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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
USO DE CDI EM PACIENTES COM CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA:
REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
Marcela Alves de Martino de Franco
Salvador - Bahia, 2013
II
UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira
F825 Franco, Marcela Alves de Martino de Uso de CDI em pacientes com cardiomiopatia chagásica: revisão sistemática
da literatura / Marcela Alves de Martino de Franco. Salvador: MAM, Franco, 2013.
vii; 26 fls. Orientador: Prof. Dr. Roque Aras Júnior.
Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.
1. Doença de Chagas. 2.Miocardio - Doenças. 3. Morte súbita.
CDU - 616.937
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
USO DE CDI EM PACIENTES COM CARDIOMIOPATIA CHAGÁSICA:
REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
Marcela Alves de Martino de Franco
Professor orientador: Roque Aras Júnior
Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina.
Salvador – Bahia, 2013
IV
Monografia: Uso de CDI em pacientes com cardiomiopatia chagásica. Revisão
sistemáticada literatura, por Marcela Alves de Martino de Franco.
Professor orientador: Roque Aras Júnior
COMISSÃO REVISORA • Roque Aras Júnior (Presidente), Professor do Departamento de Medicina Interna e Apoio
Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Assinatura: TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 20__
V
A minha família, namorado e amigos.
VI INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia FONTES DE FINANCIAMENTO
Recuros próprios
VII AGRADECIMENTOS Agradeço ao meu Professor orientador, Doutor Roque Aras Júnior, pela disponibilidade e incentivo em desenvolver este trabalho.
1
ÍNDICE
ÍNDICE DE QUADROS 2
I. RESUMO 3
II. OBJETIVOS 4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5
III.1. Epidemiologia
III.2. Transmissão
III.3.Apresentações Clínicas
III.3.1 Forma Cardíaca
III.4. Morte súbita na doença de Chagas
III.4.1 Fisiopatologia da morte subida
III 4.2 Grupos de risco
III 5. CDI
III 5.1 CDI na doença de Chaga
IV. METODOLOGIA 10
V. RESULTADOS 11
VI. DISCUSSÃO 14
VII. CONCLUSÕES 21
VIII. SUMMARY 23
X. REFERÊNCIAS 24
2 INDICE DE QUADROS
Quadro 1 (Principais características dos artigos incluídos para analise) 11
Quadro 2 (Distribuição das variáveis analisadas) 12
3
I. RESUMO
Introdução: A fase crônica da doença de Chagas é uma das patologias de mais larga distribuição no
continente americano. Dentre as causas de morte identificadas nesses pacientes a morte súbita
aparece como uma das principais, estimando-se ser responsável por cerca de 55 a 65% dos óbitos.
Nesse contexto inclui-se o uso de cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) como sugestão às formas
de prevenção primária ou secundária deste evento. Objetivo: Esclarecer as principais características
associadas ao uso de CDI em pacientes com cardiomiopatia chagásica. Metodologia: Realizou-se
revisão sistemática da literatura nas principais bases de dados utilizando estratégia de busca
estruturada de acordo com os descritores “Chagas Disease”; “Chagas Cardiomyopathy”;
“Defibrillator, Implantable”; e “Defibrillator”. Resultados: Onze artigos foram incluídos para
análise. As variáveis observadas foram “tempo para o primeiro choque”, “tipo e número de arritmias
desenvolvidas”, “características das cardioversões elétricas e terapias antiarrítmicas apresentadas”,
“presença e classificação da disfunção sistólica (FEV), “prevenção primária ou
secundária”,“presença ou ausência de tempestade arrítmica” e “uso de drogas (amiodarona ou beta
bloqueador)”. Discussão: Alta frequência de processos arrítmicos foi identificada em pacientes com
chagas e estes parecem refletir a patogênese da doença. Além disso, pacientes chagásicos
costumaram manifestar as primeiras arritmias malignas mais precocemente do que os pacientes não
chagásicos e necessitaram em maior monta de cardioversão elétrica para encerrarem os processos
arrítmicos. Limitacoes: Maiores estudos precisam ser desenvolvidos sobre o tema, principalmente em
uma abordagem a longo prazo na população espeficifica de pacientes chagasicos em uso do aparelho
de CDI.
Palavras-chave: 1. Doença de Chagas. 2.Miocardio - Doenças. 3. Morte súbita.
4
II. OBJETIVO(S)
PRINCIPAL
Revisar os dados disponíveis na literatura a cerca do uso de cardio-desfibriladores implantáveis
(CDI) em pacientes com cardiopatia chagásica.
5
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Epidemiologia
A doença de Chagas é uma das patologias de mais larga distribuição no continente americano,
sendo conhecida a existência de vetores da doença desde o sul dos Estados Unidos à Argentina.
Vinhaes, M. C. (2000) Representa ainda um grande desafio de saúde pública na América Latina,
variando segundo algumas publicações de 8 a 18 milhões de pessoas infectadas, com 100 milhões
sob risco e 10,000 a 14,000 mortes/ano causadas pela doença. Silveira, A. C. (2011) Espinoza, B. V. C.
(1998) Os últimos inquéritos apontam-na como a sexta infecção tropical de maior incidência, com
grande impacto social e econômico nas áreas endêmicas. Espinoza, B. V. C. (1998) Somado a isso,
dados dos últimos anos indicam que a doença tem também, se espalhado a outros continentes, em
consequência dos movimentos populacionais modernos. Silveira, A. C. (2011) Espinoza, B. V. C. (1998)
No Brasil, o número de casos novos da doença de Chagas foi reduzido dramaticamente nos
últimos anos, devido, principalmente, à redução da transmissão do vector (em especial Triatoma
infestans) e controle da infecção por transfusão de sangue Espinoza, B. V. C. (1998) No entanto, ainda
existe uma infinidade de pessoas vivendo com formas crônicas da doença. Cerca de 2 a 3 milhões de
pessoas infectadas são estimadas no Brasil, 600.000 deles com a doença crônica do coração ou
complicações digestivas, causando a morte de cerca de 5.000 pessoas a cada ano Espinoza, B. V. C.
