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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM

CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO E DOUTORADO

DANIELE VIEIRA DANTAS

EVIDÊNCIAS DE VALIDAÇÃO DE UM PROTOCOLO PARA ASSISTÊNCIA ÀS

PESSOAS COM ÚLCERAS VENOSAS EM SERVIÇOS DE ALTA COMPLEXIDADE

NATAL/RN

2014

Daniele Vieira Dantas



Tese apresentada à banca de defesa do Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a

obtenção do título de Doutor em Enfermagem.

Área de Concentração: Enfermagem na atenção à saúde.

Linha de Pesquisa: Desenvolvimento tecnológico em

saúde e enfermagem.

Orientador: Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres.

NATAL/RN

2014

UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede

Catalogação da Publicação na Fonte

Dantas, Daniele Vieira.

Evidências de validação de um protocolo para assistência às pessoas

com úlceras venosas em serviços de alta complexidade. / Daniele Vieira

Dantas. – Natal, RN, 2014.

150 f. : il.

Orientador: Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em

Enfermagem.

1. Úlcera varicosa - Tese. 2. Assistência integral à saúde - Tese. 3.

Atenção terciária à saúde - Tese. 4. Protocolos - Tese. 5. Estudos de

validação – Tese. 6. Enfermagem – Tese. I. Torres, Gilson de

Vasconcelos. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III.

Título.

RN/UF/BCZM CDU 616-002.44



Tese apresentada à banca de defesa do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do

título de Doutor em Enfermagem.

Aprovada em: 6 de junho de 2014, pela banca examinadora.

PRESIDENTE DA BANCA:

Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres

(Departamento de Enfermagem/UFRN)

BANCA EXAMINADORA:

_________________________________________________

Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres

Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

Orientador

__________________________________________________

Prof. Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda


Membro interno do Programa

__________________________________________________

Prof. Dra. Isabelle Katherinne Fernandes Costa


Membro interno do Programa

_________________________________________________

Profa. Dra. Maria Katia Gomes

Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ

Membro Externo do Programa

_________________________________________________

Profa. Dra. Luciana Araujo dos Reis

Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia – UESB

Membro Externo do Programa

DEDICATÓRIA

Ao meu Deus, pelo amor e pela força que me

impulsionam a viver, sem os quais não poderia seguir em

frente.

À minha Mãe, Maria Valdinete Vieira de Alencar, pela

maneira exemplar como conduziu seus filhos, por

acreditar em mim, mais do que qualquer pessoa, exemplo

de amor e ternura. Meu amor por você não pode ser

descrito em palavras.

Ao meu amado esposo, Rodrigo Assis Neves Dantas,

exemplo de competência e determinação, sua presença

me trouxe segurança para enfrentar os momentos difíceis

e ânimo para seguir em frente. Afinal estamos nos

primeiros passos do nosso maravilhoso futuro pessoal e

profissional, e o mais importante, estaremos sempre

juntos, lado a lado. Te amo, querido!

Ao meu querido irmão Júlio Cesar, com o qual

compartilhei a infância e adolescência, e aos demais

familiares pelo apoio no decorrer dessa jornada.

Às pessoas com úlceras venosas, pelo exemplo de

superação dos obstáculos da vida.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

A meu querido orientador e mestre, Prof. Dr. Gilson de

Vasconcelos Torres, homem de caráter, leal à família e

ávido por novos conhecimentos. Não existem palavras

que possam expressar minha gratidão pelo senhor. Serei

eternamente grata por me acolher em seu grupo de

pesquisa desde a graduação. É com muito orgulho que

fui sua bolsista de iniciação científica, sou sua orientanda

e uma de suas filhas do coração. Sei que sonha com

nosso futuro, porém nada que fizermos, por mais

excelente que seja, se comparará ao seu brilhantismo,

serei sempre uma admiradora de sua estrela, até porque

ela é a mais linda da constelação.

AGRADECIMENTOS

Ao meu fiel e bom Deus, nada que faço ou fiz seria possível se não tivesse a Tua boa mão

comigo. Nada se compara a Ti, Senhor! Creio nas Tuas promessas, creio no Teu amor, creio

na Tua misericórdia, creio que posso vencer todos os obstáculos com a Tua permissão, e o

mais importante, creio que os meus sonhos, que nasceram no Teu coração primeiramente,

serão alcançados, no Teu tempo, tudo será consumado! Minha vida pertence a Ti, Jesus!

À Direção de Enfermagem e Médica do Hospital Onofre Lopes (HUOL), pela oportunidade

concedida de realizar a coleta dos dados, o que possibilitou a concretização e o melhor

entendimento do objeto deste estudo.

Aos profissionais que fizeram parte deste estudo, minha eterna gratidão por colaborar com

esta pesquisa.

À professora Dra. Marina de Góes Salvetti, uma pessoa maravilhosa, fundamental na

conquista de mais esta etapa na minha vida acadêmica, grande mestre e incentivadora,

nenhuma palavra expressará minha gratidão por você. Deus te conceda muita felicidade.

Ao grupo de pesquisa da sala do professor Gilson, em especial a Camila, Quinídia, Rhayssa,

Thalyne e Gabriela, que muito me auxiliaram na coleta, filhas do mesmo pai, Prof. Gilson, ele

aposta muito em nós e, certamente, não o decepcionaremos. Em breve serão vocês a concluir

esta etapa.

Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PGENF), pelo incentivo e oportunidade.

Aos alunos a quem tive oportunidade de ministrar aulas, como professora substituta da Escola

de Enfermagem/UFRN e bolsista de Pós-Graduação em Enfermagem, aprendi demais com

vocês e desejo avidamente retornar, se assim Deus permitir.

Às amigas Niedja Cibegne, Ana Elza Mendonça e Roberta Azoubel, vocês são exemplos de

determinação que terei o maior prazer em seguir.

À minha grande amiga, Mestre Jussara Nunes, com quem dei os primeiros passos na pesquisa,

você “me pescou” e me colocou na sala do Prof. Gilson, tudo começou com você, jamais

esquecerei. Você é exemplo de profissional que não mede esforços em assistir com qualidade

as pessoas, sem você eles seriam mais órfãos e a enfermagem perderia grande ternura.

Aos amigos da minha turma de doutorado, Rafaella, Edilma, Flávio, Eliane e Erick, pelos

momentos de intenso conhecimento e de lazer durante esta jornada. Em especial a Rafaella

Leite, amiga desde a graduação.

Aos inesquecíveis amigos da turma de Graduação em Enfermagem 2008.1, Betsabéia (Beth),

Débora (Debinha), Gislene (Gis), Kleyca (Keka), Rafaella (Rafa) e Raul.

Aos docentes da Graduação e Pós-Graduação do Departamento de Enfermagem da UFRN,

pelo empenho e compromisso no ensino da Enfermagem brasileira. Em especial aos

professores Dra. Clélia Albino Simpson, Ms. Cícera Maria Braz da Silva, Ms. Edilma de

Oliveira Costa, Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda, Dra. Raimunda Medeiros Germano

e Dra. Rejane Marie Barbosa Davim, serei eternamente grata pelas palavras de incentivo e de

ânimo.

Aos docentes da Escola de Enfermagem da UFRN, pelo apoio e incentivo.

Aos professores Dr. Francisco Arnoldo N. de Miranda, Dra. Isabelle K. F. Costa, Dra. Marina

de G. Salvetti, Dra. Cristina Katya T. T. Mendes, pelas valiosas sugestões na qualificação.

À Sara, Sofia, Ster e Shafira, minhas princesinhas, vocês são minha alegria quando retorno

para casa. E à Suzy, a mais velha, filha do coração.

Aos funcionários do Departamento de Enfermagem, em especial a Célia, Cida, D. Graça,

Zefinha e Sebastião.

A todos que me ajudaram na elaboração deste trabalho e na pesquisa científica, espero não ter

esquecido ninguém, porém, se o fiz, peço que entendam a emoção do momento e saibam que

estarão guardados em meu coração.

DANTAS, D. V. Evidências de validação de um protocolo para assistência às pessoas

com úlceras venosas em serviços de alta complexidade. 2014. 150f. Tese (Doutorado) –

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte,

Natal, 2014.

RESUMO

As úlceras venosas são lesões resultantes da insuficiência venosa crônica, anomalias

valvulares venosas e trombose venosa. Sua ocorrência vem crescendo com o aumento da

expectativa de vida da população mundial. Consideram-se aspectos fundamentais na

abordagem à pessoa com úlcera venosa a assistência com atuação interdisciplinar, adoção de

protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica, articulação entre os níveis de

complexidade assistencial do Sistema Único de Saúde e participação ativa dos pacientes e

seus familiares, em uma perspectiva holística. A construção de um protocolo assistencial para

pessoas com úlcera venosa pode auxiliar os profissionais dos serviços de alta complexidade

na avaliação do paciente e no estabelecimento de uma assistência de qualidade, de forma

sistematizada e focada nos fatores que interferem na cicatrização da lesão. Assim, este estudo

objetivou analisar as evidências de validação de um protocolo assistencial para pessoas com

úlceras venosas atendidas em serviços de alta complexidade. Trata-se de um estudo

metodológico, com abordagem quantitativa, desenvolvido em três etapas: revisão da

literatura, evidência de validação de conteúdo e evidência de validação no contexto clínico.

Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte (Parecer: 147.452 e CAAE: 07556312.0.0000.5537). A revisão da literatura foi

realizada em agosto e setembro de 2012, tornando-se a base para a construção do protocolo.

Em seguida, foi realizada a evidência de validação de conteúdo, que incluiu 53 juízes

(especialistas) selecionados por meio da plataforma Lattes, para avaliar os itens do protocolo.

Os juízes foram contatados por e-mail e avaliaram o protocolo via Google Docs

<docs.google.com>. Após a análise dos índices obtidos nesta etapa, que apresentaram Kappa

entre 0,75 e 0,96 e IVC entre 0,80 e 0,98, e as sugestões dos juízes, o protocolo foi ajustado e

submetido à evidência de validação no contexto clínico, no Hospital Universitário Onofre

Lopes em Natal/RN. A evidência de validação no contexto clínico envolveu quatro juízes, que

atuaram em duplas (pareados), avaliando 32 pacientes com úlceras venosas no contexto

clínico de alta complexidade. Nas duas etapas, utilizaram-se o índice Kappa e Índice de

Validade de Conteúdo para analisar as respostas dos juízes. Os parâmetros estabelecidos

como aceitáveis para esses índices foram: Kappa ≥ 0,61 e Índice de Validade de Conteúdo >

0,80.Tanto na evidência de validação de conteúdo, como na evidência de validação no

contexto clínico, os itens do protocolo que não atingiram os índices Kappa e Índice de

Validade de Conteúdo estabelecidos foram excluídos e alguns itens foram modificados ou

incluídos após sugestões. Os processos de evidência de validação de conteúdo e evidência de

validação no contexto clínico permitiram o aprimoramento do protocolo para o cuidado à

pessoa com úlcera venosa, proposto inicialmente. A versão inicial do protocolo, construído a

partir da literatura, continha 15 categorias e 108 itens; após a evidência de validação de

conteúdo, mantiveram-se as 15 categorias com redução para 91 itens; a versão final, validada

clinicamente, é composta das mesmas 15 categorias, sendo 76 itens. O protocolo foi validado

em seu conteúdo e no aspecto clínico, sendo assim, aceitou-se a hipótese alternativa no

estudo. Esse protocolo poderá contribuir para a sistematização da assistência, permitindo

adequar condutas e promover maior resolutividade no tratamento da pessoa com úlcera

venosa em serviços de saúde de alta complexidade.

Descritores: Úlcera Varicosa; Assistência Integral à Saúde; Atenção Terciária à Saúde;

Protocolos; Estudos de Validação; Enfermagem.

DANTAS, D. V. Evidence of validation of a protocol for assisting people with venous

ulcers in high-complexity services. 2014. 150f. Thesis (Doctorate) - Graduate Program in

Nursing, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, 2014.

ABSTRACT

Venous ulcers are lesions resulting from chronic venous insufficiency, venous valvular

abnormalities and venous thrombosis. Its occurrence has been growing with the increase in

life expectancy of the world population. Considered as fundamental aspects in the approach to

the person with venous ulcer care with the interdisciplinary approach, adoption of protocol-

specific knowledge, technical skill, coordination between levels of care complexity of the

Health System and active participation of patients and their families, a holistic perspective.

The construction of a clinical protocol for people with venous ulcers can help professionals of

high complexity services in patient assessment and the establishment of quality care in a

systematic way and focused on the factors that interfere with wound healing. Thus, this study

aimed to analyze the evidence of validation of a clinical protocol for people with venous

ulcers treated at high-complexity services. This is a methodological study with a quantitative

approach, developed in three stages: literature review, evidence of content validity and

evidence of validation in the clinical context. Approved by the Federal University of Rio

Grande do Norte Research Ethics Committee (Opinion: 147.452 and CAAE:

07556312.0.0000.5537). The literature review was conducted in August and September 2012,

becoming the basis for the construction of the protocol. Then the evidence of content validity,

which included 53 judges (experts) selected by the Lattes platform to evaluate the protocol

items was performed. The judges were contacted by e-mail and rated the protocol via Google

Docs <docs.google.com>. After analyzing the ratios obtained in this step, which reported

kappa between 0.75 and 0.96 and between 0.80 and 0.98 IVC, and the suggestions of the

judges, the protocol was adjusted and subjected to empirical evidence to validate the clinical

setting at the University Hospital Onofre Lopes in Natal / RN. Evidence of validation in the

clinical setting involved 4 judges who acted in pairs (paired) evaluated 32 patients with

venous ulcers in the clinical context of high complexity. In both stages, we used the Kappa

Index and Content Validity Index to analyze the responses of the judges. The parameters set

as acceptable for these indices were: Kappa ≥ 0.61 and Content Validity Index > 0.80. Any

evidence of content validity, as evidence of validation in the clinical context, the protocol

items that have not reached Kappa and Content Validity Index established indices were

excluded and some items were modified or added after suggestions. The process of content

validation evidence and evidence of validation in the clinical setting allowed the improvement

of the protocol for the care of people with venous ulcers initially proposed. The initial version

of the protocol, built from the literature, contained 15 categories and 108 items; after evidence

of content validity, remained the reduction to 15 categories with 91 items; the final version,

clinically validated, is composed of the same 15 categories, 76 items. The protocol was

validated in its content and in the clinical aspect, so we accepted the alternative hypothesis in

the study. This protocol may contribute to the care system, allowing tailor behaviors and

promote greater resolution in the treatment of people with venous ulcers in health services of

high complexity.

Descriptors: Varicose Ulcer; Comprehensive Health Care; Tertiary Healthcare; Protocols;

Validation Studies; Nursing.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

Bases de Dados de Enfermagem – BDENF

Biblioteca Virtual de Saúde – BVS

Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ

Comitê de Ética e Pesquisa – CEP

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES

Descritores em Ciências da Saúde – DeCS

Doença Venosa Crônica – DVC

Estratégia Saúde da Família – ESF

Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL

Índice de Massa Corporal – IMC

Índice de pressão tornozelo/braço – ITB

Índice de Validade de Conteúdo – IVC

Índice Kappa – K

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS

Medical Subject Headings – MeSH

Membros Inferiores – MMII

Organização Mundial de Saúde – OMS

Pontifícia Universidade Católica – PUC

Qualidade de Vida – QV

Scientific Eletronic Online Brasil – SCIELO

Sinais Vitais – SSVV

Sistema Único de Saúde – SUS

Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV

Statistical Package for the Social Sciences – SPSS

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE

Trabalho de Conclusão de Curso – TCC

Trombose Venosa Profunda – TVP

Úlceras venosas – UV

Unidade de Terapia Intensiva – UTI

Universidade de São Paulo – USP


LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Composição do protocolo (categorias e itens) a partir da revisão da literatura

Natal/RN, 2014 ....................................................................................................................... 49

Quadro 2. Variáveis de caracterização pessoal e profissional. Natal/RN, 2014. .................... 54

Quadro 3. Variáveis dados sociodemográficos e anamnese presentes no protocolo. Natal/RN,

2014 ........................................................................................................................................ 54

Quadro 4. Variáveis sobre exames; verificações diversas; características da úlcera; cuidados

com a pele e lesão; medicamentos; tratamento da dor e cirúrgico; terapia compressiva;

prevenção de recidivas; referência e contrarreferência dos pacientes, presentes no protocolo.

Natal/RN, 2014 ........................................................................................................................ 55

Quadro 5. Questionário de avaliação da qualidade de vida CIVIQ ........................................ 56

Quadro 6. Variáveis do parecer final do protocolo. Natal/RN, 2014 ..................................... 57

Quadro 7. Requisitos de avaliação geral do protocolo analisados pelos juízes. Natal/RN, 2014

................................................................................................................................................. 57

Quadro 8. Variáveis de composição do protocolo para etapa de evidência de validação no

contexto clínico. Natal/RN, 2014 ........................................................................................... 58

Quadro 9. Distribuição do Índice Kappa (K) e respectivos níveis de interpretação de

concordância ........................................................................................................................... 59

Quadro 10. Descrição das hipóteses do estudo ....................................................................... 60

Quadro 11. Síntese dos três artigos que compõem os resultados e discussões por título,

objetivo e Qualis em Enfermagem ......................................................................................... 61

ARTIGO 1

Quadro 1. Composição do protocolo (categorias e itens) avaliada pelos juízes. Brasil, 2013

................................................................................................................................................. 68

Quadro 2. Categorias de composição do protocolo. Brasil, 2013 ........................................... 70

Quadro 3. Parecer final do protocolo. Brasil, 2013 ................................................................. 73

ARTIGO 2

Quadro 1. Composição do PUV (categorias e itens) avaliada pelos juízes. Natal/RN, 2014..

................................................................................................................................................. 83

Quadro 2. Avaliação quanto à pertinência das categorias de composição do protocolo.

Natal/RN, 2014 ....................................................................................................................... 85

Quadro 3. Avaliação quanto à pertinência dos itens que compõem as categorias do protocolo.

Natal/RN, 2014 ....................................................................................................................... 86

Quadro 4. Avaliação quanto à aplicabilidade clínica das categorias de composição do

protocolo. Natal/RN, 2014 ..................................................................................................... 87

Quadro 5. Avaliação quanto à aplicabilidade clínica dos itens de composição do protocolo.

Natal/RN, 2014 ....................................................................................................................... 88

LISTA DE FIGURAS

ARTIGO 3

Figura 1. Etapas do estudo. Natal/RN, Brasil, 2014.................................................................98

Figura 2. Composição do PUV (categorias e itens) construída a partir da revisão da literatura.

Natal/RN, Brasil, 2014..............................................................................................................99

Figura 3. Sugestões dos juízes na etapa de evidência de validação de conteúdo (EVC) e

evidência de validação no contexto clínico (EVCC). Natal/RN, 2014...................................101

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...................................................................................... 15

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO........................................................................ 16

1.2 PROBLEMATIZAÇÃO........................................................................... 18

1.3 JUSTIFICATIVA..................................................................................... 20

2 OBJETIVOS........................................................................................... 22

2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................. 22

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................... 23

3 REVISÃO DE LITERATURA.............................................................. 23

3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O SISTEMA VENOSO............................ 23

3.1.1 Anatomia e fisiologia.............................................................................. 23

3.1.2 Fisiopatologia do sistema venoso........................................................... 24

3.2 DOENÇA VENOSA CRÔNICA (DVC)................................................. 25

3.2.1 Aspectos epidemiológicos....................................................................... 25

3.2.2 Aspectos clínicos e diagnóstico.............................................................. 26

3.3 ÚLCERAS VENOSAS (UV)................................................................... 31

3.4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA A PESSOA COM UV......... 39

3.5 PROTOCOLOS DE UV........................................................................... 42

3.6 O PROCESSO DE VALIDAÇÃO .......................................................... 46

4 MÉTODO................................................................................................ 48

4.1 PRIMEIRA ETAPA ................................................................................ 48

4.2 SEGUNDA ETAPA ................................................................................ 50

4.3 TERCEIRA ETAPA ................................................................................ 52

4.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO .................................................................... 53

4.5 ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................ 59

4.6 ASPECTOS ÉTICOS .............................................................................. 60

5 RESULTADOS E DISCUSSÕES ........................................................ 61

5.1 ARTIGO 1 – EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE

PROTOCOLO ASSISTENCIAL PARA ÚLCERAS VENOSAS NA

ALTA COMPLEXIDADE ...................................................................... 62

5.2 ARTIGO 2 – PROTOCOLO PARA ÚLCERAS VENOSAS NA

ALTA COMPLEXIDADE: EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO NO

CONTEXTO CLÍNICO .......................................................................... 78

5.3 ARTIGO 3 – PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA CUIDADO À

PESSOA COM ÚLCERA VENOSA ...................................................... 94

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................ 112

REFERÊNCIAS..................................................................................... 114

APÊNDICES........................................................................................... 126

ANEXO.................................................................................................... 150

15

1 INTRODUÇÃO

As úlceras vasculares constituem-se em grande problema de saúde pública, sendo

responsáveis por considerável impacto econômico devido às elevadas incidências e

prevalência das lesões crônicas (CONFERENCIA NACIONAL DE CONSENSO SOBRE

ULCERAS DE LA EXTREMIDADE, 2012; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE

GUIDELINES NETWORK, 2010).

A úlcera vascular é caracterizada por perda circunscrita ou irregular do tegumento

(derme ou epiderme), podendo atingir os tecidos subcutâneo e subjacente, acometendo as

extremidades dos membros inferiores e cuja causa está, geralmente, relacionada ao sistema

vascular arterial e/ou venoso ou neuropatia. (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).

Apesar dos poucos estudos epidemiológicos sobre essas úlceras, elas são muito

frequentes na prática médica e absorvem grandes verbas da área da saúde. Sua frequência vem

crescendo de acordo com o aumento da expectativa de vida da população mundial. No Brasil,

embora sejam escassos os registros dos atendimentos, sabe-se que contribuem para onerar os

gastos públicos do Sistema Único de Saúde (SUS) e interferem na qualidade de vida das

pessoas e de seus familiares (NUNES et al., 2008).

A presença das úlceras ocasiona repercussões socioeconômicas, como a perda de

dias de trabalho, aposentadoria precoce e gastos com a terapêutica prolongada. As

complicações das lesões causam problemas físicos, sociais, econômicos e emocionais

(ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011; DANTAS et al., 2013).

As úlceras mais frequentemente encontradas nos serviços de saúde, hospitais

gerais e especializados advêm da doença venosa crônica (DVC), em um percentual entre 80%

a 90%, e de doença arterial (5% a 10%), sendo o restante de origem neuropática (usualmente

diabética) ou mista (CONFERENCIA NACIONAL DE CONSENSO SOBRE ULCERAS DE

LA EXTREMIDADE, 2012; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK,

2010).

A DVC é resultante da insuficiência das válvulas das veias da perna e da

associação do refluxo de sangue para as veias superficiais, e esse agravo pode ser de etiologia

congênita, primária ou secundária. A insuficiência de origem congênita diz respeito aos

problemas que podem ser aparentes no nascimento ou detectados posteriormente; as

determinantes de DVC primária têm causa desconhecida, enquanto que a secundária é

adquirida por doença conhecida, como a trombose venosa profunda (TVP) (ABBADE;

LASTORIA; ROLLO, 2011).

16

As úlceras venosas (UVs) acometem pessoas de diferentes faixas etárias, com

índices elevados de recidiva (30 a 78% dos casos), e repercutem de forma severa na

deambulação das pessoas. As lesões apresentam tratamento duradouro e complexo e são causa

de hospitalização prolongada, sendo responsáveis por morbidade significativa (ABBADE;

LASTORIA; ROLLO, 2011; DANTAS et al., 2013).

1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO

As lesões venosas são mais comuns nos idosos, do sexo feminino, porém

acometem ambos os sexos, em diferentes faixas etárias. Há estimativas de que, no mundo, a

prevalência de UV esteja entre 0,5% a 2% da população; na Europa atinge 1% da população

adulta, com aumento significativo em indivíduos com mais de 80 anos; nos Estados Unidos,

cerca de 7 milhões de pessoas têm doença venosa crônica e, no Brasil, 3% da população

apresenta UV, com aumento para 10% no caso de pessoas com diabetes (ABBADE;

LASTORIA; ROLLO, 2011; AZOUBEL et al., 2010; BORGES; CALIRI; HAAS, 2007;

DANTAS et al., 2013).

Estudos nacionais mostram que a UV representa a 14ª causa de afastamento

temporário do trabalho e a 32ª causa de afastamento definitivo, configurando-se assim como

um problema de saúde pública. As lesões venosas oneram os gastos do Sistema Único de

Saúde (SUS), provocam ausência no trabalho ou perda do emprego e interferem na qualidade

de vida (QV) dos pacientes e de seus familiares (AZOUBEL et al., 2010; BORGES; CALIRI;

HAAS, 2007; DANTAS et al., 2013; MACEDO et al., 2010).

Os cuidados com as UVs, devido ao tratamento longo e complexo, exigem

atuação interdisciplinar, adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica,

articulação entre os níveis de assistência do SUS e também participação ativa das pessoas

com essas lesões e seus familiares, dentro de uma perspectiva integral da assistência ao

indivíduo (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA, 2008; FLORIANÓPOLIS, 2011).

Silva Júnior e Mascarenhas (2004) afirmam que o cuidado é concebido como uma

tecnologia de saúde complexa, presente em todos os níveis do sistema. É apreendido por seu

aspecto relacional, por meio da interação entre sujeitos (equipe de saúde/usuários/gestor) no

processo de atenção à saúde individualizado ou na relação com a comunidade. Reflexões

sobre acolhimento, vínculo/responsabilização, qualidade da atenção e trabalho em equipe

traduzem a integralidade adotada.

17

A integralidade na atenção à saúde é definida como um princípio do SUS,

orientando políticas e ações que respondam às demandas e necessidades da população no

acesso à rede de cuidados em saúde, considerando a complexidade e as especificidades de

diferentes abordagens do processo saúde/doença e nas distintas dimensões, biológica, cultural

e social do ser cuidado (SENA; GONÇALVES, 2008).

Para Martins, França e Kimura (2006), a qualidade de vida do indivíduo é um

conceito marcado pela subjetividade, envolvendo todos os componentes essenciais da

condição humana, quer sejam físicos, sociais, psicológicos, culturais ou espirituais.

Além disso, vale a pena ressaltar a necessidade da prática do acolhimento nos

diversos níveis de assistência. Entende-se que o acolhimento não é um espaço ou um local,

mas uma postura ética: não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica

compartilhamento de saberes, angústias e invenções, tomando para si a responsabilidade de

“abrigar e agasalhar” outrem em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade

sinalizada pelo caso em questão (BRASIL, 2003).

Na abordagem à pessoa com UV, considera-se como aspecto fundamental a

assistência sistematizada pautada em protocolo que contemple a avaliação clínica, diagnóstico

precoce, planejamento do tratamento, implementação do plano de cuidados, evolução e

reavaliação das condutas, além de trabalho educativo permanente em equipe envolvendo as

pessoas com lesões, familiares e cuidadores. (BELO HORIZONTE, 2010; COSTA, 2013;

DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013; FLORIANÓPOLIS, 2011; RIBEIRÃO PRETO,

2011; NATAL, 2008).

Um protocolo de assistência é o conjunto de passos, com intuito de sistematizar o

tratamento e acompanhamento do paciente, instrumentalizar a supervisão das ações e

subsidiar a educação em serviços de saúde (ROCHA; FREITAS, 2003). Para Uchoa e

Camargo Júnior (2010), a utilização de protocolos com base em estudos científicos é uma

exigência defendida como forma de homogeneizar a prática e torná-la segura.

Um protocolo sistematizado de assistência possibilita à equipe multidisciplinar

avaliar os fatores relacionados aos aspectos clínicos (características da dor, sinais de DVC,

tempo de lesão e características do membro afetado e da úlcera), assistenciais (diagnóstico,

condutas e intervenções) e da qualidade de vida dos pacientes, que podem interferir na

evolução da cicatrização da UV. (BELO HORIZONTE, 2010; RIBEIRÃO PRETO, 2011;

COSTA, 2013; DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013; FLORIANÓPOLIS, 2011).

