uppdragsbeskrivning: psykisk ohälsa · kommer att stå i rampljuset, för att på så sätt bli...

Uppdragsbeskrivning: Psykisk ohälsa

Från politisk vilja till vård

Rapport 2 2004-10-27

Mårten Gerle Ingvar Thell

2

Innehållsförteckning 1. Från politisk vilja…................................................................................................................... 3

1.1 Från vilja till vård ............................................................................................................ 3 1.2 Arbetets inriktning................................................................................................................. 3 1.3 Projektbakgrund: ................................................................................................................... 4 1.4 Samarbetsprojekt ................................................................................................................... 4 1.5 Metod och material ................................................................................................................ 5

1.5.1 Deltagande landsting ...................................................................................................... 5 1.6 Rapportens struktur................................................................................................................ 7

2. Uppdragsbeskrivning: Ett praktiskt exempel......................................................................... 8 2.1 Exemplet Psykisk ohälsa ....................................................................................................... 8 2.2 Övergripande syfte ................................................................................................................ 9

2.2.1 Formulering av hälso- och sjukvårdens övergripande syfte ........................................... 9 2.2.2 Tillvägagångssätt .......................................................................................................... 10 2.2.3 Mottagare...................................................................................................................... 12 2.2.4 Tidsperiod för uppdragsbeskrivning............................................................................. 13

2.3 Arbete med prioriterade behovsgrupper .............................................................................. 13 2.4 Befolkningsanalys ............................................................................................................... 15

2.4.1 Behovsgrupp/Sjukdomsgrupp ...................................................................................... 15 2.4.2 Hälsoläget ..................................................................................................................... 16 2.4.3 Behovsanalys ................................................................................................................ 18 2.4.4 Vårdutbud ..................................................................................................................... 21 2.4.5 Förväntad medicinsk och teknisk utveckling ............................................................... 22 Exempel nationellt:................................................................................................................ 23 2.4.6 Ekonomiska aspekter och ersättningssystem................................................................ 24

2.5 Mål....................................................................................................................................... 26 2.5.1 Hälsoeffektmål.............................................................................................................. 27 2.5.2 Kvalitetsmål.................................................................................................................. 27

2.6 Insatser med särskild angelägenhetsgrad............................................................................. 31 2.7 Systematisk uppföljning/Resultat av insatser ...................................................................... 34

3. Uppdragsbeskrivning: En del av ett styrsystem ................................................................... 36 3.1 Beskrivning av uppdrag och åtaganden............................................................................... 36 3.2 Politisk vision för hälso- och sjukvården ............................................................................ 36 3.3 Strategiska mål för hälso- och sjukvården........................................................................... 36 3.4 Behovsanalys och prioritering på befolkningsnivå ............................................................. 37 3.5 Åtaganden på lokal nivå och uppföljning............................................................................ 37

4. …till handling .......................................................................................................................... 38

Källförteckning:........................................................................................................................... 41

3

1. Från politisk vilja…

1.1 Från vilja till vård Inom Landstingsförbundets kraftsamlingsområde Ledning pågår ett antal projekt för att undersö-ka sjukvårdshuvudmannens olika uppgifter och ansvar samt för att utveckla ledning och styrning. Ett av dessa, ”Projekt Uppdragsbeskrivning”, har handlat om att ta fram ett underlag, för exem-pelvis en sjukdomsgrupp, för att de prioriteringar som görs på övergripande nivå ska uppfattas, omformas och bli vägledande för insatser i den dagliga verksamheten.

I rapport 1 ”Projekt uppdragsbeskrivning - Det politiska uppdraget till vården” utgick arbetet från en analys av teoretiska och empiriska erfarenheter kring styrning och ledning av hälso- och sjuk-vården med hjälp av olika verktyg. Detta gjordes i ett försök att sammanfatta kunskapsläget avse-ende sjukvårdshuvudmannens olika roller och uppgifter liksom erfarenheter från styrning och ledning. Det insamlade materialet utgjorde sedan grunden till en tänkt basmodell hur det politiska uppdraget, uppdragsbeskrivningen, till vårdgivarna kunde se ut. Redan här fann vi att då kun-skapsläget varierade och rollfördelningen var otydlig ledde detta ofta till lokalt anpassade lös-ningar. Dessa förhållanden stärkte oss i vår ambition att utveckla en basmodell. Modellen kombi-nerar olika aspekter av ett och samma grundläggande problem, nämligen hur den politiska viljan ska kunna manifesteras i hälso- och sjukvården i form av olika uppdrag och avtal. Den teoretiska och empiriska bakgrund som presenterades i rapport 1 var mycket tydlig: Det be-hövs ett verktyg som kan tjäna som en brygga mellan kunskapsunderlag och kontrakt. Ett verktyg som har ett befolkningsperspektiv och som fokuserar på behov samtidigt som det ger underlag för tydliga prioriteringar och förstärker de olika aktörernas ansvarsområden inom hälso- och sjukvår-den. I denna rapport ligger fokus på hur den föreslagna modellen ska kunna omsättas, enkelt for-mulerat: Kan den tänkta basmodellen fungera även i praktiken? Vi har medvetet valt att begränsa vår uppgift så att det fenomen vi kallar uppdragsbeskrivning kommer att stå i rampljuset, för att på så sätt bli bedömt som den representant det är för en be-folkningsinriktad styrning av hälso- och sjukvård. Det är vår förhoppning att vi på detta sätt ytter-ligare kan analysera uppdragsbeskrivningen som verktyg.

1.2 Arbetets inriktning Arbetet med uppdragsbeskrivningar ingår som en del i Landstingsförbundets kraftsamlingsområ-de ledning. Den strategiska målsättningen med kraftsamlingsområde Ledning lyder:

4

”Sjukvårdshuvudmännens ledning och styrning av vården ger effektiv verksamhet som tillgodo-ser befolkningens vårdbehov, vilket förutsätter goda informations- och uppföljningssystem.”1

I arbetet med att utveckla uppdragsbeskrivningar har syftet ur ett nationellt perspektiv varit att: • Identifiera och utveckla sambandet mellan uppdragsbeskrivningar och andra styrprocesser

och i detta betona den politiska karaktären av verksamheten. Främst handlar detta om att placera in uppdragsbeskrivningen i ett ledningssammanhang och däri söka koppla ihop den med ekonomi, uppföljning, utveckling och prioritering.

• Redogöra för uppdragsbeskrivningens funktion och innehåll som politiskt dokument, samt hur detta kan relateras till olika problemområden inom styrningen av hälso- och sjuk-vårdsområdet.

• Presentera en basmodell för uppdragsbeskrivning med exemplet psykisk ohälsa.

1.3 Projektbakgrund: Hösten 2002 slöts ett avtal mellan Landstingsförbundet och Region Skåne, som innebar att regio-nen blev ”värdlandsting” för projektet. Grunden för arbetet var att utveckla en basmodell för uppdragsbeskrivningar kring en sjukdomsgrupp/behovsgrupp så att ”de prioriteringar som görs på övergripande nivå ska uppfattas, omformas och bli vägledande för insatser i den dagliga verk-samheten”. Samtliga landsting och regioner i Sverige inbjöds därefter att ingå i projektet som gästlandsting. I november 2003 presenterades rapport 1 på ett seminarium med särskilt inbjudna deltagare från landsting som deltagit i arbetet. Arbetet med uppdragsbeskrivningar har presenterats på Beställarstämman 2004, inför olika grup-per i Nätverket vård och hälsa, Nätverket demokrati och hälsa samt den internationella priorite-ringskonferensen i Nya Zeeland i november 2004. Kontaktpersoner för projektet inom Landstingsförbundet har varit Sven-inge Carlsson och An-ders Eklund, inom Region Skåne Mårten Gerle och Ingvar Thell.

1.4 Samarbetsprojekt Projektet ”Uppdragsbeskrivning” kopplas i allt väsentligt till två andra pågående projekt, dels ett inom Landstingsförbundets kraftsamlingsområde Ledning kallat ”De förtroendevaldas roll” (Landstinget i Västmanland är värdlandsting), dels ett inom ramen för Nätverket Uppdrag Hälsa kallat ”Programarbete” (Örebro läns landsting är värdlandsting). Ett annat arbete inom Landstingsförbundets kraftsamling, ”Verksamhetsuppföljning inom psyki-atri”, har utgjort referens under inledningsskedet av arbetet.

1 http://www.lf.se/kraftsamling/ledn_styr.htm (Hämtat från Landstingsförbundets gamla webbplats, ny källa saknas)

5

1.5 Metod och material Rapport 2 bygger på den basmodell för uppdragsbeskrivningar som presenterades i rapport 1. Tanken är att i denna rapport praktiskt omsätta och testa denna modell med hjälp av material från Region Skåne och från de besökta landstingen. För att tillföra ytterligare en dimension till arbetet har författarna valt att åter besöka sju lands-ting/regioner runt om i Sverige. De besökta landstingen har varit i stort sett samma som besöktes under arbetet med rapport 1, med det undantaget att Landstinget i Uppsala ersatts av Landstinget i Västernorrland. Vid besöken har arbetsgruppen presenterat sitt uppdrag och sedan fört en dis-kussion utifrån detta. Under denna diskussion har frågor kring gästlandstingets arbete med avtal och överenskommelser, styrsystem, eventuellt hälso- och sjukvårdsprogramarbete m.m. berörts. Samarbetet med gästlandstingen inriktades på att diskutera erfarenheter från uppdragsbeskriv-ningar/motsvarande inom området psykisk ohälsa. Oavsett styrmodell finns hos alla i budgetarbe-tet någon typ av målformulering. Framtagandet av denna målformulering sker som ett förlopp, mer eller mindre öppet knutet till prioritering och med ambitionen att målområdet ska kunna föl-jas upp. Denna målformulering kan kallas för det politiska uppdraget till vården, det vill säga ett slags uppdragsbeskrivning. Avsikten med besöken var att författarna skulle få möjlighet att diskutera och insamla kunskap om hur målformuleringsprocessen varit utformad och vem som har haft ansvaret för denna inom landstinget. De förtroendevaldas, tjänstemännens och professionernas betydelse i de olika faserna av målformuleringsprocessen och uppföljningen av de satta målen har också varit föremål för diskussion. Själva basmodellen har diskuterats med de besökta landstingen, främst huruvida de skulle kunna använda den samt vilka utvecklingsmöjligheter de ser med denna modell.

1.5.1 Deltagande landsting Då arbetet med uppdragsbeskrivningar berör flera olika yrkeskategorier har det varit av särskilt intresse att träffa och diskutera det föreslagna arbetssättet med befolkningsföreträdare, tjänstemän samt representanter från verksamheten. Vid arbetsgruppens besök i de s.k. gästlandstingen har därför ett flertal olika personer från olika områden inom hälso- och sjukvården deltagit. Nedan följer en kort presentation av varje landsting som arbetsgruppen besökt, samt en presentation av de som var närvarande vid mötet. Värdlandsting:Region Skåne: Alexander Dozet, Mårten Gerle, Owe Johansohn, Stefan Karlegärd, Kent Karlsson, Louise Ro-berts, Per Rosén, Rolf Skarman, Christina Ståhl, Bo Sönnerdahl och Ingvar Thell (tjänstemän på central- och distriktsnivå).

6

Region Skåne driver tillsammans med Kommunförbundet Skåne processen Skånsk Livskraft - vård och hälsa. Målet för detta arbete är att ge skåningarna en bättre och jämlikare hälsa genom bl.a. en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård. Processen innebär att Region Skåne i samver-kan med kommunerna tar ett helhetsgrepp på hälso- och sjukvården. En utgångspunkt för hela processen är att utforma hälso- och sjukvården utifrån befolkningens behov. Med detta perspektiv måste beskrivningen av hälso- och sjukvården utgå från den samlade vårdens innehåll och inte i hur vårdutbudet hittills organiserats. Med detta synsätt kan den samlade hälso- och sjukvården beskrivas i termer av fyra vårdlogiker (närsjukvård, specialiserad akutsjukvård, specialiserad pla-nerad vård och högspecialiserad vård). Regionfullmäktige fattade 2004-06-28 ett beslut om Skånsk Livskraft vård och hälsa som utgjor-de starten för ett genomförande som kommer att pågå under ett antal år. Detta beslut påverkar psykiatrin i Skåne inom samtliga logiker. Till exempel ska närsjukvården vara den vårdnivå som tar hand om patienter med vanliga psykiska sjukdomar och även de med psykisk ohälsa som re-dan idag söker sig till familjeläkarsystemet/primärvården.

