Акутна респираторна инсуфицијенција

По живот опасно хитно стање које се карактерише брзим погоршањем размене респираторних гасова. Због акутно поремећене функције плућа настаје тешка :

Хипоксемија са или без Хиперкапније.

Етиолошки фактори: Опструктивна обољења Рестриктивна обољења Депресија цнс-а Абнормалности зидова грудног коша

Опструктивна обољења: Емфизем, Хронични бронхитис, Бронхијална астма, инсуфицијенција срца, која узрокује застој у плућима.

Рестриктивна обољења: Плеурални излив, пнеумоторакс, пнеумоније, Ателектазе, гојазност.

Депресија цнс-а: Лекови , Повреде главе, инфекције цнс-а

Абнормалности зидова грудног коша: Урођене и Стечене деформације, Трауме

Хиперкапнични облик Карактерише се повишење парцијалног притиска co2 преко 6,7 kpa , а снижењем pao2 испод 10

kpa. настаје код:

Хиповентилације Интоксикације лековима (седативи, аналгетици) Повреде цнс-а Неуромускулаторнe болести (полиомиалитис, миастенија гравис, тетанус, дистрофија) Хроничне болести болести (хронични бронхитис,емфизрн, бронхијална астма)

1

Хипоксемични облик Последица је поремећаја односа између вентилације и перфузије. Карактерише се снижењем pao2, а сниженим или нормалним paco2.

настаје код: -емболије плућа -бактеријске пнеумоније -статуса астматикуса (у почетку напада) -едемом плућа

Клиничка сликаСимптоми основне болести:

Симптоми узроковани хиперкапнијом Симптоми узроковани респираторном ацидозом Симптоми узроковани хипоксемијом . Услед вазоконстрикције у плућном крвотоку и вазодилатације церебралних крвних судова долази

до пораста интракранијалног притиска. Последица је: Дезорјентација Немир Поремећај свести од сомноленције до коме

Дијагноза: Одређивањем парцијалних притисака Респираторних гасова у крви Артерија радијалис Артерија феморалис Капиларна крв из ушне шкољке

Лечење У јединици интензивне неге

Одржавање проходности дисајних путева: Положајна дренажа, назотрахеална сукција, инсистирањем да болесник дубоко дише или кашље

ОксигенотерапијаКисеоник 1 - 2 l /мин. Не више на основу гасних анализа у почетку контрола гасних анализа сваких 30 минута.

Бронходилататори Ако је свестан и сарађује симпатикомиметици инхалацијом) Ако не реагује или не сарађује амп. Аминофилина i.v. А потом инфузија,

Кортикостероиди Преднизолон 100-250 mg Хидрокортизон 100 mg i.v. Урбазон

2

Нирипан Солу мадрол Лемод солу

Ендотрахеална интубација се спроводи ако све ове мере не доведу до побољшања Општег стања и Пораста pao2 у крви

Терапија основног обољењаТешка опструкција горњих дисајних путева захтева утврђивање постојања :

Експираторног или Инспираторног стридора Цијанозе Могућности говора Проходноси дисајних путева Присуства страног тела

Прва помоћ ( изван болнице )

Код болесника који су у свесном стању проходност се некад може осигурати одлучним захтевом за искашљавањем сваких 15 мин. (до транспорта, ако нема погоршања), где постоји могућност присуства страног тела.

Прелажењем прстима кроз хипофарингс Хајмлиховим захватом

Медицинска помоћ Хитана директна ларингоскопија у колико се опструкција не може отклонити на други начин.

Опструкција настала отоком меког ткива (анафилактички шок) Када болесник постаје конфузан може се отклонити пласирањем ендотрахеалног тубуса и

вештачком вентилацијом.

Анафилактички шок Анафилактични шок је катастрофална и често фатална врста алергијске реакције, која настаје у

року од неколико минута, Након давања парентералне терапије, Неке хране, Отрови инсеката (пчела, стршљен) Серума итд..

