utilidad de la cÁnula de alto flujo en la prevenciÓn de
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UTILIDAD DE LA CÁNULA DE ALTO FLUJO EN LA PREVENCIÓN DE
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS CON HIPERFLUJO PULMONAR
JESSICA ESTEFANIA PLATA ORTIZ
RESIDENTE PEDIATRÍA
Universidad El Bosque
División de postgrado y formación avanzada
Especialización en Pediatría
Bogotá, Colombia
2020
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
Facultad de Medicina
Postgrado de Pediatría
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UTILIDAD DE LA CÁNULA DE ALTO FLUJO EN LA PREVENCIÓN DE
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS CON HIPERFLUJO PULMONAR
JESSICA ESTEFANIA PLATA ORTIZ
Investigador Principal
CODIRECTOR ACADÉMICO:
DR. MIGUEL ALBERTO RONDEROS DUMIT
CARDIÓLOGO PEDIATRA Y HEMODINAMISTA PEDIÁTRICO FCI
DOCENTE UNIVERSIDAD EL BOSQUE
DIRECTOR METODOLOGICO:
DR. MARIO MENDOZA OBIRNE
DOCENTE INVESTIGACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
ESPECIALIZACION EN PEDIATRIA BOGOTA, COLOMBIA
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AGRADECIMIENTOS
Agradecimiento muy especial a las personas, tutores académicos institucionales y a la
Fundación cardioinfantil que permitieron la ejecución del presente trabajo: Dr. Nicolás
Ramos, Dr. Miguel Ronderos, Dr. Mario Mendoza, Dr. Carlos Gómez, Universidad El
Bosque y Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad el Bosque.
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DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo de investigación en primer lugar a Dios y a la virgen María que
me permitieron estar hoy más cerca de cumplir mi sueño de ser pediatra. A mis padres y
hermanos por ser mi motor y soporte a lo largo de mi carrera, a mi novio por motivarme cada
día a ser mejor persona y profesional y soñar una vida conmigo, a mi abuela Carolina Herrera
que nos acompaña espiritualmente y siempre supo que cumpliría mi sueño. Mención especial
a la universidad El Bosque en este trabajo que me permitió hacer parte del mejor posgrado
de pediatría del país.
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Introducción: La cánula nasal de alto flujo es un dispositivo útil en el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria de origen pulmonar y
cardiaco. Puede suministrar aire caliente y humidificado a una fracción
relativamente constante de oxigeno con velocidades de flujo elevadas, lo
que lo hace un sistema seguro y con un menor riesgo de complicaciones
comparado con otros sistemas de oxigenación y ventilación. Permite
administrar concentraciones bajas de oxigeno evitando el efecto
vasodilatador y el edema intersticial en pacientes con cardiopatías con
hiperflujo pulmonar. No se conoce actualmente su utilidad en la
prevención de ventilación mecánica invasiva en esta población
específica.
Objetivo: Determinar la utilidad de la cánula nasal de alto flujo en la
prevención de la ventilación mecánica invasiva en pacientes con
cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar que fueron ingresados a
la Fundación Cardioinfantil de Colombia entre enero de 2019 a Febrero
de 2020.
Métodos: La recolección de los datos se realizó por medio de la revisión
de las historias clínicas electrónicas de los pacientes en un formato de
recolección de datos que se diseñó para tal fin con la herramienta de
formularios de Google
Resultados: De los 24 pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión se observó que el 67% de los pacientes no requirieron
ventilación mecánica y el 33% si la requirieron, sin embargo no se
encontró una relación estadísticamente significativa entre la utilización
de la cánula nasal de alto flujo y la prevención de la ventilación mecánica
invasiva.
Conclusiones: la cánula nasal de alto flujo es una estrategia segura, que
puede ser útil en pacientes con cardiopatías con hiperflujo pulmonar en
el manejo de la insuficiencia respiratoria, pero que en requiere de más
estudios de este tipo, para establecer si puede ser un factor protector en
la prevención de la ventilación mecánica invasiva.
PALABRAS CLAVES: Cánula nasal de alto flujo, cardiopatías,
ventilación mecánica invasiva, falla cardiaca.
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Introduction: The high-flow nasal cannula is a useful dispositive in the
treatment of respiratory failure of pulmonary and cardiac origin. It can
supply hot and humidified air at a relatively constant oxygen fraction
with high flow rates, making it a safe system with a lower risk of
complications compared to other oxygenation and ventilation systems. It
allows the administration of low concentrations of oxygen avoiding the
vasodilator effect and interstitial edema in patients with heart disease
with pulmonary hyperflow. Its usefulness in the prevention of invasive
mechanical ventilation in this specific population is not currently known.
Objective: To determine the usefulness of the high-flow nasal cannula in
the prevention of invasive mechanical ventilation in patients with
congenital heart disease with pulmonary hyperflow who were admitted
to the Fundación Cardioinfantil de Colombia between January 2019 and
February 2020.
Methods: Data collection was carried out by reviewing the electronic
medical records of the patients in a format that was designed for this
purpose with the Google forms tool.
Results: Of the 24 patients who met the inclusion criteria, it was observed
that 67% of the patients did'nt require mechanical ventilation and 33%
did, however, no statistically significant relationship was found between
the use of the high-flow nasal cannula and the prevention of invasive
mechanical ventilation.
Conclusions: The high-flow nasal cannula is a safe strategy, which may
be useful in patients with heart disease with pulmonary hyperflow in the
management of respiratory failure, but which requires further studies of
this type to establish whether it can be a protective factor in prevention
of invasive mechanical ventilation.
KEY WORDS: High-flow nasal cannula, heart disease, invasive
mechanical ventilation, heart failure.
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TABLA DE CONTENIDO
1. Introducción.......................................................................................................................8
2. Planteamiento del problema...............................................................................................10
3. Justificación.......................................................................................................................12
4. Objetivos….......................................................................................................................14
5. Marco teórico....................................................................................................................15
6. Metodología ……………..................................................................................................25
7. Presupuesto........................................................................................................................30
8. Cronograma.......................................................................................................................30
9. Consideraciones éticas…………………………………………………………………..31
10. Resultados…...................................................................................................................32
11. Graficas….......................................................................................................................32
12. Tablas…..........................................................................................................................41
13. Discusión …………........................................................................................................47
14. Conclusiones...................................................................................................................50
15. Bibliografía.....................................................................................................................51
Anexos……………………………………………………………………………………...61
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1. INTRODUCCIÓN
La oxigenoterapia constituye uno de los pilares más importantes en el manejo de la
insuficiencia respiratoria aguda, la cual representa una emergencia médica frecuente y
potencialmente mortal en pacientes con una variedad de enfermedades, que incluyen
patologías de origen pulmonar como la neumonía, bronquiolitis y exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar crónica y patologías de origen cardiogénico como la falla cardiaca
descompensada (1).
Los dispositivos para la administración de oxigeno incluyen dispositivos de oxigeno sin
asistencia y dispositivos de ventilación asistida. La oxigenoterapia no asistida llamada
también oxigenoterapia convencional constituye el primer elemento de apoyo por su fácil
acceso en los servicios de salud, es generalmente administrado a través de cánulas nasales y
máscaras faciales. Los dispositivos de ventilación asistida incluyen ventilación no invasiva,
constituida por elementos de presión positiva continúa de la vía aérea (CPAP), presión
positiva bifásica (BIPAP) y la cánula nasal de alto flujo y ventilación mecánica invasiva. (1)
Múltiples estudios han demostrado que evitar la ventilación mecánica invasiva disminuye
significativamente el riesgo de complicaciones y por ende la mortalidad en pacientes de alto
riesgo. Por lo tanto elegir un dispositivo de oxigenoterapia óptimo es muy importante para
aumentar la sobrevida, garantizando un sistema seguro y cómodo para los pacientes. (1)
El efecto de la oxigenoterapia convencional es limitado ya que la velocidad de flujo máxima
que estos dispositivos pueden suministrar es usualmente de solo 15 L / min, la cual es mucho
más baja que las demandas de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, generando
una disminución significativa en la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) que finalmente llega
a los pulmones del paciente, por lo que se prefieren otros dispositivos como la cánula nasal
de alto flujo. (1,2)
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La cánula nasal de alto flujo, es un dispositivo recientemente desarrollado que puede
suministrar una mezcla de aire caliente y humidificado a una fracción relativamente constante
de oxígeno inspirado (FiO2, 0.21–1.0) y a una velocidad de flujo de hasta 60 L / min, con
beneficios más fisiológicos que los sistemas convencionales o de bajo flujo, disminuyendo
las tasas de intubación y la dificultad respiratoria (1,2). Dentro de sus mecanismos de acción
se ha descrito que crea un reservorio de gas fresco en la vía respiratoria reduciendo el espacio
muerto, con lo que aumenta volúmenes pulmonares causando un efecto mínimo en la presión
venosa central y de la presión intratorácica, siendo este uno de sus principales beneficios en
los pacientes con cardiopatías que cursen con insuficiencia cardiaca descompensada, en
quienes la presión positiva en las vías respiratorias ejerce efectos nocivos sobre el sistema
hemodinámico (3).
