univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · drugi vrh je v nekaj minutah do več urah....

Jasmina Simler: Poznavanje Glasgow Coma Scale med delavci v zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave ;

1

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

POZNAVANJE GLASGOW COMA SCALE MED

DELAVCI V ZDRAVSTVENI NEGI IN NJEN

POMEN PRI HUDI POŠKODBI GLAVE

( diplomsko delo )

Maribor, 2009 Jasmina Simler


2

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: prim. prof. dr. Štefek Grmec, dr. med., spec. spl. med.

Somentor: predav. Anton Koţelj, dipl. zn., univ. dipl. org.


I

POVZETEK

Poškodbe glave so glavni razlog za smrt, invalidnost in visoke stroške v vsaki sodobni

druţbi. Najpogostejši vzrok za hudo poškodbo glave in moţganov so prometne nesreče. V

prvem delu diplomskega dela smo opisali teoretični del. Namen diplomskega dela je bil

predstaviti pomembnost poznavanja in hitrega ukrepanja medicinskega osebja na kraju

nesreče, med transportom poškodovanca v bolnišnico, ter nadaljno diagnostiko pri

poškodovancih, ki so utrpeli hudo poškodbo glave. Opisali smo vrste poškodb glave pri

odrasli osebi in pri otrocih; predstavili smo celostno oskrbo in zdravstveno nego

poškodovancev s hudo poškodbo glave, dotaknili smo se tudi nekaj o algoritmih oţivljanja,

torej TPO in ATLS. V nadaljevanju smo razčlenili Glasgow Coma Scalo, na koncu

teoretičnega dela pa smo opisali posledice in rehabilitacijo pri teh poškodovancih. V

drugem delu je empirični del, kjer smo izvedli raziskavo, kako dobro poznajo delavci v

zdravstveni negi Glasgow coma scalo, ter kakšen pomen ima lestvica pri hudi poškodbi

glave. Pri anketi je sodelovalo 80 anketirancev z različnih oddelkov Splošne bolnišnice

Celje. Na koncu smo vse podatke analizirali s programom Microsoft Office Excel in

prikazali z grafikoni.

Ključne besede: huda poškodba glave; vrste poškodb glave; Glasgov Coma Scala ( GCS );

Advanced Trauma Life Support ( ATLS ); Temeljni postopki oţivljanja ( TPO );


II

ABSTRACT

Head trauma is the main cause of death, permanent physical disability and high expenses

in every modern society. The main cause for head and brain trauma are traffic accidents.

The first part of my degree project covers the theoretical part. The essence of my degree

study lies in the importance of recognition and fast intervention of medical staff at the

place of the accident, during transport of the injured to the hospital and during hospital

diagnostics of patients with severe head injuries. We have covered different types of head

injuries of adults and children, presented a complete nursing procedure of the patient with

severe head trauma, and briefly covered reanimation protocols CPR and ATLS. The follow

up consists of Glasgow Coma Scale analysis and later at the end of the theoretical part the

consequences and rehabilitation of these patients. The second part is empirical as it

contains a field research among nursing personnel on the quality of expertise of Glasgow

Coma Scale and the importance of this scale when severe head trauma is indicated. 80

participants of nursing pesonnel of different sections of SBC were included in the survey,

the results of which were analysed with Microsoft Office Excel software and presented

with diagram displays.

Keywords: severe head trauma; head injury types; Glasgow Coma Scale ( GCS );

Advanced Trauma Life Support ( ATLS ); Cardiopulmonary Resuscitation ( CPR )


III

KAZALO

1 UVOD .......................................................................................................................................................... 1

2 VRSTE POŠKODB GLAVE .................................................................................................................... 3

2.1 ZAPRTE ALI TOPE POŠKODBE GLAVE ........................................................................................... 4

2.2 ODPRTE POŠKODBE GLAVE .............................................................................................................. 7

2.3 IZOLIRANE POŠKODBE GLAVE ........................................................................................................ 9

2.4 POŠKODBE GLAVE PRI OTROCIH .................................................................................................. 10

3 OSKRBA IN ZDRAVSTVENA NEGA POŠKODOVANCEV S HUDO POŠKODBO GLAVE ... 11

3.1 OCENA DIHALNIH POTI IN DIHANJA ............................................................................................ 11

3.2 KLINIČNI ZNAKI HUDE POŠKODBE GLAVE ............................................................................... 12

3.3 OCENA NEVROLOŠKEGA STANJA ................................................................................................. 12

3.4 VZPOSTAVITEV NORMALNEGA KRVNEGA OBTOKA ............................................................. 13

3.5 IMOBILIZACIJA VRATNE HRBTENICE PRI HUDI POŠKODBI GLAVE ................................ 14

3.6 TRANSPOST POŠKODOVANCA S HUDO POŠKODBO GLAVE ................................................. 14

3.7 DIAGNOSTIČNI POSTOPKI PRI HUDI POŠKODBI GLAVE ....................................................... 15

3.8 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HUDO POŠKODBO GLAVE ............................................. 15

4 ALGORITMI OŢIVLJANJA PRI HUDI POŠKODBI GLAVE ........................................................ 17

4.1 TEMELJNI POSTOPKI OŢIVLJANJA ( TPO ) ................................................................................ 18

4.2 ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT (ATLS ) ............................................................................ 21

5 GCS IN NJEN POMEN PRI HUDI POŠKODBI GLAVE .................................................................. 25

5.1 UPORABA GCS MED DELAVCI V ZDRAVSTVENI NEGI............................................................ 26

6 POSLEDICE PRI POŠKODOVANCIH S HUDO POŠKODBO GLAVE ..................................... 27

6.1 ZDRAVLJENJE IN REHABILITACIJA POŠKODOVANCEV S HUDO POŠKODBO GLAVE 27

6.2 ŢIVLJENJE PO HUDI POŠKODBI GLAVE ..................................................................................... 28

7 EMPIRIČNI DEL : NAMEN, CILJI IN HIPOTEZE DIPLOMSKEGA DELA ............................. 29

7.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA........................................................................................................ 29

7.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA ............................................................................................................ 29

7.3 HIPOTEZE .............................................................................................................................................. 29

7.4 METODOLOGIJA, PREISKOVANCI IN METODE ........................................................................ 29

7.5 RAZISKAVA .......................................................................................................................................... 30

8 RAZPRAVA............................................................................................................................................. 45

VIRI IN LITERATURA ................................................................................................................................ 49


1

1 UVOD

Poškodbe glave so eden največjih zdravstveno- socialnih problemov v večini razvitih

zahodnih deţel. Število oseb po poškodbi glave se tudi pri nas vse bolj povečuje. Glavo si

lahko poškoduje kdorkoli in prav vseeno je , kdo si in kaj si. Poškodbe pa so lahko zelo

različne, od blagih udarcev, kjer so dolgoročne posledice minimalne ali jih sploh ni, do

katastrofalnih poškodb, ki nepovratno spremenijo celotno ţivljenje posameznika in

druţine. V večini primerov je poškodba glave nenadna, posledica prometne nesreče, padca

na glavo, udarca v glavo,…

Posledice kruto poseţejo v ţivljenje posameznika in ga spremenijo do temeljev. Teţje

poškodbe moţganov so najpogosteje tako hude, da osebe, ki so jih utrpele, večinoma niso

več sposobne zanesljivo skrbeti same zase. Prizadenejo vsa področja človekovega

delovanja: gibanje, čutenje, zaznavanje in dojemanje okolja, odzivanje nanj,

sporazumevanje, vedenje, govor, čustvovanje, sposobnost novega učenja in pomnjenja,

sposobnost načrtovanja, presoja socialnih situacij,… Pogosto so motnje trajne in ne

ogroţajo le ţivljenje bolnika, ampak prizadenejo zdravstveno, materialno in moralno tudi

celotno druţbo. Po poškodbi se mora bolnik ponovno naučiti osnovne ţivljenjske

aktivnosti in delovne vzorce, dojeti pomen in smisel dogajanja okoli sebe in svoje mesto v

njem.

Zaradi najpogostejšega vzroka smrti med poškodovanci zahteva poškodba glave zgodnjo in

pravilno oskrbo. Oskrba poškodbe glave je dinamičen proces, ki se začne na kraju

dogodka. Cilj oskrbe je preprečiti ali zmanjšati tveganje razvoja sekundarne poškodbe

moţganov ( hipotenzija, hipoksija, edem ). Učinkovitost tega procesa je odvisna predvsem

od razvoja dobrega in kontinuiranega sodelovanja predbolnišnične in bolnišnične sluţbe

(Grmec 2006, str.185). Bolnišnično zdravljenje poškodb glave je torej pogost, zahteven in

dinamičen proces, v katerem sodelujejo zdravniki različnih specialnosti in drugo

medicinsko in nemedicinsko osebje. S strokovno medicinsko oskrbo pričnemo takoj na

kraju nesreče in z njo nadaljujemo med prevozom in nato v bolnišnici. Tam moramo imeti

na voljo strokovno medicinsko osebje, opremo in moţnosti za diagnostiko. Zdravljenje

ţivljenjsko ogroţenih bolnikov v enotah za intenzivno terapijo ( EIT ) zahteva uporabo

najbolj intenzivnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov.

Pojav točkovnih sistemov je bil rezultat potrebe po učinkovitem in strokovno pravilnem

zdravljenju. Čeprav se fiziološko stanje v kratkem času lahko zelo drastično spreminja, so

dobljeni podatki pomembni za ocenjevanje stopnje poškodovanosti, bodisi v

prehospitalnem ali hospitalnem delu zdravljenja. Za prehospitalno ocenjevanje teţavnosti

poškodbe se najpogosteje uporablja Trauma Score (TS) in njegova inačica – Revised

Trauma Score (RTS). Ta točkovni sistem je bil namenjen za razvrščanje in napovedovanje

izhoda zdravljenja poškodbe. Pri tem so ocenjevali velikost sistolnega krvnega tlaka,

velikost frekvence dihanja, stopnjo dihalnega napora, kapilarno polnjenje in Glasgow

Coma Scala (GCS). Iz vrednosti seštevka je moţno oceniti verjetnost preţivetja. Niţja je

vrednost Travma scoringa, manjša je moţnost preţivetja. Uporaba tega sistema na mestu

poškodbe je pokazala, da je zlasti ponoči, teţko ugotavljati kvaliteto kapilarnega polnjenja

ali dihalni napor ( krčenje medrebrnih prostorov ).


2

Poškodbe povzročajo anatomske spremembe in različne fiziološke odzive. Namen

točkovnih lestvic je oceniti te spremembe in določiti prizadetost poškodovanca (Grmec

2006, str.93).

Cilj takšnega načina ocenjevanja posameznih funkcij je, da se poudari pomen stanja

zavesti, glede na dejstvo, da je najvišja stopnja smrtnosti prisotna prav pri poškodbah

glave. Vendar nekateri avtorji menijo, da zgodnje določanje GCS, kmalu po poškodbi ali

takoj po prihodu na urgentni oddelek, nima zadostno prognostično vrednost, pri

poškodovancih s hudo poškodbo glave.

Točkovni sistemi in skale za ocenjevanje stopnje poškodovanosti so le del kompleksnega

sistema s katerim skušamo pravilno opredeliti teţo poškodbe in njen vpliv na bolnikovo

preţivetje. V nobenem primeru pa rezultati točkovnih sistemov in skal ne smejo biti

izključno vodilo za določanje obsega in intenzitete terapijskih ukrepov.


3

2 VRSTE POŠKODB GLAVE

Poškodbe glave so glavni razlog za smrt, invalidnost in visoke stroške v vsaki sodobni

druţbi. Najpogostejši vzrok za hudo poškodbo glave in moţganov so prometne nesreče.

Najpogosteje utrpijo poškodbe mlajši odrasli ljudje med 15. in 40. letom, moški dvakrat

pogosteje kot ţenske. Vse nevrološke okvare ne nastanejo v trenutku nezgode ( primarna

moţganska okvara), temveč gre za dinamične procese v poškodovanih moţganih. Ti

povzročajo odloţene ali sekundarne moţganske okvare, ki jih lahko prepoznamo na

klinični in biokemični ravni in jih lahko v veliki meri preprečimo. Zato morajo biti vsi

postopki prve pomoči usmerjeni k preprečevanju ali zmanjšanju sekundarne moţganske

okvare ( Selinger 1999, str.47 ).

Za oceno predvidenega razvoja pri posameznem poškodovancu najprej primerjamo

podatek o stanju poškodovanca na mestu poškodbe s stanjem ob sprejemu v bolnišnico.

Dobro je poznati mehanizem poškodbe.

Klinično poškodbe glave in moţganov delimo glede na oceno GCS po oţivljanju na:

Blaga poškodba glave in moţganov ( GCS 13-15 ); poškodovanci so pri zavesti in

brez nevroloških izpadov, čeprav pa imajo mnogi med njimi teţave s kratkotrajnim

spominom in koncentracijo.

Zmerna poškodba glave in moţganov ( GCS 9-12 ); bolniki so letargični in

stuporozni.

Huda poškodba glave in moţganov ( GCS 3-8 ); bolniki so komatozni, ne odpirajo

oči in ne sledijo ukazom.

Več kot 95 % vseh poškodb glave in moţganov je blagih, medtem, ko zmerne in hude

poškodbe prispevajo ostalih 5 % primerov. Smrtnost pri blagih poškodbah glave in

moţganov je nizka ( med 0.04 in 0.29 % ) in to skoraj izključno zaradi znotraj moţganske

krvavitve. Zgodnje prepoznavanje simptomov in znakov, ki predstavljajo tveganje za

razvoj znotrajmoţganske krvavitve je ključnega pomena pri začetni obravnavi

poškodovanca.

V času po poškodbi lahko opišemo tri kritična obdobja za bolnika, v katerih najpogosteje

nastopi smrt:

prvi vrh, ko umre več poškodovancev, je nekaj sekund ali minut po poškodbi;

drugi vrh je v nekaj minutah do več urah. Vzroki so subduralni ali epiduralni

hematom, hematopneumotoraks, krvavitev iz poškodovane vranice in jeter ali pa

hipovolemija;

tretji vrh pa nastopi več dni ali tednov po poškodbi, zaradi sepse ali pa odpovedi

različnih organov ( Strojnik 2006, str. 374 ).