Gästlandsting:Landstinget Västmanland: Håkan Collin, Kerstin Falkland (förtroendevalda), Peter Molin, Bo Simonsson, Bengt Jansson, Eva Abrahamsson, Ann Kleverstam (tjänstemän) samt Håkan Andersson (psykiatriförvaltning-en). Landstinget i Västmanland har genomgått ett flertal större organisationsförändringar. För-ändringen har inneburit att politikerna i landstinget nu fått en förändrad organisation. I den nya organisationen har fullmäktige fått en tydligare roll som befolkningsföreträdare medan lands-tingsstyrelsen har fått en tydligare roll som produktionsföreträdare. Landstinget i Östergötland: Gunilla Nyrén (tjänsteman). Landstinget i Östergötland är det landsting som kommit längst i ar-betet med att utveckla medicinska program, uppdragsbeskrivningar och prioriteringsprocessen. I de nya beskrivningarna kommer fokus att ligga mer på konsekvenserna av sjukdom och mindre på de medicinska förutsättningarna. En utvärdering av landstingets arbete med uppdrag är under utveckling. Landstinget Gävleborg: Lillemor Lööf (förtroendevald), Per Englund, Birgitta Olsson (tjänstemän) och Birgitta Ohrnfelt (verksamhetsföreträdare). Då beställar/utförarmodellen anses ha blivit alltför problematisk har man i landstinget bestämt sig för att avsluta arbetet med den och påbörja något nytt. De brottas med formuleringsproblemet, d.v.s. hur går man tillväga för att göra så att det politiska beslutet får genomslag i verksamheten?

7

Landstinget Halland: Lars-Olof Ljungberg och Ylva Berger (tjänstemän). Psykiatrin i Halland har genomgått en myck-et stor förändringsprocess. Ansvaret för psykiatrisk verksamhet har samlats i en gemensam nämnd från att tidigare har varit spridd inom ett flertal olika nämnder. Arbete pågår med att ut-veckla en psykiatriplan med gemensamma mål och visionsdokument, en tydlig organisation och ett gemensamt uppföljningssystem. Landstinget Västernorrland: Raymond Rinnan och Bo Eneheim (tjänstemän). Landstinget Västernorrland har arbetat med att utveckla ett hälso- och sjukvårdsprogram kring psykisk ohälsa/delområde depressionssjukdom. Detta program ska ligga till underlag för ett avtal som kommer att färdigställas under våren. Från 2005 kommer man att arbeta med att utveckla ytterligare överenskommelser baserade på vård-program. Örebro läns landsting: Martin Lind (förtroendevald), Örjan Garpenholt, Erik Sjöberg (tjänstemän) och Anders Mårtens-son (verksamhetsföreträdare). I Örebro pågår omorganisation av det politiska arbetet där med-borgarperspektivet lyfts fram och blir ett ännu tydligare inslag i de politiska diskussionerna. Västra Götalandsregionen: Lars-Åke Simonsson (förtroendevald), Axel Bergh, Christina Möller (tjänsteman) och Göran Björling (verksamhetsföreträdare). Västra Götalandsregionen har genomgått stora förändringar. Beställningen av all primärvård och länssjukvård har decentraliserats till de 12 hälso- och sjuk-vårdsnämnderna. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har omvandlats till ett hälso- och sjukvårdsut-skott inom regionstyrelsen. 1.6 Rapportens struktur I kapitel 2 presenteras en uppdragsbeskrivning för psykisk ohälsa baserad på de skånska förhål-landena. Kopplat till detta redogör vi för de tankar och synpunkter som vi inhämtat från våra gästlandsting. Detta upplägg har vi valt för att vi på detta sätt dels kan exemplifiera själva upp-dragsbeskrivningen, samtidigt som vi kan presentera olika metoder och angreppssätt för att få fram det nödvändiga underlaget. I kapitel 3 presenteras en modell för hur uppdragsbeskrivningen skulle kunna appliceras på den styrmodell som finns inom Region Skåne. I kapitel 4 sammanfat-tar vi och diskuterar våra erfarenheter från projektet samt kommer med förslag till fortsatt arbete inom området.

8

2. Uppdragsbeskrivning: Ett praktiskt exempel

2.1 Exemplet Psykisk ohälsa Basmodellen för uppdragsbeskrivningar bygger på sex olika steg, där varje steg fyller sin specifi-ka funktion. Själva grunden i arbetet är den politiska viljan: Vad är det de förtroendevalda strävar efter utifrån sin roll som befolkningsföreträdare? Baserat på detta bygger man sedan upp upp-dragsbeskrivningen och formulerar mål, särskilda behovsgrupper, uppföljningsmått o.s.v. Grundmaterialet till uppdragsbeskrivningen kan till stora delar hämtas från hälso- och sjukvårds-program/medicinska programarbeten eller motsvarande. Förutsättningarna för uppdragsbeskrivningarna är inte en gång för alla självklara. De politiska målen kan förändras, liksom de ekonomiska förutsättningarna och sjukligheten i befolkningen. Därför är det viktigt att lyfta fram att uppdragsbeskrivningen ska ses som ett levande dokument som måste uppdateras regelbundet för att behålla sin aktualitet. För att undvika utdragna omar-betningar är det av intresse att utveckla metoder för kontinuerlig uppdatering av uppdragsbe-skrivningen. Annars riskerar detta arbete att bli tidsödande och ineffektivt.

Uppdragsbeskrivning: Basmodell 1. Övergripande syfte Denna har en generell inriktning som kan användas i samtliga uppdragsbeskrivningar.

• Formulering av övergripande syfte. Här presenteras den övergripande inriktningen för hälso- och sjuk-

vårdsarbetet i landstinget/regionen.

• Tillvägagångssätt. Här förklaras hur uppdragsbeskrivningen för det specifika området tagits fram och hur

dialog- och förankringsarbetet kring uppdragsbeskrivningen skett.

• Mottagare. Uppdragsbeskrivningen kan anpassas enligt lokala förhållandena för varje distrikt/område eller

motsvarande. Här konkretiseras vem som ska stå som mottagare av uppdragsbeskrivningen.

• Tidsperiod. Varaktighet för uppdragsbeskrivning.

2. Prioriterad behovsgrupp Beskrivning av prioriteringsarbetet och enligt vilka premisser angelägna grupper lyfts fram. 3. Förutsättningar

• Behovsgrupp. Respektive sjukdoms- och/eller behovsgrupp som blir underlag för en uppdragsbeskrivning

presenteras.

• Hälsoläget. Här beskrivs befolkningens nuvarande hälsoläge med avseende på sjukdoms-/behovsgrupp.

• Behovsanalys. Utgångspunkt för uppdragsbeskrivningen är att det finns ett otillfredsställt behov. Detta be-

hov måste följaktligen beskrivas och kvantifieras.

• Vårdutbud. Här beskrivs hur vårdutbudet för sjukdoms-/behovsgruppen ser ut inom landstinget/regionen

9

just nu samt deltagande i eventuella kvalitetsregister.

• Förväntad utveckling. Här beskrivs pågående forskning och utvärdering av nya medicinska tekniker och

behandlingsmetoder inom sjukdoms-/behovsgruppen.

• Ekonomiska aspekter och ersättningssystem. I detta avsnitt ges förutsättningarna för ekonomisk ersättning

för vården som producenten uppdras att utföra.

4. Mål

• Hälsoeffektmål. Här återfinns mål för hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, sjukvårdande och rehabilite-

rande insatser.

• Kvalitetsmål. Mål under denna rubrik syftar främst till att stärka patientens ställning inom hälso- och sjuk-

vården.

5. Prioriterade insatser för behovsgruppen Här presenteras vilka behandlingar som ska prioriteras i landstinget/regionen inom ramen för uppdraget. 6. Systematisk uppföljning/Resultat av insatser

Förutsättningarna för uppföljningen presenteras.

Nedanstående uppdragsbeskrivning kan ses som ett exempel, utifrån de skånska förutsättningarna inom sjukdomsgruppen psykisk ohälsa. Kopplat till varje del i basmodellen finns författarnas be-arbetning av det skånska utgångsmaterialet och hänvisningar till olika arbeten inom besökta gäst-landsting. Syftet med att lyfta fram dessa arbeten är att ge exempel på angreppssätt för att utveck-la de olika beståndsdelarna i uppdragsbeskrivningen samt att visa på den stora variationen av me-toder.

2.2 Övergripande syfte 2.2.1 Formulering av hälso- och sjukvårdens övergripande syfte Den politiska ambitionen presenteras och formuleras som övergripande visioner och strategier. Dessa bryts ned i målformuleringar som är anpassade till de olika nivåerna/strukturerna inom häl-so- och sjukvården. Det övergripande syftet återkommer i samtliga uppdragsbeskrivningar inom landstinget/regionen.

Exempel Region Skåne:

Enligt budget och styrdokument för Skånsk Livskraft - Vård och hälsa är syftet med hälso- och sjukvården att:

o ge skåningarna en bättre och jämlikare hälsa o erbjuda en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård med utgångspunkt i medbor-

garnas och patienternas behov

10

För Region Skånes del handlar det om en anpassning av övergripande visioner och strategier en-ligt logikindelning inom ramen för Skånsk Livskraft - Vård och hälsa.

Exempel nationellt:

Landstinget Halland Inom Landstinget Halland har en särskild psykiatrinämnd tillskapats. Denna nämnd har det sam-lade ansvaret för all psykiatri i Halland, såväl hos vuxna som hos barn. Nämndens verksamhets-idé lyder: ”Vi ska erbjuda en kvalificerad vård och rehabilitering för de hallänningar, barn, ungdomar och vuxna som behöver specialistpsykiatri så att de kan leva goda liv i enlighet med sina önskemål.”2

Ordet ”behöver” innebär att ”Psykiatrin i Halland ska prioritera så att personer med stora behov ges förtur framför personer med mindre behov”.3 Kopplat till denna verksamhetsidé finns även visioner som fungerar som en fördjupning av vad det är man vill uppnå med psykiatrin i Halland. Landstinget i Östergötland Uppdragsbeskrivningarna som utarbetats inom landstinget i Östergötland bygger på följande övergripande moment:

o att värna om medborgarnas hälsa och välfärd, o att prioritera mellan olika hälso- och sjukvårdsbehov på ett sådant sätt att vården

till patientgrupper med de största behoven säkerställs, o att stimulera till förbättrad effektivitet och kvalitet såväl inom hälso- och sjukvår-

den, som inom samverkan med olika samhällsaktörer samt o att följa upp hälso- och sjukvårdens insatser ur ovanstående perspektiv.4

2.2.2 Tillvägagångssätt Vid framtagandet av en uppdragsbeskrivning ingår inte enbart förtroendevalda, utan även tjäns-temän och representanter från vårdens olika professioner deltar under olika skeden av arbetet. Därför är det viktigt att förtydliga hur uppdragsbeskrivningen för det specifika området tagits fram och hur dialog- och förankringsarbetet kring uppdragsbeskrivningen har skett. Samarbets-partners och andra berörda aktörer som deltagit i diskussionen kring uppdragsbeskrivningen bör därför presenteras. Just dialogen kring framtagandet av uppdragsbeskrivningen bör belysas sär-skilt och de olika deltagarnas roll i arbetet är viktiga att klarlägga och diskutera.

2 Psykiatrin i Halland, Verksamhetsbeskrivning 2004 3 Psykiatrin i Halland, Verksamhetsbeskrivning 2004 4 Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrags- och prioriteringsprocess. Landstinget i Östergötland 2004.

11


Under våren 2004 har en särskild arbetsgrupp bestående av representanter från de fem distrikts-nämnderna (Sydvästra, Mellersta, Nordväst, Nordost samt Ystad-Österlen) samt från hälso- och sjukvårdsledningen i Region Skåne arbetat med att utveckla en uppdragsbeskrivning kring psy-kisk ohälsa. Distriktnämnderna kommer i ett senare skede att stå som mottagare av uppdragsbe-skrivningen när den ska omsättas i avtal. Grundläggande beståndsdelar i arbetet har varit hälso- och sjukvårdsprogrammet för psykisk ohälsa hos vuxna, dokumentet Skånsk Livskraft - Vård och hälsa Psykisk ohälsa och psykisk sjukdom i närsjukvården samt rapporten Barn i behov av särskilt stöd (Bibass5). Hälso- och sjuk-vårdsprogrammet för barn- och ungdomar har fungerat som kunskapsunderlag. Region Skånes budget för 2004 och 2005 har också varit viktiga underlag i arbetet.

