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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
ATENCIÓN PRIMARIA Y CLINICA INFANTIL
TEMA:
“TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Y VERIFICACIÒN DE LA
APLICACIÓN DEL PROTOCOLO EN HOSPITAL “FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE”
AUTOR:
DRA. MARIA GISELLA RUIZ ORTEGA M.Sc.
TUTOR:
DRA. CUMANDÁ DE JESUS CARLIER MUÑOZ. M.Sc.
AÑO 2016
GUAYAQUIL - ECUADOR
NOVIEMBRE 2016
R E P OS IT O R IO N A C IO N A L E N C IE N C IA Y T EC N OL O G IA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Traumatismo craneoencefálico y verificación de la aplicación del protocolo
en Hospital “Francisco Icaza Bustamante”
AUTOR/ES: Dra. María Gisella Ruiz Ortega
TUTOR: Dra. Cumandá Carlier
REVISOR: Dr. Johnny Real
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Maestría en Atención primaria y clínica infantil
FECHA DE PUBLICACIÓN: noviembre 2016 No. DE PÁGS: 40
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVE: traumatismo craneoencefálico, pediatría, protocolo
RESUMEN: El traumatismo craneoencefálico es una de las principales causa de muerte o invalides durante la
infancia y adolescencia constituyéndose en un problema de salud pública al generar magnos recursos para
diagnosticar, dar tratamiento médico - quirúrgico y rehabilitación prolongada, según el caso. Objetivo:
determinar el número de casos de traumatismo craneoencefálico presentados en el hospital Dr. Francisco Icaza
Bustamante y verificar la aplicación del protocolo existente en la institución en el año 2015. Metodología: No
experimental, transversal, correlacional de enfoque cuantitativo la población estudiada fueron los niños entre
un día de nacido y catorce años de edad que asistieron al hospital del niño. Resultados: En el año 2015 fue de
396 pacientes, el grupo etario más afectado fue 1-4 años, el predominio fue sexo masculino con 54.79%, el
tipo de traumatismo fue caída de su propia altura con 38%, el protocolo se aplicó en el 89% de todos los casos.
Conclusiones: El traumatismo craneoencefálico afecta principalmente a menores de 5 años, la escala de
Glasgow es un excelente medidor del estadío de la patología, la aplicación del protocolo disminuye
complicaciones.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON Dra. maría
Gisella Ruiz Ortega
Urbanización la Saiba Mz P
villa 15 5026482 -
0996053556
Teléfono: 0996053556 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2- 288086
E-mail: [email protected]
Presidencia de la República
del Ecuador
DEDICATORIA
A Dios, a los pacientes, a mi familia,
a mis hijos John Hamilton, Justine
Nicole y Gisella Johanna Adum
Ruiz.
AGRADECIMIENTO
A Dios por la vida, al Hospital “Dr.
Francisco Icaza Bustamante” por ser
mi segundo hogar durante varios años
de residencia asistencial y de
postgrado. A los familiares de los
pacientes por depositar su más valioso
tesoro que son los niños en manos de
los profesionales de esta institución. A
mi familia por su paciencia,
comprensión y amor.
ABREVIATURAS
APS Atención primaria en salud
TCE Traumatismo craneoencefálico
TACC Tomografía axial computarizada de cerebro
RMN Resonancia magnética nuclear
GCS Escala de coma de Glasgow
Tabla de contenido
Introducción .................................................................................................................... 1
Capítulo 1 ........................................................................................................................ 4
MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 4
1.1 Teorías Generales............................................................................................... 4
1.2 Teorías Sustantivas ............................................................................................ 6
1.3 Referentes Empíricos ....................................................................................... 13
Capítulo 2 ...................................................................................................................... 20
MARCO METODOLÓGICO ..................................................................................... 20
2.1 Metodología ..................................................................................................... 20
2.2 Métodos............................................................................................................ 20
2.3 Hipótesis .......................................................................................................... 21
2.4 Universo y muestra .......................................................................................... 21
2.5. Operacionalización de variables .......................................................................... 22
2.5 Gestión de datos ............................................................................................... 25
2.6 Criterios éticos de la investigación .................................................................. 25
Capítulo 3 ...................................................................................................................... 26
RESULTADOS ............................................................................................................. 26
3.1. Antecedentes de la unidad de análisis o población .............................................. 26
3.2. Diagnóstico o estudio de campo .......................................................................... 26
Capítulo 4 ...................................................................................................................... 33
DISCUSIÓN .................................................................................................................. 33
4.1 Contrastación empírica: ................................................................................... 33
4.2 Limitaciones ..................................................................................................... 34
4.3 Líneas de investigación .................................................................................... 35
4.4 Aspectos relevantes .......................................................................................... 35
Capítulo 5 ...................................................................................................................... 36
PROPUESTA ................................................................................................................ 36
Conclusiones y recomendaciones ................................................................................ 40
Conclusiones ............................................................................................................... 40
Recomendaciones ....................................................................................................... 40
Bibliografía……………………………………………………………………………
Anexos………………………………………………………………………………...
Resumen
El traumatismo craneoencefálico es una de las principales causa de muerte o
invalides durante la infancia y adolescencia constituyéndose en un problema de salud
pública al generar magnos recursos para diagnosticar, dar tratamiento médico - quirúrgico
y rehabilitación prolongada, según el caso. Objetivo: determinar el número de casos de
traumatismo craneoencefálico presentados en el hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
y verificar la aplicación del protocolo existente en la institución en el año 2015.
Metodología: No experimental, transversal, correlacional de enfoque cuantitativo la
población estudiada fueron los niños entre un día de nacido y catorce años de edad que
asistieron al hospital del niño. Resultados: En el año 2015 fue de 396 pacientes, el grupo
etario más afectado fue 1-4 años, el predominio fue sexo masculino con 54.79%, el tipo
de traumatismo fue caída de su propia altura con 38%, el protocolo se aplicó en el 89%
de todos los casos. Conclusiones: El traumatismo craneoencefálico afecta principalmente
a menores de 5 años, la escala de Glasgow es un excelente medidor del estadío de la
patología, la aplicación del protocolo disminuye complicaciones.
Palabras clave: Traumatismo craneoencefálico, pediatría, protocolo
SUMMARY
Cranioencephalic trauma is one of the main causes of death or disability during
childhood and adolescence, becoming a public health problem by generating great
resources to diagnose, provide medical - surgical treatment and prolonged rehabilitation,
depending on the case. Objective: to determine the number of cases of head trauma
presented at the hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante and to verify the application of
the existing protocol in the institution in the year 2015. Methodology: Non-experimental,
transverse, correlational, quantitative approach the population studied were the Children
between one day of birth and fourteen years of age who attended the child's hospital.
Results: In the year 2015 was 396 patients, the most affected age group was 1-4 years,
the predominance was male sex with 54.79%, the type of trauma was dropped from its
own height with 38%, the protocol was applied in 89% of all cases. Conclusions:
Cranioencephalic trauma mainly affects children under 5, the Glasgow scale is an
excellent measure of the stage of pathology, the application of protocol decreases
complications.
Key words: Traumatic brain injury, pediatrics, protocol
1
Introducción
EL traumatismo craneoencefálico es una de las principales causa de muerte o
invalides durante la infancia y adolescencia constituyéndose en un problema de salud pública
al generar magnos recursos para diagnosticar, dar tratamiento médico - quirúrgico y
rehabilitación prolongada, la etiología del trauma craneal en pediatría varias desde sacudidas
a los neonatos y lactantes, hasta caídas, golpes, accidentes en vehículos no motorizados y
automotores. En Ecuador aún se practica la medicina curativa, minimizando la importancia
de la prevención en salud, el trauma craneal pediátrico en la mayoría de los casos puede
evitarse teniendo énfasis en la precaución de accidentes domésticos, con medidas de
seguridad en casa o centros educativos.
Las sacudidas de los niños menores de un año ante la impotencia del padre o cuidador
de callar un niño irritable trae enormes consecuencias como hematomas, convulsiones, daño
de retina y posteriormente retardo en el desarrollo sicomotriz, déficit de aprendizaje, que
ignoran los padres agravando la situación al no dar información real al llevar este tipo de
pacientes a una unidad de salud con convulsiones y se pierde tiempo valioso buscando causas
clínicas de la misma. Este tipo de maltrato infantil no se lo reporta, la cultura e ignorancia
del 80% de nuestros usuarios no les permite entender que el cerebro de un niño debe ser
cuidado como un tesoro. Por beneficio propio y de la sociedad, esta patología al implicar
secuelas en algunos casos irreversibles, costos elevados en el diagnóstico, hospitalización,
tratamiento clínico o quirúrgico y rehabilitación.
