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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ESTUDO DA MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR TUBERCULOSE ASSOCIADA
AS CAUSAS MÚLTIPLAS NO ESTADO DO AMAZONAS
ALEXANDRA BRITO DE SOUZA
MANAUS
2015
i
ALEXANDRA BRITO DE SOUZA
ESTUDO DA MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR TUBERCULOSE ASSOCIADA A
CAUSAS MÚLTIPLAS NO ESTADO DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Prof. Marcelo Cordeiro dos Santos
Co-orientador (a): Profª Samira Bührer-Sékula
MANAUS
2015
Ficha Catalográfica
Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva, lotada na Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA
S729e Souza, Alexandra Brito de.
Estudo da magnitude da mortalidade por tuberculose associada a causas múltiplas no Estado do Amazonas./Alexandra Brito de Souza. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2015. iii, 69 f. : il.
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT, 2015. Orientador: Prof.. Marcelo Cordeiro dos Santos
1.Tuberculose 2.Mortalidade indígena . Título. CDU: 616.9(811.3)(43)
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
ESTUDO DA MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR TUBERCULOSE ASSOCIADA
A CAUSAS MÚLTIPLAS NO ESTADO DO AMAZONAS
ALEXANDRA BRITO DE SOUZA
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa
de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________ Presidente
______________________________________ Membro
______________________________________ Membro
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a vocês que sempre acreditaram na realização dos meus sonhos e trabalharam muito para que eu pudesse realizá-los, meus pais, Maria do Carmo Brito, Arnoldo Deodato de Souza, meus irmãos Alcione, Alcivânia, Alexson, Alexandro, Arnoldo, Alcimara e André meus sobrinhos e aos professores; que sempre me apoiaram nas horas difíceis e compartilharam comigo as alegrias.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que contribuíram nesta trajetória e a proteção do Senhor no direcionamento para alcançar esta conquista.
Ao professor Dr. Marcelo Cordeiro dos Santos, meu orientador, por todos os ensinamentos e paciência ao longo dos últimos 2 anos, contribuindo de maneira intensa no meu aprendizado durante esta jornada. Muito obrigada pela confiança!
À professora Dra. Samira Bürher-Sékula, minha co-orientadora, a qual transmitiu aprendizagens únicas, apoiando e incentivando todas a etapas deste trabalho. E que por vezes puxou minha orelha (OR: 1,7), mas sempre cuidando de mim como uma aluna-filha. Muito obrigada por acreditar em meu potencial e no plano B, conseguimos!!!
À professora Dra. Valéria Saraceni, colaboradora deste trabalho, e idealista do
plano B. A senhora foi fundamental na construção deste trabalho. Seu incentivo e ensinamentos incansáveis tem significância de p <0,001 em minha formação. Muito obrigada pelas noites no escritório!
À Enfermeira Dra. Marlucia da Silva Garrido pela confiança, incentivo, aprendizado e orações.
A todos os professores Universidade do Estado do Amazonas/Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical, por todo aprendizado e atenção dispensado no repasse dos conhecimentos durante as aulas e extra sala de aula.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
pelo apoio financeiro por meio de bolsa de estudo.
Aos membros da secretaria acadêmica da Pós-graduação em Medicina Tropical e a todos os funcionários da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, pelo apoio e incentivo, D. Conceição Tuffic, D. Socorro Almeida e a Altariza Monteiro.
A Janaína França, pelo apoio, conversas, orações, impressões e kit-alimentação.
A todos os funcionários do Núcleo de Sistema de Informação/Fundação de
Vigilância em Saúde do Amazonas, em especial a Gerente Ana Alzira Cabrinha e toda sua equipe, pela atenção e tempo disponibilizados.
A todos os funcionários do Programa Estadual de Controle da Tuberculose-AM - Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas, pela atenção e tempo disponibilizados.
A todos os funcionários da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado, que contribuíram na realização deste trabalho, em especial aos setores de Vigilância Epidemiológica e Biblioteca.
A todos os funcionários da Secretaria Municipal do Rio de Janeiro pelos ensinamentos, atenção e apoio na realização deste estudo, em especial a Cristina Lemos.
A todos do Núcleo de Pesquisa em TB, pelo apoio no desenvolvimento deste
estudo. A todos da Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose, programa ICORHTA
AIDS/TB, pelo apoio e possibilidade de aperfeiçoamento profissional; em especial ao professor Dr. Afrânio Lineu Kritski e Natalia Lapa.
Aos colegas da turma de Mestrado ano 2014, pela amizade e aprendizado
compartilhado, durante esta jornada de estudo.
À minha família, pelo apoio e confiança neste projeto de vida. Minha mãe, meu pai e meus irmãos, por priorizarem minha educação e por acreditarem em meus sonhos, entendendo-me nos momentos de ausência, e dando-me apoio e carinho.
Ao todos meus amigos, em especial a Ruth Hellen pelo incentivo e confiança
ao me indicar para bolsa de iniciação científica. Sem seus conselhos e indicações talvez eu não estivesse aqui hoje, obrigado por tudo!
Muito obrigado!!!
DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
O projeto foi apoiado pela Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior por meio de bolsa de estudo, durante os 24 meses de
execução do projeto.
[…] A razão mais emoção, significa sabedoria através da inteligência, faz o caminho inverso […]
Antonio Ruffino Neto
RESUMO
A Tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública global. No Brasil, em 2013, as taxas de incidência e mortalidade por TB na população indígena foram aproximadamente 2,5 vezes maiores que na população geral. Sendo o Amazonas o estado com a maior concentração de indígenas do Brasil, a partir de 2008, esse grupo populacional passou a contar com ações de saúde específicas. Estudo retrospectivo e descritivo, com relacionamento das bases de dados do SIM e SINAN-TB, para a análise dos casos de óbito por TB como causa básica ou associada em indígenas e não indígenas, no período de 2001 a 2012. Foram registrados no Amazonas 139.869 óbitos, 1,1% (1.538) mencionando TB como causa do óbito e desses, 80,3% TB como causa básica. Após o relacionamento das duas bases de dados, observou-se que, dos óbitos registrados no SIM, 50,5% não constavam no SINAN-TB. Desse universo, 79,9% constavam TB como causa básica, sendo que 63% eram indígenas. Na população não indígena, a taxa média de mortalidade por TB no período foi de 3,0/100.000 habitantes como causa básica e 3,8/100.000 habitantes quando somada causa associada. Na população indígena a taxa de mortalidade por TB foi 9,7/100.000 habitantes como causa básica e 11,2/100.000 habitantes quando somada causa associada. A partir de 2008, observou-se redução de 50% na taxa de mortalidade em indígenas, enquanto que nos não indígenas a mesma se manteve estável ao longo de todo o período. A inclusão dos óbitos por TB como causa associada não aumentou significativamente a taxa de mortalidade pela doença. Observou-se que metade dos óbitos por TB não constavam no SINAN-TB. A melhora da atenção em saúde para os indígenas reduziu significativamente a taxa de mortalidade nessa população no período estudado.
Palavras Chaves: Tuberculose. Mortalidade. Indígenas.
