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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
Dayanne Gasparin
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAo 10NIZANTE
CURITIBA
2010
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAo IONIZANTE
CURITIBA
2010
Dayanne Gasparin
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADlACAo IONIZANTE
Trabalilo de Conclusao de Cursoapresentado ao Curso de Especializa9ao emRadiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniversidade Tuiuti do Parana comorequisito parcial de obten9ao de titulo deespecialista
Orientado por Ligia Aracema Borsato
CURITIBA
2010
TERMO DE APROVACAO
Dayanne Gasparin
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAO IONIZANTE
Esta monogralia loi julgada e aprovada para obten98o de titulode Especialista em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniviversidade Tuiuti do Parana
Curitiba 31 de maio de 2010
Especializa9ao em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora Ligia Aracema Borsato
Ana Claudia Galv80 de Aguiar Koubik
Tatiana Maria Folador Mattioli
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para
tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela
compressiio da ausencia em determinadas datas
importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que
pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela
paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha
orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e
admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana
Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de
experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de
companheirismo pelas trocas de conhecimento e
principalmente pela companhia nos almocos passeios de
domingo e caronas ao hotel
RESUMO
Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as
estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es
ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a
caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos
instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem
negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse
dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-
filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos
da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de
pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa
radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas
que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos
normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a
osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de
prevenltao e melhora na tecnica utilizada
Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos
estocasticos efeitos deterministicos
SUMARIO
1 INTRODUltAO
2 OBJETIVOS
3 REVISAO DE LlTERATURA
06
07
08
08
10
12
18
22
27
34
35
31 Conceitos e propriedades das radiac6es
32 Tipos e aplicac6es das radiac6es
33 Efeitos biol6gicos
331 Efeitos biol6gicos da radioterapia
332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses
4 DISCUSSAO
5 CONCLUSAO
6 REFERENCIAS
1 INTRODUltAo
o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)
A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)
Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
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em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
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PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAo IONIZANTE
CURITIBA
2010
Dayanne Gasparin
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADlACAo IONIZANTE
Trabalilo de Conclusao de Cursoapresentado ao Curso de Especializa9ao emRadiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniversidade Tuiuti do Parana comorequisito parcial de obten9ao de titulo deespecialista
Orientado por Ligia Aracema Borsato
CURITIBA
2010
TERMO DE APROVACAO
Dayanne Gasparin
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAO IONIZANTE
Esta monogralia loi julgada e aprovada para obten98o de titulode Especialista em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniviversidade Tuiuti do Parana
Curitiba 31 de maio de 2010
Especializa9ao em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora Ligia Aracema Borsato
Ana Claudia Galv80 de Aguiar Koubik
Tatiana Maria Folador Mattioli
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para
tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela
compressiio da ausencia em determinadas datas
importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que
pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela
paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha
orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e
admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana
Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de
experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de
companheirismo pelas trocas de conhecimento e
principalmente pela companhia nos almocos passeios de
domingo e caronas ao hotel
RESUMO
Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as
estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es
ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a
caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos
instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem
negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse
dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-
filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos
da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de
pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa
radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas
que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos
normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a
osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de
prevenltao e melhora na tecnica utilizada
Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos
estocasticos efeitos deterministicos
SUMARIO
1 INTRODUltAO
2 OBJETIVOS
3 REVISAO DE LlTERATURA
06
07
08
08
10
12
18
22
27
34
35
31 Conceitos e propriedades das radiac6es
32 Tipos e aplicac6es das radiac6es
33 Efeitos biol6gicos
331 Efeitos biol6gicos da radioterapia
332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses
4 DISCUSSAO
5 CONCLUSAO
6 REFERENCIAS
1 INTRODUltAo
o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)
A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)
Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
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Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
Dayanne Gasparin
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADlACAo IONIZANTE
Trabalilo de Conclusao de Cursoapresentado ao Curso de Especializa9ao emRadiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniversidade Tuiuti do Parana comorequisito parcial de obten9ao de titulo deespecialista
Orientado por Ligia Aracema Borsato
CURITIBA
2010
TERMO DE APROVACAO
Dayanne Gasparin
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAO IONIZANTE
Esta monogralia loi julgada e aprovada para obten98o de titulode Especialista em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniviversidade Tuiuti do Parana
Curitiba 31 de maio de 2010
Especializa9ao em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora Ligia Aracema Borsato
Ana Claudia Galv80 de Aguiar Koubik
Tatiana Maria Folador Mattioli
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para
tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela
compressiio da ausencia em determinadas datas
importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que
pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela
paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha
orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e
admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana
Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de
experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de
companheirismo pelas trocas de conhecimento e
principalmente pela companhia nos almocos passeios de
domingo e caronas ao hotel
RESUMO
Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as
estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es
ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a
caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos
instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem
negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse
dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-
filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos
da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de
pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa
radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas
que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos
normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a
osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de
prevenltao e melhora na tecnica utilizada
Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos
estocasticos efeitos deterministicos
SUMARIO
1 INTRODUltAO
2 OBJETIVOS
3 REVISAO DE LlTERATURA
06
07
08
08
10
12
18
22
27
34
35
31 Conceitos e propriedades das radiac6es
32 Tipos e aplicac6es das radiac6es
33 Efeitos biol6gicos
331 Efeitos biol6gicos da radioterapia
332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses
4 DISCUSSAO
5 CONCLUSAO
6 REFERENCIAS
1 INTRODUltAo
o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)
A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)
Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
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em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
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Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
TERMO DE APROVACAO
Dayanne Gasparin
EFEITOS BIOLOGICOS DA RADIACAO IONIZANTE
Esta monogralia loi julgada e aprovada para obten98o de titulode Especialista em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia daUniviversidade Tuiuti do Parana
Curitiba 31 de maio de 2010
Especializa9ao em Radiologia Odontol6gica e Imaginologia
Universidade Tuiuti do Parana
Orientadora Ligia Aracema Borsato
Ana Claudia Galv80 de Aguiar Koubik
Tatiana Maria Folador Mattioli
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para
tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela
compressiio da ausencia em determinadas datas
importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que
pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela
paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha
orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e
admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana
Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de
experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de
companheirismo pelas trocas de conhecimento e
principalmente pela companhia nos almocos passeios de
domingo e caronas ao hotel
RESUMO
Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as
estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es
ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a
caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos
instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem
negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse
dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-
filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos
da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de
pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa
radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas
que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos
normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a
osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de
prevenltao e melhora na tecnica utilizada
Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos
estocasticos efeitos deterministicos
SUMARIO
