università degli studi a.o. luigi sacco milano l ... · antiossidanti (selenio, zinco e rame)...
TRANSCRIPT
L'alimentazione dalla fase preconcezionale alla gravidanza
Stefania CalabreseCentro di Ricerche Fetali Giorgio Pardi
Ospedale Luigi Sacco
Università degli Studidi Milano
A.O. Luigi Sacco Milano
L’alimentazione materna è riconosciuta essere
il fattore ambientale di maggiore influenza sullo
sviluppo embrionale e fetale, al pari dello stato di salute della madre
Keen et al. J Nutr 2003;133:1597S–1605S
Energy and Nutrient Needs in Pregnancy
Recommendations
• Energy needs increase only slightly during the course of pregnancy. Energy needs during the final months of pregnancy are about 10% higher than before pregnancy
• The needs for certain vitamins and minerals/trace elements in pregnancy show a much greater increase
Therefore, pregnant women should pay special attention to the quality of their diet
Koletzko et all, Ann Nutr Metab 2013, in press
Reference nutrient intakes for pregnant women expressed as percentage of reference intake values non-pregnant women. The recommended intake for several nutrients
shows a much greater increase then the recommended energy intake
Koletzko et all, Ann Nutr Metab 2013, in press
Cosa si intende per malnutrizione?
Deficit di micronutrienti e vitamine si può realizzare sia in caso di UNDER che di OVER NUTRITION
DATI ITALIANI:
•4 milioni di persone adulte sono obese e circa 16 milioni sono in sovrappeso•Nel 2005, rispetto al 1983, l’incremento del sovrappeso è stato pari a 9,8% negli uomini e di 4,9% nelle donne;•L’obesità è aumentata rispettivamente di 3,1% negli uomini e di 2,1% nelle donne
•14,8% di sottopeso si riscontra nelle donne di età tra i 18-24 anni: supera da solo i tassi cumulati di sovrappeso e obesità (9,8%) della stessa classe di età
Il fenomeno della malnutrizione in Italia
Recommendations
• Pre-pregnancy weight is important for fertility, the course of pregnancy and childbirth, as well as for child health Women should strive for approaching a normal bodyweight before becoming pregnant
• The adequate gestational weight gain for normal weight women is between 10 and 16 Kg (IOM 2009 reccomandations)
Weight gain in pregnancy
Koletzko et all, Ann Nutr Metab 2013, in press
16/06/13
LIPIDI= 25-30% (Acidi grassi monoinsaturi e poli insaturi= 20 e 7%, con Ω-6:Ω-3=5:1)
PROTEINE= 10-15%elevato valore biologico
CARBOIDRATI= 55-60% (Zuccheri semplici= 10%)
Macronutrienti
Sono implicati nello sviluppo embrionale e fetale e associati a molti esiti ostetrici
La biodisponibilità dipende da diversi fattori: - dietetici (forma chimica, metodo di processamento e cottura..)- biochimici: assorbimento, interazione altri substrati,
competizione trasportatori
Un adeguato intake di micronutrienti può • prevenire difetti alla nascita• ridurre il rischio di prematurità e di basso peso neonatale • supportare la salute materna
Micronutrienti
Ognuno di questi step può essere
danneggiato dalla malnutrizione materna ed in
particolare da uno squilibrio dei
micronutrienti
• Dynamic state: adjustments in nutrient metabolism evolve continuously as the mother switches from an anabolic condition during early pregnancy to a catabolic state during late pregnancy
• Three compartments model, i.e, mother/placenta/fetus, each of them has different metabolism
Caratteristiche della gravidanza importanti dal punto di vista nutrizionale
Cetin et al, Hum Reprod Update 2010
Fattori che influenzano il fabbisogno di micronutrienti in gravidanza
Cetin et al, Hum Reprod Update 2010
• Maternal micronutrient status and intake (quality of diet, dietary patterns, micronutrient bioavailability)
• Timing of micronutrient intake
• Maternal age (i.e., poor obstetric outcomes more frequent in pregnant adolescents)
• Pregestational maternal BMI
• Socio-economic and cultural background • Short interpregnancy interval
• ↑ calcio e magnesio: ↓ rischio di disordini ipertensivi in gravidanza• ↑ acido folico periconcezionale: ↓ malformazioni• ↑ acido folico e vitamina B12: ↓ anemia megaloblastica• supplementi di zinco in gravidanza: ↓ prematurità e IUGR• vitamina A, ferro e zinco: coinvolti nel sistema immunitario;migliorare intake vitamina A ↓ mortalità materna• supplementazione di iodio: prevenzione dell'ipotiroidismo =cretinismo (e.g. ritardo mentale)• migliorare l'intake di vari nutrienti (es: DHA): migliora la qualitàdel latte materno
McArdle & Ashworth (1999); West et al. (1999); Ladipo (2000); Bendich (2001); Díaz et al. (2003); Picciano (2003)J Nutr 133:1997S–2002S; Allen (2005 )
INTAKE ADEGUATO di MICRONUTRIENTI può PREVENIRE le MALFORMAZIONI, RIDURRE il
RISCHIO di IUGR, migliorare l'allattamento...
