universidade federal de minas gerais - … oral lesions most frequently encountered in daily...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM
RODRIGO SANDERSON VIANA
CANDIDIacuteASE EM IDOSOS PORTADORES DE PROacuteTESE ORAL E
PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO REVISAtildeO DE LITERATURA
BELO HORIZONTE - MG
2010
RODRIGO SANDERSON VIANA
CANDIDIacuteASE EM PORTADORES DE PROacuteTESE ORAL E PROCEDIMENTOS DE
TRATAMENTO REVISAtildeO DE LITERATURA
Projeto de Monografia apresentado ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista
Orientadora
Profa Ms Ayla Norma Ferreira Matos
Co-Orientadora
MsMilena Batista de Oliveira
BELO HORIZONTE - MG
2010
RODRIGO SANDERSON VIANA
CANDIDIacuteASE EM PORTADORES DE PROacuteTESE ORAL E PROCEDIMENTOS DE
TRATAMENTO REVISAtildeO DE LITERATURA
Projeto de Monografia apresentado ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista
APROVADO EM ____ DE __________ DE ________
Prof _______________________________________________________________
Prof _______________________________________________________________
Profa Ms Ayla Norma Ferreira Matos Orientadora
MsMilena Batista de Oliveira Co-Orientadora
O envelhecimento aspiraccedilatildeo de qualquer sociedade soacute representaraacute uma conquista social quando for traduzido por uma melhor qualidade de vida
(Minas Gerais 2006)
RESUMO
Leveduras do gecircnero Candida satildeo encontradas em diferentes mucosas de indiviacuteduos saudaacuteveis como parte da microbiota indiacutegena sem desencadear processos infecciosos A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas patologias muitas das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da cavidade oral O objetivo deste trabalho foi analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta patologia Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa bibliograacutefica de publicaccedilotildees cientiacuteficas obtidas atraveacutes das bases de dados da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed A confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel eacute necessaacuteria tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do paciente Muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular O tratamento da candidiacutease oral inclui agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais fluconazol e anfotericina B Frente agrave literatura consultada pode-se concluir que a Candidiacutease esta entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista O cirurgiatildeo dentista tem o papel de diagnosticar corretamente os diversos sintomas apresentados nas patologias resultantes da associaccedilatildeo de candidiacutease a proacuteteses dentaacuterias identificando os fatores estabelecendo condutas necessaacuterias de profilaxia e tratamento Palavras - chave Sauacutede bucal idoso Candidiacutease Proacutetese oral
ABSTRACT
Candida species are found in different mucosa of healthy individuals as part of the indigenous microflora without infectious processes The oral mucosa is always subject to the development of various diseases many of which related to the use of dentures which in addition to its rehabilitative function can act as an irritant to the soft tissues of the oral cavityThis study aims was to do a scientific literature review of the occurrence and treatment of oral candidiasis among patients with dentures emphasizing the role of the dentist as a supervisor on the proper care to prevent and cure this disease We performed a systematic literature review through literature search of scientific publications obtained through the Bireme databases (Medline Lilacs - Latin American and Caribbean Center on Health Sciences SciELO-Scientific Electronic Library Online) and PubMed The removable prosthesis has rehabilitative function improved aesthetics and also the self-esteem of the patient Many of the diseases in the oral mucosa are related to the use of dentures which act as irritant Oral candidiasis may present clinically in three forms erythematous candidiasis pseudomembranous candidiasis and angular cheilitis The treatment of oral candidiasis include topical and systemic antifungal agents the main fluconazole and amphotericin B Facing the literature we can conclude that the candidiasis is among the oral lesions most frequently encountered in daily practice of dentists The dentists role is to properly diagnose the various symptoms in diseases resulting from the association of candidiasis to dentures identifying factors establishing measures required for prophylaxis and treatment
Keywords Oral health elderly Candidiasis Oral prosthesis
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 7
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 10
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal 10
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria 13
23 Candidiacutease oral 15
231 Candidiacutease eritematosa 16
232 Candidiacutease pseudomembranosa 17
233 Queilite angular 19
24 Tratamento da candidiacutease oral 20
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral 24
3 OBJETIVO 28
4 METODOLOGIA 29
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 33
REFEREcircNCIAS 35
7
1 INTRODUCcedilAtildeO
A sauacutede bucal eacute segundo Kay e Locker (1999) ldquoum padratildeo de sauacutede das
estruturas bucais que permite ao indiviacuteduo falar e socializar sem doenccedila ativa
desconforto ou embaraccedilo e que contribui para o bem-estar geralrdquo
A partir desse conceito ampliado de sauacutede 478 dos idosos avaliados no
levantamento epidemioloacutegico de sauacutede bucal de 2003 realizado no Brasil
consideravam sua capacidade mastigatoacuteria como ruim (BRASIL 2003)
Doenccedilas bucais embora geralmente natildeo sejam ameaccediladoras da vida ou
produzam graves consequumlecircncias podem contribuir para uma piora do quadro de
sauacutede de indiviacuteduos idosos pois problemas mastigatoacuterios podem levar a deficiecircncias
nutricionais A ausecircncia de dor e desconforto na boca a capacidade de alimentar e
falar confortavelmente e uma boa aparecircncia restabelecida pela reabilitaccedilatildeo dentaacuteria
contribuem para a interaccedilatildeo social e a preservaccedilatildeo da auto-estima (CHALMERS et
al 2001)
Atualmente na praacutetica odontoloacutegica eacute comum observarmos lesotildees orais
decorrentes do uso de proacuteteses orais ou ateacute mesmo de uma inadequada orientaccedilatildeo
do cirurgiatildeo dentista para os pacientes quanto ao uso e higienizaccedilatildeo dessas
proacuteteses Souza e Tamaki (1996) afirmaram que ao planejar e confeccionar uma
proacutetese o dentista deve se preocupar com diversos fatores dentre os quais a funccedilatildeo
da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular a tonicidade da musculatura sauacutede da mucosa
oral higiene oral e da proacutetese tamanho e forma do rebordo alveolar distribuiccedilatildeo das
forccedilas mastigatoacuterias espaccedilo intermaxilar condiccedilotildees oclusais adaptaccedilatildeo e extensatildeo
da proacutetese condiccedilotildees sistecircmicas do paciente defeitos das margens cervicais
presenccedila de aacutereas pontiagudas
De acordo com Leles Melo e Oliveira (1999) o tratamento proteacutetico natildeo
elimina a possibilidade de que novos problemas possam ocorrer sobre os elementos
bioloacutegicos e proteacuteticos envolvidos
Para a maioria dos cirurgiotildees dentistas grande parte do interesse pelo
paciente termina quando eacute concluiacutedo o tratamento o que compromete o prognoacutestico
do trabalho executado e influi negativamente na manutenccedilatildeo da sauacutede bucal do
paciente (WENDT 1985)
Goiato et al (2002) afirmaram que pacientes idosos por apresentarem uma
seacuterie de caracteriacutesticas bucais e sistecircmicas peculiares como rebordo alveolar
8
reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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CANDIDIacuteASE EM PORTADORES DE PROacuteTESE ORAL E PROCEDIMENTOS DE
TRATAMENTO REVISAtildeO DE LITERATURA
Projeto de Monografia apresentado ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista
Orientadora
Profa Ms Ayla Norma Ferreira Matos
Co-Orientadora
MsMilena Batista de Oliveira
BELO HORIZONTE - MG
2010
RODRIGO SANDERSON VIANA
CANDIDIacuteASE EM PORTADORES DE PROacuteTESE ORAL E PROCEDIMENTOS DE
TRATAMENTO REVISAtildeO DE LITERATURA
Projeto de Monografia apresentado ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista
APROVADO EM ____ DE __________ DE ________
Prof _______________________________________________________________
Prof _______________________________________________________________
Profa Ms Ayla Norma Ferreira Matos Orientadora
MsMilena Batista de Oliveira Co-Orientadora
O envelhecimento aspiraccedilatildeo de qualquer sociedade soacute representaraacute uma conquista social quando for traduzido por uma melhor qualidade de vida
(Minas Gerais 2006)
RESUMO
Leveduras do gecircnero Candida satildeo encontradas em diferentes mucosas de indiviacuteduos saudaacuteveis como parte da microbiota indiacutegena sem desencadear processos infecciosos A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas patologias muitas das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da cavidade oral O objetivo deste trabalho foi analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta patologia Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa bibliograacutefica de publicaccedilotildees cientiacuteficas obtidas atraveacutes das bases de dados da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed A confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel eacute necessaacuteria tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do paciente Muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular O tratamento da candidiacutease oral inclui agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais fluconazol e anfotericina B Frente agrave literatura consultada pode-se concluir que a Candidiacutease esta entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista O cirurgiatildeo dentista tem o papel de diagnosticar corretamente os diversos sintomas apresentados nas patologias resultantes da associaccedilatildeo de candidiacutease a proacuteteses dentaacuterias identificando os fatores estabelecendo condutas necessaacuterias de profilaxia e tratamento Palavras - chave Sauacutede bucal idoso Candidiacutease Proacutetese oral
ABSTRACT
Candida species are found in different mucosa of healthy individuals as part of the indigenous microflora without infectious processes The oral mucosa is always subject to the development of various diseases many of which related to the use of dentures which in addition to its rehabilitative function can act as an irritant to the soft tissues of the oral cavityThis study aims was to do a scientific literature review of the occurrence and treatment of oral candidiasis among patients with dentures emphasizing the role of the dentist as a supervisor on the proper care to prevent and cure this disease We performed a systematic literature review through literature search of scientific publications obtained through the Bireme databases (Medline Lilacs - Latin American and Caribbean Center on Health Sciences SciELO-Scientific Electronic Library Online) and PubMed The removable prosthesis has rehabilitative function improved aesthetics and also the self-esteem of the patient Many of the diseases in the oral mucosa are related to the use of dentures which act as irritant Oral candidiasis may present clinically in three forms erythematous candidiasis pseudomembranous candidiasis and angular cheilitis The treatment of oral candidiasis include topical and systemic antifungal agents the main fluconazole and amphotericin B Facing the literature we can conclude that the candidiasis is among the oral lesions most frequently encountered in daily practice of dentists The dentists role is to properly diagnose the various symptoms in diseases resulting from the association of candidiasis to dentures identifying factors establishing measures required for prophylaxis and treatment
Keywords Oral health elderly Candidiasis Oral prosthesis
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 7
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 10
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal 10
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria 13
23 Candidiacutease oral 15
231 Candidiacutease eritematosa 16
232 Candidiacutease pseudomembranosa 17
233 Queilite angular 19
24 Tratamento da candidiacutease oral 20
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral 24
3 OBJETIVO 28
4 METODOLOGIA 29
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 33
REFEREcircNCIAS 35
7
1 INTRODUCcedilAtildeO
A sauacutede bucal eacute segundo Kay e Locker (1999) ldquoum padratildeo de sauacutede das
estruturas bucais que permite ao indiviacuteduo falar e socializar sem doenccedila ativa
desconforto ou embaraccedilo e que contribui para o bem-estar geralrdquo
A partir desse conceito ampliado de sauacutede 478 dos idosos avaliados no
levantamento epidemioloacutegico de sauacutede bucal de 2003 realizado no Brasil
consideravam sua capacidade mastigatoacuteria como ruim (BRASIL 2003)
Doenccedilas bucais embora geralmente natildeo sejam ameaccediladoras da vida ou
produzam graves consequumlecircncias podem contribuir para uma piora do quadro de
sauacutede de indiviacuteduos idosos pois problemas mastigatoacuterios podem levar a deficiecircncias
nutricionais A ausecircncia de dor e desconforto na boca a capacidade de alimentar e
falar confortavelmente e uma boa aparecircncia restabelecida pela reabilitaccedilatildeo dentaacuteria
contribuem para a interaccedilatildeo social e a preservaccedilatildeo da auto-estima (CHALMERS et
al 2001)