Три основна знака за препознавање анафилактичког шока су: Едем ларингса, Бронхоспазам, Васкуларни колапс (хипотензија).

Препознавање шока у току или након апликације лека: Изненадна слабост са језом и дрхтавицом. Лице постаје бледо и пепељасто Обливено хладним знојем

3

Дисање чујно Може се јавити диспнеа Тахикардија Настају конвулзије; ако не одреагујемо, губи свест и наступа смрт.

Сестринске интервенције: Не треба давати лекове без налога Увек проверити алергијску дијатезу болесника У току апликације посматрати болесника Посматрати болесника извесно време након апликације лека Антишок терапија увек мора бити уз вас Код сумње на алергијску дијатезу: Обавестити лекара и Договорено спровести премедикациону терапију кортикостероидима и антихистаминицима

Прва и медицинска помоћ Хитно деловати, не чекати да се развију сви симптоми. Обезбедити несметану вентилацију постављањем болесника у удобан положај. Болесника без свести положити равно или са мало спуштеном главом. Дати кисеоник 5-10 l/мин. Пласирати интравенсу канилу, укључити инфузију.

Према клиничкој слици дати лекове са брзим деловањем: -адреналин и.м. 0,5 ml,после 5 мин. 0,3ml s.c.може и интра кардијално- даје лекар -антихистаминике (синопен, фенерган) -кортикостероиди (ултракортен х, урбазон, лемод-сол) 100-250 mg -препарате ca (сандостен ca) -бронходилататоре (аминофилин) -инфузије физиолошког раствора до 1000ml

Болесника са анафилактичним шоком хспитализовати и након пружања медицинске помоћи на терену.

Прва помоћ код хиперкапничког и хипоксемичног облика ари Поставити болесника у положај који обезбеђује најбољу вентилацију плућа. Организовати хитан транспорт у јединицу интезивне неге. Инсистирати на дубоком дисању или искашљавању.

Медицинска помоћ код хиперкапничког и хипоксемичног облика ари У условима медицинске помоћи дати оксигену терапију 1-2 l/мин. По потреби урадити положајну дренажу или назотрахеалну сукцију. Бронходилататори: симпатикомиметици инхалацијом, или i.v.-амонофилин. Кортикостероиди у тежим случајевима. Ендотрахеална интубација. Аспирирање секрета по потреби.

Астматични статус

• Бронхијална астма је синдром који се испољава епизодама реверзибилне опструкције дисајних путева.

4

• Најтежи облик астматичног напада, који траје 12 – 24 часа и дуже са израженим отежаним експиријумом, а у најтежим случајевима вентилација (проток ваздуха) је изразито слаб те постоји хиперекспанзија грудног коша .болесник је витално угрожен.

Етиологија и патогенеза• Астматични напади су узроковани опструкцијом малих бронхија и бронхиола.• Бронхијалну опструкцију изазивају 3 фактора:• Контракција хиперреактивне бронхијалне мускулатуре• Оток бронхијалне слузокоже• Хиперсекреција слузи

На погоршање астме утичу:• Инфекција• Лекови• Напор, емоционални стрес• Удисање иритантних материја• Професионално излагање прашини итд.

Клиничка слика • Болесници су изразито диспноични, уплашени,• Заузимају ортопноични положај, • Орошени знојем• Бледоцијанотичне коже • Кашљу без искашљавања• Дисање чујно и шиштаво, са продуженим експиријумом

На виталну угроженост указују• Сомноленција, • Цијаноза, • Тахикардија са • Поремећајем ритма и • Падом крвног притиска

Ванболничко лечење:• Оксигенотерапија (2-4 l/мин )• Амп. Аминофилин (полако i.v.)• Кортикостероиди ( 100- 250 mg i.v.).• Обезбедити положај који олакшава експиријум• Ако не дође до побољшања –хоспитализација

