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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
“TÉCNICA DE BLOQUEO ANESTÉSICO
EN CIRUGÌA DEL TERCER MOLAR"
Dra. Jenny Noemí Palacios Abad
2008
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE POSTGRADO
Monografía establecida como requisito para optar por el Grado de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGÍA INTEGRAL
“TÉCNICA DE BLOQUEO ANESTÉSICO
EN CIRUGÌA DEL TERCER MOLAR"
Dra. Jenny Noemí Palacios Abad
2008
Editorial de Ciencias Odontológicas U de G
ÍNDICE Temas:
Pág.:
Introducción ……………………………………………. 1
Revisión Literaria …………………………………….... 3 2.1. Clasificación de los Anestésicos Locales …...……. 3
2.2. Acciones farmacológicas de los anestésicos locales
…….……………………………………… 8 2.3. Bloqueo de la Conducción Nerviosa ...….…….. 11
2.4. Clasificación de la ADA y la AAOMS en relación con la dificultad quirúrgica.
................ 11
2.5. Técnicas de Anestésicas Locales, Regionales e
Infiltrativa (Maxilar Inferior) .................. 13 2.6. Técnicas Anestésicas (Maxilar Superior) ..... 17
2.7. Pasos para la cirugía del tercer molar inferior .... 21
2.7.1. Anestesia.................. 21
2.7.2. Incisión..................... 21
2.7.3. Despegamiento.............23
2.7.4. Osteotomía................23
2.7.5. Extracción (odontosección)........24
2.8. Pasos para la cirugía del tercer molar superior ... 24
2.8.1. Revisión y sutura de la herida........27
2.8.2. Cuidados post-operatorios .........28
2.8.3. Complicaciones ..............31
2.8.4. Profilaxis................34
2.8.5. Diagnóstco...............36
2.8.6. Tratamiento...............36
2.8.7. Complicaciones...............37
2.8.8. Estudio radiológico............38
2.8.9. Acceso.................39
2.8.10. Historia clínica..............39
2.8.11. Examen clínico..............39
2.8.12. Examen radiológico............40
2.8.13. Ortopantomografía...........40
Conclusiones …………..…………...……………..…... 43
Recomendaciones………………………...…………… 44
Anexos ……………..…………...……….……..……... 44
Bibliografía …..…………...……………..……………. 49
1. INTRODUCCIÓN.
La extracción de terceros molares es la intervención más frecuentemente llevada a cabo en
consultas de Cirugía Oral.
La Asociación Americana de Cirujanos orales y maxilofaciales ha organizado
repetidamente conferencias de consenso para analizar las evidencias científicas y proveer
una guía oficial para la cirugía de terceros molares.
No obstante, algunos aspectos clínicos son todavía controvertidos tal como la indicación o
indicaciones para la extracción preventiva, extracciones tempranas, pronóstico de dientes
impactados, continuidad en el seguimiento de las cirugías o relación entre los apiñamientos
anteriores y los desórdenes temporomandbulares.
El manejo quirúrgico y clínico de los terceros molares mal posicionados es un asunto
controvertido, y por ello hay muchos pacientes que llegan a la cirugía de cordales en edades
ya avanzadas con mayores riesgos de salud general.
La extracción de un cordal incluido requiere una técnica quirúrgica.
Trabajar en zonas profundas de la boca es a menudo complicado sea por la poca apertura
de maxilares, sea por un amplio grosor de las paredes periodontales o una contracción
muscular aumentada, etc.
Cualquier medida útil que facilite el acto quirúrgico debe ser contemplada. Especialmente
en maxilar superior, el despegamiento del colgajo vestibular deja una fina fibromucosa que
en muchas ocasiones se esconde y hunde en profundidad al final de la intervención
haciendo que la sutura última, una vez extraída la pieza, se torne complicada.
Los terceros molares inferiores tienen aspectos negativos, cuando hacen erupción con falta
de espacio y obligan a un movimiento mesial de los dientes anteriores, las líneas de fuerzas
pueden romperse a nivel de dientes cuyo contacto mesiodistal no sea el adecuado y crean
anomalías de dirección y posición de los dientes o aumentan la ya existente.
Por esta razón, vale la pena tener presente todos los aspectos anatómicos,
farmacológicos que involucran la exodoncía de los terceros molares una de ellas es la
técnica de bloqueo anestésico.
Objetivo, La presente argumenta las técnicas de bloqueo anestésicos en cirugía del tercer
molares para el éxito del acto quirúrgico.
2. REVISIÒN DE LITERATURA.
2.1 CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS
LOCALES.
A continuación se describen las propiedades deseables de los anestésicos locales, su
concentración y la duración de la acción. En general los anestésicos locales que se usan en
los procedimientos odontológicos pertenecen a dos grandes grupos: amino éteres y amino
amidas.
 Fuente: Miguel Evelio León, D.O. Profesor Asistente, Director del Grupo de Investigación Cirugía Oral y
Maxilofacial, Escuela de Odontología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
El primer anestésico local que se utilizó fue la cocaína en 1884 por Hall. En el grupo
de los aminoésteres se destacan la procaína, la cocaína, la cloroprocaína y la
tetracaína.
Procaína. La síntesis de la procaína (Novocaína®) sólo se logró hasta 1905 con los
trabajos de Einhron y es el prototipo de los anestésicos locales aunque carece de
propiedades anestésicas tópicas. Como muchos otros anestésicos del grupo de los ésteres se
hidroliza a ácido paraaminobenzoico (que inhibe la acción de las sulfamidas) y a
dimetilaminoetanol.
La biotransformación la controla la enzima pseudocolinesterasa, por tanto, su metabolismo
ocurre en la sangre. Se utiliza en concentraciones de 0.25% a 0.5% para anestesia
infiltrativa, de 0.5% a 2% para bloqueos y al 10% para anestesia epidural.
Se puede emplear en forma combinada con otros medicamentos como la penicilina
(penicilina G procaínica) a fin de prolongar el efecto farmacológico, lo que permite una
absorción más lenta y hace que haya concentraciones demostrables de penicilina en la
sangre y la orina durante períodos prolongados.
La procaína en la actualidad se utiliza mucho en medicina alternativa, aunque las
investigaciones se remontan a 1925. Uno de los principales usos en odontología es el
bloqueo de los puntos dolorosos en el síndrome de disfunción mmaxilofacial (músculos
masticatorios).
"La terapia neural de Huneke, es un sistema terapéutico que ejerce su acción a través del
sistema vegetativo con la aplicación de anestésicos locales bien sea inyectados en el terreno
segmentario de la enfermedad, en este caso terapia segmentaria, o bien al desconectar el
campo interferente de la enfermedad".
Aminoamidas. A este grupo de anestésicos pertenecen entre otros la lidocaína, prilocaína,
mepivacaína, bupivacaína y etidocaína.
Estos fármacos se metabolizan en el hígado y no en la sangre. Los más utilizados en
odontología son la lidocaína (Xilocaína®) y prilocaína (Citanest®, Pricanest®).
La lidocaína se convierte en monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4-hidroxilidida.
Lidocaína. La lidocaína (Xilocaína®), introducida en 1948 es uno de los anestésicos locales
que más se usan, pues produce una anestesia más rápida, intensa, duradera y amplia que la
procaína y posee unos efectos tópicos muy buenos.
Es el agente de elección en pacientes sensibles a los ésteres. Además de anestésico se
utiliza también en forma endovenosa como antiarrítmico. Se consigue en forma líquida para
inyecciones, jalea, crema, ungüento y aerosol.
En odontología se encuentra disponible en cárpulas de 1.8 ml al 2% con epinefrina
1:80,000; la dosis máxima de lidocaína es de 5 mg/kg, si se usa vasoconstrictor es de 7
mg/kg.
