1

Update in laparoscopic inguinal hernia repair

พ.กตตมา พรสขศร

ไสเล�อนขาหนบเปนภาวะท�ไดรบการรจกและมการพฒนาการรกษามาอยางตอเน�องยาวนาน จนในป

1871 กไดมการพยายามท�จะซอมแซม internal ring ดวย chromic cat gut ซ�งมการกลบเปนซ �าสงตอมาในชวง

ตนทศวรรษท� 20 ไดมการรายงานวธการผาตด tissue based repair กวา 70 วธและในป 1970 กไดใชวธ

Shouldice repair เปนวธมาตราฐานในการซอมแซมยคของ tissue based repair ไดดาเนนมาจนถงชวงปลาย

ทศวรรษท� 20 ไดมการนา prosthetic mesh มาใชเพ�อลดการเกด tension (tension free repair) ทาให

Lichtenstein repair ไดเปนท�นยมและเปนมาตราฐานในการซอมแซมไสเล�อนแบบเปดโดยไมม tension ตอมา

เปนเวลาถง 30 ป1

ในป 1982 Ger และคณะไดอธบายถงการผาตดแบบสองกลองเพ�อซอมแซมไสเล�อนเปนคร �งแรก2 และ

อก 25 ปตอมาไดมการใชเทคนคผาตดแบบสองกลองหลายวธโดยใส mesh plugs (Bogojavalensky 1989),

intraperitoneal onlay mesh (IPOM; Fitzgibbons และ Toy 1990), total extraperitoneal mesh (TEP;

Dulucq 1991) และ transabdominal preperitoneal mesh (TAPP; Arregui 1991)

Laparoscopic techniques versus open techniques

วธการผาตดซอมแซมไสเล�อนขาหนบน �น เปนการผาตดท�บอยท�สดในการผาตดศลยกรรมท�วไป โดย

การผาตดซอมแซมไสเล�อนน �นมท �งวธการผาตดแบบเปด หรอแบบสองกลอง และการผาตดสองกลองท�นยมทา

ในการซอมแซมไสเล�อนขาหนบในปจจบนมสองวธ คอ TAPP และ TEP

การผาตดซอมแซมไสเล�อนขาหนบท�เปนมาตรฐานไดมการเปล�ยนแปลงไปบางในชวง 100 ปท�ผานมา

ต �งแตท� Bassini ไดนาวธการผาตดโดยวธ musculo-aponeurotic repair โดยการปดผนงหนาทองแบบมความ

ตง ไมใหเกดกอน และลดความรสกไมสบายของผ ปวยลง ภาวะแทรกซอนในการผาตดแบบน �สามารถพบไดบาง

แตภาวะแทรกซอนท�รนแรงเชนการบาดเจบตอ spermatic cord, femoral vein และ artery หรอ genitofemoral

หรอ ilioinguinal nerve น �นกมรายงานเร�อยๆ อยางไรกตามขอเสยของการใชวธน �กคอ อตราการกลบเปนซ �า ม

รายงานจากหลายประเทศแสดงใหเหนวา ถงแมจะมการปรบปรงวธการผาตดโดย Shouldice, Mcvay หรออ�นๆ

แต 10-15%ของการผาตดซอมแซมไสเล�อนท �งหมดน �นเปนการผาตดไสเล�อนท�กลบเปนซ �า 3

แนวคดใหมในการผาตดซอมแซมไสเล�อนขาหนบคอการปดชองไสเล�อนโดยใช prosthetic mesh วาง

บนช �นของผนงหนาทองไมวาจะเปนวธการผาตดแบบเปดหรอวธการสองกลองกตาม โดยมบางรายงานอางวา

การผาตดโดยวธสองกลองน �นไดประโยชนในแงของการลดอาการปวดหลงผาตด ลดระยะเวลาของการอย

2

โรงพยาบาลและสามารถกลบไปทากจวตรไดปกตอยางรวดเรว 4 อยางไรกตามภาวะแทรกซอนท�รนแรงกม

รายงาน เชนการบาดเจบตอเสนประสาท เสนเลอดใหญ ลาไสอดตน และบาดเจบตอกระเพาะปสสาวะ5

จากการทบทวนบทความโดย Cochrane ป 2008 จานวน 41 บทความท�เปน controlled trials

รวบรวมผ ปวย 7,161 คนสมเลอกวธการผาตดท �งแบบสองกลองและแบบเปด พบวาเม�อตดตามผปวยไปเปน

ระยะเวลา 6-36 เดอนน �น ในกลมท�ผาตดแบบสองกลองกลบมาทากจวตรประจาวนไดเรวกวา คอ 7 วน และม

อาการปวดและชานอยกวาการผาตดแบบเปด อยางไรกตามพบวาการผาตดแบบสองกลองน �นเพ�มระยะเวลาใน

การผาตด 15 นาท (เฉล�ย 14-16 นาท) และพบภาวะแทรกซอนท�รนแรงตออวยวะภายในโดยเฉพาะกระเพาะ

ปสสาวะ และหลอดเลอดไดมากกวา รวมถงลดความเส�ยงตอการเปนซ �าได(ประมาณ 30-50%) ซ�งสมพนธกบ

การใช mesh มากกวาการเลอกวธการผาตดไมวาจะเปนแบบสองกลองหรอแบบเปด น�นคอการผาตดดวยวธ

สองกลองน �นลดความเส�ยงในการกลบเปนซ �าเม�อเปรยบเทยบกบการผาตดแบบเปดโดยไมใช mesh แตไม

แตกตางกบการผาตดแบบเปดโดยใช mesh6

ในปจจบนน �นการผาตดแบบสองกลองถอไดวาเปนทางเลอกหน�งในการผาตดเพ�อรกษาไสเล�อนขา

หนบ โดยศลยแพทยผดแลตองใหขอมลเก�ยวกบขอด ขอเสย และขอจากดบางอยางในการผาตดแบบสองกลอง

เม�อเปรยบเทยบกบแบบเปดเพ�อใหผ ปวยสามารถเลอกวธการรกษาได รวมถงศลยแพทยผดแลน �นตองม

ประสบการณการผาตดแบบสองกลองท�จะทาอยางอยางเพยงพอดวย7

ถงแมวาจะมการศกษาท�เก�ยวกบการผาตดแบบสองกลองอยางมาก แตการผาตดดวยวธสองกลองน �น

กยงเปนท�ยอมรบไมแพรหลาย มกจะใชในกรณท�มขอบงช �พเศษและศลยแพทยท�มความเช�ยวชาญเทาน �น

ขอบงช �และขอหามของการผาตดดวยวธการสองกลอง

ขอบงช �

1. Recurrent hernia

การซอมแซมไสเล�อนขาหนบดวยวธการสองกลองน �นมขอดกวาการผาตดแบบเปดเฉพาะในบางกรณ

เทาน �น เชน ในกรณกลบเปนซ �าหลงการผาตดแบบเปด กรณแบบน �ศลยแพทยมกหลกเล�ยงการผาตดซ �าในท�เดม

ซ�งมโอกาสพลาด defect เน�องจากไมสามารถเขาถง myopectineal orifice ไดท �งหมด ขอดของการผาตดดวย

วธการสองกลองคอ อาการปวดหลงผาตดท�นอยกวา, ระยะพกฟ�นท�ส �นกวา และอตราการเปนซ �าท�พอๆกนหรอ

ดกวาเม�อเทยบกบการผาตดแบบเปดในกรณท�เปนซ �า8-10

3

2. Bilateral inguinal hernia

ไสเล�อนขาหนบท�เปนท �งสองขางน �นเปนขอบงช �ท�ดในการผาตดดวยวธสองกลอง โดยมสองการศกษา

แบบ prospective randomized trial ท�เปรยบเทยบระหวางการผาตดแบบ TAPP กบ open mesh repair ท �ง

สองการศกษาแสดงใหเหนวาการผาตดโดยวธสองกลองดกวาอยางมนยสาคญในแงของการลดอาการปวดหลง

ผาตด และสามารถกลบไปทางานไดเรวกวาโดยท�ไมมความแตกตางกนของอตราการเปนซ �าและภาวะแทรกซอน8,11

