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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO Y SUS
COMPLICACIONES EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS EN EL
PERIODO 2014-2015 EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL
GILBERT PONTON
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
MORENO DAZA GREGORIO ANTONIO
NOMBRE DEL TUTOR
DR. GONZALO ZABALA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2015-2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FCULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Moreno Daza Gregorio
Antonio ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como
requisito parcial para optar el Titulo de Medico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL
TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad del tutor del trabajo de titulación para optar el título de MEDICO DE
LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS.
Certifico que he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentado por
el Sr. MORENO DAZA GREGORIO ANTONIO con CI: 0923668487
Cuyo tema de trabajo de titulación es:
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO Y SUS
COMPLICACIONES EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS EN EL
PERIODO 2014-2015 EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL
GILBERT PONTON.
Trabajo de titulación que fue revisado, corregido y aprobado en su totalidad, lo
certifico
DR. GONZALO ZABALA
TUTOR
IV
DEDICATORIA
Este trabajo se lo dedico a Dios quien supo guiarme por el buen camino, darme
fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban,
enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer
en el intento.
Le doy gracias a mis padres, porque me apoyaron desde un principio quienes
supieron darme ejemplos de superación y entrega. Gracias a Dios y a ellos puedo ver
hoy alcanzada mi meta y por el orgullo que sienten por mí me hizo llegar hasta el
final.
A mis hermanos, sobrinos que fomentaron en mí el deseo de superación y el anhelo
de triunfo en la vida.
Espero no defraudarlos y poder contar todo el tiempo con su apoyo sincero e
incondicional.
V
AGRADECIMIENTO
DOY GRACIAS A Dios nuestro SER SUPREMO… Por bendecirme para llegar
hasta donde he llegado.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida y a las que me gustaría
agradecer por sus consejos, apoyo, amistad, compañía en todos los momentos
difíciles durante toda mi carrera.
Sin importar en donde estén quiero agradecerle a cada uno por haber formado parte
de mi vida, por todo lo que me brindaron.
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento al Dr. Gonzalo Zabala por su
importante aporte y participación activa en el desarrollo de este trabajo.
No bastan palabras para agradecer todo el apoyo, consejos en tantos momentos
difíciles.
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO Y SUS
COMPLICACIONES EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS EN EL PERIODO
2014-2015 EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES ABEL GILBERT PONTON
AUTOR/ ES: GREGORIO ANTONIO
MORENO DAZA
REVISORES:
Dr. GONZALO ZABALA
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: CIENCIA MEDICA
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE ICTUS ISQUEMICO
RESUMEN: En los pacientes de edad avanzada, el perfil de factores de riesgo vascular y el
subtipo de accidente cerebrovascular (ACV) es diferente en comparación con pacientes más
jóvenes. El objetivo del presente trabajo fue describir el perfil de factores de riesgo y subtipo
de ACV isquémico en nuestra población de pacientes ancianos. Incluimos a pacientes
mayores de 60 años con diagnóstico de ACV isquémico y ataque isquémico transitorios entre
junio de 2014 y junio de 2015. De 100 pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos,
en 75 casos el diagnóstico fue de ACV.
Nº DE REGISTRO (en base de
datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
GREGORIO ANTONIO
MORENO DAZA
Teléfono:
0988650187
E-mail:
Drmorenoneurohotmail.com
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Escuela Medicina
Teléfono:
E-mail:
VII
RESUMEN
Es un trastorno clínico patológico del sistema nervioso central que se produce como
consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfunción se debe a
una alteración circulatoria por oclusión del árbol arterial encefálico determinando
compromiso funcional y vital del territorio afectado.
Se hará un revisión de la clínica neurológica incluyendo la historia médica del
paciente, lo que hacía en el momento del inicio, el curso y desarrollo de los síntomas,
el interrogatorio sobre episodios previos y la presencia o no de déficits como
paraplejía, disartria, cefalea, vómitos, crisis, ataxia, déficit sensitivo, hemiparesia,
afasia, desviación oculocefálica, alteraciones visuales y oculares o pérdida de
conciencia. Basándose exclusivamente en los datos clínicos del paciente sólo puede
diagnosticarse con seguridad el 43% de los infartos no hemorrágicos, ya que no
existen características clínicas específicas que permitan diferenciar el ictus isquémico
del hemorrágico.
En los pacientes de edad avanzada, el perfil de factores de riesgo vascular y el
subtipo de accidente cerebrovascular (ACV) es diferente en comparación con
pacientes más jóvenes. El objetivo del presente trabajo fue describir el perfil de
factores de riesgo y subtipo de ACV isquémico en nuestra población de pacientes
ancianos. Incluimos a pacientes mayores de 60 años con diagnóstico de ACV
isquémico y ataque isquémico transitorios entre junio de 2014 y junio de 2015. De
100 pacientes con eventos cerebrovasculares isquémicos, en 75 casos el diagnóstico
fue de ACV.
El 33.5% fueron mayores de 80 años. La edad media fue de 84.4 ± 4.4 años. Los
factores de riesgo más frecuentes fueron: hipertensión arterial 82.7%, dislipemia
40.2% y fibrilación auricular 24.6%. El subtipo de ACV que se presentó con mayor
frecuencia fue la enfermedad de pequeñas arterias en un 41.7%, seguido por el
evento cardioembólico en el 19.7%, enfermedad de gran arteria 6%, otras causas en
el 0.8%. De los factores de riesgo vasculares tradicionales, los más significativos
fueron hipertensión e hipercolesterolemia. Estos datos son coincidentes con estudios
epidemiológicos previos y explican la mayor incidencia de infartos lacunares.
VIII
ABSTRACT
It is a clinical pathological disorder of the central nervous system that occurs as a
result of the commitment of the vessels that supply it, this dysfunction is due to a
circulatory disturbance of the brain arterial occlusion tree determining functional and
vital commitment of the affected territory.
a review about the neurological symptoms including patient medical history will be
made, which made at the time of onset, course and development of symptoms,
questioning about previous episodes and the presence or absence of deficits as
paraplegia, dysarthria, headache , vomiting, crisis, ataxia, sensory deficit,
hemiparesis, aphasia, oculocephalic deviation, visual and ocular disorders or loss of
consciousness.
Based solely on clinical patient data security can only be diagnosed with 43% of
non-bleeding stroke, as there are no specific clinical features that differentiate
hemorrhagic ischemic stroke.
In the elderly, the profile of vascular risk factors and subtype of stroke (CVA) is
different compared to younger patients. The aim of this study was to describe the
profile of risk factors and subtype of ischemic stroke in our population of elderly
patients. We included patients over 60 years with a diagnosis of ischemic stroke and
transient ischemic attack between June 2014 and June 2015. Of 100 patients with
ischemic cerebrovascular events, in 75 cases the diagnosis was stroke.
33.5% were older than 80 years. The mean age was 84.4 ± 4.4 years. The most
common risk factors were: hypertension 82.7%, dyslipidemia 40.2% and 24.6%
atrial fibrillation. The subtype of stroke that occurred more frequently was the small
artery disease in 41.7%, followed by cardioembolic event in 19.7% of large artery
disease 6%, other causes in 0.8%. Of traditional vascular risk factors, the most
significant were hypertension and hypercholesterolemia. These data are consistent
with previous epidemiological studies and explain the higher incidence of lacunar
infarcts.
INDICE
INTRODUCCION…………………………………………………………………………..1
CAPITULO I………………………………………………………………………………...3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………...3
1.2 JUSTIFICACION……………………………………………………………………….3
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA………………………………………………6
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA…………………………………………………7
1.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………………………..7
1.6 OBJETIVO GENERAL
CAPITULO II………………………………………………………………………………..9
2. MARCO TEORICO………………………………………………………………………9
CAPITULO III……………………………………………………………………………..24
3.1 MATERIALES Y METODOS………………………………………………………..24
3.2 UNIVERSO……………………………………………………………………………..27
3.3 VIABILIDAD CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION……………………27
3.4 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION………………………………………….27
3.5 TIPO DE INVESTIGACION…………………………………………………………28
3.6 METODOLOGIA…………………………………………………………………….29
CAPITULO IV ……………………………………………………………………………30
4.1 RESULTADOS Y ANALISIS……………………………………………………….30
4.2 RECOMENDACIONES………………………………………………………………48
4.3 CONCLUSIONES……………………………………………………………………..49
4.4 BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….50
1.- INTRODUCCION
La enfermedad cerebrovascular es un grupo heterogéneo de condiciones patológicas
cuya característica común es la disfunción focal del tejido cerebral por un
desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de oxígeno y otros substratos.
Incluye también las condiciones en las cuales el proceso primario es de naturaleza
hemorrágica. Existe una notable confusión en la terminología de los trastornos
cerebrovasculares que conviene aclarar antes de entrar en materia. Enfermedad
cerebrovascular (ECV) es un término que se usa para describir el proceso de manera
general, sea agudo o crónico, isquémico o hemorrágico o se refiera a un individuo o a
muchos. Es el término preferido por los epidemiólogos para referirse a la ECV como
problema de salud o de los clínicos para hablar del comportamiento de la enfermedad
en un paciente en particular a lo largo del tiempo.
En Ecuador la Organización Panamericana de la Salud (OPS) estableció que entre
2000 y 2013 las principales causas de muerte en la población general en el Ecuador
fueron las enfermedades cerebro-vasculares.
Ante un paciente con un cuadro clínico sugestivo de un ictus, el proceso diagnóstico
debe ir orientado en dos aspectos. En primer lugar, y durante la fase hiperaguda,
confirmar el diagnóstico de ictus, determinar el tipo de ictus (isquémico o
hemorrágico), establecer la topografía y extensión de la lesión encefálica y conocer
la situación del sistema vascular. En segundo lugar, realizar un estudio encaminado a
conocer las causas que originaron el ictus con vistas a iniciar la prevención
secundaria lo antes posible.
La enfermedad vascular cerebral es considerada un problema de implicaciones
sociales, económicas y de salud pública en la población adulta y adultos mayores. El
aumento de la esperanza de vida es uno de los grandes logros de la humanidad, no
obstante es también un gran desafío por las implicaciones en relación con el aumento
de enfermedades crónicas, que si no se controlan llevarán a complicaciones como la
enfermedad vascular cerebral, la cual representa en el mundo la primera causa de
discapacidad en población adulta y la segunda causa de demencia.
Es uno de los motivos más frecuentes de asistencia médica urgente. Constituye la
tercera causa de mortalidad en los países desarrollados y la primera causa de
discapacidad de la población adulta, con gran impacto económico y humano.
La mayoría de los ataques cerebrales ocurre cuando los vasos sanguíneos que llegan
al cerebro se estrechan u obstruyen con depósitos grasos llamados placa. Esto reduce
el flujo sanguíneo al cerebro. Un ataque cerebral a una parte del cerebro causado por
falta de sangre se denomina ataque isquémico al cerebro. La presión arterial alta es el
factor de riesgo más importante de ataque isquémico al cerebro que usted puede
modificar.
La incidencia de las enfermedades cerebrovasculares se incrementa con la edad, por
ello, aunque la mortalidad ha descendido considerablemente en estos países, el
envejecimiento progresivo de estas poblaciones determina que su incidencia y su
carga social no sólo no disminuya, sino que aumente.