Essa abordagem é corroborada por autores como Borges (2005), Borges, Caliri e

Haas (2007), Dantas et al. (2013), Nóbrega et al. (2008) e Nunes et al., (2008), quando

18

afirmam que as pessoas com lesões de qualquer etiologia requerem uma assistência de

qualidade com visão integral do ser humano, dentro do seu contexto socioeconômico, cultural

e de saúde, e com atuação de equipe multidisciplinar, considerando a complexidade e

dinamicidade que envolvem o processo de cicatrização dessas lesões.

Essa ideia é reforçada por estudos como os realizados no setor de Estomaterapia

do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, utilizando protocolo de

prevenção e tratamento de feridas crônicas, com objetivo de sistematizar a assistência

prestada, nos quais os resultados alcançados foram eficazes e 100% dos pacientes submetidos

ao tratamento preconizado tiveram suas feridas epitelizadas (BORGES, 2005; BORGES;

CALIRI; HAAS, 2007).

Segundo Borges, Caliri e Haas (2007), Dantas et al. (2013) e Torres et al. (2007),

quando a assistência é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar,

acarretando alto custo social e emocional. Em inúmeros casos, afasta o indivíduo do trabalho,

agravando as condições socioeconômicas e a qualidade de vida das pessoas e familiares, além

de onerar os serviços de saúde.

1.2 PROBLEMATIZAÇÃO

Em minha prática, como bolsista de iniciação científica e mestranda, envolvida

em projetos de pesquisa em nível de extensão e pós-graduação, pude presenciar a assistência a

pacientes com feridas de diversas etiologias, principalmente as UVs, atendidos nos diversos

níveis de complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS) no Rio Grande do Norte (RN).

Esse contexto assistencial pode ser evidenciado nos estudos de Costa (2011),

Costa (2013), Dantas (2010), Dantas et al. (2013), Deodato (2007), Nóbrega et al. (2008),

Nóbrega (2009), Nunes (2006), Nunes et al. (2008) e Torres et al. (2007), que avaliaram a

assistência prestada às pessoas com UV nos diversos níveis de complexidade do SUS no

estado, apontando fatores de inadequação e pouca resolutividade, sendo influenciados pela

falta de diagnóstico das UVs e de exames laboratoriais, acesso restrito ao angiologista, terapia

tópica incorreta que se resume à troca de curativos, ausência de terapia compressiva, manejo

inadequado da dor, realização de curativos por técnicos de enfermagem e cuidadores, falta de

materiais para curativos, descontinuidade do tratamento e ausência de treinamentos.

Nos referidos estudos em nível de atenção básica (NUNES, 2006; TORRES et al.,

2007) e média e alta complexidade (COSTA, 2011; DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013;

DEODATO, 2007; NÓBREGA, 2009; NÓBREGA et al., 2008; NUNES et al., 2008),

19

constatamos que a assistência proporcionada pelo SUS no RN, não vem contribuindo para o

tratamento efetivo e prevenção de novas úlceras, aumentando a demanda de pessoas com

lesões crônicas, as quais estão cada vez mais difíceis de serem tratadas, e, muitas vezes, com

complicações avançadas e irreversíveis, com agravamento do estado geral e de doenças

crônicas pré-existentes.

Partindo dessas considerações e a partir da vivência acadêmica no setor de

curativos do ambulatório de clínica cirúrgica e setores de internação (enfermarias) do Hospital

Universitário Onofre Lopes (HUOL), bem como embasada nos resultados de pesquisas

desenvolvidas no RN, nas quais atuei como colaboradora, constata-se que a assistência às

pessoas com úlceras venosas tem se caracterizado por (COSTA, 2011; DANTAS, 2010;

DANTAS et al., 2013; DEODATO, 2007; NÓBREGA, 2009; NÓBREGA et al., 2008;

NUNES, 2006; NUNES et al., 2008; TORRES et al., 2006; 2009):

Falta de sistematização de condutas terapêuticas, inexistência de protocolos, uso

inadequado de produtos, automedicação, prejudicando o processo cicatricial, o que

contribui para o prolongamento do tratamento e aumento dos custos, impactando a

qualidade de vida das pessoas e familiares, além de gerar descrédito em relação à

qualidade e resolutividade da assistência prestada.

Falta de diagnóstico, atribuindo uma visão simplista ao tratamento das UVs e muitas

vezes conduzindo a resultados ineficazes.

Centralização do tratamento na lesão, desconsiderando os aspectos socioeconômico,

cultural e de saúde do portador e a participação da família no processo de recuperação.

Ineficácia do tratamento, uma vez que a troca de curativo tem se constituído na única

forma de assistência disponível. A realização desse procedimento, na maioria das

vezes, é delegada ao técnico/auxiliar de enfermagem, denotando falta de avaliação

integral do paciente, por parte de uma equipe multidisciplinar.

Uso de técnicas de curativos inadequadas, por desconhecimento de procedimentos

mais eficazes e menos traumáticos, além da descontinuidade da realização dos

curativos, que geralmente ocorre devido à falta de recursos materiais e/ou coberturas.

Falta de capacitação e atualização de técnicas, procedimentos e condutas, inexistindo,

até o presente momento, um programa de capacitação por parte da instituição.

Dificuldade de implementação da referência e contrarreferência entre os níveis de

complexidade. Os obstáculos da referência e contrarreferência devem-se à dificuldade

do acesso aos serviços de saúde, que permite o uso oportuno dos serviços para

alcançar os melhores resultados possíveis. Sendo assim, os usuários até têm acesso,

20

isto é, chegam à unidade de saúde, mas não saem de lá com seus problemas resolvidos

(referenciados ou contrarreferenciados).

Nesse sentido, as dificuldades enfrentadas diariamente pelas pessoas com UV,

seus familiares e pelos profissionais de saúde que cuidam desses pacientes no estado

configuram um problema em todos os níveis de complexidade do SUS, dos quais o usuário

espera respostas para suas necessidades.

Na atenção básica, com a substituição do modelo tradicional pela Estratégia Saúde

da Família (ESF) e enfoque na integralidade da saúde, houve implicação nos custos e

mudanças quantitativas e qualitativas marcadas pela tendência de extensão das equipes aos

grandes centros urbanos e descentralização de responsabilidades com a média e alta

complexidade (ROCHA et al., 2008).

Nas unidades de alta complexidade, os usuários chegam ao serviço na expectativa

de resolução do seu problema, como última tentativa de recuperação, no entanto, nem sempre

esses pacientes conseguem a assistência de que necessitam. As pessoas que são atendidas,

quando retornam à atenção básica, encontram novas dificuldades para continuidade do

cuidado e reavaliação das lesões, reflexo da inexistência de sistema de referência e

contrarreferência integral entre os níveis de assistência (ROCHA et al., 2008).

Nesse sentido, tem-se as seguintes hipóteses de pesquisa:

Hipótese Nula (Ho): O protocolo de assistência às pessoas com úlceras venosas na alta

complexidade não apresenta evidência de validação de conteúdo e no contexto clínico.

Hipótese Alternativa (H1): O protocolo de assistência às pessoas com úlceras venosas

na alta complexidade apresenta evidência de validação de conteúdo e no contexto

clínico.

1.3 JUSTIFICATIVA

Este estudo justifica-se pela necessidade de assistir com protocolos as pessoas

com úlceras de diversas etiologias, em especial as UVs, com a finalidade de reduzir o tempo

de tratamento e evitar complicações decorrentes dessas lesões. Além disso, é importante

salientar que esse protocolo deve ser elaborado e proposto a partir da realidade local, com

vistas a pensar na sua operacionalização e viabilidade. Para tanto, faz-se necessário pesquisar

os aspectos locais sobre diagnóstico, condutas e intervenções já realizados. Por se tratar da

assistência na alta complexidade, considerado o nível de maior resolutividade do SUS, requer

atenção especial na assistência prestada aos pacientes.

21

O estudo de um protocolo sugerido por Brem, Kirshner e Falanga (2004) afirma

que protocolos específicos para UV que promovam uma terapêutica precoce, previnam a

progressão da lesão e impeçam que a cura da mesma se estenda por mais de um ano, em

combinação com o rápido diagnóstico, tratamento adequado e um monitoramento regular,

assegurará uma rápida cura e minimizará as complicações e os custos. Garante ainda que, se o

protocolo for seguido rigidamente, a cura da maioria das UVs é esperada.

Harrison et al. (2005), em estudo com utilização de protocolos para a assistência a

pessoas com úlceras venosas, demonstrou melhora nas taxas de cicatrização, com

consequência na diminuição de custos no tratamento e redução do absenteísmo, bem como

melhora na qualidade de vida. Edwards et al. (2009) ressaltam que o uso do protocolo

proporcionou melhora na qualidade de vida, autoestima, cura, dor e capacidade funcional.

A importância da utilização de protocolos clínicos consiste na necessidade de

padronização das ações de assistência para favorecer o processo cicatricial, pois, quando a

assistência é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando um alto

custo social e emocional. Em inúmeros casos, afasta o indivíduo do trabalho, agravando as

condições socioeconômicas e a qualidade de vida dos portadores e familiares, além de onerar

os serviços de saúde (TORRES et al., 2007; DANTAS; DANTAS; TORRES, 2009;

DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013).

Dessa forma, essa proposta também é justificada pela necessidade de reverter o

quadro da assistência prestada. Para tanto, o estabelecimento de um protocolo pautado na

participação ativa da equipe multiprofissional, em uma perspectiva integral, compartilhada

com o paciente e a família é considerado fundamental para melhorar a qualidade dos cuidados

as pessoas com úlcera venosa.

22

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar as evidências de validação de um protocolo assistencial para pessoas com

úlceras venosas atendidas em serviços de alta complexidade.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Desenvolver um protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas em serviços

de saúde de alta complexidade.

Verificar a evidência de conteúdo de protocolo assistencial para pessoas com úlceras

venosas na alta complexidade.

Verificar a evidência de validação no contexto clínico de um protocolo assistencial

para pessoas com úlceras venosas, em serviços de saúde de alta complexidade.

Propor um protocolo de assistência para o cuidado à pessoa com úlcera venosa na alta

complexidade.

23

3 REVISÃO DE LITERATURA

A revisão de literatura desta tese está esquematizada em cinco aspectos para

melhor compreensão da temática em estudo: considerações sobre o sistema venoso;

insuficiência venosa crônica; úlcera venosa; sistematização da assistência ao portador de UV;

e protocolos de UV.

3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O SISTEMA VENOSO

3.1.1 Anatomia e fisiologia

O sistema venoso tem a função de trazer o sangue desoxigenado de volta ao

coração. As veias da panturrilha, em associação com os tecidos circundantes, formam uma

unidade funcional conhecida como bomba muscular ou coração periférico, atuante na

drenagem do sangue venoso durante o exercício (FRANÇA; TAVARES, 2003).

Nas extremidades inferiores, o sistema venoso é formado por três sistemas de

veias anatômicas e funcionalmente diferentes: superficial, comunicante e profundo. O sistema

superficial compreende as veias safena, magna, parva e suas tributárias. A veia safena magna

origina-se na extremidade medial do arco dorsal do pé, ascendendo pela perna e coxa

medialmente. Em seguida, une-se à veia femoral logo abaixo do ligamento inguinal. A safena

parva se origina da extremidade lateral do arco venoso dorsal, passa posteriormente ao

maléolo lateral e ascende pelo subcutâneo na porção média e posterior da panturrilha

(ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

A comunicação entre o sistema superficial e o sistema profundo é realizada pelo

sistema comunicante ou perfurante. O sistema profundo é composto de três grupos de veias

tibiais pareadas que, em conjunto, formam a veia poplítea. Ao nível do canal adutor, a veia

poplítea passa a ser chamada femoral superficial; esta, por sua vez, juntar-se-á à veia femoral

profunda, originando a veia femoral comum (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

Os sistemas venosos superficial, comunicante e profundo são equipados com

válvulas bicúspides que se abrem no sentido ascendente. É de grande importância, para o

sistema venoso, a presença dessas válvulas, pois, em condições normais, impedem o refluxo

do sangue durante o relaxamento da musculatura das pernas e orientam o fluxo, em direção

única do sistema superficial para o profundo (DADALTI-GRANJA et al., 2005).

24

O sangue move-se dos pés em direção ao coração, primariamente pela função

propulsora da musculatura da panturrilha, aliada à compressão da esponja plantar. Nesse

sentido, a musculatura da panturrilha funciona como verdadeira bomba periférica, ajudando as

válvulas a superar a força da gravidade, impulsionar o sangue para o coração e diminuir a

pressão no interior das veias (DADALTI-GRANJA et al., 2005).

A pressão no interior das veias profundas, em posição supina, mede em torno de 0

mmHg; em pé, eleva-se para 80 mmHg a 90 mmHg, porém, ao deambular essa pressão cai

para 30 mmHg (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

O relaxamento da panturrilha produz uma baixa pressão nas veias profundas,

podendo atingir pressões negativas, em decorrência, fecha-se a válvula proximal do eixo

profundo, provocando elevação da pressão venosa na rede superficial em relação àquela dos

eixos profundos e permitindo a aspiração do sangue em profundidade, através das veias

perfurantes. A pressão hidrostática venosa reduz de 100 mmHg a valores de 0 a 30 mmHg

durante a deambulação (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

A partir das considerações anatômicas e fisiológicas do sistema venoso, será

apresentada, em seguida, a fisiopatologia desse sistema.

3.1.2 Fisiopatologia do sistema venoso

A falha no mecanismo fisiológico do fluxo venoso desencadeia a hipertensão

venosa em deambulação. Ao longo do tempo, a elevação dessas pressões no interior dos vasos

compromete a microcirculação, causando danos às paredes e aumentando sua permeabilidade.

Essas alterações permitem o extravasamento de substâncias do interior dos vasos para a pele,

resultando nas alterações cutâneas decorrentes da insuficiência venosa crônica (BORGES;


A hipertensão venosa está relacionada à pressão hidrostática, que diz respeito à

pressão da coluna de sangue no átrio direito. Em situações normais, o fluxo venoso passa do

sistema venoso superficial para o profundo, através de veias comunicantes com válvulas

competentes, que impedem a volta de sangue para o sistema superficial. A hipertensão venosa

é resultante da incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunicante


O funcionamento adequado da bomba muscular comprime as veias profundas da

panturrilha durante sua contração. Nesse momento, ocorre o fechamento da válvula da veia

25

distal profunda e das válvulas da veia perfurante, proporcionando a ejeção do sangue em

direção ao coração (RIBEIRÃO PRETO, 2011).

No indivíduo sadio, a bomba muscular ejeta o sangue de modo tão eficaz que

reduz a pressão intravascular venosa a valores próximos de zero. A disfunção da bomba

muscular da panturrilha, associada ou não à disfunção valvular, é responsável pela

hipertensão venosa, levando a um acúmulo excessivo de líquidos e de fibrinogênio no tecido

cutâneo, resultando em edema, lipodermatoesclerose e finalmente ulceração (ETUFUGH;

PHILLIPS, 2007).

Na presença de DVC, a pressão venosa permanece elevada durante a

deambulação. A manutenção da bomba da panturrilha e de um sistema venoso íntegro são

fundamentais para prevenir refluxo sanguíneo, assim como ondas de pressão retrógradas que

afetam o sistema superficial (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

Dessa forma, a DVC é resultante da insuficiência das válvulas das veias da perna

e da associação do refluxo de sangue para as veias superficiais, e esse agravo pode ser de

etiologia congênita, primária ou secundária (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

Após identificação o processo fisiopatológico do sistema venoso, serão relatadas

algumas considerações sobre a DVC.

3.2 DOENÇA VENOSA CRÔNICA (DVC)

3.2.1 Aspectos epidemiológicos

Desde os tempos mais antigos da humanidade, o homem é acometido por várias

doenças. Na Antiguidade, Hipócrates (460 - 370 a. C.) e Asclepíades de Bithynia (124 - 40 a.

C.) mencionavam sobre enfermidades da época, dentre elas a doença venosa crônica dos

membros inferiores, comumente denominada de insuficiência venosa crônica (YAMADA;

SANTOS, 2009).

Embora de origem milenar, apenas a partir dos anos de 1990, a importância da

DVC passou a ser reconhecida pela saúde pública brasileira, o que vem aumentando o

interesse pelo conhecimento científico e clínico das questões relacionadas a essa doença


Além disso, com o aumento da expectativa de vida e o consequente

envelhecimento populacional, um número maior de pessoas tem sido acometido pela DVC,

que tem sua prevalência aumentada proporcionalmente com a idade, sendo maior entre os 60

26

e 80 anos. Estudos afirmam que 72% das pessoas têm sua primeira úlcera com 60 anos; 22%,

com 40 anos e 13%, antes dos 30 anos de idade (FRANCA; TAVARES, 2003; ETUFUGH;

PHILLIPS, 2007).

Em relação aos dados de incidência e prevalência, Borges, Caliri e Haas (2007)

ressaltam que, em países industrializados, a incidência de DVC é de 5,9%, com estimativa de

que entre 1988 e 2030 a prevalência da doença aumente de 12% para 22% entre americanos

com idade superior a 65 anos.

Borges, Caliri e Haas (2007) complementam ao afirmar que, nos países

ocidentais, 20% da população adulta já possuem algum grau de insuficiência venosa

superficial ou profunda de membros inferiores. Na Europa, 5% a 15% das pessoas, entre 30 e

70 de idade, apresentam essa doença, e 1% destes tem UV. Nos Estados Unidos da América,

cerca de 7 milhões de indivíduos têm DVC, a qual é responsável por 70% a 90% de todas as

úlceras de membros inferiores.

No Reino Unido, a prevalência da DVC está estimada entre 1,5 a 1,8/1.000

habitantes, crescendo para 3/1.000 habitantes na faixa etária entre 61 e 70 anos e 20/1.000 em

pessoas com mais de 80 anos (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

No Brasil, estudo epidemiológico de alterações venosas de membros inferiores da

população de Botucatu/SP estimou uma prevalência de varizes de 35,5% e de formas graves

de DVC com úlcera aberta ou cicatrizada de 1,5% (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

Ao compreender os aspetos epidemiológicos da DVC, faz-se necessário investigar

os fatores clínicos e diagnóstico da doença.

3.2.2 Aspectos clínicos e diagnóstico

Para França e Tavares (2003), a insuficiência venosa crônica é definida como uma

anormalidade do funcionamento do sistema venoso causada por uma incompetência valvular,

associada ou não à obstrução do fluxo venoso, podendo afetar o sistema venoso superficial, o

sistema venoso profundo ou ambos. Além disso, a disfunção venosa pode ser resultado de um

distúrbio congênito ou pode ser adquirida.

Essa insuficiência crônica caracteriza-se por alterações físicas, como veias

varicosas, edema, hiperpigmentação, eczema, erisipela, lipodermatosclerose e dor que

ocorrem no tecido subcutâneo e nas outras camadas da pele, mais comumente nos membros

inferiores, consequência da hipertensão venosa de longa duração e/ou obstrução venosa,

27

culminando com formação de úlcera. A causa mais comum da ulceração de membros

inferiores é a hipertensão venosa (ABBADE; LASTORIA, 2006; CASEY, 2004).

Casey (2004) informa que a principal causa das úlceras de etiologia venosa é a

hipertensão venosa, e a consequente hipertensão capilar, responsável pela difusão diminuída

de nutrientes através do espaço intersticial, que acarreta a desnutrição da pele.

Na busca de padronização diagnóstica para a DVC, em 1995, um comitê de

especialistas de vários países estabeleceu um consenso para classificação da doença venosa,

com o propósito de utilização sistemática e universal. Essa classificação foi feita através da

Classification of Chronic Venous Insufficiency (CEAP), onde “C” refere-se aos sinais

clínicos objetivos da doença; “E”, à etiologia; “A”, à localização anatômica; e “P”, à

fisiopatologia (CASTRO E SILVA et al., 2005; EKLOF et al., 2004).

Conforme Castro e Silva et al. (2005) e Eklof et al. (2004), os sinais clínicos (“C”)

recebem uma graduação de C0 a C6:

C0: ausência de sinais clínicos visíveis ou palpáveis de doença venosa;

C1: presença de telangectasias ou veias reticulares;

C2: presença de veias varicosas;

C3: presença de edema;

C4: alterações que ocorrem na pele em função da DVC (hiperpigmentação,

lipodermatoesclerose e eczema);

C5: presença de alterações referidas em C4 e úlcera cicatrizada;

C6: presença de alterações descritas em C4 e úlcera ativa.

É notório que a doença progride de acordo com o aumento da pontuação do

sistema CEAP e que os sinais clínicos de DVC iniciam-se em C3.

A etiologia (“E”) refere-se a três categorias de disfunção venosa: congênita,

primária e secundária (CASTRO E SILVA et al., 2005; EKLOF et al., 2004):

Congênita: pode surgir no nascimento ou detectado posteriormente;

Primária: tem causa desconhecida;

Secundária: condição adquirida e com patologia conhecida, como a trombose venosa

profunda.

A classificação anatômica (“A”) refere-se à localização anatômica da doença nas

veias dos sistemas venosos superficial, profundo ou perfurante. A doença pode afetar um, dois

ou três sistemas venosos (CASTRO E SILVA et al., 2005; EKLOF et al., 2004):

Veias superficiais;

Veias profundas;

28

Veias perfurantes.

Por último, a fisiopatologia (“P”) associa a DVC ao refluxo decorrente da

insuficiência valvular, da obstrução ou de ambos ou, ainda, sem mecanismo fisiopatológico

identificável (CASTRO E SILVA et al., 2005; EKLOF et al., 2004):

Refluxo;

Obstrução;

Refluxo e Obstrução;

Sem mecanismo fisiopatológico identificável.

A partir dessa classificação, é possível detectar precocemente a doença venosa e

programar medidas de educação em saúde, acompanhando a evolução da DVC e prevenindo

complicações.

Além da classificação CEAP, existem alguns sinais clínicos encontrados em

pacientes com DVC de membros inferiores. Como sinais mais comuns citam-se: veias

varicosas, edema, celulite e erisipela, hiperpigmentação, dermatite venosa,

lipodermatoesclerose e coroa flebectásica (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

As veias varicosas ou varizes constituem um dos principais sinais de hipertensão

venosa dos membros inferiores e são, geralmente, consequência de danos das válvulas

venosas (congênitos ou adquiridos). Como resultado desses danos, ocorre uma exposição da

rede venosa a uma pressão superior à normal (superior a 90 mmHg em vez de 30 mmHg),

fazendo com que as veias superficiais finas tornem-se dilatadas, alongadas e tortuosas. Cerca

de 10% a 20% da população adulta possuem varizes (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

Dentre os fatores predisponentes, são considerados importantes: a hereditariedade

(presente em 65% pessoas com varizes primárias), profissões em que se permanece de pé por

longos períodos e o sexo feminino (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

O edema corresponde ao aumento perceptível no volume de fluidos da pele,

resultado do extravasamento de substância dos vasos para o espaço intersticial celular,

usualmente na região maleolar, podendo atingir a perna e o pé (EKLOF et al., 2004).

É considerado o sinal mais comum da DVC, sendo causado pelo aumento na

pressão venosa resultante da incompetência da bomba de músculo da panturrilha, que leva à

distensão do leito dos vasos capilares (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

Desenvolve-se mais comumente ao final da tarde, agravando-se com a longa

permanência em pé, porém, regride após o descanso na posição deitada com elevação dos

membros inferiores. Localiza-se na região maleolar, é de consistência mole e pode ser

detectado em vários graus. Nos estágios mais avançados da DVC, tende a não regredir com a

29

elevação dos membros, progredindo para fibrose subcutânea em resposta às hemácias e

proteínas plasmáticas extravasadas (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

Etufugh e Phillips (2007) atribuem a formação do edema ao aumento da pressão

hidrostática capilar, resultante da hipertensão venosa constante até mesmo durante a

deambulação. Para desencadear a formação de edema, a pressão venosa deve ter valores entre

11 e 15 mmHg. Em posição supina, raramente a pressão do interior das veias alcança esses

valores, porém, na posição ortostática (de pé) e em imobilidade, a pressão atinge níveis de 80

a 90 mmHg, levando à formação do edema.

A celulite e erisipela podem vir a desenvolver-se na evolução da DVC, em

decorrência do edema de longa duração, rico em proteínas. A sua causa se dá frequentemente

através de um sítio de infecções por bactérias gram negativas, que penetram a pele através de

picadas de insetos, ferimentos, pequenas fissuras, gerando infecção da pele e tecido

subcutâneo (celulite) e da rede linfática subcutânea (erisipela) (ETUFUGH; PHILLIPS,

2007). Essas alterações podem atingir grandes extensões da perna, com dor intensa, hiperemia

e febre alta, resultado da inflamação. As crises de erisipela e celulite frequentemente

acarretam piora do quadro por aumento da obstrução linfática (BORGES; CALIRI; HAAS,

2007).

A hiperpigmentação surge em decorrência da hipertensão venosa, que provoca a

ruptura do capilar ou a abertura de espaços intercelulares, permitindo o extravasamento de

hemácias e grandes moléculas de proteínas para o fluido intersticial (subcutâneo). No espaço

intersticial, acontece a desintegração das hemácias, a hemoglobina degrada-se em

hemossiderina, provocando a coloração castanho-azulada ou marrom-acinzentada da pele

(BERSUSA; LAGES, 2004).

A dermatite venosa (dermatite de estase ou eczema) comumente surge na região

hiperpigmentada ou de intensa congestão em torno de úlceras ou cicatrizes. É caracterizada

por eritema, edema, descamação, exsudato e também prurido intenso, geralmente na parte

distal da perna. Estas modificações na pele produzem maceração e minúsculas fissuras na

integridade que podem comprometer a função de barreira da pele (CASTRO E SILVA et al.,

2005).

A lipodermatoesclerose é ocasionada pela combinação do edema crônico com o

depósito de fibrina e a presença de mediadores inflamatórios. É indicativa de doença venosa

antiga. A pele circunjacente se torna retraída e fibrótica ou endurecida, envolvendo todo o

terço inferior da perna (CASTRO E SILVA et al., 2005).

30

Nos estágios iniciais, a lipodermatoesclerose, geralmente envolve a porção da

perna acima do maléolo e é caracterizada por um endurecimento mais difuso, não delimitado,

doloroso, eritematoso e quente, dificultando o diagnóstico diferencial com outras patologias,

como celulite persistente, eritema nodoso, esclerodermia em placa ou outras paniculites. O

alto grau de endurecimento da lipodermatoesclerose está relacionado à baixa taxa de

cicatrização e à cronicidade das lesões (CASTRO E SILVA et al., 2005).

A coroa flebectásica é caracterizada pela distensão das minúsculas veias na região

do maléolo medial (interno) ou lateral (externo). Ocorre em função do esgarçamento da derme

associado a um pobre suprimento sanguíneo, tornando a pele susceptível ao trauma.

Geralmente está relacionada com a incompetência das veias perfurantes (ALDUNATE et al.,

2010).

Os diferentes métodos diagnósticos da doença venosa dependem do examinador e

requerem habilidade clínica específica. Alguns exames invasivos ou não invasivos podem ser

realizados para complementação do diagnóstico, embora a anamnese e o exame clínico sejam

suficientes para o diagnóstico de DVC e da UV (ALDUNATE et al., 2010).

Na anamnese, buscam-se dados referentes à história pregressa da doença atual;

queixa e duração dos sintomas; hábitos de vida; profissão; características de doenças

anteriores, especialmente trombose venosa profunda; traumatismos prévios; e existência de

doença varicosa. Durante o exame físico, que deve ser sempre realizado em local com boa

iluminação e com o paciente em pé, faz-se necessário estar atento para as alterações físicas

apresentadas nos membros inferiores da DVC (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011;

CASTRO E SILVA et al., 2005).