Atualmente na praacutetica odontoloacutegica eacute comum observarmos lesotildees orais
decorrentes do uso de proacuteteses orais ou ateacute mesmo de uma inadequada orientaccedilatildeo
do cirurgiatildeo dentista para os pacientes quanto ao uso e higienizaccedilatildeo dessas
proacuteteses Souza e Tamaki (1996) afirmaram que ao planejar e confeccionar uma
proacutetese o dentista deve se preocupar com diversos fatores dentre os quais a funccedilatildeo
da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular a tonicidade da musculatura sauacutede da mucosa
oral higiene oral e da proacutetese tamanho e forma do rebordo alveolar distribuiccedilatildeo das
forccedilas mastigatoacuterias espaccedilo intermaxilar condiccedilotildees oclusais adaptaccedilatildeo e extensatildeo
da proacutetese condiccedilotildees sistecircmicas do paciente defeitos das margens cervicais
presenccedila de aacutereas pontiagudas
De acordo com Leles Melo e Oliveira (1999) o tratamento proteacutetico natildeo
elimina a possibilidade de que novos problemas possam ocorrer sobre os elementos
bioloacutegicos e proteacuteticos envolvidos
Para a maioria dos cirurgiotildees dentistas grande parte do interesse pelo
paciente termina quando eacute concluiacutedo o tratamento o que compromete o prognoacutestico
do trabalho executado e influi negativamente na manutenccedilatildeo da sauacutede bucal do
paciente (WENDT 1985)
Goiato et al (2002) afirmaram que pacientes idosos por apresentarem uma
seacuterie de caracteriacutesticas bucais e sistecircmicas peculiares como rebordo alveolar
8
reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
35
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Projeto de Monografia apresentado ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista
APROVADO EM ____ DE __________ DE ________
Prof _______________________________________________________________
Prof _______________________________________________________________
Profa Ms Ayla Norma Ferreira Matos Orientadora
MsMilena Batista de Oliveira Co-Orientadora
O envelhecimento aspiraccedilatildeo de qualquer sociedade soacute representaraacute uma conquista social quando for traduzido por uma melhor qualidade de vida
(Minas Gerais 2006)
RESUMO
Leveduras do gecircnero Candida satildeo encontradas em diferentes mucosas de indiviacuteduos saudaacuteveis como parte da microbiota indiacutegena sem desencadear processos infecciosos A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas patologias muitas das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da cavidade oral O objetivo deste trabalho foi analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta patologia Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa bibliograacutefica de publicaccedilotildees cientiacuteficas obtidas atraveacutes das bases de dados da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed A confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel eacute necessaacuteria tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do paciente Muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular O tratamento da candidiacutease oral inclui agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais fluconazol e anfotericina B Frente agrave literatura consultada pode-se concluir que a Candidiacutease esta entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista O cirurgiatildeo dentista tem o papel de diagnosticar corretamente os diversos sintomas apresentados nas patologias resultantes da associaccedilatildeo de candidiacutease a proacuteteses dentaacuterias identificando os fatores estabelecendo condutas necessaacuterias de profilaxia e tratamento Palavras - chave Sauacutede bucal idoso Candidiacutease Proacutetese oral
ABSTRACT
Candida species are found in different mucosa of healthy individuals as part of the indigenous microflora without infectious processes The oral mucosa is always subject to the development of various diseases many of which related to the use of dentures which in addition to its rehabilitative function can act as an irritant to the soft tissues of the oral cavityThis study aims was to do a scientific literature review of the occurrence and treatment of oral candidiasis among patients with dentures emphasizing the role of the dentist as a supervisor on the proper care to prevent and cure this disease We performed a systematic literature review through literature search of scientific publications obtained through the Bireme databases (Medline Lilacs - Latin American and Caribbean Center on Health Sciences SciELO-Scientific Electronic Library Online) and PubMed The removable prosthesis has rehabilitative function improved aesthetics and also the self-esteem of the patient Many of the diseases in the oral mucosa are related to the use of dentures which act as irritant Oral candidiasis may present clinically in three forms erythematous candidiasis pseudomembranous candidiasis and angular cheilitis The treatment of oral candidiasis include topical and systemic antifungal agents the main fluconazole and amphotericin B Facing the literature we can conclude that the candidiasis is among the oral lesions most frequently encountered in daily practice of dentists The dentists role is to properly diagnose the various symptoms in diseases resulting from the association of candidiasis to dentures identifying factors establishing measures required for prophylaxis and treatment
Keywords Oral health elderly Candidiasis Oral prosthesis
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 7
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 10
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal 10
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria 13
23 Candidiacutease oral 15
231 Candidiacutease eritematosa 16
232 Candidiacutease pseudomembranosa 17
233 Queilite angular 19
24 Tratamento da candidiacutease oral 20
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral 24
3 OBJETIVO 28
4 METODOLOGIA 29
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 33
REFEREcircNCIAS 35
7
1 INTRODUCcedilAtildeO
A sauacutede bucal eacute segundo Kay e Locker (1999) ldquoum padratildeo de sauacutede das
estruturas bucais que permite ao indiviacuteduo falar e socializar sem doenccedila ativa
desconforto ou embaraccedilo e que contribui para o bem-estar geralrdquo
A partir desse conceito ampliado de sauacutede 478 dos idosos avaliados no
levantamento epidemioloacutegico de sauacutede bucal de 2003 realizado no Brasil
consideravam sua capacidade mastigatoacuteria como ruim (BRASIL 2003)
Doenccedilas bucais embora geralmente natildeo sejam ameaccediladoras da vida ou
produzam graves consequumlecircncias podem contribuir para uma piora do quadro de
sauacutede de indiviacuteduos idosos pois problemas mastigatoacuterios podem levar a deficiecircncias
nutricionais A ausecircncia de dor e desconforto na boca a capacidade de alimentar e
falar confortavelmente e uma boa aparecircncia restabelecida pela reabilitaccedilatildeo dentaacuteria
contribuem para a interaccedilatildeo social e a preservaccedilatildeo da auto-estima (CHALMERS et
al 2001)
Atualmente na praacutetica odontoloacutegica eacute comum observarmos lesotildees orais
decorrentes do uso de proacuteteses orais ou ateacute mesmo de uma inadequada orientaccedilatildeo
do cirurgiatildeo dentista para os pacientes quanto ao uso e higienizaccedilatildeo dessas
proacuteteses Souza e Tamaki (1996) afirmaram que ao planejar e confeccionar uma
proacutetese o dentista deve se preocupar com diversos fatores dentre os quais a funccedilatildeo
da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular a tonicidade da musculatura sauacutede da mucosa
oral higiene oral e da proacutetese tamanho e forma do rebordo alveolar distribuiccedilatildeo das
forccedilas mastigatoacuterias espaccedilo intermaxilar condiccedilotildees oclusais adaptaccedilatildeo e extensatildeo
da proacutetese condiccedilotildees sistecircmicas do paciente defeitos das margens cervicais
presenccedila de aacutereas pontiagudas
De acordo com Leles Melo e Oliveira (1999) o tratamento proteacutetico natildeo
elimina a possibilidade de que novos problemas possam ocorrer sobre os elementos
bioloacutegicos e proteacuteticos envolvidos
Para a maioria dos cirurgiotildees dentistas grande parte do interesse pelo
paciente termina quando eacute concluiacutedo o tratamento o que compromete o prognoacutestico
do trabalho executado e influi negativamente na manutenccedilatildeo da sauacutede bucal do
paciente (WENDT 1985)
Goiato et al (2002) afirmaram que pacientes idosos por apresentarem uma
seacuterie de caracteriacutesticas bucais e sistecircmicas peculiares como rebordo alveolar
8
reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
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5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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RESUMO
Leveduras do gecircnero Candida satildeo encontradas em diferentes mucosas de indiviacuteduos saudaacuteveis como parte da microbiota indiacutegena sem desencadear processos infecciosos A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas patologias muitas das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da cavidade oral O objetivo deste trabalho foi analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta patologia Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa bibliograacutefica de publicaccedilotildees cientiacuteficas obtidas atraveacutes das bases de dados da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed A confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel eacute necessaacuteria tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do paciente Muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular O tratamento da candidiacutease oral inclui agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais fluconazol e anfotericina B Frente agrave literatura consultada pode-se concluir que a Candidiacutease esta entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista O cirurgiatildeo dentista tem o papel de diagnosticar corretamente os diversos sintomas apresentados nas patologias resultantes da associaccedilatildeo de candidiacutease a proacuteteses dentaacuterias identificando os fatores estabelecendo condutas necessaacuterias de profilaxia e tratamento Palavras - chave Sauacutede bucal idoso Candidiacutease Proacutetese oral
ABSTRACT
Candida species are found in different mucosa of healthy individuals as part of the indigenous microflora without infectious processes The oral mucosa is always subject to the development of various diseases many of which related to the use of dentures which in addition to its rehabilitative function can act as an irritant to the soft tissues of the oral cavityThis study aims was to do a scientific literature review of the occurrence and treatment of oral candidiasis among patients with dentures emphasizing the role of the dentist as a supervisor on the proper care to prevent and cure this disease We performed a systematic literature review through literature search of scientific publications obtained through the Bireme databases (Medline Lilacs - Latin American and Caribbean Center on Health Sciences SciELO-Scientific Electronic Library Online) and PubMed The removable prosthesis has rehabilitative function improved aesthetics and also the self-esteem of the patient Many of the diseases in the oral mucosa are related to the use of dentures which act as irritant Oral candidiasis may present clinically in three forms erythematous candidiasis pseudomembranous candidiasis and angular cheilitis The treatment of oral candidiasis include topical and systemic antifungal agents the main fluconazole and amphotericin B Facing the literature we can conclude that the candidiasis is among the oral lesions most frequently encountered in daily practice of dentists The dentists role is to properly diagnose the various symptoms in diseases resulting from the association of candidiasis to dentures identifying factors establishing measures required for prophylaxis and treatment
Keywords Oral health elderly Candidiasis Oral prosthesis
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 7
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 10
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal 10
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria 13
23 Candidiacutease oral 15
231 Candidiacutease eritematosa 16
232 Candidiacutease pseudomembranosa 17
233 Queilite angular 19
24 Tratamento da candidiacutease oral 20
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral 24
3 OBJETIVO 28
4 METODOLOGIA 29
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 33
REFEREcircNCIAS 35
7
1 INTRODUCcedilAtildeO
A sauacutede bucal eacute segundo Kay e Locker (1999) ldquoum padratildeo de sauacutede das
estruturas bucais que permite ao indiviacuteduo falar e socializar sem doenccedila ativa
desconforto ou embaraccedilo e que contribui para o bem-estar geralrdquo
A partir desse conceito ampliado de sauacutede 478 dos idosos avaliados no
levantamento epidemioloacutegico de sauacutede bucal de 2003 realizado no Brasil
consideravam sua capacidade mastigatoacuteria como ruim (BRASIL 2003)
Doenccedilas bucais embora geralmente natildeo sejam ameaccediladoras da vida ou
produzam graves consequumlecircncias podem contribuir para uma piora do quadro de
sauacutede de indiviacuteduos idosos pois problemas mastigatoacuterios podem levar a deficiecircncias
nutricionais A ausecircncia de dor e desconforto na boca a capacidade de alimentar e
falar confortavelmente e uma boa aparecircncia restabelecida pela reabilitaccedilatildeo dentaacuteria
contribuem para a interaccedilatildeo social e a preservaccedilatildeo da auto-estima (CHALMERS et
al 2001)
Atualmente na praacutetica odontoloacutegica eacute comum observarmos lesotildees orais