Es indispensable concientizar a la sociedad de la incidencia de esta epidemia
silenciosa, alertar a las autoridades del MSP y emprender campañas educativas para bajar su
incidencia. Para ello es menester preguntarse ¿En qué medida la aplicación del protocolo del
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traumatismo craneoencefálico afecta la evolución de los pacientes del Hospital del niño “Dr.
Francisco de Icaza Bustamante?”.
El tema es de relevante importancia porque la atención primaria y la aplicación del
protocolo en el manejo del trauma craneal puede lapidar un infante, dejarlo con secuelas
irreversibles o salvarlo con buena calidad de vida, se lo realizo en el hospital de niños, porque
nos ofrece una casuística importante, este hospital de especialidades recibe trauma craneales
leves que son manejados y derivados a las áreas de salud respectivas, traumas de cráneo
moderados que permanecen en observación y según evolución se decide su tratamiento y
resuelve los TCE graves salvando vidas y evitando secuelas, si el paciente llega a tiempo y
es derivado o trasladado adecuadamente. Pero cuando los pacientes demoran demasiado en
llegar al hospital poco o nada puede hacer el servicio de urgencias y los neurocirujanos por
salvar estos infantes.
El Objeto del estudio Traumatismo craneoencefálico, a través de la casuística
analizada unificamos criterios con la ayuda de los protocolos médicos.
El campo de investigación es aplicación de los protocolos. Este estudio sin duda
alguna llamara a la reflexión a muchos y pondrá en alerta a otros sobre la importancia del
trauma craneal en los niños. Su aplicación práctica es verificar la aplicación del protocolo
en la atención primaria que ofrece el servicio de cirugía menor del hospital del niño
Francisco Icaza Bustamante de Guayaquil. El mismo se lo pudiera socializar a entidades
afines o centros de salud que estén interesados en mejorar su calidad de atención al usuario
externo.
Objetivo general: establecer la aplicación del protocolo del Traumatismo
Craneoencefálico en Hospital Del Niño “Francisco Icaza Bustamante” de enero a
diciembre del 2015. Los objetivos específicos son: identificar los traumatismo
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craneoencefálicos en pediatría; verificar la aplicación del protocolo de TCE en la emergencia
del hospital; y, elaborar un programa de educación en prevención doméstica del traumatismo
craneoencefálico. La novedad científica es que muchas entidades tienen los protocolos pero
no subutilizados o simplemente no los usan, al verificar la aplicación del protocolo y
demostrar que el correcto uso de este valioso instrumento salva vidas, evita secuelas y
disminuye la carga social, se incentiva el uso del protocolo, así como la elaboración de un
programa de prevención doméstica del traumatismo craneoencefálico.
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Capítulo 1
MARCO TEÓRICO
1.1 Teorías Generales
Las lesiones en niños se presentan 200 casos por cada 100.000. Habitantes, de los que
un 90% reciben atención médica hospitalaria indica la Organización Mundial de la Salud
(OMS). La relación del sexo es tres hombres por cada mujer afectada, específicamente a
menores de 18 años, a nivel infantil el pico de esta edad son los infantes: las causas más
prevalencia son los accidentes de tráfico, las caídas. La mortalidad por TCE es un problema
notable de salud, no por su alta letalidad, sino por el gran número de ingresos hospitalarios
que generan. (Margie Peden, 2012)
El desenlace más evidente pero menos común es la muerte en los niños con TCE, al
graficar incidencia en forma de pirámide el vértice son las defunciones; en el centro están
las lesiones que requieren hospitalización; y las lesiones que no necesitan hospitalización,
ocupa la base. La Child Safety Network efectúo en los Estados Unidos, a inicios de la década
de 1980, el primer estudio del tamaño de estos grupos. Su investigación demostró que por
cada niño menor de 19 años que sufría una lesión mortal, 45 niños tuvieron que ser
hospitalizados y 1 300 fueron atendidos en un departamento de urgencias y dados de alta
posteriormente. (Oyegbite, 2012)
Los servicios de urgencias actualmente mantienen como una de las principales causas
de consulta médica el traumatismo craneoencefálico (TCE). Esta patología frecuentemente
ocasiona daño cerebral o deterioro funcional del sistema nervioso en diferentes niveles, que
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se manifiesta en las funciones cognitivas, tanto en niños como en la vida adulta. (Abel
Delgado, 2015)
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la lesión directa de estructuras craneales,
encefálicas y meníngeas provocada por una fuerza mecánica. Existen varias clasificaciones,
en nuestro medio, la más manejada es la clasificación por severidad. La escala de coma de
Glasgow (ECG) es universal e indica, en forma numérica mediante la valoración clínica, el
grado de TCE, que puede ser leve, moderado o severo. En lactantes y preescolares se utiliza
la ECG modificada, por depender de la maduración neurológica de los infantes (Franco-
Koehrlen, 2015). En el TCE leve no se observa alteración del estado de alerta, ni datos de
focalización neurológica, los síntomas suelen ser inmediatos tras el traumatismo. Los niños
que presenten TCE deben ser valorados inicialmente en el sitio de atención primaria.
En los TCE leves, el peligro de complicaciones es menor, se establece que si en las
primeras 24 h posteriores al TCE no se detectan datos de deterioro neurológico, el menor
podrá continuar con sus actividades rutinarias y ser vigilado en forma ambulatoria. Existe
mayor riesgo de complicaciones en los niños con TCE moderado, recomendándose cuidado
neurológico intrahospitalario por 12-24 h posteriores al impacto. En los TCE severos es
fundamental mantener inmóvil la columna cervical. La preferencia es la estabilización de la
vía aérea y mantener al paciente hemodinámicamente estable; será indispensable una
tomografía axial computarizada de cráneo (TACC), valorar el tratamiento quirúrgico y
vigilar estrechamente al paciente en un área de terapia intensiva pediátrica (Franco-
Koehrlen, 2015)
En esta patología la Tomografía axial computarizada de cerebro (TACC) tiene
fundamental importancia porque aporta una gran seguridad diagnóstica y revela una visión
precisa de las estructuras cerebrales, posee una sensibilidad del 95.4% y una especificidad
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del 48.9% para detectar lesiones intracraneales. La importancia de hacer imágenes
diagnósticas en la valoración del TCE radica en la detección temprana posibles lesiones que
necesiten tratamiento oportuno, y con este accionar disminuir el número de secuelas. Pero el
usos de este apoyo diagnostico se ha indiscriminado por ello es imprescindible recordar las
indicaciones establecidas a nivel mundial para realizar este examen: deterioro del estado
neurológico, signos neurológicos focales, evidencia clínica de hipertensión endocraneana,
sospecha de fractura craneal, crisis convulsivas, cefalea intensa, patología neurológica previa
y un TCE severo (Iglesias-Leboreiro, 2015)
1.2 Teorías Sustantivas
Conceptualmente se denomina TCE a las alteraciones que sufre el encéfalo (hemisferios
cerebrales, cerebelo y tallo encefálico), sus envolturas meníngeas (duramadre, aracnoides y
piamadre), el estuche óseo o los tejidos blandos epicraneales por la acción de disímiles
agentes vulnerantes (Domínguez, Hodelín, Fernández, 2011).
Definición
El TCE (Traumatismo Craneoencefálico) se ha definido como una lesión traumática del
cerebro capaz de producir daños físicos, cognitivos, conductuales, emocionales, sociales y
laborales. Muchas de las personas afectadas por un TCE padecen posteriormente un cambio
de personalidad como patología psiquiátrica más prevalente (Álvarez 2011).
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica u otra
evidencia de patología cerebral, a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un
daño físico en el encéfalo. También se refiere normalmente a lesiones adquiridas que
implican al cerebro tras recibir un impacto. Los tipos de TCE son leve, moderado y grave
este último representa una de las principales causas de incapacidad y muerte en la población
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pediátrica de todo el mundo (Daisy & Ángel, 2016). Según el tiempo de duración pueden
ser agudos y crónicos, también se clasifican por el mecanismo de acción en sacudidas,
accidente tránsito, caída de escaleras, caída de su propia altura.
Existen factores de riesgo asociados al TCE que se dividen en dependientes del
cuidador: cuidador menor de edad sin responsabilidad para cuidar a otro menor, padres o
cuidadores maltratadores, manejar sin cinturones de seguridad, transportar en vehículo
motorizado al niño sin las medidas de protección adecuadas y exigidas por la ley de tránsito.
Otras causas son las socioeconómicas: hacinamiento, abandono, de adultos por necesidad de
trabajar, hogares disfuncionales, pocas medidas de protección. En la práctica médica
cotidiana la valoración del niño con TCE es imprescindible una realizar una buena
anamnesis, exhaustivo examen físico y los estudios de imágenes estrictamente necesarios.