Existem exames complementares ao diagnóstico clínico da DVC: doppler de

ondas contínuas, duplex scan, plestimografia e flebografia (AGUIAR et al., 2005). O doppler

de ondas contínuas é o primeiro método de avaliação após o exame clínico. É um exame

simples e de baixo custo que deve ser feito de rotina, já que avalia se existe presença de

refluxo em óstio das veias safenas magna e parva e refluxo significativo no sistema venoso

profundo (CASTRO E SILVA et al., 2005)

O duplex scan é o exame não invasivo de escolha para avaliar o sistema venoso

superficial, profundo e perfurante. Essa modalidade de exame utiliza-se da ultrassonografia

para analisar a anatomia vascular e do estudo com doppler para avaliar a hemodinâmica

vascular (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).

A plestimografia a ar tem um valor importante para a DVC, pois mede a

hemodinâmica venosa, mostrando o tempo de enchimento venoso, fração de ejeção e de

31

volume residual; quanto maior o tempo de enchimento venoso e menor fração de ejeção,

maior a possibilidade de desenvolver ulceração. É um exame não invasivo que avalia a

hemodinâmica venosa e o efeito da terapia empregada (AGUIAR et al., 2005).

A flebografia deve ser realizada quando há suspeita de lesões venosas pélvicas ou

das veias ilíacas ou cava. É indicada quando os métodos não invasivos forem insuficientes

para esclarecimento diagnóstico e/ou orientação de tratamento (AGUIAR et al., 2005;

CASTRO E SILVA et al., 2005).

As complicações da DVC evoluem lentamente. A mais importante e agravante é o

surgimento da ulceração. Entender os aspectos etiológicos e fisiopatológicos é importante

para efetuar um tratamento adequado e implementar medidas preventivas, tentando diminuir a

incidência e recorrência, proporcionando uma melhor qualidade de vida para os portadores de

UV (ETUFUGH; PHILLIPS, 2007).

Ao estudarem os fatores de risco, Aldunate et al. (2010) constataram que 50% dos

pacientes tinham história prévia de trauma no membro inferior afetado (risco de 2,4% de

desenvolvimento de DVC) e cerca de 45% dos pacientes apresentavam história de

tromboflebite (risco de desenvolvimento de DVC de 25,7%). Uma história familiar de varizes

ou DVC (sugerindo um componente genético) também estava associada a um aumento na

incidência.

A DVC possui mortalidade praticamente nula, porém apresenta morbidade

importante quando chega ao estado ulcerativo, alterando a vida de seus portadores em vários

aspectos sociais, laborais, psicológicos, entre outros (ALDUNATE et al., 2010).

Sabe-se que as alterações provocadas pela DVC podem acarretar na formação de

UV, lesão discutida no próximo item desta revisão de literatura.

3.3 ÚLCERAS VENOSAS (UVs)

A primeira descrição de úlceras venosas possivelmente foi no papiro de Ebers

(1.500 a. C.). Em seguida, Hipócrates (460-377 a. C.), em sua obra De ulceribus, descreveu a

relação entre as doenças venosas e as úlceras de perna (YAMADA; SANTOS, 2009).

As UVs são lesões crônicas associadas com hipertensão venosa dos membros

inferiores e correspondem a aproximadamente de 70 a 80% das úlceras encontradas nessa

região. Caracterizam-se como a complicação mais séria da DVC, de alta prevalência,

recidivantes e que não apenas trazem sofrimento aos seus portadores, mas também aos seus

familiares, permanecendo ativas por longos períodos, gerando dependência dos familiares e

32

serviços de saúde, e se constituindo um importante problema de saúde pública, com

considerável impacto econômico (ALDUNATE et al., 2010). Apresentam, conforme

estatísticas nacionais e internacionais, prevalência aumentada na população idosa, de sexo

feminino, variando de 0,06% a 1,5% (YAMADA; SANTOS, 2009).

A UV surge de forma espontânea ou traumática e, muitas vezes, é precedida por

episódio de erisipela, celulite ou eczema de estase. A localização mais frequente é a região do

maléolo e o terço distal da perna medial, podendo estar localizada em qualquer região abaixo

do joelho, exceto a região plantar (ALDUNATE et al., 2010; CAFFARO; SANTOS;

PORCIÚNCULA, 2004).

Em geral, possui evolução lenta, podendo ser única ou múltipla, apresenta bordas

com margens irregulares planas (aparência de mapa) ou com discreta elevação. O leito da

lesão é raso e avermelhado, porém, dependendo do estado em que se encontra e do seu tempo

de existência, pode apresentar fibrina ou esfacelos amarelos aderentes ou frouxos. Raramente

apresenta escara necrótica ou exposição de tendão, exceto quando há presença de tecido

necrosado (ALDUNATE et al., 2010; CAFFARO; SANTOS; PORCIÚNCULA, 2004).

As UVs produzem muito exsudato e quando purulento indica processo infeccioso.

Geralmente são dolorosas e melhoram com a elevação dos membros. A dor é mais evidente

principalmente quando há presença de edema e infecção (ALDUNATE et al., 2010;

CAFFARO; SANTOS; PORCIÚNCULA, 2004; DANTAS, 2010).

A ulceração afeta a produtividade no trabalho, gerando aposentadorias por

invalidez, além de restringir as atividades da vida diária e de lazer. Para muitos pacientes, a

doença venosa significa dor, perda de mobilidade funcional e piora da qualidade de vida

(FRANCA; TAVARES, 2003).

O diagnóstico da UV é predominantemente clínico, sendo recomendado realizar a

avaliação por meio da história, antecedentes e exame físico. Fazendo-se necessário obter do

portador de UV informações relativas à úlcera, tais como ano de ocorrência da primeira lesão,

local de úlceras anteriores, número de recorrências, tempo livre de úlcera, tipos de tratamento,

entre outros (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011; AGUIAR et al., 2005).

A história clínica do paciente com ulceração venosa caracteriza-se por um

conjunto de sintomas específicos. Habitualmente, os portadores de UV queixam-se de dor e

edema nas pernas e apresentam dermatite, ferida com tecido de granulação e fibrina

(ALDUNATE et al., 2010).

Além da localização frequente na região medial ou lateral do maléolo, ao realizar

o exame físico no portador de UV, constatam-se veias varicosas, atrofia branca, dermatites,

33

lipodermatoesclerose, púrpura, mudanças no pigmento tissular, prurido, exsudato abundante e

com odor (BERSUSA; LAGES, 2004).

O leito das lesões é rico em tecido de granulação, com possibilidade de tecidos

necrótico e desvitalizado (FIGUEIREDO, 2003). Para Borges (2005), os leitos das UVs

podem ter, inicialmente, fibrina, mas depois desenvolvem tecido de granulação.

Exames complementares podem ser utilizados para diagnóstico e terapêutica das

UVs. Além dos indicados na revisão da DVC, pode-se citar o índice tornozelo-braquial (ITB),

que serve para avaliar a ocorrência concomitante de doença arterial obstrutiva periférica e

deve ser verificado periodicamente (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011; AGUIAR et al.,

2005).

Quando há sinais de infecção, os swabs não são mais indicados como exame

bacteriológico, pois identificam apenas as bactérias contaminantes e colonizantes. Para se

identificar os microrganismos e direcionar o tratamento, são indicadas a biópsia da base da

úlcera e a cultura do fragmento biopsiado. A biópsia de pele é um exame auxiliar, que deve

ser sugerido quando a úlcera existir há mais de quatro meses ou apresentar hipertrofia tecidual

(ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011; AGUIAR et al., 2005; BORGES; CALIRI; HAAS,

2007; CASTRO E SILVA et al., 2005).

Atualmente, não se admite mais que a UV, ou qualquer outra úlcera, seja tratada

como uma simples ferida. Tratar de uma úlcera é muito mais complexo; devendo refletir o

cuidar de um ser humano holisticamente.

Dentre as terapêuticas recomendadas, a terapia compressiva tem se tornado

imprescindível no tratamento da DVC e UV, uma vez que diminui a hipertensão venosa

crônica responsável pelo surgimento e manutenção da lesão, favorecendo a cicatrização

tecidual e a redução dos sinais e sintomas presentes no membro acometido.

Ao exercer compressão no membro afetado, a terapia compressiva aumenta a

pressão tissular, favorecendo a reabsorção do edema e melhorando a drenagem linfática; age

na macrocirculação, aumentando o retorno venoso profundo e diminuindo o refluxo

patológico durante a deambulação; e atua na microcirculação, diminuindo a saída de líquidos

e macromoléculas dos capilares e vênulas para o interstício, podendo estimular também a

atividade fibrinolítica (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).

As terapias de compressão mais utilizadas são as meias elásticas, bandagens

compressivas e a bota de Unna, que aliadas à terapia tópica, ao uso de curativos e

medicamentos e à intervenção cirúrgica compõem a assistência ao portador de UV (AGUIAR

et al., 2005; BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

34

Para o tratamento tópico, além da terapia compressiva, é essencial a adoção de

técnicas e produtos adequados para a limpeza da lesão, bem como a utilização de coberturas

não aderentes, capazes de propiciar meio úmido e de absorver o exsudado, criando um

ambiente propício à cicatrização (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

Segundo Abbade, Lastoria e Rollo (2011) e Borges, Caliri e Haas (2007), a

limpeza da ferida visa remover do leito da lesão fragmentos de tecidos desvitalizados, corpos

estranhos, excesso de exsudato e resíduos de coberturas. Além disso, deve reduzir o número

de microrganismos presentes no leito lesional e preservar o tecido de granulação, devendo-se,

para isso, utilizar substâncias não tóxicas para a ferida.

A técnica de limpeza empregada deve sempre evitar o trauma mecânico e/ou

químico, respeitar a viabilidade do tecido de granulação e preservar o potencial de

cicatrização. Nesse sentido, recomenda-se não utilizar a limpeza mecânica do leito da ferida

com instrumental (pinças) e gaze umedecida com solução salina isotônica (0,9%), pois isso

pode lesar o tecido de granulação, podendo ocorrer também sangramento macroscópico,

desencadeando reações inflamatórias, retardando o processo de cicatrização (BORGES;


O método apropriado para a limpeza da lesão é a irrigação exaustiva do leito da

ferida, através de jato com solução fisiológica, cuja pressão deve variar ente 4 psi a 15 psi

(libra/polegada). O ideal é que se tenha uma pressão de 8 psi, o que reduz o risco de trauma e

consequentemente de infecção (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

No Brasil, a limpeza a jato é realizada utilizando frascos de soros perfurados (furo

único), com agulha de calibre 40 X 12 mm ou seringas de 20 ml conectadas com agulhas 40 X

12 mm (NUNES, 2006). Segundo Yamada e Santos (2009), entretanto, desconhece-se a

pressão atingida por tais mecanismos e não se dispõe de publicações que façam referência ao

fato.

Com relação às soluções utilizadas no processo de limpeza, tem se contraindicado

o uso de antissépticos, uma vez que estes são considerados tóxicos para os leucócitos,

fibroblastos e outras células e substâncias que participam do processo de cicatrização,

retardando o processo cicatricial. Dentre essas soluções as mais utilizadas ainda são a

polivinil-pirrolidona-iodo a 10% (PVPI 10%), a clorexidina a 4%, o ácido acético e o

hipoclorito de sódio (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

Dentre as soluções disponíveis para a limpeza das feridas, a solução salina (0,9%)

tem sido a mais recomendada por não interferir no processo de cicatrização, não causar danos

teciduais, não provocar reações de hipersensibilidade ou alergias e não alterar a microbiota da

35

pele, permitindo o crescimento de organismos menos virulentos (YAMADA; SANTOS,

2009).

O método de limpeza escolhido deve diminuir e manter a menor quantidade

possível de bactérias no leito da úlcera, evitando o desenvolvimento de infecções, uma vez

que as feridas crônicas são colonizadas e funcionam como porta de entrada permanente de

micro-organismos (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007; NUNES, 2006).

Outro aspecto que a limpeza da ferida deve contemplar é o desbridamento do

tecido necrótico, o qual dificulta a cicatrização, uma vez que aumenta a probabilidade de

infecção e favorece o ambiente anaeróbico que inibe a granulação e a epitelização da lesão

(BREM; KIRSHNER; FALANGA, 2004; YAMADA; SANTOS, 2009).

O desbridamento pode ser autolítico, enzimático, mecânico e cirúrgico. Os

critérios para sua escolha são variados e devem considerar as condições clínicas do paciente, o

tipo de tecido necrosado, a urgência e a habilidade e competência do profissional (YAMADA;

SANTOS, 2009).

O desbridamento autolítico refere-se à autodestruição ou lise natural da necrose

pelos leucócitos e enzimas digestivas (proteolíticas, fibrinolíticas e colagenolíticas) do próprio

organismo, que penetraram no leito da ferida durante a fase inflamatória do processo de

cicatrização. A eficácia do desbridamento autolítico depende da hidratação do tecido

necrosado, portanto, a manutenção da umidade no leito da ferida é essencial (BORGES;


O desbridamento enzimático consiste na remoção do tecido necrótico com

utilização de produtos enzimáticos. As enzimas podem ser de origem microbiana e vegetal,

como a fibrase, colagenase e papaína que agem quebrando quimicamente os tecidos colágenos

(BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

O desbridamento mecânico caracteriza-se pela retirada da necrose do leito da

ferida pela força física, que pode ser por meio de fricção, do uso de gaze úmida ou seca, e do

instrumental cortante (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

De forma semelhante, o desbridamento instrumental retira o tecido desvitalizado

com materiais cortantes. Tal desbridamento pode variar desde a retirada de uma camada

superficial e fina de necrose até grandes excisões, por isso, é dividido em dois tipos:

conservador (remoção de tecido lesado, sem comprometer o tecido viável), e cirúrgico

(remoção maciça de tecido) (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

36

Quanto à cobertura, esta é definida por Yamada e Santos (2009) como todo

material, substância ou produto que se aplica sobre a ferida, formando uma barreira física,

com capacidade, no mínimo, de cobrir e proteger o leito da lesão.

A necessidade ou escolha da cobertura adequada dependem de avaliações

sistematizadas, do momento evolutivo do processo cicatricial, de recursos materiais e

humanos disponíveis, além do conhecimento do profissional em relação às indicações, às

contraindicações, aos custos e à efetividade (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

As coberturas podem ser classificadas, quanto ao desempenho, em passivas,

interativas e bioativas. As coberturas passivas apenas protegem e cobrem as feridas, as

interativas mantêm o meio úmido, facilitando a cicatrização, e as bioativas fornecem

elementos necessários para a cicatrização tecidual. Em relação ao contato com o leito da

úlcera, as coberturas são classificadas em primárias e secundárias, sendo as primárias

colocadas diretamente sobre o leito da ferida e as secundárias sobrepondo-se às primárias

quando necessário (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007).

Independente da cobertura escolhida, esta deve sempre respeitar o princípio da

manutenção da umidade do leito da ferida a fim de facilitar o desbridamento autolítico e a

cicatrização tecidual.

De acordo com Palfreyman et al. (2010), a cobertura para UV deve ser estéril e

livre de contaminantes, manter o leito úmido, remover excesso de exsudato, reduzir a dor da

úlcera, ser de fácil utilização, não provocar reação alérgica, não causar traumas na remoção,

fornecer isolamento térmico e ser impermeável a microrganismos.

Dantas et al. (2013) e Torres et al. (2007) acrescentam que não existe um único

produto que atenda às necessidades globais de todas as feridas em todos os estágios da

reparação tissular. Desse modo, a seleção da terapia local depende da avaliação holística e

sistematizada do indivíduo por uma equipe multiprofissional capacitada.

Existem no mercado inúmeros curativos/coberturas disponíveis para serem

utilizados no tratamento de UV, como os curativos de grânulo, de espuma e de enchimento,

filmes semipermeáveis, hidrocoloides, hidrogéis e curativos de alginato, cada um com

características específicas. O conhecimento dessas características é imprescindível para uma

escolha consciente do curativo pelos profissionais de saúde, junto aos portadores de UV e ao

serviço de saúde, visando o melhor custo-benefício (DEODATO; TORRES, 2008).

Deodato e Torres (2008) apontam que não existe, atualmente, um tipo específico

de curativo que seja melhor para ser utilizado por portadores de UV. Corroborando com esses

autores, Palfreyman et al. (2010) não especifica nenhum tipo de curativo como sendo o ideal,

37

mas enfatiza que a escolha do curativo e/ou cobertura utilizada pelo portador é parte

integrante do tratamento de UV e que este deve ser sempre associado a uma terapia

compressiva.

Com relação ao tratamento medicamentoso, drogas como pentoxifilina, aspirina e

diosmina têm sido propostas por sua aparente capacidade de estimular a cicatrização. A

pentoxifilina e a aspirina são conhecidas por estimular a fibrinólise e facilitar a perfusão

capilar, devido à redução da viscosidade sanguínea pela capacidade de deformação das

hemácias e dos leucócitos, bem como à redução da agregação plaquetária e dos níveis de

fibrinogênio (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).

Corroborando, França e Tavares (2003) apontam a existência de medicamentos

vasoativos, como a diosmina, dobesilato de cálcio, rutina, rutosídeos e extrato de castanha-da-

índia, que atuam diminuindo o edema. Para Caffaro, Santos e Porciúncula (2004), além da

ação antiedematosa, essas substâncias têm efeitos anti-inflamatórios.

O mecanismo de ação desses medicamentos ainda não está bem estabelecido, mas

ao que parece elas agem na macrocirculação, melhorando o tônus venoso, e na

microcirculação, diminuindo a hiperpermeabilidade capilar. De todo modo, a terapia

sistêmica para os pacientes portadores de UV parece ter ainda ação coadjuvante (ABBADE;


Uma estratégia importante no tratamento da UV é a orientação adequada de

repouso. Para que promova a melhora do retorno venoso e diminuição dos efeitos da

hipertensão venosa, o repouso deve ser realizado com o membro inferior elevado acima do

nível do coração cerca de três a quatro vezes durante o dia e por 30 minutos. Durante a noite,

a elevação do membro é obtida por elevação dos pés do leito em altura que varia de 15 a 20

cm, sendo importante ressaltar que a elevação prolongada dos membros não deve se realizada

em casos de associação com doença arterial (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).

Caminhadas curtas, três a quatro vezes por dia, também devem ser estimuladas,

com o intuito de promover a contração da bomba muscular da panturrilha que impulsiona o

sangue de volta para o coração (YAMADA; SANTOS, 2009).

Caffaro, Santos e Porciúncula (2004) atentam para que haja uma mudança dos

hábitos de vida, a partir de cuidados com a pele, pequenas caminhadas ou exercícios para a

panturrilha, evitar permanecer muito tempo parado em pé, e dietas apropriadas.

Além disso, drenagem linfática manual e fisioterapia para melhorar a mobilidade

da articulação do tornozelo são medidas necessárias em alguns pacientes. Outras modalidades

terapêuticas, como estimulação elétrica, terapia com pressão negativa, oxigenioterapia

38

hiperbárica, ultrassom e laserterapia de baixa intensidade também têm sido utilizadas como

coadjuvantes no tratamento da úlcera venosa, embora necessitem de mais estudos que atestem

sua efetividade (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).

Após a cicatrização da úlcera, o grande desafio é evitar a recidiva. As duas

principais medidas para alcançar esse objetivo são o uso de meias elásticas compressivas e a

adequada intervenção cirúrgica para correção da anormalidade venosa.

Dessa forma, logo após a cicatrização, os pacientes devem iniciar o uso de meias

elásticas para prevenir a reulceração. Corroborando, Borges, Caliri e Hass (2007) enfatizam a

importância da meia de compressão e relatam que sua não utilização está associada às

recidivas. De acordo com Abbade, Lastoria, Rollo (2011) e Lopez, Aravites e Lopes (2005),

os pacientes devem ser incentivados a usar meias elásticas adequadas pela vida toda, para

prevenir recidiva da úlcera.

As meias devem ser colocadas logo pela manhã e retiradas apenas à noite, ao

deitar. A elasticidade diminui com o tempo e com as lavagens, necessitando trocas pelo

menos a cada seis meses. Para melhorar o prognóstico em longo prazo é fundamental, quando

possível, a eliminação ou diminuição da hipertensão venosa no membro afetado por meio de

cirurgia, o que só pode ser alcançado em casos bem avaliados, em que foi realizado

diagnóstico preciso quanto às alterações anatômicas e funcionais do sistema venoso

superficial, profundo e de perfurantes (ABBADE; LASTORIA; ROLLO, 2011).

O tratamento cirúrgico da anormalidade venosa, com finalidade de cicatrização da

úlcera, visa eliminar ou diminuir a transmissão da alta pressão venosa para as áreas ulceradas.

Em portadores de UV com significante insuficiência do sistema venoso superficial, isolada ou

combinada com insuficiência de perfurantes, importante melhora pode ocorrer após cirurgia

das veias varicosas, além de proporcionar o bom prognóstico ao longo do tempo (ABBADE;


Por outro lado, estudos de França e Tavares (2003) apontaram a não existência,

ainda, de evidências suficientes que demonstrem o valor do tratamento cirúrgico. De forma

semelhante, Abbade, Lastoria, Rollo (2011) relataram falhas da cicatrização da úlcera ou sua

recorrência após procedimentos cirúrgicos.

O tratamento cirúrgico de casos selecionados visa à correção do refluxo no

sistema venoso superficial por meio da retirada ou ligadura de safenas e perfurantes

insuficientes. A técnica de cirurgia endovascular com ligadura endoscópica subfascial, para

tratamento de perfurantes insuficientes, tem-se mostrado promissora, por ser menos invasiva

do que a cirurgia tradicional (ZAMBONI et al., 2003).

39

No entanto, o tratamento da insuficiência venosa profunda é mais complexo e

inclui reposição e transplante de válvulas e derivações. Os casos com TVP prévia apresentam

maior dificuldade para resolução. A recomendação e os resultados dessas técnicas são

controversos (ZAMBONI et al., 2003).

Todas essas modalidades de tratamento, em combinação com o reconhecimento

precoce e o acompanhamento regular dos pacientes, incluindo realização de registros

fotográficos da ferida e mensuração da lesão, garantem a cura rápida, minimizam a ocorrência

de complicações e reduzem custos (BREM; KIRSHNER; FALANGA, 2004).

Após a abordagem sobre as úlceras venosas, faz-se necessário um

aprofundamento maior sobre a sistematização da assistência aos portadores dessas lesões.

3.4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA A PESSOA COM UV

As pessoas com UV, como os pacientes de qualquer outra lesão crônica, requerem

uma assistência de qualidade com visão integral do ser humano, dentro do seu contexto

socioeconômico e cultural, além da atuação de equipe multidisciplinar capacitada,

considerando a complexidade e dinamicidade que envolvem o processo de cicatrização dessas

lesões (AGUIAR et al., 2005; BORGES; CALIRI; HAAS, 2007; DEODATO; TORRES,

2008; DANTAS et al., 2013).

A assistência a estes indivíduos, bem como o manejo e o tratamento específico da

UV, requerem da equipe multidisciplinar envolvida e um conjunto de estratégias que

possibilitem a identificação de caminhos para o alcance precoce dos objetivos propostos na

assistência, o que é possível através da sistematização da assistência prestada aos portadores

dessas lesões (CASTRO E SILVA et al., 2005).

A primeira etapa da sistematização da assistência corresponde à avaliação do

cliente com enfoque familiar, levando em consideração os aspectos clínicos individuais,

através da anamnese e exame físico, e os aspectos sociais, culturais e econômicos dentro do

contexto familiar, pois é nele que se insere o indivíduo (NUNES 2006; YAMADA; SANTOS,

2009).

A avaliação do cliente e das condições da úlcera é a primeira e mais importante

etapa da assistência, pois é onde se capturam informações que subsidiarão a formulação de

um diagnóstico correto e a implementação de ações coerentes com a realidade do serviço de

saúde e do usuário (DEODATO; TORRES, 2008).

40

Para Yamada e Santos (2009), nessa avaliação devem ser abordados aspectos

como a história e o exame subjetivo do cliente; condições gerais do paciente, exames

laboratoriais e doenças associadas; avaliação e classificação adequada da lesão; e as

expectativas do cliente e da família quanto à aderência ao tratamento, as possibilidades

econômico-financeiras de manutenção, bem como a disponibilidade de realização de curativos

por ele próprio e por familiares.

Após uma anamnese rigorosa e exame físico detalhado para exclusão de

problemas relacionados à cicatrização, o próximo passo consiste na investigação laboratorial

com a realização de exames como hemograma, hemoglobina, leucócitos, plaquetas,

bioquímica (triglicérides e colesterol), glicemia de jejum, dosagens de proteínas (total e

frações) e níveis de albumina e transferrina (AGUIAR et al., 2005; BORGES; CALIRI;

HAAS, 2007; DADALTI-GRANJA et al., 2005).

Corroborando, Aguiar et al. (2005), Borges, Caliri e Hass (2007) e Yamada e

Santos (2009) enfatizam que o diagnóstico da UV é eminentemente clínico e deve ser dado a

partir da história clínica completa, que requer exame físico, avaliação da lesão e realização de

exames, entre eles hemograma completo, glicemia em jejum, albumina sérica, cultura de

exsudato e medição do ITB.

Desse modo, após o levantamento das condições de vida e de saúde do indivíduo,

parte-se para a segunda etapa da sistematização da assistência, em que serão elaborados o

diagnóstico do processo saúde/doença, das necessidades de atenção à saúde, bem como o

diagnóstico da lesão, essencial ao planejamento das condutas ou ações a serem

implementadas.

Logo que estabelecido o diagnóstico, iniciam-se, então, o planejamento da

assistência (terceira etapa) e a implementação das ações (quarta etapa). Estas devem

contemplar: evolução clínica contínua com avaliação das características da lesão (localização

anatômica, evolução, área, tipo de cicatrização, fase do processo cicatricial, tipo do exsudato,

característica do leito, característica perilesional e presença de sinais de infecção); prescrição

de terapia tópica e sistêmica; escolha do tipo de cobertura e curativo; tratamento contínuo;

documentação (registro no prontuário e registros fotográficos); mensuração; e estímulo ao

autocuidado por meio de orientações e treinamentos (BORGES; CALIRI; HAAS, 2007;

DADALTI-GRANJA et al., 2005).

Uma vez implementada a assistência, baseada em protocolos, a quinta etapa será a

avaliação, que é o processo de determinar a extensão em que os objetivos foram conseguidos.

Para alguns autores, a avaliação deve ser realizada com intervalos regulares conforme a

41

necessidade de cada caso, levando em consideração a efetividade das intervenções, condutas e

tratamento; a identificação dos fatores locais, sistêmicos, familiares, sociais e estruturais do

serviço/domicílio que possam estar intervindo no tratamento; a reavaliação dos produtos,

coberturas e tipo de técnicas de curativo; além da reavaliação e replanejamento da assistência

de acordo com a necessidade (DANTAS et al., 2013; TORRES et al., 2007).

Cabe lembrar que a documentação dos achados clínicos é fundamental para o

acompanhamento da UV e serve de instrumento legal e de divulgação entre os vários

profissionais envolvidos com a assistência ao portador da úlcera. O registro deve ser feito

tanto na primeira avaliação quanto nas subsequentes, abrangendo vários aspectos: história

clínica completa e exame físico; história da úlcera (ano em que a 1ª úlcera ocorreu, local da

UV, recidivas, tratamentos, entre outros); presença de edema, eczema, tecido de granulação,

epitelização, tecido necrótico, odor; tamanho da UV; e exames solicitados (AGUIAR et al.,

2005; YAMADA; SANTOS, 2009). Inexistindo a documentação ou sendo ela incompleta, a

evolução clínica dos usuários acontece de maneira assistemática, o que pode tornar a

assistência não resolutiva.