1 INTRODUltAO
2 OBJETIVOS
3 REVISAO DE LlTERATURA
06
07
08
08
10
12
18
22
27
34
35
31 Conceitos e propriedades das radiac6es
32 Tipos e aplicac6es das radiac6es
33 Efeitos biol6gicos
331 Efeitos biol6gicos da radioterapia
332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses
4 DISCUSSAO
5 CONCLUSAO
6 REFERENCIAS
1 INTRODUltAo
o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)
A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)
Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus por me permitir ter saude para
tornar esse sonho realidade Aos meus familia res pela
compressiio da ausencia em determinadas datas
importantes e pelo apoio nos momentos dificeis em que
pensei em desistir frente as dificuldades Aos mestres pela
paciencia em nos passar seus conhecimentos A minha
orientadora Ligia pela qual adquiri grande respeito e
admiraciio por sua infinita paciencia A professora Ana
Claudia pelas dicas conselhos e compartilhamento de
experiencias vivid as Aos colegas pelas horas de
companheirismo pelas trocas de conhecimento e
principalmente pela companhia nos almocos passeios de
domingo e caronas ao hotel
RESUMO
Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as
estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es
ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a
caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos
instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem
negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse
dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-
filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos
da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de
pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa
radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas
que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos
normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a
osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de
prevenltao e melhora na tecnica utilizada
Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos
estocasticos efeitos deterministicos
SUMARIO
1 INTRODUltAO
2 OBJETIVOS
3 REVISAO DE LlTERATURA
06
07
08
08
10
12
18
22
27
34
35
31 Conceitos e propriedades das radiac6es
32 Tipos e aplicac6es das radiac6es
33 Efeitos biol6gicos
331 Efeitos biol6gicos da radioterapia
332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses
4 DISCUSSAO
5 CONCLUSAO
6 REFERENCIAS
1 INTRODUltAo
o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)
A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)
Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
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36
RESUMO
Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de atravessar as
estruturas que comp6e 0 corpo humano Sao denominadas radialt6es
ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizante relacionada a
caracteristica de remover eletrons de atomos tomando esses atomos
instaveis Os raios X possuem efeito genotoxico ou seja influem
negativamente no DNA cindindo as cadeias Embora a maior parte desse
dana seja reparado reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-
filhas e resultar em ciincer Apesar de as estimativas mostrarem que os riscos
da radialtao utilizada em diagnosticos sao baixos fica clara a necessidade de
pesquisas mais aprofundadas para nao subestimarmos os efeitos dessa
radialtao A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas
que se dividem rapidamente porem a radiacao tambem pode lesar os tecidos
normais vizinhos ao tumor A complicacao mais seria da radioterapia e a
osteorradionecrose porem hoje e bem menos vista gracas aos cuidados de
prevenltao e melhora na tecnica utilizada
Palavras-chave radiacao ionizante efeitos biologicos da radiacao efeitos
estocasticos efeitos deterministicos
SUMARIO
1 INTRODUltAO
2 OBJETIVOS
3 REVISAO DE LlTERATURA
06
07
08
08
10
12
18
22
27
34
35
31 Conceitos e propriedades das radiac6es
32 Tipos e aplicac6es das radiac6es
33 Efeitos biol6gicos
331 Efeitos biol6gicos da radioterapia
332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses
4 DISCUSSAO
5 CONCLUSAO
6 REFERENCIAS
1 INTRODUltAo
o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)
A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)
Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
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36
SUMARIO
1 INTRODUltAO
2 OBJETIVOS
3 REVISAO DE LlTERATURA
06
07
08
08
10
12
18
22
27
34
35
31 Conceitos e propriedades das radiac6es
32 Tipos e aplicac6es das radiac6es
33 Efeitos biol6gicos
331 Efeitos biol6gicos da radioterapia
332 Efeitos biol6gicos da radiacao em baixas doses
4 DISCUSSAO
5 CONCLUSAO
6 REFERENCIAS
1 INTRODUltAo
o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)
A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)
Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
1 INTRODUltAo
o ser humano vive em um ambiente repleto de fontes de radialtoesnaturais e artificiais Os raios X sao alta mente energeticos tendo capacidadede atravessar as estruturas que com poe 0 corpo humano Sao denominadasradialtoes ionizantes radialtao devido a energia contida e ionizanterelacionada a caracteristica de remover eletrons de atomos tomando essesatomos instaveis A exposiltao altera a materia resultando em modificaltoesdas moleculas biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente asalteraltoes moleculares podem provocar modificaltoes em celulas e organismosque persistam por horas decadas e possivelmente geraltoes Os campos deaplicaltoes da radialtao sao varias tanto na area da odontologia como namedicina principalmente para tratamentos e diagn6sticos (PANELLA 2006PHAROAH 2007 ALVARES 1998)
A radialtao utilizada em radioterapia destr6i sobretudo as celulas quese dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancermas a radialtao tambem pode lesar os tecidos normais A radioterapia promovealteraltoes da mucosa oral papilas gustativas glandulas salivares dentes ealteraltoes no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave quepode ocorrer no osso irradiado (MAGALHAES 2002 PHAROAH 2007)
Os riscos inerentes a pequenas doses efeitos estocasticos da radiayaopodem ser embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos Os efeitossomaticos sao bastante conhecidos e os efeitos geneticos pouco se sabe eeste dizem respeito a populaltao como um todo Os canceres sao os efeitossomaticos tardios mais importantes sao lesoes de efeitos estocasticos daradialtao no qual a probabilidade de um individuo desenvolver cancer dependeda quantidade de exposiyao a radiayao mas a gravidade da doenya nao estarelacionada com a dose (AGUIAR 1994 PHAROAH 2007)
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
20BJETIVOS
o Objetivo geral
- Analisar os efeitos biol6gicos da radialtao ionizante atraves de uma
revisao de literatura e descrever a radialtao ionizante suas principais
caracteristicas e os efeitos deleterios desta radialtao
o Objetivos especificos
- Estudar 0 referencial te6rico das radialt6es ionizantes
- Estudar os efeitos biol6gicos da radialtao em altas e baixas doses
- Descrever qual 0 limiar de dose da radialtao utilizada na odontologia
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
3 REVISAo DE LlTERATURA
31 Conceitos e propriedades das radiaif6es
A radiaifaO ionizante sao ondas eletromagneticas de alta energia (raios X
ou raios gama) que ao interagirem com a materia desencadeiam uma serie de
ionizac6es transferindo energia aos atomos e moleculas presentes no campo
irradiado e promovendo assim alterac6es fisico-quimicas intracelulares
(BIRAL 2002)
As chamadas radiaif6es ionizantes sao constituidas por dois grupos
principais 1)corpusculares e 2)eletromagneticas Como exemplo de radiac6es
corpusculares temos as particulas (Alfa) e (Beta) protons neutrons particulas
subatomicas sendo dotadas de carga e massa Os raios X e gama fazem parte
das radiac6es eletromagneticas diferindo na sua origem sendo os raios X por
meio de aparelho e gama por instabilidade nuclear As radiac6es
eletromagneticas mais conhecidas sao luz microondas ondas de radio AM e
FM radar laser raios X e radiaifaO gama A transformacao de atomos em
ions-pares tem repercussao de ordem quimica acarretando efeitos biologicos
alem de ionizaifao as radiaif6es pod em provocar tambem 0 fenomeno da
excitacao ou ativacao fazendo os eletrons elevarem-se as camadas mais
externas em relacao as que ocupam no chamado estado fundamental
(FREITAS 2004)
o ser humane vive em um ambiente repleto de fontes de radiaif6es
naturais e artificiais Como fonte de radiaif6es naturais temos a radiaifaO
cosmica que incorpora 0 organismo junto ao DNA 0 carbona 14 a radiacao
solar elementos radiativos presentes no solo e na agua como urEmio torio e
seus produtos de desintegracao alem daqueles decorrentes de acidentes em
edificac6es nucleares As fontes artificiais sao representadas pelos raios X dos
aparelhos medicos e odontologicos radioisotopos artificiais pesquisas
cientificas e industriais aparelhos de radio televisao e microondas relogios e
placas luminosas interruptores de luz e inumeras outras Todo tipo de radiacao
possui certa dose de energia que varia conforme sua frequencia A energia
contida nas ondas de radio por exemplo e pequena ja os raios gama sao os
8
mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
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emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
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radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
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Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
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das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
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do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
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latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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mais energeticos Os raios X sao altamente energeticos tendo capacidade de
atravessar as estruturas que compoe 0 corpo humano Sao denominadas
radiacoes ionizantes radiacao devido a energia contida e ionizante
relacionada a caracteristica de remover eletrons de Momos tornando esses
atomos instaveis( PANELLA 2006)
o termo radiacao e entendida como ondas eletromagneticas ou
particulas que se propagam com alta velocidade e portando energia
eventualmente carga eletrica e rnagnetica e que ao interagir podem produzir
variados efeitos sobre a materia Ela pode ser gerada por fontes naturais ou
por dispositivos construidos pelo homem Possuem energia variavel desde
valores pequenos ate muito elevados Produzem ions radicais e eletrons livres
na materia que sofreu a interacao Ao interagir com a materia os diferentes
tipos de radiacao podem produzir variados efeitos que podem ser
simplesmente a sensacao de cor a percepcao de uma mensagem codificada e
manipulada em audio e video numa televisao a sensacao de calor provocada
por feixes de lasers 0 aquecimento de alimentos num forno de microondas
uma imagem obtida numa pelicula radiogratica ou entao a producao de ions e
eletrons livres devido a ionizacao A ionizacao se deve ao fato das radiacoes
possuirem energia alta 0 suficiente para quebrar as ligacoes quimicas ou
expulsar eletrons dos atomos apes colisoes Sob 0 ponto de vista dos sentidos
humanos as radiacoes ionizantes sao invisiveis inodoras inaudiveis
insipidas e indolores Alem da capacidade de ionizacao as radiacoes
ionizantes sao bastante penetrantes quando comparadas com os demais tipos
e)
32 Tipos e aplicacoes das radiacoes
Os campos de aplicacoes da radiacao sao 1- Radiologia usada para
diagnestico em medicina e odontologia e tambem tratamento de neoplasias 2-
Terapeutica industrial para exame de estruturas metalicas 3- Arte para