En la anamnesis no puede faltar inicio y duración, características del trauma, nivel
de conciencia ultimas horas posteriores al trauma, presencia y frecuencia convulsiones,
presencia o no de fiebre, signos de irritabilidad, decaimiento, nivel de altura, impacto
sobre calzada, madera o tierra, existió o no mecanismo de aceleración o desaceleración.
El examen físico general debe evaluar el estado general, función cardiorrespiratoria,
nivel de conciencia con escala de Glasgow, examen de pupilas, revisión de piel cabelluda
para descartar heridas, síntomas y signos acompañantes: cefalea, vómitos, estado
confusional, irritable o letárgico, cefalohematoma, hematomas, otorragia, palidez cutáneo
mucosa. Se deben descartar fracturas y hematomas intracraneales con apoyo de imágenes.
La valoración de la escala de Glasgow es de relevante importancia porque valora
rápidamente al paciente otorgando un puntaje y según los resultados de este se lo estadifica
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para un triage adecuado derivándolo a la unidad correspondiente y ganar minutos
importantes para la vida del paciente (Vargas, 2015).
El diagnóstico es clínico a través de la anamnesis y examen físico, además radiológico
por estudio de imágenes radiografías, tomografías y RMN. Las complicaciones pueden ser
secuelas mediatas y tardías entre ellas tenemos: crisis convulsivas, paresias, infarto cerebral,
déficit de atención, lesión de pares craneales, cambios de personalidad, cefalea
postraumática, síndrome vertiginoso. El tratamiento es dependiente de la valoración y el
criterio clínico – quirúrgico, se puede manejar de forma ambulatorio: tolerancia oral, luego
mantener alimentación normal, paracetamol y control por consulta externa. El manejo
hospitalario depende del puntaje obtenido en la escala de Glasgow, si tiene datos de
conmoción cerebral y/o fractura craneal ingresa para observación, al existir hematoma
intracraneal, fractura con hundimiento o Glasgow inferior a nueve amerita terapia intensiva
y será manejado por los especialistas de ese servicio con valoración urgente por
neurocirujano.
Los protocolos en todas las patologías son de suma importancia, pero en TCE
pediátrico en el cual en ocasiones se oculta información especialmente en lactantes o
menores de tres años ante la probabilidad de maltrato al menor, el médico de atención
primaria y de urgencias hospitalarias debe permanecer atento y valorar al niño cumpliendo
los protocolos establecidos, la rapidez con la cual se actué y se clasifique el traumatismo en
leve moderado o grave este definirá su manejo. La celeridad, buen juicio del equipo médico
que valore inicialmente a los niños con trauma craneal disminuirá las secuelas físicas -
neurológicas y salvara la vida de este infante. Al algoritmo del protocolo en TCE se detalla
en anexos, a continuación se describe teóricamente de protocolo de actuación en trauma
craneoencefálico en pediatría.
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Valoración en niños con traumatismo craneoencefálico, el protocolo establece el
diagnostico a través de la evaluación clínica dirigido a evitar la mortalidad lo cual resulta de
prevenir el deterioro y daño cerebral secundario que se pueda presentar en pacientes que han
sufrido un TCE. La actuación estará determinada por el riesgo de lesión intracraneal,
establecido por la historia clínica, la exploración y, en casos seleccionados, las pruebas de
imagen. Anamnesis, es de suma importancia obtener del paciente, familiares o acompañantes
la mayor información posible respecto a las características del traumatismo: hora y lugar del
accidente, mecanismo de producción, si existió o no pérdida inicial de consciencia,
enfermedades o condiciones previas, síntomas que presento hasta la valoración clínica. No
se debe infravalorarse la preocupación de los padres con respecto al estado del niño, incluso
en los casos de que no impresione de gravedad. (Martínez, 2010)
Exploración: la secuencia de actuación más aceptada es la de A (vía aérea + control de
columna cervical), B (Ventilación), C (Circulación), D (Evaluación neurológica), E (examen
físico), la evaluación de los signos vitales es una medida imprescindible ante todo paciente
con un TCE, por constituir un buen indicador de la función del tronco cerebral. Se debe
valorar el estado y permeabilidad de la vía aérea antes de iniciar cualquier exploración, (A),
mantener estricto control de la columna cervical. El control de la ventilación (B), requiere
además control de los movimientos tóraco-abdominales, así como la auscultación pulmonar.
La exploración de la circulación (C) debe abarcar por un lado el ritmo y la frecuencia, así
como el estado de perfusión y regulación de la temperatura corporal.
Exploración neurológica, la exploración neurológica inicial se debe evaluar el nivel de
consciencia, la exploración pupilar, y si está suficientemente reactivo, la función motora, las
variaciones en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la intensidad del
traumatismo y de la función general del cerebro. El instrumento de más rigor empleado para
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su evaluación es la escala de coma de Glasgow (GCS) (NIVEL de evidencia B). Para niños
menores de 2 años, se utiliza la GCS modificada, que cubre las limitaciones de la escala
anterior. Inmediatamente con la puntuación obtenida se determina que TCE es leve cuando
cursa con ausencia de focalidad neurológica y nivel de consciencia igual o superior a 13 en
GCS (o su adaptación para lactantes). En estos casos la mortalidad asociada es inferior al
1%. Es moderado de 9 a 12, asociándose una mortalidad del 3%. Se determina que es grave
cuando la puntuación es de 3 a 8. En este grupo la mortalidad alcanza el 40-50%. Simetría y
la reactividad de las pupilas. Se recomienda realizarla al inicio de la valoración neurológica,
el fondo de ojo no descarta hipertensión intracraneal de inicio reciente, el papiledema puede
tardar 24-48 horas, pueden descubrirse también hemorragias retinianas, sugestivas del
zarandeo de un lactante, la fuerza muscular puede realizarse durante la valoración motora de
la GCS. En lactantes posee importancia la presencia de signos sutiles como la ausencia de
contacto visual, la irritabilidad, la palidez o el llanto agudo. Todos estos signos pueden ser
indicadores de lesión intracraneal.
Exploración general, se realiza de forma sistemática todos los aparatos, tratando de
determinar el alcance de otras lesiones existentes para establecer las prioridades terapéuticas
según el orden de importancia. En casos de sospecha de maltrato, es importante la búsqueda
de lesiones antiguas. Cabeza: cuidadosa palpación del cráneo, de las fontanelas y de los
huesos faciales, así como la inspección de las heridas del cuero cabelludo en busca de
fracturas subyacentes o signos de cualquier traumatismo oral o mandibular, en fracturas de
base simples podemos encontrar: hemotímpano, signo de Battle, ojos en mapache... Las
fracturas de base complejas se acompañan además de: rinolicuorrea, otolicuorrea, o salida
de papilla encefálica por orificios naturales. Hay que suponer la posibilidad de otras lesiones
asociadas: médula espinal, torácicas, abdominales, pélvicas o en miembros.
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Exploraciones complementarias, el primer objetivo de los estudios por imágenes es
facilitar el diagnóstico rápido y preciso de las lesiones cerebrales. Este propósito resulta
crucial en aquellos sujetos que se beneficien de una actuación médica o quirúrgica urgente
para minimizar la morbilidad y mortalidad derivadas del daño cerebral secundario. En casos
de hematomas intracraneales, se ha demostrado que la evacuación precoz aún en fase
asintomática, ha demostrado mejorar el pronóstico de estos pacientes. Son pruebas
complementarias útiles aquellas cuyo resultado contribuye a modificar la conducta
diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico.
Radiografía simple de cráneo. La utilidad potencial del diagnóstico de fractura ósea
consistiría en su habilidad para seleccionar a los pacientes con posible lesión encefálica,
dado que se ha señalado un aumento del riesgo de lesión intracraneal con la presencia de
lesiones óseas. Debido a que se ha evidenciado la posibilidad de lesión intracraneal sin la
presencia de fractura, y que la mayoría de las fracturas craneales no se asocian a un daño
cerebral subyacente, con el estado actual del conocimiento, se desaconseja la utilización
sistemática de la radiografía craneal y sólo se admite su uso en algunas situaciones clínicas,
más numerosas en menores de 2 años, la tomografía computarizada (TC). Constituye la
técnica de neuroimagen de referencia en el TCE.
No obstante esta técnica no siempre está disponible, requiere una interpretación
especializada, además representa un coste económico considerable y posee potenciales
efectos iatrogénicos. La dosis de radiación de una exploración (2,3 mSv) es superior a la
radio exposición ambiental recibida en un año de vida, en lactantes y niños no colaboradores
se ha de recurrir a la sedación. Esto hace que su utilización quede restringida a una serie de
situaciones clínicas con sospecha de lesión intracraneal. La resonancia magnética nuclear
12
(RMN). Esta limitado su uso por el tiempo que requiere la exploración, su elevado coste y
un menor rendimiento para reconocer el sangrado agudo intracraneal frente a la TC.
