urgences en geriatrie -...
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Définition de la PA
Age? : -de la retraite?-60 ans, 65 ans, 75 ans et plus..?
1 affection chroniqueDémographie: la population dans le Loiret de
personnes à 747000. 1999 13 jeunes/10 séniors
2029 7 jeunes /10 séniors
La PA aux urgences
>15 ans 25%
>25 ans 45 %
>75 ans 14%
MOTIF DE CONSULTATION AUX URGENCES POUR>75 ans:
80¨16%.............motif traumatologie chutes??................motif social
PA fragile
° physiologiques
Lors de avancée en âge les organes vieillissent, certaines f°déclinent de manière hétérogène chez le même
Chaque personne a son équation personnelle évolu de ses propres f°
physiques, et psychologiques corrélées à son environnement spécifique.
Urgence « classique » (IDM,EP..)
Ce qui devient urgent chez PA <=>fragilité
Perte autonomie
Urgence sociale
Urgence sociale
Concerne le sujet âgé dépendantFaillite du système de soutien à domicileEn particulier problème médical ou social de
=>prise en charge du sujet âgé dépendant en urgence
Urgences en gériatrie=
jeune peuvent avoir une sémiologie différente rendant le diagnostic difficile2/certains symptômes non spécifiques peuvent être les seuls signes de pathologies graves3/urgences spécifiques de la PA(chutes, troubles du comportement..)nécessité PEC adaptée pour éviter les complications
Systématiser sa démarche
Urgence se définit chez la PA comme une situation de crise1ère étape= faire un diagnostic le plus précis possible puis2ème
vulnérabilité puis3ème
cognitives puis4ème
DONC
observéeToujours chercher à savoir si la pathologie
Se méfier des urgences retardées et tout gérer comme si tout était « urgence »Penser à la iatrogénie
urgence et PA
revêt un intérêt
détermine , avec la rapidité de prise en charge thérapeutique , une grande partie du pronostic de patients fragiles qui réagissent de manière retardée ou péjorative à une erreur ou à un retard diagnostic.
Urgences « vitales »1
Cardiologique
IDMOAPTROUBLES du rythme
neurologique
COMACONFUSIONAVC
respiratoire
FAUSSES ROUTES
IDM et PA (2)
Syndrome coronaire aigu thrombotiqueartère coronaire et/ou un spasmeFDR: sur lesquels on peut agir: tabac, diabète, HTA, dyslipidémie, Obésité abdominale, sur lesquels on ne peut pas agir: âge, sexe, antécédents familiaux.Symptômes : « forme du vieillard, tableau torpide source de retard diagnostic »Incidence: âge incidence sexe
35-44 ans88,6/100000 M
16/100000 F
55-64 ans462/100000 M
107/100000 F
IDM et PA (3)Facteur de mauvais pronostic: âge>70 ans,
diabète, HTA ou IDM dans les ATCDTS, comorbiditésassociées, troubles de conduction intracardiaque, insuffisance cardiaque.
