universitatea transilvania din brașovold.unitbv.ro/portals/31/sustineri de...
TRANSCRIPT
1
Universitatea Transilvania din Brașov Școala Doctorală Interdisciplinară
Departament: Specialități Medicale și Chirurgicale
Doctorand: Codruț Ioan CIUREA
Hipotensiunea arterială ortostatică la pacienţii
hipertensivi în relaţie cu complianţa aortică și
disfuncţia sistemului nervos autonom
Orthostatic hypotension in hypertensive patients
in relation with aortic stiffness and autonomic
nervous system dysfunction
Conducător ştiinţific
Prof.univ. dr. Mariana RĂDOI
BRASOV, 2015
2
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE UNIVERSITATEA “TRANSILVANIA” DIN BRAŞOV
BRAŞOV, B-‐DUL EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-‐268-‐413000, FAX 0040-‐268-‐410525 RECTORAT
D-‐lui (D-‐nei) ..........................................................................................................................................
COMPONENŢA Comisiei de doctorat
Numită prin ordinul Rectorului Universităţii „Transilvania” din Braşov Nr. 7121 din 17.12.2014
PREŞEDINTE: Conf. univ.dr. Alina PASCU
PRODECAN – Facultatea de Medicină Universitatea „Transilvania” din Brașov
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC: Prof. univ.dr. Mariana RĂDOI Universitatea „Transilvania” din Brașov
REFERENŢI: Prof. univ.dr. Tiberiu NANEA Universitatea de Medicină și Farmacie ”Carol Davila” București
Prof. univ.dr. Ioan MANIȚIU Universitatea „Lucian Blaga” Sibiu
Conf. univ.dr. Elena BOBESCU Universitatea „Transilvania” din Brașov
Data, ora şi locul susţinerii publice a tezei de doctorat: 23.01.2015, ora 14,
Corpul K, sala KII7 Eventualele aprecieri sau observaţii asupra conţinutului lucrării vă rugăm să le transmiteţi în timp util, pe adresa [email protected] Totodată vă invităm să luaţi parte la şedinţa publică de susţinere a tezei de doctorat. Vă mulţumim.
3
CUPRINS Pg.teza Pg. rezumat ABREVIERI………………………………………………………………………………..6 9
PARTEA GENERALĂ........................................................................................................8 11
1. INTRODUCERE………....................................................................................................8 11
2. EPIDEMIOLOGIA HTA…………………………………………………………….......8 11
2.1. Epidemiologia HTA în lume….……………………………………………………8 11
2.2. Epidemiologia HTA în România…………………………………………………...9 11
3. HTA ȘI RISCUL CARDIOVASCULAR GLOBAL…………………………………….9 12
4. REMODELAREA VASCULARĂ ÎN HTA……………………………………………10 -
4.1. Introducere.Definiție………………………………………………………………10 -
4.2. Condiții clinice asociate cu remodelarea vasculară…...…...….…………………..13 -
4.3. Tipuri de remodelare vasculară…………………………………….......................15 -
4.4. Endoteliul vascular și disfuncția endotelială……………………...........................18 -
5. RIGIDITATEA ARTERIALĂ.................................……………………………………21 12
5.1. Introducere. Definiție...............................................................................................21 -
5.2. Substratul fiziopatologic al rigidizării arteriale………………...............................23 -
5.3. Hemodinamica arterelor elastice și rigiditatea arterială…………………………..25 -
5.4. Parametrii hemodinamici de evaluare a rigidității arteriale……………………….30 -
5.4.1. Parametrii de rigidizare arterială sistemică…………...................................31 -
5.4.2. Parametrii de rigidizare arterială locală………............................................32 -
5.4.3. Parametrii de rigidizare arterială regională……...........................................33 -
5.4.3.1. Determinarea vitezei undei pulsului (PWV)………….....................34 -
5.4.4. Parametrii de evaluare a undei reflectate…………………………………..35 -
5.5. Riscul cardiovascular global și presiunea arterială central………………………..37 -
5.5.1. Rigiditatea arterială și prognosticul cardiovascular………………………..38 -
5.6. Utilitatea clinică a evaluării parametrilor de rigidizare arterial…………………...40 -
6. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ ȘI SINCOPA POSTURALĂ…..42 14
6.1. Aspecte fiziologice ale hipotensiunii arteriale ortostatice………….......................42 -
6.2. Disautonomiile. Etiologie………………………………………............................43 -
6.3. Forme clinice de hipotensiune arterială ortostatică………….................................43 -
6.4. Sincopa posturală. Definiție……………………………….....................................44 15
6.4.1. Cauze. Fiziopatologia sincopei……….........................................................45 -
4
7. DISAUTONOMIA ȘI HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ……….....46 -
7.1. Teste de evaluare a disfuncției SNA…………........................................................48 -
1.1.1. Teste de evaluare a SNS……………….......................................................48 -
7.1.1. Teste de evaluare a SNPS……………….....................................................49 -
7.1.2. Teste colinergice………...............................................................................49 -
7.1.3. Alți markeri ai disfuncției SNA…………....................................................49 -
7.2. Corelații fiziologice ale variabilității ritmului sinusal…………….........................50 -
PARTEA SPECIALĂ………………………….................................................................55 16
1. INTRODUCERE……………………………..................................................................55 16
2. OBIECTIVELE LUCRĂRII………………....................................................................55 16
3. MATERIAL ȘI METODĂ……………………………..................................................57 17
3.1. Lotul de studiu……………………….....................................................................58 17
3.2. Definirea grupurilor de studiu………………….....................................................59 17
3.3. Protocolul de studiu………………………………….............................................60 18
3.3.1. Evaluarea biologică…………………………………..................................60 19
3.3.2. Diagnosticul hTAO…………………………...............................................61 19
3.3.3. Evaluarea rigidității și elasticității arteriale………......................................63 20
3.3.4. Evaluarea VRS și a disfuncției de SNA……................................................65 21
3.3.5. Monitorizarea ambulatorie a TA și profilul tensional...................................66 21
3.3.6. Consimțământul informat și respectarea normelor deontologice.................68 22
3.3.7. Criterii de excludere………………………………………..........................70 18
4. ANALIZA STATISTICĂ………………………………………………........................72 22
5. REZULTATE…………………………………………………………...........................73 23
5.1. Datele demografice și caracteristicile bioclinice ale pacienților incluși..................74 24
5.1.1. Sexul…………………………………………………………….................75 24
5.1.2. Vârsta……………………………………………………............................76 24
5.1.3. Indicele de masă corporală………………………………............................77 25
5.1.4. Sedentarismul……………………………………………............................78 25
5.1.5. Glicemia bazală și valorile HbA1C………………………….......................78 26
5.2. Gradul HTA și factorii de risc CV……………………………...............................80 28
5.3. Medicația antihipertensivă și asocierile folosite la pacienții incluși.......................81 29
5.4. Parametrii de TA și profilul tensional…………………………….........................83 31
5.5. Parametrii de elasticitate arterială la pacienții incluși………….............................84 31
5
5.6. Parametrii de variabilitate de ritm sinusal la pacienții incluși.................................86 31
6. REZULTATE SUBSTUDIUL 1…………………………………………......................88 33
6.1. Definirea grupului de substudiu și obiective…………………...............................89 33
6.2. Datele demografice și caracteristicile clinico-biologice ale pacienților incluși......89 33
6.3. Parametrii hemodinamici și de elasticitate arterială………....................................90 34
7. REZULTATE SUBSTUDIUL 2……………………………………..............................91 36
7.1. Definirea grupului de substudiu și obiective………………...................................92 36
7.2. Datele demografice și caracteristicile clinico-biologice ale pacienților incluși......93 36
7.3. Parametrii MATA în relație cu profilul tensional/24 de ore…………...................94 37
7.4. Parametrii MATA/24 de ore și parametrii VRS………………..............................95 39
8. REZULTATE SUBSTUDIUL 3………………………………………........................101 40
8.1. Definirea grupului de substudiu și obiective………………….............................101 40
8.2. Model risc sincopă posturală…………………………………….........................102 41
8.3. Calculator risc sincopă posturală……………………………...............................103 41
9. DISCUȚII…………………………………………………………...............................104 42
10. CONCLUZII…………………………………………………….................................110 45
11. BIBLIOGRAFIE...........................................................................................................116 46
6
CONTENTS Pg.thesis Pg. summary
ABREVIATIONS…………………………………………………………………………..6 9
GENERAL SECTION..........................................................................................................8 11
1. INTRODUCTION………..................................................................................................8 11
2. Hypertension epidemiology …………………………………………………..................8 11
2.1. World epidemiology of hypertension………………………………………………8 11
2.2. Epidemiology of hypertension in Romania ……………………………………......9 11
3. HYPERTENSION AND GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK……………………...9 12
4. VASCULAR REMODELING IN HYPERTENSION…………………………………10 -
4.1. Introduction.Definition............……………………………………………………10 -
4.2. Clinical conditions associated with vascular remodelling.......................................13 -
4.3. Forms of vascular remodeling…………………………………….........................15 -
4.4. Endothelium and endothelial dysfunction..……………………….........................18 -
5. ARTERIAL STIFFNESS.........................................……………………………………21 12
5.1. Introduction. Definition...........................................................................................21 -
5.2. Pathophysiological substrate of arterial stiffening ……………….........................23 -
5.3. Elastic artery hemodynamics and arterial stiffness..……………………………...25 -
5.4. Arterial stiffness assessing………………………………..……………………….30 -
5.4.1. Systemic arterial stiffening parameters.…………........................................31 -
5.4.2. Local arterial stiffening parameters......………............................................32 -
5.4.3. Regional arterial stiffening parameters......……...........................................33 -
5.4.3.1. Pulse wave velocity evaluation.................…………........................34 -
5.4.4. Reflected wave parameters…………….…………………………………..35 -
5.5. Central blood pressure and global cardiovascular risk……..……………………..37 -
5.5.1. Arterial stiffness and cardiovascular prognosis…..………………………..38 -
5.6. Arterial stiffening parameters – clinical utility……………….…………………...40 -
6. ORTHOSTATIC HYPOTENSION AND POSTURAL SYNCOPE ………………….42 14
6.1. Physiological aspects........................................................………….......................42 -
6.2. Autonomic nervous system dysfunction. Etiology..................................................43 -
6.3. Orthostatic hypotension - clinical forms.................………….................................43 -
6.4. Postural syncope. Definition…………………...………….....................................44 15
6.4.1. Etiology. Syncope pathophysiology....................……….............................45 -
7. DYSAUTONOMIA AND ORTHOSTATIC HYPOTENSION …....................…….....46 -
7
7.1. Autonomic nervous system dysfunction assessment...............................................48 -
1.1.2. Sympathetic nervous system assessment......................................................48 -
7.1.1. Parasympathetic nervous system assessment ……………….......................49 -
7.1.2. Cholinergic tests……..................................................................................49 -
7.1.3. Other markers of ANS dysfunction......…....................................................49 -
7.2. Heart rate variability – physiological aspects.............…………….........................50 -
PERSONAL STUDIES…………………………...............................................................55 16
1. INTRODUCTION……………………………................................................................55 16
2. PURPOSE AND OBJECTIVES OF THE PAPER………………..................................55 16
3. MATERIAL AND METHOD…………………………….............................................57 17
3.1. Study group………………………..........................................................................58 17
3.2. Definition of the study groups …………………....................................................59 17
3.3. Study protocol…………………………………......................................................60 18
3.3.1. Biological evaluation…………………………………................................60 19
3.3.2. Orthostatic hypotension diagnosis…………………………........................61 19
3.3.3. Arterial stiffness assessment……….............................................................63 20
3.3.4. Heart rate variability and ANS dysfunction assessment...............................65 21
3.3.5. Ambulatory BP monitoring and tensional pattern........................................66 21
3.3.6. Informed consent and ethical compliance…………………………………………68 22
3.3.7. Exclusion criteria………………………………………..............................70 18
4. STATISTICAL ANALYSIS………………………………………………....................72 22
5. RESULTS…………………………………………………………................................73 23
5.1. Demographic data and clinical characteristics of included patients........................74 24
5.1.1. Gender……………………………………………………………...............75 24
5.1.2. Age……………………………………………………................................76 24
5.1.3. Body mass index………………………………...........................................77 25
5.1.4. Physical inactivity………………….............................................................78 25
5.1.5. Fasting plasma glucose and glycated hemoglobin A1C……........................78 26
5.2. Hypertension degree and cardiovascular risk factors……………………………..80 28
5.3. Antihypertensive medication and associations used at included patients...............81 29
5.4. Blod presure parameters and BP pattern…………………………….....................83 31
5.5. Arterial stiffness parameters at included patients…………....................................84 31
5.6. HRV parameters at included patients......................................................................86 31
8
6. SUBSTUDY 1 RESULTS…………………………………………...............................88 33
6.1. Definition of the substudy 1 group. Objectives…………………...........................88 33
6.2. Demographic data and clinical characteristics of substudy group...........................89 33
6.3. Hemodinamic and arterial stiffnnes parameters of substudy group………............90 34
7. SUBSTUDY 2 RESULTS ……………………………………......................................91 36
7.1. Definition of the substudy 2 group. Objectives ………………..............................92 36
7.2. Demographic data and clinical characteristics of substudy group...........................93 36
7.3. ABPM parameters and 24 hrs BP pattern …………...............................................94 37
7.4. ABPM and heart rate variability parameters at included patients…………….......95 39
8. SUBSTUDY 3 RESULTS ………………………………………................................101 40
8.1. Definition of the substudy 3 group. Objectives …………………........................101 40
8.2. Postural syncope risk model..................................................................................102 41
8.3. Postural syncope risck calculator……………………………...............................103 41
9. DISCUSSIONS…………………………………………………………......................104 42
10. CONCLUSIONS……………………………………………………...........................110 45
11. BIBLIOGRAPHY.........................................................................................................116 46
9
Lista abrevierilor AGEs – produși finali de glicare avansată;
AMP-c – adenozin monfostat ciclic;
AoD – diametrul aortei ascendente în diastolă;
AoS – diametrul aortei ascendente în sistolă;
AOT – afectarea organelor țintă;
ARB’s – blocanți de receptori de angiotensină II;
ASI = indexul de rigiditate aortică;
AUC – aria de sub curbă;
AVC – accident vascular cerebral;
BCI – boala cardiacă ischemică;
BCR – boala cronică de rinichi;
BCV – boala cardiovasculară;
CCB – blocante ale canalelor de calciu;
DZ – diabet zaharat;
eGFR – rata estimată a filtrării glomerulare;
ESC – Societeta Europeană de Cardiologie;
ESH – Societatea Europeană de Hipertensiune;
FE – fracția de ejecție;
FO – fund de ochi;
HbA1c – hemoglobina glicată izoforma A1C;
HDL-colesterol – lipoproteine cu densitate mare;
HF – puterea frecvențelor înalte;
HTAE – hipertensiunea arterială esențială;
hTAO – hipotensiunea arterială ortostatică;
HTP – hipertensiunea arterială pulmonară;
HVS – hipertrofie ventriculară stângă;
ID – indicele diurn;
IECA – inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei;
IMC – indicele de masă corporală;
IxA – indicele de augmentare;
LDL-colesterol – lipoproteine cu densitate mică;
LF – puterea frecvențelor joase;
ln – logaritmul natural;
10
MATA – monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale;
MMP-2 – metaloproteinaza 2;
MMP-3 – metaloproteinaza 3;
MVS – masa ventriculului stâng;
NN – intervalul normal-normal;
NO – oxidul de azot;
OMS – Organizația Mondială a Sănătății;
PAM – presiunea arterial medie;
PCI – angioplastie percutană;
PDGF-AA – factorul de creștere derivat din plachetele sanguine - AA
PDGF-BB – factor de creștere derivat din plachetele sanguine - BB
PP – presiunea pulsului;
PWV – velocitatea undei pulsului;
RMN – rezonanță magnetică nucleară;
RR – durata intervalelor RR;
RVP – rezistența vasculară periferică;
SBR – sensibilitatea baro-reflexă;
SD – deviația standard;
SDNN – deviația standard a mediei tuturor intervalelor RR normale pe 24 de ore;
SNA – sistemul nervos autonom;
SNP – sistemul nervos vegetativ parasimpatic;
SNS – sistemul nervos vegetativ simpatic;
SRAA – sistemul renină-angiotensină-aldosteron;
TAD – tensiunea arterială diastolică;
TAS – tensiunea arterială sistolică;
TGF-β1 – factorul de creștere și transformare de tip β1;
TTE – ecografie cardiacă transtoracică;
VRS – variabilitatea ritmului sinusal;
VS – ventriculul stâng;
11
PARTEA GENERALĂ 1. INTRODUCERE Printre factorii de risc cardiovascular hipertensiunea arterială (HTA) esențială se
conturează ca cea mai importantă cauză de morbi-mortalitate cardiovasculară. Cu o prevalență în
continuă creștere, HTA a devenit o serioasă problemă de sănătate publică, și reprezintă o
provocare continuă atăt din punct de vedere al înțelegerii mecanismelor patogenice căt și al
controlului terapeutic sau profilactic al valorilor tensionale.
