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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
ISABELA DANTAS TORRES DE ARAÚJO
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL DA PESSOA IDOSA NA
PERSPECTIVA DA GESTÃO E DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
NATAL/RN
2015
Isabela Dantas Torres de Araújo
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL DA PESSOA IDOSA NA
PERSPECTIVA DA GESTÃO E DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Cirurgiã-Dentista. Orientadora: Profª Drª Grasiela Piuvezam
Natal/RN
2015
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.
Araújo, Isabela Dantas Torres de. Avaliação da atenção à saúde bucal da pessoa idosa na perspectiva da gestão e da atenção primária / Isabela Dantas Torres de Araújo. – Natal, RN, 2015. 55 f.: il.
Orientadora: Profª. Drª. Grasiela Piuvezam. Monografia (Graduação em Odontologia) – Universidade Federal do
Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia.
1. Saúde bucal – Monografia. 2. Instituição de longa permanência para idosos – Monografia. 3. Políticas públicas de saúde – Monografia. 4. Gestão em saúde – Monografia. 5. Atenção primária à saúde – Monografia. I. Piuvezam, Grasiela. II. Titulo.
RN/UF/BSO Black D56
ISABELA DANTAS TORRES DE ARAÚJO
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL DA PESSOA IDOSA NA
PERSPECTIVA DA GESTÃO E DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Cirurgiã-Dentista.
Aprovado em: ___/___/____
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
Profa. Dra. Flávia Christiane de Azevedo Machado
Membro
UFRN
________________________________________________________
Prof. Dr. Antônio Medeiros Júnior
Membro
UFRN
________________________________________________________
Profa. Dra. Iris do Céu Clara Costa
Membro
UFRN
DEDICATÓRIA
Aos meus pais pelo exemplo de vida.
A minha irmã Bianca pelo incentivo.
AGRADECIMENTOS
A Deus por me amparar em todas os momentos, dando-me força interior para
superar as dificuldades e me suprir em todas as minhas necessidades.
Aos meus pais pelo carinho, paciência e por sempre me incentivarem perante os
desafios a fazer mais e melhor.
A minha irmã Bianca pela confiança que sempre depositou em minha caminhada.
Aos meus avós Jehovah e Francisca que mesmo longe sempre me incentivaram.
A minha orientadora Profª Drª Grasiela Piuvesam, um agradecimento carinhoso por
todos os momentos de paciência, compreensão e competência. Você não foi
somente orientadora, mas em alguns momentos, confidente, conselheira e amiga.
Você foi e é referência profissional e pessoal para meu crescimento. Tenho orgulho
em dizer que fui sua orientanda.
Aos Professores Doutores Maria do Céu Mendes Pinto Marques, Oswaldo Gomes
Correa Negrão e Antônio Medeiros Júnior pela colaboração como consultor ad hoc e
aos que participaram da banca examinadora, Professores Doutores Flávia Christiane
de Azevedo Machado, Antônio Medeiros Júnior e Iris do Céu Clara Costa.
Aos meus colegas de turma, pelos momentos divididos juntos, especialmente minha
dupla Myla, por ter compartilhado comigo cada dificuldade e superação nos
atendimentos diários.
A todos os funcionários e professores do Departamento de Odontologia da UFRN
que de alguma forma contribuíram para minha formação.
Ninguém vence sozinho... Obrigada a todos!
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE BUCAL DA PESSOA IDOSA NA
PERSPECTIVA DA GESTÃO E DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
RESUMO
Avaliar as ações desenvolvidas em saúde bucal direcionadas à população idosa
institucionalizada na perspectiva dos gestores municipais de saúde e dos
profissionais de saúde bucal da Atenção Primária no Brasil. Estudo de natureza
qualitativa, observacional e analítico realizado no biênio 2008-2010 desenvolvido em
11 municípios. Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas e análise através do
software ALCESTE. Participaram da pesquisa 48 sujeitos. A análise resultou em um
aproveitamento de 64% do corpus dos gestores e 77% para os profissionais de
saúde bucal. Através dos discursos dos sujeitos foi construído um Diagrama de
causa-efeito (Ishikawa) para identificação do problema de qualidade. Verificou-se a
falta de aplicação das políticas públicas direcionadas ao idoso e para a realidade
local dos municípios, carência de incentivos e de capacitação para atender esse
grupo. Torna-se necessário investir na atenção centrada no paciente idoso residente
em ILPI.
Palavras-chave: Saúde Bucal. Instituição de Longa Permanência para Idosos.
Políticas Públicas de Saúde. Gestão em Saúde. Atenção Primária à Saúde.
EVALUATION OF THE ATTENTION TO ORAL HEALTH OF THE ELDERLY IN
THE PERSPECTIVE OF THE MANAGEMENT AND PRIMARY CARE
ABSTRACT
Evaluate the actions developed in oral health directed to the institutionalized elderly
population from the perspective of municipal health managers and oral health
professionals in primary care in Brazil. Study of qualitative, observational and
analytical nature carried out in the biennium 2008-2010 developed in 11
municipalities. It were used semi-structured interviews and analysis by ALCESTE
software. The participants were 48 subjects. The analysis resulted in a 64% success
rate of the corpus of health managers and 77% for oral health professionals. Through
the subjects' discourse, it was built a cause and effect diagram (Ishikawa) to identify
the quality problem. It was verified a lack of implementation of public policies directed
to the elderly and to the local reality of the municipalities, lack of incentives and
training to assist this group. It is necessary to invest in focused attention on elderly
patient resident in homes for the aged.
Keywords: Oral Health. Homes for the Aged. Public Health Policy. Health
Management. Primary Health Care.
EVALUACIÓN DEL ATENCIÓN DE SALUD ORAL DEL ANCIANO EN LA
PERSPECTIVA DE LA GESTIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA
RESUMEN
Evaluar las acciones desarrolladas en la salud oral dirigida a la población anciana
institucionalizada en la perspectiva de los gestores municipales de salud y
profesionales de la salud bucodental en la atención primaria en Brasil. Estudio de
carácter cualitativo, observacional y analítico realizado en el bienio 2008-2010
desarrollado en 11 municipios. Entrevistas y análisis semi-estructuradas fueron
utilizados por el software ALCESTE. Los participantes fueron 48 sujetos. El análisis
dio como resultado una tasa de éxito del 64% del corpus de los gestores y 77% para
los profesionales de la salud oral. A través del discurso de los sujetos ha construido
un diagrama de causa y efecto (Ishikawa) para identificar el problema de la calidad.
Hubo una falta de implementación de políticas públicas dirigidas a los ancianos ya la
realidad local de los municipios, la falta de incentivos y la formación para cumplir con
este grupo. Es necesario invertir en la atención centrada en el paciente de edad
avanzada que viven en hogares para ancianos.
Palabras-claves: Salud Bucal. Hogares para Ancianos. Políticas Públicas de Salud.
Gestión em Salud. Atención Primaria de Salud.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ---------------------------------------------------------------------------------- 09
2. METODOLOGIA -------------------------------------------------------------------------------- 11
3. RESULTADOS ---------------------------------------------------------------------------------- 14
4. DISCUSSÃO ------------------------------------------------------------------------------------- 16
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ----------------------------------------------------------------- 28
REFERÊNCIAS ---------------------------------------------------------------------------------+29
APÊNDICES --------------------------------------------------------------------------------------34
ANEXOS ------------------------------------------------------------------------------------------ 47
9
1. INTRODUÇÃO
A ciência odontológica tem evoluído tecnicamente nas últimas décadas,
sobretudo a partir do surgimento das ações restauradoras e preventivas. No
passado recente essa ciência foi caracterizada como mutiladora, posto que eram
realizadas, na maior parte dos tratamentos as exodontias. Além disso, durante
muitos anos, as ações de saúde bucal foram direcionadas às crianças, deixando a
população adulta e idosa, que geralmente só recorriam ao dentista em casos de
urgência, à parte dos programas de assistência odontológica1-4. Essa característica
originou um perfil de edentulismo na população idosa no Brasil1,4-6.
Os levantamentos epidemiológicos nacionais realizados através do Projeto
SB Brasil 2003 e 2010 mostraram que em idosos não houve melhora do CPO (índice
de dentes cariados, perdidos ou obturados) cujo resultado destacou a alta perda
dentária e condições periodontais insatisfatórias7. Esta realidade pode se dar em
razão da Odontologia ter estado, durante vários anos, à margem das políticas
públicas de saúde e também ao fato do acesso dos brasileiros à saúde bucal ser
extremamente difícil e limitado8. Portanto, precisa-se de uma atenção à saúde
resolutiva para essa população, considerando suas necessidades e seu rápido
crescimento notório globalmente.
Assim, ações de saúde bucal direcionados a essa população, bem como a
outros ciclos de vida, surgiram por meio da Política Nacional de Saúde Bucal
(PNSB) (Brasil Sorridente), a partir de duas iniciativas, uma direcionada à Atenção
Primária à Saúde (APS) com a inserção das Equipes de Saúde Bucal (EqSB) no ano
2000 na APS, e outra direcionada à atenção especializada, com a inserção dos
Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) no Sistema Único de Saúde (SUS)
em 2004, que podem oferer reabilitação protética em parceria com os Laboratórios
Regionais de Próteses Dentárias, além de outros serviços9.
Na campo da saúde, realizar uma atenção qualificada ao indivíduo em
processo de envelhecimento é algo complexo que requer uma abordagem
multidimensional, na qual busca-se articular conhecimentos das ciências médicas,
da psicologia, ciências sociais, e político-geográficos dentre outros10. Convém
ressaltar que além da mobilização desses conhecimentos, o envelhecimento da
população e as extremas desigualdades brasileiras requerem profissionais
capacitados e sensíveis para atender esse grupo11.
10
Para viabilizar melhorias contínuas na atenção ao idoso, a nível mundial, a
Federação Dentária Internacional (FDI) em colaboração com a Organização Mundial
da Saúde (OMS) criou um grupo de trabalho sobre “Odontologia Geriátrica”, que
incentivou a realização de pesquisas em todo o mundo. Assim, a Odontologia vem
despertando para desenvolver estudos direcionados aos idosos10.
Com o progressivo envelhecimento populacional no Brasil, a demanda por
serviços e instituições para a atenção integral ao idoso tem crescido. Para Lima et al,
201012, em algumas situações, a institucionalização do idoso parece se tornar a
única opção para a família diante de diversas indisponibilidades como familiar,
financeiras e psicológicas12.