verificacao de autenticidade de pecas 4- Espectroscopia para identificacao
dos elementos quanta ao numero atomico 5 - Fotoquimica ionizacao de
substancias quimicas 6- Radiobiologia para produzir modificacoes
9
experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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experimentais em celulas e tecidos 7 - Cristalografia e 8 - Esterilizaltao
(ALVARES 1998)
As radialt6es do tipo X e gama sao as mais penetrantes e dependendo
de sua energia podem atravessar varios centimetros do tecido humane ate
metros de blindagem de concreto A Radialtao gama (y) e uma radialtao
bastante penetrante e conforme sua energia e capaz de atravessar grandes
espessuras Por isso e bastante utilizada em aplicalt6es medicas de
radioterapia e aplicalt6es industriais As radialt6es beta (13) tem poder de
penetraltao pequeno e depende de sua energia Para 0 tecido humano
consegue atravessar espessura de alguns milimetros Esta propriedade
permite aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da
cicatrizaltao de cirurgias plasticas ou do globo ocular Sao pouco penetrantes
em relaltao as anteriores Dependendo de sua energia podem atravessar
milimetros e ate centimetr~s de tecido humano Ja as particulas alfa (0)
possuem um poder de penetraltao muito pequeno mesmo radialt6es com 5
MeV nao conseguem atravessar a espessura de uma folha de papel
entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande para exposilt6es externas
sao inofensivas pois nao conseguem atravessar as primeiras camadas
epiteliais porem quando os radionuclideos sao ingeridos ou inalados por
mecanismos de contaminaltao natural ou acidental as radialt6es alfa quando
em grande quantidade podem causar danos significativos na mucosa que
protege 0 sistema respirat6rio e gastrointestinal e nas celulas dos tecidos
adjacentes A radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel
emitida por corpos aquecidos Pode ser detectada por meio de celulas
fotoeletricas possui muitas aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate
tratamentos de doenltas de pele e musculos ()
Quanto as aplicalt6es a radiacao pode ser usada na Saude como
terapia Radioterapia 0 principio basico da radioterapia e eliminar as celulas
cancerigenas e evitar sua proliferacao e estas serem substituidas por celulas
sadias os pacientes irradiados nao ficam radioativos e assim podem ser
manipulados e carregados normalmente Braquiterapia Trata-se de uma
radioterapia localizada para tipos especificos de tumores e em locais
especificos do corpo humano para isso sao utilizadas fontes radioativas
10
emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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emissores de radialfao gama de baixa e media energia Aplicadores sao fontes
radioativas beta emissoras distribuidas sobre uma superficie cuja geometria
depende do objetivo do aplicador 0 principio de operalfao e a aceleralfao do
processo de cicatrizalfao de tecidos submetidos a cirurgias evitando
sangramento e queloides (cirurgia plastica) de modo semelhante a uma
cauterizalfao superficial Radiois6topos alguns tratamentos utilizam
medicamentos contendo radioisotopos inoculados no paciente por meio de
ingestao ou injelfao com a garantia de sua deposilfao preferencial em
determinado orgao ou tecido do corpo humano C)
Ainda na area da saude e usada para diagnostico Radiografia
imagem obtida apos um feixe de raios X ou raios gama atravessar a regiao de
estudo e interagir com uma emulsao fotografica ou tela fluorescente 0 cuidado
que se deve ter e que devido ao carater acumulativo da radialfao ionizante
para fins de produlfao de efeitos biologicos nao se deve tirar radiografia sem
necessidade e principalmente com equipamentos fora dos pad roes de
operalfao Tomografia 0 principio da tomografia consiste em ligar 0 tubo de
raios X a uma filme radiogrilfico por um bralfo rigido que gira ao redor de um
determinado ponto situ ado num plano paralelo a pelicula assim durante a
rotalfao do bralfo produz-se a translalfao simultanea e homotetica do foco
(alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma imagem nitida
enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada desta forma obtem-
se imagens de pianos de cortes sucessivos como se observassemos fatias
seccionadas na tomografia convencional nao consegue diferenciar
adequadamente tecidos moles ja na tomografia computadorizada esta
deficiencia e superada com a melhoria da colimalfao introdulfao de centenas
de detectores no lugar do filme radiografico e varios recursos de melhoria
contrastes e reconstrulfao da imagem Mamografia como 0 tecido da mama e
dificil de ser examinado com 0 usc de radialfao penetrante devido as
pequenas diferenlfas de densidade e textura de seus componentes como
tecido adiposo e fibroglandular a mamografia possibilita somente suspeitar e
nao diagnosticar um tumor maligno a imagem e obtida com 0 usc de um feixe
de raios X de baixa energia produzidos em tubos especiais apos a mama ser
comprimida entre duas placas Mapeamento com radiofarmacos ou traqador
11
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
radioativo tem 0 mesmo objetivo porem OS elementos marcados sao
moleculas de substancias que se incorporam ou sao metabolizadas pelo
organismo do homem de uma planta ou animal nestes exames a irradiarao
da pessoa e inevitavel mas deve-se cuidar para que seja a menor possivel 0
paciente fica emitindo radiarao enquanto a atividade administrada nele for
significativa e os enfermeiros e pessoas que se aproximam tambem ficam
sujeitos a irradiarao Os raios X tambem tem aplicarao na industria como na
radiografia industrial medidores nucleares irradiadores industriais de grande
porte aceleradores de eletrons agricultura e pesquisa biol6gica geocronologia
e datarao gerarao de energia entre outros ()
33 Efeitos biol6gicos
As alterar6es sofridas pelas celulas podem ser morfol6gicas e
funcionais A intensidade das rear6es provocadas nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada da sensibilidade do tecido e do estagio de
desenvolvimento das celulas Quanto menor 0 grau de diferenciarao celular
dos tecidos maior a sua sensibilidade as radiar6es ionizantes Existe uma
escala dos tecidos mais sensiveis para os menos sensiveis que e a seguinte
sangue epitelio endotelio conjuntivo nervos e musculos Adicionando-se
ainda 0 fato que as celulas sao mais sensiveis durante seus period os de
mitose de aumento de metabolismo e durante estagios embrionarios
(ALVARES 1998)
Primeiramente para se entender os efeitos relacionados a exposirao a
radiarao ionizante deve-se definir as grandezas fisicas utilizadas para
quantifica-Ia Com 0 objetivo de se medir a energia depositada p~r um feixe de
f6tons de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e os seus
efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A dose
absorvida de radiarao e a energia depositada por quilograma de tecido e e
expressa m rad (radiation absorbed dose ou dose de radiarao absorvida)
()Radiaao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel em httpVNlwsaudeetrabalhocombrlt-
~ Acesso em abril de 2009
12
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
Pelo sistema internacional de medidas utiliza-se a unidade gray (Gy)
que equivale a 100 rad Ela e adotada para qual quer tipo de radia(ao ionizante
e nao especificamente para 0 uso de raios-X (RX) Os efeitos biologicos nao
dependem apenas da dose de radia(ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia(ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajetoria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiologicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem (roentgen equivalent man ou
equivalente em roentgen no homem) que leva em considera(ao a qualidade da
radia(ao e como a energia se transfere ao tecido Para as radia(oes
eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema internacional
de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada sievert (Sv) e 1
Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad Podemos dizer
que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose equivalente de 1 SV
Resumindo a dose absorvida pode ser medida atualmente em Gy e
corresponde a dose equivalente que e medida em SV Na dosimetria das
radia(oes utilizam- se freqilentemente os submultiplos mili (m) e micro (IJ) para
indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e 0000001 Gy (1 IJGy)
(BIRAL 2002)
As radia(oes ionizantes tem a capacidade de alterar as caracteristicas
fisico-quimicas das moleculas de um determinado tecido biologico As celulas
com alta taxa de prolifera(ao sao mais sensiveis a radia(ao ionizante e sao
encontradas em tecidos de alta atividade mitotica ou tecidos denominados de
resposta rapida A radiossensibilidade e inversamente proporcional ao grau de
diferencia(ao celular (quanto menos diferenciada e a celula mais
radiossensivel ela e) e diretamente proporcional ao numero de divisoes
celulares necessarias para que a celula alcance a sua forma madura
Portanto as celulas humanas mais radiossensiveis sao as celulas da
epiderme os eritroblastos as celulas da medula ossea e as celulas imaturas
dos espermatozoides Ao contrario celulas nervosas ou musculares que nao
se dividem e sao bem diferenciadas sao muito radiorresistentes Os efeitos
biologicos decorrentes das radia(oes ionizantes podem ser divididos em
13
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles
consequentes a exposi9ao a altas doses de radia9ao e dependem diretamente
desta exposi9ao como a morte celular (de celulas malignas submetidas a
radioterapia) as queimaduras de pele a esterilidade ou a ocorrencia de
cataratas Os efeitos estocasticos ou aleat6rios sao aqueles nao aparentes e
que se manifestam ap6s meses ou anos da exposi9ao a radia9ao nao
pennitindo estabelecer claramente uma rela9ao de causa e efeito Estao
relacionados a baixas doses de radia9ao como aquelas decorrentes de
exposi90es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radia9ao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a muta9ao e a
carcinogenese (BIRAL 2002)
o estudo dos fenomenos decorrentes do contato das radia90es com os
sistemas biol6gicos pode ser analisado apartir de fragmentos de moleculas
celulas e suas organelas tecidos 6rgaos e organismos Um fator e primordial
a necessidade de absorltao de energia para manifesta9ao de radiolesao Assim
teriamos a sequencia exposiltao absor9ao e efeito este sendo so matico ou
genetico Os efeitos somaticos sao condicionados pelos fatores dose ritmo de
aplica9ao tamanho da area irradiada tipo de radia9ao idade e tipo de celula
irradiada A dose de tolerlt3ncia atualmente esta em 5 R por ano ou 01 R por
semana A dose nao deve ser atingida e niveis pr6ximos ou aquem nao
tornam os individuos inc61umes aos efeitos danosos mas diminuem as
probabilidades de riscos Uma dose de 600 R e fatal com aplica9ao no corpo
todo de uma s6 vez mas quando localizada em uma area restrita podera
provocar uma queimadura Os efeitos geneticos sao as altera90es sobre as
estruturas chamadas cromossomos que existem nas celulas Sob a a9ao da
radia9ao um cromossomo se parte e 0 fragmento nao se une gerando uma
muta9ao genetica Os efeitos acumulados na infiincia nas celulas germinativas
menos diferenciadas espermatogonias e ovogonias poderao ser transmitidos
posteriormente no cruzamento dos gametas (FREITAS 2004)
o mecanisme de altao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera
ocorrer de duas formas direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre
a celula quebrando liga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente
14
das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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das macromoleculas e indireta pelo mecanismo da radi6lise quando uma
molecula de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um