2. Epidemiologia hipertensinii arteriale esențiale 2.1. Epidemiologia hipertensiunii arteriale în lume
HTAE reprezintă a patra cauză de mortalitate în tările dezvoltate, și a 7a în tările de curs de
dezvoltare. În anul 2000 OMS a estimat că în lume există aproximativ un miliard de persoane care
suferă de hipertensiune arterială esențială (mai mult de un sfert din populația globului), și că pînă
în 2025 numărul indivizilor cu HTAE va ajunge la 1,56 miliarde. În 2008, aproximativ 40% dintre
adulții cu vîrsta peste 25 de ani au fost diagnosticați cu hipertensiune arterială esențială. Prevalența
HTAE este mai mare la populația africană (46%), cea mai mică prevalență fiind înregistrată în
SUA (35,8%). Datele actuale dovedesc că există diferenţe semnificative între nivelele tensionale
medii ale diferitelor ţări, fără a se înregistra totuși o tendinţă de modificare a TA medii în ultimul
deceniu. [1]
2.2. Epidemiologia hipertensiunii arteriale în România
În România prevalența HTAE este similară cu cea estimată global (40,41%), cu o pondere
mai mare la populația cu vîrsta ≥ 65 ani (34%) și sensibil mai ridicată la sexul feminine (54,9%).
[2] În ceea ce privește profilul pacientului hipertensiv din Romania, conform rezultatelor studiului
Sephar II, acesta asociază: obezitate viscerală (60,4%), hipercolesterolemie (61,3%) și sedentarism
(67,3%). De precizat ca doar un sfert dintre pacienții hipertensivi prezintă valori tensionale
controlate terapeutic sub tratament cu 2 medicamente antihipertensive (72,3%) [3].
12
3. Hipertensiunea arterială esențială și riscul cardiovascular global
Managementul modern al pacientului hipertensiv necesită evaluarea riscului cardiovascular
global, așa cum recomandă ghidurile ESH-ESC din 2003, aprecierea riscului doar pe baza
valorilor tensionale nefiind realistică având în vedere că doar o mică parte a populației hipertensive
prezintă doar creșterea valorilor tensionale, marea majoritate prezentînd factori de risc
cardiovascular adiționali (obezitate, dislipidemie, toleranță alterată la glucide sau diabet zaharat,
fumat, etc). [4] Mai mult decât atât, atunci când sunt prezenți concomitent, HTA și factorii de risc
metabolici se potențează reciproc, generând un risc cardiovascular global mai mare decât suma
componentelor individuale. Există dovezi conform cărora, la pacienții cu risc înalt, valorile prag și
obiectivele tratamentului antihipertensiv, ar trebui să fie diferite de cele utilizate pentru pacienții
cu risc mai scăzut. Abordarea terapeutică a pacientului hipertensiv trebuie să ia în considerare
riscul cardiovascular total alături de valorile tensionale pentru a maximiza cost-eficienţa
managementului hipertensiunii. [5]
Există o relaţie strânsă dovedită între prevalenţa hipertensiunii arteriale și mortalitatea
cardiovasculară generală, [6] ceea ce obligă la identificarea precoce a afectării asimptomatice de
organe ţintă (AOT), întrucât modificările asimptomatice legate de HTA la nivelul multor organe
indică progresia bolii cardiovasculare, amplificând semnificativ riscul dincolo de cel generat de
simpla prezenţă a factorilor de risc. [7, 8, 9]
Ghidurile internaționale de management al hipertensiunii (cele din 1999 și 2003 ale
OMS/Societăţii Internaţionale de Hipertensiune și cele din 2003 și 2007 ale ESH/ESC) stratifică
riscul cardiovascular în diferite categorii bazate pe valorile TA, factorii de risc cardiovasculari,
afectarea OT asimptomatică și prezenţa diabetului, a BCV simptomatice sau a bolii cronice de
rinichi (BCR).
5. Rigiditatea arterială. Introducere. Definiție
Prin rigiditate arterială crescută se înțelege scăderea complianței (elasticității) arterelor de
calibru mare ce are drept consecință diminuarea variaţiei diametrului vascular, care este produsă în
mod fiziologic de sistola cardiacă. Rigidizarea arterială, “stiffness”-ul arterial, creşte odată cu
înaintarea în vârstă şi este condiționată de o serie de afecţiuni, care sunt la rândul lor asociate cu
creşterea riscului cardiovascular, precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat,
hipercolesterolemia şi insuficienţa renală cronică. Proprietățile elastice ale vaselor variază funcție
13
de calibrul lor, arterele de calibru mare (vasele de capacitanță) fiind mai elastice în comparație cu
arterele de calibru mic și arteriolele, care sunt vase de rezistență, ce asigură rezistența vasculară
periferică (RVP).
Rigidizarea arterială este cea mai importantă cauză de creștere a tensiunii arteriale sistolice
și a presiunii pulsului, și pentru scăderea presiunii diastolice la indivizii peste 40 de ani. Acest
fenomen afectează predominant aorta și arterele elastice proximale, și în mai mică măsură a
arterelor periferice musculare. [10]
Rata evenimentelor cardiovasculare creşte odată cu tensiunea arterială sistolică (TAS)
indiferent de vârsta, relaţia dintre TA diastolică (TAD) şi mortalitatea cardiovasculară este direct
proporţională doar până la vârsta de 50 ani, și este invers proporţională după vârsta de 60 ani. [11]
Peste 50% dintre pacienţii hipertensivi sunt în vârstă de peste 60 ani, la aceştia
predominând hipertensiunea arterială sistolică izolată (valori sistolice ≥140 mmHg şi diastolice
<90 mmHg). [12, 13]
Presiunea pulsului (PP) reprezintă diferenţa dintre TA sistolică şi cea diastolică, fiind un
parametru care caracterizeză în mod specific formele de HTA cu valori sistolice crescute şi
diastolice scăzute. S-a dovedit că presiunea pulsului este un factor independent de risc
cardiovascular, în special la pacienţii hipertensivi de vârstă medie sau avansată, ce asociază și alți
factori de risc cardiovascular sau care prezintă condiţii clinice asociate. [14, 15, 16, 17]
Numeroase studii clinice și de cercetare fundamentală au evidenţiat că formele de HTA
sistolică izolată sau cele în care PP este crescută sunt caracterizate de un proces de rigidizare a
arterelor. [18] Acest proces de rigidizare arterială are drept substrat esenţial degradarea ţesutului
elastic din tunica medie a acestor vase şi înlocuirea lui cu fibre de colagen. [19]
Rigidizarea aortei se repercută, din punct de vedere hemodinamic, asupra undei de puls,
determinând două modificări majore: creşterea vitezei undei de puls (PWV) şi modificarea
morfologică a undei pulsului, caracterizată de o presiune a pulsului şi un indice de augmentare
(IxA) crescute la nivel central. [20, 21]
În ultimii 10 ani s-au dezvoltat metode și instrumente care permit evaluarea non-invazivă a
undei pulsului la nivel central, ceea ce a condus la acumularea unui volum impresionant de
informații ce au reliefat valoarea predictivă independentă a PWV pentru mortalitatea
cardiovasculară de orice cauză, pentru evenimentele coronariene şi pentru accidentul vascular
ischemic. [22, 23] și rolul indicelui de augmentare în predicția evenimentelor cardiovasculare la
pacienții hipertensivi. [24]
Din această perspectivă este evident că, anumite regimuri antihipertensive pot ameliora
prognosticul cardiovascular la pacientul cu HTA, prin reducerea selectivă a presiunii arteriale
centrale.
14
6. Hipotensiunea arterială ortostatică, sincopa ortostatică. Disautonomiile
Din cauza posturii ortostatice creierul prezintă cea mai mare vulnerabilitate în ceea ce
privește menținerea unei perfuzii sangvine adecvate, aceasta fiind pe termen scurt rezultatul
acțiunii prompte a sistemului nervos autonom (SNA), pe termen lung fiind implicate și alte
mecanisme adaptative.
Fiziologic se produce o scădere de aproximativ 30% a volumului sanguin
supradiafragmatic, ceea ce determină o reducere cu aproximativ 40% a volumului bătaie cu
reducerea implicită a perfuziei regiunii superioare. Inițial, volumul bătaie rămâne neschimbat
pentru aproximativ 6 bătăi cardiace, ulterior presiunea cardiacă începe să scadă treptat. Urmează
activarea baroreceptorilor atrio-ventriculari și pulmonari, precum și a celor de la nivelul arcului
aortic și sinusului carotidian. Bareceptorii atrio-ventriculari exercită influență inhibitoare asupra
centrilor din nucleul tractului solitar. Când presiunea scade, efectul inhibitor încetează, ceea ce
permite creșterea reflexă a tonusului simpatico ce conduce la vasoconstricție splahnică și periferică
cu centralizarea circulației sanguine. Activarea baro-receptorilor sinusului carotidian determină
creșterea frecvenței cardiace.
Pe măsură ce ortostatismul se prelungește compensarea se realizează prin creșterea
rezistenței vasculare periferice (RVP), realizată prin intermediul baro-receptorilor aortici și
carotidieni. Alte mecanisme care mai intervin sunt activarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron (SRAA) și vasopresina. [25]
Eșecul oricărei componente a răspunsului sistemului nervos autonom (SNA) poate duce la
hipotensiune ortostatică și/sau sincopă.
Disautonomia sau disfuncția sistemului nervos autonom are etiologie multiplă, de la cauze
benigne până la afecțiuni severe.
Cauze ale hipotensiunii ortostatice. Există cauze multiple ale hipotensiunii ortostatice
- imbalanța ortostatică la tineri
- boala ortostatică la vârstnici
- disautonomii nervoase primare (disautonomie nervoasă izolată, atrofie nervoasă
sistemică, boală Parkinson cu disautonomie nervoasă, demenţa cu corpi Lewy
- disautonomii nervoase secundare (diabet zaharat, amioloidoză, uremie,
traumatisme ale coloanei vertebrale, etc)
- hipotensiunea ortostatică indusă medicamentos
15
- hipovolemia de orice cauză (post-hemoragie, diaree, vărsături, etc)
Prognosticul hipotensiunii ortostatice La vârstnici prezența hipotensiunii arteriale ortostatice este asociată cu risc de moarte
subită cardiacă, de mortalitate cardiovasculară de orice cauză și risc de boală cardiacă ischemică.
Hipotensiunea posturală este recunoscută ca un predictor mai puternic de evenimente
cardiovasculare decăt profilul reverse-dipping, în special la hipertensivii vârstnici. Riscul de
accident vascular cerebral este mai mare la pacienții cu hipotensiune arterială ortostatică
diagnosticată [28].
6.4 Sincopa ortostatică. Diagnostic. Implicatii prognostice
Definiție: Sincopa reprezintă pierderea tranzitorie a stării de conștiență (PTSC) cauzată de
hipoperfuzia cerebrală tranzitorie și care se caracterizează prin debut rapid, durată scurtă și
revenire completă și spontană. Daca sincopa se produce în ortostatism se însoțește de pierderea
tonusului postural [29]. Atât sincopa cât și hipotensiunea arterială ortostatică pot fi condiționate de
un răspuns inadevat al baro-receptorilor arteriali, în special al celor aortici și carotidieni. Studiile
clinice anterioare au evidențiat că sensibilitatea baroreflexă cardio-vagală este diminuată atât la
vârstnici [30, 31, 32] cât și la pacienții hipertensivi, [33, 34] diminuarea sensibilității baroreflexe
cardio-vagale fiind considerată factor de risc pentru aritimii maligne și predictor de moarte
cardiacă subită [35, 36]. Sincopa ortostatică este diagnosticată atunci când apare după ortostatism şi există
documentaţie certă despre hipotensiunea ortostatică. Sincopa posturală este asociată cu risc crescut
de moarte subită cadiacă, în special cănd este documentată disfuncția de sistem nervos autonom.
16
PARTEA SPECIALĂ
1. OBIECTIVELE LUCRĂRII.
Sincopa și hipotensiunea arterială ortostatică (hTAO) simptomatică reprezintă condiții
invalidante cu prevalență mare, în special în rândul pacienților hipertensivi vârstnici [37, 38].
Multe condiții patologice sunt responsabile pentru sincopa și hipotensiunea arterială ortostatică
simptomatică, însă mecanismele care stau la baza producerii lor nu sunt încă bine cunoscute.
Hipotensiunea ortostatică este cauzată de o reducere semnificativă a tensiunii arteriale la
ridicarea în picioare și se produce atunci când reflexele vegetative sunt alterate sau volumul
intravascular este semnificativ redus [39].
Hipotensiunea ortostatică poate provoca amețeli, sincopă, angina sau accident vascular
cerebral. Este cea mai frecventă cauza de pierdere recurentă tranzitorie a conștienței.
Proprietățile peretelui arterial se modifică cu vârsta, și cu nivelul tensiunii arteriale,
creșterea rigidității arteriale (“arterial stiffness”) fiind un proces care este accelerat de
hipertensiunea arterială esențială [40]. Există din ce in ce mai multe dovezi că hipertensiunea
arterială esențială și rigidizarea arterială "reprezintă o stradă cu două sensuri", rigidizarea arterială
fiind responsabilă de apariţia hipertensiunii arteriale sistolice, iar hipertensiunea arterială prin
creşterea “sheer stress-ului” determină rigidizarea vaselor mari [41]. Vârsta este un factor ce per se
determină modificări ale texturii elastice a arterelor mari, ţesutul elastic fragmentat este înlocuit cu
ţesut de colagen de tip III, responsabil de reducerea complianţei artereolr mari [42].