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) remains a major public health problem. In 2013, the incidence and mortality from TB in the Brazilian indigenous population were approximately 2.5 times higher than the general population. The state of Amazonas concentrates the indigenous population in Brazil and in 2008 an indigenous health system was implemented. A retrospective and descriptive study of TB deaths as the underlying or associated cause was performed, in indigenous and non-indigenous cases, by linking SIM and SINAN-TB databases, period 2001-2012. Among 139,869 deaths reported, 1.1% (1,538) mentioned TB as cause of death and of these, 80.3% TB as underlying cause. It was observed that, 50.5% of the deaths recorded in SIM were not in SINAN-TB. For 79.9% of this, TB was the underlying cause, and 63% were indigenous. In the non-indigenous population, the average mortality rate for TB in the period was 3.0/100,000 population as the underlying cause and 3.8/100,000 when added associated cause. For indigenous population, TB mortality rate as the underlying cause was 9.7/100,000 population and 11.2/100,000 population when added associated cause. From 2008, 50% reduction in mortality was observed in indigenous, while in non-indigenous it remained stable throughout the period. The inclusion of TB-related deaths did not significantly increase the mortality rate. It was observed that half of TB deaths were not registered as cases in SINAN-TB. The health care improvement for indigenous significantly reduced the mortality rate in this population during the study period. Keywords. Tuberculosis. Mortality. Indigenous.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma de organização dos grupos........................................ 49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Taxas de mortalidade por TB como causa básica e como causa associada da população geral, não indígena e indígena, AM, 2001-2012..................... 50
Tabela 2 Letalidade por TB como causa básica e como causa associada entre os casos de óbito encontrados no SINAN-TB, comparando a população geral, a não indígena e a indígena, AM, 2001-2012...................................... 51
Tabela 3 Características sociodemográficas dos casos de óbitos com menção de TB na declaração de óbito como causa básica ou causa associada, Amazonas, 2001 a 2012................................................................................ 52
Tabela 4 Características sociodemográficas dos casos de óbitos com menção de TB na declaração de óbito como causa básica ou causa associada, Amazonas, 2001 a 2012................................................................................ 53
Tabela 5 Distribuição proporcional e Odds ratio bruta das características sociodemográficas dos 1572 casos de óbito por tuberculose como causa múltipla de acordo com notificação no SINAN, Amazonas, 2001 a 2012..... 54
Tabela 6 Distribuição proporcional das características clínicas e bacteriológica dos 779 casos de óbito com causa básica TB e outras causas básicas com registro de notificação encontrados no SINAN, Amazonas, 2001 a 2012..... 55
Tabela 7 Distribuição proporcional das características dos casos encontrados no SINAN e que morreram durante o tratamento para TB, Amazonas, população indígena e não indígena 2001 a 2012......................................... 56
Dados Complementares
Tabela 1 Distribuição proporcional dos óbitos com causa básica tuberculose por sexo, Amazonas, 2001 a 2012...................................................................... 58
Tabela 2 Distribuição proporcional das causas básicas de morte entre os 311 registros com menção de TB como causa associada, indicando as principais causas dentro de cada grupo, Amazonas, 2001 a 2012............... 59
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
DO Declaração de Óbito
DSEI Distritos Sanitários de Saúde Indígenas
FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
FVS-AM Fundação de Vigilância em Saúde do Amazonas
HIV Vírus da imunodeficiência humana
MDR-TB Tuberculose causada por bacilos multirresistentes
M. Tb Mycobacterium tuberculosis
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
SCM Seletor de Causa Múltipla
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SIASI Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
TB Tuberculose
TB/HIV Coinfecção por M. tb e HIV
UEA Universidade do Estado do Amazonas
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 1
1.1 TUBERCULOSE .............................................................................................................................. 1
1.2 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE NO MUNDO .......................................................... 2
1.3 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE NO BRASIL E AMAZONAS ..................................... 3
1.4 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE NOS POPULAÇÕES INDÍGENAS .............................. 4
1.4 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE .......................................................................................... 4
1.4.1 SISTEMA DE INFORMAÇÃO SOBRE MORTALIDADE ....................................................................... 5
1.4.2 SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO ......................................................... 7
1.4.3 SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE INDÍGENA (SIASI) ......................................... 8
1.5 MORTALIDADE GERAL E POR TUBERCULOSE NO BRASIL E AMAZONAS ......................................... 9
1.6 MORTALIDADE EM INDÍGENAS POR TUBERCULOSE NO BRASIL E AMAZONAS ............................... 10
1.7 ESTUDOS DE MORTALIDADE DE TB POR CAUSA MÚLTIPLA .......................................................... 11
2. OBJETIVOS ................................................................................................................ 13
2.1 GERAL ........................................................................................................................................ 13
2.2 ESPECÍFICOS ............................................................................................................................... 13
3. MATERIAL E MÉTODOS............................................................................................ 14
3.1 MODELO DE ESTUDO ................................................................................................................... 14
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO ............................................................................................................. 14
3.3 COLETA DE DADOS ...................................................................................................................... 14
3.4 PROCEDIMENTOS ........................................................................................................................ 15
3.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................................................ 15
3.6 PLANO DE ANÁLISE DOS DADOS................................................................................................. 15
3.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ........................................................................................................... 16
4. RESULTADOS ............................................................................................................ 17
5 REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 30
APÊNDICE ...................................................................................................................... 43
APÊNDICE A - EQUIPE DE APOIO ....................................................................................................... 44
APÊNDICE B - CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES .......................................................... 45
APÊNDICE C - ORÇAMENTO ............................................................................................................... 46
ANEXOS ......................................................................................................................... 47
ANEXO B - TERMO DE DISPENSA DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TDCLE) .................. 49
ANEXO C - CARTA DE ANUÊNCIA....................................................................................................... 50
ANEXO D - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ........................................................................... 51
ANEXO E - MODELO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO .............................................................................. 52
ANEXO F- MODELO DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO DA TUBERCULOSE .................................................... 53
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Tuberculose
A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa, causada pelo
Mycobacterium tuberculosis (M.tb.), também denominado de bacilo de Koch (BK),
em referência ao alemão Robert Koch (1). O bacilo necessita de oxigênio para a sua
reprodução, que é lenta (18 a 24 horas), sendo sensível ao calor, luz solar e aos
raios ultravioleta (2).
Em estudos realizados, observa-se que a TB acomete a população humana há
milhares de anos, sendo as primeiras evidências seguras da doença de 44 múmias
egípcias de faraós jovens, datando de 3.700 a 1.000 A.C. (3). Nas Américas a sua
presença foi registrada em múmias da era pré-colombiana (4). Ainda contribui para o
adoecimento e morte de milhões de pessoas, sendo um dos principais problemas de
saúde pública mundial (4,5).
A transmissão ocorre por via aérea em praticamente todos os casos, por meio da
inalação de aerossóis pesando 5µ a 10µ que ficam suspensos no ar, após a
eliminação por pacientes bacilíferos (6). O risco da transmissão de infecção depende
da quantidade de bacilos eliminados pelo doente e o tempo de exposição do contato
(7).
Inicialmente uma infecção primária acontece, com ativação do sistema imune,
inibindo o crescimento do M. tb; em somente 10% dos casos ocorre evolução para
doença clínica (8), pois o desenvolvimento da TB depende de fatores associados ao
bacilo e ao hospedeiro (9).
A tuberculose afeta uma série de órgãos e/ou sistemas, sendo a forma pulmonar
a mais frequente (10). Os casos em regiões como pleura, gânglios linfáticos,
meninges, pericárdio, pele e ossos são conhecidos como extrapulmonares e mais
raros, resultado da disseminação de M.tb pelo organismo, afetando principalmente
indivíduos imunodeprimidos (5,10).
2
Os principais sinais da tuberculose são tosse persistente, com secreção e
eventualmente sangue, astenia, febre vespertina, sudorese noturna, falta de apetite
e emagrecimento acentuado (5). É uma doença tratável e curável, o tratamento
antimicrobiano em geral tem duração de seis meses, com uso combinado de quatro
drogas Rifampicina, Etambutol, Isoniazida e Pirazidamina (10).
1.2 Situação Epidemiológica da Tuberculose no Mundo
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) cerca de 1/3 da população
mundial esta infectada por M tb. A OMS em 1993 publicou um alerta mundial sobre a
emergência da TB como um grave problema sanitário, devido aos altos índices de
incidência e mortalidade registrados, principalmente em países em desenvolvimento
(5). Em 2014 a organização apresentou o Plano Global End TB 2015 para
prevenção, tratamento e controle da TB prever reduzir em 95% as taxas de
incidência e mortalidade por TB até o ano de 2035 (11).
Em 2014, foram estimados 9,6 milhões de casos novos no mundo, o que
equivale a uma incidência de 133/100.000 habitantes (2). A maioria dos casos
ocorreu na Ásia (56%) e na Região Africana (28%). As menores proporções foram
na Região do Mediterrâneo Oriental (8%), Região Europeia (3%) e na Região das
Américas (3%). Apesar da baixa contribuição das Américas para a carga de TB no
mundo, o Brasil merece destaque, por ser o país com maior número de casos de TB
nas Américas (5).
Globalmente no ano de 2014 foram estimados 1,5 milhões de óbitos, em sua
maioria entre homens, classificando a TB como primeira causa morte entre as
doenças infecciosas. Foram 190.000 mil óbitos entre pacientes coinfectados por
TB/HIV, em sua maioria na África, onde o problema representa uma situação de alto
risco. A mortalidade por TB ocorreu principalmente em adultos jovens, residentes em
países de renda média ou baixa e entre a população HIV positiva (2,5,12).
A elevada taxa de incidência da tuberculose esta associada a diversos fatores,
entre eles o HIV, desigualdades sociais e a resistência dos bacilos aos fármacos.
Dentre os fatores citados, o HIV tem papel importante na emergência ou
3
reemergência de TB, contribuindo, como a primeira causa, para o aumento do
número de casos e mortes devido a TB (5).
1.3 Situação Epidemiológica da Tuberculose no Brasil e Amazonas
O Brasil está entre os 22 países que concentram 80% da carga de tuberculose
do mundo, sendo o 16o país em numero de casos e 22o país em taxa de incidência,
prevalência e mortalidade (5). Em 2013, o Brasil notificou 71.123 novos casos, com
uma taxa de incidência de 35,4/100.00 habitantes e registrou 4,6 mil óbitos com taxa
de mortalidade de 2,3/100.00habitantes (11).
As taxas de incidências no Brasil variam entre as regiões. No ano de 2013 a
região Norte apresentou a taxa de incidência mais elevada do Brasil com
45,2/100.00 habitantes, superior à média nacional, e o Centro-Oeste a menor taxa
com 26,4/100.000 habitantes. (13).
A presença de TB na população amazonense tem sido registrada na literatura
desde o final do século XIX, quando a doença era a segunda causa de morte na
população (14). No ano de 2013 o estado do Amazonas registrou a mais elevada
taxa de incidência do Brasil com 70,6/100.000 habitantes e taxa de mortalidade de
3.5/100.000 habitantes em 2012 (13). A alta taxa de incidência da TB no Amazonas
vem se mantendo elevada ao longo da última década (15). Cerca de 70% dos casos
de tuberculose notificados no Amazonas são residentes de Manaus, entretanto
todos os municípios do interior registraram pelo menos um caso da doença (16).
Ao longo dos últimos dez anos, o estado do Amazonas não têm atingido as
metas de 85% de cura e menos de 5% de abandono recomendados pelo Ministério
da Saúde e pela Organização Mundial de Saúde (13,15).