4

Zavedati se moramo, da so neposredno po hudi poškodbi glave mnoge moţganske celice

funkcionalno prizadete ne pa uničene. V ugodnih pogojih si lahko opomorejo v nekaj

minutah. Sekundarni (drugotni) patofiziološki procesi lahko povzročajo nadaljno hudo

okvaro celic, ki so bile poprej ţe poškodovane ali pa celo prej še nepoškodovanih celic.

Zato je pomembno poznati mesto, razseţnost in tip poškodbe moţganov pri vsakem

poškodovancu. Poškodovanci s hudo poškodbo moţganov imajo pogosto pridruţene druge

poškodbe, ki ga ogroţajo ( Strojnik 2000, str. 510).

S strokovno prvo medicinsko oskrbo pričnemo takoj na kraju nesreče in z njo nadaljujemo

med prevozom, ter nato v bolnišnici. Tam moramo imeti na voljo strokovno medicinsko

osebje, opremo in moţnosti za diagnostiko. V bolnikovem interesu je, da je strokovno

osebje izurjeno in izkušeno, zlasti za nujne postopke.

Kakovost ţivljenja preţivelih je zelo raznovrstna in je najbolj odvisna od začetnega

nevrološkega stanja in od našega ravnanja v prvih minutah po poškodbi.

2.1 ZAPRTE ALI TOPE POŠKODBE GLAVE

Te poškodbe nastanejo z delovanjem tope sile na telo (udarec trdega topega predmeta ali

padec na trd, top predmet ali trdo podlago). Elastična in deloma pomična koţa lahko pri

tem ostane cela, globoka tkiva ali organi pa so lahko hudo poškodovani.

Commotio (pretres) tkiva ali organov je poškodba, pri kateri ni vidnih anatomskih okvar

tkiv, temveč se pojavljajo funkcionalne motnje. Ta vrsta poškodb najpogosteje prizadene

centralno ţivčevje.

Contusio (udarnina): Do te vrste poškodbe pride, ko je delovanje neke tope sile omejeno,

kratkotrajno in zmerno. Pod koţo pride do stisnjenja, raztrganja tkiva, trganja manjših

krvnih ţil in krvavitve v tkiva, kar se izraţa kot podplutba ali kot krvavitev v prostor,

nastal z raztrganjem tkiva ( hematom).

Conquasatio (zmečkanina): Do te vrste poškodbe pride zaradi močnega delovanja tope

sile, ki povzroči zmečkanje, bodisi samo mehkih tkiv, ali pa tudi zdrobitev dela skeleta.

Pri topih ali zaprtih poškodbah glave nastane primarna poškodba zaradi neposrednega

prenosa sile pri udarcu glave s trdim predmetom ali pri trku glave ob trd predmet ali ob tla,

ali pa od silovitega pospeševanja oziroma zaviranja glave. Pri kontaktnih poškodbah glave

je primarna okvara moţganov umeščena, pri delovanju pospeškov pa razpršena ( difuzna ).

Najblaţja oblika difuzne poškodbe moţganov je pretres moţganov, kjer nezavesti sledi

hitra in popolna povrnitev zavesti in kjer ni strukturnih posledic poškodbe. Za pretres

moţganov je značilno, da se poškodovanec ne spominja dogajanja tik pred poškodbo glave

( retrogradna amnezija ).

Sekundarna poškodba moţganov se razvije kot posledica primarne poškodbe. Nastane

zaradi nezadostne vsebnosti kisika v krvi in nezadostnega pretoka krvi skozi moţgane in

zaradi zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Prenizek krvni tlak je najpogostejši vzrok za


5

nezadosten pretok krvi skozi moţgane. Tlak v lobanji pa zvišujejo tudi znotrajlobanjske

krvavitve ( hematomi) in otekanje moţganov ( edem ) ( Bošnjak 2006, str. 206 ).

Močnejši udarec v glavo povzroči moţganske obtolčenine (kontuzije) in strganje ţil.

Poškodovanec lahko ostane nezavesten, lahko se prebudi, a je zmeden ali pa z njim ni

pravega stika. Poškodovani moţgani začnejo otekati in nastane moţganski edem. Iz

strganih ţilic in ţil pa lahko krvavi znotraj lobanje v moţgane ( kontuzijski hematom ) ali

nad površino moţganov ( epiduralni hematom, subduralni hematom ).

Epiduralni hematom :

nabiranje krvi v epiduralnem prostoru ( med notranjo površino lobanje in duro

mater )

incidenca: pribliţno 10 % vseh bolnikov s hudo poškodbo glave, manj pogosto pri

mlajših od 5 let in starejših od 65 let;

v večini primerov gre za zlom čez srednjo meningealno arterijo ali njeno vejo v

fronto-temporalni regiji ( krvavitev izjemoma lahko nastopi zaradi raztrganja

večjih ven ali venoznih sinusov );

pri pregledu in sprejemu imajo bolniki lahko normalni nevrološki status in

poslabšanje nastopi pozneje ( v večini primerov se razvije v prvih osmih urah po

poškodbi ) ali pa klinično sliko po začetni nezavesti nasledi lucidni interval s

kasnejšim slabšanjem nevrološkega statusa;

hitro se razvijejo znaki motnje zavesti do kome, ipsilateralna dilatacija zenice in

kontralateralna hemipareza;

CT : bikonveksna visokodenzna poškodba;

Prevoz v bolnišnico in konzultacija nevrokirurga ter anesteziologa

( Grmec, 2006, str. 190 )

Slika 1: Epiduralni hematom na CT posnetku

Vir: Bošnjak ( 2006, str. 219 )

Na sliki levo vidimo CT posnetek epiduralnega hematoma, na desni sliki pa je prikazano

stanje dan po nevrokirurški odstranitvi epiduralnega hematoma.


6

Subduralni hematom :

nabiranje krvi med notranjo stranjo dure in arahnoidalno ovojnico;

je posledica poškodbe kortikalnega oţilja ( v večini primerov je prisotna velika

kontuzija moţganov frontalno ali temporalno );

najpogostejši ekstraksialni hematom pri poškodbi glave;

akutni se razvije znotraj 24 ur ( hitro razvijanje motenj zavesti do kome,

ipsilateralna dilatacija zenice ter kontralateralna hemipareza ), subakutni v dveh do

štirih dneh ali kronični ( v tednih po poškodbi ): počasno nevrološko poslabšanje,

zmedenost, ţariščni nevrološki simptomi, glavobol, epileptični napadi;

ker ima večina poškodovancev tudi spremljajoče poškodbe moţganov, je prognoza

slabša kot pri epiduralnem hematomu;

subakutna oblika je pogostejša pri starejših ali alkoholikih zaradi moţganske

atrofije;

CT : visokodenzna poškodba, ki sledi koveksiteti lobanje;

prevoz v bolnišnico do reanimacijske ekipe in nato konzultacija nevrokirurga ter

anesteziologa ( Grmec, 2006, str. 190 ).

Slika 2: subduralni hematom na CT posnetku

Vir: Bošnjak ( 2006, str. 220 )

Na sliki levo vidimo CT posnetek subduralnega hematoma, na desni sliki pa vidimo CT

posnetek po nevrokirurški odstranitvi subduralnega hematoma.


7

Difuzna aksonska poškodba ( diffuse axonal injury – DAI )

razpršeno poškodbo aksonov brez znotrajlobanjskih mas ( krvavitev) zasledimo pri

polovici bolnikov s hudo poškodbo glave;

DAI ima tri komponente:

a) - ţariščno poškodbo korpus kalozuma a zdruţeno z

intraventrikularno krvavitvijo;

b) - ţariščno poškodbo moţganskega debla;

c) - mikroskopsko široko razširjeno poškodbo aksonov, ki jo

spremljajo raztresene male krvavitve, v glavnem okrog srednje

linije.

poškodovanci s hudo DAI so v globoki komi s skoraj normalnim CT-jem ( MRI!)

( Grmec 2006, str. 191)

2.2 ODPRTE POŠKODBE GLAVE

O odprtih poškodbah govorimo, ko mehanična sila, ki deluje na telo, poškoduje koţo ali

sluznice in tako odkrije globoka tkiva ali organe. Organizem pa je izpostavljen nevarnosti

vdora mikroorganizmov in s tem infekciji. Tako prekinitev celovitosti koţe ali sluznice

imenujemo rana. Vsak predmet, preko katerega sila deluje in povzroča rano, je inficiran.

Zato vse rane smatramo kot primarno inficirane. Vsak oster ali top predmet lahko pod

določenimi pogoji povzroči rano. Vsak predmet, ki povzroči rano s svojo obliko in

velikostjo pušča določeno sled na poškodovanem tkivu, s čemer daje rani določen videz in

karakteristiko, na podlagi katere lahko rane razvrstimo po njihovih morfoloških

značilnostih in vrsti predmetov, ki jih povzroče, na: vreznine, vbodnine in vsekanine in

giljotinske amputacije, raztrganine, razpočne rane, zmečkanine, konkvasacijska

amputacija, ustrelnina, prestrelnina in obstrelnina, rane, povzročene z vgrizi ţivali, ali

človeka.

Vbodna rana – vbodnina – Vulnus punctum nastane z vbodom z noţem, bodalom,

ţebljem, klinom, trnom in podobno. Karakteristika take rane je majhna vstopna rana na

koţi ali sluznici in pod njo bolj ali manj globok, ozek kanal, ki se konča v tkivu, ali pa na

nasprotni strani prodre navzven. Nevarnost take rane je v tem, da poleg sicer nepomembne

vstopne rane, lahko pride do poškodbe manjših ali večjih krvnih ţil, ţivcev, kit in drugih

spodaj leţečih organov. Vstopna rana se lahko hitro zapre in navzven ne krvavi, v kanalu

pa nastaja hematom, ki predstavlja nevarno podlago za infekcijo. Ker gre za nekrotično

tkivo, obstaja tudi nevarnost anaerobne infekcije. Zato pa je potrebna zaščita proti

tetanusu.

Vreznina – Vulnus scissum nastane z delovanjem ostrega predmeta (noţ, sablja, steklo,

ostra trava, ostri robovi kovin, pločevina in podobno) ob potegu po površini. Značilni za to


8

vrsto ran so ostri robovi, brez devitaliziranih tkiv. Rana običajno na široko zija, običajno

močno krvavi in spontana hemostaza je upočasnjena. Nevarnost infekcije teh ran je

razmeroma majhna.

Razpočna rana – Vulnus contusum Ta vrsta rane nastane pri delovanju tope sile na koţo

ali sluznico, razpeto preko trde podlage. Poleg sile pritiska, deluje tudi sila torzije in

trakcije. Značilni za tako vrsto ran so neravni, nazobčani, zmečkani robovi in pod robovi

so ţepki, polni krvi. Okolica je običajno otečena in podpluta. Pri tej vrsti poškodbe je

običajno močneje kot sama koţa, poškodovano podkoţje, mišičje, kite, ţivci in pogosto

tudi kost. Krvne ţile običajno hitro trombozirajo, tako, da rane le malo krvavijo. Zaradi

destrukcije tkiv in nekroz je nevarnost infekcije velika. Zato je pravočasna in strokovna

kirurška oskrba, kot tudi zaščita proti tetanusu, zelo pomembna.

Raztrganina – Vulnus lacerum (laceratum) Ta oblika rane nastane tako, da sila deluje

poševno na površino, tako, da pride poleg prebijanja tudi do raztrganja koţe ali sluznice.

Robovi take rane so na videz ravni, a široko razmaknjeni, rana pa je izpolnjena s

koagulirano krvjo.

Udarninska raztrganina – Vulnus lacerocontusum Ta vrsta rane nastane zaradi

kombiniranega delovanja sil pritiska, torzije in tenzije. Robovi take rane so nepravilnih

oblik z obseţnimi okvarami podkoţnih struktur, kot so podkoţje, mišičje, ţile, ţivci. V

podkoţju in mišičju so številni ţepki in tuneli, izpolnjeni s krvnimi strdki in nekrotičnimi

tkivi. Koţa je lahko ločena na večji površini v obliki reţnjev, ali skalpa. Zaradi odluščanja

koţe na večji površini, nastopa prekinitev krvnega oţilja, nastopa obilna krvavitev pod

koţo, to pa je ugodna podlaga za nastanek infekcije.

Zmečkanina – Vulnus conquasatum To je rana, ki nastane zaradi delovanja velike sile,

pri čemer pride do zmečkanja mehkih tkiv in običajno tudi kosti prizadetega dela telesa.

Značilna za take poškodbe je deformacija prizadetega dela telesa, večji ali manjši defekti

koţe in mehkih podkoţnih struktur, kominutivni zlomi kosti, okvare prekrvljenosti in

senzibilitete. Take rane se nagibajo k infekcijam. Pogosto je edini način zdravljenja

amputacija.

Poškodbe s strelnim oroţjem – strelne rane – vulnus sclopetarium Ta vrsta poškodb

nastane zaradi zadetja projektila, ki dobi svojo kinetično energijo z eksplozijo polnitve

naboja nekega strelnega oroţja. Projektil lahko pri udaru prenese svojo energijo na razne

druge predmete, ki potem delujejo kot sekundarni projektili (kamen, gramoz, opeka, drobci

lesa, kosti in podobno) ( Ahčan 2006, str. 378- 384).


9

2.3 IZOLIRANE POŠKODBE GLAVE

Zunanji znaki poškodbe glave ne pomenijo vedno tudi resne poškodbe moţganov kljub

grozljivemu izgledu, še posebej, če je poškodovanec pri zavesti in se zavest ne poslabšuje.

Sprememba zavesti je najobčutljivejši kazalec moţganske poškodbe. Nezavestni

poškodovanec je lahko utrpel hudo poškodbo glave, čeprav na glavi nima očitnih znakov

poškodbe. Vedno moramo pregledati in pretipati celotno lasišče.

V zvezi s poškodbo moţganov so zelo pomembne spremembe mehkih tkiv in kosti, zlasti

zgornjega dela obraza in lasišča.

Udarnina- oteklina podkoţja, podkoţna krvavitev. Zlasti ploščate otekline v lasišču

pogosto spregledamo, če lasišča ne pretipamo. Velikokrat je pod oteklino zlom

lobanjske kosti.

Odrgnine koţe na čelu, nosu in ličnicah- ugotovimo smer udarca.

Rane- razpočne rane, vreznine, raztrganine. Kri v lasišču nam pomaga odkriti skrite

rane ( npr. strelne rane ). Pri strelnih ranah je značilna večja izstopna rana.

