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Cátedra de Odontopediatría

Facultad de Odontología - UDELAR 1

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA

PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI

PROYECTO DE ENSEÑANZA

“NUEVA ALTERNATIVA METODOLÓGICA DIGITAL EN LA ENSEÑ ANZA DE LA ODONTOPEDIATRÍA”

Facultad de Odontología UDELAR - LLAMADO 2008 Aprobado en Resol. Nº 14, sesión del Consejo 17.04.08

Comisión Sectorial de Enseñanza UDELAR - LLAMADO 2008

Proyectos Institucionales de Mejora de la Enseñanza de Grado en la Línea "Elaboración de Material Didáctico" Aprobado en Resol. Nº 35, sesión del CDC 23.12.08

Equipo de trabajo

Natalia Silva (Cátedra Odontopediatría) Gustavo Cabrera (Cátedra Odontopediatría) Mariela García (Cátedra de Odontopediatría)

Andrés Ramos (Unidad de Informática)

Coordinadores: María del Carmen López Jordi

Graciela González Camaño



UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA

PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI

LESIONES TRAUMATICAS DENTO-MAXILO-FACIALES (PARTE I) GENERALIDADES

AUTOR

DRA. VIRGINIA GUGELMEIER



LESIONES TRAUMATICAS

DENTO-MAXILO-FACIALES (PARTE I) GENERALIDADES

I - INTRODUCCIÓN Estudios epidemiológicos realizados por Andreasen Jens Ove y Ravn JJ (1972) informaban que cerca de un 30% de niños menores de 6 años habían sufrido un traumatismo en la dentición temporaria en algún momento de su vida, por lo tanto se entiende la alta frecuencia con que el odontopediatra u odontólogo general se enfrenta a consultas de urgencia por lesiones traumáticas en el niño pequeño, en el escolar y también en el adolescente. Asimismo, es importante considerar que del buen o mal manejo de la situación generada en la consulta por un traumatismo máxilo-facial, puede depender la fobia o actitud positiva hacia la odontología y aún la salud bucal futura de ese niño, ya que lamentablemente esta consulta representa muchas veces el primer contacto del niño con el profesional y ocurre en un alto porcentaje entre el año y los dos años y medio de edad del niño.

SUMARIO

I - INTRODUCCIÓN

II - EPIDEMIOLOGÍA

III - ETIOLOGÍA

IV - CLASIFICACIÓN

IV. 1 Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa

IV. 2 Lesiones de los tejidos periodontales

IV. 3 Lesiones del hueso de sostén

IV. 4 Lesiones de la encía o de la mucosa bucal

V - ESTUDIO SEMIOLÓGICO DEL PACIENTE TRAUMATIZAD O

- Historia Clínica

VI - PREVENCIÓN

- Protectores bucales

Facultad de Odontología - UDELAR

Fig 1

Fig 2

En ciertas circunstancias las lesiones traumáticas sufridas directa del diente caduco o por alteraciones a nivel apical, generar consecuencias en el desarrollo de la dentición permanente (FIG 2). La lesión traumática de los dientes de un niño puede tener consecpunto de vista biológico y también un efecto emocional que puede ser muy profundo, por lo que se impone que el odontopediatra esté dispuesto a atender esta consulta fuera del horario, brindar tiempo para la asistsaber a quién o dónde derivar oportunamente. De la buena resolución de la consulta de urgencia va a depender en gran medida el buen pronóstico de la lesión.

Fig 3

Frente a esta situación el odontólogo debe, por sobre todas las cosas, transmitir tranquilidad a ese medio ambiente alterado, considerando ciertas pautas para el logro de ese cometido:

1) dirigir siempre la atención al niño manifestando el sentimiento de que él es lo más importante2) demostrar tranquilidad y habilidad en el manejo de la situación 3) conocer las técnicas para tratar lesi4) derivar oportunamente si lo considera conveniente

La consulta por traumatismos siempre debe ser considerada de urgencia y darle prioridad para su atención, tanto en la consulta privada como en los servicios de salud (FIG 1).

Los traumatismos en niños revisten un interés particular debido al proceso de crecimiento óseo de los maxilares y por el desarrollo de dos sistemas dentarios sucesivos. La dentición temporaria permite la maduración progresiva del sistema dentario de repudiendo representar, durante este período, una barrera protectora, pero en otras ocasiones puede transformarse en un agente agresor para los gérmenes dentarios subyacentes.

En ciertas circunstancias las lesiones traumáticas sufridas en los dientes temporarios pueden, por impactación directa del diente caduco o por alteraciones a nivel apical, generar consecuencias en el desarrollo de la

La lesión traumática de los dientes de un niño puede tener consecuencias importantes a largo plazo, desde el punto de vista biológico y también un efecto emocional que puede ser muy profundo, por lo que se impone que el odontopediatra esté dispuesto a atender esta consulta fuera del horario, brindar tiempo para la asistsaber a quién o dónde derivar oportunamente. De la buena resolución de la consulta de urgencia va a depender en gran medida el buen pronóstico de la lesión.

El niño llega a la consulta generalmente acompañado por sus padres, a veces hermanos, estén en el momento del traumatismo. Concurre asustado, dolorido, nervioso por el traumatismo en sí y por la ansiedad que le induce su medio ambiente social (FIG 3). Sus padres están preocupados, a veces sintiendo culpa de no haber cuidniño y ansiosos por saber qué le sucedió a su hijo y cuáles serán las repercusiones de futuro.

