update kebijakan program jaminan kesehatan...

UPDATE KEBIJAKANPROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Medan, 26 Oktober 2018

dr Kalsum Komaryani, MPPM

Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI

OUTLINE

1. Pendahuluan2. Perpres 82 tahun 2018 tentang Jaminan

Kesehatan

1. Pendahuluan

Pendahuluan

• Program JKN/KIS merupakan salah satu program prioritas nasionalyang perlu dijaga kesinambungannya dengan kendali mutu dankendali biaya;

• Kondisi keuangan BPJS Kesehatan mengalami kondisi defisit, dimana jumlah pendapatan iuran JKN masih lebih kecil dari jumlahpengeluarannya;

• Perumusan kebijakan dalam upaya mengendalikan defisit telahdituangkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentangJaminan Kesehatan yang akan diatur lebih teknis dalam beberapaPeraturan Menteri Kesehatan, Peraturan Menteri Keuangan danPeraturan BPJS Kesehatan

Perpres No 12Tahun 2013



Perpres 28 Tahun 2016

PERINTAH

1. Pasal 13 ayat (2), Pasal21 ayat (4), Pasal 22 ayat(3), Pasal 23 ayat (5),Pasal 26, Pasal 27 ayat(5), dan Pasal 28 ayat (2)Undang-Undang No 40Tahun 2004 tentangSistem Jaminan SosialNasional,

2. Pasal 15 ayat (3) danPasal 19 ayat (5) huruf aUndang-Undang No 24Tahun 2011 tentangBadan PenyelenggaraJaminan Sosial;

Menjagakesinambungan

program JaminanKesehatan Nasional

Secara optimalkhususnya untuk

mendukung upayapengendalian defisitdana jaminan sosial

Kesehatan dan penyempurnaan

penyelenggaraan JKN;

DICABUT

BAURAN KEBIJAKAN DALAM PENGENDALIAN DEFISIT PROGRAM JKN

No Kebijakan Tindak Lanjut

1. Cakupan PBI 92,4 Juta Jiwa, iuran PBI Rp.23.000 (tidak ada kenaikan) Telah ditindaklanjuti dengan

pembayaran dimuka

2. Pemotongan Dana Transfer Daerah atas Tunggakan Iuran Pemda sebagai Pemberi

Kerja

Telah diatur dalam Permenkeu no.

183 tahun 2017

3. Pembatasan Dana Operasional BPJS Kesehatan dari Iuran sebesar maksimal 4,8% Telah diatur dalam Permenkeu no.

209 tahun 2017

4. Peningkatan Peran Pemda melalui penggunaan dana pajak rokok

(75% dari 50% earmarked)

5. Perbaikan manajemen klaim faskes(mitigasi fraud)

6. Perbaikan sistem rujukan dan rujuk balik

7. Cost sharing pada pelayanan yang berpotensi moral hazard

8. Strategic Purchasing

9. Sinergitas Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Ketenagakerjaan, ASABRI, Jasa

Raharja, TASPEN)

7

BAURAN KEBIJAKAN AMANAT PERPRES NO 82 TAHUN 2018

No Kebijakan Pasal

1 Dukungan Pemerintah Daerah 99 -100

2Administrasi Klaim 75, 76, 77, 78

Mitigasi Fraud 92, 93

3 Sistem Rujukan dan Rujuk Balik 55

4 Urun Biaya 80, 81

5

Standar Tarif 69

Pengembangan Metode Pembayaran 71-72

Kendali mutu dan kendali biaya 86, 87

6Sinergitas BPJS Kesehatan dengan BPJS Ketenagakerjaan terkait PenyakitAkibat Kerja

53, 54

2. Perpres 82 tahun 2018 tentang JaminanKesehatan (12 Bab dan 108 Pasal)

I. KETENTUAN UMUM Pasal 1

1. Berisi defisini operasional

2. Ada 30 hal yang didefinisikan

9

II.PESERTA DAN KEPESERTAAN..(1)Pasal 2-27

1. Untuk PPU ditambahkan Kepala Desa dan Perangkat desa

2. Penegasan bahwa pada saat mendaftar atau didaftarkan pada BPJS Kesehatan calon Peserta berhakmenentukan FKTP yang diinginkannya