(1998)
Transmissão
A maioria das infecções de T. cruzi são adquiridas através de transmissão vetorial, sendo
outras formas de transmissão transfusão de sangue contaminado, transplante de órgãos, transmissão
congênita, acidentes de laboratório, e da ingestão de alimentos e bebidas contaminadas. Fabiana S.
Machado, L. A. (2012)
Apresentações Clínicas
Após a entrada do parasito no organismo, ocorrem basicamente duas etapas fundamentais na
infecção humana pelo T. cruzi. A fase aguda (inicial) e a fase crônica. Na fase aguda, quando
predomina o parasito circulante na corrente sanguínea em quantidades expressivas, os sinais e
sintomas podem desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crônica ou progredir para
formas agudas graves que podem levar ao óbito. Rassi A Jr, R. A.-N. (2010) afirmou que a taxa de
6 mortalidade dos pacientes com infecção aguda, frequentemente crianças, situa-se entre 0,25 a 0,5% e
a causa predominante de morte é miocardite aguda e/ou meningoencefalite.
A fase crônica, inicialmente assintomática e caracterizada por raros parasitas circulantes na
corrente sanguínea, pode apresentar-se como uma das seguintes formas: Vinhaes, M. C. (2000)
Indeterminada, correspondendo àquele paciente assintomático e sem sinais de
comprometimento do aparelho cardíaco e do aparelho digestivo. Esse quadro poderá perdurar por
toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para a forma cardíaca, digestiva ou
associada (cardiodigestiva). Barreto, M. L. (1994) . Silveira, A. C. (2011) Espinoza, B. V.-C. (1998)
Forma digestiva caracterizada por evidências de acometimento do aparelho digestivo que,
frequentemente, evolui para megacólon ou megaesôfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos. Barreto,
M. L. (1994)
Forma cardíaca quando há evidências de acometimento cardíaco que, frequentemente, evolui
para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), sendo a maior
responsável pela mortalidade na doença de Chagas crônica. Barreto, M. L. (1994) Espinoza, B. V.-C.
(1998)
Forma associada (cardiodigestiva), onde ocorrem concomitante lesões compatíveis com as
formas cardíacas e digestivas. Barreto, M. L. (1994)
Forma cardíaca da doença de Chagas
A forma cardíaca é a manifestação mais grave e frequente de doença crônica. Desenvolve-se
em 20% a 30% dos indivíduos e tipicamente conduz a anomalias do sistema de condução,
bradiarritmias e taquiarritmias, aneurismas apicais, insuficiência cardíaca, tromboembolismo e morte
súbita. Prata, A. (1974)
Na fase crônica, o parasita praticamente desaparece do miocárdio e um infiltrado de células
mononucleares segue, liberando citocinas, e substituindo células miocárdicas por fibrose. A
contagem reduzida de células parassimpáticas ganglionares do miocárdio, precede então a disfunção
sistólica ventricular esquerda. O desequilíbrio autonômico pode causar vasoconstrição microvascular
de ramos coronarianos, resultando em isquemia e contribuindo para o remodelamento irreversível
que leva a insuficiência cardíaca crônica. A fibrose disseminada juntamente com a inflamação do
miocárdio dispõem múltiplos focos de re-entrada por todo o miocárdio predispondo ao
desenvolvimento de arritmias. Estima-se que cerca de 20% de paciente com doença de chagas tem
7 fibrilação ventricular espontânea não precedida por taquicardia ventricular, o que contrasta com
outros tipos de cardiomiopatia, e talvez explique a alta freqüência de morte súbita cardíaca observada
nos pacientes chagásicos. Anis Rassi Jr (2001). Morte Súbita na Doença de Chagas.
Habitualmente a Insuficiência cardídaca de etiologia chagásica é geralmente de padrão
biventricular. Entretanto, as manifestações de insuficiência ventricular direita (aumento da pressão
venosa jugular, edema, ascite, hepatomegalia) são mais pronunciadas do que as de congestão
pulmonar (dispnéia, estertores, crepitantes) Prata A, Andrade Z, Guimarães AC - Chagas’ heart
disease.
O prognóstico da insuficiência cardíaca na doença de chagas parece bem desfavorável
quando comparado a não chagásicos, estima-se uma mortalidade no primeiro ano após introdução de
terapêutica semelhantes em 20%, comparada a 8% de outras cardiopatias. Anis Rassi Jr (2001). Morte
Súbita na Doença de Chagas.
Morte Súbita na doença de Chagas
A morte súbita, insuficiência cardíaca e tromboembolismo cerebral constituem as principais
causas de óbito na doença de Chagas. A maior ou menor freqüência de determinada causa depende,
fundamentalmente, das características da população estudada, com a morte súbita predominando nos
estudos que incluíram apenas pacientes ambulatoriais com arritmia ventricular e insuficiência
sistólica ou naqueles pacientes hospitalizados por descompensação cardíaca. Esse tipo de desfecho é
muitas vezes precipitado por esforço físico estrênuo e associa-se, nos casos em que foi possível
documentá-lo, com taquicardia degenerando para fibrilação ventricular, ou, muito menos
freqüentemente, a assistolia e Bloqueio átrio ventricular (BAV) Cardiopatia Chagásica. José Antonio
Marin-Neto, Marcus Vinícius Simões, Álvaro V. Lima Sarabanda
Embora a morte do chagásico esteja intrinsecamente associada ao grau de comprometimento
miocárdico, uma parcela de casos de morte súbita corresponde a pacientes assintomáticos, com
pequenas alterações eletrocardiográficas e área cardíaca normal ao exame radiológico. Cardiopatia
Chagásica. José Antonio Marin-Neto, Marcus Vinícius Simões, Álvaro V. Lima Sarabanda Portanto,
ela pode representar a primeira manifestação da doença ou seu evento terminal, nos pacientes com
grave disfunção ventricular e insuficiência cardíaca.