Observación: es menester estar atentos a la evolución del paciente, ante un
empeoramiento clínico en ocasiones es necesario la observación del niño en un medio
sanitario, porque suele aparecer deterioro asociado a daño cerebral secundario en intervalo
de 4-6 horas, por ello el periodo de observación no puede ser inferior a seis horas y en
lactantes mínimo 24 horas . Con controles periódicos de constantes hemodinámicas, y
controles neurológicos repetidos, con la realización desglosada de la GCS o de su adaptación
para lactantes.
El paciente debe descansar en un ambiente tranquilo, estar colocado en posición
semisentado, con la cabeza unos 30° sobre el plano horizontal, para disminuir la presión
intracraneal (PIC), al mejorar el retorno venoso, permanecerá en NPO si se prevea la
realización de TC. Medidas terapéuticas y de sostén: Fluidos y electrolitos. Se utilizara en
aquellos pacientes con náuseas y/o vómitos. Se recomienda que los aportes no sobrepasen el
60- 70% del mantenimiento durante las primeras 24 horas. Antibioterapia. Sólo se
recomienda su utilización empírica en los niños con fractura basilar abierta, la analgesia es
importante para mantener al paciente relajado y sin dolor, se maneja con analgésicos no
sedantes (paracetamol o AINE) para no entorpecer con la valoración neurológica. El manejo
de anticonvulsivantes no es recomendado de forma sistemática, el manejo de
correspondiente a terapia critica no será abordado por no ser tema de este estudio.
Nuestra actuación deberá ir encaminada a mantener la vía aérea, ventilación,
circulación y administración de drogas si se requiere, hasta su llegada a una unidad de más
alta complejidad si se requiere. Es de riesgo intermedio I si presenta signos de lesión
intracraneal expresada con vómitos en número menor a 3, pérdida de conciencia menor a un
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minuto, letargia e irritabilidad previas, alteración prolongada del comportamiento, o fractura
craneal de más de 24 horas de evolución se indican dos alternativas posibles de actuación:
la primera, la realización inmediata de la TC, o la observación 24-48 horas, y si presenta
síntomas en ese periodo realizar la TC. Grupo de riesgo Intermedio II. Si el mecanismo
accidental es de alta energía (choque con vehículo que se movilizaba a gran velocidad, caída
desde más de 50 cm, impacto sobre superficie dura, con objeto romo o pesado...), la
presencia de cefalohematoma u otras lesiones en la superficie craneal nos hace sospechar de
fractura determinada o datos sugerentes de daño intencional, se recomienda la realización de
radiografía de cráneo y observación en medio sanitario un mínimo de 6 horas.
Si existe sospecha de maltrato, se recomienda el ingreso del paciente. El grupo de bajo
riesgo es cuando el mecanismo ha sido de baja energía (caída desde su altura, o altura menor
de 50 cm), el paciente está asintomático y la exploración física y neurológica son normales,
si existen garantías de observación domiciliaria por adultos responsables durante 48 horas,
se puede dar el alta domiciliaria una vez explicadas las normas de vigilancia (Martínez,
2010)
La prevención es el mejor tratamiento para el TCE, al evitar los traumatismos
craneoencefálicos evitamos la posibilidad de complicaciones que pueden durar toda la vida,
con niños que disminuyen sus capacidades de desarrollo físico e intelectual convirtiéndose
en un pesada carga familiar, alto costo para la sociedad y el estado.
1.3 Referentes Empíricos
En la atención primaria el trauma encéfalo craneal (TEC), ha ganado protagonismo
y las cifras son impresionantes amplificando las cifras de mortalidad - morbilidad en el
Ecuador, al ser causa importante de internamiento y complicaciones es relevante determinar
14
la prevalencia y factores asociados en niños de 0 a 5 años atendidos en emergencia del
Hospital Vicente Corral Moscoso, Febrero- Julio 2014. Se realizó un estudio transversal en
niños de 0 a 5 años con TEC, atendidos en emergencia del HVCM, de febrero a julio del
2014, determinando la prevalencia y factores asociados a TEC; previa firma de
consentimiento informado por los representantes se estudiaron 1681 niños, con un promedio
en edad de 26,2 meses, la prevalencia de fue del 10,4%. El Tipo leve representó el 8,6% del
total de niños. Los factores positivos asociados fueron: estar a cuidado de terceros o sin
cuidador; pertenecer a un grupo minoritario, indígena o negro; siendo el maltrato infantil la
variable que más se relacionó con TEC (Pérez Zúñiga, 2016)
En el Hospital Vicente Corral Moscoso en el área de emergencia se realizó el estudio
para validar una escala de predicción de lesiones intracraneales para trauma encéfalo-craneal
en niños de 0 a 5 años durante el año 2014, realizaron un estudio de validación de test
diagnóstico, la muestra se calculó con las restricciones muéstrales: sensibilidad: 80%,
especificidad: 80%, alfa: 5%, prevalencia esperada: 10%, 7% de pérdidas quedando 409. Se
incluyeron todos los niños de 0 a 5 años con trauma craneal con un representante que aceptó
participar mediante consentimiento informado, se excluyeron abandonos del servicio e
imposibilidad de realizar TAC de cráneo. La escala a validarse EPLIC fue diseñada por el
autor y sometida a validación de constructo teórico. En todos los casos se llenó la escala y
se realizó TAC como “gold standard” para identificar lesiones intracraneales analizada de
forma ciega. Los resultados fueron: 41 pacientes presentaron lesión intracraneal (10%), la
lesión más frecuente fue edema cerebral (56%). El parámetro con mayor sensibilidad fue:
caída de altura (95,1%), la mayor especificidad: presencia de >2 convulsiones (100%). Un
puntaje total de 4 o más obtuvo la mejor sensibilidad combinada con mejor especificidad
(97,6% y 78,26%). Conclusiones: la escala EPLIC resulta válida para predicción de lesiones
15
intracraneales y por tanto puede ser una herramienta útil para manejo TEC en menores de 5
años (Sempertegui Cárdenas, 2016)
En Cuenca el Hospital Vicente Corral Moscoso se determinó la frecuencia y las
características del trauma en pacientes de 0 a 16 años que acuden a emergencia de esta casas
de salud de julio a diciembre del 2014, esta investigación fue motivada por la elevada
concurrencia de pacientes pediátricos a las salas de emergencia de varias unidades de salud
los diferentes hospitales por causas traumáticas, situación que has preocupa a la comunidad
y en especial a los médicos del hospital Corral Moscoso. El estudio fue de tipo descriptivo-
retrospectivo, mediante la revisión de historias clínicas de emergencia y formularios del
SOAT. La estadística estuvo basada en 6891 consultas en la emergencia, de los cuales 3128
pacientes de 0 a 16 años consultaron por trauma. Se valoraron variables como: sexo, edad,
área de residencia, causas, escenario físico, persona o institución que lleva al niño, forma de
transporte, tipos de lesiones, el horario y calendario en el que se presentó el trauma.
Utilizaron la base de datos Excel 2010, SPSS versión 19. Los resultados el 59,6% de
los pacientes fue de sexo masculino, con 7 años en promedio de edad, se registraron caídas
51,11% y el trauma de cabeza 35.81% de acuerdo a la lesión. El 61% fueron de zona urbana;
el domicilio se estableció como lugar más frecuente de producción del accidente con
54.53%. El 93.9% de niños fueron llevados por sus familiares en forma ambulatoria, el
73.6%, acudieron al hospital dentro de la primera hora y después del percance un 67.3%
(Salinas Chica & Vásquez Lopez, 2016).
En el servicio de emergencia del Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel se
evaluó si es apropiado el uso de TAC de cráneo en traumatismo encefalocraneano leve, se
16
conoce las discapacidades que causa esta patología por ello se ha tomado como estándar de
oro a la TAC para identificar las posibles lesiones intracraneales, se utilizó un enfoque
retrospectivo de cohorte transversal; analítica, tipo test diagnóstico, se revisó historial clínico
de todo TEC leve (universo 204) con una muestra de 105 pacientes y se obtuvo datos de la
anamnesis, examen físico; para evaluar la proporción con la regla CHALICE, y
posteriormente relacionar el resultado de la TAC para determinar lo apropiado de su
indicación.
