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0

UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISION DE CIENCIAS BIOLOGICAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

2018-1

LISTAS DE COTEJO: ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ADULTO II

(9228)

DOCENTE:

DRA. MARCELA PADILLA LANGURE

HERMOSILLO, SONORA. NOVIEMBRE 2017

1

INDICE

1. Monitorización cardiaca ……………………………………………… 2

2. Preparación de la unidad del

paciente sometido a cirugía cardiaca …………….………………………………… 3

3. Intervenciones de enfermería en el

paciente con balón de contra

pulsación aórtica

…………………..…………………………..

5

4. Intervenciones de enfermería en

intubación endotraqueal

………………………………………………

7

5. Instalación de equipo para medir

presión venosa central

……………………………………………….

9

6. Medición de la presión venosa

central

……………………………………………….

10

7. Purgado y calibración de

transductor.

……………………………………………….

12

8. Control y balance hidroelectrolítico ……………………………………………….

13

9. Preparación y ministración de

medicamentos de alto riesgo

(vasoactivos-electrolitos

concentrados)

……………………………………………….

15

10. Monitorización de la presión

intraabdominal (pia) a través de

sonda vesical

……………………………………………….

17

11. Exploración neurológica ……………………………………………….

18

12. Valoración de nivel de conciencia. ………………………………………………. 19


pacientes con trastornos de la

conciencia

……………………………………………….

20


paciente con hipertensión

intracraneal

……………………………………………….

22

15. Intervenciones de enfermería al

paciente en coma

………………………………………………

24

2

UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

Enfermería en el Cuidado del Adulto II

LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: MONITORIZACIÓN CARDIACA

Nombre del alumno: ______________________________________Fecha:________________Calificación:__________ Grupo: __________ Veces que ha realizado el procedimiento: _____________. INSTRUCCIONES: en base a la ponderación asignada a los criterios de ejecución, colocar en la columna de la derecha la calificación que obtenga el evaluado. No existen puntos intermedios, es correcto o incorrecto, por lo que debe asignarse el valor mínimo o máximo.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Prepara el equipo para colocar

monitor. 2

2. Realiza lavado de manos. 2 3. Aplica medidas de seguridad para el

usuario. 2

4. Explica el procedimiento al usuario con palabras comprensibles y sencillas.

2

5. Prepara la piel del paciente (vello, grasa y humedad).

2

6. Coloca los electrodos de manera correcta.

2

7. Evita colocar los electrodos en las zonas destinadas a las palas del desfibrilador.

2

8. Conserva los electrodos antes de ponerlos dentro de la bolsa protectora, evitando que se seque el gel.

2

9. Realiza cambio de electrodos cuando pierdan adherencia o cada 24 horas.

2

10. Ajusta las alarmas del monitor. 2 11. Realiza anotaciones en la hoja de

enfermería. 2

TOTAL 22

Nombre y Firma del Alumno Nombre y Firma del Docente

3

UNIVERSIDAD DE SONORA DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA


LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: PREPARACION DE LA UNIDAD DEL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA

CARDIACA

Nombre del alumno: ______________________________________Fecha:________________Calificación:_______ Grupo: __________ Veces que ha realizado el procedimiento: _____________. INSTRUCCIONES: en base a la ponderación asignada a los criterios de ejecución, colocar en la columna de la derecha la calificación que obtenga el evaluado. No existen puntos intermedios, es correcto o incorrecto, por lo que debe asignarse el valor mínimo o máximo.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Prepara respirador, comprobando

su perfecto funcionamiento. 2

2. Prepara monitor de ECG con 2 cables para vigilancia hemodinámica (medición de T/A y presión central: pulmonar o venosa central). Auscultación de campos pulmonares/estado neurológico.

2

3. Prepara presurizador para el suero de mantenimiento de los módulos de presión y bombas de infusión.

2

4. Dispone cánula de Guedel, venda y conexión en T para el respirador.

2

5. Instala el aspirador de secreciones y aspirador con conexiones para conectar los drenajes torácicos.

2

6. Prepara generador de marcapasos externo y su cable, comprobando su funcionamiento.

2

7. Prepara y comprueba el carro de paro y el desfibrilador.

2

8. Revisa antes de que venga el paciente, y repone si se precisa, electrodos, guantes, sondas de aspiración, geringas para SNG y resto de dotación material de una habitación.

