Annales de chirurgie plastique esthétique 51 (2006) 87–90

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CAS CLINIQUE

Utilisation du Vaccum-Assisted Closure®

pour la reconstruction d’une perte de substancethoracique transfixiante avec exposition d’une plaqueen Gore Tex® : à propos d’un cas

Vacuum-Assisted Closure® in the treatment of a largethoracic defect with Gore Tex® prosthesis exposure:a case reportF. Bonnet *, A. Paraskevas, F. Petit, A. Alamdari, L. LantieriService de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, hôpital Henri-Mondor, université Paris-XII, 94010 Créteil,Paris, France

Reçu le 8 février 2005 ; accepté le 14 décembre 2005

02do

MOTS CLÉSPerte de substancethoracique ;Vacuum-AssistedClosure® ;Cicatrisation parpression négative ;Ostéoradionécrose ;Exposition prothétique

* Auteur correspondant. 23,Adresse e-mail : florentbo

94-1260/$ - see front mattei:10.1016/j.anplas.2005.12.

rue dennet@ho

r © 200002

Résumé La technique du Vacuum-Assisted Closure® (VAC®) est utilisée pour le traitement desplaies aiguës ou chroniques. Nous rapportons l’utilisation du VAC® comme procédé de sauve-tage sur une plaque de Gore Tex® exposée après échec de couverture par lambeau de latissi-mus dorsi pour une perte de substance transfixiante de la paroi thoracique. L’utilisation duVAC® a permis la couverture temporaire de la plaque de Gore Tex® en attente d’un geste decouverture secondaire.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSChest defect;Vacuum-AssistedClosure

®;

Negative pressurewound therapy;Osteoradionecrosis;Prosthesis exposure

Abstract Vacuum-Assisted Closure® (VAC®) technique has been used in the treatment of acuteand chronic wounds. The authors report a case of large thoracic defect, where the VAC® wasused to cover an exposed Gore Tex® prosthesis after the failure of a latissimus dorsi flap. TheVAC® managed to save the Gore Tex® prosthesis before a delayed reconstruction.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Valmy, 94220 Charenton, France.tmail.com (F. Bonnet).

6 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

F. Bonnet et al.88

Introduction

Figure 1 Plaque de Gore Tex® exposée après dépose du lam-beau de latissimus dorsi nécrosé.

Les pertes de substance transfixiantes de la paroi thora-cique nécessitent le plus souvent des techniques de recons-truction complexes non dénuées de morbidité. L’échecd’une technique de reconstruction peut, dans ce cas,poser de sérieux problèmes thérapeutiques. La cicatrisationpar pression négative est une technique simple et non inva-sive pour le traitement des plaies qui peut être utiliséecomme adjuvant avant ou après un acte chirurgical. Ellepeut parfois être aussi une alternative à la chirurgie.Cette technique a été développée depuis 1987 par Argentaet al. [1], puis commercialisée sous le nom de Vacuum Assis-ted Closure® (VAC®). Il s’agit d’un dispositif breveté par lasociété KCI (Kinetic Concept Inc., San Antonio, Texas). Lesauteurs rapportent le cas d’une patiente présentant unelarge perte de substance transfixiante thoracique avecexposition de plaque de Gore Tex®, traitée par VAC®,après échec de couverture par lambeau.

Cas clinique

Figure 2 Pansement VAC® en place sur la plaie avant sonablation pour la couverture secondaire.

Figure 3 Couverture secondaire de la plaque de Gore Tex®

par un lambeau pédiculé de latissimus dorsi controlatéral.

Il s’agit d’une patiente âgée de 65 ans, aux antécédents decancer du sein droit et d’insuffisance cardiaque, hospitali-sée pour traitement chirurgical d’une radionécrose thora-cique, nécessitant une exérèse large avec sternectomie.La couverture du péricarde exposé a été réalisée dans lemême temps par mise en place d’une plaque de Gore Tex®