patients >70 ans.TRAITEMENT: ASPIRINE, PLAVIX,HEPARINE,
thrombolytiques et/ou revascularisation, ß-‐, IEC,
une CI aux thrombolytiques.Traitement des complicationsTraitement des facteurs de risque
Troubles du rythme:FA
FA trouble du rythme le plus fréquent chez la PADépolarisation anarchique des ¢
de dépolarisation au NAV.FA Poly-‐pathologie de PA => signes révélateurs sont souvent neurologiques:
confusion, malaise, chutePronostic de la FA est conditionné par la cardiopathie sous jacenteSon incidence
Traitement est celui du facteur déclenchantDes traitements « adjuvants » sont parfois suffisants: O2, hydratation, correction
Médicaments de la FA:Anticoagulants (Héparine, AVK), CORDARONE, ß-‐, digitaliquesConséquences de la FA: x2 mortalité
x2à7 nbre épisodes ins cardiaque
55-59 ans 0,1%/ an
80-84 ans 2,7%/an
Troubles du rythme BAV
DEF : lésion du NAV (bloc nodal)ou au niveau du faisceau de HIS (bloc tronculaire ou infra hissien)
NAV
NS
Troubles du rythme: BAV
Bloc complet ou incomplet, paroxystique ou permanentLa symptomatologie dépend de la fréquence cardiaque minimale et de
Symptômes: faiblesse, malaise, syncope, ins cardiaque, chute, confusion..Causes: IDM, médicaments: ß-‐, digitaliques
âge, métabolique..Traitement: 1. Fonction de la tolérance2. Traitement de la cause3. ß+: ISUPREL4. EESE5. EESI6. Pacemaker
Insuffisance cardiaque
1. Ins cardiaque congestive2. Ins cardiaque diastolique ou ICFSP anomalie de la relaxation
du myocardeÉtiologie: HTA, CM hypertrophique, cardiopathie ischémique, diabète,
grand âge+++Même signes cliniques, révélation par OAP brutal et/ou passage en FA
Traitement on distingue:1. Traitement de la crise: O2, diurétiques, dérivés nitrés++,
anticoagulants 2. Traitement de fond: IEC, ß-, anti angiotensine II..3. Traitement du facteur favorisant: sepsis, anémie, hypoxie, ..
Confusion définition
Définition: faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral
spécifique de la PA (démente) mais la PA est plus fragile aux agressions physiques et psychologiques.
Confusion DIAGNOSTIC
CONFUSION DEMENCEDEBUT Brutal Insidieux>6moisATCDTS Médx, +sieurs mts Variable
EVOLUTION DIURNE Variable, aggravation nocturne
Stable
VIGILANCE/CONSCIENCE Perturbée toujours IntactHALLUCINATIONS Fréquentes, visuelles Rares
ORIENTATION Temp Spat DTS fréquente DTSACTIVITE motrice ou N
DISCOURS Désorganisé, incohérents N au débutHUMEUR Apeuré; hostile NDELIRES Passagers, mal systématisé ABSENT
SYMPTOMENEUROLOGIQUE + multiples ABSENT
Confusion: LES CAUSES POSSIBLES
INFECTIONSCARDIOPATHIE
MALADIES CEREBRALES
TROUBLES METABOLIQUES hypoxie<=> anémie, ins cardique, ins respiratoire, H ou h glycémie, hnatrémie, urémie, hkaliémie, IH¢, H ou h calcémie, H ou h thyroïdie, desH2O
TRAUMATISMES Toutes les fractures, les contusions cérébrales..
POST CHIRURGIE Anesthésie, choc opératoire, immobilisation douloureuse..
EVENEMENTS
AFFECTIONS SOMATIQUES DIVERSES
Fécalome, RAU, ischémie de membre ou mésentérique, toute douleur.
MEDICAMENTS NarcotiquesSédatifs hypnotiques (BZD)AnticholinergiquesTricycliques, NL, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques..AINSCorticoidesDivers: THEOPHYLLOINE, DIGITALIQUES, anti
Confusion CAT
1. InterrogerATCDTSMédicamentsÉvénement récents socialPenser au Co
2. ExaminerContantes: pouls,TA, ,SAT, hgt, ECG, bladderExamen clinique complet
3. Explorer
Confusion le traitement
1. Calmer et rassurer: attitude compréhensive des soignants
2. Traiter la cause: de la cause
3.confusionnel: onirisme peut être très mal vécu, anxiété majeure doit être soulagée.
4. LA CONTENTION MECANIQUE EST UNE PRESCRIPTION MEDICALE
AVC
vieillissement du système artériel Âge moyen de survenue 70 ans3ème cause de mortalité en France après
cancers et cardiopathies1ère cause de handicap non traumatique
dans les pays industrialisés.
ischémique et hémorragique;Risque de récidive à 5 ans 30 à 40%
Détresse respiratoire aigue chez PA
Dyspnée perception désagréable et anormale de la respirationPA ressentent moins la gêne liée à hO2 et au bronchospasme
présentésTaux des décès liés au détresse respiratoire avec âge:
45-54 ans M 0,13/1000F 0,05/1000
> 85 ans M 20/1000F 13/1000
Signes ins respiratoire: polypnée>25/min, mise en jeu de muscles respiratoires accessoires, balancement thoraco abdominal, agitation, épuisement..