Assim, de maneira geral, estima-se que a morte súbita é responsável por cerca de 55 a 65%
dos óbitos na doença de Chagas, a insuficiência cardíaca por 25 a 30% e os fenômenos
tromboembólicos pelo restante (10 a 15%). Anis Rassi Jr (2001)
8
Mecanismo fisiopatológico da Morte súbita
O perfil arritmogênico da cardiopatia chagásica crônica, caracterizada principalmente por
elevada densidade e complexidade de arritmias ventriculares, seu caráter fibrosante, com áreas
acinéticas ou discinéticas entremeadas de fibras miocárdicas preservadas e o mecanismo reentrante
da taquicardia ventricular sustentada em grande número de casos, à estimulação ventricular
programada, sugerem fortemente que a fibrilação ventricular constitui o evento terminal na maioria
dos casos de morte súbita na doença de Chagas. Anis Rassi Jr (2001)
Grupos de risco
Como o risco de morte súbita obviamente não é o mesmo para todo chagásico, têm-se
procurado identificar fatores que predispõem certos pacientes a um maior risco deste catastrófico
evento. Assim, variáveis como pré síncope e síncope, disfunção ventricular e insuficiência cardíaca,
arritmias ventriculares complexas, não-sustentadas e sustentadas, bradiarritmias severas (disfunção
do nó sinusal e bloqueios atrioventriculares avançados) e parada cardíaca prévia parecem estar
relacionadas como preditores de risco de morte súbita. Anis Rassi Jr (2001)
Assim, a natureza essencialmente arritmogênica da cardiopatia chagásica crônica e evidências
de que certos tipos de arritmias, sobretudo as arritmias ventriculares complexas, predispõem à morte
súbita, motiva busca de formas terapêuticas com fins profiláticos, medicamentosa ou não. Anis Rassi
Jr (2001)
Nesse contexto inclui-se o uso de cardio desfibriladores implantáveis (CDI) como sugestão à
formas de prevenção primária ou secundária. As indicações para seu uso em pacientes chgásicos,
bem como os desfechos clínicos associados parecem não estar bem estabelecidos na literatura. Este
fica, portanto, restrito aos poucos usos em pacientes mais graves, recuperados de parada cardíaca,
com taquicardia ventricular sustentada mal tolerada ou fibrilação ventricular induzidas ao estudo
eletrofisiológico, casos de insucesso ou refratariedade às outras modalidades terapêuticas, excluindo-
se da tarefa de prevenção primária até então.
9 CDI
Os cardioversores-desfibriladores implantáveis têm se mostrado a alternativa terapêutica mais
eficiente para interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações ventriculares, sendo
responsáveis por uma redução expressiva na incidência de morte súbita. José Carlos S. Andrade, (2000)
O aparelho funciona através da leitura eletrocardiográfica em átrio e em ventrículo,
propiciando, pela discriminação das arritmias atriais e ventriculares, um diagnóstico preciso e
tratamento adequado. José Carlos S. Andrade, (2000).Unidades mais modernas do dispositivo podem
liberar vários tipos de estimulações, como a antitaquicardia, a cardioversão de baixa energia e os
choques de desfibrilação de alta energia, além de funcionar como marcapasso antibradicardia. Outros
recursos incluem ainda opções multiprogramáveis de detecção de taquicardia e capacidade de
armazenamento de informações referentes às intervenções do dispositivo. Anis Rassi Jr (2001)
Por esse e outros motivos, em conjunto com a redução da morbimortalidade relacionada ao
implante do CDI, e o menor custo atual dos dispositivos antiarrítmicos, o mesmo vem tendo um
emprego mais abrangente em nosso meio. Anis Rassi Jr (2001)
Uso de CDI na doença de Chagas
A literatura atual tende a indicar o implante de CDI para os pacientes recuperados de parada
cardíaca, com taquicardia ventricular sustentada mal tolerada ou fibrilação ventricular induzidas ao
estudo eletrofisiológico. Anis Rassi Jr (2001) Assim como em casos de insucesso ou refratariedade a
outras medidas terapêuticas. Em sua totalidade, medidas relacionadas a prevenção secundária, no
entanto, ainda pouco estabelecidas. Sabe-se menos ainda a respeito do uso de CDI como prevenção
primária em paciente chagásicos.
10
IV. METODOLOGIA
Realizou-se revisão sistemática da literatura segundo o protocolo PRISMA através de busca por
dois pesquisadores independentes nas bases de dados MEDLINE, SciELO, LILACS, WEB OF
SCIENCE, SCOPUS e COCHRANE. Utilizou-se estratégia de busca estruturada de acordo com os
boleanos utilizados por cada base de dados e os termos descritos no MESH e DeCS: “Chagas
Disease”; “Chagas Cardiomyopathy”; “Defibrillator, Implantable”; e “Defibrillator”. Não houve
limitação quanto ao tipo de estudo, ano de publicação e idioma. Excluíram-se os artigos de revisão e
os relatos de caso com número inferior a cinco pacientes. Encontrou-se 133 artigos, através da leitura
dos títulos selecionou-se 71 artigos, sendo 33 repetidos. Dos 38 artigos restante, somente 12 artigos
incluíam-se no objetivo desse estudo. No entanto, para um dos artigos não foi possível acesso na
íntegra devido ao longo tempo de publicação. Foram então incluídos para análise 11 artigos,
conforme fluxograma abaixo:
Por fim, não houve necessidade de análise por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) conforme
Resolução CNS-MS nº 196 de 1996.