Para hacer la conversión de porcentaje a miligramos se debe multiplicar por 10. Por tanto,
una cárpula de uso odontológico tiene 1.8 ml x 2% x 10 = 36 mg de lidocaína.
Para expresar la concentración de epinefrina en microgramos se realiza la conversión de la
siguiente manera:
Fuente: Miguel Evelio León, D.O. Profesor Asistente, Director del Grupo de Investigación Cirugía Oral y
Maxilofacial, Escuela de Odontología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
Lo anterior significa que cuando se habla de una concentración de epinefrina de
1:80,000, se encuentra por cada centímetro cúbico (= 1 ml), 12.5 µg de epinefrina. La
duración de la acción de la lidocaína es aproximadamente 2 horas y es 4 veces más
potente que la procaína.
Se puede conseguir también lidocaína en cárpulas al 2% sin vasoconstrictor, y al 2%
con vasoconstrictor 1:100,000. También esta disponible en estas concentraciones en
frascos de 50 ml.
Para uso tópico se encuentra en atomizador al 10%, jalea al 2% y pomada al 5%.
Prilocaína. La iniciación y duración de sus acciones es un poco más larga que la
lidocaína1. Tiene una duración aproximada de 2 horas y es 3 veces más potente que la
procaína; tiene un efecto tóxico secundario exclusivo y es la metahemoglobinemia.
En odontología se puede conseguir en cárpulas en concentraciones de 2% y 3%
(Citanest®) con octapresín (Felipresina®) o al 4% (Pricanest®) sin vasoconstrictor. Se
utiliza para anestesia por infiltración, bloqueo regional y espinal.
Mepivacaína. La mepivacaína (Carbocaína®) tiene una iniciación de acción más rápida y
una duración más prolongada que la lidocaína; carece de propiedades tópicas.
Su duración es de aproximadamente 2 horas y es dos veces más potente que la procaína.
Se utiliza para anestesia infiltrativa, bloqueo y anestesia espinal. Se consigue en
concentración del 3% sin vasoconstrictor y al 2% con vasoconstrictor Neocobefrín
(Levonordefrina®) 1:20,000.
Bupivacaína. La bupivacaína (Marcaína®) es cuatro veces más potente que la lidocaína; su
acción se inicia con más demora, pero dura más o menos 6 horas.
Bouloux et al. encontraron que la bupivacaína redujo el dolor en cirugía de terceros molares
en las primeras 8 horas postoperatorias, si se compara con la lidocaína. No hubo en ese
estudio, ninguna diferencia en la respuesta cardíaca ni toxicidad sistémica.
Hay en la literatura varios estudios para comparar los efectos analgésicos, en el
postoperatorio de cirugía articular, con inyección intraarticular de bupivacaína sola,
morfina sola y una combinación de las dos.
Furst et al. Encontraron que en el postoperatorio de artroscopia de articulación
temporo-mandibular la bupivacaina sola, presentó un mejor efecto analgésico. Se puede
conseguir en frascos con concentraciones de 0.25% y 0.5% con o sin epinefrina.
La dosis máxima sin epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg5. También hay
cárpulas de 1.8 ml en concentraciones de 0.5% con epinefrina 1:200,000. Los
cirujanos maxilofaciales la utilizan mucho en cirugía ortognática, de articulación
temporomandibular y trauma entre otras, para control del dolor postoperatorio por
su larga duración de acción.
2.2 ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS
ANESTÉSICOS LOCALES.
Es importante tener en cuenta las acciones de los anestésicos locales sobre los
diferentes sistemas del organismo con el fin de valorar adecuadamente los fenómenos
de toxicidad que pudieran presentarse.
Casi todos los procedimientos odontológicos, incluso los de cirugía oral, se pueden
efectuar bajo anestesia local. Cuando esto sea posible es preferible hacerlo por esta vía
que bajo anestesia general.
Los estudios de Nkansah et al. Encontraron una mortalidad de 1.4 por 1'000,000 en
2'830,000 casos entre 1973 y 1975 en Ontario (Canadá).
Sistema nervioso central. Producen estimulación del sistema nervioso central, que se
manifiesta con excitación, inquietud, temblor y convulsiones clónicas, tinnitus,
somnolencia.
Luego puede ocurrir depresión respiratoria y muerte. Estas manifestaciones de
toxicidad se relacionan directamente con la potencia del anestésico.
Sistema cardiovascular. A nivel del miocardio produce disminución de la excitabilidad
eléctrica, de la velocidad de conducción y de la fuerza de contracción y dilatación de
las arteriolas.
La lidocaína, sobre todo, tiene efectos antiarrítmicos importantes, pues deprime el
reflejo tusígeno, es broncodilatador y disminuye la presión intracraneana. Es
importante estar seguros de no dar una inyección intravascular; por eso siempre se
debe aspirar antes de aplicar el anestésico.
Estudios realizados por Pateromichelakis concluyeron que la inyección intraarterial
de lidocaína no afectó la tasa cardíaca, la presión arterial media se aumenta y la tasa
respiratoria se deprime.
Niwa et al. Hicieron un estudio para examinar la seguridad del anestésico local con
epinefrina y utilizaron lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000 en 27 pacientes con
enfermedad cardiovascular.
La clasificación NYA (New York Heart Association) fue 9 pacientes clase I, 11 clases
II y 7 clases III.
Concluyeron que el uso de lidocaína-epinefrina fue seguro y que hubo muy pocas
consecuencias hemodinámicas en esos enfermos.
Vasoconstrictores. Se adicionan con frecuencia a los anestésicos locales para aumentar el
tiempo de duración del medicamento, pues lo localizan por más tiempo. Son también útiles
para procedimientos quirúrgicos porque reducen el sangrado que se produce durante el
mismo y facilitan la visualización del campo quirúrgico.
Los agentes vasoconstrictores más usados son adrenalina y felipresina; esta última tiene
menor efecto adverso a nivel cardíaco.
Hirota et al. En un estudio electrocardiográfico de individuos con enfermedad
cardiovascular encontraron que la prilocaína con felipresina causaba menor aumento en la
función cardíaca que la lidocaína con epinefrina.
De todos modos, aún hay mucha controversia acerca de los efectos simpático suprarrenales
de los vasoconstrictores en los anestésicos locales.
Sin embargo, otros estudios han demostrado que se eleva la concentración de epinefrina en
el plasma, y que hay cambios en la función cardiaca, la resistencia periférica y la presión
arterial.
Los efectos adversos que se producen por una inyección intravascular o una dosis elevada,
son efectos adrenérgicos alfa y beta y se manifiestan con inquietud, aumento de la
frecuencia cardíaca, palpitaciones, dolor torácico, arritmias cardíacas, y aun paro cardíaco.
Debido a estas acciones farmacológicas se debe tener en cuenta la historia clínica del
paciente para utilizar de manera adecuada y con seguridad los anestésicos locales en
odontología.
Por estas razones el uso de catecolaminas se debe restringir, y en muchas ocasiones evitar,
en casos de problemas cardíacos. En estos pacientes (según cada caso en particular) es
preferible utilizar lidocaína, prilocaína o bupivacaína simples (sin vasoconstrictor).
Ahora se debe recordar que el tiempo de duración del anestésico va a ser más reducido y el
sangrado más abundante que en condiciones normales por lo que se debe utilizar una
técnica rápida y muy depurada.
Alergia. Los fenómenos de alergia a los anestésicos locales son extremadamente raros y
cuando se han comprobado, se utiliza la difenidramina, que es un antihistamínico con
buenas propiedades anestésicas.
