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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL PIE DIABETICO MEDIANTE
LA ESCALA DE WAGNER”.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL AREA DE CIRUGIA VASCULAR
PERIFERICA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO EN EL
AÑO 2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
AUTOR:
YÉPEZ VERA ANELL CATHERINE
TUTOR:
DR. JOSUÉ PILCO TARIRA
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO
2015 - 2016
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Yépez Vera Anell
Catherine, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
II
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR EL SRTA YEPEZ VERA ANELL CATHERINE
CON C.I. # 092758003-5
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “DETERMINACIÓN DE LA
SEVERIDAD DEL PIE DIABETICO MEDIANTE LA ESCALA DE WAGNER”.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL AREA DE CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA
DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2015.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_____________________________
DR. JOSUE PILCO
TUTOR
III
III
DEDICATORIA
A Dios por ser mi guía que ha estado en cada paso que doy, a Mi Mami Ruth que siempre
ha estado ahí y nunca ha faltado una palabra de aliento o que me diga yo “sabía que tu
podías” a mi Papi Arturo por sus consejos y por su compresión a mi hermanita Denisse
por estar siempre y acolitarme en mis cosas, gracias por su amor incondicional por estar
en mis momentos difíciles, al resto de familia también va dedicado ya que siempre ha
estado cuando los necesito y a mis amigos que siempre creyeron en mí, todos me han
ayudado en este largo camino de mi carrera me han hecho crecer como persona y han
aportado con este sueño tan anhelado.
IV
IV
AGRADECIMIENTO
En primera instancia a Dios, que supo guiarme y darme fuerzas para enfrentar todo los
obstáculos que se me presentaban a lo largo de este camino, a mis padres y hermana que
son un pilar fundamental en mi vida, gracias porque hicieron realidad una de mis metas.
A la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Escuela de Medicina, por abrirnos sus puertas
y darme la oportunidad de estudiar, adquirir conocimientos y así poder alcanzar esta
anhelada profesión.
Al Hospital Teodoro Maldonado Carbo por permitir cursar el año de internado que fue
una gran experiencia, por darme apertura para realizar mi trabajo de investigación para
mi tesis.
A mi tutor de tesis Dr. Josué Pilco y revisora de tesis Dra. Palma, quienes
desinteresadamente con sus conocimientos, experiencia y paciencia supieron orientarme
en la elaboración del presente trabajo.
V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL PIE
DIABETICO MEDIANTE LA ESCALA DE WAGNER”.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL AREA DE CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA
DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO EN EL AÑO 2015
AUTOR/ ES: Yépez Vera Anell Catherine
REVISORES: Dra. Palma
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía Vascular Periférica
PALABRAS CLAVE: Pie diabético, Escala de Wagner, amputación, Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
RESUMEN: ANTECEDENTES
En el Ecuador, de acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INEC) en el año, la Diabetes Mellitus se posicionó como la segunda causa de muerte
y como consecuencia, el pie diabético presentándose en un 15% de los pacientes siendo
su complicación principal causa amputaciones no traumática.
OBJETIVO
Establecer la severidad de pie diabético mediante la utilización de la escala de
Wagner en pacientes del área de Cirugía Vascular Periférica en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, año 2015
METODOS
Se realizó un estudio tipo transversal, retrospectivo, descriptivo, que se llevó a cabo en
el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, área de cirugía vascular periférica año 2015, el
VI
método de recolección de datos fue mediante revisión de historias clínicas en el
periodo establecido.
RESULTADOS
La escala de Wagner es muy útil ya que nos permite englobar al pie diabético
dependiendo de las características de sus lesiones, también se estableció la morbilidad
de acuerdo a la escala con un 6% Grado 0, Grado 1 con un 14%, Grado 2 refiere 11%.
Grado 3 con 15%, siendo de mayor morbilidad el Grado 4 con un 33% y el Grado 5
con un 21 %, además se evidencio la alta incidencia de amputación, a consecuencia de
pie diabético que se realizó a los pacientes del área de cirugía vascular periférica en un
44%, mientras que el 56% tuvo buena mejoría.
CONCLUSION
El pie diabético representa una incidencia elevada en nuestro medio, que va
aumentando cada año considerándose un problema grave de salud. La Escala de
Wagner es un sistema fácil de utilizar para determinar la severidad de las lesiones de
pie diabético aunque tiene sus limitaciones pero esta escala nos establece la
profundidad de la ulcera, el grado de infección y el grado de gangrena, en la actualidad
se conocen muchos sistemas de clasificación de lesiones pero ninguno es complejo,
pero este nos ayudara a tener una mejor comunicación entre los profesionales de salud,
teniendo un mejor enfoque terapéutico contribuyendo a disminuir sus complicaciones.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0982461583
E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 04-2310027
E-mail: [email protected]
VII
RESUMEN
ANTECEDENTES
En el Ecuador, de acuerdo a los datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos
(INEC) en el año, la Diabetes Mellitus se posicionó como la segunda causa de muerte y
como consecuencia, el pie diabético presentándose en un 15% de los pacientes siendo su
complicación principal causa amputaciones no traumática.
OBJETIVO
Establecer la severidad de pie diabético mediante la utilización de la escala de Wagner
en pacientes del área de Cirugía Vascular Periférica en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo, año 2015
METODOS
Se realizó un estudio tipo transversal, retrospectivo, descriptivo, que se llevó a cabo en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, área de cirugía vascular periférica año 2015, el
método de recolección de datos fue mediante revisión de historias clínicas en el periodo
establecido.
RESULTADOS
La escala de Wagner es muy útil ya que nos permite englobar al pie diabético dependiendo
de las características de sus lesiones, también se estableció la morbilidad de acuerdo a la
escala con un 6% Grado 0, Grado 1 con un 14%, Grado 2 refiere 11%. Grado 3 con 15%,
siendo de mayor morbilidad el Grado 4 con un 33% y el Grado 5 con un 21 %, además
se evidencio la alta incidencia de amputación, a consecuencia de pie diabético que se
realizó a los pacientes del área de cirugía vascular periférica en un 44%, mientras que el
56% tuvo buena mejoría.
CONCLUSION
El pie diabético representa una incidencia elevada en nuestro medio, que va aumentando
cada año considerándose un problema grave de salud. La Escala de Wagner es un sistema
fácil de utilizar para determinar la severidad de las lesiones de pie diabético aunque tiene
sus limitaciones pero esta escala nos establece la profundidad de la ulcera, el grado de
infección y el grado de gangrena, en la actualidad se conocen muchos sistemas de
clasificación de lesiones pero ninguno es complejo, pero este nos ayudara a tener una
mejor comunicación entre los profesionales de salud, teniendo un mejor enfoque
terapéutico contribuyendo a disminuir sus complicaciones.
VIII
SUMMARY
BACKGROUND
In Ecuador, according to data from the National Institute of Statistics and Census (INEC)
in the year, the Mellitus Diabetes is ranked as the second leading cause of death and as a
result, the diabetic foot appearing in 15% of patients being its main complication
nontraumatic amputations cause.