Afectarea sensibilității baroreflexe arteriale, ca și consecință a creșterii rigidității arteriale,
poate creşte riscul de hipotensiune şi sincopă ortostatică [42].
Obiectivele lucrării
§ Studiu non-invaziv al disfuncției de sistem nervos autonom la pacienții hipertensivi cu
hipotensiune ortostatică (hTAO) recurentă cu sau fără sincopă.
§ Relația între sincopa ortostatică și disfuncția de sistem nervos autonom la pacienții
hipertensivi cu hTAO
§ Evaluarea non-invazivă a rigidității arteriale la pacienții cu hipertensiune arterială și
hipotensiunea arterială ortostatică cu sau fără sincopă.
17
§ Relația între sincopa ortostatică și rigiditatea arterială la hipertensivii cu hTAO.
§ Aprecierea riscului de sincopă ortostatică în prezența difuncției autonome și a rigidității
arteriale la pacientii cu hipertensiune arterială și hTAO.
§ Analiza potențialelor relații între diferitele variabile ale lotului studiat și riscul de sincopă
ortostatică.
§ Aprecierea parametrilor de elasticitate și rigiditate arterială, estimați non-invaziv, în relație
cu gradul hipertensiunii arteriale
§ Estimarea relației între riscul cardiovascular adițional la pacienții cu hipertensiune arterială
și hTAO și parametrii de rigiditate-elasticitate aortică.
2. MATERIAL ȘI METODĂ
Lotul de studiu a fost reprezentat de pacienți hipertensivi cu diagnosticul de hipotensiune
arterială ortostatică recurentă cu sau fără sincopă posturală documentată.
Diagnosticul de hipotensiune arterială ortostatică s-a pus pe baza recomandărilor ghidului
SEC de diagnostic și management al sincopei din 2009, pe scăderea tensiunii arteriale sistolice în
ortostatism cu ≥ 20 mm Hg și a tensiunii arteriale diastolice cu ≥ 10 mm Hg în primele 3 minute
de ortostatism [43]. Diagnosticul de sincopă s-a pus pe pe baza criteriilor de diagnostic
recomandate de Ghidului de diagnostic și management al sincopei elaborat de Societatea
Europeană de Cardiologie în 2009 [29] iar diagnosticul de sincopă ortostatică s-a pus pe baza
anamnezei care a sugerat sincopa în relaţie cu ortostatismul, examenul clinic fiind diagnostic
pentru hipotensiunea arterială ortostatică.
Au fost incluși pacienții cu hipotensiune ortostatică cu sau fără sincopă ortostatică, evaluați
în sistem ambulatoriu cât și pacienţii spitalizați, în perioada septembrie 2013 - martie 2014. Lotul
de control a inclus pacienți hipertensivi fără hipotensiune arterială ortostatică și fără sincopă
posturală sau de altă etiologie. Pacienții au semnat consimțămîntul informat la includerea în studiu.
Studiul s-a desfăşurat la Spitalul Clinic Județean de Urgență Brasov – Clinica de
Cardiologie II.
Pacienţii grupurilor studiate au fost evaluaţi la includerea în studiu prin:
- date demografice: vârstă, sex, înălțime, greutate.
- estimarea consumului de alcool și statutului de fumător
- nivelul activității fizice
- indicele de masă corporală după formula IMC= m/H2 [kg/m2]
18
- antecedente personale patologice: diabet zaharat, istoric documentat de boală cardiacă
ischemică (infarct miocardic, angină instabilă, revascularizare coronariană percutană sau
chirurgicală), boală cerebro-vasculară (accident vascular cerebral, accidente ischemice
tranzitorii), insuficiență cardiacă, boală structurală cardiacă sau cardio-pulmonară
(valvulopatii cardiace, tromboembolism pulmonar) aritmii.
- istoricul documentat de hipotensiune arterială ortostatică.
- istoricul de sincopă, documentarea sincopei posturale, cu evaluarea numărului de episoade
sincopale anterioare, numărului de spitalizări determinate de episoadele sincopale.
- examen fizic: tensiune arterială sistolică și tensiunea arterială diastolică, frecvența cardiacă.
- investigații diagnostice:
ü examene de laborator - teste de screening
o glicemie bazală
o hemoglobină glicată
o profil lipidic (colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride serice)
o uree, creatinină serică
ü electrocardiogramă de repaus
ü test de hipotensiune ortostatică
ü monitorizare Holter ecg de 24 ore
ü monitorizare ambulatorie automată a tensiunii arteriale pe 24 ore
ü rata filtrării glomerulare estimată (eGFR) prin formula MDRD
ü ecocardiografie transtoracică completă: bidimensională (2D), mod–M și Doppler
2.1 Criterii de excludere din studiu
- pacienții care nu au semnat consimțămîntul informat.
- pacienții cu sincopă vaso-vagală sau cu sincopă de cauză aritmică (tulburări de ritm
sau de conducere).
- pacienții cu sincopă în context de afectare structurală cardiacă sau cardio-
pulmonară (valvulopatie semnificativă, tromboembolism pulmonar, cardiomiopatie
hipertrofică obstructivă)
- pacienții cu diagnostic de pierdere tranzitorie a stării de conștiență de cauză posibil
non-sincopală.
- pacienții cu fereastră ecografică inadecvată
- date insuficiente sau sever artefactate ale monitorizării ECG pe 24 ore
- date insuficiente ale monitorizării ambulatorii automate ale tensiunii arteriale.
19
2.2 Evaluarea biologică
S-a realizat prin recoltarea unei probe de sânge à jeun pentru determinarea mai multor
parametrii, dintre care au fost analizați următorii: glicemie bazală, profil lipidic complet (colesterol
seric total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride serice), uree serică și creatinină serică,
hemoglobina glicată.
2.3 Diagnosticul hipotensiunii arteriale ortostatice (hTAO) Diagnosticul de hipotensiune arterială ortostatică s-a realizat conform criteriilor ghidului
Societății Europene de Cardiologie pentru mangementul HTA din 2013 [29], reprezentînd scăderea
tensiunii arteriale sistolice >20 mmHg sau a teniunii arteriale diastolice >10 mmHg în primele 3
minute de ortostatism, după 5-10 minute de repaus absolut la pat pentru fiecare pacient.
Diagnosticul de sincopă ortostatică a fost stabilit conform criteriilor ghidului de diagnostic
și management al Sincopei elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie în 2009 [29]. S-a
considerat sincopă ortostatică pierderea tranzitorie a stării de conștiență la trecerea în ortostatism
cu pierderea tonusului postural, caracterul recurent fiind definit prin existența a cel puțin trei
episoade sincopale posturale documentate în antecedentele pacientului ce au necesitat spitalizare.
2.4 Diagnosticul hipertensiunii arteriale și a riscului cardiovascular adițional
Diagnosticul hipertensiunii arteriale, a gradului HTA și a riscului cardiovascular adițional
s-a făcut în acord cu recomandările ghidului pentru managementul HTA elaborat de Societatea
Europeană de Cardiologie în 2013 Riscul cardiovascular înalt a fost estimat prin asocierea a
multiplii factori de risc cardiovascular (în absența bolii cardiovasculare clinic manifeste și a bolii
renale) iar riscul cardiovascular foarte înalt prin asocierea cu diabetul zaharat, boala renală cronică
sau prin istoricul de infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic[5].
2.10 Consumul de alcool, statusul de fumător și sedentarismul
Au fost considerați “consumatori” de alcool cu risc pacienții care au declarat consumul a
mai mult de 21 unități alcool per săptămână [44]. Inactivitatea fizică (sedentarismul) a fost definită
20
prin lipsa activității fizice regulate, structurate, planificate conform definiției lui Caspersen și
Stephens din 1994 [45].
2.5 Diagnosticul obezității
Pentru diagnosticul obezității am folosit recomandările ghidului de management al
Obezității din 2013 care definește obezitatea și permite calculul indicelui de masă corporală (IMC)
prin formula: IMC = greutatea/ înălțimea2. IMC este normal între 18,5-24,9 kg/m2, definește
supraponderalitatea între 25-29,9 kg/m2 și obezitatea peste 30 kg/m2, cu obezitate grad 1 când
IMC este între 30 - 34,9 kg/m2, cu obezitate de gradul 2 când IMC este între 35 - 39,9 kg/m2, și cu
obezitate de gradul 3 când IMC > 40 kg/m2 [46].
2.6 Evaluarea stiffnessului și elasticității arteriale
Pacienţii au fost evaluaţi inițial prin ecocardiografie de rutină completă – 2D, mod-M și
Doppler. Ecocardiografia 2D transtoracică s-a realizat cu ecocardiograf ALOKA Prosound SSD-
4000SV.
Rigiditatea aortică a fost evaluată în mod M prin ecocardiografie transtoracică (M mod –
TTE) prin aprecierea a doi parametrii de elasticitate aortică: “strain”-ul aortic şi indicele de
rigiditate aortică [ASI]. Evaluarea parametrilor de elasticitate aortică s-a făcut pe secţiunea ax
lung parasternal, la 3 cm deasupra inelului aortic, prin măsurarea diametrului aortei ascendente în
sistolă (AoS) şi în diastolă (AoD). Diametrul aortei ascendente în sistolă a fost măsurat în
momentul deschiderii maxime a valvelor aortice (mișcarea anterioară maxima a aortei ascendente),
iar diametrul diastolic al aortei ascendente a fost determinat la vârful complexului QRS
(corespunzător undei Q de pe electrocardiogramă). Examinările ecocardiografice au fost făcute de
acelaşi investigator după ce iniţial s-a efectuat ecocardiografia clasică transtoracică 2D (2D-TTE).
Pentru fiecare diametru, s-a efectuat media aritmetică a 3 măsurători.
Indicii de elasticitate aortică au fost calculaţi prin formule matematice folosite și validate în
studii anterioare și prin comparație cu metode invazive sau non-invazive consacrate [47, 48, 49]:
• “Strain” aortic = 100 (AoS – AoD) / AoD (%)
• Indexul de rigiditate aortică:
- Aortic stiffness index (SI) = ln(TAS/TAD)/[(AoS – AoD)/AoD, unde:
- TAS este tensiunea arterială sistolică
- TAD este tensiunea arterială diastolică
21
- ln TAS/TAD este logaritmul natural al raportului între TAS şi TAD
Pentru calcularea indexului de rigiditate aortică și a strainului aortic s-a folosit media a trei
determinări consecutive ale AoS şi AoD.
2.7 Evaluarea variabilității ritmului sinusal și disfuncției de sistem nervos
autonom.
Variabilitatea ritmului sinusal (VRS) a fost evaluată prin monitorizare Holter ECG pe 24 de
ore. Au fost luate în considerare numai înregistrările cu o durată mai lungă de 18 ore care
prezentau mai puțin de 10% artefacte.
Analiza parametrilor variabilității ritmului sinusal a permis evaluarea non-invazivă a
funcției sistemului nervos autonom. Analiza VRS s-a efectuat pe porţiuni de traseu Holter ECG de
5 minute pentru a analiza parametriilor din domeniul spectral şi pe întreaga durată de 24 de ore a
înregistrării pentru determinarea parametrilor din domeniul temporal.
Au fost analizaţi parametrii în domeniul temporal (deviaţia standard a mediei tuturor
intervalelor RR normale din 24 de ore – SDNN) și parametrii în domeniul frecvenţă (puterea
spectrală a frecvenţelor joase – LF; puterea spectrală a frecvenţelor înalte – HF, raportul LF/HF).
Dintre parametrii variabilității de ritm sinusal se apreciază că LF este modulată atât simpatic cât şi
parasimpatic, HF reflectă activitatea parasimpatică, iar raportul LF/HF exprimă echilibrul dintre
sistemul nervos simpatic şi parasimpatic [50]. O valoare mai mare de 3 a raportului LF/HF
semnifică predominanţa tonusului sistemului nervos simpatic [50].
2.8 Monitorizarea automată ambulatorie a tensiunii arteriale. Profilul tensional
La toți pacienții (lotul de studiu + grupul de control) s-a efectuat monitorizarea ambulatorie
a presiunii arteriale (MATA) (simultan cu monitorizarea Holter ECG) timp de 24 de ore, notându-
se mediile pe 24 de ore ale presiunii arteriale sistolice (TAS), diastolice (TAD) şi ale presiunii
pulsului (TAS-TAD). Au fost luate în considerare doar înregistrările cu o durată mai mare de 20 de
ore și cu minim 14 înregistrări în intervalul nocturn și 40 înregistrări în intervalul diurn.
Profilul tensional zi-noapte a fost clasificat în funcţie de indexul diurn (ID), calculat după
formula:
- [(media diurnă TAS – media nocturnă TAS)/media diurnă TAS]x100 -
și a permis clasificarea pacienților în dipper (ID de 10-20%), non-dipper (ID <10%), extreme-
dipper (ID >20%) şi reverse-dipper (ID <0%) [12]. Intervalul diurn a fost considerat între orele
22
06:00 – 22:00 iar intervalul nocturn între orele 22:00 – 06:00. Monitorizarea ambulatorie automată
a TA a permis și evidențierea pacienților cu hipertensiune arterială necontrolată, fiind considerate
ca valori patologice la monitorizarea ambulatorie pe 24 de ore presiunea arterială diurnă mai mare
de 135/85 mm Hg şi presiunea arterială nocturnă peste 120/70 mm Hg [5].
2.9 Diagnosticul bolii renale și stadializarea afectării renale
S-a pus diagnosticul de boală renală cronică pe baza criteriilor elaborate de Kidney Disease
Quality Outcome Initiative ((KDOQI), filtratul glomerular fiind estimat (eGFR) prin formula
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [51].
2.11 Consimțământul informat și respectarea normelor deontologice
Conform cu recomandările GGP (Good General Practice) [52] am alcătuit un consimțământ
informat pe care subiecții l-au semnat înainte de includerea în studiu. Toți pacienții incluși în
studiu au beneficiat de investigațiile clinice și paraclinice necesare diagnosticului. Toți pacienții
(cei din lotul de studiu cât și cei din lotul de control) au primit tratamentul medical și non-medical
indicat de ghidurile în vigoare, conform diagnosticului. Prelevarea de mostre de sânge a fost făcută
respectându-se normele generale de igienă. Toate datele înregistrate despre subiecți au fost
confidențiale.
3. ANALIZA STATISTICĂ
Baza de date a fost întocmită prin utilizarea programului Microsoft Excel 2010 for Mac și
Statistica v 4.7.0. Prelucrarea datelor și analiza statistică s-a realizat cu ajutorul programelor Microsoft Excel
2010 for Mac, Statistica (v. 4.7.0), MedCalc (v.9.2.1.0) (MEDCalc Software, Ostend, Belgium).
Variabilele continue (vârsta, înălțime, greutate, IMC, tensiunea arterială sistolică, tensiunea
arterială diastolică etc.) au fost testate în ceea ce privește distribuția normală utilizând testul
Kolmogorow-Smirnov. În cazul distribuției normale rezultatele au fost exprimate ca valori medii
plus deviația standard (SD).
Variabilele continue au fost exprimate ca medie ± deviație standard, iar variabilele
discontinue (categoriale, nominale) ca număr (procent).
23
Compararea variabilelor continue s-a realizat cu ajutorul testul nonparametric Mann-
Whitney dacă variabilele au avut distribuţie non-normală (non-Gaussiană) şi cu testul t cu corecţie
Welch pentru variabilele cu distribuţie normală (Gaussiană). Pentru compararea variabilelor
discontinue (nominale) s-a utilizat testul X2.