A tuberculose é a principal causa de óbito entre os casos de AIDS no estado
do Amazonas, sendo que a taxa de coinfecção TB/HIV em 2013 foi de 12%. (Dados
parciais do Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Amazonas)
4
1.4 Situação Epidemiológica da tuberculose nos populações indígenas
Estudo realizado na América Latina, estabeleceu a frequência da tuberculose
em minorias étnicas na Colômbia e o conhecimento destas populações relacionado
ao controle e transmissão da TB, evidenciou elevadas taxas de incidência entre
estes povos (291/100.000 hab.), nove vezes maior em comparação com a população
em geral da Colômbia (17).
Bloss et al., (2011) examinaram nos EUA todos os casos de TB notificados no
Sistema Nacional de Controle da TB, entre 2003 e 2008, comparando a TB entre
minorias étnicas com outros grupos étnicos raciais dos EUA. Nesse estudo, a
incidência de TB foi 5 vezes maior entre os nativos nos EUA e 13 vezes maior entre
os nativos nas ilhas do Pacífico. Quando comparada à população branca, tais
diferenças constituem uma grave disparidade em saúde se analisadas segundo as
categorias de raça e etnia nos EUA (18) resultados similares também foram
reportados por Sarmiento et al ao estudar indígenas da Colômbia (17).
Diversos estudos realizados com diferentes grupos indígenas do Brasil
revelaram altas incidências de TB entre estes povos, colocando estes indivíduos em
maior vulnerabilidade para infecção por TB, em comparação às pessoas de cor ou
raça branca (19-20).
Em um estudo com 21 municípios que formam o Arco Norte, faixa de fronteira
internacional do Amazonas, no período entre 2001 a 2010 foi calculada taxa média
de incidência de TB 114,8/100.000 habitantes, na população indígena, com um
percentual de óbito por TB como causa básica somada a TB como causa associada
de 4,1%. Em destaque temos o município de São Gabriel da Cachoeira, no interior
do estado do Amazonas, que no período de 1997 a 2007 registrou 723 casos novos
de TB, com incidência de 273.4/100.000 habitantes e mortalidade de 13,2/100.000
(20).
1.4 Sistemas de Informação em Saúde
5
Os sistemas de informação em saúde são instrumentos padronizados de
coleta e monitoramento de dados, que têm como objetivo o fornecimento de
informações para análise, planejamento e gestão, com melhor compreensão de
importantes problemas de saúde da população nas três esferas de governo,
municipal, estadual e federal (21).
1.4.1 Sistema de Informação sobre Mortalidade
O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo Ministério da
Saúde (MS) em 1975 para captação de dados sobre mortalidade no país, de forma
abrangente e confiável, para subsidiar as diversas esferas de gestão na saúde
pública. Produto da unificação de mais de quarenta modelos de instrumentos
utilizados ao longo dos anos na coleta dados sobre óbitos no país. Possui variáveis
que permitem, a partir da causa básica de morte atestada pelo médico, construir
indicadores e realizar análises epidemiológicas que contribuam para a eficiência da
gestão em saúde. O documento-base de entrada de dados do sistema é a
Declaração de Óbito (DO), padronizada para todo o território nacional pelo MS (21).
A DO é um instrumento padronizado, impresso em três vias auto-copiativas,
pré-numeradas sequencialmente, composto por nove blocos, com um total de
sessenta e duas variáveis, sendo seu preenchimento de responsabilidade médica
(21-22). A emissão e distribuição da DO é de competência exclusiva do MS, com
repasse para os estados, que repassam aos municípios, que se responsabilizam
pelo controle e distribuição entre os estabelecimentos de saúde, Institutos de
Medicina Legal, Cartórios do Registro Civil, e outras instituições, bem como pelo
recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartórios (23).
Em 1994, o Departamento de Informática do SUS (DATASUS/MS), em
conjunto com Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, desenvolveu um novo
módulo dentro da programação do SIM, com o objetivo de melhorar a qualidade dos
dados referente à codificação da causa básica de morte (21). Este módulo recebeu
o nome de Seletor de Causa Básica (SCB) e utiliza técnicas de inteligência artificial,
que de modo automático codifica a causa básica de morte, a partir dos diagnósticos
lançados pelo médico no bloco VI - Condições de Causas de Óbito da DO,
6
reproduzindo o raciocínio de um perito em codificações de causa básica (21), de
acordo com as regras de Classificação Internacional de Doenças (CID), atualmente
na sua 10a Revisão (CID-10) (23-25).
Na 20ª Assembleia Mundial de Saúde ficou definido como causas de morte
“todas as doenças, afecções mórbidas ou lesões que ou produziram a morte, ou
contribuíram para ela, e as circunstâncias do acidente ou violência que produziram
quaisquer de tais lesões” (21).
O Brasil utiliza o modelo de DO em consoante com o “Modelo Internacional de
Certificado Médico da Causa de Morte”, atualmente em vigor em todos os países e
recomendado, em 1948, durante a Assembleia Mundial de Saúde. Nele as causas
de morte são descritas no Bloco VI - Condições e causas do óbito; a secção 40
corresponde as Causas da Morte e esta dividida em parte I e II. A parte I
corresponde a 4 linhas (a-b), Linha a – é destinada à anotação da causa que
provocou a morte (causa terminal) e as Linhas b e c – são descritos aos estados
mórbidos que é a causa básica – descrita na linha d. A parte II é destinada à
anotação de outras condições mórbidas significativas que contribuíram para a morte,
sendo registrada qualquer doença ou lesão que, a juízo médico (22), tenha influído
desfavoravelmente, contribuindo assim para a morte, não estando relacionada com o
estado patológico que conduziu diretamente ao óbito. As causas registradas nesta
parte são denominadas causas contribuintes (21-23).
A causa básica de morte é definida como a doença ou lesão que iniciou a
cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as
circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal, codificada
automaticamente pelo programa Seletor de Causa Básica (24).
A taxa de mortalidade por TB é calculada a partir da causa básica, após a
codificação das informações declaradas pelo médico atestante ou após a
investigação do óbito, de acordo com a DO e digitadas no SIM (21).
O SIM é considerado uma importante ferramenta de gestão na área da saúde,
já que reúne dados quantitativos e qualitativos sobre os óbitos ocorridos no Brasil,
7
permitindo as estatísticas nacionais e oficiais sobre o perfil de mortalidade no Brasil
(21,26).
Em 2003, a OMS classificou o SIM do Brasil como de média qualidade, com
sensibilidade entre 70% a 90%. Apenas 23 países alcançaram o conceito de alta
qualidade. O Brasil ficou no mesmo bloco de países como França, Itália, Bélgica,
Alemanha, Dinamarca, Rússia, Holanda, Suíça, entre outros que constituem o bloco
dos países considerados ricos (5).
Laurenti e colaboradores (2004) ressaltam que os dados brasileiros de
mortalidade por causas, do ponto de vista qualitativo, são tão exatos ou fidedignos
quanto aqueles oriundos de qualquer outro país de longa tradição na elaboração
dessas estatísticas, como Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Suécia e outros
países europeus (27).
1.4.2 Sistema de Informação de Agravos de Notificação
No início da década de 1990 foi desenvolvida a primeira versão do Sistema
de Informação de Agravos de Notificação - SINAN. Este sistema tem como objetivo
padronizar o processo de registro, consolidação e compartilhamento de dados de
doenças e agravos de notificação compulsória (DNC) no Brasil. É alimentado a partir
da notificação de casos de doenças e agravos que constam na lista nacional de
DNC, mas é facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde
importantes em sua região. A notificação é a comunicação da ocorrência de
determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais
de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção
pertinentes (28).
O SINAN foi criado para ser a principal fonte de informação para vigilância de
doenças e agravos nas três esferas de gestão do Sistema único de Saúde - SUS,
permitindo monitorar as tendências, realizar estimativas de magnitude e de carga de
doença, detectar agregados e alteração do padrão epidemiológico de DNC e de
eventos de interesse para a saúde pública. Além de vir a indicar riscos aos quais as
8
pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da realidade
epidemiológica de determinada área geográfica (28).
Até o ano 2000, o SINAN era aplicável exclusivamente ao Sistema
Operacional MS-DOS – SINAN-DOS. A partir deste ano foi realizada a atualização
para a plataforma de desenvolvimento Delphi. Essa mudança viabilizou a construção
de um sistema mais amigável e interativo com o usuário. Essa nova versão ficou
conhecida como SINAN-W (de Windows). Em 2007 o sistema passou por outra
atualização na estrutura e incorporação de tecnologia. Foi desenvolvido um
aplicativo para utilização de rotinas por meio da internet (atualização de tabelas,
transferência de dados e fluxo de retorno), e o sistema passou a ser denominado
SINANNET, esta versão vigente do sistema, foi desenvolvido para permitir maior
flexibilidade na operacionalização e no uso desde as unidades de saúde ou a partir
das esferas de gestão administrativa como a Secretaria Municipal, Regional de
Saúde ou a Secretaria de Saúde do Estado, considerando as condições de estrutura
de cada nível (28).
Para a notificação dos casos de TB utiliza-se o mesmo SINANNET para a
entrada da ficha de notificação/investigação de TB, sendo a principal ferramenta
para o monitoramento indireto das ações de controle da TB, e zelar pela sua
qualidade e monitorar as informações geradas possibilitam o seu aprimoramento,
contribuindo para a elaboração de políticas públicas para o controle da doença (10).
Criticas são feitas ao SINAN, por se tratar de um sistema de informação com
a função de notificação e também de investigação de casos, resultando em um
produto moroso e com muitas lacunas de informação, trazendo prejuízo para muitas
análises (29).
