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UNIVERSIDADE EST ADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM
E SAÚDE - MESTRADO
LETÍCIA LIMA AGUIAR
ESCALA DE AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE RENAL CRÔNICO EM HEMODIÁLISE: ENFOQUE NO CUIDADO CLÍNICO DE ENFERMAGEM
FORTALEZA-CEARÁ 2016
LETÍCIA LIMA AGUIAR
ESCALA DE AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE RENAL CRÔNICO EM
HEMODIÁLISE: ENFOQUE NO CUIDADO CLÍNICO DE ENFERMAGEM
Dissertação apresentada à Coordenação do Programa de Pós-Graduação Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde. Área de concentração: Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde. Orientadora: Prof. Dra. Maria Vilaní Cavalcante Guedes.
FORTALEZA-CEARÁ
2016
AGRADECIMENTOS
Agradeço, de início a Deus, por ter permitido estar hoje aqui defendendo um
trabalho pelo qual sempre idealizei.
Aos meus pais, por terem me proporcionado uma boa educação.
À minha avó materna, que sempre acreditou em mim, e por ser meu porto seguro.
Ao meu avô paterno, por ter pago desde sempre minha escola, sendo o responsável
por ter me formado em uma universidade estadual.
Ao meu noivo, Pedro Anderson Silveira Lima, por sempre acreditar que sou capaz
de realizar qualquer atividade e superar todo desafio que me é proposto, sem falar
na sua contribuição desde a graduação, sendo o responsável por hoje ser
enfermeira nefrologista.
Ao meu amigo e sócio, Emerson Ramalho, por ter me repassado todo o
conhecimento e desafios da Nefrologia, e confiado em mim para ser mais uma
propagadora de conhecimento.
À minha eterna professora e orientadora, Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes, por
sempre acreditar e aceitar minhas ideias, além de ter me formado hoje, se Deus
quiser, como Mestre em Cuidados Clínicos.
À banca que está avaliando meu trabalho, Profa. Dra. Islene Victor Barbosa, Prof.
Dr. Paulo César de Almeida e Dra. Fernanda Celedonio Oliveira.
Além dos profissionais que contribuíram com seu conhecimento por meio da
avaliação da escala, tanto na validação de conteúdo quanto na semântica.
“Caíram, falharam, mas nunca desistiram.
Afinal mais importante que o destino final, é
o próprio caminho a ser percorrido.” (Pedro Anderson Silveira Lima)
RESUMO
A segurança do paciente mostra a necessidade da enfermagem se capacitar
cientificamente e se comprometer eticamente com ações sistemáticas de avaliação e
prevenção, com vista a promover cuidados seguros e de qualidade. Os pacientes
renais agudos e crônicos se apresentam vulneráveis a episódios que colocam a
segurança de sua saúde em risco. Por isso se decidiu construir e validar o conteúdo
e a semântica de uma escala de avaliação da segurança do paciente renal crônico
em hemodiálise: enfoque no cuidado clínico de enfermagem. O referencial
metodológico ancorou-se em Pasquali. É um estudo metodológico, realizado no
período de fevereiro de 2015 a janeiro de 2016. A pesquisa envolveu 23
enfermeiros, e estes foram divididos em 14 enfermeiros (juízes) para validação de
conteúdo e 9 enfermeiros para a validação semântica. Ambos com perfis
diferenciados. A coleta de dados foi desenvolvida por meio de um instrumento de
avaliação da escala, construída com base na legislação sanitária brasileira e
padrões internacionais de segurança do paciente. Os resultados obtidos com as
respostas dos juízes e foram analisados com base em medidas estatísticas, como o
coeficiente de correlação intraclasses, intervalo de confiança, significância estatística
e o índice de validade de conteúdo. A escala final está composta por 62 itens, que
foram organizados nas seis metas de segurança do paciente. Concluiu-se que, a
proposta da escala contribuirá para o estabelecimento da cultura de segurança nas
clínicas, ajudando a equipe de enfermagem a verificar aspectos relacionados a
segurança do paciente, que poderiam comprometer o tratamento de hemodiálise.
Palavras-chave: Segurança do Paciente. Unidades Hospitalares de Hemodiálise. Enfermagem. Estudos de Validação.
ABSTRACT
The patient security shows the necessity of the nursing be capacitated scientifically
and to be engaged ethically with systematic actions of avaliations and preventions,
trying to promote quality safety care. The acute and chronic renal patients are
vulnerable of episodes that put their health security in a risk. Because of that was
decided to build and validate the subject and semantic in the evaluation of security
scale of the renal patient during hemodialysis: focusing at the clinical care of nursing
.the methodologic referencial was based in Pasquali. It was a methodological study
realized during the period of february 2015 til january 2016. The research involved 23
nurses, and they was divided in nurses(judges) to validate all the subject and 9
nurses to the semantic validation. Both with differents profiles, that directed their
choices to participate of subject validation or semantic. The data collection was
developed through instruments of evaluation scale, built with health legislation as
base and international standards of patient security. The obtained results with the
judges answers was analized with statistical measures, as the intraclass correlation
coefficient, confidence interval, significance and content validity index. The final scale
was composed by 62 itens, that was organized between six goals of patient security.
It was Concluded that, the scale will contribute to the establishment of the security
culture in the clinics, helping the nursing team to verify some aspects related with the
patient security, and it can compromise the hemodialysis treatment.
Keywords: Patient security. Hospitals for dialysis. Nursing. Validation studies.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Organograma para elaboração de medida psicológica...................
26
Figura 2- Teoria do Constructo........................................................................... 41
Figura 3- Esquematização da Construção da Escala e Validação.............. 45
Figura 4 - Hemo Pause Checklis........................................................................ 85
Quadro 1- Resultados dos levantamentos realizados nas Bases de Dados
com os Descritores e descritor com palavras-chave nas línguas
portuguesa, espanhola e inglesa.......................................................
38
Quadro 2- Resultados encontrados aplicando os critérios de inclusão e
exclusão.......................................................................................
38
Quadro 3- Estudos encontrados após o refinamento final do
levantamento........................................................................
39
Quadro 4- Considerações dos juízes por cada dimensão............................. 55
Quadro 5- Comparação entre os itens da primeira versão da escala e os itens
modificados para a 2° versão.....................................................
58
Quadro 6- Comparação entre os itens da 2° versão da escala com os itens
modificados na 3° versão...........................................................
67
Quadro 7- Itens da escala que foram julgados como de difícil compreensão
pelos enfermeiros.........................................................................
72
Quadro 8- Sugestões dadas pelos enfermeiros de modificações dos itens da
escala...........................................................................................
73
Quadro 9- Comparação das mudanças realizadas em itens da 3° versão da
escala modificados para a versão final...................................
74
Quadro 10- Estudos encontrados no levantamento no ano de 2015................ 77
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Dados de identificação dos juízes em anos, Fortaleza-CE,
2015...........................................................................................
46
Tabela 2 - Cálculo do Coeficiente de Correlação Intraclasse de todas as
dimensões e destas separadamente, em relação aos critérios de
clareza, segurança, relevância e grau de relevância, Fortaleza-CE,
2015.....................................................................................
49
Tabela 3 – Índice de Validade de Conteúdo da dimensão 1, em relação ao
item corresponder aos padrões de segurança, Fortaleza-CE,
2015..........................................................................................
51
Tabela 4 - Índice de Validade de Conteúdo da dimensão 2, em relação ao
item estar claro, Fortaleza-CE, 2015............................................
52
Tabela 5 - I Índice de Validade de Conteúdo da dimensão 2, em relação ao
item corresponder aos padrões de segurança, Fortaleza-CE, 2015...
53
Tabela 6 - Índice de Validade de Conteúdo da dimensão 2, em relação ao
item ser relevante para a escala, Fortaleza-CE, ......................
53
Tabela 7 - Índice de Validade de Conteúdo da dimensão 5, em relação à
relevância do item na escala, Fortaleza, CE, BR, 2015..............
54
Tabela 8 - Caracterização dos enfermeiros que fizeram a validação
semântica, Fortaleza, CE, BR, 2015...........................................
71
LISTA DE ABREVIATURAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CBA Consócio Brasileiro de Acreditação
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
EA Eventos Adversos
FAV Fístula Arteriovenosa
ICC Coeficiente de Correlação Intraclasse
IOM Instituto de Medicina Norte-americano
IR Insuficiência Renal
IRA Insuficiência Renal Aguda
IRC Insuficiência Renal Crônica
IVC Índice de Validade de Conteúdo
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
JCI Joint Commission International
MISP Metas Internacionais de Segurança do Paciente
OMS Organização Mundial da Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
PE Processo de Enfermagem
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia
SOBEN Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................. 12
2 OBJETIVOS.................................................................................. 17
3 REVISÃO DE LITERATURA....................................................... 18
3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A DOENÇA RENAL CRÔNICA,
HEMODIÁLISE E O CUIDADO CLÍNICO DE ENFERMAGEM...
18
3.2 SEGURANÇA DO PACIENTE NO MUNDO E NO BRASIL........ 21
4 REFERENCIAL METODOLÓGICO.............................................. 25
4.1 PSICOMETRIA ....................................................................... 25
4.1.1 Polo Teórico......................................................................... 26
4.1.2 Polo Empírico..................................................................... 30
4.1.3 Polo Analítico....................................................................... 30
4.2 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS..................................... 31
4.2.1 Tipo de Estudo............................................................... 31
4.2.2 Etapas do estudo e período............................................... 31
4.2.3 Procedimentos para o estudo da validação........................ 32
4.2.3.1 Análise do Conteúdo.......................................................... 32
4.2.3.2 Análise semântica................................................................ 34
4.3 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS .......................................... 35
4.4 ANÁLISE DOS DADOS......................................................... 36
4.5 ETAPAS DA CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DA ESCALA...... 37
4.5.1 Elaboração da Teoria.......................................................... 37
4.5.2 Construção da Escala............................................................. 41
5 RESULTADOS...................................................................... 46
5.1 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO E DE SEMÂNTICA..................... 46
5.1.1 Validação de Conteúdo......................................................... 46
5.1.2 Validação de Semântica...................................................... 66
6 DISCUSSÃO....................................................................... 77
7 CONCLUSÃO........................................................................ 91
REFERENCIAS 93
APENDICES ........................................................................ 103
ANEXO............................................................................... 128
12 1 INTRODUÇÃO
A Enfermagem é uma ciência com menos de 200 anos que tem buscado
por meio da pesquisa conhecimentos próprios que fundamentem os cuidados
prestados as pessoas com vistas ao seu bem-estar. Esse conhecimento tem
ampliado o saber da enfermagem visando alcançar um cuidado de enfermagem
seguro.
O cuidado de enfermagem possui uma forte característica, a do contato
direto com o paciente, torna-se possível dessa forma reconhecer suas necessidades
e fragilidades (ROCHA; TREVIZAN, 2009).
A clínica na enfermagem se dá exatamente nessa relação de cuidado
entre o enfermeiro e o paciente. O processo de trabalho do enfermeiro é notado por
meio de suas intervenções pelo desenvolvimento de uma clínica voltada para a
pessoa sob seus cuidados. O cuidado clínico da enfermagem exige conhecimento
científico dos profissionais e compromisso ético com ações sistemáticas de
avaliação, para constantes melhorias de suas práticas e para a realização de
medidas que minimizem os riscos de insegurança que os pacientes possam estar
sendo submetidos.
A enfermagem evolui em busca da prestação do cuidado de qualidade e
seguro ao paciente. No início, esse cuidado era ministrado com característica
empírica, baseado em normas e rotinas repetidas, sem reflexão crítica e registro das
ações executadas. Há necessidade de questionar esse seu modo de agir técnica e
intuitivamente orientado; a enfermagem teve que refletir sobre a eficiência de seus
métodos e práticas cotidianas, atribuindo maior importância à aplicação de princípios
científicos que pudessem conferir cientificidade à profissão (PENNAFORT et al.,
2010).
O enfermeiro como integrante da equipe de saúde, é responsável em
parte, pela segurança de pacientes que estão sob seus cuidados e da sua equipe.
Assim, entende-se que a segurança do ser-humano só será possível se houver
equilíbrio de necessidades, caso contrário ocorre o adoecimento deste ser.
É função não só da enfermagem, mas de toda a equipe de saúde,
alcançar e manter o equilíbrio do paciente, porém, a enfermagem está mais próxima
do paciente, por isso a responsabilidade da equipe de enfermagem é maior para se
13 alcançar esse equilíbrio, conseguindo chegar a ele por meio do cuidado clínico
seguro.
A segurança do paciente é definida como a redução dos riscos a um
mínimo aceitável, ou seja, reduzir o risco de dano desnecessário associado ao
cuidado de saúde (ANVISA, 2013a; WHO, 2009). Pacientes de doenças crônicas por
necessitarem de hospitalizações repetidas estão mais expostos a riscos de danos
desnecessários. A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma complicação decorrente
de doenças crônicas como o Diabetes Mellitus e a Hipertensão Arterial Sistêmica
(SBN, 2013).
Os pacientes que desenvolvem IRC estão vulneráveis a episódios que
podem colocar sua vida em risco, pois são pacientes que dependem na maioria dos
casos, da máquina de hemodiálise como forma de tratamento durante toda a vida.
Dados do Censo de 2013 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)
apontam que no Brasil existem um total de 703 Unidades Renais cadastradas e
100.397 pacientes em tratamento dialítico, sendo 90% em hemodiálise. Estima-se
que ocorre a cada ano um aumento de mais de 34 mil pacientes novos em diálise
(SBN, 2013).
A alta especificidade do tratamento hemodialítico torna imprescindível que
a equipe de enfermagem esteja bem capacitada para cuidar desses pacientes, pois
é comum que ocorram intercorrências durante as sessões, que podem colocar a
segurança desses pacientes em risco.
Nas unidades de hemodiálise, existe maior risco de ocorrência de danos
oriundos da assistência à saúde, este fato se justifica porque o paciente com
insuficiência renal é crítico e propenso a realizações frequentes de procedimentos
invasivos, como a punção da fístula arteriovenosa; utilização de equipamentos
complexos, como a máquina de hemodiálise e a infusão constante de medicamentos
de alta vigilância, como a heparina (SOUSA et al., 2013).
Devido a estes aspectos peculiares dos pacientes renais submetidos ao
tratamento de hemodiálise reforça-se a necessidade da equipe de enfermagem
fornecer cuidados seguros e atuar de forma que minimize os riscos, que são
inerentes a qualquer assistência à saúde.
O enfermeiro frente a este cenário deve intervir por meio do cuidado, de
maneira que crie barreiras para que os perigos não cheguem ao paciente e causem
danos, evitando a ocorrência de eventos adversos e desenvolvendo instrumentos
14 que facilitem esse cuidado seguro, de forma que durante a prestação de cuidados
ele seja constantemente observado de modo que se possa antecipar o perigo e seja
possível intervir antes que atinja o paciente.
Desta forma, na procura por essa cientificidade e garantia de qualidade e
segurança em seu cuidado, a enfermagem está desenvolvendo pesquisas que
medem seus fenômenos, e com isso, realizam investigações que envolvem novas
ferramentas ou instrumentos utilizados por outros pesquisadores, fazendo-se
necessário estabelecer validade (LOBIONDO-WOOD, HABER, 2001).
Estudos de validação na área da enfermagem vem incluindo a
investigação clínica do fenômeno estudado, indicando o interesse pelo assunto,
além de confirmar que a enfermagem, como ciência, tem levado em conta a
avaliação e a medição de seus resultados (LOBIONDO-WOOD, HABER, 2001).
Afirma-se que, esse tipo de estudo não é recente. Desde 1960, já falava-
se de validação para o sistema de classificação de pacientes (CONNOR, 1961); em
1979, estudos de validação de diagnóstico de enfermagem (GORDON; SWEENEY,
1979). Em 2006 tradução e adaptação de escalas como dor (KIM; BUSCHMANN,
2006); em 2005, prevenção de úlceras por pressão (DEFLOOR; GRYPDONCK,
2005); em 2007, estudo de ansiedade para crianças (LI; LOPEZ, 2007); em 2008,
questionário de histórico de uso de drogas (PIEPER et al., 2008), dentre outros.
Assim, o estudo em tela tem o seguinte objeto: Construção e validação de
uma escala de avaliação da segurança do paciente renal crônico em hemodiálise:
enfoque no cuidado clínico de enfermagem.
A validação de instrumentos de medida é um processo de investigação,
e este se inicia com a elaboração das definições constitutivas e operacionais, sua
aplicação, correção e interpretação dos resultados (PASQUALI,1998). Investiga-se
o instrumento que será desenvolvido é apropriado para mensurar o que
supostamente ele deveria medir, ou seja, a segurança do paciente renal crônico em
hemodiálise, sob enfoque do cuidado clínico de enfermagem.
Em meio a crescente realidade da enfermagem em desenvolver estudos
metodológicos, notou-se uma prevalência em validações de conteúdo, onde foi
citada em (71,4%) dos artigos, seguida pela validação de critério (28,5%) e de
construto (23,8%). Além de que, em mais da metade dos artigos (66,7%),
utilizaram-se escalas como instrumento para medir ou avaliar o fenômeno em
estudo. Ademais, os resultados mostraram que a área da enfermagem que mais
15
vem se desenvolvendo estudos de validação é na saúde do adulto (42,9%),
seguida por pacientes críticos (14,3%) (SILVA et al., 2013).
Evidenciando-se que o objeto de pesquisa deste trabalho está
corroborando com a literatura, onde pacientes renais crônicos em hemodiálise são
considerados críticos, além de que o instrumento que se está validando é uma
escala.
Esta pesquisa se justifica pelo interesse da autora em estudar Doenças
Crônicas Não Transmissíveis, sobre as quais tem desenvolvido estudos no Grupo de
Pesquisa Enfermagem, Educação, Saúde e Sociedade (GRUPEESS) da
Universidade Estadual do Ceará (UECE), na linha que trata de Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus.
Somado a este fato, durante o curso de graduação teve a oportunidade
de cursar uma disciplina cujo conteúdo estava voltado para Insuficiência Renal e,
desde então, despertou a sua curiosidade em estudar a complexidade que permeia
a doença renal crônica, seu tratamento e também a necessidade de promover
melhorias na segurança do paciente submetido à hemodiálise. Esta necessidade de
promover segurança a este paciente renal deu-se com o advento de pesquisas
voltadas para a segurança do paciente.
A primeira aproximação da autora com a segurança do paciente em
tratamento hemodialítico foi durante a elaboração do trabalho de conclusão do
Curso de Graduação em Enfermagem, quando desenvolveu uma pesquisa avaliativa
em uma unidade de hemodiálise, com base em metas internacionais de segurança
do paciente, propostas pela organização acreditadora Joint Commission
International (JCI) (AGUIAR, 2013).
Ademais, motivada pelo estudo realizado fez-se um levantamento
bibliográfico em periódicos nacionais e internacionais acerca do problema de
pesquisa em estudo para conhecer o que está publicado sobre cuidados de
enfermagem para segurança do paciente em hemodiálise, onde encontrou-se
apenas dois artigos. Os artigos tratavam da análise do conhecimento dos
profissionais de Enfermagem sobre evento adverso (SOUSA et al., 2013) e o
segundo de uma investigação sobre o conhecimento e a prática dos enfermeiros de
controle de infecção de acesso vascular em pacientes de hemodiálise adultos na
República da Irlanda. (HIGGINS, EVANS, 2008).
16
Então, pautada na lacuna de estudos relacionados ao tema; na escassez
de instrumentos que viabilizassem cuidados seguros e específicos para o paciente
renal decidiu-se iniciar este estudo com a construção e validação de um instrumento
que facilite e/ou fomente a prática de enfermagem segura em pacientes sob
tratamento hemodialítico. Outro aspecto que justifica o estudo é o número limitado
de publicações que associem os três pontos chave da pesquisa (segurança do
paciente, enfermagem e hemodiálise) que se pretende desenvolver.
Logo, o conhecimento produzido por este estudo trará benefícios para os
pacientes renais crônicos que são submetidos ao tratamento de hemodiálise. De
forma que a partir do uso da escala o paciente terá menos chance de sofrer um
dano decorrentes do cuidado de enfermagem e saúde.
Além dos pacientes, os profissionais também serão beneficiados com o
uso da escala, pois norteará o cuidado da enfermagem pautado nos princípios da
segurança do paciente, facilitando-o e servindo de base para que a equipe de
enfermagem atente-se para aspectos que podem trazer danos aos pacientes renais
durante as sessões de hemodiálise.
Os resultados alcançados contribuirão para a cientificidade da
Enfermagem, melhorando seu cuidado com o paciente submetido ao tratamento de
hemodiálise.
17
2 OBJETIVO
Construir e validar uma escala de avaliação da segurança do paciente renal crônico
em tratamento de hemodiálise, com enfoque no cuidado clínico de enfermagem.
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
Com o intuito de obter aprofundamentos acerca do objeto de estudo,
foram abordados aspectos relacionados a: Renal Crônica, focando no tratamento da
hemodiálise e no cuidado clínico de Enfermagem. Posteriormente, como segundo
tópico para embasar a discussão que se propõe, traz-se também aspectos da
segurança do paciente no Mundo e no Brasil, relacionando-se com o doente renal.
3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA,
HEMODIÁLISE E O CUIDADO CLÍNICO DE ENFERMAGEM
Segundo Riella (2010), o Brasil tem a terceira maior população de
pacientes em diálise no mundo, que corresponde a quase 90 mil pacientes. Esta alta prevalência de pacientes em diálise se dá pelo fato de que a
Insuficiência Renal é o resultado mais comum de variadíssimas doenças como as
glomerulonefrites, a pielonefrite crônica, a hipertensão arterial, e cada vez mais, a
nefropatia diabética (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
A insuficiência renal pode ser classificada, simplificadamente, em dois
tipos, em aguda ou crônica. A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda repentina
da função renal. A síndrome IRA é caracterizada pela retenção de compostos
nitrogenados (ureia, creatinina etc.), e normalmente ocorre retenção do volume
urinário a menos de 400 ml/dia (FERMI, 2010; ZATZ, 2011).
E acrescentam que a Insuficiência Renal Crônica (IRC) é a perda gradual
e irreversível da função renal. Todas as principais estruturas do parênquima renal
são afetadas de modo a comprometer gravemente a sua função.
Os sinais clínicos têm relação com a quantidade do parênquima renal que
está comprometido e são advindos do acúmulo de ureia e creatinina no sangue e de
substâncias que deveriam ser excretadas na urina, causando o aparecimento de
hipertensão, sobrecarga hídrica, pericardite, alterações do ritmo cardíaco, perigo de
parada cardíaca por hipercalemia, de edema pulmonar, pleurisia, perigo de
pneumonia. Existem outras consequências também, como acidose metabólica, mau
hálito, alterações do paladar, náuseas, vômitos, cefaléias, confusão mental, crises
convulsivas, coma urêmico, prurido e anemia (RODRIGUES; BOTTI, 2009).
Para que seja possível reverter esses sinais clínicos que podem colocar
em risco a vida do paciente, faz-se necessário um tratamento contínuo ou
19 temporário, que depende do tipo de IR, para substituir a função renal. Os tipos de
modalidades de tratamento de substituição renal podem ser: diálise peritoneal (DP),
hemodiálise (HD) e o transplante renal (ABRAHAO et al., 2010).
A HD pode ser indicada como forma de tratamento de substituição renal
tanto para pacientes com insuficiência renal aguda (IRA) como a crônica (IRC). No
caso dos agudos, o tratamento tem a função de reverter a uremia súbita até que se
descubra a causa base. Já (no caso) nos crônicos, torna-se um tratamento de
substituição renal contínuo, para manter os níveis de eletrólitos, o peso, os sinais
vitais nos parâmetros considerados normais.
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) (2013), a HD é
realizada quando os rins não conseguem fazer o trabalho de eliminar o excesso de
água, sal, potássio, uréia, e outras substâncias do sangue. Com isso, a HD filtra o
sangue e remove tais substancias.
Para que se consiga remover do sangue as escórias e o excesso de
eletrólitos, este é transportado por meio de um sistema de circulação extracorpórea
até um filtro de membranas semi-permeáveis, onde é depurado e depois devolvido
para o corpo. Geralmente, em pacientes renais crônicos é realizado três vezes por
semana, durante um período de três a quatro horas (MARIOTTI, 2009).
Para que seja realizada a HD o paciente tem que possuir
obrigatoriamente uma via de acesso vascular, que pode ser um acesso de curta
permanência (Cateter Duplo Lúmen), longa permanência (Permcath®) ou um acesso
permanente (Fístula). A Fístula Arteriovenosa (FAV) é a via de acesso vascular
definitivo ou permanente de maior durabilidade e segurança, pois permite um fluxo
de sanguíneo elevado e constante, sendo a via de acesso mais comum em
pacientes renais crônicos (MARTÍNEZ-GALLARDO et al., 2012).
As chances de ocorrerem complicações com o acesso venoso do
paciente são grandes, as mais comuns são: hematoma, hipotensão e consequente
perda da fístula, coagulação do cateter e saída acidental da agulha da fístula.
Existem também inúmeras complicações comuns ao tratamento da
hemodiálise, que são: hipotensão arterial, câimbras, náuseas e vômitos, cefaleia,
reações alérgicas, arritmia cardíaca, parada cardíaca, convulsão, hipoglicemia,
dentre outras (FERMI, 2010). Esses episódios variados de complicações são
próprios do paciente renal que faz tratamento de HD.
20
Dessa forma, se mostra a importância do cuidado clínico de enfermagem
a esses pacientes debilitados, que faz uso de um tratamento invasivo e que
necessita de vigilância constante. Porém, não apenas isso, mas também de uma
equipe treinada, capacitada que saiba identificar a manifestações clínicas de
complicações que o paciente manifeste.