Frente a esta situación el odontólogo debe, por sobre todas las cosas, transmitir tranquilidad a ese medio considerando ciertas pautas para el logro de ese cometido:

dirigir siempre la atención al niño manifestando el sentimiento de que él es lo más importantedemostrar tranquilidad y habilidad en el manejo de la situación conocer las técnicas para tratar lesiones traumáticas y decidir por la opción más pertinentederivar oportunamente si lo considera conveniente


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La consulta por traumatismos siempre debe ser y darle prioridad para su

atención, tanto en la consulta privada como en los

Los traumatismos en niños revisten un interés particular debido al proceso de crecimiento óseo de los maxilares y por el desarrollo de dos sistemas

La dentición temporaria permite la maduración progresiva del sistema dentario de reemplazo, pudiendo representar, durante este período, una barrera protectora, pero en otras ocasiones puede transformarse en un agente agresor para los gérmenes

en los dientes temporarios pueden, por impactación directa del diente caduco o por alteraciones a nivel apical, generar consecuencias en el desarrollo de la

uencias importantes a largo plazo, desde el punto de vista biológico y también un efecto emocional que puede ser muy profundo, por lo que se impone que el odontopediatra esté dispuesto a atender esta consulta fuera del horario, brindar tiempo para la asistencia y/o saber a quién o dónde derivar oportunamente. De la buena resolución de la consulta de urgencia va a depender

El niño llega a la consulta generalmente acompañado por sus padres, a veces hermanos, abuelos o quienes estén en el momento del traumatismo. Concurre asustado, dolorido, nervioso por el traumatismo en sí y por la ansiedad que le induce su medio ambiente

3). Sus padres están preocupados, a veces sintiendo culpa de no haber cuidado adecuadamente al niño y ansiosos por saber qué le sucedió a su hijo y cuáles serán las repercusiones de futuro.

Frente a esta situación el odontólogo debe, por sobre todas las cosas, transmitir tranquilidad a ese medio

dirigir siempre la atención al niño manifestando el sentimiento de que él es lo más importante

ones traumáticas y decidir por la opción más pertinente



I I - EPIDEMIOLOGIA Según Andreassen JO, uno de cada diez individuos ha sufrido lesiones traumáticas durante su niñez y/o adolescencia. Flores MT (2002) expresa que la prevalencia de lesiones traumáticas en dientes primarios oscila del 11 al 30%. En niños de edad preescolar los traumatismos orales son los segundos accidentes físicos más comunes con la siguiente distribución: los más frecuentes son los traumatismos de tejidos dentarios, seguidos de las lesiones de tejidos extraorales y por último las lesiones del hueso alveolar. Actualmente las lesiones ocasionadas por traumatismos máxilo-faciales son la segunda causa de atención odontopediátrica luego de la caries dental. La prevalencia citada en la bibliografía de lesiones traumáticas para la dentición permanente varía del 2.6% al 50%.

En general la mayoría de los autores coinciden que tanto en la dentición decidua como en la permanente el género masculino presenta mayor prevalencia que el femenino relacionado a actividades más vigorosas y deportes más violentos (FIG.4).

Fig 4

Sin embargo, Burden DJ (1995), observa un aumento de la participación de las niñas en deportes y otras actividades que conduce a una mayor predisposición de ellas al trauma dental en la actualidad (Fig.5). García-Ballesta (2003) acuerda que esta supremacía del género masculino se da en la dentición permanente pero que en la dentición temporaria la prevalencia entre los sexos es similar.

Fig 5 Sin embargo, Burden DJ (1995), observa un aumento de la participación de las niñas en deportes y otras actividades que conduce a una mayor predisposición de ellas al trauma dental en la actualidad (Fig.5). García-Ballesta (2003) acuerda que esta supremacía del género masculino se da en la dentición permanente pero que en la dentición temporaria la prevalencia entre los sexos es similar. En la dentición temporaria, los dientes más comúnmente afectados por lesiones traumáticas son los incisivos superiores. Gondim y Moreira (2005) en un estudio sobre dientes intruídos observaron que el 91% eran incisivos centrales superiores y un 9 % eran incisivos laterales superiores. Según Andreasen JO y Andreasen FM. (1994) en dentición temporal la luxación (39.6%) y la infracción de esmalte (82.4%) son las lesiones más comunes. Todos los autores coinciden que en dentición permanente el incisivo central superior es el diente más afectado y las fracturas coronales son las lesiones más prevalentes.



Con fines didácticos se resume en el siguiente cuadro la distribución de las lesiones traumáticas:

A) Localización: Los dientes más frecuentemente afectados tanto para la dentición temporaria como para la permanente son los incisivos centrales superiores, le siguen los laterales superiores y los incisivos inferiores.

B) Tipo: Los traumatismos más prevalentes en la dentición permanente son las fracturas coronarias, mientras que en la temporaria las lesiones periodontales se presentan con mayor frecuencia. La alta prevalencia de las lesiones traumáticas periodontales en la dentición temporaria se debe a una mayor resiliencia (elasticidad) del hueso alveolar, a la laxitud del ligamento periodontal y al corto período en que la raíz del diente caduco está totalmente formada.

C) Género: Los varones sufren dos veces más lesiones en la dentición permanente que las niñas, factor que está en relación con la participación más activa en juegos y deportes más violentos. Esta preponderancia no es tan marcada en la dentición temporaria.

D) Edad: El pico de mayor frecuencia se da entre los 2 y 4 años de edad para la dentición temporaria y 8 y 10 años de edad para la permanente.

III - ETIOLOGÍA Un elemento de gran importancia a identificar por el profesional de la salud es si el traumatismo se debe a: una lesión involuntaria o accidental o reconoce una causa intencional (no accidental). El maltrato infantil es definido (Organización Mundial de la Salud, 1999) como toda forma de maltrato físico o emocional, o ambos, abuso sexual, abandono o trato negligente, del que resulte un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. Pueden distinguirse los siguientes tipos de maltrato: a) maltrato físico, b) maltrato emocional y c) abuso sexual. Como maltrato físico se entiende a las injurias no accidentales, abuso físico o trauma corporal generalmente provocado a un niño por sus padres o cuidadores. El 50% de niños que sufren abuso físico presentan lesiones en cara y cuello y el 5% de ellas son lesiones intra o peribucales. Se pueden observar lesiones cutáneo-mucosas: equimosis y hematomas de distintas formas y en distintos estados evolutivos, alopecia, heridas de labio, lengua, mucosa bucal, paladar duro y blando, frenillo, quemaduras y mordeduras. Asimismo, se pueden presentar con dientes desplazados, fracturados o avulsionados (extraídos), y/o lesiones oculares como ser el hematoma periorbital. Las lesiones bucales que sugieren la presencia de abuso sexual pueden ser: lesiones palatinas, gonorrea faríngea e infección por HPV. El abuso o negligencia puede presentarse en la consulta de diferentes maneras: por declaración del padre, del niño o de otra persona, a través de signos y síntomas que pueden sugerir abuso físico o negligencia, por la conducta del niño u observando alguna alteración en la interacción entre el niño y el padre. Entonces, la historia, las circunstancias en que se produjo el traumatismo y el comportamiento del niño y sus padres y/o acompañantes en el momento de la consulta son importantes en la identificación de la verdadera etiología por lo que médicos, odontólogos y enfermeros deben tener presente lo relevante de sus acciones dirigidas a su dilucidamiento. Existen varios factores etiológicos de los traumatismos dentarios aaccidentales en niños y adolescentes. Pueden distinguisre:

a) factores etiológicos determinantes (suceden debido a la actividad habitual del niño) b) factores etiológicos predisponentes (características anátomo-funcionales, neuromusculares, período de

crecimiento y desarrollo, etc.).