O aumento do número de idosos associado às consequências que podem
seguir desse processo, como crescimento da prevalência de doenças crônicas e
internações hospitalares frequentes, mostram a necessidade de elaboração e
aperfeiçoamento de políticas públicas de prevenção e promoção da saúde desse
grupo. Para Costa e Silva, 201411, o envelhecimento traz um despertar social de
estruturação para o atendimento das necessidades dessa população em todas as
suas dimensões.
Nessa perspectiva, o objetivo do estudo foi avaliar a atenção à saúde bucal
prestada aos idosos institucionalizados sob a ótica dos gestores municipais de
saúde e dos profissionais de saúde bucal no Brasil com o intuito de propor ações
mais eficientes.
11
2. METODOLOGIA
2.1. Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, observacional e analítico
realizado no biênio 2008-2010. O presente estudo corresponde à uma parte do
projeto de pesquisa de doutorado intitulado “A influência da Estratégia de Saúde da
Família sobre a saúde bucal de idosos funcionalmente dependentes”. A pesquisa foi
desenvolvida em 11 municípios de médio e grande porte, distribuídos nas 5 regiões
geográficas do Brasil (Norte, Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste) com o intuito
de garantir representatividade para cada uma das regiões brasileiras.
2.2. População
A população do estudo foi composta pelos gestores municipais de saúde:
secretários municipais de saúde, coordenadores de saúde bucal e coordenadores de
saúde do idoso; e por profissionais de saúde bucal da Atenção Primária: cirurgiões-
dentistas, auxiliar de saúde bucal e técnico de saúde bucal.
2.3. Critérios de inclusão
Os municípios pesquisados foram sorteados, 2 por cada região, atendendo a
dois critérios de inclusão: 1) Municípios com 100 mil habitantes ou mais de acordo
com a Lista de Projeção Populacional do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) para o ano de 2005; 2) Municípios com porcentagem de idosos na
população maior ou igual à mediana encontrada em cada região geográfica.
Assim, os municípios selecionados foram: Ji Paraná (RO), Araguaína (TO), da
região Norte, Crato (CE), Arapiraca (AL) na região Nordeste, Poços de Caldas (MG)
e Magé (RJ) da região Sudeste, Rio Verde (GO) e Rondonópolis (MT) da região
Centro-Oeste e na região Sul os municípios de Maringá (PR) e Bagé (RS). Além dos
municípios sorteados na região Nordeste, a pesquisa foi realizada no município do
Natal (RN), devido a facilidade do acesso dos pesquisadores ao referido município.
Os gestores municipais de saúde que participaram da pesquisa atenderam
aos seguintes critérios de inclusão: 1) Trabalhar na secretaria municipal de saúde há
pelo menos 1 ano; 2) Pertencer a uma das cidades determinadas para a realização
da pesquisa.
12
Os profissionais de saúde bucal que participaram da pesquisa atenderam aos
seguintes critérios de inclusão: 1) Trabalhar na unidade de saúde há pelo menos 1
ano; 2) Pertencer a uma das cidades determinadas para a realização da pesquisa.
2.4. Amostra
A amostra foi composta por 11 secretários municipais de saúde, 11
coordenadores de saúde bucal e 5 coordenadores de saúde do idoso (Apêndice A),
além de profissionais de saúde bucal da APS: 8 cirurgiões-dentistas, 10 ASB e 3
TSB (Apêndice B), totalizando 48 sujeitos.
2.5. Coleta de dados
Foi realizado previamente à coleta dos dados um estudo piloto com o objetivo
de identificar problemas, dificuldades, revisar e direcionar os aspectos da
investigação, bem como ajustar os tópicos-guia.
Foram utilizadas entrevistas semiestruturadas que seguiram tópicos-guia
(roteiros) previamente elaborados (Apêndices C e D). As entrevistas foram utilizadas
como um recurso destinado a fornecer informações pertinentes ao objeto de
pesquisa, bem como para compreender as relações dos atores sociais e o contexto
em que os profissionais estão inseridos.
Os tópicos-guia foram elaborados com o intuito de responder aos
questionamentos inerentes aos objetivos da pesquisa. As questões norteadoras
buscaram contextualizar as políticas públicas em saúde direcionadas aos idosos
(Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa, Estatuto do Idoso e políticas em nível
local) com as ações realizadas no município. Assim, nas entrevistas solicitava-se
que os sujeitos falassem livremente acerca das ações direcionadas à saúde do
idoso e do idoso institucionalizado e sobre projetos futuros direcionados à saúde
dessa população.
As entrevistas obtiveram material verbal e, para tanto, as sessões foram
gravadas com prévia autorização dos entrevistados e posteriormente transcritas.
2.6. Análise dos dados
Foi realizada uma análise do material discursivo mediado pelo software de
análise quantitativa dos dados textuais, o Analyse Lexicale par Contexte d’um
Esemble de Segments de Texte (ALCESTE), versão 4.9 para Windows.
13
O software faz cálculos estatísticos e classificação léxica das palavras de um
conjunto de textos. O ALCESTE executa a classificação em quatro etapas. A
primeira organiza o material reconhecendo as unidades de contexto iniciais (UCI)
que são constituídas pelas próprias entrevistas, dividindo-se em segmentos de texto
de tamanho similar denominados de Unidades de Contexto Elementar (UCE),
agrupando as ocorrências das palavras em função das suas raízes e realizando o
cálculo das suas respectivas frequências. Posteriormente classifica os enunciados
simples ou as UCE, de forma a obter o maior valor possível numa prova de
associação (Qui-quadrado). Na terceira etapa são descritas as classes encontradas
que são compostas de vários segmentos de texto (UCE) com vocabulário
semelhante. Na quarta etapa são fornecidas as UCE mais características de cada
classe, permitindo que se tenha o contexto de ocorrência do vocabulário das
mesmas13.
Desse modo, o ALCESTE agrupa raízes semânticas definindo-as por classes,
levando em consideração a função da palavra dentro de um dado texto. Portanto, é
possível quantificar, como inferir sobre a delimitação das classes, que são definidas
em função da ocorrência e da co-ocorrência das palavras e da sua função textual.
Na intenção de diminuir a subjetividade do pesquisador sobre o objeto de
estudo, a denominação das classes e eixos resultantes da análise do ALCESTE foi
realizada por meio de consulta ad hoc a três pesquisadores externos ao estudo e
com expertise na área de conhecimento científico. Posteriormente realizou-se
consenso sobre a denominação mais representativa da análise (Apêndice E).
2.7. Aspectos éticos
A pesquisa realizada no biênio 2008-2010, foi aprovada pelo Comitê de ética
em Pesquisa pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN) sob o
número do SISNEP 0033.0.051.000-06 (Anexo A). Todos os sujeitos assinaram ao
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice F).
2.8. Financiamento
A pesquisa recebeu financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) e do Ministério da Saúde através do Edital MCT-
CNPq / MS – DAB/SAS – Nº 49/2005, no Projeto de Pesquisa Nº 402502/2005-1.
14
3. RESULTADOS
3.1. Discursos dos Gestores Municipais de Saúde
O total de gestores municipais de saúde que participaram da pesquisa foram
27 indivíduos relacionados à gestão de políticas públicas de saúde pertencentes aos
11 municípios distribuídos nas cinco regiões geográficas do Brasil.
A amostra foi composta por 15 gestores do sexo feminino (55,5%). No tocante
ao tempo de experiência na gestão, constatou-se que 5 (18,5%) possuíam até 1 ano
de experiência na gestão pública, 12 (44,4%) de 2 a 5 anos, 3 (11,1%) de 6 a 10
anos e 7 (25,9%) dos entrevistados possuíam mais de 11 anos de experiência na
gestão pública. Ademais, em relação à distribuição dos entrevistados nos municípios,
aos cargos ocupados, bem como a formação acadêmica, pode ser observada no
Apêndice A. O reduzido número de Coordenadores de Saúde do Idoso deve-se ao
fato de somente cinco municípios contarem com a presença desse tipo de gestor.
A análise das entrevistas resultou em um aproveitamento de 64% do corpus.
A classificação hierárquica descendente determinou 2 eixos e 5 classes temáticas. O
ALCESTE identificou 27 UCI e 411 UCE.
O Apêndice G apresenta o dendograma com a descrição das palavras e
radicais de palavras que integraram cada uma das cinco classes. O primeiro eixo foi
denominado “Desafios na Atenção à Saúde dos Idosos” e foi constituído das
seguintes classes: Classe 1 com 13% das palavras analisadas e retrata o “Aumento
da População Idosa”; Classe 3 com 21% das palavras analisadas trata das
“Barreiras na Atenção à Saúde do Idoso”.
O segundo eixo foi denominado “Projetos, Serviços e Ações em Saúde Bucal”
foi constituído pela Classe 2 com 18% das palavras analisadas, evidenciando a
“Prevenção de Doenças Bucais e Ações Especializadas em Saúde Bucal”; pela
Classe 4 com 22% das palavras analisadas mostra o tema “Serviços e Ações
Ofertados em Saúde Bucal”; e pela Classe 5 com 25% das palavras analisadas que
aponta para “Projetos Futuros para o Atendimento ao Idoso”.
15
3.2. Discursos dos Profissionais de Saúde Bucal da Atenção Primária à Saúde
O total de profissionais de saúde bucal que participaram da pesquisa foram
de 21 indivíduos relacionados ao atendimento em unidades de saúde da Atenção
Primária pertencentes aos 11 municípios distribuídos nas cinco regiões geográficas
do Brasil.
A amostra foi composta por 17 profissionais do sexo feminino (80,9%). No
tocante à formação acadêmica, constatou-se que 3 (14,2%) eram TSB, 8 (38,0%)
eram dentistas e 10 (47,6%) eram ASB. Ademais, em relação à distribuição dos
entrevistados nos municípios, ao PSF, bem como a formação acadêmica, pode ser
observada no Apêndice B.
A análise das entrevistas resultou em um aproveitamento de 77% do corpus.
A classificação hierárquica descendente determinou 2 eixos e 3 classes temáticas. O
ALCESTE identificou 21 UCI e 264 UCE.
