universidade de sÃo paulo · 2016. 8. 16. · minha vida acadêmica: apresentar um trabalho em...
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UNIVERSIDADE DE SAtildeO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
LARISSA THAIacuteS DONALONSO SIQUEIRA
Efetividade da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS)
na terapia vocal de mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado
randomizado e cego
BAURU 2016
LARISSA THAIacuteS DONALONSO SIQUEIRA
Efetividade da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS)
na terapia vocal de mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado
randomizado e cego
Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias no Programa de Fonoaudiologia Orientador Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio
Versatildeo corrigida
BAURU 2016
Nota A versatildeo original desta tese encontra-se disponiacutevel no Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
Siqueira Larissa Thaiacutes Donalonso Efetividade da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira ndash Bauru 2016 225 p il 31cm Tese (Doutorado) ndash Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de Satildeo Paulo Orientador Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio
Si75e
Autorizo exclusivamente para fins acadecircmicos e cientiacuteficos a reproduccedilatildeo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores e outros meios eletrocircnicos Assinatura Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Data
Comitecirc de Eacutetica da FOB-USP CAAE 27309614000005417 Data 26022014
DEDICATOacuteRIA
ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho que se sonha soacute Mas o sonho que
se sonha junto eacute REALIDADErdquo (Raul Seixas)
Eacute por isso que dedico este trabalho agrave vocecircs meus queridos pais Antonio e
Rosangela que nunca pouparam esforccedilos dedicaccedilatildeo amor e confianccedila em mim
Sem vocecircs nada do que vim conquistando seria possiacutevel Vocecircs satildeo minha base e
a forccedila que sempre terei para continuar no caminho que escolhi Obrigada por tudo
Obrigada por serem meus pais Amo muito vocecircs
AGRADECIMENTOS
ldquoA vida estaacute cheia de surpresas e de momentos inesqueciacuteveis por isso quando conseguir alcanccedilar seus sonhos natildeo esqueccedila de olhar a seu redor para dizer obrigada a todos aqueles que de alguma maneira te deram a matildeo para que pudesse chegar onde vocecirc estaacuterdquo Maite Perroni
Agradeccedilo agrave Deus por sua bondade infinita e as becircnccedilatildeos maravilhosas que
tem me proporcionado Obrigada por ser meu amigo meu companheiro meu
Mestre minha fortaleza e meu protetor Obrigada por colocar pessoas tatildeo especiais
em minha vida Obrigada por me ensinar a cada dia uma nova liccedilatildeo e por estar
sempre comigo Obrigada por me proporcionar tantas coisas boas sempre no
momento certo mesmo quando eu natildeo mereccedilo Nada seria possiacutevel se o Senhor
natildeo estivesse comigo Obrigada Obrigada
ldquotudo posso Naquele que me fortalecerdquo (Filipenses 413)
Agradeccedilo aos meus irmatildeos Thalissa e Renan por sempre estarmos juntos
sendo cuacutemplices e companheiros A vida eacute muito mais alegre com vocecircs Amo
vocecircs
Agrave minha amada voacute Josepha Palavras natildeo satildeo suficientes para representar
todo o amor e gratidatildeo que sinto por vocecirc Obrigada por realizar tantos sonhos
Obrigada por seu amor Obrigada por fazer parte da minha vida de forma tatildeo
presente Vocecirc eacute um exemplo de mulher e prova do milagre de Deus
Ao meu amigo mais fiel Olliver Um companheiro que natildeo pede nada em
troca e que me ensina todos os dias como amar Obrigada meu amorzinho por ser o
uacutenico que esteve do meu lado nas madrugadas de escrita deste trabalho
Ao meu amor Guilherme por ser meu porto seguro meu apoio e por se
fazer tatildeo presente em minha vida Obrigada por entender minhas escolhas minhas
ausecircncias e fazer desse momento muito mais leve e feliz Obrigada por ser meu
grande parceiro Vocecirc eacute um presente na minha vida TE AMO MUITO Agradeccedilo a
sua famiacutelia em especial seus pais Mara e Beto por serem minha famiacutelia em Bauru
Por me darem apoio e me ajudarem sempre que preciso Obrigada
Agrave minha querida orientadora Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio por
ser minha fonte de inspiraccedilatildeo minha Mestra parceira conselheira amiga e por
muitas vezes matildee Nada do que conquistei seria possiacutevel sem vocecirc Nada que eu
escreva vai ser suficiente para expressar toda minha gratidatildeo admiraccedilatildeo e o quanto
eu gosto de vocecirc Deus te colocou no meu caminho de forma surpreendente
fazendo com que contribuiacutesse de forma tatildeo importante nas minhas escolhas Sem
sua ajuda jamais conseguiria tornar possiacutevel meu sonho de ser professora Obrigada
por compartilhar seus conhecimentos e momentos incriacuteveis como apresentaccedilotildees
em inglecircs rs Obrigada por me fazer crescer Vocecirc eacute meu exemplo de pessoa e
profissional Obrigada por tudo Agradeccedilo tambeacutem a acolhida que vocecirc e sua
famiacutelia Maacuterio e Amanda sempre tiveram comigo aleacutem de me aturarem ateacute altas
horas e em finais de semana na busca incansaacutevel pelo fim deste trabalho Vocecircs
satildeo incriacuteveis Meu eterno obrigado
Agrave minha querida professora e pra sempre orientadora Profa Dra Alcione
Ghedini Brasolotto pelos ensinamentos paciecircncia e carinho com que me tratou
todos esses anos Obrigada por fazer parte da minha trajetoacuteria e pelas contribuiccedilotildees
na minha vida profissional e tambeacutem pessoal Obrigada por permitir tornar este
estudo possiacutevel Obrigada por estar presente no momento mais assustador da
minha vida acadecircmica apresentar um trabalho em inglecircs rs Acredito que sem sua
presenccedila e seu jeito atencioso e cuidadoso natildeo conseguiria ficar calma e apresentar
o trabalho Tenho orgulho de ter sido sua aluna e espero ser uma professora tatildeo
exiacutemia quanto a senhora
Ao Prof Dr Rinaldo Guirro pela parceria no desenvolvimento de vaacuterios
estudos e por me receber tatildeo bem na USP ndash Ribeiratildeo Preto quando resolvi tentar
entender um pouco mais sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica Obrigada pelas contribuiccedilotildees
neste trabalho por sua disponibilidade atenccedilatildeo e por partilhar de sua sabedoria
Aacutes fonoaudioacutelogas Vanessa Ana Paula e Eliane por toda atenccedilatildeo e
disponibilidade em realizar as anaacutelises perceptivo-auditivas
Agraves bolsistas teacutecnicas desta pesquisa Camila e Pamela Sem vocecircs natildeo
existiria pesquisa natildeo existira Doutorado Vocecircs foram fundamentais no
desenvolvimento deste trabalho Agradeccedilo pela parceria mas muito mais pela
amizade de vocecircs Camila minha amiga desde o primeiro dia da graduaccedilatildeo A vida
nos mostra com quem podemos contar e sem duacutevidas vocecirc eacute uma delas Vocecirc eacute
um exemplo de dedicaccedilatildeo de profissional e principalmente de pessoa batalhadora
pelos seus sonhos Obrigada por fazer parte da minha vida Pamela vocecirc foi um
grande presente neste estudo Obrigada por sua parceria por sua ajuda em todos
os momentos em que precisei e principalmente por ter um coraccedilatildeo enorme
Obrigada por sua amizade Vocecirc eacute muito especial em minha vida
Aos queridos amigos do grupo de voz por toda parceria companheirismo
e por me propiciar tantos momentos de aprendizagem Com certeza vocecircs fizeram
toda a diferenccedila no meu caminho ateacute aqui Em especial agrave Janine e Joel que
mesmo longe se fazem sempre presentes Obrigada por serem companheiros no
ano em que resolvemos ser especialistas em voz Vocecircs foram fundamentais nesse
processo de aprendizagem Amo vocecircs e me fazem muita falta
Agrave todos os colegas e amigos da graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo da FOB-USP
que partilharam comigo as dificuldades e alegrias em todas as etapas Em especial
agradeccedilo agrave minha amiga Juliana Godoy por toda paciecircncia companheirismo e
amizade Este trabalho natildeo seria concluiacutedo sem sua grande ajuda em realizar os
caacutelculos estatiacutesticos e sem sua assessoria em todas as minhas duacutevidas Sem sua
parceria jamais conseguiria realizar o sonho de ser professora Meu eterno
obrigado Que vocecirc seja muito feliz e realizada nessa nova fase da sua vida Vocecirc
merece muito
A todos os meus amigos que permitem que a vida seja mais feliz com a
presenccedila de vocecircs Agradeccedilo em especial a minha amiga Maira que mesmo longe
sei que posso contar em todos os momentos A irmatilde que eu escolhi Obrigada por
sempre se fazer presente
A todos os professores do curso de Fonoaudiologia da FOB-USP por
toda entrega em nossa formaccedilatildeo e inspiraccedilatildeo em nossas vidas
Ao Dr Eduardo Andrade pela disponibilidade na realizaccedilatildeo dos exames
laringoloacutegicos
Agrave todos os funcionaacuterios do Departamento de Fonoaudiologia da
FOBUSP e da Cliacutenica de Fonoaudiologia pelo auxiacutelio e disponibilidade em me
ajudar Em especial agradeccedilo a fonoaudioacuteloga e amiga Millena por ser essa
profissional dedicada e incriacutevel que natildeo mede esforccedilos para nos ajudar Obrigada
por tudo e principalmente por sua amizade
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash Universidade de Satildeo Paulo por
me proporcionar tantos ensinamentos e encontros com pessoas tatildeo queridas e ter
se tornado uma casa para qual sempre pretendo voltar
Agrave FAPESP (processo 201400834-1) e a CAPES pelo apoio financeiro a
esta pesquisa
Aacutes voluntaacuterias deste trabalho que contribuiacuteram de forma tatildeo importante
para meu crescimento profissional e pessoal Aacute vocecircs minha eterna gratidatildeo
ldquoUm dia aprendi que sonhos existem para tornar-se realidade E
desde aquele dia jaacute natildeo durmo para descansar Simplesmente
durmo para sonharrdquo
Walt Disney
RESUMO
Introduccedilatildeo Para o tratamento das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular satildeo recomendadas teacutecnicas de relaxamento cervical e lariacutengeo
concomitantemente agrave estimulaccedilatildeo da onda de mucosa das pregas vocais bem
como adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e suavizaccedilatildeo da emissatildeo Nesse sentido o
recurso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) corrente eleacutetrica
aplicada por meio de eletrodos de superfiacutecie tem sido utilizada no tratamento vocal
de mulheres com noacutedulos vocais Esta praacutetica tem demonstrado bons resultados na
qualidade vocal e na reduccedilatildeo da dor muscular poreacutem verifica-se escassez de
comprovaccedilatildeo cientiacutefica dos seus efeitos somados agrave terapia vocal Objetivo verificar
a efetividade da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento
de voz em mulheres disfocircnicas Meacutetodo Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa em Seres Humanos nuacutemero 556273 Participaram 27 mulheres
com noacutedulos vocais de 18 a 45 anos de idade (meacutedia de 33 anos de idade)
divididas de forma randomizada em Grupo Experimental (GE) ndash 13 mulheres que
receberam 12 sessotildees de aplicaccedilatildeo de TENS (pulso 200 μs frequecircncia 10 Hz no
limiar motor) com eletrodos posicionados no muacutesculo trapeacutezio - fibras descendentes
e na regiatildeo submandibular bilateralmente por 20 minutos associada a 30 minutos
de terapia vocal e Grupo Controle (GC) ndash 14 mulheres que receberam 12 sessotildees
de aplicaccedilatildeo de TENS placebo (mesmas condiccedilotildees do GE incluindo
posicionamento dos eletrodos poreacutem sem receber o estiacutemulo em forma de corrente
eleacutetrica) por 20 minutos associada a 30 minutos de terapia vocal Todas foram
submetidas agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal por meio das anaacutelises perceptivo-auditiva
e acuacutestica da voz da laringe por meio de anaacutelise perceptivo-visual autopercepccedilatildeo
sobre a voz qualidade de vida por meio do protocolo de Qualidade de Vida em Voz
(QVV) queixas e sintomas vocaislariacutengeos e dor musculoesqueleacutetica antes
imediatamente apoacutes o tratamento e um mecircs apoacutes Resultados Observou-se apoacutes
anaacutelise estatiacutestica que natildeo houve modificaccedilatildeo da qualidade vocal em ambos os
grupos tratados Verificou-se na anaacutelise acuacutestica diminuiccedilatildeo do paracircmetro acuacutestico
Iacutendice de Fonaccedilatildeo Suave (SPI) imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes em
ambos os grupos Em relaccedilatildeo agrave laringe observou-se melhora do tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais apenas no GE imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto agrave qualidade de vida em voz em ambos os
grupos Houve melhora na autopercepccedilatildeo da voz em ambos os grupos apoacutes o
tratamento assim como os sintomas vocaislariacutengeos e de dor musculoesqueleacutetica
se apresentaram em menor ocorrecircncia apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes Conclusatildeo
A TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais em mulheres disfocircnicas A associaccedilatildeo da
TENS com a terapia vocal produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal em
relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em voz sintomas
vocais e dor musculoesqueleacutetica
Palavras-chave Voz Disfonia Treinamento vocal
ABSTRACT
Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) in voice
therapy of dysphonic women control randomized and double blind clinical
trial
Introduction For the treatment of the behavior dysphonia associated muscle
tension are recommended techniques of cervical and laryngeal relaxation
concurrently with stimulation of the mucosa wave of the vocal folds such as
adequacy of glottal closure and smoothing the emission Thereby the use of
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) electrical current applied
through surface electrodes have been used in the vocal treatment of women with
vocal nodules This practice has shown good results in vocal quality and in reducing
muscle pain however there are few scientific evidence about their effects added to
voice therapy Proposal to verify the effectiveness of low frequency TENS
associated with voice therapy on vocal quality and laryngeal dysphonic women
Methods This study was approved by the Research Ethics Committee number
556273 Twenty seven women with vocal nodules participated 18-45 years of age
(mean 33 years) divided randomly into experimental group (EG) - 13 women who
received 12 sessions of application TENS (pulse 200 micros frequency 10 Hz motor
threshold) with electrodes placed on the trapezius muscle ndash descending fibers and
submandibular area bilaterally for 20 minutes associated with 30 minutes of vocal
therapy and Control Group (CG) - 14 women who received 12 sessions of
application TENS placebo (same conditions as EG including the placed of the
electrodes but without receiving the stimulus in the form of electrical current) for 20
minutes associated with 30 minutes of vocal therapy All were submitted to vocal
quality through auditory perceptual and acoustic voice analyzes ENT evaluation
through visual perceptual analysis vocal self-perception voice-related quality of life
through the Voice-Related Quality of Life Protocol (V-RQOL) complaints and
vocallaryngeal and musculoskeletal pain symptoms before immediately after
treatment and one month after Results It was observed after statistical analysis
that there was no change vocal quality in both treated groups In the acoustic
analysis there was decrease of the Soft Phonation Index (SPI) parameter
immediately after treatment and one month after in both groups In relation to larynx
there was improvement in the size of the lesion on the vocal folds only GE
immediately after treatment and one month after There was no significant difference
in the voice related quality of life in both groups There was improvement in the vocal
self-perception in both groups after treatment as well as lower frequency of the
voicelaryngeal and musculoskeletal pain symptoms present immediately after
treatment and one month after Conclusion The low frequency TENS associated with
vocal therapy was effective in the reduction of the size of the lesion on the vocal folds
in dysphonic women The association of the TENS with vocal therapy produced
similar results to vocal therapy in relation to vocal quality self-perception and voice-
related quality of life vocal and musculoskeletal pain symptoms
Key words Voice Dysphonia Vocal training
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- FIGURAS
Figura 1 - Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta
frequecircncia B = baixa frequecircncia 78
Figura 2 - Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente
eleacutetrica 81
Figura 3 - Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da
corrente 81
Figura 4 - Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas
fiacutesicas largura de pulso e amplitude 82
Figura 5 - Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso 83
Figura 6 - Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras
descendentes 118
Figura 7 - Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular 119
Figura 8 - Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS 119
Figura 9 - Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do
estudo 131
- QUADROS
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para as disfonias
comportamentais 73
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica 100
Quadro 3 - Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das doze
sessotildees terapecircuticas 121
Quadro 4 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo
com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de
tratamento 136
Quadro 5 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o
diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 137
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento
(poacutes) 133
Tabela 2 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento
(poacutes 1) 133
Tabela 3 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs
apoacutes tratamento (poacutes 1) 134
Tabela 4 - Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes
tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1) 135
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e poacutes tratamento imediato 138
Tabela 6 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento 138
Tabela 7 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 139
Tabela 8 - Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em
porcentagem do grupo experimental e controle e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento
poacutes tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 9 - Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e
porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes
fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e
apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 10- Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle
(GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 141
Tabela 11 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental
(GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 12 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo controle (GC)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 13 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 14 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas
diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento
imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 15 - Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo
experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de
acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e apoacutes um
mecircs de tratamento 144
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
CCI Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse
DP Desvio Padratildeo
F0 Frequecircncia fundamental
SD F0 Desvio-padratildeo da frequecircncia fundamental
GC Grupo controle
GE Grupo experimental
MDVP Mult Dimension Voice Program
NHR Proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico
QVV Qualidade de vida em voz
SPI Iacutendice de fonaccedilatildeo suave
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TENS Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
TMF Tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
VTI Iacutendice de turbulecircncia vocal
LISTA DE SIacuteMBOLOS
porcentagem
mA miliAmpegravere
micros microssegundo
Hz Hertz
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 51
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS 51
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIASCOMPORTAMENTAIS 60
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL 77
3 PROPOSICcedilAtildeO 103
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 107
41 TIPO DO ESTUDO 109
42 ASPECTOS EacuteTICOS 109
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS 109
44 AMOSTRA 110
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO 110
451 Randomizaccedilatildeo da amostra 111
452 Mascaramento e sequecircncia de alocaccedilatildeo 112
46 DESFECHOS AVALIADOS 112
47 PROCEDIMENTOS 112
473 Avaliaccedilatildeo Otorrinolaringoloacutegica 113
474 Gravaccedilatildeo de voz 114
4741 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz 114
4742 Anaacutelise acuacutestica da voz 115
475 Questionaacuterio de Qualidade de vida em voz ndash QVV 116
476 Investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos 116
477 Investigaccedilatildeo dos sintomas de dor 117
48 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA 117
481 Aplicaccedilatildeo de TENS 118
482 Terapia vocal 119
483 Exerciacutecios para casa 121
486 Fase de acompanhamento 121
49 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 127
5 RESULTADOS 129
6 DISCUSSAtildeO 145
7 CONCLUSAtildeO 181
REFEREcircNCIAS 185
APEcircNDICE 203
ANEXOS 207
1 Introduccedilatildeo
1 Introduccedilatildeo
45
1 INTRODUCcedilAtildeO
A disfonia eacute uma desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada
da voz e pela dificuldade da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do
indiviacuteduo com consequente prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU
AZEVEDO PONTES 2001 PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Tal desordem pode ser classificada com base em sua etiologia sendo ela funcional
organofuncional e orgacircnica (BEHLAU AZEVEDO PONTES 2001)
As disfonias funcionais e organofuncionais estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) Considerando sua
fisiopatologia essas disfonias tambeacutem podem ser denominadas comportamentais
(BOONE MCFARLANE 1980 PEDROSA et al 2015)
O tratamento tradicional das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem como
objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do aprendizado do paciente quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010)
Autores recomendam que o relaxamento lariacutengeo tambeacutem seja priorizado
utilizando-se de teacutecnicas de manipulaccedilatildeo digital da laringe (BEHLAU MADAZIO
FEIJOacute GIELOW REHDER 2005) terapia manual circunlariacutengea (ROY LEEPER
1993 ROY 1997) ou terapia manual lariacutengea (VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009) somando-se ainda o uso de teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante agrave estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008)
Na literatura satildeo encontrados diversos estudos que criaram meacutetodos
terapecircuticos bem como investigaram os efeitos de terapias vocais nas disfonias
comportamentais (RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et
al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011 HOLMBERG et al
2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 ZIEGLER et al 2014 FU
1 Introduccedilatildeo
46
THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015 PEDROSA et al
2015 TEIXIERA BEHALU 2015) O tratamento vocal nesses estudos basicamente
apresenta as seguintes abordagens combinadas ou isoladas reeducaccedilatildeo do uso
vocal por meio de orientaccedilotildees de sauacutede e bem-estar vocal (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011
HALAWA et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015)
exerciacutecios de respiraccedilatildeo (MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010
HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 WATTS et al 2015) relaxamento da
musculatura excessivamente tensa (ROY et al 1997 VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009 HALAWA et al 2014 SILVERIO et al 2015) teacutecnicas
vocais a fim de promover melhora da articulaccedilatildeo ressonacircncia e mobilizaccedilatildeo de
mucosa (HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al
2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010
HALAWA et al 2014 ZIEGLER et al 2014 PEDROSA et al 2015) e transferecircncia
dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala (HOLMBERG et al
2001 HOLMBERG et al 2003 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009
HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015)
Um outro tipo de intervenccedilatildeo terapecircutica que tambeacutem tem sido utilizada
objetivando-se o tratamento de distuacuterbios vocais eacute a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Existem
diversos tipos de correntes eleacutetricas que apresentam objetivos terapecircuticos
especiacuteficos Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em paralisia de pregas vocais (PTOK
STRACK 2008 GUZMAN et al 2014) arqueamento de pregas vocais (LAGORIO et
al 2010) sendo que para o tratamento das disfonias organofuncionais utilizou-se a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica analgeacutesica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) Aleacutem dessa diversidade de correntes e de populaccedilatildeo a
colocaccedilatildeo de eletrodos tambeacutem difere em cada estudo Os eletrodos podem ser
colocados diretamente na regiatildeo lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et
al 2011) no muacutesculo cricotireoideo (GUZMAN et al 2014) e ateacute mesmo na regiatildeo
submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016)
1 Introduccedilatildeo
47
Especialmente nos casos de disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) tem sido
aplicada (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) uma vez
que mulheres com disfonia comportamental apresentam maior frequecircncia e
intensidade de dor muscular do que indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis (SILVERIO et
al 2014a) A TENS quando aplicada tem o objetivo de proporcionar analgesia
melhorar a vascularizaccedilatildeo da regiatildeo estimulada e promover o relaxamento muscular
(SLUKA WALSH 2003) A escolha da corrente quanto agrave sua frequecircncia intensidade
e largura de pulso bem como a colocaccedilatildeo de eletrodos influencia no tipo de estiacutemulo
que a musculatura da laringe pode receber A TENS com aplicaccedilatildeo de eletrodos na
regiatildeo submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio com baixa
frequecircncia e forte intensidade no limiar motor promove fortes vibraccedilotildees na laringe
(SILVERIO et al 2015) Esse tipo de corrente tem levado agrave melhora da qualidade
vocal de mulheres disfocircnicas com diminuiccedilatildeo significativa da dor muscular na regiatildeo
cervical em ambos os lados tratados reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de
sintomas vocais e lariacutengeos (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) aleacutem da
diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos depois de
dez (GUIRRO et al 2008) ou doze sessotildees de aplicaccedilatildeo (SILVERIO et al 2015)
O conhecimento sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento
muscular nas disfonias hipofuncionais eacute mais amplo e mais difundido na
Fonoaudiologia devido aos estudos que jaacute existem na aacuterea da disfagia Por outro
lado satildeo escassos os trabalhos que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS para
relaxamento muscular no tratamento vocal das disfonias comportamentais
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016) Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente TENS buscaram
verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas associada a um
exerciacutecio vocal como efeito imediato e natildeo mostram um acompanhamento dos
indiviacuteduos apoacutes sua aplicaccedilatildeo o que ajudaria a melhor entender seus efeitos na
praacutetica cliacutenica
Assim eacute necessaacuterio compreender melhor os efeitos causados pela TENS
de baixa frequecircncia na voz e na laringe de indiviacuteduos disfocircnicos quando associada
ao tratamento vocal em meacutedio prazo Assim um ensaio cliacutenico eacute uma das opccedilotildees
para verificar a efetividade desse recurso na terapia fonoaudioloacutegica vocal pois este
1 Introduccedilatildeo
48
tipo de estudo apresenta um niacutevel de evidecircncia elevado para mensuraccedilatildeo de
resultados das intervenccedilotildees na aacuterea da sauacutede (COUTINHO CUNHA 2005)
Dessa forma este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de
baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres
disfocircnicas
2 Revisatildeo de Literatura
2 Revisatildeo de Literatura
51
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A qualidade vocal estaacute estreitamente relacionada aos aspectos
anatomofisioloacutegicos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos aleacutem das situaccedilotildees
ambientais e sociais que envolvam a comunicaccedilatildeo Devido a isso haacute uma grande
variabilidade da qualidade vocal entre as pessoas tornando-se uacutenica a cada
indiviacuteduo (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001) A disfonia eacute uma
desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada da voz e pela dificuldade
da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do indiviacuteduo com consequente
prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001
PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Na literatura existem vaacuterias classificaccedilotildees das disfonias e uma delas
mais utilizada no Brasil proposta por Behlau e Pontes (1995) estaacute baseada em sua
etiologia Sendo assim as disfonias segundo esses autores satildeo classificadas em
disfonias orgacircnicas funcionais e organofuncionais
As disfonias orgacircnicas satildeo aquelas que independem do uso da voz
decorrentes de fatores orgacircnicos e que podem ser subdivididas em disfonias
orgacircnicas por alteraccedilotildees com origem nos oacutergatildeos da comunicaccedilatildeo e disfonias
orgacircnicas com origem em outros oacutergatildeos e aparelhos (BEHLAU AZEVEDO
PONTES 2008)
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem podem ser
denominadas de disfonias comportamentais (BOONE MCFARLANE 1980
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) pois estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ROY 2008 ZIELIŃSKA-
BLIŹNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) bem como
cervicais (BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al 2014) Outras
classificaccedilotildees satildeo encontradas na literatura internacional considerando-se o
comportamento vocal e a etiologia multifatorial como as disfonias hiperfuncionais
(BOONE MCFARLANE 1980) disfonias por mau uso muscular
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002) disfonias por tensatildeo muscular
2 Revisatildeo de Literatura
52
(MORRISON et al 1999) ou siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica (ARONSON
1990)
A disfonia funcional eacute caracterizada por apresentar alteraccedilotildees vocais
devido aos comportamentos vocais inadequados (BEHLAU AZEVEDO PONTES
BRASIL 2001 CIELO et al 2011) O uso incorreto e constante da voz pode causar
lesotildees na mucosa das pregas vocais classificando-se assim a disfonia em
organofuncional (BEHLAU MADAZIO PONTES 2001) As lesotildees encontradas
neste tipo de disfonia satildeo noacutedulos vocais poacutelipo edema de Reinke uacutelcera de
contato granulomas e leucoplasia
Na presenccedila de disfonia comportamental pode ser observada posiccedilatildeo
elevada da laringe (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 IZADI SALEHI 2013)
encurtamento e retraccedilatildeo dos muacutesculos estilo-hioideo e esternocleidomastoideos e
fraco mecanismo do muacutesculo flexor do pescoccedilo (RUBIN BLAKE MATHIESON
2007) A aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo na presenccedila desse tipo de alteraccedilatildeo eacute menor
com dimensatildeo acircntero-posterior reduzida quando comparada com indiviacuteduos
vocalmente saudaacuteveis (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) pregas
vestibulares de configuraccedilatildeo cocircncava (TUMA et al 2005) fenda agrave fonaccedilatildeo do tipo
dupla ou triangular meacutedio-posterior (BRAGA et al 2006 BARATA et al 2010)
tempos maacuteximos de fonaccedilatildeo (BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 KURTS E CIELO
2010 CIELO et al 2012 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) e capacidade vital
(ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) reduzidos Aleacutem disso encontram-se
paracircmetros acuacutesticos vocais desviados (KUMAR 2011 MOURAO BASSI GAMA
2011 IZADI SALEHI 2013) respiraccedilatildeo superior (ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013) e qualidade vocal do tipo rugosa e soprosa (KUMAR BAHT PRASAD 2010
CIELO et al 2011) Poreacutem sabe-se que os comportamentos individuais geram os
ajustes no trato vocal que justificam as diferentes qualidades vocais observadas em
pacientes com o mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos
especiacuteficos individualizados (NUNES et al 2009)
Queixas vocais e lariacutengeas estatildeo presentes na populaccedilatildeo que apresenta
disfonia comportamental sendo que o sintoma rouquidatildeo e garganta dolorida satildeo os
mais frequentes (BRAGA et al 2006 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) A
presenccedila de refluxo gastroesofaacutegico e alergias tambeacutem satildeo comuns nessa
desordem vocal mesmo que os indiviacuteduos natildeo percebam a presenccedila de tais
2 Revisatildeo de Literatura
53
alteraccedilotildees Haacute relaccedilatildeo entre as queixas de distuacuterbios aleacutergicos eou digestivos pois
esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento da disfonia e da lesatildeo
lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 CIELO et al
2001)
Dentre os diversos tipos de lesatildeo nas disfonias comportamentais os
noacutedulos vocais satildeo os mais frequentes (CIELO et al 2012) caracterizados como
lesotildees de massa benignas bilaterais esbranquiccediladas ou levemente avermelhadas
que se localizam na camada superficial da lacircmina proacutepria e consistem
principalmente em tecido edematoso eou fibras colaacutegenas aleacutem de apresentarem
fibronectina na camada basal lacircmina proacutepria e ao redor dos vasos (BEHLAU
MADAZIO PONTES 2001 MARTINS et al 2010 NUNES et al 2013)
Autores relatam que o noacutedulo vocal estaacute principalmente relacionado a
trecircs fatores etioloacutegicos configuraccedilatildeo lariacutengea abuso vocal e tensatildeo muscular
(NEVES NETO PONTES 2004) Sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea de mulheres
e crianccedilas facilita o aparecimento de fenda agrave fonaccedilatildeo gerando maior atrito na regiatildeo
meacutedio-posterior das pregas vocais devido ao uso incorreto e constante da voz o
que leva ao aparecimento de lesotildees nodulares nessas populaccedilotildees (BEHLAU
MADAacuteZIO PONTES 2001 BEBER CIELO E SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011
NUNES et al 2013)
Dentre os vaacuterios abusos vocais que podem favorecer o aparecimento
de noacutedulos vocais destacam-se uso vocal em alta intensidade (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002) uso prolongado e excessivo da voz (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) uso da voz
durante movimentos fiacutesicos intensos velocidade de fala aumentada ataques vocais
bruscos e ressonacircncia laringofariacutengea (BEHLAU MADAZIO PONTES 2011)
A literatura mostra que a tensatildeo musculoesqueleacutetica pode ser consi-
derada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em que os desvios posturais podem gerar
adaptaccedilotildees corporais e dessa forma podem acarretar modificaccedilotildees
morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura corporal destacando-se a
musculatura extriacutenseca da laringe e a cervical (CIELO et al 2014) Os indiviacuteduos
com disfonias comportamentais tambeacutem apresentam sintomas de ldquoapertordquo na
musculatura perilariacutengea ldquonoacuterdquo na garganta problemas musculoesqueleacuteticos uso
vocal excessivo queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e cintura
2 Revisatildeo de Literatura
54
escapular (YAMASAKI et al 2011 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) aleacutem de
problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
CIELO et al 2009 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013)
Sabe-se que o sistema muscular esqueleacutetico geralmente eacute mais reativo
diante de um estiacutemulo psicoloacutegico em que situaccedilotildees de conflito emocional podem
distorcer ou limitar a movimentaccedilatildeo corporal provocando mudanccedilas no tocircnus
muscular Dessa forma autores relataram que os aspectos emocionais ou
psicoloacutegicos podem contribuir para o desenvolvimento da disfonia funcional sendo
um aspecto importante para o tratamento fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA
2005) A percepccedilatildeo de estresse e traccedilos de personalidade como hiperatividade e
impulsividade satildeo fatores associados agrave presenccedila de noacutedulos vocais (ABEIDA et al
2013) A compreensatildeo da influecircncia dos fatores psicoloacutegicos nas disfonias
funcionais e organofuncionais especialmente com presenccedila de noacutedulos vocais
pode auxiliar a refinar estrateacutegias terapecircuticas e a elucidar falhas no tratamento
fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA 2005)
Frente ao exposto observa-se que a tensatildeo muscular eacute um importante
fator associado ao desenvolvimento das disfonias comportamentais e dessa forma
o cliacutenico fonoaudioacutelogo deve dar mais atenccedilatildeo a este aspecto durante o tratamento
fonoaudioloacutegico Na literatura observa-se que alguns estudos relacionaram a
presenccedila de alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas com disfonias comportamentais
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002 ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004
RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010
SILVERIO et al 2014) que seratildeo descritos a seguir
Angsuwarangsee e Morrison (2002) investigaram a relaccedilatildeo entre a tensatildeo
da musculatura extriacutenseca da laringe (ELMT) e as diferentes categorias de distuacuterbios
vocais especialmente a disfonia por tensatildeo muscular e a relaccedilatildeo entre o refluxo
gastroesofaacutegico ELMT e o diagnoacutestico da disfonia por tensatildeo muscular
Participaram do estudo 465 pacientes sendo 65 do sexo feminino divididos em
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular e indiviacuteduos que natildeo apresentavam tal
alteraccedilatildeo Houve forte relaccedilatildeo entre a tensatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo refluxo e a
disfonia por tensatildeo muscular A tensatildeo muscular tireohioacuteidea e o refluxo foram
significativamente diferentes apenas em pacientes com constriccedilatildeo supragloacutetica
acircntero-posterior e em pacientes que natildeo tinham disfonia por tensatildeo muscular Os
2 Revisatildeo de Literatura
55
autores discutem que a contraccedilatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo puxa ao mesmo tempo o
osso hioide e a cartilagem tireoacuteidea diminuindo o espaccedilo tireohioacuteideo Esse
movimento consequentemente produz constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior
caracteriacutestica encontrada na disfonia por tensatildeo muscular Os autores consideram
que a palpaccedilatildeo dos muacutesculos extriacutensecos da laringe pode fornecer informaccedilotildees
importantes sobre a postura da laringe e diagnoacutestico de disfonia muscular por mau
uso vocal
Altman Atkinson Lazarus (2004) realizaram um estudo retrospectivo com
revisatildeo de prontuaacuterios sobre o contexto da disfonia por tensatildeo muscular uma vez
que esta eacute multifatorial Foram revisados 150 prontuaacuterios de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular (hiperfuncional) ao longo de 30 meses dos quais 60 eram
mulheres As queixas mais comuns entre os pacientes foram rouquidatildeo (83)
fadiga vocal (26) tensatildeo vocal (23) e dor agrave fonaccedilatildeo (17) Na avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica foram observados pobre suporte aeacutereo baixa frequecircncia vocal
visiacutevel tensatildeo muscular na regiatildeo do pescoccedilo e intensidade vocal inapropriada Os
autores concluiacuteram que a disfonia por tensatildeo muscular natildeo eacute uma disfunccedilatildeo isolada
mas que se correlaciona com outros fatores como demanda vocal comportamentos
vocais personalidade e questotildees meacutedicas Aleacutem disso referem que a maioria dos
pacientes disfocircnicos realiza inconscientemente condiccedilotildees vocais compensatoacuterias
que resultam em uma funccedilatildeo lariacutengea ineficiente
Rubin Blake Mathieson (2007) correlacionaram dados
otorrinolaringoloacutegicos e fisioterapecircuticos de 26 pacientes disfocircnicos e que poderiam
ter problemas musculoesqueleacuteticos Desses pacientes 15 eram cantores e os
demais eram outros profissionais da voz No exame laringoloacutegico 46
apresentavam laringe normal 30 noacutedulos vocais 12 laringe avermelhada e 4
apresentavam sulco vocal Do total da amostra 62 sentiam ldquoapertamentordquo da
musculatura perilariacutengea Durante a avaliaccedilatildeo meacutedica foi verificado que os
pacientes tambeacutem apresentaram refluxo problemas musculoesqueleacuteticos uso vocal
excessivo problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos Quanto aos achados do
fisioterapeuta observou-se laringe elevada encurtamento e retraccedilatildeo do muacutesculo
estilo-hioideo e esternocleidomastoacuteideo e fraco mecanismo do muacutesculo flexor do
pescoccedilo Os achados do meacutedico otorrinolaringologista na regiatildeo do pescoccedilo se
correlacionaram em 54 com os do fisioterapeuta mostrando que ambos os
2 Revisatildeo de Literatura
56
profissionais conseguiram identificar a mesma alteraccedilatildeo O fisioterapeuta identificou
os achados anormais descritos pelo meacutedico em 100 dos pacientes Os pacientes
foram encaminhados ao fisioterapeuta para tratamento das alteraccedilotildees posturais e
musculares e observou-se melhora vocal apoacutes tratamento Os autores referem que
a participaccedilatildeo de um fisioterapeuta eacute muito uacutetil na avaliaccedilatildeo de indiviacuteduos disfocircnicos
Bigaton et al (2010) analisaram a postura e funccedilatildeo da regiatildeo cracircnio-
cervical em indiviacuteduos disfocircnicos por meio da fotogrametria e iacutendice de disfunccedilatildeo
cracircnio-cervical Participaram 16 mulheres disfocircnicas com noacutedulos vocais bilaterais e
fenda agrave fonaccedilatildeo e 12 mulheres sem queixa de alteraccedilatildeo vocal e com vozes
saudaacuteveis Os autores identificaram que a disfonia natildeo estaacute diretamente relacionada
agrave alteraccedilatildeo da postura da regiatildeo cervical pois natildeo houve diferenccedila nas medidas da
fotogrametria entre os grupos estudados Por outro lado foi observado que a maioria
das mulheres disfocircnicas apresentou disfunccedilatildeo cracircnio-cervical moderada e severa
revelando que possuiacuteam mais alteraccedilotildees da amplitude de movimento cervical dor
ao movimento ou agrave palpaccedilatildeo e funccedilatildeo articular prejudicada quando comparados ao
grupo controle que apresentou disfunccedilatildeo de grau leve Os autores sugerem que o
tratamento da disfonia deveria estar associado ao tratamento da disfunccedilatildeo cracircnio-
cervical buscando diminuir a tensatildeo muscular existente bem como o
restabelecimento da mobilidade normal desta regiatildeo Os mesmos concluiacuteram que as
disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo cervical do que
agraves posturais da mesma regiatildeo
Menocin et al (2010) avaliaram e identificaram alteraccedilotildees cervicais bem
como algias cervicais em 32 mulheres disfocircnicas comparando-as com 18 mulheres
sem alteraccedilotildees vocais Foi observado que ambos os grupos apresentaram queixas
de dor no ombro ou pescoccedilo e que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos
interdiscais da regiatildeo cervical diminuiacutedos enquanto que as sem alteraccedilotildees vocais
obtiveram resultados normais Tambeacutem foram verificados pontos-gatilhos
principalmente no muacutesculo trapeacutezio de forma semelhante nos dois grupos Os
autores concluiacuteram que ambos os grupos disfocircnico e natildeo disfocircnico apresentaram
alteraccedilotildees cervicais poreacutem natildeo foi possiacutevel determinar relaccedilatildeo dessas alteraccedilotildees
com a disfonia
Stepp et al (2011) avaliaram os sistemas de classificaccedilatildeo de palpaccedilatildeo da
tensatildeo do pescoccedilo para determinar inter-confiabilidade e possiacutevel correlaccedilatildeo com a
eletromiografia de superfiacutecie (EMGs) do pescoccedilo Participaram 16 voluntaacuterios com
2 Revisatildeo de Literatura
57
meacutedia de 25 anos que apresentavam disfonia por tensatildeo muscular e noacutedulos e
estavam em terapia Foi realizada palpaccedilatildeo da musculatura do pescoccedilo por dois
fonoaudioacutelogos antes e apoacutes uma sessatildeo de terapia utilizando duas classificaccedilotildees
de Angsuwarangsee e Morrison (2002) e de Mathieson et al (2009) Foi realizada a
avaliccedilatildeo eletromiograacutefica de superfiacutecie (EMGs) da parte anterior do pescoccedilo regiatildeo
submandibular cricotireoacuteidea muacutesculo esterno-hioacuteideo e no muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo As correlaccedilotildees entre as classificaccedilotildees de palpaccedilatildeo com
EMGs e a altura da laringe foram pobres Os autores concluiacuteram que as escalas de
avaliaccedilatildeo de palpaccedilatildeo natildeo capturam de forma confiaacutevel as alteraccedilotildees que podem
ocorrer na tensatildeo muscular do pescoccedilo em uma sessatildeo de terapia vocal natildeo
recomendando seu uso cliacutenico
Yamasaki et al (2011) analisaram a morfometria do trato vocal de
mulheres com noacutedulos vocais e compararam com mulheres sem alteraccedilotildees vocais
por meio de imagens de ressonacircncia em repouso Todas as medidas das imagens
de ressonacircncia foram menores no grupo disfocircnico Os autores observaram que o
posicionamento do osso hioacuteide seria ligeiramente deslocado para cima em pacientes
com noacutedulos vocais quando comparados ao grupo sem alteraccedilotildees vocais No plano
sagital a aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo foi menor no grupo disfocircnico Esse dado pode
estar associado com a presenccedila de retraccedilatildeo da liacutengua em indiviacuteduos com disfonia
hiperfuncional No plano axial a distacircncia entre o lado direito e esquerdo dos
processos vocais das cartilagens aritenoacuteideas foram menores no grupo disfocircnico
Esse achado pode indicar menor espaccedilo gloacutetico em indiviacuteduos disfocircnicos
provavelmente devido a maior tensatildeo muscular dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricoaritenoacuteideo lateral Tambeacutem observou-se distacircncia menor entre a comissura
anterior da glote e a parede posterior da laringe nas mulheres disfocircnicas Os
resultados obtidos nesse estudo sugerem que pacientes com noacutedulos vocais podem
apresentar aumento constante da tensatildeo da musculatura lariacutengea mesmo em
repouso Aleacutem disso a dimensatildeo acircntero-posterior da laringe reduzida pode ser uma
caracteriacutestica morfoloacutegica de pacientes com noacutedulos vocais
Izadi e Salehi (2013) fizeram uma comparaccedilatildeo entre os achados
palpatoacuterios da posiccedilatildeo do osso hioide e seus atributos perceptivos acuacutesticos e
estroboscoacutepicos em 39 pacientes com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) Dos 39
pacientes 16 apresentaram posiccedilatildeo elevada do osso hioide e 23 apresentaram
posiccedilatildeo baixa Os juiacutezes classificaram as vozes do grupo ldquoosso hioide elevadordquo
2 Revisatildeo de Literatura
58
como rugosas e tensas para o grupo ldquoosso hioide baixordquo O padratildeo mais comum de
disfonia por tensatildeo muscular no grupo que apresentava posiccedilatildeo elevada do osso
hioide foi constriccedilatildeo supragloacutetica lateral enquanto que o grupo com posiccedilatildeo baixa
do osso hioide apresentou DTM com constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior As
lesotildees nas pregas vocais foram mais observadas no grupo com posiccedilatildeo elevada do
osso hioide aleacutem de apresentar frequecircncias fundamentais maiores do que o grupo
com posiccedilatildeo baixa do osso hioide Os valores de jitter e shimmer foram maiores no
grupo com a posiccedilatildeo elevada do osso hioide do que para o grupo com posiccedilatildeo
baixa Os autores concluiacuteram que a posiccedilatildeo do osso hioide elevada tem congruecircncia
com achados acuacutesticos perceptivos e estroboscoacutepicos de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2013) utilizaram a eletromiografia de superfiacutecie (EMGs)
para investigar as diferenccedilas de tensatildeo muscular extralariacutengea em pacientes com
disfonia por tensatildeo muscular em comparaccedilatildeo com falantes normais Participaram 18
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e 44 indiviacuteduos com vozes normais
Para a avaliaccedilatildeo da EMGs foram colocados eletrodos em trecircs regiotildees do pescoccedilo
um par de eletrodos na regiatildeo abaixo do queixo (musculatura supra-hioacuteidea)
segundo par na cartilagem tireoacuteidea (musculatura infra-hioacuteidea) e o terceiro par foi
colocado nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos As medidas eletromiograacuteficas
foram realizadas na situaccedilatildeo de repouso emissatildeo da vogal a em tom habitual e em
forte intensidade e leitura de texto Neste estudo os autores natildeo verificaram
diferenccedila dos achados eletromiograacuteficos entre disfocircnicos e natildeo disfocircnicos bem
como entre homens e mulheres de ambos os grupos Os autores relataram que os
resultados do estudo natildeo implicam que o aumento da tensatildeo da musculatura
(para)lariacutengea natildeo estava presente mas sim que a EMGs natildeo eacute a ferramenta de
diagnoacutestico mais apropriada para diferenciar disfocircnicos de falantes normais O
exame cliacutenico com palpaccedilatildeo da laringe videoestroboscopia e iacutendice de gravidade da
disfonia continuam a ser os principais instrumentos de avaliaccedilatildeo da disfonia
Zielińska-Bliźniewska et al (2013) realizaram analise acuacutestica e
capacidade vocal de professores com disfonia hiperfuncional Participaram 34
professoras com disfonia hipercineacutetica sem alteraccedilotildees orgacircnicas Foi realizada
anamnese videolaringoestroboscopia anaacutelise acuacutestica e capacidade vocal Os
sintomas de rouquidatildeo e sensaccedilatildeo de ldquonoacuterdquo na garganta foram os mais frequentes
Tambeacutem foram encontradas queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e
2 Revisatildeo de Literatura
59
cintura escapular bem como respiraccedilatildeo superior As medidas aerodinacircmicas
apresentaram valores mais baixos do que os valores de referecircncia
Cielo et al (2014) realizaram uma revisatildeo da literatura a fim de
descreverem as caracteriacutesticas da musculatura extriacutenseca da laringe da postura
corporal da siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica e suas implicaccedilotildees aleacutem da
avaliaccedilatildeo e tratamento fisioterapecircutico e fonoaudioloacutegico Os autores referiram que a
literatura consultada mostra a importacircncia de uma correta postura para uma
produccedilatildeo vocal eficiente Segundo os autores a siacutendrome de tensatildeo
musculoesqueleacutetica pode ser considerada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em
que os desvios posturais podem gerar adaptaccedilotildees corporais e por conseguinte
acarretar modificaccedilotildees morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura
corporal destacando-se a lariacutengea extriacutenseca e a cervical Os autores verificaram
tambeacutem que para reduccedilatildeo da tensatildeo muscular na aacuterea da Fisioterapia a literatura
aponta uso de eletroterapia transcutacircnea laser de baixa intensidade e acupuntura
crioterapia bem como terapia manual com traccedilatildeo massagens manipulaccedilotildees e
mobilizaccedilotildees cervicais associadas ou natildeo a exerciacutecios alongamentos relaxamento
isomeacutetrico mobilizaccedilatildeo assistida dos tecidos moles exerciacutecios terapecircuticos visando
agrave correccedilatildeo e equiliacutebrio muscular reeducaccedilatildeo respiratoacuteria diafragmaacutetica e terapia
com flexatildeo cracircnio-cervical Na aacuterea fonoaudioloacutegica foram encontrados apenas
estudos que utilizaram a manipulaccedilatildeo digital da laringe e exerciacutecios de trato vocal
semiocluiacutedo
Silverio et al (2014) investigaram a localizaccedilatildeo a frequecircncia e a
intensidade da dor muscular em mulheres com disfonia funcionalorganofuncional e
compararam com um grupo de mulheres com vozes saudaacuteveis As mulheres
disfocircnicas relataram maior frequecircncia de dores na regiatildeo submandibular regiatildeo da
laringefaringe parte anterior e posterior do pescoccedilo ombros e parte superior das
costas quando comparadas com as mulheres do grupo natildeo disfocircnico A intensidade
da dor musculoesqueleacutetica tambeacutem foi maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringefaringe e regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores sugerem que a presenccedila
de dor na regiatildeo da laringe cervical e cintura escapular pode estar associada ao
comportamento vocal inadequado Aleacutem disso eles propotildeem que os fonoaudioacutelogos
investiguem com maior detalhamento a presenccedila de dor em pacientes disfocircnicos a
fim de promover analgesia e relaxamento muscular proporcionando um tratamento
vocal mais efetivo
2 Revisatildeo de Literatura
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Balata et al (2015) compararam a atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em relaccedilatildeo aos paracircmetros perceptivos e acuacutesticos da voz em
41 indiviacuteduos divididos em grupo disfocircnico (19 indiviacuteduos) e natildeo disfocircnico (22
indiviacuteduos) O grupo disfocircnico apresentou na musculatura supra-hioacuteidea atividade
eleacutetrica inferior em relaccedilatildeo ao grupo natildeo disfocircnico em todas as tarefas de fonaccedilatildeo
Houve menor atividade eleacutetrica durante a emissatildeo da vogal ε em forte intensidade
quando comparado com a emissatildeo da vogal em intensidade habitual na
musculatura supra-hioacuteidea e durante a contagem na musculatura infra-hioacuteidea A
atividade eleacutetrica da contraccedilatildeo maacutexima foi reduzida com o aumento do grau da
disfonia Os autores concluiacuteram que haacute baixa atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em indiviacuteduos disfocircnicos quando comparada aos indiviacuteduos
natildeo disfocircnicos
Lopes Cabral Almeida (2015) analisaram os sintomas de desconforto
do trato vocal em diferentes distuacuterbios vocais Participaram 210 pacientes com
alteraccedilotildees vocais divididos em grupo 1 ndash indiviacuteduos com lesatildeo do tipo noacutedulos
vocais poacutelipos e cistos grupo 2 ndash indiviacuteduos sem lesatildeo lariacutengea grupo 3 ndash
indiviacuteduos com fechamento gloacutetico incompleto grupo 4 ndash com distuacuterbio vocal
secundaacuterio ao refluxo gastroesofaacutegico e grupo 5 ndash distuacuterbio neuroloacutegico Todos
preencheram a Escala de desconforto do trato vocal (EDTV) que investiga a
frequecircncia e a intensidade de oito sintomas do trato vocal Os sintomas mais
frequentes foram ldquogarganta doloridardquo seguido de ldquoqueimaccedilatildeordquo coceira aperto
secura Os grupos 1 e 4 apresentaram maior nuacutemero de sintomas (5 a 8 sintomas)
Os autores concluiacuteram que existe diferenccedila entre o nuacutemero frequecircncia e intensidade
dos sintomas de desconforto do trato vocal baseado nos diversos tipos de distuacuterbios
vocais
Apoacutes as descriccedilotildees sobre as caracteriacutesticas das disfonias
comportamentais o capiacutetulo seguinte abordaraacute os diversos tipos de tratamento vocal
voltados para essas alteraccedilotildees
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A terapia vocal tem como objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do
aprendizado do paciente quanto ao uso do seu mecanismo vocal de forma mais
eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Dessa forma as disfonias comportamentais
denominadas funcionais e organofuncionais satildeo tratadas essencialmente por
2 Revisatildeo de Literatura
61
terapia fonoaudioloacutegica vocal em que se utilizam teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante a estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008) bem como orientaccedilotildees de sauacutede e bem estar vocal
e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal (VAN HOUTTE et al 2011) Poreacutem quando
essas disfonias estatildeo associadas agrave tensatildeo muscular recomenda-se que o
relaxamento lariacutengeo seja priorizado (ARONSON 1990 ROY et al 1993 VAN
LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN LIERDE et al
2010 VAN HOUTTE et al 2011)
Aronson (1990) desenvolveu a teacutecnica de manipulaccedilatildeo digital
circunlariacutengea a qual eacute indicada para pacientes que possuem alteraccedilotildees
musculoesqueleacuteticas na regiatildeo lariacutengea Essa manipulaccedilatildeo eacute uacutetil no tratamento de
muitas desordens vocais e pode ser utilizada em conjunto com a terapia vocal
tradicional Esse meacutetodo propotildee a manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com
movimentos descendentes que se estendem da regiatildeo submandibular ao osso
esterno aleacutem de deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na
membrana tireoide concomitante agrave emissatildeo de vogais curtas pelo paciente A
manipulaccedilatildeo pode promover melhora da qualidade vocal com resultados geralmente
observados jaacute na primeira sessatildeo (RUBIN LIEBERMAN HARRIS 2000)
Roy e Leeper (1993) investigaram os efeitos da teacutecnica manual lariacutengea
para reduccedilatildeo da tensatildeo musculoesqueleacutetica em pacientes com disfonia funcional A
terapia manual foi baseada na teacutecnica de Aronson (1990) Os autores observaram
que durante dois anos os pacientes disfocircnicos obtiveram mudanccedila significativa em
apenas uma sessatildeo de tratamento tornando a funccedilatildeo vocal normal na maioria dos
pacientes Houve diminuiccedilatildeo do grau do desvio vocal apoacutes intervenccedilatildeo Apoacutes uma
semana da terapia foi verificado que 93 dos pacientes apresentavam vozes
normais ou disfonia leve revelando que a melhora da qualidade vocal se manteve
Tambeacutem houve melhora significativa das medidas acuacutesticas jitter shimmer e
proporccedilatildeo sinal-ruiacutedo Os autores relataram que a teacutecnica de Aronson (1990) merece
seacuterias consideraccedilotildees para a praacutetica cliacutenica e que mais pesquisas deveriam ser
realizadas para verificar a eficaacutecia dessa teacutecnica nas disfonias funcionais
Verdolini-Martson et al (1995) desenvolveram a Terapia de Ressonacircncia
tambeacutem denominado de Meacutetodo Lessac-Madsen Esse meacutetodo foi proposto
inicialmente para aprimoramento vocal no teatro sendo posteriormente adaptado
2 Revisatildeo de Literatura
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para o tratamento cliacutenico das disfonias hiperfuncionais O meacutetodo eacute realizado com os
sons nasais associados a vogal i de forma isolada Posteriormente os exerciacutecios
satildeo executados em associaccedilatildeo com palavras frases e fala espontacircnea Para
execuccedilatildeo desse meacutetodo eacute necessaacuteria postura facial de um megafone invertido
(faringe ligeiramente ampliada associada a uma protrusatildeo labial que causa um
estreitamento na regiatildeo facial) e relaxamento da musculatura cervical a fim de obter
alinhamento do pescoccedilo e da cabeccedila Essa teacutecnica propotildee ajuste lariacutengeo
normotenso com diminuiccedilatildeo do coeficiente de contato das pregas vocais poreacutem o
indiviacuteduo produz uma voz mais forte com menor esforccedilo pulmonar Os autores
desenvolveram um estudo que verificou a efetividade de trecircs meacutetodos terapecircuticos
em mulheres com noacutedulos vocais terapia de voz confidencial terapia de
ressonacircncia e placebo Inicialmente as pacientes receberam orientaccedilotildees sobre
sauacutede vocal seguidas por duas semanas do meacutetodo sorteado Os resultados
indicaram que os meacutetodos melhoraram a qualidade vocal e aumentaram os tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo poreacutem natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos aplicados
Roy et al (1997) aplicaram a terapia manual circunlariacutengea em 25
pacientes com disfonia funcional de acordo com a terapia proposta por Aronson
(1990) Apoacutes o tratamento verificou-se melhora na qualidade vocal poreacutem natildeo
houve diferenccedila significante entre as avaliaccedilotildees poacutes-tratamento a longo-prazo o que
indica que o efeito positivo da terapia se manteve Os autores concluiacuteram que a
terapia manual circunlariacutengea parece ser efetiva para o tratamento das disfonias
funcionais
Van Lierde et al (2004) investigaram os resultados da qualidade vocal
apoacutes um programa de terapia manual lariacutengea com 25 sessotildees terapecircuticas em
quatro profissionais da voz com disfonia por tensatildeo muscular A terapia seguiu sete
fases correccedilatildeo da postura geral praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso
sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante a fonaccedilatildeo paciente em posiccedilatildeo
deitada e relaxada manipulaccedilatildeo direta na musculatura lariacutengea e perilariacutengea
praacutetica de voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo em frequecircncia
habitual do paciente Apoacutes o tratamento observou-se melhora da qualidade vocal e
os autores indicaram que essa terapia pode ser utilizada no tratamento vocal de
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular moderada a intensa principalmente em
pacientes que natildeo respondem agrave terapia vocal tradicional
2 Revisatildeo de Literatura
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Mathieson et al (2009) propuseram a Terapia Manual Lariacutengea (TML) que
tem por objetivo relaxar a musculatura lariacutengea e perilariacutengea que se encontra
excessivamente tensa em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Essa terapia
engloba massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos
seguidas de amassamento da regiatildeo submandibular aleacutem de movimentos de
deslizamento e deslocamento da laringe No momento em que eacute realizada a
massagem o paciente deve permanecer sentado em silecircncio Apoacutes dez minutos de
TML observou-se reduccedilatildeo de perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala encadeada
indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo deste resultado apoacutes uma
semana da TML Houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia e da intensidade dos sintomas de
desconforto do trato vocal imediatamente apoacutes TML sendo que houve recorrecircncia
do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma semana Os autores concluiacuteram que a
terapia manual lariacutengea se mostrou efetiva no tratamento das disfonias
hiperfuncionais e sugeriram que mais estudos devem ser realizados com um nuacutemero
maior de amostra
Van Lierde et al (2010) mensuraram a efetividade da terapia manual
circunlariacutengea e a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio em dez pacientes
com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) por 45 minutos cada A teacutecnica de
vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio foi realizada primeiramente e constou de
informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo e suas limitaccedilotildees identificaccedilatildeo do padratildeo
respiratoacuterio do paciente praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica
da respiraccedilatildeo abdominal com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil e visual ndash iniciou-se o
exerciacutecio com fonemas fricativos depois com siacutelabas palavras curtas palavras com
duas siacutelabas e por uacuteltimo contagem de nuacutemeros A terapia manual circunlariacutengea foi
realizada como descrita por Aronson (1990) e Roy Leeper (1993) Houve melhora
significativa na medida iacutendice de Severidade da Disfonia (DSI) apoacutes terapia manual
circunlariacutengea o que natildeo foi observada apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio
respiratoacuterio O estudo mostrou evidecircncia de que a terapia manual circunlariacutengea eacute
uma teacutecnica de tratamento efetiva para pacientes com laringe elevada aumento da
tensatildeo lariacutengea e disfonia por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2011) relataram que a efetividade do tratamento para a
disfonia por tensatildeo muscular se baseia em terapia vocal indireta e direta A terapia
indireta eacute realizada por meio de orientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal
A terapia direta utiliza abordagens de postura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e
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relaxamento muscular por meio da terapia manual circunlariacutengea tratamento meacutedico
e ciruacutergico para os casos que apresentam lesotildees orgacircnicas caso seja necessaacuterio
Os autores afirmaram que a disfonia por tensatildeo muscular necessita de abordagens
multidisciplinares e que eacute de suma importacircncia a colaboraccedilatildeo entre o meacutedico
otorrinolaringologista e o fonoaudioacutelogo
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) em
mulheres com noacutedulos vocais e compararam as duas teacutecnicas A TML foi realizada
seguindo a proposta do estudo de Mathieson et al (2009) poreacutem com tempo de
terapia adaptado Os autores observaram que apoacutes TENS as mulheres disfocircnicas
apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo e ombros aleacutem de
reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo ombros e parte
superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do paracircmetro tensatildeo
apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do sintoma ldquodor na
gargantardquo menor frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo bem como menor
intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores concluiacuteram que a
TENS pode ser um recurso complementar no tratamento vocal e que ambas as
teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute necessaacuterio que mais
estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e orientaccedilatildeo vocal para
reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
As disfonias comportamentais tambeacutem satildeo tratadas por meio de
exerciacutecios vocais que visam o equiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e reduccedilatildeo das lesotildees na
mucosa das pregas vocais quando presentes Para alcanccedilar esses objetivos muitos
estudos na literatura investigaram os efeitos de meacutetodos e terapias vocais que satildeo
utilizados de acordo com a necessidade de cada paciente (BURG et al 2015)
Kotby et al (1991) descreveram os princiacutepios e objetivos do Meacutetodo de
Acentuaccedilatildeo cujo objetivo eacute que durante as sessotildees de treinamento o paciente seja
capaz de obter um melhor suporte pulmonar possa aperfeiccediloar o tempo entre
expiraccedilatildeo e iniacutecio da fonaccedilatildeo e melhorar a forccedila fonatoacuteria de forma gradativa Esse
meacutetodo segue uma sequecircncia de exerciacutecios 1) Respiraccedilatildeo diafragmaacutetica
garantindo o relaxamento da parte superior do toacuterax 2) O indiviacuteduo eacute estimulado a
ldquocantarrdquo vaacuterias vogais em ritmo lento objetivando-se uma fonaccedilatildeo acentuada
relaxada e longa 3) exerciacutecios de fala sobrearticulada seguidos gradualmente de
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associaccedilatildeo dos mesmos com a fala espontacircnea utilizando novamente a teacutecnica
respiratoacuteria com a de fonaccedilatildeo acentuada Esse meacutetodo foi avaliado em 28 pacientes
com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais Apoacutes 20
sessotildees houve melhora da qualidade global da voz em 19 pacientes bem como do
paracircmetro tensatildeo Apoacutes treinamento observou-se reduccedilatildeo do tamanho dos noacutedulos
vocais nos seis casos encontrados e diminuiccedilatildeo da fenda gloacutetica As medidas
aerodinacircmicas de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo fluxo fonatoacuterio pressatildeo subgloacutetica e
eficiecircncia gloacutetica apresentaram melhora significantes apoacutes treinamento Os autores
concluiacuteram que esse meacutetodo eacute indicado para o tratamento de disfonias funcionais
noacutedulos vocais e paralisia de pregas vocais
Stemple et al (1994) realizaram um estudo em indiviacuteduos com vozes
saudaacuteveis para demonstrar a eficaacutecia da terapia fisioloacutegica de voz com programa de
exerciacutecios denominados de ldquoexerciacutecios de funccedilatildeo vocalrdquo que tem por objetivo
fortalecer e equilibrar a musculatura lariacutengea e equilibrar o fluxo aeacutereo Participaram
da pesquisa 35 mulheres divididas em grupo controle placebo e grupo experimental
No grupo experimental foram realizadas quatro semanas de treinamento vocal e
aplicados quatro exerciacutecios com notas musicais 1) Sustentaccedilatildeo da vogal i no maior
tempo possiacutevel em uma nota confortaacutevel (utilizado faacute acima de doacute meacutedio) 2)
Glissando ascendente (da menor para a maior nota na faixa de frequecircncia) usando
o 3) Glissando descendente (da maior para a menor nota na faixa de frequecircncia)
usando o 4) Sustentaccedilatildeo de notas musicais doacute meacutedio e reacute mi faacute sol acima do doacute
meacutedio no maior tempo possiacutevel usando o - repetem-se essas notas duas vezes O
grupo Controle natildeo participou do treinamento poreacutem foi orientado a natildeo realizar
nenhum abuso vocal excessivo O grupo placebo realizou leitura de pequenos
trechos de um texto em determinada nota compatiacutevel com seu pitch confortaacutevel Os
resultados demonstraram que houve mudanccedilas significativas na intensidade da
fonaccedilatildeo no tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e na faixa de frequecircncia no grupo
experimental quando comparados aos grupos controle e placebo Os autores
recomendaram novas pesquisas utilizando a fisiologia do exerciacutecio na musculatura
da laringe considerando-se a aplicabilidade do meacutetodo tambeacutem em indiviacuteduos
disfocircnicos
Treole e Trudeou (1997) observaram modificaccedilotildees do tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo das cinco notas sustentadas em o nas vogais sustentadas e na relaccedilatildeo
sz apoacutes terapia vocal para noacutedulos vocais Participaram 13 mulheres com noacutedulos
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vocais submetidas a tratamento vocal que incluiu identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de
abusos vocais identificaccedilatildeo e treino para reduccedilatildeo da tensatildeo treino para eficiecircncia
respiratoacuteria e produccedilatildeo fonatoacuteria com baixa respiraccedilatildeo abdominal trabalho com
ressonacircncia oral-nasal fortalecimento lariacutengeo ensinar fluxo de ar com
prolongamento dos sons e exerciacutecios para casa com automonitoramento dos
comportamentos vocais O tratamento vocal teve duraccedilatildeo de seis a 26 sessotildees Os
resultados indicaram que natildeo houve diferenccedila significativa no tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo e na relaccedilatildeo sz antes e apoacutes o tratamento Mulheres com noacutedulos vocais
demonstraram que as medidas antes da terapia eram semelhantes agraves medidas de
mulheres sem noacutedulos vocais e apoacutes tratamento As medidas fonatoacuterias foram mais
baixas apesar de natildeo ter diferenccedila significante Todas as pacientes apresentaram
laringes normais apoacutes tratamento sem relatos de recidivas ao longo de um ano
Holmberg et al (2001) avaliaram os efeitos na funccedilatildeo vocal da terapia
vocal em 11 mulheres com noacutedulos vocais O protocolo de terapia vocal seguiu cinco
abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta (exerciacutecios vocais como bocejo e
suspiro) respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do
comportamento vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve duraccedilatildeo de trecircs
sessotildees que ocorreram uma vez por semana Apoacutes o tratamento observou-se
diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Quanto aos paracircmetros acuacutesticos houve
aumento da frequecircncia fundamental apoacutes terapia Foi observada reduccedilatildeo do
tamanho dos noacutedulos vocais de nove pacientes e nenhuma remissatildeo da lesatildeo Os
autores concluiacuteram que a terapia vocal melhorou a qualidade e funccedilatildeo vocal na
maioria dos pacientes
Holmberg et al (2003) tiveram por objetivo verificar se a melhoria na
aparecircncia das pregas vocais e na qualidade vocal apoacutes terapia refletia nas medidas
acuacutesticas e aerodinacircmicas Participaram dez mulheres com noacutedulos vocais que
foram submetidas agrave terapia vocal A terapia consistiu em cinco fases de
comportamentos higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e fase de
transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento vocal para situaccedilotildees
reais de fala) O tratamento teve duraccedilatildeo de quatro a seis meses e as pacientes
receberam terapia uma vez por semana Natildeo foi observada diferenccedila significante
das medidas acuacutesticas e aerodinacircmicas na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes
terapia devido agrave variaccedilatildeo individual sessatildeo-a-sessatildeo apesar de previamente terem
verificado melhora na qualidade vocal Os autores sugerem estudos que comparem
2 Revisatildeo de Literatura
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essas medidas entre pacientes com noacutedulos vocais e em indiviacuteduos com funccedilatildeo
vocal normal
Van Lierde et al (2007) determinaram os resultados vocais a longo
prazo da terapia de voz para pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram 27
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria O tratamento vocal durou
nove meses e seguiu os princiacutepios de higiene vocal exerciacutecios de relaxamento da
musculatura ndash especialmente da regiatildeo submandibular e de liacutengua - respiraccedilatildeo
exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual lariacutengea desenvolvida
por Lieberman (1998) Seis anos apoacutes o tratamento os autores avaliaram os
pacientes e relataram que os resultados se mostraram piores Os autores sugerem
que os resultados vocais negativos a longo prazo podem ser modificados por meio
de acompanhamento desses pacientes apoacutes o teacutermino do tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira (2009) avaliaram o efeito do Programa de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal (EFV) de Stemple e Gerdeman (1994) em professoras
com e sem alteraccedilatildeo vocal Participaram 17 professoras que apresentavam laringe
normal ou presenccedila de fendas gloacuteticas noacutedulos edemas e hiperemias das pregas
vocais O tratamento vocal foi realizado por meio do meacutetodo de EFV Apoacutes oito
sessotildees de tratamento foi observado que todas as voluntaacuterias alcanccedilaram a
normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento da qualidade vocal Houve
aumento de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo da intensidade e da quantidade de
harmocircnicos aleacutem de ampliar a extensatildeo vocal e melhorar a resistecircncia e projeccedilatildeo
vocal O Programa de Exerciacutecios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1994)
possibilitou maior habilidade das participantes no desempenho profissional e social
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009) elaboraram um protocolo
baacutesico para avaliar medidas multidimensionais para diagnoacutestico das disfonias e
prognoacutestico das terapias Participaram 21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
O grupo disfocircnico recebeu terapia vocal duas vezes por semana em trecircs meses A
terapia seguiu cinco fases higiene vocal e orientaccedilatildeo baacutesica relaxamento
respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (uso vocal sem esforccedilo utilizando teacutecnicas articulatoacuterias
e de projeccedilatildeo) e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento
vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve a duraccedilatildeo de acordo com a
necessidade do paciente Os efeitos positivos da terapia vocal foram mantidos ou
aumentados apoacutes quatro meses de tratamento O protocolo multidimensional
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detectou diferenccedilas significantes nas avaliaccedilotildees objetivas e subjetivas entre
pacientes disfocircnicos e natildeo disfocircnicos nas fases preacute e poacutes tratamento
Morsomme et al (2010) mensuraram os efeitos subjetivos da terapia
vocal a longo prazo Participaram 29 indiviacuteduos com disfonia funcional que
terminaram a terapia vocal no miacutenimo haacute seis meses A terapia vocal foi baseada
em orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal e exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e
sistemas vibratoacuterios Os resultados mostraram que 76 dos pacientes relataram
estar satisfeitos com o tratamento vocal recebido Os autores observaram alto grau
de satisfaccedilatildeo da qualidade global da voz e diminuiccedilatildeo dos paracircmetros vocais de
rugosidade e soprosidade Houve correlaccedilatildeo entre a diminuiccedilatildeo da rugosidade com
melhora da qualidade global da voz Ao serem comparados os valores dos escores
do protocolo IDV-10 antes e apoacutes tratamento observou-se que estes foram menores
no momento poacutes tratamento Verificou-se que quanto melhor a qualidade vocal apoacutes
tratamento maior era o iacutendice de satisfaccedilatildeo da eficaacutecia terapecircutica e sua
manutenccedilatildeo Os autores concluiacuteram que a terapia vocal tem um importante papel no
tratamento a longo prazo das disfonias funcionais e ressaltam que as orientaccedilotildees
sobre sauacutede vocal e a praacutetica de exerciacutecios vocais ajudaram a manter os bons
resultados obtidos nas terapias
Halawa et al (2014) caracterizaram a voz por anaacutelise acuacutestica em 97
pacientes com noacutedulos vocais com o objetivo de avaliar a sua efetividade antes e
apoacutes tratamento vocal O tratamento vocal consistiu em cinco fases de
comportamento higiene vocal exerciacutecios de relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios
facilitaccedilatildeo direta usando duas abordagens - reduccedilatildeo da intensidade vocal e
exerciacutecio de bocejo suspiro ndash e transferecircncia que tem como objetivo transferir os
novos comportamentos vocais adquiridos para situaccedilotildees de vida real Os resultados
indicaram que a maioria dos pacientes mostrou aumento da frequecircncia fundamental
diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo (jitter e shimmer) e diminuiccedilatildeo da energia sonora apoacutes o
tratamento poreacutem sem diferenccedila estatisticamente significante Nos casos em que o
tratamento vocal foi ineficaz observou-se alto componente associado agrave ansiedade-
depressatildeo Em alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
gastroesofaacutegico e sintomas aleacutergicos Os autores concluiacuteram que a anaacutelise acuacutestica
de voz pode ser uma ferramenta uacutetil para complementar o diagnoacutestico de noacutedulos
vocais poreacutem limitada quanto agrave avaliaccedilatildeo dos resultados apoacutes tratamento
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Liang et al (2014) investigaram indicadores aerodinacircmicos da voz apoacutes
treino vocal em mulheres com disfonia por tensatildeo muscular e vocalmente saudaacuteveis
O treinamento vocal constou de cinco exerciacutecios 1 ndash exerciacutecio respiratoacuterio com
abdocircmen cocircncavo e convexo em 16 vezes por minuto exerciacutecio para controle do
diafragma com abdocircmen convexo emitindo o som ldquosirdquo por 30 segundos cada
emissatildeo exerciacutecio de respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da base da
liacutengua e garganta e exerciacutecio vocal O exerciacutecio vocal constou de leitura lenta para
experimentar a sensaccedilatildeo da respiraccedilatildeo na emissatildeo dos sons Depois as pacientes
deveriam ler poesias e artigos de jornais com velocidade gradualmente acelerada
proacutexima do discurso de uma comunicaccedilatildeo padratildeo O tratamento foi feito em grupo
de dez pessoas uma vez por semana com duraccedilatildeo de duas horas Todas foram
orientadas a realizar em casa os exerciacutecios aprendidos em terapia Nas duas
primeiras semanas de tratamento foi enfatizando o repouso vocal Nas duas uacuteltimas
semanas foi adicionado o exerciacutecio vocal Apoacutes as 12 semanas de tratamento as
medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo aumentou
significativamente enquanto que para o grupo controle natildeo foram observadas
diferenccedilas apoacutes treino Os autores concluiacuteram que o treinamento vocal eacute um
tratamento eficaz para pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Aleacutem disso a
anaacutelise aerodinacircmica pode avaliar efetivamente o estado funcional vocal desses
pacientes antes e apoacutes o treinamento
Ziegler et al (2014) realizaram um estudo para entender os aspectos
facilitadores percebidos pelos pacientes e as barreiras que influenciam na
efetividade da terapia vocal Aleacutem disso observaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do
paciente quanto agrave terapia e o protocolo de Iacutendice de desvantagem vocal (IDV-10)
Participaram 45 indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria ou lesatildeo
benigna das pregas vocais Todos receberam terapia vocal individualizada de
acordo com o padratildeo de fala habitual e as queixas vocais poreacutem houve
combinaccedilatildeo de exerciacutecios utilizando terapia vocal ressonante fluxo fonatoacuterio e
terapia manual circunlariacutengea bem como orientaccedilatildeo sobre sauacutede vocal Observou-
se que houve diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo IDV-10 e melhora da qualidade
vocal em ambos os grupos A maioria dos pacientes identificou exerciacutecios
especiacuteficos da terapia vocal e transferiu as teacutecnicas para a conversaccedilatildeo como
aspectos muito uacuteteis do tratamento Poucos pacientes relataram a educaccedilatildeo sobre
higiene vocal como uacutetil A generalizaccedilatildeo do novo comportamento vocal foi
2 Revisatildeo de Literatura
70
considerada uma barreira para o sucesso terapecircutico em muitos pacientes Os
pacientes avaliaram que a terapia vocal direta alterou mais seus comportamentos
vocais do que a terapia indireta Os achados do estudo sugerem a importacircncia da
terapia direta e a necessidade de incorporar as atividades no iniacutecio do tratamento
vocal para maior sucesso e satisfaccedilatildeo do paciente
Watts et al (2015) investigaram a eficaacutecia da terapia vocal com tubos
como tratamento fisioloacutegico em pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram
oito pacientes submetidos agrave terapia vocal ldquostretch-and-flowrdquo estruturada em uma vez
por semana por seis semanas em cinco niacuteveis de habilidades 1 ndash controle sobre o
fluxo aeacutereo 2 ndash produzir fluxo aeacutereo sem som juntamente com movimentos
articulatoacuterios com miacutenimo de esforccedilo 3 ndash produzir fluxo aeacutereo de forma sonorizada
juntamente com movimentos articulatoacuterios sem esforccedilo 4 ndash produzir fluxo aeacutereo
sonorizado com uma velocidade de fala mais raacutepida mantendo o miacutenimo de esforccedilo
5 ndash produzir uma qualidade vocal normal com uma velocidade de fala apropriada
com o miacutenimo de esforccedilo Eacute importante ressaltar que o paciente soacute avanccedilava para o
proacuteximo niacutevel se conseguisse 90 de precisatildeo em dez repeticcedilotildees consecutivas
Todas as medidas avaliadas foram significativamente melhores apoacutes tratamento O
escore do protocolo Iacutendice de desvantagem vocal apoacutes tratamento teve reduccedilatildeo de
30 pontos assim como diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Houve aumento dos tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo e das medidas acuacutesticas cepstrais de sentenccedilas Esses
resultados indicam menor percepccedilatildeo da desvantagem vocal maior controle do fluxo
aeacutereo durante fonaccedilatildeo e melhora da estabilidade fonatoacuteria Os autores concluiacuteram
que esse tratamento vocal pode ser utilizado nas disfonias hiperfuncionais
Fu Theodoros e Ward (2015) compararam os resultados perceptivos
acuacutesticos fisioloacutegicos e aerodinacircmicos da terapia vocal intensiva e da terapia vocal
tradicional em pacientes com noacutedulos vocais Todos os pacientes receberam uma
sessatildeo sobre higiene vocal e oito sessotildees de terapia vocal direta As terapias foram
baseadas no Meacutetodo de voz ressonante de Lessac-Madsen (1995) e no Meacutetodo de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O iniacutecio da terapia constou de
relaxamento da musculatura do pescoccedilo ombros e face Apoacutes tratamento todos os
paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Os resultados sugerem que
natildeo haacute diferenccedila entre os dois tipos de tratamento poreacutem os autores relataram que
a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes Os autores
concluiacuteram que indiviacuteduos com noacutedulos vocais satildeo capazes de recuperar a funccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura
71
sauacutede e comunicaccedilatildeo vocal por meio do tratamento vocal intensivo Sugeriram que
mais estudos devam ser realizados a fim de investigar os efeitos desses dois tipos
de tratamento a longo prazo
Pedrosa et al (2015) avaliaram a efetividade do Programa Abrangente de
Reabilitaccedilatildeo Vocal (CVRP) conhecido no Brasil como PIRV comparado com
Exerciacutecio Funccedilatildeo Vocal (VFE) no tratamento da disfonia funcional Participaram 80
pacientes com queixas vocais e disfonias funcionais que foram randomizados em
dois grupos CVRP e VFE No grupo tratado com CVRP abordaram-se questotildees
sobre higiene e bem-estar vocal questotildees sobre percepccedilatildeo consciecircncia e mudanccedila
de haacutebitos vocais negativos teacutecnicas de associaccedilatildeo corpo-voz exerciacutecios de
competecircncia gloacutetica e de ressonacircncia e competecircncia comunicativa A terapia com
exerciacutecios de funccedilatildeo vocal foi realizada segundo a proposta de Stemple (1994)
Ambos os grupos apresentaram resultados positivos apoacutes tratamento em todas as
avaliaccedilotildees Ambos os grupos apresentaram escores maiores do protocolo QVV
imediatamente apoacutes terapia e apoacutes um mecircs Quanto ao protocolo Iacutendice de
desvantagem vocal em ambos os grupos houve reduccedilatildeo do escore total nas duas
avaliaccedilotildees apoacutes tratamento Esses resultados indicam que houve diminuiccedilatildeo da
desvantagem vocal e melhora da qualidade de vida em voz Tambeacutem foi verificada
melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas duas avaliaccedilotildees apoacutes
tratamento Os autores concluiacuteram que ambos os meacutetodos satildeo efetivos e
promoveram efeitos positivos na voz e laringe de indiviacuteduos disfocircnicos
Gartner-Schmidit et al (2015) criaram um meacutetodo de terapia vocal que se
baseia em fundamentos conceituais teoacutericos e praacuteticos chamado de Terapia de
treinamento de conversaccedilatildeo (CTT) Esse meacutetodo eacute focado na consciecircncia e
produccedilatildeo eficiente da voz na conversaccedilatildeo do paciente sem o uso da hierarquia da
terapia tradicional A CTT eacute fundamentada na teoria de aprendizagem motora
focado em metas objetivas no treinamento de fala espontacircnea e conversacional
durante as sessotildees Esse meacutetodo apresenta seis abordagens clareza na fala
consciecircncia cinesteacutesica e auditiva da produccedilatildeo vocal construccedilatildeo de relacionamento
praacutetica negativa treino para incorporar gestos na fala e variaccedilatildeo de prosoacutedia Esse
meacutetodo foi aplicado em cinco pacientes com disfonia por tensatildeo muscular lesatildeo
benigna e imobilidade de prega vocal unilateral As sessotildees de terapia variaram de
duas a quatro sessotildees Observou-se que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo da
2 Revisatildeo de Literatura
72
desvantagem vocal Os autores sugerem que mais estudos devam ser realizados
para verificar a efetividade desse meacutetodo comparando com terapia vocal tradicional
Teixeira e Behlau (2015) compararam a efetividade dos exerciacutecios de
funccedilatildeo vocal (VFE) com a amplificaccedilatildeo vocal (VA) apoacutes seis semanas de terapia em
professores com disfonia comportamental Um total de 62 professores com disfonia
comportamental foram randomizados em trecircs grupos Controle VFE e VA Os
professores do grupo VA utilizaram amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula enquanto
que o grupo VFE recebeu tratamento vocal seguindo a metodologia dos Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O grupo VFE apresentou melhores resultados
em todas as avaliaccedilotildees apoacutes tratamento e houve diferenccedila significativa quando
comparado ao grupo controle O grupo que utilizou amplificaccedilatildeo em sala de aula
apresentou resultados positivos em algumas medidas da autoavaliaccedilatildeo da disfonia
Os autores concluiacuteram que o Meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal eacute efetivo no
tratamento da disfonia comportamental em professores O uso de amplificaccedilatildeo vocal
pode ser efetivo como medida de prevenccedilatildeo jaacute que professores desse grupo
apresentaram resultados positivos na autopercepccedilatildeo da disfonia principalmente em
questotildees relacionadas ao trabalho A falta de intervenccedilatildeo nesses casos pode piorar
a disfonia
Aleacutem desses meacutetodos tradicionais a literatura revela importantes estudos
utilizando outros recursos para o tratamento dessas disfonias como o uso de
acupuntura (YIU et al 2006) biofeedback (WONG MA YIU 2011) e estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (GUIMARAtildeES 1991 GUIRRO et al 2008 SANTOS 2015 SILVERIO et al
2015)
Especificamente o tema sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica no
tratamento vocal seraacute abordado em capiacutetulo separado uma vez que eacute o objeto de
estudo desta pesquisa
O Quadro 1 descreve a metodologia e abordagens de terapias voltadas
para o relaxamento da musculatura (peri)lariacutengea e para reabsorccedilatildeo de noacutedulos
vocais bem como os achados dos efeitos terapecircuticos
2 Revisatildeo de Literatura
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Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Desfechos
Teixeira e Behlau (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
62 professoras com disfonia comportamental
GC apenas avaliaccedilotildees iniciais GVFE 6 sessotildees de EFV 1x por semana GVA amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula por 6 semanas GVFE e GVA receberam orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Autopercepccedilatildeo do impacto da disfonia Videoestrobolaringoscopia
GVFE melhores resultados e diferenccedila significativa com GC GVA resultados positivos nas medidas de autoavaliaccedilatildeo da disfonia principalmente em questotildees de trabalho
Gartner-Schmidit et al (2015)
Estudo prospectivo descritivo
5 indiviacuteduos com DTM lesatildeo benigna e imobilidade unilateral de prega vocal
Terapia de Treinamento de Conversaccedilatildeo (CTT) 2 a 4 sessotildees
IDV-10 Reduccedilatildeo da desvantagem vocal apoacutes tratamento
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais
TENS de baixa frequecircncia e TML segundo Mathieson et al (2009) ambas em 12 sessotildees 2x por semana 20 minutos Sem orientaccedilatildeo de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade da dor Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENS melhora da tensatildeo vocal Diminuiccedilatildeo da frequecircncia de sintomas vocais e lariacutengeos reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de dor TML diminuiccedilatildeo do sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo e da intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Pedrosa et al (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
80 indiviacuteduos com queixa vocal e disfonia comportamental
CVRP e EFV 6 sessotildees 1x na semana com praacuteticas diaacuterias 2x ao dia ateacute no periacuteodo de acompanhamento Orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia IDV e QVV poacutes imediato e poacutes 1 mecircs
Em ambos os grupos maiores escores do QVV e menores no IDV nas 2 avaliaccedilotildees poacutes Melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas 2 avaliaccedilotildees poacutes
Fu Theodoros e Ward (2015)
Estudo prospectivo ensaio cliacutenico
53 mulheres com noacutedulos vocais
GC 9 sessotildees 1 sobre sauacutede vocal e 8 de terapia direta 1x na semana GE (intensiva) 3x nas duas primeiras semanas e 2x na terceira Sessotildees de 45 minutos baseadas no Meacutetodo Lessac-Madson e EFV Praacutetica diaacuteria 2x ao dia quando natildeo tivesse terapia e 1x nos dias de terapia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Aerodinacircmica
Todos os paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Natildeo haacute diferenccedila entre os grupos poreacutem a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes
Watts et al (2015)
Estudo prospectivo 8 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia vocal com tubos ldquostrech-and-flowrdquo 6 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria em casa
TMF Anaacutelise acuacutestica da voz IDV
Todas as medidas foram melhores apoacutes tratamento Reduccedilatildeo de 30 pontos do IDV Diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Aumento dos TMF e das medidas acuacutesticas cepstrais
Ziegler et al (2014)
Estudo prospectivo 45 indiviacuteduos com DTM primaacuteria ou lesatildeo benigna das PPVV
Terapia individualizada poreacutem com combinaccedilatildeo de exerciacutecios vocais ressonantes fluxo fonatoacuterio massagem circunlariacutengea e sauacutede vocal
IDV-10 Qualidade vocal Questionaacuterio de percepccedilatildeo do paciente quanto a terapia
Diminuiccedilatildeo dos escores do IDV-10 Melhora da qualidade vocal A maioria identificou exerciacutecios especiacuteficos e transferiram para conversaccedilatildeo habitual Poucos relataram as orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal como uacuteteis
2 Revisatildeo de Literatura
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continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Liang et al (2014)
Estudo prospectivo
GE 21 mulheres com DTM GC 20 mulheres vozes saudaacuteveis
Treinamento vocal foi composto por exerciacutecios para respiraccedilatildeo respiraccedilatildeo + siacutelabas respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da liacutengua e garganta exerciacutecios vocais 12 sessotildees em grupo 1x na semana 2 horas
Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica pressatildeo subgloacutetica forccedila aerodinacircmica meacutedia do fluxo expiratoacuterio e medidas fonatoacuterias
GE as medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o TMF aumentou GC natildeo houveram modificaccedilotildees
Halawa et al (2014)
Estudo prospectivo descritivo
97 pacientes com noacutedulos vocais
5 fases higiene vocal relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios facilitaccedilatildeo direta e transferecircncia de novos comportamentos para fala habitual 30 a 40 sessotildees entre 6 a 12 meses 1x por semana 45 minutos cada praacutetica diaacuteria 2x ao dia 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Reduccedilatildeo da f0 aumento de jitter e shimmer energia sonora normalizada sem diferenccedila significante Casos de insucesso se deve a associaccedilatildeo de ansiedade-depressatildeo refluxo gastroesofaacutegico e alergias
Van Houtte et al (2011)
Estudo descritivo Efetividade do tratamento da DTM se baseia em terapia direta e indireta
Indiretaorientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal Diretapostura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e relaxamento por mieo de terapia manual circunlariacutengea Meacutedico e ciruacutergicolesotildees orgacircnicas
Descriccedilatildeo DTM necessita de abordagens multidisciplinares
Van Houtte et al (2010)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM e sem lesatildeo de PPVV
- Teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio (realizada primeiro) informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo identificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica da respiraccedilatildeo com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil - Terapia manual circunlariacutengea (Aronson 1990 Roy Leeper 1993) - 45 minutos cada
DSI (TMF frequecircncia mais alta intensidade vocal mais baixa e jitter)
Melhora da medida DSI apoacutes terapia manual circunlariacutengea o que natildeo foi obersava apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio
Morsomme et al (2010)
Estudo prospectivo
29 indiviacuteduos com disfonia funcional
Terapia baseada orientaccedilotildees de sauacutede vocal exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e sistemas vibratoacuterios variou de 6 meses a 2 anos
IDV-10 GRBASI Protocolo de satisfaccedilatildeo do tratamento
76 dos pacientes relataram estar satisfeitos com tratamento recebido Diminuiccedilatildeo da rugosidade e soprosidade Reduccedilatildeo dos escores do IDV-10 Correlaccedilatildeo entre diminuiccedilatildeo da rugosidade com a melhora da qualidade vocal
Mathieson et al (2009)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM
Efeito imediato TML 10 minutos massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoideos regiatildeo submandibular deslizamento e delsocamente da laringe Realizada com paciente sentado e em silecircncio sem emissatildeo vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Palpaccedilatildeo da laringe Escala de Desconforto do Trato Vocal-EDTV
Reduccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo do resultado apoacutes 1 semana Diminuiccedilatildeo da frequecircncia e intensidade dos sintomas do trato vocal e recorrecircncia do sintoma ldquoapertordquo apoacutes 1 semana
2 Revisatildeo de Literatura
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continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009)
Estudo prospectivo descritivo
21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
Terapia seguiu 5 fases higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (articulaccedilatildeo e ressonacircncia) e transferecircncia 2x por semana em 3 meses
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Efeitos positivos da terapia foram mantidos ou aumentados apoacutes 4 meses de tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira(2009)
Estudo prospectivo
17 professoras com laringes normais ou fendas e lesotildees de pregas vocais
8 sessotildees 1x por semana de EFV praacutetica diaacuteria Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva RASAT Avaliaccedilatildeo acuacutestica medidas fonatoacuterias
Todas as professoras alcanccedilaram a normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento Aumento do TMF intensidade vocal quantidade de harmocircnicos Ampliaccedilatildeo da extensatildeo vocal melhora da resistecircncia e projeccedilatildeo vocal
Van Lierde et al (2007)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia seguiu higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual 1 ou 2x por semana em 9 meses praacutetica diaacuteria por 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica Autoavaliaccedilatildeo do impacto da disfonia
6 anos apoacutes tratamento resultados objetivos estavam piores
Van Lierde et al (2004)
Estudo prospectivo descritivo
4 profissionais da voz
Terapia manual lariacutengea correccedilatildeo da postura praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante fonaccedilatildeo manipulaccedilatildeo direta da laringe voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo 25 sessotildees de 52 minutos 1 ou 2x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia por 5 minutos
Avaliaccedilatildeo vocal Melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2003)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia consistiu higiene vocal facilitaccedilatildeo direta relaxamento respiraccedilatildeo e fase e transiccedilatildeo duraccedilatildeo de 4 a 6 semanas 1x por semana praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2001)
Estudo prospectivo
11 mulheres com noacutedulos vocais
5 abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia 3 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy et al (1997)
Estudo prospectivo descritivo
25 indiviacuteduos com disfonia funcional
Efeito imediato da terapia manual circunlariacutengea de acordo com proposto de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo e tratamento 50 minutos a trecircs horas
Avaliaccedilatildeo da qualidade vocal Melhora da qualidade vocal poreacutem natildeo houve diferenccedila entre as avaliaccedilotildees poacutes tratamento Efeito positivo que se manteve a longo prazo
Treole e Trudeou (1997)
Estudo prospectivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia incluiu reduccedilatildeo da tensatildeo identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo dos abusos vocais fortalecimento lariacutengeo 6 a 26 sessotildees praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
2 Revisatildeo de Literatura
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continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Verdolini-Martson et al (1995)
Estudo prospectivo descritivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
GE Terapia de Ressonacircncia (Meacutetodo Lessac-Madsen) sons nasais associados a vogal i posteriormente satildeo executados com associaccedilatildeo de palavras frases e conversaccedilatildeo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal GC Voz confidencial e orientaccedilatildeo GPlacebo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal - 8sessotildees 1x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva medidas fonatoacuterias Videolaringoscopia
Melhora da qualidade vocal Aumento do TMF Natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos
Stemple et al (1994)
Estudo prospectivo randomizado descritivo
35 mulheres saudaacuteveis
GE4 sessotildees 1x por semana com 4 exerciacutecios com notas musicais ndashEFV praacutetica diaacuteria 2x ao dia GC orientaccedilatildeo para natildeo realizar abusos vocais GPlacebo leitura de textos em determinada nota musical praacutetica diaacuteria 2x ao dia Cada sessatildeo durou 15 a 20 minutos
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy e Leeper (1993)
Estudo prospectivo
17 mulheres e 1 homem com disfonia funcional
Terapia manual lariacutengea baseada na terapia de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo mais terapia 1 a 3 horas
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz
Apenas 1 sessatildeo tornou a funccedilatildeo vocal ldquonormalrdquo Apoacutes uma semana 93 dos pacientes apresentavam vozes normais ou disfonia leve Melhora do jitter shimmer e NHR
Kotby et al (1991)
Estudo prospectivo e descritivo
28 indiviacuteduos com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais
Meacutetodo de Acentuaccedilatildeo respiraccedilatildeo diafragmaacutetica cantar vaacuterias vogais em ritmo lento fala sobrearticulada com teacutecnica de respiraccedilatildeo e acentuaccedilatildeo 20 a 25 sessotildees 20 minutos 2x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva GRBAS Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Melhora da qualidade global da voz bem como da tensatildeo vocal Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e da fenda gloacutetica Melhora das medidas aerodinacircmicas
Aronson (1990)
Estudo descritivo
Terapia da manipulaccedilatildeo circunlariacutengea manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com movimentos descendentes que se estendem na regiatildeo submandibular ao osso esterno aleacutem deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na membra tireoide concomitante a vocalizaccedilatildeo
Melhora da qualidade vocal observada jaacute na primeira sessatildeo
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para disfonias comportamentais
2 Revisatildeo de Literatura
77
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica ndash conceitos baacutesicos
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica por meio de eletrodos de superfiacutecie eacute um
procedimento terapecircutico natildeo invasivo e de grande utilidade na praacutetica cliacutenica Esse
recurso tem sido utilizado no tratamento de diversas alteraccedilotildees e doenccedilas com
objetivo de estimular nervos sensitivos e motores de diferentes regiotildees corporais
(GUIRRO GUIRRO 2004)
As correntes eleacutetricas satildeo frequentemente estudadas e utilizadas na
praacutetica cliacutenica por fisioterapeutas e recentemente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica tem sido
objeto de estudos na aacuterea da Fonoaudiologia para investigar os efeitos de
tratamentos nos distuacuterbios da voz e da degluticcedilatildeo
Segundo revisatildeo de literatura (GILMAN GIILMAN 2008) a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica vem sendo utilizada desde o seacuteculo 18 em vaacuterias patologias inclusive os
distuacuterbios vocais Um dos primeiros relatos foi descrito por John Wesley em 1747
ao relatar o caso de uma mulher com dor de garganta afonia e dificuldade para
deglutir que ao ser ldquoeletrificadardquo com um ldquochoque direto na parte afetadardquo relatou
cura com ldquoretornordquo da vozfala Mackenzie em 1863 comeccedilou a tratar desordens
vocais por meio da aplicaccedilatildeo da eletroterapia nas pregas vocais Com imagens de
laringoscopia ele pode observar paralisias de pregas vocais e entender o sistema
sensorial e motor Aprendeu onde e como aplicar a corrente diretamente nas partes
afetadas Observa-se que as contribuiccedilotildees dos estudos mais antigos natildeo estatildeo
voltadas para novas abordagens terapecircuticas mas sim para ampliaccedilatildeo do
conhecimento sobre a fisiologia neuromuscular e a compreensatildeo do uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica na terapia (GILMAN GIILMAN 2008)
Os paracircmetros da corrente eleacutetrica podem interferir nos limiares sensitivos
e motores dos indiviacuteduos que por sua vez afetam o efeito terapecircutico que se deseja
(GUIRRO GUIRRO 2004) Assim eacute necessaacuterio que haja domiacutenio total por parte do
terapeuta das variaacuteveis fiacutesicas que compotildeem a corrente eleacutetrica a ser utilizada Os
paracircmetros envolvidos na estimulaccedilatildeo eleacutetrica satildeo frequecircncia da corrente e suas
modulaccedilotildees amplitude largura e formas do pulso campo eleacutetrico diferenccedila de
potencial e resistecircncia eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Essas caracteriacutesticas
2 Revisatildeo de Literatura
78
diferenciam os variados tipos de correntes nas vaacuterias modalidades da Eletroterapia e
seus efeitos
Frequecircncia da corrente e suas modulaccedilotildees
A frequecircncia eacute definida como o nuacutemero de ciclos emitidos por segundo
sendo sua unidade de medida o Hertz (Hz) ndash figura 1 A estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequecircncia utilizada em seres humanos natildeo ultrapassa a 1000 Hz (SCOTT
1996)
Figura 1 Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta frequecircncia B = baixa
frequecircncia
A frequecircncia eacute um paracircmetro importante uma vez que exerce uma
influecircncia direta na resistecircncia do tecido (GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) As
altas frequecircncias proporcionam poucas percepccedilotildees por apresentarem menores
resistecircncias agrave passagem da corrente eleacutetrica podendo interferir no limiar sensitivo
ou seja na sensaccedilatildeo do indiviacuteduo Nas estimulaccedilotildees musculares a frequecircncia da
corrente utilizada eacute importante pois frequecircncias acima de 15 Hz promovem
contraccedilotildees tetanizantes (GUIRRO GUIRRO 2004)
A
B
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Os trabalhos que trataram as diversas alteraccedilotildees vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguindo os princiacutepios do tratamento da disfagia para fortalecimento
muscular tiveram bons resultados (BIDUS THOMAS LUDLOW 2000 LAGORIO et
al 2008 LAGORIO et al 2010 GUZMAN et al 2014) poreacutem com relatos de dor e
fadiga muscular na regiatildeo de aplicaccedilatildeo o que pode estar relacionado agrave frequecircncia
utilizada jaacute que se tratava de correntes neuromusculares com escolha da frequecircncia
em 80Hz com tempo de contraccedilatildeo (Ton) maior que o tempo de repouso (Toff) Por
outro lado os estudos que utilizaram corrente analgeacutesica TENS com o objetivo de
relaxamento muscular apresentaram bons resultados em relaccedilatildeo a diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e da intensidade da dor muscular (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015 SANTOS et al 2016) Esses estudos aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em 10
Hz
Frequecircncia terapecircutica
As frequecircncias utilizadas na praacutetica cliacutenica satildeo classificadas em baixa
meacutedia e alta frequecircncia Na praacutetica cliacutenica satildeo utilizadas geralmente as correntes
eleacutetricas em baixa e meacutedia frequecircncia A baixa frequecircncia corresponde a 1 a 1000
Hz sendo mais utilizada na faixa de 1 a 200 Hz que seriam as correntes Galvacircnica
Faraacutedica Diadinacircmicas TENS FES e NMES (AGNE 2013) A meacutedia frequecircncia
corresponde a faixa de 1000 a 100000 Hz sendo utilizada na eletroterapia de 2000
a 4000 Hz que corresponde o uso das correntes Interferencial e Corrente Russa
(AGNE 2013) A alta frequecircncia natildeo eacute utilizada dentro da eletroterapia pois se
caracterizam como recursos eletro-foto-teacutermicos que satildeo as ondas Curtas
Ultracurtas Decimeacutetricas Microondas Ultrassom (AGNE 2013) As altas
frequecircncias correspondem a frequecircncias acima de 100 mil Hz
Os estudos encontrados na aacuterea da voz aplicaram correntes de baixa
frequecircncia sendo as mais utilizadas as frequecircncias de 10 Hz para a corrente TENS
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) e 80 Hz para a
corrente NMES (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) Vale ressaltar que para
aplicaccedilatildeo da corrente TENS utiliza-se correntes de baixa frequecircncia poreacutem esse
tipo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica se subdivide em alta e baixa frequecircncia da TENS sendo
que a primeira eacute aplicada por volta de 100 Hz e o segundo tipo de TENS eacute aplicado
por volta de 10 Hz
2 Revisatildeo de Literatura
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Modulaccedilotildees das correntes eleacutetricas
A modulaccedilatildeo das correntes eleacutetricas se caracteriza por qualquer alteraccedilatildeo
que se faccedila na corrente eleacutetrica original (GUIRRO GUIRRO 2004) Pode ocorrer
devido agraves variaccedilotildees na amplitude frequecircncia e largura do pulso bem como trens de
pulso ou burst (GUIRRO GUIRRO 2004)
As alteraccedilotildees nas caracteriacutesticas das correntes podem ser de natureza
sequencial intermitente ou variaacutevel (GUIRRO GUIRRO 2004) Nas estimulaccedilotildees
excitomotoras a modulaccedilatildeo da amplitude geralmente estaacute associada agrave modulaccedilatildeo
em trens de pulso com repeticcedilatildeo sequenciada de uma seacuterie de pulsos Essa
variaccedilatildeo na amplitude possibilita contraccedilatildeo muscular mais ldquofisioloacutegicardquo uma vez que
as unidades motoras recrutadas satildeo proporcionais ao aumento da amplitude O uso
dessa modalidade geralmente ocorre nos pulsos quadraacuteticos que satildeo mais
propensos a promoverem lesatildeo muscular pois as unidades motoras recrutadas se
contraem instantaneamente ateacute o limite maacuteximo proposto pela amplitude Os trens
de pulso promovem ciclos de contraccedilatildeo-relaxamento que minimizam o aparecimento
da fadiga muscular e permitem uma contraccedilatildeo mais agradaacutevel quando associada agrave
modulaccedilatildeo de amplitude (GUIRRO GUIRRO 2004)
A estimulaccedilatildeo intermitente eacute necessaacuteria nos casos de estimulaccedilatildeo
neuromuscular uma vez que satildeo necessaacuterios ajustes entre o periacuteodo de contraccedilatildeo e
repouso conhecidos como ciclos de Ton - Toff Esses ciclos se referem ao tempo de
liberaccedilatildeo ou natildeo dos trens de pulso (GUIRRO GUIRRO 2004) Os tempos do ciclo
de Ton - Toff (contraccedilatildeo-repouso) devem apresentar tempo de repouso -Toff - maior ou igual
ao tempo de contraccedilatildeo - Ton (AGNE2013)
Nos casos em que as correntes eleacutetricas satildeo utilizadas em longo periacuteodo
de tempo como a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) pode-se
utilizar modulaccedilotildees de frequecircncias ou em amplitude ou ambas a fim de adiar a
acomodaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Amplitude
A amplitude do pulso de uma corrente eleacutetrica se refere agrave intensidade
de corrente aplicada que eacute medida em miliampegraveres (mA) sendo que 1 mA
corresponde ao fluxo de 625x1015 eleacutetrons por segundo (GUIRRO GUIRRO 2004)
2 Revisatildeo de Literatura
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A representaccedilatildeo graacutefica da amplitude da corrente eleacutetrica pode ser observada na
figura 2
Figura 2 Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente eleacutetrica
Largura de pulso
A largura de pulso (figura 3) se refere ao tempo de duraccedilatildeo da fase da
corrente que eacute graduada em microssegundos (micros) Os niacuteveis de dor e sensaccedilotildees
desconfortaacuteveis satildeo minimizados pelo uso de correntes com pulsos estreitos e altas
frequecircncias (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores relatam que pulsos inferiores a 50
micros natildeo satildeo eficazes para ativar os nervos e pulsos com duraccedilatildeo superior a 500 micros
podem ser desconfortaacuteveis aos pacientes (ERIKSSON et al 1981 SNYDER-
MACKLER et al 1989)
Nos estudos na aacuterea de voz que aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
indiviacuteduos disfocircnicos utilizaram basicamente largura de pulso de 700 micros nas
correntes NMES para fortalecimento muscular (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et
al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) e
200 ou 300 micros para a corrente TENS com finalidade de relaxamento muscular
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016)
Figura 3 Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da corrente
2 Revisatildeo de Literatura
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A relaccedilatildeo entre as grandezas fiacutesicas amplitude e largura do pulso
resulta na quantidade de energia transportada (GUIRRO GUIRRO 2004) As
diferentes fibras nervosas respondem de forma seletiva aos estiacutemulos eleacutetricos das
correntes como pode ser observado na figura 4 As fibras de grande diacircmetro
responsaacuteveis pela inervaccedilatildeo sensorial aferente e das fibras musculares necessitam
de menor intensidade para sua despolarizaccedilatildeo quando comparadas agraves fibras de
pequeno diacircmetro as quais se referem agraves fibras aferentes de dor e nervos
autocircnomos pois satildeo desmielinizadas (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte GUIRRO GUIRRO 2004
Figura 4 Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas fiacutesicas largura
de pulso e amplitude
Eacute importante salientar que a excitaccedilatildeo sensitiva sempre precede agrave
motora independente da forma de onda utilizada e do local em que se executa a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores concluiacuteram que para a
despolarizaccedilatildeo de nervos motores eacute necessaacuterio que ocorra estimulaccedilatildeo eleacutetrica com
maior intensidade do que em nervos sensitivos (KANTOR ALON 1994)
Limiares
O termo limiar se refere a energia necessaacuteria para promover a excitaccedilatildeo
preacute-sinaacuteptica da membrana neuronal que produz uma resposta sensorial - limiar
sensorial - ou motora - limiar motor - (MAFFIULETTI et al 2008) Dependendo de
2 Revisatildeo de Literatura
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como eacute feita a escolha dos paracircmetros fiacutesicos tambeacutem pode desencadear uma
resposta dolorosa (limiar doloroso) acima do limiar motor Dessa forma eacute
necessaacuterio ter conhecimento das combinaccedilotildees dos paracircmetros fiacutesicos (largura de
pulso frequecircncia e intensidade) a fim de promover uma estimulaccedilatildeo em
determinado limiar dependendo do objetivo que se almeja com a estimulaccedilatildeo
(GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) A figura 4 demonstra a combinaccedilatildeo dos
paracircmetros amplitude e largura de pulso em relaccedilatildeo as respostas do limiares
Em geral as frequecircncias mais elevadas estatildeo associadas a intensidade
no limiar sensorial (VANCE RAKEL BLODGET 2012) sendo mais utilizadas nos
casos de cicatrizaccedilatildeo ou a dor aguda enquanto as baixas frequecircncias estatildeo
associadas com a intensidade no limiar motor que podem ser aplicadas nos casos
de dor crocircnica (MORAN et a 2011) Aleacutem dos paracircmetros da corrente eleacutetrica
fatores como idade e sexo podem influenciar nas respostas dos limiares sensoriais
e motores (MAFFIULETTI et al 2008 GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015)
Formas de pulso
As correntes eleacutetricas utilizadas na praacutetica cliacutenica podem apresentar
diversas formas de pulso (figura 5) As formas de pulso mais comuns satildeo triangular
(Faraacutedica) quadraacutetica (ultra-excitante SMS NMES TENS) senoidal (diadinacircmicas
e interferencial) e contiacutenua ndash galvacircnica (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte Wikipedia ndash acesso em setembro de 2015
Figura 5 Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso
2 Revisatildeo de Literatura
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Campo eleacutetrico
Campo eleacutetrico eacute definido como qualquer regiatildeo do espaccedilo que esteja
sob accedilatildeo de uma forccedila eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Quando um
eletrocondutor recebe eletricidade as cargas se distribuem na superfiacutecie externa e
apoacutes um breve intervalo de tempo permanecem em repouso em relaccedilatildeo ao
condutor (GUIRRO GUIRRO 2004)
O campo eleacutetrico em pontos externos dependeraacute de fatores como
carga eleacutetrica posiccedilatildeo meio e forma geomeacutetrica do condutor Observa-se que nas
partes pontiagudas de condutores existe maior concentraccedilatildeo de cargas o que
resulta em um campo eleacutetrico mais intenso nas suas proximidades e proporciona
escoamento das cargas eleacutetricas (GUIRRO GUIRRO 2004) Por isso em eletrodos
de agulha (pontiagudos) utilizados em esteacutetica eacute necessaacuterio maior cuidado por
parte do terapeuta a fim de natildeo provocar lesotildees no paciente devido agrave alta
concentraccedilatildeo de carga no eletrodo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eletrodos
O profissional deve selecionar o tamanho dos eletrodos em funccedilatildeo da
aacuterea e a profundidade a ser estimulada Eletrodos pequenos menores que a aacuterea a
ser estimulada geram alta resistecircncia desnecessaacuteria que iraacute interferir nos resultados
da terapia (GUIRRO GUIRRO 2004) A utilizaccedilatildeo de eletrodos pequenos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade do
estiacutemulo (GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam
maior e melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso enquanto que
eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees musculares perto de estiacutemulos
dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004) Estudos que utilizaram as correntes NMES e
TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes relataram sensaccedilotildees de
dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do tratamento devido a
desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a
FOWLER et al 2011b) Um dos aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho
dos eletrodos uma vez que a maioria dos estudos encontrados utilizaram pequenos
eletrodos (FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b)
O posicionamento dos eletrodos pode variar segundo os resultados que
se pretende com o tratamento de determinada doenccedilaalteraccedilatildeo Pode-se posicionaacute-
2 Revisatildeo de Literatura
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los de modo longitudinal ou transversal Dentre o modo longitudinal pode-se
subdividi-lo conforme a estrutura a ser estimulada mioenergeacutetica (ventre muscular)
tronco nervoso (emergecircncia da raiz nervosa) paravertebral (coluna espinhal)
vasotroacutepica (trajeto vascular) gangliotroacutepica (gacircnglio do sistema nervoso autocircnomo)
ou ponto motor (ponto motor do muacutesculo) Aleacutem disso os eletrodos natildeo podem ser
colocados diretamente sobre a pele pois nas correntes polarizadas haacute o risco de
queimaduras (GUIRRO GUIRRO 2004) Portanto deve-se utilizar gel
eletrocondutor para eletrodos flexiacuteveis e esponjas embebidas com aacutegua para
eletrodos metaacutelicos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eacute importante ressaltar que a colocaccedilatildeo dos eletrodos bem como o
material e seu tamanho poderatildeo interferir na qualidade da estimulaccedilatildeo Autores
investigaram 25 tipos de materiais de eletrodos percutacircneos utilizados na aplicaccedilatildeo
da TENS e concluiacuteram que o material de silicone-carbono eacute o melhor para conduzir a
corrente eleacutetrica pois possui menor resistecircncia que os demais tipos (NOLAN 1991)
O autor ainda ressalta que a impedacircncia dos eletrodos na pele pode afetar a
efetividade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica (NOLAN 1991) Poreacutem sabe-se que eletrodos
de silicone apresentam melhor condutibilidade eleacutetrica devido agrave incorporaccedilatildeo de
partiacuteculas de carbono e com o uso eles podem se tornar parcialmente isolantes e
natildeo permitir a passagem total da corrente (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores
recomendam que tais eletrodos natildeo sejam utilizados em correntes polarizadas uma
vez que poderaacute ocorrer migraccedilatildeo de iacuteons tornando-os eletrodos isolantes (GUIRRO
GUIRRO 2004)
Em relaccedilatildeo aos estudos que utilizaram eletroterapia para o tratamento de
alteraccedilotildees vocais observa-se que a colocaccedilatildeo de eletrodos difere entre os estudos
assim como os diversos tipos de correntes eleacutetricas empregadas A maioria dos
trabalhos baseou a escolha da corrente e a colocaccedilatildeo dos eletrodos no tratamento
das disfagias sendo que os eletrodos foram posicionados diretamente na regiatildeo
lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et al 2011b) no espaccedilo
cricotireoacuteideo e proacuteximos aos cornos do osso hioide (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a GUZMAN et al 2014) Outros estudos que objetivaram
relaxar a musculatura cervical e perilariacutengea fixaram os eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) Alguns estudos no entanto natildeo relataram
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especificamente onde foram colocados os eletrodos (PTOK 2008 LAGORIO et al
2008)
Resistecircncia eleacutetrica
Resistecircncia do condutor eacute a oposiccedilatildeo ao movimento de eleacutetrons por
meio de um condutor a qual eacute medida em Ohm (GUIRRO GUIRRO 2004) Um dos
resistores agrave passagem da corrente eleacutetrica nas terapias eacute o eletrodo ou a interface
eletrodo-pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Nos eletrodos metaacutelicos a resistecircncia natildeo
ocorre em funccedilatildeo do material mas sim na interface eletrodo-pele a qual deve conter
uma esponja umedecida com aacutegua Caso haja pouca quantidade de aacutegua pode
ocorrer a limitaccedilatildeo da passagem de corrente eleacutetrica por natildeo conter quantidade
suficiente de iacuteons (GUIRRO GUIRRO 2004) No caso dos eletrodos de silicone-
carbono a resistecircncia pode ocorrer devido agrave maacute qualidade ou pelo uso (GUIRRO
GUIRRO 2004) Os eletrodos autoadesivos podem apresentar alto grau de
resistecircncias agrave passagem da corrente pois o gel pode perder sua condutividade com
o tempo
Outro tipo de resistecircncia agrave passagem das correntes eleacutetricas eacute o tecido
bioloacutegico especificamente a pele A resistecircncia tambeacutem dependeraacute da duraccedilatildeo do
contato a extensatildeo da superfiacutecie de contato pilosidade vascularizaccedilatildeo quantidade
de glacircndulas sudoriacuteparas e da umidade da pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Por
isso eacute necessaacuterio fazer a limpeza da pele na regiatildeo em que os eletrodos seratildeo
colocados a fim de melhorar a condutibilidade da corrente eleacutetrica
Tipos de corrente eleacutetrica
A corrente eleacutetrica eacute um conjunto de cargas (positiva e negativa) em
movimento Para que a corrente eleacutetrica flua eacute necessaacuteria a presenccedila de
transportadores de carga na mateacuteria e uma forccedila que faccedila os mesmos se moverem
(GUIRRO GUIRRO 2004) Os transportadores podem ser eleacutetrons como nos metais
(conduccedilatildeo metaacutelica) ou podem ser iacuteons positivos e negativos (conduccedilatildeo eletroliacutetica)
Aleacutem disso existem dois tipos baacutesicos de corrente contiacutenua e alternada
Na corrente contiacutenua ou polarizada a carga se movimenta na mesma direccedilatildeo A
corrente alternada pode se apresentar na forma polar ou apolar Na forma apolar
tambeacutem conhecida como despolarizada existe a inversatildeo da direccedilatildeo das cargas em
intervalos regulares de tempo (GUIRRO GUIRRO 2004)
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Dentre os tipos de estimulaccedilotildees eleacutetricas existentes as mais utilizadas na
literatura fonoaudioloacutegica satildeo Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) a Estimulaccedilatildeo
Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea (TES) a
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) Observa-se muitas vezes que
os paracircmetros fiacutesicos utilizados das correntes na aacuterea da Fonoaudiologia satildeo os
mesmos apenas com mudanccedila de nome Dessa forma ressalta-se a importacircncia do
cliacutenico ter conhecimento do objetivo que se pretende com a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para se obter um tratamento mais efetivo
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) eacute uma forma de tratamento que
utiliza a corrente eleacutetrica em baixa frequecircncia para contraccedilatildeo de muacutesculos
paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesatildeo do neurocircnio motor superior
como derrames traumas raqui-medulares ou cracircnios encefaacutelicos paralisia cerebral
dentre outros (DUARTE et al 2011 AGNE 2013) O objetivo dessa corrente eacute exigir
do paciente a atividade voluntaacuteria ao mesmo tempo em que acontece a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (AGNE 2013)
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) geralmente eacute utilizada
para promover fortalecimento da musculatura recuperaccedilatildeo motora ou ganho de
massa com largura de pulso por volta de 400 micros (KITCHEN 2003 AGNE 2013)
Essa corrente pode ser aplicada no muacutesculo que natildeo apresenta sequelas
neuroloacutegicas (AGNE 2013) Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram
os mesmos paracircmetros fiacutesicos da corrente NMES poreacutem com outra denominaccedilatildeo
como a corrente TES (GORHAM-ROWAN FOLWER HAPNER 2010 FOWLER et
al 2011a) Por isso ressalta-se a importacircncia de se observar quais satildeo os
paracircmetros fiacutesicos utilizados na aplicaccedilatildeo de uma estimulaccedilatildeo eleacutetrica pois nomes
distintos natildeo significam que as correntes sejam diferentes
Por fim a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) eacute
caracterizada por onda bifaacutesica assimeacutetrica ou simeacutetrica quadraacutetica sendo utilizada
para promover analgesia na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE
2013) Poreacutem quando essa corrente eacute utilizada em baixa frequecircncia ocorre a
analgesia em niacutevel motor com limiar alto pois ocorre a contraccedilatildeo muscular e
liberaccedilatildeo de endorfinas proporcionando tambeacutem relaxamento do muacutesculo
estimulado (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE 2013)
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Estimulaccedilatildeo eleacutetrica e voz
Na aacuterea da voz foram encontrados estudos que utilizaram diversas
correntes eleacutetricas tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em diferentes distuacuterbios vocais como
paralisia de pregas vocais (PTOK STRACK 2008 GUZMAN et al 2014)
presbifonia (LAGORIO et al 2010) disfonia espasmoacutedica (BIDUS THOMAS
LUDLOW et al 2000) disfonias decorrentes de cacircncer de cabeccedila e pescoccedilo
(LAGORIO et al 2008) e no tratamento de disfonias organofuncionais (GUIRRO et
al 2008 SILVERIO et al 2015)
A maioria dos estudos que tratou os distuacuterbios vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguiu os mesmos princiacutepios das correntes eleacutetricas utilizadas no tratamento
da disfagia (BLUMENFELD et al 2006 LUDLOW et al 2007 CRARY et al 2007
LIM et al 2009 GUIMARAtildeES et al 2010) denominadas estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular (NMES) e estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES)
Os paracircmetros usados na maioria dos estudos encontrados na aacuterea da
voz foram os de corrente com frequecircncia por volta de 80 Hz com pulso de 700μs e
com variaccedilatildeo da intensidade entre de 0 e 25 mA utilizando o aparelho VitalStim
(LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et
al 2011b GUZMAN et al 2014) Apenas um estudo relatou o uso direto da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nos muacutesculos adutores tireoaritenoideo (TA) e cricoaritenoideo
lateral (CAL) e tambeacutem utilizou os paracircmetros da corrente de alta frequecircncia
(BIDUS THOMAS LUDLOW et al 2000) Outros autores natildeo relataram os
paracircmetros utilizados nas correntes eleacutetricas (PTOK STRACK 2008 LAGORIO et
al 2008) Tambeacutem verificou-se que apenas dois estudos que utilizaram correntes
neuromusculares relataram o tempo de contraccedilatildeo e o tempo de repouso - Ton-Toff
(HUMBERT et al 2008 FOWLER et al 2011a)
Dentre os estudos encontrados com estimulaccedilatildeo eleacutetrica na reabilitaccedilatildeo
de alteraccedilotildees vocais apenas trecircs relataram aplicar a estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
disfonias comportamentais com o objetivo de aliviar ou eliminar dores crocircnicas em
pacientes que apresentavam tal sintoma (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008
SANTOS 2015 SILVERIO et al 2015) Nos referidos estudos foi utilizada a
corrente de baixa frequecircncia denominada estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
(TENS) em 10 Hz com pulso bifaacutesico de 200μs e alta intensidade no limiar motor a
2 Revisatildeo de Literatura
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qual este estudo se propotildee a estudar Poreacutem nesses estudos natildeo foram relatados os
valores de intensidade utilizada durante o tratamento
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea ndash TENS
De acordo com a literatura a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute
fundamentada na teoria das comportas na qual Melzack e Wall (1965) descreveram
que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro (tipo A-Beta aferentes)
bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos conduzidos por fibras de
pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na substacircncia cinzenta do corno
posterior da medula espinhal Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como
estimulaccedilatildeo segmental Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo foi exposto por
Goldstein (1976) que relatou a existecircncia de um mecanismo intriacutenseco no qual eacute
considerada a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina O autor relata que os
impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar atividade nesse
sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo assim a funccedilatildeo
evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor Esse tipo de
estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
A TENS eacute uma corrente eleacutetrica percutacircnea caracterizada como forma de
onda bifaacutesica simeacutetrica ou assimeacutetrica despolarizada Esta corrente pode ser
aplicada em baixa ou alta frequecircncia que pode variar de um a mais de 100 hertz
com larguras de pulso tambeacutem variaacuteveis dependendo da forma de estimulaccedilatildeo que
se pretende aplicar (MELO et al 2006 PALMER et al 2009) e consiste na
aplicaccedilatildeo de eletrodos percutacircneos com o objetivo de excitar as fibras nervosas
Autores relatam que na medida em que a frequecircncia eacute diminuiacuteda um periacuteodo mais
longo de tempo eacute necessaacuterio antes do iniacutecio do aliacutevio da dor mas os efeitos satildeo
mais duradouros (NELSON 1987)
Os protocolos da TENS satildeo descritos em funccedilatildeo da largura e da
frequecircncia do pulso Os mais utilizados na praacutetica cliacutenica incluem a TENS de baixa e
alta frequecircncia a breve-intensa e a modulada em burts A TENS de alta frequecircncia
tambeacutem conhecida como TENS convencional apresenta pulsos gerados em
frequecircncia alta (75-200Hz) e largura estreita (lt100μs) Essa corrente eacute comumente
utilizada para tratar dores agudas proporcionando analgesia segmentar Seu
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principal inconveniente eacute a acomodaccedilatildeo neural pois haacute diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo do
estiacutemulo que ocorre na medida em que o nervo se torna menos excitaacutevel com a
estimulaccedilatildeo repetida Essa acomodaccedilatildeo pode ser controlada com ajustes na
amplitude da corrente ou ser minimizada modulando-se o pulso eleacutetrico (GUIRRO
GUIRRO 2004)
A TENS de baixa frequecircncia ou TENS acupuntura utiliza-se de
paracircmetros de baixa frequecircncia (lt25Hz) e largura de fase ampla (150-300μs) A
principal indicaccedilatildeo dessa corrente eacute para o controle de dores crocircnicas que eacute um dos
sintomas relatados por indiviacuteduos com disfonia comportamental (SILVERIO et al
2014) Esse tipo de estimulaccedilatildeo iraacute proporcionar analgesia extra-segmental Aleacutem
desse efeito essa corrente provoca contraccedilotildees musculares fortes e riacutetmicas que
podem desencadear desconfortos na regiatildeo de estimulaccedilatildeo Poreacutem essas
contraccedilotildees musculares podem promover relaxamento muscular (SLUKA WALSH
2003) e grande efeito residual que pode durar por horas (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015)
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica conhecida como TENS breve-intensa utiliza largos
pulsos em alta frequecircncia e tem aplicabilidade para debridamento de feridas
remoccedilatildeo de suturas mobilizaccedilatildeo articular ou em outros procedimentos dolorosos
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A TENS burst se caracteriza pela formaccedilatildeo de pacotes de pulsos de baixa
frequecircncia a partir da TENS convencional Uma das vantagens dessa corrente eacute
promover contraccedilotildees musculares em amplitude mais baixa e confortaacutevel aleacutem de
natildeo proporcionar acomodaccedilatildeo do paciente quanto ao estiacutemulo eleacutetrico Essa
modalidade geralmente eacute utilizada quando a TENS acupuntura natildeo eacute tolerada ou a
TENS convencional natildeo tem efeito devido a sua raacutepida acomodaccedilatildeo neural
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A seleccedilatildeo do posicionamento dos eletrodos depende da origem da dor
e do protocolo de estimulaccedilatildeo Os melhores resultados da TENS de alta frequecircncia
satildeo observados quando a aacuterea de parestesia engloba a dor Os eletrodos da TENS
de baixa frequecircncia devem priorizar os pontos motores da musculatura relacionada
ou o ponto mais superficial do muacutesculo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Os estudos que trataram os distuacuterbios da voz com TENS utilizaram a
corrente de baixa frequecircncia e alta intensidade (GUIRRO et al 2008 SANTOS
2016 SILVERIO et al 2015) pois pacientes disfocircnicos apresentavam tensatildeo
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muscular e sintomas de dor muscular crocircnica (SILVERIO et al 2014) que poderiam
se beneficiar da aplicaccedilatildeo da TENS uma vez que esta proporciona relaxamento
muscular e consequente melhora da dor Os autores posicionaram os eletrodos na
regiatildeo submandibular e nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio
bilateralmente o que provocou fortes contraccedilotildees na regiatildeo proximal agrave laringe Os
eletrodos foram posicionados no ponto motor dessas musculaturas uma vez que
correspondem ao ponto na superfiacutecie da pele em que o ramo motor do nervo
penetra nos muacutesculos Os pontos motores apresentam menor resistecircncia agrave
passagem da corrente eleacutetrica permitindo dessa forma maior excitabilidade do
muacutesculo aleacutem de proporcionar fortes contraccedilotildees musculares (KUBIK 1985)
A escolha desses paracircmetros fiacutesicos juntamente com o local de colocaccedilatildeo
dos eletrodos gerou um campo eleacutetrico fazendo com que toda a musculatura
submandibular muacutesculos esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes
assim como a laringe fossem estimuladas Essa forte vibraccedilatildeo das estruturas
proporcionou efeitos positivos na qualidade vocal e nas estruturas lariacutengeas
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS 2016)
Guimaratildees (1993) relatou um caso de disfonia espaacutestica tratada com
TENS que obteve bons resultados O paciente tratado apresentava 23 anos de idade
e tinha realizado terapia vocal anteriormente poreacutem natildeo observou melhora da sua
qualidade vocal O paciente apresentava tensatildeo cervical voz estrangulada
incoordenaccedilatildeo pneumofocircnica e queixa de fadiga vocal sendo assim submetido agrave
aplicaccedilatildeo da TENS breve-intensa Apoacutes a terceira sessatildeo o terapeuta associou a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica com fonaccedilatildeo de vogais e exerciacutecios vocais com sons fricativos e
vibraccedilatildeo de liacutengua Apoacutes dois meses de tratamento a TENS passou a ser usada em
menor frequecircncia durante cada sessatildeo ateacute natildeo ser mais necessaacuterio o seu uso Foi
observado que a voz do paciente apresentava melhor qualidade vocal aleacutem de
diminuiccedilatildeo da dor e do desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical O autor concluiu
que a TENS pode ser um recurso coadjuvante na fonoterapia possibilitando
melhores condiccedilotildees musculares para a produccedilatildeo vocal
Bidus Thomas e Ludlow (2000) investigaram se a estimulaccedilatildeo do
muacutesculo adutor da laringe poderia ser um tratamento alternativo beneacutefico para a
disfonia espasmoacutedica abdutora Participaram dez pacientes com disfonia
espasmoacutedica abdutora e sete sujeitos sem alteraccedilotildees vocais que receberam
aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular diretamente nos muacutesculos
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tireoaritenoacuteideo (TA) ou cricoaritenoacuteideo lateral (CAL) durante a fonaccedilatildeo Apoacutes a
estimulaccedilatildeo neuromuscular os pacientes disfocircnicos apresentaram reduccedilatildeo no
tempo de duraccedilatildeo das consoantes durante a repeticcedilatildeo de siacutelabas e os pacientes
mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo no tempo de duraccedilatildeo das consoantes
surdas durante a produccedilatildeo de sentenccedilas Nenhum paciente se queixou de dor ou
desconforto durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os pacientes relataram menos
esforccedilo ao falar e menos falhas na voz apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo na musculatura adutora da prega vocal melhora a
produccedilatildeo de fala de pacientes com disfonia espasmoacutedica abdutora sendo que os
pacientes mais afetados foram os que mais melhoraram Assim os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular tem potencial para beneficiar
pacientes com esse tipo de disfonia
Guimaratildees (2001) demonstrou a eficiecircncia da TENS na Fonoaudiologia
em trecircs grupos com disfonia hipercineacutetica grupo 1 - TENS associada a exerciacutecios
vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal o grupo 2 - exerciacutecios de relaxamento
sineacutergico ativo (elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo de ombros movimentos de lateralizaccedilatildeo e
rotaccedilatildeo de pescoccedilo e cabeccedila flexatildeo e extensatildeo do pescoccedilo e alongamentos da
regiatildeo cervical) exerciacutecios vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal e grupo 3 -
TENS placebo e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal O autor observou que o grupo 1
apresentou aumento da frequecircncia fundamental diminuiccedilatildeo do jitter em 100 da
amostra melhora do paracircmetro shimmer e discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O
autor tambeacutem relatou que houve melhora da distribuiccedilatildeo dos formantes e da
estabilidade da intensidade e da frequecircncia Dentre os trecircs grupos o que recebeu
aplicaccedilatildeo da TENS apresentou mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do
que os demais grupos como ldquovoz mais clarardquo ldquogarganta mais abertardquo ldquomenos
esforccedilo ao falarrdquo O estudo natildeo refere informaccedilotildees acuacutesticas dos demais grupos O
autor afirma que o uso da TENS estaacute diretamente relacionado agraves propriedades
fiacutesicas da corrente eleacutetrica forma de estiacutemulo frequecircncia intensidade e a colocaccedilatildeo
de eletrodos possibilitando assim uma resposta neuromuscular eficiente Aleacutem
disso refere que a TENS por si soacute natildeo trata a disfonia e sim cria melhores
condiccedilotildees fisioloacutegicas para o desenvolvimento da terapia e para a aplicaccedilatildeo das
teacutecnicas vocais
Katada et al (2004) examinaram a capacidade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
funcional (FES) na restauraccedilatildeo da aduccedilatildeo das pregas vocais paralisadas e na
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produccedilatildeo da qualidade vocal em gatos Os pesquisadores paralisaram o muacutesculo
tireoaritenoacuteideo (TA) esquerdo de quatro gatos adultos Apoacutes um mecircs da
denervaccedilatildeo do muacutesculo TA foi aplicada a corrente FES por meio de fios de accedilo de
um miliacutemetro inserido no muacutesculo paralisado Observou-se que apoacutes aplicaccedilatildeo da
FES houve maior tempo de fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal com aumento
da pressatildeo subgloacutetica bem como melhor fechamento gloacutetico Tambeacutem foi observada
melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta (TA direito) Os autores
concluiacuteram que a corrente FES eacute eficaz para restaurar a aduccedilatildeo da prega vocal
paralisada e melhorar a qualidade vocal nas situaccedilotildees de paralisia unilateral de
prega vocal
Guirro et al (2008) avaliaram a atividade eleacutetrica e a dor muscular bem
como a qualidade vocal apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) em dez mulheres com noacutedulos ou espessamento de
pregas vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram diminuiccedilatildeo da atividade
eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoacuteideo e supra-hioacuteideos Aleacutem
disso houve diminuiccedilatildeo da intensidade da dor muscular na regiatildeo do muacutesculo
trapeacutezio melhora do grau geral da disfonia aleacutem de reduccedilatildeo de rouquidatildeo
soprosidade e tensatildeo na fala espontacircnea Natildeo foram verificadas diferenccedilas nos
paracircmetros acuacutesticos apoacutes TENS A partir desses resultados os autores afirmaram
que a TENS tem se mostrado um procedimento favoraacutevel que pode possibilitar uma
melhora na qualidade de vida de mulheres disfocircnicas Sugeriram ainda a inclusatildeo
dessa modalidade nos paracircmetros estudados como recurso terapecircutico
coadjuvante no tratamento convencional da Fonoaudiologia na aacuterea de voz Os
autores recomendaram que mais estudos sejam realizados a fim de mensurar a
intensidade de vibraccedilatildeo no tecido que recebe a estimulaccedilatildeo
Humbert et al (2008) observaram se a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie
produziria fechamento das pregas vocais quando aplicada em adultos saudaacuteveis
durante respiraccedilatildeo passiva considerando-se niacuteveis terapecircuticos em casos de
disfagia Participaram 27 voluntaacuterios saudaacuteveis que receberam a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) A colocaccedilatildeo de eletrodos ocorreu na
regiatildeo da laringe e na regiatildeo submandibular com variadas combinaccedilotildees e nas
posiccedilotildees vertical e horizontal testando dez tipos de colocaccedilatildeo de eletrodos Os
autores observaram que o acircngulo da prega vocal foi modificado em apenas dois
tipos de posicionamento de eletrodos Quando dois eletrodos foram colocados
2 Revisatildeo de Literatura
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verticalmente no pescoccedilo as pregas vocais abriram em 24 graus enquanto que a
colocaccedilatildeo horizontal de eletrodos na regiatildeo submandibular produziu fechamento das
pregas vocais em 28 graus Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
superfiacutecie na regiatildeo do pescoccedilo e submandibular natildeo produz adequado fechamento
imediato das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante a degluticcedilatildeo natildeo
sendo indicado para pacientes que apresentam quadro de disfagia
LaGorio et al (2008) relataram o caso de um homem de 74 anos de idade
que apoacutes nove meses de tratamento com radioterapia e quimioterapia devido a um
cacircncer de base de liacutengua passou por reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo com o uso de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Aleacutem do paciente se queixar de dificuldades para engolir
apresentava tambeacutem queixas vocais Foram realizadas 15 sessotildees de exerciacutecios
para degluticcedilatildeo associados agrave aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular
(NMES) Os autores observaram mudanccedilas perceptivas da voz a partir do quinto dia
de tratamento diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica e melhor fechamento
gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo O paciente
relatou que apoacutes tratamento sua voz ficou mais alta que conseguia cantar na igreja
novamente e que as pessoas relataram que entendiam o que ele falava ao telefone
Houve melhora da degluticcedilatildeo imediatamente apoacutes o tratamento poreacutem natildeo se
manteve apoacutes seis meses seguintes devido a complicaccedilotildees de esocircfago e
mandiacutebula Os autores relataram que o tratamento para disfagia com exerciacutecios
associados agrave aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica melhora o funcionamento da
musculatura lariacutengea Recomendaram a realizaccedilatildeo de mais estudos controlados
para verificar os efeitos da terapia vocal nos diferentes diagnoacutesticos e comparar a
utilizaccedilatildeo da NMES com as teacutecnicas de terapia vocal tradicional
Ptok e Strack (2008) compararam o efeito da terapia vocal tradicional
com a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular associada a exerciacutecios vocais em
pacientes com paralisia unilateral de prega vocal Participaram do estudo 69
pacientes com paralisia do nervo recorrente Os paracircmetros da corrente foram
programados na primeira sessatildeo e os pacientes orientados como usar o aparelho
em casa Foi observado aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da
irregularidade de vibraccedilatildeo da prega vocal Os autores concluem que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular deve ser utilizada para os casos de paralisia de nervo
recorrente em ateacute seis meses apoacutes a lesatildeo
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Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010) examinaram mudanccedilas nas
medidas acuacutesticas em 30 indiviacuteduos apoacutes uma hora de estimulaccedilatildeo eleacutetrica
transcutacircnea (TES) Apoacutes aplicaccedilatildeo da TES natildeo foram observadas modificaccedilotildees
significativas nas medidas acuacutesticas Os voluntaacuterios relataram natildeo ter sentido
nenhuma sensaccedilatildeo apoacutes aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica poreacutem alguns relataram
sensaccedilatildeo de dor muscular tardia ou fadiga Os autores afirmaram que essas
sensaccedilotildees podem ter ocorrido devido agrave possibilidade das mulheres manterem um
niacutevel mais elevado da atividade dos muacutesculos infra-hioacuteideos apoacutes TES aleacutem da
gordura na regiatildeo do pescoccedilo poder interferir nos resultados dificultando a
penetraccedilatildeo da estimulaccedilatildeo Os autores ainda sugerem que mais estudos devam ser
realizados para verificar quais variaacuteveis podem interferir na aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica os efeitos a longo prazo assim como aplicaccedilatildeo da corrente eleacutetrica
associada agrave terapia vocal
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010) investigaram a efetividade cliacutenica
e a seguranccedila do programa de tratamento vocal combinando exerciacutecios vocais com
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) para reabilitaccedilatildeo de disfonia secundaacuteria
ao arqueamento de pregas vocais O programa de terapia vocal incluiu exerciacutecios
vocais e fonaccedilotildees sustentadas de forma progressiva associados agrave estimulaccedilatildeo
eleacutetrica para aumentar a resistecircncia das pregas vocais e expandir a fonaccedilatildeo ao
longo do tempo As terapias tiveram duraccedilatildeo de uma hora cinco vezes na semana
por trecircs semanas Apoacutes tratamento houve aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
melhor fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da constriccedilatildeo
supragloacutetica Houve diminuiccedilatildeo do iacutendice de desvantagem vocal na vida dos
pacientes apoacutes tratamento poreacutem natildeo houve diferenccedila significante da funccedilatildeo
pulmonar As modificaccedilotildees vocais e lariacutengeas foram mantidas ou reforccediladas apoacutes
trecircs meses de acompanhamento Os autores concluiacuteram que a terapia vocal
associada agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular proporciona melhores resultados
acuacutesticos lariacutengeos e de qualidade de vida Aleacutem disso o aumento do tempo
maacuteximo de fonaccedilatildeo e melhora do fechamento gloacutetico se referem ao aumento de
forccedila das pregas vocais devido agrave melhor funccedilatildeo dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricotireioacuteideo apoacutes tratamento com NMES
Fowler et al (2011a) investigaram se ocorrem mudanccedilas mensuraacuteveis na
frequecircncia fundamental e niacutevel do som relativo (RSL) em falantes saudaacuteveis apoacutes
uma hora de aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES) enquanto
2 Revisatildeo de Literatura
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comiam bebiam e conversavam para simular um protocolo tiacutepico de terapia em
disfagia Foram encontrados aumento na frequecircncia fundamental e mudanccedilas no
niacutevel de som relativo (RSL) em ambas as tarefas poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
Os autores relataram que uma das possiacuteveis causas para a variabilidade dos
achados pode ser pela diferenccedila de resposta da musculatura de cada participante agrave
TES levando a diferenccedilas nas sensaccedilotildees Os participantes foram divididos em trecircs
grupos grupo 1 composto por seis indiviacuteduos ndash referiram sensaccedilotildees positivas de
cinco minutos a 48 horas apoacutes TES sensaccedilotildees de abaixamento da laringe faacutecil
fonaccedilatildeo e aquecimento vocal grupo 2 (sete indiviacuteduos) que referiram fadiga apoacutes
cinco minutos de aplicaccedilatildeo da TES grupo 3 (sete indiviacuteduos) - que referiram dor
muscular de iniacutecio tardio e formigamento apoacutes aplicaccedilatildeo da TES na regiatildeo do
pescoccedilo Esses resultados demonstraram que aplicaccedilatildeo de TES produz mudanccedilas
mensuraacuteveis na frequecircncia fundamental e no RSL poreacutem satildeo muito variaacuteveis Os
autores ainda concluiacuteram que mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar quais
fatores podem contribuir para modificaccedilotildees vocais significantes com aplicaccedilatildeo de
TES
Fowler et al (2011b) observaram se 30 minutos de aplicaccedilatildeo de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no pescoccedilo de falantes saudaacuteveis enquanto
produziam baixa intensidade de fonaccedilatildeo resultaria em mudanccedilas significantes na
acuacutestica e percepccedilotildees de fadiga e iniacutecio tardio de dores musculares Os autores
encontraram reduccedilatildeo relativa do niacutevel de pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta
frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria apenas no grupo experimental Os participantes
relataram fadiga e dor muscular de iniacutecio tardio Concluiacuteram que uma dosagem de
30 minutos pode ser muito alta para algumas pessoas que experimentaram
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular pela primeira vez e que a questatildeo quanto agrave
dosagem segura de estimulaccedilatildeo eleacutetrica com NMES natildeo foi respondida Os autores
sugerem que mais estudos sejam realizados a fim de se investigar a dosagem
segura a efetividade a repeticcedilatildeo de exerciacutecio com NMES duraccedilatildeo e o nuacutemero de
sessotildees colocaccedilatildeo de eletrodos e a forccedila da estimulaccedilatildeo eleacutetrica aplicada
Miller et al (2013) fizeram uma revisatildeo de literatura sobre o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nas disfunccedilotildees da laringe disfagia disfonia e dispneia A
pesquisa foi realizada na base de dados PubMed Os autores encontraram 356
artigos incluindo apenas aqueles em inglecircs ou alematildeo Apoacutes aplicados os criteacuterios
de inclusatildeo eles obtiveram 65 artigos sendo 14 referentes ao uso da corrente
2 Revisatildeo de Literatura
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neuromuscular (NMES) em diversos distuacuterbios da voz como paresia de prega vocal
presbifonia disfonia espasmoacutedica e disfonia por tensatildeo muscular Os tratamentos
encontrados na literatura utilizaram somente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica ou combinada
com terapia vocal tradicional Todos os estudos relataram efeitos positivos e melhora
da qualidade vocal apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores concluiacuteram
com a revisatildeo de literatura que a NMES combinada com terapia tradicional pode
oferecer efeitos melhores e mais raacutepidos poreacutem satildeo necessaacuterios que mais estudos
sejam realizados a fim de comprovar a efetividade dessa abordagem terapecircutica
Guzman et al (2014) demonstraram a efetividade da estimulaccedilatildeo
neuromuscular (NMES) em combinaccedilatildeo com terapia vocal para reabilitaccedilatildeo de
disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior de duas mulheres que
tiveram insucesso na terapia vocal tradicional Ambas as pacientes realizaram
terapia vocal tradicional anteriormente poreacutem com pouca evoluccedilatildeo no tratamento A
ldquopaciente 1rdquo apoacutes as terapias com NMES apresentou melhora da amplitude vocal e
forccedila na sua voz cantada aleacutem de ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Observou-se que apoacutes tratamento a vibraccedilatildeo da onda de mucosa se
tornou mais perioacutedica Na ldquopaciente 2rdquo houve melhora da forccedila na voz cantada e
mais ressoante aleacutem de diminuiccedilatildeo dos paracircmetros de ruiacutedo vocal e fechamento
gloacutetico completo Os autores relataram que a terapia vocal com NMES melhora a
funccedilatildeo vocal pelo aumento da forccedila e maior contato da musculatura das pregas
vocais ao realizar glissandos Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular combinada com terapia vocal tradicional pode melhorar a qualidade
da voz falada e cantada em pacientes com paresia de nervo lariacutengeo superior e que
mais estudos controlados devem ser realizados para provar a efetividade dessa
teacutecnica
Perez et al (2014) avaliaram se dez sessotildees de estimulaccedilatildeo eleacutetrica na
laringe sincronizada com a frequecircncia fundamental do paciente poderiam ser uacuteteis
para melhorar a qualidade vocal em pacientes com paralisia unilateral do nervo
recorrente Todos os pacientes realizaram exerciacutecios vocais juntamente com a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Observou-se que as medidas shimmer jitter energia sonora
normalizada e relaccedilatildeo harmocircnico-ruiacutedo tiveram diferenccedilas estatiacutesticas apoacutes
tratamento o que natildeo foi observado na frequecircncia fundamental aleacutem de aumento
do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo Foi verificado que apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica houve melhora do tocircnus muscular na prega vocal paralisada melhor
2 Revisatildeo de Literatura
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movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da prega vocal sadia melhorando o fechamento
gloacutetico apesar de todos os pacientes permanecerem com a paralisia da prega vocal
Alguns pacientes relataram desconforto e dor durante a estimulaccedilatildeo Os autores
concluem que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica sincronizada com a frequecircncia fundamental do
paciente melhora a qualidade vocal de indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo
recorrente e que este tipo de tratamento deve ser comparado com meacutetodos
tradicionais
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) e
compararam os efeitos das duas teacutecnicas em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e
lariacutengeos dor e qualidade vocal apoacutes a aplicaccedilatildeo desses recursos em 20 mulheres
com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram que apoacutes TENS as
mulheres disfocircnicas apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo
e ldquoesforccedilo ao falarrdquo reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
e ombros aleacutem de reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
ombros e parte superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do
paracircmetro tensatildeo apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do
sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
bem como menor intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores
concluiacuteram que a TENS pode ser um recurso complementar ao tratamento vocal e
que ambas as teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute
necessaacuterio que mais estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e
orientaccedilatildeo vocal para reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
Santos et al (2015) apresentaram uma revisatildeo integrativa da literatura
sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na cliacutenica fonoaudioloacutegica Foram utilizadas as
bases de dados Medline LILACS PubMed e Web of ScienceISI Os descritores
utilizados foram ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo
ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da
vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo em inglecircs portuguecircs e espanhol e suas
combinaccedilotildees no periacuteodo entre 2003 e 2013 Foram identificados 213 artigos poreacutem
somente 28 trabalhos foram analisados apoacutes aplicados os criteacuterios de inclusatildeo
Desses 28 artigos sete eram relacionados agrave voz sendo que cinco estudos eram
referentes agrave corrente neuromuscular e apenas dois verificaram os efeitos em relaccedilatildeo
agrave aplicaccedilatildeo da corrente TENS Os 21 artigos restantes estavam relacionados ao uso
2 Revisatildeo de Literatura
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da estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no tratamento das disfagias Os estudos
analisados demonstraram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo
de pacientes na cliacutenica fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi
divergente e a populaccedilatildeo estudada muito heterogecircnea o que dificulta sua utilizaccedilatildeo
cliacutenica pelos profissionais da aacuterea Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica poreacutem novos estudos devem ser
realizados utilizando uma amostra mais homogecircnea aleacutem de descreverem a
metodologia e teacutecnicas fonoaudioloacutegicas utilizadas nos procedimentos a fim de
comprovar seus resultados e viabilizar seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Santos et al (2016) avaliaram o efeito imediato da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) isolada e associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua
em 60 mulheres com noacutedulos vocais O grupo 1 recebeu apenas aplicaccedilatildeo da TENS
o grupo 2 recebeu aplicaccedilatildeo de TENS ao mesmo tempo que realizavam vibraccedilatildeo de
liacutengua nos cinco minutos final da estimulaccedilatildeo e o grupo 3 recebeu aplicaccedilatildeo da
TENS nas mesmas condiccedilotildees poreacutem o aparelho permaneceu desligado As autoras
relataram que a TENS aplicada de forma isolada ou associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo
de liacutengua auxilia no fechamento gloacutetico Foi observado que a TENS associada agrave
vibraccedilatildeo de liacutengua melhorou a rugosidade da qualidade vocal Natildeo foram
observadas modificaccedilotildees nos paracircmetros acuacutesticos apoacutes intervenccedilotildees Concluiacuteram
que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea produz efeitos imediatos positivos
na qualidade vocal e na configuraccedilatildeo lariacutengea
Na literatura foram encontrados diversos estudos que utilizaram a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento muscular nas disfonias hipofuncionais
poreacutem os trabalhos cientiacuteficos satildeo escassos em relaccedilatildeo agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica para
relaxamento muscular e analgesia com a corrente TENS no tratamento vocal das
disfonias comportamentais Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente
TENS buscaram verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas
associado a um exerciacutecio vocal como efeito imediato Dessa forma eacute de suma
importacircncia a realizaccedilatildeo de estudos cliacutenicos controlados randomizados e cegos
para verificar a efetividade dessa teacutecnica associada agraves terapias vocais para melhor
compreender seus efeitos no tratamento de disfonias comportamentais agrave meacutedio e agrave
longo prazo
2 Revisatildeo de Literatura
100
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Santos et al (2016)
Estudo prospectivo e ensaio cliacutenico
60 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
G1 apenas TENS G2 TENS e vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da aplicaccedilatildeo G3 TENS placebo
Videolaringoscopia Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz
Frequecircncia 10Hz Intensidade limiar motor Largura de pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Cartilagem tireoide e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
TENS isolada ou associada agrave vibraccedilatildeo de liacutengua melhora o fechamento gloacutetico TENS + vibraccedilatildeo de liacutengua melhora a rugosidade da qualidade vocal TENS produz efeitos imediatos positivos na voz e na laringe
Santos et al (2015)
Revisatildeo de Literatura
Tema uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na Fonoaudiologia
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica Bases de dados MedLine Lilacs PubMed e Web of Science Palavras-chave estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo - entre 2003 e 2013
Natildeo relata Natildeo relata 213 artigos encontrados e apoacutes criteacuterios de inclusatildeo restaram 7 artigos sobre disfonia e 21 sobre disfagia Os estudos relatam que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi divergente e a populaccedilatildeo heterogecircnea dificultando o seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
TENS e TML 12 sessotildees de 20 minutos cada 2 vezes por semana TML segundo Mathieson et al (2009) Sem orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade de dor e avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENSFrequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
Ambas as teacutecnicas diminuiacuteram frequecircncia de sintomas vocais da frequecircncia e intensidade da dor poreacutem apenas TENS melhorou o paracircmetro tensatildeo vocal
Perez et al (2014)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo recorrente
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea sincronizada com a f0 do paciente 10 sessotildees30 minutos cada associada agrave exerciacutecios
Laringoscopia Anaacutelise acuacutestica TMF a
Frequecircncia natildeo passar de 500Hz Intensidade 7mA Largura de pulso 150 micros Tempo 30 minutos
Na laringe com eletrodo ativo no lado paralisado
Medidas acuacutesticas normalizadas apoacutes intervenccedilatildeo exceto f0 Aumento do TMF Melhora do tocircnus muscular da PPVV paralisada da movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da PPVV sadia e do fechamento gloacutetico
Guzman et al (2014)
Relato de caso 2 mulheres com disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior
NMES via VitalStim + tarefas fonatoacuterias musicais 45 minutos Massagem apoacutes cada sessatildeo Praacutetica diaacuteria 2x ao dia Caso 1 17 sessotildees Caso 2 8 sessotildees
Laringoscopia e avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Frequecircncia80Hz Intensidade 12mV (caso1) e 13mV (caso2) Largura de pulso 700micros Tempo 45 minutos Ton-Toff natildeo relata
2 eletrodos na horizontal no espaccedilo cricotireoideo (caso1) 2 eletrodos na vertical da laringe entalhe da tireoide (caso2)
Caso1 melhora da amplitude da voz cantada ausecircncia da diplofonia soprosidade e instabilidade Vibraccedilatildeo mais perioacutedica da onda de mucosa Caso2voz cantada mais ressonante diminuiccedilatildeo do ruiacutedo vocal Fechamento gloacutetico completo
2 Revisatildeo de Literatura
101
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfecho
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Miller et al (2013)
Revisatildeo de Literatura
Tema Uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica das disfunccedilotildees da laringe
NMES Base de dadosPubMed Palavras-chaveelectric ANDOR electrical stimuation AND dysphonia OR dysphagia OR deglutition OR laryngeal
Natildeo relata Natildeo relata 356 artigos encontrados apoacutes criteacuterios 6 relatos de caso 11 revisotildees 43 ensaios cliacutenicos prospectivos 3 retrospectivos e 2 meta-anaacutelises sendo 14 sobre disfonia Todos os trabalhos relataram efeitos positivos e melhora da qualidade vocal apoacutes NMES isolada ou associada a exerciacutecios vocais
Fowler et al(2011b)
Estudo prospectivo
GE 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis GC 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
GE 30 minutos de NMES via VitalStim +baixa intensidade de fonaccedilatildeo GC 30 minutos placebo
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo relata
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro na borda inferior da cartilagem tireoide
Apenas GE reduccedilatildeo do niacutevel relativo da pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria Os participantes relataram fadiga e dor de iniacutecio tardio
Fowler et al (2011a)
Estudo prospectivo
20 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 10 mulheres e 10 homens
60 minutos de TES VitalStim + comiam bebiam e conversavam
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff1min1 segundo
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro par na borda inferior da cartilagem tireoide
Aumento da f0 e do niacutevel de som relativo 6 indiviacuteduos relataram sensaccedilotildees positivas como faacutecil fonaccedilatildeo 7 referiram fadiga apoacutes 5 minutos 7 referiram dor muscular de iniacutecio tardio e formigamento
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010)
Estudo prospectivo estudo de caso
Seis pacientes 5 sessotildees de 1h por dia durante 3 semanas ndash NMES via VitalStim + exerciacutecios vocais
IDV medidas acuacutesticas estroboscopia TMF
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25mA Largura de pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Um par na linha meacutedia e abaixo na membrana cricotireoidea e outro na horizontal parte inferior da tireoide
Melhora natildeo significante no IDV Aumento no TMF significante apenas para o ldquoirdquo Melhora no fechamento gloacutetico e reduccedilatildeo da compressatildeo supragloacutetica mantidas apoacutes 3 meses de acompanhamento
Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010)
Estudo prospectivo
30 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 15 homens e 15 mulheres
Efeito imediato da TES via VitalStim
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA) mediccedilatildeo do iacutendice de gordura do pescoccedilo
Frequecircncia 80Hz Intensidade aumentada gradualmente ateacute sensaccedilatildeo de ldquoagarramentordquo Largura de pulso 700 microsTempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Eletrodos linha meacutedia da regiatildeo submental e na tireoide
Natildeo houve modificaccedilotildees nas medidas acuacutesticas Alguns pacientes relataram sensaccedilatildeo de dor e fadiga
Ptok e Strack (2008)
Estudo prospectivo randomizado e cliacutenico
69 pacientes com paralisia unilateral de prega vocal
GE NMES via VocaStim + exerciacutecios vocais com praacutetica diaacuteria de 2x ao dia de 5 a 10 minutos GC terapia vocal 1x por semana 45 a 60 minutos
TMF e laringoscopia Frequecircncia natildeo relata Intensidade ajustada a cada paciente quando havia a PPVV vibrava Largura de pulso 240micros Tempo5 a 10 minutos Ton-Toff natildeo relata
Natildeo relata Aumento do TMF e diminuiccedilatildeo da irregularidade da prega vocal
2 Revisatildeo de Literatura
102
continuaccedilatildeo
Autores Desenho
do estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
LaGorio et al (2008)
Estudo de caso
Idoso de 74 anos com cacircncer de liacutengua disfagia e disfonia
15 sessotildees de exerciacutecios de degluticcedilatildeo + NMES via VitalSitm
Laringoscopia TMF e autopercepccedilatildeo do paciente
Os autores natildeo relatam os paracircmetros fiacutesicos da corrente e nem o tempo de aplicaccedilatildeo
Verticalmente ao longo da linha meacutedia do pescoccedilo
Diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica melhora do fechamento gloacutetico e aumento do TMF relato de voz mais alta e melhor compreendido ao telefone Houve melhora da degluticcedilatildeo poreacutem natildeo se manteve apoacutes 6 meses
Humbert et al (2008)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
Efeito imediato da NMES em respiraccedilatildeo passiva
10 colocaccedilotildees de eletrodos durante laringoscopia
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25 mA Largura de pulso 700micros Tempo 3 segundos durante exame Ton-Toff 50seg1 segundo
10 tipos de colocaccedilatildeo conforme manual VitalStim
Modificaccedilatildeo do acircngulo das PPVVs - verticalmente abiru 24 graus - horizontal na submandibular 28 graus
Guirro et al (2008)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
12 sessotildees de TENS 2x ou 3x por semana Sem orientaccedilotildees quanto sauacutede vocal
EMGs Investigaccedilatildeo da dor musculoesqueleacutetica Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva
Frequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular (2) e muacutesculo trapeacutezio (2)
Diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoideo e supra-hioideos Diminuiccedilatildeo da dor na regiatildeo do trapeacutezio Melhora do grau da disfonia reduccedilatildeo da rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo vocal Sem diferenccedila nos paracircmetros acuacutesticos
Katada et al (2004)
Estudo prospectivo
4 gatos adultos FES no muacutesculo TA paralisado EMG Qualidade sonora Pressatildeo subgloacutetica Laringoscopia
Frequecircncia5 a 100 pulsos por segundo Intensidade 0 a 3mA Largura do pulso 02ms Tempo natildeo relata Ton-Toff natildeo relata
Inserido diretamente no muacutesculo TA
Aumento do TMF e intensidade vocal com aumento da pressatildeo subgloacutetica e melhor fechamento gloacutetico Melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta
Guimaratildees (2001)
Estudo prospectivo
70 indiviacuteduos com disfonia hipercineacutetica
G1 TENS + exerciacutecios vocais G2 exerciacutecios de relaxamento sineacutergico G3 TENS placebo e orientaccedilotildees vocais Foram realizadas vaacuterias sessotildees mas natildeo cita quantidade
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Autopercepccedilatildeo vocal e lariacutengea
Frequecircncia 10Hz Intensidade variou conforme sensibilidade Largura de pulso 300micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo tem
Bilateral em formato retangular na parte central da laringe
G1 aumento da f0 diminuiccedilatildeo do jitter melhora do shimmer discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O autor natildeo relata as medidas acuacutesticas dos demais grupos G1 mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do que os demais grupos
Bidus Thomas e Ludlow (2000)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com disfonia espasmoacutedica abdutora
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular direta na regiatildeo dos muacutesculos TA e CAL durante fonaccedilatildeo
Duraccedilatildeo das consoantes surdas f0 e niacutevel de pressatildeo sonora durante e sem estimulaccedilatildeo eleacutetrica
Frequecircncia 60 a 100Hz Intensidade meacutedia de 3Ma Largura do pulso02ms Tempo3 a 5 segundos Ton-Toff natildeo tem
Direto no nervo dos muacutesculos TA e CAL
Reduccedilatildeo do tempo de duraccedilatildeo das consoantes e os indiviacuteduos mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo de tempo Os pacientes relataram menos esforccedilo ao falar e menos falhas na voz
Guimaratildees (1993)
Relato de caso
Indiviacuteduo com disfonia espaacutestica
TENS breve-intensa Autor natildeo relatou o nuacutemero de sessotildees Apoacutes 3ordf sessatildeo associou com exerciacutecios vocais
Qualidade vocal e sensaccedilotildees referidas pelo paciente
O autor natildeo relatou os paracircmetros fiacutesicos da corrente
Lateral da cricoide (2) e na cartilagem tireoide (2)
Melhora da qualidade vocal e diminuiccedilatildeo da dor e desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
3 Proposiccedilatildeo
3 Proposiccedilatildeo
105
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de baixa
frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres disfocircnicas
bem como comparar o efeito da TENS associada agrave terapia vocal com um programa
de terapia vocal administrado isoladamente
Objetivos especiacuteficos
Verificar o efeito da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
- na qualidade vocal
- nas estruturas e comportamento da laringe na fonaccedilatildeo
- na autopercepccedilatildeo e Qualidade de Vida em Voz
- na queixa e frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos
- na frequecircncia e intensidade de dor musculoesqueleacutetica
As hipoacuteteses aqui apresentadas satildeo de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Nervosa Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal natildeo
traz benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas ocasionando os mesmos benefiacutecios
que a terapia vocal A segunda hipoacutetese eacute de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa
Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal traz mais
benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas
4 Material e Meacutetodos
4 Material e Meacutetodos
109
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
Inicialmente para a execuccedilatildeo deste trabalho seguiu-se as
recomendaccedilotildees do enunciado CONSORT (MARTINS SOUSA OLIVEIRA 2009)
utilizando-se a estrateacutegia PICO
41 TIPO DE ESTUDO
Ensaio cliacutenico controlado randomizado cego
42 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade
de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo processo sob nuacutemero
556273 (Anexo A) - CAAE 27309614000005417 As avaliaccedilotildees e a intervenccedilotildees
terapecircuticas foram realizadas mediante a concordacircncia expressa das voluntaacuterias
recrutadas as quais foram informadas claramente a respeito da possibilidade de
utilizaccedilatildeo de seus dados para fins de pesquisa e assinaram ao Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B)
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS
Este estudo foi realizado por um grupo de pesquisadores para possibilitar
o cegamento das etapas da pesquisa Desta forma cabe descrever a funccedilatildeo de
cada integrante da equipe
Responsaacutevel pela randomizaccedilatildeo randomizaccedilatildeo inicial da amostra
gerou a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada e alocaccedilatildeo dos nuacutemeros em
envelopes cegamento em relaccedilatildeo agraves demais etapas da pesquisa avaliaccedilotildees e
tratamento das voluntaacuterias da pesquisa e tratamento dos dados
Responsaacutevel pela Coleta de dados selecionou a amostra a partir de
resultados de exames otorrinolaringoloacutegicos de acordo com criteacuterios de inclusatildeo da
amostra realizou coletas de dados iniciais finais e de controle Acompanhou sorteio
dos envelopes que foi realizado pelas voluntaacuterias a fim de alocaccedilatildeo nos grupos de
tratamento Responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia ou placebo
cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo da amostra e agrave avaliaccedilatildeo de dados
4 Material e Meacutetodos
110
Terapeuta responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da terapia vocal manipulaccedilatildeo
dos dados para anaacutelise estatiacutestica cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo agrave coleta
de dados agraves avaliaccedilotildees e ao tipo de estimulaccedilatildeo TENS ou placebo
44 AMOSTRA
O caacutelculo do tamanho da amostra foi baseado na anaacutelise perceptivo-
auditiva (desfecho primaacuterio) do estudo piloto deste trabalho com o grupo
experimental como estimativa da variabilidade do meacutetodo Neste estudo
considerou-se o paracircmetro da qualidade vocal (desfecho primaacuterio) com maior desvio
padratildeo (1942 miliacutemetros na escala visual analoacutegica) sendo neste caso o paracircmetro
soprosidade Aleacutem disso tomou-se por base a recomendaccedilatildeo do estudo de Eadie et
al (2010) que considerou que um intervalo menor que 10 miliacutemetros na escala visual
analoacutegica na anaacutelise perceptivo-auditiva de qualquer paracircmetro vocal eacute considerado
sem diferenccedila entre os juiacutezes
Adotando-se um niacutevel de significacircncia de 005 (α=5) e poder de teste de
80 (β=80) para se detectar uma diferenccedila miacutenima entre os grupos igual a um
desvio padratildeo com diferenccedila de 10 miliacutemetros na escala visual analoacutegica
estimando-se uma perda de 20 da amostra o tamanho necessaacuterio calculado da
amostra foi de 11 indiviacuteduos em cada grupo a ser estudado considerando-se
possiacuteveis perdas
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO
Participaram do estudo 27 mulheres disfocircnicas inscritas para
tratamento vocal na Cliacutenica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de Satildeo Paulo por apresentarem queixa de alteraccedilatildeo vocal
ou por atenderem a anuacutencios colocados na miacutedia local pelos pesquisadores a
respeito de recrutamento de mulheres com problemas vocais As mulheres que
atenderam inicialmente aos criteacuterios de inclusatildeo ndash investigados por meio de
questionaacuterio inicial (Anexo C) ndash foram agendadas para exame otorrinolaringoloacutegico
Criteacuterios de inclusatildeo
As voluntaacuterias selecionadas para participar do estudo deveriam
apresentar queixa atual de alteraccedilatildeo vocal ou voz alterada evidenciada por uma preacute-
avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva fonoaudioloacutegica noacutedulos vocais bilaterais ou
espessamento ou edema mucoso e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo evidenciados por
4 Material e Meacutetodos
111
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica e natildeo ter utilizado TENS para nenhum tipo de
tratamento
Foram excluiacutedas todas as voluntaacuterias que receberam tratamento
fonoaudioloacutegico anteriormente eou com idade superior a 45 anos que relatassem
estar ou ter passado pelo teacutermino do fluxo menstrual Foram eliminadas as
voluntaacuterias que relatassem qualquer alteraccedilatildeo neuroloacutegica geral alteraccedilotildees na
glacircndula tireoide que tivessem realizado tratamento cliacutenico para controle hormonal
(exceto uso de piacutelula anticoncepcional) e tratamento cliacutenico vocal ou ciruacutergico na
laringe Tambeacutem foram eliminadas do estudo voluntaacuterias com problemas cardiacuteacos
hipertensatildeo arterial hiper ou hipotireoidismo mesmo que controlados clinicamente
aleacutem de fumantes e alcoolistas
As voluntaacuterias incluiacutedas na amostra foram distribuiacutedas de forma
randomizada do tipo simples em dois diferentes grupos
grupo experimental (GE) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos
vocais bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que
receberam aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
grupo controle (GC) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos vocais
bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que receberam
aplicaccedilatildeo de TENS placebo associada agrave terapia vocal
46 RANDOMIZACcedilAtildeO DA AMOSTRA
Para gerar a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada da amostra foi
realizada previamente ao iniacutecio dos procedimentos a numeraccedilatildeo de um a 27 na
planilha do programa Microsoft Office Excel 2007 A distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros foi
realizada em dois grupos Experimental e Controle e a partir da funccedilatildeo
ldquoaleatorioentrerdquo o programa realizou a randomizaccedilatildeo da sequecircncia de nuacutemeros
Estes foram alocados em envelopes iguais e lacrados e a partir da primeira sessatildeo
de terapia de cada voluntaacuteria no estudo realizou-se o sorteio do envelope que
definia o grupo no qual a voluntaacuteria iria fazer parte A randomizaccedilatildeo da amostra foi
do tipo simples ocorrendo em dois blocos devido agrave complementaccedilatildeo da amostra
apoacutes estudo piloto
4 Material e Meacutetodos
112
462 MASCARAMENTO DA SEQUEcircNCIA DE ALOCACcedilAtildeO
A avaliadora 2 era a uacutenica pessoa que acompanhava o sorteio dos
envelopes realizado pelas voluntaacuterias No primeiro dia de terapia a avaliadora 2
entregava agrave voluntaacuteria os envelopes lacrados com os nuacutemeros randomizados para
que a mesma sorteasse o envelope correspondente ao seu grupo de tratamento Os
demais integrantes da equipe de coleta natildeo estavam presentes no momento do
sorteio
47 DESFECHOS AVALIADOS
O desfecho primaacuterio deste estudo se refere a qualidade vocal por meio
das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Os demais desfechos natildeo
menos importantes satildeo secundaacuterios e se referem a avaliaccedilatildeo das imagens
lariacutengeas e protocolos de autoavaliaccedilatildeo incluindo qualidade de vida em voz
sintomas vocais e lariacutengeos e sintomas de dor musculoesqueleacutetica
Os desfechos das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva da voz e perceptivo-
visual da imagem lariacutengea foram realizados por avaliadores independentes dos
procedimentos da pesquisa e de forma cega Dessa forma as comparaccedilotildees de
ambas as avaliaccedilotildees eram realizadas sem que o juiz tivesse conhecimento do
momento da intervenccedilatildeo que estava sendo julgado (Preacute Poacutes imediato ou Poacutes1) e
sem conhecimento do grupo tratado
48PROCEDIMENTOS
Apoacutes assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido todas
as voluntaacuterias foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial que abordou
dados de identificaccedilatildeo profissatildeo queixa vocal e dados de sauacutede gravaccedilatildeo da voz
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica aplicaccedilatildeo do protocolo Qualidade de Vida em Voz ndash
QVV (GASPARINI BEHLAU 2009) aplicaccedilatildeo do protocolo de Iacutendice de Triagem de
Distuacuterbios da Voz - ITDV (GHIRARDI et al 2013) e aplicaccedilatildeo de protocolo para
investigaccedilatildeo do sintoma de dor musculoesqueleacutetica (SILVERIO et al 2014) Todas
as avaliaccedilotildees foram repetidas imediatamente apoacutes o teacutermino das intervenccedilotildees
fonoaudioloacutegicas com prazo maacuteximo de ateacute uma semana Com a finalidade de se
verificar a manutenccedilatildeo dos resultados proporcionados pela intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica as voluntaacuterias que concluiacuteram o tratamento foram acompanhadas
apoacutes um mecircs por meio dos mesmos procedimentos de avaliaccedilatildeo inicial
4 Material e Meacutetodos
113
481 AVALIACcedilAtildeO OTORRINOLARINGOLOacuteGICA
O exame da laringe constou de dois procedimentos
nasofibrolaringoscopia e a telelaringoscopia com estroboscopia ambos realizados
por um meacutedico otorrinolaringologista com a presenccedila da avaliadora 2 a qual
solicitava agraves voluntaacuterias a realizaccedilatildeo de provas fonatoacuterias para anaacutelise do
comportamento lariacutengeo agrave fonaccedilatildeo Durante o exame as voluntaacuterias permaneceram
sentadas com a cabeccedila disposta em direccedilatildeo do eixo corporal sem flexatildeo ou
rotaccedilatildeo
Para realizaccedilatildeo da nasofibrolaringoscopia as mesmas receberam
anesteacutesico toacutepico na cavidade nasal por meio de xilocaiacutena gel a 2 sobre a
circunferecircncia da fibra oacutetica flexiacutevel para que a mesma natildeo causasse desconforto
durante sua introduccedilatildeo na cavidade nasal Esse procedimento foi realizado
utilizando-se um endoscoacutepico flexiacutevel de fibra oacutetica de 32 miliacutemetros tipo
broncoscoacutepico modelo Olympus CLV-U20 e nasofaringoscoacutepio da marca Olympus
OTV-SC A fibra oacuteptica foi introduzida por uma das narinas e meato meacutedio nasal ateacute
a regiatildeo da laringe permitindo ampla visatildeo supragloacutetica e de pregas vocais O
comportamento lariacutengeo foi analisado durante a respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da
vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de frequecircncia bem como a produccedilatildeo da
vogal i inspiratoacuteria e contagem de nuacutemeros Aleacutem disso foram analisadas as
caracteriacutesticas supragloacuteticas quanto agraves constriccedilotildees mediana e acircntero-posterior
Para a telelaringoscopia utilizou-se fibra oacuteptica riacutegida 70ordm Panasonic
modelo GP KS152 e para a estroboscopia o Endo-Estroboscoacutepio Rhino-Laryngeal
Stroboscope - RLS 91003 da Kay Elemetrics A fonte de luz utilizada eacute de halogecircnio
250 Watts da Ferrari Medical As imagens das estruturas lariacutengeas foram captadas
pela microcacircmera colorida digital ENF Type P4 da Olympus Medical Systems Corp
e transmitidas para o monitor de viacutedeo LCD modelo LMD 1420 Sony Esses exames
foram gravados pelo aparelho de DVD Philips modelo 3455H e posteriormente
armazenados em um dvd O comportamento lariacutengeo foi analisado durante a
respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de
frequecircncia bem como a produccedilatildeo da vogal i inspiratoacuteria Foram analisados os
paracircmetros relacionados agraves caracteriacutesticas gloacuteticas e caracteriacutesticas de mucosa das
pregas vocais
As imagens lariacutengeas foram editadas e analisadas posteriormente por
uma fonoaudioacuteloga especialista em voz comparando-as de forma pareada A juiacuteza
4 Material e Meacutetodos
114
escolheu qual imagem era melhor (A ou B) ou se os exames natildeo apresentavam
diferenccedilas quanto agrave constriccedilatildeo acircntero-posterior e mediana lesatildeo das pregas vocais
vibraccedilatildeo de mucosa das pregas vocais e fechamento gloacutetico
482 GRAVACcedilAtildeO DA VOZ
Para a gravaccedilatildeo da voz as voluntaacuterias foram posicionadas sentadas
confortavelmente em uma cadeira dentro de uma sala tratada acusticamente e
foram orientadas a realizar duas tarefas emissatildeo da vogal a sustentada em pitch
habitual de voz e contagem dos nuacutemeros de um a dez
Essas tarefas foram captadas por microfone posicionado a 45 graus agrave
frente da boca a quatro centiacutemetros de distacircncia da comissura labial conforme o
protocolo do Laboratoacuterio de Voz da Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOB-USP e
gravadas diretamente em um sistema computadorizado formado por computador
Intel Pentium (R) 4 CPU 2040 GHz e 256 MB de RAM monitor LG Flatron E7015
17rdquo e placa de som modelo Audigy II marca Creative As gravaccedilotildees foram
realizadas por um software de ediccedilatildeo de aacuteudio profissional ndash Sound Forge 100 em
taxa de amostragem de 44100Hz canal Mono em 16Bit e microfone AKG modelo C
444 PP
4821 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz
Para a anaacutelise perceptivo-auditiva as amostras foram apresentadas a
trecircs juiacutezes com experiecircncia em anaacutelise perceptivo-auditiva da voz Os atributos
vocais avaliados na vogal sustentada a foram Grau Geral do Desvio Vocal
(impressatildeo generalizada dos desvios vocais) Rugosidade (percepccedilatildeo de
irregularidades como rouquidatildeo e aspereza) Soprosidade (percepccedilatildeo de escape de
ar audiacutevel na voz) Tensatildeo (percepccedilatildeo de esforccedilo vocal excessivo hiperfuncional) e
Instabilidade (alteraccedilotildees na intensidade e frequecircncia) Na anaacutelise da contagem de
nuacutemeros foram analisados os mesmos paracircmetros da vogal a exceto o paracircmetro
instabilidade aleacutem de acrescentado o paracircmetro ressonacircncia (ajustes motores para
a projeccedilatildeo dos sons)
A avaliaccedilatildeo foi realizada por meio de uma linha de 100 miliacutemetros
formando uma escala analoacutegica visual na qual o avaliador indicou para cada
paracircmetro da escala o grau de percepccedilatildeo utilizando-se de um traccedilo vertical na
escala sendo que o extremo esquerdo significa ausecircncia de alteraccedilatildeo vocal para o
4 Material e Meacutetodos
115
paracircmetro avaliado e seu extremo agrave direita significa presenccedila da alteraccedilatildeo em grau
maacuteximo As pontuaccedilotildees foram baseadas diretamente na observaccedilatildeo cliacutenica do
desempenho do indiviacuteduo durante a avaliaccedilatildeo A contagem dos pontos foi realizada
pela mensuraccedilatildeo da distacircncia em miliacutemetros a partir da esquerda ateacute o fim da
escala utilizando-se uma reacutegua milimeacutetrica A anaacutelise da qualidade vocal foi
realizada de forma pareada em que o juiz deveria indicar o grau de percepccedilatildeo do
desvio para cada paracircmetro
Cada juiz recebeu um CD cujo conteuacutedo era uma pasta com todas as
emissotildees da vogal sustentada ldquoardquo e outra pasta contendo todas as emissotildees de
contagem de nuacutemeros de todos os momentos de comparaccedilatildeo entre as trecircs
avaliaccedilotildees As amostras de fala foram apresentadas aos juiacutezes de forma cega com
repeticcedilatildeo de 20 da amostra para avaliaccedilatildeo de concordacircncia intrajuiacutezes
Previamente agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva foi realizado o treinamento
com as juiacutezas a fim de reduzir divergecircncias quanto agrave classificaccedilatildeo das vozes e
proporcionar maior familiaridade com o protocolo de avaliaccedilatildeo O treinamento
consistiu em uma reuniatildeo com as trecircs juiacutezas especialistas em voz e os paracircmetros
da avaliaccedilatildeo perceptiva foram discutidos As vozes do treinamento natildeo pertenciam agrave
amostra deste estudo As juiacutezas discutiram os aspectos mais relevantes a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de cada paracircmetro apoacutes a anaacutelise das vozes Vale
ressaltar que as juiacutezas que analisaram as vozes natildeo participaram dos processos de
avaliaccedilotildees e intervenccedilatildeo terapecircutica
4822 Anaacutelise acuacutestica da voz
Por meio do software Sound Forge 100 as gravaccedilotildees foram editadas
para que todas as emissotildees durassem o mesmo tempo A amostra escolhida para
ser analisada foi o melhor trecho da emissatildeo da vogal sustentada a descartando-
se o iniacutecio e o final da emissatildeo a fim de eliminar os principais trechos de
instabilidade vocal Assim cada emissatildeo teve duraccedilatildeo de trecircs segundos Foram
extraiacutedos por meio do programa computadorizado Mult Dimension Voice Program
(MDVP) modelo 5105 da KayPentax os seguintes paracircmetros acuacutesticos
frequecircncia fundamental (F0) desvio-padratildeo da F0 (DP F0) variaccedilatildeo da amplitude
pico-a-pico (vAm) variaccedilatildeo da frequecircncia (vF0) iacutendice de turbulecircncia vocal (VTI)
iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) e proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico (NHR)
4 Material e Meacutetodos
116
483 QUESTIONAacuteRIO DE QUALIDADE DE VIDA EM VOZ
A avaliaccedilatildeo da Qualidade de vida relacionada agrave voz foi realizada por meio
da aplicaccedilatildeo do protocolo de Qualidade de Vida relacionada agrave Voz ndash QVV
(HOGIKYAN SETHURMAN 1999) Trata-se de um protocolo que foi traduzido
adaptado para o Portuguecircs e validado no Brasil (GASPARINI BEHLAU 2009) ndash
Anexo D Este protocolo propicia uma seacuterie de informaccedilotildees baseadas na
autoavaliaccedilatildeo do sujeito Faz parte deste protocolo dez perguntas que abrangem
trecircs domiacutenios global fiacutesico e soacutecioemocional que permitem avaliar o impacto da
disfonia na vida do sujeito Sua escala de respostas conteacutem ldquonatildeo eacute um problemardquo ldquoeacute
um problema pequenordquo ldquoeacute um problema meacutediomoderadordquo ldquoeacute um problema granderdquo
ldquoeacute um problema muito granderdquo Estas respostas estatildeo numeradas de 1 a 5
respectivamente Foram dadas as seguintes instruccedilotildees para as voluntaacuterias ldquoPara
responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item
abaixo de acordo com o tamanho do problema que vocecirc tem conforme a escala
apresentadardquo
As voluntaacuterias tambeacutem foram questionadas quanto agrave autopercepccedilatildeo da
qualidade da voz por meio de uma escala de 1 a 5 sendo que ldquo1rdquo representa uma
autopercepccedilatildeo de voz excelente ldquo2rdquo uma voz muito boa ldquo3rdquo uma voz boa ldquo4rdquo uma
voz razoaacutevel e ldquo5rdquo uma voz ruim
O caacutelculo do protocolo foi realizado de acordo com o proposto pelos
autores (HOGIKYAN SETHURMAN 1999 GASPARINI BEHLAU 2009) para cada
domiacutenio escore Fiacutesico escore Socioemocional e escore Total O resultado deste
protocolo pode variar de zero a 100 por cento sendo que o escore maacuteximo indica
melhor qualidade de vida e o escore miacutenimo zero pior qualidade de vida tanto para
os domiacutenios fiacutesicos e socioemocional como para o escore global
484 INVESTIGACcedilAtildeO DOS SINTOMAS VOCAIS E LARIacuteNGEOS
As voluntaacuterias responderam a um protocolo denominado ldquoIacutendice de
Triagem para Distuacuterbio Vocalrdquo - ITDV (GHIRARDI et al 2013) que abordou questotildees
relacionadas e sinais e sintomas vocais e lariacutengeos (Anexo E) As voluntaacuterias
deveriam assinalar a frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos presentes nos
uacuteltimos 12 meses em nunca raramente agraves vezes e sempre
4 Material e Meacutetodos
117
485 INVESTIGACcedilAtildeO DO SINTOMA DE DOR
Para a investigaccedilatildeo da localizaccedilatildeo da dor utilizou-se um protocolo
denominado ldquoQuestionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacuteticardquo (SILVERIO
et al 2014) com desenho das partes corporais correspondentes aos itens a serem
assinalados (Anexo F) As partes investigadas foram regiatildeo posterior e anterior do
pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas regiatildeo temporal masseteres
regiatildeo submandibular e laringe Nesse protocolo os indiviacuteduos deveriam assinalar a
parte em que a dor esteve presente nos uacuteltimos 12 meses e para cada regiatildeo
corporal havia uma escala visual analoacutegica com comprimento de 100
miliacutemetros para mensurar a intensidade da dor caso presente no momento da
aplicaccedilatildeo do protocolo Para cada local de dor assinalado os indiviacuteduos deveriam
marcar com traccedilo vertical na escala o ponto em que caracterizasse a dor sendo o
limite agrave esquerda referente a nenhuma dor e agrave direita pior dor possiacutevel
Posteriormente essa marcaccedilatildeo foi mensurada com reacutegua em miliacutemetros para
propiciar a anaacutelise estatiacutestica
49 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
No iniacutecio e no final de cada sessatildeo foram gravadas a emissatildeo da vogal
sustentada a e contagem de um a dez aleacutem da aplicaccedilatildeo da escala visual
analoacutegica referente agrave intensidade de sintomas vocais e lariacutengeos e agrave dor
musculoesqueleacutetica para controle das terapias
Foram realizadas 12 sessotildees terapecircuticas duas vezes na semana com
duraccedilatildeo de 50 minutos Cada sessatildeo foi dividida em duas partes
a primeira parte constou de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea de baixa frequecircncia (TENS) com duraccedilatildeo de 20 minutos
4 Material e Meacutetodos
118
a segunda parte logo em seguida constou de terapia vocal com duraccedilatildeo de
30 minutos
As voluntaacuterias do GE receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos
de aplicaccedilatildeo de TENS seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal As voluntaacuterias
do GC receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos de TENS placebo
seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal
Para o adequado andamento do tratamento proposto estabeleceu-se que
as voluntaacuterias natildeo poderiam ter mais do que trecircs faltas consecutivas e que todas as
faltas seriam repostas
491 Aplicaccedilatildeo da TENS
O equipamento utilizado para a aplicaccedilatildeo de TENS foi o Dualpex 961 -
dois canais da marca Quark Os paracircmetros utilizados foram os da TENS de baixa
frequecircncia com os seguintes paracircmetros pulso quadraacutetico bifaacutesico simeacutetrico fase
de 200 s frequecircncia de 10 Hz e intensidade no limiar motor por 20 minutos de
terapia Apoacutes limpeza da pele com gaze e aacutelcool gel os eletrodos foram
posicionados sobre as aacutereas de dor eou pontos motores com tamanho de 3
centiacutemetros por cinco centiacutemetros na regiatildeo do muacutesculo trapeacutezio - fibras
descendentes (Figura 6) bilateralmente e na regiatildeo submandibular (Figura 7)
tambeacutem bilateralmente totalizando o nuacutemero de quatro Foi colocado um canal com
dois eletrodos no lado direito e o segundo canal com dois eletrodos no lado
esquerdo Os eletrodos foram fixados agrave pele com fita adesiva antialeacutergica apoacutes
terem sido untados com gel eletrocondutor (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015)
Figura 6 Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras descendentes
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
4 Material e Meacutetodos
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utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
Figura 7 Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular
A aplicaccedilatildeo da TENS ocorreu com as voluntaacuterias do GE na posiccedilatildeo em
decuacutebito dorsal em repouso em uma maca portaacutetil e foram orientadas a natildeo realizar
qualquer emissatildeo vocal (Figura 8) A intensidade do estiacutemulo foi iniciada e a partir da
sensibilidade da paciente a pesquisadora 2 aumentou a intensidade ateacute que fosse
visualizada forte contraccedilatildeo muscular na regiatildeo dos muacutesculos supra-hioacuteideos e
trapeacutezio - fibras descendentes Esta contraccedilatildeo embora forte deveria ser confortaacutevel
para o indiviacuteduo A intensidade foi aumentada ateacute os primeiros dez minutos de
estimulaccedilatildeo e permaneceu constante a partir deste tempo ateacute a finalizaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo
Figura 8 Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS
A aplicaccedilatildeo da TENS placebo foi realizada nas voluntaacuterias do GC e
ocorreu nos mesmos procedimentos da TENS descritos anteriormente poreacutem o
equipamento natildeo emitiu estiacutemulo em forma de corrente eleacutetrica
492 Terapia vocal
Os objetivos que foram utilizados nas sessotildees terapecircuticas estatildeo
baseados no comportamento vocal alterado conscientizar quanto agraves alteraccedilotildees
4 Material e Meacutetodos
120
lariacutengeas e vocais encontradas nas avaliaccedilotildees e orientar quanto agrave sauacutede e bem-
estar vocal relaxar a musculatura cervical suavizar a emissatildeo mobilizar mucosa
promover fechamento gloacutetico completo equilibrar padratildeo articulatoacuterio melhorar a
coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e equilibrar ressonacircncia Os exerciacutecios
propostos para as sessotildees terapecircuticas foram baseados nos exerciacutecios descritos no
Programa Integrado de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013) e na
experiecircncia cliacutenica
Aleacutem dos exerciacutecios propostos no programa PIRV foram acrescentados
exerciacutecios para relaxamento muscular da regiatildeo proximal da laringe no iniacutecio das
sessotildees utilizando-se o meacutetodo de Terapia Manual Lariacutengea uma vez que a
literatura tem relatado bons resultados terapecircuticos na qualidade vocal de indiviacuteduos
disfocircnicos que apresentam tensatildeo muscular (MATHIESON et al 2009) bem como
diminuiccedilatildeo da dor muscular (REIMANN et al 2016) Da mesma forma outro
exerciacutecio deste estudo que se diferenciou do meacutetodo PIRV foi o de sopro
sonorizado utilizando-se fonaccedilatildeo em tubos com LAXVOX e o canudo de alta
resistecircncia Tais canudos foram escolhidos por apresentarem bons efeitos
terapecircuticos como a fim de permitir equiliacutebrio da impedacircncia gloacutetica e do trato vocal
(PAES et al 2013) O acreacutescimo desses exerciacutecios reflete a experiecircncia do grupo
de pesquisadores do referido estudo e contemplam a realidade cliacutenica do que se
pratica em termos de tratamento vocal com mulheres com disfonia comportamental
Em relaccedilatildeo ao tempo de execuccedilatildeo dos exerciacutecios a literatura eacute bastante
controveacutersia e natildeo tem um tempo definido para realizaacute-los pois satildeo definidos de
forma empiacuterica A literatura revela tempos de execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais entre
um a cinco minutos Dessa forma o programa de terapia vocal proposto neste
estudo baseou-se na literatura que refere que os melhores resultados ocorrem na
execuccedilatildeo dos exerciacutecios entre trecircs e cinco minutos (MENEZES et al 2011 PAES
BEHLAU 2014) Da mesma forma que a escolha dos exerciacutecios realizados o tempo
de terapia e de execuccedilatildeo dos exerciacutecios seguiram a realidade cliacutenica dos
pesquisadores desse estudo
Os objetivos atividades e exerciacutecios trabalhados a cada sessatildeo estatildeo
descritos no quadro 3
4 Material e Meacutetodos
121
493 Exerciacutecios para casa
As voluntaacuterias foram orientadas a realizar exerciacutecios vocais em casa
duas vezes ao dia O tempo da praacutetica dos exerciacutecios variou de trecircs a quatro
minutos Foram feitas gravaccedilotildees no celular da voluntaacuteria mostrando a adequada
execuccedilatildeo do exerciacutecio Aleacutem disso foi entregue uma ficha de controle de execuccedilatildeo
dos exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios
em que realizou os exerciacutecios Essa ficha era trazida pela voluntaacuteria a cada sessatildeo
para que a terapeuta acompanhasse o que estava sendo realizado e realizasse
novas orientaccedilotildees
494 Fase de acompanhamento
Durante o periacuteodo de acompanhamento um mecircs apoacutes a finalizaccedilatildeo do
tratamento as voluntaacuterias foram orientadas a realizarem os exerciacutecios vocais dados
para casa na uacuteltima sessatildeo de terapia As voluntaacuterias deveriam anotar na ficha de
controle contendo as semanas dias e horaacuterios em que realizaram os exerciacutecios
vocais No retorno apoacutes um mecircs de tratamento as voluntaacuterias devolveram as fichas
com as anotaccedilotildees sobre os exerciacutecios realizados em casa para a terapeuta Essa
fase de acompanhamento se caracteriza como follow up da TENS
Quadro 3 Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das
doze sessotildees terapecircuticas
1ordf Sessatildeo Objetivos orientar quanto diagnoacutestico vocal e lariacutengeo relaxar musculatura cervical e mobilizar mucosa
Atividades Orientaccedilatildeo quanto agrave produccedilatildeo vocal e do diagnoacutestico laringoloacutegico e vocal ndash dez minutos Psicodinacircmica quanto agrave percepccedilatildeo das alteraccedilotildees vocais e o impacto que haacute na qualidade de vida bem como fazer o indiviacuteduo a refletir o porquecirc do tratamento e quais satildeo suas dificuldades na comunicaccedilatildeo e que levam ao abuso vocal ndash dez minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo em pitch habitual por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto
28 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
122
2ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila ndash cintura escapular) Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento horizontal de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal m em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por trecircs minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
24 minutos
Casa som nasal m por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
3ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som nasal com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
27 minutos
Casa som nasal m com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto som fricativo sonoro por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
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4ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por um minuto Teacutecnica do som nasal em pitch habitual seguida de vogais por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por trecircs minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m ndash duas vezes por dia
5ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo de sons vibrantes em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por um minuto Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogal por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
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6ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais - cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado ao som fricativo sonoro por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Som nasal seguido de vogais por um minuto Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
7ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado a som nasal m por um minuto Som nasal m seguido de vogais por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minutoTeacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada aacute emissatildeo do som nasal seguida de palavras por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
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8ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio e melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro em pitch habitual seguido de vogais por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa som fricativo sonoro seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
9ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal m e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
126
10ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por trecircs minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual seguida de palavras por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal seguida de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
11ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Propiciar generalizaccedilatildeo
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de voz salmodiada com dias da semana por trecircs minutos Uso de textos para trabalhar articulaccedilatildeo e pausas respiratoacuterias durante fala por trecircs minutos
25 minutos
Casavibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
127
12ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Retomada dos conhecimentos sobre produccedilatildeo da voz e sauacutede vocal e questionamentos quanto agrave autoimagem vocal ndash 10 minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Uso de textospoesias para trabalhar articulaccedilatildeo (com rolha) e as pausas respiratoacuterias durante a fala por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
410 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes aplicaccedilatildeo do teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos
dados foram realizadas as comparaccedilotildees entre os trecircs momentos de avaliaccedilatildeo de
ambos os grupos referentes agraves medidas acuacutesticas questionaacuterio QVV e intensidade
dos sintomas de dor por meio do teste ANOVA de dois criteacuterios de medidas
repetidas Quando o teste ANOVA mostrou diferenccedila significante para a variaacutevel
tempo ou terapia ou terapia versus tempo aplicou-se o teste Tukey a fim de verificar
para quais grupos ocorreram tais mudanccedilas
Para a comparaccedilatildeo entre os momentos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo as
variaacuteveis sem distribuiccedilatildeo normal frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos e
frequecircncia dos sintomas de dor foi utilizado o teste de Friedman
Com relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz aplicou-se o teste
dos Postos Sinalizados de Wilcoxon em paracircmetros natildeo parameacutetricos e teste t para
paracircmetros paramecirctricos com o intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os
momentos de observaccedilatildeo por grupo estudado Para a avaliaccedilatildeo da comparaccedilatildeo
das imagens lariacutengeas aplicou-se o Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila com o
intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos estudados
4 Material e Meacutetodos
128
Tambeacutem foi aplicado Teste da Estatiacutestica W de Kendall a fim de verificar
possiacuteveis diferenccedilas entre os trecircs momentos de observaccedilatildeo quando comparados
concomitantemente por grupo estudado para a variaacutevel ldquoautopercepccedilatildeo vocalrdquo
A intenccedilatildeo de tratar foi calculada para todos os pacientes incluindo as
quatro perdas pois as perdas foram pequenas Para tal devido agrave amostra ser
pequena estimou-se os valores perdidos por causa das desistecircncias das
voluntaacuterias durante o tratamento e os dados foram completados da seguinte forma
para as variaacuteveis escalares estimou-se o valor por ldquomedianardquo e para as variaacuteveis
categoacutericas por ldquomodardquo de cada grupo estudado
A concordacircncia intra e interavaliadores das anaacutelises perceptivo-auditivas
foi realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem
destaca-se que a concordacircncia interavaliadores se apresentou muito pobre e por
isso decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel Em relaccedilatildeo agrave concordacircncia
intravaliador da anaacutelise perceptivo-visual da imagem lariacutengea foi feita por meio do
teste Kappa
Adotou-se o niacutevel de significacircncia de 5 (plt005) para todas as anaacutelises
estatiacutesticas
5 Resultados
5 Resultados
131
5 RESULTADOS
Apoacutes aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial foram realizados neste estudo 53
exames laringoloacutegicos Depois do diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico 27 voluntaacuterias
iniciaram o tratamento vocal poreacutem quatro voluntaacuterias desistiram do tratamento
durante as terapias e outra voluntaacuteria apresentou caracteriacutesticas emocionais
alteradas no decorrer das terapias que poderiam modificar a qualidade vocal
entretanto foi acompanhada nas avaliaccedilotildees finais Dessa forma completaram o
tratamento ateacute o final 23 voluntaacuterias (tratamento e avaliaccedilotildees finais) sendo 12 do
GE (meacutedia de 29 anos de idade desvio padratildeo de 560) e 11 do GC (meacutedia de 315
anos de idade desvio padratildeo de 848) A representaccedilatildeo da amostra encontra-se na
figura 9
Quanto ao poder do estudo os dados iniciais indicaram que a taxa de
piora no grupo controle eacute de 0455 Se a verdadeira taxa para os elementos
amostrais do grupo experimental eacute de 0273 eacute possiacutevel rejeitar a hipoacutetese nula de
que as taxas de piora para os elementos amostrais dos grupos experimental e
controle sejam iguais com probabilidade (poder) de 763 O erro do tipo I
associado a esse teste para essa hipoacutetese nula eacute de 5 Utilizou-se uma estatiacutestica
natildeo ajustada de qui-quadrado para avaliar essa hipoacutetese nula
Figura 9 Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do estudo
Contato Inicial N = 53
Avaliaccedilotildees apoacutes 1 mecircs N = 23
Diagnoacutestico ORL de noacutedulos vocais N = 27
Randomizaccedilatildeo = 27
Avaliaccedilotildees apoacutes 12 sessotildees N = 24
GE
N = 13
GC
N = 14
Perda = 3
Perda = 1
5 Resultados
132
COMPARACcedilOtildeES DAS AVALIACcedilOtildeES NAS DIFERENTES FASES DE
ACOMPANHAMENTO DE AMBOS OS GRUPOS
A seguir seratildeo apresentados os resultados encontrados em ambos os
grupos tratados em relaccedilatildeo aos momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes
imediato e um mecircs apoacutes o tratamento
Qualidade vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva
Como relatado anteriormente a concordacircncia inter intravaliador foi
realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem eacute
importante destacar que a concordacircncia se apresentou muito pobre e por isso
decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel e dessa forma os resultados
apresentados nas tabelas de 1 a 3 se referem as avaliaccedilotildees de apenas um juiz
A interpretaccedilatildeo dos valores obtidos pelo CCI segundo Fleiss (1986) eacute
ldquopobrerdquo se for menor que 04 ldquosatisfatoacuteriardquo se estiver entre 04 e 074 e ldquoexcelenterdquo
quando maior ou igual a 075 Desse modo os resultados obtidos em todos os
paracircmetros avaliados tanto para vogal quanto para contagem foram excelentes jaacute
que respectivamente para o grau geral do desvio vocal obteve-se valor de 088 e
084 para rugosidade foi de 091 e 088 soprosidade de 075 e 079 Para o
paracircmetro instabilidade da vogal a obteve-se um valor de 080 Apenas os
paracircmetros tensatildeo e ressonacircncia os resultados foram satisfatoacuterios com valor de
068 para a vogal a e 050 para contagem e para o paracircmetro ressonacircncia o
resultado foi 069
As tabelas de 1 a 3 mostram os resultados da anaacutelise perceptivo-
auditiva revelando que natildeo houve diferenccedila significante apoacutes tratamento vocal
tanto para vogal a quanto para a fala encadeada em ambos os grupos tratados
em todos os momentos avaliados exceto o grau de rugosidade do GE que revelou
piora significante 30 dias apoacutes o tratamento
5 Resultados
133
Tabela 1 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento (poacutes)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Tabela 2 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes 1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes p Preacute Poacutes p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2900 (1147) 2136 (1154) 0121 2973 (1686) 2255 (1419) 0236
Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240
Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398
Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652
Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2764 (1897) 2509 (1164) 0685 2745 (1781) 3091 (1390) 0424
Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678
Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285
Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441
Ressonacircncia 2436 (2033) 2427 (1932) 0990 3191 (1531) 3591 (1297) 0646
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes 1 p Preacute Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2545 (1030) 2700 (1186) 0624 3073 (1278) 2691 (1104) 0504
Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391
Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694
Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978
Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262
CONTAGEM
Grau geral do desvio 3100 (1529) 2536 (1423) 0373 2836 (1592) 2918 (1432) 0756
Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953
Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933
Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813
Ressonacircncia 2664 (1878) 2491 (2184) 0388 2473 (1399) 2964 (1190) 0359
5 Resultados
134
Tabela 3 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
A tabela 4 mostra os resultados estatiacutesticos dos paracircmetros acuacutesticos