La mayoría de los autores describe como más frecuentes: las caídas, accidentactividades deportivas. Factores etiológicos determinantesEn dentición temporaria suele ocurrir un mayor número de accidentes en los primeros tres años de vida, y es en esta etapa de la infancia cuando se producen las estado de dependencia total de movimientos a una relativa situación de independencia, pues aprende a agacharse, gatear, pararse y caminar sufriendo caídas repetidas veces aceptándose que entre lomeses, aumenta al doble el riesgo de traumatismos dentarios. Durante la edad escolar, con un máximo a los nueve años se reconoce al grupo de mayor riesgo a sufrir lesiones dentarias relacionadas con los deportes. Las lesiones traumáticas sorelacionadas a las actividades deportivas. La prevalencia de los traumatismos dentales en relación a actividades deportivas se eleva a un 45%, hay estudios que reflejan la severidad de este problemadescriben que cada año, del 1.5%sufrir traumatismos. Factores etiológicos predisponentes Como ejemplos se citan diversas situaciones como: la incompetencia labial, incisivos en vestíbulo versión, alteraciones en el alineamiento dentario (riesgo de sufrir un traumatismo.

Fig 6

Fig 8

También se consideran factores predisponentes: niños o adolescentes con dificultades para caminar, pararse, hiperactivos, con episodios convulsivos a repetición (epilepsia) y alteraciones dentarias de estructura (hipoplasia, amelogénesis o dentinogénesis i Una característica fundamental del niño que merece ser profundizada es la de ser un individuo en constante cambio, crecer le significa “ir ocupando un espacio cada vez mayor”, familiarizarse con eposibilidades que este le ofrece.

La mayoría de los autores describe como más frecuentes: las caídas, accidentes de coche y de bicicleta y las

Factores etiológicos determinantes En dentición temporaria suele ocurrir un mayor número de accidentes en los primeros tres años de vida, y es en esta etapa de la infancia cuando se producen las caídas debido a que durante este periodo, el niño pasa de un estado de dependencia total de movimientos a una relativa situación de independencia, pues aprende a agacharse, gatear, pararse y caminar sufriendo caídas repetidas veces aceptándose que entre lomeses, aumenta al doble el riesgo de traumatismos dentarios.

Durante la edad escolar, con un máximo a los nueve años se reconoce al grupo de mayor riesgo a sufrir lesiones dentarias relacionadas con los deportes. Las lesiones traumáticas sorelacionadas a las actividades deportivas. La prevalencia de los traumatismos dentales en relación a actividades deportivas se eleva a un 45%, hay estudios que reflejan la severidad de este problemadescriben que cada año, del 1.5% al 3,5% de los niños que participan en deportes de contacto suelen

Como ejemplos se citan diversas situaciones como: la incompetencia labial, incisivos en vestíbulo versión,

ento dentario (FIGS 6 y 7), etapa de “patito feo” (FIGS 8 y 9) determinan mayor

Fig 7

Fig 9

También se consideran factores predisponentes: niños o adolescentes con dificultades para caminar, pararse, hiperactivos, con episodios convulsivos a repetición (epilepsia) y alteraciones dentarias de estructura (hipoplasia, amelogénesis o dentinogénesis imperfecta), erosiones, perimolisis del esmalte (bulimia).

Una característica fundamental del niño que merece ser profundizada es la de ser un individuo en constante cambio, crecer le significa “ir ocupando un espacio cada vez mayor”, familiarizarse con e


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es de coche y de bicicleta y las

En dentición temporaria suele ocurrir un mayor número de accidentes en los primeros tres años de vida, y es en caídas debido a que durante este periodo, el niño pasa de un

estado de dependencia total de movimientos a una relativa situación de independencia, pues aprende a agacharse, gatear, pararse y caminar sufriendo caídas repetidas veces aceptándose que entre los 18 y los 30

Durante la edad escolar, con un máximo a los nueve años se reconoce al grupo de mayor riesgo a sufrir lesiones dentarias relacionadas con los deportes. Las lesiones traumáticas son muy frecuentes relacionadas a las actividades deportivas. La prevalencia de los traumatismos dentales en relación a actividades deportivas se eleva a un 45%, hay estudios que reflejan la severidad de este problema y

,5% de los niños que participan en deportes de contacto suelen

Como ejemplos se citan diversas situaciones como: la incompetencia labial, incisivos en vestíbulo versión, 8 y 9) determinan mayor

También se consideran factores predisponentes: niños o adolescentes con dificultades para caminar, pararse, hiperactivos, con episodios convulsivos a repetición (epilepsia) y alteraciones dentarias de estructura

mperfecta), erosiones, perimolisis del esmalte (bulimia).

Una característica fundamental del niño que merece ser profundizada es la de ser un individuo en constante cambio, crecer le significa “ir ocupando un espacio cada vez mayor”, familiarizarse con ese espacio y las



El niño a partir del año de edad y hasta aproximadamente los treinta meses (2 años y medio) pasa por la denominada etapa ambulatoria con una serie de características que lo tornan más vulnerable a los accidentes (FIGS 10 y 11):

Fig 10 Fig 11

• el niño comienza a caminar, primero con gran inseguridad, levantando los brazos para conservar el

equilibrio, dejando atrás una etapa de total dependencia en cuanto a trasladarse.

• comienza a desarrollar autonomía psíquica, a hacer cosas por sí mismo, desobedece órdenes y desatiende pedidos.