O Apêndice H apresenta o dendograma com a descrição das palavras e
radicais de palavras que integraram cada uma das três classes. O primeiro eixo foi
denominado “Processo de Trabalho e Acesso ao Cuidado” e foi constituído das
seguintes classes: Classe 1 com 27% das palavras analisadas e retrata sobre
“Acesso dos Idosos aos Serviços de Saúde”; Classe 2 com 26% das palavras
analisadas trata da “Educação Permanente para o Cuidado à Saúde do Idoso
Institucionalizado”.
O segundo eixo foi denominado “Atenção à Saúde do Idoso” é foi constituído
pela Classe 3 com 46% das palavras analisadas, evidencia a “Organização dos
Serviços de Saúde Bucal”.
3.3. Diagrama de Ishikawa (Diagrama de causa-efeito)
O método do diagrama de causa-efeito atua como um guia para a
identificação da causa fundamental de um efeito que ocorre em um determinado
processo. O diagrama foi resultado de uma junção de todos os atores da pesquisa
para identificar os principais problemas a serem enfrentados, problema este
denominado como “Dificuldades na atenção à saúde bucal de idosos
institucionalizados”.
16
4. DISCUSSÃO
4.1. Discursos dos Gestores Municipais de Saúde
4.1.1. Primeiro eixo: Desafios na Atenção à Saúde dos Idosos
Na Classe 1 intitulada “Aumento da População Idosa”, observa-se, a questão
do envelhecimento da população e a mudança que esse fato provoca na pirâmide
etária brasileira. Analisando as entrevistas verificou-se a necessidade de uma
adequação dos serviços de saúde ofertados para a população idosa conforme
fragmento abaixo.
“(...) como nós vimos que a pirâmide populacional mudou completamente, deixou de ser pirâmide e passou a ser quase que um quadrado, nós temos a certeza de que temos que nos adequar aqui. (...) – Entrevistado 19.
A população idosa atualmente demanda a maior parte dos serviços de
saúde14-17. Em relação à saúde bucal especificamente, a utilização dos serviços
odontológicos por esse grupo18 ainda é considerada baixa devido à uma alta
prevalência de perda dentária resultante de uma odontologia mutiladora e pela
ausência de programas específicos direcionados para esse grupo16.
As afecções bucais em idosos advêm de determinantes socioeconômicos,
culturais, ambientais, comportamentais e organizacionais, que definem os níveis, o
tipo e a gravidade dessas afecções19. Além disso, sabe-se que a ausência dentária
pode acarretar graves consequências, independentemente da idade do indivíduo.
Por conseguinte, devido ao aumento da expectativa de vida, manter a população
idosa abandonada, resulta adicionar novos e graves problemas de saúde,
principalmente problemas periodontais, cáries de raiz e deficiências nutricionais19.
Para Mello et al, 201019 os serviços públicos mostram-se despreparados para
suprir a demanda crescente da população idosa, demanda esta, juridicamente
assegurada, porém não refletida em acessibilidade e resolutividade.
Para reverter esse quadro, torna-se necessária a adequação das instituições
de saúde frente à essa demanda14,15,17 para o atendimento apropriado aos idosos
institucionalizados ou não, por meio do estabelecimento de indicadores de saúde
para identificar as barreiras no acesso desses indivíduos e levantamentos
epidemiológicos para avaliar suas necessidades.
17
A Classe 3, “Barreiras na Atenção à Saúde do Idoso”, versa sobre os recursos
financeiros limitados e barreiras que limitam a atenção integral ao idoso.
De acordo com a literatura, diversas podem ser as causas das barreiras na
atenção à saúde assim como o acesso16,20,21. Barreiras organizacionais, geográficas
e socioeconômicas são citadas como barreiras da acessibilidade aos serviços de
saúde que influenciam diretamente no acesso. Além disso, menciona-se a escassa
oferta de serviços públicos de atenção à saúde bucal direcionados aos idosos14,20-24.
No estudo de Viana et al, 201225 o modelo assistencial privatista
predominante no Brasil, a desigualdade socioeconômica, a má distribuição dos
profissionais de saúde, a baixa capacidade instalada e financiamento irregular do
setor levam à uma oferta desigual dos serviços odontológicos à população e
consequentemente comprometem o acesso aos serviços.
Torna-se necessário o redirecionamento da assistência à saúde, redução do
uso excessivo de determinados tipos de serviços por indivíduos cujas demandas são
excessivas comparadas à real necessidade e o consecutivo aumento da cobertura
para as pessoas que não recebem a atenção devida. Visto isso, cabe à gestão da
saúde desenvolver ações que direcionem a construção de uma atenção integral à
saúde do idoso em seu território de abrangência25.
Fica evidente no discurso dos gestores, conforme os fragmentos abaixo,
como o financiamento falho e o gerenciamento ineficaz resultam em assistência
precária. Isso ocorre pelo fato de que na maior parte dos municípios estudados
nesta pesquisa, a assistência ao idoso, principalmente institucionalizado, se resume
ao atendimento ofertado pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS).
"(...) então por exemplo, o programa de saúde mental não está implantado até hoje por causa disso, o ministério da saúde dá dinheiro para o mobiliário e a gente assume profissionais liberais para implantar a esf. (...) eu não recebo um percentual do que eu gasto no esf, a prefeitura banca mais de um percentual. então todos esses programas são dessa forma (...)" – Entrevistado 14. (...) o governo manda uma verba, mas aquela verba nós sabemos que não é suficiente, que não daria conta de realizar tudo, então o município tem que entrar com essa contrapartida (...) nós precisamos de recursos o município por si só vai ter dificuldade de colocar em prática, política e vivenciar essas políticas, se não tiver por parte do ministério da saúde, um programa próprio de incentivo à saúde do idoso, que seja levado pra frente e progrida (...) – Entrevistado 15
18
Como afirmado pelos gestores entrevistados, não existem ações voltadas
especificamente para o idoso, sequer para o institucionalizado. Neste caso, os
gerontes são assistidos pela ESF se a ILPI estiver na área de cobertura da UBS, do
contrário, o idoso fica totalmente descoberto pela APS no que diz respeito às ações
de prevenção de agravos e promoção de saúde.
Gomes et al, 201426 coloca que o Sistema Único de Saúde (SUS) é indicado à
todos os indivíduos e é financiado com fundos arrecadados por meio de impostos e
auxílios sociais pagos pela população além de ser composto pelos recursos das três
esferas de governo. Na federação, cada município é encarregado do gerenciamento,
controle, planejamento, assim como a execução da maioria dos serviços de saúde.
Todavia, devido aos vários desafios na procura de garantia da atenção
universal, equitativa e integral, barreiras preocupantes podem ser encontradas pelos
gestores municipais de saúde. Essas barreiras podem ser o financiamento aquém
do necessário; despreparo das equipes para a atenção integral; ausência de redes
integradas de serviços; problemas nos serviços contratados e conveniados; baixa
sustentabilidade política e institucional; problemas na fixação de pessoal26.
Ainda, no estudo realizado por Gomes et al, 201426, as principais barreiras
encontradas foram a falta de comprometimento das equipes; carência de
infraestrutura; profissionais técnicos deficientes na APS; falta de materiais e
equipamentos; problemas de acesso, acolhimento e humanização.
Abaixo, fragmentos dos discursos dos entrevistados que corroboram com a
literatura:
(...) o maior problema que eu acho é a dificuldade de locomoção desses idosos até os ceo, e normalmente os familiares não dão assistência a eles. (...) – Entrevistado 15 (...) a gente ainda tem uma grande dificuldade, como eu lhe disse a gente só tem um geriatra em nossa cidade e então nem profissionais de saúde qualificados nós temos, porque na verdade a gente está qualificado para trabalhar hipertensão e diabetes, mas não é só isso, as necessidades dos idosos vão muito além disso, inclusive de prevenção, porque a gente precisa viver mais e melhor, com qualidade de vida. (...) – Entrevistado 6
19
4.1.2. Segundo Eixo: Projetos, Serviços e Ações em Saúde Bucal
A Classe 2, “Prevenção de Doenças Bucais e Ações Especializadas em
Saúde Bucal”, destaca que não há um atendimento específico ao idoso e que este,
se encontra contemplado em grupos de diabetes e hipertensão. Nessa realidade
verifica-se que o atendimento ao idoso ocorre somente quando o mesmo procura
pelo serviço odontológico quando necessário.
"(...) o idoso diante da saúde bucal é trabalhado mais dentro dos grupos específicos de diabetes e hipertensos, eles não têm trabalho específico para faixa etária de idoso. (...)" - Entrevistado 12. "(..) especificamente para os idosos, a saúde bucal, nós não temos nenhum problema direcionado pra ele, então, a não ser que eles venham, eles entram nesse contexto como clientes normais que são, desde a prevenção, e depois até o ceo. (...)" - Entrevistado 24.
Como já foi dito, a utilização dos serviços odontológicos pelos idosos ainda
encontra-se baixa comparada à grande demanda acumulada de tratamento e à alta
prevalência de perda dentária16 principalmente em se tratando de idosos
institucionalizados, que estão reclusos em ILPI e não possuem profissionais
capacitados para avaliar e tratar as condições de saúde bucal desse grupo27.
Estudos mostram18,27,28 que a busca por atendimento médico aumenta com a
idade, diferentemente do que ocorre com o atendimento odontológico cuja procura é
feita quando há dor ou desconforto. Ferreira et al, 201316 relata, que um grande
número de idosos em todo o mundo não recebe tratamento adequado para melhorar
as condições bucais porque a gestão governamental não se torna ciente sobre as
condições de saúde.
Esse fato é inadmissível porque o conhecimento por parte dos gestores sobre
a demanda de idosos, institucionalizados ou não, por serviços odontológicos, bem
como, os fatores que orientam o uso desses serviços são imprescindíveis para a
elaboração de políticas públicas que visem a melhoria da saúde bucal e o impacto
positivo desta sobre a qualidade de vida desse grupo.
Para tal, as secretarias municipais de saúde precisam mensurar o acesso da
população idosa, principalmente em se tratando dos idosos institucionalizados, aos
serviços odontológicos no SUS. Há a necessidade da utilização de instrumentos de
gestão como o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) do SUS que é
importante na avaliação das EqSB, a fim de acompanhar a produção ambulatorial
20
odontológica e desse modo, guiar os gestores no direcionamento dos serviços mais
necessitados para que não haja perda de recursos e gastos desnecessários25.
O SUS necessita se adequar e estabelecer indicadores de saúde que sejam
capazes de identificar os riscos prevalentes em idosos, institucionalizados ou não,
assim como orientar ações direcionadas à promoção de saúde, prevenção de
doenças e reabilitação dos agravos já instalados nesse grupo15.