da voz do grupo experimental e controle nas diferentes fases de acompanhamento
Observa-se que apenas o paracircmetro ldquoSPIrdquo apresentou valores menores nos
momentos apoacutes tratamento em ambos os grupos Tambeacutem houve diferenccedila entre
os grupos em relaccedilatildeo ao paracircmetro ldquoVTIrdquo sendo maior para o grupo controle
Paracircmetros
GE GC
Poacutes Poacutes 1 P Poacutes Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2282 (1223) 2882 (1209) 0285 2545 (1255) 2745 (1327) 0422
Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917
Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441
Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953
Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2573 (1262) 2882 (1154) 0306 2836 (1295) 3045 (1396) 0505
Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262
Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573
Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132
Ressonacircncia 3282 (1671) 3227 (1907) 0839 2673 (1530) 2709 (1560) 0715
5 Resultados
135
Tabela 4 Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1)
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova
Tukey GE GC GE GC GE GC Efeito P
F0 (meacutedia) 19498 18682 20116 19063 20084 18974 Terapia 0143 Desvio-padratildeo plusmn1595 plusmn2142 plusmn2122 plusmn1924 plusmn2223 plusmn2130 Tempo 0345 Tempo x Terapia 0915 Dp F0 (meacutedia) 3504 4752 3440 3371 3163 2981 Terapia 0655
Desvio-padratildeo plusmn158 plusmn634 plusmn096 plusmn156 plusmn123 plusmn116 Tempo 0342 Tempo x Terapia 0555 VAm (meacutedia) 12272 11944 13789 10543 13779 11131 Terapia 0413 Desvio-padratildeo plusmn857 plusmn839 plusmn1161 plusmn409 plusmn960 plusmn358 Tempo 0974 Tempo x Terapia 0638 VTI (meacutedia) 0031 0040 0034 0040 0036 0039 Terapia 0023 GCgtGE Desvio-padratildeo plusmn001 plusmn002 plusmn001 plusmn001 plusmn001 plusmn001 Tempo 0663 Tempo x Terapia 0571 SPI (meacutedia) 18238 20383 13190 14390 13969 14131 Terapia 0709 Desvio-padratildeo plusmn903 plusmn1226 plusmn888 plusmn967 plusmn708 plusmn841 Tempo 0002 Poacutes Poacutes1ltPreacute Tempo x Terapia 0831 NHR (meacutedia) 0111 0123 0125 0137 0133 0136 Terapia 0220 Desvio-padratildeo plusmn003 plusmn004 plusmn003 plusmn003 plusmn003 plusmn002 Tempo 0083 Tempo x Terapia 0818
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda F0 frequecircncia fundamental Dp F0 desvio padratildeo da frequecircncia fundamental NHR proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico Vf0 variaccedilatildeo da frequecircncia vAm variaccedilatildeo da amplitude SPI iacutendice de fonaccedilatildeo suave VTI iacutendice de turbulecircncia vocal Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x Terapia = avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Avaliaccedilatildeo perceptivo visual da imagem lariacutengea
Os quadros 4 e 5 mostram os diagnoacutesticos realizados pelo meacutedico
otorrinolaringologista nas trecircs fases do estudo preacute poacutes-imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento de ambos os grupos GE e GC respectivamente
As tabelas 5 a 7 revelam os resultados das comparaccedilotildees intra e
intergrupos em relaccedilatildeo agrave anaacutelise das imagens lariacutengeas nos trecircs momentos de
avaliaccedilatildeo realizadas pelo juiz fonoaudioacutelogo A concordacircncia intravaliador foi
realizada por meio do teste Kappa o qual se mostrou excelente para todos os
paracircmetros avaliados com porcentagem de concordacircncia variando de 8333 a
9167
Na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-tratamento foi possiacutevel observar
que natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento para todos os paracircmetros avaliados em
ambos os grupos Poreacutem observa-se que na comparaccedilatildeo intergrupos o GE
apresentou mais casos de melhora da lesatildeo de mucosa das pregas vocais do que o
GC imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento Ressalta-se que o GC
5 Resultados
136
apresentou 50 de piora da lesatildeo imediatamente apoacutes tratamento o que natildeo foi
visto no GE
Quadro 4 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo com
o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-
tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias GE
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos bilaterais e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
2 Edema bilateral e fenda dupla Edema bilateral discreto e
fenda fusiforme anterior
Idem Poacutes imediato
3 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento assimeacutetrico agrave
esquerda e fenda dupla
4 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento agrave direita e
fenda irregular
5 Noacutedulos ou cisto agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral
fenda dupla e vasos
Cisto agrave esquerda e fenda dupla ----------
6 Cisto epidermoacuteide agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral ou
edema e fenda dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
7 Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento ou AEM na
prega vocal esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
8 Espessamento ou cisto agrave
direita com reaccedilatildeo
contralateral e fenda dupla
Noacutedulos discretos e fenda
dupla discreta
Sem lesatildeo
9 Edema e fenda dupla Cisto submucosa agrave esquerda e
reaccedilatildeo contralateral e fenda
dupla
Idem Poacutes imediato
10 Noacutedulos e fenda dupla com
vasos irregulares
Noacutedulos e fenda dupla Diminuto espessamento
(apenas na telelaringoscopia)
11 Espessamento ou AEM agrave
direita e fenda dupla
Hipoacutetese de sulco agrave esquerda e
edema agrave direita e fenda
fusiforme posterior
Edema em prega vocal direita
e esquerda e fenda fusiforme
posterior
12 Noacutedulos e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliaccedilatildeo Preacute
13 Espessamento e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliccedilatildeo Preacute
5 Resultados
137
Quadro 5 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias
GC
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos discretos e fenda
triangular meacutedio-posterior ----------------
2 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Cisto discreto agrave esquerda ou
espessamento discreto e
fenda dupla
3 Noacutedulos e fenda triangular posterior Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
4 Noacutedulos ou AEM e fenda triangular
meacutedio-posterior ------------------ ------------------
5 Noacutedulos vasos paralelos bilaterais e
fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
Espessamento e fenda
dupla
6
Edema mais predominante agrave
esquerda vasos agrave direita e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave
esquerda e fenda
fusiforme anterior
Edema em prega vocal
esquerda e fenda fusiforme
anterior
7
Cisto agrave direita com reaccedilatildeo
contralateral ou noacutedulos e fenda
dupla
Idem avaliaccedilatildeo Preacute Cisto agrave direita e fenda dupla
discreta
8 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fechamento
gloacutetico completo
Noacutedulos diminutos e
fechamento gloacutetico completo
9 Espessamento e fenda dupla Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Discreto espessamento e
fenda fusiforme posterior
10 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral ou
noacutedulos e fenda dupla
Noacutedulos e fenda dupla
11 Noacutedulos e fenda dupla ------------------- --------------------
12 Noacutedulos ou cisto agrave direita com
reaccedilatildeo contralateral e fenda dupla
Noacutedulos ou cisto agrave
esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Noacutedulos e fenda dupla
13 Espessamento e fenda dupla Edema e fenda dupla Espessamento e fenda
dupla
14 Espessamento discreto e fenda
dupla
Noacutedulos discretos e fenda
fusiforme posterior
Noacutedulos extremamente
discretos e fenda fusiforme
posterior
5 Resultados
138
Tabela 5 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e poacutes tratamento imediato GE GC Comparaccedilatildeo
intergrupos (p)
Melhor Pior Igual p
Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012
Vibraccedilatildeo de mucosa
3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155
Fechamento gloacutetico
2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862
Constriccedilatildeo mediana
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Tabela 6 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento GE GC
Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010
Vibraccedilatildeo de mucosa
2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496
Fechamento gloacutetico
3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
5 Resultados
139
Tabela 7 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
GE GC Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029
Vibraccedilatildeo de mucosa
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Fechamento gloacutetico
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Qualidade de Vida em Voz e autopercepccedilatildeo da voz
A tabela 8 revela os resultados referentes ao protocolo Qualidade de
Vida em Voz (QVV) nos diferentes momentos de avaliaccedilatildeo em ambos os grupos Foi
possiacutevel verificar que natildeo houve modificaccedilotildees na qualidade de vida relacionada agrave
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos
A tabela 9 mostra os dados por categoria frequecircncia e porcentagem de
ambos os grupos Observa-se que houve tendecircncia a diferenccedila significante para o
grupo experimental enquanto que para o grupo controle houve diferenccedila significante
entre os momentos de avaliaccedilatildeo
5 Resultados
140
Tabela 8 Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em porcentagem e autopercepccedilatildeo vocal no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey(ple005) Legenda QVV Qualidade de Vida em
Voz Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Tabela 9 Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Categorias GE GC
Preacute Poacutes Poacutes1 p Preacute Poacutes Poacutes1 p
Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)
0070
0 (0) 0 (0) 0 (0)
0013 Muito boa 0 (000) 1 (77) 0 (0) 1 (71) 2 (143) 1 (71) Boa 4 (308) 7 (538) 8 (615) 3 (214) 7 (50) 3 (214) Razoaacutevel 5 (385) 4 (308) 5 (385) 7 (50) 5 (357) 10 (714) Ruim 4 (308) 1 (77) 0 (0) 3 (214) 0 (0) 0 (0)
Teste da Estatiacutestica W de Kendall (plt005)
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
A tabela 10 mostra as queixas vocais das voluntaacuterias de ambos os
grupos nas diferentes fases de avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento Observa-se que a queixa mais frequente em ambos os grupos foi a
rouquidatildeo Aleacutem disso nota-se que apoacutes tratamento vocal o nuacutemero de voluntaacuterias
sem queixas vocais aumentou no GE
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
QVV SE (meacutedia) 6877 7681 7502 8439 7598 7546 Terapia 0574
Desvio-padratildeo plusmn2908 plusmn2925 plusmn3008 plusmn1564 plusmn3496 plusmn2610 Tempo 0191
Tempo x Terapia
0367
QVV FIacuteSICO
(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900
Terapia 0283
Desvio-padratildeo plusmn2847 plusmn3006 plusmn2543 plusmn3006 plusmn2158 plusmn2466 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0564
QVV TOTAL
(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446
Terapia 0628
Desvio-padratildeo plusmn2522 plusmn2741 plusmn2524 plusmn1792 plusmn2428 plusmn2364 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0381
5 Resultados
141
Tabela 10 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
As tabelas 11 e 12 mostram os resultados das comparaccedilotildees nas diferentes
fases de acompanhamento de ambos os grupos em relaccedilatildeo agrave frequecircncia dos
sintomas vocais e lariacutengeos Foi possiacutevel observar que o GC apresentou menor
frequecircncia dos sintomas falha na voz esforccedilo ao falar e dor ao falar imediatamente
apoacutes tratamento eou apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo foi observado no GE
Sintomas Grupos Preacute Poacutes Poacutes1
n n n
Rouquidatildeo GE 11 8462 5 3846 4 3334 GC 8 5714 6 50 8 6667
Falhas na voz GE 3 2308 1 77 0 00 GC 2 1429 3 25 1 834
Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25
Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Variaccedilatildeo graveagudo GE 0 00 0 00 0 00 GC 0 00 1 834 1 834
Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667
Pouca resistecircncia vocal GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Forccedila e dor para falar GE 1 77 1 77 0 00 GC 1 714 0 00 0 00
Noacutedulo calo e fenda GE 0 00 3 2307 2 1667 GC 0 00 0 00 0 00
Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667
Total de Voluntaacuterias GE 13 13 12 GC 14 11 11
5 Resultados
142
Tabela 11 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 200 200 200 200 0223 Perda da voz 100 100 200 100 100 200 000 100 100 0289 Falhas na voz 200 200 300 100 200 200 200 200 200 0140 Voz grave 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0839 Esforccedilo ao falar 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0405 Pigarro 100 200 200 200 200 300 100 200 300 0552 Tosse seca 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0122 Tosse com catarro
000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628
Dor ao falar 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0060 Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 100 100 200 0894 Secreccedilatildeo na garganta
100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490
Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529
Friedman (ple005)
Tabela 12 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 300 200 300 300 0459 Perda da voz 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0175 Falhas na voz 100 200 300 100 100 200 200 200 200 0000
Voz grave 100 200 300 000 100 100 100 200 200 0058 Esforccedilo ao falar 200 200 300 200 200 200 100 100 200 0009
Pigarro 200 200 300 200 200 200 100 200 200 0755 Tosse seca 100 200 200 100 100 200 100 100 200 0272 Tosse com catarro
100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507
Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027
Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 000 100 100 0606 Secreccedilatildeo na garganta
000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128
Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571
Friedman (ple005)
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica
As tabelas 13 e 14 revelam os dados de frequecircncia e intensidade do
sintoma de dor musculoesqueleacutetica nas diferentes fases de acompanhamento do
grupo experimental e controle Foi possiacutevel observar que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia de dor na regiatildeo do muacutesculo masseter imediatamente apoacutes tratamento e
5 Resultados
143
apoacutes um mecircs para o grupo experimental e para o grupo controle observou-se
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
Em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor observou-se reduccedilatildeo significante
imediatamente apoacutes e um mecircs apoacutes o tratamento nas regiotildees posterior e anterior do
pescoccedilo superior e inferior das costas e laringe em ambos os grupos No GE as
voluntaacuterias apresentaram reduccedilatildeo da intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo ocorreu no GC Por
outro lado houve aumento da intensidade da dor no GC um mecircs apoacutes o tratamento
Tabela 13 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541
Anterior do pescoccedilo 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0449 Ombros 100 200 200 000 100 200 000 100 200 0259 Superior das costas 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0529 Inferior das costas 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0595 Temporal 000 000 100 000 100 100 000 000 100 0606 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0025 Submandibular 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0114 Laringe 100 100 200 000 000 100 000 100 100 0060
Friedman (ple005)
Tabela 14 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223
Anterior do pescoccedilo
000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004
Ombros 000 100 200 000 100 200 000 100 200 0727 Superior das costas 100 150 200 100 100 200 100 100 200 0594 Inferior das costas 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0368 Temporal 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0311 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 100 0606 Submandibular 000 050 100 000 000 100 000 000 100 0421 Laringe 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0158
Friedman (ple005)
5 Resultados
144
Tabela 15 Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
Posterior do pescoccedilo (meacutedia)
2138 857 662 136 092 329 Terapia
0152
Desvio-padratildeo plusmn2852
plusmn1046
plusmn1068
plusmn429 plusmn333 plusmn1089 Tempo
lt0001 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0102
Anterior do pescoccedilo (meacutedia)
1892 964 269 086 000 150 Terapia
0246
Desvio-padratildeo plusmn2612
plusmn1350
plusmn941 plusmn232 plusmn000 plusmn561 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0304
Ombros (meacutedia) 2185 686 462 093 300 414 Terapia 0187
Desvio-padratildeo plusmn3040 plusmn899 plusmn884 plusmn209 plusmn810 plusmn1413
Tempo 0001
GE Poacutes Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0048 GCPoacutes1gt
Poacutes Superior das costas (meacutedia)
2369 1464 1131 186 238 514 Terapia
0207
Desvio-padratildeo plusmn3583
plusmn1662
plusmn1491
plusmn288 plusmn595 plusmn1350 Tempo
0006 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0376
Inferior das costas (meacutedia)
1662 1114 446 064 177 143 Terapia
0306
Desvio-padratildeo plusmn2880
plusmn1378
plusmn1033
plusmn134 plusmn638 plusmn320 Tempo
0003 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0787
Temporal (meacutedia) 300 764 731 129 462 550 Terapia 0955
Desvio-padratildeo plusmn716
plusmn1051
plusmn1629
plusmn453 plusmn134
5 plusmn1259
Tempo 0932
Tempo x Terapia
0173
Masseter (meacutedia) 415 364 223 029 046 229 Terapia 0902
Desvio-padratildeo plusmn822 plusmn648 plusmn545 plusmn073 plusmn166 plusmn773 Tempo 0070
Tempo x Terapia
0329
Submandibular
(meacutedia) 692 229 169 014 000 257
Terapia 0521
Desvio-padratildeo plusmn1828 plusmn371 plusmn610 plusmn053 plusmn000 plusmn805 Tempo 0237
Tempo x Terapia
0317
Laringe (meacutedia) 2192 807 438 014 485 436 Terapia 0108
Desvio-padratildeo plusmn3136 plusmn763 plusmn846 plusmn053
plusmn1361
plusmn1071 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0217
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
6 Discussatildeo
6 Discussatildeo
147
6 DISCUSSAtildeO
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem denominadas
comportamentais (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) estatildeo
baseadas em comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave
tensatildeo da musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas
e osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et
al 2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais
(MENOCIN et al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) O tratamento
tradicional dessas disfonias eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem
como objetivo melhorar a qualidade vocal equilibrar o comportamento lariacutengeo e
melhorar a lesatildeo na mucosa das pregas vocais quando presente Para atingir tais
objetivos satildeo empregados na cliacutenica vocal teacutecnicas de relaxamento da musculatura
cervical e lariacutengea (ARONSO 1990 ROY LEEPER 1993 VAN LIERDE et al
2004 MATHIESON et al 2010) exerciacutecios vocais que estimulam a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais e suavizaccedilatildeo da emissatildeo (BEHLAU 2005 GUIRRO et
al 2008 BEHLAU et al 2013 PEDROSA et al 2015) bem como os que
promovem a adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) Recentemente a literatura tem mostrado o uso do recurso da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica no tratamento dessas disfonias especificamente a corrente TENS
(estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea) com a finalidade de se obter
relaxamento muscular
O tipo de corrente (TENS) usada no presente estudo busca relaxar a
musculatura cervical e lariacutengea promovendo forte vibraccedilatildeo da laringe Isso ocorre
devido agrave escolha da corrente baseando-se na frequecircncia e amplitude da mesma
assim como a colocaccedilatildeo de eletrodos (GUIMARAtildeES 2001) Este estudo segue o os
princiacutepios preconizados pela literatura (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015)
baixa frequecircncia em 10Hz largura de pulso em 200micros alta intensidade no limiar
motor com posicionamento dos eletrodos no ponto motor da regiatildeo submandibular e
nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio Os quatro eletrodos deste estudo satildeo
do tipo silicone-carbono material que possui menor resistecircncia e melhor
condutibilidade com tamanho de trecircs centiacutemetros por quatro centiacutemetros que
posicionados no ponto motor do muacutesculo geram uma melhor resposta motora com
menor estiacutemulo doloroso (GUIRRO GUIRRO 2004)
6 Discussatildeo
148
A configuraccedilatildeo selecionada em cada canal do aparelho gerador de
corrente define como a musculatura seraacute estimulada Neste estudo dois eletrodos
pertencentes ao mesmo canal foram distribuiacutedos um na regiatildeo submandibular e
outro nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio formando um campo eleacutetrico de
estimulaccedilatildeo de forma que toda a musculatura submandibular muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes assim como a laringe
fosse estimulada Portanto a configuraccedilatildeo da corrente eleacutetrica gerada pelos dois
canais formou um campo eleacutetrico no lado direito e esquerdo que levou agrave
estimulaccedilatildeo eleacutetrica bilateral deste grupo muscular proporcionando forte vibraccedilatildeo
mecacircnica passiva da laringe e do muacutesculo trapeacutezio devido a fortes contraccedilotildees
musculares ocasionando possiacutevel relaxamento e ao mesmo tempo contraccedilatildeo
passiva do grupo muscular citado anteriormente
Ressalta-se ainda que a intensidade da corrente foi aumentada
gradualmente para adiar a acomodaccedilatildeo que a corrente TENS pode proporcionar por
ser utilizada em um longo periacuteodo de tempo Esse aumento de intensidade da
corrente gera fortes contraccedilotildees musculares poreacutem confortaacutevel para o paciente
Os estudos que utilizaram TENS nas disfonias comportamentais satildeo
escassos (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) e buscaram verificar os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
proporciona na voz e na laringe de mulheres com noacutedulos vocais Um estudo
recente avaliou os efeitos imediatos da TENS de baixa frequecircncia associada ou natildeo
a exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua em mulheres disfocircnicas (SANTOS et al 2016)
poreacutem a colocaccedilatildeo de eletrodos difere do presente estudo Santos et al (2016)
posicionou os eletrodos diretamente na cartilagem da tireoide (um canal) e nas fibras
descendentes do muacutesculo trapeacutezio (outro canal) Outros estudos verificaram os
efeitos da TENS de baixa frequecircncia em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes dez ou
dozes sessotildees de aplicaccedilatildeo (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) com
posicionamento de eletrodos e escolha dos paracircmetros fiacutesicos igual ao proposto
neste estudo
Frente ao exposto observa-se que haacute pouca evidecircncia cientiacutefica em
relaccedilatildeo ao uso desse recurso no tratamento vocal em meacutedio prazo nas disfonias
comportamentais uma vez que natildeo foi verificada sua efetividade por meio de
ensaios cliacutenicos randomizados
6 Discussatildeo
149
Eacute de suma importacircncia que ensaios cliacutenicos sejam realizados uma vez
que estes representam um elevado niacutevel de evidecircncia cientiacutefica que tem por objetivo
verificar a efetividade de uma intervenccedilatildeo na aacuterea de sauacutede (COUTINHO CUNHA
2005) Dessa forma este estudo teve por objetivo investigar a efetividade da TENS
no tratamento vocal de mulheres disfocircnicas a fim de proporcionar melhor tomada de
decisatildeo na praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica vocal em relaccedilatildeo agrave inclusatildeo desse recurso
no processo terapecircutico ampliando o conhecimento sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica e
aumentando as reflexotildees cliacutenicas acerca do tema para evitar seu uso indevido na
praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica
Na literatura satildeo encontrados poucos estudos cliacutenicos que comprovem a
efetividade de tratamentos de voz em diversas desordens vocais Dentre eles existe
o meacutetodo de Acentuaccedilatildeo (KOTBY et al 1991) o meacutetodo Lessac-Madsen - Terapia
de Ressonacircncia (VERDOLINI-MARSTON et al 1995) Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal -
EFV (STEMPLE et al 1994 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA et al 2015) meacutetodo
Lee Silverman - LSVTreg (RAMIG et al 1995 RAMIG et al 1996 RAMIG et al
2001) Phonation Resistance Training Exercises - PhoRTE (ZIEGLER et al 2014) e
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) aleacutem de terapias manuais como a Terapia Manual Circunlariacutengea (ROY
LEEPER 1993 ROY et al 1997) e a Terapia Manual Lariacutengea (MATHIESON et al
2009)
Especificamente quanto ao tratamento nas disfonias comportamentais
foram encontrados diversos trabalhos que averiguaram os efeitos de terapias vocais
com variadas abordagens terapecircuticas (COLTON CASPER 1990 KOTBY et al
1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-MARTSON et al
1995 ROY 1997 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBERG et al 2001 VA
LIERDE et al 2004 VAN LIERDE et al 2007 MATHIESON et al 2009
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN
CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE
et al 2011 HOLMBERG et al 2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014
ZIEGLER et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et
al 2015 PEDROSA et al 2015 TEIXIERA BEHALU 2015 WATTS et al 2015)
Dentre eles apenas dois estudos eram ensaios cliacutenicos controlados e randomizados
(PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) que tiveram sua efetividade
6 Discussatildeo
150
comprovada utilizando o meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV eou o
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal ndash PIRV (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA
BEHLAU 2015) Dessa forma seria esperada a utilizaccedilatildeo de um dos dois meacutetodos
para avaliar a efetividade da TENS associada agrave terapia vocal ambos com
recomendaccedilotildees de seis sessotildees de tratamento Entretanto a literatura aponta o uso
da TENS em mulheres disfocircnicas entre dez e doze sessotildees (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015) Assim este estudo propocircs um modelo de terapia baseado
no meacutetodo PIRV poreacutem com adaptaccedilotildees contemplando o preconizado pela
literatura quanto a aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
Portanto o programa vocal deste estudo foi realizado em doze sessotildees
terapecircuticas duas vezes por semana com duraccedilatildeo de cinquenta minutos cada
divididos em vinte minutos de aplicaccedilatildeo de TENS ou TENS placebo e trinta minutos
de exerciacutecios vocais Aleacutem disso as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas diaacuterias
duas vezes ao dia conforme aprendido em sessatildeo terapecircutica
No Brasil a terapia fonoaudioloacutegica vocal eacute executada em combinaccedilotildees
de meacutetodos e exerciacutecios vocais uma vez que geralmente a disfonia apresenta mais
de um aspecto alterado exigindo diversos tipos de intervenccedilotildees (BEHLAU et al
2013) A terapia vocal tambeacutem eacute adaptada conforme as necessidades que cada
indiviacuteduo apresenta mas por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias
O modelo terapecircutico proposto neste estudo abordou diferentes
teacutecnicas vocais e orientaccedilotildees sobre sauacutede e bem-estar vocal com objetivo de
melhorar a qualidade vocal das voluntaacuterias por meio do seu aprendizado quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Eacute
importante ressaltar que as voluntaacuterias deste estudo tambeacutem foram acompanhadas
apoacutes um mecircs de tratamento as quais foram orientadas a praticarem diariamente os
exerciacutecios vocais neste periacuteodo a fim de verificar as possiacuteveis modificaccedilotildees vocais e
lariacutengeas uma vez que o novo comportamento vocal necessita de maior tempo para
ser aprendido e engramado no ceacuterebro por meio de estiacutemulos constantes
(MOURAtildeO MELO 2011)
O programa de terapia aqui proposto estaacute fundamentado no aprendizado
do paciente quanto ao desenvolvimento de comportamentos vocais mais
adequados O tratamento envolve identificaccedilatildeo dos maus haacutebitos vocais e
6 Discussatildeo
151
modificaccedilatildeo dos mesmos aleacutem de relaxamento da musculatura extriacutenseca da
laringe e execuccedilatildeo de exerciacutecios que promovam melhora da funccedilatildeo vocal Para isso
o tratamento constou de orientaccedilotildees sobre a produccedilatildeo vocal incluindo anatomia e
fisiologia da voz bem como orientaccedilotildees sobre comportamentos vocais inadequados
para promover modificaccedilotildees dos haacutebitos nocivos agrave voz Tambeacutem foi desenvolvido o
trabalho com a psicodinacircmica vocal por meio de viacutedeos e aacuteudios de vozes e
laringes que provocassem discussotildees sobre o impacto que estes causavam na vida
do paciente
Conforme mencionado anteriormente o programa de tratamento vocal
utilizado no presente estudo considerou os objetivos e exerciacutecios preconizados no
PIRV (PEDROSA et al 2015) Assim foram desenvolvidas cinco abordagens
relaxamento da musculatura cervical e extriacutenseca da laringe fonte gloacutetica
ressonacircncia coordenaccedilatildeo pneumofonotarticulatoacuteria e competecircncia comunicativa
(transferecircncia dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de
comunicaccedilatildeo)
O relaxamento muscular eacute trabalhado no tratamento das disfonias
comportamentais pois muitos pacientes com disfonia comportamental apresentam
alteraccedilotildees musculares e algias que comprometem a produccedilatildeo vocal (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 SILVERIO et al 2014) Eacute importante colocar que a
terapia manual lariacutengea (TML) foi acrescentada ao programa de tratamento vocal
por ser um meacutetodo de massagem que visa relaxar a musculatura excessivamente
tensa da regiatildeo cervical e perilariacutengea Estudos revelaram que a TML eacute capaz de
equilibrar a funccedilatildeo fonatoacuteria (MATHIENSON et al 2009) diminuir a dor na garganta
e da regiatildeo anterior e posterior do pescoccedilo (SILVERIO et al 2015) O PIRV propotildee
o trabalho com ldquoassociaccedilatildeo corpo-vozrdquo e natildeo explora a terapia manual lariacutengea
Nesse programa trabalha-se com a postura corporal durante a fala e a percepccedilatildeo
do envolvimento da musculatura cervical e da cintura escapular utilizando-se de
feedback visual auditivo e cinesteacutesico no iniacutecio das sessotildees (BEHLAU et al 2013)
os quais tambeacutem foram utilizados no presente estudo
O trabalho com a fonte gloacutetica exige teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e a mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais utilizando-se de exerciacutecios de
vibraccedilatildeo de liacutengua Caso o paciente natildeo conseguisse executar o ato motor de
vibraccedilatildeo de liacutengua esse poderia ser realizado com os laacutebios ou ser substituiacutedo pelo
som basal ou fricativo No meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013) no qual este estudo
6 Discussatildeo
152
se baseou os autores propotildeem seleccedilatildeo de teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e aumento da eficiecircncia vocal aleacutem de exerciacutecios que mobilizem a mucosa
das pregas vocais e o aumento da amplitude de vibraccedilatildeo No PIRV empregou-se a
teacutecnica dos sons vibrantes e esses foram substituiacutedos pelos sons fricativos quando
o paciente natildeo conseguia realizar a vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios o que tambeacutem
ficou estabelecido no presente estudo
Jaacute o equiliacutebrio da ressonacircncia eacute trabalhado por meio de exerciacutecios que
suavizem a emissatildeo e permitem projeccedilatildeo vocal em que o paciente busque realizar
uma produccedilatildeo vocal o mais confortaacutevel possiacutevel O meacutetodo PIRV (BEHLAU et al
2013) tambeacutem contempla esses objetivos com exerciacutecios de integraccedilatildeo fonte-filtro e
pistas cinesteacutesicas para facilitar a transferecircncia para a fala Para isso satildeo utilizados
os sons nasais e suas variaccedilotildees como neste estudo
A coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria integra o trabalho ordenado entre
os sistemas respiratoacuterio fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal a fim de propiciar
melhora da comunicaccedilatildeo oral permitindo melhor inteligibilidade da fala velocidade e
fluecircncia (BEHLAU et al 2013) Aleacutem disso favorece o equiliacutebrio das forccedilas
mioelaacutesticas e aerodinacircmicas Para os autores do programa PIRV (BEHLAU et al
2013) o controle pneumofonoarticulatoacuterio eacute um processo inicialmente consciente
poreacutem o objetivo eacute automatizaacute-lo O presente estudo se diferencia do PIRV em
relaccedilatildeo ao acreacutescimo do exerciacutecio de sobrearticulaccedilatildeo e o apoio de textos para
trabalhar os aspectos de pausas velocidade de fala e articulaccedilatildeo
Por uacuteltimo a transferecircncia se refere agrave competecircncia comunicativa em que
o paciente esteja apto a transferir os novos comportamentos vocais aprendidos por
meio dos exerciacutecios vocais para situaccedilotildees reais de fala (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015) Segundo
Behlau et al (2013) a atitude comunicativa permeia todo o processo terapecircutico
sem estrateacutegias especiacuteficas mas fundamentando-se no viacutenculo paciente-terapeuta e
na forma pela qual a comunicaccedilatildeo se desenvolve durante as sessotildees O paciente
deve focar no controle do ajuste solicitado e buscar ativamente o gesto motor
associado agrave produccedilatildeo vocal ideal
O sucesso terapecircutico iraacute depender de alguns fatores ligados ao paciente
como sua adesatildeo ao tratamento comprometimento e motivaccedilatildeo do mesmo em
praticar os exerciacutecios vocais diariamente e modificar o seu comportamento vocal
Aleacutem disso eacute necessaacuterio que o paciente natildeo falte aos atendimentos vocais a fim de
6 Discussatildeo
153
natildeo comprometer a evoluccedilatildeo do tratamento (BEHLAU et al 2013) No presente
estudo foram permitidas no maacuteximo trecircs faltas por voluntaacuteria sendo necessaacuteria sua
reposiccedilatildeo posteriormente Tambeacutem foi considerada aderecircncia da voluntaacuteria ao
tratamento quando a mesma reportava ter pelo menos 50 dos exerciacutecios
realizados em casa (PEDROSA et al 2015) por meio das fichas de execuccedilatildeo dos
exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios em
que realizou os exerciacutecios
Perdas de voluntaacuterias durante o tratamento
Neste estudo ocorreram quatro perdas sendo uma do grupo experimental
e trecircs do grupo controle Uma voluntaacuteria do grupo experimental desenvolveu
caracteriacutesticas emocionais que alteraram a qualidade vocal no decorrer do processo
terapecircutico contribuindo para resultados negativos no tratamento apesar de ser
acompanhada apoacutes um mecircs do teacutermino do mesmo Outra voluntaacuteria durante as
sessotildees terapecircuticas sempre chegava atrasada ou faltava e acabou natildeo
concluindo a fase de acompanhamento apoacutes um mecircs de tratamento No grupo
controle trecircs voluntaacuterias natildeo conseguiram concluir as doze sessotildees de tratamento
Uma compareceu apenas na primeira sessatildeo de terapia e alegou natildeo ter tempo
disponiacutevel para ir duas vezes agrave semana para o tratamento A segunda voluntaacuteria
desistiu na sexta sessatildeo alegando o mesmo problema Jaacute a terceira voluntaacuteria
realizou dez sessotildees terapecircuticas mas por problemas pessoais precisou
abandonar o tratamento vocal
Em ensaios cliacutenicos controlados e randomizados eacute recomendado que
sejam utilizadas avaliaccedilotildees multidimensionais para avaliar a efetividade de dois
tratamentos (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al
2003 CARDING et al 2009) Na aacuterea de voz nota-se que estudos tem incorporado
desfechos referentes agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal sendo a anaacutelise perceptivo-
auditiva e acuacutestica da voz avaliaccedilatildeo lariacutengea e protocolos de autoavaliaccedilatildeo
incluindo aqueles que investiguem o impacto da voz na qualidade de vida do
indiviacuteduo (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al 2003
CARDING et al 2009) Dessa forma este estudo buscou avaliar os desfechos
recomendados pela literatura A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados
em relaccedilatildeo aos desfechos qualidade vocal comportamento lariacutengeo e protocolos de
autoavaliaccedilatildeo os quais englobam o impacto da voz na qualidade de vida das
6 Discussatildeo
154
voluntaacuterias e investigaccedilotildees de queixas sintomas vocais lariacutengeos e de dor
musculoesqueleacutetica
Qualidade vocal
A qualidade vocal eacute um conjunto de caracteriacutesticas individuais
relacionadas agrave anatomofisiologia a aspectos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos bem
como situaccedilotildees ambientais e sociais que envolvem a comunicaccedilatildeo em que o
indiviacuteduo estaacute inserido Sabe-se que comportamentos vocais inadequados geram
alteraccedilotildees na qualidade vocal conhecida como disfonia
Sabendo que comportamentos vocais incorretos geram ajustes no trato
vocal justificam-se as diferentes qualidades vocais observadas em pacientes com o
mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos especiacuteficos
individualizados (NUNES et al 2009) Entretanto no modelo terapecircutico proposto
no presente estudo por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias Poreacutem
esse programa de tratamento pode ser facilmente adaptado agraves necessidades de
cada indiviacuteduo considerando-se a realidade da cliacutenica vocal
Conforme relatado anteriormente a proposta do modelo terapecircutico deste
estudo teve como objetivo promover a melhora da qualidade vocal das voluntaacuterias
trabalhando progressivamente a suavizaccedilatildeo da emissatildeo a melhora da mobilizaccedilatildeo
da mucosa adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico equiliacutebrio da ressonacircncia e padratildeo
articulatoacuterio melhora da coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e transferecircncia dos
novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala Aleacutem do trabalho vocal
durante as doze sessotildees de terapia as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas
diaacuterias com os exerciacutecios propostos para casa duas vezes ao dia
Poreacutem observa-se que o modelo terapecircutico desenvolvido ndash com a
utilizaccedilatildeo da TENS ou em forma de placebo - natildeo foi suficiente para promover
melhoras significantes na qualidade vocal de mulheres com noacutedulos vocais (Tabelas
1 a 3)
No GC observa-se que na anaacutelise da qualidade vocal para a contagem
de nuacutemeros houve discreta piora dos paracircmetros em todos os momentos de
avaliaccedilatildeo apoacutes tratamento o que natildeo ocorreu para anaacutelise da qualidade vocal na
vogal sustentada Dessa forma ressalta-se a importacircncia de avaliar os dois tipos de
amostras vocais pois cada uma traz contribuiccedilotildees diferentes durante a anaacutelise
6 Discussatildeo
155
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para tais achados eacute que o treino perceptivo-
auditivo realizado para calibraccedilatildeo entre as juiacutezas possa natildeo ter sido suficiente visto
que a concordacircncia interavaliadores constatada pelo teste Kappa foi muito pobre
sendo necessaacuteria para esse estudo a escolha pela juiacuteza mais confiaacutevel Outra
possiacutevel explicaccedilatildeo eacute que o modo como a avaliaccedilatildeo foi realizada por comparaccedilotildees
em uma escala visual analoacutegica entre os momentos de avaliaccedilatildeo pode natildeo ser a
forma mais adequada de avaliaccedilatildeo Observa-se que a caracteriacutestica das vozes estaacute
abaixo de 355 miliacutemetros que corresponde a variabilidade normal para o grau geral
(YAMASAKI et al 2016) o que pode ter dificultado a anaacutelise e a evidecircncia das
diferenccedilas apoacutes tratamento
A avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva eacute uma das mais importantes na cliacutenica
vocal (PATEL SHRIVASTAV 2007) poreacutem por ser subjetiva implica em variaccedilotildees
de respostas e interpretaccedilotildees entre juiacutezes avaliadores tipo de treino auditivo preacutevio
da escala de avaliaccedilatildeo a ser utilizada Diferentes meacutetodos de anaacutelise perceptivo-
auditiva tecircm sido descritos na literatura (PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al
2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015 SANTOS et al 2016 YAMASAKI et al 2016)
como forma de melhor interpretar os dados das pesquisas Poreacutem a aacuterea de voz
carece de mais estudos que se proponham a encontrar uma forma mais eficaz e
padronizada para esse tipo de anaacutelise vocal principalmente ao se tratar de dados de
pesquisa cliacutenica Aleacutem disso ressalta-se que a anaacutelise perceptivo-auditiva natildeo deve
ser usada como uma ferramenta de avaliaccedilatildeo isolada uma vez que a qualidade
vocal eacute multidimensional e necessita de diversas formas de avaliaccedilatildeo (YAMASAKI et
al 2016)
Aleacutem dessas questotildees a aderecircncia e a resistecircncia das proacuteprias
voluntaacuterias ao tratamento eacute uma questatildeo a ser discutida Muitas voluntaacuterias
apresentavam caracteriacutesticas indicativas de refluxo gastroesofaacutegico e sinais de rinite
aleacutergica e mesmo com as orientaccedilotildees sobre os malefiacutecios que esses fatores
poderiam trazer agrave voz bem como orientaccedilotildees dadas sobre mudanccedilas de
comportamento observou-se que as voluntaacuterias natildeo conseguiram modificar os seus
haacutebitos de sauacutede e comportamentos Esses fatores satildeo limitantes para processo
terapecircutico uma vez que esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento e
manutenccedilatildeo da disfonia e da lesatildeo lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 CIELO et al 2011) Halawa et al (2014) referiram em seu
estudo que alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
6 Discussatildeo
156
gastroesofaacutegico e aos sintomas aleacutergicos natildeo tratados No presente estudo estas
variaacuteveis natildeo foram controladas mas percebe-se que possam ter atrapalhado a
evoluccedilatildeo terapecircutica fato tambeacutem observado na realidade da cliacutenica vocal
Outro fator a ser considerado eacute a falta de comprometimento com a
terapia Algumas voluntaacuterias faltaram agraves sessotildees terapecircuticas que eram repostas
posteriormente e outras desistiram durante o tratamento ou no acompanhamento
apoacutes o mesmo Essas caracteriacutesticas de descompromisso das voluntaacuterias tambeacutem
refletem a realidade da praacutetica cliacutenica que pode ocorrer porque os pacientes natildeo
percebem a mudanccedila na voz ou porque natildeo conseguem se comprometer com o
tratamento e desistem
Aleacutem desses aspectos encontrados no estudo cliacutenico mesmo controlando
a praacutetica diaacuteria de realizaccedilatildeo de exerciacutecios em casa muitas voluntaacuterias natildeo
realizaram os exerciacutecios vocais alegando falta de tempo durante o dia ou ateacute
mesmo porque esqueceram de executaacute-los Esses satildeo tambeacutem fatores que talvez
tenham contribuiacutedo para que natildeo se tenha observado melhora na qualidade vocal
Muitas pacientes com disfonia comportamental natildeo estatildeo preparadas
para iniciar o tratamento vocal pois parecem natildeo estar dispostas a mudar seus
comportamentos vocais inadequados embora estejam presentes no processo
terapecircutico Van Leer Hapner Connor (2010) caracterizaram a reabilitaccedilatildeo vocal
como um processo composto por eliminaccedilatildeo de comportamentos vocais
inadequados realizaccedilatildeo diaacuteria de exerciacutecios com automonitoramento e
autocorreccedilotildees que requer do paciente mudanccedilas de comportamento Os autores
ainda relatam que para que haja adesatildeo ao tratamento o paciente necessita estar
num processo que solicite do mesmo motivaccedilatildeo autorregulaccedilatildeo comprometimento
aprendizagem e boa relaccedilatildeo com o terapeuta
O Modelo Transteoacuterico de Mudanccedila de Comportamento eacute muito utilizado
por proporcionar visualizaccedilatildeo do cliacutenico quanto aos estaacutegios de motivaccedilatildeo em que o
paciente se encontra Tal modelo apresenta quatro estaacutegios motivacionais e estudos
revelam que a maioria dos pacientes com disfonia comportamental se encontram no
estaacutegio de contemplaccedilatildeo (TEIXEIRA et al 2013 COSTA 2015) ou seja os
pacientes admitem a existecircncia do seu problema vocal poreacutem apresentam
dificuldades em escolher entre os proacutes e contras da mudanccedila Segundo Prochasca e
Diclemente (1994) grande parte das mudanccedilas de comportamentos propostas em
tratamentos na aacuterea da sauacutede foi desenvolvida para indiviacuteduos que estejam prontos
6 Discussatildeo
157
para agir enquanto que a maioria das pessoas natildeo se encontra preparada para tal
abordagem Talvez seja o caso das voluntaacuterias do presente estudo apesar de natildeo
terem sido avaliados esses aspectos
Costa (2015) sugere em seu estudo que pacientes na fase de
contemplaccedilatildeo apresentam alto niacutevel de expectativa em relaccedilatildeo ao tipo de apoio
esperado e que o mesmo demonstra pouca consciecircncia quanto ao seu papel ativo
durante o tratamento de seu distuacuterbio vocal Entretanto Behrman (2006) refere o
papel do terapeuta como um guia de motivaccedilatildeo do paciente instruindo o paciente a
modificar seus comportamentos Dessa forma sugere-se que estudos futuros
possam desenvolver terapias de acordo com o estaacutegio de mudanccedila de motivaccedilatildeo do
paciente sendo o terapeuta o agente motivador e assim verificar melhores
resultados a partir da adesatildeo do paciente ao tratamento vocal
Na literatura foram encontrados estudos que detectaram melhoras
significantes da qualidade vocal apoacutes o uso do recurso TENS Guimaratildees (1993)
utilizou a corrente TENS breve-intensa para tratar um paciente com disfonia
espaacutestica que apoacutes meses de tratamento houve melhora da qualidade vocal Guirro
et al (2008) encontraram melhora do grau geral da disfonia aleacutem da reduccedilatildeo da
rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo da fala espontacircnea apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo
da TENS de baixa frequecircncia Jaacute Silverio et al (2015) observaram melhora apenas
do paracircmetro tensatildeo apoacutes doze sessotildees de TENS de baixa frequecircncia em mulheres
com noacutedulos vocais Santos et al (2016) verificaram melhora do paracircmetro
rugosidade apoacutes aplicaccedilatildeo imediata da TENS de baixa frequecircncia concomitante agrave
teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Tais
resultados natildeo corroboram os achados do presente estudo em que nenhum
paracircmetro vocal foi modificado Entretanto foram estudos em que se aplicou apenas
a estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) sem a
associaccedilatildeo de mudanccedila de comportamento ou em que se propocircs apenas uma uacutenica
sessatildeo de aplicaccedilatildeo da TENS para observaccedilatildeo imediata de seus efeitos (SANTOS
et al 2016)
Em relaccedilatildeo a outras correntes eleacutetricas utilizadas na aacuterea de voz foram
encontrados apenas trecircs estudos que observaram melhora na qualidade vocal apoacutes
o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Katada et al (2004) observou que apoacutes aplicaccedilatildeo da
corrente FES em gatos com paralisia das pregas vocais houve maior tempo de
fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal LaGorio et al (2008) observaram melhora
6 Discussatildeo
158
na qualidade vocal a partir do quinto dia de tratamento vocal com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular (NMES) em um paciente com disfonia secundaacuteria a um
cacircncer de base de liacutengua Guzman et al (2014) constataram que apoacutes tratamento
com uso da corrente NMES em duas pacientes com paresia do nervo lariacutengeo
superior houve melhora da amplitude vocal ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Eacute importante salientar que todos os estudos que demonstraram
melhora da qualidade vocal satildeo relatos de casos e utilizaram outro tipo de corrente
em que a proposta de estimulaccedilatildeo nos tecidos lariacutengeos foi diferente pois a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica propiciou aumento de forccedila na musculatura lariacutengea e natildeo
relaxamento
Nos estudos que verificaram os efeitos de tratamento vocal na disfonia
comportamental observou-se melhora da qualidade vocal (ARONSON 1990
KOTBY et al 1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-
MARTSON et al 1995 ROY et al 1997 HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et
al 2003 VAN LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009
RODRIacuteGUEZ-PARRAM ADRIAacuteN CASADO 2010 MORSOMME et al 2010 FU
THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al 2015
TEIXEIRA BEHLAU 2015) o que difere do presente estudo em que natildeo foram
observadas melhoras significantes apoacutes o tratamento
Aleacutem de todos os fatores citados anteriormente como limitantes vale
afirmar que a maioria dos trabalhos relatados na literatura sobre tratamento vocal
nas disfonias comportamentais com diferentes meacutetodos terapecircuticos foram
executados em um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas (KOTBY et al 1991
STEMPLE et al 1994 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN
LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al
2014 WATTS et al 2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT
et al 2015) ou por um periacuteodo de tempo mais longo do que o desenvolvido neste
estudo (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) Entretanto alguns ensaios cliacutenicos com o mesmo tempo de tratamento
(PEDROSA et al 2015 TEIXIEIRA et al 2015) e um nuacutemero reduzido de sessotildees
terapecircuticas em comparaccedilatildeo a este estudo conseguiram verificar resultados
positivos na qualidade vocal
6 Discussatildeo
159
Anaacutelise acuacutestica
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise acuacutestica da voz foi possiacutevel verificar diminuiccedilatildeo
significante dos valores de iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) apoacutes o tratamento vocal
em ambos os grupos tratados e manutenccedilatildeo dos mesmos valores um mecircs apoacutes o
tratamento proposto O SPI eacute um paracircmetro indicativo de quatildeo suave eacute o
fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo (KAYPENTAX 2007) Valores elevados de
SPI podem estar relacionados ao fechamento gloacutetico incompleto e estudos com
indiviacuteduos disfocircnicos apontam valores elevados de SPI na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Mathew e Bhat (2009) consideraram que
o SPI eacute um paracircmetro confiaacutevel para indicar aproximaccedilatildeo das pregas vocais
Roussel e Lobdell (2006) encontraram valores altos de SPI para vozes soprosas em
relaccedilatildeo a vozes normais e tensas
A manutenccedilatildeo dos valores de SPI em ambos os grupos um mecircs apoacutes o
tratamento proposto indica independentemente do tratamento que as voluntaacuterias
foram capazes de sustentar o comportamento vocal adquirido o que eacute bastante
positivo
Tais resultados podem ter ocorrido porque ambos os grupos receberam
terapia vocal a qual foi desenvolvida por meio de exerciacutecios que favorecem a
suavizaccedilatildeo da emissatildeo mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais e adequaccedilatildeo do
fechamento gloacutetico Esses objetivos terapecircuticos foram atingidos por meio da terapia
manual lariacutengea exerciacutecios com sons vibrantes nasais e fricativos e suas variaccedilotildees
de frequecircncia aleacutem do uso de exerciacutecios de sopro sonorizado que estimularam
melhor coaptaccedilatildeo gloacutetica e maior amplitude da onda de mucosa das pregas vocais
Dessa forma possivelmente tenha ocorrido melhora do fechamento gloacutetico com
diminuiccedilatildeo da lesatildeo e consequentemente proporcionou melhora do comportamento
gloacutetico o qual refletiu em valores mais baixos do paracircmetro acuacutestico SPI Segundo
autores (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010) os benefiacutecios
adquiridos em um treinamento muscular podem se prolongar com a praacutetica contiacutenua
Assim a melhora mantida um mecircs apoacutes o tratamento vocal se deve possivelmente
ao fato das voluntaacuterias darem continuidade ao treino vocal com praacutetica diaacuteria em
casa dos exerciacutecios vocais juntamente com a praacutetica de bons comportamento
vocais
A literatura relata que o uso da TENS em indiviacuteduos com disfonia
comportamental foi capaz de diminuir valores dos paracircmetros acuacutesticos jitter e
6 Discussatildeo
160
shimmer estabilidade da intensidade e da frequecircncia da voz bem como melhor
distribuiccedilatildeo dos formantes (GUMARAtildeES 2001) Em contrapartida Guirro et al
(2008) e Santos et al (2016) relataram natildeo observar modificaccedilotildees significantes
quanto aos paracircmetros acuacutesticos apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS em mulheres com
noacutedulos vocais
Outros estudos na aacuterea da voz que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular denominada nos trabalhos como NMES ou TES avaliaram os
efeitos destas correntes em relaccedilatildeo aos paracircmetros acuacutesticos Alguns natildeo
verificaram modificaccedilotildees dos paracircmetros acuacutesticos imediatamente apoacutes uma uacutenica
sessatildeo da corrente denominada TES (GORHAM-ROWAN FOWLER HAPNER
2010 FOWLER et al 2011a) o que corrobora o presente estudo Por outro lado
outros estudos encontraram que apoacutes a aplicaccedilatildeo de NMES houve modificaccedilatildeo de
alguns paracircmetros acuacutesticos como reduccedilatildeo de niacutevel de pressatildeo sonora relativa
(FOWLER et al 2011b) reduccedilatildeo das medidas jitter shimmer e do ruiacutedo vocal
(GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014)
Em relaccedilatildeo aos estudos que verificaram os efeitos de terapias vocais nas
disfonias comportamentais foram observadas modificaccedilotildees positivas imediatas dos
paracircmetros acuacutesticos jitter shimmer e medidas de ruiacutedo (ROY LEEPER 1993) bem
como da medida iacutendice de severidade da disfonia (VAL LIERDE et al 2010) apoacutes a
terapia manual circunlariacutengea diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala
encadeada apoacutes uma uacutenica sessatildeo de terapia manual lariacutengea com manutenccedilatildeo do
resultado apoacutes uma semana (MATHIESON et al 2009) Holmberg et al (2001) apoacutes
doze semanas de tratamento vocal observaram aumento da frequecircncia fundamental
o que natildeo foi encontrado no estudo de Halawa et al (2014) que verificaram apoacutes 30
ou 40 sessotildees terapecircuticas diminuiccedilatildeo da frequecircncia fundamental e aumento das
medidas jitter shimmer e da energia sonora poreacutem sem diferenccedila significante
Watts et al (2015) detectaram aumento da medida acuacutestica cepstral das sentenccedilas
apoacutes seis sessotildees de terapia vocal baseada no fluxo aeacutereo Vale ressaltar que
excluindo-se o uacuteltimo estudo e os que investigaram os efeitos das terapias manuais
os demais estudos apresentavam duraccedilatildeo dos tratamentos vocais com tempo maior
do que o proposto neste estudo poreacutem apresentaram a mesma base de abordagem
terapecircutica sendo a higiene vocal relaxamento treino vocal e transferecircncia
Frente ao exposto observa-se que o modelo terapecircutico proposto neste
estudo natildeo foi capaz de modificar de forma significante a qualidade vocal em
6 Discussatildeo
161
mulheres com noacutedulos vocais Poreacutem a reduccedilatildeo dos valores do paracircmetro acuacutestico
SPI evidencia que houve possiacutevel melhora da suavizaccedilatildeo da voz com indicaccedilatildeo de
melhora do fechamento gloacutetico nos dois grupos estudados Assim foi possiacutevel
verificar que o recurso TENS quando associado agrave terapia vocal traz os mesmos
benefiacutecios quanto agrave qualidade vocal do que a terapia vocal proposta no presente
estudo
Avaliaccedilatildeo perceptivo-visual das imagens lariacutengeas
As disfonias comportamentais satildeo caracterizadas por uma seacuterie de
alteraccedilotildees vocais musculares e lariacutengeas causadas por comportamentos
inadequados no uso vocal Na literatura satildeo encontrados estudos que relataram
maior frequecircncia de lesotildees do tipo noacutedulos vocais e cistos (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) juntamente com presenccedila
de fenda gloacuteticas como triangular meacutedio-posterior e dupla (BRAGA et al 2006
BARATA et al 2010) Aleacutem disso sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea em
mulheres facilita o aparecimento de fendas gloacuteticas que associada ao uso incorreto
da voz gera maior atrito na regiatildeo meacutedio-posterior das pregas vocais ocasionado o
aparecimento de lesotildees benignas sejam noacutedulos vocais bilaterais ou reaccedilatildeo nodular
contralateral a uma alteraccedilatildeo estrutural miacutenima (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001 BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011 NUNES et al 2013)
Dessa forma este estudo buscou tratar mulheres com noacutedulos vocais ou cisto com
reaccedilatildeo contralateral e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo por serem caracteriacutesticas
encontradas mais facilmente na cliacutenica fonoaudioloacutegica
As voluntaacuterias de ambos os grupos tratados apresentavam inicialmente
diagnoacutesticos otorrinolaringoloacutegicos de noacutedulos vocais espessamento mucoso
edema nas pregas vocais ou hipoacutetese diagnoacutestica de cisto com reaccedilatildeo contralateral
(Quadros 4 e 5) Estas duas uacuteltimas alteraccedilotildees tambeacutem foram incluiacutedas pois as
voluntaacuterias poderiam se beneficiar do tratamento vocal para definir melhor o
diagnoacutestico laringoloacutegico como ocorreu em alguns casos Aleacutem disso as voluntaacuterias
apresentavam presenccedila de fendas gloacuteticas do tipo dupla ou triangular meacutedio-
posterior
Observa-se no fluxograma anteriormente apresentado que foram
realizados inicialmente 53 exames lariacutengeos para confirmaccedilatildeo de diagnoacutestico
poreacutem apenas 27 voluntaacuterias foram incluiacutedas no estudo Tal fato ocorreu porque
6 Discussatildeo
162
muitas mulheres principalmente professoras buscaram tratamento vocal por
apresentarem queixas de rouquidatildeo perda e falhas na voz aleacutem de dor e
desconforto ao falarem mas ao realizarem exame lariacutengeo foi encontrado que a
maioria das mulheres excluiacutedas apresentava alteraccedilatildeo estrutural miacutenima muitas
vezes unilateral a qual natildeo se encaixava nos criteacuterios de inclusatildeo do estudo Talvez
estudos futuros pudessem englobar outros tipos de alteraccedilotildees vocais da disfonia
comportamental em que o componente de tensatildeo muscular ou rigidez muscular
fosse detectado e assim investigar os efeitos da terapia associada agrave TENS nesses
indiviacuteduos uma vez que o objetivo dessa corrente eacute proporcionar o relaxamento
muscular e analgesia
Quanto agrave comparaccedilatildeo das imagens lariacutengeas entre os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o tratamento observa-se que o grupo
experimental (GE) foi estatisticamente melhor que o grupo controle (GC) em relaccedilatildeo
agrave lesatildeo na mucosa das pregas vocais imediatamente e um mecircs apoacutes o tratamento
(Tabelas 5 e 6) Observa-se que no GE houve melhora da lesatildeo em 385 no
momento poacutes-imediato e 615 se mantiveram iguais Na avaliaccedilatildeo um mecircs apoacutes
tratamento a porcentagem de voluntaacuterias com melhora da lesatildeo nas pregas vocais
foi de 692 e 154 se mantiveram iguais Para o GC 50 pioraram
imediatamente apoacutes tratamento e 284 das voluntaacuterias mantiveram as lesotildees
iguais Um mecircs apoacutes tratamento 286 das voluntaacuterias do GC tiveram melhora da
lesatildeo e 714 se mantiveram iguais sem nenhum caso de piora Os demais
aspectos lariacutengeos avaliados se mostraram iguais na maioria das voluntaacuterias sem
diferenccedila estatisticamente significante em ambos os grupos
Tal fato pode ser compreendido pela forma como foi desenvolvido o
tratamento vocal no GE com aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea seguida de terapia vocal Os vinte minutos iniciais de aplicaccedilatildeo da
TENS seguidos de mais trinta minutos de terapia vocal podem ter melhor estimulado
a mucosa das pregas vocais com indicativo de melhor fechamento gloacutetico
percebidos pela reduccedilatildeo da lesatildeo e do valor do SPI mas natildeo percebidos na
avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Um dos objetivos do modelo terapecircutico proposto foi a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais Esse objetivo terapecircutico eacute trabalhado por meio de
exerciacutecios vocais que estimulem a vibraccedilatildeo da mucosa como os sons vibrantes em
tom habitual ou com variaccedilatildeo de frequecircncia utilizados neste estudo Aleacutem desses
6 Discussatildeo
163
exerciacutecios acredita-se que a combinaccedilatildeo dos demais exerciacutecios como relaxamento
da musculatura extriacutenseca da laringe por meio da terapia manual lariacutengea sons
nasais fricativos sopro sonorizado e suas variaccedilotildees tenham promovido a reduccedilatildeo
da lesatildeo da mucosa das pregas vocais Como pode ser verificado mais voluntaacuterias
tiveram diminuiccedilatildeo da lesatildeo nas pregas vocais apoacutes um mecircs de tratamento no GE e
duas melhoras no GC (Tabela 6) Esses resultados podem ser explicados pelo fato
das voluntaacuterias continuarem a praticar os exerciacutecios vocais em casa durante esse
periacuteodo de trinta dias Como relatado anteriormente a continuidade do treino vocal eacute
favoraacutevel para manutenccedilatildeo e potencializaccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos durante o
tratamento
Os paracircmetros fiacutesicos selecionados para a TENS - baixa frequecircncia e
intensidade no limiar motor - juntamente com a colocaccedilatildeo dos eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash proporcionam
forte vibraccedilatildeo mecacircnica passiva na regiatildeo lariacutengea e perilariacutengea devido a
contraccedilotildees musculares que essa corrente provoca Essa vibraccedilatildeo em forte
intensidade por vinte minutos ao longo das doze sessotildees de tratamento tambeacutem eacute
capaz de gerar fortes vibraccedilotildees nas pregas vocais porque propicia um ldquochacoalharrdquo
da laringe Consequentemente eacute possiacutevel supor que embora sem a presenccedila da
fonaccedilatildeo a TENS tenha mobilizado a mucosa das pregas vocais o que associando-
se agraves sessotildees de terapia vocal ocasionou a diminuiccedilatildeo das lesotildees
Santos et al (2016) observaram que apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequecircncia e intensidade no limiar motor com colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo
trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash e na cartilagem tireoide da laringe concomitante ou
natildeo a vibraccedilatildeo de liacutengua houve melhora imediata no fechamento gloacutetico das
mulheres com noacutedulos vocais o que natildeo foi encontrado neste estudo apoacutes doze
sessotildees de TENS associadas agrave terapia vocal Natildeo foram encontrados mais estudos
que tenham verificado o comportamento lariacutengeo apoacutes aplicaccedilatildeo da corrente TENS
exceto um trabalho publicado em anais revelando que apoacutes doze sessotildees de
aplicaccedilatildeo apenas da TENS em dez mulheres com noacutedulos vocais observou-se
melhora estatisticamente significante de todos os aspectos lariacutengeos avaliados
sendo eles tamanho da lesatildeo fechamento gloacutetico e constriccedilotildees supragloacuteticas
(SILVERIO et al 2014)
A literatura mostra de forma mais evidente estudos que utilizaram outros
tipos de correntes como a neuromuscular (NMES) no tratamento vocal de diversas
6 Discussatildeo
164
alteraccedilotildees vocais e lariacutengeas como arqueamento de pregas vocais (LAGORIO
CARNABY-MANN CRARY 2010) disfonia secundaacuteria a cacircncer de base de liacutengua
(LAGORIO et al 2008) e disfonias por paralisia de pregas vocais (GUZMAN et al
2014 PEREZ et al 2014) Nesses trabalhos foi encontrada melhora do fechamento
gloacutetico e da onda de mucosa das pregas vocais poreacutem os autores recomendaram
que mais estudos controlados e randomizados sejam realizados a fim de se verificar
a efetividade desse recurso uma vez que os efeitos encontrados em sua maioria
satildeo em relatos de casos (LAGORIO et al 2008 LAGORIO CARNABY-MANN
CRARY 2010 GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014) Por outro lado Humbert
et al (2008) concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie NMES em
indiviacuteduos saudaacuteveis durante respiraccedilatildeo passiva natildeo produz fechamento imediato
das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante degluticcedilatildeo e promove ligeiro
aumento da abertura das pregas vocais
Como relatado anteriormente natildeo foi possiacutevel verificar modificaccedilotildees
significantes para o grupo controle em relaccedilatildeo a nenhum aspecto lariacutengeo na
avaliaccedilatildeo de comparaccedilatildeo das imagens Ressalta-se que imediatamente apoacutes
tratamento as lesotildees nas pregas vocais do GC pioraram em 50 da amostra e um
mecircs apoacutes foram consideradas iguais ao momento preacute em 714 Ou seja a anaacutelise
perceptivo-visual das imagens lariacutengeas natildeo revelou melhora significante apoacutes o
tratamento vocal proposto Entretanto ao se observar o quadro de diagnoacutesticos
otorrinolaringoloacutegicos do GC (Quadro 5) observa-se que cinco voluntaacuterias
apresentaram melhora da lesatildeo ou do fechamento gloacutetico aleacutem de trecircs mulheres
terem seu diagnoacutestico lariacutengeo esclarecido Esses dados permitem inferir que a
terapia vocal proposta neste trabalho tenha promovido melhora no comportamento
lariacutengeo de oito voluntaacuterias mesmo que na avaliaccedilatildeo por comparaccedilatildeo das imagens
este dado natildeo tenha aparecido
De acordo com os relatos da literatura na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas e de fechamento gloacutetico incompleto o paracircmetro acuacutestico SPI pode ser
mais elevado (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Aleacutem disso autores referem que o
paracircmetro SPI pode estar relacionado agrave aproximaccedilatildeo ou natildeo das pregas vocais
Relembrando que os valores de SPI reduziram apoacutes o tratamento em ambos os
grupos pode-se induzir que a reduccedilatildeo desse paracircmetro possa estar ligado agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais e com consequente melhora do fechamento
gloacutetico mesmo que este uacuteltimo natildeo tenha sido detectado na avaliaccedilatildeo das imagens
6 Discussatildeo
165
lariacutengeas Da mesma forma a avaliaccedilatildeo das imagens lariacutengeas verificou melhora
significante da lesatildeo apenas para o grupo experimental poreacutem com reduccedilatildeo da
medida SPI para ambos os grupos tratados podemos deduzir que tambeacutem houve
alguma modificaccedilatildeo dos aspectos lariacutengeos no grupo controle
Na literatura satildeo encontrados estudos que investigaram os efeitos da
terapia vocal em pacientes com noacutedulos vocais ou com disfonia por tensatildeo
muscular Desses estudos apenas cinco verificaram o comportamento lariacutengeo e
observaram que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo de lesatildeo e do fechamento gloacutetico
aleacutem de casos em que houve remissatildeo total da lesatildeo sem recidivas (TROLE
TRUDEOU 1997) Poreacutem vale ressaltar que a maioria desses trabalhos realizou o
tratamento vocal por um periacuteodo maior do que o aplicado neste estudo
Os estudos referentes ao tratamento das disfonias comportamentais
apresentaram diferenccedilas quanto ao nuacutemero de sessotildees e o tempo do tratamento
variando de seis a 40 sessotildees (KOTBY et al 1991 STEMPLE et al 1994
TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN LIERDE et al 2004
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al 2014 WATTS et al
2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) por tempo de trecircs meses a dois
anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) ou ateacute mesmo de acordo com a necessidade de cada paciente
(ZIEGLER et al 2014) Entretanto um estudo que utilizou o meacutetodo de Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV (TEIXEIRA BEHLAU 2015) verificou que seis sessotildees de
terapia foram suficientes para melhorar fechamento gloacutetico e o tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais Outro estudo observou que apoacutes seis sessotildees do programa PIRV
houve melhora significante do comportamento lariacutengeo quando comparado com o
meacutetodo EFV (PEDROSA et al 2015) poreacutem os autores natildeo relataram o que foi
melhorado Vale lembrar que esses dois estudos foram realizados em diversas
alteraccedilotildees lariacutengeas abrangendo variadas alteraccedilotildees estruturais miacutenimas e lesotildees
benignas da laringe
O presente estudo baseado no meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013
PEDROSA et al 2015) e na literatura sobre aplicaccedilatildeo da TENS (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) foi executado em seis semanas doze sessotildees com
praacuteticas diaacuterias de duas vezes por semana Dessa forma o tempo de tratamento
6 Discussatildeo
166
deste estudo pode natildeo ter sido suficiente para promover melhora significante no
comportamento lariacutengeo de mulheres com noacutedulos vocais Talvez estudos futuros
com maior tempo de tratamento possam modificar este resultado uma vez que
pacientes com esse tipo de disfonia necessitam modificar os comportamentos vocais
inadequados o que demanda maior tempo para mudar seus haacutebitos e transferir os
novos comportamentos vocais aprendidos para fala espontacircnea
Frente ao exposto os achados do presente estudo permitem concluir que
a TENS de baixa frequecircncia com intensidade no limiar motor pode ser um recurso
efetivo para diminuir lesotildees benignas da laringe do tipo noacutedulos vocais em mulheres
e que natildeo foi capaz de produzir demais mudanccedilas no comportamento lariacutengeo
como fechamento gloacutetico ou participaccedilatildeo de estruturas supragloacuteticas durante a
fonaccedilatildeo
Protocolos de autoavaliaccedilatildeo
Qualidade de Vida em Voz
Os protocolos de autoavaliaccedilatildeo vocal trazem informaccedilotildees que natildeo podem
ser depreendidas por nenhum outro exame pois auxiliam o cliacutenicopesquisador a
compreender a percepccedilatildeo que o paciente tem sobre sua voz Dessa forma os
questionaacuterios de autoavaliaccedilatildeo incluindo os de qualidade de vida se tornam
indispensaacuteveis na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas cientiacuteficas uma vez que satildeo
instrumentos de avaliaccedilatildeo que tem por objetivo analisar os resultados de
tratamentos
Quanto ao protocolo Qualidade de Vida em Voz (QVV) aplicado neste
estudo as voluntaacuterias de ambos os grupos natildeo apresentaram melhora da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento (Tabela 8) Ao serem analisados os
valores da Tabela 8 observa-se que houve um aumento da pontuaccedilatildeo de todos os
domiacutenios do QVV poreacutem o GE aparentou manter os resultados obtidos um mecircs
apoacutes o tratamento o que natildeo foi verificado no GC o qual apresenta piores escores
um mecircs apoacutes o tratamento apesar de natildeo serem observadas diferenccedilas
significantes Observa-se tambeacutem um alto desvio-padratildeo em ambos os grupos o
que significa que as respostas das voluntaacuterias variaram bastante dificultando com o
tamanho da amostra a observaccedilatildeo de qualquer diferenccedila
Outra forma de entender os resultados referentes agrave qualidade de vida em
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos eacute que por se tratar de um estudo cliacutenico
6 Discussatildeo
167
a terapia vocal obrigatoriamente teve que ser padronizada a todas as voluntaacuterias
natildeo sendo possiacutevel atender as necessidades especiacuteficas de cada uma Dessa
forma por natildeo terem sido trabalhadas as deficiecircncias vocais individuais algumas
voluntaacuterias natildeo conseguiram perceber melhora em sua qualidade vida relacionada agrave
voz Outro fator importante a ser considerado eacute que muitas voluntaacuterias ao passarem
por processo terapecircutico acabaram adquirindo maior autoconhecimento vocal
sendo mais criteriosas em relatar aspectos de suas vozes e suas limitaccedilotildees vocais
o que pode ter contribuiacutedo para que as respostas do protocolo QVV fossem piores
Dos estudos encontrados na literatura que utilizaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica
apenas um investigou o impacto da voz na qualidade de vida dos pacientes apoacutes
tratamento LaGorio Carnaby-Mann Crary (2010) trataram idosos com arqueamento
de pregas vocais por meio de terapia vocal associada a estimulaccedilatildeo eleacutetrica NMES
por trecircs semanas Os autores aplicaram o protocolo iacutendice de desvantagem vocal
(IDV) antes e apoacutes tratamento e verificaram diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo
poreacutem de forma natildeo significativa bem como relataram que os pacientes perceberam
melhora da qualidade da sua voz apoacutes o tratamento corroborando o presente
estudo
Na literatura satildeo encontrados poucos trabalhos que utilizaram os
protocolos de qualidade de vida como instrumentos de avaliaccedilatildeo dos efeitos de um
tratamento vocal (MORSOMME et al 2010 ZIEGLER et al 2014 WATTS et al
2015 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) Todos os estudos
apresentaram melhores pontuaccedilotildees dos protocolos apoacutes o tratamento vocal
indicando que as terapias propostas modificaram positivamente a qualidade de vida
dos pacientes Pedrosa et al (2015) observaram que apoacutes um mecircs de tratamento
com o meacutetodo PIRV houve manutenccedilatildeo dos resultados positivos na qualidade de
vida o que foi conseguido de certa forma no grupo experimental do presente
estudo tambeacutem trinta dias apoacutes o tratamento mas natildeo de forma significante
Como mencionado anteriormente a maioria das pesquisas que avaliaram
tratamentos vocais nas disfonias comportamentais teve duraccedilatildeo de meses e ateacute
mesmo anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-
PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014
LIANG et al 2014) o que pode levar agrave reflexatildeo de que esses tipos de disfonias
necessitam de mais sessotildees terapecircuticas a fim de promover mudanccedila de haacutebitos e
aprendizado do novo comportamento vocal nas situaccedilotildees de vida real Assim de
6 Discussatildeo
168
fato seria possiacutevel modificar a qualidade de vida relacionada a voz Apesar dos
estudos de Pedrosa et al (2015) e Teixeira Behlau (2015) terem verificado melhora
da qualidade de vida em apenas seis sessotildees terapecircuticas utilizando os meacutetodos
PIRV e EFV o presente estudo realizado em doze sessotildees natildeo foi capaz de
provocar mudanccedilas significantes nesse aspecto
Em relaccedilatildeo a questatildeo adicional sobre a autopercepccedilatildeo vocal em uma
anaacutelise por categorias (Tabela 9) observa que o GE apresentou antes do tratamento
autoavaliaccedilatildeo vocal como ldquorazoaacutevelrdquo em 3850 do grupo sendo que
imediatamente apoacutes tratamento 5380 das voluntaacuterias consideraram suas vozes
como ldquoboardquo e 6160 avaliaram suas vozes ainda como ldquoboardquo um mecircs apoacutes o
tratamento com tendecircncia a diferenccedila significante O GC tambeacutem apresentou
autoavaliaccedilatildeo da voz como ldquorazoaacutevelrdquo (50) ou ldquoruimrdquo (214) na fase preacute
tratamento enquanto que imediatamente apoacutes 50 consideravam suas vozes
como sendo ldquoboardquo ou ldquomuito boardquo (143) Poreacutem esse resultado foi diferente um
mecircs apoacutes o tratamento em que 7140 demonstraram piora significante na
autoavaliaccedilatildeo vocal considerando suas vozes como ldquorazoaacutevelrdquo
Assim observa-se que a TENS associada agrave terapia foi capaz de manter
os resultados positivos no que se refere agrave autopercepccedilatildeo vocal um mecircs apoacutes o
tratamento fato que natildeo ocorreu com o GC
Apesar das voluntaacuterias de ambos os grupos terem percebido melhora da
qualidade da sua voz a avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva realizada pelos juiacutezes natildeo
verificou modificaccedilotildees estatisticamente significantes Morsomme et al (2010) e
Ziegler et al (2014) conseguiram verificar que quanto melhor a qualidade global da
voz apoacutes processo terapecircutico em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular
menor eram os escores dos protocolos IDV coincidindo a percepccedilatildeo do cliacutenico com
a do paciente
Os achados do presente estudo mostram que a terapia vocal associada agrave
TENS de baixa frequecircncia aparenta ser melhor do que a terapia tradicional no que
se refere a autopercepccedilatildeo da qualidade da voz e principalmente na manutenccedilatildeo da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento vocal
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
Comportamentos vocais inadequados podem gerar estresse fiacutesico sobre a
anatomia e fisiologia do trato vocal causando desequiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e
6 Discussatildeo
169
em alguns casos aparecimento de lesotildees nas pregas vocais (MATHIESON et al
2009) como os noacutedulos vocais Tais comportamentos podem ocasionar
desconfortos no trato vocal resultando em queixas vocais e lariacutengeas na populaccedilatildeo
disfocircnica
As voluntaacuterias deste estudo buscaram tratamento fonoaudioloacutegico vocal
por possuiacuterem queixas vocais Observa-se na Tabela 10 que a maioria das
voluntaacuterias do GE apresentava queixa vocal de ldquorouquidatildeordquo (8462) seguida da
queixa ldquofalhas na vozrdquo (2308) Apenas 1429 natildeo apresentavam queixa vocal O
GC tambeacutem apresentou maior porcentagem de queixa vocal em relaccedilatildeo agrave rouquidatildeo
(5714) seguida de ldquoperda da vozrdquo (2143) e 2308 natildeo apresentavam queixas
vocais Esses achados estatildeo de acordo com os resultados da literatura em que a
queixa mais frequente na populaccedilatildeo com disfonia comportamental eacute a rouquidatildeo
(ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 BRAGA et al 2006) seguida de fadiga
vocal e dor a fonaccedilatildeo (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 LOPES CABRAL
ALMEIDA 2015)
Apoacutes tratamento no GE nota-se que houve reduccedilatildeo da porcentagem de
voluntaacuterias que referiram queixa de ldquorouquidatildeordquo estando presente em apenas
3846 iacutendice que se manteve apoacutes um mecircs de tratamento (Tabela 10) Observa-
se tambeacutem que o nuacutemero de voluntaacuterias que declararam natildeo apresentar queixas
vocais aumentou apoacutes o tratamento se mantendo apoacutes um mecircs do teacutermino do
processo terapecircutico Esse comportamento natildeo ocorreu nas voluntaacuterias do GC em
que a porcentagem de voluntaacuterias com queixa de ldquorouquidatildeordquo se manteve apoacutes o
tratamento vocal (entre 50 e 66) assim como a queixa ldquoperda da vozrdquo que
melhorou imediatamente apoacutes as doze sessotildees (834) mas voltou a piorar um
mecircs apoacutes o teacutermino do tratamento (25) O nuacutemero de voluntaacuterias do GC que natildeo
apresentava queixas vocais apoacutes tratamento foi o mesmo do momento preacute-
tratamento
Embora seja uma anaacutelise qualitativa eacute possiacutevel observar que as
voluntaacuterias que receberam estimulaccedilatildeo eleacutetrica antes da terapia vocal apresentaram
menor ocorrecircncia de queixas relacionadas agrave voz e laringe apoacutes o tratamento bem
como 30 dias apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias do GC
Observa-se um possiacutevel aumento de resistecircncia muscular nas voluntaacuterias do GE
que utilizaram a TENS seguida da terapia vocal uma vez que houve a diminuiccedilatildeo
das queixas vocais e lariacutengeas Esse fato pode ser explicado pela aplicaccedilatildeo da
6 Discussatildeo
170
estimulaccedilatildeo eleacutetrica no limiar motor na regiatildeo submandibular e lariacutengea pois essa
promove contraccedilatildeo muscular e forte vibraccedilatildeo na laringe e demais estruturas
perilariacutengeas o que leva a um trabalho muscular passivo (GUIRRO GUIRRO
2004)
Em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e lariacutengeos investigados por meio do
protocolo Iacutendice de Triagem de Distuacuterbios Vocais - ITDV (GHIRARDI et al 2013)
observa-se que os sintomas mais frequentes nos dois grupos tratados foram
ldquorouquidatildeordquo ldquofalhas na vozrdquo ldquoesforccedilo ao falarrdquo ldquodor ao falarrdquo ldquopigarrordquo e ldquotosse secardquo
Tais sintomas tambeacutem aparecem na literatura como sendo as caracteriacutesticas vocais
e lariacutengeas mais encontradas nas disfonias comportamentais (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 MENOCIN et al 2010 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) Essas
caracteriacutesticas estatildeo presentes em indiviacuteduos disfocircnicos devido aos
comportamentos vocais inadequados como falar em forte intensidade realizar
movimentos fiacutesicos intensos ao falar manter velocidade de fala aumentada fazer
uso vocal excessivo apresentar pouca hidrataccedilatildeo ter haacutebitos alimentares
prejudiciais antes da utilizaccedilatildeo da voz entre outros (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001) Aleacutem desses fatores os traccedilos de personalidade colaboram para o uso
inadequado da voz sendo eles a ansiedade impulsividade e a hiperatividade
(SOUZA HANAYAMA 2005 ABEIDA et al 2013)
Os indiviacuteduos com disfonias comportamentais tambeacutem podem apresentar
sintomas que revelam indiacutecios da presenccedila da tensatildeo da musculatura lariacutengea
como ldquoaperto e noacute na gargantardquo dor na garganta e queixas de tensatildeo na
musculatura da face pescoccedilo e cintura escapular (MENOCIN et al 2010
YAMASAKY et al 2011 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013) Como relatado
anteriormente foi detectada na investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos maior
frequecircncia dos sintomas ldquoesforccedilo e dor ao falarrdquo indicativos da presenccedila de tensatildeo
musculoesqueleacutetica nas voluntaacuterias deste trabalho decorrentes dos
comportamentos vocais inadequados
Todas essas caracteriacutesticas citadas juntamente com a configuraccedilatildeo
lariacutengea geram ajustes no trato vocal sobrecarregando-o e levando ao
aparecimento dos desconfortos no trato vocal Dessa forma o trabalho
fonoaudioloacutegico deve ser voltado para a suavizaccedilatildeo da emissatildeo de forma que a voz
seja produzida sem esforccedilo
6 Discussatildeo
171
Considerando esses aspectos o modelo de programa terapecircutico
proposto neste estudo abordou questotildees de sauacutede vocal proporcionando tambeacutem o
relaxamento da musculatura da regiatildeo cervical e lariacutengea por meio da terapia
manual lariacutengea (TML) Consequentemente observa-se neste estudo que
imediatamente apoacutes tratamento o GC obteve melhora significante na frequecircncia do
sintoma ldquofalhas na vozrdquo (Tabela 12) Observa-se tambeacutem que as voluntaacuterias do GC
apresentaram reduccedilatildeo 30 dias apoacutes o tratamento da frequecircncia de aparecimento
dos sintomas ldquoesforccedilo ao falarrdquo e ldquodor ao falarrdquo Essa melhora dos sintomas ldquodor ao
falarrdquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo no periacuteodo de acompanhamento pode ser explicada pela
praacutetica diaacuteria dos exerciacutecios em casa duas vezes ao dia Provavelmente as doze
sessotildees terapecircuticas juntamente com as orientaccedilotildees de boa sauacutede vocal tenham
favorecido melhora do desempenho muscular com ajustes no trato vocal que foram
potencializadas durante o periacuteodo de acompanhado com a execuccedilatildeo de exerciacutecios
vocais trazendo diminuiccedilatildeo significante desses sintomas
A melhora dos sintomas apresentados pode ser explicada pela forma
como foi desenvolvido o tratamento vocal As sessotildees terapecircuticas neste programa
foram iniciadas com massagens leves e superficiais na regiatildeo dos muacutesculos
esternocleidomastoacuteideos regiatildeo submandibular com deslizamento e deslocamento
da laringe conforme proposto e descrito por Mathieson et al (2009) Essa
massagem denominada de terapia manual lariacutengea (TML) tem por finalidade
propiciar o relaxamento da musculatura extriacutenseca da laringe que se encontra tensa
a fim de promover melhora dos desconfortos do trato vocal e da funccedilatildeo fonatoacuteria
(MATHIESON et al 2009)
Mathieson et al (2009) aplicaram uma uacutenica sessatildeo de TML em dez
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e observaram que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e intensidade dos sintomas de desconforto do trato vocal imediatamente
apoacutes a TML poreacutem houve recorrecircncia do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma
semana O mesmo natildeo foi encontrado no presente estudo em que a menor
ocorrecircncia dos sintomas foi mantida apoacutes um mecircs de tratamento Silverio et al
(2015) tambeacutem verificaram os efeitos da TML em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes
doze sessotildees e observaram melhora apenas do sintoma ldquodor na gargantardquo o que
corrobora o presente estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo desse meacutetodo foram acrescentados outros exerciacutecios
ao longo das sessotildees terapecircuticas a fim de melhorar a qualidade vocal por meio do
6 Discussatildeo
172
equiliacutebrio entre os sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal o que promoveu a
produccedilatildeo da voz sem esforccedilo visto pela diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas
ldquoesforccedilordquo e ldquodor ao falarrdquo Por consequecircncia desse trabalho vocal ao longo de doze
sessotildees observou-se tambeacutem reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma ldquofalhas na vozrdquo
apenas no GC poreacutem um mecircs apoacutes tratamento houve aumento da ocorrecircncia
desse sintoma no GC Essa piora discreta e natildeo significante pode ser indicativa de
muita demanda vocal com qualidade vocal insuficiente para manter a boa
comunicaccedilatildeo levando o indiviacuteduo a forccedilar a voz e a musculatura lariacutengea
ocasionando desequiliacutebrios decorrentes do quadro de disfonia comportamental
Tais resultados natildeo foram encontrados no GE (Tabela 11) revelando que
a TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove reduccedilatildeo dos sintomas vocais e natildeo
traz mais benefiacutecios do que a terapia vocal proposta Poreacutem o mesmo natildeo foi
verificado no estudo de Santos et al (2016) em que se observou melhora da
sensaccedilatildeo ldquoesforccedilo ao falarrdquo apoacutes uma uacutenica sessatildeo de TENS de baixa frequecircncia
concomitante agrave execuccedilatildeo do exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais
da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Talvez estudos futuros possam verificar os efeitos que a
TENS possa proporcionar quando estiver sendo realizada concomitantemente a
exerciacutecios vocais Vale ressaltar que o posicionamento de eletrodos nesse estudo foi
diferente da realizada no presente trabalho
Eacute importante considerar que durante o processo terapecircutico as
voluntaacuterias foram orientadas quanto agrave sauacutede e bem-estar vocal e estimuladas a se
autoperceberem durante suas atividades diaacuterias a fim de reconhecer quais
comportamentos influenciavam na qualidade de suas vozes Assim acredita-se que
as voluntaacuterias tenham ficado mais criacuteticas e mais atentas em relaccedilatildeo a seus haacutebitos
apoacutes o tratamento o que pode ter contribuiacutedo para diminuiccedilatildeo dos sintomas com
modificaccedilatildeo de comportamentos ou a partir do momento em que se perceberam
mais tenham considerado o aumento da frequecircncia dos sintomas
A partir dos achados deste estudo eacute possiacutevel verificar que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove mais benefiacutecios do que a
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave melhora dos sintomas vocais e lariacutengeos Tal fato leva a
refletir que a TENS pode ser mais um recurso a ser utilizado na terapia vocal assim
como as teacutecnicas de terapia manual e exerciacutecios vocais com tubos para melhorar o
conforto durante a produccedilatildeo vocal dependendo do paciente
6 Discussatildeo
173
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica frequecircncia e intensidade
A dor eacute definida como ldquouma experiecircncia sensorial e emocional
desagradaacutevel associada ou relacionada agrave lesatildeo real ou potencial dos tecidosrdquo (IASP
2013) Na literatura satildeo encontrados estudos que detectaram maior frequecircncia e
intensidade de dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas nas regiotildees
proximais agrave laringe e cervical (MENOCIN et al 2010 SILVERIO et al 2014) Isso
ocorre porque mulheres com disfonia comportamental apresentam haacutebitos vocais
inadequados que muitas vezes estatildeo associados agrave tensatildeo da musculatura
extriacutenseca da laringe e da regiatildeo cervical (NEVES NETO PONTES 2004 ROY et
al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et
al 2014)
O sintoma de dor musculoesqueleacutetica pode estar relacionado com a
presenccedila de alteraccedilotildees osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 RUBIN
BLAKE MATHIESON 2007 ROY et al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al
2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) principalmente na regiatildeo cervical
(BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al2014) devido a uma
seacuterie de compensaccedilotildees posturais e vocais (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
ligadas aos comportamentos vocais inadequados (CIELO et al 2014) demanda
vocal personalidade e questotildees meacutedicas (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
Bigaton et al (2010) observaram que a maioria das mulheres disfocircnicas apresentou
disfunccedilatildeo cracircnio-cervical mais acentuada que mulheres sem queixas vocais o que
sugere que as disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo
cervical do que agraves posturais da mesma regiatildeo
Por outro lado Menocin et al (2010) concluiacuteram em seu estudo que as
alteraccedilotildees cervicais natildeo estatildeo relacionadas com a disfonia poreacutem os autores
verificaram que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos interdiscais
diminuiacutedos na regiatildeo cervical
Aleacutem desses aspectos outros autores tecircm relatado que indiviacuteduos com
disfonia comportamental apresentam posicionamento do osso hioide deslocado para
cima observando assim uma posiccedilatildeo mais elevada da laringe (RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) e constriccedilatildeo
supragloacutetica do tipo acircntero-posterior (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013)
Satildeo observadas tambeacutem constante tensatildeo da musculatura da laringe mesmo em
repouso indicada pelo espaccedilo gloacutetico reduzido (YAMASAKI et al 2011)
6 Discussatildeo
174
encurtamento das fibras musculares do muacutesculo esternocleidomastoideo e das
fibras descendentes do musculo trapeacutezio (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
MENOCIN et al 2010) e baixa atividade eleacutetrica da musculatura extriacutenseca da
laringe (BALATA et al 2015)
Verificou-se no presente estudo a presenccedila em maior frequecircncia e
intensidade da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees de ombros anterior e posterior
do pescoccedilo parte superior das costas e laringe em ambos os grupos estudados
(Tabelas 13 a 15) Esses achados estatildeo de acordo com os resultados relatados pela
literatura Silverio et al (2014) constataram que mulheres disfocircnicas relataram maior
frequecircncia da dor do que mulheres natildeo disfocircnicas nas regiotildees submandibular
laringe posterior e anterior do pescoccedilo ombros e parte superior das costas Os
autores encontraram intensidade da dor maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringe e parte posterior do pescoccedilo Menocin et al (2010) observaram que
mulheres disfocircnicas apresentavam maior ocorrecircncia de dor na garganta do que
mulheres sem queixas vocais poreacutem ambos os grupos relataram sentir dores nas
regiotildees de ombros e pescoccedilo sem diferenccedila significante
Dessa forma alguns autores (BIGATON et al 2010 SILVERIO et al
2014) tecircm proposto que o cliacutenico fonoaudioacutelogo investigue com maior detalhamento
a presenccedila de dor e a disfunccedilatildeo cracircnio-cervical em pacientes disfocircnicos buscando
diminuir a tensatildeo muscular existente por meio de teacutecnicas de relaxamento bem
como o restabelecimento da mobilidade normal na regiatildeo cervical proporcionando
assim um tratamento vocal mais efetivo (SILVERIO et al 2014)
Seguindo as recomendaccedilotildees da literatura (ARONSON 1990 ROY et al
1993 VAN LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN
LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011) o tratamento vocal neste estudo
teve como base promover o relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea
utilizando-se de alongamentos corporais e terapia manual lariacutengea no iniacutecio das
sessotildees terapecircuticas de ambos os grupos seguida de exerciacutecios vocais que
visassem o equiliacutebrio dos sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal com intuito
de propiciar uma funccedilatildeo vocal mais eficiente diminuindo assim a sobrecarga na
musculatura lariacutengea e cervical
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) eacute um outro recurso
terapecircutico que vem sendo utilizado em indiviacuteduos com disfonia comportamental
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
6 Discussatildeo
175
2016) que tem por objetivo promover o relaxamento muscular e analgesia com
melhora da vascularizaccedilatildeo na regiatildeo aplicada (SLUKA WALSH 2003)
Eacute importante lembrar que a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute fundamentada
na teoria das comportas em que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro
(tipo A-Beta aferentes) bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos
conduzidos por fibras de pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na
substacircncia cinzenta do corno posterior da medula espinhal (MELZACK WALL
1965) Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como estimulaccedilatildeo segmental
Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo eacute a existecircncia de um mecanismo
intriacutenseco no qual haacute liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina (GOLDSTEIN 1976) O
autor relata que os impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar
atividade nesse sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo
assim a funccedilatildeo evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor
Esse tipo de estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
Os estudos que utilizaram a TENS em pacientes disfocircnicos tem
encontrado bons resultados principalmente no que se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo do
sintoma aacutelgico (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) e reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo
de esforccedilo ao falar (SANTOS et al 2016)
Neste estudo foi verificado que apoacutes as doze sessotildees de tratamento
houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia da dor na regiatildeo do muacutesculo masseter no GE
(Tabela 13) Jaacute o GC apresentou reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma de dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo Esses achados se devem pela forma como o modelo
terapecircutico foi desenvolvido Aleacutem de alongamentos e relaxamento da musculatura
lariacutengea e cervical os exerciacutecios vocais propostos trabalharam com a suavizaccedilatildeo da
emissatildeo bem como com a adequaccedilatildeo da articulaccedilatildeo os quais podem ter
contribuindo para equiliacutebrio dos sistemas envolvidos da produccedilatildeo da voz gerando
menor tensatildeo na regiatildeo proximal da laringe com consequente diminuiccedilatildeo da dor
Nota-se diminuiccedilatildeo da intensidade da dor (Tabela 15) imediatamente
apoacutes as doze sessotildees e apoacutes um mecircs de tratamento nas regiotildees posterior e
anterior do pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas e laringe
Especialmente em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor nos ombros o GE apresentou
melhora significante apoacutes o tratamento e trinta dias apoacutes o mesmo Por outro lado o
6 Discussatildeo
176
GC apresentou piora da intensidade da dor nos ombros trinta dias apoacutes o
tratamento Assim a TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de melhorar a
intensidade da dor na regiatildeo dos ombros e manter resultados alcanccedilados ateacute um
mecircs apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com o grupo que natildeo recebeu a TENS
Os resultados encontrados referentes agrave diminuiccedilatildeo da frequecircncia e
intensidade da dor nas regiotildees proximais a laringe e cervical conseguiram ser ainda
melhores um mecircs apoacutes o tratamento devido agrave adaptaccedilatildeo da musculatura durante o
tratamento vocal a qual gerou melhora na resistecircncia muscular vocal devido a
mudanccedilas metaboacutelicas e fisioloacutegicas permitindo a melhora do desempenho
muscular sendo sustentadas em longo prazo (MAGLISCHO 2010) Os resultados
obtidos tambeacutem se devem ao fato das voluntaacuterias darem continuidade na praacutetica dos
exerciacutecios vocais apoacutes um mecircs de tratamento Autores (MCARDLE KATCH
KATCH 1998 WEINECK 2003) afirmam que podem ocorrer adaptaccedilotildees ao
treinamento em dias ou semanas de aplicaccedilatildeo do mesmo sendo que os benefiacutecios
podem se prolongar com treinamento contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998
MAGLISCHO 2010)
Na literatura foi encontrado apenas um estudo que investigou o sintoma
de dor musculoesqueleacutetica apoacutes intervenccedilatildeo vocal Silverio et al (2015) avaliaram
os efeitos da TENS de baixa frequecircncia e da TML apoacutes doze sessotildees em mulheres
com noacutedulos vocais Os autores verificaram que apoacutes TENS as mulheres relataram
menor frequecircncia da dor na regiatildeo dos ombros e posterior do pescoccedilo e diminuiccedilatildeo
da intensidade da dor nos mesmos locais e na parte superior das costas Apoacutes TML
as mulheres disfocircnicas referiram menor incidecircncia da dor na regiatildeo anterior do
pescoccedilo bem como menor intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Reimman et al (2016) tambeacutem verificaram que apoacutes vinte minutos de TML em
indiviacuteduos disfocircnicos houve reduccedilatildeo da intensidade da dor em locais proximais agrave
laringe
Apesar de a literatura evidenciar que indiviacuteduos com disfonias
comportamentais apresentam alteraccedilotildees posturais cervicais e musculares que
podem gerar tensatildeo muscular com consequente aparecimento de dor
musculoesqueleacutetica poucos satildeo os estudos que enfatizam o trabalho com
relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea bem como satildeo escassos os
trabalhos que verificam os efeitos do tratamento vocal nessas condiccedilotildees
6 Discussatildeo
177
Estudos que utilizaram as correntes neuromusculares denominadas nos
trabalhos como NMES e TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes
relataram sensaccedilotildees de dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do
tratamento devido a desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b PEREZ et al 2014) Um dos
aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho dos eletrodos uma vez que a
maioria dos estudos encontrados utilizou eletrodos de pequeno tamanho (FOWLER
et al 2011a FOWLER et al 2011b) A utilizaccedilatildeo de pequenos eletrodos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade
(GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam maior e
melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso como foi utilizado no
presente estudo enquanto que eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees
musculares perto de estiacutemulos dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Aleacutem do fator eletrodos o tempo de contraccedilatildeo e repouso que correntes
como a NMES e TES exigem parece natildeo ser adequado Sabe-se que o tempo de
contraccedilatildeo (Ton) deve ser menor do que o tempo de repouso (Toff) (AGNE 2013)
Entretanto os estudos na aacuterea de voz e ateacute mesmo da disfagia utilizam um
equipamento denominado VitalStim o qual jaacute se encontra com a corrente
programada tendo seu tempo de contraccedilatildeo em 59 segundos e o de repouso em um
segundo Assim haacute uma grande chance das caracteriacutesticas dessa corrente estarem
proporcionando sensaccedilotildees de fadiga e dor muscular durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b
PEREZ et al 2014) Devido a isso eacute de suma importacircncia que o cliacutenico
fonoaudioacutelogo tenha conhecimento dos paracircmetros fiacutesicos que compotildeem uma
corrente eleacutetrica bem como ter clareza sobre o objetivo que se pretende com
determinada estimulaccedilatildeo eleacutetrica para que assim sejam realizados procedimentos
adequados e consequentemente um tratamento vocal mais efetivo
A partir dos resultados encontrados neste estudo observa-se que o
tratamento vocal aqui desenvolvido foi capaz de reduzir a frequecircncia e a intensidade
da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees envolvidas com a produccedilatildeo vocal em
mulheres com noacutedulos vocais concordando com a literatura que afirma que a
utilizaccedilatildeo do recurso TENS proporciona melhora da dor e relaxamento muscular
(SILVERIO et al 2015) Ressalta-se que o recurso da TENS associada agrave terapia
6 Discussatildeo
178
vocal foi capaz de promover resultados semelhantes ao grupo que recebeu apenas
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor na musculatura mais proacutexima agrave
laringe Entretanto numa anaacutelise dos valores encontrados observa-se que trinta dias
apoacutes o tratamento (Tabela 15) algumas regiotildees corporais das voluntaacuterias
pertencentes ao grupo que natildeo recebeu a TENS seguida da terapia vocal voltaram
a apresentar piora da intensidade da dor o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias que
receberam a TENS Assim presume-se que a TENS foi capaz de manter a melhora
da intensidade da dor alcanccedilada com a terapia por mais tempo
Consideraccedilotildees finais
No presente estudo a terapia vocal proposta natildeo foi capaz de modificar
significativamente a qualidade vocal e de vida que pode ter sido decorrente de
limitaccedilotildees do estudo quanto ao nuacutemero de sessotildees consideraccedilatildeo a respeito das
necessidades individuais aderecircncia agrave terapia bem como tratamento de
comorbidades por parte das voluntaacuterias Sugere-se que mais estudos sejam
realizados com um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas e um periacuteodo de tempo
mais longo do que o proposto neste estudo uma vez que a literatura relata um maior
tempo de tratamento vocal com melhores resultados em relaccedilatildeo agrave qualidade vocal
Possivelmente isso ocorra pelo fato dos pacientes com disfonia comportamental
terem a necessidade de mais tempo para modificar seus haacutebitos e comportamentos
em relaccedilatildeo agrave voz Talvez estudos que verifiquem a efetividade do tratamento vocal
baseados na aderecircncia do paciente no estaacutegio motivacional ajudem a melhor
compreender o perfil do paciente que busca por um processo terapecircutico na aacuterea de
voz Aleacutem do mais terapias focadas nas necessidades do paciente podem ser bem
mais eficazes do que um modelo fechado de tratamento mas em se tratando de
ensaios cliacutenicos esse aspecto natildeo eacute viaacutevel devido ao grande nuacutemero de variaacuteveis
Eacute importante tambeacutem ressaltar a necessidade de serem realizadas mais
avaliaccedilotildees em longo termo com intuito de se verificar possiacuteveis modificaccedilotildees
comportamentais que podem refletir em mudanccedilas na qualidade vocal lariacutengea e de
vida Aleacutem disso reforccedila-se a importacircncia da continuidade da praacutetica diaacuteria dos
exerciacutecios vocais em casa como forma de manutenccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos
durante o tratamento pois como referido anteriormente podem ocorrer adaptaccedilotildees
6 Discussatildeo
179
ao longo do tempo e os resultados obtidos podem se prolongar com treinamento
contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010)
Em relaccedilatildeo ao uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS no tratamento vocal
observa-se neste estudo que tal recurso pode ser recomendado em casos que se
deseja acelerar o processo de reabsorccedilatildeo de noacutedulos vocais edemas ou
espessamentos Da mesma forma a TENS aparenta ser um bom recurso
terapecircutico para a manutenccedilatildeo por mais tempo dos resultados adquiridos em
terapia proporcionada por maior resistecircncia muscular e vocal Mais estudos satildeo
sugeridos a fim de melhor conhecer os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
pode promover em pacientes em que o componente de tensatildeo ou rigidez muscular
esteja mais evidente independentemente do tipo de lesatildeo lariacutengea mas
considerando-se as disfonias comportamentais No presente estudo essa
caracteriacutestica natildeo foi controlada o que pode ser considerado uma limitaccedilatildeo pois
natildeo foi encontrado na literatura qualquer protocolo validado de avaliaccedilatildeo cliacutenica da
musculatura cervical e lariacutengea que pudesse dar sustentaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
necessaacuterias nesse estudo
A seleccedilatildeo das voluntaacuterias ocorreu pelo diagnoacutestico laringoloacutegico e talvez
esse tipo de avaliaccedilatildeo natildeo seja suficiente para revelar as diferentes caracteriacutesticas
musculares presentes nas disfonias comportamentais Assim presume-se pela
experiecircncia cliacutenica e decorrente do presente estudo que as disfonias
comportamentais possam apresentar caracteriacutesticas musculares especiacuteficas Dessa
forma percebe-se que o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo da TENS pode ser diferente para
cada caso
Neste estudo pode-se observar que conforme o objetivo a ser trabalhado
no processo terapecircutico haacute outros recursos jaacute comprovados na literatura que satildeo
capazes de oferecer benefiacutecios semelhantes que a TENS associada agrave terapia vocal
como as terapias manuais lariacutengeas A TENS pode ser utilizada considerando-se as
necessidades de cada paciente e dessa forma o seu uso natildeo deve ser
indiscriminado Para isso e para que os benefiacutecios com o paciente disfocircnico possam
ser os melhores o cliacutenico deve ter amplo conhecimento sobre como configurar a
corrente escolher o campo a ser estimulado com localizaccedilatildeo e tipos de eletrodos
assim como tempo de estimulaccedilatildeo dependendo do objetivo que se almeja ao aplicaacute-
la no tratamento vocal
7 Conclusatildeo
7 Conclusatildeo
183
7 CONCLUSAtildeO
Este estudo cliacutenico nas condiccedilotildees em que foi conduzido aceita
parcialmente a primeira hipoacutetese e permite concluir que
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia
associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas
vocais em mulheres disfocircnicas
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal natildeo alterou a qualidade
da voz natildeo alterou a qualidade de vida em voz e demais aspectos lariacutengeos
avaliados como constriccedilatildeo supragloacutetica e fechamento gloacutetico assim como a terapia
vocal proposta para este estudo
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de diminuir o
valor do paracircmetro acuacutestico iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) melhorou a
autopercepccedilatildeo da voz assim como reduziu a frequecircncia dos sintomas vocais e
lariacutengeos e diminuiu a frequecircncia e intensidade da dor musculoesqueleacutetica tanto
quanto a terapia vocal em mulheres disfocircnicas Entretanto a ausecircncia de queixa
vocal foi menor no grupo que recebeu a TENS associada agrave terapia vocal apoacutes o
tratamento assim como a intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
Desta forma a TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal utilizada no tratamento de mulheres
disfocircnicas em relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em
voz sintomas vocais e dor musculoesqueleacutetica
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vocal hyperfunction a pilot study J Voice 200418(4)467-74
Van Lierde KM Claeys S Bodt M Van Cauwenberge P Long-term outcome of
hyperfunctional voice disorders based on multiparameter approach J Voice 2007
21(2)179-88
Van Lierde KM Bodt MD Dhaeseleer E Wuyts F Claeys The treatment of muscle
tension dysphonia a comparison of two treatment techniques by means of an
objective multiparameter approach J Voice 201024(3)294-301
Verdolini-Marston K Burke KM Lessac A Glaze L Caldwell E Preliminary study of
two methods of treatment for laryngeal nodules J Voice 19959(1)74-85
Zielińska-Bliźniewska H Pietkiewicz P Miloacutenski J Urbaniak J Olszewski J Acoustic
and capacity analysis of voice academic teachers with diagnosed hyperfunctional
dysphonia by using DiagnoScope Specialist software Otololaryngologia Polska
2013 67 144-148
Ziegler A Dastolfo C Hersan R Rosen CA Gartner-Schmidt J Perceptions of voice
therapy form patients diagnosed with primary muscle tension dysphonia and benign
mid-membranous vocal fold lesions J Voice 201428(6)742-52
Ziegler A et al Preliminary data on two voice therapy interventions in the treatment
of presbyphonia Laryngoscope 2014124(8)1869-76
Referecircncias
202
Yamasaki R Behlau M Brasil OOC Yamashita H MRI anatomical and
morphological differences in the vocal tract between dysphonic and normal adult
women J Voice 2011 25(6)-50
Yamasaki R Madazio G Leatildeo SHS Padovani M Azevedo R Behlau M Auditory-
perceptual evaluation of normal and dysphonic voices using the voice deviation
scale J Voice In press 2016
Yi-Qing Zheng Bi-Ru Zhang Wei-Yang Su Jian Gong Man-Qiong Yuan Yuan-Lin
Ding et al Laryngeal Aerodynamic Analysis in Assisting With the Diagnosis of Muscle
Tension Dysphonia Journal of Voice 2012 26(2)177-81
Yiu E Xu JJ Murry T Wei WI Yu M Ma E Huang W Kwong EY J Voice 2006
20(1)144-56
Watts CR Diviney SS Hamilton A Toles L Childs L Mau T The effect of Stretch-
and-flow voice therapy on measures of vocal function and handicap J Voice In press
2015
Weineck J Treinamento Ideal 9th ed Satildeo Paulo Manole 2003
Wong AYH Ma EPT Yiu EML Effects os practice variability on learning of relaxed
phonation in vocally hyperfunctional speakers J Voice 201125(3)e103-e113
Referecircncias consultadas
Martins J Sousa LM Oliveira AS Recomendaccedilotildees do enunciado CONSORT para o
relato de estudos cliacutenicos controlados e randomizados Medicina (Ribeiratildeo Preto)
200942(1)9-21
Soares I Carneiro AV A Anaacutelise de Intenccedilatildeo-de-tratar em Ensaios Cliacutenicos
Princiacutepios e Importacircncia Praacutetica Rev Port Cardiol 200221(10)1191-98
Apecircndice
Apecircndice
205
Apecircndice A - Tabela referente a distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental
(GE) e controle (GC) de acordo com a profissatildeo
Profissatildeo GE GC
N n
Professora 3 2307 6 4288 Jornalista 1 77 0 00 Vendedora 3 2307 0 00 Cantora 2 1538 0 00 Auxiliar administrativa 1 77 1 714 Enfermeira 1 77 1 714 Auxiliar de limpeza 0 00 1 714 Babaacute 0 00 1 714 Operadora de telemarketing 0 00 1 714 Agente de sauacutede 0 00 1 714 Locutora 0 00 1 714
Anexos
Anexos
209
ANEXO A ndash Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica
Anexos
210
Anexos
211
Anexos
213
ANEXO B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidada a participar da pesquisa ldquoA efetividade da
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de
mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e em duplo-
cegordquo coordenada por um profissional de sauacutede agora denominado pesquisador
Para poder participar eacute necessaacuterio que vocecirc leia o documento com atenccedilatildeo Ele
pode conter palavras que vocecirc natildeo entende Por favor peccedila aos responsaacuteveis pelo
estudo para explicar qualquer palavra ou procedimento que vocecirc natildeo entenda
claramente
O propoacutesito deste documento eacute dar a vocecirc as informaccedilotildees sobre a pesquisa
e se assinado daraacute a sua permissatildeo para participar do estudo O documento
descreve o objetivo procedimentos benefiacutecios e eventuais riscos ou desconfortos
caso queira participar Vocecirc soacute deve participar do estudo se vocecirc quiser Vocecirc pode
se recusar a participar deste estudo ou se retirar a qualquer momento Sua
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e vocecirc receberaacute informaccedilotildees sobre os resultados obtidos
nos exames a serem realizados bem como os devidos encaminhamentos quando
necessaacuterio
Esforccedilo agrave emissatildeo dificuldade em manter a voz cansaccedilo e pouca resistecircncia
ao falar variaccedilotildees na frequecircncia da voz rouquidatildeo falta de volume da voz satildeo
sinais de problemas vocais muitas vezes provocados por aumento de tensatildeo de
forccedila muscular na regiatildeo da laringe e pescoccedilo Para o tratamento dessas alteraccedilotildees
podem ser utilizadas vaacuterias teacutecnicas Esta pesquisa investiga os efeitos provocados
na voz e na musculatura do pescoccedilo e laringe apoacutes a aplicaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de
dois tipos de tratamento a aplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea
ndash TENS associado agrave terapia vocal tradicional
As informaccedilotildees obtidas nesta pesquisa iratildeo auxiliar na compreensatildeo do
funcionamento da voz apoacutes tratamento com TENS e terapia vocal tradicional
auxiliando em tratamentos futuros na aacuterea de voz
As avaliaccedilotildees e procedimentos para obtenccedilatildeo dos dados da pesquisa seratildeo
realizados durante 9 meses sendo que neste periacuteodo vocecirc iraacute comparecer 20
vezes na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para realizaccedilatildeo das avaliaccedilotildees
iniciais (2 vezes) tratamento (duas vezes por semana em 6 semanas totalizando
12) e avaliaccedilotildees finais (6 vezes)
As etapas da pesquisa seratildeo descritas a seguir
- questionaacuterios Inicialmente vocecirc seraacute submetida a uma avaliaccedilatildeo em que
responderaacute a questionaacuterios com perguntas sobre idade profissatildeo o que acha da
sua voz possiacuteveis sintomas vocais e lariacutengeos dores musculares na regiatildeo da
laringe pescoccedilo e ombros
Anexos
214
- avaliaccedilatildeo vocal vocecirc seraacute submetida a uma gravaccedilatildeo de voz em que teraacute que
falar uma vogal a contar os nuacutemeros de 1 a 20 e falar espontaneamente por 30
segundos em seu tom de voz habitual respondendo a questotildees simples como ldquoO
que vocecirc acha da sua vozrdquo e ldquoConte-me sobre sua rotinardquo
- avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica vocecirc passaraacute tambeacutem por exame de endoscopia
realizado por um meacutedico em que seraacute introduzida uma fibra (fio bem fininho) atraveacutes
do seu nariz e depois outra fibra atraveacutes da sua boca e realizada a filmagem das
estruturas internas (garganta) que participam da produccedilatildeo da voz
- avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo vocecirc teraacute que emitir os sons ldquoa i u s zrdquo e contar os
nuacutemeros pelo maior tempo possiacutevel
- avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica vocecirc ficaraacute sentada em uma cadeira e seratildeo colocados
eletrodos no seu queixo pescoccedilo e ombros Os eletrodos satildeo de borracha e seratildeo
colocados com esparadrapo micropore para fixaacute-los Vocecirc ficaraacute em silecircncio depois
falaraacute um a contaraacute os nuacutemeros de 1 a 20 em seu tom de voz habitual e falaraacute
espontaneamente como na avaliaccedilatildeo de voz Este exame permite avaliar seus
muacutesculos do pescoccedilo e ombros antes e apoacutes o tratamento Vocecirc natildeo sentiraacute
nenhum estiacutemulo nenhum sinal do equipamento O uacutenico desconforto poderaacute ser na
colocaccedilatildeo ou retirada do esparadrapo
Destas avaliaccedilotildees apenas a endoscopia eacute considerada invasiva onde haacute
possibilidade de ocorrer sensaccedilatildeo de desconforto na regiatildeo interna do nariz
(ardecircncia) e na garganta durante o exame poreacutem natildeo apresenta qualquer risco agrave
sua sauacutede
Apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial vocecirc seraacute submetida ao tratamento fonoaudioloacutegico
com aplicaccedilatildeo da TENS e exerciacutecios vocais aleacutem de orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede e
aos cuidados vocais
Tratamento ndash Aplicaccedilatildeo da TENS - Para a aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc ficaraacute
deitada em uma maca Sua pele na regiatildeo abaixo do queixo e nas costas (na regiatildeo
dos ombros) de ambos os lados seraacute limpa com aacutelcool gel e gaze pois os eletrodos
seratildeo fixados nestes lugares com fita adesiva antialeacutergica apoacutes terem sido untados
com gel eletrocondutor Este procedimento teraacute a duraccedilatildeo de 20 minutos e durante a
aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc natildeo poderaacute emitir qualquer tipo de som a natildeo ser que sinta
qualquer tipo de desconforto Neste procedimento vocecirc poderaacute ou natildeo sentir
estiacutemulos que provoquem o relaxamento dos muacutesculos nas regiotildees em que os
eletrodos foram colocados Este tratamento tem a duraccedilatildeo de 12 sessotildees sendo
necessaacuterio seu comparecimento 2 vezes na semana com dias e horaacuterios a
combinar com a pesquisadora responsaacutevel
Apoacutes os 20 minutos de aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc passaraacute por terapia vocal
tradicional que contaraacute com exerciacutecios vocais dados pela fonoaudioacuteloga
responsaacutevel por 30 minutos Desta forma cada sessatildeo terapecircutica teraacute duraccedilatildeo de
50 minutos
Vocecirc poderaacute sentir um desconforto na musculatura lariacutengea durante a
aplicaccedilatildeo da TENS ou na execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais mas estes procedimentos
tem a finalidade de relaxar a musculatura do pescoccedilo e laringe e propiciarmudanccedilas
Anexos
215
na qualidade da voz natildeo causando outro tipo de prejuiacutezo O benefiacutecio desse
trabalho para vocecirc eacute receber gratuitamente a terapia de voz para melhoria de
comunicaccedilatildeo oral
Apoacutes cada sessatildeo de tratamento sua voz seraacute gravada de forma simples e
para isso vocecirc deveraacute falar um ldquoardquo prolongado apoacutes inspiraccedilatildeo e contar os nuacutemeros
de 1 a 20
Depois das 12 sessotildees de terapia fonoaudioloacutegica vocecirc realizaraacute
novamente as mesmas avaliaccedilotildees iniciais questionaacuterio gravaccedilatildeo da voz
endoscopia avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica Estas avaliaccedilotildees
permitem comparar sua voz laringe e musculatura apoacutes o tratamento Vocecirc seraacute
acompanhada apoacutes 3 meses de teacutermino do tratamento tendo que retornar 2 vezes agrave
Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para as reavaliaccedilotildees Vocecirc retornaraacute apoacutes 1
e 3 meses de conclusatildeo da intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica independentemente dos
resultados obtidos
Se apoacutes o teacutermino da pesquisa vocecirc ainda permanecer com alteraccedilatildeo na voz
ou laringe vocecirc teraacute prioridade e direito ao atendimento e tratamentos necessaacuterios
gratuitamente na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP
Vocecirc tem direito de se recusar a realizar qualquer um dos procedimentos ou
desistir de participar da pesquisa Isso natildeo acarretaraacute nenhuma penalidade contra
vocecirc
Natildeo seratildeo necessaacuterias quaisquer formas de gastos financeiros Todos os
materiais utilizados na pesquisa seratildeo fornecidos pela pesquisadora responsaacutevel
Caso vocecirc natildeo tenha condiccedilotildees financeiras para o transporte o participante seraacute
ressarcido pelo gasto com transporte de ocircnibus urbano
Se houver qualquer duacutevida sobre este estudo dos procedimentos a serem
realizados ou de seus direitos vocecirc poderaacute entrar em contato com a pesquisadora
Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira pelo telefone (14) 981432466 email
larisiqueirauspbr Ou ainda poderaacute entrar em contato com a professora
responsaacutevel Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio pelo telefone (14)3235-8332
email kellysilveriouspbr na FOB-USP localizada na Alameda Doutor Octaacutevio
Pinheiro Brisolla Vila Universitaacuteria 9-75 Bauru-SP
Se vocecirc se sentir lesado ou enganado por participar da pesquisa e quiser
fazer alguma reclamaccedilatildeo poderaacute entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru (CEP-FOB) localizado na
Alameda Doutor Octaacutevio Pinheiro Brisolla 9-75 Vila Universitaacuteria Bauru-SP pelo
telefone (14) 3235-8356 ou pelo email cepfobuspbr
Pelo presente instrumento que atende agraves exigecircncias legais o Sr (a)
______________________________________________________________
portador da ceacutedula de identidade __________________________ apoacutes leitura
minuciosa das informaccedilotildees constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO devidamente explicada pelos profissionais em seus miacutenimos
detalhes ciente dos serviccedilos e procedimentos aos quais seraacute submetido natildeo
restando quaisquer duacutevidas a respeito do lido e explicado firma seu
Anexos
216
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da
pesquisa proposta
Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal pode a
qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar
de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informaccedilotildees prestadas tornar-
se-atildeo confidenciais e guardadas por forccedila de sigilo profissional (Art 13o do Coacutedigo
de Eacutetica da Fonoaudiologia) Por fim como pesquisadora responsaacutevel pela
pesquisa comprometo-me a cumprir todas as exigecircncias contidas no item IV3 da
resoluccedilatildeo do CNSMS n 466 de dezembro de 2012 publicada em 13 de junho de
2013
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias (uma
via para o sujeito da pesquisa e outra para a pesquisadora) que seratildeo rubricadas em
todas as suas paacuteginas e assinadas ao seu teacutermino
Bauru SP ________ de ______________________ de ________
_______________________________________ Assinatura do Sujeito da Pesquisa
__________________________________ Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Assinatura da Pesquisadora
Anexos
217
ANEXO C ndash Questionaacuterio Inicial
Data_________
1 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________ Data de nascimento___________ Escolaridade_____________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Profissatildeo__________________________________________________ Atividade com uso da voz____________________ Nuacutemero de horasdia com uso da voz__________________ Telefone para contato (___) ______________
2 Vocecirc tem alguma queixa em relaccedilatildeo agrave sua voz
( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________
3 Vocecirc eacute fumante ( ) natildeo ( ) sim fumo ou jaacute fumei
4 Vocecirc faz uso de bebida alcoacuteolica
( ) natildeo ( ) sim
O que e qual frequecircncia____________________________________________
5 Vocecirc apresenta algum tipo de alergia ( ) natildeo ( ) sim
Qual______________________________________________________
6 Possui alguma alteraccedilatildeo neuroloacutegica ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
7 Apresenta algum problema hormonal Usa anticoncepcional ( ) natildeo ( ) sim Qual____________________________________________________________
8 Apresenta algum problema cardiacuteaco
( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
9 Utiliza algum medicamento ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
10 Jaacute realizou tratamento vocal ou cirurgia na laringe Quando_________________________________________________________
Fonte os autores
Anexos
219
ANEXO D ndash Protocolo de Qualidade de Vida em Voz (QVV)
Nome____________________________________________________________Data________
Sexo_______Idade__________Profissatildeo____________________________________________
Questatildeo adicional natildeo pertencente ao protocolo QVV
Circule como vocecirc avalia sua voz 1 Excelente 2 Muito boa 3 Boa 4 Razoaacutevel 5 Ruim
Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diaacuteria Apresentamos uma lista de possiacuteveis problemas relacionados agrave voz Por favor responda a todas as questotildees baseadas em como sua voz tem estado nas duas uacuteltimas semanas Natildeo existem respostas certas ou erradas
Para responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item abaixo de acordo o tamanho do problema que vocecirc tem A escala que vocecirc iraacute utilizar eacute a seguinte 1 = natildeo eacute um problemamiddot 2 = eacute um problema pequeno 3 = eacute um problema moderadomeacutediomiddotmiddot 4 = eacute um grande problema 5 = eacute um problema muito grande Por causa de minha voz O quanto isto eacute um problema Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em lugares barulhentos 1 2 3 4 5 O ar acaba raacutepido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo 1 2 3 4 5 Agraves vezes quando comeccedilo a falar natildeo sei como minha voz vai sair 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico deprimido(por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho dificuldades em falar ao telefone (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolve minha profissatildeo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Evito sair socialmente (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho que repetir o que falo para ser compreendido 1 2 3 4 5 Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Fonte
Hogikyan ND Sethuraman G ndash Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL) J
Voice 13557-69 1999
Gasparini G Behlau M Quality of life validation of the Brazilian version of the voice-related quality of life (V-
RQOL) measure J Voice 23(1)76-81 2009
Anexos
221
ANEXO E ndash Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Data_________ 11 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________
Data de nascimento___________ Escolaridade_____________
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Profissatildeo__________________________________________________
Atividade com uso da voz______________________________________
Endereccedilo__________________________________________________
Telefone para contato (___) ______________
12 Vocecirc tem ou jaacute teve alteraccedilatildeo na sua voz ( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________ 13 Investigaccedilatildeo de Sintomas vocais e lariacutengeos Assinale o que vocecirc sente em relaccedilatildeo agrave sua voz ou garganta e a frequecircncia de
aparecimento nos uacuteltimos 12 meses
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir
Exemplo
Se vocecirc tem sentido rouquidatildeo com agraves vezes vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
1 Rouquidatildeo
2 Perda da Voz
3 Falhas na voz
4 Voz grossa
5 Esforccedilo ao falar
6 Pigarro
7 Tosse seca
1 Rouquidatildeo 0 1 3 4 2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo (0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
222
8 Tosse com catarro
9 Dor ao falar
10 Dor ao engolir
11 Secreccedilatildeo na garganta
12 Garganta seca
Fonte
Adaptado de Ghirardi ACAM Ferreira LP Giannini SPP Latorre MRDO Screening Index for Voice Disorder
(SIVD) Development and Validation J Voice 2013 27(2) 195-200
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
223
ANEXO F ndash Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Nome________________________________________________________________
Nascimento ______________
Profissatildeo______________________________________________________
Outra atividade com uso da voz___________________________________________
Com base na figura humana abaixo vocecirc deveraacute registrar a frequecircncia em que tem sentido dor dormecircncia
formigamento ou desconforto nas regiotildees numeradas no desenho do corpo
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir (( ( ) Nunca
(1( )Raramente
(2( )Com frequecircncia
(3( )Sempre
Exemplo Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tecircm tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia)
nas seguintes regiotildees
Se vocecirc tem sentido dores no pescoccedilo com frequecircncia vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
Referecircncias visuais sobre a localidade das regiotildees a serem avaliadas
Parte I
Parte II
Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tem tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia) nas seguintes
regiotildees
Parte I 1 Pescoccedilo
2 Ombros
1 Pescoccedilo 0 1 3
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
224
3 Parte superior das costas
4 Cotovelos
5 Punhos matildeos
6 Parte inferior das costas
7 Quadrilcoxas
8 Joelhos
9 Tornozelospeacutes
Parte II 1 Regiatildeo Temporal
2 Masseter Bochechas
3 Regiatildeo abaixo do queixo
4 Laringe
5 Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Intensidade da dor Assinale na reta abaixo a intensidade da dor que vocecirc sente neste momento
Pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Ombros
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte superior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Cotovelos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Punhosmatildeos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte inferior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Quadrilcoxas
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
225
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Joelhos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Tornozelospeacutes
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo temporal
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Masseter Bochechas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo abaixo do queixo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Laringe
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Fonte
Adaptado de Kuorinka I Jonsson B Kilbom A Vinterberg H Biering-Sorensen F Andersson G et al Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal Appl Ergon 1987 Sep18(3)233 Silverio KCA Siqueira LTD Lauris JRP Brasolotto AG Dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas CoDAS 201426(5)374-81
- CAPA
- DEDICATOacuteRIA E AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- 1 INTRODUCcedilAtildeO
- 2 REVISAtildeO DE LITERATURA
- 3 PROPOSICcedilAtildeO
- 4 MATERIAL E MEacuteTODOS
- 5 RESULTADOS
- 6 DISCUSSAtildeO
- 7 CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- APEcircNDICE
- ANEXOS
-
LARISSA THAIacuteS DONALONSO SIQUEIRA
Efetividade da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS)
na terapia vocal de mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado
randomizado e cego
Tese apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias no Programa de Fonoaudiologia Orientador Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio
Versatildeo corrigida
BAURU 2016
Nota A versatildeo original desta tese encontra-se disponiacutevel no Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
Siqueira Larissa Thaiacutes Donalonso Efetividade da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira ndash Bauru 2016 225 p il 31cm Tese (Doutorado) ndash Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de Satildeo Paulo Orientador Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio
Si75e
Autorizo exclusivamente para fins acadecircmicos e cientiacuteficos a reproduccedilatildeo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores e outros meios eletrocircnicos Assinatura Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Data
Comitecirc de Eacutetica da FOB-USP CAAE 27309614000005417 Data 26022014
DEDICATOacuteRIA
ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho que se sonha soacute Mas o sonho que
se sonha junto eacute REALIDADErdquo (Raul Seixas)
Eacute por isso que dedico este trabalho agrave vocecircs meus queridos pais Antonio e
Rosangela que nunca pouparam esforccedilos dedicaccedilatildeo amor e confianccedila em mim
Sem vocecircs nada do que vim conquistando seria possiacutevel Vocecircs satildeo minha base e
a forccedila que sempre terei para continuar no caminho que escolhi Obrigada por tudo
Obrigada por serem meus pais Amo muito vocecircs
AGRADECIMENTOS
ldquoA vida estaacute cheia de surpresas e de momentos inesqueciacuteveis por isso quando conseguir alcanccedilar seus sonhos natildeo esqueccedila de olhar a seu redor para dizer obrigada a todos aqueles que de alguma maneira te deram a matildeo para que pudesse chegar onde vocecirc estaacuterdquo Maite Perroni
Agradeccedilo agrave Deus por sua bondade infinita e as becircnccedilatildeos maravilhosas que
tem me proporcionado Obrigada por ser meu amigo meu companheiro meu
Mestre minha fortaleza e meu protetor Obrigada por colocar pessoas tatildeo especiais
em minha vida Obrigada por me ensinar a cada dia uma nova liccedilatildeo e por estar
sempre comigo Obrigada por me proporcionar tantas coisas boas sempre no
momento certo mesmo quando eu natildeo mereccedilo Nada seria possiacutevel se o Senhor
natildeo estivesse comigo Obrigada Obrigada
ldquotudo posso Naquele que me fortalecerdquo (Filipenses 413)
Agradeccedilo aos meus irmatildeos Thalissa e Renan por sempre estarmos juntos
sendo cuacutemplices e companheiros A vida eacute muito mais alegre com vocecircs Amo
vocecircs
Agrave minha amada voacute Josepha Palavras natildeo satildeo suficientes para representar
todo o amor e gratidatildeo que sinto por vocecirc Obrigada por realizar tantos sonhos
Obrigada por seu amor Obrigada por fazer parte da minha vida de forma tatildeo
presente Vocecirc eacute um exemplo de mulher e prova do milagre de Deus
Ao meu amigo mais fiel Olliver Um companheiro que natildeo pede nada em
troca e que me ensina todos os dias como amar Obrigada meu amorzinho por ser o
uacutenico que esteve do meu lado nas madrugadas de escrita deste trabalho
Ao meu amor Guilherme por ser meu porto seguro meu apoio e por se
fazer tatildeo presente em minha vida Obrigada por entender minhas escolhas minhas
ausecircncias e fazer desse momento muito mais leve e feliz Obrigada por ser meu
grande parceiro Vocecirc eacute um presente na minha vida TE AMO MUITO Agradeccedilo a
sua famiacutelia em especial seus pais Mara e Beto por serem minha famiacutelia em Bauru
Por me darem apoio e me ajudarem sempre que preciso Obrigada
Agrave minha querida orientadora Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio por
ser minha fonte de inspiraccedilatildeo minha Mestra parceira conselheira amiga e por
muitas vezes matildee Nada do que conquistei seria possiacutevel sem vocecirc Nada que eu
escreva vai ser suficiente para expressar toda minha gratidatildeo admiraccedilatildeo e o quanto
eu gosto de vocecirc Deus te colocou no meu caminho de forma surpreendente
fazendo com que contribuiacutesse de forma tatildeo importante nas minhas escolhas Sem
sua ajuda jamais conseguiria tornar possiacutevel meu sonho de ser professora Obrigada
por compartilhar seus conhecimentos e momentos incriacuteveis como apresentaccedilotildees
em inglecircs rs Obrigada por me fazer crescer Vocecirc eacute meu exemplo de pessoa e
profissional Obrigada por tudo Agradeccedilo tambeacutem a acolhida que vocecirc e sua
famiacutelia Maacuterio e Amanda sempre tiveram comigo aleacutem de me aturarem ateacute altas
horas e em finais de semana na busca incansaacutevel pelo fim deste trabalho Vocecircs
satildeo incriacuteveis Meu eterno obrigado
Agrave minha querida professora e pra sempre orientadora Profa Dra Alcione
Ghedini Brasolotto pelos ensinamentos paciecircncia e carinho com que me tratou
todos esses anos Obrigada por fazer parte da minha trajetoacuteria e pelas contribuiccedilotildees
na minha vida profissional e tambeacutem pessoal Obrigada por permitir tornar este
estudo possiacutevel Obrigada por estar presente no momento mais assustador da
minha vida acadecircmica apresentar um trabalho em inglecircs rs Acredito que sem sua
presenccedila e seu jeito atencioso e cuidadoso natildeo conseguiria ficar calma e apresentar
o trabalho Tenho orgulho de ter sido sua aluna e espero ser uma professora tatildeo
exiacutemia quanto a senhora
Ao Prof Dr Rinaldo Guirro pela parceria no desenvolvimento de vaacuterios
estudos e por me receber tatildeo bem na USP ndash Ribeiratildeo Preto quando resolvi tentar
entender um pouco mais sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica Obrigada pelas contribuiccedilotildees
neste trabalho por sua disponibilidade atenccedilatildeo e por partilhar de sua sabedoria
Aacutes fonoaudioacutelogas Vanessa Ana Paula e Eliane por toda atenccedilatildeo e
disponibilidade em realizar as anaacutelises perceptivo-auditivas
Agraves bolsistas teacutecnicas desta pesquisa Camila e Pamela Sem vocecircs natildeo
existiria pesquisa natildeo existira Doutorado Vocecircs foram fundamentais no
desenvolvimento deste trabalho Agradeccedilo pela parceria mas muito mais pela
amizade de vocecircs Camila minha amiga desde o primeiro dia da graduaccedilatildeo A vida
nos mostra com quem podemos contar e sem duacutevidas vocecirc eacute uma delas Vocecirc eacute
um exemplo de dedicaccedilatildeo de profissional e principalmente de pessoa batalhadora
pelos seus sonhos Obrigada por fazer parte da minha vida Pamela vocecirc foi um
grande presente neste estudo Obrigada por sua parceria por sua ajuda em todos
os momentos em que precisei e principalmente por ter um coraccedilatildeo enorme
Obrigada por sua amizade Vocecirc eacute muito especial em minha vida
Aos queridos amigos do grupo de voz por toda parceria companheirismo
e por me propiciar tantos momentos de aprendizagem Com certeza vocecircs fizeram
toda a diferenccedila no meu caminho ateacute aqui Em especial agrave Janine e Joel que
mesmo longe se fazem sempre presentes Obrigada por serem companheiros no
ano em que resolvemos ser especialistas em voz Vocecircs foram fundamentais nesse
processo de aprendizagem Amo vocecircs e me fazem muita falta
Agrave todos os colegas e amigos da graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo da FOB-USP
que partilharam comigo as dificuldades e alegrias em todas as etapas Em especial
agradeccedilo agrave minha amiga Juliana Godoy por toda paciecircncia companheirismo e
amizade Este trabalho natildeo seria concluiacutedo sem sua grande ajuda em realizar os
caacutelculos estatiacutesticos e sem sua assessoria em todas as minhas duacutevidas Sem sua
parceria jamais conseguiria realizar o sonho de ser professora Meu eterno
obrigado Que vocecirc seja muito feliz e realizada nessa nova fase da sua vida Vocecirc
merece muito
A todos os meus amigos que permitem que a vida seja mais feliz com a
presenccedila de vocecircs Agradeccedilo em especial a minha amiga Maira que mesmo longe
sei que posso contar em todos os momentos A irmatilde que eu escolhi Obrigada por
sempre se fazer presente
A todos os professores do curso de Fonoaudiologia da FOB-USP por
toda entrega em nossa formaccedilatildeo e inspiraccedilatildeo em nossas vidas
Ao Dr Eduardo Andrade pela disponibilidade na realizaccedilatildeo dos exames
laringoloacutegicos
Agrave todos os funcionaacuterios do Departamento de Fonoaudiologia da
FOBUSP e da Cliacutenica de Fonoaudiologia pelo auxiacutelio e disponibilidade em me
ajudar Em especial agradeccedilo a fonoaudioacuteloga e amiga Millena por ser essa
profissional dedicada e incriacutevel que natildeo mede esforccedilos para nos ajudar Obrigada
por tudo e principalmente por sua amizade
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash Universidade de Satildeo Paulo por
me proporcionar tantos ensinamentos e encontros com pessoas tatildeo queridas e ter
se tornado uma casa para qual sempre pretendo voltar
Agrave FAPESP (processo 201400834-1) e a CAPES pelo apoio financeiro a
esta pesquisa
Aacutes voluntaacuterias deste trabalho que contribuiacuteram de forma tatildeo importante
para meu crescimento profissional e pessoal Aacute vocecircs minha eterna gratidatildeo
ldquoUm dia aprendi que sonhos existem para tornar-se realidade E
desde aquele dia jaacute natildeo durmo para descansar Simplesmente
durmo para sonharrdquo
Walt Disney
RESUMO
Introduccedilatildeo Para o tratamento das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular satildeo recomendadas teacutecnicas de relaxamento cervical e lariacutengeo
concomitantemente agrave estimulaccedilatildeo da onda de mucosa das pregas vocais bem
como adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e suavizaccedilatildeo da emissatildeo Nesse sentido o
recurso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) corrente eleacutetrica
aplicada por meio de eletrodos de superfiacutecie tem sido utilizada no tratamento vocal
de mulheres com noacutedulos vocais Esta praacutetica tem demonstrado bons resultados na
qualidade vocal e na reduccedilatildeo da dor muscular poreacutem verifica-se escassez de
comprovaccedilatildeo cientiacutefica dos seus efeitos somados agrave terapia vocal Objetivo verificar
a efetividade da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento
de voz em mulheres disfocircnicas Meacutetodo Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa em Seres Humanos nuacutemero 556273 Participaram 27 mulheres
com noacutedulos vocais de 18 a 45 anos de idade (meacutedia de 33 anos de idade)
divididas de forma randomizada em Grupo Experimental (GE) ndash 13 mulheres que
receberam 12 sessotildees de aplicaccedilatildeo de TENS (pulso 200 μs frequecircncia 10 Hz no
limiar motor) com eletrodos posicionados no muacutesculo trapeacutezio - fibras descendentes
e na regiatildeo submandibular bilateralmente por 20 minutos associada a 30 minutos
de terapia vocal e Grupo Controle (GC) ndash 14 mulheres que receberam 12 sessotildees
de aplicaccedilatildeo de TENS placebo (mesmas condiccedilotildees do GE incluindo
posicionamento dos eletrodos poreacutem sem receber o estiacutemulo em forma de corrente
eleacutetrica) por 20 minutos associada a 30 minutos de terapia vocal Todas foram
submetidas agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal por meio das anaacutelises perceptivo-auditiva
e acuacutestica da voz da laringe por meio de anaacutelise perceptivo-visual autopercepccedilatildeo
sobre a voz qualidade de vida por meio do protocolo de Qualidade de Vida em Voz
(QVV) queixas e sintomas vocaislariacutengeos e dor musculoesqueleacutetica antes
imediatamente apoacutes o tratamento e um mecircs apoacutes Resultados Observou-se apoacutes
anaacutelise estatiacutestica que natildeo houve modificaccedilatildeo da qualidade vocal em ambos os
grupos tratados Verificou-se na anaacutelise acuacutestica diminuiccedilatildeo do paracircmetro acuacutestico
Iacutendice de Fonaccedilatildeo Suave (SPI) imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes em
ambos os grupos Em relaccedilatildeo agrave laringe observou-se melhora do tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais apenas no GE imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto agrave qualidade de vida em voz em ambos os
grupos Houve melhora na autopercepccedilatildeo da voz em ambos os grupos apoacutes o
tratamento assim como os sintomas vocaislariacutengeos e de dor musculoesqueleacutetica
se apresentaram em menor ocorrecircncia apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes Conclusatildeo
A TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais em mulheres disfocircnicas A associaccedilatildeo da
TENS com a terapia vocal produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal em
relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em voz sintomas
vocais e dor musculoesqueleacutetica
Palavras-chave Voz Disfonia Treinamento vocal
ABSTRACT
Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) in voice
therapy of dysphonic women control randomized and double blind clinical
trial
Introduction For the treatment of the behavior dysphonia associated muscle
tension are recommended techniques of cervical and laryngeal relaxation
concurrently with stimulation of the mucosa wave of the vocal folds such as
adequacy of glottal closure and smoothing the emission Thereby the use of
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) electrical current applied
through surface electrodes have been used in the vocal treatment of women with
vocal nodules This practice has shown good results in vocal quality and in reducing
muscle pain however there are few scientific evidence about their effects added to
voice therapy Proposal to verify the effectiveness of low frequency TENS
associated with voice therapy on vocal quality and laryngeal dysphonic women
Methods This study was approved by the Research Ethics Committee number
556273 Twenty seven women with vocal nodules participated 18-45 years of age
(mean 33 years) divided randomly into experimental group (EG) - 13 women who
received 12 sessions of application TENS (pulse 200 micros frequency 10 Hz motor
threshold) with electrodes placed on the trapezius muscle ndash descending fibers and
submandibular area bilaterally for 20 minutes associated with 30 minutes of vocal
therapy and Control Group (CG) - 14 women who received 12 sessions of
application TENS placebo (same conditions as EG including the placed of the
electrodes but without receiving the stimulus in the form of electrical current) for 20
minutes associated with 30 minutes of vocal therapy All were submitted to vocal
quality through auditory perceptual and acoustic voice analyzes ENT evaluation
through visual perceptual analysis vocal self-perception voice-related quality of life
through the Voice-Related Quality of Life Protocol (V-RQOL) complaints and
vocallaryngeal and musculoskeletal pain symptoms before immediately after
treatment and one month after Results It was observed after statistical analysis
that there was no change vocal quality in both treated groups In the acoustic
analysis there was decrease of the Soft Phonation Index (SPI) parameter
immediately after treatment and one month after in both groups In relation to larynx
there was improvement in the size of the lesion on the vocal folds only GE
immediately after treatment and one month after There was no significant difference
in the voice related quality of life in both groups There was improvement in the vocal
self-perception in both groups after treatment as well as lower frequency of the
voicelaryngeal and musculoskeletal pain symptoms present immediately after
treatment and one month after Conclusion The low frequency TENS associated with
vocal therapy was effective in the reduction of the size of the lesion on the vocal folds
in dysphonic women The association of the TENS with vocal therapy produced
similar results to vocal therapy in relation to vocal quality self-perception and voice-
related quality of life vocal and musculoskeletal pain symptoms
Key words Voice Dysphonia Vocal training
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- FIGURAS
Figura 1 - Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta
frequecircncia B = baixa frequecircncia 78
Figura 2 - Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente
eleacutetrica 81
Figura 3 - Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da
corrente 81
Figura 4 - Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas
fiacutesicas largura de pulso e amplitude 82
Figura 5 - Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso 83
Figura 6 - Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras
descendentes 118
Figura 7 - Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular 119
Figura 8 - Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS 119
Figura 9 - Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do
estudo 131
- QUADROS
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para as disfonias
comportamentais 73
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica 100
Quadro 3 - Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das doze
sessotildees terapecircuticas 121
Quadro 4 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo
com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de
tratamento 136
Quadro 5 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o
diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 137
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento
(poacutes) 133
Tabela 2 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento
(poacutes 1) 133
Tabela 3 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs
apoacutes tratamento (poacutes 1) 134
Tabela 4 - Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes
tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1) 135
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e poacutes tratamento imediato 138
Tabela 6 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento 138
Tabela 7 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 139
Tabela 8 - Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em
porcentagem do grupo experimental e controle e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento
poacutes tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 9 - Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e
porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes
fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e
apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 10- Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle
(GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 141
Tabela 11 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental
(GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 12 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo controle (GC)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 13 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 14 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas
diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento
imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 15 - Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo
experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de
acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e apoacutes um
mecircs de tratamento 144
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
CCI Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse
DP Desvio Padratildeo
F0 Frequecircncia fundamental
SD F0 Desvio-padratildeo da frequecircncia fundamental
GC Grupo controle
GE Grupo experimental
MDVP Mult Dimension Voice Program
NHR Proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico
QVV Qualidade de vida em voz
SPI Iacutendice de fonaccedilatildeo suave
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TENS Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
TMF Tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
VTI Iacutendice de turbulecircncia vocal
LISTA DE SIacuteMBOLOS
porcentagem
mA miliAmpegravere
micros microssegundo
Hz Hertz
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 51
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS 51
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIASCOMPORTAMENTAIS 60
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL 77
3 PROPOSICcedilAtildeO 103
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 107
41 TIPO DO ESTUDO 109
42 ASPECTOS EacuteTICOS 109
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS 109
44 AMOSTRA 110
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO 110
451 Randomizaccedilatildeo da amostra 111
452 Mascaramento e sequecircncia de alocaccedilatildeo 112
46 DESFECHOS AVALIADOS 112
47 PROCEDIMENTOS 112
473 Avaliaccedilatildeo Otorrinolaringoloacutegica 113
474 Gravaccedilatildeo de voz 114
4741 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz 114
4742 Anaacutelise acuacutestica da voz 115
475 Questionaacuterio de Qualidade de vida em voz ndash QVV 116
476 Investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos 116
477 Investigaccedilatildeo dos sintomas de dor 117
48 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA 117
481 Aplicaccedilatildeo de TENS 118
482 Terapia vocal 119
483 Exerciacutecios para casa 121
486 Fase de acompanhamento 121
49 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 127
5 RESULTADOS 129
6 DISCUSSAtildeO 145
7 CONCLUSAtildeO 181
REFEREcircNCIAS 185
APEcircNDICE 203
ANEXOS 207
1 Introduccedilatildeo
1 Introduccedilatildeo
45
1 INTRODUCcedilAtildeO
A disfonia eacute uma desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada
da voz e pela dificuldade da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do
indiviacuteduo com consequente prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU
AZEVEDO PONTES 2001 PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Tal desordem pode ser classificada com base em sua etiologia sendo ela funcional
organofuncional e orgacircnica (BEHLAU AZEVEDO PONTES 2001)
As disfonias funcionais e organofuncionais estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) Considerando sua
fisiopatologia essas disfonias tambeacutem podem ser denominadas comportamentais
(BOONE MCFARLANE 1980 PEDROSA et al 2015)
O tratamento tradicional das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem como
objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do aprendizado do paciente quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010)
Autores recomendam que o relaxamento lariacutengeo tambeacutem seja priorizado
utilizando-se de teacutecnicas de manipulaccedilatildeo digital da laringe (BEHLAU MADAZIO
FEIJOacute GIELOW REHDER 2005) terapia manual circunlariacutengea (ROY LEEPER
1993 ROY 1997) ou terapia manual lariacutengea (VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009) somando-se ainda o uso de teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante agrave estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008)
Na literatura satildeo encontrados diversos estudos que criaram meacutetodos
terapecircuticos bem como investigaram os efeitos de terapias vocais nas disfonias
comportamentais (RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et
al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011 HOLMBERG et al
2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 ZIEGLER et al 2014 FU
1 Introduccedilatildeo
46
THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015 PEDROSA et al
2015 TEIXIERA BEHALU 2015) O tratamento vocal nesses estudos basicamente
apresenta as seguintes abordagens combinadas ou isoladas reeducaccedilatildeo do uso
vocal por meio de orientaccedilotildees de sauacutede e bem-estar vocal (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011
HALAWA et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015)
exerciacutecios de respiraccedilatildeo (MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010
HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 WATTS et al 2015) relaxamento da
musculatura excessivamente tensa (ROY et al 1997 VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009 HALAWA et al 2014 SILVERIO et al 2015) teacutecnicas
vocais a fim de promover melhora da articulaccedilatildeo ressonacircncia e mobilizaccedilatildeo de
mucosa (HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al
2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010
HALAWA et al 2014 ZIEGLER et al 2014 PEDROSA et al 2015) e transferecircncia
dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala (HOLMBERG et al
2001 HOLMBERG et al 2003 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009
HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015)
Um outro tipo de intervenccedilatildeo terapecircutica que tambeacutem tem sido utilizada
objetivando-se o tratamento de distuacuterbios vocais eacute a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Existem
diversos tipos de correntes eleacutetricas que apresentam objetivos terapecircuticos
especiacuteficos Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em paralisia de pregas vocais (PTOK
STRACK 2008 GUZMAN et al 2014) arqueamento de pregas vocais (LAGORIO et
al 2010) sendo que para o tratamento das disfonias organofuncionais utilizou-se a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica analgeacutesica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) Aleacutem dessa diversidade de correntes e de populaccedilatildeo a
colocaccedilatildeo de eletrodos tambeacutem difere em cada estudo Os eletrodos podem ser
colocados diretamente na regiatildeo lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et
al 2011) no muacutesculo cricotireoideo (GUZMAN et al 2014) e ateacute mesmo na regiatildeo
submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016)
1 Introduccedilatildeo
47
Especialmente nos casos de disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) tem sido
aplicada (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) uma vez
que mulheres com disfonia comportamental apresentam maior frequecircncia e
intensidade de dor muscular do que indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis (SILVERIO et
al 2014a) A TENS quando aplicada tem o objetivo de proporcionar analgesia
melhorar a vascularizaccedilatildeo da regiatildeo estimulada e promover o relaxamento muscular
(SLUKA WALSH 2003) A escolha da corrente quanto agrave sua frequecircncia intensidade
e largura de pulso bem como a colocaccedilatildeo de eletrodos influencia no tipo de estiacutemulo
que a musculatura da laringe pode receber A TENS com aplicaccedilatildeo de eletrodos na
regiatildeo submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio com baixa
frequecircncia e forte intensidade no limiar motor promove fortes vibraccedilotildees na laringe
(SILVERIO et al 2015) Esse tipo de corrente tem levado agrave melhora da qualidade
vocal de mulheres disfocircnicas com diminuiccedilatildeo significativa da dor muscular na regiatildeo
cervical em ambos os lados tratados reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de
sintomas vocais e lariacutengeos (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) aleacutem da
diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos depois de
dez (GUIRRO et al 2008) ou doze sessotildees de aplicaccedilatildeo (SILVERIO et al 2015)
O conhecimento sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento
muscular nas disfonias hipofuncionais eacute mais amplo e mais difundido na
Fonoaudiologia devido aos estudos que jaacute existem na aacuterea da disfagia Por outro
lado satildeo escassos os trabalhos que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS para
relaxamento muscular no tratamento vocal das disfonias comportamentais
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016) Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente TENS buscaram
verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas associada a um
exerciacutecio vocal como efeito imediato e natildeo mostram um acompanhamento dos
indiviacuteduos apoacutes sua aplicaccedilatildeo o que ajudaria a melhor entender seus efeitos na
praacutetica cliacutenica
Assim eacute necessaacuterio compreender melhor os efeitos causados pela TENS
de baixa frequecircncia na voz e na laringe de indiviacuteduos disfocircnicos quando associada
ao tratamento vocal em meacutedio prazo Assim um ensaio cliacutenico eacute uma das opccedilotildees
para verificar a efetividade desse recurso na terapia fonoaudioloacutegica vocal pois este
1 Introduccedilatildeo
48
tipo de estudo apresenta um niacutevel de evidecircncia elevado para mensuraccedilatildeo de
resultados das intervenccedilotildees na aacuterea da sauacutede (COUTINHO CUNHA 2005)
Dessa forma este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de
baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres
disfocircnicas
2 Revisatildeo de Literatura
2 Revisatildeo de Literatura
51
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A qualidade vocal estaacute estreitamente relacionada aos aspectos
anatomofisioloacutegicos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos aleacutem das situaccedilotildees
ambientais e sociais que envolvam a comunicaccedilatildeo Devido a isso haacute uma grande
variabilidade da qualidade vocal entre as pessoas tornando-se uacutenica a cada
indiviacuteduo (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001) A disfonia eacute uma
desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada da voz e pela dificuldade
da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do indiviacuteduo com consequente
prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001
PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Na literatura existem vaacuterias classificaccedilotildees das disfonias e uma delas
mais utilizada no Brasil proposta por Behlau e Pontes (1995) estaacute baseada em sua
etiologia Sendo assim as disfonias segundo esses autores satildeo classificadas em
disfonias orgacircnicas funcionais e organofuncionais
As disfonias orgacircnicas satildeo aquelas que independem do uso da voz
decorrentes de fatores orgacircnicos e que podem ser subdivididas em disfonias
orgacircnicas por alteraccedilotildees com origem nos oacutergatildeos da comunicaccedilatildeo e disfonias
orgacircnicas com origem em outros oacutergatildeos e aparelhos (BEHLAU AZEVEDO
PONTES 2008)
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem podem ser
denominadas de disfonias comportamentais (BOONE MCFARLANE 1980
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) pois estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ROY 2008 ZIELIŃSKA-
BLIŹNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) bem como
cervicais (BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al 2014) Outras
classificaccedilotildees satildeo encontradas na literatura internacional considerando-se o
comportamento vocal e a etiologia multifatorial como as disfonias hiperfuncionais
(BOONE MCFARLANE 1980) disfonias por mau uso muscular
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002) disfonias por tensatildeo muscular
2 Revisatildeo de Literatura
52
(MORRISON et al 1999) ou siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica (ARONSON
1990)
A disfonia funcional eacute caracterizada por apresentar alteraccedilotildees vocais
devido aos comportamentos vocais inadequados (BEHLAU AZEVEDO PONTES
BRASIL 2001 CIELO et al 2011) O uso incorreto e constante da voz pode causar
lesotildees na mucosa das pregas vocais classificando-se assim a disfonia em
organofuncional (BEHLAU MADAZIO PONTES 2001) As lesotildees encontradas
neste tipo de disfonia satildeo noacutedulos vocais poacutelipo edema de Reinke uacutelcera de
contato granulomas e leucoplasia
Na presenccedila de disfonia comportamental pode ser observada posiccedilatildeo
elevada da laringe (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 IZADI SALEHI 2013)
encurtamento e retraccedilatildeo dos muacutesculos estilo-hioideo e esternocleidomastoideos e
fraco mecanismo do muacutesculo flexor do pescoccedilo (RUBIN BLAKE MATHIESON
2007) A aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo na presenccedila desse tipo de alteraccedilatildeo eacute menor
com dimensatildeo acircntero-posterior reduzida quando comparada com indiviacuteduos
vocalmente saudaacuteveis (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) pregas
vestibulares de configuraccedilatildeo cocircncava (TUMA et al 2005) fenda agrave fonaccedilatildeo do tipo
dupla ou triangular meacutedio-posterior (BRAGA et al 2006 BARATA et al 2010)
tempos maacuteximos de fonaccedilatildeo (BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 KURTS E CIELO
2010 CIELO et al 2012 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) e capacidade vital
(ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) reduzidos Aleacutem disso encontram-se
paracircmetros acuacutesticos vocais desviados (KUMAR 2011 MOURAO BASSI GAMA
2011 IZADI SALEHI 2013) respiraccedilatildeo superior (ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013) e qualidade vocal do tipo rugosa e soprosa (KUMAR BAHT PRASAD 2010
CIELO et al 2011) Poreacutem sabe-se que os comportamentos individuais geram os
ajustes no trato vocal que justificam as diferentes qualidades vocais observadas em
pacientes com o mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos
especiacuteficos individualizados (NUNES et al 2009)
Queixas vocais e lariacutengeas estatildeo presentes na populaccedilatildeo que apresenta
disfonia comportamental sendo que o sintoma rouquidatildeo e garganta dolorida satildeo os
mais frequentes (BRAGA et al 2006 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) A
presenccedila de refluxo gastroesofaacutegico e alergias tambeacutem satildeo comuns nessa
desordem vocal mesmo que os indiviacuteduos natildeo percebam a presenccedila de tais
2 Revisatildeo de Literatura
53
alteraccedilotildees Haacute relaccedilatildeo entre as queixas de distuacuterbios aleacutergicos eou digestivos pois
esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento da disfonia e da lesatildeo
lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 CIELO et al
2001)
Dentre os diversos tipos de lesatildeo nas disfonias comportamentais os
noacutedulos vocais satildeo os mais frequentes (CIELO et al 2012) caracterizados como
lesotildees de massa benignas bilaterais esbranquiccediladas ou levemente avermelhadas
que se localizam na camada superficial da lacircmina proacutepria e consistem
principalmente em tecido edematoso eou fibras colaacutegenas aleacutem de apresentarem
fibronectina na camada basal lacircmina proacutepria e ao redor dos vasos (BEHLAU
MADAZIO PONTES 2001 MARTINS et al 2010 NUNES et al 2013)
Autores relatam que o noacutedulo vocal estaacute principalmente relacionado a
trecircs fatores etioloacutegicos configuraccedilatildeo lariacutengea abuso vocal e tensatildeo muscular
(NEVES NETO PONTES 2004) Sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea de mulheres
e crianccedilas facilita o aparecimento de fenda agrave fonaccedilatildeo gerando maior atrito na regiatildeo
meacutedio-posterior das pregas vocais devido ao uso incorreto e constante da voz o
que leva ao aparecimento de lesotildees nodulares nessas populaccedilotildees (BEHLAU
MADAacuteZIO PONTES 2001 BEBER CIELO E SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011
NUNES et al 2013)
Dentre os vaacuterios abusos vocais que podem favorecer o aparecimento
de noacutedulos vocais destacam-se uso vocal em alta intensidade (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002) uso prolongado e excessivo da voz (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) uso da voz
durante movimentos fiacutesicos intensos velocidade de fala aumentada ataques vocais
bruscos e ressonacircncia laringofariacutengea (BEHLAU MADAZIO PONTES 2011)
A literatura mostra que a tensatildeo musculoesqueleacutetica pode ser consi-
derada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em que os desvios posturais podem gerar
adaptaccedilotildees corporais e dessa forma podem acarretar modificaccedilotildees
morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura corporal destacando-se a
musculatura extriacutenseca da laringe e a cervical (CIELO et al 2014) Os indiviacuteduos
com disfonias comportamentais tambeacutem apresentam sintomas de ldquoapertordquo na
musculatura perilariacutengea ldquonoacuterdquo na garganta problemas musculoesqueleacuteticos uso
vocal excessivo queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e cintura
2 Revisatildeo de Literatura
54
escapular (YAMASAKI et al 2011 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) aleacutem de
problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
CIELO et al 2009 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013)
Sabe-se que o sistema muscular esqueleacutetico geralmente eacute mais reativo
diante de um estiacutemulo psicoloacutegico em que situaccedilotildees de conflito emocional podem
distorcer ou limitar a movimentaccedilatildeo corporal provocando mudanccedilas no tocircnus
muscular Dessa forma autores relataram que os aspectos emocionais ou
psicoloacutegicos podem contribuir para o desenvolvimento da disfonia funcional sendo
um aspecto importante para o tratamento fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA
2005) A percepccedilatildeo de estresse e traccedilos de personalidade como hiperatividade e
impulsividade satildeo fatores associados agrave presenccedila de noacutedulos vocais (ABEIDA et al
2013) A compreensatildeo da influecircncia dos fatores psicoloacutegicos nas disfonias
funcionais e organofuncionais especialmente com presenccedila de noacutedulos vocais
pode auxiliar a refinar estrateacutegias terapecircuticas e a elucidar falhas no tratamento
fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA 2005)
Frente ao exposto observa-se que a tensatildeo muscular eacute um importante
fator associado ao desenvolvimento das disfonias comportamentais e dessa forma
o cliacutenico fonoaudioacutelogo deve dar mais atenccedilatildeo a este aspecto durante o tratamento
fonoaudioloacutegico Na literatura observa-se que alguns estudos relacionaram a
presenccedila de alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas com disfonias comportamentais
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002 ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004
RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010
SILVERIO et al 2014) que seratildeo descritos a seguir
Angsuwarangsee e Morrison (2002) investigaram a relaccedilatildeo entre a tensatildeo
da musculatura extriacutenseca da laringe (ELMT) e as diferentes categorias de distuacuterbios
vocais especialmente a disfonia por tensatildeo muscular e a relaccedilatildeo entre o refluxo
gastroesofaacutegico ELMT e o diagnoacutestico da disfonia por tensatildeo muscular
Participaram do estudo 465 pacientes sendo 65 do sexo feminino divididos em
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular e indiviacuteduos que natildeo apresentavam tal
alteraccedilatildeo Houve forte relaccedilatildeo entre a tensatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo refluxo e a
disfonia por tensatildeo muscular A tensatildeo muscular tireohioacuteidea e o refluxo foram
significativamente diferentes apenas em pacientes com constriccedilatildeo supragloacutetica
acircntero-posterior e em pacientes que natildeo tinham disfonia por tensatildeo muscular Os
2 Revisatildeo de Literatura
55
autores discutem que a contraccedilatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo puxa ao mesmo tempo o
osso hioide e a cartilagem tireoacuteidea diminuindo o espaccedilo tireohioacuteideo Esse
movimento consequentemente produz constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior
caracteriacutestica encontrada na disfonia por tensatildeo muscular Os autores consideram
que a palpaccedilatildeo dos muacutesculos extriacutensecos da laringe pode fornecer informaccedilotildees
importantes sobre a postura da laringe e diagnoacutestico de disfonia muscular por mau
uso vocal
Altman Atkinson Lazarus (2004) realizaram um estudo retrospectivo com
revisatildeo de prontuaacuterios sobre o contexto da disfonia por tensatildeo muscular uma vez
que esta eacute multifatorial Foram revisados 150 prontuaacuterios de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular (hiperfuncional) ao longo de 30 meses dos quais 60 eram
mulheres As queixas mais comuns entre os pacientes foram rouquidatildeo (83)
fadiga vocal (26) tensatildeo vocal (23) e dor agrave fonaccedilatildeo (17) Na avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica foram observados pobre suporte aeacutereo baixa frequecircncia vocal
visiacutevel tensatildeo muscular na regiatildeo do pescoccedilo e intensidade vocal inapropriada Os
autores concluiacuteram que a disfonia por tensatildeo muscular natildeo eacute uma disfunccedilatildeo isolada
mas que se correlaciona com outros fatores como demanda vocal comportamentos
vocais personalidade e questotildees meacutedicas Aleacutem disso referem que a maioria dos
pacientes disfocircnicos realiza inconscientemente condiccedilotildees vocais compensatoacuterias
que resultam em uma funccedilatildeo lariacutengea ineficiente
Rubin Blake Mathieson (2007) correlacionaram dados
otorrinolaringoloacutegicos e fisioterapecircuticos de 26 pacientes disfocircnicos e que poderiam
ter problemas musculoesqueleacuteticos Desses pacientes 15 eram cantores e os
demais eram outros profissionais da voz No exame laringoloacutegico 46
apresentavam laringe normal 30 noacutedulos vocais 12 laringe avermelhada e 4
apresentavam sulco vocal Do total da amostra 62 sentiam ldquoapertamentordquo da
musculatura perilariacutengea Durante a avaliaccedilatildeo meacutedica foi verificado que os
pacientes tambeacutem apresentaram refluxo problemas musculoesqueleacuteticos uso vocal
excessivo problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos Quanto aos achados do
fisioterapeuta observou-se laringe elevada encurtamento e retraccedilatildeo do muacutesculo
estilo-hioideo e esternocleidomastoacuteideo e fraco mecanismo do muacutesculo flexor do
pescoccedilo Os achados do meacutedico otorrinolaringologista na regiatildeo do pescoccedilo se
correlacionaram em 54 com os do fisioterapeuta mostrando que ambos os
2 Revisatildeo de Literatura
56
profissionais conseguiram identificar a mesma alteraccedilatildeo O fisioterapeuta identificou
os achados anormais descritos pelo meacutedico em 100 dos pacientes Os pacientes
foram encaminhados ao fisioterapeuta para tratamento das alteraccedilotildees posturais e
musculares e observou-se melhora vocal apoacutes tratamento Os autores referem que
a participaccedilatildeo de um fisioterapeuta eacute muito uacutetil na avaliaccedilatildeo de indiviacuteduos disfocircnicos
Bigaton et al (2010) analisaram a postura e funccedilatildeo da regiatildeo cracircnio-
cervical em indiviacuteduos disfocircnicos por meio da fotogrametria e iacutendice de disfunccedilatildeo
cracircnio-cervical Participaram 16 mulheres disfocircnicas com noacutedulos vocais bilaterais e
fenda agrave fonaccedilatildeo e 12 mulheres sem queixa de alteraccedilatildeo vocal e com vozes
saudaacuteveis Os autores identificaram que a disfonia natildeo estaacute diretamente relacionada
agrave alteraccedilatildeo da postura da regiatildeo cervical pois natildeo houve diferenccedila nas medidas da
fotogrametria entre os grupos estudados Por outro lado foi observado que a maioria
das mulheres disfocircnicas apresentou disfunccedilatildeo cracircnio-cervical moderada e severa
revelando que possuiacuteam mais alteraccedilotildees da amplitude de movimento cervical dor
ao movimento ou agrave palpaccedilatildeo e funccedilatildeo articular prejudicada quando comparados ao
grupo controle que apresentou disfunccedilatildeo de grau leve Os autores sugerem que o
tratamento da disfonia deveria estar associado ao tratamento da disfunccedilatildeo cracircnio-
cervical buscando diminuir a tensatildeo muscular existente bem como o
restabelecimento da mobilidade normal desta regiatildeo Os mesmos concluiacuteram que as
disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo cervical do que
agraves posturais da mesma regiatildeo
Menocin et al (2010) avaliaram e identificaram alteraccedilotildees cervicais bem
como algias cervicais em 32 mulheres disfocircnicas comparando-as com 18 mulheres
sem alteraccedilotildees vocais Foi observado que ambos os grupos apresentaram queixas
de dor no ombro ou pescoccedilo e que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos
interdiscais da regiatildeo cervical diminuiacutedos enquanto que as sem alteraccedilotildees vocais
obtiveram resultados normais Tambeacutem foram verificados pontos-gatilhos
principalmente no muacutesculo trapeacutezio de forma semelhante nos dois grupos Os
autores concluiacuteram que ambos os grupos disfocircnico e natildeo disfocircnico apresentaram
alteraccedilotildees cervicais poreacutem natildeo foi possiacutevel determinar relaccedilatildeo dessas alteraccedilotildees
com a disfonia
Stepp et al (2011) avaliaram os sistemas de classificaccedilatildeo de palpaccedilatildeo da
tensatildeo do pescoccedilo para determinar inter-confiabilidade e possiacutevel correlaccedilatildeo com a
eletromiografia de superfiacutecie (EMGs) do pescoccedilo Participaram 16 voluntaacuterios com
2 Revisatildeo de Literatura
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meacutedia de 25 anos que apresentavam disfonia por tensatildeo muscular e noacutedulos e
estavam em terapia Foi realizada palpaccedilatildeo da musculatura do pescoccedilo por dois
fonoaudioacutelogos antes e apoacutes uma sessatildeo de terapia utilizando duas classificaccedilotildees
de Angsuwarangsee e Morrison (2002) e de Mathieson et al (2009) Foi realizada a
avaliccedilatildeo eletromiograacutefica de superfiacutecie (EMGs) da parte anterior do pescoccedilo regiatildeo
submandibular cricotireoacuteidea muacutesculo esterno-hioacuteideo e no muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo As correlaccedilotildees entre as classificaccedilotildees de palpaccedilatildeo com
EMGs e a altura da laringe foram pobres Os autores concluiacuteram que as escalas de
avaliaccedilatildeo de palpaccedilatildeo natildeo capturam de forma confiaacutevel as alteraccedilotildees que podem
ocorrer na tensatildeo muscular do pescoccedilo em uma sessatildeo de terapia vocal natildeo
recomendando seu uso cliacutenico
Yamasaki et al (2011) analisaram a morfometria do trato vocal de
mulheres com noacutedulos vocais e compararam com mulheres sem alteraccedilotildees vocais
por meio de imagens de ressonacircncia em repouso Todas as medidas das imagens
de ressonacircncia foram menores no grupo disfocircnico Os autores observaram que o
posicionamento do osso hioacuteide seria ligeiramente deslocado para cima em pacientes
com noacutedulos vocais quando comparados ao grupo sem alteraccedilotildees vocais No plano
sagital a aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo foi menor no grupo disfocircnico Esse dado pode
estar associado com a presenccedila de retraccedilatildeo da liacutengua em indiviacuteduos com disfonia
hiperfuncional No plano axial a distacircncia entre o lado direito e esquerdo dos
processos vocais das cartilagens aritenoacuteideas foram menores no grupo disfocircnico
Esse achado pode indicar menor espaccedilo gloacutetico em indiviacuteduos disfocircnicos
provavelmente devido a maior tensatildeo muscular dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricoaritenoacuteideo lateral Tambeacutem observou-se distacircncia menor entre a comissura
anterior da glote e a parede posterior da laringe nas mulheres disfocircnicas Os
resultados obtidos nesse estudo sugerem que pacientes com noacutedulos vocais podem
apresentar aumento constante da tensatildeo da musculatura lariacutengea mesmo em
repouso Aleacutem disso a dimensatildeo acircntero-posterior da laringe reduzida pode ser uma
caracteriacutestica morfoloacutegica de pacientes com noacutedulos vocais
Izadi e Salehi (2013) fizeram uma comparaccedilatildeo entre os achados
palpatoacuterios da posiccedilatildeo do osso hioide e seus atributos perceptivos acuacutesticos e
estroboscoacutepicos em 39 pacientes com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) Dos 39
pacientes 16 apresentaram posiccedilatildeo elevada do osso hioide e 23 apresentaram
posiccedilatildeo baixa Os juiacutezes classificaram as vozes do grupo ldquoosso hioide elevadordquo
2 Revisatildeo de Literatura
58
como rugosas e tensas para o grupo ldquoosso hioide baixordquo O padratildeo mais comum de
disfonia por tensatildeo muscular no grupo que apresentava posiccedilatildeo elevada do osso
hioide foi constriccedilatildeo supragloacutetica lateral enquanto que o grupo com posiccedilatildeo baixa
do osso hioide apresentou DTM com constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior As
lesotildees nas pregas vocais foram mais observadas no grupo com posiccedilatildeo elevada do
osso hioide aleacutem de apresentar frequecircncias fundamentais maiores do que o grupo
com posiccedilatildeo baixa do osso hioide Os valores de jitter e shimmer foram maiores no
grupo com a posiccedilatildeo elevada do osso hioide do que para o grupo com posiccedilatildeo
baixa Os autores concluiacuteram que a posiccedilatildeo do osso hioide elevada tem congruecircncia
com achados acuacutesticos perceptivos e estroboscoacutepicos de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2013) utilizaram a eletromiografia de superfiacutecie (EMGs)
para investigar as diferenccedilas de tensatildeo muscular extralariacutengea em pacientes com
disfonia por tensatildeo muscular em comparaccedilatildeo com falantes normais Participaram 18
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e 44 indiviacuteduos com vozes normais
Para a avaliaccedilatildeo da EMGs foram colocados eletrodos em trecircs regiotildees do pescoccedilo
um par de eletrodos na regiatildeo abaixo do queixo (musculatura supra-hioacuteidea)
segundo par na cartilagem tireoacuteidea (musculatura infra-hioacuteidea) e o terceiro par foi
colocado nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos As medidas eletromiograacuteficas
foram realizadas na situaccedilatildeo de repouso emissatildeo da vogal a em tom habitual e em
forte intensidade e leitura de texto Neste estudo os autores natildeo verificaram
diferenccedila dos achados eletromiograacuteficos entre disfocircnicos e natildeo disfocircnicos bem
como entre homens e mulheres de ambos os grupos Os autores relataram que os
resultados do estudo natildeo implicam que o aumento da tensatildeo da musculatura
(para)lariacutengea natildeo estava presente mas sim que a EMGs natildeo eacute a ferramenta de
diagnoacutestico mais apropriada para diferenciar disfocircnicos de falantes normais O
exame cliacutenico com palpaccedilatildeo da laringe videoestroboscopia e iacutendice de gravidade da
disfonia continuam a ser os principais instrumentos de avaliaccedilatildeo da disfonia
Zielińska-Bliźniewska et al (2013) realizaram analise acuacutestica e
capacidade vocal de professores com disfonia hiperfuncional Participaram 34
professoras com disfonia hipercineacutetica sem alteraccedilotildees orgacircnicas Foi realizada
anamnese videolaringoestroboscopia anaacutelise acuacutestica e capacidade vocal Os
sintomas de rouquidatildeo e sensaccedilatildeo de ldquonoacuterdquo na garganta foram os mais frequentes
Tambeacutem foram encontradas queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e
2 Revisatildeo de Literatura
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cintura escapular bem como respiraccedilatildeo superior As medidas aerodinacircmicas
apresentaram valores mais baixos do que os valores de referecircncia
Cielo et al (2014) realizaram uma revisatildeo da literatura a fim de
descreverem as caracteriacutesticas da musculatura extriacutenseca da laringe da postura
corporal da siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica e suas implicaccedilotildees aleacutem da
avaliaccedilatildeo e tratamento fisioterapecircutico e fonoaudioloacutegico Os autores referiram que a
literatura consultada mostra a importacircncia de uma correta postura para uma
produccedilatildeo vocal eficiente Segundo os autores a siacutendrome de tensatildeo
musculoesqueleacutetica pode ser considerada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em
que os desvios posturais podem gerar adaptaccedilotildees corporais e por conseguinte
acarretar modificaccedilotildees morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura
corporal destacando-se a lariacutengea extriacutenseca e a cervical Os autores verificaram
tambeacutem que para reduccedilatildeo da tensatildeo muscular na aacuterea da Fisioterapia a literatura
aponta uso de eletroterapia transcutacircnea laser de baixa intensidade e acupuntura
crioterapia bem como terapia manual com traccedilatildeo massagens manipulaccedilotildees e
mobilizaccedilotildees cervicais associadas ou natildeo a exerciacutecios alongamentos relaxamento
isomeacutetrico mobilizaccedilatildeo assistida dos tecidos moles exerciacutecios terapecircuticos visando
agrave correccedilatildeo e equiliacutebrio muscular reeducaccedilatildeo respiratoacuteria diafragmaacutetica e terapia
com flexatildeo cracircnio-cervical Na aacuterea fonoaudioloacutegica foram encontrados apenas
estudos que utilizaram a manipulaccedilatildeo digital da laringe e exerciacutecios de trato vocal
semiocluiacutedo
Silverio et al (2014) investigaram a localizaccedilatildeo a frequecircncia e a
intensidade da dor muscular em mulheres com disfonia funcionalorganofuncional e
compararam com um grupo de mulheres com vozes saudaacuteveis As mulheres
disfocircnicas relataram maior frequecircncia de dores na regiatildeo submandibular regiatildeo da
laringefaringe parte anterior e posterior do pescoccedilo ombros e parte superior das
costas quando comparadas com as mulheres do grupo natildeo disfocircnico A intensidade
da dor musculoesqueleacutetica tambeacutem foi maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringefaringe e regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores sugerem que a presenccedila
de dor na regiatildeo da laringe cervical e cintura escapular pode estar associada ao
comportamento vocal inadequado Aleacutem disso eles propotildeem que os fonoaudioacutelogos
investiguem com maior detalhamento a presenccedila de dor em pacientes disfocircnicos a
fim de promover analgesia e relaxamento muscular proporcionando um tratamento
vocal mais efetivo
2 Revisatildeo de Literatura
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Balata et al (2015) compararam a atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em relaccedilatildeo aos paracircmetros perceptivos e acuacutesticos da voz em
41 indiviacuteduos divididos em grupo disfocircnico (19 indiviacuteduos) e natildeo disfocircnico (22
indiviacuteduos) O grupo disfocircnico apresentou na musculatura supra-hioacuteidea atividade
eleacutetrica inferior em relaccedilatildeo ao grupo natildeo disfocircnico em todas as tarefas de fonaccedilatildeo
Houve menor atividade eleacutetrica durante a emissatildeo da vogal ε em forte intensidade
quando comparado com a emissatildeo da vogal em intensidade habitual na
musculatura supra-hioacuteidea e durante a contagem na musculatura infra-hioacuteidea A
atividade eleacutetrica da contraccedilatildeo maacutexima foi reduzida com o aumento do grau da
disfonia Os autores concluiacuteram que haacute baixa atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em indiviacuteduos disfocircnicos quando comparada aos indiviacuteduos
natildeo disfocircnicos
Lopes Cabral Almeida (2015) analisaram os sintomas de desconforto
do trato vocal em diferentes distuacuterbios vocais Participaram 210 pacientes com
alteraccedilotildees vocais divididos em grupo 1 ndash indiviacuteduos com lesatildeo do tipo noacutedulos
vocais poacutelipos e cistos grupo 2 ndash indiviacuteduos sem lesatildeo lariacutengea grupo 3 ndash
indiviacuteduos com fechamento gloacutetico incompleto grupo 4 ndash com distuacuterbio vocal
secundaacuterio ao refluxo gastroesofaacutegico e grupo 5 ndash distuacuterbio neuroloacutegico Todos
preencheram a Escala de desconforto do trato vocal (EDTV) que investiga a
frequecircncia e a intensidade de oito sintomas do trato vocal Os sintomas mais
frequentes foram ldquogarganta doloridardquo seguido de ldquoqueimaccedilatildeordquo coceira aperto
secura Os grupos 1 e 4 apresentaram maior nuacutemero de sintomas (5 a 8 sintomas)
Os autores concluiacuteram que existe diferenccedila entre o nuacutemero frequecircncia e intensidade
dos sintomas de desconforto do trato vocal baseado nos diversos tipos de distuacuterbios
vocais
Apoacutes as descriccedilotildees sobre as caracteriacutesticas das disfonias
comportamentais o capiacutetulo seguinte abordaraacute os diversos tipos de tratamento vocal
voltados para essas alteraccedilotildees
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A terapia vocal tem como objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do
aprendizado do paciente quanto ao uso do seu mecanismo vocal de forma mais
eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Dessa forma as disfonias comportamentais
denominadas funcionais e organofuncionais satildeo tratadas essencialmente por
2 Revisatildeo de Literatura
61
terapia fonoaudioloacutegica vocal em que se utilizam teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante a estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008) bem como orientaccedilotildees de sauacutede e bem estar vocal
e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal (VAN HOUTTE et al 2011) Poreacutem quando
essas disfonias estatildeo associadas agrave tensatildeo muscular recomenda-se que o
relaxamento lariacutengeo seja priorizado (ARONSON 1990 ROY et al 1993 VAN
LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN LIERDE et al
2010 VAN HOUTTE et al 2011)
Aronson (1990) desenvolveu a teacutecnica de manipulaccedilatildeo digital
circunlariacutengea a qual eacute indicada para pacientes que possuem alteraccedilotildees
musculoesqueleacuteticas na regiatildeo lariacutengea Essa manipulaccedilatildeo eacute uacutetil no tratamento de
muitas desordens vocais e pode ser utilizada em conjunto com a terapia vocal
tradicional Esse meacutetodo propotildee a manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com
movimentos descendentes que se estendem da regiatildeo submandibular ao osso
esterno aleacutem de deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na
membrana tireoide concomitante agrave emissatildeo de vogais curtas pelo paciente A
manipulaccedilatildeo pode promover melhora da qualidade vocal com resultados geralmente
observados jaacute na primeira sessatildeo (RUBIN LIEBERMAN HARRIS 2000)
Roy e Leeper (1993) investigaram os efeitos da teacutecnica manual lariacutengea
para reduccedilatildeo da tensatildeo musculoesqueleacutetica em pacientes com disfonia funcional A
terapia manual foi baseada na teacutecnica de Aronson (1990) Os autores observaram
que durante dois anos os pacientes disfocircnicos obtiveram mudanccedila significativa em
apenas uma sessatildeo de tratamento tornando a funccedilatildeo vocal normal na maioria dos
pacientes Houve diminuiccedilatildeo do grau do desvio vocal apoacutes intervenccedilatildeo Apoacutes uma
semana da terapia foi verificado que 93 dos pacientes apresentavam vozes
normais ou disfonia leve revelando que a melhora da qualidade vocal se manteve
Tambeacutem houve melhora significativa das medidas acuacutesticas jitter shimmer e
proporccedilatildeo sinal-ruiacutedo Os autores relataram que a teacutecnica de Aronson (1990) merece
seacuterias consideraccedilotildees para a praacutetica cliacutenica e que mais pesquisas deveriam ser
realizadas para verificar a eficaacutecia dessa teacutecnica nas disfonias funcionais
Verdolini-Martson et al (1995) desenvolveram a Terapia de Ressonacircncia
tambeacutem denominado de Meacutetodo Lessac-Madsen Esse meacutetodo foi proposto
inicialmente para aprimoramento vocal no teatro sendo posteriormente adaptado
2 Revisatildeo de Literatura
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para o tratamento cliacutenico das disfonias hiperfuncionais O meacutetodo eacute realizado com os
sons nasais associados a vogal i de forma isolada Posteriormente os exerciacutecios
satildeo executados em associaccedilatildeo com palavras frases e fala espontacircnea Para
execuccedilatildeo desse meacutetodo eacute necessaacuteria postura facial de um megafone invertido
(faringe ligeiramente ampliada associada a uma protrusatildeo labial que causa um
estreitamento na regiatildeo facial) e relaxamento da musculatura cervical a fim de obter
alinhamento do pescoccedilo e da cabeccedila Essa teacutecnica propotildee ajuste lariacutengeo
normotenso com diminuiccedilatildeo do coeficiente de contato das pregas vocais poreacutem o
indiviacuteduo produz uma voz mais forte com menor esforccedilo pulmonar Os autores
desenvolveram um estudo que verificou a efetividade de trecircs meacutetodos terapecircuticos
em mulheres com noacutedulos vocais terapia de voz confidencial terapia de
ressonacircncia e placebo Inicialmente as pacientes receberam orientaccedilotildees sobre
sauacutede vocal seguidas por duas semanas do meacutetodo sorteado Os resultados
indicaram que os meacutetodos melhoraram a qualidade vocal e aumentaram os tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo poreacutem natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos aplicados
Roy et al (1997) aplicaram a terapia manual circunlariacutengea em 25
pacientes com disfonia funcional de acordo com a terapia proposta por Aronson
(1990) Apoacutes o tratamento verificou-se melhora na qualidade vocal poreacutem natildeo
houve diferenccedila significante entre as avaliaccedilotildees poacutes-tratamento a longo-prazo o que
indica que o efeito positivo da terapia se manteve Os autores concluiacuteram que a
terapia manual circunlariacutengea parece ser efetiva para o tratamento das disfonias
funcionais
Van Lierde et al (2004) investigaram os resultados da qualidade vocal
apoacutes um programa de terapia manual lariacutengea com 25 sessotildees terapecircuticas em
quatro profissionais da voz com disfonia por tensatildeo muscular A terapia seguiu sete
fases correccedilatildeo da postura geral praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso
sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante a fonaccedilatildeo paciente em posiccedilatildeo
deitada e relaxada manipulaccedilatildeo direta na musculatura lariacutengea e perilariacutengea
praacutetica de voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo em frequecircncia
habitual do paciente Apoacutes o tratamento observou-se melhora da qualidade vocal e
os autores indicaram que essa terapia pode ser utilizada no tratamento vocal de
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular moderada a intensa principalmente em
pacientes que natildeo respondem agrave terapia vocal tradicional
2 Revisatildeo de Literatura
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Mathieson et al (2009) propuseram a Terapia Manual Lariacutengea (TML) que
tem por objetivo relaxar a musculatura lariacutengea e perilariacutengea que se encontra
excessivamente tensa em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Essa terapia
engloba massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos
seguidas de amassamento da regiatildeo submandibular aleacutem de movimentos de
deslizamento e deslocamento da laringe No momento em que eacute realizada a
massagem o paciente deve permanecer sentado em silecircncio Apoacutes dez minutos de
TML observou-se reduccedilatildeo de perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala encadeada
indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo deste resultado apoacutes uma
semana da TML Houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia e da intensidade dos sintomas de
desconforto do trato vocal imediatamente apoacutes TML sendo que houve recorrecircncia
do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma semana Os autores concluiacuteram que a
terapia manual lariacutengea se mostrou efetiva no tratamento das disfonias
hiperfuncionais e sugeriram que mais estudos devem ser realizados com um nuacutemero
maior de amostra
Van Lierde et al (2010) mensuraram a efetividade da terapia manual
circunlariacutengea e a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio em dez pacientes
com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) por 45 minutos cada A teacutecnica de
vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio foi realizada primeiramente e constou de
informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo e suas limitaccedilotildees identificaccedilatildeo do padratildeo
respiratoacuterio do paciente praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica
da respiraccedilatildeo abdominal com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil e visual ndash iniciou-se o
exerciacutecio com fonemas fricativos depois com siacutelabas palavras curtas palavras com
duas siacutelabas e por uacuteltimo contagem de nuacutemeros A terapia manual circunlariacutengea foi
realizada como descrita por Aronson (1990) e Roy Leeper (1993) Houve melhora
significativa na medida iacutendice de Severidade da Disfonia (DSI) apoacutes terapia manual
circunlariacutengea o que natildeo foi observada apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio
respiratoacuterio O estudo mostrou evidecircncia de que a terapia manual circunlariacutengea eacute
uma teacutecnica de tratamento efetiva para pacientes com laringe elevada aumento da
tensatildeo lariacutengea e disfonia por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2011) relataram que a efetividade do tratamento para a
disfonia por tensatildeo muscular se baseia em terapia vocal indireta e direta A terapia
indireta eacute realizada por meio de orientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal
A terapia direta utiliza abordagens de postura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e
2 Revisatildeo de Literatura
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relaxamento muscular por meio da terapia manual circunlariacutengea tratamento meacutedico
e ciruacutergico para os casos que apresentam lesotildees orgacircnicas caso seja necessaacuterio
Os autores afirmaram que a disfonia por tensatildeo muscular necessita de abordagens
multidisciplinares e que eacute de suma importacircncia a colaboraccedilatildeo entre o meacutedico
otorrinolaringologista e o fonoaudioacutelogo
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) em
mulheres com noacutedulos vocais e compararam as duas teacutecnicas A TML foi realizada
seguindo a proposta do estudo de Mathieson et al (2009) poreacutem com tempo de
terapia adaptado Os autores observaram que apoacutes TENS as mulheres disfocircnicas
apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo e ombros aleacutem de
reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo ombros e parte
superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do paracircmetro tensatildeo
apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do sintoma ldquodor na
gargantardquo menor frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo bem como menor
intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores concluiacuteram que a
TENS pode ser um recurso complementar no tratamento vocal e que ambas as
teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute necessaacuterio que mais
estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e orientaccedilatildeo vocal para
reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
As disfonias comportamentais tambeacutem satildeo tratadas por meio de
exerciacutecios vocais que visam o equiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e reduccedilatildeo das lesotildees na
mucosa das pregas vocais quando presentes Para alcanccedilar esses objetivos muitos
estudos na literatura investigaram os efeitos de meacutetodos e terapias vocais que satildeo
utilizados de acordo com a necessidade de cada paciente (BURG et al 2015)
Kotby et al (1991) descreveram os princiacutepios e objetivos do Meacutetodo de
Acentuaccedilatildeo cujo objetivo eacute que durante as sessotildees de treinamento o paciente seja
capaz de obter um melhor suporte pulmonar possa aperfeiccediloar o tempo entre
expiraccedilatildeo e iniacutecio da fonaccedilatildeo e melhorar a forccedila fonatoacuteria de forma gradativa Esse
meacutetodo segue uma sequecircncia de exerciacutecios 1) Respiraccedilatildeo diafragmaacutetica
garantindo o relaxamento da parte superior do toacuterax 2) O indiviacuteduo eacute estimulado a
ldquocantarrdquo vaacuterias vogais em ritmo lento objetivando-se uma fonaccedilatildeo acentuada
relaxada e longa 3) exerciacutecios de fala sobrearticulada seguidos gradualmente de
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associaccedilatildeo dos mesmos com a fala espontacircnea utilizando novamente a teacutecnica
respiratoacuteria com a de fonaccedilatildeo acentuada Esse meacutetodo foi avaliado em 28 pacientes
com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais Apoacutes 20
sessotildees houve melhora da qualidade global da voz em 19 pacientes bem como do
paracircmetro tensatildeo Apoacutes treinamento observou-se reduccedilatildeo do tamanho dos noacutedulos
vocais nos seis casos encontrados e diminuiccedilatildeo da fenda gloacutetica As medidas
aerodinacircmicas de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo fluxo fonatoacuterio pressatildeo subgloacutetica e
eficiecircncia gloacutetica apresentaram melhora significantes apoacutes treinamento Os autores
concluiacuteram que esse meacutetodo eacute indicado para o tratamento de disfonias funcionais
noacutedulos vocais e paralisia de pregas vocais
Stemple et al (1994) realizaram um estudo em indiviacuteduos com vozes
saudaacuteveis para demonstrar a eficaacutecia da terapia fisioloacutegica de voz com programa de
exerciacutecios denominados de ldquoexerciacutecios de funccedilatildeo vocalrdquo que tem por objetivo
fortalecer e equilibrar a musculatura lariacutengea e equilibrar o fluxo aeacutereo Participaram
da pesquisa 35 mulheres divididas em grupo controle placebo e grupo experimental
No grupo experimental foram realizadas quatro semanas de treinamento vocal e
aplicados quatro exerciacutecios com notas musicais 1) Sustentaccedilatildeo da vogal i no maior
tempo possiacutevel em uma nota confortaacutevel (utilizado faacute acima de doacute meacutedio) 2)
Glissando ascendente (da menor para a maior nota na faixa de frequecircncia) usando
o 3) Glissando descendente (da maior para a menor nota na faixa de frequecircncia)
usando o 4) Sustentaccedilatildeo de notas musicais doacute meacutedio e reacute mi faacute sol acima do doacute
meacutedio no maior tempo possiacutevel usando o - repetem-se essas notas duas vezes O
grupo Controle natildeo participou do treinamento poreacutem foi orientado a natildeo realizar
nenhum abuso vocal excessivo O grupo placebo realizou leitura de pequenos
trechos de um texto em determinada nota compatiacutevel com seu pitch confortaacutevel Os
resultados demonstraram que houve mudanccedilas significativas na intensidade da
fonaccedilatildeo no tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e na faixa de frequecircncia no grupo
experimental quando comparados aos grupos controle e placebo Os autores
recomendaram novas pesquisas utilizando a fisiologia do exerciacutecio na musculatura
da laringe considerando-se a aplicabilidade do meacutetodo tambeacutem em indiviacuteduos
disfocircnicos
Treole e Trudeou (1997) observaram modificaccedilotildees do tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo das cinco notas sustentadas em o nas vogais sustentadas e na relaccedilatildeo
sz apoacutes terapia vocal para noacutedulos vocais Participaram 13 mulheres com noacutedulos
2 Revisatildeo de Literatura
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vocais submetidas a tratamento vocal que incluiu identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de
abusos vocais identificaccedilatildeo e treino para reduccedilatildeo da tensatildeo treino para eficiecircncia
respiratoacuteria e produccedilatildeo fonatoacuteria com baixa respiraccedilatildeo abdominal trabalho com
ressonacircncia oral-nasal fortalecimento lariacutengeo ensinar fluxo de ar com
prolongamento dos sons e exerciacutecios para casa com automonitoramento dos
comportamentos vocais O tratamento vocal teve duraccedilatildeo de seis a 26 sessotildees Os
resultados indicaram que natildeo houve diferenccedila significativa no tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo e na relaccedilatildeo sz antes e apoacutes o tratamento Mulheres com noacutedulos vocais
demonstraram que as medidas antes da terapia eram semelhantes agraves medidas de
mulheres sem noacutedulos vocais e apoacutes tratamento As medidas fonatoacuterias foram mais
baixas apesar de natildeo ter diferenccedila significante Todas as pacientes apresentaram
laringes normais apoacutes tratamento sem relatos de recidivas ao longo de um ano
Holmberg et al (2001) avaliaram os efeitos na funccedilatildeo vocal da terapia
vocal em 11 mulheres com noacutedulos vocais O protocolo de terapia vocal seguiu cinco
abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta (exerciacutecios vocais como bocejo e
suspiro) respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do
comportamento vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve duraccedilatildeo de trecircs
sessotildees que ocorreram uma vez por semana Apoacutes o tratamento observou-se
diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Quanto aos paracircmetros acuacutesticos houve
aumento da frequecircncia fundamental apoacutes terapia Foi observada reduccedilatildeo do
tamanho dos noacutedulos vocais de nove pacientes e nenhuma remissatildeo da lesatildeo Os
autores concluiacuteram que a terapia vocal melhorou a qualidade e funccedilatildeo vocal na
maioria dos pacientes
Holmberg et al (2003) tiveram por objetivo verificar se a melhoria na
aparecircncia das pregas vocais e na qualidade vocal apoacutes terapia refletia nas medidas
acuacutesticas e aerodinacircmicas Participaram dez mulheres com noacutedulos vocais que
foram submetidas agrave terapia vocal A terapia consistiu em cinco fases de
comportamentos higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e fase de
transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento vocal para situaccedilotildees
reais de fala) O tratamento teve duraccedilatildeo de quatro a seis meses e as pacientes
receberam terapia uma vez por semana Natildeo foi observada diferenccedila significante
das medidas acuacutesticas e aerodinacircmicas na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes
terapia devido agrave variaccedilatildeo individual sessatildeo-a-sessatildeo apesar de previamente terem
verificado melhora na qualidade vocal Os autores sugerem estudos que comparem
2 Revisatildeo de Literatura
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essas medidas entre pacientes com noacutedulos vocais e em indiviacuteduos com funccedilatildeo
vocal normal
Van Lierde et al (2007) determinaram os resultados vocais a longo
prazo da terapia de voz para pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram 27
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria O tratamento vocal durou
nove meses e seguiu os princiacutepios de higiene vocal exerciacutecios de relaxamento da
musculatura ndash especialmente da regiatildeo submandibular e de liacutengua - respiraccedilatildeo
exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual lariacutengea desenvolvida
por Lieberman (1998) Seis anos apoacutes o tratamento os autores avaliaram os
pacientes e relataram que os resultados se mostraram piores Os autores sugerem
que os resultados vocais negativos a longo prazo podem ser modificados por meio
de acompanhamento desses pacientes apoacutes o teacutermino do tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira (2009) avaliaram o efeito do Programa de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal (EFV) de Stemple e Gerdeman (1994) em professoras
com e sem alteraccedilatildeo vocal Participaram 17 professoras que apresentavam laringe
normal ou presenccedila de fendas gloacuteticas noacutedulos edemas e hiperemias das pregas
vocais O tratamento vocal foi realizado por meio do meacutetodo de EFV Apoacutes oito
sessotildees de tratamento foi observado que todas as voluntaacuterias alcanccedilaram a
normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento da qualidade vocal Houve
aumento de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo da intensidade e da quantidade de
harmocircnicos aleacutem de ampliar a extensatildeo vocal e melhorar a resistecircncia e projeccedilatildeo
vocal O Programa de Exerciacutecios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1994)
possibilitou maior habilidade das participantes no desempenho profissional e social
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009) elaboraram um protocolo
baacutesico para avaliar medidas multidimensionais para diagnoacutestico das disfonias e
prognoacutestico das terapias Participaram 21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
O grupo disfocircnico recebeu terapia vocal duas vezes por semana em trecircs meses A
terapia seguiu cinco fases higiene vocal e orientaccedilatildeo baacutesica relaxamento
respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (uso vocal sem esforccedilo utilizando teacutecnicas articulatoacuterias
e de projeccedilatildeo) e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento
vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve a duraccedilatildeo de acordo com a
necessidade do paciente Os efeitos positivos da terapia vocal foram mantidos ou
aumentados apoacutes quatro meses de tratamento O protocolo multidimensional
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detectou diferenccedilas significantes nas avaliaccedilotildees objetivas e subjetivas entre
pacientes disfocircnicos e natildeo disfocircnicos nas fases preacute e poacutes tratamento
Morsomme et al (2010) mensuraram os efeitos subjetivos da terapia
vocal a longo prazo Participaram 29 indiviacuteduos com disfonia funcional que
terminaram a terapia vocal no miacutenimo haacute seis meses A terapia vocal foi baseada
em orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal e exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e
sistemas vibratoacuterios Os resultados mostraram que 76 dos pacientes relataram
estar satisfeitos com o tratamento vocal recebido Os autores observaram alto grau
de satisfaccedilatildeo da qualidade global da voz e diminuiccedilatildeo dos paracircmetros vocais de
rugosidade e soprosidade Houve correlaccedilatildeo entre a diminuiccedilatildeo da rugosidade com
melhora da qualidade global da voz Ao serem comparados os valores dos escores
do protocolo IDV-10 antes e apoacutes tratamento observou-se que estes foram menores
no momento poacutes tratamento Verificou-se que quanto melhor a qualidade vocal apoacutes
tratamento maior era o iacutendice de satisfaccedilatildeo da eficaacutecia terapecircutica e sua
manutenccedilatildeo Os autores concluiacuteram que a terapia vocal tem um importante papel no
tratamento a longo prazo das disfonias funcionais e ressaltam que as orientaccedilotildees
sobre sauacutede vocal e a praacutetica de exerciacutecios vocais ajudaram a manter os bons
resultados obtidos nas terapias
Halawa et al (2014) caracterizaram a voz por anaacutelise acuacutestica em 97
pacientes com noacutedulos vocais com o objetivo de avaliar a sua efetividade antes e
apoacutes tratamento vocal O tratamento vocal consistiu em cinco fases de
comportamento higiene vocal exerciacutecios de relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios
facilitaccedilatildeo direta usando duas abordagens - reduccedilatildeo da intensidade vocal e
exerciacutecio de bocejo suspiro ndash e transferecircncia que tem como objetivo transferir os
novos comportamentos vocais adquiridos para situaccedilotildees de vida real Os resultados
indicaram que a maioria dos pacientes mostrou aumento da frequecircncia fundamental
diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo (jitter e shimmer) e diminuiccedilatildeo da energia sonora apoacutes o
tratamento poreacutem sem diferenccedila estatisticamente significante Nos casos em que o
tratamento vocal foi ineficaz observou-se alto componente associado agrave ansiedade-
depressatildeo Em alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
gastroesofaacutegico e sintomas aleacutergicos Os autores concluiacuteram que a anaacutelise acuacutestica
de voz pode ser uma ferramenta uacutetil para complementar o diagnoacutestico de noacutedulos
vocais poreacutem limitada quanto agrave avaliaccedilatildeo dos resultados apoacutes tratamento
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Liang et al (2014) investigaram indicadores aerodinacircmicos da voz apoacutes
treino vocal em mulheres com disfonia por tensatildeo muscular e vocalmente saudaacuteveis
O treinamento vocal constou de cinco exerciacutecios 1 ndash exerciacutecio respiratoacuterio com
abdocircmen cocircncavo e convexo em 16 vezes por minuto exerciacutecio para controle do
diafragma com abdocircmen convexo emitindo o som ldquosirdquo por 30 segundos cada
emissatildeo exerciacutecio de respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da base da
liacutengua e garganta e exerciacutecio vocal O exerciacutecio vocal constou de leitura lenta para
experimentar a sensaccedilatildeo da respiraccedilatildeo na emissatildeo dos sons Depois as pacientes
deveriam ler poesias e artigos de jornais com velocidade gradualmente acelerada
proacutexima do discurso de uma comunicaccedilatildeo padratildeo O tratamento foi feito em grupo
de dez pessoas uma vez por semana com duraccedilatildeo de duas horas Todas foram
orientadas a realizar em casa os exerciacutecios aprendidos em terapia Nas duas
primeiras semanas de tratamento foi enfatizando o repouso vocal Nas duas uacuteltimas
semanas foi adicionado o exerciacutecio vocal Apoacutes as 12 semanas de tratamento as
medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo aumentou
significativamente enquanto que para o grupo controle natildeo foram observadas
diferenccedilas apoacutes treino Os autores concluiacuteram que o treinamento vocal eacute um
tratamento eficaz para pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Aleacutem disso a
anaacutelise aerodinacircmica pode avaliar efetivamente o estado funcional vocal desses
pacientes antes e apoacutes o treinamento
Ziegler et al (2014) realizaram um estudo para entender os aspectos
facilitadores percebidos pelos pacientes e as barreiras que influenciam na
efetividade da terapia vocal Aleacutem disso observaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do
paciente quanto agrave terapia e o protocolo de Iacutendice de desvantagem vocal (IDV-10)
Participaram 45 indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria ou lesatildeo
benigna das pregas vocais Todos receberam terapia vocal individualizada de
acordo com o padratildeo de fala habitual e as queixas vocais poreacutem houve
combinaccedilatildeo de exerciacutecios utilizando terapia vocal ressonante fluxo fonatoacuterio e
terapia manual circunlariacutengea bem como orientaccedilatildeo sobre sauacutede vocal Observou-
se que houve diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo IDV-10 e melhora da qualidade
vocal em ambos os grupos A maioria dos pacientes identificou exerciacutecios
especiacuteficos da terapia vocal e transferiu as teacutecnicas para a conversaccedilatildeo como
aspectos muito uacuteteis do tratamento Poucos pacientes relataram a educaccedilatildeo sobre
higiene vocal como uacutetil A generalizaccedilatildeo do novo comportamento vocal foi
2 Revisatildeo de Literatura
70
considerada uma barreira para o sucesso terapecircutico em muitos pacientes Os
pacientes avaliaram que a terapia vocal direta alterou mais seus comportamentos
vocais do que a terapia indireta Os achados do estudo sugerem a importacircncia da
terapia direta e a necessidade de incorporar as atividades no iniacutecio do tratamento
vocal para maior sucesso e satisfaccedilatildeo do paciente
Watts et al (2015) investigaram a eficaacutecia da terapia vocal com tubos
como tratamento fisioloacutegico em pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram
oito pacientes submetidos agrave terapia vocal ldquostretch-and-flowrdquo estruturada em uma vez
por semana por seis semanas em cinco niacuteveis de habilidades 1 ndash controle sobre o
fluxo aeacutereo 2 ndash produzir fluxo aeacutereo sem som juntamente com movimentos
articulatoacuterios com miacutenimo de esforccedilo 3 ndash produzir fluxo aeacutereo de forma sonorizada
juntamente com movimentos articulatoacuterios sem esforccedilo 4 ndash produzir fluxo aeacutereo
sonorizado com uma velocidade de fala mais raacutepida mantendo o miacutenimo de esforccedilo
5 ndash produzir uma qualidade vocal normal com uma velocidade de fala apropriada
com o miacutenimo de esforccedilo Eacute importante ressaltar que o paciente soacute avanccedilava para o
proacuteximo niacutevel se conseguisse 90 de precisatildeo em dez repeticcedilotildees consecutivas
Todas as medidas avaliadas foram significativamente melhores apoacutes tratamento O
escore do protocolo Iacutendice de desvantagem vocal apoacutes tratamento teve reduccedilatildeo de
30 pontos assim como diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Houve aumento dos tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo e das medidas acuacutesticas cepstrais de sentenccedilas Esses
resultados indicam menor percepccedilatildeo da desvantagem vocal maior controle do fluxo
aeacutereo durante fonaccedilatildeo e melhora da estabilidade fonatoacuteria Os autores concluiacuteram
que esse tratamento vocal pode ser utilizado nas disfonias hiperfuncionais
Fu Theodoros e Ward (2015) compararam os resultados perceptivos
acuacutesticos fisioloacutegicos e aerodinacircmicos da terapia vocal intensiva e da terapia vocal
tradicional em pacientes com noacutedulos vocais Todos os pacientes receberam uma
sessatildeo sobre higiene vocal e oito sessotildees de terapia vocal direta As terapias foram
baseadas no Meacutetodo de voz ressonante de Lessac-Madsen (1995) e no Meacutetodo de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O iniacutecio da terapia constou de
relaxamento da musculatura do pescoccedilo ombros e face Apoacutes tratamento todos os
paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Os resultados sugerem que
natildeo haacute diferenccedila entre os dois tipos de tratamento poreacutem os autores relataram que
a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes Os autores
concluiacuteram que indiviacuteduos com noacutedulos vocais satildeo capazes de recuperar a funccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura
71
sauacutede e comunicaccedilatildeo vocal por meio do tratamento vocal intensivo Sugeriram que
mais estudos devam ser realizados a fim de investigar os efeitos desses dois tipos
de tratamento a longo prazo
Pedrosa et al (2015) avaliaram a efetividade do Programa Abrangente de
Reabilitaccedilatildeo Vocal (CVRP) conhecido no Brasil como PIRV comparado com