1.4.3 Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI)
No Brasil em 1999 foi implantado um Subsistema de Atenção a Saúde
Indígena organizados em Distritos Sanitários de Saúde Indígena - unidades
organizacionais que trabalham um conjunto de ações de saúde voltadas à Atenção
Básica em conjunto com o Sistema Único de Saúde (SUS) (30).
9
Em 2000, como parte da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos
Indígenas, foi criado o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI),
como objetivo de coletar e processar as informações para o acompanhamento da
saúde das comunidades indígena, abrangendo óbitos, nascimentos, morbidade,
imunização, produção de serviços, recursos humanos e infraestrutura (31).
O SIASI contribui com informações para os órgãos gestores e de controle
social quanto aos problemas de saúde identificados e as prioridades estabelecidas
nos níveis técnico, social e político, visando a coerência entre ações planejadas e
efetivamente executadas (31).
No SIASI, a inclusão dos dados referentes ao óbito é feita no módulo
demográfico, estando disponíveis apenas as seguintes informações: data do óbito;
se o óbito foi notificado ou não (entenda-se oportunamente); se a pessoa estava
grávida e a causa da morte. Para a inclusão da causa do óbito, o próprio digitador
seleciona o código com base na Classificação Internacional de Doenças – 10a
Revisão (32).
.
1.5 Mortalidade Geral e por Tuberculose no Brasil e Amazonas
A morbidade e mortalidade das doenças transmissíveis reduziram-se
significativamente em todo o mundo e no Brasil (33-34). Na última década, o Brasil
manteve a mortalidade proporcional por doenças infecciosas e parasitárias abaixo
de 5%, decrescendo discretamente, de 4,7% em 2000 para 4,3% em 2010
(MS/SVS/SIM), enquanto que as doenças não transmissíveis, como doenças do
aparelho circulatório e diabetes mellitus, vêm aumentando seus percentuais (33.)
Quanto à taxa de mortalidade específica por TB, o Brasil apresentou em 2001
um taxa de 3,1/100.000 habitantes, reduzida para 2,4/100.000 habitantes em 2010,
resultando em uma queda de 22,6% nos últimos 10 anos. Em 2012 a OMS divulgou
que o Brasil havia alcançado a meta de reduzir pela metade a taxa de mortalidade
por TB quando comparada com a de 1990 (15).
10
O estado do Amazonas registrou 14.513 óbitos no ano de 2012, com taxa de
mortalidade geral de 4,0/100.000 habitantes. A taxa de mortalidade por TB, no
mesmo ano, foi de 3.5/100.000 habitantes. As doenças que apresentaram maior
mortalidade proporcional, por grupo de causas definida de óbito, foram as do
Aparelho Circulatório (20,77%), as Causas Externas (20,38%) e, em último lugar, as
Doenças Infecciosas e Parasitárias (6,5%) (16).
O óbito por TB está listado entre as causas de morte evitáveis através de
intervenções pelos serviços de saúde, e pode ser considerada uma falha na atenção
básica, já que existem recomendações claras para a detecção, o diagnóstico e
tratamento dos casos de TB (35). A presença de diabetes mellitus, doença pulmonar
obstrutiva crônica, HIV, tabagismo e alcoolismo são fatores contribuintes para a
ocorrência do óbito por TB (36).
1.6 Mortalidade em Indígenas por Tuberculose no Brasil e Amazonas
A TB é um dos agravos que acometem com maior frequência e gravidade as
comunidades indígenas. Os dados epidemiológicos indicam que a TB é responsável
por muitos óbitos indígenas registrados no grupo de doenças infecto-parasitárias
(31).
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose classifica os indígenas
entre as populações vulneráveis ao adoecimento pelo M.Tb (9). Dados mostram
elevadas taxas de incidência e mortalidade por TB, sendo que, em 2010, a taxa de
incidência na população indígena foi de 93,5 /100.000 habitantes e a de mortalidade
de 5,4/100.000 habitantes, com 765 casos novos (37).
Em estudo realizado no Estado de Mato Grosso, Região Centro Oeste do
Brasil, o padrão de mortalidade foi caracterizado por elevada proporção de mortes
precoces na população indígena, com maior concentração dos óbitos em menores
de cinco anos, pode estar expressando precárias condições de vida, com alta
prevalência de desnutrição infantil e infecções associadas. As doenças infecciosas e
parasitárias apresentaram taxas significativamente mais elevadas entre
agrupamento de homens e mulheres, com maior risco de morte por doenças
infecciosas intestinais e tuberculose (38).
11
1.7 Estudos de Mortalidade de TB por causa múltipla
Santo e colaboradores (2003) na cidade de São Paulo descreveram que o
coeficiente de mortalidade por TB praticamente dobrou com o acréscimo das causas
de mortes associadas à doença, passando de 4,6/100.000 habitantes tendo TB
como causa básica para 8,9/100.000 quando analisadas outras causas básicas. Dos
óbitos em que tuberculose foi causa associada, as principais causas básicas foram
as doenças infecciosas e parasitárias (principalmente o HIV), as neoplasias (em
maior número nos brônquios e dos pulmões) e as doenças endócrinas e metabólicas
(em destaque a diabetes mellitus) (39).
Bierrenbach e colaborados (2007) ao analisarem o SIM, no período de 2002 a
2004, verificaram que os óbitos de TB como causa básica representaram 0,5% do
total de óbitos e 6% do total de óbitos por doenças infecciosas registradas. Quando
realizado a soma dos óbitos de TB como causa básica aos de TB como causa
associada a proporção foi para 0,7% do total de óbitos notificados no Brasil nesse
período (40).
Saraceni e colaboradores (2010) analisaram dados do SINAN e SIM da
cidade do Rio de Janeiro no período 2001 a 2009, através de um relacionamento de
ambas as bases de dados, verificando um aumento médio anual no número de
mortes por tuberculose. Do total de mortes registradas no SIM, apenas 38 % tinham
sido notificadas no SINAN, indicando que óbitos por TB foram subestimados (41).
Em 2006, um estudo analisou a proporção de óbitos por TB subnotificados
por região do Brasil. No período de 2001 a 2006, de 6.924 óbitos por TB como causa
básica ou associada registrados no SIM, 39,4% (2.727) não foram notificados no
SINAN. A região Norte apresentou o maior percentual, seguida das regiões Sudeste
e Nordeste. O estado do Amazonas apresentou um percentual de 36,4% de
subnotificação dos óbitos por TB (42). Possivelmente, nem todos os óbitos por TB
que constavam no SIM estavam notificados no SINAN e, por outro lado, nem todos
os óbitos notificados no SINAN tinham registro de TB entre as causas de morte
listadas no SIM (43).
12
Devido à elevada taxa de morbimortalidade por TB no Estado do Amazonas,
o estudo do incremento na mortalidade por TB através da análise das causas
associadas possibilitou redimensionar a magnitude do agravo.
Desta maneira, o relacionamento das bases de dados do SINAN, do SITE-TB
e do SIM foi importante para identificar os óbitos onde a TB não consta como causa
básica, mas encontra-se como causa associada, e assim estimar o acréscimo na
mortalidade relacionada à TB no Estado do Amazonas.
13
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Estudar a magnitude da mortalidade por TB no Estado do Amazonas, por meio da
análise de causas associadas de óbito.
2.2 Específicos
Identificar o registro de TB como causa associada no SIM.
Avaliar o sub-registro de óbito nas bases SINAN-TB.
Estimar o número de casos subnotificados de TB no Estado do Amazonas, a partir
do SIM.
Descrever as características sociodemográficas dos registros de óbito
encontrados no SIM com menção da tuberculose.
Descrever as características clínicas e bacteriológicas dos registros de
tuberculose encontrados no SINAN.
Comparar as taxas de mortalidade por TB entre indígenas e não indígenas, tanto
na causa básica como na causa associada de óbito.
14
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Modelo de Estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo e descritivo, realizado por meio de
levantamento das bases de dados do SINAN-TB e SIM, para análise de casos de óbito
por TB como causa básica e associada, no período de janeiro de 2001 a dezembro de
2012.
3.2 População de estudo
Casos registrados no SIM e casos notificados no SINAN-TB da Fundação de
Vigilância em Saúde/Programa Estadual de Controle da Tuberculose do Amazonas, de
2001 a 2012, residentes no estado do Amazonas.
3.3 Coleta de dados
Sistemas de Informações Utilizados: Sistema de Informação de Agravo de
Notificação (SINAN-TB), Sistema Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose
(SITE-TB) e Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).
Seleção dos casos registrados no SIM de 2001 a 2012, residentes no estado do
Amazonas e com menção da TB em qualquer campo da DO. Variáveis: número de
registro, tipo de óbito, data do óbito, nome, nome da mãe, data de nascimento, idade,
sexo, raça, escolaridade, código de residência do município, código do estabelecimento
de saúde, linhas: A – B – C – D e II, causa básica, data de nascimento, data do óbito,
ano do óbito.
Seleção dos casos notificados de TB no SINAN-TB e SITE-TB. Variáveis: número
da notificação, município de notificação, unidade de notificação, data de diagnóstico,
paciente, data do nascimento, idade, sexo, nome da mãe, município de residência, tipo
de tratamento: caso novo, abandono, recidiva, transferência, resultado da radiografia de
tórax, forma (pulmonar, extrapulmonar, pulmonar + extrapulmonar), agravos associados,
15
baciloscopia de escarro, cultura de escarro, HIV, data de início do tratamento, tipo de
encerramento, data de encerramento do caso tratamento supervisionado realizado.