S-au aplicat testele de corelație Spearman pentru variabilele cantitative și Pearson pentru
variabilele nominale.
Pentru compararea mediilor a mai mult de două grupuri s-a utilizat analiza varianţei
(ANOVA).
Testele de corelație s-au efectuat prin calculul coeficientului de corelație r folosind testele
non-parametrice Pearson (pentru variabilele cu distribuție normală) sau Spearman (pentru
variabilele cu distribuție anormală).
Am folosit respingerea ipotezei nule pentru a demonstra că o asociere statistică nu este
întâmplătoare.
Am folosit regresia logistica binara pentru analiza multivariată si identificarea riscului de
sincopă.
Reprezentarea grafică a fost efectuată cu ajutorul programelor MedCalc (v.9.2.1.0) (MEDCalc
Software, Ostend, Belgium), Statistica (v. 4.7.0) și Microsoft Excel 2010 for Mac.
Pragul de semnificaţie statistică a fost ales pentru valoarea p <0,05.
4. REZULTATE
4.1 Definirea grupurilor de studiu
Studiul a inclus un lot de studiu, format din 88 pacienți hipertensivi diagnosticați cu
hipotensiune arterială ortostatică (grupul A), din care 24 de pacienți erau diagnosticați cu sincopă
posturală. Lotul de control a inclus 70 de pacienți hipertensivi, fără sincopa posturală și fără
hipotensiune arterială ortostatică (grupul B).
S-a realizat un substudiu ce a inclus cei 88 de pacienți hipertensivi cu hipotensiune arterială
ortostatică ce a fost împărțit în cei cu sincopă ortostatică (24 de pacienți) și cei fără sincopă
ortostatică (64 de pacienți).
4.2 Datele demografice și caracteristicile clinice și biologice ale lotului de studiu
și lotului de control
24
Datele demografice și caracteristicile clinice și biologice ale pacienților din lotul de studiu
și de control sunt prezentate în tabelul 1.
eGFR= rata estimată a filtrării glomerulare. IMC = indicele de masă corporală *p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
SEXUL
Lotul de studiu a fost format din 50 femei (56,81%) şi 38 bărbaţi (43,18%) iar lotul de
control a fost format din 36 de femei (51,428%) și 34 de bărbați (48,571%). Nu au existat diferențe
semnificative statistic între cele două loturi în ceea ce privește sexul pacienților (p=0,949).Toți
pacienții au fost caucazieni.
VÂRSTA Vârsta medie generală a lotului de studiu a fost 68,022 ± 9,023 ani, cu limite între 48 și 84
de ani iar vârsta medie generală a lotului de control a fost de 67,88 ± 9,0292, cu limite între 49 și
Datele demografice și caracteristici clinice și biologice Tabel 1
Grupul A (n=88) Grupul B (n=70) p
Vârsta (ani) 68,022 ± 9,023 67,88 ± 9,03 0,921
Sex (proporția pacienților de sex masculin) (%)
43,18% 48,57% 0,949
Greutatea (Kg) 80,909 ± 20,673 81,4 ± 17,776 0,8533
IMC (kg/m2) 26,70 ± 5,19 28,55 ± 4,46 0,141
Incidența fumatului (%) 47,72% 48,571% 0,5217
Incidența consumului de alcool (%) 29,54% 37,14% 0,278
Incidența sedentarismului (%) 72,727% 48,572% 0,0016*** eGFR (ml/min/1,73 m2 SC 71,975 ± 24,18 79,33± 22,07 0,2164
Col-total (mg/dL) 194,25 ± 31,92 197,36 ± 29,61 0,6911
LDL-Colesterol (mg/dL) 122,004 ± 42,86 121,92 ± 31,29 0,9931
Trigliceride serice (mg/dL) 143.359 ± 65,07 133,6 ± 35,95 0,4920
HDL-Colesterol (mg/dL) 51,21 ± 11,00 48,72 ± 10,41 0,3596
Glicemie bazală (mg/dL) 106,77 ± 34,09 80,00 ± 12,25 0,00033**
Hemoglobina glicată (%) 6,005 ± 1,53352 5,86 ± 0,80467 0,00328*
25
83 de ani. Testul Kolmogorow-Smirnov a arătat o distribuție normală (Gaussiană) a vârstei în cele
două grupuri (Figura 1). Datorită distribuției gaussiene a vârstei s-a utilizat t Test pentru a studia
semnificația diferenței de vârstă în cele două grupuri, si s-a obținut o valoare p=0,921 ceea ce
demostrează ca nu au existat diferențe statistic semnificative în ceea ce privește vârsta pacienților
din cele două grupuri.
Figura 1. Histograma valorilor vîrstei
Indicele de masă corporală
Media valorilor indicelui de masă corporală în grupul de studiu a fost 26,70 kg/m2 cu
deviație standard de 5,19 (N=88) iar în grupul de control a fost de 28,55 kg/m2 cu deviație standard
de 4,46 (N=70). Analiza distribuției valorilor indicelui de masă corporală a demonstrat o
distribuție normală (de tip Gaussian) ceea ce a permis utilizarea t Test pentru a studia semnificația
statistică a diferenței valorii IMC între cele două grupuri. Nu au existat diferențe statistic
semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește valoarea IMC (t Test, p=0,141).
Sedentarismul Incidența sedentarismului în grupul A a fost de 72,727% iar în grupul B de 48,572% Testul
neparametric X2 (Chi-Square test) a arătat că sedentarismul s-a asociat statistic semnificativ cu
hipotensiunea arterială ortostatică (χ2 = 17.644, p = 0.02322, 95% CI).
26
Glicemia bazală și valorile hemoglobinei glicate Au existat diferențe statistic semnificative a valorilor glicemiei bazale între grupul A și B
[(106,77 ± 34,09 versus 80,00 ± 12,25) (p<0,00033, t Test cu corecție Welch] și a valorilor
hemoglobinei glicate [(7,445 ± 1,53352 versus 5,86 ± 0,80467) (p<0,00328), t Test cu corecție].
Analiza corelaţiei între datele demografice, biologice și caracteristicile clinice ale
pacienţilor din lotul de studiu şi prezența hipotensiunii arteriale ortostatice a utilizat coeficientul de
corelaţie Pearson (toate variabilele studiate fiind cu distribuție Gaussiană) A reieşit corelaţie
semnificativă între vârsta pacienţilor şi hipotensiunea arterială ortostatică (r=- 0,3525, r2= 0,1243,
p=0,0189, CI 95%) (Tabelul 2). Testul de corelație Pearson a demonstrat corelație statistic
semnificativă între prezența bolii renale cronice (eGFR <60 ml/min/1,73 m2 SC) (r=0,3863,
r2=0,1492, p=0,0096, CI 95%) și hipotensiunea arterială ortostatică și între valoarea HbA1c > 7%
și prezența hTAO la pacienții din lotul de studiu (r= -0,3551, r2= 0,1261, p= 0,0180, CI 95%). A
reieșit corelație cu semnificație statistică înaltă între strainul aortic și hipotensiunea arterială
ortostatică (r= 0,6760, r2= 0,4570, p<0,0001, CI 95%) și între indexul de rigiditate aortică și
prezența hTAO (r= -0,7026, r2 =0,4937, p<0,0001, CI 95%) (Figura 2 și 3). Dintre parametrii de
variabilitate de ritm sinusal a reieșit corelație doar între raportul LF/HF și hipotensiunea arterială
ortostatică (r= 0,4544, r2= 0,2065, p=0,0019, CI 95%).
Corelații între datele demografice, biologice, caracteristici clinice și hTAO Tabelul 2 Parametru Pearso
n r2 p Limita
inferioară a CI 95 %
Limita superioară a CI 95 %
Vârsta -0,3525 0,1243 0,0189* -0,9861 0,3245 IMC -0,2098 0,0440 0,1718 -0,5824 0,1584 HbA1C -0,3551 0,1261 0,0180* -0,7473 0,1274 eGFR <60 ml/min/1,73 m2 SC 0,3863 0,1492 0,0096** 0,4729 0,2584 Colesterol total >200 mg/dL -0,2524 0,0637 0,094 -0,4972 0,0824 LDL cholesterol >100 mg/dL -0,1725 0,0297 0,2630 -0,2831 0,0156 Trigliceride >150 mg/dL -0,3095 0,0958 0,0409* -0,4328 -0,2056 Strain aortic 0,6760 0,4570 <0,0001*** 0,4867 0,8453 Indexul de rigiditate aortică -0,7026 0,4937 <0,0001*** -0,5291 -0,9018 LF/HF 0,4544 0,2065 0,0019** -0,1426 0,9654 IMC= indice de masă corporală HbA1C = hemoglobina glicată A1C eGFR = rata estimată a filtrării glomerulare
*p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă
27
Figura 2: Corelația între strainul aortic și hipotensiunea arterială ortostatică
Figura 3: Corelația între indexul de rigiditate aortică și hipotensiunea arterială ortostatică
28
III.1.2 Gradul hipertensiunii arteriale și factorii de risc cardiovascular la
pacienții din cele două grupuri.
În grupul de studiu funcţie de gradul hipertensiunii arteriale (HTA) [5]: 34 pacienți
(38,63%) au avut HTA gradul I, 40 pacienți (45,45%) HTA gradul II și 14 pacienți (15,90%) HTA
grad III, iar în lotul de control 26 pacienți (37,14%) au avut HTA gradul I, 30 pacienți (42,85%)
HTA gradul II și 14 pacienți (20%) HTA grad III.
Incidența factorilor de risc cardiovascular (fumat, hipertensiune arterială, diabet zaharat,
dislipidemie aterogenă, obezitate) și cumulul acestora la pacienții din cele două grupuri sunt redate
în tabelul 3.
În lotul de studiu au avut risc cardiovascular înalt 6 pacienţi (6,81%) cu HTA grad I şi 15
pacienţi (17,045%) cu HTA grad II și III şi risc cardiovascular foarte înalt 9 pacienți (10,22%) cu
HTA grad I, și 22 pacienți (25%) din care 9 pacienți (10,22%) cu HTA grad II și 13 pacienți
(14,77%) cu HTA grad III. În lotul de control au avut risc cardiovascular înalt 4 pacienţi (5,71%)
cu HTA grad I şi 24 pacienţi (34,28%) cu HTA grad II și III şi risc cardiovascular foarte înalt 11
pacienți (15,71%) cu HTA grad I, și 30 pacienți (42,85%) din care 17 pacienți (24,28%) cu HTA
grad II și 13 pacienți (18,57%) cu HTA grad III.
Boala renală cronică diagnosticată (BRC) pe baza eGFR <60 ml/min/1,73 m2 a fost
prezentă la 32 pacienți (36,36%) din lotul de studiu, din care 26 pacienți (29,45%) cu boală renală
cronică stadiul III şi 6 pacienți (6,81%) cu boală renală cronică stadiul IV. În lotul de control boala
renală cronică a fost prezentă la 19 pacienți (27,14%), din care 15 pacienți (21,42%) cu boală
renală cronică stadiul III şi 4 pacienți (5,71%) cu boală renală cronică stadiul IV.
În lotul de studiu au fost fumători - 42 pacienți (47,72%), “consumatori” de alcool >21 UI
alcool/săptămână – 26 pacienți (29,54%) şi sedentari – 64 de pacienți (77,72%) iar în lotul de
control 34 pacienți fumători (48,57%), 26 pacienți (37,14%) “consumatori” de alcool şi sedentari
34 de pacienți (48,57%).
În lotul de studiu au fost diagnosticaţi cu: diabet zaharat (DZ) 28 pacienți (31,81%),
obezitate 30 pacienți (34,09%) şi dislipidemie necontrolată 54 pacienți (61,36%), incidența DZ în
lotul de control a fost de 32,857% (23 pts), a obezității 31,42% (22 pts) şi a dislipidemiei
necontrolate de 61,42% (43 pts).
Au avut antecedente de infarct miocardic în lotul de studiu - 6 pacienţi (6,81%) cu HTA
grad I și 13 pacienți (14,77%) cu HTA grad II și III, accident vascular cerebral 4 pacienţi (4,54%)
cu HTA grad I și 8 (9,09%) pacienți cu HTA grad II și III. În lotul de control au avut antecedente
de infarct miocardic 4 pacienți (5,71%) cu HTA grad I și 8 (11,428%) pacienți cu HTA grad II și
29
III, iar accident vascular cerebral 3 pacienți (4,285%) cu HTA grad I și 7 (10%) pacienți cu HTA
grad II și III.
Incidența și cumulul factorilor de risc CV Tabelul 3 Factori de risc Grupul A (n=88) Grupul B (n=70) p Fumători 42 (47,72%) 34 (48,571%) 0,5217 Diabet zaharat 28 (31,81%) 23 (32,857%) 0,8754 Dislipidemie aterogenă 54 (61,8%) 43 (61,428%) 0,9331 Obezitate 30 (34,09%) 22 (31,42%) 0,2422 Fără factori de risc 2 (2,27%) 1 (1,42%) 0,896 1 factor de risc 12 (13,636%) 9 (12,3857%) 0,9438 2 factori de risc 41 (46,59%) 34 (48,57%) 0,6823 3 factori de risc 24 (27,27%) 18 (25,714%) 0,4566 4 factori de risc 9 (10,22%) 8 (11,428%) 0,2452
*p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
Evaluarea cumulului factorilor de risc cardiovascular în lotul de studiu a evidenţiat cel mai
frecvent asocierea a doi factori de risc la 41 pacienţi (46,59 %), urmată de asocierea a trei factori
de risc cardiovascular la 24 pacienţi (27,27 %). În lotul de control asocierea cea mai frecventă a
fost a doi factori de risc la 34 de pacienți (48,57%) urmată de asocierea a trei factori de risc
cardiovascular la 18 pacienți (25,714%).
Nu au existat diferenţe statistic semnificative între cele două grupuri cu privire la incidenţa
factorilor de risc cardiovascular sau la frecvenţa de asociere a acestora. Pentru compararea
variabilelor între grupul A şi grupul B s-a utilizat testul neparametric X2 (Chi-Square test).
III.1.3 Medicația antihipertensivă și principalele regimuri terapeutice În figura 4 sunt prezentate principalele clase de medicamente antihipertensive cu care erau
tratați pacienții din lotul (Grup A) și în tabelul 3 principalele asocieri medicamentoase
antihipertensive.
Din cei 88 pacienți, 44 pacienți (50%) au primit inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA), 54 pacienți (61,36%) au primit beta-blocante, 48 pacienți (54,54%) au
primit blocante ale canalelor de Ca (CCB), 28 pacienți (31,81%) au primit blocanți de receptori de
Angiotensină II (ARB’s) iar 44 pacienți (50%) au primit diuretice.
Asocierile medicamentoase antihipertensive folosite de pacienţii din grupul A şi grupul B
sunt redate în tabelul 4.
30
Figura 4. Principalele medicamente antihipertensive folosite în grupul A
Pentru compararea variabilelor nominale între grupul A şi grupul B s-a utilizat testul X2 (Chi-
Square test) care nu a arătat diferenţe statistic semnificative între cele două grupuri cu referire la
combinațiile de medicamente antihipertensive indicate în schema de tratament.