Deformacija kosti- vidimo deformacijo lobanje ali zatipamo vdrto kost, stopničko

ali zdrobljeno »mehko« kost, začutimo škrtanje.

Odprti zlomi lobanjskega svoda - skozi rano se blešči ali tipa lobanjska kost, ki je

lahko počena, zdrobljena ali vdrta.

Tujki - tujkov v rani ne odstranjujemo in ne premikamo, ampak jih imobiliziramo

in sterilno prekrijemo. Potrebno jih je kirurško oskrbeti, da se prepreči okuţbo.

Iztok likvorja skozi nos je znak poškodbe lobanjskega dna. Potrebna je

nevrokirurška operacija ( Bošnjak 2006, str. 211 ).

Strelne poškodbe so najbolj smrtne poškodbe glave. 2/3 poškodovancev umre na mestu

poškodbe. Manjši vstopni rani sledi večja izstopna rana na skalpu ali obrazu.

Devitalizirano tkivo ( koţa, lasje, kostni odlomki ) in tujki so potisnjeni globoko v

moţganovino. Poškodovane so lahko velike arterije, vene ali duralni sinusi. Krogla se

lahko v notranjosti odbija od sten lobanje, nekatere krogle pa lahko povzročijo obseţne

raztrganine. Zvišan znotrajlobanjski tlak se lahko dvigne v minuti in skozi rano prične

iztiskati moţganovino. Pri poškodbi velikih znotrajlobanjskih arterij pa lahko pride do

silovite krvavitve. Preţivetje je največkrat odvisno od stanja zavesti po strelni poškodbi

moţganov ( Bošnjak 2006, str. 218).

Kakor pri vseh poškodovancih je tudi pri poškodovancih z izolirano poškodbo glave izhod

zdravljenja odvisen od tega, ali se po primarni poškodbi moţganov začno razvijati

sekundarne poškodbe. Sekundarne poškodbe nastanejo zaradi slabega pretoka krvi skozi

moţgane, ali premika moţganskih mas, zaradi česar nastane hipoksija moţganovine v

celoti, ali določenega dela moţganov.


10

2.4 POŠKODBE GLAVE PRI OTROCIH

Najpogostejši vzrok smrtnih poškodb glave so prometne nesreče. Otroci se v prometu

najpogosteje poškodujejo kot pešci, nato kot kolesarji in kot sopotnik v vozilu. Drugi

najpogostejši vzrok smrtnih poškodb glave so padci. Pri dojenčkih pa je najpogostejši

vzrok poškodb zloraba.

Primarne poškodbe so tiste, ki nastanejo kot posledica neposrednega udarca. Sekundarne

poškodbe pa so tiste, ki nastanejo zaradi različnih vzrokov v minutah, urah in dnevih po

začetni poškodbi. Sekundarni vzroki so najpogosteje hipoksija, hipotenzija,

znotrajlobanjska hipertenzija in krči. Ker na primarno poškodbo ne moremo več vplivati, je

najpomembnejši cilj preprečevanje sekundarnih poškodb ( Grmec 2006, str. 264 ).

Poškodbe glave pri otrocih se razlikujejo od poškodbe glave pri odraslih. Pri otrocih je več

difuznih poškodb, intracerebralni hematomi pa so manj pogosti. Večkrat se pojavijo

posttravmatski krči, zato pa sta mortaliteta in morbiditeta zaradi poškodbe glave pri otrocih

mnogo niţja kot pri odraslih.

Najpogostejši vzrok za porast znotrajlobanjskega tlaka pri otrocih je moţganski edem.

Drugi vzroki za porast znotrajlobanjskega tlaka so ( naraščujoči ) epiduralni, subduralni ali

intracerebralni hematom, ki zahteva kirurško zdravljenje. Pri dojenčkih s hudo poškodbo

glave lahko znotrajlobanjski volumen narašča zaradi še ne zaraščenih lobanjskih šivov.

Zaradi tega lahko nastane pri dojenčkih velika epiduralna ali subduralna krvavitev brez

nevroloških znakov, ki se lahko skupaj s krvavitvijo iz dobro prekrvavljenega lasišča kaţe

kot šokovno stanje – posebnost majhnih otrok tudi zaradi velikosti glave v primerjavi s

preostalim telesom ( porazdelitvijo krvi ). Pri otrocih starejših od enega leta, s poškodbo

glave, ki kaţejo znake šoka, moramo pomisliti, da vzrok za šokovno stanje ni posledica

poškodbe glave, ampak drugje ( poškodbe trebuha, prsnega koša, medenične poškodbe )

(Grmec 2006, str. 265).

Ob prihodu otroka s poškodbo glave v bolnišnico moramo ugotoviti mehanizem in

okoliščine v katerih je prišlo do poškodbe glave.


11

3 OSKRBA IN ZDRAVSTVENA NEGA POŠKODOVANCEV S HUDO

POŠKODBO GLAVE

Poškodovancu z oceno stanja zavesti po glasgowski točkovni lestvici ( GCS) 8 ali manj

(huda poškodba glave) moramo takoj:

A ( airway ) : zagotoviti prosto dihalno pot in zaščititi vratno hrbtenico.

B ( breathing ) : oceniti dihanje in optimizirati oksigenacijo in predihavanje.

C ( circulation ) : oceniti stanje krvnega obtoka in zagotoviti hemodinamsko stabilnost.

D ( disability ) : opraviti orientacijski nevrološki pregled.

E ( environment ) : poškodovanca sleči in vse pregledati, preprečevati podhladitev.

Zabeleţiti in spremljati stanje in mehanizem poškodbe ( Grmec 2006, str. 187 ).

3.1 OCENA DIHALNIH POTI IN DIHANJA

Najpomembnejši ukrep pri oskrbi poškodovanca s poškodbo glave je zagotavljanje proste

dihalne poti in zadostne oksigenacije. Eden od najhujših zapletov neustrezno oskrbljene

dihalne poti je moţganski edem.

Organiziran, hiter in učinkovit pristop k zdravljenju pri poškodovancu s poškodbo glave

ponuja maksimalno dober izid zdravljenja.

Vsakega poškodovanca s hudo poškodbo glave moramo intubirati – orotrahealna

intubacija. Intubiramo tudi tiste poškodovance, ki jim moramo zavarovati dihalno pot

zaradi zlomov obraznih kosti, krvavitve ali bruhanja. Lahko pa tudi dihanje bolnika ne

omogoča zadovoljivo predihavanje in oksigenacijo. Med intubacijo ( zaradi moţne

poškodbe vratne hrbtenice) ne zvrnemo glave, intubiramo z ročno imobilizacijo vratne

hrbtenice v liniji ( In line) in ob zunanjem pritisku na krikoidni hrustanec ( Sellickov

manever, ki tudi prepreči aspiracijo ţelodčne vsebine), ter namestimo ovratnico ( Grmec

2006, str. 187 ).

»Hipoksija ubija«. Ker je hipoksija pomemben dejavnik pri nastanku sekundarne

moţganske okvare, se mora vsakemu poškodovancu s hudo poškodbo glave po sprostitvi

dihalnih poti preko obrazne maske dajati visok pretok kisika vsaj 10 l/min in vzdrţevati

SaO2 več kot 95 %.


12

3.2 KLINIČNI ZNAKI HUDE POŠKODBE GLAVE

Če je sunek tako močan, da moţgani udarijo ali treščijo ob notranjo površino lobanjske

kosti, se obtolčejo, zmačkajo ali raztrgajo. Navadno se obenem pretrga tudi ena ali več

krvnih ţil na površini moţganov. Iz takšne pretrgane krvne ţile krvavi, ter se kri nabira

med moţgani in lobanjsko kostjo ter pritiska na moţgane.

Poškodbe moţganov in moţganskih ţil so zelo nevarne. Brez ustrezne kirurške pomoči so

večji del smrtne. Zato je treba znamenja hudih moţganskih poškodb dobro poznati:

1) nezavest in motnje zavesti, ki so čedalje hujše in se stopnjujejo. Nezavest nastopi

navadno takoj s poškodbo. Če se pojavi šele čez nekaj časa ( npr. čez nekaj ur ali

celo dlje), je zanesljivo znamenje za krvavitev v lobanji. Enako pomeni ponovna

nezavest po začasni zbistritvi. Omotičnost, zmedenost in zaspanost so nevarna

znamenja. Posebno sumljiva je čedalje hujša zaspanost.

2) Trzaji in krči obraza in udov. Ti so večkrat enostranski.

3) Ohromelost – popolna ohlapnost – ene strani telesa, npr. leve roke in leve noge.

4) Ena zenica postane znatno širša od druge.

5) Dihanje je hropeče in grčeče. Iz ust prihajajo pene.

6) Pulz je počasen ( pod 60 udarcev na minuto ) in trd, v zelo hudih primerih pred

smrtjo pa je hiter in slaboten ( Derganc 1994, str. 205 ).

3.3 OCENA NEVROLOŠKEGA STANJA

Ocena nevrološkega stanja je ukrep, ki je potreben zaradi pravočasnega izvajanja ustreznih

postopkov. Izguba zavesti je običajno posledica hude okvare osrednjega ţivčevja. Pri

poškodovancu, ki je v nezavesti, je v prvi vrsti potrebno izključiti poškodbo moţganov,

šele nato se išče ostale vzroke.

Za hitro oceno nevrološkega stanja se uporablja AVPU lestvica, zaradi večje napovedne

vrednosti pa raje določamo vrednost GCS. V kolikor ugotovimo GCS manj kot 9 in

dihalna pot še ni dokončno oskrbljena, izvedemo intubacijo z ustrezno sedacijo in

relaksacijo po protokolu hitre sekvenčne intubacije.

Alert – priseben – orientiran

Verbal – pogovorljiv

Pain – dovzeten za bolečino

Unresponsive – neodziven ( Mally 2005, str. 75 ).


13

Šele po oskrbi dihalnih poti, dihanja in krvnega obtoka sledi natančna ocena stanja zavesti

z GCS, pregledamo odzivnost zenic in simetričnost motorike. Ocenimo obliko, velikost,

enakost zenic in zeničnih reakcij ne svetlobo, ter zabeleţimo morebitne krče. Ocenimo

lego zrkel in spontane gibe zrkel, kornealni refleks, refleks kašlja in ţrelni refleks, tip

dihanja. Ocenimo tudi motorični odgovor vseh štirih ekstremitet. Monopareza

najverjetneje govori za periferno poškodbo ţivca, hemipareza za znotrajlobanjsko

poškodbo in parapareza za spinalno poškodbo ( Grmec 2006, str. 188 ).

Slika 3 : Ocena zenic

Vir: Švigelj ( 2006, str. 43 )

3.4 VZPOSTAVITEV NORMALNEGA KRVNEGA OBTOKA

Ko smo poškodovancu zagotovili prosto dihalno pot ter umetno predihavanje s kisikom,

moramo oceniti delovanje srca in krvnega obtoka.

Vsakemu poškodovancu moramo izmeriti krvni tlak in srčni utrip, ter vzpostaviti vensko

pot. Vstavimo dve široki periferni IV kanili 14 – 16 GA, katere zagotavljajo zadovoljiv

pretok infuzijskih tekočin in s tem omogočajo obvladovanje šokovnega stanja. Sistolični

tlak odraslega poškodovanca mora biti več kot 120 mmHg, oziroma srednji arterijski tlak

več kot 90 mmHg.

Izolirana znotrajlobanjska poškodba pri odraslih ne povzroča hipotenzije ( ţe 100-150 ml

znotrajlobanjske izgube krvi povzroči smrt zaradi herniacije moţganov); zaradi tega nam


14

zniţanje sistoličnega tlaka pod 90 mmHg kaţe, da ima poškodovanec poleg poškodbe

glave še druge znotrajlobanjske poškodbe ( Grmec 2006, str. 188 ).

V predbolnišnični oskrbi pri nas se je uveljavilo volumsko nadomeščanje z kristaloidi

(infuzijo fiziološke raztopine 0,9 % NaCl ), koloidne raztopine 6 % in 10 % HES-a in

Voluven-a, začeli pa smo tudi z uporabo hipertonično-hiperonkotske raztopine 7,5 % NaCl

z 10 % HES-om, ki z malim volumnom hitro dvigne krvni tlak (enkratni odmerek 4 ml/kg

tt). Izogibamo se raztopini glukoze zaradi dodatnih okvar hipoksičnih moţganskih celic in

Ringer laktata zaradi moţnih elektrolitskih motenj. Če pa po primernem nadomeščanju

znotrajţilnega volumna hipotenzija traja še naprej, lahko uporabimo vazopresorske

učinkovine ( Mally 2006, str. 23 ).

3.5 IMOBILIZACIJA VRATNE HRBTENICE PRI HUDI POŠKODBI GLAVE

Pribliţno 10 % poškodovancev s poškodbo glave, ki so nezavestni po padcu ali prometni

nesreči, utrpijo bolj ali manj hudo poškodbo vratne hrbtenice. Vsak nepremišljeni gib

vratne hrbtenice ima lahko za posledice nepopravljivo okvaro hrbtenjačnih ţivcev. Zato se

mora vsakega nezavestnega poškodovanca obvarovati kot da ima poškodovano vratno

hrbtenico. Zato glavo najprej ročno imobiliziramo ter nadenemo vratno opornico, glavo

podloţimo tako, da je elevirana za 15 – 30 stopinj. Pri vsaki poškodbi glave ne glede na

nevrološki status in pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice mora biti le ta imobilizirana vse

do izključitve s slikovno diagnostiko. Čelado na terenu snamemo po pravilih za snemanje

čelade predvsem tedaj, ko je dihalna pot ogroţena.

3.6 TRANSPOST POŠKODOVANCA S HUDO POŠKODBO GLAVE

Poškodovanca moramo varno poloţiti na nosila, ter prenesti do reševalnega vozila.

Neprestano opazovanje bolnika in njegovih vitalnih znakov med transportom je ključnega

pomena. Poškodovanca s hudo poškodbo moţganov naj med prevozom spremlja zdravnik.

Spremljamo EKG, krvni tlak ( neinvazivno ), saturacijo ( 95 % ), CO2 v izdihanem zraku

( 30-35 mmHg ), temperaturo in stanje zavesti. Če je kraj nesreče oddaljen ali teţje

dostopen, je bolj priporočljiv helikopterski prevoz. Poškodovanca je potrebno varno

odstraniti z mesta nesreče in tudi varno pripeljati v bolnišnico ob hkratnem izvajanju

stabilizacije njegovega zdravstvenega stanja.