3.4 Procedimentos
A partir da base de dados do SIM, foram extraídos todos os óbitos contendo os
códigos A15 a A19 da CID-10 (25), registrados em qualquer linha do campo “Causas de
Morte” da DO (Anexo 2), gerando um base de dados com apenas os óbitos com menção
de TB como causa básica ou associada. Os óbitos por sequela de TB (Código B90 da
CID-10), pois não serão considerados com diagnóstico de TB ativa.
O banco de óbitos com menção de TB como causa básica ou associada foi
relacionado com o SINAN para avaliar o grau de correlação e os fatores associados à
subnotificação no SINAN. O relacionamento das bases de dados será realizado por meio
do software Reclink (44), método de relacionamento probabilístico de registros, usando
como variáveis-chave o nome do indivíduo, o sexo e a data de nascimento. O nome da
mãe e o município de residência serão utilizados na comparação manual de casos
duvidosos. Será levada em conta a data de início de tratamento para TB na avaliação da
pertinência de ser um óbito por TB e estabelecer a relação da causa básica da morte e
com menção de TB em qualquer campo da DO.
3.5 Critérios de exclusão
Foram excluídos da análise todos os casos de óbito por causas externas (Capítulo
XX da CID-10) (25), uma vez que eles foram impedidos de ter um melhor encerramento
para o sua doença.
3.6 Plano de Análise dos Dados
As análises de frequência, incidência e prevalência foram realizadas pelo software
Stata 9.0. As tendências serão avaliadas pelos testes de qui-quadrado ou regressão
linear simples, quando aplicável.
Para o cálculo das taxas de incidência e mortalidade foram utilizados os dados da
16
população residente no estado do Amazonas (DATASUS-MS) e dados da população
indígena do Sistema de Informação da Atenção a Saúde Indígena (SIASI). Para
população não indígena, foram utilizados dados da população geral, deduzindo-se o
total da população indígena a cada ano.
Para cálculo das taxas de incidência utilizamos no numerador os casos novos de
TB e no denominador a população do mesmo período, multiplicado por 100.000. Para
as taxas de mortalidade no numerador os números de óbitos e no denominador
população do ano correspondente, multiplicado por 100.000. Na letalidade foram
utilizados no numerador os óbitos no denominador os casos de TB, multiplicado por 100.
3.7 Considerações Éticas
Este estudo foi aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMT-HVD,
preservando-se os direitos dos sujeitos da pesquisa conforme a resolução 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde, número 530.136 em 14.02.2014.
17
4. RESULTADOS
Artigo a ser submetido ao International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
(IJTLD)
Mortalidade por tuberculose em indígenas e não indígenas da Amazônia brasileira:
uma abordagem por meio de relacionamento de bases de dados.
Alexandra Brito de Souza1, Samira Bührer-Sékula1,2, Valeria Saraceni1,3, Marlucia da
Silva Garrido, Afrânio Lineu Kritski1,4, Marcelo Cordeiro-Santos1
1. Universidade do Estado do Amazonas / Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), 2. Instituto de Patologia e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás, Brazil; 4. Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil. 3. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brazil *Autor Correspondente
Marcelo Cordeiro-Santos, PhD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), Av. Pedro, Teixeira, 25, CEP: 69 040-000, Manaus, AM, Brazil ([email protected]) Quantidade de palavras:
Abstract 239
Texto 2479
Keywords. tuberculosis, mortality, indigenous.
Summary
Background Tuberculosis (TB) remains a major public health problem. In 2013, the
incidence and mortality from TB in the Brazilian indigenous population were
approximately 2.5 times higher than the general population. The state of Amazonas
concentrates the indigenous population in Brazil and in 2008 an indigenous health
system was implemented.
18
Materials and Methods: Retrospective and descriptive study of TB deaths as the
underlying or associated cause, in indigenous and non-indigenous cases, by linking SIM
and SINAN-TB databases, period 2001-2012.
Results: Among 139,869 deaths reported, 1.1% (1,538) mentioned TB as cause of death
and of these, 80.3% TB as underlying cause. It was observed that, 50.5% of the deaths
recorded in SIM were not in SINAN-TB. For 79.9% of this, TB was the underlying cause,
and 63% were indigenous. In the non-indigenous population, the average mortality rate
for TB in the period was 3.0/100,000 population as the underlying cause and 3.8/100,000
when added associated cause. For indigenous population, TB mortality rate as the
underlying cause was 9.7/100,000 population and 11.2/100,000 population when added
associated cause. From 2008, 50% reduction in mortality was observed in indigenous,
while in non-indigenous it remained stable throughout the period.
Conclusions: The inclusion of TB-related deaths did not significantly increase the
mortality rate. It was observed that half of TB deaths were not registered as cases in
SINAN-TB. The healthcare improvement for indigenous significantly reduced the mortality
rate in this population during the study period.
Resumo
Introdução: A Tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública
global. No Brasil, em 2013 as taxas de incidência e mortalidade por TB na população
indígena foram aproximadamente 2,5 vezes maiores que na população geral. Estado
com a maior concentração de indígenas do Brasil, a partir de 2008, esse grupo
populacional passou a contar com ações de saúde específicas.
Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo e descritivo, com relacionamento das bases
de dados do SIM e SINAN-TB, para a análise dos casos de óbito por TB como causa
básica ou associada em indígenas e não indígenas, no período de 2001 a 2012.
Resultados: Foram registrados no Amazonas 139.869 óbitos, 1,1% (1.538)
mencionando TB como causa do óbito e desses, 80,3% TB como causa básica. Após o
relacionamento das duas bases de dados, observou-se que, dos óbitos registrados no
SIM, 50,5% não constavam no SINAN-TB. Desse universo, 79,9% constavam TB como
causa básica, sendo que 63% eram indígenas. Na população não indígena, a taxa
média de mortalidade por TB no período foi de 3,0/100.000 habitantes como causa
básica e 3,8/100.000 habitantes quando somada causa associada. Na população
19
indígena a taxa de mortalidade por TB foi 9,7/100.000 habitantes como causa básica e
11,2/100.000 habitantes quando somada causa associada. A partir de 2008, observou-
se redução de 50% na taxa de mortalidade em indígenas, enquanto que nos não
indígenas a mesma se manteve estável ao longo de todo o período.
Conclusão: A inclusão dos óbitos por TB como causa associada não aumentou
significativamente a taxa de mortalidade pela doença. Observou-se que metade dos
óbitos por TB não constavam no SINAN-TB. A melhora da atenção em saúde para os
indígenas reduziu significativamente a taxa de mortalidade nessa população no período
estudado.
Introdução
A Tuberculose (TB) continua sendo um importante problema de saúde pública em
todo o mundo. Em 2013, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), ocorreram
cerca de 1,5 milhões óbitos, colocando a TB como primeira causa de morte entre as
doenças infecciosas (1).
A OMS estabelece estratégias de enfrentamento à TB, especialmente, para os 22
países que concentram 82% dos casos de tuberculose no mundo, dentre eles o Brasil
(1). O Global Plan to stop TB 2016-2020, pretende reduzir em 95% as taxas de
incidência e mortalidade por TB até o ano de 2035 (2).
Em 2013, a taxa de incidência e mortalidade por TB no Brasil foi de 35,4/100.000
e 2,3/100.000 habitantes, respectivamente. As maiores taxas de mortalidade foram
registradas nos estados do Rio de Janeiro, Pernambuco e Amazonas (4,8, 4,2 e
3,5/100.000, respectivamente) (3). Na população indígena as taxas de incidência e
mortalidade foram de 96,5/100.000 (4) e 5,4/100.000 (5) habitantes, respectivamente.
Na população indígena, a taxa de incidência por TB no ano de 2010 foi 3,0 vezes
maior do que na população geral brasileira (4) assim como reportados em outros países
como Colômbia e Estados Unidos da América (5-6). A taxa de mortalidade TB no Brasil
foi 2,0 vezes maior nos indígenas quando comparado a população geral, resultados
similares ao encontrados em estudos no Mato Grosso e Roraima.
Para a coleta de informações em saúde, o Brasil registra dados em diversos
Sistemas de Informação em Saúde. O Sistema de Informação de Agravos de Notificação
20
(SINAN) registra doenças de notificação compulsória (DNC), como a tuberculose
(SINAN-TB) e o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) registra os óbitos ocorridos
no país. Esses dois sistemas de informação não são interligados. Em ambos sistemas é
possível estratificar as informações por população indígena e não indígena (6,7).
No Brasil de 193.976.530 milhões de habitantes (8), 986.917 (19,6%) pessoas
declaram ser indígenas, sendo que a maioria (183.514) reside no estado do Amazonas
(9). Nesse contexto, este estudo tem como objetivo analisar duas bases de informações
(SINAN e SIM) para identificar óbito por TB, comparando os achados entre indígenas e
não indígenas.
Materiais e Métodos
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo e descritivo, realizado por meio da análise e
relacionamento das bases de dados do SIM e do SINAN-TB.
População de estudo
Óbitos por TB como causa básica ou associada, no período de janeiro de 2001 a
dezembro de 2012.