Asocieri de medicamente antihipertensive în lotul de studiu și de control Tabelul 4
Grupul A (n=88) Grupul B (n=70) p
Nr pacienți/% Nr pacienți/%
IECA + CCB’s 34 (38,63%) 29 (41,42%) 0,2684
ARB’s + CCB’s 12 (13,63%) 8 (11,428%) 0,5823 IECA + Beta blocante 28 (31,81%) 26 (29,545%) 0,8441 IECA + Diuretice 22 (25%) 16 (22,85%) 0,3484
IECA – inhibitori ai enzimei de conversie; ARB’s – blocanti de receptori de angiotensina; CCB’s – blocante ale canalelor de Ca *p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
31
II.1.2 Parametrii de tensiune arterială și profilul tensional
În tabelul 5 sunt prezentați parametrii de tensiune arterială și profilul tensional al
pacienților din cele două grupuri.
Pentru compararea variabilelor continue între grupul A și grupul B s-a folosit t Test cu corecție
Welch întrucât toate variabilele studiate au avut distribuție normală (Gaussiană). Există diferențe
statistic semnificative între grupul A și grupul B în ceea ce privește tensiunea arterială sistolică
[(144 ± 22.7 versus 133 ± 16.59) (p=0,0373)] și presiunea pulsului [(57.9 ± 16.95 versus (47.36 ±
12.28), (0,00774)]. În ceea ce privește parametrii înregistrați prin MAATA pacienții din grupul A
au avut valori statistic semnificativ mai mari ale mediei diurne a TAs (tensiunea arterială sistolică)
[(142,49 ± 20,722 versus 136,85 ± 19,811) (p=0,00412), t Test cu corecție)] și ale mediei nocturne
[(126,144 ± 15,854 versus 117,358 ± 13,133) (p=0,03873), t Test cu corecție] decât pacienții din
grupul B.
III.1.3 Parametrii de elasticitate arterială și cei de variabilitate de ritm sinusal
În tabelul 6 sunt redați parametrii de elasticitate arterială studiați în cele două grupuri precum și
parametrii de variabilitate de ritm sinusal (SDNN, LF, HF și LF/HF).
Valorile TA și ale parametrilor MAATA în lotul de studiu și de control Tabelul 5
Grupul A (n=88) Grupul B (n=70) p
TAs (mmHg) 144 ± 22.7 133 ± 16.59 0,0373*
TAd (mmHg) 86.1 ± 14.6 85.64 ± 12.409 0,7443 PAM pe 24h (mmHg) 105.55 ± 16.00 101.424 ± 12.68 0,27267
PP (mmHg) 57.9 ± 16.95 47.36 ± 12.28 0,00774*
TAs media diurnă (mmHg) 142,49 ± 20,722 136,85 ± 19,811 0,00412*
TAs media nocturnă (mmHg) 126,144 ± 15,854 117,358 ± 13,133 0,03873*
TAd media diurnă (mmHg) 88,975 ± 14,638 87,322 ± 13,566 0,6433 TAd media nocturnă (mmHg) 86,706 ± 15,357 81,582 ± 14,590 0,0458
Profil dipper 43,181% 45,71% 0,5488
Profil non-dipper 56,81% 54,28% 0,4613 PAM – presiunea arterială medie TAs – tensiunea arterială sistolică Tad – tesniunea arterială diastolică *p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
32
Testul Kolmogorow-Smirnov a arătat pentru variabilele continue strain aortic, index de
rigiditate aortică, SDNN, LF, HF și raport LF/HF o distribuţie normală (Gaussiană). Datele au fost
exprimate ca medie ± deviația standard. Testul parametric t Test cu corecție Welch a demonstrat că
există diferențe statistic semnificative ale valorilor “strainului aortic” între grupul A și grupul B
[(7.10 ± 5.017 versus 12.406 ± 5.31) (p<0,001)] și ale valorilor indexului de rigiditate aortică
[11.13 ± 6.82 versus 4.533 ± 2.96) (p=0,0005)]. Dintre parametrii de variabilitate ai ritmului
sinusal au existat diferențe statistic semnificative în ceea ce privește valorile HF între cele două
grupuri [(272.43 ± 82.17 versus 205.44 ± 29.9) (p=0,0002), t Test cu corecție Welch] și diferențe
statistic semnificativ a valorilor LF/HF între grupul A și grupul B [(2.377 ± 0.59 versus 2.84 ±
0.39) (p=0,0007) t Test cu corecție Welch]. Valorile SDNN au înregistrat diferențe statistic
semnificative între grupul A și B [(83,818 ± 30,038 versus 116,16 ± 29.966) (p=0,00006) t Test cu
corecție Welch] (Figura 5).
Parametrii de elasticitate arterială și variabilitate a ritmului sinusal Tabelul 6
6 Grupul A (n=88) Grupul B (n=70) p
Strain Aortic (%) 8,036 ± 4.991 12,406 ± 5.313 0,001
Indexul de rigiditate aortică [ASI] 10,097 ± 7,338 4,533 ± 2.96 0,0005 SDNN (milisecunde) 83,818 ± 30,038 116,16 ± 29.966 0,00006 LF 617.25 ± 142.15 581.28 ± 96.40 0,26 HF 272.43 ± 82.17 205.44 ± 29.9 0,0002 LF/HF 2.377 ± 0.59 2.84 ± 0.39 0,0007
*p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
33
Figura 5. Valorile SDNN la pacienții fără hTAO comparativ cu ei cu hTAO
SUBSTUDIUL 1
Obiectivul substudiului a fost evaluarea asocieriilor și corelațiilor între parametrii funcției
vasculare aortice, datele clinice și de laborator la cei 88 pacienți hipertensivi cu hipotensiune
arterială ortostatică funcție de gradul hipertensiunii arteriale și riscul cardiovascular adițional.
Definirea grupului de substudiu 1
Substudiul 1 a inclus 88 pacienți hipertensivi diagnosticați cu hipotensiune arterială
ortostatică împărțiți funcție de gradul hipertensiunii arteriale. Au fost cu HTA grad I 34 de pacienți
(38,636%) care au format grupul 1, și 54 de pacienți (61,363%) cu HTA grad II și III, din care 40
de pacienți (45,45%) cu HTA grad II și 14 pacienți (15,90%) cu HTA grad III ce au format grupul
2. Au avut risc cardiovascular înalt 6 pacienţi (6,81%) cu HTA grad I şi 15 pacienţi (17,045%) cu
HTA grad II și III şi risc cardiovascular foarte înalt 9 pacienți (10,22%) cu HTA grad I și 22
pacienți (25%) cu HTA grad II și III.
Datele demografice și caracteristicile clinice și biologice ale lotului de substudiu
În tabelul 7 sunt prezentate datele demografice si biologice ale pacienților din substudiul 1.
Pentru variabilele continue (vârstă, indice de masă corporală, eGFR, colesterol total, LDL-
colesterol, trigliceride serice, glicemie bazala și hemoglobin glicată) și pentru variabila categorială
sex Testul Kolmogorow-Smirnov a arătat o distribuție normală (Gaussiană). Datele sunt prezentate
ca medie ± deviația standard pentru variabilele continue și ca procente pentru cele discontinue. Nu
au existat diferențe statistic semnificative legate de vârstă [(68.148 ± 9.423 versus 67.823 ± 8.633)
(p=0.909), t Test cu corecție Welch], sexul pacienților, incidența fumatului sau a consumului de
alcool, eGFR și valorile colesterolului total și ale LDL-colesterolului între cele două grupuri.
Pentru variabila categorială sedentarism testul X2 a demonstrat că există diferențe cu semnificație
statistică între cele două grupuri (χ2 = 6.390705, p = 0.01147, 95% CI) iar t Test cu corecție Welch
a arătat diferență statistic semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește valorile IMC
[(25.38 ± 4.29 versus 28.80 ± 5.89) (p=0,0317)]. Dintre lipidele plasmatice au existat diferențe
34
statistic semnificative între cele două grupuri doar pentru nivele serice ale trigliceridelor [(125,25
± 42.79 versus 172,11 ± 83.499) (p=0,018) t Test cu corecție Welch] și ale colesterolului total
[(186,03 ± 27.061 versus 207,29 ± 35.41) (p=0,0297)]. Valorile glicemiei bazale au înregistrat
diferențe statistic semnificative între grupul 1 și grupul 2 [(106,77 ± 34,09 versus 80,00 ± 12,25)
(p=0,00033) t Test cu corecție Welch]. S-au înregistrat diferențe statistic semnificative și în ceea
ce privește valorile hemoglobinei glicate între cele două grupuri [(5,623 ± 1,072 versus 6,618 ±
1,947) (p=0,0354) t Test cu corecție Welch] independent de incidența dabetului zaharat care nu a
înregistrat diferențe statistic semnificative între cele două grupuri (tabelul 7).
Parametrii hemodinamici și de elasticitate arterială în cele două grupuri Tabelul 8 cuprinde valorile parametrilor hemodinamici și cei de elasticitate arterială studiați
în cele două grupuri. Distribuția valorilor a fost una normală (Gaussiană) motiv pentru care
valorile sunt redate ca medie ± deviație standard.
Datele demografice și caracteristici clinice și biologice – substudiu 1 Tabelul 7
Grupul 1 (n=34) Grupul 2 (n=54) p
Vârsta (ani) 68.148 ± 9.423 67.823 ± 8.633 0.909
Sex (proporția pacienților de sex masculin) (%)
50,00% 50,00% 1.000
IMC (kg/m2) 25.38 ± 4.29 28.80 ± 5.89 0,0317*
Incidența fumatului (%) 52,941% 44,444% 0,621
Incidența consumului de alcool (%) 41,17% 35,185% 0,334
Incidența sedentarismului (%) 23,529% 74,07% 0,01147* eGFR (ml/min/1,73 m2 SC 73,166 ± 26.36 70,08 ± 20.86 0,408
Col-total (mg/dL) 186,03 ± 27.061 207,29 ± 35.41 0,0297*
LDL-Colesterol (mg/dL) 117,55 ± 44.61 129,07 ± 40.19 0,3918
Trigliceride serice (mg/dL) 125,25 ± 42.79 172,11 ± 83.499 0,018*
HDL-Colesterol (mg/dL) 52,49 ± 10.52 49,17 ± 11,756 0,973
Glicemie bazală (mg/dL) 106,77 ± 34,09 80,00 ± 12,25 0,00033**
Hemoglobina glicată (%) 5,623 ± 1,072 6,618 ± 1,947 0,0354*
Incidența diabetului zaharat (%) 14,772% 17,045% 0,8522 eGFR= rata estimată a filtrării glomerulare. IMC = indicele de masă corporală *p< 0.05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0.01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
35
Valorile presiunii pulsului au înregistrat diferențe statistic semnificative între cele două
grupuri [(50,48 ± 12,99 versus 69,88 ± 15,87) (p=0,0006) t Test cu corecție Welch]. Valorile
strainului aortic au prezentat diferențe cu semnificație statistică între cele două grupuri [(8,5910 ±
5,424 versus 4,741 ± 3,191) (p=0,0011) tTest cu corecție], valorile indexului de rigiditate aortică
fiind aproape de două ori mai mari în grupul pacienților cu HTA grad II și III (grupul 2)
comparativ cu cei cu HTA grad I (grupul 1) [(8,677 ± 6,007 versus 15,0207 ± 6,34) (p=0,0019) t
Test cu corecție Welch].
Parametrii hemodinamici și de elasticitate arterială în grupul 1
Am realizat analiza statistică comparativă a parametrilor hemodinamici și a celor de
elasticitate aortică între pacienții cu risc cardiovascular adițional înalt versus cei cu risc foarte înalt
la pacienții cu HTA grad 1(grupul 1). Pentru toate variabilele studiate testul Kolmogorow-Smirnov
a demonstrat ca distribuția este una de tip normal (gaussiană) valorile fiind exprimate ca medie ±
deviație standard. Valorile crescute ale PP [(52.33 ± 11.86 versus 72.61 ± 14.39) (p=0.0007) t Test
cu corecție Welch] și ale PAM [(88.46 ± 10.53 versus 116.73 ± 12.28) (p=0.0001)] s-au asociat
statistic semnificativ cu riscul adițional foarte înalt.
Indexul de rigiditate aortică a fost statistic semnificativ mai mare la cei cu risc adițional
foarte înalt [(9.826 ± 5.92 versus 13.213 ± 7.54) (p=0.0022) t Test cu corecție Welch] iar valorile
strainului aortic au prezentat diferențe statistic semnificative între cele două grupuri [(9.62 ± 6.21
versus 5.83 ± 4.91) (p=0.0001) t Test cu corecție Welch] fiind semnificativ mai crescute la
pacienții cu risc adițional foarte înalt. (tabelul 9).
Parametrii hemodinamici și de elasticitate aortică a celor două grupuri Tabelul 8 Grup 1 (n=34) Grup 2 (n=54) p*
TAs 129,92 ± 14,217 166,411 ± 13,752 0,000001*** TAd 79,444 ± 11,3894 96,647 ± 12,9 0,000035*** PAM (mmHg) 96,76 ± 11,092 119,50 ± 12,302 0,0001*** PP (mmHg) 50,48 ± 12,99 69,88 ± 15,87 0,0006*** Aortic Strain (%) 8,5910 ± 5,424 4,741 ± 3,191 0,0011*** Aortic stiffness index [SI] 8,677 ± 6,007 15,0207 ± 6,34 0,0019*** PAM - presiunea arterială medie TAs - tensiunea arterială sistolică TAd - teniunea arterială diastolică *p< 0,05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0,01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
36
Parametrii hemodinamici și de elasticitate arterială în grupul 2
În grupul celor cu HTA grad II și III (grupul 2) parametrii hemodinamici studiați (tabelul
10) au prezentat valori semnificativ mai mari la pacienții cu risc adițional foarte înalt comparativ
cu cei cu risc înalt atât pentru PP [(52.33 ± 11.86 versus 72.61 ± 14.39) (p=0.0007)] cât și pentru
presiunea arterială medie [(94.113 ± 12.142 versus 121.03 ± 12.461) (p=0.0002) t Test cu corecție
Welch].
SUBSTUDIUL 2
A avut drept obiectiv studierea asocieriilor și corelațiilor posibile între parametrii funcției
vasculare aortice cu datele clinice și de laborator la cei 88 de pacienți hipertensivi cu hipotensiune
arterială ortostatică funcție de profilul tensional pe 24 de ore.
Valorile PP+PAM și parametrilor de stiffness arterial în grupul 1 Tabelul 9 Risc înalt (n=6) Risc foarte înalt (n=9) p
PAM (mmHg) 88.46 ± 10.53 116.73 ± 12.28 0.0001*** PP (mmHg) 52.33 ± 11.86 72.61 ± 14.39 0.0007*** Aortic Strain (%) 9.62 ± 6.21 5.83 ± 4.91 0.0001*** Aortic stiffness index [SI] 9.826 ± 5.92 13.213 ± 7.54 0.0022*** PAM - presiunea arterială medie TAs - tensiunea arterială sistolică TAd - teniunea arterială diastolică *p< 0,05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0,01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
Valorile PP+PAM și parametrilor de stiffness arterial în grupul 2 Tabelul 10 Risc înalt (n=15) Risc foarte înalt (n=22) p
PAM (mmHg) 94.113 ± 12.142 121.03 ± 12.461 0.0002*** PP (mmHg) 54.27 ± 11.72 73.28 ± 16.032 0.0007*** Aortic Strain (%) 7.821 ± 5.79 3.93 ± 3.65 0.0002*** Aortic stiffness index [SI] 8.513 ± 6.52 16.146 ± 7.28 0.00001*** PAM - presiunea arterială medie TAs - tensiunea arterială sistolică TAd - teniunea arterială diastolică *p< 0,05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0,01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
37
Definirea grupului de substudiu 2
Substudiul 2 a inclus cei 88 de pacienți hipertensivi diagnosticați cu hipotensiune arterială
ortostatică care au fost împărțiți funcție de profilul hipertensiunii arteriale, evaluat pe baza datelor
oferite de monitorizarea ambulatorie automată (MAATA) a tensiunii arteriale pe 24 de ore, fiind
identificați 50 pts (56.81%) cu profil non-dipper, ce au constituit grupul A, și 38 de pts (43.18%)
cu profil dipper, ce au constituit grupul B.
