urgenze/emergenze legate ad intervento di chirurgia ostetrico-ginecologica
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URGENZE/EMERGENZE LEGATE AD INTERVENTO DI CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA. Dott. Plinio Rossato S.C. Ostetricia e Ginecologia. URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO. Emorragiche Infettive Polmonari Genitourinarie Cardiovascolari Neurologiche Psichiatriche Altre. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
URGENZE/EMERGENZE LEGATE AD INTERVENTO DI
CHIRURGIA OSTETRICO-GINECOLOGICA
Dott. Plinio RossatoS.C. Ostetricia e Ginecologia
URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO
• Emorragiche• Infettive• Polmonari• Genitourinarie• Cardiovascolari• Neurologiche• Psichiatriche• Altre
URGENZE/EMERGENZE POST-CESAREO
Sono più frequenti dopo un cesareo
d’emergenza che dopo un cesareo
programmato o urgente
CESAREO D ’EMERGENZA
Rottura d’utero
Prolasso del funicolo
Gravi decelerazioni del BCF
Emorragie
Cesareo perimortem (arresto cardiaco materno)
Altre
TC d’emergenza Controlli n 126 n 247
Emorragia >1.000 ml 7 5
Isterectomia 1 0
Febbre >38°C 20 11
Anestesia generale 29 4
Ricovero > 4 giorni 7 5
Morte materna 1 0
EMORRAGIA POST-PARTUM O POST-CESAREO
Perdita ematica uguale o superiore a 1L
verificatasi nelle 24 ore successive a un parto o a un taglio cesareo
EMORRAGIA POST-CESAREO
Incidenza: 1-3% Cause : atonia uterina suture emostatiche mal eseguite coagulopatia da consumo coagulopatie ereditarie piastrinopenie o piastrinopatie ritenzione di membrane o di lembi placentari
ATONIA UTERINA POST-CESAREO
fattori di rischio
Gravidanza multipla- Polidramnios
Distocie dinamiche
Fibromiomi uterini
Cicatrici uterine
Corionamnionite
Placenta previa
ATONIA UTERINA POST-CESAREO
Fattori di rischio
Diagnosi di CORIONAMNIONITE Febbre > 37,8 °C + almeno uno dei seguenti
sintomi: Frequenza cardiaca materna >100/min Frequenza cardiaca fetale >160/min Dolorabilità uterina Liquido amniotico maleodorante
CORIONAMNIONITECause
STD
Alterazioni della microflora vaginale
Interventi chirurgici sulla cervice uterina (cerchiaggio, conizzazione)
Alterata risposta immunitaria materna
Fumo
TERAPIA DELLA CORIONAMNIONITE
Ampicillina 2g in vena ogni 6 ore +
Gentamicina 1.0-1.5 mg/kg ogni 8 ore
EMORRAGIE POST-CESAREO
COAGULOPATIE DA CONSUMO
Preeclampsia-eclampsia
HELLP sindrome
Distacco intempestivo di placenta
HELLP sindrome
Emolisi
Enzimi epatici elevati
Ipopiastrinemia
Mortalità materna = 1%
HELLP SINDROMEModalità del parto
Anche nei centri di terzo livello il 73% delle pazienti partorisce col taglio cesareo
HELLP SINDROME
Eziologia ignota
Patogenesi probabile: emolisi su base microangiopatica da cui deriva una coagulazione intravascolare e quindi la piastrinopenia
Danno epatico deriva in parte da una coagulazione intravascolare distrettuale a livello del fegato
HELLP SINDROMEPatogenesi del danno epatico
Il CD95L è un fattore umorale prodotto dalla placenta e l’entità della sua produzione aumenta con la gravità della sindrome
Il CD95L provoca l’apoptosi e la morte delle cellule epatiche ed è il principale meccanismo paogenetico delle malattie del fegato in genere
HELLP SINDROMEComplicazioni più frequenti
Coagulopatia intravascolare disseminata Distacco di placenta
Emorragia post-partum o post cesareo Edema polmonare Insufficienza renale acuta Emorragia epatica Rottura del fegato Emorragia cerebrale
TERAPIA DELLA HELLP SINDROME
CORTICOSTEROIDI A DOSI ELEVATE
Desametasone 10 mg i.v ogni 12 ore fino al parto seguite da due dosi di 10 mg ogni 12 ore e due dosi di 5 mg ogni 12 ore
Corticosteroidi a dosi elevate
1) Possono stabilizzare le condizioni materne in modo da consentire la maturazione del polmone fetale
2) Possono aumentare la concentrazione piastrinica al di sopra della soglia minima per effettuare un’anestesia regionale
HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale
Atrofia giallo-acuta gravidica Porpora trombotica trombocitopenica Sindrome emolitica uremica Esacerbazione acuta di lupus eritematoso
sistemico Emoglobinuria parossistica notturna
HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale
ATROFIA GIALLO-ACUTA GRAVIDICA
Mortalità materna e fetale > 80%
Vomito, ittero, malessere generale, oliguria
Aumento transaminasi, elevazione tempo di Quick, ipofibrinogenemia, ipoglicemia, riduzione piastrine e antitrombina III
Diagnosi = biopsia epatica
HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale
PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA
Ipopiastrinemia, febbre, sintomi neurologici, alterazioni renali,
Assenza di: ipertensione, dolore epigastrico