15

3.7 DIAGNOSTIČNI POSTOPKI PRI HUDI POŠKODBI GLAVE

Poškodbe področja glave in vratu so lahko izolirane ali pridruţene drugim poškodbam pri

politravmatiziranih bolnikih. Odvzamemo kri za laboratorijske preiskave: krvni sladkor,

hemogram, sečnina in kreatinin, elektroliti, jetrni testi, testi strjevanja krvi, pri šokiranih

poškodovancih s hudo poškodbo glave pa vzamemo tudi vzorec za določitev laktata.

Sledijo radiološke preiskave. Pomemben je CT glave, ki je nujen pri vseh poškodovancih s

hudo poškodbo moţganov.

Namen slikovno preiskovalnih metod je prikazati zlom in poškodbe mehkih tkiv, njihovo

lokalizacijo in razseţnost. Uporaba nativnih rentgenogramov v urgentni sluţbi je v upadu.

Računalniška tomografija je slikovno preiskovalna metoda izbora, saj omogoči zanesljiv

prikaz poškodbe in njene razseţnosti, ter hkrati prikaz ostalih poškodb pri

politravmatizirenem bolniku ( Šurlan et.al. 2007, str. 269 ).

Namen slikovno preiskovalnih metod pri poškodovancih s sumom na poškodbo

viscerokranijuma, lobanjske baze ali temporalne kosti, je prikazati zlom, njegovo

lokalizacijo in razseţnost. Na podlagi teh podatkov se izbere ustrezno zdravljenje. Namen

zdravljenja je stabilizacija poškodbe, ohranitev prvotne oblike obraza in ohranitev oziroma

povrnitev funkcije poškodovanega področja.

Pri poškodovancih z izolirano poškodbo viscerokranijuma najprej naredimo nativno

rentgensko slikanje. Projekcija, ki jo izberemo je odvisna od dela obraza, ki je poškodovan.

Na podlagi sprememb ugotovljenih z nativnim rentgenogramom se odločimo za nadaljno

slikovno diagnostiko. Če je poškodba viscerokranijuma pridruţena poškodbi glave, je prva

slikovno preiskovalna metoda računalniška tomografija ( CT ), nativni rentgenogrami niso

potrebni. Po opravljeni preiskavi naredimo 2D multiplanarno rekonstrukcijo v koronarni in

transverzalni ravnini z debelino 2 mm in 3D rekonstrukcijo. Vedno uporabljamo dva okna,

mehko okno za prikaz poškodb mehkih delov in trdo okno za prikaz poškodb kostnih

delov.

3.8 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HUDO POŠKODBO GLAVE

Pri bolniku, ki je ţe ob sprejemu komatozen, skrbimo za vzdrţevanje proste dihalne poti in

za oksigenacijo. Večina takih bolnikov ima motnje v dihanju in oksigenaciji krvi, ki v

prvem obdobju po poškodbi lahko povzročijo hude poškodbe moţganov. Priporočljiva je

tudi hiperventilacija, ker zniţuje PCO2 povzroča vazokonstrikcijo moţganskih ţil, zmanjša

se intrakranialna prostornina krvi in intrakranialni tlak.

Začetni ukrepi oskrbe poškodovanca so usmerjeni v reševanje ţivljenja in vzdrţevanje

normalnih telesnih funkcij, dokler se stanje ne stabilizira. Glavni namen medicinske

obravnave in zdravstvene nege je naslednji :


16

Neprekinjen nadzor nad spremembami bolnikovega zdravstvenega stanja, posebno

nad spremembami, ki kaţejo na zvišanje intrakranialnega tlaka.

Podpiranje bolnikovih vitalnih funkcij, dokler se ne povrnejo na normalno oziroma

se ne stabilizirajo.

Preprečevanje zapletov, ki bolniku ogroţajo ţivljenje in ga ovirajo pri doseganju

najboljše moţne ravni okrevanja ( Ivanuša in Ţeleznik 2000, str. 263 ).

Dihanje; Pri bolniku s poškodbo glave je ţivljenjskega pomena vzdrţevanje proste dihalne

poti in ustrezne oksigenacije. Zato je pomembno ugotoviti bolnikovo zmoţnost čiščenja

dihalnih poti. Kri, sluz ali izbruhane mase lahko zamašijo dihalno pot. V tem primeru je

nujna aspiracija. Nezmoţnost čiščenja dihalnih poti lahko vodi do zamašitve dihalnih poti,

prav tako pa tudi do aspiracijske pljučnice.

Kontrola vitalnih funkcij in telesne temperature; Pri bolniku moramo meriti krvni tlak,

pulz, dihanje in telesno temperaturo, dokler se funkcije ne stabilizirajo. Nenaden dvig

telesne temperature ( celo do 420C ) in padec krvnega tlaka pomeni odpoved regulatornih

mehanizmov. Pri takih bolnikih je prognoza slaba. Temperaturo je potrebno intenzivno

zmanjševati, ker poveča metabolizem v moţganih s tem večjo porabo kisika in energije.

Preprečevanje infekcije; Skrbno je treba kontrolirati morebitne krvavitve ali izcejanje

serozne tekočine iz nosu ali ušes, saj to kaţe na poškodbo lobanjskega dna in raztrganje

moţganskih open ( mening). Ne poskušajmo čistiti izhode, ampak samo polagamo sterilne

zloţence na uho ali pod nos tako, da ne ovirajo odtekanja tekočine. Premočene zloţence

takoj zamenjamo. Če likvor izteka skozi nos, se bolnik ne sme usekniti, prav tako naj ne bi

kašljal in kihal. Te aktivnosti lahko povečujejo intrakranialni tlak. Pri poškodbi

lobanjskega dna in iztekanju likvorja je zelo velika nevarnost meningitisa in običajno taki

bolniki dobivajo antibiotike ( Ivanuša in Ţeleznik 2000, str. 265).

Izločanje; Bolnik mora imeti trajni urinski kateter, preprečevati pa je potrebno tudi

uroinfekt. Merjenje in beleţenje količine izločene in sprejete tekočine je zelo pomembno.

Prav tako je treba meriti specifično teţo urina. Vse to je potrebno za ugotavljanje

tekočinskega in elektrolitskega ravnovesja pri bolnikih v akutni fazi, kjer je potrebna

kontrola na eno uro. Povprečno se izloči 0,6 do 1 ml urina na kilogram telesne teţe v eni

uri. Prvih nekaj dni pri teh bolnikih ne spodbujami izločanja blata. Začnemo pa z blagimi

odvajali ali glicerinskimi klizmami, ki mehčajo stolico. Bolnik se namreč pri stolici ne sme

napenjati, ker s tem povzroča zvišanje intrakranialnega tlaka.

Vzdrţevanje aktivnosti in prognoza; Čas okrevanja pri bolniku s poškodbo glave je

odvisen od obsega poškodbe moţganov in hitrosti popravljanja zdravstvenega stanja.

Nekateri bolniki potrebujejo intenzivno in dolgotrajno rehabilitacijo v posebnih

rehabilitacijskih zavodih, kjer se fizično popravijo, ostajajo pa jim vedenjske in psihične

teţave, zato niso nikoli popolnoma samostojni. Pri bolniku se stanje posameznih funkcij

namreč zelo počasi popravlja in svojci, pa tudi bolnik, so kaj hitro razočarani in obupani,

ker ne vidijo napredka.


17

4 ALGORITMI OŢIVLJANJA PRI HUDI POŠKODBI GLAVE

Algoritem je po definiciji navodilo, ki določa vrsto in zaporedje posegov v določenem

postopku oziroma posamezni postopki, ki omogočajo reševanje določenega problema in

imajo ključno vlogo v iskanju skupnega, splošnega imenovalca pri reševanju določene

problematike.

Prvi algoritem na področju oţivljanja oziroma nadaljnjih postopkov oţivljanja je objavila

American Heart Association (AHA) leta 1986 v JAMI. Podobni algoritmi so bili nato

objavljeni tudi s strani ERC-a ( Resuscitation Councils of Europe ) leta 1992 in v juţni

Afriki leta 1993.

Struktura algoritmov oţivljanja obsega istočasno klinično opazovanje in ukrepe, ki se iz

koraka v korak med seboj izmenjujejo. Osnovna značilnost algoritma je torej odločitev, ki

je posledica ugotovitev na osnovi neprenehnega opazovanja. Odločitev istočasno sproţi

AKCIJO ali UKREP, ki ima za cilj SPREMEMBO OPAZOVANEGA.

Zadnja konferenca je bila organizirana januarja 2005 v Dallasu. Na tej konferenci je 281

strokovnjakov za različna vprašanja kardiopulmonalnega oţivljanja ( KPO ) na osnovi

analize 5 letnih raziskovanj s področja oţivljanja dalo nove smernice. Cilj in namen novih

smernic je bil poenostaviti algoritme in usmeriti pozornost na srčno masaţo oziroma na

kontinuirano ohranjanje cirkulacije. Osnovne usmeritve so:

reševalec (laik) začne s KPO, če je oseba s srčnim zastojem nezavestna in ne diha

normalno;

razmerje srčnih masaţ in vpihov je 30:2, če je prisoten en reševalec, tako za odrasle

kot otroke (razen novorojenčkov), in pri dveh reševalcih za vse odrasle v srčnem

zastoju;

defibrilacija se izvaja z enim električnim šokom, ki mu sledita 2 minuti KPO v

razmerju 30:2;

vzpostavitvi proste dihalne poti (endotrahelana intubacija, laringealna maska,

kombitubus) sledi predihavanje s frekvenco 10 vpihov/min, brez prenehanja zunanje

masaţe srca ( Grmec in Špindler 2006, str. 47 ).

Pri uporabi splošnega algoritma za oţivljanje si je pomembno zapomniti naslednja

priporočila:

1. Vedno obravnavaj bolnika in ne monitor. Uporabljaj različne pristope in posege, če za

to obstajajo sprejemljive indikacije.

2. Tekoči diagrami v glavnem predstavljajo skupino I postopkov in zdravil (sprejemljivo;

jasno ali nedvomljivo koristni). Opombe v algoritmu predstavljajo skupino II a

(sprejemljivo; verjetno, najbrţ koristno), skupino II b (sprejemljivo; mogoče, morda

koristno), vmesno skupino (sprejemljivo, premalo dokazov za uvrstitev v posamezno

skupino) in skupino III (ni sprejemljivo, morda škodljivo).

3. Oskrba dihalne poti, predihavanje, oksigenacija, masaţa srca in defibrilacija so

pomembnejši od dajanja zdravil in imajo prednost pred vzpostavitvijo znotrajvenske


18

poti in dajanjem zdravil. Masaţa srca ima absolutno prednost pred vsemi drugimi

postopki in se je ne sme prekinjati, razen v času defibrilacije!

4. Posamezna zdravila (adrenalin, lidokain, atropin) se lahko dajejo intratrahealno, vendar

je potrebno dati 2 do 2,5-kratno dozo zdravila, ter hkrati intratrahealno injicirati 10 ml

sterilne vode ali fiziološke raztopine, temu pa naj sledi 5 vpihov, zaradi boljše

porazdelitve zdravila po perifernem bronhialnem pleteţu.

5. Zdravila se dajejo hitro, v bolusu.

6. Po vsakem znotrajvenskem dajanju zdravila je potrebno dati 20 - 30 ml tekočine v

bolusu ter dvigniti ud, kjer smo dali zdravilo.

7. In še enkrat: vedno obravnavaj bolnika in ne monitor ( Grmec in Špindler 2006, str.

48).

4.1 TEMELJNI POSTOPKI OŢIVLJANJA ( TPO )

Algoritmi temeljnih postopkov oţivljanja so vključeni v ILCOR-jev splošni algoritem

nadaljnjih postopkov oţivljanja. Le-ta vključuje 10 osnovnih korakov :

1. Varnost poškodovanca in reševalcev

2. Preverjanje odzivnosti bolnika

3. Klic na pomoč !!!

4. Odprtje dihalnih poti

5. Preverjanje dihanja

6. Klic 112!

7. 30 kompresij prsnega koša (sredina prsnega koša!)

8. Ponovno odpiranje dihalnih poti in dva učinkovita vpiha (1s)

9. KPO 30:2

10. Defibrilacija ( Grmec in Špindler 2006, str. 49 ).

Po prenehanju dihanja in zaustavitvi krvnega obtoka nastopi nezavest v 10–15 sekundah,

saj so moţganske celice izjemno občutljive na pomanjkanje kisika. Če moţgani niso

prekrvljeni, pride ţe po 4 minutah do trajnih, nepopravljivih okvar moţganov. Če

prizadetemu v kritičnem obdobju po nastopu nenadne smrti vzdrţujemo osnovne

ţivljenjske funkcije (s pomočjo zunanje masaţe srca in umetnega dihanja) in kasneje

dodatne postopke ter ustrezno oskrbo po uspešnem oţivljanju, lahko le-ta še mnogo let

normalno ţivi. Z umetnim dihanjem in zunanjo masaţo srca zagotavljamo ustrezno

nasičenost krvi s kisikom ter pretok krvi skozi ţivljenjsko najbolj pomembna organa (srce

in moţgane).

S TPO poskušamo podaljšati čas od nastopa srčnega zastoja do nastanka moţganske smrti

( tj. dokončno nepovratno prenehanje delovanja moţganske skorje in moţganskega debla).

Ravno čas, ki je pretekel od nastanka srčnega zastoja do pričetka izvajanja TPO, odloča o

uspehu ali neuspehu oţivljanja. Zato ne smemo izgubljati časa, saj so sekunde lahko

usodne. Potrebujemo zbranost, ustrezno znanje in izurjene roke ( Gradišek 2006, str.58 ).


19

Oţivljanje predstavlja, tako za laike kot tudi za zdravstvene delavce, vedno znova stresni

dogodek, še posebej, ker so moţnosti za preţivetje po nenadnem zastoju srca in dihanja

brez hitrega in učinkovitega ukrepanja majhne (v povprečju 5–10 %).