El uso de la oxigenación por cánula nasal de alto flujo ha sido ampliamente adoptado
predominantemente en la población neonatal, en quienes es primordial evitar los efectos
perjudiciales asociados con la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica tales como:
la lesión y la enfermedad pulmonar crónica. También se ha demostrado su utilidad en
pacientes postextubaciòn y en postoperatorio de cirugía cardiovascular por corrección de
cardiopatías congénitas sin embargo no se ha demostrado su eficacia en la prevención de
ventilación mecánica y con ello las complicaciones asociadas en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda y cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar no corregidas en la
población pediátrica. En adultos se ha demostrado que los dispositivos de ventilación no
invasiva mejoran: la sensación de disnea, frecuencia cardiaca y mejora los valores de acidosis
e hipercapnia en 1 hora, se ha buscado encontrar diferencias entre la cánula de alto flujo y
los otros dispositivos de ventilación no invasiva aun sin resultados estadísticamente
significativos (4,5,6). Cabe aclarar que en pediatría los dispositivos de ventilación no
invasiva tienen interfases que son molestas para el paciente pediátrico por eso la cánula de
alto flujo se torna en un dispositivo salvador.
Por lo tanto nuestro objetivo es determinar si la terapia con cánula nasal de alto flujo para la
insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con cardiopatías con hiperflujo pulmonar
previene la ventilación mecánica invasiva en los pacientes pediátricos.
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2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las cardiopatías congénitas hacen parte de las malformaciones congénitas más frecuentes,
con una prevalencia de 6-8 por 1.000 recién nacidos vivos, se pueden clasificar en función
del flujo pulmonar. Las cardiopatías con hiperflujo pulmonar generan una sobrecarga de
volumen en las cavidades izquierdas, lo que aumenta las presiones diastólicas y el retorno
venoso de estas presiones a las venas y capilares pulmonares, con un consecuente edema
alveolar y bronquial pulmonar, con extravasación de líquido al intersticio pulmonar que
provoca una disminución de la distensibilidad pulmonar, un aumento de la gradiente alveolo-
arterial de oxígeno y un aumento de la resistencia de la vía aérea fina, que desde el punto de
vista clínico se manifiesta como cuadros bronquiales obstructivos y de edema pulmonar,
constituyendo la falla cardiaca. (7)
El tratamiento de la dificultad respiratoria ha cambiado a lo largo de los años, inicialmente
la ventilación mecánica era el método de suministro de oxígeno más frecuentemente
utilizado, sin embargo las complicaciones asociadas al uso del ventilador, el aumento del
riesgo de infección, la lesión pulmonar y de las vías respiratorias, la estancia hospitalaria
prolongada, las complicaciones asociadas a la sedación, los altos costos relacionados y la
inadecuada tolerancia al mismo dieron cabida al uso de nuevas tecnologías como la
implementación de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), no obstante
esta última también se ha visto asociada está a diferentes efectos adversos como la
inadecuada tolerancia y las dificultades en alimentación de los pacientes, más relevante en el
paciente pediátrico, por esto nacen nuevas estrategias como la cánula nasal de alto flujo (8,9).
La cánula nasal de alto flujo mejora la ventilación por su propiedad de disminuir el espacio
muerto anatómico y la resistencia de la vía aérea superior además crea una presión positiva
que previene el colapso alveolar y aumenta el volumen pulmonar sin necesidad de requiere
altas concentraciones de oxígeno el cual es titulable; y mejora la función mucociliar al
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entregar un gas humidificado y caliente (10). A diferencia de los otros métodos de ventilación
mecánica no invasiva, este no requiere de una interfaz sellada lo que la hace un método más
cómodo que puede usarse en diferentes grados de dificultad respiratoria, siendo más
adecuado en pediatría (2,9,10).
Se introdujo en pediatría inicialmente en los recién nacidos pretérminos ampliándose su uso
en las patologías infecciosas respiratorias principalmente en bronquiolitis sin embargo se
hace imperiosa la necesidad de realizar más estudios que determinen la seguridad y la
efectividad de la cánula de alto flujo como forma de soporte en pacientes con otras patologías,
como en cardiopatías congénitas y su condición aguda: falla cardiaca, motivo por el cual
hacemos este estudio (11).
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3.1. JUSTIFICACIÓN
La cánula nasal de alto flujo, es un método relativamente nuevo de ventilación no invasiva
que ha demostrado ser tan eficaz y mejor tolerado que la ventilación con CPAP, tiene la
ventaja de disminuir el esfuerzo respiratorio con una elevación minina de la presión de las
vías respiratorias, mejorando el reclutamiento alveolar para el manejo de la insuficiencia
respiratoria con bajas concentraciones de oxígeno benéfico teóricamente para el paciente con
cardiopatía. En pacientes con cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar, la presión
positiva proporcionada por la cánula nasal de alto flujo mejora el gasto cardiaco y disminuye
la postcarga, además disminuye la resistencia vascular pulmonar al mejorar la capacidad
residual funcional a través de la presión positiva. El manejo de este tipo de pacientes en
cuanto a la oxigenoterapia debe ser cauteloso, ya que, como es bien conocido el oxígeno tiene
propiedades vasodilatadoras a nivel arterial pulmonar, por lo tanto su administración
excesiva puede empeorar la insuficiencia cardiaca congestiva al aumentar el cortocircuito, es
por esto que se prefieren dispositivos en los que se pueda ajustar la FiO2 necesaria,
idealmente mínima, para lograr oximetrías óptimas con un adecuado equilibrio entre la
oxigenación y ventilación. (3,12).
Los beneficios demostrados de la cánula de alto flujo en pediatría con: mejoría de la
saturación de oxígeno (SaO2), presión arterial de oxígeno (PaO2), frecuencia respiratoria y
acidosis esto en paciente con patología respiratoria secundaria a bronquiolitis o en el periodo
de postextubaciòn de recién nacidos, por otro lado disminuye los días de estancia hospitalaria
y la admisión a unidad de cuidado intensivo pediátrico. Por lo anterior su uso se ha ido
ampliando: preoxigenación previo a la intubación, la hipoventilación relacionada con apnea
obstructiva del sueño, la cirugía cardíaca y en la insuficiencia cardíaca como alternativa a
otras formas de ventilación no invasiva, sin embargo, actualmente, no está claro si los
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda con cardiopatías congénitas se benefician de
esta terapia sobre todo en disminuir el riesgo de ventilación mecánica invasiva. (1,11)
Al no contar con estudios locales y no conocer el impacto de la cánula de alto flujo en la
prevención de ventilación mecánica invasiva en los pacientes con cardiopatía se hace
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necesaria la realización de este estudio con un impacto importante al ser realizado en un
centro de referencia cardiovascular.
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4.1 OBJETIVOS
4.1.1. OBJETIVO GENERAL:
- Establecer el efecto de la cánula nasal de alto flujo en la prevención de ventilación
mecánica invasiva en los pacientes pediátricos de 0-18 años con cardiopatía congénita
con hiperflujo pulmonar con insuficiencia respiratoria aguda.
4.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Describir las características clínicas en este grupo de pacientes en el contexto de falla
cardiaca.
- Describir las tasas de fracaso a la cánula de alto flujo definida como persistencia de
los signos de dificultad respiratoria, desequilibrio acido base, deterioro
hemodinámico y alteración del estado de conciencia después de 1 hora del uso de la
cánula de alto flujo con necesidad de intubación y ventilación mecánica.
- Determinar tiempo de estancia hospitalaria.
- Determinar complicación asociadas al uso del dispositivo.