Exerciacutecio Funccedilatildeo Vocal (VFE) no tratamento da disfonia funcional Participaram 80
pacientes com queixas vocais e disfonias funcionais que foram randomizados em
dois grupos CVRP e VFE No grupo tratado com CVRP abordaram-se questotildees
sobre higiene e bem-estar vocal questotildees sobre percepccedilatildeo consciecircncia e mudanccedila
de haacutebitos vocais negativos teacutecnicas de associaccedilatildeo corpo-voz exerciacutecios de
competecircncia gloacutetica e de ressonacircncia e competecircncia comunicativa A terapia com
exerciacutecios de funccedilatildeo vocal foi realizada segundo a proposta de Stemple (1994)
Ambos os grupos apresentaram resultados positivos apoacutes tratamento em todas as
avaliaccedilotildees Ambos os grupos apresentaram escores maiores do protocolo QVV
imediatamente apoacutes terapia e apoacutes um mecircs Quanto ao protocolo Iacutendice de
desvantagem vocal em ambos os grupos houve reduccedilatildeo do escore total nas duas
avaliaccedilotildees apoacutes tratamento Esses resultados indicam que houve diminuiccedilatildeo da
desvantagem vocal e melhora da qualidade de vida em voz Tambeacutem foi verificada
melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas duas avaliaccedilotildees apoacutes
tratamento Os autores concluiacuteram que ambos os meacutetodos satildeo efetivos e
promoveram efeitos positivos na voz e laringe de indiviacuteduos disfocircnicos
Gartner-Schmidit et al (2015) criaram um meacutetodo de terapia vocal que se
baseia em fundamentos conceituais teoacutericos e praacuteticos chamado de Terapia de
treinamento de conversaccedilatildeo (CTT) Esse meacutetodo eacute focado na consciecircncia e
produccedilatildeo eficiente da voz na conversaccedilatildeo do paciente sem o uso da hierarquia da
terapia tradicional A CTT eacute fundamentada na teoria de aprendizagem motora
focado em metas objetivas no treinamento de fala espontacircnea e conversacional
durante as sessotildees Esse meacutetodo apresenta seis abordagens clareza na fala
consciecircncia cinesteacutesica e auditiva da produccedilatildeo vocal construccedilatildeo de relacionamento
praacutetica negativa treino para incorporar gestos na fala e variaccedilatildeo de prosoacutedia Esse
meacutetodo foi aplicado em cinco pacientes com disfonia por tensatildeo muscular lesatildeo
benigna e imobilidade de prega vocal unilateral As sessotildees de terapia variaram de
duas a quatro sessotildees Observou-se que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo da
2 Revisatildeo de Literatura
72
desvantagem vocal Os autores sugerem que mais estudos devam ser realizados
para verificar a efetividade desse meacutetodo comparando com terapia vocal tradicional
Teixeira e Behlau (2015) compararam a efetividade dos exerciacutecios de
funccedilatildeo vocal (VFE) com a amplificaccedilatildeo vocal (VA) apoacutes seis semanas de terapia em
professores com disfonia comportamental Um total de 62 professores com disfonia
comportamental foram randomizados em trecircs grupos Controle VFE e VA Os
professores do grupo VA utilizaram amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula enquanto
que o grupo VFE recebeu tratamento vocal seguindo a metodologia dos Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O grupo VFE apresentou melhores resultados
em todas as avaliaccedilotildees apoacutes tratamento e houve diferenccedila significativa quando
comparado ao grupo controle O grupo que utilizou amplificaccedilatildeo em sala de aula
apresentou resultados positivos em algumas medidas da autoavaliaccedilatildeo da disfonia
Os autores concluiacuteram que o Meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal eacute efetivo no
tratamento da disfonia comportamental em professores O uso de amplificaccedilatildeo vocal
pode ser efetivo como medida de prevenccedilatildeo jaacute que professores desse grupo
apresentaram resultados positivos na autopercepccedilatildeo da disfonia principalmente em
questotildees relacionadas ao trabalho A falta de intervenccedilatildeo nesses casos pode piorar
a disfonia
Aleacutem desses meacutetodos tradicionais a literatura revela importantes estudos
utilizando outros recursos para o tratamento dessas disfonias como o uso de
acupuntura (YIU et al 2006) biofeedback (WONG MA YIU 2011) e estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (GUIMARAtildeES 1991 GUIRRO et al 2008 SANTOS 2015 SILVERIO et al
2015)
Especificamente o tema sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica no
tratamento vocal seraacute abordado em capiacutetulo separado uma vez que eacute o objeto de
estudo desta pesquisa
O Quadro 1 descreve a metodologia e abordagens de terapias voltadas
para o relaxamento da musculatura (peri)lariacutengea e para reabsorccedilatildeo de noacutedulos
vocais bem como os achados dos efeitos terapecircuticos
2 Revisatildeo de Literatura
73
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Desfechos
Teixeira e Behlau (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
62 professoras com disfonia comportamental
GC apenas avaliaccedilotildees iniciais GVFE 6 sessotildees de EFV 1x por semana GVA amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula por 6 semanas GVFE e GVA receberam orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Autopercepccedilatildeo do impacto da disfonia Videoestrobolaringoscopia
GVFE melhores resultados e diferenccedila significativa com GC GVA resultados positivos nas medidas de autoavaliaccedilatildeo da disfonia principalmente em questotildees de trabalho
Gartner-Schmidit et al (2015)
Estudo prospectivo descritivo
5 indiviacuteduos com DTM lesatildeo benigna e imobilidade unilateral de prega vocal
Terapia de Treinamento de Conversaccedilatildeo (CTT) 2 a 4 sessotildees
IDV-10 Reduccedilatildeo da desvantagem vocal apoacutes tratamento
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais
TENS de baixa frequecircncia e TML segundo Mathieson et al (2009) ambas em 12 sessotildees 2x por semana 20 minutos Sem orientaccedilatildeo de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade da dor Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENS melhora da tensatildeo vocal Diminuiccedilatildeo da frequecircncia de sintomas vocais e lariacutengeos reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de dor TML diminuiccedilatildeo do sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo e da intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Pedrosa et al (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
80 indiviacuteduos com queixa vocal e disfonia comportamental
CVRP e EFV 6 sessotildees 1x na semana com praacuteticas diaacuterias 2x ao dia ateacute no periacuteodo de acompanhamento Orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia IDV e QVV poacutes imediato e poacutes 1 mecircs
Em ambos os grupos maiores escores do QVV e menores no IDV nas 2 avaliaccedilotildees poacutes Melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas 2 avaliaccedilotildees poacutes
Fu Theodoros e Ward (2015)
Estudo prospectivo ensaio cliacutenico
53 mulheres com noacutedulos vocais
GC 9 sessotildees 1 sobre sauacutede vocal e 8 de terapia direta 1x na semana GE (intensiva) 3x nas duas primeiras semanas e 2x na terceira Sessotildees de 45 minutos baseadas no Meacutetodo Lessac-Madson e EFV Praacutetica diaacuteria 2x ao dia quando natildeo tivesse terapia e 1x nos dias de terapia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Aerodinacircmica
Todos os paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Natildeo haacute diferenccedila entre os grupos poreacutem a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes
Watts et al (2015)
Estudo prospectivo 8 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia vocal com tubos ldquostrech-and-flowrdquo 6 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria em casa
TMF Anaacutelise acuacutestica da voz IDV
Todas as medidas foram melhores apoacutes tratamento Reduccedilatildeo de 30 pontos do IDV Diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Aumento dos TMF e das medidas acuacutesticas cepstrais
Ziegler et al (2014)
Estudo prospectivo 45 indiviacuteduos com DTM primaacuteria ou lesatildeo benigna das PPVV
Terapia individualizada poreacutem com combinaccedilatildeo de exerciacutecios vocais ressonantes fluxo fonatoacuterio massagem circunlariacutengea e sauacutede vocal
IDV-10 Qualidade vocal Questionaacuterio de percepccedilatildeo do paciente quanto a terapia
Diminuiccedilatildeo dos escores do IDV-10 Melhora da qualidade vocal A maioria identificou exerciacutecios especiacuteficos e transferiram para conversaccedilatildeo habitual Poucos relataram as orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal como uacuteteis
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continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Liang et al (2014)
Estudo prospectivo
GE 21 mulheres com DTM GC 20 mulheres vozes saudaacuteveis
Treinamento vocal foi composto por exerciacutecios para respiraccedilatildeo respiraccedilatildeo + siacutelabas respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da liacutengua e garganta exerciacutecios vocais 12 sessotildees em grupo 1x na semana 2 horas
Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica pressatildeo subgloacutetica forccedila aerodinacircmica meacutedia do fluxo expiratoacuterio e medidas fonatoacuterias
GE as medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o TMF aumentou GC natildeo houveram modificaccedilotildees
Halawa et al (2014)
Estudo prospectivo descritivo
97 pacientes com noacutedulos vocais
5 fases higiene vocal relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios facilitaccedilatildeo direta e transferecircncia de novos comportamentos para fala habitual 30 a 40 sessotildees entre 6 a 12 meses 1x por semana 45 minutos cada praacutetica diaacuteria 2x ao dia 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Reduccedilatildeo da f0 aumento de jitter e shimmer energia sonora normalizada sem diferenccedila significante Casos de insucesso se deve a associaccedilatildeo de ansiedade-depressatildeo refluxo gastroesofaacutegico e alergias
Van Houtte et al (2011)
Estudo descritivo Efetividade do tratamento da DTM se baseia em terapia direta e indireta
Indiretaorientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal Diretapostura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e relaxamento por mieo de terapia manual circunlariacutengea Meacutedico e ciruacutergicolesotildees orgacircnicas
Descriccedilatildeo DTM necessita de abordagens multidisciplinares
Van Houtte et al (2010)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM e sem lesatildeo de PPVV
- Teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio (realizada primeiro) informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo identificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica da respiraccedilatildeo com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil - Terapia manual circunlariacutengea (Aronson 1990 Roy Leeper 1993) - 45 minutos cada
DSI (TMF frequecircncia mais alta intensidade vocal mais baixa e jitter)
Melhora da medida DSI apoacutes terapia manual circunlariacutengea o que natildeo foi obersava apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio
Morsomme et al (2010)
Estudo prospectivo
29 indiviacuteduos com disfonia funcional
Terapia baseada orientaccedilotildees de sauacutede vocal exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e sistemas vibratoacuterios variou de 6 meses a 2 anos
IDV-10 GRBASI Protocolo de satisfaccedilatildeo do tratamento
76 dos pacientes relataram estar satisfeitos com tratamento recebido Diminuiccedilatildeo da rugosidade e soprosidade Reduccedilatildeo dos escores do IDV-10 Correlaccedilatildeo entre diminuiccedilatildeo da rugosidade com a melhora da qualidade vocal
Mathieson et al (2009)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM
Efeito imediato TML 10 minutos massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoideos regiatildeo submandibular deslizamento e delsocamente da laringe Realizada com paciente sentado e em silecircncio sem emissatildeo vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Palpaccedilatildeo da laringe Escala de Desconforto do Trato Vocal-EDTV
Reduccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo do resultado apoacutes 1 semana Diminuiccedilatildeo da frequecircncia e intensidade dos sintomas do trato vocal e recorrecircncia do sintoma ldquoapertordquo apoacutes 1 semana
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continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009)
Estudo prospectivo descritivo
21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
Terapia seguiu 5 fases higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (articulaccedilatildeo e ressonacircncia) e transferecircncia 2x por semana em 3 meses
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Efeitos positivos da terapia foram mantidos ou aumentados apoacutes 4 meses de tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira(2009)
Estudo prospectivo
17 professoras com laringes normais ou fendas e lesotildees de pregas vocais
8 sessotildees 1x por semana de EFV praacutetica diaacuteria Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva RASAT Avaliaccedilatildeo acuacutestica medidas fonatoacuterias
Todas as professoras alcanccedilaram a normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento Aumento do TMF intensidade vocal quantidade de harmocircnicos Ampliaccedilatildeo da extensatildeo vocal melhora da resistecircncia e projeccedilatildeo vocal
Van Lierde et al (2007)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia seguiu higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual 1 ou 2x por semana em 9 meses praacutetica diaacuteria por 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica Autoavaliaccedilatildeo do impacto da disfonia
6 anos apoacutes tratamento resultados objetivos estavam piores
Van Lierde et al (2004)
Estudo prospectivo descritivo
4 profissionais da voz
Terapia manual lariacutengea correccedilatildeo da postura praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante fonaccedilatildeo manipulaccedilatildeo direta da laringe voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo 25 sessotildees de 52 minutos 1 ou 2x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia por 5 minutos
Avaliaccedilatildeo vocal Melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2003)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia consistiu higiene vocal facilitaccedilatildeo direta relaxamento respiraccedilatildeo e fase e transiccedilatildeo duraccedilatildeo de 4 a 6 semanas 1x por semana praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2001)
Estudo prospectivo
11 mulheres com noacutedulos vocais
5 abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia 3 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy et al (1997)
Estudo prospectivo descritivo
25 indiviacuteduos com disfonia funcional
Efeito imediato da terapia manual circunlariacutengea de acordo com proposto de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo e tratamento 50 minutos a trecircs horas
Avaliaccedilatildeo da qualidade vocal Melhora da qualidade vocal poreacutem natildeo houve diferenccedila entre as avaliaccedilotildees poacutes tratamento Efeito positivo que se manteve a longo prazo
Treole e Trudeou (1997)
Estudo prospectivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia incluiu reduccedilatildeo da tensatildeo identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo dos abusos vocais fortalecimento lariacutengeo 6 a 26 sessotildees praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
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continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Verdolini-Martson et al (1995)
Estudo prospectivo descritivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
GE Terapia de Ressonacircncia (Meacutetodo Lessac-Madsen) sons nasais associados a vogal i posteriormente satildeo executados com associaccedilatildeo de palavras frases e conversaccedilatildeo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal GC Voz confidencial e orientaccedilatildeo GPlacebo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal - 8sessotildees 1x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva medidas fonatoacuterias Videolaringoscopia
Melhora da qualidade vocal Aumento do TMF Natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos
Stemple et al (1994)
Estudo prospectivo randomizado descritivo
35 mulheres saudaacuteveis
GE4 sessotildees 1x por semana com 4 exerciacutecios com notas musicais ndashEFV praacutetica diaacuteria 2x ao dia GC orientaccedilatildeo para natildeo realizar abusos vocais GPlacebo leitura de textos em determinada nota musical praacutetica diaacuteria 2x ao dia Cada sessatildeo durou 15 a 20 minutos
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy e Leeper (1993)
Estudo prospectivo
17 mulheres e 1 homem com disfonia funcional
Terapia manual lariacutengea baseada na terapia de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo mais terapia 1 a 3 horas
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz
Apenas 1 sessatildeo tornou a funccedilatildeo vocal ldquonormalrdquo Apoacutes uma semana 93 dos pacientes apresentavam vozes normais ou disfonia leve Melhora do jitter shimmer e NHR
Kotby et al (1991)
Estudo prospectivo e descritivo
28 indiviacuteduos com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais
Meacutetodo de Acentuaccedilatildeo respiraccedilatildeo diafragmaacutetica cantar vaacuterias vogais em ritmo lento fala sobrearticulada com teacutecnica de respiraccedilatildeo e acentuaccedilatildeo 20 a 25 sessotildees 20 minutos 2x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva GRBAS Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Melhora da qualidade global da voz bem como da tensatildeo vocal Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e da fenda gloacutetica Melhora das medidas aerodinacircmicas
Aronson (1990)
Estudo descritivo
Terapia da manipulaccedilatildeo circunlariacutengea manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com movimentos descendentes que se estendem na regiatildeo submandibular ao osso esterno aleacutem deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na membra tireoide concomitante a vocalizaccedilatildeo
Melhora da qualidade vocal observada jaacute na primeira sessatildeo
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para disfonias comportamentais
2 Revisatildeo de Literatura
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23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica ndash conceitos baacutesicos
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica por meio de eletrodos de superfiacutecie eacute um
procedimento terapecircutico natildeo invasivo e de grande utilidade na praacutetica cliacutenica Esse
recurso tem sido utilizado no tratamento de diversas alteraccedilotildees e doenccedilas com
objetivo de estimular nervos sensitivos e motores de diferentes regiotildees corporais
(GUIRRO GUIRRO 2004)
As correntes eleacutetricas satildeo frequentemente estudadas e utilizadas na
praacutetica cliacutenica por fisioterapeutas e recentemente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica tem sido
objeto de estudos na aacuterea da Fonoaudiologia para investigar os efeitos de
tratamentos nos distuacuterbios da voz e da degluticcedilatildeo
Segundo revisatildeo de literatura (GILMAN GIILMAN 2008) a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica vem sendo utilizada desde o seacuteculo 18 em vaacuterias patologias inclusive os
distuacuterbios vocais Um dos primeiros relatos foi descrito por John Wesley em 1747
ao relatar o caso de uma mulher com dor de garganta afonia e dificuldade para
deglutir que ao ser ldquoeletrificadardquo com um ldquochoque direto na parte afetadardquo relatou
cura com ldquoretornordquo da vozfala Mackenzie em 1863 comeccedilou a tratar desordens
vocais por meio da aplicaccedilatildeo da eletroterapia nas pregas vocais Com imagens de
laringoscopia ele pode observar paralisias de pregas vocais e entender o sistema
sensorial e motor Aprendeu onde e como aplicar a corrente diretamente nas partes
afetadas Observa-se que as contribuiccedilotildees dos estudos mais antigos natildeo estatildeo
voltadas para novas abordagens terapecircuticas mas sim para ampliaccedilatildeo do
conhecimento sobre a fisiologia neuromuscular e a compreensatildeo do uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica na terapia (GILMAN GIILMAN 2008)
Os paracircmetros da corrente eleacutetrica podem interferir nos limiares sensitivos
e motores dos indiviacuteduos que por sua vez afetam o efeito terapecircutico que se deseja
(GUIRRO GUIRRO 2004) Assim eacute necessaacuterio que haja domiacutenio total por parte do
terapeuta das variaacuteveis fiacutesicas que compotildeem a corrente eleacutetrica a ser utilizada Os
paracircmetros envolvidos na estimulaccedilatildeo eleacutetrica satildeo frequecircncia da corrente e suas
modulaccedilotildees amplitude largura e formas do pulso campo eleacutetrico diferenccedila de
potencial e resistecircncia eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Essas caracteriacutesticas
2 Revisatildeo de Literatura
78
diferenciam os variados tipos de correntes nas vaacuterias modalidades da Eletroterapia e
seus efeitos
Frequecircncia da corrente e suas modulaccedilotildees
A frequecircncia eacute definida como o nuacutemero de ciclos emitidos por segundo
sendo sua unidade de medida o Hertz (Hz) ndash figura 1 A estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequecircncia utilizada em seres humanos natildeo ultrapassa a 1000 Hz (SCOTT
1996)
Figura 1 Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta frequecircncia B = baixa
frequecircncia
A frequecircncia eacute um paracircmetro importante uma vez que exerce uma
influecircncia direta na resistecircncia do tecido (GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) As
altas frequecircncias proporcionam poucas percepccedilotildees por apresentarem menores
resistecircncias agrave passagem da corrente eleacutetrica podendo interferir no limiar sensitivo
ou seja na sensaccedilatildeo do indiviacuteduo Nas estimulaccedilotildees musculares a frequecircncia da
corrente utilizada eacute importante pois frequecircncias acima de 15 Hz promovem
contraccedilotildees tetanizantes (GUIRRO GUIRRO 2004)
A
B
2 Revisatildeo de Literatura
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Os trabalhos que trataram as diversas alteraccedilotildees vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguindo os princiacutepios do tratamento da disfagia para fortalecimento
muscular tiveram bons resultados (BIDUS THOMAS LUDLOW 2000 LAGORIO et
al 2008 LAGORIO et al 2010 GUZMAN et al 2014) poreacutem com relatos de dor e
fadiga muscular na regiatildeo de aplicaccedilatildeo o que pode estar relacionado agrave frequecircncia
utilizada jaacute que se tratava de correntes neuromusculares com escolha da frequecircncia
em 80Hz com tempo de contraccedilatildeo (Ton) maior que o tempo de repouso (Toff) Por
outro lado os estudos que utilizaram corrente analgeacutesica TENS com o objetivo de
relaxamento muscular apresentaram bons resultados em relaccedilatildeo a diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e da intensidade da dor muscular (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015 SANTOS et al 2016) Esses estudos aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em 10
Hz
Frequecircncia terapecircutica
As frequecircncias utilizadas na praacutetica cliacutenica satildeo classificadas em baixa
meacutedia e alta frequecircncia Na praacutetica cliacutenica satildeo utilizadas geralmente as correntes
eleacutetricas em baixa e meacutedia frequecircncia A baixa frequecircncia corresponde a 1 a 1000
Hz sendo mais utilizada na faixa de 1 a 200 Hz que seriam as correntes Galvacircnica
Faraacutedica Diadinacircmicas TENS FES e NMES (AGNE 2013) A meacutedia frequecircncia
corresponde a faixa de 1000 a 100000 Hz sendo utilizada na eletroterapia de 2000
a 4000 Hz que corresponde o uso das correntes Interferencial e Corrente Russa
(AGNE 2013) A alta frequecircncia natildeo eacute utilizada dentro da eletroterapia pois se
caracterizam como recursos eletro-foto-teacutermicos que satildeo as ondas Curtas
Ultracurtas Decimeacutetricas Microondas Ultrassom (AGNE 2013) As altas
frequecircncias correspondem a frequecircncias acima de 100 mil Hz
Os estudos encontrados na aacuterea da voz aplicaram correntes de baixa
frequecircncia sendo as mais utilizadas as frequecircncias de 10 Hz para a corrente TENS
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) e 80 Hz para a
corrente NMES (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) Vale ressaltar que para
aplicaccedilatildeo da corrente TENS utiliza-se correntes de baixa frequecircncia poreacutem esse
tipo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica se subdivide em alta e baixa frequecircncia da TENS sendo
que a primeira eacute aplicada por volta de 100 Hz e o segundo tipo de TENS eacute aplicado
por volta de 10 Hz
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Modulaccedilotildees das correntes eleacutetricas
A modulaccedilatildeo das correntes eleacutetricas se caracteriza por qualquer alteraccedilatildeo
que se faccedila na corrente eleacutetrica original (GUIRRO GUIRRO 2004) Pode ocorrer
devido agraves variaccedilotildees na amplitude frequecircncia e largura do pulso bem como trens de
pulso ou burst (GUIRRO GUIRRO 2004)
As alteraccedilotildees nas caracteriacutesticas das correntes podem ser de natureza
sequencial intermitente ou variaacutevel (GUIRRO GUIRRO 2004) Nas estimulaccedilotildees
excitomotoras a modulaccedilatildeo da amplitude geralmente estaacute associada agrave modulaccedilatildeo
em trens de pulso com repeticcedilatildeo sequenciada de uma seacuterie de pulsos Essa
variaccedilatildeo na amplitude possibilita contraccedilatildeo muscular mais ldquofisioloacutegicardquo uma vez que
as unidades motoras recrutadas satildeo proporcionais ao aumento da amplitude O uso
dessa modalidade geralmente ocorre nos pulsos quadraacuteticos que satildeo mais
propensos a promoverem lesatildeo muscular pois as unidades motoras recrutadas se
contraem instantaneamente ateacute o limite maacuteximo proposto pela amplitude Os trens
de pulso promovem ciclos de contraccedilatildeo-relaxamento que minimizam o aparecimento
da fadiga muscular e permitem uma contraccedilatildeo mais agradaacutevel quando associada agrave
modulaccedilatildeo de amplitude (GUIRRO GUIRRO 2004)
A estimulaccedilatildeo intermitente eacute necessaacuteria nos casos de estimulaccedilatildeo
neuromuscular uma vez que satildeo necessaacuterios ajustes entre o periacuteodo de contraccedilatildeo e
repouso conhecidos como ciclos de Ton - Toff Esses ciclos se referem ao tempo de
liberaccedilatildeo ou natildeo dos trens de pulso (GUIRRO GUIRRO 2004) Os tempos do ciclo
de Ton - Toff (contraccedilatildeo-repouso) devem apresentar tempo de repouso -Toff - maior ou igual
ao tempo de contraccedilatildeo - Ton (AGNE2013)
Nos casos em que as correntes eleacutetricas satildeo utilizadas em longo periacuteodo
de tempo como a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) pode-se
utilizar modulaccedilotildees de frequecircncias ou em amplitude ou ambas a fim de adiar a
acomodaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Amplitude
A amplitude do pulso de uma corrente eleacutetrica se refere agrave intensidade
de corrente aplicada que eacute medida em miliampegraveres (mA) sendo que 1 mA
corresponde ao fluxo de 625x1015 eleacutetrons por segundo (GUIRRO GUIRRO 2004)
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A representaccedilatildeo graacutefica da amplitude da corrente eleacutetrica pode ser observada na
figura 2
Figura 2 Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente eleacutetrica
Largura de pulso
A largura de pulso (figura 3) se refere ao tempo de duraccedilatildeo da fase da
corrente que eacute graduada em microssegundos (micros) Os niacuteveis de dor e sensaccedilotildees
desconfortaacuteveis satildeo minimizados pelo uso de correntes com pulsos estreitos e altas
frequecircncias (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores relatam que pulsos inferiores a 50
micros natildeo satildeo eficazes para ativar os nervos e pulsos com duraccedilatildeo superior a 500 micros
podem ser desconfortaacuteveis aos pacientes (ERIKSSON et al 1981 SNYDER-
MACKLER et al 1989)
Nos estudos na aacuterea de voz que aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
indiviacuteduos disfocircnicos utilizaram basicamente largura de pulso de 700 micros nas
correntes NMES para fortalecimento muscular (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et
al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) e
200 ou 300 micros para a corrente TENS com finalidade de relaxamento muscular
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016)
Figura 3 Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da corrente
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A relaccedilatildeo entre as grandezas fiacutesicas amplitude e largura do pulso
resulta na quantidade de energia transportada (GUIRRO GUIRRO 2004) As
diferentes fibras nervosas respondem de forma seletiva aos estiacutemulos eleacutetricos das
correntes como pode ser observado na figura 4 As fibras de grande diacircmetro
responsaacuteveis pela inervaccedilatildeo sensorial aferente e das fibras musculares necessitam
de menor intensidade para sua despolarizaccedilatildeo quando comparadas agraves fibras de
pequeno diacircmetro as quais se referem agraves fibras aferentes de dor e nervos
autocircnomos pois satildeo desmielinizadas (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte GUIRRO GUIRRO 2004
Figura 4 Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas fiacutesicas largura
de pulso e amplitude
Eacute importante salientar que a excitaccedilatildeo sensitiva sempre precede agrave
motora independente da forma de onda utilizada e do local em que se executa a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores concluiacuteram que para a
despolarizaccedilatildeo de nervos motores eacute necessaacuterio que ocorra estimulaccedilatildeo eleacutetrica com
maior intensidade do que em nervos sensitivos (KANTOR ALON 1994)
Limiares
O termo limiar se refere a energia necessaacuteria para promover a excitaccedilatildeo
preacute-sinaacuteptica da membrana neuronal que produz uma resposta sensorial - limiar
sensorial - ou motora - limiar motor - (MAFFIULETTI et al 2008) Dependendo de
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como eacute feita a escolha dos paracircmetros fiacutesicos tambeacutem pode desencadear uma
resposta dolorosa (limiar doloroso) acima do limiar motor Dessa forma eacute
necessaacuterio ter conhecimento das combinaccedilotildees dos paracircmetros fiacutesicos (largura de
pulso frequecircncia e intensidade) a fim de promover uma estimulaccedilatildeo em
determinado limiar dependendo do objetivo que se almeja com a estimulaccedilatildeo
(GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) A figura 4 demonstra a combinaccedilatildeo dos
paracircmetros amplitude e largura de pulso em relaccedilatildeo as respostas do limiares
Em geral as frequecircncias mais elevadas estatildeo associadas a intensidade
no limiar sensorial (VANCE RAKEL BLODGET 2012) sendo mais utilizadas nos
casos de cicatrizaccedilatildeo ou a dor aguda enquanto as baixas frequecircncias estatildeo
associadas com a intensidade no limiar motor que podem ser aplicadas nos casos
de dor crocircnica (MORAN et a 2011) Aleacutem dos paracircmetros da corrente eleacutetrica
fatores como idade e sexo podem influenciar nas respostas dos limiares sensoriais
e motores (MAFFIULETTI et al 2008 GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015)
Formas de pulso
As correntes eleacutetricas utilizadas na praacutetica cliacutenica podem apresentar
diversas formas de pulso (figura 5) As formas de pulso mais comuns satildeo triangular
(Faraacutedica) quadraacutetica (ultra-excitante SMS NMES TENS) senoidal (diadinacircmicas
e interferencial) e contiacutenua ndash galvacircnica (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte Wikipedia ndash acesso em setembro de 2015
Figura 5 Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso
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Campo eleacutetrico
Campo eleacutetrico eacute definido como qualquer regiatildeo do espaccedilo que esteja
sob accedilatildeo de uma forccedila eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Quando um
eletrocondutor recebe eletricidade as cargas se distribuem na superfiacutecie externa e
apoacutes um breve intervalo de tempo permanecem em repouso em relaccedilatildeo ao
condutor (GUIRRO GUIRRO 2004)
O campo eleacutetrico em pontos externos dependeraacute de fatores como
carga eleacutetrica posiccedilatildeo meio e forma geomeacutetrica do condutor Observa-se que nas
partes pontiagudas de condutores existe maior concentraccedilatildeo de cargas o que
resulta em um campo eleacutetrico mais intenso nas suas proximidades e proporciona
escoamento das cargas eleacutetricas (GUIRRO GUIRRO 2004) Por isso em eletrodos
de agulha (pontiagudos) utilizados em esteacutetica eacute necessaacuterio maior cuidado por
parte do terapeuta a fim de natildeo provocar lesotildees no paciente devido agrave alta
concentraccedilatildeo de carga no eletrodo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eletrodos
O profissional deve selecionar o tamanho dos eletrodos em funccedilatildeo da
aacuterea e a profundidade a ser estimulada Eletrodos pequenos menores que a aacuterea a
ser estimulada geram alta resistecircncia desnecessaacuteria que iraacute interferir nos resultados
da terapia (GUIRRO GUIRRO 2004) A utilizaccedilatildeo de eletrodos pequenos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade do
estiacutemulo (GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam
maior e melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso enquanto que
eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees musculares perto de estiacutemulos
dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004) Estudos que utilizaram as correntes NMES e
TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes relataram sensaccedilotildees de
dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do tratamento devido a
desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a
FOWLER et al 2011b) Um dos aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho
dos eletrodos uma vez que a maioria dos estudos encontrados utilizaram pequenos
eletrodos (FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b)
O posicionamento dos eletrodos pode variar segundo os resultados que
se pretende com o tratamento de determinada doenccedilaalteraccedilatildeo Pode-se posicionaacute-
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los de modo longitudinal ou transversal Dentre o modo longitudinal pode-se
subdividi-lo conforme a estrutura a ser estimulada mioenergeacutetica (ventre muscular)
tronco nervoso (emergecircncia da raiz nervosa) paravertebral (coluna espinhal)
vasotroacutepica (trajeto vascular) gangliotroacutepica (gacircnglio do sistema nervoso autocircnomo)
ou ponto motor (ponto motor do muacutesculo) Aleacutem disso os eletrodos natildeo podem ser
colocados diretamente sobre a pele pois nas correntes polarizadas haacute o risco de
queimaduras (GUIRRO GUIRRO 2004) Portanto deve-se utilizar gel
eletrocondutor para eletrodos flexiacuteveis e esponjas embebidas com aacutegua para
eletrodos metaacutelicos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eacute importante ressaltar que a colocaccedilatildeo dos eletrodos bem como o
material e seu tamanho poderatildeo interferir na qualidade da estimulaccedilatildeo Autores
investigaram 25 tipos de materiais de eletrodos percutacircneos utilizados na aplicaccedilatildeo
da TENS e concluiacuteram que o material de silicone-carbono eacute o melhor para conduzir a
corrente eleacutetrica pois possui menor resistecircncia que os demais tipos (NOLAN 1991)
O autor ainda ressalta que a impedacircncia dos eletrodos na pele pode afetar a
efetividade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica (NOLAN 1991) Poreacutem sabe-se que eletrodos
de silicone apresentam melhor condutibilidade eleacutetrica devido agrave incorporaccedilatildeo de
partiacuteculas de carbono e com o uso eles podem se tornar parcialmente isolantes e
natildeo permitir a passagem total da corrente (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores
recomendam que tais eletrodos natildeo sejam utilizados em correntes polarizadas uma
vez que poderaacute ocorrer migraccedilatildeo de iacuteons tornando-os eletrodos isolantes (GUIRRO
GUIRRO 2004)
Em relaccedilatildeo aos estudos que utilizaram eletroterapia para o tratamento de
alteraccedilotildees vocais observa-se que a colocaccedilatildeo de eletrodos difere entre os estudos
assim como os diversos tipos de correntes eleacutetricas empregadas A maioria dos
trabalhos baseou a escolha da corrente e a colocaccedilatildeo dos eletrodos no tratamento
das disfagias sendo que os eletrodos foram posicionados diretamente na regiatildeo
lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et al 2011b) no espaccedilo
cricotireoacuteideo e proacuteximos aos cornos do osso hioide (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a GUZMAN et al 2014) Outros estudos que objetivaram
relaxar a musculatura cervical e perilariacutengea fixaram os eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) Alguns estudos no entanto natildeo relataram
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especificamente onde foram colocados os eletrodos (PTOK 2008 LAGORIO et al
2008)
Resistecircncia eleacutetrica
Resistecircncia do condutor eacute a oposiccedilatildeo ao movimento de eleacutetrons por
meio de um condutor a qual eacute medida em Ohm (GUIRRO GUIRRO 2004) Um dos
resistores agrave passagem da corrente eleacutetrica nas terapias eacute o eletrodo ou a interface
eletrodo-pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Nos eletrodos metaacutelicos a resistecircncia natildeo
ocorre em funccedilatildeo do material mas sim na interface eletrodo-pele a qual deve conter
uma esponja umedecida com aacutegua Caso haja pouca quantidade de aacutegua pode
ocorrer a limitaccedilatildeo da passagem de corrente eleacutetrica por natildeo conter quantidade
suficiente de iacuteons (GUIRRO GUIRRO 2004) No caso dos eletrodos de silicone-
carbono a resistecircncia pode ocorrer devido agrave maacute qualidade ou pelo uso (GUIRRO
GUIRRO 2004) Os eletrodos autoadesivos podem apresentar alto grau de
resistecircncias agrave passagem da corrente pois o gel pode perder sua condutividade com
o tempo
Outro tipo de resistecircncia agrave passagem das correntes eleacutetricas eacute o tecido
bioloacutegico especificamente a pele A resistecircncia tambeacutem dependeraacute da duraccedilatildeo do
contato a extensatildeo da superfiacutecie de contato pilosidade vascularizaccedilatildeo quantidade
de glacircndulas sudoriacuteparas e da umidade da pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Por
isso eacute necessaacuterio fazer a limpeza da pele na regiatildeo em que os eletrodos seratildeo
colocados a fim de melhorar a condutibilidade da corrente eleacutetrica
Tipos de corrente eleacutetrica
A corrente eleacutetrica eacute um conjunto de cargas (positiva e negativa) em
movimento Para que a corrente eleacutetrica flua eacute necessaacuteria a presenccedila de
transportadores de carga na mateacuteria e uma forccedila que faccedila os mesmos se moverem
(GUIRRO GUIRRO 2004) Os transportadores podem ser eleacutetrons como nos metais
(conduccedilatildeo metaacutelica) ou podem ser iacuteons positivos e negativos (conduccedilatildeo eletroliacutetica)
Aleacutem disso existem dois tipos baacutesicos de corrente contiacutenua e alternada
Na corrente contiacutenua ou polarizada a carga se movimenta na mesma direccedilatildeo A
corrente alternada pode se apresentar na forma polar ou apolar Na forma apolar
tambeacutem conhecida como despolarizada existe a inversatildeo da direccedilatildeo das cargas em
intervalos regulares de tempo (GUIRRO GUIRRO 2004)
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Dentre os tipos de estimulaccedilotildees eleacutetricas existentes as mais utilizadas na
literatura fonoaudioloacutegica satildeo Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) a Estimulaccedilatildeo
Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea (TES) a
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) Observa-se muitas vezes que
os paracircmetros fiacutesicos utilizados das correntes na aacuterea da Fonoaudiologia satildeo os
mesmos apenas com mudanccedila de nome Dessa forma ressalta-se a importacircncia do
cliacutenico ter conhecimento do objetivo que se pretende com a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para se obter um tratamento mais efetivo
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) eacute uma forma de tratamento que
utiliza a corrente eleacutetrica em baixa frequecircncia para contraccedilatildeo de muacutesculos
paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesatildeo do neurocircnio motor superior
como derrames traumas raqui-medulares ou cracircnios encefaacutelicos paralisia cerebral
dentre outros (DUARTE et al 2011 AGNE 2013) O objetivo dessa corrente eacute exigir
do paciente a atividade voluntaacuteria ao mesmo tempo em que acontece a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (AGNE 2013)
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) geralmente eacute utilizada
para promover fortalecimento da musculatura recuperaccedilatildeo motora ou ganho de
massa com largura de pulso por volta de 400 micros (KITCHEN 2003 AGNE 2013)
Essa corrente pode ser aplicada no muacutesculo que natildeo apresenta sequelas
neuroloacutegicas (AGNE 2013) Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram
os mesmos paracircmetros fiacutesicos da corrente NMES poreacutem com outra denominaccedilatildeo
como a corrente TES (GORHAM-ROWAN FOLWER HAPNER 2010 FOWLER et
al 2011a) Por isso ressalta-se a importacircncia de se observar quais satildeo os
paracircmetros fiacutesicos utilizados na aplicaccedilatildeo de uma estimulaccedilatildeo eleacutetrica pois nomes
distintos natildeo significam que as correntes sejam diferentes
Por fim a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) eacute
caracterizada por onda bifaacutesica assimeacutetrica ou simeacutetrica quadraacutetica sendo utilizada
para promover analgesia na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE
2013) Poreacutem quando essa corrente eacute utilizada em baixa frequecircncia ocorre a
analgesia em niacutevel motor com limiar alto pois ocorre a contraccedilatildeo muscular e
liberaccedilatildeo de endorfinas proporcionando tambeacutem relaxamento do muacutesculo
estimulado (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE 2013)
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Estimulaccedilatildeo eleacutetrica e voz
Na aacuterea da voz foram encontrados estudos que utilizaram diversas
correntes eleacutetricas tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em diferentes distuacuterbios vocais como
paralisia de pregas vocais (PTOK STRACK 2008 GUZMAN et al 2014)
presbifonia (LAGORIO et al 2010) disfonia espasmoacutedica (BIDUS THOMAS
LUDLOW et al 2000) disfonias decorrentes de cacircncer de cabeccedila e pescoccedilo
(LAGORIO et al 2008) e no tratamento de disfonias organofuncionais (GUIRRO et
al 2008 SILVERIO et al 2015)
A maioria dos estudos que tratou os distuacuterbios vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguiu os mesmos princiacutepios das correntes eleacutetricas utilizadas no tratamento
da disfagia (BLUMENFELD et al 2006 LUDLOW et al 2007 CRARY et al 2007
LIM et al 2009 GUIMARAtildeES et al 2010) denominadas estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular (NMES) e estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES)
Os paracircmetros usados na maioria dos estudos encontrados na aacuterea da
voz foram os de corrente com frequecircncia por volta de 80 Hz com pulso de 700μs e
com variaccedilatildeo da intensidade entre de 0 e 25 mA utilizando o aparelho VitalStim
(LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et
al 2011b GUZMAN et al 2014) Apenas um estudo relatou o uso direto da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nos muacutesculos adutores tireoaritenoideo (TA) e cricoaritenoideo
lateral (CAL) e tambeacutem utilizou os paracircmetros da corrente de alta frequecircncia
(BIDUS THOMAS LUDLOW et al 2000) Outros autores natildeo relataram os
paracircmetros utilizados nas correntes eleacutetricas (PTOK STRACK 2008 LAGORIO et
al 2008) Tambeacutem verificou-se que apenas dois estudos que utilizaram correntes
neuromusculares relataram o tempo de contraccedilatildeo e o tempo de repouso - Ton-Toff
(HUMBERT et al 2008 FOWLER et al 2011a)
Dentre os estudos encontrados com estimulaccedilatildeo eleacutetrica na reabilitaccedilatildeo
de alteraccedilotildees vocais apenas trecircs relataram aplicar a estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
disfonias comportamentais com o objetivo de aliviar ou eliminar dores crocircnicas em
pacientes que apresentavam tal sintoma (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008
SANTOS 2015 SILVERIO et al 2015) Nos referidos estudos foi utilizada a
corrente de baixa frequecircncia denominada estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
(TENS) em 10 Hz com pulso bifaacutesico de 200μs e alta intensidade no limiar motor a
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qual este estudo se propotildee a estudar Poreacutem nesses estudos natildeo foram relatados os
valores de intensidade utilizada durante o tratamento
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea ndash TENS
De acordo com a literatura a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute
fundamentada na teoria das comportas na qual Melzack e Wall (1965) descreveram
que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro (tipo A-Beta aferentes)
bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos conduzidos por fibras de
pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na substacircncia cinzenta do corno
posterior da medula espinhal Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como
estimulaccedilatildeo segmental Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo foi exposto por
Goldstein (1976) que relatou a existecircncia de um mecanismo intriacutenseco no qual eacute
considerada a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina O autor relata que os
impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar atividade nesse
sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo assim a funccedilatildeo
evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor Esse tipo de
estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
A TENS eacute uma corrente eleacutetrica percutacircnea caracterizada como forma de
onda bifaacutesica simeacutetrica ou assimeacutetrica despolarizada Esta corrente pode ser
aplicada em baixa ou alta frequecircncia que pode variar de um a mais de 100 hertz
com larguras de pulso tambeacutem variaacuteveis dependendo da forma de estimulaccedilatildeo que
se pretende aplicar (MELO et al 2006 PALMER et al 2009) e consiste na
aplicaccedilatildeo de eletrodos percutacircneos com o objetivo de excitar as fibras nervosas
Autores relatam que na medida em que a frequecircncia eacute diminuiacuteda um periacuteodo mais
longo de tempo eacute necessaacuterio antes do iniacutecio do aliacutevio da dor mas os efeitos satildeo
mais duradouros (NELSON 1987)
Os protocolos da TENS satildeo descritos em funccedilatildeo da largura e da
frequecircncia do pulso Os mais utilizados na praacutetica cliacutenica incluem a TENS de baixa e
alta frequecircncia a breve-intensa e a modulada em burts A TENS de alta frequecircncia
tambeacutem conhecida como TENS convencional apresenta pulsos gerados em
frequecircncia alta (75-200Hz) e largura estreita (lt100μs) Essa corrente eacute comumente
utilizada para tratar dores agudas proporcionando analgesia segmentar Seu
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principal inconveniente eacute a acomodaccedilatildeo neural pois haacute diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo do
estiacutemulo que ocorre na medida em que o nervo se torna menos excitaacutevel com a
estimulaccedilatildeo repetida Essa acomodaccedilatildeo pode ser controlada com ajustes na
amplitude da corrente ou ser minimizada modulando-se o pulso eleacutetrico (GUIRRO
GUIRRO 2004)
A TENS de baixa frequecircncia ou TENS acupuntura utiliza-se de
paracircmetros de baixa frequecircncia (lt25Hz) e largura de fase ampla (150-300μs) A
principal indicaccedilatildeo dessa corrente eacute para o controle de dores crocircnicas que eacute um dos
sintomas relatados por indiviacuteduos com disfonia comportamental (SILVERIO et al
2014) Esse tipo de estimulaccedilatildeo iraacute proporcionar analgesia extra-segmental Aleacutem
desse efeito essa corrente provoca contraccedilotildees musculares fortes e riacutetmicas que
podem desencadear desconfortos na regiatildeo de estimulaccedilatildeo Poreacutem essas
contraccedilotildees musculares podem promover relaxamento muscular (SLUKA WALSH
2003) e grande efeito residual que pode durar por horas (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015)
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica conhecida como TENS breve-intensa utiliza largos
pulsos em alta frequecircncia e tem aplicabilidade para debridamento de feridas
remoccedilatildeo de suturas mobilizaccedilatildeo articular ou em outros procedimentos dolorosos
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A TENS burst se caracteriza pela formaccedilatildeo de pacotes de pulsos de baixa
frequecircncia a partir da TENS convencional Uma das vantagens dessa corrente eacute
promover contraccedilotildees musculares em amplitude mais baixa e confortaacutevel aleacutem de
natildeo proporcionar acomodaccedilatildeo do paciente quanto ao estiacutemulo eleacutetrico Essa
modalidade geralmente eacute utilizada quando a TENS acupuntura natildeo eacute tolerada ou a
TENS convencional natildeo tem efeito devido a sua raacutepida acomodaccedilatildeo neural
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A seleccedilatildeo do posicionamento dos eletrodos depende da origem da dor
e do protocolo de estimulaccedilatildeo Os melhores resultados da TENS de alta frequecircncia
satildeo observados quando a aacuterea de parestesia engloba a dor Os eletrodos da TENS
de baixa frequecircncia devem priorizar os pontos motores da musculatura relacionada
ou o ponto mais superficial do muacutesculo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Os estudos que trataram os distuacuterbios da voz com TENS utilizaram a
corrente de baixa frequecircncia e alta intensidade (GUIRRO et al 2008 SANTOS
2016 SILVERIO et al 2015) pois pacientes disfocircnicos apresentavam tensatildeo
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muscular e sintomas de dor muscular crocircnica (SILVERIO et al 2014) que poderiam
se beneficiar da aplicaccedilatildeo da TENS uma vez que esta proporciona relaxamento
muscular e consequente melhora da dor Os autores posicionaram os eletrodos na
regiatildeo submandibular e nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio
bilateralmente o que provocou fortes contraccedilotildees na regiatildeo proximal agrave laringe Os
eletrodos foram posicionados no ponto motor dessas musculaturas uma vez que
correspondem ao ponto na superfiacutecie da pele em que o ramo motor do nervo
penetra nos muacutesculos Os pontos motores apresentam menor resistecircncia agrave
passagem da corrente eleacutetrica permitindo dessa forma maior excitabilidade do
muacutesculo aleacutem de proporcionar fortes contraccedilotildees musculares (KUBIK 1985)
A escolha desses paracircmetros fiacutesicos juntamente com o local de colocaccedilatildeo
dos eletrodos gerou um campo eleacutetrico fazendo com que toda a musculatura
submandibular muacutesculos esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes
assim como a laringe fossem estimuladas Essa forte vibraccedilatildeo das estruturas
proporcionou efeitos positivos na qualidade vocal e nas estruturas lariacutengeas
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS 2016)
Guimaratildees (1993) relatou um caso de disfonia espaacutestica tratada com
TENS que obteve bons resultados O paciente tratado apresentava 23 anos de idade
e tinha realizado terapia vocal anteriormente poreacutem natildeo observou melhora da sua
qualidade vocal O paciente apresentava tensatildeo cervical voz estrangulada
incoordenaccedilatildeo pneumofocircnica e queixa de fadiga vocal sendo assim submetido agrave
aplicaccedilatildeo da TENS breve-intensa Apoacutes a terceira sessatildeo o terapeuta associou a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica com fonaccedilatildeo de vogais e exerciacutecios vocais com sons fricativos e
vibraccedilatildeo de liacutengua Apoacutes dois meses de tratamento a TENS passou a ser usada em
menor frequecircncia durante cada sessatildeo ateacute natildeo ser mais necessaacuterio o seu uso Foi
observado que a voz do paciente apresentava melhor qualidade vocal aleacutem de
diminuiccedilatildeo da dor e do desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical O autor concluiu
que a TENS pode ser um recurso coadjuvante na fonoterapia possibilitando
melhores condiccedilotildees musculares para a produccedilatildeo vocal
Bidus Thomas e Ludlow (2000) investigaram se a estimulaccedilatildeo do
muacutesculo adutor da laringe poderia ser um tratamento alternativo beneacutefico para a
disfonia espasmoacutedica abdutora Participaram dez pacientes com disfonia
espasmoacutedica abdutora e sete sujeitos sem alteraccedilotildees vocais que receberam
aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular diretamente nos muacutesculos
2 Revisatildeo de Literatura
92
tireoaritenoacuteideo (TA) ou cricoaritenoacuteideo lateral (CAL) durante a fonaccedilatildeo Apoacutes a
estimulaccedilatildeo neuromuscular os pacientes disfocircnicos apresentaram reduccedilatildeo no
tempo de duraccedilatildeo das consoantes durante a repeticcedilatildeo de siacutelabas e os pacientes
mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo no tempo de duraccedilatildeo das consoantes
surdas durante a produccedilatildeo de sentenccedilas Nenhum paciente se queixou de dor ou
desconforto durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os pacientes relataram menos
esforccedilo ao falar e menos falhas na voz apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo na musculatura adutora da prega vocal melhora a
produccedilatildeo de fala de pacientes com disfonia espasmoacutedica abdutora sendo que os
pacientes mais afetados foram os que mais melhoraram Assim os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular tem potencial para beneficiar
pacientes com esse tipo de disfonia
Guimaratildees (2001) demonstrou a eficiecircncia da TENS na Fonoaudiologia
em trecircs grupos com disfonia hipercineacutetica grupo 1 - TENS associada a exerciacutecios
vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal o grupo 2 - exerciacutecios de relaxamento
sineacutergico ativo (elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo de ombros movimentos de lateralizaccedilatildeo e
rotaccedilatildeo de pescoccedilo e cabeccedila flexatildeo e extensatildeo do pescoccedilo e alongamentos da
regiatildeo cervical) exerciacutecios vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal e grupo 3 -
TENS placebo e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal O autor observou que o grupo 1
apresentou aumento da frequecircncia fundamental diminuiccedilatildeo do jitter em 100 da
amostra melhora do paracircmetro shimmer e discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O
autor tambeacutem relatou que houve melhora da distribuiccedilatildeo dos formantes e da
estabilidade da intensidade e da frequecircncia Dentre os trecircs grupos o que recebeu
aplicaccedilatildeo da TENS apresentou mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do
que os demais grupos como ldquovoz mais clarardquo ldquogarganta mais abertardquo ldquomenos
esforccedilo ao falarrdquo O estudo natildeo refere informaccedilotildees acuacutesticas dos demais grupos O
autor afirma que o uso da TENS estaacute diretamente relacionado agraves propriedades
fiacutesicas da corrente eleacutetrica forma de estiacutemulo frequecircncia intensidade e a colocaccedilatildeo
de eletrodos possibilitando assim uma resposta neuromuscular eficiente Aleacutem
disso refere que a TENS por si soacute natildeo trata a disfonia e sim cria melhores
condiccedilotildees fisioloacutegicas para o desenvolvimento da terapia e para a aplicaccedilatildeo das
teacutecnicas vocais
Katada et al (2004) examinaram a capacidade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
funcional (FES) na restauraccedilatildeo da aduccedilatildeo das pregas vocais paralisadas e na
2 Revisatildeo de Literatura
93
produccedilatildeo da qualidade vocal em gatos Os pesquisadores paralisaram o muacutesculo
tireoaritenoacuteideo (TA) esquerdo de quatro gatos adultos Apoacutes um mecircs da
denervaccedilatildeo do muacutesculo TA foi aplicada a corrente FES por meio de fios de accedilo de
um miliacutemetro inserido no muacutesculo paralisado Observou-se que apoacutes aplicaccedilatildeo da
FES houve maior tempo de fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal com aumento
da pressatildeo subgloacutetica bem como melhor fechamento gloacutetico Tambeacutem foi observada
melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta (TA direito) Os autores
concluiacuteram que a corrente FES eacute eficaz para restaurar a aduccedilatildeo da prega vocal
paralisada e melhorar a qualidade vocal nas situaccedilotildees de paralisia unilateral de
prega vocal
Guirro et al (2008) avaliaram a atividade eleacutetrica e a dor muscular bem
como a qualidade vocal apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) em dez mulheres com noacutedulos ou espessamento de
pregas vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram diminuiccedilatildeo da atividade
eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoacuteideo e supra-hioacuteideos Aleacutem
disso houve diminuiccedilatildeo da intensidade da dor muscular na regiatildeo do muacutesculo
trapeacutezio melhora do grau geral da disfonia aleacutem de reduccedilatildeo de rouquidatildeo
soprosidade e tensatildeo na fala espontacircnea Natildeo foram verificadas diferenccedilas nos
paracircmetros acuacutesticos apoacutes TENS A partir desses resultados os autores afirmaram
que a TENS tem se mostrado um procedimento favoraacutevel que pode possibilitar uma
melhora na qualidade de vida de mulheres disfocircnicas Sugeriram ainda a inclusatildeo
dessa modalidade nos paracircmetros estudados como recurso terapecircutico
coadjuvante no tratamento convencional da Fonoaudiologia na aacuterea de voz Os
autores recomendaram que mais estudos sejam realizados a fim de mensurar a
intensidade de vibraccedilatildeo no tecido que recebe a estimulaccedilatildeo
Humbert et al (2008) observaram se a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie
produziria fechamento das pregas vocais quando aplicada em adultos saudaacuteveis
durante respiraccedilatildeo passiva considerando-se niacuteveis terapecircuticos em casos de
disfagia Participaram 27 voluntaacuterios saudaacuteveis que receberam a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) A colocaccedilatildeo de eletrodos ocorreu na
regiatildeo da laringe e na regiatildeo submandibular com variadas combinaccedilotildees e nas
posiccedilotildees vertical e horizontal testando dez tipos de colocaccedilatildeo de eletrodos Os
autores observaram que o acircngulo da prega vocal foi modificado em apenas dois
tipos de posicionamento de eletrodos Quando dois eletrodos foram colocados
2 Revisatildeo de Literatura
94
verticalmente no pescoccedilo as pregas vocais abriram em 24 graus enquanto que a
colocaccedilatildeo horizontal de eletrodos na regiatildeo submandibular produziu fechamento das
pregas vocais em 28 graus Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
superfiacutecie na regiatildeo do pescoccedilo e submandibular natildeo produz adequado fechamento
imediato das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante a degluticcedilatildeo natildeo
sendo indicado para pacientes que apresentam quadro de disfagia
LaGorio et al (2008) relataram o caso de um homem de 74 anos de idade
que apoacutes nove meses de tratamento com radioterapia e quimioterapia devido a um
cacircncer de base de liacutengua passou por reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo com o uso de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Aleacutem do paciente se queixar de dificuldades para engolir
apresentava tambeacutem queixas vocais Foram realizadas 15 sessotildees de exerciacutecios
para degluticcedilatildeo associados agrave aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular
(NMES) Os autores observaram mudanccedilas perceptivas da voz a partir do quinto dia
de tratamento diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica e melhor fechamento
gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo O paciente
relatou que apoacutes tratamento sua voz ficou mais alta que conseguia cantar na igreja
novamente e que as pessoas relataram que entendiam o que ele falava ao telefone
Houve melhora da degluticcedilatildeo imediatamente apoacutes o tratamento poreacutem natildeo se
manteve apoacutes seis meses seguintes devido a complicaccedilotildees de esocircfago e
mandiacutebula Os autores relataram que o tratamento para disfagia com exerciacutecios
associados agrave aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica melhora o funcionamento da
musculatura lariacutengea Recomendaram a realizaccedilatildeo de mais estudos controlados
para verificar os efeitos da terapia vocal nos diferentes diagnoacutesticos e comparar a
utilizaccedilatildeo da NMES com as teacutecnicas de terapia vocal tradicional
Ptok e Strack (2008) compararam o efeito da terapia vocal tradicional
com a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular associada a exerciacutecios vocais em
pacientes com paralisia unilateral de prega vocal Participaram do estudo 69
pacientes com paralisia do nervo recorrente Os paracircmetros da corrente foram
programados na primeira sessatildeo e os pacientes orientados como usar o aparelho
em casa Foi observado aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da
irregularidade de vibraccedilatildeo da prega vocal Os autores concluem que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular deve ser utilizada para os casos de paralisia de nervo
recorrente em ateacute seis meses apoacutes a lesatildeo
2 Revisatildeo de Literatura
95
Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010) examinaram mudanccedilas nas
medidas acuacutesticas em 30 indiviacuteduos apoacutes uma hora de estimulaccedilatildeo eleacutetrica
transcutacircnea (TES) Apoacutes aplicaccedilatildeo da TES natildeo foram observadas modificaccedilotildees
significativas nas medidas acuacutesticas Os voluntaacuterios relataram natildeo ter sentido
nenhuma sensaccedilatildeo apoacutes aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica poreacutem alguns relataram
sensaccedilatildeo de dor muscular tardia ou fadiga Os autores afirmaram que essas
sensaccedilotildees podem ter ocorrido devido agrave possibilidade das mulheres manterem um
niacutevel mais elevado da atividade dos muacutesculos infra-hioacuteideos apoacutes TES aleacutem da
gordura na regiatildeo do pescoccedilo poder interferir nos resultados dificultando a
penetraccedilatildeo da estimulaccedilatildeo Os autores ainda sugerem que mais estudos devam ser
realizados para verificar quais variaacuteveis podem interferir na aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica os efeitos a longo prazo assim como aplicaccedilatildeo da corrente eleacutetrica
associada agrave terapia vocal
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010) investigaram a efetividade cliacutenica
e a seguranccedila do programa de tratamento vocal combinando exerciacutecios vocais com
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) para reabilitaccedilatildeo de disfonia secundaacuteria
ao arqueamento de pregas vocais O programa de terapia vocal incluiu exerciacutecios
vocais e fonaccedilotildees sustentadas de forma progressiva associados agrave estimulaccedilatildeo
eleacutetrica para aumentar a resistecircncia das pregas vocais e expandir a fonaccedilatildeo ao
longo do tempo As terapias tiveram duraccedilatildeo de uma hora cinco vezes na semana
por trecircs semanas Apoacutes tratamento houve aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
melhor fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da constriccedilatildeo
supragloacutetica Houve diminuiccedilatildeo do iacutendice de desvantagem vocal na vida dos
pacientes apoacutes tratamento poreacutem natildeo houve diferenccedila significante da funccedilatildeo
pulmonar As modificaccedilotildees vocais e lariacutengeas foram mantidas ou reforccediladas apoacutes
trecircs meses de acompanhamento Os autores concluiacuteram que a terapia vocal
associada agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular proporciona melhores resultados
acuacutesticos lariacutengeos e de qualidade de vida Aleacutem disso o aumento do tempo
maacuteximo de fonaccedilatildeo e melhora do fechamento gloacutetico se referem ao aumento de
forccedila das pregas vocais devido agrave melhor funccedilatildeo dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricotireioacuteideo apoacutes tratamento com NMES
Fowler et al (2011a) investigaram se ocorrem mudanccedilas mensuraacuteveis na
frequecircncia fundamental e niacutevel do som relativo (RSL) em falantes saudaacuteveis apoacutes
uma hora de aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES) enquanto
2 Revisatildeo de Literatura
96
comiam bebiam e conversavam para simular um protocolo tiacutepico de terapia em
disfagia Foram encontrados aumento na frequecircncia fundamental e mudanccedilas no
niacutevel de som relativo (RSL) em ambas as tarefas poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
Os autores relataram que uma das possiacuteveis causas para a variabilidade dos
achados pode ser pela diferenccedila de resposta da musculatura de cada participante agrave
TES levando a diferenccedilas nas sensaccedilotildees Os participantes foram divididos em trecircs
grupos grupo 1 composto por seis indiviacuteduos ndash referiram sensaccedilotildees positivas de
cinco minutos a 48 horas apoacutes TES sensaccedilotildees de abaixamento da laringe faacutecil
fonaccedilatildeo e aquecimento vocal grupo 2 (sete indiviacuteduos) que referiram fadiga apoacutes
cinco minutos de aplicaccedilatildeo da TES grupo 3 (sete indiviacuteduos) - que referiram dor
muscular de iniacutecio tardio e formigamento apoacutes aplicaccedilatildeo da TES na regiatildeo do
pescoccedilo Esses resultados demonstraram que aplicaccedilatildeo de TES produz mudanccedilas
mensuraacuteveis na frequecircncia fundamental e no RSL poreacutem satildeo muito variaacuteveis Os
autores ainda concluiacuteram que mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar quais
fatores podem contribuir para modificaccedilotildees vocais significantes com aplicaccedilatildeo de
TES
Fowler et al (2011b) observaram se 30 minutos de aplicaccedilatildeo de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no pescoccedilo de falantes saudaacuteveis enquanto
produziam baixa intensidade de fonaccedilatildeo resultaria em mudanccedilas significantes na
acuacutestica e percepccedilotildees de fadiga e iniacutecio tardio de dores musculares Os autores
encontraram reduccedilatildeo relativa do niacutevel de pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta
frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria apenas no grupo experimental Os participantes
relataram fadiga e dor muscular de iniacutecio tardio Concluiacuteram que uma dosagem de
30 minutos pode ser muito alta para algumas pessoas que experimentaram
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular pela primeira vez e que a questatildeo quanto agrave
dosagem segura de estimulaccedilatildeo eleacutetrica com NMES natildeo foi respondida Os autores
sugerem que mais estudos sejam realizados a fim de se investigar a dosagem
segura a efetividade a repeticcedilatildeo de exerciacutecio com NMES duraccedilatildeo e o nuacutemero de
sessotildees colocaccedilatildeo de eletrodos e a forccedila da estimulaccedilatildeo eleacutetrica aplicada
Miller et al (2013) fizeram uma revisatildeo de literatura sobre o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nas disfunccedilotildees da laringe disfagia disfonia e dispneia A
pesquisa foi realizada na base de dados PubMed Os autores encontraram 356
artigos incluindo apenas aqueles em inglecircs ou alematildeo Apoacutes aplicados os criteacuterios
de inclusatildeo eles obtiveram 65 artigos sendo 14 referentes ao uso da corrente
2 Revisatildeo de Literatura
97
neuromuscular (NMES) em diversos distuacuterbios da voz como paresia de prega vocal
presbifonia disfonia espasmoacutedica e disfonia por tensatildeo muscular Os tratamentos
encontrados na literatura utilizaram somente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica ou combinada
com terapia vocal tradicional Todos os estudos relataram efeitos positivos e melhora
da qualidade vocal apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores concluiacuteram
com a revisatildeo de literatura que a NMES combinada com terapia tradicional pode
oferecer efeitos melhores e mais raacutepidos poreacutem satildeo necessaacuterios que mais estudos
sejam realizados a fim de comprovar a efetividade dessa abordagem terapecircutica
Guzman et al (2014) demonstraram a efetividade da estimulaccedilatildeo
neuromuscular (NMES) em combinaccedilatildeo com terapia vocal para reabilitaccedilatildeo de
disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior de duas mulheres que
tiveram insucesso na terapia vocal tradicional Ambas as pacientes realizaram
terapia vocal tradicional anteriormente poreacutem com pouca evoluccedilatildeo no tratamento A
ldquopaciente 1rdquo apoacutes as terapias com NMES apresentou melhora da amplitude vocal e
forccedila na sua voz cantada aleacutem de ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Observou-se que apoacutes tratamento a vibraccedilatildeo da onda de mucosa se
tornou mais perioacutedica Na ldquopaciente 2rdquo houve melhora da forccedila na voz cantada e
mais ressoante aleacutem de diminuiccedilatildeo dos paracircmetros de ruiacutedo vocal e fechamento
gloacutetico completo Os autores relataram que a terapia vocal com NMES melhora a
funccedilatildeo vocal pelo aumento da forccedila e maior contato da musculatura das pregas
vocais ao realizar glissandos Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular combinada com terapia vocal tradicional pode melhorar a qualidade
da voz falada e cantada em pacientes com paresia de nervo lariacutengeo superior e que
mais estudos controlados devem ser realizados para provar a efetividade dessa
teacutecnica
Perez et al (2014) avaliaram se dez sessotildees de estimulaccedilatildeo eleacutetrica na
laringe sincronizada com a frequecircncia fundamental do paciente poderiam ser uacuteteis
para melhorar a qualidade vocal em pacientes com paralisia unilateral do nervo
recorrente Todos os pacientes realizaram exerciacutecios vocais juntamente com a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Observou-se que as medidas shimmer jitter energia sonora
normalizada e relaccedilatildeo harmocircnico-ruiacutedo tiveram diferenccedilas estatiacutesticas apoacutes
tratamento o que natildeo foi observado na frequecircncia fundamental aleacutem de aumento
do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo Foi verificado que apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica houve melhora do tocircnus muscular na prega vocal paralisada melhor
2 Revisatildeo de Literatura
98
movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da prega vocal sadia melhorando o fechamento
gloacutetico apesar de todos os pacientes permanecerem com a paralisia da prega vocal
Alguns pacientes relataram desconforto e dor durante a estimulaccedilatildeo Os autores
concluem que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica sincronizada com a frequecircncia fundamental do
paciente melhora a qualidade vocal de indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo
recorrente e que este tipo de tratamento deve ser comparado com meacutetodos
tradicionais
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) e
compararam os efeitos das duas teacutecnicas em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e
lariacutengeos dor e qualidade vocal apoacutes a aplicaccedilatildeo desses recursos em 20 mulheres
com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram que apoacutes TENS as
mulheres disfocircnicas apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo
e ldquoesforccedilo ao falarrdquo reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
e ombros aleacutem de reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
ombros e parte superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do
paracircmetro tensatildeo apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do
sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
bem como menor intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores
concluiacuteram que a TENS pode ser um recurso complementar ao tratamento vocal e
que ambas as teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute
necessaacuterio que mais estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e
orientaccedilatildeo vocal para reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
Santos et al (2015) apresentaram uma revisatildeo integrativa da literatura
sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na cliacutenica fonoaudioloacutegica Foram utilizadas as
bases de dados Medline LILACS PubMed e Web of ScienceISI Os descritores
utilizados foram ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo
ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da
vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo em inglecircs portuguecircs e espanhol e suas
combinaccedilotildees no periacuteodo entre 2003 e 2013 Foram identificados 213 artigos poreacutem
somente 28 trabalhos foram analisados apoacutes aplicados os criteacuterios de inclusatildeo
Desses 28 artigos sete eram relacionados agrave voz sendo que cinco estudos eram
referentes agrave corrente neuromuscular e apenas dois verificaram os efeitos em relaccedilatildeo
agrave aplicaccedilatildeo da corrente TENS Os 21 artigos restantes estavam relacionados ao uso
2 Revisatildeo de Literatura
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da estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no tratamento das disfagias Os estudos
analisados demonstraram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo
de pacientes na cliacutenica fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi
divergente e a populaccedilatildeo estudada muito heterogecircnea o que dificulta sua utilizaccedilatildeo
cliacutenica pelos profissionais da aacuterea Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica poreacutem novos estudos devem ser
realizados utilizando uma amostra mais homogecircnea aleacutem de descreverem a
metodologia e teacutecnicas fonoaudioloacutegicas utilizadas nos procedimentos a fim de
comprovar seus resultados e viabilizar seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Santos et al (2016) avaliaram o efeito imediato da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) isolada e associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua
em 60 mulheres com noacutedulos vocais O grupo 1 recebeu apenas aplicaccedilatildeo da TENS
o grupo 2 recebeu aplicaccedilatildeo de TENS ao mesmo tempo que realizavam vibraccedilatildeo de
liacutengua nos cinco minutos final da estimulaccedilatildeo e o grupo 3 recebeu aplicaccedilatildeo da
TENS nas mesmas condiccedilotildees poreacutem o aparelho permaneceu desligado As autoras
relataram que a TENS aplicada de forma isolada ou associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo
de liacutengua auxilia no fechamento gloacutetico Foi observado que a TENS associada agrave
vibraccedilatildeo de liacutengua melhorou a rugosidade da qualidade vocal Natildeo foram
observadas modificaccedilotildees nos paracircmetros acuacutesticos apoacutes intervenccedilotildees Concluiacuteram
que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea produz efeitos imediatos positivos
na qualidade vocal e na configuraccedilatildeo lariacutengea
Na literatura foram encontrados diversos estudos que utilizaram a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento muscular nas disfonias hipofuncionais
poreacutem os trabalhos cientiacuteficos satildeo escassos em relaccedilatildeo agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica para
relaxamento muscular e analgesia com a corrente TENS no tratamento vocal das
disfonias comportamentais Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente
TENS buscaram verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas
associado a um exerciacutecio vocal como efeito imediato Dessa forma eacute de suma
importacircncia a realizaccedilatildeo de estudos cliacutenicos controlados randomizados e cegos
para verificar a efetividade dessa teacutecnica associada agraves terapias vocais para melhor
compreender seus efeitos no tratamento de disfonias comportamentais agrave meacutedio e agrave
longo prazo
2 Revisatildeo de Literatura
100
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Santos et al (2016)
Estudo prospectivo e ensaio cliacutenico
60 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
G1 apenas TENS G2 TENS e vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da aplicaccedilatildeo G3 TENS placebo
Videolaringoscopia Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz
Frequecircncia 10Hz Intensidade limiar motor Largura de pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Cartilagem tireoide e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
TENS isolada ou associada agrave vibraccedilatildeo de liacutengua melhora o fechamento gloacutetico TENS + vibraccedilatildeo de liacutengua melhora a rugosidade da qualidade vocal TENS produz efeitos imediatos positivos na voz e na laringe
Santos et al (2015)
Revisatildeo de Literatura
Tema uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na Fonoaudiologia
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica Bases de dados MedLine Lilacs PubMed e Web of Science Palavras-chave estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo - entre 2003 e 2013
Natildeo relata Natildeo relata 213 artigos encontrados e apoacutes criteacuterios de inclusatildeo restaram 7 artigos sobre disfonia e 21 sobre disfagia Os estudos relatam que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi divergente e a populaccedilatildeo heterogecircnea dificultando o seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
TENS e TML 12 sessotildees de 20 minutos cada 2 vezes por semana TML segundo Mathieson et al (2009) Sem orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade de dor e avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENSFrequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
Ambas as teacutecnicas diminuiacuteram frequecircncia de sintomas vocais da frequecircncia e intensidade da dor poreacutem apenas TENS melhorou o paracircmetro tensatildeo vocal
Perez et al (2014)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo recorrente
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea sincronizada com a f0 do paciente 10 sessotildees30 minutos cada associada agrave exerciacutecios
Laringoscopia Anaacutelise acuacutestica TMF a
Frequecircncia natildeo passar de 500Hz Intensidade 7mA Largura de pulso 150 micros Tempo 30 minutos
Na laringe com eletrodo ativo no lado paralisado
Medidas acuacutesticas normalizadas apoacutes intervenccedilatildeo exceto f0 Aumento do TMF Melhora do tocircnus muscular da PPVV paralisada da movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da PPVV sadia e do fechamento gloacutetico
Guzman et al (2014)
Relato de caso 2 mulheres com disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior
NMES via VitalStim + tarefas fonatoacuterias musicais 45 minutos Massagem apoacutes cada sessatildeo Praacutetica diaacuteria 2x ao dia Caso 1 17 sessotildees Caso 2 8 sessotildees
Laringoscopia e avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Frequecircncia80Hz Intensidade 12mV (caso1) e 13mV (caso2) Largura de pulso 700micros Tempo 45 minutos Ton-Toff natildeo relata
2 eletrodos na horizontal no espaccedilo cricotireoideo (caso1) 2 eletrodos na vertical da laringe entalhe da tireoide (caso2)
Caso1 melhora da amplitude da voz cantada ausecircncia da diplofonia soprosidade e instabilidade Vibraccedilatildeo mais perioacutedica da onda de mucosa Caso2voz cantada mais ressonante diminuiccedilatildeo do ruiacutedo vocal Fechamento gloacutetico completo
2 Revisatildeo de Literatura
101
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfecho
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Miller et al (2013)
Revisatildeo de Literatura
Tema Uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica das disfunccedilotildees da laringe
NMES Base de dadosPubMed Palavras-chaveelectric ANDOR electrical stimuation AND dysphonia OR dysphagia OR deglutition OR laryngeal
Natildeo relata Natildeo relata 356 artigos encontrados apoacutes criteacuterios 6 relatos de caso 11 revisotildees 43 ensaios cliacutenicos prospectivos 3 retrospectivos e 2 meta-anaacutelises sendo 14 sobre disfonia Todos os trabalhos relataram efeitos positivos e melhora da qualidade vocal apoacutes NMES isolada ou associada a exerciacutecios vocais
Fowler et al(2011b)
Estudo prospectivo
GE 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis GC 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
GE 30 minutos de NMES via VitalStim +baixa intensidade de fonaccedilatildeo GC 30 minutos placebo
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo relata
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro na borda inferior da cartilagem tireoide
Apenas GE reduccedilatildeo do niacutevel relativo da pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria Os participantes relataram fadiga e dor de iniacutecio tardio
Fowler et al (2011a)
Estudo prospectivo
20 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 10 mulheres e 10 homens
60 minutos de TES VitalStim + comiam bebiam e conversavam
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff1min1 segundo
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro par na borda inferior da cartilagem tireoide
Aumento da f0 e do niacutevel de som relativo 6 indiviacuteduos relataram sensaccedilotildees positivas como faacutecil fonaccedilatildeo 7 referiram fadiga apoacutes 5 minutos 7 referiram dor muscular de iniacutecio tardio e formigamento
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010)
Estudo prospectivo estudo de caso
Seis pacientes 5 sessotildees de 1h por dia durante 3 semanas ndash NMES via VitalStim + exerciacutecios vocais
IDV medidas acuacutesticas estroboscopia TMF
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25mA Largura de pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Um par na linha meacutedia e abaixo na membrana cricotireoidea e outro na horizontal parte inferior da tireoide
Melhora natildeo significante no IDV Aumento no TMF significante apenas para o ldquoirdquo Melhora no fechamento gloacutetico e reduccedilatildeo da compressatildeo supragloacutetica mantidas apoacutes 3 meses de acompanhamento
Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010)
Estudo prospectivo
30 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 15 homens e 15 mulheres
Efeito imediato da TES via VitalStim
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA) mediccedilatildeo do iacutendice de gordura do pescoccedilo
Frequecircncia 80Hz Intensidade aumentada gradualmente ateacute sensaccedilatildeo de ldquoagarramentordquo Largura de pulso 700 microsTempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Eletrodos linha meacutedia da regiatildeo submental e na tireoide
Natildeo houve modificaccedilotildees nas medidas acuacutesticas Alguns pacientes relataram sensaccedilatildeo de dor e fadiga
Ptok e Strack (2008)
Estudo prospectivo randomizado e cliacutenico
69 pacientes com paralisia unilateral de prega vocal
GE NMES via VocaStim + exerciacutecios vocais com praacutetica diaacuteria de 2x ao dia de 5 a 10 minutos GC terapia vocal 1x por semana 45 a 60 minutos
TMF e laringoscopia Frequecircncia natildeo relata Intensidade ajustada a cada paciente quando havia a PPVV vibrava Largura de pulso 240micros Tempo5 a 10 minutos Ton-Toff natildeo relata
Natildeo relata Aumento do TMF e diminuiccedilatildeo da irregularidade da prega vocal
2 Revisatildeo de Literatura
102
continuaccedilatildeo
Autores Desenho
do estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
LaGorio et al (2008)
Estudo de caso
Idoso de 74 anos com cacircncer de liacutengua disfagia e disfonia
15 sessotildees de exerciacutecios de degluticcedilatildeo + NMES via VitalSitm
Laringoscopia TMF e autopercepccedilatildeo do paciente
Os autores natildeo relatam os paracircmetros fiacutesicos da corrente e nem o tempo de aplicaccedilatildeo
Verticalmente ao longo da linha meacutedia do pescoccedilo
Diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica melhora do fechamento gloacutetico e aumento do TMF relato de voz mais alta e melhor compreendido ao telefone Houve melhora da degluticcedilatildeo poreacutem natildeo se manteve apoacutes 6 meses
Humbert et al (2008)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
Efeito imediato da NMES em respiraccedilatildeo passiva
10 colocaccedilotildees de eletrodos durante laringoscopia
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25 mA Largura de pulso 700micros Tempo 3 segundos durante exame Ton-Toff 50seg1 segundo
10 tipos de colocaccedilatildeo conforme manual VitalStim
Modificaccedilatildeo do acircngulo das PPVVs - verticalmente abiru 24 graus - horizontal na submandibular 28 graus
Guirro et al (2008)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
12 sessotildees de TENS 2x ou 3x por semana Sem orientaccedilotildees quanto sauacutede vocal
EMGs Investigaccedilatildeo da dor musculoesqueleacutetica Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva
Frequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular (2) e muacutesculo trapeacutezio (2)
Diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoideo e supra-hioideos Diminuiccedilatildeo da dor na regiatildeo do trapeacutezio Melhora do grau da disfonia reduccedilatildeo da rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo vocal Sem diferenccedila nos paracircmetros acuacutesticos
Katada et al (2004)
Estudo prospectivo
4 gatos adultos FES no muacutesculo TA paralisado EMG Qualidade sonora Pressatildeo subgloacutetica Laringoscopia
Frequecircncia5 a 100 pulsos por segundo Intensidade 0 a 3mA Largura do pulso 02ms Tempo natildeo relata Ton-Toff natildeo relata
Inserido diretamente no muacutesculo TA
Aumento do TMF e intensidade vocal com aumento da pressatildeo subgloacutetica e melhor fechamento gloacutetico Melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta
Guimaratildees (2001)
Estudo prospectivo
70 indiviacuteduos com disfonia hipercineacutetica
G1 TENS + exerciacutecios vocais G2 exerciacutecios de relaxamento sineacutergico G3 TENS placebo e orientaccedilotildees vocais Foram realizadas vaacuterias sessotildees mas natildeo cita quantidade
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Autopercepccedilatildeo vocal e lariacutengea
Frequecircncia 10Hz Intensidade variou conforme sensibilidade Largura de pulso 300micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo tem
Bilateral em formato retangular na parte central da laringe
G1 aumento da f0 diminuiccedilatildeo do jitter melhora do shimmer discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O autor natildeo relata as medidas acuacutesticas dos demais grupos G1 mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do que os demais grupos
Bidus Thomas e Ludlow (2000)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com disfonia espasmoacutedica abdutora
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular direta na regiatildeo dos muacutesculos TA e CAL durante fonaccedilatildeo
Duraccedilatildeo das consoantes surdas f0 e niacutevel de pressatildeo sonora durante e sem estimulaccedilatildeo eleacutetrica
Frequecircncia 60 a 100Hz Intensidade meacutedia de 3Ma Largura do pulso02ms Tempo3 a 5 segundos Ton-Toff natildeo tem
Direto no nervo dos muacutesculos TA e CAL
Reduccedilatildeo do tempo de duraccedilatildeo das consoantes e os indiviacuteduos mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo de tempo Os pacientes relataram menos esforccedilo ao falar e menos falhas na voz
Guimaratildees (1993)
Relato de caso
Indiviacuteduo com disfonia espaacutestica
TENS breve-intensa Autor natildeo relatou o nuacutemero de sessotildees Apoacutes 3ordf sessatildeo associou com exerciacutecios vocais
Qualidade vocal e sensaccedilotildees referidas pelo paciente
O autor natildeo relatou os paracircmetros fiacutesicos da corrente
Lateral da cricoide (2) e na cartilagem tireoide (2)
Melhora da qualidade vocal e diminuiccedilatildeo da dor e desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
3 Proposiccedilatildeo
3 Proposiccedilatildeo
105
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de baixa
frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres disfocircnicas
bem como comparar o efeito da TENS associada agrave terapia vocal com um programa
de terapia vocal administrado isoladamente
Objetivos especiacuteficos
Verificar o efeito da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
- na qualidade vocal
- nas estruturas e comportamento da laringe na fonaccedilatildeo
- na autopercepccedilatildeo e Qualidade de Vida em Voz
- na queixa e frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos
- na frequecircncia e intensidade de dor musculoesqueleacutetica
As hipoacuteteses aqui apresentadas satildeo de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Nervosa Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal natildeo
traz benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas ocasionando os mesmos benefiacutecios
que a terapia vocal A segunda hipoacutetese eacute de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa
Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal traz mais
benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas
4 Material e Meacutetodos
4 Material e Meacutetodos
109
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
Inicialmente para a execuccedilatildeo deste trabalho seguiu-se as
recomendaccedilotildees do enunciado CONSORT (MARTINS SOUSA OLIVEIRA 2009)
utilizando-se a estrateacutegia PICO
41 TIPO DE ESTUDO
Ensaio cliacutenico controlado randomizado cego
42 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade
de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo processo sob nuacutemero
556273 (Anexo A) - CAAE 27309614000005417 As avaliaccedilotildees e a intervenccedilotildees
terapecircuticas foram realizadas mediante a concordacircncia expressa das voluntaacuterias
recrutadas as quais foram informadas claramente a respeito da possibilidade de
utilizaccedilatildeo de seus dados para fins de pesquisa e assinaram ao Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B)
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS
Este estudo foi realizado por um grupo de pesquisadores para possibilitar
o cegamento das etapas da pesquisa Desta forma cabe descrever a funccedilatildeo de
cada integrante da equipe
Responsaacutevel pela randomizaccedilatildeo randomizaccedilatildeo inicial da amostra
gerou a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada e alocaccedilatildeo dos nuacutemeros em
envelopes cegamento em relaccedilatildeo agraves demais etapas da pesquisa avaliaccedilotildees e
tratamento das voluntaacuterias da pesquisa e tratamento dos dados
Responsaacutevel pela Coleta de dados selecionou a amostra a partir de
resultados de exames otorrinolaringoloacutegicos de acordo com criteacuterios de inclusatildeo da
amostra realizou coletas de dados iniciais finais e de controle Acompanhou sorteio
dos envelopes que foi realizado pelas voluntaacuterias a fim de alocaccedilatildeo nos grupos de
tratamento Responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia ou placebo
cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo da amostra e agrave avaliaccedilatildeo de dados
4 Material e Meacutetodos
110
Terapeuta responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da terapia vocal manipulaccedilatildeo
dos dados para anaacutelise estatiacutestica cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo agrave coleta
de dados agraves avaliaccedilotildees e ao tipo de estimulaccedilatildeo TENS ou placebo
44 AMOSTRA
O caacutelculo do tamanho da amostra foi baseado na anaacutelise perceptivo-
auditiva (desfecho primaacuterio) do estudo piloto deste trabalho com o grupo
experimental como estimativa da variabilidade do meacutetodo Neste estudo
considerou-se o paracircmetro da qualidade vocal (desfecho primaacuterio) com maior desvio
padratildeo (1942 miliacutemetros na escala visual analoacutegica) sendo neste caso o paracircmetro
soprosidade Aleacutem disso tomou-se por base a recomendaccedilatildeo do estudo de Eadie et
al (2010) que considerou que um intervalo menor que 10 miliacutemetros na escala visual
analoacutegica na anaacutelise perceptivo-auditiva de qualquer paracircmetro vocal eacute considerado
sem diferenccedila entre os juiacutezes
Adotando-se um niacutevel de significacircncia de 005 (α=5) e poder de teste de
80 (β=80) para se detectar uma diferenccedila miacutenima entre os grupos igual a um
desvio padratildeo com diferenccedila de 10 miliacutemetros na escala visual analoacutegica
estimando-se uma perda de 20 da amostra o tamanho necessaacuterio calculado da
amostra foi de 11 indiviacuteduos em cada grupo a ser estudado considerando-se
possiacuteveis perdas
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO
Participaram do estudo 27 mulheres disfocircnicas inscritas para
tratamento vocal na Cliacutenica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de Satildeo Paulo por apresentarem queixa de alteraccedilatildeo vocal
ou por atenderem a anuacutencios colocados na miacutedia local pelos pesquisadores a
respeito de recrutamento de mulheres com problemas vocais As mulheres que
atenderam inicialmente aos criteacuterios de inclusatildeo ndash investigados por meio de
questionaacuterio inicial (Anexo C) ndash foram agendadas para exame otorrinolaringoloacutegico
Criteacuterios de inclusatildeo
As voluntaacuterias selecionadas para participar do estudo deveriam
apresentar queixa atual de alteraccedilatildeo vocal ou voz alterada evidenciada por uma preacute-
avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva fonoaudioloacutegica noacutedulos vocais bilaterais ou
espessamento ou edema mucoso e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo evidenciados por
4 Material e Meacutetodos
111
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica e natildeo ter utilizado TENS para nenhum tipo de
tratamento
Foram excluiacutedas todas as voluntaacuterias que receberam tratamento
fonoaudioloacutegico anteriormente eou com idade superior a 45 anos que relatassem
estar ou ter passado pelo teacutermino do fluxo menstrual Foram eliminadas as
voluntaacuterias que relatassem qualquer alteraccedilatildeo neuroloacutegica geral alteraccedilotildees na
glacircndula tireoide que tivessem realizado tratamento cliacutenico para controle hormonal
(exceto uso de piacutelula anticoncepcional) e tratamento cliacutenico vocal ou ciruacutergico na
laringe Tambeacutem foram eliminadas do estudo voluntaacuterias com problemas cardiacuteacos
hipertensatildeo arterial hiper ou hipotireoidismo mesmo que controlados clinicamente
aleacutem de fumantes e alcoolistas
As voluntaacuterias incluiacutedas na amostra foram distribuiacutedas de forma
randomizada do tipo simples em dois diferentes grupos
grupo experimental (GE) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos
vocais bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que
receberam aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
grupo controle (GC) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos vocais
bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que receberam
aplicaccedilatildeo de TENS placebo associada agrave terapia vocal
46 RANDOMIZACcedilAtildeO DA AMOSTRA
Para gerar a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada da amostra foi
realizada previamente ao iniacutecio dos procedimentos a numeraccedilatildeo de um a 27 na
planilha do programa Microsoft Office Excel 2007 A distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros foi
realizada em dois grupos Experimental e Controle e a partir da funccedilatildeo
ldquoaleatorioentrerdquo o programa realizou a randomizaccedilatildeo da sequecircncia de nuacutemeros
Estes foram alocados em envelopes iguais e lacrados e a partir da primeira sessatildeo
de terapia de cada voluntaacuteria no estudo realizou-se o sorteio do envelope que
definia o grupo no qual a voluntaacuteria iria fazer parte A randomizaccedilatildeo da amostra foi
do tipo simples ocorrendo em dois blocos devido agrave complementaccedilatildeo da amostra
apoacutes estudo piloto
4 Material e Meacutetodos
112
462 MASCARAMENTO DA SEQUEcircNCIA DE ALOCACcedilAtildeO
A avaliadora 2 era a uacutenica pessoa que acompanhava o sorteio dos
envelopes realizado pelas voluntaacuterias No primeiro dia de terapia a avaliadora 2
entregava agrave voluntaacuteria os envelopes lacrados com os nuacutemeros randomizados para
que a mesma sorteasse o envelope correspondente ao seu grupo de tratamento Os
demais integrantes da equipe de coleta natildeo estavam presentes no momento do
sorteio
47 DESFECHOS AVALIADOS
O desfecho primaacuterio deste estudo se refere a qualidade vocal por meio
das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Os demais desfechos natildeo
menos importantes satildeo secundaacuterios e se referem a avaliaccedilatildeo das imagens
lariacutengeas e protocolos de autoavaliaccedilatildeo incluindo qualidade de vida em voz
sintomas vocais e lariacutengeos e sintomas de dor musculoesqueleacutetica
Os desfechos das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva da voz e perceptivo-
visual da imagem lariacutengea foram realizados por avaliadores independentes dos
procedimentos da pesquisa e de forma cega Dessa forma as comparaccedilotildees de
ambas as avaliaccedilotildees eram realizadas sem que o juiz tivesse conhecimento do
momento da intervenccedilatildeo que estava sendo julgado (Preacute Poacutes imediato ou Poacutes1) e
sem conhecimento do grupo tratado
48PROCEDIMENTOS
Apoacutes assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido todas
as voluntaacuterias foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial que abordou
dados de identificaccedilatildeo profissatildeo queixa vocal e dados de sauacutede gravaccedilatildeo da voz
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica aplicaccedilatildeo do protocolo Qualidade de Vida em Voz ndash
QVV (GASPARINI BEHLAU 2009) aplicaccedilatildeo do protocolo de Iacutendice de Triagem de
Distuacuterbios da Voz - ITDV (GHIRARDI et al 2013) e aplicaccedilatildeo de protocolo para
investigaccedilatildeo do sintoma de dor musculoesqueleacutetica (SILVERIO et al 2014) Todas
as avaliaccedilotildees foram repetidas imediatamente apoacutes o teacutermino das intervenccedilotildees
fonoaudioloacutegicas com prazo maacuteximo de ateacute uma semana Com a finalidade de se
verificar a manutenccedilatildeo dos resultados proporcionados pela intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica as voluntaacuterias que concluiacuteram o tratamento foram acompanhadas
apoacutes um mecircs por meio dos mesmos procedimentos de avaliaccedilatildeo inicial
4 Material e Meacutetodos
113
481 AVALIACcedilAtildeO OTORRINOLARINGOLOacuteGICA
O exame da laringe constou de dois procedimentos
nasofibrolaringoscopia e a telelaringoscopia com estroboscopia ambos realizados
por um meacutedico otorrinolaringologista com a presenccedila da avaliadora 2 a qual
solicitava agraves voluntaacuterias a realizaccedilatildeo de provas fonatoacuterias para anaacutelise do
comportamento lariacutengeo agrave fonaccedilatildeo Durante o exame as voluntaacuterias permaneceram
sentadas com a cabeccedila disposta em direccedilatildeo do eixo corporal sem flexatildeo ou
rotaccedilatildeo
Para realizaccedilatildeo da nasofibrolaringoscopia as mesmas receberam
anesteacutesico toacutepico na cavidade nasal por meio de xilocaiacutena gel a 2 sobre a
circunferecircncia da fibra oacutetica flexiacutevel para que a mesma natildeo causasse desconforto
durante sua introduccedilatildeo na cavidade nasal Esse procedimento foi realizado
utilizando-se um endoscoacutepico flexiacutevel de fibra oacutetica de 32 miliacutemetros tipo
broncoscoacutepico modelo Olympus CLV-U20 e nasofaringoscoacutepio da marca Olympus
OTV-SC A fibra oacuteptica foi introduzida por uma das narinas e meato meacutedio nasal ateacute
a regiatildeo da laringe permitindo ampla visatildeo supragloacutetica e de pregas vocais O
comportamento lariacutengeo foi analisado durante a respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da
vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de frequecircncia bem como a produccedilatildeo da
vogal i inspiratoacuteria e contagem de nuacutemeros Aleacutem disso foram analisadas as
caracteriacutesticas supragloacuteticas quanto agraves constriccedilotildees mediana e acircntero-posterior
Para a telelaringoscopia utilizou-se fibra oacuteptica riacutegida 70ordm Panasonic
modelo GP KS152 e para a estroboscopia o Endo-Estroboscoacutepio Rhino-Laryngeal
Stroboscope - RLS 91003 da Kay Elemetrics A fonte de luz utilizada eacute de halogecircnio
250 Watts da Ferrari Medical As imagens das estruturas lariacutengeas foram captadas
pela microcacircmera colorida digital ENF Type P4 da Olympus Medical Systems Corp
e transmitidas para o monitor de viacutedeo LCD modelo LMD 1420 Sony Esses exames
foram gravados pelo aparelho de DVD Philips modelo 3455H e posteriormente
armazenados em um dvd O comportamento lariacutengeo foi analisado durante a
respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de
frequecircncia bem como a produccedilatildeo da vogal i inspiratoacuteria Foram analisados os
paracircmetros relacionados agraves caracteriacutesticas gloacuteticas e caracteriacutesticas de mucosa das
pregas vocais
As imagens lariacutengeas foram editadas e analisadas posteriormente por
uma fonoaudioacuteloga especialista em voz comparando-as de forma pareada A juiacuteza
4 Material e Meacutetodos
114
escolheu qual imagem era melhor (A ou B) ou se os exames natildeo apresentavam
diferenccedilas quanto agrave constriccedilatildeo acircntero-posterior e mediana lesatildeo das pregas vocais
vibraccedilatildeo de mucosa das pregas vocais e fechamento gloacutetico
482 GRAVACcedilAtildeO DA VOZ
Para a gravaccedilatildeo da voz as voluntaacuterias foram posicionadas sentadas
confortavelmente em uma cadeira dentro de uma sala tratada acusticamente e
foram orientadas a realizar duas tarefas emissatildeo da vogal a sustentada em pitch
habitual de voz e contagem dos nuacutemeros de um a dez
Essas tarefas foram captadas por microfone posicionado a 45 graus agrave
frente da boca a quatro centiacutemetros de distacircncia da comissura labial conforme o
protocolo do Laboratoacuterio de Voz da Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOB-USP e
gravadas diretamente em um sistema computadorizado formado por computador
Intel Pentium (R) 4 CPU 2040 GHz e 256 MB de RAM monitor LG Flatron E7015
17rdquo e placa de som modelo Audigy II marca Creative As gravaccedilotildees foram
realizadas por um software de ediccedilatildeo de aacuteudio profissional ndash Sound Forge 100 em
taxa de amostragem de 44100Hz canal Mono em 16Bit e microfone AKG modelo C
444 PP
4821 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz
Para a anaacutelise perceptivo-auditiva as amostras foram apresentadas a
trecircs juiacutezes com experiecircncia em anaacutelise perceptivo-auditiva da voz Os atributos
vocais avaliados na vogal sustentada a foram Grau Geral do Desvio Vocal
(impressatildeo generalizada dos desvios vocais) Rugosidade (percepccedilatildeo de
irregularidades como rouquidatildeo e aspereza) Soprosidade (percepccedilatildeo de escape de
ar audiacutevel na voz) Tensatildeo (percepccedilatildeo de esforccedilo vocal excessivo hiperfuncional) e
Instabilidade (alteraccedilotildees na intensidade e frequecircncia) Na anaacutelise da contagem de
nuacutemeros foram analisados os mesmos paracircmetros da vogal a exceto o paracircmetro
instabilidade aleacutem de acrescentado o paracircmetro ressonacircncia (ajustes motores para
a projeccedilatildeo dos sons)
A avaliaccedilatildeo foi realizada por meio de uma linha de 100 miliacutemetros
formando uma escala analoacutegica visual na qual o avaliador indicou para cada
paracircmetro da escala o grau de percepccedilatildeo utilizando-se de um traccedilo vertical na
escala sendo que o extremo esquerdo significa ausecircncia de alteraccedilatildeo vocal para o
4 Material e Meacutetodos
115
paracircmetro avaliado e seu extremo agrave direita significa presenccedila da alteraccedilatildeo em grau
maacuteximo As pontuaccedilotildees foram baseadas diretamente na observaccedilatildeo cliacutenica do
desempenho do indiviacuteduo durante a avaliaccedilatildeo A contagem dos pontos foi realizada
pela mensuraccedilatildeo da distacircncia em miliacutemetros a partir da esquerda ateacute o fim da
escala utilizando-se uma reacutegua milimeacutetrica A anaacutelise da qualidade vocal foi
realizada de forma pareada em que o juiz deveria indicar o grau de percepccedilatildeo do
desvio para cada paracircmetro
Cada juiz recebeu um CD cujo conteuacutedo era uma pasta com todas as
emissotildees da vogal sustentada ldquoardquo e outra pasta contendo todas as emissotildees de
contagem de nuacutemeros de todos os momentos de comparaccedilatildeo entre as trecircs
avaliaccedilotildees As amostras de fala foram apresentadas aos juiacutezes de forma cega com
repeticcedilatildeo de 20 da amostra para avaliaccedilatildeo de concordacircncia intrajuiacutezes
Previamente agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva foi realizado o treinamento
com as juiacutezas a fim de reduzir divergecircncias quanto agrave classificaccedilatildeo das vozes e
proporcionar maior familiaridade com o protocolo de avaliaccedilatildeo O treinamento
consistiu em uma reuniatildeo com as trecircs juiacutezas especialistas em voz e os paracircmetros
da avaliaccedilatildeo perceptiva foram discutidos As vozes do treinamento natildeo pertenciam agrave
amostra deste estudo As juiacutezas discutiram os aspectos mais relevantes a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de cada paracircmetro apoacutes a anaacutelise das vozes Vale
ressaltar que as juiacutezas que analisaram as vozes natildeo participaram dos processos de
avaliaccedilotildees e intervenccedilatildeo terapecircutica
4822 Anaacutelise acuacutestica da voz
Por meio do software Sound Forge 100 as gravaccedilotildees foram editadas
para que todas as emissotildees durassem o mesmo tempo A amostra escolhida para
ser analisada foi o melhor trecho da emissatildeo da vogal sustentada a descartando-
se o iniacutecio e o final da emissatildeo a fim de eliminar os principais trechos de
instabilidade vocal Assim cada emissatildeo teve duraccedilatildeo de trecircs segundos Foram
extraiacutedos por meio do programa computadorizado Mult Dimension Voice Program
(MDVP) modelo 5105 da KayPentax os seguintes paracircmetros acuacutesticos
frequecircncia fundamental (F0) desvio-padratildeo da F0 (DP F0) variaccedilatildeo da amplitude
pico-a-pico (vAm) variaccedilatildeo da frequecircncia (vF0) iacutendice de turbulecircncia vocal (VTI)
iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) e proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico (NHR)
4 Material e Meacutetodos
116
483 QUESTIONAacuteRIO DE QUALIDADE DE VIDA EM VOZ
A avaliaccedilatildeo da Qualidade de vida relacionada agrave voz foi realizada por meio
da aplicaccedilatildeo do protocolo de Qualidade de Vida relacionada agrave Voz ndash QVV
(HOGIKYAN SETHURMAN 1999) Trata-se de um protocolo que foi traduzido
adaptado para o Portuguecircs e validado no Brasil (GASPARINI BEHLAU 2009) ndash
Anexo D Este protocolo propicia uma seacuterie de informaccedilotildees baseadas na
autoavaliaccedilatildeo do sujeito Faz parte deste protocolo dez perguntas que abrangem
trecircs domiacutenios global fiacutesico e soacutecioemocional que permitem avaliar o impacto da
disfonia na vida do sujeito Sua escala de respostas conteacutem ldquonatildeo eacute um problemardquo ldquoeacute
um problema pequenordquo ldquoeacute um problema meacutediomoderadordquo ldquoeacute um problema granderdquo
ldquoeacute um problema muito granderdquo Estas respostas estatildeo numeradas de 1 a 5
respectivamente Foram dadas as seguintes instruccedilotildees para as voluntaacuterias ldquoPara
responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item
abaixo de acordo com o tamanho do problema que vocecirc tem conforme a escala
apresentadardquo
As voluntaacuterias tambeacutem foram questionadas quanto agrave autopercepccedilatildeo da
qualidade da voz por meio de uma escala de 1 a 5 sendo que ldquo1rdquo representa uma
autopercepccedilatildeo de voz excelente ldquo2rdquo uma voz muito boa ldquo3rdquo uma voz boa ldquo4rdquo uma
voz razoaacutevel e ldquo5rdquo uma voz ruim
O caacutelculo do protocolo foi realizado de acordo com o proposto pelos
autores (HOGIKYAN SETHURMAN 1999 GASPARINI BEHLAU 2009) para cada
domiacutenio escore Fiacutesico escore Socioemocional e escore Total O resultado deste
protocolo pode variar de zero a 100 por cento sendo que o escore maacuteximo indica
melhor qualidade de vida e o escore miacutenimo zero pior qualidade de vida tanto para
os domiacutenios fiacutesicos e socioemocional como para o escore global
484 INVESTIGACcedilAtildeO DOS SINTOMAS VOCAIS E LARIacuteNGEOS
As voluntaacuterias responderam a um protocolo denominado ldquoIacutendice de
Triagem para Distuacuterbio Vocalrdquo - ITDV (GHIRARDI et al 2013) que abordou questotildees
relacionadas e sinais e sintomas vocais e lariacutengeos (Anexo E) As voluntaacuterias
deveriam assinalar a frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos presentes nos
uacuteltimos 12 meses em nunca raramente agraves vezes e sempre
4 Material e Meacutetodos
117
485 INVESTIGACcedilAtildeO DO SINTOMA DE DOR
Para a investigaccedilatildeo da localizaccedilatildeo da dor utilizou-se um protocolo
denominado ldquoQuestionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacuteticardquo (SILVERIO
et al 2014) com desenho das partes corporais correspondentes aos itens a serem
assinalados (Anexo F) As partes investigadas foram regiatildeo posterior e anterior do
pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas regiatildeo temporal masseteres
regiatildeo submandibular e laringe Nesse protocolo os indiviacuteduos deveriam assinalar a
parte em que a dor esteve presente nos uacuteltimos 12 meses e para cada regiatildeo
corporal havia uma escala visual analoacutegica com comprimento de 100
miliacutemetros para mensurar a intensidade da dor caso presente no momento da
aplicaccedilatildeo do protocolo Para cada local de dor assinalado os indiviacuteduos deveriam
marcar com traccedilo vertical na escala o ponto em que caracterizasse a dor sendo o
limite agrave esquerda referente a nenhuma dor e agrave direita pior dor possiacutevel
Posteriormente essa marcaccedilatildeo foi mensurada com reacutegua em miliacutemetros para
propiciar a anaacutelise estatiacutestica
49 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
No iniacutecio e no final de cada sessatildeo foram gravadas a emissatildeo da vogal
sustentada a e contagem de um a dez aleacutem da aplicaccedilatildeo da escala visual
analoacutegica referente agrave intensidade de sintomas vocais e lariacutengeos e agrave dor
musculoesqueleacutetica para controle das terapias
Foram realizadas 12 sessotildees terapecircuticas duas vezes na semana com
duraccedilatildeo de 50 minutos Cada sessatildeo foi dividida em duas partes
a primeira parte constou de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea de baixa frequecircncia (TENS) com duraccedilatildeo de 20 minutos
4 Material e Meacutetodos
118
a segunda parte logo em seguida constou de terapia vocal com duraccedilatildeo de
30 minutos
As voluntaacuterias do GE receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos
de aplicaccedilatildeo de TENS seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal As voluntaacuterias
do GC receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos de TENS placebo
seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal
Para o adequado andamento do tratamento proposto estabeleceu-se que
as voluntaacuterias natildeo poderiam ter mais do que trecircs faltas consecutivas e que todas as
faltas seriam repostas
491 Aplicaccedilatildeo da TENS
O equipamento utilizado para a aplicaccedilatildeo de TENS foi o Dualpex 961 -
dois canais da marca Quark Os paracircmetros utilizados foram os da TENS de baixa
frequecircncia com os seguintes paracircmetros pulso quadraacutetico bifaacutesico simeacutetrico fase
de 200 s frequecircncia de 10 Hz e intensidade no limiar motor por 20 minutos de
terapia Apoacutes limpeza da pele com gaze e aacutelcool gel os eletrodos foram
posicionados sobre as aacutereas de dor eou pontos motores com tamanho de 3
centiacutemetros por cinco centiacutemetros na regiatildeo do muacutesculo trapeacutezio - fibras
descendentes (Figura 6) bilateralmente e na regiatildeo submandibular (Figura 7)
tambeacutem bilateralmente totalizando o nuacutemero de quatro Foi colocado um canal com
dois eletrodos no lado direito e o segundo canal com dois eletrodos no lado
esquerdo Os eletrodos foram fixados agrave pele com fita adesiva antialeacutergica apoacutes
terem sido untados com gel eletrocondutor (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015)
Figura 6 Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras descendentes
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
4 Material e Meacutetodos
119
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
Figura 7 Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular
A aplicaccedilatildeo da TENS ocorreu com as voluntaacuterias do GE na posiccedilatildeo em
decuacutebito dorsal em repouso em uma maca portaacutetil e foram orientadas a natildeo realizar
qualquer emissatildeo vocal (Figura 8) A intensidade do estiacutemulo foi iniciada e a partir da
sensibilidade da paciente a pesquisadora 2 aumentou a intensidade ateacute que fosse
visualizada forte contraccedilatildeo muscular na regiatildeo dos muacutesculos supra-hioacuteideos e
trapeacutezio - fibras descendentes Esta contraccedilatildeo embora forte deveria ser confortaacutevel
para o indiviacuteduo A intensidade foi aumentada ateacute os primeiros dez minutos de
estimulaccedilatildeo e permaneceu constante a partir deste tempo ateacute a finalizaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo
Figura 8 Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS
A aplicaccedilatildeo da TENS placebo foi realizada nas voluntaacuterias do GC e
ocorreu nos mesmos procedimentos da TENS descritos anteriormente poreacutem o
equipamento natildeo emitiu estiacutemulo em forma de corrente eleacutetrica
492 Terapia vocal
Os objetivos que foram utilizados nas sessotildees terapecircuticas estatildeo
baseados no comportamento vocal alterado conscientizar quanto agraves alteraccedilotildees
4 Material e Meacutetodos
120
lariacutengeas e vocais encontradas nas avaliaccedilotildees e orientar quanto agrave sauacutede e bem-
estar vocal relaxar a musculatura cervical suavizar a emissatildeo mobilizar mucosa
promover fechamento gloacutetico completo equilibrar padratildeo articulatoacuterio melhorar a
coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e equilibrar ressonacircncia Os exerciacutecios
propostos para as sessotildees terapecircuticas foram baseados nos exerciacutecios descritos no
Programa Integrado de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013) e na
experiecircncia cliacutenica
Aleacutem dos exerciacutecios propostos no programa PIRV foram acrescentados
exerciacutecios para relaxamento muscular da regiatildeo proximal da laringe no iniacutecio das
sessotildees utilizando-se o meacutetodo de Terapia Manual Lariacutengea uma vez que a
literatura tem relatado bons resultados terapecircuticos na qualidade vocal de indiviacuteduos
disfocircnicos que apresentam tensatildeo muscular (MATHIESON et al 2009) bem como
diminuiccedilatildeo da dor muscular (REIMANN et al 2016) Da mesma forma outro
exerciacutecio deste estudo que se diferenciou do meacutetodo PIRV foi o de sopro
sonorizado utilizando-se fonaccedilatildeo em tubos com LAXVOX e o canudo de alta
resistecircncia Tais canudos foram escolhidos por apresentarem bons efeitos
terapecircuticos como a fim de permitir equiliacutebrio da impedacircncia gloacutetica e do trato vocal
(PAES et al 2013) O acreacutescimo desses exerciacutecios reflete a experiecircncia do grupo
de pesquisadores do referido estudo e contemplam a realidade cliacutenica do que se
pratica em termos de tratamento vocal com mulheres com disfonia comportamental
Em relaccedilatildeo ao tempo de execuccedilatildeo dos exerciacutecios a literatura eacute bastante
controveacutersia e natildeo tem um tempo definido para realizaacute-los pois satildeo definidos de
forma empiacuterica A literatura revela tempos de execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais entre
um a cinco minutos Dessa forma o programa de terapia vocal proposto neste
estudo baseou-se na literatura que refere que os melhores resultados ocorrem na
execuccedilatildeo dos exerciacutecios entre trecircs e cinco minutos (MENEZES et al 2011 PAES
BEHLAU 2014) Da mesma forma que a escolha dos exerciacutecios realizados o tempo
de terapia e de execuccedilatildeo dos exerciacutecios seguiram a realidade cliacutenica dos
pesquisadores desse estudo
Os objetivos atividades e exerciacutecios trabalhados a cada sessatildeo estatildeo
descritos no quadro 3
4 Material e Meacutetodos
121
493 Exerciacutecios para casa
As voluntaacuterias foram orientadas a realizar exerciacutecios vocais em casa
duas vezes ao dia O tempo da praacutetica dos exerciacutecios variou de trecircs a quatro
minutos Foram feitas gravaccedilotildees no celular da voluntaacuteria mostrando a adequada
execuccedilatildeo do exerciacutecio Aleacutem disso foi entregue uma ficha de controle de execuccedilatildeo
dos exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios
em que realizou os exerciacutecios Essa ficha era trazida pela voluntaacuteria a cada sessatildeo
para que a terapeuta acompanhasse o que estava sendo realizado e realizasse
novas orientaccedilotildees
494 Fase de acompanhamento
Durante o periacuteodo de acompanhamento um mecircs apoacutes a finalizaccedilatildeo do
tratamento as voluntaacuterias foram orientadas a realizarem os exerciacutecios vocais dados
para casa na uacuteltima sessatildeo de terapia As voluntaacuterias deveriam anotar na ficha de
controle contendo as semanas dias e horaacuterios em que realizaram os exerciacutecios
vocais No retorno apoacutes um mecircs de tratamento as voluntaacuterias devolveram as fichas
com as anotaccedilotildees sobre os exerciacutecios realizados em casa para a terapeuta Essa
fase de acompanhamento se caracteriza como follow up da TENS
Quadro 3 Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das
doze sessotildees terapecircuticas
1ordf Sessatildeo Objetivos orientar quanto diagnoacutestico vocal e lariacutengeo relaxar musculatura cervical e mobilizar mucosa
Atividades Orientaccedilatildeo quanto agrave produccedilatildeo vocal e do diagnoacutestico laringoloacutegico e vocal ndash dez minutos Psicodinacircmica quanto agrave percepccedilatildeo das alteraccedilotildees vocais e o impacto que haacute na qualidade de vida bem como fazer o indiviacuteduo a refletir o porquecirc do tratamento e quais satildeo suas dificuldades na comunicaccedilatildeo e que levam ao abuso vocal ndash dez minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo em pitch habitual por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto
28 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
122
2ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila ndash cintura escapular) Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento horizontal de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal m em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por trecircs minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
24 minutos
Casa som nasal m por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
3ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som nasal com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
27 minutos
Casa som nasal m com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto som fricativo sonoro por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
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4ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por um minuto Teacutecnica do som nasal em pitch habitual seguida de vogais por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por trecircs minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m ndash duas vezes por dia
5ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo de sons vibrantes em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por um minuto Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogal por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
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6ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais - cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado ao som fricativo sonoro por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Som nasal seguido de vogais por um minuto Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
7ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado a som nasal m por um minuto Som nasal m seguido de vogais por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minutoTeacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada aacute emissatildeo do som nasal seguida de palavras por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
125
8ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio e melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro em pitch habitual seguido de vogais por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa som fricativo sonoro seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
9ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal m e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
126
10ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por trecircs minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual seguida de palavras por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal seguida de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
11ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Propiciar generalizaccedilatildeo
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de voz salmodiada com dias da semana por trecircs minutos Uso de textos para trabalhar articulaccedilatildeo e pausas respiratoacuterias durante fala por trecircs minutos
25 minutos
Casavibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
127
12ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Retomada dos conhecimentos sobre produccedilatildeo da voz e sauacutede vocal e questionamentos quanto agrave autoimagem vocal ndash 10 minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Uso de textospoesias para trabalhar articulaccedilatildeo (com rolha) e as pausas respiratoacuterias durante a fala por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
410 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes aplicaccedilatildeo do teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos
dados foram realizadas as comparaccedilotildees entre os trecircs momentos de avaliaccedilatildeo de
ambos os grupos referentes agraves medidas acuacutesticas questionaacuterio QVV e intensidade
dos sintomas de dor por meio do teste ANOVA de dois criteacuterios de medidas
repetidas Quando o teste ANOVA mostrou diferenccedila significante para a variaacutevel
tempo ou terapia ou terapia versus tempo aplicou-se o teste Tukey a fim de verificar
para quais grupos ocorreram tais mudanccedilas
Para a comparaccedilatildeo entre os momentos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo as
variaacuteveis sem distribuiccedilatildeo normal frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos e
frequecircncia dos sintomas de dor foi utilizado o teste de Friedman
Com relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz aplicou-se o teste
dos Postos Sinalizados de Wilcoxon em paracircmetros natildeo parameacutetricos e teste t para
paracircmetros paramecirctricos com o intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os
momentos de observaccedilatildeo por grupo estudado Para a avaliaccedilatildeo da comparaccedilatildeo
das imagens lariacutengeas aplicou-se o Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila com o
intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos estudados
4 Material e Meacutetodos
128
Tambeacutem foi aplicado Teste da Estatiacutestica W de Kendall a fim de verificar
possiacuteveis diferenccedilas entre os trecircs momentos de observaccedilatildeo quando comparados
concomitantemente por grupo estudado para a variaacutevel ldquoautopercepccedilatildeo vocalrdquo
A intenccedilatildeo de tratar foi calculada para todos os pacientes incluindo as
quatro perdas pois as perdas foram pequenas Para tal devido agrave amostra ser
pequena estimou-se os valores perdidos por causa das desistecircncias das
voluntaacuterias durante o tratamento e os dados foram completados da seguinte forma
para as variaacuteveis escalares estimou-se o valor por ldquomedianardquo e para as variaacuteveis
categoacutericas por ldquomodardquo de cada grupo estudado
A concordacircncia intra e interavaliadores das anaacutelises perceptivo-auditivas
foi realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem
destaca-se que a concordacircncia interavaliadores se apresentou muito pobre e por
isso decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel Em relaccedilatildeo agrave concordacircncia
intravaliador da anaacutelise perceptivo-visual da imagem lariacutengea foi feita por meio do
teste Kappa
Adotou-se o niacutevel de significacircncia de 5 (plt005) para todas as anaacutelises
estatiacutesticas
5 Resultados
5 Resultados
131
5 RESULTADOS
Apoacutes aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial foram realizados neste estudo 53
exames laringoloacutegicos Depois do diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico 27 voluntaacuterias
iniciaram o tratamento vocal poreacutem quatro voluntaacuterias desistiram do tratamento
durante as terapias e outra voluntaacuteria apresentou caracteriacutesticas emocionais
alteradas no decorrer das terapias que poderiam modificar a qualidade vocal
entretanto foi acompanhada nas avaliaccedilotildees finais Dessa forma completaram o
tratamento ateacute o final 23 voluntaacuterias (tratamento e avaliaccedilotildees finais) sendo 12 do
GE (meacutedia de 29 anos de idade desvio padratildeo de 560) e 11 do GC (meacutedia de 315
anos de idade desvio padratildeo de 848) A representaccedilatildeo da amostra encontra-se na
figura 9
Quanto ao poder do estudo os dados iniciais indicaram que a taxa de
piora no grupo controle eacute de 0455 Se a verdadeira taxa para os elementos
amostrais do grupo experimental eacute de 0273 eacute possiacutevel rejeitar a hipoacutetese nula de
que as taxas de piora para os elementos amostrais dos grupos experimental e
controle sejam iguais com probabilidade (poder) de 763 O erro do tipo I
associado a esse teste para essa hipoacutetese nula eacute de 5 Utilizou-se uma estatiacutestica
natildeo ajustada de qui-quadrado para avaliar essa hipoacutetese nula
Figura 9 Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do estudo
Contato Inicial N = 53
Avaliaccedilotildees apoacutes 1 mecircs N = 23
Diagnoacutestico ORL de noacutedulos vocais N = 27
Randomizaccedilatildeo = 27
Avaliaccedilotildees apoacutes 12 sessotildees N = 24
GE
N = 13
GC
N = 14
Perda = 3
Perda = 1
5 Resultados
132
COMPARACcedilOtildeES DAS AVALIACcedilOtildeES NAS DIFERENTES FASES DE
ACOMPANHAMENTO DE AMBOS OS GRUPOS
A seguir seratildeo apresentados os resultados encontrados em ambos os
grupos tratados em relaccedilatildeo aos momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes
imediato e um mecircs apoacutes o tratamento
Qualidade vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva
Como relatado anteriormente a concordacircncia inter intravaliador foi
realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem eacute
importante destacar que a concordacircncia se apresentou muito pobre e por isso
decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel e dessa forma os resultados
apresentados nas tabelas de 1 a 3 se referem as avaliaccedilotildees de apenas um juiz
A interpretaccedilatildeo dos valores obtidos pelo CCI segundo Fleiss (1986) eacute
ldquopobrerdquo se for menor que 04 ldquosatisfatoacuteriardquo se estiver entre 04 e 074 e ldquoexcelenterdquo
quando maior ou igual a 075 Desse modo os resultados obtidos em todos os
paracircmetros avaliados tanto para vogal quanto para contagem foram excelentes jaacute
que respectivamente para o grau geral do desvio vocal obteve-se valor de 088 e
084 para rugosidade foi de 091 e 088 soprosidade de 075 e 079 Para o
paracircmetro instabilidade da vogal a obteve-se um valor de 080 Apenas os
paracircmetros tensatildeo e ressonacircncia os resultados foram satisfatoacuterios com valor de
068 para a vogal a e 050 para contagem e para o paracircmetro ressonacircncia o
resultado foi 069
As tabelas de 1 a 3 mostram os resultados da anaacutelise perceptivo-
auditiva revelando que natildeo houve diferenccedila significante apoacutes tratamento vocal
tanto para vogal a quanto para a fala encadeada em ambos os grupos tratados
em todos os momentos avaliados exceto o grau de rugosidade do GE que revelou
piora significante 30 dias apoacutes o tratamento
5 Resultados
133
Tabela 1 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento (poacutes)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Tabela 2 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes 1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes p Preacute Poacutes p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2900 (1147) 2136 (1154) 0121 2973 (1686) 2255 (1419) 0236
Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240
Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398
Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652
Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2764 (1897) 2509 (1164) 0685 2745 (1781) 3091 (1390) 0424
Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678
Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285
Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441
Ressonacircncia 2436 (2033) 2427 (1932) 0990 3191 (1531) 3591 (1297) 0646
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes 1 p Preacute Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2545 (1030) 2700 (1186) 0624 3073 (1278) 2691 (1104) 0504
Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391
Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694
Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978
Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262
CONTAGEM
Grau geral do desvio 3100 (1529) 2536 (1423) 0373 2836 (1592) 2918 (1432) 0756
Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953
Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933
Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813
Ressonacircncia 2664 (1878) 2491 (2184) 0388 2473 (1399) 2964 (1190) 0359
5 Resultados
134
Tabela 3 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
A tabela 4 mostra os resultados estatiacutesticos dos paracircmetros acuacutesticos
da voz do grupo experimental e controle nas diferentes fases de acompanhamento
Observa-se que apenas o paracircmetro ldquoSPIrdquo apresentou valores menores nos
momentos apoacutes tratamento em ambos os grupos Tambeacutem houve diferenccedila entre
os grupos em relaccedilatildeo ao paracircmetro ldquoVTIrdquo sendo maior para o grupo controle
Paracircmetros
GE GC
Poacutes Poacutes 1 P Poacutes Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2282 (1223) 2882 (1209) 0285 2545 (1255) 2745 (1327) 0422
Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917
Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441
Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953
Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2573 (1262) 2882 (1154) 0306 2836 (1295) 3045 (1396) 0505
Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262
Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573
Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132
Ressonacircncia 3282 (1671) 3227 (1907) 0839 2673 (1530) 2709 (1560) 0715
5 Resultados
135
Tabela 4 Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1)
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova
Tukey GE GC GE GC GE GC Efeito P
F0 (meacutedia) 19498 18682 20116 19063 20084 18974 Terapia 0143 Desvio-padratildeo plusmn1595 plusmn2142 plusmn2122 plusmn1924 plusmn2223 plusmn2130 Tempo 0345 Tempo x Terapia 0915 Dp F0 (meacutedia) 3504 4752 3440 3371 3163 2981 Terapia 0655
Desvio-padratildeo plusmn158 plusmn634 plusmn096 plusmn156 plusmn123 plusmn116 Tempo 0342 Tempo x Terapia 0555 VAm (meacutedia) 12272 11944 13789 10543 13779 11131 Terapia 0413 Desvio-padratildeo plusmn857 plusmn839 plusmn1161 plusmn409 plusmn960 plusmn358 Tempo 0974 Tempo x Terapia 0638 VTI (meacutedia) 0031 0040 0034 0040 0036 0039 Terapia 0023 GCgtGE Desvio-padratildeo plusmn001 plusmn002 plusmn001 plusmn001 plusmn001 plusmn001 Tempo 0663 Tempo x Terapia 0571 SPI (meacutedia) 18238 20383 13190 14390 13969 14131 Terapia 0709 Desvio-padratildeo plusmn903 plusmn1226 plusmn888 plusmn967 plusmn708 plusmn841 Tempo 0002 Poacutes Poacutes1ltPreacute Tempo x Terapia 0831 NHR (meacutedia) 0111 0123 0125 0137 0133 0136 Terapia 0220 Desvio-padratildeo plusmn003 plusmn004 plusmn003 plusmn003 plusmn003 plusmn002 Tempo 0083 Tempo x Terapia 0818
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda F0 frequecircncia fundamental Dp F0 desvio padratildeo da frequecircncia fundamental NHR proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico Vf0 variaccedilatildeo da frequecircncia vAm variaccedilatildeo da amplitude SPI iacutendice de fonaccedilatildeo suave VTI iacutendice de turbulecircncia vocal Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x Terapia = avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Avaliaccedilatildeo perceptivo visual da imagem lariacutengea
Os quadros 4 e 5 mostram os diagnoacutesticos realizados pelo meacutedico
otorrinolaringologista nas trecircs fases do estudo preacute poacutes-imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento de ambos os grupos GE e GC respectivamente
As tabelas 5 a 7 revelam os resultados das comparaccedilotildees intra e
intergrupos em relaccedilatildeo agrave anaacutelise das imagens lariacutengeas nos trecircs momentos de
avaliaccedilatildeo realizadas pelo juiz fonoaudioacutelogo A concordacircncia intravaliador foi
realizada por meio do teste Kappa o qual se mostrou excelente para todos os
paracircmetros avaliados com porcentagem de concordacircncia variando de 8333 a
9167
Na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-tratamento foi possiacutevel observar
que natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento para todos os paracircmetros avaliados em
ambos os grupos Poreacutem observa-se que na comparaccedilatildeo intergrupos o GE
apresentou mais casos de melhora da lesatildeo de mucosa das pregas vocais do que o
GC imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento Ressalta-se que o GC
5 Resultados
136
apresentou 50 de piora da lesatildeo imediatamente apoacutes tratamento o que natildeo foi
visto no GE
Quadro 4 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo com
o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-
tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias GE
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos bilaterais e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
2 Edema bilateral e fenda dupla Edema bilateral discreto e
fenda fusiforme anterior
Idem Poacutes imediato
3 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento assimeacutetrico agrave
esquerda e fenda dupla
4 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento agrave direita e
fenda irregular
5 Noacutedulos ou cisto agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral
fenda dupla e vasos
Cisto agrave esquerda e fenda dupla ----------
6 Cisto epidermoacuteide agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral ou
edema e fenda dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
7 Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento ou AEM na
prega vocal esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
8 Espessamento ou cisto agrave
direita com reaccedilatildeo
contralateral e fenda dupla
Noacutedulos discretos e fenda
dupla discreta
Sem lesatildeo
9 Edema e fenda dupla Cisto submucosa agrave esquerda e
reaccedilatildeo contralateral e fenda
dupla
Idem Poacutes imediato
10 Noacutedulos e fenda dupla com
vasos irregulares
Noacutedulos e fenda dupla Diminuto espessamento
(apenas na telelaringoscopia)
11 Espessamento ou AEM agrave
direita e fenda dupla
Hipoacutetese de sulco agrave esquerda e
edema agrave direita e fenda
fusiforme posterior
Edema em prega vocal direita
e esquerda e fenda fusiforme
posterior
12 Noacutedulos e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliaccedilatildeo Preacute
13 Espessamento e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliccedilatildeo Preacute
5 Resultados
137
Quadro 5 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias
GC
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos discretos e fenda
triangular meacutedio-posterior ----------------
2 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Cisto discreto agrave esquerda ou
espessamento discreto e
fenda dupla
3 Noacutedulos e fenda triangular posterior Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
4 Noacutedulos ou AEM e fenda triangular
meacutedio-posterior ------------------ ------------------
5 Noacutedulos vasos paralelos bilaterais e
fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
Espessamento e fenda
dupla
6
Edema mais predominante agrave
esquerda vasos agrave direita e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave
esquerda e fenda
fusiforme anterior
Edema em prega vocal
esquerda e fenda fusiforme
anterior
7
Cisto agrave direita com reaccedilatildeo
contralateral ou noacutedulos e fenda
dupla
Idem avaliaccedilatildeo Preacute Cisto agrave direita e fenda dupla
discreta
8 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fechamento
gloacutetico completo
Noacutedulos diminutos e
fechamento gloacutetico completo
9 Espessamento e fenda dupla Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Discreto espessamento e
fenda fusiforme posterior
10 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral ou
noacutedulos e fenda dupla
Noacutedulos e fenda dupla
11 Noacutedulos e fenda dupla ------------------- --------------------
12 Noacutedulos ou cisto agrave direita com
reaccedilatildeo contralateral e fenda dupla
Noacutedulos ou cisto agrave
esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Noacutedulos e fenda dupla
13 Espessamento e fenda dupla Edema e fenda dupla Espessamento e fenda
dupla
14 Espessamento discreto e fenda
dupla
Noacutedulos discretos e fenda
fusiforme posterior
Noacutedulos extremamente
discretos e fenda fusiforme
posterior
5 Resultados
138
Tabela 5 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e poacutes tratamento imediato GE GC Comparaccedilatildeo
intergrupos (p)
Melhor Pior Igual p
Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012
Vibraccedilatildeo de mucosa
3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155
Fechamento gloacutetico
2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862
Constriccedilatildeo mediana
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Tabela 6 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento GE GC
Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010
Vibraccedilatildeo de mucosa
2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496
Fechamento gloacutetico
3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
5 Resultados
139
Tabela 7 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
GE GC Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029
Vibraccedilatildeo de mucosa
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Fechamento gloacutetico
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Qualidade de Vida em Voz e autopercepccedilatildeo da voz
A tabela 8 revela os resultados referentes ao protocolo Qualidade de
Vida em Voz (QVV) nos diferentes momentos de avaliaccedilatildeo em ambos os grupos Foi
possiacutevel verificar que natildeo houve modificaccedilotildees na qualidade de vida relacionada agrave
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos
A tabela 9 mostra os dados por categoria frequecircncia e porcentagem de
ambos os grupos Observa-se que houve tendecircncia a diferenccedila significante para o
grupo experimental enquanto que para o grupo controle houve diferenccedila significante
entre os momentos de avaliaccedilatildeo
5 Resultados
140
Tabela 8 Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em porcentagem e autopercepccedilatildeo vocal no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey(ple005) Legenda QVV Qualidade de Vida em
Voz Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Tabela 9 Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Categorias GE GC
Preacute Poacutes Poacutes1 p Preacute Poacutes Poacutes1 p
Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)
0070
0 (0) 0 (0) 0 (0)
0013 Muito boa 0 (000) 1 (77) 0 (0) 1 (71) 2 (143) 1 (71) Boa 4 (308) 7 (538) 8 (615) 3 (214) 7 (50) 3 (214) Razoaacutevel 5 (385) 4 (308) 5 (385) 7 (50) 5 (357) 10 (714) Ruim 4 (308) 1 (77) 0 (0) 3 (214) 0 (0) 0 (0)
Teste da Estatiacutestica W de Kendall (plt005)
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
A tabela 10 mostra as queixas vocais das voluntaacuterias de ambos os
grupos nas diferentes fases de avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento Observa-se que a queixa mais frequente em ambos os grupos foi a
rouquidatildeo Aleacutem disso nota-se que apoacutes tratamento vocal o nuacutemero de voluntaacuterias
sem queixas vocais aumentou no GE
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
QVV SE (meacutedia) 6877 7681 7502 8439 7598 7546 Terapia 0574
Desvio-padratildeo plusmn2908 plusmn2925 plusmn3008 plusmn1564 plusmn3496 plusmn2610 Tempo 0191
Tempo x Terapia
0367
QVV FIacuteSICO
(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900
Terapia 0283
Desvio-padratildeo plusmn2847 plusmn3006 plusmn2543 plusmn3006 plusmn2158 plusmn2466 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0564
QVV TOTAL
(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446
Terapia 0628
Desvio-padratildeo plusmn2522 plusmn2741 plusmn2524 plusmn1792 plusmn2428 plusmn2364 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0381
5 Resultados
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Tabela 10 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
As tabelas 11 e 12 mostram os resultados das comparaccedilotildees nas diferentes
fases de acompanhamento de ambos os grupos em relaccedilatildeo agrave frequecircncia dos
sintomas vocais e lariacutengeos Foi possiacutevel observar que o GC apresentou menor
frequecircncia dos sintomas falha na voz esforccedilo ao falar e dor ao falar imediatamente
apoacutes tratamento eou apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo foi observado no GE
Sintomas Grupos Preacute Poacutes Poacutes1
n n n
Rouquidatildeo GE 11 8462 5 3846 4 3334 GC 8 5714 6 50 8 6667
Falhas na voz GE 3 2308 1 77 0 00 GC 2 1429 3 25 1 834
Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25
Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Variaccedilatildeo graveagudo GE 0 00 0 00 0 00 GC 0 00 1 834 1 834
Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667
Pouca resistecircncia vocal GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Forccedila e dor para falar GE 1 77 1 77 0 00 GC 1 714 0 00 0 00
Noacutedulo calo e fenda GE 0 00 3 2307 2 1667 GC 0 00 0 00 0 00
Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667
Total de Voluntaacuterias GE 13 13 12 GC 14 11 11
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Tabela 11 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 200 200 200 200 0223 Perda da voz 100 100 200 100 100 200 000 100 100 0289 Falhas na voz 200 200 300 100 200 200 200 200 200 0140 Voz grave 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0839 Esforccedilo ao falar 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0405 Pigarro 100 200 200 200 200 300 100 200 300 0552 Tosse seca 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0122 Tosse com catarro
000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628
Dor ao falar 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0060 Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 100 100 200 0894 Secreccedilatildeo na garganta
100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490
Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529
Friedman (ple005)
Tabela 12 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 300 200 300 300 0459 Perda da voz 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0175 Falhas na voz 100 200 300 100 100 200 200 200 200 0000
Voz grave 100 200 300 000 100 100 100 200 200 0058 Esforccedilo ao falar 200 200 300 200 200 200 100 100 200 0009
Pigarro 200 200 300 200 200 200 100 200 200 0755 Tosse seca 100 200 200 100 100 200 100 100 200 0272 Tosse com catarro
100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507
Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027
Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 000 100 100 0606 Secreccedilatildeo na garganta
000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128
Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571
Friedman (ple005)
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica
As tabelas 13 e 14 revelam os dados de frequecircncia e intensidade do
sintoma de dor musculoesqueleacutetica nas diferentes fases de acompanhamento do
grupo experimental e controle Foi possiacutevel observar que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia de dor na regiatildeo do muacutesculo masseter imediatamente apoacutes tratamento e
5 Resultados
143
apoacutes um mecircs para o grupo experimental e para o grupo controle observou-se
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
Em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor observou-se reduccedilatildeo significante
imediatamente apoacutes e um mecircs apoacutes o tratamento nas regiotildees posterior e anterior do
pescoccedilo superior e inferior das costas e laringe em ambos os grupos No GE as
voluntaacuterias apresentaram reduccedilatildeo da intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo ocorreu no GC Por
outro lado houve aumento da intensidade da dor no GC um mecircs apoacutes o tratamento
Tabela 13 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541
Anterior do pescoccedilo 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0449 Ombros 100 200 200 000 100 200 000 100 200 0259 Superior das costas 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0529 Inferior das costas 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0595 Temporal 000 000 100 000 100 100 000 000 100 0606 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0025 Submandibular 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0114 Laringe 100 100 200 000 000 100 000 100 100 0060
Friedman (ple005)
Tabela 14 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223
Anterior do pescoccedilo
000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004
Ombros 000 100 200 000 100 200 000 100 200 0727 Superior das costas 100 150 200 100 100 200 100 100 200 0594 Inferior das costas 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0368 Temporal 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0311 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 100 0606 Submandibular 000 050 100 000 000 100 000 000 100 0421 Laringe 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0158
Friedman (ple005)
5 Resultados
144
Tabela 15 Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
Posterior do pescoccedilo (meacutedia)
2138 857 662 136 092 329 Terapia
0152
Desvio-padratildeo plusmn2852
plusmn1046
plusmn1068
plusmn429 plusmn333 plusmn1089 Tempo
lt0001 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0102
Anterior do pescoccedilo (meacutedia)
1892 964 269 086 000 150 Terapia
0246
Desvio-padratildeo plusmn2612
plusmn1350
plusmn941 plusmn232 plusmn000 plusmn561 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0304
Ombros (meacutedia) 2185 686 462 093 300 414 Terapia 0187
Desvio-padratildeo plusmn3040 plusmn899 plusmn884 plusmn209 plusmn810 plusmn1413
Tempo 0001
GE Poacutes Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0048 GCPoacutes1gt
Poacutes Superior das costas (meacutedia)
2369 1464 1131 186 238 514 Terapia
0207
Desvio-padratildeo plusmn3583
plusmn1662
plusmn1491
plusmn288 plusmn595 plusmn1350 Tempo
0006 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0376
Inferior das costas (meacutedia)
1662 1114 446 064 177 143 Terapia
0306
Desvio-padratildeo plusmn2880
plusmn1378
plusmn1033
plusmn134 plusmn638 plusmn320 Tempo
0003 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0787
Temporal (meacutedia) 300 764 731 129 462 550 Terapia 0955
Desvio-padratildeo plusmn716
plusmn1051
plusmn1629
plusmn453 plusmn134
5 plusmn1259
Tempo 0932
Tempo x Terapia
0173
Masseter (meacutedia) 415 364 223 029 046 229 Terapia 0902
Desvio-padratildeo plusmn822 plusmn648 plusmn545 plusmn073 plusmn166 plusmn773 Tempo 0070
Tempo x Terapia
0329
Submandibular
(meacutedia) 692 229 169 014 000 257
Terapia 0521
Desvio-padratildeo plusmn1828 plusmn371 plusmn610 plusmn053 plusmn000 plusmn805 Tempo 0237
Tempo x Terapia
0317
Laringe (meacutedia) 2192 807 438 014 485 436 Terapia 0108
Desvio-padratildeo plusmn3136 plusmn763 plusmn846 plusmn053
plusmn1361
plusmn1071 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0217
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
6 Discussatildeo
6 Discussatildeo
147
6 DISCUSSAtildeO
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem denominadas
comportamentais (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) estatildeo
baseadas em comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave
tensatildeo da musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas
e osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et
al 2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais
(MENOCIN et al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) O tratamento
tradicional dessas disfonias eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem
como objetivo melhorar a qualidade vocal equilibrar o comportamento lariacutengeo e
melhorar a lesatildeo na mucosa das pregas vocais quando presente Para atingir tais
objetivos satildeo empregados na cliacutenica vocal teacutecnicas de relaxamento da musculatura
cervical e lariacutengea (ARONSO 1990 ROY LEEPER 1993 VAN LIERDE et al
2004 MATHIESON et al 2010) exerciacutecios vocais que estimulam a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais e suavizaccedilatildeo da emissatildeo (BEHLAU 2005 GUIRRO et
al 2008 BEHLAU et al 2013 PEDROSA et al 2015) bem como os que
promovem a adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) Recentemente a literatura tem mostrado o uso do recurso da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica no tratamento dessas disfonias especificamente a corrente TENS
(estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea) com a finalidade de se obter
relaxamento muscular
O tipo de corrente (TENS) usada no presente estudo busca relaxar a
musculatura cervical e lariacutengea promovendo forte vibraccedilatildeo da laringe Isso ocorre
devido agrave escolha da corrente baseando-se na frequecircncia e amplitude da mesma
assim como a colocaccedilatildeo de eletrodos (GUIMARAtildeES 2001) Este estudo segue o os
princiacutepios preconizados pela literatura (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015)
baixa frequecircncia em 10Hz largura de pulso em 200micros alta intensidade no limiar
motor com posicionamento dos eletrodos no ponto motor da regiatildeo submandibular e
nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio Os quatro eletrodos deste estudo satildeo
do tipo silicone-carbono material que possui menor resistecircncia e melhor
condutibilidade com tamanho de trecircs centiacutemetros por quatro centiacutemetros que
posicionados no ponto motor do muacutesculo geram uma melhor resposta motora com
menor estiacutemulo doloroso (GUIRRO GUIRRO 2004)
6 Discussatildeo
148
A configuraccedilatildeo selecionada em cada canal do aparelho gerador de
corrente define como a musculatura seraacute estimulada Neste estudo dois eletrodos
pertencentes ao mesmo canal foram distribuiacutedos um na regiatildeo submandibular e
outro nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio formando um campo eleacutetrico de
estimulaccedilatildeo de forma que toda a musculatura submandibular muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes assim como a laringe
fosse estimulada Portanto a configuraccedilatildeo da corrente eleacutetrica gerada pelos dois
canais formou um campo eleacutetrico no lado direito e esquerdo que levou agrave
estimulaccedilatildeo eleacutetrica bilateral deste grupo muscular proporcionando forte vibraccedilatildeo
mecacircnica passiva da laringe e do muacutesculo trapeacutezio devido a fortes contraccedilotildees
musculares ocasionando possiacutevel relaxamento e ao mesmo tempo contraccedilatildeo
passiva do grupo muscular citado anteriormente
Ressalta-se ainda que a intensidade da corrente foi aumentada
gradualmente para adiar a acomodaccedilatildeo que a corrente TENS pode proporcionar por
ser utilizada em um longo periacuteodo de tempo Esse aumento de intensidade da
corrente gera fortes contraccedilotildees musculares poreacutem confortaacutevel para o paciente
Os estudos que utilizaram TENS nas disfonias comportamentais satildeo
escassos (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) e buscaram verificar os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
proporciona na voz e na laringe de mulheres com noacutedulos vocais Um estudo
recente avaliou os efeitos imediatos da TENS de baixa frequecircncia associada ou natildeo
a exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua em mulheres disfocircnicas (SANTOS et al 2016)
poreacutem a colocaccedilatildeo de eletrodos difere do presente estudo Santos et al (2016)
posicionou os eletrodos diretamente na cartilagem da tireoide (um canal) e nas fibras
descendentes do muacutesculo trapeacutezio (outro canal) Outros estudos verificaram os
efeitos da TENS de baixa frequecircncia em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes dez ou
dozes sessotildees de aplicaccedilatildeo (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) com
posicionamento de eletrodos e escolha dos paracircmetros fiacutesicos igual ao proposto
neste estudo
Frente ao exposto observa-se que haacute pouca evidecircncia cientiacutefica em
relaccedilatildeo ao uso desse recurso no tratamento vocal em meacutedio prazo nas disfonias
comportamentais uma vez que natildeo foi verificada sua efetividade por meio de
ensaios cliacutenicos randomizados
6 Discussatildeo
149
Eacute de suma importacircncia que ensaios cliacutenicos sejam realizados uma vez
que estes representam um elevado niacutevel de evidecircncia cientiacutefica que tem por objetivo
verificar a efetividade de uma intervenccedilatildeo na aacuterea de sauacutede (COUTINHO CUNHA
2005) Dessa forma este estudo teve por objetivo investigar a efetividade da TENS
no tratamento vocal de mulheres disfocircnicas a fim de proporcionar melhor tomada de
decisatildeo na praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica vocal em relaccedilatildeo agrave inclusatildeo desse recurso
no processo terapecircutico ampliando o conhecimento sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica e
aumentando as reflexotildees cliacutenicas acerca do tema para evitar seu uso indevido na
praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica
Na literatura satildeo encontrados poucos estudos cliacutenicos que comprovem a
efetividade de tratamentos de voz em diversas desordens vocais Dentre eles existe
o meacutetodo de Acentuaccedilatildeo (KOTBY et al 1991) o meacutetodo Lessac-Madsen - Terapia
de Ressonacircncia (VERDOLINI-MARSTON et al 1995) Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal -
EFV (STEMPLE et al 1994 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA et al 2015) meacutetodo
Lee Silverman - LSVTreg (RAMIG et al 1995 RAMIG et al 1996 RAMIG et al
2001) Phonation Resistance Training Exercises - PhoRTE (ZIEGLER et al 2014) e
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) aleacutem de terapias manuais como a Terapia Manual Circunlariacutengea (ROY
LEEPER 1993 ROY et al 1997) e a Terapia Manual Lariacutengea (MATHIESON et al
2009)
Especificamente quanto ao tratamento nas disfonias comportamentais
foram encontrados diversos trabalhos que averiguaram os efeitos de terapias vocais
com variadas abordagens terapecircuticas (COLTON CASPER 1990 KOTBY et al
1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-MARTSON et al
1995 ROY 1997 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBERG et al 2001 VA
LIERDE et al 2004 VAN LIERDE et al 2007 MATHIESON et al 2009
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN
CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE
et al 2011 HOLMBERG et al 2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014
ZIEGLER et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et
al 2015 PEDROSA et al 2015 TEIXIERA BEHALU 2015 WATTS et al 2015)
Dentre eles apenas dois estudos eram ensaios cliacutenicos controlados e randomizados
(PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) que tiveram sua efetividade
6 Discussatildeo
150
comprovada utilizando o meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV eou o
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal ndash PIRV (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA
BEHLAU 2015) Dessa forma seria esperada a utilizaccedilatildeo de um dos dois meacutetodos
para avaliar a efetividade da TENS associada agrave terapia vocal ambos com
recomendaccedilotildees de seis sessotildees de tratamento Entretanto a literatura aponta o uso
da TENS em mulheres disfocircnicas entre dez e doze sessotildees (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015) Assim este estudo propocircs um modelo de terapia baseado
no meacutetodo PIRV poreacutem com adaptaccedilotildees contemplando o preconizado pela
literatura quanto a aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
Portanto o programa vocal deste estudo foi realizado em doze sessotildees
terapecircuticas duas vezes por semana com duraccedilatildeo de cinquenta minutos cada
divididos em vinte minutos de aplicaccedilatildeo de TENS ou TENS placebo e trinta minutos
de exerciacutecios vocais Aleacutem disso as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas diaacuterias
duas vezes ao dia conforme aprendido em sessatildeo terapecircutica
No Brasil a terapia fonoaudioloacutegica vocal eacute executada em combinaccedilotildees
de meacutetodos e exerciacutecios vocais uma vez que geralmente a disfonia apresenta mais
de um aspecto alterado exigindo diversos tipos de intervenccedilotildees (BEHLAU et al
2013) A terapia vocal tambeacutem eacute adaptada conforme as necessidades que cada
indiviacuteduo apresenta mas por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias
O modelo terapecircutico proposto neste estudo abordou diferentes
teacutecnicas vocais e orientaccedilotildees sobre sauacutede e bem-estar vocal com objetivo de
melhorar a qualidade vocal das voluntaacuterias por meio do seu aprendizado quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Eacute
importante ressaltar que as voluntaacuterias deste estudo tambeacutem foram acompanhadas
apoacutes um mecircs de tratamento as quais foram orientadas a praticarem diariamente os
exerciacutecios vocais neste periacuteodo a fim de verificar as possiacuteveis modificaccedilotildees vocais e
lariacutengeas uma vez que o novo comportamento vocal necessita de maior tempo para
ser aprendido e engramado no ceacuterebro por meio de estiacutemulos constantes
(MOURAtildeO MELO 2011)
O programa de terapia aqui proposto estaacute fundamentado no aprendizado
do paciente quanto ao desenvolvimento de comportamentos vocais mais
adequados O tratamento envolve identificaccedilatildeo dos maus haacutebitos vocais e
6 Discussatildeo
151
modificaccedilatildeo dos mesmos aleacutem de relaxamento da musculatura extriacutenseca da
laringe e execuccedilatildeo de exerciacutecios que promovam melhora da funccedilatildeo vocal Para isso
o tratamento constou de orientaccedilotildees sobre a produccedilatildeo vocal incluindo anatomia e
fisiologia da voz bem como orientaccedilotildees sobre comportamentos vocais inadequados
para promover modificaccedilotildees dos haacutebitos nocivos agrave voz Tambeacutem foi desenvolvido o
trabalho com a psicodinacircmica vocal por meio de viacutedeos e aacuteudios de vozes e
laringes que provocassem discussotildees sobre o impacto que estes causavam na vida
do paciente
Conforme mencionado anteriormente o programa de tratamento vocal
utilizado no presente estudo considerou os objetivos e exerciacutecios preconizados no
PIRV (PEDROSA et al 2015) Assim foram desenvolvidas cinco abordagens
relaxamento da musculatura cervical e extriacutenseca da laringe fonte gloacutetica
ressonacircncia coordenaccedilatildeo pneumofonotarticulatoacuteria e competecircncia comunicativa
(transferecircncia dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de
comunicaccedilatildeo)
O relaxamento muscular eacute trabalhado no tratamento das disfonias
comportamentais pois muitos pacientes com disfonia comportamental apresentam
alteraccedilotildees musculares e algias que comprometem a produccedilatildeo vocal (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 SILVERIO et al 2014) Eacute importante colocar que a
terapia manual lariacutengea (TML) foi acrescentada ao programa de tratamento vocal
por ser um meacutetodo de massagem que visa relaxar a musculatura excessivamente
tensa da regiatildeo cervical e perilariacutengea Estudos revelaram que a TML eacute capaz de
equilibrar a funccedilatildeo fonatoacuteria (MATHIENSON et al 2009) diminuir a dor na garganta
e da regiatildeo anterior e posterior do pescoccedilo (SILVERIO et al 2015) O PIRV propotildee
o trabalho com ldquoassociaccedilatildeo corpo-vozrdquo e natildeo explora a terapia manual lariacutengea
Nesse programa trabalha-se com a postura corporal durante a fala e a percepccedilatildeo
do envolvimento da musculatura cervical e da cintura escapular utilizando-se de
feedback visual auditivo e cinesteacutesico no iniacutecio das sessotildees (BEHLAU et al 2013)
os quais tambeacutem foram utilizados no presente estudo
O trabalho com a fonte gloacutetica exige teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e a mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais utilizando-se de exerciacutecios de
vibraccedilatildeo de liacutengua Caso o paciente natildeo conseguisse executar o ato motor de
vibraccedilatildeo de liacutengua esse poderia ser realizado com os laacutebios ou ser substituiacutedo pelo
som basal ou fricativo No meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013) no qual este estudo
6 Discussatildeo
152
se baseou os autores propotildeem seleccedilatildeo de teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e aumento da eficiecircncia vocal aleacutem de exerciacutecios que mobilizem a mucosa
das pregas vocais e o aumento da amplitude de vibraccedilatildeo No PIRV empregou-se a
teacutecnica dos sons vibrantes e esses foram substituiacutedos pelos sons fricativos quando
o paciente natildeo conseguia realizar a vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios o que tambeacutem
ficou estabelecido no presente estudo
Jaacute o equiliacutebrio da ressonacircncia eacute trabalhado por meio de exerciacutecios que
suavizem a emissatildeo e permitem projeccedilatildeo vocal em que o paciente busque realizar
uma produccedilatildeo vocal o mais confortaacutevel possiacutevel O meacutetodo PIRV (BEHLAU et al
2013) tambeacutem contempla esses objetivos com exerciacutecios de integraccedilatildeo fonte-filtro e
pistas cinesteacutesicas para facilitar a transferecircncia para a fala Para isso satildeo utilizados
os sons nasais e suas variaccedilotildees como neste estudo
A coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria integra o trabalho ordenado entre
os sistemas respiratoacuterio fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal a fim de propiciar
melhora da comunicaccedilatildeo oral permitindo melhor inteligibilidade da fala velocidade e
fluecircncia (BEHLAU et al 2013) Aleacutem disso favorece o equiliacutebrio das forccedilas
mioelaacutesticas e aerodinacircmicas Para os autores do programa PIRV (BEHLAU et al
2013) o controle pneumofonoarticulatoacuterio eacute um processo inicialmente consciente
poreacutem o objetivo eacute automatizaacute-lo O presente estudo se diferencia do PIRV em
relaccedilatildeo ao acreacutescimo do exerciacutecio de sobrearticulaccedilatildeo e o apoio de textos para
trabalhar os aspectos de pausas velocidade de fala e articulaccedilatildeo
Por uacuteltimo a transferecircncia se refere agrave competecircncia comunicativa em que
o paciente esteja apto a transferir os novos comportamentos vocais aprendidos por
meio dos exerciacutecios vocais para situaccedilotildees reais de fala (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015) Segundo
Behlau et al (2013) a atitude comunicativa permeia todo o processo terapecircutico
sem estrateacutegias especiacuteficas mas fundamentando-se no viacutenculo paciente-terapeuta e
na forma pela qual a comunicaccedilatildeo se desenvolve durante as sessotildees O paciente
deve focar no controle do ajuste solicitado e buscar ativamente o gesto motor
associado agrave produccedilatildeo vocal ideal
O sucesso terapecircutico iraacute depender de alguns fatores ligados ao paciente
como sua adesatildeo ao tratamento comprometimento e motivaccedilatildeo do mesmo em
praticar os exerciacutecios vocais diariamente e modificar o seu comportamento vocal
Aleacutem disso eacute necessaacuterio que o paciente natildeo falte aos atendimentos vocais a fim de
6 Discussatildeo
153
natildeo comprometer a evoluccedilatildeo do tratamento (BEHLAU et al 2013) No presente
estudo foram permitidas no maacuteximo trecircs faltas por voluntaacuteria sendo necessaacuteria sua
reposiccedilatildeo posteriormente Tambeacutem foi considerada aderecircncia da voluntaacuteria ao
tratamento quando a mesma reportava ter pelo menos 50 dos exerciacutecios
realizados em casa (PEDROSA et al 2015) por meio das fichas de execuccedilatildeo dos
exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios em
que realizou os exerciacutecios
Perdas de voluntaacuterias durante o tratamento
Neste estudo ocorreram quatro perdas sendo uma do grupo experimental
e trecircs do grupo controle Uma voluntaacuteria do grupo experimental desenvolveu
caracteriacutesticas emocionais que alteraram a qualidade vocal no decorrer do processo
terapecircutico contribuindo para resultados negativos no tratamento apesar de ser
acompanhada apoacutes um mecircs do teacutermino do mesmo Outra voluntaacuteria durante as
sessotildees terapecircuticas sempre chegava atrasada ou faltava e acabou natildeo
concluindo a fase de acompanhamento apoacutes um mecircs de tratamento No grupo
controle trecircs voluntaacuterias natildeo conseguiram concluir as doze sessotildees de tratamento
Uma compareceu apenas na primeira sessatildeo de terapia e alegou natildeo ter tempo
disponiacutevel para ir duas vezes agrave semana para o tratamento A segunda voluntaacuteria
desistiu na sexta sessatildeo alegando o mesmo problema Jaacute a terceira voluntaacuteria
realizou dez sessotildees terapecircuticas mas por problemas pessoais precisou
abandonar o tratamento vocal
Em ensaios cliacutenicos controlados e randomizados eacute recomendado que
sejam utilizadas avaliaccedilotildees multidimensionais para avaliar a efetividade de dois
tratamentos (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al
2003 CARDING et al 2009) Na aacuterea de voz nota-se que estudos tem incorporado
desfechos referentes agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal sendo a anaacutelise perceptivo-
auditiva e acuacutestica da voz avaliaccedilatildeo lariacutengea e protocolos de autoavaliaccedilatildeo
incluindo aqueles que investiguem o impacto da voz na qualidade de vida do
indiviacuteduo (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al 2003
CARDING et al 2009) Dessa forma este estudo buscou avaliar os desfechos
recomendados pela literatura A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados
em relaccedilatildeo aos desfechos qualidade vocal comportamento lariacutengeo e protocolos de
autoavaliaccedilatildeo os quais englobam o impacto da voz na qualidade de vida das
6 Discussatildeo
154
voluntaacuterias e investigaccedilotildees de queixas sintomas vocais lariacutengeos e de dor
musculoesqueleacutetica
Qualidade vocal
A qualidade vocal eacute um conjunto de caracteriacutesticas individuais
relacionadas agrave anatomofisiologia a aspectos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos bem
como situaccedilotildees ambientais e sociais que envolvem a comunicaccedilatildeo em que o
indiviacuteduo estaacute inserido Sabe-se que comportamentos vocais inadequados geram
alteraccedilotildees na qualidade vocal conhecida como disfonia
Sabendo que comportamentos vocais incorretos geram ajustes no trato
vocal justificam-se as diferentes qualidades vocais observadas em pacientes com o
mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos especiacuteficos
individualizados (NUNES et al 2009) Entretanto no modelo terapecircutico proposto
no presente estudo por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias Poreacutem
esse programa de tratamento pode ser facilmente adaptado agraves necessidades de
cada indiviacuteduo considerando-se a realidade da cliacutenica vocal
Conforme relatado anteriormente a proposta do modelo terapecircutico deste
estudo teve como objetivo promover a melhora da qualidade vocal das voluntaacuterias
trabalhando progressivamente a suavizaccedilatildeo da emissatildeo a melhora da mobilizaccedilatildeo
da mucosa adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico equiliacutebrio da ressonacircncia e padratildeo
articulatoacuterio melhora da coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e transferecircncia dos
novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala Aleacutem do trabalho vocal
durante as doze sessotildees de terapia as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas
diaacuterias com os exerciacutecios propostos para casa duas vezes ao dia
Poreacutem observa-se que o modelo terapecircutico desenvolvido ndash com a
utilizaccedilatildeo da TENS ou em forma de placebo - natildeo foi suficiente para promover
melhoras significantes na qualidade vocal de mulheres com noacutedulos vocais (Tabelas
1 a 3)
No GC observa-se que na anaacutelise da qualidade vocal para a contagem
de nuacutemeros houve discreta piora dos paracircmetros em todos os momentos de
avaliaccedilatildeo apoacutes tratamento o que natildeo ocorreu para anaacutelise da qualidade vocal na
vogal sustentada Dessa forma ressalta-se a importacircncia de avaliar os dois tipos de
amostras vocais pois cada uma traz contribuiccedilotildees diferentes durante a anaacutelise
6 Discussatildeo
155
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para tais achados eacute que o treino perceptivo-
auditivo realizado para calibraccedilatildeo entre as juiacutezas possa natildeo ter sido suficiente visto
que a concordacircncia interavaliadores constatada pelo teste Kappa foi muito pobre
sendo necessaacuteria para esse estudo a escolha pela juiacuteza mais confiaacutevel Outra
possiacutevel explicaccedilatildeo eacute que o modo como a avaliaccedilatildeo foi realizada por comparaccedilotildees
em uma escala visual analoacutegica entre os momentos de avaliaccedilatildeo pode natildeo ser a
forma mais adequada de avaliaccedilatildeo Observa-se que a caracteriacutestica das vozes estaacute
abaixo de 355 miliacutemetros que corresponde a variabilidade normal para o grau geral
(YAMASAKI et al 2016) o que pode ter dificultado a anaacutelise e a evidecircncia das
diferenccedilas apoacutes tratamento
A avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva eacute uma das mais importantes na cliacutenica
vocal (PATEL SHRIVASTAV 2007) poreacutem por ser subjetiva implica em variaccedilotildees
de respostas e interpretaccedilotildees entre juiacutezes avaliadores tipo de treino auditivo preacutevio
da escala de avaliaccedilatildeo a ser utilizada Diferentes meacutetodos de anaacutelise perceptivo-
auditiva tecircm sido descritos na literatura (PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al
2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015 SANTOS et al 2016 YAMASAKI et al 2016)
como forma de melhor interpretar os dados das pesquisas Poreacutem a aacuterea de voz
carece de mais estudos que se proponham a encontrar uma forma mais eficaz e
padronizada para esse tipo de anaacutelise vocal principalmente ao se tratar de dados de
pesquisa cliacutenica Aleacutem disso ressalta-se que a anaacutelise perceptivo-auditiva natildeo deve
ser usada como uma ferramenta de avaliaccedilatildeo isolada uma vez que a qualidade
vocal eacute multidimensional e necessita de diversas formas de avaliaccedilatildeo (YAMASAKI et
al 2016)
Aleacutem dessas questotildees a aderecircncia e a resistecircncia das proacuteprias
voluntaacuterias ao tratamento eacute uma questatildeo a ser discutida Muitas voluntaacuterias
apresentavam caracteriacutesticas indicativas de refluxo gastroesofaacutegico e sinais de rinite
aleacutergica e mesmo com as orientaccedilotildees sobre os malefiacutecios que esses fatores
poderiam trazer agrave voz bem como orientaccedilotildees dadas sobre mudanccedilas de
comportamento observou-se que as voluntaacuterias natildeo conseguiram modificar os seus
haacutebitos de sauacutede e comportamentos Esses fatores satildeo limitantes para processo
terapecircutico uma vez que esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento e
manutenccedilatildeo da disfonia e da lesatildeo lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 CIELO et al 2011) Halawa et al (2014) referiram em seu
estudo que alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
6 Discussatildeo
156
gastroesofaacutegico e aos sintomas aleacutergicos natildeo tratados No presente estudo estas
variaacuteveis natildeo foram controladas mas percebe-se que possam ter atrapalhado a
evoluccedilatildeo terapecircutica fato tambeacutem observado na realidade da cliacutenica vocal
Outro fator a ser considerado eacute a falta de comprometimento com a
terapia Algumas voluntaacuterias faltaram agraves sessotildees terapecircuticas que eram repostas
posteriormente e outras desistiram durante o tratamento ou no acompanhamento
apoacutes o mesmo Essas caracteriacutesticas de descompromisso das voluntaacuterias tambeacutem
refletem a realidade da praacutetica cliacutenica que pode ocorrer porque os pacientes natildeo
percebem a mudanccedila na voz ou porque natildeo conseguem se comprometer com o
tratamento e desistem
Aleacutem desses aspectos encontrados no estudo cliacutenico mesmo controlando
a praacutetica diaacuteria de realizaccedilatildeo de exerciacutecios em casa muitas voluntaacuterias natildeo
realizaram os exerciacutecios vocais alegando falta de tempo durante o dia ou ateacute
mesmo porque esqueceram de executaacute-los Esses satildeo tambeacutem fatores que talvez
tenham contribuiacutedo para que natildeo se tenha observado melhora na qualidade vocal
Muitas pacientes com disfonia comportamental natildeo estatildeo preparadas
para iniciar o tratamento vocal pois parecem natildeo estar dispostas a mudar seus
comportamentos vocais inadequados embora estejam presentes no processo
terapecircutico Van Leer Hapner Connor (2010) caracterizaram a reabilitaccedilatildeo vocal
como um processo composto por eliminaccedilatildeo de comportamentos vocais
inadequados realizaccedilatildeo diaacuteria de exerciacutecios com automonitoramento e
autocorreccedilotildees que requer do paciente mudanccedilas de comportamento Os autores
ainda relatam que para que haja adesatildeo ao tratamento o paciente necessita estar
num processo que solicite do mesmo motivaccedilatildeo autorregulaccedilatildeo comprometimento
aprendizagem e boa relaccedilatildeo com o terapeuta
O Modelo Transteoacuterico de Mudanccedila de Comportamento eacute muito utilizado
por proporcionar visualizaccedilatildeo do cliacutenico quanto aos estaacutegios de motivaccedilatildeo em que o
paciente se encontra Tal modelo apresenta quatro estaacutegios motivacionais e estudos
revelam que a maioria dos pacientes com disfonia comportamental se encontram no
estaacutegio de contemplaccedilatildeo (TEIXEIRA et al 2013 COSTA 2015) ou seja os
pacientes admitem a existecircncia do seu problema vocal poreacutem apresentam
dificuldades em escolher entre os proacutes e contras da mudanccedila Segundo Prochasca e
Diclemente (1994) grande parte das mudanccedilas de comportamentos propostas em
tratamentos na aacuterea da sauacutede foi desenvolvida para indiviacuteduos que estejam prontos
6 Discussatildeo
157
para agir enquanto que a maioria das pessoas natildeo se encontra preparada para tal
abordagem Talvez seja o caso das voluntaacuterias do presente estudo apesar de natildeo
terem sido avaliados esses aspectos
Costa (2015) sugere em seu estudo que pacientes na fase de
contemplaccedilatildeo apresentam alto niacutevel de expectativa em relaccedilatildeo ao tipo de apoio
esperado e que o mesmo demonstra pouca consciecircncia quanto ao seu papel ativo
durante o tratamento de seu distuacuterbio vocal Entretanto Behrman (2006) refere o
papel do terapeuta como um guia de motivaccedilatildeo do paciente instruindo o paciente a
modificar seus comportamentos Dessa forma sugere-se que estudos futuros
possam desenvolver terapias de acordo com o estaacutegio de mudanccedila de motivaccedilatildeo do
paciente sendo o terapeuta o agente motivador e assim verificar melhores
resultados a partir da adesatildeo do paciente ao tratamento vocal
Na literatura foram encontrados estudos que detectaram melhoras
significantes da qualidade vocal apoacutes o uso do recurso TENS Guimaratildees (1993)
utilizou a corrente TENS breve-intensa para tratar um paciente com disfonia
espaacutestica que apoacutes meses de tratamento houve melhora da qualidade vocal Guirro
et al (2008) encontraram melhora do grau geral da disfonia aleacutem da reduccedilatildeo da
rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo da fala espontacircnea apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo
da TENS de baixa frequecircncia Jaacute Silverio et al (2015) observaram melhora apenas
do paracircmetro tensatildeo apoacutes doze sessotildees de TENS de baixa frequecircncia em mulheres
com noacutedulos vocais Santos et al (2016) verificaram melhora do paracircmetro
rugosidade apoacutes aplicaccedilatildeo imediata da TENS de baixa frequecircncia concomitante agrave
teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Tais
resultados natildeo corroboram os achados do presente estudo em que nenhum
paracircmetro vocal foi modificado Entretanto foram estudos em que se aplicou apenas
a estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) sem a
associaccedilatildeo de mudanccedila de comportamento ou em que se propocircs apenas uma uacutenica
sessatildeo de aplicaccedilatildeo da TENS para observaccedilatildeo imediata de seus efeitos (SANTOS
et al 2016)
Em relaccedilatildeo a outras correntes eleacutetricas utilizadas na aacuterea de voz foram
encontrados apenas trecircs estudos que observaram melhora na qualidade vocal apoacutes
o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Katada et al (2004) observou que apoacutes aplicaccedilatildeo da
corrente FES em gatos com paralisia das pregas vocais houve maior tempo de
fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal LaGorio et al (2008) observaram melhora
6 Discussatildeo
158
na qualidade vocal a partir do quinto dia de tratamento vocal com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular (NMES) em um paciente com disfonia secundaacuteria a um
cacircncer de base de liacutengua Guzman et al (2014) constataram que apoacutes tratamento
com uso da corrente NMES em duas pacientes com paresia do nervo lariacutengeo
superior houve melhora da amplitude vocal ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Eacute importante salientar que todos os estudos que demonstraram
melhora da qualidade vocal satildeo relatos de casos e utilizaram outro tipo de corrente
em que a proposta de estimulaccedilatildeo nos tecidos lariacutengeos foi diferente pois a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica propiciou aumento de forccedila na musculatura lariacutengea e natildeo
relaxamento
Nos estudos que verificaram os efeitos de tratamento vocal na disfonia
comportamental observou-se melhora da qualidade vocal (ARONSON 1990
KOTBY et al 1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-
MARTSON et al 1995 ROY et al 1997 HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et
al 2003 VAN LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009
RODRIacuteGUEZ-PARRAM ADRIAacuteN CASADO 2010 MORSOMME et al 2010 FU
THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al 2015
TEIXEIRA BEHLAU 2015) o que difere do presente estudo em que natildeo foram
observadas melhoras significantes apoacutes o tratamento
Aleacutem de todos os fatores citados anteriormente como limitantes vale
afirmar que a maioria dos trabalhos relatados na literatura sobre tratamento vocal
nas disfonias comportamentais com diferentes meacutetodos terapecircuticos foram
executados em um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas (KOTBY et al 1991
STEMPLE et al 1994 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN
LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al
2014 WATTS et al 2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT
et al 2015) ou por um periacuteodo de tempo mais longo do que o desenvolvido neste
estudo (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) Entretanto alguns ensaios cliacutenicos com o mesmo tempo de tratamento
(PEDROSA et al 2015 TEIXIEIRA et al 2015) e um nuacutemero reduzido de sessotildees
terapecircuticas em comparaccedilatildeo a este estudo conseguiram verificar resultados
positivos na qualidade vocal
6 Discussatildeo
159
Anaacutelise acuacutestica
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise acuacutestica da voz foi possiacutevel verificar diminuiccedilatildeo
significante dos valores de iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) apoacutes o tratamento vocal
em ambos os grupos tratados e manutenccedilatildeo dos mesmos valores um mecircs apoacutes o
tratamento proposto O SPI eacute um paracircmetro indicativo de quatildeo suave eacute o
fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo (KAYPENTAX 2007) Valores elevados de
SPI podem estar relacionados ao fechamento gloacutetico incompleto e estudos com
indiviacuteduos disfocircnicos apontam valores elevados de SPI na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Mathew e Bhat (2009) consideraram que
o SPI eacute um paracircmetro confiaacutevel para indicar aproximaccedilatildeo das pregas vocais
Roussel e Lobdell (2006) encontraram valores altos de SPI para vozes soprosas em
relaccedilatildeo a vozes normais e tensas
A manutenccedilatildeo dos valores de SPI em ambos os grupos um mecircs apoacutes o
tratamento proposto indica independentemente do tratamento que as voluntaacuterias
foram capazes de sustentar o comportamento vocal adquirido o que eacute bastante
positivo
Tais resultados podem ter ocorrido porque ambos os grupos receberam
terapia vocal a qual foi desenvolvida por meio de exerciacutecios que favorecem a
suavizaccedilatildeo da emissatildeo mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais e adequaccedilatildeo do
fechamento gloacutetico Esses objetivos terapecircuticos foram atingidos por meio da terapia
manual lariacutengea exerciacutecios com sons vibrantes nasais e fricativos e suas variaccedilotildees
de frequecircncia aleacutem do uso de exerciacutecios de sopro sonorizado que estimularam
melhor coaptaccedilatildeo gloacutetica e maior amplitude da onda de mucosa das pregas vocais
Dessa forma possivelmente tenha ocorrido melhora do fechamento gloacutetico com
diminuiccedilatildeo da lesatildeo e consequentemente proporcionou melhora do comportamento
gloacutetico o qual refletiu em valores mais baixos do paracircmetro acuacutestico SPI Segundo
autores (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010) os benefiacutecios
adquiridos em um treinamento muscular podem se prolongar com a praacutetica contiacutenua
Assim a melhora mantida um mecircs apoacutes o tratamento vocal se deve possivelmente
ao fato das voluntaacuterias darem continuidade ao treino vocal com praacutetica diaacuteria em
casa dos exerciacutecios vocais juntamente com a praacutetica de bons comportamento
vocais
A literatura relata que o uso da TENS em indiviacuteduos com disfonia
comportamental foi capaz de diminuir valores dos paracircmetros acuacutesticos jitter e
6 Discussatildeo
160
shimmer estabilidade da intensidade e da frequecircncia da voz bem como melhor
distribuiccedilatildeo dos formantes (GUMARAtildeES 2001) Em contrapartida Guirro et al
(2008) e Santos et al (2016) relataram natildeo observar modificaccedilotildees significantes
quanto aos paracircmetros acuacutesticos apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS em mulheres com
noacutedulos vocais
Outros estudos na aacuterea da voz que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular denominada nos trabalhos como NMES ou TES avaliaram os
efeitos destas correntes em relaccedilatildeo aos paracircmetros acuacutesticos Alguns natildeo
verificaram modificaccedilotildees dos paracircmetros acuacutesticos imediatamente apoacutes uma uacutenica
sessatildeo da corrente denominada TES (GORHAM-ROWAN FOWLER HAPNER
2010 FOWLER et al 2011a) o que corrobora o presente estudo Por outro lado
outros estudos encontraram que apoacutes a aplicaccedilatildeo de NMES houve modificaccedilatildeo de
alguns paracircmetros acuacutesticos como reduccedilatildeo de niacutevel de pressatildeo sonora relativa
(FOWLER et al 2011b) reduccedilatildeo das medidas jitter shimmer e do ruiacutedo vocal
(GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014)
Em relaccedilatildeo aos estudos que verificaram os efeitos de terapias vocais nas
disfonias comportamentais foram observadas modificaccedilotildees positivas imediatas dos
paracircmetros acuacutesticos jitter shimmer e medidas de ruiacutedo (ROY LEEPER 1993) bem
como da medida iacutendice de severidade da disfonia (VAL LIERDE et al 2010) apoacutes a
terapia manual circunlariacutengea diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala
encadeada apoacutes uma uacutenica sessatildeo de terapia manual lariacutengea com manutenccedilatildeo do
resultado apoacutes uma semana (MATHIESON et al 2009) Holmberg et al (2001) apoacutes
doze semanas de tratamento vocal observaram aumento da frequecircncia fundamental
o que natildeo foi encontrado no estudo de Halawa et al (2014) que verificaram apoacutes 30
ou 40 sessotildees terapecircuticas diminuiccedilatildeo da frequecircncia fundamental e aumento das
medidas jitter shimmer e da energia sonora poreacutem sem diferenccedila significante
Watts et al (2015) detectaram aumento da medida acuacutestica cepstral das sentenccedilas
apoacutes seis sessotildees de terapia vocal baseada no fluxo aeacutereo Vale ressaltar que
excluindo-se o uacuteltimo estudo e os que investigaram os efeitos das terapias manuais
os demais estudos apresentavam duraccedilatildeo dos tratamentos vocais com tempo maior
do que o proposto neste estudo poreacutem apresentaram a mesma base de abordagem
terapecircutica sendo a higiene vocal relaxamento treino vocal e transferecircncia
Frente ao exposto observa-se que o modelo terapecircutico proposto neste
estudo natildeo foi capaz de modificar de forma significante a qualidade vocal em
6 Discussatildeo
161
mulheres com noacutedulos vocais Poreacutem a reduccedilatildeo dos valores do paracircmetro acuacutestico
SPI evidencia que houve possiacutevel melhora da suavizaccedilatildeo da voz com indicaccedilatildeo de
melhora do fechamento gloacutetico nos dois grupos estudados Assim foi possiacutevel
verificar que o recurso TENS quando associado agrave terapia vocal traz os mesmos
benefiacutecios quanto agrave qualidade vocal do que a terapia vocal proposta no presente
estudo
Avaliaccedilatildeo perceptivo-visual das imagens lariacutengeas
As disfonias comportamentais satildeo caracterizadas por uma seacuterie de
alteraccedilotildees vocais musculares e lariacutengeas causadas por comportamentos
inadequados no uso vocal Na literatura satildeo encontrados estudos que relataram
maior frequecircncia de lesotildees do tipo noacutedulos vocais e cistos (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) juntamente com presenccedila
de fenda gloacuteticas como triangular meacutedio-posterior e dupla (BRAGA et al 2006
BARATA et al 2010) Aleacutem disso sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea em
mulheres facilita o aparecimento de fendas gloacuteticas que associada ao uso incorreto
da voz gera maior atrito na regiatildeo meacutedio-posterior das pregas vocais ocasionado o
aparecimento de lesotildees benignas sejam noacutedulos vocais bilaterais ou reaccedilatildeo nodular
contralateral a uma alteraccedilatildeo estrutural miacutenima (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001 BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011 NUNES et al 2013)
Dessa forma este estudo buscou tratar mulheres com noacutedulos vocais ou cisto com
reaccedilatildeo contralateral e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo por serem caracteriacutesticas
encontradas mais facilmente na cliacutenica fonoaudioloacutegica
As voluntaacuterias de ambos os grupos tratados apresentavam inicialmente
diagnoacutesticos otorrinolaringoloacutegicos de noacutedulos vocais espessamento mucoso
edema nas pregas vocais ou hipoacutetese diagnoacutestica de cisto com reaccedilatildeo contralateral
(Quadros 4 e 5) Estas duas uacuteltimas alteraccedilotildees tambeacutem foram incluiacutedas pois as
voluntaacuterias poderiam se beneficiar do tratamento vocal para definir melhor o
diagnoacutestico laringoloacutegico como ocorreu em alguns casos Aleacutem disso as voluntaacuterias
apresentavam presenccedila de fendas gloacuteticas do tipo dupla ou triangular meacutedio-
posterior
Observa-se no fluxograma anteriormente apresentado que foram
realizados inicialmente 53 exames lariacutengeos para confirmaccedilatildeo de diagnoacutestico
poreacutem apenas 27 voluntaacuterias foram incluiacutedas no estudo Tal fato ocorreu porque
6 Discussatildeo
162
muitas mulheres principalmente professoras buscaram tratamento vocal por
apresentarem queixas de rouquidatildeo perda e falhas na voz aleacutem de dor e
desconforto ao falarem mas ao realizarem exame lariacutengeo foi encontrado que a
maioria das mulheres excluiacutedas apresentava alteraccedilatildeo estrutural miacutenima muitas
vezes unilateral a qual natildeo se encaixava nos criteacuterios de inclusatildeo do estudo Talvez
estudos futuros pudessem englobar outros tipos de alteraccedilotildees vocais da disfonia
comportamental em que o componente de tensatildeo muscular ou rigidez muscular
fosse detectado e assim investigar os efeitos da terapia associada agrave TENS nesses
indiviacuteduos uma vez que o objetivo dessa corrente eacute proporcionar o relaxamento
muscular e analgesia
Quanto agrave comparaccedilatildeo das imagens lariacutengeas entre os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o tratamento observa-se que o grupo
experimental (GE) foi estatisticamente melhor que o grupo controle (GC) em relaccedilatildeo
agrave lesatildeo na mucosa das pregas vocais imediatamente e um mecircs apoacutes o tratamento
(Tabelas 5 e 6) Observa-se que no GE houve melhora da lesatildeo em 385 no
momento poacutes-imediato e 615 se mantiveram iguais Na avaliaccedilatildeo um mecircs apoacutes
tratamento a porcentagem de voluntaacuterias com melhora da lesatildeo nas pregas vocais
foi de 692 e 154 se mantiveram iguais Para o GC 50 pioraram
imediatamente apoacutes tratamento e 284 das voluntaacuterias mantiveram as lesotildees
iguais Um mecircs apoacutes tratamento 286 das voluntaacuterias do GC tiveram melhora da
lesatildeo e 714 se mantiveram iguais sem nenhum caso de piora Os demais
aspectos lariacutengeos avaliados se mostraram iguais na maioria das voluntaacuterias sem
diferenccedila estatisticamente significante em ambos os grupos
Tal fato pode ser compreendido pela forma como foi desenvolvido o
tratamento vocal no GE com aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea seguida de terapia vocal Os vinte minutos iniciais de aplicaccedilatildeo da
TENS seguidos de mais trinta minutos de terapia vocal podem ter melhor estimulado
a mucosa das pregas vocais com indicativo de melhor fechamento gloacutetico
percebidos pela reduccedilatildeo da lesatildeo e do valor do SPI mas natildeo percebidos na
avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Um dos objetivos do modelo terapecircutico proposto foi a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais Esse objetivo terapecircutico eacute trabalhado por meio de
exerciacutecios vocais que estimulem a vibraccedilatildeo da mucosa como os sons vibrantes em
tom habitual ou com variaccedilatildeo de frequecircncia utilizados neste estudo Aleacutem desses
6 Discussatildeo
163
exerciacutecios acredita-se que a combinaccedilatildeo dos demais exerciacutecios como relaxamento
da musculatura extriacutenseca da laringe por meio da terapia manual lariacutengea sons
nasais fricativos sopro sonorizado e suas variaccedilotildees tenham promovido a reduccedilatildeo
da lesatildeo da mucosa das pregas vocais Como pode ser verificado mais voluntaacuterias
tiveram diminuiccedilatildeo da lesatildeo nas pregas vocais apoacutes um mecircs de tratamento no GE e
duas melhoras no GC (Tabela 6) Esses resultados podem ser explicados pelo fato
das voluntaacuterias continuarem a praticar os exerciacutecios vocais em casa durante esse
periacuteodo de trinta dias Como relatado anteriormente a continuidade do treino vocal eacute
favoraacutevel para manutenccedilatildeo e potencializaccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos durante o
tratamento
Os paracircmetros fiacutesicos selecionados para a TENS - baixa frequecircncia e
intensidade no limiar motor - juntamente com a colocaccedilatildeo dos eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash proporcionam
forte vibraccedilatildeo mecacircnica passiva na regiatildeo lariacutengea e perilariacutengea devido a
contraccedilotildees musculares que essa corrente provoca Essa vibraccedilatildeo em forte
intensidade por vinte minutos ao longo das doze sessotildees de tratamento tambeacutem eacute
capaz de gerar fortes vibraccedilotildees nas pregas vocais porque propicia um ldquochacoalharrdquo
da laringe Consequentemente eacute possiacutevel supor que embora sem a presenccedila da
fonaccedilatildeo a TENS tenha mobilizado a mucosa das pregas vocais o que associando-
se agraves sessotildees de terapia vocal ocasionou a diminuiccedilatildeo das lesotildees
Santos et al (2016) observaram que apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequecircncia e intensidade no limiar motor com colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo
trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash e na cartilagem tireoide da laringe concomitante ou
natildeo a vibraccedilatildeo de liacutengua houve melhora imediata no fechamento gloacutetico das
mulheres com noacutedulos vocais o que natildeo foi encontrado neste estudo apoacutes doze
sessotildees de TENS associadas agrave terapia vocal Natildeo foram encontrados mais estudos
que tenham verificado o comportamento lariacutengeo apoacutes aplicaccedilatildeo da corrente TENS
exceto um trabalho publicado em anais revelando que apoacutes doze sessotildees de
aplicaccedilatildeo apenas da TENS em dez mulheres com noacutedulos vocais observou-se
melhora estatisticamente significante de todos os aspectos lariacutengeos avaliados
sendo eles tamanho da lesatildeo fechamento gloacutetico e constriccedilotildees supragloacuteticas
(SILVERIO et al 2014)
A literatura mostra de forma mais evidente estudos que utilizaram outros
tipos de correntes como a neuromuscular (NMES) no tratamento vocal de diversas
6 Discussatildeo
164
alteraccedilotildees vocais e lariacutengeas como arqueamento de pregas vocais (LAGORIO
CARNABY-MANN CRARY 2010) disfonia secundaacuteria a cacircncer de base de liacutengua
(LAGORIO et al 2008) e disfonias por paralisia de pregas vocais (GUZMAN et al
2014 PEREZ et al 2014) Nesses trabalhos foi encontrada melhora do fechamento
gloacutetico e da onda de mucosa das pregas vocais poreacutem os autores recomendaram
que mais estudos controlados e randomizados sejam realizados a fim de se verificar
a efetividade desse recurso uma vez que os efeitos encontrados em sua maioria
satildeo em relatos de casos (LAGORIO et al 2008 LAGORIO CARNABY-MANN
CRARY 2010 GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014) Por outro lado Humbert
et al (2008) concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie NMES em
indiviacuteduos saudaacuteveis durante respiraccedilatildeo passiva natildeo produz fechamento imediato
das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante degluticcedilatildeo e promove ligeiro
aumento da abertura das pregas vocais
Como relatado anteriormente natildeo foi possiacutevel verificar modificaccedilotildees
significantes para o grupo controle em relaccedilatildeo a nenhum aspecto lariacutengeo na
avaliaccedilatildeo de comparaccedilatildeo das imagens Ressalta-se que imediatamente apoacutes
tratamento as lesotildees nas pregas vocais do GC pioraram em 50 da amostra e um
mecircs apoacutes foram consideradas iguais ao momento preacute em 714 Ou seja a anaacutelise
perceptivo-visual das imagens lariacutengeas natildeo revelou melhora significante apoacutes o
tratamento vocal proposto Entretanto ao se observar o quadro de diagnoacutesticos
otorrinolaringoloacutegicos do GC (Quadro 5) observa-se que cinco voluntaacuterias
apresentaram melhora da lesatildeo ou do fechamento gloacutetico aleacutem de trecircs mulheres
terem seu diagnoacutestico lariacutengeo esclarecido Esses dados permitem inferir que a
terapia vocal proposta neste trabalho tenha promovido melhora no comportamento
lariacutengeo de oito voluntaacuterias mesmo que na avaliaccedilatildeo por comparaccedilatildeo das imagens
este dado natildeo tenha aparecido
De acordo com os relatos da literatura na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas e de fechamento gloacutetico incompleto o paracircmetro acuacutestico SPI pode ser
mais elevado (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Aleacutem disso autores referem que o
paracircmetro SPI pode estar relacionado agrave aproximaccedilatildeo ou natildeo das pregas vocais
Relembrando que os valores de SPI reduziram apoacutes o tratamento em ambos os
grupos pode-se induzir que a reduccedilatildeo desse paracircmetro possa estar ligado agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais e com consequente melhora do fechamento
gloacutetico mesmo que este uacuteltimo natildeo tenha sido detectado na avaliaccedilatildeo das imagens
6 Discussatildeo
165
lariacutengeas Da mesma forma a avaliaccedilatildeo das imagens lariacutengeas verificou melhora
significante da lesatildeo apenas para o grupo experimental poreacutem com reduccedilatildeo da
medida SPI para ambos os grupos tratados podemos deduzir que tambeacutem houve
alguma modificaccedilatildeo dos aspectos lariacutengeos no grupo controle
Na literatura satildeo encontrados estudos que investigaram os efeitos da
terapia vocal em pacientes com noacutedulos vocais ou com disfonia por tensatildeo
muscular Desses estudos apenas cinco verificaram o comportamento lariacutengeo e
observaram que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo de lesatildeo e do fechamento gloacutetico
aleacutem de casos em que houve remissatildeo total da lesatildeo sem recidivas (TROLE
TRUDEOU 1997) Poreacutem vale ressaltar que a maioria desses trabalhos realizou o
tratamento vocal por um periacuteodo maior do que o aplicado neste estudo
Os estudos referentes ao tratamento das disfonias comportamentais
apresentaram diferenccedilas quanto ao nuacutemero de sessotildees e o tempo do tratamento
variando de seis a 40 sessotildees (KOTBY et al 1991 STEMPLE et al 1994
TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN LIERDE et al 2004
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al 2014 WATTS et al
2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) por tempo de trecircs meses a dois
anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) ou ateacute mesmo de acordo com a necessidade de cada paciente
(ZIEGLER et al 2014) Entretanto um estudo que utilizou o meacutetodo de Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV (TEIXEIRA BEHLAU 2015) verificou que seis sessotildees de
terapia foram suficientes para melhorar fechamento gloacutetico e o tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais Outro estudo observou que apoacutes seis sessotildees do programa PIRV
houve melhora significante do comportamento lariacutengeo quando comparado com o
meacutetodo EFV (PEDROSA et al 2015) poreacutem os autores natildeo relataram o que foi
melhorado Vale lembrar que esses dois estudos foram realizados em diversas
alteraccedilotildees lariacutengeas abrangendo variadas alteraccedilotildees estruturais miacutenimas e lesotildees
benignas da laringe
O presente estudo baseado no meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013
PEDROSA et al 2015) e na literatura sobre aplicaccedilatildeo da TENS (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) foi executado em seis semanas doze sessotildees com
praacuteticas diaacuterias de duas vezes por semana Dessa forma o tempo de tratamento
6 Discussatildeo
166
deste estudo pode natildeo ter sido suficiente para promover melhora significante no
comportamento lariacutengeo de mulheres com noacutedulos vocais Talvez estudos futuros
com maior tempo de tratamento possam modificar este resultado uma vez que
pacientes com esse tipo de disfonia necessitam modificar os comportamentos vocais
inadequados o que demanda maior tempo para mudar seus haacutebitos e transferir os
novos comportamentos vocais aprendidos para fala espontacircnea
Frente ao exposto os achados do presente estudo permitem concluir que
a TENS de baixa frequecircncia com intensidade no limiar motor pode ser um recurso
efetivo para diminuir lesotildees benignas da laringe do tipo noacutedulos vocais em mulheres
e que natildeo foi capaz de produzir demais mudanccedilas no comportamento lariacutengeo
como fechamento gloacutetico ou participaccedilatildeo de estruturas supragloacuteticas durante a
fonaccedilatildeo
Protocolos de autoavaliaccedilatildeo
Qualidade de Vida em Voz
Os protocolos de autoavaliaccedilatildeo vocal trazem informaccedilotildees que natildeo podem
ser depreendidas por nenhum outro exame pois auxiliam o cliacutenicopesquisador a
compreender a percepccedilatildeo que o paciente tem sobre sua voz Dessa forma os
questionaacuterios de autoavaliaccedilatildeo incluindo os de qualidade de vida se tornam
indispensaacuteveis na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas cientiacuteficas uma vez que satildeo
instrumentos de avaliaccedilatildeo que tem por objetivo analisar os resultados de
tratamentos
Quanto ao protocolo Qualidade de Vida em Voz (QVV) aplicado neste
estudo as voluntaacuterias de ambos os grupos natildeo apresentaram melhora da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento (Tabela 8) Ao serem analisados os
valores da Tabela 8 observa-se que houve um aumento da pontuaccedilatildeo de todos os
domiacutenios do QVV poreacutem o GE aparentou manter os resultados obtidos um mecircs
apoacutes o tratamento o que natildeo foi verificado no GC o qual apresenta piores escores
um mecircs apoacutes o tratamento apesar de natildeo serem observadas diferenccedilas
significantes Observa-se tambeacutem um alto desvio-padratildeo em ambos os grupos o
que significa que as respostas das voluntaacuterias variaram bastante dificultando com o
tamanho da amostra a observaccedilatildeo de qualquer diferenccedila
Outra forma de entender os resultados referentes agrave qualidade de vida em
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos eacute que por se tratar de um estudo cliacutenico
6 Discussatildeo
167
a terapia vocal obrigatoriamente teve que ser padronizada a todas as voluntaacuterias
natildeo sendo possiacutevel atender as necessidades especiacuteficas de cada uma Dessa
forma por natildeo terem sido trabalhadas as deficiecircncias vocais individuais algumas
voluntaacuterias natildeo conseguiram perceber melhora em sua qualidade vida relacionada agrave
voz Outro fator importante a ser considerado eacute que muitas voluntaacuterias ao passarem
por processo terapecircutico acabaram adquirindo maior autoconhecimento vocal
sendo mais criteriosas em relatar aspectos de suas vozes e suas limitaccedilotildees vocais
o que pode ter contribuiacutedo para que as respostas do protocolo QVV fossem piores
Dos estudos encontrados na literatura que utilizaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica
apenas um investigou o impacto da voz na qualidade de vida dos pacientes apoacutes
tratamento LaGorio Carnaby-Mann Crary (2010) trataram idosos com arqueamento
de pregas vocais por meio de terapia vocal associada a estimulaccedilatildeo eleacutetrica NMES
por trecircs semanas Os autores aplicaram o protocolo iacutendice de desvantagem vocal
(IDV) antes e apoacutes tratamento e verificaram diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo
poreacutem de forma natildeo significativa bem como relataram que os pacientes perceberam
melhora da qualidade da sua voz apoacutes o tratamento corroborando o presente
estudo
Na literatura satildeo encontrados poucos trabalhos que utilizaram os
protocolos de qualidade de vida como instrumentos de avaliaccedilatildeo dos efeitos de um
tratamento vocal (MORSOMME et al 2010 ZIEGLER et al 2014 WATTS et al
2015 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) Todos os estudos
apresentaram melhores pontuaccedilotildees dos protocolos apoacutes o tratamento vocal
indicando que as terapias propostas modificaram positivamente a qualidade de vida
dos pacientes Pedrosa et al (2015) observaram que apoacutes um mecircs de tratamento
com o meacutetodo PIRV houve manutenccedilatildeo dos resultados positivos na qualidade de
vida o que foi conseguido de certa forma no grupo experimental do presente
estudo tambeacutem trinta dias apoacutes o tratamento mas natildeo de forma significante
Como mencionado anteriormente a maioria das pesquisas que avaliaram
tratamentos vocais nas disfonias comportamentais teve duraccedilatildeo de meses e ateacute
mesmo anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-
PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014
LIANG et al 2014) o que pode levar agrave reflexatildeo de que esses tipos de disfonias
necessitam de mais sessotildees terapecircuticas a fim de promover mudanccedila de haacutebitos e
aprendizado do novo comportamento vocal nas situaccedilotildees de vida real Assim de
6 Discussatildeo
168
fato seria possiacutevel modificar a qualidade de vida relacionada a voz Apesar dos
estudos de Pedrosa et al (2015) e Teixeira Behlau (2015) terem verificado melhora
da qualidade de vida em apenas seis sessotildees terapecircuticas utilizando os meacutetodos
PIRV e EFV o presente estudo realizado em doze sessotildees natildeo foi capaz de
provocar mudanccedilas significantes nesse aspecto
Em relaccedilatildeo a questatildeo adicional sobre a autopercepccedilatildeo vocal em uma
anaacutelise por categorias (Tabela 9) observa que o GE apresentou antes do tratamento
autoavaliaccedilatildeo vocal como ldquorazoaacutevelrdquo em 3850 do grupo sendo que
imediatamente apoacutes tratamento 5380 das voluntaacuterias consideraram suas vozes
como ldquoboardquo e 6160 avaliaram suas vozes ainda como ldquoboardquo um mecircs apoacutes o
tratamento com tendecircncia a diferenccedila significante O GC tambeacutem apresentou
autoavaliaccedilatildeo da voz como ldquorazoaacutevelrdquo (50) ou ldquoruimrdquo (214) na fase preacute
tratamento enquanto que imediatamente apoacutes 50 consideravam suas vozes
como sendo ldquoboardquo ou ldquomuito boardquo (143) Poreacutem esse resultado foi diferente um
mecircs apoacutes o tratamento em que 7140 demonstraram piora significante na
autoavaliaccedilatildeo vocal considerando suas vozes como ldquorazoaacutevelrdquo
Assim observa-se que a TENS associada agrave terapia foi capaz de manter
os resultados positivos no que se refere agrave autopercepccedilatildeo vocal um mecircs apoacutes o
tratamento fato que natildeo ocorreu com o GC
Apesar das voluntaacuterias de ambos os grupos terem percebido melhora da
qualidade da sua voz a avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva realizada pelos juiacutezes natildeo
verificou modificaccedilotildees estatisticamente significantes Morsomme et al (2010) e
Ziegler et al (2014) conseguiram verificar que quanto melhor a qualidade global da
voz apoacutes processo terapecircutico em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular
menor eram os escores dos protocolos IDV coincidindo a percepccedilatildeo do cliacutenico com
a do paciente
Os achados do presente estudo mostram que a terapia vocal associada agrave
TENS de baixa frequecircncia aparenta ser melhor do que a terapia tradicional no que
se refere a autopercepccedilatildeo da qualidade da voz e principalmente na manutenccedilatildeo da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento vocal
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
Comportamentos vocais inadequados podem gerar estresse fiacutesico sobre a
anatomia e fisiologia do trato vocal causando desequiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e
6 Discussatildeo
169
em alguns casos aparecimento de lesotildees nas pregas vocais (MATHIESON et al
2009) como os noacutedulos vocais Tais comportamentos podem ocasionar
desconfortos no trato vocal resultando em queixas vocais e lariacutengeas na populaccedilatildeo
disfocircnica
As voluntaacuterias deste estudo buscaram tratamento fonoaudioloacutegico vocal
por possuiacuterem queixas vocais Observa-se na Tabela 10 que a maioria das
voluntaacuterias do GE apresentava queixa vocal de ldquorouquidatildeordquo (8462) seguida da
queixa ldquofalhas na vozrdquo (2308) Apenas 1429 natildeo apresentavam queixa vocal O
GC tambeacutem apresentou maior porcentagem de queixa vocal em relaccedilatildeo agrave rouquidatildeo
(5714) seguida de ldquoperda da vozrdquo (2143) e 2308 natildeo apresentavam queixas
vocais Esses achados estatildeo de acordo com os resultados da literatura em que a
queixa mais frequente na populaccedilatildeo com disfonia comportamental eacute a rouquidatildeo
(ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 BRAGA et al 2006) seguida de fadiga
vocal e dor a fonaccedilatildeo (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 LOPES CABRAL
ALMEIDA 2015)
Apoacutes tratamento no GE nota-se que houve reduccedilatildeo da porcentagem de
voluntaacuterias que referiram queixa de ldquorouquidatildeordquo estando presente em apenas
3846 iacutendice que se manteve apoacutes um mecircs de tratamento (Tabela 10) Observa-
se tambeacutem que o nuacutemero de voluntaacuterias que declararam natildeo apresentar queixas
vocais aumentou apoacutes o tratamento se mantendo apoacutes um mecircs do teacutermino do
processo terapecircutico Esse comportamento natildeo ocorreu nas voluntaacuterias do GC em
que a porcentagem de voluntaacuterias com queixa de ldquorouquidatildeordquo se manteve apoacutes o
tratamento vocal (entre 50 e 66) assim como a queixa ldquoperda da vozrdquo que
melhorou imediatamente apoacutes as doze sessotildees (834) mas voltou a piorar um
mecircs apoacutes o teacutermino do tratamento (25) O nuacutemero de voluntaacuterias do GC que natildeo
apresentava queixas vocais apoacutes tratamento foi o mesmo do momento preacute-
tratamento
Embora seja uma anaacutelise qualitativa eacute possiacutevel observar que as
voluntaacuterias que receberam estimulaccedilatildeo eleacutetrica antes da terapia vocal apresentaram
menor ocorrecircncia de queixas relacionadas agrave voz e laringe apoacutes o tratamento bem
como 30 dias apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias do GC
Observa-se um possiacutevel aumento de resistecircncia muscular nas voluntaacuterias do GE
que utilizaram a TENS seguida da terapia vocal uma vez que houve a diminuiccedilatildeo
das queixas vocais e lariacutengeas Esse fato pode ser explicado pela aplicaccedilatildeo da
6 Discussatildeo
170
estimulaccedilatildeo eleacutetrica no limiar motor na regiatildeo submandibular e lariacutengea pois essa
promove contraccedilatildeo muscular e forte vibraccedilatildeo na laringe e demais estruturas
perilariacutengeas o que leva a um trabalho muscular passivo (GUIRRO GUIRRO
2004)
Em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e lariacutengeos investigados por meio do
protocolo Iacutendice de Triagem de Distuacuterbios Vocais - ITDV (GHIRARDI et al 2013)
observa-se que os sintomas mais frequentes nos dois grupos tratados foram
ldquorouquidatildeordquo ldquofalhas na vozrdquo ldquoesforccedilo ao falarrdquo ldquodor ao falarrdquo ldquopigarrordquo e ldquotosse secardquo
Tais sintomas tambeacutem aparecem na literatura como sendo as caracteriacutesticas vocais
e lariacutengeas mais encontradas nas disfonias comportamentais (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 MENOCIN et al 2010 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) Essas
caracteriacutesticas estatildeo presentes em indiviacuteduos disfocircnicos devido aos
comportamentos vocais inadequados como falar em forte intensidade realizar
movimentos fiacutesicos intensos ao falar manter velocidade de fala aumentada fazer
uso vocal excessivo apresentar pouca hidrataccedilatildeo ter haacutebitos alimentares
prejudiciais antes da utilizaccedilatildeo da voz entre outros (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001) Aleacutem desses fatores os traccedilos de personalidade colaboram para o uso
inadequado da voz sendo eles a ansiedade impulsividade e a hiperatividade
(SOUZA HANAYAMA 2005 ABEIDA et al 2013)
Os indiviacuteduos com disfonias comportamentais tambeacutem podem apresentar
sintomas que revelam indiacutecios da presenccedila da tensatildeo da musculatura lariacutengea
como ldquoaperto e noacute na gargantardquo dor na garganta e queixas de tensatildeo na
musculatura da face pescoccedilo e cintura escapular (MENOCIN et al 2010
YAMASAKY et al 2011 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013) Como relatado
anteriormente foi detectada na investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos maior
frequecircncia dos sintomas ldquoesforccedilo e dor ao falarrdquo indicativos da presenccedila de tensatildeo
musculoesqueleacutetica nas voluntaacuterias deste trabalho decorrentes dos
comportamentos vocais inadequados
Todas essas caracteriacutesticas citadas juntamente com a configuraccedilatildeo
lariacutengea geram ajustes no trato vocal sobrecarregando-o e levando ao
aparecimento dos desconfortos no trato vocal Dessa forma o trabalho
fonoaudioloacutegico deve ser voltado para a suavizaccedilatildeo da emissatildeo de forma que a voz
seja produzida sem esforccedilo
6 Discussatildeo
171
Considerando esses aspectos o modelo de programa terapecircutico
proposto neste estudo abordou questotildees de sauacutede vocal proporcionando tambeacutem o
relaxamento da musculatura da regiatildeo cervical e lariacutengea por meio da terapia
manual lariacutengea (TML) Consequentemente observa-se neste estudo que
imediatamente apoacutes tratamento o GC obteve melhora significante na frequecircncia do
sintoma ldquofalhas na vozrdquo (Tabela 12) Observa-se tambeacutem que as voluntaacuterias do GC
apresentaram reduccedilatildeo 30 dias apoacutes o tratamento da frequecircncia de aparecimento
dos sintomas ldquoesforccedilo ao falarrdquo e ldquodor ao falarrdquo Essa melhora dos sintomas ldquodor ao
falarrdquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo no periacuteodo de acompanhamento pode ser explicada pela
praacutetica diaacuteria dos exerciacutecios em casa duas vezes ao dia Provavelmente as doze
sessotildees terapecircuticas juntamente com as orientaccedilotildees de boa sauacutede vocal tenham
favorecido melhora do desempenho muscular com ajustes no trato vocal que foram
potencializadas durante o periacuteodo de acompanhado com a execuccedilatildeo de exerciacutecios
vocais trazendo diminuiccedilatildeo significante desses sintomas
A melhora dos sintomas apresentados pode ser explicada pela forma
como foi desenvolvido o tratamento vocal As sessotildees terapecircuticas neste programa
foram iniciadas com massagens leves e superficiais na regiatildeo dos muacutesculos
esternocleidomastoacuteideos regiatildeo submandibular com deslizamento e deslocamento
da laringe conforme proposto e descrito por Mathieson et al (2009) Essa
massagem denominada de terapia manual lariacutengea (TML) tem por finalidade
propiciar o relaxamento da musculatura extriacutenseca da laringe que se encontra tensa
a fim de promover melhora dos desconfortos do trato vocal e da funccedilatildeo fonatoacuteria
(MATHIESON et al 2009)
Mathieson et al (2009) aplicaram uma uacutenica sessatildeo de TML em dez
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e observaram que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e intensidade dos sintomas de desconforto do trato vocal imediatamente
apoacutes a TML poreacutem houve recorrecircncia do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma
semana O mesmo natildeo foi encontrado no presente estudo em que a menor
ocorrecircncia dos sintomas foi mantida apoacutes um mecircs de tratamento Silverio et al
(2015) tambeacutem verificaram os efeitos da TML em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes
doze sessotildees e observaram melhora apenas do sintoma ldquodor na gargantardquo o que
corrobora o presente estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo desse meacutetodo foram acrescentados outros exerciacutecios
ao longo das sessotildees terapecircuticas a fim de melhorar a qualidade vocal por meio do
6 Discussatildeo
172
equiliacutebrio entre os sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal o que promoveu a
produccedilatildeo da voz sem esforccedilo visto pela diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas
ldquoesforccedilordquo e ldquodor ao falarrdquo Por consequecircncia desse trabalho vocal ao longo de doze
sessotildees observou-se tambeacutem reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma ldquofalhas na vozrdquo
apenas no GC poreacutem um mecircs apoacutes tratamento houve aumento da ocorrecircncia