OBJECTIVE
Establish the severity of diabetic foot using the scale of Wagner in area patients Peripheral
Vascular Surgery Teodoro Maldonado Carbo in Hospital, 2015
METHODS
A cross-sectional, retrospective, descriptive study, which was conducted at the Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, peripheral vascular surgery area 2015, the method of data
collection was by review of medical records in the set period was performed.
RESULTS
The scale of Wagner is very useful because it allows us to include diabetic foot depending
on the characteristics of their injuries, morbidity according to the scale was also
established with 6% Grade 0, Grade 1 with 14%, Grade 2 refers eleven%. Grade 3 with
15%, with higher morbidity Grade 4 with 33% and Grade 5 with 21%, plus the high
incidence of amputation was evident as a result of diabetic foot patients in the area of
surgery was performed peripheral vascular by 44%, while 56% had good improvement.
CONCLUSION
The diabetic foot is a high incidence in our environment, which is increasing every year
considered a serious health problem. Scale Wagner is an easy system to use to determine
the severity of injuries diabetic foot although it has its limitations, but this scale
establishes us the depth of the ulcer, the degree of infection and the extent of gangrene,
currently known many injuries classification systems but none is complex, but this will
help us have better communication between health professionals, having a better
therapeutic approach helping to reduce complications.
Keywords: Diabetic foot, Scale Wagner, amputation, Hospital Teodoro Maldonado
Carbo.
IX
INDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 1
CAPITULO I .................................................................................................................................... 2
EL PROBLEMA ................................................................................................................................ 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................................ 2
JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................................. 3
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................ 4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................... 4
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ......................................................................................... 4
CAPITULO II ................................................................................................................................... 5
MARCO TEORICO .......................................................................................................................... 5
2.1 DIABETES MELLITUS ........................................................................................................ 5
2.2 PIE DIABETICO: CONCEPTO ............................................................................................. 5
2.3 EPIDEMIOLOGIA .............................................................................................................. 6
2.4 FISIOPATOLOGÍA ............................................................................................................ 7
2.4.1 FACTORES PREDISPONENTES ....................................................................................... 8
NEUROPATIA ......................................................................................................................... 8
MACRO Y MICROANGIOPATÍA .............................................................................................. 9
ARTROPATIA ........................................................................................................................ 11
2.4.2 FACTORES PREDISPONENTE ....................................................................................... 11
2.4.3 FACTORES AGRAVANTES ............................................................................................ 12
2.5 CLASIFICACION DE LAS LESIONES SEGÚN LA ESCALA DE WAGNER. ............................ 14
2.6 EVALUACCION DIAGNOSTICA............................................................................. 15
2.7 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABETICO. ............................................. 19
2.8 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION .................................................................................. 20
2.9 TRATAMIENTO .............................................................................................................. 20
2.10 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ...................................................................................... 23
HIPÓTESIS ............................................................................................................................ 25
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................................... 25
VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................................. 25
VARIABLE DEPENDIENTE ..................................................................................................... 25
X
CAPÍTULO III ................................................................................................................................ 26
MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................... 26
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................................. 27
VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................................. 27
VARIABLE DEPENDIENTE ..................................................................................................... 27
VARIABLE INTERVINIENTE ................................................................................................... 27
Amputación ......................................................................................................................... 27
CRONOGRAMA DE GANTT DE MI TRABAJO DE ANTEPROYECTO TEMA: DETERMINACIÓN
DE LA SEVERIDAD DEL PIE DIABETICO SEGÚN LA ESCALA DE WAGNE ............................... 28
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 29
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................................................... 29
CAPÍTULO V ................................................................................................................................. 33
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 33
CAPÍTULO VI ................................................................................................................................ 34
RECOMENDACIONES: .................................................................................................................. 34
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 35
Trabajos citados .......................................................................................................................... 35
ANEXOS ....................................................................................................................................... 37
FICHA ................................................................................................................................... 37
TABLAS ................................................................................................................................ 38
1
INTRODUCCIÓN
El pie diabético es una de las complicaciones más frecuentes de Diabetes mellitus, la
aparición de úlceras en los pies es causado por dos patologías crónicas asociadas como la
neuropatía periférica y la insuficiencia vascular.
Debemos tener presente que esta enfermedad se considera una de las primeras causa de
amputaciones no traumáticas en los miembros inferiores.
Esta entidad es el resultado del efecto combinado de los procesos neuropáticos,
arteriopáticos y las presiones intrínsecas y extrínsecas.
Para establecer la severidad de las lesiones y establecer un pronóstico del pie diabético
se utilizan escalas como la escala de Wagner, que ayuda a establecer el grado de
morbilidad de esta patología.
Este sistema de clasificación es muy práctico y fácil de utilizar ya que aporta con
información revelan te describiendo las lesiones del pie diabético, para poder así
establecer el tratamiento adecuado según el grado de la lesión, es útil ante el cálculo de
pronostico ante una posible amputación, proporciona datos que puedan ayudar a la
aportación fiable de información para que sea utilizada en el ámbito de la organización y
gestión de recursos así como en el ámbito de la investigación.
El propósito de este trabajo investigativo es determinar la severidad del pie diabético con
la utilización de la Escala de Wagner, estableciendo características de las lesiones para
determinar la morbilidad de acuerdo a la escala.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Diabetes Mellitus se considera uno de los principales problemas de salud a nivel
mundial que ha ido incrementando cada año, según estudios tiene como prevalencia en
los adultos de 6,4%, y se prevé que aumentará al 7,7% en 2030, es una de las
complicaciones más grave en esta patología como es el pie diabético que desarrollan en
un 15% los pacientes afectando así la calidad de vida de los pacientes.(Mahmuod, 2013)
El pie diabético es una de las causas principales de amputación no traumáticas de
miembros inferiores. Se estima que en países del mundo entero las personas que padecen
de pie diabético el 85 % se les realizan amputaciones, debido a su severidad,
correspondiendo a una alta incidencia en países africanos y asiáticos.
En América Latina la cifra de pacientes que padecen de esta patología pie diabético es
considerable en los últimos años, debido a los factores predisponentes como la edad,
grupo étnico, condiciones socioeconómicas, etc.
Las probabilidades de la población Americana de que sufran amputación de sus miembros
inferiores son elevadas, por el motivo a que desarrollan durante su vida úlceras en el pie
y un grado variable de isquemia.
(Rosa-Ana del Castillo, 2014)
En Ecuador, la Diabetes Mellitus es la segunda causa de muerte, según el INEC y como
una de las complicaciones más graves es la ulcera de pie diabético en un 15%
aproximadamente en los pacientes con esta enfermedad.
(Pública, 2014)
El Ministerio de Salud Pública ha elaborado estrategias en la lucha contra las
enfermedades crónicas, entre ellos la diabetes Mellitus y de las personas que padecen de
pie diabéticos, brindándoles la atención oportuna, un seguimiento clínico y un
tratamiento para el control de dicha de patología. Las provincias con mayor tasa de
3
incidencia son: Santa Elena, Cañar, Manabí, El Oro, los Ríos, Guayas y Azuay, que
representan al 80.6% de personas afectadas por diabetes en el Ecuador.