Болничко лечење• Лечење у респираторним јединицама• Давање седатива контраиндиковано• Контрола гасне анализе на 30 мин- 1 часа• Контрола виталних знака -1-2 часа

Хитно спровести следеће мере:

5

• Оксигенотерапија• Симпатикомиметици-инхалацијом (вентолин)• Кортикостероиди • бронходилататори у инфузији• Рехидратација (због секрета )• Адреналин у најтежим случајевима• Физикална терапија • Интубација и стављање на респиратор (ако се појаве претећи знаци)

Прва помоћ код емболије и инфаркта плућа

Плућна емболија• Плућна емболија је зачепљење угрушком једног или више огранака плућне артерије праћено

вазоспазмом.• Емболије плућа могу бити: Микроемболије (чести рецидиви) Масивне embolije (средњи и већи крвни суд плућа).• Ембулус најчешће води порекло од тромбозе дубоких вена ногу или мале карлице.• Mоже да буде узрокована честицама масти, ваздуха или туморским ћелијама. • Tромб може да се покрене приликом наглог покретања, физичког напрезања, при дефекацији,

кашљу некад и неких нејасних узрока

Зачепљење главног стабла плућне артерије изазива:• Нагло оптерећење десног срца, • Нагли скок притиска у плућној артерији,• стање шока• и најчешће смрт

Масивне embolije• Веће емболије , када не дође до тренутне смрти, имају драматичну слику тешког шока са акутним

попуштањем десног срца. • Болесник изненада побледи, затим постане цијанотичан, • Уз субјективан осећај јаког гушења и бола иза грудне кости. • Пулс је филиформан, • Артеријски крвни притисак опада до немерљивости, • Уочава се набреклутост вена врата.

Микро емболије се карактеришу• Лакшим симптомима и знацима: • Лака диспнеа, • Узнемиреност,• презнојавање, • Тахикардија.

Инфаркт плућа• Инфаркт плућа је хеморагијска некроза плућног паренхима која настаје услед потпуног прекида

крвотока у подручју плућа испод места зачепљења артеријске гране

6

• Инфаркт плућа се развија у само 10% случајева емболије плућа већих и средњих грана.• Чешћи је код већ насталих промена у плућима. Сем симптома емболије • Јављају се болови у пределу инфаркта,• кашаљ, • Хемоптизије или хемоптое, • Касније субиктерус.

Дијагноза• На основу клиничке слике• Анамнестичких података о факторима ризика (хируршка интервенција, дуже мировање,

тромбофлебитис, порођај, контрацептиви),• Ртг• Сцинтиграфија,• Ангиографија,• Ехокардиографија

Прва и медицинска помоћ зависи од стања и величине инфаркције.• Поставити болесника у удобан фовлеров положај • Забранити померање и кретње• Забранити разговор• Смиривати га• Обезбедити транспорт до јединице интензивне неге • Поставити болесника у удобан фовлеров положај • Забранити померање и кретње• Забранити разговор• Смиривати га• Обезбедити транспорт до јединице интензивне неге • Узети крв за хемостазни механизам (ф.к.тромбинско, протромбинско, тромбопластинско време,

фибриноген, време крвављења);• Гасне анализе• Фибринолитичка th. (streptokinaza 250.000 ij za 15 min. A затим континуирано streptokinaza ). • Поновити лабораторију због праћења терапијских ефеката и спречавање компликација

(крвављење)• Антикоагулантна терапија (хепарин 10.000ij i.v.)

Прва помоћ код искашљавања крви Хемоптизија појава малих количина крви у спутуму. Хемоптоја је масивна хемоптизија (стање које угрожава живот)

Прва помоћ код хемоптизије и хемоптоје Болесника поставити у положај који му обезбеђује најбољу вентилацију (полуседећи или на страну

крвављења) Ставити кесу са ледом на груди Забранити покретање и говор Смиривати га

7

Обезбедити хитан транспорт до јединице интензивне неге У случају појаве коагулума, који витално угрожава вентилацију покушати мануелно

одстрањивање.