Največje preţivetje doseţemo le s pravim vrstnim redom ukrepov in postopkov, ki jih

imenujemo "veriga preţivetja". Sestavljena je iz štirih členov:

1. člen: zgodnja prepoznava stanj, ki lahko hitro privedejo do nenadne smrti

(bolečina v prsih, dihalna stiska, moţganska kap) in takojšen klic sluţbe

nujne medicinske pomoči ( NMP ) na številko 112;

2. člen: zgodnji TPO ( zunanja masaţa srca in umetno dihanje );

3. člen: zgodnja defibrilacija z avtomatičnim zunanjim defibrilatorjem;

4. člen: zgodnji dodatni postopki oţivljanja in oskrba po oţivljanju.

TPO izvajamo pri osebi, ki je nezavestna (neodzivna), ne diha oz. ne diha normalno in se

ne premika. V urbanem okolju preteče vsaj 8 minut od klica na tel. 112 do prihoda sluţbe

NMP. V tem času je preţivetje neposredno odvisno od zgodnjega ukrepanja s strani laikov,

zato pri prvih treh členih verige sodelujemo vsi, četrti člen pa izvaja sluţba NMP

( Gradišek 2006, str.60 ).

Slika 4 : Veriga preţivetja

Vir: Gradišek ( 2006, str. 60 )

Vrstni red TPO

1 Zagotovimo varnost reševalca in prizadetega.

2 Ocenimo stanje zavesti: prizadetega neţno stresemo za ramena in glasno

vprašamo »Ali ste v redu?«.

3A Če na vprašanje odgovori ali se premakne:

ga pustimo v obstoječem poloţaju (če ne grozi nevarnost iz okolice);


20

povprašamo, kaj je se je zgodilo in kako se počuti, po potrebi pokličemo na tel. 112;

v rednih presledkih preverjamo stanje prizadetega.

3B Če se prizadeti NE odziva:

poskušamo priklicati pomoč, glasno vzkliknemo »Na pomoč«.

obrnemo ga na hrbet in razpremo zgornji del oblačil;

sprostimo dihalno pot tako, da zvrnemo glavo nazaj in dvignemo brado:

dlan poloţimo na čelo in s pritiskom zvrnemo glavo;

s konicama dveh prstov dvignemo brado, izogibamo se pritisku na mehke dele vratu;

odstranimo samo vidne tujke iz ustne votline (tudi slabo prilegajočo se zobno protezo).

Če obstaja sum na poškodbo vratne hrbtenice (padec z višine, prometna nesreča, poškodba

glave, utopitev), poskušamo sprostiti dihalno pot s t.i. prilagojenim trojnim manevrom.

Če kljub opisanemu postopku ne uspemo sprostiti dihalne poti, je v izjemnih primerih, ko

grozi ţivljenjsko nevarna zapora, dovoljeno nekoliko zvrniti glavo nazaj; vzpostavitev

proste dihalne poti in morebitno kasnejše umetno dihanje ima prednost pred potencialno

poškodbo vratne hrbtenice.

4 Poskrbimo, da je dihalna pot prosta in ugotavljamo prisotnost normalnega

dihanja:

opazujemo gibanje prsnega koša;

pri ustih poslušamo dihalne šume;

na svojem licu poskušamo občutiti izdihani zrak prizadetega;

do 10 sekund opazujemo, poslušamo in čutimo, preden se odločimo, da prizadeti ne diha

oz. ne diha normalno; če smo v dvomih, ravnamo kot da NE diha.

5A Če prizadeti diha normalno (ne le posamezni vdihi):

ga namestimo v poloţaj za nezavestnega (NE pri sumu na poškodbo hrbtenice),

pokličemo na tel. 112 ali pošljemo nekoga po pomoč, medtem pa nadzorujemo

dihanje.

5B Če prizadeti NE diha oz. ne diha normalno:

kličemo sluţbo NMP na tel. 112 in pridobimo avtomatični defibrilator, če se nahaja v

bliţini:

če je reševalcev več: pošljemo nekoga, da pokliče;

če smo sami: zapustimo prizadetega za čas klica.

uporabimo avtomatični defibrilator takoj, ko je na voljo;

pričnemo z zunanjo masaţo srca:

pokleknemo na stran prizadetega;

nagnemo se nad prizadetega in z iztegnjenimi komolci pritiskamo pravokotno na prsni

koš, tako da se vda za 4–5 cm;

popustimo pritisk, vendar rok ne odmikamo od prsnega koša ter ponovno pritisnemo;

poskušamo porabiti enak čas za pritisk na prsni koš in za popuščanje pritiska;

izvedemo 30 stisov prsnega koša;


21

med masaţo lahko glasno štejemo, da zagotovimo potrebno frekvenco masaţe, ki je 100

stisov/min ( tj. nekoliko manj kot 2 stisa v sekundi ).

6 Nadaljujemo z zunanjo masaţo srca in umetnim dihanjem (v razmerju 30 : 2)

neprekinjeno dokler:

- ne pride sluţba NMP,

- prizadeti ne prične normalno dihati,

- smo fizično zmoţni,

- ni na voljo avtomatičnega defibrilatorja, nato nadaljujemo glede na navodila

defibrilatorja ( Gradišek 2006, str. 62-67 ).

4.2 ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT (ATLS )

Osnove pristopa poškodovancu v predbolnišničnem okolju so povzete v med seboj si

podobnih oblikah od strani različnih zdruţenj. V svetu najbolj razširjen in sprejet sistem je

tako imenovani Advanced Trauma Life Support ( ATLS ), ki ga je oblikoval Committee on

Trauma – American College of Surgeons.

Temelji predbolnišničnega pristopa po sistemu ATLS so:

hitra in natančna ocena stanja poškodovanca;

oţivljanje in stabilizacija vitalnih funkcij poškodovanca na terenu;

hiter in pravilen prevoz do ustrezne zdravstvene ustanove;

stalno spremljanje stanja poškodovanca.

ATLS vključuje naslednje korake:

1. priprava za oskrbo,

2. triaţa,

3. primarna oskrba po ABCDE protokolu,

4. oţivljanje ABC,

5. dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi,

6. sekundarna oskrba in diagnostika,

7. nadaljevalni diagnostični postopki,

8. stalno spremljanje po stabilizaciji in ponovna ocena,

9. dokončna oskrba.

Našteti koraki se na terenu največkrat dogajajo sočasno in se med seboj prepletajo,

predvsem se istočasno izvaja primarni pregled in ukrepi oţivljanja.

V predbolnišnični oskrbi hudo poškodovanih in politravmatiziranih po sistemu ATLS

izvajamo postopke in posege do točke 6, med prevozom pa nepretrgoma spremljamo stanje

poškodovanca (točka 8) ( Mally 2006, str. 18 ).


22

1. Priprava za oskrbo

Dobra priprava temelji na dobrem informacijskem dispečerskem sistemu. Ena glavnih

kritičnih točk sistema NMP je aktiviranje najustreznejše ekipe glede na kriterije nujnosti

klica. V Sloveniji enotnega protokola zaenkrat še nimamo, odločanje o aktivaciji in

kvaliteta sprejema klica je večinoma prepuščena zdravstvenim tehnikom- dispečerjem

NMP z dolgoletnimi delovnimi izkušnjami na terenu.

Priprava za oskrbo poleg sprejema klica zajema še pravočasno aktivacijo vseh potrebnih

sluţb (policija, gasilci, HENMP, potapljači, GRS in podobno), pripravo diagnostičnih in

terapevtskih pripomočkov (aparature, imobilizacijska sredstva), zdravil in segretih

infuzijskih tekočin, protokolov, sredstev za osebno zaščito in podobno. Priprava zajema

tudi smiselno koordinacijo sluţb na terenu ter pravočasno in smotrno obveščanje

bolnišnice o številu in stanju poškodovancev, ki jih bomo pripeljali v bolnišnico.

2. Triaţa

Triaţa pomeni razvrstitev bolnikov na osnovi prizadetosti oziroma resnosti poškodb,

upoštevajoč razpoloţljiva sredstva in število reševalcev, ter odločanje o nujnosti in načinu

prevoza poškodovancev do bolnišnice. Triaţa se izvaja na osnovi medicinskih kriterijev

(vitalni znaki, stanje zavesti, tip poškodbe, mehanizem poškodbe), ter zunanjih dejavnikov.

Prednost pri oskrbi na splošno določimo glede na vitalne znake po principu ABC, čeprav

obstajajo jasne izjeme, kot na primer poškodovanec z akutno zaporo dihalne poti ali s hudo

zunanjo arterijsko krvavitvijo, ki jih moramo oskrbeti najprej. Primer neupoštevanja

zunanjih dejavnikov je, če začne edina ekipa NMP na terenu oţivljati poškodovanca brez

pulza, pri čemer je huje poškodovanih še več oseb.


23

Tabela 1 : Triaţno odločanje po ATLS

1. KORAK: IZMERI VITALNE ZNAKE IN OCENI STOPNJO ZAVESTI;

DA NE

POJDI NA 2. KORAK

2. KORAK: POIŠČI POŠKODBE;

DA NE

3. KORAK: OCENI MEHANIZEM POŠKODBE

DA NE

4. KORAK: PRIDRUŢENE BOLEZNI IN STANJA (anamneza, dokumentacija) –

upoštevati moramo tudi te dejavnike in jim dati prednost ob triaţnem odločanju

Vir: Mally ( 2006, str. 19 )

GCS < 14

sistolični arterijski tlak < 90 mmHg

dihanje < 10 ali > 29 vdihov /minuto

RTS < 9

Prevoz v bolnišnico, obvestiti

bolnišnično ekipo

bolni

Obvestiti bolnišnično ekipo

plapolajoči prsni koš, paraliza udov, zlom medenice, dva ali več zlomov

dolgih kosti, vse penetrantne poškodbe glave, vratu, prsnega koša in

udov proksimalno od komolca ali kolena, amputacije proksimalno od

zapestja ali stopala, kombinacija poškodb z opeklinami

Prevoz v bolnišnico

Obvestiti bolnišnično ekipo

izpad iz vozila, prevračanje, velike poškodbe vozila, velika hitrost ob trčenju,

reševanje iz vozila s pomočjo gasilcev- izrez , mrtev sovoznik, pešec, kolesar,

motorist, padec z več kot 5 metrov

Opazovanje

Prevoz v bolnišnico

starost < 5 let ali > 55 let, nosečnost, imunosupresija,

koagulopatije, trombolitična terapija, srčne ali pljučne bolezni,

diabetes...


24

3. (4.) Primarna oskrba po ABCDE protokolu in oţivljanje po sistemu ABC

Potem, ko se prepričamo, da je pristop do poškodovanca varen in reševalci pri reševanju

niso ogroţeni, začnemo s primarnim pregledom poškodovanca in postopki oţivljanja po

protokolu opisano v tretjem poglavju ( glej zgoraj ).

5. Dodatni posegi in diagnostika pri primarni oskrbi

Po ureditvi ventilacije, ustavitvi zunanjih krvavitev in stabilizaciji krvnega obtoka ob

preprečevanju podhladitve, je nujen stalni nadzor vitalnih parametrov vse do predaje

poškodovanca v bolnišnici. Tako v predbolnišnični oskrbi rutinsko spremljamo vrednosti

pulzne oksimetrije, kapnometrije, frekvenco dihanja, krvni tlak, temperaturo, EKG in

spremembe v nevrološkem statusu (GCS).

Če čas dopušča in je poseg nujen pred prihodom v bolnišnico, lahko na terenu vstavimo:

urinski kateter; pred posegom je nujen pregled rektuma in genitalij. V primeru

vidnih poškodb tega področja, rektalno ugotovljenega odmika prostate ali vidne

krvavitve iz ustja sečnice, je poseg kontraindiciran;

nazogastrično sondo; poseg zmanjša prekomerno raztezanje ţelodca in nevarnost

aspiracije. Kri v sondi lahko kaţe na krvavitev iz orofarinksa, poškodbo ţelodca ali

iatrogeno poškodbo pri vstavljanju sonde. Pri sumu na zlom lobanjskega dna in

večjih poškodbah obraza, vstavljamo sondo skozi usta ( Mally 2006, str. 24 ).

Obvezen monitoring: pulzna oksimetrija, kapnometrija, frekvenca dihanja, krvni

tlak, temperatura, urin, EKG.

6. Sekundarna oskrba in diagnostika

Primarni oskrbi sledi natančnejša anamneza oziroma heteroanamneza in pregled

poškodovanca po organskih sistemih in regijah.

Pri anamnezi skušamo dobiti informacijo o mehanizmu poškodbe in vrsti škodljivosti (topa

poškodba, penetrantna poškodba, opeklina, podhladitev, kemikalije, sevanje, strupi ...), pri

poškodovancu pa prejšnje bolezni in stanja, ki lahko vplivajo na potek zdravljenja

(alergije, zdravila, čas zadnjega obroka ...). Poškodovanca podrobno pregledamo.

7. 8. 9. Nadaljevalni diagnostični postopki, stalno spremljanje po stabilizaciji in ponovna

ocena ter dokončna oskrba poškodovanca pa se nadaljujejo v hospitalu.


25

5 GCS IN NJEN POMEN PRI HUDI POŠKODBI GLAVE

Ocena po GCS je pomemben kazalec resnosti poškodbe. Napravi se potem, ko se

poškodovancu sprosti dihalno pot in zagotovi oksigenacijo in hemodinamsko stabilnost.

Teasdale in Jannett sta razvila GCS leta 1974, kot objektivno merilo za nivo zavesti po

poškodbi glave in moţganov. GCS lestvica je enostavna in primerna za ocenjevanje

stopnje vseh vrst kom, ima pa tudi svoje pomanjkljivosti. GCS je nezanesljiva za

ocenjevanje nivojev zavesti, dokler so bolniki šokirani. Poleg tega pri intubiranem bolniku,

vendar nerelaksiranem, lahko ocenjujemo le najboljši motorični odgovor.

S pomočjo GCS-a ocenjujemo odpiranje oči ( s tem ocenjujemo budnost ), najboljši

besedni ( verbalni ) odgovor ( s tem ocenjujemo zavedanje ) in najboljši motorični odgovor

( s tem ocenjujemo bolnikovo sposobnost in ustreznost odzivanja na zunanjo okolico ). Za

vsako od teh komponent je moţnih več odgovorov, ki se točkujejo. Ocenjuje se vedno

najboljši odgovor na dani draţljaj. Največje moţno število točk je 15, najmanjše moţno

število točk pa je 3 ( Špec Marn 2000, str. 184 ).

