university of groningen primary and metastatic melanoma ...zeventig patiënten met een erm werden...

University of Groningen

Primary and metastatic melanomaFrancken, Anne Brecht

IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.

Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of record

Publication date:2007

Link to publication in University of Groningen/UMCG research database

Citation for published version (APA):Francken, A. B. (2007). Primary and metastatic melanoma: aspects of follow-up and staging. [s.n.].

CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.

Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.

Download date: 03-09-2021

https://research.rug.nl/en/publications/primary-and-metastatic-melanoma(4914c5ab-44a5-4056-ba61-373148d4390e).html

Accepted Ned Tijdschr Geneeskd mei 2007

3Chapter

De detectie van het eerste recidief bij melanoom patiënten; de zin van follow-up controles

Anne Brecht FranckenJohn F. Thompson

Esther BastiaannetHarald J. Hoekstra

Proefschrift.indb 77 7-11-2007 15:57:32

ABSTRACT

Introduction

Frequent follow-up for melanoma patients is accepted as necessary all over the

world . However, in the current literature there is little evidence that it actually

benefits patients. In this study, the detection of the first recurrence of melanoma

(FRM) is reported and compared to a previous Australian study. The aim was to

evaluate benefit of follow-up consultation.

Methods

Patients with a FRM of a primary melanoma (PM) AJCC Stage I-III were interviewed,

to determine how many of them had detected the recurrence themselves.

Differences with a previous Australian study were evaluated.

Results

Seventy patients with a FRM were studied. 53/70 (76%) of the FRMs were patient-

detected. 10% of the patients had a sign or symptom, but did not detect the

FRM. 11% of the FRM’s were detected as a consequence of self-examination. No

statistical differences could be found in the person who detected the FRM between

both Dutch and Australian populations.

Conclusion

Three quarters of the FRMs were detected by the patients themselves of which

only 11% due to self-examination. It is not likely that frequent follow-up visits

are contributing to detection of recurrences. No differences with the Australian

population could be demonstrated.

Chapter 3

78


SAMENSTELLING

Doel

Wereldwijd worden patiënten na primaire diagnose en behandeling van een

melanoom met regelmaat gecontroleerd. Echter, in de huidige literatuur bestaat

geen bewijs voor een voordeel van frequente follow-up voor de patiënt. Patiënt-

gedetecteerde recidieven werden in kaart gebracht en tevens werden gegevens

vergeleken met een Australische populatie ter evaluatie van demografische

verschillen. Hiermee kan het nut van follow-up controles voor detectie van

recidieven worden geëvalueerd.

Opzet

Retrospectieve studie

Methoden

Patiënten uit het Universitair Medisch Centrum Groningen met een eerste recidief

melanoom (ERM) van een eerder behandeld primair melanoom (PM) American

Joint Committee on Cancer (AJCC) stadium I-III werden geïnterviewd om te bepalen

hoeveel patiënten het ERM zelf detecteerden. Verschillen met een Australische

populatie werden geanalyseerd.

Resultaten

Zeventig patiënten met een ERM werden geselecteerd. Van de ERMs werden 53/70

(76%) door de patiënt zelf gedetecteerd. 10% Van de patiënten was symptomatisch,

maar detecteerde niet het eigen ERM. 11% werd gedetecteerd door zelfonderzoek.

Er was geen verschil tussen de Australische en de Nederlandse populatie, in de

persoon die het recidief detecteerde.

Conclusie

Driekwart van de ERMs werd door de patiënt zelf gedetecteerd, waarvan slechts

11% door zelfonderzoek. Het is onwaarschijnlijk dat het handhaven van frequente

follow-up controles bijdraagt aan recidief detectie. Bevindingen verschillen niet

met de Australische resultaten.

Recidief detectie bij melanoom patiënten

79


INLEIDING

Follow-up van melanoom patiënten dient meerdere doelen; ten eerste de detectie

van locoregionale en/of afstandsmetastasen en nieuwe primaire melanomen.

Daarnaast spelen het gerust stellen van de patiënt en follow-up van therapie

voor wetenschapsdoeleinden een rol. De laatste jaren echter, is de follow-up van

melanoom patiënten controversieel. 1,2 De waarde van de frequente follow-up

wordt in twijfel getrokken. Het vermeende vermogen van patiënten tot zelfdetectie

en de slechte prognose van de gemetastaseerde ziekte versterken de opinie dat

follow-up weinig toegevoegde waarde heeft voor de detectie van recidieven.