El ACV puede afectar a individuos de cualquier edad, aunque la incidencia y
prevalencia de esta enfermedad aumente considerablemente con la edad. La edad es
el factor no modificable de riesgo más importante en todos los tipos de ACV,
incluyendo el ACV isquémico.
Por cada década después de los 55 años de edad, la tasa de ACV se duplica en
hombres y mujeres. Los reportes indican que un 75-89% de los ACV ocurren en
personas mayores de 65 años. De estos ACV el 50% se produce en personas ≥ 70
años y casi el 25% se produce en los individuos que son mayores de 85 años.
El resultado después de un ACV depende del alcance y sitio dañado en el cerebro,
también de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrágico
tiene un riesgo más alto de muerte que el ACV isquémico, las muertes que ocurren
dentro de la primera semana después del ACV son mayoritariamente debidas a los
efectos directos del daño cerebral; Posteriormente sobre las complicaciones de la
inmovilidad como la bronconeumonía, el tromboembolismo venoso, y accidentes
cardiacos cada vez más comunes.
Una pérdida visual súbita, la debilidad en un brazo o una pierna, la dificultad para
hablar o un dolor de cabeza intenso y desacostumbrado, pueden estar anunciando un
infarto o una hemorragia cerebrales, que causan un déficit neurológico gravísimo e
irrecuperable si no se actúa a tiempo. Hoy en día, el ACV no es ningún “mal
necesario” o “destino fatal”, “irremediable”, del ser humano al final de su vida.
Impedirlo debe ser un esfuerzo de todos, y esperamos contribuir a ello con la
difusión de su conocimiento en nuestra población.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La importancia del accidente cerebro vascular radica en que representa la tercera
causa de muerte en el mundo y frecuentemente origina importantes secuelas
funcionales. Su conocimiento puede servir de base para la aplicación de estrategias
sanitarias tanto en la prevención primaria (factores de riesgo), y secundaria
(diagnóstico y tratamiento), que nos permitan disminuir su incidencia principalmente
en la población con mayor predisposición. (OMS, 2012)
El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo.
En el mundo occidental es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del
corazón y los cánceres, es probablemente la causa más común de incapacidad severa,
Su incidencia aumenta con la edad y la mayoría de las poblaciones que envejecen.
(OPS, 2012)
Se conocen 2 grandes grupos de ACV que pueden compartir factores de riesgo,
manifestaciones clínicas, medidas generales de tratamiento de soporte pero la
fisiopatología y el enfoque terapéutico es diferente. El 85% AVC son de origen
isquémico y 10-15 % son de origen hemorrágico. Ambos pueden manifestarse como
un déficit neurológico local de manera brusca, por lo que inmediatamente se instalan
se debe realizar una TAC, ya que es el método diagnóstico de elección. El manejo
depende de cuál de los dos se trata, pero en países subdesarrollados muchas veces no
se tienen disponibles los tomógrafos, los cuales son necesarios para manejar estos
pacientes.
La enfermedad cerebrovascular tiene una incidencia mundial de 150 a 200 mil por
100 mil habitantes/año, con una prevalencia de 5 millones. Sin embargo, el accidente
cerebrovascular puede prevenirse al reducir los factores de riesgo, la mayoría de los
cuales pueden ser modificados, tratados o controlados. Cuanto más factores de riesgo
tiene una persona, más probabilidades tiene de sufrir un accidente cerebrovascular.
La repercusión en los pacientes es llamativa, dado que la mayoría de los
supervivientes de un ACV sufre alguna incapacidad. La mortalidad del ECV
asciende, según las fuentes, hasta el 21-25% en la fase aguda, siendo más frecuente si
la causa es hemorrágica (50%) que cuando es isquémica (20-25%), e incluso existe
un porcentaje de 74% de mortalidad en los ACV de naturaleza no identificada (que
suponen el 10-20% de los ACV).
Los investigadores encontraron que la terapia antihipertensiva resulta en un 36% de
reducción de accidente cerebrovascular y un 25% de reducción en enfermedad
coronaria, tanto en hombres como en mujeres.
1.2 JUSTIFICACION
El problema de Accidentes cerebrovascular isquémico que ha venido presentándose
durante la existencia del Hospital Abel Gilbert Pontón corresponde a una patología
que proyecta marcado interés para resolver con espíritu solidario orientado a
favorecer a los pacientes con esta patología y lograr con ello sino con la terminación
del fenómeno, si por lo menos, obtener una notable disminución en la
morbimortalidad.
La enfermedad vascular cerebral se ubica entre las primeras causas de consulta a la
sala de emergencias y como la tercera causa de mortalidad en Latinoamerica, los
pacientes que consultan presentan gran variedad de síntomas y signos que llevados
de una manera adecuada arrojan gran precisión diagnóstica sobre la causa del AVC
Hemorrágico o Isquémico. Existen varias enfermedades frecuentes que provocan
síntomas neurológicos repentinos y se confunden con la enfermedad vascular
cerebral.
Los tumores se manifiestan en ocasiones con algunos síntomas agudos del sistema
nervioso por hemorragia, convulsión o hidrocefalia. La jaqueca puede simular una
isquemia cerebral incluso en personas sin antecedente jaquecoso, por lo general
predominan los trastornos de la sensibilidad y la deficiencia tanto sensitiva como
motriz tiende a desplazarse lentamente a lo largo de la extremidad en un lapso de
varios minutos (Harrison 16ª Edición). La identificación rápida y precisa del EVC y
su diagnóstico es vital para disminuir el daño cerebral irreversible, evitar
recurrencias y, así, conseguir una mejor recuperación funcional del paciente. El
proceso diagnóstico incluye los siguientes apartados: historia clínica, exploración
general y neurológica, y exploraciones complementarias.
1.3 DETERMINACION DEL PROBLEMA
Naturaleza: Este estudio se realizó por observación indirecta, descriptivo ya que
obtengo datos estadísticos.
Campo de investigación: Medicina Interna
Área: Hospitalización
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones del Accidente Cerebro Vascular en los pacientes que
presentan Hipertensión Arterial no controlada?
¿Cuál es la Morbimortalidad de los pacientes con ACV?
¿Qué antecedentes patológicos tuvieron los pacientes con HTA relacionado al ACV?
¿Presentan los pacientes antecedentes de ACV y secuelas por la misma?
¿Se observan hábitos no saludables en los pacientes?
1.5 OBJETIVOS
OBJETIVO
Identificar las complicaciones del Accidente Cerebrovascular en pacientes mayores
de 60 años en el Hospital Abel Gilbert Pontón.
OBJETIVOS GENERALES
a) Identificar los factores de riesgo asociados al accidente cerebro vascular.
b) Determinar los antecedentes de ACV y secuelas.
c) Identificar los hábitos no saludables en los pacientes con ACV.
d) Determinar la tasa de letalidad por Accidente Cerebro Vascular.
e) Diseñar una guía de manejo para el control de los factores de riesgo para el ACV.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
BASES TEORICAS
El estudio de la ACV ha progresado durante las últimas décadas, gracias a varios
factores: en primer lugar está el avance en los conocimientos acerca del
comportamiento fisiopatológico del tejido nervioso ante la isquemia y la hipoxia, que
ha permitido desarrollar un nuevo arsenal de medidas preventivas y de tratamiento.
En segundo lugar el gran desarrollo técnico de la imagenología del Sistema Nervioso
Central (SNC), y de las técnicas de ultrasonido para el estudio del sistema
cardiovascular. Estos adelantos permiten que los individuos puedan ser mejor
estudiados, facilitando un abordaje preventivo, y en los casos de lesión neurológica,
reducir al mínimo el daño neuronal y las secuelas. (15)
La enfermedad vascular cerebral es la tercera causa de muerte en Estados Unidos de
América, con una mortalidad anual de 36.7 por cada 100 000 mujeres y de 46.6 por
cada 100 000 hombres, con una declinación de 60 % de la mortalidad entre 1960 y
1990. Grandes estudios epidemiológicos en poblaciones “cautivas” como
Framingham, Olmsted County (Rochestar, Minn.) y Minneapolis,1 han
proporcionado las mejores estimaciones acerca de la prevalencia e incidencia de la
enfermedad, aunque con el sesgo de estudiar poblaciones predominantemente
caucásicas con libre acceso a los servicios de salud, mientras otras poblaciones que
se consideran de riesgo (afroamericanos, residentes del sur de Estados Unidos) han
sido estudiadas con parcialidad. En el mundo, la enfermedad vascular cerebral
representa la primera causa de discapacidad en población adulta y la segunda causa
de demencia. Se estima que el costo de la atención de la enfermedad vascular
cerebral es alrededor de siete billones de euros por año en países europeos como
Inglaterra. (15)
En la Argentina existe sólo un estudio de prevalencia de enfermedad cerebrovascular
realizado en la ciudad de Junín, en el cual se informa un 79,6% de eventos
isquémicos y un 20,4% de eventos hemorrágicos. La prevalencia registrada fue de
868,1 casos por 100.000 habitantes (tasa ajustada a la población mundial: 473,4 por
100.000 habitantes). La prevalencia en ambos sexos aumentó con la edad y se
registró una incapacidad significativa en el 52% de los casos. (15)
La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), es el resultado final de un heterogéneo
grupo de procesos patológicos que afectan la vasculatura del sistema nervioso,
produciendo isquemia y alteración del metabolismo neuronal, y que tienen como
presentación una amplia gama de síndromes, cada uno con sus características
particulares.
En estudios aleatorizados se han evaluado los efectos sobre la HTA moderada de los
cambios de estilos de vida con diferentes intervenciones. La HTA es también un
factor de riesgo importante en las personas de edad avanzada, y su control ha
demostrado ser beneficioso. Este beneficio se extiende también a los de más de 80
años de edad. (13)
Los estudios epidemiológicos han demostrado que, en los países occidentales, la
relación entre peso corporal expresado como índice de masa corporal (peso en
kg/altura en metros al cuadrado) está relacionada con la mortalidad total, pero esta
relación no es lineal sino que adquiere la forma de «J». Los individuos con menor
índice de masa corporal tienen más mortalidad que los que tienen un peso
intermedio. Los individuos con un índice más alto tienen una mortalidad superior al
resto. El exceso de mortalidad causada por el sobrepeso es de causa cardiovascular.