Tabela 2 : Glasgowska točkovna lestvica

Odpiranje oči

Spontano 4

Na ukaz 3

Na bolečino 2

Nič 1

Verbalni odgovor

Orientiran 5

Zmeden 4

Neustrezne besede 3

Nerazumljivi glasovi 2

Nič 1

Motorični odgovor

Uboga ukaze 6

Smiselni gibi 5

Reakcija umika 4

Fleksijski odgovor 3

Ekstenzijski odgovor 2

Nič 1

Vir: Strojnik ( 2006, str. 381 )


26

Pri otrocih starih 4 leta ali manj je besedni govor prilagojen starosti:

Se smeje, sledi predmetom in zazna zvok 5

Joka in se neustrezno odziva na predmete in zvok 4

Neutolaţljivo joka in stoka 3

Je razdraţen in se ne da pomiriti 2

Brez odgovora 1

Pri otrocih starih 2 leti ali manj se lahko uporablja otroška lestvica nezavesti po Raimondi-

ju ( Children Coma Score – CCS )

Tabela 3 : Otroška lestvica nezavesti

Odgovor oči Sledi z očmi 4

Normalne zunajočesne mišice (ZOM) , reaktivne zenice 3

Nereaktivne zenice ali motena ZOM 2

Nereaktivne zenice ali paralizirane ZOM 1

Besedni odgovor Joka 3

Spontano diha 2

Apnoičen 1

Motorični odgovor Krči in izteza 4

Odmik na bolečino 3

Povišan tonus 2

Ohlapnost 1

Vir: Strojnik ( 2006, str. 381 )

5.1 UPORABA GCS MED DELAVCI V ZDRAVSTVENI NEGI

V zdravstveni negi bolnika s hudo poškodbo glave ima medicinska sestra pomembno

vlogo, saj pomaga pospeševati zdravje in preprečuje posledice dolgotrajnega leţanja,

obolenja ali poškodb. Te aktivnosti mora vključevati v načrtovanje, izvajanje in

vrednotenje zdravstvene nege in pri načrtovanju bolnikovega odpusta. Medicinska sestra

ima z bolnikom največ stikov in zagotavlja največ podatkov članom zdravstvenega tima z

opazovanjem bolnika, z izvajanjem aktivnosti, ki jih bolnik sam ne more opravljati in z

vrednotenjem zdravstvenega stanja bolnika. Skrbno opazovanje bolnika je nujno potrebno

zaradi moţnih nenadno nastalih zapletov oz. komplikacij, katere pa lahko medicinska

sestra, s skrbnim opazovanjem in poznavanjem klinične slike, pravočasno prepozna.


27

Poznavanje GCS lestvice se uporablja med vsakodnevnim izvajanjem aktivnosti

zdravstvene nege. Bistvenega pomena je opazovanje zenic, predvsem v intenzivni kirurški

enoti. Medicinska sestra je v stalnem kontaktu z bolnikom, zato ga tudi najbolj pozna in

najhitreje ugotovi bolnikova poslabšanja stanja zavesti.

6 POSLEDICE PRI POŠKODOVANCIH S HUDO POŠKODBO

GLAVE

Poškodbe moţganov so danes med vodilnimi vzroki invalidnosti in umrljivosti zlasti med

mlajšo populacijo. S strokovno dobro podkovanim medicinskim osebjem različnih

usmeritev zagotovimo tem bolnikom visoko kvalitetno zdravljenje, ki vključuje tudi

zgodnjo nevrorehabilitacijo. Moţnosti za preţivetje bolnikov tudi pri najhujših poškodbah

so z razvojem medicine in tehnike vedno večje. Smisel preţivetja je le ob zagotovitvi

potrebne rehabilitacije in moţnosti za kakovostno ţivljenje bolnikov in njihovih svojcev.

Najboljši moţni razplet zdravljenja bolnikov s hudo poškodbo moţganov lahko

pričakujemo, če vsi sodelujoči zavzeto, strokovno in z veliko vloţenega truda aktivno

sodelujejo pri zdravljenju. Pomembno je, da je tim, ki se ukvarja z bolnikom, čim bolj

usklajen, da se njihovo delo z bolnikom, ki jim je zaupan dopolnjuje in povezuje. Zato je

potrebno dobro medsebojno sodelovanje in izmenjava povratnih informacij o bolniku, kaj

in koliko zmore, kako napreduje, kaj in koliko še pričakujemo od njega. Poleg spominskih

motenj se kot posledice poškodbe CŢS pojavijo osebnostne spremembe v smislu

sprememb razpoloţenja, upada motivacije, zmanjšanje interesa za okolico, teţave s

koncentracijo in motnje spanja. Pogosta je depresija, čustvena labilnost in teţave s

pozornostjo. Vse to pomembno vpliva na bolnikovo sposobnost ţiveti kvalitetno in

neodvisno. Razen tega je obremenitev za svojce, kajti tak bolnik pogosto potrebuje po

končani hospitalizaciji dodatno skrb.

6.1 ZDRAVLJENJE IN REHABILITACIJA POŠKODOVANCEV S HUDO

POŠKODBO GLAVE

Ključnega pomena za rehabilitacijo poškodovanca je mobilizacija in vzpostavitev fizične

aktivnosti, kot jo je imel pred poškodbo. Nepokretnost pušča posledice na vseh organskih

sistemih.

Pasivni gibi v zgodnji fazi zdravljenja, bolnika po poškodbi centralnega ţivčnega sistema

( CŢS) v komatoznem ali vegetativnem stanju, preprečijo nastanek kontraktur (kontrakcija

zaradi toničnega spazma, fibroze ali izgube mišičnega ravnoteţja). Posledice poškodbe

CŢS so pogosto porazne. Kljub temu pa literatura navaja, da številni bolniki, ki preţive

poškodbo CŢS, doseţejo dobro nevrološko okrevanje. Pri ocenjevanju uspeha se

upoštevajo običajno le motorične funkcije; to je premikanje rok in nog. Pogosto se kot

merilo funkcionalnega izida uporablja samo ocena sposobnosti hoje in v tem primeru

veliko pacientov po poškodbi CŢS nima teţav. V novejših študijah, ki upoštevajo tudi


28

kognitivno in psihosocialno stanje bolnika ugotavljajo, da se pri 75 % bolnikih, ki so bili

ocenjeni z dobrim okrevanjem, opazijo različne stopnje nevropsihološke okvare, ki v veliki

meri vplivajo na kvaliteto bolnikovega ţivljenja. Le ti pogosto nikoli več ne doseţejo

takšnega stanja, kot je bilo pred poškodbo CŢS.

Poleg operativne in medikamentozne terapije ima pomembno vlogo tudi rehabilitacijska

obravnava bolnikov s poškodbo CŢS, ki se na oddelku za nevrokirurgijo prične ţe prvi

dan. Tim, ki se ukvarja z rehabilitacijo sestavljajo kirurg, fiziater, fizioterapevt, medicinska

sestra, logoped in delovni terapevt. Rehabilitacija nevrokirurškega bolnika je dolgotrajen

dinamičen proces. Praviloma ne traja nekaj tednov, ampak celo več let, saj gre za proces

učenja in adaptacije. Cilj rehabilitacije je obnoviti bolnikovo samostojnost v okviru meje,

ki jo predstavlja stopnja njegove prizadetosti. Večina bolnikov si postavi glede tega visoka

merila in ţeli biti v prizadevanju, da jih doseţe, kar najbolj neodvisno. Drugi, posebej

starejši pa lahko doţivljajo vsakodnevna opravila kot nekaj ogroţujočega, učenje opustijo

in ostanejo odvisni od drugih.

6.2 ŢIVLJENJE PO HUDI POŠKODBI GLAVE

Poškodba CŢS pogosto pomembno in trajno spremeni ţivljenje bolnika in tudi njegovih

bliţnjih. Posledice po poškodbi so zelo raznolike in številne, ter prizadenejo celostno

delovanje poškodovanca, saj posegajo na področje čutno-gibalnih, kognitivnih in govorno-

jezikovnih sposobnosti, povzročijo pa tudi čustvene in psihosocialne motnje. Druţini v

zadnjem času pripisujejo čedalje večjo vlogo v dolgotrajnem procesu rehabilitacije in

ponovnem vključevanju poškodovane osebe v skupnost. Svojci pogosto prevzamejo vlogo

negovalca in skrbnika še leta po poškodbi. Sposobnost druţine, da se sooči s stresnimi

dejavniki, vpliva na kvaliteto pomoči, ki jo lahko nudi poškodovani osebi.

Pomembno je tudi delo s svojci, saj se pogosto ne znajo spoprijeti z nastalo situacijo. Ker

so prisotne predvsem vedenjske motnje, ki so posledica organske okvare moţganov in se

kaţejo kot nezmoţnost samoobvladovanja in usmerjanja čustvene energije, imamo

medicinske sestre zahtevno nalogo pri obravnavi takšnega bolnika, za katero je potrebno

velika mera strpnosti in razumevanja. Te vedenjske motnje se kaţejo kot čustvena

labilnost, otopelost ali impulzivnost, vzburljivost, zmanjšana motivacija, primanjkljaji v

načrtovanju in v izvajanju aktivnosti in nekritičnost do svojega vedenja. Po poškodbi CŢS

se mora bolnik ponovno naučiti osnovne ţivljenjske in delovne vzorce, dojeti pomen in

smisel dogajanja okoli sebe in svoje mesto v njem. Predhodna znanja so močno okrnjena.

Posameznik se srečuje z ovirami (npr. pred poškodbo CŢS je bil diplomirani inţinir, sedaj

pa ima teţave z zavezovanjem čevljev), kar pogosto vodi v nesprejemanje samega sebe,

zanikanje, prikrivanje lastnih teţav. Posledica poškodbe CŢS, vpliv druţine in

nerazumevanje okolice za teţave posameznika lahko privedejo do osebnostne

spremenjenosti, razvoja negativne samopodobe, vedenjske teţav in številnih stisk, ter

neobvladovanje lastnega poloţaja v druţbi.


29

7 EMPIRIČNI DEL : NAMEN, CILJI IN HIPOTEZE

DIPLOMSKEGA DELA

7.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA

Namen diplomskega dela je bil predstaviti pomembnost poznavanja in hitrega ukrepanja

medicinskega osebja na kraju nesreče, med transportom poškodovanca v bolnišnico, ter

nadaljno diagnostiko pri poškodovancih, ki so utrpeli hudo poškodbo glave.

Namen naloge je bil tudi ugotoviti, kako dobro poznajo delavci v zdravstveni negi

Glasgow coma scalo (GCS), ter kakšen pomen ima lestvica pri hudi poškodbi glave.

7.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA

- Ugotoviti in predstaviti seznanjenost delavcev v zdravstveni negi z pomembnostjo

uporabe GCS lestvice pri opazovanju bolnika.

- Ugotoviti koliko ustreznega znanja imajo medicinske sestre pri uporabi GCS lestvice.

- Ugotoviti povezavo med izobrazbo in delovnimi izkušnjami pri poznavanju in uporabi

GCS

- Ugotoviti poznavanje opozorilnih znamenj za poslabšanje blage poškodbe glave.

7.3 HIPOTEZE

Hipoteza 1 : Predvidevamo, da delavci v zdravstveni negi poznajo in pravilno uporabljajo

GCS

Hipoteza 2 : Predvidevamo, da je poznavanje GCS odvisno od izobrazbe in delovnih

izkušenj delavcev v zdravstveni negi.

Hipoteza 3 : Predvidevamo, da delavci v zdravstveni negi prepoznavajo opozorilna

znamenja za poslabšanje blage poškodbe glave.

7.4 METODOLOGIJA, PREISKOVANCI IN METODE

Pri raziskovalnem delu je sodelovalo 80 delavcev v zdravstveni negi, ki so zaposleni na različnih

oddelkih Splošne bolnišnice Celje. Sodelovali so zaposleni na : travmatološkem oddelku ,

urgentnem oddelku, enoti intenzivne terapije in operativnih strok ( EIMOS ), ter oddelku interne

intenzivne medicine ( OIIM ). Vprašalnik so izpolnjevali zdravstveni tehniki in srednje medicinske

sestre, višje medicinske sestre, diplomirane medicinske sestre in diplomirani zdravstveniki, ter

medicinske sestre s podiplomsko izobrazbo. Med zaposlene smo razdelili anonimne anketne


30

vprašalnike. Izpolnjenih anketnih vprašalnikov smo dobili 60 odstotkov vseh zaposlenih iz

vsakega posameznega oddelka. Vseh zbranih anket je bilo 80. Anketni vprašalnik je bil zgrajen iz

15 vprašanj zaprtega tipa. Vsa vprašanja in odgovore smo statistično analizirali s programom

Microsoft Office Excel in dobljene rezultate predstavili z grafikoni. Uporabili smo deskriptivno

metodo dela.

7.5 RAZISKAVA

Graf 1: Stopnja pridobljene izobrazbe

Graf 1 prikazuje, kakšno stopnjo izobrazbe imajo anketiranci. 71 procentov anketirancev je

po izobrazbi zdravstveni tehnik ali srednja medicinska sestra, 18 procentov anketirancev je

diplomiranih medicinskih sester ali diplomiranih zdravstvenikov, 7 procentov anketirancev

ima višjo izobrazbo, 4 procente pa je anketirancev z podiplomsko izobrazbo.


31

Graf 2 : Kakšna je vaša delovna doba ?

Graf 2 prikazuje koliko delovne dobe imajo anketiranci. Največ to je 37 procentov

anketirancev ima več kot 20 let delovne dobe, 36 procentov anketirancev ima od 16 do 20

let delovne dobe, 17 procentov anketirancev ima 1 do 5 let delovne dobe, 7 procentov

anketirancev ima 6 do 10 let delovne dobe, ter le 3 procente anketirancev, ki imajo 11 do

15 let delovne dobe.


32

Graf 3 : Na katerem oddelku ste zaposleni ?

Graf 3 prikazuje procent anketirancev iz različnih oddelkov; 35 procentov anketirancev je

iz travmatološkega oddelka, 29 procentov anketirancev je iz urgentnega oddelka, 19

procentov anketirancev je iz OIIM, ter 17 procentov anketirancev je iz EIMOS.


33

Graf 4 : Ali poznate GCS ( Glasgow Coma Scala ) ?