2

9. Monitoriza los signos vitales con frecuencia.

2

10. Monitoriza el estado cardiovascular.

2

11. Instala Ambú con fuente de oxígeno revisando y comprobado.

2

12. Coloca grafica preparada para registro de todos los datos.

2

4

13. Prepara concienzudamente la unidad del paciente (tendido de cama, ubicación del material y equipo, contenedores, luz, etc.)

2

TOTAL 26


5




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON BALÓN DE

CONTRAPULSACIÓN AÓRTICA


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Aplica medidas de seguridad al

usuario. 2

2. Utiliza medidas estándar para su intervención.

2

3. Realiza control de situación hemodinámica: Toma de presiones (TA,PVC,PAP,PCP), control de FC, control de diuresis, medición del gasto cardiaco (15-60 min).

4

4. Mantener monitorización de ECG, posición semifowler.

2

5. Mantener la calidad de las señales de ECG que determinan la activación del balón.

2

6. Lleva control de medicamentos asociados y que requieren vigilancia especial, como los inotrópicos, con señalizaciones correctas y administradas mediante bombas de perfusión.

4

7. Realiza vigilancia y cuidado del estado de piel y mucosas.

2

8. Llevar a cabo el cuidado de la zona de incisión por la que se introdujo el catéter, mediante la realización de curaciones asépticas. Los apósitos deben ser oclusivos y cambiarse cada 48 horas.

2

9. Realiza vigilancia de la extremidad donde está colocado el balón intraaórtico. Pulso pedio y tibial posterior, temperatura y colocación, punto de punción: sangrado y/o hematoma. No debe levantarse de la cama más de 45 grados y la pierna cateterizada no debe ser flexionada.

4

6

10. Participa en el control analítico del paciente (pruebas diagnósticas, laboratorio, gabinete).

2

11. Realiza lecturas correctas y maneja con eficiencia la consola, es capaz de detectar anormalidades.

4

12. Posterior al retiro mantener presión manual directa durante 30 minutos, vigilar la incisión durante 8 horas, reposo en cama durante 24 horas y cabecera no más de 45 grados.

2

13. Lleva a cabo las anotaciones en la hoja de enfermería de manera correcta.

2

TOTAL 36


7




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Realiza lavado de manos, prepara

el equipo y material necesario. 2

2. Aplica medidas de seguridad al usuario y se asegura de utilizar las medidas estándar de seguridad.

2

3. Explica al paciente el procedimiento, cuando el estado de conciencia del paciente lo permite.

2

4. Separa la cama de la pared y retira el cabezal.

2

5. Coloca al paciente en decúbito supino sin almohada y con la cabeza en hiperextensión.

2

6. Conecte el Ambú (completo con reservorio y mascarilla) a la fuente de O2, a un flujo de 15 Lxm con una alargadera.

2

7. Aspira secreciones buco-faríngeas si precisa.

2

8. Administra la medicación que se indique para sedar y/o relajar al paciente.

2

9. Prepara el paño estéril, laringoscopio, tubo endotraqueal confiador, pinzas de Magill y lubricante, si fuera necesario.

2

10. Una vez colocado tubo, infla el balón con 10 ml de aire o con presurómetro a 20-30 cm de H20 en tubo adulto.

2

11. Fija el tubo anudando la venda por encima de una oreja y por debajo de la otra. (Protege en cuanto pueda la oreja con apósito hidrocolóide de prevención).

2

12. Retira la mascarilla del Ambú y ventila manualmente hasta que quede bien fijado el tubo endotraqueal.

2

8

13. Conecta el respirador, según parámetros indicados y vigila la adaptación del paciente.

2

14. Coloca al paciente en posición cómoda, elevando la cabecera de la cama unos 35º - 40º si no existe contraindicación.

2

15. Registra la técnica realizada, la hora de colocación, número de tubo, el número a nivel de la comisura labial, parámetros del ventilador y la medicación administrada y los incidentes si los hubo.

2

16. Solicita una radiografía de tórax para valorar la vía aérea y comprobar la posición de tubo endotraqueal.

2

TOTAL 32


9




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: INSTALACIÓN DE EQUIPO PARA MEDIR PRESIÓN VENOSA CENTRAL


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Realiza lavado de manos antes de

realizar el procedimiento. 2

2. Conecta el equipo para infusión a la solución (inserta la bayoneta) y éste a su vez al sistema tubular que contiene la llave de tres vías asegurando la conexión con el conector lock.