Aguiar et al. (2005), Belo Horizonte (2010) e Borges, Caliri e Hass (2007)

afirmam, ainda, que a qualidade da assistência aos portadores de úlceras vasculares nos

serviços de saúde está relacionada ao diagnóstico clínico precoce, sistematização da

assistência, uso de protocolos, tratamento sistêmico e local das lesões, com acompanhamento,

evolução e avaliação sistematizada de acordo com cada momento e/ou intercorrências na

evolução do processo cicatricial, exigindo abordagem interdisciplinar e níveis de

complexidade.

Nesse contexto, o enfermeiro tem sido tradicionalmente o profissional responsável

pela avaliação da lesão e prescrição do tratamento adequado, além da orientação e supervisão

da equipe de enfermagem na execução do curativo (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA,

2008).

Dessa forma, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) mostra-se

necessária no sentido de instrumentalizar o trabalho desse profissional, possibilitando a

aplicação de conhecimentos com base em evidências científicas e o estabelecimento de

fundamentos para a tomada de decisão, bem como o registro adequado da assistência

prestada.

Portanto, é de fundamental importância que os profissionais que cuidam de

portadores de UV se apropriem desses conhecimentos, para que possam fundamentar suas

ações cientificamente e provocar modificações juntos aos gestores no sentido de organizar e

42

garantir uma assistência de qualidade, contribuindo significativamente para a melhoria da

qualidade de vida dos portadores de UV.

A partir do diagnóstico, o enfermeiro constrói planos de cuidados cujos objetivos

são proporcionar condições que minimizem o tempo de cicatrização da ferida, reduzam os

riscos de infecções, com prevenção de recidivas, garantam a segurança e conforto do paciente,

dentre outros (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA, 2008).

Cabe ao enfermeiro estabelecer comunicação terapêutica com o cliente visando à

valorização das queixas apresentadas e ao respeito à particularidade de cada indivíduo. Vale

ressaltar a importância do uso de uma comunicação verbal familiar à linguagem do paciente,

para que o mesmo possa compreender as informações que lhes são transmitidas e, assim,

comprometer-se com sua saúde, possibilitando o cumprimento das ações que lhe são

delegadas a fim de garantir o sucesso do tratamento (FERREIRA; BOGAMIL; TORMENA,

2008).

Por meio de uma avaliação rigorosa e frequente o enfermeiro acompanha a

evolução das várias etapas da ferida e faz a opção pelo melhor curativo a ser utilizado nas

diversas etapas. Durante todo o tratamento são feitas inúmeras avaliações pelo enfermeiro

responsável, que decide o que vai ser utilizado. Os enfermeiros estão gradualmente

identificando e organizando uma abordagem sistemática e terapêutica para a pele e cuidados

com feridas, como uma atividade autônoma da enfermagem (FERREIRA; BOGAMIL;

TORMENA, 2008).

3.5 PROTOCOLOS DE UV

Os cuidados com as UVs exigem atuação interdisciplinar, adoção de protocolo,

conhecimento específico, habilidade técnica, articulação entre os níveis de complexidade de

assistência do Sistema Único de Saúde, como também participação ativa dos portadores

dessas lesões e seus familiares, dentro de uma perspectiva holística (DANTAS et al., 2013;

TORRES et al., 2007).

Segundo Borges, Caliri e Hass (2007), o protocolo é um plano exato e detalhado

para o estudo de um problema biomédico ou para um esquema terapêutico, tendo em vista

orientar a realização de exames de auxílio diagnóstico, de técnicas, produtos, critérios de

evolução e avaliação.

Assim, considera-se como aspecto fundamental na abordagem ao portador de UV

a assistência sistematizada pautada em protocolo, que contemple a avaliação clínica,

43

diagnóstico precoce, planejamento do tratamento, implementação do plano de cuidados,

evolução e reavaliação das condutas e tratamento, além de trabalho educativo permanente em

equipe envolvendo os portadores de lesões, familiares e cuidadores (LORIMER, 2004).

O cuidado com feridas, estimulado pelo avanço contínuo de tecnologias e práticas

inovadoras, sobretudo no campo multidisciplinar, vêm gerando questionamentos relacionados

à eficácia dos tratamentos de feridas e sua repercussão para o portador de lesão, uma vez que

a incidência e a prevalência de úlceras crônicas continuam extremamente elevadas, refletindo

em elevados custos financeiros e profundas consequências sociais sobre os portadores

(FLORIANÓPOLIS, 2011).

Dessa forma, evidenciam-se a importância e desafio da equipe multidisciplinar,

principalmente no que se refere ao acesso às diversas condutas, pois é notório que os

profissionais de saúde envolvidos com o tratamento de feridas vêm acompanhando os avanços

na área, conciliando, confirmando e ampliando novos conceitos e métodos alternativos às

tecnologias de ponta, como também elaborando normas e rotinas cada vez mais aprimoradas

de cuidados com a pele e as feridas, buscando adequá-las às melhores práticas clínicas e aos

diversos contextos do cuidado. Entretanto, a estruturação desses protocolos exige

consideração e reflexão cautelosa. É necessário que eles incorporem tanto a arte quanto a

ciência do cuidado com as feridas (FLORIANÓPOLIS, 2011).

Segundo Borges, Caliri e Hass (2007), através de um protocolo sistematizado de

assistência é que a equipe multidisciplinar de saúde capacitada pode avaliar os fatores

relacionados aos aspectos: clínicos (características da dor, sinais de DVC, tempo e

características do membro afetado e da lesão); assistenciais (diagnóstico, condutas e

intervenções terapêuticas); e da qualidade de vida dos portadores, os quais podem interferir

na evolução da cicatrização da úlcera venosa. Corroborando com essa ideia, a Sociedade

Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) enfatiza diretrizes sobre diagnóstico,

prevenção e tratamento de feridas como avaliação da úlcera, medidas e exames subsidiários,

terapia compressiva, tratamento da dor, limpeza, desbridamentos e curativos, tratamento

cirúrgico de DVC, tratamento medicamentoso e prevenção de recidivas (AGUIAR et al.,

2005).

Os estudos de Aguiar et al. (2005) e Borges, Caliri e Hass (2007) serviram como

orientação na elaboração dos protocolos das Secretarias Municipais de Ribeirão Preto/SP,

Belo Horizonte/MG e de Natal/RN, com intuito de instrumentalizar as ações dos profissionais

e sistematizar a assistência a ser prestada ao portador de ferida, além de fornecer subsídios

para implementação dessa assistência. Somando-se a isso, o protocolo procura ajudar no

44

cuidado aos portadores de feridas, buscando o trabalho em equipe, embasado nos princípios

da ética e da humanização (BELO HORIZONTE, 2010; NATAL, 2008; RIBEIRÃO PRETO,

2011).

A equipe multidisciplinar, como espaço de construção, desconstrução e

reconstrução de conhecimentos, auxiliará também na padronização e validação dos

protocolos, resultando em benefícios especialmente para o usuário (FLORIANÓPOLIS,

2011).

De acordo com Sellmer (2008), um protocolo para tratamento de pacientes com

úlceras venosas deve conter: anamnese, cadastro das úlceras, indicação de tratamento,

acompanhamento da evolução, agendamento das consultas e registro dos achados. Nos

protocolos computadorizados existem mais detalhes do que em protocolos textuais,

permitindo o cuidado por diferentes profissionais da área da saúde.

Frade et al. (2005) ressaltam a importância de incluir a unidade regional de saúde

em que o paciente é assistido, dados pessoais (idade, sexo, cor), composição e renda da

família, doenças associadas, uso de medicamentos, pressão arterial sistêmica e exame da

úlcera de perna (tipo, localização, área, sinais e sintomas associados, tempo de existência e

história de recidivas).

O protocolo elaborado em Belo Horizonte sobre a assistência aos portadores de

feridas sugere que, além de incluir dados pessoais, composição e renda da família, deve-se

obter um perfil socioeconômico mais completo, contendo: profissão, escolaridade, estado civil

e habitação. Além disso, o mesmo autor inclui no protocolo a avaliação dos hábitos pessoais

do paciente. Essa avaliação envolve questões como: hábitos alimentares (número de refeições

por dia e preferências alimentares), ingesta hídrica, número de horas de sono por noite,

hábitos intestinais, etilismo, tabagismo e alergia tópica (BELO HORIZONTE, 2010).

Borges, Caliri e Hass (2007), em pesquisa realizada em Minas Gerais, afirmam

que a composição do protocolo para assistência de úlceras venosas deve conter a avaliação do

paciente e sua ferida, documentação dos achados clínicos, cuidados com a ferida e a pele ao

redor, indicação de cobertura, uso de antibiótico, melhoria do retorno venoso e prevenção de

recidiva, encaminhamento do paciente e capacitação profissional.

Um protocolo especializado para a assistência ao paciente com UV inclui, ainda,

técnicas para a identificação da fisiopatologia, manutenção da ferida, educação do paciente e

acompanhamento (LORIMER, 2004).

O estudo de um protocolo sugerido por Brem, Kirshner e Falanga (2004) afirma

que protocolos específicos para UV que promovam uma terapêutica precoce, previnam a

45

progressão da lesão e impeçam que a cura da mesma se estenda por mais de um ano, em

combinação com o rápido diagnóstico, tratamento adequado e um monitoramento regular,

assegurarão uma rápida cura e minimizarão as complicações e os custos. Garante ainda que,

se o protocolo for seguido rigidamente, a cura da maioria das UVs é esperada.

Beckert et al. (2006) destacam a importância do uso de tratamento com terapia

compressiva para cicatrização das UVs, bem como a combinação de dieta, terapia tópica e

sistêmica. Enquanto que Escudero (2004) salienta a necessidade da participação da equipe

multiprofissional que assiste o paciente na elaboração dos protocolos clínicos de assistência,

uma vez que o ambiente diferencia-se bastante nas diversas unidades de saúde.

Lorimer (2004), em estudo realizado com utilização de protocolos para a

assistência de pacientes com úlceras venosas, demonstrou melhora nas taxas de cicatrização, e

em consequência houve diminuição de custos no tratamento e redução do absenteísmo, bem

como melhora na qualidade de vida do paciente. López et al. (2006) e Edwards et al. (2009)

ressaltam que o uso do protocolo proporcionou melhora na qualidade de vida, autoestima,

cura, dor e capacidade funcional dos pacientes.

O uso adequado de coberturas, a periodicidade das trocas, a padronização de

técnicas atualizadas para a realização, monitoramento e a avaliação da ferida por profissionais

qualificados técnica e cientificamente contribuem para a construção de práticas inovadoras e

eficientes, especialmente no que se refere à redução de custos, desperdício de materiais e

medicamentos e diminuição do tempo empregado pelos profissionais de enfermagem na

realização da assistência (FLORIANÓPOLIS, 2011).


padronização das ações de assistência para favorecer o processo cicatricial, pois, quando a

assistência é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando um alto

custo social e emocional. Em inúmeros casos, afasta o indivíduo do trabalho, agravando as

condições socioeconômicas e a qualidade de vida dos portadores e familiares, além de onerar

os serviços de saúde (COSTA, 2013; DANTAS, 2010; DANTAS et al., 2013; DANTAS;

DANTAS; TORRES, 2009; FIGUEIREDO, 2003; TORRES et al., 2007).

Essa ideia é reforçada por estudos de Borges, Caliri e Hass (2007), no setor de

Estomaterapia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, utilizando

protocolo de prevenção e tratamento de feridas crônicas, com objetivo de sistematizar a

assistência prestada, nos quais 100% dos pacientes tiveram suas feridas epitelizadas.

46

3.6 O PROCESSO DE VALIDAÇÃO

De acordo com Silva et al. (2009) os protocolos configuram-se como ferramenta

que sistematiza tecnologias disponíveis, conhecimentos e processos operacionais para orientar

o cuidado com qualidade. Um número crescente de pesquisadores e profissionais da área de

saúde mostra-se engajado na elaboração e utilização de medidas e instrumentos confiáveis e

apropriados para determinadas populações (ALEXANDRE; COLUCI, 2011; PERROCA,

2011).

Na área da saúde, a cada dia, novas escalas e questionários de avaliação tornam-se

disponíveis. Esse crescimento tem sido acompanhado de um alerta, por parte da literatura,

sobre a correta avaliação das qualidades dos instrumentos de coleta de dados (SALMOND,

2008). O reconhecimento da qualidade dos instrumentos é aspecto fundamental para a

legitimidade e credibilidade dos resultados de uma pesquisa, o que reforça a importância do

processo de validação (BITTENCOURT et al, 2011).

Nesse contexto, diversos autores apontam o processo de validação como uma

etapa essencial na verificação da qualidade do que está sendo elaborado. Sendo assim, a

validade atua como fator determinante na escolha e/ou aplicação de um instrumento de

medida (DEVON et al., 2007; FERNANDES, 2005; PERROCA, 2011).

A validação é um percurso metodológico pelo qual o pesquisador avalia se o

instrumento se mostra apropriado para mensurar aquilo que supostamente deveria medir, em

outras palavras, se realmente reflete o propósito pelo qual está sendo usado (POLIT; BECK;

HUNGLER, 2004). Os métodos mais mencionados na literatura para obtenção da validade de

uma medida são: validade de construto, validade de critério, validade de estudo e validade de

conteúdo (ALEXANDRE; COLUCI, 2011; FERNANDES, 2005).

A validade de conteúdo, objeto do presente estudo, refere-se à análise dos itens

que compõem o instrumento, é a determinação de representatividade e extensão com que cada

item da medida comprova o fenômeno de interesse e a dimensão de cada item dentro daquilo

que se propõe investigar, realizada por juízes no assunto (RUBIO et al., 2003). Para alguns

autores, consiste em julgar em que proporção os itens selecionados podem medir uma

construção teórica (CONTANDRIOPOULOS et al., 1999).

Estudos de validação são realizados para verificar a qualidade de instrumentos,

sendo passo fundamental para sua legitimidade e credibilidade. Dentro desse contexto, um

dos passos para testagem de um instrumento é a aplicação à prática clínica. Este passo é

conhecido cientificamente como evidência de validação no contexto clínico e é realizado para

47

confirmação do construto teórico do instrumento proposto na etapa de evidência de validação

de conteúdo. Além disso, a evidência de validação no contexto clínico tem por vantagem a

capacidade de se obter medida confiável e válida, empregando o menor número de itens, isto

é, selecionando itens que contribuirão ao máximo para a confiabilidade e a validade do

instrumento (SCHLINDWEIN-ZANINI, 2009).

48

4 MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico que, segundo Polit, Beck e Hungler (2004), é

adequado à verificação de métodos de obtenção, organização e análise de dados, com vistas a

elaborar, validar e avaliar instrumentos e técnicas para a pesquisa, tendo como objetivo a

construção de um instrumento que seja confiável, preciso e utilizável para que possa ser

aplicado por outros pesquisadores. Foi desenvolvido em três etapas: 1) Elaboração de uma

proposta de protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas em serviços de saúde de

alta complexidade, baseado em diretrizes da literatura científica; 2) Evidência de validação de

conteúdo do protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas em serviços de saúde de

alta complexidade; 3) Evidência de validação no contexto clínico do protocolo assistencial

para pessoas com úlceras venosas em serviços de saúde de alta complexidade.

4.1 PRIMEIRA ETAPA

A primeira etapa do estudo consistiu na realização da revisão de literatura

científica acerca dos aspectos relevantes que são contemplados em protocolos para assistência

às pessoas com úlceras venosas. O levantamento foi realizado entre agosto e setembro de

2012, em bases de dados eletrônicas da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), PubMed, ISI Web

of Knowledge e Highwire Press, banco de dissertações e teses do Periódicos da Coordenação

de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Além disso, foram pesquisados,

guidelines internacionais por meio do site “guidelines.com”, do site do “Grupo Nacional para

el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas” (GNEAUPP), sites

institucionais das Secretarias de Municipais de Saúde de Florianópolis, Minas Gerais, Natal e

Ribeirão Preto e Programas de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade de São Paulo

(USP) e Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Para o refinamento adequado das publicações definiu-se uma amostra obedecendo

aos seguintes critérios de inclusão: materiais que disponibilizassem protocolos e/ou

instrumentos sobre a assistência à pessoa com feridas, especificamente úlcera venosa; em

português, inglês e espanhol; disponíveis gratuitamente em texto completo nas bases de dados

supracitadas; no período janeiro de 2004 a setembro de 2012. Excluíram-se as publicações em

formato de editorial, carta ao editor, protocolos encontrados online que não apresentavam

ano/ficha catalográfica/referencial e guidelines desenvolvidos por empresas farmacêuticas.

49

Utilizou-se um formulário estruturado, abrangendo questões referentes à proposta

da pesquisa: ano de publicação, base de dados, tipo de publicação, tipo de produto/proposta,

foco do estudo, nacionalidade, cenário (atenção primária e/ou hospitalar), se foi validado,

direcionamento profissional, apresentação de fluxogramas e instrumentos, aspectos da

abordagem da pessoa com UV e se engloba a qualidade de vida.

Para o levantamento das publicações na BVS, elegeram-se os descritores

controlados dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject Headings

(MeSH): protocolos e úlcera varicosa. O cruzamento desses descritores na base citada ocorreu

por meio do operador booliano AND. No Periódicos CAPES e “guidelines.com” utilizou-se o

descritor úlcera venosa (venous ulcer). A busca no site da GNEAUPP ocorreu por meio da

leitura dos protocolos/instrumentos disponíveis que abordassem a assistência à pessoa com

feridas, em especial úlcera venosa, assim como nos sites das Secretarias de Saúde citadas.

Após o procedimento da busca eletrônica nas bases de dados mencionadas, as

publicações foram pré-selecionadas com base na leitura do título e resumo ou apresentação

(em caso de protocolos e guidelines). Após a leitura na íntegra das publicações previamente

selecionadas, foram identificadas 15 publicações que compuseram a amostra final da revisão.

Após o levantamento da literatura, a proposta de protocolo constituiu-se de 15

categorias e 108 itens (Quadro 1), que foram submetidos ao processo de evidência de

validação de conteúdo na segunda etapa do estudo.

Quadro 1. Composição do protocolo (categorias e itens) a partir da revisão da literatura.

Natal/RN, 2014

CATEGORIAS ITENS

Dados

sociodemográficos

Nome, nº do cartão SUS, nº do prontuário, referenciado, idade,

sexo, endereço, estado civil, nível de instrução,

profissão/ocupação, renda familiar, outros (descrever).

Anamnese

Quem realiza o curativo na semana, local de realização do

curativo na semana, local de realização do curativo no final de

semana, quem realiza o curativo no final de semana, doenças

crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo,

higiene pessoal, atividades durante o dia, repouso, sono, início da

1ª UV, tempo de UV atual, recidiva e fatores de risco.

Exames (solicitação/

realização/resultados)

Hemograma completo, glicemia em jejum, albumina sérica, urina

tipo I, índice tornozelo braço, eco doppler, flebografia,

plestimografia, biópsia (suspeita de infecção), outros (descrever).

Verificações diversas

Dor, pulsos pedial, tibial e poplíteo, edema, sinais de infecção,

índice de massa corpórea, pressão arterial, temperatura, pulso,

frequência respiratória, localização da lesão, outros (descrever).

Característica da úlcera Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, área perilesional,

leito da lesão, frequência de troca, mensuração da úlcera no

50

decorrer do tratamento, outros (descrever).

Cuidados com a área

perilesional e lesional

Limpeza da área perilesional, produtos utilizados na área

perilesional, limpeza da lesão, indicação de cobertura, produtos

utilizados na área da lesão, outros (descrever).

Medicamentos

relacionados ao

tratamento da lesão

Antibiótico, flebotrópicos, outros (descrever).

Tratamento da dor Ausente, presente, medidas fisioterápicas, quais medidas

fisioterápicas, analgésicos, quais analgésicos, outros (descrever).

Tratamento cirúrgico da

doença venosa crônica

(DVC)

Indicação do tratamento cirúrgico, tipo de tratamento cirúrgico,

terapia compressiva após cirurgia, outros (descrever).

Terapia compressiva

Ausente, presente, qual terapia compressiva, aplicação da

compressão adequada, orientado uso de meias de compressão,

orientado repouso com pernas elevadas (2-4 h/dia) e elevar pés da

cama de 10-15cm, orientado uso de exercícios de contração e

flexão da panturrilha e caminhadas, elevado membros inferiores

30 min antes da compressão, outros (descrever).

Prevenção de recidivas

(estratégias clínicas)

Investigação venosa e cirúrgica, terapia de compressão no

decorrer da vida, seguimento regular para monitorar as condições

da pele para recorrência, outros (descrever).


(estratégias educativas)

Importância da adesão uso das meias de compressão, cuidados

com pele, prevenção de acidentes/traumas em MMII, orientação

para procura de assistência a sinais de possível solução de

continuidade da pele, encorajamento a mobilidade/exercícios,

elevação do membro afetado, outros (descrever).

Referência Ausente/presente, unidade origem, profissional, outros.

Contrarreferência Destino, resumo clínico, resultados de exames, diagnóstico,

conduta, outros (descrever).

Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ (LEAL;

MANSILHA, 2010).

4.2 SEGUNDA ETAPA

A segunda etapa constituiu-se da evidência de validação de conteúdo (EVC) do

protocolo proposto, que foi submetido à avaliação de juízes (especialistas) e realizada de

setembro a novembro de 2012. Para identificar os profissionais de saúde do Brasil que

poderiam atuar como juízes do instrumento foi realizada uma busca por meio da plataforma

Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Os juízes foram selecionados por meio da plataforma Lattes utilizando os

seguintes critérios:

Assunto: úlcera venosa;

Doutores e demais pesquisadores;

Que atualizaram o currículo nos últimos 60 meses;

51

Informações pessoais: formação acadêmica/titulação, área de atuação;

Informações sobre produções bibliográficas: artigos publicados, trabalhos em eventos,

outros produções bibliográficas;

Período de produção: a partir do ano de 2008.

Foram encontrados 1.458 profissionais; em seguida selecionados, mediante os

critérios de inclusão: possuir graduação, pós-graduação (Lato e Stricto Sensu) na área da

saúde, prática clínica com pessoas com úlceras venosas de no mínimo 1 ano ou ter

desenvolvido estudo publicado ou de conclusão de titulação (especialização, mestrado ou

doutorado) relacionado ao cuidado de úlceras venosas ou ter orientações acadêmicas na área.

E como critério de exclusão: informar no Currículo Lattes apenas o Trabalho de Conclusão do

Curso de Graduação sobre a temática. Foram selecionados 102 profissionais dentre médicos,

enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas. A amostra probabilística foi então calculada,

totalizando 53 profissionais pesquisados, doravante juízes.

Os 102 potenciais participantes foram selecionados por endereço eletrônico em

setembro de 2012. A correspondência eletrônica foi enviada com o propósito de explicar a

finalidade da participação do juiz, indagando sobre sua participação na pesquisa com uma

carta-convite (Apêndice A) com o link da pesquisa, a partir de um formulário construído via

Google Docs <docs.google.com> e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

(Apêndice B), caso aceitassem participar do estudo. A pesquisa foi reenviada a cada sete dias,

em não obtendo resposta foi reenviado o convite para os não respondentes.

A amostra para escolha dos juízes foi calculada a partir da seguinte fórmula

(BARBETTA, 2007):

N = tamanho da população

Eo = erro amostral tolerável (10%)

no = primeira aproximação do tamanho da amostra

n = tamanho da amostra

Nesse sentido, a amostra de profissionais pesquisados foi de 53 profissionais,

doravante juízes. Sendo estes 44 enfermeiros, oito médicos e um fisioterapeuta, a maior parte

com área de atuação na assistência e educação; nas Regiões Nordeste e Sudeste; entre 30 e 49

anos; do sexo feminino; e com tempo de cuidado a pessoa com UV de 1 a 10 anos.

52

O instrumento de coleta de dados enviado aos especialistas continha duas partes:

uma de identificação de itens de caracterização profissional e a outra consistiu da proposta de

um protocolo de assistência multiprofissional às pessoas com úlceras venosas na alta

complexidade (Apêndice C), elaborado a partir das categorias construídas pela revisão

integrativa (COSTA, 2013; DANTAS et al., 2013).

A avaliação dos itens do protocolo ocorreu a partir da classificação de cada item

quanto à opinião dos juízes sobre a concordância ou discordância da permanência do item no

protocolo. Além disso, sugestões também poderiam ser feitas a fim de que os itens pudessem

ser modificados e incorporados à terceira etapa da pesquisa.

4.3 TERCEIRA ETAPA

A terceira etapa foi realizada de julho a dezembro de 2013, no ambulatório de

clínica cirúrgica do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), que se localiza no Distrito

Sanitário Leste, em Natal/RN. O HUOL caracteriza-se por ser unidade de referência para

atendimentos às pessoas com úlceras venosas na alta complexidade.

O ambulatório de clínica cirúrgica possui uma demanda referenciada do SUS de

diversas especialidades, dentre elas o atendimento de angiologia, onde se realizam consultas,

exames e curativos das lesões, sendo, portanto, o local escolhido para o desenvolvimento do

estudo.

Nesta etapa, o protocolo foi submetido à avaliação de quatro enfermeiros

especialistas, integrantes do Grupo de Pesquisa Incubadora de Procedimentos de

Enfermagem/UFRN; especialistas em dermatologia; com experiência no desenvolvimento de

aplicação de protocolos; e experiência mínima de 1 ano no cuidado à pessoa com UV.

Os enfermeiros especialistas foram juízes treinados para avaliar os itens e

categorias quanto à pertinência e aplicabilidade do protocolo no contexto clínico (Apêndice

D). Para tanto, cada um dos 32 pacientes foi avaliado por dois enfermeiros, em dupla

(pareados), correspondendo a 64 observações.

Na evidência de validação no contexto clínico (EVCC), a coleta de dados centra-

se nas informações observadas e mensuradas diretamente com o paciente, no contexto clínico.

Esse processo permite a verificação da pertinência e aplicabilidade do protocolo proposto.

As 32 pessoas com UV assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Apêndice E) e foram selecionadas através de acessibilidade, por meio dos seguintes critérios

de inclusão:

53

Apresentar no mínimo uma úlcera venosa.

Estar orientado e em condições de ser entrevistado.

Ter idade mínima de 18 anos. O critério de idade mínima buscou uniformizar em parte

a população, além de tornar desnecessária a autorização dos pais ou responsáveis para

sua participação como participante da pesquisa.

Como critérios de exclusão, constaram:

Apresentar feridas oncológicas, pois, o indivíduo com o quadro clínico de câncer

manifesta, muitas vezes, comprometimento grave de suas funções orgânicas, o que

representaria um perfil diferenciado da amostra.

Ser portador de ferida arterial ou de etiologia mista (venosa e arterial ou venosa e

hansênica). Tal condição se justifica, porque tais feridas apresentam características

diferenciadas das úlceras venosas típicas.

A avaliação do protocolo ocorreu a partir da classificação de cada item quanto à

opinião dos juízes sobre a pertinência e aplicabilidade para o protocolo. Além disso, sugestões

poderiam ser feitas a fim de que os itens pudessem ser modificados e incorporados.

4.4 VARIÁVEIS DO ESTUDO

Na segunda etapa, evidência de validação de conteúdo, a primeira parte do

instrumento foi direcionada às características da amostra, ou seja, dos 53 juízes do estudo,

como: instituição em que trabalhava, idade, sexo, estado conjugal, formação profissional e

complementar, setor de trabalho, tempo de atendimento à pessoa com úlcera venosa, motivo

que levou a atender esses pacientes, importância de os profissionais de saúde serem

capacitados para assistir as pessoas com UV e preparo na assistência a essas pessoas (Quadro

2).