eletron de um dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre
podera se ligar a outra molecula de agua originando outro ion instavel Dentre
os fatores que regulam os efeitos das radialfoes ionizantes estao Dose ritmo
de aplicalfao tamanho da area irradiada tipos de radialfao idade e tipo do
6rgao tecido ou celula irradiada Considerando todos esses fatores e
mecanismos relacionados os efeitos biol6gicos propriamente ditos pod em ser
de ordem somatica ou genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas
o individuo atingidos em sua estrutura ou funlfoes imediatamente podendo ter
efeitos precoces que surgem em ate 90 dias ou retardados que podem levar
ate 25 anos para serem notados ja os efeitos geneticos podem ocorrem em
descendentes do individuo irradiado devido a radialfao das celulas
germinativas levando a mutalfoes em geralfoes futuras (PANELLA 2006)
Os efeitos biol6gicos ainda pod em pertencer a duas categorias
deterministicos ou estocasticos Os efeitos deterministicos dizem a respeito da
relalfao causa e efeito imediato entre a exposilfao ao tecido e 0 sintoma
Ocorrem para doses acima de certo nivel e seu grau de dana aumenta com a
dose absorvida Geralmente as manifestalfoes ocorrem dentro de um periodo
de latencia curto horas ou semanas e caracterizam a chamada sind rome
aguda de radialfao havendo chance de morte em 50 dos casos em 60 dias
se nao for tratado As doses de radialfao capazes de desencadear efeitos
deterministicos nao se enquadram dentro da faixa utilizada em diagnostico
mas nas aplicadas em radioterapia Dentre efeitos deterministicos causados
por irradialfao localizada teriamos a morte celular ou mesmo do organismo
podendo ser entao usada para controle de neoplasias malignas em
radioterapia Podemos relacionar tambem como efeitos localizados a
esterilidade temporaria ou permanente catarata eritema osteorradionecrose
Ja os efeitos estocasticos nao sao aparentes e dependem de long os periodos
de latencia meses ou anos Estao relacionados a exposilfao a baixas doses
cuja probabilidade de ocorrencia aumenta com 0 aumento da dose absorvida
nao ha relalfao entre dose e gravidade e nao ha limiar de dose A probabilidade
15
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
do aparecimento dos efeitos dependera do valor total da dose a cumulada sem
que esse valor determine a gravidade do efeito( PANELLA 2006)
Radiobiologia e 0 estudo dos efeitos da radiaCfao ionizante nos seres
vivos A exposiCfao altera a materia resultando em modificaCfoes das moleculas
biol6gicas ap6s segundos ou horas Consequentemente as alteraCfoes
moleculares podem provocar modificaCfoes em celulas e organismos que
persistam por horas decadas e possivelmente geraCfoes Os efeitos biol6gicos
da radiaCfao ionizantes podem ser divididos em duas categorias
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Os efeitos deterministicos tem um limiar de dose baixo do qual nao se
observa resposta sao exemplos alteraCfoes orais em decorrencia da
radioterapia Por sua vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a
probabilidade do desenvolvimento de alteraCfao em vez de sua gravidade e
dose-dependente Efeitos estocasticos sao tudo ou nada a pessoa apresenta
ou nao essa condiCfao Por exemplo cancer induzido por radiaCfao e um efeito
estocastico uma vez que a exposiCfao do individuo ou da populaCfao aumenta a
probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que nao haja
limiares de dose para efeitos estocasticos (PHAROAH 2007)
Quanto a quimica da radiaCfao 0 autor diz que a radiaCfao age nos seres
vivos por meio de efeitos diretos e indiretos Diretos quando a energia de um
f6ton ioniza macromoleculas biol6gicas e indireto quando 0 f6ton e absorvido
pela agua do organismo ionizando a molecula de agua Quando comenta
sobre a radiossensibilidade 0 autor divide 0 assunto em cinco categorias de
acordo com as caracteristicas histol6gicas de morte celular precoce 1 - celulas
intermit6ticas vegetativas sao as mais sensiveis sao celulas-tronco que
mantem suas caracteristicas primitivas e cuja funCfao e repor a si mesmas
Como por exemplo celulas espermatogenicas e celulas basais da mucosa oral
2 - Celulas intermit6ticas diferenciadas se dividem regularmente e sofrem
alguma diferenciaCfao entre as divis6es como os espermat6citos e ov6citos 3 -
celulas pluri potenciais do tecido conjuntivo se dividem irregularmente com
capacidade limitada de diferenciaCfao como as celulas endoteliais vasculares
16
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
17
latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
fibroblastos 4 - Celulas p6s-mit6ticas reversas radiorresistentes se dividem
raramente especializadas em sua fun9ao como as celulas acinares e ductais
das glandulas salivares e do pancreas E 5 - Celulas p6s- mit6ticas sao as
mais radioresistentes Sao as celulas mais diferenciadas uma vez maduras
sao incapazes de se dividir como os neuronios celulas musculares estriadas
Dentre os fatores modificantes das respostas celulares frente a radia9ao estao
dose frequencia da aplica9ao oxigenio e transferencia linear de energia (TLE)
Para esclarecer estes dois ultimos itens 0 autor fala que a radiorresistencia
dos tecidos biol6gicos aumenta duas a tres vezes quando a irradia9ao e
realizada com baixas taxas de oxigenio (hipoxia) Isso tem importancia clinica
uma vez que a oxigenoterapia hiperbarica pode ser utilizada durante a
radioterapia de tumores contendo celulas em hipoxia 0 aumento da TLE reduz
a dose necessaria para produzir determinado efeito biol6gico Dessa forma
radia90es com maior TLE sao mais eficientes em lesar sistemas biol6gicos
porque essa radia9ao por ter maior densidade ionizante em rela9ao aos raios
X apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambas as bandas de
DNA Radia90es de baixo TLE como os raios X depositam sua energia
uniformemente pelo objeto e portanto tem maior probabilidade de causar
quebra de uma unica banda de DNA e menor efeito biol6gico (PHAROAH
2007)
Quando todo corpo e exposto a doses baixas ou moderadas de radia9ao
desenvolvem-se altera90es especfficas chamadas de sfndrome aguda da
radia9ao Os sintomas clfnicos isoladamente nao sao exclusivos da exposi9ao
a radia9ao mas quando considerados em conjunto constituem uma entidade
distinta 0 autor descreve perfodos referentes a irradia9ao ao corpo inteiro a
doses relativamente altas sao eles 1 - Perfodo prodromico ap6s os primeiros
minutos a horas da exposi9ao do corpo inteiro com dose por volta de 15 Gy
pod em ocorrer sintomas caracterfsticos de disturbios gastrointestinais 0
indivfduo pode apresentar anorexia nausea vomito diarreia fraqueza e
fadiga A gravidade e 0 momenta do surgimento dos sintomas podem ter valor
significativo no progn6stico por estarem relacionados a dose quanto maior a
dose mais rapido aparecem os sintomas e maior a sua gravidade 2 - Perfodo
de latencia ap6s deg periodo prodromico tem-se um periodo de bem estar
durante 0 qual nao se observam sinais ou sintomas A dura9ao do perfodo de
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latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
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do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
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pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
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Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
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radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
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enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
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morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
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4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
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imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
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intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
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aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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latencia tambem esta relaciona a dose 3 - Sfndrome hematopoetica
exposiltoes de corpo inteiro entre 5 a 7 Gy provocam lesoes na celulas-tronco
hematopoeticas da medula ossea e do balto Como consequencia doses
nessa faixa causam queda rapida e profunda do numero de granulocitos
plaquetas e eritrocitos circundantes As consequencias clinicas da redultao
desses elementos celulares tornam-se evidentes a medida que caem os nfveis
circulantes Portanto surge primeiro a infecltao seguida de anemia podendo
ocorrer hemorragias e morte 4 - Sfndrome gastrointestinal irradialtao do corpo
inteiro com faixa entre 7 a 15 Gy Essa exposiltao no entanto causa
consideravel Iesao as celulas basais altamente proliferativas do epitelio das
vilosidades intestinais e levam a perda da camada de epitelio da mucosa
intestinal Bacterias endogenas prontamente invadem a regiao onde houve
perda da superffcie levando a septicemia Os efeitos combinados levam a
morte em torno de 2 semanas 5 - Sfndrome dos sistemas nervoso central e
cardiovascular exposiltao que excedem 50 Gy levando a morte em 1 a 2 dias
Leva a necrose do musculo cardfaco As viti mas tambem podem apresentar
estupor intermitente falta de coordenaltao desorientaltao e convulsoes
sugestivas de extensa injuria ao sistema nervoso (PHAROAH 2007)
331 Efeitos biologicos radioterapia
A morte clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a
resposta lenta ao reparo apos irradialtao dos tecidos enquanto a
suscetibilidade a morte celular por apoptose e associada aos tecidos de
resposta rapida (SEGRETO 2000)
A radialtao utilizada em radioterapia destroi sobretudo as celulas que
se dividem rapidamente Em geral isto significa que se trata de um cancer
mas a radialtao tambem pode lesar os tecidos norma is especialmente aqueles
em que as celulas se reproduzem normal mente de forma rapida como a pele
os folfculos capilares a parede interna dos intestinos os ovarios os testfculos
e a medula ossea Definir com a maxima precisao 0 foco de irradialtao e 0 que
mais protege as celulas normais As celulas que tem uma oxigenaltao
adequada sao mais susceptiveis aos efeitos da radialtao As celulas pr6ximas
18
do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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do centro de um tumor muito grande por vezes chega pouco sangue e
portanto pouca quantidade de oxigenio A medida que 0 tumor se torna menor
as celulas sobreviventes parecem obter maior fornecimento de sangue 0 que
as torna mais vulneraveis a dose seguinte de radia~ao Assim distribuindo a
radia~ao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
normais 0 plano de tratamento aponta para a maxima repara~ao das celulas e
tecidos norma is ja que as celulas tem a capacidade de recuperar por si
mesmas depois de terem sido expostas a radia~ao (MAGALHAES 2002)
A radiomucosite e define sendo uma sensibilidade da mucosa bucal aradioterapia depende do estagio do cicio de suas celulas As celulas epiteliais
da mucosa bucal se dividem rapidamente tendo assim baixa resistencia aradia~ao A mucosite geralmente se desenvolve a partir da segunda semana do
inicio da terapia A mucosite durante a radioterapia merece aten~ao muito
antes do seu surgimento ja que com 0 agravamento do quadro 0 paciente nao
consegue alimentar-se 0 que pode levar a suspensao da radioterapia e
consequentemente em um avan~o do tumor 0 usa do laser terapeutico de
baixa intensidade entre outras formas terapeuticas esta indicado nesses
casos com a~ao analgesica antiinflamat6ria e de repara~ao tecidual Quando
o autor cita a carie de radia~ao afirma que com a radioterapia ha uma
mudan~a na flora bucal que se torna acida promovendo 0 aumento de S