3. Obese / Athletic patients

เม�อการวนจฉยวาเปนไสเล�อนขาหนบน �นยงไมชดเจน การทาการผาตดแบบสองกลองเพ�อใหการ

วนจฉยกเปนวธท�ใหการวนจฉยไดอยางถกตอง และสามารถทาการผาตดซอมแซมไปดวยในการผาตดคร �งเดยว

อยางไรกตามการวนจฉยไสเล�อนขาหนบในผ ปวยอวนน �นเปนการยาก ในกลมน �น �นการใชการสองกลองจะชวย

การวนจฉยไดดย�งข �นและทาการซอมแซมไดโดยไมตองใชแผลผาตดขนาดใหญในผ ปวยท�มโอกาสเกด

ภาวะแทรกซอนตอแผลผาตดอยางเชนกลมน �12

และทายสดคอ กลมผ ปวยท�ตองการกลบมาทางานไดปกตอยางรวดเรวกเปนกลมท�เหมาะในการผาตด

แบบสองกลอง ตางจากการผาตดแบบ anterior repair การใส mesh จะใสทางดาน posterior ระหวางการสอง

กลองและการเพ�มความดนในชองทองกจะย�งชวยดนให mesh ตดกบผนงชองทอง ดงน �นจงไมตองมการจากด

การออกกาลงภายหลงการผาตดซอมแซมดวยวธสองกลองและมกจะกลบมาทางานอยางปกตไดภายใน 2-3

สปดาห ซ�งเหมาะกบผ ปวยบางกลมท�ตองการกลบมาทางานไดอยางรวดเรว เชนในกลมนกกฬาเปนตน12

ขอหาม

Absolute contraindication

ขอหามของการผาตดซอมแซมไสเล�อนขาหนบดวยวธสองกลองคอผ ปวยมโรครวมท�ไมสามารถทาการ

ระงบความรสกดวยการดมยาสลบไดเน�องจากการผาตดสองกลองจาเปนตองใชวธระงบความรสกระหวางผาตด

และตองทาใหเกดลมในชองทอง ดงน �นการผาตดแบบเปดเหมาะสมกวาในผ ปวยท�มโรครวมและเพ�มความเส�ยง

ในการดมยาสลบ กลมเหลาน �กคอ ผ ปวยสงอายและผ ปวยท�มโรคหวใจหรอโรคปอดรนแรง

Relative contraindication

นอกจากน �ยงมบางสภาวะท�อาจจะเปนขอหาม คอ ผ ปวยท�เคยทาหรอวางแผนท�จะทาการผาตด

pelvic หรอ extraperitoneal operation (เชน radical prostatectomy ผาตดเสนเลอด ผาตดปลกถายไต),giant

scrotal hernia, ผ ปวยท�มการเปนซ �าภายหลงการผาตดซอมแซมไสเล�อนขาหนบดวยวธการสองกลองมาแลวน �น

4

ควรทาผาตดแบบเปดมากกวา และสดทายคอ ในผ ปวยท�ม strangulated hernia ควรผาตดแบบเปดเน�องจาก

ในกรณแบบน �การผาตดแบบสองกลองทาไดยากและอนตราย และอาจมความจาเปนตองทาแบบ primary

suture repair ถามการ contaminate ในการผาตด ถงแมวาในกรณ incarceration น �นไมไดเปนขอหาม แตทา

ใหการผาตดเปนไปไดยากตองใชศลยแพทยท�มประสบการณในการผาตดแบบสองกลองมากรวมถงสภาวะท�ม

น �าในชองทอง (ascites) และภาวะท�อาจมเลอดออกผดปกต เชนผ ปวยท�ไดรบยาตานการแขงตวของเลอด เปน

ตน12

Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

เม�อมการนาการผาตดแบบสองกลองเขามาใชมากข �นรวมท �งในการซอมแซมไสเล�อนขาหนบดวย โดย

ชวยใหการวนฉยไดงายมากข �น เชนในกรณของ femoral hernia ทาใหการมองเหน defect และ sac ท�ย�น

ออกมาไดดข �น แผลท�ใชในการผาตดมขนาดเลกและสามารถกลบไปทางานไดเรวข �น

ในปจจบนการผาตดสองกลองซอมแซมไสเล�อนขาหนบน �นทาโดยการวาง synthetic mesh ใน

preperitoneal space ซ�งมวธท�นยมทาสองวธ คอ transabdominal preperitoneal repair (TAPP) หรอ totally

extraperitoneal repair (TEP), โดยการทา TAPP คร �งแรกอธบายไวโดย Arregui และคณะ ในป 1992 โดยการ

สองกลองเขาไปใน peritoneal cavity แลววาง mesh ใน preperitoneal space หลงจาก reduce hernia sac

แลว13 สวนการทา TEP น �น ไดอธบายเปนคร �งแรกโดย McKernan และ Laws ในป 1993 วธการน �จะเก�ยวของ

กบการเลาะ preperitoneal และวาง mesh โดยท�ไมเขาไปในชองทอง14

Transabdominal preperitoneal repair versus totally extraperitoneal repair

Learning curve สาหรบการผาตดโดยเทคนค TAPP และ TEP น �นคอนขางยาวจาก VA trial พบวา

ศลยแพทยท�ผาตดแบบสองกลองมามากกวา 250 รายหรอมากกวาน �นจะสามารถลดอตราการเปนซ �าได

มากกวา 50%15อยางไรกตาม ศลยแพทยผ เช�ยวชาญดานสองกลองสวนใหญมกมประสบการณนอยกวาน � โดย

พบวามกมประสบการณโดยเฉล�ย 30-50 รายท�ทาให ระยะเวลาการผาตด การเปล�ยนเปนผาตดแบบเปด

ภาวะแทรกซอน และอตราการเปนซ �าน �นลดลงอยางมนยสาคญทางสถต 16-18

การผาตดแบบ TEP ไดพฒนาข �นมาเน�องจากเทคนคเดม TAPP น �นตองมการเขาสชองทอง โดยใน

เทคนคTEP น �จะเขาทาง preperitoneal space เพ�อหลกเล�ยงการเขาสชองทอง อยางไรกตามวธน �น �นตองใช

เทคนคมากและมพ �นท�ในการทางานนอยกวาเม�อเทยบกบ TAPP Felix และคณะไดเปรยบเทยบสองวธการ

พบวา TAPP มอบตการณของภาวะแทรกซอนในชองทองมากกวา TEP อยางไรกตามหลายคร �งท�การทา TEP

ตองถกเปล�ยนเปน TAPP ในการศกษา นอกจากน �ในการศกษาน �ไมพบวามความแตกตางท�เหนไดชดในเร�องของ

อาการปวดหลงผาตดและการกลบไปทากจวตรประจาวนไดปกต19

ในการศกษาท�ผานมาเปรยบเทยบระหวาง TAPP กบ TEP โดย Wake และคณะ20พบวาไมมความ

แตกตางอยางมนยสาคญทางสถตใน ระยะเวลาของการผาตด การนอนโรงพยาบาล เวลาท�กลบไปทากจวตร

ประจาวนไดปกต หรออตราการเปนซ �าระหวางท �งสองเทคนค ในการศกษารายงานวามอตราการบาดเจบตอ

5

อวยวะภายในและไสเล�อนบรเวณ port ท�สงกวาในเทคนคTAPP ในรายงานของ Leibl และคณะ21กไดผล

เชนเดยวกน อยางไรกตามพวกเขาไดอางวาการทาเทคนคTAPP น �น โดยท�วไปแลวม learning curve ท�ส �นกวา

TEP และแนะนาใหใช TAPP เน�องจากสามารถนามาใชไดงายและเปนพ �นฐานนาไปสการผาตดอ�นตอไป

ยงคงตองมการศกษาแบบ randomized controlled trial เปรยบเทยบ TAPP และ TEP เพ�มเตมอกเพ�อ

ตดสนวาวธการใดดกวากน แตพบวา TAPP น �นนาจะมประโยชนในผ ปวยท�มไสเล�อนขนาดใหญ หรอ

incarcerated hernia หรอเม�อตองการการสองกลองเพ�อวนจฉยวามไสเล�อนหรอไมในผ ปวยท�ประวตและการ

ตรวจรางกายไมชดเจน นอกจากน � TAPP น �นเปนการสองกลองท�ควรเลอกใชในผ ปวยไสเล�อนท�เคยมการผาตด