11
V. RESULTADOS
Foram incluídos 11 artigos que abordaram o uso de cardio-desfibriladores implantáveis em
pacientes com cardiopatia chagásica crônica. Oito dos onze estudos foram coortes prospectivas, uma
coorte retrospectiva, um estudo de caso-controle e um observacional. Todos os estudos basearam-se
em dados da America Latina, sendo cinco de realização brasileira. A grande maioria foi publicada
após 2006, sendo apenas dois da década de 1990. O número de pacientes chagásicos analisados
variou de 10-150 e em cinco dos onze estudos avaliados os portadores da doença de Chagas
representavam um subgrupo, dentre outros com outras patologias cardíacas. Outras informações
foram descritas no quadro 1.
Desenho / Local
do estudo
Ano de
publicação
Número de
pacientes
Número de
Chagásicos
Objetivo do estudo
Cardinalli-
Neto et all
Coorte
retrospectiva / São
José do Rio Preto
2011 32 19 Caracterizar o uso de CDI como
prevenção primária em pacientes
chagásicos
Flores-
Ocampo et
all
Coorte
retrospectiva /
Santiago - México
2009 21 21 Determinar os fatores preditivos de
tempestades arritimicas em pacientes
chagásicos em uso de CDI
Muratore et
all
Coorte prospectiva
/ Buenos Aires -
Argentina
1997 28 10 Comparar características
apresentadas por usuários de CDI
chagásicos e portadores do doença
arterial coronariana
Muratore et
all
Coorte
retrospectivo /
Buenos Aires -
Argentina
2009 89 89 Avaliar o tipo de arritmia e o tipo de
terapia utilizada em pacientes
chagásicos em uso de CDI
Rabinovich
et all
Coorte
retrospectiva /
Buenos Aires -
Argentina
1999 55 20 Determinar o tempo para o primeiro
choque em pacientes chagásicos em
uso de CDI, carcaterizar=ndo faotres
associados e preditores de
mortalidade
Cardinalli-
Neto et all
Coorte
retrospectiva / São
José do Rio Preto -
Brasil
2006 46 46 Carcaterizar tipo de terapia oferecida
e tipo de arritmia desenvolvida por
pacientes chagásicos em udo de CDI
Fonseca et
all
Coorte prospectiva
/ Rio de Janeiro -
Brasil
2007 155 18 Reportar o perfil de terapias
apropriadas e inapropriadas do CDI
em portadores de cardiomiopatia
12
isquêmica e não-isquêmica e as
complicações precoces d
E tardias do procedimento
Cardinalli-
Neto et all
Coorte
retrospectiva / São
José do Rio Preto -
Brasil
2007 90 90 Deetrminar preditores de mortalidade
para paciente chagásicos em uso de
CDI
Di Toro et
all
Coorte
retrospectiva /
Multicêntrico na
Améria Latina
2011 148 148 Determinar a taxa de mortalidade e
fatores de risco associados a
mortalidade no prmeiro ano após
implantação do CDI como prevenção
primária e secundária
Martinelli et
all
Coorte
retrospectiva / São
Paulo - Brasil
2012 116 116 Avaliar a eficácia do CDI em
pacientes chagásicos acompanhados
em um centro terciário de saúde,
considerando as taxas de mortalidade,
terapias apropriadas e preditores
clínicos prognósticos.
Greco et all Estudo
Observacional
/ Multicêntrico na
Améria Latina
2009 910
portadores de
doenças
cardíacas
150
chagásicos
(16,48%)
Reportar dados epidemiológicos
específicas dos portadores de
miocardiopatia submetidos a
implante de CDI na América Latina
Quadro 1 (Principais características dos artigos incluídos para analise)
Poucos artigos apresentaram equivalência de objetivos e diversas variáveis foram observadas,
sendo elas “tempo para o primeiro choque”, “tipo e número de arritmias desenvolvidas”,
“características das cardioversões elétricas e terapias antiarrítmicas apresentadas”, “presença e
classificação da disfunção sistólica (FEV), “prevenção primária ou secundária”, “presença ou
ausência de tempestade arrítmica” e “uso de drogas (amiodarona ou beta bloqueador)”. O quadro 2
identifica o tipo de variável abordada por cada artigo e que serão descritas ao longo deste trabalho.
Variáveis Analisadas
Tempo
para o
primeiro
choque
Tipo e número
de arritmia
desenvolvida
Características das
cardioversões
elétricas e terapias
antiarritmicas
Disfunção
sistólica/FEV
Prevenção
primária ou
secundária
Tempestade
arritmica
Uso de drogas
(amiodarona
ou beta
bloqueador)
Cardinalli-
Neto et all
(2011)
X X X X X
13 Flores-
Ocampo et
all
X X X X X
Muratore et
all (1997)
X X
Muratore et
all (2009)
X X X X X
Rabinovich
et all
X
Cardinalli-
Neto et all
(2006)
X X X
Fonseca et
all
X
Cardinalli-
Neto et all
(2007)
X X X
Di Toro et
all
X X X
Martinelli et
all
X X X X
Greco et all X
Quadro 2 (Distribuição das variáveis analisadas)
14 VI. DISCUSSÃO
Tempo para o primeiro choque
Dos três artigos que chegaram a avaliar o tempo decorrido entre o implante do CDI e a apresentação
da primeira intervenção elétrica pelo aparelho identificaram que pacientes chagásicos tendem a
apresentar este tempo incial reduzido, ou seja, costumam manifestar as primeiras arritmias malignas
muito mais precocemente do que os pacientes não chagásicos (Cardinalli-Neto et all (2011),
Rabinovich et all, Cardinalli-Neto et all (2006)). Rabinovich et all demonstrou que durante os
primeiros seis meses do estudo 35 dos 55 (67%) pacientes apresentaram pelo menos um episódio de
choque espontâneo pelo CDI. No grupo de chagásicos a percentagem de pacientes que manifestou
alterações foi de 85% enquanto nos portadores de DAC observou-se 51%. (p < 0,02). Reduzindo a
análise para o primeiro mês observou-se que 55% dos chagásicos apresentaram o primeiro episódio
de choque neste período inicial, ao contrario dos não chagásicos onde apenas 14% precisaram de
alguma intervenção durante o primeiro mês. (p <0,004).