Otros factores de riesgo presentan una evidencia todavía controvertida. Las normas
aconsejables para el control de los distintos factores de riesgo deben basarse en la
evidencia proporcionada por estudios científicos, tanto epidemiológicos como
clínicos. Al mismo tiempo, es aconsejable seguir las directrices y recomendaciones
publicadas por distintas sociedades científicas. (13)
En este sentido, existe una marcada evidencia sobre la utilidad del control del
tabaquismo, del tratamiento correcto de la hipertensión arterial y, sobre todo, del
control adecuado de las concentraciones de lípidos con fármacos hipolipemiantes,
especialmente con algunas estatinas. Asimismo, se van acumulando evidencias sobre
la necesidad de un control adecuado del paciente diabético, no sólo en cuanto a la
glucemia, sino también en lo referente a su dislipemia. Las medidas que han
demostrado tener mayor eficacia sobre la reducción de la morbimortalidad han sido
la abstención completa de tabaco, el tratamiento adecuado de la hipertensión arterial,
los programas de rehabilitación cardíaca y, sobre todo, el control eficaz de los lípidos
plasmáticos con los fármacos ya citados. (13)
Dr. José A Velasco (Sociedad Española de Cardiología)
“Las prioridades de la prevención de las enfermedades cardiovasculares deben
centrarse en grupos específicos, encabezados por los pacientes con enfermedad ya
establecida y por los individuos de alto riesgo, debiendo tenerse siempre en cuenta el
riesgo global individual. La evidencia existente sobre los principales factores de
riesgo es unánime en la mayoría de ellos (dislipemia, tabaquismo, hipertensión
arterial y diabetes), siendo algo menor en el caso del sedentarismo, obesidad y
síndrome plurimetabólico”. (12)
Dr. Osvaldo Furtinoni (Bueno Aires- Argentina)
“El ACV es un problema de salud pública importante, genera una carga significativa
de enfermedad por años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte
prematura. Según datos provenientes de la Organización Mundial de la Salud, las
enfermedades cerebrovasculares afectan a 15 millones de personas al año, de las
cuales un tercio mueren y otro tercio de ellas quedan discapacitadas en forma
permanente”. (12)
Dr. Juan José Cirio (Revista Argentina de Cardiología)
“La identificación rápida y precisa de un paciente con ACV, junto con la
disponiblidad de un servicio de ambulancias para el traslado rápido y efectivo, es
fundamental en todo programa o sistema organizado en la comunidad, para derivar
de manera urgente a estos pacientes a una Unidad de Stroke y activar al equipo
multidisciplinario de la Unidad para que esté listo y dispuesto a esperar al paciente
para implementar precozmente el tratamiento adecuado.
Las unidades de stroke han logrado incrementar el uso de agentes trombolíticos en el
infarto cerebral, mejorar la calidad de atención y disminuir el tiempo efectivo de
atención de estos pacientes, lo cual es de importancia capital en el manejo
ambulatorio de un paciente con un ACV, porque debemos conocer a dónde derivarlo
para optimizar su atención y precisar el diagnóstico y tratamiento”. (14)
Dr. José Alberto Pérez-Rojas (Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía,
Secretaria de Salud, Distrito Federal, México)
“La enfermedad vascular cerebral es considerada un problema de implicaciones
sociales, económicas y de salud pública en la población adulta y adultos mayores. El
aumento de la esperanza de vida es uno de los grandes logros de la humanidad, no
obstante es también un gran desafío por las implicaciones en relación con el aumento
de enfermedades crónicas, que si no se controlan llevarán a complicaciones como la
enfermedad vascular cerebral, la cual representa en el mundo la primera causa de
discapacidad en población adulta y la segunda causa de demencia. Por lo tanto, el
objetivo de esta guía de práctica clínica es definir las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible para la estandarización de las acciones sobre la atención
del paciente con enfermedad vascular cerebral. (14)
2.1 DEFINICION
Las enfermedades cerebrovasculares o ictus están causados por un trastorno
circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una
o varias partes del encéfalo. Existen diversos tipos de ictus, según la naturaleza de la
lesión producida en la isquemia cerebral y la hemorragia cerebral. Sin embargo,
debido a la presencia de diferentes enfermedades o subtipos de ictus, el perfil
evolutivo, las características de la neuroimagen, la naturaleza, el tamaño y la
topografía de la lesión, el mecanismo de producción y la etiología, se utilizan
numerosos términos para describir las enfermedades cerebrovasculares. Es
importante conocer el mecanismo causante de esta enfermedad para poder efectuar
un adecuado tratamiento y una eficaz prevención secundaria.
2.2 CLASIFICACION DEL ACCIDENTES CEREBROVASCULAR
ACV
ISQUEMIA ICTUS HEMORRAGICO
GLOBAL
LBAL
FOCAL
AIT INFARTO CEREBRAL
ATEROTROMBOTICO
CARDIOEMBOLICO
LACUNAR
DE CAUSA RARA
INTRACEREBRAL HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
PARENQUIMATOSA VENTRICULAR
LOBULAR
PROFUNDA
TRONCOENCEFALICA
CEREBELOSA
2.3 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
Está ocasionado por la alteración cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a
un territorio encefálico, lo cual produce un déficit neurológico durante más de 24
horas y, consecuentemente, indica la presencia de una necrosis tisular.
1. Infarto aterotrombótico. Aterosclerosis de arteria grande
Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical
y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos
criterios siguientes:
A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis ≥50% del diámetro luminal u oclusión de
la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre
(cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiología.
B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis 50 años,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
2. Infarto cardioembólico
Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente
cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientes
cardiopatías embolígenas: un trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitral
reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad
del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia después de un infarto
agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia
cardiaca global o discinesia.
3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar
Infarto de pequeño tamaño (< 1,5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria
perforante cerebral, que suele ocasionar clínicamente un síndrome lacunar
(hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz,
hemiparesia atáxica y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal
de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de
otra etiología.
4. Infarto cerebral de causa rara
Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical,
en el territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado
el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele producir por trastornos
sistémicos (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo,
alteraciones metabólicas, de la coagulación, etc.) o por otras enfermedades, como
disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación
arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado
Infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en el
territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio
diagnóstico, han sido descartados los subtipos aterotrombótico, cardioembólico,
lacunar y de causa rara, o bien coexistía más de una posible etiología. Dentro de esta
etiología indeterminada se podrían plantear unas subdivisiones que aclararían mejor
este apartado; estudio incompleto, más de una etiología y desconocida.
La enfermedad vascular cerebral tipo isquémico se define como la presencia de
síntomas neurológicos, como déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo,
alteraciones visuales como amaurosis, con más de 24 horas de duración, corroborada
con estudio de imagen mediante tomografía computarizada de cráneo o resonancia
magnética.
En un accidente cerebrovascular isquémico, partes de su cerebro se ven privadas de
nutrientes y oxígeno cuando los vasos sanguíneos se bloquean. Esto daña las células
cerebrales y las mismas empiezan a morir. El accidente cerebrovascular isquémico se
puede producir de dos formas distintas.
• Trombosis arterial. Ocurre cuando se forma un coágulo de sangre (trombo) en un
vaso sanguíneo que suministra sangre a su cerebro y se bloquea dicho suministro.
• Embolia cerebral. Ocurre cuando un coágulo de sangre que se formó en algún
otro lado de su cuerpo (émbolo), se desplaza hacia su cerebro y bloquea el suministro
de sangre.
Su cerebro controla todo lo que hace el cuerpo, incluyendo los movimientos, el
habla, la visión y las emociones. Un daño en su cerebro puede afectar cualquiera de
estas funciones. Después de tener un accidente cerebrovascular isquémico,
aproximadamente una de cada tres personas recupera todas o la mayoría de estas
funciones.
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos son más comunes en personas mayores
de 65 años de edad, pero pueden presentarse a cualquier edad.
2.4 EPIDEMIOLOGIA
Existen factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular claramente definidos.
Los más reconocidos son los siguientes:
a) La edad.
b) La hipertensión arterial, de manera que valores iguales o superiores a 110 mmHg
de tensión arterial diastólica aumentan significativamente el riesgo de ictus en 10
años, así como el riesgo de mortalidad por ictus. (1)
c) La diabetes mellitus, que aumenta el riesgo de ictus en 5 años así como el riesgo
de muerte por ictus.
d) El consumo de tabaco, con un riesgo relativo de ictus en el plazo de 10 años de 1.9
para fumadores de menos de 20 cigarrillos/día y de 2.7 para fumadores de más
cantidad.
e) Los niveles elevados de colesterol, que se asocian proporcionalmente con riesgo
aumentado de padecer un ictus no hemorrágico. (1)
f) Las enfermedades cardiovasculares claramente asociadas a riesgo elevado de ictus
isquémico, como son: f.1) la fibrilación auricular, de manera que una quinta parte de
los pacientes que padecen esta arritmia sufrirán un ictus dentro de 5 años, salvo que
reciban tratamiento antitrombótico apropiado (medida que ha mostrado eficacia en la
prevención de cardioembolismos cerebrales). Aproximadamente ocurren 16 millones
de accidentes cerebrovasculares que se presentan por primera vez anualmente en
todo el mundo, con una cifra de muertes de ≈ 5,7 millones de personas por año. Los
ACV son la segunda causa más común de muerte en el mundo desarrollado después
de la enfermedad isquémica del corazón o la tercera causa principal de muerte si se
incluyen las enfermedades neoplásicas en este grupo. (1)
Los hispanos tienen una menor incidencia global de ACV que los blancos y los
negros, pero los ACV lacunares más frecuentes y los ACV a edades más tempranas.
Los hombres tienen mayor riesgo de ACV que las mujeres. Los hombres blancos
tienen una incidencia de 62,8 por cada 100.000, con la muerte es el resultado final es
el 26,3% de los casos, mientras que las mujeres tienen una incidencia de ACV de 59
por 100.000 y una tasa de mortalidad del 39.2%. (1)
.
2.5 FACTORES DE RIESGO
Se han logrado identificar como factores de riesgo independientes para enfermedad
cerebrovascular la hipertensión arterial, la enfermedad cardiaca isquémica y
arrítmica, la diabetes mellitus, la enfermedad valvular cardiaca y el abuso de alcohol.
Estos factores son el blanco en las estrategias de prevención de la enfermedad
cerebrovascular. (2)
La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para enfermedad
vascular cerebral; se estima que 50 millones de americanos tienen hipertensión. Se ha
establecido una asociación directa entre aumento de la presión sistólica y diastólica y
el riesgo de enfermedad vascular cerebral. Se ha estimado que la diabetes mellitus
afecta a 8 % de la población, que hasta 33 % de los pacientes tiene riesgo de
presentar enfermedad vascular cerebral isquémica y que es un factor de riesgo para la
recurrencia. Es importante el control adecuado de la hipertensión arterial con terapia
farmacológica individualizada y de los niveles de glucosa, así como la modificación
de los estilos de vida (ejercicio físico y dieta), para la prevención primaria y
secundaria de la enfermedad vascular cerebral. (2)
El riesgo relativo de generar un ACV puede ser confuso o ser modificado por otras
variables o por la interacción de éstas. Estos efectos se pueden determinar por el
análisis de las múltiples variables. La prevalencia de estos factores está afectada por
la geografía, edad y sexo. (3)
El uso de Anticonceptivos Orales (ACO) en las mujeres, constituye también un
factor de riesgo más significativo en aquellas que además son hipertensas, fuman,
son mayores de 35 años o son jaquecosas. Por último, se mencionan el uso de drogas
ilícitas como la cocaína. (3)
2.6 ETIOLOGÍA DEL ICTUS ISQUÉMICO. CLASIFICACIÓN TOAST.
La diferenciación etiológica de la enfermedad cerebrovascular es fundamental,
puesto que de ella deriva en gran parte la actitud terapéutica que tomaremos ante el
paciente. En la práctica clínica, podemos dividir los ictus isquémicos en 5 subtipos
según su etiología utilizando la clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment) (Adams et al., 1993), la cual ha facilitado en gran medida la
estandarización del diagnóstico de ictus, especialmente para la realización de ensayos
clínicos:
- Ateromatosis de gran vaso, cuando el paciente presenta enfermedad ateromatosa
con estenosis >50% en la luz de un vaso grande que irriga el territorio donde se ha
producido un infarto >1,5 cm. La isquemia puede ser consecuencia de la oclusión del
flujo por un trombo formado sobre una placa de ateroma complicada o de un
embolismo arterio-arterial. (16)
Cardioembolismo, cuando un infarto >1,5 cm se produce como consecuencia de la
oclusión de una arteria por un émbolo, presumiblemente procedente de las cavidades
cardiacas. Las fuentes embolígenas cardiacas se dividen en de alto riesgo y de riesgo
medio.