2

3. Inserta el sistema tubular de medición a la escala manométrica.

2

4. Coloca el sistema tubular que va a la parte terminal del catéter central.

2

5. Purga el sistema de medición de la PVC.

2

6. Explica al paciente sobre el procedimiento a realizar

2

7. Conecta el sistema para medición de la PVC (ya purgado) al catéter central

2

8. Fija el manómetro de la PVC al soporte de la solución. En el punto cero del manómetro, y lo coloca a nivel de la aurícula derecha del paciente.

2

TOTAL 22


10




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Nombre del alumno:______________________________________Fecha:________________Calificación:__________ Grupo:__________ Veces que ha realizado el procedimiento:_____________. INSTRUCCIONES: en base a la ponderación asignada a los criterios de ejecución, colocar en la columna de la derecha la calificación que obtenga el evaluado. No existen puntos intermedios, es correcto o incorrecto, por lo que debe asignarse el valor mínimo o máximo.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Realiza lavado de manos, antes de

iniciar el procedimiento. 2

2. Coloca al paciente en decúbito supino, con la cama dispuesta horizontalmente, Anota el ángulo de la cama en el expediente, para que la medición siempre se realice en la misma posición.

2

3. Localiza el punto flebostático (coloca el punto cero del manómetro a la altura de la aurícula derecha del paciente, en la línea axilar media en el cuarto espacio intercostal).

2

4. Realiza asepsia de la llave de tres vías.

2

5. Llena las tuberías del equipo con solución, expulsando todas las burbujas del sistema.

2

6. Gira la llave de vías siguiendo las manecillas del reloj, de tal manera que la solución llegue al manómetro a una altura de 20 cm de H2O, o a dos tercios de su capacidad.

2

7. Gira nuevamente la llave para que la solución contenida en el manómetro, fluya hacia el paciente.

2

8. Observa el descenso de la solución a través del manómetro. Observando que el líquido fluya con cada fase de la respiración. Registra la cifra de presión venosa central en el nivel en que se detiene el descenso de la solución.

4

9. Coloca la llave de tres vías en la posición que permita el paso de la solución intravenosa al paciente, controlando la permeabilidad y la velocidad del flujo.

2

11

10. Se lava las manos. Registrar la cifra obtenida de la PVC en cm de H2O y la hora de la verificación.

2

11. Vigilar constantemente el sitio de inserción y conservar una técnica aséptica.

2

12. Mantiene el equipo y conexiones limpios, para prevenir infecciones. Realiza la curación del catéter de acuerdo al protocolo institucional.

2

13. Toma en cuenta las medidas de seguridad del usuario.

2

TOTAL 28


12




LISTA DE COTEJO PROCEDIMIENTO: PURGADO Y CALIBRACIÓN DE TRANSDUCTOR.


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Explica al paciente sobre el

procedimiento a realizar. 2

2. Realiza lavado de manos y medidas estándar de seguridad.

2

3. Aplica medidas de seguridad al usuario.

2

4. Antes de colocar el transductor en el catéter y realizar ninguna medición determina el “0”. (paciente en decúbito supino, cabecera de 0° a 30°).

2

5. Coloca el transductor en el brazo a la altura de la aurícula derecha (en la línea media axilar a nivel del 4º espacio intercostal).

2

6. Pone el transductor en contacto con el aire, pulsa el “0” en el módulo Hemo y espera a que aparezca este valor en el monitor y el mensaje “Cero aceptado”.

2

7. Adecua la escala de presiones del monitor según el estado hemodinámico del paciente y con relación a la presión que se vaya a medir. Observa que la morfología de la curva sea la correcta.

4

8. Realiza el test “Fast Flush”: hace un lavado rápido con el suero lavador, corrige defecto de hiperresonancia si aparece y mediciones no precisas)

2

9. El ajuste del “0” y la calibración lo realiza siempre que moviliza al paciente, cuando extrae muestras de sangre por la vía monitorizada, cuando se desconecte el transductor y si la curva esta amortiguada o hiperresonante.