Los resultados indican una afluencia promedio de 34 pacientes mensualmente, 51%
género masculino, grupo etario más frecuente pre escolares 35.3%. Indicaron TAC al 51%,
cumplen con criterio de CHALICE 77%, de estos un 22% presento anormalidad. Cuatro
variables se relacionan más a la frecuencia de TAC craneal anormal: presencia de vómitos
>3 (52%), amnesia mayor a cinco minutos, antecedente de accidente de tránsito y
convulsión. Finalmente prueba diagnóstica (TAC craneal anormal) tomada con indicación
apropiada (CHALICE positivo) tiene una sensibilidad de 79 %, especificidad de 8.3%
(Taquichiri Cruz, 2016)
Para categorizar el tipo de lesión y detectar a pacientes de riesgo para desarrollo de
hipertensión intracraneal, pacientes con necesidad de manejo quirúrgico y estimar el
pronóstico neurológico a traves de la TACC el Centenario Hospital Miguel Hidalgo utilizop
la escala tomográfica de Lawrence Marshall en el trauma craneoencefálico pediátrico, y
revela su experiencia en la investigación realizada de octubre 2013 a diciembre 2014, la
casuística fueron pacientes pediátricos con Traumatismo Craneoencefálico que ingresaron
al Hospital Hidalgo que contaron con tomografía de cráneo, Se clasificó la lesión en la
primera tomografía acorde a la escala de estudio. Se registraron los datos en Excel y se
realizó análisis estadístico descriptivo e inferencial para asociación de variables.
17
Los resultados descritos son: 16 pacientes, 9 niños y 7 niñas ingresados, el grupo de
edad más afectado fueron los preescolares, con atropellamiento como mecanismo de lesión.
En 12 pacientes se clasificó el traumatismo como Severo de acuerdo a la Escala de Glasgow
posterior a reanimación inicial. La lesión más frecuente fue la Difusa III en el 75% de los
casos con mortalidad de 71%. La hipertensión intracraneal se presentó en el 100% de los
pacientes con Lesión tipo VI (masa no evacuada). En cuanto a pronóstico neurológico
predomina el desfavorable en la lesión VI en un 66% de los casos y un 58% en el grupo de
lesión difusa III. El puntaje de Glasgow y la lesión en la Escala de Lawrence Marshall tienen
relación. Se descubrió asociación estadísticamente significativa entre la lesión difusa III y el
desarrollo de hipertensión intracraneal. La escala de Marshall es aplicable en la población
pediátrica. (Vega Lozano, 2015)
Las características clínicas e imagenológicas del traumatismo craneoencefálico en
pacientes pediátricos Hospital Central de Maracay, realizado de junio hasta agosto del año
2014, tuvo como objetivo relacionar la clínica y la imagenología del traumatismo
craneoencefálico en pacientes pediátricos ingresados al área de emergencia pediátrica, fue
un trabajo de campo, prospectivo, con revaluación neurológica a las 24 horas del ingreso la
muestra fueron 133 pacientes. Se incluyeron diagnóstico de TCE de cualquier tipo, en las
primeras 24 horas de hospitalización. Realizaron interrogatorio, examen físico, aplicaron la
escala de coma de Glasgow. Resultados: predominaron los escolares del sexo masculino,
el mecanismo acción principal del TCE correspondió a las caídas de altura, donde la
presencia de fracturas represento un bajo porcentaje. Menos del 10% presentaron TCE
moderado y ninguno TCE severo; logrando una recuperación total del puntaje de la escala
de Glasgow a las 24 horas de su ingreso.
18
Prevaleció la realización de la TAC de cráneo sobre la Rx de cráneo. Todos los
pacientes con hallazgos en la TAC de cráneo se mostraron algún tipo de sintomatología, un
mínimo porcentaje de niños con TAC normal presentaron algún tipo de clínica.
Conclusiones: Se observó que si hubo una relación directa entre la clínica y los hallazgos
imagenológicos, ya que la mayoría de los pacientes con lesiones por TCE se mostraron
sintomáticos, lo cual le otorga valor predictivo a la clínica presentada (Moreno, 2014)
La molestia más frecuente durante la exploración y que perdura como como
consecuencia posterior al trauma craneoencefálico es la cefalea y el dolor del cuello son las
más comunes que siguen a la conmoción (lesión cerebral menor) y son experimentados
tempranamente después de la lesión por más del 70 % de personas con estos tipos de
lesiones. La cefalea ocurre luego de una lesión cerebral más severa. Sin embargo, por alguna
razón, aún sin identificar, tiende a ser un fenómeno mucho menos común en este grupo de
pacientes cuando se compara con la incidencia después de la lesión cerebral traumática
menor.
Esto sugiere que la lesión cerebral traumática (TBI) por sí misma es probablemente no
la causa primaria de la cefalea porque lógicamente se deduciría que si fuese, la cefalea no es
proporcional con la gravedad del trauma, normalmente se esperaría que los TBI más severos
presenten cefalea intensa, pero está demostrado en la vida práctica que no es así. La cefalea
es también un problema común después del traumatismo craneal, así como también por las
lesiones por el efecto de aceleración y desaceleración (de latigazo) (Zasler, 2014)
La sobrevivencia de los pacientes con TCE dependerá de la severidad del mismo, si fue
leve, moderado o grave, otro de los factores relevantes en esta patología es la atención
primario que tan eficiente fue, el traslado y la derivación al nivel correspondiente según la
severidad del caso, en este sentido se realizó el estudio análisis de supervivencia en los
19
pacientes ingresados al servicio de cuidados intensivos pediátricos del Hospital de Niños
Baca Ortiz de Quito, Ecuador durante el período de enero 2010 a marzo del 2011 por Hoyos
Méndez, El promedio de edad fue de 5.6 años. El 43.8% de los pacientes sufrió caída de
altura, 45.8% accidente de tránsito y 6.3% maltrato infantil. Del total de pacientes, el 6.3%
no recibió atención alguna previo ingreso al Hospital. La supervivencia fue del 100% en
pacientes que sufrieron caída de altura, 72.5% con accidente de tránsito y 0% en pacientes
con maltrato infantil (p<0.01). La supervivencia de los pacientes transportados al Hospital
en ambulancia fue del 79.5%, en contraste con el 50% de los trasladados en automóvil
(Mendez, 2011), este comparativo no se lo puede realizar por no ser pacientes de terapia
intensiva, el presente estudio es de emergencia primer nivel de salud.
20
Capítulo 2
MARCO METODOLÓGICO
2.1 Metodología
Diseño no experimental, de tipo transversal, correlacional, se podrá identificar la relación
existente entre las variables estudiadas, tendré cifras reales de morbilidad y mortalidad por
esta causa, según grupo de edades, nivel de complejidad, etc. Su enfoque es cuantitativo la
población estudiada fueron los niños entre un día de nacido y catorce años de edad que
asistieron al hospital del niño Francisco Icaza Bustamante de Guayaquil con diagnóstico de
traumatismo craneoencefálico de enero a diciembre del 2015.
2.2 Métodos
Al obtener los datos generales de todos los pacientes, se cumplió con todos los
parámetros de la historia clínica, el examen físico incluye soporte fotográfico, la estadística
se corrobora con la atención diaria, dando inicio al flujograma informático, al archivar todo
la información en tablas de Excel, así luego se podrá pasar a barras estadísticas y obtener los
resultados finales, esta mecánica fue realizada por la maestrante. Se solicitó llenar y firmar
el consentimiento informado para la recolección de datos adicionales, se analizó las historias
clínicas, se aplicó una encuesta de determinantes sociales con datos específicos
especialmente para estadificar el agente causal y se existe la posibilidad de maltrato al
menor. Toda la información fue registrada en la hoja de recolección de datos.
Se revisó todos los expedientes clínicos para verificar el manejo y si fue aplicado o no el
protocolo, también se entrevistó a médicos pediatras y clínicos, residentes y tratantes para
21
determinar si utilizan o no el protocolo o guía para traumatismo craneoencefálico, también
s eles pregunto si fueron socializados de esta información, en sala de espera se conversó con
familiares para saber si recibían charlas sobre prevención de accidentes en el hogar y o centro
educativos, la calidad de atención, información proporcionada, el consentimiento informado
y los permisos especiales para publicación de caso, es relevante saber si el usuario está de
acuerdo en colaborar con el avance científico. Actualmente no se publica regularmente en
nuestro país y esto debe revertirse.
Las historias clínicas o expedientes de los pacientes ambulatorios se archivan
automáticamente al estar sistematizados, la institución cuenta con el programa Hosvital,
actualmente no se manejan carpetas físicas, el 100% de la atención y registro de los pacientes
queda ingresado en este sistema. Lo cual ayudó en la recolección de datos aislados que se
necesitaron en este estudio. Se realizó una base estadística personal para el correspondiente
procesamiento, así poder presentar los resultados obtenidos forma de tablas / gráficos,
finalmente se elaboró, redactó, y presenta el informe final del proyecto de investigación
requisito previo para obtener el título académico de cuarto nivel.
2.3 Hipótesis
Aplicar inadecuadamente el protocolo en traumatismo craneoencefálico afecta
negativamente la evolución del paciente.