decorrentes do uso de proacuteteses orais ou ateacute mesmo de uma inadequada orientaccedilatildeo
do cirurgiatildeo dentista para os pacientes quanto ao uso e higienizaccedilatildeo dessas
proacuteteses Souza e Tamaki (1996) afirmaram que ao planejar e confeccionar uma
proacutetese o dentista deve se preocupar com diversos fatores dentre os quais a funccedilatildeo
da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular a tonicidade da musculatura sauacutede da mucosa
oral higiene oral e da proacutetese tamanho e forma do rebordo alveolar distribuiccedilatildeo das
forccedilas mastigatoacuterias espaccedilo intermaxilar condiccedilotildees oclusais adaptaccedilatildeo e extensatildeo
da proacutetese condiccedilotildees sistecircmicas do paciente defeitos das margens cervicais
presenccedila de aacutereas pontiagudas
De acordo com Leles Melo e Oliveira (1999) o tratamento proteacutetico natildeo
elimina a possibilidade de que novos problemas possam ocorrer sobre os elementos
bioloacutegicos e proteacuteticos envolvidos
Para a maioria dos cirurgiotildees dentistas grande parte do interesse pelo
paciente termina quando eacute concluiacutedo o tratamento o que compromete o prognoacutestico
do trabalho executado e influi negativamente na manutenccedilatildeo da sauacutede bucal do
paciente (WENDT 1985)
Goiato et al (2002) afirmaram que pacientes idosos por apresentarem uma
seacuterie de caracteriacutesticas bucais e sistecircmicas peculiares como rebordo alveolar
8
reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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Leveduras do gecircnero Candida satildeo encontradas em diferentes mucosas de indiviacuteduos saudaacuteveis como parte da microbiota indiacutegena sem desencadear processos infecciosos A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas patologias muitas das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da cavidade oral O objetivo deste trabalho foi analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta patologia Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa bibliograacutefica de publicaccedilotildees cientiacuteficas obtidas atraveacutes das bases de dados da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed A confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel eacute necessaacuteria tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do paciente Muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular O tratamento da candidiacutease oral inclui agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais fluconazol e anfotericina B Frente agrave literatura consultada pode-se concluir que a Candidiacutease esta entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista O cirurgiatildeo dentista tem o papel de diagnosticar corretamente os diversos sintomas apresentados nas patologias resultantes da associaccedilatildeo de candidiacutease a proacuteteses dentaacuterias identificando os fatores estabelecendo condutas necessaacuterias de profilaxia e tratamento Palavras - chave Sauacutede bucal idoso Candidiacutease Proacutetese oral
ABSTRACT
Candida species are found in different mucosa of healthy individuals as part of the indigenous microflora without infectious processes The oral mucosa is always subject to the development of various diseases many of which related to the use of dentures which in addition to its rehabilitative function can act as an irritant to the soft tissues of the oral cavityThis study aims was to do a scientific literature review of the occurrence and treatment of oral candidiasis among patients with dentures emphasizing the role of the dentist as a supervisor on the proper care to prevent and cure this disease We performed a systematic literature review through literature search of scientific publications obtained through the Bireme databases (Medline Lilacs - Latin American and Caribbean Center on Health Sciences SciELO-Scientific Electronic Library Online) and PubMed The removable prosthesis has rehabilitative function improved aesthetics and also the self-esteem of the patient Many of the diseases in the oral mucosa are related to the use of dentures which act as irritant Oral candidiasis may present clinically in three forms erythematous candidiasis pseudomembranous candidiasis and angular cheilitis The treatment of oral candidiasis include topical and systemic antifungal agents the main fluconazole and amphotericin B Facing the literature we can conclude that the candidiasis is among the oral lesions most frequently encountered in daily practice of dentists The dentists role is to properly diagnose the various symptoms in diseases resulting from the association of candidiasis to dentures identifying factors establishing measures required for prophylaxis and treatment
Keywords Oral health elderly Candidiasis Oral prosthesis
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 7
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 10
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal 10
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria 13
23 Candidiacutease oral 15
231 Candidiacutease eritematosa 16
232 Candidiacutease pseudomembranosa 17
233 Queilite angular 19
24 Tratamento da candidiacutease oral 20
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral 24
3 OBJETIVO 28
4 METODOLOGIA 29
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 33
REFEREcircNCIAS 35
7
1 INTRODUCcedilAtildeO
A sauacutede bucal eacute segundo Kay e Locker (1999) ldquoum padratildeo de sauacutede das
estruturas bucais que permite ao indiviacuteduo falar e socializar sem doenccedila ativa
desconforto ou embaraccedilo e que contribui para o bem-estar geralrdquo
A partir desse conceito ampliado de sauacutede 478 dos idosos avaliados no
levantamento epidemioloacutegico de sauacutede bucal de 2003 realizado no Brasil
consideravam sua capacidade mastigatoacuteria como ruim (BRASIL 2003)
Doenccedilas bucais embora geralmente natildeo sejam ameaccediladoras da vida ou
produzam graves consequumlecircncias podem contribuir para uma piora do quadro de
sauacutede de indiviacuteduos idosos pois problemas mastigatoacuterios podem levar a deficiecircncias
nutricionais A ausecircncia de dor e desconforto na boca a capacidade de alimentar e
falar confortavelmente e uma boa aparecircncia restabelecida pela reabilitaccedilatildeo dentaacuteria
contribuem para a interaccedilatildeo social e a preservaccedilatildeo da auto-estima (CHALMERS et
al 2001)
Atualmente na praacutetica odontoloacutegica eacute comum observarmos lesotildees orais
decorrentes do uso de proacuteteses orais ou ateacute mesmo de uma inadequada orientaccedilatildeo
do cirurgiatildeo dentista para os pacientes quanto ao uso e higienizaccedilatildeo dessas
proacuteteses Souza e Tamaki (1996) afirmaram que ao planejar e confeccionar uma
proacutetese o dentista deve se preocupar com diversos fatores dentre os quais a funccedilatildeo
da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular a tonicidade da musculatura sauacutede da mucosa
oral higiene oral e da proacutetese tamanho e forma do rebordo alveolar distribuiccedilatildeo das
forccedilas mastigatoacuterias espaccedilo intermaxilar condiccedilotildees oclusais adaptaccedilatildeo e extensatildeo
da proacutetese condiccedilotildees sistecircmicas do paciente defeitos das margens cervicais
presenccedila de aacutereas pontiagudas
De acordo com Leles Melo e Oliveira (1999) o tratamento proteacutetico natildeo
elimina a possibilidade de que novos problemas possam ocorrer sobre os elementos
bioloacutegicos e proteacuteticos envolvidos
Para a maioria dos cirurgiotildees dentistas grande parte do interesse pelo
paciente termina quando eacute concluiacutedo o tratamento o que compromete o prognoacutestico
do trabalho executado e influi negativamente na manutenccedilatildeo da sauacutede bucal do
paciente (WENDT 1985)
Goiato et al (2002) afirmaram que pacientes idosos por apresentarem uma
seacuterie de caracteriacutesticas bucais e sistecircmicas peculiares como rebordo alveolar
8
reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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ABSTRACT
Candida species are found in different mucosa of healthy individuals as part of the indigenous microflora without infectious processes The oral mucosa is always subject to the development of various diseases many of which related to the use of dentures which in addition to its rehabilitative function can act as an irritant to the soft tissues of the oral cavityThis study aims was to do a scientific literature review of the occurrence and treatment of oral candidiasis among patients with dentures emphasizing the role of the dentist as a supervisor on the proper care to prevent and cure this disease We performed a systematic literature review through literature search of scientific publications obtained through the Bireme databases (Medline Lilacs - Latin American and Caribbean Center on Health Sciences SciELO-Scientific Electronic Library Online) and PubMed The removable prosthesis has rehabilitative function improved aesthetics and also the self-esteem of the patient Many of the diseases in the oral mucosa are related to the use of dentures which act as irritant Oral candidiasis may present clinically in three forms erythematous candidiasis pseudomembranous candidiasis and angular cheilitis The treatment of oral candidiasis include topical and systemic antifungal agents the main fluconazole and amphotericin B Facing the literature we can conclude that the candidiasis is among the oral lesions most frequently encountered in daily practice of dentists The dentists role is to properly diagnose the various symptoms in diseases resulting from the association of candidiasis to dentures identifying factors establishing measures required for prophylaxis and treatment
Keywords Oral health elderly Candidiasis Oral prosthesis
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 7
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 10
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal 10
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria 13
23 Candidiacutease oral 15
231 Candidiacutease eritematosa 16
232 Candidiacutease pseudomembranosa 17
233 Queilite angular 19
24 Tratamento da candidiacutease oral 20
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral 24
3 OBJETIVO 28
4 METODOLOGIA 29
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 33
REFEREcircNCIAS 35
7
1 INTRODUCcedilAtildeO
A sauacutede bucal eacute segundo Kay e Locker (1999) ldquoum padratildeo de sauacutede das
estruturas bucais que permite ao indiviacuteduo falar e socializar sem doenccedila ativa
desconforto ou embaraccedilo e que contribui para o bem-estar geralrdquo
A partir desse conceito ampliado de sauacutede 478 dos idosos avaliados no
levantamento epidemioloacutegico de sauacutede bucal de 2003 realizado no Brasil
consideravam sua capacidade mastigatoacuteria como ruim (BRASIL 2003)
Doenccedilas bucais embora geralmente natildeo sejam ameaccediladoras da vida ou
produzam graves consequumlecircncias podem contribuir para uma piora do quadro de
sauacutede de indiviacuteduos idosos pois problemas mastigatoacuterios podem levar a deficiecircncias
nutricionais A ausecircncia de dor e desconforto na boca a capacidade de alimentar e
falar confortavelmente e uma boa aparecircncia restabelecida pela reabilitaccedilatildeo dentaacuteria
contribuem para a interaccedilatildeo social e a preservaccedilatildeo da auto-estima (CHALMERS et
al 2001)
Atualmente na praacutetica odontoloacutegica eacute comum observarmos lesotildees orais
decorrentes do uso de proacuteteses orais ou ateacute mesmo de uma inadequada orientaccedilatildeo
do cirurgiatildeo dentista para os pacientes quanto ao uso e higienizaccedilatildeo dessas
proacuteteses Souza e Tamaki (1996) afirmaram que ao planejar e confeccionar uma
proacutetese o dentista deve se preocupar com diversos fatores dentre os quais a funccedilatildeo
da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular a tonicidade da musculatura sauacutede da mucosa
oral higiene oral e da proacutetese tamanho e forma do rebordo alveolar distribuiccedilatildeo das
forccedilas mastigatoacuterias espaccedilo intermaxilar condiccedilotildees oclusais adaptaccedilatildeo e extensatildeo
da proacutetese condiccedilotildees sistecircmicas do paciente defeitos das margens cervicais
presenccedila de aacutereas pontiagudas
De acordo com Leles Melo e Oliveira (1999) o tratamento proteacutetico natildeo
elimina a possibilidade de que novos problemas possam ocorrer sobre os elementos
bioloacutegicos e proteacuteticos envolvidos
Para a maioria dos cirurgiotildees dentistas grande parte do interesse pelo
paciente termina quando eacute concluiacutedo o tratamento o que compromete o prognoacutestico
do trabalho executado e influi negativamente na manutenccedilatildeo da sauacutede bucal do
paciente (WENDT 1985)
Goiato et al (2002) afirmaram que pacientes idosos por apresentarem uma
seacuterie de caracteriacutesticas bucais e sistecircmicas peculiares como rebordo alveolar
8
reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 7
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA 10
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal 10
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria 13
23 Candidiacutease oral 15
231 Candidiacutease eritematosa 16
232 Candidiacutease pseudomembranosa 17
233 Queilite angular 19
24 Tratamento da candidiacutease oral 20
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral 24
3 OBJETIVO 28
4 METODOLOGIA 29
5 DISCUSSAtildeO 30
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 33
REFEREcircNCIAS 35
7
1 INTRODUCcedilAtildeO
A sauacutede bucal eacute segundo Kay e Locker (1999) ldquoum padratildeo de sauacutede das