Enfermedad de pequeño vaso o ictus lacunar, que son lesiones de pequeño tamaño, <
1,5 cm que cursan con alguno de los síndromes lacunares clásicos, sin afectación
cortical, producidas como consecuencia de microateromatosis y/o hipohialinosis de
las arterias perforantes cerebrales. Los pacientes suelen tener HTA o Diabetes
mellitus. (16)
Etiología inhabitual, es el infarto que ocurre en pacientes sin factores de riesgo y tras
haber descartado las etiologías anteriores. Comprende un grupo muy heterogéneo de
enfermedades incluyendo arteriopatías no arterioescleróticas, como arteritis o
arteriopatías hereditarias; enfermedades sistémicas o alteraciones de la coagulación o
viscosidad de la sangre. La causa más frecuente dentro de este grupo, especialmente
en gente joven, es la disección de una arteria extra o intracraneal.
Etiología indeterminada, esta categoría incluye la imposibilidad de establecer una
causa de forma fiable por no haber realizado el estudio etiológico de forma completa,
por coexistir dos o más causas o por no encontrar una etiología a pesar de haber
realizado el estudio de forma completa. (16)
ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO
Prótesis valvular cardiaca Estenosis mitral con fibrilación auricular Fibrilación auricular Trombo en la aurícula izquierda Enfermedad del seno enfermo Infarto de miocardio reciente < 4 semanas Trombo en el ventrículo izquierdo Cardiomiopatía dilatada Segmento acinético en el ventrículo izquierdo Mixoma auricular Endocarditis infecciosa
Prolapso de la válvula mitral Calcificación del anillo mitral Estenosis mitral sin fibrilación auricular Turbulencias en la aurícula izquierda Aneurisma del septo auricular Foramen ovale permeable Flutter auricular Fibrilación auricular aislada Prótesis valvular biológica Endocarditis no bacteriana Insuficiencia cardiaca congestiva Segmento hipocinético en el ventrículo izquierdo Infarto de miocardio > 4 semanas, < 6 meses
2.7 CLINICA
Los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico se presentan de repente, en
segundos o minutos. Con menor frecuencia, los síntomas pueden producirse y
desaparecer y empeorar en el transcurso de varias horas a uno o dos días. (1)
Una buena forma de reconocer si alguien ha tenido un accidente cerebrovascular es
mediante la prueba conocida como FAST, por sus siglas en inglés, de la cara, los
brazos y el habla, que determinará si es la hora de llamar al 999. Esto requiere
verificar si hay alguno de los tres síntomas principales de un accidente
cerebrovascular, debilidad facial, debilidad en el brazo o problemas en el habla. (1)
El cuadro clínico del ACV isquémico es variable, dependiendo de su duración,
extensión, localización y factores constitucionales del individuo. Pero se manifiesta
habitualmente como un déficit neurológico de aparición brusca. Por clínica, no se
puede diferenciar un ACV isquémico de uno Hemorrágico, se debe hacer una
Tomografía axial Computarizada (TAC) sin contraste para diferenciarlos
rápidamente bajo sospecha. (1)
Cuadro I Escala NIHSS para valorar enfermedad vascular cerebral
GRUPO 1 A 1 B 1 C 2 3 4 5
NOMBRE Consciencia Preguntas Comandos Mirada Campos visuales Parálisis facial Fuerza de piernas Izquierdo Derecho
RESPUESTA 0Alerta 1Contesta ambas preguntas 2Estuporoso 3Coma 0 Contesta ambas preguntas 1 Contesta una sola pregunta 2 No contesta ninguna
pregunta
0 Realiza ambos comandos 1 Realiza un sólo comando 3 No realiza ningún
comando 0 Normal 1 Parálisis parcial de la mirada 2 Parálisis total de la
mirada 0 No hay pérdida de campos visuales 1 Hemianopsia parcial 2 Hemianopsia total 4 Hemianopsia
bilateral 0Sin parálisis facial 1Parálisis facial menor 2Parálisis facial parcial 3 Parálisis facial
completa
6 7 8 9 10 11
Fuerza de brazos Izquierdo Derecho Ataxia Sensibilidad Lenguaje Disartria Intención
0 Normal 1 Titubea después de cinco segundos 4 Cae después de 5
segundos 5 No hay esfuerzo en
contra de la gravedad 96 No hay
movimiento Miembro amputado
0 Normal 1 Titubea después de diez segundos 2 Cae después de diez segundos 3 No hay esfuerzo en contra de la gravedad 6 No hay movimiento 96 Miembro amputado 0 No presenta ataxia 1 Ataxia en un solo miembro 2 Ataxia en dos miembros 96 Miembro amputado 0 Sin alteración de la sensibilidad 1 Pérdida leve de la sensibilidad 2 Pérdida severa o completa de la sensibilidad 0 Sin alteraciones del lenguaje 1 Pérdida leve o moderada de la sensibilidad 2 Afasia leve 5 Mutismo o afasia
global
0 Sin disartria 1 Disartria leve a moderada 2 Disartria severa o anartria 96 Intubación
0 Sin inatención 1 Inatención leve 2 Inatención severa
Esta escala es ampliamente usada y el puntaje inicial tiene un valor pronóstico
importante. Aproximadamente, 60% a 70% de los pacientes con ACV isquémico con
un puntaje inicial menor de 10, tienen un pronóstico favorable después de un año,
comparados con sólo 4% a 17% de los que tienen un puntaje inicial mayor o igual a
20. (1)
Clasificación según duración de los síntomas
Crisis Isquémica Transitoria (CIT): La CIT se define como episodios breves de un
déficit neurológico focal, secundario a una disminución o interrupción temporal
súbita del flujo sanguíneo cerebral en un territorio vascular arterial específico;
implica el concepto de reversibilidad del cuadro clínico. Desde hace muchos años, el
tiempo de recuperación para este déficit neurológico se definió arbitrariamente en 24
horas, sin embargo, en la mayoría de los casos (70%) los síntomas resuelven en
menos de 20 minutos. Por regla general, los episodios de CIT tienen las siguientes
características clínicas: son de inicio abrupto, son máximos desde el inicio, resuelven
gradualmente (la mayoría antes de una hora), síntomas que se localizan según el
territorio vascular afectado y pueden presentarse en forma repetitiva. (2)
Accidente Cerebro Vascular propiamente dicho: La terminología anglosajona ha
adoptado las palabras “stroke” e “ictus” para referirse al episodio agudo de
enfermedad cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular es un grupo amplio de
lesiones clínicas que incluye la crisis isquémica transitoria (CIT), el accidente
cerebrovascular (ACV), el infarto cerebral y la hemorragia cerebral intracerebral
(HIC) o subaracnoidea (HSA) (Pérez, G. 2006). Es un síndrome clínico, en el cual
los síntomas se presentan durante un período mayor a las 24 horas. Es muy probable
la existencia de una lesión orgánica cerebral considerando la prolongada duración del
cuadro. (2)
2.8 FISIOPATOLOGIA
A consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC), disminuye el
ATP, falla en la recaptación sináptica del glutamato, estimulación de NMDA y
AMPA, con ingreso masivo de Na+, agua y Ca++ produciéndose un edema
citotóxico. El aumento del Ca intracelular activa una cascada que lesiona la
membrana celular, generando ácidos grasos libres, AA, PG y LT.
El Ca también activa: proteasas que fragmentan el ADN y el citoesqueleto;
lipooxigenasas, COX, oxidasa de xantinas. Esto produce radicales libres muy
citotóxicos que aumentan el daño a la membrana mitrondrial, produciendo edema y
afectando la producción de ATP.
La isquemia activa leucocitos que producen citosinas proinflamatorias, como TNF
alfa y facilitan la adhesión de macrófagos y monocitos al endotelio.Resultado: más
radicales libres lo que lleva a más muerte celular por dos mecanismos:
1) Necrosis: por falla energética. Predomina en el centro del infarto, con edema
celular, lesión del tejido vecino, lisis de la membrana celular e inflamación,
2) Apoptosis: Como hay un grado de isquemia menor con respecto a la necrosis, hay
energía suficiente como para permitir la expresión de caspasas que dirigen apoptosis.
La isquemia permite el ingreso masivo de sodio a la célula, por apertura de canales y
también por creación de gradiente osmótico. También produce disfunción de los
capilares cerebrales y la lesión por reperfusión altera la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica (BHE) dando como resultado edema iónico, edema vasogénico y
transformación hemorrágica. Durante esta fase se desencadena extravasación de
proteínas plasmáticas al espacio extracelular, y macromoléculas, como albúmina,
IgG y dextrán,empiezan a difundir rápidamente a través del endotelio. (4)
2.9 COMPLICACIONES
Neumonía
La Neumonía por aspiración se produce en un 25% de los pacientes con infartos
hemisféricos y un 60% de los que presentan infartos del tronco cerebral. La mitad de
estos pacientes puede aspirar sin evidencia clínica de tos o disnea. Una vez que se
confirmó el diagnostico, el tratamiento depende del tipo de aspiración. (5)
En casos de sobreinfección se recomienda iniciar terapia con un inhibidor de B-
lactamasa (ampicilina/sulbactan, o ticarcilina/clavulanato, o pipracilina/tazobactam)
o de forma alternativa la combinación de clindamicina o metronidazol con una
fluoroquinolona. La continuación de antibióticos específicos depende de los cultivos
de esputo y sanguíneos.
Si se presenta neumonitis química por aspiración de contenidos gástricos se
recomienda succión traqueal, líquidos intravenosos y asistencia ventilatoria con
presión positiva. (5)
Edema cerebral
El edema cerebral es la primera causa de mortalidad en la fase aguda de los ictus
isquémicos. Aparece con mayor frecuencia en infartos extensos y dependientes de
grandes vasos y su mecanismo suele estar relacionado con la aparición de
citotoxicidad en la zona infartada, debido a la acumulación de productos tóxicos
como consecuencia de la necrosis y de la isquemia tisular, puede existir también un
componente vascular debido a vasodilatación de arterias próximas a la zona
infartada. (5)
Clínicamente, suele manifestarse en forma de somnolencia y disminución del nivel
de conciencia de uno a cinco días tras la presentación del ictus. Aunque clásicamente
se han utilizado los corticoides como tratamiento, su eficacia ha sido cuestionada, ya
que son efectivos en el edema vasogénico pero no influyen en el componente
citotóxico. Asimismo, se ha observado que con frecuencia su utilización no aumenta
la supervivencia y, en cambio, se asocia a un aumento de complicaciones, como la
hiperglucemia, la hemorragia gastrointestinal y las infecciones. Otros tratamientos,
como el manitol, la hiperventilación e incluso la craneotomía descompresiva, han
demostrado ser eficaces para disminuir la presión intracraneal; sin embargo, no
parece que hayan conseguido aumentar la supervivencia ni modificar las secuelas
neurológicas graves. (5)
Infecciones
Las infecciones más frecuentes son respiratorias. Los mecanismos más habituales
son la aspiración y las neumonías asociadas a intubación que tienen una alta
mortalidad, por lo que deben ser tratadas precozmente.