Gezien de toename in incidentie van het melanoom, voornamelijk stadium I en II,

stijgen de kosten van patiënten met een melanoom door de frequente controles. 3,4 De verwachting is dat de incidentie van het melanoom alleen nog maar verder

zal toenemen, en dus ook het aantal controles. 5

Noch in de nationale, noch in de internationale literatuur zijn tot heden evidence-

based richtlijnen verschenen. 1 De huidige consensus in Nederland is gebaseerd

op retrospectieve cohort studies met een laag niveau van evidence. Reductie

van follow-up controles zou uitkomst bieden aan verscheidene tekorten in de

gezondheidszorg. Hoewel deze reductie gerechtvaardigd lijkt, ontbreekt gedegen

bewijsvoering. Verondersteld wordt dat recidieven voornamelijk door de patiënt

zelf worden ontdekt. 1 Echter, eerder onderzoek is grotendeels uitgevoerd in

retrospectieve setting, gebruik makend van de medische verslaglegging. Recent

werd door ons een studie uitgevoerd, vanuit de Sydney Melanoma Unit (SMU) in

Australië, waarin een Australische populatie werd beschreven van 204 patiënten

op het moment van recidief diagnose. 6 Hieruit bleek dat 75% van de recidieven

van het melanoom door de patiënt zelf ontdekt werden en dat dit geen verschil

in overleving opleverde in vergelijking met de dokter-gedetecteerde recidieven.

Met deze nauwkeurig gemeten bevinding veronderstellen de auteurs dat reductie

van follow-up verantwoord is, mits patiënten optimaal geïnstrueerd worden voor

zelfonderzoek gericht op het detecteren van metastasen en tweede primaire

melanomen.

De studie hier gepresenteerd is een vervolg op onze Australische studie. De

vraagstelling was tweeledig 1) Hoeveel patiënten in de Nederlandse populatie

detecteren hun recidief zelf, 2) Zijn er verschillen met betrekking tot de detectie

van recidieven met de Australische studie. Een antwoord op de eerste vraag zou

de hypothese kunnen ondersteunen dat de huidige follow-up controles niet zinvol

zijn voor de detectie van recidieven. Een antwoord op de tweede vraag zou inzicht

geven in geografische verschillen in de bekwaamheid van zelfdetectie.

Chapter 3

80


METHODEN

Van januari 2004 tot maart 2006 werden patiënten geselecteerd die zich

presenteerden bij de Afdeling Chirurgische Oncologie van het Universitair Medisch

Centrum te Groningen (UMCG) met een recidief van een eerder, in opzet, curatief

behandeld cutaan stadium I-III melanoom volgens het American Committee on

Cancer (AJCC) Staging System. 7 Patiënten werden minimaal vervolgd volgens de

later ingevoerde landelijke CBO richtlijn (<1mm Breslow dikte eenmalig postoperatief,

dikkere melanomen 1e jaar iedere drie maanden, 2e jaar iedere vier maanden, 3e-

5e jaar iedere 6 maanden, alleen follow-up in 5e-10e jaar iedere 12 maanden indien

de Breslow dikte > 2mm was). 8 Patiënten die al een tweede primair melanoom

hadden ontwikkeld op het moment van selectie, werden geëxcludeerd.

Direct na detectie van het recidief van het melanoom werden patiënten schriftelijk

gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Vervolgens werden zij telefonisch

geïnterviewd met betrekking tot de detectie van het recidief en de primaire laesie.

Er werden een aantal specifieke vragen gesteld: 1) hoe het eerste recidief werd

ontdekt (door (zelf-)onderzoek, bij toeval, door een klacht), 2) wie daarbij betrokken

waren, 3) wat, indien aanwezig, het precieze symptoom was 4) wanneer de laatste

follow-up controle was voordat het eerste recidief ontdekt werd, 5) of zij na de

behandeling van het primaire melanoom geïnstrueerd waren met betrekking

tot zelfonderzoek en 6) wat de patiënt (achteraf) de ideale follow-up zou hebben

gevonden. Verscheidene klinische en pathologische kenmerken, op basis van de

laatste AJCC Staging System, werden verworven uit de medische verslaglegging.

Patiënten die in de terminale fase van de ziekte waren ten tijde van de diagnose

van het eerste recidief, of zij die >85 of < 18 jaar waren , werden niet geïnterviewd.