EnergiaProteineTiaminaRiboflavinaAc nicotinicoPiridossinaVit B12FolatiVit CVit DCaFeMg, Zn, Cu
+ 300 kcal/die dopo il 1°trimestre+ 0,5/+7/+ 23 g/die (rispetto al fabb. pre-gravico)+ 0.1 mg/die+ 0.3 mg/die= fabb, per > efficienza metabolica+ 0.2 mg/die+ 0.2 mg/die+ 200 µg/die+ 10 mg/die+ 10 µg/die+ 400 mg/die+ 12 mg/die> fabb raggiunto per ↑ metabolismo
Livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti in gravidanza in Italia (LARN, 2012)
Coenzima nel metabolismo di amino acidi e acidi nucleici rimetilazione di omocisteina a metionina, catalizzata dametionina sintasi e 5,10-metilen-tetraidrofolato-reduttasi(MTHFR)
Alterato metabolismo → iperomocisteinemia
dipende da:‐ condizioni ereditarie o acquisite (i.e., polimorfismi genetici)‐ carenza di acido folico e/o vitamina B6/B12
Bonnette et al. (1998) Obstet Gynecol 92:167-70; Ray & Laskin (1999) Placenta 20:519-529; Locksmith & Duff, 1998; Guéant et al., 2003; Tamura & Picciano, 2006
ACIDO FOLICO
• Aumento delle concentrazioni di omocisteina: • complicazioni della gravidanza: distacco di placenta,
IUFD, IUGR e parto pretermine
• Aumentato rischio di difetti del tubo neurale (NTDs)• malformazioni legate a sviuppo anomalo di cervello, cranio
e midollo nelle prime 4 settimane dopo il concepimento (Frey & Hauser, 2003, Epilepsia 44: S4-S13)
ACIDO FOLICO
NTDs are largely preventable if the mother has enough folicacid before she becomes pregnant and early in her pregnancy(periconceptional period: 4 weeks before until 8 weeks afterconception)
MRC Vitamin Study Research Group (1991); Tamura & Picciano, 2006
ACIDO FOLICO
NTDs are largely preventable if the mother has enough folicacid before she becomes pregnant and early in her pregnancy(periconceptional period: 4 weeks before until 8 weeks afterconception)
MRC Vitamin Study Research Group (1991); Tamura & Picciano, 2006
ACIDO FOLICO
Dose raccomandata •Donna adulta: 200 mg di acido folico 2 μg di vit B12•Gestante: 400 mg di acido folico e 2.2 μg di vit B12(prevenzione della ricorrenza 4 g di acido folico)
• Reactive Oxygen Species (ROS) - sono prodotte dicontinuo dalle diverse reazioni biochimiche.
• Lo stress ossidativo induce perossidazione lipidica ealtera la funzionalità di proteine e DNA promuovendol’apoptosi.