Transaminasi normali o poco alterate
Mancata risposta ai corticosteroidi
Mortalità materna nei casi non trattati = 60-70%
HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale
SINDROME EMOLITICO-UREMICA
Mortalità materna = 50% circa
Compare prevalentemente dopo il parto o il TC
Sintomi: anemia, piastrinopenia, insufficienza renale acuta, ipertensione
SINDROME EMOLITICO-UREMICA
Colpisce prevalentemente i reni
Coagulazione intravascolare localizzata prevalentemente a livello renale
Terapia eparinica
HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale
Esacerbazione acuta di lupus eritematoso sistemico
Rash malare, rash discoide, fotosensibilità, ulcere orali, sierositi, disordini renali, sintomi neurologici
Anemia, leucopenia, linfopenia, piastrinopenia
Cellule LE, anticorpi anti-DNA, anti-Sm, anti- nucleo
HELLP SINDROMEDiagnosi differenziale
Emoglobinuria parossistica notturna
Mortalità materna = 0-20%
Dolori epigastrici,cefaleaAnemia, granulocitopenia, piastrinopeniaTrombosi nelle vene periferiche e nelle vene
mesenteriche, epatiche, portali, cerebrali
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA
Causata da un’ipersensibilità di eritrociti, leucociti e piastrine al complemento
Diagnosi: ridotti livelli di fosfatasi alcalina leucocitaria, presenza di emosiderina nel sedimento urinario
EMORRAGIE POST-CESAREODIAGNOSI
Ipotensione- pallore- sudorazione- tachicardia- oliguria
Valutazione della perdita ematica e della contrattilità uterina
Importanza del monitoraggio emodinamico e dell’ossigenazione: NIBP- ECG- pulsossimetria- PVC ?- diuresi
EMORRAGIE POST-CESAREOTerapia
Supporto cardiovascolare con eventuale emotrasfusione Ossitocina- ergometrina- prostaglandine Vasopressina ? Embolizzazione vascolare sotto controllo radiologico Suture uterine emostatiche Isterectomia Legatura delle arterie ipogastriche Somministrazione di fattore VII ricombinante attivato (rFVIIa)
FATTORE VIIa NELLA TERAPIA DELLE EMORRAGIE POST-INTERVENTO
Durante la coagulazione piccole quantità di fattore VIIa si legano ai fattori tessutali delle superfici endoteliali esposte e facilitano la formazione di trombina
La trombina agisce non solo sull’emostasi, ma favorisce anche la contrazione uterina
TERAPIA DELLE EMORRAGIE OSTETRICHE POST-INTERVENTO
Somministrazione di Fattore VIIa ricombinante:
Dose: 90-120 mcg/kg in vena
TAGLIO CESAREO DEMOLITOREComplicazioni
Sono più frequenti quando l’intervento è
effettuato in condizioni di emergenza
URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO
GENITOURINARIE
Fattori di rischio: Placenta previa, accreta,increta, percreta- fibromiomi uterini
URGENZE/EMERGENZE POST-INTERVENTO
TROMBOEMBOLIE
Incidenza 0,3-0,7%
TROMBOEMBOLIEFattori predisponenti
Taglio cesareo Stati trombofilici Pluriparità Obesità Malattie dismetaboliche (diabete- ipercolesterolemia) Cardiopatie Fumo Varici Emoconcentrazione Stati di shock
Qual è la trombofilia ereditaria che comporta il rischio più
elevato di eventi tromboembolici venosi in gravidanza o nel post-
partum ?
Il deficit congenito di antitrombina III comporta un rischio di eventi tromboembolici venosi > 50 % durante la gravidanza e il puerperio
EMBOLIA POLMONARE
Incidenza = 1/1.000 gravidanze
Causa dal 10% al 20% delle morti materne
che avvengono durante la gravidanza e il puerperio
Provoca la morte di due donne ogni 100.000 nascite
EMBOLIA POLMONARESintomatologia
Ipotensione acuta Dispnea/apnea Asistolia DIAGNOSI Ecocardiogramma Tomografia computerizzata spirale del
torace Arteriografia polmonare
EMBOLIA POLMONAREDiagnosi
ECOCARDIOGRAFIA
Evidenzia l’allargamento dell’atrio e del ventricolo destro
Consente di valutare la pressione dell’arteria polmonare, determinando la velocità di rigurgito della tricuspide
Utile per controllare l’evoluzione del caso e la risposta alla terapia
PREVENZIONE DELL’EMBOLIA POLMONARE
Eparina
Applicazione di un filtro di Greenfield nella vena cava inferiore
EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE
PREVENZIONE DELLE TROMBOEMBOLIE
Enoxaparina: 40 mg/die
Dalteparina: 5.000 UI/die
TERAPIA DELL’EMBOLIA POLMONARE
Somministrazione di ossigeno Infusione endovenosa di liquidi Eparina Dopamina in vena ? Terapia trombolitica sistemica o locale Embolectomia polmonare (previo bypass
cardio-polmonare)
TERAPIA DELLE TROMBOEMBOLIE
Eparina non frazionata Enoxaparina 1 mg/kg ogni 12 ore Dalteparina 100 UI/kg ogni 12 ore
Monitoraggio della coagulazione: Controllo clinico APTT Livelli di anti fattore Xa
TERAPIA TROMBOLITICA SISTEMICA
Attivatore tessutale del plasminogeno
(t-PA)
Un bolo di 10 mg in vena e infusione di 90 mg in 90 minuti