Echter, datacollectie werd verricht uit de medische verslaglegging, uitsluitend

wanneer zeer nauwkeurige beschrijving bestond van de persoon die het eerste

recidief detecteerde, werden deze patiënten geïncludeerd.

De persoon die het primaire melanoom en het eerste recidief detecteerde werd

respectievelijk ingedeeld als 1.patiënt en partner, 2. dokter, 3.ander. Een patiënt

gedetecteerd primair melanoom of recidief was gedefinieerd als een laesie die

gepaard ging met een bevinding van de patiënt (symptoom) die tot medische

consultatie had geleid. Er werd onderscheid gemaakt tussen een klacht (bijvoor-

beeld pijn, duizeligheid of jeuk) en een klinische bevinding (een palpabele zwelling).

Van zowel het primaire melanoom als het recidief werd geregistreerd of het direct

zichtbaar was voor de patiënt (gehele ventrale zijde van het lichaam inclusief

kuiten/enkels en dorsale zijde van de onderarmen).

Een power berekening was gebaseerd op een aantoonbaar verschil van 20%

van het primaire eindpunt; de persoon die het recidief detecteerde, (75%

patiënt-gedetecteerde recidieven in de Australische populatie en 55% patiënt-


81


gedetecteerde recidieven in de Nederlandse populatie). Met een inclusie van

70 patiënten werd een power van meer dan 80% verkregen bij een α van 0.05.

Verschillen in het primaire eindpunt tussen de twee populaties werden aangetoond

met behulp van een chi-kwadraat toets. Vervolgens werden overige verschillen

tussen de twee populaties aangetoond middels een t-toets (bij continue

variabelen met een normale verdeling), de Mann Whitney U-test (voor continue

variabelen die niet normaal verdeeld waren) en de categorische variabelen werden

vergeleken met een chi-kwadraat of Fischer’s Exact toets. De gevonden verschillen

werden significant beschouwd indien de p-waarde <0,05.

RESULTATEN

In totaal werden 84 patiënten geselecteerd. Veertien patiënten werden

geëxcludeerd. Acht patiënten hadden multipele primaire melanomen naast het

ontwikkelde recidief. zes patiënten moesten worden geëxcludeerd omdat zij niet

geïnterviewd konden worden, maar ook de medische verslaglegging onvoldoende

betrouwbaar was ten aanzien van de benodigde informatie: één patiënt voldeed

niet aan de leeftijdscriteria, 5 patiënten hadden reeds multipele recidieven/

gedissimineerde ziekte. 70 patiënten werden geïncludeerd, 35 mannen en 35

vrouwen. Drieënzestig van hen konden worden geïnterviewd en van de overige 7

patiënten, die niet voor een interview in aanmerking kwamen, bestond nauwkeurige

medische verslaglegging ten aanzien van de detectie van het eerste recidief. De

klinische en pathologische gegevens betreffende de patiëntenpopulatie staan

beschreven in Tabel 1.

Zesentachtig procent van de primaire melanomen van de UMCG populatie werden

gedetecteerd door de patiënt of partner. (Tabel 2) Het laatste follow-up interval

(interval tussen de laatste follow-up controle en de diagnose van het eerste recidief)

was 4 (mediaan, range 0,4-177) maanden. Zevenenvijftig (84%) patiënten had een

controle in de laatste 12 maanden vóór de detectie van het recidief. Drieënvijftig

(76%) van de eerste recidieven werd gedetecteerd door de patiënt en geen door zijn

of haar partner, de overige 17 (24%) door een dokter tijdens de follow-up controle

(Tabel 3). In Tabel 4 zijn specifieke gegevens met betrekking tot de detectie van het

recidief weergegeven. Van de recidieven was 87% direct zichtbaar voor de patiënt.

Zesentachtig procent presenteerde zich met een klinische bevinding zoals pijn, een

palpabele massa, pulmonale klachten en/of neurologische uitvalsverschijnselen.