O enfermeiro deve ser capaz de identificar nos seus pacientes, suas
expressões verbais e não-verbais, dúvidas quanto a sua doença e ao tratamento
que está se submetendo. Através da interação paciente/enfermeiro cria-se uma
relação de afeto e a comunicação efetiva, fazendo com que o paciente vivencie e
aceite de uma melhor forma sua doença crônica e a sessão de HD (SOUZA;
VASCO; BRASILEIRO, 2010).
O Cuidado clinico que é prestado pela equipe de enfermagem é uma ação
integral, em que o paciente deve ser atendido em suas necessidades. Deve ocorrer
uma interação da equipe de enfermagem e de seu paciente, que se expressa por
meio de práticas qualificadas e seguras (BACKES et al., 2012).
Baseado na necessidade de práticas seguras, a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou o manual Assistência Segura: Uma Reflexão
Teórica Aplicada à Prática (2013a), o qual descreve que os pacientes portadores de
doenças crônicas estão mais vulneráveis a variações indesejadas, exemplificando
ao problema de pesquisa, pode-se dizer que estas são as complicações inerentes
ao tratamento da HD, e que para que se possa reduzi-las, são necessários avanços
no desenho e na implantação de modelos de cuidado.
Além de avanços e mudanças nos modelos de cuidado, se faz necessário
também o desenvolvimento de parâmetros avaliativos nos serviços de HD, uma vez
que a maioria destes não possuem instrumentos que mensurem a segurança das
práticas assistenciais executadas (NICOLE, 2009). Em grande parte das unidades
de diálise, os critérios de avaliação dos serviços, constituem-se apenas de avaliação
clínica dos pacientes (PARFREY, 2007).
Como forma de garantir o nível mínimo de qualidade e de segurança nos
serviços de HD, a ANVISA lançou a Resolução da Diretoria (RDC) N° 154 em 15 de
junho de 2004, que trata da Política Nacional de Assistência aos Portadores de
Insuficiência Renal Crônica, esta define os critérios mínimos para o funcionamento,
monitorização e avaliação dos serviços públicos e privados que realizam terapia
renal substitutiva (ANVISA, 2004).
21
Já em 2014 a ANVISA publicou a RDC n° 11, de 13 de março de 2014,
revogando e reforçando algumas regulamentações. Esta nova resolução dispõe
sobre os requisitos de boas práticas de funcionamento para os serviços de diálise e
dá outras providências (ANVISA, 2014).
As resoluções da ANVISA mostraram a preocupação dos órgãos de
saúde com a segurança e qualidade de tratamento que estava sendo ofertados
pelos serviços de nefrologia. Como por exemplo, a regulamentação do trabalho em
equipe multiprofissional, e modificou a visão que era exclusiva para a doença,
ampliando o foco do tratamento ao paciente renal crônico e suas complexidades.
Além disso, contribuiu também para que as instituições voltassem seus
olhares para a qualidade e segurança da assistência que é prestada, tanto pela
enfermagem como pelos outros profissionais da equipe multiprofissional. Porém,
ainda assim, se faz necessário o aprimoramento de estratégias e instrumentos que
avaliem a segurança dessa assistência.
3.2 SEGURANÇA DO PACIENTE NO MUNDO E NO BRASIL
A segurança do paciente não é uma problemática nova, desde Hipócrates
(460 a 370 a.C.) já se falava, este afirmava que o cuidado poderia causar algum tipo
de danos.
Autores como Chantler (1999) corroboram com Hipócrates, ao afirmar que
o cuidado à saúde era simples no passado, menos efetivo e relativamente seguro, já
na atualidade passou a ser mais complexo e efetivo, porém potencialmente
perigoso. Ademais, quanto mais complexo é um sistema, ou mais complexa a ação,
maior o risco de erros e eventos adversos podem estar presentes (REASON, 2005;
PEDREIRA, 2010; KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000). Por meio da
Classificação Internacional de Segurança do Paciente proposta pela OMS evento
adverso é definido como incidente causado pelo cuidado à saúde que resulta em
dano ao paciente (OMS, 2011).
Devido a esta complexidade crescente nos serviços de saúde, no início
deste século, o Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos da América (EUA)
passou a incorporar “segurança do paciente” como um dos seis atributos da
qualidade, com a efetividade, a centralidade no paciente, a oportunidade do cuidado,
a eficiência, a equidade e a segurança do paciente (CORRIGAN et al., 2001).
22
Os termos qualidade e segurança em saúde são muitas vezes utilizados
como sinônimos, quando na verdade são dois conceitos distintos, que se
completam. Definições essas que, deveriam estar sempre presentes e claras nas
instituições de saúde e no pensamento dos profissionais que cuidam, ou seja,
aqueles que estão próximos ao paciente e mais susceptíveis a cometer erros em
situações evitáveis.
Diante disso, a segurança do paciente tornou-se o centro das atenções a
partir do relatório apresentado pelo IOM em 1999 intitulado como “To Err is Human”.
Esse relatório mostra que ocorria com elevada frequência eventos adversos, que
causavam danos ao paciente e também que mais da metade desses eventos eram
ocasionados por erros médicos (NASCIMENTO, 2010).
Acompanhando este movimento pela segurança do paciente foi lançado
em 2001, Crossing the Quality Chasm (Cruzando o Abismo da Qualidade), definiu
seis dimensões para a qualidade em sistemas de saúde: segurança do paciente,
objetivos centrados no paciente, efetividade, eficiência, oportunidade e equidade
(IOM, 2001). Mais uma vez a segurança do paciente se fortifica como dimensão da
qualidade.
Seguido a este relatório a OMS lançou, em outubro de 2004, a Aliança
Mundial para a Segurança do Paciente, que passou a chamar-se Patient Safety
Program, seus objetivos são organizar os conceitos e as definições sobre segurança
do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e mitigar os eventos adversos.
Após o lançamento da Aliança ocorreu aumento significativo na discussão acerca
desse tema, principalmente nos Estados Unidos e na Europa (WHO, 2010). Em meio a preocupação com a segurança do paciente, surgiu também o
interesse das instituições em passar por processos de acreditação, que tem como
finalidade avaliar programas criados e aperfeiçoados por instituições de saúde,
visando 'acreditar' essas organizações (ROSA; GAÍVA, 2009). Nos Estado Unidos, a
empresa mais importante de acreditação de instituições de saúde no campo da
segurança do paciente é a Joint Commission, que anteriormente era chamada de
Joint Commissions on Accreditation of Healfthcare Organizations (JCAHO).
A acreditação de hospitais pela Joint Commission International (JCI) tem
como um dos principais focos a avaliar a segurança do cuidado oferecido aos
pacientes (JCI, 2011). Este órgão preconiza o seguimento das seis metas de
segurança do paciente que são: identificação correta dos pacientes; melhoria da
23 comunicação entre os profissionais da assistência; segurança no uso de medicações
de alto risco; eliminação de cirurgias em lado-errado, paciente-errado,
procedimentos-errados; redução dos riscos de infecção; redução dos riscos de
dano/lesão ao paciente vítima de queda (VARGAS, LUZ, 2010).
A preocupação com a redução de danos causados pelos cuidados de
saúde mostra-se cada vez mais evidente. Reason (2005) classificou as
características dos Sistemas de Saúde que predispõem a ocorrência de falhas e/ou
eventos adversos. Dentre eles estão: ambientes dinâmicos; várias fontes de
informação; mudanças, imprecisões e objetivos que se confundem; necessidade de
processar informações atualizadas em situações e circunstâncias que mudam
rapidamente; dependência de indicadores indiretos; problemas que podem ser
imprecisos; ações que têm consequências imediatas e múltiplas; momentos de
intenso estresse permeados por longos períodos de atividade rotineira e repetitiva;
tecnologia sofisticada com muitas redundâncias; interface entre operador e
equipamentos complexos e muitas vezes confusos; múltiplos indivíduos com
diferentes prioridades; ambiente de trabalho altamente influenciado por normas de
alguns grupos e pela cultura organizacional.
Devido a esse ambiente propício a falhas, ferramentas são propostas para
assegurar uma melhor comunicação para evitar o erro humano, empregando
estratégias que reduzam a dependência de memória de curto prazo, que deve ser
utilizada somente para executar tarefas básicas, listas de verificação, diretrizes
clínicas, protocolos, orientações e lembretes (WONG, BEGLARYAN, 2004).
Os elevados índices de eventos adversos estão exercendo pressão para o
uso de boas práticas (SAMMER et al., 2010). Os profissionais devem saber fazer
uso das novas ferramentas propostas para o desenvolvimento de boas práticas.
Dentre esses profissionais está a equipe de enfermagem, que concentram grande
parte das atividades nos serviços de saúde, o que justifica a imagem constante da
enfermagem atrelada as falhas recorrentes na assistência ao paciente
(NASCIMENTO et al., 2008; PAIVA et al., 2010).
Com o intuito de fomentar as práticas seguras a OMS formula a cada dois
anos os desafios globais para a segurança do paciente, para estimular e reiterar o
comprometimento global relativos à segurança do paciente dentro dos serviços de
saúde. Em 2008 foi lançado o primeiro desafio, “Uma Assistência Limpa é uma
Assistência mais Segura”. O segundo desafio global, “Cirurgias Seguras Salvam
24 Vidas”. Por sua vez, o terceiro desafio global para a segurança do paciente envolve
como lema “Enfrentando a Resistência Antimicrobiana” (WHO, 2005, 2006).
No Brasil também ocorreram esforços para implementar a segurança do
paciente nas instituições de saúde. Nesse contexto, o Ministério da Saúde lançou o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria nº 529,
de 1° de abril de 2013, a qual tem como objetivo contribuir para a qualificação do
cuidado em saúde, em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional. O
PNSP tem quatro eixos: o estímulo a uma prática assistencial segura; o
envolvimento do cidadão na sua segurança; a inclusão do tema no ensino; e o
incremento de pesquisa sobre o tema. O problema de pesquisa em estudo encontra-
se no primeiro eixo (BRASIL, 2013a).
Também foi lançado a RDC n° 36, de 25 de julho de 2013, na qual fomenta
as ações de notificação e monitoramento de eventos adversos relacionados tanto
aos produtos quanto às falhas nos processos de cuidado. Para efeito desta
Resolução são adotadas as seguintes definições: I – boas práticas de
funcionamento do serviço de saúde; II cultura da segurança; III – dano; IV – evento
adverso; V – garantia da qualidade; VI gestão de risco; VII – incidente; VIII – núcleo
de segurança do paciente (NSP); IX plano de segurança do paciente em serviços de
saúde; X – segurança do paciente; XI – serviço de saúde; XII – tecnologias em
saúde (ANVISA, 2013b). Além disso foi lançada a Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013 que
aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente, que são: de Prevenção de
Quedas; de Identificação do Paciente; de Segurança na Prescrição, de Uso e de
Administração de Medicamentos (BRASIL, 2013b).
Ademais, os enfermeiros também vêm se organizando em entidades que
visam melhorar a segurança do paciente, entre as quais se destacam a Rede
Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) (ANVISA,
2013a). O estabelecimento dessas articulações entre profissionais, programas,
portarias e ferramentas que fortalecem a segurança do paciente nas instituições em
saúde, servem para minimizar a ocorrência de danos associados ao cuidado de
saúde, ou seja, cada vez mais a segurança do paciente torna-se prioridade do
cuidado.
25 4 REFERENCIAL METODOLÓGICO
4.1 PSICOMETRIA
A psicometria é um segmento da estatística, que trata de fenômenos
psicológicos. Pelo fato de ter sido desenvolvida por estatísticos, ainda é tida como
um ramo desta. Pasquali (1997) afirma que esta deve ser considerada como um
ramo da psicologia que conversa com a estatística.
Pasquali (1997, 2009) afirma que a psicometria representa a teoria e a
técnica de medida dos processos mentais. Assume que há diferentes formas de se
atribuir números às propriedades dos conceitos, quais sejam: medida fundamental,
medida derivada e medida por teoria. Procura explicar o sentido que têm as
respostas dadas pelos sujeitos a uma série de tarefas, tipicamente chamadas de
itens.
Segundo Pasquali (1997), na medida fundamental, a característica de um
objeto pode ser mensurada direta e fundamentalmente por outro objeto que possui a
mesma qualidade que se quer medir. A medida derivada é empregada quando não
há um instrumento que possua a mesma propriedade a ser medida no objeto. Uma
tal medida é derivada se finalmente ela pode ser expressa em termos de medida
fundamental. Já a medida por teoria, é usada quando não existem leis relacionando
os atributos que são mensurados somente com base em leis e em teorias cientificas.
Assim, as concepções teóricas produzem hipóteses sobre o que, teoricamente,
poderia ser observado quando o fenômeno ocorre.
Segundo Pasquali (1997), a psicometria é um dos fundamentos para as
medidas por teoria e trata da medida de construtos psicológicos ou traços latentes
representados por comportamentos observáveis que representam esses traços.
Neste estudo o traço latente é a segurança do paciente com IRC em HD,
sob enfoque no cuidado clínico de Enfermagem. Como essa avaliação é um
conceito abstrato, de natureza comportamental, adotou-se a psicometria como
referencial metodológico para o processo de validação do instrumento que será
construído. Além disso, a psicometria é importante nesse processo uma vez que
pode ajudar no refinamento dos conceitos que representam o problema de pesquisa.
No contexto da psicometria, a construção de um instrumento baseia-se na
explicação teórica do conceito a ser medido. Essa explicação deve permitir apontar
as propriedades que caracterizam o conceito em discussão. Pasquali (1997) orienta
26 que essa demonstração deve ser realizada por análises estatísticas dos itens
individualmente e como um todo.
O modelo de Pasquali baseia-se nos três grandes pólos, que
chamaremos de procedimentos teóricos, procedimentos empíricos (experimentais) e
procedimentos analíticos (estatísticos) (PASQUALI, 1998).
Figura 1. Organograma para elaboração de medida psicológica.
Fonte: Pasquali (Org). 1998.
4.1.1 Polo Teórico
O polo teórico na elaboração de instrumentos de medida psicológica
enfoca a questão da teoria que deve fundamentar qualquer empreendimento
científico, no caso a explicitação da teoria sobre o construto ou objeto psicológico
para o qual se quer desenvolver um instrumento de medida, bem como a
operacionalização do construto em itens.
Os procedimentos teóricos devem ser elaborados para cada instrumento,
dependendo, portanto, da literatura existente sobre o construto psicológico que o
27 instrumento pretende medir. É estabelecida a dimensionalidade do construto que
pode ser entendida como os componentes da estrutura conceitual, de modo que o
conceito fique claro e seja suficientemente preciso para a construção dos itens do
instrumento de medida.
Nesse polo, estão implícitas as definições constitutivas e operacionais do
conceito. A primeira refere-se à construção dos itens, expressões da representação
comportamental do conceito. São respeitados alguns critérios para a construção de
itens, além da observância na quantidade de itens para que o conceito seja bem
representado e da análise teórica dos itens. A análise teórica dos itens inclui a
análise semântica quanto à inteligibilidade e a análise feita por juízes quanto à
pertinência dos itens ao traço em discussão (análise de construto) (PASQUALI,
1998).
Antes de iniciar a construção dos itens deve-se levantar toda a evidência
empírica sobre o construto e procurar sistematizá-la numa mini teoria a qual possa
servir como guia na elaboração de um instrumento de medida para esse construto.
Baseado nesta mini teoria se constroem os itens.
Nesse polo, encontram-se os seis primeiros dos doze passos propostos
por Pasquali (1999). Os três primeiros estão relacionados com a teoria que embasou
o construto; o quarto possui relação com a teoria e com o processo de construção do
instrumento; e o quinto e sexto estão voltados exclusivamente para a construção do
instrumento.
1º Passo: Sistema Psicológico - busca encontrar a teoria adequada sobre
o construto para o qual se quer desenvolver um instrumento de medida. Representa
o objeto de interesse, enfocando como objeto específico as estruturas latentes, os
traços psíquicos ou processos mentais. Esse passo institui o construto dentro de um
delineamento de estudo e é construído a partir de reflexões e interesse direto do
pesquisador pelo construto.
2º Passo: Propriedade do sistema psicológico - corresponde à definição
das propriedades ou atributos do objeto de interesse do pesquisador como foco
imediato da observação. Essa definição deve ser clara e preliminar na qual as
propriedades do sistema de interesse que se quer estudar já estejam delimitadas a
priori.
3º Passo: Dimensionalidade do atributo - refere-se à estrutura interna e
semântica do construto, podendo variar de uni a multifatorial, sendo os fatores que
28 compõem o construto (o atributo) o produto deste passo. Além disso, a resposta
pode vir da teoria sobre o construto e/ou dados empíricos disponíveis sobre ele.
4º Passo: Definição dos construtos - consiste na conceituação clara e
precisa dos fatores para os quais se quer construir o instrumento de medida com
base na literatura específica, na análise de conteúdo feita com a colaboração de
peritos ou na própria experiência do pesquisador. A definição pode ser constitutiva
ou operacional. A primeira representa um construto já definido por meio de outros
construtos. Nesse caso, o construto é concebido em termos de conceitos próprios da
teoria em que ele se insere, dando as dimensões que ele deve assumir no espaço
semântico. Já a definição operacional, corresponde à passagem do abstrato para o
concreto, legitimando a representação empírica e comportamental dos traços
latentes. Com este passo, verifica-se o início da construção do instrumento piloto.
5º Passo: Operacionalização do construto - representa a construção dos
itens que integrarão o instrumento de medida. Esse passo é formado por três
etapas:
1) Fonte dos itens: são as categorias comportamentais que expressam o
construto de interesse e que corresponde às definições constitutivas e operacionais.
Estes podem ser encontrados na literatura mediante outros testes que medem o
construto, entrevista (levantamento junto à população alvo) ou em categorias
comportamentais (definidas no passo das definições operacionais).
2) Regras para construção dos itens: regras ou critérios fundamentais
para elaboração adequada dos itens que devem ser aplicadas, em parte, à
construção de cada item individualmente e, em parte, ao conjunto de itens que
medem o mesmo construto, embora em determinados tipos de itens algumas dessas
regras podem não se aplicar.
Pasquali (1999) sugere um conjunto de doze critérios para a construção
dos itens do instrumento. Os dez primeiros estão direcionados para a construção
dos itens e os dois últimos para o instrumento como um todo.
Critério comportamental: o item deve expressar um comportamento, não uma
abstração ou construto, permitindo uma ação clara e precisa.
Critério de objetividade ou de desejabilidade ou preferência: os itens devem
cobrir comportamentos de fato, como a preferência e a opinião, permitindo uma
resposta certa ou errada.
Critério de simplicidade: o item deve expressar uma única ideia.
29 Critério de clareza: o item dever ser inteligível para todos os estratos da
população-alvo. Deve utilizar frases curtas, simples, diretas e sem ambiguidades.
Critério de relevância (pertinência, saturação, unidimensionalidade,
correspondência): o item deve ser consistente com o traço definido e com as outras
frases que cobrem o mesmo atributo. Isto é, o item não deve insinuar atributo
diferente do definido.
Critério de precisão: o item deve possuir uma posição definida no atributo e
ser distinto dos demais que cobrem o mesmo atributo.
Critério de variedade: dois aspectos especificam esse critério. Variar a
linguagem para não confundir as frases e evitar monotonia e cansaço, além de
formular a metade dos itens em termos favoráveis e metade em termos
desfavoráveis para evitar erro da resposta estereotipada.
Critério de modalidade: o item deve ser formulado sem expressões
extremadas, como excelente, miserável, entre outros, pois a intensidade da reação
do sujeito é dada na escala da resposta.
Critério de tipicidade: o item deve ser formulado com frases ou expressões
condizentes, típicas e de acordo com o atributo.
Critério de credibilidade: o item deve ser formulado de modo que não pareça
ridículo ou infantil para não contribuir com uma atitude desfavorável e assim
aumentar os erros de resposta.
Critério da amplitude: o conjunto de itens referentes ao mesmo atributo deve
cobrir todos os níveis de compreensão da população-alvo.
Critério do equilíbrio: os itens devem ser iguais ou proporcionalmente
distribuídos em todos os setores, havendo diversidade e equilíbrio entre os itens. O
conjunto de itens deve permitir uma distribuição semelhante à da curva normal,
tendo a maior parte de dificuldade mediana.
3) Quantidade de itens: para se cobrir a totalidade ou a maior parte da
extensão semântica do construto, explicitada nas definições constitutivas,
normalmente se exige no instrumento final, um número razoável de itens, cerca de
vinte itens. Deve-se começar com, pelo menos, o triplo de itens para se poder
assegurar, no fim, um terço deles.
30
6º Passo: Análise teórica dos Itens - ao formular a hipótese de que os
itens representam adequadamente o construto, é importante avaliá-la contra a
opinião de outros para assegurar garantias de validade. Essa análise teórica é
realizada por juízes que deverão proceder a dois tipos de análise. Se a análise
incide sobre a compreensão dos itens, dar-se-á à análise semântica. Se for sobre a
pertinência dos itens ao construto que representa, trata-se da análise de validade de
conteúdo que se destina a verificar se os itens referem-se ao fenômeno em estudo,
segundo a opinião de especialistas. Assim, antes de partir para a validação final do
instrumento, este é submetido a uma análise teórica dos itens por meio da análise
semântica e análise dos juízes.
Ao fim do trabalho dos juízes, completam-se os procedimentos teóricos
na construção do instrumento de medida, os quais comportaram a explicação da
teoria do construto envolvido, bem como a elaboração do instrumento que constitui a
representação comportamental desse mesmo construto e que se põe como a
hipótese a ser empiricamente testada.
4.1.2 Polo Empírico
Esse polo define as etapas e as técnicas da aplicação de instrumento
piloto e da coleta válida da informação para proceder à avaliação da qualidade
psicométrica do instrumento.
Para esse polo, dois passos são salientados no processo de
construção do instrumento por meio desses procedimentos empíricos o 7º passo e o
8º passo, que estão mostrados no organograma para elaboração de medida
psicológica. Esses, juntamente com a validade de conteúdo feita anteriormente
pelos juízes constituem o início do processo de validação do instrumento
psicométrico.
4.1.3 Polo analítico
Estabelece os procedimentos de análises estatísticas a serem efetuadas
sobre os dados para levar a um instrumento válido, preciso e, se for o caso,
normatizado. Este polo engloba o 9º,10º, 11º e 12º Passos propostos por Pasquali.
31 4.2 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS
4.2.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo metodológico, que investiga, organiza e analisa
dados para construir, validar e avaliar instrumentos e técnicas de pesquisa, com
vistas a melhorar a confiabilidade e a validade desses instrumentos (POLIT; BECK,
2011). Para construção e validação deste instrumento utilizar-se-á a proposta
metodológica do modelo Psicométrico de Pasquali (1999). Nesse estudo, será
contemplado apenas o polo teórico do Modelo de Pasquali, com seus seis passos:
Sistema Psicológico, Propriedade do Sistema Psicológico, Dimensionalidade do
Atributo, Definição dos construtos, Operacionalização do Construto e Análise Teórica
dos Itens.
4.2.2 Etapas do estudo e período
O estudo foi composto por dois momentos. O primeiro tratou-se da
elaboração da teoria acerca do constructo, para posterior construção da escala, que
teve como fundamentos teóricos:
Manual de Certificação de Programa de Cuidados Clínicos da Joint
Commission International (2011)
Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - RDC N° 154, de 15
de junho de 2004.
Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária- RDC N° 11, de 13 de
março de 2014.
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) - Portaria MS/GM nº
529, de 1° de abril de 2013.
Protocolos básicos exigidos pelo Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP).
Manual Assistência Segura: Uma reflexão teórica aplicada a prática.
Esta etapa de construção do questionário ocorreu de janeiro a abril de
2015. O segundo momento foi composto pela validação semântica e de juízes do
instrumento. O processo de validação ocorreu de maio a dezembro de 2015.
32
4.2.3 Procedimentos para o estudo da validação
Costuma-se definir a validade de um teste dizendo que ele é válido se de
fato mede o que supostamente deve medir (PASQUALI,2009).
A validação inicia-se com a formulação de definições detalhadas do traço
ou construto, derivadas da observação sistemática e análises do domínio relevante
do comportamento. Os itens do teste são então preparados para se adequarem às
definições do construto (ANASTASI, 1986).
4.2.3.1 Análise do Conteúdo
A validade de conteúdo de um teste consiste em verificar se o teste
constitui uma amostra representativa de um universo finito de comportamentos
(domínio). É aplicável quando se pode delimitar a priori e com clareza um universo
de comportamentos, como é o caso em testes de desempenho, que pretendem
cobrir um conteúdo delimitado por um curso programático específico (PASQUALI,
2005).
Esta análise é, às vezes, chamada de análise de conteúdo, mas
propriamente deve ser chamada de análise de construto, dado que precisamente
procura verificar a adequação da representação comportamental do(s) atributo(s)
latente(s) (PASQUALI, 1998).
Nessa análise, os juízes devem ser peritos na área do construto, pois sua
tarefa consiste em ajuizar se os itens estão se referindo ou não ao traço em questão.
Uma concordância de, pelo menos, 80% entre os juízes pode servir de critério de
decisão sobre a pertinência do item ao traço a que teoricamente se refere
(PASQUALI, 1998).
A coleta de dados com os juízes deu-se por meio de um instrumento: que
foi dividido em duas partes. No início constava de informações sobre o avaliador/juiz
no intuito de caracterizá-lo quanto à sua formação básica, experiência com
hemodiálise em anos, titulação, experiência anterior com validação de instrumentos
e ocupação atual, se é relacionado à assistência, ensino e/ou pesquisa.
