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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ALINE LOPES GARCIA LEAL
AVALIAÇÃO DA AGRESSIVIDADE DE LESÕES DE PARTES MOLES UTILIZANDO PET/CT COM FDG-18F
CAMPINAS
2016
ALINE LOPES GARCIA LEAL
AVALIAÇÃO DA AGRESSIVIDADE DE LESÕES DE PARTES MOLES UTILIZANDO PET/CT COM FDG-18F
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências na Área de Concentração em Clínica Médica.
ORIENTADOR: ELBA CRISTINA SÁ DE CAMARGO ETCHEBEHERE ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA ALINE LOPES GARCIA LEAL E ORIENTADA PELA PROFa. Dra. ELBA CRISTINA SÁ DE CAMARGO ETCHEBEHERE
CAMPINAS
2016
Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): FAPESP, 11/50255-0
Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Leal, Aline Lopes Garcia, 1983- L473a LeaAvaliação da agressividade de lesões de partes moles utilizando PET/CT
com FDG-18F / Aline Lopes Garcia Leal. – Campinas, SP : [s.n.], 2016.
LeaOrientador: Elba Cristina Sá de Camargo Etchebehere. LeaTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Ciências Médicas.
Lea1. Tomografia por emissão de pósitrons. 2. Fluordesoxiglucose F18. 3.
Sarcoma. 4. Neoplasias de tecidos moles. I. Etchebehere, Elba Cristina Sá deCamargo. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de CiênciasMédicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of soft tissue lesion aggressiveness with 18F-FDGPET/CTPalavras-chave em inglês:Positron-emission tomographyFluorodeoxyglucose F18SarcomaSoft tissue neoplasmsÁrea de concentração: Clínica MédicaTitulação: Doutora em Clínica MédicaBanca examinadora:Elba Cristina Sá de Camargo Etchebehere [Orientador]Celso Dario RamosJosé Barreto Campello CarvalheiraMarcelo Tatit SapienzaAndré Mathias BaptistaData de defesa: 19-02-2016Programa de Pós-Graduação: Clínica Médica
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO DE ALINE LOPES GARCIA LEAL
ORIENTADOR:ELBACRISTINASÁDECAMARGOETCHEBEHERE
MEMBROS:
1.PROFa.DRa.ELBACRISTINASÁDECAMARGOETCHEBEHERE
2.PROF.DRCELSODARÍORAMOS
3.PROF.DR.JOSÉBARRETOCAMPELLOCARVALHEIRA
4.PROF.DR.MARCELOTATITSAPIENZA
5.PROF.DR.ANDRÉMATHIASBAPTISTA
ProgramadePós-GraduaçãoemClínicaMédicadaFaculdadedeCiênciasMédicasdaUniversidadeEstadualdeCampinas.
Aatadedefesacomasrespectivasassinaturasdosmembrosdabancaexaminadoraencontra-senoprocessodevidaacadêmicadoaluno.
Data:DATADADEFESA19/02/2016
DEDICATÓRIA
Aosmeuspaiseameuirmão,portodoamoreincentivo.
Aomeumarido,portodoapoioeinspiração.
AGRADECIMENTOS
Agradeçoimensamenteatodosquemeajudaramparaodesenvolvimentodesteprojetoeparaessaminhaconquista,contribuindocomensinamentos,
trabalhoesuporte.
“Ninguémétãograndequenãopossaaprender,nemtãopequenoquenãopossaensinar.”
RESUMO
Introdução: A ressonância magnética (RM) é rotineiramente utilizada
para avaliação da ressecção de tumores de partes moles, porém ela não ésempre
capaz de diferenciar lesões malignas de benignas. Ressecções inadequadas e,
possivelmente, biópsias executadas antes da ressecção aumentam o risco de
recorrência local de sarcomas de partes moles. O PET/CT com FDG-18F poderia
ajudar a diferenciar tumores benignos e malignos e, assim, evitar ressecções
inadequadas e reservar biópsias para casos selecionados. O propósito deste estudo
prospectivo foi avaliar a utilidade do PET/CT com FDG-18F na diferenciação de
lesões de partes moles sólidas dos membros e das paredes torácica e abdominal.
Metodologia: Pacientes com lesões de partes moles sólidas dos
membros e das paredes torácica e abdominal, detectadas pela RM, realizaram
PET/CT com FDG-18F. A intensidade de captação (SUVmax) das lesões foi utilizada
para diferenciar tumores malignos de benignos. Todos os pacientes foram
submetidos a biópsia e, quando necessária, também a cirurgia, independentemente
do resultado do PET/CT com FDG-18F.
Resultados: A RM foi adquirida em 86 pacientes, porém 16 pacientes
foram excluídos por apresentarem lesões puramente lipomatosas ou císticas. Sendo
assim, o PET/CT com FDG-18F foi realizado nos 70 pacientes restantes. O estudo
anatomopatológico revelou 41 (58,6%) lesões benignas e 29 (41,4%) lesões
malignas. Foi observada uma diferença significativa entre os valores de SUVmax
das lesões benignas e malignas. Utilizando-se um valor de corte de SUVmax de 3,0
foi possível diferenciar lesões benignas de malignas com 93,1% de sensibilidade,
80,0% de especificidade, 77,1% de valor preditivo positivo (VPP), 94,1% de valor
preditivo negativo (VPN) e 85,5% de acurácia.
Conclusão: Neste estudo prospectivo, o PET/CT com FDG-18F pode
diferenciar lesões de partes moles benignas de lesões malignas com elevada
sensibilidade, VPN e acurácia. Incorporando o PET/CT com FDG-18F no algoritmo
diagnóstico destes pacientes pode-se evitar ressecções inadequadas e minimizar o
número de biópsias para casos selecionados.
Palavras-chave: PET/CT. FDG-18F. Sarcomas. Tumores de partes moles.
ABSTRACT
Background and Objectives: Although MRI is utilized for planning
resection of soft tissue tumors, it is not always capable of differentiating benign from
malignant lesions. The risk of local recurrence of soft tissue sarcomas is increased by
biopsies that are performed prior to resection and by inadequate resections. 18F-FDG
PET/CT may help differentiate between benign and malignant tumors, thus avoiding
inadequate resections and reserving biopsies to selected situations. The purpose of
this study was to evaluate the usefulness of 18F-FDG PET/CT in differentiating
benign from malignant solid soft tissue lesions.
Methods: 18F-FDG PET/CT was performed in patients with solid lesions of
the limbs and body wall detected by MRI. The SUVmax cutoff was determined to
differentiate malignant from benign tumors. Regardless of the 18F-FDG PET/CT
results all patients underwent biopsy. Surgery was performed in all patients when
indicated.
Results: Seventy patients performed MRI and 18F-FDG PET/CT.
