universidade federal de minas gerais curso de especialização em
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO TRAUMA DE FACE EM
AMBIENTE HOSPITALAR REVISAtildeO DE LITERATURA
ANTONIO AUGUSTO DE MELO DA SILVA
BELO HORIZONTE 2012
ANTONIO AUGUSTO DE MELO DA SILVA
ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO TRAUMA DE FACE EM AMBIENTE HOSPITALAR REVISAtildeO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia da UFMG como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Orientador Prof Vladimir Reimar Augusto de Souza Noronha
BELO HORIZONTE 2012
ANTONIO AUGUSTO DE MELO DA SILVA
ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO TRAUMA DE FACE EM AMBIENTE HOSPITALAR REVISAtildeO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia da UFMG como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Belo Horizonte 13 de agosto de 2012
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter permitido essa benccedilatildeo em minha vida profissional
Agrave minha esposa Samira Meneses pela compreensatildeo dedicaccedilatildeo e incentivo durante
este periacuteodo de lutas e sacrifiacutecios sem o seu apoio este sonho natildeo seria possiacutevel (te
amo)
Aos meus pais Eliana e Valdenir pela educaccedilatildeo que me foi dada e pelo
ensinamento dos valores morais
Aos meus colegas de curso pelo periacuteodo aacuterduo que passamos juntos somente
vocecircs sabem o valor dessa conquista Em especial um agradecimento agrave Marcelo
Cardoso que durante esses anos tornou-se aleacutem de companheiro de cirurgias um
verdadeiro irmatildeo (a vitoacuteria eacute nossa)
Ao amigo e Ir Joatildeo de Paula pelo apoio dado em minha vida profissional
Aos professores pelo conhecimento transmitido e aos pacientes pela confianccedila
depositada em nossa capacidade de cura
RESUMO
O crescimento da incidecircncia do trauma facial tem acarretado impactos emocionais e
econocircmicos por atingir principalmente jovens Este tipo de morbidade tem como
causa fundamental os acidentes automobiliacutesticos sendo este o responsaacutevel por
cerca de metade das mortes em doentes traumatizados Por isso o iniacutecio precoce
do tratamento torna o processo de cura mais eficaz diminuindo os riscos de
mortalidade Para que isso ocorra torna-se primordial o conhecimento do mecanismo
da lesatildeo que iraacute fornecer informaccedilotildees sobre a intensidade dos danos e como
proceder na abordagem das lesotildees que acometem a face identificando aquelas que
podem ser potencialmente fatais Entre os protocolos de atendimento de emergecircncia
tem importante destaque o ATLS por sua eficaacutecia nos cuidados agrave viacutetima do trauma
sendo utilizado mundialmente e ensinado haacute mais de 30 anos O objetivo deste
trabalho foi realizar uma revisatildeo de literatura atraveacutes da consulta de artigos e da
literatura sobre a conduta do socorrista durante o acolhimento ao doente
traumatizado e discutir a funccedilatildeo do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no serviccedilo de
emergecircncia hospitalar Este profissional eacute fundamental no atendimento agrave injuacuteria
facial para a obtenccedilatildeo de melhores resultados sendo que o conhecimento do
programa do ATLS demonstrou ser uacutetil no atendimento ao paciente traumatizado
Palavras chaves ATLS trauma facial e tratamento emergencial
ABSTRACT
The increased incidence of facial trauma has caused emotional and economic
impacts to be achieved especially young people This type of morbidity is caused by
automobile accidents which is responsible for about half of deaths in trauma
patients Therefore the early treatment the healing process becomes more effective
reducing the risks of mortality For this to occur it is essential the knowledge of the
mechanism of injury which will provide information about the intensity of damage
and how to proceed in addressing the injuries affecting the face identifying those that
can be potentially fatal Among the protocols for emergency care is important to
highlight the ATLS for their effectiveness in the care of trauma to the victim being
taught and used worldwide for over 30 years The aim of this study was a literature
review by consulting articles and literature on the rescuers conduct during the
traumatized host to the patient and discuss the function of the Oral and Maxillofacial
Surgeon in hospital emergency service This professional is critical in the care of
facial injuries in order to obtain better results with the knowledge of the ATLS
program has proved useful in trauma patient care
Keywords ATLS facial trauma and emergencial treatment
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra o trauma
15
FIGURA 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta irrigaccedilatildeo presente na face
17
FIGURA 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma
21
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da coluna cervical
25
FIGURA 5 exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica
29
FIGURA 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
30
FIGURA 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
32
FIGURA 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort 33
FIGURA 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico
35
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
36
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19
LISTA DE SIGLAS
ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported
APH ndash Atendimento preacute-hospitalar
CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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ANTONIO AUGUSTO DE MELO DA SILVA
ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO TRAUMA DE FACE EM AMBIENTE HOSPITALAR REVISAtildeO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia da UFMG como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Orientador Prof Vladimir Reimar Augusto de Souza Noronha
BELO HORIZONTE 2012
ANTONIO AUGUSTO DE MELO DA SILVA
ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO TRAUMA DE FACE EM AMBIENTE HOSPITALAR REVISAtildeO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia da UFMG como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Belo Horizonte 13 de agosto de 2012
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter permitido essa benccedilatildeo em minha vida profissional
Agrave minha esposa Samira Meneses pela compreensatildeo dedicaccedilatildeo e incentivo durante
este periacuteodo de lutas e sacrifiacutecios sem o seu apoio este sonho natildeo seria possiacutevel (te
amo)
Aos meus pais Eliana e Valdenir pela educaccedilatildeo que me foi dada e pelo
ensinamento dos valores morais
Aos meus colegas de curso pelo periacuteodo aacuterduo que passamos juntos somente
vocecircs sabem o valor dessa conquista Em especial um agradecimento agrave Marcelo
Cardoso que durante esses anos tornou-se aleacutem de companheiro de cirurgias um
verdadeiro irmatildeo (a vitoacuteria eacute nossa)
Ao amigo e Ir Joatildeo de Paula pelo apoio dado em minha vida profissional
Aos professores pelo conhecimento transmitido e aos pacientes pela confianccedila
depositada em nossa capacidade de cura
RESUMO
O crescimento da incidecircncia do trauma facial tem acarretado impactos emocionais e
econocircmicos por atingir principalmente jovens Este tipo de morbidade tem como
causa fundamental os acidentes automobiliacutesticos sendo este o responsaacutevel por
cerca de metade das mortes em doentes traumatizados Por isso o iniacutecio precoce
do tratamento torna o processo de cura mais eficaz diminuindo os riscos de
mortalidade Para que isso ocorra torna-se primordial o conhecimento do mecanismo
da lesatildeo que iraacute fornecer informaccedilotildees sobre a intensidade dos danos e como
proceder na abordagem das lesotildees que acometem a face identificando aquelas que
podem ser potencialmente fatais Entre os protocolos de atendimento de emergecircncia
tem importante destaque o ATLS por sua eficaacutecia nos cuidados agrave viacutetima do trauma
sendo utilizado mundialmente e ensinado haacute mais de 30 anos O objetivo deste
trabalho foi realizar uma revisatildeo de literatura atraveacutes da consulta de artigos e da
literatura sobre a conduta do socorrista durante o acolhimento ao doente
traumatizado e discutir a funccedilatildeo do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no serviccedilo de
emergecircncia hospitalar Este profissional eacute fundamental no atendimento agrave injuacuteria
facial para a obtenccedilatildeo de melhores resultados sendo que o conhecimento do
programa do ATLS demonstrou ser uacutetil no atendimento ao paciente traumatizado
Palavras chaves ATLS trauma facial e tratamento emergencial
ABSTRACT
The increased incidence of facial trauma has caused emotional and economic
impacts to be achieved especially young people This type of morbidity is caused by
automobile accidents which is responsible for about half of deaths in trauma
patients Therefore the early treatment the healing process becomes more effective
reducing the risks of mortality For this to occur it is essential the knowledge of the
mechanism of injury which will provide information about the intensity of damage
and how to proceed in addressing the injuries affecting the face identifying those that
can be potentially fatal Among the protocols for emergency care is important to
highlight the ATLS for their effectiveness in the care of trauma to the victim being
taught and used worldwide for over 30 years The aim of this study was a literature
review by consulting articles and literature on the rescuers conduct during the
traumatized host to the patient and discuss the function of the Oral and Maxillofacial
Surgeon in hospital emergency service This professional is critical in the care of
facial injuries in order to obtain better results with the knowledge of the ATLS
program has proved useful in trauma patient care
Keywords ATLS facial trauma and emergencial treatment
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra o trauma
15