(Fig. 1), recouverte par un lambeau musculocutané pédi-culé de latissimus dorsi droit. Les suites opératoires ontété marquées par une défaillance cardiaque à j1, nécessi-tant le maintien de la patiente en réanimation chirurgicale.Des signes d’ischémie sévère du lambeau de latissimus dorsisont apparus à j2. Une intervention a été réalisée le jourmême avec parage du muscle nécrotique, libération dupédicule et repositionnement du lambeau sur la plaque.L’état de défaillance cardiaque s’est aggravé en postopéra-toire, le lambeau de latissimus dorsi a nécrosé à j6, néces-sitant son exérèse complète. Compte tenu de la localisationet de la taille très importante de la perte de substance, lesseuls moyens de couverture étaient, soit un lambeau delatissimus dorsi pédiculé controlatéral, soit un lambeau degrand épiploon. Dans les deux cas, l’état hémodynamiquecontre-indiquait tout geste de couverture chirurgicaleimmédiate. Il a été décidé, en accord avec les réanima-teurs, de mettre en place un pansement VAC® directementsur la plaque de Gore Tex® exposée, en attendant une amé-lioration de l’état général de la patiente (Fig. 2). Le traite-ment par VAC® a été instauré pendant une durée de huitjours avec une dépression continue stricte de –75 mmHg.Le pansement n’a été changé qu’une seule fois au bout dequatre jours. À j14, l’état hémodynamique de la patienteétant stable, nous avons réalisé l’ablation définitive dupansement VAC® et la couverture de la plaque de GoreTex® par un grand lambeau musculocutané pédiculé delatissimus dorsi gauche (Fig. 3). Deux semaines plus tard,une greffe de peau mince en filet a été réalisée sur le mus-cle avec une prise supérieure à 90 %.

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Discussion

La cicatrisation par application d’une pression négativeest une technique simple et non invasive pour le traite-ment des plaies, qui peut être utilisée comme adjuvantavant ou après un acte chirurgical. Elle peut parfois êtreaussi une alternative à la chirurgie. Son efficacité a étérapportée dans le traitement des plaies aiguës traumati-ques et des plaies chroniques [1–9].

Les mécanismes d’action de la pression négative auniveau de la plaie sont multiples : drainage des exsudatset des agents inhibiteurs de la cicatrisation, augmentationdu flux sanguin local, contrainte mécanique, diminutionde l’œdème tissulaire, stimulation du bourgeonnement etdiminution de la colonisation bactérienne [10].

Le matériel utilisé était composé d’une unité de théra-pie VAC® qui est une pompe électrique permettant la miseen dépression, et des consommables associés comprenantles mousses, les champs occlusifs, les tubulures et lesréservoirs.

Nous avons utilisé une mousse en polyuréthane dont lataille des pores varie de 400 à 600 microns. Elle est hydro-phobe, ce qui contribue à l’élimination des exsudats. Elleest idéale pour être posée dans la plaie, dont elle s’adapteparfaitement aux contours. Nous avons utilisé une dépres-sion moyenne de –75 mmHg ce qui est inférieur à ladépression de –125 mmHg conseillée habituellement pourfavoriser le bourgeonnement des plaies [11]. Dans le casprésent, le but n’était pas de favoriser le bourgeonnementde la plaie, mais d’obtenir un drainage continu et contrôlédes exsudats au sein d’un pansement parfaitement occlu-sif. L’utilisation de l’aspiration murale nous semble êtreformellement contre-indiquée en raison de l’intensité dela dépression (–500 mmHg) pouvant provoquer des nécro-ses sur la berge de la plaie ainsi que des hémorragies noncontrôlées.

La revue de la littérature permet de retrouver un trèsgrand nombre de publications concernant la cicatrisationdes plaies à l’aide du VAC®, avec une augmentation cons-tante chaque année. Gupta a publié récemment une revuesystématique de la littérature [12].

L’utilisation du VAC® pour le traitement des plaies tho-raciques s’est développée essentiellement pour la prise encharge des cicatrices de sternotomie déhiscentes aprèschirurgie cardiaque, avec ou sans médiastinite associée[13–18].

Brown et al. ont rapporté l’utilisation du VAC® pour letraitement de pertes de substances pariétales thoraciquespar morsure de chien [19].

L’application du pansement VAC® sur les plaies avecexposition de matériel prothétique a déjà été rapportéedans de cadre de la chirurgie orthopédique [20] et de lachirurgie abdominale pariétale [21], cependant, nousn’avons pas retrouvé à ce jour de publication concernantson application sur des prothèses en Gore Tex®.

Ce cas clinique montre un intérêt très particulier de lathérapie par VAC® en tant que procédé de sauvetage aprèséchec d’une technique de couverture, en attente d’unenouvelle procédure de reconstruction. Le pansementVAC® a représenté une méthode de couverture non inva-sive de la plaque de Gore Tex® exposée, avec un minimum

de réfections du pansement et un drainage continu effi-cace, limitant ainsi le risque d’infection de la plaque,dans cette situation à haut risque.

Références

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