desse sintoma no GC Essa piora discreta e natildeo significante pode ser indicativa de
muita demanda vocal com qualidade vocal insuficiente para manter a boa
comunicaccedilatildeo levando o indiviacuteduo a forccedilar a voz e a musculatura lariacutengea
ocasionando desequiliacutebrios decorrentes do quadro de disfonia comportamental
Tais resultados natildeo foram encontrados no GE (Tabela 11) revelando que
a TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove reduccedilatildeo dos sintomas vocais e natildeo
traz mais benefiacutecios do que a terapia vocal proposta Poreacutem o mesmo natildeo foi
verificado no estudo de Santos et al (2016) em que se observou melhora da
sensaccedilatildeo ldquoesforccedilo ao falarrdquo apoacutes uma uacutenica sessatildeo de TENS de baixa frequecircncia
concomitante agrave execuccedilatildeo do exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais
da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Talvez estudos futuros possam verificar os efeitos que a
TENS possa proporcionar quando estiver sendo realizada concomitantemente a
exerciacutecios vocais Vale ressaltar que o posicionamento de eletrodos nesse estudo foi
diferente da realizada no presente trabalho
Eacute importante considerar que durante o processo terapecircutico as
voluntaacuterias foram orientadas quanto agrave sauacutede e bem-estar vocal e estimuladas a se
autoperceberem durante suas atividades diaacuterias a fim de reconhecer quais
comportamentos influenciavam na qualidade de suas vozes Assim acredita-se que
as voluntaacuterias tenham ficado mais criacuteticas e mais atentas em relaccedilatildeo a seus haacutebitos
apoacutes o tratamento o que pode ter contribuiacutedo para diminuiccedilatildeo dos sintomas com
modificaccedilatildeo de comportamentos ou a partir do momento em que se perceberam
mais tenham considerado o aumento da frequecircncia dos sintomas
A partir dos achados deste estudo eacute possiacutevel verificar que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove mais benefiacutecios do que a
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave melhora dos sintomas vocais e lariacutengeos Tal fato leva a
refletir que a TENS pode ser mais um recurso a ser utilizado na terapia vocal assim
como as teacutecnicas de terapia manual e exerciacutecios vocais com tubos para melhorar o
conforto durante a produccedilatildeo vocal dependendo do paciente
6 Discussatildeo
173
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica frequecircncia e intensidade
A dor eacute definida como ldquouma experiecircncia sensorial e emocional
desagradaacutevel associada ou relacionada agrave lesatildeo real ou potencial dos tecidosrdquo (IASP
2013) Na literatura satildeo encontrados estudos que detectaram maior frequecircncia e
intensidade de dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas nas regiotildees
proximais agrave laringe e cervical (MENOCIN et al 2010 SILVERIO et al 2014) Isso
ocorre porque mulheres com disfonia comportamental apresentam haacutebitos vocais
inadequados que muitas vezes estatildeo associados agrave tensatildeo da musculatura
extriacutenseca da laringe e da regiatildeo cervical (NEVES NETO PONTES 2004 ROY et
al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et
al 2014)
O sintoma de dor musculoesqueleacutetica pode estar relacionado com a
presenccedila de alteraccedilotildees osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 RUBIN
BLAKE MATHIESON 2007 ROY et al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al
2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) principalmente na regiatildeo cervical
(BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al2014) devido a uma
seacuterie de compensaccedilotildees posturais e vocais (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
ligadas aos comportamentos vocais inadequados (CIELO et al 2014) demanda
vocal personalidade e questotildees meacutedicas (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
Bigaton et al (2010) observaram que a maioria das mulheres disfocircnicas apresentou
disfunccedilatildeo cracircnio-cervical mais acentuada que mulheres sem queixas vocais o que
sugere que as disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo
cervical do que agraves posturais da mesma regiatildeo
Por outro lado Menocin et al (2010) concluiacuteram em seu estudo que as
alteraccedilotildees cervicais natildeo estatildeo relacionadas com a disfonia poreacutem os autores
verificaram que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos interdiscais
diminuiacutedos na regiatildeo cervical
Aleacutem desses aspectos outros autores tecircm relatado que indiviacuteduos com
disfonia comportamental apresentam posicionamento do osso hioide deslocado para
cima observando assim uma posiccedilatildeo mais elevada da laringe (RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) e constriccedilatildeo
supragloacutetica do tipo acircntero-posterior (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013)
Satildeo observadas tambeacutem constante tensatildeo da musculatura da laringe mesmo em
repouso indicada pelo espaccedilo gloacutetico reduzido (YAMASAKI et al 2011)
6 Discussatildeo
174
encurtamento das fibras musculares do muacutesculo esternocleidomastoideo e das
fibras descendentes do musculo trapeacutezio (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
MENOCIN et al 2010) e baixa atividade eleacutetrica da musculatura extriacutenseca da
laringe (BALATA et al 2015)
Verificou-se no presente estudo a presenccedila em maior frequecircncia e
intensidade da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees de ombros anterior e posterior
do pescoccedilo parte superior das costas e laringe em ambos os grupos estudados
(Tabelas 13 a 15) Esses achados estatildeo de acordo com os resultados relatados pela
literatura Silverio et al (2014) constataram que mulheres disfocircnicas relataram maior
frequecircncia da dor do que mulheres natildeo disfocircnicas nas regiotildees submandibular
laringe posterior e anterior do pescoccedilo ombros e parte superior das costas Os
autores encontraram intensidade da dor maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringe e parte posterior do pescoccedilo Menocin et al (2010) observaram que
mulheres disfocircnicas apresentavam maior ocorrecircncia de dor na garganta do que
mulheres sem queixas vocais poreacutem ambos os grupos relataram sentir dores nas
regiotildees de ombros e pescoccedilo sem diferenccedila significante
Dessa forma alguns autores (BIGATON et al 2010 SILVERIO et al
2014) tecircm proposto que o cliacutenico fonoaudioacutelogo investigue com maior detalhamento
a presenccedila de dor e a disfunccedilatildeo cracircnio-cervical em pacientes disfocircnicos buscando
diminuir a tensatildeo muscular existente por meio de teacutecnicas de relaxamento bem
como o restabelecimento da mobilidade normal na regiatildeo cervical proporcionando
assim um tratamento vocal mais efetivo (SILVERIO et al 2014)
Seguindo as recomendaccedilotildees da literatura (ARONSON 1990 ROY et al
1993 VAN LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN
LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011) o tratamento vocal neste estudo
teve como base promover o relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea
utilizando-se de alongamentos corporais e terapia manual lariacutengea no iniacutecio das
sessotildees terapecircuticas de ambos os grupos seguida de exerciacutecios vocais que
visassem o equiliacutebrio dos sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal com intuito
de propiciar uma funccedilatildeo vocal mais eficiente diminuindo assim a sobrecarga na
musculatura lariacutengea e cervical
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) eacute um outro recurso
terapecircutico que vem sendo utilizado em indiviacuteduos com disfonia comportamental
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
6 Discussatildeo
175
2016) que tem por objetivo promover o relaxamento muscular e analgesia com
melhora da vascularizaccedilatildeo na regiatildeo aplicada (SLUKA WALSH 2003)
Eacute importante lembrar que a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute fundamentada
na teoria das comportas em que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro
(tipo A-Beta aferentes) bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos
conduzidos por fibras de pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na
substacircncia cinzenta do corno posterior da medula espinhal (MELZACK WALL
1965) Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como estimulaccedilatildeo segmental
Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo eacute a existecircncia de um mecanismo
intriacutenseco no qual haacute liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina (GOLDSTEIN 1976) O
autor relata que os impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar
atividade nesse sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo
assim a funccedilatildeo evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor
Esse tipo de estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
Os estudos que utilizaram a TENS em pacientes disfocircnicos tem
encontrado bons resultados principalmente no que se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo do
sintoma aacutelgico (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) e reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo
de esforccedilo ao falar (SANTOS et al 2016)
Neste estudo foi verificado que apoacutes as doze sessotildees de tratamento
houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia da dor na regiatildeo do muacutesculo masseter no GE
(Tabela 13) Jaacute o GC apresentou reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma de dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo Esses achados se devem pela forma como o modelo
terapecircutico foi desenvolvido Aleacutem de alongamentos e relaxamento da musculatura
lariacutengea e cervical os exerciacutecios vocais propostos trabalharam com a suavizaccedilatildeo da
emissatildeo bem como com a adequaccedilatildeo da articulaccedilatildeo os quais podem ter
contribuindo para equiliacutebrio dos sistemas envolvidos da produccedilatildeo da voz gerando
menor tensatildeo na regiatildeo proximal da laringe com consequente diminuiccedilatildeo da dor
Nota-se diminuiccedilatildeo da intensidade da dor (Tabela 15) imediatamente
apoacutes as doze sessotildees e apoacutes um mecircs de tratamento nas regiotildees posterior e
anterior do pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas e laringe
Especialmente em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor nos ombros o GE apresentou
melhora significante apoacutes o tratamento e trinta dias apoacutes o mesmo Por outro lado o
6 Discussatildeo
176
GC apresentou piora da intensidade da dor nos ombros trinta dias apoacutes o
tratamento Assim a TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de melhorar a
intensidade da dor na regiatildeo dos ombros e manter resultados alcanccedilados ateacute um
mecircs apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com o grupo que natildeo recebeu a TENS
Os resultados encontrados referentes agrave diminuiccedilatildeo da frequecircncia e
intensidade da dor nas regiotildees proximais a laringe e cervical conseguiram ser ainda
melhores um mecircs apoacutes o tratamento devido agrave adaptaccedilatildeo da musculatura durante o
tratamento vocal a qual gerou melhora na resistecircncia muscular vocal devido a
mudanccedilas metaboacutelicas e fisioloacutegicas permitindo a melhora do desempenho
muscular sendo sustentadas em longo prazo (MAGLISCHO 2010) Os resultados
obtidos tambeacutem se devem ao fato das voluntaacuterias darem continuidade na praacutetica dos
exerciacutecios vocais apoacutes um mecircs de tratamento Autores (MCARDLE KATCH
KATCH 1998 WEINECK 2003) afirmam que podem ocorrer adaptaccedilotildees ao
treinamento em dias ou semanas de aplicaccedilatildeo do mesmo sendo que os benefiacutecios
podem se prolongar com treinamento contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998
MAGLISCHO 2010)
Na literatura foi encontrado apenas um estudo que investigou o sintoma
de dor musculoesqueleacutetica apoacutes intervenccedilatildeo vocal Silverio et al (2015) avaliaram
os efeitos da TENS de baixa frequecircncia e da TML apoacutes doze sessotildees em mulheres
com noacutedulos vocais Os autores verificaram que apoacutes TENS as mulheres relataram
menor frequecircncia da dor na regiatildeo dos ombros e posterior do pescoccedilo e diminuiccedilatildeo
da intensidade da dor nos mesmos locais e na parte superior das costas Apoacutes TML
as mulheres disfocircnicas referiram menor incidecircncia da dor na regiatildeo anterior do
pescoccedilo bem como menor intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Reimman et al (2016) tambeacutem verificaram que apoacutes vinte minutos de TML em
indiviacuteduos disfocircnicos houve reduccedilatildeo da intensidade da dor em locais proximais agrave
laringe
Apesar de a literatura evidenciar que indiviacuteduos com disfonias
comportamentais apresentam alteraccedilotildees posturais cervicais e musculares que
podem gerar tensatildeo muscular com consequente aparecimento de dor
musculoesqueleacutetica poucos satildeo os estudos que enfatizam o trabalho com
relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea bem como satildeo escassos os
trabalhos que verificam os efeitos do tratamento vocal nessas condiccedilotildees
6 Discussatildeo
177
Estudos que utilizaram as correntes neuromusculares denominadas nos
trabalhos como NMES e TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes
relataram sensaccedilotildees de dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do
tratamento devido a desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b PEREZ et al 2014) Um dos
aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho dos eletrodos uma vez que a
maioria dos estudos encontrados utilizou eletrodos de pequeno tamanho (FOWLER
et al 2011a FOWLER et al 2011b) A utilizaccedilatildeo de pequenos eletrodos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade
(GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam maior e
melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso como foi utilizado no
presente estudo enquanto que eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees
musculares perto de estiacutemulos dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Aleacutem do fator eletrodos o tempo de contraccedilatildeo e repouso que correntes
como a NMES e TES exigem parece natildeo ser adequado Sabe-se que o tempo de
contraccedilatildeo (Ton) deve ser menor do que o tempo de repouso (Toff) (AGNE 2013)
Entretanto os estudos na aacuterea de voz e ateacute mesmo da disfagia utilizam um
equipamento denominado VitalStim o qual jaacute se encontra com a corrente
programada tendo seu tempo de contraccedilatildeo em 59 segundos e o de repouso em um
segundo Assim haacute uma grande chance das caracteriacutesticas dessa corrente estarem
proporcionando sensaccedilotildees de fadiga e dor muscular durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b
PEREZ et al 2014) Devido a isso eacute de suma importacircncia que o cliacutenico
fonoaudioacutelogo tenha conhecimento dos paracircmetros fiacutesicos que compotildeem uma
corrente eleacutetrica bem como ter clareza sobre o objetivo que se pretende com
determinada estimulaccedilatildeo eleacutetrica para que assim sejam realizados procedimentos
adequados e consequentemente um tratamento vocal mais efetivo
A partir dos resultados encontrados neste estudo observa-se que o
tratamento vocal aqui desenvolvido foi capaz de reduzir a frequecircncia e a intensidade
da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees envolvidas com a produccedilatildeo vocal em
mulheres com noacutedulos vocais concordando com a literatura que afirma que a
utilizaccedilatildeo do recurso TENS proporciona melhora da dor e relaxamento muscular
(SILVERIO et al 2015) Ressalta-se que o recurso da TENS associada agrave terapia
6 Discussatildeo
178
vocal foi capaz de promover resultados semelhantes ao grupo que recebeu apenas
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor na musculatura mais proacutexima agrave
laringe Entretanto numa anaacutelise dos valores encontrados observa-se que trinta dias
apoacutes o tratamento (Tabela 15) algumas regiotildees corporais das voluntaacuterias
pertencentes ao grupo que natildeo recebeu a TENS seguida da terapia vocal voltaram
a apresentar piora da intensidade da dor o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias que
receberam a TENS Assim presume-se que a TENS foi capaz de manter a melhora
da intensidade da dor alcanccedilada com a terapia por mais tempo
Consideraccedilotildees finais
No presente estudo a terapia vocal proposta natildeo foi capaz de modificar
significativamente a qualidade vocal e de vida que pode ter sido decorrente de
limitaccedilotildees do estudo quanto ao nuacutemero de sessotildees consideraccedilatildeo a respeito das
necessidades individuais aderecircncia agrave terapia bem como tratamento de
comorbidades por parte das voluntaacuterias Sugere-se que mais estudos sejam
realizados com um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas e um periacuteodo de tempo
mais longo do que o proposto neste estudo uma vez que a literatura relata um maior
tempo de tratamento vocal com melhores resultados em relaccedilatildeo agrave qualidade vocal
Possivelmente isso ocorra pelo fato dos pacientes com disfonia comportamental
terem a necessidade de mais tempo para modificar seus haacutebitos e comportamentos
em relaccedilatildeo agrave voz Talvez estudos que verifiquem a efetividade do tratamento vocal
baseados na aderecircncia do paciente no estaacutegio motivacional ajudem a melhor
compreender o perfil do paciente que busca por um processo terapecircutico na aacuterea de
voz Aleacutem do mais terapias focadas nas necessidades do paciente podem ser bem
mais eficazes do que um modelo fechado de tratamento mas em se tratando de
ensaios cliacutenicos esse aspecto natildeo eacute viaacutevel devido ao grande nuacutemero de variaacuteveis
Eacute importante tambeacutem ressaltar a necessidade de serem realizadas mais
avaliaccedilotildees em longo termo com intuito de se verificar possiacuteveis modificaccedilotildees
comportamentais que podem refletir em mudanccedilas na qualidade vocal lariacutengea e de
vida Aleacutem disso reforccedila-se a importacircncia da continuidade da praacutetica diaacuteria dos
exerciacutecios vocais em casa como forma de manutenccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos
durante o tratamento pois como referido anteriormente podem ocorrer adaptaccedilotildees
6 Discussatildeo
179
ao longo do tempo e os resultados obtidos podem se prolongar com treinamento
contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010)
Em relaccedilatildeo ao uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS no tratamento vocal
observa-se neste estudo que tal recurso pode ser recomendado em casos que se
deseja acelerar o processo de reabsorccedilatildeo de noacutedulos vocais edemas ou
espessamentos Da mesma forma a TENS aparenta ser um bom recurso
terapecircutico para a manutenccedilatildeo por mais tempo dos resultados adquiridos em
terapia proporcionada por maior resistecircncia muscular e vocal Mais estudos satildeo
sugeridos a fim de melhor conhecer os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
pode promover em pacientes em que o componente de tensatildeo ou rigidez muscular
esteja mais evidente independentemente do tipo de lesatildeo lariacutengea mas
considerando-se as disfonias comportamentais No presente estudo essa
caracteriacutestica natildeo foi controlada o que pode ser considerado uma limitaccedilatildeo pois
natildeo foi encontrado na literatura qualquer protocolo validado de avaliaccedilatildeo cliacutenica da
musculatura cervical e lariacutengea que pudesse dar sustentaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
necessaacuterias nesse estudo
A seleccedilatildeo das voluntaacuterias ocorreu pelo diagnoacutestico laringoloacutegico e talvez
esse tipo de avaliaccedilatildeo natildeo seja suficiente para revelar as diferentes caracteriacutesticas
musculares presentes nas disfonias comportamentais Assim presume-se pela
experiecircncia cliacutenica e decorrente do presente estudo que as disfonias
comportamentais possam apresentar caracteriacutesticas musculares especiacuteficas Dessa
forma percebe-se que o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo da TENS pode ser diferente para
cada caso
Neste estudo pode-se observar que conforme o objetivo a ser trabalhado
no processo terapecircutico haacute outros recursos jaacute comprovados na literatura que satildeo
capazes de oferecer benefiacutecios semelhantes que a TENS associada agrave terapia vocal
como as terapias manuais lariacutengeas A TENS pode ser utilizada considerando-se as
necessidades de cada paciente e dessa forma o seu uso natildeo deve ser
indiscriminado Para isso e para que os benefiacutecios com o paciente disfocircnico possam
ser os melhores o cliacutenico deve ter amplo conhecimento sobre como configurar a
corrente escolher o campo a ser estimulado com localizaccedilatildeo e tipos de eletrodos
assim como tempo de estimulaccedilatildeo dependendo do objetivo que se almeja ao aplicaacute-
la no tratamento vocal
7 Conclusatildeo
7 Conclusatildeo
183
7 CONCLUSAtildeO
Este estudo cliacutenico nas condiccedilotildees em que foi conduzido aceita
parcialmente a primeira hipoacutetese e permite concluir que
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia
associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas
vocais em mulheres disfocircnicas
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal natildeo alterou a qualidade
da voz natildeo alterou a qualidade de vida em voz e demais aspectos lariacutengeos
avaliados como constriccedilatildeo supragloacutetica e fechamento gloacutetico assim como a terapia
vocal proposta para este estudo
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de diminuir o
valor do paracircmetro acuacutestico iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) melhorou a
autopercepccedilatildeo da voz assim como reduziu a frequecircncia dos sintomas vocais e
lariacutengeos e diminuiu a frequecircncia e intensidade da dor musculoesqueleacutetica tanto
quanto a terapia vocal em mulheres disfocircnicas Entretanto a ausecircncia de queixa
vocal foi menor no grupo que recebeu a TENS associada agrave terapia vocal apoacutes o
tratamento assim como a intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
Desta forma a TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal utilizada no tratamento de mulheres
disfocircnicas em relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em
voz sintomas vocais e dor musculoesqueleacutetica
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Apecircndice
Apecircndice
205
Apecircndice A - Tabela referente a distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental
(GE) e controle (GC) de acordo com a profissatildeo
Profissatildeo GE GC
N n
Professora 3 2307 6 4288 Jornalista 1 77 0 00 Vendedora 3 2307 0 00 Cantora 2 1538 0 00 Auxiliar administrativa 1 77 1 714 Enfermeira 1 77 1 714 Auxiliar de limpeza 0 00 1 714 Babaacute 0 00 1 714 Operadora de telemarketing 0 00 1 714 Agente de sauacutede 0 00 1 714 Locutora 0 00 1 714
Anexos
Anexos
209
ANEXO A ndash Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica
Anexos
210
Anexos
211
Anexos
213
ANEXO B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidada a participar da pesquisa ldquoA efetividade da
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de
mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e em duplo-
cegordquo coordenada por um profissional de sauacutede agora denominado pesquisador
Para poder participar eacute necessaacuterio que vocecirc leia o documento com atenccedilatildeo Ele
pode conter palavras que vocecirc natildeo entende Por favor peccedila aos responsaacuteveis pelo
estudo para explicar qualquer palavra ou procedimento que vocecirc natildeo entenda
claramente
O propoacutesito deste documento eacute dar a vocecirc as informaccedilotildees sobre a pesquisa
e se assinado daraacute a sua permissatildeo para participar do estudo O documento
descreve o objetivo procedimentos benefiacutecios e eventuais riscos ou desconfortos
caso queira participar Vocecirc soacute deve participar do estudo se vocecirc quiser Vocecirc pode
se recusar a participar deste estudo ou se retirar a qualquer momento Sua
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e vocecirc receberaacute informaccedilotildees sobre os resultados obtidos
nos exames a serem realizados bem como os devidos encaminhamentos quando
necessaacuterio
Esforccedilo agrave emissatildeo dificuldade em manter a voz cansaccedilo e pouca resistecircncia
ao falar variaccedilotildees na frequecircncia da voz rouquidatildeo falta de volume da voz satildeo
sinais de problemas vocais muitas vezes provocados por aumento de tensatildeo de
forccedila muscular na regiatildeo da laringe e pescoccedilo Para o tratamento dessas alteraccedilotildees
podem ser utilizadas vaacuterias teacutecnicas Esta pesquisa investiga os efeitos provocados
na voz e na musculatura do pescoccedilo e laringe apoacutes a aplicaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de
dois tipos de tratamento a aplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea
ndash TENS associado agrave terapia vocal tradicional
As informaccedilotildees obtidas nesta pesquisa iratildeo auxiliar na compreensatildeo do
funcionamento da voz apoacutes tratamento com TENS e terapia vocal tradicional
auxiliando em tratamentos futuros na aacuterea de voz
As avaliaccedilotildees e procedimentos para obtenccedilatildeo dos dados da pesquisa seratildeo
realizados durante 9 meses sendo que neste periacuteodo vocecirc iraacute comparecer 20
vezes na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para realizaccedilatildeo das avaliaccedilotildees
iniciais (2 vezes) tratamento (duas vezes por semana em 6 semanas totalizando
12) e avaliaccedilotildees finais (6 vezes)
As etapas da pesquisa seratildeo descritas a seguir
- questionaacuterios Inicialmente vocecirc seraacute submetida a uma avaliaccedilatildeo em que
responderaacute a questionaacuterios com perguntas sobre idade profissatildeo o que acha da
sua voz possiacuteveis sintomas vocais e lariacutengeos dores musculares na regiatildeo da
laringe pescoccedilo e ombros
Anexos
214
- avaliaccedilatildeo vocal vocecirc seraacute submetida a uma gravaccedilatildeo de voz em que teraacute que
falar uma vogal a contar os nuacutemeros de 1 a 20 e falar espontaneamente por 30
segundos em seu tom de voz habitual respondendo a questotildees simples como ldquoO
que vocecirc acha da sua vozrdquo e ldquoConte-me sobre sua rotinardquo
- avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica vocecirc passaraacute tambeacutem por exame de endoscopia
realizado por um meacutedico em que seraacute introduzida uma fibra (fio bem fininho) atraveacutes
do seu nariz e depois outra fibra atraveacutes da sua boca e realizada a filmagem das
estruturas internas (garganta) que participam da produccedilatildeo da voz
- avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo vocecirc teraacute que emitir os sons ldquoa i u s zrdquo e contar os
nuacutemeros pelo maior tempo possiacutevel
- avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica vocecirc ficaraacute sentada em uma cadeira e seratildeo colocados
eletrodos no seu queixo pescoccedilo e ombros Os eletrodos satildeo de borracha e seratildeo
colocados com esparadrapo micropore para fixaacute-los Vocecirc ficaraacute em silecircncio depois
falaraacute um a contaraacute os nuacutemeros de 1 a 20 em seu tom de voz habitual e falaraacute
espontaneamente como na avaliaccedilatildeo de voz Este exame permite avaliar seus
muacutesculos do pescoccedilo e ombros antes e apoacutes o tratamento Vocecirc natildeo sentiraacute
nenhum estiacutemulo nenhum sinal do equipamento O uacutenico desconforto poderaacute ser na
colocaccedilatildeo ou retirada do esparadrapo
Destas avaliaccedilotildees apenas a endoscopia eacute considerada invasiva onde haacute
possibilidade de ocorrer sensaccedilatildeo de desconforto na regiatildeo interna do nariz
(ardecircncia) e na garganta durante o exame poreacutem natildeo apresenta qualquer risco agrave
sua sauacutede
Apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial vocecirc seraacute submetida ao tratamento fonoaudioloacutegico
com aplicaccedilatildeo da TENS e exerciacutecios vocais aleacutem de orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede e
aos cuidados vocais
Tratamento ndash Aplicaccedilatildeo da TENS - Para a aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc ficaraacute
deitada em uma maca Sua pele na regiatildeo abaixo do queixo e nas costas (na regiatildeo
dos ombros) de ambos os lados seraacute limpa com aacutelcool gel e gaze pois os eletrodos
seratildeo fixados nestes lugares com fita adesiva antialeacutergica apoacutes terem sido untados
com gel eletrocondutor Este procedimento teraacute a duraccedilatildeo de 20 minutos e durante a
aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc natildeo poderaacute emitir qualquer tipo de som a natildeo ser que sinta
qualquer tipo de desconforto Neste procedimento vocecirc poderaacute ou natildeo sentir
estiacutemulos que provoquem o relaxamento dos muacutesculos nas regiotildees em que os
eletrodos foram colocados Este tratamento tem a duraccedilatildeo de 12 sessotildees sendo
necessaacuterio seu comparecimento 2 vezes na semana com dias e horaacuterios a
combinar com a pesquisadora responsaacutevel
Apoacutes os 20 minutos de aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc passaraacute por terapia vocal
tradicional que contaraacute com exerciacutecios vocais dados pela fonoaudioacuteloga
responsaacutevel por 30 minutos Desta forma cada sessatildeo terapecircutica teraacute duraccedilatildeo de
50 minutos
Vocecirc poderaacute sentir um desconforto na musculatura lariacutengea durante a
aplicaccedilatildeo da TENS ou na execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais mas estes procedimentos
tem a finalidade de relaxar a musculatura do pescoccedilo e laringe e propiciarmudanccedilas
Anexos
215
na qualidade da voz natildeo causando outro tipo de prejuiacutezo O benefiacutecio desse
trabalho para vocecirc eacute receber gratuitamente a terapia de voz para melhoria de
comunicaccedilatildeo oral
Apoacutes cada sessatildeo de tratamento sua voz seraacute gravada de forma simples e
para isso vocecirc deveraacute falar um ldquoardquo prolongado apoacutes inspiraccedilatildeo e contar os nuacutemeros
de 1 a 20
Depois das 12 sessotildees de terapia fonoaudioloacutegica vocecirc realizaraacute
novamente as mesmas avaliaccedilotildees iniciais questionaacuterio gravaccedilatildeo da voz
endoscopia avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica Estas avaliaccedilotildees
permitem comparar sua voz laringe e musculatura apoacutes o tratamento Vocecirc seraacute
acompanhada apoacutes 3 meses de teacutermino do tratamento tendo que retornar 2 vezes agrave
Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para as reavaliaccedilotildees Vocecirc retornaraacute apoacutes 1
e 3 meses de conclusatildeo da intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica independentemente dos
resultados obtidos
Se apoacutes o teacutermino da pesquisa vocecirc ainda permanecer com alteraccedilatildeo na voz
ou laringe vocecirc teraacute prioridade e direito ao atendimento e tratamentos necessaacuterios
gratuitamente na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP
Vocecirc tem direito de se recusar a realizar qualquer um dos procedimentos ou
desistir de participar da pesquisa Isso natildeo acarretaraacute nenhuma penalidade contra
vocecirc
Natildeo seratildeo necessaacuterias quaisquer formas de gastos financeiros Todos os
materiais utilizados na pesquisa seratildeo fornecidos pela pesquisadora responsaacutevel
Caso vocecirc natildeo tenha condiccedilotildees financeiras para o transporte o participante seraacute
ressarcido pelo gasto com transporte de ocircnibus urbano
Se houver qualquer duacutevida sobre este estudo dos procedimentos a serem
realizados ou de seus direitos vocecirc poderaacute entrar em contato com a pesquisadora
Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira pelo telefone (14) 981432466 email
larisiqueirauspbr Ou ainda poderaacute entrar em contato com a professora
responsaacutevel Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio pelo telefone (14)3235-8332
email kellysilveriouspbr na FOB-USP localizada na Alameda Doutor Octaacutevio
Pinheiro Brisolla Vila Universitaacuteria 9-75 Bauru-SP
Se vocecirc se sentir lesado ou enganado por participar da pesquisa e quiser
fazer alguma reclamaccedilatildeo poderaacute entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru (CEP-FOB) localizado na
Alameda Doutor Octaacutevio Pinheiro Brisolla 9-75 Vila Universitaacuteria Bauru-SP pelo
telefone (14) 3235-8356 ou pelo email cepfobuspbr
Pelo presente instrumento que atende agraves exigecircncias legais o Sr (a)
______________________________________________________________
portador da ceacutedula de identidade __________________________ apoacutes leitura
minuciosa das informaccedilotildees constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO devidamente explicada pelos profissionais em seus miacutenimos
detalhes ciente dos serviccedilos e procedimentos aos quais seraacute submetido natildeo
restando quaisquer duacutevidas a respeito do lido e explicado firma seu
Anexos
216
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da
pesquisa proposta
Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal pode a
qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar
de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informaccedilotildees prestadas tornar-
se-atildeo confidenciais e guardadas por forccedila de sigilo profissional (Art 13o do Coacutedigo
de Eacutetica da Fonoaudiologia) Por fim como pesquisadora responsaacutevel pela
pesquisa comprometo-me a cumprir todas as exigecircncias contidas no item IV3 da
resoluccedilatildeo do CNSMS n 466 de dezembro de 2012 publicada em 13 de junho de
2013
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias (uma
via para o sujeito da pesquisa e outra para a pesquisadora) que seratildeo rubricadas em
todas as suas paacuteginas e assinadas ao seu teacutermino
Bauru SP ________ de ______________________ de ________
_______________________________________ Assinatura do Sujeito da Pesquisa
__________________________________ Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Assinatura da Pesquisadora
Anexos
217
ANEXO C ndash Questionaacuterio Inicial
Data_________
1 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________ Data de nascimento___________ Escolaridade_____________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Profissatildeo__________________________________________________ Atividade com uso da voz____________________ Nuacutemero de horasdia com uso da voz__________________ Telefone para contato (___) ______________
2 Vocecirc tem alguma queixa em relaccedilatildeo agrave sua voz
( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________
3 Vocecirc eacute fumante ( ) natildeo ( ) sim fumo ou jaacute fumei
4 Vocecirc faz uso de bebida alcoacuteolica
( ) natildeo ( ) sim
O que e qual frequecircncia____________________________________________
5 Vocecirc apresenta algum tipo de alergia ( ) natildeo ( ) sim
Qual______________________________________________________
6 Possui alguma alteraccedilatildeo neuroloacutegica ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
7 Apresenta algum problema hormonal Usa anticoncepcional ( ) natildeo ( ) sim Qual____________________________________________________________
8 Apresenta algum problema cardiacuteaco
( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
9 Utiliza algum medicamento ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
10 Jaacute realizou tratamento vocal ou cirurgia na laringe Quando_________________________________________________________
Fonte os autores
Anexos
219
ANEXO D ndash Protocolo de Qualidade de Vida em Voz (QVV)
Nome____________________________________________________________Data________
Sexo_______Idade__________Profissatildeo____________________________________________
Questatildeo adicional natildeo pertencente ao protocolo QVV
Circule como vocecirc avalia sua voz 1 Excelente 2 Muito boa 3 Boa 4 Razoaacutevel 5 Ruim
Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diaacuteria Apresentamos uma lista de possiacuteveis problemas relacionados agrave voz Por favor responda a todas as questotildees baseadas em como sua voz tem estado nas duas uacuteltimas semanas Natildeo existem respostas certas ou erradas
Para responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item abaixo de acordo o tamanho do problema que vocecirc tem A escala que vocecirc iraacute utilizar eacute a seguinte 1 = natildeo eacute um problemamiddot 2 = eacute um problema pequeno 3 = eacute um problema moderadomeacutediomiddotmiddot 4 = eacute um grande problema 5 = eacute um problema muito grande Por causa de minha voz O quanto isto eacute um problema Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em lugares barulhentos 1 2 3 4 5 O ar acaba raacutepido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo 1 2 3 4 5 Agraves vezes quando comeccedilo a falar natildeo sei como minha voz vai sair 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico deprimido(por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho dificuldades em falar ao telefone (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolve minha profissatildeo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Evito sair socialmente (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho que repetir o que falo para ser compreendido 1 2 3 4 5 Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Fonte
Hogikyan ND Sethuraman G ndash Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL) J
Voice 13557-69 1999
Gasparini G Behlau M Quality of life validation of the Brazilian version of the voice-related quality of life (V-
RQOL) measure J Voice 23(1)76-81 2009
Anexos
221
ANEXO E ndash Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Data_________ 11 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________
Data de nascimento___________ Escolaridade_____________
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Profissatildeo__________________________________________________
Atividade com uso da voz______________________________________
Endereccedilo__________________________________________________
Telefone para contato (___) ______________
12 Vocecirc tem ou jaacute teve alteraccedilatildeo na sua voz ( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________ 13 Investigaccedilatildeo de Sintomas vocais e lariacutengeos Assinale o que vocecirc sente em relaccedilatildeo agrave sua voz ou garganta e a frequecircncia de
aparecimento nos uacuteltimos 12 meses
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir
Exemplo
Se vocecirc tem sentido rouquidatildeo com agraves vezes vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
1 Rouquidatildeo
2 Perda da Voz
3 Falhas na voz
4 Voz grossa
5 Esforccedilo ao falar
6 Pigarro
7 Tosse seca
1 Rouquidatildeo 0 1 3 4 2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo (0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
222
8 Tosse com catarro
9 Dor ao falar
10 Dor ao engolir
11 Secreccedilatildeo na garganta
12 Garganta seca
Fonte
Adaptado de Ghirardi ACAM Ferreira LP Giannini SPP Latorre MRDO Screening Index for Voice Disorder
(SIVD) Development and Validation J Voice 2013 27(2) 195-200
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
223
ANEXO F ndash Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Nome________________________________________________________________
Nascimento ______________
Profissatildeo______________________________________________________
Outra atividade com uso da voz___________________________________________
Com base na figura humana abaixo vocecirc deveraacute registrar a frequecircncia em que tem sentido dor dormecircncia
formigamento ou desconforto nas regiotildees numeradas no desenho do corpo
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir (( ( ) Nunca
(1( )Raramente
(2( )Com frequecircncia
(3( )Sempre
Exemplo Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tecircm tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia)
nas seguintes regiotildees
Se vocecirc tem sentido dores no pescoccedilo com frequecircncia vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
Referecircncias visuais sobre a localidade das regiotildees a serem avaliadas
Parte I
Parte II
Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tem tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia) nas seguintes
regiotildees
Parte I 1 Pescoccedilo
2 Ombros
1 Pescoccedilo 0 1 3
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
224
3 Parte superior das costas
4 Cotovelos
5 Punhos matildeos
6 Parte inferior das costas
7 Quadrilcoxas
8 Joelhos
9 Tornozelospeacutes
Parte II 1 Regiatildeo Temporal
2 Masseter Bochechas
3 Regiatildeo abaixo do queixo
4 Laringe
5 Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Intensidade da dor Assinale na reta abaixo a intensidade da dor que vocecirc sente neste momento
Pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Ombros
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte superior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Cotovelos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Punhosmatildeos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte inferior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Quadrilcoxas
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
225
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Joelhos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Tornozelospeacutes
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo temporal
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Masseter Bochechas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo abaixo do queixo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Laringe
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Fonte
Adaptado de Kuorinka I Jonsson B Kilbom A Vinterberg H Biering-Sorensen F Andersson G et al Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal Appl Ergon 1987 Sep18(3)233 Silverio KCA Siqueira LTD Lauris JRP Brasolotto AG Dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas CoDAS 201426(5)374-81
- CAPA
- DEDICATOacuteRIA E AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- 1 INTRODUCcedilAtildeO
- 2 REVISAtildeO DE LITERATURA
- 3 PROPOSICcedilAtildeO
- 4 MATERIAL E MEacuteTODOS
- 5 RESULTADOS
- 6 DISCUSSAtildeO
- 7 CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- APEcircNDICE
- ANEXOS
-
Nota A versatildeo original desta tese encontra-se disponiacutevel no Serviccedilo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo da Faculdade de Odontologia de Bauru ndash FOBUSP
Siqueira Larissa Thaiacutes Donalonso Efetividade da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira ndash Bauru 2016 225 p il 31cm Tese (Doutorado) ndash Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de Satildeo Paulo Orientador Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio
Si75e
Autorizo exclusivamente para fins acadecircmicos e cientiacuteficos a reproduccedilatildeo total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores e outros meios eletrocircnicos Assinatura Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Data
Comitecirc de Eacutetica da FOB-USP CAAE 27309614000005417 Data 26022014
DEDICATOacuteRIA
ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho que se sonha soacute Mas o sonho que
se sonha junto eacute REALIDADErdquo (Raul Seixas)
Eacute por isso que dedico este trabalho agrave vocecircs meus queridos pais Antonio e
Rosangela que nunca pouparam esforccedilos dedicaccedilatildeo amor e confianccedila em mim
Sem vocecircs nada do que vim conquistando seria possiacutevel Vocecircs satildeo minha base e
a forccedila que sempre terei para continuar no caminho que escolhi Obrigada por tudo
Obrigada por serem meus pais Amo muito vocecircs
AGRADECIMENTOS
ldquoA vida estaacute cheia de surpresas e de momentos inesqueciacuteveis por isso quando conseguir alcanccedilar seus sonhos natildeo esqueccedila de olhar a seu redor para dizer obrigada a todos aqueles que de alguma maneira te deram a matildeo para que pudesse chegar onde vocecirc estaacuterdquo Maite Perroni
Agradeccedilo agrave Deus por sua bondade infinita e as becircnccedilatildeos maravilhosas que
tem me proporcionado Obrigada por ser meu amigo meu companheiro meu
Mestre minha fortaleza e meu protetor Obrigada por colocar pessoas tatildeo especiais
em minha vida Obrigada por me ensinar a cada dia uma nova liccedilatildeo e por estar
sempre comigo Obrigada por me proporcionar tantas coisas boas sempre no
momento certo mesmo quando eu natildeo mereccedilo Nada seria possiacutevel se o Senhor
natildeo estivesse comigo Obrigada Obrigada
ldquotudo posso Naquele que me fortalecerdquo (Filipenses 413)
Agradeccedilo aos meus irmatildeos Thalissa e Renan por sempre estarmos juntos
sendo cuacutemplices e companheiros A vida eacute muito mais alegre com vocecircs Amo
vocecircs
Agrave minha amada voacute Josepha Palavras natildeo satildeo suficientes para representar
todo o amor e gratidatildeo que sinto por vocecirc Obrigada por realizar tantos sonhos
Obrigada por seu amor Obrigada por fazer parte da minha vida de forma tatildeo
presente Vocecirc eacute um exemplo de mulher e prova do milagre de Deus
Ao meu amigo mais fiel Olliver Um companheiro que natildeo pede nada em
troca e que me ensina todos os dias como amar Obrigada meu amorzinho por ser o
uacutenico que esteve do meu lado nas madrugadas de escrita deste trabalho
Ao meu amor Guilherme por ser meu porto seguro meu apoio e por se
fazer tatildeo presente em minha vida Obrigada por entender minhas escolhas minhas
ausecircncias e fazer desse momento muito mais leve e feliz Obrigada por ser meu
grande parceiro Vocecirc eacute um presente na minha vida TE AMO MUITO Agradeccedilo a
sua famiacutelia em especial seus pais Mara e Beto por serem minha famiacutelia em Bauru
Por me darem apoio e me ajudarem sempre que preciso Obrigada
Agrave minha querida orientadora Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio por
ser minha fonte de inspiraccedilatildeo minha Mestra parceira conselheira amiga e por
muitas vezes matildee Nada do que conquistei seria possiacutevel sem vocecirc Nada que eu
escreva vai ser suficiente para expressar toda minha gratidatildeo admiraccedilatildeo e o quanto
eu gosto de vocecirc Deus te colocou no meu caminho de forma surpreendente
fazendo com que contribuiacutesse de forma tatildeo importante nas minhas escolhas Sem
sua ajuda jamais conseguiria tornar possiacutevel meu sonho de ser professora Obrigada
por compartilhar seus conhecimentos e momentos incriacuteveis como apresentaccedilotildees
em inglecircs rs Obrigada por me fazer crescer Vocecirc eacute meu exemplo de pessoa e
profissional Obrigada por tudo Agradeccedilo tambeacutem a acolhida que vocecirc e sua
famiacutelia Maacuterio e Amanda sempre tiveram comigo aleacutem de me aturarem ateacute altas
horas e em finais de semana na busca incansaacutevel pelo fim deste trabalho Vocecircs
satildeo incriacuteveis Meu eterno obrigado
Agrave minha querida professora e pra sempre orientadora Profa Dra Alcione
Ghedini Brasolotto pelos ensinamentos paciecircncia e carinho com que me tratou
todos esses anos Obrigada por fazer parte da minha trajetoacuteria e pelas contribuiccedilotildees
na minha vida profissional e tambeacutem pessoal Obrigada por permitir tornar este
estudo possiacutevel Obrigada por estar presente no momento mais assustador da
minha vida acadecircmica apresentar um trabalho em inglecircs rs Acredito que sem sua
presenccedila e seu jeito atencioso e cuidadoso natildeo conseguiria ficar calma e apresentar
o trabalho Tenho orgulho de ter sido sua aluna e espero ser uma professora tatildeo
exiacutemia quanto a senhora
Ao Prof Dr Rinaldo Guirro pela parceria no desenvolvimento de vaacuterios
estudos e por me receber tatildeo bem na USP ndash Ribeiratildeo Preto quando resolvi tentar
entender um pouco mais sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica Obrigada pelas contribuiccedilotildees
neste trabalho por sua disponibilidade atenccedilatildeo e por partilhar de sua sabedoria
Aacutes fonoaudioacutelogas Vanessa Ana Paula e Eliane por toda atenccedilatildeo e
disponibilidade em realizar as anaacutelises perceptivo-auditivas
Agraves bolsistas teacutecnicas desta pesquisa Camila e Pamela Sem vocecircs natildeo
existiria pesquisa natildeo existira Doutorado Vocecircs foram fundamentais no
desenvolvimento deste trabalho Agradeccedilo pela parceria mas muito mais pela
amizade de vocecircs Camila minha amiga desde o primeiro dia da graduaccedilatildeo A vida
nos mostra com quem podemos contar e sem duacutevidas vocecirc eacute uma delas Vocecirc eacute
um exemplo de dedicaccedilatildeo de profissional e principalmente de pessoa batalhadora
pelos seus sonhos Obrigada por fazer parte da minha vida Pamela vocecirc foi um
grande presente neste estudo Obrigada por sua parceria por sua ajuda em todos
os momentos em que precisei e principalmente por ter um coraccedilatildeo enorme
Obrigada por sua amizade Vocecirc eacute muito especial em minha vida
Aos queridos amigos do grupo de voz por toda parceria companheirismo
e por me propiciar tantos momentos de aprendizagem Com certeza vocecircs fizeram
toda a diferenccedila no meu caminho ateacute aqui Em especial agrave Janine e Joel que
mesmo longe se fazem sempre presentes Obrigada por serem companheiros no
ano em que resolvemos ser especialistas em voz Vocecircs foram fundamentais nesse
processo de aprendizagem Amo vocecircs e me fazem muita falta
Agrave todos os colegas e amigos da graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo da FOB-USP
que partilharam comigo as dificuldades e alegrias em todas as etapas Em especial
agradeccedilo agrave minha amiga Juliana Godoy por toda paciecircncia companheirismo e
amizade Este trabalho natildeo seria concluiacutedo sem sua grande ajuda em realizar os
caacutelculos estatiacutesticos e sem sua assessoria em todas as minhas duacutevidas Sem sua
parceria jamais conseguiria realizar o sonho de ser professora Meu eterno
obrigado Que vocecirc seja muito feliz e realizada nessa nova fase da sua vida Vocecirc
merece muito
A todos os meus amigos que permitem que a vida seja mais feliz com a
presenccedila de vocecircs Agradeccedilo em especial a minha amiga Maira que mesmo longe
sei que posso contar em todos os momentos A irmatilde que eu escolhi Obrigada por
sempre se fazer presente
A todos os professores do curso de Fonoaudiologia da FOB-USP por
toda entrega em nossa formaccedilatildeo e inspiraccedilatildeo em nossas vidas
Ao Dr Eduardo Andrade pela disponibilidade na realizaccedilatildeo dos exames
laringoloacutegicos
Agrave todos os funcionaacuterios do Departamento de Fonoaudiologia da
FOBUSP e da Cliacutenica de Fonoaudiologia pelo auxiacutelio e disponibilidade em me
ajudar Em especial agradeccedilo a fonoaudioacuteloga e amiga Millena por ser essa
profissional dedicada e incriacutevel que natildeo mede esforccedilos para nos ajudar Obrigada
por tudo e principalmente por sua amizade
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash Universidade de Satildeo Paulo por
me proporcionar tantos ensinamentos e encontros com pessoas tatildeo queridas e ter
se tornado uma casa para qual sempre pretendo voltar
Agrave FAPESP (processo 201400834-1) e a CAPES pelo apoio financeiro a
esta pesquisa
Aacutes voluntaacuterias deste trabalho que contribuiacuteram de forma tatildeo importante
para meu crescimento profissional e pessoal Aacute vocecircs minha eterna gratidatildeo
ldquoUm dia aprendi que sonhos existem para tornar-se realidade E
desde aquele dia jaacute natildeo durmo para descansar Simplesmente
durmo para sonharrdquo
Walt Disney
RESUMO
Introduccedilatildeo Para o tratamento das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular satildeo recomendadas teacutecnicas de relaxamento cervical e lariacutengeo
concomitantemente agrave estimulaccedilatildeo da onda de mucosa das pregas vocais bem
como adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e suavizaccedilatildeo da emissatildeo Nesse sentido o
recurso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) corrente eleacutetrica
aplicada por meio de eletrodos de superfiacutecie tem sido utilizada no tratamento vocal
de mulheres com noacutedulos vocais Esta praacutetica tem demonstrado bons resultados na
qualidade vocal e na reduccedilatildeo da dor muscular poreacutem verifica-se escassez de
comprovaccedilatildeo cientiacutefica dos seus efeitos somados agrave terapia vocal Objetivo verificar
a efetividade da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento
de voz em mulheres disfocircnicas Meacutetodo Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa em Seres Humanos nuacutemero 556273 Participaram 27 mulheres
com noacutedulos vocais de 18 a 45 anos de idade (meacutedia de 33 anos de idade)
divididas de forma randomizada em Grupo Experimental (GE) ndash 13 mulheres que
receberam 12 sessotildees de aplicaccedilatildeo de TENS (pulso 200 μs frequecircncia 10 Hz no
limiar motor) com eletrodos posicionados no muacutesculo trapeacutezio - fibras descendentes
e na regiatildeo submandibular bilateralmente por 20 minutos associada a 30 minutos
de terapia vocal e Grupo Controle (GC) ndash 14 mulheres que receberam 12 sessotildees
de aplicaccedilatildeo de TENS placebo (mesmas condiccedilotildees do GE incluindo
posicionamento dos eletrodos poreacutem sem receber o estiacutemulo em forma de corrente
eleacutetrica) por 20 minutos associada a 30 minutos de terapia vocal Todas foram
submetidas agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal por meio das anaacutelises perceptivo-auditiva
e acuacutestica da voz da laringe por meio de anaacutelise perceptivo-visual autopercepccedilatildeo
sobre a voz qualidade de vida por meio do protocolo de Qualidade de Vida em Voz
(QVV) queixas e sintomas vocaislariacutengeos e dor musculoesqueleacutetica antes
imediatamente apoacutes o tratamento e um mecircs apoacutes Resultados Observou-se apoacutes
anaacutelise estatiacutestica que natildeo houve modificaccedilatildeo da qualidade vocal em ambos os
grupos tratados Verificou-se na anaacutelise acuacutestica diminuiccedilatildeo do paracircmetro acuacutestico
Iacutendice de Fonaccedilatildeo Suave (SPI) imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes em
ambos os grupos Em relaccedilatildeo agrave laringe observou-se melhora do tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais apenas no GE imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto agrave qualidade de vida em voz em ambos os
grupos Houve melhora na autopercepccedilatildeo da voz em ambos os grupos apoacutes o
tratamento assim como os sintomas vocaislariacutengeos e de dor musculoesqueleacutetica
se apresentaram em menor ocorrecircncia apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes Conclusatildeo
A TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais em mulheres disfocircnicas A associaccedilatildeo da
TENS com a terapia vocal produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal em
relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em voz sintomas
vocais e dor musculoesqueleacutetica
Palavras-chave Voz Disfonia Treinamento vocal
ABSTRACT
Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) in voice
therapy of dysphonic women control randomized and double blind clinical
trial
Introduction For the treatment of the behavior dysphonia associated muscle
tension are recommended techniques of cervical and laryngeal relaxation
concurrently with stimulation of the mucosa wave of the vocal folds such as
adequacy of glottal closure and smoothing the emission Thereby the use of
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) electrical current applied
through surface electrodes have been used in the vocal treatment of women with
vocal nodules This practice has shown good results in vocal quality and in reducing
muscle pain however there are few scientific evidence about their effects added to
voice therapy Proposal to verify the effectiveness of low frequency TENS
associated with voice therapy on vocal quality and laryngeal dysphonic women
Methods This study was approved by the Research Ethics Committee number
556273 Twenty seven women with vocal nodules participated 18-45 years of age
(mean 33 years) divided randomly into experimental group (EG) - 13 women who
received 12 sessions of application TENS (pulse 200 micros frequency 10 Hz motor
threshold) with electrodes placed on the trapezius muscle ndash descending fibers and
submandibular area bilaterally for 20 minutes associated with 30 minutes of vocal
therapy and Control Group (CG) - 14 women who received 12 sessions of
application TENS placebo (same conditions as EG including the placed of the
electrodes but without receiving the stimulus in the form of electrical current) for 20
minutes associated with 30 minutes of vocal therapy All were submitted to vocal
quality through auditory perceptual and acoustic voice analyzes ENT evaluation
through visual perceptual analysis vocal self-perception voice-related quality of life
through the Voice-Related Quality of Life Protocol (V-RQOL) complaints and
vocallaryngeal and musculoskeletal pain symptoms before immediately after
treatment and one month after Results It was observed after statistical analysis
that there was no change vocal quality in both treated groups In the acoustic
analysis there was decrease of the Soft Phonation Index (SPI) parameter
immediately after treatment and one month after in both groups In relation to larynx
there was improvement in the size of the lesion on the vocal folds only GE
immediately after treatment and one month after There was no significant difference
in the voice related quality of life in both groups There was improvement in the vocal
self-perception in both groups after treatment as well as lower frequency of the
voicelaryngeal and musculoskeletal pain symptoms present immediately after
treatment and one month after Conclusion The low frequency TENS associated with
vocal therapy was effective in the reduction of the size of the lesion on the vocal folds
in dysphonic women The association of the TENS with vocal therapy produced
similar results to vocal therapy in relation to vocal quality self-perception and voice-
related quality of life vocal and musculoskeletal pain symptoms
Key words Voice Dysphonia Vocal training
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- FIGURAS
Figura 1 - Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta
frequecircncia B = baixa frequecircncia 78
Figura 2 - Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente
eleacutetrica 81
Figura 3 - Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da
corrente 81
Figura 4 - Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas
fiacutesicas largura de pulso e amplitude 82
Figura 5 - Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso 83
Figura 6 - Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras
descendentes 118
Figura 7 - Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular 119
Figura 8 - Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS 119
Figura 9 - Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do
estudo 131
- QUADROS
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para as disfonias
comportamentais 73
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica 100
Quadro 3 - Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das doze
sessotildees terapecircuticas 121
Quadro 4 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo
com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de
tratamento 136
Quadro 5 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o
diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 137
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento
(poacutes) 133
Tabela 2 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento
(poacutes 1) 133
Tabela 3 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs
apoacutes tratamento (poacutes 1) 134
Tabela 4 - Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes
tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1) 135
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e poacutes tratamento imediato 138
Tabela 6 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento 138
Tabela 7 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 139
Tabela 8 - Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em
porcentagem do grupo experimental e controle e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento
poacutes tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 9 - Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e
porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes
fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e
apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 10- Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle
(GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 141
Tabela 11 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental
(GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 12 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo controle (GC)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 13 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 14 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas
diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento
imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 15 - Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo
experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de
acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e apoacutes um
mecircs de tratamento 144
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
CCI Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse
DP Desvio Padratildeo
F0 Frequecircncia fundamental
SD F0 Desvio-padratildeo da frequecircncia fundamental
GC Grupo controle
GE Grupo experimental
MDVP Mult Dimension Voice Program
NHR Proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico
QVV Qualidade de vida em voz
SPI Iacutendice de fonaccedilatildeo suave
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TENS Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
TMF Tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
VTI Iacutendice de turbulecircncia vocal
LISTA DE SIacuteMBOLOS
porcentagem
mA miliAmpegravere
micros microssegundo
Hz Hertz
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 51
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS 51
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIASCOMPORTAMENTAIS 60
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL 77
3 PROPOSICcedilAtildeO 103
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 107
41 TIPO DO ESTUDO 109
42 ASPECTOS EacuteTICOS 109
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS 109
44 AMOSTRA 110
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO 110
451 Randomizaccedilatildeo da amostra 111
452 Mascaramento e sequecircncia de alocaccedilatildeo 112
46 DESFECHOS AVALIADOS 112
47 PROCEDIMENTOS 112
473 Avaliaccedilatildeo Otorrinolaringoloacutegica 113
474 Gravaccedilatildeo de voz 114
4741 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz 114
4742 Anaacutelise acuacutestica da voz 115
475 Questionaacuterio de Qualidade de vida em voz ndash QVV 116
476 Investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos 116
477 Investigaccedilatildeo dos sintomas de dor 117
48 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA 117
481 Aplicaccedilatildeo de TENS 118
482 Terapia vocal 119
483 Exerciacutecios para casa 121
486 Fase de acompanhamento 121
49 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 127
5 RESULTADOS 129
6 DISCUSSAtildeO 145
7 CONCLUSAtildeO 181
REFEREcircNCIAS 185
APEcircNDICE 203
ANEXOS 207
1 Introduccedilatildeo
1 Introduccedilatildeo
45
1 INTRODUCcedilAtildeO
A disfonia eacute uma desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada
da voz e pela dificuldade da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do
indiviacuteduo com consequente prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU
AZEVEDO PONTES 2001 PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Tal desordem pode ser classificada com base em sua etiologia sendo ela funcional
organofuncional e orgacircnica (BEHLAU AZEVEDO PONTES 2001)
As disfonias funcionais e organofuncionais estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) Considerando sua
fisiopatologia essas disfonias tambeacutem podem ser denominadas comportamentais
(BOONE MCFARLANE 1980 PEDROSA et al 2015)
O tratamento tradicional das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem como
objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do aprendizado do paciente quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010)
Autores recomendam que o relaxamento lariacutengeo tambeacutem seja priorizado
utilizando-se de teacutecnicas de manipulaccedilatildeo digital da laringe (BEHLAU MADAZIO
FEIJOacute GIELOW REHDER 2005) terapia manual circunlariacutengea (ROY LEEPER
1993 ROY 1997) ou terapia manual lariacutengea (VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009) somando-se ainda o uso de teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante agrave estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008)
Na literatura satildeo encontrados diversos estudos que criaram meacutetodos
terapecircuticos bem como investigaram os efeitos de terapias vocais nas disfonias
comportamentais (RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et
al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011 HOLMBERG et al
2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 ZIEGLER et al 2014 FU
1 Introduccedilatildeo
46
THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015 PEDROSA et al
2015 TEIXIERA BEHALU 2015) O tratamento vocal nesses estudos basicamente
apresenta as seguintes abordagens combinadas ou isoladas reeducaccedilatildeo do uso
vocal por meio de orientaccedilotildees de sauacutede e bem-estar vocal (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011
HALAWA et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015)
exerciacutecios de respiraccedilatildeo (MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010
HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 WATTS et al 2015) relaxamento da
musculatura excessivamente tensa (ROY et al 1997 VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009 HALAWA et al 2014 SILVERIO et al 2015) teacutecnicas
vocais a fim de promover melhora da articulaccedilatildeo ressonacircncia e mobilizaccedilatildeo de
mucosa (HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al
2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010
HALAWA et al 2014 ZIEGLER et al 2014 PEDROSA et al 2015) e transferecircncia
dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala (HOLMBERG et al
2001 HOLMBERG et al 2003 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009
HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015)
Um outro tipo de intervenccedilatildeo terapecircutica que tambeacutem tem sido utilizada
objetivando-se o tratamento de distuacuterbios vocais eacute a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Existem
diversos tipos de correntes eleacutetricas que apresentam objetivos terapecircuticos
especiacuteficos Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em paralisia de pregas vocais (PTOK
STRACK 2008 GUZMAN et al 2014) arqueamento de pregas vocais (LAGORIO et
al 2010) sendo que para o tratamento das disfonias organofuncionais utilizou-se a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica analgeacutesica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) Aleacutem dessa diversidade de correntes e de populaccedilatildeo a
colocaccedilatildeo de eletrodos tambeacutem difere em cada estudo Os eletrodos podem ser
colocados diretamente na regiatildeo lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et
al 2011) no muacutesculo cricotireoideo (GUZMAN et al 2014) e ateacute mesmo na regiatildeo
submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016)
1 Introduccedilatildeo
47
Especialmente nos casos de disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) tem sido
aplicada (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) uma vez
que mulheres com disfonia comportamental apresentam maior frequecircncia e
intensidade de dor muscular do que indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis (SILVERIO et
al 2014a) A TENS quando aplicada tem o objetivo de proporcionar analgesia
melhorar a vascularizaccedilatildeo da regiatildeo estimulada e promover o relaxamento muscular
(SLUKA WALSH 2003) A escolha da corrente quanto agrave sua frequecircncia intensidade
e largura de pulso bem como a colocaccedilatildeo de eletrodos influencia no tipo de estiacutemulo
que a musculatura da laringe pode receber A TENS com aplicaccedilatildeo de eletrodos na
regiatildeo submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio com baixa
frequecircncia e forte intensidade no limiar motor promove fortes vibraccedilotildees na laringe
(SILVERIO et al 2015) Esse tipo de corrente tem levado agrave melhora da qualidade
vocal de mulheres disfocircnicas com diminuiccedilatildeo significativa da dor muscular na regiatildeo
cervical em ambos os lados tratados reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de
sintomas vocais e lariacutengeos (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) aleacutem da
diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos depois de
dez (GUIRRO et al 2008) ou doze sessotildees de aplicaccedilatildeo (SILVERIO et al 2015)
O conhecimento sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento
muscular nas disfonias hipofuncionais eacute mais amplo e mais difundido na
Fonoaudiologia devido aos estudos que jaacute existem na aacuterea da disfagia Por outro
lado satildeo escassos os trabalhos que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS para
relaxamento muscular no tratamento vocal das disfonias comportamentais
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016) Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente TENS buscaram
verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas associada a um
exerciacutecio vocal como efeito imediato e natildeo mostram um acompanhamento dos
indiviacuteduos apoacutes sua aplicaccedilatildeo o que ajudaria a melhor entender seus efeitos na
praacutetica cliacutenica
Assim eacute necessaacuterio compreender melhor os efeitos causados pela TENS
de baixa frequecircncia na voz e na laringe de indiviacuteduos disfocircnicos quando associada
ao tratamento vocal em meacutedio prazo Assim um ensaio cliacutenico eacute uma das opccedilotildees
para verificar a efetividade desse recurso na terapia fonoaudioloacutegica vocal pois este
1 Introduccedilatildeo
48
tipo de estudo apresenta um niacutevel de evidecircncia elevado para mensuraccedilatildeo de
resultados das intervenccedilotildees na aacuterea da sauacutede (COUTINHO CUNHA 2005)
Dessa forma este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de
baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres
disfocircnicas
2 Revisatildeo de Literatura
2 Revisatildeo de Literatura
51
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A qualidade vocal estaacute estreitamente relacionada aos aspectos
anatomofisioloacutegicos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos aleacutem das situaccedilotildees
ambientais e sociais que envolvam a comunicaccedilatildeo Devido a isso haacute uma grande
variabilidade da qualidade vocal entre as pessoas tornando-se uacutenica a cada
indiviacuteduo (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001) A disfonia eacute uma
desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada da voz e pela dificuldade
da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do indiviacuteduo com consequente
prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001
PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Na literatura existem vaacuterias classificaccedilotildees das disfonias e uma delas
mais utilizada no Brasil proposta por Behlau e Pontes (1995) estaacute baseada em sua
etiologia Sendo assim as disfonias segundo esses autores satildeo classificadas em
disfonias orgacircnicas funcionais e organofuncionais
As disfonias orgacircnicas satildeo aquelas que independem do uso da voz
decorrentes de fatores orgacircnicos e que podem ser subdivididas em disfonias
orgacircnicas por alteraccedilotildees com origem nos oacutergatildeos da comunicaccedilatildeo e disfonias
orgacircnicas com origem em outros oacutergatildeos e aparelhos (BEHLAU AZEVEDO
PONTES 2008)
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem podem ser
denominadas de disfonias comportamentais (BOONE MCFARLANE 1980
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) pois estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ROY 2008 ZIELIŃSKA-
BLIŹNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) bem como
cervicais (BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al 2014) Outras
classificaccedilotildees satildeo encontradas na literatura internacional considerando-se o
comportamento vocal e a etiologia multifatorial como as disfonias hiperfuncionais
(BOONE MCFARLANE 1980) disfonias por mau uso muscular
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002) disfonias por tensatildeo muscular
2 Revisatildeo de Literatura
52
(MORRISON et al 1999) ou siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica (ARONSON
1990)
A disfonia funcional eacute caracterizada por apresentar alteraccedilotildees vocais
devido aos comportamentos vocais inadequados (BEHLAU AZEVEDO PONTES
BRASIL 2001 CIELO et al 2011) O uso incorreto e constante da voz pode causar
lesotildees na mucosa das pregas vocais classificando-se assim a disfonia em
organofuncional (BEHLAU MADAZIO PONTES 2001) As lesotildees encontradas
neste tipo de disfonia satildeo noacutedulos vocais poacutelipo edema de Reinke uacutelcera de
contato granulomas e leucoplasia
Na presenccedila de disfonia comportamental pode ser observada posiccedilatildeo
elevada da laringe (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 IZADI SALEHI 2013)
encurtamento e retraccedilatildeo dos muacutesculos estilo-hioideo e esternocleidomastoideos e
fraco mecanismo do muacutesculo flexor do pescoccedilo (RUBIN BLAKE MATHIESON
2007) A aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo na presenccedila desse tipo de alteraccedilatildeo eacute menor
com dimensatildeo acircntero-posterior reduzida quando comparada com indiviacuteduos
vocalmente saudaacuteveis (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) pregas
vestibulares de configuraccedilatildeo cocircncava (TUMA et al 2005) fenda agrave fonaccedilatildeo do tipo
dupla ou triangular meacutedio-posterior (BRAGA et al 2006 BARATA et al 2010)
tempos maacuteximos de fonaccedilatildeo (BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 KURTS E CIELO
2010 CIELO et al 2012 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) e capacidade vital
(ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) reduzidos Aleacutem disso encontram-se
paracircmetros acuacutesticos vocais desviados (KUMAR 2011 MOURAO BASSI GAMA
2011 IZADI SALEHI 2013) respiraccedilatildeo superior (ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013) e qualidade vocal do tipo rugosa e soprosa (KUMAR BAHT PRASAD 2010
CIELO et al 2011) Poreacutem sabe-se que os comportamentos individuais geram os
ajustes no trato vocal que justificam as diferentes qualidades vocais observadas em
pacientes com o mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos
especiacuteficos individualizados (NUNES et al 2009)
Queixas vocais e lariacutengeas estatildeo presentes na populaccedilatildeo que apresenta
disfonia comportamental sendo que o sintoma rouquidatildeo e garganta dolorida satildeo os
mais frequentes (BRAGA et al 2006 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) A
presenccedila de refluxo gastroesofaacutegico e alergias tambeacutem satildeo comuns nessa
desordem vocal mesmo que os indiviacuteduos natildeo percebam a presenccedila de tais
2 Revisatildeo de Literatura
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alteraccedilotildees Haacute relaccedilatildeo entre as queixas de distuacuterbios aleacutergicos eou digestivos pois
esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento da disfonia e da lesatildeo
lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 CIELO et al
2001)
Dentre os diversos tipos de lesatildeo nas disfonias comportamentais os
noacutedulos vocais satildeo os mais frequentes (CIELO et al 2012) caracterizados como
lesotildees de massa benignas bilaterais esbranquiccediladas ou levemente avermelhadas
que se localizam na camada superficial da lacircmina proacutepria e consistem
principalmente em tecido edematoso eou fibras colaacutegenas aleacutem de apresentarem
fibronectina na camada basal lacircmina proacutepria e ao redor dos vasos (BEHLAU
MADAZIO PONTES 2001 MARTINS et al 2010 NUNES et al 2013)
Autores relatam que o noacutedulo vocal estaacute principalmente relacionado a
trecircs fatores etioloacutegicos configuraccedilatildeo lariacutengea abuso vocal e tensatildeo muscular
(NEVES NETO PONTES 2004) Sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea de mulheres
e crianccedilas facilita o aparecimento de fenda agrave fonaccedilatildeo gerando maior atrito na regiatildeo
meacutedio-posterior das pregas vocais devido ao uso incorreto e constante da voz o
que leva ao aparecimento de lesotildees nodulares nessas populaccedilotildees (BEHLAU
MADAacuteZIO PONTES 2001 BEBER CIELO E SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011
NUNES et al 2013)
Dentre os vaacuterios abusos vocais que podem favorecer o aparecimento
de noacutedulos vocais destacam-se uso vocal em alta intensidade (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002) uso prolongado e excessivo da voz (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) uso da voz
durante movimentos fiacutesicos intensos velocidade de fala aumentada ataques vocais
bruscos e ressonacircncia laringofariacutengea (BEHLAU MADAZIO PONTES 2011)
A literatura mostra que a tensatildeo musculoesqueleacutetica pode ser consi-
derada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em que os desvios posturais podem gerar
adaptaccedilotildees corporais e dessa forma podem acarretar modificaccedilotildees
morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura corporal destacando-se a
musculatura extriacutenseca da laringe e a cervical (CIELO et al 2014) Os indiviacuteduos
com disfonias comportamentais tambeacutem apresentam sintomas de ldquoapertordquo na
musculatura perilariacutengea ldquonoacuterdquo na garganta problemas musculoesqueleacuteticos uso
vocal excessivo queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e cintura
2 Revisatildeo de Literatura
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escapular (YAMASAKI et al 2011 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) aleacutem de
problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
CIELO et al 2009 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013)
Sabe-se que o sistema muscular esqueleacutetico geralmente eacute mais reativo
diante de um estiacutemulo psicoloacutegico em que situaccedilotildees de conflito emocional podem
distorcer ou limitar a movimentaccedilatildeo corporal provocando mudanccedilas no tocircnus
muscular Dessa forma autores relataram que os aspectos emocionais ou
psicoloacutegicos podem contribuir para o desenvolvimento da disfonia funcional sendo
um aspecto importante para o tratamento fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA
2005) A percepccedilatildeo de estresse e traccedilos de personalidade como hiperatividade e
impulsividade satildeo fatores associados agrave presenccedila de noacutedulos vocais (ABEIDA et al
2013) A compreensatildeo da influecircncia dos fatores psicoloacutegicos nas disfonias
funcionais e organofuncionais especialmente com presenccedila de noacutedulos vocais
pode auxiliar a refinar estrateacutegias terapecircuticas e a elucidar falhas no tratamento
fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA 2005)
Frente ao exposto observa-se que a tensatildeo muscular eacute um importante
fator associado ao desenvolvimento das disfonias comportamentais e dessa forma
o cliacutenico fonoaudioacutelogo deve dar mais atenccedilatildeo a este aspecto durante o tratamento
fonoaudioloacutegico Na literatura observa-se que alguns estudos relacionaram a
presenccedila de alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas com disfonias comportamentais
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002 ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004
RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010
SILVERIO et al 2014) que seratildeo descritos a seguir
Angsuwarangsee e Morrison (2002) investigaram a relaccedilatildeo entre a tensatildeo
da musculatura extriacutenseca da laringe (ELMT) e as diferentes categorias de distuacuterbios
vocais especialmente a disfonia por tensatildeo muscular e a relaccedilatildeo entre o refluxo
gastroesofaacutegico ELMT e o diagnoacutestico da disfonia por tensatildeo muscular
Participaram do estudo 465 pacientes sendo 65 do sexo feminino divididos em
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular e indiviacuteduos que natildeo apresentavam tal
alteraccedilatildeo Houve forte relaccedilatildeo entre a tensatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo refluxo e a
disfonia por tensatildeo muscular A tensatildeo muscular tireohioacuteidea e o refluxo foram
significativamente diferentes apenas em pacientes com constriccedilatildeo supragloacutetica
acircntero-posterior e em pacientes que natildeo tinham disfonia por tensatildeo muscular Os
2 Revisatildeo de Literatura
55
autores discutem que a contraccedilatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo puxa ao mesmo tempo o
osso hioide e a cartilagem tireoacuteidea diminuindo o espaccedilo tireohioacuteideo Esse
movimento consequentemente produz constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior
caracteriacutestica encontrada na disfonia por tensatildeo muscular Os autores consideram
que a palpaccedilatildeo dos muacutesculos extriacutensecos da laringe pode fornecer informaccedilotildees
importantes sobre a postura da laringe e diagnoacutestico de disfonia muscular por mau
uso vocal
Altman Atkinson Lazarus (2004) realizaram um estudo retrospectivo com
revisatildeo de prontuaacuterios sobre o contexto da disfonia por tensatildeo muscular uma vez
que esta eacute multifatorial Foram revisados 150 prontuaacuterios de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular (hiperfuncional) ao longo de 30 meses dos quais 60 eram
mulheres As queixas mais comuns entre os pacientes foram rouquidatildeo (83)
fadiga vocal (26) tensatildeo vocal (23) e dor agrave fonaccedilatildeo (17) Na avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica foram observados pobre suporte aeacutereo baixa frequecircncia vocal
visiacutevel tensatildeo muscular na regiatildeo do pescoccedilo e intensidade vocal inapropriada Os
autores concluiacuteram que a disfonia por tensatildeo muscular natildeo eacute uma disfunccedilatildeo isolada
mas que se correlaciona com outros fatores como demanda vocal comportamentos
vocais personalidade e questotildees meacutedicas Aleacutem disso referem que a maioria dos
pacientes disfocircnicos realiza inconscientemente condiccedilotildees vocais compensatoacuterias
que resultam em uma funccedilatildeo lariacutengea ineficiente
Rubin Blake Mathieson (2007) correlacionaram dados
otorrinolaringoloacutegicos e fisioterapecircuticos de 26 pacientes disfocircnicos e que poderiam
ter problemas musculoesqueleacuteticos Desses pacientes 15 eram cantores e os
demais eram outros profissionais da voz No exame laringoloacutegico 46
apresentavam laringe normal 30 noacutedulos vocais 12 laringe avermelhada e 4
apresentavam sulco vocal Do total da amostra 62 sentiam ldquoapertamentordquo da
musculatura perilariacutengea Durante a avaliaccedilatildeo meacutedica foi verificado que os
pacientes tambeacutem apresentaram refluxo problemas musculoesqueleacuteticos uso vocal
excessivo problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos Quanto aos achados do
fisioterapeuta observou-se laringe elevada encurtamento e retraccedilatildeo do muacutesculo
estilo-hioideo e esternocleidomastoacuteideo e fraco mecanismo do muacutesculo flexor do
pescoccedilo Os achados do meacutedico otorrinolaringologista na regiatildeo do pescoccedilo se
correlacionaram em 54 com os do fisioterapeuta mostrando que ambos os
2 Revisatildeo de Literatura
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profissionais conseguiram identificar a mesma alteraccedilatildeo O fisioterapeuta identificou
os achados anormais descritos pelo meacutedico em 100 dos pacientes Os pacientes
foram encaminhados ao fisioterapeuta para tratamento das alteraccedilotildees posturais e
musculares e observou-se melhora vocal apoacutes tratamento Os autores referem que
a participaccedilatildeo de um fisioterapeuta eacute muito uacutetil na avaliaccedilatildeo de indiviacuteduos disfocircnicos
Bigaton et al (2010) analisaram a postura e funccedilatildeo da regiatildeo cracircnio-
cervical em indiviacuteduos disfocircnicos por meio da fotogrametria e iacutendice de disfunccedilatildeo
cracircnio-cervical Participaram 16 mulheres disfocircnicas com noacutedulos vocais bilaterais e
fenda agrave fonaccedilatildeo e 12 mulheres sem queixa de alteraccedilatildeo vocal e com vozes
saudaacuteveis Os autores identificaram que a disfonia natildeo estaacute diretamente relacionada
agrave alteraccedilatildeo da postura da regiatildeo cervical pois natildeo houve diferenccedila nas medidas da
fotogrametria entre os grupos estudados Por outro lado foi observado que a maioria
das mulheres disfocircnicas apresentou disfunccedilatildeo cracircnio-cervical moderada e severa
revelando que possuiacuteam mais alteraccedilotildees da amplitude de movimento cervical dor
ao movimento ou agrave palpaccedilatildeo e funccedilatildeo articular prejudicada quando comparados ao
grupo controle que apresentou disfunccedilatildeo de grau leve Os autores sugerem que o
tratamento da disfonia deveria estar associado ao tratamento da disfunccedilatildeo cracircnio-
cervical buscando diminuir a tensatildeo muscular existente bem como o
restabelecimento da mobilidade normal desta regiatildeo Os mesmos concluiacuteram que as
disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo cervical do que
agraves posturais da mesma regiatildeo
Menocin et al (2010) avaliaram e identificaram alteraccedilotildees cervicais bem
como algias cervicais em 32 mulheres disfocircnicas comparando-as com 18 mulheres
sem alteraccedilotildees vocais Foi observado que ambos os grupos apresentaram queixas
de dor no ombro ou pescoccedilo e que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos
interdiscais da regiatildeo cervical diminuiacutedos enquanto que as sem alteraccedilotildees vocais
obtiveram resultados normais Tambeacutem foram verificados pontos-gatilhos
principalmente no muacutesculo trapeacutezio de forma semelhante nos dois grupos Os
autores concluiacuteram que ambos os grupos disfocircnico e natildeo disfocircnico apresentaram
alteraccedilotildees cervicais poreacutem natildeo foi possiacutevel determinar relaccedilatildeo dessas alteraccedilotildees
com a disfonia
Stepp et al (2011) avaliaram os sistemas de classificaccedilatildeo de palpaccedilatildeo da
tensatildeo do pescoccedilo para determinar inter-confiabilidade e possiacutevel correlaccedilatildeo com a
eletromiografia de superfiacutecie (EMGs) do pescoccedilo Participaram 16 voluntaacuterios com
2 Revisatildeo de Literatura
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meacutedia de 25 anos que apresentavam disfonia por tensatildeo muscular e noacutedulos e
estavam em terapia Foi realizada palpaccedilatildeo da musculatura do pescoccedilo por dois
fonoaudioacutelogos antes e apoacutes uma sessatildeo de terapia utilizando duas classificaccedilotildees
de Angsuwarangsee e Morrison (2002) e de Mathieson et al (2009) Foi realizada a
avaliccedilatildeo eletromiograacutefica de superfiacutecie (EMGs) da parte anterior do pescoccedilo regiatildeo
submandibular cricotireoacuteidea muacutesculo esterno-hioacuteideo e no muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo As correlaccedilotildees entre as classificaccedilotildees de palpaccedilatildeo com
EMGs e a altura da laringe foram pobres Os autores concluiacuteram que as escalas de
avaliaccedilatildeo de palpaccedilatildeo natildeo capturam de forma confiaacutevel as alteraccedilotildees que podem
ocorrer na tensatildeo muscular do pescoccedilo em uma sessatildeo de terapia vocal natildeo
recomendando seu uso cliacutenico
Yamasaki et al (2011) analisaram a morfometria do trato vocal de
mulheres com noacutedulos vocais e compararam com mulheres sem alteraccedilotildees vocais
por meio de imagens de ressonacircncia em repouso Todas as medidas das imagens
de ressonacircncia foram menores no grupo disfocircnico Os autores observaram que o
posicionamento do osso hioacuteide seria ligeiramente deslocado para cima em pacientes
com noacutedulos vocais quando comparados ao grupo sem alteraccedilotildees vocais No plano
sagital a aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo foi menor no grupo disfocircnico Esse dado pode
estar associado com a presenccedila de retraccedilatildeo da liacutengua em indiviacuteduos com disfonia
hiperfuncional No plano axial a distacircncia entre o lado direito e esquerdo dos
processos vocais das cartilagens aritenoacuteideas foram menores no grupo disfocircnico
Esse achado pode indicar menor espaccedilo gloacutetico em indiviacuteduos disfocircnicos
provavelmente devido a maior tensatildeo muscular dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricoaritenoacuteideo lateral Tambeacutem observou-se distacircncia menor entre a comissura
anterior da glote e a parede posterior da laringe nas mulheres disfocircnicas Os
resultados obtidos nesse estudo sugerem que pacientes com noacutedulos vocais podem
apresentar aumento constante da tensatildeo da musculatura lariacutengea mesmo em
repouso Aleacutem disso a dimensatildeo acircntero-posterior da laringe reduzida pode ser uma
caracteriacutestica morfoloacutegica de pacientes com noacutedulos vocais
Izadi e Salehi (2013) fizeram uma comparaccedilatildeo entre os achados
palpatoacuterios da posiccedilatildeo do osso hioide e seus atributos perceptivos acuacutesticos e
estroboscoacutepicos em 39 pacientes com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) Dos 39
pacientes 16 apresentaram posiccedilatildeo elevada do osso hioide e 23 apresentaram
posiccedilatildeo baixa Os juiacutezes classificaram as vozes do grupo ldquoosso hioide elevadordquo
2 Revisatildeo de Literatura
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como rugosas e tensas para o grupo ldquoosso hioide baixordquo O padratildeo mais comum de
disfonia por tensatildeo muscular no grupo que apresentava posiccedilatildeo elevada do osso
hioide foi constriccedilatildeo supragloacutetica lateral enquanto que o grupo com posiccedilatildeo baixa
do osso hioide apresentou DTM com constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior As
lesotildees nas pregas vocais foram mais observadas no grupo com posiccedilatildeo elevada do
osso hioide aleacutem de apresentar frequecircncias fundamentais maiores do que o grupo
com posiccedilatildeo baixa do osso hioide Os valores de jitter e shimmer foram maiores no
grupo com a posiccedilatildeo elevada do osso hioide do que para o grupo com posiccedilatildeo
baixa Os autores concluiacuteram que a posiccedilatildeo do osso hioide elevada tem congruecircncia
com achados acuacutesticos perceptivos e estroboscoacutepicos de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2013) utilizaram a eletromiografia de superfiacutecie (EMGs)
para investigar as diferenccedilas de tensatildeo muscular extralariacutengea em pacientes com
disfonia por tensatildeo muscular em comparaccedilatildeo com falantes normais Participaram 18
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e 44 indiviacuteduos com vozes normais
Para a avaliaccedilatildeo da EMGs foram colocados eletrodos em trecircs regiotildees do pescoccedilo
um par de eletrodos na regiatildeo abaixo do queixo (musculatura supra-hioacuteidea)
segundo par na cartilagem tireoacuteidea (musculatura infra-hioacuteidea) e o terceiro par foi
colocado nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos As medidas eletromiograacuteficas
foram realizadas na situaccedilatildeo de repouso emissatildeo da vogal a em tom habitual e em
forte intensidade e leitura de texto Neste estudo os autores natildeo verificaram
diferenccedila dos achados eletromiograacuteficos entre disfocircnicos e natildeo disfocircnicos bem
como entre homens e mulheres de ambos os grupos Os autores relataram que os
resultados do estudo natildeo implicam que o aumento da tensatildeo da musculatura
(para)lariacutengea natildeo estava presente mas sim que a EMGs natildeo eacute a ferramenta de
diagnoacutestico mais apropriada para diferenciar disfocircnicos de falantes normais O
exame cliacutenico com palpaccedilatildeo da laringe videoestroboscopia e iacutendice de gravidade da
disfonia continuam a ser os principais instrumentos de avaliaccedilatildeo da disfonia
Zielińska-Bliźniewska et al (2013) realizaram analise acuacutestica e
capacidade vocal de professores com disfonia hiperfuncional Participaram 34
professoras com disfonia hipercineacutetica sem alteraccedilotildees orgacircnicas Foi realizada
anamnese videolaringoestroboscopia anaacutelise acuacutestica e capacidade vocal Os
sintomas de rouquidatildeo e sensaccedilatildeo de ldquonoacuterdquo na garganta foram os mais frequentes
Tambeacutem foram encontradas queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e
2 Revisatildeo de Literatura
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cintura escapular bem como respiraccedilatildeo superior As medidas aerodinacircmicas
apresentaram valores mais baixos do que os valores de referecircncia
Cielo et al (2014) realizaram uma revisatildeo da literatura a fim de
descreverem as caracteriacutesticas da musculatura extriacutenseca da laringe da postura
corporal da siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica e suas implicaccedilotildees aleacutem da
avaliaccedilatildeo e tratamento fisioterapecircutico e fonoaudioloacutegico Os autores referiram que a
literatura consultada mostra a importacircncia de uma correta postura para uma
produccedilatildeo vocal eficiente Segundo os autores a siacutendrome de tensatildeo
musculoesqueleacutetica pode ser considerada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em
que os desvios posturais podem gerar adaptaccedilotildees corporais e por conseguinte
acarretar modificaccedilotildees morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura
corporal destacando-se a lariacutengea extriacutenseca e a cervical Os autores verificaram
tambeacutem que para reduccedilatildeo da tensatildeo muscular na aacuterea da Fisioterapia a literatura
aponta uso de eletroterapia transcutacircnea laser de baixa intensidade e acupuntura
crioterapia bem como terapia manual com traccedilatildeo massagens manipulaccedilotildees e
mobilizaccedilotildees cervicais associadas ou natildeo a exerciacutecios alongamentos relaxamento
isomeacutetrico mobilizaccedilatildeo assistida dos tecidos moles exerciacutecios terapecircuticos visando
agrave correccedilatildeo e equiliacutebrio muscular reeducaccedilatildeo respiratoacuteria diafragmaacutetica e terapia
com flexatildeo cracircnio-cervical Na aacuterea fonoaudioloacutegica foram encontrados apenas
estudos que utilizaram a manipulaccedilatildeo digital da laringe e exerciacutecios de trato vocal
semiocluiacutedo
Silverio et al (2014) investigaram a localizaccedilatildeo a frequecircncia e a
intensidade da dor muscular em mulheres com disfonia funcionalorganofuncional e
compararam com um grupo de mulheres com vozes saudaacuteveis As mulheres
disfocircnicas relataram maior frequecircncia de dores na regiatildeo submandibular regiatildeo da
laringefaringe parte anterior e posterior do pescoccedilo ombros e parte superior das
costas quando comparadas com as mulheres do grupo natildeo disfocircnico A intensidade
da dor musculoesqueleacutetica tambeacutem foi maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringefaringe e regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores sugerem que a presenccedila
de dor na regiatildeo da laringe cervical e cintura escapular pode estar associada ao
comportamento vocal inadequado Aleacutem disso eles propotildeem que os fonoaudioacutelogos
investiguem com maior detalhamento a presenccedila de dor em pacientes disfocircnicos a
fim de promover analgesia e relaxamento muscular proporcionando um tratamento
vocal mais efetivo
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Balata et al (2015) compararam a atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em relaccedilatildeo aos paracircmetros perceptivos e acuacutesticos da voz em
41 indiviacuteduos divididos em grupo disfocircnico (19 indiviacuteduos) e natildeo disfocircnico (22
indiviacuteduos) O grupo disfocircnico apresentou na musculatura supra-hioacuteidea atividade
eleacutetrica inferior em relaccedilatildeo ao grupo natildeo disfocircnico em todas as tarefas de fonaccedilatildeo
Houve menor atividade eleacutetrica durante a emissatildeo da vogal ε em forte intensidade
quando comparado com a emissatildeo da vogal em intensidade habitual na
musculatura supra-hioacuteidea e durante a contagem na musculatura infra-hioacuteidea A
atividade eleacutetrica da contraccedilatildeo maacutexima foi reduzida com o aumento do grau da
disfonia Os autores concluiacuteram que haacute baixa atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em indiviacuteduos disfocircnicos quando comparada aos indiviacuteduos
natildeo disfocircnicos
Lopes Cabral Almeida (2015) analisaram os sintomas de desconforto
do trato vocal em diferentes distuacuterbios vocais Participaram 210 pacientes com
alteraccedilotildees vocais divididos em grupo 1 ndash indiviacuteduos com lesatildeo do tipo noacutedulos
vocais poacutelipos e cistos grupo 2 ndash indiviacuteduos sem lesatildeo lariacutengea grupo 3 ndash
indiviacuteduos com fechamento gloacutetico incompleto grupo 4 ndash com distuacuterbio vocal
secundaacuterio ao refluxo gastroesofaacutegico e grupo 5 ndash distuacuterbio neuroloacutegico Todos
preencheram a Escala de desconforto do trato vocal (EDTV) que investiga a
frequecircncia e a intensidade de oito sintomas do trato vocal Os sintomas mais
frequentes foram ldquogarganta doloridardquo seguido de ldquoqueimaccedilatildeordquo coceira aperto
secura Os grupos 1 e 4 apresentaram maior nuacutemero de sintomas (5 a 8 sintomas)
Os autores concluiacuteram que existe diferenccedila entre o nuacutemero frequecircncia e intensidade
dos sintomas de desconforto do trato vocal baseado nos diversos tipos de distuacuterbios
vocais
Apoacutes as descriccedilotildees sobre as caracteriacutesticas das disfonias
comportamentais o capiacutetulo seguinte abordaraacute os diversos tipos de tratamento vocal
voltados para essas alteraccedilotildees
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A terapia vocal tem como objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do
aprendizado do paciente quanto ao uso do seu mecanismo vocal de forma mais
eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Dessa forma as disfonias comportamentais
denominadas funcionais e organofuncionais satildeo tratadas essencialmente por
2 Revisatildeo de Literatura
61
terapia fonoaudioloacutegica vocal em que se utilizam teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante a estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008) bem como orientaccedilotildees de sauacutede e bem estar vocal
e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal (VAN HOUTTE et al 2011) Poreacutem quando
essas disfonias estatildeo associadas agrave tensatildeo muscular recomenda-se que o
relaxamento lariacutengeo seja priorizado (ARONSON 1990 ROY et al 1993 VAN
LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN LIERDE et al
2010 VAN HOUTTE et al 2011)
Aronson (1990) desenvolveu a teacutecnica de manipulaccedilatildeo digital
circunlariacutengea a qual eacute indicada para pacientes que possuem alteraccedilotildees
musculoesqueleacuteticas na regiatildeo lariacutengea Essa manipulaccedilatildeo eacute uacutetil no tratamento de
muitas desordens vocais e pode ser utilizada em conjunto com a terapia vocal
tradicional Esse meacutetodo propotildee a manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com
movimentos descendentes que se estendem da regiatildeo submandibular ao osso
esterno aleacutem de deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na
membrana tireoide concomitante agrave emissatildeo de vogais curtas pelo paciente A
manipulaccedilatildeo pode promover melhora da qualidade vocal com resultados geralmente
observados jaacute na primeira sessatildeo (RUBIN LIEBERMAN HARRIS 2000)
Roy e Leeper (1993) investigaram os efeitos da teacutecnica manual lariacutengea
para reduccedilatildeo da tensatildeo musculoesqueleacutetica em pacientes com disfonia funcional A
terapia manual foi baseada na teacutecnica de Aronson (1990) Os autores observaram
que durante dois anos os pacientes disfocircnicos obtiveram mudanccedila significativa em
apenas uma sessatildeo de tratamento tornando a funccedilatildeo vocal normal na maioria dos
pacientes Houve diminuiccedilatildeo do grau do desvio vocal apoacutes intervenccedilatildeo Apoacutes uma
semana da terapia foi verificado que 93 dos pacientes apresentavam vozes
normais ou disfonia leve revelando que a melhora da qualidade vocal se manteve
Tambeacutem houve melhora significativa das medidas acuacutesticas jitter shimmer e
proporccedilatildeo sinal-ruiacutedo Os autores relataram que a teacutecnica de Aronson (1990) merece
seacuterias consideraccedilotildees para a praacutetica cliacutenica e que mais pesquisas deveriam ser
realizadas para verificar a eficaacutecia dessa teacutecnica nas disfonias funcionais
Verdolini-Martson et al (1995) desenvolveram a Terapia de Ressonacircncia
tambeacutem denominado de Meacutetodo Lessac-Madsen Esse meacutetodo foi proposto
inicialmente para aprimoramento vocal no teatro sendo posteriormente adaptado
2 Revisatildeo de Literatura
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para o tratamento cliacutenico das disfonias hiperfuncionais O meacutetodo eacute realizado com os
sons nasais associados a vogal i de forma isolada Posteriormente os exerciacutecios
satildeo executados em associaccedilatildeo com palavras frases e fala espontacircnea Para
execuccedilatildeo desse meacutetodo eacute necessaacuteria postura facial de um megafone invertido
(faringe ligeiramente ampliada associada a uma protrusatildeo labial que causa um
estreitamento na regiatildeo facial) e relaxamento da musculatura cervical a fim de obter
alinhamento do pescoccedilo e da cabeccedila Essa teacutecnica propotildee ajuste lariacutengeo
normotenso com diminuiccedilatildeo do coeficiente de contato das pregas vocais poreacutem o
indiviacuteduo produz uma voz mais forte com menor esforccedilo pulmonar Os autores
desenvolveram um estudo que verificou a efetividade de trecircs meacutetodos terapecircuticos
em mulheres com noacutedulos vocais terapia de voz confidencial terapia de
ressonacircncia e placebo Inicialmente as pacientes receberam orientaccedilotildees sobre
sauacutede vocal seguidas por duas semanas do meacutetodo sorteado Os resultados
indicaram que os meacutetodos melhoraram a qualidade vocal e aumentaram os tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo poreacutem natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos aplicados
Roy et al (1997) aplicaram a terapia manual circunlariacutengea em 25
pacientes com disfonia funcional de acordo com a terapia proposta por Aronson
(1990) Apoacutes o tratamento verificou-se melhora na qualidade vocal poreacutem natildeo
houve diferenccedila significante entre as avaliaccedilotildees poacutes-tratamento a longo-prazo o que
indica que o efeito positivo da terapia se manteve Os autores concluiacuteram que a
terapia manual circunlariacutengea parece ser efetiva para o tratamento das disfonias
funcionais
Van Lierde et al (2004) investigaram os resultados da qualidade vocal
apoacutes um programa de terapia manual lariacutengea com 25 sessotildees terapecircuticas em
quatro profissionais da voz com disfonia por tensatildeo muscular A terapia seguiu sete
fases correccedilatildeo da postura geral praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso
sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante a fonaccedilatildeo paciente em posiccedilatildeo
deitada e relaxada manipulaccedilatildeo direta na musculatura lariacutengea e perilariacutengea
praacutetica de voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo em frequecircncia
habitual do paciente Apoacutes o tratamento observou-se melhora da qualidade vocal e
os autores indicaram que essa terapia pode ser utilizada no tratamento vocal de
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular moderada a intensa principalmente em
pacientes que natildeo respondem agrave terapia vocal tradicional
2 Revisatildeo de Literatura
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Mathieson et al (2009) propuseram a Terapia Manual Lariacutengea (TML) que
tem por objetivo relaxar a musculatura lariacutengea e perilariacutengea que se encontra
excessivamente tensa em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Essa terapia
engloba massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos
seguidas de amassamento da regiatildeo submandibular aleacutem de movimentos de
deslizamento e deslocamento da laringe No momento em que eacute realizada a
massagem o paciente deve permanecer sentado em silecircncio Apoacutes dez minutos de
TML observou-se reduccedilatildeo de perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala encadeada
indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo deste resultado apoacutes uma
semana da TML Houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia e da intensidade dos sintomas de
desconforto do trato vocal imediatamente apoacutes TML sendo que houve recorrecircncia
do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma semana Os autores concluiacuteram que a
terapia manual lariacutengea se mostrou efetiva no tratamento das disfonias
hiperfuncionais e sugeriram que mais estudos devem ser realizados com um nuacutemero
maior de amostra
Van Lierde et al (2010) mensuraram a efetividade da terapia manual
circunlariacutengea e a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio em dez pacientes
com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) por 45 minutos cada A teacutecnica de
vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio foi realizada primeiramente e constou de
informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo e suas limitaccedilotildees identificaccedilatildeo do padratildeo
respiratoacuterio do paciente praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica
da respiraccedilatildeo abdominal com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil e visual ndash iniciou-se o
exerciacutecio com fonemas fricativos depois com siacutelabas palavras curtas palavras com
duas siacutelabas e por uacuteltimo contagem de nuacutemeros A terapia manual circunlariacutengea foi
realizada como descrita por Aronson (1990) e Roy Leeper (1993) Houve melhora
significativa na medida iacutendice de Severidade da Disfonia (DSI) apoacutes terapia manual
circunlariacutengea o que natildeo foi observada apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio
respiratoacuterio O estudo mostrou evidecircncia de que a terapia manual circunlariacutengea eacute
uma teacutecnica de tratamento efetiva para pacientes com laringe elevada aumento da
tensatildeo lariacutengea e disfonia por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2011) relataram que a efetividade do tratamento para a
disfonia por tensatildeo muscular se baseia em terapia vocal indireta e direta A terapia
indireta eacute realizada por meio de orientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal
A terapia direta utiliza abordagens de postura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e
2 Revisatildeo de Literatura
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relaxamento muscular por meio da terapia manual circunlariacutengea tratamento meacutedico
e ciruacutergico para os casos que apresentam lesotildees orgacircnicas caso seja necessaacuterio
Os autores afirmaram que a disfonia por tensatildeo muscular necessita de abordagens
multidisciplinares e que eacute de suma importacircncia a colaboraccedilatildeo entre o meacutedico
otorrinolaringologista e o fonoaudioacutelogo
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) em
mulheres com noacutedulos vocais e compararam as duas teacutecnicas A TML foi realizada
seguindo a proposta do estudo de Mathieson et al (2009) poreacutem com tempo de
terapia adaptado Os autores observaram que apoacutes TENS as mulheres disfocircnicas
apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo e ombros aleacutem de
reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo ombros e parte
superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do paracircmetro tensatildeo
apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do sintoma ldquodor na
gargantardquo menor frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo bem como menor
intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores concluiacuteram que a
TENS pode ser um recurso complementar no tratamento vocal e que ambas as
teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute necessaacuterio que mais
estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e orientaccedilatildeo vocal para
reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
As disfonias comportamentais tambeacutem satildeo tratadas por meio de
exerciacutecios vocais que visam o equiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e reduccedilatildeo das lesotildees na
mucosa das pregas vocais quando presentes Para alcanccedilar esses objetivos muitos
estudos na literatura investigaram os efeitos de meacutetodos e terapias vocais que satildeo
utilizados de acordo com a necessidade de cada paciente (BURG et al 2015)
Kotby et al (1991) descreveram os princiacutepios e objetivos do Meacutetodo de
Acentuaccedilatildeo cujo objetivo eacute que durante as sessotildees de treinamento o paciente seja
capaz de obter um melhor suporte pulmonar possa aperfeiccediloar o tempo entre
expiraccedilatildeo e iniacutecio da fonaccedilatildeo e melhorar a forccedila fonatoacuteria de forma gradativa Esse
meacutetodo segue uma sequecircncia de exerciacutecios 1) Respiraccedilatildeo diafragmaacutetica
garantindo o relaxamento da parte superior do toacuterax 2) O indiviacuteduo eacute estimulado a
ldquocantarrdquo vaacuterias vogais em ritmo lento objetivando-se uma fonaccedilatildeo acentuada
relaxada e longa 3) exerciacutecios de fala sobrearticulada seguidos gradualmente de
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associaccedilatildeo dos mesmos com a fala espontacircnea utilizando novamente a teacutecnica
respiratoacuteria com a de fonaccedilatildeo acentuada Esse meacutetodo foi avaliado em 28 pacientes
com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais Apoacutes 20
sessotildees houve melhora da qualidade global da voz em 19 pacientes bem como do
paracircmetro tensatildeo Apoacutes treinamento observou-se reduccedilatildeo do tamanho dos noacutedulos
vocais nos seis casos encontrados e diminuiccedilatildeo da fenda gloacutetica As medidas
aerodinacircmicas de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo fluxo fonatoacuterio pressatildeo subgloacutetica e
eficiecircncia gloacutetica apresentaram melhora significantes apoacutes treinamento Os autores
concluiacuteram que esse meacutetodo eacute indicado para o tratamento de disfonias funcionais
noacutedulos vocais e paralisia de pregas vocais
Stemple et al (1994) realizaram um estudo em indiviacuteduos com vozes
saudaacuteveis para demonstrar a eficaacutecia da terapia fisioloacutegica de voz com programa de
exerciacutecios denominados de ldquoexerciacutecios de funccedilatildeo vocalrdquo que tem por objetivo
fortalecer e equilibrar a musculatura lariacutengea e equilibrar o fluxo aeacutereo Participaram
da pesquisa 35 mulheres divididas em grupo controle placebo e grupo experimental
No grupo experimental foram realizadas quatro semanas de treinamento vocal e
aplicados quatro exerciacutecios com notas musicais 1) Sustentaccedilatildeo da vogal i no maior
tempo possiacutevel em uma nota confortaacutevel (utilizado faacute acima de doacute meacutedio) 2)
Glissando ascendente (da menor para a maior nota na faixa de frequecircncia) usando
o 3) Glissando descendente (da maior para a menor nota na faixa de frequecircncia)
usando o 4) Sustentaccedilatildeo de notas musicais doacute meacutedio e reacute mi faacute sol acima do doacute
meacutedio no maior tempo possiacutevel usando o - repetem-se essas notas duas vezes O
grupo Controle natildeo participou do treinamento poreacutem foi orientado a natildeo realizar
nenhum abuso vocal excessivo O grupo placebo realizou leitura de pequenos
trechos de um texto em determinada nota compatiacutevel com seu pitch confortaacutevel Os
resultados demonstraram que houve mudanccedilas significativas na intensidade da
fonaccedilatildeo no tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e na faixa de frequecircncia no grupo
experimental quando comparados aos grupos controle e placebo Os autores
recomendaram novas pesquisas utilizando a fisiologia do exerciacutecio na musculatura
da laringe considerando-se a aplicabilidade do meacutetodo tambeacutem em indiviacuteduos
disfocircnicos
Treole e Trudeou (1997) observaram modificaccedilotildees do tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo das cinco notas sustentadas em o nas vogais sustentadas e na relaccedilatildeo
sz apoacutes terapia vocal para noacutedulos vocais Participaram 13 mulheres com noacutedulos
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vocais submetidas a tratamento vocal que incluiu identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de
abusos vocais identificaccedilatildeo e treino para reduccedilatildeo da tensatildeo treino para eficiecircncia
respiratoacuteria e produccedilatildeo fonatoacuteria com baixa respiraccedilatildeo abdominal trabalho com
ressonacircncia oral-nasal fortalecimento lariacutengeo ensinar fluxo de ar com
prolongamento dos sons e exerciacutecios para casa com automonitoramento dos
comportamentos vocais O tratamento vocal teve duraccedilatildeo de seis a 26 sessotildees Os
resultados indicaram que natildeo houve diferenccedila significativa no tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo e na relaccedilatildeo sz antes e apoacutes o tratamento Mulheres com noacutedulos vocais
demonstraram que as medidas antes da terapia eram semelhantes agraves medidas de
mulheres sem noacutedulos vocais e apoacutes tratamento As medidas fonatoacuterias foram mais
baixas apesar de natildeo ter diferenccedila significante Todas as pacientes apresentaram
laringes normais apoacutes tratamento sem relatos de recidivas ao longo de um ano
Holmberg et al (2001) avaliaram os efeitos na funccedilatildeo vocal da terapia
vocal em 11 mulheres com noacutedulos vocais O protocolo de terapia vocal seguiu cinco
abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta (exerciacutecios vocais como bocejo e
suspiro) respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do
comportamento vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve duraccedilatildeo de trecircs
sessotildees que ocorreram uma vez por semana Apoacutes o tratamento observou-se
diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Quanto aos paracircmetros acuacutesticos houve
aumento da frequecircncia fundamental apoacutes terapia Foi observada reduccedilatildeo do
tamanho dos noacutedulos vocais de nove pacientes e nenhuma remissatildeo da lesatildeo Os
autores concluiacuteram que a terapia vocal melhorou a qualidade e funccedilatildeo vocal na
maioria dos pacientes
Holmberg et al (2003) tiveram por objetivo verificar se a melhoria na
aparecircncia das pregas vocais e na qualidade vocal apoacutes terapia refletia nas medidas
acuacutesticas e aerodinacircmicas Participaram dez mulheres com noacutedulos vocais que
foram submetidas agrave terapia vocal A terapia consistiu em cinco fases de
comportamentos higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e fase de
transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento vocal para situaccedilotildees
reais de fala) O tratamento teve duraccedilatildeo de quatro a seis meses e as pacientes
receberam terapia uma vez por semana Natildeo foi observada diferenccedila significante
das medidas acuacutesticas e aerodinacircmicas na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes
terapia devido agrave variaccedilatildeo individual sessatildeo-a-sessatildeo apesar de previamente terem
verificado melhora na qualidade vocal Os autores sugerem estudos que comparem
2 Revisatildeo de Literatura
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essas medidas entre pacientes com noacutedulos vocais e em indiviacuteduos com funccedilatildeo
vocal normal
Van Lierde et al (2007) determinaram os resultados vocais a longo
prazo da terapia de voz para pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram 27
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria O tratamento vocal durou
nove meses e seguiu os princiacutepios de higiene vocal exerciacutecios de relaxamento da
musculatura ndash especialmente da regiatildeo submandibular e de liacutengua - respiraccedilatildeo
exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual lariacutengea desenvolvida
por Lieberman (1998) Seis anos apoacutes o tratamento os autores avaliaram os
pacientes e relataram que os resultados se mostraram piores Os autores sugerem
que os resultados vocais negativos a longo prazo podem ser modificados por meio
de acompanhamento desses pacientes apoacutes o teacutermino do tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira (2009) avaliaram o efeito do Programa de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal (EFV) de Stemple e Gerdeman (1994) em professoras
com e sem alteraccedilatildeo vocal Participaram 17 professoras que apresentavam laringe
normal ou presenccedila de fendas gloacuteticas noacutedulos edemas e hiperemias das pregas
vocais O tratamento vocal foi realizado por meio do meacutetodo de EFV Apoacutes oito
sessotildees de tratamento foi observado que todas as voluntaacuterias alcanccedilaram a
normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento da qualidade vocal Houve
aumento de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo da intensidade e da quantidade de
harmocircnicos aleacutem de ampliar a extensatildeo vocal e melhorar a resistecircncia e projeccedilatildeo
vocal O Programa de Exerciacutecios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1994)
possibilitou maior habilidade das participantes no desempenho profissional e social
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009) elaboraram um protocolo
baacutesico para avaliar medidas multidimensionais para diagnoacutestico das disfonias e
prognoacutestico das terapias Participaram 21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
O grupo disfocircnico recebeu terapia vocal duas vezes por semana em trecircs meses A
terapia seguiu cinco fases higiene vocal e orientaccedilatildeo baacutesica relaxamento
respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (uso vocal sem esforccedilo utilizando teacutecnicas articulatoacuterias
e de projeccedilatildeo) e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento
vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve a duraccedilatildeo de acordo com a
necessidade do paciente Os efeitos positivos da terapia vocal foram mantidos ou
aumentados apoacutes quatro meses de tratamento O protocolo multidimensional
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detectou diferenccedilas significantes nas avaliaccedilotildees objetivas e subjetivas entre
pacientes disfocircnicos e natildeo disfocircnicos nas fases preacute e poacutes tratamento
Morsomme et al (2010) mensuraram os efeitos subjetivos da terapia
vocal a longo prazo Participaram 29 indiviacuteduos com disfonia funcional que
terminaram a terapia vocal no miacutenimo haacute seis meses A terapia vocal foi baseada
em orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal e exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e
sistemas vibratoacuterios Os resultados mostraram que 76 dos pacientes relataram
estar satisfeitos com o tratamento vocal recebido Os autores observaram alto grau
de satisfaccedilatildeo da qualidade global da voz e diminuiccedilatildeo dos paracircmetros vocais de
rugosidade e soprosidade Houve correlaccedilatildeo entre a diminuiccedilatildeo da rugosidade com
melhora da qualidade global da voz Ao serem comparados os valores dos escores
do protocolo IDV-10 antes e apoacutes tratamento observou-se que estes foram menores
no momento poacutes tratamento Verificou-se que quanto melhor a qualidade vocal apoacutes
tratamento maior era o iacutendice de satisfaccedilatildeo da eficaacutecia terapecircutica e sua
manutenccedilatildeo Os autores concluiacuteram que a terapia vocal tem um importante papel no
tratamento a longo prazo das disfonias funcionais e ressaltam que as orientaccedilotildees
sobre sauacutede vocal e a praacutetica de exerciacutecios vocais ajudaram a manter os bons
resultados obtidos nas terapias
Halawa et al (2014) caracterizaram a voz por anaacutelise acuacutestica em 97
pacientes com noacutedulos vocais com o objetivo de avaliar a sua efetividade antes e
apoacutes tratamento vocal O tratamento vocal consistiu em cinco fases de
comportamento higiene vocal exerciacutecios de relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios
facilitaccedilatildeo direta usando duas abordagens - reduccedilatildeo da intensidade vocal e
exerciacutecio de bocejo suspiro ndash e transferecircncia que tem como objetivo transferir os
novos comportamentos vocais adquiridos para situaccedilotildees de vida real Os resultados
indicaram que a maioria dos pacientes mostrou aumento da frequecircncia fundamental
diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo (jitter e shimmer) e diminuiccedilatildeo da energia sonora apoacutes o
tratamento poreacutem sem diferenccedila estatisticamente significante Nos casos em que o
tratamento vocal foi ineficaz observou-se alto componente associado agrave ansiedade-
depressatildeo Em alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
gastroesofaacutegico e sintomas aleacutergicos Os autores concluiacuteram que a anaacutelise acuacutestica
de voz pode ser uma ferramenta uacutetil para complementar o diagnoacutestico de noacutedulos
vocais poreacutem limitada quanto agrave avaliaccedilatildeo dos resultados apoacutes tratamento
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Liang et al (2014) investigaram indicadores aerodinacircmicos da voz apoacutes
treino vocal em mulheres com disfonia por tensatildeo muscular e vocalmente saudaacuteveis
O treinamento vocal constou de cinco exerciacutecios 1 ndash exerciacutecio respiratoacuterio com
abdocircmen cocircncavo e convexo em 16 vezes por minuto exerciacutecio para controle do
diafragma com abdocircmen convexo emitindo o som ldquosirdquo por 30 segundos cada
emissatildeo exerciacutecio de respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da base da
liacutengua e garganta e exerciacutecio vocal O exerciacutecio vocal constou de leitura lenta para
experimentar a sensaccedilatildeo da respiraccedilatildeo na emissatildeo dos sons Depois as pacientes
deveriam ler poesias e artigos de jornais com velocidade gradualmente acelerada
proacutexima do discurso de uma comunicaccedilatildeo padratildeo O tratamento foi feito em grupo
de dez pessoas uma vez por semana com duraccedilatildeo de duas horas Todas foram
orientadas a realizar em casa os exerciacutecios aprendidos em terapia Nas duas
primeiras semanas de tratamento foi enfatizando o repouso vocal Nas duas uacuteltimas
semanas foi adicionado o exerciacutecio vocal Apoacutes as 12 semanas de tratamento as
medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo aumentou
significativamente enquanto que para o grupo controle natildeo foram observadas
diferenccedilas apoacutes treino Os autores concluiacuteram que o treinamento vocal eacute um
tratamento eficaz para pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Aleacutem disso a
anaacutelise aerodinacircmica pode avaliar efetivamente o estado funcional vocal desses
pacientes antes e apoacutes o treinamento
Ziegler et al (2014) realizaram um estudo para entender os aspectos
facilitadores percebidos pelos pacientes e as barreiras que influenciam na
efetividade da terapia vocal Aleacutem disso observaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do
paciente quanto agrave terapia e o protocolo de Iacutendice de desvantagem vocal (IDV-10)
Participaram 45 indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria ou lesatildeo
benigna das pregas vocais Todos receberam terapia vocal individualizada de
acordo com o padratildeo de fala habitual e as queixas vocais poreacutem houve
combinaccedilatildeo de exerciacutecios utilizando terapia vocal ressonante fluxo fonatoacuterio e
terapia manual circunlariacutengea bem como orientaccedilatildeo sobre sauacutede vocal Observou-
se que houve diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo IDV-10 e melhora da qualidade
vocal em ambos os grupos A maioria dos pacientes identificou exerciacutecios
especiacuteficos da terapia vocal e transferiu as teacutecnicas para a conversaccedilatildeo como
aspectos muito uacuteteis do tratamento Poucos pacientes relataram a educaccedilatildeo sobre
higiene vocal como uacutetil A generalizaccedilatildeo do novo comportamento vocal foi
2 Revisatildeo de Literatura
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considerada uma barreira para o sucesso terapecircutico em muitos pacientes Os
pacientes avaliaram que a terapia vocal direta alterou mais seus comportamentos
vocais do que a terapia indireta Os achados do estudo sugerem a importacircncia da
terapia direta e a necessidade de incorporar as atividades no iniacutecio do tratamento
vocal para maior sucesso e satisfaccedilatildeo do paciente
Watts et al (2015) investigaram a eficaacutecia da terapia vocal com tubos
como tratamento fisioloacutegico em pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram
oito pacientes submetidos agrave terapia vocal ldquostretch-and-flowrdquo estruturada em uma vez
por semana por seis semanas em cinco niacuteveis de habilidades 1 ndash controle sobre o
fluxo aeacutereo 2 ndash produzir fluxo aeacutereo sem som juntamente com movimentos
articulatoacuterios com miacutenimo de esforccedilo 3 ndash produzir fluxo aeacutereo de forma sonorizada
juntamente com movimentos articulatoacuterios sem esforccedilo 4 ndash produzir fluxo aeacutereo
sonorizado com uma velocidade de fala mais raacutepida mantendo o miacutenimo de esforccedilo
5 ndash produzir uma qualidade vocal normal com uma velocidade de fala apropriada
com o miacutenimo de esforccedilo Eacute importante ressaltar que o paciente soacute avanccedilava para o
proacuteximo niacutevel se conseguisse 90 de precisatildeo em dez repeticcedilotildees consecutivas
Todas as medidas avaliadas foram significativamente melhores apoacutes tratamento O
escore do protocolo Iacutendice de desvantagem vocal apoacutes tratamento teve reduccedilatildeo de
30 pontos assim como diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Houve aumento dos tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo e das medidas acuacutesticas cepstrais de sentenccedilas Esses
resultados indicam menor percepccedilatildeo da desvantagem vocal maior controle do fluxo
aeacutereo durante fonaccedilatildeo e melhora da estabilidade fonatoacuteria Os autores concluiacuteram
que esse tratamento vocal pode ser utilizado nas disfonias hiperfuncionais
Fu Theodoros e Ward (2015) compararam os resultados perceptivos
acuacutesticos fisioloacutegicos e aerodinacircmicos da terapia vocal intensiva e da terapia vocal
tradicional em pacientes com noacutedulos vocais Todos os pacientes receberam uma
sessatildeo sobre higiene vocal e oito sessotildees de terapia vocal direta As terapias foram
baseadas no Meacutetodo de voz ressonante de Lessac-Madsen (1995) e no Meacutetodo de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O iniacutecio da terapia constou de
relaxamento da musculatura do pescoccedilo ombros e face Apoacutes tratamento todos os
paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Os resultados sugerem que
natildeo haacute diferenccedila entre os dois tipos de tratamento poreacutem os autores relataram que
a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes Os autores
concluiacuteram que indiviacuteduos com noacutedulos vocais satildeo capazes de recuperar a funccedilatildeo
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sauacutede e comunicaccedilatildeo vocal por meio do tratamento vocal intensivo Sugeriram que
mais estudos devam ser realizados a fim de investigar os efeitos desses dois tipos
de tratamento a longo prazo
Pedrosa et al (2015) avaliaram a efetividade do Programa Abrangente de
Reabilitaccedilatildeo Vocal (CVRP) conhecido no Brasil como PIRV comparado com
Exerciacutecio Funccedilatildeo Vocal (VFE) no tratamento da disfonia funcional Participaram 80
pacientes com queixas vocais e disfonias funcionais que foram randomizados em
dois grupos CVRP e VFE No grupo tratado com CVRP abordaram-se questotildees
sobre higiene e bem-estar vocal questotildees sobre percepccedilatildeo consciecircncia e mudanccedila
de haacutebitos vocais negativos teacutecnicas de associaccedilatildeo corpo-voz exerciacutecios de
competecircncia gloacutetica e de ressonacircncia e competecircncia comunicativa A terapia com
exerciacutecios de funccedilatildeo vocal foi realizada segundo a proposta de Stemple (1994)
Ambos os grupos apresentaram resultados positivos apoacutes tratamento em todas as
avaliaccedilotildees Ambos os grupos apresentaram escores maiores do protocolo QVV
imediatamente apoacutes terapia e apoacutes um mecircs Quanto ao protocolo Iacutendice de
desvantagem vocal em ambos os grupos houve reduccedilatildeo do escore total nas duas
avaliaccedilotildees apoacutes tratamento Esses resultados indicam que houve diminuiccedilatildeo da
desvantagem vocal e melhora da qualidade de vida em voz Tambeacutem foi verificada
melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas duas avaliaccedilotildees apoacutes
tratamento Os autores concluiacuteram que ambos os meacutetodos satildeo efetivos e
promoveram efeitos positivos na voz e laringe de indiviacuteduos disfocircnicos
Gartner-Schmidit et al (2015) criaram um meacutetodo de terapia vocal que se
baseia em fundamentos conceituais teoacutericos e praacuteticos chamado de Terapia de
treinamento de conversaccedilatildeo (CTT) Esse meacutetodo eacute focado na consciecircncia e
produccedilatildeo eficiente da voz na conversaccedilatildeo do paciente sem o uso da hierarquia da
terapia tradicional A CTT eacute fundamentada na teoria de aprendizagem motora
focado em metas objetivas no treinamento de fala espontacircnea e conversacional
durante as sessotildees Esse meacutetodo apresenta seis abordagens clareza na fala
consciecircncia cinesteacutesica e auditiva da produccedilatildeo vocal construccedilatildeo de relacionamento
praacutetica negativa treino para incorporar gestos na fala e variaccedilatildeo de prosoacutedia Esse
meacutetodo foi aplicado em cinco pacientes com disfonia por tensatildeo muscular lesatildeo
benigna e imobilidade de prega vocal unilateral As sessotildees de terapia variaram de
duas a quatro sessotildees Observou-se que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo da
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desvantagem vocal Os autores sugerem que mais estudos devam ser realizados
para verificar a efetividade desse meacutetodo comparando com terapia vocal tradicional
Teixeira e Behlau (2015) compararam a efetividade dos exerciacutecios de
funccedilatildeo vocal (VFE) com a amplificaccedilatildeo vocal (VA) apoacutes seis semanas de terapia em
professores com disfonia comportamental Um total de 62 professores com disfonia
comportamental foram randomizados em trecircs grupos Controle VFE e VA Os
professores do grupo VA utilizaram amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula enquanto
que o grupo VFE recebeu tratamento vocal seguindo a metodologia dos Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O grupo VFE apresentou melhores resultados
em todas as avaliaccedilotildees apoacutes tratamento e houve diferenccedila significativa quando
comparado ao grupo controle O grupo que utilizou amplificaccedilatildeo em sala de aula
apresentou resultados positivos em algumas medidas da autoavaliaccedilatildeo da disfonia
Os autores concluiacuteram que o Meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal eacute efetivo no
tratamento da disfonia comportamental em professores O uso de amplificaccedilatildeo vocal
pode ser efetivo como medida de prevenccedilatildeo jaacute que professores desse grupo
apresentaram resultados positivos na autopercepccedilatildeo da disfonia principalmente em
questotildees relacionadas ao trabalho A falta de intervenccedilatildeo nesses casos pode piorar
a disfonia
Aleacutem desses meacutetodos tradicionais a literatura revela importantes estudos
utilizando outros recursos para o tratamento dessas disfonias como o uso de
acupuntura (YIU et al 2006) biofeedback (WONG MA YIU 2011) e estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (GUIMARAtildeES 1991 GUIRRO et al 2008 SANTOS 2015 SILVERIO et al
2015)
Especificamente o tema sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica no
tratamento vocal seraacute abordado em capiacutetulo separado uma vez que eacute o objeto de
estudo desta pesquisa
O Quadro 1 descreve a metodologia e abordagens de terapias voltadas
para o relaxamento da musculatura (peri)lariacutengea e para reabsorccedilatildeo de noacutedulos
vocais bem como os achados dos efeitos terapecircuticos
2 Revisatildeo de Literatura
73
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Desfechos
Teixeira e Behlau (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
62 professoras com disfonia comportamental
GC apenas avaliaccedilotildees iniciais GVFE 6 sessotildees de EFV 1x por semana GVA amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula por 6 semanas GVFE e GVA receberam orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Autopercepccedilatildeo do impacto da disfonia Videoestrobolaringoscopia
GVFE melhores resultados e diferenccedila significativa com GC GVA resultados positivos nas medidas de autoavaliaccedilatildeo da disfonia principalmente em questotildees de trabalho
Gartner-Schmidit et al (2015)
Estudo prospectivo descritivo
5 indiviacuteduos com DTM lesatildeo benigna e imobilidade unilateral de prega vocal
Terapia de Treinamento de Conversaccedilatildeo (CTT) 2 a 4 sessotildees
IDV-10 Reduccedilatildeo da desvantagem vocal apoacutes tratamento
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais
TENS de baixa frequecircncia e TML segundo Mathieson et al (2009) ambas em 12 sessotildees 2x por semana 20 minutos Sem orientaccedilatildeo de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade da dor Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENS melhora da tensatildeo vocal Diminuiccedilatildeo da frequecircncia de sintomas vocais e lariacutengeos reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de dor TML diminuiccedilatildeo do sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo e da intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Pedrosa et al (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
80 indiviacuteduos com queixa vocal e disfonia comportamental
CVRP e EFV 6 sessotildees 1x na semana com praacuteticas diaacuterias 2x ao dia ateacute no periacuteodo de acompanhamento Orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia IDV e QVV poacutes imediato e poacutes 1 mecircs
Em ambos os grupos maiores escores do QVV e menores no IDV nas 2 avaliaccedilotildees poacutes Melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas 2 avaliaccedilotildees poacutes
Fu Theodoros e Ward (2015)
Estudo prospectivo ensaio cliacutenico
53 mulheres com noacutedulos vocais
GC 9 sessotildees 1 sobre sauacutede vocal e 8 de terapia direta 1x na semana GE (intensiva) 3x nas duas primeiras semanas e 2x na terceira Sessotildees de 45 minutos baseadas no Meacutetodo Lessac-Madson e EFV Praacutetica diaacuteria 2x ao dia quando natildeo tivesse terapia e 1x nos dias de terapia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Aerodinacircmica
Todos os paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Natildeo haacute diferenccedila entre os grupos poreacutem a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes
Watts et al (2015)
Estudo prospectivo 8 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia vocal com tubos ldquostrech-and-flowrdquo 6 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria em casa
TMF Anaacutelise acuacutestica da voz IDV
Todas as medidas foram melhores apoacutes tratamento Reduccedilatildeo de 30 pontos do IDV Diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Aumento dos TMF e das medidas acuacutesticas cepstrais
Ziegler et al (2014)
Estudo prospectivo 45 indiviacuteduos com DTM primaacuteria ou lesatildeo benigna das PPVV
Terapia individualizada poreacutem com combinaccedilatildeo de exerciacutecios vocais ressonantes fluxo fonatoacuterio massagem circunlariacutengea e sauacutede vocal
IDV-10 Qualidade vocal Questionaacuterio de percepccedilatildeo do paciente quanto a terapia
Diminuiccedilatildeo dos escores do IDV-10 Melhora da qualidade vocal A maioria identificou exerciacutecios especiacuteficos e transferiram para conversaccedilatildeo habitual Poucos relataram as orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal como uacuteteis
2 Revisatildeo de Literatura
74
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Liang et al (2014)
Estudo prospectivo
GE 21 mulheres com DTM GC 20 mulheres vozes saudaacuteveis
Treinamento vocal foi composto por exerciacutecios para respiraccedilatildeo respiraccedilatildeo + siacutelabas respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da liacutengua e garganta exerciacutecios vocais 12 sessotildees em grupo 1x na semana 2 horas
Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica pressatildeo subgloacutetica forccedila aerodinacircmica meacutedia do fluxo expiratoacuterio e medidas fonatoacuterias
GE as medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o TMF aumentou GC natildeo houveram modificaccedilotildees
Halawa et al (2014)
Estudo prospectivo descritivo
97 pacientes com noacutedulos vocais
5 fases higiene vocal relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios facilitaccedilatildeo direta e transferecircncia de novos comportamentos para fala habitual 30 a 40 sessotildees entre 6 a 12 meses 1x por semana 45 minutos cada praacutetica diaacuteria 2x ao dia 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Reduccedilatildeo da f0 aumento de jitter e shimmer energia sonora normalizada sem diferenccedila significante Casos de insucesso se deve a associaccedilatildeo de ansiedade-depressatildeo refluxo gastroesofaacutegico e alergias
Van Houtte et al (2011)
Estudo descritivo Efetividade do tratamento da DTM se baseia em terapia direta e indireta
Indiretaorientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal Diretapostura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e relaxamento por mieo de terapia manual circunlariacutengea Meacutedico e ciruacutergicolesotildees orgacircnicas
Descriccedilatildeo DTM necessita de abordagens multidisciplinares
Van Houtte et al (2010)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM e sem lesatildeo de PPVV
- Teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio (realizada primeiro) informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo identificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica da respiraccedilatildeo com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil - Terapia manual circunlariacutengea (Aronson 1990 Roy Leeper 1993) - 45 minutos cada
DSI (TMF frequecircncia mais alta intensidade vocal mais baixa e jitter)
Melhora da medida DSI apoacutes terapia manual circunlariacutengea o que natildeo foi obersava apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio
Morsomme et al (2010)
Estudo prospectivo
29 indiviacuteduos com disfonia funcional
Terapia baseada orientaccedilotildees de sauacutede vocal exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e sistemas vibratoacuterios variou de 6 meses a 2 anos
IDV-10 GRBASI Protocolo de satisfaccedilatildeo do tratamento
76 dos pacientes relataram estar satisfeitos com tratamento recebido Diminuiccedilatildeo da rugosidade e soprosidade Reduccedilatildeo dos escores do IDV-10 Correlaccedilatildeo entre diminuiccedilatildeo da rugosidade com a melhora da qualidade vocal
Mathieson et al (2009)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM
Efeito imediato TML 10 minutos massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoideos regiatildeo submandibular deslizamento e delsocamente da laringe Realizada com paciente sentado e em silecircncio sem emissatildeo vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Palpaccedilatildeo da laringe Escala de Desconforto do Trato Vocal-EDTV
Reduccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo do resultado apoacutes 1 semana Diminuiccedilatildeo da frequecircncia e intensidade dos sintomas do trato vocal e recorrecircncia do sintoma ldquoapertordquo apoacutes 1 semana
2 Revisatildeo de Literatura
75
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009)
Estudo prospectivo descritivo
21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
Terapia seguiu 5 fases higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (articulaccedilatildeo e ressonacircncia) e transferecircncia 2x por semana em 3 meses
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Efeitos positivos da terapia foram mantidos ou aumentados apoacutes 4 meses de tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira(2009)
Estudo prospectivo
17 professoras com laringes normais ou fendas e lesotildees de pregas vocais
8 sessotildees 1x por semana de EFV praacutetica diaacuteria Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva RASAT Avaliaccedilatildeo acuacutestica medidas fonatoacuterias
Todas as professoras alcanccedilaram a normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento Aumento do TMF intensidade vocal quantidade de harmocircnicos Ampliaccedilatildeo da extensatildeo vocal melhora da resistecircncia e projeccedilatildeo vocal
Van Lierde et al (2007)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia seguiu higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual 1 ou 2x por semana em 9 meses praacutetica diaacuteria por 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica Autoavaliaccedilatildeo do impacto da disfonia
6 anos apoacutes tratamento resultados objetivos estavam piores
Van Lierde et al (2004)
Estudo prospectivo descritivo
4 profissionais da voz
Terapia manual lariacutengea correccedilatildeo da postura praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante fonaccedilatildeo manipulaccedilatildeo direta da laringe voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo 25 sessotildees de 52 minutos 1 ou 2x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia por 5 minutos
Avaliaccedilatildeo vocal Melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2003)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia consistiu higiene vocal facilitaccedilatildeo direta relaxamento respiraccedilatildeo e fase e transiccedilatildeo duraccedilatildeo de 4 a 6 semanas 1x por semana praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2001)
Estudo prospectivo
11 mulheres com noacutedulos vocais
5 abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia 3 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy et al (1997)
Estudo prospectivo descritivo
25 indiviacuteduos com disfonia funcional
Efeito imediato da terapia manual circunlariacutengea de acordo com proposto de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo e tratamento 50 minutos a trecircs horas
Avaliaccedilatildeo da qualidade vocal Melhora da qualidade vocal poreacutem natildeo houve diferenccedila entre as avaliaccedilotildees poacutes tratamento Efeito positivo que se manteve a longo prazo
Treole e Trudeou (1997)
Estudo prospectivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia incluiu reduccedilatildeo da tensatildeo identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo dos abusos vocais fortalecimento lariacutengeo 6 a 26 sessotildees praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
2 Revisatildeo de Literatura
76
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Verdolini-Martson et al (1995)
Estudo prospectivo descritivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
GE Terapia de Ressonacircncia (Meacutetodo Lessac-Madsen) sons nasais associados a vogal i posteriormente satildeo executados com associaccedilatildeo de palavras frases e conversaccedilatildeo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal GC Voz confidencial e orientaccedilatildeo GPlacebo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal - 8sessotildees 1x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva medidas fonatoacuterias Videolaringoscopia
Melhora da qualidade vocal Aumento do TMF Natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos
Stemple et al (1994)
Estudo prospectivo randomizado descritivo
35 mulheres saudaacuteveis
GE4 sessotildees 1x por semana com 4 exerciacutecios com notas musicais ndashEFV praacutetica diaacuteria 2x ao dia GC orientaccedilatildeo para natildeo realizar abusos vocais GPlacebo leitura de textos em determinada nota musical praacutetica diaacuteria 2x ao dia Cada sessatildeo durou 15 a 20 minutos
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy e Leeper (1993)
Estudo prospectivo
17 mulheres e 1 homem com disfonia funcional
Terapia manual lariacutengea baseada na terapia de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo mais terapia 1 a 3 horas
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz
Apenas 1 sessatildeo tornou a funccedilatildeo vocal ldquonormalrdquo Apoacutes uma semana 93 dos pacientes apresentavam vozes normais ou disfonia leve Melhora do jitter shimmer e NHR
Kotby et al (1991)
Estudo prospectivo e descritivo
28 indiviacuteduos com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais
Meacutetodo de Acentuaccedilatildeo respiraccedilatildeo diafragmaacutetica cantar vaacuterias vogais em ritmo lento fala sobrearticulada com teacutecnica de respiraccedilatildeo e acentuaccedilatildeo 20 a 25 sessotildees 20 minutos 2x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva GRBAS Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Melhora da qualidade global da voz bem como da tensatildeo vocal Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e da fenda gloacutetica Melhora das medidas aerodinacircmicas
Aronson (1990)
Estudo descritivo
Terapia da manipulaccedilatildeo circunlariacutengea manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com movimentos descendentes que se estendem na regiatildeo submandibular ao osso esterno aleacutem deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na membra tireoide concomitante a vocalizaccedilatildeo
Melhora da qualidade vocal observada jaacute na primeira sessatildeo
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para disfonias comportamentais
2 Revisatildeo de Literatura
77
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica ndash conceitos baacutesicos
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica por meio de eletrodos de superfiacutecie eacute um
procedimento terapecircutico natildeo invasivo e de grande utilidade na praacutetica cliacutenica Esse
recurso tem sido utilizado no tratamento de diversas alteraccedilotildees e doenccedilas com
objetivo de estimular nervos sensitivos e motores de diferentes regiotildees corporais
(GUIRRO GUIRRO 2004)
As correntes eleacutetricas satildeo frequentemente estudadas e utilizadas na
praacutetica cliacutenica por fisioterapeutas e recentemente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica tem sido
objeto de estudos na aacuterea da Fonoaudiologia para investigar os efeitos de
tratamentos nos distuacuterbios da voz e da degluticcedilatildeo
Segundo revisatildeo de literatura (GILMAN GIILMAN 2008) a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica vem sendo utilizada desde o seacuteculo 18 em vaacuterias patologias inclusive os
distuacuterbios vocais Um dos primeiros relatos foi descrito por John Wesley em 1747
ao relatar o caso de uma mulher com dor de garganta afonia e dificuldade para
deglutir que ao ser ldquoeletrificadardquo com um ldquochoque direto na parte afetadardquo relatou
cura com ldquoretornordquo da vozfala Mackenzie em 1863 comeccedilou a tratar desordens
vocais por meio da aplicaccedilatildeo da eletroterapia nas pregas vocais Com imagens de
laringoscopia ele pode observar paralisias de pregas vocais e entender o sistema
sensorial e motor Aprendeu onde e como aplicar a corrente diretamente nas partes
afetadas Observa-se que as contribuiccedilotildees dos estudos mais antigos natildeo estatildeo
voltadas para novas abordagens terapecircuticas mas sim para ampliaccedilatildeo do
conhecimento sobre a fisiologia neuromuscular e a compreensatildeo do uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica na terapia (GILMAN GIILMAN 2008)
Os paracircmetros da corrente eleacutetrica podem interferir nos limiares sensitivos
e motores dos indiviacuteduos que por sua vez afetam o efeito terapecircutico que se deseja
(GUIRRO GUIRRO 2004) Assim eacute necessaacuterio que haja domiacutenio total por parte do
terapeuta das variaacuteveis fiacutesicas que compotildeem a corrente eleacutetrica a ser utilizada Os
paracircmetros envolvidos na estimulaccedilatildeo eleacutetrica satildeo frequecircncia da corrente e suas
modulaccedilotildees amplitude largura e formas do pulso campo eleacutetrico diferenccedila de
potencial e resistecircncia eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Essas caracteriacutesticas
2 Revisatildeo de Literatura
78
diferenciam os variados tipos de correntes nas vaacuterias modalidades da Eletroterapia e
seus efeitos
Frequecircncia da corrente e suas modulaccedilotildees
A frequecircncia eacute definida como o nuacutemero de ciclos emitidos por segundo
sendo sua unidade de medida o Hertz (Hz) ndash figura 1 A estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequecircncia utilizada em seres humanos natildeo ultrapassa a 1000 Hz (SCOTT
1996)
Figura 1 Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta frequecircncia B = baixa
frequecircncia
A frequecircncia eacute um paracircmetro importante uma vez que exerce uma
influecircncia direta na resistecircncia do tecido (GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) As
altas frequecircncias proporcionam poucas percepccedilotildees por apresentarem menores
resistecircncias agrave passagem da corrente eleacutetrica podendo interferir no limiar sensitivo
ou seja na sensaccedilatildeo do indiviacuteduo Nas estimulaccedilotildees musculares a frequecircncia da
corrente utilizada eacute importante pois frequecircncias acima de 15 Hz promovem
contraccedilotildees tetanizantes (GUIRRO GUIRRO 2004)
A
B
2 Revisatildeo de Literatura
79
Os trabalhos que trataram as diversas alteraccedilotildees vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguindo os princiacutepios do tratamento da disfagia para fortalecimento
muscular tiveram bons resultados (BIDUS THOMAS LUDLOW 2000 LAGORIO et
al 2008 LAGORIO et al 2010 GUZMAN et al 2014) poreacutem com relatos de dor e
fadiga muscular na regiatildeo de aplicaccedilatildeo o que pode estar relacionado agrave frequecircncia
utilizada jaacute que se tratava de correntes neuromusculares com escolha da frequecircncia
em 80Hz com tempo de contraccedilatildeo (Ton) maior que o tempo de repouso (Toff) Por
outro lado os estudos que utilizaram corrente analgeacutesica TENS com o objetivo de
relaxamento muscular apresentaram bons resultados em relaccedilatildeo a diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e da intensidade da dor muscular (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015 SANTOS et al 2016) Esses estudos aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em 10
Hz
Frequecircncia terapecircutica
As frequecircncias utilizadas na praacutetica cliacutenica satildeo classificadas em baixa
meacutedia e alta frequecircncia Na praacutetica cliacutenica satildeo utilizadas geralmente as correntes
eleacutetricas em baixa e meacutedia frequecircncia A baixa frequecircncia corresponde a 1 a 1000
Hz sendo mais utilizada na faixa de 1 a 200 Hz que seriam as correntes Galvacircnica
Faraacutedica Diadinacircmicas TENS FES e NMES (AGNE 2013) A meacutedia frequecircncia
corresponde a faixa de 1000 a 100000 Hz sendo utilizada na eletroterapia de 2000
a 4000 Hz que corresponde o uso das correntes Interferencial e Corrente Russa
(AGNE 2013) A alta frequecircncia natildeo eacute utilizada dentro da eletroterapia pois se
caracterizam como recursos eletro-foto-teacutermicos que satildeo as ondas Curtas
Ultracurtas Decimeacutetricas Microondas Ultrassom (AGNE 2013) As altas
frequecircncias correspondem a frequecircncias acima de 100 mil Hz
Os estudos encontrados na aacuterea da voz aplicaram correntes de baixa
frequecircncia sendo as mais utilizadas as frequecircncias de 10 Hz para a corrente TENS
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) e 80 Hz para a
corrente NMES (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) Vale ressaltar que para
aplicaccedilatildeo da corrente TENS utiliza-se correntes de baixa frequecircncia poreacutem esse
tipo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica se subdivide em alta e baixa frequecircncia da TENS sendo
que a primeira eacute aplicada por volta de 100 Hz e o segundo tipo de TENS eacute aplicado
por volta de 10 Hz
2 Revisatildeo de Literatura
80
Modulaccedilotildees das correntes eleacutetricas
A modulaccedilatildeo das correntes eleacutetricas se caracteriza por qualquer alteraccedilatildeo
que se faccedila na corrente eleacutetrica original (GUIRRO GUIRRO 2004) Pode ocorrer
devido agraves variaccedilotildees na amplitude frequecircncia e largura do pulso bem como trens de
pulso ou burst (GUIRRO GUIRRO 2004)
As alteraccedilotildees nas caracteriacutesticas das correntes podem ser de natureza
sequencial intermitente ou variaacutevel (GUIRRO GUIRRO 2004) Nas estimulaccedilotildees
excitomotoras a modulaccedilatildeo da amplitude geralmente estaacute associada agrave modulaccedilatildeo
em trens de pulso com repeticcedilatildeo sequenciada de uma seacuterie de pulsos Essa
variaccedilatildeo na amplitude possibilita contraccedilatildeo muscular mais ldquofisioloacutegicardquo uma vez que
as unidades motoras recrutadas satildeo proporcionais ao aumento da amplitude O uso
dessa modalidade geralmente ocorre nos pulsos quadraacuteticos que satildeo mais
propensos a promoverem lesatildeo muscular pois as unidades motoras recrutadas se
contraem instantaneamente ateacute o limite maacuteximo proposto pela amplitude Os trens
de pulso promovem ciclos de contraccedilatildeo-relaxamento que minimizam o aparecimento
da fadiga muscular e permitem uma contraccedilatildeo mais agradaacutevel quando associada agrave
modulaccedilatildeo de amplitude (GUIRRO GUIRRO 2004)
A estimulaccedilatildeo intermitente eacute necessaacuteria nos casos de estimulaccedilatildeo
neuromuscular uma vez que satildeo necessaacuterios ajustes entre o periacuteodo de contraccedilatildeo e
repouso conhecidos como ciclos de Ton - Toff Esses ciclos se referem ao tempo de
liberaccedilatildeo ou natildeo dos trens de pulso (GUIRRO GUIRRO 2004) Os tempos do ciclo
de Ton - Toff (contraccedilatildeo-repouso) devem apresentar tempo de repouso -Toff - maior ou igual
ao tempo de contraccedilatildeo - Ton (AGNE2013)
Nos casos em que as correntes eleacutetricas satildeo utilizadas em longo periacuteodo
de tempo como a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) pode-se
utilizar modulaccedilotildees de frequecircncias ou em amplitude ou ambas a fim de adiar a
acomodaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Amplitude
A amplitude do pulso de uma corrente eleacutetrica se refere agrave intensidade
de corrente aplicada que eacute medida em miliampegraveres (mA) sendo que 1 mA
corresponde ao fluxo de 625x1015 eleacutetrons por segundo (GUIRRO GUIRRO 2004)
2 Revisatildeo de Literatura
81
A representaccedilatildeo graacutefica da amplitude da corrente eleacutetrica pode ser observada na
figura 2
Figura 2 Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente eleacutetrica
Largura de pulso
A largura de pulso (figura 3) se refere ao tempo de duraccedilatildeo da fase da
corrente que eacute graduada em microssegundos (micros) Os niacuteveis de dor e sensaccedilotildees
desconfortaacuteveis satildeo minimizados pelo uso de correntes com pulsos estreitos e altas
frequecircncias (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores relatam que pulsos inferiores a 50
micros natildeo satildeo eficazes para ativar os nervos e pulsos com duraccedilatildeo superior a 500 micros
podem ser desconfortaacuteveis aos pacientes (ERIKSSON et al 1981 SNYDER-
MACKLER et al 1989)
Nos estudos na aacuterea de voz que aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
indiviacuteduos disfocircnicos utilizaram basicamente largura de pulso de 700 micros nas
correntes NMES para fortalecimento muscular (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et
al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) e
200 ou 300 micros para a corrente TENS com finalidade de relaxamento muscular
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016)
Figura 3 Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da corrente
2 Revisatildeo de Literatura
82
A relaccedilatildeo entre as grandezas fiacutesicas amplitude e largura do pulso
resulta na quantidade de energia transportada (GUIRRO GUIRRO 2004) As
diferentes fibras nervosas respondem de forma seletiva aos estiacutemulos eleacutetricos das
correntes como pode ser observado na figura 4 As fibras de grande diacircmetro
responsaacuteveis pela inervaccedilatildeo sensorial aferente e das fibras musculares necessitam
de menor intensidade para sua despolarizaccedilatildeo quando comparadas agraves fibras de
pequeno diacircmetro as quais se referem agraves fibras aferentes de dor e nervos
autocircnomos pois satildeo desmielinizadas (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte GUIRRO GUIRRO 2004
Figura 4 Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas fiacutesicas largura
de pulso e amplitude
Eacute importante salientar que a excitaccedilatildeo sensitiva sempre precede agrave
motora independente da forma de onda utilizada e do local em que se executa a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores concluiacuteram que para a
despolarizaccedilatildeo de nervos motores eacute necessaacuterio que ocorra estimulaccedilatildeo eleacutetrica com
maior intensidade do que em nervos sensitivos (KANTOR ALON 1994)
Limiares
O termo limiar se refere a energia necessaacuteria para promover a excitaccedilatildeo
preacute-sinaacuteptica da membrana neuronal que produz uma resposta sensorial - limiar
sensorial - ou motora - limiar motor - (MAFFIULETTI et al 2008) Dependendo de
2 Revisatildeo de Literatura
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como eacute feita a escolha dos paracircmetros fiacutesicos tambeacutem pode desencadear uma
resposta dolorosa (limiar doloroso) acima do limiar motor Dessa forma eacute
necessaacuterio ter conhecimento das combinaccedilotildees dos paracircmetros fiacutesicos (largura de
pulso frequecircncia e intensidade) a fim de promover uma estimulaccedilatildeo em
determinado limiar dependendo do objetivo que se almeja com a estimulaccedilatildeo
(GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) A figura 4 demonstra a combinaccedilatildeo dos
paracircmetros amplitude e largura de pulso em relaccedilatildeo as respostas do limiares
Em geral as frequecircncias mais elevadas estatildeo associadas a intensidade
no limiar sensorial (VANCE RAKEL BLODGET 2012) sendo mais utilizadas nos
casos de cicatrizaccedilatildeo ou a dor aguda enquanto as baixas frequecircncias estatildeo
associadas com a intensidade no limiar motor que podem ser aplicadas nos casos
de dor crocircnica (MORAN et a 2011) Aleacutem dos paracircmetros da corrente eleacutetrica
fatores como idade e sexo podem influenciar nas respostas dos limiares sensoriais
e motores (MAFFIULETTI et al 2008 GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015)
Formas de pulso
As correntes eleacutetricas utilizadas na praacutetica cliacutenica podem apresentar
diversas formas de pulso (figura 5) As formas de pulso mais comuns satildeo triangular
(Faraacutedica) quadraacutetica (ultra-excitante SMS NMES TENS) senoidal (diadinacircmicas
e interferencial) e contiacutenua ndash galvacircnica (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte Wikipedia ndash acesso em setembro de 2015
Figura 5 Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso
2 Revisatildeo de Literatura
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Campo eleacutetrico
Campo eleacutetrico eacute definido como qualquer regiatildeo do espaccedilo que esteja
sob accedilatildeo de uma forccedila eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Quando um
eletrocondutor recebe eletricidade as cargas se distribuem na superfiacutecie externa e
apoacutes um breve intervalo de tempo permanecem em repouso em relaccedilatildeo ao
condutor (GUIRRO GUIRRO 2004)
O campo eleacutetrico em pontos externos dependeraacute de fatores como
carga eleacutetrica posiccedilatildeo meio e forma geomeacutetrica do condutor Observa-se que nas
partes pontiagudas de condutores existe maior concentraccedilatildeo de cargas o que
resulta em um campo eleacutetrico mais intenso nas suas proximidades e proporciona
escoamento das cargas eleacutetricas (GUIRRO GUIRRO 2004) Por isso em eletrodos
de agulha (pontiagudos) utilizados em esteacutetica eacute necessaacuterio maior cuidado por
parte do terapeuta a fim de natildeo provocar lesotildees no paciente devido agrave alta
concentraccedilatildeo de carga no eletrodo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eletrodos
O profissional deve selecionar o tamanho dos eletrodos em funccedilatildeo da
aacuterea e a profundidade a ser estimulada Eletrodos pequenos menores que a aacuterea a
ser estimulada geram alta resistecircncia desnecessaacuteria que iraacute interferir nos resultados
da terapia (GUIRRO GUIRRO 2004) A utilizaccedilatildeo de eletrodos pequenos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade do
estiacutemulo (GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam
maior e melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso enquanto que
eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees musculares perto de estiacutemulos
dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004) Estudos que utilizaram as correntes NMES e
TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes relataram sensaccedilotildees de
dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do tratamento devido a
desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a
FOWLER et al 2011b) Um dos aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho
dos eletrodos uma vez que a maioria dos estudos encontrados utilizaram pequenos
eletrodos (FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b)
O posicionamento dos eletrodos pode variar segundo os resultados que
se pretende com o tratamento de determinada doenccedilaalteraccedilatildeo Pode-se posicionaacute-
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los de modo longitudinal ou transversal Dentre o modo longitudinal pode-se
subdividi-lo conforme a estrutura a ser estimulada mioenergeacutetica (ventre muscular)
tronco nervoso (emergecircncia da raiz nervosa) paravertebral (coluna espinhal)
vasotroacutepica (trajeto vascular) gangliotroacutepica (gacircnglio do sistema nervoso autocircnomo)
ou ponto motor (ponto motor do muacutesculo) Aleacutem disso os eletrodos natildeo podem ser
colocados diretamente sobre a pele pois nas correntes polarizadas haacute o risco de
queimaduras (GUIRRO GUIRRO 2004) Portanto deve-se utilizar gel
eletrocondutor para eletrodos flexiacuteveis e esponjas embebidas com aacutegua para
eletrodos metaacutelicos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eacute importante ressaltar que a colocaccedilatildeo dos eletrodos bem como o
material e seu tamanho poderatildeo interferir na qualidade da estimulaccedilatildeo Autores
investigaram 25 tipos de materiais de eletrodos percutacircneos utilizados na aplicaccedilatildeo
da TENS e concluiacuteram que o material de silicone-carbono eacute o melhor para conduzir a
corrente eleacutetrica pois possui menor resistecircncia que os demais tipos (NOLAN 1991)
O autor ainda ressalta que a impedacircncia dos eletrodos na pele pode afetar a
efetividade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica (NOLAN 1991) Poreacutem sabe-se que eletrodos
de silicone apresentam melhor condutibilidade eleacutetrica devido agrave incorporaccedilatildeo de
partiacuteculas de carbono e com o uso eles podem se tornar parcialmente isolantes e
natildeo permitir a passagem total da corrente (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores
recomendam que tais eletrodos natildeo sejam utilizados em correntes polarizadas uma
vez que poderaacute ocorrer migraccedilatildeo de iacuteons tornando-os eletrodos isolantes (GUIRRO
GUIRRO 2004)
Em relaccedilatildeo aos estudos que utilizaram eletroterapia para o tratamento de
alteraccedilotildees vocais observa-se que a colocaccedilatildeo de eletrodos difere entre os estudos
assim como os diversos tipos de correntes eleacutetricas empregadas A maioria dos
trabalhos baseou a escolha da corrente e a colocaccedilatildeo dos eletrodos no tratamento
das disfagias sendo que os eletrodos foram posicionados diretamente na regiatildeo
lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et al 2011b) no espaccedilo
cricotireoacuteideo e proacuteximos aos cornos do osso hioide (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a GUZMAN et al 2014) Outros estudos que objetivaram
relaxar a musculatura cervical e perilariacutengea fixaram os eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) Alguns estudos no entanto natildeo relataram
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especificamente onde foram colocados os eletrodos (PTOK 2008 LAGORIO et al
2008)
Resistecircncia eleacutetrica
Resistecircncia do condutor eacute a oposiccedilatildeo ao movimento de eleacutetrons por
meio de um condutor a qual eacute medida em Ohm (GUIRRO GUIRRO 2004) Um dos
resistores agrave passagem da corrente eleacutetrica nas terapias eacute o eletrodo ou a interface
eletrodo-pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Nos eletrodos metaacutelicos a resistecircncia natildeo
ocorre em funccedilatildeo do material mas sim na interface eletrodo-pele a qual deve conter
uma esponja umedecida com aacutegua Caso haja pouca quantidade de aacutegua pode
ocorrer a limitaccedilatildeo da passagem de corrente eleacutetrica por natildeo conter quantidade
suficiente de iacuteons (GUIRRO GUIRRO 2004) No caso dos eletrodos de silicone-
carbono a resistecircncia pode ocorrer devido agrave maacute qualidade ou pelo uso (GUIRRO
GUIRRO 2004) Os eletrodos autoadesivos podem apresentar alto grau de
resistecircncias agrave passagem da corrente pois o gel pode perder sua condutividade com
o tempo
Outro tipo de resistecircncia agrave passagem das correntes eleacutetricas eacute o tecido
bioloacutegico especificamente a pele A resistecircncia tambeacutem dependeraacute da duraccedilatildeo do
contato a extensatildeo da superfiacutecie de contato pilosidade vascularizaccedilatildeo quantidade
de glacircndulas sudoriacuteparas e da umidade da pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Por
isso eacute necessaacuterio fazer a limpeza da pele na regiatildeo em que os eletrodos seratildeo
colocados a fim de melhorar a condutibilidade da corrente eleacutetrica
Tipos de corrente eleacutetrica
A corrente eleacutetrica eacute um conjunto de cargas (positiva e negativa) em
movimento Para que a corrente eleacutetrica flua eacute necessaacuteria a presenccedila de
transportadores de carga na mateacuteria e uma forccedila que faccedila os mesmos se moverem
(GUIRRO GUIRRO 2004) Os transportadores podem ser eleacutetrons como nos metais
(conduccedilatildeo metaacutelica) ou podem ser iacuteons positivos e negativos (conduccedilatildeo eletroliacutetica)
Aleacutem disso existem dois tipos baacutesicos de corrente contiacutenua e alternada
Na corrente contiacutenua ou polarizada a carga se movimenta na mesma direccedilatildeo A
corrente alternada pode se apresentar na forma polar ou apolar Na forma apolar
tambeacutem conhecida como despolarizada existe a inversatildeo da direccedilatildeo das cargas em
intervalos regulares de tempo (GUIRRO GUIRRO 2004)
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Dentre os tipos de estimulaccedilotildees eleacutetricas existentes as mais utilizadas na
literatura fonoaudioloacutegica satildeo Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) a Estimulaccedilatildeo
Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea (TES) a
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) Observa-se muitas vezes que
os paracircmetros fiacutesicos utilizados das correntes na aacuterea da Fonoaudiologia satildeo os
mesmos apenas com mudanccedila de nome Dessa forma ressalta-se a importacircncia do
cliacutenico ter conhecimento do objetivo que se pretende com a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para se obter um tratamento mais efetivo
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) eacute uma forma de tratamento que
utiliza a corrente eleacutetrica em baixa frequecircncia para contraccedilatildeo de muacutesculos
paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesatildeo do neurocircnio motor superior
como derrames traumas raqui-medulares ou cracircnios encefaacutelicos paralisia cerebral
dentre outros (DUARTE et al 2011 AGNE 2013) O objetivo dessa corrente eacute exigir
do paciente a atividade voluntaacuteria ao mesmo tempo em que acontece a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (AGNE 2013)
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) geralmente eacute utilizada
para promover fortalecimento da musculatura recuperaccedilatildeo motora ou ganho de
massa com largura de pulso por volta de 400 micros (KITCHEN 2003 AGNE 2013)
Essa corrente pode ser aplicada no muacutesculo que natildeo apresenta sequelas
neuroloacutegicas (AGNE 2013) Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram
os mesmos paracircmetros fiacutesicos da corrente NMES poreacutem com outra denominaccedilatildeo
como a corrente TES (GORHAM-ROWAN FOLWER HAPNER 2010 FOWLER et
al 2011a) Por isso ressalta-se a importacircncia de se observar quais satildeo os
paracircmetros fiacutesicos utilizados na aplicaccedilatildeo de uma estimulaccedilatildeo eleacutetrica pois nomes
distintos natildeo significam que as correntes sejam diferentes
Por fim a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) eacute
caracterizada por onda bifaacutesica assimeacutetrica ou simeacutetrica quadraacutetica sendo utilizada
para promover analgesia na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE
2013) Poreacutem quando essa corrente eacute utilizada em baixa frequecircncia ocorre a
analgesia em niacutevel motor com limiar alto pois ocorre a contraccedilatildeo muscular e
liberaccedilatildeo de endorfinas proporcionando tambeacutem relaxamento do muacutesculo
estimulado (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE 2013)
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Estimulaccedilatildeo eleacutetrica e voz
Na aacuterea da voz foram encontrados estudos que utilizaram diversas
correntes eleacutetricas tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em diferentes distuacuterbios vocais como
paralisia de pregas vocais (PTOK STRACK 2008 GUZMAN et al 2014)
presbifonia (LAGORIO et al 2010) disfonia espasmoacutedica (BIDUS THOMAS
LUDLOW et al 2000) disfonias decorrentes de cacircncer de cabeccedila e pescoccedilo
(LAGORIO et al 2008) e no tratamento de disfonias organofuncionais (GUIRRO et
al 2008 SILVERIO et al 2015)
A maioria dos estudos que tratou os distuacuterbios vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguiu os mesmos princiacutepios das correntes eleacutetricas utilizadas no tratamento
da disfagia (BLUMENFELD et al 2006 LUDLOW et al 2007 CRARY et al 2007
LIM et al 2009 GUIMARAtildeES et al 2010) denominadas estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular (NMES) e estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES)
Os paracircmetros usados na maioria dos estudos encontrados na aacuterea da
voz foram os de corrente com frequecircncia por volta de 80 Hz com pulso de 700μs e
com variaccedilatildeo da intensidade entre de 0 e 25 mA utilizando o aparelho VitalStim
(LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et
al 2011b GUZMAN et al 2014) Apenas um estudo relatou o uso direto da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nos muacutesculos adutores tireoaritenoideo (TA) e cricoaritenoideo
lateral (CAL) e tambeacutem utilizou os paracircmetros da corrente de alta frequecircncia
(BIDUS THOMAS LUDLOW et al 2000) Outros autores natildeo relataram os
paracircmetros utilizados nas correntes eleacutetricas (PTOK STRACK 2008 LAGORIO et
al 2008) Tambeacutem verificou-se que apenas dois estudos que utilizaram correntes
neuromusculares relataram o tempo de contraccedilatildeo e o tempo de repouso - Ton-Toff
(HUMBERT et al 2008 FOWLER et al 2011a)
Dentre os estudos encontrados com estimulaccedilatildeo eleacutetrica na reabilitaccedilatildeo
de alteraccedilotildees vocais apenas trecircs relataram aplicar a estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
disfonias comportamentais com o objetivo de aliviar ou eliminar dores crocircnicas em
pacientes que apresentavam tal sintoma (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008
SANTOS 2015 SILVERIO et al 2015) Nos referidos estudos foi utilizada a
corrente de baixa frequecircncia denominada estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
(TENS) em 10 Hz com pulso bifaacutesico de 200μs e alta intensidade no limiar motor a
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qual este estudo se propotildee a estudar Poreacutem nesses estudos natildeo foram relatados os
valores de intensidade utilizada durante o tratamento
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea ndash TENS
De acordo com a literatura a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute
fundamentada na teoria das comportas na qual Melzack e Wall (1965) descreveram
que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro (tipo A-Beta aferentes)
bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos conduzidos por fibras de
pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na substacircncia cinzenta do corno
posterior da medula espinhal Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como
estimulaccedilatildeo segmental Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo foi exposto por
Goldstein (1976) que relatou a existecircncia de um mecanismo intriacutenseco no qual eacute
considerada a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina O autor relata que os
impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar atividade nesse
sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo assim a funccedilatildeo
evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor Esse tipo de
estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
A TENS eacute uma corrente eleacutetrica percutacircnea caracterizada como forma de
onda bifaacutesica simeacutetrica ou assimeacutetrica despolarizada Esta corrente pode ser
aplicada em baixa ou alta frequecircncia que pode variar de um a mais de 100 hertz
com larguras de pulso tambeacutem variaacuteveis dependendo da forma de estimulaccedilatildeo que
se pretende aplicar (MELO et al 2006 PALMER et al 2009) e consiste na
aplicaccedilatildeo de eletrodos percutacircneos com o objetivo de excitar as fibras nervosas
Autores relatam que na medida em que a frequecircncia eacute diminuiacuteda um periacuteodo mais
longo de tempo eacute necessaacuterio antes do iniacutecio do aliacutevio da dor mas os efeitos satildeo
mais duradouros (NELSON 1987)
Os protocolos da TENS satildeo descritos em funccedilatildeo da largura e da
frequecircncia do pulso Os mais utilizados na praacutetica cliacutenica incluem a TENS de baixa e
alta frequecircncia a breve-intensa e a modulada em burts A TENS de alta frequecircncia
tambeacutem conhecida como TENS convencional apresenta pulsos gerados em
frequecircncia alta (75-200Hz) e largura estreita (lt100μs) Essa corrente eacute comumente
utilizada para tratar dores agudas proporcionando analgesia segmentar Seu
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principal inconveniente eacute a acomodaccedilatildeo neural pois haacute diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo do
estiacutemulo que ocorre na medida em que o nervo se torna menos excitaacutevel com a
estimulaccedilatildeo repetida Essa acomodaccedilatildeo pode ser controlada com ajustes na
amplitude da corrente ou ser minimizada modulando-se o pulso eleacutetrico (GUIRRO
GUIRRO 2004)
A TENS de baixa frequecircncia ou TENS acupuntura utiliza-se de
paracircmetros de baixa frequecircncia (lt25Hz) e largura de fase ampla (150-300μs) A
principal indicaccedilatildeo dessa corrente eacute para o controle de dores crocircnicas que eacute um dos
sintomas relatados por indiviacuteduos com disfonia comportamental (SILVERIO et al
2014) Esse tipo de estimulaccedilatildeo iraacute proporcionar analgesia extra-segmental Aleacutem
desse efeito essa corrente provoca contraccedilotildees musculares fortes e riacutetmicas que
podem desencadear desconfortos na regiatildeo de estimulaccedilatildeo Poreacutem essas
contraccedilotildees musculares podem promover relaxamento muscular (SLUKA WALSH
2003) e grande efeito residual que pode durar por horas (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015)
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica conhecida como TENS breve-intensa utiliza largos
pulsos em alta frequecircncia e tem aplicabilidade para debridamento de feridas
remoccedilatildeo de suturas mobilizaccedilatildeo articular ou em outros procedimentos dolorosos
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A TENS burst se caracteriza pela formaccedilatildeo de pacotes de pulsos de baixa
frequecircncia a partir da TENS convencional Uma das vantagens dessa corrente eacute
promover contraccedilotildees musculares em amplitude mais baixa e confortaacutevel aleacutem de
natildeo proporcionar acomodaccedilatildeo do paciente quanto ao estiacutemulo eleacutetrico Essa
modalidade geralmente eacute utilizada quando a TENS acupuntura natildeo eacute tolerada ou a
TENS convencional natildeo tem efeito devido a sua raacutepida acomodaccedilatildeo neural
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A seleccedilatildeo do posicionamento dos eletrodos depende da origem da dor
e do protocolo de estimulaccedilatildeo Os melhores resultados da TENS de alta frequecircncia
satildeo observados quando a aacuterea de parestesia engloba a dor Os eletrodos da TENS
de baixa frequecircncia devem priorizar os pontos motores da musculatura relacionada
ou o ponto mais superficial do muacutesculo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Os estudos que trataram os distuacuterbios da voz com TENS utilizaram a
corrente de baixa frequecircncia e alta intensidade (GUIRRO et al 2008 SANTOS
2016 SILVERIO et al 2015) pois pacientes disfocircnicos apresentavam tensatildeo
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muscular e sintomas de dor muscular crocircnica (SILVERIO et al 2014) que poderiam
se beneficiar da aplicaccedilatildeo da TENS uma vez que esta proporciona relaxamento
muscular e consequente melhora da dor Os autores posicionaram os eletrodos na
regiatildeo submandibular e nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio
bilateralmente o que provocou fortes contraccedilotildees na regiatildeo proximal agrave laringe Os
eletrodos foram posicionados no ponto motor dessas musculaturas uma vez que
correspondem ao ponto na superfiacutecie da pele em que o ramo motor do nervo
penetra nos muacutesculos Os pontos motores apresentam menor resistecircncia agrave
passagem da corrente eleacutetrica permitindo dessa forma maior excitabilidade do
muacutesculo aleacutem de proporcionar fortes contraccedilotildees musculares (KUBIK 1985)
A escolha desses paracircmetros fiacutesicos juntamente com o local de colocaccedilatildeo
dos eletrodos gerou um campo eleacutetrico fazendo com que toda a musculatura
submandibular muacutesculos esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes
assim como a laringe fossem estimuladas Essa forte vibraccedilatildeo das estruturas
proporcionou efeitos positivos na qualidade vocal e nas estruturas lariacutengeas
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS 2016)
Guimaratildees (1993) relatou um caso de disfonia espaacutestica tratada com
TENS que obteve bons resultados O paciente tratado apresentava 23 anos de idade
e tinha realizado terapia vocal anteriormente poreacutem natildeo observou melhora da sua
qualidade vocal O paciente apresentava tensatildeo cervical voz estrangulada
incoordenaccedilatildeo pneumofocircnica e queixa de fadiga vocal sendo assim submetido agrave
aplicaccedilatildeo da TENS breve-intensa Apoacutes a terceira sessatildeo o terapeuta associou a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica com fonaccedilatildeo de vogais e exerciacutecios vocais com sons fricativos e
vibraccedilatildeo de liacutengua Apoacutes dois meses de tratamento a TENS passou a ser usada em
menor frequecircncia durante cada sessatildeo ateacute natildeo ser mais necessaacuterio o seu uso Foi
observado que a voz do paciente apresentava melhor qualidade vocal aleacutem de
diminuiccedilatildeo da dor e do desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical O autor concluiu
que a TENS pode ser um recurso coadjuvante na fonoterapia possibilitando
melhores condiccedilotildees musculares para a produccedilatildeo vocal
Bidus Thomas e Ludlow (2000) investigaram se a estimulaccedilatildeo do
muacutesculo adutor da laringe poderia ser um tratamento alternativo beneacutefico para a
disfonia espasmoacutedica abdutora Participaram dez pacientes com disfonia
espasmoacutedica abdutora e sete sujeitos sem alteraccedilotildees vocais que receberam
aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular diretamente nos muacutesculos
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tireoaritenoacuteideo (TA) ou cricoaritenoacuteideo lateral (CAL) durante a fonaccedilatildeo Apoacutes a
estimulaccedilatildeo neuromuscular os pacientes disfocircnicos apresentaram reduccedilatildeo no
tempo de duraccedilatildeo das consoantes durante a repeticcedilatildeo de siacutelabas e os pacientes
mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo no tempo de duraccedilatildeo das consoantes
surdas durante a produccedilatildeo de sentenccedilas Nenhum paciente se queixou de dor ou
desconforto durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os pacientes relataram menos
esforccedilo ao falar e menos falhas na voz apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo na musculatura adutora da prega vocal melhora a
produccedilatildeo de fala de pacientes com disfonia espasmoacutedica abdutora sendo que os
pacientes mais afetados foram os que mais melhoraram Assim os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular tem potencial para beneficiar
pacientes com esse tipo de disfonia
Guimaratildees (2001) demonstrou a eficiecircncia da TENS na Fonoaudiologia
em trecircs grupos com disfonia hipercineacutetica grupo 1 - TENS associada a exerciacutecios
vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal o grupo 2 - exerciacutecios de relaxamento
sineacutergico ativo (elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo de ombros movimentos de lateralizaccedilatildeo e
rotaccedilatildeo de pescoccedilo e cabeccedila flexatildeo e extensatildeo do pescoccedilo e alongamentos da
regiatildeo cervical) exerciacutecios vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal e grupo 3 -
TENS placebo e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal O autor observou que o grupo 1
apresentou aumento da frequecircncia fundamental diminuiccedilatildeo do jitter em 100 da
amostra melhora do paracircmetro shimmer e discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O
autor tambeacutem relatou que houve melhora da distribuiccedilatildeo dos formantes e da
estabilidade da intensidade e da frequecircncia Dentre os trecircs grupos o que recebeu
aplicaccedilatildeo da TENS apresentou mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do
que os demais grupos como ldquovoz mais clarardquo ldquogarganta mais abertardquo ldquomenos
esforccedilo ao falarrdquo O estudo natildeo refere informaccedilotildees acuacutesticas dos demais grupos O
autor afirma que o uso da TENS estaacute diretamente relacionado agraves propriedades
fiacutesicas da corrente eleacutetrica forma de estiacutemulo frequecircncia intensidade e a colocaccedilatildeo
de eletrodos possibilitando assim uma resposta neuromuscular eficiente Aleacutem
disso refere que a TENS por si soacute natildeo trata a disfonia e sim cria melhores
condiccedilotildees fisioloacutegicas para o desenvolvimento da terapia e para a aplicaccedilatildeo das
teacutecnicas vocais
Katada et al (2004) examinaram a capacidade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
funcional (FES) na restauraccedilatildeo da aduccedilatildeo das pregas vocais paralisadas e na
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produccedilatildeo da qualidade vocal em gatos Os pesquisadores paralisaram o muacutesculo
tireoaritenoacuteideo (TA) esquerdo de quatro gatos adultos Apoacutes um mecircs da
denervaccedilatildeo do muacutesculo TA foi aplicada a corrente FES por meio de fios de accedilo de
um miliacutemetro inserido no muacutesculo paralisado Observou-se que apoacutes aplicaccedilatildeo da
FES houve maior tempo de fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal com aumento
da pressatildeo subgloacutetica bem como melhor fechamento gloacutetico Tambeacutem foi observada
melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta (TA direito) Os autores
concluiacuteram que a corrente FES eacute eficaz para restaurar a aduccedilatildeo da prega vocal
paralisada e melhorar a qualidade vocal nas situaccedilotildees de paralisia unilateral de
prega vocal
Guirro et al (2008) avaliaram a atividade eleacutetrica e a dor muscular bem
como a qualidade vocal apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) em dez mulheres com noacutedulos ou espessamento de
pregas vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram diminuiccedilatildeo da atividade
eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoacuteideo e supra-hioacuteideos Aleacutem
disso houve diminuiccedilatildeo da intensidade da dor muscular na regiatildeo do muacutesculo
trapeacutezio melhora do grau geral da disfonia aleacutem de reduccedilatildeo de rouquidatildeo
soprosidade e tensatildeo na fala espontacircnea Natildeo foram verificadas diferenccedilas nos
paracircmetros acuacutesticos apoacutes TENS A partir desses resultados os autores afirmaram
que a TENS tem se mostrado um procedimento favoraacutevel que pode possibilitar uma
melhora na qualidade de vida de mulheres disfocircnicas Sugeriram ainda a inclusatildeo
dessa modalidade nos paracircmetros estudados como recurso terapecircutico
coadjuvante no tratamento convencional da Fonoaudiologia na aacuterea de voz Os
autores recomendaram que mais estudos sejam realizados a fim de mensurar a
intensidade de vibraccedilatildeo no tecido que recebe a estimulaccedilatildeo
Humbert et al (2008) observaram se a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie
produziria fechamento das pregas vocais quando aplicada em adultos saudaacuteveis
durante respiraccedilatildeo passiva considerando-se niacuteveis terapecircuticos em casos de
disfagia Participaram 27 voluntaacuterios saudaacuteveis que receberam a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) A colocaccedilatildeo de eletrodos ocorreu na
regiatildeo da laringe e na regiatildeo submandibular com variadas combinaccedilotildees e nas
posiccedilotildees vertical e horizontal testando dez tipos de colocaccedilatildeo de eletrodos Os
autores observaram que o acircngulo da prega vocal foi modificado em apenas dois
tipos de posicionamento de eletrodos Quando dois eletrodos foram colocados
2 Revisatildeo de Literatura
94
verticalmente no pescoccedilo as pregas vocais abriram em 24 graus enquanto que a
colocaccedilatildeo horizontal de eletrodos na regiatildeo submandibular produziu fechamento das
pregas vocais em 28 graus Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
superfiacutecie na regiatildeo do pescoccedilo e submandibular natildeo produz adequado fechamento
imediato das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante a degluticcedilatildeo natildeo
sendo indicado para pacientes que apresentam quadro de disfagia
LaGorio et al (2008) relataram o caso de um homem de 74 anos de idade
que apoacutes nove meses de tratamento com radioterapia e quimioterapia devido a um
cacircncer de base de liacutengua passou por reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo com o uso de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Aleacutem do paciente se queixar de dificuldades para engolir
apresentava tambeacutem queixas vocais Foram realizadas 15 sessotildees de exerciacutecios
para degluticcedilatildeo associados agrave aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular
(NMES) Os autores observaram mudanccedilas perceptivas da voz a partir do quinto dia
de tratamento diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica e melhor fechamento
gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo O paciente
relatou que apoacutes tratamento sua voz ficou mais alta que conseguia cantar na igreja
novamente e que as pessoas relataram que entendiam o que ele falava ao telefone
Houve melhora da degluticcedilatildeo imediatamente apoacutes o tratamento poreacutem natildeo se
manteve apoacutes seis meses seguintes devido a complicaccedilotildees de esocircfago e
mandiacutebula Os autores relataram que o tratamento para disfagia com exerciacutecios
associados agrave aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica melhora o funcionamento da
musculatura lariacutengea Recomendaram a realizaccedilatildeo de mais estudos controlados
para verificar os efeitos da terapia vocal nos diferentes diagnoacutesticos e comparar a
utilizaccedilatildeo da NMES com as teacutecnicas de terapia vocal tradicional
Ptok e Strack (2008) compararam o efeito da terapia vocal tradicional
com a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular associada a exerciacutecios vocais em
pacientes com paralisia unilateral de prega vocal Participaram do estudo 69
pacientes com paralisia do nervo recorrente Os paracircmetros da corrente foram
programados na primeira sessatildeo e os pacientes orientados como usar o aparelho
em casa Foi observado aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da
irregularidade de vibraccedilatildeo da prega vocal Os autores concluem que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular deve ser utilizada para os casos de paralisia de nervo
recorrente em ateacute seis meses apoacutes a lesatildeo
2 Revisatildeo de Literatura
95
Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010) examinaram mudanccedilas nas
medidas acuacutesticas em 30 indiviacuteduos apoacutes uma hora de estimulaccedilatildeo eleacutetrica
transcutacircnea (TES) Apoacutes aplicaccedilatildeo da TES natildeo foram observadas modificaccedilotildees
significativas nas medidas acuacutesticas Os voluntaacuterios relataram natildeo ter sentido
nenhuma sensaccedilatildeo apoacutes aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica poreacutem alguns relataram
sensaccedilatildeo de dor muscular tardia ou fadiga Os autores afirmaram que essas
sensaccedilotildees podem ter ocorrido devido agrave possibilidade das mulheres manterem um
niacutevel mais elevado da atividade dos muacutesculos infra-hioacuteideos apoacutes TES aleacutem da
gordura na regiatildeo do pescoccedilo poder interferir nos resultados dificultando a
penetraccedilatildeo da estimulaccedilatildeo Os autores ainda sugerem que mais estudos devam ser
realizados para verificar quais variaacuteveis podem interferir na aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica os efeitos a longo prazo assim como aplicaccedilatildeo da corrente eleacutetrica
associada agrave terapia vocal
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010) investigaram a efetividade cliacutenica
e a seguranccedila do programa de tratamento vocal combinando exerciacutecios vocais com
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) para reabilitaccedilatildeo de disfonia secundaacuteria
ao arqueamento de pregas vocais O programa de terapia vocal incluiu exerciacutecios
vocais e fonaccedilotildees sustentadas de forma progressiva associados agrave estimulaccedilatildeo
eleacutetrica para aumentar a resistecircncia das pregas vocais e expandir a fonaccedilatildeo ao
longo do tempo As terapias tiveram duraccedilatildeo de uma hora cinco vezes na semana
por trecircs semanas Apoacutes tratamento houve aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
melhor fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da constriccedilatildeo
supragloacutetica Houve diminuiccedilatildeo do iacutendice de desvantagem vocal na vida dos
pacientes apoacutes tratamento poreacutem natildeo houve diferenccedila significante da funccedilatildeo
pulmonar As modificaccedilotildees vocais e lariacutengeas foram mantidas ou reforccediladas apoacutes
trecircs meses de acompanhamento Os autores concluiacuteram que a terapia vocal
associada agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular proporciona melhores resultados
acuacutesticos lariacutengeos e de qualidade de vida Aleacutem disso o aumento do tempo
maacuteximo de fonaccedilatildeo e melhora do fechamento gloacutetico se referem ao aumento de
forccedila das pregas vocais devido agrave melhor funccedilatildeo dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricotireioacuteideo apoacutes tratamento com NMES
Fowler et al (2011a) investigaram se ocorrem mudanccedilas mensuraacuteveis na
frequecircncia fundamental e niacutevel do som relativo (RSL) em falantes saudaacuteveis apoacutes
uma hora de aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES) enquanto
2 Revisatildeo de Literatura
96
comiam bebiam e conversavam para simular um protocolo tiacutepico de terapia em
disfagia Foram encontrados aumento na frequecircncia fundamental e mudanccedilas no
niacutevel de som relativo (RSL) em ambas as tarefas poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
Os autores relataram que uma das possiacuteveis causas para a variabilidade dos
achados pode ser pela diferenccedila de resposta da musculatura de cada participante agrave
TES levando a diferenccedilas nas sensaccedilotildees Os participantes foram divididos em trecircs
grupos grupo 1 composto por seis indiviacuteduos ndash referiram sensaccedilotildees positivas de
cinco minutos a 48 horas apoacutes TES sensaccedilotildees de abaixamento da laringe faacutecil
fonaccedilatildeo e aquecimento vocal grupo 2 (sete indiviacuteduos) que referiram fadiga apoacutes
cinco minutos de aplicaccedilatildeo da TES grupo 3 (sete indiviacuteduos) - que referiram dor
muscular de iniacutecio tardio e formigamento apoacutes aplicaccedilatildeo da TES na regiatildeo do
pescoccedilo Esses resultados demonstraram que aplicaccedilatildeo de TES produz mudanccedilas
mensuraacuteveis na frequecircncia fundamental e no RSL poreacutem satildeo muito variaacuteveis Os
autores ainda concluiacuteram que mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar quais
fatores podem contribuir para modificaccedilotildees vocais significantes com aplicaccedilatildeo de
TES
Fowler et al (2011b) observaram se 30 minutos de aplicaccedilatildeo de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no pescoccedilo de falantes saudaacuteveis enquanto
produziam baixa intensidade de fonaccedilatildeo resultaria em mudanccedilas significantes na
acuacutestica e percepccedilotildees de fadiga e iniacutecio tardio de dores musculares Os autores
encontraram reduccedilatildeo relativa do niacutevel de pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta
frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria apenas no grupo experimental Os participantes
relataram fadiga e dor muscular de iniacutecio tardio Concluiacuteram que uma dosagem de
30 minutos pode ser muito alta para algumas pessoas que experimentaram
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular pela primeira vez e que a questatildeo quanto agrave
dosagem segura de estimulaccedilatildeo eleacutetrica com NMES natildeo foi respondida Os autores
sugerem que mais estudos sejam realizados a fim de se investigar a dosagem
segura a efetividade a repeticcedilatildeo de exerciacutecio com NMES duraccedilatildeo e o nuacutemero de
sessotildees colocaccedilatildeo de eletrodos e a forccedila da estimulaccedilatildeo eleacutetrica aplicada
Miller et al (2013) fizeram uma revisatildeo de literatura sobre o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nas disfunccedilotildees da laringe disfagia disfonia e dispneia A
pesquisa foi realizada na base de dados PubMed Os autores encontraram 356
artigos incluindo apenas aqueles em inglecircs ou alematildeo Apoacutes aplicados os criteacuterios
de inclusatildeo eles obtiveram 65 artigos sendo 14 referentes ao uso da corrente
2 Revisatildeo de Literatura
97
neuromuscular (NMES) em diversos distuacuterbios da voz como paresia de prega vocal
presbifonia disfonia espasmoacutedica e disfonia por tensatildeo muscular Os tratamentos
encontrados na literatura utilizaram somente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica ou combinada
com terapia vocal tradicional Todos os estudos relataram efeitos positivos e melhora
da qualidade vocal apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores concluiacuteram
com a revisatildeo de literatura que a NMES combinada com terapia tradicional pode
oferecer efeitos melhores e mais raacutepidos poreacutem satildeo necessaacuterios que mais estudos
sejam realizados a fim de comprovar a efetividade dessa abordagem terapecircutica
Guzman et al (2014) demonstraram a efetividade da estimulaccedilatildeo
neuromuscular (NMES) em combinaccedilatildeo com terapia vocal para reabilitaccedilatildeo de
disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior de duas mulheres que
tiveram insucesso na terapia vocal tradicional Ambas as pacientes realizaram
terapia vocal tradicional anteriormente poreacutem com pouca evoluccedilatildeo no tratamento A
ldquopaciente 1rdquo apoacutes as terapias com NMES apresentou melhora da amplitude vocal e
forccedila na sua voz cantada aleacutem de ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Observou-se que apoacutes tratamento a vibraccedilatildeo da onda de mucosa se
tornou mais perioacutedica Na ldquopaciente 2rdquo houve melhora da forccedila na voz cantada e
mais ressoante aleacutem de diminuiccedilatildeo dos paracircmetros de ruiacutedo vocal e fechamento
gloacutetico completo Os autores relataram que a terapia vocal com NMES melhora a
funccedilatildeo vocal pelo aumento da forccedila e maior contato da musculatura das pregas
vocais ao realizar glissandos Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular combinada com terapia vocal tradicional pode melhorar a qualidade
da voz falada e cantada em pacientes com paresia de nervo lariacutengeo superior e que
mais estudos controlados devem ser realizados para provar a efetividade dessa
teacutecnica
Perez et al (2014) avaliaram se dez sessotildees de estimulaccedilatildeo eleacutetrica na
laringe sincronizada com a frequecircncia fundamental do paciente poderiam ser uacuteteis
para melhorar a qualidade vocal em pacientes com paralisia unilateral do nervo
recorrente Todos os pacientes realizaram exerciacutecios vocais juntamente com a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Observou-se que as medidas shimmer jitter energia sonora
normalizada e relaccedilatildeo harmocircnico-ruiacutedo tiveram diferenccedilas estatiacutesticas apoacutes
tratamento o que natildeo foi observado na frequecircncia fundamental aleacutem de aumento
do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo Foi verificado que apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica houve melhora do tocircnus muscular na prega vocal paralisada melhor
2 Revisatildeo de Literatura
98
movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da prega vocal sadia melhorando o fechamento
gloacutetico apesar de todos os pacientes permanecerem com a paralisia da prega vocal
Alguns pacientes relataram desconforto e dor durante a estimulaccedilatildeo Os autores
concluem que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica sincronizada com a frequecircncia fundamental do
paciente melhora a qualidade vocal de indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo
recorrente e que este tipo de tratamento deve ser comparado com meacutetodos
tradicionais
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) e
compararam os efeitos das duas teacutecnicas em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e
lariacutengeos dor e qualidade vocal apoacutes a aplicaccedilatildeo desses recursos em 20 mulheres
com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram que apoacutes TENS as
mulheres disfocircnicas apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo
e ldquoesforccedilo ao falarrdquo reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
e ombros aleacutem de reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
ombros e parte superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do
paracircmetro tensatildeo apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do
sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
bem como menor intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores
concluiacuteram que a TENS pode ser um recurso complementar ao tratamento vocal e
que ambas as teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute
necessaacuterio que mais estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e
orientaccedilatildeo vocal para reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
Santos et al (2015) apresentaram uma revisatildeo integrativa da literatura
sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na cliacutenica fonoaudioloacutegica Foram utilizadas as
bases de dados Medline LILACS PubMed e Web of ScienceISI Os descritores
utilizados foram ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo
ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da
vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo em inglecircs portuguecircs e espanhol e suas
combinaccedilotildees no periacuteodo entre 2003 e 2013 Foram identificados 213 artigos poreacutem
somente 28 trabalhos foram analisados apoacutes aplicados os criteacuterios de inclusatildeo
Desses 28 artigos sete eram relacionados agrave voz sendo que cinco estudos eram
referentes agrave corrente neuromuscular e apenas dois verificaram os efeitos em relaccedilatildeo
agrave aplicaccedilatildeo da corrente TENS Os 21 artigos restantes estavam relacionados ao uso
2 Revisatildeo de Literatura
99
da estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no tratamento das disfagias Os estudos
analisados demonstraram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo
de pacientes na cliacutenica fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi
divergente e a populaccedilatildeo estudada muito heterogecircnea o que dificulta sua utilizaccedilatildeo
cliacutenica pelos profissionais da aacuterea Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica poreacutem novos estudos devem ser
realizados utilizando uma amostra mais homogecircnea aleacutem de descreverem a
metodologia e teacutecnicas fonoaudioloacutegicas utilizadas nos procedimentos a fim de
comprovar seus resultados e viabilizar seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Santos et al (2016) avaliaram o efeito imediato da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) isolada e associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua
em 60 mulheres com noacutedulos vocais O grupo 1 recebeu apenas aplicaccedilatildeo da TENS
o grupo 2 recebeu aplicaccedilatildeo de TENS ao mesmo tempo que realizavam vibraccedilatildeo de
liacutengua nos cinco minutos final da estimulaccedilatildeo e o grupo 3 recebeu aplicaccedilatildeo da
TENS nas mesmas condiccedilotildees poreacutem o aparelho permaneceu desligado As autoras
relataram que a TENS aplicada de forma isolada ou associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo
de liacutengua auxilia no fechamento gloacutetico Foi observado que a TENS associada agrave
vibraccedilatildeo de liacutengua melhorou a rugosidade da qualidade vocal Natildeo foram
observadas modificaccedilotildees nos paracircmetros acuacutesticos apoacutes intervenccedilotildees Concluiacuteram
que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea produz efeitos imediatos positivos
na qualidade vocal e na configuraccedilatildeo lariacutengea
Na literatura foram encontrados diversos estudos que utilizaram a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento muscular nas disfonias hipofuncionais
poreacutem os trabalhos cientiacuteficos satildeo escassos em relaccedilatildeo agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica para
relaxamento muscular e analgesia com a corrente TENS no tratamento vocal das
disfonias comportamentais Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente
TENS buscaram verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas
associado a um exerciacutecio vocal como efeito imediato Dessa forma eacute de suma
importacircncia a realizaccedilatildeo de estudos cliacutenicos controlados randomizados e cegos
para verificar a efetividade dessa teacutecnica associada agraves terapias vocais para melhor
compreender seus efeitos no tratamento de disfonias comportamentais agrave meacutedio e agrave
longo prazo
2 Revisatildeo de Literatura
100
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Santos et al (2016)
Estudo prospectivo e ensaio cliacutenico
60 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
G1 apenas TENS G2 TENS e vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da aplicaccedilatildeo G3 TENS placebo
Videolaringoscopia Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz
Frequecircncia 10Hz Intensidade limiar motor Largura de pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Cartilagem tireoide e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
TENS isolada ou associada agrave vibraccedilatildeo de liacutengua melhora o fechamento gloacutetico TENS + vibraccedilatildeo de liacutengua melhora a rugosidade da qualidade vocal TENS produz efeitos imediatos positivos na voz e na laringe
Santos et al (2015)
Revisatildeo de Literatura
Tema uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na Fonoaudiologia
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica Bases de dados MedLine Lilacs PubMed e Web of Science Palavras-chave estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo - entre 2003 e 2013
Natildeo relata Natildeo relata 213 artigos encontrados e apoacutes criteacuterios de inclusatildeo restaram 7 artigos sobre disfonia e 21 sobre disfagia Os estudos relatam que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi divergente e a populaccedilatildeo heterogecircnea dificultando o seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
TENS e TML 12 sessotildees de 20 minutos cada 2 vezes por semana TML segundo Mathieson et al (2009) Sem orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade de dor e avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENSFrequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
Ambas as teacutecnicas diminuiacuteram frequecircncia de sintomas vocais da frequecircncia e intensidade da dor poreacutem apenas TENS melhorou o paracircmetro tensatildeo vocal
Perez et al (2014)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo recorrente
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea sincronizada com a f0 do paciente 10 sessotildees30 minutos cada associada agrave exerciacutecios
Laringoscopia Anaacutelise acuacutestica TMF a
Frequecircncia natildeo passar de 500Hz Intensidade 7mA Largura de pulso 150 micros Tempo 30 minutos
Na laringe com eletrodo ativo no lado paralisado
Medidas acuacutesticas normalizadas apoacutes intervenccedilatildeo exceto f0 Aumento do TMF Melhora do tocircnus muscular da PPVV paralisada da movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da PPVV sadia e do fechamento gloacutetico
Guzman et al (2014)
Relato de caso 2 mulheres com disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior
NMES via VitalStim + tarefas fonatoacuterias musicais 45 minutos Massagem apoacutes cada sessatildeo Praacutetica diaacuteria 2x ao dia Caso 1 17 sessotildees Caso 2 8 sessotildees
Laringoscopia e avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Frequecircncia80Hz Intensidade 12mV (caso1) e 13mV (caso2) Largura de pulso 700micros Tempo 45 minutos Ton-Toff natildeo relata
2 eletrodos na horizontal no espaccedilo cricotireoideo (caso1) 2 eletrodos na vertical da laringe entalhe da tireoide (caso2)
Caso1 melhora da amplitude da voz cantada ausecircncia da diplofonia soprosidade e instabilidade Vibraccedilatildeo mais perioacutedica da onda de mucosa Caso2voz cantada mais ressonante diminuiccedilatildeo do ruiacutedo vocal Fechamento gloacutetico completo
2 Revisatildeo de Literatura
101
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfecho
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Miller et al (2013)
Revisatildeo de Literatura
Tema Uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica das disfunccedilotildees da laringe
NMES Base de dadosPubMed Palavras-chaveelectric ANDOR electrical stimuation AND dysphonia OR dysphagia OR deglutition OR laryngeal
Natildeo relata Natildeo relata 356 artigos encontrados apoacutes criteacuterios 6 relatos de caso 11 revisotildees 43 ensaios cliacutenicos prospectivos 3 retrospectivos e 2 meta-anaacutelises sendo 14 sobre disfonia Todos os trabalhos relataram efeitos positivos e melhora da qualidade vocal apoacutes NMES isolada ou associada a exerciacutecios vocais
Fowler et al(2011b)
Estudo prospectivo
GE 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis GC 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
GE 30 minutos de NMES via VitalStim +baixa intensidade de fonaccedilatildeo GC 30 minutos placebo
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo relata
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro na borda inferior da cartilagem tireoide
Apenas GE reduccedilatildeo do niacutevel relativo da pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria Os participantes relataram fadiga e dor de iniacutecio tardio
Fowler et al (2011a)
Estudo prospectivo
20 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 10 mulheres e 10 homens
60 minutos de TES VitalStim + comiam bebiam e conversavam
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff1min1 segundo
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro par na borda inferior da cartilagem tireoide
Aumento da f0 e do niacutevel de som relativo 6 indiviacuteduos relataram sensaccedilotildees positivas como faacutecil fonaccedilatildeo 7 referiram fadiga apoacutes 5 minutos 7 referiram dor muscular de iniacutecio tardio e formigamento
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010)
Estudo prospectivo estudo de caso
Seis pacientes 5 sessotildees de 1h por dia durante 3 semanas ndash NMES via VitalStim + exerciacutecios vocais
IDV medidas acuacutesticas estroboscopia TMF
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25mA Largura de pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Um par na linha meacutedia e abaixo na membrana cricotireoidea e outro na horizontal parte inferior da tireoide
Melhora natildeo significante no IDV Aumento no TMF significante apenas para o ldquoirdquo Melhora no fechamento gloacutetico e reduccedilatildeo da compressatildeo supragloacutetica mantidas apoacutes 3 meses de acompanhamento
Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010)
Estudo prospectivo
30 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 15 homens e 15 mulheres
Efeito imediato da TES via VitalStim
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA) mediccedilatildeo do iacutendice de gordura do pescoccedilo
Frequecircncia 80Hz Intensidade aumentada gradualmente ateacute sensaccedilatildeo de ldquoagarramentordquo Largura de pulso 700 microsTempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Eletrodos linha meacutedia da regiatildeo submental e na tireoide
Natildeo houve modificaccedilotildees nas medidas acuacutesticas Alguns pacientes relataram sensaccedilatildeo de dor e fadiga
Ptok e Strack (2008)
Estudo prospectivo randomizado e cliacutenico
69 pacientes com paralisia unilateral de prega vocal
GE NMES via VocaStim + exerciacutecios vocais com praacutetica diaacuteria de 2x ao dia de 5 a 10 minutos GC terapia vocal 1x por semana 45 a 60 minutos
TMF e laringoscopia Frequecircncia natildeo relata Intensidade ajustada a cada paciente quando havia a PPVV vibrava Largura de pulso 240micros Tempo5 a 10 minutos Ton-Toff natildeo relata
Natildeo relata Aumento do TMF e diminuiccedilatildeo da irregularidade da prega vocal
2 Revisatildeo de Literatura
102
continuaccedilatildeo
Autores Desenho
do estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
LaGorio et al (2008)
Estudo de caso
Idoso de 74 anos com cacircncer de liacutengua disfagia e disfonia
15 sessotildees de exerciacutecios de degluticcedilatildeo + NMES via VitalSitm
Laringoscopia TMF e autopercepccedilatildeo do paciente
Os autores natildeo relatam os paracircmetros fiacutesicos da corrente e nem o tempo de aplicaccedilatildeo
Verticalmente ao longo da linha meacutedia do pescoccedilo
Diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica melhora do fechamento gloacutetico e aumento do TMF relato de voz mais alta e melhor compreendido ao telefone Houve melhora da degluticcedilatildeo poreacutem natildeo se manteve apoacutes 6 meses
Humbert et al (2008)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
Efeito imediato da NMES em respiraccedilatildeo passiva
10 colocaccedilotildees de eletrodos durante laringoscopia
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25 mA Largura de pulso 700micros Tempo 3 segundos durante exame Ton-Toff 50seg1 segundo
10 tipos de colocaccedilatildeo conforme manual VitalStim
Modificaccedilatildeo do acircngulo das PPVVs - verticalmente abiru 24 graus - horizontal na submandibular 28 graus
Guirro et al (2008)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
12 sessotildees de TENS 2x ou 3x por semana Sem orientaccedilotildees quanto sauacutede vocal
EMGs Investigaccedilatildeo da dor musculoesqueleacutetica Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva
Frequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular (2) e muacutesculo trapeacutezio (2)
Diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoideo e supra-hioideos Diminuiccedilatildeo da dor na regiatildeo do trapeacutezio Melhora do grau da disfonia reduccedilatildeo da rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo vocal Sem diferenccedila nos paracircmetros acuacutesticos
Katada et al (2004)
Estudo prospectivo
4 gatos adultos FES no muacutesculo TA paralisado EMG Qualidade sonora Pressatildeo subgloacutetica Laringoscopia
Frequecircncia5 a 100 pulsos por segundo Intensidade 0 a 3mA Largura do pulso 02ms Tempo natildeo relata Ton-Toff natildeo relata
Inserido diretamente no muacutesculo TA
Aumento do TMF e intensidade vocal com aumento da pressatildeo subgloacutetica e melhor fechamento gloacutetico Melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta
Guimaratildees (2001)
Estudo prospectivo
70 indiviacuteduos com disfonia hipercineacutetica
G1 TENS + exerciacutecios vocais G2 exerciacutecios de relaxamento sineacutergico G3 TENS placebo e orientaccedilotildees vocais Foram realizadas vaacuterias sessotildees mas natildeo cita quantidade
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Autopercepccedilatildeo vocal e lariacutengea
Frequecircncia 10Hz Intensidade variou conforme sensibilidade Largura de pulso 300micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo tem
Bilateral em formato retangular na parte central da laringe
G1 aumento da f0 diminuiccedilatildeo do jitter melhora do shimmer discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O autor natildeo relata as medidas acuacutesticas dos demais grupos G1 mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do que os demais grupos
Bidus Thomas e Ludlow (2000)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com disfonia espasmoacutedica abdutora
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular direta na regiatildeo dos muacutesculos TA e CAL durante fonaccedilatildeo
Duraccedilatildeo das consoantes surdas f0 e niacutevel de pressatildeo sonora durante e sem estimulaccedilatildeo eleacutetrica
Frequecircncia 60 a 100Hz Intensidade meacutedia de 3Ma Largura do pulso02ms Tempo3 a 5 segundos Ton-Toff natildeo tem
Direto no nervo dos muacutesculos TA e CAL
Reduccedilatildeo do tempo de duraccedilatildeo das consoantes e os indiviacuteduos mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo de tempo Os pacientes relataram menos esforccedilo ao falar e menos falhas na voz
Guimaratildees (1993)
Relato de caso
Indiviacuteduo com disfonia espaacutestica
TENS breve-intensa Autor natildeo relatou o nuacutemero de sessotildees Apoacutes 3ordf sessatildeo associou com exerciacutecios vocais
Qualidade vocal e sensaccedilotildees referidas pelo paciente
O autor natildeo relatou os paracircmetros fiacutesicos da corrente
Lateral da cricoide (2) e na cartilagem tireoide (2)
Melhora da qualidade vocal e diminuiccedilatildeo da dor e desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
3 Proposiccedilatildeo
3 Proposiccedilatildeo
105
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de baixa
frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres disfocircnicas
bem como comparar o efeito da TENS associada agrave terapia vocal com um programa
de terapia vocal administrado isoladamente
Objetivos especiacuteficos
Verificar o efeito da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
- na qualidade vocal
- nas estruturas e comportamento da laringe na fonaccedilatildeo
- na autopercepccedilatildeo e Qualidade de Vida em Voz
- na queixa e frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos
- na frequecircncia e intensidade de dor musculoesqueleacutetica
As hipoacuteteses aqui apresentadas satildeo de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Nervosa Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal natildeo
traz benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas ocasionando os mesmos benefiacutecios
que a terapia vocal A segunda hipoacutetese eacute de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa
Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal traz mais
benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas
4 Material e Meacutetodos
4 Material e Meacutetodos