A segunda parte foi construída para a avaliação de cada item do
instrumento (quanto a clareza e compreensão do item, se o item está associado à
segurança do paciente em hemodiálise, se a presença do item no questionário é
33 relevante e por fim, qual o grau de relevância do item), onde o juiz analisou e deu
sugestões, quando achou necessário (Apêndice F).
Porém antes de iniciar o processo de validação, os juízes receberam um
contato formal por meio de uma carta convite, enviada pela pesquisadora via e-mail,
visto que muitos peritos no assunto foram de outros estados. Esta carta explicava o
objetivo do estudo, uma síntese da metodologia e a função do especialista na
pesquisa (Apêndice A).
Quando o juiz aceitou o convite, lhe foi enviado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), além das instruções de como realizar a
análise e avaliação do instrumento (Apêndice E), o link do instrumento a ser
preenchido pelo juiz para a validação de conteúdo, que foi construído como espelho
do Apêndice F, porém foi enviado aos juízes por meio de um link de uma ferramenta
chamada Google Docs, que permite ao pesquisador acesso online a todas as
respostas e considerações que o juiz realizou sobre a escala.
Esta ferramenta facilitou o contato entre a pesquisadora e os juízes, visto
que como mencionado anteriormente, alguns peritos no assunto eram de outros
estados, que não o Ceará. O último arquivo enviado por e-mail era o instrumento
que se propõe validar, onde nesta etapa ainda se encontrava na primeira versão. Foi
estipulado um prazo de 20 dias para devolução pelos juízes do instrumento de
avaliação da escala devidamente preenchido.
A população total convidada para participar como juiz da validação de
conteúdo, foi de 41 profissionais. Porém destes 20 não responderam ao contato via
e-mail; duas profissionais recusaram-se a participar da pesquisa; duas juízas
aplicaram a escala em seu serviço, ao invés de avaliá-la; três aceitaram participar da
pesquisa, mas quando lhes foi enviada a escala não deram retorno. Ao fim 14 juízes
realizaram todas as etapas da validação de conteúdo da escala, sendo portanto a
amostra da primeira validação do estudo.
Os juízes eram experientes ou pesquisadores da área do estudo
(segurança do paciente e/ou HD), visto que suas tarefas foram em decidir se os itens
estão se referindo ou não ao traço latente em questão.
A seleção dos juízes ocorreu por meio da busca por conveniência dos
currículos disponibilizados pela Plataforma Lattes no portal do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) de profissionais. Para definição e
escolha dos juízes, inicialmente seriam utilizados os critérios adaptados de Fehring
34 (1994) ou The Fehring model, porém obteve-se bastante resistência em encontrar
profissionais que aceitassem participar do estudo, e fossem pesquisadores na área,
com experiência em hemodiálise e especialistas em Enfermagem em Nefrologia.
Diante disso, optou-se por convidar juízes que tivessem expertise em pelo
menos uma das áreas de construção da escala (segurança do paciente ou
hemodiálise), ou mesmo experiência com validação de instrumentos. Desta forma,
tentou-se seguir os critérios abaixo listados para a escolha dos juízes da validação
de conteúdo.
Ter grau de mestre e/ou doutor (ou maior).
Ter desenvolvido dissertação e/ou tese na área de segurança do paciente, ou
insuficiência renal, abordando ou não o tratamento da hemodiálise.
Desenvolvimento de pesquisa na área de segurança do paciente, ou
insuficiência renal, abordando ou não o tratamento da hemodiálise.
Possuir artigo publicado na área de segurança do paciente, ou insuficiência
renal e com conteúdo relevante à hemodiálise.
Experiência de no mínimo um ano, com certificado de prática clínica relevante
à área de nefrologia ou especialização/residência em nefrologia (critério
obrigatório para os enfermeiros da prática).
Experiência com validação de instrumentos em enfermagem.
4.2.3.2 Análise semântica
Para encerrar o polo teórico, o instrumento foi submetido a análise
semântica e examinado quanto a inteligibilidade em um pré-teste com a população-
alvo (enfermeiros da prática). A análise semântica tem como objetivo precípuo
verificar se todos os itens são compreensíveis para todos os membros da população
à qual o instrumento se destina.
Nela, duas preocupações são relevantes: verificar se os itens são
inteligíveis para o estrato mais baixo (de habilidade) da população-meta e, por isso,
a amostra para essa análise deve ser feita com esse estrato; segundo, para evitar
deselegância na formulação dos itens, a análise semântica deverá ser feita também
com uma amostra mais sofisticada (de maior habilidade) da população-meta (para
garantir a chamada "validade aparente" do teste) (PASQUALI, 1998). Neste estudo
entende-se por estrato mais baixo os enfermeiros da prática clínica, e como estrato
mais alto os enfermeiros gerentes das clínicas.
35
Foi sugerido no projeto a realização da técnica de brainstorming, que é
sugerida por Pasquali, porém os enfermeiros não tinham tempo para a realização
dos encontros, logo foi necessária uma adaptação pela pesquisadora, para que
fosse viável a realização da validação semântica. Para escolha dos enfermeiros para
a validação seguiu-se da seguinte forma, foram convidados por conveniência
enfermeiros de três grupos de clínicas de hemodiálise em Fortaleza, incluindo as
enfermeiras gerentes. Com o intuito de verificar se a escala é compreensível para os
diferentes tipos de rotinas de cada clínica. As clínicas contavam com um corpo de 3
a 4 enfermeiros, incluindo os gerentes. O que geraria uma população com cerca de
11 a 12 enfermeiros, porém destes apenas 9 retornaram com o instrumento de
validação da escala preenchidos (Apêndice H), compondo assim a amostra da
segunda validação.
O instrumento continha espaço para dados de caracterização dos
enfermeiros, seguido de espaços para avaliação de cada item (quanto a
compreensão), e espaço para sugestão de reformulação dos itens. Foi estipulado
um prazo de 20 dias para retorno dos instrumentos devidamente avaliados pelos
enfermeiros.
Vale ressaltar que os participantes da etapa da validação de conteúdo
não foram os mesmos da validação semântica.
Assim, como na validação de conteúdo, os integrantes desta etapa do
estudo também receberam um contato formal por meio de uma carta convite da
pesquisadora, explicando o objetivo do estudo, uma síntese da metodologia e a
função do especialista na pesquisa (Apêndice B).
Após a aceitação em participar da pesquisa lhes foi entregue em mãos as
instruções para a avaliação da escala (Apêndice G), e o instrumento da validação
semântica (Apêndice H), com o TCLE em anexo para posterior preenchimento.
4.3 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Universidade Estadual do Ceará, com CAAE 40614015.7.0000.5534.
Durante a coleta de dados, foram observadas as diretrizes e os critérios éticos
explicitados na Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)
(BRASIL, 2012).
36
Seguindo os seguintes princípios bioéticos: liberdade para participar ou
não do estudo e até mesmo desistir durante a coleta de dados, garantia de sigilo de
identidade do pesquisado e esclarecimentos sobre a pesquisa em qualquer etapa de
sua realização. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi
preenchido em duas vias, que após as assinaturas uma via ficou sob a
responsabilidade da pesquisadora e a outra via foi entregue ao pesquisado.
4. 4 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos foram tabulados e armazenados em um banco no
Excel/2010 e exportada para o programa Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) versão 20.0, licença nº 10101131007, a fim de realizar as análises
descritivas e inferenciais.
Devido ao instrumento ter sido dividido em seis dimensões, optou-se por
fazer a análise para a validação de conteúdo por dimensão através do Coeficiente
de Correlação Intraclasse (ICC), que é interpretado da seguinte forma, ICC ≥ 0,75
Excelente; 0,4 ≤ ICC < 0,75 Satisfatória; ICC < 0,4 Pobre (ROBERT, FOULLEY,
DUCROQ, 1995).
O ICC é uma medida de confiabilidade, é interpretado como a proporção
da variabilidade total atribuída ao objeto medido. O ICC é muito utilizado na área da
saúde para medir a precisão de instrumentos de medida (SHROUT, FLEISS, 1979).
Quando o ICC da dimensão não correspondia a um valor satisfatório,
analisava-se esta dimensão por outra medida - o Índice de Validade de Conteúdo
(IVC).
O IVC mede a proporção ou a porcentagem de juízes em concordância
sobre determinados aspectos de conceitos sobre um tema. Permite inicialmente
analisar cada dimensão constitutiva individualmente e depois o conjunto de
definições como um todo (POLIT, BECK, OWEN, 2007).
A análise dos dados da validação semântica ocorreu pela estatística
descritiva com apresentação das porcentagens e frequências, acatando a algumas
sugestões ofertadas pelos juízes, quando cabíveis.
Os resultados foram apresentados em forma de tabelas e quadros, que
são os meios melhores para visualização dos dados. Na validação de conteúdo os
juízes que avaliaram a escala foram representados pela letra “J” seguido de numeral
arábico e na validação de semântica os enfermeiros foram representados pela letra
37 “E” também seguido de numeral arábico, para que facilitasse o entendimento das
sugestões por cada profissional nas etapas de validação do estudo.
Lakatos e Marconi (2010) caracterizam as tabelas e gráficos como bons
auxiliares na organização e apresentação dos dados, pois otimiza para o leitor a
compreensão e a interpretação rápida dos dados, podendo apreender importantes
detalhes e relações. A interpretação dos dados foi fundamentada na literatura
atualizada acerca do cuidado ao paciente em hemodiálise e segurança do paciente.
4.5 ETAPAS DA CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DA ESCALA
Para melhor entendimento das etapas do estudo, realizou-se a
esquematização das versões da escala.
Para a construção da escala seguiu-se uma série de etapas, conforme o
modelo proposto por Pasquali. Foi realizada uma revisão de literatura, com o intuito
de conhecer mais sobre os constructos e identificar os estudos já publicados sobre o
tema. Nesta construção considerou-se ainda a vivência da autora na área de
Enfermagem em Nefrologia e em pesquisa envolvendo a temática. Ancorou-se
assim a teoria que embasasse a elaboração dos itens e construção da escala como
um todo.
4.5.1 Elaboração da Teoria
O início do estudo deu-se com a escolha do constructo, ou seja, dos
conceitos os quais guiaram a construção da teoria, para posteriormente dar-se a
busca na literatura sobre o tema, elaboração da teoria e por fim a criação da escala
propriamente dita.
Para que ocorresse a criação da teoria, a autora fez um levantamento
bibliográfico nas seguintes bases de dados, The Scientific Electronic Library Online
(SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE),
SCOPUS, Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS), US National
Library of Medicine National Institutes of Health (PUBMED). E também no portal de
dissertações e teses da Coordenação Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino
Superior (CAPES) e da Universidade de São Paulo (USP).
38
Utilizou-se os seguintes descritores: segurança do paciente, unidades
hospitalares de hemodiálise, cuidados de enfermagem e suas respectivas traduções
para o inglês e espanhol. Devido ao número reduzido de estudos encontrados
utilizando-se apenas os descritores, optou-se por acrescentar as palavras chave:
enfermagem e hemodiálise, nas mesmas bases de dados e os resultados estão
dispostos no Quadro 1.
Quadro 1. Resultados dos levantamentos realizados nas Bases de Dados com os
Descritores e descritor com palavras-chave nas línguas portuguesa, espanhola e
inglesa.
Bases de Dados
Descritores Descritor e palavras-chave
Total
SciELO 1 estudo encontrado 4 estudos encontrados 5 estudos
LILACS 3 estudos encontrados 27 estudos encontrados 30 estudos
SCOPUS 11 estudos
encontrados
74 estudos encontrados 85 estudos
Pubmed 6 estudos encontrados 69 estudos encontrados 75 estudos
Total 21 estudos
encontrados
174 estudos
encontrados
195 estudos
Fonte: Pesquisa Direta.
As Bases de Dados: Banco de Teses da USP, CAPES, e MEDLINE não
apresentaram nenhum estudo cruzando os descritores e posteriormente o descritor
Segurança do Paciente e as palavras-chave. Devido a isso, estas bases de dados
não foram apresentadas nos quadros.
Os critérios de inclusão do levantamento foram: estudos a partir de 2004,
considerando ser o ano de criação da Aliança Mundial da Segurança do Paciente
pela Organização Mundial da Saúde; serem artigos, dissertações e teses
disponibilizados na íntegra e disponíveis gratuitamente.
Os critérios de exclusão foram: ser artigos de revisão, editorial, ponto de
vista, relato de experiência, estudo de caso, aqueles que não tenham estrita relação
com o problema e os que aparecerem em mais de uma base de dados foi
contabilizado em apenas uma. Para se saber se os estudos tinham relação com o
problema realizou-se a leitura dos títulos e resumos.
39
Quadro 2. Resultados encontrados aplicando os critérios de inclusão e exclusão.
Bases de Dados Estudos Excluídos Estudos Selecionados
SciELO 4 1
LILACS 28 2
SCOPUS 84 1
Pubmed 74 1
Total 190 5
Fonte: Pesquisa Direta
Justifica-se as exclusões dos artigos por Bases de Dados: SciELO tinham
inicialmente 5 estudos, destes 1 apareceu duplicadamente e 3 não tratavam do
problema de pesquisa, restando apenas 1 estudo. Na LILACS tinham inicialmente 30
estudos, destes 21 não foram disponibilizados online, 4 não tratavam do problema
de pesquisa, 1 tratava-se de um editorial e 2 apareceram duplicadamente, restando
apenas 2 estudos. Na SCOPUS tinham inicialmente 85 estudos, destes 11
apareceram duplicadamente, 57 não foram disponibilizados online, 2 foram
publicados antes de 2004, 5 são estudos de revisão e editoriais e 10 não tratavam
do problema de pesquisa. Na PUBMED tinha inicialmente 75 estudos, 1 estudo
apareceu duplicadamente, 69 não foram disponibilizados online, 1 foi publicado
antes de 2004, 1 era estudo de revisão e 2 não tratavam do problema de pesquisa.
Um artigo apareceu em quatro Bases de Dados, por isso foram excluídos de três e
contado em apenas uma base. No fim restaram apenas dois artigos.
Quadro 3. Estudos encontrados após o refinamento final do levantamento.
Título Ano Revista Objetivo
Eventos adversos em
hemodiálise:relatos de
profissionais de
enfermagem
2013 Rev Esc Enferm
USP
Analisar o conhecimento
dos profissionais de
Enfermagem sobre evento
adverso.
Nurses’ knowledge and
practice of vascular access
infection control in
haemodialysis patients in
2008 Journal of
Renal Care
Investigar o conhecimento e
a prática dos enfermeiros de
controle de infecção de
acesso vascular em
40 the republic of Ireland pacientes de hemodiálise
adultos na República da
Irlanda.
Fonte: Pesquisa Direta.
Por conseguinte, a elaboração da teoria foi oriunda de leituras da
pesquisadora sobre os constructos e raciocínio sobre as relações sobre estes, para
que se chegasse na teoria que irá fomentar a construção da escala.
A pesquisadora observou o meio o qual se pretende estudar, que no caso
é a hemodiálise, onde após o desenvolvimento de pesquisas descritivas e leituras
sobre publicações científicas que abordassem o local desta pesquisa, chegou-se a
conclusão que assim como os demais ambientes de assistência à saúde, o local
onde se realiza hemodiálise, é um ambiente de risco para os pacientes.
Como mencionado, a hemodiálise é um procedimento invasivo, o qual é
realizado comumente em pacientes críticos, pois possuem patologias de base as
quais se agravaram e geraram uma doença secundária, a IRC. Doença esta, que
carreia uma série de complicações próprias, que vão desde anemia crônica,
osteodistrofia, distúrbios de coagulação, risco permanente de infecção, risco de
distúrbio hidroeletrolítico, dentre outros.
Sabe-se que na área de Nefrologia a enfermagem é atuante e
responsável pelo sucesso e qualidade do tratamento do paciente. Visto que, é
possível acompanhar os pacientes continuamente e bem próximo, sem contar que
a equipe multiprofissional realmente atua em conjunto, em ajuda mútua.
Logo, pensando nos riscos que permeiam o tratamento, na importância do
cuidado de enfermagem, que englobam enfermeiros e técnicos de enfermagem,
decidiu-se aliar, os conceitos de qualidade da assistência e a enfermagem. Porém,
o termo qualidade da assistência é um conceito muito amplo, e outro conceito que
é englobado pela qualidade é a segurança do paciente, pois sabemos que sem
segurança não há qualidade da assistência.
Então, focou-se na segurança do paciente, que atualmente vem sendo
uma preocupação iminente das organizações de saúde, devido ao número elevado
de casos de eventos adversos e de mortes, relacionadas aos erros da equipe de
saúde. Além de que, como falado anteriormente o tratamento da HD requer da
equipe extrema atenção e desenvoltura.
41
Ademais, foi trabalhado em 2013 as metas internacionais de segurança
do paciente, que chamam a atenção para a correta identificação do paciente,
comunicação efetiva entre a equipe de saúde, medicamentos potencialmente
perigosos, procedimentos em local de intervenção correto, risco de infecção e risco
de quedas. Percebe-se que estas metas aplicam-se perfeitamente ao ambiente
hemodialítico, fato este que levou a pesquisadora a aliar a segurança do paciente
as metas internacionais, como forma de organização dos procedimentos.
Por fim, como forma de atingir e/ou garantir a segurança do paciente em
hemodiálise, pensou-se na utilização da escala de avaliação da segurança do
paciente, que é organizada nas metas internacionais.
Figura 2. Teoria do Constructo
Fonte: Elaborado pela autora.
4.5.2 Construção da escala
A escala foi construída baseando-se na teoria apresentada acima e
organizada pelas metas internacionais. O que levou a escala ser dividida em
dimensões, cada uma relacionada à uma meta. A primeira trata da identificação dos
pacientes corretamente; os procedimentos exigem pelo menos duas formas de
42 identificação do paciente, tais como seu nome, número de identificação, data de
nascimento, uma pulseira com código de barras, ou outros tipos de identificação.
A segunda dimensão trata da comunicação efetiva; a instituição deve
desenvolver uma padronização e/ou procedimento para prescrições verbais,
pessoalmente ou por telefone. A terceira meta descreve a segurança de
medicamentos potencialmente perigosos; a instituição deve desenvolver uma política
e/ou procedimento que defina a lista de medicamentos potencialmente perigosos da
instituição, com base nos seus próprios dados. A política e/ou procedimentos deve
definir todas as áreas onde os eletrólitos concentrados são necessários clinicamente
e armazenados.
A quarta dimensão envolve o local de intervenção correto, procedimento
correto e paciente correto. A pausa (time-out) permite que todas as questões não
respondidas ou confusas sejam resolvidas e é realizada no local em que o
procedimento será realizado, logo antes do início do procedimento e envolve toda a
equipe cirúrgica.
A quinta dimensão fala sobre o risco de infecções associadas aos
cuidados de saúde. A instituição deve ter políticas e/ou procedimentos que adaptem
ou adotem as diretrizes para higiene das mãos disponíveis e aceitas atualmente, e
para a implantação dessas diretrizes pela instituição. A sexta e última dimensão
referem-se a reduzir o risco de lesões ao paciente decorrentes de quedas. A
instituição deve estabelecer um programa de redução dos riscos de queda baseado
em políticas e/ou procedimentos adequados.
Porém, para compor os itens da escala, foram realizados uma mescla de
aspectos que as instituições internacionais de acreditação exigem para garantir um
padrão de segurança do paciente, e também com aspectos que a legislação vigente
traz como recomendação de boas práticas para o funcionamento dos serviços de
diálise.
A Resolução da ANVISA trata desde a organização do serviço de diálise,
processamento de dialisadores e linhas de diálise, equipamentos e materiais, das
condições organizacionais, da atenção ao paciente, da infraestrutura, do
gerenciamento de tecnologias, dos dialisadores e linhas arteriais e venosas, do
concentrado Polieletrolítico para Hemodiálise – CPHD, da qualidade da água, das
análises microbiológicas do dialisato. Então, a escala trata desde itens relacionados
a padrões internacionais de segurança aos aspectos que a resolução da ANVISA.
43
Inicialmente a escala foi composta por apenas 24 itens referentes apenas
aos requisitos exigidos pelas metas internacionais, porém para adequar ao que é
recomendado pela ANVISA, adicionou-se outros itens no intuito de contemplar todos
os requisitos necessários para a garantia da segurança do paciente. Com isso
totalizaram-se 62 itens.
Dessa forma, pensou-se me uma pontuação para cada item atingido, que
varia-se de 0 a 3. Cada pontuação deve ser interpretada da seguinte forma:
0- Não se Aplica: a realidade avaliada não se aplica a afirmação
proposta ou não pode ser observada.
1- Não Conforme: a realidade avaliada encontra-se não conforme ou não
condizente com a afirmação proposta.
2- Parcialmente Conforme: a realidade avaliada encontra-se
parcialmente conforme ou parcialmente condizente com a afirmação proposta.
3- Conforme: a realidade avaliada encontra-se conforme ou condizente
com a afirmação proposta.
A depender do grau de conformidade com o item a pontuação será maior
ou menor, e ao fim do preenchimento da escala tem-se a pontuação final que será
analisada com base nos parâmetros fornecidos. Abaixo segue-se a interpretação da
Escala:
Interpretação da Pontuação Total atingida:
De 0 a 46 - Cuidado de Enfermagem fora dos padrões mínimos exigidos
de segurança do paciente.
De 47 a 138 – Cuidado de Enfermagem parcialmente dentro dos padrões
exigidos de segurança do paciente.
De 139 a 186 - Cuidado de Enfermagem dentro dos padrões exigidos de
segurança do paciente.
A pontuação para cada interpretação foi feita baseada nos percentis de
25%, 50% e 75%. A pontuação máxima da escala é de 186. Quando a escala atinge
o mínimo de 75% da pontuação máxima, ou seja, 139 pontos, caracteriza-se o
serviço como dentro dos padrões de segurança, em contra partida atingindo-se o
mínimo de 25%, ou seja, 46 pontos interpreta-se o serviço como Enfermagem fora
dos padrões mínimos de segurança do paciente exigidos.
A escala foi construída para ser aplicada pelo enfermeiro da clínica, que
pode ser tanto o gerente como o enfermeiro assistencial. Por meio desta, é possível
44 ter um parâmetro para saber qual o grau de segurança do paciente em relação ao
cuidado clínico da equipe de enfermagem.
Após a construção da escala (1° versão) iniciou-se o processo de
validação de conteúdo com os juízes. Juntando todo o conhecimento alcançado por
meio das revisões de literatura e vivência da autora criou-se a escala, sendo assim a
1° versão do instrumento, após isso deu-se a validação de conteúdo, que consiste
na revisão da escala pelos juízes, com isso veio a análise estatística dos itens em
relação aos critérios, como clareza, relevância e se existe relação dos itens com o
constructo. Através da análise estatística e considerações dos juízes modificou-se
alguns itens, foram excluídos e adicionados itens, gerando a segunda versão da
escala.
Posteriormente, seguiu-se com a revisão da escala por um professor de
português, com Licenciatura em Língua Portuguesa, observando a adequação da
escrita dos itens com a normas da língua e concordância verbal e nominal, com o
intuito da escala ficar compreensível semanticamente, o que deu origem a 3° versão
da escala. Esta versão foi encaminhada para enfermeiros de três grupos de clínicas
de hemodiálise, para realização da validação semântica, o que após as
considerações dos enfermeiros da prática surgiu a 4° versão e final da escala.
45 Figura 3. Esquematização da Construção da Escala e Validação
Fonte: Elaborado pela autora
46 5 RESULTADOS
Os resultados foram organizados de acordo com as etapas propostas por
Pasquali, que são: elaboração da teoria, para posterior construção dos itens e da
escala, e finalmente a validação de conteúdo e de semântica.
5.1 VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO E DE SEMÂNTICA
5.1.1 Validação de Conteúdo
A validação de conteúdo deu-se com a avaliação da escala pelos juízes
convidados, com o intuito de verificar se os itens da escala representam os
construtos da escala, que são segurança do paciente em hemodiálise, conforme foi
representado na teoria elaborada.
Seguem os dados de caracterização dos juízes.
Tabela 1. Dados de identificação dos juízes em anos, Fortaleza, CE, BR, 2015.
Variável n Mín Máx Média +/- DP Idade (anos)
14
30 59
41,07
8,64
Tempo de formado (anos) 14 3 38 17,79 9,85
Tempo de experiência em HD (anos)
14
0 30 9,57 8,11
Variáveis f % Sexo M 1 7,1 F 13 92,9 Procedência Fortaleza 9 64,3 Outras localidades 5 7,1 Titulação Especialista em Nefrologia 1 7,1 Mestre 3 21,4 Doutor 10 71,4 Experiência em HD Sim 11 78,6 Não 3 21,4 Ocupação Atual Assistência 3 21,4 Ensino 3 21,4
47 Pesquisa Assistência, Ensino e Pesquisa
2 14,3 3 21,4
Ensino e Pesquisa 1 7,1 Consultoria 1 7,1 Coordenação 1 7,1 Área de Pesquisa Hemodiálise 5 35,7 Segurança do Paciente 3 21,4 Qualidade da Assistência em Saúde
3 21,4
Doença Renal Crônica 3 21,4 Cardiologia 1 7,1 Neurologia 1 7,1 Consultoria em Diálise 1 7,1 Artigo publicado na Área Sim 13 92,9 Não 1 7,1 Projeto de Pesquisa na Área
Sim 12 85,7 Não 2 14,3 Fonte: Pesquisa direta
Conforme observa-se na Tabela 1, os juízes estão com idades entre 30 e
59 anos, com média de 41,07 +/- DP de 8,64 anos, mostrando que não há nenhum
idoso na população. Em relação ao tempo de formado, nota-se que são enfermeiros
experientes, com média de 17,79 +/- DP de 9,85 anos.