Chez PA svent : svent pathologie cardiaque intriquée, orthopnée peu de valeur, sibilants dans asthme mais aussi BPCO, OAP, EP.., crépitant non pathologique chez patient obèse, syndrome confusionnel douleur abdo de
Obstruction des voies respiratoires par un corps étranger.
- directes= au moment prise alimentaire- indirectes= reflux ou en cas de stagnation
de débris alimentaires.
DEFINITION
CAUSES
Atteinte motrice empêchant de porter correctement les aliments a la boucheAtteinte neuromusculaire: perturbe la motricité de la boucheTroubles de la coordinationDéformation dentaire, etat buccal médiocreDéshydratation (sécheresse de la bouche)Troubles de la conscienceInstallation inadéquateMauvais choix des aliments ou mal préparés
CAT
rapidement possible le contenu de la bouche Heimlich (écraser le thorax pour le vider de son air, évacuer ainsi le corps étranger en dehors de la trachée)
patient): doit toujours être fonctionnel!!!Préparer 02 + contrôle SA02
PREVENTION
Patient bien assis dans fauteuil adapté: éviter hyper extension de la tête
éviter rotation de la tête
quantités)Matériel adapté (assiette a compartiments, tapis anti
Bouche propreMettre dentier
Vérifier le « contenu » de la bouche a la fin du repas
légèrement en avant)Ne pas faire manger trop vite
Informer les familles des troubles de
chutes
Responsables de 12000 DC/an
Il existe des:1. Facteurs prédisposant (maladie osteo articulaire,
2. Facteurs précipitant intrinsèques: cardio, vasculaire, neuro, métabolique..
3. Facteurs précipitant extrinsèques: habillement, mobilier, 4. Iatrogénie facteur prédisposant intrinsèque: tous les mts
Toute chute chez un patient fragile doit être signalée
Iatrogénie, iatro-pathologie
prescritsLes pathologies iatrogènes représentent > 20% des motifs
3 manifestations cliniques doivent faire évoquer une étiologie médicamenteuse:
1. Malaises et chutes2. Confusion3. Troubles digestifs
Interactions médicamenteuses plus fréquentes du fait de la poly-médication
hypoglycémie
Définition: glycémie capillaire <0,6 g/L, chez patient âgé fragile <0,8 g/L.hglycémie plus fréquente du fait de poly médication, dénutrition, hypo albuminémie, ins rénale.hglycémie plus sévère parce que les 2 voies de symptomatologie réactionnelle sont plus tardives: Manifestations neuro-hormonales, manifestations neuroglycopéniques.Manifestations neuro hormonales: faim, tachycardie, palpitation, hTA, poussée HTA..Manifestations neuro glycopéniques: asthénie, vertiges, signes neuro, , confusion,
Circonstances de survenue: 1. Maintien ttt hglycémiant alors que insulinosensibilité se normalise2. Utilisation sulfamides action prolongée3. Interaction avec sulfamides hglycémiant4. Non respect de prescription5. Erreur diététique, apport glucidique insuffisant
hglycémies peuvent être causes de : décompensation de maladie athéromateuse (IDM silencieux, trdr, AVC..)malaises, chutes, convulsion, confusion.Traitement=1/re-sucrer et 2/prévention et 3/étiologie
douleur
Le vieillissement modifie peu les seuils douloureux provoqués par des stimuli nociceptifs mais la perception est influencée par des expériences
pathologique des zones corticales impliquées dans la douleurÉvaluation difficile déficit sensoriel, cognitif et/ou troubles du langagePrévalence importante de la douleur chez les PA 40% des>80ans interrogés ont ressenti une douleur dans les 15 jours précédents45à70% des patients en institution se plaignent de douleurParticularités sémiologiques:
1. Pathologies aigues classiquement douloureuses surviennent sans douleur2. Douleurs chroniques + fréquentes (D post zona, membre fantôme..)3.4. Douleur source de syndrome confusionnel
Evaluer,
TraiterRéévaluer
RAU
DéfinitionFuites urinaires, surtout la nuit penser à la RAUSymptomatologie: douleur, dysurie, confusion, agitation..Étiologies: obstacles (Htrophie prostate, caillot, calcul, tumeur vessie, fécalome, tumeur pelvienne),prolapsus vésico utérine, infection urinaires, grabatisation, médicaments (morphines, anti cholinergiques, phénothiazines, ATD tricycliques, anti histaminiques), « neurologiques »(paraplégique, diabète, sep, ..), grabatisation.Avec âge, le muscle vésical perd de sa sensibilité=> ce RAU
diagnostic: examen clinique, touchers pelviens, BLADDER SCAN++++, enquêteTraitement: fonction de la cause
DEFINITION
Déficit du volume liquidien par déséquilibre du
acceptable par le corps:
- extra cellulaire- intra cellulaire
déshydratation
Définitions: 1. Dés H2O EXTRA CELLULAIRE: perte en quantité
égale eau+sel dans le secteur plasmatique et autour des cellules.
