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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CTULA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACION:
Efectividad de los adhesivos autograbantes en la disminución de la
sensibilidad postoperatoria
AUTOR(A):
Muñoz García César Alexander
TUTOR:
Od. Danny Romero Luzuriaga, Esp.
Guayaquil, mayo del 2018
Ecuador
ii
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA CARRERA ODONTOLOGÍA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
Título: Efectividad de los adhesivos autograbantes en la disminución de la
sensibilidad postoperatoria.
Autor: César Alexander Muñoz García
Tutor:
Revisor:
Od. Danny Romero Luzuriaga, Esp.
Dra. Elisa Llanos Rodríguez, MSc.
Institución: Universidad de Guayaquil
Facultad: Facultad de Odontología.
Grado obtenido: Odontólogo.
Fecha de publicación: No. Páginas 52
Áreas temáticas: Salud
Palabras claves Sensibilidad Postoperatoria, Adhesivos Autograbantes, Adhesivos
dentinarios, Odontología restauradora.
Resumen:
La presente investigación documental se refiere a la efectividad de los adhesivos autograbantes en la
disminución de la sensibilidad postoperatoria. Por desconocimiento del profesional o desconfianza de
sus propiedades, se siguen utilizando adhesivos que requieren grabado de la dentina, mismos que por la
sensibilidad de la técnica producen cambios en la permeabilidad de la dentina, hecho que puede
terminar en la aparición de sensibilidad postoperatoria. Este trabajo tiene la finalidad de ampliar el
conocimiento de la evolución de los adhesivos dentinarios, su efectividad para el sellado dentinal y la
disminución de la sensibilidad postoperatoria. Se realizó una búsqueda exhaustiva de información
relevante sobre el tema mediante bibliotecas virtuales como pubmed, scielo, springer, buscadores como
google académico, páginas web y repositorios de pruebas de universidades de la región. Los resultados
arrojaron que el grabado acido en dentina debe ser contraindicado por los cambios mayormente
negativos que produce en ella, y que con los adhesivos autograbantes se pueden sellar los túbulos
dentinarios eficientemente porque poseen monómeros acídicos bifuncionales que impriman el colágeno
sin producir cambios de presión hidráulica. Dentro de las conclusiones se destaca que los sistemas
adhesivos autograbantes al ser de fácil aplicación y por tener la capacidad de obliterar los túbulos
dentinarios sin el grabado previo del sustrato dentinario, son efectivos para prevenir la aparición de
sensibilidad postoperatoria, y en caso de que ocurra esta disminuye con mayor rapidez en 24 horas.
N° de registro (en base de datos) N° de clasificación
Dirección URL (tesis en la web)
Adjunto PDF: SI NO
Contacto con autor: Teléfono: 0996917175 E-mail: [email protected]
Contacto con la institución: Nombre:
Teléfono:
iii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas
de la Facultad de Odontología, por con siguiente se aprueba.
…………………………………..
Esp. Miguel Alvares Avilés, Msc.
Decano
………………………………………
Esp. Julio Rosero Mendoza, MSc.
Gestor de Titulación
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: Efectividad de los adhesivos autograbantes en la
disminución de la sensibilidad postoperatoria, presentado por el Sr. César
Alexander Muñoz García, del cual he sido su tutor/a, para su evaluación y
sustentación, como requisito previo para la obtención del título de
Odontólogo/a.
Guayaquil, mayo del 2018.
…………………………….
Od. Danny Romero Luzuriaga, Esp.
CC: 1104320112
v
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, César Alexander Muñoz García, con cédula de identidad N° 0941410466,
declaro ante el decano y las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología
de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, mayo del 2018.
…………………………….
César Muñoz García
CC 0941410466
vi
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a Dios, a mí amada madre Mary que me ha
acompañado y apoyado desde que comenzó mi locura por la odontología. A mi
hermano César, a mi padre César Benito, a mis amigos Oscar, Douglas, Emily,
Pablo, Alejandro, Álvaro, Sandra, Alexa y Edison con los que he compartido
grandes momentos y saben mejor que nadie el esfuerzo que requiere esta
hermosa carrera.
César Alexander Muñoz García.
vii
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer principalmente a mi madre, a quien le debo la vida, gracias a
ella estoy culminando esta gran etapa de mi vida, no solo para que yo pueda
terminar mi carrera universitaria, sino durante cada etapa de mi vida ella se ha
hecho presente con algún consejo, abrazo reconfortante, palabras
motivadoras, reprendiendo mis faltas y sobre todas las cosas ella siempre está
pendiente en que no decaiga y me da mucho aliento para cumplir mis logros.
Agradezco a mi hermano que me recibió en su casa durante más de 5 años,
me dio un hogar acompañado del cariño y de las sonrisas interminables de mis
sobrinas.
Al Dr. Nervo Medrano por su amistad, al Dr. Danny Romero por compartir sus
conocimientos haciendo de mí un mejor profesional, y demás docentes que me
inspiraron y motivaron en mi búsqueda del conocimiento.
Gracias a todos mis amigos que desde el comienzo me brindaron su
confianza, sonrisas y palabras sinceras, y sobre todo se han mantenido
conmigo a lo largo de este viaje.
César Alexander Muñoz García.
viii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Esp. Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Efectividad
de los adhesivos autograbantes en la disminución de la sensibilidad
postoperatoria, realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, mayo del 2018.
…………………………….
César Muñoz García
CC: 0941410466
ix
INDICE
Contenido
CARATULA .........................................................................................................i
CERTIFICACION DE APROBACION ................................................................ iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A .......................................................................... iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ...................................v
DEDICATORIA .................................................................................................. vi
AGRADECIMIENTO......................................................................................... vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................ viii
INDICE .............................................................................................................. ix
RESUMEN ....................................................................................................... xii
ABSTRACT ..................................................................................................... xiii
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
CAPITULO I ...................................................................................................... 2
1.1 Planteamiento del problema .................................................................... 2
1.2 Justificación de la Investigación ............................................................... 4
1.3.1 Objetivo general .................................................................................... 4
1.3.2 Objetivos específicos ............................................................................ 5
1.4 Hipótesis y variables ................................................................................ 5
1.5. Declaración de variables ......................................................................... 5
1.5.2 Operacionalización De Las Variables ................................................... 5
CAPITULO II ..................................................................................................... 6
2.1 Antecedentes ........................................................................................... 6
2.2 Fundamentación Científica o Teórica ....................................................... 9
2.2.1 Definición De La Hipersensibilidad Dentinaria....................................... 9
x
2.2.1.1 Sensibilidad Postoperatoria ............................................................... 9
2.2.1.2 Teorías de la sensibilidad dentinaria ................................................ 10
2.2.1.3 Factores causantes de sensibilidad dentinaria ................................. 11
2.2.2 Fundamentos de Adhesión a los Tejidos Dentarios ............................ 13
2.2.2.1 Objetivos De La Adhesión A Esmalte Y Dentina .............................. 15
2.2.3 Tipos De Adhesión.............................................................................. 16
2.2.3.1 Mecanismos de Adhesión a Esmalte y Dentina ............................... 16
2.2.3.2 Técnicas de Acondicionamiento del Sustrato Dentinario. ................. 17
2.2.3.3 Acción Del Ácido Fosfórico Sobre El Tejido Dentinal ....................... 18
2.2.3.4 Errores Comunes Relacionados Al Tratamiento Adhesivo ............... 18
2.2.4 Sistemas Adhesivos Dentales Contemporáneos ................................. 20
2.2.5 Adhesivos Autograbantes ................................................................... 21
2.2.5.1 PH de los Adhesivos Autograbantes ................................................ 23
2.2.5.2 El monómero funcional adhesivo 10-MDP ....................................... 23
2.2.5.2.1 Super dentina o zona acido-base resistente ................................. 26
2.2.5.3 Balance entre monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos ...................... 26
CAPITULO III .................................................................................................. 28
3.1 Diseño y tipo de investigación ................................................................ 28
3.2 Población y muestra .............................................................................. 28
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos .......................................................... 28
3.4 Procedimiento de la investigación .......................................................... 29
3.5 Análisis De Los Resultados ................................................................... 30
3.6 Discusión de los resultados ................................................................... 31
CAPITULO IV .................................................................................................. 33
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................... 33
4.1 Conclusiones ......................................................................................... 33
xi
4.2 Recomendaciones ................................................................................. 34
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 35
ANEXOS ......................................................................................................... 39
xii
RESUMEN
La presente investigación documental se refiere a la efectividad de los
adhesivos autograbantes en la disminución de la sensibilidad postoperatoria.
Por desconocimiento del profesional o desconfianza de sus propiedades, se
siguen utilizando adhesivos que requieren grabado de la dentina, mismos que
por la sensibilidad de la técnica producen cambios en la permeabilidad de la
dentina, hecho que puede terminar en la aparición de sensibilidad
postoperatoria. Este trabajo tiene la finalidad de ampliar el conocimiento de la
evolución de los adhesivos dentinarios, su efectividad para el sellado dentinal y
la disminución de la sensibilidad postoperatoria.