Exempel nationellt:

Landstinget Gävleborg I Gävleborg har man arbetat med särskilda hängavtal riktade till enskilda verksamhetsområden. Tanken bakom dessa var att de skulle ge möjlighet till dialog mellan politiker och profession kring mål och inriktning för verksamheten i landstinget. Denna dialog har dock inte fungerat helt friktionsfritt, utan istället har tjänstemännen diskuterat nämndens önskemål om vården med pro-fessionen istället för att ha en direktkommunikation mellan förtroendevalda och verksamhetens representanter.6 En svaghet är att politikerna ofta redan formulerat sina mål, men därefter inte diskuterat med dem som ska försöka förverkliga målen.7

En lärdom som Landstinget i Gävleborg har dragit utifrån sitt arbete med att utforma avtal är att dialogprocessen måste bli än tydligare och att samarbetet mellan förtroendevalda, tjänstemän och verksamhetens professioner måste utvecklas. Det finns idag en viss språkförbistring där de olika grupperna inte alltid förstår varandra sinsemellan. Processen kring framtagandet av avtalet är minst lika viktig som själva avtalets innehåll.8 Erfarenheterna från Gävleborg visar på vikten av att ha en tydlig kommunikation mellan de olika parterna. En rak kommunikation mellan de olika parterna medför att missförstånd kan undvikas och att samtliga parter kan vara nöjda med inne-hållet i exempelvis uppdragsbeskrivningen.

Västra Götalandsregionen

5 Utarbetad av en arbetsgrupp bestående av representanter från Region Skåne och Kommunförbundet Skåne 6 Gävleborg 2/3 2004 7 Gävleborg 2/3 2004 8 Gävleborg 2/3 2004

12

I Västra Götaland anses dialogen och kunskapsutbytet mellan de förtroendevalda, tjänstemännen och vårdprofessionerna vara grundläggande för ett gott samarbete. Dialogkonferenser är ett sätt att uppnå detta, både inför utvecklandet av uppdragsbeskrivningen och inte minst inför uppfölj-ningen av densamma. Grundläggande är dock att målen för hälso- och sjukvården måste diskute-ras och utvecklas i samråd, t.ex. med sektorsråden.9

Landstinget Västmanland Efter en större organisationsförändring har de förtroendevaldas roll som befolkningsföreträdare i Västmanland blivit ännu tydligare. Denna förändring har även medfört att verksamhetsföreträ-darna och tjänstemännen fått tydligare ansvarsområden och skyldigheter. Arbetsfördelningen mellan fullmäktige/dess utskott och landstingsstyrelsen är att fullmäktige arbetar med ”vad”-frågorna medan landstingsstyrelsen arbetar med ”hur”-frågorna. Organisationsförändringen väl-komnas av producenterna i landstinget då de nu ser större möjligheter till dialog och överlägg-ningar kring inriktningsmål och utformande av strategier. Tidigare har motsvarande arbete med landstingsstyrelsen mer haft formen av envägskommunikation. Istället hoppas man nu att arbetet ska bli mer dialoginriktat än tidigare.10

2.2.3 Mottagare Den centrala uppdragsbeskrivningen bygger på övergripande problemområden och är i första ste-get ett uppdrag från hälso- och sjukvårdsnämnden/motsvarande. Den lokala uppdragsbeskriv-ningen vänder sig till ansvarig för till exempel närsjukvården i distriktet, till sjukhuscheferna, till klinikchefer på berörda kliniker och till andra berörda inför arbetet med avtal/överenskommelser. I denna uppdelning finns möjligheten att på central nivå ge en övergripande uppdragsbeskrivning för ett visst område som ska vara landstings/regiongemensam.


I vårt exempel med psykisk ohälsa skulle denna uppdragsbeskrivning vara ett uppdrag från hälso- och sjukvårdsnämnden som riktas till de berörda logikerna inom Skånsk Livskraft - Vård och hälsa (närsjukvård, specialiserad akutsjukvård samt högspecialiserad vård). De fem distrikts-nämnderna fungerar som mottagare för de delar som berör närsjukvården. Vad gäller den specia-liserade akutsjukvården och den högspecialiserade vården skulle mottagaren vara de logikansva-riga. I deras uppdrag som mottagare ingår att med utgångspunkt från de mål och visioner som ställs upp kring psykisk ohälsa teckna avtal med berörda vårdgivare i enlighet med de uppsatta målen för verksamheten.

Exempel nationellt:

9 Västra Götaland 1/4 2004 10 Västmanland 10/5 2004

13

Landstinget i Östergötland I Landstinget i Östergötland fungerar uppdragsbeskrivningen som ett sätt att kombinera behovs-analys, problemanalys och vertikala rangordningslistor per sjukdomsgrupp. Hälso- och sjuk-vårdsnämnden sammanfattar detta i en uppdragsbeskrivning som ska användas som underlag för utvecklande av avtal mellan landstinget och vårdgivarna.11

2.2.4 Tidsperiod för uppdragsbeskrivning Tidsperioden för en uppdragsbeskrivning av denna typ bör sträcka sig över en längre period, för-slagsvis 3-5 år. Detta eftersom det annars blir mycket svårt att uppmärksamma och följa upp för-ändringar som inträffat. Uppföljningen sker dock kontinuerligt under hela avtalsprocessen och ingår som en naturlig aktivitet. En försvårande faktor är uppdragsbeskrivningens aktualitet, de data som ligger som underlag förändras ständigt och det måste därför tydligt framgå enligt vilka premisser en uppdatering ska ske.


Tidsperioden för denna uppdragsbeskrivning föreslås vara 3 år. Uppföljning sker kontinuerligt och ingår som en naturlig del av uppdraget. Efter tre år utvärderas och omförhandlas uppdraget och avtalet. Uppdragsbeskrivningen uppdateras kontinuerligt under denna tid och vid oförutsedda förändringar kan föreliggande avtal bli föremål för omförhandling.

Exempel nationellt:

Landstinget i Östergötland I Landstinget i Östergötland arbetar man med uppdragsbeskrivningar som sträcker sig över en tidsperiod av 5 år.

2.3 Arbete med prioriterade behovsgrupper För att säkra rättvis tillgång till hälso- och sjukvård krävs prioriteringar. Huvudfrågan är hur de ekonomiska medlen bör fördelas mellan hälso- och sjukvårdens olika delar. God kvalitet och god effektivitet innebär att befolkningen ska få hälso- och sjukvård efter behov, till lägsta kostnad för organisationen och inom beslutade gränser. Målet är att hälso- och sjukvårdens resurser ska bidra till befolkningens hälsa på grundval av ett gott resursanvändande samtidigt som hälso- och sjuk-

11 Hälso- och sjukvårdsnämnden Uppdragsbeskrivning 2004-2009 Sjukdomsbaserade uppdrag. Landstinget i Öster-götland 2003

14

vården ska uppfattas som trygg och likvärdig. Med utgångspunkt från de tre etiska principerna vid prioritering (människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffek-tivitetsprincipen) diskuteras och rangordnas olika behovsgrupper och sjukdomsgrupper sinsemel-lan. De förtroendevalda har huvudansvaret för denna process, med understöd från de medicinska professionerna i egenskap av experter inom området. Urvalet ligger sedan till grund för arbetet med att utveckla uppdragsbeskrivningar för de prioriterade behovsgrupperna.


Enligt budget 2005 utgör psykiatrin ett prioriterat område inom den skånska hälso- och sjukvår-den. Detta sker bland annat utifrån målsättningen ur 2004 års budget att minska skillnader i ohäl-sa genom att rikta insatser till de med störst behov och till utsatta områden. Att personer med svå-ra psykiska sjukdomar tillhör den högst prioriterade patientgruppen enligt hälso- och sjukvårdsla-gen lyfts även fram i hälso- och sjukvårdsprogrammet för psykisk ohälsa hos vuxna Detta stäm-mer även väl överens med Prioriteringskommitténs tolkning av behovs- och solidaritetsprincipen, nämligen att det föreligger en skyldighet att särskilt beakta behoven hos de svagaste, t.ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, de som har mindre möjligheter än andra att få sin stäm-ma hörd eller att kunna utnyttja sina rättigheter. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa, förvirrade och gravt psykiskt störda. Att tillgodose sådan vård innebär också ett ansvar att utreda och undersöka var de otillfredsställda behoven finns.. Vissa grupper är mer utsatta än andra och bör därför lyftas fram som särskilt prio-riterade behovsgrupper. Det gäller barn och ungdomar som drabbas av psykisk ohälsa och för vilka tidiga insatser måste sättas in. Det gäller också psykiskt funk-tionshindrade som har både somatiska och psykiatriska vårdbehov som inte upp-märksammas tillräckligt. Vidare har många äldre psykiatriska vårdbehov som inte beaktas i tillräckligt stor utsträckning. Under de senaste fem åren har det även funnits en tydlig tendens i riktning mot ökad ohälsa bland barn och ungdomar. Inom gruppen unga vuxna rapporteras en ökning av inträffade självmord/självmordsförsök. Problemen har uppmärksammats såväl i arbetet med barn och ungdomars psykosociala hälsa som i arbetet som är riktat mot barn i behov av särskilt stöd. Utöver dessa grupper tillkommer angelägna behov hos psykiskt sjuka missbrukare, personer med utvecklingsstörning och psykisk sjukdom samt psykiskt störda lag-överträdare.

Exempel nationellt:

Västra Götalandsregionen Västra Götaland har under de senaste åren arbetat med särskilda sektorsråd. I råden arbetar man med att utveckla visionsdokument och prioriteringslistor inom respektive specialitet. I dessa sek-torsråd ingår representanter från universitetet i Göteborg samt samtliga samt samtliga verksam-hetschefer från sjukhusen i Västra Götaland. Prioriteringsarbetet i Västra Götaland framhäver de

15

mest väsentliga aktiviteterna inom hälso- och sjukvården, däremot föreslås inte inskränkningar i det offentliga åtagandet. Västra Götalandsregionen har satsat på en bred förankring där läkarna varit engagerade i den vertikala prioriteringen. Nästa steg i prioriteringsprocessen är att även po-litiker kommer att delta, för att tillsammans med sektorsråden och representanter från samtliga verksamhetens professioner arbeta fram en horisontell prioriteringslista.12

Landstinget i Östergötland Landstinget i Östergötland har sedan 1997 arbetat med att utveckla särskilda vertikala priorite-ringslistor. Arbetet har sin grund i det medicinska programarbetet. I arbetet har man utgått från sjukdomsgrupper/behovsgrupper och engagerat berörd personal från de olika vårdnivåerna. Detta har resulterat i en vertikal prioritering med rangordningslistor som upprättats över diagnoser, där insatser med lägst gradering kan bli föremål för utbudsminskningar. Dessa listor har sedan disku-terats och utvecklats i samråd med de förtroendevalda inom landstinget Den huvudsakliga anled-ningen till detta arbete är inte att spara pengar utan att påbörja en diskussion om gränserna för det offentliga åtagandet.13

2.4 Befolkningsanalys

2.4.1 Behovsgrupp/Sjukdomsgrupp Genom de förtroendevaldas prioritering övergår uppdragsbeskrivningen från en mer generell in-riktning till att avhandla en specifik behovsgrupp. Den utvalda sjukdomsgruppen/behovsgruppen analyseras därefter ur ett flertal olika perspektiv. Information till denna analys kan bland annat hämtas från hälso- och sjukvårdsprogram/medicinska programarbeten, vårdprogram, regionala eller nationella riktlinjer samt andra, motsvarande arbeten. I inledningsskedet måste sjukdoms-gruppen/behovsgruppen avgränsas gentemot kringliggande grupper.