A Classe 4, que trata dos “Serviços e Ações Ofertados em Saúde Bucal”
mostra que os gestores entrevistados afirmam, que as unidades de saúde possuem
profissionais de saúde bucal que realizam procedimento cirúrgicos, exodontias e
reabilitações com próteses dentárias em idosos. Além disso, idosos
institucionalizados em certas regiões do Brasil, devem se dirigir à unidade de saúde
mais próxima para obter o atendimento odontológico, porém, muitas vezes, a
unidade encontra-se muito distante da ILPI.
"(...) nós temos os profissionais que fazem a parte de cirurgia, clínica, faz as exodontias e depois o protesista vai pra fazer essa reabilitação. então nós atendemos os distritos mensalmente, algumas vezes por semana, o protesista vai aos distritos para eles não terem que se deslocar até a nossa cidade, que dá aproximadamente alguns quilômetros, então eles não precisam vir. (...)" - Entrevistado 15.
A classe evidencia também, que em algumas ILPI há atividades de prevenção
e promoção de saúde bucal cuja ocorrência se dá por meio de equipamentos
portáteis.
"(...) o outro fica mais com equipamento portátil, esse é o que vai mais nas ilpi, ele vai lá fazer as atividades de prevenção e promoção. mas os idosos institucionalizados vão para unidade, é agendado o horário com a esf, não pode esperar, de jeito nenhum, ele já tem a hora marcada, normalmente já tem uns pacientes antes. (...)" - Entrevistado 20.
Ao comparar com o estudo de Yao et al, 201420 no Canadá, é visto que
muitas ILPI não possuem espaço suficiente para obter uma cadeira odontológica e
seus respectivos equipamentos, para realizar o atendimento ao idoso
institucionalizado, assim como no Brasil. O acesso desse grupo recluso nesses
locais à atenção em saúde bucal depende de vários fatores como a cultura e
recursos da instituição.
O autor cita que nos Estados Unidos da América, existem regulamentações
federais que normatizam que as ILPI devem fornecer instrumentos odontológicos e
atenção à saúde bucal para os residentes, porém foi evidenciado que não há,
21
nessas instituições, uma documentação odontológica específica para cada idoso
afirmando-se, então, o não cumprimento das regulamentações e da avaliação
rotineira da situação de saúde bucal dos idosos residentes20.
É notável que existe uma semelhança entre o que ocorre na atenção à saúde
bucal de idosos institucionalizados em diversos países como aqui no Brasil, Canadá
e Polônia. Gaszynska et al, 201427 colocam que que muitos países possuem o
problema de fornecer uma adequada saúde bucal para esse grupo populacional.
Ademais, durante a análise de algumas entrevistas, os gestores afirmaram
que há necessidade de se realizar levantamentos sobre os idosos institucionalizados
para que haja um fluxo entre ILPI e SUS que na teoria deveria acontecer, mas na
prática, não ocorre, como evidenciado no fragmento abaixo.
"(...) a gente quer fazer um levantamento dos idosos institucionalizados que tem doenças neurológicas que tem demência, para encaminhar pro creai. para esse fluxo acontecer, que ainda não acontece como deveria. e hoje a gente está querendo fazer um trabalho de reabilitação desses idosos, os idosos que estão acamados fazer a parte de fisioterapia, terapia ocupacional. (...)" - Entrevistado 3.
A Classe 5, denominada “Projetos Futuros para o Atendimento ao Idoso”, traz
os planejamentos futuros sobre a atenção à saúde do Idoso que podem ser
verificados nos discursos. Os gestores afirmam a necessidade de capacitação dos
profissionais da área da saúde para o atendimento da população idosa, por meio de
discussões dentro do serviço, juntamente com conselhos municipais e conselhos do
idoso, de modo a promover projetos para o aumento do acesso dos idosos aos
serviços de saúde e maior envolvimento da sociedade, a fim de se gerar uma
melhoria da qualidade de vida, como pode-se observar no discurso.
"(...) com relação aos planos futuros a gente está pensando nas capacitações mesmo porque precisamos preparar outros profissionais. acho que devemos ter mais discussões, com as outras instâncias também, para estar fazendo esse preparo mesmo, então eu acho que deve-se envolver essas discussões. (...) dentro do serviço mas com conselhos, conselho municipal, conselho do idoso, e pensar outras formas de atuação tem que envolver a sociedade, pensar mais, pensar mais ampliado, a gente tenta animar esse pessoal, a discussão tem que surgir mais. (...)"- Entrevistado 21.
Assis et al, 201221 observa, que a implantação da ESF tem contribuído para a
diminuição das iniquidades em saúde e ampliação do acesso à APS. No entanto,
notam-se algumas limitações do acesso aos serviços básicos de saúde como a
baixa interação entre as equipes das ESF, a desintegração entre a ESF e os demais
22
níveis de complexidade do sistema e também, a baixa competência nas relações da
APS com outros setores.
Finkleman et al, 201229 mostra que é importante o exame odontológico dos
residentes de instituições de longa permanência para idosos antes e depois do
processo de institucionalização para identificar tratamentos necessários.
É notado por Kock Filho et al, 201117 que a demanda de saúde bucal dos
idosos contrasta-se à um mercado de poucos profissionais capacitados em supri-las,
revelando a necessidade de uma capacitação dos profissionais de saúde que
satisfaça essa demanda.
Não obstante, os gestores também afirmaram que a prioridade da atenção à
saúde está direcionada aos adolescentes e gestantes.
"(...) aqui a gente tenta implantar como prioridade o idoso, mas a prioridade tem sido a saúde do adolescente, eles tem uma visão muito ampliada. para eles, o profissional antes de se especializar é obrigatório que seja generalista em saúde pública (...)" - Entrevistado 4.
Estudos22-24,30 corroboram com a afirmativa dos gestores de que crianças,
adolescentes e gestantes constituem os grupos com maiores prioridades de atenção
à saúde. Portanto, a implementação da ESF aparentemente não mudou o processo
de trabalho histórico da odontologia, o qual ainda elege ações voltadas para esses
grupos específicos excluindo-se os idosos.
Analisando os discursos dos gestores, nota-se ainda a ausência de uma
política específica voltada para o idoso com uma visão ampliada da saúde durante o
envelhecimento evidenciando que todos possuem os mesmos direitos.
"(...) não que ele seja diferenciado, porque tanto o adolescente, a mulher, o homem, a saúde do trabalhador tem o mesmo direito, no entanto, nós ainda não temos uma política específica voltada para ele, com o olhar dessa idade já avançada. (...)" - Entrevistado 16.
23
4.2. Discursos dos Profissionais de Saúde Bucal da Atenção Primária à Saúde
4.2.1 Primeiro eixo: Processo de Trabalho e Acesso ao Cuidado
A Classe 1, “Acesso dos Idosos aos Serviços de Saúde”, destaca que houve
uma melhora do acesso aos serviços odontológicos, porém, há pouca quantidade de
ACS para atender ao grande contingente de moradores da região abrangida pela
ESF e foi verificado que os serviços odontológicos são separados dos outros
serviços de saúde ofertados pelo SUS, como se observar nas falas a seguir.
"(...) área aqui é muito extensa, então tem a falta de acs. aqui tem pouco acs para uma população de muitas pessoas. (...)" - Entrevistado 6. "(...) sinceramente, não tem integração. por exemplo, eu já trabalhei com outros e eu vejo assim, que é uma queixa do município, na secretaria de saúde é bem claro que a odontologia é bem separada, e também, sem falar dela, mas o pessoal dela é muito fechado, muito discreto. (...)" - Entrevistado 7.
A implantação da ESF contribui para a ampliação do acesso à APS21,23,25, no
entanto, é observado que existem limitações nesse acesso aos serviços básicos de
saúde como a baixa interação entre equipes das ESF, a desintegração entre a ESF
e os demais níveis de complexidade do sistema além da baixa competência nas
relações da APS com outros setores. As desigualdades de acesso são uns dos
principais problemas que necessitam ser debelados para que o SUS funcione em
toda sua plenitude, de acordo com os princípios e as diretrizes estabelecidas.
"(...) melhorou o acesso da população ao serviço da odontologia e também ampliou a oferta, antigamente a gente ficava mais preso à atividade curativa de consultório e com a saúde da família. (...)" - Entrevistado 2.
O conceito de acesso é complexo e significa a garantia da entrada no sistema
de saúde sem barreiras físicas, socioeconômicas, entre outras21,31. Com a presença
de um profissional de saúde que faça a correta referência do usuário, facilitou o
acesso do mesmo, mas as barreiras organizacionais que podem ser intervindas
pelos gestores são as mais importantes porque elas se referem ao tempo para a
realização da consulta que pode demorar mais de noventa dias para que ocorra
prejudicando o processo de referência24.
24
Uma outra barreira já comentada foi o tempo de deslocamento para o sistema
de saúde que geralmente é longo devido à distância para o centro urbano, o que
pode ser explicado pelos transportes públicos utilizados pela população24.
A descentralização da marcação das consultas para o CEO por meio das
unidades de saúde, a implantação de uma lista de espera diária para substituição
dos faltosos, adequação da carga-horária estabelecida dos profissionais com metas
de produção por hora de trabalho e consulta com hora marcada são estratégias que
promoveriam uma melhor adequação dos serviços de saúde a fim de diminuir ou
eliminar as barreiras do acesso.
A Classe 2, denominada “Educação Permanente para o Cuidado à Saúde do
Idoso Institucionalizado” foi a única classe que foi direcionada exclusivamente aos
idosos institucionalizados. Nela foi verificada a grande necessidade de capacitação
dos profissionais de saúde à atenção em saúde bucal para esse grupo de idosos.
A Educação Permanente em Saúde (EPS) é uma das estratégias de
resolução de problemas, assim como, uma ferramenta de aperfeiçoamento da
atenção e da gestão dos serviços de saúde. Um dos seus objetivos é a qualificação
dos profissionais de saúde a fim de contribuir para melhorar a formação e o contínuo
desenvolvimento dos profissionais como também das instituições de saúde e, por
conseguinte, contribuir na gestão dos sistemas para fomentar outras políticas de
saúde como o acolhimento, humanização e a clínica ampliada26.