FIGURA 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta irrigaccedilatildeo presente na face
17
FIGURA 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma
21
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da coluna cervical
25
FIGURA 5 exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica
29
FIGURA 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
30
FIGURA 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
32
FIGURA 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort 33
FIGURA 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico
35
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
36
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19
LISTA DE SIGLAS
ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported
APH ndash Atendimento preacute-hospitalar
CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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PERRY M MORRIS C Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma can one size fit all Part 2 ATLS maxillofacial injuries and airway management dilemmas Int J Oral Maxillofac Surg Wales v37 n4 p309-320 abr 2008
PERRY M MOUTRAY T Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma can one size fit all Part 4 lsquoCan the patient seersquo Timely diagnosis dilemmas and pitfalls in the multiply injured poorly responsiveunresponsive patient Int J Oral Maxillofac Surg Wales v37 n6 p505-514 jun 2008
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44
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ANTONIO AUGUSTO DE MELO DA SILVA
ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO TRAUMA DE FACE EM AMBIENTE HOSPITALAR REVISAtildeO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Colegiado de Poacutes-graduaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia da UFMG como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Prof
Faculdade de Odontologia da UFMG
Belo Horizonte 13 de agosto de 2012
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter permitido essa benccedilatildeo em minha vida profissional
Agrave minha esposa Samira Meneses pela compreensatildeo dedicaccedilatildeo e incentivo durante
este periacuteodo de lutas e sacrifiacutecios sem o seu apoio este sonho natildeo seria possiacutevel (te
amo)
Aos meus pais Eliana e Valdenir pela educaccedilatildeo que me foi dada e pelo
ensinamento dos valores morais
Aos meus colegas de curso pelo periacuteodo aacuterduo que passamos juntos somente
vocecircs sabem o valor dessa conquista Em especial um agradecimento agrave Marcelo
Cardoso que durante esses anos tornou-se aleacutem de companheiro de cirurgias um
verdadeiro irmatildeo (a vitoacuteria eacute nossa)
Ao amigo e Ir Joatildeo de Paula pelo apoio dado em minha vida profissional
Aos professores pelo conhecimento transmitido e aos pacientes pela confianccedila
depositada em nossa capacidade de cura
RESUMO
O crescimento da incidecircncia do trauma facial tem acarretado impactos emocionais e
econocircmicos por atingir principalmente jovens Este tipo de morbidade tem como
causa fundamental os acidentes automobiliacutesticos sendo este o responsaacutevel por
cerca de metade das mortes em doentes traumatizados Por isso o iniacutecio precoce
do tratamento torna o processo de cura mais eficaz diminuindo os riscos de
mortalidade Para que isso ocorra torna-se primordial o conhecimento do mecanismo
da lesatildeo que iraacute fornecer informaccedilotildees sobre a intensidade dos danos e como
proceder na abordagem das lesotildees que acometem a face identificando aquelas que
podem ser potencialmente fatais Entre os protocolos de atendimento de emergecircncia
tem importante destaque o ATLS por sua eficaacutecia nos cuidados agrave viacutetima do trauma
sendo utilizado mundialmente e ensinado haacute mais de 30 anos O objetivo deste
trabalho foi realizar uma revisatildeo de literatura atraveacutes da consulta de artigos e da
literatura sobre a conduta do socorrista durante o acolhimento ao doente
traumatizado e discutir a funccedilatildeo do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no serviccedilo de
emergecircncia hospitalar Este profissional eacute fundamental no atendimento agrave injuacuteria
facial para a obtenccedilatildeo de melhores resultados sendo que o conhecimento do
programa do ATLS demonstrou ser uacutetil no atendimento ao paciente traumatizado
Palavras chaves ATLS trauma facial e tratamento emergencial
ABSTRACT
The increased incidence of facial trauma has caused emotional and economic
impacts to be achieved especially young people This type of morbidity is caused by
automobile accidents which is responsible for about half of deaths in trauma
patients Therefore the early treatment the healing process becomes more effective
reducing the risks of mortality For this to occur it is essential the knowledge of the
mechanism of injury which will provide information about the intensity of damage
and how to proceed in addressing the injuries affecting the face identifying those that
can be potentially fatal Among the protocols for emergency care is important to
highlight the ATLS for their effectiveness in the care of trauma to the victim being
taught and used worldwide for over 30 years The aim of this study was a literature
review by consulting articles and literature on the rescuers conduct during the
traumatized host to the patient and discuss the function of the Oral and Maxillofacial
Surgeon in hospital emergency service This professional is critical in the care of
facial injuries in order to obtain better results with the knowledge of the ATLS
program has proved useful in trauma patient care
Keywords ATLS facial trauma and emergencial treatment
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra o trauma
15
FIGURA 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta irrigaccedilatildeo presente na face
17
FIGURA 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma
21
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da coluna cervical
25
FIGURA 5 exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica
29
FIGURA 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
30
FIGURA 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
32
FIGURA 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort 33
FIGURA 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico
35
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
36
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19
LISTA DE SIGLAS
ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported
APH ndash Atendimento preacute-hospitalar
CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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ZICCARDI VB BRAIDY H Management of Nasal Fractures Oral Maxi Surg Clin N Am Newark v21 p203ndash208 jan 2009
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter permitido essa benccedilatildeo em minha vida profissional
Agrave minha esposa Samira Meneses pela compreensatildeo dedicaccedilatildeo e incentivo durante
este periacuteodo de lutas e sacrifiacutecios sem o seu apoio este sonho natildeo seria possiacutevel (te
amo)
Aos meus pais Eliana e Valdenir pela educaccedilatildeo que me foi dada e pelo
ensinamento dos valores morais
Aos meus colegas de curso pelo periacuteodo aacuterduo que passamos juntos somente
vocecircs sabem o valor dessa conquista Em especial um agradecimento agrave Marcelo
Cardoso que durante esses anos tornou-se aleacutem de companheiro de cirurgias um
verdadeiro irmatildeo (a vitoacuteria eacute nossa)
Ao amigo e Ir Joatildeo de Paula pelo apoio dado em minha vida profissional
Aos professores pelo conhecimento transmitido e aos pacientes pela confianccedila
depositada em nossa capacidade de cura
RESUMO
O crescimento da incidecircncia do trauma facial tem acarretado impactos emocionais e
econocircmicos por atingir principalmente jovens Este tipo de morbidade tem como
causa fundamental os acidentes automobiliacutesticos sendo este o responsaacutevel por
cerca de metade das mortes em doentes traumatizados Por isso o iniacutecio precoce
do tratamento torna o processo de cura mais eficaz diminuindo os riscos de
mortalidade Para que isso ocorra torna-se primordial o conhecimento do mecanismo
da lesatildeo que iraacute fornecer informaccedilotildees sobre a intensidade dos danos e como
proceder na abordagem das lesotildees que acometem a face identificando aquelas que
podem ser potencialmente fatais Entre os protocolos de atendimento de emergecircncia
tem importante destaque o ATLS por sua eficaacutecia nos cuidados agrave viacutetima do trauma
sendo utilizado mundialmente e ensinado haacute mais de 30 anos O objetivo deste
trabalho foi realizar uma revisatildeo de literatura atraveacutes da consulta de artigos e da
literatura sobre a conduta do socorrista durante o acolhimento ao doente
traumatizado e discutir a funccedilatildeo do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no serviccedilo de
emergecircncia hospitalar Este profissional eacute fundamental no atendimento agrave injuacuteria
facial para a obtenccedilatildeo de melhores resultados sendo que o conhecimento do
programa do ATLS demonstrou ser uacutetil no atendimento ao paciente traumatizado
Palavras chaves ATLS trauma facial e tratamento emergencial
ABSTRACT
The increased incidence of facial trauma has caused emotional and economic
impacts to be achieved especially young people This type of morbidity is caused by
automobile accidents which is responsible for about half of deaths in trauma
patients Therefore the early treatment the healing process becomes more effective
reducing the risks of mortality For this to occur it is essential the knowledge of the
mechanism of injury which will provide information about the intensity of damage
and how to proceed in addressing the injuries affecting the face identifying those that
can be potentially fatal Among the protocols for emergency care is important to
highlight the ATLS for their effectiveness in the care of trauma to the victim being