O tempo de experiência em HD variou de 0 a 30 anos, visto que alguns
juízes não tinham experiência em hemodiálise, porém foram incluídos na amostra
devido trabalharem com o constructo de segurança do paciente e/ou terem
experiência com validação de instrumentos, nota-se uma média de anos
representativa, de 9,57 +/- DP de 8,11 anos, aspecto esse de grande importância
para a validação do instrumento, pois a experiência na área de hemodiálise fornece
seriedade e embasamento científico para a escala.
A visão de profissionais experientes na escala permite visualizar itens que
não estejam condizentes com a realidade do cotidiano da equipe de enfermagem
que atua em HD. Porém em contrapartida, o fato de contar com pesquisadores na
área de insuficiência renal, segurança do paciente e validação de instrumentos, que
não tem experiência em HD permite visualizar aspectos, que os enfermeiros com
anos de experiência não consigam observar.
48
Em relação ao sexo 13 (92,9%) são do sexo feminino. Os juízes 9
(64,1%) são de Fortaleza, os demais são de Florianópolis, Múrcia na Espanha,
Posto Alegre, São Bernardo do Campo e Sobral, o que mostra uma diversidade de
realidades e de rotinas, pois apesar de existir a legislação da ANVISA que
regulamenta nacionalmente os serviços de HD, cada clínica possui uma rotina
diferente, o que pode influenciar na vivência e avaliação da escala, possibilitando
também que a validação de conteúdo não se restrinja ao Estado do Ceará. Apesar
de ter ocorrido a avaliação da escala por uma enfermeira da Espanha, sabe-se que
o serviço de HD de Múrcia não é subordinada a legislação da ANVISA.
Em relação a titulação, percebe-se que é uma amostra de profissionais,
em sua maioria pesquisadores, 13 (92,8%) e apenas um especialista, porém 11
(78,6) dos juízes possuem experiência em HD. Fato este que, é benéfico devido ao
fato de serem enfermeiros que são ou que já foram assistenciais com conhecimento
da literatura científica.
Na ocupação atual, chama-se a atenção para os 6 (42,9%), onde 3
(21,4%) trabalham com assistência, ensino e pesquisa; 1 (7,1%) com ensino e
pesquisa; 1 (7,1%) com consultoria e 1 (7,1%) na coordenação, o que mostra que 6
dos juízes ainda trabalham com a assistência.
Os juízes foram questionados também sobre suas áreas de atuações em
pesquisas, artigos e projetos na área do constructo. Sendo assim, 5 (35,7%)
trabalham especificamente com hemodiálise em pesquisas, 9 (64,2%) com os outros
constructos (segurança, qualidade, e doença renal), e 3 (21,4%) com outras áreas
como cardiologia, neurologia e consultoria em diálise. Em relação a publicação de
artigos científicos, 13 (92,9%) possuem artigos e 12 (85,7%) desenvolvem projeto de
pesquisa na área, o que mostra elevada prevalência de publicações pelo grupo
amostral.
Após os dados de caracterização dos juízes, estes começaram a avaliar a
escala, e a tabela abaixo mostra o resultado da análise estatística das
considerações dos juízes aos itens da escala.
A análise foi organizada nas tabelas da seguinte forma, inicialmente
retratou-se todos os dados na Tabela 2, onde mostrou-se o Coeficiente de
Correlação Intraclasse (ICC) de toda a escala, Intervalo de Confiança (IC 95%) e
significância estatística (p), depois de toda a escala em relação aos critérios de
clareza, segurança e relevância juntos, depois de toda a escala em relação aos
49 critérios separadamente. Logo após, mostrou-se o ICC de cada dimensão, em
relação aos critérios.
Tabela 2. Cálculo do Coeficiente de Correlação Intraclasse de todas as dimensões e destas separadamente, em relação aos critérios de clareza, segurança, relevância e grau de relevância, Fortaleza, CE, BR, 2015.
Categoria ICC IC95% P
Toda escala 0,98 0,97 – 0,99 <0,0001
Clareza, Segurança e relevância 0,97 0,95 – 0,99 <0,0001
Clareza 0,94 0,89 – 0,97 <0,0001
Segurança 0,94 0,88 – 0,97 <0,0001
Relevância 0,94 0,89 – 0,97 <0,0001
Grau de relevância 0,97 0,95 – 0,99 <0,0001
Dimensão 1 0,85 0,71 – 0,94 <0,0001
Clareza, Segurança e relevância 0,74 0,49 – 0,90 <0,0001
Clareza 0,66 0,31 – 0,87 <0,0010
Segurança* 0,05* - 0,91 – 0,67 <0,3990
Relevância 0,66 0,31 – 0,87 <0,0010
Grau de relevância 0,82 0,64 – 0,93 <0,0001
Dimensão 2 0,80 0,62 – 0,92 <0,0001
Clareza, Segurança e relevância 0,79 0,58 – 0,92 <0,0001
Clareza* 0,48* - 0,08 – 0,81 <0,0410
Segurança* 0,39* - 0,28 – 0,77 <0,0950
Relevância* 0,36* - 0,34 – 0,76 <0,1170
Grau de relevância 0,60 0,17 – 0,85 <0,0070
Dimensão 3 0,91 0,83 – 0,96 <0,0001
Clareza, Segurança e relevância 0,83 0,67 – 0,93 <0,0001
Clareza 0,64 0,28 – 0,86 <0,0010
Segurança 0,58 0,15 – 0,84 <0,0070
Relevância 0,74 0,49 – 0,90 <0,0001
Grau de relevância 0,89 0,79 – 0,96 <0,0001
Dimensão 4 0,94 0,90 – 0,98 <0,0001
Clareza, Segurança e relevância 0,94 0,88 – 0,97 <0,0001
Continuação
50 Categoria
Clareza 0,77 0,54 – 0,91 <0,0001
Segurança 0,87 0,75 – 0,95 <0,0001
Relevância 0,84 0,67 – 0,94 <0,0001
Grau de relevância 0,92 0,84 – 0,97 <0,0001
Dimensão 5 0,94 0,89 – 0,97 <0,0001
Clareza, Segurança e relevância 0,91 0,83 – 0,96 <0,0001
Clareza 0,93 0,86 – 0,97 <0,0001
Segurança 0,62 0,25 – 0,85 <0,0020
Relevância* 0,55 0,11 – 0,83 <0,1000
Grau de relevância 0,93 0,86 – 0,97 <0,0001
Dimensão 6 0,95 0,90 – 0,98 <0,0001
Clareza, Segurança e relevância 0,94 0,89 – 0,98 <0,0001
Clareza 0,83 0,67 – 0,93 <0,0001
Segurança 0,86 0,72 – 0,94 <0,0001
Relevância 0,82 0,64 – 0,93 <0,0001
Grau de relevância 0,92 0,85 – 0,97 <0,0001
*ICC abaixo do recomendado ou o resultado não é estatisticamente significante.
Fonte: Pesquisa Direta.
Analisando o ICC com base nos valores de interpretação da
reprodutibilidade de um estudo, onde quando o mesmo encontra-se entre 0,4 ≤ ICC
< 0,75 é considerado satisfatório, quando é menor que 0,4 está pobre, e maior ou
igual a 0,75 está excelente. Considerou-se estatisticamente significante quando
p<0,05.
Pensando nisso, os critérios com ICC abaixo do que é recomendado,
quando o intervalo de confiança deu negativo ou mesmo quando os resultados não
deram estatisticamente significantes, estes foram destacados com um asterisco (*),
para que posteriormente, pudesse ser realizada uma análise mais aprofundada
desses critérios.
Os critérios que deram o ICC pobre, ou não recomendados foram os de
segurança da dimensão 1, ICC = 0,05, ou seja, bem abaixo do recomendado. Este
resultado quer dizer que não houve concordância entre os juízes em afirmar que os
itens da dimensão 1 correspondem aos padrões de segurança.
51
Também ocorreu ICC abaixo do recomendado com os critérios de clareza,
segurança, relevância da dimensão 2, ou seja, raciocina-se que os juízes não
obtiveram concordância quanto a clareza da dimensão, com ICC de 0,48, quanto a
dimensão corresponder aos padrões de segurança, com ICC de 0,39, e sobre a
presença dos itens serem relevantes na escala, com ICC de 0,36, o que levou
também ao intervalo de confiança dar negativo.
Na dimensão 5, o critério de relevância não deu estatisticamente
significante, apesar do ICC não ter dado abaixo do recomendado, onde foi de 0,55.
A dimensão 5 possui o maior número de itens, ao todo são 15. Fato este que facilita
que a medida de ICC seja menor, pois quanto mais itens menores são as chances
de ocorrer concordância entre os juízes.
Com isso, devido ao fato do ICC não poder ser calculado separadamente
para cada item, então utilizou-se o cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC)
dos itens separadamente, para avaliar os critérios que o ICC deu abaixo do
recomendado. Assim é possível observar qual item contribuiu para a queda do ICC,
desta forma torna-se viável modificar ou melhorar o item, juntamente com as
contribuições dos juízes. A Tabela 3 mostra o IVC dos itens da dimensão 1 em
relação aos critérios de segurança.
Tabela 3. Indice de Validade de Conteúdo da dimensão Índice de Validade de Conteúdo 1, em relação ao item corresponder aos padrões de segurança, Fortaleza, CE, BR, 2015. Item Não
n f
Sim
n f
Item 1
Item 2 Item 3
Item 4
Item 5
Item 6 Item 7 Item 8
Item 9
0 0%
1 7,1%
1 7,1%
0 0%
0 0%
0 0%
3 21,4%
0 0%
1 7,1%
14 100%
13 92,9%
13 92,9%
14 100%
14 100%
14 100%
11 78,6%
14 100%
13 92,9%
Fonte: Pesquisa Direta.
52
Analisando a Tabela 3, percebe-se que o item 7 foi o mais apontado pelos
juízes a não corresponder aos itens de segurança, porém pelo que é recomendado
pela literatura o ideal é que o IVC dê igual ou maior a 70%, mostrando
concordância entre os juízes. Apesar do ICC não ter dado favorável para estre
critério na dimensão, o IVC mostrou que os juízes concordaram em mais de 70%
que os itens da dimensão 1 correspondem aos padrões de segurança. Na Tabela
4, trazemos o IVC dos itens da dimensão 2 em relação ao critério de clareza.
Tabela 4. Indice de Validade de Conteúdo da dimensão 2, em relação ao item estar claro, Fortaleza, CE, BR, 2015. Item Não Sim
n f n f
Item 11 1 7,1% 13 92,9%
Item 12* 5 35,7%
9
Item 13 3 21,4%
11
Item 14 1 7,1%
13
64,3%
78,6%
92,9%
Item 15 1 7,1% 13 92,9%
*IVC abaixo do recomendado.
Fonte: Pesquisa direta.
A tabela mostra que os itens da dimensão 2, em comparação com os da
dimensão 1 existem uma variação maior na concordância entre os juízes. O item 12
da dimensão 2, apresentou um IVC abaixo do recomendado, de 64,3%, mostrando
que 35,7% dos juízes consideram que este item não está claro. Este item contribuiu
para que o ICC da dimensão não desse bom. Logo, o ideal é que este item seja
reescrito ou retirado da escala, a depender das sugestões dos juízes e da
importância que o conteúdo deste item acrescenta ao instrumento. O critério de
segurança também foi necessário fazer o IVC dos itens da dimensão 2.
Tabela 5. Indice de Validade de Conteúdo da dimensão 2, em relação ao item corresponder aos padrões de segurança, Fortaleza, CE, BR, 2015. Item Não Sim
n f n f
53 Item 10 1 7,1% 13 92,9%
Item 11 0 0% 14 100%
Item 12 2 14,3% 12 85,7%
Item 13 3 21,4% 11 78,6%
Item 14 0 0% 14 100%
Item 15 1 7,1% 13 92,9%
Fonte: Pesquisa Direta.
Os itens da dimensão 2 em relação ao critério de segurança mostraram-
se com IVC acima do recomendado, porém mais uma vez o item 12 apresenta um
dos menores IVC, com 85,7% e o do item 13, que também foi o pior com 78,6%,
porém ambos estão acima do recomendado, mostrando que todos os itens
correspondem aos padrões de segurança. Segue a Tabela 6 mostrando os IVCs da
dimensão 2 em relação a relevância dos itens para a escala.
Tabela 6. Indice de Validade de Conteúdo da dimensão 2, em relação ao item ser relevante para a escala, Fortaleza, CE, BR, 2015.
Item Não Sim
n f n f
Item 10 1 7,1% 13 92,9%
Item 11 0 0% 14 100%
Item 12 3 21,4% 11 78,6%
Item 13 3 21,4% 11 78,6%
Item 14 1 7,1% 13 92,9%
Item 15 0 0% 14 100%
Fonte: Própria.
Corroborando com os dados da Tabela 6, nesta os itens 12 e 13
mostram-se mais uma vez com o pior IVC, mas acima de 70%, acredita-se que
foram estes itens os responsáveis pelo ICC ter dado abaixo do recomendado.
Porém estes dados levam a pesquisadora a mais uma vez pensar na necessidade
da presença destes na escala, pois 21,4% dos juízes apontam que os itens 12 e 13
não são relevantes para a escala. Dois juízes disseram que consideram o item 12
irrelevante para a escala e o item 13, 1 (7,1%) juiz considerou irrelevante e 3
(21,4%) como pouco relevante.
54
Para finalizar com os cálculos dos IVCs o critério de relevância da
dimensão 5 não se apresentou estatisticamente significante.
Tabela 7. Indice de Validade de Conteúdo da dimensão 5, em relação à relevância do item na escala, Fortaleza, CE, BR, 2015.
Item Não Sim
n f n f
Item 37 0 0% 14 100% Item 38 0 0% 14 100% Item 39 0 0% 14 100% Item 40 0 0% 14 100% Item 41 2 14,3% 12 85,7% Item 42 4 28,6% 10 71,4% Item 43 0 0% 14 100% Item 44 1 7,1% 13 92,9%
Item 45 0 0% 14 100% Item 46 2 14,3% 12 85,7% Item 47 0 0% 14 100% Item 48 0 0% 14 100%
Item 49 0 0% 14 100% Item 50 1 7,1% 13 92,9% Item 51 0 0% 14 100%
Fonte: Própria.
Os IVCs apresentaram pouca variação, levando em consideração a
quantidade elevada de itens desta dimensão, que variou deste 71,4% de relevância
para a escala até 100%, ou seja, todos acima do recomendado pela literatura
(PASQUALI, 1999). Analisando, pensa-se que os itens desta dimensão são
considerados relevantes para a escala.
Após a análise dos ICCs da escala e das dimensões, em cada critério, e
da análise dos IVCs das dimensões 1, 2 e 5, considera-se importante verificar as
considerações dos juízes, para que a pesquisadora possa realizar mudanças ou
retirar itens da escala, baseado nos resultados estatísticos e avaliação dos juízes.
Então apresenta-se no Quadro 5 as sugestões dos juízes para cada dimensão.
55
Quadro 4. Considerações dos juízes por cada dimensão. Dimensão Considerações Identificação J1- Não há necessidade de sorologia na identificação, é
discriminatório. Item 2, registro do paciente na instituição também deve constar. Item 4, não há necessidade de CPF; Item 6, diluição deve estar identificada com o nome do paciente na qual foi utilizada. Item 6, é mais importante CPF do que o turno do paciente. Item 8, checagem deve ser pós administração, deve ter certeza que medicação foi feita.
J3- Item três: Acho que essa conferida em todos os pacientes não deve se restringir apenas ao enfermeiro, pois não será possível um só enfermeiro fazer essa conferencia em todos os pacientes. Deverá ser ação conjunta, o técnico não pode ficar passivo esperando a conferência do enfermeiro para ligar o paciente. Item 6, o termo colmeia e diferenciação por turnos não está muito claro para validar um protocolo.
J5- Adequar à resolução (RDC nº 11) quanto ao descarte dos dialisadores dos pacientes com sorologia confirmada para hepatite C.
J7- Item 1, identificação legível com nome - nome de quem, melhor deixar claro que é o nome do paciente. Item 4, outra forma de identificação na coleta de sangue: nome ou tipo de exame. Item 8, atualmente já são 9 acertos (Bristish Journal Nursing, 2010).
J8- No item 4, deve constar no rótulo o exame realizado também. Item 5, também a dose e nome do paciente. Item 6, acrescentar sorologia. Item 8, atualmente se fala em 9 acertos pela Rede Brasileira de Enfermagem em Segurança do Paciente.
J14- Item 1: apesar da legislação tratar dialisador e linhas como um conjunto, sugiro separar em dois itens dialisador e outro para linhas. Digo isto pois a maioria das clinicas identificam corretamente o dialisador, mas nas linhas a identificação é mais precária. Item 6: sugiro substituir o termo "colmeia" pois nem todos os
56
serviços utilizam essa denominação.
Comunicação J1- Item 12, como se faz conferencia verbal de informação recebida por telefone? Item 13, não tem comunicação se o posto está mais afastado? Item15- Disponibilizar para quem?
J2- Considero que as questões 10 e 12 admitem que exames e informações relevantes sejam passadas de forma oral, quando as mesmas devem ser por documento.
J3- O item 10, fere a segurança porque não se pode passar exames e nem administrar medicação verbalmente. Toda informação verbal fere a segurança. Item 12, o posto de enfermagem com acesso a pacientes pode ocorrer erros, não é permitido paciente com acesso a medicação e material.
J5- Importante atentar que informações e resultados de exames referentes aos pacientes devem ser registrados em prontuário e assinados. Portanto, não basta a confirmação verbal.
J6- Item 13, a questão do posto de enfermagem perto da sala de hemodiálise não melhora o grau de segurança por acesso. O acesso dentro da comunicação afetiva não depende do posto dentro ou perto da sala, depende da acolhida e vínculo gerado.
J8- Item 10, registro na íntegra e com letra legível. J9- Item 13, mudar o termo PRÓXIMA para PRÓXIMO. J14- Item 12, rever o texto, está confuso.
Item 15, eu acrescentaria " de acordo com a periodicidade exigida na legislação vigente"
Medicação J1- O que é potencialmente perigoso, quais os medicamentos
de alta vigilância? J6- Substitua "medicamento de alta vigilância" por
medicamentos potencialmente perigosos. J7- Item 16, Supervisão do enfermeiro - como? de que forma?
como isso se observa?? J9- Item 24, sugiro modificar para melhor compreensão:
Padronização da preparação e da administração dos medicamentos de alta vigilância.
J14- Item 25, recipientes individuais significa para cada paciente? Sugiro rever a escrita pois o entendimento está prejudicado. Outro ponto que me chama a atenção é que estamos tratando de medicações como heparina como o mesmo padrão de um propofol. Entendo que ambas são de alta vigilância, mas na prática é muito difícil este tipo de separação
57
para insulina, heparina, potássio. Será que não vale separar as medicações?
Procedimento J1- Item 28 a 32 não devem ser incluídos.
Itens 33-34 revisitados especificando o procedimento, vais pedir consentimento todas as sessões de diálise?
J3- Item 25, está dando a impressão que a dispensação das outras medicações não se faz em recipientes individuais (se faz misturados). Item 27, não faz nenhuma referência de cuidados com cateter (curativo, troca de heparina etc).
J6- Não está claro se você está desenvolvendo um cheklist ou uma escala.
J9- Item 35, sugiro modificar a escrita para melhorar compreensão: Questionamento ao paciente, antes do procedimento, quanto à presença de alergias.
Risco e Infecção
J1- Item 39, não há necessidade de luva estéril. Item 41, não é obrigatório se o funcionário estiver vacinado e protegido. Item 46, não está claro.
J3- Item 41, para quem trabalha em HD é muito claro, mas melhore o texto para destacar o cuidado com a sorologia positiva também para C, como forma de risco de infecção cruzada. Item 45 o termo esterilização está inadequado (a ANVISA não permite esterilização química) o que ocorre é um processo de desinfecção de alto nível.
J5- Lembrar que o profissional (técnico de enfermagem) deverá apresentar Anti-HBS reagente para atender a escala de atendimento aos pacientes com sorologia positiva para Hepatite B.
J7- Item 51, falta dizer: em recipiente individualizado e corretamente identificado com dados do paciente
J14- Corrigir os termos "reprocessados", pois a legislação diz processar. Item 39, sugestão não especificar o material utilizado para o curativo, pois podemos garantir a técnica asséptica usando diferentes recursos. Item 50, incluir no item o registro da limpeza e desinfecção.
Risco de
queda J1- Os itens devem ser apropriados para o paciente em hemodiálise na prática diária, muito extenso e itens que devem
58
ser mais de rotina de cada unidade do que itens de segurança. J5- Nas salas de hemodiálise, em geral, temos apenas
poltronas, por isso, sugiro trocar o termo "cama" do item 59, por poltrona. Parabéns, a escala ficou excelente!
J7- Item 52: risco de queda - recomendo saber se utiliza alguma escala de risco de queda. Item 53: Não se entende a relação da limpeza do chão com o risco de queda. Acho que seria a questão de identificação de piso molhado, material deslizante de limpeza, algo que fique mais claro esta relação.
J9- Item 60, sugiro especificar a adequação do mobiliário, como realmente deve ser. Item 61, inserir o termo "de" após confecção (confecção de fístula).
J14- Item 61, corrigir o texto: confecção DE fistula. Fonte: Pesquisa Direta.
A sugestões dos juízes vão de modificações de itens para que fiquem
mais compreensíveis, aspectos a retirar, a acrescentar e adequação a legislação
vigente da ANVISA. Boa parte das sugestões foram atendidas, visto que este era o
intuito da validação de conteúdo, saber a opinião de experts sobre a escala, com o
intuito de melhorá-la.
Com isso, construiu-se o quadro 5 com os itens da 1° versão da escala,
ou seja, a que foi enviada aos juízes para apreciação, ao lado foi colocado os itens
reformulados, a partir das sugestões e o que a pesquisadora achou pertinente em
modificar, pois a cada leitura do instrumento obtivemos um novo olhar e novas
percepções, para o que não se tinha visto anteriormente.
Quadro 5. Comparação entre os itens da primeira versão da escala e os itens modificados para a 2° versão.
Itens da 1° versão da escala Itens modificados para a 2° versão 1- Identificação legível do dialisador e das linhas com nome, sorologia e data do primeiro uso.
1- Identificação legível do dialisador e das linhas com nome do paciente, sorologia e data do primeiro uso.
2- Identificação da folha de controle da sessão de hemodiálise com nome e outra forma de identificação, como CPF e data de nascimento do paciente.
2- Identificação da folha de controle da sessão de hemodiálise: nome, CPF, data de nascimento e registro do paciente na clínica.
3- Supervisão realizada pelo 3- Supervisão realizada pelo
59 enfermeiro antes do início de cada sessão, checando identificação correta de: folha de controle de hemodiálise, dialisador, linhas e realização de teste pré e pós da máquina antes de cada sessão.
enfermeiro, em conjunto com os técnicos de enfermagem, antes do início de cada sessão, checando identificação correta de: folha de controle de hemodiálise, dialisador, linhas, e realização de teste pré e pós da máquina antes de cada sessão, para certificação da esterilização do sistema.
4- Identificação de frascos de coleta de sangue com nome e outra forma de identificação, como CPF e data de nascimento.
4- Identificação de frascos de coleta de sangue com tipo de exame, nome do paciente e outra forma de identificação, como CPF e data de nascimento.
5- Uso de etiquetas para registro de diluição de medicação com data, hora da diluição e nome do profissional responsável pela diluição.
5- Uso de etiquetas para registro de diluição de medicação com dose, data, hora da diluição, nome do profissional responsável pela diluição e nome do paciente.
6- Armazenamento em colmeia do sistema de hemodiálise com identificação legível, nome completo do paciente e diferenciação de turnos.
6- Armazenamento em compartimentos laváveis do sistema de hemodiálise com identificação legível, nome completo do paciente, diferenciação de turnos e CPF.
8- Checagem de qualquer medicamento antes de administrar, aplicando a técnica das sete certezas: paciente certo, medicamento certo, dose certa, horário certo, via de administração certa, medicamento dentro da validade e registro.
8- Checagem de qualquer medicamento antes de administrar, aplicando a técnica das nove certezas: paciente certo, medicamento certo, dose certa, horário certo, via de administração certa, documentação certa, ação certa, forma certa, resposta certa.
10- Registro na íntegra de resultados de exames recebidos verbalmente, pessoalmente ou por telefone e assinatura de quem recebeu a informação.
10- Registro na íntegra e com letra legível de resultados de exames recebidos e assinatura do profissional que recebeu a informação.
11- Registro no prontuário do paciente de todas as informações referentes à evolução clínica e a assistência prestada por cada profissional de enfermagem.
11- Registro no prontuário do paciente de todas as informações referentes à evolução clínica, assistência prestada e assinada por cada profissional de enfermagem e equipe multidisciplinar.
60 12- Conferência verbal de cada informação recebida referente ao paciente, por telefone ou pessoalmente.
ITEM RETIRADO
13- Presença de posto de enfermagem próxima à sala de hemodiálise com facilidade de acesso para profissionais e pacientes.
12- Presença de posto de enfermagem próximo à sala de hemodiálise com facilidade de acesso para profissionais e que permita a visualização de todos os pacientes.