La verdadera reacción alérgica es la que está mediada por inmunoglobulina E. En muchos
casos lo que se produce son reacciones pseudoalérgicas, fenómenos de toxicidad y con
frecuencia reacciones psicosomáticas.
Es posible además, que algunas reacciones adversas se deban más a las sustancias
preservativas y a la adrenalina.
Ucan et al., compararon un grupo de 17 pacientes alérgicos (difenidramina) y un grupo de
control (prilocaína), y con los dos se obtuvieron adecuados efectos anestésicos.
2.3 BLOQUEO DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA.
Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la
conducción del impulso nervioso, pues inhiben la excitación de la membrana del
nervio en las fibras mielínicas (A) y no mielínicas (C).
Asimismo aminoran la velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el
flujo de entrada de iones de sodio.
Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio (disminución de la
velocidad de la despolarización) por tanto, el potencial de acción propagado no
alcanza su valor de umbral y por último esto determina una falla en las conducciones
del impulso nervioso.
2.4 CLASIFICACIÓN ESTABLECIDA POR LA ADA Y LA AAOMS EN
RELACIÓN CON LA DIFICULTAD QUIRÚRGICA.
Extracción de dientes retenidos recubiertos de tejidos blandos (requiere incisión de la
cobertura de tejidos blandos y extracción).
Extracción de dientes retenidos parcialmente en hueso (requiere incisión de los tejidos
blandos, elevación del colgajo y osteotomía y/o odontosección para su extracción.
Extracción de diente retenido recubierto completamente de hueso (requiere incisión de
la cubierta de tejidos blandos, elevación del colgajo, ostectomía y odontosección
para su extracción).
Extracción de diente retenido completamente recubierto de hueso con complicaciones
inusuales (requiere para su extracción: incisión de la cobertura de tejidos blandos"
elevación del colgajo, ostectomía y odontosección; presenta además dificultades o
circunstancias atípicas)
La extracción del tercer molar es una intervención a veces difícil, laboriosa y
minuciosa, que requiere una técnica reglada y correcta, junto con un estudio previo
cuidadoso. A medida que se realizan más intervenciones de este tipo, la técnica parece
más fácil, el tiempo de ejecución es menor y sobre todo las complicaciones
postoperatorias disminuyen.
Se puede realizar con anestesia local, troncular o general. Preferimos esta última y las
extracciones son múltiples, los pacientes no son colaboradores o los dientes están en
una situación difícil.
Se practica en el sillón odontológico o mejor en un medio quirúrgico, con una sedación
previa, un ayudante adiestrado, buena visibilidad y aspiración, junto con los
conocimientos técnicos indispensables.
Comprende una serie de pasos quirúrgicos con un orden establecido. Debido a las
múltiples variedades de situación y posición del diente y a su distinta morfología
radicular es imposible establecer un tipo único de intervención.
Existen diversas clasificaciones (Winter, Pell, Gregory, Gay, etc.) donde se manejan
diferentes parámetros: posición del molar (angulación) y situación más o menos
profunda (líneas de Winter) para predecir la dificultad de la extracción y la necesidad
de una mayor ostectomía u odontosección o no.
Asimismo, la American Dental Association (ADA) y la American Association of Oral
and Maxillofacial Surgery (AAOMS) hacen una clasificación de los dientes retenidos
de acuerdo con la relación con los tejidos blandos y óseos vecinos, las complicaciones
infrecuentes y la complejidad en la técnica quirúrgica.
Aun respetando estas descripciones, pensamos que es más práctico describir las
distintas fases quirúrgicas comunes en la extracción del tercer molar inferior y luego,
por separado, matizar las diferencias dependientes de las distintas posiciones. Es obvio
que a mayor profundidad ósea, más compleja será la técnica. El instrumental necesario
ya se ha descrito en el capítulo correspondiente.
2.5 TÉCNICAS DE ANESTÉSICOS LOCALES,
REGIONALES E INFILTRATIVAS. (MAXILAR
INFERIOR).
Dentro de las técnicas de uso odontológico más frecuente pueden distinguirse
claramente las siguientes:
Técnicas de anestesia local por infiltración, también llamadas subperiosticas o
supraperiósticas.
Técnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conducción nerviosa.
Existen también otras técnicas, como la intraligamentaria, la intrapapilar, intrapulpar,
etc. que se pueden utilizar para reforzar el efecto de las primeras.
Las técnicas por infiltración o subperiósticas por lo general se utilizan en el maxilar
superior, dirigiendo la aguja con la solución anestésica a la zona apical del o los dientes que
se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo
tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados, (ver fig.1.).
En el maxilar inferior o mandíbula puede utilizarse la técnica por infiltración o
subperiósticas en la región incisiva, donde el hueso es de tipo esponjoso y tiene mayor
vascularización, por lo tanto se indica para anestesiar incisivos y caninos, por vestibular y
por lingual.
En el maxilar inferior se utiliza por lo general la técnica regional o por bloqueo, en donde
se deposita la solución anestésica en puntos anatómicos donde sabemos pasan o emergen
los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar.
Una de las técnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior es la
denominada Técnica de Smith modificada o técnica directa, que toma como referente a los
premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusión de primeros y
segundos molares, un centímetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la unión de las
líneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va depositando la
solución de manera simultánea, hasta tocar la pared ósea de la espina de Spix, donde se
depositan 3/4 de la solución anestésica con lo cual lograremos el bloqueo troncular del
nervio dentario inferior del lado correspondiente,(ver fig. 2.).
En un segundo tiempo de ésta técnica, se puede anestesiar el nervio lingual retirando la
aguja y girando la jeringa carpulle hasta que esté paralela con la línea de oclusión de
molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia; al mismo tiempo que se va
depositando lentamente el anestésico remanente que aún queda en el interior del cartucho.
Otra técnica conocida y utilizada es la técnica de Smith, que se realiza de manera inversa a
la técnica modificada y que toma como referentes anatómicos la línea de oclusión de
premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja un
centímetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unión de las líneas oblicuas interna y
externa, se deposita lentamente un tercio de la solución anestésica contenida en el cartucho.
Posteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa hasta ponerla en dirección de los
premolares del lado opuesto, para desde ahí introducir nuevamente la aguja hasta topar con
la pared ósea de la espina de Spix, depositando al mismo tiempo el resto de la solución
anestésica, con lo cual se logrará, si la técnica fue bien ejecutada, el bloqueo del nervio
dentario inferior, del lado seleccionado.
Sin embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente desdentado, o con
cualquier otra situación que dificulte tomar las referencias anatómicas anteriores, podemos
recurrir a la Técnica Gow-Gates, también denominada técnica subcondilar o anatómica, ya
que como su nombre lo indica, toma referentes anatómicos precisos que no depende de que
hayan dientes o que otros factores interfieran, estas referencias son:
En la parte superior la escotadura sigmoidea (entre el cóndilo y la apófisis corónides), en la
parte inferior, la escotadura antegonial del borde cervical de la mandíbula, en la parte
anterior el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula y en la parte posterior, el
borde posterior de la rama ascendente.
Tomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la posición de la espina de Spix,
en la parte media geométrica del rectángulo así formado y se aplica la solución anestésica
de forma suave y simultánea a la penetración de la aguja, hasta tocar la pared ósea de la
espina, posteriormente la aguja se retira un poco para depositar el resto de la solución y de
esta manera anestesiar el nervio lingual, el cual no penetra al canal dentario, sino que se
desprende del tronco principal del dentario inferior y se dirige a la mucosa lingual
correspondiente, atravesando la aponeurosis interpterigoidea.
Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario bloquear la
zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del
dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado
correspondiente.
Según Sloma existen tres diferentes maneras de abordarlo: Un centímetro por abajo y atrás
de la carúncula de la glándula parótida, a un centímetro por debajo de la línea de oclusión.