estruturas bucais que permite ao indiviacuteduo falar e socializar sem doenccedila ativa
desconforto ou embaraccedilo e que contribui para o bem-estar geralrdquo
A partir desse conceito ampliado de sauacutede 478 dos idosos avaliados no
levantamento epidemioloacutegico de sauacutede bucal de 2003 realizado no Brasil
consideravam sua capacidade mastigatoacuteria como ruim (BRASIL 2003)
Doenccedilas bucais embora geralmente natildeo sejam ameaccediladoras da vida ou
produzam graves consequumlecircncias podem contribuir para uma piora do quadro de
sauacutede de indiviacuteduos idosos pois problemas mastigatoacuterios podem levar a deficiecircncias
nutricionais A ausecircncia de dor e desconforto na boca a capacidade de alimentar e
falar confortavelmente e uma boa aparecircncia restabelecida pela reabilitaccedilatildeo dentaacuteria
contribuem para a interaccedilatildeo social e a preservaccedilatildeo da auto-estima (CHALMERS et
al 2001)
Atualmente na praacutetica odontoloacutegica eacute comum observarmos lesotildees orais
decorrentes do uso de proacuteteses orais ou ateacute mesmo de uma inadequada orientaccedilatildeo
do cirurgiatildeo dentista para os pacientes quanto ao uso e higienizaccedilatildeo dessas
proacuteteses Souza e Tamaki (1996) afirmaram que ao planejar e confeccionar uma
proacutetese o dentista deve se preocupar com diversos fatores dentre os quais a funccedilatildeo
da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular a tonicidade da musculatura sauacutede da mucosa
oral higiene oral e da proacutetese tamanho e forma do rebordo alveolar distribuiccedilatildeo das
forccedilas mastigatoacuterias espaccedilo intermaxilar condiccedilotildees oclusais adaptaccedilatildeo e extensatildeo
da proacutetese condiccedilotildees sistecircmicas do paciente defeitos das margens cervicais
presenccedila de aacutereas pontiagudas
De acordo com Leles Melo e Oliveira (1999) o tratamento proteacutetico natildeo
elimina a possibilidade de que novos problemas possam ocorrer sobre os elementos
bioloacutegicos e proteacuteticos envolvidos
Para a maioria dos cirurgiotildees dentistas grande parte do interesse pelo
paciente termina quando eacute concluiacutedo o tratamento o que compromete o prognoacutestico
do trabalho executado e influi negativamente na manutenccedilatildeo da sauacutede bucal do
paciente (WENDT 1985)
Goiato et al (2002) afirmaram que pacientes idosos por apresentarem uma
seacuterie de caracteriacutesticas bucais e sistecircmicas peculiares como rebordo alveolar
8
reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A sauacutede bucal eacute segundo Kay e Locker (1999) ldquoum padratildeo de sauacutede das
estruturas bucais que permite ao indiviacuteduo falar e socializar sem doenccedila ativa
desconforto ou embaraccedilo e que contribui para o bem-estar geralrdquo
A partir desse conceito ampliado de sauacutede 478 dos idosos avaliados no
levantamento epidemioloacutegico de sauacutede bucal de 2003 realizado no Brasil
consideravam sua capacidade mastigatoacuteria como ruim (BRASIL 2003)
Doenccedilas bucais embora geralmente natildeo sejam ameaccediladoras da vida ou
produzam graves consequumlecircncias podem contribuir para uma piora do quadro de
sauacutede de indiviacuteduos idosos pois problemas mastigatoacuterios podem levar a deficiecircncias
nutricionais A ausecircncia de dor e desconforto na boca a capacidade de alimentar e
falar confortavelmente e uma boa aparecircncia restabelecida pela reabilitaccedilatildeo dentaacuteria
contribuem para a interaccedilatildeo social e a preservaccedilatildeo da auto-estima (CHALMERS et
al 2001)
Atualmente na praacutetica odontoloacutegica eacute comum observarmos lesotildees orais
decorrentes do uso de proacuteteses orais ou ateacute mesmo de uma inadequada orientaccedilatildeo
do cirurgiatildeo dentista para os pacientes quanto ao uso e higienizaccedilatildeo dessas
proacuteteses Souza e Tamaki (1996) afirmaram que ao planejar e confeccionar uma
proacutetese o dentista deve se preocupar com diversos fatores dentre os quais a funccedilatildeo
da articulaccedilatildeo tecircmporo-mandibular a tonicidade da musculatura sauacutede da mucosa
oral higiene oral e da proacutetese tamanho e forma do rebordo alveolar distribuiccedilatildeo das
forccedilas mastigatoacuterias espaccedilo intermaxilar condiccedilotildees oclusais adaptaccedilatildeo e extensatildeo
da proacutetese condiccedilotildees sistecircmicas do paciente defeitos das margens cervicais
presenccedila de aacutereas pontiagudas
De acordo com Leles Melo e Oliveira (1999) o tratamento proteacutetico natildeo
elimina a possibilidade de que novos problemas possam ocorrer sobre os elementos
bioloacutegicos e proteacuteticos envolvidos
Para a maioria dos cirurgiotildees dentistas grande parte do interesse pelo
paciente termina quando eacute concluiacutedo o tratamento o que compromete o prognoacutestico
do trabalho executado e influi negativamente na manutenccedilatildeo da sauacutede bucal do
paciente (WENDT 1985)
Goiato et al (2002) afirmaram que pacientes idosos por apresentarem uma
seacuterie de caracteriacutesticas bucais e sistecircmicas peculiares como rebordo alveolar
8
reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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reduzido mucosa menos resiliente tecido muscular em degeneraccedilatildeo exigem maior
precisatildeo na adaptaccedilatildeo de suas proacuteteses aos tecidos
Aleacutem disso de acordo com Mac Entte (1993) sabe-se que com o avanccedilo da
idade ocorre uma diminuiccedilatildeo da secreccedilatildeo salivar do paciente (xerostomia) que pode
causar dor ou sensaccedilatildeo de queimaccedilatildeo na boca dificultando a degluticcedilatildeo a fala e a
mastigaccedilatildeo ocasionando tambeacutem diminuiccedilatildeo do paladar aderecircncia da liacutengua na
base da proacutetese falta de retenccedilatildeo e ainda colaborar com formaccedilatildeo de lesotildees na
cavidade oral
Segundo Turano e Turano (2002) existem lesotildees decorrentes de um
incorreto planejamento de proacuteteses como a queilite angular e traumas da articulaccedilatildeo
tecircmporo-mandibular e da musculatura do sistema estomatognaacutetico causados por
erros no estabelecimento da dimensatildeo vertical ou ainda por ajustes oclusais
insuficientes
Em virtude destas condiccedilotildees a candidiacutease constitui um problema frequumlente
na velhice Sua incidecircncia eacute elevada e acomete cerca de 70 dos idosos
principalmente devido agrave presenccedila de condiccedilotildees debilitantes uso de proacuteteses orais
deficiecircncias vitamiacutenicas traumas e em muitos casos higiene diminuiacuteda (MINAS
GERAIS 2006)
A candidiacutease eacute uma infecccedilatildeo fuacutengica produzida pelos microrganismos do
gecircnero Candida spp sendo a espeacutecie mais comumente encontrada a C albicans
Estes fungos habitam normalmente as mucosas e soacute causam doenccedila quando
existem condiccedilotildees que favoreccedilam seu crescimento A evidecircncia cliacutenica ou natildeo de
infecccedilatildeo depende provavelmente de trecircs fatores gerais o estado imunoloacutegico do
hospedeiro o meio ambiente da mucosa oral e a resistecircncia das espeacutecies de
Candida (NEVILLE et al 2004)
Pelo caraacuteter endoacutegeno desta levedura sua habilidade de colonizaccedilatildeo e
oportunismo evidente as candidiacuteases satildeo muito frequumlentes e tecircm distribuiccedilatildeo
mundial (ISHIDA et al 2009)
De acordo com Myzuka (2005) os fatores predisponentes para a candidiacutease
na cavidade oral podem ser locais ou sistecircmicos e envolvem mais comumente
proacuteteses removiacuteveis mal-adaptadas e mal higienizadas e ainda mudanccedilas na
microbiota oral feridas crocircnicas de mucosa uso sistecircmico prolongado de
antibioacuteticos corticoterapia uso de imunossupressores e doenccedilas que causam
imunodeficiecircncia como a AIDS
9
Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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Com relaccedilatildeo agrave utilizaccedilatildeo de proacutetese total como forma de proliferaccedilatildeo da
candidiacutease Feltrin (1989) realizou um estudo na superfiacutecie interna de proacuteteses totais
mucosuportadas com o objetivo de esclarecer sobre a etiologia da estomatite
proteacuteica Segundo o autor cada proacutetese foi estudada nos seus aspectos
microanatocircmicos utilizando-se a microscopia eletrocircnica de varredura e a mucosa foi
examinada com o auxiacutelio da microscopia de luz em niacutevel citoloacutegico histopatoloacutegico e
imunohistoquiacutemico A riquiacutessima metodologia empregada pelo autor possibilitou
sugerir que a estomatite por proacuteteses eacute decorrente de traumatismos causados pela
proacutetese sobre a mucosa associado a fatores irritativos provocando uma placa
microbiana presente em sua superfiacutecie
Neste sentido realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica acerca das principais
infecccedilotildees causadas por Candida spp na mucosa oral e sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem dos procedimentos de tratamento utilizados na candidiacutease
oral enfatizando o papel do cirurgiatildeo dentista quanto aos cuidados que devem ter
ao planejar confeccionar e instalar uma proacutetese e principalmente na orientaccedilatildeo
adequada do paciente quanto a higienizaccedilatildeo das mesmas
10
2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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2 CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO PROBLEMA
21 O envelhecimento e a sauacutede bucal
O Brasil agrave semelhanccedila de diversos paiacuteses do mundo estaacute envelhecendo
rapidamente A populaccedilatildeo idosa composta pelos indiviacuteduos com mais de 60 anos
compotildee hoje o segmento populacional que mais cresce em termos proporcionais
Ateacute o ano 2025 o Brasil possuiraacute a sexta maior populaccedilatildeo idosa do mundo em
nuacutemeros absolutos com mais de 30 milhotildees de pessoas nessa faixa etaacuteria
representando quase 15 da populaccedilatildeo total (CORMACK 2002)
O uacuteltimo censo populacional apontou uma expectativa de vida de 648 anos
para homens e 726 anos para mulheres Se comparados com dados do censo de
1991 houve um aumento de 26 anos na expectativa de vida para ambos os grupos
(IBGE 2002)
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas dos elementos dentais como por exemplo o desvio mesial dos dentes
provocado pela forccedila de oclusatildeo Os dentes se tornam mais escurecidos com
tonalidade amarelada castanha ou cinza Ocorre desgaste no esmalte devido ao
atrito provocado pela mastigaccedilatildeo ou por haacutebitos viciosos como o bruxismo assim a
superfiacutecie dentaacuteria se torna lisa e polida devido ao atrito de alimentos e da
escovaccedilatildeo ao longo da vida (PINTO 1982)
O esmalte dentaacuterio apresenta-se mais maturado em decorrecircncia da maior
deposiccedilatildeo de fluoretos em sua superfiacutecie consequumlentemente mais resistente ao
ataque de aacutecidos e ao processo de caacuterie (WERNER 1998)
Os canaliacuteculos dentinaacuterios sofrem alteraccedilotildees com a idade pois haacute tambeacutem
uma calcificaccedilatildeo progressiva na dentina perifeacuterica na junccedilatildeo amelo-dentinaacuteria e
dentina-cemento progredindo em direccedilatildeo agrave polpa e aos espaccedilos interglobulares Haacute
uma reduccedilatildeo na permeabilidade dos canaliacuteculos dentinaacuterios o que ocasiona o
aumento do limiar de sensibilidade agrave dor devido ao menor fluxo em seu interior
(COMARK 2002)
A polpa dentaacuteria apresenta-se reduzida fibroacutetica e com diminuiccedilatildeo de sua
celularidade Paralelamente ocorre reduccedilatildeo do nuacutemero e da qualidade dos vasos
sanguiacuteneos e da atividade vascular tornando-a mais susceptiacutevel ao dano
irreversiacutevel o que limita o sucesso de tratamentos conservadores Pode ainda
11
ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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ocorrer calcificaccedilatildeo decorrente de processos cariosos ou traumaacuteticos e haacute tambeacutem
reduccedilatildeo no nuacutemero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reaccedilatildeo agrave dor
Essa reduccedilatildeo faz com que haja respostas alteradas a estiacutemulos do ambiente e a
testes de sensibilidade (FRARE et al 1997 WERNER 1998)
A diminuiccedilatildeo da vascularidade leva agrave menor capacidade de reparaccedilatildeo e
proliferaccedilatildeo tecidual tendo como consequumlecircncia predisposiccedilatildeo agrave gengivite e a
periodontite (BERG 1998)
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma
aparecircncia de cera) e ocorrem com frequumlecircncia feridas e enfermidades gengivais Em
lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja encontra-se uma
gengiva com aspecto liso e brilhante com perda de seu contorno Este mesmo autor
afirma ainda que haacute reduccedilatildeo do fluxo salivar em pessoas de idade avanccedilada eacute
resultado de alteraccedilotildees regressivas nas glacircndulas salivares especialmente a atrofia
das ceacutelulas que cobrem os ductos intermediaacuterios A funccedilatildeo reduzida das glacircndulas
tambeacutem provoca alteraccedilatildeo na qualidade da saliva (BIRMAM et al 1991)
A xerostomia (sensaccedilatildeo boca seca) pode estar associada a doenccedilas
sistecircmicas eou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80 dos pacientes
idosos fazem uso de alguma medicaccedilatildeo e 90 destes faacutermacos podem produzir
xerostomia) Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimaccedilatildeo dos tecidos