2

TOTAL 20 Nombre y Firma del Alumno Nombre y Firma del Docente

13




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: CONTROL Y BALANCE HIDROELECTROLÍTICO Nombre del alumno:______________________________________Fecha:________________Calificación:__________ Grupo:__________ Veces que ha realizado el procedimiento:_____________. INSTRUCCIONES: en base a la ponderación asignada a los criterios de ejecución, colocar en la columna de la derecha la calificación que obtenga el evaluado. No existen puntos intermedios, es correcto o incorrecto, por lo que debe asignarse el valor mínimo o máximo.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Prepara el equipo y material

necesario y realiza lavado de manos.

2

2. Identifica al paciente y corrobora en el expediente clínico y en el kardex la indicación.

2

3. Instruye al paciente y familiar sobre este procedimiento para no omite ninguna ingesta o excreta.

2

4. Monitoriza signos vitales. 2 5. Pesa al paciente al iniciar el balance

y diariamente a la misma hora. 2

6. Observa las mucosas, la turgencia de la piel y la sed, así como relleno capilar.

2

7. Cuantifica y registra la cantidad de líquidos que ingresan y egresan al paciente, de manera horaria.

2

8. Identifica factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipoalbuminemia, sepsis, hipertermia, edo. posoperatorio, etc.).

2

9. Observa manifestaciones neurológicas de desequilibrio de electrolitos (mareos, debilidad, nivel de conciencia).

2

10. Calcula las pérdidas insensibles. 2 11. Administra fármacos para aumentar

diuresis. Informar al médico en caso de diuresis menos de 0.5 ml/kg/hr.

2

12. Realiza diálisis, según corresponda, tomando nota de la respuesta del paciente.

2

13. Registra en cada turno y durante las 24 horas los totales de volúmenes de líquidos administrados y excretados del paciente. Anexa los datos en el expediente clínico en la hoja especial para el balance de líquidos.

4

14

14. Suma y anota los ingresos y egresos. Calcula la diferencia entre ambos y anotar el resultado, determina si el balance es positivo, negativo o neutro.

4

TOTAL 32


15




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: PREPARACION Y MINISTRACION DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (VASOACTIVOS-ELECTROLITOS CONCENTRADOS)

Nombre del alumno:______________________________________Fecha:________________Calificación:__________ Grupo:__________ Veces que ha realizado el procedimiento:_____________. INSTRUCCIONES: en base a la ponderación asignada a los criterios de ejecución, colocar en la columna de la derecha la calificación que obtenga el evaluado. No existen puntos intermedios, es correcto o incorrecto, por lo que debe asignarse el valor mínimo o máximo.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Prepara el equipo y material

necesario. Verifique las indicaciones médicas. Realiza Lavado de manos. Utiliza técnicas de barrera.

2

2. Aplica las medidas de precaución universal. Aplica las medidas de seguridad para el usuario

3. Viste con kit de protección universal. Efectúa la sanitización del área física.

2

4. Realiza preparación del medicamento utilizando los 10 correctos (usuario correcto, medicamento correcto, dosis correcta, vía correcta, horario correcto, fecha de caducidad, dilución correcta, goteo correcto, equipo correcto, historia clínica). Verificar alergias.

2

5. Si la presentación de la solución es en bolsa, retira la cubierta de protección, coloca la bolsa sobre la mesa de preparación de medicamentos, libera los puertos de inyección y dosifica la cantidad exacta de solución, previa asepsia.

2

6. Realiza la aforación de los medicamentos que lo requieran. Agrega los medicamentos prescritos manteniendo técnica aséptica.

2

7. Membreta la solución resaltando el nombre de la amina o electrólito que se va a ministrar. Mueve suavemente seis veces la solución para obtener una mezcla homogénea.

2

8. Valida la compatibilidad física de la mezcla observando a contra la luz la solución preparada en busca de partículas, turbidez o precipitación

2

16

9. Retira kit de protección universal y lo desecha en el lugar correspondiente. Traslada el material y equipo a la unidad del usuario

2

10. Informa al paciente del medicamento a ministrar, así como posibles sensaciones que pueda experimentar durante el tratamiento medicamentoso. Valorar efectos adversos.