taught and used worldwide for over 30 years The aim of this study was a literature
review by consulting articles and literature on the rescuers conduct during the
traumatized host to the patient and discuss the function of the Oral and Maxillofacial
Surgeon in hospital emergency service This professional is critical in the care of
facial injuries in order to obtain better results with the knowledge of the ATLS
program has proved useful in trauma patient care
Keywords ATLS facial trauma and emergencial treatment
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra o trauma
15
FIGURA 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta irrigaccedilatildeo presente na face
17
FIGURA 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma
21
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da coluna cervical
25
FIGURA 5 exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica
29
FIGURA 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
30
FIGURA 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
32
FIGURA 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort 33
FIGURA 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico
35
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
36
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19
LISTA DE SIGLAS
ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported
APH ndash Atendimento preacute-hospitalar
CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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RESUMO
O crescimento da incidecircncia do trauma facial tem acarretado impactos emocionais e
econocircmicos por atingir principalmente jovens Este tipo de morbidade tem como
causa fundamental os acidentes automobiliacutesticos sendo este o responsaacutevel por
cerca de metade das mortes em doentes traumatizados Por isso o iniacutecio precoce
do tratamento torna o processo de cura mais eficaz diminuindo os riscos de
mortalidade Para que isso ocorra torna-se primordial o conhecimento do mecanismo
da lesatildeo que iraacute fornecer informaccedilotildees sobre a intensidade dos danos e como
proceder na abordagem das lesotildees que acometem a face identificando aquelas que
podem ser potencialmente fatais Entre os protocolos de atendimento de emergecircncia
tem importante destaque o ATLS por sua eficaacutecia nos cuidados agrave viacutetima do trauma
sendo utilizado mundialmente e ensinado haacute mais de 30 anos O objetivo deste
trabalho foi realizar uma revisatildeo de literatura atraveacutes da consulta de artigos e da
literatura sobre a conduta do socorrista durante o acolhimento ao doente
traumatizado e discutir a funccedilatildeo do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no serviccedilo de
emergecircncia hospitalar Este profissional eacute fundamental no atendimento agrave injuacuteria
facial para a obtenccedilatildeo de melhores resultados sendo que o conhecimento do
programa do ATLS demonstrou ser uacutetil no atendimento ao paciente traumatizado
Palavras chaves ATLS trauma facial e tratamento emergencial
ABSTRACT
The increased incidence of facial trauma has caused emotional and economic
impacts to be achieved especially young people This type of morbidity is caused by
automobile accidents which is responsible for about half of deaths in trauma
patients Therefore the early treatment the healing process becomes more effective
reducing the risks of mortality For this to occur it is essential the knowledge of the
mechanism of injury which will provide information about the intensity of damage
and how to proceed in addressing the injuries affecting the face identifying those that
can be potentially fatal Among the protocols for emergency care is important to
highlight the ATLS for their effectiveness in the care of trauma to the victim being
taught and used worldwide for over 30 years The aim of this study was a literature
review by consulting articles and literature on the rescuers conduct during the
traumatized host to the patient and discuss the function of the Oral and Maxillofacial
Surgeon in hospital emergency service This professional is critical in the care of
facial injuries in order to obtain better results with the knowledge of the ATLS
program has proved useful in trauma patient care
Keywords ATLS facial trauma and emergencial treatment
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra o trauma
15
FIGURA 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta irrigaccedilatildeo presente na face
17
FIGURA 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma
21
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da coluna cervical
25
FIGURA 5 exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica
29
FIGURA 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
30
FIGURA 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
32
FIGURA 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort 33
FIGURA 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico
35
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
36
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19
LISTA DE SIGLAS
ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported
APH ndash Atendimento preacute-hospitalar
CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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44
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ABSTRACT
The increased incidence of facial trauma has caused emotional and economic
impacts to be achieved especially young people This type of morbidity is caused by
automobile accidents which is responsible for about half of deaths in trauma
patients Therefore the early treatment the healing process becomes more effective
reducing the risks of mortality For this to occur it is essential the knowledge of the
mechanism of injury which will provide information about the intensity of damage
and how to proceed in addressing the injuries affecting the face identifying those that
can be potentially fatal Among the protocols for emergency care is important to
highlight the ATLS for their effectiveness in the care of trauma to the victim being
taught and used worldwide for over 30 years The aim of this study was a literature
review by consulting articles and literature on the rescuers conduct during the
traumatized host to the patient and discuss the function of the Oral and Maxillofacial
Surgeon in hospital emergency service This professional is critical in the care of
facial injuries in order to obtain better results with the knowledge of the ATLS
program has proved useful in trauma patient care
Keywords ATLS facial trauma and emergencial treatment
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra o trauma
15
FIGURA 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta irrigaccedilatildeo presente na face
17
FIGURA 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma
21
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da coluna cervical
25
FIGURA 5 exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica
29
FIGURA 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
30
FIGURA 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
32
FIGURA 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort 33
FIGURA 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico
35
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
36
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19
LISTA DE SIGLAS
ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported
APH ndash Atendimento preacute-hospitalar
CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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ZICCARDI VB BRAIDY H Management of Nasal Fractures Oral Maxi Surg Clin N Am Newark v21 p203ndash208 jan 2009
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra o trauma
15
FIGURA 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta irrigaccedilatildeo presente na face
17
FIGURA 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma
21
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da coluna cervical
25
FIGURA 5 exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica
29
FIGURA 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
30
FIGURA 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
32
FIGURA 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort 33
FIGURA 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico
35
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
36
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19
LISTA DE SIGLAS
ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported
APH ndash Atendimento preacute-hospitalar
CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de 2002-2005 19
LISTA DE SIGLAS
ATLS ndash Advanced Trauma Life Suported
APH ndash Atendimento preacute-hospitalar
CAC ndash Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees
NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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NAEMT ndash National Association of Emergency Medical Technicians
DENATRAN - Departamento Nacional de Tracircnsito
OPN ndash ossos proacuteprios nasais
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 11
2 OBJETIVO 12
3 METOLOGIA 12
4 REVISAtildeO DE LITERATURA 13
41 Conceito 13
42 Incidecircncia e epidemiologia 15
43 Mecanismo do trauma 18
44 Advanced Trauma Life Support (ATLS)helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19
45 Abordagem ao paciente traumatizado 20
451 Vias Aeacutereas 21
452 Exame inicial do paciente 23
453 Choque hipovolecircmico 23
454 Fratura de mandiacutebula 24
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico 25
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face 27
457 Fraturas dentoalveolares 32
5 DISCUSSAtildeO 34
6 CONCLUSAtildeO 36
REFEREcircNCIAS 37
11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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11
1 INTRODUCcedilAtildeO
O trauma facial eacute a aacuterea mais desafiadora da Especialidade de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial e apesar de todo o avanccedilo na compreensatildeo da