มากอนใน preperitoneal space เพราะวาการเขาทางน �น �นสามารถทาใหได exposure ของ groin ไดดกวา

จากการทบทวนบทความโดย Cochrane ป 2008 พบบทความเปรยบเทยบวธการผาตดแบบ TEP

และ TAPP ท�เปน controlled trial เพยง 1 บทความซ�งมจานวนผ ปวยชาย 52 คนไดถกสมเลอกมาทาการผาตด

ท �งสองวธ โดยศลยแพทยผ เช�ยวชาญ โดยพบวาไมมความแตกตางท�ชดเจนในแงของระยะเวลาการผาตด

(Mean/SD; TEP=52.3(13.9), TAPP=46(9.2) min; P=0.058), การเกด hematoma (TEP 0/24, TAPP 1/28;

P=0.56), ระยะเวลาการอยโรงพยาบาล (Mean/SD; TEP=4.4(0.9) วน, TAPP=3.7(1.4) วน;P=0.030) และการ

กลบไปทากจวตรประจาวน หรอการกลบเปนซ �าจากการตดตามไปเปนระยะเวลา 3 เดอน (TEP=0/24,

TAPP=1/28; P=0.56)สวนการศกษาท�เปน non-randomized prospective อก 8 การศกษาน �นมผ ปวยรวม 500

คน และมการศกษาท�เปน prospective case series ขนาดใหญท�มผ ปวยมากกวา 1,000 คนท�ศกษาเก�ยวกบ

ภาวะแทรกซอน จาก 9 การศกษาน �พบวามการผาตดดวยวธ TAPP น �นพบการเกดไสเล�อนบรเวณ port-site และ

บาดเจบตออวยวะภายในไดมากกวาในขณะท�การผาตดดวยวธ TEP น �นมอตราการเปล�ยนวธการผาตดสงกวา

สวนการบาดเจบตอหลอดเลอดและการตดเช �อ mesh น �นเปนภาวะท�พบไดนอยและไมแตกตางกนในท �งสองวธ

และจากการการศกษาท�กลาวมาแนะนาวาผ เช�ยวชาญควรมประสบการณในการผาตดประมาณ 30-100 ราย

อยางไรกตามการเปรยบเทยบวธการผาตดท �งสองน �นยงมขอมลไมมากพอท�จะสรปความแตกตาง ตองรอ

การศกษาเพ�มเตมตอไป22

Umberto B. และคณะไดทาการทบทวนการศกษาแบบเพ�อหวงจะเปรยบเทยบระหวางการผาตดท �ง

สองวธ คอ TEP และ TAPP โดยใชวธการเปรยบเทยบกนทางออม โดยเลอกการศกษาแบบ randomized

controlled trial ท�เปรยบเทยบระหวางการผาตดดวยวธ TEP กบการผาตดแบบเปด และวธ TAPP กบการผาตด

แบบเปดพบวาท �งสองวธน �นชวยในการกลบไปทากจวตรไดอยางปกตเม�อเปรยบเทยบกบการผาตดแบบเปด และ

เม�อเปรยบเทยบท �งสองวธกนแลวน �นไมมความแตกตางกนในแงของระยะเวลาท�ใชในการผาตด ภาวะแทรกซอน

อาการปวดหลงผาตด ระยะเวลาการกลบไปทางานได และการกลบเปนซ �า อยางไรกตามการผาตดดวยวธ

TAPP น �นสมพนธกบระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลท�ยาวกวาเม�อเปรยบเทยบกบวธ TEP23

6

Transabdominal preperitoneal repair (TAPP)

การจดทาในการผาตด :จดผ ปวยอยในทานอนหงาย เกบแขนท �งสองขางแนบลาตว วางจอมอนเตอร

บรเวณปลายเทาผ ปวย ศลยแพทย ยนบรเวณไหลของผ ปวยในดานตรงขามกบไสเล�อนท�จะซอมแซม หรอใน

กรณท�ตองการซอมท �งสองดานใหเร�มยนดานตรงขามกบไสเล�อนท�มขนาดใหญกวา มอาการมากกวากอน ใชวธ

ระงบความรสกโดยการดมยาสลบ (general anesthesia with paralyzed) เพ�อชวยในการ insufflations ใน

TAPP หรอ สราง preperitoneal space ใน TEP หลงการสราง pneumoperitoneum และใส trocars แลว ใหจด

ทาผ ปวยอยในลกษณะ Trendelenburg’s position(รปท�1) 24

Operative steps: transabdominal preperitoneal repair

การผาตดแบบ TAPP ใช 3 trocars โดยขนาด 10 mm. บรเวณ subumbilicus และ ขนาด 5 mm. อก

สองตาแหนง โดยใสบรเวณ ดานขวาลาง และซายลางในระดบเดยวกน (axial plane) หางจาก subumbilical

port ประมาณ 5-7 cm. ใชกลอง 30 องศาเขาทาง port ขนาด 10 mm. สองดกายวภาคของขาหนบจากภายใน

โดยตองมองหาส�งตอไปน �คอ inferior epigastric vessels, internal inguinal ring, spermatic vessles และ vas

deferens โดยอวยวะท �งสามเรยกวา ‘‘Mercedes-Benz’’sign (รปท� 2)

รปท� 1 การจดทาและอปกรณในหองผาตดและการลง incision

7

หลงจากน �นจงเปด peritoneum เหนอ defect จากขอบดาน median umbilical ligament ไปทางดานขาง จนถง

anterior superior iliac spine โดยเลาะเขาไปใน avascular plane ระหวาง peritoneum กบ transversalis

fascia จนพบ myopectineal orifices(รปท� 3)

สาหรบ indirect hernia, cord structure จะถกแยกออกจากเน �อเย�อโดยรอบ แลวจงหา indirect

hernia sac โดยมกจะอยทางดาน anterolateral side ของ cord และยดตดกน ขณะแยก sac ออกจาก cord

ควรระวงการบาดเจบตอ vas deferens และ spermatic vessels หลงจากแยกอวยวะตางๆออกแลวปลอยกลบ

เขาส peritoneal carvity ในบางคร �งถา sac มขนาดใหญ อาจตองเลาะแลวแยกจากกนกอนแลวจงเยบปดดวย

endoloop suture สวนทางดาน distal end ปลอยใหเปดไวเพ�อหลกเล�ยงการเกด hydrocele

รปท� 2 Right groin anatomy. three structures forms the‘‘Mercedes-Benz’’ sign D,direct hernia; F,femoral hernia; I,indirect hernia; Inf,inferior epigastric vessels; Sper,spermatic

vessels; Vas,vasdeferens

รปท� 3preperitoneal space ( viewed from within the abdomen)

Dark shade area :the triangle of pain, light shade area : the triangle of doom GFN, genitofemoral nerve.(From Scott and Jones, 2000.)

8

Direct hernia sacs มกจะ reduce ไดงายกวา indirect sacs เม�อสราง preperitoneal space ไดแลว

ใหเลาะออกไปดานขาง direct hernia defect สามารถดไดจากการท�สามารถแยก peritoneum ออกจาก

overlying myopectineal orifice เม�อ reduce direct hernia sac แลวจะพบ “pseudosac” ซ�งกคอ

transversalis fascia ท�คลมตดกบ peritoneum แลววกกลบเขาไปใน preperitoneal space โดยช �นน �ตองแยก

ออกจาก true hernia sac ของเย�อบชองทอง เพ�อปลอยกลบเขาไปใน peritoneal cavity เม�อ “pseudosac”

เปนอสระมกจะถกดงกลบเขาไปทางดานหนาใน direct hernia defect

โดยตองใช prosthetic mesh ในการผาตดซอมแบบ TAPP และใช polypropylene mesh ขนาดใหญ

(15x12 cm.) เพ�อปด myopectineal orifices รวมถง direct, indirect และ femoral hernia space สาหรบการ

ซอมแซม hernia โดยใช meshวางราบไปกบ preperitoneal space เพ�อใหปด defect ไดหมด (รปท� 4)