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5. MARCO TEÓRICO
5.1. DEFINICIÓN
Las cardiopatías congénitas con un conjunto de condiciones que se generan como resultado
de alteraciones en desarrollo embrionario del corazón tiendo un origen multifactorial genética
y ambiental, que tienen como resultado una anormalidad estructural en cualquier parte del
corazón ya sea en su estructura o su funcionamiento. Tienen diferentes clasificaciones
tomando relevancia en el contexto del estudio la clasificación fisiopatológica en donde serán
de mayor importancia para nosotros las cardiopatías de cortocircuito izquierda a derecha
como comunicación interauricular, comunicación interventricular, ductus arterioso
persistente e, los defectos de cojinetes endocárdicos y el retorno venoso pulmonar anómalo
parcial que pueden llevar a falla cardiaca congestiva por hiperflujo pulmonar. (13)
Estos pacientes pueden desarrollar durante la evolución de su enfermedad falla cardiaca en
donde hay una alteración entre la entrega y la demanda por una alteración del gasto cardiaco
con aumento de las presiones venosas con anormalidades moleculares que producen
deterioro progresivo de la fibra miocárdica hasta la muerte de estas. La etiología es variada
sin embargo las anomalías congénitas son una porción importante principalmente en los
neonatos y lactantes. La estrategia de estabilización necesita soporte con oxigenoterapia que
debe ser cuidadosamente administrado según el origen de la insuficiencia cardiaca por lo que
los dispositivos de ventilación no invasiva como la cánula de alto flujo juegan un rol
fundamental asociado a la farmacoterapia. (14)
La cánula nasal de alto flujo es usa en falla respiratoria hipoxémica, exacerbación de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, profilaxis de hipoxemia posterior a extubación,
apnea obstructiva del sueño y falla respiratoria secundaria a falla cardiaca. Es un dispositivo
que usa una mezcla de aire oxígeno, un humidificador activo, circuito caliente y una cánula
nasal especifica que permite controlar la administración una fracción inspirada de oxigeno
(FIO2). Ha mostrado mejoría en la distensibilidad pulmonar y en el intercambio gaseoso, así
como disminuye el espacio muerto y aumenta la presión intratorácica formando una presión
positiva espiratoria, preserva la función mucociliar previene atelectasia, disminuye el trabajo
respiratorio y mejora el consumo de oxígeno. El concepto de alto flujo implica la entrega de
una mezcla de gas y oxígeno que alcanza o excede la demanda inspiratoria espontánea del
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paciente. Así, un sistema de alto flujo puede corresponder a 1-2 litros por minuto (lpm) en
neonatos y a flujos más altos (6 lpm hasta 60 lpm) en lactantes, niños mayores y adultos. Una
de las grandes diferencias con los sistemas de ventilación no invasiva no aumenta el espacio
anotómico por el tipo de interfase. Su defecto fisiológico es que no puede modificar de forma
directa el volumen corriente. (11,15,16,17,18,19)
5.2. EPIDEMIOLOGÍA
Las cardiopatías congénitas constituyen la anomalía más frecuente al nacimiento el 28% de
las anomalías congénitas mayores son secundarias a defectos cardiacos, con una prevalencia
de 8 por cada 1000 nacidos vivos sin embargo varia a nivel mundial, en Latinoamérica para
el 2008 las cardiopatías congénitas oscilan entre 5.9 – 57.4 por cada 10000 nacimientos; en
Bogotá para 2014 la prevalencia de cardiopatías congénitas era de 15.1 por cada 1000 nacidos
vivos, con una alta tasa en mortinatos sin embargo con los avances en el diagnóstico y
tratamiento lleva aproximadamente el 90% de los niños lleguen a edad adulta. (15,16,17,18)
El estudio FLORARI el más importante en evaluación de las cánulas de alto flujo mostro
disminución de estancia en UCI y mortalidad vs oxigenoterapia convencional o ventilación
no invasiva en hipoxemia de origen respiratorio en pacientes adultos. En pediatría estudios
en paciente con insuficiencia respiratoria hipoxemia muestra rangos de 80% evita el paso a
ventilación invasiva, mejoría de la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de
oxigeno (SaO2), menor necesidad de FiO2, mejoría de presión arterial de oxigeno (PaO2),
presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2), presión arterial con resultados
estadísticamente significativos. Inclusive se ha estudiado factores predictores de falla de la
cánula de alto flujo en profilaxis de hipoxemia postextubaciòn con índice SaO2 y FiO2 que
debe ser mayor de 200 a los 60 minutos p<0.001, OR 8.034. En los pacientes con cardiopatía
solo hay estudios en paciente con cirugía cardiaca, ya que estos pacientes son más
susceptibles a generar atelectasias, por bypass cardiopulmonar y es una de las principales
causas de reintubación posterior a la cirugía esto asociado a debilidad muscular, sobrecarga
hídrica y aumento en las resistencias pulmonares vasculares, en lo que se ha mostrado que
no disminuye el riesgo de reintubación ni el tiempo en UCI comparado con la oxigenoterapia
convencional en adultos y en el paciente con falla cardiaca y el uso de cánula de alto flujo en
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la literatura se reporta en adultos con mejoría de frecuencia respiratoria, oximetría, disnea,
confort, índice de oxigenación (PaO2/FiO2) y bicarbonato, con efectos secundarios asociado
a calor, dolor torácico que no imposibilitaron la continuidad de la terapia, sin embargo no se
evaluó la efectividad para disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Otros
criterios de falla que se han establecido son: PaCO2 mayor 50 mmHg y pH menor a 7.30 en
niños (11,15,16,17,18,19,24,25,26,12)
5.3. FISIOPATOLOGÍA
5.4. MECANISMOS DE ACCION
El sistema de oxígeno de alto flujo consiste en una cánula nasal con interfases nasales más
cortos y rígidos de lo habitual, con una conexión distal que va unida a un circuito ventilatorio
específico, que a su vez se conecta a un sistema de humidificación y calefacción al que se
une la mezcla de oxígeno y gas. (27)
Se han documentado diferentes mecanismos de acción:
1. Disminución del espacio muerto nasofaríngeo:
Constituye uno de los mecanismos más importantes para favorecer la ventilación alveolar.
Se realiza gracias al suministro de alto flujo que elimina el gas espiratorio final dentro de la
orofaringe y la nasofaringe, generando que la vía aérea superior actué como un depósito
anatómico con aire con altas concentraciones de oxígeno del cual el paciente aspira con cada
respiración, minimizando el arrastre de aire ambiental, permitiendo que se entregue una
mayor proporción de ventilación minuto que participa en el intercambio de gases. (27,28)
Genera tasas de flujo adecuadas para igualar el flujo inspiratorio de los pacientes con una
diferencia mínima entre el oxígeno entregado y el flujo inspiratorio, logrando mantener una
fracción constante de oxigeno inspirado independientemente del volumen minuto inspirado
por el paciente. (12)
2. Reducción de la resistencia inspiratoria:
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Se ha demostrado que proporcionar flujos de gas que exceden las tasas de flujo inspiratorio
espontaneo minimiza la resistencia inspiratoria de la vía aérea superior, la cual constituye el
50% de la resistencia total de la vía aérea, esto a su vez puede contribuir en la disminución
del trabajo respiratorio al proporcionar un flujo adecuado. (27,28)
3. Acondicionamiento optimo del gas:
En múltiples estudios de la década de los 90 se demostraron los efectos negativos de la
administración de un inadecuado acondicionamiento de oxigeno no calentado ni
humidificado para el manejo de la dificultad respiratoria. Así mismo Greenspan y cols
reportaron en un estudio que la administración de solo cinco minutos de gas ambiental, no
calentado ni humidificado en recién nacidos ventilados genero una disminución significativa
en la distensibilidad pulmonar y en la conductancia. (11,29)
Este efecto negativo también ha sido confirmado en pacientes asmáticos y en sujetos
normales, un ejemplo de ello fue el trabajo realizado por Fontanari y colaboradores donde se
demostró que receptores muscarínicos en la mucosa nasal responden al gas frío y seco
provocando una respuesta broncoconstrictora protectora. (29)
Con el advenimiento de la cánula de alto flujo todos estos efectos desfavorables se redujeron,
ya que a través de la humidificación y calentamiento del aire, se mejora la conductancia de
las vías aéreas, se reduce el gasto energético requerido para el acondicionamiento, mejora el
volumen corriente y disminuye la demanda de oxígeno, además evita el riesgo de
broncoespasmo y favorece la disminución de la resistencia de las vías respiratorias. (11)
4. Presión positiva:
La presión positiva generada por la cánula nasal de alto flujo permite una distensión faríngea
que evita el colapso y permite el reclutamiento pulmonar. No ha demostrado ser tan efectiva
como la generada por el CPAP y la ventilación mecánica, pero si lo suficientemente adecuada
para mejorar la oxigenación en la insuficiencia respiratoria hipoxemica y el mantenimiento
de los alveolos permeables. (12)
La cantidad de presión varía según la velocidad del flujo y la presencia de fugas por las puntas
nasales o la apertura de la boca. En un estudio realizado en lactantes con bronquiolitis se
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registró que un flujo de 2 L/min género presiones medias faríngeas mayores a 4 cmH2O y
mejoro la mecánica respiratoria, con presiones que aumentaron cuando la boca estaba
cerrada. Allí radica la importancia de la eleccion de una adecuada cánula nasal de acuerdo al
tamaño de cada paciente. (29)
5.5. COMPARACION CON OTROS SISTEMAS DE ENTREGA DE OXIGENO
A lo largo del tiempo se ha demostrado en diferentes estudios que la cánula nasal de alto
flujo ofrece diferentes ventajas sobre otros dispositivos de administración y soporte de
oxígeno, con una fácil disponibilidad y comodidad para el paciente. A continuación, se
describen algunas diferencias. (27)
Cánula nasal de bajo flujo: Tiene un efecto en la oxigenoterapia limitado ya que no permite
superar las demandas de los pacientes por sus bajas tasas de flujo en comparación con la
cánula nasal de alto flujo, lo que conduce a una disminución significativa en la fracción de
oxígeno inspirado que recibe el paciente. (30,25)
Ventilación no invasiva: La presión positiva continúa de las vías respiratorias (CPAP)
permite una distensión de las vías respiratorias y disminución del trabajo respiratorio para
pacientes con diferentes enfermedades respiratorias. La evidencia sugiere que disminuye el
tiempo de respuesta y se asocia a una menor transición a otros métodos de soporte
respiratorio, sin embargo esta es más ruidosa que la cánula de alto flujo y no siempre es
tolerada por los lactantes, además se ha relacionado con lesiones en piel por irritación. (27)
5.6. INDICACIONES DE USO
Las indicaciones para el uso de este tipo de dispositivos varían en función del grupo etario.