bucais alteraccedilotildees na superfiacutecie lingual disfagia queilite angular alteraccedilotildees do
paladar dificuldade de falar e desenvolvimento de enfermidade periodontal e lesotildees
de caacuterie (CARRANZA 1997)
Durante o envelhecimento a mucosa bucal sofre mudanccedilas de sua estrutura
Essas alteraccedilotildees correspondem agrave atrofia epitelial perda de elasticidade e diminuiccedilatildeo
da espessura tanto da lacircmina proacutepria do epiteacutelio de revestimento como da camada
de queratina o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptiacuteveis
a lesotildees (SHAY 1997)
Segundo Boraks (1998) com a diminuiccedilatildeo do volume salivar haacute uma
alteraccedilatildeo no equiliacutebrio bacteriano da cavidade bucal
Vaacuterios fatores predispotildeem o aparecimento de doenccedilas bucais em idosos tais
como
12
a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
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5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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a) Dificuldade de higiene bucal e das proacuteteses devido a decliacutenio na sauacutede
geral distuacuterbios cognitivos dificuldades motoras e diminuiccedilatildeo da acuidade
visual (MELLO 2001)
b) Efeitos colaterais de medicamentos levando agrave diminuiccedilatildeo de saliva
hiperplasia gengival reaccedilotildees liquenoacuteides discinesia tardia e problemas na
fala degluticcedilatildeo e paladar (HANDELMAN et al1989)
c) Efeitos colaterais da terapia de doenccedilas sistecircmicas como radioterapia
terapia com oxigecircnio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento
a reduccedilatildeo ou a falta de produccedilatildeo de saliva( SILVA et al 2008)
d) Alteraccedilotildees sistecircmicas que reduzem o fluxo salivar como Siacutendrome de
Sjogrenrsquos artrite reumatoacuteide sarcoidose siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (AIDS) menopausa bulimia anorexia nervosa desidrataccedilatildeo
diabetes doenccedila de Alzheimerrsquos depressatildeo (NAUNFTOTE et al 2005
SILVA et al 2008)
e) Comportamento e atitude indiviacuteduos que tiveram experiecircncias anteriores
de doenccedilas bucais e natildeo conseguem realizar a higiene bucal
adequadamente haacutebitos dieteacuteticos cariogecircncios e a natildeo realizaccedilatildeo de
visitas regulares aos dentistas por longos periacuteodos de tempo (CHALMERS
2002)
A cavidade bucal considerada como sendo de primordial importacircncia
fisioloacutegica e metaboacutelica passa a sofrer com a chegada da idade As perdas satildeo
notoacuterias caacuteries doenccedila periodontal falta de dentes e problemas na articulaccedilatildeo
temporomandibular (ATM) Os problemas motores dos pacientes idosos se devem
em grande parte complicaccedilotildees sistecircmicas tais como agrave artrite assim como ao Mal
de Parkinson dificultando a capacidade do paciente em realizar uma completa
higiene bucal aumentando dessa forma o iacutendice de gengivite e periodontite (SILVA
et al 2008)
JitomirskI (2000) descreveu que os cuidados para idosos tecircm sido quase que
sistematicamente excluiacutedos das programaccedilotildees de sauacutede bucal no Brasil em niacutevel
coletivo merecendo escassa ou eventual atenccedilatildeo assim como por parte dos cursos
de graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo em Odontologia Esse autor relata ainda que a
situaccedilatildeo epidemioloacutegica em termos de sauacutede bucal da populaccedilatildeo idosa no Brasil
pode ser classificada como bastante severa e grave refletindo o descaso geral com
13
que este grupo eacute socialmente considerado e as dificuldades financeiras com as
quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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quais a maioria dos brasileiros sobrevive
No estudo realizado por Gesses et al (2001) foi identificado que a presenccedila
de caacutelculo sangramento gengival e bolsas periodontais tecircm alta prevalecircncia entre os
idosos uma vez que 885 deles possuem dentes com sangramento gengival e
78 dentes abalados o que demonstra serem esses fatores agravantes da perda
dental
Os resultados do SB-Brasil realizado em 2003 em uma amostragem de
5349 indiviacuteduos indicaram que o percentual de edecircntulos eacute o principal problema na
faixa etaacuteria de 65 a 74 anos pois 56 por cento dos idosos examinados natildeo
possuiacuteam sequer um dente Entre estes 22 natildeo possuem nenhuma proacutetese
dentaria e mais de 40 necessitam pelo menos uma (VARGAS et al 2009)
Os programas dirigidos aos idosos satildeo raros e as pesquisas epidemioloacutegicas
realizadas com eles mostram uma situaccedilatildeo preocupante onde os idosos
apresentam grande quantidade de problemas bucais como exodontias muacuteltiplas
doenccedilas periodontais lesotildees de mucosa bucal e necessidade de proacuteteses (SILVA
VALSECKI JUNIOR 2000)
Segundo Bifano (2009) Reis e Marcelo (2006) os dados epidemioloacutegicos
desse grupo populacional mostram a histoacuteria de vida-sauacutede e o tipo de atenccedilatildeo
recebida em todas as fases de vida Esses indiviacuteduos apresentam muita
necessidade de reabilitaccedilotildees evidenciando que as necessidades odontoloacutegicas dos
idosos satildeo importantes e amplas
Para Barnes e Walls (1994) a imagem odontoloacutegica do idoso tem sido
tradicionalmente associada a indiviacuteduo edentado total e portador de proacutetese total
removiacutevel
22 A mucosa oral e o uso de proacutetese dentaacuteria
O idoso em virtude dos problemas bucais acumulados apresenta em geral
um grande nuacutemero de dentes perdidos e muitos casos em que haacute necessidade de
reabilitaccedilotildees (BIFANO 2009 REIS e MARCELO 2006)
A reabilitaccedilatildeo oral com proacuteteses totais tem por funccedilatildeo restaurar a mastigaccedilatildeo
a foneacutetica a aparecircncia e acima de tudo o valor proacuteprio e a dignidade do paciente
(LEVIN et al 1991)
14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
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48
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14
A proacutetese total tem por objetivo preservar os rebordos alveolares e integrar o
paciente psico-emocionalmente na sociedade aleacutem de restaurar a auto-estima
(GEORGETTI et al 2000)
A mucosa oral estaacute sujeita ao desenvolvimento de diversas doenccedilas muitas
das quais relacionadas com o uso de proacuteteses removiacuteveis que paralelamente agrave sua
funccedilatildeo reabilitadora podem agir como um agente irritante aos tecidos moles da
cavidade bucal Na praacutetica odontoloacutegica evidencia-se que lesotildees provocadas por
proacuteteses ocorrem com uma frequumlecircncia consideraacutevel que indicam prevalecircncia de
lesotildees da mucosa oral em grande parte dos pacientes usuaacuterios de aparelhos
proteacuteticos (LIRA de FARIAS et al 2008)
Shulman et al (2004) constataram que 279 da populaccedilatildeo adulta dos
Estados Unidos apresentavam pelo menos uma lesatildeo na mucosa oral Na populaccedilatildeo
turca encontrou- se uma prevalecircncia de 417 de lesotildees orais (MUMCU 2005)
Garciacutea-Pola Vallejo et al (2002) detectaram lesotildees orais em pouco mais da
metade (511) de uma amostra da populaccedilatildeo espanhola com 305 pacientes acima
de 30 anos de idade
Na regiatildeo Sul da China Lin et al (2001) encontraram em uma populaccedilatildeo
adulta prevalecircncias de lesotildees da mucosa oral de 13 para homens e 6 para
mulheres na zona urbana e 15 para homens e 4 para mulheres na zona rural
enquanto numa populaccedilatildeo idosa as respectivas prevalecircncias foram de 22 12
26 e 19
Alguns estudos concentraram a pesquisa em populaccedilotildees idosas como o
publicado por Fleishman et al (1985) os quais diagnosticaram lesotildees ulcerativas e
proliferativas na mucosa oral de aproximadamente 40 de uma amostra com 456
idosos israelense e por Espinoza et al (2003) pesquisando idosos chilenos
constataram prevalecircncia de 53 de lesotildees da mucosa oral
Estes mesmos autores constataram ainda que o uso de proacutetese aumentou
em trecircs vezes a probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral sendo
responsaacutevel por mais da metade dos casos diagnosticados
No estudo de MUMCU et al (2005) constatou- se que as lesotildees relacionadas
ao uso de proacuteteses estavam presentes em 64 dos 765 indiviacuteduos pesquisados
representativos da populaccedilatildeo turca
Na populaccedilatildeo americana Shulman et al (2004) observaram prevalecircncia de
84 para este grupo de lesotildees e afirmaram que o uso de proacutetese removiacutevel foi o
15
segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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segundo principal fator de risco para o desenvolvimento de lesotildees da mucosa oral
ficando atraacutes apenas do uso do tabaco sem fumaccedila
Coelho et al (2004) determinaram a frequumlecircncia de lesotildees relacionadas ao uso
de proacutetese em um grupo de 45 brasileiros usuaacuterios de proacuteteses removiacuteveis tendo
diagnosticado em 625 dos pacientes pesquisados casos de candidiacutease crocircnica
atroacutefica candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica hiperplasia fibrosa inflamatoacuteria induzida por
proacutetese uacutelcera traumaacutetica quelite angular e rebordo flaacutecido
23 Candidiacutease oral
As leveduras do gecircnero Candida fazem parte da microbiota indiacutegena da boca
de 25 a 75 dos indiviacuteduos Esta variaccedilatildeo depende da amostragem populacional
selecionada e da sensibilidade da metodologia utilizada para coleta e recuperaccedilatildeo
desses microrganismos (WILLIAMS et al 1997 SHERMAN et al 2002)
Candidiacutease oral eacute uma doenccedila oportunista frequentemente encontrada na
praacutetica diaacuteria do cirurgiatildeo dentista na cavidade oral Vaacuterios fatores predispotildeem ao
seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a gravidez o uso de
proacuteteses a doenccedila periodontal as faixas etaacuterias extremas e as desordens
imunoloacutegicas (ODDS 1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILIPSEN 2000)
Estudo em pacientes com e sem candidiacutease oral mostrou que a candidiacutease
oral estaacute associada agrave hipofunccedilatildeo de glacircndulas salivares que excretam proteiacutenas e
peptiacutedeos microbianos ou seja indiviacuteduos com hipofunccedilatildeo nessas glacircndulas
estariam mais propensos a apresentar candidiacutease oral (TANIDA et al 2003)
Outros fatores tais como a falta de higiene oral o fumo e o uso de
antibioacuteticos satildeo fatores de risco bastante conhecidos para o desenvolvimento da
candidiacutease oral (MORETTI-BRANCHINI 2002)
A espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente etioloacutegico da candidiacutease oral
mas infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem aumentado
consideravelmente (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE 2006)
Em relaccedilatildeo agrave frequumlecircncia das espeacutecies envolvidas na candidiacutease oral Candida
albicans eacute o agente normalmente mais associado principalmente em pacientes com
infecccedilatildeo pelo HIV (REDDING et al1994) diabeacuteticos (KUMAR et al 2005) com
asma tratados com corticoacuteides (FUKUSHIMA et al 2005) e naqueles com cacircncer
em estaacutegio avanccedilado (BAGG et al 2003) mas outras espeacutecies como C
16
parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei tecircm sido relatadas em inuacutemeros
estudos (BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser feito associando-se o exame
cliacutenico com ocorrecircncia de eritema difuso e placas esbranquiccediladas e ao laboratorial
com o isolamento de Candida spp em cultura de secreccedilotildees orais raspado da lesatildeo
oral com presenccedila de miceacutelios na observaccedilatildeo direta e biopsia evidenciando hifas no
epiteacutelio O diagnoacutestico de candidiacutease oral deve ser diferenciado de colonizaccedilatildeo
(MORETTI-BRANCHINI 2002)
A candidiacutease oral pode apresentar-se clinicamente de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
231 Candidiacutease eritematosa
A candidiacutease eritematosa apresenta-se sob a forma de manchas ou aacutereas
eritematosas avermelhadas De acordo com Lyon et al (2008) ocorre com maior
frequumlecircncia no palato onde tambeacutem eacute chamada de estomatite por dentadura ou
estomatite proteacutetica quando associada ao uso de proacutetese removiacutevel E tambeacutem
segundo Arauacutejo et al (2006) pode ocorrer no dorso da liacutengua como pequenos
pontos avermelhados na mucosa jugal
A candidiacutease eritematosa representa uma reaccedilatildeo inflamatoacuteria eou
hiperplaacutesica da mucosa oral que suporta uma proacutetese dentaacuteria frente agrave irritaccedilatildeo
mecacircnica proveniente da mesma eou infecccedilatildeo (MELO et al 2001)
Segundo Wilson (1998) a candidiacutease eritematosa geralmente manifesta-se
clinicamente atraveacutes de uma mucosa eritematosa edemaciada subjacente e
confinada agrave aacuterea coberta por uma proacutetese total superior podendo ser encontrada
algumas vezes sob proacuteteses parciais superiores Sintomas satildeo raros podendo haver
leve queimaccedilatildeo ou de forma ainda mais rara disfagia dificuldade de iniciar a
degluticcedilatildeo
De acordo com os sinais cliacutenicos a candidiacutease pode ser classificada em trecircs
tipos segundo proposta de Newton (1962) e empregada ainda hoje por alguns
autores tipo I ndash aacutereas de inflamaccedilatildeo localizada tipo II ndash inflamaccedilatildeo generalizada e
tipo III ndash inflamaccedilatildeo com aspecto nodular ou granular
17
No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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No estudo de Shulman et al (2004) a candidiacutease eritematosa foi a lesatildeo da