โดยความสาคญอยท�การเลาะ preperitoneal space ใหหมดและวาง mesh โดยท�ขอบไมยกข �นมาใน

space ซ�งทาใหการซอมแซมน �นออนแอลงไป การยด mesh ในดาน medial ท� Cooper’s ligament และดาน

lateral ท�เหนอบรเวณ iliopubic tract เพ�อปองการการเคล�อนท�ของ mesh เม�อยด mesh ทางดาน lateral ดวย

tacks หรอ staples แลว ตองคอยสงเกตปลายของอปกรณท�ยดตดผนงชองทองดวยการใช มอดานตรงขาม

สมผสท�หนาทองใหม�นใจวายดบรเวณเหนอ inguinal ligament เพ�อชวยลดการเกดการบาดเจบตอเสนประสาท

โดย mesh ท�วางควรใหซอนทบบรเวณ midline เพ�อใหแนใจวาปดไดเพยงพอและไปถงบรเวณ posterior floor

ของ groin สดทายคอ mesh ตองถกปกคลมกลบดวย peritoneal flap ตามเดม

Totally extraperitoneal repair (TEP)

การจดทาในการผาตดเชนเดยวกบ TAPP

Operative steps : totally extraperitoneal repair

การผาตดน �ใช 3 trocars โดยใช ขนาด 10 mm. ท�บรเวณ subumbilicus ยดตดกบ structural balloon

และอก 2 ตาแหนงขนาด 5 mm. ท�บรเวณ ดานขวาลาง และ ซายลาง ในแนว axial plane เดยวกน หางจาก

subumbilical port ประมาณ 5-7 cm. โดยทก port วางอยใน preperitoneal space การใส trocar แรกขนาด

10 mm. ท�บรเวณใตสะดอ หลงเปดผวหนงแลวน �นใหออกมานอก midline เลกนอย เพ�อใหเขาไปอยในชองหลง

รปท� 4Repair of right inguinal hernia

9

rectus muscle หนาตอ posterior rectus sheath หลงจากน �นใส laparoscope ขนาด 10mm. 30 องศา โดย

blunt dissect เขาไปใน areolar tissue ใน preperitoneal space โดยเลาะไปทางดานขางจนถง anterior

superior iliac spine เพ�อใหมพ �นท�เพยงพอในการวาง port อ�นๆ หรออาจใชเปน balloon dissector ในการเลาะ

เพ�อสราง space กไดแตวามราคาแพงกวา หลงจากใส port 5 mm. ท �งสองแลว ให identified epigastric

vessels, pubic bone และ Cooper’s ligament โดย Cooper’s ligament จะพบอยดานขางดานบนตอ pubic

bone ซ�งเปนท�สาหรบวาง mesh การเลาะควรทาภายใต direct vision เพ�อปองกนการบาดเจบตอเสนเลอด

ขนาดเลกท�วางพาดบรเวณ pubic bone และ กระเพาะปสสาวะทางดานหนา

หลงจากพบ Cooper’s ligament แลว ถาพบ direct hernia ให reduced กอน แตถาไมสามารถทาได

ใหดงบรเวณท�ยดตดกบ peritoneal เบาๆเพ�อใหมแรงชวยในการ reduce sac ในบางคร �งผ ปวยม chronic

direct hernias น �นจะพบวาม “psuedosac” ได ซ�ง “pseudosac” คอ transversalis fascia ท�มดเขาไปทางดาน

หลง ควรตองแยกออกจาก direct hernia sac ซ�งตอเน�องไปกบ peritoneal

ใน indirect hernia sac น �นพบตลอด spermatic cord และอยไปทางดานบนภายใน spermatic

cord, vas deferens และ spermatic vesselsวางอยดานขางดานในตามลาดบ แลวมารวมกนบรเวณ internal

ring ท�จดตดของ inferior epigastric vessels กบ vas deferens และ spermatic vessels form เปน

Mercedes-Benz sign (รปท� 2) cord lipomas ถาพบมมกอยทางดานขางของ spermatic vessels

โดยสวนใหญ indirect hernia sac จะถก reduce จาก internal ring โดยการดงและเลาะอยางนมนวล

ถา sac มขนาดใหญ หรอ ยาวมาก สามารถแยกออกกอนถง internal ring แลวปดดวย endoloop ดาน distal

end ของถงท�ตดออกควรเปดไวเพ�อปองกนการเกด hydrocele สวน sac ตอเน�องกบ peritoneum น �นจะ

reduce โดยการเลาะไปจนแยกออกจาก cord structures

เม�อซอมแซม hernias (รปท� 4)ใช mesh ขนาดใหญ (15x12 cm.) แลวจงยดตดกบ Cooper’s

ligament ดานใน (รปท� 5)วาง mesh ให คลม indirect inguinal hernia site สวนทางขอบดานขางของ mesh

ควรยดตดกบ ผนงชองทองทางดานหนา รวมกบคลาจากทางดานนอกดวยมอดานตรงขามเพ�อใหแนใจวาไมยด

ต�ากวา iliopubic tract ซ�งเปนท�อยของเสนประสาท

Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM)

โดยท�วไป mesh ท�ใชมกเปน bilayered ซ�งประกอบดวย polypropylene และ PTFE สามารถใชในการ

ผาตดแบบสองกลองได โดยเร�มจากการเขาสชองทองและใสกาซ ตามดวยการ reduced hernia แลววาง mesh

บรเวณ myopectineal orifice โดยใหดานท�เรยบของ PTFE สมผสกบอวยวะภายใน หลงจากน �นใหยดตว mesh

ตดกบ Cooper’s ligament ทางดานลาง rectus muscle ทางดานบน และ iliopubic tract ทางดานขาง โดยใช

staplers หรอ tacker หลงจากเสรจเรยบรอยสามารถปลดปลอยกาซออกจากชองทองและปดแผล25 การผาตด

ดวยวธ IPOM น�น จะปลอยให mesh และ tacks สมผสโดยตรงกบลาไส ซ�งอาจทาใหมภาวะแทรกซอนท�รนแรง

ไดเชน การเกดลาไสอดตน ตอมาเม�อมการผาตดวธการอ�นๆโดยไมตองปลอยให mesh สมผสกบลาไสพฒนาข �น

ทาใหวธ IPOM ไมเปนท�นยมตอมา1

10

Lightweight versus heavyweight mesh

ในปจจบนการผาตดซอมแซมไสเล�อนขาหนบโดยใช prosthetic mesh เปนวธมาตรฐาน แตสามารถ

ทาใหเกดอาการปวด ตงรอบขาหนบ และมผลตอการทางานได จงนาไปสการคดคน mesh ข �นหลายประเภท

และความสนใจใน lighter-weight mesh ไดเพ�มข �น และมการศกษามากมายเพ�อเปรยบเทยบ mesh ชนดน �กบ

ชนดเดมในการผาตดแบบ minimally invasive โดย Andrew C. และคณะ ทาการศกษารวบรวมบทความ

(systematic review) จานวน 8 บทความ รวบรวมผ ปวยไสเล�อนท �งหมด 1,592 คน และตดตามไปเปนระยะ 2-

60 เดอน พบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถตในอตราการเปนซ �าและอาการปวดเร �อรงในการ

ใช Lightweight mesh เทยบกบ heavyweight mesh26

Tacker fixation versus no-fixation of mesh

ต �งแตมการใช synthetic mesh ในการผาตดซอมแซมไสเล�อนขาหนบน �น ไดมการรายงานอบตการณ

การเกดอาการปวดเร �อรงหลงการผาตดเพ�มสงข �นจาก 10% เปน 54%27-29ซ�งอาการปวดเร �อรงน �เช�อวาเกดจาก

หลายปจจยรวมกน รวมถงการยดตด mesh ซ�งนาไปสการบาดเจบตอเสนประสาทไดประมาณ 2-4%30 ในการ

ผาตดแบบสองกลองดวย โดยเสนประสาทท�มกจะเกดการบาดเจบบอยท�สดคอ genital branch ของ

เสนประสาท genitofemoral และ lateral cutaneous30โดยกอนหนาน �เช�อวาการท�ไมทาการยดตดตว mesh น �น

เปนปจจยเส�ยงตอการเกดเปนซ �า เน�องมาจากอาจเกดการเล�อนของ mesh ออกจากท�เดม ตอมาเม�อมการสนใจ

เก�ยวกบอาการปวดเร �อรงหลงผาตด และอาการปวดประสาทซ�งเช�อวาสมพนธความทพลภาพนาไปสคณภาพ

