università l'aquila, cl medicina e chirurgia le tecniche di riabilitazione in psichiatria: lo...
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Università L'Aquila, CL Medicina e Chirurgia
Le tecniche di riabilitazione in
psichiatria: lo stato dell’arte (il mito delle
Muse)
Massimo CasacchiaCatania, 27 gennaio 2005
De Chirico - Il saluto degli Argonauti partenti 1920
De Chirico - La partenza degli Argonauti 1909
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L’abitare
L’abitare come luogo di vita
quotidiana, non contenitore “a perdere” del
disagio, non solo per riapprendere abilità, ma anche le motivazioni ad
esercitarle.
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Paradiso - Canto II
O voi che siete in piccioletta barca, desiderosi d'ascoltar, seguiti dietro al mio legno che cantando varca,
tornate a riveder li vostri liti: non vi mettete in pelago, ché forse, perdendo me, rimarreste smarriti.
L'acqua ch'io prendo già mai non si corse; Minerva spira, e conducemi Appollo, e nove Muse mi dimostran l‘Orse.
Le Muse
Figlie di Zeus e della ninfa Mnemosine, erano nell'Olimpo greco le divinità che sovraintendevano alle arti. Le Muse, secondo la tradizione, risiedevano sul monte Elicona, in Beozia, dove erano a loro consacrate le sorgenti di Aganippe e di Ippocrene, e spesso si trovano accomunate ad Apollo.
Il loro numero, come il loro raggio d'azione, dapprima indistinto, venne poi precisato fino a giungere al definitivo numero di nove nel corso del IV secolo a.C..Calliope, che già Esiodo riteneva la più nobile delle Muse, è l'ispiratrice e la protettrice della poesia in generale e della poesia epica ed elegiaca in particolare. Nei lessici medievali Dante poteva trovare anche il significato del nome: "dalla bella voce".
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Calliope, musa della poesia epica
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Clio, musa della storia
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Tersicore, musa della danza
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Polimnia, musa del mimo
Talia, musa della commedia
Erato, musa della poesia lirica e d’amore
Euterpe, musa della musica
Melpomene, musa della tragedia
Urania, musa dell’astronomia
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L’abitare e… la logica affettiva
Luc Ciompi ha elaborato il concetto di logica affettiva in base alla quale sentimenti e pensiero, affetti e logica interagiscono e vibrano insieme;
in questa concezione gli affetti sono intesi come un evento corporeo, materiale concreto, mentre le funzioni cognitive vengono ascritte ad un processo progressivamente sempre più immateriale, astratto e mentale.
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Interventi psicosociali e riabilitazione
Sono considerati di qualità quando rispondono ai bisogni individuali della persona.
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Struttura residenziale
Spazio ambiguo tra Separazione e prossimità Comunanza e segregazione Necessità di protezione e
reintegrazione sociale Vita normale e regole della vita
normale
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Struttura residenziale
Le SR come luoghi temporanei, destinati a percorsi limitati nel tempo, caratterizzati dalla dimensione del transito, “da attraversare”, luoghi di sosta
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Risultati significativi PROGRESS
Dimissioni a basso turn-over o quasi completamente assenti
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Residential care in Italy. National
survey of non-hospital facilities (a) de Girolamo G, Picardi A, Micciolo R, Falloon I, Fioritti A, Morosini P;
PROGRES Group, Br J Psychiatry, 2002 Sep;181:220-5.
SCOPO: Il Progetto Residenze (PROGRES) sull’assistenza residenziale rappresenta uno studio a 3 fasi; la prima fase aveva l’obiettivo di indagare le principali caratteristiche delle residenze psichiatriche a livello nazionale.
METODO: Sono state condotte interviste strutturate con i responsabili di ognuna delle residenze.
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Residential care in Italy. National
survey of non-hospital facilities (b) de Girolamo G, Picardi A, Micciolo R, Falloon I, Fioritti A, Morosini P;
PROGRES Group, Br J Psychiatry, 2002 Sep;181:220-5.
RISULTATI: Al 31 maggio 2000 c’erano 1370 residenze con
17.138 letti, con una media di 12.5 letti and un tasso di 2.98 letti per 10 000 abitanti.