Coleta de Dados
Da base de dados do SIM foram extraídos os óbitos de residentes com menção
de TB [códigos A15 a A19, da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)] (10)
registrados em qualquer linha do campo “Causas de Morte” da Declaração de Óbito
(DO). Para a extração destes casos utilizou-se um algoritmo no pacote estatístico Stata
9.0, gerando uma base de dados dos óbitos com menção de TB como causa básica ou
associada. Os óbitos por sequela de TB (Código B90 da CID-10) não foram incluídos
por não serem considerados um diagnóstico de TB ativa. Os óbitos por causas externas
(Capítulo XX da CID-10) também foram excluídos, uma vez que os indivíduos que
sofreram acidentes ou violências foram impedidos, por um risco competitivo, de ter um
melhor encerramento para sua doença.
Da base de dados do SINAN-TB foram incluídos todos os casos de TB residentes
no Estado do Amazonas.
Relacionamento das bases de dados
As bases SIM e SINAN foram relacionadas probabilisticamente por meio do
software Reclink (11). Utilizando-se as variáveis: nome do paciente, data de nascimento
21
e nome da mãe, para a identificação dos pares formando uma única base. Uma
comparação manual foi realizada para conferência das informações e também a limpeza
dos registros duplicados no momento do relacionamento das bases. Foi levada em conta
a data de início de tratamento para TB na avaliação da pertinência de ser um óbito por
TB e assim estabelecer a relação da causa da morte e a menção de TB em qualquer
campo da DO.
Análise estatísticas dos dados
Realizada no software Stata 9.0, aplicando-se o teste de qui-quadrado para
comparação de proporções, teste t de Student e Wilcoxon para variáveis contínuas e
regressão logística para avaliar possíveis fatores associados entre óbito com menção de
TB e a notificação no SINAN. No intuito de verificar associação entre adoecimento por
TB e a raça indígena foi calculado o Risco Relativo (RR).
Para o cálculo das taxas de incidência e mortalidade foram utilizados os dados da
população residente no estado do Amazonas (DATASUS-MS) e dados da população
indígena do Sistema de Informação da Atenção a Saúde Indígena (SIASI). Para
população não indígena, foram utilizados dados da população geral, deduzindo-se o
total da população indígena a cada ano.
Para cálculo das taxas de incidência utilizamos no numerador os casos novos de
TB e no denominador a população do mesmo período, multiplicado por 100.000. Para
as taxas de mortalidade no numerador os números de óbitos e no denominador
população do ano correspondente, multiplicado por 100.000. Na letalidade foram
utilizados no numerador os óbitos no denominador os casos de TB, multiplicado por 100.
Considerações Éticas
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FMT-HVD, número 530.136 em 14.02.2014.
Resultados
A figura 1 mostra a distribuição dos registros de óbito como causa básica e
associada no SIM. No período de 2001 a 2012 foram registrados no Amazonas 139.869
óbitos, desses 1.572 (1,1%) tiveram menção de TB como causa de óbito. Em 80,3% dos
óbitos deste grupo (1.262), a TB foi mencionada como causa básica. (Figura 1)
22
Após o relacionamento das bases de dados, observou-se que metade dos óbitos
registrados no SIM constavam no SINAN-TB. Desses, aproximadamente 80% tiveram
como causa básica TB e estavam em tratamento no momento do óbito. A outra metade
dos óbitos por TB registrados no SIM que não constavam no SINAN-TB, em sua maioria
(634) eram causa básica e 13% (82) eram indígenas. (Figura 1)
A taxa média de mortalidade por TB para a população geral, no período do estudo
foi de 3,2/100.000 habitantes para TB como causa básica e 4,0/100.000 habitantes para
TB como causa associada. E a média da letalidade foi de 2,7% para TB como causa
básica e 5,1% para TB como causa associada. (Tabela 1 e 2)
Quando estratificamos a população geral em indígenas e não indígena as taxas
de mortalidade e letalidade se apresentam distintas. Para os não indígenas a média da
taxa de mortalidade por TB como causa básica foi de 3,0/100.000 habitantes, e
3,8/100.000 habitantes causa associada. Com letalidade foi de 3,9% para TB como
causa básica e de 4,9% para TB como causa associada. (Tabela 1 e 2)
Para a população indígena a taxa de mortalidade por TB foi de 9,7/100.000
habitantes por TB como causa básica e 8,3/100.000 habitantes por TB como causa
associada. (Tabela 1) E a letalidade para a população indígena ela foi de 6,7% para TB
como causa básica e 7,6% para TB como causa associada. (Tabela 2)
Dos 1572 casos de óbitos com menção de TB no SIM, 66,1% eram do sexo
masculino, com mediana de idade de 56 anos, 65,4% eram pardos, 41,2% com até 8
anos de estudo e 65,6% residentes em Manaus. Comparando-se as características
sociodemográficas dos casos de óbitos com TB como causa básica em relação aos
óbitos com TB como causa associada, observou-se maior ocorrência na faixa etária mais
elevada (p<0,001), menor escolaridade (p=0,003) e não reside em Manaus (p<0,001).
(Tabela 3).
Ao comparar as características sociodemográficas de casos de óbito por TB
notificados no SINAN em relação aqueles não notificados, observou-se maior ocorrência
entre os jovens (p=0,029), com maior escolaridade (p=0,002) e menor proporção entre
indígenas (p=0,008). Dados sobre o local do registro de óbito foram obtidos apenas
entre os notificados no SINAN, sendo 502 (64,3%) na atenção primária e 168 (21,4%) na
atenção terciária. (Tabela 4).
Entre os notificados no SINAN, ao comparar os óbitos tendo TB como causa
básica em relação ao óbito decorrente de causas associadas, apesar de baixa a
23
realização de culturas observou-se maior realização entre os óbitos de TB como causa
associada (p=0,006) e menor proporção de HIV positivo (p<0,001) nos óbitos TB causa
básica.
Quanto ao tipo de encerramento dos casos de TB no SINAN observou-se que
34% foram encerrados como óbito por outras causas enquanto na DO foram registrados
como causa básica TB e 19,2% foram encerrados como óbito TB, porém registrados
como causa associada na DO. (Tabela 5)
Ao analisar a distribuição proporcional das características da TB entre indígenas
em relação aos não indígenas que evoluíram para o óbito durante o tratamento,
verificou-se que a maioria dos indígenas foram atendidos em unidades de saúde de nível
secundário e terciário (p<0,001). (Tabela 6).
Discussão
A partir do relacionamento das bases de dados foi possível identificar 50%
registros que evoluíram a óbito que não estavam no SINAN, portanto desconhecidos
pelo Programa de Controle da Tuberculose (PCT). Similar ao relado por outros autores
(12–14), esses dados apontam para dificuldades na comunicação entre a vigilância
epidemiológica da TB e assistência.
Na análise de causas associadas de óbito por TB no presente estudo não foi
observado aumento da taxa de mortalidade por TB quando somados aos óbitos por TB
como causa básica os óbitos que tinham menção da TB como causa associada.
Resultado similar a outros estudos e aos dados nacionais (15,16) e diferente dos
resultados encontrados no estado de São Paulo, onde a taxa de mortalidade
praticamente dobrou quando somada a causa básica as causas associadas de óbito
(17). Os autores sugerem que a mudança nas disposições da CID, privilegiando a Aids
como causa básica, deslocou a TB para condição de causa associada nos óbitos onde a
Aids estivesse presente, diminuindo a taxa de mortalidade por TB como causa básica
(17). É possível que a diferença tenha sido influenciada pelo número de óbitos no início
da epidemia da AIDS (13).
Ao analisarmos a mortalidade geral por TB no Amazonas, observamos taxas
aproximadamente 10 vezes menores (42/100.000 habitantes) ao relatado no continente
Africano e 4 vezes menores do que em nível global (16/100.000 habitantes) (1), porém
um pouco mais elevada que a taxa nacional (16).
24
Dos óbitos registrados no SIM encontrados no SINAN, a maioria eram de casos
novos, que evoluíram ao óbito durante o período de nove meses após o início do
tratamento para TB, apontando para uma deficiência no sistema de saúde, já que a TB é
uma doença curável (18) e os óbitos podem ser considerados uma falha na atenção
básica, pois existem recomendações objetivas para a detecção, o diagnóstico e
tratamento dos casos de TB (19).
As características gerais mais frequentes entre os casos de óbitos com menção
de TB, como sexo masculino, elevada mediana de idade, e baixa escolaridade foram
consistentes com a literatura (1,14,17). A maioria dos óbitos foram registrados no
município de Manaus e da cor parda, fato que pode ser explicado pelo elevado número
de casos de TB registrados em Manaus (3) e maior parte da população autodeclarada
como parda no estado (8).
As taxas de mortalidade por TB foram mais elevadas entre indígenas quando
comparadas com não indígenas, similar ao descrito por Basta et al no estado do Mato
Grosso do Sul, na região Centro Oeste do Brasil (20). Belo de tal, observou proporção
menor de óbitos em indígenas, porém as taxas de mortalidade nos dois grupos
(indígenas e não indígenas) não foram descritas (21).
No período de estudo, não observamos queda de mortalidade na população não
indígena conforme já descrito na literatura (22), enquanto que entre os indígenas ocorreu
redução significativa das taxas a partir de 2008. Apesar do Subsistema de Atenção a
Saúde Indígena em ter sido criado no Brasil em 1999 (23), a efetiva implantação no
Amazonas ocorreu apenas a partir de 2008 (24). Portanto, como observado em outro
estudo (25–27), a melhoria do acesso ao sistema de saúde pode ter sido o fator
determinante para a redução das taxas de mortalidade em indígenas.