14- Disponibilização de todos os valores da medida do volume interno das fibras do dialisador (prime), obtidos durante o seu processamento, registrados, datados e assinados pelo responsável pelo processo, para consulta dos pacientes e da autoridade sanitária, e mantido no prontuário do paciente.
13- Disponibilização de todos os valores da medida do volume interno das fibras do dialisador (prime), obtidos durante o seu processamento. Registrados, datados e assinados pelo responsável pelo processo, para consulta dos pacientes e da autoridade sanitária, e mantido no prontuário do paciente.
15- Disponibilização dos laudos das análises do sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise.
14- Disponibilização dos laudos das análises do sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise, para técnicos e fiscalização sanitária, de acordo com a periodicidade exigida na legislação vigente.
Dimensão de Medicação de Alta Vigilância Dimensão de Medicamentos Potencialmente Perigosos
16- Supervisão pelo enfermeiro da administração de medicamentos de Alta- Vigilância (epinefrina, norepinefrina, propofol, dipirona, propranolol, metoprolol, lidocaína, amiodarona, heparina, insulina, hipoglicemiantes de uso oral, inotrópicos intravenosos, bloqueadores neuromusculares, sedativos moderados intravenosos, soluções ácida e básica, agua estéril injetável, fosfato de potássio injetável, gluconato de cálcio, glicose hipertônica).
15- Supervisão pelo enfermeiro da administração de medicamentos potencialmente perigosos pelos técnicos de enfermagem (epinefrina, norepinefrina, propofol, dipirona, propranolol, metoprolol, lidocaína, amiodarona, heparina, insulina, hipoglicemiantes de uso oral, inotrópicos intravenosos, bloqueadores neuromusculares, sedativos moderados intravenosos, soluções ácida e básica, água estéril injetável, fosfato de potássio injetável, gluconato de cálcio, glicose hipertônica).
61 17- Armazenagem em local exclusivo para medicamentos de Alta- Vigilância.
16- Armazenagem em local exclusivo para medicamentos potencialmente perigosos.
18- Identificação visível e legível do local de armazenamento para medicamentos de Alta- Vigilância.
17- Identificação visível e legível do local de armazenamento para medicamentos potencialmente perigosos.
19- Identificação precisa do medicamento de Alta- Vigilância por meio de rótulo específico para tal.
18- Identificação precisa do medicamento potencialmente perigosos por meio de rótulo específico para tal.
20- Utilização de dispositivos que causem barreiras na ocorrência de erros com a administração de medicamento de alta vigilância, como código de barras.
19- Utilização de dispositivos que causem barreiras na ocorrência de erros com a administração de medicamento potencialmente perigosos, como código de barras.
21- Divulgação da lista dos medicamentos de alta vigilância utilizados na instituição.
20- Divulgação da lista dos medicamentos potencialmente perigosos utilizados na instituição.
22- Incorporação de alertas de segurança nos sistemas informatizados de dispensação e prescrição de medicamento de alta vigilância.
21- Incorporação de alertas de segurança nos sistemas informatizados de dispensação e prescrição de medicamentos potencialmente perigosos.
23- Estabelecimento e divulgação de doses máximas dos medicamentos de alta vigilância a serem utilizadas na unidade.
22- Estabelecimento e divulgação de doses máximas dos medicamentos potencialmente perigosos a serem utilizadas na unidade.
24- Padronização da preparação e a administração dos medicamentos potencialmente perigosos.
23- Padronização na preparação e na administração dos medicamentos potencialmente perigosos, evitando erros.
25- Dispensação de medicamentos de alta vigilância em recipientes individuais.
24- Dispensação de medicamentos potencialmente perigosos em recipientes individuais para cada paciente e diferenciado dos demais medicamentos.
26- Checagem do local de punção correto e verificação de frêmito antes de puncionar a fístula.
25- Armazenamento adequado das soluções ácidas e básicas para hemodiálise, fora do alcance da luz, em boas condições de ventilação e higiene ambiental, conforme orientação do fabricante e com
62
controle do prazo de validade. (MANTIDO)
27- Checagem do local de punção correto e verificação de frêmito antes de puncionar a fístula.
26- Checagem do local de punção correto e verificação de frêmito antes de puncionar a fístula. (MANTIDO)
27- Verificação do aspecto do curativo, óstio e fluxo do cateter antes de ligar o paciente à máquina de hemodiálise. (ITEM ADICIONADO)
28- Realização de controle pelo enfermeiro com o técnico de enfermagem presente nos procedimentos cirúrgicos, da marcação realizada pelo cirurgião do local de intervenção cirúrgica, antes do início do procedimento.
28- Realização de controle pelo enfermeiro, juntamente com o técnico de enfermagem presente nos procedimentos cirúrgicos, da marcação realizada pelo cirurgião do local de intervenção cirúrgica, antes do início do procedimento.
29- Conferência realizada pelo enfermeiro de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma, Doppler) necessários para procedimento cirúrgico.
29- Conferência realizada pelo enfermeiro de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma, Doppler) necessários para realização do procedimento cirúrgico.
30- Realização do time-out (todos os profissionais da equipe confirmam verbalmente nomes e profissões. Identificação do paciente, local ou procedimento a ser realizado), imediatamente antes do início do procedimento.
30- Realização do time-out (Todos os profissionais da equipe confirmam verbalmente nomes e profissões, identificação do paciente, local ou procedimento a ser realizado), imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico.
31- Contagem do número de gazes e outro dispositivo material ao final do procedimento, antes da sutura.
31- Antissepsia do local correto do procedimento cirúrgico (MUDOU A ORDEM).
32- Administração de antibiótico profilático
32- Orientação do paciente com relação aos passos críticos do procedimento cirúrgico, sua duração estimada e possíveis complicações. (MUDOU A ORDEM).
33- Antissepsia do local correto do procedimento.
33- Questionamento ao paciente, antes do procedimento cirúrgico, quanto à presença de alergias. (MUDOU A ORDEM)
34- Orientação do paciente com relação aos passos críticos do procedimento, sua
34- Verificação de consentimento informado assinado pelo paciente ou
63 duração estimada e possíveis complicações.
acompanhante antes do procedimento cirúrgico. (MUDOU A ORDEM)
35- Questionamento ao paciente de presença de alergias antes do procedimento.
35- Contagem do número de gazes e outro dispositivo utilizado ao final do procedimento cirúrgico, antes da sutura (MUDOU A ORDEM).
36- Verificação de consentimento informado assinado pelo paciente ou acompanhante antes do procedimento.
36- Administração de antibiótico profilático após o procedimento cirúrgico (MUDOU A ORDEM).
39- Realização de curativos pelo enfermeiro com técnica asséptica, utilizando luva estéril e kit de pinças para curativo.
39- Realização de curativos pelo enfermeiro com técnica asséptica.
41- Designação de técnico de enfermagem exclusivo para assistência ao paciente com sorologia positiva para hepatite B durante toda a sessão de hemodiálise.
41- Designação de técnico de enfermagem, com Anti-HBs reagente, exclusivo para assistência ao paciente com sorologia positiva para hepatite B, C e HIV durante toda a sessão de hemodiálise, evitando infecção cruzada.
43- Reprocessamento de dialisadores com sistema de exaustão de ar, bancadas específicas para a etapa de limpeza, constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada para hemodiálise, com esgotamento individualizado, bancadas com cuba profunda, bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador, constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.
43- Processamento de dialisadores com sistema de exaustão de ar, bancadas específicas para a etapa de limpeza, constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada para hemodiálise, com esgotamento individualizado, bancadas com cuba profunda, bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador, constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.
44- Restrição da circulação e do acesso de pessoas na sala de reprocessamento.
44- Restrição da circulação e do acesso de pessoas na sala de processamento de dialisadores.
46- Isolamento dos fluídos corpóreos do paciente mediante utilização de medidor de pressão arterial e venosa descartáveis.
46- Utilização de isolador descartável para medir pressão arterial e venosa na máquina.
50- Limpeza mensal e desinfecção do reservatório e da rede de distribuição de água para hemodiálise.
50- Limpeza mensal e desinfecção do reservatório e da rede de distribuição de água para
64
hemodiálise, com registro do profissional responsável.
51- Acondicionamento dos dialisadores reprocessados em recipiente individualizado e fechado com tampa.
51- Acondicionamento dos dialisadores processados em recipiente individualizado, fechado com tampa e com identificação do paciente.
53- Checagem da limpeza do chão a cada sessão de hemodiálise, e sempre que necessário.
53- Checagem da limpeza e secagem do chão a cada sessão de hemodiálise, e sempre que necessário, evitando piso deslizante.
59- Manutenção de rodas da cama travadas, quando os pacientes fizerem uso.
59- Manutenção de rodas das poltronas, e cama travadas, quando os pacientes fizerem uso.
60- Adequação do mobiliário próximo ao paciente, evitando o risco de quedas.
60- Adequação do mobiliário próximo ao paciente, devem estar à distancias que permitam a circulação dos profissionais durante a sessão de hemodiálise e a presença de acompanhantes, quando necessário, evitando o risco de quedas.
Fonte: Pesquisa Direta.
A dimensão 1, com os itens 1 ao 9, ocorreram modificações exceto no 7 e
9. Estas foram relacionadas a complementar a escrita dos itens, pois para quem lê
fica confuso, como por exemplo, no item 1, não havia sido especificado que deveria
ser realizada a identificação legível do dialisador e das linhas com nome do
paciente, deixando margem para dúvidas sobre de quem seria essa identificação.
Ocorreu também a substituição do termo colmeia do item 6 por
compartimentos laváveis, visto que nem todas as clínicas utilizam deste termo, logo
chama-se a importância da apreciação da escala por profissionais de diferentes
clínicas e estados, pois assim é possível verificar a aplicabilidade do instrumento em
diversas realidades e rotinas, pois de nada adianta validar a escala somente para o
que é real nas clínicas de Fortaleza-CE, já que utilizamos de termos regionais, e de
rotinas que se adequam ao ambiente desta cidade, talvez uma clínica que esteja
situada em um ambiente com temperatura fria, o acondicionamento do sistema de
diálise, o sistema de tratamento da água seja diferenciado, apesar de existir uma
legislação que padronize os processos, mas mesmo assim existem lacunas e
65 aspectos que a legislação não trata, deixando margem para que a clínica realize da
maneira que julgar mais apropriada.
Já na dimensão de comunicação efetiva, que vai do item 10 ao 15, no
item 10 retirou-se a possibilidade de recebimento de resultados de exames ou
qualquer tipo de prescrição por ordem verbal, visto que os juízes afirmaram que feria
os princípios de segurança do paciente. Ao item 11 foi acrescentado a evolução
clínica e assinada pela equipe multidisciplinar, visto que a legislação aprova o
trabalho de psicológicos, assistentes sociais, nutricionistas, enfermeiros, técnicos de
enfermagem e médicos na equipe. O item 12 foi retirado da escala, por não ter
atingido o IVC igual ou maior de 70% e por ter sido julgado pela pesquisadora
irrelevante para a escala, após as considerações dos juízes.
O item 13 acabou virando 12 na segunda versão da escala, pois o item
anterior foi retirado. Retirou-se o acesso do paciente ao posto de enfermagem, visto
que é aonde ficam os medicamentos, perfuro cortantes, e acrescentou-se a
visualização de todos os pacientes, pois isto contribui para a facilidade da
comunicação e visualização de intercorrências que possam ocorrer.
O item 13 foi modificado apenas a escrita, para melhor compreensão e o
14, acrescentou-se a disponibilização dos laudos para os técnicos e fiscais, para
consulta.
O nome da dimensão Medicamento de Alta Vigilância foi modificado para
Dimensão de Medicamentos Potencialmente Perigosos, atendendo a recomendação
dos juízes. Essa, possui itens que vão do 15 ao 25. No item 15 acrescentou-se que
a administração dos medicamentos potencialmente perigosos é feita pelos técnicos
de enfermagem. Dos itens 17 ao 24, a únicas modificações foram a substituição,
assim como no nome da dimensão, para medicamentos potencialmente perigosos.
O item 25 acrescentou-se a dispensação em recipientes individuais para cada
paciente e diferenciado dos demais medicamentos.
A dimensão de procedimentos e local de intervenção correto tem itens do
26 ao 36, adicionou-se o item 27, que fala da verificação do aspecto do curativo,
óstio e fluxo do cateter antes de ligar o paciente à máquina de hemodiálise. Nos
itens 28 e 30 acrescentou-se apenas vírgulas, para melhor entendimento e ao 29 o
termo “realização”. Mudou-se a ordem dos itens 31 ao 36, para deixá-los em melhor
ordem lógica de observação. Nestes itens também adicionou-se o termo cirúrgico,
especificando o tipo de procedimento, sem dar margens para dúvidas.
66
A dimensão risco de infecção possui itens que vão do 37 ao 51, sendo a
maior. No item 39 foram retirados os materiais, como luva estéril e kit de pinças
para curativo, deixando apenas o termo “técnica asséptica”. No item 41 foi
acrescentado o Anti-HBs reagente e a sorologia positiva para hepatite C e HIV. Nos
itens 43 e 44 foi feita a troca do termo reprocessamento por processamento, e no 44
acrescentou a palavra dialisar.
No item 46 foi trocada a ordem da frase, para ficar mais compreensível e
no item 50 foi acrescentado o registro do profissional responsável. No 51 também
modificou o termo reprocessamento e adicionou as palavras, com identificação do
paciente.
A última dimensão risco de quedas possui itens do 52 ao 62. Os únicos
que sofreram modificações foram o 53, 59 e 60. Ao item 53 foi acrescentado a
palavra secagem, no 59 foi feita a substituição de camas por poltronas, visto que são
mais comuns do que as camas nas clínicas, a não ser quando o paciente está
impossibilitado de ficar sentado na poltrona. No item 60 acrescentou, “devem estar à
distancias que permitam a circulação dos profissionais durante a sessão de
hemodiálise e a presença de acompanhantes, quando necessário”, para que o item
ficasse mais claro.
Esta 2° versão da escala manteve o mesmo número de itens, pois foi
retirado o item 12, mas acrescentou o 27 na dimensão de procedimentos corretos,
porém a escrita dos itens foi bastante modificada, dos 62 itens da escala 42 foram
alterados, com uma modificação de nome de dimensão.
A próxima etapa do estudo é a validação de semântica, que resultou na
terceira e quarta versão da escala.
5.1.2 Validação Semântica
Esta etapa consiste em tornar a escala compreensível para todos os
enfermeiros da prática que irão utilizá-la, desde os que possuem cargo de gestão
aos que são assistenciais.
Porém antes de iniciar a avaliação por esses enfermeiros, viu-se a
necessidade de a escala passar pela apreciação de um profissional formado em
língua portuguesa, para verificar a escrita e semântica dos itens, sabendo que a
forma como se escreve uma frase pode modificar toda o entendimento por quem lê.
67
Pensando nisso, a pesquisadora realizou essa apreciação e leitura
juntamente com esse profissional, visto que como são itens específicos de
hemodiálise e segurança do paciente, e existem terminologias específicas da saúde,
que o professor de português poderia não compreender.
Esta avaliação deu origem a 3° versão da escala, com a comparação
entre os itens após as alterações da correção dos aspectos linguísticos.
Quadro 6. Comparação entre os itens da 2° versão da escala com os itens modificados na 3° versão.
Itens da 2° versão Itens modificados na 3° versão 3- Supervisão realizada pelo enfermeiro, em conjunto com os técnicos de enfermagem, antes do início de cada sessão, checando identificação correta de: folha de controle de hemodiálise, dialisador, linhas, e realização de teste pré e pós da máquina antes de cada sessão, para certificação da esterilização do sistema.
3- Supervisão realizada pelo enfermeiro, em conjunto com os técnicos de enfermagem, antes do início de cada sessão, checando identificação correta de folha de controle de hemodiálise, dialisador e linhas. Além disso, realização de teste pré e pós da máquina antes de cada sessão, para certificação da esterilização do sistema.
7- Assinatura comprobatória do paciente quando do uso de um dialisador pela primeira vez e arquivamento do documento no prontuário.
7- Assinatura comprobatória do paciente quando for realizado, pela primeira vez, o uso de um dialisador e arquivamento do documento no prontuário.
8- Checagem de qualquer medicamento antes de administrar, aplicando a técnica das nove certezas: paciente certo, medicamento certo, dose certa, horário certo, via de administração certa, documentação certa, ação certa, forma certa, resposta certa.
8- Checagem de qualquer medicamento antes de administrar, aplicando a técnica das nove certezas: paciente certo, medicamento certo, dose certa, horário certo, via de administração certa, documentação certa, ação certa, forma certa e resposta certa.
11- Registro no prontuário do paciente de todas as informações referentes à evolução clínica, assistência prestada e assinada por cada profissional de enfermagem e equipe multidisciplinar.
11- Registro no prontuário do paciente com todas as informações referentes à evolução clínica, e a assistência prestada. O mesmo deve vir assinado por cada profissional de enfermagem e equipe multidisciplinar.
13- Disponibilização de todos os valores 13- Disponibilização de todos os
68 da medida do volume interno das fibras do dialisador (prime), obtidos durante o seu processamento. Registrados, datados e assinados pelo responsável pelo processo, para consulta dos pacientes e da autoridade sanitária, e mantido no prontuário do paciente.
valores de medida do volume interno das fibras do dialisador (prime), obtidos durante o seu processamento. Registrados, datados e assinados pelo responsável que realizou o processo, para eventual consulta dos pacientes e da autoridade sanitária, e mantido no prontuário do paciente.
15- Supervisão pelo enfermeiro da administração de medicamentos potencialmente perigosos pelos técnicos de enfermagem (epinefrina, norepinefrina, propofol, dipirona, propranolol, metoprolol, lidocaína, amiodarona, heparina, insulina, hipoglicemiantes de uso oral, inotrópicos intravenosos, bloqueadores neuromusculares, sedativos moderados intravenosos, soluções ácida e básica, agua estéril injetável, fosfato de potássio injetável, gluconato de cálcio, glicose hipertônica).
15- Supervisão da administração de medicamentos potencialmente perigosos, efetivada pelos técnicos de enfermagem, pelo enfermeiro (epinefrina, norepinefrina, propofol, dipirona, propranolol, metoprolol, lidocaína, amiodarona, heparina, insulina, hipoglicemiantes de uso oral, inotrópicos intravenosos, bloqueadores neuromusculares, sedativos moderados intravenosos, soluções ácida e básica, agua estéril injetável, fosfato de potássio injetável, gluconato de cálcio, glicose hipertônica).
19- Utilização de dispositivos que causem barreiras na ocorrência de erros com a administração de medicamento potencialmente perigosos, como código de barras.
19- Utilização de dispositivos que causem barreiras na ocorrência de erros com a administração de medicamentos potencialmente perigosos como, por exemplo, código de barras.
24- Dispensação de medicamentos potencialmente perigosos em recipientes individuais para cada paciente e diferenciado dos demais medicamentos.
24- Dispensação de medicamentos potencialmente perigosos em recipientes para cada paciente e diferenciados dos demais medicamentos.
26- Checagem do local de punção correto e verificação de frêmito antes de puncionar a fístula.
26- Checagem do correto local de punção e verificação de frêmito antes de puncionar a fístula.
28- Realização de controle pelo enfermeiro, juntamente com o técnico de enfermagem presente nos procedimentos cirúrgicos, da marcação realizada pelo
28- Realização de controle da marcação realizada pelo cirurgião do local de intervenção cirúrgica pelo enfermeiro, juntamente com o
69 cirurgião do local de intervenção cirúrgica, antes do início do procedimento.
técnico de enfermagem presente nos procedimentos cirúrgicos, antes do início do procedimento.
29- Conferência realizada pelo enfermeiro de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma, Doppler) necessários para realização do procedimento cirúrgico.
29- Conferência de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma, Doppler) necessários para efetivação do procedimento cirúrgico, realizada pelo enfermeiro.
30- Realização do time-out (Todos os profissionais da equipe confirmam verbalmente nomes e profissões, identificação do paciente, local ou procedimento a ser realizado), imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico.
30- Realização do time-out - Todos os profissionais da equipe confirmam verbalmente nomes e profissões, identificação do paciente, local ou procedimento a ser realizado, imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico.
32- Orientação do paciente com relação aos passos críticos do procedimento cirúrgico, sua duração estimada e possíveis complicações.
32- Orientação do paciente em relação aos passos críticos do procedimento cirúrgico, sua duração estimada e possíveis complicações.
43- Processamento de dialisadores com sistema de exaustão de ar, bancadas específicas para a etapa de limpeza, constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada para hemodiálise, com esgotamento individualizado, bancadas com cuba profunda, bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador, constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.
43- Processamento de dialisadores com sistema de exaustão de ar, bancadas específicas para a etapa de limpeza, de cuba profunda constituídas de material resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada para hemodiálise, com esgotamento individualizado. Além de bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador, também constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.
52- Verificação pelo enfermeiro das condições clínicas de cada paciente, associando com o risco de queda a cada sessão de hemodiálise.
52- Verificação das condições clínicas de cada paciente, associando com o risco de queda a cada sessão de hemodiálise, realizada pelo enfermeiro.
53- Checagem da limpeza e secagem do chão a cada sessão de hemodiálise, e sempre que necessário, evitando piso deslizante.
53- Checagem da limpeza e secagem do chão a cada sessão de hemodiálise ou e sempre que necessário.
56- Disponibilização de equipamentos para aferição de medidas antropométricas
56- Disponibilização de equipamentos, para verificação de
70 próprias para cadeirantes e pessoas com necessidades especiais.
medidas antropométricas, próprios para cadeirantes e pessoas com necessidades especiais.
60- Adequação do mobiliário próximo ao paciente, devem estar à distancias que permitam a circulação dos profissionais durante a sessão de hemodiálise e a presença de acompanhantes, quando necessário, evitando o risco de quedas.
60- Adequação do mobiliário próximo ao paciente. Devem estar posicionadas de forma que permitam a circulação dos profissionais durante a sessão de hemodiálise, bem como a presença de acompanhantes, quando necessário, evitando o risco de quedas.
62- Realização de reforço diário das orientações para utilização de equipamento de auxílio a caminhada.
62- Realização de reforço diário das orientações para utilização de equipamento de auxílio à caminhada.
Fonte: Pesquisa Direta.
Como verificado na versão anterior, dos 62 itens da escala, foram
modificados 19 itens pelo professor de língua portuguesa. Estas modificações se
deram por inversão da ordem das frases, inclusão e retirada de vírgulas,
substituição de palavras por outras mais claras e de fácil compreensão e inclusão
de pronomes.
Após a apreciação do professor de português a 3° versão da escala foi
levada para ser analisada pelos enfermeiros da prática clínica. A tabela 8 traz os
dados de caracterização desses enfermeiros.
Tabela 8. Caracterização dos enfermeiros que fizeram a validação semântica, Fortaleza, CE, BR, 2015.
Variável n Mín Máx Média +/- DP Idade (anos) 9 27 59 39,11 11,49 Tempo de experiência em HD(anos)
9 2 29 10,11 9,21
Titulação
f %
Especialista 8 88,9% Mestre 1 11,1% Experiência com Validação Sim 3 33,3% Não 6 66,7% Cargo na Clínica
71 Assistencial 7 77,8% Gerencia 2 22,2% Fonte: Pesquisa Direta.
A amostra de enfermeiro para a validação semântica foi de 9. A idade dos
enfermeiros variou de 27 a 59 anos, com média de 39,11 +/- DP 11,49 anos. O
tempo de experiência em HD variou de 2 a 29 anos, com média de 10 +/- DP 9,21
anos. A titulação da maioria da amostra é de especialistas, apenas um possui
mestrado, mas ainda assim também é especialista.
Da amostra da validação semântica 6 (66,66%) não possuem experiência
com validação de instrumentos. Dos 9 enfermeiros, 2 são gerentes das clínicas e os
demais assistenciais, o que contribui para avaliar se a escala é compreensível para
ambos. É importante ressaltar que esses profissionais trabalham em 3 grupos de
clínicas distintos, fato que também torna possível avaliar se a escala é
compreensível em diferentes rotinas.
Segue quadro mostrando os itens que foram julgados como de difícil
compreensão pelos enfermeiros da prática clínica.
Quadro 7. Itens da escala que foram julgados como de difícil compreensão pelos enfermeiros.
Itens n 6- Armazenamento em compartimentos laváveis do sistema de hemodiálise com identificação legível, nome completo do paciente, diferenciação de turnos e CPF.
1
7- Assinatura comprobatória do paciente quando for realizado, pela primeira vez, o uso de um dialisador e arquivamento do documento no prontuário.
2
8- Checagem de qualquer medicamento antes de administrar, aplicando a técnica das nove certezas: paciente certo, medicamento certo, dose certa, horário certo, via de administração certa, documentação certa, ação certa, forma certa e resposta certa.
1
9- Prevenção de trocas de medicamentos com nome e pronúncia similares, por meio de rótulos diferenciados, notas no computador ou no local da dispensação.
3
10- Presença de posto de enfermagem próximo à sala de hemodiálise com facilidade de acesso para profissionais e que permita a visualização de todos os pacientes.
1
14- Disponibilização dos laudos das análises do sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise, para técnicos e fiscalização sanitária, de acordo com a periodicidade exigida na legislação vigente.
1
18- Identificação precisa do medicamento potencialmente perigoso por meio de rótulo específico para tal.
3
19- Utilização de dispositivos que causem barreiras na ocorrência de erros com a administração de medicamento potencialmente perigosos como, por exemplo,
1
72 código de barras. 20- Divulgação da lista dos medicamentos potencialmente perigosos utilizados na instituição.
1
21- Incorporação de alertas de segurança nos sistemas informatizados de dispensação e prescrição de medicamentos potencialmente perigosos.