54

Quadro 2. Variáveis de caracterização pessoal e profissional. Natal/RN, 2014

VARIÁVEIS DE CARACTERIZAÇÃO

PESSOAL E PROFISSIONAL CRITÉRIOS

Instituição em que trabalha Qual instituição

Idade Em anos

Sexo 1.Masculino; 2. Feminino

Estado conjugal 1.Casado/União cons.; 2. Solteiro; 3. Se-

parado; 4. Divorciado; 5. Viúvo; 6. Outro

Formação profissional 1.Enfermeiro; 2. Médico;

3. Fisioterapeuta; 4. Outro

Setor de trabalho 1. Ambulatório; 2. Clínica médica;

3. Clínica cirúrgica; 4. Unidade de Terapia

Intensiva; 5. Educação; 6. Outro

Tempo de atendimento a pessoas com UV Em anos

Motivo que levou a atender/pesquisar/trabalhar

com pessoas com úlcera venosa

1. Afinidade; 2. Imposição;

3. Especialização

Considera importante os profissionais de saúde

serem capacitados p/ assistir pessoas com UV? 1. Sim 2. Não

Sente-se preparado p/ assistir pessoas c/ UV? 1. Sim 2. Não

Como adquiriu esse preparo? 1.Atualização/capacitação;

2. Especialização; 3. Mestrado;

4.Doutorado; 5. Na prática

A segunda parte do instrumento refere-se às variáveis contempladas no protocolo

que contém: Parte 1 - dados sociodemográficos e anamnese (Quadro 3), que deverão ser

coletadas apenas uma vez do paciente; Parte 2 - dados sobre exames; verificações diversas;

características da úlcera; cuidados com a pele e lesão; medicamentos; tratamento da dor e

cirúrgico; terapia compressiva; prevenção de recidivas; referência e contrarreferência dos

pacientes (Quadro 4); aspectos da qualidade de vida (Quadro 5).

Quadro 3. Variáveis dados sociodemográficos e anamnese presentes no protocolo. Natal/RN,

2014

VARIÁVEIS DO PROTOCOLO

(CATEGORIAS E ITENS)

CRITÉRIOS DE

AVALIAÇÃO

Dados

sociodemo-

gráficos

Nome, cartão SUS, prontuário, referenciado, idade,

sexo, endereço, estado civil, nível de instrução, pro-

fissão/ocupação, renda familiar, outros (descrever).

1. Concordo;

2. Discordo

Anamnese

Quem realiza o curativo na semana, local de

realização do curativo na semana, local de realização

do curativo no final de semana, quem realiza o

curativo no final de semana, doenças crônicas,

alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo,

higiene pessoal, atividades durante o dia, repouso,

sono, início da 1ª UV, tempo de UV atual, recidiva e

fatores de risco.

55

Quadro 4. Variáveis sobre exames; verificações diversas; características da UV; cuidados com

a pele e UV; medicamentos; tratamento da dor e cirúrgico; terapia compressiva; prevenção de

recidivas; referência e contrarreferência, presentes no protocolo. Natal/RN, 2014



CRITÉRIOS DE

AVALIAÇÃO


realização/ resultados)

Hemograma completo, glicemia em jejum,

albumina sérica, urina tipo I, índice tornozelo braço,

eco doppler, flebografia, plestimografia, biópsia

(suspeita de infecção), outros (descrever).

1. Concordo;

2. Discordo


Dor, pulsos pedial, tibial e poplíteo, edema, sinais

de infecção, índice de massa corpórea, pressão

arterial, temperatura, pulso, frequência respiratória,

localização da lesão, outros (descrever).

Característica da

úlcera

Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, área

perilesional, leito da lesão, frequência de troca,

mensuração da úlcera no decorrer do tratamento,

outros (descrever).



Limpeza da área perilesional, produtos utilizados na

área perilesional, limpeza da lesão, indicação de

cobertura, produtos utilizados na área da lesão,

outros (descrever).

Medicamentos

relacionados ao



Tratamento da dor

Ausente, presente, medidas fisioterápicas, quais

medidas fisioterápicas, analgésicos, quais

analgésicos, outros (descrever).

Tratamento cirúrgico

da doença venosa

crônica (DVC)

Indicação do tratamento cirúrgico, tipo de

tratamento cirúrgico, terapia compressiva após

cirurgia, outros (descrever).

Terapia compressiva

Ausente, presente, qual terapia compressiva,

aplicação da compressão adequada, orientado uso

de meias de compressão, orientado repouso com

pernas elevadas (2-4 h/dia) e elevar pés da cama de

10-15 cm, orientado uso de exercícios de contração

e flexão da panturrilha e caminhadas, elevação de

membros inferiores 30 min. antes da compressão,

outros (descrever).



Investigação venosa e cirúrgica, terapia de

compressão no decorrer da vida, seguimento regular

para monitorar as condições da pele para

recorrência, outros (descrever).


(estratégias

educativas)

Importância da adesão ao uso das meias de

compressão, cuidados com pele, prevenção de

acidentes/traumas em MMII, orientação para

procura de assistência a sinais de possível solução

de continuidade da pele, encorajamento a

mobilidade/exercícios, elevação do membro

afetado, outros (descrever).

Referência Ausente/presente, unidade origem, profissional,

outros.

Contrarreferência Destino, resumo clínico, resultados de exames,

diagnóstico, conduta, outros (descrever).

56

O questionário da qualidade de vida selecionado foi o Chronic Venous

Insufficiency Questionnaire (CIVIQ), que consiste em 20 questões para quatro dimensões:

física (4 questões), psicológica (9 questões), social (3 questões) e dor (4 questões). Os

resultados variam de 0 a 100, sendo o valor máximo tradutor de pior QV (Quadro 5).

Desenvolvido inicialmente por Launois, Reboul e Henry (1996), este instrumento de simples

e rápida utilização, viável, prático e validado internacionalmente, em termos linguísticos e

psicométricos, revela ainda extrema capacidade de detectar mudanças de estado na doença

venosa crônica (DVC), sendo um instrumento valioso de avaliação da QV de DVC (LEAL;

MANSILHA, 2010).

Quadro 5. Questionário de avaliação da qualidade de vida CIVIQ.

QUALIDADE DE VIDA (CIVIQ) CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

1 Dor nos tornozelos ou pernas, durante as

últimas 4 semanas

1: sem dor 2: dor ligeira 3: dor moderada

4: dor forte 5: dor intensa

2 Limitação/ incômodo no trabalho ou em

atividades diárias por causa da DVC, durante

as últimas 4 semanas

1: não limitado/incomodado 2: um pouco

limitado/incomodado 3: moderadamente

limitado/incomodado 4: muito limitado/ incomodado

5: extremamente limitado/incomodado

3 Dormir mal, por causa da DVC, durante as

últimas 4 semanas

1: nunca 2: raramente 3: com bastante frequência

4: muito frequentemente 5: todas as noites

Limitação/incômodo na realização de movimentos ou atividades por causa da DVC, durante as

últimas 4 semanas (Questões 4 a 11)

4 Permanecer de pé por longos períodos

1: não limitado/ incomodado, de

todo

2: um pouco

limitado/incomodado

3: moderadamente

limitado/incomodado

4: muito limitado/incomodado

5: impossível de realizar

5 Subir escadas

6 Agachar/ ajoelhar

7 Caminhar aceleradamente

8 Viajar de carro, ônibus, avião

9 Atividades domésticas como cozinhar, transportar uma criança

ao colo, passar roupa a ferro, limpar chão ou mobiliário, executar

trabalhos manuais

10 Ir a discotecas, casamentos, festas, cocktails

11 Realizar atividades desportivas, esforços físicos extenuantes

Efeitos psicológicos da DVC, durante as últimas 4 semanas (Questões 12 a 20)

12 Sentir-se “no limite”

1: não, de todo

2: um pouco

3: moderadamente

4: bastante

5: absolutamente

13 Tornar-se facilmente cansado

14 Sentir-se um “fardo” para os outros

15 Ter sempre de tomar precauções (como esticar as pernas,

evitar permanecer de pé por longos períodos)

16 Embaraço em mostrar as pernas

17 Irritabilidade fácil

18 Sentir-se deficiente

19 Dificuldade em iniciar atividades pela manhã

20 “Eu não me sinto bem”

57

A terceira parte do instrumento foi constituída por um parecer final em relação ao

protocolo (Quadro 6).

Quadro 6. Variáveis do parecer final do protocolo. Natal/RN, 2014

PARECER FINAL DO PROTOCOLO CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

Utilidade / pertinência

Escala de 1 a 10

Consistência

Clareza

Objetividade

Simplicidade

Exequível

Atualização

Precisão

Sequência instrucional dos tópicos

Forma de apresentação do protocolo 1. Protocolo impresso 2. Protocolo eletrônico 3.

Protocolo impresso/eletrônico

Qual a nota global atribuída ao

protocolo? Escala de 1 a 10

Parecer final em relação ao protocolo Questão aberta

Elegeram-se os critérios de análise dos requisitos de avaliação geral do protocolo

descritos no Quadro 7.

Quadro 7. Requisitos de avaliação geral do protocolo analisados pelos juízes. Natal/RN, 2014

REQUISITOS DE

AVALIAÇÃO CRITÉRIOS DE ANÁLISE

Utilidade / pertinência O protocolo é relevante e atende à finalidade proposta.

Consistência O conteúdo apresenta profundidade suficiente para a

compreensão do protocolo.

Clareza O protocolo está explicitado de forma clara, simples e

inequívoca.

Objetividade O protocolo permite resposta pontual.

Simplicidade Os itens expressam uma única ideia.

Exequível O protocolo é aplicável.

Atualização Os itens seguem as práticas baseadas em evidência mais atuais.

Precisão Cada item de avaliação é distinto dos demais, não se

confundem.

Sequência instrucional

dos tópicos

A sequência das etapas do procedimento/questões se mostra de

forma coerente.

Na terceira etapa, evidência de validação no contexto clínico, o instrumento

submetido à evidência de validação de conteúdo foi reformulado e submetido aos quatro

juízes, em duplas (pareados), para a avaliação dos 32 pacientes com úlcera venosa (Quadro 8).

58

Quadro 8. Variáveis de composição do protocolo para etapa de evidência de validação no

contexto clínico. Natal/RN, 2014



CRITÉRIOS DE

AVALIAÇÃO

Dados

sociodemo-

gráficos

Nome, cartão SUS, prontuário, referenciado, idade, sexo,

endereço, estado civil, nível instrução, profissão/ocupação,

religião, renda familiar, n.o pessoas na casa.

Pertinência:

1.Adequado

2.Inadequado

3.Adequado com

alterações.

Fonte de

informação:

1.Paciente

2.Acompa-nhante

3.Prontuário

4.Médico

5.Equipe de

enfermagem.

6.Pesquisador

Aplicabilidade:

1.Sim.

2. Não, justificar.

Anamnese

Quem realiza curativo, local de realização do curativo,

doenças crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo,

tabagismo, higiene pessoal, atividade/dia, repouso diário,

sono, início da primeira úlcera, tempo de úlcera atual,

recidiva e fatores de risco.

Exames

(solicitação/

realização/

resultados)

Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito e

leucócitos), glicemia em jejum, albumina sérica, índice

tornozelo braço, biópsia (na suspeita de infecção) e eco

doppler.

Verificações

diversas

Dor, pulsos, edema (mensurar na circunferência da perna 10

cm acima do tornozelo (maléolo medial)), sinais de

infecção, índice de massa corpórea (IMC), sinais vitais

(SSVV) e localização da lesão.

Característica da

úlcera

Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, margem,

características da área perilesional, leito da lesão,

mensuração da úlcera no decorrer do tratamento.

Cuidados

perilesionais e

com a lesão

Limpeza da área perilesional, limpeza da lesão, produtos na

área perilesional, indicação de cobertura, produtos na lesão

e frequência de troca do curativo.

Medicamentos Uso de antibiótico, flebotrópico e anti-inflamatório.

Tratamento da

dor

Ausente/presente, medidas não farmacológicas (tipos), uso

de analgésicos.

Tratamento

cirúrgico da

DVC

Ausente/presente, insuficiência valvar, obstrução venosa,

método de ligadura das perfurantes insuficientes, terapia

compressiva após cirurgia

Terapia

compressiva

Ausente/presente, aplicação da compressão adequada,

orientadas meias de compressão, orientados repouso c/

pernas elevadas (2-4 h/dia) e elevar pés da cama (10-15

cm), orientados exercícios de contração/flexão da

panturrilha e caminhadas, elevar membros inferiores 30

min. antes da compressão.

Prevenção de

recidivas

(estratégias

clínicas)


decorrer da vida e seguimento regular para monitorar as

condições da pele para recorrência.

Prevenção de

recidivas

(estratégias

educativas)

Importância da adesão ao uso das meias de compressão,

cuidados com a pele, prevenção de acidentes ou traumas em

MMII, orientação para procura precoce de assistência

especializada a sinais de possível solução de continuidade

da pele, encorajamento a mobilidade e exercícios e elevação

do membro afetado quando imóvel.

Referência Ausente/presente, unidade de origem, referenciado para qual

profissional.

Contrar-

referência

Ausente/presente, destino, resumo clínico, resultados de

exames, diagnóstico e conduta.

Qualidade vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ.

59

4.5 ANÁLISE DOS DADOS

Para a evidência de validação de conteúdo e no contexto clínico do instrumento, as

avaliações dos juízes foram inseridas em planilha eletrônica, onde se verificou as pontuações

atribuídas a cada item. A relevância dos itens foi obtida pela concordância intraobservadores e

interobservadores por meio do índice Kappa (K) e índice de validade de conteúdo (IVC).

O índice Kappa permite a verificação do nível de concordância e nível de

consistência (fidedignidade) da opinião dos juízes e avalia a proporção de concordância que

varia de "menos 1" a "mais 1" (Quadro 9). Quanto mais próximo de 1, melhor o nível de

concordância entre os observadores. Como critério de aceitação, foi estabelecida a

concordância ≥ 0,61 entre os juízes, sendo um nível considerado bom (PEREIRA, 1995).

Quadro 9. Distribuição do Índice Kappa (K) e respectivos níveis de interpretação de

concordância

ÍNDICE KAPPA (K) NÍVEL DE CONCORDÂNCIA

< 0,00 Ruim

0,00 a 0,20 Fraco

0,21 a 0,40 Sofrível

0,41 a 0,60 Regular

0,61 a 0,80 Bom

0,81 a 0,99 Ótimo

1,00 Perfeito

O IVC avalia a concordância dos juízes quanto à representatividade da medida em

relação ao conteúdo abordado; o qual é calculado dividindo-se o número de juízes que

concordaram com o item pelo total de juízes (IVC para cada item). Como consenso,

considerou-se o IVC > 0,80 (RUBIO et al., 2003).

Os dados coletados foram organizados em banco de dados por meio de digitação

em planilha do aplicativo Microsoft Excel, que, após correção e verificação de erros, foram

exportados e analisados no Online Kappa Calculator (RANDOLPH, 2008) e programa

Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 20.0 Windows.

Nesse sentido, para verificação das hipóteses do estudo, utilizaram-se as seguintes

definições (Quadro 10):

60

Quadro 10. Descrição das hipóteses do estudo

DEFINIÇÃO DE HIPÓTESES

TIPOS TEÓRICA ESTATÍSTICA

Hipótese

nula (Ho)

O protocolo de assistência às pessoas com

úlceras venosas na alta complexidade não

apresenta evidência de validação de

conteúdo e no contexto clínico.

Ho = EVC apresenta índices

K < 0,61 e IVC < 0,80.

EVCC apresenta índices K <

0,61.

Hipótese

alternativa (H1)

O protocolo de assistência às pessoas com

úlceras venosas na alta complexidade

apresenta evidência de validação de

conteúdo e no contexto clínico.

H1 = EVC apresenta índices

K ≥ 0,61 e IVC > 0,80.

EVCC apresenta índices K ≥

0,61

Ho = Hipótese nula; H

1 = Hipótese alternativa; K = Kappa; IVC = Índice de Validade de

Conteúdo; EVC= Evidência de Validade de Conteúdo; EVCC= Evidência de validade no

contexto clínico.

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12 e esta

pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte (UFRN), Protocolo: 147.452 e CAAE: 07556312.0.0000.5537 (Anexo A)

(BRASIL, 2012).

Para os juízes da pesquisa, foram esclarecidos os objetivos e importância deste

estudo e aos que concordaram em participar da pesquisa foi solicitada a anuência por

escrito a partir do Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

61

5 RESULTADOS E DISCUSSÕES

Os resultados e discussões estão apresentados em forma de artigos (Quadro 11). O

Artigo 1 foi submetido a periódico qualificado na área de Enfermagem, após as sugestões na

fase de qualificação do projeto. Os Artigos 2 e 3 serão encaminhados após a defesa da tese.

Quadro 11. Síntese dos três artigos que compõem os resultados e discussões por título,

objetivo e Qualis em Enfermagem

ARTIGO TÍTULO OBJETIVO QUALIS EM

ENFERMAGEM

1

Evidência de validação de

protocolo assistencial para

úlceras venosas na alta

complexidade

Verificar a evidência de

conteúdo de protocolo

assistencial às pessoas com

úlceras venosas na alta

complexidade.

B1

2

Protocolo para úlceras

venosas na alta

complexidade: evidência de

validação no contexto clínico

Verificar a evidência de

validação no contexto clínico

de um protocolo assistencial

para pessoas com úlceras

venosas, em serviços de saúde

de alta complexidade.

B1

3

Proposta de protocolo para

cuidado à pessoa com úlcera

venosa

Propor um protocolo de

assistência para o cuidado à

pessoa com úlcera venosa na

alta complexidade.

A1

62

5.1 ARTIGO 1

EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO DE PROTOCOLO ASSISTENCIAL

PARA ÚLCERAS VENOSAS NA ALTA COMPLEXIDADE*

Daniele Vieira Dantas1

Gilson de Vasconcelos Torres2

RESUMO

Objetivo: Verificar a evidência de conteúdo de protocolo assistencial para pessoas com

úlceras venosas na alta complexidade. Método: Estudo metodológico, com 53 juízes que

opinaram sobre concordância/discordância de permanência dos itens do protocolo e

propuseram sugestões. Análise realizada por meio do teste Kappa (K) e Índice de Validade do

Conteúdo (IVC), considerando K ≥ 0,61 e IVC ≥ 0,80. Resultados: Os juízes do estudo foram

enfermeiros (83,0%), médicos (15,1%) e fisioterapeutas (1,9%). O protocolo para úlceras

venosas foi validado com as seguintes categorias: dados sociodemográficos, anamnese,

exames, verificação de dor/pulsos/edema/sinais de infecção/índice de massa corpórea/sinais

vitais/localização da lesão, características da úlcera, cuidados com lesão, medicamentos,

tratamento da dor, tratamento cirúrgico, terapia compressiva, prevenção de recidiva através de

estratégias clínicas e educativas, referência, contrarreferência e qualidade de vida. Conclusão:

Os juízes propuseram modificações para melhorar/otimizar o protocolo proposto. O Protocolo

apresentou índices Kappa e IVC bons e ótimos e teve seu conteúdo validado.

Palavras-chave: Úlcera varicosa; Assistência Integral à Saúde; Protocolos; Estudos de

Validação.

*Pesquisa financiada através do Projeto PNPD UFRN n

º 850001-850020.

1Enfermeira. Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFRN. Enfermeira do Hospital

Maria Alice Fernandes e Docente da Escola de Enfermagem de Natal/UFRN. E-mail: [email protected]. 2Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem, Professor Titular Departamento de Enfermagem/UFRN, Pesquisador

do CNPq (PQ2). E-mail: [email protected].

63

EVIDENCE OF CONTENT VALIDATION PROTOCOL FOR ASSISTANCE IN HIGH

COMPLEXITY VENOUS ULCERS

ABSTRACT

Objective: verify evidence of the content of the protocol, people with venous ulcers in high

complexity. Method: methodological study, with 53 judges who opined on

agreement/disagreement about the permanency of protocol items and proposed suggestions.

Analysis using the Kappa (K) and the Content Validity Index (CVI) test, with K ≥ 0.61 and ≥

0.80 IVC. Results: the judges of the study were nurses (83.0%), physicians (15.1%) and

physiotherapist (1.9%). The venous ulcers protocol has been validated with the following

categories: sociodemographic data, medical history, exams, pain/pulse/edema/signs of

infection/body mass index/vital signs/lesion location, ulcer characteristics, injury care, drugs,

pain, surgery, compression therapy, relapse prevention through clinical and educational

strategies, reference, counter-referral and quality of life. Conclusion: the experts proposed

changes to improve/optimize the proposed protocol. The protocol presented good and great

Kappa and IVC indices and had their content validated.

Keywords: Varicose Ulcer; Comprehensive Health Care; Protocols; Validation Studies.

EVIDENCIA DEL PROTOCOLO DE VALIDACIÓN DE CONTENIDO PARA

ASISTENCIA EN ALTA COMPLEJIDAD ÚLCERAS VENOSAS

RESUMEN

Objetivo: verificar las pruebas del contenido de los protocolos, las personas con úlceras

venosas de alta complejidad. Método: Estudio metodológico, con 53 jueces que opinó sobre el

acuerdo/desacuerdo de los elementos de protocolo y las sugerencias propuestas. Análisis

utilizando el Kappa (K) y el índice de validez de contenido (IVC), K ≥ 0,61 y IVC ≥0,80.

Resultados: los jueces fueron los enfermeros (83,0%), médicos (15,1%) y fisioterapeutas

64

(1,9%). El protocolo para las úlceras venosas ha sido validado con las siguientes categorías:

datos sociodemográficos, historia médica, exámenes, dolor/pulso/edema/signos de infección,

índice de masa corporal/signos vitales, localización de la lesión, características de la úlcera,

atención de la lesiones, drogas, tratamiento del dolor, cirugía, terapia de compresión,

prevención de recaídas a través de las estrategias clínicas y educativas, referencia, contra-

referencia y calidad de vida. Conclusión: expertos propusieron cambios para

mejorar/optimizar el protocolo propuesto. El protocolo presentado índices Kappa y IVC

buenos y grandes y ha validado su contenido.

Palabras clave: Úlcera Varicosa; Atención Integral de Salud; Protocolos; Estudios de

Validación.

INTRODUÇÃO

Apesar de as úlceras venosas (UVs) estarem presentes em diversas faixas etárias, sua

incidência vem aumentando de acordo com o incremento da expectativa de vida da população

mundial1. As lesões constituem um problema de saúde pública, sendo responsáveis por

considerável impacto econômico frente à elevada incidência e prevalência das lesões

crônicas2-3

.

No Brasil, as UVs oneram os gastos públicos do Sistema Único de Saúde (SUS),

provocam ausência do trabalho ou perda do emprego e interferem na qualidade de vida (QV)

dos pacientes e de seus familiares2-3

.

Para os cuidados com as pessoas com UV, fazem-se necessários atuação

interdisciplinar, adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica, articulação

entre os níveis de assistência do SUS e também participação ativa das pessoas com essas

lesões e seus familiares, em uma perspectiva integral da assistência4.

65

A utilização de protocolo facilita a sistematização e melhora os resultados da

assistência1. Estudos têm evidenciado que a assistência às pessoas com úlceras venosas deve

ser pautada em avaliação clínica, diagnóstico precoce, planejamento do tratamento,

implementação do plano de cuidados, evolução e reavaliação das condutas, além de trabalho

educativo permanente em equipe, envolvendo as pessoas com lesões, familiares e

cuidadores2,4-6

.

Pesquisa7 que avalia a assistência às pessoas com UV na alta complexidade

classificou-a como inadequada e de baixa resolutividade, decorrente dos problemas tais como:

ausência de diagnóstico das lesões e de exames laboratoriais, acesso restrito ao angiologista e

outros especialistas, terapia tópica incorreta, falta de terapia compressiva e de tratamento da

dor, realização de curativos por técnicos de enfermagem e cuidadores sem capacitação, falta

de materiais para curativos, descontinuidade do tratamento e ausência de treinamentos.

Para atenuar essa realidade, considerou-se necessário desenvolver um instrumento ou

protocolo de tratamento com aplicabilidade clínica, válido e confiável. Estudos de validação

são realizados para verificar a qualidade de instrumentos, sendo aspecto fundamental para a

legitimidade e credibilidade dos resultados de uma pesquisa. A evidência de validação de

conteúdo é a metodologia que engloba duas fases distintas, a análise conceitual, que é feita

pelo autor à luz de literatura, e a avaliação por juízes. Este percurso metodológico indica se o

instrumento realmente reflete o propósito para o qual está sendo usado. Os métodos mais

citados na literatura para obtenção da validade de uma medida são: validade de construto,

validade de critério e validade de conteúdo8.

A validade de conteúdo, objeto do presente estudo, refere-se à análise dos itens que

compõem o instrumento. Trata-se da determinação de representatividade e extensão com que

cada item da medida comprova o fenômeno de interesse e a dimensão de cada item dentro

daquilo que se propõe investigar, realizada por juízes no assunto8. Para alguns autores

8,

66

consiste em julgar em que proporção os itens selecionados para medir uma construção teórica

representam bem todas as facetas importantes do conceito a ser medido.

Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar a evidência de conteúdo de

protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas na alta complexidade.

MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico com abordagem quantitativa, realizado no

período de setembro a novembro de 2012. Para identificar os profissionais de saúde do Brasil

que atuaram como juízes do protocolo, realizou-se busca de especialistas por meio da

plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(CNPq).

A pesquisa de currículos dos juízes na plataforma Lattes obedeceu aos seguintes

critérios: assunto: úlcera venosa; titulação: doutores e demais pesquisadores; atualização

curricular: nos últimos 60 meses; informações pessoais: formação acadêmica/titulação, área

de atuação; informações sobre produções bibliográficas: artigos publicados, trabalhos em

eventos, outras produções bibliográficas; período de produção: a partir do ano de 2008.

Essa estratégia permitiu selecionar 1.458 currículos na plataforma Lattes. Selecionou-

se, mediante os critérios de inclusão: possuir graduação, pós-graduação (Lato e Stricto Sensu)

na área da saúde, prática clínica com pessoas com úlceras venosas de no mínimo 1 ano ou ter

desenvolvido estudo publicado ou de conclusão de titulação (especialização, mestrado ou

doutorado) relacionado ao cuidado de úlceras venosas ou ter orientações acadêmicas na área.

E como critério de exclusão: informar no Currículo Lattes apenas o Trabalho de Conclusão do

Curso de Graduação sobre a temática.

67

Após a aplicação dos critérios de inclusão, 102 profissionais foram escolhidos, dentre

médicos, enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas. A amostra probabilística foi então

calculada, totalizando 53 especialistas, doravante denominados juízes9.

Os 102 potenciais participantes foram contactados por endereço eletrônico em

setembro de 2012. A correspondência eletrônica foi enviada com o propósito de explicar a

finalidade da participação do juiz, indagando sobre sua participação com uma carta-convite

contendo o link da pesquisa a partir de um formulário construído via Google Docs

<docs.google.com>, além do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que deveria ser

assinado a partir da aceitação. A pesquisa foi reenviada a cada sete dias, em não obtendo

resposta foi reenviado o convite para os não respondentes, até atingir a amostra por

acessibilidade desejável (53 juízes).

O instrumento de coleta de dados enviado aos juízes continha duas partes: uma de

identificação de itens de caracterização profissional e a outra com a proposta de protocolo de

assistência multiprofissional a pessoas com úlceras venosas na alta complexidade,

denominado Protocolo para Úlceras Venosas (PUV), elaborado com base em estudo anterior

de revisão integrativa2,10

.

O conteúdo do protocolo foi composto pelas seguintes categorias e itens2,10

(Quadro

1):

68

CATEGORIAS ITENS

Dados

sociodemográficos

Nome, cartão SUS, prontuário, referenciado, idade, sexo, endereço,

estado civil, nível de instrução, profissão/ocupação, renda familiar, n.o

de pessoas na casa.

Anamnese

Quem realiza o curativo, local de realização do curativo, doenças

crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo, higiene

pessoal, atividade/dia, repouso diário, sono, início da primeira úlcera,

tempo de úlcera atual, recidiva e fatores de risco (História familiar de

doença venosa, obesidade, veias varicosas, cirurgia venosa prévia,

gestações, flebite, episódios de dor torácica, massa tumoral que obstrui

o fluxo sanguíneo, cirurgia ou fratura da perna, atividades de trabalho

que requerem longos períodos de permanência de pé ou sentado,

história comprovada ou suspeita de trombose venosa profunda).



Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito e leucócitos),

glicemia em jejum, albumina, urina tipo I, índice tornozelo braço,

biópsia (suspeita infecção), eco doppler, flebografia e plestimografia

Verificações diversas Dor, pulsos, edema, sinais de infecção, índice de massa corpórea

(IMC), sinais vitais (SSVV) e localização da lesão.

Característica da

úlcera

Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, características da área

perilesional, predominância do leito da lesão, mensuração da úlcera no

decorrer do tratamento.

Cuidados perilesionais

e com a lesão

Limpeza da área perilesional, limpeza da lesão, produtos utilizados na

área perilesional, indicação de cobertura, produtos utilizados na área da

lesão e frequência de troca do curativo.

Medicamentos em uso

relacionados ao


Uso de antibiótico e uso de flebotrópicos.

Tratamento da dor Ausente/presente, medidas fisioterápicas (tipos), uso de analgésicos.

Tratamento cirúrgico

da doença venosa

crônica (DVC)

Ausente/presente, insuficiência valvar, obstrução venosa, método de

ligadura das perfurantes insuficientes, terapia compressiva após

cirurgia

Terapia compressiva

Ausente/presente, aplicação da compressão adequada, orientado uso de

meias de compressão, orientados repouso com pernas elevadas (2 a 4

h/dia) e elevar pés da cama de 10 a 15 cm, orientados uso de exercícios

de contração e flexão da panturrilha e caminhadas e elevado membros

inferiores 30 min. antes da compressão.

Prevenção de

recidivas (estratégias

clínicas)

Investigação venosa e cirúrgica, terapia de compressão no decorrer da

vida e seguimento regular para monitorar as condições da pele para

recorrência.

Prevenção de

recidivas (estratégias

educativas)

Importância da adesão ao uso das meias de compressão, cuidados com

a pele, prevenção de acidentes ou traumas em MMII, orientação para

procura precoce de assistência especializada a sinais de possível

solução de continuidade da pele, encorajamento a mobilidade e

exercícios e elevação do membro afetado quando imóvel.

Referência Ausente/presente, unidade de origem, referenciado p/ qual profissional.

Contrarreferência Ausente/presente, destino, resumo clínico, resultados de exames

solicitados, diagnóstico e conduta.

Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ11

Quadro 1. Composição do protocolo (categorias e itens) avaliada pelos juízes. Brasil, 2013

69

A avaliação dos itens do protocolo ocorreu a partir da concordância ou discordância dos

juízes. Além disso, sugestões poderiam ser feitas a fim de que os itens fossem modificados.

Aplicaram-se o índice Kappa (Κ) para verificação do nível de concordância e nível de

consistência (fidedignidade) da opinião dos juízes e o Índice de Validade de Conteúdo (IVC).

O índice Kappa avalia a proporção de concordância, que varia de "menos 1" a "mais 1";

quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os observadores. Como

critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61 entre os juízes, sendo

considerado um nível bom12

.

O IVC avalia a concordância dos juízes quanto à representatividade da medida em

relação ao conteúdo abordado; calculado dividindo-se o número de juízes que concordaram

com o item pelo total de juízes (IVC para cada item). Como consenso, considerou-se o IVC ≥

0,808.

Os juízes realizaram também uma avaliação geral do protocolo quanto à finalidade

relativa ao procedimento proposto (utilidade e pertinência); se o conteúdo apresenta

profundidade suficiente para a compreensão (consistência); se a redação tem forma clara,

simples e inequívoca (clareza); se permite resposta pontual (objetividade); se expressa uma

única ideia (simplicidade); se pode ser aplicável (exequível); se segue práticas baseadas em

evidências atuais (atualização); se utiliza palavras corretamente e sem gerar ambiguidades

(vocabulário); se possui itens distintos sem possibilidade de confusão (precisão); se possui

sequência coerente nas etapas dos procedimentos e em ordem de execução correta (sequência

instrucional dos tópicos)13

.

O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12, aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

(Parecer: 147.452 e CAAE: 07556312.0.0000.5537) 14

.

Organizaram-se os dados coletados em planilha de dados eletrônica e, posteriormente,

70

foram exportados para um software estatístico. Após codificação e tabulação, os dados foram

analisados por meio de leitura reflexiva e por meio de estatística descritiva com frequências

absolutas e relativas, mínimo, máximo, média e desvio padrão dos escores das variáveis e

aplicação do teste de Kappa por intermédio do Online Kappa Calculator 15

e do IVC.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Quanto à profissão, os juízes do estudo foram enfermeiros (83,0%), médicos (15,1%)

e fisioterapeutas (1,9%). A maior parte caracterizou-se: quanto à área de atuação: assistência

(49,1%) e educação (47,2%); quanto à localização geográfica: Regiões Nordeste (54,7%) e

Sudeste (35,8%); quanto à faixa etária: entre 30 e 49 anos (52,8%); quanto ao sexo: feminino

(71,1%); e quanto ao tempo de cuidado à pessoa com UV: de 1 a 5 anos (39,6%) ou de 6 a 10

anos (32,1%). Os valores de Kappa e IVC obtidos nas categorias do protocolo de assistência

estão dispostos no Quadro 2.

CATEGORIAS DE COMPOSIÇÃO DO PROTOCOLO KAPPA IVC

Dados sociodemográficos 0,87 0,92

Anamnese 0,90 0,93

Exames (solicitação/realização/resultados) 0,70 0,80

Verificação de dor, pulsos, edema, sinais de infecção, índice de

massa corpórea (IMC), sinais vitais (SSVV) e localização da lesão 0,86 0,91

Característica da úlcera 0,90 0,92

Cuidados com a lesão 0,92 0,95

Medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão 0,91 0,95

Tratamento da dor 0,75 0,84

Tratamento cirúrgico da DVC 0,91 0,96

Terapia compressiva 0,87 0,93

Prevenção de recidiva (estratégias clínicas) 0,89 0,94

Prevenção de recidiva (estratégias educativas) 0,94 0,97

Referência 0,93 0,96

Contrarreferência 0,96 0,98

Qualidade de vida 0,96 0,98

Escore geral 0,88 0,92

Quadro 2. Categorias de composição do protocolo. Brasil, 2013

71

No que diz respeito à anamnese, excluíram-se os itens que não obtiveram valor de

Kappa e/ou IVC aceitáveis nas doenças crônicas, tais como: doença neurológica (K = 0,60;

IVC = 0,74), hanseníase (K = 0,60; IVC = 0,74) e episódios de dor torácica (K = 0,50; IVC =

0,43).

Quanto aos exames solicitados, realizados e com resultados, foram excluídos: urina

tipo I (K = 0,51; IVC = 0,58) e plestimografia (K = 0,56; IVC = 0,68) por não terem

especificidade para DVC, e flebografia (K = 0,57; IVC = 0,70) por se tratar de um

procedimento invasivo e de alto custo3. Os especialistas também discordaram da verificação

da frequência respiratória (K = 0,54; IVC = 0,66).

Alguns autores2 enfatizam que o diagnóstico da UV é eminentemente clínico e deve

ser confirmado a partir da história clínica completa, que requer exame físico, avaliação dos

sinais vitais e da lesão, realização de exames, entre eles hemograma completo, glicemia em

jejum, albumina sérica, índice tornozelo-braço (ITB) e biópsia na suspeita de infecção.

Todos os itens relacionados aos dados sociodemográficos, características da úlcera e

os cuidados com a lesão obtiveram Kappa e IVC considerados bons. Diversos protocolos2,5-6

para assistência às pessoas com feridas ressaltam a importância do cuidado com a ferida e a

pele perilesional, mencionando técnica de limpeza, aplicação de produtos adequados e

avaliação de possíveis alergias, além da indicação da cobertura, priorizando os produtos de

baixo custo e aceitáveis para o paciente.

Para os juízes, as medidas fisioterápicas para tratamento da dor obtiveram Kappa e

IVC abaixo do aceitável (K = 0,59; IVC = 0,72). A dor é um sintoma frequente em pacientes

com úlcera venosa, apresentando-se pior à noite, causando limitação na mobilidade,

perturbando o sono e sendo descrita por muitos pacientes como o fator de maior impacto em

sua qualidade de vida16

. O uso de medidas fisioterápicas pode minimizar a dor desses

pacientes, sem a necessariamente de utilizar analgésicos. Apesar da discordância dos

72

profissionais deste estudo3, as medidas fisioterápicas permaneceram no protocolo por sua

relevância no tratamento da dor dos pacientes.

Aliados à terapia compressiva, os exercícios de contração e distensão dos músculos da

panturrilha e elevação dos membros inferiores favorecem a melhoria do retorno venoso4. Os

itens sobre terapia compressiva, medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão,

tratamento cirúrgico da DVC, prevenção de recidiva (estratégias clínicas e educativas),

referência, contrarreferência e qualidade de vida obtiveram escores, Kappa e IVC ≥ 0,61 e

foram mantidos no protocolo.

Os medicamentos antibióticos e flebotrópicos, quando adequadamente prescritos, e a

intervenção cirúrgica também são componentes da assistência à pessoa com UV1.

Ressalta-se a importância de estratégias educativas, tais como desencorajar o

autotratamento, estimular a mobilidade e a realização de exercícios e elevação do membro

afetado para repouso, para prevenção de recidivas3.

Recomenda-se que o acesso das pessoas com UV aos especialistas deve acontecer

somente através da referência e contrarreferência, pois, dessa forma, garantem-se o registro e

a continuidade da assistência prestada. Entende-se que não basta o acesso referenciado aos

profissionais, faz-se necessário o registro nas fichas contendo resumo clínico, exames

realizados, diagnóstico, conduta e observações pertinentes a cada caso2.

Destaca-se o item sobre qualidade de vida (K = 0,96; IVC = 0,98), que foi bem

avaliado pelos juízes, refletindo a importância desse aspecto quando se trata de pessoas com

úlceras venosas. A qualidade de vida das pessoas com UV é bastante afetada pela dor,

limitação física, afastamento das atividades de lazer e laboral e esses fatores ainda podem ser

agravados pela dificuldade de adesão ao tratamento, contribuindo para a cronicidade das

lesões, deteriorando ainda mais a QV10

.

73

O parecer final do protocolo (Quadro 3) mostrou médias muito boas (8,96 a 9,32),

com notas variando de 4,00 a 10,00, indicando que o protocolo apresentou

utilidade/pertinência, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, exequibilidade,

atualização, precisão e sequência dos tópicos13

.

PARECER FINAL DO PROTOCOLO MÍNIMO MÁXIMO MÉDIA DP

Utilidade / pertinência 6,00 10,00 9,21 2,83

Consistência 5,00 10,00 9,15 3,54

Clareza 6,00 10,00 9,08 2,83

Objetividade 5,00 10,00 9,15 3,54

Simplicidade 5,00 10,00 9,00 3,54

Exequível 4,00 10,00 9,13 4,24

Atualização 5,00 10,00 9,32 3,54

Precisão 5,00 10,00 8,96 3,54

Sequência instrucional dos tópicos 5,00 10,00 9,26 3,54

Nota geral 6,00 10,00 9,17 2,83

Quadro 3. Parecer final do protocolo. Brasil, 2013

Apesar de o protocolo ter sido avaliado no âmbito geral como satisfatório, os

especialistas fizeram sugestões, que foram julgadas criteriosamente. Nos dados

sociodemográficos, dois especialistas sugeriram incluir a religião e a sugestão foi acatada,

pois se reconhece que a religião/crença pode influenciar condutas e ser fonte de alívio do

desconforto, dependendo de como a pessoa se relaciona com ela17

.

Para a anamnese, quatro especialistas sugeriram incluir avaliação nutricional. A

sugestão pode ser incluída desde que haja a disponibilidade de um profissional competente

para realizá-la, uma vez que a literatura reforça a necessidade desse tipo de avaliação3.

No aspecto exames (solicitação/realização/resultados), quatro especialistas sugeriram a

inclusão de swab/cultura em caso de suspeita de infecção, porém, quando há sinais de

infecção, os swabs não são mais indicados como exame bacteriológico, pois identificam

apenas as bactérias contaminantes e colonizantes. Para se identificar os microrganismos e

direcionar o tratamento, são indicadas a biópsia da base da úlcera e a cultura do fragmento

biopsiado18

. Nesse sentido, optou-se por não acatar a sugestão.

74

Na verificação de edema, apesar de apenas um profissional solicitar especificação da

medida do edema, acatou-se a sugestão, pois se considera importante mensurar o edema na

circunferência da perna 10 cm acima do tornozelo (maléolo medial)6.

Quanto às características da úlcera, foi solicitada por um especialista a modificação do

termo “borda” por “margem” constatando-se que esta nomenclatura é a mais atual6, a

sugestão foi acatada.

Para o aspecto medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão, quatro

profissionais sugeriram a inclusão de anti-inflamatórios e a sugestão foi acatada, considerando

que o uso desta medicação pode retardar o processo cicatricial3.

No item tratamento da dor, um especialista observou que a dor está sendo abordada em

dois momentos distintos, sugerindo unificar em apenas um local. Além disso, dois

profissionais sugeriram a troca da expressão “medidas fisioterápicas” por medidas “não

farmacológicas”, por entenderem que esta última engloba a primeira e outras medidas

necessárias à melhoria da queixa álgica. As duas sugestões foram aceitas para melhoria do

protocolo.

A respeito da qualidade de vida, um juiz opinou por manter a avaliação a cada três

meses em vez de mensalmente. A sugestão foi aceita e justificada por estudo16

de revisão

sistemática da literatura no qual foram encontrados resultados significantes da QV, quando

avaliada trimestralmente ou semestralmente.

Ressalta-se que, após a evidência de validação de conteúdo, o instrumento será

submetido ao processo de evidência de validação no contexto clínico, em estudo posterior,

para viabilidade de sua aplicação na assistência às pessoas com úlceras venosas em serviços


75

CONCLUSÃO

As contribuições dos especialistas permitiram melhorar/otimizar o protocolo proposto,

os índices Kappa e IVC foram considerados bons e ótimos e o conteúdo foi validado. Vale

ressaltar que esta é uma etapa inicial do processo de validação, sendo recomendada a

evidência de validação no contexto clínico do instrumento.

O protocolo PUV poderá contribuir para a sistematização da assistência, permitindo

adequar as condutas e promover maior resolutividade no tratamento da pessoa com úlcera

venosa em serviços de saúde de alta complexidade.

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76

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http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/ang/v6n4/v6n4a03.pdf


78

5.2 ARTIGO 2

PROTOCOLO PARA ÚLCERAS VENOSAS NA ALTA COMPLEXIDADE: EVIDÊNCIA

DE VALIDAÇÃO NO CONTEXTO CLÍNICO*



RESUMO

O objetivo deste estudo foi verificar a evidência de validação no contexto clínico de um

protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas, em serviços de saúde de alta

complexidade. Estudo metodológico, quantitativo, que incluiu quatro enfermeiros

especialistas, que avaliaram 32 pacientes com úlceras venosas, entre julho e dezembro/2013,

no Hospital Universitário Onofre Lopes, em Natal/Rio Grande do Norte. A análise dos dados

ocorreu através do teste Kappa (K), considerando K ≥ 0,61. Os itens que obtiveram Kappa

insatisfatórios foram excluídos e os especialistas sugeriram modificações nas categorias:

anamnese; exames; verificação da dor e pulsos; tratamento cirúrgico da doença venosa

crônica; prevenção de recidiva; referência e contrarreferência. O protocolo foi validado no

contexto clínico e sua composição após os ajustes foi de 15 categorias e 76 itens. O processo

de validação permitiu otimizar o instrumento quanto à aplicabilidade e pertinência clínica.

Descritores: Úlcera Varicosa; Atenção Terciária à Saúde; Protocolos; Estudos de Validação.

*Pesquisa financiada através do Projeto PNPD UFRN nº 850001-850020.


Maria Alice Fernandes e Docente da Escola de Enfermagem de Natal/UFRN. E-mail: [email protected]. 2Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem. Professor Titular do Departamento de Enfermagem/UFRN,

Pesquisador do CNPq (PQ2). E-mail: [email protected].

79

PROTOCOLO PARA ÚLCERAS VENOSAS EN ALTA COMPLEJIDAD: VALIDACIÓN

DE PRUEBAS EN CONTEXTO CLÍNICO

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue verificar la evidencia de la validación en el contexto clínico de

un protocolo clínico para las personas con úlceras venosas en los servicios de salud de alta

complejidad. Estudio metodológico y cuantitativo, que incluyó cuatro enfermeras

especialistas que evaluaron 32 pacientes con úlceras venosas, entre julio y December/2013,

Hospital Universitario Onofre Lopes, Natal / Rio Grande do Norte. El análisis de datos se

produjo mediante la prueba de Kappa (K), mientras que K ≥ 0,61. Los elementos que tenían

insatisfactoria Kappa fueron excluidos y los expertos sugirieron modificaciones a las

categorías: entrevista; exámenes; comprobación y dolor en la muñeca; El tratamiento

quirúrgico de la enfermedad venosa crónica; prevención de recaídas; referencia y

contrarreferencia. El protocolo fue validado en el ámbito clínico y de la composición después

de los ajustes fueron de 15 categorías y 76 artículos. El proceso de validación permitió el

instrumento para optimizar la aplicabilidad y la relevancia clínica.

Descriptores: Úlcera Varicosa; Atención Terciaria de Salud; Protocolos; Estudios de

Validación.

PROTOCOL FOR VENOUS ULCERS IN HIGH COMPLEXITY: VALIDATION OF

EVIDENCE IN CLINICAL CONTEXT

ABSTRACT

The aim of this study was to verify the evidence of validation in the clinical context of a

clinical protocol for people with venous ulcers in health services of high complexity.

Methodological and quantitative study, which included four specialist nurses who evaluated

32 patients with venous ulcers, between July and December/2013, University Hospital Onofre

80

Lopes, Natal/Rio Grande do Norte. Data analysis occurred using the Kappa test (K), whereas

K ≥ 0.61. Items that had unsatisfactory Kappa were excluded and the experts suggested

modifications to the categories: interview; examinations; checking and wrist pain; Surgical

treatment of chronic venous disease; relapse prevention; reference and counter. The protocol

was validated in the clinical setting and composition after adjustments were 15 categories and

76 items. The validation process allowed the instrument to optimize the applicability and

clinical relevance.

Descriptors: Varicose Ulcer; Tertiary Healthcare; Protocols; Validation Studies.

INTRODUÇÃO

As úlceras venosas (UVs) são lesões resultantes do inadequado retorno venoso e estão

relacionadas à insuficiência venosa crônica, anomalias valvulares venosas e trombose venosa.

Sua frequência vem crescendo de acordo com o aumento da expectativa de vida da população

mundial(1-2)

.

Comumente, a UV é resultado de uma complicação tardia da doença venosa crônica

(DVC) e pode surgir por traumas ou espontaneamente. Corresponde a 70 a 90% das lesões de

membros inferiores e geralmente ocorre no terço distal da face medial da perna, próximo ao

maléolo medial. As UVs têm alto índice de recorrência, chegando a 30%, quando não tratadas

adequadamente no primeiro ano, elevando-se para 78% após dois anos(2-3)

.

As lesões venosas são mais comuns nos idosos, do sexo feminino, porém acometem

ambos os sexos, em diferentes faixas etárias. Há estimativas de que, no mundo, a prevalência

de UV esteja entre 0,5% a 2% da população; na Europa atinge 1% da população adulta, com

aumento significativo em indivíduos com mais de 80 anos; nos Estados Unidos, cerca de 7

milhões de pessoas têm doença venosa crônica e, no Brasil, 3% da população apresenta UV,

com aumento para 10% no caso de pessoas com diabetes(2-5)

.

81

Estudos nacionais(3-6)

mostram que a UV representa a 14ª causa de afastamento

temporário do trabalho e a 32ª causa de afastamento definitivo, configurando-se assim como

um problema de saúde pública. As lesões venosas oneram os gastos do Sistema Único de

Saúde (SUS), provocam ausência do trabalho ou perda do emprego e interferem na qualidade

de vida (QV) dos pacientes e de seus familiares.

Além disso, as UVs provocam considerável impacto social e econômico por suas

características de recorrência e incapacitância. A presença da lesão causa dor e desconforto,

afeta hábitos de vida e repercute na deambulação das pessoas, aumentando o risco de

depressão, isolamento social e baixa autoestima(3)

.

Os cuidados com as UVs exigem diagnóstico precoce, atuação interdisciplinar,

adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica, articulação entre os níveis

de assistência do SUS, trabalho educativo permanente e também participação ativa das

pessoas com essas lesões e seus familiares, dentro de uma perspectiva integral da assistência

ao indivíduo(3,7-9)

.


padronização das ações assistenciais, que devem favorecer o processo cicatricial. Quando a

assistência é mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando altos

custos sociais e emocionais(3,7-8,9)

. Estudos nacionais mostram a falta de padronização da

assistência para úlceras venosas, nos diversos níveis de atendimento à saúde, o que dificulta o

sucesso do tratamento(3,6)

.

O protocolo assistencial deve instrumentalizar as ações dos profissionais e sistematizar

a assistência prestada à pessoa com lesão venosa, tendo como base princípios de ética e

humanização(3,7-8,9)

. A utilização de um protocolo assistencial facilita o trabalho em equipe e

agrega conhecimento científico atualizado(3,7-8)

.

82

Estudos de validação são realizados para verificar a qualidade de instrumentos, sendo

passo fundamental para sua legitimidade e credibilidade.

Dentro desse contexto, um dos

passos para testagem de um instrumento é a aplicação à prática clínica. Este passo é

conhecido cientificamente como evidência de validação no contexto clínico e é realizado para

confirmação do construto teórico do instrumento proposto na etapa de evidência de validação

de conteúdo. Além disso, a evidência de validação no contexto clínico tem por vantagem a

capacidade de se obter medida confiável e válida, empregando o menor número de itens, isto

é, selecionando itens que contribuirão ao máximo para a confiabilidade e a validade do

instrumento(10)

.

Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a evidência de validação no contexto

clínico de um protocolo assistencial para pessoas com úlceras venosas, em serviços de saúde


MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico, de evidência de validação no contexto clínico,

com abordagem quantitativa, realizado no período de julho a dezembro de 2013, no Hospital

Universitário Onofre Lopes (HUOL), em Natal/RN.

O Protocolo para Úlceras Venosas (PUV), previamente validado quanto ao seu

conteúdo, é composto por 15 categorias e 91 itens (Quadro 1). Neste estudo, o PUV foi

submetido à avaliação de enfermeiros especialistas, treinados para avaliar os itens e categorias

quanto à pertinência e aplicabilidade do protocolo no contexto clínico. Para tanto, cada um

dos 32 pacientes foi avaliado por quatro enfermeiros, em dupla (pareados), correspondendo a

64 observações.

83

Na evidência de validação no contexto clínico, a coleta de dados centra-se nas

informações observadas e mensuradas diretamente com o paciente, no contexto clínico. Esse

processo permite a verificação da pertinência e aplicabilidade do protocolo proposto.

CATEGORIAS ITENS

Dados

sociodemográficos



profissão/ocupação, religião, renda familiar, número de pessoas

na casa.

Anamnese

Quem realiza o curativo, local de realização do curativo,

doenças crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo,

tabagismo, higiene pessoal, atividade/dia, repouso diário, sono,

início da primeira úlcera, tempo de úlcera atual, recidiva e

fatores de risco.

Exames

(solicitação/realização/

resultados)

Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito e leucócitos),

glicemia em jejum, albumina sérica, índice tornozelo braço,

biópsia (na suspeita de infecção) e eco doppler.


Dor, pulsos, edema (mensurar na circunferência da perna 10 cm

acima do tornozelo (maléolo medial)), sinais de infecção, índice

de massa corpórea (IMC), sinais vitais (SSVV) e localização da

lesão.

Característica da úlcera

Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, margem, características

da área perilesional, predominância do leito da lesão,

mensuração da úlcera no decorrer do tratamento.

Cuidados perilesionais e

com a lesão

Limpeza da área perilesional, limpeza da lesão, produtos

utilizados na área perilesional, indicação de cobertura, produtos

utilizados na área da lesão e frequência de troca do curativo.

Medicamentos em uso Uso de antibiótico, flebotrópico e anti-inflamatório.

Tratamento da dor Ausente/presente, medidas não farmacológicas (tipos), uso de

analgésicos.



(DVC)

Ausente/presente, insuficiência valvar, obstrução venosa,

método de ligadura das perfurantes insuficientes, terapia

compressiva após cirurgia

Terapia compressiva

Ausente/presente, aplicação da compressão adequada, orientado

uso de meias de compressão, orientados repouso com pernas

elevadas (2 a 4 h/dia) e elevar pés da cama de 10 a 15 cm,

orientados uso de exercícios de contração e flexão da

panturrilha e caminhadas e elevado membros inferiores 30 min.

antes da compressão.




decorrer da vida e seguimento regular para monitorar as

condições da pele para recorrência.



Importância da adesão ao uso das meias de compressão,

cuidados com a pele, prevenção de acidentes ou traumas em

MMII, orientação para procura precoce de assistência

especializada a sinais de possível solução de continuidade da

pele, encorajamento a mobilidade e exercícios e elevação do

membro afetado quando imóvel.

84

Referência Ausente/presente, unidade de origem, referenciado para qual

profissional.

Contrarreferência Ausente/presente, destino, resumo clínico, resultados de

exames, diagnóstico e conduta.

Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ11

.

Quadro 1. Composição do PUV (categorias e itens) avaliada pelos juízes. Natal/RN, 2014

Para verificação do nível de concordância e nível de consistência (fidedignidade) da

opinião dos juízes (enfermeiros especialistas) quanto aos itens e categorias do protocolo,

aplicou-se o índice Kappa (Κ). Este índice foi aplicado também na verificação da

concordância interavaliadores em relação a cada item.

O índice Kappa avalia a proporção de concordância que varia de "menos 1" a "mais 1";

quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os observadores. Como

critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61 entre os juízes, sendo

considerado um nível bom(13-14)

.

O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12, aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

(CAAE: 07556312.0.0000.5537).

Os dados foram organizados em planilha de dados eletrônica e, posteriormente, foram

exportados para um software estatístico. Após codificação e tabulação, os dados foram

analisados por meio de leitura reflexiva e por meio de estatística com aplicação do teste de

Kappa por intermédio do Online Kappa Calculator (15)

e do IVC.

RESULTADOS

Os juízes do estudo foram quatro enfermeiros, que atuaram em duplas (pareados),

para cada um dos 32 pacientes avaliados. Em cada dupla um enfermeiro foi considerado

avaliador 1 e o outro foi o avaliador 2. Uma das duplas avaliou 20 pacientes e a outra dupla

avaliou 12 pacientes, utilizando o protocolo na avaliação. Os enfermeiros que atuaram como

85

juízes do protocolo eram da faixa etária de 20 a 30 anos, do sexo feminino, especialistas em

dermatologia, com experiência de 1 a 5 anos no atendimento a pessoas com UV.

A princípio, o PUV foi julgado quanto à pertinência de suas categorias (Quadro 2).

CATEGORIAS DE

COMPOSIÇÃO DO

PROTOCOLO

PERTINÊNCIA

AVALIADOR 1 AVALIADOR 2 INTERAVALIA-

DORES

KAPPA KAPPA KAPPA

Dados sociodemográficos 0,99 0,98 0,92

Anamnese 0,84 0,89 0,64

Exames

(solicitação/realização/resultados) 0,84 0,82 0,79

Verificações diversas: dor, pulsos,

edema, sinais de infecção, índice

de massa corpórea (IMC), sinais

vitais (SSVV) e localização da

lesão.