(Publica, 2013)
En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, esta patología constituye un motivo de ingreso
muy común en el área de emergencia, el cual se ha relacionado a los factores
predisponentes del pie diabético aumentado en índice de amputaciones no traumáticas, el
objetivo de este estudio es establecer mediante la escala de Wagner la severidad de las
lesiones contribuyendo de esta manera una terapéutica adecuada.
JUSTIFICACIÓN
El pie diabético constituye una de las complicaciones más graves en lo pacientes
diabéticos ya que es un problema de salud a nivel mundial que va incrementando cada
año, alterando la calidad de vida del paciente así como de su entorno, ocasionando
repercusiones sociales y emocionales conllevando a tratamientos y cuidados
especializados de alto costo.
Este trabajo investigativo permitirá establecer la severidad de la lesiones mediante la
utilización de la escala de Wagner, correlacionando el grado de afectación con el
pronóstico y alternativas de tratamiento, con lo cual se contribuirá al enfoque terapéutico
con propósitos de disminuir la taza de resecciones y/o amputaciones.
4
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza. : Descriptivo
Campo: Salud Publica
Área: Cirugía Vascular periférica
Aspecto: Texto del tema
Tema / Investigar: Determinación de la severidad del pie diabético mediante la escala
de Wagner
Lugar: Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Periodo: En el Año 2015
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la incidencia de severidad del pie diabético de acuerdo a la Escala de
Wagner en los pacientes del área de Cirugía Vascular Periférica en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, año 2015?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
OBJETIVO GENERAL:
- Establecer la severidad de pie diabético mediante la utilización de la escala de
Wagner en pacientes del área de Cirugía Vascular Periférica en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, año 2015
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los pacientes con pie diabético atendidos en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, año 2015
Establecer las características de las lesiones en el pie diabético usando la
Escala de Wagner
Determinar la morbilidad de acuerdo a la Escala de Wagner.
5
CAPITULO II
MARCO TEORICO
DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL PIE DIABETICO MEDIANTE
LA ESCALA DE WAGNER
2.1 DIABETES MELLITUS
Es una enfermedad crónica o un conjunto de síndromes metabólicos caracterizado por la
hiperglicemia mantenida, producida por la secreción inadecuada de insulina o cuando el
organismo no utiliza eficazmente la cantidad que necesita.
La Diabetes Mellitus se ha considerado uno de los principales problemas de salud a nivel
mundial, con prevalencia en los adultos de 6,4%, y se prevé que aumentará al 7,7% en
2030, una de las complicaciones más grave de esta patología es el pie diabético que
desarrollan en un 15% los pacientes a consecuencias de dos patologías crónicas asociadas
como son la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular.
(Mahmuod, 2013)
2.2 PIE DIABETICO: CONCEPTO
Según la Organización Mundial de la Salud define que el Pie Diabético comprende la
infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, acompañados de
modificaciones neurológicas, vasculopatías periféricas de distinta gravedad, daño
articular y dermatológicos a consecuencias de hiperglucemia mantenida.
(Análida E. Pinilla, María del P. Barrera, Ana L. Sánchez, & Arturo Mejía, 2013)
Los pacientes que presentan esta patología poseen un alto nivel de glucosa circulando en
la sangre causando la destrucción de los nervios y vasos sanguíneos por lo cual se pierde
la sensibilidad en las extremidades y se puede producir alguna lesión.
Considerándose una emergencia médica ya que es una de las principales con inicio tardío
y de alto costo y si no se diagnostica ni se da tratamiento adecuado nos traería como
6
consecuencia el aumento de la morbilidad y mortalidad, incrementando así los riesgos de
amputación en personas con pie diabético.
(reservados., 2014)
2.3 EPIDEMIOLOGIA
El pie diabético es una de las causas principales de amputación de miembros inferiores.
Se estima que en países del mundo entero las personas que padecen de pie diabético el
85 % se les realizan amputaciones, debido a su severidad, correspondiendo a una alta
incidencia en países africanos y asiáticos.
En América Latina la cifra de pacientes que padecen de esta patología pie diabético es
considerable en los últimos años, debido a los factores predisponentes como la edad,
grupo étnico, condiciones socioeconómicas, etc.
Las probabilidades de la población Americana de que sufran amputación de sus miembros
inferiores son elevadas, por el motivo a que desarrollan durante su vida úlceras en el pie
y un grado variable de isquemia.
(Rosa-Ana del Castillo, 2014)
En Ecuador, la Diabetes Mellitus es la segunda causa de muerte, según el INEC y como
una de las complicaciones más graves es la ulcera de pie diabético en un 15%
aproximadamente en los pacientes con esta enfermedad.
(Pública, 2014)
El Ministerio de Salud Pública ha elaborado estrategias en la lucha contra las
enfermedades crónicas, entre ellos la diabetes Mellitus y de las personas que padecen de
pie diabéticos, brindándoles la atención oportuna, un seguimiento clínico y un
tratamiento para el control de dicha de patología. Las provincias con mayor tasa de
incidencia son: Santa Elena, Cañar, Manabí, El Oro, los Ríos, Guayas y Azuay, que
representan al 80.6% de personas afectadas por diabetes en el Ecuador.
(Publica, 2013)
7
2.4 FISIOPATOLOGÍA
Los niveles elevados y sostenidos de glucosa plasmática que se da en los pacientes que
tienen diabetes mellitus mal controlada, desatan una serie de situaciones que van a
constituir en conjuntos la fisiopatología del pie diabético. (Abdón Toledo, 2009)
Existen diferentes tipos de lesiones en el pie diabético, pero la vía fisiopatológica para la
aparición de la úlcera y sus complicaciones es muy similar y va a estar categorizada por
diversas condiciones entre ella consideramos tres grupos principales de factores de
riesgos como:
Factores predisponentes: la neuropatía, macro y microangiopatía y artropatía.
Factores precipitantes: traumas mecánicos y la higiene local.
Factores agravantes: infecciones (Yorgi Rincón, 2012)
También se los puede agrupar como factores de riesgos modificables y no modificables
en el pie diabético y son:
Factores no modificables
Edad
Sexo
Factores modificables
Neuropatía periférica
Enfermedad vascular:
Nivel socioeconómico
Déficit de autocuidado
Dislipidemia
Hiperglucemia
Deformidades de los pies
Tiempo de exposición a la diabetes
Tipo de diabetes
(Mildred Rosales Amarís, 2011)
8
2.4.1 FACTORES PREDISPONENTES
NEUROPATIA
La neuropatía diabética se presenta en más del 90% de los pacientes que desarrollan
ulceraciones en los pies ya que juega un patrón fundamental en desarrollo y evolución del
pie diabético.
Se han postulado algunas teorías sobre el daño que existe en los nervios en la patogenia
de neuropatía diabética las más aceptadas son:
1. El aumento de la actividad de la aldosa reductasa: ya que un exceso de glucosa
intracelular se convierte -al menos en parte- en Sorbitol, que después por la acción de la
Sorbitol deshidrogenasa se convierte en fructosa.