3. Peserta dapat mengganti FKTP tempat Peserta terdaftar setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan,kecuali Peserta pindah domisili atau dalam penugasan dinas/pelatihan dalam jangka waktu kurangdari 3 (tiga) bulan

4. Dalam hal kondisi Peserta yang terdaftar di FKTP belum merata, BPJS Kesehatan dapat melakukanpemindahan Peserta ke FKTP lain, dengan mempertimbangkan jumlah Peserta yang terdaftar,ketersediaan dokter, tenaga kesehatan selain dokter, dan sarana prasarana di FKTP, sertaberkoordinasi dengan dinkes setempat/asosiasi faskes/TNI/Polri

5. Dalam hal peserta yang dipindahkan berkeberatan, Peserta dapat meminta untuk dipindahkan keFKTP yang diinginkan

6. Selain dikenakan sanksi administrasi, Pemberi Kerja yang belum mendaftarkan dan membayar Iuranbagi Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, wajib bertanggung jawab pada saat pekerjanyamembutuhkan pelayanan kesehatan sesuai dengan Manfaat yang diberikan oleh BPJS Kesehatan

10

II.PESERTA DAN KEPESERTAAN..(2) Pasal 2-27

7. Pasangan suami istri yang masing-masing merupakan Pekerja, keduanya wajib didaftarkansebagai Peserta PPU oleh masing-masing Pemberi Kerja dan membayar Iuran, denganketentuan Suami, istri, dan anaknya berhak memilih kelas perawatan tertinggi

8. Bayi baru lahir dari Peserta Jaminan Kesehatan wajib didaftarkan kepada BPJS Kesehatan palinglama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan

9. Kewajiban melakukan pendaftaran sebagai Peserta Jaminan Kesehatan bagi PBPU danBP dilaksanakan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

10. Dalam rangka pendaftaran Peserta, BPJS Kesehatan wajib mengembangkan sistem untukmempermudah akses pendaftaran

11. Status kepesertaan dapat berubah untuk menjamin keberlanjutan kepesertaan, Perubahanstatus kepesertaan tidak menghapuskan kewajiban Peserta, Pemberi Kerja, atau PemerintahDaerah untuk melunasi tunggakan Iuran

12. Peserta PPU yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan palinglama 6 (enam) bulan sejak di PHK, tanpa membayar Iuran, dengan kriteria: PHK yang sudah adaputusan pengadilan hubungan industrial, PHK karena penggabungan perusahaan, PHK karenaperusahaan pailit atau mengalami kerugian, atau karena mengalami sakit yang berkepanjangandan tidak mampu bekerja

11

III. IURAN Pasal 28-45

1. Batas paling rendah Gaji atau Upah per bulan yang digunakan sebagai dasar perhitunganbesaran Iuran bagi Peserta PPU selain penyelenggara negara sebesar upah minimumkabupaten/kota

2. Iuran bagi Peserta PPU untuk kepala desa dan perangkat desa dipungut dan dibayarkan olehPemerintah Daerah Kabupaten/Kota sebagai Pemberi Kerja langsung kepada BPJS Kesehatan

3. Dalam hal Peserta dan/atau Pemberi Kerja tidak membayar Iuran sampai dengan akhir bulanberjalan maka penjaminan Peserta diberhentikan sementara sejak tanggal 1 bulan berikutnya

4. Pemberhentian sementara penjaminan berakhir dan status kepesertaan aktif kembali, apabilaPeserta: a. telah membayar Iuran bulan tertunggak, paling banyak untuk waktu 24 (dua puluhempat) bulan; dan b. membayar Iuran pada bulan saat Peserta ingin mengakhiri pemberhentiansementara jaminan. (Dikecualikan Untuk PBI, Peserta yang didaftarkan Pemda, dan pesertatidak mampu)

5. BPJS Kesehatan wajib mencatat dan menagih tunggakan Iuran sebagai piutang BPJS Kesehatanpaling banyak untuk 24 (dua puluh empat) bulan.