Directamente, cuando bloqueamos el dentario inferior, con la aguja dirigida hacia la
apófisis coronoides, teniendo cuidado para no lesionar la arteria aurículo temporal (que se
localiza en la base de la apófisis coronoides), y el plexo nervioso del cutáneo del cuello.
Directamente en la zona por intervenir (primeros, segundos o terceros molares),
introduciendo la aguja en el fondo vestibular correspondiente, Por otra parte, el nervio
lingual, como ya se ha señalado es el más accesible de bloquear, introduciendo la aguja en
la parte interna de la mucosa lingual del segundo molar infenor.
Este nervio atraviesa la aponeurosis interpterigoidea y corre a lo largo de la mucosa de la
cara interna de la mandíbula, de ambos lados, (ver fig. 3.).
Hay que recordar que el bloqueo de este nervio solo afecta la zona blanda antes referida, ya
que no da ramificaciones para los dientes, de manera que no se necesita bloquearlo para
preparar cavidades.
El Bloqueo del nervio mentoniano, rama terminal del dentario inferior, emerge de canal
dentario por el agujero mentomano (ubicado un centímetro y medio por abajo de la línea
del cuello de los premolares), se realiza colocando la aguja en el área circunvecina al
agujero, ejerciendo presión digital para que la solución anestésica cubra el paquete
vasculonervioso; no es conveniente que la aguja penetre en el agujero mentoniano ya que
podemos lesionar los vasos o el tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de
sensibilidad del labio inferior y tejidos blandos de la hemiarcada correspondiente (ver fig.
4).
Los nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo nombre, se
anestesian como se indicó anteriormente, utilizando la técnica sub o supraperióstica, (ver
fig. 5).
2.6 TÉCNICAS ANESTESICAS (MAXILAR SUPERIOR).
En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar técnicas de bloqueo para obtener mejores
y más prolongados efectos anestésicos, podemos recurrir a las técnicas regionales de
bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores.
Los nervios alveolares posterosuperiores, se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura
de la hendidura esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares
superiores. Se les puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por
distal del segundo molar superior (detrás de la cresta infracigomática), dirigiendo la jeringa
hacia atrás y arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y
de esta manera el liquido anestésico quede en contacto con las mencionadas ramas
nerviosas, inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar (fig.6).
Las ramas alveolares superiores, medias y anteriores, como ya ha sido mencionado, se
bloquean separadamente para cada diente en particular, introduciendo la aguja en el fondo
vestibular, manteniendo la jeringa paralela al eje axial de los dientes y depositando de 1 a 2
ml. de la solución anestésica seleccionada; desde ahí y sin sacar la aguja de su sitio, se
pueden efectuar ligeros movimientos en forma de abanico para anestesiar varios dientes a la
vez.
Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular (de canino a
canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y para ello se palpa con
el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo
de saco vestibular, un centímetro por debajo del punto anterior y se va depositando
lentamente 1 a 2 ml. de la solución anestésica (fig.7).
Como en todos los casos en donde estemos cerca de un agujero de salida y en presencia de
un paquete vasculonervioso, no es necesario penetrar con la aguja en su interior, ya que
podemos lesionar los vasos o los nervios del paquete y provocar problemas de parestesia o
de insensibilidad temporal o permanente.
Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio
palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino
posterior y sale al paladar a través del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio
puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raíz palatina del segundo molar un
centímetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para lograr
anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemiarcada correspondiente (fig.8).
En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar el nervio
nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales posteriores,
terminales a su vez del nervio maxilar superior. Este nervio corre hacia abajo y adelante a
lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior y se ramifica en la porción
anterior del paladar blando que rodea a los dientes incisivos.
El nervio nasopalatino se bloquea inyectando unas décimas del anestésico seleccionado, en
el área circunvecina del conducto incisivo a la altura de la papila incisiva ubicada en la
línea media palatina, por detrás de los incisivos centrales superiores. Como en otras
situaciones similares recordaremos, que no es necesario penetrar con la aguja al interior del
conducto, ya que podemos lesionar estructuras vasculares o nerviosas.
También para anestesiar el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio maxilar
superior); también se utiliza esta técnica para anestesiar los nervios nasopalatino y palatino
anterior, que le dan inervación a los tejidos blandos del paladar (fig.9).
El sitio al que llegan las fibras nerviosas sensoriales del trigémino está situado en el tallo
cerebral y se extiende desde el puente hasta el segmento superior de la médula, siendo el
subnúcleo caudal el lugar donde finalizan las fibras mielínicas y amielínicas. Estas fibras
aferentes son las encargadas de transmitir el impulso nervioso desde los distintos receptores
que responden a estímulos nocivos (nocirreceptores) hasta el propio sistema nervioso
central (SNC).
Los nocirreceptores se encuentran diseminados en toda la anatomía del cuerpo humano y a
través de las fibras nerviosas llevan el impulso que genera sensaciones dolorosas en el
SNC. Sin embargo, la reacción dolorosa puede verse influida emocionalmente por factores
culturales, ansiedad, experiencias previas, entre otras.
Es importante estar familiarizado con la anatomía del nervio trigémino o V par
craneal y sus tres ramas (cuya gran mayoría de fibras nerviosas son sensoriales:
división oftálmica y maxilar y gran parte de la mandibular, que es mixta), porque
hacia este nervio se dirige la aplicación del agente anestésico para bloquear la
sensación dolorosa.
Las células (neuronas) de los nervios periféricos se componen de un cuerpo celular
(pericarion) y de un axón. El pericarion se compone de una membrana celular (contiene
lípidos y proteínas), núcleo y citoplasma.
El axón va acompañado por células de soporte o de Schwann y las fibras nerviosas
mielínicas a diferencia de las amielínicas están formadas por un solo axón rodeadas de
células de Schwann; a través de ese axón se produce la diseminación del impulso nervioso.
En estado de reposo la membrana celular se mantiene con un potencial eléctrico negativo
(K-). Si la membrana se excita, se genera un potencial de acción y se inicia la
despolarización de ella, en una forma más o menos lenta durante la cual el potencial
eléctrico al interior de la célula se hace progresivamente menos negativo.
Luego culmina esta fase de despolarización y se invierte el potencial a través de la
membrana celular y el interior queda cargado positivamente (Na+). Después ocurre la
repolarización hasta que el interior de la célula se vuelva de nuevo más negativo con
respecto al exterior que queda positivo, y se logra otra vez el potencial de reposo.
2.7 PASOS PARA LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR INFERIOR.
2.7.1. ANESTESIA.
Se realiza una anestesia troncular de la tercera rama del trigémino que comprende el
dentario inferior, el lingual y el bucal. En otros casos se recurrirá al empleo de anestesia
general con intubación bucal o nasotraqueal y taponámiento faríngeo. Todo diente retenido
puede ser extraído con técnicas de anestesia local.
2.7.2. INCISIÓN.
Preferimos la angular bastante extendida, que proporciona un amplio campo de trabajo
sobre la región vestibular y oclusal, y evita la maceración de los bordes mucosos, fuente de
complicaciones posteriores.
Es imprescindible la palpación de la mucosa laxa para que la incisión asiente siempre sobre
el hueso.
Ésta consta de dos trayectos: el posterior es sagital, desde la parte posterior del trígono
retromolar hacia delante hasta la cúspide distobucal del segundo molar; el anterior es
oblicuo, desde el segundo molar o incluso, en las incisiones extensas desde distal del
primero hacia vestibular.
En su trazo posterior, la incisión debe estar desplazada hacia fuera para evitar trastornos
más o menos importantes (trismo).