Outro importante dado descrito pelo autor diz respeito as taxas de mortalidade. Notou-se que os
óbitos identificados no grupo dos chagásicos ocorreram em média 42,25 meses após a ocorrência do
primeiro choque. Já no grupo dos não chagásicos o intervalo médio em meses entre o primeiro
choque e morte foi de 8,5. (p < 0,03). A taxa de sobrevida no primeiro ano após o primeiro episódio
de choque em chagásicos e não chagásicos foi de 75% e 17% respectivamente. A grande descoberta
do estudo foi mostrar que a maioria dos pacientes com chagas recebem intervenções do CDI logo
nos primeiros seis meses de implante, principalmente no primeiro mês. Tais pacientes ainda
apresentaram sobrevida esperada melhor do que portadores de outras cardiopatias. Esses achados
indicam maior necessidade de implante precoce de CDI em chagásicos do que em não-chagásicos.
Os tipos de arritmias mais frequentemente desenvolvidas inicialmente pelos pacientes chagásicos
foram descritas por Cardinalli-Neto et all (2006). FV foi a causa do primeiro choque em 12 (32%)
pacientes, TV em 11 (31%) pacientes e TV não responsiva a terapia antitaquicárdica degenerando
para FV em 9 (24%) pacientes.
Ainda segundo os artigos, a alta frequência de processos arritmicos em pacientes com chagas pode
refletir a patogênese da doença. A presença de focos confluentes de fibrose intermediados por
infiltrado mononuclear disseminado pelo miocárdio, isquemia miocárdica secundaria a alterações no
tônus microvascular de pequenas artérias coronarianas e disfunções autonômicas intracardíacas
levando a hiperatividade simpática predispõem a múltiplos focos de reentrada promovendo
instabilidade elétrica e o aparecimento de arritmias.
15 Tipo e número de arritmia desenvolvida
Dois tipos de arritmias desenvolvidas por pacientes em uso de CDI devem ser revertidas através do
estímulo elétrico pelo risco de evoluírem para morte súbita, são elas Taquicardia ventricular e
Fibrilação ventricular. A frequência com que cada uma ocorre varia entre pacientes chagásicos e não-
chagásicos, entretanto a maioria dos estudos analisados demonstrou taxas de episódios de arritmias
malignas em pacientes com chagas superiores se comparado a estudos que avaliaram episódios
arrítmicos desenvolvidos por portadores de outros cardiopatias. (Muratore et all (1997). Cardinalli-
Neto et all (2011) identificou um total de 101 episódios de FV observados. 94 foram apresentados
por sete pacientes chagásicos, enquanto apenas 7 foram descritos em dois pacientes pertencentes ao
grupo de não-chagas. (p = 0,03). No estudo apresentado por Muratore et all (1997) o mesmo fato foi
também observado, pacientes com chagas apresentaram média de 41 episódios por paciente enquanto
pacientes com DAC apresentaram 24 ep/pacientes. A explicação para o fato parece estar relacionada
também a fisiopatologia da doença envolvendo diversos focos de reentrada, como descrito no tópico
anterior. (Cardinalli-Neto et all (2011).
Fibrilação Ventricular foi identificada como a disfunção arrítmica mais frequente entre os pacientes
com chagas, entretanto a grande diferença entre os índices de TV e FV pode estar associada ao tipo
de indicação para o implante de CDI. Pacientes com história de parada cardíaca parecem evoluir
apresentando mais frequentemente episódio de FV. (Cardinalli-Neto et all (2007), Muratore et all
(2009). O mesmo pode ser dito para estudos que demonstraram maior prevalência de FV ou TV não
responsiva a terapia antitaquicardica, sugerindo que tal fato possa também estar associado a
população específica do estudo que compreende maioria dos pacientes indicados para prevenção
secundária de episódios de síncope ou “morte súbita”. Flores-Ocampo et all demonstrou que apenas
um paciente apresentou episódios de TV tratadas com êxito pela ATP, 89% dos casos eram
refratários a ATP e apresentaram degeneração posterior para FV.
Características das cardioversões elétricas (choque) e terapia antiarrítmica (ATP)
Dois tipos de intervenções elétricas podem ser realizadas pelo CDI. Terapia antiarrítmica estaria
indicada para episódios de TV enquanto o choque apenas em pacientes que evoluem direto para FV
ou naquelas TV sustentadas, não responsivas a terapia antitaquicardica, e que evoluem para FV.
O número e características das arritmias foram descritos no item anterior. Entretanto, como as
terapias realizadas pelo CDI depende do tipo de evento arrítmico desenvolvido, estas também
16 variaram bastante em número, estando diretamente relacionadas à quantidade de pacientes
envolvidos no estudo.