Se realizó una búsqueda exhaustiva de información relevante sobre el tema
mediante bibliotecas virtuales como pubmed, scielo, springer, buscadores
como google académico, páginas web y repositorios de pruebas de
universidades de la región. Los resultados arrojaron que el grabado acido en
dentina debe ser contraindicado por los cambios mayormente negativos que
produce en ella, y que con los adhesivos autograbantes se pueden sellar los
túbulos dentinarios eficientemente porque poseen monómeros acídicos
bifuncionales que impriman el colágeno sin producir cambios de presión
hidráulica. Dentro de las conclusiones se destaca que los sistemas adhesivos
autograbantes al ser de fácil aplicación y por tener la capacidad de obliterar los
túbulos dentinarios sin el grabado previo del sustrato dentinario, son efectivos
para prevenir la aparición de sensibilidad postoperatoria, y en caso de que
ocurra esta disminuye con mayor rapidez en 24 horas.
Palabras Claves: Sensibilidad Postoperatoria, Adhesivos Autograbantes,
Adhesivos dentinarios, Odontología restauradora.
xiii
ABSTRACT
The following documentary research refers to the effectiveness of self-etch
adhesives in the reduction of postoperative sensitivity. Due to lack of
knowledge or distrust of its properties, professionals keep using adhesives that
require etching of the dentin which, due to the sensitivity of the technique
produces changes in the permeability of the dentine, which may end in the
appearance of postoperative sensitivity. This research aims to expand the
knowledge of the evolution of dentin adhesives, their effectiveness for dentinal
sealing and the reduction of postoperative sensitivity.
An exhaustive search of relevant information on the subject was carried out
through virtual libraries such as PubMed, Scielo, Springer; search engines such
as Academic Google, web pages and test repositories of universities in the
region. The results showed that acid etching in dentin should be
contraindicated because of the mostly negative changes it produces in it, and
that self-etching adhesives can seal the dentinal tubules efficiently because
they have bifunctional acidic monomers that print the collagen without
producing changes in hydraulic pressure. Among the conclusions it is
highlighted that the self-etch adhesive systems, being easy to apply and having
the ability to obliterate the dentinal tubules without the previous etching of the
dentin substrate, are effective to prevent the appearance of postoperative
sensitivity and in case it occurs, this decreases quickly in 24 hours.
Key Words: Postoperative sensitivity, Self-Etch adhesives, Dentin adhesives,
Restorative dentistry.
1
INTRODUCCIÓN
La odontología ha evolucionado a pasos agigantados en la última década, es
así que en el medio han aparecido innumerables biomateriales que no
solamente simplifican la vida del odontólogo, si no que gracias a las
investigaciones y estudios clínicos han demostrado ser óptimos y seguros en
su aplicación.
Es verdad que la mayoría de clínicos emplean procedimientos adhesivos
convencionales que involucran el grabado total del esmalte y dentina. Estos
sistemas adhesivos tienen un protocolo estricto y sensible a los fallos, pero aun
así desde su introducción en el mercado han sido los más utilizados.
A pesar de que estos agentes adhesivos son muy efectivos, la sensibilidad
postoperatoria sucede con frecuencia, pues se relaciona de forma directa con
la técnica utilizada y con el tratamiento ácido de la dentina con ácido fosfórico.
Ante este problema y con el desarrollo de los sistemas adhesivos, se abre el
campo a la introducción de una técnica más amigable con la dentina sin el uso
del grabado total, utilizando un adhesivo autograbante como alternativa
(Giannini, 2015).
Los sistemas adhesivos de autograbado se comportan muy bien con la dentina,
pero hay controversia en comparación con los valores de adhesión de los
mismos, este hecho ha perdido importancia ya que actualmente se ha
mejorado la formula y aplicación de estos. Este estudio propone el uso de
adhesivos autograbantes para la prevención de la sensibilidad postoperatoria,
con un protocolo práctico, confiable y de alta longevidad.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La rehabilitación oral es importante y delicada al momento de tratar un
paciente, ya que esta inicia con un diagnóstico que determina el tipo de
afecciones que se deben tratar, considerando que su etapa más importante se
basa en la restauración, el enfoque del profesional se centra en que la
longevidad del tratamiento sin dolor. Pero ¿qué ocurre al momento de tratar un
paciente, y no se realiza un buen tratamiento por una falla en el protocolo?
Pues el resultado va a hacer que el paciente tenga dolor después del
tratamiento.
Un ejemplo muy claro sobre la sensibilidad postoperatoria se puede evidenciar
al momento del uso de un sistema adhesivo que requiere el grabado previo del
sustrato dentinario con ácido ortofosfórico, ya que al producir la eliminación del
Smear Layer o barrillo dentinario, los túbulos dentinarios se abren y se exponen
las fibras colágenas con el fin de conseguir la llamada “capa hibrida” esto se da
luego de la aplicación y foto polimerización del adhesivo. Al realizar este paso
se provoca un estímulo en el complejo dentino-pulpar, que en varias ocasiones
provoca la indeseable sensibilidad postoperatoria.
Esto no solo afecta de manera directa al paciente, sino que se ven en juego la
credibilidad del profesional tratante y el nombre de la clínica o consultorio en el
que se hace atender el paciente.
3
Expuesto este problema surgen varias preguntas, pero el siguiente estudio
documental se enfocará en conocer cuál es la efectividad de los adhesivos
autograbantes en la disminución de la sensibilidad postoperatoria, dando paso
a la delimitación y formulación del problema.
1.1.1 Delimitación del problema
Tema: Efectividad de los adhesivos autograbantes en la disminución de la
sensibilidad postoperatoria.
Objeto de estudio: Adhesión en odontología restauradora.
Campo de acción: Sensibilidad Postoperatoria.
Lugar: Facultad Piloto de Odontología.
Área: Pregrado.
Periodo: 2017-2018.
Línea de investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicio en
Salud.
Sublíneas de investigación: Prevención y tratamiento.
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la efectividad de los adhesivos autograbantes en la disminución de la
sensibilidad postoperatoria?
1.1.3 Preguntas de investigación.
¿Qué sucede cuando grabamos con ácido ortofosfórico a la dentina?
¿Cómo se puede prevenir o disminuir la sensibilidad postoperatoria?
¿Cuál es el mecanismo de acción de los adhesivos autograbantes?
4
1.2 Justificación de la Investigación
A pesar del avance tecnológico en odontología restauradora contemporánea,
sigue siendo un reto para el odontólogo evitar la incidencia de dolor en los
pacientes después de una intervención de operatoria dental, ya que los dolores
de una pieza dental pueden llegar a ser tan incontrolables e intolerables
afectando no solo al paciente, sino también el prestigio del odontólogo tratante..
Desde la perspectiva científica en los procesos odontológicos los adhesivos
autograbantes existen con la finalidad de obviar el paso de grabado acido de la
dentina y por consiguiente disminuir la posibilidad de sensibilidad
postoperatoria. Hay que tomar en cuenta que este problema se relaciona
directamente con el grabado de la dentina con ácido ortofosfórico y con los
fallos del operador durante su aplicación.
Como parte del protocolo existente en la intervención de operatoria dental, está
que el grabado acido de la dentina es necesaria en su aplicación en los
adhesivos con sistemas convencionales, considerando que tiene efectos
altamente irritantes sobre el complejo dentino-pulpar, produciendo sensibilidad
y puede terminar con daño pulpar irreversible. Desde el punto de vista de un
paciente, siempre buscará al profesional de la salud que mejor criterio posea y
trate de evitar el dolor posible.
Por lo tanto, metodológicamente se justifica el presente estudio documental ya
que los resultados obtenidos son en base a la técnica de recopilación de datos
demostrando la viabilidad del uso de adhesivos autograbantes para la
disminución de la sensibilidad postoperatoria.
1.3 Formulación de objetivos
1.3.1 Objetivo general
Determinar la efectividad de los adhesivos autograbantes para la disminución
de la sensibilidad postoperatoria.
5
1.3.2 Objetivos específicos
1. Identificar la relación entre el sistema adhesivo utilizado y la aparición de
sensibilidad postoperatoria.
2. Explicar las desventajas del grabado acido de la dentina y su relación
directa con la sensibilidad postoperatoria.
3. Describir el mecanismo de acción de los adhesivos autograbantes y su
efecto en el tejido dentinario para la prevención de la sensibilidad
postoperatoria.
1.4 Hipótesis y variables
No se desarrolla Hipótesis de Investigación ya que la presente investigación es
de tipo documental.
1.5. Declaración de variables
No se declaran variables para comparar porque el presente trabajo es
documental y no se trabajará con hipótesis.
1.5.2 Operacionalización De Las Variables
No es posible operacionalizar variables ya que no existen las mismas dentro de
la presente investigación.