ชวตท�แยและการกลบเปนซ �า จงไดมผคดคนการยดตด mesh ดวยอปกรณตางๆมากมายเพ�อปองกนการกลบ

เปนซ �าของไสเล�อน อยางไรกตามพบวามหลายการศกษารายงานวาการยดตด mesh น �นไมไดประโยชน31-34

จาก meta-analysis ของการศกษาแบบ RCT จานวน 8 การศกษา รวบรวมผ ปวย 1,386 รายโดยอย

ในกลมท�ใช tacker mesh fixation จานวน 691 ราย และในกลมท�ไมใชการยดตด mesh695 ราย พบวาไมม

ความแตกตางอยางมนยสาคญของท �งสองกลมในแงของระยะเวลาท�ใชในการผาตด (P=0.15), อาการปวดหลง

ผาตด (P=0.45), ภาวะแทรกซอน (P=0.55), และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (0.11) โดยความเส�ยงท�จะเกด

อาการปวดเร �อรง (P=0.67) และการกลบเปนซ �า (P=0.77) น �นไมแตกตางกนในท �งสองกลม น �นคอการท�ไมใช

การยดตด mesh ในการผาตดซอมแซมไสเล�อนแบบสองกลองน �นไมไดเพ�มความเส�ยงของการเปนซ �าและ

เทยบเทากบการยดตด mesh โดยใช tackers ในแงของระยะเวลาการผาตด อาการปวดหลงผาตด

ภาวะแทรกซอน ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และอาการปวดเร �องรง จากการศกษาน �นาจะสรปไดวาสามารถ

นาวธการใส mesh โดยไมตองยดตดมาใชไดอยางปลอดภยในการผาตดแบบสองกลอง35

11

Complications

การผาตดแบบสองกลองมภาวะแทรกซอนท�เฉพาะและสาคญเกดไดในระหวางการผาตดซ�งไมสามารถ

พบไดในการผาตดแบบเปด ภาวะแทรกซอนสวนใหญพบมากในชวงท�การผาตดสองกลองยงเปนเทคนคท�ใหม

และมการทากนนอย The medical research council (MRC) laparoscopic groin hernia group รายงาน

ภาวะแทรกซอนสามอยางจากการผาตดดวยวธTAPP คอ การบาดเจบตอกระเพาะปสสาวะ,common iliac

artery และ lateral femoral cutaneous nerve36 The SCUR hernia repair study group (SCUR) รายงานการ

บาดเจบตอกระเพาะปสสาวะ 2 รายซ�งเกดระหวางการผาตดดวยวธ TAPP37 The laparoscopic groups of the

European Union Hernia Trialists collaboration รายงาน การบาดเจบตออวยวะภายในและหลอดเลอด 15

ราย38 สวนใหญเกดใน TAPP สดทายคอ ภาวะลาไสเลกอดตนภายหลงการทา TAPP จากการท�มลาไสเล�อนเขา

ไปใน peritoneal opening เปนภาวะท�เกดในชวงท�ยงไมเขาใจในความสาคญของการปด peritoneal39

อบตการณการเกดการบาดเจบลดลงอยางมนยสาคญตามประสบการณและหลายสถาบนไดเปล�ยนมาใชวธ

TEP19

สวนภาวะแทรกซอนอ�นๆท�จาเพาะกบการผาตดแบบสองกลอง คอ ภาวะเลอดออกจาก trocar site,

trocar site herniation, การบาดเจบตอหลอดเลอด epigastric หรอ gonadal ภาวะแทรกซอนท�รนแรงนอยแต

พบไดและสมพนธกบการสองกลอง คอ ภาวะความดนโลหตต�าจากการเพ�มข �นของความดนชองทอง

hepercapnia, subcutaneous emphysema, pneumothorax, peak airway pressure เพ�มสง ซ�งสวนใหญจะ

ดข �นไดโดยการลดความดนในชองทองลงหรอการปลอย carbon dioxide ออกใหหมด อยางไรกตามถาอาการไม

ดข �น อาจจาเปนตองเล�อนการซอมแซมออกไป

ภาวะแทรกซอนท�อาจเกดไดภายหลงการผาตดท �งแบบสองกลองและแบบเปด คอ urinary retention,

groin hematoma, neuralgia, groin pain, testicular problems, wound infection, และภาวะแทรกซอนท�เกด

จาก mesh Fitzgibbons และคณะ พบวามการลดลงอยางมนยสาคญทางสถต (7.0%-1.8%)ใน postoperative

neuralgia ท�มาดวยอาการปวดขาภายหลงการผาตดแบบสองกลอง 30 ราย40 การศกษาน �ทาใหเขาใจในกาย

วภาคของเสนประสาทจากมมมองภายในชองทองหรอ preperitoneal จากประสบการณท�มากข �น และ

นอกจากน �นการ fix mesh มความสาคญท�บรเวณเหนอตอ inguinal ligament เพ�อหลกเล�ยงการบาดเจบตอ

เสนประสาท

ภาวะแทรกซอนภายหลงการผาตดแบบสองกลองใกลเคยงกนหรอดกวาการผาตดแบบเปดในหลายๆ

randomized trials ถงแมวา the VA Cooperative Study ไดสรปไววาอตราการเกดภาวะแทรกซอนในกลมสอง

กลองสงกวา (39%) เม�อเปรยบเทยบกบ แบบเปด (33%)15 แตไมไดแยกระหวาง TAPP กบ TEP The MRC trial

พบวาภาวะแทรกซอนเพ�มสงข �นในกลมผาตดแบบเปด (43.5%) เปรยบเทยบกบกลมผาตดแบบสองกลอง

12

(29.9%)36 เชนเดยวกบการศกษาแบบ meta-analysis โดย Memon และคณะ รายงานวามการลดลงอยางม

นยสาคญทางสถต 38% ใน relative odds ของภาวะแทรกซอนภายหลงการผาตดแบบสองกลอง41The

European Union meta-analysis38 พบวาไมมความแตกตางในภาวะแทรกซอน โดยรวมแลวภาวะแทรกซอน

หลกลดลงเม�อมความคนเคยกบการผาตดดวยวธสองกลองมากข �น และการผาตดดวยวธสองกลองโดย

ศลยแพทยท�มประสบการณน �นมความปลอดภยอยางชดเจน

Hematoma

อบตการณการเกดน �นคอนขางต�ากวาเม�อผาตดแบบสองกลองเปรยบเทยบกบแบบเปด โดย

ภาวะแทรกซอนท�รนแรงและตองใหเลอดน �นเกดไดนอยมากในการผาตดท �งสองวธ ในการผาตดแบบเปดม

โอกาสเกด hematoma ประมาณ 5.6-16% สวนการผาตดแบบสองกลองน �นพบไดประมาณ 4.2-13.1%42-44โดย

ถามขนาดเลกสามารถรกษาไดโดยการสงเกตอาการ ในกรณท�มขนาด hematoma ใหญ มอาการปวดและม

ความตงตอผวหนงมาก อาจตองทาการผาตดกอนเลอดออก จากผลการศกษาแบบ systematic review พบวา

hematoma ท�เกดภายหลงการผาตดแบบเปด 10.5%(317/3,007)สงกวาอยางมนยสาคญเม�อเปรยบเทยบกบ

การผาตดแบบสองกลอง 8.6% (238/2,747) (P=0.0006) ใน 33 การศกษา44

Seroma

ความเส�ยงท�จะเกด seroma น �นมต �งแต 0.5-12.2% อบตการณน �นสงข �นอยางมนยสาคญในการผาตด

แบบสองกลองเทยบกบการผาตดแบบเปด42-44โดยสวนใหญ seroma น �นหายไปไดเองภายใน 6-8 สปดาห แตถา

ยงคงเหลออยอาจตองทาการดดออก การตดเช �อตามหลงการดด seroma น �นสามารถเกดข �นได มการศกษาท�

เก�ยวกบการใสสายระบายหลงการผาตดเพ�อปองกนการเกด seroma ในสองการศกษาแบบ RCT ภายหลงการ

ผาตดแบบเปด ในการศกษาผ ปวย 100 รายไมพบวามประโยชนในการใสสายระบาย แตในอกการศกษาท�ม

ผ ปวย 301 ราย พบวาไดประโยชนในการใสสายระบายในชวง 24 ชม.แรก45-46ความเส�ยงในการเกด seroma น �น