Datele demografice și caracteristicile clinice și biologice ale lotului de substudiu
În tabelul 11 sunt prezentate datele demografice si biologice ale pacienților din substudiul
2.
Datele demografice și caracteristici clinice și biologice – substudiu 2 Tabelul 11
Grupul A (n=50) Grupul B (n=38) p
Vârsta (ani) 67,1667 ± 10,302 68,6153 ± 8,1832 0,6063
Sex (proporția pacienților de sex masculin) (%)
52,00% 52,63% 0,988
IMC (kg/m2) 26,37556 ± 5,412 26,93358 ± 5,117 0,739947
Incidența fumatului (%) 38% 65,21% 0,8556
Incidența consumului de alcool (%) 30% 28,94% 0,334
Incidența sedentarismului (%) 78 % 76,31% 0,739947 eGFR (ml/min/1,73 m2 SC 67,353 ± 16,2244 78,650 ± 31,804 0,12903
Col-total (mg/dL) 201,23 ± 27,877 178,611 ± 24,21 0,00792*
LDL-Colesterol (mg/dL) 126,615 ± 34,119 115,344 ± 53,428 0,397
Trigliceride serice (mg/dL) 155,115 ± 65,478 126,377 ± 62,366 0,15199
HDL-Colesterol (mg/dL) 52,911 ± 11,368 50,038 ± 10,809 0,4008
Glicemie bazală (mg/dL) 108,233 ± 30,13 99,452 ± 26,29 0,2823
Hemoglobina glicată (%) 6,208 ± 1,635 5,711 ± 1,363 0,2955
Incidența diabetului zaharat (%) 30% 34,21% 0,7521 eGFR= rata estimată a filtrării glomerulare, IMC = indicele de masă corporală *p< 0,05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0,01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
38
Pentru variabilele continue (vârstă, indice de masă corporală, eGFR, cholesterol total,
LDL-colesterol, trigliceride serice, glicemie bazala și hemoglobin glicată) și pentru variabila
categorială sex Testul Kolmogorow-Smirnov a arătat o distribuție normală (Gaussiană). Datele
sunt prezentate ca medie ± deviația standard pentru variabilele continue și ca procente pentru cele
discontinue.
Nu au existat diferențe statistic semnificative între cele două grupuri legate de vârstă
[(67,1667 ± 10,302 versus 68,6153 ± 8,1832) (p=0,6063) t Test cu corecție Welch]. Dintre
variabilele analizate au existat diferențe statistic semnificative doar în ceea ce privește valorile
colesterolului total [(201,23 ± 27,877 verus 178,611 ± 24,21) (p=0,00792) t Test cu corecție
Welch].
Parametrii MAATA în relație cu profilul tensional pe 24 de ore
În tabelul 12 sunt redate valorile obținute prin monitorizarea automată ambulatorie a
tensiunii arteriale pe 24 de ore funcție de intervalul diurn (06:00 – 22:00) și nocturn (22:00 –
06:00).
Variabilele studiate au avut distribuție normală (Gaussiană) și sunt redate ca medie ±
deviație standard. Au existat diferențe statistic semnificative între grupuri în ceea ce privește
valorile mediei diurne a TAs [(148.51 ± 19.427 versus 136.47 ± 20.81) (p=0.00382) t Test cu
corecție Welch] și ale mediei nocturne a TAs [(126.682 ± 16.032 versus 113.813 ± 14.667)
(p=0.017942)]. În ceea ce privește TAd au existat diferențe statistic semnificative doar ale mediei
nocturne, pacienții non-dipper având valori semnificativ mai mari comparativ cu cei cu profil
dipper [(89.53 ± 15.632 versus 77.882 ± 15.293) (p=0.00271)].
Valorile MAATA ale tensiunii arteriale funcție de intervalul diurn sau nocturn Tabelul 12 Grup A (n=50) Grup B (n=38) p*
TAs media diurnă (mmHg) 148.51 ± 19.427 136.47 ± 20.81 0.00382** TAs media nocturnă (mmHg) 126.682 ± 16.032 113.813 ± 14.667 0.017942* TAd media diurnă (mmHg) 92. 744 ± 16.833 86.331 ± 13. 622 0.08622 TAd media nocturnă (mmHg) 89.53 ± 15.632 77.882 ± 15.293 0.00271* *p< 0,05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0,01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
39
Parametrii MAATA pe 24 de ore și parametrii de variabilitate de ritm sinusal
Valorile MAATA ale tensiunii arteriale pe 24 de ore și valorile parametrilor de variabilitate
de ritm sinusal (SDNN, LF, HF, LF/HF) sunt redate în tabelul 13.
Pacienții cu profil tensional non-dipper au avut valori semnificativ mai mari ale TAs
[(150,23 ± 21,386 versus 135,405 ± 22,07) (p=0,0274)] și TAd pe 24 de ore [(89,84 ± 13,9876
versus 80,667 ± 14,0126) (p=0,0383)] comparativ cu pacienții cu profil dipper. Au existat diferențe
statistic semnificative a valorilor tensiunii arteriale medii pe 24 de ore între cele două grupuri
[(110,2269 ± 14,968 versus 98,7944 ± 15,3776) (p=0,017942) t Test cu corecție Welch]. Dintre
parametrii de variabilitate de ritm sinusal pacienții cu profil non-dipper au prezentat valori
semnificativ statistic mai mici ale SDNN decât cei cu profil dipper [(63,8846 ± 23,2367 versus
92,722 ± 27,415) (p=0,00051)] și valori semnificativ mai mari ale HF [(288,382 ± 71,81 versus
222,91 ± 28,1634) (p=0,00875)], raportul LH/HF fiind semnificativ mai mare la pacienții fără
variabilitate nocturnă a valorilor tensionale comparativ cu patternul dipper [(1,868 ± 0,564 versus
2,517 ± 0,891) (p=0,00146)].
Analiza corelației între profilul non-dipper și riscul cardiovascular adițional s-a realizat prin
utilizarea coeficientului de corelaţie Pearson, rezultatul testului a arătat că există corelație între
profilul non-dipper și riscul cardiovascular foarte înalt (r=0,2665, p= 0,0401, CI 95%).
Valorile MAATA ale tensiunii arteriale pe 24 de ore și parametrii de VRS Tabelul 13
Grupul A (n=50) Grupul B (n=38) p
TAs (mmHg) 150,23 ± 21,386 135,405 ± 22,07 0,0274*
TAd (mmHg) 89,84 ± 13,9876 80,667 ± 14,0126 0,0383* Tam (mmHg) 110,2269 ± 14,968 98,7944 ± 15,3776 0,017942*
PP (mmHg) 60,38462 ± 15,331 54,500 ± 18,952 0,262306
SDNN (msec) 63,8846 ± 23,2367 92,722 ± 27,415 0,00051***
LF 582,167 ± 136,82 561,553 ± 89,21 0,3572 HF 288,382 ± 71,81 222,91 ± 28,1634 0,00875*
LF/HF 1,868 ± 0,564 2,517 ± 0,891 0,00146** Tam - presiunea arterială medie TAs - tensiunea arterială sistolică TAd - teniunea arterială diastolică *p< 0,05, corelație prezentă și semnificativă statistic; **p< 0,01, corelație prezentă cu semnificație statistică înaltă; ***p< 0,001, corelație prezentă cu semnificație statistică foarte înaltă.
40
SUBSTUDIUL 3
A avut drept obiectiv analiza ROC pentru precizarea valorilor prag (cut-off values) pentru
cei doi parametrii de rigiditate aortică (“strainul aortic” și indexul de rigiditate aortică) și pentru
parametrii de VRS (SDNN, LF, HF, raportul LF/HF) și utilizarea regresiei logistice binare ca
metodă de analiză multivariată pentru estimarea riscului de sincopă la pacienții hipertensivi cu
hipotensiune arterială ortostatică. Am calculat aria de sub curba (AUC), sensibilitatea,
specificitatea, puterea predictivă pozitivă, puterea predictivă negativă pentru parametrii de
elasticitate aortică și pentru parametrii de variabilitate de ritm sinusal (LF, HF, LH/HF și SDNN)
la pacienții din ambele loturi.
Analiza datelor a arătat că valorile “strainului aortic” (AUC =0,814, 95% CI, 0,668-0,915,
p=0,0001), valorile indicelui de rigiditate aortică (AUC 0,774, 95% CI, 0,623-0,886), valorile HF
(puterea spectrală a frecvențelor înalte) (AUC=0,770, 95% CI, 0,628-0,878) și valorile SDNN
(AUC =0,844, 95% CI, 0,703-0,935) reprezintă predictori pentru apariția sincopei ortostatice
(Tabelul 14).
Având în vedere numărul relativ mic de pacienți cu sincopă incluși în studiu (16 pacienți,
18,18%) comparativ cu cei fără sincopă (72 pacienți, 81,81%), pentru acuratețe statistică, am
utilizat analiza de discriminare pentru a demonstra predicția apartenenței parametrilor de mai sus la
grupul pacienților cu sincopă posturală prin combinarea ANOVA cu regresia multiplă si factorială.
În acest fel am elaborat un model de risc pentru sincopa posturală reprezentat grafic într-un
spațiu statistic cvadridimensional (Figura 6).
Curba ROC+valorile prag pentru parametrii de elasticitate aortică+VRS Tabelul 14
AUC Cut-off values
Sensitivity Sensibility *p
Aortic Strain (%) 0,814 3,859 61,36 92 <0,0001
Aortic stiffness index [SI] 0,774 8,9969 59,09 92 <0,0001
SDNN 0,844 64 54,38 93 <0,0001
LF/HF 0,741 2,616 65,9 76 0,0002
LF 0,559 665 29,5 88 0,4118
HF 0,770 243 52,3 92 <0,0001
41
Figura 6. Model risc sincopă posturală pe baza valorilor prag pentru strain, stiffness aortic
Modelul realizat demonstrează că riscul de sincopă ortostatică este cu atât mai mare cu cât
valoarea strainului aortic (distensibilității aortei) este mai mică, riscul fiind maxim de la o valoare
sub valoarea prag a strainului aortic (cut-off value= 3,859), în corelație cu valori ale indicelui de
rigiditate aortică peste valoarea prag obținută (cut-off value= 8,9969) și cu valorile mici ale
raportului LF/HF (sub valoarea de cut-off de 2,616), cu risc maxim la un raport LF/HF= 1.
În concluzie putem aprecia că riscul de sincopă ortostatică este condiționat de scăderea
elasticității cu creșterea rigidității aortice în corelație cu disfuncția sistemului nervos autonom
prezentă la pacienții hipertensivi cu hipotensiune arterială ortostatică.
42
DISCUȚII
În ultimii 10 ani numeroase studii clinice au estimat rigiditatea arterială prin variate metode
invazive și noninvazive precum ultrasonografia Doppler și rezonanța magnetică. Măsurarea vitezei
undei pulsului la nivelul arterei femurale, brahiale, carotidei commune prin ultrasonografie
Doppler au demonstrat corelația între rigiditatea arterială și creșterea vitezei undei pulsului.
Studii recente folosesc indexul cord-gleznă (CAVI) ca un nou index al rigidității arteriale
[53]. Măsurarea vitezei undei pulsului prin MRI are avantajul măsurării vitezei undei pulsului în
diverse locuri ale patului arterial dar are dezavantajul unor costuri ridicate [54]. Evaluarea
rigidității arteriale a condus la aprecierea unei relații directe între creșterea rigidității arteriale și
riscul crescut de evenimente cardiovasculare și au ridicat inițial întrebarea dacă rigiditatea arterială
este un factor de risc sau un marker al bolii cardiovasculare [55]. Date ulterioare au relevat faptul
că descreșterea complianței arteriale, paralelă cu înaintarea în vârstă și asimilată fenomenului de
îmbătrânire, poate fi prezentă în absența factorilor de risc cardiovascular având ca substrat
morphologic arterioloscleroza [56], pentru a cărei apariție și evoluție a fost implicați factorii
genetici [57]. Rigiditatea arterială asociată factorilor de risc cardiovascular are ca substrat
morfologic arterioscleroza sau ateroscleroza. Independent de substratul morfologic creșterea
rigidității vasculare contribuie la creșterea riscului cardiovascular prin prematuritatea undei
reflectate [58]. la nivelul vaselor mari ce contribuie la creșterea presiunii centrale aortice și prin
aceasta la creșterea postsarcinii cardiace.
Aprecierea rigidității aortei profund implicată în modificările hemodinamice ce susțin
creșterea riscului de evenimente cardiovasculare, are un considerabil și mult discutat impact asupra
evaluării riscului cardiovascular. În acest context ne apare importantă evaluarea rigidității aortei
printr-o metodă accesibilă practicii clinice, precum ecocardiografia transtoracică mod M.
Estimarea parametrilor elasticității și rigidității aortei prin ecocardiografie transtoracică mod M, la
pacienții hipertensivi a evidențiat că distensibilitatea aortică scade iar rigiditatea aortică crește în
paralel cu creșterea gradului HTA, pacienții cu HTA grad II și III având distensibilitate aortică
semnificativ mai mică și rigiditate aortică semnificativ mai mare decât pacienții cu HTA grad I.
Încă din 1997, reducerea distensibilității aortei a fost menționată în asociere cu hipertensiunea
arterial [59] aspect confirmat de studii recente [60] care relevând precocitatea rigidizării arteriale
au implicat acest fenomen în patogenia hipertensiunii sistolice isolate și în creșterea prevalenței
acestei forme de hipertensiune [61] Creșterea rigidității arteriale a fost implicată și în patogenia
43
hipertensiunii arteriale esențiale [62] și în creșterea riscului cardiovascular al pacienților
hipertensivi [63].
În studiul nostru, riscul cardiovascular înalt apreciat prin asocierea a multipli factori de risc
cardiovascular (în absența bolii cardiovasculare clinic manifeste și a bolii renale) și a riscului
cardiovascular foarte înalt prin asocierea cu diabetul zaharat, boala renală cronică sau prin istoricul
de infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic a relevat creșterea semnificativă
satistic a indicelui de rigidizare aortic și descreșterea semnificativă a distensibilității aortice la
hipertensivii cu risc cardiovascular foarte înalt versus cei cu risc cardiovascular înalt. Acest aspect
a fost descris în literatură prin corelația între rigidizarea arterială și diabet, dislipidemie sau
obezitate. Asocierea diabetului zaharat cu creșterea rigidității arteriale a fost identificată prin
utilizarea vitezei undei pulsului carotido-femural și recent prin folosirea CAVI ca parametru de
apreciere a rigidității arteriale [53]. Obezitatea și sedentarismul au fost de asemenea asociate cu
creșterea rigidității arteriale evalută prin creșterea vitezei undei pulsului în relație cu obezitatea
centrală în condiții de repaus [64] și după efort [65].