Sin embargo neonatos y en la población pediátrica en general, el principal objetivo mejorar
la distensibilidad pulmonar (27)
Dificultad respiratoria:
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En este tipo de escenarios, la cánula nasal de alto flujo está indicada para disminuir el trabajo
respiratorio, en pacientes que no responden a medios alternativos como los sistemas de bajo
flujo o terapias específicas de la enfermedad. (27)
Estado asmático:
Indicado para disminuir el trabajo respiratorio, aunque su evidencia es aun limitada. (27)
Preoxigenación:
Evidencia limitada. (27)
Prevención o tratamiento de la insuficiencia respiratorias postextubación posterior a
cirugía cardiaca:
En un ensayo clínico controlado aleatorizado de niños sometidos a cirugía cardiaca, se
encontró que el uso de la cánula de alto flujo mejoro la presión parcial de oxigeno/Fracción
de oxigeno inspirado (PaO2/FiO2) después de la extubación, en comparación con los
pacientes que recibieron oxígeno a través de cánulas convencionales. (27,25,24)
Apnea obstructiva y apnea del prematuro.
Aunque la evidencia es limitada, su beneficio en este tipo de patología radica en la capacidad
de la cánula de alto flujo de ejercer presión positiva. (27)
En un estudio entre la cánula nasal de alto flujo y el CPAP, que incluyo 9 niños, se encontró
que, en 8 de ellos, la cánula nasal de alto flujo redujo de forma similar el índice apnea-
hipopnea cuando fue comparado con el CPAP. Otra serie de casos describió 5 niños con
edades entre 2 meses y 5 años con apnea del sueño y quienes no toleraron el CPAP por lo
que se usó la cánula nasal de alto flujo, encontrando que en todos los niños la cánula nasal
de alto flujo fue bien tolerada y mejoro el índice de apnea/hipo apnea e incluso evito la
realización de traqueostomía en uno de los casos. (31)
Bronquiolitis aguda:
En este tipo de patología además de mejorar el trabajo respiratorio, se ha observado que
disminuye los días de estancia hospitalaria y los ingresos a unidad de cuidado intensivo
pediátrico (UCIP). Esto demostrado en un estudio de casos y controles sobre el efecto de la
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cánula de alto flujo en la admisión a UCIP, en el que se encontró que la admisión fue cuatro
veces menor en niños que reciben cánula de alto flujo versus los niños que reciben
tratamiento estándar. (27,11)
Un pequeño estudio prospectivo observacional que incluyó niños con bronquiolitis descubrió
que la estancia hospitalaria era 3 días más corta en los niños que recibieron cánula de alto
flujo que en los que recibieron oxígeno a bajo flujo. Otro estudio retrospectivo de
bronquiolitis encontró que la mediana de la estancia hospitalaria era de 4 días frente a 3 días
antes y después de la introducción de la cánula de alto flujo en las salas generales. (11)
5.7. CONTRAINDICACIONES
A pesar de sus múltiples ventajas frente a otros sistemas de administración de oxígeno, esta
no debe retrasar el manejo avanzado de la vía aérea en un paciente que requiera intubación
orotraqueal. Esto puede incluir pacientes con deterioro progresivo del estado neurológico,
riesgo de broncoaspiración y necesidad de protección de las vías respiratorias. Además, se
debe tener precaución en el manejo de pacientes con atresia de coanas o lesiones
craneofaciales que impidan la colocación adecuada de la cánula, hipersecreción oral o nasal,
obstrucción intestinal y neumotórax o neumomediastino. (27)
5.8. RELACIÓN DE LA CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO Y CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS CON HIPERFLUJO PULMONAR
Los objetivos principales del tratamiento van encaminados a prevenir al hipoxemia, tratar la
hipertensión pulmonar y reducir el trabajo respiratorio y miocárdico. Para ello se pueden
utilizar varias alternativas terapéuticas, siendo la más importante la corrección quirúrgica de
la cardiopatía. En la transición a esta pueden existir múltiples complicaciones que ponen en
riesgo la vida del paciente como una falla cardiaca descompensada con insuficiencia
respiratoria, en la que se hace imperiosa la necesidad de administración de dispositivos de
oxigenación para mejorar el trabajo respiratorio y miocárdico, el cual debe dirigir de manera
cuidadosa ya que este puede modificar la fisiología cardiovascular y contribuir al deterioro
en estos pacientes. (32)
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En las cardiopatías no cianosantes con flujo pulmonar aumentado, el oxígeno actúa como un
vasodilatador pulmonar y aumenta aún más el cortocircuito de izquierda a derecha
empeorando el hiperflujo, por lo cual deben usarse concentraciones bajas para obtener una
PO2 entre 40 y 50 mmHg y oximetrías entre 80-85%. El uso de concentraciones mayores
aumenta el edema intersticial y precipita el uso de ventilación mecánica. La cánula de alto
flujo es un dispositivo ideal en este tipo de pacientes ya que permite administrar una fracción
de oxigeno mínima para lograr saturaciones optimas sin alterar el equilibrio entre la
oxigenación y ventilación y la fisiología cardiovascular (12)
5.9 VENTAJAS DE LA CANULA DE ALTO FLUJO
Comodidad del paciente:
El sistema de cánula nasal de alto flujo ha ganado gran popularidad debido a varias ventajas:
mayor comodidad y mejor tolerabilidad, respecto a otros sistemas de alto flujo.