Le percentuali regionali di posti letto variano di ben 10 volte nelle diverse regioni.
La maggior parte aveva personale distribuito nelle 24 ore con un tasso di 1.42 pazienti per operatore a tempo pieno.
CONCLUSIONI: C’è una ampia variabilità nell’erogazione di assistenza residenziale tra le varie regioni; le percentuali di dimissione sono generalmente molto basse.
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Risultati significativi PROGRESS: Dimissioni a basso turn-
over o quasi completamente assenti
Possibili fattori esplicativi INDIVIDUALI/PSICOSOCIALI
Elevata gravità psicopatologica Presenza di sintomatologia psicorganica
Elevata gravità della disabilità Elevata gravità “sociale”:
Provenienza ex-OP Carenza di contesti di supporto familiari e
basse condizioni economiche
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Risultati significativi PROGRESS: Dimissioni a basso turn-
over o quasi completamente assenti
Possibili fattori esplicativi LEGATI ALL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI
Accoglienza in strutture private Assenza di una gamma di residenze a
diversa intensità terapeutica Carenza di personale Presenza di personale con scarsa
formazione in riabilitazione Carenza di formulazione di programmi
individuali finalizzati ad obiettivi di vita degli ospiti
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Risultati significativi PROGRESS: Dimissioni a basso turn-
over o quasi completamente assenti
Possibili fattori esplicativi LEGATI ALLA RAGIONEVOLE CARENZA DI ACCANIMENTO TERAPEUTICO
La residenza: una casa per la vita?
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GLI ASSIOMI derivanti dai dati PROGRESS: Dimissioni a basso turn-
over o quasi completamente assenti
+ servizi territoriali= - residenze
+ case di cura private= + residenze
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I LIVELLI ESSENZIALI desumibili dai dati
PROGRESS: Dimissioni a basso turn-over o quasi completamente assenti
Livelli Essenziali di Formazione LEF Livelli Essenziali di rapporti
con l’esterno ed il Territorio LET Livelli Essenziali di Benessere
dell’ospite e dell’ operatore LEB
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GLI INTERVENTI
Dentro le strutture
Tra dentro e fuori
Fuori dalle strutture
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GLI INTERVENTI
Dentro le strutture
Tra dentro e fuori
Fuori dalle strutture
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GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE “Milieu” therapy Interventi “aspecifici” non
individualizzati Impiego di strategie motivazionali:
“token economy” e contrattazioni contingenti
Insegnamento di abilità sociali Impiego di strategie di cognizione
sociale Impiego di strategie di remediation
cognitiva Impiego di approcci di TCC per sintomi
psicotici resistentiAlta tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE “Milieu” therapy Identificazione ed accento
sull’adesione al rispetto di regole di vita comunitaria
Non accettazione dell’aggressività
Creazione di un ambiente domestico con buona atmosfera “genitoriale” creata da operatori laiciAlta
tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE
Interventi “aspecifici” non individualizzati Attuazione degli interventi +
svariati con carenza di corretta definizione degli obiettivi, principalmente riconducibili a:
Miglioramento della socializzazione
Occupazione del tempo in attività produttive e/o ricreativeAlta
tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE
Interventi “aspecifici” non individualizzati
Musicoterapia, danza, teatro, poesia, lettura, cucina, cucito, orto, video, mimo, biblioteca, PET-Therapy, ippoterapia, foto, computerAlta
tecnologia
Bassa tecnologia
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Attività artistiche e sportive
nei progetti riabilitativi Le attività artistiche e sportive da parte di
persone affette da disturbi mentali acquistano maggior valore nei progetti riabilitativi: se tali attività sono inserite in progetti di
intervento individuali; se aiutano la persona a raggiungere i propri
obiettivi di vita; se sono valutate attentamente circa lo
specifico contributo che comportano riguardo l’efficacia dell’intervento.
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Giocare a calcio
Giocare a calcio può rappresentare una buona modalità per raggiungere obiettivi di vita, quale quello di conoscere qualche amico per sentirsi meno solo.
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Imparare a ballare
Ballare e imparare a ballare può rappresentare una buona modalità per raggiungere obiettivi di vita, quale quello di poter frequentare ambienti in cui fare conoscenza o poter passare il tempo nella comunità.