6
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
El grabado acido del esmalte con ácido fosfórico fue descrito por primera vez
por Buonocore en el año de 1955, pero fueron los indios Mayas de la era Pre-
Columbina quienes usaron cementos acídicos para cementar inlays de piedras
semi- preciosas (Söderholm, 2007, pág. 227).
Boyde en 1963 describió el smear layer o barrillo dentinario, en 1980
Fusayama propuso la idea de grabar la dentina junto con el esmalte con el fin
de eliminar el barrillo dentinario y permitir el ingreso del adhesivo en los túbulos
dentinarios, este procedimiento se denominó Grabado Total (Henostroza, 2003,
pág. 14).
A principios de la década de 1980, los químicos de Kuraray (Osaka, Japón)
sintetizaron el monómero funcional adhesivo 10-MDP (metacriloiloxidecil-
dihidrógeno-fosfato), Un éster de fosfato muy práctico y comprobado, que
también es el utilizado en las formulaciones de muchos adhesivos universales
actuales (Gary, 2015).
Pashley en los 80, utilizó un sistema de evaluación “in vitro” para ver la tasa de
flujo de fluidos por medio de discos de dentina, en una cámara de difusión,
donde se determinaba la Conductancia Hidráulica (CH), la misma que se
describió como la habilidad de los fluidos para pasar a través de la dentina
(Aranda, y otros, 2013).
7
(Blanchard, y otros, 2013) Realizó un estudio en 485 piezas dentarias, para
evaluar el efecto de diferentes técnicas restauradoras y adhesivas sobre la
sensibilidad postoperatoria en un periodo de 1 hasta 13 semanas.
Los autores concluyeron que la hipersensibilidad apreciable posterior a la
restauración autorreportada por el paciente, a las 4 semanas generalmente no
estaba relacionada con los materiales o técnicas registrados en estas
restauraciones oclusales de tamaño pequeño y moderado. Sin embargo, el
mayor cambio en la sensibilidad se asoció con el tipo de agente de unión
dentinaria utilizado; pero el significado clínico de esta diferencia no es
determinante (Blanchard, y otros, 2013).
(Manchorova-Veleva, Vladimirov, & Keskinova, 2015) Compararon un sistema
adhesivo autograbante de un paso con un adhesivo convencional de tres
pasos, con la hipótesis de que los adhesivos autograbantes pueden prevenir la
sensibilidad postoperatoria, para el estudio realizaron 100 restauraciones de
resina compuesta con cada sistema adhesivo mencionado.
Concluyeron que la sensibilidad postoperatoria está relacionada con el sistema
adhesivo dentinario utilizado, y que se registraron mayor cantidad de quejas de
sensibilidad postoperatoria a las fuerzas masticatorias en el día posoperatorio
14 y 30 con adhesivos convencionales en comparación con los sistemas
autograbantes (Manchorova-Veleva, Vladimirov, & Keskinova, 2015).
(Macias Torres, 2014) Investigó las causas de la sensibilidad post-operatoria
después de una restauración, concluyó que la cercanía de una restauración a
la cámara pulpar más la presencia de otro factor como extensión de la lesión,
calor de fricción, filtración de saliva y microorganismos, gaps, interferencia
oclusal, sustancias químicas irritantes, etc., podrían provocar la sensibilidad
postoperatoria.
(Sancakli, Yildiz, Bayrak, & Ozel, 2014) Evaluaron la sensibilidad postoperatoria
producida en restauraciones oclusales con tres diferentes sistemas adhesivos,
y realizadas por un estudiante y un dentista postdoctoral.
8
Estos autores llegaron a la conclusión de que la habilidad y la experiencia del
operador parecen jugar un papel en la determinación del resultado de la
sensibilidad postoperatoria de los sistemas adhesivos de varios pasos, y
sugiere que los estudiantes con menos experiencia (en lugar de clínicos
experimentados) utilicen mejor los sistemas autograbantes (Sancakli, Yildiz,
Bayrak, & Ozel, 2014).
(Yousaf, Aman, Manzoor, & Shah, 2014) Realizaron un estudio en el que
compararon la aparición de sensibilidad postoperatoria inmediata, luego de 24
horas y después de una semana de la realización de la restauración, utilizando
dos estrategias adhesivas (autograbantes y convencionales). En los resultados
observaron menor sensibilidad postoperatoria en la evaluación postoperatoria
de 24 horas en las restauraciones realizadas utilizando adhesivos
autograbantes.
(Scotti, y otros, 2015) En un estudio in vivo, evaluaron la influencia de un
adhesivo convencional de tres pasos versus un adhesivo de dos pasos
autograbante en lesiones cariosas de mediana profundidad en 204 pacientes.
Demostró que ambos sistemas de adhesivos, si se aplican siguiendo las
instrucciones del fabricante, podrían proporcionar un sellado eficaz de la
dentina en las cavidades de profundidad media sin inducir sensibilidad
postoperatoria.
(Reis, 2015) Hizo una recopilación de datos de tipo meta-análisis sobre el
riesgo y la intensidad de la sensibilidad postoperatoria (SPO) en las
restauraciones posteriores de resina compuesta adheridas con autograbado
(SE) y adhesivos convencionales (ER). Y concluyó que el tipo de estrategia
adhesiva (ER o SE) para las restauraciones posteriores de composite de resina
no influye en el riesgo y la intensidad de la SPO.
9
2.2 Fundamentación Científica o Teórica
2.2.1 Definición De La Hipersensibilidad Dentinaria
La hipersensibilidad dentinaria es una reacción de tipo dolorosa, duración breve
y de intensidad aguda ocasionada cuando la dentina queda expuesta a
diversos estímulos táctiles, térmicos, osmóticos, físicos o químicos, que no se
pueden atribuir a ninguna otra enfermedad dental (Vera Suárez, 2015).
Según (Romero Amaro, 2009) para que se produzca la hipersensibilidad
dentinaria es necesaria la presencia de dos condiciones: Tiene que haber
exposición de la dentina (localización de la lesión) y tiene que haber apertura
del sistema tubular dentinario (el inicio de la lesión); además el desarrollo de la
hipersensibilidad dentinaria puede depender de la presencia o ausencia de la
capa de desecho, el grado de esclerosis peritubular de la dentina y la extensión
de la oclusión por parte de la dentina reparadora en la superficie pulpar.
La International Association for the Study of Pain (I.A.S.P.) define a la
sensibilidad como "El dolor que surge ante la dentina expuesta de forma
característica por una reacción ante estímulos químicos, térmicos táctiles u
osmóticos que no se puede determinar cómo surgió o cuál fue el origen que lo
causo” (Mongalo, 2014).
2.2.1.1 Sensibilidad Postoperatoria
La sensibilidad postoperatoria es el dolor moderado y de duración corta que
aparece de forma espontánea o al masticar alimentos fríos, calientes, dulces y
ácidos, se alivia o desaparece cuando el estímulo es eliminado. De acuerdo a
varios estudios clínicos la prevalencia varía de entre 0 y 50%. Como el paciente
puede sentir una incomodidad considerable, los profesionales a veces se ven
obligados a cambiar las restauraciones debido a la incapacidad de eliminar el
problema (Porto, 2012).
La sensibilidad puede ser provocada por diferentes factores y es resultado de
la interacción que puede ser entre la técnica utilizada en la restauración, el
10
material restaurador y el estado de la pulpa junto al remanente dentario. Por lo
tanto, existe una posibilidad permanente e impredecible de que ocurra la
sensibilidad. Existen otros factores relacionados con la causa de la sensibilidad
postoperatoria la misma que son las condiciones de salud de cada paciente, la
profundidad de la cavidad y la protección usada en el complejo dentino-pulpar
(Porto, 2012).
2.2.1.2 Teorías de la sensibilidad dentinaria
En una Investigación Realizada por (Perez, 2014) se exponen tres teorías
acerca de la sensibilidad dentinaria que son:
Teoría neural: Consiste en que el dolor o sensibilidad se produce porque en la
unión amelodentinaria se encuentran terminaciones nerviosas.
Teoría del receptor dentinario: Rapp y cols citados por Pashley (1990),
propusieron que la estimulación de los procesos odontoblásticos en la periferia
de la dentina provocaba cambios en la membrana de los odontoblastos por
medio de uniones sinápticas con nervios produciéndose así el dolor (Perez,
2014).
Teoría hidrodinámica Bránnstróm: propone que el líquido dentinario se
expande y se contrae en respuesta al estímulo producido y causa
desplazamiento del contenido del túbulo dentinario. Este desplazamiento de
fluidos crea una distorsión en los receptores mecánicos y estimula a los nervios
pulpares, por lo tanto, se conducen los impulsos nerviosos a las diferentes
fibras nerviosas de la pulpa (Perez, 2014).
Las dos Primeras teorías no fueron posibles de comprobar por lo que no fueron
aceptadas por la comunidad científica. Sin embargo, la Teoría hidrodinámica
Bránnstróm es la que se sigue aplicando hasta la actualidad porque es la que
mejor explica el comportamiento de los fluidos dentinarios.