Esto demostrado en un pequeño estudio en lactantes fuera del periodo neonatal en el que se
evaluó la tolerancia y adaptabilidad del paciente a este sistema de alto flujo, se incluyeron 46
pacientes con diversas causas de dificultad respiratoria de 0 a 12 años de edad y se encontró
que la comodidad del paciente medida por la escala CONFORT era superior en la cánula de
alto flujo y se asociada a menos disnea y sequedad de la boca en comparación con la
administración de oxígeno a través de la máscara facial. (11,33)
En un estudio noruego en recién nacidos, no se encontraron diferencias en la comodidad del
paciente con HFNC y CPAP, pero los padres prefirieron la cánula de alto flujo a CPAP,
informando que su hijo estaba más satisfecho y que percibían que era más fácil interactuar
con el cuándo estaban con la cánula de alto flujo. (33)
Fácil de monitorizar y evaluación de la respuesta clínica:
La evaluación y monitorización de este sistema de administración de oxigeno se puede llevar
a cabo mediante la valoración de los signos vitales, en los que usualmente hay mejoría de la
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, siendo estos signos tempranos de respuesta, la
cual se debe realizar en los primeros 60 a 90 minutos. El trabajo respiratorio, estado clínico
23
y la oxigenación también deberían mejorar. Si después de 90 minutos no encontramos
respuesta debemos considerar que nos enfrentamos a una falla terapéutica. (1)
Menos efectos adversos:
La cánula nasal de alto flujo es un método relativamente seguro, bien tolerado y factible para
administrar oxígeno en lactantes. Se asociado a pocos efectos adversos en comparación con
otros sistemas de alto flujo como el CPAP como lesiones en piel. (27)
Dos estudios prospectivos compararon la cánula nasal de alto flujo con cánula nasal
convencional en niños con bronquiolitis e hipoxia. Un estudio piloto encontró que la cánula
puede ser administrada de manera segura sin observar eventos adversos y esos pacientes fue
cuatro veces menos probables que necesitaran ingreso a la unidad comparado con los que
usaron cánula nasal convencional. (34,35)
Solo 2 estudios han descrito efectos adversos graves en pacientes con cánula nasal de alto
flujo en los que se describió la presencia de neumotórax en un lactante menor de 2 meses y
un paciente con hematoma subdural con tasas de flujo superiores a 6 l/min. Tres estudios
informaron distensión abdominal, lo que sugiere precaución en pacientes con patología
intrabdominal. También se ha informado lesión de la mucosa con sangrado nasal y ulceración
en niños con HFNC, pero este sigue siendo menos frecuente en el grupo HFNC que en el
grupo CPAP. (11)
5.10. FACTORES DE RIESGO PARA FRACASO
Estudios retrospectivos han mostrado que la respuesta a la cánula nasal de alto flujo se
evidenciaría en los primeros 60 a 90 minutos de iniciado el apoyo respiratorio, por lo que
posterior a esto se haría necesario evaluar escalar en el soporte respiratorio. (28,1,36)
En un estudio de cohorte retrospectivo realizado en dos unidades de urgencias pediátricas, se
evaluaron 498 pacientes menores a 2 años con diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda
(asma, bronquiolitis, neumonía principalmente), que recibieron soporte con cánula de alto
flujo dentro de la primeras 24 horas. Al analizar ambos grupos se observó que un 8% de los
pacientes requerían intubación y que una frecuencia respiratoria mayor al percentil 90 para
24
la edad, una presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor de 50 mmHg y un pH
menor a 7,3 se asociaban independientemente a este fracaso. (34,36)
Algo similar fue descrito en el estudio de Mayfield y cols, quienes observaron que los
pacientes no respondedores a cánula de alto flujo y que requerían cuidados intensivos, eran
identificables dentro de la primera hora de uso de CNAF mediante el monitoreo de frecuencia
cardíaca y frecuencia respiratoria. Otro estudio retrospectivo realizado con 113 lactantes
ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos, comparó las características de los
respondedores y no respondedores a CNAF, encontrando que los lactantes que no respondían
a CNAF presentaban mayor hipercapnia, menor taquipnea, tenían un mayor puntaje de
gravedad y mostraban pequeño cambio en su condición basal post conexión a CNAF. En este
contexto, parece razonable plantear que aquellos pacientes que previo a la conexión a CNAF
tienen retención de CO2, pH < 7.3 y taquipnea mayor al percentil 90 para la edad o tendencia
a bradipnea, tendrían mayor riesgo de fracasar con esta terapia. (34)
Otro factor importante que se ha encontrado asociado a mayores tasas de fracaso a la misma
es la presencia de comorbilidades. Un análisis de Cochrane de 2014 que evaluó el efecto de
la cánula de alto flujo en niños con otras patologías además de la bronquiolitis concluyo que
la asociación con enfermedad cardiaca se relaciona con una mayor tasa de fracaso. (8) Sin
embargo esta aseveración ha sido controversial. Otro estudio realizado por Schibler y cols
mostró tasas de fracaso de la terapia con cánula de alto flujo similares, en pacientes con
bronquiolitis (19%) y enfermedad cardíaca (50%) por lo que sugieren que, aunque no se ha
realizado un estudio prospectivo grande, esta similitud recomienda que en pacientes
principalmente para enfermedades relacionadas con el corazón deben hacerse con
precaución. (8)
25
6. DISEÑO METODOLÓGICO
6.1. TIPO DE ESTUDIO
Se trata de un estudio de cohorte retrospectiva que se realizara en una institución de referencia
en Bogotá Colombia.
6.2. POBLACIÓN OBJETO
Pacientes pediátricos entre 0 – 18 años con cardiopatía congénita con flujo pulmonar
aumentado con insuficiencia respiratoria aguda que requieran oxigenoterapia con cánula
nasal de alto flujo que fueron ingresados a la Fundación Cardioinfantil de Colombia entre
enero de 2019 a Febrero de 2020
Criterios de Inclusión:
Pacientes entre los 0 y 18 años con cardiopatías congénitas con flujo pulmonar
aumentado como: comunicación interventricular, comunicación interauricular,
ductus arterioso persistente, canal auriculoventricular, drenaje venoso anómalo,
transposición de grandes vasos, truncus arterioso, corazón izquierdo hipoplásico,
ventrículo único con insuficiencia respiratoria aguda que fueron ingresados a la
Fundación Cardioinfantil de Colombia entre enero de 2019 a Febrero de 2020
Requirió manejo con oxigenoterapia tipo cánula de alto flujo.
Criterios de Exclusión:
Pacientes pediátricos que durante la estancia en la institución hayan requerido
ventilación mecánica invasiva previo al uso de la cánula nasal de alto flujo.
Uso de cánula de alto flujo por profilaxis de hipoxemia postextubación.
Paciente con cardiopatía congénita de hipoflujo pulmonar.
Remitidos a otra institución durante el proceso de tratamiento.
Pacientes en los cuales no sea posible recolectar todas las variables solicitadas en el
estudio.
26
Tamaño de muestra:
Se consideran elegibles los pacientes entre 0-18 años de edad con cardiopatía congénita con
flujo pulmonar aumentado con insuficiencia respiratoria aguda que requieran oxigenoterapia
con cánula nasal de alto flujo que fueron ingresados a la Fundación Cardioinfantil de
Colombia entre enero de 2019 a Febrero de 2020 con un tamaño de muestra aproximado de
20 pacientes.
Hipótesis: La cánula nasal de alto flujo en pacientes con cardiopatía congénita con flujo
pulmonar aumentado en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda previene la
ventilación mecánica invasiva y las complicaciones inherentes a su administración.
Hipótesis nula: La cánula nasal de alto flujo en pacientes con cardiopatía congénita con flujo
pulmonar aumentado en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda no previene la
ventilación mecánica invasiva.
Evaluación de sesgos:
En nuestro estudio evitamos el riesgo de sesgo de selección con la aplicación de criterios de
inclusión y exclusión antes de la eleccion de la población y la realización de la base de datos,
con una búsqueda sensible de detección de casos por códigos CIE-10.
Evitamos el sesgo de información con la eleccion de pacientes que solo cumplían con los
criterios de inclusión, todos los pacientes tuvieron la misma exposición que fue el uso de
cánula nasal de alto flujo y finalmente evitamos el sesgo de confusión con el establecimiento
de todas las variables que íbamos a medir antes de la realización de nuestra base de datos,
Las definiciones operativas que se asignan a cada variable nos permiten evitar el sesgo de
mala clasificación.
27
PLAN DE ANÁLISIS
De acuerdo a los objetivos específicos, y para lograr el cumplimiento de los mismos, se
analizó el estudio de la siguiente manera: Se utilizaron tablas de frecuencia incluyendo valor
N y porcentaje (%) para cada una de las variables cualitativas (Objetivo 1, 2, 3, 9,10), para
las variables cuantitativas se utilizarán medidas de tendencia central y de dispersión
(Objetivo 4, 5, 6, 7, 8). Dada la limitada factibilidad de inclusión de un gran número de
pacientes nuestro análisis fue de tipo descriptivo.
6.3. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Se realizó una revisión de las historias clínicas electrónicas de los pacientes pediátricos entre
0 y 18 años con cardiopatías congénitas con flujo pulmonar aumentado que fueron ingresados
a la Fundación Cardioinfantil de Colombia entre enero de 2019 a Febrero de 2020. Se
recogieron 400 historias clínicas de las cuales solo 24 cumplieron los criterios de inclusión y
requirieron inicio de cánula nasal de alto flujo por insuficiencia respiratoria aguda.
La recolección de los datos se realizó por medio de un formato de recolección de datos que
se diseñará para tal fin. Se utilizó la herramienta de formularios de Google (14 preguntas)
para diseñar ese formato al cual tuvieron acceso los residentes vinculados a este estudio y el
investigador principal (https://forms.gle/CJkdLLj8v7HxRtDh7). Los datos recolectados por
medio de este instrumento se almacenaron de manera automática en una hoja de datos de
Microsoft Excel®.
28
6.4. DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
TIPO DE
VARIABLE
Edad Días transcurridos desde el
nacimiento hasta ingreso a
la institución
Grupo etario según años.
Edad en días
Recién nacido: 0- 28 días.
Lactante menor: 1 mes – 1 año
Lactante mayor 1 año- 2 años
Preescolar: 2 años – 5 años
Escolar 5 años – 12 años
Adolescente: 12 años – 18 años.