A taxa de letalidade foi superior entre os indígenas, corroborando com Amarante
et al. Entretanto, não houve redução dessa nos indígenas e não indígenas –
provavelmente devido ao diagnóstico tardio da TB ingressando no sistema de saúde em
situação clínica muito grave (28).
Em nosso estudo 9,9% dos óbitos ocorreu na população indígena, o que pode
estar subestimado, devido a grande extensão territorial do Amazonas (1.570.745,680
km2) e elevado número de indígenas (9). Neste cenário, há distâncias geográficas
dificultam o deslocamento da população aos serviços de saúde, afetando principalmente
os indígenas e ribeirinhos residentes em comunidades rurais (26)
25
Ressalta-se que para os cálculos fidedignos das taxas de mortalidade e letalidade
na população indígena somente foi possível devido ao relacionamento das bases de
dados, pois a maioria dos indígenas que evoluíram para óbito não estavam registrados
no SINAN.
Além disso, as taxas de incidência da TB calculadas a partir de dados da
população geral foram semelhantes, porém quando calculamos a taxa de incidência para
a população indígena ela se apresenta bem mais elevada (dados complementares). Tais
resultados foram similares a outros estudos que observaram altas taxas de incidência de
TB nessa população, com maior risco de adoecer quando comparado à população não
indígena (29,30).
A despeito das limitações dos estudos conduzidos a partir de dados secundários,
estudos mostram que o relacionamento de diferentes bases de informações aumentam a
confiabilidade dos dados (31). Para minimizar erros implícitos do processo de
relacionamento das bases de dados e também aqueles oriundos do preenchimento dos
registros (24) foi realizado harmonização, limpeza das duplicidades nas duas bases
utilizadas, tentando reduzir a influencia da má qualidade do preenchimento dos
dados.Apesar dessa limitação, a série histórica da distribuição dos registros de óbito por
TB como causa básica ou associada aponta para uma estabilidade nos dados, o que
parece indicar qualidade confiável nos registros, similar a observada em qualquer outro
país de longa tradição na elaboração dessas estatísticas, como os Estados Unidos, o
Canadá, a Inglaterra, a Suécia e outros países europeus (32).
Conclusões
Por meio do relacionamento das bases de dados verificamos que 50% dos óbitos
por TB não foram registrados no SINAN e, desses, a maioria era composta por
indígenas.
Na casuística do Estado do Amazonas não foi observado um aumento
significativo na taxa de mortalidade por TB quando somadas as causas associadas à
causa básica.
Verificou-se uma elevada taxa de mortalidade por TB entre os indígenas, tanto
como causa básica quanto como causa associada, porém há indícios de que a melhora
do acesso ao sistema de saúde reduziu as taxas de mortalidade. No período de estudo
26
ocorreu uma queda da taxa de mortalidade entre indígenas, mas a proporção de
letalidade não alterou entre indígenas e não indígenas.
Dos óbitos registrados no SIM e encontrados no SINAN, os quais evoluíram para
o óbito durante o tratamento para TB, a maioria era de casos novos, do sexo masculino
e atendidos no nível primário de saúde.
Sugere-se que os programas de controle da TB utilizem o relacionamento de
bancos de dados do SINAN-TB e SIM para conhecer melhor o perfil dos casos de
tuberculose e melhorar a qualidade do sistema de vigilância da TB.
Conflito de interesses
Os autores declaram não possuírem conflito de interesses no desenvolvimento deste
trabalho.
Agradecimentos
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Fundação de Vigilância e Saúde (FVS) por meio do Programa Estadual de Controle da
Tuberculose – AM e do Núcleo de Sistema de Informação.
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34
Figura 1. Fluxograma de organização dos grupos.
35
Tabela 01. Taxas de mortalidade por TB como causa básica e como causa associada da população geral,
não indígena e indígena, AM, 2001-2012.
Taxa de Mortalidade (100.000 habitantes)
TB Causa Básica TB Causa Associada
Pop
Geral
Pop
não
indíg
Pop
indíg RR*
p-
valor* IC
Pop
Geral
Pop
não
indíg
Pop
indíg RR*
p-
valor* IC
2001 3,9 3,6 15,0 4,2 <0,001 2.3 - 6.2 5,1 4,8 16,0 3,4 <0,001 2.0 - 5.0
2002 3,6 3,3 10,5 3,1 <0,001 1.6 - 5.3 4,3 4,0 13,6 3,4 <0,001 1.9 - 5.3
2003 3,2 3,0 9,2 3,0 <0,001 1.5 - 5.3 4,2 4,0 12,3 3,1 <0,001 1.7 - 5.0
2004 2,8 2,7 8,0 3,0 <0,001 1.5 - 5.5 3,8 3,6 11,0 3,1 <0,001 1.6 - 5.0
2005 3,1 3,0 7,7 2,6 <0,001 1.3 - 4.8 4,0 3,7 10,6 2,9 <0,001 1.5 - 4.8
2006 3,0 2,6 13,6 5,2 <0,001 2.9 - 7.3 3,2 2,9 13,6 4,7 <0,001 2.6 - 6.7
2007 2,6 2,1 16,2 7,7 <0,001 4.9 - 9.3 3,1 2,6 17,0 6,5 <0,001 3.7 - 8.1
2008 3,1 3,0 6,4 2,1 0,038 1.0 - 4.0 3,6 3,4 7,2 2,1 0.029 1.1- 3.8
2009 3,7 3,5 8,1 2,3 <0,001 1.2 - 3.9 4,6 4,4 9,6 2,2 <0,001 1.2 - 3.5
2010 3,0 2,8 8,2 3,0 <0,001 1.6 - 4.7 3,7 3,5 8,9 2,5 <0,001 1.4 - 4.0
2011 3,4 3,3 6,4 2,0 0,039 1.0 - 3.4 4,0 3,9 7,0 1,8 0.059 1.0 - 3.1
2012 3,1 3,0 7,1 2,4 <0,001 1.3 -3.9 4,5 4,3 7,7 1,8 0.041 1.0 - 3.0
Média 3,2 3,0 9,7 - - - 4,0 3,8 8,3 - - -
Fonte: SIM-AM/SINAN TB – AM/SIASI-AM/DATASUS-MS Pop geral: dados da população residente no estado do Amazonas (DATASUS-MS) Pop indígena: dados da população indígena do Sistema de Informação da Atenção a Saúde Indígena (SIASI) Pop não indígena: população geral deduzida a população indígena. * Valores calculados para pop indígena e não indígena.
36
Tabela 02. Letalidade por TB como causa básica e como causa associada entre os casos de óbito
encontrados no SINAN-TB, comparando a população geral, a não indígena e a indígena, AM, 2001-2012
Fonte: SIM-AM/SINAN TB – AM/SIASI-AM/DATASUS-MS Pop geral: dados da população residente no estado do Amazonas (DATASUS-MS) Pop indígena: dados da população indígena do Sistema de Informação da Atenção a Saúde Indígena (SIASI) Pop não indígena: população geral deduzida a população indígena. * Valores calculados para pop indígena e não indígena.
Letalidade (%)
TB Causa Básica TB Causa Associada
Pop Geral Pop não
indíg
Pop indíg p-valor* Pop Geral Pop não
indíg
Pop indíg p-valor*
2001 2,7 4,5 8,8 0.054 6,2 6,0 9,4 0.102
2002 2,4 4,5 5,8 0.093 5,6 5,4 7,6 0.359
2003 2,3 4,1 4,3 0.117 5,4 5,4 5,7 0.889
2004 2,3 3,3 3,9 0.085 4,5 4,5 5,4 0.853
2005 2,5 4,1 5,1 0.068 5,2 5,0 7,0 0.554
2006 2,5 3,6 8,5 0.048 4,3 4,0 8,5 0.340
2007 2,2 3,0 9,5 0.033 4,2 3,7 10,1 <0,001
2008 2,9 3,8 4,2 0.104 4,3 4,3 4,8 0.840
2009 3,4 4,6 6,7 0.074 5,9 5,7 7,9 0.515
2010 2,9 3,5 9,1 0.031 4,7 4,4 9,8 0.026
2011 3,3 4,2 6,7 0.046 5,2 5,1 7,3 0.611
2012 3,3 3,6 7,5 0.050 5,5 5,3 8,1 0.428
Média 2,7 3,9 6,7 - 5,1 4,9 7,6 -
37
Tabela 3. Características sociodemográficas dos casos de óbitos com menção de TB na declaração de
óbito como causa básica ou causa associada, Amazonas, 2001 a 2012.
Fonte: SIM-AM
Características Total
1572
TB como causa
básica
(n=1262)
TB como causa
associada
(n=310)
p-valor
Sexo
Masculino 1039 (66,1) 826 (65,5) 213 (68,7) 0, 278
Feminino 533(33,9) 436 (34,5) 97 (31,3)
Idade (mediana, IQR) 56 58 (39-72) 47 (33-66) <0,001
Raça/Cor
Branca 254 (16,2) 197 (15,6)’ 57 (13,4) 0,041
Preta 40 (2,5) 27 (2,1) 13 (4,2)
Amarela 17(1,1) 13 (1.0) 4 (1,3)
Parda 1028 (65,4) 831 (65,9) 197 (63,5)
Indígena 156 (9,9) 136 (10,8) 20 (6,5)
Sem informação 77 (4,9) 58 (4,6) 19 (6,1)
Escolaridade
Analfabeto 407 (25,9) 350 (27,6) 54 (18,4) 0,003
Até 8 anos 647(41,2) 519 (41,1) 128 (41,3)
>= 9 anos 186 (11,8) 136(10,8) 50 (16,7)
Sem informação 332 75(24,3) 257(20,4)
Residência
Manaus (capital) 1029 (65,5) 798 (63,2) 231 (74,5) <0,001
Demais municípios 543 (34,5) 464 (36,7) 79 (24,5)
38
Tabela 4. Distribuição proporcional e Odds ratio bruta das características sociodemográficas dos 1572
casos de óbito por tuberculose como causa múltipla de acordo com notificação no SINAN, Amazonas,
2001 a 2012.