พบไดนอยมากท�จะมขนาดใหญจนตองทาการระบาย ยกเวนในกรณท�มการเสยเลอดมากหรอในผ ปวยท�ม

coagulopathy จากผลการศกษาแบบ systematic review พบวา seroma ภายหลงการผาตดแบบสองกลอง

5.7%(139/2,408) สงกวาอยางมนยสาคญทางสถตเม�อเปรยบเทยบกบ การผาตดแบบเปด 3.7%(101/2,679)

P=0.00143ใน 28 การศกษา

Wound infection

ไมวาจะเปนการผาตดแบบเปดหรอแบบสองกลอง ความเส�ยงในการเกดแผลตดเช �อตามหลงการผาตด

ซอมแซมไสเล�อนขาหนบน �นควรจะต�ากวา 5% การใช mesh หรอไมน �นไมสมพนธกบการเพ�มความเส�ยงของแผล

13

ตดเช �อ การตดเช �อแบบต �นน �นพบไดนอยมากหลงการผาตดแบบสองกลอง ความเส�ยงในการตดเช �อในการผาตด

แบบเปดเกดไดประมาณ 1-3% สาหรบการผาตดแบบสองกลองน �นเกดไดนอยกวา 1%42-44,47,48

ผลของการศกษาแบบ systematic review (โดยสวนใหญ เปนการตดเช �อแบบต �น) การตดเช �อแผล

ผาตดในการผาตดแบบสองกลอง 1.5% (39/2,616) ต�ากวาอยางมนยสาคญเม�อเปรยบเทยบกบผาตดแบบเปด

3.1% (92/2,949) P=0.000149การตดเช �อแบบลกน �นพบไดนอย และไมตองนา mesh ออกในกรณท�ใช

monofilament mesh50รกษาดวยการระบายและการใหยาปฎชวนะกเพยงพอ อยางไรกตาม ไดมการอธบายถง

การนา mesh ออกไวเชนกนในกรณท�ใช multifilament mesh

Urinary retention and bladder damage

อบตการณการเกด urinary retention น �นแตกตางกนไปตามปจจยตางๆ จากการทบทวนวรรณกรรมท�

ผานมาในชวง 1966-2001การเกด urinary retention น �นสมพนธกบวธการระงบความรสก จาก 70 การศกษา

แบบ non-randomised และ 2 การศกษาแบบ randomized51อบตการณการเกด urinary retention รวมกบการ

ทาการระงบความรสกเฉพาะท�น �น 0.37% (33/8,991) และรวมกบการระงบความรสกแบบท �งตว

2.42%(150/11,471) แตจากmeta-analyses การศกษาแบบ RCT 2 การศกษาน �นไมพบวามความแตกตางกน

ในการผาตดแบบเปดกบแบบสองกลอง42,52สวนการผาตดแบบ TEP ท�มการวาง mesh ไวบรเวณ preperitoneal

space น �นกไมไดพบวาทาใหเกด urinary retention จาก outflow obstruction หรอ การบบตวของกระเพาะ

ปสสาวะผดปกต53แตสารน �าท�ใหภายหลงการผาตดน �นเปนปจจยเส�ยงท�ทาใหเกดภาวะน �อยางมนยสาคญ54

การบาดเจบตอกระเพาะปสสาวะน �นสามารถเกดไดตามหลงการผาตดแบบสองกลองและแบบเปด แต

เปนภาวะแทรกซอนท�พบไมบอย มกพบในการผาตดดวยวธ TAPP ในบทความท�เก�ยวกบการผาตดแบบสอง

กลองน �น พบวาเกดไดต �งแต 0.06-4.2%ข �นกบแตละการศกษา55-57โดยปจจยท�ทาใหเกดไดคอ การท�มปสสาวะ

เตมกระเพาะปสสาวะ การเขาส retropubic space (เชนภายหลงการผาตดตอมลกหมาก การฉายแสง หรอการ

ผาตด TAPP) และการเปด transversalis fascia/peritoneum ใน direct hernia

Ischemic orchitis, testicular atrophy และการบาดเจบตอ ductus deferens

ภาวะแทรกซอนท�เก�ยวกบลกอณฑะน �นเกดภายหลงการผาตดท �งแบบเปดและแบบสองกลองเพ�อ

ซอมแซมไสเล�อนขาหนบ แตอบตการณการเกดน �นไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถตระหวางการ

ผาตดท �งสองแบบจาก 2 การศกษาแบบ meta-analyses ของการศกษาแบบ RCT ท�พบประมาณ 0.7%

(51/9,622) 42,52โดยสวนใหญการเกด ischemic orchitis ตามหลงการผาตด มกเกดภายใน 24-72 ชม. โดยทา

ใหเกด necrosis ในชวงระยะเวลาเปนวนหรอชากวาน �นแลวเกด testicular atrophy ตามมาในชวงระยะเวลา

หลายเดอน การปองกนการเกด acute ischemia สามารถทาไดโดยการไมทาใหเกดการบาดเจบตอ cremateric

14

vessels58โดยความเส�ยงการเกดจะเพ�มข �นตามหลง การเปนซ �าหลงการผาตดแบบเปด และการเลาะไปใตตอ

ระดบ pubic tubercle เชน หลงการผาตด complete excision ของ scrotal hernia59แนะนาใหเลาะบรเวณ

cord ใหนอยท�สด เน�องจากการเลาะท�มากบรเวณ pampiniform plexus หรอ การปดบรเวณ internal ring

อยางแนนหนาอาจทาใหเกดการบาดเจบตอ testicular vessels และ ductus deferens ได60การตด hernia sac

ออกจากกนแลวปลอยทางดานปลายไวน �นแนะนาใหทาเพ�อลดความเส�ยงตอการเกด ischemic orchitis และ

ควรระมดระวงการเกด thrombosis ของ testicular vein ภายหลงการเลาะท�มากเกนไปดวยเน�องจากเปนสาเหต

ท�ทาใหเกด ischemic orchitis ไดเชนกน59

Damage to the intestines

การบาดเจบตอลาไสน �นพบไดนอยมากในการผาตดแบบเปด โดยสวนใหญสมพนธกบการทา

intervention ในกรณท�ม incarcerated hernia ในการผาตดแบบสองกลองน �น มความเส�ยงท�จะเกดการบาดเจบ

ตอลาไสต�าเชนกน แตอยางไรกตามสามารถเกดไดบอยกวา ต �งแต 0.0-2.1%52,57โดยปจจยเส�ยงคอ การผาตด

ชองทองสวนลางแบบเปดมากอน, การฉายแสงบรเวณองเชงกราน และฉนวนปองกนความรอนจากอปกรณจ �

หยดหามเลอดในการผาตดแบบสองกลองไมดพอ

Bowel obstruction

อบตการณการเกดลาไสอดตนภายหลงการผาตดดวยวธ TAPP น �นเกดไดต �งแต 0.07-0.4%55,61และ

อาจเกดตามหลงการผาตดดวยวธ TEP ไดเชนกน แตความถ�นอยกวา57 ลาไสอดตนสามารถเกดไดเน�องมาจาก

ผงผดระหวาง mesh กบตวลาไสเองเชนจากการท�นา peritoneum มาปดไดไมหมด57หรออาจเกดจากการท�ลาไส

เล�อนเขาไปใน port site ทาใหเกดการอดตนโดยเฉพาะการผาตดดวยวธ TAPP แตกรณน �น �นพบไดนอยมาก

แนะนาใหทาการซอม trocar opening ท�มขนาดต �งแต 10 มม.ข �นไป

Vessel damage

การบาดเจบตอหลอดเลอดขนาดใหญน �นพบไดนอย อาจเกดไดในการผาตดแบบเปด และสวนใหญ

เกดในการผาตดดวยวธ McVay การบาดเจบตอ epigastric vessels น �นพบไดบอยอยางมนยสาคญกวา

อยางไรกตามพบการบาดเจบไดนอย ต �งแตมการตด epigastric vessles ออก ตามวธการด �งเดมของการผาตด

แบบเปด โดย preperitoneal technique เชน Stoppa operation ในการผาตดดวยวธ TAPP การใส veress

needle แบบ blind น �นอาจทาใหเกดการบาดเจบตอหลอดเลอดแดงใหญ aorta, vena cava และ iliac vessels