Graf 4 prikazuje procent anketirancev kako poznajo GCS lestvico. 49 procentov

anketirancev je odgovorilo da poznajo GCS, 40 procentov anketirancev je odgovorilo, da

ne poznajo dovolj GCS, 7 procentov anketirancev je odgovorilo, da zelo dobro poznajo

GCS in le 4 procente anketirancev je odgovorilo, da sploh ne vedo kaj je GCS.


34

Graf 5 : Kaj ocenjuje GCS lestvica ?

Graf 5 prikazuje procent anketirancev, ki so odgovorili na vprašanje kaj ocenjuje GCS.

Tukaj so bili vsi anketiranci popolnoma enotni in so 100 procentno odgovorili, da je to

odpiranje oči, verbalni odziv, motorični odziv.


35

Graf 6 : Koliko je najniţje število zbranih točk pri oceni GCS ?

Graf 6 prikazuje procent odgovorov na vprašanje koliko je najniţje število zbranih točk pri

oceni GCS. 75 procentov anketirancev je odgovorilo, da je najniţje število točk 3; 19

procentov anketirancev je odgovorilo, da je to število 1; 6 procentov anketirancev je

odgovorilo, da je to število 15; nihče pa ni odgovoril, da je to število 2 ali 8.


36

Graf 7 : O blagi poškodbi glave govorimo, če je GCS ?

Graf 7 prikazuje procent odgovorov na vprašanje koliko točk ima GCS pri blagi poškodbi

glave. 59 procentov anketirancev je odgovorilo, da ima blaga poškodba glave GCS od 13

do 15 točk ; 24 procentov anketirancev je odgovorilo, da ima blaga poškodba glave GCS

od 9 do 12 točk; 9 procentov anketirancev je odgovorilo, da ima blaga poškodba glave

GCS od 1 do 2 točki; 7 procentov anketirancev je odgovorilo, da ima blaga poškodba glave

GCS od 6 do 8 točk; ter le 1 procent anketirancev je odgovoril, da ima blaga poškodba

glave GCS od 3 do 5 točk.


37

Graf 8 : O hudi poškodbi glave govorimo, če je GCS ?

Graf 8 prikazuje procent odgovorov na vprašanje kdaj govorimo o hudi poškodbi glave.

40 procentov anketirancev je odgovorilo, da o hudi poškodbi glave govorimo, če je GCS

manj kot 6; 24 procentov anketirancev je odgovorilo, da o hudi poškodbi glave govorimo,

če je GCS manj kot 3; 17 procentov anketirancev je odgovorilo, da o hudi poškodbi glave

govorimo, če je GCS manj kot 9; 15 procentov anketirancev je odgovorilo, da o hudi

poškodbi glave govorimo, če je GCS manj kot10; 4 procenti anketirancev je odgovorilo, da

o hudi poškodbi glave govorimo, če je GCS manj kot13;


38

Graf 9 : Kdo pri vas na oddelku ocenjuje GCS ?

Graf 9 prikazuje procent odgovorov na vprašanje, kdo na oddelku ocenjuje GCS; 85

procentov anketirancev je odgovorilo, da GCS na oddelku ocenjuje zdravnik; 10 procentov

anketirancev je odgovorilo, da GCS na oddelku ocenjuje diplomirana medicinska sestra ali

diplomirani zdravstvenik; 5 procentov anketirancev je odgovorilo, da GCS na oddelku

ocenjuje zdravstveni tehnik oziroma srednja medicinska sestra;


39

Graf 10 : Kaj storite najprej, ko ugotovite, da je GCS pod 13 ?

Graf 10 prikazuje procent odgovorov na vprašanje kaj storite najprej, ko ugotovite, da je

GCS pod 13; 41 procentov anketirancev je odgovorilo, da najprej takoj pokličem

zdravnika; 32 procentov anketirancev je odgovorilo, da najprej izmerim vitalne funkcije;

16 procentov anketirancev je odgovorilo, da najprej nastavim i.v kanal; 9 procentov

anketirancev je odgovorilo, da najprej apliciram kisik; 2 procenta anketirancev je

odgovorilo, da bolnika najprej pošljemo na CT ;


40

Graf 11 : Ali je ocenjevanje GCS pri otrocih enako kot pri odraslih ?

Graf 11 prikazuje procent odgovorov na vprašanje ali je ocenjevanje GCS pri otrocih

enako kot pri odraslih; 51 procentov anketirancev je odgovorilo, da je ocenjevanje GCS pri

otrocih delno prilagojen; 41 procentov anketirancev je odgovorilo, da je ocenjevanje GCS

pri otrocih popolnoma enak kot pri odraslih; 8 procentov anketirancev je odgovorilo, da je

ocenjevanje GCS pri otrocih popolnoma drugačno kot pri odraslih;


41

Graf 12 : Kolikokrat ste se udeleţili izobraţevanj o osnovah ocenjevalnih lestvic ?

Graf 12 prikazuje procent odgovorov na vprašanje kolikokrat ste se udeleţili izobraţevanj

o osnovah ocenjevalnih lestvic; 74 procentov anketirancev je odgovorilo, da se nikoli ni

udeleţilo teh izobraţevanj; 20 procentov anketirancev je odgovorilo, da so se enkrat

udeleţili tovrstnih izobraţevanj; 6 procentov anketirancev je odgovorilo, da so se večkrat

udeleţili tovrstnih izobraţevanj;


42

Graf 13 : Katera so znamenja poslabšanja blage poškodbe glave ?

Graf 13 prikazuje procent odgovorov na vprašanje katera so znamenja poslabšanja blage

poškodbe glave; 25 procentov anketirancev meni, da so znamenja poslabšanja blage

poškodbe glave slabost in bruhanje; 20 procentov anketirancev meni, da so ta znamenja

zmedenost ali čudno obnašanje; 19 procentov anketirancev meni, da so ta znamenja

zaspanost ali teţave pri prebujanju; 13 procentov anketirancev meni, da je to znamenje hud

glavobol; 8 procentov anketirancev meni, da so ta znamenja spremembe na zenicah; 4

procente anketirancev meni ,da so ta znamenja krvavitev ali iztok likvorja iz ušes ali nosu,

slabost in parestezije rok ali nog, ter tahikardija, bradikardija, nenavadna oblika dihanja; 3

procente anketirancev meni, da so ta znamenja konvulzije;


43

Graf 14 : Ali se vam zdi kot delavcu v zdravstveni negi GCS lestvica primerna za

uporabo pri vašem delu ?

Graf 14 prikazuje procent odgovorov na vprašanje ali se vam zdi GCS lestvica primerna za

uporabo pri vašem delu; 46 procentov anketirancev je odgovorilo z da; 36 procentov

anketirancev je odgovorilo, da je GCS lestvica občasno primerna za uporabo pri njihovem

delu; 9 procentov anketirancev pa je odgovorilo, da ne vedo in da ni uporaba GCS lestvice

primerna za uporabo na njihovem delovnem mestu;


44

Graf 15 : Ali v dokumentaciji poiščete podatek o oceni bolnika po GCS lestvici ?

Graf 15 prikazuje procent odgovorov na vprašanje ali v dokumentaciji poiščete podatek o

oceni bolnika po GCS; 45 procentov anketirancev je odgovorilo, da včasih poiščejo

podatek o oceni bolnika po GCS; 41 procentov anketirancev je odgovorilo, da nikoli ne

poišče podatek o oceni bolnika po GCS; 14 procentov anketirancev je odgovorilo, da

vedno poišče podatek o oceni bolnika po GCS;


45

8 RAZPRAVA

V empiričnem delu diplomskega dela smo predstavili raziskavo, ki smo jo opravili v

Splošni bolnišnici Celje. Največ anketirancev je bilo iz travmatološkega oddelka, nato iz

urgentnega oddelka, OIIM in EIMOS.

Pri raziskavi je sodelovalo 80 delavcev v zdravstveni negi iz različnih oddelkov Splošne

bolnišnice Celje. Večina sodelujočih je bilo po izobrazbi zdravstvenih tehnikov ali srednjih

medicinskih sester. Predvsem so to zelo izkušene medicinske sestre, saj imajo večinoma za

sabo ţe 16 - 20 in več let delovne dobe in s tem povezano tudi zelo veliko praktičnih

izkušenj.

Oskrba poškodbe glave je dinamičen proces, ki se začne na kraju dogodka. Cilj oskrbe je

preprečiti ali zmanjšati tveganje razvoja sekundarne poškodbe moţganov. Učinkovitost

tega procesa je odvisna predvsem od razvoja dobrega in kontinuiranega sodelovanja

predbolnišnične in bolnišnične sluţbe. S Strokovno medicinsko oskrbo pričnemo takoj na

kraju nesreče in z njo nadaljujemo med prevozom in nato v bolnišnici. Tam moramo imeti

na voljo strokovno medicinsko osebje.

Kaj nam pove lestvica GCS in kaj ocenjuje, kolikšno je najniţje število zbranih točk pri

GCS, da je ocenjevanje GCS pri otrocih delno prilagojeno, ter da ima blaga poškodba

glave 13-15 točk, nam je pravilno povedala več kot polovica sodelujočih, zato lahko

hipotezo, kjer smo predvidevali, da delavci v zdravstveni negi poznajo GCS in jo pravilno

uporabljajo potrdimo.

Nikakršna poţrtvovalnost in človeška toplina ne moreta nadomestiti pomanjkljivega

znanja. Poškodovanec potrebuje pravilno strokovno pomoč ob pravem času in na pravem

mestu. Glavni cilji po nesreči so povečati moţnosti za preţivetje, omejiti resnost poškodb,

zmanjšati posledice in zagotoviti preţivelim čimboljše okrevanje, ter ponovno vrnitev v

skupnost. Pogosto je potrebno ukrepati hitro in odločno, brez premisleka. Zatorej

potrebujemo za svoje delo zelo veliko znanja in izkušenj. Bolnika moramo vedno

obravnavati timsko, saj se srečujemo z različnimi primeri, kjer ni vedno moţen šolski

pristop. Prav zaradi razlike v izobrazbi in izkušenosti vsak od članov tima prinaša dragocen

in nenadomestljiv prispevek k oskrbi bolnika. Zato lahko drugo hipotezo, kjer smo

predvidevali, da je poznavanje GCS odvisno od izobrazbe in delovnih izkušenj, potrdimo.

Za oceno stanja zavesti ter GCS je odgovoren zdravnik, kar so v veliki večini potrdili naši

anketiranci. Spremenjeno število zbranih točk po GCS pa kontinuirano spremljajo tudi vsi

zaposleni v zdravstveni negi, ki izvajajo aktivnosti zdravstvene nege pri bolniku s

poškodbo glave. Odgovornost za zdravljenje bolnikov nosijo zdravniki, vendar pa je tako

imenovana odgovornost prve razpoznave na medicinski sestri. Kdaj se pojavi odgovornost

prve razpoznave? Pojavi se vedno, ko se zdravstveno stanje bolnika poslabša in spremeni.

Prva in pravočasna presoja za prepoznavanje kritičnega stanja do klicanja zdravnika in

prvih ukrepov je vedno obremenjujoča za medicinsko sestro. Odgovornost prve

razpoznave se razširi tudi na odgovornost v zvezi z nujnimi ukrepi. Vedno ostajajo dileme,

kaj pa če bi morali v danem trenutku narediti nekaj drugega kot tisto, kar smo.


46

Kaj storimo najprej ko ugotovimo, da se zdravstveno stanje bolnika spremeni oziroma

GCS pade pod 13, se mora hitro odločiti vsak posameznik, ki je to spremembo opazil.

Anketiranci so odgovorili, da bi najprej poklicali zdravnika in izmerili vitalne funkcije,

nato bi nastavili i.v. kanal, ter aplicirali kisik. Le manjšina se je odločila, da pa bi vseeno

bilo dobro, da pošljejo bolnika na CT.

Neprekinjen nadzor bolnika omogoča pravočasno zaznavanje morebitnega poslabšanja

zdravstvenega stanja in razvoja zapletov, ter izvajanje morebitnih dodatnih terapevtskih

ukrepov. Zato je zelo pomembno poznati opozorilna znamenja poslabšanja stanja blage

poškodbe glave, da lahko pravočasno ukrepamo. V raziskavi smo ugotovili, da delavci v

zdravstveni negi zelo slabo poznajo opozorilna znamenja pri poslabšanju blage poškodbe

glave. Če spregledamo le eno znamenje, ki kaţe na poslabšanje blage poškodbe glave,

lahko pride kasneje tudi do nepopravljive napake, ki lahko celo ogroţa bolnikovo

zdravstveno stanje. Predvidevali smo, da delavci v zdravstveni negi prepoznavajo

opozorilna znamenja za poslabšanje blage poškodbe glave, vendar smo z raziskavo

ugotovili, da delavci v zdravstveni negi slabo poznajo opozorilna znamenja za poslabšanje

blage poškodbe glave. Hipotezo ovrţemo.

Izobraţevanja na delovnem mestu so v večini primerov zelo dobrodošla izkušnja, saj si s

tem razširimo svoja znanja in poglede na opravljena dela. Pri nas se vseveč posluţujemo

internih izobraţevanj in prav je tako, saj znanje ni nikoli tako dobro izpopolnjeno, da nebi

moglo biti še boljše. Ker se anketiranci v veliki večini niso nikoli udeleţili izobraţevanja o

osnovah ocenjevalnih lestvic, bi bilo zelo dobrodošlo, da bi se pripravilo kakšno

predavanje na to temo.

Vse aktivnosti zdravstvene nege in ostali pomembni podatki o bolniku morajo biti

dokumentirani, saj lahko le tako zagotovimo njihovo natančnost in uporabnost.

Dokumentacijo bi morali imeti vedno na razpolago, da lahko podatke med seboj

primerjamo in vrednotimo naše opravljeno delo. Anketiranci so v velikem odstotku

potrdili, da v dokumentaciji včasih ali pa nikoli ne poiščejo podatka o oceni bolnika po

GCS lestvici, kljub temu, da se jim zdi, da je GCS lestvica primerna za uporabo pri

njihovem delu.


47

9 SKLEP

Vloga medicinske sestre temelji na znanju in suverenosti in slednjega ni brez znanja.