2

11. Cierra la pinza de control de goteo, coloca la solución en el porta sueros, quita el protector del puerto de inyección, sujeta el puerto de inyección con dos dedos, introduce la bayoneta del equipo con movimientos rotatorios.

2

12. Si se trata de frasco la inserción de la bayoneta lo hace en un solo movimiento y con un ángulo de 20° a 45° para evitar desprender partículas de caucho del tapón.

2

13. Presiona la cámara de goteo y libera la presión hasta que el nivel de la solución llegue a la tercera parte de la cámara

2

14. Verifica nombre del usuario y vuelve a informarle sobre la mezcla intravenosa que se le va a aplicar

2

15. Instala la solución en la bomba de infusión, selecciona los parámetros indicados y verifica que el catéter esté permeable, e inicia la infusión

2

16. Etiqueta la línea del equipo, así como la bomba de infusión en donde fue colocada. Realiza lavado de manos.

2

17. Monitoriza constantes vitales durante el inicio de la infusión constantemente y posterior cada 15 minutos durante la primera hora y luego cada media hora hasta finalizar la infusión.

2

18. Realiza anotaciones correspondientes en la hoja de registros clínicos de Enfermería

2

TOTAL 34


17




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL (PIA) A TRAVÉS

DE SONDA VESICAL


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Explica al paciente sobre el

procedimiento a realizar 2

2. Realiza lavado de manos, prepara el equipo y material para el procedimiento. y medidas estándar de seguridad.

2

3. Realiza sondaje vesical, sonda de tres lúmenes.

2

4. Purga el kit de monitorización de presión de forma adecuada.

2

5. Realiza el cero al transductor de presión, coloca a nivel de la sínfisis del pubis, con el paciente en decúbito supino.

2

6. De forma aséptica, conecta a la tercera luz de la sonda vesical, una llave de tres pasos para conectar la alargadera del transductor, con la luz recolectora pinzada.

2

7. Con la vejiga del paciente vacía, introduce de 50 a 100 cc de suero fisiológico a través de la llave de tres pasos. Gira la llave hacia el transductor para obtener la PIA.

2

8. Utiliza el rótulo de presión de la PVC del monitor.

2

9. Observa que la curva oscila con la respiración y que aumentan las presiones cuando manda toser o presiona el bajo vientre del paciente.

2

10. Utiliza correctamente el cuadro de Burch, para la interpretación del grado de presión

2

11. Realiza anotaciones en la hoja de enfermería.

2

TOTAL 22


18




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: EXPLORACIÓN NEUROLOGICA


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Realiza lavado de manos, prepara

el equipo adecuadamente. 2

2. Toma las constantes vitales antes de comenzar el examen.

2

3. Valora la capacidad del paciente para seguir las instrucciones verbales.

2

4. Explica al paciente el motivo de realizarle el examen neurológico.

2

5. Valora el nivel de conciencia del paciente, hablando con éste. Le da órdenes sencillas para observar cómo reacciona.

2

6. Aprieta fuertemente las uñas del paciente para valorar cómo responde al dolor.

2

7. Observa las pupilas del paciente (dimensión, capacidad de reacción, etc.).

2

8. Hace un estudio de la fuerza muscular, (apriete los dedos de las manos, empuje las manos para identificar de esta forma asimetrías en su respuesta).

2

9. Explora los reflejos (el reflejo del parpadeo, el reflejo nauseoso, el reflejo plantar).

2

10. Registra los datos obtenidos en las observaciones de Enfermería.

2

TOTAL 20


19




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: VALORACION DE NIVEL DE CONCIENCIA. Nombre del alumno:______________________________________Fecha:________________Calificación:__________ Grupo:__________ Veces que ha realizado el procedimiento:_____________. INSTRUCCIONES: en base a la ponderación asignada a los criterios de ejecución, colocar en la columna de la derecha la calificación que obtenga el evaluado. No existen puntos intermedios, es correcto o incorrecto, por lo que debe asignarse el valor mínimo o máximo.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Realiza lavado de manos. 2 2. Aplica medidas de seguridad al

usuario. 2

3. Valora patrón respiratorio. 2 4. Aplica correctamente Escala de

coma de Glasgow: apertura de ojos, respuesta verbal, respuesta motora.

4

5. Valora actitud (facies), posición y estado de pupilas (movimientos y reflejos oculares). Así como movimientos anormales.