mutans lactobacillus e candida A saliva sofre diminui~ao de seu volume e
altera~ao de suas qualidades Tais altera~6es propiciam 0 desenvolvimento de
um tipo de carie que ocorre principal mente no ter~o cervical iniciando-se pela
face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente
como uma Iesao anelar que pode levar a amputa~ao da coroa A carie de
radia~ao se desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode
surgir ate ap6s 1 ana da terapia A radioterapia tambem tem efeito direto sobre
as estruturas dentarias facilitando 0 progresso da carie 0 tratamento mais
eficaz nesses casos e a preven~ao Assim 0 paciente deve ser orientado
quanto a higiene bucal restri~ao de a~IJcares na dieta usa de saliva artificial
ou goma de mascar para estimular a secreyao salivar e aplica~ao t6pica de
fluor A hipossaliva~ao aparece durante 0 tratamento do cancer de cabeya e
19
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
pescoco atraves da radioterapia as glEmdulas salivares estao usualmente
dentro da zona de irradiacao provocando alterac6es morfofisiol6gicas das
mesmas com consequente diminuicao do fluxo salivar Quando as glandulas
saliva res maiores sao afetadas pela radiacao 0 fluxo salivar pode diminuir em
ate 90 (SANTOS 2004)
Nenhum tratamento sistemico anticancer disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morle de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis A boca e um sitio comum para complicac6es relacionadas ao
tratamento de cancer A mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia a
xerostomia hipogeusia ou perda do paladar trismos espasmos musculares
tonicos e osteorradionecrose Esta ultima patologia e uma das complicac6es
mais serias da radiacao de cabeca e pescoco porem e vista com menor
frequencia hoje em dia devido a melhores modalidades de tratamento e
prevencao Ainda que 0 risco seja baixo ela aumenta consideravelmente se
um procedimento cirurgico local e realizado em ate 21 dias do inicio do
tratamento radioterapico ou entre 4 e 12 meses ap6s 0 tratamento A radiacao
6ssea resulta em danos permanentes aos oste6citos e ao sistema
microvascular 0 osso alterado torna-se hip6xico hipovascular e hipocelular 0
autor tambem cita como complicac6es as anormalidades de desenvolvimento e
defende a ideia de que 0 tratamento antineoplasico durante a infancia pode
afetar 0 crescimento e 0 desenvolvimento A radiacao pode afetar ossos da
face e resultar em micrognatia retrognatia e ma oclusao (NEVILLE 2004)
Os avancos das tecnicas de radioterapia nos ultimos anos que permitiu a
reducao dos seus efeitos indesejaveis sobre os tecidos normais A utilizacao da
radiacao de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avancados
como multi-folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado
tridimensional tem permitido cada vez mais a concentracao de radiacao sobre 0
tumor enquanto as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose
(GAZDA 2004)
20
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
Oependendo dos campos de radialtao do tipo da dose e da idade do
paciente sao possiveis as seguintes consequEncias 1 - Esterilidade podendo
ser temporlt3ria ou permanente 2 - Catarata 0 cristalino e um dos tecidos mais
radiossensiveis e se encontra desprotegido de barreiras contra fontes extemas
a opacificaltao do cristalino tem relaltao direta com idade e dose recebida e 0
limiar de dose e de 500 mGy em exposiltao aguda 3 - Eritema a dose unica de
2 Gy pode provocar eritema em poucas horas 4 - Alopecias geralmente
provocadas por doses agudas podendo ser temporaria ou permanente 5 -
Osteorradionecrose e a complicaltao mais seria porem hoje menos frequente
Resulta em osso nao cicatrizado morto (PANELLA 2006)
o tratamento especifico de escolha para uma lesao depende de muitas
variaveis relacionadas ao tumor como radiossensibilidade caracteristicas
histol6gicas tamanho localizaltao invasao a estruturas adjacentes e duraltao
dos sintomas A radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normalmente indicada quando a lesao e radiossensivel avanltada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente Em geral 0
tratamento de excelencia e a combinaltao de cirurgia e radioterapia
Adicionalmente a quimioterapia vem sendo utilizada em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas
doses menores provoca maior destruiltao do tumor do que quando se utiliza
uma unica dose maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo
celular dos tecidos normais os quais se acredita que tenham uma maior
capacidade de recuperacao do que as celulas tumorais 0 autor descreve seis
regioes de alteracoes da radiacao aos tecidos orais alteracoes da mucosa oral
papilas gustativas glandulas salivares dentes caries de radiacao e alteracoes
no osso A osteorradionecrose e a complicaltao mais grave que pode ocorrer
no osso irradiado A radialtao tambem age destruindo osteoblastos e em
menor grau osteoclastos Ap6s a irradiacao a medula 6ssea normal pode ser
substituida por tecido 6sseo medular adiposo e tecido conjuntivo fibroso 0
tecido medular toma-se hipovascular hip6xico e hipocelular Quanto maior a
dose de radiacao absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
(PHAROAH2007)
21
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
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Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
A osteorradionecrose da mandibula tem sido extensivamente estudada
desde 1930 contudo estes estudos sao menos relevantes para os casos
atuais devido a substituilfao da radialfao de quilovoltagem pelo tratamento com
megavoltagem 0 primeiro tipo de radialfao esta associado a altas doses de
absorlfao 6ssea e consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta
alteralfao Ja os f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por
tecido mole e 6sseo reduzindo este risco A exposilfao a radialfao
independente do tipo de administralfao ou caracteristica induz alteralfoes no
tecido conhecidos pelos tres H hipoxia hipocelularidade e hipovascularidade
o tecido 6sseo exposto a altos niveis de radialfao sofre alteralfoes fisiol6gicas
irreversiveis A osteorradionecrose e um processo que pode ser desencadeado
por um trauma representando aproximadamente 90 dos casos ou ocorrer
espontaneamente especialmente nos pacientes irradiados com doses totais
acima de 65Gy (DANIEL2009)
332 Efeitos biol6gicos da radialfao em baixas doses
Os riscos inerentes a pequenas doses podem ser 1- embrionarios e
fetais 2- geneticos e 3- carcinogenicos Os efeitos adversos se fazem
presentes diretamente ao nivel celular tendo como alvos principais as
proteinas nucleares os cromossomas e 0 DNA podendo alterar a informalfao
genetica das celulas Caso as gonadas sejam expostas a doses suficientes
para provocar efeitos adversos mas nao a morte das celulas germinativas os
danos serao transferidos a futuras geralfoes Eo evidente que estes riscos sao
relacionados a idade do paciente irradiado assim homens e mulheres que
ultrapassaram a idade de gerar filhos nao constituem riscos geneticos 0 autor
tambem cita as dificuldades interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da
radialfao usada em baixas doses 1 - muitos milhoes de exames radiograficos
sao executados anualmente e inexiste uma unica injuria referida por paciente
clara e inequivocamente relacionada a radialfao usada em diagn6stico 2 -
para constatalfao estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialfoes de
baixa intensidade ha necessidade de se observar uma populalfao constituida
22
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
por um universo de bilhoes de pessoas por varias geratoes expostas a
radiatao diagn6stica 3 - apesar de uma consideravel parcela da populatao
procurar assistencia odontol6gica nem toda ela e exposta a radiatao
diagn6stica 4 - existem milhares de pessoas que nunca foram expostas a
procedimentos de diagn6stico algum que utilizasse radiatao e 5 - nao existe
populatao totalmente isenta de expositao a radiatao e que possa assim
servir de panimetro de controle (AGUIAR 1994)
Na odontologia as gonadas do paciente recebem expositao atraves de
radiatao secundaria emitida pelos tecidos irradiados de sua face Para um
paciente adulto do sexo masculino a dose que atinge as gonadas num exame
periapical de boca toda estimado em 5 R a face e de 00005 R Sabe-se por
outro lado que a expositao que cada pessoa recebe normalmente de radiatao
natural e de 00004 R Nota-se portanto que se recebe nas gonad as em um
exame periapical e irris6ria A respeito dos efeitos biol6gicos das radiatoes e
muito mais preocupante os efeitos geneticos do que os somaticos Os efeitos
somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados alem de
envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos enquanto com
relatao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem respeito a
populatao como um todo (ALVARES 1998)
Utilizando um tempo de expositao de 05 segundos que e a media
empregada pelos profissionais com filmes ultra-rapidos por calculos simplistas
notamos a necessidade de 500 expositoes radiograticas num curto espato de
tempo para remota possibilidade da produtao de um eritema 0 autor afima
que existem trabalhos que associam a incidencia de leucemias entre criantas
que sofreram irradiatao in utero com finalidades de radiodiagnostico Doses
fracionadas sao mais danosas que doses simples nas manifestatoes de
leucemias A leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiatoes Existe um conceito de diminuitao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos (FREITAS 2004)
PANELLA (2006) afirma que os exemplos mais comuns relacionados
aos efeitos estocasticos ou efeitos de baixos niveis de radiatao sao 1- A
23
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
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36
radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se persistir a
exposiltao levando a amputaltao de membros 2 - Probabilidade de indultao de
cancer 0 que e muito dificil de determinar se foi ou nao causado pela radialtao
ja que se trata de uma doenlta comum porem 0 trato digestiv~ os pulmoes a
medula ossea a tireoide e as mamas sao considerados orgaos criticos quando
se considelmiddota a indultao de tumores como possiveis efeitos da radialtao 3 -
Efeitos geneticos alteraltao do conteudo do DNA pod endo ser transmitidos
para geraltoes futuras As alteraltoes pod em se manifestar varias geraltoes
depois A radialtao nao e 0 unico agente que pode causar mutaltoes geneticas
nao podendo ser relacionada a exposiltao a radialtao dos pais que leve a um
defeito genetico na crianlta 4 - Efeitos teratogenicos sao os efeitos produzidos
no feto ou embriao durante a gestacao 0 feto e particularmente sensivel a
radialtao principalmente da 2 a g semana Para as gestantes a dose maxima
permissivel e de 2 mSv
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
lesoes de efeitos estocasticos da radialtao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposiltao a radialtao
mas a gravidade da doenlta nao esta relacionada com a dose A radiacao
causa cancer ao modificar 0 DNA da celula Embola a maior parte desse dane
seja repara reparos imperfeitos podem ser transmitidos para celulas-filhas e
resultar em cancer Eo dificil estimar 0 numero de canceres induzidos pela
radialtao A maior parte dos estudados receberam doses acima das doses de
diagnostico Portanto a probabilidade de um cancer resultar de uma pequena
dose pode ser estimada somente a partir da interpolaltao de taxas observadas
apos exposiltao a doses maiores Alem disso canceres radioinduzidos nao sao
distinguiveis de canceres produzidos por outras causas As estimativas indicam
que uma unica e breve exposiltao de 100 mgy (em torno de 30 vezes a media
da exposiltao anual) em 100 mil pessoas resultaria em um acrescimo de 500