• al desplazarse incursiona en diferentes ambientes, desconociendo los peligros que pueden rodear a dichos actos.

Los accidentes (traumatismos) en la etapa antes mencionada son la resultante de:

• la incapacidad del niño de captar adecuadamente el espacio y la realidad concreta que lo rodea “sujeto en riesgo”

• la ausencia de la adecuada supervisión de los adultos • la existencia de un ambiente físico que les puede resultar “hostil”

SUJETO EN RIESGO

MEDIO AMBIENTE

FISICO

MEDIO AMBIENTE SOCIAL

AGENTE

NATURALEZA DEL ACCIDENTE

Niño desde

1 año a 2 y medio.

Living

Comedor Dormitorio

Inadecuada

supervisión de los adultos

Piso Mesa Cama

Lesión

traumática dentaria

Los accidentes domésticos son los más frecuentes en esta etapa, le siguen los accidentes automovilísticos.



IV - CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS DENTO-MÁXILO-FACIALES

La clasificación de las lesiones traumáticas según Andreasen JO para la dentición temporaria y permanente, se basa en consideraciones anátomo-terapéuticas (Esquemas 1, 2, 3 y 4) y es el resultado de una modificación de la propuesta por la OMS en su catalogación internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y Estomatología en 1978. IV.1 - LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA

A. Fractura incompleta de esmalte (infracción). Fisura de esmalte sin pérdida de sustancia dentaria

(FIGS.12 y 13). B. Fractura no complicada de corona. Afecta esmalte solamente, sin exposición pulpar (FIG 14).

C. Fractura no complicada de corona. Afecta esmalte y dentina, sin exposición pulpar (FIG 15).

D. Fractura complicada de corona. Afecta esmalte, dentina y pulpa (FIG. 16).

E. Fractura no complicada de corona y raíz. Afecta esmalte, dentina y cemento (FIG. 17).

F. Fractura complicada de corona y raíz. Afecta esmalte, dentina, cemento y expone la pulpa (FIGS. 18

y 19).

G. Fractura de raíz. Afecta dentina, cemento y pulpa. Por su localización se distinguen: del tercio gingival, medio o apical. Según la dirección de la línea de fractura en: horizontales, verticales u oblicuas (FIG. 20).

Esquema 1 - Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa


FIG12 - Infracción

FIG 14 Fractura no complicada de corona (esmalte)

FIG 16- Fractura complicada de corona

FIG 18 - Fractura complicada de corona y raíz

Infracción FIG 13 - Infracción

Fractura no complicada de corona (esmalte) FIG 15 - Fractura no complicada de corona (esmalte y dentina)

Fractura complicada de corona FIG 17 - Fractura no complicada de corona y

Fractura complicada de corona y raíz FIG 19 - Fractura complicada de corona y raíz


10

Infracción

de corona (esmalte y dentina)

Fractura no complicada de corona y raíz

Fractura complicada de corona y raíz


FIG 20 - Fractura de raíz IV.2 - LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

A. Concusión. Lesión de las estructuras de sostén del diente sin movilidad anormal ni desplazamiento

dentario pero con injuria periodontal B. Subluxación. Lesión de las estructuras de sostén del diente con movilidad anormal pero sin

desplazamiento del diente. Se

C. Luxación intrusiva. Desplazamiento axial del diente hacia el interior delconminutas de la cortical alveolar (

D. Luxación extrusiva. Desplazamiento

E y F. Luxación lateral. Puede presentar un

G. Exarticulación. Avulsión completa del órgano dentario (

Esquema 2

Fractura de raíz FIG 21 - Fractura de raíz

LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

esión de las estructuras de sostén del diente sin movilidad anormal ni desplazamiento dentario pero con injuria periodontal (FIG 22).

esión de las estructuras de sostén del diente con movilidad anormal pero sin desplazamiento del diente. Se observa hemorragia gingival y edema a nivel del ligamento

esplazamiento axial del diente hacia el interior del alvéolo. conminutas de la cortical alveolar (FIG 24).

esplazamiento axial del diente hacia el exterior del hueso

Puede presentar un desplazamiento mesio-distal del diente o hacia vestibular o palatino (FIG 26).

Avulsión completa del órgano dentario (FIG 27).

Esquema 2 - Lesiones de los tejidos periodontales


11

Fractura de raíz

esión de las estructuras de sostén del diente sin movilidad anormal ni desplazamiento

esión de las estructuras de sostén del diente con movilidad anormal pero sin observa hemorragia gingival y edema a nivel del ligamento (FIG 23).

alvéolo. Presenta fracturas

alveolar (FIG 25).

distal del diente o hacia vestibular o


Fig 22 - Concusión

Fig 24 - Luxación intrusiva

Fig 26 - Luxación lateral

IV.3 - LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN.

A. Fractura conminuta de la cavidad alveolar

B. Fractura de la pared alveolar vestibular o lingual

C. Fractura del proceso alveolar con o sin implicación del alvéolo

D. Fractura de la mandíbula o del maxilar superior con o sin implicación del alvéolo

Concusión Fig 23 - Subluxación

Luxación intrusiva Fig 25 - Luxación extrusiva

Luxación lateral Fig 27 - Exarticulación

LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN.

Fractura conminuta de la cavidad alveolar (FIG 28).

Fractura de la pared alveolar vestibular o lingual (FIG. 29).

Fractura del proceso alveolar con o sin implicación del alvéolo (FIG. 30).

Fractura de la mandíbula o del maxilar superior con o sin implicación del alvéolo


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Subluxación

Luxación extrusiva

Exarticulación

Fractura de la mandíbula o del maxilar superior con o sin implicación del alvéolo (FIG 31).


Fig 28 - Conminución apical

Fig 30 - Fractura del

Esquema 3 - Lesiones del hueso de sostén

Conminución apical Fig 29 - Fractura de la pared alveolar

Fractura del proceso alveolar Fig 31 - Fractura del maxilar inf.


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Fractura de la pared alveolar

Fractura del maxilar inf.