Cuantitativa
continua
Cualitativa
Nominal
Sexo Conjunto de características
orgánicas que distinguen a
los individuos de una
especie dividiéndolos en
masculino y femenino.
Femenino
Masculino
Cualitativa
Nominal
Peso Medida de peso de cuerpo
del paciente
Valor en kilogramos Cuantitativa
continua
Talla Medida de tamaño
longitudinal del paciente
Valor en centímetros
Cardiopatía
congénita con flujo
pulmonar aumentado
Malformación cardiaca
congénita con cortocircuito
de izquierda a derecha
1. Comunicación interventricular
2. Comunicación interauricular
3. Ductus arterioso persistente
4. Canal auriculoventricular
5. Drenaje venoso anómalo
6. Transposición de grandes
vasos
7. Truncus arterioso
8.Corazón izquierdo hipoplásico,
9.Ventrículo único
Cualitativa
Nominal
Causa de falla
cardiaca
Etiología de falla cardiaca 1. Cardiopatía congénita de
novo
2. Deterioro cardiopatía de
base
3. Miocarditis
Cualitativa
Nominal
Examen físico Hallazgos al examen físico
relacionado con falla
cardiaca
1. Dificultad respiratoria
2. Taquicardia
3. Hipotensión
4. Hepatomegalia
5. Ritmo de galope
6. Edema
7. Ascitis
Cualitativa
Nominal
29
8. Crepitos
9. Ingurgitación yugular
10. Hipoperfusión
Severidad falla
cardiaca
Clasificación de la
sociedad europea de
cardiología 2016 en base a
la presentación clínica.
1. Seco – caliente
2. Seco – frio
3. Húmedo – caliente
4. Húmedo – frio
Cualitativa
Nominal
Manejo medico Descripción de tratamiento
administrado al paciente en
los primeros 30 minutos de
asistencia.
1. Oxigenoterapia bajo flujo
2. Cánula de alto flujo
3. Farmacoterapia
4. Oxigenoterapia bajo flujo
+ farmacoterapia
5. Cánula de alto flujo +
farmacoterapia.
Cualitativa
nominal
Tiempo de inicio de
cánula nasal de alto
flujo
Tiempo en horas de inicio
de cánula de alto flujo
1. Primera hora
2. 12 horas iniciales
3. 24 horas iniciales
4. Mas de 24 horas
Cualitativa
Nominal
Días de cánula nasal
de alto flujo
Periodo en días
comprendido desde el
inicio de la asistencia
respiratoria y el retiro de la
misma
Tiempo en días Cuantitativa
continua
Falla de cánula de
alto flujo
Necesidad de paso a
ventilación mecánica
invasiva
1. Si
2. No
Cualitativa
Nominal
Complicaciones
asociadas cánula de
alto flujo
Descripción de
complicaciones
relacionadas directamente
con el dispositivo
1. 1. Lesión térmica.
2. 2. Neumotórax.
3. 3.Otras
4. 4.Ninguna
Cualitativa
normal
Días de ventilación
mecánica
Periodo en días
comprendido desde el
inicio de la ventilación
mecánica y el retiro de la
misma
5. Tiempo en días Cuantitativa
continua
Días de estancia Periodo en días
comprendido desde el
ingreso a egreso de la
hospitalización
Tiempo en días Cuantitativa
continua
Muerte Fallecimiento del paciente 1. Si
2. No
30
7. PRESUPUESTO
7.1. RECURSO FÍSICO
CONCEPTO VALOR
PAPELERIA $ 200,000
TINTA
IMPRESORA
$ 10,000
FOTOCOPIAS $ 20,000
TRANSPORTE $ 150,000
INTERNET $ 100,000
TOTAL $480,000
7.2. RECURSO HUMANO
RESIDENTES
DIRECTOR METODOLÓGICO
Dr. Mario Mendoza- Epidemiólogo Universidad el Bosque
ASESORES INSTITUCIONALES
Dr. Miguel Alberto Ronderos - Hemodinamista FCI
8. CRONOGRAMA
NÚMERO ACTIVIDADES DURACIÓN (MESES)
1 Comité de ética Julio 2020
2 Recolección de la información Julio - Agosto 2020
3 Organización de la información Septiembre 2020
4 Análisis de los datos Octubre 2020
5 Interpretación de datos, resultados
y conclusiones
Noviembre 2020
6 Entrega del documento final Noviembre 2020
31
9. ASPECTOS ETICOS
Se trata de un estudio que no presenta ningún tipo de riesgo según la resolución 8430 de 1993
que rige las normas de investigación en humanos para Colombia. Adicionalmente este
estudio se rige por los lineamientos internacionales de ética en investigación biomédica de la
última convención de Helsinki (2000). Según la resolución 8430 de 1993 por la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud y
de acuerdo con los siguientes artículos:
Artículo 2: Al ser una investigación en humados se presentará al comité de ética de la
institución.
Artículo 4: La investigación se realizará para contribuir al conocimiento y el manejo del
paciente pediátrico con asma severa que no responda al tratamiento con terapias de primera
y segunda línea.
Artículo 5: Se respetará la dignidad del ser humano sujeto de investigación respetando sus
derechos de bienestar.
Artículo 6: Se realizará difusión previa del estudio antes de su realización con explicación de
todos sus pasos y una vez se inicie previa autorización del comité de ética médica se realizara
la búsqueda de la información en las historias clínicas de los pacientes seleccionados.
Artículo 8: Se protegerá de manera estricta la privacidad del individuo de investigación con
protección estricta de los datos e información obtenida.
Artículo 9: El riesgo del individuo por el estudio en la investigación es mínimo
considerándose la realización de solo búsqueda en historias clínicas. No se realizaran
exámenes de laboratorios ni administración de medicamentos a los participantes.
Del capítulo II de las investigaciones en comunidades la entrada de individuos al estudio será
voluntaria. El estudio es absolutamente voluntario y confidencial. Los resultados obtenidos
sólo serán utilizados con fines científicos. Se dará la información pertinente de los resultados
de las pruebas a aquellos participantes que lo soliciten o lo requieran.
32
10. RESULTADOS
A continuación, se presentan los resultados obtenidos del análisis de pacientes con
cardiopatía congénita con hiperflujo pulmonar y utilización de cánula de alto flujo en la
Fundación Cardioinfantil en la ciudad de Bogotá D.C. Se analizaron los pacientes del servicio
de cardiología pediátrica del periodo comprendido entre Enero de 2019 a Febrero de 2020.
24 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión del estudio.
Grafico 1: Flujo grama selección de pacientes con cardiopatías con hiperflujo pulmonar que
requirieron la utilización de la cánula nasal de alto flujo en la Fundación Cardioinfantil en la
ciudad de Bogotá D.C
Pacientes con cardiopatías con
hiperflujo pulmonar n: 400
Cumplieron criterios
de inclusión n: 24
No Cumplieron criterios
de inclusión n: 376
7 pacientes (29.1%): DAP
5 pacientes (20.8%): Drenaje venoso anómalo
4 pacientes (16.6%): CIV
2 pacientes (8.3%): Canal AV
1 paciente (4.2 %): CIV+DAP
1 paciente (4.2 %): CIA
1 paciente (4.2 %): CIA+DAP
1 paciente (4.2 %): complejo de Shone
1 paciente (4.2 %): truncus arterioso
1 paciente (4.2 %): corazón izquierdo hipoplasico
Respuesta a la
CNAF
Necesidad de VMI n: 8
No Necesidad de VMI n: 16
33
Gráfico 2: Edad de los pacientes
Fuente de elaboración: Propia
Observamos que el 54% de los pacientes eran menores de 1 mes, 21% tenían entre 6-12
meses de vida, 13% tenían entre 1-3 meses de vida, 8% tenían eran mayores de 12 meses de
vida y 4% tenían entre 4-6 meses al momento de la utilización de la cánula nasal de alto flujo.
54%
13%
4%
21%
8%
EDAD PACIENTES
< 1 mes
1 - 3 meses
4- 6 meses
6 - 12 meses
> 12 meses
34
Gráfico 3: Tipo de cardiopatía congénita con hiperflujo pulmonar
Fuente de elaboración: Propia
La cardiopatía de base en 7 pacientes (29.1%) fue DAP, en 5 pacientes (20.8%) fue Drenaje
venoso anómalo, en 4 pacientes (16.6%) fue CIV, en 2 pacientes (8.3%) fue Canal AV, en
1 paciente (4.2 %) fue CIV+DAP, en 1 paciente (4.2 %) fue CIA, 1 paciente (4.2 %) tenían
CIA+DAP, en 1 paciente (4.2 %) fue complejo de Shone, 1 paciente (4.2 %) fue truncus
arterioso y en 1 paciente (4.2 %) fue corazón izquierdo hipoplasico.