Slechts 21% van de patiënten had een klacht in de vorm van pijn. Echter, zoals

te zien is in Tabel 4 (manier van detectie), werd slechts 22 (31%) van de eerste

recidieven door de patiënt gedetecteerd als gevolg van een symptoom, dan wel

zelfonderzoek. Eenendertig (44%) van de afwijkingen werden door de patiënt zelf

Chapter 3

82


Tabel 1. Klinische en pathologische factoren van 70 melanoom patiënten van het UMCG en vergelijking hiervan met 211 melanoom patiënten uit de Sydney Melanoma Unit (SMU)

UMCG SMU p

Breslow tumor dikte (mm) mediaan en range 2,5 (0,2-13,0) 2,0 (0,3-10,0) 0,121*

Leeftijd ten tijde van recidief diagnose

(gemiddelde en standaard deviatie) 55 (SD +/-16) 62 (SD +/-16) 0,004**

n % n % p***

Geslacht 0,066

man 35 50 129 61

vrouw 35 50 75 36

Anatomische locatie <0,001

hoofd/hals 6 9 42 20

romp 26 37 86 41

bovenste extremiteiten 10 14 25 12

onderste extremiteiten 28 40 58 27

Breslow tumor dikte (mm) 0,114

£ 1.0 6 9 42 20

1.01-2.0 17 24 57 27

2.01-4.0 27 39 63 30

>4.0 13 19 37 18

missende waarden 7 10 12 6

Tumor ulceratie 0,403

afwezig 23 33 95 45

aanwezig 23 33 70 33


Tumor Clark’s level 0,001

II 1 1 15 7

III 15 21 53 25

IV 35 50 97 46

V 8 11 29 14


Klinisch stadium bij primaire diagnose 0,750

I 19 27 61 29

II 37 53 99 47

III 10 14 35 17


UMCG: universitair medisch centrum Groningen * Mann Whitney U test** Independend sample t-test***Chi-square test

SMU: Sydney melanoma unit

ontdekt door een toevallige klinische bevinding, zoals een palpabele zwelling en

dus niet per definitie door een klacht zoals pijn.

Achtentwintig (45%) van de patiënten gaf aan dat zij ten tijde van de diagnose

en behandeling van het primaire melanoom uitleg hadden gekregen over

zelfonderzoek van huid en lymfeklieren. Ruim de helft van de patiënten (59%)


83


gaf aan drie maandelijkse controles te prefereren, en zelfs 14% van de patiënten

maandelijkse controles in de eerste jaren na de diagnose van het primaire

melanoom. Twee patiënten gaven daarnaast aan jaarlijks een totale lichaamsscan

te willen ondergaan, ter uitsluiting van een recidief.

Vergelijking van de Nederlandse populatie en de populatie van de SMU in Australië

met betrekking tot factoren van het primaire melanoom wordt weergegeven in

Tabel 1 en 2. Vergelijking van de Nederlandse populatie en de populatie van de

SMU met betrekking tot factoren van het eerste recidief wordt weergegeven in

Tabel 3 en 4.

Het mediane tijdsinterval tussen de diagnose van het primaire melanoom en de

diagnose van het eerste recidief was 3,2 (0,2-19,4) jaar. Uitgesplitst voor patiënt/

partner en dokter was dit respectievelijk 3.6 (0.2-19.4) jaar en 1.7 (0.4-7.1) jaar. Het

interview met betrekking tot de detectie van het eerste recidief vond 3.5 (mediaan,

range 1.0-15.3) maanden na de diagnose van het recidief plaats.

BESCHOUWING

De huidige studie is een toevoeging aan de eerder vermelde Australische studie om

de persoon die het recidief detecteert ook voor de Nederlandse populatie in kaart

te brengen. 6 In deze studie werd aangetoond dat Nederlanders, vergelijkbaar met

Tabel 2. Verschil in patient-gedetecteerde primaire melanomen in 65 patiënten uit het UMCG en 168 patiënten uit de Sydney Melanoma Unit (SMU)

UMCG SMU

n % n % p*

patient/partner 56 86 120 71 <0,001*

dokter (huisarts of specialist) 3 5 30 18

ander 6 9 18 11

UMCG: universitair medisch centrum GroningenSMU: Sydney melanoma unit* Chi square test (twee-zijdig)

Tabel 3. Verschil in patient-gedetecteerde eerste recidief melanoom in 70 patiënten uit het UMCG en 204 patiënten uit de Sydney Melanoma Unit (SMU)

UMCG SMU

n % n % p*

patient/partner 53 76 154 75 1

dokter (huisarts of specialist) 17 24 50 25

UMCG: universitair medisch centrum GroningenSMU: Sydney melanoma unit* Chi square test (twee-zijdig)

Chapter 3

84


Tabel 4. Klinische gegevens eerste recidief van 70 melanoom patiënten en vergelijking hiervan met 204 melanoom patiënten uit de Sydney Melanoma Unit (SMU)