Histopathology revealed 41 (58.6%) benign and 29 (41.4%) malignant soft tissue
lesions. SUVmax values were significantly different among benign and malignant soft
tissue lesions. The SUVmax value cutoff of 3.0 differentiated malignant from benign
lesions with 93.1% sensitivity, 80.0% specificity, 77.1% PPV, 94.1% NPV and 85.5%
accuracy.
Conclusions: 18F-FDG PET/CT was able to differentiate benign from
malignant soft tissue lesions with high sensitivity, accuracy and NPV. Incorporating
18F-FDG PET/CT into the diagnostic algorithm of these patients may avoid
inadequate resections and minimize biopsies to selected situations.
Key words: PET/CT. 18F-FDG. Sarcoma. Soft tissue tumors.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Fluxograma dos resultados.
Figura 2. Paciente masculino, 26 anos, notou uma massa na panturrilha direita e foi
submetido ao PET/CT com FDG-18F. A) O corte sagital mostrou uma lesão primária
hipermetabólica no músculo gastrocnêmico com SUV = 8,3 (seta azul) e linfonodo
hipermetabólico metastático na cadeia poplítea (seta amarela). Os cortes axiais
mostraram B) outro linfonodo hipermetabólico secundário na cadeia ilíaca interna
direita (seta amarela pontilhada) e C) múltiplos nódulos pulmonares secundários. A
avaliação histopatológica da lesão primária demonstrou um sarcoma sinovial.
Figura 3. A) Curva ROC e B) Tabela dos pontos de corte do SUV com a
sensibilidade e a especificidade correspondentes.
Figura 4. Paciente masculino, 66 anos, apresentou uma massa na coxa esquerda.
A) O corte axial da RM (T1 com saturação de gordura) mostrou uma formação
expansiva lipomatosa com septações e áreas nodulares sólidas (seta pontilhada). B)
O corte axial do PET/CT mostrou que não havia captação de FDG-18F nesta lesão,
inclusive nas áreas suspeitas a RM. A avaliação histopatológico demonstrou tratar-
se apenas de um lipoma.
Figura 5. Paciente masculino, 67 anos, apresentou tumoração no braço direito. A) O
corte axial da RM (T1 contrastado com saturação de gordura) mostrou uma lesão
fusiforme sólida no feixe neurovascular braquial (seta vermelha cheia). B) O corte
axial do PET/CT mostrou discreta captação de FDG-18F nesta lesão (SUV = 2,7)
(seta vermelha cheia). Os cortes coronais de imagem C) PET/CT e de D) PET
revelaram não somente a lesão do braço direito (seta vermelha pontilhada), mas
também outra lesão de características semelhantes localizada na região sacral (SUV
= 3,1) (seta azul). A análise histopatológica da lesão do braço direito demonstrou
tratar-se de schwannoma.
Figura 6. Paciente masculino, 26 anos, com queixa de edema doloroso na coxa
esquerda. A imagem da RM mostrou lesão nodular sólida com características
suspeitas para natureza neoplásica. O PET/CT com FDG-18F demonstrou no A)
corte axial da CT uma lesão com características tomográficas de miosite ossificante.
B) O corte axial do PET mostrou hipermetabolismo nessa lesão com SUV = 6,8 e
SUV2 = 3,7 (uma redução da captação na imagem tardia). A análise histopatológica
demonstrou tratar-se de miosite ossificante.
Figura 7. Paciente masculino, 46 anos, notou massa de crescimento lento na coxa
direita. A) A imagem da RM (corte axial T1, contrastado, com saturação de gordura)
mostrou uma lesão expansiva sólida localizada nos tecidos moles profundos com
captação heterogênea do contraste. B) O corte axial do PET/CT mostrou acentuada
hipercaptação de FDG-18F nessa lesão (SUV = 5,6). A análise histopatológica
demonstrou tratar-se de um lipossarcoma pleomórfico.
Figura 8. Paciente masculino, 68 anos, apresentava lesão dolorosa no antebraço
direito. A) O corte axial da RM (T2 com saturação de gordura) mostrou uma massa
heterogênea profunda envolvendo os tecidos moles e região inter-óssea proximal do
antebraço, com alteração de sinal na ulna adjacente. B) O corte axial do PET/CT
mostrou hipercaptação de FDG-18F nessa lesão (seta azul) (SUV = 7,4), porém sem
captação na ulna. A análise histopatológica demostrou tratar-se de angiossarcoma,
sem infiltração óssea.
Figura 9. Paciente masculino, 63 anos, apresentava pequeno nódulo na coxa
esquerda. A imagem da RM mostrou uma formação nodular medindo 2,5 cm,
heterogênea e com acentuada impregnação do contraste, sugestiva de
hemangioma. O paciente foi submetido a PET/CT com FDG-18F aqui representados
pelos cortes: A) axial da CT, B) axial do PET, C) axial da fusão das imagens de PET
e CT e pela D) imagem PET 3D dos membros inferiores. O PET/CT com FDG-18F
evidenciou hipermetabolismo no nódulo de 2,5 cm com SUV = 4,1 (seta vermelha).
O estudo histopatológico demonstrou um sarcoma indiferenciado.
Figura 10. Paciente masculino, 74 anos, notou um nódulo no terço proximal da coxa
direita. A) O corte axial da RM (T2 com saturação de gordura) mostrou uma lesão
superficial no tecido celular subcutâneo, com intenso sinal, medindo 3,0 cm (seta
cheia). B) O corte axial do PET/CT mostrou acentuada hipercaptação de FDG-18F
nessa lesão (SUV = 12,8) (seta pontilhada). A análise histopatológica demonstrou
um sarcoma indiferenciado.
Figura 11. Gráficos demonstrando a correlação entre o valor do SUV e o tamanho
das lesões através do coeficiente de correlação de Spearman (ρ), sendo: A) a
correlação analisando todas as lesões (ρ = 0,37 e p < 0,05), B) a correlação
analisando apenas as lesões benignas (ρ = 0,03 e p = 0,83) e C) a correlação
analisando apenas as lesões malignas (ρ = 0,06 e p = 0,76).
Figura 12. Algoritmo diagnóstico proposto.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Achados histopatológicos, valores do SUV e número de lesões.
Tabela 2. Média e desvio-padrão (DP) do SUVmax das lesões.
Tabela 3. Valor do “p” comparando o SUVmax das lesões.