IV.4 - LESIONES DE LA ENCÍA O DE LA MUCOSA ORAL

A. Laceración de la encía o de la mucosa oral. Herida superficial o profunda producida por un objeto agudo.

B. Contusión de la encía o de la mucosa bucal. Golpe por un objeto romo que causa hemorragia submucosa.

C. Abrasión de la encía o de la mucosa bucal. Herida superficial producida por raspadura o desgarro de la mucosa que deja una superficie áspera y sangrante.

Esquema 4 - Lesiones de la encía o la mucosa bucal

V - ESTUDIO SEMIOLÓGICO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Como se ha mencionado anteriormente es muy importante la indagación sobre las circunstancias en que se produjo el traumatismo y el comportamiento del niño y sus padres y/o acompañantes en el momento de la consulta a fin de la identificación de la verdadera etiología descartando el maltrato infantil.

Por otro lado, la íntima proximidad entre ambas denticiones, temporaria y permanente joven, conlleva que un trauma en la dentición temporaria constituya un riesgo para la dentición permanente en desarrollo pudiéndose establecer en forma inmediata, debido al impacto del propio traumatismo, o en forma mediata como ser una complicación infecciosa.

Por lo tanto, la estrategia de tratamiento ante la consulta por una lesión traumática en un niño es en primer lugar velar por la salud del niño, biológica y emocional, luego por la integridad de la dentición permanente en desarrollo seleccionando la mejor opción para la resolución del traumatismo del o los dientes temporarios lesionados.



Se debe tener presente la posibilidad real que en el momento del traumatismo se afecte también el órgano dentario permanente sucedáneo en desarrollo aunque esta situación puede no poder certificarse aún ni en el examen radiográfico (hipoplasia, dislaceraciones, detención del crecimiento etc.). Por lo tanto se debe advertir claramente a los padres u acompañantes de esta posibilidad, establecer un régimen de controles periódicos hasta que el diente permanente complete su erupción en tiempo y forma y registrar en la historia del paciente que se brindó la mencionada información al niño y acompañantes.

HISTORIA CLINICA En toda consulta traumatológica, es preciso realizar la historia clínica correspondiente y acompañarla del consentimiento informado. Recordar que debe incluir los tratamientos propuestos (opciones), comentarios relevantes del paciente o acompañante acerca de ellos y los tratamientos que fueron propuestos y que no resultaron aceptados.

La anamnesis dirigida se orienta a la localización del dolor y, sobre todo, a la existencia de un problema subjetivo para la oclusión. Es necesario determinar la fecha, el tipo, la orientación y la energía del traumatismo.

En el examen extraoral deben buscarse heridas, hematomas o signos de contusión, asimetrías, dolor a la palpación, impotencia funcional así como problemas sensitivo-motores.

En términos generales el examen bucal puede revelar problemas de oclusión dentaria, falsa movilidad o crepitación en el foco de fractura, hematoma mucoso o gingival. Debe apreciarse la apertura bucal y los movimientos mandibulares. El signo esencial de una fractura mandibular es la alteración de la oclusión dentaria. La radiografía panorámica es el examen radiográfico fundamental para toda sospecha de fractura. La tomografía computada no tiene indicación en la urgencia, excepto si se la requiere para otras fracturas del macizo craneofacial.

A continuación se presenta una guía para recoger los datos relevantes para establecer el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento:

1. Anamnesis. Nombre, edad, sexo, dirección, teléfono, centro de asistencia, etc. 2. Estado de salud general. Indagar sobre algunas alteraciones de orden general (antecedentes médicos)

que puedan condicionar el tratamiento. Se debe interrogar sobre cardiopatías, alteraciones hematológicas, alergias, padecimientos convulsivos, fármacos, situación profiláctica contra el tétanos.

3. Historia del trauma: cuándo? cómo? y dónde?

- ¿Cuándo? La respuesta implica el factor tiempo, que puede influir sobre la elección del tratamiento (en dentición temporaria puede tornarse crítico en el caso de dientes desplazados) y en el pronóstico.

- ¿Dónde? Informa del lugar y su relación con la posible contaminación de las heridas. - ¿Cómo? La naturaleza del golpe puede dar ciertas claves sobre el tipo de lesión a esperar; indica la

ubicación de posibles zonas lesionadas (por ejemplo, si el niño recibió un golpe lateral en el mentón puede haber lesión en el cóndilo del lado opuesto) y da información relevante sobre la gravedad. Es útil además para llegar al diagnóstico de maltrato infantil si lo relatado no coincide con los hallazgos clínicos.



4. Repercusión general. Se debe precisar si el traumatismo provocó amnesia, cefalea, vómitos, dificultades en el enfoque ocular, etc. Ante alguno de estos síntomas se debe sospechar afectación neurológica y derivar al paciente a un centro hospitalario para que reciba atención médica (las lesiones dentarias pasan a considerarse no prioritarias).

5. Historia del dolor. El niño pequeño es difícil que pueda transmitir exactamente lo que siente pero sí si

tuvo o tiene molestias y cómo han ido evolucionando: - dolor continuo > lesión de tipo periodontal - dolor a los cambios térmicos, dulces, ácidos > exposición dentinaria o pulpar - dolor a la palpación > posible desplazamiento dentario - dolor a la masticación > orienta sobre lesión periodontal o desviación del diente del plano oclusal.

6. Historia de traumatismo previo. Pacientes que sufren caídas a repetición (epilépticos, hiperactivos,

muy inquietos) podrían generar un terreno que quizás pueda presentar menores posibilidades de recuperación que otro que se traumatiza por primera vez determinando un pronóstico menos favorable.

7. Tratamiento recibido. No siempre somos los primeros que recibimos al paciente, pudo haber acudido

previamente a otro profesional y es importante saber quién y dónde lo asistió y también qué tratamiento recibió.

EXAMEN CLÍNICO:

En casos de lesiones graves asociadas se deberá realizar una exploración general en busca de probables signos de shock (palidez, frialdad de piel, sudoración fría, pulso irregular), síntomas de conmoción cerebral o fractura de maxilar.

1. Exploración extraoral (FIGS. 32 y 33) Permite evaluar las heridas de la cara. Una de las primeras tareas en el manejo del accidente traumático es limpiar la zona y controlar la hemorragia para poder ver con claridad y eliminar algo la ansiedad y aspecto espectacular de la situación. La ubicación de las heridas cutáneas puede proporcionar datos de interés. Una herida bajo el mentón puede hacer sospechar lesiones de premolares y molares. La palpación de los huesos nasales y de la cara puede poner en evidencia una fractura.