Según (Rivas, 2013) el aumento del líquido de los túbulos se expande y
contrae en respuesta al estímulo, causa un cambio de presión en toda la
11
dentina, lo que activa las fibras nerviosas tipo A delta en el límite pulpo-
dentinario o dentro de los túbulos dentinarios, este contenido se desplaza a la
pulpa o hacia afuera en respuesta al estímulo determinado. Otros autores como
(Rodríguez, 2015) hace referencia que los cambios térmicos como el calor van
a originar desplazamiento del líquido tubular en interior del túbulo, pero si
aplicamos, el frío y el tacto estos tendrán el efecto contrario.
2.2.1.3 Factores causantes de sensibilidad dentinaria
Los factores causantes de la sensibilidad se dividen en:
2.2.1.3.1 Factores físicos
Calor friccional
Al realizar un procedimiento restaurador comúnmente se necesita desgastar las
estructuras dentarias mediante instrumental rotatorio como son fresas y puntas
diamantadas, cuando se expone o desgasta la dentina sin la irrigación y
refrigeración adecuada se produce el recalentamiento de los tejidos, causando
irritación pulpar con una respuesta dolorosa (Macias Torres, 2014).
Deshidratación de la dentina
El desecado exagerado de la dentina es otros de los errores frecuentes ya que
esta es una superficie húmeda por naturaleza y se la debe mantener así. Por
eso la necesidad de que los nuevos sistemas adhesivos contengan agua en su
composición. El paso de secar la dentina para la colocación del adhesivo es
subjetivo porque al “secarla” también debemos mantenerla húmeda, lo ideal es
no utilizar chorro de aire para evitar la deshidratación (Macias Torres, 2014).
Gaps
Los Gaps son espacios de aire que al momento de presionar generan un
estímulo sobre los túbulos dentinales y su fluido, aumentando su salida hacia la
superficie oclusal (Macias Torres, 2014).
12
2.2.1.3.2 Factores químicos
Ácido para grabado dentinario
El ácido normalmente usado es un compuesto químico que se utiliza para
desmineralizar la superficie del esmalte y la dentina, para crear porosidad y
aumentar la retención que permita una mayor adhesión de los materiales de
restauración. Se deben precauciones con la finalidad de evitar que el ácido
contacte con zonas que no se quieren grabar y evitar el tiempo prolongado de
grabado (Macias Torres, 2014).
Adhesivos dentinarios
Luego del grabado acido se produce una zona de desmineralización con
colágeno expuesto. La función del adhesivo es imprimar en su totalidad el
colágeno expuesto, para una correcta hibridación. Si el adhesivo no atraviesa
totalmente el colágeno quedan espacios en la interface que permite el
movimiento de fluidos dentro de los túbulos dentinarios y produciendo
sensibilidad posoperatoria. Los adhesivos autograbantes son conocidos porque
en la mayoría de los casos no producen sensibilidad o dolor postoperatorio
(Macias Torres, 2014).
Contracción de polimerización
El mayor stress se produce durante la fase post-gel de la contracción de
polimerización esta puede producir grietas en la unión composite-diente,
llevando a una falla adhesiva y microfiltración asociadas a posible sensibilidad
postoperatoria (Gonzales, 2011).
Sensibilidad térmica postoperatoria
De acuerdo con (Macias Torres, 2014) existen dos teorías que explican la
causa de la sensibilidad térmica: la primera dice que la sensibilidad se produce
por un choque de tipo térmico a la pulpa desde la boca hacia el material
restaurador, por lo que la colocación de un material aislante como base de la
13
cavidad es necesaria. Las restauraciones a base de resina compuesta no
suelen necesitar de un material adicional aislante gracias a su baja difusividad
térmica, por el contrario, en las restauraciones metálicas si produce difusividad
térmica y se debe usar una base. La segunda teoría explica que la sensibilidad
térmica se basa en el mecanismo hidrodinámico.
2.2.2 Fundamentos de Adhesión a los Tejidos Dentarios
Adhesión se define como “todo mecanismo que permita mantener en contacto
dos superficies, o como la fuerza que se opone a la separación de dos cuerpos
cuando se encuentran unidos en íntimo contacto” (Veintimilla Abril, 2017).
Para que se diera un proceso eficaz en la adhesión del diente se debía iniciar
con una base de conocimientos de la estructura del esmalte y la dentina, ya
que cualquier procedimiento restaurativo realizado puede involucrar a uno o
más tejidos dentarios que son esmalte, dentina, cemento es decir estructuras
histológica y morfológicamente diferentes (Garrofé, Martucci, & Picca, 2014).
Esmalte
El esmalte dentario es conocido por ser el tejido más duro y mineralizado del
cuerpo humano, a continuación, se describirán su composición y
características:
(Gomez De Ferraris & Campos Muñoz, 2009) Explica que el esmalte está
conformado fundamentalmente por el 96% de componentes inorgánicos, 1%
orgánicos y 3% agua. El componente inorgánico corresponde a cristales de
hidroxiapatita, producto del depósito de sales minerales cálcicas (básicamente
fosfato y carbonato) Ca10(PO4)6(OH)2 en la matriz del esmalte y su posterior
cristalización. Esta matriz mineralizada puede encontrarse ordenada en forma
de prismas o varillas “esmalte prismático”, o bien, sin adoptar una forma
geométrica determinada “esmalte aprismático”.
En la superficie más externa del esmalte se encuentra lo que se conoce como
“esmalte aprismático”, cuya característica es que la disposición de los cristales
14
de hidroxiapatita es paralela entre sí. Es por esto que para un procedimiento
adhesivo en esta estructura se debe aumentar el tiempo de grabado acido o en
su defecto eliminar esta capa de esmalte (Garrofé, Martucci, & Picca, 2014).
La dureza del esmalte no tiene un valor constante en todo su espesor, sino que
disminuye hacia el límite amelodentinario (3,1-4,7 GPa). Es un tejido con baja
elasticidad (módulo elástico de Young entre 72 y 87 GPa), porque al ser
altamente mineralizado tiene poca sustancia orgánica, es decir, que, aunque es
un tejido muy duro también es frágil. Por este motivo es importante evitar dejar
esmalte socavado o sin soporte dentinario al preparar una cavidad (Garrofé,
Martucci, & Picca, 2014).
Dentina
La dentina está en el segundo lugar en cuanto a los tejidos duros del diente, y
hacer adhesión a esta es un desafío significativo debido a su composición que
es aproximadamente 70% hidroxiapatita, 18% de materia orgánica
(predominantemente tipo I colágeno) y 12% de agua. Dependiendo de algunos
factores como la edad de los dientes, profundidad de la dentina, traumatismos
o alguna otra patología, los valores antes mencionados pueden variar (Gary,
2015).
La dentina posee dos estructuras básicas: la matriz que se encuentra
mineralizada y los túbulos que recorren todo su espesor y guardan a los
procesos o prolongaciones odontoblásticas.
La matriz inorgánica de la dentina tiene los cristales de hidroxiapatita de menor
tamaño que en el esmalte. Por otro lado, el componente principal de la matriz
orgánica son las fibras de colágeno tipo I, además posee proteínas no
colágenas, fosfolípidos, proteoglicanos, metaloproteinasas, cisteína captecinas
y otras proteínas derivadas del suero (Garrofé, Martucci, & Picca, 2014).
Los túbulos dentinarios son estructuras de diámetro y longitud variable,
rodeado en su pared por dentina peritubular, en la cercanía de la pulpa los
túbulos son de un diámetro mayor y se encuentran en mayor cantidad. Los
15
túbulos también tienen la capacidad de obliterarse en respuesta a estímulos
nocivos, formándose así lo que se conoce como dentina esclerótica. Todas las
variaciones mencionadas tienen influencia en los cambios en la presión del
interior de los túbulos (Garrofé, Martucci, & Picca, 2014).
Los túbulos contienen lo que se conoce como “procesos odontoblastos” que no
son más que prolongaciones de los odontoblastos. Los odontoblastos son
células formadoras o productoras de matriz colágena, participa en la
mineralización de la misma, y además se encargan del mantenimiento de la
dentina. Los odontoblastos se encuentran en la periferia pulpar, separados de
la dentina por una estructura conocida como “predentina” que es matriz
organiza sin mineralizar. El origen embrionario de la dentina y la pulpa es el
mismo, por lo que forman un complejo donde la dentina protege a la pulpa, por
tal, se le llama a esto “complejo dentino-pulpar” (Garrofé, Martucci, & Picca,
2014).
La dentina es menos dura que el esmalte, su rigidez varía entre 0,57 y
1,13GPa, pero su elasticidad es mucho mayor con un módulo elástico de
Young entre 18 y 25 GPa. Esta propiedad permite amortiguar los impactos de
la masticación y compensa la rigidez del esmalte (Gomez De Ferraris &
Campos Muñoz, 2009).
2.2.2.1 Objetivos De La Adhesión A Esmalte Y Dentina
Nina Ceballos (2014) menciona que los principales objetivos de la adhesión
son:
Retención y estabilidad de la restauración.