Tabela 4. Performance diagnóstica do PET/CT com FDG-18F utilizando-se o valor
de corte de SUV de 3,0 para diferenciar lesões benignas de malignas.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RM Ressonância magnética com contraste
PET Positron Emission Tomography – Tomografia por emissão de pósitrons
CT Computed Tomography – Tomografia computadorizada
PET/CT Positron Emission Tomography / Computed Tomography
FDG-18F Flúor-deoxi-glicose marcada com flúor-18
SUVmax Maximum standardized uptake value
MBq Megabecquerel
mCi Milicurie
RI Índice de retenção
SUV Valor do maximum standardized uptake value obtido na imagem de 1
hora
SUV2 Valor do maximum standardized uptake value obtido na imagem de 2
horas
ROC Receiver operator characteristic
VPP Valor preditivo positivo
VPN Valor preditivo negativo
IC Intervalo de confiança
ρ Coeficiente de correlação de Spearman
SPSS v17 versão 17 do software: “Statistical Package for the Social Sciences”
SUMÁRIO
Introdução ..................................................................................................... 17
Objetivos ....................................................................................................... 21
Metodologia .................................................................................................. 22
Resultados .................................................................................................... 26
Discussão ..................................................................................................... 38
Conclusão ..................................................................................................... 43
Referências ................................................................................................... 44
Anexos .......................................................................................................... 48
17
INTRODUÇÃO
Sarcoma é um conjunto heterogêneo de tumores que inclui dois grupos
principais: sarcomas de partes moles e sarcomas ósseos. Sarcomas de partes
moles são tumores malignos que se desenvolvem predominantemente na
mesoderme, mas podem também surgir na ectoderme (como o tumor da bainha de
nervo periférico). As células mesodérmicas originam o tecido conectivo do corpo,
incluindo músculos, gordura, tecido fibroso, endotélio de vasos sanguíneos,
cartilagem, sinóvia, pericárdio e pleura.
Os sarcomas de partes moles apresentam discreta predominância no
sexo masculino e ocorrem predominantemente nas extremidades (50%) e
retroperitônio (40%), com incidência variando de 1,8 a 5 em 100.000 por ano [1]. Há
muitos subtipos histológicos de sarcomas, podendo ser de baixo grau, intermediário
ou de alto grau. Na Europa, os sarcomas tem uma incidência combinada de cerca
de 6 por 100.000, com 28.000 casos novos por ano [2]. Em 2008, os sarcomas de
partes moles representaram cerca de 87% de todos os sarcomas [3].
Como as lesões benignas de partes moles são muito mais comuns do que
os tumores malignos de partes moles, é frequente a ressecção não-planejada das
lesões malignas, podendo atingir mais de 40% dos casos [4]. E uma ressecção
inadequada destes tumores aumenta o risco de recorrência local [5][6]. Para evitar
ressecções não-planejadas e obter margens livres, a ressonância magnética com
contraste (RM) deve ser realizada rotineiramente antes da cirurgia. A realização da
RM permite identificar lesões de alto risco e direcionar biópsias para obter
confirmação histológica adequada. Os critérios usados na RM para avaliar as lesões
de partes moles são baseados na localização e tamanho da lesão, na quantidade de
edema adjacente ao tumor, na extensão da massa nos compartimentos musculares,
no envolvimento neurovascular e na presença de extensão para tecido ósseo ou
articulação adjacente [7]. Em geral, lesões de partes moles sólidas maiores do que 4
cm são consideradas provavelmente malignas, quando não há sinal de gordura ou
se houver necrose central.
Entretanto, em muitos casos estes critérios são insuficientes e a
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caracterização destas lesões pode ser difícil. Por exemplo, alguns tumores
agressivos de partes moles que apresentam regiões de hemorragia podem ser
erroneamente diagnosticados como hematoma intramuscular; a miosite ossificante
pode ser confundida com osteossarcoma de partes moles na RM. A avaliação de
pequenas lesões sólidas de partes moles pela RM é ainda mais difícil, pois o
principal critério utilizado, o tamanho da lesão, não se aplica.
A principal razão para realizar a biópsia das lesões de partes moles é
excluir malignidade, já que a maioria dos tumores de partes moles requerem
tratamento cirúrgico agressivo. Devido ao fato de as imagens anatômicas serem
ineficazes em predizer as características histológicas dos tumores de partes moles,
o diagnóstico dos sarcomas depende da análise tissular microscópica. O tecido é
tipicamente obtido por core-biópsia ou por biópsia incisional. A biópsia é indicada
principalmente em lesões maiores do que 4,0 cm, enquanto as lesões menores do
que 4,0 cm podem ser seguidas com imagens anatômicas ou serem submetidas a
biópsia excisional quando são também superficiais [7]. Outra razão para realizar a
biópsia é determinar o tipo histológico para planejar a quimioterapia neoadjuvante se
indicada em casos selecionados.
Por outro lado, a disseminação de lesões tumorais pode ocorrer com a
manipulação das lesões de partes moles. Estudos mostraram que pacientes com
sarcomas que foram submetidos a biópsia antes da ressecção tiveram pior
prognóstico do que os pacientes com lesões malignas que foram removidas com
margens adequadas sem a biópsia prévia [6] [8] [9]. Em função deste possível risco,
a biópsia de lesões de partes moles deve ser reservada para situações nas quais é
essencial para definir o planejamento terapêutico.
A tomografia de corpo inteiro por emissão de pósitrons (PET) acoplada a
tomografia computadoriza (CT) utilizando-se como radiofármaco a flúor-desoxi-
glicose marcada com flúor-18 (FDG-18F) (PET/CT com FDG-18F) pode ser um
método diagnóstico apropriado para resolver esta questão, considerando-se que já é
utilizada rotineiramente em outros casos oncológicos.
A molécula de FDG-18F é análoga da molécula da glicose na qual o grupo
hidroxila (-OH) é substituído por um átomo de hidrogênio (H). Assim, o
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comportamento biológico deste radiofármaco é semelhante ao da glicose. Após a
administração venosa, as moléculas de FDG-18F atravessam a membrana das
células através dos transportadores de proteína da glicose. No interior da célula, a
molécula de FDG-18F é fosforilada pela enzima hexoquinase, transformando-se em
FDG-18F-6-fosfato, que não irá prosseguir na via glicolítica, permanecendo no
interior das células tempo suficiente para realização das imagens. As células
neoplásicas malignas apresentam elevadas taxas de metabolismo glicolítico e,
portanto, apresentam maior concentração de FDG-18F do que as células normais ou
células de lesões benignas, explicando a extensa aplicabilidade do PET/CT com
FDG-18F na oncologia.
Na imagem do PET/CT, a principal ferramenta para quantificar a captação
do FDG-18F nas células é o standardized uptake value, mensurando-se o valor
máximo de captação da lesão, isto é, maximum standartized uptake value
(SUVmax).
Na literatura e na prática clínica são diversas as indicações consolidadas
do uso do PET/CT no acompanhamento de pacientes oncológicos, como: direcionar
local de biópsia, estadiamento, avaliação de resposta terapêutica, diferenciação de
lesão residual/fibrose de lesão ativa, reestadiamento e predição de prognóstico.
O PET/CT com FDG-18F também é utilizado para diferenciar lesões
benignas de malignas em uma variedade de situações, como nódulo pulmonar
solitário, lesões hepáticas, lesões gástricas, tumores pediátricos etc. [10] [11] [12]
[13] [14], avaliando-se o valor do SUVmax e também a variação deste valor ao longo
do tempo, isto é, a variação da captação de FDG-18F entre imagens precoce e
tardia (dual-time-point imaging).