mortes por cancer ao longo da vidas dos individuos expostos Isso seria um
acrescimo aos 20 mil que iriam ocorrer espontaneamente Tal calculo de
baseia em uma relaltao dose-resposta linear e na inexistencia de um limiar
abaixo do qual nao existe risco Essas premissas podem estar erradas
Superestimando 0 risco real Dentre os canceres com maior incidencia 0 autor
24
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1
Acesso em abril de 2009
() Disponivel em
httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso
em agosto de 2009
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Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de
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PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e
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118
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Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
enfoca 0 cancer de tiroide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no sistema
nervoso e cancer nas glandulas saliva res Apenas aqueles individuos que
receberam uma dose cumulativa estimada de 500 mGy ou mais nas parotidas
apresentam uma correla9ao entre radiograficas odontologicas e tumores de
glandulas salivares A incidencia de leucemia aumenta apos a exposi9ao da
medula ossea a radialtao Outros efeitos somaticos tardios como alteralt6es no
crescimento e desenvolvimento retardo mental e catarata tambem sao citados
pelo autor (PHAROAH 2007)
Recentes publicalt6es de cancer causado por raios-X diagnosticos
especialmente aqueles oriundos dos procedimentos de tomografia
computadorizada tornou-se um dos artigos mais lidos por radiologistas dos
Estados Unidos 0 autor adota a extrapolaltao que tem side efetuada dos
efeitos biologicos de elevados e medios niveis de radialtao ionizante para
baixos niveis Esta relaltao e de natureza linear e nao admite dose de
seguranlta qualquer nivel de radialtao pod era causar efeito danoso isto e
cancer (2)
Ha todavia um volume significativ~ de publicalt6es mostrando que a
celula reage a a9ao de baixos niveis da radialtao ionizante acionando uma
serie de mecanismos de proteltao oportunamente analisados por Feinendegen
e Pollycove (20042007) BRITTON (2004) resume essa serie de mecanisme
com a seguinte realtao biologica 1) neutralizaltao dos radicais oxidantes 2)
ativaltao do reparo nas alteralt6es estruturais que possam ter ocorrido no DNA
3) indultao da apoptose caso haja sinais de inviabilidade celular 4) ativaltao
das respostas imunes reconhecendo a celula danificada como estranha por
alteralt6es da membrana
o uso do raio-X na odontologia mesmo em baixa intensidade pode
provocar danos ao DNA das celulas que revestem internamente a boca Em
pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da USP 0
grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras da
mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas a arcada
e periapicais por determinaltao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteraltao - relacionadas a
25
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
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(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1
Acesso em abril de 2009
() Disponivel em
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radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005
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CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam
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CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT
radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)
NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004
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FEINENDEGEN L Pollycove M Biologic responses to low doses of ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 1 Dose responses of cells and
tissues J Nucl Med 2001 4217N-27N
POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 2 Dose responses of organisms J
Nucl Med 20074226N-32N
BRITION K The J-shaped response to radiation World IN Med 20043 115-
118
GAZDA M COlA I Principles of radiations therapy In Pazdur R Coia L
hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary
aprproach Davis 2004 P 9-19
DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49
FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alterac6es nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto ela alerta para 0 fato de que as pequenas mutac6es
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principal mente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genot6xico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutac6es malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alterac6es geneticas que VaG se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 usa do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario ()
Em 2005 a comissao Nacional de Energia Nuclear por recomendac6es
internacionais dirninuiu a dose anual efetiva de 50 mSv para 20 mSv nos
individuos expostos ocupacionalmente e de 5 mSv para 1 mSv para a
populacao geral (4)
CALEGARO (2007) defende em seu artigo que se nossas estruturas
administrativas transformarem em lei recomendac6es internacionais sobre
radiacao em baixos niveis ou nossa estrutura politica utilizar posturas de
conveniencia ou ate mesmo a estrutura cientifica vigente adotar e divulgar
conceitos te6ricos sem fundamento cientifico estaremos alimentando a
paranoia histri6nica que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico
de baixos niveis de radiacao ionizante E fundamental que se estabeleca
discussao baseada em evidencias cientificas para evitar distorc6es como as
que se observam quando esse tema e abordado
(2)Semelka Re Imaging x-rays cause cancer a call 10 action for careJivers and patients Disponivel em
vIvwmedscapecomvievrlicle523000 1 Acesso em abril de 2009
(1) Disponivel em httpvIVNJodontolooiacQITlbrnoliciasaspid=741ampidesp=20ampler=s Acesso em (lg05tO de 2009
(4) Comiss~o Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteltao radiol6gica Resoluv8o nO 27 jan 2005
Oiario Oficial da Uniao 612005 Disponfvel em hltolwwwscielobrlpdflrbiv40n403odf Acesso em agosto de 2009
26
4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
27
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
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CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
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Acesso em abril de 2009
() Disponivel em
httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso
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Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de
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POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 2 Dose responses of organisms J
Nucl Med 20074226N-32N
BRITION K The J-shaped response to radiation World IN Med 20043 115-
118
GAZDA M COlA I Principles of radiations therapy In Pazdur R Coia L
hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary
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DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49
FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
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4 DISCUSSAO
PANELLA (2006) FREITAS (2004) BIRAL (2002) E MIRANDA (2009)
concordam que a radialtao X sao ondas eletromagneticas altamente
energeticas e interagem com a materia acarretando ionizaltao que esta
relacionada com a caracteristica de remover eletrons de atomos tornando-os
instaveis e produzindo assim alteralt6es celulares ao organismo irradiado
FREITAS (2004) tambem afirma que alem da ionizaltao a radialtao X pode
provocar os efeitos de excitaltao ou ativaltao fazendo os eletrons elevarem-se
as camadas mais externas em relaltaoas que ocupam no estado fundamental
MIRANDA (2009) diz que as radialt6es do tipo X e gama sao as mais
penetrantes e dependendo de sua energia podem atravessar varios
centimetros do tecido humano ate metros de blindagem de concreto As
radialt6es beta (~) tem poder de penetraltao pequena podem atravessar
milimetros e ate centimetros de tecido humano isto possibilita ser usada em
aplicalt6es medicas em superficies da pele ou na aceleraltao da cicatrizaltao de
cirurgias plasticas ou do globo ocular Ja as particulas alfa (a) possuem um
poder de penetraltao muito pequeno nao conseguem atravessar a espessura
de uma folha de papel entretanto 0 seu poder de ionizaltao e muito grande A
radialtao infravermelha e uma radialtao eletromagnetica invisivel possui muitas
aplicalt6es desde 0 aquecimento de interiores ate tratamentos e doenltas de
pele e musculos Quanto as aplicalt6es a radialtao pode ser usada na saude
para fins de terapia ou diagnostico Para terapia a area de maior interesse para
nos e a radioterapia que consiste em eliminar celulas cancerigenas e evitar
sua proliferaltao Na area de diagnostico os de maior interesse para nos sao a
radiografia e a tomografia A radiografia e uma imagem obtida apos um feixe de
raios X ou raios gama atravessar a regiao de estudo e interagir com uma
emulsao fotogratica ou tela fluorescente Ja na tomografia 0 principio consiste
em ligar 0 tubo de raios X a um filme radiogratico por um bralto rigido que gira
ao redor de um determinado ponto situado num plano paralelo a pelicula
assim durante a rotaltao do bralto produz-se a translaltao simultanea e
homotetica do foco (alvo) e do filme os pontos do plano de corte dao uma
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imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
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35
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FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
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de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
imagem nitida enquanto que nos demais pianos a imagem sai borrada
desta forma obtem-se imagens de pianos de cortes sucessivos como se
observassemos fatias seccionadas
BIRAL (2002) com 0 objetivo de se medir a energia depositada por um
feixe de f6ton de alta energia (raios X ou raios gama) em um tecido biol6gico e
os seus efeitos sobre este tecido foi criada a grandeza dose absorvida A
dose absorvida de radia9ao e a energia depositada por quilograma de tecido e
e expressa em rad Pelo sistema internacional de rnedidas utiliza-se a
unidade gray (Gy) que equivale a 100 rad Os efeitos biol6gicos nao
dependem apenas da dose de radia9ao absorvida (Gy) mas tambem das
caracteristicas da radia9ao ionizante e da sua capacidade de produzir ions e
dissipar energia em sua trajet6ria no meio ou tecido Por esta razao foi
proposta para 0 usa clinico de exames radiol6gicos a grandeza dose
equivalente usando-se a unidade rem que leva em considera9ao a
qualidade da radia9ao e como a energia se transfere ao tecido Para as
radia90es eletromagneticas X ou gama 1 rem equivale a 1 rad No sistema
internacional de medidas a unidade de dose equivalente foi denominada
sievert (Sv) e 1 Sv equivale a 100 rem assim como 1 Gy equivale a 100 rad
Podernos dizer que a dose absorvida de 1 Gy proporcionara uma dose
equivalente de 1 Sv Resumindo a dose absorvida pode sel medida
atualmente em Gy e corresponde a dose equivalente que e medida em Sv Na
dosimetria das radia90es utiliza-se frequentemente os submultiplos mili (m) e
micro (11) para indicar valores que correspondem a 0001 Gy (1 mGy) e
0000001 Gy (1 IlGy)
FREITAS (2004) E PHAROAH (2007) concordam que 0 mecanisme de
a9ao das radia90es ionizantes sobre as celulas podera ocorrer de duas formas
direta quando a a9ao da radia9ao e diretamente sobre a celula quebrando
Iiga90es quimicas de moleculas biol6gicas principal mente das
macromoleculas e indireta pelo mecanisme da radi6lise quando uma molecula
de agua e atingida por um f6ton de raios X podendo perder um eletron de um