2. DésH2o INTRA CELLULAIRE: Fuites du liquide intracellulaire vers le secteur extra cellulaire du fait
extra cellulaire.3. DésH2O GLOBALE: associe les deux
déshydratation
MASSE MAIGRE KGS
55 45 35
MASSE GRASSE KGS
15 25 15
EAU L 41 35 27
AGE ans 30 70 90
POIDS KGS 70 70 50
SIGNES
Chutes TA, malaiseTachycardieOliguriePli cutané( vieillissement cutané chez PA)Hypotonie des globes oculaires(cernes)ConstipationSécheresse des muqueuses
Perte de poidsRalentissement psychomoteurTroubles confusionnelsAugmentation de la soifCéphaléescrampes
CAUSES
Diminution sensation de soifPersonne dépendanteFièvreDiarrhéeVomissementsDiabèteDiurétiques, laxatifs, sédatifs
Démence (ne pensent pas à boire)DépressionTroubles de déglutitionDénutrition ( aliments apportent bcp eauxFortes chaleursRefus de boire car crainte incontinenceSolitude, isolement social
Traitement
Hydratation per os:faire boire+++boire souvent par petites quantitésprivilégier apports en Caeaux gélifiées+++
Forte déshydratation = perf IV ou SNG
Déshydratation modérée= pers s/c ou chez patients perturbés (déambulant, agité)Hydratation par SNG chez patients très dénutri/ troubles de déglutition/ réseau veineux médiocre
Prévention=
meilleur traitement
Faire boire et augmenter les apports en périodes de grandes chaleursRepérer les changements de comportementsSurveiller état buccalSurveiller les mictions (même chez patients incontinents)Adapter les traitements au conditions externes
ATYPIES CLINIQUES
1.
2. Symptomatologie pauvre
3. Symptomatologie déroutante
4. Examen clinique complexe accumulation de symptômes
« la cascade » 2
chez PAExple:
un vieillard est retrouvé au sol: FA+hémiplégie+méléna1. FA ancienne ttt digoxine+AVK ,saigt digestif=>bas débit cérébral=>chute=>hémorragie cérébrale?2. Hémorragie dig=>bas débit cérébral=>hémiplégie=>chute3. Chute=>séjour prolongé au sol=>arrêt ttt anti arythmique=>passage en FA=>1/2plégie..
..
Symptomatologie pauvre
-pathologie peut faire retarder un diagnosticMono-symptomatique parce que la PA ne peut faire plusExple: un vomissement peut être le seul
occlusion.
Symptomatologie déroutante
Mono symptôme mais symptôme inhabituel par
même maladie chez un sujet jeuneUn organe A manifeste sa souffrance mais il
Exple: confusion mentale due à une RAU.
Symptomatologie atypique
Atypie liée à une abondance de signes cliniques parmi lesquels il faut faire un triExple:
à un séjour prolongé au sol?
chute?
ATYPIES DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Créatinine normale mais insuffisance rénale..