2.4 Universo y muestra
Universo
Todos los niños y niñas con edades de 0 días de nacido 14 años 11 meses, que
recibirán asistencia médica en emergencia del Hospital Francisco Icaza Bustamante, de
Guayaquil en el tiempo de diseño de esta investigación. 36.899 pacientes
22
Muestra
Todos los niños y niñas con edades de 0 días de nacido hasta 14 años 11 meses, que
recibirán asistencia médica en el Hospital Francisco Icaza Bustamante con diagnóstico
de traumatismo craneoencefálico. 398 pacientes
2.5. Operacionalización de variables
CATEGORÍA DEFINICIÓN MEDIDAS DE
LAS
VARIABLES
INDICADOR
Edad Tiempo que ha vivido
una persona u otro ser
vivo contando desde su
nacimiento.
0 – 12 meses
1 - 4 años
5 – 9 años
10 – 14 años
12.37%
47.47%
27,52%
12,62%
Sexo Es el conjunto de las
peculiaridades que
caracterizan los
individuos de una
especie dividiéndolos
en masculinos y
femeninos
Masculino
Femenino
54.79%
45.21%
Tipo de
traumatismo
Lesión o daño de los
tejidos orgánicos o de
los huesos producido
por algún tipo de
violencia externa
Sacudidas
Accidente transito
Caída escaleras
Caída de su propia
altura
Caída de la cama
2%
27%
24%
38%
9%
Síntomas y signos Síntoma es la
referencia subjetiva
Cefalohematoma 29.04%
23
que da un enfermo de
la percepción que
reconoce como
anómala o causada por
un estado patológico o
una enfermedad.
Signo es un dato
"objetivo", observable
por parte del
especialista.
Herida / laceración
Cefalea
Vómitos
Irritable / letárgico
Estado confusional
16.91%
34.09%
11.86%
6.06%
2.02%
Valoración según
la escala de
Glasgow
Escala diseñada para
evaluar de manera
práctica el nivel de
consciencia en los seres
humanos
Leve
Moderado
grave
54%
37%
9%
Respuesta
terapéutica
Respuesta que el
paciente presenta ante
el tratamiento para una
determinada patología.
Muy buena
Buena
No satisfactoria
68%
29%
3%
Aplicación del
protocolo
Documentos que
describen la secuencia
del proceso de atención
de un paciente en
relación a una
enfermedad o estado de
salud.
Si se aplica
No se aplica
89%
11%
Grado de
instrucción del
familiar
Nivel educativo
máximo alcanzado por
una persona
Iletrada
Primario
Secundario
Universitario
18%
17%
41%
24%
24
Parentesco del
cuidador
Relación que se
establece entre las
personas que tienen
características
comunes.
Madre
Abuela
Otro familiar
Vecina
31%
46%
17%
6%
Sitio del accidente Lugar donde ocurre
cualquier suceso que es
provocado por una
acción violenta y
repentina ocasionada
por un agente externo
involuntario, y que da
lugar a una lesión
corporal.
Casa
Escuela
Calle
Guardería
62%
11%
23%
4%
25
2.5 Gestión de datos
Para procesar la información previamente se elaboró el formulario de recolección de
datos, el cual fue aplicado aleatoriamente a médicos de la institución, padres de familia. Se
concentró la información recolectada, se procesó en EPI INFO 2008, con métodos
estadísticos actualizados se realizó la estatificación de porcentajes, los resultados fueron
llevados a tablas y gráficos para el análisis, discusión, presentación de los casos estudiados
para poder realizar las conclusiones que se detallan en este estudio.
2.6 Criterios éticos de la investigación
Se solicitó la autorización a la institución en la cual se realizó el trabajo de titulación, y
no uso de nombres o referencias algunas involucradas en esta investigación.
26
Capítulo 3
RESULTADOS
3.1. Antecedentes de la unidad de análisis o población
La Población sujeta a este trabajo de titulación son los niños entre 0 días de nacidos hasta
14 años 11 meses de edad que acuden al servicio de emergencia del Hospital del niño
“Francisco de Icaza Bustamante”.
3.2. Diagnóstico o estudio de campo
Tabla 1.- Casos de TCE, Estratificación por edades
Fuente: Estadística del Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante
Autora: Dra. María Gisella Ruiz Ortega
La prevalencia en TCE en el Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante fue 396 pacientes
pediátricos en el año2015. El promedio de edad en la población infantil fue 8.9 años, el
rango de edad con mayor afectación fue de 1 a 4 años representando el 47. 47% de la muestra,
seguida por el 27.52% de los infantes de 5 a 9 años de edad, los mayores de 10 años
obtuvieron el 12.62% y los infantes de menores de un año presentaron el 12.37 %.
EDAD NÚMERO PORCENTAJE
0 – 12 meses 49 12.37%
1 – 4 años 188 47.47%
5 – 9 años 109 27.52%
10 – 15 años 50 12.62%
TOTAL 396 100%
27
Tabla 2.- Sexo de pacientes con Traumatismo Craneoencefálico
Fuente: Estadística del Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante
Autor: Dra. María Gisella Ruiz Ortega
El sexo predominante en esta patología fue el masculino con 54.79 % con 217 pacientes que
presentaron trauma craneal y el femenino con 45.21. Total 179 pacientes. Demostrando que
en esta patología el predominio lo tiene el género masculino.
SEXO NÚMERO PORCENTAJE
Masculino 217 54.79%
Femenino 179 45.21%
TOTAL 396 100%
28
Tabla 3.- Tipo de traumatismo
Fuente: Estadística del Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante
Autor: Dra. María Gisella Ruiz Ortega
La causa más frecuente es la caída de su propia altura con 38%, seguido de accidente de
tránsito con 27%, el 24% corresponde a caída por las escaleras, el 9% se cayó de la cama, y
el 2 % recibió sacudidas.
Tipo de traumatismo NUMERO PORCENTAJE
Sacudidas 8 2%
Accidente tránsito 107 27%
Caída escaleras 95 24%
Caída de su propia altura 150 38%
Caída de la cama 36 9%
TOTAL 396 100%
29
Tabla 4.- Aplicación del protocolo
Fuente: Estadística del Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante
Autor: Dra. María Gisella Ruiz Ortega
En el hospital del niño Francisco Icaza Bustamante si se aplica el protocolo en el 89% de los
casos y solo el 11% no lo aplicaba en el año 2015. El nivel de aplicación del protocolo es
satisfactorio pero aún existe un pequeño margen de médicos que no lo utilizaban.
Respuesta terapéutica NUMERO PORCENTAJE
Si se aplica 352 89%
No se aplica 44 11%
TOTAL 396 100%
30
Tabla 5.- Correlación de Casos, sexo y tipo de traumatismo
Fuente: Estadística del Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante
Autor: Dra. María Gisella Ruiz Ortega
Los niños con mayor prevalencia son los de 1 – 4 años de edad, la con predominio del género
masculino, estos pacientes no sufren sacudidas, si son expuestos accidentes de tránsito en
11% caen de su propia altura el 9% y el 3% se cae de la cama, el siguiente grupo más afectado
es el de 5 a 9 años con la diferencia que ellos solo el 1% cae mientras duerme
Edad % casos Sexo Tipo de traumatismo
0-12
meses
12.37%
Masculino 6.26%
Femenino 8.31%
Sacudidas – 2%
Accidente transito – 4%
Caída escaleras – 2%
Caída de su propia altura – 2%
Caída de la cama – 5%
1-4 años 47.47% Masculino 14.24%
Femenino 13.46%
Sacudidas – 0%
Accidente transito – 3%
Caída escaleras – 6%
Caída de su propia altura – 9%
Caída de la cama – 3%
5 – 9 años
27,52%
Masculino 21.10%
Femenino 16.20%
Sacudidas – 0%
Accidente transito – 11%
Caída escaleras – 13%
Caída de su propia altura – 17%
Caída de la cama – 1%
10-14
años 12,62%
Masculino 13.19%
Femenino 7.24%
Sacudidas – 0%
Accidente transito – 9%
Caída escaleras – 3%
Caída de su propia altura – 10%
Caída de la cama – 0%
Total
casos 100%
100% 100%
31
Tabla 6.- Correlación sitio del accidente, parentesco del cuidador y grado de
instrucción
Fuente: Estadística del Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante
Autor: Dra. María Gisella Ruiz Ortega
El sitio del accidente varía según la edad del infante su libertad de movimiento y sitio donde
desenvuelve sus actividades de forma cotidiana, lo menores de 12 meses sus accidentes son
el en hogar o guardería, generalmente son cuidados por sus abuelas, con nivel educativo
bajo. Los de 1 – 5 años en casa sufren los mayores accidentes, luego en edad escolar los
presentan en la escuela.