Este desplazamiento hacia vestibular del trazo posterior obliga a incidir la mucosa
paralelamente a la cara distal del segundo molar ya despegado para permitir el acceso al
hueso que cubre la corona dentaria.
Otras incisiones son lineales a lo largo de los cuellos dentarios y sin trazo oblicuo
vestibular. Aunque ofrecen menos campo quirúrgico y se utilizan menos, las aconsejamos
en los casos de cordales en situación alta y posición favorable en los que no es necesario
practicar odontosecciones.
La adaptación posterior del colgajo es mejor y se producen menos complicaciones durante
la cicatrización.
Se utiliza una hoja de bisturí del número 15. Se han hecho estudios comparativos, con
análisis estadísticos entre los dos tipos de incisiones para valorar la afectación periodontal
del segundo molar.
Las medidas de la inserción epitelial, el margen gingival y la mucosa masticatoria no
ofrecen diferencias significativas entre los distintos colgajos y la elección de uno u otro
estará en función de las preferencias del cirujano.
2.7.3. DESPEGAMIENTO.
Será siempre mucoperióstico, practicado con un despegador o periostótomo, con cuidado y
sin abandonar el contacto óseo para no perforar la mucosa.
En los casos en los que ha habido procesos inflamatorios repetidos existe una gran fibrosis
de los tejidos blandos y la separación es difícil; se debe actuar con decisión y tacto a la vez,
ayudándose en ocasiones de las tijeras para seccionar posibles adherencias o la inserción
del músculo temporal.
Una vez separado el colgajo mucoperióstico, queda expuesta la lámina ósea externa, zona
de acceso en la extracción del cordal. El campo se hace visible mediante un separador de
Langenbeck o de Farabeuf, que separa el colgajo vestibular, apoyado firmemente sobre la
cortical externa, y un periostótomo, que rechaza hacia lingual la vertiente interna de la
herida, a la vez que protege el nervio lingual.
2.7.4. OSTEOTOMÍA.
Puede realizarse con fresas montadas en pieza de mano, turbina, escoplo o martillo
automático. Nosotros preferimos la pieza de mano con fresa de tungsteno.
La osteotomía tiene por finalidad la exposición de la corona dentaria y la liberación de su
cara vestibular y distal. La sección del diente, paso quirúrgico posterior, evita, al crear
espacio, que dicha osteotomía sea demasiado amplia.
Siempre es, por tanto, preferible practicar las odontosecciones convenientes, que abusar con
tina generosa y traumática ostectomia.
Se pueden efectuar una serie de perforaciones con fresa redonda que luego se unen entre si,
levantando la «tapa» ósea resultante o bien, lo que es más frecuente, directamente con una
fresa redonda grande se elimina el tejido óseo que cubre la corona dentaria.
Posteriormente, con una fresa redonda o de fisura, se libera la cara posterior y vestibular del
diente, tratando de no lesionar el segundo molar.
Es indispensable durante este tiempo quirúrgico mantener una irrigación constante con
suero fisiológico o agua estéril, mediante una pera de goma o jeringa de gran capacidad con
aguja larga, para evitar la necrosis ósea.
Existe una técnica, descrita por Ward y desarrollada por Fry, Killey y Kay en Gran Bretaña,
de acceso lingual en cordales profundamente situados y que no se encuentran en
vestibuloversión. Se basa en el escaso espesor de la cortical lingual. Se practica con un
escoplo una osteotomía a la altura de la cortical externa, superior e interna, intentando no
lesionar el nervio lingual y elevando el cordal hacia distolingual. El peligro de esta técnica
es la lesión de este nervio. Para evitado se han hecho modificaciones, preservando la
cortical lingual fracturada. A pesar de ello, es un método poco utilizado y recomendable.
2.7.5. EXTRACCIÓN (ODONTOSECCIÓN).
La extracción propiamente dicha comprende como primer paso importante la completa
liberación de la cara mesial, obstáculo primordial en toda extracción.
Según la posición de! molar (vertical, mesioangular, distoangular, horizontal, etc.), la
técnica variará y exigirá odonto-
sección o no.
2.8 PASOS PARA LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR.
Debe seguirse siempre la sugerencia de que «es más conveniente dividir el diente que se
debe extraer mediante las odonto- secciones oportunas que
abusar de una amplia osteotomía».
La falta de la adecuada osteotomía mínima indispensable y de la odontosección necesaria
implica la realización de apalancamientos bruscos y fuertes presiones, con los accidentes
que esto conlleva.
En lo que se refiere a los cordales verticales, si, las raíces no están muy incurvadas; una vez
realizada la osteotomía del hueso que cubre la corona, en distal y en vestibular, se extraen
fácilmente practicando una «muesca» en la cara vestibular del molar, introduciendo en ella
la punta de un elevador de Winter; apoyándose en la cortical externa, el diente se luxa hacia
arriba.
Si las raíces son divergentes o convergentes, la sección vertical y la extracción por separado
de ambas raíces facilita la exodoncia.
En los cordales inclinados hacia mesial, los más frecuentes, la realización de un slice o
corte en la cara mesial facilita extraordinariamente su extracción. Una vez eliminado el
fragmento mesial, se aplica un elevador y con maniobras de apalancamiento desde mesial
se consigue la extracción facilitada por la osteotomía del hueso distal al molar.
En ocasiones, una vez situado el diente en posición vertical, se aplica un elevador de
Winter en la bifurcación radicular, con lo que el diente es expulsado fácilmente hacia
arriba. Otras veces puede estar indicado realizar la odontosección en la cara distal del molar
y una amplia osteotomía del hueso distal.
Los cordales inclinados hacia distal suelen ser los que más inconvenientes acarrean, sobre
todo cuando no existe espacio suficiente para la introducción del elevador entre la cara
distal del segundo molar y la mesial del tercero.
En estos casos, la osteotomía distal en plena rama ascendente, ha de ser mayor.
La odontosección de la superficie distal no siempre es suficiente, puesto que el diente, al
ser luxado, tiende a ir hacia atrás y a introducirse cada vez más contra la rama ascendente.
Por ello, la mayoría de las veces es necesaria la odontosección transversal de molar.
Si las raíces están separadas, conviene dividirlas y extraerlas independientemente.
Los cordales en posición horizontal exigen siempre una odontosección transversal con
fresa de fisura que separe la corona de las raíces.
La mayor dificultad radica a veces en practicar la sección con una fresa montada en pieza
de mano recta debido al difícil acceso al diente.
El contra ángulo facilitaría la maniobra, pero carece de la potencia necesaria. Lo ideal sería
la fresa fina y larga de diamante montada en contraángulo de turbina, siempre que ésta se
mantuviera estéril y no proyectara agua ni aire hacia la zona operatoria.
Una vez extraída la corona, se elimina el hueso que cubre la parte superior de las raíces y,
practicando en la raíz distal una «muesca» con una fresa redonda pequeña, se aplica la
punta del elevador de Winter para desplazar aquéllas hacia delante en la cavidad creada por
la eliminación de la corona. Si las raíces están separadas y ofrecen dificultad a la luxación,
se dividen longitudinalmente y se extraen por separado.
Por supuesto, las situaciones ectópicas o heterotópicas (rama ascendente, cóndilo, etc.)
obligan a realizar incisiones externas y técnicas que escapan al alcance de estas páginas.
Cuando hay que extraer un folículo o germen del cordal, casi siempre por causa
ortodóncica, la intervención puede prolongarse y hacerse sumamente dificultosa debido a la
gran movilidad que presenta el germen.
Es preciso realizar la osteotomía suficiente de acuerdo con el diámetro del germen o,
intentando fijar éste contra las paredes óseas, practicar una o varias odontosecciones.
De lo contrario, la sección es difícil. El saco pericoronario debe eliminarse en su totalidad.