• Gli antiossidanti, quali VITAMINA C ed E e i cofattoriANTIOSSIDANTI (selenio, zinco e rame) modulano elimitano la formazione dei ROS. L’attività dei sistemiantiossidanti risulta aumentata in condizioni quali lagravidanza
• sono fondamentali nei processi di gametogenesi e nellaplacentazione
STRESS OSSIDATIVO e ANTIOSSIDANTI
The fetus and neonate should receive LC-PUFA in amounts sufficient to support optimal visual and cognitive developmentMoreover, the consumption of oils rich in n-3 LC-PUFA during pregnancy reduces the risk for early premature birthPregnant and lactating women should aim to achieve an average daily intake of at least 200 mg DHA daily
RUOLO DI Ω3 E DHA
Koletko et al 2007
Diverse metanalisi hanno registrato un lieve aumento della durata della gestazione (1.6-2.6 giorni) Szajewska H et al . Am J Clin Nutr 2006
Un recente studio randomizzato in doppio cieco ha dimostrato un aumento della durata media della gravidanza di 6 giorni in donne supplementate con 300mg/die di DHA a partire dalla 24° settimana. Judge MP et al. Am J Clin Nutr 2007
Le donne con alto rischio e supplementate con fish oil hanno mostrato gestazioni più lunghe dei controlli (8,5g), le donne a basso-moderato rischio ricevono un vantaggio inferiore dalla supplementazione (2,2g).Olsen SF et al . BJOG 2000
Le donne supplementate con omega-3 dimostrano un minor rischio di parto prima delle 34 settimane:* Il rischio si riduce del 31% in tutte le gravidanze. Olsen SF et al. BJOG 2000
* Il rischio si riduce del 61% gravidanze ad alto rischio. Horvath A, Br J Nutr 2007
Durata della gravidanza
16/06/13
Terzo trimestre: crescita fetale esponenziale e aumentata richiesta di nutrienti
Richieste stimate giornaliere (per il feto) di :ω – 6: 550 mg/kg/dayω – 3: 70 mg/kg/day
Cervello: organo che incorpora LC-PUFA più rapidamente In particolare il DHA è incorporato nel cervello e nella retina 10 voltepiù velocemente dei precursori LA e αLA
Funzioni del DHA nel SNC:• conferisce fluidità e flessibilità alle membrane neuronali per il miglioramente della neurotrasmissione• regola i canali ionici e l'espressione genica• è metabolizzato in metaboliti neuroprotettivi• studi nei topi suggeriscono che la sua carenza provochi una riduzione delle dimensioni neuronali e dell'arborizzazione dendritica
16/06/13
prospective observational cohort study in eastern Massachussets: pregnant women evaluated 1999-2002, 1401 children at 3 y
Livelli maggiori di omega 3 nella dieta materna e nel cordone ombelicale sono associati con minor rischio di obesità a 3 anni
Donahue S et al, AJCN 2011
• Importante non solo per la salute ossea ma anche per la regolazione glicemica e immune
• Carenza di vit D in gravidanza: rischio di infertilità, preeclampsia, GDM, IUGR, problemi scheletrici durante l’infanzia, ipocalcemia neonatale
• Più a rischio le donne: - che vivono in regioni nordiche- velate soprattutto se immigrate- di colore soprattutto se immigrate
• La “German Nutrition Society” suggerisce 20µg (800 UI)/dieper le donne che non sintetizzano quantità adeguate di vit D
VITAMINA D
In women of reproductive age, the requirement for absorbed iron is on the average 0.8 mg/day.
During pregnancy from 0.8 mg/day in the early first trimester to 7.5 mg/day in the third trimester.
The average requirement for absorbed iron in the entire gestation period is 4.4 mg/day
FERRO
Madre
↑ trasfusioni al parto, mortalità, suscettibilità ad infezioni
↑ emorragia post-partum
Feto
↓ scorte marziali fetali e neonatali
∆ sviluppo cerebrale e cognitivo
↑ SGA e prematurità
↑ mortalità e morbilità perinatali
Milman, Ann Nutr Metab, 2011
Hb 8-9 g/dl raddoppia il rischio di morte materna (Brabin et al, 2001)
Il feto è relativamente protetto dagli effetti della sideropenia tramite l’up-regolazione dei carrier placentari (Gambling et al, 2001),
Conseguenze dell'anemia sideropenica
Studio Danese: 20, 40, 60 e 80mg FeSO/die dalla 18 sett al parto: 20 mg inadeguati per ridurre incidenza IDA. 40 mg prevenivano IDA nel 95% casi. Non differenze nello stato marziale tra 40-60-80 mg
Bilancio tra benefici e svantaggi della profilassi dosaggio minimo efficace Milman 2012
Profilassi marziale: quale dosaggio?