Alteración de la deglución
La disfagia y la ingesta deficitaria son frecuentes tras un ictus. Inicialmente, puede
manejarse con fluidos pero debe asegurarse un correcto aporte nutricional lo más
precozmente posible, ya que la desnutrición se asocia con un aumento de mortalidad,
una mayor estancia hospitalaria y un aumento de complicaciones. En fases muy
iniciales no se han demostrado diferencias entre la utilización de sonda nasogástrica
o gastrostomía, pero si la necesidad de nutrición enteral se prolonga, se recomienda
la gastrostomía. (5)
Úlceras por presión
Las úlceras por presión son una complicación evitable que causa gran malestar al
paciente y enlentecen la recuperación. Su prevención se basa en una evaluación
inicial del riesgo, los cuidados por parte de un equipo de enfermería experto, los
cambios posturales frecuentes y la utilización de colchones y almohadas adecuados.
Trombosis venosa profunda
Diversos estudios han demostrado que la prevalencia de trombosis venosa profunda
(TVP) en ictus es cercana al 50%, aunque sólo tiene manifestaciones clínicas menos
del 5% de pacientes. Su prevención se basa en la movilización precoz, y en la
utilización adecuada de la heparina a dosis profilácticas. (5)
Crisis comiciales
La epilepsia precoz aparece en un 5% de los pacientes, generalmente en aquellos con
afección de la corteza cerebral. Su tratamiento no difiere al de la epilepsia de otras
causas.
Hemorragia digestiva
Es una complicación poco frecuente que suele ser secundaria al uso de corticoides,
antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes, o también por el estrés provocado
por el propio ictus, al igual que puede suceder en cualquier otra enfermedad aguda
grave. El sucralfato, la ranitidina y el omeprazol suelen ser utilizados como
tratamientos preventivos de hemorragias digestivas, al menos durante las primeras 4-
6 semanas desde el ictus. (5)
Accidente cerebrovascular recurrente
Después de un derrame cerebral, el paciente está en mayor riesgo de otro, sobre todo
inicialmente en el período posterior al accidente cerebrovascular. De acuerdo con un
artículo publicado en abril del 2009 en el American Journal of Medicine, de 8 a 12
por ciento de los pacientes experimentan un accidente cerebrovascular dentro de los
12 meses de la carrera inicial. Después de cinco años, el riesgo aumenta hasta el 16,6
por ciento, y más golpes tienen un mayor riesgo de muerte que las anteriores. (5)
Motoras y sensoriales perturbaciones
Después de un accidente cerebrovascular, el paciente puede sufrir de problemas con
el movimiento y la percepción sensorial alterada. Estos son generalmente en el lado
opuesto del cuerpo desde el lado del cerebro afectada por el derrame cerebral, y
tienden a ser más grave en el brazo y la cara en lugar de las extremidades inferiores.
Los ejemplos incluyen debilidad, parálisis, entumecimiento, hormigueo y la
espasticidad de las extremidades afectadas. (5)
Alteraciones del estado mental
Después de un accidente cerebrovascular, el estado mental de un paciente también
puede verse afectada de forma permanente. Esto se debe a un daño irreversible en el
cerebro y puede incluir la función cognitiva desacelerado, incapacidad para
comunicarse- conocida como afasia, nivel de consciencia e incluso coma disminuido.
(5)
Alteraciones visuales
Complicaciones visuales también son comunes en víctimas de accidentes
cerebrovasculares. Un derrame cerebral masivo que afecta a la parte del cerebro que
procesa la información visual puede dar lugar a la “ceguera cortical”. Esto es cuando
tus ojos pueden ver, pero la entrada que se envía al cerebro dañado no se puede
procesar y produce ceguera. Además, la ceguera en medio del campo visual,
conocido como hemianopsia, puede ocurrir en el mismo lado que la parte del cerebro
afectada por el accidente cerebrovascular. Debido a la interrupción de los centros de
cerebro que controlan la mirada, los ojos de un paciente con ictus tienden a vagar
lateralmente, siempre hacia el lado del cerebro que ha sido dañada por el derrame
cerebral. (5)
Muerte
La muerte es la complicación final después de un accidente cerebrovascular.
Puede ocurrir después de la obstrucción inicial de sangre al cerebro, o puede
ocurrir después de un período de tiempo. Por ejemplo, los eventos cardíacos,
como ataques cardíacos, comienzan a ocurrir más tarde después de un derrame
cerebral y representan un grave motivo de muerte a largo plazo después del
accidente cerebrovascular, según un artículo publicado en abril de 2009 en el
American Journal of Medicine. (5)
2.9.1 CAUSAS
Un accidente cerebrovascular isquémico se produce cuando un coágulo o masa grasa
obstruye el suministro de sangre hacia el cerebro. La obstrucción puede desarrollarse
en uno de los vasos sanguíneos del cerebro (trombosis arterial) o provenir de algún
otro lugar en su cuerpo (émbolo cerebral).
Usted corre más riesgo de desarrollar un coágulo si sus vasos sanguíneos se han
estrechado y recubierto con depósitos grasos, un proceso conocido como
aterosclerosis. Esto a menudo sucede a medida que las personas envejecen. (8)
También corre riesgo de tener un accidente cerebrovascular isquémico si tiene un
tipo de ritmo cardíaco anormal (arritmia) llamado fibrilación auricular. En la
fibrilación auricular, el corazón no bombea sangre adecuadamente y esto puede
provocar que se forme un coágulo de sangre en su corazón. El coágulo puede luego
desplazarse hasta el cerebro y provocar un accidente cerebrovascular. Beber en
exceso con regularidad puede poner en riesgo de desarrollar un ritmo cardíaco
anormal, así como de aumentar su presión arterial. (8)
2.9.2 DIAGNOSTICO
Será sometido a numerosas pruebas en el hospital para tratar de descubrir el tipo de
accidente cerebrovascular que tuvo y la parte afectada de su cerebro. Esto permitirá a
su médico planificar su tratamiento.
Le medirán la presión arterial y le harán un electrocardiograma (ECG) para registrar
el ritmo y la actividad eléctrica de su corazón. Luego le pueden realizar pruebas de
sangre para medir su colesterol y niveles de azúcar en sangre, para detectar coágulos.
También le harán una gammagrafía cerebral (por ej., CT o MRI) lo antes posible.
Posteriormente, se le pueden hacer algunas otras pruebas del corazón y de los vasos
sanguíneos para descubrir la causa de su accidente cerebrovascular. Esto puede
incluir pruebas para detectar anormalidades en la coagulación de la sangre y un
ecocardiograma (un procedimiento que utiliza el ultrasonido para producir una
imagen en movimiento en tiempo real del interior del corazón). (8)
Estudios diagnósticos en la evaluación inicial del ACV
Para todos los pacientes:
TC de cráneo simple o RM cerebral en centros calificados
Electrocardiograma y pruebas para detección de isquemia
Glucemia Electrolitos séricos
Pruebas de función renal Hemograma completo incluyendo recuento de plaquetas
Tiempo de protrombina e INR
Tiempo parcial de tromboplastina
En pacientes seleccionados:
Función hepática Prueba de embarazo
Tamización para tóxicos
Determinación sérica de alcohol
Punción lumbar (en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea)
Electroencefalograma (ante sospecha de crisis epiléptica)
PROTOCOLO DIAGNOSTICO EN EL ICTUS ISQUEMICO. TAC
Electrocardiograma
Detecta los trastornos del ritmo (que a veces son paroxísticos) y la existencia de
isquemia o infarto de miocardio.
Radiografía simple de tórax
Para valorar silueta cardíaca, aorta torácica y parénquima pulmonar. (8)
ICTUS
TAC
CRANEAL
Ictus
Hemorrágico
Ictus
Isquémico
Síndrome
Territorial
Síndrome
Lacunar
Embolico Hemodinámico
Trombotico
Aterotrombotico Cardioembolico
Tomografía computarizada craneal sin contraste
Debe solicitarse al llegar el paciente al servicio de Urgencias, realizándose lo antes
posible. Permite descartar el tumor cerebral, el hematoma subdural, la hemorragia
subaracnoidea y el hematoma intracerebral, aunque generalmente no muestra la
lesión parenquimatosa isquémica durante las 4‐6 primeras horas. La presencia de
hipodensidad, a veces sólo manifiesta como una menor densidad comparativa de los
ganglios basales o como atenuación de la diferencia de densidad entre sustancia gris
y blanca, los signos de expansividad (borramiento de surcos o cisternas, compresión
ventricular) o la hidrocefalia indican un mal pronóstico y una transformación
hemorrágica del infarto más frecuente. (8)
La existencia del signo de la arteria hiperdensa, por coágulo en su interior en más de
un 85% de los casos, suele orientar hacia un origen embólico; puede verse en el
tronco horizontal o en ramas primarias de la arteria cerebral media (ACM), en las
arterias cerebral posterior y basilar, y en la carótida intracraneal. Se observa en el
27% de todos los pacientes y en el 41% de los infartos en territorio de la ACM; en
este territorio se asocia a menudo a hipodensidad precoz, indicando ambos signos un
peor pronóstico y una mayor probabilidad de desarrollo de un infarto hemorrágico.
El infarto hemorrágico es muy raro en las primeras horas del ictus; si se observa, hay
que pensar también en la posibilidad de que sea secundario a trombosis venosa
cerebral. (8)
Técnicas de ultrasonografía doppler
Eco‐doppler de troncos supraórticos (TSA) y doppler de TSA y transcraneal (TC). Ambas técnicas son complementarias y en el caso que sea posible, deben realizarse
de rutina en todos los pacientes con ACVA isquémico, preferiblemente durante las
primeras 24 horas de evolución. Nos permiten identificar los casos con:
1. Oclusión de la carótida interna (ACI) extracraneal, valorando también su
repercusión hemodinámica y las suplencias intracraneales.
2. Estenosis significativa de la carótida extracraneal.
3. Estenosis arterial intracraneal proximal.
4. Oclusión de la ACM (en su porción M1) y su posible recanalización espontánea
ocon trombólisis. En pacientes con oclusión de arteria cerebral, el doppler TC
permite también la valoración de la suplencia leptomeníngea que se haya podido
establecer, lo cual posee importante valor pronóstico.
5. Microangiopatía cerebral (se observa un aumento generalizado de las
resistenciasperiféricas).
6. Presencia de microémbolos en ACM en casos de cardiopatía embolígena y/o
estenosis ateromatosa de ACI extracraneal.