cicatrizaccedilatildeo dos tecidos biomateriais e teacutecnicas ciruacutergicas o tempo no tratamento
inicial do paciente ainda permanece como um fator primordial na melhora do
paciente (PERRY 2008)
Para se cuidar e prevenir o trauma este deve ser encarado como uma
ldquodoenccedilardquo que ocorre atraveacutes da interaccedilatildeo entre o ambiente hospedeiro e um agente
causador (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS
NAEMT 2004) onde o tempo as decisotildees criacuteticas e a habilidade do socorrista
afetam o resultado do resgate (HOWARD BROERING 2009) Este tipo de lesatildeo eacute a
principal causa de morte entre a primeira e quarta deacutecadas de vida sendo que em
sua maioria ocorrem nos primeiros minutos do evento mesmo com os recursos
meacutedicos mais avanccedilados disponiacuteveis A outra parcela de oacutebitos ocorre na primeira
hora apoacutes o trauma e eacute responsaacutevel por cerca de 30 das mortes provenientes de
acidentes automobilisticos tendo como causas principais a hipoacutexia e o choque
hipovolecircmico (KIRAN KIRAN 2011)
A face por ser a parte mais exposta do corpo estaacute sujeita a inuacutemeros
traumas podendo estes ocorrerem isoladamente ou associados a outros tipos de
injuacuterias (CARVALHO TBO et al 2010) acontecendo de forma comum em certos
grupos como pacientes epileacuteticos (NONATO BORGES 2011) Entre as principais
causas do trauma facial principalmente em centros urbanos destacam-se os
acidentes automobiliacutesticos agressotildees fiacutesicas e quedas da proacutepria altura (MELIONE
MELLO-JORGE 2008)originando custos hospitalares perda de funccedilatildeo laborativa
aleacutem de outras consequecircncias funcionais e emocionais permanentes ou natildeo
afetando principalmente homens e podendo levar a sequumlelas irreversiacuteveis (BARROS
et al 2010)
A alta incidecircncia de lesotildees faciais (cerca de 74 a 87 dos atendimentos de
emergecircncia) leva a uma necessidade de saber como tratar de forma adequada este
tipo de trauma sendo fundamental para isso entender o mecanismo da lesatildeo
(LELES et al 2010) A abordagem de maneira inadequada e a demora no
atendimento podem acarretar um aumento no nuacutemero de dias de internaccedilatildeo
12
hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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hospitalar aleacutem de aumentar a complexidade das lesotildees a serem tratadas e levar a
sequelas muitas vezes irreversiacuteveis (MONTOVANI et al 2006)
Entre os tipos de atendimento agrave viacutetima do trauma destaca-se o Suporte
Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS) onde atualmente eacute considerado como um
padratildeo de atendimento de reconhecimento internacional e uma referecircncia para
outros cursos de suporte de vida (DRISCOLL WARDROPE 2005)
No Brasil o acolhimento ao paciente politraumatizado eacute realizado pela
unidade de remoccedilatildeo de urgecircnciaemergecircncia que eacute geralmente quem realiza o
atendimento preacute-hospitalar (APH) ou por demanda espontacircnea sendo realizado
posteriormente a avaliaccedilatildeo secundaacuteria e conduccedilatildeo do caso em ambiente hospitalar
(CARVALHO MF 2010)
13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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13
2 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo fazer uma revisatildeo de literatura sobre o
acolhimento ao paciente viacutetima de trauma facial em ambiente hospitalar e seu
tratamento emergencial aleacutem de discutir o papel do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial no
atendimento a este tipo de injuacuteria em serviccedilos de urgecircncia
14
3 METODOLOGIA Foram selecionados artigos atraveacutes dos portais CAPES
(httpperiodicoscapesgovbr) e BIREME (httpregionalbvsaludorg) utilizando os
termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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termos em inglecircs e portuguecircs ATLS TRAUMA FACIAL e TRATAMENTO
EMERGENCIAL aleacutem da literatura sobre atendimento hospitalar ao paciente
traumatizado
15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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15
4 REVISAtildeO DA LITERATURA
41 Conceito de Trauma
O grande nuacutemero de causas do trauma dificulta sua prevenccedilatildeo e anaacutelise No
entanto haacute um ponto comum entre os fatos que o geram que eacute a transferecircncia de
energia Diante deste fato podemos definir o trauma como sendo ldquoum evento nocivo
que adveacutem da liberaccedilatildeo de formas especiacuteficas de energia ou de barreiras fiacutesicas ao
fluxo normal de energiardquo (NAEMT 2004)
A importacircncia de se considerar o trauma como doenccedila incide sobre seu
tratamento e prevenccedilatildeo como salientou Rasslan e Birolini (1998) sendo necessaacuterio
para que ocorra o evento a interaccedilatildeo de trecircs itens o agente causador da doenccedila
um hospedeiro e um ambiente apropriado para a interaccedilatildeo (Figura 1)
FIG 1 Triacircngulo da doenccedila a interaccedilatildeo entre os trecircs fatores se faz necessaacuteria para que ocorra
o trauma Fonte NAEMT 2004
16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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16
Transpondo esta triacuteade para o trauma observamos que o hospedeiro possui
fatores internos (idade sexo tempo de reaccedilatildeo) e externos (niacutevel de sobriedade falta
de atenccedilatildeo) que o deixam mais ou menos susceptiacutevel O agente do trauma seraacute a
energia sendo suas variaacuteveis a velocidade forma material e tempo de exposiccedilatildeo ao
objeto E por uacuteltimo o ambiente onde ocorre a interaccedilatildeo que pode ser dividido em
componentes fiacutesicos (pode ser visto e tocado) e sociais (atitudes julgamentos)
(NAEMT 2004)
A face devido agrave sua exposiccedilatildeo e pouca proteccedilatildeo geralmente apresenta lesotildees
graves podendo comprometer as vias aeacutereas Esta regiatildeo do corpo possui uma farta
vascularizaccedilatildeo onde mesmo pequenos ferimentos podem levar a sangramentos
excessivos (Figura 2) Esta hemorragia caso natildeo seja controlada poderaacute resultar
em um choque hipovolecircmico que poderaacute evoluir para o oacutebito da viacutetima Este tipo de
lesatildeo estaacute associada em 20 dos casos a uma injuacuteria cracircnioencefaacutelica outra
potencial causa de morte (KAMULEGEYA et al 2009)
Aleacutem da presenccedila dos vasos citados no paraacutegrafo anterior encontram-se
tambeacutem nesta regiatildeo nervos globos oculares e os oacutergatildeos que compotildeem as vias
aeacutereas superiores entre eles o nariz Esta estrutura possui posiccedilatildeo central e uma
pequena espessura oacutessea o que segundo Macedo et al (2008) facilita a sua fratura
sendo o segundo local de acometimento das fraturas faciais (CARVALHO TBO
2010)
17
Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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Figura 2 Ilustraccedilatildeo das arteacuterias da cabeccedila e suas anastomoses demonstrando a farta
irrigaccedilatildeo presente na face Fonte TEIXEIRA et al 2010
42 Incidecircncia e epidemiologia
O aumento da exposiccedilatildeo e a pouca proteccedilatildeo contribuem para aumentar a
probabilidade de injuacuterias graves na regiatildeo da cabeccedila o que tem representado cerca
de 50 das causas de morte por trauma (BARROS et al 2010) tendo como seus
principais agentes em ordem de prevalecircncia os acidentes automobiliacutesticos
(principalmente envolvendo motos) agressatildeo fiacutesica queda da proacutepria altura
atingindo sobretudo homens com idade meacutedia de 309 anos (CAVALCANTE et
al2009 MARTINI et al 2006)
18
O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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O aumento no registro da incidecircncia deste tipo de trauma pode ser explicado
pelo desenvolvimento demograacutefico da populaccedilatildeo aliado a uma ampliaccedilatildeo do acesso
da populaccedilatildeo agrave assistecircncia meacutedica e uma melhora no atendimento (PATROCIacuteNIO et
al 2005) Em paiacuteses industrializados ocorreu nos uacuteltimos anos um crescimento no
nuacutemero de viacutetimas de traumatismo sendo a terceira causa de morte no Brasil
(CARVALHO MF et al 2010)
De acordo com Souza et al (2011) o nuacutemero crescente de acidentes e
violecircncia urbana tem aumentado a demanda de atendimentos de urgecircncia e
emergecircncia no Brasil tornando este serviccedilo imprescindiacutevel para a assistecircncia meacutedica
em nossos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
No entanto em alguns locais haacute ainda uma incoordenaccedilatildeo por parte da
equipe de atendimento o que gera uma confusatildeo e competiccedilatildeo entre os profissionais
de sauacutede que atuam em aacutereas comuns Aleacutem disso falta de criteacuterio na triagem pela
natildeo adoccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo especiacutefica para os traumas maxilofaciais acarreta
um prejuiacutezo para o paciente e uma dificuldade de integraccedilatildeo entre as diferentes
especialidades envolvidas no atendimento da viacutetima (MONTOVANI et al 2006)
O gecircnero masculino eacute mais susceptiacutevel devido agrave sua maior participaccedilatildeo entre
a populaccedilatildeo ativa o que aumenta sua exposiccedilatildeo aos fatores de risco como direccedilatildeo
de veiacuteculos esportes que envolvem contato fiacutesico e atividades sociais como o
consumo de aacutelcool (LELES et al 2010) Outro fator diz respeito agrave influecircncia da
massa corporal na incidecircncia do trauma homens obesos possuem um risco maior
de sofrerem lesotildees durante o acidente em comparaccedilatildeo com homens magros (ZHU
et al 2010)
Poreacutem tecircm-se observado uma crescente incidecircncia de trauma entre as
mulheres provavelmente devido a uma mudanccedila de participaccedilatildeo em trabalhos natildeo
domeacutesticos e atividade social (LELES et al 2010)