Também já foi demonstrado que o PET/CT com FDG-18F é útil no manejo
dos pacientes com sarcomas de partes moles para estadiamento, reestadiamento,
predição de prognóstico e avaliação de resposta terapêutica a quimioterapia
neoadjuvante destes pacientes [15] [16] [17] [18] [19] [20]. Contudo, a aplicação
deste método para avaliar a agressividade destas lesões antes do estadiamento não
está definida, especialmente com estudos prognósticos.
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Se confirmado que o PET/CT com FDG-18F é capaz de diferenciar lesões
musculoesqueléticas benignas de malignas como demonstrado em alguns estudos
retrospectivos [21], este exame poderá ser utilizado na avaliação inicial destes
pacientes contribuindo na seleção dos pacientes que devem ser submetidos a
biópsia antes da cirurgia, proporcionando que os pacientes com sarcomas de partes
moles tenham seus tumores removidos com margens adequadas, reduzindo o risco
de recorrência local e de metástases à distância.
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OBJETIVOS
O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade do PET/CT com FDG-18F no
diagnóstico diferencial de malignidade de lesões de partes moles dos membros e
paredes torácica e abdominal.
• Objetivo primário: avaliar se o PET/CT com FDG-18F pode diferenciar
as lesões benignas das malignas através do SUVmax.
• Objetivos secundários:
• Avaliar se protocolo dual-time-point imaging contribui para a
diferenciação entre lesões benignas e malignas.
• Avaliar se a inclusão do PET/CT com FDG-18F no diagnóstico
diferencial destas lesões contribui com informação adicional
para selecionar quais pacientes devem ser submetidos a biópsia
prévia, comparando o valor do SUVmax com a medida das
lesões.
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METODOLOGIA
Casuística
O ambulatório de ortopedia oncológica do Hospital das Clínicas da
Universidade Estadual de Campinas avaliou prospectivamente 86 pacientes com
lesões de partes moles entre fevereiro de 2011 e dezembro de 2013. Todos os
pacientes assinaram o termo de consentimento informado aprovado pelo Comitê de
Ética (CEP 1157/2010).
Todos os pacientes foram submetidos ao atendimento clínico e exame
físico de lesões de partes moles dos membros superiores, membros inferiores,
cinturas escapular e pélvica, região dorsal ou parede abdominal. Após esta
avaliação inicial, todos estes pacientes foram encaminhados para realização de RM.
O critério de inclusão do estudo foi: lesões de partes moles classificadas
pela RM como sólidas/não-lipomatosas ou lipomatosas com algum componente
sólido (não puramente lipomatosas).
Os critérios de exclusão do estudo foram: lesões puramente lipomatosas
ou císticas sem nenhum componente sólido; pacientes com alergia ao contraste da
RM; pacientes com lesões localizadas na cabeça e pescoço, intratorácicas, intra-
abdominais ou pélvicas; pacientes com insuficiência renal; mulheres grávidas;
pacientes com coagulopatia e pacientes claustrofóbicos.
Pacientes que permaneceram nos critérios de inclusão após a realização
da RM foram então submetidos ao PET/CT com FDG-18F.
Independentemente do resultado do PET/CT com FDG-18F, todos os
pacientes foram submetidos a core-biópsia guiada por ultrassonografia ou a biópsia
excisional da lesão, uma a três semanas após a realização do PET/CT com FDG-18F. De acordo com o resultado histopatológico, os pacientes foram submetidos a
cirurgia ou a tratamento clínico. Pacientes com lesões malignas determinadas na
análise anatomopatológica seguiram o estadiamento convencional com CT de tórax
sem contraste [22] e foram tratados cirurgicamente, ressecando-se o tumor com
margens adequadas. Os pacientes apresentando lesões não-cirúrgicas (por
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exemplo, linfomas) foram encaminhados para tratamento específico de acordo com
o tipo histológico da lesão.
Ressonância magnética (RM)
Os exames de RM foram realizados em equipamento de ultra-alto campo
magnético com bobinas dedicadas (Siemens 3.0 T magneto Verio). O estudo
dinâmico foi obtido antes e após a injeção intravenosa de contraste paramagnético
(gadolinio 0,1 mmol/kg). Foram adquiridas imagens de subtração e anatômicas
pesadas em T1 e T2, com e sem saturação do sinal de gordura.
Um radiologista experiente analisou as imagens e determinou se as
lesões continham componente sólido.
PET/CT com FDG-18F
Para realização dos exames de PET/CT com FDG-18F, os pacientes
permaneceram em jejum de 6 horas, com glicemia abaixo de 140 mg/dl, antes da
administração venosa do radiofármaco.
Inicialmente foram adquiridas imagens do corpo inteiro 60 minutos após a
injeção de FDG-18F na dose de 7,0 MBq/kg (0,18 mCi/Kg). Essas imagens foram
obtidas com 5 minutos por “bed”, logo após a aquisição de CT de baixa-dose, em
equipamento de alta resolução, com cristais BGO (Biograph Siemens).
Todos os pacientes também realizaram imagem adicional de CT do tórax
no equipamento PET/CT, com protocolo específico para avaliação do parênquima
pulmonar, para detecção de possíveis nódulos pulmonares, que poderiam não ser
identificados na imagem CT com respiração livre do PET/CT do corpo inteiro.
Posteriormente, 2 horas após a injeção do radiofármaco, foram adquiridas
imagens do local da lesão (imagem denominada dual time-point imaging).
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O grau máximo de captação, mensurado pelo maximum standardized
uptake value (SUVmax), foi definido para cada lesão. O cálculo do SUVmax,
determinado de forma semi-automática e baseado no peso, é obtido pela atividade
do radiofármaco na área avaliada multiplicada pelo peso do paciente e divido pela
dose injetada. Nos casos em que o paciente apresentou múltiplas lesões, foi
considerada a lesão primária que o levou ao ambulatório para análise estatística.
Dois médicos nucleares e um radiologista analisaram estas imagens.
Biópsia e anatomopatológico
As biópsias foram realizadas guiadas por ultrassonografia com introdução
de agulha do tipo core, de 14 ou 18 gauge, em uma área sólida do tumor, retirando-
se de 2 a 5 fragmentos. As amostras foram colocadas em frascos com formol a 10%,
identificados e encaminhados ao departamento de patologia. Todos os pacientes
foram submetidos a este procedimento com assepsia adequada e após a realização
de anestesia local da pele (com lidocaína a 2% sem vasoconstritor).
Nos casos de lesões pequenas e superficiais ou de difícil acesso a
biópsia incisional por agulha, foi realizada biópsia excisional pelo cirurgião
ortopédico.
As amostras das biópsias, bem como as peças cirúrgicas, foram avaliadas
coradas com hematoxilina e eosina e marcadores imuno-histoquímicos foram
utilizados para aumentar a especificidade diagnóstica. Nas peças cirúrgicas também
foram avaliadas as margens obtidas.