7. Foramen oval permeable, mediante la detección de microburbujas de aire en la
ACM, tras inyectar por vía intravenosa suero salino previamente agitado con aire y
realizar el paciente un Valsalva. (8)
Resonancia magnética craneal
La resonancia magnética (RM) cerebral muestra el infarto primero, incluso al cabo
de 1 o 2 horas, sobre todo si se emplean secuencias difusion y es superior a la TC en
sensibilidad, especialmente en los ictus vertebrobasilares y en los lacunares. Debe
practicarse también ante sospecha de trombosis venosa cerebral y de síndrome de
moyamoya. Las técnicas de RM de difusión y perfusión nos permiten valorar la
existencia de tejido cerebral en penumbra isquémica, información que resulta
esencial cuando se plantea tratamiento trombolítico o neuroprotector. (8)
Angiografía por RM (angio‐RM) o angiografía por TC helicoidal (angio‐TC)
Ambas técnicas nos permiten el diagnóstico de aneurismas o malformaciones
arteriovenosas (MAV) intracraneales, disección carotídea o vertebral (para
considerar tratamiento anticoagulante), estenosis arterial cerebral, trombosis venosa
cerebral y estenosis carotídeas extracraneales. Para la enfermedad oclusiva carotídea,
la angio‐TC ofrece mayor sensibilidad que la angio‐RM. (8)
Arteriografía
La arteriografía convencional mediante sustracción digital continúa estando indicada
en casos de estenosis carotídea extracraneal tratable mediante endarterectomía o
angioplastia, en algunos pacientes con sospecha de disección arterial no valorada
adecuadamente con la angio‐RM o angio‐TC, ante la sospecha de vasculitis y cuando
se plantee tratamiento trombolítico intra‐arterial en embolias de ACM o casos de
oclusión aguda de la arteria basilar. (8)
Ecografía
La valoración ecocardiográfica está indicada en todo paciente en el que se sospeche
embolismo de origen cardíaco, así como en los ictus en paciente joven y en los
infartos sin una clara etiología aterotrombótica o lacunar. Aunque debe realizarse lo
antes posible, raras veces es necesario practicarla de urgencia, salvo si se sospecha
endocarditis. Se inicia con un estudio transtorácico (TT), que nos informa sobre la
presencia de acinesias ventriculares, valvulopatías, crecimiento auricular izquierdo,
tamaño y función del ventrículo izquierdo y trombos o tumores intra cardíacos. El
ecocardiograma transesofágico (TE) está indicado cuando se sospeche ateroma del
arco aórtico, aneurisma del tabique interauricular, vegetaciones valvulares o
sospecha de trombo intraauricular. (8)
Electrocardiograma‐Holter
El registro electrocardiográfico continuo durante 24 horas está indicado en casos de
sospecha de arritmias paroxísticas embolígenas (fibrilación auricular, enfermedad del
seno).
Electroencefalograma
Debe practicarse a los pacientes que presenten crisis epilépticas y cuando se plantee
el diagnóstico diferencial entre epilepsia (con parálisis postcrítica de Todd) y ACVA.
2.9.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ACV hemorrágico
Traumatismo encefalocraneano
Enfermedad metabólica
Enfermedad psiquiátrica
2.9.4 TRATAMIENTO
El éxito del tratamiento del ACV isquémico comienza con el reconocimiento
temprano de los síntomas por parte de los familiares del paciente y la consulta
oportuna a urgencias. La valoración inicial debe incluir el ABC: evaluación de la vía
aérea, respiración y circulación. Se debe: determinar la saturación de oxígeno
mediante pulsooximetría; idealmente, monitorizar la tensión arterial y el
electrocardiograma; canalizar dos venas; tomar muestras de laboratorio para
hemograma, pruebas de coagulación, glucemia y marcadores de isquemia miocárdica
(clase I, evidencia B), electrolitos y función renal[4], y administrar soluciones
isotónicas, como solución salina normal. Se debe evitar administrar glucosa, la cual
puede incrementar el edema cerebral. (11)
La historia clínica adecuada y los exámenes general y neurológico completos son la
piedra angular del diagnóstico. La presencia de déficit focal de inicio súbito en
ausencia de trauma sugiere accidente cerebrovascular. El primer paso en la
evaluación diagnóstica inicial es confirmar que el compromiso neurológico obedece
a un ACV isquémico y no a una hemorragia intracraneal. La presencia de cefalea
intensa, vómito, coma al ingreso, terapia previa con warfarina y presión arterial
sistólica por encima de 220 mm Hg, son elementos que sugieren ACV hemorrágico. Segundo, ante la sospecha de accidente cerebrovascular isquémico, la evaluación
debe ayudar a determinar la posibilidad de tratamiento con trombólisis.
En la anamnesis se debe hacer énfasis en el tiempo de inicio de los síntomas, lo cual
es fundamental. Se debe considerar el tiempo de inicio a partir de la última vez que el
paciente fue visto sin déficit neurológico. Cuando el déficit se presenta al despertar,
el tiempo de inicio se considera desde la noche anterior antes de irse a acostar.(11)
El estudio de TC sigue siendo la prueba más utilizada para esta finalidad. El uso de
resonancia magnética no debe retardar el tratamiento de un paciente que reúna los
criterios de selección para trombólisis intravenosa. Uno de los objetivos es practicar
el estudio de TC, máximo, 25 minutos después de que el paciente haya ingresado a la
unidad de urgencias y disponer de 20 minutos adicionales para su interpretación, de
tal manera que el intervalo entre el ingreso del paciente y la interpretación de la TC
no exceda los 45 minutos. Los pacientes requieren sólo un número limitado de
pruebas de laboratorio como parte de la evaluación diagnóstica. (11)
Medidas generales de soporte y tratamiento de las complicaciones agudas
Muchas de estas medidas están basadas en consenso, por el limitado número de
estudios que evalúen su utilidad. (7)
Mantener una adecuada oxigenación tisular es de gran importancia; se recomienda
lograr una saturación de O2 igual o mayor de 92%, monitorizada con pulsoximetría.
En los individuos con depresión de la conciencia o disfunción bulbar que causen
compromiso de la vía aérea, se recomienda la intubación orotraqueal y asistencia
respiratoria. Se debe administrar oxígeno en los pacientes con hipoxemia. Los
individuos sin hipoxemia no se benefician del oxígeno suplementario. Se recomienda
el monitoreo del ritmo cardiaco durante la evaluación inicial, para detectar fibrilación
auricular y arritmias. (7)
Existe consenso en evitar tratamientos con agentes antihipertensivos, a menos que la
cifra de tensión arterial sistólica sea mayor de 220 mm Hg o la tensión arterial
diastólica sea mayor de 120 mm Hg. Para el caso de los pacientes candidatos a
trombólisis, existe acuerdo general en tratar la hipertensión sólo cuando la presión
arterial sistólica sea igual o mayor de 185 mm Hg o la presión arterial diastólica sea
igual o mayor de 110 mm Hg.
Para el caso de los pacientes candidatos a trombólisis, existe acuerdo general en
tratar la hipertensión sólo cuando la presión arterial sistólica sea igual o mayor de
185 mm Hg o la presión arterial diastólica sea igual o mayor de 110 mm Hg. Debe
evitarse el uso de nifedipina sublingual por el riesgo de reducción impredecible y no
controlada de la presión arterial. En los pacientes que requieran disminución de las
cifras de presión arterial, una meta razonable es lograr un descenso del 15%,
aproximadamente, durante las primeras 24 horas del inicio del ACV. (7)
Las cifras de glucemia mayores de 140 mg/dl en las primeras 24 horas del ACV se
han asociado con un peor pronóstico; por lo tanto, se debe tratar con insulina ante
cifras por encima de este nivel, con adecuada vigilancia para evitar la hipoglucemia.
En la actualidad, las estrategias que tienen por objetivo mejorar el flujo sanguíneo
modificando las propiedades reológicas de la sangre (pentoxifilina) o incrementando
la presión de perfusión (hemodilución), no han demostrado ser útiles. (7)
Terapia trombolítica
La administración de rt-PA intravenoso a dosis de 0,9 mg/kg (dosis máxima total de
90 mg) es el tratamiento de elección para los pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico adecuadamente seleccionado dentro de las primeras tres horas de
evolución del cuadro clínico. Los pacientes con ACV mayor (puntaje en la escala del
NIH mayor de 22) tienen un pronóstico desfavorable, independientemente si son
tratados o no con trombólisis. Los individuos con crisis epilépticas al inicio del ACV
isquémico pueden ser candidatos a trombólisis si el clínico está seguro de que el
déficit residual es secundario al ACVy no a un fenómeno posictal. (7)
Criterios de selección para trombólisis intravenosa con rt-pa para ACV
isquémico en ventana terapéutica de 3 horas
Criterios de inclusión
Accidente cerebrovascular isquémico con evolución igual o menor de 3 horas
Déficit neurológico cuantificable en la escala del NIH
TC de cráneo sin evidencia de hemorragia
Criterios de exclusión
Antecedentes de accidente cerebrovascular o trauma craneoencefálico en los últimos 3 meses
Antecedente de cirugía mayor en los últimos 14 días
Hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario en los últimos 21 días
Historia de hemorragia intracraneal
Punciones arteriales en sitios no compresibles en los últimos 7 días
Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
Mejoría rápida y espontánea del déficit o déficit neurológico menor o aislado
Convulsiones con compromiso neurológico posictal residual
Evidencia de sangrado activo o trauma agudo (fractura) al examen físico
Tratamiento previo con anticoagulantes e INR mayor a 1,7
Anticoagulación con heparina en las últimas 48 horas y PTT elevado Recuento de plaquetas menor a 100.000 por mm3
Tensión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg y diastólica mayor de 110 mm Hg Tratamiento agresivo para lograr reducir la tensión arterial a los límites establecidos
Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl
Evidencia en el estudio de TC de infarto multilobar (hipodensidad mayor a un tercio del territorio de la cerebral media)
Trombólisis intraarterial
La trombólisis intraarterial es una alternativa en pacientes con tiempo de evolución
menor de 6 horas en el territorio de la arteria cerebral media y que no son elegibles
para terapia trombolítica IV. Esta opción de tratamiento requiere un centro con los
recursos técnicos apropiados y personal calificado. En pacientes con antecedente de
cirugía reciente (menos de 14 días), la trombólisis IA es una estrategia de manejo
razonable. (7)
Anticoagulantes
La evidencia actual muestra que la utilización temprana de medicación
anticoagulante está asociada a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas; de
igual manera, no disminuye el riesgo de recurrencia temprana. Esto también incluye
el subgrupo de pacientes con origen cardioembólico.
Los datos disponibles confirman que esta terapia no mejora el desenlace. En
pacientes con indicación para rt-PA, no se debe iniciar medicación anticoagulante en
las primeras 24 horas posteriores a la trombólisis. (7)
Antiagregantes plaquetarios
El inicio de aspirina en las primeras 48 horas desde el inicio del ACV, tiene impacto
leve pero significativo en la disminución de la morbilidad y la mortalidad (dosis
inicial de 325 mg). En caso de utilizar un trombolítico, la aspirina no se debe iniciar
en las primeras 24 horas. Se recomienda la utilización de aspirina a largo plazo.
Intervención endovascular
La FDA ha aprobado recientemente un dispositivo para la extracción mecá- nica del
coágulo del vaso obstruido (MERCI Retrieval System). A pesar de su aprobación, la
utilidad clínica no se ha establecido con claridad (clase IIb, evidencia B) y se
requieren estudios adicionales sobre esta técnica. (7)
Indicaciones neurológicas del ingreso en UCI
Estados de agitación que requieren sedación
Hipertensión intracraneal (edema, expansividad de un hematoma, hidrocefalia obstructiva)
Presencia de crisis epilépticas repetidas
Transformación hemorrágica del infarto
Infartos intensos en territorio vertebrobasilar
Ictus progresivo y accidentes isquemico transitorio “in crecendo”
Infarto cerebral hemodinámica con clínica fluctuante (en el que hay que controlar
cuidadosamente la presión arterial)
Algunos pacientes sometidos a tratamiento trombolitico, hipervolemico o anticoagulación
precoz
Indicaciones sistémicas del ingreso en UCI
Coexistencia de infarto agudo de miocardio
Marcada hipotensión arterial
Crisis hipertensiva
Importante arritmia cardiaca con repercusión hemodinámica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia respiratoria aguda
Insuficiencia renal aguda
Crisis endocrina
Deshidratación grave
Sepsis
Endocarditis séptica
Trastorno electrolítico importante
Emolisismos sistémicos múltiples
Rehabilitación
Después de tener un accidente cerebrovascular, es posible que deba volver a aprender
habilidades y destrezas, o aprender nuevas habilidades y adaptarse al daño que causó
el accidente cerebrovascular. Esto se conoce como rehabilitación de accidente
cerebrovascular. (2)
La recuperación de un accidente cerebrovascular puede ser difícil de predecir. La
mayoría de las personas se recupera mayormente en las primeras semanas y primeros
ACVA ISQUEMICO
Medidas generales
SaO2
<95% Control PA Si temperatura es
>37.5
Sin crisis Si edema
cerebral o HIC
O2 a 2-4/min
Cama a 30
Valorar
intubacion
Antitérmicos Fenitoina
Valproato Manitol iv 20%
SS hipertónico
Hiperventilacion
Ventriculostomia
meses después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, a veces, la recuperación
puede tardar más tiempo.