En los casos más favorables donde se ha realizado una amplia osteotomía, el germen puede
extraerse fácilmente «ensartado» en la propia fresa.
Existen, por último, otras situaciones que hacen imposible sistematizar la extracción y en
las que es el juicio del cirujano, combinando odontosecciones y osteotomías adecuadas, el
que resolverá el problema.
2.8.1. REVISIÓN Y SUTURA DE LA HERIDA.
Una vez extraído el molar, la cavidad resultante requiere una minuciosa exploración para
eliminar posibles fragmentos dentarios u óseos, un legrado cuidadoso del saco
pericoronario o del granuloma marginal posterior, una regularización del tejido óseo
remanente con fresa con forma de pera de repasar resina y una comprobación de la
hemostasia.
Se termina la intervención con un punto de sutura simple sobre el trazo vertical de la
incisión y uno doble sobre el horizontal posterior. La sutura inmediatamente distal al
segundo molar evita retracciones o bolsas periodontales a este nivel.
2.8.2. CUIDADOS POST-OPERATORIOS
Se deben seguir cuidadosamente las normas postexodoncia dictadas en el capítulo 16. La
aplicación de una gasa, de hielo intermitente, la cabeza erguida, una alimentación adecuada,
el reposo relativo, la medicación y la abstención de fumar son medidas que deben tenerse
muy en cuenta.
Existen múltiples experiencias y estudios sobre el tratamiento local y general con diversos
fármacos para eliminar o aliviar esa tríada sintomática de dolor, inflamación y trismo que
acompaña prácticamente siempre, en mayor o menor medida, a la cirugía del tercer molar.
En este sentido, Kolsen y Bystedt opinan que, sea cual fuere la causa, estos efectos
aparecidos tras la cirugía deben suprimirse mediante el uso rutinario de medicación
antimicrobiana, antiinflamatoria y analgésica.
De igual forma, Killey, Thoma y Guralkick coinciden en el uso rutinario de
antimicrobianos, basando esta indicación, en su experiencia.
Contraria a esta opinión es la de Kruger y Moore, para quienes no existe evidencia
científica suficiente que indique la utilización rutinaria de antimicrobiano tras la cirugía.
En los estudios realizados por Paterson y Zallen, el uso sistemático de antibióticos no es
una ventaja relevante.
Jokinen encuentra una disminución de los síntomas postextracción reduciendo los gérmenes
anaerobios en la cavidad bucal.
Para Heimdahl, la utilización de penicilina no reduce la flora salival normal; sin embargo,
la profilaxis antimicrobiana altera el equilibrio entre aerobios, influyendo en la
cicatrización de la herida.
Altonen, Gjermo y Krekmanov refieren que el uso de enjuagues preoperatorios con
clorhexidina reduce el número de bacterias salivales y, por consiguiente, el número de las
complicaciones postoperatorias del tercer molar.
Krekmanov y Nordenram, en una muestra de 112 pacientes sometidos a esta cirugía, han
encontrado una mejoría de los síntomas postoperatorios administrando preoperatoriamente
penicilina con enjuagues de clorhexidina.
Esto se encuentra en contraposición con los resultados de McGregor y Hart.
Respecto a los antiinflamatorios, los diferentes estudios han dejado bastante claro que los
glucocorticoides ejercen un efecto neto sobre la inflamación. Hooley, Messer, Ross,
Skjelbred y Van Zwan demostraron que, tras la administración de esteroides, se reducen las
complicaciones postoperatorias del tercer molar.
Pedersen realizó un estudio sobre la administración de esteroides (decadronfosfato) en el
músculo masetero, valorando el dolor, la inflamación y el trismo.
En lo que concierne al dolor, no halló buenos resultados, según él, debido a las bajas dosis
administradas. No obstante, coincide con los anteriores autores respecto a la inflamación y
al trismo, encontrando una disminución de ambos.
La utilización de metilprednisolona ha sido objeto de estudio por Hooley y Francis, quienes
consideran que este fármaco reduce la intensidad del dolor, la inflamación y el trismo.
Este trabajo ha sido revisado por Beirne, quien justifica la falta de utilización de parámetros
objetivos; este autor encuentra que la administración de Una dosis única intravenosa de
metilprednisalona reduce la inflamación y el trismo, aunque al realizar el análisis de los
resultados no encuentra diferencias estadísticamente significativas frente al grupo de
control. Similares resultados han comunicado Were, Campbel y Taylor.
Entre nosotros, Gómez Font ha diseñado una malla (PAD) de reabsorción lenta
(polietilenglicoles), que contienen un esteroide de elevada potencia y escasa retención de
sodio (dexametasona, 8 mg) que se coloca debajo del periostio tras la extracción.
De este modo se utiliza una dosis única que se libera lentamente durante 72 horas, período
en que se producen los fenómenos inflamatorios.
Los resultados obtenidos frente a la inflamación fueron de mejoría clínica, pero no de
mejoría estadísticamente significativa probablemente a causa del espacio que ocupaba el
PAD debajo del periostio, que es habitualmente un espacio virtual.
Frente al dolor se encontró mejoría clínica y estadística, puesto que existía una diferencia
significativa entre el número de analgésicos consumidos por el grupo de estudio y el grupo
de control.
Las cifras reflejadas de apertura bucal entre los dos grupos carecían de significación
estadística, aunque la apertura bucal de los pacientes tratados con el PAD fue siempre
mayor que la del grupo de control.
Hemos utilizado también la terapéutica física con láser He/Ne para, aprovechando sus
supuestas propiedades analgésicas, antiinflamatorias y bioestimulantes, intentar el alivio de
los síntomas tras cirugía, pero los resultados obtenidos en la disminución de la inflamación,
el dolor y el trismo no han sido estadísticamente significativos.
2.8.3. COMPLICACIONES.
En primer lugar, el accidente más común, fruto casi siempre de un mal estudio previo, de
una técnica incorrecta o de una falta de preparación del profesional, es la extracción
incompleta.
Puede permanecer el conjunto radicular completo, una de las raíces, el ápice o también,
como hemos visto en alguna ocasión, olvidarse tras la extracción el slice o «rodaja» mesial
que se secciona previamente para dar salida al diente y que queda enclavado bajo la pared
distal del segundo molar.
La falta de un buen campo operatorio, de instrumental adecuado y de criterio quirúrgico
propician este tipo de accidentes.
Otras veces, a causa de un apoyo indebido del elevador sobre el segundo molar, se produce
la fractura o luxación de éste; asimismo, se puede lesionar su parte celvical o radicular al
realizar la osteotomía o la odontosección de la cara mesial del cordal.
El desplazamiento de una raíz o un ápice al suelo de la boca es una complicación que
hemos visto alguna vez; igualmente se puede enclavar un ápice dentro del conducto
dentario con los trastornos consiguientes.
La fractura de la lámina externa se produce en ocasiones al tomarla como punto de apoyo
del elevador, sobre todo cuando, tras una amplia osteotomía, la cortical externa ha quedado
muy debilitada; en estos casos es necesario eliminar los fragmentos fracturados para evitar
los fenómenos inflamatorios que pueden ocasionar estos secuelas. Otras veces, la ubicación
muy inferior del tercer molar entraña tales dificultades, que es necesaria una destrucción
extensa de esta lámina externa.
Cuando la osteotomía es muy amplia, la odontosección insuficiente, el apalancamiento
brusco o la región está debilitada (quiste dentígero o desdentados con gran reabsorción
ósea), es factible que se produzca una fractura mandibular a nivel angular.
La luxación de la mandíbula puede suceder en la extracción de un cordal inferior cuando
ésta es laboriosa, no se protege con la mano contraria el posible desplazamiento mandibular
o existe cierta laxitud articular.