No estudo de Gomes et al, 201426 foi afirmado que a existência de um
programa sistematizado de educação permanente para os profissionais de saúde
não é clara. Porém, pôde-se verificar a existência de ações educativas isoladas
pontuais e fragmentadas para esses profissionais.
"(...) para que tenham o melhor cuidado na saúde bucal deles, primeiro, capacitação dos profissionais, alguns profissionais precisariam de sensibilização para desenvolver melhor atividades com eles, outra coisa que poderia ser feito era uma coleta de dados, uma estimativa rápida, um exame epidemiológico. (...)"- Entrevistado 2.
O fragmento da entrevista acima além de mostrar que os profissionais de
saúde bucal têm conhecimento sobre a importância da educação permanente, pode
ser verificado também a importância da epidemiologia no diagnóstico da situação de
saúde dos idosos institucionalizados.
25
A EPS é uma prática importante que deveria ser realizada com periodicidade
e compromisso, caso o contrário, torna o processo de trabalho árduo porque a partir
do momento em que não há educação, o conhecimento torna-se limitado e,
consequentemente, o serviço prestado ao usuário torna-se restrito.
4.2.2. Segundo eixo: Atenção à Saúde do Idoso
A Classe 3, trata da “Organização dos Serviços de Saúde Bucal” que mostra
através do discurso dos gestores que existe uma agenda para serviços específicos,
essa agenda segue uma ordem de prioridade para gestantes, idosos e crianças até
14 anos como verificado nos discursos a seguir.
"(...) nós fazemos atendimento clínico de pacientes, tem os prioritários que são as gestantes, os idosos, as crianças até 14 anos e atendimento curativo em todas as idades, o paciente quando entra para fazer o tratamento odontológico. (...) além disso nós fazemos orientações e exame clínico oral nos grupos de hipertensos e diabéticos, de gestantes e creches, na minha área de abrangência. (...)" - Entrevistado 18. "(...) nós aqui fazemos o calendário, que nós procuramos seguir. não é um calendário rígido. procuramos atender à toda demanda. a gente organiza essa demanda durante a semana, então em um certo dia eu atendo hipertensos e diabéticos, no outro dia é o pré-natal. (...)" - Entrevistado 7.
Com a ESF a Atenção Primária foi reorganizada, o que proporcionou um
maior acolhimento da população pelas unidades de saúde, apresentando um
atendimento de qualidade e maior resolubilidade dos procedimentos,
independentemente dos desafios encontrados32.
A introdução de EqSB na ESF e a PNSB tiveram por intuito eliminar o modelo
assistencial tradicional, direcionado ao atendimento a grupos prioritários, como
crianças em idade escolar, e urgências, a fim de se ampliar para toda a população,
as oportunidades de acesso ao atendimento odontológico. Hipoteticamente, essa
nova organização dos serviços deveria beneficiar a utilização periódica dessa
assistência por adultos e idosos de baixa renda, a fim de ser reduzir a demanda
reduzida e as perdas dentárias prematuras23.
Porém, foi observado que o atendimento do grupo de idosos é feito de forma
que esses indivíduos sejam atendidos dentro de grupos não direcionados à essa
população. Como evidenciado abaixo, os idosos são englobados nos grupos de
26
diabéticos e hipertensos. Afirma-se então, que não há um cronograma específico
para a atenção à pessoa idosa nas UBS.
"(...) temos cronograma elaborado na esf e feito reuniões em todas as esf, na ubs hoje é hiperdia, a gente aproveita pra fazer tratamento em idosos, hipertensos, diabéticos, em certo dia e atendimento de crianças na ubs a gente também faz. (...)" - Entrevistado 8.
Pereira et al, 200933, confrontou em seu estudo, as taxas de utilização de
serviços odontológicos pela população coberta pela ESF contendo EqSB com
aquela população coberta pela ESF tradicional em Natal, RN. Foi verificado maior
aproveitamento de consultas odontológicas por adultos e idosos nas áreas sem
atuação de EqSB. Foi sugerido pelo autor que a inclusão dessas equipes nas UBS,
ao que tudo indica, não provocou mudança no processo de trabalho odontológico
tradicional, e prioriza-se ainda, ações voltadas para as crianças.
A APS admite o raciocínio da organização das Redes de Atenção à Saúde
(RAS) e compartilha a capacidade de resposta do SUS, o compromisso para com o
acesso, qualidade e custos, atenção à promoção da saúde, como também o
tratamento e a reabilitação de doenças, que deve acontecer mediante trabalho
multiprofissional. Para favorecer a otimização da oferta, é considerado que as
posturas e estratégias eleitas pelos serviços de saúde assegurem o acesso
universal e imparcial das pessoas, por meio de adequada interpretação das
demandas postas, com o destaque de suas necessidades34.
A organização dos serviços de saúde está ligada à capacidade de gestão, o
que necessita de um planejamento, implementação e avaliação desse trabalho. Para
elaborar um trabalho de excelência são necessários fluxos fixos de assistência
identificado pela população, estrutura e etapas de atenção que se associem e se
desenvolvam para dar continuidade e garantia da integralidade da assistência a fim
de simplificar o acesso aos serviços de saúde e causar um impacto positivo na
qualidade de vida das pessoas34.
O acesso da população idosa, por meio do processo de trabalho dos
profissionais da APS e da organização dos serviços se mostra um formato ainda
prescritivo, excludente e pouco participativo, justamente devido à ausência de um
cronograma específico para esse grupo.
27
4.3. Dificuldades na Atenção à Saúde Bucal para os Idosos Institucionalizados
Diante dos discursos e numa análise mais global, se construiu um quadro
(Apêndice I) para ilustrar as dificuldades no atendimento odontológico de idosos
institucionalizados identificados nas diversas classes dos profissionais de saúde
bucal da Atenção Primária e dos gestores municipais de saúde.
Ademais, foi elaborado o Diagrama de causa-efeito ou Diagrama de Ishikawa,
identificando as dificuldades no atendimento odontológico de idosos
institucionalizados, o qual constitui um dos métodos mais frequentes para análise de
um problema de qualidade para a gestão, a fim de facilitar a observação desses
problemas e a tomada de decisão.
O problema relatado no estudo foi “Dificuldades na Atenção à Saúde Bucal de
Idosos Institucionalizados”. No diagrama de causa-efeito, as causas principais das
dificuldades foram estruturadas segundo grupos de causas relacionados aos
problemas da organização e estrutura, ligados aos gestores municipais e aos
profissionais de saúde bucal da Atenção Primária (Apêndice J).
O detalhamento do Diagrama de Ishikawa encontra-se no Quadro 7 com a
especificação das causas das dificuldades na atenção à saúde bucal de idosos
institucionalizados relacionadas a estrutura organizacional dos serviços, aos
gestores municipais e aos profissionais de saúde bucal (Apêndice K). Pode ser
observado também, semelhanças entre os discursos dos sujeitos como profissionais
não capacitados, alta demanda de usuários, inexistência de programas para idosos
de ILPI, interdisciplinaridade e intersetorialidade aquém do ideal, falta de meios para
transportar idosos à UBS e inexistência de levantamentos epidemiológicos sobre
idosos institucionalizados.
28
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo destaca a falta de aplicação prática das políticas públicas
direcionadas ao idoso e a escassez dessas políticas voltadas para a realidade local
dos municípios, além da carência de incentivos e de capacitação para atender esse
grupo populacional. Tal problemática foi observada no discurso dos gestores e dos
profissionais de saúde bucal da Atenção Primária, que na maioria, reconhecem a
carência em muitas áreas da atenção ao idoso, em especial, o institucionalizado.
A abordagem qualitativa do estudo demonstra que as dificuldades na atenção
à saúde bucal de idosos institucionalizados são produtos das diversas barreiras
organizacionais, relacionadas aos profissionais, à estrutura do serviço, aos
processos de trabalho e aos gestores, repercutindo negativamente no processo de
assistência dos serviços odontológicos para esses idosos. As dificuldades
identificadas originalmente neste estudo provocam o sistema de saúde a
desenvolver estratégias para a melhor implantação das políticas de saúde existentes.
Compreender a ótica dos gestores municipais de saúde e dos profissionais de
saúde bucal da Atenção Primária, se mostra como um importante componente no
preparo de ações para a melhoria do acesso aos serviços odontológicos com mais
informação e resolubilidade.
Diante das dificuldades encontradas por meio do estudo, e considerando que
esta pesquisa representa o Brasil, a situação mostra-se preocupante e torna-se
nítida a necessidade de investir na atenção centrada no paciente idoso residente em
ILPI, por meio da contratação e capacitação de profissionais através de programas
de educação continuada e maior investimento por parte do SUS em estratégias de
atenção à saúde do idoso.
29
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29. Finkleman GI, Lawrence HP, Glogauer M. The impact of integration of dental services on oral health in long-term care: Qualitative analysis. Gerodontology. 2012; 29(2): 77–82. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21054509 >. Acesso em: 15/11/2015.
30. Peres MA, Iser BPM, Boing AF, Yokota RTC, Malta DC, Peres KG. Desigualdades no acesso e na utilização de serviços odontológicos no Brasil: análise do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL 2009). Caderno de Saúde Pública. 2012; 28: 90–100. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/csp/v28s0/10.pdf >. Acesso em: 15/11/2015.
33
31. Yao CS, Macentee MI. Inequity in Oral Health Care for Elderly Canadians: Part 3. Reducing Barriers to Oral Care. Journal of the Canadian Dental Association. 2014; 80. Disponível em: < http://www.jcda.ca/uploads/e11/e11.pdf >. Acesso em: 15/11/2015.
32. Coutinho AT, Popim RC, Carregã K, Spiri WC. Integralidade do cuidado com o idoso na estratégia de saúde da família: visão da equipe. Escola Anna Nery - Revista de Enfermagem. 2013; 17(4): 628–637. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/ean/v17n4/1414-8145-ean-17-04-0628.pdf >. Acesso em: 15/11/2015.
33. Pereira CRS, Patrício AAR, Araújo FAC, Lucena EES, de Lima KC, Roncalli AG. Impacto da Estratégia Saúde da Família com equipe de saúde bucal sobre a utilização de serviços odontológicos. Caderno de Saúde Pública. 2009; 25(5): 985-96. Disponível em: < http://www.scielosp.org/pdf/csp/v25n5/05.pdf >. Acesso em: 16/11/2015.