0,92 0,89 0,78

Características da úlcera 1,00 1,00 1,00

Cuidados com a lesão e área

perilesional 0,97 0,96 0,89

Medicamentos em uso

relacionados ao tratamento da

lesão

1,00 1,00 1,00

Tratamento da dor 0,97 0,97 0,83

Tratamento cirúrgico da DVC 0,76 0,67 0,62

Terapia compressiva 0,84 0,83 0,64

Prevenção de recidiva (estratégias

clínicas) 0,44 0,61 0,41

Prevenção de recidiva (estratégias

educativas) 1,00 1,00 1,00

Referência 0,37 0,59 0,31

Contrarreferência 0,73 0,57 0,53

Qualidade de vida 0,99 0,95 0,91

Escore geral 0,84 0,85 0,79

Quadro 2. Avaliação quanto à pertinência das categorias de composição do protocolo.

Natal/RN, 2014

86

A maioria das categorias foi avaliada com Kappa ≥ 0,61 (aceitável), porém algumas

categorias, como estratégias clínicas para prevenção de recidiva (K = 0,41), referência (K =

0,31) e contrarreferência (K = 0,53), obtiveram índices abaixo dos valores estabelecidos.

Além disso, alguns itens que compõem as categorias do PUV também foram avaliados

quanto à pertinência e obtiveram escores abaixo de 0,61 (Quadro 3).

CATEGORIA ITEM

AVALIADOR

1

AVALIADOR

2

INTERAVA-

LIADORES

KAPPA KAPPA KAPPA

Anamnese

Doenças crônicas 0,53 0,66 0,45

Medicamentos em

uso atualmente 0,37 0,53 0,31

Atividades diárias 0,37 0,66 0,33

Fatores de risco 0,47 0,66 0,42

Exames

(solicitação/

realização/resul-

tados)

Albumina sérica 0,44 0,50 0,33

Verificações

diversas Dor 0,57 0,27 0,29

Tratamento

cirúrgico da

DVC

Insuficiência valvar 0,74 0,40 0,38

Obstrução venosa 0,66 0,45 0,41

Método de ligadura

das perfurantes

insuficientes

0,66 0,51 0,43

Terapia

compressiva

Orientados repouso

com pernas

elevadas (2 a 4

h/dia) e elevar pés

da cama de 10 a 15

cm

0,59 0,91 0,58

Prevenção de

recidiva

(estratégias

clínicas)

Investigação

venosa e cirúrgica 0,37 0,59 0,34

Terapia de

compressão no

decorrer da vida

0,53 0,66 0,45

Seguimento regular

para monitorar as

condições a pele

para recorrência

0,42 0,59 0,40

Quadro 3. Avaliação quanto à pertinência dos itens que compõem as categorias do protocolo.

Natal/RN, 2014

87

Além da pertinência, as categorias do PUV foram avaliadas quanto à aplicabilidade

para a prática clínica (Quadro 4).

CATEGORIA DE

COMPOSIÇÃO DO

PROTOCOLO

APLICABILIDADE

AVALIADOR 1 AVALIADOR 2 INTERAVA-

LIADORES

KAPPA KAPPA KAPPA

Dados sociodemográficos 0,99 0,98 0,97

Anamnese 1,00 1,00 1,00

Exames (solicitação/realização/

resultados) 0,81 0,81 0,80

Verificações diversas: dor,

pulsos, edema, sinais de

infecção, índice de massa

corpórea (IMC), sinais vitais

(SSVV) e localização da lesão

0,94 0,94 0,92

Característica da úlcera 0,95 0,92 0,91

Cuidados com a lesão e área

perilesional 1,00 1,00 1,00

Medicamentos em uso

relacionados ao tratamento da

lesão

1,00 1,00 1,00

Tratamento da dor 1,00 1,00 1,00

Tratamento cirúrgico da DVC 0,90 0,93 0,89

Terapia compressiva 0,89 0,95 0,82

Prevenção de recidiva

(estratégias clínicas) 0,88 0,88 0,86

Prevenção de recidiva

(estratégias educativas) 0,86 0,88 0,85

Referência 1,00 0,87 0,88

Contrarreferência 1,00 0,87 0,88

Qualidade de vida 0,89 0,99 0,95

Escore geral 0,94 0,93 0,92

Quadro 4. Avaliação quanto à aplicabilidade clínica das categorias de composição do

protocolo. Natal/RN, 2014

Apesar de todas as categorias mostrarem altos escores Kappa quanto à aplicabilidade

clínica, alguns itens dessas categorias não obtiveram índices aceitáveis na avaliação dos

especialistas e foram excluídos (Quadro 5).

88

CATEGORIA ITEM

AVALIADOR

1

AVALIADOR

2

INTERAVA-

LIADORES

KAPPA KAPPA KAPPA



Albumina

sérica 0,54 0,76 0,51

Verificações diversas Pulso tibial 0,46 0,37 0,30

Quadro 5. Avaliação quanto à aplicabilidade clínica dos itens de composição do protocolo.

Natal/RN, 2014

A versão do protocolo validada quanto ao conteúdo continha 15 categorias e 91 itens.

A evidência de validação no contexto clínico permitiu o aprimoramento do protocolo e

obteve-se uma versão final com 15 categorias e 76 itens.

DISCUSSÃO

Segundo alguns autores(3,16)

, a primeira etapa para a assistência à pessoa com úlcera

venosa requer a avaliação do indivíduo, através de anamnese e exame físico, nos quais se

capturam informações que subsidiarão a formulação de um diagnóstico correto e a

implementação de ações coerentes com a realidade do serviço de saúde e do paciente.

No que diz respeito à pertinência, alguns itens da categoria anamnese obtiveram

índices Kappa abaixo do ideal, como: doenças crônicas (K = 0,45), medicamentos em uso

atualmente (K = 0,31), atividades diárias (K = 0,33) e fatores de risco (K = 0,42).

O que se observou foi que esses itens foram julgados como pertinentes com

modificações, sugerindo-se retirar alguns aspectos: nas doenças crônicas, a quantidade de

anos; nos medicamentos em uso atualmente, o tempo de uso; nas atividades/dia, o número de

horas; nos fatores de risco, duração, recorrência e tempo. Tais sugestões foram acatadas, pois

não comprometem a eficácia do PUV, tornando-o mais simples para compreensão.

Com relação aos exames (solicitação/realização/resultados), a dosagem de albumina

sérica foi considerada pouco pertinente (K = 0,33) para auxiliar a assistência, segundo os

89

especialistas. Autores(3,7-8,17)

afirmam que a investigação laboratorial com a realização de

exames como hemograma, hemoglobina, leucócitos, plaquetas, bioquímica (triglicérides e

colesterol), glicemia de jejum, dosagens de proteínas (total e frações) e níveis de albumina e

transferrina é essencial para uma assistência adequada. No entanto, foi acatada a sugestão dos

especialistas, levando-se em consideração que os demais exames já serviriam de subsídios

para nortear as condutas e a ausência da dosagem de albumina não comprometeria o processo

da assistência.

No que diz respeito à dor, sua verificação foi proposta através de uma escala analógica

que varia de 0 (sem dor) a 10 (dor insuportável). Os especialistas julgaram em 40 observações

que o item era pertinente com modificações (K=0,29), uma vez que os pacientes

demonstraram dificuldade em estabelecer uma nota para a queixa álgica. Assim, foram

sugeridas modificações para a avaliação da dor por meio da utilização de descritores verbais:

dor leve, dor moderada ou dor intensa, o que foi acatado para o protocolo.

Vale a pena ressaltar que o controle eficaz da dor traz benefícios inquestionáveis à

qualidade de vida dos pacientes com úlceras venosas e há estudos indicando que o adequado

controle da dor contribui também para a cicatrização das úlceras(18)

.

Apesar da relevância desse sintoma, poucos estudos têm explorado a dor em pacientes

com UV(19)

. Entretanto, estudo internacional(18)

constatou que os pacientes que faziam uso de

terapia compressiva, que receberam orientação sobre o seu uso e sobre elevação dos membros

inferiores, apresentaram menor intensidade da dor e menor impacto da dor nas atividades

diárias.

Sobre o tratamento cirúrgico da DVC, alguns avaliadores julgaram não pertinente o

item sobre a causa da doença – insuficiência valvar (K=0,38) ou obstrução venosa (K=0,41) –

e o tipo de cirurgia método de ligadura das perfurantes insuficiente (K=0,43), com valores de

Kappa abaixo do ideal. O tratamento cirúrgico da anormalidade venosa, com finalidade de

90

cicatrização da úlcera, visa eliminar ou diminuir a transmissão da alta pressão venosa para as

áreas ulcerada, proporcionando assim o bom prognóstico ao longo do tempo(17)

. Nesse

sentido, não é de fundamental importância saber a causa ou o tipo de cirurgia, conforme

concordaram os especialistas.

Para a terapia compressiva, os especialistas julgaram impertinente avaliar a orientação

quanto ao repouso com pernas elevadas (2 a 4 h/dia) e elevar pés da cama de 10 a 15 cm

(K=0,58) nessa categoria, sugerindo permanecer apenas na categoria prevenção de recidiva

(estratégias educativas), sugestão que foi acatada.

Quanto à categoria prevenção de recidiva (estratégias clínicas), os itens investigação

venosa e cirúrgica (K=0,34), terapia de compressão no decorrer da vida (K=0,45) e

seguimento regular para monitorar as condições a pele para recorrência (K=0,40), apesar de

terem sido avaliados com baixa pertinência, foram mantidos no protocolo, uma vez que esses

itens são fundamentais para prevenção de novas lesões(3, 12, 20)

.

Em relação à pertinência das categorias referência (K=0,31) e contrarreferência

(K=0,53), que obtiveram escores abaixo do ideal, foram sugeridas algumas modificações.

Para o item referência, a sugestão foi retirá-lo dos dados sociodemográficos e mantê-lo apenas

na posição final do protocolo; e, para a contrarreferência, incluir os itens resultados de

exames, diagnóstico e conduta no tópico denominado resumo clínico(16)

. As sugestões foram

bem-vindas e acatadas para o protocolo.

Com relação à aplicabilidade clínica, as categorias obtiveram altos escores para

Kappa. No entanto, os itens dosagem de albumina sérica (K=0,51) na categoria exames

(solicitação/realização/resultados) e verificação de pulso tibial (K=0,30) não obtiveram Kappa

ideal. A sugestão da retirada da verificação da dosagem de albumina já tinha sido acatada

anteriormente na avaliação de pertinência.

91

Na verificação do pulso tibial, 10 observações mencionaram este item como não

aplicável por ser a região onde se localizava UV, impossibilitando a aferição. Levando-se em

consideração que a verificação dos pulsos centrais e periféricos auxilia na avaliação da

perfusão da rede vascular e se existe doença arterial associada(3,12)

, os especialistas sugeriram

incluir a observação “não aplicável devido a lesão” para os diversos pulsos a serem aferidos,

sugestão que também foi acatada.

CONCLUSÃO

O Protocolo para Úlceras Venosas foi validado clinicamente em seus itens e

categorias. As contribuições dos especialistas permitiram melhorar/otimizar o protocolo

quanto à sua aplicabilidade e pertinência clínica.

A utilização de protocolos validados na prática clínica permite padronizar as condutas,

contribuindo para melhorar a qualidade da assistência e a resolutividade nos serviços de saúde


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94

5.3 ARTIGO 3

Proposta de protocolo para cuidado à pessoa com úlcera venosa*



Objetivo: Propor um protocolo de assistência para o cuidado à pessoa com úlcera venosa na

alta complexidade. Método: Estudo metodológico, em três etapas: revisão da literatura,

evidência de validação de conteúdo e evidência de validação no contexto clínico. A revisão da

literatura foi realizada de junho a agosto/ 2011, sendo a base para a construção do Protocolo

para Úlceras Venosas. A evidência de validação de conteúdo incluiu 53 juízes (44

enfermeiros, 8 médicos e 1 fisioterapeuta) selecionados por meio da plataforma Lattes, para

avaliar os itens do protocolo. A evidência de validação no contexto clínico ocorreu no

Hospital Universitário Onofre Lopes, em Natal/Rio Grande do Norte e envolveu quatro juízes

(enfermeiros), que atuaram em duplas (pareados), avaliando 32 pacientes com úlceras

venosas. Resultados: O protocolo validado é composto por 15 categorias: dados

sociodemográficos; anamnese; exames; características da úlcera; cuidados com a lesão e área

perilesional; medicamentos em uso para tratamento da lesão; avaliação e tratamento da dor;

tratamento cirúrgico da doença venosa crônica; prevenção de recidivas (estratégias clínicas e

educativas); referência; contrarreferência; e qualidade de vida. Conclusão: O protocolo

validado quanto ao conteúdo e ao contexto clínico mostrou-se aplicável. Sua implementação é

uma medida viável que auxilia na reorientação da equipe nos serviços de alta complexidade,

visando à cicatrização da lesão e ao restabelecimento da saúde integral do paciente.

Descritores: Úlcera Varicosa; Atenção Terciária à Saúde; Protocolos; Estudos de Validação.

Descriptors: Varicose Ulcer; Tertiary Healthcare; Protocols; Validation Studies.

*Pesquisa financiada através do Projeto PNPD UFRN nº 850001-850020.


Maria Alice Fernandes e Docente da Escola de Enfermagem de Natal/UFRN. E-mail: [email protected]. 2Enfermeiro. Pós-Doutor em Enfermagem. Professor Titular do Departamento de Enfermagem/UFRN,

Pesquisador do CNPq (PQ2). E-mail: [email protected].

95

Descriptores: Úlcera Varicosa; Atención Terciaria de Salud; Protocolos; Estudios de

Validación.

Introdução

As úlceras venosas são lesões crônicas associadas à hipertensão venosa dos membros

inferiores e correspondem a aproximadamente de 90% das lesões de perna. Caracterizam-se

como a complicação mais séria da Doença Venosa Crônica (DVC), são recidivantes e trazem

sofrimento a paciente e familiares, constituindo um importante problema de saúde pública,

com considerável impacto econômico e social(1-2)

.

A incidência e a prevalência de úlceras crônicas continuam elevadas no Brasil,

refletindo em elevados custos financeiros e sociais(3-4)

. Apesar do avanço de tecnologias e o

desenvolvimento de ações multidisciplinares, o cuidado com feridas crônicas ainda não é

padronizado, na maior parte dos serviços públicos de saúde.

O desenvolvimento de protocolos assistenciais exige metodologia cautelosa e deve

incorporar a arte e a ciência do cuidado com as lesões(4)

. Protocolos utilizados para

sistematizar a assistência facilitam o registro e a tomada de decisão, tendo em vista que

apontam caminhos para os profissionais sem suprimir sua responsabilidade quanto à

necessidade de articulação teórico-prática e uso do pensamento crítico(5-6)

.

São aspectos fundamentais na abordagem à pessoa com úlcera venosa (UV) a

assistência com atuação interdisciplinar, adoção de protocolos, conhecimento específico,

habilidade técnica, articulação entre os níveis de complexidade de assistência do Sistema

Único de Saúde, como também participação ativa dos portadores dessas lesões e seus

familiares, dentro de uma perspectiva holística(7)

.

Através de um protocolo a equipe multiprofissional de saúde pode avaliar fatores

relacionados aos aspectos: clínicos, assistenciais e relacionados à qualidade de vida, os quais

96

podem interferir na evolução da cicatrização da UV. Corroborando com essa ideia, a

Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) enfatiza diretrizes sobre

diagnóstico, prevenção e tratamento de feridas, como avaliação da úlcera, medidas e exames,

terapia compressiva, tratamento da dor, limpeza, desbridamentos e curativos, tratamento

cirúrgico e medicamentoso da doença venosa crônica e prevenção de recidivas(7-10)

.

Além disso, um protocolo para tratamento de pacientes com úlceras venosas deve

conter: anamnese, cadastro das úlceras, indicação de tratamento, acompanhamento da

evolução, agendamento das consultas e registro dos achados. Nos protocolos

computadorizados existem mais detalhes do que nos protocolos textuais, permitindo o

cuidado por diferentes profissionais da área da saúde(11)

.

Estudos com protocolos(7,10)

afirmam que instrumentos específicos para assistência às

pessoas com UV devem promover terapêutica precoce, prevenir a progressão e a cronicidade

da lesão, permitir diagnóstico rápido, tratamento adequado e monitoramento regular,

assegurando a cura e minimizando as complicações e os custos.


padronizar as ações assistenciais para favorecer o processo cicatricial. Quando a assistência é

mal conduzida, a lesão pode permanecer anos sem cicatrizar, acarretando um alto custo social

e emocional ao paciente. Em inúmeros casos a presença da úlcera afasta o indivíduo do

trabalho, agravando as condições socioeconômicas e a qualidade de vida dos portadores e

familiares, além de onerar os serviços de saúde(7)

.

A efetividade da utilização de protocolos de prevenção e tratamento de feridas

crônicas é evidenciada por estudo da Universidade Federal de Minas Gerais, que obteve 100%

de feridas epitelizadas utilizando protocolo que sistematizou a assistência prestada(12)

.

Nota-se que é imprescindível estabelecer condutas padronizadas, medidas preventivas

e resolutivas, com vistas à redução da incidência, prevalência e cronicidade das UVs, bem

97

como minimizar os danos e complicações causados por sua evolução. Assim, o objetivo deste

artigo foi propor um protocolo de assistência para o cuidado à pessoa com úlcera venosa na

alta complexidade.

Método

Trata-se de um estudo metodológico, com abordagem quantitativa, desenvolvido em

três etapas: revisão da literatura, evidência de validação de conteúdo e evidência de validação

no contexto clínico. A revisão da literatura foi realizada de junho a agosto de 2011 e foi a base

para a construção do Protocolo para Úlceras Venosas (PUV).

Em seguida foi realizada a evidência de validação de conteúdo (EVC), que incluiu

53 juízes selecionados por meio da plataforma Lattes, para avaliar os itens do protocolo. Os

juízes foram 44 enfermeiros, oito médicos e um fisioterapeuta, a maior parte atuantes na

assistência e educação; nas Regiões Nordeste e Sudeste; entre 30 e 49 anos; do sexo feminino;

e com tempo de cuidado à pessoa com UV de 1 a 10 anos. O contato ocorreu por e-mail e os

juízes avaliaram o protocolo via Google Docs <docs.google.com>. A avaliação de categorias

e itens do protocolo ocorreu a partir da concordância ou discordância dos especialistas. Além

disso, sugestões poderiam ser feitas a fim de que os itens fossem modificados.

Após a análise dos índices obtidos na etapa EVC, o protocolo foi ajustado e submetido

à evidência de validação no contexto clínico (EVCC), no Hospital Universitário Onofre Lopes

(HUOL), em Natal/RN. A evidência de validação no contexto clínico envolveu quatro juízes

especialistas, que atuaram em duplas (pareados), avaliando 32 pacientes com úlceras venosas

no contexto clínico de alta complexidade. Os especialistas avaliaram os itens e categorias

quanto à pertinência e aplicabilidade do protocolo e propuseram sugestões de melhoria.

Utilizou-se o índice Kappa e Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para analisar as

respostas dos especialistas. O índice Kappa avalia a proporção de concordância, que varia de

98

"menos 1" a "mais 1"; quanto mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os

observadores. Como critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥ 0,61 entre os

juízes, sendo considerado um nível bom(13)

. O IVC foi calculado dividindo-se o número de

juízes que concordaram com o item pelo total de juízes (IVC para cada item). Como

consenso, considerou-se o IVC ≥ 0,80(14)

. Tanto na evidência de validação de conteúdo,

quanto na evidência de validação no contexto clínico, os itens do protocolo que não atingiram

índices Kappa e IVC estabelecidos foram excluídos e alguns itens foram modificados ou

incluídos após sugestões dos juízes. As etapas do estudo estão esquematizadas na Figura 1.

Figura 1. Etapas do estudo. Natal/RN, Brasil, 2014

O estudo seguiu os princípios éticos contidos na Resolução n.o 466/12, aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(UFRN) (CAAE: 07556312.0.0000.5537).

EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO (EVC) (15 categorias e 91 itens)

Modificações nas categorias: anamnese; exames; verificações diversas (dor e edema);

características da úlcera; medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão e

qualidade de vida. K ≥ 0,61 e IVC ≥ 0,80

EVIDÊNCIA DE VALIDAÇÃO NO CONTEXTO CLÍNICO (EVCC) (15

categorias e 73 itens)

Modificações nas categorias: anamnese; exames; verificações diversas (dor e pulsos);

tratamento cirúrgico da doença venosa crônica; prevenção de recidiva; referência e

contrarreferência. K ≥ 0,61

PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA CUIDADO À PESSOA COM ÚLCERA

VENOSA

REVISÃO DE LITERATURA (15 categorias e 108 itens) Categorias: dados sociodemográficos; anamnese; exames; verificações diversas;

característica da úlcera; cuidados com a área perilesional e lesional; medicamentos

relacionados ao tratamento da lesão; tratamento da dor; tratamento cirúrgico da DVC;

terapia compressiva; prevenção de recidivas (estratégias clínicas); prevenção de

recidivas (estratégias educativas); referência; contrarreferência; qualidade de vida.

99

Resultados

Os processos de evidência de validação de conteúdo e evidência de validação no

contexto clínico permitiram o aprimoramento do protocolo proposto para o cuidado à pessoa

com úlcera venosa que, inicialmente, continha 15 categorias e 108 itens (Figura 2).

CATEGORIAS ITENS

Dados

sociodemográficos



profissão/ocupação, renda familiar, outros (descrever).

Anamnese

Quem realiza o curativo na semana, local de realização do

curativo na semana, local de realização do curativo no final de

semana, quem realiza o curativo no final de semana, doenças

crônicas, alergias, medicamentos em uso, etilismo, tabagismo,

higiene pessoal, atividades durante o dia, repouso, sono, início da

1ª UV, tempo de UV atual, recidiva e fatores de risco.



Hemograma completo, glicemia em jejum, albumina sérica, urina

tipo I, índice tornozelo braço, eco doppler, flebografia,

plestimografia, biópsia (suspeita de infecção), outros (descrever).


Dor, pulsos pedial, tibial e poplíteo, edema, sinais de infecção,

índice de massa corpórea, pressão arterial, temperatura, pulso,

frequência respiratória, localização da lesão, outros (descrever).

Característica da úlcera

Grau, exsudato (tipo, quantidade), odor, borda, área perilesional,

leito da lesão, frequência de troca, mensuração da úlcera no

decorrer do tratamento, outros (descrever).



Limpeza da área perilesional, produtos utilizados na área

perilesional, limpeza da lesão, indicação de cobertura, produtos

utilizados na área da lesão, outros (descrever).

Medicamentos

relacionados ao



Tratamento da dor Ausente, presente, medidas fisioterápicas, quais medidas

fisioterápicas, analgésicos, quais analgésicos, outros (descrever).



(DVC)

Indicação do tratamento cirúrgico, tipo de tratamento cirúrgico,

terapia compressiva após cirurgia, outros (descrever).

Terapia compressiva

Ausente, presente, qual terapia compressiva, aplicação da

compressão adequada, orientado uso de meias de compressão,

orientados repouso com pernas elevadas (2-4 h/dia) e elevar pés

da cama de 10-15 cm, orientados uso de exercícios de contração e

flexão da panturrilha e caminhadas, elevação dos membros

inferiores 30 min. antes da compressão, outros (descrever).




decorrer da vida, seguimento regular para monitorar as condições

da pele para recorrência, outros (descrever).



Importância da adesão ao uso das meias de compressão, cuidados

com pele, prevenção de acidentes/traumas em MMII, orientação

para procura de assistência a sinais de possível solução de

100

continuidade da pele, encorajamento a mobilidade/exercícios,

elevação do membro afetado, outros (descrever).

Referência Ausente/presente, unidade origem, profissional, outros.

Contrarreferência Destino, resumo clínico, resultados de exames, diagnóstico,

conduta, outros (descrever).

Qualidade de vida Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ(15)

.

Figura 2. Composição do PUV (categorias e itens) construída a partir da revisão da literatura.

Natal/RN, Brasil, 2014

No processo de evidência de validação de conteúdo, os itens que obtiveram Kappa e

IVC insatisfatórios (K < 0,61 e IVC <0,80) e foram excluídos e/ou modificados segundo

sugestões dos especialistas pertenciam às categorias: anamnese; exames; verificações diversas

(dor e edema); características da úlcera; medicamentos em uso relacionados ao tratamento da

lesão; e qualidade de vida. Na etapa de evidência de validação no contexto clínico, os itens

que obtiveram Kappa insuficiente (K < 0,61), que foram excluídos e/ou alterados pelos juízes,

estavam nas categorias: anamnese; exames; verificações diversas (dor e pulsos); tratamento

cirúrgico da doença venosa crônica; prevenção de recidiva; referência; e contrarreferência.

Conforme Figura 3.

CATEGORIAS/ITENS SUGESTÕES ETAPA

Dados sociodemográficos

Religião Incluído EVC

Referenciado Transferido para categoria “Referência” EVCC

Anamnese

Doenças crônicas (doença

neurológica) Retirado EVC

Doenças crônicas (hanseníase) Retirado EVC

Doenças crônicas (episódio de dor

torácica) Retirado EVC

Doenças crônicas Retirar “quantidade de anos” EVCC

Medicamentos em uso atualmente Retirar “tempo de uso” EVCC

Atividades/dia Retirar “número de horas” EVCC

Fatores de risco Retirar “duração, recorrência e tempo” EVCC

Exames

Urina tipo I Retirado EVC

Plestimografia Retirado EVC

Flebografia Retirado EVC

Albumina Retirado EVCC


Dor Transferido para categoria “Avaliação e EVC

101

tratamento da dor”

Edema Incluir expressão “mensurar 10 cm acima

maléolo medial” EVC

Pulsos Incluir na avaliação “não aplicável devido à

lesão”. EVCC

Características da úlcera

Borda Modificado por “margem” EVC

Medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão

Anti-inflamatório Incluído EVC

Avaliação e tratamento da dor

Medidas fisioterápicas Modificado para “medidas não

farmacológicas” EVC

Dor

Transferido da categoria “verificações

diversas” EVC

Avaliação modificada de escala analógica (0

a 10) para “ausente” ou “leve” ou

“moderada” ou “intensa”

EVCC

Tratamento cirúrgico da DVC

Causa da doença (insuficiência

valvar) Retirado EVCC

Causa da doença (obstrução

venosa) Retirado EVCC

Tipo de cirurgia (método de

ligadura das perfurantes

insuficientes)

Retirado EVCC

Terapia compressiva

Orientação quanto ao repouso

com as pernas elevadas (2-4 h/dia)

e elevar pés da cama de 10-15 cm.

Retirado EVCC

Referência Avaliado apenas neste item, retirado da

categoria “Dados sociodemográficos” EVCC

Contrarreferência

Resultados de exames

Transformado no item “resumo clínico” EVCC Diagnóstico

Conduta

Qualidade de vida (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire – CIVIQ)(15)

Avaliação mensal Modificado para avaliação trimestral EVC

Figura 3. Sugestões dos juízes na etapa de evidência de validação de conteúdo (EVC) e

evidência de validação no contexto clínico (EVCC). Natal/RN, 2014

Depois das etapas de evidência de validação de conteúdo e evidência de validação no

contexto clínico, o Protocolo para Úlceras Venosas (PUV) foi validado com 15 categorias e

76 itens (Anexo).

102

Discussão

O diagnóstico clínico da doença venosa crônica e da úlcera venosa é realizado através

de anamnese e exame físico. Para tanto, deve-se conhecer a história clínica completa, com

ênfase para avaliação da lesão e de exames. Os exames importantes a serem realizados dizem

respeito a hemograma completo, glicemia em jejum, medição do índice tornozelo braquial

(ITB), biópsia na suspeita de infecção e eco-doppler colorido(1,8)

.

O exame físico deve ser direcionado para avaliação do paciente, do estado vascular e

das características das lesões. Na avaliação do paciente, é importante destacar os sinais vitais,

pulsos periféricos, doenças crônicas, medicamentos em uso, hábitos de vida, condições de

nutricionais e de higiene e fatores de risco para a DVC(1,16)

.