Nationella folkhälsokommittén redovisar i betänkandet Hälsa på lika villkor (SOU 1999:137) att vid en given tidpunkt kan så mycket som 20– 50 procent av den vuxna befolkningen lida av psykisk ohälsa. Detta bygger främst på enkäter kring förekomsten av känslor som nedstämdhet, trötthet, sömnstörningar, oro, ångestkänslor, m.m. Kommittén går emellertid ett steg längre och benämner sådana känslor för självskattad psykisk ohälsa. Att känna nedstämdhet och trötthet in-för reella problem under ett 1990-tal med hög arbetslöshet, oro för arbetslöshet och ekonomiska svårigheter kan dock lika gärna betraktas som normala och helt adekvata känslor och därmed vara ett tecken på psykisk hälsa.

12 Västra Götaland 1/4 2004 13 Horisontell politisk prioritering. Från ord till handling. Delrapport januari 2004. Landstinget i Östergötland

16

Denna uppdragsbeskrivning avser regionens hälso- och sjukvård fördelad på de vårdtjänster som ryms inom närsjukvård, akut vård och högspecialiserad vård enligt Skånsk Livskraft - Vård och hälsa. Uppdraget gäller insatser vid psykisk sjukdom antingen av hälsofrämjande, förebyggande, behandlande eller rehabiliterande natur. Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa är en upplevelse av och/eller brist på tillräckligt god egen funktion och förmåga att möta livets utmaningar och knuten till förstånd, känsloliv, minne osv. Psykisk ohälsa kan be-skrivas av en individ som en upplevelse av sig själv t ex som en sjukdomskänsla. Beteckningen kan också beskriva en iakttagelse gjord av någon annan. Psykisk ohälsa kan, men behöver inte vara hänförbar till begreppet psykisk sjukdom. Psykisk sjukdom Psykisk sjukdom är en beskrivning sådan psykisk ohälsa som på grund av symtom eller sjuk-domstecken ytterst kan kännas igen av professionellt utbildade och som kan betecknas som ett syndrom, klassificerbart enligt ett diagnossystem för psykiska sjukdomar, t ex ICD 10. Psykiskt funktionshinder Psykiskt funktionshinder är en långvarig, medfödd eller genom sjukdom/skada förvärvad ned-sättning av psykiska funktioner som kan vara förenad med upplevd psykisk ohälsa.

2.4.2 Hälsoläget En central del av uppdragsbeskrivningen är analysen av befolkningens hälsoläge. Olika epidemi-ologiska undersökningar av incidens och prevalens kompletterar, tillsammans med demografiska (t.ex. ålder, kön), socioekonomiska (t.ex. utbildningsnivå, inkomst) och strukturella (t.ex. när-ingsverksamhet, kommunikationer) bakgrundsvariabler, bilden av hälsoförhållanden i landsting-et/regionen som helhet samt på kommun/distriktsnivå. Att beskriva risk- och friskfaktorer inom behovsgruppen är också en viktig del i kartläggningen av hälsoläget. Data som är lättillgängliga och utvecklade är de som beskriver vårdkonsumtion och resursförbrukning. Analysen kan kom-pletteras med nationella och regionala folkhälsorapporter. Tillsammans kan dessa olika delar bi-dra till att ge en bild av hälsoläget i befolkningen. Den framtida utvecklingen vad gäller antal drabbade inom området beskrivs även här. Sammanfattningsvis kan följande data användas för att beskriva hälsoläget:

¾ Vårdkonsumtion och resursförbrukning (Registerdata; exempelvis PASiS, PRI-VA)

¾ Självskattad hälsa och ohälsotal (Befolkningsenkäter, RFV) ¾ Epidemiologiska data (Nationella och regionala undersökningar) ¾ Demografiska data (SCB, lokala källor) ¾ Socioekonomiska data (SCB, lokala källor)

17

¾ Strukturella data (SCB, lokala källor) Ovanstående data kombineras med sjukdoms- eller behovsgruppsspecifika frisk- och riskfaktorer för att ge en uppfattning om framtida behov av insatser. I ett längre perspektiv kan uppdragsbe-skrivningen i sig bidra till ytterligare material som beskriver hälsoläget kan samlas in från produ-centerna, material som är mer anpassat till uppdragsbeskrivningens förutsättningar.


Självskattad psykisk ohälsa i Skåne Den totala förekomsten av självskattad psykisk ohälsa enligt Folkhälsoenkäten (18-80 år)14 upp-går till 19 procent. Kvinnor mår i alla åldrar något sämre än män i motsvarande ålder. Bland per-soner i åldersgruppen 18-34 år anger 20 procent av männen och 30 procent av kvinnorna att de har en dålig psykisk hälsa. Psykisk ohälsa är vanligast bland studerande, förtidspensionärer och arbetslösa av båda könen, med andelar kring 30 procent. Psykisk sjukdom hos vuxna i Region Skåne Nedan visas förekomst för en del av de psykiska sjukdomarna för att ge en bild av deras omfatt-ning bland befolkningen i Skåne (en och samma person kan ha både en eller flera ångestsjukdo-mar och därtill en depression samtidigt, varför siffrorna nedan inte kan adderas för att spegla tota-la antalet drabbade individer). Om den totala förekomsten för psykisk sjukdom beräknas till 14 procent oavsett ålder motsvarar detta cirka 160 000 personer.

Tabell 1 Prevalensen för vissa diagnoser och den därifrån beräknade förekomsten i Skåne för. (siffrorna är ungefärliga) Diagnos Prevalens Förekomst i Skåne (>18

år) Psykoser 2 % 17 600Varav schizofreni 0,2 – 0,5 % 1 800 - 4 400

Depressioner Egentlig depression 5 % 44 000 Bipolärt syndrom (manodepressiv sjukdom) 1 % 8 800 Ångestsyndrom Paniksyndrom 3,5 % 30 800 Generaliserat ångestsyndrom 3 –5 % 26 000 – 44 000 Tvångssyndrom 2 % 17 600

14 Enligt GHQ (General Health Questionnaire) som var en delskala i enkäten

18

Beroendesjukdomar Alkoholberoende 4 – 6 % 35 000 – 53 000 Drogberoende 1 % 8 800

Psykisk sjukdom hos barn i Region Skåne

Allmänt anses mellan 5-25 procent av alla barn/ungdomar ha någon form av psykiska problem under uppväxten. En mycket hög komorbiditet finns, d.v.s. flera olika tillstånd finns samtidigt. Under barnets utveckling förändras också problemen, diagnoser är en ”färskvara”. (Som några exempel kan nämnas att det som varit en ADHD problematik i unga år, senare kan visa sig vara en psykossjukdom, det som ses som en svår beteendestörning i barnaåren försvann helt, o.s.v.).15

Diagnos Prevalens % Förekomst i Skåne (<19 år)

Undersökt ålders-grupp

Psykoser i barn och ungdomsåren Schizofrena syndrom 0,2-0,4 80-160 16-18 Affektiva psykotiska syndrom

0,12 110 13-19

Egentlig depression 0,4-1,6 400-1 500 7-12 8,0 6 300 13-18 Ångestsyndrom 1,0-5,0 2 000-10 000 6-19 Tvångssyndrom 2,0 4 000 6-19 Alkohol/drogmissbruk 5,0-7,0 4 000-6 000 12-17

Undersökningar visar att cirka 0,5 procent barn och ungdomar har en autismspektrumstörning och cirka 2-5 procent ADHD/DAMP, vilket för Region Skånes del innebär cirka 14 900 barn och ungdomar.

2.4.3 Behovsanalys Behovsanalysen bygger bland annat på en djupanalys av hälsoläget och ska ge en bild av den nu-varande behovstäckningen. För att fastställa eventuella behov krävs, förutom en kartläggning av det nuvarande hälsoläget och en jämförelse med de formulerade målen kring önskvärt hälsoläge, även en uppfattning om effektiviteten hos olika alternativ till intervention. Behovsanalysen kan

15 Hälso- och sjukvårdsprogrammet för barn- ungdomars psykosociala hälsa, Region Skåne 2002

19

med fördel kompletteras med olika former av befolkningsdialog (direkt via möten i till exempel fokusgrupper eller indirekt via enkäter och frågeformulär) för att ge en djupare bild av hur beho-vet av en viss vård ser ut i sjukdomsgruppen/behovsgruppen. Den samlade bedömningen av behovet, d.v.s. skillnaden mellan det önskvärda och det nuvarande hälsoläget, ligger sedan till grund för vilka insatser som ska prioriteras utifrån tillgängliga resur-ser. Behovsanalysen ger därmed även stöd för nödvändiga prioriteringar inom området.


Förekomsten av psykisk ohälsa i Region Skåne enligt ovan uppgår till 19 procent (17 procent för män och 22 procent för kvinnor). De höga redovisade talen över psykisk ohälsa får inte leda till en överskattning av de psykiatriska vårdbehoven. Det är däremot viktigt att de tas som utgångspunkt för analyser av behovet av att arbeta förebyggande.

Grupper med särskild angelägenhetsgrad Barn- och ungdomar Barn och ungdomar med psykisk ohälsa är en utsatt grupp som kan behöva särskilt stöd. Symtom och diagnoser såväl som fysiska, psykiska och sociala förhållanden varierar inom gruppen. Föl-jande grupper har lyfts fram som särskilt angelägna att kartlägga och föreslå insatser för:

• Barn och ungdomar med neuropsykiatrisk problematik • Barn och ungdomar med funktionshinder och psykiatrisk problematik • Barn och ungdomar med sammansatt social och psykiatrisk problematik som

vårdas utanför det egna hemmet. • Barn och ungdomar med social och medicinsk problematik, med fokus på

missbruk av alkohol och andra droger Unga vuxna Den psykiska ohälsan i gruppen unga vuxna är stor. Olika studier visar på ett hjälpbehov mellan 10 och 30 procent i denna grupp. Unga vuxna omfattar ca 10 procent av befolkningen, vilket för Skånes del innebär cirka 115 000 individer. De hamnar lätt mellan barn- och ungdomspsykiatrins mera familjeorienterade synsätt och vuxenpsykiatrins mera individinriktade behandling. Psykiskt funktionshindrade Ur medicinsk synpunkt utgör schizofreni (och andra psykossjukdomar) en ökad dödlighet i soma-tiska sjukdomar, exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, tumörer. En av orsakerna till det-ta är ofta ett sämre omhändertagande inom sjukvården genom att patientens somatiska problem inte alltid tas på allvar.

20

Äldre med psykisk sjukdom Äldre individer drabbas i huvudsak av samma psykiska sjukdomar som yngre, men organiska hjärnsjukdomar och kombinationen av psykiska och somatiska sjukdomar är betydligt vanligare i denna grupp. Sjukdomsdiagnoserna domineras starkt av tre sjukdomsgrupper; depressioner, olika former av demens samt akuta förvirringstillstånd. Inte sällan förekommer flera av dessa i varie-rande grad hos samma individ. Många äldre har dessutom fysiska handikapp och nedsatta sinnes-intryck, vilket kan påverka diagnostiken och behandlingen av psykisk sjukdom. Avgränsningen mot normala åldersrelaterade förändringar kan vara svår och påverkan av intellektuella funktioner är vanliga även vid icke organisk psykisk sjukdom. Psykiskt sjuka missbrukare Missbruk är en diagnos som bör fördjupas. Ca 30 procent av patienterna inom den slutna psykiat-riska vården har diagnosen missbruk, ofta i kombination med annan psykiatrisk diagnos. Dessa patienter är en resurskrävande grupp för såväl regionen som kommunerna och kräver en väl fun-gerande vårdprocess. Utvecklingsstörda med psykisk sjukdom En grupp som särskilt bör uppmärksammas är personer med utvecklingsstörning och med psykisk sjukdom eller psykiska besvär. I Skåne finns drygt 4 200 vuxna personer med utvecklingsstör-ning, varav ca 30 – 40 procent även har psykisk sjukdom eller psykiska besvär. Jämfört med normalbefolkningen är således risken att drabbas av psykisk ohälsa betydligt större hos personer med utvecklingsstörning.