Contraste y absorción del estrés por contracción.
Perfecta adaptación marginal.
Ausencia de fisuras y microfiltraciones.
Sellado del complejo pulpo-dentinario.
Reducción de la sensibilidad postoperatoria.
Refuerzo de la estructura del diente restaurado.
16
2.2.3 Tipos De Adhesión
Existen dos tipos básicos de adhesión, al primero se le conoce como adhesión
mecánica, y es cuando las dos partes se retienen una a la otra por traba
mecánica a través de irregularidades presentes en las superficies de contacto.
El segundo tipo de adhesión se denomina adhesión química o específica y se
da cuando se generan fuerzas entre átomos y moléculas (Ceballos Romero,
2014).
2.2.3.1 Mecanismos de Adhesión a Esmalte y Dentina
Adhesión a Esmalte
Para lograr adhesión al esmalte es necesario el grabado de la superficie del
mismo con ácido fosfórico en concentraciones del 32 al 37%, este
procedimiento desmineraliza y disuelve selectivamente la matriz inorgánica
para crear microporosidades. También se puede desproteinizar el esmalte
previo al grabado acido con hipoclorito al 5.5% mejorando así los valores de
adhesión (Romero Luzuriaga, 2014).
La energía superficial del esmalte aumenta luego del acondicionamiento con
ácido, esto permite que el sistema adhesivo de baja tensión superficial pueda
humectar la superficie, y luego de su polimerización se quede retenido por
retención (Garrofé, Martucci, & Picca, 2014).
Adhesión a Dentina
La adhesión en dentina es difícil a causa de su estructura, humedad, y la
presencia de barrillo dentinario, que no es otra cosa que una capa de detritus.
Esta capa de barrillo obstruye la luz de los túbulos, para hacer adhesión a este
nivel es necesario disolverla o modificarla para que los componentes del
sistema adhesivo puedan unirse a la superficie (Osores Ibáñez, 2013).
En cuanto a valores de adhesión, La adhesión efectiva a dentina, considerada
cuando es de 17 MPa o superior, ha constituido un desafío de mayor dificultad
17
que la adhesión en el esmalte (Mandri, Aguirre Grabre de Prieto, & Zamudio,
2015).
(Garrofé, Martucci, & Picca, 2014) Define que la adhesión a dentina se logra
debido a la formación de la capa híbrida, la cual está conformada por la dentina
desmineralizada y la infiltración de un líquido orgánico, con capacidad de
polimerizar, entre las fibras colágenas. Parte del líquido, también penetra en los
túbulos dentinarios, formando los llamados “tags” de resina. La capa híbrida
será entonces la responsable de la adhesión micromecánica de los materiales
a base de resinas.
Para una correcta y eficaz adhesión a dentina existen tres pasos o acciones
que se deben cumplir: 1) exponer las fibras colágenas de la dentina intertubular
mediante el acondicionamiento acido; 2) imprimar el colágeno expuesto
utilizando monómeros hidrofílicos y 3) aplicar monómeros adhesivos
hidrofóbicos. Del sistema adhesivo que se utilice dependerá si estos pasos se
cumplen de forma sucesiva (Convencional) o simultánea (Autograbantes)
(Garrofé, Martucci, & Picca, 2014).
2.2.3.2 Técnicas de Acondicionamiento del Sustrato Dentinario.
El acondicionamiento del sustrato dentinario sigue dos vías y tiene que ver con
el tratamiento del barrillo dentinario que puede ser:
Totalmente Eliminado: consiste en grabar la dentina con ácido ortofosfórico al
37% durante 10 segundos y lavar el doble de tiempo. De esta manera el barrillo
es totalmente eliminado, los túbulos se ensanchan y la permeabilidad
dentinaria aumenta, produciéndose una superficie con alta energía y una
exposición de las fibras colágenas, las mismas que deberán ser imprimadas
por monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos para formar la llamada capa hibrida
(Osores Ibáñez, 2013).
Integrado por reacción-integración: Este mecanismo es producido por la acción
de los monómeros bifuncionales de un sistema autograbante. Estos
monómeros desmineralizan el barrillo, forman sales de calcio, producen
18
microporosidades al mismo tiempo que se infiltran entre el colágeno, y luego de
ser polimerizados se produce la traba mecánica. Gracias a esto el barrillo
dentinario es disuelto parcialmente e integrado en la capa hibrida, sin que las
fibras de colágeno colapsen y disminuyendo el riesgo de sensibilidad
postoperatoria. En la figura 1 de los anexos se puede observar las estructuras
de esta capa de reacción integración (Osores Ibáñez, 2013).
Aunque la infiltración micromecánica de resina y el enredo con los tejidos
dentales parece ser el principal mecanismo de unión al esmalte y la dentina,
una fuerte evidencia sugiere que ciertos monómeros (como el 10-MDP)
interactúan químicamente, a través de enlaces iónicos, también con calcio en la
hidroxiapatita (Gary, 2015).
2.2.3.3 Acción Del Ácido Fosfórico Sobre El Tejido Dentinal
El acondicionamiento hecho por el ácido ortofosfórico, forma rugosidades en la
superficie por la desmineralización. La cual aumenta la permeabilidad de la
dentina intertubular e intratubular eliminando un promedio de 3-7µm mejorando
la adhesión de la resina hacia este sustrato. Esta permeabilidad puede
producir efectos que se asocian a la hipersensibilidad postoperatoria producida
por diversos estímulos tanto mecánicos como térmicos. Los mismos que
producen la fuga liquido tubular por los cambios en la presión hidrostática,
debilitando los enlaces químicos entre los monómeros y la dentina. Es decir,
que aunque el objetivo del grabado de la dentina es mejorar la adhesión a la
misma, puede tener efectos secundarios indeseables (Ramos Sánchez, Calvo
Ramírez, & Fierro Medina, 2015).
2.2.3.4 Errores Comunes Relacionados Al Tratamiento Adhesivo
El fracaso principal de las restauraciones, es la ausencia del sellado marginal,
ya que si no existe un correcto sellado por parte del operador hará que se
degrade la interfaz entre el adhesivo y el material, llevando a la decoloración
marginal, caries secundaria, perdida de retención, fractura del material
19
restaurador y finalmente sensibilidad postoperatoria (Garrofé, Martucci, &
Picca, 2014).
Nina Ceballos (2014) declaró que los fallos de la adhesión dependen
principalmente de la interface ya que esta derivara un ciertos de problemas
como:
Grabado ácido, lavado y secado incorrecto
Con el acondicionamiento se busca exponer la malla de colágeno para que el
adhesivo interactúe con ella, se lo realiza con la colocación del ácido fosfórico
durante 15 segundos, el lavado es fundamental para la eliminación y
neutralización del ácido. Si no se realiza este lavado se puede formar un fallo
adhesivo en el cual las porosidades obtenidas se llenan de materia orgánica e
inorgánica la que impedirá la penetración del adhesivo (Ceballos Romero,
2014).
Acondicionamiento dentinario prolongado
Si el operador no respeta los tiempos programados por el fabricante del
material, conlleva que se produzca sensibilidad postoperatoria. Él operador
debe saber que el ácido en dentina tiene un tiempo de acción por 15 segundos.
Si no respeta este tiempo y se prolonga de forma excesiva, conlleva a la
exposición excesiva de las fibras por lo que la penetración del adhesivo y de
los monómeros resinosos será muy baja produciendo muchas zonas sin infiltrar
aumentando considerablemente la posibilidad de la sensibilidad postoperatoria
(Ceballos Romero, 2014).
Insuficiente evaporación del solvente
Cuando es colocado el adhesivo es oportuno secar este de manera correcta lo
que estimula a que el solvente ayude a la evaporación del exceso de agua.
Este punto es muy crítico de la adhesión ya que si no se realiza la evaporación
correcta del solvente la restauración puede llegar a fracasar, disminuyendo su
longevidad (Ceballos Romero, 2014).
20
En un adhesivo convencional la evaporación del solvente con aire se realiza
entre 5 y 15seg., pero en los adhesivos autograbantes el agua residual y/o el
solvente puede comprometer su rendimiento, por lo que se debe manejar
tiempos de evaporación prolongados de por lo menos 25seg (Luque-Martinez,
Perdigão, & Muñoz, 2014).
Incorrecta colocación del adhesivo
La técnica para colocar el adhesivo en esmalte es de forma delicada ya que los
prismas por acción del ácido grabado se encuentran muy descalcificados
produciendo el desprendimiento de estos. Por otro lado, la dentina se debe
realizar movimientos de frotación para que se logre la interdifusión del
adhesivo. Para evitar el fracaso de la técnica cada capa adhesiva debe ser
colocada en un lapso de entre diez a quince segundos antes de eliminar el
exceso del solvente esto permite darle tiempo al adhesivo a que se disemine
por toda la malla de colágeno (Ceballos Romero, 2014).