Fig 32 Fig 33



Cuando el paciente ha sufrido una fractura coronaria, los fragmentos dentarios pueden haber penetrado en el labio y quedar retenidos en él, el labio aparece tumefacto por lo que debe examinarse tanto clínica como radiográficamente (FIGS. 34, 35 y 36).

Fig 34 Fig 35 Fig 36

2. Exploración intraoral

A. Mucosa oral, encía y labios. Se comienza el examen en la zona interna de labio y mucosa bucal. Las laceraciones a nivel gingival se asocian a menudo con dientes desplazados. Un sangrado proveniente de una encía marginal no lesionada sugiere una lesión periodontal. Los hematomas submucosos sublinguales o vestibulares pueden indicar una fractura mandibular.

B. Dientes. Primero se deben observar las coronas dentarias, presencia y extensión de fracturas, exposición pulpar o cambio de color, etc. Las líneas de fractura en el esmalte se diagnostican dirigiendo un haz de luz paralelo al eje vertical del diente. Al observar una fractura de corona el examen con sonda exploratoria debe ser muy cuidadoso (Fig 37).

Se debe registrar si hay exposición pulpar, su situación y tamaño. Se debe cuidar de pasar el instrumento de modo de no producir perforaciones y cuando se constata que existen es necesario evitar tocar la pulpa dentaria a fin de no agregar más agresiones.

También es necesario identificar si hay otro tipo de lesiones traumáticas asociadas, como por ejemplo luxaciones.

Fig 37

En caso de traumatismos recientes está contraindicado el análisis de la reacción de los dientes a la percusión instrumental a fin de no provocar inútilmente más dolor del existente (el mantener un niño tranquilo durante el examen, será un factor fundamental para poder llevar a cabo el tratamiento de la mejor forma posible). En casos de traumatismos envejecidos este dato puede ayudar a determinar el grado de afectación pulpar.



C. Estudio de la oclusión. Anormalidad en la oclusión puede significar fractura del proceso alveolar, del maxilar o del cóndilo mandibular.

D. Desplazamiento y/o movilidad anormal de los dientes o de los fragmentos alveolares. Se debe explorar tanto los dientes desplazados (intruídos, extruídos o desplazados lateralmente) o avulsionados como la movilidad en sentido vertical u horizontal. Se debe recordar que los órganos dentarios jóvenes, en proceso de erupción y los dientes temporarios con reabsorción radicular fisiológica presentan cierta movilidad fisiológica. Si la movilidad axial es importante la lesión puede haber causado la rotura del paquete vásculo-nervioso. Cuando al evaluar la movilidad de un diente traumatizado se observa que el adyacente se mueve al mismo tiempo esto representa un signo de fractura alveolar. Cuando se produce una fractura radicular el diente generalmente presenta movilidad y ésta es mayor cuanto más gingival sea la fractura. Si al palpar el proceso alveolar se encuentra un contorno irregular sugiere probablemente una fractura ósea. Pruebas de vitalidad. Contraindicadas en la atención de urgencia de una lesión traumática. Los resultados de estos test son cuestionados en niños ya que estos procedimientos requieren cooperación y una actitud relajada de parte del paciente para evitar falsos resultados. Además, las pruebas de vitalidad no son determinantes ya que en los primeros días post injuria la pulpa dentaria puede estar en estado de shock y no reaccionar frente a los distintos estímulos. Se debe tomar un período expectante de control y continuar con los test pues se ha observado que pueden pasar hasta diez meses antes que la sensibilidad de la pulpa se recupere.

Otro factor a considerar es el estadio de desarrollo del diente involucrado pues puede no obtenerse respuesta de dientes que no han llegado al estadio nueve de Nolla, en los que generalmente el umbral de excitabilidad está normalmente disminuido y va aumentando a medida que la maduración progresa.

Los dispositivos pueden ser: mecánicos, térmicos y eléctricos.

• Test mecánico- En casos de fractura de corona con dentina expuesta el roce de la sonda en la dentina puede indicar vitalidad. Se debe cuidar de no perforar la dentina en la exploración y cuando se verifica una exposición pulpar no lesionarla. En estos casos se debe usar una torunda de algodón estéril embebida en solución salina.

• Test térmico- Se puede utilizar: gutapercha calentada durante 2 seg. aplicándola en la mitad vestibular del diente; hielo: se aplica 5 a 8 seg. sobre vestibular y si se dispone puede utilizarse cloruro de etilo.

• Test eléctrico- Vitalómetro.



EXAMENES PARACLÍNICOS

1. Estudio Radiográfico. La zona lesionada siempre debe ser estudiada por medio de radiografías, en tomas estandarizadas, para que sirvan de referencia en controles posteriores. En el examen radiográfico se debe observar:

A. Relación trazo de fractura – pulpa. Determina el tratamiento a efectuar. B. Grado de desarrollo radicular. Observar el grado de calcificación de la pieza dentaria involucrada, en

espesor y longitud, así como el grado de calcificación del ápice radicular. C. Tamaño de la cámara pulpar. Se debe comparar con el diente homólogo y el vecino no homólogo o

antagonista a los efectos de conocer y/o descartar lesiones previas que pueden haber afectado el órgano dentino-pulpar.

D. Fractura radicular. Los órganos dentarios que sufren una fractura del tercio apical generalmente no presentan movilidad y recién se sospecha la presencia de fractura radicular en el examen radiográfico. Otras veces la radiografía tomada inmediata a la fractura no la revela hasta, por ejemplo, cuatro semanas después cuando el edema separa los trazos. En los dientes temporarios puede ser dificultoso detectar fracturas radiculares cerca del ápice por la superposición de los dientes.

E. Periodonto. En luxaciones extrusivas se observa un aumento del espacio periodontal en la zona apical y en las luxaciones intrusivas desaparece total o parcialmente dicho espacio. También la detección de anquilosis en el examen radiográfico revela situaciones traumáticas previas.

F. Estructura ósea. En casos de fractura de la pared del alvéolo pueden ser muy útiles las radiografías intraorales, pero en el caso de fracturas maxilares son necesarias extraorales para complementar el diagnóstico.