No estado vascular do paciente, além das doenças e fatores de risco para DVC,

destacam-se história da úlcera atual (início da primeira úlcera, tempo de lesão, recidivas),

medicamentos em uso para tratamento da lesão, tratamentos cirúrgicos e terapias

compressivas(1,7-9)

.

No que diz respeito aos medicamentos para tratamento da lesão, é importante ressaltar

que os antibióticos devem ser usados apenas nos casos de infecções e com a certificação de

resultados de culturas de tecido biopsiado, tendo em vista o grande número de pacientes que

desenvolvem resistência a esses medicamentos(12)

. Os flebotrópicos agem na macrocirculação,

melhorando o tônus venoso, e na microcirculação, diminuindo a hiperpermeabilidade capilar,

e podem ser uma alternativa para pacientes que apresentam dor e edema, no entanto

ressaltam-se a ação antinflamatória desses medicamentos, que pode interferir no processo

natural de reparação tecidual(17)

.

Quanto às características das lesões, estudos(1,7-10)

ressaltam a observância de

localização, profundidade, margens, leito, exsudato, área lesada e dor.

103

A avaliação e o registro da dor são passos fundamentais para o efetivo controle deste

sintoma. O alívio da dor é um direito do paciente e reflete uma assistência humanizada, além

de melhorar a qualidade de vida das pessoas com úlceras venosas. Há ainda estudos indicando

que o adequado controle da dor contribui também para a cicatrização das úlceras(18)

.

Apesar da relevância deste sintoma poucas pesquisas têm explorado a dor em

pacientes com UV(19)

. Entretanto, estudo internacional(18)

constatou que os pacientes que

faziam uso de terapia compressiva, que receberam orientação sobre o seu uso e sobre elevação

dos membros inferiores, apresentaram menor intensidade da dor e menor impacto nas

atividades diárias.

A assistência adequada às pessoas com úlceras venosas envolve atuação de uma

equipe multiprofissional, que se destaca por prestar atendimento na avaliação das lesões,

realização de curativos e encaminhamentos necessários, além de ações preventivas

(educativas e clínicas) para evolução favorável do processo de cicatrização e prevenção da

ocorrência de recidivas(20)

.

Autores afirmam(16)

que o sistema de referência e contrarreferência deve ser um fluxo

estruturado entre os serviços de saúde, uma vez que melhora a eficiência e eficácia da

assistência, minimizando falhas e lacunas no tratamento, atenuando as chances de recidiva.

Importante destacar, também, que a qualidade de vida das pessoas com UV é

comprometida em decorrência da dor, limitação física, afastamento das atividades de lazer e

laboral e esse fatores ainda podem ser agravados pela dificuldade de adesão ao tratamento,

contribuindo para a cronicidade das lesões, deteriorando ainda mais a QV(21)

. É fundamental

verificar a qualidade de vida destas pessoas a cada três meses, fator confirmado por revisão

sistemática da literatura(22)

sobre estudos de avaliação da QV que demonstraram resultados

significantes no período entre avaliações de três e seis meses.

104

A utilização de protocolo assistencial é importante para melhorar a qualidade da

assistência às pessoas com úlceras venosas, uma vez que facilita o fluxo de atendimento,

padroniza condutas entre os profissionais e traz confiança ao paciente. Além disso, torna-se

indispensável para o direcionamento das ações(23)

.Outro fator importante é a utilização do

protocolo proposto no contexto clínico, que pode apontar dificuldades e sugerir melhorias(24)

.

Conclusão

O Protocolo para Úlceras Venosas (PUV) validado em seu conteúdo e no contexto

clínico mostrou-se aplicável no serviço de alta complexidade. A implementação de um

protocolo para a assistência à pessoa com úlcera venosa é uma medida viável que auxilia na

orientação da equipe de saúde, nos serviços de alta complexidade, visando não só à

cicatrização da lesão como também ao restabelecimento da saúde integral do paciente.

Ressalta-se que novos estudos são necessários para avaliar o impacto clínico da

aplicação deste protocolo em outras unidades de saúde. Acredita-se que a utilização trará

benefícios para os pacientes, familiares e a equipe, uma vez que proporcionará padronização

na assistência. Além disso, a sua aplicabilidade tornará possível a adequação à realidade de

cada serviço de saúde.

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108

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11692014000200218&lng=en.

109

ANEXO

DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Nome:

Cartão SUS: Prontuário:

Idade: _____ anos Sexo: □ M □ F

Endereço:

Estado civil: □ Solteiro □ Separado/

divorciado

□ Casado/união

estável □ Viúvo

Escolaridade: _____ anos de estudo completos

Profissão/ocupação: Religião:

Renda familiar: _____ salários mínimos No de pessoas na casa:

ANAMNESE

Quem realiza o

curativo?

(S) Semana

(FS) Fim de semana

□ □ Enfermeiro

□ □ Aux./téc.

de enfermagem

□ □ Paciente

□ □ Cuidador

□ □ Outros Qual(is)?

Local de realização

do curativo:

(S) Semana

(FS) Fim de semana

□ □ Enfermeiro

□ □ Aux./téc.

de enfermagem

□ □ Paciente

□ □ Cuidador

□ □ Outros Qual(is)?

Doenças

crônicas:

□ Diabetes □ Cardiopatia □ Insuf. arterial □ Arteriosclerose

□ Insuf. venosa □ Hipertensão □ Outras: _____________________

Alergia: □ Não □ Sim Qual(is)?

Medicamentos em

uso atualmente:

Nome: Indicação: Dose/dia:

Nome: Indicação: Dose/dia:

Etilismo (E) /

Tabagismo (T)

□ □ Nunca □ □ Não Parou, há ___ anos

□ □ Sim Frequência: _____/dia Tipo: _______

Higiene pessoal: □ Adequada □ Inadequada

Atividade/dia: □ Atividades domésticas □ Atividades na ocupação

Repouso diário: □ Não □ Sim N

o de vezes/dia: Duração: ___/min.

□ Com elevação de MMII □ Sem elevação de MMII

Sono: _____ horas/dia Início da 1ª UV: ___ meses Tempo da UV atual: ___ meses Recidiva: ___ vezes

Fatores de risco:

□ História

familiar DVC □ Obesidade

□ Veias

varicosas

□ Cirurgia

venosa prévia

□ Multiparidade □ Flebite □ Massa

tumoral

□ Cirurgia ou

fratura perna

□ Atividades com longos

períodos de pé ou sentado □ História comprovada/sus-

peita de TVP

110

EXAMES

Hemograma completo Resultado:

Glicemia em jejum Resultado:

Índice Tornozelo Braço Resultado:

Biópsia (na suspeita de infecção) Resultado:

Eco Doppler Resultado:

VERIFICAÇÕES DIVERSAS

Pulsos: (P) Presente; (A) Ausente;

(NA) Não aplicável devido à lesão □ Pedial □ Tibial □ Poplíteo

Edema (mensurar 10 cm acima maléolo medial): □ Ausente □ Presente ___cm

Sinais de

infecção: □ Ausente □ Odor □ Exsudato

purulento □ Dor □ Febre □ Hiperemia

IMC

(Kg/m2):

□ Baixo peso

(< 18,5)

□ Eutrófico

(≥ 18,5 a 25,0)

□ Sobrepeso

(25,0 a < 30,0)

□ Obesidade

(≥ 30,0)

SSVV: PA: FR: P: T:

Localização da lesão:

Zona 1 (pé); Zona 2 (1/2 distal da perna e

tornozelo); Zona 3 (1/2 proximal da perna)

MID:

MIE:

CARACTERÍSTICA DA ÚLCERA

Grau: □ Grau 1 □ Grau 2 □ Grau 3 □ Grau 4

Exsudato

(tipo e

quantidade):

□ Seroso □ Serossanguinolento □ Purulento □ Piossanguinolento

□ Peq. (≤3gazes) □ Média ( >3 a 10gazes) □ Grande (>10gazes)

Odor: □ Ausente □ Discreto □ Presente

Margem: □ Delimitada □ Fina □ Elevada □ Regular

□ Com crosta □ Hiperemiada □ Macerada □ Outros: _____

Área

perilesional:

□ Íntegra □ Lipodermaesclerose □ Ressecada □ Macerada

□ Prurido □ Hiperpigmentada □ Eczema □ Hiperemiada

Leito da

lesão: □ Granulação □ Epitelização □ Fibrina Necroses:

□ isquêmica □ liquefativa

Mensuração

da úlcera:

Data: Largura: Comprimento: Área:

Data: Largura: Comprimento: Área:

CUIDADOS COM A LESÃO E ÁREA PERILESIONAL

Limpeza área

perilesional: □ Solução salina □ Antisséptico □ Outros: ___________________

Produtos

utilizados: □ Protetores de área □ Outros: ______________________

Limpeza do

leito da lesão: □ Solução salina □ Desbridamento □ Outros: _________________

Indicação de

cobertura:

□

Epitelização □ Granulação □ Desbridamento □ Infecção

Produtos usados na lesão: Trocas: ____vezes

111

MEDICAMENTOS EM USO RELACIONADOS AO TRATAMENTO DA LESÃO

Antibiótico: Nome: Dose/dia:

Flebotrópico: Nome: Dose/dia:

Anti-

inflamatório: Nome: Dose/dia:

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DOR

Dor: □ Ausente □ Leve □ Moderada □ Intensa

Medidas não farmacológicas:

Analgésicos: Nome: Dose/dia:

TRATAMENTO CIRURGICO DA DVC

□ Não □ Sim

Terapia compressiva após cirurgia: □ Não □ Sim. Qual(is)? ____________________

TERAPIA COMPRESSIVA

□ Não □ Sim. Qual(is)? ________________________

Aplicação compressão

adequada: □ Não □ Sim. Qual(is)? ________________________

Orientado uso de meias de compressão: □ Não □ Sim. Qual(is)? __________

Orientados uso de exercícios de contração e

flexão da panturrilha e caminhadas: □ Não □ Sim. Qual(is)?__________

Elevação dos membros inferiores 30 min. antes

da compressão: □ Não □ Sim. Qual(is)? __________

PREVENÇÃO DE RECIDIVAS (ESTRATÉGIAS CLÍNICAS)

Investigação venosa e cirúrgica □ Não □ Sim. Qual(is)? __________

Terapia de compressão no decorrer da vida □ Não □ Sim. Qual(is)?__________

Seguimento regular para monitorar as condições

da pele para recorrência □ Não □ Sim. Qual(is)? __________

PREVENÇÃO DE RECIDIVAS (ESTRATÉGIAS EDUCATIVAS)

Importância da adesão ao uso das meias de

compressão □ Não □ Sim. Qual(is)? __________

Cuidados com a pele a sinais de possível solução

de continuidade da pele □ Não □ Sim. Qual(is)?__________

Prevenção de acidentes ou trauma em MMII □ Não □ Sim. Qual(is)? __________

Orientação para procura precoce de assistência

especializada □ Não □ Sim. Qual(is)? __________

Encorajamento a mobilidade e exercícios físicos □ Não □ Sim. Qual(is)?__________

Elevação do membro afetado quando imóvel □ Não □ Sim. Qual(is)? __________

REFERÊNCIA

Unidade de origem:

Especialista:

CONTRARREFERÊNCIA

Unidade de destino:

Resumo clínico (exames, diagnóstico e conduta):

112

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da análise dos estudos selecionados na literatura científica, observou-se a

importância de diversos aspectos para a assistência à pessoa com úlcera venosa, como:

avaliação do paciente e da lesão, cuidado com a ferida e a pele perilesional, indicação de

cobertura, uso de antibiótico e tratamento da dor, tratamento medicamentoso, melhoria do

retorno venoso e prevenção de recidiva, referência e contrarreferência e avaliação da

qualidade de vida da pessoa com úlcera venosa.

Com a finalidade de integrar esses aspectos aos cuidados às pessoas com UV,

pautados na integralidade, propõe-se a adoção de um protocolo assistencial, por acreditar-se

ser um recurso de grande valor para os profissionais, pacientes e familiares. Estudos

comprovam que a assistência mal conduzida pode acarretar prejuízos tanto físicos quanto

emocionais, em contrapartida, cuidados efetivos podem evitar complicações decorrentes

dessas lesões.

O processo de evidência de validação de conteúdo e no contexto clínico conferiu

validade, fidedignidade, confiabilidade e aprimoramento do protocolo, que inicialmente

contava com 15 categorias e 108 itens, passando a contar com 15 categorias e 76 itens, após

as validações.

Na evidência de validação de conteúdo, os itens que não atingiram índices Kappa

e IVC estabelecidos pertenciam às categorias: anamnese, exames

(solicitação/realização/resultados) e verificação da dor; além disso, foram sugeridas

modificações nas categorias: dados sociodemográficos, anamnese, verificação de edema,

características da lesão, medicamentos em uso relacionados ao tratamento da lesão, dor e

qualidade de vida. Na evidência de validação no contexto clínico, os itens que obtiveram

Kappa e IVC insatisfatórios e onde foram solicitadas modificações estavam nas categorias:

anamnese, exames (solicitação/realização/resultados); verificação da dor e pulsos; tratamento

cirúrgico da DVC; prevenção de recidiva (estratégias clínicas); referência e contrarreferência.

Recomenda-se o uso de protocolo para acompanhamento da assistência à pessoa

com úlcera venosa no serviço de alta complexidade, no intuito de que o instrumento possa

estimular o profissional de saúde a melhorar o cuidado, como também avaliar a qualidade da

assistência prestada, conferindo-lhe um valor ético e metodológico no seu manuseio e, assim

melhorar a segurança do paciente e familiares.

Salienta-se que não se trata apenas de um protocolo, porém de um processo

avaliativo para cuidar de pessoas. Nesse sentido, os processos de avaliação devem utilizar

113

informações e medidas válidas, uma vez que se evita o risco de distorção da informação e do

comportamento dos profissionais, além de permitir o direcionamento das mudanças

necessárias ao processo de trabalho da equipe focada no contexto vivenciado.

Ao final do processo de evidência de validação de conteúdo e clínica, foi

elaborada a proposta de protocolo de cuidado sistematizado à pessoa com úlcera venosa

devidamente validada. Além da melhora esperada nas taxas de cicatrização e consequente

melhoria da qualidade de vida das pessoas com úlcera venosa, espera-se que a padronização e

a assistência sistemática possam otimizar o tempo dos profissionais de saúde, bem como

consolidar o processo de trabalho multiprofissional, na perspectiva de integridade das ações.

A importância da construção do protocolo traz implicações teóricas, para a

academia, e prática para os serviços de saúde, com validação e avaliação de efetividade dos

resultados. Além disso, reforça-se a necessidade de construir, validar e aprimorar protocolos

de assistência que sejam operacionais, com clareza, objetividade e pertinência e que possam

contribuir para mudança da prática do cuidar em saúde.

Quanto às limitações deste estudo, aponta-se em relação à técnica de seleção dos

juízes desta pesquisa ter-se restringido à busca via plataforma Lattes, ressaltando-se que

poderia ter sido utilizada também a técnica snowball ou da “bola de neve”, em que a

amostragem pode ser ampliada com cadeias de referências ou cadeias de informantes.

No entanto, destaca-se que o uso do formulário via Google docs conferiu

praticidade e dinamismo na construção do instrumento, além de facilidade quanto ao envio

aos juízes, permitiu atingir especialistas em regiões distantes, com baixo custo, redução no

tempo de coleta e acompanhamento de cada resposta, agilizando, dessa maneira, a pesquisa.

Embora reconheçam-se as dificuldades deste método no que se refere à não devolução dos

instrumentos, após sucessivos contatos, bem como alguns dos juízes terem revelado que o

convite para participar da pesquisa caiu em sua caixa de spam, mostrou-se satisfatório e

contemporâneo no contexto das sociedades de conhecimento, tecnologia e inovação.

Os resultados deste estudo contribuem não apenas para a assistência mais

organizada e sistematizada por meio de protocolo, mas, também, propõem uma metodologia

para o desenvolvimento de instrumento, que pode ser extensível a outros procedimentos.

Conclui-se que o protocolo desenvolvido possui validade científica e possibilita assistência

sistematizada e de qualidade a pessoas com úlcera venosa.

114

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126

APÊNDICE A – Carta-convite enviada aos juízes

Prezado(a) Sr.(a),

O(a) Sr.(a) está sendo convidado(a) a participar, voluntariamente, da pesquisa intitulada

"Assistência clínica e aspectos relacionados à qualidade de vida das pessoas com úlcera

venosa na atenção primária e terciária: proposição, implementação e avaliação de protocolos".

Este estudo trata-se de uma pesquisa de Doutorado vinculada ao Programa de Pós-Graduação

em Enfermagem (PGENF) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), que

tem como pesquisador responsável (orientador) o Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres e as

doutorandas Daniele Vieira Dantas e Isabelle Katherinne Fernandes Costa, e objetiva analisar

a implementação de protocolo baseado nos fatores que influenciam a qualidade de vida das

pessoas com úlcera venosa na atenção primária e terciária de Natal/RN.

Nesta etapa o(a) Sr.(a) foi selecionado(a) via plataforma Lattes como juiz(a) para participar

da primeira rodada de validação do instrumento protocolo de assistência clínica e aspectos

relacionados à qualidade de vida das pessoas com úlcera venosa na atenção primária e

terciária.

Este estudo poderá promover benefícios aos usuários, com possível cicatrização de suas

lesões; aos profissionais de enfermagem, com vistas a uma assistência de melhor qualidade; e

às instituições de saúde no tocante à possível diminuição dos custos com o tratamento de

lesões venosas. Vale ressaltar a possibilitar de favorecer a ampliação da produção científica e

a consequente renovação dos conhecimentos nesta área.

Ao acessar o instrumento, há a possibilidade de concordância/discordância em participar da

pesquisa. Caso aceite, ao assinalar a opção “concordo”, o(a) Sr.(a) está automaticamente

aceitando participar voluntariamente da pesquisa.

Além disso, em anexo, estamos encaminhando o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido referente ao estudo, que poderá ser assinado eletronicamente ou escaneado e, se

possível, encaminhado de volta.

Para acessar o instrumento, copie o link abaixo e cole no seu navegador da Internet:

https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dFRJUHQ0bTc4NnNjRHFETjEwM

Gg5X0E6MQ

Atenciosamente,

Prof. Dr. Gilson de Vasconcelos Torres

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Caixa Postal 1524 - Campus Universitário, Lagoa Nova

https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dFRJUHQ0bTc4NnNjRHFETjEwMGg5X0E6MQ

https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dFRJUHQ0bTc4NnNjRHFETjEwMGg5X0E6MQ

127

CEP 59078-970 - Natal/RN – Brasil

E-mail: [email protected]

Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1944547152815226

Isabelle Katherinne Fernandes Costa

Enfermeira, Mestre em Enfermagem,

Doutoranda do PPGEnf/UFRN, bolsista CAPES



Daniele Vieira Dantas

Enfermeira, Mestre em Enfermagem,

Doutoranda do PPGEnf/UFRN



mailto:[email protected]






128

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre Esclarecido dos juízes

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro(a) Juiz/especialista,

O objetivo deste é solicitar o seu consentimento para participar voluntariamente do

projeto de pesquisa intitulado "Assistência clínica e aspectos relacionados à qualidade

de vida das pessoas com úlcera venosa na atenção primária e terciária: proposição,

implementação e avaliação de protocolo”.

Justificativa e objetivos da pesquisa: Trata-se de uma pesquisa relevante, que tem nesta

etapa o objetivo de validar a proposta do protocolo para assistência às pessoas com

úlceras venosas atendidas na atenção primária e terciária de Natal/RN nos aspectos de

formatação, clínico, de conteúdo e operacional.

Este projeto justifica-se por trazer benefícios aos usuários do serviço atendidos em nível

primário e terciário de Natal, com possível cicatrização de suas lesões e melhoria da sua

qualidade de vida. Aos profissionais da saúde, com vistas a uma assistência de melhor

qualidade e sistematizada, e à instituição hospitalar, no tocante à possível diminuição dos

custos com o tratamento de lesões venosas. Vale ressaltar a possibilidade de favorecer a

ampliação da produção científica e a consequente renovação dos conhecimentos nesta área.

Desconfortos, riscos e benefícios: Os riscos associados à participação neste estudo são

mínimos, uma vez que a participação dos profissionais (enfermeiros, médicos e

fisioterapeutas) será apenas no preenchimento do instrumento de coleta de dados e não

serão realizados procedimentos invasivos. Todos os dados que obtivermos serão

guardados e manipulados em sigilo. Nós assumimos o compromisso de não

disponibilizarmos esses dados para terceiros.

As medidas de proteção para minimizar possíveis riscos serão a privacidade do

profissional, o sigilo absoluto acerca das informações recebidas e da sua identidade por

parte do pesquisador.

Benefícios: A utilização do protocolo proporcionará uma assistência sistematizada e de

qualidade para as pessoas com úlceras venosas, bem como sistematizará a assistência dos

129

profissionais de saúde, facilitando e organizando seu trabalho.

Participação voluntária: Sua participação neste estudo é totalmente voluntária, podendo

recusar-se a fazer parte do mesmo ou interromper se julgar conveniente, sem prejuízo para

o andamento do trabalho de pesquisa.

Confidencialidade do estudo: Os registros da sua participação neste estudo serão

mantidos em sigilo. Nós guardaremos os registros de cada pessoa, e somente o pesquisador

responsável e colaboradores terão acesso a estas informações. Se qualquer relatório ou

publicação resultar deste trabalho, a identificação do profissional não será revelada.

Resultados serão relatados de forma sumariada e a pessoa não será identificada.

Forma de acompanhamento: Durante e após o término da pesquisa você receberá toda a

assistência e acompanhamento por parte da equipe responsável pela pesquisa, podendo

entrar em contato com o Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres pelo telefone (84)

3215-3839 no Departamento de Enfermagem da UFRN, localizado no Campus

universitário, Lagoa Nova. Se algum dano ocorrer, decorrente da pesquisa, toda a

assistência lhe será assegurada pelo pesquisador e pela instituição.

Ressarcimento de despesas: Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação

na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite.

Comitê de Ética: Este projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, localizado na Praça do Campus Universitário,

Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP 59072-970, Natal/RN Telefone/Fax (84) 3215-3135.

CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO

Eu fui devidamente esclarecido quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos

aos quais serei submetido e aos possíveis riscos envolvidos. Estou de acordo em

participar voluntariamente no estudo, sendo que minha participação não implicará em

custos ou prejuízos, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social,

psicológico ou moral, sendo garantidos o anonimato e o sigilo dos dados referentes à minha

identificação.

O pesquisador responsável me garantiu disponibilizar qualquer esclarecimento

adicional que eu venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da

participação em qualquer momento, sem que a minha desistência implique em qualquer

prejuízo à minha pessoa ou minha família.

Assinatura do participante

130

Compromisso do investigador:

Eu discuti as questões acima com o(a) participante do presente estudo ou com seus

responsáveis legais. É minha convicção que o(a) participante entende os riscos, benefícios

e obrigações relacionados com este projeto.


Data: / /

131

APÊNDICE C – Instrumento submetido aos juízes para evidência de validação de conteúdo.

Tela 1

Tela 2

132

Cont. Tela 2

133

Tela 3

134

Cont. tela 3

Tela 4

135

Cont. Tela 4

136

Cont. Tela 4

137

Cont. Tela 4

Tela 5

138

Cont. Tela 5

139

Cont. Tela 5

Tela 6

Tela 7

140

APÊNDICE D – Instrumento submetido aos juízes para evidência de validação no contexto

clínico

147

APENDICE E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pacientes

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro(a) senhor(a),

O objetivo deste é solicitar o seu consentimento para participar voluntariamente do

projeto de pesquisa intitulado "Assistência clínica e aspectos relacionados à qualidade de

vida das pessoas com úlcera venosa na atenção primária e terciária: proposição,

implementação e avaliação de protocolo”.

Justificativa e objetivos da pesquisa: Trata-se de uma pesquisa relevante, que tem nesta

etapa o objetivo de validar a proposta do protocolo para assistência às pessoas com

úlceras venosas atendidas na atenção primária e terciária de Natal/RN nos aspectos de

formatação, clínico, de conteúdo e operacional.

Este projeto justifica-se por trazer benefícios aos usuários do serviço atendidos em nível

primário e terciário de Natal, com possível cicatrização de suas lesões e melhoria da sua

qualidade de vida. Aos profissionais da saúde, com vistas a uma assistência de melhor

qualidade e sistematizada, e à instituição hospitalar, no tocante à possível diminuição dos

custos com o tratamento de lesões venosas. Vale ressaltar a possibilidade de favorecer a

ampliação da produção científica e a consequente renovação dos conhecimentos nesta área.

Desconfortos, riscos e benefícios: Os riscos associados à participação neste estudo são

mínimos, uma vez que a participação dos pesquisados será apenas de responder ao

instrumento de coleta de dados e não serão realizados procedimentos invasivos. Todos os

dados que obtivermos serão guardados e manipulados em sigilo. Nós assumimos o

compromisso de não disponibilizarmos esses dados para terceiros.

As medidas de proteção para minimizar possíveis riscos serão a privacidade do participante,

o sigilo absoluto acerca das informações recebidas e da sua identidade por parte do

pesquisador.

Benefícios: A utilização do protocolo proporcionará uma assistência sistematizada e de

qualidade para as pessoas com úlceras venosas, bem como sistematizará a assistência dos

profissionais de saúde, facilitando e organizando seu trabalho.

Participação voluntária: Sua participação neste estudo é totalmente voluntária, podendo

recusar-se a fazer parte do mesmo ou interromper se julgar conveniente, sem prejuízo para

o andamento do trabalho de pesquisa.

148

Confidencialidade do estudo: Os registros da sua participação neste estudo serão

mantidos em sigilo. Nós guardaremos os registros de cada pessoa, e somente o pesquisador

responsável e colaboradores terão acesso a estas informações. Se qualquer relatório ou

publicação resultar deste trabalho, a identificação do participante não será revelada.

Resultados serão relatados de forma sumariada e a p e s s o a não será identificada.

Forma de acompanhamento: Durante e após o término da pesquisa o(a) Sr.(a) receberá

toda a assistência e acompanhamento por parte da equipe responsável pela pesquisa,

podendo entrar em contato com o Professor Dr. Gilson de Vasconcelos Torres pelo telefone

(84)3215-3839 no Departamento de Enfermagem da UFRN, localizado no Campus

universitário, Lagoa Nova. Se algum dano ocorrer, decorrente da pesquisa, toda a

assistência lhe será assegurada pelo pesquisador e pela instituição.

Ressarcimento de despesas: Se o(a) Sr.(a) tiver algum gasto que seja devido à sua

participação na pesquisa, será ressarcido, caso solicite.

Comitê de Ética: Este projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte localizado na Praça do Campus

Universitário, Lagoa Nova. Caixa Postal 1666, CEP59072-970, Natal/RN

Telefone/Fax (84)3215-3135.

CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO

Eu fui devidamente esclarecido(a) quanto aos objetivos da pesquisa, aos

procedimentos aos quais serei submetido(a) e aos possíveis riscos envolvidos. Estou de

acordo em participar voluntariamente no estudo, sendo que minha participação não

implicará em custos ou prejuízos, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico,

social, psicológico ou moral, sendo garantidos o anonimato e o sigilo dos dados referentes à

minha identificação.

O pesquisador responsável me garantiu disponibilizar qualquer esclarecimento

adicional que eu venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da

participação em qualquer momento, sem que a minha desistência implique em qualquer

prejuízo à minha pessoa ou minha família.

Assinatura do participante

149

Compromisso do investigador:

Eu discuti as questões acima com o(a) participante do presente estudo ou com seus

responsáveis legais. É minha convicção que o(a) participante entende os riscos, benefícios

e obrigações relacionados com este projeto.


Data: / /

150

ANEXO A – Comitê de Ética

universidade federal do rio grande do norte … · thalyne e gabriela, que muito me auxiliaram na...

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