Correlación sitio del accidente, parentesco del cuidador y grado de instrucción
Edad Sitio del accidente Parentesco del cuidador Grado de instrucción del
familiar
0-12
meses
Casa: 11%
Escuela: 0%
Calle: 0%
Guardería: 2%
Madre: 8%
Abuela: 17%
Otro familiar: 1%
Vecina: 0%
Iletrada: 6%
Primario: 4%
Secundario: 11%
Universitario: 5%
1-4 años
Casa: 16%
Escuela: 1%
Calle: 0%
Guardería: 2%
Madre: 9%
Abuela: 14%
Otro familiar: 3%
Vecina: 0%
Iletrada: 7%
Primario: 5%
Secundario: 16%
Universitario: 9%
5 – 9 años
Casa: 28%
Escuela: 8%
Calle: 7%
Guardería: 0%
Madre: 11%
Abuela: 11%
Otro familiar: 9%
Vecina: 2%
Iletrada: 5%
Primario: 7%
Secundario: 10%
Universitario: 6%
10-14 años
Casa: 7%
Escuela: 2%
Calle: 16%
Guardería: 0%
Madre: 3%
Abuela: 4%
Otro familiar:4%
Vecina: 4%
Iletrada: 0%
Primario: 1%
Secundario: 4%
Universitario: 4%
Total
casos 100%
100% 100%
32
Tabla 7.- Correlación sitio del accidente, parentesco del cuidador y grado de
instrucción
Fuente: Estadística del Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante
Autor: Dra. María Gisella Ruiz Ortega
Los síntomas más relevantes según la edad fueron cefalohematoma, cefalea y vómito, el
traumatismo valorado según la escala de Glasgow que se presento fue el leve, la respuesta
fue buena y muy buena en alto porcentaje de los casos presentados.
Correlación de Signos y síntomas, escala de Glasgow, aplicación del protocolo y respuesta terapéutica
según rango de edad
Edad Signos y síntomas
Valoración en
escala de
Glasgow
Aplicación del
protocolo
Respuesta
terapéutica
0-12 meses
Cefalohematoma - 8%
Herida / laceración: 4%
Cefalea: 1%
Vómitos: 3%
Irritable / letárgico: 2%
Estado confusional: 0%
Leve: 20%
Moderado: 16%
Grave:2%
Si se aplica: 19%
No se aplica: 6%
Muy buena: 21%
Buena: 7%
No satisfactoria: 1%
1-4 años
Cefalohematoma – 9%
Herida / laceración: 2%
Cefalea: 3%
Vómitos: 5%
Irritable / letárgico: 2%
Estado confusional: 0%
Leve: 11%
Moderado: 13%
Grave: 1%
Si se aplica: 21%
No se aplica: 3%
Muy buena: 12%
Buena: 6%
No satisfactoria: 0%
5 – 9 años
Cefalohematoma – 6%
Herida / laceración: 6%
Cefalea: 20%
Vómitos: 2%
Irritable / letárgico: 2%
Estado confusional: 0%
Leve: 13%
Moderado:6%
Grave: 5%
Si se aplica: 29%
No se aplica: 1%
Muy buena: 19%
Buena: 9%
No satisfactoria: 2%
10-14 años
Cefalohematoma – 6%
Herida / laceración: 5%
Cefalea: 10%
Vómitos: 1%
Irritable / letárgico: 0%
Estado confusional: 2%
Leve: 10%
Moderado:2%
Grave: 1%
Si se aplica: 20%
No se aplica: 1%
Muy buena: 16%
Buena: 8%
No satisfactoria: 0%
Total
casos 100%
100% 100%
100%
33
Capítulo 4
DISCUSIÓN
4.1 Contrastación empírica:
La prevalencia en TCE en el Hospital del niño Francisco Icaza Bustamante fue 396
pacientes pediátricos en el año2015. El promedio de edad en la población infantil fue 8.9
años, el rango de edad con mayor afectación fue de 1 a 4 años representando el 47. 47% de
la muestra, seguida por el 27.52% de los infantes de 5 a 9 años de edad, los mayores de 10
años obtuvieron el 12.62% y los infantes de menores de un año presentaron el 12.37 %. El
sexo predominante en esta patología fue el masculino con 54.79 % y el femenino con 45.21.
La causa más frecuente es la caída de su propia altura con 38%, seguido de accidente de
tránsito con 27%, el 24% corresponde a caída por las escaleras, el 9% se cayó de la cama, y
el 2 % recibió sacudidas. Los pacientes acudieron con cefalea el 34%, cefalohematoma 29%,
herida o laceración 17%, vómitos 12%, con irritabilidad o letárgico el 6%, y estado
confusional 2%. El 45% de los casos fueron leves, el 37% fue moderado y el 9% grave.
La respuesta terapéutica fue muy buena 68%, buena 29%, y no satisfactoria el 3% de la
muestra. En el hospital del niño Francisco Icaza Bustamante si se aplica el protocolo en el
89% de los casos y solo el 11% no lo aplicaba en el año 2015.
En el hospital “Vicente Corral Moscoso” las cifras de prevalencia coinciden con las
del presente estudio aunque la muestra fue más amplia, Pérez Zúñiga correlacionó la variable
maltrato infantil con traumatismo craneoencefálico.
34
En el hospital de cuenca se determinó la frecuencia y características del trauma, las
variables fueron sexo, edad, área de residencia, el manejo fue ambulatorio según afirma
Salinas Chica, estas variables también fueron estudiadas con resultados similares en el
hospital del niño “Manuel Asencio Villarroel” se evaluó si es apropiado el uso de TAC en
traumatismo craneoencefálico leve, encontrando anomalías solo en el 22% de los casos
según Vega Lozano coincide que el género masculino es el más afectado y el grupo etario
más frecuente son los preescolares.
En el Hospital del niño se solicita TAC según criterios preestablecidos con supervisión
del jefe de guardia y/o médico tratante de pediatría o de neurocirugía con resultados
apropiados. Moreno en el 2014 tuvo como objetivo relacionar la clínica y la imagenología
en el TCE en pacientes pediátricos ingresados en el área de emergencia, realizó un trabajo
de campo con 133 pacientes aplicando examen físico, escala de coma de Glasgow. Los
resultados de Moreno son similares a los del hospital del niño.
Zasler estudió las molestias posteriores al TCE, cefalea y dolor de cuello se identifican
como las más comunes, estableció que la cefalea no es proporcional a la gravedad del trauma
y las identifica con el efecto de aceleración y desaceleración, en el hospital del niño no se
pudo realizar el comparativo con este referente empírico porque las consultas subsecuentes
se realizan en el área de consulta externa y el trabajo fue realizado en emergencia en su
totalidad. Las limitaciones fueron mínimas y se resolvieron sin dificultad.
4.2 Limitaciones
Las limitaciones fueron mínimas, básicamente en razón al tiempo del cual disponen los
médicos tratantes y residentes para poder llenar la encuesta solicitada, mas sin embargo
colaboraron gustosos con el estudio.
35
4.3 Líneas de investigación
En base a la aplicación del protocolo del traumatismo craneoencefálico en el hospital
“Francisco Icaza Bustamante” se puede continuar la investigación referente a este tema en
otras ciudades del país para realizar un análisis situacional del Ecuador con respecto a esta
patología.
4.4 Aspectos relevantes
La aplicación de la escala de Glasgow es relevante para el diagnóstico y evolución del
traumatismo craneoencefálico así también determinar el sitio del accidente y el tipo de
traumatismo que le ocurre a los pacientes.
36
Capítulo 5
PROPUESTA
Programa de educación continua en prevención doméstica del TCE para usuarios
externos del hospital del niño Francisco Icaza Bustamante,
Objetivo General: Elaborar un programa de educación continua en prevención
doméstica del TCE para usuarios externos del hospital del niño Francisco Icaza
Bustamante, para concienciar a la comunidad que es una patología prevenible.
Objetivos Específicos:
1. Diagnosticar el conocimiento de los padres en prevención de accidentes
domésticos.
2. Analizar la cultura en la prevención y protección del menor dentro del hogar.
3. Diseñar programa de educación continua, para educadores de la salud del
Hospital del niño Francisco de Icaza Bustamante.
Desarrollo:
El programa educativo establece pautas e ideas, que el personal de salud según la
interactuar con los padres y cuidadores puede ir renovando, es indispensable que sea
un dialogo abierto con participación activa de los usuarios externos de la institución.
Según las dependencias de la institución pueden desarrollarse talleres, videos,
pequeñas obras de teatro, conferencias vivenciales, utilizando los recursos
disponibles y la creatividad de los educadores de la salud y la participación del
personal médico y paramédico como soporte.