mucosa oral que apresentou maior prevalecircncia atingindo 597 da populaccedilatildeo
adulta americana Os tipos I e II juntos apresentaram prevalecircncia de 36
enquanto para o tipo III a prevalecircncia foi de 237
Coelho et al (2004) preferiram classificar as lesotildees em candidiacutease crocircnica
atroacutefica e candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica neste trabalho as lesotildees mais frequumlente
provocadas por proacutetese foram candidiacutease crocircnica atroacutefica sendo responsaacutevel por
44 dos casos seguida pela candidiacutease crocircnica hiperplaacutesica com 222
De acordo com os trabalhos de Carvalho de Oliveira et al (2000) haacute
indicaccedilatildeo de que a etiologia da candidiacutease eritematosa seja de base multifatorial
uma vez que ao buscar eventual relaccedilatildeo da candidiacutease eritematosa com uma seacuterie
de variaacuteveis como traumas maacute adaptaccedilatildeo e confecccedilatildeo das proacuteteses constataram
que nenhum fator considerado isoladamente foi significativo para a ocorrecircncia desta
alteraccedilatildeo natildeo sendo possiacutevel relacionaacute-la a um fator causal especiacutefico
As causas da candidiacutease eritematosa classicamente citadas satildeo o trauma
proveniente da proacutetese a higiene deficiente da proacutetese e da cavidade bucal o uso
ininterrupto da proacutetese a infecccedilatildeo fuacutengica (principalmente pelo gecircnero Candida) e a
hipersensibilidade ao material de base da proacutetese (WILSON 1998)
232 Candidiacutease pseudomembranosa
A candidiacutease pseudomembranosa eacute a infecccedilatildeo resultante da proliferaccedilatildeo de
Candida spp vulgarmente conhecida como ldquosapinhordquo Eacute mais comum em crianccedilas e
caracteriza-se pela presenccedila de placas esbranquiccediladas ou amareladas removiacuteveis
por meio de raspagem deixando a mucosa com aacutereas eritematosas e hemorraacutegicas
(ALMEIDA MELO LIMA 2007)
Segundo Shafer et al (1987) a candidiacutease pseudomembranosa eacute uma das
formas mais comuns de manifestaccedilatildeo da doenccedila podendo acometer pessoas em
qualquer idade mas especialmente quando se encontram debilitadas ou portadoras
de doenccedilas crocircnicas ou ainda em lactentes
A forma aguda pseudomembranosa da candidiacutease apresenta-se
clinicamente como placas ou noacutedulos branco-amarelados (ARAUacuteJO 1994) de
consistecircncia mole agrave gelatinosa que apresentam crescimento centriacutefugo e confluem
essas placas satildeo facilmente removidas utilizando-se uma compressa de gaze ou
18
cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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cotonete (REGEZI e SCIUBBA 2000) O resultado de sua remoccedilatildeo eacute uma superfiacutecie
eritematosa e rosada ou ulcerada e usualmente sensiacutevel (SHAFER et al 1987
PINDBORG 1981 SONIS et al 1996 CASTRO 2000 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) cujo local encontrar-se-aacute hiperecircmico com pontos hemorraacutegicos
(ARAUacuteJO 1994 CASTRO 2000)
Este tipo de manifestaccedilatildeo da candidiacutease (aguda pseudomembranosa) eacute
denominada tambeacutem de ldquosapinhordquo e apresenta-se como placas de aspecto cremoso
e coloraccedilatildeo branco-perolada ou brancoazulada (PINDBORG 1981) formadas
principalmente por massas emaranhadas de hifas do fungo misturadas com epiteacutelio
descamado ceratina fibrina tecidos necrosados bacteacuterias (SHAFER et al 1987)
detritos alimentares e ceacutelulas Segundo Pindborg (1981) a candidose
pseudomembranosa aguda eacute um tipo de lesatildeo bucal causada pela Candida albicans
que acomete preferencialmente os receacutem-nascidos e as crianccedilas de baixa idade
aparecendo tambeacutem em adultos
As localizaccedilotildees preferenciais das lesotildees do sapinho satildeo a mucosa jugal a
orofaringe (REGEZI e SCIUBBA 2000 TOMMASI 2000) o fundo-de-saco vestibular
e as partes laterais do dorso lingual (SONIS et al 1996 REGEZI e SCIUBBA 2000
TOMMASI 2000) Sonis et al (1996) e Tommasi (2000) ainda apontaram o palato
como um dos locais mais frequumlentes
Na maioria dos casos a candidiacutease pseudomembranosa apresenta lesotildees
assintomaacuteticas a natildeo ser nos casos mais graves onde os pacientes
frequumlentemente queixam-se de sensibilidade ardecircncia e disfagia (REGEZI e
SCIUBBA 2000)
Miotto et al (2002) realizaram um levantamento de casos de candidiacutease bucal
em pacientes atendidos no Hospital Satildeo Lucas da PUCRS no periacuteodo compreendido
entre janeiro de 1990 e outubro de 2000 Foram avaliados 303 prontuaacuterios
Verificaram que a candidiacutease pseudomembranosa foi a forma cliacutenica (tipo) mais
frequumlente nos pacientes infectados pelo HIV (principalmente adultos jovens do sexo
masculino)
19
233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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233 Queilite angular
A queilite angular eacute caracterizada por inflamaccedilatildeo fissuraccedilatildeo e maceraccedilatildeo dos
acircngulos da boca sendo tambeacutem denominada de comissurite labial e boqueira
(REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
A quelite angular consiste em lesatildeo localizada em uma ou ambas as
comissuras labiais caracterizada por maceraccedilatildeo fissura eritema e formaccedilatildeo de
crosta no local muitas vezes recoberta por pseudomembrana afetando tanto a
regiatildeo de pele como de mucosa Outro siacutetio suscetiacutevel poreacutem menos acometido eacute a
regiatildeo anterior da narina Estaacute associada agrave infecccedilatildeo por fungos principalmente os
do gecircnero Cacircndida (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Na lesatildeo primaacuteria paacutepulas e puacutestulas circundam uma fissura Nas lesotildees
secundaacuterias eritema fissura erosotildees e ulceraccedilatildeo ocorrem com inflamaccedilatildeo
persistente Geralmente os pacientes queixam-se de ardecircncia dor secura e
desconforto nos cantos da boca principalmente com alimentos e bebidas aacutecidas
Observam-se uma aacuterea avermelhada de fundo com escamas agraves vezes pus e
rachaduras nos cantos da boca (LAUDANNA 2001)
A queilite angular ocorre mais comumente em idoso e em pacientes que
fazem tratamento dermatoloacutegico com isotretinoiacutena Pode ser prolongada e a recidiva
eacute comum (HABIF et al 2002)
Este tipo de lesatildeo natildeo eacute tatildeo rara tendo sido diagnosticada em 29 de uma
amostra de idosos chilenos (ESPINOZA et al 2003) e em 29 dos adultos
espanhoacuteis pesquisados por Garcia-Pola Vallejo (2002) Entre usuaacuterios de proacutetese
total Coelho et al (2004) constataram prevalecircncia de 57 em estudo realizado no
Brasil
Apesar do papel desempenhado pelos microorganismos importantes fatores
predisponentes locais ou sistecircmicos tambeacutem participam da etiologia da lesatildeo Aiacute se
enquadra a participaccedilatildeo da proacutetese dentaacuteria na sua etiopatogenia atuando com
importante fator predisponente local A diminuiccedilatildeo da dimensatildeo vertical de oclusatildeo
(DVO) ou o suporte labial inadequado podem promover dobras nos cantos da boca
onde a saliva se acumula tornando o tecido uacutemido macerado fissurado e
secundariamente infectado (BUDTZ-JORGENSEN 1981 MUSIKA 2005)
Estes mesmos autores afirmam ainda que a quelite angular ocorre com mais
frequumlecircncia em pacientes com estomatite proteacutetica do que em usuaacuterios de proacutetese
20
com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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com mucosa clinicamente normal desaparecendo apoacutes o tratamento da estomatite
Fatores relacionados ao estado nutricional dos pacientes a exemplo de
avitaminoses e anemia tambeacutem podem predispor o desenvolvimento desta lesatildeo e
neste caso proacuteteses mal adaptadas podem agir indiretamente influenciando na
qualidade da dieta do paciente
Barbeau et al (2003) pesquisaram pacientes usuaacuterios de proacutetese total
superior e constataram que a presenccedila de fungos nas proacuteteses apresentou
associaccedilatildeo com a extensatildeo da aacuterea afetada pela lesatildeo
Uma vez instalado o quadro o tratamento da estomatite proteacutetica envolve um
conjunto de medidas terapecircuticas em nuacutemero proporcional aos muacuteltiplos fatores
etioloacutegicos da lesatildeo envolvendo accedilotildees que reduzem ou eliminam o trauma
proveniente das proacuteteses controle de biofilme e terapia antifuacutengica A reduccedilatildeo ou
eliminaccedilatildeo do trauma proveniente das proacuteteses eacute atingida por meio da suspensatildeo do
seu uso do seu reembasamento ou simplesmente pela troca das proacuteteses em uso
por novas (WILSON 1998)
Para o controle de biofilme nas proacuteteses orais destaca-se o meacutetodo mecacircnico
(escovaccedilatildeo) como o mais difundido e os meios quiacutemicos como meios adjuntos
eficientes bem como a a irradiaccedilatildeo em forno de microondas (ASSUNCcedilAtildeO 2001)
24 Tratamento da candidiacutease oral
O tratamento da candidiacutease oral inclui o uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e
sistecircmicos sendo os principais mencionados na literatura o fluconazol e o
anfotericina B encontrando - se ainda nistatina cetoconazol itraconazol e
clotrimazol Fluconazol itraconazol e voriconazol satildeo agentes antifuacutengicos da classe
dos triazoacuteis com mecanismos de accedilatildeo semelhantes agindo especialmente no
citocromo P450 da parede celular do fungo (COELHO SOUZA DARE 2004)
A maioria das drogas antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente interfere na
biossiacutentese ou integridade do ergosterol o principal esterol da membrana celular
fuacutengica Outros mecanismos de accedilatildeo incluem o rompimento da parede celular a
inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA e RNA entre outros Baseando-se em seus mecanismos
de accedilatildeo os principais agentes antifuacutengicos podem ser agrupados nas seguintes
classes polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
35
REFEREcircNCIAS
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YOUNG H A Denture insertion The Journal of the American Dental Association n64 p505-511 1962
21
de outros agentes como a griseofuvina Como se observa a seguir no Quadro 1
(CHEN e SORRELL 2007)
Os polienos formam complexos com o ergosterol e rompem a membrana
plasmaacutetica o que leva ao aumento da sua permeabilidade liberando o conteuacutedo
intracelular e conduzindo agrave morte da ceacutelula Satildeo considerados fungicidas sobre
Candida spp e possuem amplo espectro de accedilatildeo (ANDRIOLE 1999)
A anfotericina B foi isolada em 1955 a partir de um actinomiceto denominado
Streptomyces nodosus e tem sido o faacutermaco mais utilizado no tratamento de
infecccedilotildees fuacutengicas profundas Ao longo dos anos se tornou um padratildeo de
comparaccedilatildeo para novos faacutermacos antimicoacuteticos (LUMBRERAS LIZASOAIN e
AGUADO 2003)
A elevada toxicidade da anfotericina B eacute resultado de uma habilidade mais
fraca da droga em diferenciar o ergosterol da parede celular fuacutengica do colesterol da
ceacutelula animal Problemas relacionados agrave toxicidade diminuiacuteram com a introduccedilatildeo de
sistemas de liberaccedilatildeo de drogas baseadas em lipiacutedeos como as formulaccedilotildees da
anfotericina B e da nistatina (RICHARDSON 2005)
Apesar de ser um potente antifuacutengico alguns fungos isolados podem
apresentar resistecircncia agrave anfotericina Quando ocorre a resistecircncia pode estar
associada a membranas lipiacutedicas alteradas ou ao aumento na atividade catalase
com queda de sensibilidade ao estresse oxidativo (GEORGOPAPADAKOU E
WALSH 1996 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Os derivados azoacutelicos foram descobertos na deacutecada de 1960 podendo ser
sinteacuteticos ou semi-sinteacuteticos e correspondem ao grupo de agentes antifuacutengicos com
a mais raacutepida expansatildeo (GEORGOPAPADAKOU e WALSH 1996)
Os antifuacutengicos azoacutelicos utilizados na medicina podem conter dois ou trecircs
nitrogecircnios no anel azoacutelico sendo classificados como imidazoacuteis (cetoconazol
miconazol) ou triazoacuteis (itraconazol fluconazol) (SHEEHAN HITCHCOCK e SIBLEY
1999)
O mecanismo de accedilatildeo dos azoacutelicos eacute baseado na inbiccedilatildeo da enzima 14-α-
demetilase a qual eacute requerida para a siacutentese do ergosterol na ceacutelula fuacutengica Essa
enzima eacute parte do complexo citocromo P-450 fuacutengico e como tal pode tambeacutem ter
efeito no complexo citocromo P-450 humano ocasionando potencial toxicidade da
droga Os azoacutelicos alteram a permeabilidade celular e satildeo agentes antifuacutengicos com
22
accedilatildeo fungistaacutetica sobre Candida spp (CHARLIER et al 2006 CHAPMAN et al
2008)
CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
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4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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CCLLAASSSSEE MMEECCAANNIISSMMOO DDEE AACcedilCcedilAtildeAtildeOO UUSSOO PPRRIIMMAacuteAacuteRRIIOO
POLIENOS
Anfotericina B nistatina
Rompimento da membrane
por ligaccedilatildeo ao eRGOsterol
Micoses oportunistas e
sistecircmicas
AZOacuteLICOS
Imidazol ndash Miconazol
cetoconazol
Triazol ndash Fluconazol
itraconazol voriconazol
posoconazol ravuconazol
Inibiccedilatildeo da biossiacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo de
enzimas do complexo
citocromo P450
Micoses endecircmicas e
oportunistas sistecircmicas
ALILAMINAS
Terbinafina naftifina
Diminuiccedilatildeo da siacutentese de