A análise foi cega em relação aos exames de imagem e realizada por
médico patologista com experiência em tumores musculoesqueléticos que
determinou o grau das lesões e o tipo histopatológico, classificando as lesões de
acordo com critérios da Organização Mundial da Saúde [23].
25
Análise estatística
O resultado histopatológico foi usado como padrão-ouro. As lesões foram
classificadas como benignas, malignas de baixo grau e malignas de alto grau. Não
houve lesão maligna de grau intermediário.
A variação entre os valores de SUVmax obtidos na imagem de 1 hora
após a injeção (SUV) e da imagem de 2 horas após (SUV2) foi determinada
calculando o índice de retenção (RI), de acordo com a seguinte fórmula:
RI = [SUV2 – SUV / SUV] x 100%
O SUV e o SUV2 foram comparados entre os três grupos (benigno,
maligno de baixo grau, maligno de alto grau), bem como entre as lesões benignas e
os sarcomas, usando teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Os valores foram
considerados significantes quando p < 0,05.
O valor de corte do SUV que melhor diferenciou lesões benignas de
lesões malignas foi estabelecido através da curva ROC (área abaixo da curva). A
performance do PET/CT com FDG-18Fpara diferenciar estas lesões também foi
avaliada calculando a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo
(VPP), o valor preditivo negativo (VPN) e a acurácia diagnóstica. Um intervalo de
confiança (IC) de 95% foi usado para a validação destes indicadores.
O tamanho das lesões, aferido no maior eixo transverso destas, também
foi comparado com o valor do SUV. Esta comparação foi realizada considerando-se
todas as lesões, e também, considerando-se isoladamente os grupos de lesões
benignas e malignas. Foi aplicado o coeficiente de correlação de Spearman (ρ) para
avaliar a correlação entre estes dados.
As análises estatísticas foram realizadas em programa SPSS v17.
26
RESULTADOS
Inicialmente foram atendidos 86 pacientes. Após a realização da RM, 16
pacientes foram excluídos do estudo por apresentarem lesões puramente
lipomatosas ou císticas. Assim, o PET/CT com FDG-18F foi realizado nos 70
pacientes restantes (Figura 1).
Este grupo de 70 pacientes era composto de 38 (54,3%) homens e 32
(45,7%) mulheres, com idade entre 15 e 88 anos (média de 50,1 anos). A
distribuição das lesões de acordo com a localização era: 26 (37%) nos membros
superiores e cintura escapular, 43 (62%) nos membros inferiores e cintura pélvica e
1 na parede abdominal.
A análise anatomopatológica revelou 41 (58,6%) lesões benignas e 29
(41,4%) tumores malignos (Tabela 1). Os resultados histopatológicos das peças
cirúrgicas foram todos concordantes com os resultados prévios das biópsias.
Figura 1. Fluxograma dos resultados.
27
Tabela 1. Achados histopatológicos, valores do SUV e número de lesões.
Histopatológico SUV
Número
(Frequência) Variação
dos valores Média
Maligno 2,3 – 40,4 11,6 29 (41,4%)
Sarcoma – alto grau 4,1 – 24,4 10,6 13 (18,6%)
Sarcoma – baixo grau 2,3 2,3 1 (1,4%)
Lipossarcoma – alto grau 3,4 – 5,6 4,5 4 (5,7%)
Tumor maligno de bainha neural 3,9 3,9 1 (1,4%)
Linfoma 8,6 – 40,4 20,7 5 (7,1%)
Metástase 2,4 – 25,6 14,4 5 (7,1%)
Benigno 0 – 10,8 2,2 41 (58,6%)
Tumores adipocíticos (lipoma e
hibernoma) 0 – 1,8 0,3 9 (12,8%)
Tumores de bainha neural 0,6 – 6,3 2,6 9 (12,8%)
Hemangioma 0 – 1,9 1,1 7 (10%)
Tumores pericíticos 1,0 – 1,6 1,3 2 (2,8%)
Miosite ossificante 6,8 6,8 1 (1,4%)
Sinovite vilonodular pigmentada 9,1 9,1 1 (1,4%)
Tumor tenossinovial de células gigantes 10,8 10,8 1 (1,4%)
Outros tumores fibroblásticos 1,8 – 5,0 3,1 11 (16,0%)
Dentre as lesões malignas, 18 eram sarcomas, sendo 17 de alto grau e
um de baixo grau. Também houveram cinco pacientes com Linfoma Não-Hodgkin
(dois de baixo grau e três difusos de grande células B) e cinco pacientes com
metástase em partes moles de neoplasia primária desconhecida (14% de tumores
malignos não relacionados a lesões isoladas de partes moles). Ademais, houve um
caso de tumor maligno de bainha neural periférica. Em geral, das lesões malignas
26 eram tumores de alto grau e apenas 3 eram tumores de baixo grau.
Dos pacientes com sarcomas, sete pacientes (38,8%) apresentaram
metástases diagnosticadas no PET/CT com FDG-18F, sendo dois pacientes com
28
metástases linfonodais e pulmonares (Figura 2), quatro pacientes com metástase
apenas linfonodal e um paciente com metástase apenas pulmonar. Um dos
pacientes com metástase linfonodal e pulmonar, diagnosticado com sarcoma
sinovial, também apresentou no PET/CT com FDG-18F múltiplas lesões
hipermetabólicas hepáticas, além de trombose da veia porta, sugestivas de lesões
secundárias.
Figura 2. Paciente masculino, 26 anos, notou uma massa na panturrilha direita e foi submetido ao PET/CT com FDG-18F. A) O corte sagital mostrou uma lesão primária hipermetabólica no músculo gastrocnêmico com SUV = 8,3 (seta azul) e linfonodo hipermetabólico metastático na cadeia poplítea (seta amarela). Os cortes axiais mostraram B) outro linfonodo hipermetabólico secundário na cadeia ilíaca interna direita (seta amarela pontilhada) e C) múltiplos nódulos pulmonares secundários. A avaliação histopatológica da lesão primária demonstrou um sarcoma sinovial.
29
A Tabela 2 mostra os valores de SUV e SUV2 das lesões benignas, das
lesões malignas de baixo grau, das lesões malignas de alto grau e dos sarcomas. O
valor de SUV (média ± DP) foi de 2,2 ± 2,5 no grupo de lesões benignas, de 7,8 ±
5,1 nos tumores malignos de baixo grau e de 12,1 ± 9,2 no grupo de lesões malignas
de alto grau. O valor de SUV2 (média ± DP) foi de 2,1 ± 2,6 no grupo de lesões
benignas, de 8,0 ± 4,9 nos tumores malignos de baixo grau e de 12,6 ± 8,8 no grupo
de lesões malignas de alto grau.
Tabela 2. Média e desvio-padrão (DP) do SUVmax das lesões.