* Informação disponível apenas no SINAN Fonte: SIM-AM/SINAN TB – AM
Características Notificados
(n=779)
Não notificados
(n=793)
p-valor
Odds
ratio IC 95% p-valor
Sexo
Masculino 531 (68,2) 508 (64,1) 0,086 1,2 1,0-1,4 0,086
Feminino 248 (31,8) 285 (34,9) 1,0 -
Idade (mediana, IQR) 54 (37 – 69) 58 (38-72) 0,016 1,0 1,0-1,0 0.029
Raça/Cor
Branca 132 (16,9) 122 (15,4) 0,009 1
Preta 15 (1,9) 25 (3,2) 0,6 0,3-1,1
Amarela 5 (0,6) 12 (1,5) 0,4 0,1-1,1
Parda 531 (68,2) 497 (62,7) 1,0 0,8-1,3
Indígena 60 (7,7) 96 (12,1) 0,6 0,4-0,8 0,008
Outras 36 (4,6) 41 (5,2) - -
Escolaridade*
Analfabeto 187 (24,0) 220 (27,7) 0,001 1,0 -
1 a 8 anos 340 (43,7) 307 (38,7) 1,3 1,7 0,037
>= 9 anos 111 (14,3) 75 (9,5) 1,7 2,5 0,002
Sem informação 141 (18,1) 181 (24,1) 0,6 1,4
Residência
Manaus (capital) 516 (66,2) 513 (64,7) 0,519 1,7 0,9-1,3
Demais municípios 263 (33,8) 280 (35,3) 1,0 -
Óbito Causa Básica
TB
Sim 628 (80,6) 634 (80,0) 0,740 1,0 0,8-1,3
Não 151 (19,4) 159 (20,0) 1,0 -
Nível de complexidade
da atenção à saúde*
Primária 502 (64,3) - - - - -
Secundária 98 (12,6) - - - - -
Terciária 168 (21,4) - - - - -
Sem informação 13 (1,7) - - - - -
39
Tabela 5. Distribuição proporcional das características clínicas e bacteriológica dos 779 casos de óbito
com causa básica TB e outras causas básicas com registro de notificação encontrados no SINAN,
Amazonas, 2001 a 2012.
Características Causa Básica TB
(n=628)
Causa Associada TB
(n=151) p-valor
Tipo de Entrada
Caso novo 517 (78,8) 139 (21,2) 0,003
Retratamento 111(9,2) 12 (9,8)
Baciloscopia de escarro
Positivo 267 (42,5) 63 (41,7) 0,984
Negativo 197 (31,4) 48 (31,8)
Não realizado 164 (26,1) 40 (26,5)
Cultura para M.tuberculosis
Positivo 48 (6,7) 7 (4,6) 0,006
Negativo 20 (3,2) 13 (8,6)
Não realizado 560 (89,2) 131 (86,8)
Status HIV
Positivo 15 (2,4) 53 (35,1) <0,001
Negativo 613 (97,6) 98 (64,9)
Situação de Encerramento <0,001
Cura 75 (11,9) 19 (12,6)
Abandono 45 (7,2) 12 (8,0)
Óbito TB 256 (40,7) 29 (19,2)
Óbito por outras causas 214 (34,1) 77 (51,0)
Transferido 18 (2,9) 11(7,3)
Mudança de diagnóstico 49 (0,6) 2 (1,3)
MDR** 10 (1,6) 1 (0,7)
Ignorado 6 (1,0) 0 (0,0)
Fonte: SIM-AM/SINAN TB – AM. ** MDR= Multidroga resistente.
40
Tabela 06. Distribuição proporcional das características dos casos encontrados no SINAN e que morreram
durante o tratamento para TB, Amazonas, população indígena e não indígena 2001 a 2012.
Características Não indígena
(n=576)
Indígena
(n=51) p-valor
Sexo
Masculino 391 (91,6) 15 (29,4) <0,001
Feminino 176 (31,0) 36 (70,6)
Tipo de Entrada
Caso Novo 494 (87,0) 47(92,2) 0.297
Retratamento 73 (12,9) 4 (7,84)
Baciloscopia de escarro
Positivo 222 (39,2) 17 (33,3) 0.716
Negativo 183(32,28) 18 (35,3)
Não realizado 162 (28,6) 16 (31,4)
Nível Complexidade Saúde
Primária 366 (64,5) 21 (41,2) 0,008
Secundária 70 (12,4) 9 (17,7)
Terciária 120 (21,7) 20 (39,2)
Sem informação 11 (1,9) 1(2,0)
Fonte: SIM-AM/SINAN TB – AM.
41
Dados Complementares
Tabela 1. Distribuição proporcional dos óbitos com causa básica tuberculose por sexo, Amazonas, 2001 a
2012.
Tuberculose como causa básica Feminino Masculino Total %
Tuberculose respiratória com ou sem confirmação
bacteriológica e histológica (A15 e A16) 386 (34,2%) 740 (65,8) 1126 89,2
Tuberculose do sistema nervoso (A17) 17 (42,5%) 23 (57,5%) 40 3,2
Tuberculose de outros órgãos (A18) 6 (21.4%) 22 (78,6%) 28 2,2
Tuberculose Miliar (A19) 27 (39,7%) 41 (60,3%) 68 5,4
Total 434 (34,4%) 827 (65,6%) 1262 100%
Fonte: SIM – AM.
42
Tabela 2. Distribuição proporcional das causas básicas de morte entre os 311 registros com menção de
TB como causa associada, indicando as principais causas dentro de cada grupo, Amazonas, 2001 a 2012.
Causas Básicas de Morte N %
Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99) 121 38,9
Doenças pelo vírus da imunodeficiência humana (B20-B24) 106 34,1
Neoplasias (C00-D48) 51 16,4
Neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões (C34) 17 5,5
Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90) 20 6,4
Diabetes mellitus (E10-E14) 6 1,9
Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) 3 1,0
Transtornos t mentais... devido ao uso do álcool (F10) 3 1,0
Doenças do aparelho circulatório (I00-I99) 44 14,1
Doenças isquêmicas do coração (I20-I25) 10 3,2
Insuficiência cardíaca (I50) 5 1,6
Doenças do aparelho respiratório J00-J99) 30 9,6
Doenças crônicas das vias aéreas inferiores (J40-J47) 19 6,1
Doenças do aparelho digestivo (K00-K93) 22 7,1
Doença alcoólica do fígado (K70) 4 1,3
Demais doenças do fígado (K71-K77) 14 4,5
Outras 19 6,1
Fonte: SIM
43
APÊNDICE
44
Apêndice A - Equipe de Apoio
Nome Formação (Titulação)
Instituição de trabalho
ATIVIDADES
Marlucia Garrido Enfermeira, Dra. FVS/PECT-AM Coordenadora do Projeto
Marcelo Cordeiro Médico, Dr. FMT-HVD/UEA Orientação do mestrado
Redação de artigos
Samira Bührer-Sékula Bioquímica, Dra. FMT-HVD/UFG Co - orientação
Redação de artigos
Alexandra Brito de Souza Enfermeira FMT-HVD/UEA Tabulação dos dados e
análise estatística
Afrânio Lineu Kritski Médico, Dr UFRJ Redação de artigos
45
Apêndice B - Cronograma de Execução das atividades INÍCIO: 02/2014 TÉRMINO: 02/ 2015
Atividades Início Término
Submissão e aprovação pelo CEP 30.01.2014 28.02.2014 R
Levantamento bibliográfico 03.03.2014 31.03.2014 R
Aquisição das bases de dados 05.03.2014 30.04.2014 R
Organização das bases de dados 07.04.2014 30.05.2014 R
Relacionamento das bases de dados 02.06.2014 30.06.2014 R
Tabulação dos dados 07.07.2014 29.08.2014 R
Análise e discussões dos resultados 08.09.2014 07.11.2014 R
Redação de artigos
02.10.2014 30.03.2015 R
Defesa 09.04.2015 09.04.2015 EA
Legenda: Realizada: R Em andamento: EA
46
Apêndice C - Orçamento O presente estudo não possui financiamento e as despesas com papelaria serão
custeadas pela pesquisadora.
INSUMOS VALOR
UNITÁRIO (R$) QUANTIDADE
TOTAL (R$)
Papel A4 15.00 4 60.00
Cartucho de impressora 60.00 2 120.00
Pen drive de 16 GB 80.00 1 80.00
Canetas (1cx), bloco de anotação (3 unid), pincel tipo marcador de texto (1cx) 100.00 diversas 100.00
Total do projeto: 360.00
47
ANEXOS
48
Anexo A - Termo de Compromisso de Utilização de Dados
49
Anexo B - Termo de Dispensa do Consentimento Livre e Esclarecido (TDCLE)
50
Anexo C - Carta de Anuência
51
Anexo D - Parecer Consubstanciado do CEP
52
Anexo E - Modelo da Declaração de Óbito
53
Anexo F- Modelo da ficha de Notificação da Tuberculose