De forma geral, os pacientes chagásicos indicados ao uso de CDI evoluem necessitando de alguma
intervenção do aparelho. Cardinalli-Neto et all (2006) demonstrou que terapias antiarritmica foram
realizada em 80% dos pacientes, sendo apenas 20% livre de qualquer intervenção pelo CDI durante o
período de seguimento pós-implante. Fonseca et all chegou a afirmar que a probabilidade do
pacientes chagásico apresentar a primeira intervenção apropriada do CDI chega a mais de 80% nos
primeiros dois anos pós implante do aparelho e atinge o 100% por volta do sexto ano
A maioria dos estudos analisados observou que pacientes chagásico necessitam em maior monta de
cardioversão elétrica para encerrarem os processos arrítmicos, o que entra em concordância com o
que foi discutido no tópico anterior, onde foi identificado que chagásicos com maior frequência
evoluem para FV. [Martinelli et all, Cardinalli-Neto et all (2011), Flores-Ocampo et all]. Cardinalli-
Neto et all (2011) observou que dos 172 episódios arritimicos desenvolvidos por seus pacientes 136
foram encerrados através do choque. Também nessa linha, Flores-Ocampo et all identificou que
apenas 13,3% dos pacientes receberam unicamente terapias antitaquicardicas (ATP), ao contrário do
restante 86,6%, que receberam terapia combinada (ATP e choque). Cardinalli-Neto et all (2006)
também demonstrou que 84% dos pacientes que receberam alguma intervenção pelo CDI foram
submetidos a choque e terapia antitaquicardica combinados, o restante recebeu terapia
antitaquicardica ou choque separadamente (13% e 3% respectivamente). Apenas um artigo descreveu
que 76,4% dos episódios de arritmia foram terminados adequadamente apenas com terapia
antitaquicardica. (Muratore et all (2009)).
Outro ponto de discussão diz respeito ao número de terapias inapropriadas que pacientes com chagas
podem ser submetidos quando em uso de CDI. Todos os estudos observados indicaram pequenas
taxas de terapia inapropriada, variando de 1,6 a 15,5%, e que não diferiam de pacientes em uso de
CDI por outras cardiopatias. (Cardinalli-Neto et all (2011), Flores-Ocampo et all, Muratore et all
(2009), Martinelli et all). Diversas causas foram idenficadas como origem das terapias inapropriadas,
entre elas: taquicardia supraventriculares mal discriminadas (Flores-Ocampo et all), fibrilação atrial
com resposta ventricular rápida (Muratore et all (2009) e Martinelli et all) e barulho (Martinelli et
all).
Fonseca et all descreveu ainda mais sucintamente a respeito das terapias desenvolvidas e observou
que, no grupo de pacientes com doença de chagas, os pacientes com e sem acionamentos do CDI não
diferiram em idade, sexo e função ventricular esquerda. Além disso, a apresentação clínica inicial, a
arritmia ventricular indutível durante o EEF, bem como o uso de drogas antiarrítmicas antes e após o
17 implante de CDI não influenciaram o padrão de acionamentos apropriados do implante. Também
não houve diferença estatística entre o número de terapias apropriadas e inapropriadas entre os
grupos de pacientes com cardiopatia isquêmica e o grupo de pacientes com cardiopatia não
isquêmica (onde prevaleceu a doença de chagas).
Cardinalli-Neto et all (2007) foi o único que demonstrou associação entre o número de choques e
sobrevida em paciente chagásicos em uso de CDI. Segundo o estudo, o número de choques
(cardioversão) mensal mostrou-se como o único preditor de mortalidade para esses pacientes. A
probabilidade de sobrevida de pacientes que receberam mais de 4 choques num período de 30 dias
foi de 75% ao término dos 30 dias, reduzindo para 19% no período de 60 dias. Por outro lado, a
sobrevida estimada de pacientes que receberam menos do que 4 choques/mês foi de 97%, 96%, 94%
e 89% em 30, 120, 270 e 360 dias respectivamente. (p = 0,0005). Da mesma forma, a expectativa de
vida foi de 2,1 meses para pacientes que receberam mais de 4 choques, comparado a 46,5 meses em
pacientes com menos de 4 choques/mês (p = 0005). O estudo ainda destaca que o número de
choques por pacientes identificado na população de chagásicos foi superior ao de outros estudos que
caracterizaram o uso de CDI em pacientes não-chagásicos, mesmo considerando o uso de
amiodarona e B-bloqueador pelos pacientes com chagas que já demonstraram reduzir o número de
episódios arritmicos.Di Toro et all chegou a inferir em seu estudo que grande parte dos pacinetes
com doença de chagas tende a apresentar elevados indices de choque no primeiro mês de sgeuimento
pós implante do CDI. Entretanto, as razões para esse achado são controversar mas acredita-se que o
aparelho possa estar relacionado ao possível efeito proarritmico do CDI, ou que o ventrículo do
paciente chagásico seja mais vulnerável ou haja algum tipo de infllamção em consequencia de reação
autoimune contra o parasita.
Disfunção sistólica/ FEV
Seis estudos descreveram a condição ventricular sistólica esquerda de seus pacientes, entretanto o
número de corte com relação a FEV variou entre 30-40%. Não houve consenso entre associação de
FEV e ocorrência de arritmias malignas.
Muratore et all (2009) descreveu que de 44 pacientes que apresentaram FEV >40%, apenas 8
desenvolveram episódios arrítmicos requerendo intervenção do CDI. Por outro lado, dos 45 pacientes
com FEV < 40%, 30 necessitaram de intervenção pelo CDI (p = 0,0001).
18 Outro estudo realizado por Cardinalli-Neto et all 2006 descreveu que nenhuma diferença foi
observada entre a apresentação de TV, FV ou TV degenerando para FV em pacientes com ou sem
disfunção sistólica.
Já para Cardinalli-Neto et all (2007), TV sustentada foi observada em 46% dos pacientes com
disfunção ventricular sistólicae em 60% dos pacientes sem disfunção ventricular sistólica. A
associação foi demonstrada apenas para episódios de FV, que foi identificada em 25% dos pacientes
com disfunção ventricular sistólica e em apenas 12% de pacientes sem disfunção (p = 0,15).