Benigno Maligno de baixo grau
Maligno de alto grau
Sarcoma
SUV SUV SUV2 SUV SUV2 SUV SUV2 SUV SUV2
Média
(DP)
2,2
(2,5)
2,1
(2,6)
7,8
(5,1)
8,0
(4,9)
12,1
(9,2)
12,6
(8,8)
8,7
(5,8)
9,7
(6,3)
Total 41 3 26 18
Estes valores de SUV e SUV2 foram significativamente diferentes entre as
lesões benignas e as lesões malignas (p < 0,001). Da mesma forma quando
comparadas lesões benignas e sarcomas que apresentaram os seguintes valores:
SUV = 8,7 ± 5,8; SUV2 = 9,7 ± 6,3 (p < 0,001). Entretanto, não foi significativa a
diferença entre os valores de SUV e SUV2 de lesões benignas e lesões malignas de
baixo grau, nem entre lesões malignas de baixo grau e lesões malignas de alto grau
(Tabela 3).
30
Tabela 3. Valor do “p” comparando o SUVmax das lesões.
SUV SUV2
p-valor*
Benigno vs Maligno de baixo grau 0,094 0,062
Benigno vs Maligno de alto grau < 0,001 < 0,001
Benigno vs Maligno < 0,001 < 0,001
Benigno vs Sarcoma < 0,001 < 0,001
Maligno de baixo grau vs de alto grau 1,000 1,000
*teste não-paramétrico Mann-Whitney.
A média do índice de retenção do SUVmax entre as imagens de 1 e de 2
horas foi de -6,8% nas lesões benignas, 5,6% nas lesões malignas de baixo grau e
6,3% nas lesões malignas de alto grau. A diferença entre estes valores para
discriminar lesões benignas e malignas não foi significativa (p= 0,076). Entretanto, a
média do índice de retenção dos sarcomas foi de 11,3% e este valor é
significativamente diferente do índice do grupo de lesões benignas (p = 0,011).
Avaliando a curva ROC notamos que o SUV possui desempenho melhor
do que o acaso para determinar se a lesão é benigna ou maligna, sendo a área
abaixo da curva de 0,933 (Figura 3). Os pontos de corte de SUV entre 2,50 a 3,15
apresentam sensibilidade maior que 90% e especificidade entre 70% e 80% (1 -
especificidade está entre 20% e 30%). Assim, o valor de corte de SUV com melhor
desempenho é o de 3,0.
31
Figura 3. A) Curva ROC e B) Tabela dos pontos de corte do SUV com a
sensibilidade e a especificidade correspondentes.
Empregando-se este valor de corte de SUV = 3,0 para discriminar lesões
benignas (SUV < 3,0) de lesões malignas (SUV > 3,0) obtivemos sensibilidade de
93,1%, especificidade de 80,0%, VPP de 77,1%, VPN de 94,1% e acurácia de
85,5% (Tabela 4).
32
Tabela 4. Performance diagnóstica do PET/CT com FDG-18Futilizando-se o valor de corte de SUV de 3,0 para diferenciar lesões benignas de malignas.
Performance diagnóstica (%) Intervalo de confiança 95%
Sensibilidade 93,1 83,9 –100
Especificidade 80,0 67,6 –92,4
VPP 77,1 63,2 –91,1
VPN 94,1 86,2 – 100
Acurácia 85,5 77,2 –93,8
As lesões benignas que apresentaram SUV < 3,0 incluem: lipomas
(Figura 4), hibernoma, hemangiomas, alguns schwannomas (Figura 5), alguns
tumores fibroblásticos e tumores pericíticos. Algumas lesões benignas apresentaram
SUV > 3,0, como: alguns schwannomas, miosite ossificante (Figura 6), sinovite
vilonodular pigmentada, tumor de células gigantes tenossinovial e outros tumores
fibroblásticos.
Entretanto, nenhuma lesão maligna de alto grau apresentou SUV inferior
a 3,0, incluindo os quatro casos de lipossarcomas (SUV= 3,4, 3,7, 4,4 e 5,6) (Figura
7) e um caso de tumor maligno de bainha neural periférica (SUV = 3,9). Dentre os
sarcomas, apenas o subtipo sarcoma fibromixóide de baixo grau (tumor de Evans)
apresentou SUV = 2,3. Os outros subtipos histológicos de sarcoma, todos com SUV
> 3,0, foram: sinovial (dois casos com SUV = 4,3 e 8,3), angiossarcoma (um caso
com SUV = 7,4) (Figura 8), sarcoma de Ewing extraesquelético (um caso com SUV =
6,2) e sarcomas indiferenciados (nove pacientes com SUV entre 4,1 e 18,1) (Tabela
1).
33
Figura 4. Paciente masculino, 66 anos, apresentou uma massa na coxa esquerda. A) O corte axial da RM (T1 com saturação de gordura) mostrou uma formação expansiva lipomatosa com septações e áreas nodulares sólidas (seta pontilhada). B) O corte axial do PET/CT mostrou que não havia captação de FDG-18F nesta lesão, inclusive nas áreas suspeitas a RM. A avaliação histopatológico demonstrou tratar-se apenas de um lipoma.
Figura 5. Paciente masculino, 67 anos, apresentou tumoração no braço direito. A) O corte axial da RM (T1 contrastado com saturação de gordura) mostrou uma lesão fusiforme sólida no feixe neurovascular braquial (seta vermelha cheia). B) O corte axial do PET/CT mostrou discreta captação de FDG-18Fnesta lesão (SUV = 2,7) (seta vermelha cheia). Os cortes coronais de imagem C) PET/CT e de D) PET revelaram não somente a lesão do braço direito (seta vermelha pontilhada), mas também outra lesão de características semelhantes localizada na região sacral (SUV = 3,1) (seta azul). A análise histopatológica da lesão do braço direito demonstrou tratar-se de schwannoma.
34
Figura 6. Paciente masculino, 26 anos, com queixa de edema doloroso na coxa esquerda. A imagem da RM mostrou lesão nodular sólida com características suspeitas para natureza neoplásica. O PET/CT com FDG-18F demonstrou no A) corte axial da CT uma lesão com características tomográficas de miosite ossificante. B) O corte axial do PET mostrou hipermetabolismo nessa lesão com SUV = 6,8 e SUV2 = 3,7 (uma redução da captação na imagem tardia). A análise histopatológica demonstrou tratar-se de miosite ossificante.
Figura 7. Paciente masculino, 46 anos, notou massa de crescimento lento na coxa direita. A) A imagem da RM (corte axial T1, contrastado, com saturação de gordura) mostrou uma lesão expansiva sólida localizada nos tecidos moles profundos com captação heterogênea do contraste. B) O corte axial do PET/CT mostrou acentuada hipercaptação de FDG-18F nessa lesão (SUV = 5,6). A análise histopatológica demonstrou tratar-se de um lipossarcoma pleomórfico.