UMCG SMU

n % n % p*

Recidief kenmerken

Type recidief 0,010

lokaal 5 7 28 14

in transit 14 20 35 17

regionale lymfklier metastase 45 64 95 47

afstandsmetastase 6 9 46 23

Detectie kenmerken

Klinische bevinding (palpabele massa) 0,070

palpabel 51 73 167 82

niet palpabel 19 27 37 18

Direct zichtbaar voor de patiënt 0,030

ja 61 87 151 74

nee 9 13 53 26

Klacht 0,013

geen 50 71 164 80

pijn of ongemak 15 21 20 10

andere klachten (hoesten, neurologische uitval)

5 7 20 10

Symptoom (klacht of klinische bevinding) 0,070

niet aanwezig 10 14 51 25

aanwezig 60 86 153 75

Patiënt gerapporteerde educatie 0,135

geen educatie 34 49 67 33

wel educatie 28 40 93 46


Manier van detectie 0,070

patient/partner

toevallig 31 44 55 26

zelfonderzoek, onderzoek door bekende

8 11 39 18

klacht 14 20 61 29

specialist bij follow-up

lichamelijk onderzoek tijdens follow-up

14 20 35 17

echografie 0 0 6 3

thoraxfoto 2 3 8 4

CT onderzoek 1 1 5 2

ander onderzoek 0 0 2 1

UMCG: universitair medisch centrum GroningenSMU: Sydney melanoma unit*Chi square test (twee-zijdig)


85


de Australiërs, in staat zijn hun eerste recidief te detecteren. Dit is een opmerkelijke

bevinding, gezien de Australiërs wellicht beter voorgelicht zijn met zeer uitgebreide

Public Health Campagnes op het gebied van huidkanker.

In de huidige studie werden 76% patiënt-gedetecteerde recidieven beschreven.

Dit komt overeen met eerdere studies, 9,10 echter, andere studies vermelden lagere

percentages. 11-13 Gezien het feit dat er 14% symptoomvrije patiënten waren, zou

dit kunnen betekenen dat zo’n 10% van de patiënten, ondanks het hebben van een

symptoom, het recidief niet zelf ontdekte. Deze bevinding pleit voor het verbeteren

van patiënten voorlichting in theorie en praktijk van zelfonderzoek. Zeker gezien

het feit dat 84% van de patiënten frequente follow-up controles hadden (meer dan

één keer per twaalf maanden) op het moment van recidief detectie, en slechts 40%

van de patiënten aangaf voorlichting voor zelfonderzoek te hebben ontvangen.

Tegelijkertijd gaf meer dan de helft van de patiënten in deze studie aan dat zij graag

regelmatig (> eens per drie maanden) gecontroleerd zou willen worden. In het

verleden werd een studie in dit tijdschrift gepubliceerd, waarin werd beschreven

dat dokters de richtlijnen voor de follow-up van het melanoom slecht opvolgen en

dat teveel diagnostiek werd gedaan ter geruststelling van de patiënt. 14

In totaal 8 patiënten met een tweede primair melanoom werden geëxcludeerd uit

deze studie, omdat wij zo zuiver mogelijk de detectie van ERM’s wilde vastleggen en

andere nieuwe laesies tot bias zouden leiden. Zes patiënten moesten geëxcludeerd

worden in verband met onvoldoende gegevens, wat het totaal geëxcludeerd

aantal op 14 patiënten bracht (16%). Deze exclusie heeft de uitkomsten van

deze studie mogelijk beïnvloed, aangezien met name van de patiënten die reeds

gedissimineerde ziekte hadden (7%) de persoon die het recidief detecteerde zeer

relevant was.

Er werd geen statistisch verschil gevonden tussen de persoon die het recidief

detecteerde in beide populaties, ondanks het feit dat de Nederlandse populatie

relatief meer regionale lymfklier ERM presentaties, ten opzichte van lokale en

afstand ERM’s in de Australische populatie. Opvallend is dat op het gebied van

recidief detectie wel degelijk significante verschillen werden gevonden ten opzichte

van de Australische populatie. Deze verschillen waren met name terug te voeren

naar minder symptomatische patiënten in de Nederlandse populatie.