dos atomos e se transformar em um ion instavel 0 eletron livre podera se ligar
a outra molecula de agua originando outro ion instavel FREITAS (2004)
ALVARES (1998) PANELLA (2006) e PHAROAH (2007) concordam que a
28
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
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radiation detriment versus hormesis Part 1 Dose responses of cells and
tissues J Nucl Med 2001 4217N-27N
POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 2 Dose responses of organisms J
Nucl Med 20074226N-32N
BRITION K The J-shaped response to radiation World IN Med 20043 115-
118
GAZDA M COlA I Principles of radiations therapy In Pazdur R Coia L
hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary
aprproach Davis 2004 P 9-19
DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49
FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
intensidade das realt6es provocadas pela radialtao nos tecidos vai depender da
dose da area irradiada e da frequencia de aplicaltao FREITAS (2004) E
PANELLA (2006) adicionam tamanho da area irradiada tipo de radialtao
idade e tipo de celula ou tecido irradiado PHAROAH (2007) e 0 unico autor
que comenta sobre 0 oxigenio e a transferencia linear de energia como fatores
modificantes das respostas celulares
BIRAL (2002) FREITAS (2004) ALVARES (1998) E PHAROAH(2007)
concordam que a radiossensibilidade celular esta diretamente relacionada com
o seu grau de diferencialtao e proliferaltao As celulas com alta taxas de
proliferaltao e baixo grau de diferencialtao sao mais sensiveis De uma maneira
resumida as celulas mais sensiveis sao as celulas da epiderme os
eritroblastos as celulas da medula 6ssea e as celulas imaturas dos
espermatoz6ides As mais radioresistentes sao as celulas nervosas e
musculares
PANELLA (2006) FREITAS (2004) PHAROAH (2007) concordam que
os efeitos biol6gicos propriamente ditos podem ser de ordem somatica ou
genetica sendo que os efeitos somaticos afetam apenas 0 individuo atingido
em sua estrutura ou funlt6es imediatamente ja os efeitos geneticos podem
ocorrem em descendentes do individuo irradiado devido a radialtao das celulas
germinativas levando a mutalt6es em geralt6es futuras BIRAL (2002)
PHAROAH (2007) E PANELLA (2006) dividem os efeitos biol6gicos em
deterministicos e estocasticos Os efeitos deterministicos sao aqueles no qual
a gravidade da resposta e proporcional a dose Esses efeitos geralmente
morte celular ocorrem em todas as pessoas caso a dose seja suficientemente
alta Sao exemplos alteralt6es orais em decorrencia da radioterapia Por sua
vez os efeitos estocasticos sao aqueles nos quais a probabilidade do
desenvolvimento de alteraltao em vez de sua gravidade e dose-dependente
Estao relacionados a baixas doses de radialtao como aquelas decorrentes de
exposilt6es frequentes as quais os profissionais que trabalham com radialtao
estao sujeitos A probabilidade da ocorrencia do efeito estocastico e
proporcional a dose e os efeitos mais relevantes sao a mutaltao e a
carcinogenese Uma vez que ha exposiltao do individuo ou da populaltao
29
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1
Acesso em abril de 2009
() Disponivel em
httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso
em agosto de 2009
(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao
radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005
Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de
2009
PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e
Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006
MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais
do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e
tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11
SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB
Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr
dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio
Acesso em outubro de 2009
CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam
cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf
CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT
radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)
NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004
35
FEINENDEGEN L Pollycove M Biologic responses to low doses of ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 1 Dose responses of cells and
tissues J Nucl Med 2001 4217N-27N
POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 2 Dose responses of organisms J
Nucl Med 20074226N-32N
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118
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hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary
aprproach Davis 2004 P 9-19
DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49
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ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
aumenta a probabilidade de cancer mas nao sua gravidade Acredita-se que
nao haja limiares de dose para efeitos estocasticos
MAGALHAES (2002) e NEVILLE (2004) concordam que nenhum
tratamento sistemico pra tratamento de neoplasias disponivel no momenta esta
apto a destruir as celulas tumorais sem causar morte de pelos menos algumas
celulas normais e os tecidos com rapida renovacao sao especialmente
susceptiveis Em geral isto significa que trata de um cancer mas a radiacao
tambem pode lesar os tecidos normais especialmente aqueles em que as
celulas se reproduzem normalmente de forma rapida De acordo com
PHAROAH (2007) a radioterapia para tumores malignos na cavidade oral
normal mente indicada quando a lesao e radiossensivel avancada ou
profundamente invasiva e nao pode ser removida cirurgicamente A cavidade
oral e um sitio comum para complicacoes relacionadas ao tratamento de
cancer NEVILLE (2004) E PHAROAH (2007) concordam que as alteracoes na
mucosa oral como a mucosite aguda e dermatite sao os efeitos secundarios
mais frequentes Dependendo dos campos de radiacao da dose e da idade do
paciente tambem sao possiveis encontrarmos como consequencia alteraltoes
nas glandulas salivares resultando em xerostomia hipogeusia alteracoes
dentarias trismo espasmos musculares t6nicos e alteracoes no osso a
principal delas a osteorradionecrose A radiacao 6ssea resulta em danos
permanentes aos oste6citos e ao sistema microvascular PHAROAH (2007)
NEVILLE (2004) E DANIEL (2009) concordam que a exposicao do tecido 6sseo
a radiacao induz alteracoes conhecidas pelos tres H hipoxia hipoceluridade
e hipovascularidade A osteorradionecrose e um processo que pode ser
desencadeado apartir de um trauma representando aproximadamente 90
dos casos ou ocorrer espontaneamente especial mente nos pacientes
irradiados com doses totais acima de 65Gy Quanto maior a dose de radiacao
absorvida pelo osso maior 0 risco de osteorradionecrose
DANIEL (2009) diz em seu artigo que a osteorradionecrose da
mandibula tem sido extensivamente estudada desde 1930 contudo estes
estudos sao menos relevantes para os casos atuais devido a substituicao da
radiacao de quilovoltagem pelo tratamento com megavoltagem 0 primeiro tipo
de radiacao esta associ ado a altas doses de absorcao 6ssea e
consequentemente a um alto de risco de desenvolver esta alteracao Ja os
30
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1
Acesso em abril de 2009
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em agosto de 2009
(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao
radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005
Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de
2009
PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e
Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006
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do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e
tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11
SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB
Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr
dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio
Acesso em outubro de 2009
CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam
cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf
CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT
radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)
NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004
35
FEINENDEGEN L Pollycove M Biologic responses to low doses of ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 1 Dose responses of cells and
tissues J Nucl Med 2001 4217N-27N
POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 2 Dose responses of organisms J
Nucl Med 20074226N-32N
BRITION K The J-shaped response to radiation World IN Med 20043 115-
118
GAZDA M COlA I Principles of radiations therapy In Pazdur R Coia L
hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary
aprproach Davis 2004 P 9-19
DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49
FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
f6tons de megavoltagem sao uniformemente absorvidos por tecido mole e
6sseo reduzindo este risco GAZDA (2004) pesquisou a utilizarao da radiarao
de alta energia (megavoltagem) de colimadores mais avanrados como multi-
folhas e 0 planejamento radioterapico computadorizado tridimensional isto tem
permitido cada vez mais a concentrarao de radiarao sobre 0 tumor enquanto
as estruturas pr6ximas normais recebem menor dose MAGALHAES (2002) e
PHAROAH (2007) concordam que definir com a maxima precisao 0 foco de
irradiarao e 0 que mais protege as celulas normais Assim distribuindo a
radiarao em doses repetidas durante um periodo prolongado aumenta 0 efeito
letal sobre as celulas do tumor e diminui 0 efeito t6xico sobre as celulas
norma is 0 fracionamento da dose total de raios X em multiplas doses menores
provoca maior destruirao do tumor do que quando se utiliza uma unica dose
maior 0 fracionamento tambem permite um maior reparo celular dos tecidos
normais os quais se acredita que tenham uma maior capacidade de
recuperarao do que as celulas tumorais SEGRETO (2000) diz que a morte
clonogenica ou falencia reprodutiva da celula esta associada a resposta lenta
ao reparo ap6s irradiarao dos tecidos enquanto a suscetibilidade a morte
celular por apoptose e associada aos tecidos de resposta rapida
Os efeitos biol6gicos estocasticos sao os efeitos nao aparentes
dependem de longos periodos de latencia meses ou anos AGUIAR (1994) e
PANELLA (2006) concordam que os efeitos a baixas doses podem ser
embrionarios e fetais geneticos e carcinogenicos PANELLA (2006) tambem
comenta sobre a radiodermite que se inicia como um eritema e pode evoluir se
persistir a exposirao levando a amputarao de membros ALVARES afirma que
sao muito mais preocupantes os efeitos geneticos do que os somaticos Os
efeitos somaticos sao bastante conhecidos e passiveis de serem controlados
alem de envolverem individuos separadamente ou grupos de individuos
enquanto com relarao aos efeitos geneticos pouco se sa be e estes dizem
respeito a popularao como um todo
Os canceres sao os efeitos somaticos tardios mais importantes sao
les6es de efeitos estocasticos da radiarao no qual a probabilidade de um
individuo desenvolver cancer depende da quantidade de exposirao a radiacao
mas a gravidade da doenca nao esta relacionada com a dose PHAROAH
31
(2007) enfoca 0 cancer de tiro ide 0 cancer esofagico cancer no cerebro e no
sistema neNOSO e cancer nas glandulas salivares A incidencia de leucemia
aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1
Acesso em abril de 2009
() Disponivel em
httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso
em agosto de 2009
(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao
radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005
Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de
2009
PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e
Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006
MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais
do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e
tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11
SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB
Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr
dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio
Acesso em outubro de 2009
CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam
cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf
CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT
radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)
NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004
35
FEINENDEGEN L Pollycove M Biologic responses to low doses of ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 1 Dose responses of cells and
tissues J Nucl Med 2001 4217N-27N
POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 2 Dose responses of organisms J
Nucl Med 20074226N-32N
BRITION K The J-shaped response to radiation World IN Med 20043 115-
118
GAZDA M COlA I Principles of radiations therapy In Pazdur R Coia L
hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary
aprproach Davis 2004 P 9-19
DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49
FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
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aumenta apos a exposicao da medula ossea it radiacao PANELLA (2006)
adiciona como orgao criticos os pulmoes e a mama De acordo com FREITAS
(2004) a leucemia tambem e relacionada como sendo frequente nos
profissionais que operam com radiacoes Existe um conceito de diminuicao de
sobrevivencia ou longevidade dos radiologistas vivendo estes cinco anos
menos
Existem controversias sempre que 0 assunto dos efeitos biologicos a
baixas doses e enfocado PHAROAH (2007) SEMELKA (2009) FREITAS
(2004) PANELLA (2006) concordam que nao existe limiar de dose e nao ha
relacao entre dose e gravidade Alem do mais canceres radioinduzidos sao
indistinguiveis de canceres causados por outras causas
Em pesquisas realizadas no Instituto de Ciencias Biomedicas (ICB) da
USP 0 grupo da professora Glaucia Maria Machado-Santelli colheu amostras
da mucosa oral de pessoas que passaram por radiografias panoramicas e
periapicais por determinacao de dentistas e observou que parte das celulas
teve seu nucleo atingido por alguma especie de alteracao - relacionadas it
morte celular e de algum modo ao cancer De acordo com 0 estudo essas
alteracoes nao provocam de imediato grandes impactos na saude das
pessoas No entanto alerta para 0 fato de que as pequenas mutacoes
geneticas ocorridas na mucosa oral por conta do raio-X principalmente os
micronucleos podem estar ligadas ao aumento do risco de cancer 0 raio-X
possui efeito genotoxico ou seja influi negativamente no DNA cindindo as
cadeias 0 habito de fumar e beber em excesso possui propriedade
semelhante e contribui para 0 aumento de mutacoes malignas Segundo a
professora do ICB celulas cancerigenas normalmente originam-se de
pequenas alteracoes geneticas que vao se somando conforme as celulas
atingidas se dividem e se diferenciam Por nao estar isento de riscos 0 uso do
raio-X na odontologia deve ser recomendado criteriosamente somente quando
necessario (0)
32
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
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() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
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em agosto de 2009
(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao
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dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio
Acesso em outubro de 2009
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35
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118
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DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
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FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
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SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
CALEGARO (2007) alerta a necessidade em nao divulgar conceitos
teoricos sem fundamento cientifico evitando alimentar a paranoia histrionica
que se estabeleceu erroneamente com 0 efeito biologico de baixos niveis de
radialtao ionizante Eo fundamental que se estabelelta discussao baseada em
evidencias cientificas para evitar distonoes como as que se observam quando
esse tema e abordado
Com tantas divergencias dos autores fica clara a necessidade de
pesquisas sobre 0 assunto AGUIAR (1998) cita em seu artigo as dificuldades
interpostas ao estudo dos efeitos e riscos da radialtao usada em baixas doses
1 - muitos milhoes de exames radiograficos sao executados anualmente e
inexiste uma unica injuria referida por paciente clara e inequivocamente
relacionada a radialtao usada em diagnostico 2 - para constataltao
estatisticamente valida de efeitos nocivos de radialtoes de baixa intensidade ha
necessidade de se observar uma populaltao constituida por um universo de
bilhoes de pessoas por varias geraltoes expostas a radialtao diagnostica 3 -
apesar de uma consideravel parcela da populaltao procurar assistencia
odontologica nem toda ela e exposta a radialtao diagnostica 4 - existem
milhares de pessoas que nunca foram expostas a procedimentos de
diagnostico algum que utilizasse radialtao e 5 - nao existe populaltao
totalmente isenta de exposiltao a radialtao e que possa assim servir de
parametro de controle
33
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1
Acesso em abril de 2009
() Disponivel em
httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso
em agosto de 2009
(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao
radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005
Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de
2009
PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e
Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006
MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais
do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e
tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11
SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB
Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr
dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio
Acesso em outubro de 2009
CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam
cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf
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35
FEINENDEGEN L Pollycove M Biologic responses to low doses of ionizing
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tissues J Nucl Med 2001 4217N-27N
POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing
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BRITION K The J-shaped response to radiation World IN Med 20043 115-
118
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hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary
aprproach Davis 2004 P 9-19
DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49
FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
5 CONCLUsAo
Apos todas as considerac6es parece ser adequado concluir que e falso
o conceito de que pequenas doses de radiac6es de baixa intensidade
energetica como e 0 caso especifico das utilizadas em odontologia sejam
totalmente inofensivas Ao contrario a verdade reside na afirmativa de que
toda e qualquer radiacao em qualquer nivel ou grau causam alterac6es na
materia induzindo efeitos e danos Podemos dizer que se todos os parametros
para maximo beneficio com minimo de riscos forem seguidos podemos afirmar
que os raios x diagnosticos sao seguros constituindo na mais vantajosa troca
quando 0 conceito riscobeneficio e enfocado
Fica clara a necessidade de pesquisas aprofundadas sobre 0 assunto
ainda que a longo prazo para nao corrermos 0 risco de subestimar os efeitos
deleterios da radiacao ionizante em baixas doses
A radiacao utilizada em radioterapia e muito mais profundamente
estudada em vista da radiacao em baixas doses podendo ter melhores
controle dos efeitos atraves das doses e assim houve uma diminuicao dos
efeitos da radioterapia sobre os tecidos vizinhos ao tumor
34
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
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(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1
Acesso em abril de 2009
() Disponivel em
httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso
em agosto de 2009
(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao
radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005
Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de
2009
PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e
Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006
MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais
do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e
tratamento RPG Revista P6s Grad v 9 n 1 p 7-11
SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB
Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr
dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio
Acesso em outubro de 2009
CALEGARO Jose Ulisses Manzini Baixos niveis de radiayao ionizante causam
cancer Radiol Bras 200740(4)IX-X httpwwwscielobrpdfirbv40n403pdf
CHEVRIER R From the editor - June 2006 Mothers against silence about CT
radiation risks (MASACRR) Medscape Radiology 20067(1)
NEVILLE Brad W Patologia Oral e maxilofacial 2 ed 2004
35
FEINENDEGEN L Pollycove M Biologic responses to low doses of ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 1 Dose responses of cells and
tissues J Nucl Med 2001 4217N-27N
POLL YCOVE M Finendegen L Biologic responses to low doses or ionizing
radiation detriment versus hormesis Part 2 Dose responses of organisms J
Nucl Med 20074226N-32N
BRITION K The J-shaped response to radiation World IN Med 20043 115-
118
GAZDA M COlA I Principles of radiations therapy In Pazdur R Coia L
hoskins W Wagman L editors Cancer management a multidisciplinary
aprproach Davis 2004 P 9-19
DANIEL I F COSTA E SASSI LAURINDO M Osteorradionecrose dos
maxilares Rev ABRO 2009 10(1 )45-49
FREITAS A Radiologia odontol6gica 6 ed Artes medicas editora 2004
ALVARES et alRadiar6es ionizantes para medicos fisicos e leigos ed
Florian6polis Insular 2002_232
SEGRETO HRC SEGRETO RA Revisao e atualizarao em radiobiologia
aspectos celulares molecularese clinicos Folha Medica 20001199-27
AGUIAR A E A nocividade da radiarao-X usada em odontologia Uma revisao
de conceitos Arquivos do centro de estudos do curso de odontologia Belo
Horizonte Vol 30 jan 1994
ALVARES LC TAVANO O Curso de radiologia em odontologia Sao paulo
Livraria Santos editora 1998
PHAROAH Stuart CWHITE Michael J Radiologia oral fundamentos einterpretaqao 5 ed Editora Mosby Elsevier 2007
36
6 REFERENCIAS
() Radiayao nao ionizante Fisicos_radiacoes_nao_ionizantesphp Disponivel
em httpwwwsaudeetrabalhocombrt-riscos Acesso em abril de 2009
(2)Semelka RC Imaging x-rays cause cancer a call to action for caregivers
and patients Disponivel em wwwmedscapecomviewarticle523000 1
Acesso em abril de 2009
() Disponivel em
httpwwwodontoloqiacombrnoticiasaspid=7 41 ampidesp=20ampler=s Acesso
em agosto de 2009
(4) Comissao Nacional de Energia Nuclear Diretrizes basicas de proteyao
radiol6gica Resoluyao nO 27 jan 2005 Diario Oficial da Uniao 612005
Disponivel em httpwwwscielobrpdfrbv40n403pdf Acesso em agosto de
2009
PANELLA Jurandyr Fundamentos de Odontologia - Radiologia Odontol6gica e
Imaginoiogia Ed Guanabara Koogan 2006
MAGALHAES MHCG Candido AP ArafIo NS (2002) Sequelas bucais
do tratamento radioterapico em cabeya e pescoyo - protocolo de prevenyao e
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SANTOS ACM Noguti F Mendes FCA Alborghetti GP Pereira MB
Complicay6es Bucais no Tratamento Radioterapico wwwodontologiacombr
dez 2004 Disponivel em httpwwwsalivacombrlsalivaestomatologiairadio
Acesso em outubro de 2009
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