2

6. Valora la posible interferencia de la sedación en los resultados.

2

7. Valora pares craneales. 2 8. Valora al paciente con la frecuencia

necesaria. 2

9. Evalúa por separado el lado derecho y el izquierdo del paciente.

2

10. Examinar cráneo y conducto auditivo (valorar la audición).

2

11. Realiza anotaciones en la hoja de enfermería.

2

TOTAL 24


20




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Utiliza medidas estándar para su

intervención (seguridad e higiene). 2

2. Valora rápidamente cualquier traumatismo y determinar si tiene capacidad de respuesta.

2

3. Asegura el riesgo y oxigenación adecuada del cerebro y otros órganos vitales, manteniendo la vía aérea permeable, evitando no efectuar una hiperextensión del cuello, coloca cánula de Guedel, comprueba tener equipo de intubación, aspirado y el carro de paro.

4

4. Vigila frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, tipo de respiración, evita respiración en el paciente y lo coloca en posición lateral (gasometría arterial, pulsioximetria, esfuerzo).

4

5. Vigila situación hemodinámica: monitoriza signos vitales, observa signos de shock y PIC.

2

6. Realiza valoración neurológica inicial: evaluación neurológica (nivel de conciencia, Glasgow, pares craneales), respuesta motora, reflejos (tusígeno, nauseoso) y signos meníngeos.

4

7. Colabora en la toma de muestras de laboratorio y estudios de diagnóstico y gabinete.

2

8. Prepara material para procedimientos: intubación endotraqueal, sondaje gástrico, catéter central, vía periférica y

4

21

sonda vesical y colabora con ellos.

9. Facilita el bienestar del paciente e investiga posible etiología. (consentimientos).

2

10. Realiza anotaciones en hoja de enfermería.

2

TOTAL 28


22




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN

INTRACRANEAL


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Utiliza medidas de seguridad para

el usuario. 2

2. Evalúa y confirma la gravedad del traumatismo craneal con escala de Glasgow: <8 puntos Grave; 9-12 puntos Moderado y de 13-15 puntos Leve. Es recomendable monitorización de PC en pacientes con escala de coma de Glasgow de 8-12 puntos.

2

3. Mantiene presión de perfusión cerebral >60 mmHg y ina PIC <20 mmHg.

2

4. Utiliza medidas de seguridad. 2 5. Mantiene elevada la cabecera de la

cama a 30°. 2

6. Manejo de sedación y analgesia/diuréticos.

2

7. Administra reblandecedores de heces (no enemas).

2

8. Evita los esfuerzos por contracciones isométricas, ayuda al paciente cuando lo necesita.

2

9. Administra Oxigeno antes de aspirar las vías respiratorias y no realiza aspiración prolongada ni repetitiva.

2

10. Evalúa con Escala de Glasgow. Buscar signos de infección en el sitio donde se han introducido los sensores, cuando esté conectado a monitor de medición de PIC

2

11. Realiza valoraciones neurológicas/convulsiones.

2

12. Vigila constantemente el patrón respiratorio y es capaz de detectar cambios anormales conforme el daño cerebral, reconociendo los diferentes tipos de respiración.

2

23

13. Realiza anotaciones precisas, oportunas y relevantes en la hoja de enfermería.

2

TOTAL 22


24




LISTA DE COTEJO

PROCEDIMIENTO: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA AL PACIENTE EN COMA


PASOS DEL PROCEDIMIENTO PONDERACIÓN SI NO CALIFICACION OBSERVACIONES 1. Utiliza medidas de seguridad para

el usuario. 2

2. Utiliza medidas de seguridad estándar.

2

3. Proporciona cuidados de higiene e integridad de la piel.

2

4. Proporciona cuidados de las vías aéreas.

2

5. Realiza control hemodinámico, incluyendo monitorización de medicamentos de alto riesgo e infusiones (dosis-respuesta).

2

6. Proporciona cuidados aplicados a la inmovilidad.

2

7. Proporciona cuidados aplicados a las vías de perfusión, sonda nasogástrica y vesical.

2

8. Da cuidados aplicados a su intimidad y relaciones.

2

9. Permanece durante la visita médica.

2

10. Realiza anotaciones oportunas y relevantes en la hoja de enfermería.

2

TOTAL 20


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