Ravno zato je potrebno stalno izpopolnjevanje, samokritičnost do lastnega znanja, kajti le

tako se pripomore k boljši in učinkovitejši končni oskrbi. Kompetentnost medicinske sestre

pri oskrbi ţivljenjsko ogroţenega bolnika pomeni, da medicinska sestra poleg tega, da ve

kako posamezni ukrep ali postopek izvesti, ve tudi zakaj ga izvaja in da delovne naloge ne

pomenijo le izvrševanje navodil in naročil.

Pri oskrbi ţivljenjsko ogroţenega bolnika je v ospredju timski pristop, kjer je čas dragocen,

kakor je dragoceno tudi znanje, ki lahko reši dragoceno ţivljenje. Medicinska sestra prva

prepoznava akutne spremembe pri bolniku in z ustreznim ukrepanjem še kako vpliva na

končni razplet obravnave, saj je pravočasna in pravilna oskrba eden od ključnih

dejavnikov, ki prepreči nastanek nepopravljivih sprememb.

Najboljši moţni razplet zdravljenja bolnikov s hudo poškodbo moţganov lahko

pričakujemo, če vsi sodelujoči zavzeto, strokovno in z veliko vloţenega truda aktivno

sodelujejo pri zdravljenju.

Namen diplomskega dela je bil predstaviti pomembnost poznavanja in hitrega ukrepanja

medicinskega osebja na kraju nesreče, med transportom poškodovanca v bolnišnico, ter

nadaljno diagnostiko pri poškodovancih, ki so utrpeli hudo poškodbo glave.

Menim, da bi bilo zelo dobrodošlo kakšno izobraţevanje na temo poškodbe glave ali pa na

temo o ocenjevalnih lestvicah, ki nam pripomorejo k hitrejšemu odzivanju in ukrepanju v

primeru poškodb ali nesreč.

Z diplomskim delom sem si zelo razširila svoje znanje o poškodbi glave in upam, da ga

bom razširila tudi bralcem tega izdelka.


48

ZAHVALA

Iskreno se zahvaljujem vsem, ki so mi kakorkoli pomagali pri izdelavi diplomskega dela.

Zahvala pripada mojemu mentorju prim. prof. dr. Štefeku Grmecu, dr. med., spec. spl.

med., za strokovno znanje in pomoč pri oblikovanju medicinskega dela diplomskega dela.

Posebna zahvala somentorju predav. Antonu Koţelju, dipl. zn., univ. dipl. org., za

strokovno pomoč, usmerjanje in podporo pri izdelavi diplomskega dela.

Zahvalila bi se tudi vodstvu Splošne bolnišnice Celje, da so mi potrdili anketni vprašalnik

in s tem omogočili raziskavo, katero sem uporabila pri raziskovalnem delu diplomskega

dela. Predvsem hvala vsem zaposlenim, ki so sodelovali pri reševanju anketnih

vprašalnikov.

Zahvalila pa bi se tudi moji druţini za potrpeţljivost in samostojnost v času mojih

odsotnosti zaradi študija, ter hvala vsem prijateljem za pomoč in vzpodbudo v času študija,

saj mi brez njih nebi uspelo.

Hvala vam !


49

VIRI IN LITERATURA

Anţur S. Nujna medicinska pomoč. PGD Bizovik. Dosegljivo na :

http://www.pgd-bizovik.si/1/Nujna_medicinska_pomoc_2.pdf ( 15.12.2008 ).

Beović B.,Borovšak Z.,Bošnjak R.,Bukovac T.,Gumzej G.,Golmajer M.,Grabar

D.,Habinc-Hribar T.,Knific J.,Kosec L.,Kosmina B.,Kremţar B.,Kuštrin

K.,Lipovšek M.,Novak A.,Pogačar E.,Polh D.,Smole T.,Škrbec M.,Špec-Marn

A.,Švigelj V.,Tonin M., Vlahović D.,Zupančič M. Slovensko zdruţenje za

intenzivno medicino. Priporočene smernice pri poškodovancih s hudo poškodbo

glave. Zdravstveni vestnik 2004; 73: 31-36.

Bošnjak R. Poškodbe glave in moţganov. Ahčan U. Prva pomoč: Priročnik s

praktičnimi primeri. Rdeči kriţ Slovenije. 2006; 203.

Cerović O. Politravma- ocenjevanje s pomočjo točkovnih sistemov. Zdravljenje s

krvjo v kirurgiji. Intenzivna nega in terapija. 4. Podiplomski seminar. Portoroţ

2001.

Derganc M. Poškodbe glave in hrbtenice. Osnove prve pomoči za vsakogar. Rdeči

kriţ Slovenije. Ljubljana 1994.

Gradišek P. Temeljni postopki oţivljanja. Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s

praktičnimi primeri. Rdeči kriţ Slovenije 2006.

Grajn A., Strojnik T. Poškodbe glave in moţganov. Medicinski mesečnik. Maj

2006.

Grmec Š. Poškodbe glave. Grmec Š., Čretnik A., Kupnik D. Oskrba poškodovancev

v predbolnišničnem okolju. Univerza v Mariboru. Visoka zdravstvena šola.

Maribor 2006; 185-196.

Grmec Š., Čretnik A., Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem

okolju. Maribor: Univerza v Mariboru. Visoka zdravstvena šola. Maribor 2006.

Grmec Š., Špindler M. Algoritmi oţivljanja pri odrasli osebi. Medicinski mesečnik

Marec-April 2006.

Grmec Š., Špindler M. Algoritmi oţivljanja pri odraslih. Grmec Š., Čretnik A.,

Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Univerza v

Mariboru. Visoka zdravstvena šola. Maribor 2006; 47-63.

Groznik M. Poškodbe glave pri odraslih. Klub polet. 28. Junij 2007.

Herr R. Closed Head Injury. Gerber Z., Herr R. Triage Nursing secrets. Nursing

Secrets Series. Mosby 2006.

http://www.pgd-bizovik.si/1/Nujna_medicinska_pomoc_2.pdf


50

Ivanuša A., Ţeleznik D. Poškodbe glave in moţganov. Osnove zdravstvene nege

kirurškega bolnika. Univerza v Mariboru. Visoka zdravstvena šola. Maribor 2000;

259-269.

Kasnik D. Spremljanje bolnikov s teţkimi poškodbami po točkovni skali injury

severity score. Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, 2005. Dosegljivo na:

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_p

odrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost/kazalniki/kazalniki_konf_2005/govor_22_

Kasnik.pdf ( 21.12.2008 ).

Kids Health; Parents; First Aid& Safety; Emergencies: What to Do; Head Injuries;

Dosegljivo na :

http://kidshealth.org/parent/firstaid_safe/emergencies/head_injury.html ( 5.12.08 )

Krizman L. Vloga medicinske sestre ob nevrokirurškem bolniku v akutni fazi.

Timska obravnava bolnika po okvari centralnega ţivčnega sistema. Dosegljivo na:

http://www.sb-mb.si/uploads/media/PRISPEVEK_FIZIOTERAPIJA.pdf

(5.1.2009 ).

Kupnik D. Temeljni in dodatni postopki oţivljanja otrok – smernice 2005.

Lenrow D. Glasgow Coma Scale. Symptoms of Traumatic Brain Injury. Dosegljivo

na:

http://www.traumaticbraininjury.com/content/symptoms/glasgowcomascale.html

( 7.1.2009 ).

Levičnik R. Pomembnost dela oseb po hudi poškodbi glave. Visoka šola za

zdravstvo Ljubljana, oddelek za delovno terapijo. Diplomsko delo. Ljubljana

2004.

Mally Š. Pristop k poškodovancu na terenu. Grmec Š.,Kupnik D. Akutna stanja.

Znamenja, simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in ukrepanje. Zbornik

predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor, Oktober 2005.

Mally Š. Obravnava poškodovancev v predbolnišničnem okolju.Grmec Š., Čretnik

A., Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Univerza v

Mariboru. Visoka zdravstvena šola. Maribor 2005; 17-28.

Ocepek A. Oţivljanje odraslih. Grmec Š., Kupnik D. Akutna stanja.

Znamenja,simptomi, sindromi,diferencialna diagnoza in ukrepanje. Zbornik

predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor, Oktober 2007.

Pogačar E. Izobraţevanje iz prve in nujne medicinske pomoči za člane gorske

reševalne sluţbe Slovenije. Temeljni postopki oţivljanja. Skripta za udeleţence

tečaja. Tolmin 2006.

Pouh B. Oskrba poškodovancev s hudo poškodbo glave. Diplomsko delo. Univerza

v Mariboru. Fakulteta za zdravstvene vede. Maribor 2006.

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_dokumenti/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost/kazalniki/kazalniki_konf_2005/govor_22_Kasnik.pdf



http://kidshealth.org/parent/firstaid_safe/emergencies/head_injury.html

http://www.sb-mb.si/uploads/media/PRISPEVEK_FIZIOTERAPIJA.pdf

http://www.traumaticbraininjury.com/content/symptoms/glasgowcomascale.html


51

Slovensko zdruţenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in

zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Zdravniški vestnik 2004;

31.

Strojnik T. Odloţeni operativni posegi pri poškodbah glave in moţganov.

Zdravstveni vestnik 2003; 72.

Strojnik T. Zdravljenje intrakranialnih poškodb. Predavanje za študente MF.

Medicinski mesečnik. Januar 2007.

Strojnik T. Poškodbe glave in moţganov. Medicinski mesečnik. December 2006.

Strojnik T. Zdravljenje hudih poškodb moţganov s spremljanjem intrakranialnega

tlaka in moţganskega prekrvitvenega tlaka. Strokovni prispevek. Zdravniški

vestnik. Avgust 2000; 509.

Špec Marn A. Poškodbe glave. Šola intenzivne medicine. Slovensko zdruţenje za

intenzivno medicino. Ljubljana 2000; 179-197.

Štrancar K. Usposobljenost reševalcev, ključ do ţivljenja. Strategija izboljšanja

usposobljenosti zdravstvenih reševalcev na obeh straneh meje. Splošna bolnišnica

Izola, 2006. Dosegljivo na : http://sbi.eucilnica.si/index.php ( 4.1.2009 ).

Švigelj V. Nazavest. Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s praktičnimi primeri. Rdeči

kriţ Slovenije 2006; 33-47.

Šurlan Popovič K.,Vipotnik Vesnaver T., Koren A. Urgentna radiološka obravnava

poškodb glave in vratu. Gričar M., Vajd R. Urgentna medicina Izbrana poglavja.

Štirinajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portoroţ 2007; 269.

Vlahovič D. Oskrba poškodovancev s hudo poškodbo glave na oddelku za urgentno

medicino. Gričar M.,Vajd R. Urgentna medicina. Izbrana poglavja. 14

mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portoroţ 2007.

Wikipedia, the free encyclopedia. Glasgow Coma Scale. Dosegljivo na:

http://en.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Coma_Scale ( 12.12.2008 ).

http://sbi.eucilnica.si/index.php

http://en.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Coma_Scale


1

ANKETNI VPRAŠALNIK

Sem Jasmina Simler, absolventka Fakultete za zdravstvene vede v Mariboru. Moje

diplomsko delo ima naslov : Poznavanje GCS ( Glasgow coma scala) med delavci v

zdravstveni negi in njen pomen pri hudi poškodbi glave.

Ker bi rada naredila raziskavo glede na poznavanje GCS med zdravstvenimi delavci bi vas

prosila, če lahko izpolnite anonimni anketni vprašalnik in mi s tem pripomorete pri izvedbi

mojega diplomskega dela.

Prosim, če pred vsakim odgovorom za katerega menite, da je pravilen naredite kriţec.

1. Stopnja pridobljene izobrazbe?

zdravstveni tehnik

višja medicinska sestra

diplomirana medicinska sestra

podiplomska izobrazba

2. Kakšna je vaša delovna doba ?

1 – 5 let

6-10 let

11-15 let

16-20 let

več kot 20 let

3. Na katerem oddelku ste zaposleni?

travmatološki oddelek

enota intenzivne medicine in operativnih strok (EIMOS)

urgentni oddelek IPP

urgentni oddelek KPP


2

oddelek interne intenzivne medicine (OIIM)

4. Ali poznate GCS ( glasgow coma scala ) ?

da

ne dovolj

sploh ne vem kaj je to

zelo dobro

5. Kaj ocenjuje GCS lestvica?

Odpiranje oči, verbalni odziv, motorični odziv

govor, motorika, jok

smeh, jokavost, gibanje

verbalni odziv, bolečina, strah

6. Koliko je najniţje število zbranih točk pri oceni GCS ?

1

2

3

8

15

7. O blagi poškodbi glave lahko govorimo, če je GCS ?

1-2

3-5

6-8

9-12

13-15


3

8. O hudi poškodbi glave lahko govorimo, če je GCS ?

manj kot 13

manj kot 10

manj kot 9

manj kot 6

manj kot 3

9. Kdo pri vas na oddelku ocenjuje GCS ( moţnih je več odgovorov) ?

Zdravnik

Diplomirana medicinska sestra

Srednja medicinska sestra

10. Kaj storite najprej, ko ugotovite, da je GCS pod 13 ?

Takoj pokličem zdravnika

Bolnika pošljemo na CT preiskavo

Bolniku apliciramo kisik

Nastavimo bolniku i.v. kanal

Izmerimo vitalne funkcije

11. Ali je ocenjevanje GCS pri otrocih enako kot pri odraslih ?

Da, popolnoma enako

Ne, popolnoma drugače

Je delno prilagojeno

12. Kolikokrat ste se udeleţili izobraţevanj o osnovah ocenjevalnih lestvic?


4

Enkrat

Večkrat

Nikoli

13. Katera so znamenja poslabšanja blage poškodbe glave? (moţnih je več

odgovorov)

Zaspanost ali teţave pri prebujanju

Slabost in bruhanje

Konvulzije

Krvavitev ali iztok likvorja iz nosu in/ali ušes

Hud glavobol

Slabost ali parestezije rok ali nog

Zmedenost ali čudno obnašanje

Spremembe na zenicah

Tahikardija, bradikardija, nenavadna oblika dihanja

14. Ali se vam zdi kot delavcu v zdravstveni negi GCS lestvica primerna za uporabo

pri vašem delu ?

Da

Ne

Občasno

Ne vem

15. Ali v dokumentaciji poiščete podatek o oceni bolnika po GCS lestvici ?

Vedno

Nikoli

včasih

univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · drugi vrh je v nekaj minutah do več urah....

Documents