1
24- Dispensação de medicamentos potencialmente perigosos em recipientes para cada paciente e diferenciados dos demais medicamentos.
1
28- Realização de controle da marcação realizada pelo cirurgião do local de intervenção cirúrgica pelo enfermeiro, juntamente com o técnico de enfermagem presente nos procedimentos cirúrgicos, antes do início do procedimento.
2
29- Conferência de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma, Doppler) necessários para efetivação do procedimento cirúrgico, realizada pelo enfermeiro.
1
35- Contagem do número de gazes e outro dispositivo utilizado ao final do procedimento cirúrgico, antes da sutura.
2
36- Administração de antibiótico profilático após o procedimento cirúrgico. 1 42- Exclusividade de técnico de enfermagem para pacientes recém-admitidos na instituição com sorologia desconhecida.
1
43- Processamento de dialisadores com sistema de exaustão de ar, bancadas específicas para a etapa de limpeza, de cuba profunda constituídas de material resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada para hemodiálise, com esgotamento individualizada. Além de bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador, também constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.
1
58- Garantia de ajuda para pacientes com necessidades especiais para ir ao banheiro.
1
60- Adequação do mobiliário próximo ao paciente. Devem estar posicionados de forma que permitam a circulação dos profissionais durante a sessão de hemodiálise, bem como a presença de acompanhantes, quando necessário, evitando o risco de quedas.
1
Fonte: Pesquisa Direta.
Dos 62 itens da escala, 19 foram apontados com de difícil compreensão.
Em ordem crescente temos os itens que foram julgados como difícil de serem
compreendidos: 6, 8, 10, 14, 19, 20, 21, 24, 29, 36, 42, 43, 58, 60 por 1 juiz; já os
itens 7, 28 e 35 por 2 juízes; e 9, 18, por 3 juízes.
Outra etapa da validação semântica era a possibilidade de dar sugestões
de como reescrever os itens que estavam incompreensíveis. Segue o quadro com as
sugestões para melhorar os itens.
Quadro 8. Sugestões dadas pelos enfermeiros de modificações dos itens da escala. Item Sugestão do enfermeiro 2 E1- Dizer o que é registro do paciente?
E4- Acesso para HD, fluxo de bomba efetiva. E8- Na folha de controle deve ser registrado: dados do paciente, sorologias e
73
dados da sessão de HD. 6 E1- Acrescentar diferenciação de dias e sorologia para hepatite C (se negativa ou
positiva). Não há necessidade de CPF, somente em casos de pacientes com o mesmo nome. E3- Incluiria a data de nascimento E4- Mais sorologias E8- Não necessita do CPF, e sim a separação por sorologias, ex: cor diferenciada.
9 E4- Dizer o que é dispensação? 12 E9- Na sala de hemodiálise tenha todo o material necessário para HD sem
necessidade de sair da sala. 13 E3- Acho melhor pastas separadas por turnos
E4- É uma pasta com todos os primers 16 E5- Local apropriado para armazenagem 18 E8- Não somente medicamentos potencialmente perigosos devem ser
identificados, mas qualquer medicamento. E9- Toda medicação deverá ter sua identificação, não somente as de riscos.
20 E8- Devemos ter a lista na instituição de toda medicação existente e administrada no paciente.
23 E8- Item desnecessário. 29 E3- Nem sempre é possível o Doppler 33 E3- E anticoagulante 47 E8- Esses cuidados devem ser realizados não somente em acontecimentos de
pirogenia, deve haver uma rotina fixa. 57 E8- Esse auxílio deve ser na entrada também. 58 E8- Que tipo de ajuda? Fonte: Pesquisa Direta.
Dos itens apontados como de difícil compreensão foram fornecidas
sugestões apenas para os itens 6, 9, 18, 20, 29 e 58, estas foram acatadas em
parte. A modificações que ocorreram nos itens da 3° versão para a 4° e última são
mostradas no quadro abaixo.
Quadro 9. Comparação das mudanças realizadas em itens da 3° versão da escala modificados para a versão final.
Itens da 3° versão da escala Itens modificados para a 4° versão (final)
2- Identificação da folha de controle da sessão de hemodiálise: nome, CPF, data de nascimento e registro do paciente na clínica.
2- Identificação da folha de controle da sessão de hemodiálise com: nome, CPF, data de nascimento, número de identificação do paciente na clínica, sorologias e dados da sessão de HD.
6- Armazenamento em compartimentos laváveis do sistema de hemodiálise com
6- Armazenamento em compartimentos laváveis do sistema de hemodiálise com
74 identificação legível, nome completo do paciente, diferenciação de turnos e CPF.
identificação legível, nome completo do paciente, data de nascimento, diferenciação por turnos e sorologias.
9- Prevenção de trocas de medicamentos com nome e pronúncia similares, por meio de rótulos diferenciados, notas no computador ou no local da dispensação.
9- Prevenção de trocas de medicamentos com nome e pronúncia similares, por meio de rótulos diferenciados, notas no computador ou no local da dispensação, de saída do medicamento.
12- Presença de posto de enfermagem próximo à sala de hemodiálise com facilidade de acesso para profissionais e que permita a visualização de todos os pacientes.
12- Presença de posto de enfermagem próximo à sala de hemodiálise com facilidade de acesso para profissionais, que permita a visualização de todos os pacientes e com disponibilidade de material necessário para a hemodiálise.
13- Disponibilização de todos os valores de medida do volume interno das fibras do dialisador (prime), obtidos durante o seu processamento. Registrados, datados e assinados pelo responsável que realizou o processo, para eventual consulta dos pacientes e da autoridade sanitária, e mantido no prontuário do paciente.
13- Disponibilização de todos os valores de medida do volume interno das fibras do dialisador (prime), obtidos durante o seu processamento. Registrados, datados, separados por turnos e assinados pelo responsável que realizou o processo, para eventual consulta dos pacientes e da autoridade sanitária, e mantido no prontuário do paciente.
16- Armazenagem em local exclusivo para medicamentos potencialmente perigosos.
16- Armazenagem em local exclusivo e apropriado para medicamentos potencialmente perigosos.
18- Identificação precisa do medicamento potencialmente perigosos por meio de rótulo específico para tal.
18- Identificação precisa de todos os medicamentos, principalmente dos potencialmente perigosos, e estes por meio de rótulo específico para tal.
20- Divulgação da lista dos medicamentos potencialmente perigosos utilizados na instituição.
20- Divulgação da lista de todos os medicamentos, principalmente dos potencialmente perigosos utilizados na instituição.
29- Conferência de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma, Doppler) necessários para efetivação do procedimento cirúrgico, realizado pelo enfermeiro.
29- Conferência de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma) necessários para efetivação do procedimento cirúrgico, realizada pelo enfermeiro.
33- Questionamento ao paciente, antes do procedimento cirúrgico, quanto à presença de alergias.
33- Questionamento ao paciente, antes do procedimento cirúrgico, quanto à presença de alergias e uso de anticoagulante.
47- Verificação da qualidade bacteriológica da água para hemodiálise sempre que ocorrerem manifestações pirogênicas, bacteremia ou suspeitas de septicemia nos pacientes.
47- Verificação da qualidade bacteriológica da água para hemodiálise continuamente, e sempre que ocorrerem manifestações pirogênicas, bacteremia ou suspeitas de septicemia nos pacientes.
75 57- Orientação para o paciente solicitar auxílio sempre que preciso para saída da sala de hemodiálise.
57- Orientação para o paciente solicitar auxílio sempre que preciso para entrada e saída da sala de hemodiálise.
58- Garantia de ajuda para pacientes com necessidades especiais para ir ao banheiro.
58- Garantia de auxílio na locomoção para pacientes com necessidades especiais para ir ao banheiro.
Fonte: Pesquisa Direta.
No item 2 substituiu-se o termo registro do paciente na clínica, para
número de identificação do paciente na clínica, sorologias e dados da sessão de HD,
acatando a sugestões dos enfermeiros. No item 6 realizou a substituição do CPF por
data de nascimento, diferenciação por turnos e sorologias, também atendendo a
sugestões.
No item 9 foi esclarecido o termo dispensação, que não foi tão bem
compreendido pelos enfermeiros, onde ao final do item adicionou-se “da
dispensação, de saída do medicamento”. Ao item 12, também foi acrescentado “e
com disponibilidade de todo material para a hemodiálise”, atendendo a sugestão dos
enfermeiros.
No item 13 foi acrescentado a separação por turnos, para melhor
compreensão. No item 16 também foi adicionado a necessidade de armazenamento
em local apropriado. Em relação ao item 18 foi adicionado a necessidade de
identificação precisa não só dos medicamentos potencialmente perigosos, como de
todos os outros. No item 20, também foi seguido o mesmo raciocínio, chamando a
atenção para a divulgação da lista de medicamentos não só potencialmente
perigosos, como também de todos.
No item 29 retirou-se o exame Doppler, pois não é sempre solicitado, visto
que não é custeado pelo Sistema Único de Saúde. Já o item 33, adicionou-se a
necessidade de questionamento ao paciente do uso de anticoagulantes.
No item 47 em relação a água foi acrescentado a necessidade de
verificação da qualidade da água continuamente, e sempre que ocorrerem
manifestações pirogênicas. Já no item 57 foi adicionado a importância da solicitação
de ajuda por parte do paciente para entrada e saída da sala de hemodiálise. E, por
fim o item 58 substituiu-se o termo ajuda por auxílio na locomoção para pacientes,
deixando o item mais compreensível.
Desta forma, a escala foi finalizada em sua 4° versão (Apêndice I),
totalizando 62 itens, divididos em 6 dimensões. A dimensão de identificação contém
76 9 itens, a de comunicação efetiva com 5, a de medicamentos potencialmente
perigosos com 11, a de procedimentos e local de intervenção correto com 11, a de
risco de infecção com 15, e finalmente a de risco de quedas com 11 itens.
77
5 DISCUSSÃO
Para fomentar a discussão dos resultados encontrados, foi realizada, no
ano de 2015, outra busca na literatura nacional e internacional com os mesmos
critérios utilizados anteriormente, da revisão realizada em 2014, com o intuito de
conhecer e realizar a comparação do que foi publicado até 2014 e as publicações
que ocorreram no ano de 2015, todos os artigos encontrados estão listados no
quadro abaixo, e estavam na Base de Dados MEDLINE.
Quadro 10. Estudos encontrados no levantamento no ano de 2015.
Título Ano Revista Objetivo
Nurse Manager Safety
Practices in Outpatient
Hemodialysis Units
2015 Nephrology
nursing
journal
Identificar e descrever as
práticas gerenciais específicas
utilizadas por gerentes de
enfermagem em unidades de
hemodiálise ambulatorial para
melhorar a segurança e a
qualidade do atendimento ao
paciente.
Patient Safety Culture in
Nephrology Nurse Practice
Settings: Results by Primary
Work Unit, Organizational
Work Setting, and Primary
Role
2015 Nephrology
nursing
journal
Investigar a cultura de
segurança ao paciente em
nefrologia, cenários de práticas
de enfermagem.
Patient Safety Culture and
Nurse-Reported Adverse
Patient Events in Outpatient
Hemodialysis Facilities
2015 Res Theory
Nurs Pract
Verificar as relações entre
cultura de segurança do
paciente e os eventos adversos
relatados de pacientes por
enfermeiros nas unidades de
hemodiálise ambulatorial.
Implementation of a quality
and safety checklist for
haemodialysis sessions
2015 Clin Kidney
J
Relatar os resultados de um
estudo de viabilidade para a
consecução de uma melhor
78
segurança e qualidade no uma
sessão de hemodiálise com a
implementação de uma lista de
verificação de 15 pontos.
Fonte: Pesquisa Direta
Também realizou-se uma nova busca nos periódicos CAPES, não surgiu
nenhum estudo relacionado aos descritores e/ou palavras-chave.
Assim, percebeu-se que apesar de ter sido realizada uma nova busca no
ano de 2015, ainda assim existem poucos estudos que fazem o link da segurança do
paciente sob tratamento de hemodiálise, principalmente em línguas portuguesa e
espanhola.
Estes estudos trouxeram a associação dos constructos da escala
(Qualidade da Assistência, Segurança do Paciente e Hemodiálise), corroborando
com a ideia trazida na teoria elaborada para basear a construção da escala. A
qualidade da assistência em saúde engloba toda a preocupação com a segurança
do paciente, pois sabe-se que sem segurança não há qualidade.
Deste modo, a procura pela qualidade nos serviços de saúde vem sendo
uma preocupação mundial e o desenvolvimento de estratégias voltadas para
melhorias da qualidade do cuidado em saúde têm crescido, no sentido de minimizar
os riscos intrínsecos aos cuidados de saúde que são oferecidos pelos profissionais e
instituições (NOVELLO et al., 2011).
Entende-se que todo procedimento, intervenção e tratamento envolve
riscos, de forma que estes permeiam as instituições de saúde, dentre elas as
clínicas de hemodiálise.
Logo, entendendo melhor os riscos, problemas e complicações que os
pacientes podem estar sendo submetidos, faz-se com que os profissionais fiquem
atentos e os resultados negativos que poderiam ocorrer sejam evitados. As
complicações crescem diretamente proporcional aos riscos do tratamento
(HINRICHSEN, 2011).
Assim, chama-se a atenção para a segurança do paciente, que foi trazida
no relatório de Crossing the Quality Chasm (2001), como uma das seis dimensões
da qualidade.
Após os esforços da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da ampla
discussão acerca da segurança do paciente, diversos estudos surgiram com o intuito
79 de explicar ou definir termos como, iatrogenia e eventos adversos, como forma dos
profissionais se apropriarem de tais definições e dessa forma favorecer reflexão em
todos os que fazem parte da realidade da assistência em saúde.
São relatados eventos adversos oriundos de erros de prescrição de
medicamentos, erros cirúrgicos, de diagnósticos, na transferência de pacientes e na
troca de informações, de trabalho em equipe, de comunicação e de infecções
hospitalares (PAIVA; PAIVA; BERTI, 2010).
Estudo aponta que, os enfermeiros identificaram o ambiente de unidade
de diálise e sua organização como fontes de riscos de segurança. Onde as práticas
seguras irão ser alcançadas através do monitoramento, abordagem dos pacientes e
funcionários em relação aos seus comportamentos de risco, realização de auditorias
formais, educação para o paciente, incentivando o engajamento do paciente em seu
tratamento, aconselhamento e treinamento da equipe multidisciplinar, avaliações do
ambiente, com reorganização, garantindo assim o controle de infecção (THOMAS-
HAWKINS et al., 2015).
Além de que, a identificação e descrição dessas práticas de segurança
pelo enfermeiro pode ser usado como esforços para estabelecer padrões de práticas
nas unidades de hemodiálise. Também se destaca o papel crucial do enfermeiro na
criação e manutenção da segurança do paciente dentro das unidades de HD
(THOMAS-HAWKINS et al., 2015).
Diante do exposto, é possível compreender a importância que a criação
de uma cultura de segurança pode trazer para os serviços de saúde, fazendo com
que os profissionais e a instituição entendam os riscos que os pacientes receptores
de sua assistência estão vulneráveis e entrem em consonância em relação às suas
metas e objetivos a serem alcançados no cuidado dos pacientes em HD, pois
criando esta cultura da utilização da escala de avaliação da segurança do paciente
renal crônico em HD, sob enfoque no cuidado clinico de enfermagem, todos os
profissionais estabelecerão metas a serem alcançadas, com o intuito de aperfeiçoar
cada vez mais suas rotinas.
A avaliação é uma das etapas que deve existir para se manter a
qualidade e a segurança, pois tem o objetivo de melhorar e apontar as não
conformidades, para que ocorram os ajustes necessários para a manutenção da
qualidade dos serviços de saúde (CBA, 2011).
80
A segurança deve estar inserida na cultura organizacional da instituição,
gerando o que se chama de cultura de segurança, que deve fazer parte das crenças
e valores dos colaboradores de uma organização, dessa forma ocorre a mudança
das atitudes e dos comportamentos em relação à segurança (CEMBRANEL et al.,
2011).
Foi identificado pelo Instituto de Medicina que os profissionais de
enfermagem, que estão na linha de frente do cuidado do paciente, são pessoas
chave para reforçar a segurança do paciente e a qualidade da assistência em uma
variedade de locais de atendimento ao paciente (THOMAS-HAWKINS et al., 2015).
Em consonância com esse pensamento está a Joint Commission
International (JCI), que tem como um dos principais focos avaliar a segurança do
cuidado oferecido aos pacientes (JCI, 2011).
Com isso, organizou-se a escala nas seis metas internacionais de
segurança do paciente propostas pela JCI. Então, aliou-se o que era recomendado
pelas organizações internacionais acreditadoras, à legislação nacional que
regulamenta os serviços de HD com rotinas das clínicas de hemodiálise, tendo foco
no cuidado de enfermagem, para a criação dos itens da escala.
Afirma-se que, para construir os itens do instrumento o pesquisador deve
inicialmente definir o constructo de interesse e suas dimensões por meio de
pesquisa bibliográfica e consulta a estudiosos da área e a representantes da
população de interesse (DEVON et al., 2007). Já segundo Lynn (1986), para
medidas cognitivas deve-se seguir os seguintes passos: identificação da totalidade
dos domínios; construção dos itens e por fim, organização desses itens. Para este
estudo, após as etapas propostas por Devon et al. (2007), criou-se a teoria que
embasasse a criação da escala . (PASQUALI, 1999).
As legislações a respeito da HD antes do episódio de Caruaru eram
precárias, ou seja, era uma área da enfermagem que se desenvolvia até então sem
nenhum controle de qualidade e segurança no tratamento de hemodiálise do
paciente renal crônico por parte do governo.
O fato que evidenciou isso foi o acontecimento na cidade de Caruaru em
Pernambuco em 1996, quando morreram 80% dos pacientes por hepatite tóxica,
uma infecção causada pela bactéria microcistina, transmitida através da água
contaminada durante a realização do tratamento. Este acontecimento teve
repercussão na imprensa nacional e internacional ficando conhecido como “A
81 Tragédia de Caruaru ou A Tragédia da Hemodiálise”, fato marcante que viria a
transformar a prática clínica em Nefrologia (COMPAGNON, 2004).
Não haviam políticas para os serviços de diálises e as fiscalizações não
eram muito exigentes. Após esse acidente este tipo de tratamento passou a ser mais
conhecido pela população em geral e só então que as autoridades passaram a dar
mais respaldo e exigir maiores cobranças dos serviços de HD (CARVALHO; MELO;
ANDRAUS, 2001).
Após isso, surgiu a Portaria 2.042 de 11 de outubro de 1996,
estabelecendo então o regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de
terapia renal substitutiva, bem como a elaboração das normas para o cadastramento
dos estabelecimentos que oferecem o serviço junto ao Sistema Único de Saúde
(SPÍNULA; OLIVEIRA; SCHUENGUE, 2008).
Essa Portaria exigiu a presença de um enfermeiro responsável técnico
com treinamento em diálise reconhecido pela Sociedade Brasileira de Enfermagem
em Nefrologia (SOBEN) e que respondesse pelos procedimentos de Enfermagem
em cada centro de diálise. A partir disso, a SOBEN passou a realizar testes e
avaliação de conhecimentos de enfermagem em Nefrologia para fins de
credenciamento e especialização junto ao Ministério da Saúde (LIMA, 2004).
Porém, somente em a partir de 2004, com a publicação da Resolução da
Diretoria Colegiada - RDC N° 154 passa a ser exigido o título de especialista em
Nefrologia para todos os enfermeiros que atuam em serviços de diálise, o que
justifica os resultados encontrados na pesquise, onde todos os enfermeiros da
prática possuem especialização (ANVISA, 2004)
Apesar, da RDC n°154 os serviços de HD sentiram a necessidade de
atualizar suas regulamentações a adicionar propostos que antes não tinham sido
abordados, para garantir a segurança do paciente renal, esta nova resolução veio 10
anos depois, com a RDC n°11 de 13 de março de 2014 (ANVISA, 2014).
A referida Resolução direcionou a criação dos itens da escala de
avaliação da segurança do paciente renal crônico em hemodiálise, sob enfoque no
cuidado clinico de enfermagem.
Porém, como já abordado pouco se sabe e se publica a respeito das
"melhores práticas" que os gerentes de enfermagem em estabelecimentos de
hemodiálise devem usar para atingir os resultados de segurança positiva (THOMAS-
HAWKINS et al., 2015).
82
Estudos iniciados por Holley (2006), em eventos adversos e erro médico
em diálise relataram uma taxa de erro de 1 em 733 tratamentos e observou eventos
em acesso, erros de medicação e eventos com o circuito de coagulação cai como
entre os eventos mais comuns.
Um relatório de pesquisa da Iniciativa de Segurança do Paciente Nacional
compilou uma lista ordenada das questões de segurança (DEVIVO, 2001). As cinco
primeiras questões de segurança, foram as seguintes: (1) paciente, (2) erros de
medicação (incluindo desvio de prescrição de diálise, reações alérgicas, e omissão
de medicação), (3) eventos relacionados com o acesso (coagulação, má circulação
sanguínea, e punção difícil), (4) erros de identificação do dialisador (dialisador
incorreto), e (5) o excesso de perda de sangue ou sangramento prolongado.
Foram apontados também riscos para a segurança do paciente em HD
relacionados a comunicação, documentação, falha em seguir as políticas e
procedimentos, lapsos no controle e vigilância das infecções (incluindo acesso,
cateter e higiene das mãos); falhas na máquina de HD, falhas no projeto de
fornecimento de água (incluindo instalação de purificação do sistema de água),
quedas de pacientes; erros de medicação, problemas relacionados ao acesso,
coagulação, má circulação sanguínea, dificuldade com punção, hemorragia do local
da punção, hemorragia prolongada, falha do equipamento de diálise, insuficiência de
água e na reutilização de equipamentos (GARRICK, KLIGER, STEFANCHIK, 2012).
Em relação à comunicação, tem sido documentado que aproximadamente
63% dos eventos sentinela estão diretamente ligados a falhas de comunicação (THE
JOINT COMMISSION, 2016). Transições de cuidados, durante a passagem de
turno, essas transições são comuns entre os pacientes de diálise à medida que
passam por hospitalizações e consultas especializadas.
Também foi relatado que falhas em relação ao registro e documentação,
e em seguir protocolos são riscos de segurança latentes (ROCKVILLE, RENAL
PHYSICIANS ASSOCIATION, 2007). Um estudo da Rede de Auditoria e de
Qualidade descobriu que cerca de 4% dos registros de diálise não são
documentados corretamente, principalmente o dialisador utilizado pelo paciente
(ROCKVILLE, RENAL PHYSICIANS ASSOCIATION, 2007).
Sabe-se que a adesão a protocolos pode melhorar as políticas e
procedimentos críticos, usando listas de verificação e regras, que devem ser
seguidas exatamente (KLIGER, 2006).
83
Em relação ao risco de queda, observou-se que a maioria dos pacientes
em diálise têm mais de 65 anos (US RENAL DATA SYSTEM, 2010), fazendo com
que o risco de queda seja mais prevalente. Estudo mostra o aumento do risco de
quedas em pacientes que dialisam (HOLLEY, 2006). Outros fatores também
contribuem para isso, como a presença de diabetes, força motora reduzida, uso de
medicamentos (incluindo antidepressivos) que podem comprometer a marcha,
episódios de quedas anteriores, e deficiência visual são todos os fatores de risco
para quedas (COOK et al, 2006).
Logo, a prevenção de quedas é importante porque a incidência de fratura
de quadril ocasionada por queda e a taxa de mortalidade relacionada a uma fratura
de quadril são aumentados na população de diálise (ROBERTS et al., 2007). Cook
et al, (2006) afirmam que pacientes de diálise com mais de 65 anos de idade em
47% dos casos caiu durante um período de 1 ano. Em um estudo prospectivo
(DESMET et al., 2005) foi relatado que, durante 12 meses, 12 dos 380 pacientes em
diálise (idade média de 70,9 anos) sofreram uma queda com a fratura.
As justificativas mais frequentes da ocorrência das quedas por pacientes
foram tonturas ou fraqueza, dificuldade na transferência, e tropeços dentro da
unidade. Diversas estratégias podem ajudar a reduzir o risco de quedas (DESMET
et al., 2005), incluindo a monitorização da pressão ortostática, educação pessoal,
utilização de ferramentas baseadas em evidências para a avaliação queda (como a
avaliação da marcha e visão), assistência durante a marcha para pacientes de alto
risco.
Em pesquisa de 2008-2009 pela Pennsylvania Patient Safety Authority,
erros de medicação foram a tipo de evento mais comum (28,5%), e a maioria destes
eram erros de omissão (48%) (THE PENNSYLVANIA PATIENT SAFETY
AUTHORITY, 2010). Outros estudos (HOLLEY, 2006; ROCKVILLE, RENAL
PHYSICIANS ASSOCIATION, 2007) confirmaram o risco de omissão de
medicamentos em diálise.
Em relação aos tipos de erros, a heparina intravenosa (ambos omissão e
dosagem), que é um medicamento potencialmente perigoso, foi responsável por
pouco mais de 11% dos erros de medicação observados pela Pennsylvania Patient
Safety Authority (2010). Outros erros envolvem também, agentes tais como
eritropoietina, vitamina D, e antibióticos. Mais de metade dos inquiridos profissionais
que participaram da pesquisa com inquérito de segurança acreditam que os
84 pacientes são medicados com fármacos errados ou em uma hora incorreta
(GARRICK, KLIGER, STEFANCHIK, 2012).