El exceso de fructosa y sorbitol disminuye la expresión del gen del co-transportador de
Na+/ mioinositol por lo que reduce la incorporación celular de mioinositol, con llevando
a una disminución de fosfostidinositol y diacilglicerol, y en consecuencia a la alteración
de la actividad de la ATPasa de Na+/K+, dando lugar a una acumulación localizada de
sodio a nivel del nodo de Ranvier bloqueándose selectivamente la despolarización nodal
en las fibras nerviosas con disminución concomitante de la velocidad de conducción.
2. La sobre estimulación de la aldosa reductasa disminuye la concentración del
NADPH, lo que trae consecuencias negativas para la célula nerviosa debido a que el
NADPH es cofactor de las enzimas óxido nítrico sintetiza (NOS) y la glutatión
reductasa, por lo tanto, la disminución de NADPH conduce a niveles bajos de óxido
nítrico, inhibiendo la relajación vascular y originando isquemia neuronal. Por otro
lado, la disminución del glutatión reducido aumenta la susceptibilidad a la producción de
radicales libres de oxígeno y en consecuencia, un incremento de la oxidación neuronal.
El efecto de la glicosilaciónes no enzimática de las proteínas es otro factor de mucha
importancia, es decir, una serie de reacciones en las que se combinan el grupo carbonilo
de la glucosa con grupos amino de las cadenas laterales de los aminoácidos básicos de las
proteínas. Este proceso implica la formación de una base de Schiff y su posterior
reordenamiento (como aldimina y cetimina) dando como resultado los productos de
9
Amadori, que se reordenan en un ambiente rico en glucosa para formar los productos
avanzados de la glicosilación (AGEs).
En la actualidad se han propuesto varios mecanismos que explican la forma de cómo
los AGEs pueden ocasionar complicaciones de la diabetes y así influir en la génesis
del pie diabético, entre estos se han descrito:
1) La existencia de una acumulación de AGE ́s en la matriz extravascular, causando una
reticulación que resulta en la disminución de la elasticidad de los vasos sanguíneos.
2) Disminución de la actividad de los factores de crecimiento con ruptura de la
unión axoglial, hecho que precede la lesión paranodal, y que conduce a daño estructural
y funcional que resultan en una disminución de la velocidad de conducción nerviosa.
(Abdón Toledo, 2009)
El blanco de la neuropatía periférica es el pie, por lo cual va hacer común la polineuropatía
metabólica se manifiesta por el déficit sensitivo-motor y autonómico de localización
simétrica, distal, crónica y de inicio insidioso.
La Neuropatía sensitiva presenta hipoalgesia, parestesia e hipoestesia térmica lo que
trae como consecuencia la incapacidad nociceptiva del paciente, predisponiéndolo al
desarrollo de lesiones tales como abrasiones, quemaduras u otros daños mecánicos.
La neuropatía autonómica es responsable de la disminución de la actividad de las
glándulas sudoríparas de los pies lo que da a lugar a que la piel sea propensa a la sequedad
y fisuras, constituyendo una puerta de entrada a microorganismos que causan infección.
La neuropatía motora produce debilidad muscular con atrofia de los músculos interóseos
y del tibial anterior provocando deformidad de los dedos (dedos en garra o en martillo),
hiperqueratosis y callosidades en la región plantar con mayor frecuencia en los puntos de
apoyo (cabeza de metatarsianos).
(Yorgi Rincón, 2012)
MACRO Y MICROANGIOPATÍA
10
MACROANGIOPATÍA
La aterosclerosis acelerada es el factor común en las complicaciones macrovasculares
(infarto de miocardio, enfermedad cerebro-vascular, gangrena de miembros inferiores,
etc.), en la macroangiopatía diabética presenta trastornos metabólicos como una glicemia
elevada o la acumulación de los productos de glucosilación avanzada (PGA),
favorecen a la disfunción endotelial, el aumento de la respuesta inflamatoria a nivel
vascular y la alteración de la función plaquetaria. Todas estas condiciones en conjunto
favorecen la aterogénesis.
En los miembros inferiores las lesiones aparece de forma precoz, con distribución
multisegmentaria, bilateral y distal, se localizan habitualmente en las arterias de la tibia y
el peroné, reduciendo la el riego sanguíneo en el área afectada.
MICROANGIOPATÍA
Se sabe que el endotelio controla el tono vascular a través de la síntesis y liberación de
prostaciclinas, endotelinas, tromboxanos y óxido nítrico, que actúan como reguladores de
dicho y previenen la trombosis. Sin embargo, en la diabetes, se observa disfunción
endotelial por acción de la hiperglicemia, la hiperinsulinemia y la generación de radicales
libres de oxígeno que conllevan a problemas en la permeabilidad, como consecuencia
de la pérdida progresiva de la estructura nativa de algunos componentes del endotelio y
las fibras de la matriz extracelular alterando el tamaño del poro y la densidad de
carga.
También pueden producirse cambios estructurales como el engrosamiento de la
membrana basal y la disminución de la luz del capilar. Estos cambios son más
pronunciados en las extremidades inferiores en donde existe una mayor presión
hidrostática.
El grado de engrosamiento de la membrana se correlaciona de forma inversamente
proporcional con el nivel de control de la glicemia.
De hecho, la mayoría de las investigaciones han concluido que primariamente el
desarrollo del engrosamiento de la membrana basal es producto del incremento de
la presión hidrostática y de las fuerzas opuestas en la micro-circulación. Se cree
11
que estas presiones evocan una respuesta inflamatoria en el endotelio micro vascular
con la consiguiente liberación de proteínas de la matriz extravascular desencadenando
edema intersticial que aumenta la presión externa al micro capilar, condición que se
agrava por complicaciones adicionales en el diabético como la hipoproteinemia inducida
por insuficiencia renal crónica que aumenta el edema intersticial en miembros inferiores.
El engrosamiento de la membrana basal puede afectar a la circulación normal de los
nutrientes, oxígeno, e incluso antibióticos, además de activar una reacción leucocitaria
entre el lumen capilar y el intersticio. Por otro lado, la elasticidad de la pared del capilar
está reducida debido la disminución en la concentración de óxido nítrico producto de la
disfunción endotelial, lo que limita su capacidad para dilatar los vasos sanguíneos,
desarrollándose así isquemia funcional.
La alteración de la microcirculación del pie es un factor importante relacionado con la
pobre cicatrización de las heridas crónicas y con la poca efectividad de la
antibioticoterapia sistémica observada en curso de la evolución de las ulceraciones del
pie diabético. (Abdón Toledo, 2009)
ARTROPATIA
La osteoartropatía neuropática (Pie de Charcot) un síndrome caracterizado por luxación
articular, fracturas patológicas y destrucción severa de la arquitectura del pie se considera
una condición progresiva, como consecuencia puede llevar a severas deformidades e
incluso a la amputación. El diagnóstico inicial es a menudo clínico, se basa en la presencia
de edema unilateral profundo, aumento de la temperatura, eritema, efusión articular y
resorción ósea en un pie con pérdida de la sensibilidad y piel intacta.