109
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
Inicialmente para a execuccedilatildeo deste trabalho seguiu-se as
recomendaccedilotildees do enunciado CONSORT (MARTINS SOUSA OLIVEIRA 2009)
utilizando-se a estrateacutegia PICO
41 TIPO DE ESTUDO
Ensaio cliacutenico controlado randomizado cego
42 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade
de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo processo sob nuacutemero
556273 (Anexo A) - CAAE 27309614000005417 As avaliaccedilotildees e a intervenccedilotildees
terapecircuticas foram realizadas mediante a concordacircncia expressa das voluntaacuterias
recrutadas as quais foram informadas claramente a respeito da possibilidade de
utilizaccedilatildeo de seus dados para fins de pesquisa e assinaram ao Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B)
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS
Este estudo foi realizado por um grupo de pesquisadores para possibilitar
o cegamento das etapas da pesquisa Desta forma cabe descrever a funccedilatildeo de
cada integrante da equipe
Responsaacutevel pela randomizaccedilatildeo randomizaccedilatildeo inicial da amostra
gerou a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada e alocaccedilatildeo dos nuacutemeros em
envelopes cegamento em relaccedilatildeo agraves demais etapas da pesquisa avaliaccedilotildees e
tratamento das voluntaacuterias da pesquisa e tratamento dos dados
Responsaacutevel pela Coleta de dados selecionou a amostra a partir de
resultados de exames otorrinolaringoloacutegicos de acordo com criteacuterios de inclusatildeo da
amostra realizou coletas de dados iniciais finais e de controle Acompanhou sorteio
dos envelopes que foi realizado pelas voluntaacuterias a fim de alocaccedilatildeo nos grupos de
tratamento Responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia ou placebo
cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo da amostra e agrave avaliaccedilatildeo de dados
4 Material e Meacutetodos
110
Terapeuta responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da terapia vocal manipulaccedilatildeo
dos dados para anaacutelise estatiacutestica cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo agrave coleta
de dados agraves avaliaccedilotildees e ao tipo de estimulaccedilatildeo TENS ou placebo
44 AMOSTRA
O caacutelculo do tamanho da amostra foi baseado na anaacutelise perceptivo-
auditiva (desfecho primaacuterio) do estudo piloto deste trabalho com o grupo
experimental como estimativa da variabilidade do meacutetodo Neste estudo
considerou-se o paracircmetro da qualidade vocal (desfecho primaacuterio) com maior desvio
padratildeo (1942 miliacutemetros na escala visual analoacutegica) sendo neste caso o paracircmetro
soprosidade Aleacutem disso tomou-se por base a recomendaccedilatildeo do estudo de Eadie et
al (2010) que considerou que um intervalo menor que 10 miliacutemetros na escala visual
analoacutegica na anaacutelise perceptivo-auditiva de qualquer paracircmetro vocal eacute considerado
sem diferenccedila entre os juiacutezes
Adotando-se um niacutevel de significacircncia de 005 (α=5) e poder de teste de
80 (β=80) para se detectar uma diferenccedila miacutenima entre os grupos igual a um
desvio padratildeo com diferenccedila de 10 miliacutemetros na escala visual analoacutegica
estimando-se uma perda de 20 da amostra o tamanho necessaacuterio calculado da
amostra foi de 11 indiviacuteduos em cada grupo a ser estudado considerando-se
possiacuteveis perdas
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO
Participaram do estudo 27 mulheres disfocircnicas inscritas para
tratamento vocal na Cliacutenica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de Satildeo Paulo por apresentarem queixa de alteraccedilatildeo vocal
ou por atenderem a anuacutencios colocados na miacutedia local pelos pesquisadores a
respeito de recrutamento de mulheres com problemas vocais As mulheres que
atenderam inicialmente aos criteacuterios de inclusatildeo ndash investigados por meio de
questionaacuterio inicial (Anexo C) ndash foram agendadas para exame otorrinolaringoloacutegico
Criteacuterios de inclusatildeo
As voluntaacuterias selecionadas para participar do estudo deveriam
apresentar queixa atual de alteraccedilatildeo vocal ou voz alterada evidenciada por uma preacute-
avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva fonoaudioloacutegica noacutedulos vocais bilaterais ou
espessamento ou edema mucoso e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo evidenciados por
4 Material e Meacutetodos
111
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica e natildeo ter utilizado TENS para nenhum tipo de
tratamento
Foram excluiacutedas todas as voluntaacuterias que receberam tratamento
fonoaudioloacutegico anteriormente eou com idade superior a 45 anos que relatassem
estar ou ter passado pelo teacutermino do fluxo menstrual Foram eliminadas as
voluntaacuterias que relatassem qualquer alteraccedilatildeo neuroloacutegica geral alteraccedilotildees na
glacircndula tireoide que tivessem realizado tratamento cliacutenico para controle hormonal
(exceto uso de piacutelula anticoncepcional) e tratamento cliacutenico vocal ou ciruacutergico na
laringe Tambeacutem foram eliminadas do estudo voluntaacuterias com problemas cardiacuteacos
hipertensatildeo arterial hiper ou hipotireoidismo mesmo que controlados clinicamente
aleacutem de fumantes e alcoolistas
As voluntaacuterias incluiacutedas na amostra foram distribuiacutedas de forma
randomizada do tipo simples em dois diferentes grupos
grupo experimental (GE) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos
vocais bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que
receberam aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
grupo controle (GC) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos vocais
bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que receberam
aplicaccedilatildeo de TENS placebo associada agrave terapia vocal
46 RANDOMIZACcedilAtildeO DA AMOSTRA
Para gerar a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada da amostra foi
realizada previamente ao iniacutecio dos procedimentos a numeraccedilatildeo de um a 27 na
planilha do programa Microsoft Office Excel 2007 A distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros foi
realizada em dois grupos Experimental e Controle e a partir da funccedilatildeo
ldquoaleatorioentrerdquo o programa realizou a randomizaccedilatildeo da sequecircncia de nuacutemeros
Estes foram alocados em envelopes iguais e lacrados e a partir da primeira sessatildeo
de terapia de cada voluntaacuteria no estudo realizou-se o sorteio do envelope que
definia o grupo no qual a voluntaacuteria iria fazer parte A randomizaccedilatildeo da amostra foi
do tipo simples ocorrendo em dois blocos devido agrave complementaccedilatildeo da amostra
apoacutes estudo piloto
4 Material e Meacutetodos
112
462 MASCARAMENTO DA SEQUEcircNCIA DE ALOCACcedilAtildeO
A avaliadora 2 era a uacutenica pessoa que acompanhava o sorteio dos
envelopes realizado pelas voluntaacuterias No primeiro dia de terapia a avaliadora 2
entregava agrave voluntaacuteria os envelopes lacrados com os nuacutemeros randomizados para
que a mesma sorteasse o envelope correspondente ao seu grupo de tratamento Os
demais integrantes da equipe de coleta natildeo estavam presentes no momento do
sorteio
47 DESFECHOS AVALIADOS
O desfecho primaacuterio deste estudo se refere a qualidade vocal por meio
das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Os demais desfechos natildeo
menos importantes satildeo secundaacuterios e se referem a avaliaccedilatildeo das imagens
lariacutengeas e protocolos de autoavaliaccedilatildeo incluindo qualidade de vida em voz
sintomas vocais e lariacutengeos e sintomas de dor musculoesqueleacutetica
Os desfechos das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva da voz e perceptivo-
visual da imagem lariacutengea foram realizados por avaliadores independentes dos
procedimentos da pesquisa e de forma cega Dessa forma as comparaccedilotildees de
ambas as avaliaccedilotildees eram realizadas sem que o juiz tivesse conhecimento do
momento da intervenccedilatildeo que estava sendo julgado (Preacute Poacutes imediato ou Poacutes1) e
sem conhecimento do grupo tratado
48PROCEDIMENTOS
Apoacutes assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido todas
as voluntaacuterias foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial que abordou
dados de identificaccedilatildeo profissatildeo queixa vocal e dados de sauacutede gravaccedilatildeo da voz
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica aplicaccedilatildeo do protocolo Qualidade de Vida em Voz ndash
QVV (GASPARINI BEHLAU 2009) aplicaccedilatildeo do protocolo de Iacutendice de Triagem de
Distuacuterbios da Voz - ITDV (GHIRARDI et al 2013) e aplicaccedilatildeo de protocolo para
investigaccedilatildeo do sintoma de dor musculoesqueleacutetica (SILVERIO et al 2014) Todas
as avaliaccedilotildees foram repetidas imediatamente apoacutes o teacutermino das intervenccedilotildees
fonoaudioloacutegicas com prazo maacuteximo de ateacute uma semana Com a finalidade de se
verificar a manutenccedilatildeo dos resultados proporcionados pela intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica as voluntaacuterias que concluiacuteram o tratamento foram acompanhadas
apoacutes um mecircs por meio dos mesmos procedimentos de avaliaccedilatildeo inicial
4 Material e Meacutetodos
113
481 AVALIACcedilAtildeO OTORRINOLARINGOLOacuteGICA
O exame da laringe constou de dois procedimentos
nasofibrolaringoscopia e a telelaringoscopia com estroboscopia ambos realizados
por um meacutedico otorrinolaringologista com a presenccedila da avaliadora 2 a qual
solicitava agraves voluntaacuterias a realizaccedilatildeo de provas fonatoacuterias para anaacutelise do
comportamento lariacutengeo agrave fonaccedilatildeo Durante o exame as voluntaacuterias permaneceram
sentadas com a cabeccedila disposta em direccedilatildeo do eixo corporal sem flexatildeo ou
rotaccedilatildeo
Para realizaccedilatildeo da nasofibrolaringoscopia as mesmas receberam
anesteacutesico toacutepico na cavidade nasal por meio de xilocaiacutena gel a 2 sobre a
circunferecircncia da fibra oacutetica flexiacutevel para que a mesma natildeo causasse desconforto
durante sua introduccedilatildeo na cavidade nasal Esse procedimento foi realizado
utilizando-se um endoscoacutepico flexiacutevel de fibra oacutetica de 32 miliacutemetros tipo
broncoscoacutepico modelo Olympus CLV-U20 e nasofaringoscoacutepio da marca Olympus
OTV-SC A fibra oacuteptica foi introduzida por uma das narinas e meato meacutedio nasal ateacute
a regiatildeo da laringe permitindo ampla visatildeo supragloacutetica e de pregas vocais O
comportamento lariacutengeo foi analisado durante a respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da
vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de frequecircncia bem como a produccedilatildeo da
vogal i inspiratoacuteria e contagem de nuacutemeros Aleacutem disso foram analisadas as
caracteriacutesticas supragloacuteticas quanto agraves constriccedilotildees mediana e acircntero-posterior
Para a telelaringoscopia utilizou-se fibra oacuteptica riacutegida 70ordm Panasonic
modelo GP KS152 e para a estroboscopia o Endo-Estroboscoacutepio Rhino-Laryngeal
Stroboscope - RLS 91003 da Kay Elemetrics A fonte de luz utilizada eacute de halogecircnio
250 Watts da Ferrari Medical As imagens das estruturas lariacutengeas foram captadas
pela microcacircmera colorida digital ENF Type P4 da Olympus Medical Systems Corp
e transmitidas para o monitor de viacutedeo LCD modelo LMD 1420 Sony Esses exames
foram gravados pelo aparelho de DVD Philips modelo 3455H e posteriormente
armazenados em um dvd O comportamento lariacutengeo foi analisado durante a
respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de
frequecircncia bem como a produccedilatildeo da vogal i inspiratoacuteria Foram analisados os
paracircmetros relacionados agraves caracteriacutesticas gloacuteticas e caracteriacutesticas de mucosa das
pregas vocais
As imagens lariacutengeas foram editadas e analisadas posteriormente por
uma fonoaudioacuteloga especialista em voz comparando-as de forma pareada A juiacuteza
4 Material e Meacutetodos
114
escolheu qual imagem era melhor (A ou B) ou se os exames natildeo apresentavam
diferenccedilas quanto agrave constriccedilatildeo acircntero-posterior e mediana lesatildeo das pregas vocais
vibraccedilatildeo de mucosa das pregas vocais e fechamento gloacutetico
482 GRAVACcedilAtildeO DA VOZ
Para a gravaccedilatildeo da voz as voluntaacuterias foram posicionadas sentadas
confortavelmente em uma cadeira dentro de uma sala tratada acusticamente e
foram orientadas a realizar duas tarefas emissatildeo da vogal a sustentada em pitch
habitual de voz e contagem dos nuacutemeros de um a dez
Essas tarefas foram captadas por microfone posicionado a 45 graus agrave
frente da boca a quatro centiacutemetros de distacircncia da comissura labial conforme o
protocolo do Laboratoacuterio de Voz da Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOB-USP e
gravadas diretamente em um sistema computadorizado formado por computador
Intel Pentium (R) 4 CPU 2040 GHz e 256 MB de RAM monitor LG Flatron E7015
17rdquo e placa de som modelo Audigy II marca Creative As gravaccedilotildees foram
realizadas por um software de ediccedilatildeo de aacuteudio profissional ndash Sound Forge 100 em
taxa de amostragem de 44100Hz canal Mono em 16Bit e microfone AKG modelo C
444 PP
4821 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz
Para a anaacutelise perceptivo-auditiva as amostras foram apresentadas a
trecircs juiacutezes com experiecircncia em anaacutelise perceptivo-auditiva da voz Os atributos
vocais avaliados na vogal sustentada a foram Grau Geral do Desvio Vocal
(impressatildeo generalizada dos desvios vocais) Rugosidade (percepccedilatildeo de
irregularidades como rouquidatildeo e aspereza) Soprosidade (percepccedilatildeo de escape de
ar audiacutevel na voz) Tensatildeo (percepccedilatildeo de esforccedilo vocal excessivo hiperfuncional) e
Instabilidade (alteraccedilotildees na intensidade e frequecircncia) Na anaacutelise da contagem de
nuacutemeros foram analisados os mesmos paracircmetros da vogal a exceto o paracircmetro
instabilidade aleacutem de acrescentado o paracircmetro ressonacircncia (ajustes motores para
a projeccedilatildeo dos sons)
A avaliaccedilatildeo foi realizada por meio de uma linha de 100 miliacutemetros
formando uma escala analoacutegica visual na qual o avaliador indicou para cada
paracircmetro da escala o grau de percepccedilatildeo utilizando-se de um traccedilo vertical na
escala sendo que o extremo esquerdo significa ausecircncia de alteraccedilatildeo vocal para o
4 Material e Meacutetodos
115
paracircmetro avaliado e seu extremo agrave direita significa presenccedila da alteraccedilatildeo em grau
maacuteximo As pontuaccedilotildees foram baseadas diretamente na observaccedilatildeo cliacutenica do
desempenho do indiviacuteduo durante a avaliaccedilatildeo A contagem dos pontos foi realizada
pela mensuraccedilatildeo da distacircncia em miliacutemetros a partir da esquerda ateacute o fim da
escala utilizando-se uma reacutegua milimeacutetrica A anaacutelise da qualidade vocal foi
realizada de forma pareada em que o juiz deveria indicar o grau de percepccedilatildeo do
desvio para cada paracircmetro
Cada juiz recebeu um CD cujo conteuacutedo era uma pasta com todas as
emissotildees da vogal sustentada ldquoardquo e outra pasta contendo todas as emissotildees de
contagem de nuacutemeros de todos os momentos de comparaccedilatildeo entre as trecircs
avaliaccedilotildees As amostras de fala foram apresentadas aos juiacutezes de forma cega com
repeticcedilatildeo de 20 da amostra para avaliaccedilatildeo de concordacircncia intrajuiacutezes
Previamente agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva foi realizado o treinamento
com as juiacutezas a fim de reduzir divergecircncias quanto agrave classificaccedilatildeo das vozes e
proporcionar maior familiaridade com o protocolo de avaliaccedilatildeo O treinamento
consistiu em uma reuniatildeo com as trecircs juiacutezas especialistas em voz e os paracircmetros
da avaliaccedilatildeo perceptiva foram discutidos As vozes do treinamento natildeo pertenciam agrave
amostra deste estudo As juiacutezas discutiram os aspectos mais relevantes a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de cada paracircmetro apoacutes a anaacutelise das vozes Vale
ressaltar que as juiacutezas que analisaram as vozes natildeo participaram dos processos de
avaliaccedilotildees e intervenccedilatildeo terapecircutica
4822 Anaacutelise acuacutestica da voz
Por meio do software Sound Forge 100 as gravaccedilotildees foram editadas
para que todas as emissotildees durassem o mesmo tempo A amostra escolhida para
ser analisada foi o melhor trecho da emissatildeo da vogal sustentada a descartando-
se o iniacutecio e o final da emissatildeo a fim de eliminar os principais trechos de
instabilidade vocal Assim cada emissatildeo teve duraccedilatildeo de trecircs segundos Foram
extraiacutedos por meio do programa computadorizado Mult Dimension Voice Program
(MDVP) modelo 5105 da KayPentax os seguintes paracircmetros acuacutesticos
frequecircncia fundamental (F0) desvio-padratildeo da F0 (DP F0) variaccedilatildeo da amplitude
pico-a-pico (vAm) variaccedilatildeo da frequecircncia (vF0) iacutendice de turbulecircncia vocal (VTI)
iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) e proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico (NHR)
4 Material e Meacutetodos
116
483 QUESTIONAacuteRIO DE QUALIDADE DE VIDA EM VOZ
A avaliaccedilatildeo da Qualidade de vida relacionada agrave voz foi realizada por meio
da aplicaccedilatildeo do protocolo de Qualidade de Vida relacionada agrave Voz ndash QVV
(HOGIKYAN SETHURMAN 1999) Trata-se de um protocolo que foi traduzido
adaptado para o Portuguecircs e validado no Brasil (GASPARINI BEHLAU 2009) ndash
Anexo D Este protocolo propicia uma seacuterie de informaccedilotildees baseadas na
autoavaliaccedilatildeo do sujeito Faz parte deste protocolo dez perguntas que abrangem
trecircs domiacutenios global fiacutesico e soacutecioemocional que permitem avaliar o impacto da
disfonia na vida do sujeito Sua escala de respostas conteacutem ldquonatildeo eacute um problemardquo ldquoeacute
um problema pequenordquo ldquoeacute um problema meacutediomoderadordquo ldquoeacute um problema granderdquo
ldquoeacute um problema muito granderdquo Estas respostas estatildeo numeradas de 1 a 5
respectivamente Foram dadas as seguintes instruccedilotildees para as voluntaacuterias ldquoPara
responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item
abaixo de acordo com o tamanho do problema que vocecirc tem conforme a escala
apresentadardquo
As voluntaacuterias tambeacutem foram questionadas quanto agrave autopercepccedilatildeo da
qualidade da voz por meio de uma escala de 1 a 5 sendo que ldquo1rdquo representa uma
autopercepccedilatildeo de voz excelente ldquo2rdquo uma voz muito boa ldquo3rdquo uma voz boa ldquo4rdquo uma
voz razoaacutevel e ldquo5rdquo uma voz ruim
O caacutelculo do protocolo foi realizado de acordo com o proposto pelos
autores (HOGIKYAN SETHURMAN 1999 GASPARINI BEHLAU 2009) para cada
domiacutenio escore Fiacutesico escore Socioemocional e escore Total O resultado deste
protocolo pode variar de zero a 100 por cento sendo que o escore maacuteximo indica
melhor qualidade de vida e o escore miacutenimo zero pior qualidade de vida tanto para
os domiacutenios fiacutesicos e socioemocional como para o escore global
484 INVESTIGACcedilAtildeO DOS SINTOMAS VOCAIS E LARIacuteNGEOS
As voluntaacuterias responderam a um protocolo denominado ldquoIacutendice de
Triagem para Distuacuterbio Vocalrdquo - ITDV (GHIRARDI et al 2013) que abordou questotildees
relacionadas e sinais e sintomas vocais e lariacutengeos (Anexo E) As voluntaacuterias
deveriam assinalar a frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos presentes nos
uacuteltimos 12 meses em nunca raramente agraves vezes e sempre
4 Material e Meacutetodos
117
485 INVESTIGACcedilAtildeO DO SINTOMA DE DOR
Para a investigaccedilatildeo da localizaccedilatildeo da dor utilizou-se um protocolo
denominado ldquoQuestionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacuteticardquo (SILVERIO
et al 2014) com desenho das partes corporais correspondentes aos itens a serem
assinalados (Anexo F) As partes investigadas foram regiatildeo posterior e anterior do
pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas regiatildeo temporal masseteres
regiatildeo submandibular e laringe Nesse protocolo os indiviacuteduos deveriam assinalar a
parte em que a dor esteve presente nos uacuteltimos 12 meses e para cada regiatildeo
corporal havia uma escala visual analoacutegica com comprimento de 100
miliacutemetros para mensurar a intensidade da dor caso presente no momento da
aplicaccedilatildeo do protocolo Para cada local de dor assinalado os indiviacuteduos deveriam
marcar com traccedilo vertical na escala o ponto em que caracterizasse a dor sendo o
limite agrave esquerda referente a nenhuma dor e agrave direita pior dor possiacutevel
Posteriormente essa marcaccedilatildeo foi mensurada com reacutegua em miliacutemetros para
propiciar a anaacutelise estatiacutestica
49 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
No iniacutecio e no final de cada sessatildeo foram gravadas a emissatildeo da vogal
sustentada a e contagem de um a dez aleacutem da aplicaccedilatildeo da escala visual
analoacutegica referente agrave intensidade de sintomas vocais e lariacutengeos e agrave dor
musculoesqueleacutetica para controle das terapias
Foram realizadas 12 sessotildees terapecircuticas duas vezes na semana com
duraccedilatildeo de 50 minutos Cada sessatildeo foi dividida em duas partes
a primeira parte constou de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea de baixa frequecircncia (TENS) com duraccedilatildeo de 20 minutos
4 Material e Meacutetodos
118
a segunda parte logo em seguida constou de terapia vocal com duraccedilatildeo de
30 minutos
As voluntaacuterias do GE receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos
de aplicaccedilatildeo de TENS seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal As voluntaacuterias
do GC receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos de TENS placebo
seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal
Para o adequado andamento do tratamento proposto estabeleceu-se que
as voluntaacuterias natildeo poderiam ter mais do que trecircs faltas consecutivas e que todas as
faltas seriam repostas
491 Aplicaccedilatildeo da TENS
O equipamento utilizado para a aplicaccedilatildeo de TENS foi o Dualpex 961 -
dois canais da marca Quark Os paracircmetros utilizados foram os da TENS de baixa
frequecircncia com os seguintes paracircmetros pulso quadraacutetico bifaacutesico simeacutetrico fase
de 200 s frequecircncia de 10 Hz e intensidade no limiar motor por 20 minutos de
terapia Apoacutes limpeza da pele com gaze e aacutelcool gel os eletrodos foram
posicionados sobre as aacutereas de dor eou pontos motores com tamanho de 3
centiacutemetros por cinco centiacutemetros na regiatildeo do muacutesculo trapeacutezio - fibras
descendentes (Figura 6) bilateralmente e na regiatildeo submandibular (Figura 7)
tambeacutem bilateralmente totalizando o nuacutemero de quatro Foi colocado um canal com
dois eletrodos no lado direito e o segundo canal com dois eletrodos no lado
esquerdo Os eletrodos foram fixados agrave pele com fita adesiva antialeacutergica apoacutes
terem sido untados com gel eletrocondutor (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015)
Figura 6 Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras descendentes
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
4 Material e Meacutetodos
119
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
Figura 7 Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular
A aplicaccedilatildeo da TENS ocorreu com as voluntaacuterias do GE na posiccedilatildeo em
decuacutebito dorsal em repouso em uma maca portaacutetil e foram orientadas a natildeo realizar
qualquer emissatildeo vocal (Figura 8) A intensidade do estiacutemulo foi iniciada e a partir da
sensibilidade da paciente a pesquisadora 2 aumentou a intensidade ateacute que fosse
visualizada forte contraccedilatildeo muscular na regiatildeo dos muacutesculos supra-hioacuteideos e
trapeacutezio - fibras descendentes Esta contraccedilatildeo embora forte deveria ser confortaacutevel
para o indiviacuteduo A intensidade foi aumentada ateacute os primeiros dez minutos de
estimulaccedilatildeo e permaneceu constante a partir deste tempo ateacute a finalizaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo
Figura 8 Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS
A aplicaccedilatildeo da TENS placebo foi realizada nas voluntaacuterias do GC e
ocorreu nos mesmos procedimentos da TENS descritos anteriormente poreacutem o
equipamento natildeo emitiu estiacutemulo em forma de corrente eleacutetrica
492 Terapia vocal
Os objetivos que foram utilizados nas sessotildees terapecircuticas estatildeo
baseados no comportamento vocal alterado conscientizar quanto agraves alteraccedilotildees
4 Material e Meacutetodos
120
lariacutengeas e vocais encontradas nas avaliaccedilotildees e orientar quanto agrave sauacutede e bem-
estar vocal relaxar a musculatura cervical suavizar a emissatildeo mobilizar mucosa
promover fechamento gloacutetico completo equilibrar padratildeo articulatoacuterio melhorar a
coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e equilibrar ressonacircncia Os exerciacutecios
propostos para as sessotildees terapecircuticas foram baseados nos exerciacutecios descritos no
Programa Integrado de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013) e na
experiecircncia cliacutenica
Aleacutem dos exerciacutecios propostos no programa PIRV foram acrescentados
exerciacutecios para relaxamento muscular da regiatildeo proximal da laringe no iniacutecio das
sessotildees utilizando-se o meacutetodo de Terapia Manual Lariacutengea uma vez que a
literatura tem relatado bons resultados terapecircuticos na qualidade vocal de indiviacuteduos
disfocircnicos que apresentam tensatildeo muscular (MATHIESON et al 2009) bem como
diminuiccedilatildeo da dor muscular (REIMANN et al 2016) Da mesma forma outro
exerciacutecio deste estudo que se diferenciou do meacutetodo PIRV foi o de sopro
sonorizado utilizando-se fonaccedilatildeo em tubos com LAXVOX e o canudo de alta
resistecircncia Tais canudos foram escolhidos por apresentarem bons efeitos
terapecircuticos como a fim de permitir equiliacutebrio da impedacircncia gloacutetica e do trato vocal
(PAES et al 2013) O acreacutescimo desses exerciacutecios reflete a experiecircncia do grupo
de pesquisadores do referido estudo e contemplam a realidade cliacutenica do que se
pratica em termos de tratamento vocal com mulheres com disfonia comportamental
Em relaccedilatildeo ao tempo de execuccedilatildeo dos exerciacutecios a literatura eacute bastante
controveacutersia e natildeo tem um tempo definido para realizaacute-los pois satildeo definidos de
forma empiacuterica A literatura revela tempos de execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais entre
um a cinco minutos Dessa forma o programa de terapia vocal proposto neste
estudo baseou-se na literatura que refere que os melhores resultados ocorrem na
execuccedilatildeo dos exerciacutecios entre trecircs e cinco minutos (MENEZES et al 2011 PAES
BEHLAU 2014) Da mesma forma que a escolha dos exerciacutecios realizados o tempo
de terapia e de execuccedilatildeo dos exerciacutecios seguiram a realidade cliacutenica dos
pesquisadores desse estudo
Os objetivos atividades e exerciacutecios trabalhados a cada sessatildeo estatildeo
descritos no quadro 3
4 Material e Meacutetodos
121
493 Exerciacutecios para casa
As voluntaacuterias foram orientadas a realizar exerciacutecios vocais em casa
duas vezes ao dia O tempo da praacutetica dos exerciacutecios variou de trecircs a quatro
minutos Foram feitas gravaccedilotildees no celular da voluntaacuteria mostrando a adequada
execuccedilatildeo do exerciacutecio Aleacutem disso foi entregue uma ficha de controle de execuccedilatildeo
dos exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios
em que realizou os exerciacutecios Essa ficha era trazida pela voluntaacuteria a cada sessatildeo
para que a terapeuta acompanhasse o que estava sendo realizado e realizasse
novas orientaccedilotildees
494 Fase de acompanhamento
Durante o periacuteodo de acompanhamento um mecircs apoacutes a finalizaccedilatildeo do
tratamento as voluntaacuterias foram orientadas a realizarem os exerciacutecios vocais dados
para casa na uacuteltima sessatildeo de terapia As voluntaacuterias deveriam anotar na ficha de
controle contendo as semanas dias e horaacuterios em que realizaram os exerciacutecios
vocais No retorno apoacutes um mecircs de tratamento as voluntaacuterias devolveram as fichas
com as anotaccedilotildees sobre os exerciacutecios realizados em casa para a terapeuta Essa
fase de acompanhamento se caracteriza como follow up da TENS
Quadro 3 Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das
doze sessotildees terapecircuticas
1ordf Sessatildeo Objetivos orientar quanto diagnoacutestico vocal e lariacutengeo relaxar musculatura cervical e mobilizar mucosa
Atividades Orientaccedilatildeo quanto agrave produccedilatildeo vocal e do diagnoacutestico laringoloacutegico e vocal ndash dez minutos Psicodinacircmica quanto agrave percepccedilatildeo das alteraccedilotildees vocais e o impacto que haacute na qualidade de vida bem como fazer o indiviacuteduo a refletir o porquecirc do tratamento e quais satildeo suas dificuldades na comunicaccedilatildeo e que levam ao abuso vocal ndash dez minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo em pitch habitual por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto
28 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
122
2ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila ndash cintura escapular) Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento horizontal de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal m em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por trecircs minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
24 minutos
Casa som nasal m por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
3ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som nasal com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
27 minutos
Casa som nasal m com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto som fricativo sonoro por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
123
4ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por um minuto Teacutecnica do som nasal em pitch habitual seguida de vogais por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por trecircs minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m ndash duas vezes por dia
5ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo de sons vibrantes em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por um minuto Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogal por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
124
6ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais - cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado ao som fricativo sonoro por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Som nasal seguido de vogais por um minuto Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
7ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado a som nasal m por um minuto Som nasal m seguido de vogais por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minutoTeacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada aacute emissatildeo do som nasal seguida de palavras por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
125
8ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio e melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro em pitch habitual seguido de vogais por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa som fricativo sonoro seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
9ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal m e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
126
10ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por trecircs minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual seguida de palavras por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal seguida de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
11ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Propiciar generalizaccedilatildeo
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de voz salmodiada com dias da semana por trecircs minutos Uso de textos para trabalhar articulaccedilatildeo e pausas respiratoacuterias durante fala por trecircs minutos
25 minutos
Casavibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
127
12ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Retomada dos conhecimentos sobre produccedilatildeo da voz e sauacutede vocal e questionamentos quanto agrave autoimagem vocal ndash 10 minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Uso de textospoesias para trabalhar articulaccedilatildeo (com rolha) e as pausas respiratoacuterias durante a fala por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
410 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes aplicaccedilatildeo do teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos
dados foram realizadas as comparaccedilotildees entre os trecircs momentos de avaliaccedilatildeo de
ambos os grupos referentes agraves medidas acuacutesticas questionaacuterio QVV e intensidade
dos sintomas de dor por meio do teste ANOVA de dois criteacuterios de medidas
repetidas Quando o teste ANOVA mostrou diferenccedila significante para a variaacutevel
tempo ou terapia ou terapia versus tempo aplicou-se o teste Tukey a fim de verificar
para quais grupos ocorreram tais mudanccedilas
Para a comparaccedilatildeo entre os momentos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo as
variaacuteveis sem distribuiccedilatildeo normal frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos e
frequecircncia dos sintomas de dor foi utilizado o teste de Friedman
Com relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz aplicou-se o teste
dos Postos Sinalizados de Wilcoxon em paracircmetros natildeo parameacutetricos e teste t para
paracircmetros paramecirctricos com o intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os
momentos de observaccedilatildeo por grupo estudado Para a avaliaccedilatildeo da comparaccedilatildeo
das imagens lariacutengeas aplicou-se o Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila com o
intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos estudados
4 Material e Meacutetodos
128
Tambeacutem foi aplicado Teste da Estatiacutestica W de Kendall a fim de verificar
possiacuteveis diferenccedilas entre os trecircs momentos de observaccedilatildeo quando comparados
concomitantemente por grupo estudado para a variaacutevel ldquoautopercepccedilatildeo vocalrdquo
A intenccedilatildeo de tratar foi calculada para todos os pacientes incluindo as
quatro perdas pois as perdas foram pequenas Para tal devido agrave amostra ser
pequena estimou-se os valores perdidos por causa das desistecircncias das
voluntaacuterias durante o tratamento e os dados foram completados da seguinte forma
para as variaacuteveis escalares estimou-se o valor por ldquomedianardquo e para as variaacuteveis
categoacutericas por ldquomodardquo de cada grupo estudado
A concordacircncia intra e interavaliadores das anaacutelises perceptivo-auditivas
foi realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem
destaca-se que a concordacircncia interavaliadores se apresentou muito pobre e por
isso decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel Em relaccedilatildeo agrave concordacircncia
intravaliador da anaacutelise perceptivo-visual da imagem lariacutengea foi feita por meio do
teste Kappa
Adotou-se o niacutevel de significacircncia de 5 (plt005) para todas as anaacutelises
estatiacutesticas
5 Resultados
5 Resultados
131
5 RESULTADOS
Apoacutes aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial foram realizados neste estudo 53
exames laringoloacutegicos Depois do diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico 27 voluntaacuterias
iniciaram o tratamento vocal poreacutem quatro voluntaacuterias desistiram do tratamento
durante as terapias e outra voluntaacuteria apresentou caracteriacutesticas emocionais
alteradas no decorrer das terapias que poderiam modificar a qualidade vocal
entretanto foi acompanhada nas avaliaccedilotildees finais Dessa forma completaram o
tratamento ateacute o final 23 voluntaacuterias (tratamento e avaliaccedilotildees finais) sendo 12 do
GE (meacutedia de 29 anos de idade desvio padratildeo de 560) e 11 do GC (meacutedia de 315
anos de idade desvio padratildeo de 848) A representaccedilatildeo da amostra encontra-se na
figura 9
Quanto ao poder do estudo os dados iniciais indicaram que a taxa de
piora no grupo controle eacute de 0455 Se a verdadeira taxa para os elementos
amostrais do grupo experimental eacute de 0273 eacute possiacutevel rejeitar a hipoacutetese nula de
que as taxas de piora para os elementos amostrais dos grupos experimental e
controle sejam iguais com probabilidade (poder) de 763 O erro do tipo I
associado a esse teste para essa hipoacutetese nula eacute de 5 Utilizou-se uma estatiacutestica
natildeo ajustada de qui-quadrado para avaliar essa hipoacutetese nula
Figura 9 Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do estudo
Contato Inicial N = 53
Avaliaccedilotildees apoacutes 1 mecircs N = 23
Diagnoacutestico ORL de noacutedulos vocais N = 27
Randomizaccedilatildeo = 27
Avaliaccedilotildees apoacutes 12 sessotildees N = 24
GE
N = 13
GC
N = 14
Perda = 3
Perda = 1
5 Resultados
132
COMPARACcedilOtildeES DAS AVALIACcedilOtildeES NAS DIFERENTES FASES DE
ACOMPANHAMENTO DE AMBOS OS GRUPOS
A seguir seratildeo apresentados os resultados encontrados em ambos os
grupos tratados em relaccedilatildeo aos momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes
imediato e um mecircs apoacutes o tratamento
Qualidade vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva
Como relatado anteriormente a concordacircncia inter intravaliador foi
realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem eacute
importante destacar que a concordacircncia se apresentou muito pobre e por isso
decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel e dessa forma os resultados
apresentados nas tabelas de 1 a 3 se referem as avaliaccedilotildees de apenas um juiz
A interpretaccedilatildeo dos valores obtidos pelo CCI segundo Fleiss (1986) eacute
ldquopobrerdquo se for menor que 04 ldquosatisfatoacuteriardquo se estiver entre 04 e 074 e ldquoexcelenterdquo
quando maior ou igual a 075 Desse modo os resultados obtidos em todos os
paracircmetros avaliados tanto para vogal quanto para contagem foram excelentes jaacute
que respectivamente para o grau geral do desvio vocal obteve-se valor de 088 e
084 para rugosidade foi de 091 e 088 soprosidade de 075 e 079 Para o
paracircmetro instabilidade da vogal a obteve-se um valor de 080 Apenas os
paracircmetros tensatildeo e ressonacircncia os resultados foram satisfatoacuterios com valor de
068 para a vogal a e 050 para contagem e para o paracircmetro ressonacircncia o
resultado foi 069
As tabelas de 1 a 3 mostram os resultados da anaacutelise perceptivo-
auditiva revelando que natildeo houve diferenccedila significante apoacutes tratamento vocal
tanto para vogal a quanto para a fala encadeada em ambos os grupos tratados
em todos os momentos avaliados exceto o grau de rugosidade do GE que revelou
piora significante 30 dias apoacutes o tratamento
5 Resultados
133
Tabela 1 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento (poacutes)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Tabela 2 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes 1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes p Preacute Poacutes p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2900 (1147) 2136 (1154) 0121 2973 (1686) 2255 (1419) 0236
Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240
Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398
Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652
Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2764 (1897) 2509 (1164) 0685 2745 (1781) 3091 (1390) 0424
Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678
Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285
Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441
Ressonacircncia 2436 (2033) 2427 (1932) 0990 3191 (1531) 3591 (1297) 0646
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes 1 p Preacute Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2545 (1030) 2700 (1186) 0624 3073 (1278) 2691 (1104) 0504
Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391
Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694
Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978
Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262
CONTAGEM
Grau geral do desvio 3100 (1529) 2536 (1423) 0373 2836 (1592) 2918 (1432) 0756
Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953
Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933
Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813
Ressonacircncia 2664 (1878) 2491 (2184) 0388 2473 (1399) 2964 (1190) 0359
5 Resultados
134
Tabela 3 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
A tabela 4 mostra os resultados estatiacutesticos dos paracircmetros acuacutesticos
da voz do grupo experimental e controle nas diferentes fases de acompanhamento
Observa-se que apenas o paracircmetro ldquoSPIrdquo apresentou valores menores nos
momentos apoacutes tratamento em ambos os grupos Tambeacutem houve diferenccedila entre
os grupos em relaccedilatildeo ao paracircmetro ldquoVTIrdquo sendo maior para o grupo controle
Paracircmetros
GE GC
Poacutes Poacutes 1 P Poacutes Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2282 (1223) 2882 (1209) 0285 2545 (1255) 2745 (1327) 0422
Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917
Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441
Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953
Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2573 (1262) 2882 (1154) 0306 2836 (1295) 3045 (1396) 0505
Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262
Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573
Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132
Ressonacircncia 3282 (1671) 3227 (1907) 0839 2673 (1530) 2709 (1560) 0715
5 Resultados
135
Tabela 4 Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1)
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova
Tukey GE GC GE GC GE GC Efeito P
F0 (meacutedia) 19498 18682 20116 19063 20084 18974 Terapia 0143 Desvio-padratildeo plusmn1595 plusmn2142 plusmn2122 plusmn1924 plusmn2223 plusmn2130 Tempo 0345 Tempo x Terapia 0915 Dp F0 (meacutedia) 3504 4752 3440 3371 3163 2981 Terapia 0655
Desvio-padratildeo plusmn158 plusmn634 plusmn096 plusmn156 plusmn123 plusmn116 Tempo 0342 Tempo x Terapia 0555 VAm (meacutedia) 12272 11944 13789 10543 13779 11131 Terapia 0413 Desvio-padratildeo plusmn857 plusmn839 plusmn1161 plusmn409 plusmn960 plusmn358 Tempo 0974 Tempo x Terapia 0638 VTI (meacutedia) 0031 0040 0034 0040 0036 0039 Terapia 0023 GCgtGE Desvio-padratildeo plusmn001 plusmn002 plusmn001 plusmn001 plusmn001 plusmn001 Tempo 0663 Tempo x Terapia 0571 SPI (meacutedia) 18238 20383 13190 14390 13969 14131 Terapia 0709 Desvio-padratildeo plusmn903 plusmn1226 plusmn888 plusmn967 plusmn708 plusmn841 Tempo 0002 Poacutes Poacutes1ltPreacute Tempo x Terapia 0831 NHR (meacutedia) 0111 0123 0125 0137 0133 0136 Terapia 0220 Desvio-padratildeo plusmn003 plusmn004 plusmn003 plusmn003 plusmn003 plusmn002 Tempo 0083 Tempo x Terapia 0818
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda F0 frequecircncia fundamental Dp F0 desvio padratildeo da frequecircncia fundamental NHR proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico Vf0 variaccedilatildeo da frequecircncia vAm variaccedilatildeo da amplitude SPI iacutendice de fonaccedilatildeo suave VTI iacutendice de turbulecircncia vocal Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x Terapia = avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Avaliaccedilatildeo perceptivo visual da imagem lariacutengea
Os quadros 4 e 5 mostram os diagnoacutesticos realizados pelo meacutedico
otorrinolaringologista nas trecircs fases do estudo preacute poacutes-imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento de ambos os grupos GE e GC respectivamente
As tabelas 5 a 7 revelam os resultados das comparaccedilotildees intra e
intergrupos em relaccedilatildeo agrave anaacutelise das imagens lariacutengeas nos trecircs momentos de
avaliaccedilatildeo realizadas pelo juiz fonoaudioacutelogo A concordacircncia intravaliador foi
realizada por meio do teste Kappa o qual se mostrou excelente para todos os
paracircmetros avaliados com porcentagem de concordacircncia variando de 8333 a
9167
Na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-tratamento foi possiacutevel observar
que natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento para todos os paracircmetros avaliados em
ambos os grupos Poreacutem observa-se que na comparaccedilatildeo intergrupos o GE
apresentou mais casos de melhora da lesatildeo de mucosa das pregas vocais do que o
GC imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento Ressalta-se que o GC
5 Resultados
136
apresentou 50 de piora da lesatildeo imediatamente apoacutes tratamento o que natildeo foi
visto no GE
Quadro 4 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo com
o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-
tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias GE
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos bilaterais e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
2 Edema bilateral e fenda dupla Edema bilateral discreto e
fenda fusiforme anterior
Idem Poacutes imediato
3 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento assimeacutetrico agrave
esquerda e fenda dupla
4 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento agrave direita e
fenda irregular
5 Noacutedulos ou cisto agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral
fenda dupla e vasos
Cisto agrave esquerda e fenda dupla ----------
6 Cisto epidermoacuteide agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral ou
edema e fenda dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
7 Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento ou AEM na
prega vocal esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
8 Espessamento ou cisto agrave
direita com reaccedilatildeo
contralateral e fenda dupla
Noacutedulos discretos e fenda
dupla discreta
Sem lesatildeo
9 Edema e fenda dupla Cisto submucosa agrave esquerda e
reaccedilatildeo contralateral e fenda
dupla
Idem Poacutes imediato
10 Noacutedulos e fenda dupla com
vasos irregulares
Noacutedulos e fenda dupla Diminuto espessamento
(apenas na telelaringoscopia)
11 Espessamento ou AEM agrave
direita e fenda dupla
Hipoacutetese de sulco agrave esquerda e
edema agrave direita e fenda
fusiforme posterior
Edema em prega vocal direita
e esquerda e fenda fusiforme
posterior
12 Noacutedulos e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliaccedilatildeo Preacute
13 Espessamento e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliccedilatildeo Preacute
5 Resultados
137
Quadro 5 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias
GC
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos discretos e fenda
triangular meacutedio-posterior ----------------
2 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Cisto discreto agrave esquerda ou
espessamento discreto e
fenda dupla
3 Noacutedulos e fenda triangular posterior Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
4 Noacutedulos ou AEM e fenda triangular
meacutedio-posterior ------------------ ------------------
5 Noacutedulos vasos paralelos bilaterais e
fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
Espessamento e fenda
dupla
6
Edema mais predominante agrave
esquerda vasos agrave direita e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave
esquerda e fenda
fusiforme anterior
Edema em prega vocal
esquerda e fenda fusiforme
anterior
7
Cisto agrave direita com reaccedilatildeo
contralateral ou noacutedulos e fenda
dupla
Idem avaliaccedilatildeo Preacute Cisto agrave direita e fenda dupla
discreta
8 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fechamento
gloacutetico completo
Noacutedulos diminutos e
fechamento gloacutetico completo
9 Espessamento e fenda dupla Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Discreto espessamento e
fenda fusiforme posterior
10 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral ou
noacutedulos e fenda dupla
Noacutedulos e fenda dupla
11 Noacutedulos e fenda dupla ------------------- --------------------
12 Noacutedulos ou cisto agrave direita com
reaccedilatildeo contralateral e fenda dupla
Noacutedulos ou cisto agrave
esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Noacutedulos e fenda dupla
13 Espessamento e fenda dupla Edema e fenda dupla Espessamento e fenda
dupla
14 Espessamento discreto e fenda
dupla
Noacutedulos discretos e fenda
fusiforme posterior
Noacutedulos extremamente
discretos e fenda fusiforme
posterior
5 Resultados
138
Tabela 5 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e poacutes tratamento imediato GE GC Comparaccedilatildeo
intergrupos (p)
Melhor Pior Igual p
Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012
Vibraccedilatildeo de mucosa
3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155
Fechamento gloacutetico
2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862
Constriccedilatildeo mediana
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Tabela 6 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento GE GC
Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010
Vibraccedilatildeo de mucosa
2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496
Fechamento gloacutetico
3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
5 Resultados
139
Tabela 7 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
GE GC Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029
Vibraccedilatildeo de mucosa
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Fechamento gloacutetico
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Qualidade de Vida em Voz e autopercepccedilatildeo da voz
A tabela 8 revela os resultados referentes ao protocolo Qualidade de
Vida em Voz (QVV) nos diferentes momentos de avaliaccedilatildeo em ambos os grupos Foi
possiacutevel verificar que natildeo houve modificaccedilotildees na qualidade de vida relacionada agrave
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos
A tabela 9 mostra os dados por categoria frequecircncia e porcentagem de
ambos os grupos Observa-se que houve tendecircncia a diferenccedila significante para o
grupo experimental enquanto que para o grupo controle houve diferenccedila significante
entre os momentos de avaliaccedilatildeo
5 Resultados
140
Tabela 8 Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em porcentagem e autopercepccedilatildeo vocal no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey(ple005) Legenda QVV Qualidade de Vida em
Voz Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Tabela 9 Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Categorias GE GC
Preacute Poacutes Poacutes1 p Preacute Poacutes Poacutes1 p
Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)
0070
0 (0) 0 (0) 0 (0)
0013 Muito boa 0 (000) 1 (77) 0 (0) 1 (71) 2 (143) 1 (71) Boa 4 (308) 7 (538) 8 (615) 3 (214) 7 (50) 3 (214) Razoaacutevel 5 (385) 4 (308) 5 (385) 7 (50) 5 (357) 10 (714) Ruim 4 (308) 1 (77) 0 (0) 3 (214) 0 (0) 0 (0)
Teste da Estatiacutestica W de Kendall (plt005)
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
A tabela 10 mostra as queixas vocais das voluntaacuterias de ambos os
grupos nas diferentes fases de avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento Observa-se que a queixa mais frequente em ambos os grupos foi a
rouquidatildeo Aleacutem disso nota-se que apoacutes tratamento vocal o nuacutemero de voluntaacuterias
sem queixas vocais aumentou no GE
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
QVV SE (meacutedia) 6877 7681 7502 8439 7598 7546 Terapia 0574
Desvio-padratildeo plusmn2908 plusmn2925 plusmn3008 plusmn1564 plusmn3496 plusmn2610 Tempo 0191
Tempo x Terapia
0367
QVV FIacuteSICO
(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900
Terapia 0283
Desvio-padratildeo plusmn2847 plusmn3006 plusmn2543 plusmn3006 plusmn2158 plusmn2466 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0564
QVV TOTAL
(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446
Terapia 0628
Desvio-padratildeo plusmn2522 plusmn2741 plusmn2524 plusmn1792 plusmn2428 plusmn2364 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0381
5 Resultados
141
Tabela 10 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
As tabelas 11 e 12 mostram os resultados das comparaccedilotildees nas diferentes
fases de acompanhamento de ambos os grupos em relaccedilatildeo agrave frequecircncia dos
sintomas vocais e lariacutengeos Foi possiacutevel observar que o GC apresentou menor
frequecircncia dos sintomas falha na voz esforccedilo ao falar e dor ao falar imediatamente
apoacutes tratamento eou apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo foi observado no GE
Sintomas Grupos Preacute Poacutes Poacutes1
n n n
Rouquidatildeo GE 11 8462 5 3846 4 3334 GC 8 5714 6 50 8 6667
Falhas na voz GE 3 2308 1 77 0 00 GC 2 1429 3 25 1 834
Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25
Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Variaccedilatildeo graveagudo GE 0 00 0 00 0 00 GC 0 00 1 834 1 834
Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667
Pouca resistecircncia vocal GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Forccedila e dor para falar GE 1 77 1 77 0 00 GC 1 714 0 00 0 00
Noacutedulo calo e fenda GE 0 00 3 2307 2 1667 GC 0 00 0 00 0 00
Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667
Total de Voluntaacuterias GE 13 13 12 GC 14 11 11
5 Resultados
142
Tabela 11 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 200 200 200 200 0223 Perda da voz 100 100 200 100 100 200 000 100 100 0289 Falhas na voz 200 200 300 100 200 200 200 200 200 0140 Voz grave 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0839 Esforccedilo ao falar 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0405 Pigarro 100 200 200 200 200 300 100 200 300 0552 Tosse seca 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0122 Tosse com catarro
000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628
Dor ao falar 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0060 Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 100 100 200 0894 Secreccedilatildeo na garganta
100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490
Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529
Friedman (ple005)
Tabela 12 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 300 200 300 300 0459 Perda da voz 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0175 Falhas na voz 100 200 300 100 100 200 200 200 200 0000
Voz grave 100 200 300 000 100 100 100 200 200 0058 Esforccedilo ao falar 200 200 300 200 200 200 100 100 200 0009
Pigarro 200 200 300 200 200 200 100 200 200 0755 Tosse seca 100 200 200 100 100 200 100 100 200 0272 Tosse com catarro
100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507
Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027
Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 000 100 100 0606 Secreccedilatildeo na garganta
000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128
Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571
Friedman (ple005)
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica
As tabelas 13 e 14 revelam os dados de frequecircncia e intensidade do
sintoma de dor musculoesqueleacutetica nas diferentes fases de acompanhamento do
grupo experimental e controle Foi possiacutevel observar que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia de dor na regiatildeo do muacutesculo masseter imediatamente apoacutes tratamento e
5 Resultados
143
apoacutes um mecircs para o grupo experimental e para o grupo controle observou-se
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
Em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor observou-se reduccedilatildeo significante
imediatamente apoacutes e um mecircs apoacutes o tratamento nas regiotildees posterior e anterior do
pescoccedilo superior e inferior das costas e laringe em ambos os grupos No GE as
voluntaacuterias apresentaram reduccedilatildeo da intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo ocorreu no GC Por
outro lado houve aumento da intensidade da dor no GC um mecircs apoacutes o tratamento
Tabela 13 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541
Anterior do pescoccedilo 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0449 Ombros 100 200 200 000 100 200 000 100 200 0259 Superior das costas 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0529 Inferior das costas 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0595 Temporal 000 000 100 000 100 100 000 000 100 0606 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0025 Submandibular 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0114 Laringe 100 100 200 000 000 100 000 100 100 0060
Friedman (ple005)
Tabela 14 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223
Anterior do pescoccedilo
000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004
Ombros 000 100 200 000 100 200 000 100 200 0727 Superior das costas 100 150 200 100 100 200 100 100 200 0594 Inferior das costas 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0368 Temporal 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0311 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 100 0606 Submandibular 000 050 100 000 000 100 000 000 100 0421 Laringe 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0158
Friedman (ple005)
5 Resultados
144
Tabela 15 Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
Posterior do pescoccedilo (meacutedia)
2138 857 662 136 092 329 Terapia
0152
Desvio-padratildeo plusmn2852
plusmn1046
plusmn1068
plusmn429 plusmn333 plusmn1089 Tempo
lt0001 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0102
Anterior do pescoccedilo (meacutedia)
1892 964 269 086 000 150 Terapia
0246
Desvio-padratildeo plusmn2612
plusmn1350
plusmn941 plusmn232 plusmn000 plusmn561 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0304
Ombros (meacutedia) 2185 686 462 093 300 414 Terapia 0187
Desvio-padratildeo plusmn3040 plusmn899 plusmn884 plusmn209 plusmn810 plusmn1413
Tempo 0001
GE Poacutes Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0048 GCPoacutes1gt
Poacutes Superior das costas (meacutedia)
2369 1464 1131 186 238 514 Terapia
0207
Desvio-padratildeo plusmn3583
plusmn1662
plusmn1491
plusmn288 plusmn595 plusmn1350 Tempo
0006 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0376
Inferior das costas (meacutedia)
1662 1114 446 064 177 143 Terapia
0306
Desvio-padratildeo plusmn2880
plusmn1378
plusmn1033
plusmn134 plusmn638 plusmn320 Tempo
0003 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0787
Temporal (meacutedia) 300 764 731 129 462 550 Terapia 0955
Desvio-padratildeo plusmn716
plusmn1051
plusmn1629
plusmn453 plusmn134
5 plusmn1259
Tempo 0932
Tempo x Terapia
0173
Masseter (meacutedia) 415 364 223 029 046 229 Terapia 0902
Desvio-padratildeo plusmn822 plusmn648 plusmn545 plusmn073 plusmn166 plusmn773 Tempo 0070
Tempo x Terapia
0329
Submandibular
(meacutedia) 692 229 169 014 000 257
Terapia 0521
Desvio-padratildeo plusmn1828 plusmn371 plusmn610 plusmn053 plusmn000 plusmn805 Tempo 0237
Tempo x Terapia
0317
Laringe (meacutedia) 2192 807 438 014 485 436 Terapia 0108
Desvio-padratildeo plusmn3136 plusmn763 plusmn846 plusmn053
plusmn1361
plusmn1071 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0217
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
6 Discussatildeo
6 Discussatildeo
147
6 DISCUSSAtildeO
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem denominadas
comportamentais (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) estatildeo
baseadas em comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave
tensatildeo da musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas
e osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et
al 2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais
(MENOCIN et al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) O tratamento
tradicional dessas disfonias eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem
como objetivo melhorar a qualidade vocal equilibrar o comportamento lariacutengeo e
melhorar a lesatildeo na mucosa das pregas vocais quando presente Para atingir tais
objetivos satildeo empregados na cliacutenica vocal teacutecnicas de relaxamento da musculatura
cervical e lariacutengea (ARONSO 1990 ROY LEEPER 1993 VAN LIERDE et al
2004 MATHIESON et al 2010) exerciacutecios vocais que estimulam a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais e suavizaccedilatildeo da emissatildeo (BEHLAU 2005 GUIRRO et
al 2008 BEHLAU et al 2013 PEDROSA et al 2015) bem como os que
promovem a adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) Recentemente a literatura tem mostrado o uso do recurso da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica no tratamento dessas disfonias especificamente a corrente TENS
(estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea) com a finalidade de se obter
relaxamento muscular
O tipo de corrente (TENS) usada no presente estudo busca relaxar a
musculatura cervical e lariacutengea promovendo forte vibraccedilatildeo da laringe Isso ocorre
devido agrave escolha da corrente baseando-se na frequecircncia e amplitude da mesma
assim como a colocaccedilatildeo de eletrodos (GUIMARAtildeES 2001) Este estudo segue o os
princiacutepios preconizados pela literatura (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015)
baixa frequecircncia em 10Hz largura de pulso em 200micros alta intensidade no limiar
motor com posicionamento dos eletrodos no ponto motor da regiatildeo submandibular e
nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio Os quatro eletrodos deste estudo satildeo
do tipo silicone-carbono material que possui menor resistecircncia e melhor
condutibilidade com tamanho de trecircs centiacutemetros por quatro centiacutemetros que
posicionados no ponto motor do muacutesculo geram uma melhor resposta motora com
menor estiacutemulo doloroso (GUIRRO GUIRRO 2004)
6 Discussatildeo
148
A configuraccedilatildeo selecionada em cada canal do aparelho gerador de
corrente define como a musculatura seraacute estimulada Neste estudo dois eletrodos
pertencentes ao mesmo canal foram distribuiacutedos um na regiatildeo submandibular e
outro nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio formando um campo eleacutetrico de
estimulaccedilatildeo de forma que toda a musculatura submandibular muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes assim como a laringe
fosse estimulada Portanto a configuraccedilatildeo da corrente eleacutetrica gerada pelos dois
canais formou um campo eleacutetrico no lado direito e esquerdo que levou agrave
estimulaccedilatildeo eleacutetrica bilateral deste grupo muscular proporcionando forte vibraccedilatildeo
mecacircnica passiva da laringe e do muacutesculo trapeacutezio devido a fortes contraccedilotildees
musculares ocasionando possiacutevel relaxamento e ao mesmo tempo contraccedilatildeo
passiva do grupo muscular citado anteriormente
Ressalta-se ainda que a intensidade da corrente foi aumentada
gradualmente para adiar a acomodaccedilatildeo que a corrente TENS pode proporcionar por
ser utilizada em um longo periacuteodo de tempo Esse aumento de intensidade da
corrente gera fortes contraccedilotildees musculares poreacutem confortaacutevel para o paciente
Os estudos que utilizaram TENS nas disfonias comportamentais satildeo
escassos (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) e buscaram verificar os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
proporciona na voz e na laringe de mulheres com noacutedulos vocais Um estudo
recente avaliou os efeitos imediatos da TENS de baixa frequecircncia associada ou natildeo
a exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua em mulheres disfocircnicas (SANTOS et al 2016)
poreacutem a colocaccedilatildeo de eletrodos difere do presente estudo Santos et al (2016)
posicionou os eletrodos diretamente na cartilagem da tireoide (um canal) e nas fibras
descendentes do muacutesculo trapeacutezio (outro canal) Outros estudos verificaram os
efeitos da TENS de baixa frequecircncia em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes dez ou
dozes sessotildees de aplicaccedilatildeo (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) com
posicionamento de eletrodos e escolha dos paracircmetros fiacutesicos igual ao proposto
neste estudo
Frente ao exposto observa-se que haacute pouca evidecircncia cientiacutefica em
relaccedilatildeo ao uso desse recurso no tratamento vocal em meacutedio prazo nas disfonias
comportamentais uma vez que natildeo foi verificada sua efetividade por meio de
ensaios cliacutenicos randomizados
6 Discussatildeo
149
Eacute de suma importacircncia que ensaios cliacutenicos sejam realizados uma vez
que estes representam um elevado niacutevel de evidecircncia cientiacutefica que tem por objetivo
verificar a efetividade de uma intervenccedilatildeo na aacuterea de sauacutede (COUTINHO CUNHA
2005) Dessa forma este estudo teve por objetivo investigar a efetividade da TENS
no tratamento vocal de mulheres disfocircnicas a fim de proporcionar melhor tomada de
decisatildeo na praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica vocal em relaccedilatildeo agrave inclusatildeo desse recurso
no processo terapecircutico ampliando o conhecimento sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica e
aumentando as reflexotildees cliacutenicas acerca do tema para evitar seu uso indevido na
praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica
Na literatura satildeo encontrados poucos estudos cliacutenicos que comprovem a
efetividade de tratamentos de voz em diversas desordens vocais Dentre eles existe
o meacutetodo de Acentuaccedilatildeo (KOTBY et al 1991) o meacutetodo Lessac-Madsen - Terapia
de Ressonacircncia (VERDOLINI-MARSTON et al 1995) Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal -
EFV (STEMPLE et al 1994 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA et al 2015) meacutetodo
Lee Silverman - LSVTreg (RAMIG et al 1995 RAMIG et al 1996 RAMIG et al
2001) Phonation Resistance Training Exercises - PhoRTE (ZIEGLER et al 2014) e
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) aleacutem de terapias manuais como a Terapia Manual Circunlariacutengea (ROY
LEEPER 1993 ROY et al 1997) e a Terapia Manual Lariacutengea (MATHIESON et al
2009)
Especificamente quanto ao tratamento nas disfonias comportamentais
foram encontrados diversos trabalhos que averiguaram os efeitos de terapias vocais
com variadas abordagens terapecircuticas (COLTON CASPER 1990 KOTBY et al
1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-MARTSON et al
1995 ROY 1997 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBERG et al 2001 VA
LIERDE et al 2004 VAN LIERDE et al 2007 MATHIESON et al 2009
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN
CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE
et al 2011 HOLMBERG et al 2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014
ZIEGLER et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et
al 2015 PEDROSA et al 2015 TEIXIERA BEHALU 2015 WATTS et al 2015)
Dentre eles apenas dois estudos eram ensaios cliacutenicos controlados e randomizados
(PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) que tiveram sua efetividade
6 Discussatildeo
150
comprovada utilizando o meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV eou o
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal ndash PIRV (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA
BEHLAU 2015) Dessa forma seria esperada a utilizaccedilatildeo de um dos dois meacutetodos
para avaliar a efetividade da TENS associada agrave terapia vocal ambos com
recomendaccedilotildees de seis sessotildees de tratamento Entretanto a literatura aponta o uso
da TENS em mulheres disfocircnicas entre dez e doze sessotildees (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015) Assim este estudo propocircs um modelo de terapia baseado
no meacutetodo PIRV poreacutem com adaptaccedilotildees contemplando o preconizado pela
literatura quanto a aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
Portanto o programa vocal deste estudo foi realizado em doze sessotildees
terapecircuticas duas vezes por semana com duraccedilatildeo de cinquenta minutos cada
divididos em vinte minutos de aplicaccedilatildeo de TENS ou TENS placebo e trinta minutos
de exerciacutecios vocais Aleacutem disso as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas diaacuterias
duas vezes ao dia conforme aprendido em sessatildeo terapecircutica
No Brasil a terapia fonoaudioloacutegica vocal eacute executada em combinaccedilotildees
de meacutetodos e exerciacutecios vocais uma vez que geralmente a disfonia apresenta mais
de um aspecto alterado exigindo diversos tipos de intervenccedilotildees (BEHLAU et al
2013) A terapia vocal tambeacutem eacute adaptada conforme as necessidades que cada
indiviacuteduo apresenta mas por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias
O modelo terapecircutico proposto neste estudo abordou diferentes
teacutecnicas vocais e orientaccedilotildees sobre sauacutede e bem-estar vocal com objetivo de
melhorar a qualidade vocal das voluntaacuterias por meio do seu aprendizado quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Eacute
importante ressaltar que as voluntaacuterias deste estudo tambeacutem foram acompanhadas
apoacutes um mecircs de tratamento as quais foram orientadas a praticarem diariamente os
exerciacutecios vocais neste periacuteodo a fim de verificar as possiacuteveis modificaccedilotildees vocais e
lariacutengeas uma vez que o novo comportamento vocal necessita de maior tempo para
ser aprendido e engramado no ceacuterebro por meio de estiacutemulos constantes
(MOURAtildeO MELO 2011)
O programa de terapia aqui proposto estaacute fundamentado no aprendizado
do paciente quanto ao desenvolvimento de comportamentos vocais mais
adequados O tratamento envolve identificaccedilatildeo dos maus haacutebitos vocais e
6 Discussatildeo
151
modificaccedilatildeo dos mesmos aleacutem de relaxamento da musculatura extriacutenseca da
laringe e execuccedilatildeo de exerciacutecios que promovam melhora da funccedilatildeo vocal Para isso
o tratamento constou de orientaccedilotildees sobre a produccedilatildeo vocal incluindo anatomia e
fisiologia da voz bem como orientaccedilotildees sobre comportamentos vocais inadequados
para promover modificaccedilotildees dos haacutebitos nocivos agrave voz Tambeacutem foi desenvolvido o
trabalho com a psicodinacircmica vocal por meio de viacutedeos e aacuteudios de vozes e
laringes que provocassem discussotildees sobre o impacto que estes causavam na vida
do paciente
Conforme mencionado anteriormente o programa de tratamento vocal
utilizado no presente estudo considerou os objetivos e exerciacutecios preconizados no
PIRV (PEDROSA et al 2015) Assim foram desenvolvidas cinco abordagens
relaxamento da musculatura cervical e extriacutenseca da laringe fonte gloacutetica
ressonacircncia coordenaccedilatildeo pneumofonotarticulatoacuteria e competecircncia comunicativa
(transferecircncia dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de
comunicaccedilatildeo)
O relaxamento muscular eacute trabalhado no tratamento das disfonias
comportamentais pois muitos pacientes com disfonia comportamental apresentam
alteraccedilotildees musculares e algias que comprometem a produccedilatildeo vocal (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 SILVERIO et al 2014) Eacute importante colocar que a
terapia manual lariacutengea (TML) foi acrescentada ao programa de tratamento vocal
por ser um meacutetodo de massagem que visa relaxar a musculatura excessivamente
tensa da regiatildeo cervical e perilariacutengea Estudos revelaram que a TML eacute capaz de
equilibrar a funccedilatildeo fonatoacuteria (MATHIENSON et al 2009) diminuir a dor na garganta
e da regiatildeo anterior e posterior do pescoccedilo (SILVERIO et al 2015) O PIRV propotildee
o trabalho com ldquoassociaccedilatildeo corpo-vozrdquo e natildeo explora a terapia manual lariacutengea
Nesse programa trabalha-se com a postura corporal durante a fala e a percepccedilatildeo
do envolvimento da musculatura cervical e da cintura escapular utilizando-se de
feedback visual auditivo e cinesteacutesico no iniacutecio das sessotildees (BEHLAU et al 2013)
os quais tambeacutem foram utilizados no presente estudo
O trabalho com a fonte gloacutetica exige teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e a mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais utilizando-se de exerciacutecios de
vibraccedilatildeo de liacutengua Caso o paciente natildeo conseguisse executar o ato motor de
vibraccedilatildeo de liacutengua esse poderia ser realizado com os laacutebios ou ser substituiacutedo pelo
som basal ou fricativo No meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013) no qual este estudo
6 Discussatildeo
152
se baseou os autores propotildeem seleccedilatildeo de teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e aumento da eficiecircncia vocal aleacutem de exerciacutecios que mobilizem a mucosa
das pregas vocais e o aumento da amplitude de vibraccedilatildeo No PIRV empregou-se a
teacutecnica dos sons vibrantes e esses foram substituiacutedos pelos sons fricativos quando
o paciente natildeo conseguia realizar a vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios o que tambeacutem
ficou estabelecido no presente estudo
Jaacute o equiliacutebrio da ressonacircncia eacute trabalhado por meio de exerciacutecios que
suavizem a emissatildeo e permitem projeccedilatildeo vocal em que o paciente busque realizar
uma produccedilatildeo vocal o mais confortaacutevel possiacutevel O meacutetodo PIRV (BEHLAU et al
2013) tambeacutem contempla esses objetivos com exerciacutecios de integraccedilatildeo fonte-filtro e
pistas cinesteacutesicas para facilitar a transferecircncia para a fala Para isso satildeo utilizados
os sons nasais e suas variaccedilotildees como neste estudo
A coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria integra o trabalho ordenado entre
os sistemas respiratoacuterio fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal a fim de propiciar
melhora da comunicaccedilatildeo oral permitindo melhor inteligibilidade da fala velocidade e
fluecircncia (BEHLAU et al 2013) Aleacutem disso favorece o equiliacutebrio das forccedilas
mioelaacutesticas e aerodinacircmicas Para os autores do programa PIRV (BEHLAU et al
2013) o controle pneumofonoarticulatoacuterio eacute um processo inicialmente consciente
poreacutem o objetivo eacute automatizaacute-lo O presente estudo se diferencia do PIRV em
relaccedilatildeo ao acreacutescimo do exerciacutecio de sobrearticulaccedilatildeo e o apoio de textos para
trabalhar os aspectos de pausas velocidade de fala e articulaccedilatildeo
Por uacuteltimo a transferecircncia se refere agrave competecircncia comunicativa em que
o paciente esteja apto a transferir os novos comportamentos vocais aprendidos por
meio dos exerciacutecios vocais para situaccedilotildees reais de fala (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015) Segundo
Behlau et al (2013) a atitude comunicativa permeia todo o processo terapecircutico
sem estrateacutegias especiacuteficas mas fundamentando-se no viacutenculo paciente-terapeuta e
na forma pela qual a comunicaccedilatildeo se desenvolve durante as sessotildees O paciente
deve focar no controle do ajuste solicitado e buscar ativamente o gesto motor
associado agrave produccedilatildeo vocal ideal
O sucesso terapecircutico iraacute depender de alguns fatores ligados ao paciente
como sua adesatildeo ao tratamento comprometimento e motivaccedilatildeo do mesmo em
praticar os exerciacutecios vocais diariamente e modificar o seu comportamento vocal
Aleacutem disso eacute necessaacuterio que o paciente natildeo falte aos atendimentos vocais a fim de
6 Discussatildeo
153
natildeo comprometer a evoluccedilatildeo do tratamento (BEHLAU et al 2013) No presente
estudo foram permitidas no maacuteximo trecircs faltas por voluntaacuteria sendo necessaacuteria sua
reposiccedilatildeo posteriormente Tambeacutem foi considerada aderecircncia da voluntaacuteria ao
tratamento quando a mesma reportava ter pelo menos 50 dos exerciacutecios
realizados em casa (PEDROSA et al 2015) por meio das fichas de execuccedilatildeo dos
exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios em
que realizou os exerciacutecios
Perdas de voluntaacuterias durante o tratamento
Neste estudo ocorreram quatro perdas sendo uma do grupo experimental
e trecircs do grupo controle Uma voluntaacuteria do grupo experimental desenvolveu
caracteriacutesticas emocionais que alteraram a qualidade vocal no decorrer do processo
terapecircutico contribuindo para resultados negativos no tratamento apesar de ser
acompanhada apoacutes um mecircs do teacutermino do mesmo Outra voluntaacuteria durante as
sessotildees terapecircuticas sempre chegava atrasada ou faltava e acabou natildeo
concluindo a fase de acompanhamento apoacutes um mecircs de tratamento No grupo
controle trecircs voluntaacuterias natildeo conseguiram concluir as doze sessotildees de tratamento
Uma compareceu apenas na primeira sessatildeo de terapia e alegou natildeo ter tempo
disponiacutevel para ir duas vezes agrave semana para o tratamento A segunda voluntaacuteria
desistiu na sexta sessatildeo alegando o mesmo problema Jaacute a terceira voluntaacuteria
realizou dez sessotildees terapecircuticas mas por problemas pessoais precisou
abandonar o tratamento vocal
Em ensaios cliacutenicos controlados e randomizados eacute recomendado que
sejam utilizadas avaliaccedilotildees multidimensionais para avaliar a efetividade de dois
tratamentos (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al
2003 CARDING et al 2009) Na aacuterea de voz nota-se que estudos tem incorporado
desfechos referentes agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal sendo a anaacutelise perceptivo-
auditiva e acuacutestica da voz avaliaccedilatildeo lariacutengea e protocolos de autoavaliaccedilatildeo
incluindo aqueles que investiguem o impacto da voz na qualidade de vida do
indiviacuteduo (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al 2003
CARDING et al 2009) Dessa forma este estudo buscou avaliar os desfechos
recomendados pela literatura A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados
em relaccedilatildeo aos desfechos qualidade vocal comportamento lariacutengeo e protocolos de
autoavaliaccedilatildeo os quais englobam o impacto da voz na qualidade de vida das
6 Discussatildeo
154
voluntaacuterias e investigaccedilotildees de queixas sintomas vocais lariacutengeos e de dor
musculoesqueleacutetica
Qualidade vocal
A qualidade vocal eacute um conjunto de caracteriacutesticas individuais
relacionadas agrave anatomofisiologia a aspectos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos bem
como situaccedilotildees ambientais e sociais que envolvem a comunicaccedilatildeo em que o
indiviacuteduo estaacute inserido Sabe-se que comportamentos vocais inadequados geram
alteraccedilotildees na qualidade vocal conhecida como disfonia
Sabendo que comportamentos vocais incorretos geram ajustes no trato
vocal justificam-se as diferentes qualidades vocais observadas em pacientes com o
mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos especiacuteficos
individualizados (NUNES et al 2009) Entretanto no modelo terapecircutico proposto
no presente estudo por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias Poreacutem
esse programa de tratamento pode ser facilmente adaptado agraves necessidades de
cada indiviacuteduo considerando-se a realidade da cliacutenica vocal
Conforme relatado anteriormente a proposta do modelo terapecircutico deste
estudo teve como objetivo promover a melhora da qualidade vocal das voluntaacuterias
trabalhando progressivamente a suavizaccedilatildeo da emissatildeo a melhora da mobilizaccedilatildeo
da mucosa adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico equiliacutebrio da ressonacircncia e padratildeo
articulatoacuterio melhora da coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e transferecircncia dos
novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala Aleacutem do trabalho vocal
durante as doze sessotildees de terapia as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas
diaacuterias com os exerciacutecios propostos para casa duas vezes ao dia
Poreacutem observa-se que o modelo terapecircutico desenvolvido ndash com a
utilizaccedilatildeo da TENS ou em forma de placebo - natildeo foi suficiente para promover
melhoras significantes na qualidade vocal de mulheres com noacutedulos vocais (Tabelas
1 a 3)
No GC observa-se que na anaacutelise da qualidade vocal para a contagem
de nuacutemeros houve discreta piora dos paracircmetros em todos os momentos de
avaliaccedilatildeo apoacutes tratamento o que natildeo ocorreu para anaacutelise da qualidade vocal na
vogal sustentada Dessa forma ressalta-se a importacircncia de avaliar os dois tipos de
amostras vocais pois cada uma traz contribuiccedilotildees diferentes durante a anaacutelise
6 Discussatildeo
155
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para tais achados eacute que o treino perceptivo-
auditivo realizado para calibraccedilatildeo entre as juiacutezas possa natildeo ter sido suficiente visto
que a concordacircncia interavaliadores constatada pelo teste Kappa foi muito pobre
sendo necessaacuteria para esse estudo a escolha pela juiacuteza mais confiaacutevel Outra
possiacutevel explicaccedilatildeo eacute que o modo como a avaliaccedilatildeo foi realizada por comparaccedilotildees
em uma escala visual analoacutegica entre os momentos de avaliaccedilatildeo pode natildeo ser a
forma mais adequada de avaliaccedilatildeo Observa-se que a caracteriacutestica das vozes estaacute
abaixo de 355 miliacutemetros que corresponde a variabilidade normal para o grau geral
(YAMASAKI et al 2016) o que pode ter dificultado a anaacutelise e a evidecircncia das
diferenccedilas apoacutes tratamento
A avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva eacute uma das mais importantes na cliacutenica
vocal (PATEL SHRIVASTAV 2007) poreacutem por ser subjetiva implica em variaccedilotildees
de respostas e interpretaccedilotildees entre juiacutezes avaliadores tipo de treino auditivo preacutevio
da escala de avaliaccedilatildeo a ser utilizada Diferentes meacutetodos de anaacutelise perceptivo-
auditiva tecircm sido descritos na literatura (PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al
2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015 SANTOS et al 2016 YAMASAKI et al 2016)
como forma de melhor interpretar os dados das pesquisas Poreacutem a aacuterea de voz
carece de mais estudos que se proponham a encontrar uma forma mais eficaz e
padronizada para esse tipo de anaacutelise vocal principalmente ao se tratar de dados de
pesquisa cliacutenica Aleacutem disso ressalta-se que a anaacutelise perceptivo-auditiva natildeo deve
ser usada como uma ferramenta de avaliaccedilatildeo isolada uma vez que a qualidade
vocal eacute multidimensional e necessita de diversas formas de avaliaccedilatildeo (YAMASAKI et
al 2016)
Aleacutem dessas questotildees a aderecircncia e a resistecircncia das proacuteprias
voluntaacuterias ao tratamento eacute uma questatildeo a ser discutida Muitas voluntaacuterias
apresentavam caracteriacutesticas indicativas de refluxo gastroesofaacutegico e sinais de rinite
aleacutergica e mesmo com as orientaccedilotildees sobre os malefiacutecios que esses fatores
poderiam trazer agrave voz bem como orientaccedilotildees dadas sobre mudanccedilas de
comportamento observou-se que as voluntaacuterias natildeo conseguiram modificar os seus
haacutebitos de sauacutede e comportamentos Esses fatores satildeo limitantes para processo
terapecircutico uma vez que esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento e
manutenccedilatildeo da disfonia e da lesatildeo lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 CIELO et al 2011) Halawa et al (2014) referiram em seu
estudo que alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
6 Discussatildeo
156
gastroesofaacutegico e aos sintomas aleacutergicos natildeo tratados No presente estudo estas
variaacuteveis natildeo foram controladas mas percebe-se que possam ter atrapalhado a
evoluccedilatildeo terapecircutica fato tambeacutem observado na realidade da cliacutenica vocal
Outro fator a ser considerado eacute a falta de comprometimento com a
terapia Algumas voluntaacuterias faltaram agraves sessotildees terapecircuticas que eram repostas
posteriormente e outras desistiram durante o tratamento ou no acompanhamento
apoacutes o mesmo Essas caracteriacutesticas de descompromisso das voluntaacuterias tambeacutem
refletem a realidade da praacutetica cliacutenica que pode ocorrer porque os pacientes natildeo
percebem a mudanccedila na voz ou porque natildeo conseguem se comprometer com o
tratamento e desistem
Aleacutem desses aspectos encontrados no estudo cliacutenico mesmo controlando
a praacutetica diaacuteria de realizaccedilatildeo de exerciacutecios em casa muitas voluntaacuterias natildeo
realizaram os exerciacutecios vocais alegando falta de tempo durante o dia ou ateacute
mesmo porque esqueceram de executaacute-los Esses satildeo tambeacutem fatores que talvez
tenham contribuiacutedo para que natildeo se tenha observado melhora na qualidade vocal
Muitas pacientes com disfonia comportamental natildeo estatildeo preparadas
para iniciar o tratamento vocal pois parecem natildeo estar dispostas a mudar seus
comportamentos vocais inadequados embora estejam presentes no processo
terapecircutico Van Leer Hapner Connor (2010) caracterizaram a reabilitaccedilatildeo vocal
como um processo composto por eliminaccedilatildeo de comportamentos vocais
inadequados realizaccedilatildeo diaacuteria de exerciacutecios com automonitoramento e
autocorreccedilotildees que requer do paciente mudanccedilas de comportamento Os autores
ainda relatam que para que haja adesatildeo ao tratamento o paciente necessita estar
num processo que solicite do mesmo motivaccedilatildeo autorregulaccedilatildeo comprometimento
aprendizagem e boa relaccedilatildeo com o terapeuta
O Modelo Transteoacuterico de Mudanccedila de Comportamento eacute muito utilizado
por proporcionar visualizaccedilatildeo do cliacutenico quanto aos estaacutegios de motivaccedilatildeo em que o
paciente se encontra Tal modelo apresenta quatro estaacutegios motivacionais e estudos
revelam que a maioria dos pacientes com disfonia comportamental se encontram no
estaacutegio de contemplaccedilatildeo (TEIXEIRA et al 2013 COSTA 2015) ou seja os
pacientes admitem a existecircncia do seu problema vocal poreacutem apresentam
dificuldades em escolher entre os proacutes e contras da mudanccedila Segundo Prochasca e
Diclemente (1994) grande parte das mudanccedilas de comportamentos propostas em
tratamentos na aacuterea da sauacutede foi desenvolvida para indiviacuteduos que estejam prontos
6 Discussatildeo
157
para agir enquanto que a maioria das pessoas natildeo se encontra preparada para tal
abordagem Talvez seja o caso das voluntaacuterias do presente estudo apesar de natildeo
terem sido avaliados esses aspectos
Costa (2015) sugere em seu estudo que pacientes na fase de
contemplaccedilatildeo apresentam alto niacutevel de expectativa em relaccedilatildeo ao tipo de apoio
esperado e que o mesmo demonstra pouca consciecircncia quanto ao seu papel ativo
durante o tratamento de seu distuacuterbio vocal Entretanto Behrman (2006) refere o
papel do terapeuta como um guia de motivaccedilatildeo do paciente instruindo o paciente a
modificar seus comportamentos Dessa forma sugere-se que estudos futuros
possam desenvolver terapias de acordo com o estaacutegio de mudanccedila de motivaccedilatildeo do
paciente sendo o terapeuta o agente motivador e assim verificar melhores
resultados a partir da adesatildeo do paciente ao tratamento vocal
Na literatura foram encontrados estudos que detectaram melhoras
significantes da qualidade vocal apoacutes o uso do recurso TENS Guimaratildees (1993)
utilizou a corrente TENS breve-intensa para tratar um paciente com disfonia
espaacutestica que apoacutes meses de tratamento houve melhora da qualidade vocal Guirro
et al (2008) encontraram melhora do grau geral da disfonia aleacutem da reduccedilatildeo da
rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo da fala espontacircnea apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo
da TENS de baixa frequecircncia Jaacute Silverio et al (2015) observaram melhora apenas
do paracircmetro tensatildeo apoacutes doze sessotildees de TENS de baixa frequecircncia em mulheres
com noacutedulos vocais Santos et al (2016) verificaram melhora do paracircmetro
rugosidade apoacutes aplicaccedilatildeo imediata da TENS de baixa frequecircncia concomitante agrave
teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Tais
resultados natildeo corroboram os achados do presente estudo em que nenhum
paracircmetro vocal foi modificado Entretanto foram estudos em que se aplicou apenas
a estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) sem a
associaccedilatildeo de mudanccedila de comportamento ou em que se propocircs apenas uma uacutenica
sessatildeo de aplicaccedilatildeo da TENS para observaccedilatildeo imediata de seus efeitos (SANTOS
et al 2016)
Em relaccedilatildeo a outras correntes eleacutetricas utilizadas na aacuterea de voz foram
encontrados apenas trecircs estudos que observaram melhora na qualidade vocal apoacutes
o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Katada et al (2004) observou que apoacutes aplicaccedilatildeo da
corrente FES em gatos com paralisia das pregas vocais houve maior tempo de
fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal LaGorio et al (2008) observaram melhora
6 Discussatildeo
158
na qualidade vocal a partir do quinto dia de tratamento vocal com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular (NMES) em um paciente com disfonia secundaacuteria a um
cacircncer de base de liacutengua Guzman et al (2014) constataram que apoacutes tratamento
com uso da corrente NMES em duas pacientes com paresia do nervo lariacutengeo
superior houve melhora da amplitude vocal ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Eacute importante salientar que todos os estudos que demonstraram
melhora da qualidade vocal satildeo relatos de casos e utilizaram outro tipo de corrente
em que a proposta de estimulaccedilatildeo nos tecidos lariacutengeos foi diferente pois a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica propiciou aumento de forccedila na musculatura lariacutengea e natildeo
relaxamento
Nos estudos que verificaram os efeitos de tratamento vocal na disfonia
comportamental observou-se melhora da qualidade vocal (ARONSON 1990
KOTBY et al 1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-
MARTSON et al 1995 ROY et al 1997 HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et
al 2003 VAN LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009
RODRIacuteGUEZ-PARRAM ADRIAacuteN CASADO 2010 MORSOMME et al 2010 FU
THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al 2015
TEIXEIRA BEHLAU 2015) o que difere do presente estudo em que natildeo foram
observadas melhoras significantes apoacutes o tratamento
Aleacutem de todos os fatores citados anteriormente como limitantes vale
afirmar que a maioria dos trabalhos relatados na literatura sobre tratamento vocal
nas disfonias comportamentais com diferentes meacutetodos terapecircuticos foram
executados em um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas (KOTBY et al 1991
STEMPLE et al 1994 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN
LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al
2014 WATTS et al 2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT
et al 2015) ou por um periacuteodo de tempo mais longo do que o desenvolvido neste
estudo (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) Entretanto alguns ensaios cliacutenicos com o mesmo tempo de tratamento
(PEDROSA et al 2015 TEIXIEIRA et al 2015) e um nuacutemero reduzido de sessotildees
terapecircuticas em comparaccedilatildeo a este estudo conseguiram verificar resultados
positivos na qualidade vocal
6 Discussatildeo
159
Anaacutelise acuacutestica
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise acuacutestica da voz foi possiacutevel verificar diminuiccedilatildeo
significante dos valores de iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) apoacutes o tratamento vocal
em ambos os grupos tratados e manutenccedilatildeo dos mesmos valores um mecircs apoacutes o
tratamento proposto O SPI eacute um paracircmetro indicativo de quatildeo suave eacute o
fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo (KAYPENTAX 2007) Valores elevados de
SPI podem estar relacionados ao fechamento gloacutetico incompleto e estudos com
indiviacuteduos disfocircnicos apontam valores elevados de SPI na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Mathew e Bhat (2009) consideraram que
o SPI eacute um paracircmetro confiaacutevel para indicar aproximaccedilatildeo das pregas vocais
Roussel e Lobdell (2006) encontraram valores altos de SPI para vozes soprosas em
relaccedilatildeo a vozes normais e tensas
A manutenccedilatildeo dos valores de SPI em ambos os grupos um mecircs apoacutes o
tratamento proposto indica independentemente do tratamento que as voluntaacuterias
foram capazes de sustentar o comportamento vocal adquirido o que eacute bastante
positivo
Tais resultados podem ter ocorrido porque ambos os grupos receberam
terapia vocal a qual foi desenvolvida por meio de exerciacutecios que favorecem a
suavizaccedilatildeo da emissatildeo mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais e adequaccedilatildeo do
fechamento gloacutetico Esses objetivos terapecircuticos foram atingidos por meio da terapia
manual lariacutengea exerciacutecios com sons vibrantes nasais e fricativos e suas variaccedilotildees
de frequecircncia aleacutem do uso de exerciacutecios de sopro sonorizado que estimularam
melhor coaptaccedilatildeo gloacutetica e maior amplitude da onda de mucosa das pregas vocais
Dessa forma possivelmente tenha ocorrido melhora do fechamento gloacutetico com
diminuiccedilatildeo da lesatildeo e consequentemente proporcionou melhora do comportamento
gloacutetico o qual refletiu em valores mais baixos do paracircmetro acuacutestico SPI Segundo
autores (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010) os benefiacutecios
adquiridos em um treinamento muscular podem se prolongar com a praacutetica contiacutenua
Assim a melhora mantida um mecircs apoacutes o tratamento vocal se deve possivelmente
ao fato das voluntaacuterias darem continuidade ao treino vocal com praacutetica diaacuteria em
casa dos exerciacutecios vocais juntamente com a praacutetica de bons comportamento
vocais
A literatura relata que o uso da TENS em indiviacuteduos com disfonia
comportamental foi capaz de diminuir valores dos paracircmetros acuacutesticos jitter e
6 Discussatildeo
160
shimmer estabilidade da intensidade e da frequecircncia da voz bem como melhor
distribuiccedilatildeo dos formantes (GUMARAtildeES 2001) Em contrapartida Guirro et al
(2008) e Santos et al (2016) relataram natildeo observar modificaccedilotildees significantes
quanto aos paracircmetros acuacutesticos apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS em mulheres com
noacutedulos vocais
Outros estudos na aacuterea da voz que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular denominada nos trabalhos como NMES ou TES avaliaram os
efeitos destas correntes em relaccedilatildeo aos paracircmetros acuacutesticos Alguns natildeo
verificaram modificaccedilotildees dos paracircmetros acuacutesticos imediatamente apoacutes uma uacutenica
sessatildeo da corrente denominada TES (GORHAM-ROWAN FOWLER HAPNER
2010 FOWLER et al 2011a) o que corrobora o presente estudo Por outro lado
outros estudos encontraram que apoacutes a aplicaccedilatildeo de NMES houve modificaccedilatildeo de
alguns paracircmetros acuacutesticos como reduccedilatildeo de niacutevel de pressatildeo sonora relativa
(FOWLER et al 2011b) reduccedilatildeo das medidas jitter shimmer e do ruiacutedo vocal
(GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014)
Em relaccedilatildeo aos estudos que verificaram os efeitos de terapias vocais nas
disfonias comportamentais foram observadas modificaccedilotildees positivas imediatas dos
paracircmetros acuacutesticos jitter shimmer e medidas de ruiacutedo (ROY LEEPER 1993) bem
como da medida iacutendice de severidade da disfonia (VAL LIERDE et al 2010) apoacutes a
terapia manual circunlariacutengea diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala
encadeada apoacutes uma uacutenica sessatildeo de terapia manual lariacutengea com manutenccedilatildeo do
resultado apoacutes uma semana (MATHIESON et al 2009) Holmberg et al (2001) apoacutes
doze semanas de tratamento vocal observaram aumento da frequecircncia fundamental
o que natildeo foi encontrado no estudo de Halawa et al (2014) que verificaram apoacutes 30
ou 40 sessotildees terapecircuticas diminuiccedilatildeo da frequecircncia fundamental e aumento das
medidas jitter shimmer e da energia sonora poreacutem sem diferenccedila significante
Watts et al (2015) detectaram aumento da medida acuacutestica cepstral das sentenccedilas
apoacutes seis sessotildees de terapia vocal baseada no fluxo aeacutereo Vale ressaltar que
excluindo-se o uacuteltimo estudo e os que investigaram os efeitos das terapias manuais
os demais estudos apresentavam duraccedilatildeo dos tratamentos vocais com tempo maior
do que o proposto neste estudo poreacutem apresentaram a mesma base de abordagem
terapecircutica sendo a higiene vocal relaxamento treino vocal e transferecircncia
Frente ao exposto observa-se que o modelo terapecircutico proposto neste
estudo natildeo foi capaz de modificar de forma significante a qualidade vocal em
6 Discussatildeo
161
mulheres com noacutedulos vocais Poreacutem a reduccedilatildeo dos valores do paracircmetro acuacutestico
SPI evidencia que houve possiacutevel melhora da suavizaccedilatildeo da voz com indicaccedilatildeo de
melhora do fechamento gloacutetico nos dois grupos estudados Assim foi possiacutevel
verificar que o recurso TENS quando associado agrave terapia vocal traz os mesmos
benefiacutecios quanto agrave qualidade vocal do que a terapia vocal proposta no presente
estudo
Avaliaccedilatildeo perceptivo-visual das imagens lariacutengeas
As disfonias comportamentais satildeo caracterizadas por uma seacuterie de
alteraccedilotildees vocais musculares e lariacutengeas causadas por comportamentos
inadequados no uso vocal Na literatura satildeo encontrados estudos que relataram
maior frequecircncia de lesotildees do tipo noacutedulos vocais e cistos (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) juntamente com presenccedila
de fenda gloacuteticas como triangular meacutedio-posterior e dupla (BRAGA et al 2006
BARATA et al 2010) Aleacutem disso sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea em
mulheres facilita o aparecimento de fendas gloacuteticas que associada ao uso incorreto
da voz gera maior atrito na regiatildeo meacutedio-posterior das pregas vocais ocasionado o
aparecimento de lesotildees benignas sejam noacutedulos vocais bilaterais ou reaccedilatildeo nodular
contralateral a uma alteraccedilatildeo estrutural miacutenima (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001 BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011 NUNES et al 2013)
Dessa forma este estudo buscou tratar mulheres com noacutedulos vocais ou cisto com
reaccedilatildeo contralateral e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo por serem caracteriacutesticas
encontradas mais facilmente na cliacutenica fonoaudioloacutegica
As voluntaacuterias de ambos os grupos tratados apresentavam inicialmente
diagnoacutesticos otorrinolaringoloacutegicos de noacutedulos vocais espessamento mucoso
edema nas pregas vocais ou hipoacutetese diagnoacutestica de cisto com reaccedilatildeo contralateral
(Quadros 4 e 5) Estas duas uacuteltimas alteraccedilotildees tambeacutem foram incluiacutedas pois as
voluntaacuterias poderiam se beneficiar do tratamento vocal para definir melhor o
diagnoacutestico laringoloacutegico como ocorreu em alguns casos Aleacutem disso as voluntaacuterias
apresentavam presenccedila de fendas gloacuteticas do tipo dupla ou triangular meacutedio-
posterior
Observa-se no fluxograma anteriormente apresentado que foram
realizados inicialmente 53 exames lariacutengeos para confirmaccedilatildeo de diagnoacutestico
poreacutem apenas 27 voluntaacuterias foram incluiacutedas no estudo Tal fato ocorreu porque
6 Discussatildeo
162
muitas mulheres principalmente professoras buscaram tratamento vocal por
apresentarem queixas de rouquidatildeo perda e falhas na voz aleacutem de dor e
desconforto ao falarem mas ao realizarem exame lariacutengeo foi encontrado que a
maioria das mulheres excluiacutedas apresentava alteraccedilatildeo estrutural miacutenima muitas
vezes unilateral a qual natildeo se encaixava nos criteacuterios de inclusatildeo do estudo Talvez
estudos futuros pudessem englobar outros tipos de alteraccedilotildees vocais da disfonia
comportamental em que o componente de tensatildeo muscular ou rigidez muscular
fosse detectado e assim investigar os efeitos da terapia associada agrave TENS nesses
indiviacuteduos uma vez que o objetivo dessa corrente eacute proporcionar o relaxamento
muscular e analgesia
Quanto agrave comparaccedilatildeo das imagens lariacutengeas entre os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o tratamento observa-se que o grupo
experimental (GE) foi estatisticamente melhor que o grupo controle (GC) em relaccedilatildeo
agrave lesatildeo na mucosa das pregas vocais imediatamente e um mecircs apoacutes o tratamento
(Tabelas 5 e 6) Observa-se que no GE houve melhora da lesatildeo em 385 no
momento poacutes-imediato e 615 se mantiveram iguais Na avaliaccedilatildeo um mecircs apoacutes
tratamento a porcentagem de voluntaacuterias com melhora da lesatildeo nas pregas vocais
foi de 692 e 154 se mantiveram iguais Para o GC 50 pioraram
imediatamente apoacutes tratamento e 284 das voluntaacuterias mantiveram as lesotildees
iguais Um mecircs apoacutes tratamento 286 das voluntaacuterias do GC tiveram melhora da
lesatildeo e 714 se mantiveram iguais sem nenhum caso de piora Os demais
aspectos lariacutengeos avaliados se mostraram iguais na maioria das voluntaacuterias sem
diferenccedila estatisticamente significante em ambos os grupos
Tal fato pode ser compreendido pela forma como foi desenvolvido o
tratamento vocal no GE com aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea seguida de terapia vocal Os vinte minutos iniciais de aplicaccedilatildeo da
TENS seguidos de mais trinta minutos de terapia vocal podem ter melhor estimulado
a mucosa das pregas vocais com indicativo de melhor fechamento gloacutetico
percebidos pela reduccedilatildeo da lesatildeo e do valor do SPI mas natildeo percebidos na
avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Um dos objetivos do modelo terapecircutico proposto foi a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais Esse objetivo terapecircutico eacute trabalhado por meio de
exerciacutecios vocais que estimulem a vibraccedilatildeo da mucosa como os sons vibrantes em
tom habitual ou com variaccedilatildeo de frequecircncia utilizados neste estudo Aleacutem desses
6 Discussatildeo
163
exerciacutecios acredita-se que a combinaccedilatildeo dos demais exerciacutecios como relaxamento
da musculatura extriacutenseca da laringe por meio da terapia manual lariacutengea sons
nasais fricativos sopro sonorizado e suas variaccedilotildees tenham promovido a reduccedilatildeo
da lesatildeo da mucosa das pregas vocais Como pode ser verificado mais voluntaacuterias
tiveram diminuiccedilatildeo da lesatildeo nas pregas vocais apoacutes um mecircs de tratamento no GE e
duas melhoras no GC (Tabela 6) Esses resultados podem ser explicados pelo fato
das voluntaacuterias continuarem a praticar os exerciacutecios vocais em casa durante esse
periacuteodo de trinta dias Como relatado anteriormente a continuidade do treino vocal eacute
favoraacutevel para manutenccedilatildeo e potencializaccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos durante o
tratamento
Os paracircmetros fiacutesicos selecionados para a TENS - baixa frequecircncia e
intensidade no limiar motor - juntamente com a colocaccedilatildeo dos eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash proporcionam
forte vibraccedilatildeo mecacircnica passiva na regiatildeo lariacutengea e perilariacutengea devido a
contraccedilotildees musculares que essa corrente provoca Essa vibraccedilatildeo em forte
intensidade por vinte minutos ao longo das doze sessotildees de tratamento tambeacutem eacute
capaz de gerar fortes vibraccedilotildees nas pregas vocais porque propicia um ldquochacoalharrdquo
da laringe Consequentemente eacute possiacutevel supor que embora sem a presenccedila da
fonaccedilatildeo a TENS tenha mobilizado a mucosa das pregas vocais o que associando-
se agraves sessotildees de terapia vocal ocasionou a diminuiccedilatildeo das lesotildees
Santos et al (2016) observaram que apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequecircncia e intensidade no limiar motor com colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo
trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash e na cartilagem tireoide da laringe concomitante ou
natildeo a vibraccedilatildeo de liacutengua houve melhora imediata no fechamento gloacutetico das
mulheres com noacutedulos vocais o que natildeo foi encontrado neste estudo apoacutes doze
sessotildees de TENS associadas agrave terapia vocal Natildeo foram encontrados mais estudos
que tenham verificado o comportamento lariacutengeo apoacutes aplicaccedilatildeo da corrente TENS
exceto um trabalho publicado em anais revelando que apoacutes doze sessotildees de
aplicaccedilatildeo apenas da TENS em dez mulheres com noacutedulos vocais observou-se
melhora estatisticamente significante de todos os aspectos lariacutengeos avaliados
sendo eles tamanho da lesatildeo fechamento gloacutetico e constriccedilotildees supragloacuteticas
(SILVERIO et al 2014)
A literatura mostra de forma mais evidente estudos que utilizaram outros
tipos de correntes como a neuromuscular (NMES) no tratamento vocal de diversas
6 Discussatildeo
164
alteraccedilotildees vocais e lariacutengeas como arqueamento de pregas vocais (LAGORIO
CARNABY-MANN CRARY 2010) disfonia secundaacuteria a cacircncer de base de liacutengua
(LAGORIO et al 2008) e disfonias por paralisia de pregas vocais (GUZMAN et al
2014 PEREZ et al 2014) Nesses trabalhos foi encontrada melhora do fechamento
gloacutetico e da onda de mucosa das pregas vocais poreacutem os autores recomendaram
que mais estudos controlados e randomizados sejam realizados a fim de se verificar
a efetividade desse recurso uma vez que os efeitos encontrados em sua maioria
satildeo em relatos de casos (LAGORIO et al 2008 LAGORIO CARNABY-MANN
CRARY 2010 GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014) Por outro lado Humbert
et al (2008) concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie NMES em
indiviacuteduos saudaacuteveis durante respiraccedilatildeo passiva natildeo produz fechamento imediato
das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante degluticcedilatildeo e promove ligeiro
aumento da abertura das pregas vocais
Como relatado anteriormente natildeo foi possiacutevel verificar modificaccedilotildees
significantes para o grupo controle em relaccedilatildeo a nenhum aspecto lariacutengeo na
avaliaccedilatildeo de comparaccedilatildeo das imagens Ressalta-se que imediatamente apoacutes
tratamento as lesotildees nas pregas vocais do GC pioraram em 50 da amostra e um
mecircs apoacutes foram consideradas iguais ao momento preacute em 714 Ou seja a anaacutelise
perceptivo-visual das imagens lariacutengeas natildeo revelou melhora significante apoacutes o
tratamento vocal proposto Entretanto ao se observar o quadro de diagnoacutesticos
otorrinolaringoloacutegicos do GC (Quadro 5) observa-se que cinco voluntaacuterias
apresentaram melhora da lesatildeo ou do fechamento gloacutetico aleacutem de trecircs mulheres
terem seu diagnoacutestico lariacutengeo esclarecido Esses dados permitem inferir que a
terapia vocal proposta neste trabalho tenha promovido melhora no comportamento
lariacutengeo de oito voluntaacuterias mesmo que na avaliaccedilatildeo por comparaccedilatildeo das imagens
este dado natildeo tenha aparecido
De acordo com os relatos da literatura na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas e de fechamento gloacutetico incompleto o paracircmetro acuacutestico SPI pode ser
mais elevado (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Aleacutem disso autores referem que o
paracircmetro SPI pode estar relacionado agrave aproximaccedilatildeo ou natildeo das pregas vocais
Relembrando que os valores de SPI reduziram apoacutes o tratamento em ambos os
grupos pode-se induzir que a reduccedilatildeo desse paracircmetro possa estar ligado agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais e com consequente melhora do fechamento
gloacutetico mesmo que este uacuteltimo natildeo tenha sido detectado na avaliaccedilatildeo das imagens
6 Discussatildeo
165
lariacutengeas Da mesma forma a avaliaccedilatildeo das imagens lariacutengeas verificou melhora
significante da lesatildeo apenas para o grupo experimental poreacutem com reduccedilatildeo da
medida SPI para ambos os grupos tratados podemos deduzir que tambeacutem houve
alguma modificaccedilatildeo dos aspectos lariacutengeos no grupo controle
Na literatura satildeo encontrados estudos que investigaram os efeitos da
terapia vocal em pacientes com noacutedulos vocais ou com disfonia por tensatildeo
muscular Desses estudos apenas cinco verificaram o comportamento lariacutengeo e
observaram que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo de lesatildeo e do fechamento gloacutetico
aleacutem de casos em que houve remissatildeo total da lesatildeo sem recidivas (TROLE
TRUDEOU 1997) Poreacutem vale ressaltar que a maioria desses trabalhos realizou o
tratamento vocal por um periacuteodo maior do que o aplicado neste estudo
Os estudos referentes ao tratamento das disfonias comportamentais
apresentaram diferenccedilas quanto ao nuacutemero de sessotildees e o tempo do tratamento
variando de seis a 40 sessotildees (KOTBY et al 1991 STEMPLE et al 1994
TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN LIERDE et al 2004
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al 2014 WATTS et al
2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) por tempo de trecircs meses a dois
anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) ou ateacute mesmo de acordo com a necessidade de cada paciente
(ZIEGLER et al 2014) Entretanto um estudo que utilizou o meacutetodo de Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV (TEIXEIRA BEHLAU 2015) verificou que seis sessotildees de
terapia foram suficientes para melhorar fechamento gloacutetico e o tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais Outro estudo observou que apoacutes seis sessotildees do programa PIRV
houve melhora significante do comportamento lariacutengeo quando comparado com o
meacutetodo EFV (PEDROSA et al 2015) poreacutem os autores natildeo relataram o que foi
melhorado Vale lembrar que esses dois estudos foram realizados em diversas
alteraccedilotildees lariacutengeas abrangendo variadas alteraccedilotildees estruturais miacutenimas e lesotildees
benignas da laringe
O presente estudo baseado no meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013
PEDROSA et al 2015) e na literatura sobre aplicaccedilatildeo da TENS (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) foi executado em seis semanas doze sessotildees com
praacuteticas diaacuterias de duas vezes por semana Dessa forma o tempo de tratamento
6 Discussatildeo
166
deste estudo pode natildeo ter sido suficiente para promover melhora significante no
comportamento lariacutengeo de mulheres com noacutedulos vocais Talvez estudos futuros
com maior tempo de tratamento possam modificar este resultado uma vez que
pacientes com esse tipo de disfonia necessitam modificar os comportamentos vocais
inadequados o que demanda maior tempo para mudar seus haacutebitos e transferir os
novos comportamentos vocais aprendidos para fala espontacircnea
Frente ao exposto os achados do presente estudo permitem concluir que
a TENS de baixa frequecircncia com intensidade no limiar motor pode ser um recurso
efetivo para diminuir lesotildees benignas da laringe do tipo noacutedulos vocais em mulheres
e que natildeo foi capaz de produzir demais mudanccedilas no comportamento lariacutengeo
como fechamento gloacutetico ou participaccedilatildeo de estruturas supragloacuteticas durante a
fonaccedilatildeo
Protocolos de autoavaliaccedilatildeo
Qualidade de Vida em Voz
Os protocolos de autoavaliaccedilatildeo vocal trazem informaccedilotildees que natildeo podem
ser depreendidas por nenhum outro exame pois auxiliam o cliacutenicopesquisador a
compreender a percepccedilatildeo que o paciente tem sobre sua voz Dessa forma os
questionaacuterios de autoavaliaccedilatildeo incluindo os de qualidade de vida se tornam
indispensaacuteveis na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas cientiacuteficas uma vez que satildeo
instrumentos de avaliaccedilatildeo que tem por objetivo analisar os resultados de
tratamentos
Quanto ao protocolo Qualidade de Vida em Voz (QVV) aplicado neste
estudo as voluntaacuterias de ambos os grupos natildeo apresentaram melhora da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento (Tabela 8) Ao serem analisados os
valores da Tabela 8 observa-se que houve um aumento da pontuaccedilatildeo de todos os
domiacutenios do QVV poreacutem o GE aparentou manter os resultados obtidos um mecircs
apoacutes o tratamento o que natildeo foi verificado no GC o qual apresenta piores escores
um mecircs apoacutes o tratamento apesar de natildeo serem observadas diferenccedilas
significantes Observa-se tambeacutem um alto desvio-padratildeo em ambos os grupos o
que significa que as respostas das voluntaacuterias variaram bastante dificultando com o
tamanho da amostra a observaccedilatildeo de qualquer diferenccedila
Outra forma de entender os resultados referentes agrave qualidade de vida em
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos eacute que por se tratar de um estudo cliacutenico
6 Discussatildeo
167
a terapia vocal obrigatoriamente teve que ser padronizada a todas as voluntaacuterias
natildeo sendo possiacutevel atender as necessidades especiacuteficas de cada uma Dessa
forma por natildeo terem sido trabalhadas as deficiecircncias vocais individuais algumas
voluntaacuterias natildeo conseguiram perceber melhora em sua qualidade vida relacionada agrave
voz Outro fator importante a ser considerado eacute que muitas voluntaacuterias ao passarem
por processo terapecircutico acabaram adquirindo maior autoconhecimento vocal
sendo mais criteriosas em relatar aspectos de suas vozes e suas limitaccedilotildees vocais
o que pode ter contribuiacutedo para que as respostas do protocolo QVV fossem piores
Dos estudos encontrados na literatura que utilizaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica
apenas um investigou o impacto da voz na qualidade de vida dos pacientes apoacutes
tratamento LaGorio Carnaby-Mann Crary (2010) trataram idosos com arqueamento
de pregas vocais por meio de terapia vocal associada a estimulaccedilatildeo eleacutetrica NMES
por trecircs semanas Os autores aplicaram o protocolo iacutendice de desvantagem vocal
(IDV) antes e apoacutes tratamento e verificaram diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo
poreacutem de forma natildeo significativa bem como relataram que os pacientes perceberam
melhora da qualidade da sua voz apoacutes o tratamento corroborando o presente
estudo
Na literatura satildeo encontrados poucos trabalhos que utilizaram os
protocolos de qualidade de vida como instrumentos de avaliaccedilatildeo dos efeitos de um
tratamento vocal (MORSOMME et al 2010 ZIEGLER et al 2014 WATTS et al
2015 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) Todos os estudos
apresentaram melhores pontuaccedilotildees dos protocolos apoacutes o tratamento vocal
indicando que as terapias propostas modificaram positivamente a qualidade de vida
dos pacientes Pedrosa et al (2015) observaram que apoacutes um mecircs de tratamento
com o meacutetodo PIRV houve manutenccedilatildeo dos resultados positivos na qualidade de
vida o que foi conseguido de certa forma no grupo experimental do presente
estudo tambeacutem trinta dias apoacutes o tratamento mas natildeo de forma significante
Como mencionado anteriormente a maioria das pesquisas que avaliaram
tratamentos vocais nas disfonias comportamentais teve duraccedilatildeo de meses e ateacute
mesmo anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-
PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014
LIANG et al 2014) o que pode levar agrave reflexatildeo de que esses tipos de disfonias
necessitam de mais sessotildees terapecircuticas a fim de promover mudanccedila de haacutebitos e
aprendizado do novo comportamento vocal nas situaccedilotildees de vida real Assim de
6 Discussatildeo
168
fato seria possiacutevel modificar a qualidade de vida relacionada a voz Apesar dos
estudos de Pedrosa et al (2015) e Teixeira Behlau (2015) terem verificado melhora
da qualidade de vida em apenas seis sessotildees terapecircuticas utilizando os meacutetodos
PIRV e EFV o presente estudo realizado em doze sessotildees natildeo foi capaz de
provocar mudanccedilas significantes nesse aspecto
Em relaccedilatildeo a questatildeo adicional sobre a autopercepccedilatildeo vocal em uma
anaacutelise por categorias (Tabela 9) observa que o GE apresentou antes do tratamento
autoavaliaccedilatildeo vocal como ldquorazoaacutevelrdquo em 3850 do grupo sendo que
imediatamente apoacutes tratamento 5380 das voluntaacuterias consideraram suas vozes
como ldquoboardquo e 6160 avaliaram suas vozes ainda como ldquoboardquo um mecircs apoacutes o
tratamento com tendecircncia a diferenccedila significante O GC tambeacutem apresentou
autoavaliaccedilatildeo da voz como ldquorazoaacutevelrdquo (50) ou ldquoruimrdquo (214) na fase preacute
tratamento enquanto que imediatamente apoacutes 50 consideravam suas vozes
como sendo ldquoboardquo ou ldquomuito boardquo (143) Poreacutem esse resultado foi diferente um
mecircs apoacutes o tratamento em que 7140 demonstraram piora significante na
autoavaliaccedilatildeo vocal considerando suas vozes como ldquorazoaacutevelrdquo
Assim observa-se que a TENS associada agrave terapia foi capaz de manter
os resultados positivos no que se refere agrave autopercepccedilatildeo vocal um mecircs apoacutes o
tratamento fato que natildeo ocorreu com o GC
Apesar das voluntaacuterias de ambos os grupos terem percebido melhora da
qualidade da sua voz a avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva realizada pelos juiacutezes natildeo
verificou modificaccedilotildees estatisticamente significantes Morsomme et al (2010) e
Ziegler et al (2014) conseguiram verificar que quanto melhor a qualidade global da
voz apoacutes processo terapecircutico em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular
menor eram os escores dos protocolos IDV coincidindo a percepccedilatildeo do cliacutenico com
a do paciente
Os achados do presente estudo mostram que a terapia vocal associada agrave
TENS de baixa frequecircncia aparenta ser melhor do que a terapia tradicional no que
se refere a autopercepccedilatildeo da qualidade da voz e principalmente na manutenccedilatildeo da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento vocal
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
Comportamentos vocais inadequados podem gerar estresse fiacutesico sobre a
anatomia e fisiologia do trato vocal causando desequiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e
6 Discussatildeo
169
em alguns casos aparecimento de lesotildees nas pregas vocais (MATHIESON et al
2009) como os noacutedulos vocais Tais comportamentos podem ocasionar
desconfortos no trato vocal resultando em queixas vocais e lariacutengeas na populaccedilatildeo
disfocircnica
As voluntaacuterias deste estudo buscaram tratamento fonoaudioloacutegico vocal
por possuiacuterem queixas vocais Observa-se na Tabela 10 que a maioria das
voluntaacuterias do GE apresentava queixa vocal de ldquorouquidatildeordquo (8462) seguida da
queixa ldquofalhas na vozrdquo (2308) Apenas 1429 natildeo apresentavam queixa vocal O
GC tambeacutem apresentou maior porcentagem de queixa vocal em relaccedilatildeo agrave rouquidatildeo
(5714) seguida de ldquoperda da vozrdquo (2143) e 2308 natildeo apresentavam queixas
vocais Esses achados estatildeo de acordo com os resultados da literatura em que a
queixa mais frequente na populaccedilatildeo com disfonia comportamental eacute a rouquidatildeo
(ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 BRAGA et al 2006) seguida de fadiga
vocal e dor a fonaccedilatildeo (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 LOPES CABRAL
ALMEIDA 2015)
Apoacutes tratamento no GE nota-se que houve reduccedilatildeo da porcentagem de
voluntaacuterias que referiram queixa de ldquorouquidatildeordquo estando presente em apenas
3846 iacutendice que se manteve apoacutes um mecircs de tratamento (Tabela 10) Observa-
se tambeacutem que o nuacutemero de voluntaacuterias que declararam natildeo apresentar queixas
vocais aumentou apoacutes o tratamento se mantendo apoacutes um mecircs do teacutermino do
processo terapecircutico Esse comportamento natildeo ocorreu nas voluntaacuterias do GC em
que a porcentagem de voluntaacuterias com queixa de ldquorouquidatildeordquo se manteve apoacutes o
tratamento vocal (entre 50 e 66) assim como a queixa ldquoperda da vozrdquo que
melhorou imediatamente apoacutes as doze sessotildees (834) mas voltou a piorar um
mecircs apoacutes o teacutermino do tratamento (25) O nuacutemero de voluntaacuterias do GC que natildeo
apresentava queixas vocais apoacutes tratamento foi o mesmo do momento preacute-
tratamento
Embora seja uma anaacutelise qualitativa eacute possiacutevel observar que as
voluntaacuterias que receberam estimulaccedilatildeo eleacutetrica antes da terapia vocal apresentaram
menor ocorrecircncia de queixas relacionadas agrave voz e laringe apoacutes o tratamento bem
como 30 dias apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias do GC
Observa-se um possiacutevel aumento de resistecircncia muscular nas voluntaacuterias do GE
que utilizaram a TENS seguida da terapia vocal uma vez que houve a diminuiccedilatildeo
das queixas vocais e lariacutengeas Esse fato pode ser explicado pela aplicaccedilatildeo da
6 Discussatildeo
170
estimulaccedilatildeo eleacutetrica no limiar motor na regiatildeo submandibular e lariacutengea pois essa
promove contraccedilatildeo muscular e forte vibraccedilatildeo na laringe e demais estruturas
perilariacutengeas o que leva a um trabalho muscular passivo (GUIRRO GUIRRO
2004)
Em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e lariacutengeos investigados por meio do
protocolo Iacutendice de Triagem de Distuacuterbios Vocais - ITDV (GHIRARDI et al 2013)
observa-se que os sintomas mais frequentes nos dois grupos tratados foram
ldquorouquidatildeordquo ldquofalhas na vozrdquo ldquoesforccedilo ao falarrdquo ldquodor ao falarrdquo ldquopigarrordquo e ldquotosse secardquo
Tais sintomas tambeacutem aparecem na literatura como sendo as caracteriacutesticas vocais
e lariacutengeas mais encontradas nas disfonias comportamentais (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 MENOCIN et al 2010 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) Essas
caracteriacutesticas estatildeo presentes em indiviacuteduos disfocircnicos devido aos
comportamentos vocais inadequados como falar em forte intensidade realizar
movimentos fiacutesicos intensos ao falar manter velocidade de fala aumentada fazer
uso vocal excessivo apresentar pouca hidrataccedilatildeo ter haacutebitos alimentares
prejudiciais antes da utilizaccedilatildeo da voz entre outros (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001) Aleacutem desses fatores os traccedilos de personalidade colaboram para o uso
inadequado da voz sendo eles a ansiedade impulsividade e a hiperatividade
(SOUZA HANAYAMA 2005 ABEIDA et al 2013)
Os indiviacuteduos com disfonias comportamentais tambeacutem podem apresentar
sintomas que revelam indiacutecios da presenccedila da tensatildeo da musculatura lariacutengea
como ldquoaperto e noacute na gargantardquo dor na garganta e queixas de tensatildeo na
musculatura da face pescoccedilo e cintura escapular (MENOCIN et al 2010
YAMASAKY et al 2011 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013) Como relatado
anteriormente foi detectada na investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos maior
frequecircncia dos sintomas ldquoesforccedilo e dor ao falarrdquo indicativos da presenccedila de tensatildeo
musculoesqueleacutetica nas voluntaacuterias deste trabalho decorrentes dos
comportamentos vocais inadequados
Todas essas caracteriacutesticas citadas juntamente com a configuraccedilatildeo
lariacutengea geram ajustes no trato vocal sobrecarregando-o e levando ao
aparecimento dos desconfortos no trato vocal Dessa forma o trabalho
fonoaudioloacutegico deve ser voltado para a suavizaccedilatildeo da emissatildeo de forma que a voz
seja produzida sem esforccedilo
6 Discussatildeo
171
Considerando esses aspectos o modelo de programa terapecircutico
proposto neste estudo abordou questotildees de sauacutede vocal proporcionando tambeacutem o
relaxamento da musculatura da regiatildeo cervical e lariacutengea por meio da terapia
manual lariacutengea (TML) Consequentemente observa-se neste estudo que
imediatamente apoacutes tratamento o GC obteve melhora significante na frequecircncia do
sintoma ldquofalhas na vozrdquo (Tabela 12) Observa-se tambeacutem que as voluntaacuterias do GC
apresentaram reduccedilatildeo 30 dias apoacutes o tratamento da frequecircncia de aparecimento
dos sintomas ldquoesforccedilo ao falarrdquo e ldquodor ao falarrdquo Essa melhora dos sintomas ldquodor ao
falarrdquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo no periacuteodo de acompanhamento pode ser explicada pela
praacutetica diaacuteria dos exerciacutecios em casa duas vezes ao dia Provavelmente as doze
sessotildees terapecircuticas juntamente com as orientaccedilotildees de boa sauacutede vocal tenham
favorecido melhora do desempenho muscular com ajustes no trato vocal que foram
potencializadas durante o periacuteodo de acompanhado com a execuccedilatildeo de exerciacutecios
vocais trazendo diminuiccedilatildeo significante desses sintomas
A melhora dos sintomas apresentados pode ser explicada pela forma
como foi desenvolvido o tratamento vocal As sessotildees terapecircuticas neste programa
foram iniciadas com massagens leves e superficiais na regiatildeo dos muacutesculos
esternocleidomastoacuteideos regiatildeo submandibular com deslizamento e deslocamento
da laringe conforme proposto e descrito por Mathieson et al (2009) Essa
massagem denominada de terapia manual lariacutengea (TML) tem por finalidade
propiciar o relaxamento da musculatura extriacutenseca da laringe que se encontra tensa
a fim de promover melhora dos desconfortos do trato vocal e da funccedilatildeo fonatoacuteria
(MATHIESON et al 2009)
Mathieson et al (2009) aplicaram uma uacutenica sessatildeo de TML em dez
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e observaram que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e intensidade dos sintomas de desconforto do trato vocal imediatamente
apoacutes a TML poreacutem houve recorrecircncia do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma
semana O mesmo natildeo foi encontrado no presente estudo em que a menor
ocorrecircncia dos sintomas foi mantida apoacutes um mecircs de tratamento Silverio et al
(2015) tambeacutem verificaram os efeitos da TML em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes
doze sessotildees e observaram melhora apenas do sintoma ldquodor na gargantardquo o que
corrobora o presente estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo desse meacutetodo foram acrescentados outros exerciacutecios
ao longo das sessotildees terapecircuticas a fim de melhorar a qualidade vocal por meio do
6 Discussatildeo
172
equiliacutebrio entre os sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal o que promoveu a
produccedilatildeo da voz sem esforccedilo visto pela diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas
ldquoesforccedilordquo e ldquodor ao falarrdquo Por consequecircncia desse trabalho vocal ao longo de doze
sessotildees observou-se tambeacutem reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma ldquofalhas na vozrdquo
apenas no GC poreacutem um mecircs apoacutes tratamento houve aumento da ocorrecircncia
desse sintoma no GC Essa piora discreta e natildeo significante pode ser indicativa de
muita demanda vocal com qualidade vocal insuficiente para manter a boa
comunicaccedilatildeo levando o indiviacuteduo a forccedilar a voz e a musculatura lariacutengea
ocasionando desequiliacutebrios decorrentes do quadro de disfonia comportamental
Tais resultados natildeo foram encontrados no GE (Tabela 11) revelando que
a TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove reduccedilatildeo dos sintomas vocais e natildeo
traz mais benefiacutecios do que a terapia vocal proposta Poreacutem o mesmo natildeo foi
verificado no estudo de Santos et al (2016) em que se observou melhora da
sensaccedilatildeo ldquoesforccedilo ao falarrdquo apoacutes uma uacutenica sessatildeo de TENS de baixa frequecircncia
concomitante agrave execuccedilatildeo do exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais
da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Talvez estudos futuros possam verificar os efeitos que a
TENS possa proporcionar quando estiver sendo realizada concomitantemente a
exerciacutecios vocais Vale ressaltar que o posicionamento de eletrodos nesse estudo foi
diferente da realizada no presente trabalho
Eacute importante considerar que durante o processo terapecircutico as
voluntaacuterias foram orientadas quanto agrave sauacutede e bem-estar vocal e estimuladas a se
autoperceberem durante suas atividades diaacuterias a fim de reconhecer quais
comportamentos influenciavam na qualidade de suas vozes Assim acredita-se que
as voluntaacuterias tenham ficado mais criacuteticas e mais atentas em relaccedilatildeo a seus haacutebitos
apoacutes o tratamento o que pode ter contribuiacutedo para diminuiccedilatildeo dos sintomas com
modificaccedilatildeo de comportamentos ou a partir do momento em que se perceberam
mais tenham considerado o aumento da frequecircncia dos sintomas
A partir dos achados deste estudo eacute possiacutevel verificar que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove mais benefiacutecios do que a
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave melhora dos sintomas vocais e lariacutengeos Tal fato leva a
refletir que a TENS pode ser mais um recurso a ser utilizado na terapia vocal assim
como as teacutecnicas de terapia manual e exerciacutecios vocais com tubos para melhorar o
conforto durante a produccedilatildeo vocal dependendo do paciente
6 Discussatildeo
173
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica frequecircncia e intensidade
A dor eacute definida como ldquouma experiecircncia sensorial e emocional
desagradaacutevel associada ou relacionada agrave lesatildeo real ou potencial dos tecidosrdquo (IASP
2013) Na literatura satildeo encontrados estudos que detectaram maior frequecircncia e
intensidade de dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas nas regiotildees
proximais agrave laringe e cervical (MENOCIN et al 2010 SILVERIO et al 2014) Isso
ocorre porque mulheres com disfonia comportamental apresentam haacutebitos vocais
inadequados que muitas vezes estatildeo associados agrave tensatildeo da musculatura
extriacutenseca da laringe e da regiatildeo cervical (NEVES NETO PONTES 2004 ROY et
al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et
al 2014)
O sintoma de dor musculoesqueleacutetica pode estar relacionado com a
presenccedila de alteraccedilotildees osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 RUBIN
BLAKE MATHIESON 2007 ROY et al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al
2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) principalmente na regiatildeo cervical
(BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al2014) devido a uma
seacuterie de compensaccedilotildees posturais e vocais (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
ligadas aos comportamentos vocais inadequados (CIELO et al 2014) demanda
vocal personalidade e questotildees meacutedicas (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
Bigaton et al (2010) observaram que a maioria das mulheres disfocircnicas apresentou
disfunccedilatildeo cracircnio-cervical mais acentuada que mulheres sem queixas vocais o que
sugere que as disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo
cervical do que agraves posturais da mesma regiatildeo
Por outro lado Menocin et al (2010) concluiacuteram em seu estudo que as
alteraccedilotildees cervicais natildeo estatildeo relacionadas com a disfonia poreacutem os autores
verificaram que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos interdiscais
diminuiacutedos na regiatildeo cervical
Aleacutem desses aspectos outros autores tecircm relatado que indiviacuteduos com
disfonia comportamental apresentam posicionamento do osso hioide deslocado para
cima observando assim uma posiccedilatildeo mais elevada da laringe (RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) e constriccedilatildeo
supragloacutetica do tipo acircntero-posterior (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013)
Satildeo observadas tambeacutem constante tensatildeo da musculatura da laringe mesmo em
repouso indicada pelo espaccedilo gloacutetico reduzido (YAMASAKI et al 2011)
6 Discussatildeo
174
encurtamento das fibras musculares do muacutesculo esternocleidomastoideo e das
fibras descendentes do musculo trapeacutezio (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
MENOCIN et al 2010) e baixa atividade eleacutetrica da musculatura extriacutenseca da
laringe (BALATA et al 2015)
Verificou-se no presente estudo a presenccedila em maior frequecircncia e
intensidade da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees de ombros anterior e posterior
do pescoccedilo parte superior das costas e laringe em ambos os grupos estudados
(Tabelas 13 a 15) Esses achados estatildeo de acordo com os resultados relatados pela
literatura Silverio et al (2014) constataram que mulheres disfocircnicas relataram maior
frequecircncia da dor do que mulheres natildeo disfocircnicas nas regiotildees submandibular
laringe posterior e anterior do pescoccedilo ombros e parte superior das costas Os
autores encontraram intensidade da dor maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringe e parte posterior do pescoccedilo Menocin et al (2010) observaram que
mulheres disfocircnicas apresentavam maior ocorrecircncia de dor na garganta do que
mulheres sem queixas vocais poreacutem ambos os grupos relataram sentir dores nas
regiotildees de ombros e pescoccedilo sem diferenccedila significante
Dessa forma alguns autores (BIGATON et al 2010 SILVERIO et al
2014) tecircm proposto que o cliacutenico fonoaudioacutelogo investigue com maior detalhamento
a presenccedila de dor e a disfunccedilatildeo cracircnio-cervical em pacientes disfocircnicos buscando
diminuir a tensatildeo muscular existente por meio de teacutecnicas de relaxamento bem
como o restabelecimento da mobilidade normal na regiatildeo cervical proporcionando
assim um tratamento vocal mais efetivo (SILVERIO et al 2014)
Seguindo as recomendaccedilotildees da literatura (ARONSON 1990 ROY et al
1993 VAN LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN
LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011) o tratamento vocal neste estudo
teve como base promover o relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea
utilizando-se de alongamentos corporais e terapia manual lariacutengea no iniacutecio das
sessotildees terapecircuticas de ambos os grupos seguida de exerciacutecios vocais que
visassem o equiliacutebrio dos sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal com intuito
de propiciar uma funccedilatildeo vocal mais eficiente diminuindo assim a sobrecarga na
musculatura lariacutengea e cervical
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) eacute um outro recurso
terapecircutico que vem sendo utilizado em indiviacuteduos com disfonia comportamental
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
6 Discussatildeo
175
2016) que tem por objetivo promover o relaxamento muscular e analgesia com
melhora da vascularizaccedilatildeo na regiatildeo aplicada (SLUKA WALSH 2003)
Eacute importante lembrar que a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute fundamentada
na teoria das comportas em que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro
(tipo A-Beta aferentes) bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos
conduzidos por fibras de pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na
substacircncia cinzenta do corno posterior da medula espinhal (MELZACK WALL
1965) Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como estimulaccedilatildeo segmental
Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo eacute a existecircncia de um mecanismo
intriacutenseco no qual haacute liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina (GOLDSTEIN 1976) O
autor relata que os impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar
atividade nesse sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo
assim a funccedilatildeo evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor
Esse tipo de estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
Os estudos que utilizaram a TENS em pacientes disfocircnicos tem
encontrado bons resultados principalmente no que se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo do
sintoma aacutelgico (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) e reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo
de esforccedilo ao falar (SANTOS et al 2016)
Neste estudo foi verificado que apoacutes as doze sessotildees de tratamento
houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia da dor na regiatildeo do muacutesculo masseter no GE
(Tabela 13) Jaacute o GC apresentou reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma de dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo Esses achados se devem pela forma como o modelo
terapecircutico foi desenvolvido Aleacutem de alongamentos e relaxamento da musculatura
lariacutengea e cervical os exerciacutecios vocais propostos trabalharam com a suavizaccedilatildeo da
emissatildeo bem como com a adequaccedilatildeo da articulaccedilatildeo os quais podem ter
contribuindo para equiliacutebrio dos sistemas envolvidos da produccedilatildeo da voz gerando
menor tensatildeo na regiatildeo proximal da laringe com consequente diminuiccedilatildeo da dor
Nota-se diminuiccedilatildeo da intensidade da dor (Tabela 15) imediatamente
apoacutes as doze sessotildees e apoacutes um mecircs de tratamento nas regiotildees posterior e
anterior do pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas e laringe
Especialmente em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor nos ombros o GE apresentou
melhora significante apoacutes o tratamento e trinta dias apoacutes o mesmo Por outro lado o
6 Discussatildeo
176
GC apresentou piora da intensidade da dor nos ombros trinta dias apoacutes o
tratamento Assim a TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de melhorar a
intensidade da dor na regiatildeo dos ombros e manter resultados alcanccedilados ateacute um
mecircs apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com o grupo que natildeo recebeu a TENS
Os resultados encontrados referentes agrave diminuiccedilatildeo da frequecircncia e
intensidade da dor nas regiotildees proximais a laringe e cervical conseguiram ser ainda
melhores um mecircs apoacutes o tratamento devido agrave adaptaccedilatildeo da musculatura durante o
tratamento vocal a qual gerou melhora na resistecircncia muscular vocal devido a
mudanccedilas metaboacutelicas e fisioloacutegicas permitindo a melhora do desempenho
muscular sendo sustentadas em longo prazo (MAGLISCHO 2010) Os resultados
obtidos tambeacutem se devem ao fato das voluntaacuterias darem continuidade na praacutetica dos
exerciacutecios vocais apoacutes um mecircs de tratamento Autores (MCARDLE KATCH
KATCH 1998 WEINECK 2003) afirmam que podem ocorrer adaptaccedilotildees ao
treinamento em dias ou semanas de aplicaccedilatildeo do mesmo sendo que os benefiacutecios
podem se prolongar com treinamento contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998
MAGLISCHO 2010)
Na literatura foi encontrado apenas um estudo que investigou o sintoma
de dor musculoesqueleacutetica apoacutes intervenccedilatildeo vocal Silverio et al (2015) avaliaram
os efeitos da TENS de baixa frequecircncia e da TML apoacutes doze sessotildees em mulheres
com noacutedulos vocais Os autores verificaram que apoacutes TENS as mulheres relataram
menor frequecircncia da dor na regiatildeo dos ombros e posterior do pescoccedilo e diminuiccedilatildeo
da intensidade da dor nos mesmos locais e na parte superior das costas Apoacutes TML
as mulheres disfocircnicas referiram menor incidecircncia da dor na regiatildeo anterior do
pescoccedilo bem como menor intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Reimman et al (2016) tambeacutem verificaram que apoacutes vinte minutos de TML em
indiviacuteduos disfocircnicos houve reduccedilatildeo da intensidade da dor em locais proximais agrave
laringe
Apesar de a literatura evidenciar que indiviacuteduos com disfonias
comportamentais apresentam alteraccedilotildees posturais cervicais e musculares que
podem gerar tensatildeo muscular com consequente aparecimento de dor
musculoesqueleacutetica poucos satildeo os estudos que enfatizam o trabalho com
relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea bem como satildeo escassos os
trabalhos que verificam os efeitos do tratamento vocal nessas condiccedilotildees
6 Discussatildeo
177
Estudos que utilizaram as correntes neuromusculares denominadas nos
trabalhos como NMES e TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes
relataram sensaccedilotildees de dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do
tratamento devido a desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b PEREZ et al 2014) Um dos
aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho dos eletrodos uma vez que a
maioria dos estudos encontrados utilizou eletrodos de pequeno tamanho (FOWLER
et al 2011a FOWLER et al 2011b) A utilizaccedilatildeo de pequenos eletrodos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade
(GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam maior e
melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso como foi utilizado no
presente estudo enquanto que eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees
musculares perto de estiacutemulos dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Aleacutem do fator eletrodos o tempo de contraccedilatildeo e repouso que correntes
como a NMES e TES exigem parece natildeo ser adequado Sabe-se que o tempo de
contraccedilatildeo (Ton) deve ser menor do que o tempo de repouso (Toff) (AGNE 2013)
Entretanto os estudos na aacuterea de voz e ateacute mesmo da disfagia utilizam um
equipamento denominado VitalStim o qual jaacute se encontra com a corrente
programada tendo seu tempo de contraccedilatildeo em 59 segundos e o de repouso em um
segundo Assim haacute uma grande chance das caracteriacutesticas dessa corrente estarem
proporcionando sensaccedilotildees de fadiga e dor muscular durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b
PEREZ et al 2014) Devido a isso eacute de suma importacircncia que o cliacutenico
fonoaudioacutelogo tenha conhecimento dos paracircmetros fiacutesicos que compotildeem uma
corrente eleacutetrica bem como ter clareza sobre o objetivo que se pretende com
determinada estimulaccedilatildeo eleacutetrica para que assim sejam realizados procedimentos
adequados e consequentemente um tratamento vocal mais efetivo
A partir dos resultados encontrados neste estudo observa-se que o
tratamento vocal aqui desenvolvido foi capaz de reduzir a frequecircncia e a intensidade
da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees envolvidas com a produccedilatildeo vocal em
mulheres com noacutedulos vocais concordando com a literatura que afirma que a
utilizaccedilatildeo do recurso TENS proporciona melhora da dor e relaxamento muscular
(SILVERIO et al 2015) Ressalta-se que o recurso da TENS associada agrave terapia
6 Discussatildeo
178
vocal foi capaz de promover resultados semelhantes ao grupo que recebeu apenas
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor na musculatura mais proacutexima agrave
laringe Entretanto numa anaacutelise dos valores encontrados observa-se que trinta dias
apoacutes o tratamento (Tabela 15) algumas regiotildees corporais das voluntaacuterias
pertencentes ao grupo que natildeo recebeu a TENS seguida da terapia vocal voltaram
a apresentar piora da intensidade da dor o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias que
receberam a TENS Assim presume-se que a TENS foi capaz de manter a melhora
da intensidade da dor alcanccedilada com a terapia por mais tempo
Consideraccedilotildees finais
No presente estudo a terapia vocal proposta natildeo foi capaz de modificar
significativamente a qualidade vocal e de vida que pode ter sido decorrente de
limitaccedilotildees do estudo quanto ao nuacutemero de sessotildees consideraccedilatildeo a respeito das
necessidades individuais aderecircncia agrave terapia bem como tratamento de
comorbidades por parte das voluntaacuterias Sugere-se que mais estudos sejam
realizados com um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas e um periacuteodo de tempo
mais longo do que o proposto neste estudo uma vez que a literatura relata um maior
tempo de tratamento vocal com melhores resultados em relaccedilatildeo agrave qualidade vocal
Possivelmente isso ocorra pelo fato dos pacientes com disfonia comportamental
terem a necessidade de mais tempo para modificar seus haacutebitos e comportamentos
em relaccedilatildeo agrave voz Talvez estudos que verifiquem a efetividade do tratamento vocal
baseados na aderecircncia do paciente no estaacutegio motivacional ajudem a melhor
compreender o perfil do paciente que busca por um processo terapecircutico na aacuterea de
voz Aleacutem do mais terapias focadas nas necessidades do paciente podem ser bem
mais eficazes do que um modelo fechado de tratamento mas em se tratando de
ensaios cliacutenicos esse aspecto natildeo eacute viaacutevel devido ao grande nuacutemero de variaacuteveis
Eacute importante tambeacutem ressaltar a necessidade de serem realizadas mais
avaliaccedilotildees em longo termo com intuito de se verificar possiacuteveis modificaccedilotildees
comportamentais que podem refletir em mudanccedilas na qualidade vocal lariacutengea e de
vida Aleacutem disso reforccedila-se a importacircncia da continuidade da praacutetica diaacuteria dos
exerciacutecios vocais em casa como forma de manutenccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos
durante o tratamento pois como referido anteriormente podem ocorrer adaptaccedilotildees
6 Discussatildeo
179
ao longo do tempo e os resultados obtidos podem se prolongar com treinamento
contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010)
Em relaccedilatildeo ao uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS no tratamento vocal
observa-se neste estudo que tal recurso pode ser recomendado em casos que se
deseja acelerar o processo de reabsorccedilatildeo de noacutedulos vocais edemas ou
espessamentos Da mesma forma a TENS aparenta ser um bom recurso
terapecircutico para a manutenccedilatildeo por mais tempo dos resultados adquiridos em
terapia proporcionada por maior resistecircncia muscular e vocal Mais estudos satildeo
sugeridos a fim de melhor conhecer os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
pode promover em pacientes em que o componente de tensatildeo ou rigidez muscular
esteja mais evidente independentemente do tipo de lesatildeo lariacutengea mas
considerando-se as disfonias comportamentais No presente estudo essa
caracteriacutestica natildeo foi controlada o que pode ser considerado uma limitaccedilatildeo pois
natildeo foi encontrado na literatura qualquer protocolo validado de avaliaccedilatildeo cliacutenica da
musculatura cervical e lariacutengea que pudesse dar sustentaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
necessaacuterias nesse estudo
A seleccedilatildeo das voluntaacuterias ocorreu pelo diagnoacutestico laringoloacutegico e talvez
esse tipo de avaliaccedilatildeo natildeo seja suficiente para revelar as diferentes caracteriacutesticas
musculares presentes nas disfonias comportamentais Assim presume-se pela
experiecircncia cliacutenica e decorrente do presente estudo que as disfonias
comportamentais possam apresentar caracteriacutesticas musculares especiacuteficas Dessa
forma percebe-se que o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo da TENS pode ser diferente para
cada caso
Neste estudo pode-se observar que conforme o objetivo a ser trabalhado
no processo terapecircutico haacute outros recursos jaacute comprovados na literatura que satildeo
capazes de oferecer benefiacutecios semelhantes que a TENS associada agrave terapia vocal
como as terapias manuais lariacutengeas A TENS pode ser utilizada considerando-se as
necessidades de cada paciente e dessa forma o seu uso natildeo deve ser
indiscriminado Para isso e para que os benefiacutecios com o paciente disfocircnico possam
ser os melhores o cliacutenico deve ter amplo conhecimento sobre como configurar a
corrente escolher o campo a ser estimulado com localizaccedilatildeo e tipos de eletrodos
assim como tempo de estimulaccedilatildeo dependendo do objetivo que se almeja ao aplicaacute-
la no tratamento vocal
7 Conclusatildeo
7 Conclusatildeo
183
7 CONCLUSAtildeO
Este estudo cliacutenico nas condiccedilotildees em que foi conduzido aceita
parcialmente a primeira hipoacutetese e permite concluir que
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia
associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas
vocais em mulheres disfocircnicas
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal natildeo alterou a qualidade
da voz natildeo alterou a qualidade de vida em voz e demais aspectos lariacutengeos
avaliados como constriccedilatildeo supragloacutetica e fechamento gloacutetico assim como a terapia
vocal proposta para este estudo
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de diminuir o
valor do paracircmetro acuacutestico iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) melhorou a
autopercepccedilatildeo da voz assim como reduziu a frequecircncia dos sintomas vocais e
lariacutengeos e diminuiu a frequecircncia e intensidade da dor musculoesqueleacutetica tanto
quanto a terapia vocal em mulheres disfocircnicas Entretanto a ausecircncia de queixa
vocal foi menor no grupo que recebeu a TENS associada agrave terapia vocal apoacutes o
tratamento assim como a intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
Desta forma a TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal utilizada no tratamento de mulheres
disfocircnicas em relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em
voz sintomas vocais e dor musculoesqueleacutetica
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Apecircndice
Apecircndice
205
Apecircndice A - Tabela referente a distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental
(GE) e controle (GC) de acordo com a profissatildeo
Profissatildeo GE GC
N n
Professora 3 2307 6 4288 Jornalista 1 77 0 00 Vendedora 3 2307 0 00 Cantora 2 1538 0 00 Auxiliar administrativa 1 77 1 714 Enfermeira 1 77 1 714 Auxiliar de limpeza 0 00 1 714 Babaacute 0 00 1 714 Operadora de telemarketing 0 00 1 714 Agente de sauacutede 0 00 1 714 Locutora 0 00 1 714
Anexos
Anexos
209
ANEXO A ndash Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica
Anexos
210
Anexos
211
Anexos
213
ANEXO B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidada a participar da pesquisa ldquoA efetividade da
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de
mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e em duplo-
cegordquo coordenada por um profissional de sauacutede agora denominado pesquisador
Para poder participar eacute necessaacuterio que vocecirc leia o documento com atenccedilatildeo Ele
pode conter palavras que vocecirc natildeo entende Por favor peccedila aos responsaacuteveis pelo
estudo para explicar qualquer palavra ou procedimento que vocecirc natildeo entenda
claramente
O propoacutesito deste documento eacute dar a vocecirc as informaccedilotildees sobre a pesquisa
e se assinado daraacute a sua permissatildeo para participar do estudo O documento
descreve o objetivo procedimentos benefiacutecios e eventuais riscos ou desconfortos
caso queira participar Vocecirc soacute deve participar do estudo se vocecirc quiser Vocecirc pode
se recusar a participar deste estudo ou se retirar a qualquer momento Sua
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e vocecirc receberaacute informaccedilotildees sobre os resultados obtidos
nos exames a serem realizados bem como os devidos encaminhamentos quando
necessaacuterio
Esforccedilo agrave emissatildeo dificuldade em manter a voz cansaccedilo e pouca resistecircncia
ao falar variaccedilotildees na frequecircncia da voz rouquidatildeo falta de volume da voz satildeo
sinais de problemas vocais muitas vezes provocados por aumento de tensatildeo de
forccedila muscular na regiatildeo da laringe e pescoccedilo Para o tratamento dessas alteraccedilotildees
podem ser utilizadas vaacuterias teacutecnicas Esta pesquisa investiga os efeitos provocados
na voz e na musculatura do pescoccedilo e laringe apoacutes a aplicaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de
dois tipos de tratamento a aplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea
ndash TENS associado agrave terapia vocal tradicional
As informaccedilotildees obtidas nesta pesquisa iratildeo auxiliar na compreensatildeo do
funcionamento da voz apoacutes tratamento com TENS e terapia vocal tradicional
auxiliando em tratamentos futuros na aacuterea de voz
As avaliaccedilotildees e procedimentos para obtenccedilatildeo dos dados da pesquisa seratildeo
realizados durante 9 meses sendo que neste periacuteodo vocecirc iraacute comparecer 20
vezes na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para realizaccedilatildeo das avaliaccedilotildees
iniciais (2 vezes) tratamento (duas vezes por semana em 6 semanas totalizando
12) e avaliaccedilotildees finais (6 vezes)
As etapas da pesquisa seratildeo descritas a seguir
- questionaacuterios Inicialmente vocecirc seraacute submetida a uma avaliaccedilatildeo em que
responderaacute a questionaacuterios com perguntas sobre idade profissatildeo o que acha da
sua voz possiacuteveis sintomas vocais e lariacutengeos dores musculares na regiatildeo da
laringe pescoccedilo e ombros
Anexos
214
- avaliaccedilatildeo vocal vocecirc seraacute submetida a uma gravaccedilatildeo de voz em que teraacute que
falar uma vogal a contar os nuacutemeros de 1 a 20 e falar espontaneamente por 30
segundos em seu tom de voz habitual respondendo a questotildees simples como ldquoO
que vocecirc acha da sua vozrdquo e ldquoConte-me sobre sua rotinardquo
- avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica vocecirc passaraacute tambeacutem por exame de endoscopia
realizado por um meacutedico em que seraacute introduzida uma fibra (fio bem fininho) atraveacutes
do seu nariz e depois outra fibra atraveacutes da sua boca e realizada a filmagem das
estruturas internas (garganta) que participam da produccedilatildeo da voz
- avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo vocecirc teraacute que emitir os sons ldquoa i u s zrdquo e contar os
nuacutemeros pelo maior tempo possiacutevel
- avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica vocecirc ficaraacute sentada em uma cadeira e seratildeo colocados
eletrodos no seu queixo pescoccedilo e ombros Os eletrodos satildeo de borracha e seratildeo
colocados com esparadrapo micropore para fixaacute-los Vocecirc ficaraacute em silecircncio depois
falaraacute um a contaraacute os nuacutemeros de 1 a 20 em seu tom de voz habitual e falaraacute
espontaneamente como na avaliaccedilatildeo de voz Este exame permite avaliar seus
muacutesculos do pescoccedilo e ombros antes e apoacutes o tratamento Vocecirc natildeo sentiraacute
nenhum estiacutemulo nenhum sinal do equipamento O uacutenico desconforto poderaacute ser na
colocaccedilatildeo ou retirada do esparadrapo
Destas avaliaccedilotildees apenas a endoscopia eacute considerada invasiva onde haacute
possibilidade de ocorrer sensaccedilatildeo de desconforto na regiatildeo interna do nariz
(ardecircncia) e na garganta durante o exame poreacutem natildeo apresenta qualquer risco agrave
sua sauacutede
Apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial vocecirc seraacute submetida ao tratamento fonoaudioloacutegico
com aplicaccedilatildeo da TENS e exerciacutecios vocais aleacutem de orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede e
aos cuidados vocais
Tratamento ndash Aplicaccedilatildeo da TENS - Para a aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc ficaraacute
deitada em uma maca Sua pele na regiatildeo abaixo do queixo e nas costas (na regiatildeo
dos ombros) de ambos os lados seraacute limpa com aacutelcool gel e gaze pois os eletrodos
seratildeo fixados nestes lugares com fita adesiva antialeacutergica apoacutes terem sido untados
com gel eletrocondutor Este procedimento teraacute a duraccedilatildeo de 20 minutos e durante a
aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc natildeo poderaacute emitir qualquer tipo de som a natildeo ser que sinta
qualquer tipo de desconforto Neste procedimento vocecirc poderaacute ou natildeo sentir
estiacutemulos que provoquem o relaxamento dos muacutesculos nas regiotildees em que os
eletrodos foram colocados Este tratamento tem a duraccedilatildeo de 12 sessotildees sendo
necessaacuterio seu comparecimento 2 vezes na semana com dias e horaacuterios a
combinar com a pesquisadora responsaacutevel
Apoacutes os 20 minutos de aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc passaraacute por terapia vocal
tradicional que contaraacute com exerciacutecios vocais dados pela fonoaudioacuteloga
responsaacutevel por 30 minutos Desta forma cada sessatildeo terapecircutica teraacute duraccedilatildeo de
50 minutos
Vocecirc poderaacute sentir um desconforto na musculatura lariacutengea durante a
aplicaccedilatildeo da TENS ou na execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais mas estes procedimentos
tem a finalidade de relaxar a musculatura do pescoccedilo e laringe e propiciarmudanccedilas
Anexos
215
na qualidade da voz natildeo causando outro tipo de prejuiacutezo O benefiacutecio desse
trabalho para vocecirc eacute receber gratuitamente a terapia de voz para melhoria de
comunicaccedilatildeo oral
Apoacutes cada sessatildeo de tratamento sua voz seraacute gravada de forma simples e
para isso vocecirc deveraacute falar um ldquoardquo prolongado apoacutes inspiraccedilatildeo e contar os nuacutemeros
de 1 a 20
Depois das 12 sessotildees de terapia fonoaudioloacutegica vocecirc realizaraacute
novamente as mesmas avaliaccedilotildees iniciais questionaacuterio gravaccedilatildeo da voz
endoscopia avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica Estas avaliaccedilotildees
permitem comparar sua voz laringe e musculatura apoacutes o tratamento Vocecirc seraacute
acompanhada apoacutes 3 meses de teacutermino do tratamento tendo que retornar 2 vezes agrave
Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para as reavaliaccedilotildees Vocecirc retornaraacute apoacutes 1
e 3 meses de conclusatildeo da intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica independentemente dos
resultados obtidos
Se apoacutes o teacutermino da pesquisa vocecirc ainda permanecer com alteraccedilatildeo na voz
ou laringe vocecirc teraacute prioridade e direito ao atendimento e tratamentos necessaacuterios
gratuitamente na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP
Vocecirc tem direito de se recusar a realizar qualquer um dos procedimentos ou
desistir de participar da pesquisa Isso natildeo acarretaraacute nenhuma penalidade contra
vocecirc
Natildeo seratildeo necessaacuterias quaisquer formas de gastos financeiros Todos os
materiais utilizados na pesquisa seratildeo fornecidos pela pesquisadora responsaacutevel
Caso vocecirc natildeo tenha condiccedilotildees financeiras para o transporte o participante seraacute
ressarcido pelo gasto com transporte de ocircnibus urbano
Se houver qualquer duacutevida sobre este estudo dos procedimentos a serem
realizados ou de seus direitos vocecirc poderaacute entrar em contato com a pesquisadora
Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira pelo telefone (14) 981432466 email
larisiqueirauspbr Ou ainda poderaacute entrar em contato com a professora
responsaacutevel Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio pelo telefone (14)3235-8332
email kellysilveriouspbr na FOB-USP localizada na Alameda Doutor Octaacutevio
Pinheiro Brisolla Vila Universitaacuteria 9-75 Bauru-SP
Se vocecirc se sentir lesado ou enganado por participar da pesquisa e quiser
fazer alguma reclamaccedilatildeo poderaacute entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru (CEP-FOB) localizado na
Alameda Doutor Octaacutevio Pinheiro Brisolla 9-75 Vila Universitaacuteria Bauru-SP pelo
telefone (14) 3235-8356 ou pelo email cepfobuspbr
Pelo presente instrumento que atende agraves exigecircncias legais o Sr (a)
______________________________________________________________
portador da ceacutedula de identidade __________________________ apoacutes leitura
minuciosa das informaccedilotildees constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO devidamente explicada pelos profissionais em seus miacutenimos
detalhes ciente dos serviccedilos e procedimentos aos quais seraacute submetido natildeo
restando quaisquer duacutevidas a respeito do lido e explicado firma seu
Anexos
216
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da
pesquisa proposta
Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal pode a
qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar
de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informaccedilotildees prestadas tornar-
se-atildeo confidenciais e guardadas por forccedila de sigilo profissional (Art 13o do Coacutedigo
de Eacutetica da Fonoaudiologia) Por fim como pesquisadora responsaacutevel pela
pesquisa comprometo-me a cumprir todas as exigecircncias contidas no item IV3 da
resoluccedilatildeo do CNSMS n 466 de dezembro de 2012 publicada em 13 de junho de
2013
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias (uma
via para o sujeito da pesquisa e outra para a pesquisadora) que seratildeo rubricadas em
todas as suas paacuteginas e assinadas ao seu teacutermino
Bauru SP ________ de ______________________ de ________
_______________________________________ Assinatura do Sujeito da Pesquisa
__________________________________ Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Assinatura da Pesquisadora
Anexos
217
ANEXO C ndash Questionaacuterio Inicial
Data_________
1 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________ Data de nascimento___________ Escolaridade_____________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Profissatildeo__________________________________________________ Atividade com uso da voz____________________ Nuacutemero de horasdia com uso da voz__________________ Telefone para contato (___) ______________
2 Vocecirc tem alguma queixa em relaccedilatildeo agrave sua voz
( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________
3 Vocecirc eacute fumante ( ) natildeo ( ) sim fumo ou jaacute fumei
4 Vocecirc faz uso de bebida alcoacuteolica
( ) natildeo ( ) sim
O que e qual frequecircncia____________________________________________
5 Vocecirc apresenta algum tipo de alergia ( ) natildeo ( ) sim
Qual______________________________________________________
6 Possui alguma alteraccedilatildeo neuroloacutegica ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
7 Apresenta algum problema hormonal Usa anticoncepcional ( ) natildeo ( ) sim Qual____________________________________________________________
8 Apresenta algum problema cardiacuteaco
( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
9 Utiliza algum medicamento ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
10 Jaacute realizou tratamento vocal ou cirurgia na laringe Quando_________________________________________________________
Fonte os autores
Anexos
219
ANEXO D ndash Protocolo de Qualidade de Vida em Voz (QVV)
Nome____________________________________________________________Data________
Sexo_______Idade__________Profissatildeo____________________________________________
Questatildeo adicional natildeo pertencente ao protocolo QVV
Circule como vocecirc avalia sua voz 1 Excelente 2 Muito boa 3 Boa 4 Razoaacutevel 5 Ruim
Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diaacuteria Apresentamos uma lista de possiacuteveis problemas relacionados agrave voz Por favor responda a todas as questotildees baseadas em como sua voz tem estado nas duas uacuteltimas semanas Natildeo existem respostas certas ou erradas
Para responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item abaixo de acordo o tamanho do problema que vocecirc tem A escala que vocecirc iraacute utilizar eacute a seguinte 1 = natildeo eacute um problemamiddot 2 = eacute um problema pequeno 3 = eacute um problema moderadomeacutediomiddotmiddot 4 = eacute um grande problema 5 = eacute um problema muito grande Por causa de minha voz O quanto isto eacute um problema Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em lugares barulhentos 1 2 3 4 5 O ar acaba raacutepido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo 1 2 3 4 5 Agraves vezes quando comeccedilo a falar natildeo sei como minha voz vai sair 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico deprimido(por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho dificuldades em falar ao telefone (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolve minha profissatildeo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Evito sair socialmente (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho que repetir o que falo para ser compreendido 1 2 3 4 5 Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Fonte
Hogikyan ND Sethuraman G ndash Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL) J
Voice 13557-69 1999
Gasparini G Behlau M Quality of life validation of the Brazilian version of the voice-related quality of life (V-
RQOL) measure J Voice 23(1)76-81 2009
Anexos
221
ANEXO E ndash Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Data_________ 11 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________
Data de nascimento___________ Escolaridade_____________
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Profissatildeo__________________________________________________
Atividade com uso da voz______________________________________
Endereccedilo__________________________________________________
Telefone para contato (___) ______________
12 Vocecirc tem ou jaacute teve alteraccedilatildeo na sua voz ( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________ 13 Investigaccedilatildeo de Sintomas vocais e lariacutengeos Assinale o que vocecirc sente em relaccedilatildeo agrave sua voz ou garganta e a frequecircncia de
aparecimento nos uacuteltimos 12 meses
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir
Exemplo
Se vocecirc tem sentido rouquidatildeo com agraves vezes vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
1 Rouquidatildeo
2 Perda da Voz
3 Falhas na voz
4 Voz grossa
5 Esforccedilo ao falar
6 Pigarro
7 Tosse seca
1 Rouquidatildeo 0 1 3 4 2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo (0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
222
8 Tosse com catarro
9 Dor ao falar
10 Dor ao engolir
11 Secreccedilatildeo na garganta
12 Garganta seca
Fonte
Adaptado de Ghirardi ACAM Ferreira LP Giannini SPP Latorre MRDO Screening Index for Voice Disorder
(SIVD) Development and Validation J Voice 2013 27(2) 195-200
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
223
ANEXO F ndash Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Nome________________________________________________________________
Nascimento ______________
Profissatildeo______________________________________________________
Outra atividade com uso da voz___________________________________________
Com base na figura humana abaixo vocecirc deveraacute registrar a frequecircncia em que tem sentido dor dormecircncia
formigamento ou desconforto nas regiotildees numeradas no desenho do corpo
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir (( ( ) Nunca
(1( )Raramente
(2( )Com frequecircncia
(3( )Sempre
Exemplo Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tecircm tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia)
nas seguintes regiotildees
Se vocecirc tem sentido dores no pescoccedilo com frequecircncia vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
Referecircncias visuais sobre a localidade das regiotildees a serem avaliadas
Parte I
Parte II
Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tem tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia) nas seguintes
regiotildees
Parte I 1 Pescoccedilo
2 Ombros
1 Pescoccedilo 0 1 3
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
224
3 Parte superior das costas
4 Cotovelos
5 Punhos matildeos
6 Parte inferior das costas
7 Quadrilcoxas
8 Joelhos
9 Tornozelospeacutes
Parte II 1 Regiatildeo Temporal
2 Masseter Bochechas
3 Regiatildeo abaixo do queixo
4 Laringe
5 Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Intensidade da dor Assinale na reta abaixo a intensidade da dor que vocecirc sente neste momento
Pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Ombros
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte superior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Cotovelos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Punhosmatildeos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte inferior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Quadrilcoxas
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
225
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Joelhos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Tornozelospeacutes
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo temporal
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Masseter Bochechas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo abaixo do queixo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Laringe
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Fonte
Adaptado de Kuorinka I Jonsson B Kilbom A Vinterberg H Biering-Sorensen F Andersson G et al Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal Appl Ergon 1987 Sep18(3)233 Silverio KCA Siqueira LTD Lauris JRP Brasolotto AG Dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas CoDAS 201426(5)374-81
- CAPA
- DEDICATOacuteRIA E AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- 1 INTRODUCcedilAtildeO
- 2 REVISAtildeO DE LITERATURA
- 3 PROPOSICcedilAtildeO
- 4 MATERIAL E MEacuteTODOS
- 5 RESULTADOS
- 6 DISCUSSAtildeO
- 7 CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- APEcircNDICE
- ANEXOS
-
DEDICATOacuteRIA
ldquoSonho que se sonha soacute eacute soacute um sonho que se sonha soacute Mas o sonho que
se sonha junto eacute REALIDADErdquo (Raul Seixas)
Eacute por isso que dedico este trabalho agrave vocecircs meus queridos pais Antonio e
Rosangela que nunca pouparam esforccedilos dedicaccedilatildeo amor e confianccedila em mim
Sem vocecircs nada do que vim conquistando seria possiacutevel Vocecircs satildeo minha base e
a forccedila que sempre terei para continuar no caminho que escolhi Obrigada por tudo
Obrigada por serem meus pais Amo muito vocecircs
AGRADECIMENTOS
ldquoA vida estaacute cheia de surpresas e de momentos inesqueciacuteveis por isso quando conseguir alcanccedilar seus sonhos natildeo esqueccedila de olhar a seu redor para dizer obrigada a todos aqueles que de alguma maneira te deram a matildeo para que pudesse chegar onde vocecirc estaacuterdquo Maite Perroni
Agradeccedilo agrave Deus por sua bondade infinita e as becircnccedilatildeos maravilhosas que
tem me proporcionado Obrigada por ser meu amigo meu companheiro meu
Mestre minha fortaleza e meu protetor Obrigada por colocar pessoas tatildeo especiais
em minha vida Obrigada por me ensinar a cada dia uma nova liccedilatildeo e por estar
sempre comigo Obrigada por me proporcionar tantas coisas boas sempre no
momento certo mesmo quando eu natildeo mereccedilo Nada seria possiacutevel se o Senhor
natildeo estivesse comigo Obrigada Obrigada
ldquotudo posso Naquele que me fortalecerdquo (Filipenses 413)
Agradeccedilo aos meus irmatildeos Thalissa e Renan por sempre estarmos juntos
sendo cuacutemplices e companheiros A vida eacute muito mais alegre com vocecircs Amo
vocecircs
Agrave minha amada voacute Josepha Palavras natildeo satildeo suficientes para representar
todo o amor e gratidatildeo que sinto por vocecirc Obrigada por realizar tantos sonhos
Obrigada por seu amor Obrigada por fazer parte da minha vida de forma tatildeo
presente Vocecirc eacute um exemplo de mulher e prova do milagre de Deus
Ao meu amigo mais fiel Olliver Um companheiro que natildeo pede nada em
troca e que me ensina todos os dias como amar Obrigada meu amorzinho por ser o
uacutenico que esteve do meu lado nas madrugadas de escrita deste trabalho
Ao meu amor Guilherme por ser meu porto seguro meu apoio e por se
fazer tatildeo presente em minha vida Obrigada por entender minhas escolhas minhas
ausecircncias e fazer desse momento muito mais leve e feliz Obrigada por ser meu
grande parceiro Vocecirc eacute um presente na minha vida TE AMO MUITO Agradeccedilo a
sua famiacutelia em especial seus pais Mara e Beto por serem minha famiacutelia em Bauru
Por me darem apoio e me ajudarem sempre que preciso Obrigada
Agrave minha querida orientadora Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio por
ser minha fonte de inspiraccedilatildeo minha Mestra parceira conselheira amiga e por
muitas vezes matildee Nada do que conquistei seria possiacutevel sem vocecirc Nada que eu
escreva vai ser suficiente para expressar toda minha gratidatildeo admiraccedilatildeo e o quanto
eu gosto de vocecirc Deus te colocou no meu caminho de forma surpreendente
fazendo com que contribuiacutesse de forma tatildeo importante nas minhas escolhas Sem
sua ajuda jamais conseguiria tornar possiacutevel meu sonho de ser professora Obrigada
por compartilhar seus conhecimentos e momentos incriacuteveis como apresentaccedilotildees
em inglecircs rs Obrigada por me fazer crescer Vocecirc eacute meu exemplo de pessoa e
profissional Obrigada por tudo Agradeccedilo tambeacutem a acolhida que vocecirc e sua
famiacutelia Maacuterio e Amanda sempre tiveram comigo aleacutem de me aturarem ateacute altas
horas e em finais de semana na busca incansaacutevel pelo fim deste trabalho Vocecircs
satildeo incriacuteveis Meu eterno obrigado
Agrave minha querida professora e pra sempre orientadora Profa Dra Alcione
Ghedini Brasolotto pelos ensinamentos paciecircncia e carinho com que me tratou
todos esses anos Obrigada por fazer parte da minha trajetoacuteria e pelas contribuiccedilotildees
na minha vida profissional e tambeacutem pessoal Obrigada por permitir tornar este
estudo possiacutevel Obrigada por estar presente no momento mais assustador da
minha vida acadecircmica apresentar um trabalho em inglecircs rs Acredito que sem sua
presenccedila e seu jeito atencioso e cuidadoso natildeo conseguiria ficar calma e apresentar
o trabalho Tenho orgulho de ter sido sua aluna e espero ser uma professora tatildeo
exiacutemia quanto a senhora
Ao Prof Dr Rinaldo Guirro pela parceria no desenvolvimento de vaacuterios
estudos e por me receber tatildeo bem na USP ndash Ribeiratildeo Preto quando resolvi tentar
entender um pouco mais sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica Obrigada pelas contribuiccedilotildees
neste trabalho por sua disponibilidade atenccedilatildeo e por partilhar de sua sabedoria
Aacutes fonoaudioacutelogas Vanessa Ana Paula e Eliane por toda atenccedilatildeo e
disponibilidade em realizar as anaacutelises perceptivo-auditivas
Agraves bolsistas teacutecnicas desta pesquisa Camila e Pamela Sem vocecircs natildeo
existiria pesquisa natildeo existira Doutorado Vocecircs foram fundamentais no
desenvolvimento deste trabalho Agradeccedilo pela parceria mas muito mais pela
amizade de vocecircs Camila minha amiga desde o primeiro dia da graduaccedilatildeo A vida
nos mostra com quem podemos contar e sem duacutevidas vocecirc eacute uma delas Vocecirc eacute
um exemplo de dedicaccedilatildeo de profissional e principalmente de pessoa batalhadora
pelos seus sonhos Obrigada por fazer parte da minha vida Pamela vocecirc foi um
grande presente neste estudo Obrigada por sua parceria por sua ajuda em todos
os momentos em que precisei e principalmente por ter um coraccedilatildeo enorme
Obrigada por sua amizade Vocecirc eacute muito especial em minha vida
Aos queridos amigos do grupo de voz por toda parceria companheirismo
e por me propiciar tantos momentos de aprendizagem Com certeza vocecircs fizeram
toda a diferenccedila no meu caminho ateacute aqui Em especial agrave Janine e Joel que
mesmo longe se fazem sempre presentes Obrigada por serem companheiros no
ano em que resolvemos ser especialistas em voz Vocecircs foram fundamentais nesse
processo de aprendizagem Amo vocecircs e me fazem muita falta
Agrave todos os colegas e amigos da graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo da FOB-USP
que partilharam comigo as dificuldades e alegrias em todas as etapas Em especial
agradeccedilo agrave minha amiga Juliana Godoy por toda paciecircncia companheirismo e
amizade Este trabalho natildeo seria concluiacutedo sem sua grande ajuda em realizar os
caacutelculos estatiacutesticos e sem sua assessoria em todas as minhas duacutevidas Sem sua
parceria jamais conseguiria realizar o sonho de ser professora Meu eterno
obrigado Que vocecirc seja muito feliz e realizada nessa nova fase da sua vida Vocecirc
merece muito
A todos os meus amigos que permitem que a vida seja mais feliz com a
presenccedila de vocecircs Agradeccedilo em especial a minha amiga Maira que mesmo longe
sei que posso contar em todos os momentos A irmatilde que eu escolhi Obrigada por
sempre se fazer presente
A todos os professores do curso de Fonoaudiologia da FOB-USP por
toda entrega em nossa formaccedilatildeo e inspiraccedilatildeo em nossas vidas
Ao Dr Eduardo Andrade pela disponibilidade na realizaccedilatildeo dos exames
laringoloacutegicos
Agrave todos os funcionaacuterios do Departamento de Fonoaudiologia da
FOBUSP e da Cliacutenica de Fonoaudiologia pelo auxiacutelio e disponibilidade em me
ajudar Em especial agradeccedilo a fonoaudioacuteloga e amiga Millena por ser essa
profissional dedicada e incriacutevel que natildeo mede esforccedilos para nos ajudar Obrigada
por tudo e principalmente por sua amizade
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash Universidade de Satildeo Paulo por
me proporcionar tantos ensinamentos e encontros com pessoas tatildeo queridas e ter
se tornado uma casa para qual sempre pretendo voltar
Agrave FAPESP (processo 201400834-1) e a CAPES pelo apoio financeiro a
esta pesquisa
Aacutes voluntaacuterias deste trabalho que contribuiacuteram de forma tatildeo importante
para meu crescimento profissional e pessoal Aacute vocecircs minha eterna gratidatildeo
ldquoUm dia aprendi que sonhos existem para tornar-se realidade E
desde aquele dia jaacute natildeo durmo para descansar Simplesmente
durmo para sonharrdquo
Walt Disney
RESUMO
Introduccedilatildeo Para o tratamento das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular satildeo recomendadas teacutecnicas de relaxamento cervical e lariacutengeo
concomitantemente agrave estimulaccedilatildeo da onda de mucosa das pregas vocais bem
como adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e suavizaccedilatildeo da emissatildeo Nesse sentido o
recurso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) corrente eleacutetrica
aplicada por meio de eletrodos de superfiacutecie tem sido utilizada no tratamento vocal
de mulheres com noacutedulos vocais Esta praacutetica tem demonstrado bons resultados na
qualidade vocal e na reduccedilatildeo da dor muscular poreacutem verifica-se escassez de
comprovaccedilatildeo cientiacutefica dos seus efeitos somados agrave terapia vocal Objetivo verificar
a efetividade da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento
de voz em mulheres disfocircnicas Meacutetodo Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa em Seres Humanos nuacutemero 556273 Participaram 27 mulheres
com noacutedulos vocais de 18 a 45 anos de idade (meacutedia de 33 anos de idade)
divididas de forma randomizada em Grupo Experimental (GE) ndash 13 mulheres que
receberam 12 sessotildees de aplicaccedilatildeo de TENS (pulso 200 μs frequecircncia 10 Hz no
limiar motor) com eletrodos posicionados no muacutesculo trapeacutezio - fibras descendentes
e na regiatildeo submandibular bilateralmente por 20 minutos associada a 30 minutos
de terapia vocal e Grupo Controle (GC) ndash 14 mulheres que receberam 12 sessotildees
de aplicaccedilatildeo de TENS placebo (mesmas condiccedilotildees do GE incluindo
posicionamento dos eletrodos poreacutem sem receber o estiacutemulo em forma de corrente
eleacutetrica) por 20 minutos associada a 30 minutos de terapia vocal Todas foram
submetidas agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal por meio das anaacutelises perceptivo-auditiva
e acuacutestica da voz da laringe por meio de anaacutelise perceptivo-visual autopercepccedilatildeo
sobre a voz qualidade de vida por meio do protocolo de Qualidade de Vida em Voz
(QVV) queixas e sintomas vocaislariacutengeos e dor musculoesqueleacutetica antes
imediatamente apoacutes o tratamento e um mecircs apoacutes Resultados Observou-se apoacutes
anaacutelise estatiacutestica que natildeo houve modificaccedilatildeo da qualidade vocal em ambos os
grupos tratados Verificou-se na anaacutelise acuacutestica diminuiccedilatildeo do paracircmetro acuacutestico
Iacutendice de Fonaccedilatildeo Suave (SPI) imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes em
ambos os grupos Em relaccedilatildeo agrave laringe observou-se melhora do tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais apenas no GE imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto agrave qualidade de vida em voz em ambos os
grupos Houve melhora na autopercepccedilatildeo da voz em ambos os grupos apoacutes o
tratamento assim como os sintomas vocaislariacutengeos e de dor musculoesqueleacutetica
se apresentaram em menor ocorrecircncia apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes Conclusatildeo
A TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais em mulheres disfocircnicas A associaccedilatildeo da
TENS com a terapia vocal produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal em
relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em voz sintomas
vocais e dor musculoesqueleacutetica
Palavras-chave Voz Disfonia Treinamento vocal
ABSTRACT
Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) in voice
therapy of dysphonic women control randomized and double blind clinical
trial
Introduction For the treatment of the behavior dysphonia associated muscle
tension are recommended techniques of cervical and laryngeal relaxation
concurrently with stimulation of the mucosa wave of the vocal folds such as
adequacy of glottal closure and smoothing the emission Thereby the use of
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) electrical current applied
through surface electrodes have been used in the vocal treatment of women with
vocal nodules This practice has shown good results in vocal quality and in reducing
muscle pain however there are few scientific evidence about their effects added to
voice therapy Proposal to verify the effectiveness of low frequency TENS
associated with voice therapy on vocal quality and laryngeal dysphonic women
Methods This study was approved by the Research Ethics Committee number
556273 Twenty seven women with vocal nodules participated 18-45 years of age
(mean 33 years) divided randomly into experimental group (EG) - 13 women who
received 12 sessions of application TENS (pulse 200 micros frequency 10 Hz motor
threshold) with electrodes placed on the trapezius muscle ndash descending fibers and
submandibular area bilaterally for 20 minutes associated with 30 minutes of vocal
therapy and Control Group (CG) - 14 women who received 12 sessions of
application TENS placebo (same conditions as EG including the placed of the
electrodes but without receiving the stimulus in the form of electrical current) for 20
minutes associated with 30 minutes of vocal therapy All were submitted to vocal
quality through auditory perceptual and acoustic voice analyzes ENT evaluation
through visual perceptual analysis vocal self-perception voice-related quality of life
through the Voice-Related Quality of Life Protocol (V-RQOL) complaints and
vocallaryngeal and musculoskeletal pain symptoms before immediately after
treatment and one month after Results It was observed after statistical analysis
that there was no change vocal quality in both treated groups In the acoustic
analysis there was decrease of the Soft Phonation Index (SPI) parameter
immediately after treatment and one month after in both groups In relation to larynx
there was improvement in the size of the lesion on the vocal folds only GE
immediately after treatment and one month after There was no significant difference
in the voice related quality of life in both groups There was improvement in the vocal
self-perception in both groups after treatment as well as lower frequency of the
voicelaryngeal and musculoskeletal pain symptoms present immediately after
treatment and one month after Conclusion The low frequency TENS associated with
vocal therapy was effective in the reduction of the size of the lesion on the vocal folds
in dysphonic women The association of the TENS with vocal therapy produced
similar results to vocal therapy in relation to vocal quality self-perception and voice-
related quality of life vocal and musculoskeletal pain symptoms
Key words Voice Dysphonia Vocal training
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- FIGURAS
Figura 1 - Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta
frequecircncia B = baixa frequecircncia 78
Figura 2 - Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente
eleacutetrica 81
Figura 3 - Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da
corrente 81
Figura 4 - Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas
fiacutesicas largura de pulso e amplitude 82
Figura 5 - Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso 83
Figura 6 - Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras
descendentes 118
Figura 7 - Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular 119
Figura 8 - Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS 119
Figura 9 - Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do
estudo 131
- QUADROS
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para as disfonias
comportamentais 73
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica 100
Quadro 3 - Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das doze
sessotildees terapecircuticas 121
Quadro 4 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo
com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de
tratamento 136
Quadro 5 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o
diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 137
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento
(poacutes) 133
Tabela 2 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento
(poacutes 1) 133
Tabela 3 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs
apoacutes tratamento (poacutes 1) 134
Tabela 4 - Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes
tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1) 135
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e poacutes tratamento imediato 138
Tabela 6 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento 138
Tabela 7 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 139
Tabela 8 - Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em
porcentagem do grupo experimental e controle e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento
poacutes tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 9 - Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e
porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes
fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e
apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 10- Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle
(GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 141
Tabela 11 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental
(GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 12 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo controle (GC)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 13 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 14 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas
diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento
imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 15 - Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo
experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de
acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e apoacutes um
mecircs de tratamento 144
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
CCI Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse
DP Desvio Padratildeo
F0 Frequecircncia fundamental
SD F0 Desvio-padratildeo da frequecircncia fundamental
GC Grupo controle
GE Grupo experimental
MDVP Mult Dimension Voice Program
NHR Proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico
QVV Qualidade de vida em voz
SPI Iacutendice de fonaccedilatildeo suave
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TENS Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
TMF Tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
VTI Iacutendice de turbulecircncia vocal
LISTA DE SIacuteMBOLOS
porcentagem
mA miliAmpegravere
micros microssegundo
Hz Hertz
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 51
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS 51
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIASCOMPORTAMENTAIS 60
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL 77
3 PROPOSICcedilAtildeO 103
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 107
41 TIPO DO ESTUDO 109
42 ASPECTOS EacuteTICOS 109
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS 109
44 AMOSTRA 110
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO 110
451 Randomizaccedilatildeo da amostra 111
452 Mascaramento e sequecircncia de alocaccedilatildeo 112
46 DESFECHOS AVALIADOS 112
47 PROCEDIMENTOS 112
473 Avaliaccedilatildeo Otorrinolaringoloacutegica 113
474 Gravaccedilatildeo de voz 114
4741 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz 114
4742 Anaacutelise acuacutestica da voz 115
475 Questionaacuterio de Qualidade de vida em voz ndash QVV 116
476 Investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos 116
477 Investigaccedilatildeo dos sintomas de dor 117
48 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA 117
481 Aplicaccedilatildeo de TENS 118
482 Terapia vocal 119
483 Exerciacutecios para casa 121
486 Fase de acompanhamento 121
49 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 127
5 RESULTADOS 129
6 DISCUSSAtildeO 145
7 CONCLUSAtildeO 181
REFEREcircNCIAS 185
APEcircNDICE 203
ANEXOS 207
1 Introduccedilatildeo
1 Introduccedilatildeo
45
1 INTRODUCcedilAtildeO
A disfonia eacute uma desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada
da voz e pela dificuldade da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do
indiviacuteduo com consequente prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU
AZEVEDO PONTES 2001 PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Tal desordem pode ser classificada com base em sua etiologia sendo ela funcional
organofuncional e orgacircnica (BEHLAU AZEVEDO PONTES 2001)
As disfonias funcionais e organofuncionais estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) Considerando sua
fisiopatologia essas disfonias tambeacutem podem ser denominadas comportamentais
(BOONE MCFARLANE 1980 PEDROSA et al 2015)
O tratamento tradicional das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem como
objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do aprendizado do paciente quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010)
Autores recomendam que o relaxamento lariacutengeo tambeacutem seja priorizado
utilizando-se de teacutecnicas de manipulaccedilatildeo digital da laringe (BEHLAU MADAZIO
FEIJOacute GIELOW REHDER 2005) terapia manual circunlariacutengea (ROY LEEPER
1993 ROY 1997) ou terapia manual lariacutengea (VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009) somando-se ainda o uso de teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante agrave estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008)
Na literatura satildeo encontrados diversos estudos que criaram meacutetodos
terapecircuticos bem como investigaram os efeitos de terapias vocais nas disfonias
comportamentais (RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et
al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011 HOLMBERG et al
2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 ZIEGLER et al 2014 FU
1 Introduccedilatildeo
46
THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015 PEDROSA et al
2015 TEIXIERA BEHALU 2015) O tratamento vocal nesses estudos basicamente
apresenta as seguintes abordagens combinadas ou isoladas reeducaccedilatildeo do uso
vocal por meio de orientaccedilotildees de sauacutede e bem-estar vocal (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011
HALAWA et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015)
exerciacutecios de respiraccedilatildeo (MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010
HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 WATTS et al 2015) relaxamento da
musculatura excessivamente tensa (ROY et al 1997 VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009 HALAWA et al 2014 SILVERIO et al 2015) teacutecnicas
vocais a fim de promover melhora da articulaccedilatildeo ressonacircncia e mobilizaccedilatildeo de
mucosa (HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al
2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010
HALAWA et al 2014 ZIEGLER et al 2014 PEDROSA et al 2015) e transferecircncia
dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala (HOLMBERG et al
2001 HOLMBERG et al 2003 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009
HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015)
Um outro tipo de intervenccedilatildeo terapecircutica que tambeacutem tem sido utilizada
objetivando-se o tratamento de distuacuterbios vocais eacute a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Existem
diversos tipos de correntes eleacutetricas que apresentam objetivos terapecircuticos
especiacuteficos Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em paralisia de pregas vocais (PTOK
STRACK 2008 GUZMAN et al 2014) arqueamento de pregas vocais (LAGORIO et
al 2010) sendo que para o tratamento das disfonias organofuncionais utilizou-se a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica analgeacutesica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) Aleacutem dessa diversidade de correntes e de populaccedilatildeo a
colocaccedilatildeo de eletrodos tambeacutem difere em cada estudo Os eletrodos podem ser
colocados diretamente na regiatildeo lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et
al 2011) no muacutesculo cricotireoideo (GUZMAN et al 2014) e ateacute mesmo na regiatildeo
submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016)
1 Introduccedilatildeo
47
Especialmente nos casos de disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) tem sido
aplicada (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) uma vez
que mulheres com disfonia comportamental apresentam maior frequecircncia e
intensidade de dor muscular do que indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis (SILVERIO et
al 2014a) A TENS quando aplicada tem o objetivo de proporcionar analgesia
melhorar a vascularizaccedilatildeo da regiatildeo estimulada e promover o relaxamento muscular
(SLUKA WALSH 2003) A escolha da corrente quanto agrave sua frequecircncia intensidade
e largura de pulso bem como a colocaccedilatildeo de eletrodos influencia no tipo de estiacutemulo
que a musculatura da laringe pode receber A TENS com aplicaccedilatildeo de eletrodos na
regiatildeo submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio com baixa
frequecircncia e forte intensidade no limiar motor promove fortes vibraccedilotildees na laringe
(SILVERIO et al 2015) Esse tipo de corrente tem levado agrave melhora da qualidade
vocal de mulheres disfocircnicas com diminuiccedilatildeo significativa da dor muscular na regiatildeo
cervical em ambos os lados tratados reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de
sintomas vocais e lariacutengeos (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) aleacutem da
diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos depois de
dez (GUIRRO et al 2008) ou doze sessotildees de aplicaccedilatildeo (SILVERIO et al 2015)
O conhecimento sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento
muscular nas disfonias hipofuncionais eacute mais amplo e mais difundido na
Fonoaudiologia devido aos estudos que jaacute existem na aacuterea da disfagia Por outro
lado satildeo escassos os trabalhos que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS para
relaxamento muscular no tratamento vocal das disfonias comportamentais
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016) Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente TENS buscaram
verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas associada a um
exerciacutecio vocal como efeito imediato e natildeo mostram um acompanhamento dos
indiviacuteduos apoacutes sua aplicaccedilatildeo o que ajudaria a melhor entender seus efeitos na
praacutetica cliacutenica
Assim eacute necessaacuterio compreender melhor os efeitos causados pela TENS
de baixa frequecircncia na voz e na laringe de indiviacuteduos disfocircnicos quando associada
ao tratamento vocal em meacutedio prazo Assim um ensaio cliacutenico eacute uma das opccedilotildees
para verificar a efetividade desse recurso na terapia fonoaudioloacutegica vocal pois este
1 Introduccedilatildeo
48
tipo de estudo apresenta um niacutevel de evidecircncia elevado para mensuraccedilatildeo de
resultados das intervenccedilotildees na aacuterea da sauacutede (COUTINHO CUNHA 2005)
Dessa forma este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de
baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres
disfocircnicas
2 Revisatildeo de Literatura
2 Revisatildeo de Literatura
51
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A qualidade vocal estaacute estreitamente relacionada aos aspectos
anatomofisioloacutegicos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos aleacutem das situaccedilotildees
ambientais e sociais que envolvam a comunicaccedilatildeo Devido a isso haacute uma grande
variabilidade da qualidade vocal entre as pessoas tornando-se uacutenica a cada
indiviacuteduo (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001) A disfonia eacute uma
desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada da voz e pela dificuldade
da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do indiviacuteduo com consequente
prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001
PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Na literatura existem vaacuterias classificaccedilotildees das disfonias e uma delas
mais utilizada no Brasil proposta por Behlau e Pontes (1995) estaacute baseada em sua
etiologia Sendo assim as disfonias segundo esses autores satildeo classificadas em
disfonias orgacircnicas funcionais e organofuncionais
As disfonias orgacircnicas satildeo aquelas que independem do uso da voz
decorrentes de fatores orgacircnicos e que podem ser subdivididas em disfonias
orgacircnicas por alteraccedilotildees com origem nos oacutergatildeos da comunicaccedilatildeo e disfonias
orgacircnicas com origem em outros oacutergatildeos e aparelhos (BEHLAU AZEVEDO
PONTES 2008)
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem podem ser
denominadas de disfonias comportamentais (BOONE MCFARLANE 1980
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) pois estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ROY 2008 ZIELIŃSKA-
BLIŹNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) bem como
cervicais (BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al 2014) Outras
classificaccedilotildees satildeo encontradas na literatura internacional considerando-se o
comportamento vocal e a etiologia multifatorial como as disfonias hiperfuncionais
(BOONE MCFARLANE 1980) disfonias por mau uso muscular
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002) disfonias por tensatildeo muscular
2 Revisatildeo de Literatura
52
(MORRISON et al 1999) ou siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica (ARONSON
1990)
A disfonia funcional eacute caracterizada por apresentar alteraccedilotildees vocais
devido aos comportamentos vocais inadequados (BEHLAU AZEVEDO PONTES
BRASIL 2001 CIELO et al 2011) O uso incorreto e constante da voz pode causar
lesotildees na mucosa das pregas vocais classificando-se assim a disfonia em
organofuncional (BEHLAU MADAZIO PONTES 2001) As lesotildees encontradas
neste tipo de disfonia satildeo noacutedulos vocais poacutelipo edema de Reinke uacutelcera de
contato granulomas e leucoplasia
Na presenccedila de disfonia comportamental pode ser observada posiccedilatildeo
elevada da laringe (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 IZADI SALEHI 2013)
encurtamento e retraccedilatildeo dos muacutesculos estilo-hioideo e esternocleidomastoideos e
fraco mecanismo do muacutesculo flexor do pescoccedilo (RUBIN BLAKE MATHIESON
2007) A aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo na presenccedila desse tipo de alteraccedilatildeo eacute menor
com dimensatildeo acircntero-posterior reduzida quando comparada com indiviacuteduos
vocalmente saudaacuteveis (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) pregas
vestibulares de configuraccedilatildeo cocircncava (TUMA et al 2005) fenda agrave fonaccedilatildeo do tipo
dupla ou triangular meacutedio-posterior (BRAGA et al 2006 BARATA et al 2010)
tempos maacuteximos de fonaccedilatildeo (BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 KURTS E CIELO
2010 CIELO et al 2012 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) e capacidade vital
(ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) reduzidos Aleacutem disso encontram-se
paracircmetros acuacutesticos vocais desviados (KUMAR 2011 MOURAO BASSI GAMA
2011 IZADI SALEHI 2013) respiraccedilatildeo superior (ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013) e qualidade vocal do tipo rugosa e soprosa (KUMAR BAHT PRASAD 2010
CIELO et al 2011) Poreacutem sabe-se que os comportamentos individuais geram os
ajustes no trato vocal que justificam as diferentes qualidades vocais observadas em
pacientes com o mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos
especiacuteficos individualizados (NUNES et al 2009)
Queixas vocais e lariacutengeas estatildeo presentes na populaccedilatildeo que apresenta
disfonia comportamental sendo que o sintoma rouquidatildeo e garganta dolorida satildeo os
mais frequentes (BRAGA et al 2006 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) A
presenccedila de refluxo gastroesofaacutegico e alergias tambeacutem satildeo comuns nessa
desordem vocal mesmo que os indiviacuteduos natildeo percebam a presenccedila de tais
2 Revisatildeo de Literatura
53
alteraccedilotildees Haacute relaccedilatildeo entre as queixas de distuacuterbios aleacutergicos eou digestivos pois
esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento da disfonia e da lesatildeo
lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 CIELO et al
2001)
Dentre os diversos tipos de lesatildeo nas disfonias comportamentais os
noacutedulos vocais satildeo os mais frequentes (CIELO et al 2012) caracterizados como
lesotildees de massa benignas bilaterais esbranquiccediladas ou levemente avermelhadas
que se localizam na camada superficial da lacircmina proacutepria e consistem
principalmente em tecido edematoso eou fibras colaacutegenas aleacutem de apresentarem
fibronectina na camada basal lacircmina proacutepria e ao redor dos vasos (BEHLAU
MADAZIO PONTES 2001 MARTINS et al 2010 NUNES et al 2013)
Autores relatam que o noacutedulo vocal estaacute principalmente relacionado a
trecircs fatores etioloacutegicos configuraccedilatildeo lariacutengea abuso vocal e tensatildeo muscular
(NEVES NETO PONTES 2004) Sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea de mulheres
e crianccedilas facilita o aparecimento de fenda agrave fonaccedilatildeo gerando maior atrito na regiatildeo
meacutedio-posterior das pregas vocais devido ao uso incorreto e constante da voz o
que leva ao aparecimento de lesotildees nodulares nessas populaccedilotildees (BEHLAU
MADAacuteZIO PONTES 2001 BEBER CIELO E SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011
NUNES et al 2013)
Dentre os vaacuterios abusos vocais que podem favorecer o aparecimento
de noacutedulos vocais destacam-se uso vocal em alta intensidade (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002) uso prolongado e excessivo da voz (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) uso da voz
durante movimentos fiacutesicos intensos velocidade de fala aumentada ataques vocais
bruscos e ressonacircncia laringofariacutengea (BEHLAU MADAZIO PONTES 2011)
A literatura mostra que a tensatildeo musculoesqueleacutetica pode ser consi-
derada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em que os desvios posturais podem gerar
adaptaccedilotildees corporais e dessa forma podem acarretar modificaccedilotildees
morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura corporal destacando-se a
musculatura extriacutenseca da laringe e a cervical (CIELO et al 2014) Os indiviacuteduos
com disfonias comportamentais tambeacutem apresentam sintomas de ldquoapertordquo na
musculatura perilariacutengea ldquonoacuterdquo na garganta problemas musculoesqueleacuteticos uso
vocal excessivo queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e cintura
2 Revisatildeo de Literatura
54
escapular (YAMASAKI et al 2011 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) aleacutem de
problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
CIELO et al 2009 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013)
Sabe-se que o sistema muscular esqueleacutetico geralmente eacute mais reativo
diante de um estiacutemulo psicoloacutegico em que situaccedilotildees de conflito emocional podem
distorcer ou limitar a movimentaccedilatildeo corporal provocando mudanccedilas no tocircnus
muscular Dessa forma autores relataram que os aspectos emocionais ou
psicoloacutegicos podem contribuir para o desenvolvimento da disfonia funcional sendo
um aspecto importante para o tratamento fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA
2005) A percepccedilatildeo de estresse e traccedilos de personalidade como hiperatividade e
impulsividade satildeo fatores associados agrave presenccedila de noacutedulos vocais (ABEIDA et al
2013) A compreensatildeo da influecircncia dos fatores psicoloacutegicos nas disfonias
funcionais e organofuncionais especialmente com presenccedila de noacutedulos vocais
pode auxiliar a refinar estrateacutegias terapecircuticas e a elucidar falhas no tratamento
fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA 2005)
Frente ao exposto observa-se que a tensatildeo muscular eacute um importante
fator associado ao desenvolvimento das disfonias comportamentais e dessa forma
o cliacutenico fonoaudioacutelogo deve dar mais atenccedilatildeo a este aspecto durante o tratamento
fonoaudioloacutegico Na literatura observa-se que alguns estudos relacionaram a
presenccedila de alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas com disfonias comportamentais
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002 ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004
RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010
SILVERIO et al 2014) que seratildeo descritos a seguir
Angsuwarangsee e Morrison (2002) investigaram a relaccedilatildeo entre a tensatildeo
da musculatura extriacutenseca da laringe (ELMT) e as diferentes categorias de distuacuterbios
vocais especialmente a disfonia por tensatildeo muscular e a relaccedilatildeo entre o refluxo
gastroesofaacutegico ELMT e o diagnoacutestico da disfonia por tensatildeo muscular
Participaram do estudo 465 pacientes sendo 65 do sexo feminino divididos em
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular e indiviacuteduos que natildeo apresentavam tal
alteraccedilatildeo Houve forte relaccedilatildeo entre a tensatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo refluxo e a
disfonia por tensatildeo muscular A tensatildeo muscular tireohioacuteidea e o refluxo foram
significativamente diferentes apenas em pacientes com constriccedilatildeo supragloacutetica
acircntero-posterior e em pacientes que natildeo tinham disfonia por tensatildeo muscular Os
2 Revisatildeo de Literatura
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autores discutem que a contraccedilatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo puxa ao mesmo tempo o
osso hioide e a cartilagem tireoacuteidea diminuindo o espaccedilo tireohioacuteideo Esse
movimento consequentemente produz constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior
caracteriacutestica encontrada na disfonia por tensatildeo muscular Os autores consideram
que a palpaccedilatildeo dos muacutesculos extriacutensecos da laringe pode fornecer informaccedilotildees
importantes sobre a postura da laringe e diagnoacutestico de disfonia muscular por mau
uso vocal
Altman Atkinson Lazarus (2004) realizaram um estudo retrospectivo com
revisatildeo de prontuaacuterios sobre o contexto da disfonia por tensatildeo muscular uma vez
que esta eacute multifatorial Foram revisados 150 prontuaacuterios de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular (hiperfuncional) ao longo de 30 meses dos quais 60 eram
mulheres As queixas mais comuns entre os pacientes foram rouquidatildeo (83)
fadiga vocal (26) tensatildeo vocal (23) e dor agrave fonaccedilatildeo (17) Na avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica foram observados pobre suporte aeacutereo baixa frequecircncia vocal
visiacutevel tensatildeo muscular na regiatildeo do pescoccedilo e intensidade vocal inapropriada Os
autores concluiacuteram que a disfonia por tensatildeo muscular natildeo eacute uma disfunccedilatildeo isolada
mas que se correlaciona com outros fatores como demanda vocal comportamentos
vocais personalidade e questotildees meacutedicas Aleacutem disso referem que a maioria dos
pacientes disfocircnicos realiza inconscientemente condiccedilotildees vocais compensatoacuterias
que resultam em uma funccedilatildeo lariacutengea ineficiente
Rubin Blake Mathieson (2007) correlacionaram dados
otorrinolaringoloacutegicos e fisioterapecircuticos de 26 pacientes disfocircnicos e que poderiam
ter problemas musculoesqueleacuteticos Desses pacientes 15 eram cantores e os
demais eram outros profissionais da voz No exame laringoloacutegico 46
apresentavam laringe normal 30 noacutedulos vocais 12 laringe avermelhada e 4
apresentavam sulco vocal Do total da amostra 62 sentiam ldquoapertamentordquo da
musculatura perilariacutengea Durante a avaliaccedilatildeo meacutedica foi verificado que os
pacientes tambeacutem apresentaram refluxo problemas musculoesqueleacuteticos uso vocal
excessivo problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos Quanto aos achados do
fisioterapeuta observou-se laringe elevada encurtamento e retraccedilatildeo do muacutesculo
estilo-hioideo e esternocleidomastoacuteideo e fraco mecanismo do muacutesculo flexor do
pescoccedilo Os achados do meacutedico otorrinolaringologista na regiatildeo do pescoccedilo se
correlacionaram em 54 com os do fisioterapeuta mostrando que ambos os
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profissionais conseguiram identificar a mesma alteraccedilatildeo O fisioterapeuta identificou
os achados anormais descritos pelo meacutedico em 100 dos pacientes Os pacientes
foram encaminhados ao fisioterapeuta para tratamento das alteraccedilotildees posturais e
musculares e observou-se melhora vocal apoacutes tratamento Os autores referem que
a participaccedilatildeo de um fisioterapeuta eacute muito uacutetil na avaliaccedilatildeo de indiviacuteduos disfocircnicos
Bigaton et al (2010) analisaram a postura e funccedilatildeo da regiatildeo cracircnio-
cervical em indiviacuteduos disfocircnicos por meio da fotogrametria e iacutendice de disfunccedilatildeo
cracircnio-cervical Participaram 16 mulheres disfocircnicas com noacutedulos vocais bilaterais e
fenda agrave fonaccedilatildeo e 12 mulheres sem queixa de alteraccedilatildeo vocal e com vozes
saudaacuteveis Os autores identificaram que a disfonia natildeo estaacute diretamente relacionada
agrave alteraccedilatildeo da postura da regiatildeo cervical pois natildeo houve diferenccedila nas medidas da
fotogrametria entre os grupos estudados Por outro lado foi observado que a maioria
das mulheres disfocircnicas apresentou disfunccedilatildeo cracircnio-cervical moderada e severa
revelando que possuiacuteam mais alteraccedilotildees da amplitude de movimento cervical dor
ao movimento ou agrave palpaccedilatildeo e funccedilatildeo articular prejudicada quando comparados ao
grupo controle que apresentou disfunccedilatildeo de grau leve Os autores sugerem que o
tratamento da disfonia deveria estar associado ao tratamento da disfunccedilatildeo cracircnio-
cervical buscando diminuir a tensatildeo muscular existente bem como o
restabelecimento da mobilidade normal desta regiatildeo Os mesmos concluiacuteram que as
disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo cervical do que
agraves posturais da mesma regiatildeo
Menocin et al (2010) avaliaram e identificaram alteraccedilotildees cervicais bem
como algias cervicais em 32 mulheres disfocircnicas comparando-as com 18 mulheres
sem alteraccedilotildees vocais Foi observado que ambos os grupos apresentaram queixas
de dor no ombro ou pescoccedilo e que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos
interdiscais da regiatildeo cervical diminuiacutedos enquanto que as sem alteraccedilotildees vocais
obtiveram resultados normais Tambeacutem foram verificados pontos-gatilhos
principalmente no muacutesculo trapeacutezio de forma semelhante nos dois grupos Os
autores concluiacuteram que ambos os grupos disfocircnico e natildeo disfocircnico apresentaram
alteraccedilotildees cervicais poreacutem natildeo foi possiacutevel determinar relaccedilatildeo dessas alteraccedilotildees
com a disfonia
Stepp et al (2011) avaliaram os sistemas de classificaccedilatildeo de palpaccedilatildeo da
tensatildeo do pescoccedilo para determinar inter-confiabilidade e possiacutevel correlaccedilatildeo com a
eletromiografia de superfiacutecie (EMGs) do pescoccedilo Participaram 16 voluntaacuterios com
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meacutedia de 25 anos que apresentavam disfonia por tensatildeo muscular e noacutedulos e
estavam em terapia Foi realizada palpaccedilatildeo da musculatura do pescoccedilo por dois
fonoaudioacutelogos antes e apoacutes uma sessatildeo de terapia utilizando duas classificaccedilotildees
de Angsuwarangsee e Morrison (2002) e de Mathieson et al (2009) Foi realizada a
avaliccedilatildeo eletromiograacutefica de superfiacutecie (EMGs) da parte anterior do pescoccedilo regiatildeo
submandibular cricotireoacuteidea muacutesculo esterno-hioacuteideo e no muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo As correlaccedilotildees entre as classificaccedilotildees de palpaccedilatildeo com
EMGs e a altura da laringe foram pobres Os autores concluiacuteram que as escalas de
avaliaccedilatildeo de palpaccedilatildeo natildeo capturam de forma confiaacutevel as alteraccedilotildees que podem
ocorrer na tensatildeo muscular do pescoccedilo em uma sessatildeo de terapia vocal natildeo
recomendando seu uso cliacutenico
Yamasaki et al (2011) analisaram a morfometria do trato vocal de
mulheres com noacutedulos vocais e compararam com mulheres sem alteraccedilotildees vocais
por meio de imagens de ressonacircncia em repouso Todas as medidas das imagens
de ressonacircncia foram menores no grupo disfocircnico Os autores observaram que o
posicionamento do osso hioacuteide seria ligeiramente deslocado para cima em pacientes
com noacutedulos vocais quando comparados ao grupo sem alteraccedilotildees vocais No plano
sagital a aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo foi menor no grupo disfocircnico Esse dado pode
estar associado com a presenccedila de retraccedilatildeo da liacutengua em indiviacuteduos com disfonia
hiperfuncional No plano axial a distacircncia entre o lado direito e esquerdo dos
processos vocais das cartilagens aritenoacuteideas foram menores no grupo disfocircnico
Esse achado pode indicar menor espaccedilo gloacutetico em indiviacuteduos disfocircnicos
provavelmente devido a maior tensatildeo muscular dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricoaritenoacuteideo lateral Tambeacutem observou-se distacircncia menor entre a comissura
anterior da glote e a parede posterior da laringe nas mulheres disfocircnicas Os
resultados obtidos nesse estudo sugerem que pacientes com noacutedulos vocais podem
apresentar aumento constante da tensatildeo da musculatura lariacutengea mesmo em
repouso Aleacutem disso a dimensatildeo acircntero-posterior da laringe reduzida pode ser uma
caracteriacutestica morfoloacutegica de pacientes com noacutedulos vocais
Izadi e Salehi (2013) fizeram uma comparaccedilatildeo entre os achados
palpatoacuterios da posiccedilatildeo do osso hioide e seus atributos perceptivos acuacutesticos e
estroboscoacutepicos em 39 pacientes com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) Dos 39
pacientes 16 apresentaram posiccedilatildeo elevada do osso hioide e 23 apresentaram
posiccedilatildeo baixa Os juiacutezes classificaram as vozes do grupo ldquoosso hioide elevadordquo
2 Revisatildeo de Literatura
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como rugosas e tensas para o grupo ldquoosso hioide baixordquo O padratildeo mais comum de
disfonia por tensatildeo muscular no grupo que apresentava posiccedilatildeo elevada do osso
hioide foi constriccedilatildeo supragloacutetica lateral enquanto que o grupo com posiccedilatildeo baixa
do osso hioide apresentou DTM com constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior As
lesotildees nas pregas vocais foram mais observadas no grupo com posiccedilatildeo elevada do
osso hioide aleacutem de apresentar frequecircncias fundamentais maiores do que o grupo
com posiccedilatildeo baixa do osso hioide Os valores de jitter e shimmer foram maiores no
grupo com a posiccedilatildeo elevada do osso hioide do que para o grupo com posiccedilatildeo
baixa Os autores concluiacuteram que a posiccedilatildeo do osso hioide elevada tem congruecircncia