34. Barbosa SP, Elizeu TS, Penna CMM. Ótica dos profissionais de saúde sobre o acesso à atenção primária à saúde. Ciencia & Saúde Coletiva. 2013; 18(8): 2347–2358. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n8/19.pdf >. Acesso em: 15/11/2015.
34
APÊNDICES
Apêndice A
Quadro 1. Caracterização dos gestores entrevistados nos 11 municípios brasileiros
segundo município, cargo, formação acadêmica e tempo de experiência na gestão
de saúde. Natal, 2015.
Município Cargo Formação Experiência (anos)
Natal, RN Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 12,0
Secretário de Saúde Administração 3,0
Coordenador de Saúde do Idoso Psicologia 1,0
Arapiraca, AL
Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 11,0
Secretário de Saúde Serviço Social 20,0
Crato, CE Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 1,5
Secretário de Saúde Enfermagem 2,6
Ji Paraná, RO
Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 2,4
Secretário de Saúde Administração 2,75
Coordenador de Saúde do Idoso Economia 9,0
Araguaína, TO
Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 10,0
Secretário de Saúde Odontologia 7,0
Coordenador de Saúde do Idoso Enfermagem 1,0
Rio Verde, GO
Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 20,0
Secretário de Saúde Medicina 30,0
Rondonó-polis, MT
Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 5,0
Secretário de Saúde Serviço Social 16,0
Coordenador de Saúde do Idoso Educação Física 4,0
Maringá, PR
Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 22,0
Secretário de Saúde Odontologia 2,0
Coordenador de Saúde do Idoso Enfermagem 4,5
Bagé, RS Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 0,5
Secretário de Saúde Medicina 4,5
Poços de Caldas,
MG
Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 2,0
Secretário de Saúde Medicina 1,5
Magé, RJ Coordenação de Saúde Bucal Odontologia 2,0
Secretário de Saúde Direito 2,0
Fonte: Própria Pesquisa, 2015.
35
Apêndice B
Quadro 2. Caracterização dos profissionais de saúde bucal entrevistados nos 11
municípios brasileiros segundo município, PSF e profissão. Natal, 2015.
Fonte: Própria Pesquisa, 2015.
Município PSF Profissão
Natal, RN PSF Cidade Praia ASB
PSF Cidade Praia Dentista
PSF Cidade Praia TSB
PSF Mãe Luíza ASB
PSF Mãe Luíza Dentista
PSF São João Dentista
Arapiraca, AL ESF Baixa Grande ASB (Auxiliar de Enfermagem)
Crato, CE PSF Maria Menino de Souza Dentista
PSF Maria Menino de Souza ASB
Ji Paraná, RO -- --
Araguaína, TO Araguaína Dentista
Rio Verde, GO -- --
Rondonópolis, MT PSF CAIC ASB
PSF CAIC TSB
PSF CAIC Dentista
Maringá, PR PSF: Maringá Velho TSB
PSF: Maringá Velho ASB
PSF: São Silvestre Dentista
PSF: São Silvestre ASB
PSF: Aclimação Dentista
PSF: Aclimação ASB
PSF: Cidade Alta ASB
PSF: Cidade Alta ASB
Bagé, RS -- --
Poços de Caldas, MG -- --
Magé, RJ -- --
36
Apêndice C
Quadro 3. Tópico-guia direcionado aos gestores das secretarias municipais de
saúde. Natal, 2015.
Tema Questão
1. Sobre Saúde do Idoso O município conta com alguma atenção
especial à saúde do idoso? Descreva
essas ações.
2. Sobre Saúde do Idoso
Institucionalizado
O município conta com alguma atenção
especial à saúde do idoso
institucionalizado? Descreva essas
ações.
3. Recursos para formação e
atenção à saúde do idoso
Existem novos projetos ou planos
futuros direcionados à saúde do idoso
no município? Descreva esses projetos.
Fonte: Própria Pesquisa, 2015.
37
Apêndice D
Quadro 4. Tópico-guia direcionado aos profissionais de saúde bucal da APS. Natal,
2015.
1. Descreva, em linhas gerais, as atividades de trabalho que você desenvolve na
Unidade de Saúde.
2. Você desenvolve junto a sua equipe de trabalho alguma atividade direcionada à
saúde de idosos? Descreva esta atividade.
3. Você desenvolve junto a sua equipe de trabalho alguma atividade direcionada à
saúde bucal de idosos? Descreva esta atividade.
4. Existe alguma Instituição de Longa Permanência de Idosos (ILPI) na área da
Unidade de Saúde?
5. A equipe desenvolve alguma atividade nesta instituição? Se não, porque? Em
caso afirmativo, descreva esta atividade.
6. Caso não haja atividades com idosos institucionalizados como deveria ou
poderia ser o cuidado com a saúde destes idosos?
7. Caso haja atividades o que poderia ser feito para melhorá-las?
8. No que se refere à assistência à saúde do idoso você se sente seguro para
realizá-la? Se não, o que poderia ser feito para melhorar esta situação?
Fonte: Própria Pesquisa, 2015.
38
Apêndice E
Quadro 5. Denominação dos eixos e classes do ALCESTE segundo consultoria ad
hoc, Natal – RN.
GESTORES MUNICIPAIS DE SAÚDE
CONSULTOR 1
CONSULTOR 2
CONSULTOR 3
DENOMINAÇÃO FINAL
Eixo 1 (34,60%)
Diagnóstico situacional da Saúde do Idoso.
Recursos e fraquezas existentes no município.
Desafios na atenção à população idosa.
Desafios na atenção à saúde dos idosos
Classe 1 (13,31%)
O crescimento da população idosa.
Dificuldades no atendimento ao idoso.
Aumento da expectativa de vida da população.
Aumento da população idosa.
Classe 3 (21,29%)
Dificuldades da gestão.
Apoio local oferecido pelo município.
Dificuldades de recursos para assumir a atenção.
Barreiras na atenção à saúde do idoso.
Eixo 2 (65,40%)
Planos, serviços e ações.
Plano estratégico de atendimento ao idoso.
Amplitude das demandas e necessidades na atenção.
Projetos, serviços e ações em saúde bucal.
Classe 2 (18,25%)
A prevenção do câncer de boca.
Atendimento preventivo e educativo para o idoso.
Ações de prevenção e ações especializadas.
Prevenção de doenças bucais e ações especializadas em saúde bucal.
Classe 4 (22,05%)
Serviços e ações ofertadas.
Recursos existentes na comunidade.
Atendimentos aos bebês, crianças, acamados.
Serviços e ações ofertados em saúde bucal.
Classe 5 (25,10%)
Planos para o futuro.
Plano de acolhimento ao idoso.
Busca de parcerias nas ações.
Projetos futuros para o atendimento ao idoso.
PROFISSIONAIS DE SAÚDE BUCAL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
CONSULTOR 1
CONSULTOR 2
CONSULTOR 3
DENOMINAÇÃO FINAL
Eixo 1 (53,20%)
Como melhorar a saúde do idoso.
Capacitar os profissionais para intervirem na população idosa.
Processo de trabalho e acesso ao cuidado.
Processo de trabalho e acesso ao cuidado.
Classe 1 (27,09%)
Saúde da família; estratégia para ampliar o acesso.
Acesso à população.
Agenda e organização da atenção aos usuários.
Acesso dos idosos aos serviços de saúde.
39
Classe 2 (26,11%)
Necessidades de capacitação das equipes.
Capacitação dos profissionais.
Cuidado ao idoso, dever da equipe, necessidade de capacitação.
Educação permanente para o cuidado à saúde do idoso institucionalizado.
Eixo 2 (46,80%)
Atenção à saúde do idoso.
Atendimento do utente.
Estratégia saúde da família.
Atenção à saúde do idoso.
Classe 3 (46,80%)
Elenco de serviços ofertados.
Atendimento clinico: programado e urgente.
Acesso da população à ESF e o desafio da área de abrangência.
Organização dos serviços de saúde bucal.
Fonte: Própria Pesquisa, 2015.
40
Apêndice F
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Direcionado aos profissionais e gestores de saúde da rede pública de saúde
Título do Projeto: “A influência da Estratégia de Saúde da Família sobre a saúde bucal
de idosos funcionalmente dependentes”
Voluntário nº ( ) Iniciais do voluntário: ( )
Data de Nascimento:........./......./..............
a) objetivo e justificativa da pesquisa:
Obrigado (a) pela sua participação como voluntário (a) em nossa pesquisa. O objetivo é
estudar a rotina diária de cuidados destinados à saúde bucal dos idosos funcionalmente
dependentes. Com isto serão obtidas informações capazes de nos auxiliar a produzir novos
conhecimentos para uma contribuição com a saúde bucal das pessoas como um todo.
b) riscos possíveis e benefícios esperados:
Será realizada uma entrevista com o objetivo de observar as práticas de promoção à saúde bucal direcionadas aos idosos funcionalmente dependentes e institucionalizados a partir da Estratégia de Saúde da Família.
Todos os procedimentos serão realizados pela pesquisadora, que é qualificada para isso.
Não se espera que você tenha problema algum em conseqüência da realização das atividades de pesquisa. No entanto, caso haja algum desconforto ou incomodo você será devidamente indenizado.
c) procedimentos:
Será realizada uma entrevista para observarmos as práticas de promoção à saúde bucal
aplicada aos idosos, que será gravada, onde debateremos a respeito dos procedimentos
odontológicos destinados aos idosos, bem como as estratégias do Programa de Saúde da
Família direcionado a esses idosos.
d) ressarcimento:
Se tiver alguma despesa provocada pela pesquisa você será devidamente ressarcido. Não há previsão de ressarcimentos financeiros para outras despesas pessoais não relacionadas a execução desta pesquisa.
41
e) acesso às informações:
As atividades serão sempre previamente apresentadas e combinadas com você, que escolherá a melhor hora para participar. Também poderá desistir da pesquisa em qualquer momento, mesmo que você tenha assinado este termo de consentimento. As informações obtidas de cada participante são confidenciais e somente serão usadas com o propósito científico, sem divulgar o nome do participante. A pesquisadora, os demais profissionais envolvidos nesse estudo terão acesso aos arquivos dos participantes, para verificação de dados, sem contudo violar a confidencialidade necessária. A assinatura desse formulário de consentimento formaliza sua autorização para o desenvolvimento de todos os passos anteriormente apresentados.
f) termo de consentimento:
Declaro que, após ter lido e compreendido as informações contidas neste formulário, concordo em participar desse estudo.