Este important de subliniat că rigidizarea aortei (aortic stiffness) este un predictor
independent al prognosticului cardiovascular și că rigidizarea aortei este un factor de predicție a
evenimentelor cardiovasculare ce se adaugă predicției stabilite prin evaluarea factorilor
convenționali ai riscului cardiovascular fiind un parametru ce poate reclasifica riscul
cardiovascular al diverselor grupe populaționale [66].
Creșterea presiunii pulsului ca element al remodelării aortei prin dilatație, apare de
asemenea ca o consecință a apariției precoce a undei reflectate datorită rigidizării aortice. Pentru
creșteri mici ale presiiunii pulsului există rigidizare aortică evidentă atunci când aceasta este
evaluată prin viteza undei pulsului [67] aprecierea precoce a rigidizării aortei fiind subestimată
atunci când aceasta este evaluată prin presiunea pulsului. Măsurarea în studiul ARIC a
complianției arteriale la pacienții hipertensivi a arătat că aceasta surclasează valoarea presiunii
pulsului în evaluarea riscului evoluției cu evenimente cardiovasculare [68].
Datele studiului nostru, de apreciere prin ecocardiografie 2D-TTE mod M a corelației
între obezitate, diabet și rigidizarea aortei, pot îndreptății utilizarea acestei metode pentru
evaluarea rigidizării aortei în practica clinică.
Studii publicate în 2014 au precizat evoluția dinamică a rigidității arteriale apreciată prin
viteza undei pulsului (PWV) și au arătat că modificările PWV sunt paralele dar nu superpozabile
cu modificările presiunii pulsului sau cu evoluția hipertensiunii arteriale, ceea ce sugerează
implicarea unor factori multiplii în determinismul parametrilor enumerați și nevoia de evaluare a
tuturor acestor parametrii în supravegherea pacienților hipertensivi și în evaluarea riscului
cardiovascular [69].
44
Monitorizarea ambulatorie automată a tensiunii arteriale (MAATA) a fost dezvoltată ca o
metodă indicată în diagnosticului hipertensiunii de halat alb, suspiciunii de hipertensiune arterială
mascată, hipertensiunii labile sau rezistentă la terapie şi a hipotensiunii arteriale ortostatice,
postprandiale sau secundare medicației antihipertensive şi în evaluarea prognosticului pacientului
hipertensiv prin documentarea variablităţii şi a profilului nocturn al tensiunii arteriale [5].
Scăderea nocturnă a valorilor tensionale este o caracteristică fiziologică a variațiilor
circadiene ale tensiunii arteriale, demonstrată de Hill încă din 1898 [70]. Absenţa scăderii tensiunii
arteriale > 10% în timpul somnului, descrisă ca profil non-dipper a fost raportată la pacienţii cu
diabet zaharat de tip 2 şi valori normale sau crescute ale tensiunii arteriale [71], hipertensivii cu
obezitate [72] apnee în somn [73], boală renală cronică [74], sau hipotensiune arterială ortostatică
[75]. Profilul non-dipper al tensiunii arteriale a fost asociat cu prognosticul grav prin riscul crescut
pentru hipertrofia ventriculară stângă, boala cerebrovasculară și evenimentele cardiovasculare [76].
Profilul non-dipper al tensiunii arteriale a fost corelat cu scăderea capacităţii renale de a excreta
sodiu şi cu disfuncţia sistemului nervos autonom determinată de creşterea relativă a tonusului
simpatic [77].
Evaluarea parametrilor variabilităţii ritmului sinusal pentru estimarea disfuncţiei de sistem
nervos autonom suscită încă discuţii şi contoverse. Se apreciază că componenta LF este modulată
simpatic şi parasimpatic, componenta HF reflectă activitatea vagală, iar raportul LF/HF exprimă
echilibrul dintre sistemul simpatic şi parasimpatic, o valoare a raportului LF/HF > 3 fiind expresia
predominanţei tonusului sistemului nervos simpatic [78]. Dintre parametrii în domeniul timp:
deviaţia standard a mediei tuturor intervalelor RR normale din 24 de ore – SDNN apreciază
tonusul vegetativ global, valorile asociate cu risc cardiovascular crescut fiind considerate cele < 70
msec [79].
Guzzetii și colab. au arătat că pacienţii cu hipertensiune arterială esenţială prezintă valori
mai mari ale LF şi valori mai mici ale HF comparativ cu pacienţii normotensivi, aceste modificări
fiind influenţate de gradul hipertensiunii arteriale [80]. Disfuncţia sistemului nervos autonom
evaluată prin reducerea variabilităţii ritmului sinusal sau prin modificarea raportului LF/HF a fost
implicată în hipertensiunea arterială a vârsnicilor [81, 82], a pacienţilor cu diabet zaharat adeseori
în relaţie cu neuropatia diabetică [83], a pacienţilor cu boală renală cronică [84] sau cu obezitate şi
hiperinsulinemie [85].
În studiul nostrum, ½ din pacienţii hipertensivi cu hipotensiune arterială ortostatică au avut
profilul non-dipper al tensiunii arteriale ce s-a corelat statistic semnificativ cu reducerea
variabilităţii ritmului sinusal, documentată prin valori semnificativ mai scăzute ale SDNN fapt ce
sugerează distonie autonomă prin creşterea activităţii simpatice. La pacienţii hipertensivi cu profil
non-dipper versus cei cu profil dipper există valoare semnificativ mai mică a raportului LF/HF
45
determinată de creşterea semnificativă a valorii HF aspect ce sugerază, activitate parasimpatică
crescută pe 24 ore fără influenţă însă asupra variabilităţii reduse a ritmului sinusal, exprimată prin
reducerea semnificativă a SDNN la această categorie de pacienţi. Acest aspect relevă distonie
autonomă la pacienţii hipertensivi cu hipotensiune arterială ortostatică caracterizată atât prin
creşterea tonusului simpatic cât şi a celui parasimpatic, cu expresie a hipertoniei simpatice asupra
variabilităţii ritmului, fapt susţinut şi de reducerea semnificativă a variabilităţii ritmului sinusal la
hipertensivii cu profil nondipper al tensiunii arteriale.
Valoarea SDNN <100 msec este sugerată, de numeroase studii clinice, ca fiind un element
important de evaluare a prognosticului pacienților post infarct acut de miocard [86], a celor cu
insuficiență cardiacă cronică congestivă secundară cardiomiopatiei dilatative ischemice sau
idiopatice [87], sau al pacienților cu cord pulmonar cronic [88] ca și expresie a distoniei autonome
asociată acestor condiții clinice patologice.
Datele sugerează faptul că la pacienţii cu hipertensiune arterială şi hipotensiune arterială
ortostatică există imbalanţă complex exprimată a distoniei sistemului nervos autonom, ce poate fi
implicată atât în apariţia hipotensiunii arteriale ortostatice cât şi în prognosticul binecunoscut si
apreciat ca grav al acestor pacienţi [89, 90].
CONCLUZII
1. Evaluarea prin ecografie transtoracică mod M a rigidizării aortice la pacienți hipertensivi a
relevat reducerea elasticității și creșterea rigidității aortei în paralel cu creșterea gradului
hipertensiunii arteriale.
2. Rigiditatea aortică este semnificativ mai mare la pacienții hipertensivi cu risc
cardiovascular foarte înalt, definit de asocieraea cu diabetul zaharat și hipertrigliceridemia
decât la cei cu risc adițional înalt definit prin asocierea cu multipli factori de risc
cardiovascular (în absența bolii cardiace și a bolii renale cronice)
3. Obezitatea și sedentarismul au fost corelate cu creșterea rigidității aortice la pacienții
hipertensivi.
4. La pacienţii hipertensivi cu hipotensiune arterială ortostatică imbalanţa sistemului nervos
autonom este prezentă atât la pacienţii cu profil dipper cât şi la cei cu profil non-dipper al
tensiunii arteriale.
46
5. Profilul non-dipper prezent la ½ dinte pacienţii hipertensivi cu hipotensiune arterială
ortostatică s-a asociat cu reducerea variabilităţii ritmului sinusal, expresie recunoscută a
hipertoniei simpatice.
6. Riscul de sincopă ortostatică crește în corelație cu creșterea rigidității aortice și scăderea
strainului aortic, mai ales dacă se asociază disfuncția de sistem nervos autonom.
BIBLIOGRAFIE 1. Causes of Death 2008 [online database]. Geneva, World Health Organization
(http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/cod_2008_sources_methods.pdf.) 2. Dorobantu M, Darabont RO, Badila E, Ghiorghe S. Prevalence, Awareness, Treatment, and
Control of Hypertension in Romania: Results of the SEPHAR Study. 3. Dorobanţu M, Darabont R, Ghiorghe S, Babes K, Pop D, Toma D, Vasilescu M, Dobreanu
M, Tăutu O. Profile of the Romanian hypertensive patient data from SEPHAR II study. Rom J Intern Med. 2012 Oct-Dec;50 (4):285-96. PubMed PMID: 23610976.
4. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011–1053.
5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105–1187.
6. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joff res M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003; 289:2363–2369.
7. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp- Pedersen C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31:883–891.
8. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Rasmussen S, Wachtell K, Ibsen H, et al. Thresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE, Framingham and ESH/ESC risk charts. J Hypertens 2012; 30:1928–1936.
9. Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Agabiti Rosei E, Catapano AL, Coppo R, et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation: a role for organ damage markers. J Hypertens 2012; 30:1056–1064.
10. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, Pannier B, Vlachopoulos C, Wilkinson I, Struijker-Boudier H; European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Eur Heart J. 2006 Nov;27(21):2588-605. Epub 2006 Sep 25. PubMed PMID: 17000623.
11. Franklin S S, Larson M G, Khan S A ş i colab. – Does the relation of blood pressure to coronary heart risk change with aging?, Circulation, 2001; 103: 1245-1249.
12. Franklin SS, Milagros SS, Wong HD ş i colab. - Predominence of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National and Nutrition Examination Survey (NHANES III), Hypertension, 2001; 37: 869-874.
13. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG ş i colab – Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension în the elderly : meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000 ; 355: 865-872.
47
14. Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G ş i colab. – Different prognostic impact of 24-hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease în essential hypertension, Circulation, 2001; 103: 2579-2584.
15. Darne B, Girerd X, Safar M ş i colab. – Pulsatile versus steady component of blood pressure: a cross-sectional analysis and a prospective analysis on cardiovascular mortality, Hypertension, 1989; 13: 392-400.
16. Benetos A, Safar M, Rudnichi A ş i colab. – Pulse-pressure: a predictor of long-term cardio vascular mortality în a Franch male population, Hypertension, 1997; 30: 1410-1415.
17. Gasowski J, Fagard SH, Staessen JA ş i colab. – Pulsatile blood pressure component as predictor of mortality în hypertension: a meta-analysis of clinical trial control groups, J. Hypertens., 2002; 20: 145-51.
18. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL ş i colab. - Systolic blood pressure, arterial rigidity, and risk of stroke. The Framingham study., 1981; 245: 1225-9.
19. Franklin SS, Izzo JI – Aging, Hypertension and Arterial Stiffness. În: Hypertension Primer, 3rd Edition, 2003 American Heart Assocition; Lippincott Williams&Wilkins: 170-175.
20. Safar ME, Bernard IL, Struijker-Boudier H – Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure în hypertension and cardiovascular diseases, Circulation, 2003; 107: 2864-2869.
21. Bleasdale RA, Parker KH, Jones CJH - Chasing the wave. Unfashionable but important new concepts în arterial wave travel, AJP-Heart, 2003; 284: 1879-1885
22. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R ş i colab. – Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality în hypertensive patients, Hypertension, 2001;37: 1236-1241.
23. Laurent S, Katsahian S, Fassot C ş i colab. – Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke în essential hypertension, Stroke, 2003;34: 1203-1206.
24. Williams B, Lacy PS, Thom SM ş i colab. – CAFÉ investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial Investigators; CAFÉ Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study, Circulation, 2006; 113: 1213-1225.
25. Grubb B., Olshansky B. in Syncope: Mechanisms and Management. Blacwell Futura 2005. 26. New trends in autonomic nervous system research: basic and clinical integration : selected
proceedings of the 20th International Congress of Neurovegetative Research, Tokyo, Japan, 10-14 September 1990, Ediţia 532.
27. O. Appenzeller, E. Oribe in The Autonomic Nervous System: An introduction to basic and clinical concepts, 65-182 (Elsevier Science, 1997)
28. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension. 2001 Oct;38(4):852-7. PubMed PMID: 11641298.
29. A, Sutton R, et all.: Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631-71.
30. Laitinen T, Hartikainen J, Vanninen E, Niskanen L, Geelen G, Lansimies E. Age and gender dependency of baroreflex sensitivity in healthy subjects. J Appl Physiol . 1998;84:576–583.
31. Monahan KD, Dinenno FA, Seals DR, Clevenger CM, Desouza CA, Tanaka H. Age-associated changes in cardiovagal baroreflex sensitivity are related to central arterial compliance. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;281:H284–H289.
32. Monahan KD, Tanaka H, Dinenno FA, Seals DR. Central arterial compliance is associated with age- and habitual exercise-related differences in cardiovagal baroreflex sensitivity. Circulation. 2001;104:1627–1632.
33. Gribbin B, Pickering TG, Sleight P, Peto R. Effect of age and high blood pressure on baroreflex sensitivity in man. Circ Res. 1971 Oct;29(4):424-31. PubMed PMID: 5110922 .
48
34. Lage SG, Polak JF, O’Leary DH, Creager MA. Relationship of arterial compliance to baroreflex function in hypertensive patients. Am J Physiol. 1993;265:H232–H237.
35. Billman GE, Schwartz PJ, Stone HL. Baroreceptor reflex control of heart rate: a predictor of sudden cardiac death. Circulation. 1982;66:874–880.
36. La Rovere MT, Pinna GD, Hohnloser SH, Marcus FI, Mortara A, Nohara R, Bigger JT Jr, Camm AJ, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in the identification of patients at risk for life-threatening arrhythmias: implications for clinical trials. Circulation. 2001;103: 2072–207.
37. Lipsitz LA. Syncope in the elderly. Ann Intern Med. 1983 Jul;99(1):92-105. Review. PubMed PMID: 6344721.
38. Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW. Syncope in an elderly, institutionalised population: prevalence, incidence, and associated risk. Q J Med. 1985 Apr;55(216):45-54. PubMed PMID: 4011842.
39. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology. 1996 May;46(5):1470. Review. PubMed PMID: 8628505.
40. Nichols WW, O’Rourke MF. MacDonald’s Blood Flow in Arteries, 4th ed. London, UK: Arnold, Hodder Headline Group; 1998.
41. Franklin SS. Arterial stiffness and hypertension: a two-way street? Hypertension. 2005 Mar;45(3):349-51. Epub 2005 Feb 14. Review. PubMed PMID: 15710783.
42. Mathias CJ. Autonomic diseases: clinical features and laboratory evaluation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Sep;74 Suppl 3:iii31-41. Review. PubMed PMID: 12933912; PubMed Central PMCID: PMC1765633.
43. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2013.