Respecto a los desgarros de tejidos blandos, habría que hacer las mismas consideraciones
expuestas al hablar de exodoncía en general; se cuidará de no lesionar el tejido gingival, la
lengua, el suelo de la boca o el surco yugal.
Un buen colgajo, separadores adecuados y maniobras delicadas evitarán estos accidentes.
Es posible, si no se está avisado, producir quemaduras en el labio inferior por calentamiento
excesivo de la pieza de mano cuando inadvertidamente se apoya sobre él.
También se observan lesiones del paquete dentario bien sea por traumatismo directo con la
fresa que realiza la osteotomía u odontosección, cuando existe una íntima vecindad entre el
diente y el conducto, bien por un excesivo legrado de los restos granulomatosos en el fondo
de la cavidad creada.
Consecuencia de ello será la instauración de hemorragias, neuralgias, parestesias, anestesias
y herpes zoster labial neurotrófico en los días siguientes a la extracción.
Si la extracción no se realiza siguiendo el acceso vestibular que, como se ha dicho, es la vía
adecuada para esta cirugía y se utilizan osteotomías linguales, se puede seccionar el nervio
lingual a la vez que propagar peligrosamente infecciones al suelo de la boca.
Otras complicaciones frecuentes son la aparición de dolores postoperatorios y procesos
inflamatorios (trismo, abscesos y celulitis), consecuencia casi siempre de un tratamiento
previo insuficiente, actuaciones en períodos agudos, técnicas no regladas con incisiones
excesivamente internas o magullamiento de tejidos blandos por colgajos inadecuados.
Es indispensable regularizar perfectamente las crestas óseas agudas que pueden quedar para
evitar zonas de compresión sobre la mucosa que sean causa de dolores postoperatorios
difícil es de eliminar. Se debe usar, siempre una buena irrigación durante la osteotomía para
evitar las secuelas de necrosis óseas. El trismo obedece a la irritación y el espasmo de los
músculos masticadores por la inflamación y el traumatismo operatorio; puede deberse a
infecciones localizadas en los espacios maseterino, pterigomandibular o temporal, o
simplemente por punción del músculo pterigoideo interno al anestesiar.
Se soluciona al resolverse la infección y, como medidas terapéuticas, se emplea calores
locales analgésicos y relajantes musculares.
Los abscesos se presentan a veces repetidos a lo largo del tiempo, incluso pasadas más de 6
semanas de la intervención. Pueden estar originados por pequeñas esquirlas óseas
remanentes que actúan como secuestros y que se diagnostican en la exploración
radiológica. Se solucionan médicamente con antibióticos o exigen una incisión, la
eliminación del fragmento óseo o un drenaje.
Cuando el componente dolor es manifiesto, pasadas las primeras horas, traduce una de las
complicaciones más frecuentes, la alveolitis, bien sea seca o fungosa en forma de
granuloma piógeno.
Los hematomas post extracción también son frecuentes y se deben al propio individuo, por
alteraciones de la crasis sanguínea, aumento de la fragilidad capilar d baja elasticidad de
los tejidos. De todos modos, siempre están en relación con defectos técnicos debido a la
falta de hemostasia adecuada o al uso de amplios y aparatosos despegamientos.
2.8.4. PROFILAXIS.
La profilaxis de estos accidentes se consigue en primer lugar mediante la obtención de un
diagnóstico correcto, tanto clínico como radiológico. Precisamente, el estudio radiológico
intrabucal (periapical y oclusal) y extrabucal (radiografía panorámica, tomografías espirales
o TC) aportará los datos necesarios para planear una intervención reglada en la que todos
los pasos se hayan considerado previamente.
Estos datos son los relativos a la posición y profundidad del diente, la forma de la corona,
las raíces y el tejido óseo que lo rodea y las relaciones con el segundo molar, la rama
ascendente y el conducto dentario.
Una adecuada anestesia troncular o general (en ocasiones), un ayudante adiestrado, un
campo amplio con perfecta visibilidad -indispensable el aspirador quirúrgico, la
inmovilización del paciente, usar abrebocas que fijan la mandíbula y a la vez sirven de
descanso la abstención de fase aguda y las normas habituales o cuidados pre o post
operatorios son así mismo factores indispensables en la profilaxis de estos accidentes.
Ya se indicó que la patología de este diente es menos rica en accidentes y que su extracción
rara vez comporta complicaciones. En general, presenta un tamaño menor y las raíces
suelen ser menos retentivas.
Las relaciones que se han de considerar son: la tuberosidad compuesta de hueso esponjoso,
el seno maxilar, la región pterigomaxilar, el segundo molar, el paquete palatino anterior y
los nervios dentarios posteriores.
Los problemas de espacio son muchos menores y la posibilidad de infección también,
favorecido aquí el drenaje por la acción de la gravedad.
Las manifestaciones patológicas se centran casi siempre en ulceraciones retromolares a la
altura de la mucosa yugal vestibular que pueden dar lugar, abandonadas en su evolución, a
lesiones leucoqueratósicas, fase inicial de un carcinoma in situ.
2.8.5. DIAGNÓSTICO.
Se realiza, igual que en el inferior, por la anamnesis y la explo-ración clínica y
radiológica.
El estudio radiológico comprenderá proyecciones periapicales, panorámica y tomografía
que informarán sobre:
Posición y profundidad del diente (vertical, mesio y disto angular, horizontal, etc.)
Forma de la corona, número de raíces y densidad del tejido óseo de la tuberosidad.
Relaciones con el segundo molar, el seno maxilar, la apófisis pterigoides y la apófisis
coronoides que se superpone a este nivel.
2.8.6. TRATAMIENTO.
Se hacen las mismas consideraciones en el tratamiento médico que las indicadas a
propósito del cordal inferior. Si las condiciones no son favorables para la evolución del
molar, se decide la extracción.
Hay autores que consideran la conservación de los cordales en pacientes desdentados
cuando éstos están incluidos y no presentan patología. Con esta medida se persigue
mantener la integridad de las tuberosidades, necesarias para sustentar las prótesis.
En edades tempranas, cuando el germen está en situación muy alta es aconsejable esperar el
descenso de este para evitar posibles desplazamientos hacia el seno maxilar.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, la técnica es mucho más sencilla y pocas veces
presenta dificultades equiparables a las del inferior.
La anestesia comprende el bloqueo de los dentarios posteriores y el palatino anterior según
las técnicas ya descritas.
Se siguen los pasos de toda intervención quirúrgica oral: incisión angular; no es necesaria la
incisión lineal, ya que a este nivel no existe maceración de la mucosa con el antagonista;
despegamiento; osteotomía menos amplia, puesto que el hueso de esta región es más
esponjoso y permite cierta elasticidad; aplicación del elevador recto o, mejor del de Winter
sobre la cara mesial, efectuando la luxación hacia atrás y afuera.
La Odontosección no es necesaria. Muchas veces basta un golpe de escoplo para lograr la
luxación. Cuando el molar sea accesible, se extraerá por medio del fórceps en bayoneta. La
prensión debe hacerse muy alta para evitar que el molar resbale y se dirija a la región
pterigomaxilar o al seno maxilar.
Una maniobra interesante es mantener la boca semicerrada, porque con ello se logra un
mejor acceso a la región del tercer molar al evitar la proyección de la apófisis coronoides.
La exploración de la cavidad, el cureteado, la regularización si es necesaria y la sutura del
colgajo dan por terminada la intervención.
Hay ocasiones en las que por su situación muy alta, limitada apertura bucal o incarceración
entre las raíces del segundo molar, ofrece dificultades insalvables que hacen necesario
sacrificar el diente anterior.