com achados acuacutesticos perceptivos e estroboscoacutepicos de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2013) utilizaram a eletromiografia de superfiacutecie (EMGs)
para investigar as diferenccedilas de tensatildeo muscular extralariacutengea em pacientes com
disfonia por tensatildeo muscular em comparaccedilatildeo com falantes normais Participaram 18
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e 44 indiviacuteduos com vozes normais
Para a avaliaccedilatildeo da EMGs foram colocados eletrodos em trecircs regiotildees do pescoccedilo
um par de eletrodos na regiatildeo abaixo do queixo (musculatura supra-hioacuteidea)
segundo par na cartilagem tireoacuteidea (musculatura infra-hioacuteidea) e o terceiro par foi
colocado nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos As medidas eletromiograacuteficas
foram realizadas na situaccedilatildeo de repouso emissatildeo da vogal a em tom habitual e em
forte intensidade e leitura de texto Neste estudo os autores natildeo verificaram
diferenccedila dos achados eletromiograacuteficos entre disfocircnicos e natildeo disfocircnicos bem
como entre homens e mulheres de ambos os grupos Os autores relataram que os
resultados do estudo natildeo implicam que o aumento da tensatildeo da musculatura
(para)lariacutengea natildeo estava presente mas sim que a EMGs natildeo eacute a ferramenta de
diagnoacutestico mais apropriada para diferenciar disfocircnicos de falantes normais O
exame cliacutenico com palpaccedilatildeo da laringe videoestroboscopia e iacutendice de gravidade da
disfonia continuam a ser os principais instrumentos de avaliaccedilatildeo da disfonia
Zielińska-Bliźniewska et al (2013) realizaram analise acuacutestica e
capacidade vocal de professores com disfonia hiperfuncional Participaram 34
professoras com disfonia hipercineacutetica sem alteraccedilotildees orgacircnicas Foi realizada
anamnese videolaringoestroboscopia anaacutelise acuacutestica e capacidade vocal Os
sintomas de rouquidatildeo e sensaccedilatildeo de ldquonoacuterdquo na garganta foram os mais frequentes
Tambeacutem foram encontradas queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e
2 Revisatildeo de Literatura
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cintura escapular bem como respiraccedilatildeo superior As medidas aerodinacircmicas
apresentaram valores mais baixos do que os valores de referecircncia
Cielo et al (2014) realizaram uma revisatildeo da literatura a fim de
descreverem as caracteriacutesticas da musculatura extriacutenseca da laringe da postura
corporal da siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica e suas implicaccedilotildees aleacutem da
avaliaccedilatildeo e tratamento fisioterapecircutico e fonoaudioloacutegico Os autores referiram que a
literatura consultada mostra a importacircncia de uma correta postura para uma
produccedilatildeo vocal eficiente Segundo os autores a siacutendrome de tensatildeo
musculoesqueleacutetica pode ser considerada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em
que os desvios posturais podem gerar adaptaccedilotildees corporais e por conseguinte
acarretar modificaccedilotildees morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura
corporal destacando-se a lariacutengea extriacutenseca e a cervical Os autores verificaram
tambeacutem que para reduccedilatildeo da tensatildeo muscular na aacuterea da Fisioterapia a literatura
aponta uso de eletroterapia transcutacircnea laser de baixa intensidade e acupuntura
crioterapia bem como terapia manual com traccedilatildeo massagens manipulaccedilotildees e
mobilizaccedilotildees cervicais associadas ou natildeo a exerciacutecios alongamentos relaxamento
isomeacutetrico mobilizaccedilatildeo assistida dos tecidos moles exerciacutecios terapecircuticos visando
agrave correccedilatildeo e equiliacutebrio muscular reeducaccedilatildeo respiratoacuteria diafragmaacutetica e terapia
com flexatildeo cracircnio-cervical Na aacuterea fonoaudioloacutegica foram encontrados apenas
estudos que utilizaram a manipulaccedilatildeo digital da laringe e exerciacutecios de trato vocal
semiocluiacutedo
Silverio et al (2014) investigaram a localizaccedilatildeo a frequecircncia e a
intensidade da dor muscular em mulheres com disfonia funcionalorganofuncional e
compararam com um grupo de mulheres com vozes saudaacuteveis As mulheres
disfocircnicas relataram maior frequecircncia de dores na regiatildeo submandibular regiatildeo da
laringefaringe parte anterior e posterior do pescoccedilo ombros e parte superior das
costas quando comparadas com as mulheres do grupo natildeo disfocircnico A intensidade
da dor musculoesqueleacutetica tambeacutem foi maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringefaringe e regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores sugerem que a presenccedila
de dor na regiatildeo da laringe cervical e cintura escapular pode estar associada ao
comportamento vocal inadequado Aleacutem disso eles propotildeem que os fonoaudioacutelogos
investiguem com maior detalhamento a presenccedila de dor em pacientes disfocircnicos a
fim de promover analgesia e relaxamento muscular proporcionando um tratamento
vocal mais efetivo
2 Revisatildeo de Literatura
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Balata et al (2015) compararam a atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em relaccedilatildeo aos paracircmetros perceptivos e acuacutesticos da voz em
41 indiviacuteduos divididos em grupo disfocircnico (19 indiviacuteduos) e natildeo disfocircnico (22
indiviacuteduos) O grupo disfocircnico apresentou na musculatura supra-hioacuteidea atividade
eleacutetrica inferior em relaccedilatildeo ao grupo natildeo disfocircnico em todas as tarefas de fonaccedilatildeo
Houve menor atividade eleacutetrica durante a emissatildeo da vogal ε em forte intensidade
quando comparado com a emissatildeo da vogal em intensidade habitual na
musculatura supra-hioacuteidea e durante a contagem na musculatura infra-hioacuteidea A
atividade eleacutetrica da contraccedilatildeo maacutexima foi reduzida com o aumento do grau da
disfonia Os autores concluiacuteram que haacute baixa atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em indiviacuteduos disfocircnicos quando comparada aos indiviacuteduos
natildeo disfocircnicos
Lopes Cabral Almeida (2015) analisaram os sintomas de desconforto
do trato vocal em diferentes distuacuterbios vocais Participaram 210 pacientes com
alteraccedilotildees vocais divididos em grupo 1 ndash indiviacuteduos com lesatildeo do tipo noacutedulos
vocais poacutelipos e cistos grupo 2 ndash indiviacuteduos sem lesatildeo lariacutengea grupo 3 ndash
indiviacuteduos com fechamento gloacutetico incompleto grupo 4 ndash com distuacuterbio vocal
secundaacuterio ao refluxo gastroesofaacutegico e grupo 5 ndash distuacuterbio neuroloacutegico Todos
preencheram a Escala de desconforto do trato vocal (EDTV) que investiga a
frequecircncia e a intensidade de oito sintomas do trato vocal Os sintomas mais
frequentes foram ldquogarganta doloridardquo seguido de ldquoqueimaccedilatildeordquo coceira aperto
secura Os grupos 1 e 4 apresentaram maior nuacutemero de sintomas (5 a 8 sintomas)
Os autores concluiacuteram que existe diferenccedila entre o nuacutemero frequecircncia e intensidade
dos sintomas de desconforto do trato vocal baseado nos diversos tipos de distuacuterbios
vocais
Apoacutes as descriccedilotildees sobre as caracteriacutesticas das disfonias
comportamentais o capiacutetulo seguinte abordaraacute os diversos tipos de tratamento vocal
voltados para essas alteraccedilotildees
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A terapia vocal tem como objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do
aprendizado do paciente quanto ao uso do seu mecanismo vocal de forma mais
eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Dessa forma as disfonias comportamentais
denominadas funcionais e organofuncionais satildeo tratadas essencialmente por
2 Revisatildeo de Literatura
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terapia fonoaudioloacutegica vocal em que se utilizam teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante a estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008) bem como orientaccedilotildees de sauacutede e bem estar vocal
e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal (VAN HOUTTE et al 2011) Poreacutem quando
essas disfonias estatildeo associadas agrave tensatildeo muscular recomenda-se que o
relaxamento lariacutengeo seja priorizado (ARONSON 1990 ROY et al 1993 VAN
LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN LIERDE et al
2010 VAN HOUTTE et al 2011)
Aronson (1990) desenvolveu a teacutecnica de manipulaccedilatildeo digital
circunlariacutengea a qual eacute indicada para pacientes que possuem alteraccedilotildees
musculoesqueleacuteticas na regiatildeo lariacutengea Essa manipulaccedilatildeo eacute uacutetil no tratamento de
muitas desordens vocais e pode ser utilizada em conjunto com a terapia vocal
tradicional Esse meacutetodo propotildee a manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com
movimentos descendentes que se estendem da regiatildeo submandibular ao osso
esterno aleacutem de deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na
membrana tireoide concomitante agrave emissatildeo de vogais curtas pelo paciente A
manipulaccedilatildeo pode promover melhora da qualidade vocal com resultados geralmente
observados jaacute na primeira sessatildeo (RUBIN LIEBERMAN HARRIS 2000)
Roy e Leeper (1993) investigaram os efeitos da teacutecnica manual lariacutengea
para reduccedilatildeo da tensatildeo musculoesqueleacutetica em pacientes com disfonia funcional A
terapia manual foi baseada na teacutecnica de Aronson (1990) Os autores observaram
que durante dois anos os pacientes disfocircnicos obtiveram mudanccedila significativa em
apenas uma sessatildeo de tratamento tornando a funccedilatildeo vocal normal na maioria dos
pacientes Houve diminuiccedilatildeo do grau do desvio vocal apoacutes intervenccedilatildeo Apoacutes uma
semana da terapia foi verificado que 93 dos pacientes apresentavam vozes
normais ou disfonia leve revelando que a melhora da qualidade vocal se manteve
Tambeacutem houve melhora significativa das medidas acuacutesticas jitter shimmer e
proporccedilatildeo sinal-ruiacutedo Os autores relataram que a teacutecnica de Aronson (1990) merece
seacuterias consideraccedilotildees para a praacutetica cliacutenica e que mais pesquisas deveriam ser
realizadas para verificar a eficaacutecia dessa teacutecnica nas disfonias funcionais
Verdolini-Martson et al (1995) desenvolveram a Terapia de Ressonacircncia
tambeacutem denominado de Meacutetodo Lessac-Madsen Esse meacutetodo foi proposto
inicialmente para aprimoramento vocal no teatro sendo posteriormente adaptado
2 Revisatildeo de Literatura
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para o tratamento cliacutenico das disfonias hiperfuncionais O meacutetodo eacute realizado com os
sons nasais associados a vogal i de forma isolada Posteriormente os exerciacutecios
satildeo executados em associaccedilatildeo com palavras frases e fala espontacircnea Para
execuccedilatildeo desse meacutetodo eacute necessaacuteria postura facial de um megafone invertido
(faringe ligeiramente ampliada associada a uma protrusatildeo labial que causa um
estreitamento na regiatildeo facial) e relaxamento da musculatura cervical a fim de obter
alinhamento do pescoccedilo e da cabeccedila Essa teacutecnica propotildee ajuste lariacutengeo
normotenso com diminuiccedilatildeo do coeficiente de contato das pregas vocais poreacutem o
indiviacuteduo produz uma voz mais forte com menor esforccedilo pulmonar Os autores
desenvolveram um estudo que verificou a efetividade de trecircs meacutetodos terapecircuticos
em mulheres com noacutedulos vocais terapia de voz confidencial terapia de
ressonacircncia e placebo Inicialmente as pacientes receberam orientaccedilotildees sobre
sauacutede vocal seguidas por duas semanas do meacutetodo sorteado Os resultados
indicaram que os meacutetodos melhoraram a qualidade vocal e aumentaram os tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo poreacutem natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos aplicados
Roy et al (1997) aplicaram a terapia manual circunlariacutengea em 25
pacientes com disfonia funcional de acordo com a terapia proposta por Aronson
(1990) Apoacutes o tratamento verificou-se melhora na qualidade vocal poreacutem natildeo
houve diferenccedila significante entre as avaliaccedilotildees poacutes-tratamento a longo-prazo o que
indica que o efeito positivo da terapia se manteve Os autores concluiacuteram que a
terapia manual circunlariacutengea parece ser efetiva para o tratamento das disfonias
funcionais
Van Lierde et al (2004) investigaram os resultados da qualidade vocal
apoacutes um programa de terapia manual lariacutengea com 25 sessotildees terapecircuticas em
quatro profissionais da voz com disfonia por tensatildeo muscular A terapia seguiu sete
fases correccedilatildeo da postura geral praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso
sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante a fonaccedilatildeo paciente em posiccedilatildeo
deitada e relaxada manipulaccedilatildeo direta na musculatura lariacutengea e perilariacutengea
praacutetica de voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo em frequecircncia
habitual do paciente Apoacutes o tratamento observou-se melhora da qualidade vocal e
os autores indicaram que essa terapia pode ser utilizada no tratamento vocal de
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular moderada a intensa principalmente em
pacientes que natildeo respondem agrave terapia vocal tradicional
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Mathieson et al (2009) propuseram a Terapia Manual Lariacutengea (TML) que
tem por objetivo relaxar a musculatura lariacutengea e perilariacutengea que se encontra
excessivamente tensa em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Essa terapia
engloba massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos
seguidas de amassamento da regiatildeo submandibular aleacutem de movimentos de
deslizamento e deslocamento da laringe No momento em que eacute realizada a
massagem o paciente deve permanecer sentado em silecircncio Apoacutes dez minutos de
TML observou-se reduccedilatildeo de perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala encadeada
indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo deste resultado apoacutes uma
semana da TML Houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia e da intensidade dos sintomas de
desconforto do trato vocal imediatamente apoacutes TML sendo que houve recorrecircncia
do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma semana Os autores concluiacuteram que a
terapia manual lariacutengea se mostrou efetiva no tratamento das disfonias
hiperfuncionais e sugeriram que mais estudos devem ser realizados com um nuacutemero
maior de amostra
Van Lierde et al (2010) mensuraram a efetividade da terapia manual
circunlariacutengea e a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio em dez pacientes
com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) por 45 minutos cada A teacutecnica de
vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio foi realizada primeiramente e constou de
informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo e suas limitaccedilotildees identificaccedilatildeo do padratildeo
respiratoacuterio do paciente praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica
da respiraccedilatildeo abdominal com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil e visual ndash iniciou-se o
exerciacutecio com fonemas fricativos depois com siacutelabas palavras curtas palavras com
duas siacutelabas e por uacuteltimo contagem de nuacutemeros A terapia manual circunlariacutengea foi
realizada como descrita por Aronson (1990) e Roy Leeper (1993) Houve melhora
significativa na medida iacutendice de Severidade da Disfonia (DSI) apoacutes terapia manual
circunlariacutengea o que natildeo foi observada apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio
respiratoacuterio O estudo mostrou evidecircncia de que a terapia manual circunlariacutengea eacute
uma teacutecnica de tratamento efetiva para pacientes com laringe elevada aumento da
tensatildeo lariacutengea e disfonia por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2011) relataram que a efetividade do tratamento para a
disfonia por tensatildeo muscular se baseia em terapia vocal indireta e direta A terapia
indireta eacute realizada por meio de orientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal
A terapia direta utiliza abordagens de postura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e
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relaxamento muscular por meio da terapia manual circunlariacutengea tratamento meacutedico
e ciruacutergico para os casos que apresentam lesotildees orgacircnicas caso seja necessaacuterio
Os autores afirmaram que a disfonia por tensatildeo muscular necessita de abordagens
multidisciplinares e que eacute de suma importacircncia a colaboraccedilatildeo entre o meacutedico
otorrinolaringologista e o fonoaudioacutelogo
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) em
mulheres com noacutedulos vocais e compararam as duas teacutecnicas A TML foi realizada
seguindo a proposta do estudo de Mathieson et al (2009) poreacutem com tempo de
terapia adaptado Os autores observaram que apoacutes TENS as mulheres disfocircnicas
apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo e ombros aleacutem de
reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo ombros e parte
superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do paracircmetro tensatildeo
apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do sintoma ldquodor na
gargantardquo menor frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo bem como menor
intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores concluiacuteram que a
TENS pode ser um recurso complementar no tratamento vocal e que ambas as
teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute necessaacuterio que mais
estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e orientaccedilatildeo vocal para
reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
As disfonias comportamentais tambeacutem satildeo tratadas por meio de
exerciacutecios vocais que visam o equiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e reduccedilatildeo das lesotildees na
mucosa das pregas vocais quando presentes Para alcanccedilar esses objetivos muitos
estudos na literatura investigaram os efeitos de meacutetodos e terapias vocais que satildeo
utilizados de acordo com a necessidade de cada paciente (BURG et al 2015)
Kotby et al (1991) descreveram os princiacutepios e objetivos do Meacutetodo de
Acentuaccedilatildeo cujo objetivo eacute que durante as sessotildees de treinamento o paciente seja
capaz de obter um melhor suporte pulmonar possa aperfeiccediloar o tempo entre
expiraccedilatildeo e iniacutecio da fonaccedilatildeo e melhorar a forccedila fonatoacuteria de forma gradativa Esse
meacutetodo segue uma sequecircncia de exerciacutecios 1) Respiraccedilatildeo diafragmaacutetica
garantindo o relaxamento da parte superior do toacuterax 2) O indiviacuteduo eacute estimulado a
ldquocantarrdquo vaacuterias vogais em ritmo lento objetivando-se uma fonaccedilatildeo acentuada
relaxada e longa 3) exerciacutecios de fala sobrearticulada seguidos gradualmente de
2 Revisatildeo de Literatura
65
associaccedilatildeo dos mesmos com a fala espontacircnea utilizando novamente a teacutecnica
respiratoacuteria com a de fonaccedilatildeo acentuada Esse meacutetodo foi avaliado em 28 pacientes
com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais Apoacutes 20
sessotildees houve melhora da qualidade global da voz em 19 pacientes bem como do
paracircmetro tensatildeo Apoacutes treinamento observou-se reduccedilatildeo do tamanho dos noacutedulos
vocais nos seis casos encontrados e diminuiccedilatildeo da fenda gloacutetica As medidas
aerodinacircmicas de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo fluxo fonatoacuterio pressatildeo subgloacutetica e
eficiecircncia gloacutetica apresentaram melhora significantes apoacutes treinamento Os autores
concluiacuteram que esse meacutetodo eacute indicado para o tratamento de disfonias funcionais
noacutedulos vocais e paralisia de pregas vocais
Stemple et al (1994) realizaram um estudo em indiviacuteduos com vozes
saudaacuteveis para demonstrar a eficaacutecia da terapia fisioloacutegica de voz com programa de
exerciacutecios denominados de ldquoexerciacutecios de funccedilatildeo vocalrdquo que tem por objetivo
fortalecer e equilibrar a musculatura lariacutengea e equilibrar o fluxo aeacutereo Participaram
da pesquisa 35 mulheres divididas em grupo controle placebo e grupo experimental
No grupo experimental foram realizadas quatro semanas de treinamento vocal e
aplicados quatro exerciacutecios com notas musicais 1) Sustentaccedilatildeo da vogal i no maior
tempo possiacutevel em uma nota confortaacutevel (utilizado faacute acima de doacute meacutedio) 2)
Glissando ascendente (da menor para a maior nota na faixa de frequecircncia) usando
o 3) Glissando descendente (da maior para a menor nota na faixa de frequecircncia)
usando o 4) Sustentaccedilatildeo de notas musicais doacute meacutedio e reacute mi faacute sol acima do doacute
meacutedio no maior tempo possiacutevel usando o - repetem-se essas notas duas vezes O
grupo Controle natildeo participou do treinamento poreacutem foi orientado a natildeo realizar
nenhum abuso vocal excessivo O grupo placebo realizou leitura de pequenos
trechos de um texto em determinada nota compatiacutevel com seu pitch confortaacutevel Os
resultados demonstraram que houve mudanccedilas significativas na intensidade da
fonaccedilatildeo no tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e na faixa de frequecircncia no grupo
experimental quando comparados aos grupos controle e placebo Os autores
recomendaram novas pesquisas utilizando a fisiologia do exerciacutecio na musculatura
da laringe considerando-se a aplicabilidade do meacutetodo tambeacutem em indiviacuteduos
disfocircnicos
Treole e Trudeou (1997) observaram modificaccedilotildees do tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo das cinco notas sustentadas em o nas vogais sustentadas e na relaccedilatildeo
sz apoacutes terapia vocal para noacutedulos vocais Participaram 13 mulheres com noacutedulos
2 Revisatildeo de Literatura
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vocais submetidas a tratamento vocal que incluiu identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de
abusos vocais identificaccedilatildeo e treino para reduccedilatildeo da tensatildeo treino para eficiecircncia
respiratoacuteria e produccedilatildeo fonatoacuteria com baixa respiraccedilatildeo abdominal trabalho com
ressonacircncia oral-nasal fortalecimento lariacutengeo ensinar fluxo de ar com
prolongamento dos sons e exerciacutecios para casa com automonitoramento dos
comportamentos vocais O tratamento vocal teve duraccedilatildeo de seis a 26 sessotildees Os
resultados indicaram que natildeo houve diferenccedila significativa no tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo e na relaccedilatildeo sz antes e apoacutes o tratamento Mulheres com noacutedulos vocais
demonstraram que as medidas antes da terapia eram semelhantes agraves medidas de
mulheres sem noacutedulos vocais e apoacutes tratamento As medidas fonatoacuterias foram mais
baixas apesar de natildeo ter diferenccedila significante Todas as pacientes apresentaram
laringes normais apoacutes tratamento sem relatos de recidivas ao longo de um ano
Holmberg et al (2001) avaliaram os efeitos na funccedilatildeo vocal da terapia
vocal em 11 mulheres com noacutedulos vocais O protocolo de terapia vocal seguiu cinco
abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta (exerciacutecios vocais como bocejo e
suspiro) respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do
comportamento vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve duraccedilatildeo de trecircs
sessotildees que ocorreram uma vez por semana Apoacutes o tratamento observou-se
diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Quanto aos paracircmetros acuacutesticos houve
aumento da frequecircncia fundamental apoacutes terapia Foi observada reduccedilatildeo do
tamanho dos noacutedulos vocais de nove pacientes e nenhuma remissatildeo da lesatildeo Os
autores concluiacuteram que a terapia vocal melhorou a qualidade e funccedilatildeo vocal na
maioria dos pacientes
Holmberg et al (2003) tiveram por objetivo verificar se a melhoria na
aparecircncia das pregas vocais e na qualidade vocal apoacutes terapia refletia nas medidas
acuacutesticas e aerodinacircmicas Participaram dez mulheres com noacutedulos vocais que
foram submetidas agrave terapia vocal A terapia consistiu em cinco fases de
comportamentos higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e fase de
transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento vocal para situaccedilotildees
reais de fala) O tratamento teve duraccedilatildeo de quatro a seis meses e as pacientes
receberam terapia uma vez por semana Natildeo foi observada diferenccedila significante
das medidas acuacutesticas e aerodinacircmicas na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes
terapia devido agrave variaccedilatildeo individual sessatildeo-a-sessatildeo apesar de previamente terem
verificado melhora na qualidade vocal Os autores sugerem estudos que comparem
2 Revisatildeo de Literatura
67
essas medidas entre pacientes com noacutedulos vocais e em indiviacuteduos com funccedilatildeo
vocal normal
Van Lierde et al (2007) determinaram os resultados vocais a longo
prazo da terapia de voz para pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram 27
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria O tratamento vocal durou
nove meses e seguiu os princiacutepios de higiene vocal exerciacutecios de relaxamento da
musculatura ndash especialmente da regiatildeo submandibular e de liacutengua - respiraccedilatildeo
exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual lariacutengea desenvolvida
por Lieberman (1998) Seis anos apoacutes o tratamento os autores avaliaram os
pacientes e relataram que os resultados se mostraram piores Os autores sugerem
que os resultados vocais negativos a longo prazo podem ser modificados por meio
de acompanhamento desses pacientes apoacutes o teacutermino do tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira (2009) avaliaram o efeito do Programa de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal (EFV) de Stemple e Gerdeman (1994) em professoras
com e sem alteraccedilatildeo vocal Participaram 17 professoras que apresentavam laringe
normal ou presenccedila de fendas gloacuteticas noacutedulos edemas e hiperemias das pregas
vocais O tratamento vocal foi realizado por meio do meacutetodo de EFV Apoacutes oito
sessotildees de tratamento foi observado que todas as voluntaacuterias alcanccedilaram a
normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento da qualidade vocal Houve
aumento de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo da intensidade e da quantidade de
harmocircnicos aleacutem de ampliar a extensatildeo vocal e melhorar a resistecircncia e projeccedilatildeo
vocal O Programa de Exerciacutecios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1994)
possibilitou maior habilidade das participantes no desempenho profissional e social
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009) elaboraram um protocolo
baacutesico para avaliar medidas multidimensionais para diagnoacutestico das disfonias e
prognoacutestico das terapias Participaram 21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
O grupo disfocircnico recebeu terapia vocal duas vezes por semana em trecircs meses A
terapia seguiu cinco fases higiene vocal e orientaccedilatildeo baacutesica relaxamento
respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (uso vocal sem esforccedilo utilizando teacutecnicas articulatoacuterias
e de projeccedilatildeo) e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento
vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve a duraccedilatildeo de acordo com a
necessidade do paciente Os efeitos positivos da terapia vocal foram mantidos ou
aumentados apoacutes quatro meses de tratamento O protocolo multidimensional
2 Revisatildeo de Literatura
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detectou diferenccedilas significantes nas avaliaccedilotildees objetivas e subjetivas entre
pacientes disfocircnicos e natildeo disfocircnicos nas fases preacute e poacutes tratamento
Morsomme et al (2010) mensuraram os efeitos subjetivos da terapia
vocal a longo prazo Participaram 29 indiviacuteduos com disfonia funcional que
terminaram a terapia vocal no miacutenimo haacute seis meses A terapia vocal foi baseada
em orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal e exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e
sistemas vibratoacuterios Os resultados mostraram que 76 dos pacientes relataram
estar satisfeitos com o tratamento vocal recebido Os autores observaram alto grau
de satisfaccedilatildeo da qualidade global da voz e diminuiccedilatildeo dos paracircmetros vocais de
rugosidade e soprosidade Houve correlaccedilatildeo entre a diminuiccedilatildeo da rugosidade com
melhora da qualidade global da voz Ao serem comparados os valores dos escores
do protocolo IDV-10 antes e apoacutes tratamento observou-se que estes foram menores
no momento poacutes tratamento Verificou-se que quanto melhor a qualidade vocal apoacutes
tratamento maior era o iacutendice de satisfaccedilatildeo da eficaacutecia terapecircutica e sua
manutenccedilatildeo Os autores concluiacuteram que a terapia vocal tem um importante papel no
tratamento a longo prazo das disfonias funcionais e ressaltam que as orientaccedilotildees
sobre sauacutede vocal e a praacutetica de exerciacutecios vocais ajudaram a manter os bons
resultados obtidos nas terapias
Halawa et al (2014) caracterizaram a voz por anaacutelise acuacutestica em 97
pacientes com noacutedulos vocais com o objetivo de avaliar a sua efetividade antes e
apoacutes tratamento vocal O tratamento vocal consistiu em cinco fases de
comportamento higiene vocal exerciacutecios de relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios
facilitaccedilatildeo direta usando duas abordagens - reduccedilatildeo da intensidade vocal e
exerciacutecio de bocejo suspiro ndash e transferecircncia que tem como objetivo transferir os
novos comportamentos vocais adquiridos para situaccedilotildees de vida real Os resultados
indicaram que a maioria dos pacientes mostrou aumento da frequecircncia fundamental
diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo (jitter e shimmer) e diminuiccedilatildeo da energia sonora apoacutes o
tratamento poreacutem sem diferenccedila estatisticamente significante Nos casos em que o
tratamento vocal foi ineficaz observou-se alto componente associado agrave ansiedade-
depressatildeo Em alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
gastroesofaacutegico e sintomas aleacutergicos Os autores concluiacuteram que a anaacutelise acuacutestica
de voz pode ser uma ferramenta uacutetil para complementar o diagnoacutestico de noacutedulos
vocais poreacutem limitada quanto agrave avaliaccedilatildeo dos resultados apoacutes tratamento
2 Revisatildeo de Literatura
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Liang et al (2014) investigaram indicadores aerodinacircmicos da voz apoacutes
treino vocal em mulheres com disfonia por tensatildeo muscular e vocalmente saudaacuteveis
O treinamento vocal constou de cinco exerciacutecios 1 ndash exerciacutecio respiratoacuterio com
abdocircmen cocircncavo e convexo em 16 vezes por minuto exerciacutecio para controle do
diafragma com abdocircmen convexo emitindo o som ldquosirdquo por 30 segundos cada
emissatildeo exerciacutecio de respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da base da
liacutengua e garganta e exerciacutecio vocal O exerciacutecio vocal constou de leitura lenta para
experimentar a sensaccedilatildeo da respiraccedilatildeo na emissatildeo dos sons Depois as pacientes
deveriam ler poesias e artigos de jornais com velocidade gradualmente acelerada
proacutexima do discurso de uma comunicaccedilatildeo padratildeo O tratamento foi feito em grupo
de dez pessoas uma vez por semana com duraccedilatildeo de duas horas Todas foram
orientadas a realizar em casa os exerciacutecios aprendidos em terapia Nas duas
primeiras semanas de tratamento foi enfatizando o repouso vocal Nas duas uacuteltimas
semanas foi adicionado o exerciacutecio vocal Apoacutes as 12 semanas de tratamento as
medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo aumentou
significativamente enquanto que para o grupo controle natildeo foram observadas
diferenccedilas apoacutes treino Os autores concluiacuteram que o treinamento vocal eacute um
tratamento eficaz para pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Aleacutem disso a
anaacutelise aerodinacircmica pode avaliar efetivamente o estado funcional vocal desses
pacientes antes e apoacutes o treinamento
Ziegler et al (2014) realizaram um estudo para entender os aspectos
facilitadores percebidos pelos pacientes e as barreiras que influenciam na
efetividade da terapia vocal Aleacutem disso observaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do
paciente quanto agrave terapia e o protocolo de Iacutendice de desvantagem vocal (IDV-10)
Participaram 45 indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria ou lesatildeo
benigna das pregas vocais Todos receberam terapia vocal individualizada de
acordo com o padratildeo de fala habitual e as queixas vocais poreacutem houve
combinaccedilatildeo de exerciacutecios utilizando terapia vocal ressonante fluxo fonatoacuterio e
terapia manual circunlariacutengea bem como orientaccedilatildeo sobre sauacutede vocal Observou-
se que houve diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo IDV-10 e melhora da qualidade
vocal em ambos os grupos A maioria dos pacientes identificou exerciacutecios
especiacuteficos da terapia vocal e transferiu as teacutecnicas para a conversaccedilatildeo como
aspectos muito uacuteteis do tratamento Poucos pacientes relataram a educaccedilatildeo sobre
higiene vocal como uacutetil A generalizaccedilatildeo do novo comportamento vocal foi
2 Revisatildeo de Literatura
70
considerada uma barreira para o sucesso terapecircutico em muitos pacientes Os
pacientes avaliaram que a terapia vocal direta alterou mais seus comportamentos
vocais do que a terapia indireta Os achados do estudo sugerem a importacircncia da
terapia direta e a necessidade de incorporar as atividades no iniacutecio do tratamento
vocal para maior sucesso e satisfaccedilatildeo do paciente
Watts et al (2015) investigaram a eficaacutecia da terapia vocal com tubos
como tratamento fisioloacutegico em pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram
oito pacientes submetidos agrave terapia vocal ldquostretch-and-flowrdquo estruturada em uma vez
por semana por seis semanas em cinco niacuteveis de habilidades 1 ndash controle sobre o
fluxo aeacutereo 2 ndash produzir fluxo aeacutereo sem som juntamente com movimentos
articulatoacuterios com miacutenimo de esforccedilo 3 ndash produzir fluxo aeacutereo de forma sonorizada
juntamente com movimentos articulatoacuterios sem esforccedilo 4 ndash produzir fluxo aeacutereo
sonorizado com uma velocidade de fala mais raacutepida mantendo o miacutenimo de esforccedilo
5 ndash produzir uma qualidade vocal normal com uma velocidade de fala apropriada
com o miacutenimo de esforccedilo Eacute importante ressaltar que o paciente soacute avanccedilava para o
proacuteximo niacutevel se conseguisse 90 de precisatildeo em dez repeticcedilotildees consecutivas
Todas as medidas avaliadas foram significativamente melhores apoacutes tratamento O
escore do protocolo Iacutendice de desvantagem vocal apoacutes tratamento teve reduccedilatildeo de
30 pontos assim como diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Houve aumento dos tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo e das medidas acuacutesticas cepstrais de sentenccedilas Esses
resultados indicam menor percepccedilatildeo da desvantagem vocal maior controle do fluxo
aeacutereo durante fonaccedilatildeo e melhora da estabilidade fonatoacuteria Os autores concluiacuteram
que esse tratamento vocal pode ser utilizado nas disfonias hiperfuncionais
Fu Theodoros e Ward (2015) compararam os resultados perceptivos
acuacutesticos fisioloacutegicos e aerodinacircmicos da terapia vocal intensiva e da terapia vocal
tradicional em pacientes com noacutedulos vocais Todos os pacientes receberam uma
sessatildeo sobre higiene vocal e oito sessotildees de terapia vocal direta As terapias foram
baseadas no Meacutetodo de voz ressonante de Lessac-Madsen (1995) e no Meacutetodo de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O iniacutecio da terapia constou de
relaxamento da musculatura do pescoccedilo ombros e face Apoacutes tratamento todos os
paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Os resultados sugerem que
natildeo haacute diferenccedila entre os dois tipos de tratamento poreacutem os autores relataram que
a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes Os autores
concluiacuteram que indiviacuteduos com noacutedulos vocais satildeo capazes de recuperar a funccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura
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sauacutede e comunicaccedilatildeo vocal por meio do tratamento vocal intensivo Sugeriram que
mais estudos devam ser realizados a fim de investigar os efeitos desses dois tipos
de tratamento a longo prazo
Pedrosa et al (2015) avaliaram a efetividade do Programa Abrangente de
Reabilitaccedilatildeo Vocal (CVRP) conhecido no Brasil como PIRV comparado com
Exerciacutecio Funccedilatildeo Vocal (VFE) no tratamento da disfonia funcional Participaram 80
pacientes com queixas vocais e disfonias funcionais que foram randomizados em
dois grupos CVRP e VFE No grupo tratado com CVRP abordaram-se questotildees
sobre higiene e bem-estar vocal questotildees sobre percepccedilatildeo consciecircncia e mudanccedila
de haacutebitos vocais negativos teacutecnicas de associaccedilatildeo corpo-voz exerciacutecios de
competecircncia gloacutetica e de ressonacircncia e competecircncia comunicativa A terapia com
exerciacutecios de funccedilatildeo vocal foi realizada segundo a proposta de Stemple (1994)
Ambos os grupos apresentaram resultados positivos apoacutes tratamento em todas as
avaliaccedilotildees Ambos os grupos apresentaram escores maiores do protocolo QVV
imediatamente apoacutes terapia e apoacutes um mecircs Quanto ao protocolo Iacutendice de
desvantagem vocal em ambos os grupos houve reduccedilatildeo do escore total nas duas
avaliaccedilotildees apoacutes tratamento Esses resultados indicam que houve diminuiccedilatildeo da
desvantagem vocal e melhora da qualidade de vida em voz Tambeacutem foi verificada
melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas duas avaliaccedilotildees apoacutes
tratamento Os autores concluiacuteram que ambos os meacutetodos satildeo efetivos e
promoveram efeitos positivos na voz e laringe de indiviacuteduos disfocircnicos
Gartner-Schmidit et al (2015) criaram um meacutetodo de terapia vocal que se
baseia em fundamentos conceituais teoacutericos e praacuteticos chamado de Terapia de
treinamento de conversaccedilatildeo (CTT) Esse meacutetodo eacute focado na consciecircncia e
produccedilatildeo eficiente da voz na conversaccedilatildeo do paciente sem o uso da hierarquia da
terapia tradicional A CTT eacute fundamentada na teoria de aprendizagem motora
focado em metas objetivas no treinamento de fala espontacircnea e conversacional
durante as sessotildees Esse meacutetodo apresenta seis abordagens clareza na fala
consciecircncia cinesteacutesica e auditiva da produccedilatildeo vocal construccedilatildeo de relacionamento
praacutetica negativa treino para incorporar gestos na fala e variaccedilatildeo de prosoacutedia Esse
meacutetodo foi aplicado em cinco pacientes com disfonia por tensatildeo muscular lesatildeo
benigna e imobilidade de prega vocal unilateral As sessotildees de terapia variaram de
duas a quatro sessotildees Observou-se que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo da
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desvantagem vocal Os autores sugerem que mais estudos devam ser realizados
para verificar a efetividade desse meacutetodo comparando com terapia vocal tradicional
Teixeira e Behlau (2015) compararam a efetividade dos exerciacutecios de
funccedilatildeo vocal (VFE) com a amplificaccedilatildeo vocal (VA) apoacutes seis semanas de terapia em
professores com disfonia comportamental Um total de 62 professores com disfonia
comportamental foram randomizados em trecircs grupos Controle VFE e VA Os
professores do grupo VA utilizaram amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula enquanto
que o grupo VFE recebeu tratamento vocal seguindo a metodologia dos Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O grupo VFE apresentou melhores resultados
em todas as avaliaccedilotildees apoacutes tratamento e houve diferenccedila significativa quando
comparado ao grupo controle O grupo que utilizou amplificaccedilatildeo em sala de aula
apresentou resultados positivos em algumas medidas da autoavaliaccedilatildeo da disfonia
Os autores concluiacuteram que o Meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal eacute efetivo no
tratamento da disfonia comportamental em professores O uso de amplificaccedilatildeo vocal
pode ser efetivo como medida de prevenccedilatildeo jaacute que professores desse grupo
apresentaram resultados positivos na autopercepccedilatildeo da disfonia principalmente em
questotildees relacionadas ao trabalho A falta de intervenccedilatildeo nesses casos pode piorar
a disfonia
Aleacutem desses meacutetodos tradicionais a literatura revela importantes estudos
utilizando outros recursos para o tratamento dessas disfonias como o uso de
acupuntura (YIU et al 2006) biofeedback (WONG MA YIU 2011) e estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (GUIMARAtildeES 1991 GUIRRO et al 2008 SANTOS 2015 SILVERIO et al
2015)
Especificamente o tema sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica no
tratamento vocal seraacute abordado em capiacutetulo separado uma vez que eacute o objeto de
estudo desta pesquisa
O Quadro 1 descreve a metodologia e abordagens de terapias voltadas
para o relaxamento da musculatura (peri)lariacutengea e para reabsorccedilatildeo de noacutedulos
vocais bem como os achados dos efeitos terapecircuticos
2 Revisatildeo de Literatura
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Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Desfechos
Teixeira e Behlau (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
62 professoras com disfonia comportamental
GC apenas avaliaccedilotildees iniciais GVFE 6 sessotildees de EFV 1x por semana GVA amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula por 6 semanas GVFE e GVA receberam orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Autopercepccedilatildeo do impacto da disfonia Videoestrobolaringoscopia
GVFE melhores resultados e diferenccedila significativa com GC GVA resultados positivos nas medidas de autoavaliaccedilatildeo da disfonia principalmente em questotildees de trabalho
Gartner-Schmidit et al (2015)
Estudo prospectivo descritivo
5 indiviacuteduos com DTM lesatildeo benigna e imobilidade unilateral de prega vocal
Terapia de Treinamento de Conversaccedilatildeo (CTT) 2 a 4 sessotildees
IDV-10 Reduccedilatildeo da desvantagem vocal apoacutes tratamento
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais
TENS de baixa frequecircncia e TML segundo Mathieson et al (2009) ambas em 12 sessotildees 2x por semana 20 minutos Sem orientaccedilatildeo de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade da dor Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENS melhora da tensatildeo vocal Diminuiccedilatildeo da frequecircncia de sintomas vocais e lariacutengeos reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de dor TML diminuiccedilatildeo do sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo e da intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Pedrosa et al (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
80 indiviacuteduos com queixa vocal e disfonia comportamental
CVRP e EFV 6 sessotildees 1x na semana com praacuteticas diaacuterias 2x ao dia ateacute no periacuteodo de acompanhamento Orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia IDV e QVV poacutes imediato e poacutes 1 mecircs
Em ambos os grupos maiores escores do QVV e menores no IDV nas 2 avaliaccedilotildees poacutes Melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas 2 avaliaccedilotildees poacutes
Fu Theodoros e Ward (2015)
Estudo prospectivo ensaio cliacutenico
53 mulheres com noacutedulos vocais
GC 9 sessotildees 1 sobre sauacutede vocal e 8 de terapia direta 1x na semana GE (intensiva) 3x nas duas primeiras semanas e 2x na terceira Sessotildees de 45 minutos baseadas no Meacutetodo Lessac-Madson e EFV Praacutetica diaacuteria 2x ao dia quando natildeo tivesse terapia e 1x nos dias de terapia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Aerodinacircmica
Todos os paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Natildeo haacute diferenccedila entre os grupos poreacutem a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes
Watts et al (2015)
Estudo prospectivo 8 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia vocal com tubos ldquostrech-and-flowrdquo 6 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria em casa
TMF Anaacutelise acuacutestica da voz IDV
Todas as medidas foram melhores apoacutes tratamento Reduccedilatildeo de 30 pontos do IDV Diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Aumento dos TMF e das medidas acuacutesticas cepstrais
Ziegler et al (2014)
Estudo prospectivo 45 indiviacuteduos com DTM primaacuteria ou lesatildeo benigna das PPVV
Terapia individualizada poreacutem com combinaccedilatildeo de exerciacutecios vocais ressonantes fluxo fonatoacuterio massagem circunlariacutengea e sauacutede vocal
IDV-10 Qualidade vocal Questionaacuterio de percepccedilatildeo do paciente quanto a terapia
Diminuiccedilatildeo dos escores do IDV-10 Melhora da qualidade vocal A maioria identificou exerciacutecios especiacuteficos e transferiram para conversaccedilatildeo habitual Poucos relataram as orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal como uacuteteis
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continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Liang et al (2014)
Estudo prospectivo
GE 21 mulheres com DTM GC 20 mulheres vozes saudaacuteveis
Treinamento vocal foi composto por exerciacutecios para respiraccedilatildeo respiraccedilatildeo + siacutelabas respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da liacutengua e garganta exerciacutecios vocais 12 sessotildees em grupo 1x na semana 2 horas
Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica pressatildeo subgloacutetica forccedila aerodinacircmica meacutedia do fluxo expiratoacuterio e medidas fonatoacuterias
GE as medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o TMF aumentou GC natildeo houveram modificaccedilotildees
Halawa et al (2014)
Estudo prospectivo descritivo
97 pacientes com noacutedulos vocais
5 fases higiene vocal relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios facilitaccedilatildeo direta e transferecircncia de novos comportamentos para fala habitual 30 a 40 sessotildees entre 6 a 12 meses 1x por semana 45 minutos cada praacutetica diaacuteria 2x ao dia 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Reduccedilatildeo da f0 aumento de jitter e shimmer energia sonora normalizada sem diferenccedila significante Casos de insucesso se deve a associaccedilatildeo de ansiedade-depressatildeo refluxo gastroesofaacutegico e alergias
Van Houtte et al (2011)
Estudo descritivo Efetividade do tratamento da DTM se baseia em terapia direta e indireta
Indiretaorientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal Diretapostura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e relaxamento por mieo de terapia manual circunlariacutengea Meacutedico e ciruacutergicolesotildees orgacircnicas
Descriccedilatildeo DTM necessita de abordagens multidisciplinares
Van Houtte et al (2010)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM e sem lesatildeo de PPVV
- Teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio (realizada primeiro) informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo identificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica da respiraccedilatildeo com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil - Terapia manual circunlariacutengea (Aronson 1990 Roy Leeper 1993) - 45 minutos cada
DSI (TMF frequecircncia mais alta intensidade vocal mais baixa e jitter)
Melhora da medida DSI apoacutes terapia manual circunlariacutengea o que natildeo foi obersava apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio
Morsomme et al (2010)
Estudo prospectivo
29 indiviacuteduos com disfonia funcional
Terapia baseada orientaccedilotildees de sauacutede vocal exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e sistemas vibratoacuterios variou de 6 meses a 2 anos
IDV-10 GRBASI Protocolo de satisfaccedilatildeo do tratamento
76 dos pacientes relataram estar satisfeitos com tratamento recebido Diminuiccedilatildeo da rugosidade e soprosidade Reduccedilatildeo dos escores do IDV-10 Correlaccedilatildeo entre diminuiccedilatildeo da rugosidade com a melhora da qualidade vocal
Mathieson et al (2009)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM
Efeito imediato TML 10 minutos massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoideos regiatildeo submandibular deslizamento e delsocamente da laringe Realizada com paciente sentado e em silecircncio sem emissatildeo vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Palpaccedilatildeo da laringe Escala de Desconforto do Trato Vocal-EDTV
Reduccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo do resultado apoacutes 1 semana Diminuiccedilatildeo da frequecircncia e intensidade dos sintomas do trato vocal e recorrecircncia do sintoma ldquoapertordquo apoacutes 1 semana
2 Revisatildeo de Literatura
75
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009)
Estudo prospectivo descritivo
21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
Terapia seguiu 5 fases higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (articulaccedilatildeo e ressonacircncia) e transferecircncia 2x por semana em 3 meses
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Efeitos positivos da terapia foram mantidos ou aumentados apoacutes 4 meses de tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira(2009)
Estudo prospectivo
17 professoras com laringes normais ou fendas e lesotildees de pregas vocais
8 sessotildees 1x por semana de EFV praacutetica diaacuteria Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva RASAT Avaliaccedilatildeo acuacutestica medidas fonatoacuterias
Todas as professoras alcanccedilaram a normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento Aumento do TMF intensidade vocal quantidade de harmocircnicos Ampliaccedilatildeo da extensatildeo vocal melhora da resistecircncia e projeccedilatildeo vocal
Van Lierde et al (2007)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia seguiu higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual 1 ou 2x por semana em 9 meses praacutetica diaacuteria por 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica Autoavaliaccedilatildeo do impacto da disfonia
6 anos apoacutes tratamento resultados objetivos estavam piores
Van Lierde et al (2004)
Estudo prospectivo descritivo
4 profissionais da voz
Terapia manual lariacutengea correccedilatildeo da postura praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante fonaccedilatildeo manipulaccedilatildeo direta da laringe voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo 25 sessotildees de 52 minutos 1 ou 2x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia por 5 minutos
Avaliaccedilatildeo vocal Melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2003)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia consistiu higiene vocal facilitaccedilatildeo direta relaxamento respiraccedilatildeo e fase e transiccedilatildeo duraccedilatildeo de 4 a 6 semanas 1x por semana praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2001)
Estudo prospectivo
11 mulheres com noacutedulos vocais
5 abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia 3 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy et al (1997)
Estudo prospectivo descritivo
25 indiviacuteduos com disfonia funcional
Efeito imediato da terapia manual circunlariacutengea de acordo com proposto de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo e tratamento 50 minutos a trecircs horas
Avaliaccedilatildeo da qualidade vocal Melhora da qualidade vocal poreacutem natildeo houve diferenccedila entre as avaliaccedilotildees poacutes tratamento Efeito positivo que se manteve a longo prazo
Treole e Trudeou (1997)
Estudo prospectivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia incluiu reduccedilatildeo da tensatildeo identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo dos abusos vocais fortalecimento lariacutengeo 6 a 26 sessotildees praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
2 Revisatildeo de Literatura
76
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Verdolini-Martson et al (1995)
Estudo prospectivo descritivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
GE Terapia de Ressonacircncia (Meacutetodo Lessac-Madsen) sons nasais associados a vogal i posteriormente satildeo executados com associaccedilatildeo de palavras frases e conversaccedilatildeo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal GC Voz confidencial e orientaccedilatildeo GPlacebo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal - 8sessotildees 1x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva medidas fonatoacuterias Videolaringoscopia
Melhora da qualidade vocal Aumento do TMF Natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos
Stemple et al (1994)
Estudo prospectivo randomizado descritivo
35 mulheres saudaacuteveis
GE4 sessotildees 1x por semana com 4 exerciacutecios com notas musicais ndashEFV praacutetica diaacuteria 2x ao dia GC orientaccedilatildeo para natildeo realizar abusos vocais GPlacebo leitura de textos em determinada nota musical praacutetica diaacuteria 2x ao dia Cada sessatildeo durou 15 a 20 minutos
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy e Leeper (1993)
Estudo prospectivo
17 mulheres e 1 homem com disfonia funcional
Terapia manual lariacutengea baseada na terapia de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo mais terapia 1 a 3 horas
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz
Apenas 1 sessatildeo tornou a funccedilatildeo vocal ldquonormalrdquo Apoacutes uma semana 93 dos pacientes apresentavam vozes normais ou disfonia leve Melhora do jitter shimmer e NHR
Kotby et al (1991)
Estudo prospectivo e descritivo
28 indiviacuteduos com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais
Meacutetodo de Acentuaccedilatildeo respiraccedilatildeo diafragmaacutetica cantar vaacuterias vogais em ritmo lento fala sobrearticulada com teacutecnica de respiraccedilatildeo e acentuaccedilatildeo 20 a 25 sessotildees 20 minutos 2x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva GRBAS Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Melhora da qualidade global da voz bem como da tensatildeo vocal Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e da fenda gloacutetica Melhora das medidas aerodinacircmicas
Aronson (1990)
Estudo descritivo
Terapia da manipulaccedilatildeo circunlariacutengea manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com movimentos descendentes que se estendem na regiatildeo submandibular ao osso esterno aleacutem deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na membra tireoide concomitante a vocalizaccedilatildeo
Melhora da qualidade vocal observada jaacute na primeira sessatildeo
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para disfonias comportamentais
2 Revisatildeo de Literatura
77
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica ndash conceitos baacutesicos
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica por meio de eletrodos de superfiacutecie eacute um
procedimento terapecircutico natildeo invasivo e de grande utilidade na praacutetica cliacutenica Esse
recurso tem sido utilizado no tratamento de diversas alteraccedilotildees e doenccedilas com
objetivo de estimular nervos sensitivos e motores de diferentes regiotildees corporais
(GUIRRO GUIRRO 2004)
As correntes eleacutetricas satildeo frequentemente estudadas e utilizadas na
praacutetica cliacutenica por fisioterapeutas e recentemente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica tem sido
objeto de estudos na aacuterea da Fonoaudiologia para investigar os efeitos de
tratamentos nos distuacuterbios da voz e da degluticcedilatildeo
Segundo revisatildeo de literatura (GILMAN GIILMAN 2008) a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica vem sendo utilizada desde o seacuteculo 18 em vaacuterias patologias inclusive os
distuacuterbios vocais Um dos primeiros relatos foi descrito por John Wesley em 1747
ao relatar o caso de uma mulher com dor de garganta afonia e dificuldade para
deglutir que ao ser ldquoeletrificadardquo com um ldquochoque direto na parte afetadardquo relatou
cura com ldquoretornordquo da vozfala Mackenzie em 1863 comeccedilou a tratar desordens
vocais por meio da aplicaccedilatildeo da eletroterapia nas pregas vocais Com imagens de
laringoscopia ele pode observar paralisias de pregas vocais e entender o sistema
sensorial e motor Aprendeu onde e como aplicar a corrente diretamente nas partes
afetadas Observa-se que as contribuiccedilotildees dos estudos mais antigos natildeo estatildeo
voltadas para novas abordagens terapecircuticas mas sim para ampliaccedilatildeo do
conhecimento sobre a fisiologia neuromuscular e a compreensatildeo do uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica na terapia (GILMAN GIILMAN 2008)
Os paracircmetros da corrente eleacutetrica podem interferir nos limiares sensitivos
e motores dos indiviacuteduos que por sua vez afetam o efeito terapecircutico que se deseja
(GUIRRO GUIRRO 2004) Assim eacute necessaacuterio que haja domiacutenio total por parte do
terapeuta das variaacuteveis fiacutesicas que compotildeem a corrente eleacutetrica a ser utilizada Os
paracircmetros envolvidos na estimulaccedilatildeo eleacutetrica satildeo frequecircncia da corrente e suas
modulaccedilotildees amplitude largura e formas do pulso campo eleacutetrico diferenccedila de
potencial e resistecircncia eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Essas caracteriacutesticas
2 Revisatildeo de Literatura
78
diferenciam os variados tipos de correntes nas vaacuterias modalidades da Eletroterapia e
seus efeitos
Frequecircncia da corrente e suas modulaccedilotildees
A frequecircncia eacute definida como o nuacutemero de ciclos emitidos por segundo
sendo sua unidade de medida o Hertz (Hz) ndash figura 1 A estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequecircncia utilizada em seres humanos natildeo ultrapassa a 1000 Hz (SCOTT
1996)
Figura 1 Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta frequecircncia B = baixa
frequecircncia
A frequecircncia eacute um paracircmetro importante uma vez que exerce uma
influecircncia direta na resistecircncia do tecido (GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) As
altas frequecircncias proporcionam poucas percepccedilotildees por apresentarem menores
resistecircncias agrave passagem da corrente eleacutetrica podendo interferir no limiar sensitivo
ou seja na sensaccedilatildeo do indiviacuteduo Nas estimulaccedilotildees musculares a frequecircncia da
corrente utilizada eacute importante pois frequecircncias acima de 15 Hz promovem
contraccedilotildees tetanizantes (GUIRRO GUIRRO 2004)
A
B
2 Revisatildeo de Literatura
79
Os trabalhos que trataram as diversas alteraccedilotildees vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguindo os princiacutepios do tratamento da disfagia para fortalecimento
muscular tiveram bons resultados (BIDUS THOMAS LUDLOW 2000 LAGORIO et
al 2008 LAGORIO et al 2010 GUZMAN et al 2014) poreacutem com relatos de dor e
fadiga muscular na regiatildeo de aplicaccedilatildeo o que pode estar relacionado agrave frequecircncia
utilizada jaacute que se tratava de correntes neuromusculares com escolha da frequecircncia
em 80Hz com tempo de contraccedilatildeo (Ton) maior que o tempo de repouso (Toff) Por
outro lado os estudos que utilizaram corrente analgeacutesica TENS com o objetivo de
relaxamento muscular apresentaram bons resultados em relaccedilatildeo a diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e da intensidade da dor muscular (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015 SANTOS et al 2016) Esses estudos aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em 10
Hz
Frequecircncia terapecircutica
As frequecircncias utilizadas na praacutetica cliacutenica satildeo classificadas em baixa
meacutedia e alta frequecircncia Na praacutetica cliacutenica satildeo utilizadas geralmente as correntes
eleacutetricas em baixa e meacutedia frequecircncia A baixa frequecircncia corresponde a 1 a 1000
Hz sendo mais utilizada na faixa de 1 a 200 Hz que seriam as correntes Galvacircnica
Faraacutedica Diadinacircmicas TENS FES e NMES (AGNE 2013) A meacutedia frequecircncia
corresponde a faixa de 1000 a 100000 Hz sendo utilizada na eletroterapia de 2000
a 4000 Hz que corresponde o uso das correntes Interferencial e Corrente Russa
(AGNE 2013) A alta frequecircncia natildeo eacute utilizada dentro da eletroterapia pois se
caracterizam como recursos eletro-foto-teacutermicos que satildeo as ondas Curtas
Ultracurtas Decimeacutetricas Microondas Ultrassom (AGNE 2013) As altas
frequecircncias correspondem a frequecircncias acima de 100 mil Hz
Os estudos encontrados na aacuterea da voz aplicaram correntes de baixa
frequecircncia sendo as mais utilizadas as frequecircncias de 10 Hz para a corrente TENS
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) e 80 Hz para a
corrente NMES (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) Vale ressaltar que para
aplicaccedilatildeo da corrente TENS utiliza-se correntes de baixa frequecircncia poreacutem esse
tipo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica se subdivide em alta e baixa frequecircncia da TENS sendo
que a primeira eacute aplicada por volta de 100 Hz e o segundo tipo de TENS eacute aplicado
por volta de 10 Hz
2 Revisatildeo de Literatura
80
Modulaccedilotildees das correntes eleacutetricas
A modulaccedilatildeo das correntes eleacutetricas se caracteriza por qualquer alteraccedilatildeo
que se faccedila na corrente eleacutetrica original (GUIRRO GUIRRO 2004) Pode ocorrer
devido agraves variaccedilotildees na amplitude frequecircncia e largura do pulso bem como trens de
pulso ou burst (GUIRRO GUIRRO 2004)
As alteraccedilotildees nas caracteriacutesticas das correntes podem ser de natureza
sequencial intermitente ou variaacutevel (GUIRRO GUIRRO 2004) Nas estimulaccedilotildees
excitomotoras a modulaccedilatildeo da amplitude geralmente estaacute associada agrave modulaccedilatildeo
em trens de pulso com repeticcedilatildeo sequenciada de uma seacuterie de pulsos Essa
variaccedilatildeo na amplitude possibilita contraccedilatildeo muscular mais ldquofisioloacutegicardquo uma vez que
as unidades motoras recrutadas satildeo proporcionais ao aumento da amplitude O uso
dessa modalidade geralmente ocorre nos pulsos quadraacuteticos que satildeo mais
propensos a promoverem lesatildeo muscular pois as unidades motoras recrutadas se
contraem instantaneamente ateacute o limite maacuteximo proposto pela amplitude Os trens
de pulso promovem ciclos de contraccedilatildeo-relaxamento que minimizam o aparecimento
da fadiga muscular e permitem uma contraccedilatildeo mais agradaacutevel quando associada agrave
modulaccedilatildeo de amplitude (GUIRRO GUIRRO 2004)
A estimulaccedilatildeo intermitente eacute necessaacuteria nos casos de estimulaccedilatildeo
neuromuscular uma vez que satildeo necessaacuterios ajustes entre o periacuteodo de contraccedilatildeo e
repouso conhecidos como ciclos de Ton - Toff Esses ciclos se referem ao tempo de
liberaccedilatildeo ou natildeo dos trens de pulso (GUIRRO GUIRRO 2004) Os tempos do ciclo
de Ton - Toff (contraccedilatildeo-repouso) devem apresentar tempo de repouso -Toff - maior ou igual
ao tempo de contraccedilatildeo - Ton (AGNE2013)
Nos casos em que as correntes eleacutetricas satildeo utilizadas em longo periacuteodo
de tempo como a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) pode-se
utilizar modulaccedilotildees de frequecircncias ou em amplitude ou ambas a fim de adiar a
acomodaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Amplitude
A amplitude do pulso de uma corrente eleacutetrica se refere agrave intensidade
de corrente aplicada que eacute medida em miliampegraveres (mA) sendo que 1 mA
corresponde ao fluxo de 625x1015 eleacutetrons por segundo (GUIRRO GUIRRO 2004)
2 Revisatildeo de Literatura
81
A representaccedilatildeo graacutefica da amplitude da corrente eleacutetrica pode ser observada na
figura 2
Figura 2 Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente eleacutetrica
Largura de pulso
A largura de pulso (figura 3) se refere ao tempo de duraccedilatildeo da fase da
corrente que eacute graduada em microssegundos (micros) Os niacuteveis de dor e sensaccedilotildees
desconfortaacuteveis satildeo minimizados pelo uso de correntes com pulsos estreitos e altas
frequecircncias (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores relatam que pulsos inferiores a 50
micros natildeo satildeo eficazes para ativar os nervos e pulsos com duraccedilatildeo superior a 500 micros
podem ser desconfortaacuteveis aos pacientes (ERIKSSON et al 1981 SNYDER-
MACKLER et al 1989)
Nos estudos na aacuterea de voz que aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
indiviacuteduos disfocircnicos utilizaram basicamente largura de pulso de 700 micros nas
correntes NMES para fortalecimento muscular (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et
al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) e
200 ou 300 micros para a corrente TENS com finalidade de relaxamento muscular
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016)
Figura 3 Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da corrente
2 Revisatildeo de Literatura
82
A relaccedilatildeo entre as grandezas fiacutesicas amplitude e largura do pulso
resulta na quantidade de energia transportada (GUIRRO GUIRRO 2004) As
diferentes fibras nervosas respondem de forma seletiva aos estiacutemulos eleacutetricos das
correntes como pode ser observado na figura 4 As fibras de grande diacircmetro
responsaacuteveis pela inervaccedilatildeo sensorial aferente e das fibras musculares necessitam
de menor intensidade para sua despolarizaccedilatildeo quando comparadas agraves fibras de
pequeno diacircmetro as quais se referem agraves fibras aferentes de dor e nervos
autocircnomos pois satildeo desmielinizadas (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte GUIRRO GUIRRO 2004
Figura 4 Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas fiacutesicas largura
de pulso e amplitude
Eacute importante salientar que a excitaccedilatildeo sensitiva sempre precede agrave
motora independente da forma de onda utilizada e do local em que se executa a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores concluiacuteram que para a
despolarizaccedilatildeo de nervos motores eacute necessaacuterio que ocorra estimulaccedilatildeo eleacutetrica com
maior intensidade do que em nervos sensitivos (KANTOR ALON 1994)
Limiares
O termo limiar se refere a energia necessaacuteria para promover a excitaccedilatildeo
preacute-sinaacuteptica da membrana neuronal que produz uma resposta sensorial - limiar
sensorial - ou motora - limiar motor - (MAFFIULETTI et al 2008) Dependendo de
2 Revisatildeo de Literatura
83
como eacute feita a escolha dos paracircmetros fiacutesicos tambeacutem pode desencadear uma
resposta dolorosa (limiar doloroso) acima do limiar motor Dessa forma eacute
necessaacuterio ter conhecimento das combinaccedilotildees dos paracircmetros fiacutesicos (largura de
pulso frequecircncia e intensidade) a fim de promover uma estimulaccedilatildeo em
determinado limiar dependendo do objetivo que se almeja com a estimulaccedilatildeo
(GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) A figura 4 demonstra a combinaccedilatildeo dos
paracircmetros amplitude e largura de pulso em relaccedilatildeo as respostas do limiares
Em geral as frequecircncias mais elevadas estatildeo associadas a intensidade
no limiar sensorial (VANCE RAKEL BLODGET 2012) sendo mais utilizadas nos
casos de cicatrizaccedilatildeo ou a dor aguda enquanto as baixas frequecircncias estatildeo
associadas com a intensidade no limiar motor que podem ser aplicadas nos casos
de dor crocircnica (MORAN et a 2011) Aleacutem dos paracircmetros da corrente eleacutetrica
fatores como idade e sexo podem influenciar nas respostas dos limiares sensoriais
e motores (MAFFIULETTI et al 2008 GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015)
Formas de pulso
As correntes eleacutetricas utilizadas na praacutetica cliacutenica podem apresentar
diversas formas de pulso (figura 5) As formas de pulso mais comuns satildeo triangular
(Faraacutedica) quadraacutetica (ultra-excitante SMS NMES TENS) senoidal (diadinacircmicas
e interferencial) e contiacutenua ndash galvacircnica (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte Wikipedia ndash acesso em setembro de 2015
Figura 5 Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso
2 Revisatildeo de Literatura
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Campo eleacutetrico
Campo eleacutetrico eacute definido como qualquer regiatildeo do espaccedilo que esteja
sob accedilatildeo de uma forccedila eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Quando um
eletrocondutor recebe eletricidade as cargas se distribuem na superfiacutecie externa e
apoacutes um breve intervalo de tempo permanecem em repouso em relaccedilatildeo ao
condutor (GUIRRO GUIRRO 2004)
O campo eleacutetrico em pontos externos dependeraacute de fatores como
carga eleacutetrica posiccedilatildeo meio e forma geomeacutetrica do condutor Observa-se que nas
partes pontiagudas de condutores existe maior concentraccedilatildeo de cargas o que
resulta em um campo eleacutetrico mais intenso nas suas proximidades e proporciona
escoamento das cargas eleacutetricas (GUIRRO GUIRRO 2004) Por isso em eletrodos
de agulha (pontiagudos) utilizados em esteacutetica eacute necessaacuterio maior cuidado por
parte do terapeuta a fim de natildeo provocar lesotildees no paciente devido agrave alta
concentraccedilatildeo de carga no eletrodo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eletrodos
O profissional deve selecionar o tamanho dos eletrodos em funccedilatildeo da
aacuterea e a profundidade a ser estimulada Eletrodos pequenos menores que a aacuterea a
ser estimulada geram alta resistecircncia desnecessaacuteria que iraacute interferir nos resultados
da terapia (GUIRRO GUIRRO 2004) A utilizaccedilatildeo de eletrodos pequenos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade do
estiacutemulo (GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam
maior e melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso enquanto que
eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees musculares perto de estiacutemulos
dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004) Estudos que utilizaram as correntes NMES e
TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes relataram sensaccedilotildees de
dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do tratamento devido a
desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a
FOWLER et al 2011b) Um dos aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho
dos eletrodos uma vez que a maioria dos estudos encontrados utilizaram pequenos
eletrodos (FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b)
O posicionamento dos eletrodos pode variar segundo os resultados que
se pretende com o tratamento de determinada doenccedilaalteraccedilatildeo Pode-se posicionaacute-
2 Revisatildeo de Literatura
85
los de modo longitudinal ou transversal Dentre o modo longitudinal pode-se
subdividi-lo conforme a estrutura a ser estimulada mioenergeacutetica (ventre muscular)
tronco nervoso (emergecircncia da raiz nervosa) paravertebral (coluna espinhal)
vasotroacutepica (trajeto vascular) gangliotroacutepica (gacircnglio do sistema nervoso autocircnomo)
ou ponto motor (ponto motor do muacutesculo) Aleacutem disso os eletrodos natildeo podem ser
colocados diretamente sobre a pele pois nas correntes polarizadas haacute o risco de
queimaduras (GUIRRO GUIRRO 2004) Portanto deve-se utilizar gel
eletrocondutor para eletrodos flexiacuteveis e esponjas embebidas com aacutegua para
eletrodos metaacutelicos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eacute importante ressaltar que a colocaccedilatildeo dos eletrodos bem como o
material e seu tamanho poderatildeo interferir na qualidade da estimulaccedilatildeo Autores
investigaram 25 tipos de materiais de eletrodos percutacircneos utilizados na aplicaccedilatildeo
da TENS e concluiacuteram que o material de silicone-carbono eacute o melhor para conduzir a
corrente eleacutetrica pois possui menor resistecircncia que os demais tipos (NOLAN 1991)
O autor ainda ressalta que a impedacircncia dos eletrodos na pele pode afetar a
efetividade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica (NOLAN 1991) Poreacutem sabe-se que eletrodos
de silicone apresentam melhor condutibilidade eleacutetrica devido agrave incorporaccedilatildeo de
partiacuteculas de carbono e com o uso eles podem se tornar parcialmente isolantes e
natildeo permitir a passagem total da corrente (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores
recomendam que tais eletrodos natildeo sejam utilizados em correntes polarizadas uma
vez que poderaacute ocorrer migraccedilatildeo de iacuteons tornando-os eletrodos isolantes (GUIRRO
GUIRRO 2004)
Em relaccedilatildeo aos estudos que utilizaram eletroterapia para o tratamento de
alteraccedilotildees vocais observa-se que a colocaccedilatildeo de eletrodos difere entre os estudos
assim como os diversos tipos de correntes eleacutetricas empregadas A maioria dos
trabalhos baseou a escolha da corrente e a colocaccedilatildeo dos eletrodos no tratamento
das disfagias sendo que os eletrodos foram posicionados diretamente na regiatildeo
lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et al 2011b) no espaccedilo
cricotireoacuteideo e proacuteximos aos cornos do osso hioide (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a GUZMAN et al 2014) Outros estudos que objetivaram
relaxar a musculatura cervical e perilariacutengea fixaram os eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) Alguns estudos no entanto natildeo relataram
2 Revisatildeo de Literatura
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especificamente onde foram colocados os eletrodos (PTOK 2008 LAGORIO et al
2008)
Resistecircncia eleacutetrica
Resistecircncia do condutor eacute a oposiccedilatildeo ao movimento de eleacutetrons por
meio de um condutor a qual eacute medida em Ohm (GUIRRO GUIRRO 2004) Um dos
resistores agrave passagem da corrente eleacutetrica nas terapias eacute o eletrodo ou a interface
eletrodo-pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Nos eletrodos metaacutelicos a resistecircncia natildeo
ocorre em funccedilatildeo do material mas sim na interface eletrodo-pele a qual deve conter
uma esponja umedecida com aacutegua Caso haja pouca quantidade de aacutegua pode
ocorrer a limitaccedilatildeo da passagem de corrente eleacutetrica por natildeo conter quantidade
suficiente de iacuteons (GUIRRO GUIRRO 2004) No caso dos eletrodos de silicone-
carbono a resistecircncia pode ocorrer devido agrave maacute qualidade ou pelo uso (GUIRRO
GUIRRO 2004) Os eletrodos autoadesivos podem apresentar alto grau de
resistecircncias agrave passagem da corrente pois o gel pode perder sua condutividade com
o tempo
Outro tipo de resistecircncia agrave passagem das correntes eleacutetricas eacute o tecido
bioloacutegico especificamente a pele A resistecircncia tambeacutem dependeraacute da duraccedilatildeo do
contato a extensatildeo da superfiacutecie de contato pilosidade vascularizaccedilatildeo quantidade
de glacircndulas sudoriacuteparas e da umidade da pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Por
isso eacute necessaacuterio fazer a limpeza da pele na regiatildeo em que os eletrodos seratildeo
colocados a fim de melhorar a condutibilidade da corrente eleacutetrica
Tipos de corrente eleacutetrica
A corrente eleacutetrica eacute um conjunto de cargas (positiva e negativa) em
movimento Para que a corrente eleacutetrica flua eacute necessaacuteria a presenccedila de
transportadores de carga na mateacuteria e uma forccedila que faccedila os mesmos se moverem
(GUIRRO GUIRRO 2004) Os transportadores podem ser eleacutetrons como nos metais
(conduccedilatildeo metaacutelica) ou podem ser iacuteons positivos e negativos (conduccedilatildeo eletroliacutetica)
Aleacutem disso existem dois tipos baacutesicos de corrente contiacutenua e alternada
Na corrente contiacutenua ou polarizada a carga se movimenta na mesma direccedilatildeo A
corrente alternada pode se apresentar na forma polar ou apolar Na forma apolar
tambeacutem conhecida como despolarizada existe a inversatildeo da direccedilatildeo das cargas em
intervalos regulares de tempo (GUIRRO GUIRRO 2004)
2 Revisatildeo de Literatura
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Dentre os tipos de estimulaccedilotildees eleacutetricas existentes as mais utilizadas na
literatura fonoaudioloacutegica satildeo Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) a Estimulaccedilatildeo
Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea (TES) a
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) Observa-se muitas vezes que
os paracircmetros fiacutesicos utilizados das correntes na aacuterea da Fonoaudiologia satildeo os
mesmos apenas com mudanccedila de nome Dessa forma ressalta-se a importacircncia do
cliacutenico ter conhecimento do objetivo que se pretende com a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para se obter um tratamento mais efetivo
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) eacute uma forma de tratamento que
utiliza a corrente eleacutetrica em baixa frequecircncia para contraccedilatildeo de muacutesculos
paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesatildeo do neurocircnio motor superior
como derrames traumas raqui-medulares ou cracircnios encefaacutelicos paralisia cerebral
dentre outros (DUARTE et al 2011 AGNE 2013) O objetivo dessa corrente eacute exigir
do paciente a atividade voluntaacuteria ao mesmo tempo em que acontece a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (AGNE 2013)
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) geralmente eacute utilizada
para promover fortalecimento da musculatura recuperaccedilatildeo motora ou ganho de
massa com largura de pulso por volta de 400 micros (KITCHEN 2003 AGNE 2013)
Essa corrente pode ser aplicada no muacutesculo que natildeo apresenta sequelas
neuroloacutegicas (AGNE 2013) Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram
os mesmos paracircmetros fiacutesicos da corrente NMES poreacutem com outra denominaccedilatildeo
como a corrente TES (GORHAM-ROWAN FOLWER HAPNER 2010 FOWLER et
al 2011a) Por isso ressalta-se a importacircncia de se observar quais satildeo os
paracircmetros fiacutesicos utilizados na aplicaccedilatildeo de uma estimulaccedilatildeo eleacutetrica pois nomes
distintos natildeo significam que as correntes sejam diferentes
Por fim a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) eacute
caracterizada por onda bifaacutesica assimeacutetrica ou simeacutetrica quadraacutetica sendo utilizada
para promover analgesia na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE
2013) Poreacutem quando essa corrente eacute utilizada em baixa frequecircncia ocorre a
analgesia em niacutevel motor com limiar alto pois ocorre a contraccedilatildeo muscular e
liberaccedilatildeo de endorfinas proporcionando tambeacutem relaxamento do muacutesculo
estimulado (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE 2013)
2 Revisatildeo de Literatura
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Estimulaccedilatildeo eleacutetrica e voz
Na aacuterea da voz foram encontrados estudos que utilizaram diversas
correntes eleacutetricas tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em diferentes distuacuterbios vocais como
paralisia de pregas vocais (PTOK STRACK 2008 GUZMAN et al 2014)
presbifonia (LAGORIO et al 2010) disfonia espasmoacutedica (BIDUS THOMAS
LUDLOW et al 2000) disfonias decorrentes de cacircncer de cabeccedila e pescoccedilo
(LAGORIO et al 2008) e no tratamento de disfonias organofuncionais (GUIRRO et
al 2008 SILVERIO et al 2015)
A maioria dos estudos que tratou os distuacuterbios vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguiu os mesmos princiacutepios das correntes eleacutetricas utilizadas no tratamento
da disfagia (BLUMENFELD et al 2006 LUDLOW et al 2007 CRARY et al 2007
LIM et al 2009 GUIMARAtildeES et al 2010) denominadas estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular (NMES) e estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES)
Os paracircmetros usados na maioria dos estudos encontrados na aacuterea da
voz foram os de corrente com frequecircncia por volta de 80 Hz com pulso de 700μs e
com variaccedilatildeo da intensidade entre de 0 e 25 mA utilizando o aparelho VitalStim
(LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et
al 2011b GUZMAN et al 2014) Apenas um estudo relatou o uso direto da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nos muacutesculos adutores tireoaritenoideo (TA) e cricoaritenoideo
lateral (CAL) e tambeacutem utilizou os paracircmetros da corrente de alta frequecircncia
(BIDUS THOMAS LUDLOW et al 2000) Outros autores natildeo relataram os
paracircmetros utilizados nas correntes eleacutetricas (PTOK STRACK 2008 LAGORIO et
al 2008) Tambeacutem verificou-se que apenas dois estudos que utilizaram correntes
neuromusculares relataram o tempo de contraccedilatildeo e o tempo de repouso - Ton-Toff
(HUMBERT et al 2008 FOWLER et al 2011a)
Dentre os estudos encontrados com estimulaccedilatildeo eleacutetrica na reabilitaccedilatildeo
de alteraccedilotildees vocais apenas trecircs relataram aplicar a estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
disfonias comportamentais com o objetivo de aliviar ou eliminar dores crocircnicas em
pacientes que apresentavam tal sintoma (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008
SANTOS 2015 SILVERIO et al 2015) Nos referidos estudos foi utilizada a
corrente de baixa frequecircncia denominada estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
(TENS) em 10 Hz com pulso bifaacutesico de 200μs e alta intensidade no limiar motor a
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qual este estudo se propotildee a estudar Poreacutem nesses estudos natildeo foram relatados os
valores de intensidade utilizada durante o tratamento
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea ndash TENS
De acordo com a literatura a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute
fundamentada na teoria das comportas na qual Melzack e Wall (1965) descreveram
que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro (tipo A-Beta aferentes)
bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos conduzidos por fibras de
pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na substacircncia cinzenta do corno
posterior da medula espinhal Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como
estimulaccedilatildeo segmental Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo foi exposto por
Goldstein (1976) que relatou a existecircncia de um mecanismo intriacutenseco no qual eacute
considerada a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina O autor relata que os
impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar atividade nesse
sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo assim a funccedilatildeo
evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor Esse tipo de
estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
A TENS eacute uma corrente eleacutetrica percutacircnea caracterizada como forma de
onda bifaacutesica simeacutetrica ou assimeacutetrica despolarizada Esta corrente pode ser
aplicada em baixa ou alta frequecircncia que pode variar de um a mais de 100 hertz
com larguras de pulso tambeacutem variaacuteveis dependendo da forma de estimulaccedilatildeo que
se pretende aplicar (MELO et al 2006 PALMER et al 2009) e consiste na
aplicaccedilatildeo de eletrodos percutacircneos com o objetivo de excitar as fibras nervosas
Autores relatam que na medida em que a frequecircncia eacute diminuiacuteda um periacuteodo mais
longo de tempo eacute necessaacuterio antes do iniacutecio do aliacutevio da dor mas os efeitos satildeo
mais duradouros (NELSON 1987)
Os protocolos da TENS satildeo descritos em funccedilatildeo da largura e da
frequecircncia do pulso Os mais utilizados na praacutetica cliacutenica incluem a TENS de baixa e
alta frequecircncia a breve-intensa e a modulada em burts A TENS de alta frequecircncia
tambeacutem conhecida como TENS convencional apresenta pulsos gerados em
frequecircncia alta (75-200Hz) e largura estreita (lt100μs) Essa corrente eacute comumente
utilizada para tratar dores agudas proporcionando analgesia segmentar Seu
2 Revisatildeo de Literatura
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principal inconveniente eacute a acomodaccedilatildeo neural pois haacute diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo do
estiacutemulo que ocorre na medida em que o nervo se torna menos excitaacutevel com a
estimulaccedilatildeo repetida Essa acomodaccedilatildeo pode ser controlada com ajustes na
amplitude da corrente ou ser minimizada modulando-se o pulso eleacutetrico (GUIRRO
GUIRRO 2004)
A TENS de baixa frequecircncia ou TENS acupuntura utiliza-se de
paracircmetros de baixa frequecircncia (lt25Hz) e largura de fase ampla (150-300μs) A
principal indicaccedilatildeo dessa corrente eacute para o controle de dores crocircnicas que eacute um dos
sintomas relatados por indiviacuteduos com disfonia comportamental (SILVERIO et al
2014) Esse tipo de estimulaccedilatildeo iraacute proporcionar analgesia extra-segmental Aleacutem
desse efeito essa corrente provoca contraccedilotildees musculares fortes e riacutetmicas que
podem desencadear desconfortos na regiatildeo de estimulaccedilatildeo Poreacutem essas
contraccedilotildees musculares podem promover relaxamento muscular (SLUKA WALSH
2003) e grande efeito residual que pode durar por horas (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015)
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica conhecida como TENS breve-intensa utiliza largos
pulsos em alta frequecircncia e tem aplicabilidade para debridamento de feridas
remoccedilatildeo de suturas mobilizaccedilatildeo articular ou em outros procedimentos dolorosos
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A TENS burst se caracteriza pela formaccedilatildeo de pacotes de pulsos de baixa
frequecircncia a partir da TENS convencional Uma das vantagens dessa corrente eacute
promover contraccedilotildees musculares em amplitude mais baixa e confortaacutevel aleacutem de
natildeo proporcionar acomodaccedilatildeo do paciente quanto ao estiacutemulo eleacutetrico Essa
modalidade geralmente eacute utilizada quando a TENS acupuntura natildeo eacute tolerada ou a
TENS convencional natildeo tem efeito devido a sua raacutepida acomodaccedilatildeo neural
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A seleccedilatildeo do posicionamento dos eletrodos depende da origem da dor
e do protocolo de estimulaccedilatildeo Os melhores resultados da TENS de alta frequecircncia
satildeo observados quando a aacuterea de parestesia engloba a dor Os eletrodos da TENS
de baixa frequecircncia devem priorizar os pontos motores da musculatura relacionada
ou o ponto mais superficial do muacutesculo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Os estudos que trataram os distuacuterbios da voz com TENS utilizaram a
corrente de baixa frequecircncia e alta intensidade (GUIRRO et al 2008 SANTOS
2016 SILVERIO et al 2015) pois pacientes disfocircnicos apresentavam tensatildeo
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muscular e sintomas de dor muscular crocircnica (SILVERIO et al 2014) que poderiam
se beneficiar da aplicaccedilatildeo da TENS uma vez que esta proporciona relaxamento
muscular e consequente melhora da dor Os autores posicionaram os eletrodos na
regiatildeo submandibular e nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio
bilateralmente o que provocou fortes contraccedilotildees na regiatildeo proximal agrave laringe Os
eletrodos foram posicionados no ponto motor dessas musculaturas uma vez que
correspondem ao ponto na superfiacutecie da pele em que o ramo motor do nervo
penetra nos muacutesculos Os pontos motores apresentam menor resistecircncia agrave
passagem da corrente eleacutetrica permitindo dessa forma maior excitabilidade do
muacutesculo aleacutem de proporcionar fortes contraccedilotildees musculares (KUBIK 1985)
A escolha desses paracircmetros fiacutesicos juntamente com o local de colocaccedilatildeo
dos eletrodos gerou um campo eleacutetrico fazendo com que toda a musculatura
submandibular muacutesculos esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes
assim como a laringe fossem estimuladas Essa forte vibraccedilatildeo das estruturas
proporcionou efeitos positivos na qualidade vocal e nas estruturas lariacutengeas
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS 2016)
Guimaratildees (1993) relatou um caso de disfonia espaacutestica tratada com
TENS que obteve bons resultados O paciente tratado apresentava 23 anos de idade
e tinha realizado terapia vocal anteriormente poreacutem natildeo observou melhora da sua
qualidade vocal O paciente apresentava tensatildeo cervical voz estrangulada
incoordenaccedilatildeo pneumofocircnica e queixa de fadiga vocal sendo assim submetido agrave
aplicaccedilatildeo da TENS breve-intensa Apoacutes a terceira sessatildeo o terapeuta associou a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica com fonaccedilatildeo de vogais e exerciacutecios vocais com sons fricativos e
vibraccedilatildeo de liacutengua Apoacutes dois meses de tratamento a TENS passou a ser usada em
menor frequecircncia durante cada sessatildeo ateacute natildeo ser mais necessaacuterio o seu uso Foi
observado que a voz do paciente apresentava melhor qualidade vocal aleacutem de
diminuiccedilatildeo da dor e do desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical O autor concluiu
que a TENS pode ser um recurso coadjuvante na fonoterapia possibilitando
melhores condiccedilotildees musculares para a produccedilatildeo vocal
Bidus Thomas e Ludlow (2000) investigaram se a estimulaccedilatildeo do
muacutesculo adutor da laringe poderia ser um tratamento alternativo beneacutefico para a
disfonia espasmoacutedica abdutora Participaram dez pacientes com disfonia
espasmoacutedica abdutora e sete sujeitos sem alteraccedilotildees vocais que receberam
aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular diretamente nos muacutesculos
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tireoaritenoacuteideo (TA) ou cricoaritenoacuteideo lateral (CAL) durante a fonaccedilatildeo Apoacutes a
estimulaccedilatildeo neuromuscular os pacientes disfocircnicos apresentaram reduccedilatildeo no
tempo de duraccedilatildeo das consoantes durante a repeticcedilatildeo de siacutelabas e os pacientes
mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo no tempo de duraccedilatildeo das consoantes
surdas durante a produccedilatildeo de sentenccedilas Nenhum paciente se queixou de dor ou
desconforto durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os pacientes relataram menos
esforccedilo ao falar e menos falhas na voz apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo na musculatura adutora da prega vocal melhora a
produccedilatildeo de fala de pacientes com disfonia espasmoacutedica abdutora sendo que os
pacientes mais afetados foram os que mais melhoraram Assim os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular tem potencial para beneficiar
pacientes com esse tipo de disfonia
Guimaratildees (2001) demonstrou a eficiecircncia da TENS na Fonoaudiologia
em trecircs grupos com disfonia hipercineacutetica grupo 1 - TENS associada a exerciacutecios
vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal o grupo 2 - exerciacutecios de relaxamento
sineacutergico ativo (elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo de ombros movimentos de lateralizaccedilatildeo e
rotaccedilatildeo de pescoccedilo e cabeccedila flexatildeo e extensatildeo do pescoccedilo e alongamentos da
regiatildeo cervical) exerciacutecios vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal e grupo 3 -
TENS placebo e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal O autor observou que o grupo 1
apresentou aumento da frequecircncia fundamental diminuiccedilatildeo do jitter em 100 da
amostra melhora do paracircmetro shimmer e discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O
autor tambeacutem relatou que houve melhora da distribuiccedilatildeo dos formantes e da
estabilidade da intensidade e da frequecircncia Dentre os trecircs grupos o que recebeu
aplicaccedilatildeo da TENS apresentou mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do
que os demais grupos como ldquovoz mais clarardquo ldquogarganta mais abertardquo ldquomenos
esforccedilo ao falarrdquo O estudo natildeo refere informaccedilotildees acuacutesticas dos demais grupos O
autor afirma que o uso da TENS estaacute diretamente relacionado agraves propriedades
fiacutesicas da corrente eleacutetrica forma de estiacutemulo frequecircncia intensidade e a colocaccedilatildeo
de eletrodos possibilitando assim uma resposta neuromuscular eficiente Aleacutem
disso refere que a TENS por si soacute natildeo trata a disfonia e sim cria melhores
condiccedilotildees fisioloacutegicas para o desenvolvimento da terapia e para a aplicaccedilatildeo das
teacutecnicas vocais
Katada et al (2004) examinaram a capacidade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
funcional (FES) na restauraccedilatildeo da aduccedilatildeo das pregas vocais paralisadas e na
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produccedilatildeo da qualidade vocal em gatos Os pesquisadores paralisaram o muacutesculo
tireoaritenoacuteideo (TA) esquerdo de quatro gatos adultos Apoacutes um mecircs da
denervaccedilatildeo do muacutesculo TA foi aplicada a corrente FES por meio de fios de accedilo de
um miliacutemetro inserido no muacutesculo paralisado Observou-se que apoacutes aplicaccedilatildeo da
FES houve maior tempo de fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal com aumento
da pressatildeo subgloacutetica bem como melhor fechamento gloacutetico Tambeacutem foi observada
melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta (TA direito) Os autores
concluiacuteram que a corrente FES eacute eficaz para restaurar a aduccedilatildeo da prega vocal
paralisada e melhorar a qualidade vocal nas situaccedilotildees de paralisia unilateral de
prega vocal
Guirro et al (2008) avaliaram a atividade eleacutetrica e a dor muscular bem
como a qualidade vocal apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) em dez mulheres com noacutedulos ou espessamento de
pregas vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram diminuiccedilatildeo da atividade
eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoacuteideo e supra-hioacuteideos Aleacutem
disso houve diminuiccedilatildeo da intensidade da dor muscular na regiatildeo do muacutesculo
trapeacutezio melhora do grau geral da disfonia aleacutem de reduccedilatildeo de rouquidatildeo
soprosidade e tensatildeo na fala espontacircnea Natildeo foram verificadas diferenccedilas nos
paracircmetros acuacutesticos apoacutes TENS A partir desses resultados os autores afirmaram
que a TENS tem se mostrado um procedimento favoraacutevel que pode possibilitar uma
melhora na qualidade de vida de mulheres disfocircnicas Sugeriram ainda a inclusatildeo
dessa modalidade nos paracircmetros estudados como recurso terapecircutico
coadjuvante no tratamento convencional da Fonoaudiologia na aacuterea de voz Os
autores recomendaram que mais estudos sejam realizados a fim de mensurar a
intensidade de vibraccedilatildeo no tecido que recebe a estimulaccedilatildeo
Humbert et al (2008) observaram se a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie
produziria fechamento das pregas vocais quando aplicada em adultos saudaacuteveis
durante respiraccedilatildeo passiva considerando-se niacuteveis terapecircuticos em casos de
disfagia Participaram 27 voluntaacuterios saudaacuteveis que receberam a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) A colocaccedilatildeo de eletrodos ocorreu na
regiatildeo da laringe e na regiatildeo submandibular com variadas combinaccedilotildees e nas
posiccedilotildees vertical e horizontal testando dez tipos de colocaccedilatildeo de eletrodos Os
autores observaram que o acircngulo da prega vocal foi modificado em apenas dois
tipos de posicionamento de eletrodos Quando dois eletrodos foram colocados
2 Revisatildeo de Literatura
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verticalmente no pescoccedilo as pregas vocais abriram em 24 graus enquanto que a
colocaccedilatildeo horizontal de eletrodos na regiatildeo submandibular produziu fechamento das
pregas vocais em 28 graus Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
superfiacutecie na regiatildeo do pescoccedilo e submandibular natildeo produz adequado fechamento
imediato das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante a degluticcedilatildeo natildeo
sendo indicado para pacientes que apresentam quadro de disfagia
LaGorio et al (2008) relataram o caso de um homem de 74 anos de idade
que apoacutes nove meses de tratamento com radioterapia e quimioterapia devido a um
cacircncer de base de liacutengua passou por reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo com o uso de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Aleacutem do paciente se queixar de dificuldades para engolir
apresentava tambeacutem queixas vocais Foram realizadas 15 sessotildees de exerciacutecios
para degluticcedilatildeo associados agrave aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular
(NMES) Os autores observaram mudanccedilas perceptivas da voz a partir do quinto dia
de tratamento diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica e melhor fechamento
gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo O paciente
relatou que apoacutes tratamento sua voz ficou mais alta que conseguia cantar na igreja
novamente e que as pessoas relataram que entendiam o que ele falava ao telefone
Houve melhora da degluticcedilatildeo imediatamente apoacutes o tratamento poreacutem natildeo se
manteve apoacutes seis meses seguintes devido a complicaccedilotildees de esocircfago e
mandiacutebula Os autores relataram que o tratamento para disfagia com exerciacutecios
associados agrave aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica melhora o funcionamento da
musculatura lariacutengea Recomendaram a realizaccedilatildeo de mais estudos controlados
para verificar os efeitos da terapia vocal nos diferentes diagnoacutesticos e comparar a
utilizaccedilatildeo da NMES com as teacutecnicas de terapia vocal tradicional
Ptok e Strack (2008) compararam o efeito da terapia vocal tradicional
com a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular associada a exerciacutecios vocais em
pacientes com paralisia unilateral de prega vocal Participaram do estudo 69
pacientes com paralisia do nervo recorrente Os paracircmetros da corrente foram
programados na primeira sessatildeo e os pacientes orientados como usar o aparelho
em casa Foi observado aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da
irregularidade de vibraccedilatildeo da prega vocal Os autores concluem que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular deve ser utilizada para os casos de paralisia de nervo
recorrente em ateacute seis meses apoacutes a lesatildeo
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Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010) examinaram mudanccedilas nas
medidas acuacutesticas em 30 indiviacuteduos apoacutes uma hora de estimulaccedilatildeo eleacutetrica
transcutacircnea (TES) Apoacutes aplicaccedilatildeo da TES natildeo foram observadas modificaccedilotildees
significativas nas medidas acuacutesticas Os voluntaacuterios relataram natildeo ter sentido
nenhuma sensaccedilatildeo apoacutes aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica poreacutem alguns relataram
sensaccedilatildeo de dor muscular tardia ou fadiga Os autores afirmaram que essas
sensaccedilotildees podem ter ocorrido devido agrave possibilidade das mulheres manterem um
niacutevel mais elevado da atividade dos muacutesculos infra-hioacuteideos apoacutes TES aleacutem da
gordura na regiatildeo do pescoccedilo poder interferir nos resultados dificultando a
penetraccedilatildeo da estimulaccedilatildeo Os autores ainda sugerem que mais estudos devam ser
realizados para verificar quais variaacuteveis podem interferir na aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica os efeitos a longo prazo assim como aplicaccedilatildeo da corrente eleacutetrica
associada agrave terapia vocal
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010) investigaram a efetividade cliacutenica
e a seguranccedila do programa de tratamento vocal combinando exerciacutecios vocais com
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) para reabilitaccedilatildeo de disfonia secundaacuteria
ao arqueamento de pregas vocais O programa de terapia vocal incluiu exerciacutecios
vocais e fonaccedilotildees sustentadas de forma progressiva associados agrave estimulaccedilatildeo
eleacutetrica para aumentar a resistecircncia das pregas vocais e expandir a fonaccedilatildeo ao
longo do tempo As terapias tiveram duraccedilatildeo de uma hora cinco vezes na semana
por trecircs semanas Apoacutes tratamento houve aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
melhor fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da constriccedilatildeo
supragloacutetica Houve diminuiccedilatildeo do iacutendice de desvantagem vocal na vida dos
pacientes apoacutes tratamento poreacutem natildeo houve diferenccedila significante da funccedilatildeo
pulmonar As modificaccedilotildees vocais e lariacutengeas foram mantidas ou reforccediladas apoacutes
trecircs meses de acompanhamento Os autores concluiacuteram que a terapia vocal
associada agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular proporciona melhores resultados
acuacutesticos lariacutengeos e de qualidade de vida Aleacutem disso o aumento do tempo
maacuteximo de fonaccedilatildeo e melhora do fechamento gloacutetico se referem ao aumento de
forccedila das pregas vocais devido agrave melhor funccedilatildeo dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricotireioacuteideo apoacutes tratamento com NMES
Fowler et al (2011a) investigaram se ocorrem mudanccedilas mensuraacuteveis na
frequecircncia fundamental e niacutevel do som relativo (RSL) em falantes saudaacuteveis apoacutes
uma hora de aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES) enquanto
2 Revisatildeo de Literatura
96
comiam bebiam e conversavam para simular um protocolo tiacutepico de terapia em
disfagia Foram encontrados aumento na frequecircncia fundamental e mudanccedilas no
niacutevel de som relativo (RSL) em ambas as tarefas poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
Os autores relataram que uma das possiacuteveis causas para a variabilidade dos
achados pode ser pela diferenccedila de resposta da musculatura de cada participante agrave
TES levando a diferenccedilas nas sensaccedilotildees Os participantes foram divididos em trecircs
grupos grupo 1 composto por seis indiviacuteduos ndash referiram sensaccedilotildees positivas de
cinco minutos a 48 horas apoacutes TES sensaccedilotildees de abaixamento da laringe faacutecil
fonaccedilatildeo e aquecimento vocal grupo 2 (sete indiviacuteduos) que referiram fadiga apoacutes
cinco minutos de aplicaccedilatildeo da TES grupo 3 (sete indiviacuteduos) - que referiram dor
muscular de iniacutecio tardio e formigamento apoacutes aplicaccedilatildeo da TES na regiatildeo do
pescoccedilo Esses resultados demonstraram que aplicaccedilatildeo de TES produz mudanccedilas
mensuraacuteveis na frequecircncia fundamental e no RSL poreacutem satildeo muito variaacuteveis Os
autores ainda concluiacuteram que mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar quais
fatores podem contribuir para modificaccedilotildees vocais significantes com aplicaccedilatildeo de
TES
Fowler et al (2011b) observaram se 30 minutos de aplicaccedilatildeo de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no pescoccedilo de falantes saudaacuteveis enquanto
produziam baixa intensidade de fonaccedilatildeo resultaria em mudanccedilas significantes na
acuacutestica e percepccedilotildees de fadiga e iniacutecio tardio de dores musculares Os autores
encontraram reduccedilatildeo relativa do niacutevel de pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta
frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria apenas no grupo experimental Os participantes
relataram fadiga e dor muscular de iniacutecio tardio Concluiacuteram que uma dosagem de
30 minutos pode ser muito alta para algumas pessoas que experimentaram
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular pela primeira vez e que a questatildeo quanto agrave
dosagem segura de estimulaccedilatildeo eleacutetrica com NMES natildeo foi respondida Os autores
sugerem que mais estudos sejam realizados a fim de se investigar a dosagem
segura a efetividade a repeticcedilatildeo de exerciacutecio com NMES duraccedilatildeo e o nuacutemero de
sessotildees colocaccedilatildeo de eletrodos e a forccedila da estimulaccedilatildeo eleacutetrica aplicada
Miller et al (2013) fizeram uma revisatildeo de literatura sobre o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nas disfunccedilotildees da laringe disfagia disfonia e dispneia A
pesquisa foi realizada na base de dados PubMed Os autores encontraram 356
artigos incluindo apenas aqueles em inglecircs ou alematildeo Apoacutes aplicados os criteacuterios
de inclusatildeo eles obtiveram 65 artigos sendo 14 referentes ao uso da corrente
2 Revisatildeo de Literatura
97
neuromuscular (NMES) em diversos distuacuterbios da voz como paresia de prega vocal
presbifonia disfonia espasmoacutedica e disfonia por tensatildeo muscular Os tratamentos
encontrados na literatura utilizaram somente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica ou combinada
com terapia vocal tradicional Todos os estudos relataram efeitos positivos e melhora
da qualidade vocal apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores concluiacuteram
com a revisatildeo de literatura que a NMES combinada com terapia tradicional pode
oferecer efeitos melhores e mais raacutepidos poreacutem satildeo necessaacuterios que mais estudos
sejam realizados a fim de comprovar a efetividade dessa abordagem terapecircutica
Guzman et al (2014) demonstraram a efetividade da estimulaccedilatildeo
neuromuscular (NMES) em combinaccedilatildeo com terapia vocal para reabilitaccedilatildeo de
disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior de duas mulheres que
tiveram insucesso na terapia vocal tradicional Ambas as pacientes realizaram
terapia vocal tradicional anteriormente poreacutem com pouca evoluccedilatildeo no tratamento A
ldquopaciente 1rdquo apoacutes as terapias com NMES apresentou melhora da amplitude vocal e
forccedila na sua voz cantada aleacutem de ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Observou-se que apoacutes tratamento a vibraccedilatildeo da onda de mucosa se
tornou mais perioacutedica Na ldquopaciente 2rdquo houve melhora da forccedila na voz cantada e
mais ressoante aleacutem de diminuiccedilatildeo dos paracircmetros de ruiacutedo vocal e fechamento
gloacutetico completo Os autores relataram que a terapia vocal com NMES melhora a
funccedilatildeo vocal pelo aumento da forccedila e maior contato da musculatura das pregas
vocais ao realizar glissandos Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular combinada com terapia vocal tradicional pode melhorar a qualidade
da voz falada e cantada em pacientes com paresia de nervo lariacutengeo superior e que
mais estudos controlados devem ser realizados para provar a efetividade dessa
teacutecnica
Perez et al (2014) avaliaram se dez sessotildees de estimulaccedilatildeo eleacutetrica na
laringe sincronizada com a frequecircncia fundamental do paciente poderiam ser uacuteteis
para melhorar a qualidade vocal em pacientes com paralisia unilateral do nervo
recorrente Todos os pacientes realizaram exerciacutecios vocais juntamente com a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Observou-se que as medidas shimmer jitter energia sonora
normalizada e relaccedilatildeo harmocircnico-ruiacutedo tiveram diferenccedilas estatiacutesticas apoacutes
tratamento o que natildeo foi observado na frequecircncia fundamental aleacutem de aumento
do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo Foi verificado que apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica houve melhora do tocircnus muscular na prega vocal paralisada melhor
2 Revisatildeo de Literatura
98
movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da prega vocal sadia melhorando o fechamento
gloacutetico apesar de todos os pacientes permanecerem com a paralisia da prega vocal
Alguns pacientes relataram desconforto e dor durante a estimulaccedilatildeo Os autores
concluem que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica sincronizada com a frequecircncia fundamental do
paciente melhora a qualidade vocal de indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo
recorrente e que este tipo de tratamento deve ser comparado com meacutetodos
tradicionais
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) e
compararam os efeitos das duas teacutecnicas em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e
lariacutengeos dor e qualidade vocal apoacutes a aplicaccedilatildeo desses recursos em 20 mulheres
com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram que apoacutes TENS as
mulheres disfocircnicas apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo
e ldquoesforccedilo ao falarrdquo reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
e ombros aleacutem de reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
ombros e parte superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do
paracircmetro tensatildeo apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do
sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
bem como menor intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores
concluiacuteram que a TENS pode ser um recurso complementar ao tratamento vocal e
que ambas as teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute
necessaacuterio que mais estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e
orientaccedilatildeo vocal para reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
Santos et al (2015) apresentaram uma revisatildeo integrativa da literatura
sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na cliacutenica fonoaudioloacutegica Foram utilizadas as
bases de dados Medline LILACS PubMed e Web of ScienceISI Os descritores
utilizados foram ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo
ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da
vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo em inglecircs portuguecircs e espanhol e suas
combinaccedilotildees no periacuteodo entre 2003 e 2013 Foram identificados 213 artigos poreacutem
somente 28 trabalhos foram analisados apoacutes aplicados os criteacuterios de inclusatildeo
Desses 28 artigos sete eram relacionados agrave voz sendo que cinco estudos eram
referentes agrave corrente neuromuscular e apenas dois verificaram os efeitos em relaccedilatildeo
agrave aplicaccedilatildeo da corrente TENS Os 21 artigos restantes estavam relacionados ao uso
2 Revisatildeo de Literatura
99
da estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no tratamento das disfagias Os estudos
analisados demonstraram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo
de pacientes na cliacutenica fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi
divergente e a populaccedilatildeo estudada muito heterogecircnea o que dificulta sua utilizaccedilatildeo
cliacutenica pelos profissionais da aacuterea Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica poreacutem novos estudos devem ser
realizados utilizando uma amostra mais homogecircnea aleacutem de descreverem a
metodologia e teacutecnicas fonoaudioloacutegicas utilizadas nos procedimentos a fim de
comprovar seus resultados e viabilizar seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Santos et al (2016) avaliaram o efeito imediato da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) isolada e associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua
em 60 mulheres com noacutedulos vocais O grupo 1 recebeu apenas aplicaccedilatildeo da TENS
o grupo 2 recebeu aplicaccedilatildeo de TENS ao mesmo tempo que realizavam vibraccedilatildeo de
liacutengua nos cinco minutos final da estimulaccedilatildeo e o grupo 3 recebeu aplicaccedilatildeo da
TENS nas mesmas condiccedilotildees poreacutem o aparelho permaneceu desligado As autoras
relataram que a TENS aplicada de forma isolada ou associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo
de liacutengua auxilia no fechamento gloacutetico Foi observado que a TENS associada agrave
vibraccedilatildeo de liacutengua melhorou a rugosidade da qualidade vocal Natildeo foram
observadas modificaccedilotildees nos paracircmetros acuacutesticos apoacutes intervenccedilotildees Concluiacuteram
que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea produz efeitos imediatos positivos
na qualidade vocal e na configuraccedilatildeo lariacutengea
Na literatura foram encontrados diversos estudos que utilizaram a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento muscular nas disfonias hipofuncionais
poreacutem os trabalhos cientiacuteficos satildeo escassos em relaccedilatildeo agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica para
relaxamento muscular e analgesia com a corrente TENS no tratamento vocal das
disfonias comportamentais Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente
TENS buscaram verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas
associado a um exerciacutecio vocal como efeito imediato Dessa forma eacute de suma
importacircncia a realizaccedilatildeo de estudos cliacutenicos controlados randomizados e cegos
para verificar a efetividade dessa teacutecnica associada agraves terapias vocais para melhor
compreender seus efeitos no tratamento de disfonias comportamentais agrave meacutedio e agrave
longo prazo
2 Revisatildeo de Literatura
100
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Santos et al (2016)
Estudo prospectivo e ensaio cliacutenico
60 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
G1 apenas TENS G2 TENS e vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da aplicaccedilatildeo G3 TENS placebo
Videolaringoscopia Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz
Frequecircncia 10Hz Intensidade limiar motor Largura de pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Cartilagem tireoide e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
TENS isolada ou associada agrave vibraccedilatildeo de liacutengua melhora o fechamento gloacutetico TENS + vibraccedilatildeo de liacutengua melhora a rugosidade da qualidade vocal TENS produz efeitos imediatos positivos na voz e na laringe
Santos et al (2015)
Revisatildeo de Literatura
Tema uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na Fonoaudiologia
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica Bases de dados MedLine Lilacs PubMed e Web of Science Palavras-chave estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo - entre 2003 e 2013
Natildeo relata Natildeo relata 213 artigos encontrados e apoacutes criteacuterios de inclusatildeo restaram 7 artigos sobre disfonia e 21 sobre disfagia Os estudos relatam que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi divergente e a populaccedilatildeo heterogecircnea dificultando o seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
TENS e TML 12 sessotildees de 20 minutos cada 2 vezes por semana TML segundo Mathieson et al (2009) Sem orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade de dor e avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENSFrequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
Ambas as teacutecnicas diminuiacuteram frequecircncia de sintomas vocais da frequecircncia e intensidade da dor poreacutem apenas TENS melhorou o paracircmetro tensatildeo vocal
Perez et al (2014)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo recorrente
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea sincronizada com a f0 do paciente 10 sessotildees30 minutos cada associada agrave exerciacutecios
Laringoscopia Anaacutelise acuacutestica TMF a
Frequecircncia natildeo passar de 500Hz Intensidade 7mA Largura de pulso 150 micros Tempo 30 minutos
Na laringe com eletrodo ativo no lado paralisado
Medidas acuacutesticas normalizadas apoacutes intervenccedilatildeo exceto f0 Aumento do TMF Melhora do tocircnus muscular da PPVV paralisada da movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da PPVV sadia e do fechamento gloacutetico
Guzman et al (2014)
Relato de caso 2 mulheres com disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior
NMES via VitalStim + tarefas fonatoacuterias musicais 45 minutos Massagem apoacutes cada sessatildeo Praacutetica diaacuteria 2x ao dia Caso 1 17 sessotildees Caso 2 8 sessotildees
Laringoscopia e avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Frequecircncia80Hz Intensidade 12mV (caso1) e 13mV (caso2) Largura de pulso 700micros Tempo 45 minutos Ton-Toff natildeo relata
2 eletrodos na horizontal no espaccedilo cricotireoideo (caso1) 2 eletrodos na vertical da laringe entalhe da tireoide (caso2)
Caso1 melhora da amplitude da voz cantada ausecircncia da diplofonia soprosidade e instabilidade Vibraccedilatildeo mais perioacutedica da onda de mucosa Caso2voz cantada mais ressonante diminuiccedilatildeo do ruiacutedo vocal Fechamento gloacutetico completo
2 Revisatildeo de Literatura
101
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfecho
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Miller et al (2013)
Revisatildeo de Literatura
Tema Uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica das disfunccedilotildees da laringe
NMES Base de dadosPubMed Palavras-chaveelectric ANDOR electrical stimuation AND dysphonia OR dysphagia OR deglutition OR laryngeal
Natildeo relata Natildeo relata 356 artigos encontrados apoacutes criteacuterios 6 relatos de caso 11 revisotildees 43 ensaios cliacutenicos prospectivos 3 retrospectivos e 2 meta-anaacutelises sendo 14 sobre disfonia Todos os trabalhos relataram efeitos positivos e melhora da qualidade vocal apoacutes NMES isolada ou associada a exerciacutecios vocais
Fowler et al(2011b)
Estudo prospectivo
GE 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis GC 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
GE 30 minutos de NMES via VitalStim +baixa intensidade de fonaccedilatildeo GC 30 minutos placebo
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo relata
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro na borda inferior da cartilagem tireoide
Apenas GE reduccedilatildeo do niacutevel relativo da pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria Os participantes relataram fadiga e dor de iniacutecio tardio
Fowler et al (2011a)
Estudo prospectivo
20 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 10 mulheres e 10 homens
60 minutos de TES VitalStim + comiam bebiam e conversavam
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff1min1 segundo
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro par na borda inferior da cartilagem tireoide
Aumento da f0 e do niacutevel de som relativo 6 indiviacuteduos relataram sensaccedilotildees positivas como faacutecil fonaccedilatildeo 7 referiram fadiga apoacutes 5 minutos 7 referiram dor muscular de iniacutecio tardio e formigamento
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010)
Estudo prospectivo estudo de caso
Seis pacientes 5 sessotildees de 1h por dia durante 3 semanas ndash NMES via VitalStim + exerciacutecios vocais
IDV medidas acuacutesticas estroboscopia TMF
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25mA Largura de pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Um par na linha meacutedia e abaixo na membrana cricotireoidea e outro na horizontal parte inferior da tireoide
Melhora natildeo significante no IDV Aumento no TMF significante apenas para o ldquoirdquo Melhora no fechamento gloacutetico e reduccedilatildeo da compressatildeo supragloacutetica mantidas apoacutes 3 meses de acompanhamento
Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010)
Estudo prospectivo
30 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 15 homens e 15 mulheres
Efeito imediato da TES via VitalStim
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA) mediccedilatildeo do iacutendice de gordura do pescoccedilo
Frequecircncia 80Hz Intensidade aumentada gradualmente ateacute sensaccedilatildeo de ldquoagarramentordquo Largura de pulso 700 microsTempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Eletrodos linha meacutedia da regiatildeo submental e na tireoide
Natildeo houve modificaccedilotildees nas medidas acuacutesticas Alguns pacientes relataram sensaccedilatildeo de dor e fadiga
Ptok e Strack (2008)
Estudo prospectivo randomizado e cliacutenico
69 pacientes com paralisia unilateral de prega vocal
GE NMES via VocaStim + exerciacutecios vocais com praacutetica diaacuteria de 2x ao dia de 5 a 10 minutos GC terapia vocal 1x por semana 45 a 60 minutos
TMF e laringoscopia Frequecircncia natildeo relata Intensidade ajustada a cada paciente quando havia a PPVV vibrava Largura de pulso 240micros Tempo5 a 10 minutos Ton-Toff natildeo relata
Natildeo relata Aumento do TMF e diminuiccedilatildeo da irregularidade da prega vocal
2 Revisatildeo de Literatura
102
continuaccedilatildeo
Autores Desenho
do estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
LaGorio et al (2008)
Estudo de caso
Idoso de 74 anos com cacircncer de liacutengua disfagia e disfonia
15 sessotildees de exerciacutecios de degluticcedilatildeo + NMES via VitalSitm
Laringoscopia TMF e autopercepccedilatildeo do paciente
Os autores natildeo relatam os paracircmetros fiacutesicos da corrente e nem o tempo de aplicaccedilatildeo
Verticalmente ao longo da linha meacutedia do pescoccedilo
Diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica melhora do fechamento gloacutetico e aumento do TMF relato de voz mais alta e melhor compreendido ao telefone Houve melhora da degluticcedilatildeo poreacutem natildeo se manteve apoacutes 6 meses
Humbert et al (2008)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
Efeito imediato da NMES em respiraccedilatildeo passiva
10 colocaccedilotildees de eletrodos durante laringoscopia
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25 mA Largura de pulso 700micros Tempo 3 segundos durante exame Ton-Toff 50seg1 segundo
10 tipos de colocaccedilatildeo conforme manual VitalStim
Modificaccedilatildeo do acircngulo das PPVVs - verticalmente abiru 24 graus - horizontal na submandibular 28 graus
Guirro et al (2008)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
12 sessotildees de TENS 2x ou 3x por semana Sem orientaccedilotildees quanto sauacutede vocal
EMGs Investigaccedilatildeo da dor musculoesqueleacutetica Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva
Frequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular (2) e muacutesculo trapeacutezio (2)
Diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoideo e supra-hioideos Diminuiccedilatildeo da dor na regiatildeo do trapeacutezio Melhora do grau da disfonia reduccedilatildeo da rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo vocal Sem diferenccedila nos paracircmetros acuacutesticos
Katada et al (2004)
Estudo prospectivo
4 gatos adultos FES no muacutesculo TA paralisado EMG Qualidade sonora Pressatildeo subgloacutetica Laringoscopia
Frequecircncia5 a 100 pulsos por segundo Intensidade 0 a 3mA Largura do pulso 02ms Tempo natildeo relata Ton-Toff natildeo relata
Inserido diretamente no muacutesculo TA
Aumento do TMF e intensidade vocal com aumento da pressatildeo subgloacutetica e melhor fechamento gloacutetico Melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta
Guimaratildees (2001)
Estudo prospectivo
70 indiviacuteduos com disfonia hipercineacutetica
G1 TENS + exerciacutecios vocais G2 exerciacutecios de relaxamento sineacutergico G3 TENS placebo e orientaccedilotildees vocais Foram realizadas vaacuterias sessotildees mas natildeo cita quantidade
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Autopercepccedilatildeo vocal e lariacutengea
Frequecircncia 10Hz Intensidade variou conforme sensibilidade Largura de pulso 300micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo tem
Bilateral em formato retangular na parte central da laringe
G1 aumento da f0 diminuiccedilatildeo do jitter melhora do shimmer discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O autor natildeo relata as medidas acuacutesticas dos demais grupos G1 mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do que os demais grupos
Bidus Thomas e Ludlow (2000)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com disfonia espasmoacutedica abdutora
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular direta na regiatildeo dos muacutesculos TA e CAL durante fonaccedilatildeo
Duraccedilatildeo das consoantes surdas f0 e niacutevel de pressatildeo sonora durante e sem estimulaccedilatildeo eleacutetrica
Frequecircncia 60 a 100Hz Intensidade meacutedia de 3Ma Largura do pulso02ms Tempo3 a 5 segundos Ton-Toff natildeo tem
Direto no nervo dos muacutesculos TA e CAL
Reduccedilatildeo do tempo de duraccedilatildeo das consoantes e os indiviacuteduos mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo de tempo Os pacientes relataram menos esforccedilo ao falar e menos falhas na voz
Guimaratildees (1993)
Relato de caso
Indiviacuteduo com disfonia espaacutestica
TENS breve-intensa Autor natildeo relatou o nuacutemero de sessotildees Apoacutes 3ordf sessatildeo associou com exerciacutecios vocais
Qualidade vocal e sensaccedilotildees referidas pelo paciente
O autor natildeo relatou os paracircmetros fiacutesicos da corrente
Lateral da cricoide (2) e na cartilagem tireoide (2)
Melhora da qualidade vocal e diminuiccedilatildeo da dor e desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
3 Proposiccedilatildeo
3 Proposiccedilatildeo
105
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de baixa
frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres disfocircnicas
bem como comparar o efeito da TENS associada agrave terapia vocal com um programa
de terapia vocal administrado isoladamente
Objetivos especiacuteficos
Verificar o efeito da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
- na qualidade vocal
- nas estruturas e comportamento da laringe na fonaccedilatildeo
- na autopercepccedilatildeo e Qualidade de Vida em Voz
- na queixa e frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos
- na frequecircncia e intensidade de dor musculoesqueleacutetica
As hipoacuteteses aqui apresentadas satildeo de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Nervosa Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal natildeo
traz benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas ocasionando os mesmos benefiacutecios
que a terapia vocal A segunda hipoacutetese eacute de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa
Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal traz mais
benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas
4 Material e Meacutetodos
4 Material e Meacutetodos
109
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
Inicialmente para a execuccedilatildeo deste trabalho seguiu-se as
recomendaccedilotildees do enunciado CONSORT (MARTINS SOUSA OLIVEIRA 2009)
utilizando-se a estrateacutegia PICO
41 TIPO DE ESTUDO
Ensaio cliacutenico controlado randomizado cego
42 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade
de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo processo sob nuacutemero
556273 (Anexo A) - CAAE 27309614000005417 As avaliaccedilotildees e a intervenccedilotildees
terapecircuticas foram realizadas mediante a concordacircncia expressa das voluntaacuterias
recrutadas as quais foram informadas claramente a respeito da possibilidade de
utilizaccedilatildeo de seus dados para fins de pesquisa e assinaram ao Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B)
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS
Este estudo foi realizado por um grupo de pesquisadores para possibilitar
o cegamento das etapas da pesquisa Desta forma cabe descrever a funccedilatildeo de
cada integrante da equipe
Responsaacutevel pela randomizaccedilatildeo randomizaccedilatildeo inicial da amostra
gerou a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada e alocaccedilatildeo dos nuacutemeros em
envelopes cegamento em relaccedilatildeo agraves demais etapas da pesquisa avaliaccedilotildees e
tratamento das voluntaacuterias da pesquisa e tratamento dos dados
Responsaacutevel pela Coleta de dados selecionou a amostra a partir de
resultados de exames otorrinolaringoloacutegicos de acordo com criteacuterios de inclusatildeo da
amostra realizou coletas de dados iniciais finais e de controle Acompanhou sorteio
dos envelopes que foi realizado pelas voluntaacuterias a fim de alocaccedilatildeo nos grupos de
tratamento Responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia ou placebo
cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo da amostra e agrave avaliaccedilatildeo de dados
4 Material e Meacutetodos
110
Terapeuta responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da terapia vocal manipulaccedilatildeo
dos dados para anaacutelise estatiacutestica cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo agrave coleta
de dados agraves avaliaccedilotildees e ao tipo de estimulaccedilatildeo TENS ou placebo
44 AMOSTRA
O caacutelculo do tamanho da amostra foi baseado na anaacutelise perceptivo-
auditiva (desfecho primaacuterio) do estudo piloto deste trabalho com o grupo
experimental como estimativa da variabilidade do meacutetodo Neste estudo
considerou-se o paracircmetro da qualidade vocal (desfecho primaacuterio) com maior desvio
padratildeo (1942 miliacutemetros na escala visual analoacutegica) sendo neste caso o paracircmetro
soprosidade Aleacutem disso tomou-se por base a recomendaccedilatildeo do estudo de Eadie et
al (2010) que considerou que um intervalo menor que 10 miliacutemetros na escala visual
analoacutegica na anaacutelise perceptivo-auditiva de qualquer paracircmetro vocal eacute considerado
sem diferenccedila entre os juiacutezes
Adotando-se um niacutevel de significacircncia de 005 (α=5) e poder de teste de
80 (β=80) para se detectar uma diferenccedila miacutenima entre os grupos igual a um
desvio padratildeo com diferenccedila de 10 miliacutemetros na escala visual analoacutegica
estimando-se uma perda de 20 da amostra o tamanho necessaacuterio calculado da
amostra foi de 11 indiviacuteduos em cada grupo a ser estudado considerando-se
possiacuteveis perdas
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO
Participaram do estudo 27 mulheres disfocircnicas inscritas para
tratamento vocal na Cliacutenica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de Satildeo Paulo por apresentarem queixa de alteraccedilatildeo vocal
ou por atenderem a anuacutencios colocados na miacutedia local pelos pesquisadores a
respeito de recrutamento de mulheres com problemas vocais As mulheres que
atenderam inicialmente aos criteacuterios de inclusatildeo ndash investigados por meio de
questionaacuterio inicial (Anexo C) ndash foram agendadas para exame otorrinolaringoloacutegico
Criteacuterios de inclusatildeo
As voluntaacuterias selecionadas para participar do estudo deveriam
apresentar queixa atual de alteraccedilatildeo vocal ou voz alterada evidenciada por uma preacute-
avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva fonoaudioloacutegica noacutedulos vocais bilaterais ou
espessamento ou edema mucoso e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo evidenciados por
4 Material e Meacutetodos
111
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica e natildeo ter utilizado TENS para nenhum tipo de
tratamento
Foram excluiacutedas todas as voluntaacuterias que receberam tratamento
fonoaudioloacutegico anteriormente eou com idade superior a 45 anos que relatassem
estar ou ter passado pelo teacutermino do fluxo menstrual Foram eliminadas as
voluntaacuterias que relatassem qualquer alteraccedilatildeo neuroloacutegica geral alteraccedilotildees na
glacircndula tireoide que tivessem realizado tratamento cliacutenico para controle hormonal
(exceto uso de piacutelula anticoncepcional) e tratamento cliacutenico vocal ou ciruacutergico na
laringe Tambeacutem foram eliminadas do estudo voluntaacuterias com problemas cardiacuteacos
hipertensatildeo arterial hiper ou hipotireoidismo mesmo que controlados clinicamente
aleacutem de fumantes e alcoolistas
As voluntaacuterias incluiacutedas na amostra foram distribuiacutedas de forma
randomizada do tipo simples em dois diferentes grupos
grupo experimental (GE) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos
vocais bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que
receberam aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
grupo controle (GC) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos vocais
bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que receberam
aplicaccedilatildeo de TENS placebo associada agrave terapia vocal
46 RANDOMIZACcedilAtildeO DA AMOSTRA
Para gerar a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada da amostra foi
realizada previamente ao iniacutecio dos procedimentos a numeraccedilatildeo de um a 27 na
planilha do programa Microsoft Office Excel 2007 A distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros foi
realizada em dois grupos Experimental e Controle e a partir da funccedilatildeo
ldquoaleatorioentrerdquo o programa realizou a randomizaccedilatildeo da sequecircncia de nuacutemeros
Estes foram alocados em envelopes iguais e lacrados e a partir da primeira sessatildeo
de terapia de cada voluntaacuteria no estudo realizou-se o sorteio do envelope que
definia o grupo no qual a voluntaacuteria iria fazer parte A randomizaccedilatildeo da amostra foi
do tipo simples ocorrendo em dois blocos devido agrave complementaccedilatildeo da amostra
apoacutes estudo piloto
4 Material e Meacutetodos
112
462 MASCARAMENTO DA SEQUEcircNCIA DE ALOCACcedilAtildeO
A avaliadora 2 era a uacutenica pessoa que acompanhava o sorteio dos
envelopes realizado pelas voluntaacuterias No primeiro dia de terapia a avaliadora 2
entregava agrave voluntaacuteria os envelopes lacrados com os nuacutemeros randomizados para
que a mesma sorteasse o envelope correspondente ao seu grupo de tratamento Os
demais integrantes da equipe de coleta natildeo estavam presentes no momento do
sorteio
47 DESFECHOS AVALIADOS
O desfecho primaacuterio deste estudo se refere a qualidade vocal por meio
das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Os demais desfechos natildeo
menos importantes satildeo secundaacuterios e se referem a avaliaccedilatildeo das imagens
lariacutengeas e protocolos de autoavaliaccedilatildeo incluindo qualidade de vida em voz
sintomas vocais e lariacutengeos e sintomas de dor musculoesqueleacutetica
Os desfechos das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva da voz e perceptivo-
visual da imagem lariacutengea foram realizados por avaliadores independentes dos
procedimentos da pesquisa e de forma cega Dessa forma as comparaccedilotildees de
ambas as avaliaccedilotildees eram realizadas sem que o juiz tivesse conhecimento do
momento da intervenccedilatildeo que estava sendo julgado (Preacute Poacutes imediato ou Poacutes1) e
sem conhecimento do grupo tratado
48PROCEDIMENTOS
Apoacutes assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido todas
as voluntaacuterias foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial que abordou
dados de identificaccedilatildeo profissatildeo queixa vocal e dados de sauacutede gravaccedilatildeo da voz
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica aplicaccedilatildeo do protocolo Qualidade de Vida em Voz ndash
QVV (GASPARINI BEHLAU 2009) aplicaccedilatildeo do protocolo de Iacutendice de Triagem de
Distuacuterbios da Voz - ITDV (GHIRARDI et al 2013) e aplicaccedilatildeo de protocolo para
investigaccedilatildeo do sintoma de dor musculoesqueleacutetica (SILVERIO et al 2014) Todas
as avaliaccedilotildees foram repetidas imediatamente apoacutes o teacutermino das intervenccedilotildees
fonoaudioloacutegicas com prazo maacuteximo de ateacute uma semana Com a finalidade de se
verificar a manutenccedilatildeo dos resultados proporcionados pela intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica as voluntaacuterias que concluiacuteram o tratamento foram acompanhadas
apoacutes um mecircs por meio dos mesmos procedimentos de avaliaccedilatildeo inicial
4 Material e Meacutetodos
113
481 AVALIACcedilAtildeO OTORRINOLARINGOLOacuteGICA
O exame da laringe constou de dois procedimentos
nasofibrolaringoscopia e a telelaringoscopia com estroboscopia ambos realizados
por um meacutedico otorrinolaringologista com a presenccedila da avaliadora 2 a qual
solicitava agraves voluntaacuterias a realizaccedilatildeo de provas fonatoacuterias para anaacutelise do
comportamento lariacutengeo agrave fonaccedilatildeo Durante o exame as voluntaacuterias permaneceram
sentadas com a cabeccedila disposta em direccedilatildeo do eixo corporal sem flexatildeo ou
rotaccedilatildeo
Para realizaccedilatildeo da nasofibrolaringoscopia as mesmas receberam
anesteacutesico toacutepico na cavidade nasal por meio de xilocaiacutena gel a 2 sobre a
circunferecircncia da fibra oacutetica flexiacutevel para que a mesma natildeo causasse desconforto
durante sua introduccedilatildeo na cavidade nasal Esse procedimento foi realizado
utilizando-se um endoscoacutepico flexiacutevel de fibra oacutetica de 32 miliacutemetros tipo
broncoscoacutepico modelo Olympus CLV-U20 e nasofaringoscoacutepio da marca Olympus
OTV-SC A fibra oacuteptica foi introduzida por uma das narinas e meato meacutedio nasal ateacute
a regiatildeo da laringe permitindo ampla visatildeo supragloacutetica e de pregas vocais O
comportamento lariacutengeo foi analisado durante a respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da
vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de frequecircncia bem como a produccedilatildeo da
vogal i inspiratoacuteria e contagem de nuacutemeros Aleacutem disso foram analisadas as
caracteriacutesticas supragloacuteticas quanto agraves constriccedilotildees mediana e acircntero-posterior
Para a telelaringoscopia utilizou-se fibra oacuteptica riacutegida 70ordm Panasonic
modelo GP KS152 e para a estroboscopia o Endo-Estroboscoacutepio Rhino-Laryngeal
Stroboscope - RLS 91003 da Kay Elemetrics A fonte de luz utilizada eacute de halogecircnio
250 Watts da Ferrari Medical As imagens das estruturas lariacutengeas foram captadas
pela microcacircmera colorida digital ENF Type P4 da Olympus Medical Systems Corp
e transmitidas para o monitor de viacutedeo LCD modelo LMD 1420 Sony Esses exames
foram gravados pelo aparelho de DVD Philips modelo 3455H e posteriormente
armazenados em um dvd O comportamento lariacutengeo foi analisado durante a
respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de
frequecircncia bem como a produccedilatildeo da vogal i inspiratoacuteria Foram analisados os
paracircmetros relacionados agraves caracteriacutesticas gloacuteticas e caracteriacutesticas de mucosa das
pregas vocais
As imagens lariacutengeas foram editadas e analisadas posteriormente por
uma fonoaudioacuteloga especialista em voz comparando-as de forma pareada A juiacuteza
4 Material e Meacutetodos
114
escolheu qual imagem era melhor (A ou B) ou se os exames natildeo apresentavam
diferenccedilas quanto agrave constriccedilatildeo acircntero-posterior e mediana lesatildeo das pregas vocais
vibraccedilatildeo de mucosa das pregas vocais e fechamento gloacutetico
482 GRAVACcedilAtildeO DA VOZ
Para a gravaccedilatildeo da voz as voluntaacuterias foram posicionadas sentadas
confortavelmente em uma cadeira dentro de uma sala tratada acusticamente e
foram orientadas a realizar duas tarefas emissatildeo da vogal a sustentada em pitch
habitual de voz e contagem dos nuacutemeros de um a dez
Essas tarefas foram captadas por microfone posicionado a 45 graus agrave
frente da boca a quatro centiacutemetros de distacircncia da comissura labial conforme o
protocolo do Laboratoacuterio de Voz da Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOB-USP e
gravadas diretamente em um sistema computadorizado formado por computador
Intel Pentium (R) 4 CPU 2040 GHz e 256 MB de RAM monitor LG Flatron E7015
17rdquo e placa de som modelo Audigy II marca Creative As gravaccedilotildees foram
realizadas por um software de ediccedilatildeo de aacuteudio profissional ndash Sound Forge 100 em
taxa de amostragem de 44100Hz canal Mono em 16Bit e microfone AKG modelo C
444 PP
4821 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz
Para a anaacutelise perceptivo-auditiva as amostras foram apresentadas a
trecircs juiacutezes com experiecircncia em anaacutelise perceptivo-auditiva da voz Os atributos
vocais avaliados na vogal sustentada a foram Grau Geral do Desvio Vocal
(impressatildeo generalizada dos desvios vocais) Rugosidade (percepccedilatildeo de
irregularidades como rouquidatildeo e aspereza) Soprosidade (percepccedilatildeo de escape de
ar audiacutevel na voz) Tensatildeo (percepccedilatildeo de esforccedilo vocal excessivo hiperfuncional) e
Instabilidade (alteraccedilotildees na intensidade e frequecircncia) Na anaacutelise da contagem de
nuacutemeros foram analisados os mesmos paracircmetros da vogal a exceto o paracircmetro
instabilidade aleacutem de acrescentado o paracircmetro ressonacircncia (ajustes motores para
a projeccedilatildeo dos sons)
A avaliaccedilatildeo foi realizada por meio de uma linha de 100 miliacutemetros
formando uma escala analoacutegica visual na qual o avaliador indicou para cada
paracircmetro da escala o grau de percepccedilatildeo utilizando-se de um traccedilo vertical na
escala sendo que o extremo esquerdo significa ausecircncia de alteraccedilatildeo vocal para o
4 Material e Meacutetodos
115
paracircmetro avaliado e seu extremo agrave direita significa presenccedila da alteraccedilatildeo em grau
maacuteximo As pontuaccedilotildees foram baseadas diretamente na observaccedilatildeo cliacutenica do
desempenho do indiviacuteduo durante a avaliaccedilatildeo A contagem dos pontos foi realizada
pela mensuraccedilatildeo da distacircncia em miliacutemetros a partir da esquerda ateacute o fim da
escala utilizando-se uma reacutegua milimeacutetrica A anaacutelise da qualidade vocal foi
realizada de forma pareada em que o juiz deveria indicar o grau de percepccedilatildeo do
desvio para cada paracircmetro
Cada juiz recebeu um CD cujo conteuacutedo era uma pasta com todas as
emissotildees da vogal sustentada ldquoardquo e outra pasta contendo todas as emissotildees de
contagem de nuacutemeros de todos os momentos de comparaccedilatildeo entre as trecircs
avaliaccedilotildees As amostras de fala foram apresentadas aos juiacutezes de forma cega com
repeticcedilatildeo de 20 da amostra para avaliaccedilatildeo de concordacircncia intrajuiacutezes
Previamente agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva foi realizado o treinamento
com as juiacutezas a fim de reduzir divergecircncias quanto agrave classificaccedilatildeo das vozes e
proporcionar maior familiaridade com o protocolo de avaliaccedilatildeo O treinamento
consistiu em uma reuniatildeo com as trecircs juiacutezas especialistas em voz e os paracircmetros
da avaliaccedilatildeo perceptiva foram discutidos As vozes do treinamento natildeo pertenciam agrave
amostra deste estudo As juiacutezas discutiram os aspectos mais relevantes a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de cada paracircmetro apoacutes a anaacutelise das vozes Vale
ressaltar que as juiacutezas que analisaram as vozes natildeo participaram dos processos de
avaliaccedilotildees e intervenccedilatildeo terapecircutica
4822 Anaacutelise acuacutestica da voz
Por meio do software Sound Forge 100 as gravaccedilotildees foram editadas
para que todas as emissotildees durassem o mesmo tempo A amostra escolhida para
ser analisada foi o melhor trecho da emissatildeo da vogal sustentada a descartando-
se o iniacutecio e o final da emissatildeo a fim de eliminar os principais trechos de
instabilidade vocal Assim cada emissatildeo teve duraccedilatildeo de trecircs segundos Foram
extraiacutedos por meio do programa computadorizado Mult Dimension Voice Program
(MDVP) modelo 5105 da KayPentax os seguintes paracircmetros acuacutesticos
frequecircncia fundamental (F0) desvio-padratildeo da F0 (DP F0) variaccedilatildeo da amplitude
pico-a-pico (vAm) variaccedilatildeo da frequecircncia (vF0) iacutendice de turbulecircncia vocal (VTI)
iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) e proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico (NHR)
4 Material e Meacutetodos
116
483 QUESTIONAacuteRIO DE QUALIDADE DE VIDA EM VOZ
A avaliaccedilatildeo da Qualidade de vida relacionada agrave voz foi realizada por meio
da aplicaccedilatildeo do protocolo de Qualidade de Vida relacionada agrave Voz ndash QVV
(HOGIKYAN SETHURMAN 1999) Trata-se de um protocolo que foi traduzido
adaptado para o Portuguecircs e validado no Brasil (GASPARINI BEHLAU 2009) ndash
Anexo D Este protocolo propicia uma seacuterie de informaccedilotildees baseadas na
autoavaliaccedilatildeo do sujeito Faz parte deste protocolo dez perguntas que abrangem
trecircs domiacutenios global fiacutesico e soacutecioemocional que permitem avaliar o impacto da
disfonia na vida do sujeito Sua escala de respostas conteacutem ldquonatildeo eacute um problemardquo ldquoeacute
um problema pequenordquo ldquoeacute um problema meacutediomoderadordquo ldquoeacute um problema granderdquo
ldquoeacute um problema muito granderdquo Estas respostas estatildeo numeradas de 1 a 5
respectivamente Foram dadas as seguintes instruccedilotildees para as voluntaacuterias ldquoPara
responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item
abaixo de acordo com o tamanho do problema que vocecirc tem conforme a escala
apresentadardquo
As voluntaacuterias tambeacutem foram questionadas quanto agrave autopercepccedilatildeo da
qualidade da voz por meio de uma escala de 1 a 5 sendo que ldquo1rdquo representa uma
autopercepccedilatildeo de voz excelente ldquo2rdquo uma voz muito boa ldquo3rdquo uma voz boa ldquo4rdquo uma
voz razoaacutevel e ldquo5rdquo uma voz ruim
O caacutelculo do protocolo foi realizado de acordo com o proposto pelos
autores (HOGIKYAN SETHURMAN 1999 GASPARINI BEHLAU 2009) para cada
domiacutenio escore Fiacutesico escore Socioemocional e escore Total O resultado deste
protocolo pode variar de zero a 100 por cento sendo que o escore maacuteximo indica
melhor qualidade de vida e o escore miacutenimo zero pior qualidade de vida tanto para
os domiacutenios fiacutesicos e socioemocional como para o escore global
484 INVESTIGACcedilAtildeO DOS SINTOMAS VOCAIS E LARIacuteNGEOS
As voluntaacuterias responderam a um protocolo denominado ldquoIacutendice de
Triagem para Distuacuterbio Vocalrdquo - ITDV (GHIRARDI et al 2013) que abordou questotildees
relacionadas e sinais e sintomas vocais e lariacutengeos (Anexo E) As voluntaacuterias
deveriam assinalar a frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos presentes nos
uacuteltimos 12 meses em nunca raramente agraves vezes e sempre
4 Material e Meacutetodos
117
485 INVESTIGACcedilAtildeO DO SINTOMA DE DOR
Para a investigaccedilatildeo da localizaccedilatildeo da dor utilizou-se um protocolo
denominado ldquoQuestionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacuteticardquo (SILVERIO
et al 2014) com desenho das partes corporais correspondentes aos itens a serem
assinalados (Anexo F) As partes investigadas foram regiatildeo posterior e anterior do
pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas regiatildeo temporal masseteres
regiatildeo submandibular e laringe Nesse protocolo os indiviacuteduos deveriam assinalar a
parte em que a dor esteve presente nos uacuteltimos 12 meses e para cada regiatildeo
corporal havia uma escala visual analoacutegica com comprimento de 100
miliacutemetros para mensurar a intensidade da dor caso presente no momento da
aplicaccedilatildeo do protocolo Para cada local de dor assinalado os indiviacuteduos deveriam
marcar com traccedilo vertical na escala o ponto em que caracterizasse a dor sendo o
limite agrave esquerda referente a nenhuma dor e agrave direita pior dor possiacutevel
Posteriormente essa marcaccedilatildeo foi mensurada com reacutegua em miliacutemetros para
propiciar a anaacutelise estatiacutestica
49 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
No iniacutecio e no final de cada sessatildeo foram gravadas a emissatildeo da vogal
sustentada a e contagem de um a dez aleacutem da aplicaccedilatildeo da escala visual
analoacutegica referente agrave intensidade de sintomas vocais e lariacutengeos e agrave dor
musculoesqueleacutetica para controle das terapias
Foram realizadas 12 sessotildees terapecircuticas duas vezes na semana com
duraccedilatildeo de 50 minutos Cada sessatildeo foi dividida em duas partes
a primeira parte constou de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea de baixa frequecircncia (TENS) com duraccedilatildeo de 20 minutos
4 Material e Meacutetodos
118
a segunda parte logo em seguida constou de terapia vocal com duraccedilatildeo de
30 minutos
As voluntaacuterias do GE receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos
de aplicaccedilatildeo de TENS seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal As voluntaacuterias
do GC receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos de TENS placebo
seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal
Para o adequado andamento do tratamento proposto estabeleceu-se que
as voluntaacuterias natildeo poderiam ter mais do que trecircs faltas consecutivas e que todas as
faltas seriam repostas
491 Aplicaccedilatildeo da TENS
O equipamento utilizado para a aplicaccedilatildeo de TENS foi o Dualpex 961 -
dois canais da marca Quark Os paracircmetros utilizados foram os da TENS de baixa
frequecircncia com os seguintes paracircmetros pulso quadraacutetico bifaacutesico simeacutetrico fase
de 200 s frequecircncia de 10 Hz e intensidade no limiar motor por 20 minutos de
terapia Apoacutes limpeza da pele com gaze e aacutelcool gel os eletrodos foram
posicionados sobre as aacutereas de dor eou pontos motores com tamanho de 3
centiacutemetros por cinco centiacutemetros na regiatildeo do muacutesculo trapeacutezio - fibras
descendentes (Figura 6) bilateralmente e na regiatildeo submandibular (Figura 7)
tambeacutem bilateralmente totalizando o nuacutemero de quatro Foi colocado um canal com
dois eletrodos no lado direito e o segundo canal com dois eletrodos no lado
esquerdo Os eletrodos foram fixados agrave pele com fita adesiva antialeacutergica apoacutes
terem sido untados com gel eletrocondutor (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015)
Figura 6 Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras descendentes
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
4 Material e Meacutetodos
119
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
Figura 7 Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular
A aplicaccedilatildeo da TENS ocorreu com as voluntaacuterias do GE na posiccedilatildeo em
decuacutebito dorsal em repouso em uma maca portaacutetil e foram orientadas a natildeo realizar
qualquer emissatildeo vocal (Figura 8) A intensidade do estiacutemulo foi iniciada e a partir da
sensibilidade da paciente a pesquisadora 2 aumentou a intensidade ateacute que fosse
visualizada forte contraccedilatildeo muscular na regiatildeo dos muacutesculos supra-hioacuteideos e
trapeacutezio - fibras descendentes Esta contraccedilatildeo embora forte deveria ser confortaacutevel
para o indiviacuteduo A intensidade foi aumentada ateacute os primeiros dez minutos de
estimulaccedilatildeo e permaneceu constante a partir deste tempo ateacute a finalizaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo
Figura 8 Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS
A aplicaccedilatildeo da TENS placebo foi realizada nas voluntaacuterias do GC e
ocorreu nos mesmos procedimentos da TENS descritos anteriormente poreacutem o
equipamento natildeo emitiu estiacutemulo em forma de corrente eleacutetrica
492 Terapia vocal
Os objetivos que foram utilizados nas sessotildees terapecircuticas estatildeo
baseados no comportamento vocal alterado conscientizar quanto agraves alteraccedilotildees
4 Material e Meacutetodos
120
lariacutengeas e vocais encontradas nas avaliaccedilotildees e orientar quanto agrave sauacutede e bem-
estar vocal relaxar a musculatura cervical suavizar a emissatildeo mobilizar mucosa
promover fechamento gloacutetico completo equilibrar padratildeo articulatoacuterio melhorar a
coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e equilibrar ressonacircncia Os exerciacutecios
propostos para as sessotildees terapecircuticas foram baseados nos exerciacutecios descritos no
Programa Integrado de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013) e na
experiecircncia cliacutenica
Aleacutem dos exerciacutecios propostos no programa PIRV foram acrescentados
exerciacutecios para relaxamento muscular da regiatildeo proximal da laringe no iniacutecio das
sessotildees utilizando-se o meacutetodo de Terapia Manual Lariacutengea uma vez que a
literatura tem relatado bons resultados terapecircuticos na qualidade vocal de indiviacuteduos
disfocircnicos que apresentam tensatildeo muscular (MATHIESON et al 2009) bem como
diminuiccedilatildeo da dor muscular (REIMANN et al 2016) Da mesma forma outro
exerciacutecio deste estudo que se diferenciou do meacutetodo PIRV foi o de sopro
sonorizado utilizando-se fonaccedilatildeo em tubos com LAXVOX e o canudo de alta
resistecircncia Tais canudos foram escolhidos por apresentarem bons efeitos
terapecircuticos como a fim de permitir equiliacutebrio da impedacircncia gloacutetica e do trato vocal
(PAES et al 2013) O acreacutescimo desses exerciacutecios reflete a experiecircncia do grupo
de pesquisadores do referido estudo e contemplam a realidade cliacutenica do que se
pratica em termos de tratamento vocal com mulheres com disfonia comportamental
Em relaccedilatildeo ao tempo de execuccedilatildeo dos exerciacutecios a literatura eacute bastante
controveacutersia e natildeo tem um tempo definido para realizaacute-los pois satildeo definidos de
forma empiacuterica A literatura revela tempos de execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais entre
um a cinco minutos Dessa forma o programa de terapia vocal proposto neste
estudo baseou-se na literatura que refere que os melhores resultados ocorrem na
execuccedilatildeo dos exerciacutecios entre trecircs e cinco minutos (MENEZES et al 2011 PAES
BEHLAU 2014) Da mesma forma que a escolha dos exerciacutecios realizados o tempo
de terapia e de execuccedilatildeo dos exerciacutecios seguiram a realidade cliacutenica dos
pesquisadores desse estudo
Os objetivos atividades e exerciacutecios trabalhados a cada sessatildeo estatildeo
descritos no quadro 3
4 Material e Meacutetodos
121
493 Exerciacutecios para casa
As voluntaacuterias foram orientadas a realizar exerciacutecios vocais em casa
duas vezes ao dia O tempo da praacutetica dos exerciacutecios variou de trecircs a quatro
minutos Foram feitas gravaccedilotildees no celular da voluntaacuteria mostrando a adequada
execuccedilatildeo do exerciacutecio Aleacutem disso foi entregue uma ficha de controle de execuccedilatildeo
dos exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios
em que realizou os exerciacutecios Essa ficha era trazida pela voluntaacuteria a cada sessatildeo
para que a terapeuta acompanhasse o que estava sendo realizado e realizasse
novas orientaccedilotildees
494 Fase de acompanhamento
Durante o periacuteodo de acompanhamento um mecircs apoacutes a finalizaccedilatildeo do
tratamento as voluntaacuterias foram orientadas a realizarem os exerciacutecios vocais dados
para casa na uacuteltima sessatildeo de terapia As voluntaacuterias deveriam anotar na ficha de
controle contendo as semanas dias e horaacuterios em que realizaram os exerciacutecios
vocais No retorno apoacutes um mecircs de tratamento as voluntaacuterias devolveram as fichas
com as anotaccedilotildees sobre os exerciacutecios realizados em casa para a terapeuta Essa
fase de acompanhamento se caracteriza como follow up da TENS
Quadro 3 Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das
doze sessotildees terapecircuticas
1ordf Sessatildeo Objetivos orientar quanto diagnoacutestico vocal e lariacutengeo relaxar musculatura cervical e mobilizar mucosa
Atividades Orientaccedilatildeo quanto agrave produccedilatildeo vocal e do diagnoacutestico laringoloacutegico e vocal ndash dez minutos Psicodinacircmica quanto agrave percepccedilatildeo das alteraccedilotildees vocais e o impacto que haacute na qualidade de vida bem como fazer o indiviacuteduo a refletir o porquecirc do tratamento e quais satildeo suas dificuldades na comunicaccedilatildeo e que levam ao abuso vocal ndash dez minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo em pitch habitual por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto
28 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
122
2ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila ndash cintura escapular) Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento horizontal de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal m em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por trecircs minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
24 minutos
Casa som nasal m por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
3ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som nasal com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
27 minutos
Casa som nasal m com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto som fricativo sonoro por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
123
4ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por um minuto Teacutecnica do som nasal em pitch habitual seguida de vogais por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por trecircs minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m ndash duas vezes por dia
5ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo de sons vibrantes em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por um minuto Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogal por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
124
6ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais - cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado ao som fricativo sonoro por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Som nasal seguido de vogais por um minuto Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
7ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado a som nasal m por um minuto Som nasal m seguido de vogais por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minutoTeacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada aacute emissatildeo do som nasal seguida de palavras por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
125
8ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio e melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro em pitch habitual seguido de vogais por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa som fricativo sonoro seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
9ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal m e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
126
10ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por trecircs minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual seguida de palavras por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal seguida de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
11ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Propiciar generalizaccedilatildeo
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de voz salmodiada com dias da semana por trecircs minutos Uso de textos para trabalhar articulaccedilatildeo e pausas respiratoacuterias durante fala por trecircs minutos
25 minutos
Casavibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
127
12ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Retomada dos conhecimentos sobre produccedilatildeo da voz e sauacutede vocal e questionamentos quanto agrave autoimagem vocal ndash 10 minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Uso de textospoesias para trabalhar articulaccedilatildeo (com rolha) e as pausas respiratoacuterias durante a fala por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
410 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes aplicaccedilatildeo do teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos
dados foram realizadas as comparaccedilotildees entre os trecircs momentos de avaliaccedilatildeo de
ambos os grupos referentes agraves medidas acuacutesticas questionaacuterio QVV e intensidade
dos sintomas de dor por meio do teste ANOVA de dois criteacuterios de medidas
repetidas Quando o teste ANOVA mostrou diferenccedila significante para a variaacutevel
tempo ou terapia ou terapia versus tempo aplicou-se o teste Tukey a fim de verificar
para quais grupos ocorreram tais mudanccedilas
Para a comparaccedilatildeo entre os momentos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo as
variaacuteveis sem distribuiccedilatildeo normal frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos e
frequecircncia dos sintomas de dor foi utilizado o teste de Friedman
Com relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz aplicou-se o teste
dos Postos Sinalizados de Wilcoxon em paracircmetros natildeo parameacutetricos e teste t para
paracircmetros paramecirctricos com o intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os
momentos de observaccedilatildeo por grupo estudado Para a avaliaccedilatildeo da comparaccedilatildeo
das imagens lariacutengeas aplicou-se o Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila com o
intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos estudados
4 Material e Meacutetodos
128
Tambeacutem foi aplicado Teste da Estatiacutestica W de Kendall a fim de verificar
possiacuteveis diferenccedilas entre os trecircs momentos de observaccedilatildeo quando comparados
concomitantemente por grupo estudado para a variaacutevel ldquoautopercepccedilatildeo vocalrdquo
A intenccedilatildeo de tratar foi calculada para todos os pacientes incluindo as
quatro perdas pois as perdas foram pequenas Para tal devido agrave amostra ser
pequena estimou-se os valores perdidos por causa das desistecircncias das
voluntaacuterias durante o tratamento e os dados foram completados da seguinte forma
para as variaacuteveis escalares estimou-se o valor por ldquomedianardquo e para as variaacuteveis
categoacutericas por ldquomodardquo de cada grupo estudado
A concordacircncia intra e interavaliadores das anaacutelises perceptivo-auditivas
foi realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem
destaca-se que a concordacircncia interavaliadores se apresentou muito pobre e por
isso decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel Em relaccedilatildeo agrave concordacircncia
intravaliador da anaacutelise perceptivo-visual da imagem lariacutengea foi feita por meio do
teste Kappa
Adotou-se o niacutevel de significacircncia de 5 (plt005) para todas as anaacutelises
estatiacutesticas
5 Resultados
5 Resultados
131
5 RESULTADOS
Apoacutes aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial foram realizados neste estudo 53
exames laringoloacutegicos Depois do diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico 27 voluntaacuterias
iniciaram o tratamento vocal poreacutem quatro voluntaacuterias desistiram do tratamento
durante as terapias e outra voluntaacuteria apresentou caracteriacutesticas emocionais
alteradas no decorrer das terapias que poderiam modificar a qualidade vocal
entretanto foi acompanhada nas avaliaccedilotildees finais Dessa forma completaram o
tratamento ateacute o final 23 voluntaacuterias (tratamento e avaliaccedilotildees finais) sendo 12 do
GE (meacutedia de 29 anos de idade desvio padratildeo de 560) e 11 do GC (meacutedia de 315
anos de idade desvio padratildeo de 848) A representaccedilatildeo da amostra encontra-se na
figura 9
Quanto ao poder do estudo os dados iniciais indicaram que a taxa de
piora no grupo controle eacute de 0455 Se a verdadeira taxa para os elementos
amostrais do grupo experimental eacute de 0273 eacute possiacutevel rejeitar a hipoacutetese nula de
que as taxas de piora para os elementos amostrais dos grupos experimental e
controle sejam iguais com probabilidade (poder) de 763 O erro do tipo I
associado a esse teste para essa hipoacutetese nula eacute de 5 Utilizou-se uma estatiacutestica
natildeo ajustada de qui-quadrado para avaliar essa hipoacutetese nula
Figura 9 Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do estudo
Contato Inicial N = 53
Avaliaccedilotildees apoacutes 1 mecircs N = 23
Diagnoacutestico ORL de noacutedulos vocais N = 27
Randomizaccedilatildeo = 27
Avaliaccedilotildees apoacutes 12 sessotildees N = 24
GE
N = 13
GC
N = 14
Perda = 3
Perda = 1
5 Resultados
132
COMPARACcedilOtildeES DAS AVALIACcedilOtildeES NAS DIFERENTES FASES DE
ACOMPANHAMENTO DE AMBOS OS GRUPOS
A seguir seratildeo apresentados os resultados encontrados em ambos os
grupos tratados em relaccedilatildeo aos momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes
imediato e um mecircs apoacutes o tratamento
Qualidade vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva
Como relatado anteriormente a concordacircncia inter intravaliador foi
realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem eacute
importante destacar que a concordacircncia se apresentou muito pobre e por isso
decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel e dessa forma os resultados
apresentados nas tabelas de 1 a 3 se referem as avaliaccedilotildees de apenas um juiz
A interpretaccedilatildeo dos valores obtidos pelo CCI segundo Fleiss (1986) eacute
ldquopobrerdquo se for menor que 04 ldquosatisfatoacuteriardquo se estiver entre 04 e 074 e ldquoexcelenterdquo
quando maior ou igual a 075 Desse modo os resultados obtidos em todos os
paracircmetros avaliados tanto para vogal quanto para contagem foram excelentes jaacute
que respectivamente para o grau geral do desvio vocal obteve-se valor de 088 e
084 para rugosidade foi de 091 e 088 soprosidade de 075 e 079 Para o
paracircmetro instabilidade da vogal a obteve-se um valor de 080 Apenas os
paracircmetros tensatildeo e ressonacircncia os resultados foram satisfatoacuterios com valor de
068 para a vogal a e 050 para contagem e para o paracircmetro ressonacircncia o
resultado foi 069
As tabelas de 1 a 3 mostram os resultados da anaacutelise perceptivo-
auditiva revelando que natildeo houve diferenccedila significante apoacutes tratamento vocal
tanto para vogal a quanto para a fala encadeada em ambos os grupos tratados
em todos os momentos avaliados exceto o grau de rugosidade do GE que revelou
piora significante 30 dias apoacutes o tratamento
5 Resultados
133
Tabela 1 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento (poacutes)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Tabela 2 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes 1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes p Preacute Poacutes p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2900 (1147) 2136 (1154) 0121 2973 (1686) 2255 (1419) 0236
Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240
Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398
Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652
Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2764 (1897) 2509 (1164) 0685 2745 (1781) 3091 (1390) 0424
Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678
Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285
Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441
Ressonacircncia 2436 (2033) 2427 (1932) 0990 3191 (1531) 3591 (1297) 0646
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes 1 p Preacute Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2545 (1030) 2700 (1186) 0624 3073 (1278) 2691 (1104) 0504
Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391
Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694
Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978
Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262
CONTAGEM
Grau geral do desvio 3100 (1529) 2536 (1423) 0373 2836 (1592) 2918 (1432) 0756
Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953
Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933
Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813
Ressonacircncia 2664 (1878) 2491 (2184) 0388 2473 (1399) 2964 (1190) 0359
5 Resultados
134
Tabela 3 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
A tabela 4 mostra os resultados estatiacutesticos dos paracircmetros acuacutesticos
da voz do grupo experimental e controle nas diferentes fases de acompanhamento
Observa-se que apenas o paracircmetro ldquoSPIrdquo apresentou valores menores nos
momentos apoacutes tratamento em ambos os grupos Tambeacutem houve diferenccedila entre
os grupos em relaccedilatildeo ao paracircmetro ldquoVTIrdquo sendo maior para o grupo controle
Paracircmetros
GE GC
Poacutes Poacutes 1 P Poacutes Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2282 (1223) 2882 (1209) 0285 2545 (1255) 2745 (1327) 0422
Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917
Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441
Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953
Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2573 (1262) 2882 (1154) 0306 2836 (1295) 3045 (1396) 0505
Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262
Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573
Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132
Ressonacircncia 3282 (1671) 3227 (1907) 0839 2673 (1530) 2709 (1560) 0715
5 Resultados
135
Tabela 4 Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1)
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova
Tukey GE GC GE GC GE GC Efeito P
F0 (meacutedia) 19498 18682 20116 19063 20084 18974 Terapia 0143 Desvio-padratildeo plusmn1595 plusmn2142 plusmn2122 plusmn1924 plusmn2223 plusmn2130 Tempo 0345 Tempo x Terapia 0915 Dp F0 (meacutedia) 3504 4752 3440 3371 3163 2981 Terapia 0655
Desvio-padratildeo plusmn158 plusmn634 plusmn096 plusmn156 plusmn123 plusmn116 Tempo 0342 Tempo x Terapia 0555 VAm (meacutedia) 12272 11944 13789 10543 13779 11131 Terapia 0413 Desvio-padratildeo plusmn857 plusmn839 plusmn1161 plusmn409 plusmn960 plusmn358 Tempo 0974 Tempo x Terapia 0638 VTI (meacutedia) 0031 0040 0034 0040 0036 0039 Terapia 0023 GCgtGE Desvio-padratildeo plusmn001 plusmn002 plusmn001 plusmn001 plusmn001 plusmn001 Tempo 0663 Tempo x Terapia 0571 SPI (meacutedia) 18238 20383 13190 14390 13969 14131 Terapia 0709 Desvio-padratildeo plusmn903 plusmn1226 plusmn888 plusmn967 plusmn708 plusmn841 Tempo 0002 Poacutes Poacutes1ltPreacute Tempo x Terapia 0831 NHR (meacutedia) 0111 0123 0125 0137 0133 0136 Terapia 0220 Desvio-padratildeo plusmn003 plusmn004 plusmn003 plusmn003 plusmn003 plusmn002 Tempo 0083 Tempo x Terapia 0818
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda F0 frequecircncia fundamental Dp F0 desvio padratildeo da frequecircncia fundamental NHR proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico Vf0 variaccedilatildeo da frequecircncia vAm variaccedilatildeo da amplitude SPI iacutendice de fonaccedilatildeo suave VTI iacutendice de turbulecircncia vocal Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x Terapia = avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Avaliaccedilatildeo perceptivo visual da imagem lariacutengea
Os quadros 4 e 5 mostram os diagnoacutesticos realizados pelo meacutedico
otorrinolaringologista nas trecircs fases do estudo preacute poacutes-imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento de ambos os grupos GE e GC respectivamente
As tabelas 5 a 7 revelam os resultados das comparaccedilotildees intra e
intergrupos em relaccedilatildeo agrave anaacutelise das imagens lariacutengeas nos trecircs momentos de
avaliaccedilatildeo realizadas pelo juiz fonoaudioacutelogo A concordacircncia intravaliador foi
realizada por meio do teste Kappa o qual se mostrou excelente para todos os
paracircmetros avaliados com porcentagem de concordacircncia variando de 8333 a
9167
Na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-tratamento foi possiacutevel observar
que natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento para todos os paracircmetros avaliados em
ambos os grupos Poreacutem observa-se que na comparaccedilatildeo intergrupos o GE
apresentou mais casos de melhora da lesatildeo de mucosa das pregas vocais do que o
GC imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento Ressalta-se que o GC
5 Resultados
136
apresentou 50 de piora da lesatildeo imediatamente apoacutes tratamento o que natildeo foi
visto no GE
Quadro 4 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo com
o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-
tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias GE
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos bilaterais e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
2 Edema bilateral e fenda dupla Edema bilateral discreto e
fenda fusiforme anterior
Idem Poacutes imediato
3 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento assimeacutetrico agrave
esquerda e fenda dupla
4 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento agrave direita e
fenda irregular
5 Noacutedulos ou cisto agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral
fenda dupla e vasos
Cisto agrave esquerda e fenda dupla ----------
6 Cisto epidermoacuteide agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral ou
edema e fenda dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
7 Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento ou AEM na
prega vocal esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
8 Espessamento ou cisto agrave
direita com reaccedilatildeo
contralateral e fenda dupla
Noacutedulos discretos e fenda
dupla discreta
Sem lesatildeo
9 Edema e fenda dupla Cisto submucosa agrave esquerda e
reaccedilatildeo contralateral e fenda
dupla
Idem Poacutes imediato
10 Noacutedulos e fenda dupla com
vasos irregulares
Noacutedulos e fenda dupla Diminuto espessamento
(apenas na telelaringoscopia)
11 Espessamento ou AEM agrave
direita e fenda dupla
Hipoacutetese de sulco agrave esquerda e
edema agrave direita e fenda
fusiforme posterior
Edema em prega vocal direita
e esquerda e fenda fusiforme
posterior
12 Noacutedulos e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliaccedilatildeo Preacute
13 Espessamento e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliccedilatildeo Preacute
5 Resultados
137
Quadro 5 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias
GC
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos discretos e fenda
triangular meacutedio-posterior ----------------
2 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Cisto discreto agrave esquerda ou
espessamento discreto e
fenda dupla
3 Noacutedulos e fenda triangular posterior Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
4 Noacutedulos ou AEM e fenda triangular
meacutedio-posterior ------------------ ------------------
5 Noacutedulos vasos paralelos bilaterais e
fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
Espessamento e fenda
dupla
6
Edema mais predominante agrave
esquerda vasos agrave direita e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave
esquerda e fenda
fusiforme anterior
Edema em prega vocal
esquerda e fenda fusiforme
anterior
7
Cisto agrave direita com reaccedilatildeo
contralateral ou noacutedulos e fenda
dupla
Idem avaliaccedilatildeo Preacute Cisto agrave direita e fenda dupla
discreta
8 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fechamento
gloacutetico completo
Noacutedulos diminutos e
fechamento gloacutetico completo
9 Espessamento e fenda dupla Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Discreto espessamento e
fenda fusiforme posterior
10 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral ou
noacutedulos e fenda dupla
Noacutedulos e fenda dupla
11 Noacutedulos e fenda dupla ------------------- --------------------
12 Noacutedulos ou cisto agrave direita com
reaccedilatildeo contralateral e fenda dupla
Noacutedulos ou cisto agrave
esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Noacutedulos e fenda dupla
13 Espessamento e fenda dupla Edema e fenda dupla Espessamento e fenda
dupla
14 Espessamento discreto e fenda
dupla
Noacutedulos discretos e fenda
fusiforme posterior
Noacutedulos extremamente
discretos e fenda fusiforme
posterior
5 Resultados
138
Tabela 5 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e poacutes tratamento imediato GE GC Comparaccedilatildeo
intergrupos (p)
Melhor Pior Igual p
Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012
Vibraccedilatildeo de mucosa
3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155
Fechamento gloacutetico
2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862
Constriccedilatildeo mediana
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Tabela 6 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento GE GC
Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010
Vibraccedilatildeo de mucosa
2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496
Fechamento gloacutetico
3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
5 Resultados
139
Tabela 7 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
GE GC Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029
Vibraccedilatildeo de mucosa
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Fechamento gloacutetico
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Qualidade de Vida em Voz e autopercepccedilatildeo da voz
A tabela 8 revela os resultados referentes ao protocolo Qualidade de
Vida em Voz (QVV) nos diferentes momentos de avaliaccedilatildeo em ambos os grupos Foi
possiacutevel verificar que natildeo houve modificaccedilotildees na qualidade de vida relacionada agrave
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos
A tabela 9 mostra os dados por categoria frequecircncia e porcentagem de
ambos os grupos Observa-se que houve tendecircncia a diferenccedila significante para o
grupo experimental enquanto que para o grupo controle houve diferenccedila significante
entre os momentos de avaliaccedilatildeo
5 Resultados
140
Tabela 8 Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em porcentagem e autopercepccedilatildeo vocal no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey(ple005) Legenda QVV Qualidade de Vida em
Voz Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Tabela 9 Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Categorias GE GC
Preacute Poacutes Poacutes1 p Preacute Poacutes Poacutes1 p
Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)
0070
0 (0) 0 (0) 0 (0)
0013 Muito boa 0 (000) 1 (77) 0 (0) 1 (71) 2 (143) 1 (71) Boa 4 (308) 7 (538) 8 (615) 3 (214) 7 (50) 3 (214) Razoaacutevel 5 (385) 4 (308) 5 (385) 7 (50) 5 (357) 10 (714) Ruim 4 (308) 1 (77) 0 (0) 3 (214) 0 (0) 0 (0)
Teste da Estatiacutestica W de Kendall (plt005)
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
A tabela 10 mostra as queixas vocais das voluntaacuterias de ambos os
grupos nas diferentes fases de avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento Observa-se que a queixa mais frequente em ambos os grupos foi a
rouquidatildeo Aleacutem disso nota-se que apoacutes tratamento vocal o nuacutemero de voluntaacuterias
sem queixas vocais aumentou no GE
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
QVV SE (meacutedia) 6877 7681 7502 8439 7598 7546 Terapia 0574
Desvio-padratildeo plusmn2908 plusmn2925 plusmn3008 plusmn1564 plusmn3496 plusmn2610 Tempo 0191
Tempo x Terapia
0367
QVV FIacuteSICO
(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900
Terapia 0283
Desvio-padratildeo plusmn2847 plusmn3006 plusmn2543 plusmn3006 plusmn2158 plusmn2466 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0564
QVV TOTAL
(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446
Terapia 0628
Desvio-padratildeo plusmn2522 plusmn2741 plusmn2524 plusmn1792 plusmn2428 plusmn2364 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0381
5 Resultados
141
Tabela 10 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
As tabelas 11 e 12 mostram os resultados das comparaccedilotildees nas diferentes
fases de acompanhamento de ambos os grupos em relaccedilatildeo agrave frequecircncia dos
sintomas vocais e lariacutengeos Foi possiacutevel observar que o GC apresentou menor
frequecircncia dos sintomas falha na voz esforccedilo ao falar e dor ao falar imediatamente
apoacutes tratamento eou apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo foi observado no GE
Sintomas Grupos Preacute Poacutes Poacutes1
n n n
Rouquidatildeo GE 11 8462 5 3846 4 3334 GC 8 5714 6 50 8 6667
Falhas na voz GE 3 2308 1 77 0 00 GC 2 1429 3 25 1 834
Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25
Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Variaccedilatildeo graveagudo GE 0 00 0 00 0 00 GC 0 00 1 834 1 834
Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667
Pouca resistecircncia vocal GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Forccedila e dor para falar GE 1 77 1 77 0 00 GC 1 714 0 00 0 00
Noacutedulo calo e fenda GE 0 00 3 2307 2 1667 GC 0 00 0 00 0 00
Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667
Total de Voluntaacuterias GE 13 13 12 GC 14 11 11
5 Resultados
142
Tabela 11 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 200 200 200 200 0223 Perda da voz 100 100 200 100 100 200 000 100 100 0289 Falhas na voz 200 200 300 100 200 200 200 200 200 0140 Voz grave 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0839 Esforccedilo ao falar 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0405 Pigarro 100 200 200 200 200 300 100 200 300 0552 Tosse seca 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0122 Tosse com catarro
000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628
Dor ao falar 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0060 Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 100 100 200 0894 Secreccedilatildeo na garganta
100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490
Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529
Friedman (ple005)
Tabela 12 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 300 200 300 300 0459 Perda da voz 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0175 Falhas na voz 100 200 300 100 100 200 200 200 200 0000
Voz grave 100 200 300 000 100 100 100 200 200 0058 Esforccedilo ao falar 200 200 300 200 200 200 100 100 200 0009
Pigarro 200 200 300 200 200 200 100 200 200 0755 Tosse seca 100 200 200 100 100 200 100 100 200 0272 Tosse com catarro
100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507
Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027
Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 000 100 100 0606 Secreccedilatildeo na garganta
000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128
Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571
Friedman (ple005)
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica
As tabelas 13 e 14 revelam os dados de frequecircncia e intensidade do
sintoma de dor musculoesqueleacutetica nas diferentes fases de acompanhamento do
grupo experimental e controle Foi possiacutevel observar que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia de dor na regiatildeo do muacutesculo masseter imediatamente apoacutes tratamento e
5 Resultados
143
apoacutes um mecircs para o grupo experimental e para o grupo controle observou-se
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
Em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor observou-se reduccedilatildeo significante
imediatamente apoacutes e um mecircs apoacutes o tratamento nas regiotildees posterior e anterior do
pescoccedilo superior e inferior das costas e laringe em ambos os grupos No GE as
voluntaacuterias apresentaram reduccedilatildeo da intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo ocorreu no GC Por
outro lado houve aumento da intensidade da dor no GC um mecircs apoacutes o tratamento
Tabela 13 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541
Anterior do pescoccedilo 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0449 Ombros 100 200 200 000 100 200 000 100 200 0259 Superior das costas 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0529 Inferior das costas 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0595 Temporal 000 000 100 000 100 100 000 000 100 0606 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0025 Submandibular 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0114 Laringe 100 100 200 000 000 100 000 100 100 0060
Friedman (ple005)
Tabela 14 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223
Anterior do pescoccedilo
000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004
Ombros 000 100 200 000 100 200 000 100 200 0727 Superior das costas 100 150 200 100 100 200 100 100 200 0594 Inferior das costas 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0368 Temporal 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0311 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 100 0606 Submandibular 000 050 100 000 000 100 000 000 100 0421 Laringe 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0158
Friedman (ple005)
5 Resultados
144
Tabela 15 Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
Posterior do pescoccedilo (meacutedia)
2138 857 662 136 092 329 Terapia
0152
Desvio-padratildeo plusmn2852
plusmn1046
plusmn1068
plusmn429 plusmn333 plusmn1089 Tempo
lt0001 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0102
Anterior do pescoccedilo (meacutedia)
1892 964 269 086 000 150 Terapia
0246
Desvio-padratildeo plusmn2612
plusmn1350
plusmn941 plusmn232 plusmn000 plusmn561 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0304
Ombros (meacutedia) 2185 686 462 093 300 414 Terapia 0187
Desvio-padratildeo plusmn3040 plusmn899 plusmn884 plusmn209 plusmn810 plusmn1413
Tempo 0001
GE Poacutes Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0048 GCPoacutes1gt
Poacutes Superior das costas (meacutedia)
2369 1464 1131 186 238 514 Terapia
0207
Desvio-padratildeo plusmn3583
plusmn1662
plusmn1491
plusmn288 plusmn595 plusmn1350 Tempo
0006 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0376
Inferior das costas (meacutedia)
1662 1114 446 064 177 143 Terapia
0306
Desvio-padratildeo plusmn2880
plusmn1378
plusmn1033
plusmn134 plusmn638 plusmn320 Tempo
0003 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0787
Temporal (meacutedia) 300 764 731 129 462 550 Terapia 0955
Desvio-padratildeo plusmn716
plusmn1051
plusmn1629
plusmn453 plusmn134
5 plusmn1259
Tempo 0932
Tempo x Terapia
0173
Masseter (meacutedia) 415 364 223 029 046 229 Terapia 0902
Desvio-padratildeo plusmn822 plusmn648 plusmn545 plusmn073 plusmn166 plusmn773 Tempo 0070
Tempo x Terapia
0329
Submandibular
(meacutedia) 692 229 169 014 000 257
Terapia 0521
Desvio-padratildeo plusmn1828 plusmn371 plusmn610 plusmn053 plusmn000 plusmn805 Tempo 0237
Tempo x Terapia
0317
Laringe (meacutedia) 2192 807 438 014 485 436 Terapia 0108
Desvio-padratildeo plusmn3136 plusmn763 plusmn846 plusmn053
plusmn1361
plusmn1071 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0217
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
6 Discussatildeo
6 Discussatildeo
147
6 DISCUSSAtildeO
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem denominadas
comportamentais (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) estatildeo
baseadas em comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave
tensatildeo da musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas
e osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et
al 2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais
(MENOCIN et al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) O tratamento
tradicional dessas disfonias eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem
como objetivo melhorar a qualidade vocal equilibrar o comportamento lariacutengeo e
melhorar a lesatildeo na mucosa das pregas vocais quando presente Para atingir tais
objetivos satildeo empregados na cliacutenica vocal teacutecnicas de relaxamento da musculatura
cervical e lariacutengea (ARONSO 1990 ROY LEEPER 1993 VAN LIERDE et al
2004 MATHIESON et al 2010) exerciacutecios vocais que estimulam a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais e suavizaccedilatildeo da emissatildeo (BEHLAU 2005 GUIRRO et
al 2008 BEHLAU et al 2013 PEDROSA et al 2015) bem como os que
promovem a adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) Recentemente a literatura tem mostrado o uso do recurso da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica no tratamento dessas disfonias especificamente a corrente TENS
(estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea) com a finalidade de se obter
relaxamento muscular
O tipo de corrente (TENS) usada no presente estudo busca relaxar a
musculatura cervical e lariacutengea promovendo forte vibraccedilatildeo da laringe Isso ocorre
devido agrave escolha da corrente baseando-se na frequecircncia e amplitude da mesma
assim como a colocaccedilatildeo de eletrodos (GUIMARAtildeES 2001) Este estudo segue o os
princiacutepios preconizados pela literatura (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015)
baixa frequecircncia em 10Hz largura de pulso em 200micros alta intensidade no limiar
motor com posicionamento dos eletrodos no ponto motor da regiatildeo submandibular e
nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio Os quatro eletrodos deste estudo satildeo
do tipo silicone-carbono material que possui menor resistecircncia e melhor
condutibilidade com tamanho de trecircs centiacutemetros por quatro centiacutemetros que
posicionados no ponto motor do muacutesculo geram uma melhor resposta motora com
menor estiacutemulo doloroso (GUIRRO GUIRRO 2004)
6 Discussatildeo
148
A configuraccedilatildeo selecionada em cada canal do aparelho gerador de
corrente define como a musculatura seraacute estimulada Neste estudo dois eletrodos
pertencentes ao mesmo canal foram distribuiacutedos um na regiatildeo submandibular e
outro nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio formando um campo eleacutetrico de
estimulaccedilatildeo de forma que toda a musculatura submandibular muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes assim como a laringe
fosse estimulada Portanto a configuraccedilatildeo da corrente eleacutetrica gerada pelos dois
canais formou um campo eleacutetrico no lado direito e esquerdo que levou agrave
estimulaccedilatildeo eleacutetrica bilateral deste grupo muscular proporcionando forte vibraccedilatildeo
mecacircnica passiva da laringe e do muacutesculo trapeacutezio devido a fortes contraccedilotildees
musculares ocasionando possiacutevel relaxamento e ao mesmo tempo contraccedilatildeo
passiva do grupo muscular citado anteriormente
Ressalta-se ainda que a intensidade da corrente foi aumentada
gradualmente para adiar a acomodaccedilatildeo que a corrente TENS pode proporcionar por
ser utilizada em um longo periacuteodo de tempo Esse aumento de intensidade da
corrente gera fortes contraccedilotildees musculares poreacutem confortaacutevel para o paciente
Os estudos que utilizaram TENS nas disfonias comportamentais satildeo
escassos (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) e buscaram verificar os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
proporciona na voz e na laringe de mulheres com noacutedulos vocais Um estudo
recente avaliou os efeitos imediatos da TENS de baixa frequecircncia associada ou natildeo
a exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua em mulheres disfocircnicas (SANTOS et al 2016)
poreacutem a colocaccedilatildeo de eletrodos difere do presente estudo Santos et al (2016)
posicionou os eletrodos diretamente na cartilagem da tireoide (um canal) e nas fibras
descendentes do muacutesculo trapeacutezio (outro canal) Outros estudos verificaram os
efeitos da TENS de baixa frequecircncia em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes dez ou
dozes sessotildees de aplicaccedilatildeo (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) com
posicionamento de eletrodos e escolha dos paracircmetros fiacutesicos igual ao proposto
neste estudo
Frente ao exposto observa-se que haacute pouca evidecircncia cientiacutefica em
relaccedilatildeo ao uso desse recurso no tratamento vocal em meacutedio prazo nas disfonias
comportamentais uma vez que natildeo foi verificada sua efetividade por meio de
ensaios cliacutenicos randomizados
6 Discussatildeo
149
Eacute de suma importacircncia que ensaios cliacutenicos sejam realizados uma vez
que estes representam um elevado niacutevel de evidecircncia cientiacutefica que tem por objetivo
verificar a efetividade de uma intervenccedilatildeo na aacuterea de sauacutede (COUTINHO CUNHA
2005) Dessa forma este estudo teve por objetivo investigar a efetividade da TENS
no tratamento vocal de mulheres disfocircnicas a fim de proporcionar melhor tomada de
decisatildeo na praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica vocal em relaccedilatildeo agrave inclusatildeo desse recurso
no processo terapecircutico ampliando o conhecimento sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica e
aumentando as reflexotildees cliacutenicas acerca do tema para evitar seu uso indevido na
praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica
Na literatura satildeo encontrados poucos estudos cliacutenicos que comprovem a
efetividade de tratamentos de voz em diversas desordens vocais Dentre eles existe
o meacutetodo de Acentuaccedilatildeo (KOTBY et al 1991) o meacutetodo Lessac-Madsen - Terapia
de Ressonacircncia (VERDOLINI-MARSTON et al 1995) Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal -
EFV (STEMPLE et al 1994 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA et al 2015) meacutetodo
Lee Silverman - LSVTreg (RAMIG et al 1995 RAMIG et al 1996 RAMIG et al
2001) Phonation Resistance Training Exercises - PhoRTE (ZIEGLER et al 2014) e
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) aleacutem de terapias manuais como a Terapia Manual Circunlariacutengea (ROY
LEEPER 1993 ROY et al 1997) e a Terapia Manual Lariacutengea (MATHIESON et al
2009)
Especificamente quanto ao tratamento nas disfonias comportamentais
foram encontrados diversos trabalhos que averiguaram os efeitos de terapias vocais
com variadas abordagens terapecircuticas (COLTON CASPER 1990 KOTBY et al
1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-MARTSON et al
1995 ROY 1997 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBERG et al 2001 VA
LIERDE et al 2004 VAN LIERDE et al 2007 MATHIESON et al 2009
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN
CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE
et al 2011 HOLMBERG et al 2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014
ZIEGLER et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et
al 2015 PEDROSA et al 2015 TEIXIERA BEHALU 2015 WATTS et al 2015)
Dentre eles apenas dois estudos eram ensaios cliacutenicos controlados e randomizados
(PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) que tiveram sua efetividade
6 Discussatildeo
150
comprovada utilizando o meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV eou o
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal ndash PIRV (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA
BEHLAU 2015) Dessa forma seria esperada a utilizaccedilatildeo de um dos dois meacutetodos
para avaliar a efetividade da TENS associada agrave terapia vocal ambos com
recomendaccedilotildees de seis sessotildees de tratamento Entretanto a literatura aponta o uso
da TENS em mulheres disfocircnicas entre dez e doze sessotildees (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015) Assim este estudo propocircs um modelo de terapia baseado
no meacutetodo PIRV poreacutem com adaptaccedilotildees contemplando o preconizado pela
literatura quanto a aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
Portanto o programa vocal deste estudo foi realizado em doze sessotildees
terapecircuticas duas vezes por semana com duraccedilatildeo de cinquenta minutos cada
divididos em vinte minutos de aplicaccedilatildeo de TENS ou TENS placebo e trinta minutos
de exerciacutecios vocais Aleacutem disso as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas diaacuterias
duas vezes ao dia conforme aprendido em sessatildeo terapecircutica
No Brasil a terapia fonoaudioloacutegica vocal eacute executada em combinaccedilotildees
de meacutetodos e exerciacutecios vocais uma vez que geralmente a disfonia apresenta mais
de um aspecto alterado exigindo diversos tipos de intervenccedilotildees (BEHLAU et al
2013) A terapia vocal tambeacutem eacute adaptada conforme as necessidades que cada
indiviacuteduo apresenta mas por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias
O modelo terapecircutico proposto neste estudo abordou diferentes
teacutecnicas vocais e orientaccedilotildees sobre sauacutede e bem-estar vocal com objetivo de
melhorar a qualidade vocal das voluntaacuterias por meio do seu aprendizado quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Eacute
importante ressaltar que as voluntaacuterias deste estudo tambeacutem foram acompanhadas
apoacutes um mecircs de tratamento as quais foram orientadas a praticarem diariamente os
exerciacutecios vocais neste periacuteodo a fim de verificar as possiacuteveis modificaccedilotildees vocais e
lariacutengeas uma vez que o novo comportamento vocal necessita de maior tempo para
ser aprendido e engramado no ceacuterebro por meio de estiacutemulos constantes
(MOURAtildeO MELO 2011)
O programa de terapia aqui proposto estaacute fundamentado no aprendizado
do paciente quanto ao desenvolvimento de comportamentos vocais mais
adequados O tratamento envolve identificaccedilatildeo dos maus haacutebitos vocais e
6 Discussatildeo
151
modificaccedilatildeo dos mesmos aleacutem de relaxamento da musculatura extriacutenseca da
laringe e execuccedilatildeo de exerciacutecios que promovam melhora da funccedilatildeo vocal Para isso
o tratamento constou de orientaccedilotildees sobre a produccedilatildeo vocal incluindo anatomia e
fisiologia da voz bem como orientaccedilotildees sobre comportamentos vocais inadequados
para promover modificaccedilotildees dos haacutebitos nocivos agrave voz Tambeacutem foi desenvolvido o
trabalho com a psicodinacircmica vocal por meio de viacutedeos e aacuteudios de vozes e
laringes que provocassem discussotildees sobre o impacto que estes causavam na vida
do paciente
Conforme mencionado anteriormente o programa de tratamento vocal
utilizado no presente estudo considerou os objetivos e exerciacutecios preconizados no
PIRV (PEDROSA et al 2015) Assim foram desenvolvidas cinco abordagens
relaxamento da musculatura cervical e extriacutenseca da laringe fonte gloacutetica
ressonacircncia coordenaccedilatildeo pneumofonotarticulatoacuteria e competecircncia comunicativa
(transferecircncia dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de
comunicaccedilatildeo)
O relaxamento muscular eacute trabalhado no tratamento das disfonias
comportamentais pois muitos pacientes com disfonia comportamental apresentam
alteraccedilotildees musculares e algias que comprometem a produccedilatildeo vocal (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 SILVERIO et al 2014) Eacute importante colocar que a
terapia manual lariacutengea (TML) foi acrescentada ao programa de tratamento vocal
por ser um meacutetodo de massagem que visa relaxar a musculatura excessivamente
tensa da regiatildeo cervical e perilariacutengea Estudos revelaram que a TML eacute capaz de
equilibrar a funccedilatildeo fonatoacuteria (MATHIENSON et al 2009) diminuir a dor na garganta
e da regiatildeo anterior e posterior do pescoccedilo (SILVERIO et al 2015) O PIRV propotildee
o trabalho com ldquoassociaccedilatildeo corpo-vozrdquo e natildeo explora a terapia manual lariacutengea
Nesse programa trabalha-se com a postura corporal durante a fala e a percepccedilatildeo
do envolvimento da musculatura cervical e da cintura escapular utilizando-se de
feedback visual auditivo e cinesteacutesico no iniacutecio das sessotildees (BEHLAU et al 2013)
os quais tambeacutem foram utilizados no presente estudo
O trabalho com a fonte gloacutetica exige teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e a mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais utilizando-se de exerciacutecios de
vibraccedilatildeo de liacutengua Caso o paciente natildeo conseguisse executar o ato motor de
vibraccedilatildeo de liacutengua esse poderia ser realizado com os laacutebios ou ser substituiacutedo pelo
som basal ou fricativo No meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013) no qual este estudo
6 Discussatildeo
152
se baseou os autores propotildeem seleccedilatildeo de teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e aumento da eficiecircncia vocal aleacutem de exerciacutecios que mobilizem a mucosa
das pregas vocais e o aumento da amplitude de vibraccedilatildeo No PIRV empregou-se a
teacutecnica dos sons vibrantes e esses foram substituiacutedos pelos sons fricativos quando
o paciente natildeo conseguia realizar a vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios o que tambeacutem
ficou estabelecido no presente estudo
Jaacute o equiliacutebrio da ressonacircncia eacute trabalhado por meio de exerciacutecios que
suavizem a emissatildeo e permitem projeccedilatildeo vocal em que o paciente busque realizar
uma produccedilatildeo vocal o mais confortaacutevel possiacutevel O meacutetodo PIRV (BEHLAU et al
2013) tambeacutem contempla esses objetivos com exerciacutecios de integraccedilatildeo fonte-filtro e
pistas cinesteacutesicas para facilitar a transferecircncia para a fala Para isso satildeo utilizados
os sons nasais e suas variaccedilotildees como neste estudo
A coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria integra o trabalho ordenado entre
os sistemas respiratoacuterio fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal a fim de propiciar
melhora da comunicaccedilatildeo oral permitindo melhor inteligibilidade da fala velocidade e
fluecircncia (BEHLAU et al 2013) Aleacutem disso favorece o equiliacutebrio das forccedilas
mioelaacutesticas e aerodinacircmicas Para os autores do programa PIRV (BEHLAU et al
2013) o controle pneumofonoarticulatoacuterio eacute um processo inicialmente consciente
poreacutem o objetivo eacute automatizaacute-lo O presente estudo se diferencia do PIRV em
relaccedilatildeo ao acreacutescimo do exerciacutecio de sobrearticulaccedilatildeo e o apoio de textos para
trabalhar os aspectos de pausas velocidade de fala e articulaccedilatildeo
Por uacuteltimo a transferecircncia se refere agrave competecircncia comunicativa em que
o paciente esteja apto a transferir os novos comportamentos vocais aprendidos por
meio dos exerciacutecios vocais para situaccedilotildees reais de fala (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015) Segundo
Behlau et al (2013) a atitude comunicativa permeia todo o processo terapecircutico
sem estrateacutegias especiacuteficas mas fundamentando-se no viacutenculo paciente-terapeuta e
na forma pela qual a comunicaccedilatildeo se desenvolve durante as sessotildees O paciente
deve focar no controle do ajuste solicitado e buscar ativamente o gesto motor
associado agrave produccedilatildeo vocal ideal
O sucesso terapecircutico iraacute depender de alguns fatores ligados ao paciente
como sua adesatildeo ao tratamento comprometimento e motivaccedilatildeo do mesmo em
praticar os exerciacutecios vocais diariamente e modificar o seu comportamento vocal
Aleacutem disso eacute necessaacuterio que o paciente natildeo falte aos atendimentos vocais a fim de
6 Discussatildeo
153
natildeo comprometer a evoluccedilatildeo do tratamento (BEHLAU et al 2013) No presente
estudo foram permitidas no maacuteximo trecircs faltas por voluntaacuteria sendo necessaacuteria sua
reposiccedilatildeo posteriormente Tambeacutem foi considerada aderecircncia da voluntaacuteria ao
tratamento quando a mesma reportava ter pelo menos 50 dos exerciacutecios
realizados em casa (PEDROSA et al 2015) por meio das fichas de execuccedilatildeo dos
exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios em
que realizou os exerciacutecios
Perdas de voluntaacuterias durante o tratamento
Neste estudo ocorreram quatro perdas sendo uma do grupo experimental
e trecircs do grupo controle Uma voluntaacuteria do grupo experimental desenvolveu
caracteriacutesticas emocionais que alteraram a qualidade vocal no decorrer do processo
terapecircutico contribuindo para resultados negativos no tratamento apesar de ser
acompanhada apoacutes um mecircs do teacutermino do mesmo Outra voluntaacuteria durante as
sessotildees terapecircuticas sempre chegava atrasada ou faltava e acabou natildeo
concluindo a fase de acompanhamento apoacutes um mecircs de tratamento No grupo
controle trecircs voluntaacuterias natildeo conseguiram concluir as doze sessotildees de tratamento
Uma compareceu apenas na primeira sessatildeo de terapia e alegou natildeo ter tempo
disponiacutevel para ir duas vezes agrave semana para o tratamento A segunda voluntaacuteria
desistiu na sexta sessatildeo alegando o mesmo problema Jaacute a terceira voluntaacuteria
realizou dez sessotildees terapecircuticas mas por problemas pessoais precisou
abandonar o tratamento vocal
Em ensaios cliacutenicos controlados e randomizados eacute recomendado que
sejam utilizadas avaliaccedilotildees multidimensionais para avaliar a efetividade de dois
tratamentos (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al
2003 CARDING et al 2009) Na aacuterea de voz nota-se que estudos tem incorporado
desfechos referentes agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal sendo a anaacutelise perceptivo-
auditiva e acuacutestica da voz avaliaccedilatildeo lariacutengea e protocolos de autoavaliaccedilatildeo
incluindo aqueles que investiguem o impacto da voz na qualidade de vida do
indiviacuteduo (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al 2003
CARDING et al 2009) Dessa forma este estudo buscou avaliar os desfechos
recomendados pela literatura A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados
em relaccedilatildeo aos desfechos qualidade vocal comportamento lariacutengeo e protocolos de
autoavaliaccedilatildeo os quais englobam o impacto da voz na qualidade de vida das
6 Discussatildeo
154
voluntaacuterias e investigaccedilotildees de queixas sintomas vocais lariacutengeos e de dor
musculoesqueleacutetica
Qualidade vocal
A qualidade vocal eacute um conjunto de caracteriacutesticas individuais
relacionadas agrave anatomofisiologia a aspectos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos bem
como situaccedilotildees ambientais e sociais que envolvem a comunicaccedilatildeo em que o
indiviacuteduo estaacute inserido Sabe-se que comportamentos vocais inadequados geram
alteraccedilotildees na qualidade vocal conhecida como disfonia
Sabendo que comportamentos vocais incorretos geram ajustes no trato
vocal justificam-se as diferentes qualidades vocais observadas em pacientes com o
mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos especiacuteficos
individualizados (NUNES et al 2009) Entretanto no modelo terapecircutico proposto
no presente estudo por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias Poreacutem
esse programa de tratamento pode ser facilmente adaptado agraves necessidades de
cada indiviacuteduo considerando-se a realidade da cliacutenica vocal
Conforme relatado anteriormente a proposta do modelo terapecircutico deste
estudo teve como objetivo promover a melhora da qualidade vocal das voluntaacuterias
trabalhando progressivamente a suavizaccedilatildeo da emissatildeo a melhora da mobilizaccedilatildeo
da mucosa adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico equiliacutebrio da ressonacircncia e padratildeo
articulatoacuterio melhora da coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e transferecircncia dos
novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala Aleacutem do trabalho vocal
durante as doze sessotildees de terapia as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas
diaacuterias com os exerciacutecios propostos para casa duas vezes ao dia
Poreacutem observa-se que o modelo terapecircutico desenvolvido ndash com a
utilizaccedilatildeo da TENS ou em forma de placebo - natildeo foi suficiente para promover
melhoras significantes na qualidade vocal de mulheres com noacutedulos vocais (Tabelas
1 a 3)
No GC observa-se que na anaacutelise da qualidade vocal para a contagem
de nuacutemeros houve discreta piora dos paracircmetros em todos os momentos de
avaliaccedilatildeo apoacutes tratamento o que natildeo ocorreu para anaacutelise da qualidade vocal na
vogal sustentada Dessa forma ressalta-se a importacircncia de avaliar os dois tipos de
amostras vocais pois cada uma traz contribuiccedilotildees diferentes durante a anaacutelise
6 Discussatildeo
155
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para tais achados eacute que o treino perceptivo-
auditivo realizado para calibraccedilatildeo entre as juiacutezas possa natildeo ter sido suficiente visto
que a concordacircncia interavaliadores constatada pelo teste Kappa foi muito pobre
sendo necessaacuteria para esse estudo a escolha pela juiacuteza mais confiaacutevel Outra
possiacutevel explicaccedilatildeo eacute que o modo como a avaliaccedilatildeo foi realizada por comparaccedilotildees
em uma escala visual analoacutegica entre os momentos de avaliaccedilatildeo pode natildeo ser a
forma mais adequada de avaliaccedilatildeo Observa-se que a caracteriacutestica das vozes estaacute
abaixo de 355 miliacutemetros que corresponde a variabilidade normal para o grau geral
(YAMASAKI et al 2016) o que pode ter dificultado a anaacutelise e a evidecircncia das
diferenccedilas apoacutes tratamento
A avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva eacute uma das mais importantes na cliacutenica
vocal (PATEL SHRIVASTAV 2007) poreacutem por ser subjetiva implica em variaccedilotildees
de respostas e interpretaccedilotildees entre juiacutezes avaliadores tipo de treino auditivo preacutevio
da escala de avaliaccedilatildeo a ser utilizada Diferentes meacutetodos de anaacutelise perceptivo-
auditiva tecircm sido descritos na literatura (PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al
2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015 SANTOS et al 2016 YAMASAKI et al 2016)
como forma de melhor interpretar os dados das pesquisas Poreacutem a aacuterea de voz
carece de mais estudos que se proponham a encontrar uma forma mais eficaz e
padronizada para esse tipo de anaacutelise vocal principalmente ao se tratar de dados de
pesquisa cliacutenica Aleacutem disso ressalta-se que a anaacutelise perceptivo-auditiva natildeo deve
ser usada como uma ferramenta de avaliaccedilatildeo isolada uma vez que a qualidade
vocal eacute multidimensional e necessita de diversas formas de avaliaccedilatildeo (YAMASAKI et
al 2016)
Aleacutem dessas questotildees a aderecircncia e a resistecircncia das proacuteprias
voluntaacuterias ao tratamento eacute uma questatildeo a ser discutida Muitas voluntaacuterias
apresentavam caracteriacutesticas indicativas de refluxo gastroesofaacutegico e sinais de rinite
aleacutergica e mesmo com as orientaccedilotildees sobre os malefiacutecios que esses fatores
poderiam trazer agrave voz bem como orientaccedilotildees dadas sobre mudanccedilas de
comportamento observou-se que as voluntaacuterias natildeo conseguiram modificar os seus
haacutebitos de sauacutede e comportamentos Esses fatores satildeo limitantes para processo
terapecircutico uma vez que esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento e
manutenccedilatildeo da disfonia e da lesatildeo lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 CIELO et al 2011) Halawa et al (2014) referiram em seu
estudo que alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
6 Discussatildeo
156
gastroesofaacutegico e aos sintomas aleacutergicos natildeo tratados No presente estudo estas
variaacuteveis natildeo foram controladas mas percebe-se que possam ter atrapalhado a
evoluccedilatildeo terapecircutica fato tambeacutem observado na realidade da cliacutenica vocal
Outro fator a ser considerado eacute a falta de comprometimento com a
terapia Algumas voluntaacuterias faltaram agraves sessotildees terapecircuticas que eram repostas
posteriormente e outras desistiram durante o tratamento ou no acompanhamento
apoacutes o mesmo Essas caracteriacutesticas de descompromisso das voluntaacuterias tambeacutem
refletem a realidade da praacutetica cliacutenica que pode ocorrer porque os pacientes natildeo
percebem a mudanccedila na voz ou porque natildeo conseguem se comprometer com o
tratamento e desistem
Aleacutem desses aspectos encontrados no estudo cliacutenico mesmo controlando
a praacutetica diaacuteria de realizaccedilatildeo de exerciacutecios em casa muitas voluntaacuterias natildeo
realizaram os exerciacutecios vocais alegando falta de tempo durante o dia ou ateacute
mesmo porque esqueceram de executaacute-los Esses satildeo tambeacutem fatores que talvez
tenham contribuiacutedo para que natildeo se tenha observado melhora na qualidade vocal
Muitas pacientes com disfonia comportamental natildeo estatildeo preparadas
para iniciar o tratamento vocal pois parecem natildeo estar dispostas a mudar seus
comportamentos vocais inadequados embora estejam presentes no processo
terapecircutico Van Leer Hapner Connor (2010) caracterizaram a reabilitaccedilatildeo vocal
como um processo composto por eliminaccedilatildeo de comportamentos vocais
inadequados realizaccedilatildeo diaacuteria de exerciacutecios com automonitoramento e
autocorreccedilotildees que requer do paciente mudanccedilas de comportamento Os autores
ainda relatam que para que haja adesatildeo ao tratamento o paciente necessita estar
num processo que solicite do mesmo motivaccedilatildeo autorregulaccedilatildeo comprometimento
aprendizagem e boa relaccedilatildeo com o terapeuta
O Modelo Transteoacuterico de Mudanccedila de Comportamento eacute muito utilizado
por proporcionar visualizaccedilatildeo do cliacutenico quanto aos estaacutegios de motivaccedilatildeo em que o
paciente se encontra Tal modelo apresenta quatro estaacutegios motivacionais e estudos
revelam que a maioria dos pacientes com disfonia comportamental se encontram no
estaacutegio de contemplaccedilatildeo (TEIXEIRA et al 2013 COSTA 2015) ou seja os
pacientes admitem a existecircncia do seu problema vocal poreacutem apresentam
dificuldades em escolher entre os proacutes e contras da mudanccedila Segundo Prochasca e
Diclemente (1994) grande parte das mudanccedilas de comportamentos propostas em
tratamentos na aacuterea da sauacutede foi desenvolvida para indiviacuteduos que estejam prontos
6 Discussatildeo
157
para agir enquanto que a maioria das pessoas natildeo se encontra preparada para tal
abordagem Talvez seja o caso das voluntaacuterias do presente estudo apesar de natildeo
terem sido avaliados esses aspectos
Costa (2015) sugere em seu estudo que pacientes na fase de
contemplaccedilatildeo apresentam alto niacutevel de expectativa em relaccedilatildeo ao tipo de apoio
esperado e que o mesmo demonstra pouca consciecircncia quanto ao seu papel ativo
durante o tratamento de seu distuacuterbio vocal Entretanto Behrman (2006) refere o
papel do terapeuta como um guia de motivaccedilatildeo do paciente instruindo o paciente a
modificar seus comportamentos Dessa forma sugere-se que estudos futuros
possam desenvolver terapias de acordo com o estaacutegio de mudanccedila de motivaccedilatildeo do
paciente sendo o terapeuta o agente motivador e assim verificar melhores
resultados a partir da adesatildeo do paciente ao tratamento vocal
Na literatura foram encontrados estudos que detectaram melhoras
significantes da qualidade vocal apoacutes o uso do recurso TENS Guimaratildees (1993)
utilizou a corrente TENS breve-intensa para tratar um paciente com disfonia
espaacutestica que apoacutes meses de tratamento houve melhora da qualidade vocal Guirro
et al (2008) encontraram melhora do grau geral da disfonia aleacutem da reduccedilatildeo da
rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo da fala espontacircnea apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo
da TENS de baixa frequecircncia Jaacute Silverio et al (2015) observaram melhora apenas
do paracircmetro tensatildeo apoacutes doze sessotildees de TENS de baixa frequecircncia em mulheres
com noacutedulos vocais Santos et al (2016) verificaram melhora do paracircmetro
rugosidade apoacutes aplicaccedilatildeo imediata da TENS de baixa frequecircncia concomitante agrave
teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Tais
resultados natildeo corroboram os achados do presente estudo em que nenhum
paracircmetro vocal foi modificado Entretanto foram estudos em que se aplicou apenas
a estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) sem a
associaccedilatildeo de mudanccedila de comportamento ou em que se propocircs apenas uma uacutenica
sessatildeo de aplicaccedilatildeo da TENS para observaccedilatildeo imediata de seus efeitos (SANTOS
et al 2016)
Em relaccedilatildeo a outras correntes eleacutetricas utilizadas na aacuterea de voz foram
encontrados apenas trecircs estudos que observaram melhora na qualidade vocal apoacutes
o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Katada et al (2004) observou que apoacutes aplicaccedilatildeo da
corrente FES em gatos com paralisia das pregas vocais houve maior tempo de
fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal LaGorio et al (2008) observaram melhora
6 Discussatildeo
158
na qualidade vocal a partir do quinto dia de tratamento vocal com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular (NMES) em um paciente com disfonia secundaacuteria a um
cacircncer de base de liacutengua Guzman et al (2014) constataram que apoacutes tratamento
com uso da corrente NMES em duas pacientes com paresia do nervo lariacutengeo
superior houve melhora da amplitude vocal ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Eacute importante salientar que todos os estudos que demonstraram
melhora da qualidade vocal satildeo relatos de casos e utilizaram outro tipo de corrente
em que a proposta de estimulaccedilatildeo nos tecidos lariacutengeos foi diferente pois a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica propiciou aumento de forccedila na musculatura lariacutengea e natildeo
relaxamento
Nos estudos que verificaram os efeitos de tratamento vocal na disfonia
comportamental observou-se melhora da qualidade vocal (ARONSON 1990
KOTBY et al 1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-
MARTSON et al 1995 ROY et al 1997 HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et
al 2003 VAN LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009
RODRIacuteGUEZ-PARRAM ADRIAacuteN CASADO 2010 MORSOMME et al 2010 FU
THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al 2015