ได โดยอบตการณการเกดน �นต�าพบเพยงบางรายเทาน �นท�มรายงานในการศกษาตางๆ ใน ขอมลผ ปวยขนาด

ใหญ พบวา อบตการณการเกดประมาณ 0.06-0.13%62,64การบาดเจบตอ inferior epigastric vessels ตามหลง

15

การใส tracar พบไดประมาณ 0-0.07%63,64แนะนาใหใส tracar อนแรกในการผาตดดวยวธ TAPP ดวยเทคนค

แบบเปด

Specific endoscopic complications

Pneumatic complications

Pneumomediastinum, pneumothorax และ subcutaneous emphysema (pneumoscrotum) พบ

ไดนอยมากและสวนใหญมกสมพนธกบการใสกาซดวยความดนท�สง64 subcutaneous CO2 emphysema น �น

สามารถเกดข �นไดเน�องจากการใส veress needle ผดตาแหนง หรอเกดจากการร�วของ CO2 ตามแนวของ

trocar

Carbon dioxide insufflation-related complications

การใส CO2 น �นเปนผลใหเกดภาวะ hypercapnia, acidosis และ เกดการแปลงแปลงของ

hemodynamic ไดภาวะ hypercapnia ไดมการรายงานการเกดไวประมาณ 2 ราย ใน 686 ราย40

Trocar complications

เกดไสเล�อนบรเวณ trocar ไดต �งแต 0.06-0.4% ในการผาตดดวยวธ TAPP และ 0.06-0.7% ในการ

ผาตดสองกลองวธอ�น40

Chronic pain, nerve damage และ neuralgia

the International Association for the Study of Pain (IASP) ไดใหคาจากดความของ chronic pain

วาคออาการปวดท�ยาวนาน 3 เดอนหรอมากกวาโดยพบวา ความเส�ยงในการเกดอาการปวดเร �อรงจากการใช

mesh ในการซอมแซมไสเล�อนน �นนอยกวาเม�อไมใช และเกดในการผาตดแบบสองกลองนอยกวาการผาตดแบบ

เปด

จาก systematic review ในป 1987-2000 พบวาอาการปวดเร �อรงหลงผาตดซอมแซมไสเล�อนขาหนบ

มรายงานใน 40 การศกษา 0-53% ใน 6 การศกษาท�ศกษาเก�ยวกบอาการปวดเปน primary outcome พบสง

ท�สดถง 15-53%56จาก systematic review ของการศกษาแบบ observation ต �งแตป 2000-2004 พบอาการ

ปวดระดบปานกลางถงมาก 10-12%56

การทาลายเสนประสาทระหวางการผาตดสมพนธกบอาการปวดเร �อรงกมการกลาวถงในการศกษา

ความเส�ยงตอการเกดการทาลายเสนประสาทลดลงเม�อทาการผาตดแบบสองกลอง อบตการณการเกดอาการ

ปวดเร �อรงพบวาต�าลงเม�อทาการผาตดแบบ TAPP และ TEP เม�อเปรยบเทยบกบการผาตดแบบเปด ไมวาจะม

16

การใช mesh หรอไมใชกตาม52,64สวนอาการอ�นๆท�เก�ยวกบเสนประสาทเชน อาการชา (numbness,

paresthesia) น �นเกดข �นนอยเม�อผาตดแบบสองกลอง42,52มการศกษาแบบ meta-analysis ของ 41 การศกษา

เก�ยวกบการเปรยบเทยบการผาตดแบบสองกลองกบการผาตดแบบเปดในการซอมแซมไสเล�อนขาหนบ ในผ ปวย

7,161 ราย พบวาอาการปวดและชาน �นนอยกวาเม�อผาตดแบบสองกลอง38

ผ ปวยท�ทาการผาตดซ �าในกรณท�มการเปนซ �าของไสเล�อนขาหนบน �นมความเส�ยงท�จะพฒนาไปม

อาการปวดเสนประสาทเร �อรงสงกวาการมอาการปวดแบบเร �อรงระดบปานกลางหรอมาก56

การศกษาสวนใหญจะเปรยบเทยบระหวางการใช mesh กบไมใชพบวาการใช mesh น �นมอาการปวด

เร �อรงท�นอยกวา56,64จาก EU Hernia Trialists Collaboration review ไดสรปไววาการผาตดโดยใช mesh น �นลด

อาการปวดอยางมนยสาคญในการศกษาแบบ randomized เปรยบเทยบการผาตดแบบเปดโดยใช mesh กบไม

ใช mesh, TAPP กบ ไมใช mesh และ TEP กบไมใช mesh65

จากการศกษาแบบ RCT เปรยบเทยบการผาตดแบบ TAPP กบวธ Shouldice ในผ ปวย 867 ราย

ตดตามการรกษาท� 5 ป พบวาไมมความแตกตางอยางมนยสาคญ อยางไรกตามพบวาการท�มอาการปวดรนแรง

ระหวางสบดาหแรกหลงผาตดน �นเปนปจจยเส�ยงในการเกดอาการไมสบายระยะหลงในกลมท�ผาตดดวยวธ

Shouldice (OR 2.25, P=0.022) แตไมพบในกลม TAPP66

Sexual complaints

Ejaculatory pain และ sexual dysfunction ตามหลงการผาตดไสเล�อนขาหนบน �น มการเกบขอมล

เพยงสองถงสามการศกษาเทาน �น รวมถงยงไมมขอแนะนาเก�ยวกบการปองกนและการรกษาจนถงปจจบน

พบวามsexual dysfunction ท�สมพนธกบไสเล�อนต �งแตกอนผาตด 15% (11/73) ซ�งประสบความสาเรจในการ

รกษาดวยการผาตดซอมแซมไสเล�อนทกราย64ในกลมการศกษาเดยวกนน �พบ sexual dysfunction หลงการ

ผาตด 6 รายภายใน 12 เดอน

ใน Denish nationwide questionnaire study ศกษาเก�ยวกบอาการปวดท�สมพนธกบ sexual

dysfunction ในชวงกนยายนป 2004 พบวาผ ปวยชายทกคนในชวงอาย 18-40 ปท�ไดรบการผาตดซอมแซมไส

เล�อนขาหนบแบบเปดโดยใช mesh ระหวางเดอนตลาคม 2002 และ มถนายน 2003 (n=1,015) พบมภาวะ

genital หรอ ejaculatory pain 12.3% และ 2.8% โดยม sexual impairment ระดบปานกลางถงรนแรง67และ

อาการน �นสมพนธกบการลดลงของคณภาพชวต และ sexual function ของผ ปวย

17

Reference

1. Inguinal Hernia in the 21st Century: An Evidence-Based Review. Curr Probl Surg 2008;45:261-

312.

2. Ger R, Monroe K, Duvivier R, et al. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic

closure of the neck of the sac. Am J Surg 1990;159(4): 370-3.

3. Liem MSL, van der Graaf Y, van Steensel CJ, et al. Faster recovery and fewer recurrences after

laparoscopic than after conventional inguinal hernia surgery; a prospective randomized study.

Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 1997;141(29):1430–1436.

4. Schrenk P, Woisetschlager R, Reiger R, et al. Prospective randomised trial comparing

postoperative pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total

preperitoneal or Shouldice technique for inguinal hernia repair. British Journal of Surgery

1996;83: 1563–1566.

5. Kald A, Anderberg B, Carlsson P, et al. Surgical outcome and cost-minimisation analyses of

laparoscopic and open hernia repair: A randomized prospective trial with one year follow up.

European Journal of Surgery 1997;163:505–510.

6. McCormack K, Scott N, Go PM, et al. Collaboration the EU Hernia Trialists. Laparoscopic

techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev

2008;4

7. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. National Institute for Clinical Excellence 2004

8. Mahon D, Decadt M, Rhodes M. Prospective randomized trial of laparoscopic transabdominal

preperitoneal) vs open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc

2003;17:1386–90.

9. Feliu X, Jaurrieta E, Vinas X, et al. Recurrent inguinal hernia: a ten year review. J Laparoendosc

Adv Surg Tech A 2004;14:362–7.