eRGOsterol pela inibiccedilatildeo da
esqualeno epoxidase
Infecccedilotildees cutacircneas por
dermatoacutefitos natildeo responsivas
a tratamento toacutepico
EQUINOCANDINAS
Micafungina caspofungina
anidulafungina
Inibiccedilatildeo da formaccedilatildeo da
parede celular pela inibiccedilatildeo
da siacutentese de glucano
Candidiacutease aspergilose
PIRIMIDINA FLUORADA
Flucitosina
Inibiccedilatildeo da siacutentese de DNA
e RNA
Terapia combinada para
meningite criptocoacuteccica
OUTROS
Griseofuvina
Inibiccedilatildeo da mitose fuacutengica
pelo aumento dos
microtubos
Micoses cutacircneas natildeo
responsivas ao tratamento
toacutepico
Quadro 1 - Principais classes estruturais mecanismos de accedilatildeo e utilizaccedilatildeo de agentes antifuacutengicos
Fonte Adaptado de CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY 2008
Apesar do desenvolvimento de novas geraccedilotildees de azoacutelicos mais efetivos
alguns problemas terapecircuticos relacionados a eles permanecem em particular os
novos agentes oportunistas o lento diagnoacutestico microbioloacutegico biodisponibilidade
variaacutevel da droga toxicidade falta de preparaccedilotildees orais ou intravenosas interaccedilotildees
medicamentosas significativas para alguns agentes e ainda o desenvolvimento de
resistecircncia (PASQUALOTTO e DENNING 2008)
A resistecircncia cliacutenica ao fluconazol tem emergido em pacientes HIV positivos e
com candidiacutease orofariacutengea sendo estimado que em cerca 5 desses casos a
resposta ao tratamento com fluconazol natildeo eacute eficaz Algumas espeacutecies satildeo
intrinsecamente resistentes aos azoacutelicos como C Krusei e C glabrata (SHEEHAN
HITCHCOCK e SIBLEY 1999 CHAMILOS e KONTOYIANNIS 2005)
23
Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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Os antifuacutengicos da classe das alilaminas (terbinafina e naftifina) tambeacutem
atuam na biossiacutentese do ergosterol poreacutem inibindo a enzima esqualeno-epoxidase
O mecanismo de accedilatildeo se daacute pela inibiccedilatildeo de diferentes etapas na via de siacutentese do
ergosterol anteriores agravequelas nas quais os derivados azoacutelicos atuam O siacutetio de
inibiccedilatildeo estaacute centrado na esqueleno epoxidaccedilatildeo produzindo um acuacutemulo de
precursores e ausecircncia de outro intermediaacuterio do esterol levando agrave morte fuacutengica
(CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
Por atuarem em diferentes pontos da mesma via a combinaccedilatildeo da terbinafina
com azoacutelicos poderia exibir efeito sineacutergico Estudos in vitro tecircm mostrado que essas
combinaccedilotildees tecircm melhores efeitos contra espeacutecies de Candida Aspergillus e
Mucorales (CUENCA-ESTRELLA 2004)
As equinocandinas foram desenvolvidas no iniacutecio da deacutecada de 1970 sendo
a caspofungina aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2001 a
micafungina em 2005 e a anidulafungina em 2006 para terapia intravenosa de
infecccedilotildees superficiais e invasivas por Candida spp e como tratamento primaacuterio para
aspergilose (CHAPMAN SULLIVAN e CLEARY 2008)
As equinocandinas satildeo inibidores natildeo competitivos da β-(13) glicano
sintetase um componente essencial para a rigidez da parece celular do fungo
Assim o tratamento com as equinocandinas resulta em danos agrave parede celular e
morte fuacutengica Ao contraacuterio dos azoacutelicos elas possuem atividade fungicida contra
espeacutecies de Candida e fungistaacutetica sobre Aspergillus sp (GOBERNADO e CANTOacuteN
2008)
Na classe das pirimidinas fluoradas encontra-se a flucitosina Seu modo de
accedilatildeo estaacute baseado na interferecircncia do metabolismo da pirimidina siacutentese de
DNARNA e de proteiacutenas A atividade eacute mediada por uma permease que dirige a
flucitosina para dentro da ceacutelula fuacutengica Nesse ambiente ela eacute convertida a 5-
fluoracil por uma deaminase citosina e posteriormente sofre uma seacuterie de reaccedilotildees
enzimaacuteticas que resultam na interrupccedilatildeo da siacutentese de proteiacutenas O 5-fluoracil eacute
entatildeo convertido a 5-fluorodeoxi-uridina monofosfato um potente inibidor da
timidilato sintetase Essa enzima estaacute envolvida na siacutentese de DNA e no processo de
divisatildeo celular (GANNOUM e RICE 1999 CARRILLO-MUNtildeOZ et al 2006)
O espectro de accedilatildeo da flucitosina eacute restrito a Criptococcus neoformans e
espeacutecies de Candida com evidecircncias de resistecircncia primaacuteria ou adquirida em
algumas linhagens Dessa forma natildeo eacute recomendada sua utilizaccedilatildeo em
24
monoterapia exceto em alguns casos de infecccedilotildees no trato urinaacuterio causadas por
Candida natildeo-albicans (CUENCA-ESTRELLA 2004 HERBRECHT et al 2005) Os
efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
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3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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efeitos toacutexicos do uso da flucitosina acometem principalmente o sistema
hematopoieacutetico e fiacutegado (GOODWIN e DREW 2008)
Apesar do aumento da frequecircncia de infecccedilotildees fuacutengicas as terapias
antifuacutengicas disponiacuteveis atualmente ainda natildeo satildeo capazes de suprir essa crescente
necessidade Especialmente preocupantes satildeo as evidecircncias de desenvolvimento
de resistecircncia aos antifuacutengicos disponiacuteveis tais como modificaccedilotildees nas enzimas-
alvo estresse adaptativo e fluxo aumentado da droga entre outros (MARTINEZ-
ROSSI PERES e ROSSI 2008 ESPINEL-INGROFF 2008)
A falta de testes diagnoacutesticos raacutepidos para a detecccedilatildeo precoce de infecccedilotildees
fuacutengicas resulta em um aumento do uso profilaacutetico de antifuacutengicos em populaccedilotildees
de alto risco o que por sua vez acelera o desenvolvimento de resistecircncia agraves drogas
(NIH GUIDE - MYCOLOGY RESEARCH UNITS 2003 YANG et al 2008) Tem sido
documentada por exemplo a resistecircncia de espeacutecies de Candida ao fluconazol e
outros azoacutelicos antifuacutengicos amplamente utilizados em pacientes com infecccedilotildees
fuacutengicas sistecircmicas (FAN-HAVARD et al 1991 YANG et al 2008)
Eacute importante buscar alternativas aos tratamentos antifuacutengicos disponiacuteveis
atualmente Sob esse aspecto fatores de virulecircncia como a capacidade de adesatildeo
poderiam se tornar alvos de novos agentes antifuacutengicos para uso em populaccedilotildees de
alto risco Novos compostos sinteacuteticos ou naturais devem ser estudados quanto agrave
sua atividade antifuacutengica e se necessaacuterio devem sofrer alteraccedilotildees que promovam o
aumento da sua eficaacutecia contra os fungos (CHAPMAN SULLIVAN E CLEARY
2008)
Martins et al (2009) evidencia a busca por novos faacutermacos antifuacutengicos
quando destaca a atividade anti-candida dos enantiocircmeros da goniotalamina que
inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de biofilme
25 Prevenccedilatildeo da candidiacutease oral e cuidados com a proacutetese oral
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
25
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (YOUNG 1962)
Para Russi et al (2003) a maioria dos profissionais considera que essa
transferecircncia de responsabilidade deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de
ajustes das proacuteteses Diante disso deveria existir uma continuidade no controle poacutes-
instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se pode determinar a toleracircncia
bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Os pacientes portadores de proacutetese total ou removiacutevel dento-muco-suportada
devem realizar a remoccedilatildeo mecacircnica e ou quiacutemica dos fungos retidos nas
irregularidades e depressotildees dos aparelhos proteacuteticos jaacute que a presenccedila de
Candida spp na superfiacutecie da proacutetese em contato com a mucosa eacute o fator
determinante para o aparecimento da estomatite por dentadura (TELLES et al
2004)
A remoccedilatildeo mecacircnica dos fungos pode ser feita atraveacutes da escovaccedilatildeo com
escovas especiais para higienizaccedilatildeo de proacuteteses ou com escovas convencionais
com sabatildeo neutro A remoccedilatildeo quiacutemica geralmente eacute feita deixando-se a peccedila
proteacutetica durante toda a noite mergulhada em soluccedilatildeo apropriada (BORAKS 1999
TELLES et al 2004)
Existem inuacutemeras soluccedilotildees que podem ser utilizadas para a remoccedilatildeo de
manchas e depoacutesitos orgacircnicos e inorgacircnicos das superfiacutecies das proacuteteses mas a
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente eacute a diluiccedilatildeo de 15 ml de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua (TELLES et al 2004)
Estes mesmos autores destacam ainda que a higienizaccedilatildeo da boca edentada
ou parcialmente edentada tambeacutem eacute importante na prevenccedilatildeo da candidiacutease O
paciente deve fazer uso de uma escova dental com cerdas macias para eliminar a
placa bacteriana e os resiacuteduos alimentares presentes na liacutengua gengiva e palato e
ainda pode reforccedilar a assepsia bucal com produtos para enxaacuteguumle bucal que aleacutem
de conter agentes antiinfecciosos possuem sabor agradaacutevel
Salienta-se ainda a importacircncia da atuaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede
principalmente do cirurgiatildeo dentista envolvidos em todas as fases do tratamento
devendo conhecer os principais agentes antifuacutengicos que promovam a cura e
amenizem os sintomas da candidiacutease oral e assim melhorar a qualidade de vida dos
mesmos dos pacientes para isto eacute necessaacuterio que as proacuteteses totais sejam bem
26
limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
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5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
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Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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limpas e desinfetadas diariamente visando a sauacutede e conservaccedilatildeo dos tecidos
orais visto que a manutenccedilatildeo da mucosa saudaacutevel eacute relativa ao grau de limpeza da
proacutetese sobre o tecido Restos de comida se acumulam na interface mucosandash
proacutetese propiciando um ambiente perfeito para a proliferaccedilatildeo de microorganismos
aleacutem de ser facilitado pela irregularidade da resina e tambeacutem pela temperatura bucal
(FELDER et al 1994 KENG amp LIM 1996)
Para os tecidos de sustentaccedilatildeo palato liacutengua rebordos alveolar e mucosa
jugal orienta-se a higienizaccedilatildeo mecacircnica com gaze uacutemida como descrito por Saliba
et al (2001)
Panzzini et al (2002) afirmaram que a instalaccedilatildeo das proacuteteses totais natildeo
significa apenas o ato de inseriacute-las na boca do paciente mas tambeacutem de orientaacute-lo e
motivaacute-lo quanto ao uso e agrave higienizaccedilatildeo das mesmas e dos tecidos da cavidade
bucal O estabelecimento de uma boa comunicaccedilatildeo entre o profissional e o paciente
desde o iniacutecio do tratamento auxiliaraacute na fase de instalaccedilatildeo das proacuteteses Para se
obter uma comunicaccedilatildeo favoraacutevel o profissional deve saber escutar e transmitir
opiniotildees possibilitando assim uma aproximaccedilatildeo positiva entre ele e o paciente Uma
comunicaccedilatildeo deficiente pode refletir em falta de cooperaccedilatildeo do paciente e deste
modo o tratamento poderaacute ser conduzido ao insucesso Sendo assim aleacutem de
instruccedilotildees verbais eacute importante que o profissional as reforce de maneira escrita
Sobre a limpeza das proacuteteses grande parte dos estudos afirma que pode se
evitar a candidiase com uma boa higienizaccedilatildeo da proacutetese e da cavidade oral As
proacuteteses removiacuteveis que natildeo foram bem adaptadas agrave condiccedilatildeo do rebordo devem
ser corrigidas ou substituiacutedas A avaliaccedilatildeo perioacutedica da base da proacutetese e sua
modificaccedilatildeo para remover fontes de traumas satildeo importantes para minimizar
qualquer potencial de dano Os problemas de lesotildees que ocorrem tanto na
fibromucosa quanto nos tecidos periodontais decorrentes da instalaccedilatildeo da proacutetese
satildeo notados comumente na cliacutenica quando o paciente faz o seu primeiro retorno
(PARANHOS et al 1991)
Eacute importante recomendar o retorno do paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo
das novas proacuteteses para a realizaccedilatildeo de ajustes na base da resina aliviando aacutereas
de compressatildeo que podem estar traumatizando a mucosa e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente (GOIATTO et al 2005)
O tempo de uso das proacuteteses eacute outro item que deve ser reforccedilado pois para a
maioria dos pacientes aquela nova denticcedilatildeo artificial seraacute permanente Os pacientes
27
devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
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3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
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4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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devem ser conscientizados que os tecidos da boca como quaisquer outros sofrem
constantes mudanccedilas que devem ser acompanhadas pelo cirurgiatildeo dentista atraveacutes
de visitas perioacutedicas (GONCcedilALVES et al 1995)
Segundo estes mesmos autores o cirurgiatildeo dentista tem a tarefa de orientar
e incentivar o seu paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo A higienizaccedilatildeo bucal e da