Andra angelägna områden Självmord/självmordsnära tillstånd Självmord och självmordsförsök är ofta förknippat med psykisk sjukdom. Trots en sjunkande självmordsfrekvens sedan 1980-talet avlider drygt 1 200 personer per år i Sverige genom själv-mord, varav drygt 150 personer i Skåne, vilket är dubbelt så många som i trafikolyckor. Det kan också konstateras att även om självmordsfrekvensen minskat, så har en förskjutning skett mot de yngre åldersgrupperna, där frekvensen i stället har ökat. Tidiga insatser i samverkan Tidig identifiering av riskfaktorer, tidigt stöd till individen och till dem som möter denne, samt tidiga åtgärder då psykisk och social ohälsa uppstått framstår som allt viktigare i det psykiatriska uppdraget. En avgörande del i detta arbete bygger på samverkan mellan vårdgrannar för att effek-tivt kunna möta befolkningens behov. Patientens ställning I hälso- och sjukvårdsprogrammet kring psykisk ohälsa hos vuxna var ett genomgående tema vik-ten av att stärka patientens ställning. I fokusgrupper och genom andra erfarenheter framkom ofta den psykiskt sjuka patientens utsatthet. Bemötandet är oerhört viktigt och en sammanfattning av

21

fokusgruppsdiskussionerna visar att patienter och anhöriga kräver att vården ska präglas av vär-me, empati och värdighet för patienterna.

Exempel nationellt:

Landstinget Halland Landstinget Halland har delat upp utvecklingsbehoven för BUP och vuxenpsykiatrin enligt föl-jande gruppering16:

• Barn- och ungdomar som visar tecken på psykiska problem ska erbjudas tidigt och ade-kvat stöd

• Vårdinnehållet för barn- och ungdomar med psykiska problem och samtidigt missbruk ut-vecklas

• Vårdbehovet i åldersgruppen 16-25 år tillgodoses genom samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin

• Äldre med psykiatriska vårdbehov identifieras och erbjuds behandling • Psykiskt funktionshindrad ska särskilt uppmärksammas så att deras psykiatriska och so-

matiska vårdbehov tillgodoses.

2.4.4 Vårdutbud Att beskriva vårdutbudet och vårdutnyttjandet inom landstinget/regionen är ytterligare ett steg i arbetet med att skapa sig en uppfattning om hur behoven ser ut i relation till användandet av re-surserna. Ytterligare en viktig kartläggning som görs i samband med detta är en genomgång av vilka kvalitetsregister som de olika vårdgivarna deltar i.


År 2001 vårdades 6 35517 patienter inom den slutna psykiatriska vården i Skåne. Dessa 6 355 pa-tienter hade i genomsnitt knappt 2 vårdtillfällen/patient och 19,4 vårddagar/vårdtillfälle. Den öppna psykiatriska vården som ges inom psykiatrin och primärvården går inte att beskriva utifrån uppgifterna i PASiS, eftersom diagnosregistrering i stor utsträckning saknas. Med stöd av under-sökningar i andra landsting kan uppskattas att cirka 60 000 individer är aktuella som patienter inom den psykiatriska öppenvården. I sluten psykiatrisk vård enligt ovan inräknas den vård som ges vid de allmän psykiatriska klini-kerna i Skåne, alkoholkliniken i Malmö, regionpsykiatrin, rättspsykiatrin samt geropsykiatrin i Kristianstad. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) är organiserad i kliniker med öppen och slu-tenvård. De barnpsykiatriska klinikerna finns i Malmö, kliniken Lund –Landskrona – Eslöv, Trel-leborg, Ystad – Simrishamn, Kristianstad, Ängelholm och Helsingborg. Barn- och ungdomspsy-

16 jfr Årsredovisning för Psykiatrin i Halland 2003. 17 Uppgifterna är hämtade ur Region Skånes patientadministrativa system PASiS.

22

kiatrin är en specialistresurs inom sjukvården och har ansvar för diagnostik och behandling av barn och ungdomar med psykiska problem. I barn och ungdomspsykiatrins uppdrag ingår även att arbeta förebyggande. Region Skåne förfogar över drygt 600 vårdplatser för vuxna samt 45 vård-platser för barn och ungdom. Detta innebär att det finns drygt 5 vårdplatser per 10 000 invånare.

2.4.5 Förväntad medicinsk och teknisk utveckling Framtagandet av nya mediciner, ny teknik, nya former av omvårdnad och service kan göra det nödvändigt att förändra och anpassa innehållet i uppdragsbeskrivningen. Aktiviteter såsom be-vakning av forskning, utvärdering av nya medicinska tekniker och behandlingsmetoder samt pro-gnoser för vad som kan bli aktuellt att använda inom hälso- och sjukvården är därför nödvändiga. De grundläggande krav som kan ställas på t.ex. en ny behandlingsmetod preciseras även. Exem-pel på några grundläggande krav som kan ställas vid införandet av nya metoder kan vara18:

¾ Evidens (bevisad nytta) gällande metodens effekter. Vilken patientnytta uttryckt i absoluta tal tillför metoden? Hur stora är biverknings-/komplikationsrisken?

¾ Hälsoekonomisk bedömning. Vad är marginalkostnaden för den nya metoden i re-lation till dess marginalnytta jämfört med ex en tidigare rutinmetod?


Evidensbaserad vård De insatser som prioriteras i denna beskrivning ska vila på evidens alternativt vetenskap och be-prövad erfarenhet. Inom det psykiatriska området har riktlinjer ställts samman av Psykiatriska fö-reningen. En del av dessa har fördjupats och finns nu som nationella kunskapsunderlag, som in-satser vid schizofreni, ätstörningssjukdom och självmordsnära tillstånd. SBU bidrar med rappor-ter om evidensbaserad vård vid bland annat missbrukssjukdom och depression. Ett rimligt mål är att de tillstånd som skildras i beskrivningen ska utredas och behandlas enligt rekommenderade metoder. På samma sätt förväntar nämnden sig att vårdgivaren kritiskt granskar och eventuellt utmönstrar metoder som saknar evidens. Områden som ifrågasatts är ljusbehandling vid depres-sion och stödjande psykoterapi vid missbruk.

Förväntad utveckling Enligt intentionerna i Skånsk Livskraft – vård och hälsa ska ett hälsofrämjande synsätt prägla vården och forskning, utveckling och utbildning bedrivas inom hela verksamheten och inom samtliga vårdlogiker.

18 Hälso- och sjukvårdsnämnden Uppdragsbeskrivning 2004-2009 Sjukdomsbaserade uppdrag. Landstinget i Öster-götland 2003

23

Det är en angelägen uppgift för psykiatrin att utveckla och sprida kunskap om psykisk ohälsa och psykiska sjukdomar samt metoder för att förebygga, diagnostisera, behandla och rehabilitera des-sa tillstånd. Med hjälp av modern IT-teknik har det blivit lättare att fånga nödvändiga data för forskning och utveckling, vilket underlättar möjligheterna att bedriva FoU-projekt inom hela den psykiatriska vården, även närsjukvården. Det är därför inte längre nödvändigt att koncentrera all forskning och utveckling till den sjukhusbaserade psykiatriska vården, men det är viktigt att forsknings- och utvecklingsverksamheten är nära kopplad till den kliniska verksamheten och att forskningen kommer till nytta i denna. I Skånsk Livskraft förutsätts ett nära samarbete och samverkan mellan de olika aktörerna inom och mellan vårdlogikerna. Särskilt närsjukvården karaktäriseras av detta förhållande. Detta indi-kerar också att forskningen inom de olika forskningsinstitutioner vars avnämare finns represente-rade i närsjukvården inom psykiatrins verksamhetsområden i högre grad bör integreras, så att hela kunskapsområdet, inte bara det medicinska, täcks in.

Exempel nationellt:

Landstinget i Östergötland Beslutsprocessen vid införande av ny metodik är väsentlig. En bedömning måste göras om meto-dens införande endast berör den egna vårdenheten, ex egen klinik, eller om även andra vårdenhe-ter kommer att beröras. Avgörande för beslutsprocess är också digniteten av aktuell metod ur ex ekonomisk synpunkt. Följande principer för beslutsprocessen vid införande av ny metodik ska tillämpas fr.o.m. 200419:

- Metoden kräver stor investering eller berör ett stort antal verksamhetsområden. I ett ti-digt stadium bör den eller de verksamhetsföreträdare som tagit initiativet initiera frågan hos landstingsledningen, som beslutar om framtagande av ett preliminärt beslutsunderlag. Därefter ska dialog ske med företrädare för berörda verksamhetsområden. Landstingssty-relsen alternativt hälso- och sjukvårdsnämnden fattar formellt beslut om eventuellt infö-rande och finansieringssätt.

- Metoden får konsekvenser utanför centrum Gemensam diskussion med alla berörda parter: a) Ersätter den nya metoden en äldre metod så att utbyte kan ske utan resurskon-

sekvenser? b) Kan ev resursbehov lösas genom effektivisering eller rationalisering?

19 Hälso- och sjukvårdsnämndens Uppdragsbeskrivning 2004 – 2009 Förutsättningar och övergripande prioriteringar. Landstinget i Östergötland 2003

24

c) Om vare sig alternativ a eller b ovan är tillämplig bedöms den nya metoden ur prioriteringssynpunkt enligt principmall för detta. Inordnas därefter på ade-kvat nivå på rangordningslistan. Därefter diskussion i samband med avtals-processen.

- Metoden berör endast enskild klinik eller centrum. a) Ersätter den nya metoden äldre metod så att utbyte kan ske utan resurskonse-

kvenser? b) Kan resursbehovet lösas genom effektivisering eller rationalisering? c) Om vare sig alternativ a eller b ovan är tillämplig bedöms den nya metoden ur

prioriteringssynpunkt enligt etablerad principmall för detta. Inordnas därefter på adekvat nivå på rangordningslistan. Diskussion därefter i samband med avtalsdiskussion.

2.4.6 Ekonomiska aspekter och ersättningssystem20

Ersättningssystem kan övergripande delas in i beskrivningssystem och ersättningsmodeller. Be-skrivningssystemet bör vara medicinskt och kostnadsmässigt meningsfullt. Ersättningsmodeller baseras ofta på etablerade beskrivningssystem, men ersättningsnivå kan skilja sig från beskriv-ningssystemets kostnadsnivå, beroende på i vilken riktning verksamheten önskas styras. Ersätt-ningsmodellerna kan därför variera över tiden. I ersättningssystemet måste det finnas en stark koppling mellan ersättningsmodeller och lämnade uppdrag/avtal. Ersättningsmodeller kan övergripande delas in i tre delar – målrelaterad, produktionsrelaterad och uppdragsrelaterad. En målrelaterad ersättning fokuserar resultat i någon form, och kan t.ex. kopp-las till politiska mål. En produktionsrelaterad ersättning baseras på inrapporterad vårddata, och kan tillämpas för att stimulera produktionen. En uppdragsrelaterad ersättning kan tillämpas för strikt avgränsade verksamheter, eller för verksamheter som saknar meningsfulla beskrivningssy-stem.