Em relaccedilatildeo agrave idade a maior prevalecircncia se daacute entre 18 e 39 anos Este
grupo geralmente estaacute envolvido em atividades de risco e direccedilatildeo perigosa
demonstrando o envolvimento de adultos jovens na maioria dos traumas faciais o
que os leva a apresentar maior nuacutemero de fraturas no esqueleto facial sendo este
dado estatisticamente importante (MALISKA et al 2009)
19
O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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O Departamento Nacional de Tracircnsito (DENATRAN) vem registrando um
aumento no nuacutemero de acidentes automobiliacutesticos entre os anos de 2002 e 2005
incluindo tambeacutem um aumento no nuacutemero de viacutetimas fatais (BRASIL 2008)
(TABELA 1) Os acidentes automobiliacutesticos lideram a causa de mortes por trauma no
Brasil sendo que soacute na regiatildeo metropolitana de Satildeo Paulo em 2002 houve mais de
25000 viacutetimas por colisotildees automotivas (FONSECA et al 2007) Este tipo de
trauma de alta velocidade torna o tratamento adequado das lesotildees faciais ainda
mais desafiador pois vaacuterias outras lesotildees geralmente estatildeo associadas sendo que
deve ser estabelecido um criteacuterio de prioridade das injuacuterias presentes (PERRY
MORRIS 2008)
Tabela 1 Nuacutemero de acidentes de carro incluindo viacutetimas fatais e natildeo fatais entre os anos de
2002-2005
ANO 2002 2003 2004 2005
ACIDENTES COM VIacuteTIMAS
252000
334000
349000
383000
VIacuteTIMAS FATAIS 19000 23000 26000 26000
VIacuteTIMAS NAtildeO FATAIS 318000 439000 474000 514000
Fonte BRASIL 2008
A importacircncia em se entender o trauma maxilofacial na criaccedilatildeo de um
programa de prevenccedilatildeo e tratamento das injuacuterias atraveacutes da avaliaccedilatildeo do padratildeo de
comportamento das pessoas em diferentes paiacuteses (MALISKA et al 2009) e quando
estaacute presente uma abordagem de trauma que envolva uma equipe multidisciplinar eacute
imprescindiacutevel para uma comunicaccedilatildeo efetiva que todos os membros da equipe
saibam a mesma teacutecnica de acolhimento com o objetivo de agilizar o atendimento
reduzindo assim o nuacutemero de mortes (DRISCOLL WARDROPE 2005)
20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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20
Outro fato importante diz respeito ao registro dos atendimentos pelos Centros
de Atendimento o que iraacute gerar dados relevantes permitindo assim uma melhora no
atendimento e diminuiccedilatildeo dos custos (CAVALCANTE et al 2009) Isso influencia no
planejamento estrutural do serviccedilo na medida em que permite uma compreensatildeo
dos atendimentos a serem realizados pela Unidade de Sauacutede (KIRAN KIRAN
2011)
43 Mecanismo do trauma
O conhecimento do mecanismo do trauma eacute um componente vital na
avaliaccedilatildeo do paciente onde importantes pistas a respeito de lesotildees associadas ou
mesmo ocultas podem ser conseguidas Em situaccedilotildees onde haacute a necessidade de
transferecircncia para outros centros meacutedicos devido agrave gravidade do caso ou recursos
disponiacuteveis esta compreensatildeo do acidente torna-se importante para que natildeo haja
uma piora do quadro cliacutenico durante o transporte da viacutetima (PERRY 2008)
A obtenccedilatildeo do maior nuacutemero de informaccedilotildees sobre o mecanismo do acidente
sua incidecircncia e causa podem sugerir a intensidade das lesotildees servindo tambeacutem
como alerta para a ocorrecircncia de traumas especiacuteficos e injuacuterias muitas vezes
neglicenciadas ajudando no estabelecimento das prioridades cliacutenicas para o
tratamento de emergecircncia eficiecircncia no tratamento e prevenccedilatildeo de maiores danos
ao paciente (CARVALHO MF et al 2010 EXADAKTYLOS et al 2004)
Para o entendimento da biomecacircnica envolvida deve-se ter em mente que a
energia presente natildeo pode ser criada e nem destruiacuteda apenas transformada
Considerando a energia cineacutetica em um caso de atropelamento por exemplo esta eacute
gerada em funccedilatildeo da velocidade e massa (peso) do veiacuteculo que durante o contato eacute
transferida ao indiviacuteduo que sofreu o impacto (NAEMT 2004) (FIG 3)
21
Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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Figura 3 A energia cineacutetica eacute transferida ao corpo da viacutetima durante o trauma Fonte NEM
2004
O cirurgiatildeo ao examinar o paciente caso este natildeo possa fornecer
informaccedilotildees deve presumir que tipo de impacto ocorreu (frontal lateral etc) se
foram muacuteltiplos pontos atingidos qual a velocidade eou distacircncia envolvidas e se a
viacutetima estava utilizando dispositivos de seguranccedila caso estes estejam presentes
Com estas informaccedilotildees o plano de tratamento poderaacute ser traccedilado dando-se
prioridade agraves lesotildees mais graves que possam ameaccedilar a vida do doente
(CARVALHO MF et al 2010)
44 Suporte Avanccedilado de Vida no Trauma (ATLS)
O Programa do ATLS foi desenvolvido para ensinar aos profissionais de
sauacutede um meacutetodo seguro e confiaacutevel para avaliar e gerenciar inicialmente o paciente
com trauma (SOREIDE 2008) sendo que sua abordagem eacute feita de uma maneira
organizada para o tratamento inicial baseado na ordem mnemocircnica ldquoABCDErdquo no
22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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22
qual resulta a seguinte ordem de prioridades na conduta do paciente traumatizado
A- vias aeacutereas e controle da coluna cervical B- respiraccedilatildeo C- circulaccedilatildeo D- deacuteficit
neuroloacutegico E- exposiccedilatildeo do paciente
O curso ATLS foi idealizado pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico chamado James Styner
apoacutes um traacutegico acidente aeacutereo em 1976 no qual sua esposa foi morta e trecircs dos
seus filhos sofreram ferimentos criacuteticos onde o tratamento recebido por sua famiacutelia
em um hospital local em Nebraska foi considerado pelo meacutedico inadequado para o
atendimento aos indiviacuteduos gravemente feridos (CARMONT 2005)
Desde o seu implemento em 1978 o sistema de atendimento do ATLS vem
sendo considerado como ldquopadratildeo ourorsquo na abordagem inicial ao paciente
politraumatizado sendo o curso ministrado em mais de 40 paiacuteses (PERRY 2008)
Atualmente o objetivo do Comitecirc de Trauma do Coleacutegio Americano de Cirurgiotildees eacute
estabelecer normas de conduta para o atendimento ao doente traumatizado sendo
seu desenvolvimento realizado de maneira contiacutenua ( COLEacuteGIO AMERICANO DE
CIRURGIOtildeES CAC 2008)
A cirurgia geral eacute a especialidade meacutedica responsaacutevel pelo atendimento inicial
ao paciente aplicando o ATLS que eacute fundamental durante a abordagem na
chamada ldquohora de ourordquo do atendimento inicial ao trauma sendo posteriormente
solicitado os serviccedilos das demais especialidades (CARVALHO MF et al 2010)
45 Abordagem ao paciente traumatizado
O atendimento ao paciente em muitos casos natildeo seguiraacute um protocolo
previamente estabelecido devendo haver uma adaptaccedilatildeo em relaccedilatildeo a diversos
fatores presentes como recursos disponiacuteveis experiecircncia cliacutenica do cirurgiatildeo
presenccedila de lesotildees muacuteltiplas e necessidade de transferecircncia para um centro meacutedico
especializado (PERRY et al 2008)
23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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23
Segundo Perry (2008) o tratamento das lesotildees maxilofaciais podem ser
divididas em quatro grupos
bull Tratamento imediato risco de morte ou preservaccedilatildeo da visatildeo
bull Tratamento em poucas horas intervenccedilotildees com o objetivo de estabilizar o
paciente
bull Tratamento que pode esperar ateacute 24 horas algumas laceraccedilotildees limpas e
fraturas
bull Tratamento que pode esperar por mais de 24 horas alguns tipos de fraturas
Em uma avaliaccedilatildeo inicial deve-se estar atento agrave identificaccedilatildeo de condiccedilotildees
que possam levar o paciente ao oacutebito sendo lesotildees na cabeccedila peito ou espinha
dorsal as mais preocupantes aleacutem daqueles casos em que a viacutetima apresenta-se
em choque sem causa aparente (NAEMT 2004) Em pacientes com lesotildees menores
ou que se apresentam estaacuteveis hemodinamicamente o diagnoacutestico poderaacute ser
realizado baseado no relato do trauma ocorrido aliado ao exame fiacutesico (HOWARD
BROERING 2009)
O estabelecimento de prioridades deve ser automaacutetico sendo uma das
principais preocupaccedilotildees a falta de oxigenaccedilatildeo adequada aos tecidos podendo a
falta de uma via aeacuterea adequada levar a um quadro de choque cardiogecircnico
(PERRY 2008)
451 Vias aeacutereas
A principal causa de morte em traumas faciais severos eacute a obstruccedilatildeo das vias
aeacutereas que pode ser causada pela posiccedilatildeo da liacutengua e consequumlente obstruccedilatildeo da
faringe em um paciente inconsciente ou por uma hemorragia natildeo controlada
asfixiando a viacutetima (CEALLAIGH et al 2006a) Mesmo em pacientes que possuam
resposta verbal adequada eacute necessaacuterio realizar o exame das cavidades oral e
fariacutengea pois sangramentos nesses locais podem passar despercebidos Neste
caso um exame minucioso deve ser realizado devendo o cirurgiatildeo estar atento
especialmente em pacientes acordados em decuacutebito dorsal onde o sangramento
24
pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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pode natildeo parecer oacutebvio poreacutem o paciente estaacute engolindo continuamente sangue
causando um risco de vocircmito tardio (PERRY MORRIS 2008)
Diante do exposto fica demonstrada a importacircncia de se manter uma via
aeacuterea peacutervia atraveacutes da remoccedilatildeo de corpos estranhos como dentes quebrados