A pesar de la mayor sencillez de la técnica, ésta nunca se debe infravalorar, ya que cuando
un tercer molar superior presenta dificultades, su extracción puede ser muy laboriosa.
2.8.7. COMPLICACIONES.
Entre los accidentes hay que destacar la posibilidad de lesionar, fracturar o luxar el segundo
molar. Puede producirse la sección de la raíz distovestibular de éste al efectuar el golpe de
escoplo cuando el contacto entre ambos es muy íntimo.
En situaciones muy altas se puede escapar el diente a la fosa pterigomaxilar con las
enormes dificultades que esto encierra, o bien en casos de senos muy neumatizados con
expansión posterior acentuada puede haber desplazamiento al seno maxilar. Otra
posibilidad, aunque rara, es el alojamiento en la región geniana.
La fractura de la apófisis pterigoides o de la tuberosidad, parcial o total, también es un
hecho que debe considerarse. Los desgarros mucosos a veces son frecuentes por la
tendencia menor que existe a la realización de un buen colgajo; hay que señalar que la
sutura a este nivel ofrece más dificultades que en el cordal inferior; asimismo, no siempre
es necesaria y la compresión con una gasa puede suplida.
La sección de la arteria palatina anterior debe evitarse por los peligros de hematomas y de
necrosis de la mucosa palatina; utilizando exclusivamente la vía vestibular, este tipo de
accidentes queda subsanado.
2.8.8. ESTUDIO RADIOLÓGICO.
Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que muestre todo el tercer
molar incluido y las estructuras que le rodean. Para ello, debe efectuarse una
ortopantomografía, que nos dará una visión general, y las radiografías periapicales estándar
que sean precisas para valorar los detalles locales.
Con estas placas radiográficas se hace un estudio detallado de la corona y las raíces del
cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de las relaciones con el segundo molar y
en el tercer molar superior, de su relación con el seno maxilar.
Asimismo, podemos detectar la posible presencia de patología asociada, por ejemplo de
tipo quística, por otro lado tan frecuente.
Con el estudio clínico y radiológico será posible establecer la complejidad de la extracción
del tercer molar, dato muy importante para el odontólogo; además debe tenerse presente
que, si no efectuamos correctamente este estudio, podremos vemos implicados en
problemas médico legales.
Con una correcta interpretación de las radiografías podemos diagnosticar la mayoría de los
factores locales que intervienen en la mayor o menor dificultad de la extracción del cordal.
Destacamos los siguientes puntos, referidos principalmente al tercer molar inferior:
2.8.9. ACCESO.
Para determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la inclinación de la línea
radioopaca producida por la cresta oblicua externa; el acceso es deficiente si la línea es
vertical, mientras que es excelente si es horizontal. La accesibilidad del cordal puede
también valorarse midiendo la distancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la
mandíbula, que es de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervención
quirúrgica.
2.8.10. HISTORIA CLÍNICA.
Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anamnesis, investigando todos
los antecedentes que puedan ser de interés, sin descuidar todos los signos y síntomas del
proceso o enfermedad actual.
2.8.11. EXAMEN CLÍNICO
Examen general. Buscaremos signos y síntomas sistémicos; así, empezaremos con el
registro de la temperatura axilar, tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria, etc.
Examen regional. Investigaremos la presencia de tumefacción extrabucal, adenopatías
cervicales, trismo, disfagia, etc.
Examen local. Examinaremos la región del tercer molar, buscando la presencia de
tumefacción, dolor, supuración, ulceración, etc.
Exploraremos con una sonda roma la posible existencia de una fístula, y en su caso, la
presencia de un tercer molar en su profundidad. Revisaremos ambos lados del piso bucal,
anotando si hay dolor, induración, caries, patología periodontal, etc.
Debe investigarse si el tercer molar o el segundo molar superior traumatizan el capuchón
mucoso que recubre el cordal inferior; este traumatismo provoca la persistencia de la
inflamación.
2.8.12. EXAMEN RADIOLÓGICO
El estudio radiológico es imprescindible y para ello haremos las siguientes placas
radiográficas:
2.8.13. ORTOPANTOMOGRAFÍA.
Radiografía periapical intrabucal del tercer molar o de la región donde pueda estar
ubicado.
Radiografía oclusal de la zona del tercer molar. Se realiza sólo cuando nos interesa conocer
la inclinación hacia lingual o vestibular del cordal o el estado del hueso de estas zonas.
Radiografías extrabucales del tipo de la proyección lateral de cráneo desenfilada de
maxilares. Puede ser útil en algunas ocasiones aunque la radiografía panorámica de los
maxilares es mejor, y además nos da información sobre los cuatro cordales
simultáneamente.
Para hacer una correcta interpretación radiográfica es necesario comparar y correlacionar
constantemente la clínica con la imagen radiográfica. Al realizar o interpretar las
radiografías debe tenerse presente:
El área de estudio debe aparecer en el centro de la radiografía y deben obtenerse al menos 2
proyecciones distintas, En general nosotros hacemos una ortopantomografía y una
radiografía intrabucal del tercer molar.
Los puntos de contacto deben aparecer abiertos, lo que indica que el centro del rayo ha
pasado en ángulo recto a través del área de extraposición.
Puede existir cierta superposición de las cúspides de los dientes anteriores.
Deben verse los tejidos blandos existentes en la zona.
Todas las interpretaciones radio gráficas tienen que apoyarse en hallazgos clínicos.
Después de tener un estudio radio gráfico adecuado, el profesional debe valorado para
interpretar correctamente cada punto diagnóstico que pueda estar presente.
La radiovisiografía nos permite exprimir al máximo el estudio radiográfico mediante los
programas informáticos que facilitan colorear el nervio dentario inferior.
3. CONCLUSIONES
Las vías del dolor y la conducción del impulso nervioso se realizan a través de fibras
mielínicas y amielínicas e interactuando con la bomba de Na y K.
Para conocer la cantidad del agente anestésico en mg, sólo basta con multiplicar la
cantidad en ml, el porcentaje y el número 10.
La lidocaína es un anestésico relativamente seguro y es el más usado.
La bupivacaína se puede conseguir en cárpulas y es más potente que la lidocaína; la
duración de su acción es más o menos de 6 horas, por lo que sus efectos analgésicos
postoperatorios pueden ser muy benéficos de acuerdo con el procedimiento que se
siga. Sin embargo, su margen de seguridad es menor que el de la lidocaína.
4. RECOMENDACIONES
En el momento de utilizar los anestésicos locales se deben tener en cuenta sus acciones
farmacológicas, para que su aplicación sea segura y benéfica para el paciente.
En pacientes con antecedentes cardíacos es preferible no usar vasoconstrictor. Se
puede utilizar lidocaína al 2%, prilocaína al 3%. En estos casos es necesario recordar
que el efecto anestésico va a ser de menor duración y el sangrado mayor.
Para establecer la dosis máxima de un anestésico se debe expresar en mg/kg y no de
acuerdo con la edad del paciente; es necesario conocer el peso del paciente.
5. ANEXOS.
Fuente: Todas las imágenes fueron tomadas de: Evers H, Haegerstam G. Manual de anestesia local
en Odontología. Barcelona: Salvat Editores, S. A., 1983.
Fig.1. Técnicas anestésicas por infiltración o subperiósticas.
Fig. 2. Técnica directa para el nervio dentario inferior
Fig. 3. Bloqueo del nervio lingual
Fig. 4. Bloqueo del nervio mentoniano
Fig. 5. Bloqueo de los nervios incisivos
Fig.6. Bloqueo de los nervios alveolares posterosuperiores
Figura 7. Bloqueo del nervio infraorbitario
Fig.8. Bloqueo del nervio palatino anterior.
Fig.9. Bloqueo del nervio nasopalatino
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