20 Vårdersättningssystemets anpassning till vårdlogikerna – en verktygslåda. Region Skåne 2004

25

MålrelateradT.ex medicinska resultat, hälsostatus,

polikliniseringsgrad

ProduktionsrelateradT.ex vårdprocess, DRG, vårddag, besök

UppdragsrelateradT.ex AT/ST, FoUU, jour/beredskap, konsultation

Figur 2: Ersättningsmodeller (baserad på modell från SLL)21

Med utgångspunkten att ersättningssystemet ska ha en styrande effekt finns ett behov av flexibla modeller som tillåts att variera efter olika förutsättningar och ambitioner. En förutsättning för så-dana flexibla ersättningsmodeller är enhetliga beskrivningssystem som avspeglar både innehåll och resultat. Ju tydligare beskrivningssystem desto flexiblare ersättningsmodeller går att konstru-era. Beskrivningssystemen bör byggas långsiktigt och i grunden utgå från andra användningsområden än enbart bas för ersättning. System som beskriver innehåll, resultat, kostnad och effektivitet i vården har sitt främsta värde i att vårdgivarna ges underlag för olika typer av analyser och för-bättringsarbete. Exempel Region Skåne:De fyra vårdlogikerna i Skånsk livskraft – vård och hälsa, utgör kärnan i den framtida hälso- och sjukvården i Region Skåne. En naturlig konsekvens är att styrmodell, ersättningssystem, resurs-fördelning och verksamhetsuppföljning också anpassas att stödja vårdlogikerna. Regionens eko-nomiska styrmodell är sedan 2003 anslagsbaserad. Ambitionen är att framöver tillämpa en mera prestationsbaserad modell anpassad efter vårdlogikerna. Gränssnitten mellan vårdlogikerna är i dagsläget inte helt definierade, varför det saknas uppföljningsbara parametrar kopplade till vård-logikerna. I det arbete som hittills är gjort kan man konstatera att befintlig data (diagnos, vårdgi-vare, enhet etc.) inte alltid är tillräcklig för att avgränsa logikerna. Det kan innebära att ny infor-mation måste skapas. Uppdragen mellan olika sjukhus och vårdgivare skiljer sig åt, vilket tydliggörs i hög grad när Skånsk Livskrafts ambitioner omsätts i praktiken; exempelvis genom koncentration av den speci-aliserade akutsjukvården. Förslaget innebär att specifika uppdrag, eller strukturåtaganden, defini-eras och finansieras separat enligt särskilda ersättningsformer - antingen genom fasta ersättningar

21 Vårdersättningssystemets anpassning till vårdlogikerna – en verktygslåda. Region Skåne 2004

26

eller rörliga, alternativt i kombination. Ersättningen för strukturåtaganden bryts därmed ut från nuvarande patientrelaterade ersättning (t.ex. DRG-ersättning, besöksersättning). Fokus på arbetet med anpassning av ersättningssystemet till vårdlogikerna ligger i första hand på strukturåtagande. Resursåtgången för olika strukturåtaganden har i vissa fall ett inbördes förhål-lande till logikerna i så motto att det finns synergieffekter beroende på uppdragets/åtagandets art och omslutning över de olika vårdlogikerna. Sjukhus som har åtaganden inom flera vårdlogiker har t.ex. möjlighet att samutnyttja sina jourresurser, vilket ger resursmässiga fördelar jämfört med sjukhus som enbart har åtagande inom en vårdlogik. Hänsyn till detta bör tas vid dimensionering av antal jourlinjer. I ett system där ersättning sker i relation till utförd prestation är det centralt, att man också an-vänder sig av ersättningssystemet för att åstadkomma ett önskvärt beteende. Att styra med hjälp av incitament i ersättningssystemet är ofta ett effektivt och starkt medel att påverka en specifik utveckling. Av detta följer, att man då först analyserar och tar ställning till vad som faktiskt är ett önskvärt beteende såväl hos vårdtagaren som hos vårdgivaren!22

Exempel nationellt:

Landstinget Halland Samtidigt som den nya organisationen för psykiatrin i Landstinget Halland togs i bruk påbörja-des arbetet med att fördela de ekonomiska resurserna enligt Care Need Index (CNI). Fördelning-en av ekonomiska resurser hade tidigare varit ”historisk och slumpmässig”23. Istället genomför-des nu en fördelning av resurserna i enlighet med CNI-metoden och Jarmans index. Denna me-tod baserar sig på att resurserna fördelas i enlighet med de sociala indikatorerna på vårdbehov i befolkningen.24 Exempel på sådana indikatorer är: andelen ensamboende äldre, andelen arbetslö-sa, andel födda utomlands, andelen ensamstående föräldrar. De ekonomiska resurserna för psyki-atrin har redan börjat omfördelas enligt detta system inom landstinget.

2.5 Mål Grundläggande för de mål som sätts upp, vare sig de är hälsoeffektmål eller kvalitetsmål, är att de ska vara tydliga, mätbara och att de ska kunna följas upp kontinuerligt.

22 Vårdersättningssystemets anpassning till vårdlogikerna – en verktygslåda. Region Skåne 2004 23 Psykiatrin i Halland, Verksamhetsbeskrivning 2004 24 Psykiatrin i Halland, Verksamhetsbeskrivning 2004

27

2.5.1 Hälsoeffektmål Bland hälsoeffektmålen i uppdragsbeskrivningen kan återfinnas mål för hälsofrämjande, sjuk-domsförebyggande, sjukvårdande och rehabiliterande insatser. Då det i dagsläget råder brist på mätbara hälsoeffektmått som speglar sambanden mellan hälso- och sjukvårdens insatser och den hälsorelaterade livskvaliteten kommer hälsoeffektmålen tillsvidare att bygga på data ur tillgängli-ga register. Dessa mål indikerar dock olika effekter på människors hälsa. Grad av måluppfyllelse kan på sikt komma att utgöra en av grunderna för ekonomisk ersättning.

2.5.2 Kvalitetsmål De övergripande målsättningarna inom detta område syftar till att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Kvalitet är ett flerdimensionellt begrepp vilket bör återspeglas i valet av kvalitetsmål. Kvalitetsbegreppet är här grupperat enligt följande:

¾ Medicinsk kvalitet och omvårdnadskvalitet. Medicinsk kvalitet innebär i korthet att patienten ska behandlas med så bra och säkra metoder som möjligt och på rätt sätt. I detta sammanhang spelar de nationella riktlinjerna och de nationella kvali-tetsregistren en central roll.

¾ Systemkvalitet (processkvalitet och strukturkvalitet, inkluderar t.ex. mål för till-gänglighet). I begreppet systemkvalitet inkluderas såväl struktur- som process-aspekter, d.v.s. aspekter rörande organisationen och de resurser som finns i form av ekonomi, personal, kompetens, nödvändig utrustning, lokaler m.m. respektive aspekter vad gäller den verksamhet som utförs i organisationen, exempelvis un-dersökningar och behandlingsåtgärder, som bedöms erforderlig för att åstadkom-ma de effekter som eftersträvas.

¾ Patientupplevd kvalitet. Den patientupplevda kvaliteten fokuserar inte på det fak-tiska, medicinska utfallet, utan istället på det av patienten upplevda utfallet. Även i detta fall kan grad av måluppfyllelse i ett längre perspektiv komma att påverka den ekonomiska ersättningen.


Hälsoeffektmål Insatser vid psykisk sjukdom ska bidra till att befolkningen:

� får leva ett långt och gott liv utan att riskera förtida död - Antalet genomförda självmord ska minska - Överdödligheten hos psykiskt långtidssjuka ska minskas

� får ha ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar, som kan förebyggas och behandlas

28

� får leva ett liv utan onödiga begränsningar i funktion eller i förmåga till aktivitet i det dag-liga livet och delaktighet i samhällslivet - Aktiv rehabilitering i samverkan ska minska graden av sjukskrivning och förtidspen-

sion � får leva ett liv med autonomi, värdighet och trygghet även om man drabbats av långvarig

svår sjukdom och/eller svår funktionsnedsättning

Kvalitetsmål Medicinsk kvalitet och omvårdnadskvalitet

� En fullgod diagnosregistrering i PASiS, såväl inom den slutna vården som inom den öpp-na vården

� Varje vårdgivande enhet ska delta i förekommande nationella kvalitetsregister.

� Primärvården ska få stöd i sitt handhavande av patienter med psykisk sjukdom och psy-

kisk ohälsa.

� Psykofarmaka, framförallt de med beroendeframkallande tendens ska förskrivas restrik-tivt.

Systemkvalitet (processkvalitet och strukturkvalitet, inkluderar t.ex. mål för tillgänglighet)

� Inom närsjukvården ska samverkan ske för att kontinuerligt följa upp hur vårdplanering efterlevs, identifiera bristerna i respektive organisation samt ansvara för att vid behov förändra/förbättra rutinerna.

� Samarbetet med försäkringskassan fördjupas för att stödja och rehabilitera långtidssjuk-

skrivna med psykiska sjukdomar.

� Särskilda handlingsprogram för barn till psykiskt sjuka utarbetas tillsammans med social-tjänsten.

� Verksamheter för barn och ungdomar respektive vuxna ska så långt det är möjligt integre-

ras. Patientupplevd kvalitet

� Vården ska präglas av värme, empati och värdighet för patienterna.

� Patienterna ska få information om sin sjukdom och kunna känna delaktighet i sin behand-ling och rehabilitering.

� Kunskaperna om psykisk ohälsa behöver stärkas och attityder och förhållningssätt ändras

inom vården.

29

� Patient- och anhörigutbildning vid psykisk sjukdom bör ingå i behandlingen.

� För stöd till familj och anhöriga bör det finnas en utarbetad och väl beprövad plan på de mottagningar och vårdavdelningar, som vårdar patienter med schizofreni.

Forskning, utveckling och utbildning: � Regionala gemensamma utbildningsprogram bör utarbetas för berörda personalgrupper.

Exempel nationellt:

Landstinget Halland Den förändringsprocess som pågår inom Psykiatrin i Halland innefattar även ett nytt sätt att arbe-ta med mål och visioner. Visionsarbetet utgår från den särskilda psykiatrinämnden i landstinget. Baserat på visionen arbetas därefter en verksamhetsplan fram tillsammans med en särskild ex-pertgrupp och en extern konsult. Detta förslag diskuteras och bearbetas därefter i sin tur tillsam-mans med samtliga medarbetare inom psykiatrin i Halland. Verksamhetsplanen revideras även i samarbete med ett flertal olika internationella experter samt anhöriggrupper. Efter ytterligare en omarbetning inom expertgruppen, presenteras därefter det slutliga förslaget på verksamhetsplan. Som synes är det en strukturerad och tydlig process för hur målen för psykiatrin i Halland ska tas fram.25 Verksamhetens professioner har en mycket tydlig roll i arbetet samtidigt som de politiska visionerna för psykiatrin hela tiden tydligt reglerar arbetet.

Landstinget Västmanland I landstinget i Västmanland fokuseras målarbetet på att den politiska viljan ska få ett tydligt ge-nomslag i verksamheten. Grundtanken är klassisk, för att få till stånd en tydlig uppföljning krävs det tydliga mål. Målen och visionerna för verksamheten utvecklas därför i dialog mellan verk-samhetsföreträdare och politiker.26 Arbetet med visioner och mål följer även här en mycket strukturerad modell kring hur visionerna ska kunna omvandlas till praktiska mål: Vision-> Inriktningsmål -> Strategi-> Resultatmål.27

Redan nu finns ett flertal sådana inriktningsmål för landstinget framtagna. Ur dessa plockas se-dan de särskilda strategierna fram. Målen som sedan formuleras diskuteras igenom och anpassas till den specifika verksamheten. Det som utmärker modellen i Västmanland är det faktum att de övergripande visioner som plockas fram är lika för samtliga verksamheter inom landstinget, men beroende på i vilken verksamhet som visionerna ska implementeras blir resultatmålen naturligt-vis helt olika.

25 Halland 3/3 2004 26 Västmanland 10/5 2004 27 Västmanland 10/5 2004

30

Landstinget Västernorrland28

Hälsofrämjande målområden

För landstingets målområde ”Trygga och goda uppväxtvillkor” för gruppen unga människor med nedsatt psykiskt välbefinnande är målet att:

- Öka psykiska välbefinnande hos unga människor. - Minska antalet självmord bland unga människor.

Barn till personer med så allvarlig psykisk störning eller beroendesjukdom att deras föräldraför-måga nedsätts ska i förebyggande syfte uppmärksammas. Ambitionen ska vara att dessa barn er-bjuds stödåtgärder genom BUP:s ansvar. De stödjande insatserna ska ske utifrån barnets situation och ges i samverkan med allmänpsykiatrin, kommunen eller aktuell samhällsaktör.

För att undvika risk för människors förtida död ska Psykiatrin uppmärksamma sjukdomsgruppen depression genom tidig och aktiv behandling.

För diagnosgruppen ”Psykisk ohälsa – depressioner” är enligt landstingets programarbete 2003 målet att

- Minska lidande i befolkningen på grund av depression. - Antalet sjuk på grund av depression ska minska, dvs. minskat insjuknan-

de/återinsjuknande. - Antalet självmord på grund av depression ska minska. Ingen person som lider av de-

pression ska välja att ta sitt eget liv för att den inte fått hjälp att lindra eller bota sin depression.

Kvalitet Psykiatrin åtar sig att bedriva ett fortlöpande, systematiskt och dokumenterat arbete med kvali-tets- och verksamhetsutveckling så att hälso- och sjukvårdslagens krav på god kvalitet i den psy-kiatriska vården tillgodoses.

Kvalitetsbegreppet omfattar såväl tillgänglighet och den patientupplevda kvaliteten som det me-dicinska resultatet.

Patientens upplevelse av vården ska värderas högt och tas tillvara i det kontinuerliga förbättrings-arbetet.