proacutetese deve ser detalhadamente explicada ao paciente natildeo se esquecendo da
importacircncia da limpeza da liacutengua
O uso de escovas proacuteprias para proacuteteses removiacuteveis com associaccedilatildeo de
pastilhas efervescentes contendo peroacutexidos para uma limpeza eficiente associado a
higienizaccedilatildeo intra-oral com uso de escovaccedilatildeo anti-seacutepticos perfazendo assim uma
boa limpeza oral tambeacutem na liacutengua evitando a saburra Aleacutem disso o paciente
tambeacutem deveraacute ser orientado quanto agrave troca das proacuteteses em periacuteodos
relativamente curtos para diminuir a presenccedila de lesotildees pois quanto mais antiga a
proacutetese mais desadaptada ela se torna e quanto maior este problema mais
frequumlentes as lesotildees (GOIATTO et al 2005)
O paciente deveraacute ser orientado quanto a natildeo dormir com as proacuteteses a fim
de promover relaxamento e descanso aos tecidos ao mesmo tempo em que a
liacutengua a saliva as bochechas e os laacutebios exercem accedilatildeo de limpeza (GONCcedilALVES
et al 1995)
Rantanen et al (1980) demonstraram que apoacutes o tratamento proteacutetico as
instruccedilotildees recebidas e o comportamento positivo do paciente tende a
desaparecerem em um curto periacuteodo de tempo dessa forma deve-se instituir para
cada paciente reavaliaccedilotildees em intervalos perioacutedicos para revisatildeo e reforccedilo da
conduta inicial
28
3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
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4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
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5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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3 OBJETIVO
Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre a ocorrecircncia e tratamento da candidiacutease
oral entre os portadores de proacutetese total dando ecircnfase ao papel do cirurgiatildeo
dentista como orientador sobre os devidos cuidados para a prevenccedilatildeo e cura desta
patologia
29
4 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisatildeo sistemaacutetica da literatura mediante pesquisa
bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
32
cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
33
6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
34
chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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4 METODOLOGIA
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bibliograacutefica de publicaccedilotildees entre 1987 a 2010 obtidas atraveacutes das bases de dados
da Bireme (Medline Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da
Sauacutede Scielo- Scientific Electronic Library Online) e PubMed As palavras-chave
utilizadas para a busca de revisotildees bibliograacuteficas foram Candidiacutease oral proacutetese
total tratamento antifuacutengico
Foram incluiacutedos estudos do tipo ensaio cliacutenico ensaio controlado aleatoacuterio
estudo comparativo e estudo multicecircntrico que descreviam as principais infecccedilotildees
causadas por Candida spp na mucosa oral bem como sua relaccedilatildeo com o uso de
proacuteteses orais totais aleacutem das alternativas de tratamento utilizados na candidiacutease
oral
Sobre estes estudos foram encontrados 114 trabalhos relacionados ao tema
entre artigos e dissertaccedilotildees Destes 42 foram selecionados para anaacutelise e foram
divididos em dois grupos trabalhos teoacutericos (revisatildeo) e trabalhos cliacutenicos
epidemioloacutegicos Aleacutem de artigos cientiacuteficos foram utilizados tambeacutem livros
monografias dissertaccedilotildees e teses
30
5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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5 DISCUSSAtildeO
A sauacutede bucal possui um papel de extrema relevacircncia no bem estar dos
idosos uma vez que a sauacutede bucal e a geral estatildeo estreitamente inter-relacionadas
Com o envelhecimento a cavidade bucal sofre inuacutemeras alteraccedilotildees
fisioloacutegicas (PINTO 1982 WERNER 1998 COMARCK 2002 FRARE et al 1997
BERG 1998 BIRMAN et al 1991)
Entretanto vaacuterios satildeo os fatores que predispotildee as doenccedilas bucais no caso
dos idosos conforme indicados por Mello (2001) Handelman et al (1989) Silva et
al (2008) Naunftrote et al (2005) Chalmers (2002) E frente a esta realidade a
sauacutede bucal desta faixa etaacuteria eacute considerada grave severa (JITOMIROSKL 2000
GESSES et al 2001 VARGAS et al 2009)
Em virtude deste fato faz-se necessaacuterio oferecer accedilotildees restauradoras e
reabilitadoras uma vez que o idoso apresenta demanda por necessidades esteacuteticas
e funcionais (MELL0 ERDMANN CAETANO 2008 MOREIRA et al 2005
BIFANO 2009 SOUZA 2009)
Natildeo haacute duvidas que a confecccedilatildeo de proacutetese removiacutevel seja necessaacuteria uma
vez que tem funccedilatildeo reabilitadora melhora a esteacutetica e tambeacutem a auto-estima do
paciente (LEVIN et al 1991 GEORGETTI et al 2000) No entanto Lira de Farias et
al ( 2008) lembraram que muitas das doenccedilas na mucosa oral estatildeo relacionadas
ao uso de proacuteteses removiacuteveis que atuam como fator irritante Espinoza et al (2003)
vai mais aleacutem afirmando que o uso de proacutetese aumentou em trecircs vezes a
probabilidade de se ter uma ou mais lesotildees da mucosa oral
Entre as lesotildees da mucosa oral mais frequumlentemente encontrada na praacutetica
diaacuteria do cirurgiatildeo dentista estaacute a candidiacutease oral Muitos satildeo os fatores que
predispotildee o seu desenvolvimento como por exemplo o distuacuterbio endoacutecrino a
gravidez o uso de proacuteteses a doenccedila periodontal a falta de higiene oral o fumo e o
uso de antibioacuteticos as faixas etaacuterias extremas e as desordens imunoloacutegicas (ODDS
1988 REICHART SAMARANAYAKE e PHILPSEN 2000 MORETTI-BRANCHINI
2002)
Entretanto vaacuterios autores relatam a ocorrecircncia da candidiacutease oral associada
ao uso de proacutetese ou seja que a proacutetese estaacute entre os potenciais causadores
destas lesotildees (NEVILLE et al 2004 MEURMAN e HAMALAINEN 2006 FARIAS et
al 2008)
31
Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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Quanto aos tipos de cacircndida a espeacutecie Candida albicans eacute o principal agente
etioloacutegico da candidiacutease oral (HAZEN 1995 HAYNES 2001 LYON e RESENDE
2006) Embora infecccedilotildees causadas por espeacutecies natildeo-albicans tem sido encontradas
(C parapsillosis C glabrata C tropicalis e C krusei) e relatadas em vaacuterios estudos
(BODEY 1993 KUMAR et al 2005 HOSPENTHA 2006)
Clinicamente a candidiacutease oral pode apresentar-se de trecircs formas distintas
candidiacutease eritematosa candidiacutease pseudomembranosa e quelite angular
(GREENSPAN e GREENSPAN 1991 LASKARIS et al 1992 PANGANATHAN et
al 2000 REPENTIGNY LEWANDOWSKI e JOLICOEUR 2004)
Em relaccedilatildeo ao tratamento mais indicado para a candidiacutease oral eacute indicado o
uso de agentes antifuacutengicos toacutepicos e sistecircmicos sendo os principais mencionados
na literatura o fluconazol e o anfotericina B (COELHO SOUZA DARE 2004) Para
Chen e Sorrell (2007) os antifuacutengicos satildeo agrupados de acordo com seus
mecanismos de accedilatildeo e assim podem ser agrupados nas seguintes classes
polienos azoacutelicos alilaminas equinocandinas e pirimidinas fluoradas aleacutem de
outros agentes como a griseofuvina
Para se evitar a candidiacutease de acordo com Goiatto et al (2002) as proacuteteses
precisam ser bem higienizadas e a cavidade oral tambeacutem Euml indicado fazer visitas
perioacutedicas aos dentistas para verificaccedilatildeo da necessidade da troca da proacutetese uma
vez que a mesma tem determinado tempo de uso Mas Gonccedilalves et al 1995
lembra que cabe ao cirurgiatildeo dentista a tarefa de orientar e incentivar o seu
paciente agrave realizaccedilatildeo da higienizaccedilatildeo
Quanto a higiene da proacutetese para Boraks (1999) e Telles et al (2004) a
limpeza das mesmas deve ser feita deixando a peccedila proteacutetica durante toda a noite
mergulhada em soluccedilatildeo apropriada Inclusive Telles et al (2004) recomenda uma
soluccedilatildeo de custo mais baixo e faacutecil preparo pelo paciente que eacute a soluccedilatildeo de
hipoclorito de soacutedio com concentraccedilatildeo entre 2 e 3 (aacutegua sanitaacuteria) em um copo
(300ml) de aacutegua
Atualmente Martins et al (2009) afirma que estaacute sendo estudado um novo
faacutermaco que apresenta atividade anti-Candida pertencente ao grupo dos
enantiocircmeros da goniotalamina que inibem a adesatildeo de leveduras e progressatildeo de
biofilme
A instalaccedilatildeo e o periacuteodo subsequumlente de adaptaccedilatildeo do paciente agraves proacuteteses
podem influir favoraacutevel ou desfavoravelmente sobre a sua aceitaccedilatildeo Alguns
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
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cirurgiotildees dentistas acreditam que a instalaccedilatildeo finalizaria suas responsabilidades
sobre as proacuteteses e que a partir de entatildeo o sucesso do tratamento estaria a cargo
do paciente (GOIATTO et al 2002) No entanto de acordo com Russi et al (2003) a
maioria dos profissionais considera que essa transferecircncia de responsabilidade
deveria ocorrer depois de um curto periacuteodo de ajustes das proacuteteses visando existir
uma continuidade no controle poacutes-instalaccedilatildeo pelo profissional uma vez que natildeo se
pode determinar a toleracircncia bioloacutegica de cada paciente com as novas proacuteteses
Inclusive segundo Goiatto et al (2005) deve-se recomendar o retorno do
paciente 24 horas apoacutes a instalaccedilatildeo das novas proacuteteses visando realizar os ajustes
na base da resina aliviando aacutereas de compressatildeo e ajustes oclusais para
estabelecer uma mastigaccedilatildeo eficiente
Desse modo percebe-se que para alcanccedilar o sucesso em um tratamento
reabilitador proteacutetico eacute necessaacuterio estabelecer um plano de tratamento eficiente
seguindo corretamente os passos de confecccedilatildeo e instalaccedilatildeo das proacuteteses Realizar
ajustes adequados orientar e acompanhar o paciente satildeo fatores essenciais no
restabelecimento do conforto da esteacutetica e da funccedilatildeo do aparelho estomatognaacutetico
Eacute de suma importacircncia que o cirurgiatildeo dentista oriente o seu paciente quanto ao uso
e higienizaccedilatildeo das proacuteteses instaladas e que marque sempre que necessaacuterios
retornos para controle
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Devido ao grande nuacutemero de pacientes portadores de proacuteteses totais que
procuram o atendimento odontoloacutegico para obter orientaccedilotildees quanto agrave higiene de
suas proacuteteses o tema sauacutede bucal nos idosos torna-se um importante ponto da
praacutetica odontoloacutegica
A sauacutede bucal eacute parte integrante e inseparaacutevel da sauacutede geral do indiviacuteduo e
estaacute diretamente relacionada agraves condiccedilotildees de saneamento alimentaccedilatildeo moradia
trabalho educaccedilatildeo renda serviccedilos de sauacutede e informaccedilatildeo Na uacuteltima Conferecircncia
Nacional de Sauacutede salientou-se a garantia agrave assistecircncia integral de sauacutede a todos os
indiviacuteduos de qualquer niacutevel e faixa etaacuteria Entretanto a realidade brasileira ainda
natildeo contempla essas diretrizes O desconhecimento das reais condiccedilotildees bucais da
populaccedilatildeo assim como a precariedade de recursos humanos capacitados para o
atendimento odontoloacutegico especializado para idosos contribuem ainda mais para
uma situaccedilatildeo desfavoraacutevel no panorama da sauacutede do idoso no Brasil
Eacute sabido que um dos principais criteacuterios utilizados para se identificar um idoso
bem sucedido eacute pela manutenccedilatildeo por toda sua vida de sua denticcedilatildeo natural
saudaacutevel e funcional incluindo todos os aspectos sociais e benefiacutecios bioloacutegicos
tais como a esteacutetica o conforto a habilidade para mastigar sentir sabor e falar
Desta forma as condiccedilotildees orais precaacuterias tecircm impactos negativos na vida diaacuteria de
grande parte da populaccedilatildeo idosa principalmente em pacientes edentados e
pacientes dentados que natildeo tecircm atendimento odontoloacutegico regular sendo que as
principais queixas referem-se a limitaccedilotildees funcionais (dificuldade de mastigaccedilatildeo
fala respiraccedilatildeo aparecircncia retenccedilatildeo de alimentos nos dentes e proacuteteses e
desadaptaccedilatildeo de proacuteteses)
Poucos satildeo os estudos direcionados especificamente aos problemas bucais
dos indiviacuteduos idosos no entanto o problema da falta de conhecimento sobre a
sauacutede bucal poderia ser minimizado por meio de campanhas divulgadas pela miacutedia
(raacutedio televisatildeo outdoors entre outros) que atingissem um nuacutemero maior de
pessoas desta faixa etaacuteria e assim com maior poder de persuasatildeo conscientizaacute-la
da importacircncia dos cuidados odontoloacutegicos voltados para a terceira idade A
informaccedilatildeo e a orientaccedilatildeo baacutesica da populaccedilatildeo constituem os meios mais efetivos
para se alcanccedilar sucesso na promoccedilatildeo da sauacutede bucal A orientaccedilatildeo direta eacute a
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chave para a prevenccedilatildeo da sauacutede bucal e geral apresentando tambeacutem reflexos
visiacuteveis na anaacutelise custo-benefiacutecio
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