35
Figura 8. Paciente masculino, 68 anos, apresentava lesão dolorosa no antebraço direito. A) O corte axial da RM (T2 com saturação de gordura) mostrou uma massa heterogênea profunda envolvendo os tecidos moles e região inter-óssea proximal do antebraço, com alteração de sinal na ulna adjacente. B) O corte axial do PET/CT mostrou hipercaptação de FDG-18F nessa lesão (seta azul) (SUV = 7,4), porém sem captação na ulna. A análise histopatológica demonstrou tratar-se de angiossarcoma, sem infiltração óssea.
As dimensões das lesões variaram de 1,0 cm a 27,2 cm, com média de
10,4 cm. Apenas duas das lesões malignas apresentaram tamanho inferior a 4,0 cm
(sarcomas indiferenciados pleomórficos com SUV = 4,1 e 12,8) (Figuras 9 e 10),
enquanto 21 lesões com mais de 4,0 cm eram benignas. Houve correlação positiva,
porém fraca, entre a medida e o SUV das lesões, demonstrado pelo coeficiente de
Spearman: ρ = 0,37 com p < 0,05. Entretanto, não houve correlação entre o
tamanho das lesões e o SUV quando analisadas isoladamente as lesões benignas e
as leões malignas: ρ = 0,03 no grupo benigno e ρ = - 0,06 no grupo maligno (Figura
11).
36
Figura 9. Paciente masculino, 63 anos, apresentava pequeno nódulo na coxa esquerda. A imagem da RM mostrou uma formação nodular medindo 2,5 cm, heterogênea e com acentuada impregnação do contraste, sugestiva de hemangioma. O paciente foi submetido a PET/CT com FDG-18F aqui representados pelos cortes: A) axial da CT, B) axial do PET, C) axial da fusão das imagens de PET e CT e pela D) imagem PET 3D dos membros inferiores. O PET/CT com FDG-18F evidenciou hipermetabolismo no nódulo de 2,5 cm com SUV = 4,1 (seta vermelha). O estudo histopatológico demonstrou um sarcoma indiferenciado.
Figura 10. Paciente masculino, 74 anos, notou um nódulo no terço proximal da coxa direita. A) O corte axial da RM (T2 com saturação de gordura) mostrou uma lesão superficial no tecido celular subcutâneo, com intenso sinal, medindo 3,0 cm (seta cheia). B) O corte axial do PET/CT mostrou acentuada hipercaptação de FDG-18F nessa lesão (SUV = 12,8) (seta pontilhada). A análise histopatológica demonstrou um sarcoma indiferenciado.
37
Figura 11. Gráficos demonstrando a correlação entre o valor do SUV e o tamanho das lesões através do coeficiente de correlação de Spearman (ρ), sendo: A) a correlação analisando todas as lesões (ρ= 0,37 e p < 0,05), B) a correlação analisando apenas as lesões benignas (ρ= 0,03 e p = 0,83) e C) a correlação analisando apenas as lesões malignas (ρ= - 0,06 e p = 0,76).
38
DISCUSSÃO
Pacientes com lesões de partes moles devem ser encaminhados para
realização de RM quando há suspeita de sarcoma. Este exame, apesar de ser útil e
importante para o planejamento cirúrgico, não distingue com boa acurácia lesões
sólidas benignas de malignas, na maioria dos casos. Assim, estes pacientes devem
realizar biópsia antes da cirurgia para descartar malignidade. No nosso estudo,
realizamos PET/CT com FDG-18F antes da biópsia para diferenciar as lesões
benignas e malignas de partes moles.
Estudos retrospectivos relataram que lesões musculoesqueléticas
benignas e malignas apresentam diferentes valores de SUV e, portanto, o PET/CT
com FDG-18F pode distinguir estas lesões [21] [24], assim como foi demonstrado em
recente metanálise que avaliou o papel do PET/CT e do PET com FDG-18F no
diagnóstico de lesões de partes moles malignas [25].
Charest et al. demonstrou em um estudo retrospectivo com 212 pacientes,
incluindo sarcomas ósseos e de partes moles, que utilizando o valor de corte do
SUV de 2,5, pode-se diferenciar sarcomas de alto e de baixo grau [26]. Além disso,
estudos demonstraram que o grau de metabolismo glicolítico, representado pelo
SUVmax, está fortemente correlacionado com características histopatológicas de
sarcomas de partes moles e ósseos, como a contagem mitótica, a presença de
necrose [27] e o grau de diferenciação [28].
Em nosso estudo prospectivo, com valor de corte do SUV de 3,0
verificamos que se pode diferenciar lesões de partes moles benignas de malignas.
Em nossa análise, 17 pacientes com sarcomas de alto grau apresentaram lesões
com SUV variando de 3,4 a 24,4.
Shin et al. reportou casos falso-negativos de lipossarcomas [21],
entretanto na nossa casuística não houve nenhum caso de lipossarcoma falso-
negativo (o SUV dos 4 casos de lipossarcomas variou entre 3,4 e 5,6) (Figura 7). Já
em sete casos de tumores adipocíticos benignos o valor do SUV foi igual a 0 (Figura
4). Estes lipomas foram incluídos no estudo, pois na imagem da RM apresentavam
áreas de sinal suspeitas (como nodulações ou septações), não usualmente
39
observadas em lipomas. Da mesma forma, Suzuki et al. demonstrou que imagens de
PET dedicado com FDG-18F podem diferenciar tumores lipomatosos benignos de
lipossarcomas [29]. O tratamento cirúrgico do lipoma típico, de lipomas benignos
atípicos e de lipossarcomas de baixo grau são semelhantes. Assim, o fato de
apenas alguns casos de falso-negativos de lipossarcomas de baixo grau serem
reportados, sugere que o PET/CT com FDG-18Fé uma ferramenta eficaz para ser
aplicada nestes pacientes.
Casos falso-positivos tem sido descritos como em hibernomas e tumores
desmóides [21]. Porém, em nosso estudo estas lesões apresentaram SUV baixo. As
lesões benignas com maior valor de SUV foram as que apresentam componente
inflamatório ou agressividade local, como sinovite vilonodular pigmentada, tumor de
células gigantes tenossinovial (tipo difuso) e miosite ossificante. E apesar desses
três casos serem classificados como falso-positivos devido ao elevado SUVmax, as
características tomográficas da imagem eram compatíveis como o correto
diagnóstico, principalmente no caso de miosite ossificante (Figura 6). A RM tem
dificuldade em distinguir miosite ossificante de osteossarcoma, porém a CT esta
separação é possível já que na miosite ossificante há calcificação na periferia da
lesão, enquanto que osteossarcomas apresentam calcificação central.
Na nossa casuística, não foi possível diferenciar tumores malignos de
baixo grau de lesões benignas, apesar de as lesões benignas apresentarem, em
média, valores de SUVmax inferior a estas lesões malignas de baixo grau,
especialmente quando observamos o SUV2. Consequentemente, quando a dúvida
clínica é se a lesão é benigna ou é maligna de baixo grau, a imagem tardia pode ser
útil. Outro ponto a ser observado é a pequena amostra de casos de tumores
malignos de baixo grau pode comprometer esta análise, visto que houve apenas 1
caso de sarcoma de baixo grau, diante de 41 casos de lesões benignas e de 26
tumores malignos de alto grau.