Tillgänglighet

28 Utdrag ur Förslag till avtal för psykiatrin i Västernorrland 2004

31

Psykiatrin har ansvar för att människor har tillgång till vård vid alla akuta sjukdomstillstånd som ingår i Psykiatrins ansvarsområde. Det medicinska behovet avgör hur snabbt omhändertagandet ska ske.

Vid misstanke om svårartat psykiatriskt tillstånd ska patienten tas om hand utan dröjsmål så att inte risk för försämrad psykisk hälsa uppstår. Vid behov av planerad specialistvård ska besök normalt erbjudas inom tre månader. När det bedöms att behandling fordras ska den påbörjas utan dröjsmål.

Psykiatrin ska vara tillgänglig för patienter per telefon minst 8 timmar per vardag. Möjligheten för patient att via mail-funktion nå patientansvarig läkare ska utvecklas.

Patientupplevd kvalitet

Den vård som Psykiatrin ger för att tillgodose patientens behov ska vila på att: - Patienten upplever en god kontinuitet i vårdprocessen. - Att patient/närstående har möjlighet till delaktighet i viktiga beslut som tas i - samband med vården. För patienter med nedsatt autonomi ska informationen ges till när-

stående. - Patient/närstående upplever att de bemöts med respekt i kontakt med vården. - Den som söker vård ska snarast få besked om tider för besök och eventuell behandling.

Medicinsk kvalitet Psykiatrin ska, i berörda delar, följa gemensamt framtagna programöverens-kommelser/vårdprogram.

Psykiatrin ska specificera vilka nationella register som man deltar i och som har en så god kvali-tet att resultaten kan användas i klinikens förbättringsarbete.

2.6 Insatser med särskild angelägenhetsgrad Baserat på den systematiska genomgång som har gjorts i form av behovsanalyser, hälsolägesbe-skrivningar m.m. lyfts här specifika, prioriterade insatser riktade till en särskild grupp eller ett särskilt problemområde inom sjukdomsgruppen/behovsgruppen fram. I beskrivningen ingår kost-nadsanalys, resursåtgång, tidsram och en konsekvensbeskrivning av insatsen. För att vissa av de uppdrag som specificeras i uppdragsbeskrivningen ska kunna genomföras kan stödinsatser bli aktuella. Exempel på sådana stödinsatser kan vara utbildning, hjälp att påbörja

32

olika former av förbättringsarbete, genombrottsprojekt etc. I den mån de krävs specificeras förut-sättningarna för dem här.


Grupper med särskild angelägenhetsgrad Barn- och ungdomar Bibass-utredningen visar behov att skilja på insatser på basnivå respektive specialistnivå. Ett lo-kalt projekt bör starta inom varje närsjukvårdsdistrikt med främst skolhälsovården som partner. Tillsammans med andra aktörer i närsjukvården ska vårdgivaren spåra och identifiera barn som tillhör tydliga riskgrupper. Barn och ungdomars behov av specialiserad slutenvård ska utredas. Unga vuxna De unga vuxna med psykiska problem har i dag ingen självklar vårdgivare att vända sig till. För att möta deras behov och framför allt effektivt kunna arbeta förebyggande med denna grupp i närsjukvården ska övervägas vilka resurser och kompetenser som behövs för ett optimalt omhän-dertagande av unga vuxna, anpassat till deras sökmönster. En viktig åtgärd för att stödja gruppen unga vuxna är att införa mer flexibla gränser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxen-psykiatrin Psykiskt funktionshindrade Personer med långvariga psykiska funktionshinder behöver genomgå en allmän hälsoundersök-ning inklusive tandstatus minst vartannat år inom närsjukvården, i samverkan mellan psykiatri, familjeläkare och kommunens vård och omsorg. Äldre med psykisk sjukdom Psykisk ohälsa hos äldre innebär ett ofta dolt vårdbehov. Det gäller i synnerhet oli-ka depressiva tillstånd, där dessutom väl fungerande behandling finns att tillgå. Äldres psykiska ohälsa är således i allt för stor utsträckning odiagnosticerad och därmed obehandlad. De äldres symtombilder skiljer sig från yngres varför det be-hövs särskild kunskap för att rätt uppmärksamma deras problem. En grupp med särskild äldrepsykiatrisk kompetens ska finnas tillgänglig. Psykiskt sjuka missbrukare Personer med dubbel diagnos har behov av väl integrerade, personligt anpassade insatser från sjukvården och socialtjänsten/handikappomsorg. Personlig plan behöver upprättas som tydliggör vem som har ansvar för olika insatser. Utvecklingsstörda med psykisk sjukdom

33

En särskild kompetens ska finnas inom regionen, uppbyggd av dagens psykiatriska vård och ha-biliteringen, för stöd åt närsjukvården. Tidiga insatser i samverkan Krisintervention och annat stöd ska ges vid nyinsjuknande i psykos och i samband med själv-mordsförsök/självmord. Barn och ungdom som tillhör kända riskgrupper ska erbjudas insatser i kombination från regionens och kommunens aktörer på basnivå.

Andra angelägna områden Självmord/självmordsnära tillstånd Omhändertagandet ska innehålla bedömning av specialistkunnig läkare inom 24 timmar, riskbe-dömning av självmordshandlingen enligt överenskommen skattningsskala och en aktiv medver-kan av anhöriga redan i akutfasen. Program för självmordsprevention ska finnas

Patientens ställning För patienten ska närsjukvården uppfattas som välkomnande, lätt tillgänglig, erbjuda delaktighet och ha en helhetssyn på den enskildes behov. Återkommande enkäter riktade till patienter och anhöriga ska följa den patientupplevda kvalitén. Exempel nationellt:

Västra götalandsregionen Regionen anger följande nya/ökande målgrupper29:

Psykiskt störda lagöverträdare I psykansvarskommitténs betänkande har målgruppen uppmärksammats och deras behov av psy-kiatriska insatser. EN viktig målgrupp är den där individen döms till skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk kontakt. Stressrelaterade sjukdomar I gruppen stressrelaterade sjukdomar inräknas till exempel utbrändhet och utmattningsdepressio-ner. Ökningen av psykisk ohälsa rör främst depressioner och ångest. Självmord Självmord och destruktivt beteende hos yngre ökar. Missbruk

29 Sektorsråden redovisning av medicinska prioriteringar. Psykiatri. Västra götalandsregionen 2004.

34

Missbruket har gått ner i åldersgrupperna och finns numera i alla socialgrupper. Patienten kom-mer ofta från familjer med svår social problematik. Personlighetsrelaterade problem/Beteendestörningar Inom målgruppen förekommer unga med hög självmordsrisk, ofta i kombination med neuropsy-kiatriska störningar.

2.7 Systematisk uppföljning/Resultat av insatser Flerdimensionell uppföljning är ett måste i sammanhanget. Den kvalitet som uppnås i en verk-samhet är relativ – relativ till antalet personer den betjänar, till svårighetsgraden av deras behov eller sjukdomstillstånd och till de resurser som finns att tillgå. Att man har definierat vad kvalitet är, är en förutsättning för att man ska kunna mäta den. Att kunna mäta kvalitet har i sig inget vär-de, såvida mätetalen inte används på något sätt. Resultatet av uppföljningen ska därför direkt kopplas till dels den ekonomiska ersättningen och dels utformningen av följande avtal. För att stimulera användningen av flerdimensionella uppföljningssystem krävs det även att det blir lätt att följa upp målen och att det snabbt går att erhålla relevant information.


Denna uppdragsbeskrivning följs upp och utvärderas i dialog med vårdgivaren fördelat på: Hälsorelaterade effektmål Kvalitetsmål

- Medicinsk kvalitet och omvårdnadskvalitet - Systemkvalitet - Patientupplevd kvalitet - Forskning och utveckling

Exempel Nationellt:

Landstinget Västernorrland Landstinget i Västernorrland har ett väl utvecklat system för uppföljning, men har trots detta problem med att följa upp och mäta. En del av problematiken är att det i landstinget finns 5-6 olika datajournaler samtidigt som information från primärvården är särskilt svårt att få in. Upp-följningsarbetet kompliceras även ytterligare av att det idag finns mängder med data i olika regis-ter som inte behövs eller som inte används.30

30 Västernorrland 1/3 2004

35

Landstinget Västmanland Som en del av förändringsarbetet i landstinget i Västmanland pågår just nu utvecklingen av en gemensam uppföljningsmodell. I denna modell kommer de olika behov som finns på olika be-slutsnivåer i verksamheten särkilt att uppmärksammas. Tanken är att ju högre upp styrmodellen man kommer, desto lägre ska detaljeringsnivån vara på informationen. I den kartläggning som genomförts av uppföljningsarbetet i Västmanland har man konstaterat att det just nu inte finns någon sådan tydlig struktur för uppföljning.31 Det som är särskilt positivt med utvecklingen i Västmanland är att utvecklingen av uppföljningsverktygen sker gemensamt mellan förtroende-valda, tjänstemän och verksamhetens professioner. Till exempel har arbetet redan påbörjats i verksamheten med att omarbeta den nuvarande uppföljningen för att den ska passa in i det nya systemet för uppföljning. Istället för den gamla klassiska verksamhetsuppföljningen som bygger på antal besök o.s.v. fokuserar man nu istället på tydliga resultatmål.32

Landstinget i Halland Barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin i Halland är samordnad i en gemensam orga-nisation, Psykiatrinämnden. Psykiatrinämnden har arbetat fram verksamhetsidéer och visioner för vad som skall vara kännetecken för Psykiatrin i Halland år 2006. För att kunna följa upp detta och utröna huruvida verksamheterna uppfyller de krav och når de resultat som nämnden beskriver i sitt idé- och visionsdokument har beslut fattats om ett gemensamt vårdadministrativt system, BMS. BMS-systemet ger utökade möjligheter till verksamhetsuppföljning. Förutsättningen för att man skall få och kunna följa erforderliga data på verksamhetslednings- och förvaltningsledningsnivå är inrapportering av vissa gemensamma basdata för alla patienter som besöker psykiatrin (en form av Minimum Data Set). I detta Minimum Data Set ingår både variabler som behövs för att kunna genomföra en konkret uppföljning på verksamhetsnivå samt variabler som behövs för att kunna följa upp nämndens visioner och verksamhetsidé.33

31 Västmanland 10/5 2004 32 Västmanland 10/5 2004 33 Psykiatrin i Halland. Helhetsstrategi- Verksamhetsuppföljning av psykiatrin i Halland. 2003-07-10

36

3. Uppdragsbeskrivning: En del av ett styrsystem

3.1 Beskrivning av uppdrag och åtaganden I den händelsekedja som kallas ledning och styrning av hälso- och sjukvården är politisk vision, strategiska mål, behovsanalys, prioritering, uppdrag/åtagande och uppföljning centrala delar. I ett landsting hanteras dessa områden var för sig, tillsammans och ibland inte alls inom ett flertal oli-ka grupper och sammansättningar. Detta ställer krav på samordning och en tydlig ansvarsfördel-ning mellan de olika inblandade grupperna. Nedanstående uppställning ska inte tolkas som en händelsekedja som är huggen i sten eller ens rekommendabel, utan som ett exempel på hur arbe-tet med en uppdragsbeskrivning skulle kunna te sig inom ett landsting.

3.2 Politisk vision för hälso- och sjukvården Den övergripande politiska visionen för inriktningen på hälso- och sjukvården har flera olika be-ståndsdelar, såväl lokala som nationella samt i vissa fall även internationella. Visionen utgår även lika mycket från de politiska partiernas ideologier som landstingets förutsättningar med avseende på socioekonomi, geografi och allmän hälsostatus bland befolkningen. Eftersom den politiska vi-sionen har en central roll i uppdragsbeskrivningen bör det finnas en bred majoritet i fullmäktige som ställer sig bakom den.

3.3 Strategiska mål för hälso- och sjukvården I enlighet med den politiska visionen formuleras strategiska mål på kort och lång sikt för hälso- och sjukvården inom landstinget. Från Helseplan (NYSAM, Nyckeltalssamverkan) hämtas föl-jande exempel på hälsorelaterade mål: Hälso- och sjukvården ska bidra till att befolkningen:

�� får leva ett långt och gott liv utan att riskera förtida död �� får ha ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar, som kan förebyggas och behandlas �� får leva ett liv utan onödiga begränsningar i funktion eller i förmåga till aktivitet i det dag-

liga livet och delaktighet i samhällslivet �� får leva ett liv med autonomi, värdighet och trygghet även om man drabbats av långvarig

svår sjukdom och/eller svår funktionsnedsättning. En allmän målformulering kan anpassas till de verksamheter inom landstinget/regionen inom de grupper som anses vara särskilt angelägna.