Di Toro et all chegou a determinar a FEV como preditor isolado de mortalidade em pacientes em
uso de CDI, mas sua importância teve maior destaque apenas quando associada a idade maior do que
65 anos. Neste estudo todos os pacientes maiores de 65 anos com FEV < 30% faleceram. Entretanto,
o próprio autor destaca que não existem trabalhos na literatura que caracterizam a evolução clínica de
pacientes maiores de 65 anos, com FEV <30%, que não fizeram uso de CDI. Portanto, enquanto não
houver descrição a cerca dos benefícios e maléficios do implante de CDI para esta população em
específico, ao menos os sobreviventes de taquiaritmias ventriculares devem ainda ser considerados
como nível máximo de indicação para implante de CDI, independente da idade ou FEV.
Mesmo na ausência de concordabilidade entre os estudos Cardinalli-Neto et all em seus dois estudos
sugeriu que a presença de disfunção sistólica não fosse um requisito especifico para chagásicos
portadores de arritmias malignas quanto a indicação ou não de implante do CDI, já que parte dos
pacientes chagásicos apresentaram FV na ausencia de disfunção sistólica, o que contrasta com
estudos envolvendo cardiopatias não chagásicas. Por esta razão, estimula-se a indicação de implante
de CDI em pacientes chagásicos independente da presença de sisfunção sistólica.
Outro importante ponto destacado foi que apesar da indicação de implante do CDI para prevenção
secundária de morte súbita observou-se que a maioria dos óbitos são causados por falencia cardíaca,
demonstrando degeneração ventricular com o passar do tempo. É portanto, imprescindível, o
acompanhamento de perto desses pacientes em relação a função ventricular. Suspeita-se que a alta
frequencia de choques consecutivos identificado nesses pacietes possa levar a descarga do aparelho e
posterior morte. Outra alternativa seria a interferencia direta da alta quantidade de choques por si só
causar necrose do miocardio e exarcerbar a disfunção sistólica inicial.
(Outros estudos descreveram a classe funcional NyHA dos pacientes incluídos para análise, entretanto tal aspecto não foi discutido ou abordado com destaque em seus resultados e portanto não citados neste trabalho).
19 Prevenção primária ou secundária
Indicações para implante de CDI podem levar em consideração episódios antigos de síncope de
origem inexplicada, parada cardíaca revertida ou TV sustentada classificados como prevenção
secundária, ou prevenção primária, muitas vezes descrita como disfunções ventriculares sistólicas
avaliada pela FEV.
Seis artigos descreveram o tipo de indicação para o uso de CDI, em cinco deles o tipo de prevenção
que prevaleceu foi a secundária, cariando de 63,3% até 100% dos pacientes. Flores-Ocampo et all,
Muratore et all (2009), Di Toro et all , Martinelli et all , Greco et all ). Apenas 1 estudo avaliou
exclusivamente características de pacientes chagásicos em uso de CDI como forma de prevenção
primária. (Cardinalli-Neto et all (2011)).
O único estudo que descreveu melhor a características do tipo de prevenção indicada para cada
pacientes foi Greco et all que, em um estudo multicêntrico envolvendo dados de toda américa latina,
identificou que o Brasil apresentou menor percentagem de pacientes incluídos para prevenção
primária, apenas 20% do total de brasileiros analisados, demonstrando a superioridade das indicações
de prevenção secundária. Outro importante ponto abordado no estudo diz respeito a associação entre
tipo de prevenção e etiologia cardíaca de base que indicou o implante do CDI. Foi observado que
pacientes com doença de chagas, ao contrario de pacientes com miocardiopatia isquêmica,
apresentaram superioridade significantes nos número de prevenção secundária. 67,7% dos pacientes
com etiologia chagásica ou idiopática receberam o implante de CDI para prevenção secundária,
enquanto apenas 32,03% receberam para prevenção primária. No grupo das miocardiopatias
isquêmicas não houve diferença entre prevenção primária e secundária. Isso demonstra a falta de
conhecimento a cerca do uso de CDI como forma de prevenção primária, principalmente no Brasil,
em consequência do pequeno número de estudos sobre o tema.
Tempestade arrítmica
Apenas dois artigos avaliaram a ocorrência e características associadas ao aparecimento de
Tempestades arrítmicas em pacientes chagásicos em uso de CDI. Segundo Flores-Ocampo et all TA
é definida como mais de dois episódios de arritmias ventriculares dentro de 24h, separados por um
período de ritmo sinusal menor que 1 hora.
A prevalência de TA identificada foi de 42,9%, sendo observados 13 episódios em 9 pacientes. O
número médio de arritmias ventriculares por episódio de TA foi de 15,6 e o número médio de dias
para a ocorrência do primeiro episódio de foi de 215. Já para Muratore et all (2009), TA foi
20 observada em 15,7% dos pacientes, com tempo médio para primeira manifestação de 105 dias. Três
do total de 14 pacientes apresentaram TA como primeira manifestação.
Estima-se que a incidência geral de TA em pacientes com CDI oscila entre 10-28% e se associa com
um maior risco de morte súbita. Flores-Ocampo et all descreveu que 92% dos pacientes com TA
requereram hospitalização prolongada, entretanto nenhum dos dois estudos demonstrou significância
entre as taxas de mortalidade dos grupos com TA e sem TA.
A hipótese de que pacientes que desenvolvem TA apresentam maior risco de deteriorização da
função cardíaca e morte em decorrência da insuficiência cardíaca, e não morte súbita, não pode ser
confirmada devido ao baixo número de participantes no estudo.