2.2.4 Sistemas Adhesivos Dentales Contemporáneos
Según (Bedran-Russo, 2017) los adhesivos dentales a menudo se clasifican
comercialmente en generaciones que reflejan la técnica de manejo o los
avances en formulaciones en lugar de nuevos conceptos o mecanismos de
adhesión. Una mirada cercana a la química de los adhesivos dentales y su
mecanismo de adhesión a la dentina nos brinda dos conceptos principales:
Confianza en la eliminación completa del Smear Layer (es decir, la capa de
desechos formada después de la preparación de la cavidad) y la
desmineralización superficial de dentina y esmalte.
Disolución superficial parcial e incorporación del Smear Layer en la interfaz
adhesiva.
Ambos conceptos promueven la adhesión mediante retención micromecánica a
los tejidos dentales subyacentes. Sin embargo, está presente un enlace
químico adicional al sustrato, particularmente en este último concepto. En la
21
figura 2 de los anexos se describe la clasificación actual de los sistemas
adhesivos (Bedran-Russo, 2017).
Existen actualmente sistemas adhesivos que de acuerdo a la estrategia
adhesiva se clasifican en convencionales, y autograbantes, ambos disponibles
en un solo frasco o dos frascos, los primeros requieren del grabado acido total
del esmalte y la dentina, los segundos pueden ser utilizados en autograbado o
con grabado selectivo del esmalte (Mandri, Aguirre Grabre de Prieto, &
Zamudio, 2015).
2.2.5 Adhesivos Autograbantes
El concepto de autograbado fue creado hace aproximadamente 20 años, sin
embargo, la primera y la segunda generación de agentes de unión pueden
considerarse materiales de autograbado porque no se usaron etapas de
grabado/enjuague con ácido ni de acondicionamiento. Estas primeras
generaciones de adhesivos de dentina utilizaban dimetacrilato de ácido
glicerofosfórico, primers basados en ésteres halofosforados de Bis-GMA o
HEMA, que se aplicaban a la dentina no acondicionada (Giannini, 2015).
La composición básica de los sistemas adhesivos de autograbado es una
solución acuosa de monómeros funcionales ácidos, con un pH relativamente
más alto que el del ácido fosfórico. El papel del agua es proporcionar el medio
para la ionización y la acción de estos monómeros de resina ácida. Los
sistemas adhesivos de autograbado también contienen monómero de HEMA
porque la mayoría de los monómeros ácidos son poco solubles en agua y
aumentan la humectabilidad de la superficie de la dentina. Los monómeros bi o
multifuncionales se agregan para proporcionar resistencia a la malla formada a
partir de la matriz monomérica (Giannini, 2015).
Debido a que los sistemas adhesivos de autograbado no requieren un paso de
acondicionamiento de ácido separado y un control húmedo de post-enjuague,
se consideran materiales adhesivos simplificados. Ofrecen algunas ventajas
sobre los sistemas de grabado y enjuague convencionales, como la reducción
22
de la sensibilidad postoperatoria y la técnica menos sensible. Otra ventaja es
que la infiltración de resina adhesiva tiende a ocurrir simultáneamente con el
proceso de autograbado, aunque hay algunas controversias (Giannini, 2015).
Los sistemas autograbantes utilizan primers acídicos para promover la
disolución parcial del smear layer y la infiltración de primers mediante un
grabado o imprimación seguido de una aplicación de adhesivo (sistemas de 2
pasos) o mediante una formulación única con una resina adhesiva (Sistema
todo en uno) (Bedran-Russo, 2017).
Según explica (Gary, 2015) los adhesivos dentinarios diseñados para este fin
presentan monómeros acídicos funcionales con acción autolimitante que son
capaces de acondicionar y grabar simultáneamente la dentina. Este proceso se
produce mediante la infiltración y disolución parcial del barro dentinario y la
hidroxiapatita subyacente. Esto permite finalmente conseguir una zona hibrida
que incorpora adhesivo, minerales, barro dentinario residual y matriz dentinaria
desmineralizada.
El barrillo dentinario incorporado a la capa hibrida mantiene los túbulos total o
parcialmente obliterados, por lo tanto, la permeabilidad se reduce, previniendo
así la aparición de sensibilidad postoperatoria (Veintimilla Abril, 2017).
La técnica simple de estos adhesivos ha hecho que su popularidad aumente
considerablemente en los últimos años, ya que al eliminar los pasos de
grabado y enjuague también eliminamos el riesgo de grabado excesivo y de
deshidratación de la dentina, disminuyendo la posibilidad de fallos en la
imprimación del adhesivo y por ende se reduce el riesgo de que se produzca
sensibilidad postoperatoria (Mandri, Aguirre Grabre de Prieto, & Zamudio,
2015).
Estos sistemas de autograbado han demostrado conseguir adecuadas y
estables fuerzas de unión a la dentina, incluso superiores a las obtenidas con
los anteriores sistemas adhesivos. Más recientemente, el término sistemas
universales se ha utilizado para definir sistemas adhesivos dentales que se
23
pueden aplicar en modos de grabado y enjuague o de autograbado (Bedran-
Russo, 2017).
2.2.5.1 PH de los Adhesivos Autograbantes
Se pueden clasificar a los adhesivos autograbantes de acuerdo al nivel de
acidez que estos presenten, se los explica a continuación: Suaves: Su pH es
mayor de 2.5, estos realizan una nanointeracción con la dentina. Moderados:
Tienen un pH de 2.0, crean porosidades aproximadamente de 1μm de
profundidad. Fuertes: el pH de estos se encuentra entre 1.0 a 2.0 generando
porosidades de 1 a 2μm de profundidad (Osores Ibáñez, 2013).
Con los Adhesivos de acidez suave y moderada se puede obtener una
aceptable efectividad adhesiva en dentina, sin embargo en el esmalte no es
así, en especial en esmalte sin cortar, por lo que se recomienda el grabado
selectivo previo del esmalte con ácido ortofosfórico antes de utilizar estos
sistemas adhesivos en dentina. También existe una correlación directa entre el
pH y la compatibilidad de los adhesivos universales con cementos y
composites de resina de curado dual (Gary, 2015).
A modo de generalización, cuanto más ácido es el adhesivo, menos compatible
es con el modo de autocurado de los cementos resinosos duales. Esto se debe
principalmente a la desactivación ácida de las aminas terciarias aromáticas que
desempeñan un papel crucial en los mecanismos de curado químico de la
mayoría de estos materiales. Para superar este problema, varios adhesivos de
autograbado, cuando se usan junto con cementos de autocurado y de curado
dual requieren la adición de un "activador" separado (típicamente sales de
arilsulfinato) todo el tiempo o a menos que se usen cementos de resina
específicos libres de amina (Gary, 2015).
2.2.5.2 El monómero funcional adhesivo 10-MDP
La mayoría de adhesivos autograbantes y universales usan ésteres de fosfato
(R-O-PO3H2) como su principal monómero adhesivo funcional. De hecho, los
ésteres de fosfato son la base de prácticamente todos los sistemas adhesivos
24
universales actuales y les permiten hacer gran parte de lo que hacen. Estos
monómeros tienen muchos atributos positivos, incluido el potencial de unirse
químicamente a metales, zirconia y tejidos del diente a través de la formación
de sales de Ca ++ no solubles. Además, su naturaleza ácida (son ésteres del
ácido fosfórico) les da el potencial de grabar y desmineralizar los tejidos del
diente, lo que los convierte en buenos candidatos para su uso en adhesivos
que requieren opciones de grabado automático, selectivo y total (Gary, 2015).
El monómero 10-MDP (metacriloiloxidecil-dihidrógeno-fosfato) tiene muchos
atributos positivos que lo hacen práctico para su uso en un adhesivo universal.
Es un monómero anfifílico funcional versátil con un grupo de metacrilato
hidrófobo en un extremo (capaz de unirse químicamente a composites y
cementos basados en metacrilato) y un grupo de fosfato polar hidrófilo en el
otro (capaz de unirse químicamente a tejidos dentales, metales y zirconia)
(Gary, 2015).
(Gary, 2015) La larga cadena de carbonos del monómero lo hace bastante
hidrófobo. De hecho, con un coeficiente de partición de 4.1 (el coeficiente de
partición es esencialmente una medida de cuán hidrófila o hidrófoba es una
sustancia química) 10-MDP es el más hidrofóbico de todos los monómeros
funcionales que se utilizan habitualmente en los adhesivos dentales. Esto
puede ser importante en términos de durabilidad, ya que la absorción de agua y
la ruptura hidrolítica de la interfaz adhesiva a lo largo del tiempo se han
implicado como una de las principales causas de fallo de la unión. Tiene
sentido que, una vez colocados y polimerizados, sean deseables monómeros
adhesivos que rechacen la absorción de agua.