A imagem dual time do PET/CT com FDG-18F tem sido reportada em
diversos estudos como sendo útil na diferenciação de benignidade e malignidade,
visto que em muitas patologias as lesões benignas apresentam redução da captação
de FDG-18Fna imagem tardia (SUV2), enquanto lesões malignas apresentam
aumento do valor do SUV2 (decorrente do progressivo aumento da captação do
40
FDG-18F) [10] [11] [12] [13] [14]. Entretanto, na nossa análise da variação entre SUV
e SUV2, apesar de observada tendência de aumento do valor do SUV2 nos casos de
lesões malignas e de decréscimo do valor no caso de lesões benignas (Figura 8), a
variação destes valores não foi significativa, exceto nos casos dos sarcomas. Assim,
não recomendamos que esta imagem seja realizada rotineiramente na prática
clínica.
O alto valor preditivo negativo (94%) utilizando-se o valor de corte de
SUV=3,0 é um importante aspecto a ser considerado na aplicabilidade clínica do
PET/CT com FDG-18Fnestes casos, pois nenhum sarcoma maligno de alto grau
apresentou SUV abaixo de 3,0. Nesta situação, o cirurgião poderia proceder a
ressecção cirúrgica adequada, sem biópsia prévia.
A aplicação rotineira do PET/CT com FDG-18F na avaliação inicial destes
pacientes pode reduzir o número de biópsias desnecessárias, porém não as exclui
do algoritmo diagnóstico em alguns casos. Por exemplo, quando é necessário
realizar quimioterapia ou radioterapia neoadjuvantes para preservação cirúrgica do
membro.
Uma segunda situação em que permanece necessária a realização de
biópsia mesmo após o PET/CT com FDG-18Fé na suspeita de doença metastática ou
linfoproliferativa, pois o tratamento cirúrgico não está indicado. Em nossa casuística
prospectiva, um total de 10 (7%) pacientes com apresentação clínica inicial de lesão
de partes moles foi diagnosticado com lesão de outra natureza (metástase ou
linfoma) após a biópsia.
Além disso, casos de lesões múltiplas só são corretamente
diagnosticados e estadiados com um estudo de corpo inteiro como PET/CT com
FDG-18F, que também acrescenta informação para a decisão do melhor local para
realizar a biópsia [27] [30].
Não há consenso na literatura sobre quando indicar a biópsia na
avaliação das massas de partes moles. Em geral, a biópsia é indicada quando a
lesão demonstra atividade biológica, quando apresenta tamanho maior do que 4 cm
ou aumento progressivo das dimensões, ou ainda, quando é sintomática [31]. Nós
recomendamos que a imagem metabólica (PET/CT com FDG-18F) seja utilizada de
41
rotina como ferramenta para guiar o manejo destes pacientes e direcionar a
necessidade da biópsia, além da medida da lesão (Figura 12). Em nossa casuísta,
não houve correlação linear entre o SUV e o tamanho da lesão.
PET/CT com FDG-18F pode ser especialmente útil para avaliar lesões
profundas, onde a abordagem cirúrgica ou a execução da biópsia possam
potencialmente disseminar células tumorais. Na presença de alto valor de SUV, o
cirurgião pode proceder a ressecção cirúrgica com margens, sem manipulação
prévia da lesão. Isto também é válido para casos opostos, com lesões com muito
baixo SUV, podendo-se proceder diretamente para a cirurgia ou para
acompanhamento clínico da lesão (Figura 12).
Figura 12. Algoritmo diagnóstico proposto.
42
Destacamos como limitações de nosso estudo, assim como de outros na
literatura, a variedade histológica destes tumores e o relativo pequeno número de
pacientes devido a baixa incidência de sarcomas de partes moles.
43
CONCLUSÃO
Este estudo prospectivo demostrou que o PET/CT com FDG-18F é um
exame capaz de diferenciar lesões de partes moles dos membros e paredes
benignas de malignas com excelente sensibilidade e VPN, utilizando-se o SUVmax.
Apesar de adicionar informação em casos selecionados, o protocolo dual-time-point
imaging não parece ser útil na diferenciação destas lesões rotineiramente.
Incorporando o estudo de PET/CT com FDG-18F no algoritmo diagnóstico dos
pacientes com lesões de partes moles, estes pacientes podem ser apropriadamente
conduzidos para o tratamento adequado e, em muitos casos, evitar biópsias e
ressecções inadequadas.
44
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Nucl Med Mol Imaging 2009;36:1944-51.
27. Rakheja R, Makis W, Skamene S, et al.: Correlation metabolic activity on 18F-
FDG PET/CT with histopathologic characteristics of osseous and soft-tissue
sarcomas: a restrospective review of 136 patients. AJR 2012;198:1409-1416.
28. Tateishi U, Yamaguchi U, Seki K, et al.: Glut-1 expression and enhanced
glucose metabolism are associated with tumour grade in bone and soft tissue
sarcomas: a prospective evaluation by [18F] fluorodeoxyglucose positron
emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33:683-91.
47
29. Suzuki R, Watanabe H, Yanagawa T, et al.: PET evaluation of fatty tumors in
the extremity: possibility of using the standardized uptake value (SUV) to
differentiate benign tumors from liposarcoma. Ann Nucl Med 2005;19:661-70.
30. Hicks RJ, Toner GC, Choong PF: Clinical applications of molecular imaging in
sarcoma evaluation. Cancer Imaging 2005;21:66-72.
31. Rougraff BT, Aboulafia A, Biermann JS, Healey J: Biopsy of soft tissue
masses: evidence-based medicine for the musculoskeletal tumor society. Clin
Orthop Relat Res 2009;467:2783-91.
48
ANEXOS
1. Parecer CEP (Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas) número 1157/2010 de aprovação do projeto de pesquisa.
2. Resultados parciais do projeto foram apresentados como Tema Livre no Annual Meeting of the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, em2013, em Vancouver, Canadá.
3. Neste congresso, o trabalho recebeu o prêmio “Alexander Gottschaldk”, da “The Education and Research Foundation for Nuclear Medicine and Molecular Imaging”, para melhor abstract de PET em oncologia clínica, apresentado por um país membro da ALASBIMN (Sociedade Latino-Americana de Biologia e Medicina Nuclear).
4. Artigo publicado com os resultados parciais na Nuclear Medicine Communications: Leal A, Etchebehere M, Santos A, Kalaf G, Pacheco E, Amstalden E, Etchebehere E. Evaluation of soft-tissue lesions with 18F-FDG PET/CT: initial results of a prospective trial. Nucl Med Commun. 2014 Mar;35(3):252-9. doi: 10.1097/MNM.0000000000000041.
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ANEXO 1.
50
ANEXO 2.
51
ANEXO 3.
52
ANEXO 4.