proacuteteses dentaacuterias seja atraveacutes de succcedilatildeo ou pinccedilamento digital utilizando-se
tambeacutem algum instrumental (DINGMAN NATIVIG 2004) Outras causas de
obstruccedilatildeo das vias aeacutereas satildeo deslocamento dos tecidos na regiatildeo edema lesatildeo
cerebral hematoma retrofariacutengeo (devido agrave lesotildees na coluna cervical) podendo
estes fatores ocorrerem simultaneamente como por exemplo em pacientes
alcoolizados onde a perda de consciecircncia e o vocircmito podem fazer parte do quadro
cliacutenico (PERRY MORRIS 2008)
Outro ponto importante diz respeito ao reposicionamento da liacutengua no
paciente inconsciente Realizando a manobra de elevaccedilatildeo do mento e abertura da
mandiacutebula a liacutengua eacute puxada juntamente com os tecidos do pescoccedilo desobstruindo
as vias aeacutereas superiores (Figura 4)
O atendente deve ficar atento agrave presenccedila de fraturas cominutivas na
mandiacutebula o que pode dificultar o processo descrito acima aleacutem de causar
movimento na coluna o que deve ser evitado contrapondo-se a matildeo na fronte do
paciente Isto pode acontecer tambeacutem em uma fratura bilateral de mandiacutebula onde
a porccedilatildeo central da fratura ao qual estaacute presa a liacutengua iraacute desabar causando a
obstruccedilatildeo Neste caso puxa-se anteriormente a mandiacutebula liberando a passagem de
ar (CEALLAIGH et al 2006a)
25
FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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FIGURA 4 Desobstruccedilatildeo das vias aeacutereas atraveacutes da elevaccedilatildeo do mento com controle da
coluna cervical Fonte NAEMT 2004
De acordo com Perry e Morris (2008) a intubaccedilatildeo e ventilaccedilatildeo deve ser
considerada nos seguintes casos
bull Fratura bilateral de mandiacutebula
bull Sangramento excessivo intraoral
bull Perda dos reflexos de proteccedilatildeo lariacutengeos
bull Escala de Coma de Glasgow entre 8 e 2
bull Convulsotildees
bull Diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio
bull Na presenccedila de edema exacerbado
bull Em casos de trauma facial significativo onde eacute necessaacuterio realizar a
transferecircncia para outra Unidade de sauacutede
A via aeacuterea ciruacutergica eacute utilizada quando natildeo eacute possiacutevel assegurar uma via
aeacuterea por um periacuteodo seguro de tempo sendo indicada em traumas faciais extensos
incapacidade de controlar as vias aeacutereas com manobras menos invasivas e
hemorragia traqueobrocircnquica persistente (NAEMT 2004)
26
A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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A falha em oxigenar adequadamente o paciente resulta em hipoacutexia cerebral
em cerca de 3 minutos e morte em 5 minutos tendo o cirurgiatildeo como opccedilotildees de
emergecircncia a cricotireotomia a traqueotomia e a traqueostomia sendo preferida a
primeira em casos de acesso ciruacutergico de urgecircncia pois a membrana cricotireoacuteidea
eacute relativamente superficial pouco vascularizada e na maioria dos casos facilmente
identificada (PERRY MORRIS 2008)
452 Exame inicial do paciente
Muacuteltiplas injuacuterias satildeo comuns em um trauma severo ou no impacto de alta
velocidade sendo a possibilidade de fraturas tanto maior quanto maior for a
severidade das forccedilas envolvidas no acidente Nem sempre um diagnoacutestico oacutebvio
estaraacute presente como uma deformidade grosseira ou um deslocamento severo Por
isso a importacircncia de saber sempre que possiacutevel a histoacuteria do paciente e se esta
condiz com o quadro cliacutenico apresentado (CEALLAIGH et al 2006a)
Apoacutes a desobstruccedilatildeo e manutenccedilatildeo das vias aeacutereas o paciente deve ser
avaliado para verificar a existecircncia de hemorragias internas e externas Para realizar
um exame detalhado eacute necessaacuterio a remoccedilatildeo de quaisquer secreccedilotildees coaacutegulos
dentes e tecidos soltos na boca nariz e garganta sendo um equipamento de succcedilatildeo
um importante auxiacutelio no diagnoacutestico (DINGMAN NATIVIG 2004) Com o paciente
estaacutevel daacute-se iniacutecio ao exame que deve ser direcionado agrave procura de irregularidades
dos contornos presenccedila de edemas hematomas e equimoses (PERRY MORRIS
2008)
453 Choque hipovolecircmico
O choque hipovolecircmico eacute uma causa comum de morbidade e mortalidade em
decorrecircncia do trauma podendo incluir vaacuterios locais de perda sanguiacutenea no
politraumatizado mas que geralmente eacute trataacutevel se reconhecido precocemente
(PERRY et al 2008)
27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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27
A perda de sangue eacute a causa mais comum de choque no doente
traumatizado podendo ter outras causas ateacute mesmo concomitantes o que leva a
uma taquicardia sendo este um dos sinais precoces do choque mas que pode estar
ausente em casos especiais (atletas e idosos) (NAEMT 2004)
Para que ocorra a reanimaccedilatildeo inicial do paciente satildeo utilizadas soluccedilotildees
eletroliacuteticas isotocircnicas (Ringer lactato ou soro fisioloacutegico) devendo o volume de
liacutequido inicial ser aquecido e administrado o mais raacutepido possiacutevel sendo a dose
habitual de um a dois litros no adulto e de 20 mLKg em crianccedilas (CAC 2008)
454 Fratura de mandiacutebula
Em fraturas de mandiacutebula eacute fundamental o exame da oclusatildeo do paciente
Este deve ser orientado a morder devagar e dizer se haacute alguma alteraccedilatildeo na
mordida e caso seja positivo examina-se o porque desta perda de funccedilatildeo
mastigatoacuteria se por dor edema ou mobilidade (CEALLAIGH et al 2006b)
Outros sinais de fratura de mandiacutebula satildeo laceraccedilatildeo do tecido gengival
hematoma sublingual e presenccedila de mobilidade e crepitaccedilatildeo oacutessea Este deve ser
sentido atraveacutes da palpaccedilatildeo intra e extraoral ficando atento a qualquer sinal de dor
ou sensibilidade Caso haja alguns desses sintomas na regiatildeo de ATM pode ser
indicativo de fratura de cocircndilo mandibular podendo haver sangramento no ouvido
Este sinal pode indicar uma fratura da parede anterior do meato acuacutestico ou base de
cracircnio (CEALLAIGH et al 2006b)
O cirurgiatildeo deve examinar tambeacutem os elementos dentaacuterios inferior checando
se haacute perda ou avulsatildeo Caso haja perda dentaacuteria poreacutem o paciente natildeo relate tal
fato faz-se necessaacuterio uma radiografia do toacuterax para descartar a possibilidade de
aspiraccedilatildeo (CEALLAIGH et al 2007c)
28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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28
455 Fratura do complexo orbitozigomaacutetico e arco zigomaacutetico
As fraturas do osso zigomaacutetico podem passar despercebidas e caso natildeo
sejam tratadas podem ocasionar deformidade esteacutetica (ldquoachatamentordquo da face) ou
limitar a abertura bucal causado pelo osso zigomaacutetico deslocado impactando o
processo coronoacuteide da mandiacutebula (CEALLAIGH et al 2007a)
Uma fratura do complexo zigomaacutetico deve ser suspeitada caso haja edema
periorbitaacuterio equimose da paacutelpebra inferior eou hemorragia subconjutival Aleacutem
disso maioria dos pacientes iratildeo relatar uma dormecircncia na regiatildeo infraorbitaacuterialaacutebio
superior no lado afetado (CEALLAIGH et al 2007c)
O lado da fratura pode estar achatado em comparaccedilatildeo ao outro lado da face
no entanto este sinal pode ser mascarado devido agrave presenccedila de edema no local do
trauma O paciente pode apresentar epistaxe devido ao rompimento da membrana
do seio maxilar e alteraccedilatildeo da oclusatildeo pela limitaccedilatildeo do movimento mandibular
(CEALLAIGH et al 2007c)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas de arco zigomaacutetico elas satildeo melhor examinadas em
uma posiccedilatildeo atraacutes da cabeccedila do paciente devendo o examinador realizar uma
palpaccedilatildeo ao longo do arco a procura de afundamentos e pedir ao paciente que abra
a boca pois restriccedilotildees na abertura bucal e excursatildeo lateral com dor associada satildeo
indicativos de fratura (NATIVIG 2004)
A borda orbital deve ser apalpada em toda a sua extensatildeo a procura de dor
ou degrau na regiatildeo No exame intraoral deve ser examinada a crista infrazigomaacutetica
ficando atento a presenccedila de desniacuteveis oacutesseos em comparaccedilatildeo com o lado natildeo
afetado (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 5)
29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
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As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
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No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
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poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
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com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
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Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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29
FIGURA 5 Exame para verificaccedilatildeo da presenccedila de fratura do osso zigomaacutetico atraveacutes da
palpaccedilatildeo da crista infrazigomaacutetica Fonte CEALLAIGH et al 2007
Nos exames radiograacuteficos deve ser observado o velamento do seio maxilar
que eacute um indicativo de fratura Os seios maxilares e o contorno da oacuterbita devem ser
simeacutetricos e natildeo possuir sinais de degrau no contorno oacutesseo Nas radiografias de
Waters (fronto-mento-naso) os chamados ldquopontos quentesrdquo satildeo os locais onde mais
ocorrem fraturas (CEALLAIGH et al 2007a) (Figura 6)
30
Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
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Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