ECG: fréquence du bloc de branche gauche
Urgence de la PA justifie une PEC globale
économique
environnement
cognitive médicale affective
sociale
spirituelle
fonctionnele
HARP: Hôpital Admission Risk Profil
SIGNETSHERPA:
ISAR: Identification of Seniors At. Risk SEGA: Short Emergency Gériatrie Assessement
SEGA
Plus le score est élevé plus il y a de risque:1. moyenne de la durée du séjour2.
3. De risque de ré-hospitalisation si prise en charge insuffisante
4. De mortalité5.
VOLET A0 1 2
AgeProvenance Domicile Domicile avec aide MdR
Médicaments 4à 5 médicamentsFonctions cognitives Normales Peu altérées Très alterrées
Humeur Normale Parfois anxieux Souvent triste et déprimé
Perception de santé Meilleure Bonne Moins bonneChute dans les 6
derniers moisAucune 1 sans gravité Chute compliquée
Nutrition Normal, poids stable Perte appétit, perte de poids
Dénutrition
Co-morbidités Aucune 1à3et/ou ICG et/ou BPCO
AVJ se lever, marcher Autonome Soutien IncapacitéAVJ continence Autonome Incontinence
accidentelleIncontinence
AVJ manger Autonome Préparation AssistanceAVJ instruments Autonome Aide Incapacité
/26
VOLET B
Accompagnant Pde référence/pas utilisé
Pde référence ABS Pde référence épuisée
Hospitalisation récente
Pas sur les 6 derniers mois
Dans le mois qui précéde
Vison et audition Normale appareillée
Habitat Couple famille Seul avec aide Seul sans aide
Aide à domicile Aucune Proches Professionnel
Projet pour sortie(proches)
RAD Institution Incertitude ou alternative
Projet pour sortie(patient)
RAD Institution Incertitude ou alternative
Perception charge(proches)
N Importante Trop imp
SEGA
VOLET A : profil gériatrique et FDR13/26 facteur: Lourdeur profil gériatrique, risque de déclin
VOLET B: facteurs influençant durée de séjour et ré-hospitalisation
7catégoriesFacteurs influençant durée de séjour, plan de sortie, risque de réadmission
Règles générales
Conférence de consensus sur urgences et PA:
« le repérage des PA fragiles fait partie des missions propres de
fondamental et central »
Examen clinique
Toujours quel que soit le symptômeGénéral: CV+PULM+ABDO+NEURO+CUTANE+MUQUEUX..
constantes vitales1. Pouls2. TA3. TEMP4. SAT5. HGT
Mais aussi: ECG,BLADDER
Contexte de la PA
PATIENTFAMILLE
COMORBIDITES/FRAGILITE
CONTEXTE SOCIO-‐ECONOMIQUE
pathologie
ETAT DE LA SCIENCE
ETAT DE VOS CONNAISSANCES AUTONOMIE
ETHIQUE
ETHIQUE 1
Code de déontologie :contrat tacite de moyenspar lesquels on prodigue aux patients des soins conformes aux données actuelles de la science
ETHIQUE 2
1. SOUS MEDICALISATION: considérer que les symptômes constatés sont liés au vieillissement et ne pas diagnostiquer et traiter une maladie curable
2. SURMEDICALISATION: dans le contexte de poly pathologie du patient âgé fragile vouloir tout traiter sans prioriser
3. OBSTINATION: patients présentant une poly pathologie fixée et complexe.. En santé dépassée.
Urgence et soins palliatifs
Quand décider du caractère incurable de la situation pathologique?Comment se donner le temps?
du temps qui guide la décision plutôt que le bilan initial
PERSONNE DE CONFIANCE
Loi du 04/03/2002 relative aux droits du malade et à la qualité de
Personne de confiance peut:1. Seconder le malade dans toutes ses démarches
administratives2. Se faire communiquer les informations jusque là
réservées au patient et à sa famille3. Assister aux entretiens médicaux4.
patient hospitaliséLa personne de confiance doit:
1. Être informée de sa désignation2. Accepter