Além de erros de medicação em diálise, estes pacientes renais crônicos
estão em risco muito elevado de erros de medicação nas trocas de profissionais nas
mudanças de turno (CHAPIN et al., 2010). Pacientes em diálise requerem regimes
complexos com multidrogas, os nefrologistas, muitas vezes, não esclarecem bem
sobre os tipos de medicamentos, das restrições e mudanças de dosagem
necessária para cada paciente em hemodiálise (GARRICK, KLIGER, STEFANCHIK,
2012).
Estudos mostram exemplos disso, como num estudo de intervenções
percutâneas cardíacas, apesar dos avisos identificados claramente, 22,3% dos
pacientes em hemodiálise receberam medicamentos que foram contra-indicados ou
não recomendados (enoxaparina), e com altas taxas de complicações hemorrágicas
(TSAI et al., 2009).
Estratégias para minimizar erros de medicação incluem avaliação
freqüente dos pacientes, das suas listas de medicamentos, educação aos pacientes
para compartilhar sua lista com cada profissional, quando na mudança de turno,
adequação na medicação quando mudar as configurações de cuidados, e, quando
possível, participação do farmacêutico na avaliação dos medicamentos (CHAPIN et
al., 2010). Porém a presença do farmacêutico nas clínicas de hemodiálise não é
uma realidade no Brasil.
Existe também o risco de infecção, que está associado, muitas vezes, à
lavagem das mãos. Ao longo de um período de 3 meses, cerca de 10% de pacientes
e 25% de profissionais relataram que controle de infecção em torno do acesso
vascular do paciente nem sempre foi seguido. Os riscos gerados por esse
comportamento são claros (PATEL et al., 2010), e é uma questão crucial para a
garantia da qualidade.
Um estudo recente realizado por Bray et al. (2014) mostra que em um
período de 3,5 anos foi identificado que erros evitáveis que podem ter contribuído
para a mortalidade de pacientes em hemodiálise. Esses erros incluídos são
relacionados com a comunicação, organização de fatores humanos, e foram devido
a cinco principais causas: má conduta em episódios de hipercalemia, prescrição fora
do horário de atendimento e infecção de acesso vascular.
85
Algumas medidas foram citadas, para reduzir a ocorrência desses erros
evitáveis, como por exemplo, padronização de atividades, trabalho em equipe,
mudança de cultura, listas de verificação e auxílio cognitivo para tarefas, tais como o
processo de várias etapas da hemodiálise (HALES, PRONOVOST, 2006).
Estudo desenvolvido em Toronto, Canadá (SILVER et al., 2015), foi
desenvolvido uma lista de verificação que é voltado exclusivamente para o
tratamento de hemodiálise. Onde foi realizada, antes, uma revisão sistemática sobre
a terapia de substituição renal publicado e iniciativas de melhoria da qualidade, e o
resultado foi que, nenhum dos 93 estudos encontrados focava em segurança do
paciente mostrando uma importante lacuna que deve ser preenchida (VAN DER
VEER et al., 2011).
Silver et al. (2015), criou uma lista de verificação de segurança aplicado a
hemodiálise, chamado de Hemo Pause Checklist, onde este é o primeiro checklist
voltado para a segurança e hemodiálise, aponta a autora. Este foi criado por meio do
método Delphi, foi desenvolvido por lideranças médicas e de enfermagem da
unidade de centro de hemodiálise no Hospital St. Michael em Toronto, Canadá.
A equipe de desenvolvimento utilizou os resultados da literatura para
avaliar e identificar os parâmetros de segurança do paciente que poderiam ser
considerados, para inclusão em uma lista de verificação de segurança em HD.
Decidiu-se modelar a lista com base na lista de cirurgia segura proposta pela
Organização Mundial de Saúde (OMS). Logo, inclui-se uma pausa antes ligar o
paciente na máquina de HD, chama de "time out".
86 Figura 4. Hemo Pause Checklis.
Fonte: Silver et al., 2015.
Estas publicações acerca da segurança do paciente na HD influenciam o
cuidado de enfermagem, visto que estes profissionais consomem estas literaturas e
por meio delas baseiam os seus cuidados, sabendo que a equipe de enfermagem é
a que direciona o tratamento de HD, visto que são os técnicos que manuseiam
diretamente a máquina e atende as intercorrências mais comuns, em conjunto com o
enfermeiro.
O enfermeiro na clínica de HD desenvolve funções de gerenciamento,
assistência, educativa e de pesquisa, visando a melhor qualidade do cuidado
prestado ao paciente renal crônico no âmbito do serviço de terapia renal substitutiva.
Fato este que, evidencia a importância da qualificação e do conhecimento que os
profissionais da área de Enfermagem em Nefrologia devem possuir para a
manutenção da qualidade da assistência aos pacientes (LEMOS et al., 2015).
O enfermeiro nefrologista fica muito sobrecarregado, pois acumula muitas
funções, como mostrado, o que evidencia a necessidade de instrumentos validados
que facilitem e fomentem o cuidado clínico com segurança.
87
Pois como já visto, a monitorização, a detecção e a intervenção de
enfermagem frente aos agravos, são imprescindíveis no que tange a minimizar,
prevenir e melhorar a qualidade de vida destes pacientes (PIVATO, ABREU, 2010).
Os pacientes, funcionários, o ambiente da unidade de diálise, e a
organização do serviço foram identificados como fontes de riscos de segurança
(HAWKINS et al., 2015).
Além, da rotina das sessões de hemodiálise ser desgastante, o volume de
informações e a complexidade referentes ao processo fisiopatológico renal e seu
tratamento configuram como variáveis que contribuem para o insucesso do
tratamento e sobrecarga aos profissionais (REIS; GUIRARDELLO; CAMPOS, 2008).
Nesse aspecto, a equipe interdisciplinar, em especial o enfermeiro, possui um papel
importante junto aos pacientes (BREITSAMETER; THOMÉ; SILVEIRA, 2008).
Para isso, com o intuito de facilitar este processo de cuidado ao paciente
renal em HD, fez-se a validação da escala. Logo, são necessários juízes, que são
avaliadores, ou seja, em situações nas quais mais de um juiz (avaliador) participa de
um processo avaliativo, existem estratégias para verificar qual o grau de
concordância desses juízes (avaliadores). Em situações como essas, é crucial
verificar se existe um nível mínimo de concordância entre os juízes (MATOS, 2014).
Neste estudo os juízes foram os enfermeiros com maior titularidade, na validação de
conteúdo e os enfermeiros da prática na validação de semântica.
A concordância entre juízes pode ser definida como o grau em que dois
ou mais avaliadores, utilizando a mesma escala de avaliação, fornecem igual
classificação para uma mesma situação observável. Dessa maneira, a concordância
entre juízes é uma medida da consistência entre o valor absoluto das classificações
dos avaliadores (GRAHAM; MILANOWSKI; MILLER, 2012).
A escolha do número de juízes ideal para essa avaliação ainda é
controversa. Lynn (1986), recomenda um mínimo de cinco e um máximo de dez
pessoas participando desse processo, já outros autores sugerem de seis a vinte
sujeitos, sendo composto por um mínimo de três indivíduos em cada grupo de
profissionais selecionados para participar (HAYNES; RICHARD; KUBANY, 1995).
Porém, deve-se levar em conta as características do instrumento, a
formação, a qualificação e a disponibilidade dos profissionais necessários para a
validação (GRANT; DAVIS, 1997). E para a seleção, deve-se levar em consideração
a experiência e a qualificação dos membros desse comitê de juízes. A literatura
88 destaca: ter experiência clínica; publicar e pesquisar sobre o tema; ser perito na
estrutura conceitual envolvida e ter conhecimento metodológico sobre a construção
de questionários e escalas (DAVIS, 1992).
Estes pressupostos foram seguidos para a seleção dos juízes, pois na
validação de conteúdo, parte deles são enfermeiros da prática e/ou desenvolveram
pesquisa sobre as proposições que envolvem a escala, e possuem experiência em
validar instrumentos. Já a seleção do número de juízes foi por acessibilidade, visto
que o campo da nefrologia ainda é restrito, o que dificultou a procura por juízes que
se enquadrasse nestes quesitos, mas ainda assim, conseguiu-se 14 juízes para a
validação de conteúdo e 9 para a semântica, portanto, é acima do recomendado.
Levando em consideração a população de juízes, percebeu-se que o
perfil dos enfermeiros que participaram da pesquisa como juízes assemelha-se ao
visto em outro estudo (OLIVEIRA, 2012), onde todos os enfermeiros que
trabalhavam no momento eram especialistas em nefrologia, dado que se justifica
pelo surgimento da RDC n° 154 da ANVISA. A população destes enfermeiros é
predominantemente do sexo feminino, com idade que varia de 20 a 60 anos de
idade, o que também se assemelhou a esta pesquisa, onde tanto os participantes da
validação de conteúdo, como da semântica apresentaram idades que variaram de
27 a 59 anos.
Em relação à experiência em HD variou de 8 a 23 anos, dado que se
mostrou parecido ao encontrado nesta pesquisa, onde os enfermeiros da prática
tinham experiência que variou de 2 a 29 anos e de 0 a 30 anos, para os juízes
enfermeiros da validação de conteúdo, pois tivemos a participação de juízes que
atuam com os constructos da escala no ensino e pesquisa.
Além de que, estudos descrevem como deve ser o contato com os juízes,
onde relatam que deve ser iniciado com o convite aos juízes. Esses especialistas
devem receber uma carta explicativa e um instrumento desenvolvido
especificamente para essa avaliação (GRANT; DAVIS, 1997). A carta deve explicar
porque o sujeito foi escolhido como juiz e a relevância dos conceitos envolvidos e do
instrumento como um todo (LYNN, 1986). Recomenda-se também incluir o objetivo
do estudo, a descrição do instrumento e a sua pontuação e interpretação, e uma
explicação sobre a forma de resposta (RUBIO et al., 2003). Pode conter também
definições conceituais que deram origem ao instrumento, as dimensões envolvidas e
89 o modelo de medida usado. Isto é, fornece as bases conceituais e teóricas do
instrumento (DAVIS, 1992).
Este processo foi seguido, com a carta convite aos juízes, tanto da
validação de conteúdo como de semântica, explicando-se todo o processo da
pesquisa, o que seriam as dimensões, no que foi baseada a escala, seu objetivo,
dentre outros, para que o juiz pudesse entender todo o processo e avaliar
adequadamente a escala.
Na validação de conteúdo os juízes inicialmente avaliaram o instrumento
como um todo, determinando sua abrangência. Isto é, se cada domínio ou conceito
foi adequadamente coberto pelo conjunto de itens e se todas as dimensões foram
incluídas (TILDEN; NELSON; MAY, 1990). Podem sugerir a inclusão ou a eliminação
de itens (RUBIO et al., 2003), além de, analisar os itens individualmente verificando
sua clareza e pertinência. Em relação à clareza, deve-se avaliar a redação dos itens,
se eles foram redigidos de forma que o constructo esteja compreensível e se
expressa adequadamente o que se espera medir (GRANT; DAVIS, 1997). Deve-se
deixar um espaço para que os especialistas possam redigir sugestões para melhorar
o item ou fazer comentários (TILDEN; NELSON; MAY, 1990). Todos esses passos
foram realizados, por meio do contato via e-mail e preenchimento por parte dos
juízes do instrumento online.
Já na validação semântica os juízes avaliaram a compreensão do
significado das palavras (vocabulário, gramática); a equivalência conceitual, que se
refere ao conceito explorado. Dentro deste contexto, os juízes podem modificar as
orientações iniciais e o formato do instrumento, alterar ou rejeitar itens inadequados
e até sugerir novos itens. Além de verificar se o instrumento está realmente em uma
linguagem compreensível para uma grande parte de pessoas (GUILLEMIN;
BOMBARDIER; BEATON, 1993).
Para que estas validações ocorram é necessário o apoio de medidas
estatísticas para a análise do instrumento que se propõe validar. A literatura aponta
diversas maneiras de medir o nível de confiabilidade e concordância entre juízes,
incluindo técnicas como porcentagem, correlação, coeficiente Kappa de Cohen,
dentre outras (HANEY, RUSSEL, BEBELL, 2004). Porém, neste estudo utilizou-se
duas medidas, ICC e IVC, para a validação de conteúdo, já para a semântica,
técnicas de porcentagem, para avaliar a concordância entre os juízes.
90
O Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) mede a diferença de
intensidade dentro de uma mesma classe, que podem ser medidas repetidas de um
mesmo participante ou medidas de várias pessoas dentro de um mesmo grupo.
Assim, o ICC é aplicado em dados estruturados em grupos, sendo obtido dividindo o
valor da variação entre os indivíduos pela variação total. O coeficiente de correlação
intraclasse é uma medida de concordância corrigida pela concordância esperada ao
acaso (BLAND; ALTMAN, 1990).
Os grupos os quais o ICC foi calculado neste estudo foram as seis
dimensões, ou seja, foi possível ver a concordância entre os juízes dentro das
dimensões ou atributos, como clareza, segurança, dentre outros.
Uma das vantagens do ICC é que ele representa a concordância entre
dois ou mais juízes ou entre várias medidas feitas pelo mesmo juiz. O ICC é
equivalente estatisticamente à Kappa para variáveis contínuas: também varia entre 0
e 1, podendo ser interpretado da seguinte forma: CCI<0,4 é pobre; 0,4≤CCI<0,75 é
satisfatório a bom; CCI ≥0,75 é excelente (FLEISS, 1981). Estas referências foram
as utilizadas nesta pesquisa.
Matos (2014), mostrou que na literatura brasileira existem 62 estudos que
abordam as técnicas de verificação do nível de concordância entre juízes (25
dissertações/teses e 37 artigos). E ainda que, a verificação do nível de concordância
entre juízes utilizadas com maior frequência nos estudos em ordem decrescente
foram: coeficiente de Kappa, coeficiente alfa de Cronbach, correlação de Pearson, e
em quarto o coeficiente de correlação intraclasse.
Esse dado pode se justificar pela limitação da medida do ICC, que não é
possível medir este dado de apenas um item em específico, sendo necessária outras
medidas complementares, como o IVC, que foi o utilizado nesta pesquisa para
complementar a análise estatística.
O Índice de validade de conteúdo (IVC) compreende um método muito
utilizado na área de saúde. Mede a proporção ou porcentagem de juízes que estão
em concordância sobre determinados aspectos do instrumento e de seus itens.
Permite inicialmente analisar cada item individualmente e depois o instrumento como
um todo (ALEXANDRE; COLUCI, 2011).
Deve-se também estipular a taxa de concordância aceitável entre os
juízes. Pasquali (1999), recomenda que os itens devem obter uma concordância de,
no mínimo, 80% dos juízes. Porém como na validação foram muitos juízes, mais do
91 que o recomendado, estipulou-se uma concordância mínima de 70%. Na validação
semântica apesar de terem sido realizada apenas porcentagens, também foi seguida
esta regra.
92
6 CONCLUSÕES
A construção desta escala permitiu se perceber o quão necessário se
fazem os cuidados de enfermagem seguros, fato este observado por meio da
extensão da escala, que apesar de ser didaticamente recomendado deixá-la mais
curta, não foi possível, devido as muitas competências e habilidades que a equipe
de enfermagem desempenha antes, durante e após o tratamento da HD.
Devido a escala abordar constructos, segurança do paciente e
hemodiálise, inéditos, se fez necessária a construção desta. Esta escassez também
foi observada na literatura internacional, o que dificultou a elaboração dos itens.
Na validação de conteúdo, a medida utilizada para avaliar toda a escala
mostrou-se satisfatória, porém analisando-se as dimensões separadamente as
dimensões 1, 2 e 5 o ICC não foi satisfatório. Logo, aplicou-se uma segunda medida,
para ser certificada a validade dos itens, e identificou-se um item que não estava
condizente com parâmetros preconizados pela literatura, então este foi retirado da
escala.
As contribuições dos juízes favoreceram realizar modificações na escrita
dos itens e foi sentida a necessidade de se acrescentar mais um item. Após isso,
deu-se início à validação semântica com os enfermeiros das práticas, que se
dividem em enfermeiros gerentes e assistenciais. Os itens foram avaliados como
compreensíveis para o estrato mais alto (gerentes) e mais baixo (assistenciais). Em
resumo, foi possível validar a escala quanto ao conteúdo e semântica, porém com
algumas dificuldades.
Existe uma variedade de estudos e metodologias que são utilizadas para
realizar pesquisas de validação, porém não existe um consenso do melhor método e
passos a serem seguidos. Então, foi realizado uma junção de autores, mas tentando
ao máximo seguir o referencial teórico de Pasquali.
Com esta pesquisa se abre uma nova realidade e possibilidades para as
clínicas de hemodiálise, a da acreditação por instituições internacionais de
segurança, como o Consórcio Brasileiro de Acreditação, que é a representação da
JCI no Brasil.
Além de que, a escala fornece uma pontuação, sendo uma ferramenta de
melhoria da rotina de toda a clínica, além de poder ajudar aos profissionais a se
93 orientarem por ela, com aspectos que poderiam ser esquecidos na verificação ou
supervisão pelo enfermeiro.
A avaliação pode se dar não apenas em nível de um turno em específico,
como também de todos os turnos da clínica. Porém avaliando-se cada turno
separadamente temos um dado numérico de comparação entre os turnos, sendo
possível modificar rotinas e guiar a supervisão dos enfermeiros para os aspectos da
segurança do paciente aceitos internacionalmente, garantindo a possibilidade de
uma acreditação do serviço de saúde.
Percebe-se que com a implantação da escala em unidades de
hemodiálise será possível criar uma cultura de segurança, que gire em torno de
padrões os quais os itens da escala fazem referência, como por exemplo, a
padronização de medicamentos, atitudes as quais devem ser tomadas como
precaução antes de realizar o curativo, dentre outros.
Logo, o uso da escala trará contribuições diretas para a mudança na
prática clínica. Fato este, que é a limitação de alguns estudos que são
desenvolvidos na enfermagem, pois são meramente descritivos e não implicam
melhorias para aquela realidade que está sendo pesquisada.
Enfim, esta escala tem muito a oferecer às clínicas de hemodiálise e aos
profissionais enfermeiros no sentido de trazer mais segurança na prestação da sua
assistência ao paciente renal em hemodiálise.
94
REFERENCIAS
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102 ZATZ, R. Bases Fisiológicas da Nefrologia. São Paulo: Atheneu, 2011, 624 p.
103
APENDICE
104 APENDICE A - Carta Convite (Validação de Conteúdo- Juízes)
Prezado(a) Dr(a)
Meu nome é Letícia Lima Aguiar, sou mestranda do Programa de Pós-
Graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade
Estadual do Ceará. Estou desenvolvendo o projeto de pesquisa intitulado
“Construção e validação de uma escala de avaliação da segurança do paciente renal
crônico em hemodiálise, sob enfoque no cuidado clínico de enfermagem, com
orientação da Profa. Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes.
Solicitamos a sua colaboração como estudioso(a) em insuficiência
renal (IR), na apreciação e julgamento da adequação dos itens da escala, bem como
de suas definições conceituais e operacionais. O Sr.(a) julgará a representatividade
dos itens para a avaliação da segurança do paciente renal crônico em hemodiálise,
sob enfoque no cuidado clínico de enfermagem.
Caso aceite participar, pedimos que responda este e-mail o mais rápido
possível, expressando o veículo de comunicação de sua preferência e-mail,
correspondência convencional ou em mãos. Após sua concordância, enviaremos o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as instruções para avaliação da
escala, e o instrumento a ser avaliado.
Se desejar o envio pela correspondência convencional, solicitamos que
nos remeta seu endereço completo e atualizado para o envio do material descrito.
Aguardamos sua resposta e, desde já, agradecemos o seu valioso apoio,
oportunidade em que nos colocamos a sua disposição para quaisquer
esclarecimentos.
Atenciosamente,
Letícia Lima Aguiar
Contato: (85) 92829191
105 APENDICE B - Carta Convite (Validação Semântica- Profissionais)
Prezado(a) Dr(a)
Meu nome é Letícia Lima Aguiar, sou mestranda do Programa de Pós-
Graduação em Cuidados Clínicos da Universidade Estadual do Ceará.
Estou desenvolvendo o projeto de pesquisa intitulado “construção e validação de
uma escala de avaliação da segurança do paciente renal crônico em hemodiálise,
sob enfoque no cuidado clínico de enfermagem”, com orientação da Profa. Dra. Maria
Vilani Cavalcante Guedes.
Sua colaboração envolverá o julgamento semântico, examinado se
todos os itens da escala estão compreensivos.
Caso aceite participar, pedimos que responda este e-mail o mais rápido
possível, expressando o veículo de comunicação de sua preferência e-mail,
correspondência convencional ou em mãos. Após sua concordância, enviaremos o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as instruções para avaliação da
escala, e o instrumento a ser avaliado.
Se desejar o envio pela correspondência convencional, solicitamos que
nos remeta seu endereço completo e atualizado para o envio do material descrito.
Aguardamos sua resposta e, desde já, agradecemos o seu valioso apoio,
oportunidade em que nos colocamos a sua disposição para quaisquer
esclarecimentos.
Atenciosamente,
Letícia Lima Aguiar
Contato: (85) 92829191
106 APÊNDICE C - Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você(a) está sendo convidado(a) a participar da pesquisa “Construção e validação de uma escala de avaliação da segurança do paciente renal crônico em hemodiálise, sob enfoque do cuidado clínico de enfermagem”. Os objetivos deste estudo consistem em construir e validar quanto a semântica e conteúdo uma escala de avaliação da segurança do paciente renal crônico em hemodiálise, sob enfoque do cuidado clínico de enfermagem.
Caso você autorize, você irá: 1) Assinar este termo, autorizando sua participação na pesquisa, 2) Ler as instruções para preenchimento do instrumento avaliativo, 3) Preencher um instrumento de avaliação da escala que se propõe validar.
A sua participação não é obrigatória e, a qualquer momento, poderá desistir da participação. Tal recusa não trará prejuízos em sua relação com o pesquisador ou com a instituição em que trabalha. Há riscos mínimos quanto a sua participação, podendo haver identificação do participante, entretanto, a pesquisadora se comprometerá em manter sigilo absoluto sobre a sua participação.
Tudo foi planejado para minimizar os riscos da sua participação, porém se sentir desconforto emocional, dificuldade ou desinteresse poderá interromper a participação e, se houver interesse, conversar com o pesquisador.
Você não receberá remuneração pela participação. Sua participação pode contribuir para a redução de práticas da assistência de enfermagem que possam causar danos desnecessários ao paciente. Além de que, os profissionais terão em mãos um instrumento que norteará o
cuidado da enfermagem pautado nos princípios da segurança do paciente. As suas respostas não serão divulgadas de forma a possibilitar a identificação. Além disso, você está recebendo uma cópia deste termo onde consta o telefone do pesquisador principal, podendo tirar dúvidas agora ou a qualquer momento. __________________________________
Enfermeira Letícia Lima Aguiar
Telefone: (85)92829191
Eu,_______________________________________________________declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios da minha participação. Sendo que:
( ) aceito participar ( ) não aceito participar
Fortaleza, ....... de ...................... de ............
__________________________________
Assinatura do Pesquisado
O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UECE que funciona na Av. Silas Munguba, 1700, Campus do Itaperi, Fortaleza-CE, telefone (85)3101-9890, email [email protected]. Se necessário, você poderá entrar em contato com esse Comitê o qual tem como objetivo assegurar a ética na realização das pesquisas com seres humanos.
107
APENDICE D - Instruções para análise do instrumento (Validação de Conteúdo)
Caro colega,
Leia atentamente os itens correspondentes a cada dimensão, construídos
a partir: 1. Manual de Certificação de Programa de Cuidados Clínicos da Joint
Commision International (2010); 2. Resolução da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária - RDC N° 154, de 15 de junho de 2004; 3. Resolução da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária- RDC N° 11, de 13 de março de 2014; 4. Programa Nacional
de Segurança do Paciente (PNSP) - Portaria MS/GM nº 529, de 1° de abril de 2013;
5. Protocolos básicos exigidos pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP); 6. Manual Assistência Segura: Uma reflexão teórica aplicada a prática.
Após leitura dos itens explicitados anteriormente na escala, você deverá
avaliá-lo por meio do preenchimento do instrumento de validação de conteúdo da
Escala de Avaliação da Segurança do Paciente Renal Crônico em Hemodiálise, sob
enfoque do Cuidado Clínico de Enfermagem.
O preenchimento desse instrumento vai requerer de você tempo e
reflexão, mas ressalto que a sua contribuição será valiosa na validação de conteúdo
da escala, e, conseqüentemente, você estará contribuindo com uma melhor
qualidade e crescimento na assistência de enfermagem em nefrologia.
O contato para validação de conteúdo da escala será por via e-mail, onde
será enviado a escala a ser validada, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
e o link com as perguntas a serem preenchidas acerca da validação de conteúdo da
escala. Ao fim do seu preenchimento a pesquisadora receberá suas considerações
automaticamente.
Para o adequado preenchimento do instrumento, você deverá,
inicialmente, completá-lo com seus dados de identificação. Após seguir com a
validação da escala, após a finalização de cada dimensão você poderá escrever
sugestões sobre a escala, que podem ser de modificações dos itens, excluir e
adicionar algum item, ou mesmo questionar a pesquisadora sobre alguma dúvida.
É importante ressaltar que caso você aceite participar da validação, não
deverá deixar nenhum item em branco. Caso sugira alguma modificação na escala
ou até mesmo a retirada de algum item que você compreende como desnecessário,
deve-se justificar as modificações sugeridas. Após o término do preenchimento
108 deste instrumento segue-se com o preenchimento do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. A escala deverá ser devolvida à pesquisadora em um período máximo de 20 dias. Agradeço antecipadamente pela sua colaboração.