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breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
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Figura 6 ldquoPontos quentesrdquo para identificaccedilatildeo de fraturas em uma radiografia de Waters
Fonte CEALLAIGH et al 2007a
456 Fraturas de assoalho de oacuterbita e terccedilo meacutedio da face
O exame inicial eacute essencialmente cliacutenico onde deve ser observado restriccedilatildeo
do movimento ocular presenccedila ou natildeo de diplopia e enoftalmia do olho afetado
(CEALLAIGH et al 2007b) Nesta mesma aacuterea deve ser notado edema equimose
epistaxe ptose hipertelorismo e laceraccedilotildees sendo esta uacuteltima importante pois caso
ocorra nas paacutelpebras deve-se ficar atento se estaacute restrita agrave pele ou penetrou ateacute o
globo ocular O reflexo palpebral agrave luz eacute um exame tanto neuroloacutegico quanto
oftalmoloacutegico que no entanto pode ser mal interpretado caso esteja presente
midriacutease traumaacutetica aacutelcool drogas iliacutecitas opioacuteides (para aliacutevio da dor) e agentes
paralizantes (PERRY MOUTRAY 2008)
31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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PERRY M et al Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma can one size fit all Part 3 Hypovolaemia and facial injuries in the multiply injured patient Int J Oral Maxillofac SurgWales v37 n5 p405-414 mai 2008
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PERRY M MOUTRAY T Advanced Trauma Life Support (ATLS) and facial trauma can one size fit all Part 4 lsquoCan the patient seersquo Timely diagnosis dilemmas and pitfalls in the multiply injured poorly responsiveunresponsive patient Int J Oral Maxillofac Surg Wales v37 n6 p505-514 jun 2008
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31
As lesotildees mais severas nesta regiatildeo estatildeo geralmente relacionadas com
fraturas de terccedilo meacutedio e regiatildeo frontal aleacutem de golpes direcionados lateralmente
(MACKINNON et al 2002)
O olho deve ser examinado com relaccedilatildeo agrave presenccedila de laceraccedilotildees e em caso
positivo um oftalmologista deve ser consultado Outros sinais a serem investigados
satildeo distopia ocular oftalmoplegia e o paciente deve ser perguntado com relaccedilatildeo agrave
ausecircncia ou natildeo de diplopia (CEALLAIGH et al 2007)
Por isso para Perry e Moutray (2008) um reconhecimento precoce de lesotildees
no globo ocular se faz necessaacuteria pelas seguintes razotildees
bull As lesotildees podem ter influecircncia em investigaccedilotildees urgentes posteriores (por
exemplo exame das oacuterbitas atraveacutes de tomografia computadorizada)
bull Algumas lesotildees podem requerer intervenccedilatildeo urgente para prevenir ou limitar
um dano visual
bull As lesotildees oculares podem influenciar na sequecircncia de reparaccedilatildeo combinada
oacuterbitaglobo ocular
bull Em traumas unilaterais os riscos de qualquer tratamento proposto
envolvendo a oacuterbita devem ser cuidadosamente considerados para que natildeo haja
aumento nas injurias oculares
bull Um deslocamento do tecido uveal pode por em risco o globo ocular oposto
podendo causar oftalmia simpaacutetica (uveite granulomatosa) podendo ser necessaacuterio
excisatildeo ou enucleaccedilatildeo do olho lesado
bull Em lesotildees periorbitais bilaterais a informaccedilatildeo de que um dos olhos natildeo estaacute
enxergando pode influenciar se e como noacutes repararemos o lado ldquobomrdquo seguindo
uma avaliaccedilatildeo de riscobenefiacutecio
bull Idealmente todos os pacientes que sofreram trauma maxilofacial deveriam
ser consultados por um oftalmologista no entanto como esta especialidade
geralmente natildeo faz parte da equipe de trauma identificaccedilotildees precoces permitem
consultas precoces
bull Com propoacutesitos de documentaccedilatildeo e meacutedicolegais
32
Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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Caso haja suspeita de fratura de assoalho de oacuterbita a tomografia
computadorizada (TC) eacute o exame imaginoloacutegico mais indicado atraveacutes dos cortes
coronal e sagital dando uma excelente visatildeo da extensatildeo da fratura (CEALLAIGH et
al 2007b) (Figura 7)
Figura 7 Corte coronal de TC mostrando fratura de soalho de oacuterbita (seta)
Em alguns casos a hemorragia retrobulbar pode estar presente em pacientes
com histoacuteria de trauma severo na regiatildeo da oacuterbita que caso persista poderaacute
acarretar cegueira devido agrave pressatildeo causada pelo excesso de sangue com
consequente isquemia do nervo oacuteptico devendo ser realizado uma descompressatildeo
ciruacutergica imediata ou a cegueira poderaacute torna-se permanente caso natildeo seja
realizada em um periacuteodo de ateacute duas horas (CEALLAIGH et al 2007b)
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Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
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oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
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esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
REFEREcircNCIAS
BARROS TEP et al Facial trauma in the largest city in latin america Satildeo Paulo 15 years after the enactment of the compulsory seat belt law Clin Satildeo Paulo v65 n10 p1043-1047 jul 2010
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33
Os sinais cliacutenicos incluem proptose progressiva perda de movimentaccedilatildeo do
olho (oftalmoplegia) e acuidade visual e dilataccedilatildeo lenta da pupila sendo que em
alguns casos estas satildeo as uacutenicas pistas para a presenccedila da hemorragia retrobulbar
podendo indicar tambeacutem a presenccedila da siacutendrome orbital do compartimento (PERRY
MOUTRAY 2008)
Em relaccedilatildeo agraves fraturas do terccedilo meacutedio da face estas satildeo classificadas como
do tipo Le Fort onde satildeo considerados os locais que acometem as estruturas
oacutesseas podendo ser descritas segundo Cunningham e Haug (2004) da seguinte
forma (Figura 8)
Figura 8 Classificaccedilatildeo das fraturas do tipo Le Fort Fonte MILORO et al 2004
bull Le Fort I (fratura transversa ou de Guerin) ocorre transversalmente pela
maxila acima do niacutevel dos dente contendo o rebordo alveolar partes das paredes
dos seios maxilares o palato e a parte inferior do processo pterigoacuteide do osso
esfenoacuteide
34
bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
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Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
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FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
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5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
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Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
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6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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bull Le Fort II (fratura piramidal) ocorre a fratura dos ossos nasais e dos
processos frontais da maxila A linha de fratura passa entatildeo lateralmente pelos
ossos lacrimais pelo rebordo orbitaacuterio inferior pelo assoalho da oacuterbita e proacuteximas
ou incluindo a sutura zigomaticomaxilar Em um plano sagital a fratura continua pela
parede lateral da maxila ateacute a fossa pterigomaxilar Em alguns casos pode ocorrer
um aumento do espaccedilo interorbitaacuterio
bull Le Fort III (disjunccedilatildeo craniofacial) produz a separaccedilatildeo completa do
viscerocracircnio (ossos faciais) do neurocracircnio As fraturas geralmente ocorrem pelas
suturas zigomaticofrontal maxilofrontal nasofrontal pelos assoalhos das oacuterbitas
pelo ossos etmoacuteide e pelo esfenoacuteide com completa separaccedilatildeo de todas as
estruturas o esqueleto facial meacutedio de seus ligamentos Em algumas destas fraturas
a maxila pode permanecer ligada a suas suturas nasal e zigomaacutetica mas todo terccedilo
meacutedio da face pode estar completamente desligado do cracircnio e permanecer
suspenso somente por tecidos moles
Deve-se ficar atento principalmente agrave presenccedila de fluido cerebroespinhal
(liquorreacuteia) sendo mais comum em fraturas do tipo Le Fort II e III podendo estar
misturada ao sangue caso haja epistaxe (CUNNINGHAM JR HAUG 2004) Nestes
casos procede-se com antibioticoterapia intravenosa com o objetivo de evitar
meningite (CEALLAIGH et al 2007b) Telecanto traumaacutetico afundamento da ponte
nasal e assimetria do nariz satildeo sinais cliacutenicos comuns nestes tipos de fraturas
(DINGMAN NATIVIG 2004)
A fratura dos ossos proacuteprios nasais (OPN) pode estar presente isoladamente
sendo classificada em alguns estudos como sendo a de ocorrecircncia mais comum
em traumas faciais (HAN et al 2011a ZICCARDI BRAIDY 2009) O natildeo
tratamento deste tipo de acometimento poderaacute levar a uma deformaccedilatildeo nasal e
disfunccedilotildees intranasais sendo seu diagnoacutestico realizado atraveacutes do exame cliacutenico
pela presenccedila de crepitaccedilotildees oacutesseas e deformidades e imaginoloacutegico (HAN et al
2011b) (Figura 9)
35
Figura 9 Deformidade em ponte nasal apoacutes trauma na regiatildeo ocorrendo fratura de OPN e
confirmaccedilatildeo atraveacutes de exame imaginoloacutegico Fonte ZICCARDI BRAIDY 2009
457 Fraturas dentoalveolares
Este tipo de acometimento facial pode estar presente isoladamente ou
associado com algum outro tipo de fratura (mandibular ou zigomaacutetico) onde os
dentes podem apresentar-se intruiacutedos fraturados fora de sua posiccedilatildeo ou
avulsionados ocorrendo principalmente em crianccedilas (LEATHERS GOWANS 2004)
O exame inicial eacute feito nos tecidos extraorais atentando-se para a presenccedila