La naturaleza hidrofóbica de 10-MDP también lo hace relativamente estable en
solución, lo cual es importante en términos de vida útil. Además, 10-MDP es
uno de los pocos monómeros utilizados en la odontología adhesiva que se ha
demostrado que se une químicamente a los tejidos del diente a través del
enlace iónico con el calcio que se encuentra en la hidroxiapatita (Ca10 [PO4] 6
[OH] 2). Las sales estables de MDP-calcio se forman durante esta reacción y
se depositan en nanocapas autoensambladas de diversos grados y calidad
25
dependiendo del sistema adhesivo. Este tipo de interacción molecular y
autoorganización, junto con la naturaleza relativamente hidrofóbica del 10-MDP
polimerizado, ayuda a explicar por qué este monómero parece ser tan eficaz en
la creación de interfaces adhesivas que son resistentes a la biodegradación
(Gary, 2015).
Además de 10-MDP, otros ésteres de fosfato como 4-META, FENIL-P, PENTA-
P (dipentaeritritol pentaacrilato monofosfato) y GPDM (glicerofosfato
dimetacrilato) también parecen ser alternativas viables. En cualquier caso, es
evidente que el uso de ésteres de fosfato es una parte importante de la historia
de los adhesivos universales (Gary, 2015).
La mayoría de las formulaciones de adhesivos universales recientemente
desarrollados incluyen una capacidad de unión química entre los monómeros
funcionales y la hidroxiapatita, que se ha demostrado que es importante para la
estabilización del enlace a lo largo del tiempo. Entre los monómeros
funcionales actualmente utilizados, el 10-metacriloiloxidecil dihidrógeno fosfato
(10-MDP) ha demostrado una unión muy efectiva y duradera a la dentina.
Yoshida et al informaron que el MDP puede unirse iónicamente a los iones de
calcio (Ca ++) y formar sales de MDP-Ca estables, de acuerdo con el concepto
de adhesión-descalcificación. Estos depósitos de sal en la interfaz adhesiva
forman nanocapas autoensambladas (Scotti, Cavalli, Gagliani, & Breschi,
2017).
Los siguientes autores (Scotti, Cavalli, Gagliani, & Breschi, 2017) explican que
cuando el adhesivo que contiene MDP se aplica sobre la dentina cubierta con
una capa de barrillo dentinario, la superficie se desmineraliza parcialmente
hasta un nanómetro de profundidad. Los iones Ca ++ liberados por la
disolución parcial de dentina se difunden dentro de la capa híbrida y forman
nanocapas autoensambladas MDP-Ca.
Según mencionan (Moncada, y otros, 2014) para que ocurra la interacción
química entre la hidroxiapatita y el monómero es importante que el sistema
adhesivo presente un pH ácido medio (pH = 1,9).
26
2.2.5.2.1 Super dentina o zona acido-base resistente
El paso profundo de monómeros a través de la capa híbrida a la estructura
dental subyacente y la reactividad entre el monómero funcional y los
compuestos de calcio y fosfatos dentales pueden contribuir a la formación de
tejido de dentina reforzado conocido como super dentina o zona acido-base
resistente. Su nombre es súper dentina debido a sus propiedades superiores
de resistencia al ataque ácido y las fallas de adhesión. Casi todas las hipótesis
disponibles respaldan su calidad superior y su rendimiento resistente a los
ácidos debido al enlace iónico con el calcio limitado y sin límites. En
consecuencia, es más resistente a la solubilidad, pero la pregunta persiste si es
una capa de barrera real que previene la hipersensibilidad postoperatoria y la
recurrencia de la caries o es una modificación fortificada de la capa híbrida (El
Sayed, Hamza, Villanueva, Bourauel, & EL Hassan, 2016).
Esta capa acido-base resistente o super dentina ha sido observada en la capa
hibrida formada por adhesivos autograbantes a base de 10-MDP, por lo que se
considera que es el mejor monómero disponible para adhesión a dentina, en la
figura 3 de los anexos se puede observar esta estructura (Giannini, 2015).
2.2.5.3 Balance entre monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos
Una razón para el éxito de los sistemas adhesivos actuales es el uso de
monómeros hidrófilos que pueden interactuar y "mojar" los tejidos de los
dientes que, hasta cierto punto, son inherentemente húmedos. El problema es
que los mismos grupos hidrofílicos que inicialmente facilitan la interacción
cebador-resina con los tejidos del diente pueden convertirse en una
responsabilidad a largo plazo al fomentar la absorción de agua y la hidrólisis de
la interfaz adhesiva (Gary, 2015).
Se podría argumentar que un agente de unión dentinaria "ideal" sería hidrofílico
cuando se coloca por primera vez (para facilitar la interacción con los tejidos
del diente) pero luego se vuelve hidrófobo una vez polimerizado (para evitar la
sorción del agua). La mejor alternativa sería la gradación de hidrofílica a
27
hidrofóbica a medida que uno se mueve desde la superficie del diente hasta la
interfaz de restauración. De hecho, esta es la estrategia empleada por los
sistemas adhesivos originales de tres pasos de grabado total (4ta generación) y
autograbado de dos pasos (6ta generación), es decir, la colocación inicial de
una imprimación hidrofílica, que luego es superpuesta por una resina de enlace
relativamente hidrofóbica (Gary, 2015).
Los diferentes monómeros empleados en adhesivos universales tienen cada
uno sus propias funciones específicas. En general, los extremos hidrofílicos de
los monómeros interactúan con los tejidos del diente, mientras que los
extremos hidrófobos interactúan con materiales restauradores a base de
metacrilato o se entrecruzan con otros monómeros funcionales y estructurales.
Los extremos terminales de algunos monómeros funcionales adhesivos son
inicialmente hidrófilos (como el grupo fosfato iónico en 10-MDP) pero se
vuelven más hidrófobos una vez que reaccionan químicamente con los tejidos
del diente y se polimerizan (Gary, 2015).
Los fabricantes de adhesivos universales abordan estos problemas mezclando
algunos monómeros ampliamente conocidos y ampliamente utilizados como el
bis-GMA (hidrófobo) y el hidroxietil metacrilato (HEMA) (hidrofílico) junto con
monómeros con propiedades adhesivas y diversos adhesivos que varían de un
fabricante a otro. Uno de los objetivos después de colocar, secar y curar un
adhesivo universal debería ser la creación de una matriz de polímero
hidrofóbico altamente entrecruzado que esté bien adherida a los tejidos
dentales de un extremo y a los materiales de restauración, como a las resinas
compuestas por el otro. Algunos fabricantes pueden tener ventajas sobre otros
en este sentido (Gary, 2015).
El aumento de la concentración de HEMA (8-15%) en la fórmula de los
adhesivos autograbantes puede afectar la interacción química del 10-MDP con
la dentina, reduciendo la desmineralización superficial, provocando menor
densidad de MDP absorbido por la hidroxiapatita, incluso puede evitar la
formación de nanocapas, es por este motivo la importancia del equilibrio entre
los monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos (Moncada, y otros, 2014).
28
CAPITULO III
MARCO METODOLOGÍCO
3.1 Diseño y tipo de investigación
Esta investigación es documental porque se fundamenta científicamente en
consultas de libros relacionados con los sistemas adhesivos autograbantes y la
sensibilidad dentinaria postoperatoria, usando distintos artículos científicos de
revisión de los últimos diez años, que sirvieron de utilidad como base para el
desarrollo de este trabajo.
Esta investigación es de tipo descriptivo ya que describirá la relación de los
sistemas adhesivos con la sensibilidad postoperatoria, y el uso de adhesivos
autograbantes para prevenir la misma.
La investigación es de tipo no experimental porque no se manipularán
variables.
3.2 Población y muestra
No existe población y muestra porque es de tipo documental y por ende no
existe una muestra de control.
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
Método Deductivo. - Este método fue empleado para la investigación de la
efectividad de los adhesivos autograbantes en la sensibilidad postoperatoria, se
utilizó la información obtenida de varios artículos de revisión para el desarrollo
de la síntesis del tema.
29
Método bibliográfico: Se recopiló información de artículos y libros clásicos
sobre sistemas adhesivos y sensibilidad postoperatoria, además de fuentes
primarias de no más de 5 años de antigüedad.
Instrumentos: Datos obtenidos de libros, páginas web y bibliotecas virtuales
como scopus, pubmed, scielo, scholar Google, springer.
3.4 Procedimiento de la investigación
Como primer paso se realizó el estudio del tema, la redacción de los objetivos
junto con el tutor académico.
Fase conceptual. En esta investigación se trata de conocer la relación de los
sistemas adhesivos con la aparición, duración y disminución de la sensibilidad
postoperatoria. Estudiar los diferentes sistemas adhesivos y las causas
principales de la sensibilidad dentinaria.
Este trabajo de titulación se llevó a cabo mediante el análisis de varios artículos
científicos, páginas web y libros obtenidos de la Facultad Piloto de Odontología.
Esta investigación se la ejecuta con el analizar artículos actualizados y páginas
web, entre otras. Realizando las referencias bibliografías mediante el sistema
APA.