G. Lesiones periapicales. Ej.: posterior a una traumatismo envejecido y no tratado. H. Tipo y grado de luxación. En la dentición temporaria la radiografía puede revelar la posición de los

dientes desplazados en relación con sus sucesores permanentes y la dirección de la dislocación. En la intrusión con dislocación ápico-vestibular el diente lesionado aparece más corto que sus vecinos, mientras que aparece alargado cuando el ápice del diente intruído se disloca hacia el espacio del germen permanente.

I. Dientes vecinos. Observar cuidadosamente los dientes vecinos a la lesión para determinar si también están lesionados y servirán como referencia de normalidad para futuros controles.

J. Ubicación de gérmenes de dientes permanentes. No debemos olvidar la estrecha relación entre los dientes temporarios y permanentes.

K. Controles posteriores. Todas las radiografías deben ser cuidadosamente guardadas, con registro de fecha, para que nos sirvan como punto de referencia para posteriores controles.

2. Estudio Fotográfico Es recomendable el registro fotográfico de la zona traumatizada, pues ofrece una documentación exacta de la extensión de las lesiones y puede ser empleado posteriormente, en la planificación del tratamiento, con fines legales, o para la investigación clínica.

Con la información obtenida del interrogatorio y de los exámenes clínicos, radiográficos y fotográficos se podrá obtener un correcto diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.

DIAGNÓSTICO. Se debe informar al niño y sus padres el resultado de la evaluación diagnóstica general y local y dejarlo asentado en la historia del paciente.

PRONÓSTICO. Se debe comunicar al paciente y acompañantes sobre el futuro de las lesiones traumáticas presentes y las posibles complicaciones que pueden ir apareciendo de acuerdo a la evolución propia del traumatismo y al crecimiento y desarrollo del niño.



De un modo general se expresa que un diente temporario o permanente joven (que no haya terminado su formación radicular) va a tener una respuesta pulpar más favorable al traumatismo que aquellos dientes adultos que han culminado su apexogénesis, porque el aflujo sanguíneo y el descombro que se necesitan en la pulpa hiperémica para resolver su proceso inflamatorio después del traumatismo va a producirse de mejor forma en un órgano dentario con ápice ampliamente abierto. En cambio cuando el ápice está cerrado es más fácil que se produzca un estrangulamiento de la nutrición pulpar con lo que se inicia un proceso lento pero seguro hacia la necrosis pulpar.

Asimismo, si el traumatismo determina una lesión irreversible a nivel pulpar (necrosis) será más difícil de tratar y llevará más tiempo en un diente con ápice abierto, mientras que en uno con ápice cerrado estará indicado un tratamiento de endodoncia convencional.

PLAN DE TRATAMIENTO. El objetivo es la rehabilitación del paciente del modo más conservador y menos agresivo, con mejor pronóstico y de acuerdo a la realidad social del paciente (distancia de su domicilio, acceso a asistencia, etc.). El plan de tratamiento incluye cuidados domiciliarios, consejos sobre higiene bucal y de la zona traumatizada, tipo de dieta. Puede también ser necesaria la administración de fármacos, otros exámenes, etc. En general se establece un tratamiento inmediato y se agenda una nueva consulta para la realización del tratamiento definitivo.

Es imprescindible planificar el régimen de controles clínicos y radiográficos y acordarlo con los padres. Debido a que muchas alteraciones patológicas pueden no ser evidentes en forma inmediata al traumatismo, se aconseja aproximadamente al mes repetir los exámenes radiográficos ya que pueden observarse por ejemplo zonas radiolúcidas periapicales consecuencia de la necrosis pulpar y a los dos meses pueden identificarse zonas de anquilosis. Por lo antedicho la normativa de regulación de los controles radiográficos en un paciente con un traumatismo dentoalveolar establece la realización de radiografías al mes y a los dos meses de la primera consulta. Si luego de este período no aparecen signos clínicos como cambio de color, fístula, movilidad, el próximo estudio radiográfico se planificará a los seis meses.

VI - PREVENCIÓN DE LESIONES TRUMÁTICAS ALVEÓLO-DENTARIAS Prevenir el acontecimiento de accidentes y sus consecuentes lesiones traumáticas y predecir el riesgo de manera precisa para cada individuo no es fácil resultando de gran importancia:

- brindar información y educación para la salud a niños, padres, maestros y profesores de educación física sobre como y por qué pueden suceder lesiones traumáticas asociadas a las actividades del niño y adolescente, la importancia de la consulta inmediata y la oportunidad de acciones inmediatas. Por ejemplo, cuando el traumatismo causa la pérdida un diente permanente enfatizar la importancia de recuperarlo y cómo transportarlo para su inmediata asistencia.

- promover con énfasis el uso de protectores bucales en las prácticas deportivas organizadas. - recomendar siempre el uso de cinturón de seguridad y air bags en automóviles. - tratar precozmente las disgnasias o maloclusiones predisponentes



PROTECTORES BUCALES Para prevenir lesiones traumáticas cuando se practican deportes de contacto es necesario el uso de protectores bucales adecuados y bien ajustados (FIGS 38) siendo su utilización en muchos países en forma obligatoria.

Fig 38 Los protectores bucales cumplen con las siguientes funciones:

a) proteger los tejidos blandos de laceraciones, principalmente los labios b) proteger los órganos dentarios:

- en el sector anterior disipando la fuerza del golpe, redistribuyendo las fuerzas, disminuyendo hasta en un 90% el riesgo de fracturas y luxaciones

- en el sector posterior amortiguando las fuerzas cuando se ocluye bruscamente como consecuencia de un golpe presentando un menor riesgo de infracciones y fracturas cuspídeas.

c) proteger a los maxilares de dislocaciones y fracturas d) brindar apoyo a espacios edéntulos durante la etapa de recambio e) prevenir injurias neurológicas al disminuír el riesgo de concusión cerebral debido a que separa los

cóndilos de la base de cráneo, disminuyendo la fuerza que éstos puedan trasmitir a la cavidad glenoidea.