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Cantare e suonare uno strumento
Cantare o suonare uno strumento può rappresentare una buona modalità per raggiungere obiettivi di vita, quale quello di unirsi ad un piccolo gruppo musicale del quartiere.
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GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE Impiego di strategie
motivazionali: “token economy” e contrattazioni contingenti Identificazione di “rinforzi”
individuali con i quali patteggiare la messa in atto di comportamenti adeguati
Contrattazione di comportamenti adeguatiAlta
tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE Insegnamento di abilità
sociali, “live and learning” Identificazione di obiettivi
individuali per il raggiungimento dei quali è importante apprendere alcune abilità (ad es., imparare a cucinare per poter invitare a cena una persona cui si tiene molto)
Alta tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI NELLE STRUTTURE
Impiego di strategie di cognizione sociale + remediation cognitiva + TCC per sintomi psicotici resistenti
Inclusione di strategie di intervento finalizzate al riconoscimento delle emozioni, all’identificazione dei pensieri degli altri (mettere nei panni di…) in relazione alle abilità che si intendono acquisire e spendere nella comunità
Inclusione di strategie individualizzate con che tengano conto degli specifici deficit neurocognitivi degli ospiti (intensiva applicazione di Problem-Solving)
Inclusione di tecniche di TCC per affrontare i sintomi psicotici resistentiAlta
tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI
Dentro le strutture
Tra dentro e fuori
Fuori dalle strutture
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GLI INTERVENTI TRA DENTRO E FUORI
Applicazione di trattamenti psicoeducativi integrati Conduzione di interventi indirizzati a
sviluppare reti di supporto all’interno ed all’esterno della struttura (ospite-famiglia, ospite-ospiti, ospite-persone della comunità) reti collaborative, che aiutino l’ospite a gestire lo stress ed a poter raggiungere gli obiettivi che si prefigge
Alta tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI TRA DENTRO E FUORI
Inteventi di formazione al lavoro Conduzione di
interventi per migliorare le competenze lavorative in ambienti protetti
Alta tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI TRA DENTRO E FUORI
Inteventi per l’utilizzazione delle risorse della comunità
Conduzione di interventi per migliorare le competenze sociali
Conduzione di interventi per migliorare le competenze di utilizzazione dei servizi della comunità (ad es., servizi sanitari)
Alta tecnologia
Bassa tecnologia
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GLI INTERVENTI
Dentro le strutture
Tra dentro e fuori
Fuori dalle strutture
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GLI INTERVENTI FUORI
Attivo impegno della residenza nella comunità
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Come si può combattere lo stigma?
Strategie di riduzione dello stigma “pubblico”
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Strategie di riduzione dello stigma “pubblico”
Gruppi di protesta
Strategie “Educational”: Linguaggio Pubblicità sociale
Campagne di quartiere - contatto
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Le campagne di quartiere – il contatto
Per migliorare l'atteggiamento dei cittadini è necessario promuovere campagne di questo genere che facilitino i contatti; infatti conoscere personalmente una persona malata di mente aiuta a diventare più tolleranti.
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Le strategie di riduzione dello stigma
sono EBM? In realtà l’evidenza
scientifica sull’efficacia degli interventi “educational” nella lotta allo stigma è molto bassa (Morrsion e coll., 1979; Keane, 1991) e l’impatto è destinato a esaurirsi nel tempo.
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Verso la dimissione…
Passaggio da una residenza a bassa intensità assistenziale ad una residenza ad alta intensità assistenziale, con più spiccata tecnologia di intervento
Verifica del lavoro effettuato con la famiglia, con il gruppo di riferimento di pari, con il quartiere
Verifica delle abilità lavorative e/o di occupazione produttiva del tempo
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E’ ESSENZIALE…
Identificare i problemi prioritari sui quali lavorare
Tenere in considerazione gli obiettivi di vita degli ospiti nella formulazione dei progetti riabilitativi individualizzati
Tenere in considerazione le aspettative, le speranze e l’autodeterminazione degli ospiti
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“Viandante, la via non c’è, la via si fa andando”.
Antonio Machado