E, através deste instrumento, e da melhor forma de direito, autorizo a doutoranda de Ciências da Saúde pela UFRN/Natal, Grasiela Piuvezam, brasileira, Cirurgia-Dentista, cujos números de telefones para contato são: (84) 9904 6012 e 32154133, a utilizar as informações obtidas sobre minha pessoa, através do que for falado, escrito e visto, com a finalidade de desenvolver trabalho de cunho científico na área da Odontologia.
Autorizo também a publicação do referido trabalho, de forma escrita, podendo utilizar depoimentos, fotografias e resultados de exames. Concedo também o direito de retenção e uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas do país e do estrangeiro, desde que mantido o sigilo sobre minha identidade, podendo usar pseudônimos. Estou ciente que caso haja alguma despesa decorrente da minha participação nesta pesquisa terei direito a ressarcimento. Compreendo também que caso haja algum tipo de dano imediato ou tardio ocasionado em função da minha participação nesta pesquisa terei direito a indenização.
Declaro ter ciência que tal trabalho será desenvolvido através da realização de uma entrevista contendo informações sobre a conduta profissional direcionada à saúde bucal dos idosos, previamente apresentados.
Arapiraca, ________________________________
De acordo,
________________________________________
________________________________________
RG._____________________________________
CPF._____________________________________
42
Apêndice G
Figura 1. Dendograma representando o corpus dos gestores municipais de saúde
contendo os eixos e suas respectivas classes.
Fonte: Própria Pesquisa, 2015.
43
Apêndice H
Figura 2. Dendograma representando o corpus dos profissionais de saúde bucal da
Atenção Primária à Saúde contendo os eixos e suas respectivas classes.
Fonte: Própria pesquisa, 2015
44
Apêndice I
Quadro 6. Principais dificuldades na atenção à saúde bucal do idoso
institucionalizado segundo gestores municipais de saúde e profissionais de saúde
bucal, Natal – RN.
Grupo Eixo Classe Dificuldades na atenção à saúde
bucal de idosos institucionalizados
Gestor
I - Desafios na Atenção à Saúde dos
Idosos
I - Aumento da População Idosa
Área extensa de abrangência com poucos ACS para muitos usuários.
III - Barreiras na Atenção à Saúde do Idoso
Algumas ILPI não estão cobertas pela ESF; Necessidade de especialistas geriatras; Alta demanda de usuários; Interdisciplinaridade e intersetorialidade aquém do ideal; Infraestrutura inadequada para atender idosos de ILPI; Profissionais não capacitados.
II - Projetos, Serviços e Ações em
Saúde Bucal
II - Prevenção de Doenças Bucais e Ações Especializadas em Saúde Bucal
Necessidade de integração da odontologia com os outros serviços; Falta de tempo para ações de prevenção devido à burocracia.
IV - Serviços e Ações Ofertados em Saúde Bucal
Necessidade de programas para idosos de ILPI; CEO insuficientes
V - Projetos Futuros para o Atendimento ao Idoso
Recursos financeiros insuficientes; Falta de profissionais.
Profissional de Saúde Bucal da
APS
I - Processo de Trabalho e Acesso ao
Cuidado
I – Acesso dos Idosos aos Serviços de Saúde
Acesso oneroso dos idosos aos serviços de saúde; Fluxo inexistente de idosos institucionalizados para os centros de referência; Necessidade de meios para transportar idosos à UBS; Não acesso do idosos aos serviços de saúde devido à distância da UBS.
II - Educação Permanente para o Cuidado à Saúde do Idoso Institucionalizado
Necessidade de levantamentos epidemiológicos sobre idosos institucionalizados.
II - Atenção à Saúde do
Idoso
III - Organização dos Serviços de Saúde Bucal
Necessidade de profissionais para ILPI; Quantidade de profissionais de saúde bucal insuficiente.
Fonte: Própria Pesquisa, 2015.
45
Apêndice J
Figura 3. Diagrama de causa-efeito aplicado à análise do problema “Dificuldades na
atenção à saúde bucal de idosos institucionalizados”.
Fonte: Própria pesquisa, 2015
46
Apêndice K
Quadro 7. Grupos de causas segundo gestores municipais de saúde e profissionais
de saúde bucal, Natal – RN.
Organização/Estrutura Profissionais de Saúde Bucal
Gestores Municipais
Infraestrutura inadequada para atender idosos de ILPI
Profissionais não capacitados
Profissionais não capacitados
Necessidade de integração da odontologia com os outros serviços
Alta demanda de usuários Alta demanda de usuários
Área extensa de abrangência com poucos ACS para muitos usuários
Necessidade de programas para idosos de ILPI
Necessidade de programas para idosos de ILPI
Interdisciplinaridade e intersetorialidade aquém do ideal
Falta de tempo para ações de prevenção devido à burocracia
Interdisciplinaridade e intersetorialidade aquém do ideal
Necessidade de meios para transportar idosos à UBS
Não acesso do idosos aos serviços de saúde devido à distância da UBS
Necessidade de meios para transportar idosos à UBS
- Necessidade de levantamentos epidemiológicos sobre idosos institucionalizados
Necessidade de levantamentos epidemiológicos sobre idosos institucionalizados
- - Recursos financeiros insuficientes
- - Acesso oneroso dos idosos aos serviços de saúde
- - Quantidade de profissionais de saúde bucal insuficiente
- - Algumas ILPI não estão cobertas pela ESF
- - Necessidade de profissionais para ILPI
- - Necessidade de especialistas geriatras
- - Fluxo inexistente de idosos institucionalizados para os centros de referência
- - CEO insuficientes
Fonte: Própria Pesquisa, 2015.
47
ANEXOS
Anexo A
Parecer Final do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (CEP/UFRN)
48
Anexo B
Normas de submissão revista Interface Comunicação, Saúde, Educação.
PROJETO E POLÍTICA EDITORIAL INTERFACE — Comunicação, Saúde, Educação publica artigos analíticos e/ou ensaísticos, resenhas críticas e notas de pesquisa (textos inéditos); edita debates e entrevistas; e veicula resumos de dissertações e teses e notas sobre eventos e assuntos de interesse. Os editores reservam-se o direito de efetuar alterações e/ou cortes nos originais recebidos para adequá-los às normas da revista, mantendo estilo e conteúdo. A submissão de manuscritos é feita apenas on-line, pelo sistema Scholar One Manuscripts. Toda submissão de manuscrito à Interface está condicionada ao atendimento às normas descritas abaixo. A submissão deve ser acompanhada de uma autorização para publicação assinada por todos os autores do manuscrito. O modelo do documento estará disponível no link: http://issuu.com/revista.interface/docs/autorizacaoautor_revista_miriam_15_. No cadastro de todos os autores, é necessário que as palavras-chave referentes às suas áreas de atuação estejam preenchidas. Para editar seu cadastro é necessário que cada autor realize login no sistema com seu usuário e senha, entre no menu no item “Edit Account”, que está localizado no canto superior direito da tela e insira as áreas de atuação no passo 3 de seu cadastro, no sistema as áreas de atuação estão descritas como “KeyWord”. FORMA E PREPARAÇÃO DE MANUSCRITOS SEÇÕES Dossiê — textos ensaísticos ou analíticos temáticos, a convite dos editores, resultantes de estudos e pesquisas originais (até seis mil palavras). Artigos — textos analíticos ou de revisão resultantes de pesquisas originais teóricas ou de campo referentes a temas de interesse para a revista (até seis mil palavras). Debates — conjunto de textos sobre temas atuais e/ou polêmicos propostos pelos editores ou por colaboradores e debatidos por especialistas, que expõem seus pontos de vista, cabendo aos editores a edição final dos textos. (Texto de abertura: até seis mil palavras; textos dos debatedores: até mil palavras; réplica: até mil palavras.). Espaço aberto — notas preliminares de pesquisa, textos que problematizam temas polêmicos e/ou atuais, relatos de experiência ou informações relevantes veiculadas em meio eletrônico (até cinco mil palavras).
49
Entrevistas — depoimentos de pessoas cujas histórias de vida ou realizações profissionais sejam relevantes para as áreas de abrangência da revista (até seis mil palavras). Livros — publicações lançadas no Brasil ou exterior, sob a forma de resenhas críticas, comentários, ou colagem organizada com fragmentos do livro (até três mil palavras). Teses — descrição sucinta de dissertações de mestrado, teses de doutorado e/ou de livre-docência, constando de resumo com até quinhentas palavras. Título e palavras-chave em português, inglês e espanhol. Informar o endereço de acesso ao texto completo, se disponível na Internet. Criação — textos de reflexão sobre temas de interesse para a revista, em interface com os campos das Artes e da Cultura, que utilizem em sua apresentação formal recursos iconográficos, poéticos, literários, musicais, audiovisuais etc., de forma a fortalecer e dar consistência à discussão proposta. Notas breves — notas sobre eventos, acontecimentos, projetos inovadores (até duas mil palavras). Cartas — comentários sobre publicações da revista e notas ou opiniões sobre assuntos de interesse dos leitores (até mil palavras). Nota: na contagem de palavras do texto, incluem-se quadros e excluem-se título, resumo e palavras-chave. SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS Interface - Comunicação, Saúde, Educação aceita colaborações em português, espanhol e inglês para todas as seções. Apenas trabalhos inéditos serão submetidos à avaliação. Não serão aceitas para submissão traduções de textos publicados em outra língua. A submissão deve ser acompanhada de uma autorização para publicação assinada por todos os autores do manuscrito. O modelo do documento estará disponível para upload no sistema. Nota: para submeter originais é necessário estar cadastrado no sistema. Acesse o link http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo e siga as instruções da tela. Uma vez cadastrado e logado, clique em “Author Center” e inicie o processo de submissão. Os originais devem ser digitados em Word ou RTF, fonte Arial 12, respeitando o número máximo de palavras definido por seção da revista. Todos os originais submetidos à publicação devem dispor de resumo e palavras-chave alusivas à temática (com exceção das seções Livros, Notas breves e Cartas). Da primeira página devem constar (em português, espanhol e inglês): título (até 15 palavras), resumo (até 140 palavras) e no máximo cinco palavras-chave. Nota: na contagem de palavras do resumo, excluem-se título e palavras-chave. Notas de rodapé - identificadas por letras pequenas sobrescritas, entre parênteses. Devem ser sucintas, usadas somente quando necessário. Citações no texto
50
As citações devem ser numeradas de forma consecutiva, de acordo com a ordem em que forem sendo apresentadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos. Exemplo: Segundo Teixeira1,4,10-15 Nota importante: as notas de rodapé passam a ser identificadas por letras pequenas sobrescritas, entre parênteses. Devem ser sucintas, usadas somente quando necessário. Casos específicos de citação: a) Referência de mais de dois autores: no corpo do texto deve ser citado apenas o nome do primeiro autor seguido da expressão et al. b) Citação literal: deve ser inserida no parágrafo entre aspas. No caso da citação vir com aspas no texto original, substitui-las pelo apóstrofo ou aspas simples. Exemplo: “Os ‘Requisitos Uniformes’ (estilo Vancouver) baseiam-se, em grande parte, nas normas de estilo da American National Standards Institute (ANSI) adaptado pela NLM.” 1 c) Citação literal de mais de três linhas: em parágrafo destacado do texto (um enter antes e um depois), com 4 cm de recuo à esquerda, em espaço simples, fonte menor que a utilizada no texto, sem aspas, sem itálico, terminando na margem direita do texto. Observação: Para indicar fragmento de citação utilizar colchete: [...] encontramos algumas falhas no sistema [...] quando relemos o manuscrito, mas nada podia ser feito [...]. Observação: Para indicar fragmento de citação utilizar colchete: [...] encontramos algumas falhas no sistema [...] quando relemos o manuscrito, mas nada podia ser feito [...]. Exemplo:
Esta reunião que se expandiu e evoluiu para Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE), estabelecendo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos – Estilo Vancouver 2.