Медицинска помоћ код хемоптизије и хемоптоје Обезбедити проходност дисајних путева (аспирацијом коагулума или ендотрахеалном

интубацијом). Оксигенотерапија (5-10l) Успоставити венску линију Седирати га (диазепам 10mg. I.m.) Дати антитусике (кодеин) Хитно требовати трансфузију крви или плазме Пратити виталне функције (та, п. И њихове карактеристике) Код масивних крвављења организовати бронхоскопију (у dg. И th. Сврхе), или хируршку

интервенцију.

Прва помоћ код диспнее Диспнеа је субјективно стање, у коме пацијент постаје свестан напорног дисања. Установити разлоге настајања Поставити болесника у високи фовлеров положај Оксигенотерапија Држати дисајне путеве проходним Омогућити што бољу вентилацију Елиминисати основни узрок диспнее и лечити примарно обољење

Озледни едема плућа настаје после : Удисања штетних гасова и пара хлор, сумпор, бензин, угљен моноксид.... Тровања лековима барбитурати, морфин током тешких септичких стања код уремије дављење у мору тешких операција (*шокно плуће*) Штетни ефекти делују на епител и ендотел алвеола и капилара у плућима, због чега настаје

трансудација течности из капилара у алвеоле

Клиничка слика едема плућа Болесници су уплашени, Диспноични, Ортопноични, Орошени хладним знојем, Знаци периферне цијанозе , Кркљање у грудима, Касније пенушав или Сукрвичав спутум

Прва и медицинска помоћ озледног едема плућаБолесника треба одмах изнети из просторије ако је дошло до тровања штетним парама и гасовимаПоред класичног лечења

8

Кисеоник, Диуретике, Кардиотонике, Бронходилататоре Треба спровести и вештачку вентилацију помоћу респиратора

Ако се зна узрок озледног едема плућа Спровести лечење применом антидота: Код тровања морфином и хероином - nalorphin Код тровања халогеним парама и другим хемијским парама - инфузиони коктел од петидина,

ларгактила и фенергана

Механичка вентилација

Основна индикација за механичку вентилацију је респираторна инсуфицијенција

Циљеви механичке вентилације : Обезбедити оптималну размену гасова Омогућити лечење патолошких плућних промена Омогућити што бржи прелазак на спонтано дисање Изазвати што мање оптерећење плућног паренхима

Облици механичке вентилације: Ко обавља дисање (апарат или болесник) Начин активирања дисајног циклуса (контролисана и асистирана вентилација) Притисак ваздуха у појединој фази дисајног циклуса

Контролисана механичка вентилација

Индикације: Апнеја Респираторна инсуфицијенција Нестабилан грудни кош

Асистирана механичка вентилација

Код овог облика вентилације инспиријум изазове болесник, а подржава га и завршава апарат.

индикације: Инхалационе терапије Прелазак са контролисане на спонтану вентилацију

Интермитентна (мандаторна) вентилација

Представља комбинацију спонтане и контролисане вентилације. Болесник спонтано дише, али са недовољним дисајним волуменом, па му мањак надокнађује апарат.

Индикације интермитентне вентилације:

9

Рани оперативни период Профилактичка мера код ари Метод за одвикавање болесника од механичке вентилације

Извођење механичке вентилације

Избор параметара на апарату: Fio2 (фракција инспиријумског о2) 1,0, Дв (дисајни волумен) 12- 15 ml / kg т.т., Фреквенција дисања 8-15 мин. Начин дисања- асистирано/ контролисано Трајање инспиријума 1-15 s, Однос и:е=1:2

Неколико минута болесник удише чист о2, наставља са 40% о2.Ако болесник и поред седације не прихвати апарат потребно је вентилисати га амбу –балоном, пола сата после започете механичке вентилације, гасна анализа