El equipo de accidente cerebrovascular del hospital diseñará un programa de
rehabilitación para usted según sus necesidades particulares. El mismo continuará
después de haber salido del hospital. Su programa de rehabilitación puede involucrar
a fisioterapeutas, terapeutas del habla y del lenguaje, terapeutas ocupacionales,
oftalmólogos y psicólogos, así como médicos y enfermeros. (2)
Rehabilitación del paciente con ictus
Las técnicas de rehabilitación tienen como objetivo intervenir sobre el déficit motor
y sensorial que causan discapacidad, para conseguir recuperar la independencia.
Cuando esto no sea posible, los objetivos se centrarán en optimizar las funciones
conservadas, a fin de conseguir una buena adaptación a la discapacidad manteniendo
en lo posible el bienestar del paciente. (2)
Rehabilitación en la fase aguda
Actualmente existe un consenso respecto a que la rehabilitación se debe iniciar en la
fase más temprana posible, una vez efectuado el diagnóstico y el paciente esté
clínicamente estable. El enfermo debe estar en condiciones físicas que le permitan
efectuar y/o tolerar la movilización y en condiciones mentales que le capaciten para
una mínima comprensión y colaboración. En las situaciones clínicamente inestables
(disminución de conciencia, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia
cardiorrespiratoria, infecciones agudas, etc.), resulta difícil garantizar estas
condiciones. (2)
Rehabilitación a medio y largo plazo
Una vez superada la fase aguda de la enfermedad, si el paciente sigue presentando un
déficit motor o sensorial que le ocasione discapacidad, debe plantearse la entrada en
un programa de rehabilitación de medio y largo plazo. Se debe tener en cuenta que la
rehabilitación es un proceso activo, en el que el anciano debe comprender lo que se
le pide que haga y debe integrar lo aprendido y recordarlo. Los ancianos con
deterioro en sus capacidades cognitivas, o con problemas de comunicación y
comprensión, difícilmente obtendrán beneficios en un programa de fisioterapia. La
decisión de incluir o no a un paciente anciano con un ictus en un programa de
rehabilitación generalmente corresponde al médico rehabilitador; sin embargo, es
responsabilidad de todos los profesionales sanitarios que atienden al anciano conocer
los principios básicos en que se basa esta decisión, con tal de detectar los casos
potencialmente mejorables, así como conocer aquellos en los que la rehabilitación no
va a proporcionar beneficios, evitando así la utilización inadecuada de recursos
costosos y la generación de falsas expectativas a pacientes y familiares. En general,
se acepta que un anciano con un ictus reciente y con capacidad conservada para
detectar y seguir estímulos podría ser candidato para iniciar un programa de
rehabilitación. Los objetivos de un programa de rehabilitación en ancianos con
secuelas de un ACV deberán ir dirigidos, en primer lugar, a obtener una mejora
significativa en la capacidad funcional (máxima independencia posible para las
actividades cotidianas); cuando esto no sea posible, los objetivos deberán
encaminarse a conseguir el mantenimiento de las capacidades conservadas y el
bienestar del anciano. (5)
Complicaciones durante la rehabilitación a medio y largo plazo.
Dada la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en pacientes ancianos, el
período de rehabilitación puede verse interrumpido o complicado por la aparición de
enfermedades u otros procesos intercurrentes (tabla 7), algunos de los cuales ya han
sido comentados en apartados anteriores. Síndromes dolorosos asociados al ictus La
presencia de dolor en un anciano con un ictus puede ser debida a enfermedades
coexistentes altamente prevalentes (osteoartrosis de grandes articulaciones,
enfermedad vascular periférica, aplastamientos vertebrales por osteoporosis, etc.);
también puede deberse a rigidez articular en casos de inmovilidad crónica. Un cuadro
clínico característico es el llamado «hombro doloroso», que puede estar presente
hasta en el 70% de los pacientes con hemiplejía; su etiología es variada y parece estar
relacionado con la hipotonía de la musculatura periarticular que favorece la aparición
de subluxaciones, malas posturas o estiramientos con las movilizaciones. (5)
El tratamiento se basa en medidas posturales, la protección con cabestrillo y las
movilizaciones pasivas para evitar la rigidez. Otro proceso doloroso es la llamada
distrofia simpaticorrefleja, o síndrome hombro-mano, que puede estar presente entre
el 12 y el 25% de los pacientes. Consiste en un dolor rebelde del hombro con
tumefacción y edema de la extremidad, que puede acompañarse de cambios
vegetativos (hipersudación); la causa es desconocida y parecen intervenir factores
como la inmovilidad, la estasis venosa y tal vez la inflamación de la cápsula
articular. Su tratamiento se fundamenta en movilizaciones pasivas, la administración
de analgésicos y otros fármacos coadyuvantes, y con frecuencia es necesaria la
intervención de especialistas en dolor crónico (clínica del dolor). (5)
Finalmente, existe un último síndrome que consiste en la presencia de un dolor que
se distribuye en todo el lado hemipléjico (dolor en hemicuerpo); suele ser de
características neuropáticas (lancinante, de predominio nocturno), su tratamiento
resulta dificultoso y, con frecuencia, exige un enfoque multidisciplinario, así como la
utilización de relajantes musculares y analgésicos. (5)
VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
Enfermedades Cerebrovasculares
Enfermedades Crónicas
VARIABLE INDEPENDIENTE
Antecedentes patológicos y hábitos
Hipertensión Arterial
Factores de Riesgo
HIPÓTESIS
Existe una considerable frecuencia de ACV en los pacientes que ingresan a UCI del
Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Los pacientes con antecedente de Accidente Cerebro Vascular tienen mayor
probabilidad de repetir un Accidente Cerebro Vascular Isquémico.
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
País: Ecuador
Provincia: Guayas
Ciudad: Guayaquil
Lugar: Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón
Dirección: calle 29 s/n y oriente
3.2 UNIVERSO
La población para realizar esta investigación estuvo constituida por todos los
pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión de Accidente
Cerebrovascular Isquémico y sus complicaciones en pacientes mayores de 60 años en
el periodo 2014- 2015 en el Hospital Abel Gilbert Pontón.
3.3 VIABILIDAD
Este proyecto es factible con el permiso de la Institución para elaborarlo con la
presencia de un tutor de investigación y de la materia. Se desarrolla en el Hospital
Abel Gilbert Pontón, donde me facilitaron los materiales de trabajo y permitieron
recopilar los datos para obtener las estadísticas que determino la incidencia de
Accidente Cerebrovascular Isquémico y sus complicaciones en pacientes mayores de
60 años. Además es viable a corto plazo pues se podrán realizar charlas informativas
las cuales podrán ser dictadas en el área de consulta externa de dicha casa de salud y
asi los pacientes de dicho hospital puedan acceder a información para modificar los
factores de riesgo.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con diagnóstico de ACV Isquémico mayores de 60 años en el Hospital
Abel Gilbert Pontón.
Admitidos por el servicio de emergencia
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes que fueron trasladados a otro servicio asistencial previo al egreso.
Pacientes cuyas epicrisis se hayan extraviado.
Patologia cerebral pre-existente: Neoplasia, parasitosis, epilepcia, hidrocefalia
congenita.
3.6 TIPO DE INVESTIGACION
La investigación que se realizo es de tipo Descriptivo, Bibliográfico, Documental,
Estadístico, Retrospectivo porque se utilizaron datos estadísticos e historias clínicas
de los pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico y sus complicaciones en
pacientes mayores de 60 años en el periodo 2014- 2015 en el Hospital Abel Gilbert
Pontón.
3.7 CRONOGRAMA
ACTIVIDAD ENERO-
FEBRERO-
MARZO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
VERIFICACION DE
BIBLIOGRAFIA Y
PRESENTACION
DE
ANTEPROYECTO
X
RECOLECCION Y
TABULACION DE
DATOS
X X
ANALISIS Y
PROCESAMIENTOS
DE DATOS
X
PRESENTACION
DE BORRADOR DE
TESIS
X
REVISION FINAL
DE LA
INVESTIGACION Y
PRESENTACION
DE LA TESIS
X
3.8 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS
3.8.1 Recursos Humanos
Pacientes mayores de 60 años con Accidentes Cerebrovascular Isquémico y sus
complicaciones.
Personal del departamento de estadística
Tutor: Dr. Gonzalo Zabala
3.8.2 Recursos Físicos
Papel
Bolígrafos
Cuaderno
Libros de consulta
Revistas medicas
Carpeta
Cartucho de tinta
Copias
Computadora
Fotocopiadora
Impresora
Celular
Internet
Vehículo de movilización
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O RECOLECCION DE LA DATA
Para la obtención de la información se utilizaron las siguientes técnicas de
investigación:
Observación
Cuadros
Gráficos estadísticos
METODOLOGIA
El presente trabajo investigativo se enmarco en las características de un estudio de
tipo no experimental-longitudinal y Retrospectivo, siendo la muestra aquellos
pacientes que han sido diagnosticados con Accidente Cerebrovascular Isquémico y
que cumplan con los criterios de inclusión.
Para ello con anterioridad se solicitó la autorización respectiva al director técnico del
hospital para poder acceder a las historias clínicas de las pacientes.
La muestra se la tomo en una hoja de datos creada con anterioridad, luego se revisó
cada una de las historias clínicas de los pacientes que entran en el estudio.
Una vez obtenidos los datos, se procedió a la tabulación de los mismos, los
resultados se presentaron mediante tablas y representaciones graficas cuyas
interpretaciones nos permitieron plantear las conclusiones y recomendaciones
respectivas.
MATERIALES Y METODOS
MATERIALES
LUGAR DE INVESTIGACION
Hospital de especialidades Abel Gilbert Pontón de la ciudad de Guayaquil- Ecuador
PERIODO DE LA INVESTIGACION
Enero del 2014 a Enero del 2015
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La distribucion por sexo en los pacientes del presente estudio,
estadistiticamente no es significativa.
2. El grupo etario que mayoritariamente adolia de esta patologia oscila entre 56
a 96 años de edad.
3. La HTA y los antecedentes de ACV asociados a otras patologias, son los
hallazgos mas frecuentes del presente estudio
4. Existe un marcado predominio de los casos de ACV isquemico frente a los
casos de ACV hemorragico
5. Es necesario recalcar que la terapia trombolitica eficaz y oportuna en los
pacientes con ACV, reducen las tasas y secuelas incapacitantes, ahoprrando
al estado y la sociedad los costos de atencion destinados a este rubro.