(Yorgi Rincón, 2012)
2.4.2 FACTORES PREDISPONENTE
Son los que intervienen sobre un pie vulnerable o en riesgo provocando una úlcera o una
necrosis. Los factores intrínsecos comprenden cualquier deformidad del pie o limitación
de la movilidad articular que condicione un aumento de la presión plantar y los de origen
extrínseco predominan los traumatismos mecánicos, térmicos y químicos. (Luis Neyra-
Arisméndiz, 2012)
12
2.4.3 FACTORES AGRAVANTES
INFECCIÓN, GANGRENA Y AMPUTACIÓN
La infección es un importante factor de complicación en la ulceración. El aumento del
riesgo infección en el pie diabético está relacionado con el deterioro de la inmunidad, ya
que la hiperglicemia crónica altera tanto la respuesta inmune humoral como la celular a
los patógenos causantes de infección, pues los anticuerpos pueden estar glucosilados y
por ende mostrar una función alterada, así como la ya bien conocida quimiotaxis y
fagocitosis deficiente observada en este grupo de pacientes. A pesar de todo esto, en
la actualidad es claro que el factor de mayor relevancia en este proceso es la pérdida de
la barrera protectora cutánea al establecerse el fenómeno ulceroso isquémico o
neuropático.
Los microorganismos implicados en la infección proceden de la flora cutánea e
intestinal del propio paciente, y su etiología variará según el tipo de infección y de otros
factores como el tratamiento antibiótico previo, manipulación y hospitalizaciones previas.
En la tabla 2 se pueden observar los diferentes tipos de infecciones, y los
microorganismos generalmente aislados en estas lesiones en factor extra que puede
agravar la ulceración e interferir con su curación es que los pacientes tienden a seguir de
pie aún con la herida infectada debido a la hipoalgesia y/o analgesia, lo que traslada el
exudado infectado a tejidos más profundos con lo que el proceso infeccioso puede
transcurrir a lo largo de los planos de la fascia plantar y de la vaina del tendón flexor.
Las lesiones ulcerosas no tratadas conducen a infecciones profundas con destrucción de
tendones, ligamentos, huesos y articulaciones, conduciendo a la acumulación de tejido
13
necrótico, a la gangrena y la posterior amputación del miembro o área afectada como una
medida para ”minimizar” las complicaciones locales y sistémicas. (Abdón Toledo, 2009)
FACTORES NO MODIFICABLES
Son aquellos que por su naturaleza no se pueden alterar ni remediar:
EDAD: se considera entre los grupos de riesgo 40-65, la edad constituye una de las
causas prevalente de pacientes con pie diabético.
(Vidal-Domínguez, 2010)
SEXO: Según estudios se ha analizado que el sexo femenino es más vulnerable a padecer
esta patología de pie diabético a diferencia del sexo masculino. Pero a partir de los 55
años el sexo masculino es más elevada.
FACTORES MODIFICABLES
Son aquellos factores que se puede tratar para prevenir esta patología y sus
complicaciones
Neuropatía periférica: se manifiesta por el déficit sensitivo-motor y autonómica de
localización simétrica, distal, crónica y de inicio insidioso.
Enfermedad vascular: microangiopatía y macroangiopatía
Dislipidemia: Los trastornos lipídicos como el aumento de lipoproteínas de baja
densidad, triglicéridos y disminución de lipoproteínas de alta densidad, tienen una fuerte
asociación con el desarrollo de enfermedad vascular periférica. Pero aún no hay suficiente
evidencia que demuestre que el buen control de la dislipidemia disminuya las
complicaciones del pie diabético (VALENTINA CIFUENTES HOYOS, 2010)
Hiperglucemia: Se denomina así a los altos niveles de azúcar en la sangre, esta es
provocada cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o es
escasa, o cuando no es utilizada adecuadamente, para tener un mejor control de la diabetes
hay que tener en cuenta algunos causantes entre ellos tenemos la obesidad, sedentarismo,
Estrés o Disfunción hormonal.
14
(Association, 2013)
Deformidades de los pies; Las posibles alteraciones estructurales del pie diabético
predisponen a la formación de úlceras son el dedo de martillo, el dedo en garra, hallux
valgus, cabezas metatarsianas prominentes, amputaciones y otras cirugías en el pie.
El ángulo de la articulación metatarsofalángica, un indicador de deformidad podálica, es
la variable estructural principal para predecir la presión plantar pico durante la marcha en
pacientes con y sin historia de diabetes mellitus, neuropatía periférica y una úlcera plantar.
Por esta razón, los efectos del talón equino en el paciente con diabetes han sido bien
reconocidos y tratados. El talón equino en el pie diabético aumenta la deformidad, el
ángulo de la articulación metatarso falángica, la presión plantar, el riesgo de ulceración y
también complica la curación de las úlceras del pie diabético
(VALENTINA CIFUENTES HOYOS, 2010)
Los pies presentan distintas formas causadas por el uso de zapatos inadecuados, la
neuropatía puede cambiar aún más la formación del pie, generar distinta forma de caminar
y como consecuencia aumentar la presión y carga sobre cierta parte o la planta del pie.
Suele formarse callosidades que generan ulceraciones debido al aumento de presión.
(García, 2008)
2.5 CLASIFICACION DE LAS LESIONES SEGÚN LA ESCALA DE WAGNER.
La Clasificación de Wagner del pie diabético es la clasificación más empleada para la
cuantificación de las lesiones tróficas en caso de pie diabético, por ser simple y práctica.
Se elaboró en el año 1970 una teoría para unificar los criterios de tratamiento y
descripción de las lesiones del pie diabético que terminó en una clasificación de 5 grados
de complejidad. Este tipo clasificación se conoce con el apellido de uno de los médicos
que participó en su creación, el Dr. Wagner.
Como ventajas presenta que es fácil de recordar, incorpora la profundidad de la ulcera,
introduce las necrosis como lesiones no ulcerosas y se utiliza el grado 0 para definir al
Pie de Riesgo. Como inconvenientes tiene que tampoco hace referencia a la etiopatogenia
de la lesión.
15
La clasificación de Wagner tampoco permite distinguir si una ulcera superficial presenta
infección o isquemia, y los grados IV y V incluyen signos de insuficiencia vascular severa
mientas que los signos más sutiles de isquemia no son tenidos en cuenta.
A pesar de las limitaciones referidas, la clasificación de Wagner ha sido muy útil, ha
mostrado excelente correlación con la morbimortalidad.
(Clasificacion de Wagner del pie diabetico , 2010)
Grado O: No se existe ningún riesgo en el pie diabético, pero que se caracteriza por
presencia de callos, cabezas metatarsianas, dedos de garras y deformidades óseas.
Grado 1: Se manifiesta úlceras superficiales, y se observa una destrucción del espesor
de la piel.
Grado 2: Se presentan las úlceras profundas que penetran en la piel infectada, grasa y
ligamentos sin afectar el hueso.
Grado 3: Existe absceso de las úlceras profundas que generan mal olor y secreción por
ser más profundas.
Grado 4: Se manifiesta la gangrena y existe una necrosis en la parte infectada de la piel.
Grado 5: Aquí la gangrena es más severa se encuentra todo el pie infectado y consigo
muchas complicaciones, por lo cual se requiere la amputación del miembro inferior.