Fase metodológica. Esta fase consiste en dar a conocer las causas de la
sensibilidad dentinaria y el uso de adhesivos autograbantes para prevenir o
disminuirla, lo cual será de mucha utilidad para el odontólogo general y el
estudiante de odontología. Se relacionaron los datos obtenidos anteriormente
respecto al trabajo que se realiza en la investigación, y lo pondremos a
comparar con los métodos actuales que hay para minimizar el trabajo y
maximizar el estudio de viabilidad, para poder llegar a cumplir los objetivos
trazados en la investigación.
30
3.5 Análisis De Los Resultados
Con todos los datos obtenidos mediante consulta de artículos científicos, libros
referentes del tema, páginas web y con la ayuda del tutor académico, se obtuvo
los siguientes resultados:
La sensibilidad secundaria o post-operatoria es un síntoma doloroso agudo y
espontaneo que se produce después de una intervención restauradora,
menudo es impredecible y no existen datos estadísticos específicos sobre cuál
es la causa principal y de mayor relevancia.
El desgaste o eliminación de los tejidos dentarios mediante instrumentación
rotatoria, el estado de vitalidad pulpar, profundidad de la cavidad, el tiempo de
grabado, el sistema adhesivo utilizado, la tensión por contracción de la resina
compuesta, la sensibilidad de la técnica adhesiva, interferencias oclusales y la
habilidad del operador son factores que pueden desencadenar la sensibilidad
postoperatoria.
El grabado acido es un paso critico durante el procedimiento adhesivo
convencional, aumenta el paso de fluidos hacia el interior de los túbulos
dentinarios, por lo que puede ingresar cualquier sustancia nociva e irritar la
pulpa, por lo tanto, está contraindicado en dentina profunda. Además, existe la
posibilidad de un sobregrabado que puede desencadenar sensibilidad
postoperatoria y daño pulpar irreversible.
Los sistemas adhesivos utilizados ya sean convencionales o de autograbado
no influyen directamente en la aparición de la sensibilidad postoperatoria, a no
ser que sean utilizados incorrectamente, pero los adhesivos self-etch si
disminuyen el riesgo de sensibilidad ya que requieren de menos pasos, por
consiguiente, disminuyen la probabilidad de fallas en el protocolo,
principalmente en estudiantes de pregrado.
Los adhesivos autograbantes tienen un excelente desempeño en dentina,
permiten sellar los túbulos y obtener una capa hibrida menos irregular y más
estable en el tiempo, su acción acida es baja y autolimitante, mientras está
31
activo los monómeros ingresan sin exponer las fibras colágenas y sin producir
cambios hidráulicos significativos, por lo tanto, el riesgo de sensibilidad
disminuye.
Los sistemas adhesivos autograbantes a diferencia de los adhesivos
convencionales, poseen monómeros funcionales (MDP) que se unen
químicamente al calcio de los cristales de hidroxiapatita, formando sales MDP-
Calcio que son resistentes a la biodegradación.
3.6 Discusión de los resultados
En este trabajo documental se pueden expresar los criterios de diferentes
autores en cuanto a la relevancia del tema:
Gisela Ramos (2015), Mishelle Perez (2014) y Lorena Macías (2014) expresan
que el ácido ortofosfórico como grabador en la dentina es irritante y que se
debe tomar en cuenta que el grosor y la cantidad de los tubulillos dentinarios es
mayor a medida que nos vamos acercando a la cámara pulpar, la
permeabilidad dentinaria aumenta por lo que es de vital importancia lograr el
sellado de los túbulos siendo lo menos irritante posible con el tejido.
Estos autores concuerdan en que las diferentes sustancias que utilizan en
odontología irritan el complejo pulpar y en que la prevención o disminución de
la sensibilidad consiste en mantener los túbulos dentinarios bien sellados.
Peter Blanchard (2013), Ajmal Yousaf (2014), Neshka Manchorova-Veleva y
otros (2015) concuerdan en que los sistemas adhesivos utilizados si influyen en
la aparición de sensibilidad y que con los adhesivos autograbante la incidencia
es menor y en caso de existir sensibilidad esta disminuye con mayor rapidez.
Hande Sar Sancalki y otros, (2014) argumentan que la aparición de sensibilidad
luego de utilizar un sistema adhesivo convencional depende de la habilidad
clínica del operador.
Alessandra Reis (2015) y Nicola Scotti (2015) están de acuerdo en que el
sistema adhesivo sea convencional o autograbante no influye en la aparición ni
32
la intensidad de la sensibilidad postoperatoria, más bien el riesgo mayor se
produce en procedimientos restauradores de cavidades mesio-ocluso-distal.
En base la información encontrada en esta investigación, se puede enunciar
que los sistemas adhesivos autograbantes no difieren de los de grabado total
en cuanto a causantes de la sensibilidad postoperatoria, pero si tienen mejor
desempeño en cuanto a disminución de la sensibilidad y en cuanto a la
simplificación del protocolo adhesivo, lo que disminuye las posibilidades de
errores significativamente.
Los sistemas adhesivos autograbantes son una opción confiable y amigable
con la pulpa dental porque no necesitan de ácido fosfórico, poseen monómeros
que se integran químicamente con la dentina, permiten simplificar el protocolo
de trabajo aumentando la longevidad funcional de las restauraciones, lo que se
puede traducir en menor sensibilidad postoperatoria.
33
CAPITULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
En base a los objetivos puestos en la presente investigación concluimos:
Según la información obtenida, los sistemas adhesivos autograbantes al
ser de fácil aplicación y por tener la capacidad de obliterar los túbulos
dentinarios sin el grabado previo del sustrato dentinario, son efectivos
para prevenir la aparición de sensibilidad postoperatoria, y en caso de
que ocurra esta disminuye con mayor rapidez en 24 horas.
Los sistemas adhesivos utilizados solo se relacionan con la aparición de
sensibilidad postoperatoria si el protocolo establecido por el fabricante
no se sigue correctamente.
El grabado de la dentina con ácido ortofosfórico ensancha los túbulos y
aumenta su permeabilidad, esto se asocia la sensibilidad postoperatoria,
cuando el tiempo de grabado es excesivo y cuando este se utiliza en
dentina profunda.
El mecanismo de acción de los adhesivos autograbantes es de baja
acidez, autolimitante y además tiene compatibilidad química con la
dentina, obliteran correctamente los túbulos dentinarios y por ende
previenen o disminuyen la sensibilidad postoperatoria.
Los Sistemas Adhesivos autograbantes disminuyen el número de pasos
durante los procedimientos adhesivos, por lo que los errores durante la
técnica se reducen.
34
4.2 Recomendaciones
Tanto el estudiante de odontología como el profesional odontólogo debe
ampliar su conocimiento de los biomateriales contemporáneos y su
correcto uso para poder cumplir con las exigencias de los distintos
tratamientos y del paciente.
Los estudiantes de la Facultad Piloto de Odontología deben manejar las
consideraciones biológicas para realizar un procedimiento restaurador
adhesivo en dentina respetando al máximo los tejidos y con el uso de
materiales efectivos y estables como son los últimos sistemas
adhesivos.
Para operadores con poca experiencia o que no pueden manejar
correctamente los pasos de un adhesivo convencional y los tiempos de
grabado en dentina, como por ejemplo los estudiantes de pregrado, es
recomendable el uso de sistemas adhesivos autograbantes.
Es necesario ampliar las investigaciones y los estudios clínicos sobre la
influencia de los sistemas adhesivos en la sensibilidad dentinaria.
35
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39
ANEXOS
Figura 1: Esquema de reacción-integración
Tomado de (Henostroza, 2003).
Figura 2: Sistemas adhesivos contemporáneos
Sistemas actuales de adhesivos dentales contemporáneas y características que afectan la estabilidad a largo plazo de las interfaces dentina-resina. El símbolo (+) indica una escala que va desde la más baja (+) hasta la más alta (++++). a El sistema adhesivo admite el pregrabado opcional de esmalte o dentina (2 pasos) o modo de autograbado (1 paso). b Representa los valores relativos de la resistencia de la unión dentinaria, tenga en cuenta que la fuerza de adhesión puede variar mucho entre marcas, estudios y modos de aplicación (para sistemas universales). Grado de conversión = radio de polimerización del adhesivo (Bedran-Russo, 2017).
40
Figura 3: Zona ácido-base resistente
Resumen esquemático de los resultados del desafío ácido-base, donde: para A) Sin tratamiento en dentina, no se observó formación de capa híbrida, pero se encontró lesión en la pared. La formación de lesiones en la pared sugirió que la interfaz no podía resistir el desafío ácido base, lo que causa la formación de caries secundaria en situaciones clínicas. B) Para los sistemas de grabado ácido, se observó una capa híbrida, pero la zona resistente a la base ácida y la lesión de la pared no se detectaron. C) Para los sistemas de autograbado, se observó una capa híbrida y se observó la zona resistente a base de ácido debajo de la capa híbrida, que estaba a lo largo de la interfaz dentina-adhesivo (Giannini, 2015).