10. Eklund A, Rudberg C, Leijonmarck CE, et al. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter

trial comparing laparoscopic and Lichtenstein repair. Surg Endosc 2007;21:634–40.

11. Sarli L, Iusco D, Sansebastiano G, et al. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a

prospective randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach. Surg

Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:262–7.

12. Mark C. Takata, Quan-Yang Duh. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair. Surg Clin N Am 88

(2008) 157–178

13. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O. Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a

preperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992;2:53–8.

18

14. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal

prosthetic approach. Surg Endosc 1993;7:26–8.

15. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair

of inguinal hernia. New Engl J Med 2004;350:1819–27.

16. Liem MS, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, et al. The learning curve for totally extraperitoneal

laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg 1996;171:281–5.

17. Voitk AJ. The learning curve in laparoscopic inguinal hernia repair for the community surgeon.

Can J Surg 1998;41:446–50.

18. Edwards CC, Bailey RW. Laparoscopic hernia repair: the learning curve. Surg Laparosc Endosc

Percutan Tech 2000;10:149–53.

19. Felix EL, Michas CA, Gonzalez MH. Laparoscopic hernioplasty: TAPP vs TEP. Sur Endosc

1995;9:984–9.

20. Wake BL, McCormack K, Fraser C, et al. Transabdominal preperitoneal (TAPP) vs totally

extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database

Syst Rev 2005;1

21. Leibl BJ, Jager C, Kraft B, et al. Laparoscopic hernia repaird TAPP or/and TEP? Langenbecks

Arch Surg 2005;390:77–82.

22. Wake BL, McCormack K, Fraser C, et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally

extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database

Syst Rev 2008;4

23. Umberto B., Paolo M., Giusto P., et al. Which is the best laparoscopic approach for inguinal

hernia repair: TEP or TAPP? A systematic review of the literature with a network meta-analysis.

Surg Endosc 2012

24. DJ. Scott, DB. Jones. Inguinal Hernias. laparoscopic Surgery Principles and Procedures Second

Edition, Revised and Expanded 2004; 303-315

25. Schultz LS, Graber JN, Pietrafitta J, et al. Early results with laparoscopic inguinal herniorrhaphy

are promising. Clin Laser Mon 1990;8(7):103-5.

26. Andrew C., Helen A., Alfredo T., et al. Lightweight versus heavyweight mesh in laparoscopic

inguinal hernia repair: a meta-analysis. Surg Endosc 2012; 26:2126–2133

27. Callesen T, Bech K, Kehlet H. Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J

Surg 1999;86:1528-31.

28. Bay-Nielsen M, Perkins FM, Kehlet H, Danish Hernia Database. Pain and functional impairment 1

year after inguinal herniorrhaphy: a nationwide questionnaire study. Ann Surg 2001;233:1-7.

29. Poobalan AS, Bruce J, King PM, et al. Chronic pain and quality of life following open inguinal

hernia repair. Br J Surg 2001;88:1122-6.

19

30. Lantis 2nd JC, Schwaitzberg SD. Tack entrapment of the ilioinguinal nerve during laparoscopic

hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999;9:285-9.

31. Felix E, Scott S, Crafton B, et al. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty. A

multicenter study. Surg Endosc 1998;12:226-31.

32. Lowham AS, Filipi CJ, Fitzgibbons Jr RJ, et al. Mechanisms of hernia recurrence after

preperitoneal mesh repair. Traditional and laparoscopic. Ann Surg 1997;225:422-31.

33. Khajanchee YS, Urbach DR, Swanstrom LL, et al. Outcomes of laparoscopic herniorrhaphy

without fixation of mesh to the abdominal wall. Surg Endosc 2001;15:1102-7.

34. Beattie GC, Kumar S, Nixon SJ. Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair: mesh fixation is

unnecessary. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000;10:71-3.

35. M.S. Sajid, N. Ladwa, L. Kalra, K. et al. A meta-analysis examining the use of tacker fixation

versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair. International Journal of Surgery

2012;10: 224-231

36. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Laparoscopic versus open repair of groin

hernia: a randomized comparison. Lancet 1999;354:185–90.

37. Johansson B, Hallerback B, Glise H, et al. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh

versus conventional technique for inguinal hernia repair. A randomized multicenter trial (SCUR

Hernia Repair Study). Ann Surg 1999;230:225–31.

38. Grant AM. The EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic versus open groin hernia repair:

meta-analysis of randomized trials based on individual patient data. Hernia 2002;6: 2–10.

39. Kapiris SA, Brough WA, Royston MS, et al. Laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP)

hernia repair. Surg Endosc 2001;15:972–5.

40. Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA, et al. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: results of a

multicenter trial. Ann Surg 1995;221:3–13.

41. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing

open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003;90:1479–92.

42. Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG. Comparison of endoscopic techniques vs Shouldice and

other open nonmesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Surg Endosc 2005;19:605–615

43. McCormack K, Scott NW, Go PM, et al. EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic

techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev

2003

44. Schmedt CG, Leibl BJ, Bittner R. Endoscopic inguinal hernia repair in comparison with

Shouldice and Lichtenstein repair. A systematic review of randomized trials. Dig Surg

2002;19:511–517

20

45. Beacon J, Hoile RW, Ellis H. A trial of suction drainage in inguinal hernia repair. Br J Surg

1980;67:554–555

46. Peiper C, Conze J, Ponschek N, et al. Value of subcutaneous drainage in repair of primary

inguinal hernia. A prospective randomized study of 100 cases. Chirurg 1997; 68:63–67

47. Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, et al. Systematic review and meta-analysis of the

effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of

abdominal wall hernia. Br J Surg 2006; 93:5–10

48. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database

Syst Rev 2004; 4

49. Gultekin FA, Kurukahvecioglu O, Karamercan A, et al. A prospective comparison of local and

spinal anesthesia for inguinal hernia repair. Hernia 2007;11:153–156

50. Taylor SG, O’Dwyer PJ. Chronic groin sepsis following tension-free inguinal hernioplasty. Br J

Surg 1999; 86:562–565

51. Jensen P, Mikkelsen T, Kehlet H. Postherniorrhaphy urinary retention—effect of local, regional,

and general anesthesia: a review. Reg Anesth Pain Med 2002;27:612–617

52. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and

other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled

trials. Surg Endosc 2005;19:188–199

53. Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F. Urinary retention following endoscopic totally extraperitoneal

inguinal hernioplasty. Surg Endosc 2002;16:1547–1550

54. Koch CA, Grinberg GG, Farley DR. Incidence and risk factors for urinary retention after

endoscopic hernia repair. Am J Surg 2006;191:381–385

55. Phillips EH, Arregui M, Carroll BJ, et al. Incidence of complications following laparoscopic

hernioplasty. Surg Endosc 1995;9:16–21

56. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, et al. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy.

Clin J Pain 2003;19:48–54

57. Tamme C, Scheidbach H, Hampe C, et al. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia

repair (TEP). Surg Endosc 2003;17:190–195

58. Reid I, Devlin HB. Testicular atrophy as a consequence of inguinal hernia repair. Br J Surg

1994;81:91–93

59. Wake BL, McCormack K, Fraser C, et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally

extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database

Syst Rev 2005

21

60. Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic

extraperitoneal inguinal hernioplasty: a randomized prospective trial. Ann Surg 2005;242:670–

675

61. Tucker JG, Wilson RA, Ramshaw BJ, et al. Laparoscopic herniorrhaphy: technical concerns in

prevention of complications and early recurrence. Am Surg 1995;61:36–39

62. McCormack K, Wake BL, Fraser C, et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally

extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review.

Hernia 2005;9:109–114

63. Felix EL, Harbertson N, Vartanian S. Laparoscopic hernioplasty: significant complications. Surg

Endosc 1999;13:328–331

64. M. P. Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen. European Hernia Society guidelines on the

treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009;13:343–403

65. Collaboration EH. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized

controlled trials. Ann Surg 2002;235:322–332

66. Berndsen FH, Petersson U, Arvidsson D, et al. Discomfort five years after laparoscopic and

Shouldice inguinal hernia repair: a randomised trial with 867 patients. A report from the SMIL

study group. Hernia 2007;11:307–313

67. Aasvang EK, Mohl B, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Pain related sexual dysfunction after inguinal

herniorrhaphy. Pain 2006;122:258–263