12

1. Manfaat jaminan kesehatan bagi bayi baru lahir dari Peserta diberikan tanpamempemasalahkan pendaftaran, paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan

2. Secara umum manfaat yang dijamin dalam program JKN tidak mengalami perubahan. Namununtuk manfaat yang tidak dijamin ada beberapa hal yang baru, meliputi:

a. pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial;

b. pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korbanterorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan; dan

c. pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TentaraNasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia

3. Koordinasi Manfaat antara BPJS Kesesehatan, BPJS ketenagakerjaan, Taspen, ASABRI, Jasaraharja, dan penyelenggara jaminan lainnya : Dalam hal BPJS Kesehatan membayarkan terlebihdahulu biaya pelayanan kesehatan yang seharusnya dijamin oleh penyelenggara jaminanlainnya maka penyelenggara jaminan lainnya wajib membayar biaya pelayanan kesehatankepada BPJS Kesehatan

IV. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN Pasal 46-54

13

1. Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuaikebutuhan medis dan kompetensi Fasilitas Kesehatan dimulai dari FKTPPeserta terdaftar, kecuali bagi:a. Peserta yang berada di luar wilayah FKTP tempat Peserta terdaftar (paling banyak 3

(tiga) kali kunjungan dalam waktu paling lama 1 (satu) bulan di FKTP yang sama);

b. Peserta yang dalam keadaan kegawatdaruratan medis

2. Pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dirujuk ke FKRTL dilakukanpaling lama 3 (tiga) bulan, kecuali kasus tertentu. FKRTL wajib melakukanrujuk balik

3. BPJS Kesehatan dapat mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, denganterlebih dahulu menyampaikan kepada Menteri, untuk ditetapkan olehMenteri (Pasal 58)

V. PENYELENGGARAAN YANKES..(1) Pasal 55-65

14

4. Pelayanan Obat, Alkes, dan BPHTP:

a. Pengadaan obat, alat kesehatan, dan/atau bahan medis habis pakai dilakukan melalui e-purchasingberdasarkan katalog elektronik.

b. Dalam hal belum dapat dilakukan melalui e-purchasing, pengadaan dapat dilakukan secara manualberdasarkan katalog elektronik.

c. Dalam hal tidak terdapat dalam katalog elektronik, pengadaan tetap mengacu pada formulariumnasional atau kompendium alat kesehatan.

d. Dalam hal tidak terdapat dalam formularium nasional dan kompendium alat kesehatan, FasilitasKesehatan dapat mengadakan obat, alat kesehatan, dan/atau bahan medis habis pakai ataspersetujuan kepala atau direktur rumah sakit.

e. Dalam hal obat, alat kesehatan, dan/atau bahan medis habis pakai diklaim tersendiri oleh FasilitasKesehatan kepada BPJS Kesehatan maka harga berpedoman pada katalog elektronik atau hargayang ditetapkan oleh Menteri

f. Dalam hal terjadi kegagalan pengadaan obat dengan katalog elektronik sehingga terjadi kekosonganobat maka Fasilitas Kesehatan dapat mengadakan obat dengan zat aktif yang sama sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan.


15

5. Pelayanan dalam keadaan darurat

a. kriteria gawat darurat yaitu:

1) mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan;

2) adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi; c.adanya penurunan kesadaran;

3) adanya gangguan hemodinamik; dan/atau

4) memerlukan tindakan segera.

b. Menteri dapat menetapkan kriteria gawat darurat lainnya

c. Dokter Penanggung Jawab Pasien berwenang menetapkanterpenuhinya kriteria gawat darurat


16

17

Dalam hal ditemukan ketidaksesuaiankelas rumah sakit berdasarkan ketentuanperaturan perundang-undangan pada saatkredensial atau re-kredesial, maka BPJSKesehatan harus melaporkan kepadaMenteri untuk dilakukan reviu (hasil reviudijadikan dasar penyesuaian kontrak)

VI. FASILITAS KESEHATAN..(1) Pasal 66-81

REVIEW CLASS

18

Standar Tarif

a. Mendapatkan masukan dari BPJSKesehatan bersama dengan asosiasifasilitas kesehatan; dan.

b. Mempertimbangkan ketersediaanFasilitas Kesehatan, indeks hargakonsumen, dan indeks kemahalanDaerah

digunakan oleh BPJS Kesehatan sebagai besaran pembayaran ke

Fasilitas Kesehatan


Dalam hal FKTP di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi,BPJS Kesehatan dapat mengembangkan metode pembayaran lain

(diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan setelah mendapat persetujuan dari Menteri)pasal 71

1. Untuk pelayanan kesehatan tertentu yangdapat menimbulkan penyalahgunaanpelayanan kesehatan, Peserta dikenakanUrun Biaya. (dikecualikan bagi PBI danpenduduk yang didaftarkan olehPemerintah Daerah)

2. Pelayanan yang dapat menimbulkanpenyalahgunaan pelayanan merupakanpelayanan yang dipengaruhi selera danperilaku Peserta

a. nilai nominal tertentusetiap kali melakukankunjungan untuk rawatjalan atau nilai nominalmaksimal atas biayapelayanan kesehatanuntuk kurun waktutertentu; dan

b. 10% (sepuluh persen)atau paling tinggi dengannominal tertentu untukrawat inap dari biayapelayanan,


19

Urun Biaya Besaran

VII. KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA Pasal 82-88

1. Kemenkes:- penilaian teknologi kesehatan- pertimbangan klinis- penghitungan standar tarif- monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan JKN

2. BPJS:- Kredensialing faskes- survey kepuasan peserta- pemantauan dan pengawasan pemanfaatan

3. Fasilitas Kesehatan:- menerapkan KMKB, mempertimbangkan keselamatan pasien dan mutu

pelayanan- pemenuhan standar mutu faskes, proses pelayanan sesuai standar,

pemantauan terhadap luaran dan efisiensi biaya 20

KMKB

VIII. PELAYANAN INFORMASI &PENANGANAN PENGADUAN Pasal 89-90

1. Peserta berhak untuk mendapatkan informasi menyangkut hak dankewajiban Peserta/fasilitas kesehatan/BPJS Kesehatan, dan mekanismepelayanan dari Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

2. Peserta berhak untuk mengadukan ketidakpuasan terhadap pelayananJaminan Kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan, dan terhadappelayanan BPJS Kesehatan kepada unit pengaduan baik yang terdapat diFasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan, maupun KementerianKesehatan.

3. Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan wajib menyediakan Unit Pengaduanyang dikelola secara bersama-sama atau sendiri-sendiri oleh FasilitasKesehatan dan BPJS Kesehatan.

4. Fasilitas Kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan wajibmenginformasikan ketersediaan ruang rawat inap kepada masyarakat.

21

IX. PENYELESAIAN SENGKETA Pasal 91

1. Penyelesaian sengketa dilakukan secara musyawarah melibatkan KepalaDinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinbas Kesehatan Kab/Kota, dan/atauBPRS.

2. Dalam hal sengketa tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, sengketadiselesaiakan melalui Dewan Pertimbangan Klinis dengan cara mediasi ataupengadilan

22

X. PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JK Pasal 92-95

1. Sistem pencegahan kecurangan dilakukan secara sistematis, terstruktur dankomprehensif.

2. Menteri Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala DinasKesehatan Kab/Kota dapat memberikan sanksi administratif (teguran lisan,teguran tertulis, perintah pengembalian kerugian)

3. Untuk meningkatkan upaya pencegahan dan penanganan kecurangandibentuk tim tdd Kemenkes, K/L, BPJS Kesehatan dan KPK

23

XI. PENGAWASAN, MONITORING DAN EVALUASI Pasal 96-98

1. Menteri Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala DinasKesehatan Kabupaten/Kota melakukan pengawasan atas penyelenggaraanJaminan Kesehatan. Untuk melakukan pengawasan dilakukan bersama-samaBPRS, Asosiasi Faskes, dll

2. Untuk kesinambungan program JK dilakukan monitoring dan Evaluasi.3. Aspek pada monitoring dan evaluasi: kepesertaan, pelayanan kesehatan,

iuran, pembayaran ke faskes, keuangan, organisasi dan kelembagaan danregulasi

4. K/L yang melakukan monev: Kemenkes, Kemenkeu, Kemensos, Kemendagri,Bappenas, BPK, BPKP, OJK, DJSN dan Pemda.

24

XII. PERAN PEMDA Pasal 99-102

• Dukungan Pemerintah Daerah dilakukan melalui:

a. peningkatan pencapaian kepesertaan di wilayahnya;

b. kepatuhan pembayaran iuran;

c. peningkatan pelayanan kesehatan; dan

d. dukungan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan dalam rangka menjamin kesinambunganprogram Jaminan Kesehatan.