In deze studie werd gevonden dat driekwart van de eerste recidieven door de

patiënt zelf gedetecteerd werden, ondanks frequente follow-up. Deze uitkomst is

een belangrijk element in de ontwikkeling van evidence-based richtlijnen voor de

follow-up van melanoom patiënten. Wij concluderen dan ook uit de gegevens in

deze studie, dat follow-up voor de detectie van recidieven niet zinvol is. Echter,

detectie van recidieven door patiënten blijft zinvol, omdat een lymfklierdissectie

of in geval van afstandmetastase metastasectomie de enige aangetoonde

overlevingsverlenging geeft tot nu toe. 15,16 Behandeling is in de meeste gevallen

Chapter 3

86


slechts mogelijk wanneer er sprake is van een geïsoleerde metastase, die dus

tijdig door de patiënt moet worden ontdekt. Het gaat hier om een retrospectief

onderzoek, en resultaten uit een gerandomiseerd onderzoek zouden uiteraard

nog meer betrouwbare resultaten geven. Echter, gezien de lage kans op events

(mortaliteit en morbiditeit) zou een gerandomiseerde studie om inclusie van

duizenden patiënten vragen. Dit is in Nederland niet eenvoudig te realiseren. Er

zal meer onderzoek moeten worden verricht naar elementen die meer patiënt-

georiënteerd zijn, zoals bijvoorbeeld de invloed van follow-up op de kwaliteit van

leven van de patiënt. Een dergelijke studie is recent geïnitieerd vanuit het UMCG

en het IKN-Noord Nederland in een prospectieve gerandomiseerde setting, de

MELFO studie genaamd. De studie heeft het doel, op basis van goede patiënt

voorlichting het aantal melanoom controles te verminderen. De resultaten van

deze studie zullen echter nog zeker 5 jaar op zich laten wachten.


87


References

1. Francken AB, Bastiaannet E, Hoekstra HJ. Follow-up in patients with localised primary cutaneous melanoma. Lancet Oncol 2005; 6:608-621.

2. Nieweg OE, Kroon BB. The conundrum of follow-up: should it be abandoned? Surg Oncol Clin N Am 2006; 15:319-330.

3. De Vries E, Bray FI, Coebergh JW et al. Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953-1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabi-lizations in western Europe and decreases in Scandinavia. Int J Cancer 2003; 107:119-126.

4. De Vries E, Schouten LJ, Visser O et al. Rising trends in the incidence of and mortality from cutaneous melanoma in the Netherlands: a Northwest to Southeast gradient? Eur J Cancer 2003; 39:1439-1446.

5. Vries E.de, Coebergh JW, van der RH. Trends, oorzaken, gevolgen en aanpak van de huid-kankerepidemie in Nederlands en Europa. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150:1108-1115.

6. Francken AB, Shaw HM, Hoekstra HJ et al. Detection of first relapse in cutaneous mela-noma patients: implications for the formulation of evidence-based follow-up guidelines. accepted Ann Surg Oncol 2006.

7. Kim CJ, Reintgen DS, Balch CM. The new melanoma staging system. Cancer Control 2002; 9:9-15.

8. Richtlijn. Melanoom van de huid. Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC). 2005. Ref Type: Internet Communication

9. Weiss M, Loprinzi CL, Creagan ET et al. Utility of follow-up tests for detecting recurrent disease in patients with malignant melanomas. JAMA 1995; 274:1703-1705.

10. Regan MW, Reid CD, Griffiths RW et al. Malignant melanoma, evaluation of clinical follow up by questionnaire survey. Br J Plast Surg 1985; 38:11-14.

11. Baughan CA, Hall VL, Leppard BJ et al. Follow-up in stage I cutaneous malignant mela-noma: an audit. Clin Oncol (R Coll Radiol ) 1993; 5:174-180.

12. Poo-Hwu WJ, Ariyan S, Lamb L et al. Follow-up recommendations for patients with Amer-ican Joint Committee on Cancer Stages I-III malignant melanoma. Cancer 1999; 86:2252-2258.

13. Kersey PA, Iscoe NA, Gapski JA et al. The value of staging and serial follow-up investiga-tions in patients with completely resected, primary, cutaneous malignant melanoma. Br J Surg 1985; 72:614-617.

14. Mijnhout GS, Teule GJ, Hoekstra OS et al. Follow-up na melanoomverwijdering uitge-breider dan aanbevolen in de consensus, ter geruststelling van de patient. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143:997-1001.

15. Ollila DW. Complete metastasectomy in patients with stage IV metastatic melanoma. Lancet Oncol 2006; 7:919-924.

16. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006; 355:1307-1317.

Chapter 3

88


university of groningen primary and metastatic melanoma ...zeventig patiënten met een erm werden...

Documents