Profilassi marziale individuale in relazione allostato marziale (preconcezionale o I trimestre):
Ferritina plasmatica
% donne Management
>70 μg/L 15-20% no iron supplements
30–70 μg/L 30-35% 30–40 mg/die
<30 μg/L 45% 80 mg/die
Management: nuove proposte
CALCIO- Essential for bone development
- The dynamic balance between skeletal calcium storage and fetal nutritional needs can affect the maternal calcium equilibrium adversely
- Higher birth-weight babies, a reduced risk of preterm delivery andpreeclampsia, and have all been linked with a high calcium intakeduring pregnancy
- Current reccomandations: 1000 (1300) mg/day of calcium
- Moreover, calcium supplementation should be provided to women atincreased risk of preeclampsia
Cetin et al 2010
Recommendations
• A sufficient iodine intake should be promoted before and during pregnancy. The use of iodized table salt, the consumption of seafood twice weekly, as well as the regular consumption of milk and milk products is advisable
• In addition, pregnant women should take a supplement with 100-150 µg of iodine/ dailyWomen with thyroid disease should consult their physician
IODIO
Koletzko et all, Ann Nutr Metab 2013, in press
• Eating patterns– reduced early delivery risk with maternal mid-pregnancy
Mediterranean-type diet rich in fruit and vegetables (i.e., high intake of vitamin C, folate, a-tocopherol, magnesium, calcium, iron and vitamin D intake and low sugar and cholesterol intake (Mikkelsen et al. (2008), Acta Obstetr Gynecolog 87, 325-330)
– increased cleft lip or palate risk and high plasma total homocysteine levels with maternal periconceptional Western diet i.e. high in meat, pizza, legumes, and potatoes, and low in fruits (Vujkovic et al. 2007)
– slightly increased risk for delivering preterm by consuming food at a lower optimal frequency (risk of hypoglycemia) (Siega-Riz et al. (2001), Am J Epidemiol 153, 647–652)
DIETA MATERNA
A vegetarian diet that includes consumption of milk, milk products and eggs (ovo-lacto-vegetarianism), with adequate food choices can cover most nutrient needs even during pregnancy
• To ensure an adequate iron intake, iron supplements should be considered based on a blood test and medical counseling
• If seafood consumption is avoided, the long-chain omega-3 fatty acidDHA should be supplemented
In a vegan diet, a sufficient nutrient intake during pregnancy, even with careful food choices is not possible without supplementation → serious health risks (child's nervous system)
DIETA VEGETARIANA/VEGANA
Koletzko et all, Ann Nutr Metab 2013, in press
• A balanced and varied diet• Regular meals are desirable • The use of supplements is recommended to ensure an adequate intake of iodine and folic acid*
In a well-balanced diet, certain food groups are weighted differently:- Abundant amounts of water (> 1.5 Lt/die) or other low-calorie beverages and plant-based foods should be consumed- Moderate amounts of animal-based foods should be eaten, with a preference for low-fat milk and milk products, low-fat meats, and oily fish- Foods with a high content of saturated fats as well as sweets and snack products should be eaten sparingly
CONCLUSIONI 1-
Gli studi nell'uomo sono pochiEvidenze conclusive sono disponibili solo per acido folico periconcezionale per la prevenzione dei difetti del tubo neurale (NTDs)
i dati complessivi indicano che i micronutrienti possono avere un effetto su fertilità, embriogenesi, placentazione ed esiti a lungo terminel'uso profilattico di alcuni micronutrienti potrebbe essere utile per la prevenzione di molte patologie della gravidanzasi dovrebbe implementare l'educazione all'uso di una dieta sana non solo durante la gravidanza ma anche nel periodo precedente
CONCLUSIONI 2-