Atenciosamente,
Letícia Lima Aguiar
[email protected] Contato: (85) 96737086
109 APENDICE E – Instrumento de avaliação da Escala pelos Juízes (Validação de
Conteúdo)
Validação de Conteúdo do Questionário de Avaliação da Segurança do
Cuidado Clínico de Enfermagem ao Paciente sob Tratamento de Hemodiálise
Iniciais do Juiz: _________ Formação Básica:________________
Experiência com hemodiálise (anos): _________ Titulação:_______________________
Experiência anterior com validação de instrumentos: 1.Sim 2. Não
Ocupação atual: 1. Assistência 2. Ensino 3. Pesquisa
Itens do Questionário
Este item lhe parece claro e compreensivo?
Este item está associado à segurança do paciente em hemodiálise?
A presença deste item no questionário é relevante?
Qual o grau de relevância?
Dimensão de Identificação
1. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2. Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
2. 1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
3. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
4. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
Considerações acerca dos itens dessa dimensão
110
Dimensão de Comunicação Efetiva
5. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
6. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
7. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
8. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
Considerações acerca dos itens dessa dimensão
Dimensão de Medicação de Alta-Vigilância 9. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
10. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
11. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
12. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. 4.
111
Muito relevante Considerações acerca dos itens dessa dimensão
Dimensão de Procedimentos e Local de Intervenção Correto 13. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
14. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
15. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
16. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
Considerações acerca dos itens dessa dimensão
Dimensão de Risco de Infecção 17. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
18. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
19. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito
112
relevante 20. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
Considerações acerca dos itens dessa dimensão
Dimensão de Risco de Quedas 21. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
22. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
23. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
24. 1. Não 2.Sim
1. Não 2.Sim
1.Não 2.Sim
1.Irrelevante 2. Pouco Relevante 3. Realmente relevante 4. Muito relevante
Considerações acerca dos itens dessa dimensão
APENDICE F - Instruções para análise do instrumento (Validação Semântica)
113
Caro colega,
Leia atentamente os itens correspondentes a cada dimensão, construídos
a partir: 1. Manual de Certificação de Programa de Cuidados Clínicos da Joint
Commision International (2010); 2. Resolução da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária - RDC N° 154, de 15 de junho de 2004; 3. Resolução da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária- RDC N° 11, de 13 de março de 2014; 4. Programa Nacional
de Segurança do Paciente (PNSP) - Portaria MS/GM nº 529, de 1° de abril de 2013;
5. Protocolos básicos exigidos pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP); 6. Manual Assistência Segura: Uma reflexão teórica aplicada a prática.
Após leitura dos itens explicitados anteriormente na escala, você deverá
avaliá-lo por meio do preenchimento do instrumento de validação de semântica da
Escala de Avaliação da Segurança do Paciente Renal Crônico em Hemodiálise, sob
enfoque do Cuidado Clínico de Enfermagem.
O preenchimento desse instrumento vai requerer de você tempo e
reflexão, mas ressalto que a sua contribuição será valiosa na validação de
semântica da escala, e, conseqüentemente, você estará contribuindo com uma
melhor qualidade e crescimento na assistência de enfermagem em nefrologia.
Para o adequado preenchimento do instrumento, você deverá,
inicialmente, completá-lo com seus dados de identificação. Logo depois deverá
assinalar cada item como compreensível ou não. Se você julgar que o item foi difícil
de compreensão, você poderá dar sugestão de como reescrevê-lo.
É importante ressaltar que caso você aceite participar da validação, não
deverá deixar nenhum item em branco. Caso sugira alguma modificação na escala
ou até mesmo a retirada de algum item que você compreende como desnecessário,
deve-se justificar as modificações sugeridas. Após o término do preenchimento
deste instrumento segue-se com o preenchimento do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. A escala deverá ser devolvida à pesquisadora em um período máximo de 20 dias. Agradeço antecipadamente pela sua colaboração.
Atenciosamente,
Letícia Lima Aguiar
Contato: (85) 96737086
114 APENDICE G - Instrumento de avaliação da Escala pelos Profissionais (Validação
Semântica)
Validação de Semântica do Questionário de Avaliação da Segurança do Cuidado Clínico de Enfermagem ao Paciente sob Tratamento de Hemodiálise Iniciais do Especialista: _________ Idade:_________
Experiência com hemodiálise (anos): _________ Titulação:_______________________
Experiência anterior com validação de instrumentos: 1.Sim 2. Não
Enfermeiro: 1. Gerente 2. Assistencial
Dimensão de Identificação
1- Identificação legível do dialisador e das linhas com nome do paciente, sorologia e data do primeiro uso.
A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
2- Identificação da folha de controle da sessão de hemodiálise: nome, CPF, data de nascimento e registro do paciente na clínica.
A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
3- Supervisão realizada pelo enfermeiro, em conjunto com os técnicos de enfermagem, antes
do início de cada sessão, checando identificação correta de folha de controle de hemodiálise, dialisador e linhas. Além disso, realização de teste pré e pós da máquina antes de cada sessão, para certificação da esterilização do sistema.
A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
4- Identificação de frascos de coleta de sangue com tipo de exame, nome do paciente e outra
forma de identificação, como CPF e data de nascimento. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
5- Uso de etiquetas para registro de diluição de medicação com dose, data, hora da diluição,
nome do profissional responsável pela diluição e nome do paciente. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
115
6- Armazenamento em compartimentos laváveis do sistema de hemodiálise com identificação legível, nome completo do paciente, diferenciação de turnos e CPF.
A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
7- Assinatura comprobatória do paciente quando for realizado, pela primeira vez, o uso de um dialisador e arquivamento do documento no prontuário. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
8- Checagem de qualquer medicamento antes de administrar, aplicando a técnica das nove certezas: paciente certo, medicamento certo, dose certa, horário certo, via de administração certa, documentação certa, ação certa, forma certa e resposta certa. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
9- Prevenção de trocas de medicamentos com nome e pronúncia similares, por meio de rótulos diferenciados, notas no computador ou no local da dispensação. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
Dimensão de Comunicação Efetiva 10- Registro na íntegra e com letra legível de resultados de exames recebidos e assinatura do profissional que recebeu a informação. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
11- Registro no prontuário do paciente com todas as informações referentes à evolução clínica, e à assistência prestada. O mesmo deve vir assinado por cada profissional de enfermagem e equipe multidisciplinar. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
12- Presença de posto de enfermagem próximo à sala de hemodiálise com facilidade de acesso para profissionais e que permita a visualização de todos os pacientes. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
116 13- Disponibilização de todos os valores de medida do volume interno das fibras do dialisador (prime), obtidos durante o seu processamento. Registrados, datados e assinados pelo responsável que realizou o processo, para eventual consulta dos pacientes e da autoridade sanitária, e mantido no prontuário do paciente. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
14- Disponibilização dos laudos das análises do sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise, para técnicos e fiscalização sanitária, de acordo com a periodicidade exigida na legislação vigente. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
Dimensão de Medicamentos Potencialmente Perigosos 15- Supervisão da administração de medicamentos potencialmente perigosos, efetivada pelos técnicos de enfermagem, pelo enfermeiro (epinefrina, norepinefrina, propofol, dipirona, propranolol, metoprolol, lidocaína, amiodarona, heparina, insulina, hipoglicemiantes de uso oral, inotrópicos intravenosos, bloqueadores neuromusculares, sedativos moderados intravenosos, soluções ácida e básica, agua estéril injetável, fosfato de potássio injetável, gluconato de cálcio, glicose hipertônica). A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
16- Armazenagem em local exclusivo para medicamentos potencialmente perigosos. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
17- Identificação visível e legível do local de armazenamento para medicamentos potencialmente perigosos. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
18- Identificação precisa do medicamento potencialmente perigosos por meio de rótulo específico para tal. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
117 19- Utilização de dispositivos que causem barreiras na ocorrência de erros com a administração de medicamento potencialmente perigosos como, por exemplo, código de barras. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
20- Divulgação da lista dos medicamentos potencialmente perigosos utilizados na instituição. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
21- Incorporação de alertas de segurança nos sistemas informatizados de dispensação e prescrição de medicamentos potencialmente perigosos. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
22- Estabelecimento e divulgação de doses máximas dos medicamentos potencialmente perigosos a serem utilizadas na unidade. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
23- Padronização na preparação e na administração dos medicamentos potencialmente perigosos, evitando erros. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
24- Dispensação de medicamentos potencialmente perigosos em recipientes para cada paciente e diferenciados dos demais medicamentos. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
25- Armazenamento adequado das soluções ácidas e básicas para hemodiálise, fora do alcance da luz, em boas condições de ventilação e higiene ambiental, conforme orientação do fabricante e com controle do prazo de validade. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
Dimensão de Procedimentos e Local de Intervenção Correto 26- Checagem do correto local de punção e verificação de frêmito antes de puncionar a fístula. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
118 Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
27- Verificação do aspecto do curativo, óstio e fluxo do cateter antes de ligar o paciente à máquina de hemodiálise. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
28- Realização de controle da marcação realizada pelo cirurgião do local de intervenção cirúrgica pelo enfermeiro, juntamente com o técnico de enfermagem presente nos procedimentos cirúrgicos, antes do início do procedimento. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
29- Conferência de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma, Doppler) necessários para efetivação do procedimento cirúrgico, realizada pelo enfermeiro. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
30- Realização do time-out - Todos os profissionais da equipe confirmam verbalmente nomes e profissões, identificação do paciente, local ou procedimento a ser realizado -, imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
31- Antissepsia do local correto do procedimento cirúrgico. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
32- Orientação do paciente em relação aos passos críticos do procedimento cirúrgico, sua duração estimada e possíveis complicações. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
33- Questionamento ao paciente, antes do procedimento cirúrgico, quanto à presença de alergias. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
34- Verificação de consentimento informado assinado pelo paciente ou acompanhante antes do procedimento cirúrgico.
119 A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
35- Contagem do número de gazes e outro dispositivo utilizado ao final do procedimento cirúrgico, antes da sutura. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
36- Administração de antibiótico profilático após o procedimento cirúrgico. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
Dimensão de Risco de Infecção 37- Higienização das mãos da equipe de enfermagem antes e após cada procedimento. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
38- Troca de luvas a cada novo procedimento (como curativos, manuseio da máquina e sistema de hemodiálise) pela equipe de enfermagem. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
39- Realização de curativos pelo enfermeiro com técnica asséptica. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
40- Desinfecção e limpeza da máquina e das superfícies que entram em contato com o paciente a cada sessão. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
41- Designação de técnico de enfermagem, com Anti-HBs reagente, exclusivo para assistência ao paciente com sorologia positiva para hepatite B, C e HIV durante toda a sessão de hemodiálise, evitando infecção cruzada. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
42- Exclusividade de técnico de enfermagem para pacientes recém-admitidos na instituição com sorologia desconhecida. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
120 Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
43- Processamento de dialisadores com sistema de exaustão de ar, bancadas específicas para a etapa de limpeza, de cuba profunda constituídas de material resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada para hemodiálise, com esgotamento individualizado. Além de bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador, também constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
44- Restrição da circulação e do acesso de pessoas na sala de processamento de dialisadores. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
45- Monitorização e registro dos níveis residuais do produto saneante empregado na esterilização dos dialisadores, antes da conexão no paciente. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
46- Utilização de isolador descartável para medir pressão arterial e venosa na máquina. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
47- Verificação da qualidade bacteriológica da água para hemodiálise sempre que ocorrerem manifestações pirogênicas, bacteremia ou suspeitas de septicemia nos pacientes. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
48- Registro de limpeza semestral do reservatório de água potável. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
49- Registro mensal de controle bacteriológico do reservatório de água potável. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
50- Limpeza mensal e desinfecção do reservatório e da rede de distribuição de água para hemodiálise, com registro do profissional responsável. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
121 Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
51- Acondicionamento dos dialisadores processados em recipiente individualizado, fechado com tampa e com identificação do paciente. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
Dimensão de Risco de Quedas 52- Verificação das condições clínicas de cada paciente, associando com o risco de queda a cada sessão de hemodiálise, realizada pelo enfermeiro. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
53- Checagem da limpeza e secagem do chão a cada sessão de hemodiálise ou e sempre que necessário. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
54- Supervisão da elevação das grades da maca, quando houver pacientes em uso. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
55- Supervisão e garantia de dispositivos para auxílio à locomoção dos pacientes, com o apoio de algum familiar e/ou funcionário. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
56- Disponibilização de equipamentos para aferição de medidas antropométricas próprios para cadeirantes e pessoas com necessidades especiais. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
57- Orientação para o paciente solicitar auxílio sempre que preciso para saída da sala de A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
58- Garantia de ajuda para pacientes com necessidades especiais para ir ao banheiro. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
122 59- Manutenção de rodas das poltronas, e cama travadas, quando os pacientes fizerem uso. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
60- Adequação do mobiliário próximo ao paciente. Devem estar posicionadas de forma que permitam a circulação dos profissionais durante a sessão de hemodiálise, bem como a presença de acompanhantes, quando necessário, evitando o risco de quedas. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
61- Acompanhamento do paciente nas primeiras caminhadas após realização de procedimentos (infusão de hemoderivados, confecção e fístula, punção de cateter). A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
62- Realização de reforço diário das orientações para utilização de equipamento de auxílio à caminhada. A questão foi de fácil compreensão? 1. Não 2. Sim
Você gostaria de modificar a escrita deste item? Se sim, de que forma?
123
APENDICE H – Versão final da Escala de Avaliação da Segurança do Paciente Renal Crônico em Hemodiálise: enfoque no Cuidado Clínico de Enfermagem.
Para cada item, por favor, escolha a resposta que melhor descreva o grau de conformidade de sua realidade com a afirmação proposta. Marque apenas uma resposta circulando o número que melhor se aplica. Em seguida realize o somatório da pontuação de cada item e analise baseado na interpretação ao final da escala. 0- Não se aplica: a realidade avaliada não se aplica a afirmação proposta ou não pode ser observada. 1- Não Conforme: a realidade avaliada encontra-se não conforme ou não condizente com a afirmação proposta. 2- Parcialmente Conforme: a realidade avaliada encontra-se parcialmente conforme ou parcialmente condizente com a afirmação proposta. 3- Conforme: a realidade avaliada encontra-se conforme ou condizente com a afirmação proposta.
Dimensão de Identificação 1- Identificação legível do dialisador e das linhas com nome do
paciente, sorologia e data do primeiro uso. 0 1 2 3
2- Identificação da folha de controle da sessão de hemodiálise com: nome, CPF, data de nascimento, número de identificação do paciente na clínica, sorologias e dados da sessão de HD.
0 1 2 3
3- Supervisão realizada pelo enfermeiro, em conjunto com os técnicos de enfermagem, antes do início de cada sessão, checando identificação correta de folha de controle de hemodiálise, dialisador e linhas. Além disso, realização de teste pré e pós da máquina antes de cada sessão, para certificação da esterilização do sistema.
0 1 2 3
4- Identificação de frascos de coleta de sangue com tipo de exame, nome do paciente e outra forma de identificação, como CPF e data de nascimento.
0 1 2 3
5- Uso de etiquetas para registro de diluição de medicação com dose, data, hora da diluição, nome do profissional responsável pela diluição e nome do paciente.
0 1 2 3
6- Armazenamento em compartimentos laváveis do sistema de hemodiálise com identificação legível, nome completo do paciente, data de nascimentos, diferenciação por turnos e sorologias.
0 1 2 3
7- Assinatura comprobatória do paciente quando for realizado, pela primeira vez, o uso de um dialisador e arquivamento do documento no prontuário.
0 1 2 3
8- Checagem de qualquer medicamento antes de administrar, aplicando a técnica das nove certezas: paciente certo, medicamento certo, dose certa, horário certo, via de administração certa, documentação certa, ação certa, forma certa e resposta certa.
0 1 2 3
9- Prevenção de trocas de medicamentos com nome e pronúncia similares, por meio de rótulos diferenciados, notas no computador
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ou no local da dispensação, de saída do medicamento. Dimensão de Comunicação Efetiva
10- Registro na íntegra e com letra legível de resultados de exames recebidos e assinatura do profissional que recebeu a informação.
0 1 2 3
11- Registro no prontuário do paciente com todas as informações referentes à evolução clínica, e à assistência prestada. O mesmo deve vir assinado por cada profissional de enfermagem e equipe multidisciplinar.
0 1 2 3
12- Presença de posto de enfermagem próximo à sala de hemodiálise com facilidade de acesso para profissionais, que permita a visualização de todos os pacientes e com disponibilidade de material necessário para a hemodiálise.
0 1 2 3
13- Disponibilização de todos os valores de medida do volume interno das fibras do dialisador (prime), obtidos durante o seu processamento. Registrados, datados, separados por turnos e assinados pelo responsável que realizou o processo, para eventual consulta dos pacientes e da autoridade sanitária, e mantido no prontuário do paciente.
0 1 2 3
14- Disponibilização dos laudos das análises do sistema de tratamento e distribuição de água para hemodiálise, para técnicos e fiscalização sanitária, de acordo com a periodicidade exigida na legislação vigente.
0 1 2 3
Dimensão de Medicamentos Potencialmente Perigosos 15- Supervisão da administração de medicamentos potencialmente
perigosos, efetivada pelos técnicos de enfermagem, pelo enfermeiro (epinefrina, norepinefrina, propofol, dipirona, propranolol, metoprolol, lidocaína, amiodarona, heparina, insulina, hipoglicemiantes de uso oral, inotrópicos intravenosos, bloqueadores neuromusculares, sedativos moderados intravenosos, soluções ácida e básica, água estéril injetável, fosfato de potássio injetável, gluconato de cálcio, glicose hipertônica).
0 1 2 3
16- Armazenagem em local exclusivo e apropriado para medicamentos potencialmente perigosos.
0 1 2 3
17- Identificação visível e legível do local de armazenamento para medicamentos potencialmente perigosos.
0 1 2 3
18- Identificação precisa de todos os medicamentos, principalmente dos potencialmente perigosos, e estes por meio de rótulo específico para tal.
0 1 2 3
19- Utilização de dispositivos que causem barreiras na ocorrência de erros com a administração de medicamentos potencialmente perigosos como, por exemplo, código de barras.
0 1 2 3
20- Divulgação da lista de todos os medicamentos, principalmente dos potencialmente perigosos utilizados na instituição.
0 1 2 3
21- Incorporação de alertas de segurança nos sistemas informatizados de dispensação e prescrição de medicamentos potencialmente
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perigosos. 22- Estabelecimento e divulgação de doses máximas dos
medicamentos potencialmente perigosos a serem utilizadas na unidade.
0 1 2 3
23- Padronização na preparação e na administração dos medicamentos potencialmente perigosos, evitando erros.
0 1 2 3
24- Dispensação de medicamentos potencialmente perigosos em recipientes para cada paciente e diferenciados dos demais medicamentos.
0 1 2 3
25- Armazenamento adequado das soluções ácidas e básicas para hemodiálise, fora do alcance da luz, em boas condições de ventilação e higiene ambiental, conforme orientação do fabricante e com controle do prazo de validade.
0 1 2 3
Dimensão de Procedimentos e Local de Intervenção Correto 26- Checagem do correto local de punção e verificação de frêmito
antes de puncionar a fístula. 0 1 2 3
27- Verificação do aspecto do curativo, óstio e fluxo do cateter antes de ligar o paciente à máquina de hemodiálise.
0 1 2 3
28- Realização de controle da marcação realizada pelo cirurgião do local de intervenção cirúrgica pelo enfermeiro, juntamente com o técnico de enfermagem presente nos procedimentos cirúrgicos, antes do início do procedimento.
0 1 2 3
29- Conferência de todos os exames (TAP, TTPA, hemograma) necessários para efetivação do procedimento cirúrgico, realizada pelo enfermeiro.
0 1 2 3
30- Realização do time-out - Todos os profissionais da equipe confirmam verbalmente nomes e profissões, identificação do paciente, local ou procedimento a ser realizado -, imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico.
0 1 2 3
31- Antissepsia do local correto do procedimento cirúrgico. 0 1 2 3 32- Orientação do paciente em relação aos passos críticos do
procedimento cirúrgico, sua duração estimada e possíveis complicações.
0 1 2 3
33- Questionamento ao paciente, antes do procedimento cirúrgico, quanto à presença de alergias e uso de anticoagulante.
0 1 2 3
34- Verificação de consentimento informado assinado pelo paciente ou acompanhante antes do procedimento cirúrgico.
0 1 2 3
35- Contagem do número de gazes e outro dispositivo utilizado ao final do procedimento cirúrgico, antes da sutura.
0 1 2 3
36- Administração de antibiótico profilático após o procedimento cirúrgico.
Dimensão de Risco de Infecção 37- Higienização das mãos da equipe de enfermagem antes e após
cada procedimento. 0 1 2 3
38- Troca de luvas a cada novo procedimento (como curativos, manuseio da máquina e sistema de hemodiálise) pela equipe de enfermagem.
0 1 2 3
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39- Realização de curativos pelo enfermeiro com técnica asséptica. 0 1 2 3 40- Desinfecção e limpeza da máquina e das superfícies que entram
em contato com o paciente a cada sessão. 0 1 2 3
41- Designação de técnico de enfermagem, com Anti-HBs reagente, exclusivo para assistência ao paciente com sorologia positiva para hepatite B, C e HIV durante toda a sessão de hemodiálise, evitando infecção cruzada.
0 1 2 3
42- Exclusividade de técnico de enfermagem para pacientes recém-admitidos na instituição com sorologia desconhecida.
0 1 2 3
43- Processamento de dialisadores com sistema de exaustão de ar, bancadas específicas para a etapa de limpeza, de cuba profunda constituídas de material resistente e passível de limpeza e desinfecção, abastecidas de água tratada para hemodiálise, com esgotamento individualizado. Além de bancada específica para a etapa de esterilização do dialisador, também constituída de material resistente e passível de limpeza e desinfecção.
0 1 2 3
44- Restrição da circulação e do acesso de pessoas na sala de processamento de dialisadores.
0 1 2 3
45- Monitorização e registro dos níveis residuais do produto saneante empregado na esterilização dos dialisadores, antes da conexão no paciente.
0 1 2 3
46- Utilização de isolador descartável para medir pressão arterial e venosa na máquina.
0 1 2 3
47- Verificação da qualidade bacteriológica da água para hemodiálise continuamente, e sempre que ocorrerem manifestações pirogênicas, bacteremia ou suspeitas de septicemia nos pacientes.
0 1 2 3
48- Registro de limpeza semestral do reservatório de água potável. 0 1 2 3 49- Registro mensal de controle bacteriológico do reservatório de água
potável. 0 1 2 3
50- Limpeza mensal e desinfecção do reservatório e da rede de distribuição de água para hemodiálise, com registro do profissional responsável.
0 1 2 3
51- Acondicionamento dos dialisadores processados em recipiente individualizado, fechado com tampa e com identificação do paciente.
0 1 2 3
Dimensão de Risco de Quedas 52- Verificação das condições clínicas de cada paciente, associando
com o risco de queda a cada sessão de hemodiálise, realizada pelo enfermeiro.
0 1 2 3
53- Checagem da limpeza e secagem do chão a cada sessão de hemodiálise ou e sempre que necessário.
0 1 2 3
54- Supervisão da elevação das grades da maca, quando houver pacientes em uso.
0 1 2 3
55- Supervisão e garantia de dispositivos para auxílio à locomoção dos pacientes, com o apoio de algum familiar e/ou funcionário.
0 1 2 3
56- Disponibilização de equipamentos, para verificação de medidas antropométricas, próprios para cadeirantes e pessoas com
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necessidades especiais. 57- Orientação para o paciente solicitar auxílio sempre que preciso
para entrada e saída da sala de hemodiálise. 0 1 2 3
58- Garantia de auxílio na locomoção para pacientes com necessidades especiais para ir ao banheiro.
0 1 2 3
59- Manutenção de rodas das poltronas, e cama travadas, quando os pacientes fizerem uso.
0 1 2 3
60- Adequação do mobiliário próximo ao paciente. Devem estar posicionadas de forma que permitam a circulação dos profissionais durante a sessão de hemodiálise, bem como a presença de acompanhantes, quando necessário, evitando o risco de quedas.
0 1 2 3
61- Acompanhamento do paciente nas primeiras caminhadas após realização de procedimentos (infusão de hemoderivados, confecção e fístula, punção de cateter).
0 1 2 3
62- Realização de reforço diário das orientações para utilização de equipamento de auxílio à caminhada.
0 1 2 3
Pontuação Total: Interpretação da Pontuação Total atingida:
De 0 a 46 - Cuidado de Enfermagem fora dos padrões mínimos exigidos de segurança do paciente.
De 47 a 138 – Cuidado de Enfermagem parcialmente dentro dos padrões exigidos de segurança do paciente.
De 139 a 186 - Cuidado de Enfermagem dentro dos padrões exigidos de segurança do paciente. Referências: OMS. Organização Mundial de Saúde. Lista de verificação de cirurgia segura. Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. 2009. ANVISA. Diretoria de Vigilância Sanitária. Nota Técnica N° 01/10/DIVS/SES. Alerta e orienta aos serviços assistenciais de saúde que dispensam, preparam e administram medicamentos potencialmente perigosos de uso sistêmico. ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC N° 11, de 13 de Março de 2014. Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Diálise e dá outras providências. JCI. Joint Commission Internatinal (Org.). Padrões de Acreditação da Joint Commission International para Hospitais. 4 ed. Rio de Janeiro, p.231, 2011.
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ANEXO
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ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética
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