(Valenzuela, 2014)
2.6 EVALUACCION DIAGNOSTICA
Es de vital importancia realizar un correcto diagnóstico de este síndrome, con el objetivo
de detectar los signos y síntomas, prevenir la discapacidad y sobre todo la pérdida del
miembro distal. El diagnóstico se inicia mediante la exploración clínica, valorando los
factores de riesgo, así como también los factores desencadenantes de esta enfermedad,
se deberá evaluar:
16
1.- Historia clínica general: Abarca datos referentes a la duración de la enfermedad,
control glucémico, evaluación cardiovascular, renal y oftalmológica, estado nutricional,
hábitos psico-biológicos, tratamiento farmacológico actual, cirugías y hospitalizaciones
previas.
2.- Historia clínica del pie: Incluye tipo de calzado que usa, deformidades, presencia de
hiperqueratosis, infecciones previas, síntomas neuropáticos y síntomas de claudicación o
dolor en la región gemelar durante la caminata o en reposo a través de la clasificación de
Fontaine.
3.- Historia clínica de las heridas: determinar localización, duración, evento
desencadenante, recurrencia, infección, cuidado de las heridas, antecedente de cirugía o
trauma previo, presencia de edema uni o bilateral, pie de Charcot previo o activo.
4.- Exploración física: Se debe realizar una revisión ordenada con el objetivo de reconocer
un pie en riesgo (Wagner 0) y realizar un abordaje diagnóstico terapéutico oportuno y
eficaz.
Se recomienda esta revisión a todo paciente diabético una vez al año y si presenta factores
de riesgo cada 1 a 6 meses. También debemos observar características clínicas de las
úlceras presentes que nos permita diferenciar la etiología isquémica o neuropática
4.1.- Evaluación Dermatológica y Osteomuscular: se debe establecer si hay presencia de
anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades, deformidades, fisuras, lesiones interdigitales,
eccemas y dermatitis, atrofia del tejido celular subcutáneo, ausencia de vello y turgencia
de la piel. Así mismo, edema, onicopatías, presencia de hallux valgus, varus, dedos en
garra o martillo, presencia de pie cavo, plano, prono y supino; atrofia de la musculatura
interósea, ausencia del signo del abanico (imposibilidad de separar los dedos entre sí) y
asimetría de la temperatura plantar.
4.2.- Exploración Neurológica: Se valora la sensibilidad táctil superficial a través de la
sensibilidad epicrítica, algésica y térmica; la sensibilidad profunda consciente evaluando
sensibilidad vibratoria con el diapasón de 128Hz, sensibilidad barestésica con el
monofilamento de Semmes-Weinstein (MSW) de 5,07 con 10 g de presión y artrocinética
a través de los movimientos de flexión dorsal y plantar de los dedos; la exploración de la
17
sensibilidad profunda inconsciente se realiza a través del tono muscular, reflejos
rotulianos, aquileanos y alteraciones en la musculatura intrínseca del pie.
El test del MSW debe realizarse con el paciente en decúbito supino, presionando el
filamento hasta que se doble ligeramente y como mínimo debe aplicarse en la cara plantar
del 1ro, 3ro y 5to dedo de cada pie, sobre la cabeza del 1ero, 3ro y 5to metatarsiano, en
el talón y entre la base del 1er y 2do dedo en su cara dorsal.
4.3.- Exploración Vascular: El grupo arterial más afectado en la DM es el fémoro-
poplíteotibial y por tanto el grupo muscular con más frecuencia claudicante es el gemelar.
Se debe estudiar presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplíteos y
femorales, soplos en la arteria femoral común y en la aorta abdominal, temperatura y
coloración en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez e hiperemia. Esta se
complementa con estudios arteriales invasivos y no invasivos para determinar la
perfusión de la extremidad inferior, según sea el caso incluirá: Índice Tobillo/Brazo
(ITB), Ultrasonido Doppler Arterial, Angiografía con contraste de miembros inferiores,
Angiotomografía y Angioresonancia.
El índice tobillo brazo deberá ser realizado con doppler en personas mayores de 50 años
o de menor edad si presentan factores de riesgo, y si es normal deberá repetirse cada 5
años. Se calcula como una relación entre la presión sistólica máxima de la arteria tibial
posterior o pedia y la presión sistólica máxima de la arteria braquial ipsilateral. Un índice
tobillo/ brazo cercano a 1 (>0,9) se considera normal y un valor < 0,50 indica enfermedad
arterial.
El ultrasonido doppler arterial es de utilidad en el diagnóstico de enfermedad arterial
periférica (EAP), establecer la localización anatómica y severidad de la enfermedad;
también es útil para seleccionar pacientes candidatos de revascularización endovascular
o quirúrgica.
La angiografía con contraste se considera el método definitivo para la evaluación
anatómica de la EAP cuando la revascularización ya está planificada, sin embargo, tiene
como desventaja que se trata de un procedimiento invasivo asociado a riesgo de infección,
sangrado, complicaciones por el acceso vascular como disección o hematomas, alergia o
nefropatía por contraste.
18
La angiotomografía y angioresonancia también son útiles para la evaluación de la
anatomía vascular y la presencia de estenosis significativa, además proporciona
información sobre la presencia de aneurismas, atrapamiento poplíteo y enfermedad
quística de la adventicia; constituyen, al igual que la angiografía por contraste, un estudio
definitivo para la evaluación del paciente previo a la revascularización
5.-Evaluación de la Infección: Toda úlcera se considera infectada ante la presencia de
secreción purulenta o al menos la presencia de dos o más de las manifestaciones
cardinales de inflamación (hiperemia, calor local, edema o tumefacción y dolor o
reblandecimiento de los tejidos) y ocasionalmente manifestaciones sistémicas.
Dependiendo de la profundidad de la lesión, esta puede ser: celulitis, erisipela, fascitis
necrotizante, mionecrosis y abscesos, pudiendo extenderse a estructuras osteoarticulares:
artritis y osteomielitis. Luego de la inspección clínica se recomienda realizar estudios
radiográficos con la finalidad de descartar osteomielitis, presencia de gas y cuerpos
extraños entre otras alteraciones. Sin embargo, la osteomielitis aguda puede no mostrar
signos de alteración radiográfica por lo que se sugiere la utilización de otros métodos
diagnósticos como la resonancia magnética o estudios gammagráficos. Seguidamente se
deben identificar los agentes microbiológicos responsables de la infección a través de la
toma de muestra para cultivo; las muestras se deben sembrar en medios y condiciones
que permitan el crecimiento de la mayor parte de patógenos causantes de infección,
incluyendo los de crecimiento lento y los anaerobios. Se define infección con la presencia
de 105 UFC por cm2 de muestra obtenida. La muestra se toma de la base de la úlcera
previo arrastre mecánico con suero fisiológico; en úlceras con tejido necrótico y tejido de
granulación la muestra debe ser tomada en el lugar donde exista tejido viable. No debe
tomarse la muestra con torundas sino con hisopos por el riesgo de contaminación con
múltiples microorganismos que no participan en la patogénesis de la infección. En caso
de lesiones tipo abscesos se puede obtener la muestra a través de aspiración percutánea
con aguja fina. En caso de osteomielitis el método estándar para diagnóstico es la biopsia
ósea pues establece el diagnóstico definitivo e identifica el agente etiológico. La
evaluación del proceso infeccioso se complementa con la solicitud de marcadores séricos
de inflamación los cuales son importantes en la identificación de factores contribuyentes
o que exacerban el proceso infeccioso incluyendo las alteraciones metabólicas como son
19
química sanguínea, contaje de leucocitos, velocidad de sedimentación globular (VSG) y
proteína C reactiva ultrasensible (PCRus). Un valor de VSG > 60mm/hora y un valor de
PCRus> de 3,2 mg/L tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 70-80%
para diagnóstico de osteomielitis.