Одвикавање од механичке вентилације Конвенционалан начин интервал спонтаног дисања се постепено повећава (у почетку 5'.) Одвикавање помоћу интермитентне вентилације

Значај примене оксигенотерапије, инхалција и бронходилататора

Примена оксигене терапије• Подразумева примену о2 као вид прве помоћи док се осталим терапијским мерама не постигне

задовољавајућа пролазност дисајних путева.• У зависности од вредности гасних анализа траје од неколико часова до неколико дана, некад

континуирано.• Примењује се код респираторних обољења, квб, тровања гасовима и свих стања где нормалном

вентилацијом плућа особа не може да унесе довољно о2 .

Оксигенотерапија се спроводи преко вентријеве маске, назалног катетера или шатора (ређе).• За постизање одређене концентрације тј. % о2 неопходан је наставак- вентура који се одређује

гриновом табелом: 1l / мин. =25 %, 2l / мин.= 30%, 3l / мин. =35 %, 4l / мин. =40%.• Вентуром се омогућује удисање смеше гасова.

Циљ оксигенотерапије има за циљ отклањање: • Плућне хипертензије • Оптерећења десног срца, • Смањење диспнее, • Повећање способности за напор.

Инхалације лекова• Инхалација је удисање паре неког лека преко апарата за инхалацију.Апарат има распршивач који ствара аеросол уситњавањем молекула течности.примењује се у току асистиране механичке вентилације.

10

Припрема болесника• Релаксација• Обука за дијафрагмални (абдоминални) тип дисања• Учење технике инхалирања

Припрема инструмената и апарата• Склопити алко небулајзер,• Сипати лек у резервоар,• Прикључити апарат на компримовани ваздух,• Спојити небулајзер с апаратом• На апарату регулисати :1. Минимални негативни притисак2. Позитивни притисак у инспиријуму3. Време протока ваздуха

Најћешће инхалације су :• Сол. Вентолин 1ml + 3ml. Nacl. (бронходилататор)• Амп. Дексазон 0,5ml + 3,5ml nacl.• Амп. Аминофилин 1ml + 3ml nacl.• Nacl чист у већој концентрацији• Сол. Пантенол 1ml + 3ml nacl. (антисептик)• Сол. Бисолвон 1ml + 3ml nacl. (секретолитик, антитусик

Бенетов респиратор• Код тежих болесника се примењује бенетов респиратор са позитивним притиском. У извесним

случајевима помаже инспиријум удувавајући медикаменте (респиратор), ако болесник није у стању сам да довољно снажно вентилира плућа.

• Апаратима се дају моно и хетеродисперзивне честице.

Бирд• Бирд апаратом се код хипоксичких болесника може дати сем медикамената и кисеоник, • Дужина трајања инхалација зависи од pa притиска о2 који се може мерити тј. Траје све док се не

успостави нормалан (што се види на скали). • Медикаменти се овим апаратом оплемењују са о2.

Хајер

• Хајер апаратом се примењују топле инхалације, сем лекова инхалира се и топла водена пара (200ml-300 ml). Запажено је да су резултати бољи са топлим инхалацијама чак 70%, апсорпција лека зависи од плућне функције.

Савремени ултразвучни распршивачи хајер, дрегер

Бронходилататори• Бронходилататори су лекови који опуштају тонус бронхијалне мускулатуре.• Адренергички бронходилататори адреналин, алупент, салбутамол• Теофилински дериват аminophylline

11

Аминофилин• Дериват теофилина, опушта спазам бронхијалних мишића, стимулише центар за дисање, повећава

коронарну циркулацију.• Диуретско дејство• Контраиндикација (епилепсија,i.m. Апликација)• Бронхоспазам се отклања амп. Од 250-500 mg и. В. У току неколико минута, најбоље са 50 ml

течности (nacl) у току 30 мин. На сваких 6 часова. Болесник се посматра како би се открила или уочила промена: тахикардија, аритмија.

• Пожељна контрола нивоа теофилина у крви

12