TEIXEIRA BEHLAU 2015) o que difere do presente estudo em que natildeo foram
observadas melhoras significantes apoacutes o tratamento
Aleacutem de todos os fatores citados anteriormente como limitantes vale
afirmar que a maioria dos trabalhos relatados na literatura sobre tratamento vocal
nas disfonias comportamentais com diferentes meacutetodos terapecircuticos foram
executados em um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas (KOTBY et al 1991
STEMPLE et al 1994 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN
LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al
2014 WATTS et al 2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT
et al 2015) ou por um periacuteodo de tempo mais longo do que o desenvolvido neste
estudo (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) Entretanto alguns ensaios cliacutenicos com o mesmo tempo de tratamento
(PEDROSA et al 2015 TEIXIEIRA et al 2015) e um nuacutemero reduzido de sessotildees
terapecircuticas em comparaccedilatildeo a este estudo conseguiram verificar resultados
positivos na qualidade vocal
6 Discussatildeo
159
Anaacutelise acuacutestica
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise acuacutestica da voz foi possiacutevel verificar diminuiccedilatildeo
significante dos valores de iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) apoacutes o tratamento vocal
em ambos os grupos tratados e manutenccedilatildeo dos mesmos valores um mecircs apoacutes o
tratamento proposto O SPI eacute um paracircmetro indicativo de quatildeo suave eacute o
fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo (KAYPENTAX 2007) Valores elevados de
SPI podem estar relacionados ao fechamento gloacutetico incompleto e estudos com
indiviacuteduos disfocircnicos apontam valores elevados de SPI na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Mathew e Bhat (2009) consideraram que
o SPI eacute um paracircmetro confiaacutevel para indicar aproximaccedilatildeo das pregas vocais
Roussel e Lobdell (2006) encontraram valores altos de SPI para vozes soprosas em
relaccedilatildeo a vozes normais e tensas
A manutenccedilatildeo dos valores de SPI em ambos os grupos um mecircs apoacutes o
tratamento proposto indica independentemente do tratamento que as voluntaacuterias
foram capazes de sustentar o comportamento vocal adquirido o que eacute bastante
positivo
Tais resultados podem ter ocorrido porque ambos os grupos receberam
terapia vocal a qual foi desenvolvida por meio de exerciacutecios que favorecem a
suavizaccedilatildeo da emissatildeo mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais e adequaccedilatildeo do
fechamento gloacutetico Esses objetivos terapecircuticos foram atingidos por meio da terapia
manual lariacutengea exerciacutecios com sons vibrantes nasais e fricativos e suas variaccedilotildees
de frequecircncia aleacutem do uso de exerciacutecios de sopro sonorizado que estimularam
melhor coaptaccedilatildeo gloacutetica e maior amplitude da onda de mucosa das pregas vocais
Dessa forma possivelmente tenha ocorrido melhora do fechamento gloacutetico com
diminuiccedilatildeo da lesatildeo e consequentemente proporcionou melhora do comportamento
gloacutetico o qual refletiu em valores mais baixos do paracircmetro acuacutestico SPI Segundo
autores (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010) os benefiacutecios
adquiridos em um treinamento muscular podem se prolongar com a praacutetica contiacutenua
Assim a melhora mantida um mecircs apoacutes o tratamento vocal se deve possivelmente
ao fato das voluntaacuterias darem continuidade ao treino vocal com praacutetica diaacuteria em
casa dos exerciacutecios vocais juntamente com a praacutetica de bons comportamento
vocais
A literatura relata que o uso da TENS em indiviacuteduos com disfonia
comportamental foi capaz de diminuir valores dos paracircmetros acuacutesticos jitter e
6 Discussatildeo
160
shimmer estabilidade da intensidade e da frequecircncia da voz bem como melhor
distribuiccedilatildeo dos formantes (GUMARAtildeES 2001) Em contrapartida Guirro et al
(2008) e Santos et al (2016) relataram natildeo observar modificaccedilotildees significantes
quanto aos paracircmetros acuacutesticos apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS em mulheres com
noacutedulos vocais
Outros estudos na aacuterea da voz que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular denominada nos trabalhos como NMES ou TES avaliaram os
efeitos destas correntes em relaccedilatildeo aos paracircmetros acuacutesticos Alguns natildeo
verificaram modificaccedilotildees dos paracircmetros acuacutesticos imediatamente apoacutes uma uacutenica
sessatildeo da corrente denominada TES (GORHAM-ROWAN FOWLER HAPNER
2010 FOWLER et al 2011a) o que corrobora o presente estudo Por outro lado
outros estudos encontraram que apoacutes a aplicaccedilatildeo de NMES houve modificaccedilatildeo de
alguns paracircmetros acuacutesticos como reduccedilatildeo de niacutevel de pressatildeo sonora relativa
(FOWLER et al 2011b) reduccedilatildeo das medidas jitter shimmer e do ruiacutedo vocal
(GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014)
Em relaccedilatildeo aos estudos que verificaram os efeitos de terapias vocais nas
disfonias comportamentais foram observadas modificaccedilotildees positivas imediatas dos
paracircmetros acuacutesticos jitter shimmer e medidas de ruiacutedo (ROY LEEPER 1993) bem
como da medida iacutendice de severidade da disfonia (VAL LIERDE et al 2010) apoacutes a
terapia manual circunlariacutengea diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala
encadeada apoacutes uma uacutenica sessatildeo de terapia manual lariacutengea com manutenccedilatildeo do
resultado apoacutes uma semana (MATHIESON et al 2009) Holmberg et al (2001) apoacutes
doze semanas de tratamento vocal observaram aumento da frequecircncia fundamental
o que natildeo foi encontrado no estudo de Halawa et al (2014) que verificaram apoacutes 30
ou 40 sessotildees terapecircuticas diminuiccedilatildeo da frequecircncia fundamental e aumento das
medidas jitter shimmer e da energia sonora poreacutem sem diferenccedila significante
Watts et al (2015) detectaram aumento da medida acuacutestica cepstral das sentenccedilas
apoacutes seis sessotildees de terapia vocal baseada no fluxo aeacutereo Vale ressaltar que
excluindo-se o uacuteltimo estudo e os que investigaram os efeitos das terapias manuais
os demais estudos apresentavam duraccedilatildeo dos tratamentos vocais com tempo maior
do que o proposto neste estudo poreacutem apresentaram a mesma base de abordagem
terapecircutica sendo a higiene vocal relaxamento treino vocal e transferecircncia
Frente ao exposto observa-se que o modelo terapecircutico proposto neste
estudo natildeo foi capaz de modificar de forma significante a qualidade vocal em
6 Discussatildeo
161
mulheres com noacutedulos vocais Poreacutem a reduccedilatildeo dos valores do paracircmetro acuacutestico
SPI evidencia que houve possiacutevel melhora da suavizaccedilatildeo da voz com indicaccedilatildeo de
melhora do fechamento gloacutetico nos dois grupos estudados Assim foi possiacutevel
verificar que o recurso TENS quando associado agrave terapia vocal traz os mesmos
benefiacutecios quanto agrave qualidade vocal do que a terapia vocal proposta no presente
estudo
Avaliaccedilatildeo perceptivo-visual das imagens lariacutengeas
As disfonias comportamentais satildeo caracterizadas por uma seacuterie de
alteraccedilotildees vocais musculares e lariacutengeas causadas por comportamentos
inadequados no uso vocal Na literatura satildeo encontrados estudos que relataram
maior frequecircncia de lesotildees do tipo noacutedulos vocais e cistos (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) juntamente com presenccedila
de fenda gloacuteticas como triangular meacutedio-posterior e dupla (BRAGA et al 2006
BARATA et al 2010) Aleacutem disso sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea em
mulheres facilita o aparecimento de fendas gloacuteticas que associada ao uso incorreto
da voz gera maior atrito na regiatildeo meacutedio-posterior das pregas vocais ocasionado o
aparecimento de lesotildees benignas sejam noacutedulos vocais bilaterais ou reaccedilatildeo nodular
contralateral a uma alteraccedilatildeo estrutural miacutenima (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001 BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011 NUNES et al 2013)
Dessa forma este estudo buscou tratar mulheres com noacutedulos vocais ou cisto com
reaccedilatildeo contralateral e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo por serem caracteriacutesticas
encontradas mais facilmente na cliacutenica fonoaudioloacutegica
As voluntaacuterias de ambos os grupos tratados apresentavam inicialmente
diagnoacutesticos otorrinolaringoloacutegicos de noacutedulos vocais espessamento mucoso
edema nas pregas vocais ou hipoacutetese diagnoacutestica de cisto com reaccedilatildeo contralateral
(Quadros 4 e 5) Estas duas uacuteltimas alteraccedilotildees tambeacutem foram incluiacutedas pois as
voluntaacuterias poderiam se beneficiar do tratamento vocal para definir melhor o
diagnoacutestico laringoloacutegico como ocorreu em alguns casos Aleacutem disso as voluntaacuterias
apresentavam presenccedila de fendas gloacuteticas do tipo dupla ou triangular meacutedio-
posterior
Observa-se no fluxograma anteriormente apresentado que foram
realizados inicialmente 53 exames lariacutengeos para confirmaccedilatildeo de diagnoacutestico
poreacutem apenas 27 voluntaacuterias foram incluiacutedas no estudo Tal fato ocorreu porque
6 Discussatildeo
162
muitas mulheres principalmente professoras buscaram tratamento vocal por
apresentarem queixas de rouquidatildeo perda e falhas na voz aleacutem de dor e
desconforto ao falarem mas ao realizarem exame lariacutengeo foi encontrado que a
maioria das mulheres excluiacutedas apresentava alteraccedilatildeo estrutural miacutenima muitas
vezes unilateral a qual natildeo se encaixava nos criteacuterios de inclusatildeo do estudo Talvez
estudos futuros pudessem englobar outros tipos de alteraccedilotildees vocais da disfonia
comportamental em que o componente de tensatildeo muscular ou rigidez muscular
fosse detectado e assim investigar os efeitos da terapia associada agrave TENS nesses
indiviacuteduos uma vez que o objetivo dessa corrente eacute proporcionar o relaxamento
muscular e analgesia
Quanto agrave comparaccedilatildeo das imagens lariacutengeas entre os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o tratamento observa-se que o grupo
experimental (GE) foi estatisticamente melhor que o grupo controle (GC) em relaccedilatildeo
agrave lesatildeo na mucosa das pregas vocais imediatamente e um mecircs apoacutes o tratamento
(Tabelas 5 e 6) Observa-se que no GE houve melhora da lesatildeo em 385 no
momento poacutes-imediato e 615 se mantiveram iguais Na avaliaccedilatildeo um mecircs apoacutes
tratamento a porcentagem de voluntaacuterias com melhora da lesatildeo nas pregas vocais
foi de 692 e 154 se mantiveram iguais Para o GC 50 pioraram
imediatamente apoacutes tratamento e 284 das voluntaacuterias mantiveram as lesotildees
iguais Um mecircs apoacutes tratamento 286 das voluntaacuterias do GC tiveram melhora da
lesatildeo e 714 se mantiveram iguais sem nenhum caso de piora Os demais
aspectos lariacutengeos avaliados se mostraram iguais na maioria das voluntaacuterias sem
diferenccedila estatisticamente significante em ambos os grupos
Tal fato pode ser compreendido pela forma como foi desenvolvido o
tratamento vocal no GE com aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea seguida de terapia vocal Os vinte minutos iniciais de aplicaccedilatildeo da
TENS seguidos de mais trinta minutos de terapia vocal podem ter melhor estimulado
a mucosa das pregas vocais com indicativo de melhor fechamento gloacutetico
percebidos pela reduccedilatildeo da lesatildeo e do valor do SPI mas natildeo percebidos na
avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Um dos objetivos do modelo terapecircutico proposto foi a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais Esse objetivo terapecircutico eacute trabalhado por meio de
exerciacutecios vocais que estimulem a vibraccedilatildeo da mucosa como os sons vibrantes em
tom habitual ou com variaccedilatildeo de frequecircncia utilizados neste estudo Aleacutem desses
6 Discussatildeo
163
exerciacutecios acredita-se que a combinaccedilatildeo dos demais exerciacutecios como relaxamento
da musculatura extriacutenseca da laringe por meio da terapia manual lariacutengea sons
nasais fricativos sopro sonorizado e suas variaccedilotildees tenham promovido a reduccedilatildeo
da lesatildeo da mucosa das pregas vocais Como pode ser verificado mais voluntaacuterias
tiveram diminuiccedilatildeo da lesatildeo nas pregas vocais apoacutes um mecircs de tratamento no GE e
duas melhoras no GC (Tabela 6) Esses resultados podem ser explicados pelo fato
das voluntaacuterias continuarem a praticar os exerciacutecios vocais em casa durante esse
periacuteodo de trinta dias Como relatado anteriormente a continuidade do treino vocal eacute
favoraacutevel para manutenccedilatildeo e potencializaccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos durante o
tratamento
Os paracircmetros fiacutesicos selecionados para a TENS - baixa frequecircncia e
intensidade no limiar motor - juntamente com a colocaccedilatildeo dos eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash proporcionam
forte vibraccedilatildeo mecacircnica passiva na regiatildeo lariacutengea e perilariacutengea devido a
contraccedilotildees musculares que essa corrente provoca Essa vibraccedilatildeo em forte
intensidade por vinte minutos ao longo das doze sessotildees de tratamento tambeacutem eacute
capaz de gerar fortes vibraccedilotildees nas pregas vocais porque propicia um ldquochacoalharrdquo
da laringe Consequentemente eacute possiacutevel supor que embora sem a presenccedila da
fonaccedilatildeo a TENS tenha mobilizado a mucosa das pregas vocais o que associando-
se agraves sessotildees de terapia vocal ocasionou a diminuiccedilatildeo das lesotildees
Santos et al (2016) observaram que apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequecircncia e intensidade no limiar motor com colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo
trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash e na cartilagem tireoide da laringe concomitante ou
natildeo a vibraccedilatildeo de liacutengua houve melhora imediata no fechamento gloacutetico das
mulheres com noacutedulos vocais o que natildeo foi encontrado neste estudo apoacutes doze
sessotildees de TENS associadas agrave terapia vocal Natildeo foram encontrados mais estudos
que tenham verificado o comportamento lariacutengeo apoacutes aplicaccedilatildeo da corrente TENS
exceto um trabalho publicado em anais revelando que apoacutes doze sessotildees de
aplicaccedilatildeo apenas da TENS em dez mulheres com noacutedulos vocais observou-se
melhora estatisticamente significante de todos os aspectos lariacutengeos avaliados
sendo eles tamanho da lesatildeo fechamento gloacutetico e constriccedilotildees supragloacuteticas
(SILVERIO et al 2014)
A literatura mostra de forma mais evidente estudos que utilizaram outros
tipos de correntes como a neuromuscular (NMES) no tratamento vocal de diversas
6 Discussatildeo
164
alteraccedilotildees vocais e lariacutengeas como arqueamento de pregas vocais (LAGORIO
CARNABY-MANN CRARY 2010) disfonia secundaacuteria a cacircncer de base de liacutengua
(LAGORIO et al 2008) e disfonias por paralisia de pregas vocais (GUZMAN et al
2014 PEREZ et al 2014) Nesses trabalhos foi encontrada melhora do fechamento
gloacutetico e da onda de mucosa das pregas vocais poreacutem os autores recomendaram
que mais estudos controlados e randomizados sejam realizados a fim de se verificar
a efetividade desse recurso uma vez que os efeitos encontrados em sua maioria
satildeo em relatos de casos (LAGORIO et al 2008 LAGORIO CARNABY-MANN
CRARY 2010 GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014) Por outro lado Humbert
et al (2008) concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie NMES em
indiviacuteduos saudaacuteveis durante respiraccedilatildeo passiva natildeo produz fechamento imediato
das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante degluticcedilatildeo e promove ligeiro
aumento da abertura das pregas vocais
Como relatado anteriormente natildeo foi possiacutevel verificar modificaccedilotildees
significantes para o grupo controle em relaccedilatildeo a nenhum aspecto lariacutengeo na
avaliaccedilatildeo de comparaccedilatildeo das imagens Ressalta-se que imediatamente apoacutes
tratamento as lesotildees nas pregas vocais do GC pioraram em 50 da amostra e um
mecircs apoacutes foram consideradas iguais ao momento preacute em 714 Ou seja a anaacutelise
perceptivo-visual das imagens lariacutengeas natildeo revelou melhora significante apoacutes o
tratamento vocal proposto Entretanto ao se observar o quadro de diagnoacutesticos
otorrinolaringoloacutegicos do GC (Quadro 5) observa-se que cinco voluntaacuterias
apresentaram melhora da lesatildeo ou do fechamento gloacutetico aleacutem de trecircs mulheres
terem seu diagnoacutestico lariacutengeo esclarecido Esses dados permitem inferir que a
terapia vocal proposta neste trabalho tenha promovido melhora no comportamento
lariacutengeo de oito voluntaacuterias mesmo que na avaliaccedilatildeo por comparaccedilatildeo das imagens
este dado natildeo tenha aparecido
De acordo com os relatos da literatura na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas e de fechamento gloacutetico incompleto o paracircmetro acuacutestico SPI pode ser
mais elevado (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Aleacutem disso autores referem que o
paracircmetro SPI pode estar relacionado agrave aproximaccedilatildeo ou natildeo das pregas vocais
Relembrando que os valores de SPI reduziram apoacutes o tratamento em ambos os
grupos pode-se induzir que a reduccedilatildeo desse paracircmetro possa estar ligado agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais e com consequente melhora do fechamento
gloacutetico mesmo que este uacuteltimo natildeo tenha sido detectado na avaliaccedilatildeo das imagens
6 Discussatildeo
165
lariacutengeas Da mesma forma a avaliaccedilatildeo das imagens lariacutengeas verificou melhora
significante da lesatildeo apenas para o grupo experimental poreacutem com reduccedilatildeo da
medida SPI para ambos os grupos tratados podemos deduzir que tambeacutem houve
alguma modificaccedilatildeo dos aspectos lariacutengeos no grupo controle
Na literatura satildeo encontrados estudos que investigaram os efeitos da
terapia vocal em pacientes com noacutedulos vocais ou com disfonia por tensatildeo
muscular Desses estudos apenas cinco verificaram o comportamento lariacutengeo e
observaram que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo de lesatildeo e do fechamento gloacutetico
aleacutem de casos em que houve remissatildeo total da lesatildeo sem recidivas (TROLE
TRUDEOU 1997) Poreacutem vale ressaltar que a maioria desses trabalhos realizou o
tratamento vocal por um periacuteodo maior do que o aplicado neste estudo
Os estudos referentes ao tratamento das disfonias comportamentais
apresentaram diferenccedilas quanto ao nuacutemero de sessotildees e o tempo do tratamento
variando de seis a 40 sessotildees (KOTBY et al 1991 STEMPLE et al 1994
TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN LIERDE et al 2004
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al 2014 WATTS et al
2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) por tempo de trecircs meses a dois
anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) ou ateacute mesmo de acordo com a necessidade de cada paciente
(ZIEGLER et al 2014) Entretanto um estudo que utilizou o meacutetodo de Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV (TEIXEIRA BEHLAU 2015) verificou que seis sessotildees de
terapia foram suficientes para melhorar fechamento gloacutetico e o tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais Outro estudo observou que apoacutes seis sessotildees do programa PIRV
houve melhora significante do comportamento lariacutengeo quando comparado com o
meacutetodo EFV (PEDROSA et al 2015) poreacutem os autores natildeo relataram o que foi
melhorado Vale lembrar que esses dois estudos foram realizados em diversas
alteraccedilotildees lariacutengeas abrangendo variadas alteraccedilotildees estruturais miacutenimas e lesotildees
benignas da laringe
O presente estudo baseado no meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013
PEDROSA et al 2015) e na literatura sobre aplicaccedilatildeo da TENS (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) foi executado em seis semanas doze sessotildees com
praacuteticas diaacuterias de duas vezes por semana Dessa forma o tempo de tratamento
6 Discussatildeo
166
deste estudo pode natildeo ter sido suficiente para promover melhora significante no
comportamento lariacutengeo de mulheres com noacutedulos vocais Talvez estudos futuros
com maior tempo de tratamento possam modificar este resultado uma vez que
pacientes com esse tipo de disfonia necessitam modificar os comportamentos vocais
inadequados o que demanda maior tempo para mudar seus haacutebitos e transferir os
novos comportamentos vocais aprendidos para fala espontacircnea
Frente ao exposto os achados do presente estudo permitem concluir que
a TENS de baixa frequecircncia com intensidade no limiar motor pode ser um recurso
efetivo para diminuir lesotildees benignas da laringe do tipo noacutedulos vocais em mulheres
e que natildeo foi capaz de produzir demais mudanccedilas no comportamento lariacutengeo
como fechamento gloacutetico ou participaccedilatildeo de estruturas supragloacuteticas durante a
fonaccedilatildeo
Protocolos de autoavaliaccedilatildeo
Qualidade de Vida em Voz
Os protocolos de autoavaliaccedilatildeo vocal trazem informaccedilotildees que natildeo podem
ser depreendidas por nenhum outro exame pois auxiliam o cliacutenicopesquisador a
compreender a percepccedilatildeo que o paciente tem sobre sua voz Dessa forma os
questionaacuterios de autoavaliaccedilatildeo incluindo os de qualidade de vida se tornam
indispensaacuteveis na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas cientiacuteficas uma vez que satildeo
instrumentos de avaliaccedilatildeo que tem por objetivo analisar os resultados de
tratamentos
Quanto ao protocolo Qualidade de Vida em Voz (QVV) aplicado neste
estudo as voluntaacuterias de ambos os grupos natildeo apresentaram melhora da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento (Tabela 8) Ao serem analisados os
valores da Tabela 8 observa-se que houve um aumento da pontuaccedilatildeo de todos os
domiacutenios do QVV poreacutem o GE aparentou manter os resultados obtidos um mecircs
apoacutes o tratamento o que natildeo foi verificado no GC o qual apresenta piores escores
um mecircs apoacutes o tratamento apesar de natildeo serem observadas diferenccedilas
significantes Observa-se tambeacutem um alto desvio-padratildeo em ambos os grupos o
que significa que as respostas das voluntaacuterias variaram bastante dificultando com o
tamanho da amostra a observaccedilatildeo de qualquer diferenccedila
Outra forma de entender os resultados referentes agrave qualidade de vida em
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos eacute que por se tratar de um estudo cliacutenico
6 Discussatildeo
167
a terapia vocal obrigatoriamente teve que ser padronizada a todas as voluntaacuterias
natildeo sendo possiacutevel atender as necessidades especiacuteficas de cada uma Dessa
forma por natildeo terem sido trabalhadas as deficiecircncias vocais individuais algumas
voluntaacuterias natildeo conseguiram perceber melhora em sua qualidade vida relacionada agrave
voz Outro fator importante a ser considerado eacute que muitas voluntaacuterias ao passarem
por processo terapecircutico acabaram adquirindo maior autoconhecimento vocal
sendo mais criteriosas em relatar aspectos de suas vozes e suas limitaccedilotildees vocais
o que pode ter contribuiacutedo para que as respostas do protocolo QVV fossem piores
Dos estudos encontrados na literatura que utilizaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica
apenas um investigou o impacto da voz na qualidade de vida dos pacientes apoacutes
tratamento LaGorio Carnaby-Mann Crary (2010) trataram idosos com arqueamento
de pregas vocais por meio de terapia vocal associada a estimulaccedilatildeo eleacutetrica NMES
por trecircs semanas Os autores aplicaram o protocolo iacutendice de desvantagem vocal
(IDV) antes e apoacutes tratamento e verificaram diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo
poreacutem de forma natildeo significativa bem como relataram que os pacientes perceberam
melhora da qualidade da sua voz apoacutes o tratamento corroborando o presente
estudo
Na literatura satildeo encontrados poucos trabalhos que utilizaram os
protocolos de qualidade de vida como instrumentos de avaliaccedilatildeo dos efeitos de um
tratamento vocal (MORSOMME et al 2010 ZIEGLER et al 2014 WATTS et al
2015 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) Todos os estudos
apresentaram melhores pontuaccedilotildees dos protocolos apoacutes o tratamento vocal
indicando que as terapias propostas modificaram positivamente a qualidade de vida
dos pacientes Pedrosa et al (2015) observaram que apoacutes um mecircs de tratamento
com o meacutetodo PIRV houve manutenccedilatildeo dos resultados positivos na qualidade de
vida o que foi conseguido de certa forma no grupo experimental do presente
estudo tambeacutem trinta dias apoacutes o tratamento mas natildeo de forma significante
Como mencionado anteriormente a maioria das pesquisas que avaliaram
tratamentos vocais nas disfonias comportamentais teve duraccedilatildeo de meses e ateacute
mesmo anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-
PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014
LIANG et al 2014) o que pode levar agrave reflexatildeo de que esses tipos de disfonias
necessitam de mais sessotildees terapecircuticas a fim de promover mudanccedila de haacutebitos e
aprendizado do novo comportamento vocal nas situaccedilotildees de vida real Assim de
6 Discussatildeo
168
fato seria possiacutevel modificar a qualidade de vida relacionada a voz Apesar dos
estudos de Pedrosa et al (2015) e Teixeira Behlau (2015) terem verificado melhora
da qualidade de vida em apenas seis sessotildees terapecircuticas utilizando os meacutetodos
PIRV e EFV o presente estudo realizado em doze sessotildees natildeo foi capaz de
provocar mudanccedilas significantes nesse aspecto
Em relaccedilatildeo a questatildeo adicional sobre a autopercepccedilatildeo vocal em uma
anaacutelise por categorias (Tabela 9) observa que o GE apresentou antes do tratamento
autoavaliaccedilatildeo vocal como ldquorazoaacutevelrdquo em 3850 do grupo sendo que
imediatamente apoacutes tratamento 5380 das voluntaacuterias consideraram suas vozes
como ldquoboardquo e 6160 avaliaram suas vozes ainda como ldquoboardquo um mecircs apoacutes o
tratamento com tendecircncia a diferenccedila significante O GC tambeacutem apresentou
autoavaliaccedilatildeo da voz como ldquorazoaacutevelrdquo (50) ou ldquoruimrdquo (214) na fase preacute
tratamento enquanto que imediatamente apoacutes 50 consideravam suas vozes
como sendo ldquoboardquo ou ldquomuito boardquo (143) Poreacutem esse resultado foi diferente um
mecircs apoacutes o tratamento em que 7140 demonstraram piora significante na
autoavaliaccedilatildeo vocal considerando suas vozes como ldquorazoaacutevelrdquo
Assim observa-se que a TENS associada agrave terapia foi capaz de manter
os resultados positivos no que se refere agrave autopercepccedilatildeo vocal um mecircs apoacutes o
tratamento fato que natildeo ocorreu com o GC
Apesar das voluntaacuterias de ambos os grupos terem percebido melhora da
qualidade da sua voz a avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva realizada pelos juiacutezes natildeo
verificou modificaccedilotildees estatisticamente significantes Morsomme et al (2010) e
Ziegler et al (2014) conseguiram verificar que quanto melhor a qualidade global da
voz apoacutes processo terapecircutico em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular
menor eram os escores dos protocolos IDV coincidindo a percepccedilatildeo do cliacutenico com
a do paciente
Os achados do presente estudo mostram que a terapia vocal associada agrave
TENS de baixa frequecircncia aparenta ser melhor do que a terapia tradicional no que
se refere a autopercepccedilatildeo da qualidade da voz e principalmente na manutenccedilatildeo da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento vocal
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
Comportamentos vocais inadequados podem gerar estresse fiacutesico sobre a
anatomia e fisiologia do trato vocal causando desequiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e
6 Discussatildeo
169
em alguns casos aparecimento de lesotildees nas pregas vocais (MATHIESON et al
2009) como os noacutedulos vocais Tais comportamentos podem ocasionar
desconfortos no trato vocal resultando em queixas vocais e lariacutengeas na populaccedilatildeo
disfocircnica
As voluntaacuterias deste estudo buscaram tratamento fonoaudioloacutegico vocal
por possuiacuterem queixas vocais Observa-se na Tabela 10 que a maioria das
voluntaacuterias do GE apresentava queixa vocal de ldquorouquidatildeordquo (8462) seguida da
queixa ldquofalhas na vozrdquo (2308) Apenas 1429 natildeo apresentavam queixa vocal O
GC tambeacutem apresentou maior porcentagem de queixa vocal em relaccedilatildeo agrave rouquidatildeo
(5714) seguida de ldquoperda da vozrdquo (2143) e 2308 natildeo apresentavam queixas
vocais Esses achados estatildeo de acordo com os resultados da literatura em que a
queixa mais frequente na populaccedilatildeo com disfonia comportamental eacute a rouquidatildeo
(ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 BRAGA et al 2006) seguida de fadiga
vocal e dor a fonaccedilatildeo (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 LOPES CABRAL
ALMEIDA 2015)
Apoacutes tratamento no GE nota-se que houve reduccedilatildeo da porcentagem de
voluntaacuterias que referiram queixa de ldquorouquidatildeordquo estando presente em apenas
3846 iacutendice que se manteve apoacutes um mecircs de tratamento (Tabela 10) Observa-
se tambeacutem que o nuacutemero de voluntaacuterias que declararam natildeo apresentar queixas
vocais aumentou apoacutes o tratamento se mantendo apoacutes um mecircs do teacutermino do
processo terapecircutico Esse comportamento natildeo ocorreu nas voluntaacuterias do GC em
que a porcentagem de voluntaacuterias com queixa de ldquorouquidatildeordquo se manteve apoacutes o
tratamento vocal (entre 50 e 66) assim como a queixa ldquoperda da vozrdquo que
melhorou imediatamente apoacutes as doze sessotildees (834) mas voltou a piorar um
mecircs apoacutes o teacutermino do tratamento (25) O nuacutemero de voluntaacuterias do GC que natildeo
apresentava queixas vocais apoacutes tratamento foi o mesmo do momento preacute-
tratamento
Embora seja uma anaacutelise qualitativa eacute possiacutevel observar que as
voluntaacuterias que receberam estimulaccedilatildeo eleacutetrica antes da terapia vocal apresentaram
menor ocorrecircncia de queixas relacionadas agrave voz e laringe apoacutes o tratamento bem
como 30 dias apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias do GC
Observa-se um possiacutevel aumento de resistecircncia muscular nas voluntaacuterias do GE
que utilizaram a TENS seguida da terapia vocal uma vez que houve a diminuiccedilatildeo
das queixas vocais e lariacutengeas Esse fato pode ser explicado pela aplicaccedilatildeo da
6 Discussatildeo
170
estimulaccedilatildeo eleacutetrica no limiar motor na regiatildeo submandibular e lariacutengea pois essa
promove contraccedilatildeo muscular e forte vibraccedilatildeo na laringe e demais estruturas
perilariacutengeas o que leva a um trabalho muscular passivo (GUIRRO GUIRRO
2004)
Em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e lariacutengeos investigados por meio do
protocolo Iacutendice de Triagem de Distuacuterbios Vocais - ITDV (GHIRARDI et al 2013)
observa-se que os sintomas mais frequentes nos dois grupos tratados foram
ldquorouquidatildeordquo ldquofalhas na vozrdquo ldquoesforccedilo ao falarrdquo ldquodor ao falarrdquo ldquopigarrordquo e ldquotosse secardquo
Tais sintomas tambeacutem aparecem na literatura como sendo as caracteriacutesticas vocais
e lariacutengeas mais encontradas nas disfonias comportamentais (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 MENOCIN et al 2010 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) Essas
caracteriacutesticas estatildeo presentes em indiviacuteduos disfocircnicos devido aos
comportamentos vocais inadequados como falar em forte intensidade realizar
movimentos fiacutesicos intensos ao falar manter velocidade de fala aumentada fazer
uso vocal excessivo apresentar pouca hidrataccedilatildeo ter haacutebitos alimentares
prejudiciais antes da utilizaccedilatildeo da voz entre outros (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001) Aleacutem desses fatores os traccedilos de personalidade colaboram para o uso
inadequado da voz sendo eles a ansiedade impulsividade e a hiperatividade
(SOUZA HANAYAMA 2005 ABEIDA et al 2013)
Os indiviacuteduos com disfonias comportamentais tambeacutem podem apresentar
sintomas que revelam indiacutecios da presenccedila da tensatildeo da musculatura lariacutengea
como ldquoaperto e noacute na gargantardquo dor na garganta e queixas de tensatildeo na
musculatura da face pescoccedilo e cintura escapular (MENOCIN et al 2010
YAMASAKY et al 2011 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013) Como relatado
anteriormente foi detectada na investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos maior
frequecircncia dos sintomas ldquoesforccedilo e dor ao falarrdquo indicativos da presenccedila de tensatildeo
musculoesqueleacutetica nas voluntaacuterias deste trabalho decorrentes dos
comportamentos vocais inadequados
Todas essas caracteriacutesticas citadas juntamente com a configuraccedilatildeo
lariacutengea geram ajustes no trato vocal sobrecarregando-o e levando ao
aparecimento dos desconfortos no trato vocal Dessa forma o trabalho
fonoaudioloacutegico deve ser voltado para a suavizaccedilatildeo da emissatildeo de forma que a voz
seja produzida sem esforccedilo
6 Discussatildeo
171
Considerando esses aspectos o modelo de programa terapecircutico
proposto neste estudo abordou questotildees de sauacutede vocal proporcionando tambeacutem o
relaxamento da musculatura da regiatildeo cervical e lariacutengea por meio da terapia
manual lariacutengea (TML) Consequentemente observa-se neste estudo que
imediatamente apoacutes tratamento o GC obteve melhora significante na frequecircncia do
sintoma ldquofalhas na vozrdquo (Tabela 12) Observa-se tambeacutem que as voluntaacuterias do GC
apresentaram reduccedilatildeo 30 dias apoacutes o tratamento da frequecircncia de aparecimento
dos sintomas ldquoesforccedilo ao falarrdquo e ldquodor ao falarrdquo Essa melhora dos sintomas ldquodor ao
falarrdquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo no periacuteodo de acompanhamento pode ser explicada pela
praacutetica diaacuteria dos exerciacutecios em casa duas vezes ao dia Provavelmente as doze
sessotildees terapecircuticas juntamente com as orientaccedilotildees de boa sauacutede vocal tenham
favorecido melhora do desempenho muscular com ajustes no trato vocal que foram
potencializadas durante o periacuteodo de acompanhado com a execuccedilatildeo de exerciacutecios
vocais trazendo diminuiccedilatildeo significante desses sintomas
A melhora dos sintomas apresentados pode ser explicada pela forma
como foi desenvolvido o tratamento vocal As sessotildees terapecircuticas neste programa
foram iniciadas com massagens leves e superficiais na regiatildeo dos muacutesculos
esternocleidomastoacuteideos regiatildeo submandibular com deslizamento e deslocamento
da laringe conforme proposto e descrito por Mathieson et al (2009) Essa
massagem denominada de terapia manual lariacutengea (TML) tem por finalidade
propiciar o relaxamento da musculatura extriacutenseca da laringe que se encontra tensa
a fim de promover melhora dos desconfortos do trato vocal e da funccedilatildeo fonatoacuteria
(MATHIESON et al 2009)
Mathieson et al (2009) aplicaram uma uacutenica sessatildeo de TML em dez
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e observaram que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e intensidade dos sintomas de desconforto do trato vocal imediatamente
apoacutes a TML poreacutem houve recorrecircncia do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma
semana O mesmo natildeo foi encontrado no presente estudo em que a menor
ocorrecircncia dos sintomas foi mantida apoacutes um mecircs de tratamento Silverio et al
(2015) tambeacutem verificaram os efeitos da TML em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes
doze sessotildees e observaram melhora apenas do sintoma ldquodor na gargantardquo o que
corrobora o presente estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo desse meacutetodo foram acrescentados outros exerciacutecios
ao longo das sessotildees terapecircuticas a fim de melhorar a qualidade vocal por meio do
6 Discussatildeo
172
equiliacutebrio entre os sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal o que promoveu a
produccedilatildeo da voz sem esforccedilo visto pela diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas
ldquoesforccedilordquo e ldquodor ao falarrdquo Por consequecircncia desse trabalho vocal ao longo de doze
sessotildees observou-se tambeacutem reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma ldquofalhas na vozrdquo
apenas no GC poreacutem um mecircs apoacutes tratamento houve aumento da ocorrecircncia
desse sintoma no GC Essa piora discreta e natildeo significante pode ser indicativa de
muita demanda vocal com qualidade vocal insuficiente para manter a boa
comunicaccedilatildeo levando o indiviacuteduo a forccedilar a voz e a musculatura lariacutengea
ocasionando desequiliacutebrios decorrentes do quadro de disfonia comportamental
Tais resultados natildeo foram encontrados no GE (Tabela 11) revelando que
a TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove reduccedilatildeo dos sintomas vocais e natildeo
traz mais benefiacutecios do que a terapia vocal proposta Poreacutem o mesmo natildeo foi
verificado no estudo de Santos et al (2016) em que se observou melhora da
sensaccedilatildeo ldquoesforccedilo ao falarrdquo apoacutes uma uacutenica sessatildeo de TENS de baixa frequecircncia
concomitante agrave execuccedilatildeo do exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais
da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Talvez estudos futuros possam verificar os efeitos que a
TENS possa proporcionar quando estiver sendo realizada concomitantemente a
exerciacutecios vocais Vale ressaltar que o posicionamento de eletrodos nesse estudo foi
diferente da realizada no presente trabalho
Eacute importante considerar que durante o processo terapecircutico as
voluntaacuterias foram orientadas quanto agrave sauacutede e bem-estar vocal e estimuladas a se
autoperceberem durante suas atividades diaacuterias a fim de reconhecer quais
comportamentos influenciavam na qualidade de suas vozes Assim acredita-se que
as voluntaacuterias tenham ficado mais criacuteticas e mais atentas em relaccedilatildeo a seus haacutebitos
apoacutes o tratamento o que pode ter contribuiacutedo para diminuiccedilatildeo dos sintomas com
modificaccedilatildeo de comportamentos ou a partir do momento em que se perceberam
mais tenham considerado o aumento da frequecircncia dos sintomas
A partir dos achados deste estudo eacute possiacutevel verificar que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove mais benefiacutecios do que a
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave melhora dos sintomas vocais e lariacutengeos Tal fato leva a
refletir que a TENS pode ser mais um recurso a ser utilizado na terapia vocal assim
como as teacutecnicas de terapia manual e exerciacutecios vocais com tubos para melhorar o
conforto durante a produccedilatildeo vocal dependendo do paciente
6 Discussatildeo
173
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica frequecircncia e intensidade
A dor eacute definida como ldquouma experiecircncia sensorial e emocional
desagradaacutevel associada ou relacionada agrave lesatildeo real ou potencial dos tecidosrdquo (IASP
2013) Na literatura satildeo encontrados estudos que detectaram maior frequecircncia e
intensidade de dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas nas regiotildees
proximais agrave laringe e cervical (MENOCIN et al 2010 SILVERIO et al 2014) Isso
ocorre porque mulheres com disfonia comportamental apresentam haacutebitos vocais
inadequados que muitas vezes estatildeo associados agrave tensatildeo da musculatura
extriacutenseca da laringe e da regiatildeo cervical (NEVES NETO PONTES 2004 ROY et
al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et
al 2014)
O sintoma de dor musculoesqueleacutetica pode estar relacionado com a
presenccedila de alteraccedilotildees osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 RUBIN
BLAKE MATHIESON 2007 ROY et al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al
2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) principalmente na regiatildeo cervical
(BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al2014) devido a uma
seacuterie de compensaccedilotildees posturais e vocais (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
ligadas aos comportamentos vocais inadequados (CIELO et al 2014) demanda
vocal personalidade e questotildees meacutedicas (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
Bigaton et al (2010) observaram que a maioria das mulheres disfocircnicas apresentou
disfunccedilatildeo cracircnio-cervical mais acentuada que mulheres sem queixas vocais o que
sugere que as disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo
cervical do que agraves posturais da mesma regiatildeo
Por outro lado Menocin et al (2010) concluiacuteram em seu estudo que as
alteraccedilotildees cervicais natildeo estatildeo relacionadas com a disfonia poreacutem os autores
verificaram que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos interdiscais
diminuiacutedos na regiatildeo cervical
Aleacutem desses aspectos outros autores tecircm relatado que indiviacuteduos com
disfonia comportamental apresentam posicionamento do osso hioide deslocado para
cima observando assim uma posiccedilatildeo mais elevada da laringe (RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) e constriccedilatildeo
supragloacutetica do tipo acircntero-posterior (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013)
Satildeo observadas tambeacutem constante tensatildeo da musculatura da laringe mesmo em
repouso indicada pelo espaccedilo gloacutetico reduzido (YAMASAKI et al 2011)
6 Discussatildeo
174
encurtamento das fibras musculares do muacutesculo esternocleidomastoideo e das
fibras descendentes do musculo trapeacutezio (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
MENOCIN et al 2010) e baixa atividade eleacutetrica da musculatura extriacutenseca da
laringe (BALATA et al 2015)
Verificou-se no presente estudo a presenccedila em maior frequecircncia e
intensidade da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees de ombros anterior e posterior
do pescoccedilo parte superior das costas e laringe em ambos os grupos estudados
(Tabelas 13 a 15) Esses achados estatildeo de acordo com os resultados relatados pela
literatura Silverio et al (2014) constataram que mulheres disfocircnicas relataram maior
frequecircncia da dor do que mulheres natildeo disfocircnicas nas regiotildees submandibular
laringe posterior e anterior do pescoccedilo ombros e parte superior das costas Os
autores encontraram intensidade da dor maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringe e parte posterior do pescoccedilo Menocin et al (2010) observaram que
mulheres disfocircnicas apresentavam maior ocorrecircncia de dor na garganta do que
mulheres sem queixas vocais poreacutem ambos os grupos relataram sentir dores nas
regiotildees de ombros e pescoccedilo sem diferenccedila significante
Dessa forma alguns autores (BIGATON et al 2010 SILVERIO et al
2014) tecircm proposto que o cliacutenico fonoaudioacutelogo investigue com maior detalhamento
a presenccedila de dor e a disfunccedilatildeo cracircnio-cervical em pacientes disfocircnicos buscando
diminuir a tensatildeo muscular existente por meio de teacutecnicas de relaxamento bem
como o restabelecimento da mobilidade normal na regiatildeo cervical proporcionando
assim um tratamento vocal mais efetivo (SILVERIO et al 2014)
Seguindo as recomendaccedilotildees da literatura (ARONSON 1990 ROY et al
1993 VAN LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN
LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011) o tratamento vocal neste estudo
teve como base promover o relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea
utilizando-se de alongamentos corporais e terapia manual lariacutengea no iniacutecio das
sessotildees terapecircuticas de ambos os grupos seguida de exerciacutecios vocais que
visassem o equiliacutebrio dos sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal com intuito
de propiciar uma funccedilatildeo vocal mais eficiente diminuindo assim a sobrecarga na
musculatura lariacutengea e cervical
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) eacute um outro recurso
terapecircutico que vem sendo utilizado em indiviacuteduos com disfonia comportamental
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
6 Discussatildeo
175
2016) que tem por objetivo promover o relaxamento muscular e analgesia com
melhora da vascularizaccedilatildeo na regiatildeo aplicada (SLUKA WALSH 2003)
Eacute importante lembrar que a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute fundamentada
na teoria das comportas em que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro
(tipo A-Beta aferentes) bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos
conduzidos por fibras de pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na
substacircncia cinzenta do corno posterior da medula espinhal (MELZACK WALL
1965) Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como estimulaccedilatildeo segmental
Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo eacute a existecircncia de um mecanismo
intriacutenseco no qual haacute liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina (GOLDSTEIN 1976) O
autor relata que os impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar
atividade nesse sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo
assim a funccedilatildeo evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor
Esse tipo de estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
Os estudos que utilizaram a TENS em pacientes disfocircnicos tem
encontrado bons resultados principalmente no que se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo do
sintoma aacutelgico (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) e reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo
de esforccedilo ao falar (SANTOS et al 2016)
Neste estudo foi verificado que apoacutes as doze sessotildees de tratamento
houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia da dor na regiatildeo do muacutesculo masseter no GE
(Tabela 13) Jaacute o GC apresentou reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma de dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo Esses achados se devem pela forma como o modelo
terapecircutico foi desenvolvido Aleacutem de alongamentos e relaxamento da musculatura
lariacutengea e cervical os exerciacutecios vocais propostos trabalharam com a suavizaccedilatildeo da
emissatildeo bem como com a adequaccedilatildeo da articulaccedilatildeo os quais podem ter
contribuindo para equiliacutebrio dos sistemas envolvidos da produccedilatildeo da voz gerando
menor tensatildeo na regiatildeo proximal da laringe com consequente diminuiccedilatildeo da dor
Nota-se diminuiccedilatildeo da intensidade da dor (Tabela 15) imediatamente
apoacutes as doze sessotildees e apoacutes um mecircs de tratamento nas regiotildees posterior e
anterior do pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas e laringe
Especialmente em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor nos ombros o GE apresentou
melhora significante apoacutes o tratamento e trinta dias apoacutes o mesmo Por outro lado o
6 Discussatildeo
176
GC apresentou piora da intensidade da dor nos ombros trinta dias apoacutes o
tratamento Assim a TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de melhorar a
intensidade da dor na regiatildeo dos ombros e manter resultados alcanccedilados ateacute um
mecircs apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com o grupo que natildeo recebeu a TENS
Os resultados encontrados referentes agrave diminuiccedilatildeo da frequecircncia e
intensidade da dor nas regiotildees proximais a laringe e cervical conseguiram ser ainda
melhores um mecircs apoacutes o tratamento devido agrave adaptaccedilatildeo da musculatura durante o
tratamento vocal a qual gerou melhora na resistecircncia muscular vocal devido a
mudanccedilas metaboacutelicas e fisioloacutegicas permitindo a melhora do desempenho
muscular sendo sustentadas em longo prazo (MAGLISCHO 2010) Os resultados
obtidos tambeacutem se devem ao fato das voluntaacuterias darem continuidade na praacutetica dos
exerciacutecios vocais apoacutes um mecircs de tratamento Autores (MCARDLE KATCH
KATCH 1998 WEINECK 2003) afirmam que podem ocorrer adaptaccedilotildees ao
treinamento em dias ou semanas de aplicaccedilatildeo do mesmo sendo que os benefiacutecios
podem se prolongar com treinamento contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998
MAGLISCHO 2010)
Na literatura foi encontrado apenas um estudo que investigou o sintoma
de dor musculoesqueleacutetica apoacutes intervenccedilatildeo vocal Silverio et al (2015) avaliaram
os efeitos da TENS de baixa frequecircncia e da TML apoacutes doze sessotildees em mulheres
com noacutedulos vocais Os autores verificaram que apoacutes TENS as mulheres relataram
menor frequecircncia da dor na regiatildeo dos ombros e posterior do pescoccedilo e diminuiccedilatildeo
da intensidade da dor nos mesmos locais e na parte superior das costas Apoacutes TML
as mulheres disfocircnicas referiram menor incidecircncia da dor na regiatildeo anterior do
pescoccedilo bem como menor intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Reimman et al (2016) tambeacutem verificaram que apoacutes vinte minutos de TML em
indiviacuteduos disfocircnicos houve reduccedilatildeo da intensidade da dor em locais proximais agrave
laringe
Apesar de a literatura evidenciar que indiviacuteduos com disfonias
comportamentais apresentam alteraccedilotildees posturais cervicais e musculares que
podem gerar tensatildeo muscular com consequente aparecimento de dor
musculoesqueleacutetica poucos satildeo os estudos que enfatizam o trabalho com
relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea bem como satildeo escassos os
trabalhos que verificam os efeitos do tratamento vocal nessas condiccedilotildees
6 Discussatildeo
177
Estudos que utilizaram as correntes neuromusculares denominadas nos
trabalhos como NMES e TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes
relataram sensaccedilotildees de dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do
tratamento devido a desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b PEREZ et al 2014) Um dos
aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho dos eletrodos uma vez que a
maioria dos estudos encontrados utilizou eletrodos de pequeno tamanho (FOWLER
et al 2011a FOWLER et al 2011b) A utilizaccedilatildeo de pequenos eletrodos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade
(GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam maior e
melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso como foi utilizado no
presente estudo enquanto que eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees
musculares perto de estiacutemulos dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Aleacutem do fator eletrodos o tempo de contraccedilatildeo e repouso que correntes
como a NMES e TES exigem parece natildeo ser adequado Sabe-se que o tempo de
contraccedilatildeo (Ton) deve ser menor do que o tempo de repouso (Toff) (AGNE 2013)
Entretanto os estudos na aacuterea de voz e ateacute mesmo da disfagia utilizam um
equipamento denominado VitalStim o qual jaacute se encontra com a corrente
programada tendo seu tempo de contraccedilatildeo em 59 segundos e o de repouso em um
segundo Assim haacute uma grande chance das caracteriacutesticas dessa corrente estarem
proporcionando sensaccedilotildees de fadiga e dor muscular durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b
PEREZ et al 2014) Devido a isso eacute de suma importacircncia que o cliacutenico
fonoaudioacutelogo tenha conhecimento dos paracircmetros fiacutesicos que compotildeem uma
corrente eleacutetrica bem como ter clareza sobre o objetivo que se pretende com
determinada estimulaccedilatildeo eleacutetrica para que assim sejam realizados procedimentos
adequados e consequentemente um tratamento vocal mais efetivo
A partir dos resultados encontrados neste estudo observa-se que o
tratamento vocal aqui desenvolvido foi capaz de reduzir a frequecircncia e a intensidade
da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees envolvidas com a produccedilatildeo vocal em
mulheres com noacutedulos vocais concordando com a literatura que afirma que a
utilizaccedilatildeo do recurso TENS proporciona melhora da dor e relaxamento muscular
(SILVERIO et al 2015) Ressalta-se que o recurso da TENS associada agrave terapia
6 Discussatildeo
178
vocal foi capaz de promover resultados semelhantes ao grupo que recebeu apenas
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor na musculatura mais proacutexima agrave
laringe Entretanto numa anaacutelise dos valores encontrados observa-se que trinta dias
apoacutes o tratamento (Tabela 15) algumas regiotildees corporais das voluntaacuterias
pertencentes ao grupo que natildeo recebeu a TENS seguida da terapia vocal voltaram
a apresentar piora da intensidade da dor o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias que
receberam a TENS Assim presume-se que a TENS foi capaz de manter a melhora
da intensidade da dor alcanccedilada com a terapia por mais tempo
Consideraccedilotildees finais
No presente estudo a terapia vocal proposta natildeo foi capaz de modificar
significativamente a qualidade vocal e de vida que pode ter sido decorrente de
limitaccedilotildees do estudo quanto ao nuacutemero de sessotildees consideraccedilatildeo a respeito das
necessidades individuais aderecircncia agrave terapia bem como tratamento de
comorbidades por parte das voluntaacuterias Sugere-se que mais estudos sejam
realizados com um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas e um periacuteodo de tempo
mais longo do que o proposto neste estudo uma vez que a literatura relata um maior
tempo de tratamento vocal com melhores resultados em relaccedilatildeo agrave qualidade vocal
Possivelmente isso ocorra pelo fato dos pacientes com disfonia comportamental
terem a necessidade de mais tempo para modificar seus haacutebitos e comportamentos
em relaccedilatildeo agrave voz Talvez estudos que verifiquem a efetividade do tratamento vocal
baseados na aderecircncia do paciente no estaacutegio motivacional ajudem a melhor
compreender o perfil do paciente que busca por um processo terapecircutico na aacuterea de
voz Aleacutem do mais terapias focadas nas necessidades do paciente podem ser bem
mais eficazes do que um modelo fechado de tratamento mas em se tratando de
ensaios cliacutenicos esse aspecto natildeo eacute viaacutevel devido ao grande nuacutemero de variaacuteveis
Eacute importante tambeacutem ressaltar a necessidade de serem realizadas mais
avaliaccedilotildees em longo termo com intuito de se verificar possiacuteveis modificaccedilotildees
comportamentais que podem refletir em mudanccedilas na qualidade vocal lariacutengea e de
vida Aleacutem disso reforccedila-se a importacircncia da continuidade da praacutetica diaacuteria dos
exerciacutecios vocais em casa como forma de manutenccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos
durante o tratamento pois como referido anteriormente podem ocorrer adaptaccedilotildees
6 Discussatildeo
179
ao longo do tempo e os resultados obtidos podem se prolongar com treinamento
contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010)
Em relaccedilatildeo ao uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS no tratamento vocal
observa-se neste estudo que tal recurso pode ser recomendado em casos que se
deseja acelerar o processo de reabsorccedilatildeo de noacutedulos vocais edemas ou
espessamentos Da mesma forma a TENS aparenta ser um bom recurso
terapecircutico para a manutenccedilatildeo por mais tempo dos resultados adquiridos em
terapia proporcionada por maior resistecircncia muscular e vocal Mais estudos satildeo
sugeridos a fim de melhor conhecer os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
pode promover em pacientes em que o componente de tensatildeo ou rigidez muscular
esteja mais evidente independentemente do tipo de lesatildeo lariacutengea mas
considerando-se as disfonias comportamentais No presente estudo essa
caracteriacutestica natildeo foi controlada o que pode ser considerado uma limitaccedilatildeo pois
natildeo foi encontrado na literatura qualquer protocolo validado de avaliaccedilatildeo cliacutenica da
musculatura cervical e lariacutengea que pudesse dar sustentaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
necessaacuterias nesse estudo
A seleccedilatildeo das voluntaacuterias ocorreu pelo diagnoacutestico laringoloacutegico e talvez
esse tipo de avaliaccedilatildeo natildeo seja suficiente para revelar as diferentes caracteriacutesticas
musculares presentes nas disfonias comportamentais Assim presume-se pela
experiecircncia cliacutenica e decorrente do presente estudo que as disfonias
comportamentais possam apresentar caracteriacutesticas musculares especiacuteficas Dessa
forma percebe-se que o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo da TENS pode ser diferente para
cada caso
Neste estudo pode-se observar que conforme o objetivo a ser trabalhado
no processo terapecircutico haacute outros recursos jaacute comprovados na literatura que satildeo
capazes de oferecer benefiacutecios semelhantes que a TENS associada agrave terapia vocal
como as terapias manuais lariacutengeas A TENS pode ser utilizada considerando-se as
necessidades de cada paciente e dessa forma o seu uso natildeo deve ser
indiscriminado Para isso e para que os benefiacutecios com o paciente disfocircnico possam
ser os melhores o cliacutenico deve ter amplo conhecimento sobre como configurar a
corrente escolher o campo a ser estimulado com localizaccedilatildeo e tipos de eletrodos
assim como tempo de estimulaccedilatildeo dependendo do objetivo que se almeja ao aplicaacute-
la no tratamento vocal
7 Conclusatildeo
7 Conclusatildeo
183
7 CONCLUSAtildeO
Este estudo cliacutenico nas condiccedilotildees em que foi conduzido aceita
parcialmente a primeira hipoacutetese e permite concluir que
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia
associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas
vocais em mulheres disfocircnicas
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal natildeo alterou a qualidade
da voz natildeo alterou a qualidade de vida em voz e demais aspectos lariacutengeos
avaliados como constriccedilatildeo supragloacutetica e fechamento gloacutetico assim como a terapia
vocal proposta para este estudo
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de diminuir o
valor do paracircmetro acuacutestico iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) melhorou a
autopercepccedilatildeo da voz assim como reduziu a frequecircncia dos sintomas vocais e
lariacutengeos e diminuiu a frequecircncia e intensidade da dor musculoesqueleacutetica tanto
quanto a terapia vocal em mulheres disfocircnicas Entretanto a ausecircncia de queixa
vocal foi menor no grupo que recebeu a TENS associada agrave terapia vocal apoacutes o
tratamento assim como a intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
Desta forma a TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal utilizada no tratamento de mulheres
disfocircnicas em relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em
voz sintomas vocais e dor musculoesqueleacutetica
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Apecircndice
Apecircndice
205
Apecircndice A - Tabela referente a distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental
(GE) e controle (GC) de acordo com a profissatildeo
Profissatildeo GE GC
N n
Professora 3 2307 6 4288 Jornalista 1 77 0 00 Vendedora 3 2307 0 00 Cantora 2 1538 0 00 Auxiliar administrativa 1 77 1 714 Enfermeira 1 77 1 714 Auxiliar de limpeza 0 00 1 714 Babaacute 0 00 1 714 Operadora de telemarketing 0 00 1 714 Agente de sauacutede 0 00 1 714 Locutora 0 00 1 714
Anexos
Anexos
209
ANEXO A ndash Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica
Anexos
210
Anexos
211
Anexos
213
ANEXO B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidada a participar da pesquisa ldquoA efetividade da
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de
mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e em duplo-
cegordquo coordenada por um profissional de sauacutede agora denominado pesquisador
Para poder participar eacute necessaacuterio que vocecirc leia o documento com atenccedilatildeo Ele
pode conter palavras que vocecirc natildeo entende Por favor peccedila aos responsaacuteveis pelo
estudo para explicar qualquer palavra ou procedimento que vocecirc natildeo entenda
claramente
O propoacutesito deste documento eacute dar a vocecirc as informaccedilotildees sobre a pesquisa
e se assinado daraacute a sua permissatildeo para participar do estudo O documento
descreve o objetivo procedimentos benefiacutecios e eventuais riscos ou desconfortos
caso queira participar Vocecirc soacute deve participar do estudo se vocecirc quiser Vocecirc pode
se recusar a participar deste estudo ou se retirar a qualquer momento Sua
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e vocecirc receberaacute informaccedilotildees sobre os resultados obtidos
nos exames a serem realizados bem como os devidos encaminhamentos quando
necessaacuterio
Esforccedilo agrave emissatildeo dificuldade em manter a voz cansaccedilo e pouca resistecircncia
ao falar variaccedilotildees na frequecircncia da voz rouquidatildeo falta de volume da voz satildeo
sinais de problemas vocais muitas vezes provocados por aumento de tensatildeo de
forccedila muscular na regiatildeo da laringe e pescoccedilo Para o tratamento dessas alteraccedilotildees
podem ser utilizadas vaacuterias teacutecnicas Esta pesquisa investiga os efeitos provocados
na voz e na musculatura do pescoccedilo e laringe apoacutes a aplicaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de
dois tipos de tratamento a aplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea
ndash TENS associado agrave terapia vocal tradicional
As informaccedilotildees obtidas nesta pesquisa iratildeo auxiliar na compreensatildeo do
funcionamento da voz apoacutes tratamento com TENS e terapia vocal tradicional
auxiliando em tratamentos futuros na aacuterea de voz
As avaliaccedilotildees e procedimentos para obtenccedilatildeo dos dados da pesquisa seratildeo
realizados durante 9 meses sendo que neste periacuteodo vocecirc iraacute comparecer 20
vezes na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para realizaccedilatildeo das avaliaccedilotildees
iniciais (2 vezes) tratamento (duas vezes por semana em 6 semanas totalizando
12) e avaliaccedilotildees finais (6 vezes)
As etapas da pesquisa seratildeo descritas a seguir
- questionaacuterios Inicialmente vocecirc seraacute submetida a uma avaliaccedilatildeo em que
responderaacute a questionaacuterios com perguntas sobre idade profissatildeo o que acha da
sua voz possiacuteveis sintomas vocais e lariacutengeos dores musculares na regiatildeo da
laringe pescoccedilo e ombros
Anexos
214
- avaliaccedilatildeo vocal vocecirc seraacute submetida a uma gravaccedilatildeo de voz em que teraacute que
falar uma vogal a contar os nuacutemeros de 1 a 20 e falar espontaneamente por 30
segundos em seu tom de voz habitual respondendo a questotildees simples como ldquoO
que vocecirc acha da sua vozrdquo e ldquoConte-me sobre sua rotinardquo
- avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica vocecirc passaraacute tambeacutem por exame de endoscopia
realizado por um meacutedico em que seraacute introduzida uma fibra (fio bem fininho) atraveacutes
do seu nariz e depois outra fibra atraveacutes da sua boca e realizada a filmagem das
estruturas internas (garganta) que participam da produccedilatildeo da voz
- avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo vocecirc teraacute que emitir os sons ldquoa i u s zrdquo e contar os
nuacutemeros pelo maior tempo possiacutevel
- avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica vocecirc ficaraacute sentada em uma cadeira e seratildeo colocados
eletrodos no seu queixo pescoccedilo e ombros Os eletrodos satildeo de borracha e seratildeo
colocados com esparadrapo micropore para fixaacute-los Vocecirc ficaraacute em silecircncio depois
falaraacute um a contaraacute os nuacutemeros de 1 a 20 em seu tom de voz habitual e falaraacute
espontaneamente como na avaliaccedilatildeo de voz Este exame permite avaliar seus
muacutesculos do pescoccedilo e ombros antes e apoacutes o tratamento Vocecirc natildeo sentiraacute
nenhum estiacutemulo nenhum sinal do equipamento O uacutenico desconforto poderaacute ser na
colocaccedilatildeo ou retirada do esparadrapo
Destas avaliaccedilotildees apenas a endoscopia eacute considerada invasiva onde haacute
possibilidade de ocorrer sensaccedilatildeo de desconforto na regiatildeo interna do nariz
(ardecircncia) e na garganta durante o exame poreacutem natildeo apresenta qualquer risco agrave
sua sauacutede
Apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial vocecirc seraacute submetida ao tratamento fonoaudioloacutegico
com aplicaccedilatildeo da TENS e exerciacutecios vocais aleacutem de orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede e
aos cuidados vocais
Tratamento ndash Aplicaccedilatildeo da TENS - Para a aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc ficaraacute
deitada em uma maca Sua pele na regiatildeo abaixo do queixo e nas costas (na regiatildeo
dos ombros) de ambos os lados seraacute limpa com aacutelcool gel e gaze pois os eletrodos
seratildeo fixados nestes lugares com fita adesiva antialeacutergica apoacutes terem sido untados
com gel eletrocondutor Este procedimento teraacute a duraccedilatildeo de 20 minutos e durante a
aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc natildeo poderaacute emitir qualquer tipo de som a natildeo ser que sinta
qualquer tipo de desconforto Neste procedimento vocecirc poderaacute ou natildeo sentir
estiacutemulos que provoquem o relaxamento dos muacutesculos nas regiotildees em que os
eletrodos foram colocados Este tratamento tem a duraccedilatildeo de 12 sessotildees sendo
necessaacuterio seu comparecimento 2 vezes na semana com dias e horaacuterios a
combinar com a pesquisadora responsaacutevel
Apoacutes os 20 minutos de aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc passaraacute por terapia vocal
tradicional que contaraacute com exerciacutecios vocais dados pela fonoaudioacuteloga
responsaacutevel por 30 minutos Desta forma cada sessatildeo terapecircutica teraacute duraccedilatildeo de
50 minutos
Vocecirc poderaacute sentir um desconforto na musculatura lariacutengea durante a
aplicaccedilatildeo da TENS ou na execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais mas estes procedimentos
tem a finalidade de relaxar a musculatura do pescoccedilo e laringe e propiciarmudanccedilas
Anexos
215
na qualidade da voz natildeo causando outro tipo de prejuiacutezo O benefiacutecio desse
trabalho para vocecirc eacute receber gratuitamente a terapia de voz para melhoria de
comunicaccedilatildeo oral
Apoacutes cada sessatildeo de tratamento sua voz seraacute gravada de forma simples e
para isso vocecirc deveraacute falar um ldquoardquo prolongado apoacutes inspiraccedilatildeo e contar os nuacutemeros
de 1 a 20
Depois das 12 sessotildees de terapia fonoaudioloacutegica vocecirc realizaraacute
novamente as mesmas avaliaccedilotildees iniciais questionaacuterio gravaccedilatildeo da voz
endoscopia avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica Estas avaliaccedilotildees
permitem comparar sua voz laringe e musculatura apoacutes o tratamento Vocecirc seraacute
acompanhada apoacutes 3 meses de teacutermino do tratamento tendo que retornar 2 vezes agrave
Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para as reavaliaccedilotildees Vocecirc retornaraacute apoacutes 1
e 3 meses de conclusatildeo da intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica independentemente dos
resultados obtidos
Se apoacutes o teacutermino da pesquisa vocecirc ainda permanecer com alteraccedilatildeo na voz
ou laringe vocecirc teraacute prioridade e direito ao atendimento e tratamentos necessaacuterios
gratuitamente na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP
Vocecirc tem direito de se recusar a realizar qualquer um dos procedimentos ou
desistir de participar da pesquisa Isso natildeo acarretaraacute nenhuma penalidade contra
vocecirc
Natildeo seratildeo necessaacuterias quaisquer formas de gastos financeiros Todos os
materiais utilizados na pesquisa seratildeo fornecidos pela pesquisadora responsaacutevel
Caso vocecirc natildeo tenha condiccedilotildees financeiras para o transporte o participante seraacute
ressarcido pelo gasto com transporte de ocircnibus urbano
Se houver qualquer duacutevida sobre este estudo dos procedimentos a serem
realizados ou de seus direitos vocecirc poderaacute entrar em contato com a pesquisadora
Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira pelo telefone (14) 981432466 email
larisiqueirauspbr Ou ainda poderaacute entrar em contato com a professora
responsaacutevel Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio pelo telefone (14)3235-8332
email kellysilveriouspbr na FOB-USP localizada na Alameda Doutor Octaacutevio
Pinheiro Brisolla Vila Universitaacuteria 9-75 Bauru-SP
Se vocecirc se sentir lesado ou enganado por participar da pesquisa e quiser
fazer alguma reclamaccedilatildeo poderaacute entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru (CEP-FOB) localizado na
Alameda Doutor Octaacutevio Pinheiro Brisolla 9-75 Vila Universitaacuteria Bauru-SP pelo
telefone (14) 3235-8356 ou pelo email cepfobuspbr
Pelo presente instrumento que atende agraves exigecircncias legais o Sr (a)
______________________________________________________________
portador da ceacutedula de identidade __________________________ apoacutes leitura
minuciosa das informaccedilotildees constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO devidamente explicada pelos profissionais em seus miacutenimos
detalhes ciente dos serviccedilos e procedimentos aos quais seraacute submetido natildeo
restando quaisquer duacutevidas a respeito do lido e explicado firma seu
Anexos
216
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da
pesquisa proposta
Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal pode a
qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar
de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informaccedilotildees prestadas tornar-
se-atildeo confidenciais e guardadas por forccedila de sigilo profissional (Art 13o do Coacutedigo
de Eacutetica da Fonoaudiologia) Por fim como pesquisadora responsaacutevel pela
pesquisa comprometo-me a cumprir todas as exigecircncias contidas no item IV3 da
resoluccedilatildeo do CNSMS n 466 de dezembro de 2012 publicada em 13 de junho de
2013
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias (uma
via para o sujeito da pesquisa e outra para a pesquisadora) que seratildeo rubricadas em
todas as suas paacuteginas e assinadas ao seu teacutermino
Bauru SP ________ de ______________________ de ________
_______________________________________ Assinatura do Sujeito da Pesquisa
__________________________________ Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Assinatura da Pesquisadora
Anexos
217
ANEXO C ndash Questionaacuterio Inicial
Data_________
1 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________ Data de nascimento___________ Escolaridade_____________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Profissatildeo__________________________________________________ Atividade com uso da voz____________________ Nuacutemero de horasdia com uso da voz__________________ Telefone para contato (___) ______________
2 Vocecirc tem alguma queixa em relaccedilatildeo agrave sua voz
( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________
3 Vocecirc eacute fumante ( ) natildeo ( ) sim fumo ou jaacute fumei
4 Vocecirc faz uso de bebida alcoacuteolica
( ) natildeo ( ) sim
O que e qual frequecircncia____________________________________________
5 Vocecirc apresenta algum tipo de alergia ( ) natildeo ( ) sim
Qual______________________________________________________
6 Possui alguma alteraccedilatildeo neuroloacutegica ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
7 Apresenta algum problema hormonal Usa anticoncepcional ( ) natildeo ( ) sim Qual____________________________________________________________
8 Apresenta algum problema cardiacuteaco
( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
9 Utiliza algum medicamento ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
10 Jaacute realizou tratamento vocal ou cirurgia na laringe Quando_________________________________________________________
Fonte os autores
Anexos
219
ANEXO D ndash Protocolo de Qualidade de Vida em Voz (QVV)
Nome____________________________________________________________Data________
Sexo_______Idade__________Profissatildeo____________________________________________
Questatildeo adicional natildeo pertencente ao protocolo QVV
Circule como vocecirc avalia sua voz 1 Excelente 2 Muito boa 3 Boa 4 Razoaacutevel 5 Ruim
Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diaacuteria Apresentamos uma lista de possiacuteveis problemas relacionados agrave voz Por favor responda a todas as questotildees baseadas em como sua voz tem estado nas duas uacuteltimas semanas Natildeo existem respostas certas ou erradas
Para responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item abaixo de acordo o tamanho do problema que vocecirc tem A escala que vocecirc iraacute utilizar eacute a seguinte 1 = natildeo eacute um problemamiddot 2 = eacute um problema pequeno 3 = eacute um problema moderadomeacutediomiddotmiddot 4 = eacute um grande problema 5 = eacute um problema muito grande Por causa de minha voz O quanto isto eacute um problema Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em lugares barulhentos 1 2 3 4 5 O ar acaba raacutepido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo 1 2 3 4 5 Agraves vezes quando comeccedilo a falar natildeo sei como minha voz vai sair 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico deprimido(por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho dificuldades em falar ao telefone (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolve minha profissatildeo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Evito sair socialmente (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho que repetir o que falo para ser compreendido 1 2 3 4 5 Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Fonte
Hogikyan ND Sethuraman G ndash Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL) J
Voice 13557-69 1999
Gasparini G Behlau M Quality of life validation of the Brazilian version of the voice-related quality of life (V-
RQOL) measure J Voice 23(1)76-81 2009
Anexos
221
ANEXO E ndash Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Data_________ 11 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________
Data de nascimento___________ Escolaridade_____________
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Profissatildeo__________________________________________________
Atividade com uso da voz______________________________________
Endereccedilo__________________________________________________
Telefone para contato (___) ______________
12 Vocecirc tem ou jaacute teve alteraccedilatildeo na sua voz ( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________ 13 Investigaccedilatildeo de Sintomas vocais e lariacutengeos Assinale o que vocecirc sente em relaccedilatildeo agrave sua voz ou garganta e a frequecircncia de
aparecimento nos uacuteltimos 12 meses
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir
Exemplo
Se vocecirc tem sentido rouquidatildeo com agraves vezes vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
1 Rouquidatildeo
2 Perda da Voz
3 Falhas na voz
4 Voz grossa
5 Esforccedilo ao falar
6 Pigarro
7 Tosse seca
1 Rouquidatildeo 0 1 3 4 2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo (0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
222
8 Tosse com catarro
9 Dor ao falar
10 Dor ao engolir
11 Secreccedilatildeo na garganta
12 Garganta seca
Fonte
Adaptado de Ghirardi ACAM Ferreira LP Giannini SPP Latorre MRDO Screening Index for Voice Disorder
(SIVD) Development and Validation J Voice 2013 27(2) 195-200
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
223
ANEXO F ndash Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Nome________________________________________________________________
Nascimento ______________
Profissatildeo______________________________________________________
Outra atividade com uso da voz___________________________________________
Com base na figura humana abaixo vocecirc deveraacute registrar a frequecircncia em que tem sentido dor dormecircncia
formigamento ou desconforto nas regiotildees numeradas no desenho do corpo
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir (( ( ) Nunca
(1( )Raramente
(2( )Com frequecircncia
(3( )Sempre
Exemplo Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tecircm tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia)
nas seguintes regiotildees
Se vocecirc tem sentido dores no pescoccedilo com frequecircncia vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
Referecircncias visuais sobre a localidade das regiotildees a serem avaliadas
Parte I
Parte II
Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tem tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia) nas seguintes
regiotildees
Parte I 1 Pescoccedilo
2 Ombros
1 Pescoccedilo 0 1 3
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
224
3 Parte superior das costas
4 Cotovelos
5 Punhos matildeos
6 Parte inferior das costas
7 Quadrilcoxas
8 Joelhos
9 Tornozelospeacutes
Parte II 1 Regiatildeo Temporal
2 Masseter Bochechas
3 Regiatildeo abaixo do queixo
4 Laringe
5 Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Intensidade da dor Assinale na reta abaixo a intensidade da dor que vocecirc sente neste momento
Pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Ombros
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte superior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Cotovelos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Punhosmatildeos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte inferior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Quadrilcoxas
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
225
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Joelhos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Tornozelospeacutes
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo temporal
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Masseter Bochechas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo abaixo do queixo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Laringe
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Fonte
Adaptado de Kuorinka I Jonsson B Kilbom A Vinterberg H Biering-Sorensen F Andersson G et al Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal Appl Ergon 1987 Sep18(3)233 Silverio KCA Siqueira LTD Lauris JRP Brasolotto AG Dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas CoDAS 201426(5)374-81
- CAPA
- DEDICATOacuteRIA E AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- 1 INTRODUCcedilAtildeO
- 2 REVISAtildeO DE LITERATURA
- 3 PROPOSICcedilAtildeO
- 4 MATERIAL E MEacuteTODOS
- 5 RESULTADOS
- 6 DISCUSSAtildeO
- 7 CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- APEcircNDICE
- ANEXOS
-
AGRADECIMENTOS
ldquoA vida estaacute cheia de surpresas e de momentos inesqueciacuteveis por isso quando conseguir alcanccedilar seus sonhos natildeo esqueccedila de olhar a seu redor para dizer obrigada a todos aqueles que de alguma maneira te deram a matildeo para que pudesse chegar onde vocecirc estaacuterdquo Maite Perroni
Agradeccedilo agrave Deus por sua bondade infinita e as becircnccedilatildeos maravilhosas que
tem me proporcionado Obrigada por ser meu amigo meu companheiro meu
Mestre minha fortaleza e meu protetor Obrigada por colocar pessoas tatildeo especiais
em minha vida Obrigada por me ensinar a cada dia uma nova liccedilatildeo e por estar
sempre comigo Obrigada por me proporcionar tantas coisas boas sempre no
momento certo mesmo quando eu natildeo mereccedilo Nada seria possiacutevel se o Senhor
natildeo estivesse comigo Obrigada Obrigada
ldquotudo posso Naquele que me fortalecerdquo (Filipenses 413)
Agradeccedilo aos meus irmatildeos Thalissa e Renan por sempre estarmos juntos
sendo cuacutemplices e companheiros A vida eacute muito mais alegre com vocecircs Amo
vocecircs
Agrave minha amada voacute Josepha Palavras natildeo satildeo suficientes para representar
todo o amor e gratidatildeo que sinto por vocecirc Obrigada por realizar tantos sonhos
Obrigada por seu amor Obrigada por fazer parte da minha vida de forma tatildeo
presente Vocecirc eacute um exemplo de mulher e prova do milagre de Deus
Ao meu amigo mais fiel Olliver Um companheiro que natildeo pede nada em
troca e que me ensina todos os dias como amar Obrigada meu amorzinho por ser o
uacutenico que esteve do meu lado nas madrugadas de escrita deste trabalho
Ao meu amor Guilherme por ser meu porto seguro meu apoio e por se
fazer tatildeo presente em minha vida Obrigada por entender minhas escolhas minhas
ausecircncias e fazer desse momento muito mais leve e feliz Obrigada por ser meu
grande parceiro Vocecirc eacute um presente na minha vida TE AMO MUITO Agradeccedilo a
sua famiacutelia em especial seus pais Mara e Beto por serem minha famiacutelia em Bauru
Por me darem apoio e me ajudarem sempre que preciso Obrigada
Agrave minha querida orientadora Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio por
ser minha fonte de inspiraccedilatildeo minha Mestra parceira conselheira amiga e por
muitas vezes matildee Nada do que conquistei seria possiacutevel sem vocecirc Nada que eu
escreva vai ser suficiente para expressar toda minha gratidatildeo admiraccedilatildeo e o quanto
eu gosto de vocecirc Deus te colocou no meu caminho de forma surpreendente
fazendo com que contribuiacutesse de forma tatildeo importante nas minhas escolhas Sem
sua ajuda jamais conseguiria tornar possiacutevel meu sonho de ser professora Obrigada
por compartilhar seus conhecimentos e momentos incriacuteveis como apresentaccedilotildees
em inglecircs rs Obrigada por me fazer crescer Vocecirc eacute meu exemplo de pessoa e
profissional Obrigada por tudo Agradeccedilo tambeacutem a acolhida que vocecirc e sua
famiacutelia Maacuterio e Amanda sempre tiveram comigo aleacutem de me aturarem ateacute altas
horas e em finais de semana na busca incansaacutevel pelo fim deste trabalho Vocecircs
satildeo incriacuteveis Meu eterno obrigado
Agrave minha querida professora e pra sempre orientadora Profa Dra Alcione
Ghedini Brasolotto pelos ensinamentos paciecircncia e carinho com que me tratou
todos esses anos Obrigada por fazer parte da minha trajetoacuteria e pelas contribuiccedilotildees
na minha vida profissional e tambeacutem pessoal Obrigada por permitir tornar este
estudo possiacutevel Obrigada por estar presente no momento mais assustador da
minha vida acadecircmica apresentar um trabalho em inglecircs rs Acredito que sem sua
presenccedila e seu jeito atencioso e cuidadoso natildeo conseguiria ficar calma e apresentar
o trabalho Tenho orgulho de ter sido sua aluna e espero ser uma professora tatildeo
exiacutemia quanto a senhora
Ao Prof Dr Rinaldo Guirro pela parceria no desenvolvimento de vaacuterios
estudos e por me receber tatildeo bem na USP ndash Ribeiratildeo Preto quando resolvi tentar
entender um pouco mais sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica Obrigada pelas contribuiccedilotildees
neste trabalho por sua disponibilidade atenccedilatildeo e por partilhar de sua sabedoria
Aacutes fonoaudioacutelogas Vanessa Ana Paula e Eliane por toda atenccedilatildeo e
disponibilidade em realizar as anaacutelises perceptivo-auditivas
Agraves bolsistas teacutecnicas desta pesquisa Camila e Pamela Sem vocecircs natildeo
existiria pesquisa natildeo existira Doutorado Vocecircs foram fundamentais no
desenvolvimento deste trabalho Agradeccedilo pela parceria mas muito mais pela
amizade de vocecircs Camila minha amiga desde o primeiro dia da graduaccedilatildeo A vida
nos mostra com quem podemos contar e sem duacutevidas vocecirc eacute uma delas Vocecirc eacute
um exemplo de dedicaccedilatildeo de profissional e principalmente de pessoa batalhadora
pelos seus sonhos Obrigada por fazer parte da minha vida Pamela vocecirc foi um
grande presente neste estudo Obrigada por sua parceria por sua ajuda em todos
os momentos em que precisei e principalmente por ter um coraccedilatildeo enorme
Obrigada por sua amizade Vocecirc eacute muito especial em minha vida
Aos queridos amigos do grupo de voz por toda parceria companheirismo
e por me propiciar tantos momentos de aprendizagem Com certeza vocecircs fizeram
toda a diferenccedila no meu caminho ateacute aqui Em especial agrave Janine e Joel que
mesmo longe se fazem sempre presentes Obrigada por serem companheiros no
ano em que resolvemos ser especialistas em voz Vocecircs foram fundamentais nesse
processo de aprendizagem Amo vocecircs e me fazem muita falta
Agrave todos os colegas e amigos da graduaccedilatildeo e poacutes-graduaccedilatildeo da FOB-USP
que partilharam comigo as dificuldades e alegrias em todas as etapas Em especial
agradeccedilo agrave minha amiga Juliana Godoy por toda paciecircncia companheirismo e
amizade Este trabalho natildeo seria concluiacutedo sem sua grande ajuda em realizar os
caacutelculos estatiacutesticos e sem sua assessoria em todas as minhas duacutevidas Sem sua
parceria jamais conseguiria realizar o sonho de ser professora Meu eterno
obrigado Que vocecirc seja muito feliz e realizada nessa nova fase da sua vida Vocecirc
merece muito
A todos os meus amigos que permitem que a vida seja mais feliz com a
presenccedila de vocecircs Agradeccedilo em especial a minha amiga Maira que mesmo longe
sei que posso contar em todos os momentos A irmatilde que eu escolhi Obrigada por
sempre se fazer presente
A todos os professores do curso de Fonoaudiologia da FOB-USP por
toda entrega em nossa formaccedilatildeo e inspiraccedilatildeo em nossas vidas
Ao Dr Eduardo Andrade pela disponibilidade na realizaccedilatildeo dos exames
laringoloacutegicos
Agrave todos os funcionaacuterios do Departamento de Fonoaudiologia da
FOBUSP e da Cliacutenica de Fonoaudiologia pelo auxiacutelio e disponibilidade em me
ajudar Em especial agradeccedilo a fonoaudioacuteloga e amiga Millena por ser essa
profissional dedicada e incriacutevel que natildeo mede esforccedilos para nos ajudar Obrigada
por tudo e principalmente por sua amizade
Agrave Faculdade de Odontologia de Bauru ndash Universidade de Satildeo Paulo por
me proporcionar tantos ensinamentos e encontros com pessoas tatildeo queridas e ter
se tornado uma casa para qual sempre pretendo voltar
Agrave FAPESP (processo 201400834-1) e a CAPES pelo apoio financeiro a
esta pesquisa
Aacutes voluntaacuterias deste trabalho que contribuiacuteram de forma tatildeo importante
para meu crescimento profissional e pessoal Aacute vocecircs minha eterna gratidatildeo
ldquoUm dia aprendi que sonhos existem para tornar-se realidade E
desde aquele dia jaacute natildeo durmo para descansar Simplesmente
durmo para sonharrdquo
Walt Disney
RESUMO
Introduccedilatildeo Para o tratamento das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular satildeo recomendadas teacutecnicas de relaxamento cervical e lariacutengeo
concomitantemente agrave estimulaccedilatildeo da onda de mucosa das pregas vocais bem
como adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico e suavizaccedilatildeo da emissatildeo Nesse sentido o
recurso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) corrente eleacutetrica
aplicada por meio de eletrodos de superfiacutecie tem sido utilizada no tratamento vocal
de mulheres com noacutedulos vocais Esta praacutetica tem demonstrado bons resultados na
qualidade vocal e na reduccedilatildeo da dor muscular poreacutem verifica-se escassez de
comprovaccedilatildeo cientiacutefica dos seus efeitos somados agrave terapia vocal Objetivo verificar
a efetividade da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento
de voz em mulheres disfocircnicas Meacutetodo Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de
Eacutetica em Pesquisa em Seres Humanos nuacutemero 556273 Participaram 27 mulheres
com noacutedulos vocais de 18 a 45 anos de idade (meacutedia de 33 anos de idade)
divididas de forma randomizada em Grupo Experimental (GE) ndash 13 mulheres que
receberam 12 sessotildees de aplicaccedilatildeo de TENS (pulso 200 μs frequecircncia 10 Hz no
limiar motor) com eletrodos posicionados no muacutesculo trapeacutezio - fibras descendentes
e na regiatildeo submandibular bilateralmente por 20 minutos associada a 30 minutos
de terapia vocal e Grupo Controle (GC) ndash 14 mulheres que receberam 12 sessotildees
de aplicaccedilatildeo de TENS placebo (mesmas condiccedilotildees do GE incluindo
posicionamento dos eletrodos poreacutem sem receber o estiacutemulo em forma de corrente
eleacutetrica) por 20 minutos associada a 30 minutos de terapia vocal Todas foram
submetidas agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal por meio das anaacutelises perceptivo-auditiva
e acuacutestica da voz da laringe por meio de anaacutelise perceptivo-visual autopercepccedilatildeo
sobre a voz qualidade de vida por meio do protocolo de Qualidade de Vida em Voz
(QVV) queixas e sintomas vocaislariacutengeos e dor musculoesqueleacutetica antes
imediatamente apoacutes o tratamento e um mecircs apoacutes Resultados Observou-se apoacutes
anaacutelise estatiacutestica que natildeo houve modificaccedilatildeo da qualidade vocal em ambos os
grupos tratados Verificou-se na anaacutelise acuacutestica diminuiccedilatildeo do paracircmetro acuacutestico
Iacutendice de Fonaccedilatildeo Suave (SPI) imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes em
ambos os grupos Em relaccedilatildeo agrave laringe observou-se melhora do tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais apenas no GE imediatamente apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes
Natildeo houve diferenccedila significativa quanto agrave qualidade de vida em voz em ambos os
grupos Houve melhora na autopercepccedilatildeo da voz em ambos os grupos apoacutes o
tratamento assim como os sintomas vocaislariacutengeos e de dor musculoesqueleacutetica
se apresentaram em menor ocorrecircncia apoacutes tratamento e um mecircs apoacutes Conclusatildeo
A TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais em mulheres disfocircnicas A associaccedilatildeo da
TENS com a terapia vocal produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal em
relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em voz sintomas
vocais e dor musculoesqueleacutetica
Palavras-chave Voz Disfonia Treinamento vocal
ABSTRACT
Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) in voice
therapy of dysphonic women control randomized and double blind clinical
trial
Introduction For the treatment of the behavior dysphonia associated muscle
tension are recommended techniques of cervical and laryngeal relaxation
concurrently with stimulation of the mucosa wave of the vocal folds such as
adequacy of glottal closure and smoothing the emission Thereby the use of
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) electrical current applied
through surface electrodes have been used in the vocal treatment of women with
vocal nodules This practice has shown good results in vocal quality and in reducing
muscle pain however there are few scientific evidence about their effects added to
voice therapy Proposal to verify the effectiveness of low frequency TENS
associated with voice therapy on vocal quality and laryngeal dysphonic women
Methods This study was approved by the Research Ethics Committee number
556273 Twenty seven women with vocal nodules participated 18-45 years of age
(mean 33 years) divided randomly into experimental group (EG) - 13 women who
received 12 sessions of application TENS (pulse 200 micros frequency 10 Hz motor
threshold) with electrodes placed on the trapezius muscle ndash descending fibers and
submandibular area bilaterally for 20 minutes associated with 30 minutes of vocal
therapy and Control Group (CG) - 14 women who received 12 sessions of
application TENS placebo (same conditions as EG including the placed of the
electrodes but without receiving the stimulus in the form of electrical current) for 20
minutes associated with 30 minutes of vocal therapy All were submitted to vocal
quality through auditory perceptual and acoustic voice analyzes ENT evaluation
through visual perceptual analysis vocal self-perception voice-related quality of life
through the Voice-Related Quality of Life Protocol (V-RQOL) complaints and
vocallaryngeal and musculoskeletal pain symptoms before immediately after
treatment and one month after Results It was observed after statistical analysis
that there was no change vocal quality in both treated groups In the acoustic
analysis there was decrease of the Soft Phonation Index (SPI) parameter
immediately after treatment and one month after in both groups In relation to larynx
there was improvement in the size of the lesion on the vocal folds only GE
immediately after treatment and one month after There was no significant difference
in the voice related quality of life in both groups There was improvement in the vocal
self-perception in both groups after treatment as well as lower frequency of the
voicelaryngeal and musculoskeletal pain symptoms present immediately after
treatment and one month after Conclusion The low frequency TENS associated with
vocal therapy was effective in the reduction of the size of the lesion on the vocal folds
in dysphonic women The association of the TENS with vocal therapy produced
similar results to vocal therapy in relation to vocal quality self-perception and voice-
related quality of life vocal and musculoskeletal pain symptoms
Key words Voice Dysphonia Vocal training
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- FIGURAS
Figura 1 - Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta
frequecircncia B = baixa frequecircncia 78
Figura 2 - Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente
eleacutetrica 81
Figura 3 - Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da
corrente 81
Figura 4 - Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas
fiacutesicas largura de pulso e amplitude 82
Figura 5 - Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso 83
Figura 6 - Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras
descendentes 118
Figura 7 - Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular 119
Figura 8 - Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS 119
Figura 9 - Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do
estudo 131
- QUADROS
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para as disfonias
comportamentais 73
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica 100
Quadro 3 - Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das doze
sessotildees terapecircuticas 121
Quadro 4 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo
com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de
tratamento 136
Quadro 5 - Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o
diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 137
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento
(poacutes) 133
Tabela 2 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento
(poacutes 1) 133
Tabela 3 - Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos
paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem
de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle
(GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs
apoacutes tratamento (poacutes 1) 134
Tabela 4 - Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes
tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1) 135
Tabela 5 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e poacutes tratamento imediato 138
Tabela 6 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento 138
Tabela 7 - Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de
acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre
os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 139
Tabela 8 - Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em
porcentagem do grupo experimental e controle e
suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento
poacutes tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 9 - Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e
porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes
fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e
apoacutes um mecircs de tratamento 140
Tabela 10- Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle
(GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo
preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 141
Tabela 11 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental
(GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 12 - Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo controle (GC)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 142
Tabela 13 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE)
nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes
tratamento imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 14 - Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas
diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento
imediato e apoacutes um mecircs de tratamento 143
Tabela 15 - Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo
experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de
acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato e apoacutes um
mecircs de tratamento 144
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
CCI Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse
DP Desvio Padratildeo
F0 Frequecircncia fundamental
SD F0 Desvio-padratildeo da frequecircncia fundamental
GC Grupo controle
GE Grupo experimental
MDVP Mult Dimension Voice Program
NHR Proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico
QVV Qualidade de vida em voz
SPI Iacutendice de fonaccedilatildeo suave
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TENS Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
TMF Tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
VTI Iacutendice de turbulecircncia vocal
LISTA DE SIacuteMBOLOS
porcentagem
mA miliAmpegravere
micros microssegundo
Hz Hertz
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 51
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS 51
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIASCOMPORTAMENTAIS 60
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL 77
3 PROPOSICcedilAtildeO 103
4 MATERIAL E MEacuteTODOS 107
41 TIPO DO ESTUDO 109
42 ASPECTOS EacuteTICOS 109
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS 109
44 AMOSTRA 110
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO 110
451 Randomizaccedilatildeo da amostra 111
452 Mascaramento e sequecircncia de alocaccedilatildeo 112
46 DESFECHOS AVALIADOS 112
47 PROCEDIMENTOS 112
473 Avaliaccedilatildeo Otorrinolaringoloacutegica 113
474 Gravaccedilatildeo de voz 114
4741 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz 114
4742 Anaacutelise acuacutestica da voz 115
475 Questionaacuterio de Qualidade de vida em voz ndash QVV 116
476 Investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos 116
477 Investigaccedilatildeo dos sintomas de dor 117
48 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA 117
481 Aplicaccedilatildeo de TENS 118
482 Terapia vocal 119
483 Exerciacutecios para casa 121
486 Fase de acompanhamento 121
49 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA 127
5 RESULTADOS 129
6 DISCUSSAtildeO 145
7 CONCLUSAtildeO 181
REFEREcircNCIAS 185
APEcircNDICE 203
ANEXOS 207
1 Introduccedilatildeo
1 Introduccedilatildeo
45
1 INTRODUCcedilAtildeO
A disfonia eacute uma desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada
da voz e pela dificuldade da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do
indiviacuteduo com consequente prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU
AZEVEDO PONTES 2001 PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Tal desordem pode ser classificada com base em sua etiologia sendo ela funcional
organofuncional e orgacircnica (BEHLAU AZEVEDO PONTES 2001)
As disfonias funcionais e organofuncionais estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) Considerando sua
fisiopatologia essas disfonias tambeacutem podem ser denominadas comportamentais
(BOONE MCFARLANE 1980 PEDROSA et al 2015)
O tratamento tradicional das disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem como
objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do aprendizado do paciente quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010)
Autores recomendam que o relaxamento lariacutengeo tambeacutem seja priorizado
utilizando-se de teacutecnicas de manipulaccedilatildeo digital da laringe (BEHLAU MADAZIO
FEIJOacute GIELOW REHDER 2005) terapia manual circunlariacutengea (ROY LEEPER
1993 ROY 1997) ou terapia manual lariacutengea (VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009) somando-se ainda o uso de teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante agrave estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008)
Na literatura satildeo encontrados diversos estudos que criaram meacutetodos
terapecircuticos bem como investigaram os efeitos de terapias vocais nas disfonias
comportamentais (RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et
al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011 HOLMBERG et al
2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 ZIEGLER et al 2014 FU
1 Introduccedilatildeo
46
THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015 PEDROSA et al
2015 TEIXIERA BEHALU 2015) O tratamento vocal nesses estudos basicamente
apresenta as seguintes abordagens combinadas ou isoladas reeducaccedilatildeo do uso
vocal por meio de orientaccedilotildees de sauacutede e bem-estar vocal (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011
HALAWA et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015)
exerciacutecios de respiraccedilatildeo (MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010
HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014 WATTS et al 2015) relaxamento da
musculatura excessivamente tensa (ROY et al 1997 VAN LIERDE et al 2004
MATHIESON et al 2009 HALAWA et al 2014 SILVERIO et al 2015) teacutecnicas
vocais a fim de promover melhora da articulaccedilatildeo ressonacircncia e mobilizaccedilatildeo de
mucosa (HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al
2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009 MORSOMME et al 2010
HALAWA et al 2014 ZIEGLER et al 2014 PEDROSA et al 2015) e transferecircncia
dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala (HOLMBERG et al
2001 HOLMBERG et al 2003 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN E CASADO 2009
HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015)
Um outro tipo de intervenccedilatildeo terapecircutica que tambeacutem tem sido utilizada
objetivando-se o tratamento de distuacuterbios vocais eacute a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Existem
diversos tipos de correntes eleacutetricas que apresentam objetivos terapecircuticos
especiacuteficos Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em paralisia de pregas vocais (PTOK
STRACK 2008 GUZMAN et al 2014) arqueamento de pregas vocais (LAGORIO et
al 2010) sendo que para o tratamento das disfonias organofuncionais utilizou-se a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica analgeacutesica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) Aleacutem dessa diversidade de correntes e de populaccedilatildeo a
colocaccedilatildeo de eletrodos tambeacutem difere em cada estudo Os eletrodos podem ser
colocados diretamente na regiatildeo lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et
al 2011) no muacutesculo cricotireoideo (GUZMAN et al 2014) e ateacute mesmo na regiatildeo
submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016)
1 Introduccedilatildeo
47
Especialmente nos casos de disfonias comportamentais associadas agrave
tensatildeo muscular a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) tem sido
aplicada (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) uma vez
que mulheres com disfonia comportamental apresentam maior frequecircncia e
intensidade de dor muscular do que indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis (SILVERIO et
al 2014a) A TENS quando aplicada tem o objetivo de proporcionar analgesia
melhorar a vascularizaccedilatildeo da regiatildeo estimulada e promover o relaxamento muscular
(SLUKA WALSH 2003) A escolha da corrente quanto agrave sua frequecircncia intensidade
e largura de pulso bem como a colocaccedilatildeo de eletrodos influencia no tipo de estiacutemulo
que a musculatura da laringe pode receber A TENS com aplicaccedilatildeo de eletrodos na
regiatildeo submandibular e fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio com baixa
frequecircncia e forte intensidade no limiar motor promove fortes vibraccedilotildees na laringe
(SILVERIO et al 2015) Esse tipo de corrente tem levado agrave melhora da qualidade
vocal de mulheres disfocircnicas com diminuiccedilatildeo significativa da dor muscular na regiatildeo
cervical em ambos os lados tratados reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de
sintomas vocais e lariacutengeos (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) aleacutem da
diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos depois de
dez (GUIRRO et al 2008) ou doze sessotildees de aplicaccedilatildeo (SILVERIO et al 2015)
O conhecimento sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento
muscular nas disfonias hipofuncionais eacute mais amplo e mais difundido na
Fonoaudiologia devido aos estudos que jaacute existem na aacuterea da disfagia Por outro
lado satildeo escassos os trabalhos que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS para
relaxamento muscular no tratamento vocal das disfonias comportamentais
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016) Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente TENS buscaram
verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas associada a um
exerciacutecio vocal como efeito imediato e natildeo mostram um acompanhamento dos
indiviacuteduos apoacutes sua aplicaccedilatildeo o que ajudaria a melhor entender seus efeitos na
praacutetica cliacutenica
Assim eacute necessaacuterio compreender melhor os efeitos causados pela TENS
de baixa frequecircncia na voz e na laringe de indiviacuteduos disfocircnicos quando associada
ao tratamento vocal em meacutedio prazo Assim um ensaio cliacutenico eacute uma das opccedilotildees
para verificar a efetividade desse recurso na terapia fonoaudioloacutegica vocal pois este
1 Introduccedilatildeo
48
tipo de estudo apresenta um niacutevel de evidecircncia elevado para mensuraccedilatildeo de
resultados das intervenccedilotildees na aacuterea da sauacutede (COUTINHO CUNHA 2005)
Dessa forma este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de
baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres
disfocircnicas
2 Revisatildeo de Literatura
2 Revisatildeo de Literatura
51
2 REVISAtildeO DE LITERATURA
21 CARACTERIacuteSTICAS DAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A qualidade vocal estaacute estreitamente relacionada aos aspectos
anatomofisioloacutegicos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos aleacutem das situaccedilotildees
ambientais e sociais que envolvam a comunicaccedilatildeo Devido a isso haacute uma grande
variabilidade da qualidade vocal entre as pessoas tornando-se uacutenica a cada
indiviacuteduo (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001) A disfonia eacute uma
desordem vocal caracterizada pela produccedilatildeo inadequada da voz e pela dificuldade
da transmissatildeo da mensagem verbal e emocional do indiviacuteduo com consequente
prejuiacutezo da sua qualidade de vida (BEHLAU AZEVEDO PONTES BRASIL 2001
PENTEADO PEREIRA 2003 BATALLA et al 2004)
Na literatura existem vaacuterias classificaccedilotildees das disfonias e uma delas
mais utilizada no Brasil proposta por Behlau e Pontes (1995) estaacute baseada em sua
etiologia Sendo assim as disfonias segundo esses autores satildeo classificadas em
disfonias orgacircnicas funcionais e organofuncionais
As disfonias orgacircnicas satildeo aquelas que independem do uso da voz
decorrentes de fatores orgacircnicos e que podem ser subdivididas em disfonias
orgacircnicas por alteraccedilotildees com origem nos oacutergatildeos da comunicaccedilatildeo e disfonias
orgacircnicas com origem em outros oacutergatildeos e aparelhos (BEHLAU AZEVEDO
PONTES 2008)
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem podem ser
denominadas de disfonias comportamentais (BOONE MCFARLANE 1980
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) pois estatildeo baseadas em
comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave tensatildeo da
musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas e
osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ROY 2008 ZIELIŃSKA-
BLIŹNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) bem como
cervicais (BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al 2014) Outras
classificaccedilotildees satildeo encontradas na literatura internacional considerando-se o
comportamento vocal e a etiologia multifatorial como as disfonias hiperfuncionais
(BOONE MCFARLANE 1980) disfonias por mau uso muscular
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002) disfonias por tensatildeo muscular
2 Revisatildeo de Literatura
52
(MORRISON et al 1999) ou siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica (ARONSON
1990)
A disfonia funcional eacute caracterizada por apresentar alteraccedilotildees vocais
devido aos comportamentos vocais inadequados (BEHLAU AZEVEDO PONTES
BRASIL 2001 CIELO et al 2011) O uso incorreto e constante da voz pode causar
lesotildees na mucosa das pregas vocais classificando-se assim a disfonia em
organofuncional (BEHLAU MADAZIO PONTES 2001) As lesotildees encontradas
neste tipo de disfonia satildeo noacutedulos vocais poacutelipo edema de Reinke uacutelcera de
contato granulomas e leucoplasia
Na presenccedila de disfonia comportamental pode ser observada posiccedilatildeo
elevada da laringe (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 IZADI SALEHI 2013)
encurtamento e retraccedilatildeo dos muacutesculos estilo-hioideo e esternocleidomastoideos e
fraco mecanismo do muacutesculo flexor do pescoccedilo (RUBIN BLAKE MATHIESON
2007) A aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo na presenccedila desse tipo de alteraccedilatildeo eacute menor
com dimensatildeo acircntero-posterior reduzida quando comparada com indiviacuteduos
vocalmente saudaacuteveis (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) pregas
vestibulares de configuraccedilatildeo cocircncava (TUMA et al 2005) fenda agrave fonaccedilatildeo do tipo
dupla ou triangular meacutedio-posterior (BRAGA et al 2006 BARATA et al 2010)
tempos maacuteximos de fonaccedilatildeo (BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 KURTS E CIELO
2010 CIELO et al 2012 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) e capacidade vital
(ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) reduzidos Aleacutem disso encontram-se
paracircmetros acuacutesticos vocais desviados (KUMAR 2011 MOURAO BASSI GAMA
2011 IZADI SALEHI 2013) respiraccedilatildeo superior (ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al
2013) e qualidade vocal do tipo rugosa e soprosa (KUMAR BAHT PRASAD 2010
CIELO et al 2011) Poreacutem sabe-se que os comportamentos individuais geram os
ajustes no trato vocal que justificam as diferentes qualidades vocais observadas em
pacientes com o mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos
especiacuteficos individualizados (NUNES et al 2009)
Queixas vocais e lariacutengeas estatildeo presentes na populaccedilatildeo que apresenta
disfonia comportamental sendo que o sintoma rouquidatildeo e garganta dolorida satildeo os
mais frequentes (BRAGA et al 2006 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) A
presenccedila de refluxo gastroesofaacutegico e alergias tambeacutem satildeo comuns nessa
desordem vocal mesmo que os indiviacuteduos natildeo percebam a presenccedila de tais
2 Revisatildeo de Literatura
53
alteraccedilotildees Haacute relaccedilatildeo entre as queixas de distuacuterbios aleacutergicos eou digestivos pois
esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento da disfonia e da lesatildeo
lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 CIELO et al
2001)
Dentre os diversos tipos de lesatildeo nas disfonias comportamentais os
noacutedulos vocais satildeo os mais frequentes (CIELO et al 2012) caracterizados como
lesotildees de massa benignas bilaterais esbranquiccediladas ou levemente avermelhadas
que se localizam na camada superficial da lacircmina proacutepria e consistem
principalmente em tecido edematoso eou fibras colaacutegenas aleacutem de apresentarem
fibronectina na camada basal lacircmina proacutepria e ao redor dos vasos (BEHLAU
MADAZIO PONTES 2001 MARTINS et al 2010 NUNES et al 2013)
Autores relatam que o noacutedulo vocal estaacute principalmente relacionado a
trecircs fatores etioloacutegicos configuraccedilatildeo lariacutengea abuso vocal e tensatildeo muscular
(NEVES NETO PONTES 2004) Sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea de mulheres
e crianccedilas facilita o aparecimento de fenda agrave fonaccedilatildeo gerando maior atrito na regiatildeo
meacutedio-posterior das pregas vocais devido ao uso incorreto e constante da voz o
que leva ao aparecimento de lesotildees nodulares nessas populaccedilotildees (BEHLAU
MADAacuteZIO PONTES 2001 BEBER CIELO E SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011
NUNES et al 2013)
Dentre os vaacuterios abusos vocais que podem favorecer o aparecimento
de noacutedulos vocais destacam-se uso vocal em alta intensidade (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002) uso prolongado e excessivo da voz (ALTMAN
ATKISON LAZARUS 2002 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) uso da voz
durante movimentos fiacutesicos intensos velocidade de fala aumentada ataques vocais
bruscos e ressonacircncia laringofariacutengea (BEHLAU MADAZIO PONTES 2011)
A literatura mostra que a tensatildeo musculoesqueleacutetica pode ser consi-
derada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em que os desvios posturais podem gerar
adaptaccedilotildees corporais e dessa forma podem acarretar modificaccedilotildees
morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura corporal destacando-se a
musculatura extriacutenseca da laringe e a cervical (CIELO et al 2014) Os indiviacuteduos
com disfonias comportamentais tambeacutem apresentam sintomas de ldquoapertordquo na
musculatura perilariacutengea ldquonoacuterdquo na garganta problemas musculoesqueleacuteticos uso
vocal excessivo queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e cintura
2 Revisatildeo de Literatura
54
escapular (YAMASAKI et al 2011 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013) aleacutem de
problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
CIELO et al 2009 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et al 2013)
Sabe-se que o sistema muscular esqueleacutetico geralmente eacute mais reativo
diante de um estiacutemulo psicoloacutegico em que situaccedilotildees de conflito emocional podem
distorcer ou limitar a movimentaccedilatildeo corporal provocando mudanccedilas no tocircnus
muscular Dessa forma autores relataram que os aspectos emocionais ou
psicoloacutegicos podem contribuir para o desenvolvimento da disfonia funcional sendo
um aspecto importante para o tratamento fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA
2005) A percepccedilatildeo de estresse e traccedilos de personalidade como hiperatividade e
impulsividade satildeo fatores associados agrave presenccedila de noacutedulos vocais (ABEIDA et al
2013) A compreensatildeo da influecircncia dos fatores psicoloacutegicos nas disfonias
funcionais e organofuncionais especialmente com presenccedila de noacutedulos vocais
pode auxiliar a refinar estrateacutegias terapecircuticas e a elucidar falhas no tratamento
fonoaudioloacutegico (SOUZA HANAYAMA 2005)
Frente ao exposto observa-se que a tensatildeo muscular eacute um importante
fator associado ao desenvolvimento das disfonias comportamentais e dessa forma
o cliacutenico fonoaudioacutelogo deve dar mais atenccedilatildeo a este aspecto durante o tratamento
fonoaudioloacutegico Na literatura observa-se que alguns estudos relacionaram a
presenccedila de alteraccedilotildees musculoesqueleacuteticas com disfonias comportamentais
(ANGSUWARANGSEE MORRISON 2002 ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004
RUBIN BLAKE MATHIESON 2007 BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010
SILVERIO et al 2014) que seratildeo descritos a seguir
Angsuwarangsee e Morrison (2002) investigaram a relaccedilatildeo entre a tensatildeo
da musculatura extriacutenseca da laringe (ELMT) e as diferentes categorias de distuacuterbios
vocais especialmente a disfonia por tensatildeo muscular e a relaccedilatildeo entre o refluxo
gastroesofaacutegico ELMT e o diagnoacutestico da disfonia por tensatildeo muscular
Participaram do estudo 465 pacientes sendo 65 do sexo feminino divididos em
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular e indiviacuteduos que natildeo apresentavam tal
alteraccedilatildeo Houve forte relaccedilatildeo entre a tensatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo refluxo e a
disfonia por tensatildeo muscular A tensatildeo muscular tireohioacuteidea e o refluxo foram
significativamente diferentes apenas em pacientes com constriccedilatildeo supragloacutetica
acircntero-posterior e em pacientes que natildeo tinham disfonia por tensatildeo muscular Os
2 Revisatildeo de Literatura
55
autores discutem que a contraccedilatildeo do muacutesculo tireohioacuteideo puxa ao mesmo tempo o
osso hioide e a cartilagem tireoacuteidea diminuindo o espaccedilo tireohioacuteideo Esse
movimento consequentemente produz constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior
caracteriacutestica encontrada na disfonia por tensatildeo muscular Os autores consideram
que a palpaccedilatildeo dos muacutesculos extriacutensecos da laringe pode fornecer informaccedilotildees
importantes sobre a postura da laringe e diagnoacutestico de disfonia muscular por mau
uso vocal
Altman Atkinson Lazarus (2004) realizaram um estudo retrospectivo com
revisatildeo de prontuaacuterios sobre o contexto da disfonia por tensatildeo muscular uma vez
que esta eacute multifatorial Foram revisados 150 prontuaacuterios de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular (hiperfuncional) ao longo de 30 meses dos quais 60 eram
mulheres As queixas mais comuns entre os pacientes foram rouquidatildeo (83)
fadiga vocal (26) tensatildeo vocal (23) e dor agrave fonaccedilatildeo (17) Na avaliaccedilatildeo
fonoaudioloacutegica foram observados pobre suporte aeacutereo baixa frequecircncia vocal
visiacutevel tensatildeo muscular na regiatildeo do pescoccedilo e intensidade vocal inapropriada Os
autores concluiacuteram que a disfonia por tensatildeo muscular natildeo eacute uma disfunccedilatildeo isolada
mas que se correlaciona com outros fatores como demanda vocal comportamentos
vocais personalidade e questotildees meacutedicas Aleacutem disso referem que a maioria dos
pacientes disfocircnicos realiza inconscientemente condiccedilotildees vocais compensatoacuterias
que resultam em uma funccedilatildeo lariacutengea ineficiente
Rubin Blake Mathieson (2007) correlacionaram dados
otorrinolaringoloacutegicos e fisioterapecircuticos de 26 pacientes disfocircnicos e que poderiam
ter problemas musculoesqueleacuteticos Desses pacientes 15 eram cantores e os
demais eram outros profissionais da voz No exame laringoloacutegico 46
apresentavam laringe normal 30 noacutedulos vocais 12 laringe avermelhada e 4
apresentavam sulco vocal Do total da amostra 62 sentiam ldquoapertamentordquo da
musculatura perilariacutengea Durante a avaliaccedilatildeo meacutedica foi verificado que os
pacientes tambeacutem apresentaram refluxo problemas musculoesqueleacuteticos uso vocal
excessivo problemas psicoloacutegicos ou psiquiaacutetricos Quanto aos achados do
fisioterapeuta observou-se laringe elevada encurtamento e retraccedilatildeo do muacutesculo
estilo-hioideo e esternocleidomastoacuteideo e fraco mecanismo do muacutesculo flexor do
pescoccedilo Os achados do meacutedico otorrinolaringologista na regiatildeo do pescoccedilo se
correlacionaram em 54 com os do fisioterapeuta mostrando que ambos os
2 Revisatildeo de Literatura
56
profissionais conseguiram identificar a mesma alteraccedilatildeo O fisioterapeuta identificou
os achados anormais descritos pelo meacutedico em 100 dos pacientes Os pacientes
foram encaminhados ao fisioterapeuta para tratamento das alteraccedilotildees posturais e
musculares e observou-se melhora vocal apoacutes tratamento Os autores referem que
a participaccedilatildeo de um fisioterapeuta eacute muito uacutetil na avaliaccedilatildeo de indiviacuteduos disfocircnicos
Bigaton et al (2010) analisaram a postura e funccedilatildeo da regiatildeo cracircnio-
cervical em indiviacuteduos disfocircnicos por meio da fotogrametria e iacutendice de disfunccedilatildeo
cracircnio-cervical Participaram 16 mulheres disfocircnicas com noacutedulos vocais bilaterais e
fenda agrave fonaccedilatildeo e 12 mulheres sem queixa de alteraccedilatildeo vocal e com vozes
saudaacuteveis Os autores identificaram que a disfonia natildeo estaacute diretamente relacionada
agrave alteraccedilatildeo da postura da regiatildeo cervical pois natildeo houve diferenccedila nas medidas da
fotogrametria entre os grupos estudados Por outro lado foi observado que a maioria
das mulheres disfocircnicas apresentou disfunccedilatildeo cracircnio-cervical moderada e severa
revelando que possuiacuteam mais alteraccedilotildees da amplitude de movimento cervical dor
ao movimento ou agrave palpaccedilatildeo e funccedilatildeo articular prejudicada quando comparados ao
grupo controle que apresentou disfunccedilatildeo de grau leve Os autores sugerem que o
tratamento da disfonia deveria estar associado ao tratamento da disfunccedilatildeo cracircnio-
cervical buscando diminuir a tensatildeo muscular existente bem como o
restabelecimento da mobilidade normal desta regiatildeo Os mesmos concluiacuteram que as
disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo cervical do que
agraves posturais da mesma regiatildeo
Menocin et al (2010) avaliaram e identificaram alteraccedilotildees cervicais bem
como algias cervicais em 32 mulheres disfocircnicas comparando-as com 18 mulheres
sem alteraccedilotildees vocais Foi observado que ambos os grupos apresentaram queixas
de dor no ombro ou pescoccedilo e que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos
interdiscais da regiatildeo cervical diminuiacutedos enquanto que as sem alteraccedilotildees vocais
obtiveram resultados normais Tambeacutem foram verificados pontos-gatilhos
principalmente no muacutesculo trapeacutezio de forma semelhante nos dois grupos Os
autores concluiacuteram que ambos os grupos disfocircnico e natildeo disfocircnico apresentaram
alteraccedilotildees cervicais poreacutem natildeo foi possiacutevel determinar relaccedilatildeo dessas alteraccedilotildees
com a disfonia
Stepp et al (2011) avaliaram os sistemas de classificaccedilatildeo de palpaccedilatildeo da
tensatildeo do pescoccedilo para determinar inter-confiabilidade e possiacutevel correlaccedilatildeo com a
eletromiografia de superfiacutecie (EMGs) do pescoccedilo Participaram 16 voluntaacuterios com
2 Revisatildeo de Literatura
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meacutedia de 25 anos que apresentavam disfonia por tensatildeo muscular e noacutedulos e
estavam em terapia Foi realizada palpaccedilatildeo da musculatura do pescoccedilo por dois
fonoaudioacutelogos antes e apoacutes uma sessatildeo de terapia utilizando duas classificaccedilotildees
de Angsuwarangsee e Morrison (2002) e de Mathieson et al (2009) Foi realizada a
avaliccedilatildeo eletromiograacutefica de superfiacutecie (EMGs) da parte anterior do pescoccedilo regiatildeo
submandibular cricotireoacuteidea muacutesculo esterno-hioacuteideo e no muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo As correlaccedilotildees entre as classificaccedilotildees de palpaccedilatildeo com
EMGs e a altura da laringe foram pobres Os autores concluiacuteram que as escalas de
avaliaccedilatildeo de palpaccedilatildeo natildeo capturam de forma confiaacutevel as alteraccedilotildees que podem
ocorrer na tensatildeo muscular do pescoccedilo em uma sessatildeo de terapia vocal natildeo
recomendando seu uso cliacutenico
Yamasaki et al (2011) analisaram a morfometria do trato vocal de
mulheres com noacutedulos vocais e compararam com mulheres sem alteraccedilotildees vocais
por meio de imagens de ressonacircncia em repouso Todas as medidas das imagens
de ressonacircncia foram menores no grupo disfocircnico Os autores observaram que o
posicionamento do osso hioacuteide seria ligeiramente deslocado para cima em pacientes
com noacutedulos vocais quando comparados ao grupo sem alteraccedilotildees vocais No plano
sagital a aacuterea do vestiacutebulo lariacutengeo foi menor no grupo disfocircnico Esse dado pode
estar associado com a presenccedila de retraccedilatildeo da liacutengua em indiviacuteduos com disfonia
hiperfuncional No plano axial a distacircncia entre o lado direito e esquerdo dos
processos vocais das cartilagens aritenoacuteideas foram menores no grupo disfocircnico
Esse achado pode indicar menor espaccedilo gloacutetico em indiviacuteduos disfocircnicos
provavelmente devido a maior tensatildeo muscular dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricoaritenoacuteideo lateral Tambeacutem observou-se distacircncia menor entre a comissura
anterior da glote e a parede posterior da laringe nas mulheres disfocircnicas Os
resultados obtidos nesse estudo sugerem que pacientes com noacutedulos vocais podem
apresentar aumento constante da tensatildeo da musculatura lariacutengea mesmo em
repouso Aleacutem disso a dimensatildeo acircntero-posterior da laringe reduzida pode ser uma
caracteriacutestica morfoloacutegica de pacientes com noacutedulos vocais
Izadi e Salehi (2013) fizeram uma comparaccedilatildeo entre os achados
palpatoacuterios da posiccedilatildeo do osso hioide e seus atributos perceptivos acuacutesticos e
estroboscoacutepicos em 39 pacientes com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) Dos 39
pacientes 16 apresentaram posiccedilatildeo elevada do osso hioide e 23 apresentaram
posiccedilatildeo baixa Os juiacutezes classificaram as vozes do grupo ldquoosso hioide elevadordquo
2 Revisatildeo de Literatura
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como rugosas e tensas para o grupo ldquoosso hioide baixordquo O padratildeo mais comum de
disfonia por tensatildeo muscular no grupo que apresentava posiccedilatildeo elevada do osso
hioide foi constriccedilatildeo supragloacutetica lateral enquanto que o grupo com posiccedilatildeo baixa
do osso hioide apresentou DTM com constriccedilatildeo supragloacutetica acircntero-posterior As
lesotildees nas pregas vocais foram mais observadas no grupo com posiccedilatildeo elevada do
osso hioide aleacutem de apresentar frequecircncias fundamentais maiores do que o grupo
com posiccedilatildeo baixa do osso hioide Os valores de jitter e shimmer foram maiores no
grupo com a posiccedilatildeo elevada do osso hioide do que para o grupo com posiccedilatildeo
baixa Os autores concluiacuteram que a posiccedilatildeo do osso hioide elevada tem congruecircncia
com achados acuacutesticos perceptivos e estroboscoacutepicos de pacientes com disfonia
por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2013) utilizaram a eletromiografia de superfiacutecie (EMGs)
para investigar as diferenccedilas de tensatildeo muscular extralariacutengea em pacientes com
disfonia por tensatildeo muscular em comparaccedilatildeo com falantes normais Participaram 18
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e 44 indiviacuteduos com vozes normais
Para a avaliaccedilatildeo da EMGs foram colocados eletrodos em trecircs regiotildees do pescoccedilo
um par de eletrodos na regiatildeo abaixo do queixo (musculatura supra-hioacuteidea)
segundo par na cartilagem tireoacuteidea (musculatura infra-hioacuteidea) e o terceiro par foi
colocado nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos As medidas eletromiograacuteficas
foram realizadas na situaccedilatildeo de repouso emissatildeo da vogal a em tom habitual e em
forte intensidade e leitura de texto Neste estudo os autores natildeo verificaram
diferenccedila dos achados eletromiograacuteficos entre disfocircnicos e natildeo disfocircnicos bem
como entre homens e mulheres de ambos os grupos Os autores relataram que os
resultados do estudo natildeo implicam que o aumento da tensatildeo da musculatura
(para)lariacutengea natildeo estava presente mas sim que a EMGs natildeo eacute a ferramenta de
diagnoacutestico mais apropriada para diferenciar disfocircnicos de falantes normais O
exame cliacutenico com palpaccedilatildeo da laringe videoestroboscopia e iacutendice de gravidade da
disfonia continuam a ser os principais instrumentos de avaliaccedilatildeo da disfonia
Zielińska-Bliźniewska et al (2013) realizaram analise acuacutestica e
capacidade vocal de professores com disfonia hiperfuncional Participaram 34
professoras com disfonia hipercineacutetica sem alteraccedilotildees orgacircnicas Foi realizada
anamnese videolaringoestroboscopia anaacutelise acuacutestica e capacidade vocal Os
sintomas de rouquidatildeo e sensaccedilatildeo de ldquonoacuterdquo na garganta foram os mais frequentes
Tambeacutem foram encontradas queixas de tensatildeo na musculatura da face pescoccedilo e
2 Revisatildeo de Literatura
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cintura escapular bem como respiraccedilatildeo superior As medidas aerodinacircmicas
apresentaram valores mais baixos do que os valores de referecircncia
Cielo et al (2014) realizaram uma revisatildeo da literatura a fim de
descreverem as caracteriacutesticas da musculatura extriacutenseca da laringe da postura
corporal da siacutendrome da tensatildeo musculoesqueleacutetica e suas implicaccedilotildees aleacutem da
avaliaccedilatildeo e tratamento fisioterapecircutico e fonoaudioloacutegico Os autores referiram que a
literatura consultada mostra a importacircncia de uma correta postura para uma
produccedilatildeo vocal eficiente Segundo os autores a siacutendrome de tensatildeo
musculoesqueleacutetica pode ser considerada como uma seacuterie de compensaccedilotildees em
que os desvios posturais podem gerar adaptaccedilotildees corporais e por conseguinte
acarretar modificaccedilotildees morfofisioloacutegicas na laringe e em toda a musculatura
corporal destacando-se a lariacutengea extriacutenseca e a cervical Os autores verificaram
tambeacutem que para reduccedilatildeo da tensatildeo muscular na aacuterea da Fisioterapia a literatura
aponta uso de eletroterapia transcutacircnea laser de baixa intensidade e acupuntura
crioterapia bem como terapia manual com traccedilatildeo massagens manipulaccedilotildees e
mobilizaccedilotildees cervicais associadas ou natildeo a exerciacutecios alongamentos relaxamento
isomeacutetrico mobilizaccedilatildeo assistida dos tecidos moles exerciacutecios terapecircuticos visando
agrave correccedilatildeo e equiliacutebrio muscular reeducaccedilatildeo respiratoacuteria diafragmaacutetica e terapia
com flexatildeo cracircnio-cervical Na aacuterea fonoaudioloacutegica foram encontrados apenas
estudos que utilizaram a manipulaccedilatildeo digital da laringe e exerciacutecios de trato vocal
semiocluiacutedo
Silverio et al (2014) investigaram a localizaccedilatildeo a frequecircncia e a
intensidade da dor muscular em mulheres com disfonia funcionalorganofuncional e
compararam com um grupo de mulheres com vozes saudaacuteveis As mulheres
disfocircnicas relataram maior frequecircncia de dores na regiatildeo submandibular regiatildeo da
laringefaringe parte anterior e posterior do pescoccedilo ombros e parte superior das
costas quando comparadas com as mulheres do grupo natildeo disfocircnico A intensidade
da dor musculoesqueleacutetica tambeacutem foi maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringefaringe e regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores sugerem que a presenccedila
de dor na regiatildeo da laringe cervical e cintura escapular pode estar associada ao
comportamento vocal inadequado Aleacutem disso eles propotildeem que os fonoaudioacutelogos
investiguem com maior detalhamento a presenccedila de dor em pacientes disfocircnicos a
fim de promover analgesia e relaxamento muscular proporcionando um tratamento
vocal mais efetivo
2 Revisatildeo de Literatura
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Balata et al (2015) compararam a atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em relaccedilatildeo aos paracircmetros perceptivos e acuacutesticos da voz em
41 indiviacuteduos divididos em grupo disfocircnico (19 indiviacuteduos) e natildeo disfocircnico (22
indiviacuteduos) O grupo disfocircnico apresentou na musculatura supra-hioacuteidea atividade
eleacutetrica inferior em relaccedilatildeo ao grupo natildeo disfocircnico em todas as tarefas de fonaccedilatildeo
Houve menor atividade eleacutetrica durante a emissatildeo da vogal ε em forte intensidade
quando comparado com a emissatildeo da vogal em intensidade habitual na
musculatura supra-hioacuteidea e durante a contagem na musculatura infra-hioacuteidea A
atividade eleacutetrica da contraccedilatildeo maacutexima foi reduzida com o aumento do grau da
disfonia Os autores concluiacuteram que haacute baixa atividade eleacutetrica da musculatura
extriacutenseca da laringe em indiviacuteduos disfocircnicos quando comparada aos indiviacuteduos
natildeo disfocircnicos
Lopes Cabral Almeida (2015) analisaram os sintomas de desconforto
do trato vocal em diferentes distuacuterbios vocais Participaram 210 pacientes com
alteraccedilotildees vocais divididos em grupo 1 ndash indiviacuteduos com lesatildeo do tipo noacutedulos
vocais poacutelipos e cistos grupo 2 ndash indiviacuteduos sem lesatildeo lariacutengea grupo 3 ndash
indiviacuteduos com fechamento gloacutetico incompleto grupo 4 ndash com distuacuterbio vocal
secundaacuterio ao refluxo gastroesofaacutegico e grupo 5 ndash distuacuterbio neuroloacutegico Todos
preencheram a Escala de desconforto do trato vocal (EDTV) que investiga a
frequecircncia e a intensidade de oito sintomas do trato vocal Os sintomas mais
frequentes foram ldquogarganta doloridardquo seguido de ldquoqueimaccedilatildeordquo coceira aperto
secura Os grupos 1 e 4 apresentaram maior nuacutemero de sintomas (5 a 8 sintomas)
Os autores concluiacuteram que existe diferenccedila entre o nuacutemero frequecircncia e intensidade
dos sintomas de desconforto do trato vocal baseado nos diversos tipos de distuacuterbios
vocais
Apoacutes as descriccedilotildees sobre as caracteriacutesticas das disfonias
comportamentais o capiacutetulo seguinte abordaraacute os diversos tipos de tratamento vocal
voltados para essas alteraccedilotildees
22 TRATAMENTO VOCAL NAS DISFONIAS COMPORTAMENTAIS
A terapia vocal tem como objetivo melhorar a qualidade vocal por meio do
aprendizado do paciente quanto ao uso do seu mecanismo vocal de forma mais
eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Dessa forma as disfonias comportamentais
denominadas funcionais e organofuncionais satildeo tratadas essencialmente por
2 Revisatildeo de Literatura
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terapia fonoaudioloacutegica vocal em que se utilizam teacutecnicas de suavizaccedilatildeo da
produccedilatildeo e estabilizaccedilatildeo da emissatildeo concomitante a estimulaccedilatildeo da onda de
mucosa a fim de regredir lesotildees de massa nas pregas vocais caso estejam
presentes (GUIRRO et al 2008) bem como orientaccedilotildees de sauacutede e bem estar vocal
e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal (VAN HOUTTE et al 2011) Poreacutem quando
essas disfonias estatildeo associadas agrave tensatildeo muscular recomenda-se que o
relaxamento lariacutengeo seja priorizado (ARONSON 1990 ROY et al 1993 VAN
LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN LIERDE et al
2010 VAN HOUTTE et al 2011)
Aronson (1990) desenvolveu a teacutecnica de manipulaccedilatildeo digital
circunlariacutengea a qual eacute indicada para pacientes que possuem alteraccedilotildees
musculoesqueleacuteticas na regiatildeo lariacutengea Essa manipulaccedilatildeo eacute uacutetil no tratamento de
muitas desordens vocais e pode ser utilizada em conjunto com a terapia vocal
tradicional Esse meacutetodo propotildee a manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com
movimentos descendentes que se estendem da regiatildeo submandibular ao osso
esterno aleacutem de deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na
membrana tireoide concomitante agrave emissatildeo de vogais curtas pelo paciente A
manipulaccedilatildeo pode promover melhora da qualidade vocal com resultados geralmente
observados jaacute na primeira sessatildeo (RUBIN LIEBERMAN HARRIS 2000)
Roy e Leeper (1993) investigaram os efeitos da teacutecnica manual lariacutengea
para reduccedilatildeo da tensatildeo musculoesqueleacutetica em pacientes com disfonia funcional A
terapia manual foi baseada na teacutecnica de Aronson (1990) Os autores observaram
que durante dois anos os pacientes disfocircnicos obtiveram mudanccedila significativa em
apenas uma sessatildeo de tratamento tornando a funccedilatildeo vocal normal na maioria dos
pacientes Houve diminuiccedilatildeo do grau do desvio vocal apoacutes intervenccedilatildeo Apoacutes uma
semana da terapia foi verificado que 93 dos pacientes apresentavam vozes
normais ou disfonia leve revelando que a melhora da qualidade vocal se manteve
Tambeacutem houve melhora significativa das medidas acuacutesticas jitter shimmer e
proporccedilatildeo sinal-ruiacutedo Os autores relataram que a teacutecnica de Aronson (1990) merece
seacuterias consideraccedilotildees para a praacutetica cliacutenica e que mais pesquisas deveriam ser
realizadas para verificar a eficaacutecia dessa teacutecnica nas disfonias funcionais
Verdolini-Martson et al (1995) desenvolveram a Terapia de Ressonacircncia
tambeacutem denominado de Meacutetodo Lessac-Madsen Esse meacutetodo foi proposto
inicialmente para aprimoramento vocal no teatro sendo posteriormente adaptado
2 Revisatildeo de Literatura
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para o tratamento cliacutenico das disfonias hiperfuncionais O meacutetodo eacute realizado com os
sons nasais associados a vogal i de forma isolada Posteriormente os exerciacutecios
satildeo executados em associaccedilatildeo com palavras frases e fala espontacircnea Para
execuccedilatildeo desse meacutetodo eacute necessaacuteria postura facial de um megafone invertido
(faringe ligeiramente ampliada associada a uma protrusatildeo labial que causa um
estreitamento na regiatildeo facial) e relaxamento da musculatura cervical a fim de obter
alinhamento do pescoccedilo e da cabeccedila Essa teacutecnica propotildee ajuste lariacutengeo
normotenso com diminuiccedilatildeo do coeficiente de contato das pregas vocais poreacutem o
indiviacuteduo produz uma voz mais forte com menor esforccedilo pulmonar Os autores
desenvolveram um estudo que verificou a efetividade de trecircs meacutetodos terapecircuticos
em mulheres com noacutedulos vocais terapia de voz confidencial terapia de
ressonacircncia e placebo Inicialmente as pacientes receberam orientaccedilotildees sobre
sauacutede vocal seguidas por duas semanas do meacutetodo sorteado Os resultados
indicaram que os meacutetodos melhoraram a qualidade vocal e aumentaram os tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo poreacutem natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos aplicados
Roy et al (1997) aplicaram a terapia manual circunlariacutengea em 25
pacientes com disfonia funcional de acordo com a terapia proposta por Aronson
(1990) Apoacutes o tratamento verificou-se melhora na qualidade vocal poreacutem natildeo
houve diferenccedila significante entre as avaliaccedilotildees poacutes-tratamento a longo-prazo o que
indica que o efeito positivo da terapia se manteve Os autores concluiacuteram que a
terapia manual circunlariacutengea parece ser efetiva para o tratamento das disfonias
funcionais
Van Lierde et al (2004) investigaram os resultados da qualidade vocal
apoacutes um programa de terapia manual lariacutengea com 25 sessotildees terapecircuticas em
quatro profissionais da voz com disfonia por tensatildeo muscular A terapia seguiu sete
fases correccedilatildeo da postura geral praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso
sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante a fonaccedilatildeo paciente em posiccedilatildeo
deitada e relaxada manipulaccedilatildeo direta na musculatura lariacutengea e perilariacutengea
praacutetica de voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo em frequecircncia
habitual do paciente Apoacutes o tratamento observou-se melhora da qualidade vocal e
os autores indicaram que essa terapia pode ser utilizada no tratamento vocal de
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular moderada a intensa principalmente em
pacientes que natildeo respondem agrave terapia vocal tradicional
2 Revisatildeo de Literatura
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Mathieson et al (2009) propuseram a Terapia Manual Lariacutengea (TML) que
tem por objetivo relaxar a musculatura lariacutengea e perilariacutengea que se encontra
excessivamente tensa em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Essa terapia
engloba massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoacuteideos
seguidas de amassamento da regiatildeo submandibular aleacutem de movimentos de
deslizamento e deslocamento da laringe No momento em que eacute realizada a
massagem o paciente deve permanecer sentado em silecircncio Apoacutes dez minutos de
TML observou-se reduccedilatildeo de perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala encadeada
indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo deste resultado apoacutes uma
semana da TML Houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia e da intensidade dos sintomas de
desconforto do trato vocal imediatamente apoacutes TML sendo que houve recorrecircncia
do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma semana Os autores concluiacuteram que a
terapia manual lariacutengea se mostrou efetiva no tratamento das disfonias
hiperfuncionais e sugeriram que mais estudos devem ser realizados com um nuacutemero
maior de amostra
Van Lierde et al (2010) mensuraram a efetividade da terapia manual
circunlariacutengea e a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio em dez pacientes
com disfonia por tensatildeo muscular (DTM) por 45 minutos cada A teacutecnica de
vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio foi realizada primeiramente e constou de
informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo e suas limitaccedilotildees identificaccedilatildeo do padratildeo
respiratoacuterio do paciente praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica
da respiraccedilatildeo abdominal com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil e visual ndash iniciou-se o
exerciacutecio com fonemas fricativos depois com siacutelabas palavras curtas palavras com
duas siacutelabas e por uacuteltimo contagem de nuacutemeros A terapia manual circunlariacutengea foi
realizada como descrita por Aronson (1990) e Roy Leeper (1993) Houve melhora
significativa na medida iacutendice de Severidade da Disfonia (DSI) apoacutes terapia manual
circunlariacutengea o que natildeo foi observada apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio
respiratoacuterio O estudo mostrou evidecircncia de que a terapia manual circunlariacutengea eacute
uma teacutecnica de tratamento efetiva para pacientes com laringe elevada aumento da
tensatildeo lariacutengea e disfonia por tensatildeo muscular
Van Houtte et al (2011) relataram que a efetividade do tratamento para a
disfonia por tensatildeo muscular se baseia em terapia vocal indireta e direta A terapia
indireta eacute realizada por meio de orientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal
A terapia direta utiliza abordagens de postura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e
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relaxamento muscular por meio da terapia manual circunlariacutengea tratamento meacutedico
e ciruacutergico para os casos que apresentam lesotildees orgacircnicas caso seja necessaacuterio
Os autores afirmaram que a disfonia por tensatildeo muscular necessita de abordagens
multidisciplinares e que eacute de suma importacircncia a colaboraccedilatildeo entre o meacutedico
otorrinolaringologista e o fonoaudioacutelogo
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) em
mulheres com noacutedulos vocais e compararam as duas teacutecnicas A TML foi realizada
seguindo a proposta do estudo de Mathieson et al (2009) poreacutem com tempo de
terapia adaptado Os autores observaram que apoacutes TENS as mulheres disfocircnicas
apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo e ombros aleacutem de
reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo ombros e parte
superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do paracircmetro tensatildeo
apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do sintoma ldquodor na
gargantardquo menor frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo bem como menor
intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores concluiacuteram que a
TENS pode ser um recurso complementar no tratamento vocal e que ambas as
teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute necessaacuterio que mais
estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e orientaccedilatildeo vocal para
reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
As disfonias comportamentais tambeacutem satildeo tratadas por meio de
exerciacutecios vocais que visam o equiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e reduccedilatildeo das lesotildees na
mucosa das pregas vocais quando presentes Para alcanccedilar esses objetivos muitos
estudos na literatura investigaram os efeitos de meacutetodos e terapias vocais que satildeo
utilizados de acordo com a necessidade de cada paciente (BURG et al 2015)
Kotby et al (1991) descreveram os princiacutepios e objetivos do Meacutetodo de
Acentuaccedilatildeo cujo objetivo eacute que durante as sessotildees de treinamento o paciente seja
capaz de obter um melhor suporte pulmonar possa aperfeiccediloar o tempo entre
expiraccedilatildeo e iniacutecio da fonaccedilatildeo e melhorar a forccedila fonatoacuteria de forma gradativa Esse
meacutetodo segue uma sequecircncia de exerciacutecios 1) Respiraccedilatildeo diafragmaacutetica
garantindo o relaxamento da parte superior do toacuterax 2) O indiviacuteduo eacute estimulado a
ldquocantarrdquo vaacuterias vogais em ritmo lento objetivando-se uma fonaccedilatildeo acentuada
relaxada e longa 3) exerciacutecios de fala sobrearticulada seguidos gradualmente de
2 Revisatildeo de Literatura
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associaccedilatildeo dos mesmos com a fala espontacircnea utilizando novamente a teacutecnica
respiratoacuteria com a de fonaccedilatildeo acentuada Esse meacutetodo foi avaliado em 28 pacientes
com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais Apoacutes 20
sessotildees houve melhora da qualidade global da voz em 19 pacientes bem como do
paracircmetro tensatildeo Apoacutes treinamento observou-se reduccedilatildeo do tamanho dos noacutedulos
vocais nos seis casos encontrados e diminuiccedilatildeo da fenda gloacutetica As medidas
aerodinacircmicas de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo fluxo fonatoacuterio pressatildeo subgloacutetica e
eficiecircncia gloacutetica apresentaram melhora significantes apoacutes treinamento Os autores
concluiacuteram que esse meacutetodo eacute indicado para o tratamento de disfonias funcionais
noacutedulos vocais e paralisia de pregas vocais
Stemple et al (1994) realizaram um estudo em indiviacuteduos com vozes
saudaacuteveis para demonstrar a eficaacutecia da terapia fisioloacutegica de voz com programa de
exerciacutecios denominados de ldquoexerciacutecios de funccedilatildeo vocalrdquo que tem por objetivo
fortalecer e equilibrar a musculatura lariacutengea e equilibrar o fluxo aeacutereo Participaram
da pesquisa 35 mulheres divididas em grupo controle placebo e grupo experimental
No grupo experimental foram realizadas quatro semanas de treinamento vocal e
aplicados quatro exerciacutecios com notas musicais 1) Sustentaccedilatildeo da vogal i no maior
tempo possiacutevel em uma nota confortaacutevel (utilizado faacute acima de doacute meacutedio) 2)
Glissando ascendente (da menor para a maior nota na faixa de frequecircncia) usando
o 3) Glissando descendente (da maior para a menor nota na faixa de frequecircncia)
usando o 4) Sustentaccedilatildeo de notas musicais doacute meacutedio e reacute mi faacute sol acima do doacute
meacutedio no maior tempo possiacutevel usando o - repetem-se essas notas duas vezes O
grupo Controle natildeo participou do treinamento poreacutem foi orientado a natildeo realizar
nenhum abuso vocal excessivo O grupo placebo realizou leitura de pequenos
trechos de um texto em determinada nota compatiacutevel com seu pitch confortaacutevel Os
resultados demonstraram que houve mudanccedilas significativas na intensidade da
fonaccedilatildeo no tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e na faixa de frequecircncia no grupo
experimental quando comparados aos grupos controle e placebo Os autores
recomendaram novas pesquisas utilizando a fisiologia do exerciacutecio na musculatura
da laringe considerando-se a aplicabilidade do meacutetodo tambeacutem em indiviacuteduos
disfocircnicos
Treole e Trudeou (1997) observaram modificaccedilotildees do tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo das cinco notas sustentadas em o nas vogais sustentadas e na relaccedilatildeo
sz apoacutes terapia vocal para noacutedulos vocais Participaram 13 mulheres com noacutedulos
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vocais submetidas a tratamento vocal que incluiu identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo de
abusos vocais identificaccedilatildeo e treino para reduccedilatildeo da tensatildeo treino para eficiecircncia
respiratoacuteria e produccedilatildeo fonatoacuteria com baixa respiraccedilatildeo abdominal trabalho com
ressonacircncia oral-nasal fortalecimento lariacutengeo ensinar fluxo de ar com
prolongamento dos sons e exerciacutecios para casa com automonitoramento dos
comportamentos vocais O tratamento vocal teve duraccedilatildeo de seis a 26 sessotildees Os
resultados indicaram que natildeo houve diferenccedila significativa no tempo maacuteximo de
fonaccedilatildeo e na relaccedilatildeo sz antes e apoacutes o tratamento Mulheres com noacutedulos vocais
demonstraram que as medidas antes da terapia eram semelhantes agraves medidas de
mulheres sem noacutedulos vocais e apoacutes tratamento As medidas fonatoacuterias foram mais
baixas apesar de natildeo ter diferenccedila significante Todas as pacientes apresentaram
laringes normais apoacutes tratamento sem relatos de recidivas ao longo de um ano
Holmberg et al (2001) avaliaram os efeitos na funccedilatildeo vocal da terapia
vocal em 11 mulheres com noacutedulos vocais O protocolo de terapia vocal seguiu cinco
abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta (exerciacutecios vocais como bocejo e
suspiro) respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do
comportamento vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve duraccedilatildeo de trecircs
sessotildees que ocorreram uma vez por semana Apoacutes o tratamento observou-se
diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Quanto aos paracircmetros acuacutesticos houve
aumento da frequecircncia fundamental apoacutes terapia Foi observada reduccedilatildeo do
tamanho dos noacutedulos vocais de nove pacientes e nenhuma remissatildeo da lesatildeo Os
autores concluiacuteram que a terapia vocal melhorou a qualidade e funccedilatildeo vocal na
maioria dos pacientes
Holmberg et al (2003) tiveram por objetivo verificar se a melhoria na
aparecircncia das pregas vocais e na qualidade vocal apoacutes terapia refletia nas medidas
acuacutesticas e aerodinacircmicas Participaram dez mulheres com noacutedulos vocais que
foram submetidas agrave terapia vocal A terapia consistiu em cinco fases de
comportamentos higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e fase de
transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento vocal para situaccedilotildees
reais de fala) O tratamento teve duraccedilatildeo de quatro a seis meses e as pacientes
receberam terapia uma vez por semana Natildeo foi observada diferenccedila significante
das medidas acuacutesticas e aerodinacircmicas na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes
terapia devido agrave variaccedilatildeo individual sessatildeo-a-sessatildeo apesar de previamente terem
verificado melhora na qualidade vocal Os autores sugerem estudos que comparem
2 Revisatildeo de Literatura
67
essas medidas entre pacientes com noacutedulos vocais e em indiviacuteduos com funccedilatildeo
vocal normal
Van Lierde et al (2007) determinaram os resultados vocais a longo
prazo da terapia de voz para pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram 27
indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria O tratamento vocal durou
nove meses e seguiu os princiacutepios de higiene vocal exerciacutecios de relaxamento da
musculatura ndash especialmente da regiatildeo submandibular e de liacutengua - respiraccedilatildeo
exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual lariacutengea desenvolvida
por Lieberman (1998) Seis anos apoacutes o tratamento os autores avaliaram os
pacientes e relataram que os resultados se mostraram piores Os autores sugerem
que os resultados vocais negativos a longo prazo podem ser modificados por meio
de acompanhamento desses pacientes apoacutes o teacutermino do tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira (2009) avaliaram o efeito do Programa de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal (EFV) de Stemple e Gerdeman (1994) em professoras
com e sem alteraccedilatildeo vocal Participaram 17 professoras que apresentavam laringe
normal ou presenccedila de fendas gloacuteticas noacutedulos edemas e hiperemias das pregas
vocais O tratamento vocal foi realizado por meio do meacutetodo de EFV Apoacutes oito
sessotildees de tratamento foi observado que todas as voluntaacuterias alcanccedilaram a
normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento da qualidade vocal Houve
aumento de tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo da intensidade e da quantidade de
harmocircnicos aleacutem de ampliar a extensatildeo vocal e melhorar a resistecircncia e projeccedilatildeo
vocal O Programa de Exerciacutecios Funcionais Vocais de Stemple e Gerdeman (1994)
possibilitou maior habilidade das participantes no desempenho profissional e social
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009) elaboraram um protocolo
baacutesico para avaliar medidas multidimensionais para diagnoacutestico das disfonias e
prognoacutestico das terapias Participaram 21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
O grupo disfocircnico recebeu terapia vocal duas vezes por semana em trecircs meses A
terapia seguiu cinco fases higiene vocal e orientaccedilatildeo baacutesica relaxamento
respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (uso vocal sem esforccedilo utilizando teacutecnicas articulatoacuterias
e de projeccedilatildeo) e transferecircncia (transferir o novo aprendizado do comportamento
vocal para situaccedilotildees reais de fala) Cada fase teve a duraccedilatildeo de acordo com a
necessidade do paciente Os efeitos positivos da terapia vocal foram mantidos ou
aumentados apoacutes quatro meses de tratamento O protocolo multidimensional
2 Revisatildeo de Literatura
68
detectou diferenccedilas significantes nas avaliaccedilotildees objetivas e subjetivas entre
pacientes disfocircnicos e natildeo disfocircnicos nas fases preacute e poacutes tratamento
Morsomme et al (2010) mensuraram os efeitos subjetivos da terapia
vocal a longo prazo Participaram 29 indiviacuteduos com disfonia funcional que
terminaram a terapia vocal no miacutenimo haacute seis meses A terapia vocal foi baseada
em orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal e exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e
sistemas vibratoacuterios Os resultados mostraram que 76 dos pacientes relataram
estar satisfeitos com o tratamento vocal recebido Os autores observaram alto grau
de satisfaccedilatildeo da qualidade global da voz e diminuiccedilatildeo dos paracircmetros vocais de
rugosidade e soprosidade Houve correlaccedilatildeo entre a diminuiccedilatildeo da rugosidade com
melhora da qualidade global da voz Ao serem comparados os valores dos escores
do protocolo IDV-10 antes e apoacutes tratamento observou-se que estes foram menores
no momento poacutes tratamento Verificou-se que quanto melhor a qualidade vocal apoacutes
tratamento maior era o iacutendice de satisfaccedilatildeo da eficaacutecia terapecircutica e sua
manutenccedilatildeo Os autores concluiacuteram que a terapia vocal tem um importante papel no
tratamento a longo prazo das disfonias funcionais e ressaltam que as orientaccedilotildees
sobre sauacutede vocal e a praacutetica de exerciacutecios vocais ajudaram a manter os bons
resultados obtidos nas terapias
Halawa et al (2014) caracterizaram a voz por anaacutelise acuacutestica em 97
pacientes com noacutedulos vocais com o objetivo de avaliar a sua efetividade antes e
apoacutes tratamento vocal O tratamento vocal consistiu em cinco fases de
comportamento higiene vocal exerciacutecios de relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios
facilitaccedilatildeo direta usando duas abordagens - reduccedilatildeo da intensidade vocal e
exerciacutecio de bocejo suspiro ndash e transferecircncia que tem como objetivo transferir os
novos comportamentos vocais adquiridos para situaccedilotildees de vida real Os resultados
indicaram que a maioria dos pacientes mostrou aumento da frequecircncia fundamental
diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo (jitter e shimmer) e diminuiccedilatildeo da energia sonora apoacutes o
tratamento poreacutem sem diferenccedila estatisticamente significante Nos casos em que o
tratamento vocal foi ineficaz observou-se alto componente associado agrave ansiedade-
depressatildeo Em alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
gastroesofaacutegico e sintomas aleacutergicos Os autores concluiacuteram que a anaacutelise acuacutestica
de voz pode ser uma ferramenta uacutetil para complementar o diagnoacutestico de noacutedulos
vocais poreacutem limitada quanto agrave avaliaccedilatildeo dos resultados apoacutes tratamento
2 Revisatildeo de Literatura
69
Liang et al (2014) investigaram indicadores aerodinacircmicos da voz apoacutes
treino vocal em mulheres com disfonia por tensatildeo muscular e vocalmente saudaacuteveis
O treinamento vocal constou de cinco exerciacutecios 1 ndash exerciacutecio respiratoacuterio com
abdocircmen cocircncavo e convexo em 16 vezes por minuto exerciacutecio para controle do
diafragma com abdocircmen convexo emitindo o som ldquosirdquo por 30 segundos cada
emissatildeo exerciacutecio de respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da base da
liacutengua e garganta e exerciacutecio vocal O exerciacutecio vocal constou de leitura lenta para
experimentar a sensaccedilatildeo da respiraccedilatildeo na emissatildeo dos sons Depois as pacientes
deveriam ler poesias e artigos de jornais com velocidade gradualmente acelerada
proacutexima do discurso de uma comunicaccedilatildeo padratildeo O tratamento foi feito em grupo
de dez pessoas uma vez por semana com duraccedilatildeo de duas horas Todas foram
orientadas a realizar em casa os exerciacutecios aprendidos em terapia Nas duas
primeiras semanas de tratamento foi enfatizando o repouso vocal Nas duas uacuteltimas
semanas foi adicionado o exerciacutecio vocal Apoacutes as 12 semanas de tratamento as
medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo aumentou
significativamente enquanto que para o grupo controle natildeo foram observadas
diferenccedilas apoacutes treino Os autores concluiacuteram que o treinamento vocal eacute um
tratamento eficaz para pacientes com disfonia por tensatildeo muscular Aleacutem disso a
anaacutelise aerodinacircmica pode avaliar efetivamente o estado funcional vocal desses
pacientes antes e apoacutes o treinamento
Ziegler et al (2014) realizaram um estudo para entender os aspectos
facilitadores percebidos pelos pacientes e as barreiras que influenciam na
efetividade da terapia vocal Aleacutem disso observaram a relaccedilatildeo entre a percepccedilatildeo do
paciente quanto agrave terapia e o protocolo de Iacutendice de desvantagem vocal (IDV-10)
Participaram 45 indiviacuteduos com disfonia por tensatildeo muscular primaacuteria ou lesatildeo
benigna das pregas vocais Todos receberam terapia vocal individualizada de
acordo com o padratildeo de fala habitual e as queixas vocais poreacutem houve
combinaccedilatildeo de exerciacutecios utilizando terapia vocal ressonante fluxo fonatoacuterio e
terapia manual circunlariacutengea bem como orientaccedilatildeo sobre sauacutede vocal Observou-
se que houve diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo IDV-10 e melhora da qualidade
vocal em ambos os grupos A maioria dos pacientes identificou exerciacutecios
especiacuteficos da terapia vocal e transferiu as teacutecnicas para a conversaccedilatildeo como
aspectos muito uacuteteis do tratamento Poucos pacientes relataram a educaccedilatildeo sobre
higiene vocal como uacutetil A generalizaccedilatildeo do novo comportamento vocal foi
2 Revisatildeo de Literatura
70
considerada uma barreira para o sucesso terapecircutico em muitos pacientes Os
pacientes avaliaram que a terapia vocal direta alterou mais seus comportamentos
vocais do que a terapia indireta Os achados do estudo sugerem a importacircncia da
terapia direta e a necessidade de incorporar as atividades no iniacutecio do tratamento
vocal para maior sucesso e satisfaccedilatildeo do paciente
Watts et al (2015) investigaram a eficaacutecia da terapia vocal com tubos
como tratamento fisioloacutegico em pacientes com disfonia hiperfuncional Participaram
oito pacientes submetidos agrave terapia vocal ldquostretch-and-flowrdquo estruturada em uma vez
por semana por seis semanas em cinco niacuteveis de habilidades 1 ndash controle sobre o
fluxo aeacutereo 2 ndash produzir fluxo aeacutereo sem som juntamente com movimentos
articulatoacuterios com miacutenimo de esforccedilo 3 ndash produzir fluxo aeacutereo de forma sonorizada
juntamente com movimentos articulatoacuterios sem esforccedilo 4 ndash produzir fluxo aeacutereo
sonorizado com uma velocidade de fala mais raacutepida mantendo o miacutenimo de esforccedilo
5 ndash produzir uma qualidade vocal normal com uma velocidade de fala apropriada
com o miacutenimo de esforccedilo Eacute importante ressaltar que o paciente soacute avanccedilava para o
proacuteximo niacutevel se conseguisse 90 de precisatildeo em dez repeticcedilotildees consecutivas
Todas as medidas avaliadas foram significativamente melhores apoacutes tratamento O
escore do protocolo Iacutendice de desvantagem vocal apoacutes tratamento teve reduccedilatildeo de
30 pontos assim como diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Houve aumento dos tempos
maacuteximos de fonaccedilatildeo e das medidas acuacutesticas cepstrais de sentenccedilas Esses
resultados indicam menor percepccedilatildeo da desvantagem vocal maior controle do fluxo
aeacutereo durante fonaccedilatildeo e melhora da estabilidade fonatoacuteria Os autores concluiacuteram
que esse tratamento vocal pode ser utilizado nas disfonias hiperfuncionais
Fu Theodoros e Ward (2015) compararam os resultados perceptivos
acuacutesticos fisioloacutegicos e aerodinacircmicos da terapia vocal intensiva e da terapia vocal
tradicional em pacientes com noacutedulos vocais Todos os pacientes receberam uma
sessatildeo sobre higiene vocal e oito sessotildees de terapia vocal direta As terapias foram
baseadas no Meacutetodo de voz ressonante de Lessac-Madsen (1995) e no Meacutetodo de
Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O iniacutecio da terapia constou de
relaxamento da musculatura do pescoccedilo ombros e face Apoacutes tratamento todos os
paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Os resultados sugerem que
natildeo haacute diferenccedila entre os dois tipos de tratamento poreacutem os autores relataram que
a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes Os autores
concluiacuteram que indiviacuteduos com noacutedulos vocais satildeo capazes de recuperar a funccedilatildeo
2 Revisatildeo de Literatura
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sauacutede e comunicaccedilatildeo vocal por meio do tratamento vocal intensivo Sugeriram que
mais estudos devam ser realizados a fim de investigar os efeitos desses dois tipos
de tratamento a longo prazo
Pedrosa et al (2015) avaliaram a efetividade do Programa Abrangente de
Reabilitaccedilatildeo Vocal (CVRP) conhecido no Brasil como PIRV comparado com
Exerciacutecio Funccedilatildeo Vocal (VFE) no tratamento da disfonia funcional Participaram 80
pacientes com queixas vocais e disfonias funcionais que foram randomizados em
dois grupos CVRP e VFE No grupo tratado com CVRP abordaram-se questotildees
sobre higiene e bem-estar vocal questotildees sobre percepccedilatildeo consciecircncia e mudanccedila
de haacutebitos vocais negativos teacutecnicas de associaccedilatildeo corpo-voz exerciacutecios de
competecircncia gloacutetica e de ressonacircncia e competecircncia comunicativa A terapia com
exerciacutecios de funccedilatildeo vocal foi realizada segundo a proposta de Stemple (1994)
Ambos os grupos apresentaram resultados positivos apoacutes tratamento em todas as
avaliaccedilotildees Ambos os grupos apresentaram escores maiores do protocolo QVV
imediatamente apoacutes terapia e apoacutes um mecircs Quanto ao protocolo Iacutendice de
desvantagem vocal em ambos os grupos houve reduccedilatildeo do escore total nas duas
avaliaccedilotildees apoacutes tratamento Esses resultados indicam que houve diminuiccedilatildeo da
desvantagem vocal e melhora da qualidade de vida em voz Tambeacutem foi verificada
melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas duas avaliaccedilotildees apoacutes
tratamento Os autores concluiacuteram que ambos os meacutetodos satildeo efetivos e
promoveram efeitos positivos na voz e laringe de indiviacuteduos disfocircnicos
Gartner-Schmidit et al (2015) criaram um meacutetodo de terapia vocal que se
baseia em fundamentos conceituais teoacutericos e praacuteticos chamado de Terapia de
treinamento de conversaccedilatildeo (CTT) Esse meacutetodo eacute focado na consciecircncia e
produccedilatildeo eficiente da voz na conversaccedilatildeo do paciente sem o uso da hierarquia da
terapia tradicional A CTT eacute fundamentada na teoria de aprendizagem motora
focado em metas objetivas no treinamento de fala espontacircnea e conversacional
durante as sessotildees Esse meacutetodo apresenta seis abordagens clareza na fala
consciecircncia cinesteacutesica e auditiva da produccedilatildeo vocal construccedilatildeo de relacionamento
praacutetica negativa treino para incorporar gestos na fala e variaccedilatildeo de prosoacutedia Esse
meacutetodo foi aplicado em cinco pacientes com disfonia por tensatildeo muscular lesatildeo
benigna e imobilidade de prega vocal unilateral As sessotildees de terapia variaram de
duas a quatro sessotildees Observou-se que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo da
2 Revisatildeo de Literatura
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desvantagem vocal Os autores sugerem que mais estudos devam ser realizados
para verificar a efetividade desse meacutetodo comparando com terapia vocal tradicional
Teixeira e Behlau (2015) compararam a efetividade dos exerciacutecios de
funccedilatildeo vocal (VFE) com a amplificaccedilatildeo vocal (VA) apoacutes seis semanas de terapia em
professores com disfonia comportamental Um total de 62 professores com disfonia
comportamental foram randomizados em trecircs grupos Controle VFE e VA Os
professores do grupo VA utilizaram amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula enquanto
que o grupo VFE recebeu tratamento vocal seguindo a metodologia dos Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal de Stemple (1994) O grupo VFE apresentou melhores resultados
em todas as avaliaccedilotildees apoacutes tratamento e houve diferenccedila significativa quando
comparado ao grupo controle O grupo que utilizou amplificaccedilatildeo em sala de aula
apresentou resultados positivos em algumas medidas da autoavaliaccedilatildeo da disfonia
Os autores concluiacuteram que o Meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal eacute efetivo no
tratamento da disfonia comportamental em professores O uso de amplificaccedilatildeo vocal
pode ser efetivo como medida de prevenccedilatildeo jaacute que professores desse grupo
apresentaram resultados positivos na autopercepccedilatildeo da disfonia principalmente em
questotildees relacionadas ao trabalho A falta de intervenccedilatildeo nesses casos pode piorar
a disfonia
Aleacutem desses meacutetodos tradicionais a literatura revela importantes estudos
utilizando outros recursos para o tratamento dessas disfonias como o uso de
acupuntura (YIU et al 2006) biofeedback (WONG MA YIU 2011) e estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (GUIMARAtildeES 1991 GUIRRO et al 2008 SANTOS 2015 SILVERIO et al
2015)
Especificamente o tema sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica no
tratamento vocal seraacute abordado em capiacutetulo separado uma vez que eacute o objeto de
estudo desta pesquisa
O Quadro 1 descreve a metodologia e abordagens de terapias voltadas
para o relaxamento da musculatura (peri)lariacutengea e para reabsorccedilatildeo de noacutedulos
vocais bem como os achados dos efeitos terapecircuticos
2 Revisatildeo de Literatura
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Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Desfechos
Teixeira e Behlau (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
62 professoras com disfonia comportamental
GC apenas avaliaccedilotildees iniciais GVFE 6 sessotildees de EFV 1x por semana GVA amplificaccedilatildeo sonora em sala de aula por 6 semanas GVFE e GVA receberam orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Autopercepccedilatildeo do impacto da disfonia Videoestrobolaringoscopia
GVFE melhores resultados e diferenccedila significativa com GC GVA resultados positivos nas medidas de autoavaliaccedilatildeo da disfonia principalmente em questotildees de trabalho
Gartner-Schmidit et al (2015)
Estudo prospectivo descritivo
5 indiviacuteduos com DTM lesatildeo benigna e imobilidade unilateral de prega vocal
Terapia de Treinamento de Conversaccedilatildeo (CTT) 2 a 4 sessotildees
IDV-10 Reduccedilatildeo da desvantagem vocal apoacutes tratamento
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais
TENS de baixa frequecircncia e TML segundo Mathieson et al (2009) ambas em 12 sessotildees 2x por semana 20 minutos Sem orientaccedilatildeo de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade da dor Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENS melhora da tensatildeo vocal Diminuiccedilatildeo da frequecircncia de sintomas vocais e lariacutengeos reduccedilatildeo da frequecircncia e intensidade de dor TML diminuiccedilatildeo do sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo e da intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Pedrosa et al (2015)
Ensaio cliacutenico controlado randomizado e cego
80 indiviacuteduos com queixa vocal e disfonia comportamental
CVRP e EFV 6 sessotildees 1x na semana com praacuteticas diaacuterias 2x ao dia ateacute no periacuteodo de acompanhamento Orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia IDV e QVV poacutes imediato e poacutes 1 mecircs
Em ambos os grupos maiores escores do QVV e menores no IDV nas 2 avaliaccedilotildees poacutes Melhora da qualidade vocal e das estruturas lariacutengeas nas 2 avaliaccedilotildees poacutes
Fu Theodoros e Ward (2015)
Estudo prospectivo ensaio cliacutenico
53 mulheres com noacutedulos vocais
GC 9 sessotildees 1 sobre sauacutede vocal e 8 de terapia direta 1x na semana GE (intensiva) 3x nas duas primeiras semanas e 2x na terceira Sessotildees de 45 minutos baseadas no Meacutetodo Lessac-Madson e EFV Praacutetica diaacuteria 2x ao dia quando natildeo tivesse terapia e 1x nos dias de terapia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Aerodinacircmica
Todos os paracircmetros avaliados melhoraram em ambos os grupos Natildeo haacute diferenccedila entre os grupos poreacutem a terapia intensiva pode ser mais adequada para alguns pacientes
Watts et al (2015)
Estudo prospectivo 8 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia vocal com tubos ldquostrech-and-flowrdquo 6 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria em casa
TMF Anaacutelise acuacutestica da voz IDV
Todas as medidas foram melhores apoacutes tratamento Reduccedilatildeo de 30 pontos do IDV Diminuiccedilatildeo da relaccedilatildeo sz Aumento dos TMF e das medidas acuacutesticas cepstrais
Ziegler et al (2014)
Estudo prospectivo 45 indiviacuteduos com DTM primaacuteria ou lesatildeo benigna das PPVV
Terapia individualizada poreacutem com combinaccedilatildeo de exerciacutecios vocais ressonantes fluxo fonatoacuterio massagem circunlariacutengea e sauacutede vocal
IDV-10 Qualidade vocal Questionaacuterio de percepccedilatildeo do paciente quanto a terapia
Diminuiccedilatildeo dos escores do IDV-10 Melhora da qualidade vocal A maioria identificou exerciacutecios especiacuteficos e transferiram para conversaccedilatildeo habitual Poucos relataram as orientaccedilotildees sobre sauacutede vocal como uacuteteis
2 Revisatildeo de Literatura
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continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Liang et al (2014)
Estudo prospectivo
GE 21 mulheres com DTM GC 20 mulheres vozes saudaacuteveis
Treinamento vocal foi composto por exerciacutecios para respiraccedilatildeo respiraccedilatildeo + siacutelabas respiraccedilatildeo raacutepida relaxamento da musculatura da liacutengua e garganta exerciacutecios vocais 12 sessotildees em grupo 1x na semana 2 horas
Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica pressatildeo subgloacutetica forccedila aerodinacircmica meacutedia do fluxo expiratoacuterio e medidas fonatoacuterias
GE as medidas aerodinacircmicas diminuiacuteram e o TMF aumentou GC natildeo houveram modificaccedilotildees
Halawa et al (2014)
Estudo prospectivo descritivo
97 pacientes com noacutedulos vocais
5 fases higiene vocal relaxamento exerciacutecios respiratoacuterios facilitaccedilatildeo direta e transferecircncia de novos comportamentos para fala habitual 30 a 40 sessotildees entre 6 a 12 meses 1x por semana 45 minutos cada praacutetica diaacuteria 2x ao dia 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Reduccedilatildeo da f0 aumento de jitter e shimmer energia sonora normalizada sem diferenccedila significante Casos de insucesso se deve a associaccedilatildeo de ansiedade-depressatildeo refluxo gastroesofaacutegico e alergias
Van Houtte et al (2011)
Estudo descritivo Efetividade do tratamento da DTM se baseia em terapia direta e indireta
Indiretaorientaccedilotildees e reeducaccedilatildeo do comportamento vocal Diretapostura respiraccedilatildeo fonaccedilatildeo articulaccedilatildeo e relaxamento por mieo de terapia manual circunlariacutengea Meacutedico e ciruacutergicolesotildees orgacircnicas
Descriccedilatildeo DTM necessita de abordagens multidisciplinares
Van Houtte et al (2010)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM e sem lesatildeo de PPVV
- Teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio (realizada primeiro) informaccedilatildeo teoacuterica sobre respiraccedilatildeo identificaccedilatildeo do padratildeo respiratoacuterio praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal sem vocalizaccedilatildeo praacutetica da respiraccedilatildeo com vocalizaccedilatildeo e apoio taacutetil - Terapia manual circunlariacutengea (Aronson 1990 Roy Leeper 1993) - 45 minutos cada
DSI (TMF frequecircncia mais alta intensidade vocal mais baixa e jitter)
Melhora da medida DSI apoacutes terapia manual circunlariacutengea o que natildeo foi obersava apoacutes a teacutecnica de vocalizaccedilatildeo com apoio respiratoacuterio
Morsomme et al (2010)
Estudo prospectivo
29 indiviacuteduos com disfonia funcional
Terapia baseada orientaccedilotildees de sauacutede vocal exerciacutecios de ressonacircncia respiraccedilatildeo e sistemas vibratoacuterios variou de 6 meses a 2 anos
IDV-10 GRBASI Protocolo de satisfaccedilatildeo do tratamento
76 dos pacientes relataram estar satisfeitos com tratamento recebido Diminuiccedilatildeo da rugosidade e soprosidade Reduccedilatildeo dos escores do IDV-10 Correlaccedilatildeo entre diminuiccedilatildeo da rugosidade com a melhora da qualidade vocal
Mathieson et al (2009)
Estudo prospectivo descritivo
10 indiviacuteduos com DTM
Efeito imediato TML 10 minutos massagens leves e superficiais nos muacutesculos esternocleidomastoideos regiatildeo submandibular deslizamento e delsocamente da laringe Realizada com paciente sentado e em silecircncio sem emissatildeo vocal
Avaliaccedilatildeo acuacutestica Palpaccedilatildeo da laringe Escala de Desconforto do Trato Vocal-EDTV
Reduccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala indicando melhora da funccedilatildeo vocal com manutenccedilatildeo do resultado apoacutes 1 semana Diminuiccedilatildeo da frequecircncia e intensidade dos sintomas do trato vocal e recorrecircncia do sintoma ldquoapertordquo apoacutes 1 semana
2 Revisatildeo de Literatura
75
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Rodriacuteguez-Parra Adriaacuten e Casado (2009)
Estudo prospectivo descritivo
21 indiviacuteduos disfocircnicos e 21 natildeo disfocircnicos
Terapia seguiu 5 fases higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo produccedilatildeo vocal (articulaccedilatildeo e ressonacircncia) e transferecircncia 2x por semana em 3 meses
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Efeitos positivos da terapia foram mantidos ou aumentados apoacutes 4 meses de tratamento
Mendonccedila Sampaio e Oliveira(2009)
Estudo prospectivo
17 professoras com laringes normais ou fendas e lesotildees de pregas vocais
8 sessotildees 1x por semana de EFV praacutetica diaacuteria Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva RASAT Avaliaccedilatildeo acuacutestica medidas fonatoacuterias
Todas as professoras alcanccedilaram a normalidade ou diminuiacuteram o grau de comprometimento Aumento do TMF intensidade vocal quantidade de harmocircnicos Ampliaccedilatildeo da extensatildeo vocal melhora da resistecircncia e projeccedilatildeo vocal
Van Lierde et al (2007)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos com disfonia hiperfuncional
Terapia seguiu higiene vocal relaxamento respiraccedilatildeo exerciacutecios de ressonacircncia voz salmodiada e terapia manual 1 ou 2x por semana em 9 meses praacutetica diaacuteria por 10 minutos
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica Autoavaliaccedilatildeo do impacto da disfonia
6 anos apoacutes tratamento resultados objetivos estavam piores
Van Lierde et al (2004)
Estudo prospectivo descritivo
4 profissionais da voz
Terapia manual lariacutengea correccedilatildeo da postura praacutetica da respiraccedilatildeo abdominal em repouso sentado e andando praacutetica da respiraccedilatildeo durante fonaccedilatildeo manipulaccedilatildeo direta da laringe voz salmodiada praacutetica da abordagem ldquoboca abertardquo 25 sessotildees de 52 minutos 1 ou 2x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia por 5 minutos
Avaliaccedilatildeo vocal Melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2003)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia consistiu higiene vocal facilitaccedilatildeo direta relaxamento respiraccedilatildeo e fase e transiccedilatildeo duraccedilatildeo de 4 a 6 semanas 1x por semana praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
Holmberg et al (2001)
Estudo prospectivo
11 mulheres com noacutedulos vocais
5 abordagens higiene vocal facilitaccedilatildeo direta respiraccedilatildeo relaxamento e transferecircncia 3 sessotildees 1x por semana praacutetica diaacuteria 2x ao dia
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy et al (1997)
Estudo prospectivo descritivo
25 indiviacuteduos com disfonia funcional
Efeito imediato da terapia manual circunlariacutengea de acordo com proposto de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo e tratamento 50 minutos a trecircs horas
Avaliaccedilatildeo da qualidade vocal Melhora da qualidade vocal poreacutem natildeo houve diferenccedila entre as avaliaccedilotildees poacutes tratamento Efeito positivo que se manteve a longo prazo
Treole e Trudeou (1997)
Estudo prospectivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
Terapia incluiu reduccedilatildeo da tensatildeo identificaccedilatildeo e eliminaccedilatildeo dos abusos vocais fortalecimento lariacutengeo 6 a 26 sessotildees praacutetica diaacuteria
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento apesar de terem verificado melhora da qualidade vocal
2 Revisatildeo de Literatura
76
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do estudo
Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo Achados
Verdolini-Martson et al (1995)
Estudo prospectivo descritivo
13 mulheres com noacutedulos vocais
GE Terapia de Ressonacircncia (Meacutetodo Lessac-Madsen) sons nasais associados a vogal i posteriormente satildeo executados com associaccedilatildeo de palavras frases e conversaccedilatildeo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal GC Voz confidencial e orientaccedilatildeo GPlacebo orientaccedilatildeo de sauacutede vocal - 8sessotildees 1x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva medidas fonatoacuterias Videolaringoscopia
Melhora da qualidade vocal Aumento do TMF Natildeo houve diferenccedila entre os meacutetodos
Stemple et al (1994)
Estudo prospectivo randomizado descritivo
35 mulheres saudaacuteveis
GE4 sessotildees 1x por semana com 4 exerciacutecios com notas musicais ndashEFV praacutetica diaacuteria 2x ao dia GC orientaccedilatildeo para natildeo realizar abusos vocais GPlacebo leitura de textos em determinada nota musical praacutetica diaacuteria 2x ao dia Cada sessatildeo durou 15 a 20 minutos
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Laringoscopia
Diminuiccedilatildeo da rugosidade e instabilidade Aumento da f0 Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e nenhuma remissatildeo
Roy e Leeper (1993)
Estudo prospectivo
17 mulheres e 1 homem com disfonia funcional
Terapia manual lariacutengea baseada na terapia de Aronson (1990) Avaliaccedilatildeo mais terapia 1 a 3 horas
Avaliaccedilatildeo acuacutestica e perceptivo-auditiva da voz
Apenas 1 sessatildeo tornou a funccedilatildeo vocal ldquonormalrdquo Apoacutes uma semana 93 dos pacientes apresentavam vozes normais ou disfonia leve Melhora do jitter shimmer e NHR
Kotby et al (1991)
Estudo prospectivo e descritivo
28 indiviacuteduos com disfonia funcional lesotildees benignas e imobilidade de pregas vocais
Meacutetodo de Acentuaccedilatildeo respiraccedilatildeo diafragmaacutetica cantar vaacuterias vogais em ritmo lento fala sobrearticulada com teacutecnica de respiraccedilatildeo e acentuaccedilatildeo 20 a 25 sessotildees 20 minutos 2x por semana
Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva GRBAS Avaliaccedilatildeo aerodinacircmica
Melhora da qualidade global da voz bem como da tensatildeo vocal Reduccedilatildeo dos noacutedulos vocais e da fenda gloacutetica Melhora das medidas aerodinacircmicas
Aronson (1990)
Estudo descritivo
Terapia da manipulaccedilatildeo circunlariacutengea manipulaccedilatildeo da regiatildeo supralariacutengea com movimentos descendentes que se estendem na regiatildeo submandibular ao osso esterno aleacutem deslocamentos laterais da laringe ou movimentos rotatoacuterios na membra tireoide concomitante a vocalizaccedilatildeo
Melhora da qualidade vocal observada jaacute na primeira sessatildeo
Quadro 1 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas para disfonias comportamentais
2 Revisatildeo de Literatura
77
23 ESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA NO TRATAMENTO VOCAL
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica ndash conceitos baacutesicos
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica por meio de eletrodos de superfiacutecie eacute um
procedimento terapecircutico natildeo invasivo e de grande utilidade na praacutetica cliacutenica Esse
recurso tem sido utilizado no tratamento de diversas alteraccedilotildees e doenccedilas com
objetivo de estimular nervos sensitivos e motores de diferentes regiotildees corporais
(GUIRRO GUIRRO 2004)
As correntes eleacutetricas satildeo frequentemente estudadas e utilizadas na
praacutetica cliacutenica por fisioterapeutas e recentemente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica tem sido
objeto de estudos na aacuterea da Fonoaudiologia para investigar os efeitos de
tratamentos nos distuacuterbios da voz e da degluticcedilatildeo
Segundo revisatildeo de literatura (GILMAN GIILMAN 2008) a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica vem sendo utilizada desde o seacuteculo 18 em vaacuterias patologias inclusive os
distuacuterbios vocais Um dos primeiros relatos foi descrito por John Wesley em 1747
ao relatar o caso de uma mulher com dor de garganta afonia e dificuldade para
deglutir que ao ser ldquoeletrificadardquo com um ldquochoque direto na parte afetadardquo relatou
cura com ldquoretornordquo da vozfala Mackenzie em 1863 comeccedilou a tratar desordens
vocais por meio da aplicaccedilatildeo da eletroterapia nas pregas vocais Com imagens de
laringoscopia ele pode observar paralisias de pregas vocais e entender o sistema
sensorial e motor Aprendeu onde e como aplicar a corrente diretamente nas partes
afetadas Observa-se que as contribuiccedilotildees dos estudos mais antigos natildeo estatildeo
voltadas para novas abordagens terapecircuticas mas sim para ampliaccedilatildeo do
conhecimento sobre a fisiologia neuromuscular e a compreensatildeo do uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica na terapia (GILMAN GIILMAN 2008)
Os paracircmetros da corrente eleacutetrica podem interferir nos limiares sensitivos
e motores dos indiviacuteduos que por sua vez afetam o efeito terapecircutico que se deseja
(GUIRRO GUIRRO 2004) Assim eacute necessaacuterio que haja domiacutenio total por parte do
terapeuta das variaacuteveis fiacutesicas que compotildeem a corrente eleacutetrica a ser utilizada Os
paracircmetros envolvidos na estimulaccedilatildeo eleacutetrica satildeo frequecircncia da corrente e suas
modulaccedilotildees amplitude largura e formas do pulso campo eleacutetrico diferenccedila de
potencial e resistecircncia eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Essas caracteriacutesticas
2 Revisatildeo de Literatura
78
diferenciam os variados tipos de correntes nas vaacuterias modalidades da Eletroterapia e
seus efeitos
Frequecircncia da corrente e suas modulaccedilotildees
A frequecircncia eacute definida como o nuacutemero de ciclos emitidos por segundo
sendo sua unidade de medida o Hertz (Hz) ndash figura 1 A estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequecircncia utilizada em seres humanos natildeo ultrapassa a 1000 Hz (SCOTT
1996)
Figura 1 Representaccedilatildeo da frequecircncia de uma corrente eleacutetrica A = alta frequecircncia B = baixa
frequecircncia
A frequecircncia eacute um paracircmetro importante uma vez que exerce uma
influecircncia direta na resistecircncia do tecido (GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) As
altas frequecircncias proporcionam poucas percepccedilotildees por apresentarem menores
resistecircncias agrave passagem da corrente eleacutetrica podendo interferir no limiar sensitivo
ou seja na sensaccedilatildeo do indiviacuteduo Nas estimulaccedilotildees musculares a frequecircncia da
corrente utilizada eacute importante pois frequecircncias acima de 15 Hz promovem
contraccedilotildees tetanizantes (GUIRRO GUIRRO 2004)
A
B
2 Revisatildeo de Literatura
79
Os trabalhos que trataram as diversas alteraccedilotildees vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguindo os princiacutepios do tratamento da disfagia para fortalecimento
muscular tiveram bons resultados (BIDUS THOMAS LUDLOW 2000 LAGORIO et
al 2008 LAGORIO et al 2010 GUZMAN et al 2014) poreacutem com relatos de dor e
fadiga muscular na regiatildeo de aplicaccedilatildeo o que pode estar relacionado agrave frequecircncia
utilizada jaacute que se tratava de correntes neuromusculares com escolha da frequecircncia
em 80Hz com tempo de contraccedilatildeo (Ton) maior que o tempo de repouso (Toff) Por
outro lado os estudos que utilizaram corrente analgeacutesica TENS com o objetivo de
relaxamento muscular apresentaram bons resultados em relaccedilatildeo a diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e da intensidade da dor muscular (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015 SANTOS et al 2016) Esses estudos aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em 10
Hz
Frequecircncia terapecircutica
As frequecircncias utilizadas na praacutetica cliacutenica satildeo classificadas em baixa
meacutedia e alta frequecircncia Na praacutetica cliacutenica satildeo utilizadas geralmente as correntes
eleacutetricas em baixa e meacutedia frequecircncia A baixa frequecircncia corresponde a 1 a 1000
Hz sendo mais utilizada na faixa de 1 a 200 Hz que seriam as correntes Galvacircnica
Faraacutedica Diadinacircmicas TENS FES e NMES (AGNE 2013) A meacutedia frequecircncia
corresponde a faixa de 1000 a 100000 Hz sendo utilizada na eletroterapia de 2000
a 4000 Hz que corresponde o uso das correntes Interferencial e Corrente Russa
(AGNE 2013) A alta frequecircncia natildeo eacute utilizada dentro da eletroterapia pois se
caracterizam como recursos eletro-foto-teacutermicos que satildeo as ondas Curtas
Ultracurtas Decimeacutetricas Microondas Ultrassom (AGNE 2013) As altas
frequecircncias correspondem a frequecircncias acima de 100 mil Hz
Os estudos encontrados na aacuterea da voz aplicaram correntes de baixa
frequecircncia sendo as mais utilizadas as frequecircncias de 10 Hz para a corrente TENS
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al 2016) e 80 Hz para a
corrente NMES (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) Vale ressaltar que para
aplicaccedilatildeo da corrente TENS utiliza-se correntes de baixa frequecircncia poreacutem esse
tipo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica se subdivide em alta e baixa frequecircncia da TENS sendo
que a primeira eacute aplicada por volta de 100 Hz e o segundo tipo de TENS eacute aplicado
por volta de 10 Hz
2 Revisatildeo de Literatura
80
Modulaccedilotildees das correntes eleacutetricas
A modulaccedilatildeo das correntes eleacutetricas se caracteriza por qualquer alteraccedilatildeo
que se faccedila na corrente eleacutetrica original (GUIRRO GUIRRO 2004) Pode ocorrer
devido agraves variaccedilotildees na amplitude frequecircncia e largura do pulso bem como trens de
pulso ou burst (GUIRRO GUIRRO 2004)
As alteraccedilotildees nas caracteriacutesticas das correntes podem ser de natureza
sequencial intermitente ou variaacutevel (GUIRRO GUIRRO 2004) Nas estimulaccedilotildees
excitomotoras a modulaccedilatildeo da amplitude geralmente estaacute associada agrave modulaccedilatildeo
em trens de pulso com repeticcedilatildeo sequenciada de uma seacuterie de pulsos Essa
variaccedilatildeo na amplitude possibilita contraccedilatildeo muscular mais ldquofisioloacutegicardquo uma vez que
as unidades motoras recrutadas satildeo proporcionais ao aumento da amplitude O uso
dessa modalidade geralmente ocorre nos pulsos quadraacuteticos que satildeo mais
propensos a promoverem lesatildeo muscular pois as unidades motoras recrutadas se
contraem instantaneamente ateacute o limite maacuteximo proposto pela amplitude Os trens
de pulso promovem ciclos de contraccedilatildeo-relaxamento que minimizam o aparecimento
da fadiga muscular e permitem uma contraccedilatildeo mais agradaacutevel quando associada agrave
modulaccedilatildeo de amplitude (GUIRRO GUIRRO 2004)
A estimulaccedilatildeo intermitente eacute necessaacuteria nos casos de estimulaccedilatildeo
neuromuscular uma vez que satildeo necessaacuterios ajustes entre o periacuteodo de contraccedilatildeo e
repouso conhecidos como ciclos de Ton - Toff Esses ciclos se referem ao tempo de
liberaccedilatildeo ou natildeo dos trens de pulso (GUIRRO GUIRRO 2004) Os tempos do ciclo
de Ton - Toff (contraccedilatildeo-repouso) devem apresentar tempo de repouso -Toff - maior ou igual
ao tempo de contraccedilatildeo - Ton (AGNE2013)
Nos casos em que as correntes eleacutetricas satildeo utilizadas em longo periacuteodo
de tempo como a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) pode-se
utilizar modulaccedilotildees de frequecircncias ou em amplitude ou ambas a fim de adiar a
acomodaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Amplitude
A amplitude do pulso de uma corrente eleacutetrica se refere agrave intensidade
de corrente aplicada que eacute medida em miliampegraveres (mA) sendo que 1 mA
corresponde ao fluxo de 625x1015 eleacutetrons por segundo (GUIRRO GUIRRO 2004)
2 Revisatildeo de Literatura
81
A representaccedilatildeo graacutefica da amplitude da corrente eleacutetrica pode ser observada na
figura 2
Figura 2 Representaccedilatildeo da amplitude (intensidade) da corrente eleacutetrica
Largura de pulso
A largura de pulso (figura 3) se refere ao tempo de duraccedilatildeo da fase da
corrente que eacute graduada em microssegundos (micros) Os niacuteveis de dor e sensaccedilotildees
desconfortaacuteveis satildeo minimizados pelo uso de correntes com pulsos estreitos e altas
frequecircncias (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores relatam que pulsos inferiores a 50
micros natildeo satildeo eficazes para ativar os nervos e pulsos com duraccedilatildeo superior a 500 micros
podem ser desconfortaacuteveis aos pacientes (ERIKSSON et al 1981 SNYDER-
MACKLER et al 1989)
Nos estudos na aacuterea de voz que aplicaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
indiviacuteduos disfocircnicos utilizaram basicamente largura de pulso de 700 micros nas
correntes NMES para fortalecimento muscular (LAGORIO et al 2008 LAGORIO et
al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b GUZMAN et al 2014) e
200 ou 300 micros para a corrente TENS com finalidade de relaxamento muscular
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
2016)
Figura 3 Representaccedilatildeo da largura de um pulso eleacutetrico duraccedilatildeo da fase da corrente
2 Revisatildeo de Literatura
82
A relaccedilatildeo entre as grandezas fiacutesicas amplitude e largura do pulso
resulta na quantidade de energia transportada (GUIRRO GUIRRO 2004) As
diferentes fibras nervosas respondem de forma seletiva aos estiacutemulos eleacutetricos das
correntes como pode ser observado na figura 4 As fibras de grande diacircmetro
responsaacuteveis pela inervaccedilatildeo sensorial aferente e das fibras musculares necessitam
de menor intensidade para sua despolarizaccedilatildeo quando comparadas agraves fibras de
pequeno diacircmetro as quais se referem agraves fibras aferentes de dor e nervos
autocircnomos pois satildeo desmielinizadas (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte GUIRRO GUIRRO 2004
Figura 4 Relaccedilatildeo entre os limiares nervosos de acordo com as grandezas fiacutesicas largura
de pulso e amplitude
Eacute importante salientar que a excitaccedilatildeo sensitiva sempre precede agrave
motora independente da forma de onda utilizada e do local em que se executa a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores concluiacuteram que para a
despolarizaccedilatildeo de nervos motores eacute necessaacuterio que ocorra estimulaccedilatildeo eleacutetrica com
maior intensidade do que em nervos sensitivos (KANTOR ALON 1994)
Limiares
O termo limiar se refere a energia necessaacuteria para promover a excitaccedilatildeo
preacute-sinaacuteptica da membrana neuronal que produz uma resposta sensorial - limiar
sensorial - ou motora - limiar motor - (MAFFIULETTI et al 2008) Dependendo de
2 Revisatildeo de Literatura
83
como eacute feita a escolha dos paracircmetros fiacutesicos tambeacutem pode desencadear uma
resposta dolorosa (limiar doloroso) acima do limiar motor Dessa forma eacute
necessaacuterio ter conhecimento das combinaccedilotildees dos paracircmetros fiacutesicos (largura de
pulso frequecircncia e intensidade) a fim de promover uma estimulaccedilatildeo em
determinado limiar dependendo do objetivo que se almeja com a estimulaccedilatildeo
(GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015) A figura 4 demonstra a combinaccedilatildeo dos
paracircmetros amplitude e largura de pulso em relaccedilatildeo as respostas do limiares
Em geral as frequecircncias mais elevadas estatildeo associadas a intensidade
no limiar sensorial (VANCE RAKEL BLODGET 2012) sendo mais utilizadas nos
casos de cicatrizaccedilatildeo ou a dor aguda enquanto as baixas frequecircncias estatildeo
associadas com a intensidade no limiar motor que podem ser aplicadas nos casos
de dor crocircnica (MORAN et a 2011) Aleacutem dos paracircmetros da corrente eleacutetrica
fatores como idade e sexo podem influenciar nas respostas dos limiares sensoriais
e motores (MAFFIULETTI et al 2008 GUIRRO GUIRRO SOUSA 2015)
Formas de pulso
As correntes eleacutetricas utilizadas na praacutetica cliacutenica podem apresentar
diversas formas de pulso (figura 5) As formas de pulso mais comuns satildeo triangular
(Faraacutedica) quadraacutetica (ultra-excitante SMS NMES TENS) senoidal (diadinacircmicas
e interferencial) e contiacutenua ndash galvacircnica (GUIRRO GUIRRO 2004)
Fonte Wikipedia ndash acesso em setembro de 2015
Figura 5 Representaccedilatildeo dos tipos de formas de pulso
2 Revisatildeo de Literatura
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Campo eleacutetrico
Campo eleacutetrico eacute definido como qualquer regiatildeo do espaccedilo que esteja
sob accedilatildeo de uma forccedila eleacutetrica (GUIRRO GUIRRO 2004) Quando um
eletrocondutor recebe eletricidade as cargas se distribuem na superfiacutecie externa e
apoacutes um breve intervalo de tempo permanecem em repouso em relaccedilatildeo ao
condutor (GUIRRO GUIRRO 2004)
O campo eleacutetrico em pontos externos dependeraacute de fatores como
carga eleacutetrica posiccedilatildeo meio e forma geomeacutetrica do condutor Observa-se que nas
partes pontiagudas de condutores existe maior concentraccedilatildeo de cargas o que
resulta em um campo eleacutetrico mais intenso nas suas proximidades e proporciona
escoamento das cargas eleacutetricas (GUIRRO GUIRRO 2004) Por isso em eletrodos
de agulha (pontiagudos) utilizados em esteacutetica eacute necessaacuterio maior cuidado por
parte do terapeuta a fim de natildeo provocar lesotildees no paciente devido agrave alta
concentraccedilatildeo de carga no eletrodo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eletrodos
O profissional deve selecionar o tamanho dos eletrodos em funccedilatildeo da
aacuterea e a profundidade a ser estimulada Eletrodos pequenos menores que a aacuterea a
ser estimulada geram alta resistecircncia desnecessaacuteria que iraacute interferir nos resultados
da terapia (GUIRRO GUIRRO 2004) A utilizaccedilatildeo de eletrodos pequenos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade do
estiacutemulo (GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam
maior e melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso enquanto que
eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees musculares perto de estiacutemulos
dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004) Estudos que utilizaram as correntes NMES e
TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes relataram sensaccedilotildees de
dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do tratamento devido a
desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a
FOWLER et al 2011b) Um dos aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho
dos eletrodos uma vez que a maioria dos estudos encontrados utilizaram pequenos
eletrodos (FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b)
O posicionamento dos eletrodos pode variar segundo os resultados que
se pretende com o tratamento de determinada doenccedilaalteraccedilatildeo Pode-se posicionaacute-
2 Revisatildeo de Literatura
85
los de modo longitudinal ou transversal Dentre o modo longitudinal pode-se
subdividi-lo conforme a estrutura a ser estimulada mioenergeacutetica (ventre muscular)
tronco nervoso (emergecircncia da raiz nervosa) paravertebral (coluna espinhal)
vasotroacutepica (trajeto vascular) gangliotroacutepica (gacircnglio do sistema nervoso autocircnomo)
ou ponto motor (ponto motor do muacutesculo) Aleacutem disso os eletrodos natildeo podem ser
colocados diretamente sobre a pele pois nas correntes polarizadas haacute o risco de
queimaduras (GUIRRO GUIRRO 2004) Portanto deve-se utilizar gel
eletrocondutor para eletrodos flexiacuteveis e esponjas embebidas com aacutegua para
eletrodos metaacutelicos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Eacute importante ressaltar que a colocaccedilatildeo dos eletrodos bem como o
material e seu tamanho poderatildeo interferir na qualidade da estimulaccedilatildeo Autores
investigaram 25 tipos de materiais de eletrodos percutacircneos utilizados na aplicaccedilatildeo
da TENS e concluiacuteram que o material de silicone-carbono eacute o melhor para conduzir a
corrente eleacutetrica pois possui menor resistecircncia que os demais tipos (NOLAN 1991)
O autor ainda ressalta que a impedacircncia dos eletrodos na pele pode afetar a
efetividade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica (NOLAN 1991) Poreacutem sabe-se que eletrodos
de silicone apresentam melhor condutibilidade eleacutetrica devido agrave incorporaccedilatildeo de
partiacuteculas de carbono e com o uso eles podem se tornar parcialmente isolantes e
natildeo permitir a passagem total da corrente (GUIRRO GUIRRO 2004) Autores
recomendam que tais eletrodos natildeo sejam utilizados em correntes polarizadas uma
vez que poderaacute ocorrer migraccedilatildeo de iacuteons tornando-os eletrodos isolantes (GUIRRO
GUIRRO 2004)
Em relaccedilatildeo aos estudos que utilizaram eletroterapia para o tratamento de
alteraccedilotildees vocais observa-se que a colocaccedilatildeo de eletrodos difere entre os estudos
assim como os diversos tipos de correntes eleacutetricas empregadas A maioria dos
trabalhos baseou a escolha da corrente e a colocaccedilatildeo dos eletrodos no tratamento
das disfagias sendo que os eletrodos foram posicionados diretamente na regiatildeo
lariacutengea como na cartilagem tireoide (FOWLER et al 2011b) no espaccedilo
cricotireoacuteideo e proacuteximos aos cornos do osso hioide (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a GUZMAN et al 2014) Outros estudos que objetivaram
relaxar a musculatura cervical e perilariacutengea fixaram os eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) Alguns estudos no entanto natildeo relataram
2 Revisatildeo de Literatura
86
especificamente onde foram colocados os eletrodos (PTOK 2008 LAGORIO et al
2008)
Resistecircncia eleacutetrica
Resistecircncia do condutor eacute a oposiccedilatildeo ao movimento de eleacutetrons por
meio de um condutor a qual eacute medida em Ohm (GUIRRO GUIRRO 2004) Um dos
resistores agrave passagem da corrente eleacutetrica nas terapias eacute o eletrodo ou a interface
eletrodo-pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Nos eletrodos metaacutelicos a resistecircncia natildeo
ocorre em funccedilatildeo do material mas sim na interface eletrodo-pele a qual deve conter
uma esponja umedecida com aacutegua Caso haja pouca quantidade de aacutegua pode
ocorrer a limitaccedilatildeo da passagem de corrente eleacutetrica por natildeo conter quantidade
suficiente de iacuteons (GUIRRO GUIRRO 2004) No caso dos eletrodos de silicone-
carbono a resistecircncia pode ocorrer devido agrave maacute qualidade ou pelo uso (GUIRRO
GUIRRO 2004) Os eletrodos autoadesivos podem apresentar alto grau de
resistecircncias agrave passagem da corrente pois o gel pode perder sua condutividade com
o tempo
Outro tipo de resistecircncia agrave passagem das correntes eleacutetricas eacute o tecido
bioloacutegico especificamente a pele A resistecircncia tambeacutem dependeraacute da duraccedilatildeo do
contato a extensatildeo da superfiacutecie de contato pilosidade vascularizaccedilatildeo quantidade
de glacircndulas sudoriacuteparas e da umidade da pele (GUIRRO GUIRRO 2004) Por
isso eacute necessaacuterio fazer a limpeza da pele na regiatildeo em que os eletrodos seratildeo
colocados a fim de melhorar a condutibilidade da corrente eleacutetrica
Tipos de corrente eleacutetrica
A corrente eleacutetrica eacute um conjunto de cargas (positiva e negativa) em
movimento Para que a corrente eleacutetrica flua eacute necessaacuteria a presenccedila de
transportadores de carga na mateacuteria e uma forccedila que faccedila os mesmos se moverem
(GUIRRO GUIRRO 2004) Os transportadores podem ser eleacutetrons como nos metais
(conduccedilatildeo metaacutelica) ou podem ser iacuteons positivos e negativos (conduccedilatildeo eletroliacutetica)
Aleacutem disso existem dois tipos baacutesicos de corrente contiacutenua e alternada
Na corrente contiacutenua ou polarizada a carga se movimenta na mesma direccedilatildeo A
corrente alternada pode se apresentar na forma polar ou apolar Na forma apolar
tambeacutem conhecida como despolarizada existe a inversatildeo da direccedilatildeo das cargas em
intervalos regulares de tempo (GUIRRO GUIRRO 2004)
2 Revisatildeo de Literatura
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Dentre os tipos de estimulaccedilotildees eleacutetricas existentes as mais utilizadas na
literatura fonoaudioloacutegica satildeo Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) a Estimulaccedilatildeo
Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea (TES) a
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) Observa-se muitas vezes que
os paracircmetros fiacutesicos utilizados das correntes na aacuterea da Fonoaudiologia satildeo os
mesmos apenas com mudanccedila de nome Dessa forma ressalta-se a importacircncia do
cliacutenico ter conhecimento do objetivo que se pretende com a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para se obter um tratamento mais efetivo
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Funcional (FES) eacute uma forma de tratamento que
utiliza a corrente eleacutetrica em baixa frequecircncia para contraccedilatildeo de muacutesculos
paralisados ou enfraquecidos decorrentes de lesatildeo do neurocircnio motor superior
como derrames traumas raqui-medulares ou cracircnios encefaacutelicos paralisia cerebral
dentre outros (DUARTE et al 2011 AGNE 2013) O objetivo dessa corrente eacute exigir
do paciente a atividade voluntaacuteria ao mesmo tempo em que acontece a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (AGNE 2013)
A Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Neuromuscular (NMES) geralmente eacute utilizada
para promover fortalecimento da musculatura recuperaccedilatildeo motora ou ganho de
massa com largura de pulso por volta de 400 micros (KITCHEN 2003 AGNE 2013)
Essa corrente pode ser aplicada no muacutesculo que natildeo apresenta sequelas
neuroloacutegicas (AGNE 2013) Na aacuterea da voz encontram-se estudos que utilizaram
os mesmos paracircmetros fiacutesicos da corrente NMES poreacutem com outra denominaccedilatildeo
como a corrente TES (GORHAM-ROWAN FOLWER HAPNER 2010 FOWLER et
al 2011a) Por isso ressalta-se a importacircncia de se observar quais satildeo os
paracircmetros fiacutesicos utilizados na aplicaccedilatildeo de uma estimulaccedilatildeo eleacutetrica pois nomes
distintos natildeo significam que as correntes sejam diferentes
Por fim a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) eacute
caracterizada por onda bifaacutesica assimeacutetrica ou simeacutetrica quadraacutetica sendo utilizada
para promover analgesia na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE
2013) Poreacutem quando essa corrente eacute utilizada em baixa frequecircncia ocorre a
analgesia em niacutevel motor com limiar alto pois ocorre a contraccedilatildeo muscular e
liberaccedilatildeo de endorfinas proporcionando tambeacutem relaxamento do muacutesculo
estimulado (GUIRRO GUIRRO 2004 AGNE 2013)
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Estimulaccedilatildeo eleacutetrica e voz
Na aacuterea da voz foram encontrados estudos que utilizaram diversas
correntes eleacutetricas tanto em indiviacuteduos com vozes saudaacuteveis (FOWLER et al
2011a FOWLER et al 2011b) quanto em diferentes distuacuterbios vocais como
paralisia de pregas vocais (PTOK STRACK 2008 GUZMAN et al 2014)
presbifonia (LAGORIO et al 2010) disfonia espasmoacutedica (BIDUS THOMAS
LUDLOW et al 2000) disfonias decorrentes de cacircncer de cabeccedila e pescoccedilo
(LAGORIO et al 2008) e no tratamento de disfonias organofuncionais (GUIRRO et
al 2008 SILVERIO et al 2015)
A maioria dos estudos que tratou os distuacuterbios vocais com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica seguiu os mesmos princiacutepios das correntes eleacutetricas utilizadas no tratamento
da disfagia (BLUMENFELD et al 2006 LUDLOW et al 2007 CRARY et al 2007
LIM et al 2009 GUIMARAtildeES et al 2010) denominadas estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular (NMES) e estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES)
Os paracircmetros usados na maioria dos estudos encontrados na aacuterea da
voz foram os de corrente com frequecircncia por volta de 80 Hz com pulso de 700μs e
com variaccedilatildeo da intensidade entre de 0 e 25 mA utilizando o aparelho VitalStim
(LAGORIO et al 2008 LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et
al 2011b GUZMAN et al 2014) Apenas um estudo relatou o uso direto da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nos muacutesculos adutores tireoaritenoideo (TA) e cricoaritenoideo
lateral (CAL) e tambeacutem utilizou os paracircmetros da corrente de alta frequecircncia
(BIDUS THOMAS LUDLOW et al 2000) Outros autores natildeo relataram os
paracircmetros utilizados nas correntes eleacutetricas (PTOK STRACK 2008 LAGORIO et
al 2008) Tambeacutem verificou-se que apenas dois estudos que utilizaram correntes
neuromusculares relataram o tempo de contraccedilatildeo e o tempo de repouso - Ton-Toff
(HUMBERT et al 2008 FOWLER et al 2011a)
Dentre os estudos encontrados com estimulaccedilatildeo eleacutetrica na reabilitaccedilatildeo
de alteraccedilotildees vocais apenas trecircs relataram aplicar a estimulaccedilatildeo eleacutetrica em
disfonias comportamentais com o objetivo de aliviar ou eliminar dores crocircnicas em
pacientes que apresentavam tal sintoma (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008
SANTOS 2015 SILVERIO et al 2015) Nos referidos estudos foi utilizada a
corrente de baixa frequecircncia denominada estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea
(TENS) em 10 Hz com pulso bifaacutesico de 200μs e alta intensidade no limiar motor a
2 Revisatildeo de Literatura
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qual este estudo se propotildee a estudar Poreacutem nesses estudos natildeo foram relatados os
valores de intensidade utilizada durante o tratamento
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea ndash TENS
De acordo com a literatura a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute
fundamentada na teoria das comportas na qual Melzack e Wall (1965) descreveram
que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro (tipo A-Beta aferentes)
bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos conduzidos por fibras de
pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na substacircncia cinzenta do corno
posterior da medula espinhal Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como
estimulaccedilatildeo segmental Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo foi exposto por
Goldstein (1976) que relatou a existecircncia de um mecanismo intriacutenseco no qual eacute
considerada a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina O autor relata que os
impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar atividade nesse
sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo assim a funccedilatildeo
evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor Esse tipo de
estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
A TENS eacute uma corrente eleacutetrica percutacircnea caracterizada como forma de
onda bifaacutesica simeacutetrica ou assimeacutetrica despolarizada Esta corrente pode ser
aplicada em baixa ou alta frequecircncia que pode variar de um a mais de 100 hertz
com larguras de pulso tambeacutem variaacuteveis dependendo da forma de estimulaccedilatildeo que
se pretende aplicar (MELO et al 2006 PALMER et al 2009) e consiste na
aplicaccedilatildeo de eletrodos percutacircneos com o objetivo de excitar as fibras nervosas
Autores relatam que na medida em que a frequecircncia eacute diminuiacuteda um periacuteodo mais
longo de tempo eacute necessaacuterio antes do iniacutecio do aliacutevio da dor mas os efeitos satildeo
mais duradouros (NELSON 1987)
Os protocolos da TENS satildeo descritos em funccedilatildeo da largura e da
frequecircncia do pulso Os mais utilizados na praacutetica cliacutenica incluem a TENS de baixa e
alta frequecircncia a breve-intensa e a modulada em burts A TENS de alta frequecircncia
tambeacutem conhecida como TENS convencional apresenta pulsos gerados em
frequecircncia alta (75-200Hz) e largura estreita (lt100μs) Essa corrente eacute comumente
utilizada para tratar dores agudas proporcionando analgesia segmentar Seu
2 Revisatildeo de Literatura
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principal inconveniente eacute a acomodaccedilatildeo neural pois haacute diminuiccedilatildeo na percepccedilatildeo do
estiacutemulo que ocorre na medida em que o nervo se torna menos excitaacutevel com a
estimulaccedilatildeo repetida Essa acomodaccedilatildeo pode ser controlada com ajustes na
amplitude da corrente ou ser minimizada modulando-se o pulso eleacutetrico (GUIRRO
GUIRRO 2004)
A TENS de baixa frequecircncia ou TENS acupuntura utiliza-se de
paracircmetros de baixa frequecircncia (lt25Hz) e largura de fase ampla (150-300μs) A
principal indicaccedilatildeo dessa corrente eacute para o controle de dores crocircnicas que eacute um dos
sintomas relatados por indiviacuteduos com disfonia comportamental (SILVERIO et al
2014) Esse tipo de estimulaccedilatildeo iraacute proporcionar analgesia extra-segmental Aleacutem
desse efeito essa corrente provoca contraccedilotildees musculares fortes e riacutetmicas que
podem desencadear desconfortos na regiatildeo de estimulaccedilatildeo Poreacutem essas
contraccedilotildees musculares podem promover relaxamento muscular (SLUKA WALSH
2003) e grande efeito residual que pode durar por horas (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015)
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica conhecida como TENS breve-intensa utiliza largos
pulsos em alta frequecircncia e tem aplicabilidade para debridamento de feridas
remoccedilatildeo de suturas mobilizaccedilatildeo articular ou em outros procedimentos dolorosos
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A TENS burst se caracteriza pela formaccedilatildeo de pacotes de pulsos de baixa
frequecircncia a partir da TENS convencional Uma das vantagens dessa corrente eacute
promover contraccedilotildees musculares em amplitude mais baixa e confortaacutevel aleacutem de
natildeo proporcionar acomodaccedilatildeo do paciente quanto ao estiacutemulo eleacutetrico Essa
modalidade geralmente eacute utilizada quando a TENS acupuntura natildeo eacute tolerada ou a
TENS convencional natildeo tem efeito devido a sua raacutepida acomodaccedilatildeo neural
(GUIRRO GUIRRO 2004)
A seleccedilatildeo do posicionamento dos eletrodos depende da origem da dor
e do protocolo de estimulaccedilatildeo Os melhores resultados da TENS de alta frequecircncia
satildeo observados quando a aacuterea de parestesia engloba a dor Os eletrodos da TENS
de baixa frequecircncia devem priorizar os pontos motores da musculatura relacionada
ou o ponto mais superficial do muacutesculo (GUIRRO GUIRRO 2004)
Os estudos que trataram os distuacuterbios da voz com TENS utilizaram a
corrente de baixa frequecircncia e alta intensidade (GUIRRO et al 2008 SANTOS
2016 SILVERIO et al 2015) pois pacientes disfocircnicos apresentavam tensatildeo
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muscular e sintomas de dor muscular crocircnica (SILVERIO et al 2014) que poderiam
se beneficiar da aplicaccedilatildeo da TENS uma vez que esta proporciona relaxamento
muscular e consequente melhora da dor Os autores posicionaram os eletrodos na
regiatildeo submandibular e nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio
bilateralmente o que provocou fortes contraccedilotildees na regiatildeo proximal agrave laringe Os
eletrodos foram posicionados no ponto motor dessas musculaturas uma vez que
correspondem ao ponto na superfiacutecie da pele em que o ramo motor do nervo
penetra nos muacutesculos Os pontos motores apresentam menor resistecircncia agrave
passagem da corrente eleacutetrica permitindo dessa forma maior excitabilidade do
muacutesculo aleacutem de proporcionar fortes contraccedilotildees musculares (KUBIK 1985)
A escolha desses paracircmetros fiacutesicos juntamente com o local de colocaccedilatildeo
dos eletrodos gerou um campo eleacutetrico fazendo com que toda a musculatura
submandibular muacutesculos esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes
assim como a laringe fossem estimuladas Essa forte vibraccedilatildeo das estruturas
proporcionou efeitos positivos na qualidade vocal e nas estruturas lariacutengeas
(GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS 2016)
Guimaratildees (1993) relatou um caso de disfonia espaacutestica tratada com
TENS que obteve bons resultados O paciente tratado apresentava 23 anos de idade
e tinha realizado terapia vocal anteriormente poreacutem natildeo observou melhora da sua
qualidade vocal O paciente apresentava tensatildeo cervical voz estrangulada
incoordenaccedilatildeo pneumofocircnica e queixa de fadiga vocal sendo assim submetido agrave