(Yorgi Rincón, 2012)
2.7 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PIE DIABETICO.
Hiperqueratosis: crema hidratante a base de lanolina o urea después de un esmerado
lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al día. También es de utilidad el uso de vaselina
salicílica al 10%. Valoración por podología.
Fisuras: limpieza diaria con agua y jabón. Están indicados también los antisépticos
suaves.
Deformidades (hallux valgus, dedos en garra,…): uso de prótesis de silicona o soportes
plantares (plantillas). Valoración por cirugía ortopédica.
Uña incarnata: por regla general no se deben cortar nunca las uñas sino limarlas; el
calzado no tendría que comprimir los dedos. Si se produce una uña incarnata de
repetición, valorar tratamiento quirúrgico.
Micosis, pie de atleta: acostumbra a aparecer entre los dedos y a la planta del pie como
una zona enrojecida con maceración y ruptura de la piel. Se trata con antimicóticos
tópicos y evitando la humedad en la piel.
Enfermedad de Charcot: es una enfermedad neuroartropática progresiva caracterizada
por fractura, osteoporosis, inflamación y desorganización de la estructura ósea. Un 0.2%
de los diabéticos visitados en la atención primaria desarrollarán enfermedad de Charcot.
El diagnóstico de la enfermedad de Charcot se hace mediante la exploración física y la
medida de la temperatura si está disponible. Puede haber historia de traumatismo y 1/3 de
los enfermos se quejan de molestias en el pie que está rojo, edematoso, caliente y
posiblemente doloroso, en ausencia de infección. ([email protected], 2016)
20
2.8 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
¿Cuándo es necesario ingresar al paciente en una unidad clínica de pie diabético?
Recomendado en:
• Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad.
• Infección en el paciente con circulación precaria por el peligro de gangrena.
• Gran tumefacción y edema en los pies.
• Celulitis ascendente.
• Afectación de los espacios profundos del pie.
• Osteomoelitis.
• Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal.
• Descompensación diabética (hiperglucemia).
• Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días.
• Paciente no colaborador. O no autosuficiente.
• Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada.
2.9 TRATAMIENTO
TIPOS DE CURA SEGÚN ESCALA DE WAGNER
WAGNER GRADO 0
• Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.
• Uso de cremas de urea o de lanolina.
• Utilizar piedra pómez para eliminar durezas.
• Retirada de callos por podólogos.
• Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas.
21
• Uña encarnada limar las uñas, no cortarlas.
• Usar de zapatos que no compriman los dedos.
• Aplicar antibióticos tópicos.
• Si existe micosis (pie de atleta) Lavado de la lesión con solución salina 0’9%, secado y
aplicar antimicóticos tópicos.
• Evitar la humedad en el pie.
WAGNER GRADO 1
• Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.
• Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.
• Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese.
• No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que coloreen la piel.
• Curas cada 24-48 horas.
• La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos
hiperoxigenados.
WAGNER GRADO 2
• Reposo absoluto del pie afectado.
• Vigilancia exhaustiva de la aparición de signos locales de infección: celulitis, exudado
purulento mal olor.
• Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%.
• Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete.
• Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico. En aquellos
en que no salgan se usarán productos con enzimas proteolíticos o hidrogeles.
• Curas cada 24-48 horas.
22
• Tratamiento antibiótico según el antibiograma.
• Ante signos de infección estaría indicado el uso de sulfadiacina argéntica o los apósitos
de plata. En lesiones muy exudativa usaríamos apósitos absorbentes tales como los
alginatos y los hidrocoloides.
WAGNER GRADO 3
• Desbridamiento quirúrgico en las zonas donde halla celulitis, abscesos, osteomielitis, o
signos de sepsis.
• Tratamiento con antibióticos.
WAGNER GRADO 4
• Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para estudiar su
circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico por parte del servicio de Cirugía
Vascular (técnicas intervencionistas como by-pass, angioplastia, amputación, entre
otros).
WAGNER GRADO 5
• Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputación.
En ningún caso hay que olvidarse de:
• Control de la glucemia.
• Control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA,
dislipemias, tabaco, entre otros). (Rosa-Ana del Castillo Tirado, 2014)
El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal:
Eliminar el tejido necrótico.
Controlar la carga bacteriana
Controlar el exudado.
Facilitar el crecimiento del tejido sano.
23
Según el estado del paciente y de la evolución de la enfermedad se utilizará las siguientes
medidas:
Desbridamiento cortante: Utilización de bisturí en ulcerosas venosa si se detecta
presencia de infección.
Desbridamiento enzimático: Se utiliza enzimas exógenas en las heridas para eliminar el
tejido muerto, sin dolor sin provocar sangrado
Desbridamiento autolitico: Son unas curas húmedas que favorecen el desbridamiento
natural del organismo. (M.Hollway, 2005)
2.10 TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• Primer evento y sin compromiso de la extremidad Manejo ambulatorio con antibióticos
vía oral por dos semanas.
– Cefalosporina primera generación (cefalexina), 500 mg, cada 6 horas.
– Clindamicina, 300 mg, cada 8 horas.
– Dicloxacilina, 500 mg, cada 6 horas.
– Levofloxacino, 500 a 750 mg, cada 24 horas.
• Úlcera recidivante, celulitis extensa en miembro inferior, compromiso articular u óseo
Manejo hospitalario con antibiótico intravenoso. El tiempo varía dependiendo de la
condición clínica del paciente:
– Ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 horas, más clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
– Ceftriaxona, 1 g, EV, cada 12 horas, más clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
– Ciprofloxacino, 400 mg, EV, cada 12 horas, más clindamicina, 600 mg, EV, cada 8
horas.
• Infecciones que amenazan la vida, sospecha de meticilinorresistencia o multirresistencia
Los autores han encontrado alta la frecuencia de Staphylococcus meticilinorresistente y
24
Pseudomonas multirresistente, por lo que se sugiere orientar en este sentido la terapia
antibiótica:
– Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, más ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 h, más clindamicina,
600 mg, EV, cada 8 h.
– Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, más meropenem, 500 mg, EV, cada 8 h, más
moxifloxacino, 400 mg, VO, cada 24 h.
• Osteomielitis
El periodo mínimo de tratamiento antibiótico es tres meses y puede durar seis meses a un
año. Para acortar este tiempo se debe realizar curetaje o extracción de huesos infectados
y desvitalizados.
Tratamiento para la isquemia
Salvo contraindicaciones o eventos adversos casi todos usan ácido acetilsalicílico.