37

3.4 Behovsanalys och prioritering på befolkningsnivå I behovsanalysen konstateras och analyseras eventuella skillnader i generella förutsättningar för hälsa. På central nivå tas en rapport kring hälsoläget fram med stöd av underlag från de lokala nämnderna/motsvarande. Rapporterna kan bland annat innehålla:

o förutsättningar för hälsa o upplevd hälsa o resultat av tidigare beslutade och genomförda hälso- och sjukvårdsinsatser.

Det är denna typ av information som en prioritering på gruppnivå kan göras utifrån frågan: Vilka grupper har störst behov? Befolkningen grupperas då i behovsgrupper (exempelvis barn och ung-domar, äldre med nedsatt autonomi, psykiskt funktionshindrade m.fl.). Valet av grupp och över-gripande inriktningsmål innebär i sig början till en politisk, horisontell prioritering. Valet av område bestäms enligt:

• problem som drabbar stora grupper • tillstånd som medför särskilt lidande • grupper som bedöms ha dolda behov

3.5 Åtaganden på lokal nivå och uppföljning Uppdragsbeskrivningen ska leda fram till formulering av prioriterade och mätbara mål och kan användas för att man på lokal nivå (nämnd/motsvarande) ska kunna fatta beslut om åtagande. I de fall lokala politiska nämnder ska omsätta uppdraget i åtaganden krävs det att det finns en tydlig beskrivning av uppdraget som ger förutsättningar för en säkra en gemensam nivå på beskrivning av uppdrag och uppföljning av inriktningsmålen.

38

4. …till handling I november 2002 påbörjades projektarbetet för att utveckla och analysera uppdragsbeskrivningar som en del av hälso- och sjukvårdens ledning och styrning. Under arbetets gång har vi tagit del av och kunnat diskutera en stor mängd olika modeller, processer och metoder. Våra studiebesök har även gett oss en unik möjlighet att jämföra olika praktiska lösningar inom området. Under ti-den som vårt arbete pågått har vi samlat på oss tankar och funderingar, som nu presenteras samlat för de två delrapporterna. Från ord till handling är en olycklig formulering som mer eller mindre signalerar ”hyllvärmare”. Även vårt förslag till rapportnamn ”Från politisk vilja till vård” kan drabbas, eftersom det finns något systemfel i transitionen från det teoretiskt möjliga till det praktiskt genomförbara inom of-fentlig sektor. Metoder och processer tenderar att bli komplicerande och ställer stora krav på im-plementering i de landsting/regioner som avser genomföra dem. I dessa fall föreligger en risk för att användandet av metoden/processen blir ett självändamål och utvecklingen riskerar stagnera. Under våra resor till gästlandstingen, och även på hemmaplan, har vi kommit i kontakt med flera projekt som gått ett sådant öde till mötes. Istället för den gängse titeln på projektet skulle vi vilja föreslå namnet ”Till handling”. Vi före-språkar nämligen inte att den basmodell som föreslås i rapporten ska följas till punkt och pricka, utan uppmanar istället till handling för att det politiska uppdraget till hälso- och sjukvården ska formuleras på ett så tydligt sätt som möjligt. De teoretiska bakgrunderna kan skifta, men innebör-den är densamma oavsett om det kallas uppdragsbeskrivning eller ej: För att beslut ska kunna be-traktas som demokratiska måste de i någon mån avspegla de önskemål som finns bland befolk-ningen. De gästlandsting vi har besökt har alla valt olika angreppssätt i sin ansats att uppnå detta. Ett pragmatiskt arbetssätt förvisso, men som försvårar jämförelser nationellt. Det som är mest angeläget, som vi ser det, är alltså inte att man arbetar i enlighet med en viss teo-ri eller följer en viss process (även om det kan underlätta väsentligt). Istället handlar det om att man betraktar de förtroendevaldas arbete, tjänstemännens arbete och det arbete som utförs av vårdens professioner som delar av samma helhet. Genom vårt arbete har vi blivit övertygade om nödvändigheten av att arbeta strukturerat inom ett system som innehåller befolkningsanalys, for-mulering av prioriterade mål, uppdragsbeskrivning och uppföljning. En naturlig del av arbetet med uppdragsbeskrivningar handlar om att definiera behovsgrupper och att göra prioriteringar mellan dessa. I diskussionen kring behovsgrupper och sjukdomsgrup-per måste det därför göras tydligt vad dessa grupperingar innebär. Sjukdomsgrupp behöver inte vara det samma som behovsgrupp. Det finns andra gruppindelningar som kan bygga på grupper med låg autonomi, grupper med bristande social förankring, invandrarskap m.m. Inom dessa grupper kan individerna ha mycket mer gemensamt vad gäller hälsorisk än t.ex. personer med cancer. När vi prioriterar mellan olika behovsgrupper kan ett helt raster av bedömningar bli aktu-ellt och på så vis kan särskilt angelägna behov förtydligas.

39

En befolkningsanalys kan dessutom komplicera prioriteringsarbetet, på så sätt att ju mer man un-dersöker befolkningens behov, desto fler behov lär upptäckas. Istället för att komma tillrätta med de rådande behoven riskerar man att hela tiden upptäcka nya behov. Detta måste man vara med-veten om vid utformandet av uppdragsbeskrivningar, annars riskerar kraven på sjukvården öka drastiskt. Detta ställer stora krav på de förtroendevalda och tjänstemännen att kunna sålla bland materialet och verkligen kunna lyfta fram de grupper vars lidande är störst, men kanske framför-allt även kunna avgöra vilka behov som faktiskt faller inom ramen för det offentliga åtagandet. En uppdragsbeskrivning bör redogöra för olika insatsers evidensgrad, men inte fastslå konkreta metoder för utredning/behandling. Därtill behöver vi understryka vikten av att områden som sak-nar evidensvärdering avhandlas på nationell nivå i koncensusförfarande eller motsvarande. Kun-skap kring evidens för medicinska metoder samlas på en nationell nivå i form av SBU-rapporter, nationella riktlinjer och annan form av konsensuskunskap. Utveckling av nya medicinska meto-der behöver diskuteras inom ramen för uppdragsbeskrivningen, särskilt hur vårdgivaren deltar i implementeringen av nya behandlingar och undersökningar. En aspekt på uppdragsbeskrivningen kan därför bli uppgiften att beställa särskilt utvecklingsarbete. Under arbetets gång har vi uppmärksammat ett motsägelsefullt inslag i förbättringsarbetet, näm-ligen att detta kan leda till en låsning vid en viss struktur, eller till att det blir arbetet i sig som blir det viktigaste och inte dess effekter. Förbättringsarbetet riskerar att leda till att gamla strukturer bibehålls istället för att ge möjligheten att leta efter andra alternativ. Det riskerar att bli en ambi-tion att få de ”gamla” strukturerna att fungera istället för att finna nya vägar. Vi menar dock inte att förbättringsarbete är av ondo, tvärtom, ett ständigt pågående förbättringsarbete med ett hel-hetstänkande är en förutsättning för en verksamhet i utveckling - såvida förbättringarna inte kret-sar kring en alltför begränsad del av helheten. Som ett led i detta har vi även kommit att ompröva behovet av att arbeta med ett balanserat styrkort. Denna metod riskerar nämligen, som vi uppfattar det, att göra uppföljningsarbetet kom-plicerat och krångligt. Det balanserade styrkortet har, anser vi, främst bidragit med ett nytt sätt att grafiskt sammanställa och presentera uppföljning, men i övrigt inte underlättat för hälso- och sjukvårdens ledning. Det viktigaste som vi ser det är istället att ha en fungerande uppföljnings-modell som utgår från en nationell standard med fokus på hälsoeffekter, utan att för den skull komplicera uppföljningsarbetet. När vi diskuterat uppföljning har vi flera gånger stött på en dis-kussion som vi valt att benämna ”Aktualitetens problem”, frågan gäller med frekvens materialet ska uppgraderas. Vår åsikt är att uppdragsbeskrivningarna inte kan bygga på ständigt uppdaterat material, med risk för utveckling av en datakyrkogård. Vi har i vårt arbete uppmärksammat att den beställar-utförarmodell som utvecklades i Sverige på 90-talet har passerat sitt bäst före datum. Den sades bygga på ett rollspel med tänkta motståndare i form av vårdbeställare och vårdutförare. Den dialektiska processen tilläts dock inte fungera på grund av de otydliga roller som finns i ett system med gemenskap mellan ägare och beställare. Detta ledde till att motsättningarna mellan nämnd och vårdgivare blev en destruktiv kamp där vå-

40

vårdgivarna oftast tog hem segern. En god dialektik ska istället uppmuntra motsättningar som en konstruktiv grund för förbättringsarbete. Detta har fungerat vid upphandling av externa vårdinsat-ser enligt lagen om offentlig upphandling. De bristfälligt formulerade rollerna inom hälso- och sjukvårdens ledning och styrning har istället lett till den totala kollapsen av beställar-utförarsystemet i dess ursprungliga form.

Oavsett hur man väljer att organisera ledning och styrning av hälso- och sjukvården kvarstår frå-gan: Förväntas det politiska beslutet leda till en direkt handling som praktiskt kan följas upp, eller handlar det om att de förtroendevalda uttalar sig om generella inriktningsmål? Det är i denna brytningspunkt som ledning och styrning på allvar prövas. Vi uppfattar en uppdragsbeskrivning som det verktyg som har bäst förutsättningar för att omvandla politisk vilja till handling.

41

Källförteckning: Gerle, Mårten och Thell, Ingvar (2003) Uppdragsbeskrivning: Det politiska uppdraget till vår-den. Landstingsförbundet: Stockholm Landstinget i Halland (2003) Helhetsstrategi- Verksamhetsuppföljning av psykiatrin i Halland. 2003-07-10

Landstinget i Halland (2004) Psykiatrin i Halland, Verksamhetsbeskrivning 2004 Landstinget i Halland (2004) Årsredovisning för Psykiatrin i Halland 2003.

Landstinget Västernorrland (2004) Förslag till avtal för psykiatrin i Västernorrland 2004 Landstinget i Östergötland (2003) Hälso- och sjukvårdsnämnden Uppdragsbeskrivning 2004-2009 Sjukdomsbaserade uppdrag. Landstinget i Östergötland (2004) Horisontell politisk prioritering. Från ord till handling. Del-rapport januari 2004. Landstinget i Östergötland (2004) Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrags- och prioriterings-process. Landstinget i Östergötland. Region Skåne (2002) Hälso- och sjukvårdsprogrammet för barn- ungdomars psykosociala hälsa. Region Skåne (2002) Hälso- och sjukvårdsprogrammet för psykisk ohälsa hos vuxna.

Region Skåne (2003) Bibas (Barn i behov av särskilt stöd) Slutrapport 2003.

Region Skåne (2004) Budget för Region Skåne 2004-2005. Region Skåne (2004) Skånsk Livskraft - Vård och hälsa Psykisk ohälsa och psykisk sjukdom i närsjukvården Region Skåne (2004) Vårdersättningssystemets anpassning till vårdlogikerna – en verktygslåda.

Västra götalandsregionen (2004) Sektorsråden redovisning av medicinska prioriteringar. Psyki-atri.

Besökta gästlandsting:

42

• Landstinget Västernorrland 1/3 2004. Kontaktperson: Raymond Rinnan • Landstinget Gävleborg 2/3 2004. Kontaktperson: Per Englund • Landstinget i Halland 3/3 2004. Kontaktperson: Lars-Olof Ljungberg • Landstinget i Östergötland 19/3 2004. Kontaktperson: Gunilla Nyrén • Västra Götalandsregionen 1/4 2004. Kontaktperson: Christina Möller • Örebro läns landsting 2/4 2004. Kontaktperson: Erik Sjöberg. • Landstinget Västmanland 10/5 2004. Kontaktperson: Bengt Jansson

uppdragsbeskrivning: psykisk ohälsa · kommer att stå i rampljuset, för att på så sätt bli...

Documents