de laceraccedilotildees eou abrasotildees O exame intraoral inicia-se pelos tecidos moles
(laacutebios mucosa e gengiva) verificando o estado destes e observando se natildeo haacute
fragmentos de dentes dentro da mucosa e caso haja laceraccedilotildees realizar a sutura
destes tecidos sendo Vicryl o material de escolha (CEALLAIGH et al 2007c)
Todos os dentes devem ser contados e caso haja ausecircncia de algum uma
radiografia do toacuterax eacute primordial pois dentes inalados geralmente satildeo visualizados
no brocircnquio principal aleacutem disso dentes podem ser aspirados mesmo com o
paciente consciente (CEALLAIGH et al 2007c) (Figura 10)
36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
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FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
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2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
REFEREcircNCIAS
BARROS TEP et al Facial trauma in the largest city in latin america Satildeo Paulo 15 years after the enactment of the compulsory seat belt law Clin Satildeo Paulo v65 n10 p1043-1047 jul 2010
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36
FIGURA 10 Dente aspirado localizado no brocircnquio (seta) atraveacutes de radiografia do toacuterax
Fonte CEALLAIGH et al 2007c
O segmento do osso alveolar fraturado deve ser reposicionado manualmente
e os dentes alinhados de maneira apropriada realizando a esplintagem em seguida
que deve permanecer por cerca de duas semanas sendo que estes procedimentos
podem ser realizados sob anestesia local (LEATHERS GOWANS 2004) Eacute
importante tambeacutem saber sobre a histoacuteria meacutedica do paciente para avaliar sobre a
necessidade de realizar a profilaxia para endocardite bacteriana (CEALLAIGH et al
2007c)
Em caso de avulsatildeo de dentes permanentes estes devem ser reposicionados
imediatamente com o objetivo de preservar o ligamento periodontal podendo ocorrer
necrose apoacutes passada duas horas ou mais Caso natildeo seja possiacutevel para melhor
resultado do tratamento faz-se necessaacuterio o transporte do elemento dental em
saliva (por estar sempre presente devendo o dente ser colocado no sulco bucal do
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
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emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
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sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
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todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
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poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
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ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
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Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
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aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
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ZICCARDI VB BRAIDY H Management of Nasal Fractures Oral Maxi Surg Clin N Am Newark v21 p203ndash208 jan 2009
37
paciente) leite gelado e em uacuteltimo caso em soluccedilatildeo salina (CEALLAIGH et al
2007c)
A esplintagem semirriacutegida eacute mantida por 7 a 10 dias devendo o cirurgiatildeo
estar atento agraves condiccedilotildees de higiene do dente pois caso estas natildeo sejam
adequadas o reimplante natildeo deveraacute ser realizado (LEATHERS GOWANS 2004)
38
5 DISCUSSAtildeO
O traumatismo facial estaacute entre as mais frequumlentes lesotildees principalmente em
grandes centros urbanos (CARVALHO TBO et al 2010) acarretando um choque
emocional direto ao paciente aleacutem de um impacto econocircmico devido agrave sua
incidecircncia prevalecer em indiviacuteduos jovens do sexo masculino (BARROS et al
2010)
As lesotildees faciais requerem atenccedilatildeo primaacuteria imediata para o estabelecimento
de uma via aeacuterea peacutervia controle da hemorragia tratamento de choque aleacutem de
suporte agraves estruturas faciais (KIRAN KIRAN 2011) O trauma facial requer uma
abordagem agressiva da via aeacuterea pois as fraturas ocorridas nesta aacuterea poderatildeo
comprometer a nasofaringe e orofaringe podendo ocorrer vocircmito ou aspiraccedilatildeo de
secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
natildeo especializadas em trauma e implementados em protocolos de ressuscitaccedilatildeo por
todo o mundo (KIRAN KIRAN 2011)
No entanto eacute preciso ressaltar que os protocolos empregados no ATLS
possuem suas limitaccedilotildees e seu estrito emprego em pacientes com injuacuterias faciais
poderaacute acarretar uma seacuterie de problemas sendo alguns questionamentos
levantados por Perry (2008) qual a melhor maneira de tratar um paciente acordado
com trauma facial evidente que coloca as vias aeacutereas em risco e querendo manter-
se sentado devido ao mecanismo do trauma poderaacute ter lesotildees na pelve e coluna A
intubaccedilatildeo deveraacute ser realizada mas com a perda de contato com o paciente que
poderaacute estar desenvolvendo um edema ou sangramento intracraniano
Cerca de 25 a 33 das mortes por trauma poderiam ser evitadas caso uma
abordagem sistemaacutetica e organizada fosse utilizada principalmente na chamada
ldquohora de ourordquo que compreende o periacuteodo logo apoacutes o trauma (POWERS
SCHERES 2004)
39
Portanto eacute importante a equipe de atendimento focar no entendimento do
mecanismo do trauma realizar uma abordagem multidisciplinar e se utilizar de
recursos diagnoacutesticos para que os problemas possam ser antecipados e haja um
aproveitamento do tempo de forma eficaz (PERRY 2008)
As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
41
REFEREcircNCIAS
BARROS TEP et al Facial trauma in the largest city in latin america Satildeo Paulo 15 years after the enactment of the compulsory seat belt law Clin Satildeo Paulo v65 n10 p1043-1047 jul 2010
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secreccedilotildees ou sangue caso o paciente permaneccedila em posiccedilatildeo supina (ACS 2008)
O conhecimento por parte do cirurgiatildeo que faraacute a abordagem primaacuteria agrave
viacutetima dos protocolos do ATLS otimiza o atendimento ao traumatizado diminuindo a
morbidade e mortalidade (NAEMT 2004) Estes conceitos poderatildeo tambeacutem ser
adotados na fase preacute-hospitalar no contato inicial ao indiviacuteduo viacutetima do trauma
sendo que estes criteacuterios tem sido adotados por equipes meacutedicas de emergecircncia
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considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
40
6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
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CEALLAIGH PO et al Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department Part 3 orbitozygomatic complex and zygomatic arch fractures Emerg Med J Wales v24 n2 p120-122 fev 2007
CEALLAIGH PO et al Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department Part 4 orbital floor and midface fractures Emerg Med J Wales v24 n4 p292-293 abr 2007
CEALLAIGH PO et al Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department Part 5 dentoalveolar injuries Emerg Med J Wales v24 n6 p429-430 jun 2007
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As reparaccedilotildees das lesotildees faciais apresentam um melhor resultado se
realizadas o mais cedo possiacutevel resultando numa melhor esteacutetica e funccedilatildeo
(CUNNINGHAM HAUG 2004) No entanto no paciente traumatizado a aplicaccedilatildeo
destes princiacutepios nem sempre seraacute possiacutevel onde uma cirurgia complexa e
demorada poderaacute ser extremamente arriscada sendo a melhor conduta a melhora
do quadro cliacutenico geral do paciente (PERRY 2008)
O tempo ideal para a reparaccedilatildeo ainda natildeo foi definido devendo ser
considerado vaacuterios fatores da sauacutede geral do paciente sendo traccedilado um
prognoacutestico geral atraveacutes de uma abordagem entre as equipes de atendimento
sendo que em alguns casos uma traqueostomia poderaacute fazer parte do planejamento
para que seja assegurada uma via aeacuterea funcional (PERRY et al 2008)
Segundo Perry e Moutray (2008) os cirurgiotildees bucomaxilofacial devem fazer
parte da equipe de trauma onde os pacientes atendidos possuem lesotildees faciais
evidentes sendo particularmente importantes na manipulaccedilatildeo das vias aeacutereas no
quadro de hipovolemia devido agrave sangramentos faciais nas injuacuterias craniofaciais e na
avaliaccedilatildeo dos olhos
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6 CONCLUSAtildeO O trauma facial eacute uma realidade nos centros meacutedicos de urgecircncia sendo
frequente a sua incidecircncia principalmente devido a acidentes automobiliacutesticos que
vem crescendo nos uacuteltimos anos mesmo com campanhas educativas e a
conscientizaccedilatildeo do uso do cinto de seguranccedila
A abordagem raacutepida a este tipo de injuacuteria eacute fundamental para a obtenccedilatildeo de
melhores resultados e consequente diminuiccedilatildeo da mortalidade Neste ponto a
presenccedila do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial na equipe de emergecircncia eacute de fundamental
importacircncia para que as lesotildees sejam tratadas o mais raacutepido possiacutevel obtendo-se
melhores resultados e devolvendo o paciente ao conviacutevio social de modo mais
breve sem que haja necessidade o deslocamento para outros centros meacutedicos onde
esse profissional esteja presente
O conhecimento do programa do ATLS demonstrou ser eficaz e uacutetil agravequeles
que lidam com o atendimento de emergecircncia sendo importante na avaliaccedilatildeo do
doente de forma raacutepida e precisa por isso seria interessante um conhecimento mais
profundo por parte do Cirurgiatildeo Bucomaxilofacial que pretende atuar no tratamento
do paciente traumatizado
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