4
1 1
2
7
5
1 1 1 1
TIPOS DE CARDIOPATÍA CONGÉNITA
35
Gráfico 4: Causa de descompensación del paciente.
Fuente elaboración: Propia
Observamos que la causa de la descompensación hemodinámica en nuestros pacientes en un
46% de los casos fue atribuida a deterioro de su cardiopatía de base, en un 29% de los casos
fue por una neumonía viral, en un 17% de los casos fue como debut de su cardiopatía de base,
en un 4% fue por una bronquiolitis y en otro 4% fue por una miocarditis.
46%
17%
29%
4%4%
CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN
Deterioro cardiopatía de base
Debut de su cardiopatía
Neumonía viral
Miocarditis
Bronquiolitis
36
Gráfico 5: Clasificación de falla cardiaca
Fuente elaboración: Propia
Observamos que la clasificación de la falla cardiaca un 50% de los casos fue seco-caliente,
en un 33% de los casos fue húmedo-frío, en un 13% de los casos fue seco-frio y en un 4% de
los casos fue húmedo-caliente.
33%
50%
4%
13%
CLASIFICACIÓN DE FALLA CARDIACA
Húmedo - Frío
Seco - Caliente
Húmedo - Caliente
Seco - Frío
37
Gráfico 6. Tiempo de inicio de la cánula de alto flujo
Fuente de elaboración: Propia
En el 46% de los pacientes la CNAF se inició en las primeras 6 horas del deterioro, en el
29% de los casos se inició entre las 12-24 horas, en el otro 25% de los casos se inició posterior
a las 24 horas.
46%
25%
29%
TIEMPO DE INICIO DE CNAF
< 6 horas
12-24 horas
≥ 24 horas
38
Gráfico 7. Manejo medico recibido
Fuente de elaboración: Propia
El 71% de los pacientes durante el deterioro recibió manejo con CNAF + farmacoterapia y
en el 29% recibió solo manejo con CNAF.
29%
71%
MANEJO MÈDICO
1 CNAF
2 CNAF + Farmacoterapia
39
Gráfico 8: Días totales con cánula nasal de alto flujo
Fuente de elaboración: Propia
En un 37% de los pacientes la duración de la CNAF fue 1 día, en el 33% de los casos fue de
2-4 días, en el 17% de los pacientes fue de mayor a 7 días, en un 13% de los casos fue de 4-
7 días.
37%
33%
13%
17%
DÍAS TOTALES CON CNAF
1 DÍA
2-4 DÍAS
4-7 DÍAS
> 7 DÍAS
40
Grafico 9: Necesidad de ventilación mecánica
Fuente de elaboración: Propia
El un 67% de los pacientes no requirieron ventilación mecánica y el 33% si la requirieron.
Grafico 10: Días de estancia hospitalaria
Fuente de elaboración: Propia
En un 50% la duración de la estancia hospitalaria fue mayor a 20 días, en un 29% fue entre
10-20 días y en un 21% menor a 10 días.
33%
67%
NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA
SI
NO
21%
29%
50%
DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA
1 < 10 dias
2 10-20 dias
3 >20 dias
41
Grafico 11: Complicaciones asociadas a la utilización de CNAF
En el 100% de los pacientes no se observó ninguna complicación asociada a la cánula nasal
de alto flujo.
Tabla 1 . Asociación edad del paciente y necesidad de ventilación mecánica invasiva
Recuento
EDAD
Total 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0
NECESIDADDEVM 1,0 4 1 0 2 1 8
2,0 8 3 1 3 1 16
Total 12 4 1 5 2 24
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(bilateral)valores
p
Chi-cuadrado de
Pearson ,975a 4 ,914 valor
p>0,05
datos no son estadísticamente
significativos Razón de
verosimilitudes 1,275 4 ,866
Asociación lineal por
lineal ,153 1 ,695
N de casos válidos 24
0%
100%
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA CNAF
1 SI
2 NO
42
No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la edad y la necesidad de
ventilación mecánica invasiva, la P fue mayor a 0.05
Tabla 2. Asociación entre tipo de cardiopatía y necesidad de ventilación mecánica
invasiva
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 10,596a 9 ,304
Razón de verosimilitudes 12,674 9 ,178
Asociación lineal por lineal
1,846 1 ,174
N de casos válidos 24
Valor p 0,30 > 0,05, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tipo
de cardiopatía y la necesidad de ventilación mecánica
Tabla 3. Asociación entre causa de descompensación hemodinámica y necesidad de
ventilación mecánica invasiva
Recuento
CAUSADE DESCOMPENSACIÓN
Total 1 2 3 4 5
NECESIDADDEVM 1,0 3 1 3 0 1 8
2,0 8 3 4 1 0 16
Total 11 4 7 1 1 24
TIPO DE CARDIOPATÍA
Total 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0
NECESIDADDEVM 1,0 3 1 0 0 2 1 0 0 0 1 8
2,0 1 0 1 2 5 4 1 1 1 0 16
Total 4 1 1 2 7 5 1 1 1 1 24
43
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 3,093a 4 ,542
Razón de verosimilitudes 3,602 4 ,462
N de casos válidos
24
Valor p 0,542 > 0,05, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la
causa de la descompensación hemodinámica y la necesidad de ventilación mecánica.
Tabla 4. Asociación entre la clasificación de la falla cardiaca y necesidad de ventilación
mecánica invasiva
CLASIFICACIÓN DE LA FALLACARDIACA
Total 1,0 2,0 3,0 4,0
NECESIDAD DE VM
1,0 3 5 0 0 8
2,0 5 7 1 3 16
Total 8 12 1 3 24
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótic
a (bilateral
)
Chi-cuadrado de Pearson 2,438a 3 ,487
Razón de verosimilitudes 3,667 3 ,300
Asociación lineal por lineal 1,463 1 ,226
N de casos válidos
24
44
Valor p 0,487 > 0,05, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la
causa de la clasificación de la falla cardiaca y la necesidad de ventilación mecánica.
Tabla 5. Asociación entre el tiempo de inicio de la CNAF desde el deterioro y necesidad
de ventilación mecánica invasiva
TIEMPODEINICIODECNAF
Total 1 hora inicial
12 horas iniciales
24 horas
iniciales 24 horas iniciales 4
4 horas iniciales
Mas de 24 horas
NECESIDADDEVENTILACIONMECANICA 1,0 1 4 1 0 0 2 8
2,0 9 2 0 1 1 3 16
Total 10 6 1 1 1 5 24
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 8,550a 5 ,128
Razón de verosimilitudes 9,683 5 ,085
N de casos válidos 24
Valor p 0,12 > 0,05, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el
tiempo de inicio de la CNAF desde el deterioro y la necesidad de ventilación mecánica.
Tabla 6. Asociación entre el manejo medico instaurado desde el deterioro y necesidad
de ventilación mecánica invasiva
MANEJO MEDICO
Total CNAF
CNAF + farmacotera
pia. CNAF
CNAF + farmacotera
pia
CNAF + Farmacoter
apia
CNAF + farmacotera
pia
NECESIDAD DE VENTILACION MECANICA
1,0 2 0 1 0 3 2 8
2,0 0 1 4 1 9 1 16
Total 2 1 5 1 12 3 24
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 7,275a 5 ,201
Razón de verosimilitudes 8,234 5 ,144
N de casos válidos 24
45
Valor p 0,20 > 0,05, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tipo
de manejo instaurado desde el deterioro y la necesidad de ventilación mecánica.
Tabla 7. Características de los pacientes
La población estudiada fue de 24 pacientes, 12 sujetos son de sexo masculino (50%) y los
otros 12 (50%) son de sexo femenino, con edades entre 1 día y 20 meses con un promedio
de 2.5 meses.