• Dukungan lainnya dilaksanakan melalui kontribusi dari Pajak Rokokbagian hak masing-masing daerah Provinsi/Kabupaten /Kota.

• Kontribusi dari pajak rokok langsung dipotong untukdipindahbukukan ke dalam rekening BPJS Kesehatan.

• Kontribusi daerah untuk mendanai program jaminan kesehatannasional dianggarkan sebagai belanja bantuan sosial fungsikesehatan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja DaerahProvinsi/Kabupaten/Kota.

Besaran kontribusi ditetapkan75% (tujuh puluh limapersen) dari 50% (lima puluhpersen) realisasi penerimaanPajak Rokok bagian hakmasing-masing daerahprovinsi/kabupaten/kota.

25

• Dukungan lainnya dilaksanakanmelalui kontribusi dari PajakRokok bagian hak masing-masingdaerah Provinsi/Kabupaten /Kota.

PERMENKEU

26

PERPRES 82/2018PASAL 24 UU 40/2004

PERATURAN PELAKSANAN PERPRES 82 TAHUN 2018

Perpres 82 Tahun 2018 mendelegasikan kepada 29 (dua puluhsembilan) hal yang meliputi:➢ 12 (dua belas) hal dalam Peraturan/Keputusan Menteri

Kesehatan. ➢ 11 (sebelas) hal dalam Peraturan BPJS➢ 2 (dua) hal dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri➢ 3 (tiga) hal dalam Peraturan Menteri Keuangan➢ 1 (satu) hal dalam Peraturan Kepala BKKBN

27

DELEGASI DALAM PERMENKES/KEPMENKES

No Delegasi Permenkes Pasal

1 Jenis pelayanan penapisan atau skrining kesehatan tertentu 48

2

Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobiyang membahayakan diri sendiri, pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai percobaan atau eksperimen, dan kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah

52

3Pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,dan pelayanan rujuk balik pelayanan kesehatan 55

4 Kriteria gawat darurat 63

5Pemberian kompensasi dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatanyang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta 64

6 Persyaratan fasilitas kesehatan dapat menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan 67

No Delegasi PMK Pasal

7 Standar tariff pelayanan kesehatan di FKTP dan FKRTL 69

8Penetapan pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, besarandan tata cara pengenaan Urun Biaya 80

9 Penilaian teknologi kesehatan 85

10 Kendali mutu dan kendali biaya pelayanan Jaminan Kesehatan 88

11 Cara penyelesaian sengketa melalui Dewan Pertimbangan Klinis 91

12Upaya pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dan pengenaan sanksiadministrasi 95

DELEGASI DALAM PERMENKES/KEPMENKES

PMK Perubahan PMK Lain-lainPMK Baru

1. Permenkes No 28 Tahun 2014 tentang Pedoman PelaksanaanJaminan Kesehatan Nasional

2. Permenkes No 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatanpada Jaminan KesehatanNasional

3. Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif PelayananKesehatan dalamPenyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

4. Permenkes No 36 Tahun 2014 tentang PencegahanKecurangan dalam PelaksanaanProgram jaminan Kesehatan

1. Peraturan Menteri Kesehatantantang Jenis Pelayanan Yang Dapat MenimbulkanPenyalahgunaan Pelayanan Yang Dapat Dikenakan Iur Biaya

2. Peraturan Menteri Kesehatantantang Pelayanan Kesehatanterhadap KegawatdaruratanDalam Penyelenggaraan Program JKN

1. Permenkes No 001 Tahun 2012 tentang Sistem RujukanPelayanan KesehatanPerorangan

2. Permenkes No 5 Tahun 2016 tentang PenyelenggaraanPertimbangan Klinis (clinical advisory)

3. Permenkes No 56 Tahun 2014 tentang Izin dan KlasifikasiRumah Sakit

4. Permenkes No 76 Tahun 2016 tentang Pedoman INA CBG dalam Jaminan Kesehatan

PERATURAN PELAKSANAAN

TERIMA KASIH

update kebijakan program jaminan kesehatan...

Documents