aplicaccedilatildeo da TENS breve-intensa Apoacutes a terceira sessatildeo o terapeuta associou a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica com fonaccedilatildeo de vogais e exerciacutecios vocais com sons fricativos e
vibraccedilatildeo de liacutengua Apoacutes dois meses de tratamento a TENS passou a ser usada em
menor frequecircncia durante cada sessatildeo ateacute natildeo ser mais necessaacuterio o seu uso Foi
observado que a voz do paciente apresentava melhor qualidade vocal aleacutem de
diminuiccedilatildeo da dor e do desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical O autor concluiu
que a TENS pode ser um recurso coadjuvante na fonoterapia possibilitando
melhores condiccedilotildees musculares para a produccedilatildeo vocal
Bidus Thomas e Ludlow (2000) investigaram se a estimulaccedilatildeo do
muacutesculo adutor da laringe poderia ser um tratamento alternativo beneacutefico para a
disfonia espasmoacutedica abdutora Participaram dez pacientes com disfonia
espasmoacutedica abdutora e sete sujeitos sem alteraccedilotildees vocais que receberam
aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular diretamente nos muacutesculos
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tireoaritenoacuteideo (TA) ou cricoaritenoacuteideo lateral (CAL) durante a fonaccedilatildeo Apoacutes a
estimulaccedilatildeo neuromuscular os pacientes disfocircnicos apresentaram reduccedilatildeo no
tempo de duraccedilatildeo das consoantes durante a repeticcedilatildeo de siacutelabas e os pacientes
mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo no tempo de duraccedilatildeo das consoantes
surdas durante a produccedilatildeo de sentenccedilas Nenhum paciente se queixou de dor ou
desconforto durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os pacientes relataram menos
esforccedilo ao falar e menos falhas na voz apoacutes a estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo na musculatura adutora da prega vocal melhora a
produccedilatildeo de fala de pacientes com disfonia espasmoacutedica abdutora sendo que os
pacientes mais afetados foram os que mais melhoraram Assim os autores
concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular tem potencial para beneficiar
pacientes com esse tipo de disfonia
Guimaratildees (2001) demonstrou a eficiecircncia da TENS na Fonoaudiologia
em trecircs grupos com disfonia hipercineacutetica grupo 1 - TENS associada a exerciacutecios
vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal o grupo 2 - exerciacutecios de relaxamento
sineacutergico ativo (elevaccedilatildeo e rotaccedilatildeo de ombros movimentos de lateralizaccedilatildeo e
rotaccedilatildeo de pescoccedilo e cabeccedila flexatildeo e extensatildeo do pescoccedilo e alongamentos da
regiatildeo cervical) exerciacutecios vocais e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal e grupo 3 -
TENS placebo e orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede vocal O autor observou que o grupo 1
apresentou aumento da frequecircncia fundamental diminuiccedilatildeo do jitter em 100 da
amostra melhora do paracircmetro shimmer e discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O
autor tambeacutem relatou que houve melhora da distribuiccedilatildeo dos formantes e da
estabilidade da intensidade e da frequecircncia Dentre os trecircs grupos o que recebeu
aplicaccedilatildeo da TENS apresentou mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do
que os demais grupos como ldquovoz mais clarardquo ldquogarganta mais abertardquo ldquomenos
esforccedilo ao falarrdquo O estudo natildeo refere informaccedilotildees acuacutesticas dos demais grupos O
autor afirma que o uso da TENS estaacute diretamente relacionado agraves propriedades
fiacutesicas da corrente eleacutetrica forma de estiacutemulo frequecircncia intensidade e a colocaccedilatildeo
de eletrodos possibilitando assim uma resposta neuromuscular eficiente Aleacutem
disso refere que a TENS por si soacute natildeo trata a disfonia e sim cria melhores
condiccedilotildees fisioloacutegicas para o desenvolvimento da terapia e para a aplicaccedilatildeo das
teacutecnicas vocais
Katada et al (2004) examinaram a capacidade da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
funcional (FES) na restauraccedilatildeo da aduccedilatildeo das pregas vocais paralisadas e na
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produccedilatildeo da qualidade vocal em gatos Os pesquisadores paralisaram o muacutesculo
tireoaritenoacuteideo (TA) esquerdo de quatro gatos adultos Apoacutes um mecircs da
denervaccedilatildeo do muacutesculo TA foi aplicada a corrente FES por meio de fios de accedilo de
um miliacutemetro inserido no muacutesculo paralisado Observou-se que apoacutes aplicaccedilatildeo da
FES houve maior tempo de fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal com aumento
da pressatildeo subgloacutetica bem como melhor fechamento gloacutetico Tambeacutem foi observada
melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta (TA direito) Os autores
concluiacuteram que a corrente FES eacute eficaz para restaurar a aduccedilatildeo da prega vocal
paralisada e melhorar a qualidade vocal nas situaccedilotildees de paralisia unilateral de
prega vocal
Guirro et al (2008) avaliaram a atividade eleacutetrica e a dor muscular bem
como a qualidade vocal apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) em dez mulheres com noacutedulos ou espessamento de
pregas vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram diminuiccedilatildeo da atividade
eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoacuteideo e supra-hioacuteideos Aleacutem
disso houve diminuiccedilatildeo da intensidade da dor muscular na regiatildeo do muacutesculo
trapeacutezio melhora do grau geral da disfonia aleacutem de reduccedilatildeo de rouquidatildeo
soprosidade e tensatildeo na fala espontacircnea Natildeo foram verificadas diferenccedilas nos
paracircmetros acuacutesticos apoacutes TENS A partir desses resultados os autores afirmaram
que a TENS tem se mostrado um procedimento favoraacutevel que pode possibilitar uma
melhora na qualidade de vida de mulheres disfocircnicas Sugeriram ainda a inclusatildeo
dessa modalidade nos paracircmetros estudados como recurso terapecircutico
coadjuvante no tratamento convencional da Fonoaudiologia na aacuterea de voz Os
autores recomendaram que mais estudos sejam realizados a fim de mensurar a
intensidade de vibraccedilatildeo no tecido que recebe a estimulaccedilatildeo
Humbert et al (2008) observaram se a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie
produziria fechamento das pregas vocais quando aplicada em adultos saudaacuteveis
durante respiraccedilatildeo passiva considerando-se niacuteveis terapecircuticos em casos de
disfagia Participaram 27 voluntaacuterios saudaacuteveis que receberam a aplicaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) A colocaccedilatildeo de eletrodos ocorreu na
regiatildeo da laringe e na regiatildeo submandibular com variadas combinaccedilotildees e nas
posiccedilotildees vertical e horizontal testando dez tipos de colocaccedilatildeo de eletrodos Os
autores observaram que o acircngulo da prega vocal foi modificado em apenas dois
tipos de posicionamento de eletrodos Quando dois eletrodos foram colocados
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verticalmente no pescoccedilo as pregas vocais abriram em 24 graus enquanto que a
colocaccedilatildeo horizontal de eletrodos na regiatildeo submandibular produziu fechamento das
pregas vocais em 28 graus Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
superfiacutecie na regiatildeo do pescoccedilo e submandibular natildeo produz adequado fechamento
imediato das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante a degluticcedilatildeo natildeo
sendo indicado para pacientes que apresentam quadro de disfagia
LaGorio et al (2008) relataram o caso de um homem de 74 anos de idade
que apoacutes nove meses de tratamento com radioterapia e quimioterapia devido a um
cacircncer de base de liacutengua passou por reabilitaccedilatildeo da degluticcedilatildeo com o uso de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Aleacutem do paciente se queixar de dificuldades para engolir
apresentava tambeacutem queixas vocais Foram realizadas 15 sessotildees de exerciacutecios
para degluticcedilatildeo associados agrave aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular
(NMES) Os autores observaram mudanccedilas perceptivas da voz a partir do quinto dia
de tratamento diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica e melhor fechamento
gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo O paciente
relatou que apoacutes tratamento sua voz ficou mais alta que conseguia cantar na igreja
novamente e que as pessoas relataram que entendiam o que ele falava ao telefone
Houve melhora da degluticcedilatildeo imediatamente apoacutes o tratamento poreacutem natildeo se
manteve apoacutes seis meses seguintes devido a complicaccedilotildees de esocircfago e
mandiacutebula Os autores relataram que o tratamento para disfagia com exerciacutecios
associados agrave aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica melhora o funcionamento da
musculatura lariacutengea Recomendaram a realizaccedilatildeo de mais estudos controlados
para verificar os efeitos da terapia vocal nos diferentes diagnoacutesticos e comparar a
utilizaccedilatildeo da NMES com as teacutecnicas de terapia vocal tradicional
Ptok e Strack (2008) compararam o efeito da terapia vocal tradicional
com a estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular associada a exerciacutecios vocais em
pacientes com paralisia unilateral de prega vocal Participaram do estudo 69
pacientes com paralisia do nervo recorrente Os paracircmetros da corrente foram
programados na primeira sessatildeo e os pacientes orientados como usar o aparelho
em casa Foi observado aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da
irregularidade de vibraccedilatildeo da prega vocal Os autores concluem que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular deve ser utilizada para os casos de paralisia de nervo
recorrente em ateacute seis meses apoacutes a lesatildeo
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Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010) examinaram mudanccedilas nas
medidas acuacutesticas em 30 indiviacuteduos apoacutes uma hora de estimulaccedilatildeo eleacutetrica
transcutacircnea (TES) Apoacutes aplicaccedilatildeo da TES natildeo foram observadas modificaccedilotildees
significativas nas medidas acuacutesticas Os voluntaacuterios relataram natildeo ter sentido
nenhuma sensaccedilatildeo apoacutes aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica poreacutem alguns relataram
sensaccedilatildeo de dor muscular tardia ou fadiga Os autores afirmaram que essas
sensaccedilotildees podem ter ocorrido devido agrave possibilidade das mulheres manterem um
niacutevel mais elevado da atividade dos muacutesculos infra-hioacuteideos apoacutes TES aleacutem da
gordura na regiatildeo do pescoccedilo poder interferir nos resultados dificultando a
penetraccedilatildeo da estimulaccedilatildeo Os autores ainda sugerem que mais estudos devam ser
realizados para verificar quais variaacuteveis podem interferir na aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica os efeitos a longo prazo assim como aplicaccedilatildeo da corrente eleacutetrica
associada agrave terapia vocal
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010) investigaram a efetividade cliacutenica
e a seguranccedila do programa de tratamento vocal combinando exerciacutecios vocais com
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular (NMES) para reabilitaccedilatildeo de disfonia secundaacuteria
ao arqueamento de pregas vocais O programa de terapia vocal incluiu exerciacutecios
vocais e fonaccedilotildees sustentadas de forma progressiva associados agrave estimulaccedilatildeo
eleacutetrica para aumentar a resistecircncia das pregas vocais e expandir a fonaccedilatildeo ao
longo do tempo As terapias tiveram duraccedilatildeo de uma hora cinco vezes na semana
por trecircs semanas Apoacutes tratamento houve aumento do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo
melhor fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da constriccedilatildeo
supragloacutetica Houve diminuiccedilatildeo do iacutendice de desvantagem vocal na vida dos
pacientes apoacutes tratamento poreacutem natildeo houve diferenccedila significante da funccedilatildeo
pulmonar As modificaccedilotildees vocais e lariacutengeas foram mantidas ou reforccediladas apoacutes
trecircs meses de acompanhamento Os autores concluiacuteram que a terapia vocal
associada agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular proporciona melhores resultados
acuacutesticos lariacutengeos e de qualidade de vida Aleacutem disso o aumento do tempo
maacuteximo de fonaccedilatildeo e melhora do fechamento gloacutetico se referem ao aumento de
forccedila das pregas vocais devido agrave melhor funccedilatildeo dos muacutesculos tireoaritenoacuteideo e
cricotireioacuteideo apoacutes tratamento com NMES
Fowler et al (2011a) investigaram se ocorrem mudanccedilas mensuraacuteveis na
frequecircncia fundamental e niacutevel do som relativo (RSL) em falantes saudaacuteveis apoacutes
uma hora de aplicaccedilatildeo de estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea (TES) enquanto
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comiam bebiam e conversavam para simular um protocolo tiacutepico de terapia em
disfagia Foram encontrados aumento na frequecircncia fundamental e mudanccedilas no
niacutevel de som relativo (RSL) em ambas as tarefas poreacutem sem diferenccedila estatiacutestica
Os autores relataram que uma das possiacuteveis causas para a variabilidade dos
achados pode ser pela diferenccedila de resposta da musculatura de cada participante agrave
TES levando a diferenccedilas nas sensaccedilotildees Os participantes foram divididos em trecircs
grupos grupo 1 composto por seis indiviacuteduos ndash referiram sensaccedilotildees positivas de
cinco minutos a 48 horas apoacutes TES sensaccedilotildees de abaixamento da laringe faacutecil
fonaccedilatildeo e aquecimento vocal grupo 2 (sete indiviacuteduos) que referiram fadiga apoacutes
cinco minutos de aplicaccedilatildeo da TES grupo 3 (sete indiviacuteduos) - que referiram dor
muscular de iniacutecio tardio e formigamento apoacutes aplicaccedilatildeo da TES na regiatildeo do
pescoccedilo Esses resultados demonstraram que aplicaccedilatildeo de TES produz mudanccedilas
mensuraacuteveis na frequecircncia fundamental e no RSL poreacutem satildeo muito variaacuteveis Os
autores ainda concluiacuteram que mais estudos satildeo necessaacuterios para determinar quais
fatores podem contribuir para modificaccedilotildees vocais significantes com aplicaccedilatildeo de
TES
Fowler et al (2011b) observaram se 30 minutos de aplicaccedilatildeo de
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no pescoccedilo de falantes saudaacuteveis enquanto
produziam baixa intensidade de fonaccedilatildeo resultaria em mudanccedilas significantes na
acuacutestica e percepccedilotildees de fadiga e iniacutecio tardio de dores musculares Os autores
encontraram reduccedilatildeo relativa do niacutevel de pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta
frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria apenas no grupo experimental Os participantes
relataram fadiga e dor muscular de iniacutecio tardio Concluiacuteram que uma dosagem de
30 minutos pode ser muito alta para algumas pessoas que experimentaram
estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular pela primeira vez e que a questatildeo quanto agrave
dosagem segura de estimulaccedilatildeo eleacutetrica com NMES natildeo foi respondida Os autores
sugerem que mais estudos sejam realizados a fim de se investigar a dosagem
segura a efetividade a repeticcedilatildeo de exerciacutecio com NMES duraccedilatildeo e o nuacutemero de
sessotildees colocaccedilatildeo de eletrodos e a forccedila da estimulaccedilatildeo eleacutetrica aplicada
Miller et al (2013) fizeram uma revisatildeo de literatura sobre o uso da
estimulaccedilatildeo eleacutetrica nas disfunccedilotildees da laringe disfagia disfonia e dispneia A
pesquisa foi realizada na base de dados PubMed Os autores encontraram 356
artigos incluindo apenas aqueles em inglecircs ou alematildeo Apoacutes aplicados os criteacuterios
de inclusatildeo eles obtiveram 65 artigos sendo 14 referentes ao uso da corrente
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neuromuscular (NMES) em diversos distuacuterbios da voz como paresia de prega vocal
presbifonia disfonia espasmoacutedica e disfonia por tensatildeo muscular Os tratamentos
encontrados na literatura utilizaram somente a estimulaccedilatildeo eleacutetrica ou combinada
com terapia vocal tradicional Todos os estudos relataram efeitos positivos e melhora
da qualidade vocal apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo eleacutetrica Os autores concluiacuteram
com a revisatildeo de literatura que a NMES combinada com terapia tradicional pode
oferecer efeitos melhores e mais raacutepidos poreacutem satildeo necessaacuterios que mais estudos
sejam realizados a fim de comprovar a efetividade dessa abordagem terapecircutica
Guzman et al (2014) demonstraram a efetividade da estimulaccedilatildeo
neuromuscular (NMES) em combinaccedilatildeo com terapia vocal para reabilitaccedilatildeo de
disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior de duas mulheres que
tiveram insucesso na terapia vocal tradicional Ambas as pacientes realizaram
terapia vocal tradicional anteriormente poreacutem com pouca evoluccedilatildeo no tratamento A
ldquopaciente 1rdquo apoacutes as terapias com NMES apresentou melhora da amplitude vocal e
forccedila na sua voz cantada aleacutem de ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Observou-se que apoacutes tratamento a vibraccedilatildeo da onda de mucosa se
tornou mais perioacutedica Na ldquopaciente 2rdquo houve melhora da forccedila na voz cantada e
mais ressoante aleacutem de diminuiccedilatildeo dos paracircmetros de ruiacutedo vocal e fechamento
gloacutetico completo Os autores relataram que a terapia vocal com NMES melhora a
funccedilatildeo vocal pelo aumento da forccedila e maior contato da musculatura das pregas
vocais ao realizar glissandos Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular combinada com terapia vocal tradicional pode melhorar a qualidade
da voz falada e cantada em pacientes com paresia de nervo lariacutengeo superior e que
mais estudos controlados devem ser realizados para provar a efetividade dessa
teacutecnica
Perez et al (2014) avaliaram se dez sessotildees de estimulaccedilatildeo eleacutetrica na
laringe sincronizada com a frequecircncia fundamental do paciente poderiam ser uacuteteis
para melhorar a qualidade vocal em pacientes com paralisia unilateral do nervo
recorrente Todos os pacientes realizaram exerciacutecios vocais juntamente com a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica Observou-se que as medidas shimmer jitter energia sonora
normalizada e relaccedilatildeo harmocircnico-ruiacutedo tiveram diferenccedilas estatiacutesticas apoacutes
tratamento o que natildeo foi observado na frequecircncia fundamental aleacutem de aumento
do tempo maacuteximo de fonaccedilatildeo Foi verificado que apoacutes tratamento com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica houve melhora do tocircnus muscular na prega vocal paralisada melhor
2 Revisatildeo de Literatura
98
movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da prega vocal sadia melhorando o fechamento
gloacutetico apesar de todos os pacientes permanecerem com a paralisia da prega vocal
Alguns pacientes relataram desconforto e dor durante a estimulaccedilatildeo Os autores
concluem que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica sincronizada com a frequecircncia fundamental do
paciente melhora a qualidade vocal de indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo
recorrente e que este tipo de tratamento deve ser comparado com meacutetodos
tradicionais
Silverio et al (2015) verificaram os efeitos de 12 sessotildees de estimulaccedilatildeo
eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) e de terapia manual lariacutengea (TML) e
compararam os efeitos das duas teacutecnicas em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e
lariacutengeos dor e qualidade vocal apoacutes a aplicaccedilatildeo desses recursos em 20 mulheres
com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo Os autores observaram que apoacutes TENS as
mulheres disfocircnicas apresentaram diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas ldquovoz finardquo
e ldquoesforccedilo ao falarrdquo reduccedilatildeo da frequecircncia de dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
e ombros aleacutem de reduccedilatildeo da intensidade da dor nas regiotildees posterior do pescoccedilo
ombros e parte superior das costas Quanto agrave qualidade vocal houve melhora do
paracircmetro tensatildeo apoacutes TENS Quanto ao grupo TML foi observada melhora do
sintoma ldquodor na gargantardquo menor incidecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
bem como menor intensidade de dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo Os autores
concluiacuteram que a TENS pode ser um recurso complementar ao tratamento vocal e
que ambas as teacutecnicas avaliadas satildeo bons recursos terapecircuticos Poreacutem eacute
necessaacuterio que mais estudos sejam realizados associando-se exerciacutecios vocais e
orientaccedilatildeo vocal para reabilitaccedilatildeo vocal mais efetiva
Santos et al (2015) apresentaram uma revisatildeo integrativa da literatura
sobre o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na cliacutenica fonoaudioloacutegica Foram utilizadas as
bases de dados Medline LILACS PubMed e Web of ScienceISI Os descritores
utilizados foram ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo
ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da
vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo em inglecircs portuguecircs e espanhol e suas
combinaccedilotildees no periacuteodo entre 2003 e 2013 Foram identificados 213 artigos poreacutem
somente 28 trabalhos foram analisados apoacutes aplicados os criteacuterios de inclusatildeo
Desses 28 artigos sete eram relacionados agrave voz sendo que cinco estudos eram
referentes agrave corrente neuromuscular e apenas dois verificaram os efeitos em relaccedilatildeo
agrave aplicaccedilatildeo da corrente TENS Os 21 artigos restantes estavam relacionados ao uso
2 Revisatildeo de Literatura
99
da estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular no tratamento das disfagias Os estudos
analisados demonstraram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo
de pacientes na cliacutenica fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi
divergente e a populaccedilatildeo estudada muito heterogecircnea o que dificulta sua utilizaccedilatildeo
cliacutenica pelos profissionais da aacuterea Os autores concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica poreacutem novos estudos devem ser
realizados utilizando uma amostra mais homogecircnea aleacutem de descreverem a
metodologia e teacutecnicas fonoaudioloacutegicas utilizadas nos procedimentos a fim de
comprovar seus resultados e viabilizar seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Santos et al (2016) avaliaram o efeito imediato da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
nervosa transcutacircnea (TENS) isolada e associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua
em 60 mulheres com noacutedulos vocais O grupo 1 recebeu apenas aplicaccedilatildeo da TENS
o grupo 2 recebeu aplicaccedilatildeo de TENS ao mesmo tempo que realizavam vibraccedilatildeo de
liacutengua nos cinco minutos final da estimulaccedilatildeo e o grupo 3 recebeu aplicaccedilatildeo da
TENS nas mesmas condiccedilotildees poreacutem o aparelho permaneceu desligado As autoras
relataram que a TENS aplicada de forma isolada ou associada agrave teacutecnica de vibraccedilatildeo
de liacutengua auxilia no fechamento gloacutetico Foi observado que a TENS associada agrave
vibraccedilatildeo de liacutengua melhorou a rugosidade da qualidade vocal Natildeo foram
observadas modificaccedilotildees nos paracircmetros acuacutesticos apoacutes intervenccedilotildees Concluiacuteram
que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea produz efeitos imediatos positivos
na qualidade vocal e na configuraccedilatildeo lariacutengea
Na literatura foram encontrados diversos estudos que utilizaram a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica para fortalecimento muscular nas disfonias hipofuncionais
poreacutem os trabalhos cientiacuteficos satildeo escassos em relaccedilatildeo agrave estimulaccedilatildeo eleacutetrica para
relaxamento muscular e analgesia com a corrente TENS no tratamento vocal das
disfonias comportamentais Observa-se que esses estudos que utilizaram a corrente
TENS buscaram verificar os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica isoladamente ou apenas
associado a um exerciacutecio vocal como efeito imediato Dessa forma eacute de suma
importacircncia a realizaccedilatildeo de estudos cliacutenicos controlados randomizados e cegos
para verificar a efetividade dessa teacutecnica associada agraves terapias vocais para melhor
compreender seus efeitos no tratamento de disfonias comportamentais agrave meacutedio e agrave
longo prazo
2 Revisatildeo de Literatura
100
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Santos et al (2016)
Estudo prospectivo e ensaio cliacutenico
60 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
G1 apenas TENS G2 TENS e vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da aplicaccedilatildeo G3 TENS placebo
Videolaringoscopia Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz
Frequecircncia 10Hz Intensidade limiar motor Largura de pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Cartilagem tireoide e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
TENS isolada ou associada agrave vibraccedilatildeo de liacutengua melhora o fechamento gloacutetico TENS + vibraccedilatildeo de liacutengua melhora a rugosidade da qualidade vocal TENS produz efeitos imediatos positivos na voz e na laringe
Santos et al (2015)
Revisatildeo de Literatura
Tema uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica na Fonoaudiologia
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica Bases de dados MedLine Lilacs PubMed e Web of Science Palavras-chave estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircneardquo ldquoestimulaccedilatildeo eleacutetricardquo ldquodisfagiardquo ldquotranstornos de degluticcedilatildeordquo ldquodisfoniardquo ldquodistuacuterbios da vozrdquo ldquotreinamento da vozrdquo e ldquoterapia por estimulaccedilatildeo eleacutetricardquo - entre 2003 e 2013
Natildeo relata Natildeo relata 213 artigos encontrados e apoacutes criteacuterios de inclusatildeo restaram 7 artigos sobre disfonia e 21 sobre disfagia Os estudos relatam que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica traz benefiacutecios na reabilitaccedilatildeo fonoaudioloacutegica mas a metodologia utilizada nos estudos foi divergente e a populaccedilatildeo heterogecircnea dificultando o seu uso pelos fonoaudioacutelogos
Silverio et al (2015)
Estudo cliacutenico controlado e randomizado
20 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
TENS e TML 12 sessotildees de 20 minutos cada 2 vezes por semana TML segundo Mathieson et al (2009) Sem orientaccedilotildees de sauacutede vocal
Frequecircncia dos sintomas vocaislariacutengeos Frequecircncia e intensidade de dor e avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz
TENSFrequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular e muacutesculo trapeacutezio bilateralmente
Ambas as teacutecnicas diminuiacuteram frequecircncia de sintomas vocais da frequecircncia e intensidade da dor poreacutem apenas TENS melhorou o paracircmetro tensatildeo vocal
Perez et al (2014)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com paralisia unilateral do nervo recorrente
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea sincronizada com a f0 do paciente 10 sessotildees30 minutos cada associada agrave exerciacutecios
Laringoscopia Anaacutelise acuacutestica TMF a
Frequecircncia natildeo passar de 500Hz Intensidade 7mA Largura de pulso 150 micros Tempo 30 minutos
Na laringe com eletrodo ativo no lado paralisado
Medidas acuacutesticas normalizadas apoacutes intervenccedilatildeo exceto f0 Aumento do TMF Melhora do tocircnus muscular da PPVV paralisada da movimentaccedilatildeo compensatoacuteria da PPVV sadia e do fechamento gloacutetico
Guzman et al (2014)
Relato de caso 2 mulheres com disfonia secundaacuteria agrave fraqueza do nervo lariacutengeo superior
NMES via VitalStim + tarefas fonatoacuterias musicais 45 minutos Massagem apoacutes cada sessatildeo Praacutetica diaacuteria 2x ao dia Caso 1 17 sessotildees Caso 2 8 sessotildees
Laringoscopia e avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Frequecircncia80Hz Intensidade 12mV (caso1) e 13mV (caso2) Largura de pulso 700micros Tempo 45 minutos Ton-Toff natildeo relata
2 eletrodos na horizontal no espaccedilo cricotireoideo (caso1) 2 eletrodos na vertical da laringe entalhe da tireoide (caso2)
Caso1 melhora da amplitude da voz cantada ausecircncia da diplofonia soprosidade e instabilidade Vibraccedilatildeo mais perioacutedica da onda de mucosa Caso2voz cantada mais ressonante diminuiccedilatildeo do ruiacutedo vocal Fechamento gloacutetico completo
2 Revisatildeo de Literatura
101
continuaccedilatildeo
Autores Desenho do
estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfecho
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
Miller et al (2013)
Revisatildeo de Literatura
Tema Uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica das disfunccedilotildees da laringe
NMES Base de dadosPubMed Palavras-chaveelectric ANDOR electrical stimuation AND dysphonia OR dysphagia OR deglutition OR laryngeal
Natildeo relata Natildeo relata 356 artigos encontrados apoacutes criteacuterios 6 relatos de caso 11 revisotildees 43 ensaios cliacutenicos prospectivos 3 retrospectivos e 2 meta-anaacutelises sendo 14 sobre disfonia Todos os trabalhos relataram efeitos positivos e melhora da qualidade vocal apoacutes NMES isolada ou associada a exerciacutecios vocais
Fowler et al(2011b)
Estudo prospectivo
GE 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis GC 6 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
GE 30 minutos de NMES via VitalStim +baixa intensidade de fonaccedilatildeo GC 30 minutos placebo
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo relata
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro na borda inferior da cartilagem tireoide
Apenas GE reduccedilatildeo do niacutevel relativo da pressatildeo sonora aumento do ruiacutedo de alta frequecircncia e instabilidade fonatoacuteria Os participantes relataram fadiga e dor de iniacutecio tardio
Fowler et al (2011a)
Estudo prospectivo
20 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 10 mulheres e 10 homens
60 minutos de TES VitalStim + comiam bebiam e conversavam
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA)
Frequecircncia 80Hz Intensidade inicial de 2 a 45microA final de 35 a 65microA Largura do pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff1min1 segundo
Um par de eletrodos no entalhe da tireoide e outro par na borda inferior da cartilagem tireoide
Aumento da f0 e do niacutevel de som relativo 6 indiviacuteduos relataram sensaccedilotildees positivas como faacutecil fonaccedilatildeo 7 referiram fadiga apoacutes 5 minutos 7 referiram dor muscular de iniacutecio tardio e formigamento
LaGorio Carnaby-Mann e Crary (2010)
Estudo prospectivo estudo de caso
Seis pacientes 5 sessotildees de 1h por dia durante 3 semanas ndash NMES via VitalStim + exerciacutecios vocais
IDV medidas acuacutesticas estroboscopia TMF
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25mA Largura de pulso 700 micros Tempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Um par na linha meacutedia e abaixo na membrana cricotireoidea e outro na horizontal parte inferior da tireoide
Melhora natildeo significante no IDV Aumento no TMF significante apenas para o ldquoirdquo Melhora no fechamento gloacutetico e reduccedilatildeo da compressatildeo supragloacutetica mantidas apoacutes 3 meses de acompanhamento
Gorham-Rowan Fowler e Hapner (2010)
Estudo prospectivo
30 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis 15 homens e 15 mulheres
Efeito imediato da TES via VitalStim
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz investigaccedilatildeo da percepccedilatildeo da fadiga e dores musculares de iniacutecio tardio (EVA) mediccedilatildeo do iacutendice de gordura do pescoccedilo
Frequecircncia 80Hz Intensidade aumentada gradualmente ateacute sensaccedilatildeo de ldquoagarramentordquo Largura de pulso 700 microsTempo 1 hora Ton-Toff natildeo relata
Eletrodos linha meacutedia da regiatildeo submental e na tireoide
Natildeo houve modificaccedilotildees nas medidas acuacutesticas Alguns pacientes relataram sensaccedilatildeo de dor e fadiga
Ptok e Strack (2008)
Estudo prospectivo randomizado e cliacutenico
69 pacientes com paralisia unilateral de prega vocal
GE NMES via VocaStim + exerciacutecios vocais com praacutetica diaacuteria de 2x ao dia de 5 a 10 minutos GC terapia vocal 1x por semana 45 a 60 minutos
TMF e laringoscopia Frequecircncia natildeo relata Intensidade ajustada a cada paciente quando havia a PPVV vibrava Largura de pulso 240micros Tempo5 a 10 minutos Ton-Toff natildeo relata
Natildeo relata Aumento do TMF e diminuiccedilatildeo da irregularidade da prega vocal
2 Revisatildeo de Literatura
102
continuaccedilatildeo
Autores Desenho
do estudo Participantes Intervenccedilatildeo Medidas de avaliaccedilatildeo
Corrente eleacutetrica Desfechos
Paracircmetros fiacutesicos Eletrodos
LaGorio et al (2008)
Estudo de caso
Idoso de 74 anos com cacircncer de liacutengua disfagia e disfonia
15 sessotildees de exerciacutecios de degluticcedilatildeo + NMES via VitalSitm
Laringoscopia TMF e autopercepccedilatildeo do paciente
Os autores natildeo relatam os paracircmetros fiacutesicos da corrente e nem o tempo de aplicaccedilatildeo
Verticalmente ao longo da linha meacutedia do pescoccedilo
Diminuiccedilatildeo da compensaccedilatildeo supragloacutetica melhora do fechamento gloacutetico e aumento do TMF relato de voz mais alta e melhor compreendido ao telefone Houve melhora da degluticcedilatildeo poreacutem natildeo se manteve apoacutes 6 meses
Humbert et al (2008)
Estudo prospectivo
27 indiviacuteduos vocalmente saudaacuteveis
Efeito imediato da NMES em respiraccedilatildeo passiva
10 colocaccedilotildees de eletrodos durante laringoscopia
Frequecircncia 80Hz Intensidade 0 a 25 mA Largura de pulso 700micros Tempo 3 segundos durante exame Ton-Toff 50seg1 segundo
10 tipos de colocaccedilatildeo conforme manual VitalStim
Modificaccedilatildeo do acircngulo das PPVVs - verticalmente abiru 24 graus - horizontal na submandibular 28 graus
Guirro et al (2008)
Estudo prospectivo
10 mulheres com noacutedulos vocais e fenda agrave fonaccedilatildeo
12 sessotildees de TENS 2x ou 3x por semana Sem orientaccedilotildees quanto sauacutede vocal
EMGs Investigaccedilatildeo da dor musculoesqueleacutetica Avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva
Frequecircncia10Hz Intensidade limiar motor Largura do pulso 200micros Tempo 20 minutos Ton-Toff natildeo tem
Submandibular (2) e muacutesculo trapeacutezio (2)
Diminuiccedilatildeo da atividade eleacutetrica dos muacutesculos trapeacutezio esternocleidomastoideo e supra-hioideos Diminuiccedilatildeo da dor na regiatildeo do trapeacutezio Melhora do grau da disfonia reduccedilatildeo da rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo vocal Sem diferenccedila nos paracircmetros acuacutesticos
Katada et al (2004)
Estudo prospectivo
4 gatos adultos FES no muacutesculo TA paralisado EMG Qualidade sonora Pressatildeo subgloacutetica Laringoscopia
Frequecircncia5 a 100 pulsos por segundo Intensidade 0 a 3mA Largura do pulso 02ms Tempo natildeo relata Ton-Toff natildeo relata
Inserido diretamente no muacutesculo TA
Aumento do TMF e intensidade vocal com aumento da pressatildeo subgloacutetica e melhor fechamento gloacutetico Melhora da atividade eleacutetrica da musculatura intacta
Guimaratildees (2001)
Estudo prospectivo
70 indiviacuteduos com disfonia hipercineacutetica
G1 TENS + exerciacutecios vocais G2 exerciacutecios de relaxamento sineacutergico G3 TENS placebo e orientaccedilotildees vocais Foram realizadas vaacuterias sessotildees mas natildeo cita quantidade
Avaliaccedilatildeo acuacutestica da voz Autopercepccedilatildeo vocal e lariacutengea
Frequecircncia 10Hz Intensidade variou conforme sensibilidade Largura de pulso 300micros Tempo 30 minutos Ton-Toff natildeo tem
Bilateral em formato retangular na parte central da laringe
G1 aumento da f0 diminuiccedilatildeo do jitter melhora do shimmer discreta elevaccedilatildeo do ruiacutedo gloacutetico O autor natildeo relata as medidas acuacutesticas dos demais grupos G1 mais sensaccedilotildees positivas na voz e no trato vocal do que os demais grupos
Bidus Thomas e Ludlow (2000)
Estudo prospectivo
10 indiviacuteduos com disfonia espasmoacutedica abdutora
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica neuromuscular direta na regiatildeo dos muacutesculos TA e CAL durante fonaccedilatildeo
Duraccedilatildeo das consoantes surdas f0 e niacutevel de pressatildeo sonora durante e sem estimulaccedilatildeo eleacutetrica
Frequecircncia 60 a 100Hz Intensidade meacutedia de 3Ma Largura do pulso02ms Tempo3 a 5 segundos Ton-Toff natildeo tem
Direto no nervo dos muacutesculos TA e CAL
Reduccedilatildeo do tempo de duraccedilatildeo das consoantes e os indiviacuteduos mais afetados apresentaram maior reduccedilatildeo de tempo Os pacientes relataram menos esforccedilo ao falar e menos falhas na voz
Guimaratildees (1993)
Relato de caso
Indiviacuteduo com disfonia espaacutestica
TENS breve-intensa Autor natildeo relatou o nuacutemero de sessotildees Apoacutes 3ordf sessatildeo associou com exerciacutecios vocais
Qualidade vocal e sensaccedilotildees referidas pelo paciente
O autor natildeo relatou os paracircmetros fiacutesicos da corrente
Lateral da cricoide (2) e na cartilagem tireoide (2)
Melhora da qualidade vocal e diminuiccedilatildeo da dor e desconforto na regiatildeo lariacutengea e cervical
Quadro 2 - Estudos da efetividade das intervenccedilotildees terapecircuticas com uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica
3 Proposiccedilatildeo
3 Proposiccedilatildeo
105
3 PROPOSICcedilAtildeO
Este estudo se propocircs a verificar a efetividade da TENS de baixa
frequecircncia associada agrave terapia vocal no tratamento de voz em mulheres disfocircnicas
bem como comparar o efeito da TENS associada agrave terapia vocal com um programa
de terapia vocal administrado isoladamente
Objetivos especiacuteficos
Verificar o efeito da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
- na qualidade vocal
- nas estruturas e comportamento da laringe na fonaccedilatildeo
- na autopercepccedilatildeo e Qualidade de Vida em Voz
- na queixa e frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos
- na frequecircncia e intensidade de dor musculoesqueleacutetica
As hipoacuteteses aqui apresentadas satildeo de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Nervosa Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal natildeo
traz benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas ocasionando os mesmos benefiacutecios
que a terapia vocal A segunda hipoacutetese eacute de que a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa
Transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal traz mais
benefiacutecios na qualidade vocal e no comportamento e nas estruturas lariacutengeas
envolvidas na fonaccedilatildeo de mulheres disfocircnicas
4 Material e Meacutetodos
4 Material e Meacutetodos
109
4 MATERIAL E MEacuteTODOS
Inicialmente para a execuccedilatildeo deste trabalho seguiu-se as
recomendaccedilotildees do enunciado CONSORT (MARTINS SOUSA OLIVEIRA 2009)
utilizando-se a estrateacutegia PICO
41 TIPO DE ESTUDO
Ensaio cliacutenico controlado randomizado cego
42 ASPECTOS EacuteTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Faculdade
de Odontologia de Bauru da Universidade de Satildeo Paulo processo sob nuacutemero
556273 (Anexo A) - CAAE 27309614000005417 As avaliaccedilotildees e a intervenccedilotildees
terapecircuticas foram realizadas mediante a concordacircncia expressa das voluntaacuterias
recrutadas as quais foram informadas claramente a respeito da possibilidade de
utilizaccedilatildeo de seus dados para fins de pesquisa e assinaram ao Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B)
43 EQUIPE DE COLETA DE DADOS
Este estudo foi realizado por um grupo de pesquisadores para possibilitar
o cegamento das etapas da pesquisa Desta forma cabe descrever a funccedilatildeo de
cada integrante da equipe
Responsaacutevel pela randomizaccedilatildeo randomizaccedilatildeo inicial da amostra
gerou a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada e alocaccedilatildeo dos nuacutemeros em
envelopes cegamento em relaccedilatildeo agraves demais etapas da pesquisa avaliaccedilotildees e
tratamento das voluntaacuterias da pesquisa e tratamento dos dados
Responsaacutevel pela Coleta de dados selecionou a amostra a partir de
resultados de exames otorrinolaringoloacutegicos de acordo com criteacuterios de inclusatildeo da
amostra realizou coletas de dados iniciais finais e de controle Acompanhou sorteio
dos envelopes que foi realizado pelas voluntaacuterias a fim de alocaccedilatildeo nos grupos de
tratamento Responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia ou placebo
cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo da amostra e agrave avaliaccedilatildeo de dados
4 Material e Meacutetodos
110
Terapeuta responsaacutevel pela aplicaccedilatildeo da terapia vocal manipulaccedilatildeo
dos dados para anaacutelise estatiacutestica cegamento em relaccedilatildeo agrave randomizaccedilatildeo agrave coleta
de dados agraves avaliaccedilotildees e ao tipo de estimulaccedilatildeo TENS ou placebo
44 AMOSTRA
O caacutelculo do tamanho da amostra foi baseado na anaacutelise perceptivo-
auditiva (desfecho primaacuterio) do estudo piloto deste trabalho com o grupo
experimental como estimativa da variabilidade do meacutetodo Neste estudo
considerou-se o paracircmetro da qualidade vocal (desfecho primaacuterio) com maior desvio
padratildeo (1942 miliacutemetros na escala visual analoacutegica) sendo neste caso o paracircmetro
soprosidade Aleacutem disso tomou-se por base a recomendaccedilatildeo do estudo de Eadie et
al (2010) que considerou que um intervalo menor que 10 miliacutemetros na escala visual
analoacutegica na anaacutelise perceptivo-auditiva de qualquer paracircmetro vocal eacute considerado
sem diferenccedila entre os juiacutezes
Adotando-se um niacutevel de significacircncia de 005 (α=5) e poder de teste de
80 (β=80) para se detectar uma diferenccedila miacutenima entre os grupos igual a um
desvio padratildeo com diferenccedila de 10 miliacutemetros na escala visual analoacutegica
estimando-se uma perda de 20 da amostra o tamanho necessaacuterio calculado da
amostra foi de 11 indiviacuteduos em cada grupo a ser estudado considerando-se
possiacuteveis perdas
45 LOCAL DE COLETA E RECRUTAMENTO
Participaram do estudo 27 mulheres disfocircnicas inscritas para
tratamento vocal na Cliacutenica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de Satildeo Paulo por apresentarem queixa de alteraccedilatildeo vocal
ou por atenderem a anuacutencios colocados na miacutedia local pelos pesquisadores a
respeito de recrutamento de mulheres com problemas vocais As mulheres que
atenderam inicialmente aos criteacuterios de inclusatildeo ndash investigados por meio de
questionaacuterio inicial (Anexo C) ndash foram agendadas para exame otorrinolaringoloacutegico
Criteacuterios de inclusatildeo
As voluntaacuterias selecionadas para participar do estudo deveriam
apresentar queixa atual de alteraccedilatildeo vocal ou voz alterada evidenciada por uma preacute-
avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva fonoaudioloacutegica noacutedulos vocais bilaterais ou
espessamento ou edema mucoso e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo evidenciados por
4 Material e Meacutetodos
111
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica e natildeo ter utilizado TENS para nenhum tipo de
tratamento
Foram excluiacutedas todas as voluntaacuterias que receberam tratamento
fonoaudioloacutegico anteriormente eou com idade superior a 45 anos que relatassem
estar ou ter passado pelo teacutermino do fluxo menstrual Foram eliminadas as
voluntaacuterias que relatassem qualquer alteraccedilatildeo neuroloacutegica geral alteraccedilotildees na
glacircndula tireoide que tivessem realizado tratamento cliacutenico para controle hormonal
(exceto uso de piacutelula anticoncepcional) e tratamento cliacutenico vocal ou ciruacutergico na
laringe Tambeacutem foram eliminadas do estudo voluntaacuterias com problemas cardiacuteacos
hipertensatildeo arterial hiper ou hipotireoidismo mesmo que controlados clinicamente
aleacutem de fumantes e alcoolistas
As voluntaacuterias incluiacutedas na amostra foram distribuiacutedas de forma
randomizada do tipo simples em dois diferentes grupos
grupo experimental (GE) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos
vocais bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que
receberam aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
grupo controle (GC) ndash constituiacutedo por mulheres com noacutedulos vocais
bilaterais ou espessamento ou edema mucoso e fenda agrave fonaccedilatildeo que receberam
aplicaccedilatildeo de TENS placebo associada agrave terapia vocal
46 RANDOMIZACcedilAtildeO DA AMOSTRA
Para gerar a sequecircncia de alocaccedilatildeo randomizada da amostra foi
realizada previamente ao iniacutecio dos procedimentos a numeraccedilatildeo de um a 27 na
planilha do programa Microsoft Office Excel 2007 A distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros foi
realizada em dois grupos Experimental e Controle e a partir da funccedilatildeo
ldquoaleatorioentrerdquo o programa realizou a randomizaccedilatildeo da sequecircncia de nuacutemeros
Estes foram alocados em envelopes iguais e lacrados e a partir da primeira sessatildeo
de terapia de cada voluntaacuteria no estudo realizou-se o sorteio do envelope que
definia o grupo no qual a voluntaacuteria iria fazer parte A randomizaccedilatildeo da amostra foi
do tipo simples ocorrendo em dois blocos devido agrave complementaccedilatildeo da amostra
apoacutes estudo piloto
4 Material e Meacutetodos
112
462 MASCARAMENTO DA SEQUEcircNCIA DE ALOCACcedilAtildeO
A avaliadora 2 era a uacutenica pessoa que acompanhava o sorteio dos
envelopes realizado pelas voluntaacuterias No primeiro dia de terapia a avaliadora 2
entregava agrave voluntaacuteria os envelopes lacrados com os nuacutemeros randomizados para
que a mesma sorteasse o envelope correspondente ao seu grupo de tratamento Os
demais integrantes da equipe de coleta natildeo estavam presentes no momento do
sorteio
47 DESFECHOS AVALIADOS
O desfecho primaacuterio deste estudo se refere a qualidade vocal por meio
das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva e acuacutestica da voz Os demais desfechos natildeo
menos importantes satildeo secundaacuterios e se referem a avaliaccedilatildeo das imagens
lariacutengeas e protocolos de autoavaliaccedilatildeo incluindo qualidade de vida em voz
sintomas vocais e lariacutengeos e sintomas de dor musculoesqueleacutetica
Os desfechos das avaliaccedilotildees perceptivo-auditiva da voz e perceptivo-
visual da imagem lariacutengea foram realizados por avaliadores independentes dos
procedimentos da pesquisa e de forma cega Dessa forma as comparaccedilotildees de
ambas as avaliaccedilotildees eram realizadas sem que o juiz tivesse conhecimento do
momento da intervenccedilatildeo que estava sendo julgado (Preacute Poacutes imediato ou Poacutes1) e
sem conhecimento do grupo tratado
48PROCEDIMENTOS
Apoacutes assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido todas
as voluntaacuterias foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial que abordou
dados de identificaccedilatildeo profissatildeo queixa vocal e dados de sauacutede gravaccedilatildeo da voz
avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica aplicaccedilatildeo do protocolo Qualidade de Vida em Voz ndash
QVV (GASPARINI BEHLAU 2009) aplicaccedilatildeo do protocolo de Iacutendice de Triagem de
Distuacuterbios da Voz - ITDV (GHIRARDI et al 2013) e aplicaccedilatildeo de protocolo para
investigaccedilatildeo do sintoma de dor musculoesqueleacutetica (SILVERIO et al 2014) Todas
as avaliaccedilotildees foram repetidas imediatamente apoacutes o teacutermino das intervenccedilotildees
fonoaudioloacutegicas com prazo maacuteximo de ateacute uma semana Com a finalidade de se
verificar a manutenccedilatildeo dos resultados proporcionados pela intervenccedilatildeo
fonoaudioloacutegica as voluntaacuterias que concluiacuteram o tratamento foram acompanhadas
apoacutes um mecircs por meio dos mesmos procedimentos de avaliaccedilatildeo inicial
4 Material e Meacutetodos
113
481 AVALIACcedilAtildeO OTORRINOLARINGOLOacuteGICA
O exame da laringe constou de dois procedimentos
nasofibrolaringoscopia e a telelaringoscopia com estroboscopia ambos realizados
por um meacutedico otorrinolaringologista com a presenccedila da avaliadora 2 a qual
solicitava agraves voluntaacuterias a realizaccedilatildeo de provas fonatoacuterias para anaacutelise do
comportamento lariacutengeo agrave fonaccedilatildeo Durante o exame as voluntaacuterias permaneceram
sentadas com a cabeccedila disposta em direccedilatildeo do eixo corporal sem flexatildeo ou
rotaccedilatildeo
Para realizaccedilatildeo da nasofibrolaringoscopia as mesmas receberam
anesteacutesico toacutepico na cavidade nasal por meio de xilocaiacutena gel a 2 sobre a
circunferecircncia da fibra oacutetica flexiacutevel para que a mesma natildeo causasse desconforto
durante sua introduccedilatildeo na cavidade nasal Esse procedimento foi realizado
utilizando-se um endoscoacutepico flexiacutevel de fibra oacutetica de 32 miliacutemetros tipo
broncoscoacutepico modelo Olympus CLV-U20 e nasofaringoscoacutepio da marca Olympus
OTV-SC A fibra oacuteptica foi introduzida por uma das narinas e meato meacutedio nasal ateacute
a regiatildeo da laringe permitindo ampla visatildeo supragloacutetica e de pregas vocais O
comportamento lariacutengeo foi analisado durante a respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da
vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de frequecircncia bem como a produccedilatildeo da
vogal i inspiratoacuteria e contagem de nuacutemeros Aleacutem disso foram analisadas as
caracteriacutesticas supragloacuteticas quanto agraves constriccedilotildees mediana e acircntero-posterior
Para a telelaringoscopia utilizou-se fibra oacuteptica riacutegida 70ordm Panasonic
modelo GP KS152 e para a estroboscopia o Endo-Estroboscoacutepio Rhino-Laryngeal
Stroboscope - RLS 91003 da Kay Elemetrics A fonte de luz utilizada eacute de halogecircnio
250 Watts da Ferrari Medical As imagens das estruturas lariacutengeas foram captadas
pela microcacircmera colorida digital ENF Type P4 da Olympus Medical Systems Corp
e transmitidas para o monitor de viacutedeo LCD modelo LMD 1420 Sony Esses exames
foram gravados pelo aparelho de DVD Philips modelo 3455H e posteriormente
armazenados em um dvd O comportamento lariacutengeo foi analisado durante a
respiraccedilatildeo habitual a emissatildeo da vogal i de forma habitual e com variaccedilatildeo de
frequecircncia bem como a produccedilatildeo da vogal i inspiratoacuteria Foram analisados os
paracircmetros relacionados agraves caracteriacutesticas gloacuteticas e caracteriacutesticas de mucosa das
pregas vocais
As imagens lariacutengeas foram editadas e analisadas posteriormente por
uma fonoaudioacuteloga especialista em voz comparando-as de forma pareada A juiacuteza
4 Material e Meacutetodos
114
escolheu qual imagem era melhor (A ou B) ou se os exames natildeo apresentavam
diferenccedilas quanto agrave constriccedilatildeo acircntero-posterior e mediana lesatildeo das pregas vocais
vibraccedilatildeo de mucosa das pregas vocais e fechamento gloacutetico
482 GRAVACcedilAtildeO DA VOZ
Para a gravaccedilatildeo da voz as voluntaacuterias foram posicionadas sentadas
confortavelmente em uma cadeira dentro de uma sala tratada acusticamente e
foram orientadas a realizar duas tarefas emissatildeo da vogal a sustentada em pitch
habitual de voz e contagem dos nuacutemeros de um a dez
Essas tarefas foram captadas por microfone posicionado a 45 graus agrave
frente da boca a quatro centiacutemetros de distacircncia da comissura labial conforme o
protocolo do Laboratoacuterio de Voz da Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOB-USP e
gravadas diretamente em um sistema computadorizado formado por computador
Intel Pentium (R) 4 CPU 2040 GHz e 256 MB de RAM monitor LG Flatron E7015
17rdquo e placa de som modelo Audigy II marca Creative As gravaccedilotildees foram
realizadas por um software de ediccedilatildeo de aacuteudio profissional ndash Sound Forge 100 em
taxa de amostragem de 44100Hz canal Mono em 16Bit e microfone AKG modelo C
444 PP
4821 Anaacutelise perceptivo-auditiva da voz
Para a anaacutelise perceptivo-auditiva as amostras foram apresentadas a
trecircs juiacutezes com experiecircncia em anaacutelise perceptivo-auditiva da voz Os atributos
vocais avaliados na vogal sustentada a foram Grau Geral do Desvio Vocal
(impressatildeo generalizada dos desvios vocais) Rugosidade (percepccedilatildeo de
irregularidades como rouquidatildeo e aspereza) Soprosidade (percepccedilatildeo de escape de
ar audiacutevel na voz) Tensatildeo (percepccedilatildeo de esforccedilo vocal excessivo hiperfuncional) e
Instabilidade (alteraccedilotildees na intensidade e frequecircncia) Na anaacutelise da contagem de
nuacutemeros foram analisados os mesmos paracircmetros da vogal a exceto o paracircmetro
instabilidade aleacutem de acrescentado o paracircmetro ressonacircncia (ajustes motores para
a projeccedilatildeo dos sons)
A avaliaccedilatildeo foi realizada por meio de uma linha de 100 miliacutemetros
formando uma escala analoacutegica visual na qual o avaliador indicou para cada
paracircmetro da escala o grau de percepccedilatildeo utilizando-se de um traccedilo vertical na
escala sendo que o extremo esquerdo significa ausecircncia de alteraccedilatildeo vocal para o
4 Material e Meacutetodos
115
paracircmetro avaliado e seu extremo agrave direita significa presenccedila da alteraccedilatildeo em grau
maacuteximo As pontuaccedilotildees foram baseadas diretamente na observaccedilatildeo cliacutenica do
desempenho do indiviacuteduo durante a avaliaccedilatildeo A contagem dos pontos foi realizada
pela mensuraccedilatildeo da distacircncia em miliacutemetros a partir da esquerda ateacute o fim da
escala utilizando-se uma reacutegua milimeacutetrica A anaacutelise da qualidade vocal foi
realizada de forma pareada em que o juiz deveria indicar o grau de percepccedilatildeo do
desvio para cada paracircmetro
Cada juiz recebeu um CD cujo conteuacutedo era uma pasta com todas as
emissotildees da vogal sustentada ldquoardquo e outra pasta contendo todas as emissotildees de
contagem de nuacutemeros de todos os momentos de comparaccedilatildeo entre as trecircs
avaliaccedilotildees As amostras de fala foram apresentadas aos juiacutezes de forma cega com
repeticcedilatildeo de 20 da amostra para avaliaccedilatildeo de concordacircncia intrajuiacutezes
Previamente agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva foi realizado o treinamento
com as juiacutezas a fim de reduzir divergecircncias quanto agrave classificaccedilatildeo das vozes e
proporcionar maior familiaridade com o protocolo de avaliaccedilatildeo O treinamento
consistiu em uma reuniatildeo com as trecircs juiacutezas especialistas em voz e os paracircmetros
da avaliaccedilatildeo perceptiva foram discutidos As vozes do treinamento natildeo pertenciam agrave
amostra deste estudo As juiacutezas discutiram os aspectos mais relevantes a serem
considerados na avaliaccedilatildeo de cada paracircmetro apoacutes a anaacutelise das vozes Vale
ressaltar que as juiacutezas que analisaram as vozes natildeo participaram dos processos de
avaliaccedilotildees e intervenccedilatildeo terapecircutica
4822 Anaacutelise acuacutestica da voz
Por meio do software Sound Forge 100 as gravaccedilotildees foram editadas
para que todas as emissotildees durassem o mesmo tempo A amostra escolhida para
ser analisada foi o melhor trecho da emissatildeo da vogal sustentada a descartando-
se o iniacutecio e o final da emissatildeo a fim de eliminar os principais trechos de
instabilidade vocal Assim cada emissatildeo teve duraccedilatildeo de trecircs segundos Foram
extraiacutedos por meio do programa computadorizado Mult Dimension Voice Program
(MDVP) modelo 5105 da KayPentax os seguintes paracircmetros acuacutesticos
frequecircncia fundamental (F0) desvio-padratildeo da F0 (DP F0) variaccedilatildeo da amplitude
pico-a-pico (vAm) variaccedilatildeo da frequecircncia (vF0) iacutendice de turbulecircncia vocal (VTI)
iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) e proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico (NHR)
4 Material e Meacutetodos
116
483 QUESTIONAacuteRIO DE QUALIDADE DE VIDA EM VOZ
A avaliaccedilatildeo da Qualidade de vida relacionada agrave voz foi realizada por meio
da aplicaccedilatildeo do protocolo de Qualidade de Vida relacionada agrave Voz ndash QVV
(HOGIKYAN SETHURMAN 1999) Trata-se de um protocolo que foi traduzido
adaptado para o Portuguecircs e validado no Brasil (GASPARINI BEHLAU 2009) ndash
Anexo D Este protocolo propicia uma seacuterie de informaccedilotildees baseadas na
autoavaliaccedilatildeo do sujeito Faz parte deste protocolo dez perguntas que abrangem
trecircs domiacutenios global fiacutesico e soacutecioemocional que permitem avaliar o impacto da
disfonia na vida do sujeito Sua escala de respostas conteacutem ldquonatildeo eacute um problemardquo ldquoeacute
um problema pequenordquo ldquoeacute um problema meacutediomoderadordquo ldquoeacute um problema granderdquo
ldquoeacute um problema muito granderdquo Estas respostas estatildeo numeradas de 1 a 5
respectivamente Foram dadas as seguintes instruccedilotildees para as voluntaacuterias ldquoPara
responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item
abaixo de acordo com o tamanho do problema que vocecirc tem conforme a escala
apresentadardquo
As voluntaacuterias tambeacutem foram questionadas quanto agrave autopercepccedilatildeo da
qualidade da voz por meio de uma escala de 1 a 5 sendo que ldquo1rdquo representa uma
autopercepccedilatildeo de voz excelente ldquo2rdquo uma voz muito boa ldquo3rdquo uma voz boa ldquo4rdquo uma
voz razoaacutevel e ldquo5rdquo uma voz ruim
O caacutelculo do protocolo foi realizado de acordo com o proposto pelos
autores (HOGIKYAN SETHURMAN 1999 GASPARINI BEHLAU 2009) para cada
domiacutenio escore Fiacutesico escore Socioemocional e escore Total O resultado deste
protocolo pode variar de zero a 100 por cento sendo que o escore maacuteximo indica
melhor qualidade de vida e o escore miacutenimo zero pior qualidade de vida tanto para
os domiacutenios fiacutesicos e socioemocional como para o escore global
484 INVESTIGACcedilAtildeO DOS SINTOMAS VOCAIS E LARIacuteNGEOS
As voluntaacuterias responderam a um protocolo denominado ldquoIacutendice de
Triagem para Distuacuterbio Vocalrdquo - ITDV (GHIRARDI et al 2013) que abordou questotildees
relacionadas e sinais e sintomas vocais e lariacutengeos (Anexo E) As voluntaacuterias
deveriam assinalar a frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos presentes nos
uacuteltimos 12 meses em nunca raramente agraves vezes e sempre
4 Material e Meacutetodos
117
485 INVESTIGACcedilAtildeO DO SINTOMA DE DOR
Para a investigaccedilatildeo da localizaccedilatildeo da dor utilizou-se um protocolo
denominado ldquoQuestionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacuteticardquo (SILVERIO
et al 2014) com desenho das partes corporais correspondentes aos itens a serem
assinalados (Anexo F) As partes investigadas foram regiatildeo posterior e anterior do
pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas regiatildeo temporal masseteres
regiatildeo submandibular e laringe Nesse protocolo os indiviacuteduos deveriam assinalar a
parte em que a dor esteve presente nos uacuteltimos 12 meses e para cada regiatildeo
corporal havia uma escala visual analoacutegica com comprimento de 100
miliacutemetros para mensurar a intensidade da dor caso presente no momento da
aplicaccedilatildeo do protocolo Para cada local de dor assinalado os indiviacuteduos deveriam
marcar com traccedilo vertical na escala o ponto em que caracterizasse a dor sendo o
limite agrave esquerda referente a nenhuma dor e agrave direita pior dor possiacutevel
Posteriormente essa marcaccedilatildeo foi mensurada com reacutegua em miliacutemetros para
propiciar a anaacutelise estatiacutestica
49 INTERVENCcedilAtildeO FONOAUDIOLOacuteGICA
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
No iniacutecio e no final de cada sessatildeo foram gravadas a emissatildeo da vogal
sustentada a e contagem de um a dez aleacutem da aplicaccedilatildeo da escala visual
analoacutegica referente agrave intensidade de sintomas vocais e lariacutengeos e agrave dor
musculoesqueleacutetica para controle das terapias
Foram realizadas 12 sessotildees terapecircuticas duas vezes na semana com
duraccedilatildeo de 50 minutos Cada sessatildeo foi dividida em duas partes
a primeira parte constou de aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea de baixa frequecircncia (TENS) com duraccedilatildeo de 20 minutos
4 Material e Meacutetodos
118
a segunda parte logo em seguida constou de terapia vocal com duraccedilatildeo de
30 minutos
As voluntaacuterias do GE receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos
de aplicaccedilatildeo de TENS seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal As voluntaacuterias
do GC receberam 12 sessotildees terapecircuticas com 20 minutos de TENS placebo
seguidas de mais 30 minutos de terapia vocal
Para o adequado andamento do tratamento proposto estabeleceu-se que
as voluntaacuterias natildeo poderiam ter mais do que trecircs faltas consecutivas e que todas as
faltas seriam repostas
491 Aplicaccedilatildeo da TENS
O equipamento utilizado para a aplicaccedilatildeo de TENS foi o Dualpex 961 -
dois canais da marca Quark Os paracircmetros utilizados foram os da TENS de baixa
frequecircncia com os seguintes paracircmetros pulso quadraacutetico bifaacutesico simeacutetrico fase
de 200 s frequecircncia de 10 Hz e intensidade no limiar motor por 20 minutos de
terapia Apoacutes limpeza da pele com gaze e aacutelcool gel os eletrodos foram
posicionados sobre as aacutereas de dor eou pontos motores com tamanho de 3
centiacutemetros por cinco centiacutemetros na regiatildeo do muacutesculo trapeacutezio - fibras
descendentes (Figura 6) bilateralmente e na regiatildeo submandibular (Figura 7)
tambeacutem bilateralmente totalizando o nuacutemero de quatro Foi colocado um canal com
dois eletrodos no lado direito e o segundo canal com dois eletrodos no lado
esquerdo Os eletrodos foram fixados agrave pele com fita adesiva antialeacutergica apoacutes
terem sido untados com gel eletrocondutor (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al
2015)
Figura 6 Colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo trapeacutezio ndash fibras descendentes
Antes dos procedimentos de avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica
foram realizadas provas terapecircuticas dos exerciacutecios vocais propostos Foram
4 Material e Meacutetodos
119
utilizados em terapia vocal somente os exerciacutecios vocais que apresentaram
resultados positivos ou neutros considerando conforto da voluntaacuteria e a qualidade
vocal
Figura 7 Colocaccedilatildeo de eletrodos na regiatildeo submandibular
A aplicaccedilatildeo da TENS ocorreu com as voluntaacuterias do GE na posiccedilatildeo em
decuacutebito dorsal em repouso em uma maca portaacutetil e foram orientadas a natildeo realizar
qualquer emissatildeo vocal (Figura 8) A intensidade do estiacutemulo foi iniciada e a partir da
sensibilidade da paciente a pesquisadora 2 aumentou a intensidade ateacute que fosse
visualizada forte contraccedilatildeo muscular na regiatildeo dos muacutesculos supra-hioacuteideos e
trapeacutezio - fibras descendentes Esta contraccedilatildeo embora forte deveria ser confortaacutevel
para o indiviacuteduo A intensidade foi aumentada ateacute os primeiros dez minutos de
estimulaccedilatildeo e permaneceu constante a partir deste tempo ateacute a finalizaccedilatildeo da
estimulaccedilatildeo
Figura 8 Posiccedilatildeo durante a aplicaccedilatildeo da TENS
A aplicaccedilatildeo da TENS placebo foi realizada nas voluntaacuterias do GC e
ocorreu nos mesmos procedimentos da TENS descritos anteriormente poreacutem o
equipamento natildeo emitiu estiacutemulo em forma de corrente eleacutetrica
492 Terapia vocal
Os objetivos que foram utilizados nas sessotildees terapecircuticas estatildeo
baseados no comportamento vocal alterado conscientizar quanto agraves alteraccedilotildees
4 Material e Meacutetodos
120
lariacutengeas e vocais encontradas nas avaliaccedilotildees e orientar quanto agrave sauacutede e bem-
estar vocal relaxar a musculatura cervical suavizar a emissatildeo mobilizar mucosa
promover fechamento gloacutetico completo equilibrar padratildeo articulatoacuterio melhorar a
coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e equilibrar ressonacircncia Os exerciacutecios
propostos para as sessotildees terapecircuticas foram baseados nos exerciacutecios descritos no
Programa Integrado de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013) e na
experiecircncia cliacutenica
Aleacutem dos exerciacutecios propostos no programa PIRV foram acrescentados
exerciacutecios para relaxamento muscular da regiatildeo proximal da laringe no iniacutecio das
sessotildees utilizando-se o meacutetodo de Terapia Manual Lariacutengea uma vez que a
literatura tem relatado bons resultados terapecircuticos na qualidade vocal de indiviacuteduos
disfocircnicos que apresentam tensatildeo muscular (MATHIESON et al 2009) bem como
diminuiccedilatildeo da dor muscular (REIMANN et al 2016) Da mesma forma outro
exerciacutecio deste estudo que se diferenciou do meacutetodo PIRV foi o de sopro
sonorizado utilizando-se fonaccedilatildeo em tubos com LAXVOX e o canudo de alta
resistecircncia Tais canudos foram escolhidos por apresentarem bons efeitos
terapecircuticos como a fim de permitir equiliacutebrio da impedacircncia gloacutetica e do trato vocal
(PAES et al 2013) O acreacutescimo desses exerciacutecios reflete a experiecircncia do grupo
de pesquisadores do referido estudo e contemplam a realidade cliacutenica do que se
pratica em termos de tratamento vocal com mulheres com disfonia comportamental
Em relaccedilatildeo ao tempo de execuccedilatildeo dos exerciacutecios a literatura eacute bastante
controveacutersia e natildeo tem um tempo definido para realizaacute-los pois satildeo definidos de
forma empiacuterica A literatura revela tempos de execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais entre
um a cinco minutos Dessa forma o programa de terapia vocal proposto neste
estudo baseou-se na literatura que refere que os melhores resultados ocorrem na
execuccedilatildeo dos exerciacutecios entre trecircs e cinco minutos (MENEZES et al 2011 PAES
BEHLAU 2014) Da mesma forma que a escolha dos exerciacutecios realizados o tempo
de terapia e de execuccedilatildeo dos exerciacutecios seguiram a realidade cliacutenica dos
pesquisadores desse estudo
Os objetivos atividades e exerciacutecios trabalhados a cada sessatildeo estatildeo
descritos no quadro 3
4 Material e Meacutetodos
121
493 Exerciacutecios para casa
As voluntaacuterias foram orientadas a realizar exerciacutecios vocais em casa
duas vezes ao dia O tempo da praacutetica dos exerciacutecios variou de trecircs a quatro
minutos Foram feitas gravaccedilotildees no celular da voluntaacuteria mostrando a adequada
execuccedilatildeo do exerciacutecio Aleacutem disso foi entregue uma ficha de controle de execuccedilatildeo
dos exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios
em que realizou os exerciacutecios Essa ficha era trazida pela voluntaacuteria a cada sessatildeo
para que a terapeuta acompanhasse o que estava sendo realizado e realizasse
novas orientaccedilotildees
494 Fase de acompanhamento
Durante o periacuteodo de acompanhamento um mecircs apoacutes a finalizaccedilatildeo do
tratamento as voluntaacuterias foram orientadas a realizarem os exerciacutecios vocais dados
para casa na uacuteltima sessatildeo de terapia As voluntaacuterias deveriam anotar na ficha de
controle contendo as semanas dias e horaacuterios em que realizaram os exerciacutecios
vocais No retorno apoacutes um mecircs de tratamento as voluntaacuterias devolveram as fichas
com as anotaccedilotildees sobre os exerciacutecios realizados em casa para a terapeuta Essa
fase de acompanhamento se caracteriza como follow up da TENS
Quadro 3 Sequecircncia de objetivos atividades e exerciacutecios vocais das
doze sessotildees terapecircuticas
1ordf Sessatildeo Objetivos orientar quanto diagnoacutestico vocal e lariacutengeo relaxar musculatura cervical e mobilizar mucosa
Atividades Orientaccedilatildeo quanto agrave produccedilatildeo vocal e do diagnoacutestico laringoloacutegico e vocal ndash dez minutos Psicodinacircmica quanto agrave percepccedilatildeo das alteraccedilotildees vocais e o impacto que haacute na qualidade de vida bem como fazer o indiviacuteduo a refletir o porquecirc do tratamento e quais satildeo suas dificuldades na comunicaccedilatildeo e que levam ao abuso vocal ndash dez minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo em pitch habitual por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio ou fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto
28 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
122
2ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila ndash cintura escapular) Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento horizontal de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal m em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por trecircs minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
24 minutos
Casa som nasal m por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
3ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo e equilibrar ressonacircncia
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som nasal com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto
27 minutos
Casa som nasal m com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto som fricativo sonoro por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
123
4ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som nasal em pitch habitual por um minuto Teacutecnica do som nasal em pitch habitual seguida de vogais por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por trecircs minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m ndash duas vezes por dia
5ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo de sons vibrantes em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica dos sons fricativos sonoros em pitch habitual por dois minutos Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal por um minuto Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogal por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal m por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
124
6ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais - cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) e Terapia Manual Lariacutengea por dez minutos Movimento de cabeccedila associado ao som fricativo sonoro por trecircs minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Som nasal seguido de vogais por um minuto Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por dois minutos
27 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) por um minuto vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
7ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado a som nasal m por um minuto Som nasal m seguido de vogais por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minutoTeacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio em pitch habitual por um minuto Vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebio com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada aacute emissatildeo do som nasal seguida de palavras por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguidos de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
125
8ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio e melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por dois minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro em pitch habitual seguido de vogais por um minuto Teacutecnica do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa som fricativo sonoro seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
9ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com LaxVox em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com LaxVox com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de sobrearticulaccedilatildeo por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal m e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
126
10ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por trecircs minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual seguida de palavras por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal seguida de vogais por trecircs minutos Teacutecnica de voz salmodiada com mastigaccedilatildeo associada agrave emissatildeo do som nasal e vogais por trecircs minutos
25 minutos
Casa vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto mastigaccedilatildeo associada ao som nasal seguida de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
11ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Propiciar generalizaccedilatildeo
Atividades Orientaccedilatildeo sobre haacutebitos vocais ndash cinco minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave emissatildeo do som fricativo sonoro com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios em pitch habitual por um minuto Teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Teacutecnica de voz salmodiada com dias da semana por trecircs minutos Uso de textos para trabalhar articulaccedilatildeo e pausas respiratoacuterias durante fala por trecircs minutos
25 minutos
Casavibraccedilatildeo de liacutengualaacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com rolha por um minuto voz salmodiada associada ao som nasal e vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) ndash duas vezes por dia
4 Material e Meacutetodos
127
12ordf Sessatildeo Objetivos relaxar musculatura cervical suavizar emissatildeo mobilizar mucosa e promover fechamento gloacutetico completo equilibrar ressonacircncia e padratildeo articulatoacuterio melhorar coordenaccedilatildeo pneumofocircnica Promover generalizaccedilatildeo do ajuste do trato vocal para a fala
Atividades Retomada dos conhecimentos sobre produccedilatildeo da voz e sauacutede vocal e questionamentos quanto agrave autoimagem vocal ndash 10 minutos Alongamento de todo o corpo (membros inferiores e superiores tronco e cabeccedila) por cinco minutos Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios em pitch habitual por um minuto Movimento de cabeccedila associado agrave vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia em pitch habitual por um minuto Sopro sonorizado com canudo de alta resistecircncia com variaccedilatildeo de frequecircncia por dois minutos Uso de textospoesias para trabalhar articulaccedilatildeo (com rolha) e as pausas respiratoacuterias durante a fala por trecircs minutos
25 minutos
Casa som nasal m seguido de vogais (duas sequecircncias com as sete vogais) vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios com variaccedilatildeo de frequecircncia por um minuto sopro sonorizado com LaxVox por um minuto sobrearticulaccedilatildeo com uso de rolha por um minuto ndash duas vezes por dia
410 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA
Apoacutes aplicaccedilatildeo do teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos
dados foram realizadas as comparaccedilotildees entre os trecircs momentos de avaliaccedilatildeo de
ambos os grupos referentes agraves medidas acuacutesticas questionaacuterio QVV e intensidade
dos sintomas de dor por meio do teste ANOVA de dois criteacuterios de medidas
repetidas Quando o teste ANOVA mostrou diferenccedila significante para a variaacutevel
tempo ou terapia ou terapia versus tempo aplicou-se o teste Tukey a fim de verificar
para quais grupos ocorreram tais mudanccedilas
Para a comparaccedilatildeo entre os momentos de avaliaccedilatildeo em relaccedilatildeo as
variaacuteveis sem distribuiccedilatildeo normal frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos e
frequecircncia dos sintomas de dor foi utilizado o teste de Friedman
Com relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva da voz aplicou-se o teste
dos Postos Sinalizados de Wilcoxon em paracircmetros natildeo parameacutetricos e teste t para
paracircmetros paramecirctricos com o intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os
momentos de observaccedilatildeo por grupo estudado Para a avaliaccedilatildeo da comparaccedilatildeo
das imagens lariacutengeas aplicou-se o Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila com o
intuito de verificar possiacuteveis diferenccedilas entre os grupos estudados
4 Material e Meacutetodos
128
Tambeacutem foi aplicado Teste da Estatiacutestica W de Kendall a fim de verificar
possiacuteveis diferenccedilas entre os trecircs momentos de observaccedilatildeo quando comparados
concomitantemente por grupo estudado para a variaacutevel ldquoautopercepccedilatildeo vocalrdquo
A intenccedilatildeo de tratar foi calculada para todos os pacientes incluindo as
quatro perdas pois as perdas foram pequenas Para tal devido agrave amostra ser
pequena estimou-se os valores perdidos por causa das desistecircncias das
voluntaacuterias durante o tratamento e os dados foram completados da seguinte forma
para as variaacuteveis escalares estimou-se o valor por ldquomedianardquo e para as variaacuteveis
categoacutericas por ldquomodardquo de cada grupo estudado
A concordacircncia intra e interavaliadores das anaacutelises perceptivo-auditivas
foi realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem
destaca-se que a concordacircncia interavaliadores se apresentou muito pobre e por
isso decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel Em relaccedilatildeo agrave concordacircncia
intravaliador da anaacutelise perceptivo-visual da imagem lariacutengea foi feita por meio do
teste Kappa
Adotou-se o niacutevel de significacircncia de 5 (plt005) para todas as anaacutelises
estatiacutesticas
5 Resultados
5 Resultados
131
5 RESULTADOS
Apoacutes aplicaccedilatildeo de questionaacuterio inicial foram realizados neste estudo 53
exames laringoloacutegicos Depois do diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico 27 voluntaacuterias
iniciaram o tratamento vocal poreacutem quatro voluntaacuterias desistiram do tratamento
durante as terapias e outra voluntaacuteria apresentou caracteriacutesticas emocionais
alteradas no decorrer das terapias que poderiam modificar a qualidade vocal
entretanto foi acompanhada nas avaliaccedilotildees finais Dessa forma completaram o
tratamento ateacute o final 23 voluntaacuterias (tratamento e avaliaccedilotildees finais) sendo 12 do
GE (meacutedia de 29 anos de idade desvio padratildeo de 560) e 11 do GC (meacutedia de 315
anos de idade desvio padratildeo de 848) A representaccedilatildeo da amostra encontra-se na
figura 9
Quanto ao poder do estudo os dados iniciais indicaram que a taxa de
piora no grupo controle eacute de 0455 Se a verdadeira taxa para os elementos
amostrais do grupo experimental eacute de 0273 eacute possiacutevel rejeitar a hipoacutetese nula de
que as taxas de piora para os elementos amostrais dos grupos experimental e
controle sejam iguais com probabilidade (poder) de 763 O erro do tipo I
associado a esse teste para essa hipoacutetese nula eacute de 5 Utilizou-se uma estatiacutestica
natildeo ajustada de qui-quadrado para avaliar essa hipoacutetese nula
Figura 9 Fluxograma referente agraves etapas da pesquisa em relaccedilatildeo agrave amostra do estudo
Contato Inicial N = 53
Avaliaccedilotildees apoacutes 1 mecircs N = 23
Diagnoacutestico ORL de noacutedulos vocais N = 27
Randomizaccedilatildeo = 27
Avaliaccedilotildees apoacutes 12 sessotildees N = 24
GE
N = 13
GC
N = 14
Perda = 3
Perda = 1
5 Resultados
132
COMPARACcedilOtildeES DAS AVALIACcedilOtildeES NAS DIFERENTES FASES DE
ACOMPANHAMENTO DE AMBOS OS GRUPOS
A seguir seratildeo apresentados os resultados encontrados em ambos os
grupos tratados em relaccedilatildeo aos momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes
imediato e um mecircs apoacutes o tratamento
Qualidade vocal
Anaacutelise perceptivo-auditiva
Como relatado anteriormente a concordacircncia inter intravaliador foi
realizada por meio do Coeficiente de Correlaccedilatildeo Interclasse (CCI) Poreacutem eacute
importante destacar que a concordacircncia se apresentou muito pobre e por isso
decidiu-se pela escolha do avaliador mais confiaacutevel e dessa forma os resultados
apresentados nas tabelas de 1 a 3 se referem as avaliaccedilotildees de apenas um juiz
A interpretaccedilatildeo dos valores obtidos pelo CCI segundo Fleiss (1986) eacute
ldquopobrerdquo se for menor que 04 ldquosatisfatoacuteriardquo se estiver entre 04 e 074 e ldquoexcelenterdquo
quando maior ou igual a 075 Desse modo os resultados obtidos em todos os
paracircmetros avaliados tanto para vogal quanto para contagem foram excelentes jaacute
que respectivamente para o grau geral do desvio vocal obteve-se valor de 088 e
084 para rugosidade foi de 091 e 088 soprosidade de 075 e 079 Para o
paracircmetro instabilidade da vogal a obteve-se um valor de 080 Apenas os
paracircmetros tensatildeo e ressonacircncia os resultados foram satisfatoacuterios com valor de
068 para a vogal a e 050 para contagem e para o paracircmetro ressonacircncia o
resultado foi 069
As tabelas de 1 a 3 mostram os resultados da anaacutelise perceptivo-
auditiva revelando que natildeo houve diferenccedila significante apoacutes tratamento vocal
tanto para vogal a quanto para a fala encadeada em ambos os grupos tratados
em todos os momentos avaliados exceto o grau de rugosidade do GE que revelou
piora significante 30 dias apoacutes o tratamento
5 Resultados
133
Tabela 1 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-imediato do tratamento (poacutes)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Tabela 2 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes 1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes p Preacute Poacutes p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2900 (1147) 2136 (1154) 0121 2973 (1686) 2255 (1419) 0236
Rugosidade 1555 (1250) 1318 (1501) 0674 2645 (1643) 1845 (1857) 0240
Soprosidade 3086 (1264) 2373 (963) 0100 2591 (956) 2245 (1232) 0398
Tensatildeo 1991 (1144) 1664 (949) 0292 1745 (1492) 1927 (1279) 0652
Instabilidade 2945 (1077) 2455 (785) 0202 2718 (1563) 1936 (1120) 0121
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2764 (1897) 2509 (1164) 0685 2745 (1781) 3091 (1390) 0424
Rugosidade 2009 (1672) 1755 (1261) 0594 2782 (1877) 2618 (1758) 0678
Soprosidade 2155 (1628) 1918 (1092) 0585 2018 (1221) 2255 (1220) 0285
Tensatildeo 1645 (1422) 1400 (1278) 0624 1873 (1681) 2327 (1463) 0441
Ressonacircncia 2436 (2033) 2427 (1932) 0990 3191 (1531) 3591 (1297) 0646
Paracircmetros
GE GC
Preacute Poacutes 1 p Preacute Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2545 (1030) 2700 (1186) 0624 3073 (1278) 2691 (1104) 0504
Rugosidade 1691 (1187) 2182 (1342) 0160 2218 (1664) 1809 (1764) 0391
Soprosidade 2982 (877) 2473 (1052) 0286 3064 (1076) 2909 (1269) 0694
Tensatildeo 1482 (811) 2291 (1256) 0072 2009 (1557) 2000 (1334) 0978
Instabilidade 2655 (848) 3009 (1137) 0385 2964 (1589) 2427 (1149) 0262
CONTAGEM
Grau geral do desvio 3100 (1529) 2536 (1423) 0373 2836 (1592) 2918 (1432) 0756
Rugosidade 2418 (1701) 2255 (1695) 0475 2918 (1670) 2973 (1661) 0953
Soprosidade 2573 (1483) 2236 (1113) 0319 1791 (1284) 1809 (1143) 0933
Tensatildeo 1645 (1192) 1192 (1672) 1000 1618 (1339) 1718 (1170) 0813
Ressonacircncia 2664 (1878) 2491 (2184) 0388 2473 (1399) 2964 (1190) 0359
5 Resultados
134
Tabela 3 Julgamento auditivo de acordo com a escala visual analoacutegica dos paracircmetros da anaacutelise perceptivo-auditiva da vogal a e da contagem de nuacutemeros em miliacutemetros do grupo experimental (GE) e controle (GC) na comparaccedilatildeo dos momentos poacutes-imediato (poacutes) e um mecircs apoacutes tratamento (poacutes1)
Wilcoxon (plt005)
Teste t (plt005)
A tabela 4 mostra os resultados estatiacutesticos dos paracircmetros acuacutesticos
da voz do grupo experimental e controle nas diferentes fases de acompanhamento
Observa-se que apenas o paracircmetro ldquoSPIrdquo apresentou valores menores nos
momentos apoacutes tratamento em ambos os grupos Tambeacutem houve diferenccedila entre
os grupos em relaccedilatildeo ao paracircmetro ldquoVTIrdquo sendo maior para o grupo controle
Paracircmetros
GE GC
Poacutes Poacutes 1 P Poacutes Poacutes 1 p
VOGAL Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp) Meacutedia (dp)
Grau geral do desvio 2282 (1223) 2882 (1209) 0285 2545 (1255) 2745 (1327) 0422
Rugosidade 1955 (1674) 2591 (1794) 0027 1782 (1697) 1900 (1785) 0917
Soprosidade 2509 (1285) 2764(930) 0593 2827 (1196) 2791 (1210) 0441
Tensatildeo 1745 (1073) 2127 (1132) 0106 1755 (992) 1936 (1133) 0953
Instabilidade 2300 (1353) 2845 (1148) 0125 2345 (1417) 2691 (1247) 0563
CONTAGEM
Grau geral do desvio 2573 (1262) 2882 (1154) 0306 2836 (1295) 3045 (1396) 0505
Rugosidade 1900 (1348) 1936 (1563) 0863 2600 (1737) 2855 (1800) 0262
Soprosidade 2473 (1047) 2336 (904) 0416 2709 (1605) 2800 (1582) 0573
Tensatildeo 1955 (1202) 2009 (1335) 0833 2473 (1244) 2382 (1225) 0132
Ressonacircncia 3282 (1671) 3227 (1907) 0839 2673 (1530) 2709 (1560) 0715
5 Resultados
135
Tabela 4 Paracircmetros acuacutesticos do grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento (preacute) poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes 1)
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova
Tukey GE GC GE GC GE GC Efeito P
F0 (meacutedia) 19498 18682 20116 19063 20084 18974 Terapia 0143 Desvio-padratildeo plusmn1595 plusmn2142 plusmn2122 plusmn1924 plusmn2223 plusmn2130 Tempo 0345 Tempo x Terapia 0915 Dp F0 (meacutedia) 3504 4752 3440 3371 3163 2981 Terapia 0655
Desvio-padratildeo plusmn158 plusmn634 plusmn096 plusmn156 plusmn123 plusmn116 Tempo 0342 Tempo x Terapia 0555 VAm (meacutedia) 12272 11944 13789 10543 13779 11131 Terapia 0413 Desvio-padratildeo plusmn857 plusmn839 plusmn1161 plusmn409 plusmn960 plusmn358 Tempo 0974 Tempo x Terapia 0638 VTI (meacutedia) 0031 0040 0034 0040 0036 0039 Terapia 0023 GCgtGE Desvio-padratildeo plusmn001 plusmn002 plusmn001 plusmn001 plusmn001 plusmn001 Tempo 0663 Tempo x Terapia 0571 SPI (meacutedia) 18238 20383 13190 14390 13969 14131 Terapia 0709 Desvio-padratildeo plusmn903 plusmn1226 plusmn888 plusmn967 plusmn708 plusmn841 Tempo 0002 Poacutes Poacutes1ltPreacute Tempo x Terapia 0831 NHR (meacutedia) 0111 0123 0125 0137 0133 0136 Terapia 0220 Desvio-padratildeo plusmn003 plusmn004 plusmn003 plusmn003 plusmn003 plusmn002 Tempo 0083 Tempo x Terapia 0818
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda F0 frequecircncia fundamental Dp F0 desvio padratildeo da frequecircncia fundamental NHR proporccedilatildeo ruiacutedo-harmocircnico Vf0 variaccedilatildeo da frequecircncia vAm variaccedilatildeo da amplitude SPI iacutendice de fonaccedilatildeo suave VTI iacutendice de turbulecircncia vocal Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x Terapia = avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Avaliaccedilatildeo perceptivo visual da imagem lariacutengea
Os quadros 4 e 5 mostram os diagnoacutesticos realizados pelo meacutedico
otorrinolaringologista nas trecircs fases do estudo preacute poacutes-imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento de ambos os grupos GE e GC respectivamente
As tabelas 5 a 7 revelam os resultados das comparaccedilotildees intra e
intergrupos em relaccedilatildeo agrave anaacutelise das imagens lariacutengeas nos trecircs momentos de
avaliaccedilatildeo realizadas pelo juiz fonoaudioacutelogo A concordacircncia intravaliador foi
realizada por meio do teste Kappa o qual se mostrou excelente para todos os
paracircmetros avaliados com porcentagem de concordacircncia variando de 8333 a
9167
Na comparaccedilatildeo dos momentos preacute e poacutes-tratamento foi possiacutevel observar
que natildeo houve diferenccedila apoacutes tratamento para todos os paracircmetros avaliados em
ambos os grupos Poreacutem observa-se que na comparaccedilatildeo intergrupos o GE
apresentou mais casos de melhora da lesatildeo de mucosa das pregas vocais do que o
GC imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento Ressalta-se que o GC
5 Resultados
136
apresentou 50 de piora da lesatildeo imediatamente apoacutes tratamento o que natildeo foi
visto no GE
Quadro 4 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) de acordo com
o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-
tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias GE
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos bilaterais e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
2 Edema bilateral e fenda dupla Edema bilateral discreto e
fenda fusiforme anterior
Idem Poacutes imediato
3 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento assimeacutetrico agrave
esquerda e fenda dupla
4 Espessamento e fenda dupla Espessamento discreto e fenda
dupla
Espessamento agrave direita e
fenda irregular
5 Noacutedulos ou cisto agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral
fenda dupla e vasos
Cisto agrave esquerda e fenda dupla ----------
6 Cisto epidermoacuteide agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral ou
edema e fenda dupla
Cisto submucoso agrave esquerda
com reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Idem Poacutes imediato
7 Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento ou AEM na
prega vocal esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
8 Espessamento ou cisto agrave
direita com reaccedilatildeo
contralateral e fenda dupla
Noacutedulos discretos e fenda
dupla discreta
Sem lesatildeo
9 Edema e fenda dupla Cisto submucosa agrave esquerda e
reaccedilatildeo contralateral e fenda
dupla
Idem Poacutes imediato
10 Noacutedulos e fenda dupla com
vasos irregulares
Noacutedulos e fenda dupla Diminuto espessamento
(apenas na telelaringoscopia)
11 Espessamento ou AEM agrave
direita e fenda dupla
Hipoacutetese de sulco agrave esquerda e
edema agrave direita e fenda
fusiforme posterior
Edema em prega vocal direita
e esquerda e fenda fusiforme
posterior
12 Noacutedulos e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliaccedilatildeo Preacute
13 Espessamento e fenda dupla Idem avaliaccedilatildeo Preacute Idem avaliccedilatildeo Preacute
5 Resultados
137
Quadro 5 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo controle (GC) de acordo com o diagnoacutestico otorrinolaringoloacutegico durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
Voluntaacuterias
GC
Preacute Poacutes Poacutes1
1 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos discretos e fenda
triangular meacutedio-posterior ----------------
2 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral e
fenda dupla
Cisto discreto agrave esquerda ou
espessamento discreto e
fenda dupla
3 Noacutedulos e fenda triangular posterior Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
4 Noacutedulos ou AEM e fenda triangular
meacutedio-posterior ------------------ ------------------
5 Noacutedulos vasos paralelos bilaterais e
fenda dupla Noacutedulos e fenda dupla
Espessamento e fenda
dupla
6
Edema mais predominante agrave
esquerda vasos agrave direita e fenda
dupla
Cisto submucoso agrave
esquerda e fenda
fusiforme anterior
Edema em prega vocal
esquerda e fenda fusiforme
anterior
7
Cisto agrave direita com reaccedilatildeo
contralateral ou noacutedulos e fenda
dupla
Idem avaliaccedilatildeo Preacute Cisto agrave direita e fenda dupla
discreta
8 Noacutedulos e fenda dupla Noacutedulos e fechamento
gloacutetico completo
Noacutedulos diminutos e
fechamento gloacutetico completo
9 Espessamento e fenda dupla Espessamento e fenda
triangular meacutedio-posterior
Discreto espessamento e
fenda fusiforme posterior
10 Noacutedulos e fenda dupla
Cisto agrave esquerda com
reaccedilatildeo contralateral ou
noacutedulos e fenda dupla
Noacutedulos e fenda dupla
11 Noacutedulos e fenda dupla ------------------- --------------------
12 Noacutedulos ou cisto agrave direita com
reaccedilatildeo contralateral e fenda dupla
Noacutedulos ou cisto agrave
esquerda e fenda
triangular meacutedio-posterior
Noacutedulos e fenda dupla
13 Espessamento e fenda dupla Edema e fenda dupla Espessamento e fenda
dupla
14 Espessamento discreto e fenda
dupla
Noacutedulos discretos e fenda
fusiforme posterior
Noacutedulos extremamente
discretos e fenda fusiforme
posterior
5 Resultados
138
Tabela 5 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e poacutes tratamento imediato GE GC Comparaccedilatildeo
intergrupos (p)
Melhor Pior Igual p
Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 5 385 0 00 8 615 0063 3 214 7 50 4 286 0344 0012
Vibraccedilatildeo de mucosa
3 231 1 77 9 692 0625 0 00 2 143 12 857 0500 0155
Fechamento gloacutetico
2 154 1 77 10 769 1000 2 143 2 143 10 714 1000 0862
Constriccedilatildeo mediana
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
3 231 1 77 9 692 0625 1 71 2 1430 11 786 1000 0473
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 2 143 12 857 0500 0135
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Tabela 6 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos preacute e apoacutes um mecircs de tratamento GE GC
Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 9 692 2 154 2 154 0065 4 286 0 00 10 714 0125 0010
Vibraccedilatildeo de mucosa
2 154 0 00 11 846 0500 1 710 0 00 13 929 1000 0496
Fechamento gloacutetico
3 231 0 00 10 769 0250 1 71 2 143 11 786 1000 0221
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 2 143 1 71 11 786 1000 0862
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
0 00 3 231 10 769 0250 2 143 0 00 12 857 0500 0076
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
5 Resultados
139
Tabela 7 Comparaccedilatildeo entre o grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com os resultados obtidos no julgamento perceptivo visual entre os momentos poacutes imediato e apoacutes um mecircs de tratamento
GE GC Comparaccedilatildeo intergrupos
(p)
Melhor Pior Igual
p Melhor Pior Igual p
N n n n n n
Lesatildeo 1 77 7 538 5 385 0070 2 143 1 71 11 786 1000 0029
Vibraccedilatildeo de mucosa
0 00 0 00 13 100 1000 1 71 0 00 13 929 1000 0326
Fechamento gloacutetico
2 154 0 00 11 846 0500 0 00 0 00 14 100 1000 0127
Constriccedilatildeo mediana
0 00 0 00 13 100 1000 0 00 0 00 14 100 1000 1000
Constriccedilatildeo acircntero-posterior-vogal
1 77 1 77 11 846 1000 0 00 1 71 13 929 1000 0568
Constriccedilatildeo acircntero-posterior ndashfala
2 154 0 00 11 846 0500 1 71 2 143 11 786 1000 0317
Intragrupos teste de sinais Intergrupos Teste da Razatildeo de Verossimilhanccedila (plt005)
Qualidade de Vida em Voz e autopercepccedilatildeo da voz
A tabela 8 revela os resultados referentes ao protocolo Qualidade de
Vida em Voz (QVV) nos diferentes momentos de avaliaccedilatildeo em ambos os grupos Foi
possiacutevel verificar que natildeo houve modificaccedilotildees na qualidade de vida relacionada agrave
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos
A tabela 9 mostra os dados por categoria frequecircncia e porcentagem de
ambos os grupos Observa-se que houve tendecircncia a diferenccedila significante para o
grupo experimental enquanto que para o grupo controle houve diferenccedila significante
entre os momentos de avaliaccedilatildeo
5 Resultados
140
Tabela 8 Valores do protocolo de qualidade de vida em voz (QVV) em porcentagem e autopercepccedilatildeo vocal no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey(ple005) Legenda QVV Qualidade de Vida em
Voz Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
Tabela 9 Valores da autopercepccedilatildeo vocal por categorias em frequecircncia e porcentagem no grupo experimental e controle e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Categorias GE GC
Preacute Poacutes Poacutes1 p Preacute Poacutes Poacutes1 p
Excelente 0 (0) 0 (000) 0 (0)
0070
0 (0) 0 (0) 0 (0)
0013 Muito boa 0 (000) 1 (77) 0 (0) 1 (71) 2 (143) 1 (71) Boa 4 (308) 7 (538) 8 (615) 3 (214) 7 (50) 3 (214) Razoaacutevel 5 (385) 4 (308) 5 (385) 7 (50) 5 (357) 10 (714) Ruim 4 (308) 1 (77) 0 (0) 3 (214) 0 (0) 0 (0)
Teste da Estatiacutestica W de Kendall (plt005)
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
A tabela 10 mostra as queixas vocais das voluntaacuterias de ambos os
grupos nas diferentes fases de avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o
tratamento Observa-se que a queixa mais frequente em ambos os grupos foi a
rouquidatildeo Aleacutem disso nota-se que apoacutes tratamento vocal o nuacutemero de voluntaacuterias
sem queixas vocais aumentou no GE
Paracircmetros Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
QVV SE (meacutedia) 6877 7681 7502 8439 7598 7546 Terapia 0574
Desvio-padratildeo plusmn2908 plusmn2925 plusmn3008 plusmn1564 plusmn3496 plusmn2610 Tempo 0191
Tempo x Terapia
0367
QVV FIacuteSICO
(meacutedia) 6250 5744 7050 6102 7276 5900
Terapia 0283
Desvio-padratildeo plusmn2847 plusmn3006 plusmn2543 plusmn3006 plusmn2158 plusmn2466 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0564
QVV TOTAL
(meacutedia) 6538 6518 7231 7036 7442 6446
Terapia 0628
Desvio-padratildeo plusmn2522 plusmn2741 plusmn2524 plusmn1792 plusmn2428 plusmn2364 Tempo 0257
Tempo x Terapia
0381
5 Resultados
141
Tabela 10 Distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental (GE) e controle (GC) de acordo com a queixa vocal durante os momentos de avaliaccedilatildeo preacute-tratamento poacutes imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
As tabelas 11 e 12 mostram os resultados das comparaccedilotildees nas diferentes
fases de acompanhamento de ambos os grupos em relaccedilatildeo agrave frequecircncia dos
sintomas vocais e lariacutengeos Foi possiacutevel observar que o GC apresentou menor
frequecircncia dos sintomas falha na voz esforccedilo ao falar e dor ao falar imediatamente
apoacutes tratamento eou apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo foi observado no GE
Sintomas Grupos Preacute Poacutes Poacutes1
n n n
Rouquidatildeo GE 11 8462 5 3846 4 3334 GC 8 5714 6 50 8 6667
Falhas na voz GE 3 2308 1 77 0 00 GC 2 1429 3 25 1 834
Perda da voz GE 1 77 1 77 1 834 GC 3 2143 1 834 3 25
Voz grave GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Variaccedilatildeo graveagudo GE 0 00 0 00 0 00 GC 0 00 1 834 1 834
Voz fraca GE 0 00 0 00 0 00 GC 2 1429 1 834 2 1667
Pouca resistecircncia vocal GE 1 77 0 00 0 00 GC 0 00 0 00 0 00
Forccedila e dor para falar GE 1 77 1 77 0 00 GC 1 714 0 00 0 00
Noacutedulo calo e fenda GE 0 00 3 2307 2 1667 GC 0 00 0 00 0 00
Sem queixa GE 2 1429 5 3846 5 4166 GC 3 2143 3 2308 2 1667
Total de Voluntaacuterias GE 13 13 12 GC 14 11 11
5 Resultados
142
Tabela 11 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 200 200 200 200 0223 Perda da voz 100 100 200 100 100 200 000 100 100 0289 Falhas na voz 200 200 300 100 200 200 200 200 200 0140 Voz grave 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0839 Esforccedilo ao falar 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0405 Pigarro 100 200 200 200 200 300 100 200 300 0552 Tosse seca 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0122 Tosse com catarro
000 100 100 000 100 100 000 100 100 0628
Dor ao falar 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0060 Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 100 100 200 0894 Secreccedilatildeo na garganta
100 100 300 100 200 300 100 200 300 0490
Garganta seca 100 200 200 000 200 200 000 200 200 0529
Friedman (ple005)
Tabela 12 Frequecircncia dos sintomas vocais e lariacutengeos do controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Sintomas
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Rouquidatildeo 200 200 300 200 200 300 200 300 300 0459 Perda da voz 100 200 200 100 100 200 100 200 200 0175 Falhas na voz 100 200 300 100 100 200 200 200 200 0000
Voz grave 100 200 300 000 100 100 100 200 200 0058 Esforccedilo ao falar 200 200 300 200 200 200 100 100 200 0009
Pigarro 200 200 300 200 200 200 100 200 200 0755 Tosse seca 100 200 200 100 100 200 100 100 200 0272 Tosse com catarro
100 100 200 100 100 200 100 100 100 0507
Dor ao falar 100 100 300 100 200 200 000 100 100 0027
Dor ao engolir 000 100 200 000 100 200 000 100 100 0606 Secreccedilatildeo na garganta
000 150 200 200 200 200 100 200 300 0128
Garganta seca 100 200 300 100 200 200 100 200 200 0571
Friedman (ple005)
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica
As tabelas 13 e 14 revelam os dados de frequecircncia e intensidade do
sintoma de dor musculoesqueleacutetica nas diferentes fases de acompanhamento do
grupo experimental e controle Foi possiacutevel observar que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia de dor na regiatildeo do muacutesculo masseter imediatamente apoacutes tratamento e
5 Resultados
143
apoacutes um mecircs para o grupo experimental e para o grupo controle observou-se
reduccedilatildeo da frequecircncia de dor na regiatildeo anterior do pescoccedilo
Em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor observou-se reduccedilatildeo significante
imediatamente apoacutes e um mecircs apoacutes o tratamento nas regiotildees posterior e anterior do
pescoccedilo superior e inferior das costas e laringe em ambos os grupos No GE as
voluntaacuterias apresentaram reduccedilatildeo da intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
imediatamente apoacutes e apoacutes um mecircs de tratamento o que natildeo ocorreu no GC Por
outro lado houve aumento da intensidade da dor no GC um mecircs apoacutes o tratamento
Tabela 13 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo experimental (GE) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
100 100 200 100 100 100 100 100 100 0541
Anterior do pescoccedilo 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0449 Ombros 100 200 200 000 100 200 000 100 200 0259 Superior das costas 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0529 Inferior das costas 000 100 200 000 100 100 000 000 100 0595 Temporal 000 000 100 000 100 100 000 000 100 0606 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0025 Submandibular 000 000 100 000 000 100 000 000 000 0114 Laringe 100 100 200 000 000 100 000 100 100 0060
Friedman (ple005)
Tabela 14 Frequecircncia da dor musculoesqueleacutetica no grupo controle (GC) nas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1) Legenda 0=nunca 1=raramente 2=agraves vezes 3=sempre
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1
p 1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil 1ordm
Quartil Mediana
3ordm Quartil
1ordm Quartil
Mediana 3ordm
Quartil
Posterior do Pescoccedilo
000 100 200 000 100 100 100 100 200 0223
Anterior do pescoccedilo
000 100 100 000 000 100 000 000 100 0004
Ombros 000 100 200 000 100 200 000 100 200 0727 Superior das costas 100 150 200 100 100 200 100 100 200 0594 Inferior das costas 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0368 Temporal 000 100 200 100 100 200 100 100 100 0311 Masseter 000 000 100 000 000 100 000 000 100 0606 Submandibular 000 050 100 000 000 100 000 000 100 0421 Laringe 100 100 200 000 100 100 000 100 100 0158
Friedman (ple005)
5 Resultados
144
Tabela 15 Intensidade da dor musculoesqueleacutetica em miliacutemetros no grupo experimental (GE) e controle (GC) e suas diferentes fases de acompanhamento preacute-tratamento poacutes tratamento imediato (poacutes) e apoacutes um mecircs de tratamento (poacutes1)
Localizaccedilatildeo da dor
Preacute Poacutes Poacutes 1 Anova Tukey
GE GC GE GC GE GC Efeito p
Posterior do pescoccedilo (meacutedia)
2138 857 662 136 092 329 Terapia
0152
Desvio-padratildeo plusmn2852
plusmn1046
plusmn1068
plusmn429 plusmn333 plusmn1089 Tempo
lt0001 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0102
Anterior do pescoccedilo (meacutedia)
1892 964 269 086 000 150 Terapia
0246
Desvio-padratildeo plusmn2612
plusmn1350
plusmn941 plusmn232 plusmn000 plusmn561 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0304
Ombros (meacutedia) 2185 686 462 093 300 414 Terapia 0187
Desvio-padratildeo plusmn3040 plusmn899 plusmn884 plusmn209 plusmn810 plusmn1413
Tempo 0001
GE Poacutes Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0048 GCPoacutes1gt
Poacutes Superior das costas (meacutedia)
2369 1464 1131 186 238 514 Terapia
0207
Desvio-padratildeo plusmn3583
plusmn1662
plusmn1491
plusmn288 plusmn595 plusmn1350 Tempo
0006 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0376
Inferior das costas (meacutedia)
1662 1114 446 064 177 143 Terapia
0306
Desvio-padratildeo plusmn2880
plusmn1378
plusmn1033
plusmn134 plusmn638 plusmn320 Tempo
0003 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0787
Temporal (meacutedia) 300 764 731 129 462 550 Terapia 0955
Desvio-padratildeo plusmn716
plusmn1051
plusmn1629
plusmn453 plusmn134
5 plusmn1259
Tempo 0932
Tempo x Terapia
0173
Masseter (meacutedia) 415 364 223 029 046 229 Terapia 0902
Desvio-padratildeo plusmn822 plusmn648 plusmn545 plusmn073 plusmn166 plusmn773 Tempo 0070
Tempo x Terapia
0329
Submandibular
(meacutedia) 692 229 169 014 000 257
Terapia 0521
Desvio-padratildeo plusmn1828 plusmn371 plusmn610 plusmn053 plusmn000 plusmn805 Tempo 0237
Tempo x Terapia
0317
Laringe (meacutedia) 2192 807 438 014 485 436 Terapia 0108
Desvio-padratildeo plusmn3136 plusmn763 plusmn846 plusmn053
plusmn1361
plusmn1071 Tempo
0004 Poacutes
Poacutes1ltPreacute
Tempo x Terapia
0217
ANOVA de dois criteacuterios de medida repetida e Tukey (ple005) Legenda Tempo = avaliaccedilatildeo intragrupo Terapia = avaliaccedilatildeo intergrupos Tempo x terapia =avaliaccedilotildees intra e intergrupos
6 Discussatildeo
6 Discussatildeo
147
6 DISCUSSAtildeO
As disfonias funcionais e organofuncionais tambeacutem denominadas
comportamentais (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) estatildeo
baseadas em comportamentos vocais inadequados que podem estar associados agrave
tensatildeo da musculatura extriacutenseca da laringe gerando diversas alteraccedilotildees lariacutengeas
e osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 ZIELIŃSKA-BLIŹNIEWSKA et
al 2013 SILVERIO et al 2014 CIELO et al 2014) bem como cervicais
(MENOCIN et al 2010 BIGATON et al 2010 CIELO et al 2014) O tratamento
tradicional dessas disfonias eacute realizado por terapia fonoaudioloacutegica vocal que tem
como objetivo melhorar a qualidade vocal equilibrar o comportamento lariacutengeo e
melhorar a lesatildeo na mucosa das pregas vocais quando presente Para atingir tais
objetivos satildeo empregados na cliacutenica vocal teacutecnicas de relaxamento da musculatura
cervical e lariacutengea (ARONSO 1990 ROY LEEPER 1993 VAN LIERDE et al
2004 MATHIESON et al 2010) exerciacutecios vocais que estimulam a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais e suavizaccedilatildeo da emissatildeo (BEHLAU 2005 GUIRRO et
al 2008 BEHLAU et al 2013 PEDROSA et al 2015) bem como os que
promovem a adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) Recentemente a literatura tem mostrado o uso do recurso da estimulaccedilatildeo
eleacutetrica no tratamento dessas disfonias especificamente a corrente TENS
(estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea) com a finalidade de se obter
relaxamento muscular
O tipo de corrente (TENS) usada no presente estudo busca relaxar a
musculatura cervical e lariacutengea promovendo forte vibraccedilatildeo da laringe Isso ocorre
devido agrave escolha da corrente baseando-se na frequecircncia e amplitude da mesma
assim como a colocaccedilatildeo de eletrodos (GUIMARAtildeES 2001) Este estudo segue o os
princiacutepios preconizados pela literatura (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015)
baixa frequecircncia em 10Hz largura de pulso em 200micros alta intensidade no limiar
motor com posicionamento dos eletrodos no ponto motor da regiatildeo submandibular e
nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio Os quatro eletrodos deste estudo satildeo
do tipo silicone-carbono material que possui menor resistecircncia e melhor
condutibilidade com tamanho de trecircs centiacutemetros por quatro centiacutemetros que
posicionados no ponto motor do muacutesculo geram uma melhor resposta motora com
menor estiacutemulo doloroso (GUIRRO GUIRRO 2004)
6 Discussatildeo
148
A configuraccedilatildeo selecionada em cada canal do aparelho gerador de
corrente define como a musculatura seraacute estimulada Neste estudo dois eletrodos
pertencentes ao mesmo canal foram distribuiacutedos um na regiatildeo submandibular e
outro nas fibras descendentes do muacutesculo trapeacutezio formando um campo eleacutetrico de
estimulaccedilatildeo de forma que toda a musculatura submandibular muacutesculo
esternocleidomastoacuteideo e trapeacutezio - fibras descendentes assim como a laringe
fosse estimulada Portanto a configuraccedilatildeo da corrente eleacutetrica gerada pelos dois
canais formou um campo eleacutetrico no lado direito e esquerdo que levou agrave
estimulaccedilatildeo eleacutetrica bilateral deste grupo muscular proporcionando forte vibraccedilatildeo
mecacircnica passiva da laringe e do muacutesculo trapeacutezio devido a fortes contraccedilotildees
musculares ocasionando possiacutevel relaxamento e ao mesmo tempo contraccedilatildeo
passiva do grupo muscular citado anteriormente
Ressalta-se ainda que a intensidade da corrente foi aumentada
gradualmente para adiar a acomodaccedilatildeo que a corrente TENS pode proporcionar por
ser utilizada em um longo periacuteodo de tempo Esse aumento de intensidade da
corrente gera fortes contraccedilotildees musculares poreacutem confortaacutevel para o paciente
Os estudos que utilizaram TENS nas disfonias comportamentais satildeo
escassos (GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015
SANTOS et al 2016) e buscaram verificar os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
proporciona na voz e na laringe de mulheres com noacutedulos vocais Um estudo
recente avaliou os efeitos imediatos da TENS de baixa frequecircncia associada ou natildeo
a exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua em mulheres disfocircnicas (SANTOS et al 2016)
poreacutem a colocaccedilatildeo de eletrodos difere do presente estudo Santos et al (2016)
posicionou os eletrodos diretamente na cartilagem da tireoide (um canal) e nas fibras
descendentes do muacutesculo trapeacutezio (outro canal) Outros estudos verificaram os
efeitos da TENS de baixa frequecircncia em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes dez ou
dozes sessotildees de aplicaccedilatildeo (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) com
posicionamento de eletrodos e escolha dos paracircmetros fiacutesicos igual ao proposto
neste estudo
Frente ao exposto observa-se que haacute pouca evidecircncia cientiacutefica em
relaccedilatildeo ao uso desse recurso no tratamento vocal em meacutedio prazo nas disfonias
comportamentais uma vez que natildeo foi verificada sua efetividade por meio de
ensaios cliacutenicos randomizados
6 Discussatildeo
149
Eacute de suma importacircncia que ensaios cliacutenicos sejam realizados uma vez
que estes representam um elevado niacutevel de evidecircncia cientiacutefica que tem por objetivo
verificar a efetividade de uma intervenccedilatildeo na aacuterea de sauacutede (COUTINHO CUNHA
2005) Dessa forma este estudo teve por objetivo investigar a efetividade da TENS
no tratamento vocal de mulheres disfocircnicas a fim de proporcionar melhor tomada de
decisatildeo na praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica vocal em relaccedilatildeo agrave inclusatildeo desse recurso
no processo terapecircutico ampliando o conhecimento sobre estimulaccedilatildeo eleacutetrica e
aumentando as reflexotildees cliacutenicas acerca do tema para evitar seu uso indevido na
praacutetica cliacutenica fonoaudioloacutegica
Na literatura satildeo encontrados poucos estudos cliacutenicos que comprovem a
efetividade de tratamentos de voz em diversas desordens vocais Dentre eles existe
o meacutetodo de Acentuaccedilatildeo (KOTBY et al 1991) o meacutetodo Lessac-Madsen - Terapia
de Ressonacircncia (VERDOLINI-MARSTON et al 1995) Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal -
EFV (STEMPLE et al 1994 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA et al 2015) meacutetodo
Lee Silverman - LSVTreg (RAMIG et al 1995 RAMIG et al 1996 RAMIG et al
2001) Phonation Resistance Training Exercises - PhoRTE (ZIEGLER et al 2014) e
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal - PIRV (BEHLAU et al 2013 PEDROSA et
al 2015) aleacutem de terapias manuais como a Terapia Manual Circunlariacutengea (ROY
LEEPER 1993 ROY et al 1997) e a Terapia Manual Lariacutengea (MATHIESON et al
2009)
Especificamente quanto ao tratamento nas disfonias comportamentais
foram encontrados diversos trabalhos que averiguaram os efeitos de terapias vocais
com variadas abordagens terapecircuticas (COLTON CASPER 1990 KOTBY et al
1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-MARTSON et al
1995 ROY 1997 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBERG et al 2001 VA
LIERDE et al 2004 VAN LIERDE et al 2007 MATHIESON et al 2009
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 RODRIacuteGUEZ-PARRA ADRIAacuteN
CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 VAN LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE
et al 2011 HOLMBERG et al 2013 HALAWA et al 2014 LIANG et al 2014
ZIEGLER et al 2014 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et
al 2015 PEDROSA et al 2015 TEIXIERA BEHALU 2015 WATTS et al 2015)
Dentre eles apenas dois estudos eram ensaios cliacutenicos controlados e randomizados
(PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) que tiveram sua efetividade
6 Discussatildeo
150
comprovada utilizando o meacutetodo de Exerciacutecios de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV eou o
Programa Integral de Reabilitaccedilatildeo Vocal ndash PIRV (PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA
BEHLAU 2015) Dessa forma seria esperada a utilizaccedilatildeo de um dos dois meacutetodos
para avaliar a efetividade da TENS associada agrave terapia vocal ambos com
recomendaccedilotildees de seis sessotildees de tratamento Entretanto a literatura aponta o uso
da TENS em mulheres disfocircnicas entre dez e doze sessotildees (GUIRRO et al 2008
SILVERIO et al 2015) Assim este estudo propocircs um modelo de terapia baseado
no meacutetodo PIRV poreacutem com adaptaccedilotildees contemplando o preconizado pela
literatura quanto a aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
Portanto o programa vocal deste estudo foi realizado em doze sessotildees
terapecircuticas duas vezes por semana com duraccedilatildeo de cinquenta minutos cada
divididos em vinte minutos de aplicaccedilatildeo de TENS ou TENS placebo e trinta minutos
de exerciacutecios vocais Aleacutem disso as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas diaacuterias
duas vezes ao dia conforme aprendido em sessatildeo terapecircutica
No Brasil a terapia fonoaudioloacutegica vocal eacute executada em combinaccedilotildees
de meacutetodos e exerciacutecios vocais uma vez que geralmente a disfonia apresenta mais
de um aspecto alterado exigindo diversos tipos de intervenccedilotildees (BEHLAU et al
2013) A terapia vocal tambeacutem eacute adaptada conforme as necessidades que cada
indiviacuteduo apresenta mas por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias
O modelo terapecircutico proposto neste estudo abordou diferentes
teacutecnicas vocais e orientaccedilotildees sobre sauacutede e bem-estar vocal com objetivo de
melhorar a qualidade vocal das voluntaacuterias por meio do seu aprendizado quanto ao
uso do seu mecanismo vocal de forma mais eficiente (VAN LIERDE et al 2010) Eacute
importante ressaltar que as voluntaacuterias deste estudo tambeacutem foram acompanhadas
apoacutes um mecircs de tratamento as quais foram orientadas a praticarem diariamente os
exerciacutecios vocais neste periacuteodo a fim de verificar as possiacuteveis modificaccedilotildees vocais e
lariacutengeas uma vez que o novo comportamento vocal necessita de maior tempo para
ser aprendido e engramado no ceacuterebro por meio de estiacutemulos constantes
(MOURAtildeO MELO 2011)
O programa de terapia aqui proposto estaacute fundamentado no aprendizado
do paciente quanto ao desenvolvimento de comportamentos vocais mais
adequados O tratamento envolve identificaccedilatildeo dos maus haacutebitos vocais e
6 Discussatildeo
151
modificaccedilatildeo dos mesmos aleacutem de relaxamento da musculatura extriacutenseca da
laringe e execuccedilatildeo de exerciacutecios que promovam melhora da funccedilatildeo vocal Para isso
o tratamento constou de orientaccedilotildees sobre a produccedilatildeo vocal incluindo anatomia e
fisiologia da voz bem como orientaccedilotildees sobre comportamentos vocais inadequados
para promover modificaccedilotildees dos haacutebitos nocivos agrave voz Tambeacutem foi desenvolvido o
trabalho com a psicodinacircmica vocal por meio de viacutedeos e aacuteudios de vozes e
laringes que provocassem discussotildees sobre o impacto que estes causavam na vida
do paciente
Conforme mencionado anteriormente o programa de tratamento vocal
utilizado no presente estudo considerou os objetivos e exerciacutecios preconizados no
PIRV (PEDROSA et al 2015) Assim foram desenvolvidas cinco abordagens
relaxamento da musculatura cervical e extriacutenseca da laringe fonte gloacutetica
ressonacircncia coordenaccedilatildeo pneumofonotarticulatoacuteria e competecircncia comunicativa
(transferecircncia dos novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de
comunicaccedilatildeo)
O relaxamento muscular eacute trabalhado no tratamento das disfonias
comportamentais pois muitos pacientes com disfonia comportamental apresentam
alteraccedilotildees musculares e algias que comprometem a produccedilatildeo vocal (MENOCIN et
al 2010 BIGATON et al 2010 SILVERIO et al 2014) Eacute importante colocar que a
terapia manual lariacutengea (TML) foi acrescentada ao programa de tratamento vocal
por ser um meacutetodo de massagem que visa relaxar a musculatura excessivamente
tensa da regiatildeo cervical e perilariacutengea Estudos revelaram que a TML eacute capaz de
equilibrar a funccedilatildeo fonatoacuteria (MATHIENSON et al 2009) diminuir a dor na garganta
e da regiatildeo anterior e posterior do pescoccedilo (SILVERIO et al 2015) O PIRV propotildee
o trabalho com ldquoassociaccedilatildeo corpo-vozrdquo e natildeo explora a terapia manual lariacutengea
Nesse programa trabalha-se com a postura corporal durante a fala e a percepccedilatildeo
do envolvimento da musculatura cervical e da cintura escapular utilizando-se de
feedback visual auditivo e cinesteacutesico no iniacutecio das sessotildees (BEHLAU et al 2013)
os quais tambeacutem foram utilizados no presente estudo
O trabalho com a fonte gloacutetica exige teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e a mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais utilizando-se de exerciacutecios de
vibraccedilatildeo de liacutengua Caso o paciente natildeo conseguisse executar o ato motor de
vibraccedilatildeo de liacutengua esse poderia ser realizado com os laacutebios ou ser substituiacutedo pelo
som basal ou fricativo No meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013) no qual este estudo
6 Discussatildeo
152
se baseou os autores propotildeem seleccedilatildeo de teacutecnicas que melhorem a coaptaccedilatildeo
gloacutetica e aumento da eficiecircncia vocal aleacutem de exerciacutecios que mobilizem a mucosa
das pregas vocais e o aumento da amplitude de vibraccedilatildeo No PIRV empregou-se a
teacutecnica dos sons vibrantes e esses foram substituiacutedos pelos sons fricativos quando
o paciente natildeo conseguia realizar a vibraccedilatildeo de liacutengua ou laacutebios o que tambeacutem
ficou estabelecido no presente estudo
Jaacute o equiliacutebrio da ressonacircncia eacute trabalhado por meio de exerciacutecios que
suavizem a emissatildeo e permitem projeccedilatildeo vocal em que o paciente busque realizar
uma produccedilatildeo vocal o mais confortaacutevel possiacutevel O meacutetodo PIRV (BEHLAU et al
2013) tambeacutem contempla esses objetivos com exerciacutecios de integraccedilatildeo fonte-filtro e
pistas cinesteacutesicas para facilitar a transferecircncia para a fala Para isso satildeo utilizados
os sons nasais e suas variaccedilotildees como neste estudo
A coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria integra o trabalho ordenado entre
os sistemas respiratoacuterio fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal a fim de propiciar
melhora da comunicaccedilatildeo oral permitindo melhor inteligibilidade da fala velocidade e
fluecircncia (BEHLAU et al 2013) Aleacutem disso favorece o equiliacutebrio das forccedilas
mioelaacutesticas e aerodinacircmicas Para os autores do programa PIRV (BEHLAU et al
2013) o controle pneumofonoarticulatoacuterio eacute um processo inicialmente consciente
poreacutem o objetivo eacute automatizaacute-lo O presente estudo se diferencia do PIRV em
relaccedilatildeo ao acreacutescimo do exerciacutecio de sobrearticulaccedilatildeo e o apoio de textos para
trabalhar os aspectos de pausas velocidade de fala e articulaccedilatildeo
Por uacuteltimo a transferecircncia se refere agrave competecircncia comunicativa em que
o paciente esteja apto a transferir os novos comportamentos vocais aprendidos por
meio dos exerciacutecios vocais para situaccedilotildees reais de fala (RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 HALAWA et al 2014 PEDROSA et al 2015) Segundo
Behlau et al (2013) a atitude comunicativa permeia todo o processo terapecircutico
sem estrateacutegias especiacuteficas mas fundamentando-se no viacutenculo paciente-terapeuta e
na forma pela qual a comunicaccedilatildeo se desenvolve durante as sessotildees O paciente
deve focar no controle do ajuste solicitado e buscar ativamente o gesto motor
associado agrave produccedilatildeo vocal ideal
O sucesso terapecircutico iraacute depender de alguns fatores ligados ao paciente
como sua adesatildeo ao tratamento comprometimento e motivaccedilatildeo do mesmo em
praticar os exerciacutecios vocais diariamente e modificar o seu comportamento vocal
Aleacutem disso eacute necessaacuterio que o paciente natildeo falte aos atendimentos vocais a fim de
6 Discussatildeo
153
natildeo comprometer a evoluccedilatildeo do tratamento (BEHLAU et al 2013) No presente
estudo foram permitidas no maacuteximo trecircs faltas por voluntaacuteria sendo necessaacuteria sua
reposiccedilatildeo posteriormente Tambeacutem foi considerada aderecircncia da voluntaacuteria ao
tratamento quando a mesma reportava ter pelo menos 50 dos exerciacutecios
realizados em casa (PEDROSA et al 2015) por meio das fichas de execuccedilatildeo dos
exerciacutecios realizados em casa em que a voluntaacuteria marcou os dias e horaacuterios em
que realizou os exerciacutecios
Perdas de voluntaacuterias durante o tratamento
Neste estudo ocorreram quatro perdas sendo uma do grupo experimental
e trecircs do grupo controle Uma voluntaacuteria do grupo experimental desenvolveu
caracteriacutesticas emocionais que alteraram a qualidade vocal no decorrer do processo
terapecircutico contribuindo para resultados negativos no tratamento apesar de ser
acompanhada apoacutes um mecircs do teacutermino do mesmo Outra voluntaacuteria durante as
sessotildees terapecircuticas sempre chegava atrasada ou faltava e acabou natildeo
concluindo a fase de acompanhamento apoacutes um mecircs de tratamento No grupo
controle trecircs voluntaacuterias natildeo conseguiram concluir as doze sessotildees de tratamento
Uma compareceu apenas na primeira sessatildeo de terapia e alegou natildeo ter tempo
disponiacutevel para ir duas vezes agrave semana para o tratamento A segunda voluntaacuteria
desistiu na sexta sessatildeo alegando o mesmo problema Jaacute a terceira voluntaacuteria
realizou dez sessotildees terapecircuticas mas por problemas pessoais precisou
abandonar o tratamento vocal
Em ensaios cliacutenicos controlados e randomizados eacute recomendado que
sejam utilizadas avaliaccedilotildees multidimensionais para avaliar a efetividade de dois
tratamentos (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al
2003 CARDING et al 2009) Na aacuterea de voz nota-se que estudos tem incorporado
desfechos referentes agrave avaliaccedilatildeo da qualidade vocal sendo a anaacutelise perceptivo-
auditiva e acuacutestica da voz avaliaccedilatildeo lariacutengea e protocolos de autoavaliaccedilatildeo
incluindo aqueles que investiguem o impacto da voz na qualidade de vida do
indiviacuteduo (SPEYER WIENEKE DEJONCKERE 2004 DEJONCKERE et al 2003
CARDING et al 2009) Dessa forma este estudo buscou avaliar os desfechos
recomendados pela literatura A seguir seratildeo discutidos os resultados encontrados
em relaccedilatildeo aos desfechos qualidade vocal comportamento lariacutengeo e protocolos de
autoavaliaccedilatildeo os quais englobam o impacto da voz na qualidade de vida das
6 Discussatildeo
154
voluntaacuterias e investigaccedilotildees de queixas sintomas vocais lariacutengeos e de dor
musculoesqueleacutetica
Qualidade vocal
A qualidade vocal eacute um conjunto de caracteriacutesticas individuais
relacionadas agrave anatomofisiologia a aspectos perceptivo-auditivos cinesteacutesicos bem
como situaccedilotildees ambientais e sociais que envolvem a comunicaccedilatildeo em que o
indiviacuteduo estaacute inserido Sabe-se que comportamentos vocais inadequados geram
alteraccedilotildees na qualidade vocal conhecida como disfonia
Sabendo que comportamentos vocais incorretos geram ajustes no trato
vocal justificam-se as diferentes qualidades vocais observadas em pacientes com o
mesmo tipo de alteraccedilatildeo lariacutengea e a necessidade de tratamentos especiacuteficos
individualizados (NUNES et al 2009) Entretanto no modelo terapecircutico proposto
no presente estudo por se tratar de um ensaio cliacutenico foi necessaacuterio que os
mesmos exerciacutecios e orientaccedilotildees fossem aplicados a todas as voluntaacuterias Poreacutem
esse programa de tratamento pode ser facilmente adaptado agraves necessidades de
cada indiviacuteduo considerando-se a realidade da cliacutenica vocal
Conforme relatado anteriormente a proposta do modelo terapecircutico deste
estudo teve como objetivo promover a melhora da qualidade vocal das voluntaacuterias
trabalhando progressivamente a suavizaccedilatildeo da emissatildeo a melhora da mobilizaccedilatildeo
da mucosa adequaccedilatildeo do fechamento gloacutetico equiliacutebrio da ressonacircncia e padratildeo
articulatoacuterio melhora da coordenaccedilatildeo pneumofonoarticulatoacuteria e transferecircncia dos
novos comportamentos vocais para situaccedilotildees reais de fala Aleacutem do trabalho vocal
durante as doze sessotildees de terapia as voluntaacuterias deveriam realizar praacuteticas
diaacuterias com os exerciacutecios propostos para casa duas vezes ao dia
Poreacutem observa-se que o modelo terapecircutico desenvolvido ndash com a
utilizaccedilatildeo da TENS ou em forma de placebo - natildeo foi suficiente para promover
melhoras significantes na qualidade vocal de mulheres com noacutedulos vocais (Tabelas
1 a 3)
No GC observa-se que na anaacutelise da qualidade vocal para a contagem
de nuacutemeros houve discreta piora dos paracircmetros em todos os momentos de
avaliaccedilatildeo apoacutes tratamento o que natildeo ocorreu para anaacutelise da qualidade vocal na
vogal sustentada Dessa forma ressalta-se a importacircncia de avaliar os dois tipos de
amostras vocais pois cada uma traz contribuiccedilotildees diferentes durante a anaacutelise
6 Discussatildeo
155
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo para tais achados eacute que o treino perceptivo-
auditivo realizado para calibraccedilatildeo entre as juiacutezas possa natildeo ter sido suficiente visto
que a concordacircncia interavaliadores constatada pelo teste Kappa foi muito pobre
sendo necessaacuteria para esse estudo a escolha pela juiacuteza mais confiaacutevel Outra
possiacutevel explicaccedilatildeo eacute que o modo como a avaliaccedilatildeo foi realizada por comparaccedilotildees
em uma escala visual analoacutegica entre os momentos de avaliaccedilatildeo pode natildeo ser a
forma mais adequada de avaliaccedilatildeo Observa-se que a caracteriacutestica das vozes estaacute
abaixo de 355 miliacutemetros que corresponde a variabilidade normal para o grau geral
(YAMASAKI et al 2016) o que pode ter dificultado a anaacutelise e a evidecircncia das
diferenccedilas apoacutes tratamento
A avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva eacute uma das mais importantes na cliacutenica
vocal (PATEL SHRIVASTAV 2007) poreacutem por ser subjetiva implica em variaccedilotildees
de respostas e interpretaccedilotildees entre juiacutezes avaliadores tipo de treino auditivo preacutevio
da escala de avaliaccedilatildeo a ser utilizada Diferentes meacutetodos de anaacutelise perceptivo-
auditiva tecircm sido descritos na literatura (PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al
2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015 SANTOS et al 2016 YAMASAKI et al 2016)
como forma de melhor interpretar os dados das pesquisas Poreacutem a aacuterea de voz
carece de mais estudos que se proponham a encontrar uma forma mais eficaz e
padronizada para esse tipo de anaacutelise vocal principalmente ao se tratar de dados de
pesquisa cliacutenica Aleacutem disso ressalta-se que a anaacutelise perceptivo-auditiva natildeo deve
ser usada como uma ferramenta de avaliaccedilatildeo isolada uma vez que a qualidade
vocal eacute multidimensional e necessita de diversas formas de avaliaccedilatildeo (YAMASAKI et
al 2016)
Aleacutem dessas questotildees a aderecircncia e a resistecircncia das proacuteprias
voluntaacuterias ao tratamento eacute uma questatildeo a ser discutida Muitas voluntaacuterias
apresentavam caracteriacutesticas indicativas de refluxo gastroesofaacutegico e sinais de rinite
aleacutergica e mesmo com as orientaccedilotildees sobre os malefiacutecios que esses fatores
poderiam trazer agrave voz bem como orientaccedilotildees dadas sobre mudanccedilas de
comportamento observou-se que as voluntaacuterias natildeo conseguiram modificar os seus
haacutebitos de sauacutede e comportamentos Esses fatores satildeo limitantes para processo
terapecircutico uma vez que esses distuacuterbios satildeo co-fatores para o estabelecimento e
manutenccedilatildeo da disfonia e da lesatildeo lariacutengea (BRAGA et al 2006 RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 CIELO et al 2011) Halawa et al (2014) referiram em seu
estudo que alguns casos o fracasso terapecircutico foi relacionado ao refluxo
6 Discussatildeo
156
gastroesofaacutegico e aos sintomas aleacutergicos natildeo tratados No presente estudo estas
variaacuteveis natildeo foram controladas mas percebe-se que possam ter atrapalhado a
evoluccedilatildeo terapecircutica fato tambeacutem observado na realidade da cliacutenica vocal
Outro fator a ser considerado eacute a falta de comprometimento com a
terapia Algumas voluntaacuterias faltaram agraves sessotildees terapecircuticas que eram repostas
posteriormente e outras desistiram durante o tratamento ou no acompanhamento
apoacutes o mesmo Essas caracteriacutesticas de descompromisso das voluntaacuterias tambeacutem
refletem a realidade da praacutetica cliacutenica que pode ocorrer porque os pacientes natildeo
percebem a mudanccedila na voz ou porque natildeo conseguem se comprometer com o
tratamento e desistem
Aleacutem desses aspectos encontrados no estudo cliacutenico mesmo controlando
a praacutetica diaacuteria de realizaccedilatildeo de exerciacutecios em casa muitas voluntaacuterias natildeo
realizaram os exerciacutecios vocais alegando falta de tempo durante o dia ou ateacute
mesmo porque esqueceram de executaacute-los Esses satildeo tambeacutem fatores que talvez
tenham contribuiacutedo para que natildeo se tenha observado melhora na qualidade vocal
Muitas pacientes com disfonia comportamental natildeo estatildeo preparadas
para iniciar o tratamento vocal pois parecem natildeo estar dispostas a mudar seus
comportamentos vocais inadequados embora estejam presentes no processo
terapecircutico Van Leer Hapner Connor (2010) caracterizaram a reabilitaccedilatildeo vocal
como um processo composto por eliminaccedilatildeo de comportamentos vocais
inadequados realizaccedilatildeo diaacuteria de exerciacutecios com automonitoramento e
autocorreccedilotildees que requer do paciente mudanccedilas de comportamento Os autores
ainda relatam que para que haja adesatildeo ao tratamento o paciente necessita estar
num processo que solicite do mesmo motivaccedilatildeo autorregulaccedilatildeo comprometimento
aprendizagem e boa relaccedilatildeo com o terapeuta
O Modelo Transteoacuterico de Mudanccedila de Comportamento eacute muito utilizado
por proporcionar visualizaccedilatildeo do cliacutenico quanto aos estaacutegios de motivaccedilatildeo em que o
paciente se encontra Tal modelo apresenta quatro estaacutegios motivacionais e estudos
revelam que a maioria dos pacientes com disfonia comportamental se encontram no
estaacutegio de contemplaccedilatildeo (TEIXEIRA et al 2013 COSTA 2015) ou seja os
pacientes admitem a existecircncia do seu problema vocal poreacutem apresentam
dificuldades em escolher entre os proacutes e contras da mudanccedila Segundo Prochasca e
Diclemente (1994) grande parte das mudanccedilas de comportamentos propostas em
tratamentos na aacuterea da sauacutede foi desenvolvida para indiviacuteduos que estejam prontos
6 Discussatildeo
157
para agir enquanto que a maioria das pessoas natildeo se encontra preparada para tal
abordagem Talvez seja o caso das voluntaacuterias do presente estudo apesar de natildeo
terem sido avaliados esses aspectos
Costa (2015) sugere em seu estudo que pacientes na fase de
contemplaccedilatildeo apresentam alto niacutevel de expectativa em relaccedilatildeo ao tipo de apoio
esperado e que o mesmo demonstra pouca consciecircncia quanto ao seu papel ativo
durante o tratamento de seu distuacuterbio vocal Entretanto Behrman (2006) refere o
papel do terapeuta como um guia de motivaccedilatildeo do paciente instruindo o paciente a
modificar seus comportamentos Dessa forma sugere-se que estudos futuros
possam desenvolver terapias de acordo com o estaacutegio de mudanccedila de motivaccedilatildeo do
paciente sendo o terapeuta o agente motivador e assim verificar melhores
resultados a partir da adesatildeo do paciente ao tratamento vocal
Na literatura foram encontrados estudos que detectaram melhoras
significantes da qualidade vocal apoacutes o uso do recurso TENS Guimaratildees (1993)
utilizou a corrente TENS breve-intensa para tratar um paciente com disfonia
espaacutestica que apoacutes meses de tratamento houve melhora da qualidade vocal Guirro
et al (2008) encontraram melhora do grau geral da disfonia aleacutem da reduccedilatildeo da
rouquidatildeo soprosidade e tensatildeo da fala espontacircnea apoacutes dez sessotildees de aplicaccedilatildeo
da TENS de baixa frequecircncia Jaacute Silverio et al (2015) observaram melhora apenas
do paracircmetro tensatildeo apoacutes doze sessotildees de TENS de baixa frequecircncia em mulheres
com noacutedulos vocais Santos et al (2016) verificaram melhora do paracircmetro
rugosidade apoacutes aplicaccedilatildeo imediata da TENS de baixa frequecircncia concomitante agrave
teacutecnica de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Tais
resultados natildeo corroboram os achados do presente estudo em que nenhum
paracircmetro vocal foi modificado Entretanto foram estudos em que se aplicou apenas
a estimulaccedilatildeo eleacutetrica (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) sem a
associaccedilatildeo de mudanccedila de comportamento ou em que se propocircs apenas uma uacutenica
sessatildeo de aplicaccedilatildeo da TENS para observaccedilatildeo imediata de seus efeitos (SANTOS
et al 2016)
Em relaccedilatildeo a outras correntes eleacutetricas utilizadas na aacuterea de voz foram
encontrados apenas trecircs estudos que observaram melhora na qualidade vocal apoacutes
o uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Katada et al (2004) observou que apoacutes aplicaccedilatildeo da
corrente FES em gatos com paralisia das pregas vocais houve maior tempo de
fonaccedilatildeo e aumento da intensidade vocal LaGorio et al (2008) observaram melhora
6 Discussatildeo
158
na qualidade vocal a partir do quinto dia de tratamento vocal com estimulaccedilatildeo
eleacutetrica neuromuscular (NMES) em um paciente com disfonia secundaacuteria a um
cacircncer de base de liacutengua Guzman et al (2014) constataram que apoacutes tratamento
com uso da corrente NMES em duas pacientes com paresia do nervo lariacutengeo
superior houve melhora da amplitude vocal ausecircncia de diplofonia soprosidade e
instabilidade Eacute importante salientar que todos os estudos que demonstraram
melhora da qualidade vocal satildeo relatos de casos e utilizaram outro tipo de corrente
em que a proposta de estimulaccedilatildeo nos tecidos lariacutengeos foi diferente pois a
estimulaccedilatildeo eleacutetrica propiciou aumento de forccedila na musculatura lariacutengea e natildeo
relaxamento
Nos estudos que verificaram os efeitos de tratamento vocal na disfonia
comportamental observou-se melhora da qualidade vocal (ARONSON 1990
KOTBY et al 1991 ROY LEEPER 1993 STEMPLE et al 1994 VERDOLINI-
MARTSON et al 1995 ROY et al 1997 HOLMBERG et al 2001 HOLMBERG et
al 2003 VAN LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009
RODRIacuteGUEZ-PARRAM ADRIAacuteN CASADO 2010 MORSOMME et al 2010 FU
THEODOROS WARD 2015 PEDROSA et al 2015 SILVERIO et al 2015
TEIXEIRA BEHLAU 2015) o que difere do presente estudo em que natildeo foram
observadas melhoras significantes apoacutes o tratamento
Aleacutem de todos os fatores citados anteriormente como limitantes vale
afirmar que a maioria dos trabalhos relatados na literatura sobre tratamento vocal
nas disfonias comportamentais com diferentes meacutetodos terapecircuticos foram
executados em um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas (KOTBY et al 1991
STEMPLE et al 1994 TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN
LIERDE et al 2004 MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al
2014 WATTS et al 2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT
et al 2015) ou por um periacuteodo de tempo mais longo do que o desenvolvido neste
estudo (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) Entretanto alguns ensaios cliacutenicos com o mesmo tempo de tratamento
(PEDROSA et al 2015 TEIXIEIRA et al 2015) e um nuacutemero reduzido de sessotildees
terapecircuticas em comparaccedilatildeo a este estudo conseguiram verificar resultados
positivos na qualidade vocal
6 Discussatildeo
159
Anaacutelise acuacutestica
Em relaccedilatildeo agrave anaacutelise acuacutestica da voz foi possiacutevel verificar diminuiccedilatildeo
significante dos valores de iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) apoacutes o tratamento vocal
em ambos os grupos tratados e manutenccedilatildeo dos mesmos valores um mecircs apoacutes o
tratamento proposto O SPI eacute um paracircmetro indicativo de quatildeo suave eacute o
fechamento gloacutetico durante a fonaccedilatildeo (KAYPENTAX 2007) Valores elevados de
SPI podem estar relacionados ao fechamento gloacutetico incompleto e estudos com
indiviacuteduos disfocircnicos apontam valores elevados de SPI na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Mathew e Bhat (2009) consideraram que
o SPI eacute um paracircmetro confiaacutevel para indicar aproximaccedilatildeo das pregas vocais
Roussel e Lobdell (2006) encontraram valores altos de SPI para vozes soprosas em
relaccedilatildeo a vozes normais e tensas
A manutenccedilatildeo dos valores de SPI em ambos os grupos um mecircs apoacutes o
tratamento proposto indica independentemente do tratamento que as voluntaacuterias
foram capazes de sustentar o comportamento vocal adquirido o que eacute bastante
positivo
Tais resultados podem ter ocorrido porque ambos os grupos receberam
terapia vocal a qual foi desenvolvida por meio de exerciacutecios que favorecem a
suavizaccedilatildeo da emissatildeo mobilizaccedilatildeo da mucosa das pregas vocais e adequaccedilatildeo do
fechamento gloacutetico Esses objetivos terapecircuticos foram atingidos por meio da terapia
manual lariacutengea exerciacutecios com sons vibrantes nasais e fricativos e suas variaccedilotildees
de frequecircncia aleacutem do uso de exerciacutecios de sopro sonorizado que estimularam
melhor coaptaccedilatildeo gloacutetica e maior amplitude da onda de mucosa das pregas vocais
Dessa forma possivelmente tenha ocorrido melhora do fechamento gloacutetico com
diminuiccedilatildeo da lesatildeo e consequentemente proporcionou melhora do comportamento
gloacutetico o qual refletiu em valores mais baixos do paracircmetro acuacutestico SPI Segundo
autores (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010) os benefiacutecios
adquiridos em um treinamento muscular podem se prolongar com a praacutetica contiacutenua
Assim a melhora mantida um mecircs apoacutes o tratamento vocal se deve possivelmente
ao fato das voluntaacuterias darem continuidade ao treino vocal com praacutetica diaacuteria em
casa dos exerciacutecios vocais juntamente com a praacutetica de bons comportamento
vocais
A literatura relata que o uso da TENS em indiviacuteduos com disfonia
comportamental foi capaz de diminuir valores dos paracircmetros acuacutesticos jitter e
6 Discussatildeo
160
shimmer estabilidade da intensidade e da frequecircncia da voz bem como melhor
distribuiccedilatildeo dos formantes (GUMARAtildeES 2001) Em contrapartida Guirro et al
(2008) e Santos et al (2016) relataram natildeo observar modificaccedilotildees significantes
quanto aos paracircmetros acuacutesticos apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS em mulheres com
noacutedulos vocais
Outros estudos na aacuterea da voz que utilizaram a estimulaccedilatildeo eleacutetrica
neuromuscular denominada nos trabalhos como NMES ou TES avaliaram os
efeitos destas correntes em relaccedilatildeo aos paracircmetros acuacutesticos Alguns natildeo
verificaram modificaccedilotildees dos paracircmetros acuacutesticos imediatamente apoacutes uma uacutenica
sessatildeo da corrente denominada TES (GORHAM-ROWAN FOWLER HAPNER
2010 FOWLER et al 2011a) o que corrobora o presente estudo Por outro lado
outros estudos encontraram que apoacutes a aplicaccedilatildeo de NMES houve modificaccedilatildeo de
alguns paracircmetros acuacutesticos como reduccedilatildeo de niacutevel de pressatildeo sonora relativa
(FOWLER et al 2011b) reduccedilatildeo das medidas jitter shimmer e do ruiacutedo vocal
(GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014)
Em relaccedilatildeo aos estudos que verificaram os efeitos de terapias vocais nas
disfonias comportamentais foram observadas modificaccedilotildees positivas imediatas dos
paracircmetros acuacutesticos jitter shimmer e medidas de ruiacutedo (ROY LEEPER 1993) bem
como da medida iacutendice de severidade da disfonia (VAL LIERDE et al 2010) apoacutes a
terapia manual circunlariacutengea diminuiccedilatildeo da perturbaccedilatildeo do sinal durante a fala
encadeada apoacutes uma uacutenica sessatildeo de terapia manual lariacutengea com manutenccedilatildeo do
resultado apoacutes uma semana (MATHIESON et al 2009) Holmberg et al (2001) apoacutes
doze semanas de tratamento vocal observaram aumento da frequecircncia fundamental
o que natildeo foi encontrado no estudo de Halawa et al (2014) que verificaram apoacutes 30
ou 40 sessotildees terapecircuticas diminuiccedilatildeo da frequecircncia fundamental e aumento das
medidas jitter shimmer e da energia sonora poreacutem sem diferenccedila significante
Watts et al (2015) detectaram aumento da medida acuacutestica cepstral das sentenccedilas
apoacutes seis sessotildees de terapia vocal baseada no fluxo aeacutereo Vale ressaltar que
excluindo-se o uacuteltimo estudo e os que investigaram os efeitos das terapias manuais
os demais estudos apresentavam duraccedilatildeo dos tratamentos vocais com tempo maior
do que o proposto neste estudo poreacutem apresentaram a mesma base de abordagem
terapecircutica sendo a higiene vocal relaxamento treino vocal e transferecircncia
Frente ao exposto observa-se que o modelo terapecircutico proposto neste
estudo natildeo foi capaz de modificar de forma significante a qualidade vocal em
6 Discussatildeo
161
mulheres com noacutedulos vocais Poreacutem a reduccedilatildeo dos valores do paracircmetro acuacutestico
SPI evidencia que houve possiacutevel melhora da suavizaccedilatildeo da voz com indicaccedilatildeo de
melhora do fechamento gloacutetico nos dois grupos estudados Assim foi possiacutevel
verificar que o recurso TENS quando associado agrave terapia vocal traz os mesmos
benefiacutecios quanto agrave qualidade vocal do que a terapia vocal proposta no presente
estudo
Avaliaccedilatildeo perceptivo-visual das imagens lariacutengeas
As disfonias comportamentais satildeo caracterizadas por uma seacuterie de
alteraccedilotildees vocais musculares e lariacutengeas causadas por comportamentos
inadequados no uso vocal Na literatura satildeo encontrados estudos que relataram
maior frequecircncia de lesotildees do tipo noacutedulos vocais e cistos (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 RUBIN BLAKE MATHIESON 2007) juntamente com presenccedila
de fenda gloacuteticas como triangular meacutedio-posterior e dupla (BRAGA et al 2006
BARATA et al 2010) Aleacutem disso sabe-se que a configuraccedilatildeo lariacutengea em
mulheres facilita o aparecimento de fendas gloacuteticas que associada ao uso incorreto
da voz gera maior atrito na regiatildeo meacutedio-posterior das pregas vocais ocasionado o
aparecimento de lesotildees benignas sejam noacutedulos vocais bilaterais ou reaccedilatildeo nodular
contralateral a uma alteraccedilatildeo estrutural miacutenima (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001 BEBER CIELO SIQUEIRA 2009 CIELO et al 2011 NUNES et al 2013)
Dessa forma este estudo buscou tratar mulheres com noacutedulos vocais ou cisto com
reaccedilatildeo contralateral e fenda gloacutetica agrave fonaccedilatildeo por serem caracteriacutesticas
encontradas mais facilmente na cliacutenica fonoaudioloacutegica
As voluntaacuterias de ambos os grupos tratados apresentavam inicialmente
diagnoacutesticos otorrinolaringoloacutegicos de noacutedulos vocais espessamento mucoso
edema nas pregas vocais ou hipoacutetese diagnoacutestica de cisto com reaccedilatildeo contralateral
(Quadros 4 e 5) Estas duas uacuteltimas alteraccedilotildees tambeacutem foram incluiacutedas pois as
voluntaacuterias poderiam se beneficiar do tratamento vocal para definir melhor o
diagnoacutestico laringoloacutegico como ocorreu em alguns casos Aleacutem disso as voluntaacuterias
apresentavam presenccedila de fendas gloacuteticas do tipo dupla ou triangular meacutedio-
posterior
Observa-se no fluxograma anteriormente apresentado que foram
realizados inicialmente 53 exames lariacutengeos para confirmaccedilatildeo de diagnoacutestico
poreacutem apenas 27 voluntaacuterias foram incluiacutedas no estudo Tal fato ocorreu porque
6 Discussatildeo
162
muitas mulheres principalmente professoras buscaram tratamento vocal por
apresentarem queixas de rouquidatildeo perda e falhas na voz aleacutem de dor e
desconforto ao falarem mas ao realizarem exame lariacutengeo foi encontrado que a
maioria das mulheres excluiacutedas apresentava alteraccedilatildeo estrutural miacutenima muitas
vezes unilateral a qual natildeo se encaixava nos criteacuterios de inclusatildeo do estudo Talvez
estudos futuros pudessem englobar outros tipos de alteraccedilotildees vocais da disfonia
comportamental em que o componente de tensatildeo muscular ou rigidez muscular
fosse detectado e assim investigar os efeitos da terapia associada agrave TENS nesses
indiviacuteduos uma vez que o objetivo dessa corrente eacute proporcionar o relaxamento
muscular e analgesia
Quanto agrave comparaccedilatildeo das imagens lariacutengeas entre os momentos de
avaliaccedilatildeo preacute poacutes imediato e um mecircs apoacutes o tratamento observa-se que o grupo
experimental (GE) foi estatisticamente melhor que o grupo controle (GC) em relaccedilatildeo
agrave lesatildeo na mucosa das pregas vocais imediatamente e um mecircs apoacutes o tratamento
(Tabelas 5 e 6) Observa-se que no GE houve melhora da lesatildeo em 385 no
momento poacutes-imediato e 615 se mantiveram iguais Na avaliaccedilatildeo um mecircs apoacutes
tratamento a porcentagem de voluntaacuterias com melhora da lesatildeo nas pregas vocais
foi de 692 e 154 se mantiveram iguais Para o GC 50 pioraram
imediatamente apoacutes tratamento e 284 das voluntaacuterias mantiveram as lesotildees
iguais Um mecircs apoacutes tratamento 286 das voluntaacuterias do GC tiveram melhora da
lesatildeo e 714 se mantiveram iguais sem nenhum caso de piora Os demais
aspectos lariacutengeos avaliados se mostraram iguais na maioria das voluntaacuterias sem
diferenccedila estatisticamente significante em ambos os grupos
Tal fato pode ser compreendido pela forma como foi desenvolvido o
tratamento vocal no GE com aplicaccedilatildeo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa
transcutacircnea seguida de terapia vocal Os vinte minutos iniciais de aplicaccedilatildeo da
TENS seguidos de mais trinta minutos de terapia vocal podem ter melhor estimulado
a mucosa das pregas vocais com indicativo de melhor fechamento gloacutetico
percebidos pela reduccedilatildeo da lesatildeo e do valor do SPI mas natildeo percebidos na
avaliaccedilatildeo da qualidade vocal
Um dos objetivos do modelo terapecircutico proposto foi a mobilizaccedilatildeo da
mucosa das pregas vocais Esse objetivo terapecircutico eacute trabalhado por meio de
exerciacutecios vocais que estimulem a vibraccedilatildeo da mucosa como os sons vibrantes em
tom habitual ou com variaccedilatildeo de frequecircncia utilizados neste estudo Aleacutem desses
6 Discussatildeo
163
exerciacutecios acredita-se que a combinaccedilatildeo dos demais exerciacutecios como relaxamento
da musculatura extriacutenseca da laringe por meio da terapia manual lariacutengea sons
nasais fricativos sopro sonorizado e suas variaccedilotildees tenham promovido a reduccedilatildeo
da lesatildeo da mucosa das pregas vocais Como pode ser verificado mais voluntaacuterias
tiveram diminuiccedilatildeo da lesatildeo nas pregas vocais apoacutes um mecircs de tratamento no GE e
duas melhoras no GC (Tabela 6) Esses resultados podem ser explicados pelo fato
das voluntaacuterias continuarem a praticar os exerciacutecios vocais em casa durante esse
periacuteodo de trinta dias Como relatado anteriormente a continuidade do treino vocal eacute
favoraacutevel para manutenccedilatildeo e potencializaccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos durante o
tratamento
Os paracircmetros fiacutesicos selecionados para a TENS - baixa frequecircncia e
intensidade no limiar motor - juntamente com a colocaccedilatildeo dos eletrodos na regiatildeo
submandibular e na musculatura do trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash proporcionam
forte vibraccedilatildeo mecacircnica passiva na regiatildeo lariacutengea e perilariacutengea devido a
contraccedilotildees musculares que essa corrente provoca Essa vibraccedilatildeo em forte
intensidade por vinte minutos ao longo das doze sessotildees de tratamento tambeacutem eacute
capaz de gerar fortes vibraccedilotildees nas pregas vocais porque propicia um ldquochacoalharrdquo
da laringe Consequentemente eacute possiacutevel supor que embora sem a presenccedila da
fonaccedilatildeo a TENS tenha mobilizado a mucosa das pregas vocais o que associando-
se agraves sessotildees de terapia vocal ocasionou a diminuiccedilatildeo das lesotildees
Santos et al (2016) observaram que apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequecircncia e intensidade no limiar motor com colocaccedilatildeo de eletrodos no muacutesculo
trapeacutezio ndash fibras descendentes ndash e na cartilagem tireoide da laringe concomitante ou
natildeo a vibraccedilatildeo de liacutengua houve melhora imediata no fechamento gloacutetico das
mulheres com noacutedulos vocais o que natildeo foi encontrado neste estudo apoacutes doze
sessotildees de TENS associadas agrave terapia vocal Natildeo foram encontrados mais estudos
que tenham verificado o comportamento lariacutengeo apoacutes aplicaccedilatildeo da corrente TENS
exceto um trabalho publicado em anais revelando que apoacutes doze sessotildees de
aplicaccedilatildeo apenas da TENS em dez mulheres com noacutedulos vocais observou-se
melhora estatisticamente significante de todos os aspectos lariacutengeos avaliados
sendo eles tamanho da lesatildeo fechamento gloacutetico e constriccedilotildees supragloacuteticas
(SILVERIO et al 2014)
A literatura mostra de forma mais evidente estudos que utilizaram outros
tipos de correntes como a neuromuscular (NMES) no tratamento vocal de diversas
6 Discussatildeo
164
alteraccedilotildees vocais e lariacutengeas como arqueamento de pregas vocais (LAGORIO
CARNABY-MANN CRARY 2010) disfonia secundaacuteria a cacircncer de base de liacutengua
(LAGORIO et al 2008) e disfonias por paralisia de pregas vocais (GUZMAN et al
2014 PEREZ et al 2014) Nesses trabalhos foi encontrada melhora do fechamento
gloacutetico e da onda de mucosa das pregas vocais poreacutem os autores recomendaram
que mais estudos controlados e randomizados sejam realizados a fim de se verificar
a efetividade desse recurso uma vez que os efeitos encontrados em sua maioria
satildeo em relatos de casos (LAGORIO et al 2008 LAGORIO CARNABY-MANN
CRARY 2010 GUZMAN et al 2014 PEREZ et al 2014) Por outro lado Humbert
et al (2008) concluiacuteram que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica de superfiacutecie NMES em
indiviacuteduos saudaacuteveis durante respiraccedilatildeo passiva natildeo produz fechamento imediato
das pregas vocais para proteger as vias aeacutereas durante degluticcedilatildeo e promove ligeiro
aumento da abertura das pregas vocais
Como relatado anteriormente natildeo foi possiacutevel verificar modificaccedilotildees
significantes para o grupo controle em relaccedilatildeo a nenhum aspecto lariacutengeo na
avaliaccedilatildeo de comparaccedilatildeo das imagens Ressalta-se que imediatamente apoacutes
tratamento as lesotildees nas pregas vocais do GC pioraram em 50 da amostra e um
mecircs apoacutes foram consideradas iguais ao momento preacute em 714 Ou seja a anaacutelise
perceptivo-visual das imagens lariacutengeas natildeo revelou melhora significante apoacutes o
tratamento vocal proposto Entretanto ao se observar o quadro de diagnoacutesticos
otorrinolaringoloacutegicos do GC (Quadro 5) observa-se que cinco voluntaacuterias
apresentaram melhora da lesatildeo ou do fechamento gloacutetico aleacutem de trecircs mulheres
terem seu diagnoacutestico lariacutengeo esclarecido Esses dados permitem inferir que a
terapia vocal proposta neste trabalho tenha promovido melhora no comportamento
lariacutengeo de oito voluntaacuterias mesmo que na avaliaccedilatildeo por comparaccedilatildeo das imagens
este dado natildeo tenha aparecido
De acordo com os relatos da literatura na presenccedila de alteraccedilotildees
lariacutengeas e de fechamento gloacutetico incompleto o paracircmetro acuacutestico SPI pode ser
mais elevado (PETROVIC-LAZIC et al 2011) Aleacutem disso autores referem que o
paracircmetro SPI pode estar relacionado agrave aproximaccedilatildeo ou natildeo das pregas vocais
Relembrando que os valores de SPI reduziram apoacutes o tratamento em ambos os
grupos pode-se induzir que a reduccedilatildeo desse paracircmetro possa estar ligado agrave
diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas vocais e com consequente melhora do fechamento
gloacutetico mesmo que este uacuteltimo natildeo tenha sido detectado na avaliaccedilatildeo das imagens
6 Discussatildeo
165
lariacutengeas Da mesma forma a avaliaccedilatildeo das imagens lariacutengeas verificou melhora
significante da lesatildeo apenas para o grupo experimental poreacutem com reduccedilatildeo da
medida SPI para ambos os grupos tratados podemos deduzir que tambeacutem houve
alguma modificaccedilatildeo dos aspectos lariacutengeos no grupo controle
Na literatura satildeo encontrados estudos que investigaram os efeitos da
terapia vocal em pacientes com noacutedulos vocais ou com disfonia por tensatildeo
muscular Desses estudos apenas cinco verificaram o comportamento lariacutengeo e
observaram que apoacutes tratamento houve reduccedilatildeo de lesatildeo e do fechamento gloacutetico
aleacutem de casos em que houve remissatildeo total da lesatildeo sem recidivas (TROLE
TRUDEOU 1997) Poreacutem vale ressaltar que a maioria desses trabalhos realizou o
tratamento vocal por um periacuteodo maior do que o aplicado neste estudo
Os estudos referentes ao tratamento das disfonias comportamentais
apresentaram diferenccedilas quanto ao nuacutemero de sessotildees e o tempo do tratamento
variando de seis a 40 sessotildees (KOTBY et al 1991 STEMPLE et al 1994
TREOLE TRUDEOU 1997 HOLMBER et al 2001 VAN LIERDE et al 2004
MENDONCcedilA SAMPAIO OLIVEIRA 2009 HALAWA et al 2014 WATTS et al
2015 FU THEODOROS WARD 2015 GARTNER-SCHMIDIT et al 2015
PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) por tempo de trecircs meses a dois
anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-PARRA
ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014 LIANG
et al 2014) ou ateacute mesmo de acordo com a necessidade de cada paciente
(ZIEGLER et al 2014) Entretanto um estudo que utilizou o meacutetodo de Exerciacutecios
de Funccedilatildeo Vocal ndash EFV (TEIXEIRA BEHLAU 2015) verificou que seis sessotildees de
terapia foram suficientes para melhorar fechamento gloacutetico e o tamanho da lesatildeo
nas pregas vocais Outro estudo observou que apoacutes seis sessotildees do programa PIRV
houve melhora significante do comportamento lariacutengeo quando comparado com o
meacutetodo EFV (PEDROSA et al 2015) poreacutem os autores natildeo relataram o que foi
melhorado Vale lembrar que esses dois estudos foram realizados em diversas
alteraccedilotildees lariacutengeas abrangendo variadas alteraccedilotildees estruturais miacutenimas e lesotildees
benignas da laringe
O presente estudo baseado no meacutetodo PIRV (BEHLAU et al 2013
PEDROSA et al 2015) e na literatura sobre aplicaccedilatildeo da TENS (GUIRRO et al
2008 SILVERIO et al 2015) foi executado em seis semanas doze sessotildees com
praacuteticas diaacuterias de duas vezes por semana Dessa forma o tempo de tratamento
6 Discussatildeo
166
deste estudo pode natildeo ter sido suficiente para promover melhora significante no
comportamento lariacutengeo de mulheres com noacutedulos vocais Talvez estudos futuros
com maior tempo de tratamento possam modificar este resultado uma vez que
pacientes com esse tipo de disfonia necessitam modificar os comportamentos vocais
inadequados o que demanda maior tempo para mudar seus haacutebitos e transferir os
novos comportamentos vocais aprendidos para fala espontacircnea
Frente ao exposto os achados do presente estudo permitem concluir que
a TENS de baixa frequecircncia com intensidade no limiar motor pode ser um recurso
efetivo para diminuir lesotildees benignas da laringe do tipo noacutedulos vocais em mulheres
e que natildeo foi capaz de produzir demais mudanccedilas no comportamento lariacutengeo
como fechamento gloacutetico ou participaccedilatildeo de estruturas supragloacuteticas durante a
fonaccedilatildeo
Protocolos de autoavaliaccedilatildeo
Qualidade de Vida em Voz
Os protocolos de autoavaliaccedilatildeo vocal trazem informaccedilotildees que natildeo podem
ser depreendidas por nenhum outro exame pois auxiliam o cliacutenicopesquisador a
compreender a percepccedilatildeo que o paciente tem sobre sua voz Dessa forma os
questionaacuterios de autoavaliaccedilatildeo incluindo os de qualidade de vida se tornam
indispensaacuteveis na praacutetica cliacutenica e nas pesquisas cientiacuteficas uma vez que satildeo
instrumentos de avaliaccedilatildeo que tem por objetivo analisar os resultados de
tratamentos
Quanto ao protocolo Qualidade de Vida em Voz (QVV) aplicado neste
estudo as voluntaacuterias de ambos os grupos natildeo apresentaram melhora da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento (Tabela 8) Ao serem analisados os
valores da Tabela 8 observa-se que houve um aumento da pontuaccedilatildeo de todos os
domiacutenios do QVV poreacutem o GE aparentou manter os resultados obtidos um mecircs
apoacutes o tratamento o que natildeo foi verificado no GC o qual apresenta piores escores
um mecircs apoacutes o tratamento apesar de natildeo serem observadas diferenccedilas
significantes Observa-se tambeacutem um alto desvio-padratildeo em ambos os grupos o
que significa que as respostas das voluntaacuterias variaram bastante dificultando com o
tamanho da amostra a observaccedilatildeo de qualquer diferenccedila
Outra forma de entender os resultados referentes agrave qualidade de vida em
voz apoacutes tratamento em ambos os grupos eacute que por se tratar de um estudo cliacutenico
6 Discussatildeo
167
a terapia vocal obrigatoriamente teve que ser padronizada a todas as voluntaacuterias
natildeo sendo possiacutevel atender as necessidades especiacuteficas de cada uma Dessa
forma por natildeo terem sido trabalhadas as deficiecircncias vocais individuais algumas
voluntaacuterias natildeo conseguiram perceber melhora em sua qualidade vida relacionada agrave
voz Outro fator importante a ser considerado eacute que muitas voluntaacuterias ao passarem
por processo terapecircutico acabaram adquirindo maior autoconhecimento vocal
sendo mais criteriosas em relatar aspectos de suas vozes e suas limitaccedilotildees vocais
o que pode ter contribuiacutedo para que as respostas do protocolo QVV fossem piores
Dos estudos encontrados na literatura que utilizaram estimulaccedilatildeo eleacutetrica
apenas um investigou o impacto da voz na qualidade de vida dos pacientes apoacutes
tratamento LaGorio Carnaby-Mann Crary (2010) trataram idosos com arqueamento
de pregas vocais por meio de terapia vocal associada a estimulaccedilatildeo eleacutetrica NMES
por trecircs semanas Os autores aplicaram o protocolo iacutendice de desvantagem vocal
(IDV) antes e apoacutes tratamento e verificaram diminuiccedilatildeo da pontuaccedilatildeo do protocolo
poreacutem de forma natildeo significativa bem como relataram que os pacientes perceberam
melhora da qualidade da sua voz apoacutes o tratamento corroborando o presente
estudo
Na literatura satildeo encontrados poucos trabalhos que utilizaram os
protocolos de qualidade de vida como instrumentos de avaliaccedilatildeo dos efeitos de um
tratamento vocal (MORSOMME et al 2010 ZIEGLER et al 2014 WATTS et al
2015 PEDROSA et al 2015 TEIXEIRA BEHLAU 2015) Todos os estudos
apresentaram melhores pontuaccedilotildees dos protocolos apoacutes o tratamento vocal
indicando que as terapias propostas modificaram positivamente a qualidade de vida
dos pacientes Pedrosa et al (2015) observaram que apoacutes um mecircs de tratamento
com o meacutetodo PIRV houve manutenccedilatildeo dos resultados positivos na qualidade de
vida o que foi conseguido de certa forma no grupo experimental do presente
estudo tambeacutem trinta dias apoacutes o tratamento mas natildeo de forma significante
Como mencionado anteriormente a maioria das pesquisas que avaliaram
tratamentos vocais nas disfonias comportamentais teve duraccedilatildeo de meses e ateacute
mesmo anos (HOLMBERG et al 2003 VAN LIERDE et al 2007 RODRIacuteGUEZ-
PARRA ADRIAacuteN CASADO 2009 MORSOMME et al 2010 HALAWA et al 2014
LIANG et al 2014) o que pode levar agrave reflexatildeo de que esses tipos de disfonias
necessitam de mais sessotildees terapecircuticas a fim de promover mudanccedila de haacutebitos e
aprendizado do novo comportamento vocal nas situaccedilotildees de vida real Assim de
6 Discussatildeo
168
fato seria possiacutevel modificar a qualidade de vida relacionada a voz Apesar dos
estudos de Pedrosa et al (2015) e Teixeira Behlau (2015) terem verificado melhora
da qualidade de vida em apenas seis sessotildees terapecircuticas utilizando os meacutetodos
PIRV e EFV o presente estudo realizado em doze sessotildees natildeo foi capaz de
provocar mudanccedilas significantes nesse aspecto
Em relaccedilatildeo a questatildeo adicional sobre a autopercepccedilatildeo vocal em uma
anaacutelise por categorias (Tabela 9) observa que o GE apresentou antes do tratamento
autoavaliaccedilatildeo vocal como ldquorazoaacutevelrdquo em 3850 do grupo sendo que
imediatamente apoacutes tratamento 5380 das voluntaacuterias consideraram suas vozes
como ldquoboardquo e 6160 avaliaram suas vozes ainda como ldquoboardquo um mecircs apoacutes o
tratamento com tendecircncia a diferenccedila significante O GC tambeacutem apresentou
autoavaliaccedilatildeo da voz como ldquorazoaacutevelrdquo (50) ou ldquoruimrdquo (214) na fase preacute
tratamento enquanto que imediatamente apoacutes 50 consideravam suas vozes
como sendo ldquoboardquo ou ldquomuito boardquo (143) Poreacutem esse resultado foi diferente um
mecircs apoacutes o tratamento em que 7140 demonstraram piora significante na
autoavaliaccedilatildeo vocal considerando suas vozes como ldquorazoaacutevelrdquo
Assim observa-se que a TENS associada agrave terapia foi capaz de manter
os resultados positivos no que se refere agrave autopercepccedilatildeo vocal um mecircs apoacutes o
tratamento fato que natildeo ocorreu com o GC
Apesar das voluntaacuterias de ambos os grupos terem percebido melhora da
qualidade da sua voz a avaliaccedilatildeo perceptivo-auditiva realizada pelos juiacutezes natildeo
verificou modificaccedilotildees estatisticamente significantes Morsomme et al (2010) e
Ziegler et al (2014) conseguiram verificar que quanto melhor a qualidade global da
voz apoacutes processo terapecircutico em pacientes com disfonia por tensatildeo muscular
menor eram os escores dos protocolos IDV coincidindo a percepccedilatildeo do cliacutenico com
a do paciente
Os achados do presente estudo mostram que a terapia vocal associada agrave
TENS de baixa frequecircncia aparenta ser melhor do que a terapia tradicional no que
se refere a autopercepccedilatildeo da qualidade da voz e principalmente na manutenccedilatildeo da
qualidade de vida em voz apoacutes o tratamento vocal
Queixas Sintomas vocais e lariacutengeos
Comportamentos vocais inadequados podem gerar estresse fiacutesico sobre a
anatomia e fisiologia do trato vocal causando desequiliacutebrio da funccedilatildeo fonatoacuteria e
6 Discussatildeo
169
em alguns casos aparecimento de lesotildees nas pregas vocais (MATHIESON et al
2009) como os noacutedulos vocais Tais comportamentos podem ocasionar
desconfortos no trato vocal resultando em queixas vocais e lariacutengeas na populaccedilatildeo
disfocircnica
As voluntaacuterias deste estudo buscaram tratamento fonoaudioloacutegico vocal
por possuiacuterem queixas vocais Observa-se na Tabela 10 que a maioria das
voluntaacuterias do GE apresentava queixa vocal de ldquorouquidatildeordquo (8462) seguida da
queixa ldquofalhas na vozrdquo (2308) Apenas 1429 natildeo apresentavam queixa vocal O
GC tambeacutem apresentou maior porcentagem de queixa vocal em relaccedilatildeo agrave rouquidatildeo
(5714) seguida de ldquoperda da vozrdquo (2143) e 2308 natildeo apresentavam queixas
vocais Esses achados estatildeo de acordo com os resultados da literatura em que a
queixa mais frequente na populaccedilatildeo com disfonia comportamental eacute a rouquidatildeo
(ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 BRAGA et al 2006) seguida de fadiga
vocal e dor a fonaccedilatildeo (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004 LOPES CABRAL
ALMEIDA 2015)
Apoacutes tratamento no GE nota-se que houve reduccedilatildeo da porcentagem de
voluntaacuterias que referiram queixa de ldquorouquidatildeordquo estando presente em apenas
3846 iacutendice que se manteve apoacutes um mecircs de tratamento (Tabela 10) Observa-
se tambeacutem que o nuacutemero de voluntaacuterias que declararam natildeo apresentar queixas
vocais aumentou apoacutes o tratamento se mantendo apoacutes um mecircs do teacutermino do
processo terapecircutico Esse comportamento natildeo ocorreu nas voluntaacuterias do GC em
que a porcentagem de voluntaacuterias com queixa de ldquorouquidatildeordquo se manteve apoacutes o
tratamento vocal (entre 50 e 66) assim como a queixa ldquoperda da vozrdquo que
melhorou imediatamente apoacutes as doze sessotildees (834) mas voltou a piorar um
mecircs apoacutes o teacutermino do tratamento (25) O nuacutemero de voluntaacuterias do GC que natildeo
apresentava queixas vocais apoacutes tratamento foi o mesmo do momento preacute-
tratamento
Embora seja uma anaacutelise qualitativa eacute possiacutevel observar que as
voluntaacuterias que receberam estimulaccedilatildeo eleacutetrica antes da terapia vocal apresentaram
menor ocorrecircncia de queixas relacionadas agrave voz e laringe apoacutes o tratamento bem
como 30 dias apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias do GC
Observa-se um possiacutevel aumento de resistecircncia muscular nas voluntaacuterias do GE
que utilizaram a TENS seguida da terapia vocal uma vez que houve a diminuiccedilatildeo
das queixas vocais e lariacutengeas Esse fato pode ser explicado pela aplicaccedilatildeo da
6 Discussatildeo
170
estimulaccedilatildeo eleacutetrica no limiar motor na regiatildeo submandibular e lariacutengea pois essa
promove contraccedilatildeo muscular e forte vibraccedilatildeo na laringe e demais estruturas
perilariacutengeas o que leva a um trabalho muscular passivo (GUIRRO GUIRRO
2004)
Em relaccedilatildeo aos sintomas vocais e lariacutengeos investigados por meio do
protocolo Iacutendice de Triagem de Distuacuterbios Vocais - ITDV (GHIRARDI et al 2013)
observa-se que os sintomas mais frequentes nos dois grupos tratados foram
ldquorouquidatildeordquo ldquofalhas na vozrdquo ldquoesforccedilo ao falarrdquo ldquodor ao falarrdquo ldquopigarrordquo e ldquotosse secardquo
Tais sintomas tambeacutem aparecem na literatura como sendo as caracteriacutesticas vocais
e lariacutengeas mais encontradas nas disfonias comportamentais (ALTMAN ATKINSON
LAZARUS 2004 MENOCIN et al 2010 LOPES CABRAL ALMEIDA 2015) Essas
caracteriacutesticas estatildeo presentes em indiviacuteduos disfocircnicos devido aos
comportamentos vocais inadequados como falar em forte intensidade realizar
movimentos fiacutesicos intensos ao falar manter velocidade de fala aumentada fazer
uso vocal excessivo apresentar pouca hidrataccedilatildeo ter haacutebitos alimentares
prejudiciais antes da utilizaccedilatildeo da voz entre outros (BEHLAU MADAZIO PONTES
2001) Aleacutem desses fatores os traccedilos de personalidade colaboram para o uso
inadequado da voz sendo eles a ansiedade impulsividade e a hiperatividade
(SOUZA HANAYAMA 2005 ABEIDA et al 2013)
Os indiviacuteduos com disfonias comportamentais tambeacutem podem apresentar
sintomas que revelam indiacutecios da presenccedila da tensatildeo da musculatura lariacutengea
como ldquoaperto e noacute na gargantardquo dor na garganta e queixas de tensatildeo na
musculatura da face pescoccedilo e cintura escapular (MENOCIN et al 2010
YAMASAKY et al 2011 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013) Como relatado
anteriormente foi detectada na investigaccedilatildeo dos sintomas vocais e lariacutengeos maior
frequecircncia dos sintomas ldquoesforccedilo e dor ao falarrdquo indicativos da presenccedila de tensatildeo
musculoesqueleacutetica nas voluntaacuterias deste trabalho decorrentes dos
comportamentos vocais inadequados
Todas essas caracteriacutesticas citadas juntamente com a configuraccedilatildeo
lariacutengea geram ajustes no trato vocal sobrecarregando-o e levando ao
aparecimento dos desconfortos no trato vocal Dessa forma o trabalho
fonoaudioloacutegico deve ser voltado para a suavizaccedilatildeo da emissatildeo de forma que a voz
seja produzida sem esforccedilo
6 Discussatildeo
171
Considerando esses aspectos o modelo de programa terapecircutico
proposto neste estudo abordou questotildees de sauacutede vocal proporcionando tambeacutem o
relaxamento da musculatura da regiatildeo cervical e lariacutengea por meio da terapia
manual lariacutengea (TML) Consequentemente observa-se neste estudo que
imediatamente apoacutes tratamento o GC obteve melhora significante na frequecircncia do
sintoma ldquofalhas na vozrdquo (Tabela 12) Observa-se tambeacutem que as voluntaacuterias do GC
apresentaram reduccedilatildeo 30 dias apoacutes o tratamento da frequecircncia de aparecimento
dos sintomas ldquoesforccedilo ao falarrdquo e ldquodor ao falarrdquo Essa melhora dos sintomas ldquodor ao
falarrdquo e ldquoesforccedilo ao falarrdquo no periacuteodo de acompanhamento pode ser explicada pela
praacutetica diaacuteria dos exerciacutecios em casa duas vezes ao dia Provavelmente as doze
sessotildees terapecircuticas juntamente com as orientaccedilotildees de boa sauacutede vocal tenham
favorecido melhora do desempenho muscular com ajustes no trato vocal que foram
potencializadas durante o periacuteodo de acompanhado com a execuccedilatildeo de exerciacutecios
vocais trazendo diminuiccedilatildeo significante desses sintomas
A melhora dos sintomas apresentados pode ser explicada pela forma
como foi desenvolvido o tratamento vocal As sessotildees terapecircuticas neste programa
foram iniciadas com massagens leves e superficiais na regiatildeo dos muacutesculos
esternocleidomastoacuteideos regiatildeo submandibular com deslizamento e deslocamento
da laringe conforme proposto e descrito por Mathieson et al (2009) Essa
massagem denominada de terapia manual lariacutengea (TML) tem por finalidade
propiciar o relaxamento da musculatura extriacutenseca da laringe que se encontra tensa
a fim de promover melhora dos desconfortos do trato vocal e da funccedilatildeo fonatoacuteria
(MATHIESON et al 2009)
Mathieson et al (2009) aplicaram uma uacutenica sessatildeo de TML em dez
pacientes com disfonia por tensatildeo muscular e observaram que houve diminuiccedilatildeo da
frequecircncia e intensidade dos sintomas de desconforto do trato vocal imediatamente
apoacutes a TML poreacutem houve recorrecircncia do sintoma ldquoaperto na gargantardquo apoacutes uma
semana O mesmo natildeo foi encontrado no presente estudo em que a menor
ocorrecircncia dos sintomas foi mantida apoacutes um mecircs de tratamento Silverio et al
(2015) tambeacutem verificaram os efeitos da TML em mulheres com noacutedulos vocais apoacutes
doze sessotildees e observaram melhora apenas do sintoma ldquodor na gargantardquo o que
corrobora o presente estudo
Aleacutem da utilizaccedilatildeo desse meacutetodo foram acrescentados outros exerciacutecios
ao longo das sessotildees terapecircuticas a fim de melhorar a qualidade vocal por meio do
6 Discussatildeo
172
equiliacutebrio entre os sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal o que promoveu a
produccedilatildeo da voz sem esforccedilo visto pela diminuiccedilatildeo da frequecircncia dos sintomas
ldquoesforccedilordquo e ldquodor ao falarrdquo Por consequecircncia desse trabalho vocal ao longo de doze
sessotildees observou-se tambeacutem reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma ldquofalhas na vozrdquo
apenas no GC poreacutem um mecircs apoacutes tratamento houve aumento da ocorrecircncia
desse sintoma no GC Essa piora discreta e natildeo significante pode ser indicativa de
muita demanda vocal com qualidade vocal insuficiente para manter a boa
comunicaccedilatildeo levando o indiviacuteduo a forccedilar a voz e a musculatura lariacutengea
ocasionando desequiliacutebrios decorrentes do quadro de disfonia comportamental
Tais resultados natildeo foram encontrados no GE (Tabela 11) revelando que
a TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove reduccedilatildeo dos sintomas vocais e natildeo
traz mais benefiacutecios do que a terapia vocal proposta Poreacutem o mesmo natildeo foi
verificado no estudo de Santos et al (2016) em que se observou melhora da
sensaccedilatildeo ldquoesforccedilo ao falarrdquo apoacutes uma uacutenica sessatildeo de TENS de baixa frequecircncia
concomitante agrave execuccedilatildeo do exerciacutecio de vibraccedilatildeo de liacutengua nos cinco minutos finais
da estimulaccedilatildeo eleacutetrica Talvez estudos futuros possam verificar os efeitos que a
TENS possa proporcionar quando estiver sendo realizada concomitantemente a
exerciacutecios vocais Vale ressaltar que o posicionamento de eletrodos nesse estudo foi
diferente da realizada no presente trabalho
Eacute importante considerar que durante o processo terapecircutico as
voluntaacuterias foram orientadas quanto agrave sauacutede e bem-estar vocal e estimuladas a se
autoperceberem durante suas atividades diaacuterias a fim de reconhecer quais
comportamentos influenciavam na qualidade de suas vozes Assim acredita-se que
as voluntaacuterias tenham ficado mais criacuteticas e mais atentas em relaccedilatildeo a seus haacutebitos
apoacutes o tratamento o que pode ter contribuiacutedo para diminuiccedilatildeo dos sintomas com
modificaccedilatildeo de comportamentos ou a partir do momento em que se perceberam
mais tenham considerado o aumento da frequecircncia dos sintomas
A partir dos achados deste estudo eacute possiacutevel verificar que a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica TENS associada agrave terapia vocal natildeo promove mais benefiacutecios do que a
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave melhora dos sintomas vocais e lariacutengeos Tal fato leva a
refletir que a TENS pode ser mais um recurso a ser utilizado na terapia vocal assim
como as teacutecnicas de terapia manual e exerciacutecios vocais com tubos para melhorar o
conforto durante a produccedilatildeo vocal dependendo do paciente
6 Discussatildeo
173
Sintomas de dor musculoesqueleacutetica frequecircncia e intensidade
A dor eacute definida como ldquouma experiecircncia sensorial e emocional
desagradaacutevel associada ou relacionada agrave lesatildeo real ou potencial dos tecidosrdquo (IASP
2013) Na literatura satildeo encontrados estudos que detectaram maior frequecircncia e
intensidade de dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas nas regiotildees
proximais agrave laringe e cervical (MENOCIN et al 2010 SILVERIO et al 2014) Isso
ocorre porque mulheres com disfonia comportamental apresentam haacutebitos vocais
inadequados que muitas vezes estatildeo associados agrave tensatildeo da musculatura
extriacutenseca da laringe e da regiatildeo cervical (NEVES NETO PONTES 2004 ROY et
al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al 2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et
al 2014)
O sintoma de dor musculoesqueleacutetica pode estar relacionado com a
presenccedila de alteraccedilotildees osteomusculares (NEVES NETO PONTES 2004 RUBIN
BLAKE MATHIESON 2007 ROY et al 2008 ZIELINSKA-BLIZNIEWSKA et al
2013 CIELO et al 2014 SILVERIO et al 2014) principalmente na regiatildeo cervical
(BIGATON et al 2010 MENOCIN et al 2010 CIELO et al2014) devido a uma
seacuterie de compensaccedilotildees posturais e vocais (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
ligadas aos comportamentos vocais inadequados (CIELO et al 2014) demanda
vocal personalidade e questotildees meacutedicas (ALTMAN ATKINSON LAZARUS 2004)
Bigaton et al (2010) observaram que a maioria das mulheres disfocircnicas apresentou
disfunccedilatildeo cracircnio-cervical mais acentuada que mulheres sem queixas vocais o que
sugere que as disfonias estatildeo mais relacionadas agraves alteraccedilotildees funcionais da regiatildeo
cervical do que agraves posturais da mesma regiatildeo
Por outro lado Menocin et al (2010) concluiacuteram em seu estudo que as
alteraccedilotildees cervicais natildeo estatildeo relacionadas com a disfonia poreacutem os autores
verificaram que as mulheres disfocircnicas apresentaram espaccedilos interdiscais
diminuiacutedos na regiatildeo cervical
Aleacutem desses aspectos outros autores tecircm relatado que indiviacuteduos com
disfonia comportamental apresentam posicionamento do osso hioide deslocado para
cima observando assim uma posiccedilatildeo mais elevada da laringe (RUBIN BLAKE
MATHIESON 2007 YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013) e constriccedilatildeo
supragloacutetica do tipo acircntero-posterior (YAMASAKI et al 2011 IZADI SALEHI 2013)
Satildeo observadas tambeacutem constante tensatildeo da musculatura da laringe mesmo em
repouso indicada pelo espaccedilo gloacutetico reduzido (YAMASAKI et al 2011)
6 Discussatildeo
174
encurtamento das fibras musculares do muacutesculo esternocleidomastoideo e das
fibras descendentes do musculo trapeacutezio (RUBIN BLAKE MATHIESON 2007
MENOCIN et al 2010) e baixa atividade eleacutetrica da musculatura extriacutenseca da
laringe (BALATA et al 2015)
Verificou-se no presente estudo a presenccedila em maior frequecircncia e
intensidade da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees de ombros anterior e posterior
do pescoccedilo parte superior das costas e laringe em ambos os grupos estudados
(Tabelas 13 a 15) Esses achados estatildeo de acordo com os resultados relatados pela
literatura Silverio et al (2014) constataram que mulheres disfocircnicas relataram maior
frequecircncia da dor do que mulheres natildeo disfocircnicas nas regiotildees submandibular
laringe posterior e anterior do pescoccedilo ombros e parte superior das costas Os
autores encontraram intensidade da dor maior no grupo disfocircnico nas regiotildees da
laringe e parte posterior do pescoccedilo Menocin et al (2010) observaram que
mulheres disfocircnicas apresentavam maior ocorrecircncia de dor na garganta do que
mulheres sem queixas vocais poreacutem ambos os grupos relataram sentir dores nas
regiotildees de ombros e pescoccedilo sem diferenccedila significante
Dessa forma alguns autores (BIGATON et al 2010 SILVERIO et al
2014) tecircm proposto que o cliacutenico fonoaudioacutelogo investigue com maior detalhamento
a presenccedila de dor e a disfunccedilatildeo cracircnio-cervical em pacientes disfocircnicos buscando
diminuir a tensatildeo muscular existente por meio de teacutecnicas de relaxamento bem
como o restabelecimento da mobilidade normal na regiatildeo cervical proporcionando
assim um tratamento vocal mais efetivo (SILVERIO et al 2014)
Seguindo as recomendaccedilotildees da literatura (ARONSON 1990 ROY et al
1993 VAN LIERDE et al 2004 MATHIESON et al 2009 ROY et al 2009 VAN
LIERDE et al 2010 VAN HOUTTE et al 2011) o tratamento vocal neste estudo
teve como base promover o relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea
utilizando-se de alongamentos corporais e terapia manual lariacutengea no iniacutecio das
sessotildees terapecircuticas de ambos os grupos seguida de exerciacutecios vocais que
visassem o equiliacutebrio dos sistemas fonatoacuterio articulatoacuterio e ressonantal com intuito
de propiciar uma funccedilatildeo vocal mais eficiente diminuindo assim a sobrecarga na
musculatura lariacutengea e cervical
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) eacute um outro recurso
terapecircutico que vem sendo utilizado em indiviacuteduos com disfonia comportamental
(GUIMARAtildeES 2001 GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015 SANTOS et al
6 Discussatildeo
175
2016) que tem por objetivo promover o relaxamento muscular e analgesia com
melhora da vascularizaccedilatildeo na regiatildeo aplicada (SLUKA WALSH 2003)
Eacute importante lembrar que a accedilatildeo analgeacutesica da TENS estaacute fundamentada
na teoria das comportas em que a excitaccedilatildeo de fibras mieliacutenicas de grosso diacircmetro
(tipo A-Beta aferentes) bloqueiam ou inibem a transmissatildeo de impulsos dolorosos
conduzidos por fibras de pequeno diacircmetro (fibras A-delta e C aferentes) na
substacircncia cinzenta do corno posterior da medula espinhal (MELZACK WALL
1965) Esse tipo de estimulaccedilatildeo tambeacutem eacute conhecido como estimulaccedilatildeo segmental
Outro fator que daacute subsiacutedio a sua aplicaccedilatildeo eacute a existecircncia de um mecanismo
intriacutenseco no qual haacute liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos (encefalina e endorfina)
encontrados nos neurocircnios segmentares da medula espinhal e nas vias
descendentes liberadoras de serotonina e noradrenalina (GOLDSTEIN 1976) O
autor relata que os impulsos aferentes ativadores da medula espinhal podem gerar
atividade nesse sistema intriacutenseco que iraacute liberar encefalina e endorfina inibindo
assim a funccedilatildeo evocada pelas fibras A-Delta e C controlando seletivamente a dor
Esse tipo de estimulaccedilatildeo eacute conhecido com estimulaccedilatildeo extra-segmental
Os estudos que utilizaram a TENS em pacientes disfocircnicos tem
encontrado bons resultados principalmente no que se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo do
sintoma aacutelgico (GUIRRO et al 2008 SILVERIO et al 2015) e reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo
de esforccedilo ao falar (SANTOS et al 2016)
Neste estudo foi verificado que apoacutes as doze sessotildees de tratamento
houve diminuiccedilatildeo da frequecircncia da dor na regiatildeo do muacutesculo masseter no GE
(Tabela 13) Jaacute o GC apresentou reduccedilatildeo da frequecircncia do sintoma de dor na regiatildeo
anterior do pescoccedilo Esses achados se devem pela forma como o modelo
terapecircutico foi desenvolvido Aleacutem de alongamentos e relaxamento da musculatura
lariacutengea e cervical os exerciacutecios vocais propostos trabalharam com a suavizaccedilatildeo da
emissatildeo bem como com a adequaccedilatildeo da articulaccedilatildeo os quais podem ter
contribuindo para equiliacutebrio dos sistemas envolvidos da produccedilatildeo da voz gerando
menor tensatildeo na regiatildeo proximal da laringe com consequente diminuiccedilatildeo da dor
Nota-se diminuiccedilatildeo da intensidade da dor (Tabela 15) imediatamente
apoacutes as doze sessotildees e apoacutes um mecircs de tratamento nas regiotildees posterior e
anterior do pescoccedilo ombros parte superior e inferior das costas e laringe
Especialmente em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor nos ombros o GE apresentou
melhora significante apoacutes o tratamento e trinta dias apoacutes o mesmo Por outro lado o
6 Discussatildeo
176
GC apresentou piora da intensidade da dor nos ombros trinta dias apoacutes o
tratamento Assim a TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de melhorar a
intensidade da dor na regiatildeo dos ombros e manter resultados alcanccedilados ateacute um
mecircs apoacutes o tratamento o que natildeo ocorreu com o grupo que natildeo recebeu a TENS
Os resultados encontrados referentes agrave diminuiccedilatildeo da frequecircncia e
intensidade da dor nas regiotildees proximais a laringe e cervical conseguiram ser ainda
melhores um mecircs apoacutes o tratamento devido agrave adaptaccedilatildeo da musculatura durante o
tratamento vocal a qual gerou melhora na resistecircncia muscular vocal devido a
mudanccedilas metaboacutelicas e fisioloacutegicas permitindo a melhora do desempenho
muscular sendo sustentadas em longo prazo (MAGLISCHO 2010) Os resultados
obtidos tambeacutem se devem ao fato das voluntaacuterias darem continuidade na praacutetica dos
exerciacutecios vocais apoacutes um mecircs de tratamento Autores (MCARDLE KATCH
KATCH 1998 WEINECK 2003) afirmam que podem ocorrer adaptaccedilotildees ao
treinamento em dias ou semanas de aplicaccedilatildeo do mesmo sendo que os benefiacutecios
podem se prolongar com treinamento contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998
MAGLISCHO 2010)
Na literatura foi encontrado apenas um estudo que investigou o sintoma
de dor musculoesqueleacutetica apoacutes intervenccedilatildeo vocal Silverio et al (2015) avaliaram
os efeitos da TENS de baixa frequecircncia e da TML apoacutes doze sessotildees em mulheres
com noacutedulos vocais Os autores verificaram que apoacutes TENS as mulheres relataram
menor frequecircncia da dor na regiatildeo dos ombros e posterior do pescoccedilo e diminuiccedilatildeo
da intensidade da dor nos mesmos locais e na parte superior das costas Apoacutes TML
as mulheres disfocircnicas referiram menor incidecircncia da dor na regiatildeo anterior do
pescoccedilo bem como menor intensidade da dor na regiatildeo posterior do pescoccedilo
Reimman et al (2016) tambeacutem verificaram que apoacutes vinte minutos de TML em
indiviacuteduos disfocircnicos houve reduccedilatildeo da intensidade da dor em locais proximais agrave
laringe
Apesar de a literatura evidenciar que indiviacuteduos com disfonias
comportamentais apresentam alteraccedilotildees posturais cervicais e musculares que
podem gerar tensatildeo muscular com consequente aparecimento de dor
musculoesqueleacutetica poucos satildeo os estudos que enfatizam o trabalho com
relaxamento da musculatura cervical e lariacutengea bem como satildeo escassos os
trabalhos que verificam os efeitos do tratamento vocal nessas condiccedilotildees
6 Discussatildeo
177
Estudos que utilizaram as correntes neuromusculares denominadas nos
trabalhos como NMES e TES na regiatildeo da laringe observaram que os pacientes
relataram sensaccedilotildees de dores musculares tardias ou ateacute mesmo desistiram do
tratamento devido a desconfortos na regiatildeo de aplicaccedilatildeo (LAGORIO et al 2010
FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b PEREZ et al 2014) Um dos
aspectos que pode justificar tal efeito eacute o tamanho dos eletrodos uma vez que a
maioria dos estudos encontrados utilizou eletrodos de pequeno tamanho (FOWLER
et al 2011a FOWLER et al 2011b) A utilizaccedilatildeo de pequenos eletrodos para a
estimulaccedilatildeo neuromuscular pode apresentar resultados abaixo do esperado uma
vez que pode ocorrer alta resistecircncia e assim limitar o aumento da intensidade
(GUIRRO GUIRRO 2004) Eletrodos de grande tamanho apresentam maior e
melhor resposta motora com menor estiacutemulo doloroso como foi utilizado no
presente estudo enquanto que eletrodos pequenos favorecem seguidas contraccedilotildees
musculares perto de estiacutemulos dolorosos (GUIRRO GUIRRO 2004)
Aleacutem do fator eletrodos o tempo de contraccedilatildeo e repouso que correntes
como a NMES e TES exigem parece natildeo ser adequado Sabe-se que o tempo de
contraccedilatildeo (Ton) deve ser menor do que o tempo de repouso (Toff) (AGNE 2013)
Entretanto os estudos na aacuterea de voz e ateacute mesmo da disfagia utilizam um
equipamento denominado VitalStim o qual jaacute se encontra com a corrente
programada tendo seu tempo de contraccedilatildeo em 59 segundos e o de repouso em um
segundo Assim haacute uma grande chance das caracteriacutesticas dessa corrente estarem
proporcionando sensaccedilotildees de fadiga e dor muscular durante e apoacutes a estimulaccedilatildeo
eleacutetrica (LAGORIO et al 2010 FOWLER et al 2011a FOWLER et al 2011b
PEREZ et al 2014) Devido a isso eacute de suma importacircncia que o cliacutenico
fonoaudioacutelogo tenha conhecimento dos paracircmetros fiacutesicos que compotildeem uma
corrente eleacutetrica bem como ter clareza sobre o objetivo que se pretende com
determinada estimulaccedilatildeo eleacutetrica para que assim sejam realizados procedimentos
adequados e consequentemente um tratamento vocal mais efetivo
A partir dos resultados encontrados neste estudo observa-se que o
tratamento vocal aqui desenvolvido foi capaz de reduzir a frequecircncia e a intensidade
da dor musculoesqueleacutetica nas regiotildees envolvidas com a produccedilatildeo vocal em
mulheres com noacutedulos vocais concordando com a literatura que afirma que a
utilizaccedilatildeo do recurso TENS proporciona melhora da dor e relaxamento muscular
(SILVERIO et al 2015) Ressalta-se que o recurso da TENS associada agrave terapia
6 Discussatildeo
178
vocal foi capaz de promover resultados semelhantes ao grupo que recebeu apenas
terapia vocal em relaccedilatildeo agrave intensidade da dor na musculatura mais proacutexima agrave
laringe Entretanto numa anaacutelise dos valores encontrados observa-se que trinta dias
apoacutes o tratamento (Tabela 15) algumas regiotildees corporais das voluntaacuterias
pertencentes ao grupo que natildeo recebeu a TENS seguida da terapia vocal voltaram
a apresentar piora da intensidade da dor o que natildeo ocorreu com as voluntaacuterias que
receberam a TENS Assim presume-se que a TENS foi capaz de manter a melhora
da intensidade da dor alcanccedilada com a terapia por mais tempo
Consideraccedilotildees finais
No presente estudo a terapia vocal proposta natildeo foi capaz de modificar
significativamente a qualidade vocal e de vida que pode ter sido decorrente de
limitaccedilotildees do estudo quanto ao nuacutemero de sessotildees consideraccedilatildeo a respeito das
necessidades individuais aderecircncia agrave terapia bem como tratamento de
comorbidades por parte das voluntaacuterias Sugere-se que mais estudos sejam
realizados com um nuacutemero maior de sessotildees terapecircuticas e um periacuteodo de tempo
mais longo do que o proposto neste estudo uma vez que a literatura relata um maior
tempo de tratamento vocal com melhores resultados em relaccedilatildeo agrave qualidade vocal
Possivelmente isso ocorra pelo fato dos pacientes com disfonia comportamental
terem a necessidade de mais tempo para modificar seus haacutebitos e comportamentos
em relaccedilatildeo agrave voz Talvez estudos que verifiquem a efetividade do tratamento vocal
baseados na aderecircncia do paciente no estaacutegio motivacional ajudem a melhor
compreender o perfil do paciente que busca por um processo terapecircutico na aacuterea de
voz Aleacutem do mais terapias focadas nas necessidades do paciente podem ser bem
mais eficazes do que um modelo fechado de tratamento mas em se tratando de
ensaios cliacutenicos esse aspecto natildeo eacute viaacutevel devido ao grande nuacutemero de variaacuteveis
Eacute importante tambeacutem ressaltar a necessidade de serem realizadas mais
avaliaccedilotildees em longo termo com intuito de se verificar possiacuteveis modificaccedilotildees
comportamentais que podem refletir em mudanccedilas na qualidade vocal lariacutengea e de
vida Aleacutem disso reforccedila-se a importacircncia da continuidade da praacutetica diaacuteria dos
exerciacutecios vocais em casa como forma de manutenccedilatildeo dos benefiacutecios adquiridos
durante o tratamento pois como referido anteriormente podem ocorrer adaptaccedilotildees
6 Discussatildeo
179
ao longo do tempo e os resultados obtidos podem se prolongar com treinamento
contiacutenuo (MCARDLE KATCH KATCH 1998 MAGLISCHO 2010)
Em relaccedilatildeo ao uso da estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS no tratamento vocal
observa-se neste estudo que tal recurso pode ser recomendado em casos que se
deseja acelerar o processo de reabsorccedilatildeo de noacutedulos vocais edemas ou
espessamentos Da mesma forma a TENS aparenta ser um bom recurso
terapecircutico para a manutenccedilatildeo por mais tempo dos resultados adquiridos em
terapia proporcionada por maior resistecircncia muscular e vocal Mais estudos satildeo
sugeridos a fim de melhor conhecer os efeitos que a estimulaccedilatildeo eleacutetrica TENS
pode promover em pacientes em que o componente de tensatildeo ou rigidez muscular
esteja mais evidente independentemente do tipo de lesatildeo lariacutengea mas
considerando-se as disfonias comportamentais No presente estudo essa
caracteriacutestica natildeo foi controlada o que pode ser considerado uma limitaccedilatildeo pois
natildeo foi encontrado na literatura qualquer protocolo validado de avaliaccedilatildeo cliacutenica da
musculatura cervical e lariacutengea que pudesse dar sustentaccedilatildeo agraves avaliaccedilotildees
necessaacuterias nesse estudo
A seleccedilatildeo das voluntaacuterias ocorreu pelo diagnoacutestico laringoloacutegico e talvez
esse tipo de avaliaccedilatildeo natildeo seja suficiente para revelar as diferentes caracteriacutesticas
musculares presentes nas disfonias comportamentais Assim presume-se pela
experiecircncia cliacutenica e decorrente do presente estudo que as disfonias
comportamentais possam apresentar caracteriacutesticas musculares especiacuteficas Dessa
forma percebe-se que o benefiacutecio da aplicaccedilatildeo da TENS pode ser diferente para
cada caso
Neste estudo pode-se observar que conforme o objetivo a ser trabalhado
no processo terapecircutico haacute outros recursos jaacute comprovados na literatura que satildeo
capazes de oferecer benefiacutecios semelhantes que a TENS associada agrave terapia vocal
como as terapias manuais lariacutengeas A TENS pode ser utilizada considerando-se as
necessidades de cada paciente e dessa forma o seu uso natildeo deve ser
indiscriminado Para isso e para que os benefiacutecios com o paciente disfocircnico possam
ser os melhores o cliacutenico deve ter amplo conhecimento sobre como configurar a
corrente escolher o campo a ser estimulado com localizaccedilatildeo e tipos de eletrodos
assim como tempo de estimulaccedilatildeo dependendo do objetivo que se almeja ao aplicaacute-
la no tratamento vocal
7 Conclusatildeo
7 Conclusatildeo
183
7 CONCLUSAtildeO
Este estudo cliacutenico nas condiccedilotildees em que foi conduzido aceita
parcialmente a primeira hipoacutetese e permite concluir que
A estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea (TENS) de baixa frequecircncia
associada agrave terapia vocal foi efetiva em relaccedilatildeo agrave diminuiccedilatildeo da lesatildeo das pregas
vocais em mulheres disfocircnicas
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal natildeo alterou a qualidade
da voz natildeo alterou a qualidade de vida em voz e demais aspectos lariacutengeos
avaliados como constriccedilatildeo supragloacutetica e fechamento gloacutetico assim como a terapia
vocal proposta para este estudo
A utilizaccedilatildeo da TENS associada agrave terapia vocal foi capaz de diminuir o
valor do paracircmetro acuacutestico iacutendice de fonaccedilatildeo suave (SPI) melhorou a
autopercepccedilatildeo da voz assim como reduziu a frequecircncia dos sintomas vocais e
lariacutengeos e diminuiu a frequecircncia e intensidade da dor musculoesqueleacutetica tanto
quanto a terapia vocal em mulheres disfocircnicas Entretanto a ausecircncia de queixa
vocal foi menor no grupo que recebeu a TENS associada agrave terapia vocal apoacutes o
tratamento assim como a intensidade da dor na regiatildeo dos ombros
Desta forma a TENS de baixa frequecircncia associada agrave terapia vocal
produziu resultados semelhantes agrave terapia vocal utilizada no tratamento de mulheres
disfocircnicas em relaccedilatildeo agrave qualidade da voz autopercepccedilatildeo e qualidade de vida em
voz sintomas vocais e dor musculoesqueleacutetica
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Apecircndice
Apecircndice
205
Apecircndice A - Tabela referente a distribuiccedilatildeo das voluntaacuterias do grupo experimental
(GE) e controle (GC) de acordo com a profissatildeo
Profissatildeo GE GC
N n
Professora 3 2307 6 4288 Jornalista 1 77 0 00 Vendedora 3 2307 0 00 Cantora 2 1538 0 00 Auxiliar administrativa 1 77 1 714 Enfermeira 1 77 1 714 Auxiliar de limpeza 0 00 1 714 Babaacute 0 00 1 714 Operadora de telemarketing 0 00 1 714 Agente de sauacutede 0 00 1 714 Locutora 0 00 1 714
Anexos
Anexos
209
ANEXO A ndash Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica
Anexos
210
Anexos
211
Anexos
213
ANEXO B ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Vocecirc estaacute sendo convidada a participar da pesquisa ldquoA efetividade da
Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea (TENS) na terapia vocal de
mulheres disfocircnicas ensaio cliacutenico controlado randomizado e em duplo-
cegordquo coordenada por um profissional de sauacutede agora denominado pesquisador
Para poder participar eacute necessaacuterio que vocecirc leia o documento com atenccedilatildeo Ele
pode conter palavras que vocecirc natildeo entende Por favor peccedila aos responsaacuteveis pelo
estudo para explicar qualquer palavra ou procedimento que vocecirc natildeo entenda
claramente
O propoacutesito deste documento eacute dar a vocecirc as informaccedilotildees sobre a pesquisa
e se assinado daraacute a sua permissatildeo para participar do estudo O documento
descreve o objetivo procedimentos benefiacutecios e eventuais riscos ou desconfortos
caso queira participar Vocecirc soacute deve participar do estudo se vocecirc quiser Vocecirc pode
se recusar a participar deste estudo ou se retirar a qualquer momento Sua
participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e vocecirc receberaacute informaccedilotildees sobre os resultados obtidos
nos exames a serem realizados bem como os devidos encaminhamentos quando
necessaacuterio
Esforccedilo agrave emissatildeo dificuldade em manter a voz cansaccedilo e pouca resistecircncia
ao falar variaccedilotildees na frequecircncia da voz rouquidatildeo falta de volume da voz satildeo
sinais de problemas vocais muitas vezes provocados por aumento de tensatildeo de
forccedila muscular na regiatildeo da laringe e pescoccedilo Para o tratamento dessas alteraccedilotildees
podem ser utilizadas vaacuterias teacutecnicas Esta pesquisa investiga os efeitos provocados
na voz e na musculatura do pescoccedilo e laringe apoacutes a aplicaccedilatildeo da combinaccedilatildeo de
dois tipos de tratamento a aplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Nervosa Transcutacircnea
ndash TENS associado agrave terapia vocal tradicional
As informaccedilotildees obtidas nesta pesquisa iratildeo auxiliar na compreensatildeo do
funcionamento da voz apoacutes tratamento com TENS e terapia vocal tradicional
auxiliando em tratamentos futuros na aacuterea de voz
As avaliaccedilotildees e procedimentos para obtenccedilatildeo dos dados da pesquisa seratildeo
realizados durante 9 meses sendo que neste periacuteodo vocecirc iraacute comparecer 20
vezes na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para realizaccedilatildeo das avaliaccedilotildees
iniciais (2 vezes) tratamento (duas vezes por semana em 6 semanas totalizando
12) e avaliaccedilotildees finais (6 vezes)
As etapas da pesquisa seratildeo descritas a seguir
- questionaacuterios Inicialmente vocecirc seraacute submetida a uma avaliaccedilatildeo em que
responderaacute a questionaacuterios com perguntas sobre idade profissatildeo o que acha da
sua voz possiacuteveis sintomas vocais e lariacutengeos dores musculares na regiatildeo da
laringe pescoccedilo e ombros
Anexos
214
- avaliaccedilatildeo vocal vocecirc seraacute submetida a uma gravaccedilatildeo de voz em que teraacute que
falar uma vogal a contar os nuacutemeros de 1 a 20 e falar espontaneamente por 30
segundos em seu tom de voz habitual respondendo a questotildees simples como ldquoO
que vocecirc acha da sua vozrdquo e ldquoConte-me sobre sua rotinardquo
- avaliaccedilatildeo otorrinolaringoloacutegica vocecirc passaraacute tambeacutem por exame de endoscopia
realizado por um meacutedico em que seraacute introduzida uma fibra (fio bem fininho) atraveacutes
do seu nariz e depois outra fibra atraveacutes da sua boca e realizada a filmagem das
estruturas internas (garganta) que participam da produccedilatildeo da voz
- avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo vocecirc teraacute que emitir os sons ldquoa i u s zrdquo e contar os
nuacutemeros pelo maior tempo possiacutevel
- avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica vocecirc ficaraacute sentada em uma cadeira e seratildeo colocados
eletrodos no seu queixo pescoccedilo e ombros Os eletrodos satildeo de borracha e seratildeo
colocados com esparadrapo micropore para fixaacute-los Vocecirc ficaraacute em silecircncio depois
falaraacute um a contaraacute os nuacutemeros de 1 a 20 em seu tom de voz habitual e falaraacute
espontaneamente como na avaliaccedilatildeo de voz Este exame permite avaliar seus
muacutesculos do pescoccedilo e ombros antes e apoacutes o tratamento Vocecirc natildeo sentiraacute
nenhum estiacutemulo nenhum sinal do equipamento O uacutenico desconforto poderaacute ser na
colocaccedilatildeo ou retirada do esparadrapo
Destas avaliaccedilotildees apenas a endoscopia eacute considerada invasiva onde haacute
possibilidade de ocorrer sensaccedilatildeo de desconforto na regiatildeo interna do nariz
(ardecircncia) e na garganta durante o exame poreacutem natildeo apresenta qualquer risco agrave
sua sauacutede
Apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial vocecirc seraacute submetida ao tratamento fonoaudioloacutegico
com aplicaccedilatildeo da TENS e exerciacutecios vocais aleacutem de orientaccedilotildees quanto agrave sauacutede e
aos cuidados vocais
Tratamento ndash Aplicaccedilatildeo da TENS - Para a aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc ficaraacute
deitada em uma maca Sua pele na regiatildeo abaixo do queixo e nas costas (na regiatildeo
dos ombros) de ambos os lados seraacute limpa com aacutelcool gel e gaze pois os eletrodos
seratildeo fixados nestes lugares com fita adesiva antialeacutergica apoacutes terem sido untados
com gel eletrocondutor Este procedimento teraacute a duraccedilatildeo de 20 minutos e durante a
aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc natildeo poderaacute emitir qualquer tipo de som a natildeo ser que sinta
qualquer tipo de desconforto Neste procedimento vocecirc poderaacute ou natildeo sentir
estiacutemulos que provoquem o relaxamento dos muacutesculos nas regiotildees em que os
eletrodos foram colocados Este tratamento tem a duraccedilatildeo de 12 sessotildees sendo
necessaacuterio seu comparecimento 2 vezes na semana com dias e horaacuterios a
combinar com a pesquisadora responsaacutevel
Apoacutes os 20 minutos de aplicaccedilatildeo da TENS vocecirc passaraacute por terapia vocal
tradicional que contaraacute com exerciacutecios vocais dados pela fonoaudioacuteloga
responsaacutevel por 30 minutos Desta forma cada sessatildeo terapecircutica teraacute duraccedilatildeo de
50 minutos
Vocecirc poderaacute sentir um desconforto na musculatura lariacutengea durante a
aplicaccedilatildeo da TENS ou na execuccedilatildeo dos exerciacutecios vocais mas estes procedimentos
tem a finalidade de relaxar a musculatura do pescoccedilo e laringe e propiciarmudanccedilas
Anexos
215
na qualidade da voz natildeo causando outro tipo de prejuiacutezo O benefiacutecio desse
trabalho para vocecirc eacute receber gratuitamente a terapia de voz para melhoria de
comunicaccedilatildeo oral
Apoacutes cada sessatildeo de tratamento sua voz seraacute gravada de forma simples e
para isso vocecirc deveraacute falar um ldquoardquo prolongado apoacutes inspiraccedilatildeo e contar os nuacutemeros
de 1 a 20
Depois das 12 sessotildees de terapia fonoaudioloacutegica vocecirc realizaraacute
novamente as mesmas avaliaccedilotildees iniciais questionaacuterio gravaccedilatildeo da voz
endoscopia avaliaccedilatildeo da respiraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo eletromiograacutefica Estas avaliaccedilotildees
permitem comparar sua voz laringe e musculatura apoacutes o tratamento Vocecirc seraacute
acompanhada apoacutes 3 meses de teacutermino do tratamento tendo que retornar 2 vezes agrave
Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP para as reavaliaccedilotildees Vocecirc retornaraacute apoacutes 1
e 3 meses de conclusatildeo da intervenccedilatildeo fonoaudioloacutegica independentemente dos
resultados obtidos
Se apoacutes o teacutermino da pesquisa vocecirc ainda permanecer com alteraccedilatildeo na voz
ou laringe vocecirc teraacute prioridade e direito ao atendimento e tratamentos necessaacuterios
gratuitamente na Cliacutenica de Fonoaudiologia da FOBUSP
Vocecirc tem direito de se recusar a realizar qualquer um dos procedimentos ou
desistir de participar da pesquisa Isso natildeo acarretaraacute nenhuma penalidade contra
vocecirc
Natildeo seratildeo necessaacuterias quaisquer formas de gastos financeiros Todos os
materiais utilizados na pesquisa seratildeo fornecidos pela pesquisadora responsaacutevel
Caso vocecirc natildeo tenha condiccedilotildees financeiras para o transporte o participante seraacute
ressarcido pelo gasto com transporte de ocircnibus urbano
Se houver qualquer duacutevida sobre este estudo dos procedimentos a serem
realizados ou de seus direitos vocecirc poderaacute entrar em contato com a pesquisadora
Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira pelo telefone (14) 981432466 email
larisiqueirauspbr Ou ainda poderaacute entrar em contato com a professora
responsaacutevel Profa Dra Kelly Cristina Alves Silverio pelo telefone (14)3235-8332
email kellysilveriouspbr na FOB-USP localizada na Alameda Doutor Octaacutevio
Pinheiro Brisolla Vila Universitaacuteria 9-75 Bauru-SP
Se vocecirc se sentir lesado ou enganado por participar da pesquisa e quiser
fazer alguma reclamaccedilatildeo poderaacute entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru (CEP-FOB) localizado na
Alameda Doutor Octaacutevio Pinheiro Brisolla 9-75 Vila Universitaacuteria Bauru-SP pelo
telefone (14) 3235-8356 ou pelo email cepfobuspbr
Pelo presente instrumento que atende agraves exigecircncias legais o Sr (a)
______________________________________________________________
portador da ceacutedula de identidade __________________________ apoacutes leitura
minuciosa das informaccedilotildees constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO devidamente explicada pelos profissionais em seus miacutenimos
detalhes ciente dos serviccedilos e procedimentos aos quais seraacute submetido natildeo
restando quaisquer duacutevidas a respeito do lido e explicado firma seu
Anexos
216
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da
pesquisa proposta
Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal pode a
qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar
de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informaccedilotildees prestadas tornar-
se-atildeo confidenciais e guardadas por forccedila de sigilo profissional (Art 13o do Coacutedigo
de Eacutetica da Fonoaudiologia) Por fim como pesquisadora responsaacutevel pela
pesquisa comprometo-me a cumprir todas as exigecircncias contidas no item IV3 da
resoluccedilatildeo do CNSMS n 466 de dezembro de 2012 publicada em 13 de junho de
2013
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias (uma
via para o sujeito da pesquisa e outra para a pesquisadora) que seratildeo rubricadas em
todas as suas paacuteginas e assinadas ao seu teacutermino
Bauru SP ________ de ______________________ de ________
_______________________________________ Assinatura do Sujeito da Pesquisa
__________________________________ Larissa Thaiacutes Donalonso Siqueira Assinatura da Pesquisadora
Anexos
217
ANEXO C ndash Questionaacuterio Inicial
Data_________
1 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________ Data de nascimento___________ Escolaridade_____________ Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Profissatildeo__________________________________________________ Atividade com uso da voz____________________ Nuacutemero de horasdia com uso da voz__________________ Telefone para contato (___) ______________
2 Vocecirc tem alguma queixa em relaccedilatildeo agrave sua voz
( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________
3 Vocecirc eacute fumante ( ) natildeo ( ) sim fumo ou jaacute fumei
4 Vocecirc faz uso de bebida alcoacuteolica
( ) natildeo ( ) sim
O que e qual frequecircncia____________________________________________
5 Vocecirc apresenta algum tipo de alergia ( ) natildeo ( ) sim
Qual______________________________________________________
6 Possui alguma alteraccedilatildeo neuroloacutegica ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
7 Apresenta algum problema hormonal Usa anticoncepcional ( ) natildeo ( ) sim Qual____________________________________________________________
8 Apresenta algum problema cardiacuteaco
( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
9 Utiliza algum medicamento ( ) natildeo ( ) sim
Qual____________________________________________________________
10 Jaacute realizou tratamento vocal ou cirurgia na laringe Quando_________________________________________________________
Fonte os autores
Anexos
219
ANEXO D ndash Protocolo de Qualidade de Vida em Voz (QVV)
Nome____________________________________________________________Data________
Sexo_______Idade__________Profissatildeo____________________________________________
Questatildeo adicional natildeo pertencente ao protocolo QVV
Circule como vocecirc avalia sua voz 1 Excelente 2 Muito boa 3 Boa 4 Razoaacutevel 5 Ruim
Estamos procurando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas atividades de vida diaacuteria Apresentamos uma lista de possiacuteveis problemas relacionados agrave voz Por favor responda a todas as questotildees baseadas em como sua voz tem estado nas duas uacuteltimas semanas Natildeo existem respostas certas ou erradas
Para responder ao questionaacuterio considere a gravidade do problema avaliando cada item abaixo de acordo o tamanho do problema que vocecirc tem A escala que vocecirc iraacute utilizar eacute a seguinte 1 = natildeo eacute um problemamiddot 2 = eacute um problema pequeno 3 = eacute um problema moderadomeacutediomiddotmiddot 4 = eacute um grande problema 5 = eacute um problema muito grande Por causa de minha voz O quanto isto eacute um problema Tenho dificuldades em falar forte (alto) ou ser ouvido em lugares barulhentos 1 2 3 4 5 O ar acaba raacutepido e preciso respirar muitas vezes enquanto eu falo 1 2 3 4 5 Agraves vezes quando comeccedilo a falar natildeo sei como minha voz vai sair 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico ansioso ou frustrado (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Agraves vezes fico deprimido(por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho dificuldades em falar ao telefone (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho problemas no meu trabalho ou para desenvolve minha profissatildeo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Evito sair socialmente (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5 Tenho que repetir o que falo para ser compreendido 1 2 3 4 5 Tenho me tornado menos expansivo (por causa da minha voz) 1 2 3 4 5
Fonte
Hogikyan ND Sethuraman G ndash Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (V-RQOL) J
Voice 13557-69 1999
Gasparini G Behlau M Quality of life validation of the Brazilian version of the voice-related quality of life (V-
RQOL) measure J Voice 23(1)76-81 2009
Anexos
221
ANEXO E ndash Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Questionaacuterio de Sintomas Vocais e Lariacutengeos
Data_________ 11 Identificaccedilatildeo Nome completo_____________________________________________
Data de nascimento___________ Escolaridade_____________
Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino
Profissatildeo__________________________________________________
Atividade com uso da voz______________________________________
Endereccedilo__________________________________________________
Telefone para contato (___) ______________
12 Vocecirc tem ou jaacute teve alteraccedilatildeo na sua voz ( ) natildeo ( ) sim tive ( ) sim tenho Qual___________________________________________________ 13 Investigaccedilatildeo de Sintomas vocais e lariacutengeos Assinale o que vocecirc sente em relaccedilatildeo agrave sua voz ou garganta e a frequecircncia de
aparecimento nos uacuteltimos 12 meses
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir
Exemplo
Se vocecirc tem sentido rouquidatildeo com agraves vezes vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
1 Rouquidatildeo
2 Perda da Voz
3 Falhas na voz
4 Voz grossa
5 Esforccedilo ao falar
6 Pigarro
7 Tosse seca
1 Rouquidatildeo 0 1 3 4 2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo (0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
222
8 Tosse com catarro
9 Dor ao falar
10 Dor ao engolir
11 Secreccedilatildeo na garganta
12 Garganta seca
Fonte
Adaptado de Ghirardi ACAM Ferreira LP Giannini SPP Latorre MRDO Screening Index for Voice Disorder
(SIVD) Development and Validation J Voice 2013 27(2) 195-200
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
(0) Nunca (1) Raramente (2) Aacutes vezes (3) Sempre (4) Natildeo sei
Anexos
223
ANEXO F ndash Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Questionaacuterio de Investigaccedilatildeo de Dor Musculoesqueleacutetica
Nome________________________________________________________________
Nascimento ______________
Profissatildeo______________________________________________________
Outra atividade com uso da voz___________________________________________
Com base na figura humana abaixo vocecirc deveraacute registrar a frequecircncia em que tem sentido dor dormecircncia
formigamento ou desconforto nas regiotildees numeradas no desenho do corpo
Suas opccedilotildees de respostas satildeo as obtidas na escala agrave seguir (( ( ) Nunca
(1( )Raramente
(2( )Com frequecircncia
(3( )Sempre
Exemplo Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tecircm tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia)
nas seguintes regiotildees
Se vocecirc tem sentido dores no pescoccedilo com frequecircncia vocecirc deveraacute assinalar o nuacutemero 2
Referecircncias visuais sobre a localidade das regiotildees a serem avaliadas
Parte I
Parte II
Considerando os uacuteltimos 12 meses vocecirc tem tido algum problema (tal como dor desconforto ou dormecircncia) nas seguintes
regiotildees
Parte I 1 Pescoccedilo
2 Ombros
1 Pescoccedilo 0 1 3
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
2
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
224
3 Parte superior das costas
4 Cotovelos
5 Punhos matildeos
6 Parte inferior das costas
7 Quadrilcoxas
8 Joelhos
9 Tornozelospeacutes
Parte II 1 Regiatildeo Temporal
2 Masseter Bochechas
3 Regiatildeo abaixo do queixo
4 Laringe
5 Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Intensidade da dor Assinale na reta abaixo a intensidade da dor que vocecirc sente neste momento
Pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Ombros
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte superior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Cotovelos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Punhosmatildeos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Parte inferior das costas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Quadrilcoxas
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
(0) Nunca (1) Raramente (2) Com frequecircncia (3) Sempre
Anexos
225
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Joelhos
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Tornozelospeacutes
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo temporal
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Masseter Bochechas
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo abaixo do queixo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Laringe
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Regiatildeo anterior do pescoccedilo
Nenhuma dor Pior dor possiacutevel
Fonte
Adaptado de Kuorinka I Jonsson B Kilbom A Vinterberg H Biering-Sorensen F Andersson G et al Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal Appl Ergon 1987 Sep18(3)233 Silverio KCA Siqueira LTD Lauris JRP Brasolotto AG Dor musculoesqueleacutetica em mulheres disfocircnicas CoDAS 201426(5)374-81
- CAPA
- DEDICATOacuteRIA E AGRADECIMENTOS
- RESUMO
- ABSTRACT
- LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
- LISTA DE TABELAS
- LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
- LISTA DE SIacuteMBOLOS
- SUMAacuteRIO
- 1 INTRODUCcedilAtildeO
- 2 REVISAtildeO DE LITERATURA
- 3 PROPOSICcedilAtildeO
- 4 MATERIAL E MEacuteTODOS
- 5 RESULTADOS
- 6 DISCUSSAtildeO
- 7 CONCLUSAtildeO
- REFEREcircNCIAS
- APEcircNDICE
- ANEXOS
-