REFERÊNCIAS Todos os autores citados no texto devem constar das referências listadas ao final do manuscrito, em ordem numérica, seguindo as normas gerais do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – http://www.icmje.org. Os nomes das revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/). As referências são alinhadas somente à margem esquerda e de forma a se identificar o documento, em espaço simples e separado entre si por espaço duplo. A pontuação segue os padrões internacionais e deve ser uniforme para todas as referências: Dar um espaço após ponto.
51
Dar um espaço após ponto e vírgula. Dar um espaço após dois pontos. Quando a referência ocupar mais de uma linha, reiniciar na primeira posição. EXEMPLOS: LIVRO Autor(es) do livro. Título do livro. Edição (número da edição). Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. Exemplo: Schraiber LB. O médico e suas interações: a crise dos vínculos de confiança. 4a ed. São Paulo: Hucitec; 2008. * Até seis autores, separados com vírgula, seguidos de et al., se exceder este número. ** Sem indicação do número de páginas. Nota: Autor é uma entidade: Ministério da Educação e do Desporto. Secretaria de Educação Fundamental. Parâmetros curriculares nacionais: meio ambiente e saúde. 3ª ed. Brasília, DF: SEF; 2001. Séries e coleções: Migliori R. Paradigmas e educação. São Paulo: Aquariana; 1993 (Visão do futuro, v. 1). CAPÍTULO DE LIVRO Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: nome(s) do(s) autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição (número). Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. página inicial-final do capítulo Nota: Autor do livro igual ao autor do capítulo: Hartz ZMA, organizador. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação dos programas. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997. p. 19-28. Autor do livro diferente do autor do capítulo: Cyrino, EG, Cyrino AP. A avaliação de habilidades em saúde coletiva no internato e na prova de Residência Médica na Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp. In: Tibério IFLC, Daud- Galloti RM, Troncon LEA, Martins MA, organizadores. Avaliação prática de habilidades clínicas em Medicina. São Paulo: Atheneu; 2012. p. 163-72. * Até seis autores, separados com vírgula, seguidos de et al., se exceder este número. ** Obrigatório indicar, ao final, a página inicial e final do capítulo. ARTIGO EM PERIÓDICO Autor(es) do artigo. Título do artigo. Título do periódico abreviado. Data de publicação; volume (número/suplemento): página inicial-final do artigo. Exemplos: Teixeira RR. Modelos comunicacionais e práticas de saúde. Interface (Botucatu). 1997; 1(1):7- 40.
52
Ortega F, Zorzanelli R, Meierhoffer LK, Rosário CA, Almeida CF, Andrada BFCC, et al. A construção do diagnóstico do autismo em uma rede social virtual brasileira. Interface (Botucatu). 2013; 17(44):119-32. *até seis autores, separados com vírgula, seguidos de et al. se exceder este número. ** Obrigatório indicar, ao final, a página inicial e final do artigo. DISSERTAÇÃO E TESE Autor. Título do trabalho [tipo]. Cidade (Estado): Instituição onde foi apresentada; ano de defesa do trabalho. Exemplos: Macedo LM. Modelos de Atenção Primária em Botucatu-SP: condições de trabalho e os significados de Integralidade apresentados por trabalhadores das unidades básicas de saúde [tese]. Botucatu (SP): Faculdade de Medicina de Botucatu; 2013. Martins CP. Possibilidades, limites e desafios da humanização no Sistema Único de Saúde (SUS) [dissertação]. Assis (SP): Universidade Estadual Paulista; 2010. TRABALHO EM EVENTO CIENTÍFICO Autor(es) do trabalho. Título do trabalho apresentado. In: editor(es) responsáveis pelo evento (se houver). Título do evento: Proceedings ou Anais do ... título do evento; data do evento; cidade e país do evento. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. Página inicial-final. Exemplo: Paim JS. O SUS no ensino médico: retórica ou realidade [Internet]. In: Anais do 33º Congresso Brasileiro de Educação Médica; 1995; São Paulo, Brasil. São Paulo: Associação Brasileira de Educação Médica; 1995. p. 5 [acesso 30 Out 2013]. Disponível em: www.google.com.br . * Quando o trabalho for consultado on-line, mencionar a data de acesso (dia Mês abreviado e ano) e o endereço eletrônico: Disponível em: http://www...... DOCUMENTO LEGAL Título da lei (ou projeto, ou código...), dados da publicação (cidade e data da publicação). Exemplos: Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1988. Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, 19 Set 1990. *Segue os padrões recomendados pela NBR 6023 da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT - 2002), com o padrão gráfico adaptado para o Estilo Vancouver. RESENHA Autor (es). Local: Editora, ano. Resenha de: Autor (es). Título do trabalho. Periódico. Ano; v(n):página inicial e final. Exemplo: Borges KCS, Estevão A, Bagrichevsky M. Rio de janeiro: Fiocruz, 2010. Resenha de: Castiel LD, Guilam MC, Ferreira MS. Correndo o risco: uma introdução aos riscos em saúde. Interface (Botucatu). 2012;16(43):1119-21.
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ARTIGO EM JORNAL Autor do artigo. Título do artigo. Nome do jornal. Data; Seção: página (coluna). Exemplo: Gadelha C, Mundel T. Inovação brasileira, impacto global. Folha de São Paulo. 2013 Nov 12; Opinião:A3. CARTA AO EDITOR Autor [cartas]. Periódico (Cidade).ano;v(n.):página inicial-final. Exemplo: Bagrichevsky M, Estevão A. [cartas]. Interface (Botucatu). 2012;16(43):1143-4. ENTREVISTA PUBLICADA Quando a entrevista consiste em perguntas e respostas, a entrada é sempre pelo entrevistado. Exemplo: Yrjö Engeström. A Teoria da Atividade Histórico-Cultural e suas contribuições à Educação, Saúde e Comunicação [entrevista a Lemos M, Pereira-Querol MA, Almeida, IM]. Interface (Botucatu). 2013;715-29. Quando o entrevistador transcreve a entrevista, a entrada é sempre pelo entrevistador. Exemplo: Lemos M, Pereira-Querol MA, Almeida, IM. A Teoria da Atividade Histórico-Cultural e suas contribuições à Educação, Saúde e Comunicação [entrevista de Yrjö Engeström]. Interface (Botucatu). 2013:715-29. DOCUMENTO ELETRÔNICO Autor(es). Título [Internet]. Cidade de publicação: Editora; data da publicação [data de acesso com a expressão “acesso em”]. Endereço do site com a expressão “Disponível em:” Com paginação: Wagner CD, Persson PB. Chaos in cardiovascular system: an update. Cardiovasc Res. [Internet], 1998 [acesso em 20 Jun 1999]; 40. Disponível em: http://www.probe.br/science.html. Sem paginação: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 1 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htmArticle * Os autores devem verificar se os endereços eletrônicos (URL) citados no texto ainda estão ativos. Nota: Se a referência incluir o DOI, este deve ser mantido. Só neste caso (quando a citação for tirada do SciELO, sempre haverá o Doi; em outros casos, nem sempre). Outros exemplos podem ser encontrados em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ILUSTRAÇÕES Imagens, figuras ou desenhos devem estar em formato jpeg ou tiff, com resolução mínima de 200 dpi, tamanho máximo 16 x 20 cm, em tons de cinza, com legenda e fonte arial 9. Tabelas e gráficos torre podem ser produzidos em Word ou Excel.
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Outros tipos de gráficos (pizza, evolução...) devem ser produzidos em programa de imagem (photoshop ou corel draw). Nota: No caso de textos enviados para a Seção de Criação, as imagens devem ser escaneadas em resolução mínima de 200 dpi e enviadas em jpeg ou tiff, tamanho mínimo de 9 x 12 cm e máximo de 18 x 21 cm. As submissões devem ser realizadas online no endereço: http://mc04.manuscriptcentral.com/icse-scielo APROVAÇÃO DOS ORIGINAIS Todo texto enviado para publicação será submetido a uma pré-avaliação inicial, pelo Corpo Editorial. Uma vez aprovado, será encaminhado à revisão por pares (no mínimo dois relatores). O material será devolvido ao (s) autor (es) caso os relatores sugiram mudanças e/ou correções. Em caso de divergência de pareceres, o texto será encaminhado a um terceiro relator, para arbitragem. A decisão final sobre o mérito do trabalho é de responsabilidade do Corpo Editorial (editores e editores associados). Os textos são de responsabilidade dos autores, não coincidindo, necessariamente, com o ponto de vista dos editores e do Corpo Editorial da revista. Todo o conteúdo do trabalho aceito para publicação, exceto quando identificado, está licenciado sobre uma licença Creative Commons, tipo DY-NC. É permitida a reprodução parcial e/ou total do texto apenas para uso não comercial, desde que citada a fonte. Mais detalhes, consultar o link: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/ . As normas também podem ser acessas através de nosso site: http://www.interface.org.br/interface.php?id=SUBMISSAO&lg=pt