uso de esteroides
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Información sobre el uso de los esteroides, dirigido a médicos generales y médicos especialistas no reumatólogos.TRANSCRIPT
Indicaciones de Esteroides en atención Primaria.Dr Francisco Brenes Silesky.
ReumatólogoFarmacólogo Clínico.
Hospital Clínica Bíblica
Objetivos - Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección
Objetivos - Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección
Los esteroides
Mal usados hasta una jirafa se haría Cushingoide
Antecedentes.Hench. 1948 Recibe premio Novel
por su uso en artritis Reumatoide.
Glucocorticoides
Drogas de mayor utilización inclusive sobre ANES.
10 millones de prescripciones anuales.
Un número mayor se coloca intravenoso o intraaticular.
Prevalencia de uso de 0,5% en la población general y 1,75 en mujeres mayores de 55 años
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Buttgereit, F, Seibel, MJ
and Bijlsma, JW, 2008,
Glucocorticoids in Clinical
Immunology: Principles and
Practice, chapter 87.
Arthritis Rheum, 50, 08-17.
3, Mayo Clin Proc, 24, 181-
97.
Pharmacol Ther, 96, 23-43
Antecedentes
Menos de 7,5 mg de prednisona se define como baja dosis
Posterior a la era de la terapia biológica se ha reducido en un 20% su utilización
AR
Colagenopatías
PMR/AT
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Arthritis Rheum, 50, 08-17.
Mayo Clin Proc, 24, 181-97.
Pharmacol Ther, 96, 23-43
EULAR. 2007Curr Op Rheum 2008; 20
EstructuraTrends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
Glucocorticoides humanos “puros”
Glucocorticoides “sintéticos”
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Nomenclatura
- Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección
Objetivos
Porqué un esteroide?
El receptor Citoplasmático y su mecanismo de acción
Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68):S13-S18.Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32–40
Efectos No GenòmicosAllergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32–40
Efectos no genómicosGC
GCGC
GC
Proteínas de Choque térmico
M celularR celular
Efectos rápidos y observable después de los 30 mg de prednisona
Supresión del eje es mediado por este mecanismo
Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.
Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78):S9-S13
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 32–40
- Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección
Objetivos
Efectos Generales
Genes de respuesta esteroide
Interferencia de otras que actúan a nuclear
Cambios en la permeabilidad vascular
Activación y migración
Liberación y efecto de mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68):S13-S18.
Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.
Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de leucos
Reducción de monocitos eosinófilos y basófilos
Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
2003, Clin Exp
Rheumatol, 21, 145-7.
2002, Ann Rheum Dis,
61, 718-22.
2003,, J Endocrinol, 178,
331- 7.
Efectos sobre los mediadores inflamatorios
Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl. 68):S13-S18.
Trends in Pharmacological Sciences September 2013, Vol. 34, No. 9
2003, Clin Exp
Rheumatol, 21, 145-7.
2002, Ann Rheum Dis,
61, 718-22.
2003,, J Endocrinol, 178,
331- 7.
Mecanismo de acción. Receptor de glucocorticoides.
Genes de respuesta esteroidea.
ARNm
Citoquinas NK rteceptor. NOS, cox2, endotelina PLA2.
Lipocortina, Recep adrenérgicos, endonucleasas
Hsp90
GR
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2003, Clin Exp
Rheumatol, 21, 145-7.
2002, Ann Rheum Dis,
61, 718-22.
2003,, J Endocrinol, 178,
331- 7.
Efectos de glucocorticoides en la inflamación
.
Genes de respuesta esteroidea.
ARNm
Disminuyen la producción de mediadores de la inflamación. Disminuyen el reclutamiento de células inflamatorias.
Alteran la activación y proliferación de células inflamatorias.
Hsp90
GR
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2003, Clin Exp
Rheumatol, 21, 145-7.
2002, Ann Rheum Dis,
61, 718-22.
2003,, J Endocrinol, 178,
331- 7.
- Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección
Objetivos
Utilidad de los esteroides
Farmacocinéticaabsorción
60-90% biodisponibilidad
PielIMSinovialOral
10% libre
80% Transcortina
activación
conjugación
90% eliminación renal droga inactiva
Dexametasona pasa placenta
80 mg de PDN no supera el 10% de la producción de cortisol de un neonato
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Relación dosis y efecto
7,5 mg -30 mg
Rango terapéutico de mantenimiento
Enfermedad sub aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades que
comprometen la vida del paciente
0% 50% 100%
Porcentaje de saturación de receptores
Allergy Clin Immunol 2013;132:1033-44.
Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78):S9-S13
Tratamiento: consideracionesBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
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Advances in Therapy®Volume 24 No. 5, September/October 2007
Efectos Biológicos de Deflazacort
2.9 veces mayor efecto inhibidor de leucos en timo vs PDN y 30 veces más que HCT
En modelos de inflamación por carragenina 10 veces mayor efecto vs PDN
Humanos eficacia similar a PDN
1 mg de PDN equivale a 1,2 mg de deflazacort
BMC Neurol. 2003;3:7. Am J Phys Med Rehabil.2005;84:843-850.Acta Otorrinolaringol Esp. 2006;57:28-33. Urology. 2000;56:579-582. Urology. 2005;66:712-715.Ann Rheum Dis. 2002;61:718-722.Clin North Am. 2005;25:451-468. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2004;3:347-353 Annu Rev. J Steroid Biochem Mol Biol. 2006;102:180-183.J Pharm Sci. 2003;92:1521-1525. Allergy. 2005;60:665-670.Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001533.. Pediatr Nephrol. 2007;22:734-741.
Indicaciones específicas.
1. Diagnóstico y tratamiento de alteraciones de la función suprarrenal.
2. Estimulación y maduración fetal.3. Trastornos no suprarrenales: manejo de la
inflamación sistémica y local de origen inmunitario
La indicación condiciona tipo y vía de administración del esteroide
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Insuficiencia suprarrenalEvento que genera estrésCuando se manifiesta la enfermedad
Hidrocortisona 100 mg c/8h
50mg/dia
FLUDROCORTISONA
Hidrocortisona 20-30 mg c/día
Mantenimiento o profilaXIS
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European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics 83 (2013) 253–265
Indicaciones inmunitariasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
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Dosis Y vía de administración usualBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
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FisopatologíaMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118
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Inducción de RemisiónMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118
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Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada tiene el mismos efecto que dosis única.
Enfermedades que comprometen la vida de paciente: 1mg/kg/dia de prednisona.
Días alternos
Vía
Sistémica: oral, IM, IV
Tópica:Ocular.Piel.Articular.Respiratorio
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- Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección
Objetivos
La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva, mal usado mata
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118
Osteoporosis MecanismoMolecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118
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La fractura patológicaAllergy Clin Immunol2013;132:1019-30.)
Molecular and Cellular Endocrinology 380 (2013) 108–118
OsteonecrosisBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto mineralocorticoide
Hipertensión y edema
Dosis mayores de 40 mg de PDN.No con deflazacort.No con dexametasona
Efecto metabólico por ateroesclerosis prematura
EAC.Dosis Mayores de 10 mg PDN
Agonismo simpático
Hipertensión refractaría
Dosis mayores de 10 mg de PDN.
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PielBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
Riesgo Gastrointestinal1 1.5 2 2.5
Gastritis, ulceración y hemorragia
Asociados a esteroides
Esteroides más seguros.Gastroprotección
RRBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
Infecciones
10 mg al día700 mg acumulada
Riesgo es Bajo
Infecciones tradicionales y atípicas:P. CariniH. Zóster
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Efectos Metabólicos
glucosa
Carbocinasa de fosfatoenolpiruvatoGlucosa 6 fosfatasaSintasa de glucógeno
Secesión de insulina
Lipolisis intracelular
aterogenesis
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Am J Phys Med Rehabil.2005;84:843-850...Ann Rheum Dis. 2002;61:718-722.Clin North Am. 2005;25:451-468. J Steroid Biochem Mol Biol. 2006;102:180-183.J Pharm Sci. 2003;92:1521-1525. Allergy. 2005;60:665-670.Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD001533.. Pediatr Nephrol. 2007;22:734-741.