Variable Respondedor No respondedor
Sexo
*Masculino
*Femenino
8
6
2
6
Edad
*Menores de 1 mes
*1-3 meses
*4-6 meses
*6-12 meses
*>12 meses
9
4
1
3
1
3
0
0
2
1
Tipo de cardiopatía congénita
*CIV
*CIV+DAP
*Canal AV
*DAP
*Drenaje venoso anómalo
*CIA + DAP
*Complejo Shone
*Corazón izquierdo hipoplasico
*Truncus arterioso
2
0
2
3
2
1
1
1
0
2
1
0
0
1
0
0
0
1
Causa de la descompensación
*Deterioro cardiopatía de base
*Debut de su cardiopatía
*Neumonía viral
8
3
4
3
1
3
46
*Miocarditis
*Bronquiolitis
1
1
0
0
Clasificación de la falla cardiaca
*Húmedo frio
*Seco caliente
*Húmedo caliente
*Seco frio
6
8
1
3
2
4
0
0
Tiempo de inicio de la cánula
*< 6 horas
*12-24 horas
*≥ 24 horas
10
2
4
2
4
2
Días totales con la CNAF
*1 día
*2-4 días
*4-7 días
*>7 días
1
8
3
4
8
1
0
0
Días de estancia hospitalaria
*<10 días
*10-20 días
*>20 días
5
6
8
0
1
4
47
11. DISCUSIÓN
La cánula Nasal de Alto Flujo es una modalidad ventilatoria no invasiva que se utiliza cada
vez más en la población pediátrica por sus beneficios en la oxigenación y ventilación de los
pacientes a través de diversos mecanismos de acción. Es ampliamente usado tanto en
patologías respiratorias como en alteraciones cardiacas congénitas, en las cuales puede
disminuir las tasas de intubación y las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica
tales como, la lesión y la enfermedad pulmonar crónica, sin embargo en la actualidad no está
claro si los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda con cardiopatías congénitas con
hiperflujo pulmonar se benefician de esta terapia, en disminuir el riesgo de ventilación
mecánica invasiva. (1,11)
Al no contar con estudios locales y no conocer el impacto de la cánula de alto flujo en la
prevención de ventilación mecánica invasiva en los pacientes con cardiopatía con hiperflujo
pulmonar se hace necesaria la realización de este estudio.
Como es conocido en las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado, el oxígeno actúa como
un vasodilatador pulmonar y perpetua el cortocircuito de izquierda a derecha empeorando el
hiperflujo, por lo cual en el manejo de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes se
recomienda usar concentraciones bajas de oxígeno, ya que el uso de concentraciones
mayores aumenta el edema intersticial y el riesgo de ventilación mecánica, es por esto que la
cánula nasal de alto flujo se ha planteado como un dispositivo adecuado, que permite
administrar una fracción de oxigeno mínima para lograr saturaciones optimas sin alterar el
equilibrio entre la oxigenación y ventilación y la fisiología cardiovascular (12)
A través de este estudio quisimos evaluar la utilidad de la cánula de alto flujo en la prevención
de la ventilación mecánica invasiva antes de la corrección de la cardiopatía en pacientes
pediátricos de 0 a 18 años con cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar con
descompensación de su falla cardiaca, que fueron ingresados a la Fundación Cardioinfantil
de Colombia entre enero de 2019 a febrero de 2020.
24 Pacientes cumplieron con los criterios de inclusión del estudio, en los cuales observamos
que el 54% de los pacientes eran menores de 1 mes, 21% tenían entre 6-12 meses de edad,
48
13% tenían entre 1-3 meses, 8% eran mayores de 12 meses y 4% tenían entre 4-6 meses al
momento de la utilización de la cánula nasal de alto flujo. La cardiopatía congénita de base
más frecuente en nuestros pacientes fue el ductus arterioso persistente en el 29.1%, seguido
del drenaje venoso anómalo en el 20.8%, en 16.6% fue la comunicación interventricular y en
8.3% fue el canal AV, siendo las cardiopatías menos frecuentes en nuestros pacientes, CIV
+ Ductus, CIA, corazón izquierdo hipoplasico, truncus arterioso y complejo de Shone. La
principal causa de descompensación en nuestros pacientes fue el deterioro de su cardiopatía
de base con un porcentaje del 46%, seguido del debut de la cardiopatía y causas infecciosas
como neumonía de origen viral. En cuanto a la severidad de la falla cardiaca basado en los
hallazgos del examen físico del paciente que evalúan la presencia o ausencia de signos y
síntomas de congestión o hipoperfusion periférica que ayudan a guiar la terapia inicial y
proporcionan información pronostica, observamos que el 50% de los pacientes tuvo una
clasificación de seco caliente, 33% de los casos fue húmedo-frío, en un 13% de los casos fue
seco-frio y en un 4% de los casos fue húmedo-caliente. Respecto al tiempo de inicio de la
cánula nasal de alto flujo, encontramos que en el 50% de los pacientes ocurrió tempranamente
durante las primeras 6 horas del deterioro y en ellos solo el 8.3% requirió ventilación
mecánica invasiva, el 91.6% restante tuvo una evolución favorable sin requerimiento de
intubación orotraqueal. Llama la atención que el inicio después de las 24 horas del deterioro,
se asoció a falla en la cánula y requerimiento de ventilación mecánica invasiva en el 33% de
los pacientes, sin embargo la asociación entre el tiempo de inicio de la CNAF y la necesidad
de ventilación mecánica invasiva no fue estadísticamente significativa en nuestra cohorte,
relación que si ha sido significativa cuando el inicio de la misma se realiza en las primeras 4
horas del deterioro en pacientes sin cardiopatías congénitas de base.
En lo referido a los días totales de duración con la cánula nasal de alto flujo, observamos que
en 37% la duración de la cánula nasal de alto flujo fue de 1 día, 33% de 2-4 días, 13% de 4
– 7 días y en 17% mayor a 7 días, en cuanto al manejo recibido desde el deterioro observamos
que el 71% de los pacientes recibió manejo dual con CNAF + farmacoterapia y en el 29%
recibió solo manejo con CNAF y finalmente en cuanto a la necesidad de ventilación mecánica
encontramos que el 67% de nuestros pacientes no requirieron ventilación mecánica y el 33%
si la requirieron, no encontramos complicaciones en nuestros pacientes asociadas al uso de
49
la cánula, como síndromes de fuga de aire o baro trauma las cuales si han sido descritas en
otros estudios.
Con respecto a la asociación entre requerimiento de ventilación invasiva y el tipo de
cardiopatía, no encontramos una asociación estadísticamente significativa, así como tampoco
encontramos asociación entre la edad, el manejo recibido, la causa de la descompensación y
la severidad de la falla cardiaca, en todas estas variables el valor de p fue mayor a 0.05, por
lo que no pudimos confirmar que la cánula nasal de alto flujo sea un factor protector para la
ventilación mecánica invasiva en pacientes con cardiopatía con hiperflujo pulmonar,
información que tampoco ha sido documentada en la literatura en este tipo específico de
población. Sin embargo es claro que el oxígeno actúa como un vasodilatador pulmonar y
perpetua el cortocircuito de izquierda a derecha empeorando el hiperflujo, por lo que
fisiopatológicamente si es preferible en este tipo de pacientes métodos de oxigenación y
ventilación más gentiles y menos invasivos que administren concentraciones de oxigeno
bajas como la cánula nasal de alto flujo.
Nuestro estudio constituye hasta donde sabemos el primer estudio de corte transversal
analítico en Colombia que evalúa la utilidad de la cánula nasal de alto flujo en la prevención
de la ventilación mecánica invasiva en pacientes con cardiopatías con hiperflujo pulmonar.
50
12. CONCLUSIONES
La cánula nasal de alto flujo, es un dispositivo recientemente desarrollado que puede
suministrar una mezcla de aire caliente y humidificado a una fracción relativamente constante
de oxígeno inspirado (FiO2, 0.21–1.0) y a una velocidad de flujo de hasta 60 L / min, con
beneficios más fisiológicos que los sistemas convencionales o de bajo flujo, disminuyendo
las tasas de intubación y la dificultad respiratoria. Es un dispositivo útil en pacientes de todas
las edades con compromiso del patrón respiratorio de origen pulmonar y cardiaco.
Permite la administración de concentraciones bajas de oxigeno evitando el riesgo de edema
intersticial en pacientes con cardiopatías con flujo pulmonar aumentado, lo que empeoraría
su cardiopatía, catalogándola como una opción segura y con un bajo riesgo de
complicaciones. En el presente estudio no encontramos una asociación estadísticamente
significativa entre variables como la edad, el tipo de cardiopatía, la causa de la
descompensación o el tiempo de inicio de la cánula nasal de alto flujo en la necesidad de
ventilación mecánica invasiva, asociaciones que no habían sido evaluadas en estudios
anteriores. Nuestro estudio es el primero en evaluar esta asociación en pacientes con
cardiopatías con hiperflujo pulmonar.
En nuestra cohorte no se describieron complicaciones asociadas al uso de la cánula, las cuales
si han sido descritas en estudios previos.
Finalmente podemos concluir que la cánula nasal de alto flujo en estos pacientes es una
estrategia segura, que puede ser útil en este tipo de pacientes en el manejo de la insuficiencia
respiratoria, pero que en requiere de más estudios de este tipo, para establecer si puede actuar
como un factor pronóstico de éxito terapéutico en la prevención de la ventilación mecánica
invasiva.
51
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60
ANEXOS
61
Formato de recolección de información (cuestionario)
62
63
64
65