En acuerdo con la Academy for Sport Dentistry (ASD) se establecen en 1998 las propiedades que los protectores bucales deben poseer para ser considerados “protectores bucales debidamente ajustados”:

a) espesor adecuado en todas las zonas para reducir la fuerza del impacto b) correcto ajuste para mantenerse fijo y que no sea desplazado cuando el impacto c) permitir una correcta emisión de la voz d) utilizar para su construcción materiales que cumplan los requisitos determinados por la Food and Drug

Administration (FDA) e) vida útil aceptable

Una de las clasificaciones de los protectores bucales es la descripta por la American Society for Testing and Materials (ASTM): TIPO I: Prefabricados o de stock. (FIG. 39). Se venden en las casas de deportes, generalmente son muy

grandes, incómodos, sin buena adaptación, lo que motiva que no se utilicen regularmente. Brindan protección mínima y resultan difíciles de retener.

TIPO II: Preformados o moldeados en boca. (FIG. 40) Son de un material plástico termoplástico, maleable, se

calienta y se adapta en boca. La ventaja es su bajo costo y la desventaja es que la adaptación no es buena y no brindan una protección adecuada. Es necesario una temperatura muy alta para lograr una buena adaptación con lo cual se pueden dañar los tejidos bucales.


TIPO III: Estampados. (FIG 41) Los más recomendados por su mejor adaptación en boca (se estampan sobre modelos de la boca del paciente), permitir las funciones (respiración y habla), brindar sensación de seguridad y ser de fácil adaptabilidad en la dinámica de recambio dentario. Una posible desventaja es su costo ya que requieren de la intervención del odontólogo yembargo son los que presentan la mejor relación costo/beneficio.

Las láminas para la confección de protectores estampados son de polietileno y acetato de polivinilo (polivinilsiloxano) y se presentan en láminas transparentes o de colores (FIG 42). Se recomiendan los colores intensos para facilitar el control de su uso así como la localización si se caen en una piscina o campo de juego

CONFECCIÓN La técnica de confección de un protector bucal estampado es sencilla y requiere de dos de laboratorio. Primera sesión clínica: Toma de impresión con alginato que debe abarcar correctamente todo el fondo de surco y reproducir con nitidez bridas y frenillos (FIG 43).

Fig 39

os más recomendados por su mejor adaptación en boca (se estampan sobre de la boca del paciente), permitir las funciones (respiración y habla), brindar sensación de

seguridad y ser de fácil adaptabilidad en la dinámica de recambio dentario. Una posible desventaja es su costo ya que requieren de la intervención del odontólogo y de técnicas de laboratorio pero sin embargo son los que presentan la mejor relación costo/beneficio.

Las láminas para la confección de protectores estampados son de polietileno y acetato de polivinilo (polivinilsiloxano) y se presentan en láminas

Se recomiendan los colores intensos para facilitar el control de su uso así como la localización si se caen en una piscina o

Fig 42

La técnica de confección de un protector bucal estampado es sencilla y requiere de dos

Toma de impresión con alginato que debe abarcar correctamente todo el fondo de surco y reproducir con nitidez bridas y frenillos

Fig 43

Fig 40


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os más recomendados por su mejor adaptación en boca (se estampan sobre de la boca del paciente), permitir las funciones (respiración y habla), brindar sensación de

seguridad y ser de fácil adaptabilidad en la dinámica de recambio dentario. Una posible desventaja de técnicas de laboratorio pero sin

La técnica de confección de un protector bucal estampado es sencilla y requiere de dos sesiones clínicas y una

Fig 41


Laboratorio:

- Vaciado de modelo de trabajo en yeso piedra. Se debe crear en el modelo de trabajo una perforación en la región palatina

- Estampado al vacío. Se centra en la máquina de vacío - Se coloca una lámina para estampar

una comba aproximadamente de 3 cm (interruptor que genera el vacío, se comprime la lámina sobre el modelo de yeso conservando el vacío aproximadamente dos minutos.

- Recorte y pulido. Cuando se enfría se recorta el excedente de las áreas periféricas y toda la

bóveda palatina. Las zonas de bridas y frenillos deben quedar aliviadas

Fig 44

Fig 46

Vaciado de modelo de trabajo en yeso piedra. Se debe crear en el modelo de trabajo una perforación en la región palatina (FIG 44) y se cubre con vaselina.

Estampado al vacío. Se centra en la máquina de vacío (FIG 45).

Se coloca una lámina para estampar y se prende la resistencia que genera calor. Cuando se forma una comba aproximadamente de 3 cm (FIG. 46). Se apaga la fuente de calor y se enciende el interruptor que genera el vacío, se comprime la lámina sobre el modelo de yeso conservando el

cío aproximadamente dos minutos.

Recorte y pulido. Cuando se enfría se recorta el excedente de las áreas periféricas y toda la bóveda palatina. Las zonas de bridas y frenillos deben quedar aliviadas (FIG

4 Fig 45

6 Fig 47


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Vaciado de modelo de trabajo en yeso piedra. Se debe crear en el modelo de trabajo una

y se prende la resistencia que genera calor. Cuando se forma Se apaga la fuente de calor y se enciende el

interruptor que genera el vacío, se comprime la lámina sobre el modelo de yeso conservando el

Recorte y pulido. Cuando se enfría se recorta el excedente de las áreas periféricas y toda la FIG. 47).

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Segunda sesión clínica. Se prueba el protector en boca y se realizan los ajustes necesarios (FIG 48). Se controla la oclusión y se dan las indicaciones al paciente sobre los cuidados del protector: lavado diario con agua fría o tibia (no utilizar agua caliente que distorsiona el material) y guardarlo en caja plástica holgada. El odontólogo debe controlar su ajuste e integridad con el tiempo.

Fig 48

En algunos casos la técnica de confección de un protector bucal estampado debe modificarse:

- en pacientes portadores de aparatología ortodóncica se alivian con cera de sellado las brackets y los aditamentos de las bandas en la boca del paciente antes de la toma de impresión con alginato.

- en pacientes con dentición mixta se alivian las zonas de las piezas en recambio o en erupción activa en el modelo de trabajo antes del estampado para permitir que los dientes permanentes culminen su proceso de erupción correctamente.

universidad de la repÚblica facultad de odontologÍa … · aprobado en resol. nº 14, sesión del...

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