(-)deflazacort
DiabetesOR para DM
Dosis de prednisona
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Advances in Therapy®Volume 24 No. 5, September/October 2007
Supresión de eje hipotalamo/hipofisis.
CRH
ACTH
AMPc
Esteroides.Cortisol.
25mg bid prednisona/ 5 díasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
Neuropsiquiátrico
AcatisiaInsomnioDepresiónpsicosis
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Journal of Endocrinological Investigation2013 Vol: 36 Nro: 9 Págs: 775-780
Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso, labilidad emocional, insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acné, Diabetes, Hipertensión, ulcera
Cuando son usados a dosis supra fisiológicas
Cushing, Insuficiencia suprarrenal, miopatía, osteonecrosis, infección.
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis, cataratas, hígado graso osteoporosis
Impredecible
Glaucoma, pancreatitis, Pseudotumor, Psicosis
Lo que se hace:Diagnóstico.
Dosis y tiempoDrogas
ahorradoras de esteroides.Prevención
Ajustar factores de riesgo
Ajustar manejo de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008; 20Best Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
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- Antecedentes y nomenclatura.- Describir y explicar los diferentes mecanismos de acción de glucocorticoides -Explicar los efectos de los glucocorticoides sobre las células inmunes y otros sistemas.-Elija un régimen de tratamiento adecuado para situaciones clínicas específicas -Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento con glucocorticoides a largo plazo .-Monitorear los efectos adversos de los glucocorticoides y terapia apropiada de protección
objetivos
Que podemos hacer?
Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides. Este consejo debe ser reforzada al dar información sobre los riesgos y sus prevalencias
muy frecuentes (> 1/10 pacientes), frecuentes (> 1/100), poco frecuentes (> 1 / 1000), muy poco frecuentes (> 1/10 000), muy raras (<1/100 000)
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La dosis inicial , reducción de la dosis y dosificación a largo plazo dependen de la enfermedad subyacente reumática , actividad de la enfermedad , factores de riesgo y capacidad de respuesta individual del paciente . Los tiempos pueden ser importantes , con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secreción natural de los glucocorticoides .
PMR: dosis mas bajas menos recaídas y menos dosis de mantenimiento. Evidencia III
AR: El esteroide a dosis baja es un DMARDEvidencia IA
La relación factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA Evidencia IIB y III
La administración circadiana es mejor evidencia IB
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Cuando se decide iniciar tratamiento con glucocorticoides , comorbilidades y factores de riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y tratados
Para el tratamiento prolongado , la dosis de glucocorticoides se debe mantener a un mínimo , y una conicidad de glucocorticoides se debe intentar en caso de remisión o baja actividad de la enfermedad
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Durante el tratamiento , los pacientes deben ser monitoreados para el peso corporal , la presión sanguínea , edema periférico , insuficiencia cardiaca , los lípidos del suero , glucosa y la presión ocular en función del riesgo , dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duración
. Si se inicia un paciente con prednisona > 7,5 mg al día y continúa con prednisona durante más de 3 meses , suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos . Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se debe basar en los factores de riesgo , incluyendo la densidad mineral ósea ( DMO)
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Medidas GeneralesBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
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Medidas farmacológicasBest Practice & Research Clinical Rheumatology 25 (2011) 891–900
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DeflazacortRizzato G et al. Rizzato G et al.
Respir Med Respir Med 1997;91:449-4601997;91:449-460
Deflazacort
Prednisona
Advances in Therapy®Volume 24 No. 5, September/October 2007
. Los pacientes tratados con glucocorticoides y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) concomitantes deben administrarse medicamentos gastro-protector apropiado, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
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Mil Gracias