37
Plan Educativo - Prevención de traumatismos craneales en los niños
Taller 1
Plan Tema 1 Tema 2 Tema 3 Tema 4
Objetivo Usar casco
al realizar
deportes
Protección
dentro del
vehículo
Juguemos
seguros en
nuestra patio
Mi hogar
seguro de
accidentes
Duración 15 min 10 min 15 15 min
Dirigida a Niños
desde 3
hasta 14
años
Padres y
cuidadores
Padres y
cuidadores y
niños
mayores de 5
años
Padres y
Niños
mayores de 8
años
Ejemplos Montar en
un
monopatín
o en patines
en línea
Batear o
correr
sobre las
bases
durante los
juegos de
béisbol o
Montar a
caballo
Montar en
bicicleta
Es una
buena idea
llevar a su
hijo en una
silla
auxiliar
hasta que
tenga al
menos 4.9
pies (1.50
m) de
estatura y
entre 8 y 12
años de
edad.
Deben estar
hechas de un
material
amortiguador,
como pedazos
de caucho.
Mantenga a
sus hijos
alejados de
trampolines,
de ser posible.
Mantenga
puestas las
barandas
laterales en
la cuna.
NO permite
que su hijo
salte sobre la
cama.
Si es posible
no compre
literas.
Coordinador Educador
para la
salud
Educador
para la
salud
Educador
para la salud
Educador
para la salud
Tipo de
dinámica
Taller Conferencia Obra de
Teatro
Taller +
vivencial
Lugar Área de
triaje
Área de
emergencia
Área de
consulta
externa
Consulta
externa
Materiales Trípticos,
paleógrafos
Video Todo lo
creativo de
los
participantes
Invitado
especial +
participación
de los padres
38
Recordemos:
Para prevenir los accidentes en pacientes pediátricos hay tres factores claves:
(Santamarina, 2013)
Tener presente lo siguiente:
1-Previsión – identificar los peligros
2-Tiempo – para vigilar a los niños, para reparar lo deteriorado, o cercar áreas
3- Disciplina – establecer límites es indispensable en la educación de los menores,
con esta conducta se evitan los accidentes cuando no están bajo supervisión directa.
Recomendaciones Generales
1. No dejar solo al lactante sobre la cama o cuna sin protección, mantenga
subida la baranda de la cuna, tanto en el hogar, círculo infantil como en
el hospital.
2. Prestar atención a las aberturas entre los barrotes de la cuna.
3. Evitar colocar las cunas o muebles cerca de las ventanas y balcones no
protegidos.
4. Prescindir de pisos sumamente pulidos o resbaladizos en viviendas con
niños pequeños
5. Garantizar que las sillas o bancos que utilice el niño sean seguros y no se
volteen con facilidad.
6. No permitir que los infantes jueguen en las escaleras o las suban o bajen
solos. Hay que enseñarles a hacer esta acción usando las barandas,
evitando que lleven objetos en las manos.
7. Ubicar rejas de protección en ventanas, balcones y escaleras.
39
8. Revelar al niño el peligro que representa el subirse a los árboles, aleros,
escaleras, en los muebles y otros lugares elevados.
9. Jamás permitir que se salte de un techo a otro ni de un árbol a otro.
10. Exigir que todo pozo o agujero profundo este bien protegido
11. Identificar tablas o pisos altos en mal estado
12. Controlar la agresión intrafamiliar para evitar maltratos familiares
13. Verificar que su hogar sea seguro para sus hijos, así también jardines y
patios
14. Educar a los niños para que no practiquen actividades de riesgo en
parques, escuelas, complejos deportivos
15. Evitar que los niños realicen deportes sin la debida protección según el
caso
16. El infante siempre debe estar bajo la supervisión de un adulto responsable
40
Conclusiones y recomendaciones
Conclusiones
El TCE afecta gravemente a la población pediátrica con alta prevalencia en menores de
5 años y predominio del género masculino, generalmente se caen de su propia altura o
escaleras, estos accidentes ocurren por lo general por falta de cuidado de los tutores o padres
del paciente. Los pacientes acudieron a la consulta por presentar cefalea, cefalohematoma y
herida o laceración. El mayor número de casos que se presentaron fueron leves y moderados.
La respuesta terapéutica fue muy buena luego de la aplicación del protocolo del TCE el
cual se rige con regularidad en la institución.
Recomendaciones
Aplicar el protocolo de atención en TCE desde el primer nivel de salud.
Fortalecer las medidas preventivas a los TCE.
Concienciar a la población sobre los daños irreversibles de las lesiones
intracraneales.
Establecer programas de educación continua sobre prevención de accidentes
domésticos en el Hospital pediátrico Francisco Icaza Bustamante. Para evitar
los traumas craneales en la infancia.
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ANEXOS
ANEXO I
ARBOL DE PROBLEMAS
Alta demanda de
pacientes con
traumatismo
craneoencefálico en la
emergencia del
hospital Francisco
Icaza Bustamante
Alta demanda de pacientes pediátrico con
Traumatismo Craneoencefálico e irregular
aplicación del protocolo del TCE
Factor educativo
Escasa
capacitación de
usuarios externos
en prevención de
accidentes
domésticos
Factores en salud
Deficiente atención en
la atención primaria en
salud, alta de
conocimiento en la
aplicación del
protocolo para TCE
Factores
domésticos
Poco cuidado
parenteral, minino
o nula prevención
de accidentes
Padres insistentes en
irradiar a sus hijos
Poco conocimiento en
medidas de alarma
Cuidadores con
sentimiento de culpa
Padres reincidentes en
accidentes con el menor
Pacientes mal manejados
Diagnósticos errados
Envió de imágenes sin
sustento científico
Traslados inadecuados
Derivación incorrecta
ANEXO II
MODELO PARA RECOLECIÓN DE DATOS
DATOS GENERALES H.C. _________
Emergencia ( ) Hospitalizado ( )
Nombre y apellidos: _______________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____ Lugar de nacimiento: ______________________
Edad: ________ meses /años
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
Escolaridad: maternal ( ) preescolar ( ) educación básica ( )
Raza: Indígena ( ) Mestizo ( ) Afro ecuatoriano ( ) Montubio ( )
Dirección de residencia:
_________________________________________________________________________
Parroquia __________ Barrio ______________ Ciudad: _____________
Provincia:___________ País: ________________
Área de ubicación de la vivienda
Urbana ( ) Rural ( )
La vivienda en que habitan es: propia ( ) prestada ( ) rentada ( )
Cocina con: gas ( ) leña ( ) carbón ( )
Calienta el agua de la bañera en: cocina ( ) calefón ( ) termostato ( )
Número de personas en la familia: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( ) Mas ( )
Adultos: ___________ Niños:____________
Cuántas habitaciones tiene la vivienda ____________
Ingreso familiar per cápita ____________________ USD
Bajo el cuidado de quien está el paciente: madre ( ) padre ( ) abuelos ( ) hermanos ( )
vecina ( ) empleada ( )
En casa guardan: fósforos ( ) diablillos ( ) velas ( ) juegos pirotécnicos ( )
Gasolina ( )
MEDICIÓN Y EVALUACIÓN
Talla: _____ cms Peso: _____ Kg
DATOS CLINICOS
Fecha del Accidente: ___/___/____
Días de estadía hospitalaria_________
Alergias: si ( ) no ( ) Cual:_____________________________________________
Antecedentes patológicos personales:
_______________________________________________
Antecedentes de TCE: si ( ) no ( ) Cuantas: ____________
Acudió previamente a un centro de salud, médico, clínica, hospital privado: si ( ) no ( )
Sitio del Trauma: ______________________________________________
Calidad de atención al paciente: mala ( ) regular ( ) buena ( ) muy buena ( )
excelente ( )
Dra. María Gisella Ruiz Ortega
Fecha de elaboración del documento ____/___/___
ANEXO III.
Nombre y apellidos: ________________________________________________
MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA
CORRECTA
Edad 0 – 12 meses
1 - 4 años
5 – 9 años
10 – 14 años
Sexo Masculino
Femenino
Tipo de
traumatismo
Sacudidas
Accidente transito
Caída escaleras
Caída de su propia
altura
Caída de la cama
Síntomas y signos Cefalohematoma
Herida / laceración
Cefalea
Vómitos
Irritable / letárgico
Estado confusional
Valoración según
la escala de
Glasgow
Leve
Moderado
grave
Respuesta
terapéutica
Muy buena
Buena
No satisfactoria
Aplicación del
protocolo
Si se aplica
No se aplica
Grado de
instrucción del
familiar
Iletrada
Primario
Secundario
Universitario
Parentesco del
cuidador
Madre
Abuela
Otro familiar
Vecina
Sitio del accidente Casa
Escuela
Calle
Guardería
Dra. María Gisella Ruiz - Fecha de confección del documento ____/___/___
ANEXO IV
1. Cargo que ocupa
2. ¿Conoce usted el protocolo de traumatismo craneoencefálico?
3. ¿Lo aplica? Si, no, por qué.
4. ¿Ha sido socializado el protocolo de TCE?
5. ¿Cuándo fue la última vez de actualización del TCE?
6. De los pacientes que recibe, ¿Han sido bien o mal manejados?
ANEXO V
ANEXO VI