6. Los datos de tipo de movilidad, y los tiempos considerados de llegada a la
primera atencion, de solicitud de tomografia, de diagnostico tomografico y de
informe del especialista, son incrogruentes con un manejo adecuado de este
tipo de casos, por lo que se hace necesaria la creacion de una unidad de
Stroke, según las normas y criterios establecidos a escala internacional,
ademas de optimizar un sistema prehospitalario y sistemas de deteccion
temprana, para aminorar los tiempos, que son requisitos indispensables para
el diagnostico, tratamiento y pronostico del paciente.
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
Accidente Cerebrovascular Isquémico agrupados por edades.
Grupos de edad Frecuencia %
60-70 64 20%
71-80 182 56.8%
>80 74 23,1%
Análisis: En cuanto a la edad se refleja que el grupo de pacientes que presenta con
mayor incidencia la enfermedad cerebrovascular esta entre 71 a 80 años con un
porcentaje de 56,8%
60 - 70 71 - 80 > 80
64
182
74
20%
56.80%
23.10%
Grupos de edad
frecuencia porcentaje
Accidente Cerebrovascular Isquémico con agrupamiento de los
datos de acuerdo al sexo
Sexo Número de pacientes Porcentaje
Mujeres 85 26,5%
Varones 235 73,4%
Total 320 100%
Análisis: el resultado del estudio con relación a cuál es el género que con mayor
frecuencia sufre esta patología se determinó que es el sexo masculino con 235
pacientes de los 320 casos de nuestro estudio. Con el 73,4%
0
50
100
150
200
250
300
350
MasculinoFemenino
Total
Sexo
Porcentaje
Numero de pacientes
Accidente Cerebrovascular con agrupamiento de los datos por las
Complicaciones isquémicas y hemorrágicas
Complicaciones Isquémicas Hemorrágicas Total
Neurológicas 56 35 91
Cardiovasculares 21 11 32
Respiratorias 60 36 96
Digestivas 0 2 2
Renales 14 8 22
Hidroelectrolíticas 18 12 30
Otras 30 15 45
Análisis: las complicaciones neurológicas son las que con mayor frecuencia se
presentan en el accidente cerebrovascular isquémicas sobre las hemorrágicas así
como las complicaciones respiratorias que tienen mayor incidencia en el ACV
isquémico que en el hemorrágico.
5621
60
0 14 18 30
35
11
36
28 12
15
Complicaciones isquemicas y
hemorragicas
Isquemicas Hemorragicas
Accidente cerebrovascular isquémico con agrupamiento de los datos
según los factores de riesgo
Factores de riesgo Porcentaje
HTA 72,1%
DM 51,7% Dislipidemia 28,5%
Arritmias 22,1% Tabaco 20,3%
Alcohol 8,1% Obesidad 5,8%
Otros 25,6%
Análisis: Se muestran los factores de riesgos que fueron investigados en los casos y
se obtiene como resultado que el factor de riesgo con mayor incidencia es la
Hipertensión Arterial con el 72,1% de los casos, seguido de la Diabetes Mellitus con
el 51,7%
25.60%5.80% 8.10%
20.30% 22.10% 28.50%
51.70%72.10%
Factores de Riesgo
Serie 1
Distribución porcentual del accidentes cerebrovascular isquémico
agrupado según los años estudiados
Año Número de casos Porcentaje
2014 195 60,9%
2015 125 39,06%
Análisis: Los datos presentados de acuerdo al número de años en los que se presentó
el accidente cerebrovascular la mayor incidencia se encontró en el año 2014 con 195
casos y un porcentaje de 60,9%
195
125
60.90%
39.06%
0
50
100
150
200
250
2014 2015
numero de casos porcentaje
Accidente cerebrovascular con agrupamiento de los datos de
acuerdo a la relación de ACV isquémico y hemorrágico
Etiología Número de casos Porcentaje
Isquémicas 195 60,9%
Hemorrágicas 125 39,06%
Análisis: Haciendo una comparación del Accidente cerebrovascular isquémico y
hemorrágico se obtuvo que la mayor incidencia se encontró en aquellos pacientes
con ACV isquémico con un total de 195 pacientes con un porcentaje de 60,9%
Isquemicas Hemorragicas
195
125
60.90%
30.06%
Etiologia
numero de casos porcentaje
Distribución porcentual de Accidente cerebrovascular con
agrupamiento de los datos según las complicaciones mas frecuentes
Complicaciones Número de casos Porcentaje
Bronconeumonía 70 21,8%
Broncoaspiracion 10 3,1% Distres respiratorio 10 3,1%
TEP 13 4,06% Coma 36 11,2%
Edema cerebral 18 5,6% Convulsiones 10 3,1%
Hiperglucemia 15 4,6% Arritmias 49 15,3%
Muerte 88 27,5%
Análisis: entre las complicaciones más frecuentes que se encuentran en un ACV
isquémico dio como resultado en este estudio que la bronconeumonía se encuentra
con 77 casos y un 21,8%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
porcentaje
numero de casos
Hipertensión Arterial como antecedente en pacientes con Accidente
cerebrovascular
Variable Frecuencia Porcentaje
Si 254 79,3%
No 66 20,6%
Total 320 100%
Análisis: - La prevalencia de hipertensión arterial en pacientes con enfermedad
cerebrovascular fue el 79%, lo cual es estadísticamente más alto que los que no
presentaron esta patología (21%).
SI79%
NO21%
Hipertension Arterial
Accidente cerebrovascular con agrupamiento de los datos según
sedentarismo
Variable Frecuencia Porcentaje
Si 250 78,1%
No 70 21,8%
Análisis: El sedentarismo es uno de los factores de riesgo que conllevan al
Accidentes cerebrovascular. En el caso de los pacientes estudiados se obtuvo como
resultado que de los 320 pacientes, 250 llevaban una vida con sedentarismo y un
porcentaje de 78,1%
0
50
100
150
200
250
SI NO
Sedentarismo
frecuencia porcentaje
Accidentes cerebrovascular con agrupamiento de los datos de
acuerdo a la sintomatología
Sintomatología Porcentaje
Trastornos de la visión 28%
Trastornos del equilibrio 32%
Trastornos del lenguaje 60%
Trastornos motores 80%
Análisis: Las sintomatologías más frecuentes son los trastornos motores con un
80% de los casos seguido de los trastornos de lenguaje con un 60%, trastornos del
equilibrio con el 32% y por ultimo trastornos de la visión con el 28%
0% 20% 40% 60% 80%
Trastorno de la vision
Trastorno del equilibrio
Trastorno del lenguaje
Trastornos motores
Trastorno de lavision
Trastorno delequilibrio
Trastorno dellenguaje
Trastornos motores
Serie 3
Serie 2
Serie 1 28% 32% 60% 80%
Sintomatologia
Distribución porcentual del Accidente cerebrovascular según
antecedente de Ictus previo
Normal 64%
Ictus previo 36%
Análisis: la distribución porcentual de los pacientes de acuerdo a si hubo
ictus previo se obtuvo como resultado que el 64% de los pacientes no
tuvieron ictus previo y el 35% si lo presentaron.
Normal64%
Ictus previo36%
Ventas
Recuperación funcional tras el Accidente cerebrovascular
Recuperación Porcentaje
Total 27,9%
Nula 28,4%
Parcial 43,6%
Análisis: La recuperación tras el ACV en mayor porcentaje tuvo como resultado
que fue parcial con el 43,6%.
El 28,4% no hubo recuperación y en la recuperación total fue de 27,9%
Total
Nula
Parcial
27.90%
28.40%43.60%
Porcentaje
Accidente cerebrovascular con agrupamiento de los datos según la
clínica de presentación
Clínica de
presentación
Número de casos Porcentaje
Disartria 102 31,8%
Deterioro cognitivo 56 17,5% Déficit motor 64 20%
Parálisis facial 46 14,3% Mareo 23 7,1%
Disfagia 9 2,8% Otros 20 6,2%
Análisis: la clínica de presentación del accidente cerebrovascular es la disartria con
el 32% seguido del déficit motor con el 20%. En tercer lugar el deterioro cognitivo
con el 18% y por último la disfagia con el 3%
Disartria32%
Deterioro cognitivo
18%
Deficit motor20%
Paralisis facial14%
Mareo7%
Disfagia3%
Otros6%
Otros16%
Clinica de presentacion
Distribución porcentual del Accidentes cerebrovascular con
agrupamiento de los datos de acuerdo a antecedente de DM
Diabetes Frecuencia Porcentaje
Si 200 62,5%
No 120 37,7%
Análisis: de los 320 pacientes que se estudiaron para la realización de la presente
tesis se consultó cuantos de aquellos pacientes padecen de Diabetes Mellitus y se
consiguió como resultado que del total delos pacientes 200 de ellos presentan DM
SI; 200
NO; 100
0 0.5 1 1.5 2 2.5
frecuencia
frecuencia
BIBLIOGRAFIA
1. Revista Española de Cardiología. 2000; 53:1095-120 - Vol. 53 Núm.08
2. Revista Argentina de Cardiología vol.80 no.5 Ciudad Autónoma de
Buenos Aires oct. 2012
3. Revista Colombiana de Cardiología vol.13 no.2 Bogotá Sep. /Oct. 2006
4. Bargiela, Carlos Antonio, Ma. Bargiela “Accidente Cerebrovascular”
Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires, 2010
5. PEÑALVER C. (2012) “Diagnostico y Tratamientos de Medicina”. México,
Editorial Aula Médica, primera edición, Pag. 76-84.
6. ORTIZ E., OJEDA O, (2011), “Accidente Cerebro Vascular en Lugares
situados a grandes alturas”, Revista Ecuatoriana de Neurologia,Vol.17 (2),
Pag 3- 17.
7. LOPEZ F, BUONANOTTE C, (2012), “Hipertensión Arterial y Accidente
Cerebro Vascular en Ancianos”, Revista Médica ELSivier, Vol.4,(1), Pag.
18-21
8. GALVIS V,(2012), “Guía de Atención de la Hipertensión Arterial”, Folleto
guía del Ministerio de Salud Pública, Vol. 38,(4),Pag.17-24.
9. ALONSO N, ORTEGA M. y ALBERT M.,(2013), Enfermedad
Cerebrovascular de origen isquémico”, Revista Médica Chilena, Vol. 42 (2),
Pag.23-35.
10. BRAGA P. e IBARRA A., (2011),”Ataque Cerebro Vascular Estudio
Epidemiológico prospectivo”, Revista Médica de Uruguay, Vol.42, (17),
Pag.42- 54.
11. Arboix, A., Díaz, J., Pérez-Sempere, A., Álvarez, S. 2010. Ictus:
Clasificación y criterios diagnósticos. Sociedad Española de Neurología (SEN).
12. Gállego, J., Delgado, G., Villanueva, JA. 2010. Diagnóstico diferencial
I. Síndromes lacunares. Infarto cerebral de tipo lacunar. Sociedad Española de
Neurología. Barcelona
13. Rosales, L. 2013. Isquemia cerebral transitoria y riesgo de infarto cerebral
isquémico
14. Leiguarda, R.C, y J. Méndez. 1994. Enfermedades Cerebrovasculares Isquémicas y
Hemorrágicas. “Clasificación de las Enfermedades Cerebrovasculares Isquémicas y
Hemorrágicas”
15. http://imgbiblio.vaneduc.edu.ar/fulltext/files/TC068935.pdf