44. Guenther PM, Ding EL, Rimm EB. Alcoholic beverage consumption by adults compared to dietary guidelines: results of the National Health and Nutrition Examination Survey, 2009-2010. J Acad Nutr Diet. 2013 Apr;113(4):546-50.
45. Physical Activity and Cardiovascular Health. NIH Consens Statement Online 1995 December 18-20 13(3):1-33.
46. Jensen MD, Ryan DH, et all.: 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2985-3023.
47. Cavalcante JL, Lima JC, Redheuil A, Al-Mallah MH. Aortic Stiffness: Current Understanding and Future Directions. J Am Coll Cardiol. 2011;57(14):1511-1522. doi:10.1016/j.jacc.2010.12.017.
48. Roşca M, Magne J, Călin A, Popescu BA, Piérard LA, Lancellotti P. Impact of aortic stiffness on left ventricular function and B-type natriuretic peptide release in severe aortic stenosis. Eur J Echocardiogr. 2011 Nov;12(11):850-6.
49. C. Stefanadis, C. Stratos, H. Boudoulas, C. Kourouklis, P. Toutouzas. Distensibility of the ascending aorta: comparison of invasive and non-invasive techniques in healthy men and in men with coronary artery disease. European Heart JournalNov 990,11(11)990-996.
49
50. Malik M, Bigger JT, Camm AJ et al. Heart rate variability Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Eur. Heart J. 1996;17:354–81.
51. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Part 5. Evaluation of Laboratory Measurements for Clinical Assessment of Kidney Disease. Guideline 4. Estimation of GFR. Am J Kidney Dis. 2002;39(S1):S76–S110. 18.
52. Greenberg G. Clinical trials in general practice. BMJ. 1991 Oct 19;303(6808):940. PubMed PMID: 1954416; PubMed Central PMCID: PMC1671316.
53. . Hongyu Wang, Jinbo Liu, Hongwei Zhao, Xiaobao Fu et al. Arterial stiffness evaluation by cardio-ankle vascular index in hypertension and diabetes mellitus subjects. Journal of the American Society of Hypertension 2013; 7(6):426–431.
54. 2. Oliver JJ, Webb DJ. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic events. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003; 23(4):554–566.
55. 3. Glasser SP, Arnett DK, McVeigh GE, Finkelstein SM, Bank AJ, Morgan DJ, Cohn JN. Vascular compliance and cardiovascular disease: a risk factor or a marker? Am J Hypertens 1997; 10:1175–89.
56. 4. McEniery CM, Yasmin, Hall IR, et al. Normal vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave velocity: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial (ACCT). J Am Coll Cardiol 2005;46:1753-1760. Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ, et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study. Hypertension 2004;43:1239-1245.
57. 5. Medley TL, Kingwell BA, Gatzka CD, et al. Matrix metalloproteinase-3 genotype contributes to age-related aortic stiffening through modulation of gene and protein expression. Circ Res 2003;92:1254-1261. Medley TL, Cole TJ, Dart AM, et al. Matrix metalloproteinase-9 genotype influences large artery stiffness through effects on aortic gene and protein expression. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1479-1484.
58. 6. O’Rourke MF, Nichols WW, Mitchell GF, et al. Changes in wave reflection with advancing age in normal subjects: Response. Hypertension 2004;44:e10-e11.
59. 7. Resnick LM, Militianu D, Cunnings AJ, Pipe JG, Evelhoch JL, Soulen RL. Direct magnetic resonance determination of aortic distensibility in essential hypertension: relation to age, abdominal visceral fat and in situ intracellular free magnesium. Hypertension 1997; 30:654–9.
60. 8. Cecelja M, Chowienczyk P. Dissociation of aortic pulse wave velocity with risk factors for cardiovascular disease other than hypertension: a systematic review. Hypertension. 2009; 54(6):1328–1336.
61. 9. Karen L. Berry, James D. Cameron, Anthony M. Dart, Elizabeth M. Dewar, et al. Large-Artery Stiffness Contributes to the Greater Prevalence of Systolic Hypertension in Elderly Women. J Am Geriatr Soc 52:368–373, 2004.
62. 10. Messerli FH, Frohlich ED, Ventura HO. Arterial compliance in essential hypertension. J Cardiovasc Pharmacol. 1985; 7(Suppl 2):S33–35.
63. 11. Cecelja M, Chowienczyk P. Role of arterial stiffness in cardiovascular disease. JRSM Cardiovasc Dis. 2012 Jul 31;1(4). pii: cvd.2012.012016. doi: 10.1258/cvd.2012.012016. Review. PubMed PMID: 24175067; PubMed Central PMCID: PMC3738327.
64. 12. Marco Canepa, Majd AlGhatrif,Gabriele Pestelli, Rohan Kankaria et al. Impact of Central Obesity on the Estimation of Carotid–Femoral Pulse Wave Velocity. Am J Hypertens (2014) 27 (9): 1209-1217.
65. 13. Chi Young Shim, Woo-In Yang, Sungha Park,Min-Kyung Kang et al. Overweight and Its ssociation With Aortic Pressure Wave Reflection After Exercise. Am J Hypertens. 2011; 24 (10): 1136-1142.
50
66. 14. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction or cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1318–1327.
67. 15. Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ, et al. Changes in arterial stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men and women: the Framingham Heart Study. Hypertension 2004;43:1239-1245.
68. 16. Melissa C. Caughey, Laura R. Loehr, Susan Cheng, Scott D. Solomon et al. Associations Between Echocardiographic Arterial Compliance and Incident Cardiovascular Disease in Blacks: The ARIC Study Am J Hypertens 2014; accepted at 8 April 2014.
69. 17. Angelo Scuteri, Christopher H. Morrell,Marco Orrù,James B. Strait, et al. Longitudinal Perspective on the Conundrum of Central Arterial Stiffness, Blood Pressure, and Aging. 2014
70. Hill L. On rest, sleep, and work and the concomitant changes in the circulation of the blood. Lancet. 1898;1:282-285.
71. Poantă L, Cerghizan A, Pop D. Blood pressure pattern and heart rate variability in normotensive patients with type 2 diabetes mellitus. Rom J Intern Med. 2010;48(4):321-7.
72. Eguchi K. Ambulatory blood pressure monitoring in diabetes and obesity-a review. Int J Hypertens. 2011;2011:954757.
73. Wolf J, Hering D, Narkiewicz K. Non-dipping pattern of hypertension and obstructive sleep apnea syndrome. Hypertens Res. 2010 Sep;33(9):867-71.
74. Elung-Jensen T, Strandgaard S, Kamper AL. Longitudinal observations on circadian blood pressure variation in chronic kidney disease stages 3-5. Nephrol Dial Transplant. 2008 Sep;23(9):2873-8.
75. Carmona J, Amado P, Vasconcelos N, Almeida L, Santos I, Alves J, Nazaré J. Does orthostatic hypotension predict the occurrence of nocturnal arterial hypertension in the elderly patient? Rev Port Cardiol. 2003 May;22(5):607-15.
76. Verdecchia P, Schillaci G, Boldrini F, Gatteschi C, Guerrieri M, Zampi I, Porcellati C. Blunted nocturnal fall in blood pressure in hypertensive women with future cardiovascular events. Circulation. 1992;86(suppl I):I-678.
77. Oded Friedman, Alexander G Logan. Can nocturnal hypertension predict cardiovascular risk? Integrated Blood Pressure Control 2009:2 25–37.
78. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 1996 Mar 1;93(5):1043-65.
79. La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators.
80. Guzzetti S, Piccaluga E, Casati R, Cerutti S, Lombardi F, Pagani M, Malliani A. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability. J Hypertens. 1988 Sep;6(9):711-7.
81. Tomi Laitinen, Leo Niskanen, Ghislaine Geelen, et al. Age dependency of cardiovascular autonomic responses to head-up tilt in healthy subjects. J Appl Physiol 2004; 96: 2333–2340.
82. Xiaobo Qin, Qin Zhang, Suping Yang, et al. Blood Pressure Variability and Morning Blood Pressure Surge in Elderly Chinese Hypertensive Patients. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16:511–517.
51
83. Abdülkadir Koçer, Zekeriya Aktürk, Emin Maden, et al. Orthostatic hypotension and heart rate variability as indicators of cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus. Eur J Gen
Med 2005; 2(1):5-9. 84. K. Protasov, A. Dzizinsky, D. Sinkevich. Et al.Reduction in heart rate variability in
Patients with hypertensive chronic kidney Disease. Journal of Hypertension Vol 28, e-Supplement A, June 2010.
85. Emdin M, Gastaldelli A, Muscelli E, Macerata A, et al.. Hyperinsulinemia and autonomic nervous system dysfunction in obesity: effects of weight loss. Circulation 2001 103 513–519.
86. Doulalas AD, Flather MD, Pipilis A, Campbell S, Studart F, Rizos IK, Gialafos IH, Toutouzas PK, Sleight P. Evolutionary pattern and prognostic importance of heart rate variability during the early phase of acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2001 Feb;77(2-3):169-79.
87. Ponikowski P, Anker SD, Chua TP, Szelemej R, Piepoli M, Adamopoulos S, Webb-Peploe K, Harrington D, Banasiak W, Wrabec K, Coats AJ. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1997 Jun 15;79(12):1645-50.
88. Chen WL, Chen GY, Kuo CD. Hypoxemia and autonomic nervous dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med. 2006 Sep;100(9):1547-53.
89. Mancia G, Grassi G. Orthostatic hypotension and cardiovascular risk: defining the epidemiological and prognostic relevance. Eur Heart J. 2010 Jan;31(1):12-4.
90. Luukinen H, Koski K, Laippala P, Kivelä SL. Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in older persons. Arch Intern Med. 1999 Feb 8;159(3):273-80.
52
ANEXA 2
SCURT REZUMAT
Tema abordată este de actualitate şi se înscrie în cea a elucidării mecanismelor patogenice ale hipotensiunii arteriale ortostatice la vârstnici şi în abordarea în practica clinică a evaluării riscului hipotensiunii arteriale ortostatice, condiţie asociată cu reducerea calităţii vieţii, risc de fractura şi handicap şi risc crescut de deces cardiovascular. Sincopa ortostatică amplifică riscul şi agravează prognosticul pacienţilor vârstnici, asa încât abordarea acesteia în acest studiu se constituie ca o parte importantă a tezei de doctorat. Lucrarea de doctorat a avut ca obiectiv primar studierea la pacienți vârstnici cu hipotensiune ortostatică cu sau fără sincopă ortostatică a modificării balanței tonusului sistemului nervos autonom apreciat prin parametrii de variabilitate a ritmului sinusal în relație cu modificarile rigidizării aortei estimată prin ecocardiografie transtoracică mod M. Obiectivele secundare au inclus evaluarea disfuncției autonome și a rigidizării/ elasticității aortei în corelație cu gradul și riscul vascular al hipertensiunii arteriale și cu modificările profilului nocturn al tensiunii arteriale. Rezultatele au fost evaluate comparativ cu cele ale unui grup de control format din pacienți hipertensivi fără hipotensiune arterială ortostatică. Datele au relevat la grupul de studiu creșterea semnificativă a rigidității arteriale și anomalii ale funcției sistemului nervos autonom. La pacienții vârstnici cu hipotensiune arterială ortostatică și sincopă ortostatică rigiditatea arterială este de asemenea crescută iar imbalanța activității sistemului nervos autonom mai exprimată. Rezultatele au permis întocmirea unui formular de estimare a riscului sincopei bazat pe rezultatele obținute, aspect ce relevă conexiunea între tema de cercetare și practica clinică ce ar putea folosi rezultatele acestei cercetări. SUMMARY
The theme approached is topical and fits in elucidating the pathogenic mechanisms and risk assessment of orthostatic hypotension in elderly patients, a condition associated with reduced quality of life, disability, fracture and high risk of cardiovascular death. Postural syncope increase the risk and worsens the prognosis in elderly patients, which is why its approach in this study is considered as an important part of PhD thesis. Primary objective was to study in elderly patients with orthostatic hypotension with or without postural syncope modification of the autonomic nervous system balance appreciated by heart rate variability parameters in relation with changes in aortic stiffening estimated by transthoracic M-mode echocardiography. Secondary endpoints included evaluation of autonomous nervous system dysfunction and stiffening/elasticity of the aorta correlated with the degree of hypertension and cardiovascular risk and with nocturnal blood pressure profile. The results were compared with data from a group of hypertensive patients without orthostatic hypotension (control group). The results showed significant increase in arterial stiffness and autonomic nervous system dysfunction. In elderly patients with orthostatic hypotension and postural syncope arterial stiffness is also increased and autonomic nervous system dysfunction more expressed. The results allowed elaboration of a syncope risk assessment form, as a connection between research and clinical practice, which could use the results of this research.
53
INFORMAŢII PERSONALE Codrut Ciurea
Brasov (România)
Sexul Masculin | Data naşterii 24/10/1970 | Naţionalitatea română
EDUCAŢIE ŞI FORMARE
COMPETENŢE PERSONALE
2011–Prezent Studii doctorale - doctorand
Universitatea „Transilvania” Brașov, Domeniul Medicină
2000–Prezent Preparator universitar
Universitatea „Transilvania” Brașov, Facultatea de Medicină, Departamentul Discipline Fundamentale, Profilactice şi Clinice.
2010–2014 Medic rezident cardiologie
Spitalul Clinic Județean de Urgență Brașov, Clinica de Cardiologie II
2009–Prezent Medic specialist medicină internă
2005–2009 Medic rezident medicină internă
Spitalul Clinic Județean de Urgență Brașov, Clinica de Cardiologie II
1999–2000 Medic stagiar
Spitalul Municipal Brașov
Limba(i) maternă(e) română
Alte limbi străine cunoscute ÎNȚELEGERE VORBIRE SCRIERE
Ascultare Citire Participare la conversaţie Discurs oral
engleză B1 B1 B1 B1 B1 Niveluri: A1/A2: Utilizator elementar - B1/B2: Utilizator independent - C1/C2: Utilizator experimentat
Cadrul european comun de referinţă pentru limbi străine
Competenţe informatice - o bună stăpânire a pachetului Office (procesor de text, calcul tabelar, software pentru prezentări) - bune cunoştinţe de editare foto, dobândite ca fotograf amator - cunoștințe html, programare php, mysql - nivel mediu
54
PERSONAL INFORMATION Codrut Ciurea
Brasov (Romania)
Sex Male | Date of birth 24/10/1970 | Nationality Romanian
EDUCATION AND TRAINING
PERSONAL SKILLS
2011–Present Medicine field, Doctorate studies
“Transilvania” University of Brasov
2000–Present Assistant professor
“Transilvania” University of Brașov – Faculty of Medicine
2010–2014 Resident physician – Cardiology
Brașov County Clinical Emergency Hospital
2009–Present internal medicine specialist physician
2005–2009 Resident physician – Internal medicine
Brașov County Clinical Emergency Hospital
1999–2000 Intern physician
Municipal Hospital of Brașov
Mother tongue(s) Romanian
Other language(s) UNDERSTANDING SPEAKING WRITING
Listening Reading Spoken interaction Spoken production
English B1 B1 B1 B1 B1 Levels: A1/A2: Basic user - B1/B2: Independent user - C1/C2: Proficient user
Common European Framework of Reference for Languages
Computer skills - good knowledge of Office package (word processor, spreadsheet, presentation software) - good knowledge of photo editing - knowledge of html, php programming, mysql - medium skills