Uso de drogas (amiodarona ou beta bloqueador)
Quase todos os estudos analisados fizeram alguma referencia a respeito do uso medicações antes e
após implante do CDI. Entre elas prevaleceu referência ao uso de amiodarona e beta bloqueador,
medicações de uso conhecido e indicações bem estabelecidas por conta da redução no número de
eventos arrítmicos em pacientes chagásicos e não chagásicos. Dos seis estudos que melhor
descreveram o uso percentual da medicação entre os pacientes a amiodarona prevaleceu em cinco
(Flores-Ocampo et all , Muratore et all (1997), Cardinalli-Neto 2006, Di Toro et all, Martinelli et all),
apenas um (Cardinalli-Neto et all (2011)) referiu maior parte do grupo analisado em uso de beta
bloqueador. A indicação de uso da medicação parece ser bem aceita mesmo em pacientes em uso de
terapias não exclusivamente medicamentosas, como é o caso do implante de CDI. Nos casos que a
amiodarona foi suspensa após o implante do aparelho, achou-se melhor reintroduzir a droga no
momento da primeira intervenção elétrica. Entretanto, como ainda não está bem delimitada o
impacto dessas medicações na ocorrência de choques aconselha-se que esses pacientes sejam
acompanhados com frequência em centros especializados.
Dentre as outras medicações citadas nos estudos algum destaque deve ser dado ao uso de enzima
conversora de angiotensina já que Martinelli et all (2012), sugeriu que o uso desta medicação parece
estar associado a menores taxas de mortalidade. Entretanto, não foram descritas maiores
características a respeito desta associação.
21 VII. CONCLUSÕES
1. A alta frequência de processos arrítmicos em pacientes com chagas parece refletir a
patogênese da doença.
2. Pacientes chagásicos costumam manifestar as primeiras arritmias malignas mais
precocemente do que os pacientes não chagásicos.
3. A maioria dos pacientes com chagas recebem intervenções do CDI logo nos primeiros seis
meses de implante, principalmente no primeiro mês. Entretanto apresentam sobrevida
esperada melhor do que portadores de outras cardiopatias. Tais achados indicam maior
necessidade de implante precoce de CDI em chagásicos.
4. A prevalência de TV ou FV parece estar associada ao tipo de indicação para o implante de
CDI. Pacientes em uso do aparelho para prevenção secundária parecem evoluir apresentando
mais frequentemente episódios de FV.
5. Pacientes chagásico necessitam em maior monta de cardioversão elétrica para encerrarem os
processos arrítmicos
6. As taxa de terapias inapropriadas não reveleram significância estatística para a população
chagásica. Entretanto as principais causas foram identificadas como origem das terapias
inapropriadas foram: taquicardia supraventriculares mal discriminadas, fibrilação atrial com
resposta ventricular rápida e barulho.
7. O número de choques (cardioversão) mensal mostrou-se como o único preditor de
mortalidade em paciente chagásicos em uso de CDI. Sendo o ponto de corte oferecido como
mais de 4 intervenções eletricas no mês.
8. Não houve consenso entre os estudos a respeito da associação de FEV e ocorrência de
arritmias malignas. Entretanto já que parte dos pacientes chagásicos apresentaram FV na
ausencia de disfunção sistólica estimula-se a indicação de implante de CDI em pacientes
chagásicos independente do indice de FEV.
9. Observou-se que a maioria dos óbitos são causados por falencia cardíacae não morte súbita,
demonstrando degeneração ventricular com o passar do tempo. É portanto, imprescindível, o
acompanhamento de perto dos pacientes em uso de CDI em relação a função ventricular.
10. Poucos estudos descreveram o uso de CDI como forma de prevenção primária em pacientes
chagásicos, refletindo a falta de conhecimento sobre o tema e apouca aplicabilidade na prática
clínica.
11. Um estudo mostrou que a presença de tempesta arritmica requer hospitalização prolongada,
entretanto não houve significância entre as taxas de mortalidade dos grupos com TA e sem
TA. Também não houve esclarecimento se pacientes com TA apresentam maior risco de
deteriorização da função cardíaca e elevado risco de morte.
22
12. A indicação de uso da medicação parece ser bem aceita mesmo em pacientes em uso de
terapias não exclusivamente medicamentosas, como é o caso do implante de CDI. Entretanto,
como ainda não está bem delimitada o impacto dessas medicações na ocorrência de choques
aconselha-se que esses pacientes sejam acompanhados com frequência em centros
especializados.
23 VIII. SUMMARY
Introduction: The chronic phase of Chagas' disease is one of the pathologies of wider distribution in the Americas. Among the causes of death identified in these patients, sudden death appears as the major. It is estimated to be responsible for about 55-65% of the deaths. In this context includes the use of implantable cardioverter-defibrillator (ICD) as a suggestion to forms of primary or secondary prevention of this event. Objective: To clarify the main features associated with the use of ICD in patients with Chagas cardiomyopathy. Methods: A systematic literature review was conduced on the main databases using the search strategy structured in accordance with the descriptors "Chagas Disease"; "Chagas Cardiomyopathy", "Defibrillator, Implantable," and "Defibrillator". Results: Eleven articles were included for analysis. The variables examined were "time to first shock", "type and number of arrhythmias developed", "characteristics of electrical cardioversion and antiarrhythmic therapies presented", "presence and classification of systolic dysfunction (FEV)," primary or secondary prevention, "presence or absence of electrical storm" and "use of drugs (amiodarone or beta blocker)." Discussion: High frequency of arrhythmic processes was identified in patients with Chagas and these seem to reflect the disease pathogenesis. Moreover, chagasic pacients used to express the first malignant arrhythmias earlier than patients without Chagas' disease and needed in greater amounts of electrical cardioversion to end the arrhythmic processes. Limitations: More studies need to be developed on the subject, especially in a long-term approach in Chagas’ disease population.
Keywords: 1. Chagas disease. 2.Miocardio - Diseases. 3. Sudden death.
24 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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