Clopidogrel está indicado en casos que se justifique el costobeneficio. Cilostazol por su
efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario con los resultados clínicos es una buena
alternativa. Pentoxifilina, además de ser vasodilatador, mejora la viscosidad, por lo que
también es considerado como una alternativa. El uso de prostaglandina E1 en casos
especiales de salvataje podría justificar su uso. Actualmente, el uso de células madre
adultas obtenidas de médula ósea o sangre periférica en un trasplante autólogo a los
músculos, arterias o heridas de los miembros afectados tienen un potencial terapéutico.
La terapia con oxígeno hiperbárico es coadyuvante y no monoterapia.
• Tratamiento del dolor neuropático Una de las combinaciones que ha dado buenos
resultados es asociar pregabalina con tramadol, titulando la dosis.
• Amputación Es el último recurso para evitar la complicación o muerte del paciente con
PD. Toda amputación que se realiza en el pie se denomina menor y las que se realizan
por arriba del tobillo, incluyendo la infracondílea y supracondílea, se denominan
mayores. Es preferible una amputación menor porque con esta el paciente casi siempre
puede caminar por sí solo. Cuando es amputación mayor, el paciente deberá usar en forma
permanente una muleta, prótesis o silla de ruedas si quiere desplazarse. Con la amputación
25
mayor, el paciente entra a una discapacidad que deteriora su salud y calidad de vida por
lo que necesita mayor apoyo de su familia y de la sociedad. Se indica amputación mayor
cuando un miembro isquémico no se puede revascularizar o es afectado por osteomielitis
difusa que no responde al tratamiento y amenaza la vida del paciente. Cuando el miembro
infectado constituye un foco séptico que no responde al tratamiento antibiótico y
desbridamientos, para salvar la vida del paciente se debe tomar la decisión de una
amputación mayor. (Luis Neyra-Arisméndiz, 2012)
HIPÓTESIS
La Escala de Wagner permite determinar la morbilidad del pie diabético con propósitos
pronósticos de las lesiones?
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
VARIABLE INDEPENDIENTE
Pie diabético
VARIABLE DEPENDIENTE
Escala de Wagner
26
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
METODOLOGIA
El presente trabajo tiene un enfoque cuantitativo es de diseño no experimental, de corte
transversal el método utilizado es de observación analítica.
DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL, PROVINCIAL,
CANTONAL Y LOCAL)
El presente es un estudio de tipo transversal realizado en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo en el área de cirugía vascular periférica, el mismo que brinda atención a pacientes
de escasos recursos en Ecuador.
UNIVERSO Y MUESTRA
El universo corresponden a los pacientes del área de cirugía vascular periférica del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante el año 2015, se procedió a obtener una
muestra fiable de pacientes para obtener el estudio a través de la fórmula para la obtención
de una Muestra para un universo conocido o finito:
𝑛 =𝑁𝑍2𝑃𝑄
𝑒2(𝑁 − 1) + 𝑃𝑄
Se Estableció partiendo del universo de 120 pacientes con un límite aceptable de error
"e" del 4 %, un nivel de confianza del 95% que equivale a la constate Z=1.96; una
probabilidad de ocurrencia "P" del 50% y de no ocurrencia "Q" del 50% (son
desconocidos); que la muestra "n" adecuada para el análisis es de 100 pacientes.
27
VIABILIDAD
El presente estudio es viable por cuanto es de interés para el grupo de médicos por ser
una patología muy frecuente en el área de cirugía vascular periférica en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil-Ecuador.
MATERIALES
Recursos humanos:
Médico interno (recolector de datos)
Recursos físicos
Historia Clínica
Revistas
Laptop
Internet
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA VALORATIVA
FUENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
PIE DIABETICO
El pie diabético se
manifiesta con heridas
y ulceraciones
originado por la
disfunción de nervios
periféricos siendo
afectada más la
población adulta
Signos y
síntomas
Neuropatías
Ausencia del dolor Ulceras en los pies
Atrofia Gangrena y necrosis
Amputación
Historia
clínica
VARIABLE
DEPENDIENTE
ESCALA DE
WAGNER
Es la clasificación
para la
cuantificación de
las lesiones tróficas
en pie diabético
Escala de
Wagner
G0: sin lesión en un pie de
alto riesgo.
G1: Úlcera superficial
G2: Úlcera profunda
G3: Absceso osteomielitis.
G4: Gangrena localizada.
G5: Gangrena que
compromete todo el pie.
Historia
clínica
VARIABLE
INTERVINIENTE
Amputación
Es un procediendo
quirúrgico derivado
de la severidad de
las lesiones.
Nivel de
amputación
Amputación menor
Amputación mayor
Historia
clínica
28
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1.- Pacientes con diagnóstico de ingreso de pie diabético en el área de cirugía vascular
periférica periodo 2015.
2.- Pacientes con historias clínicas completas.
3.- Pacientes mayores de 18 años.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1.- Pacientes reingresados con diagnóstico de pie diabético.
2.- Pacientes con amputaciones traumáticas
3.- Pacientes con Historias clínicas No completas
CRONOGRAMA DE GANTT DE MI TRABAJO DE ANTEPROYECTO
TEMA: DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL PIE DIABETICO
SEGÚN LA ESCALA DE WAGNE
ACTIVIDAD JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO
Denuncia
el tema
Elaboració
n del
anteproyec
to
Ejecución
del
anteproyec
to
Análisis de
resultado
Presentaci
ón /
resultados
29
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Pie Diabético
Gráfico N° 1.- Fuente: Datos obtenidos del registro del Hospital.
Elaboración: El Autor
ANÁLISIS:
La muestra estudiada estuvo compuesta por un total de 100 pacientes, procedentes del
Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Tal como se evidencia en la Gráfica N° 1, se
muestran los porcentajes obtenidos para cada una de las variables del estudio, entre ellas
se encuentra signos y síntomas del pie diabético, de los 100 pacientes estudiados, 29%
presento ulceras en los pies siendo la mayor causa de consulta por el servicio de cirugía
vascular periférica seguido de un 23% Neuropatías, 18% de necrosis o gangrena del pie,
11% atrofia, 10% de los pacientes presentaron ausencia del dolor. Mientras que el 9%
con antecedente de amputación no traumática a causa de pie diabético.
DISCUSIÓN: Al analizar estos datos cabe destacar que en el año 2015 el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo, área de cirugía vascular periférica diagnostico un gran
número de pacientes con pie diabético por lo cual concuerda con la estadística mundial
como un problema grave salud con una prevalencia que va aumentando cada año.
Neuropatías23%
Ausencia del dolor10%
Ulceras en los pies29%
Atrofia11%
Gangrena/ necrosis
18%
Amputaciones9%
SIGNOS Y SINTOMASHOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
Area de cirugia vascular perifericaAÑO 2015
Neuropatías
Ausencia del dolor
Ulceras en los pies
Atrofia
Gangrena/ necrosis
Amputaciones
30
Escala de Wagner
Gráfico N° 2.- Fuente: Datos obtenidos de la Muestra
Elaboración: El Autor
ANÁLISIS: Nos revela que en el área de cirugía vascular periférica del hospital Teodoro
Maldonado Carbo año 2015, se evidencia que la morbilidad de acuerdo a la escala de
Wagner con un 6% Grado 0, Grado 1 con un 14%, Grado 2 refiere 11%. Grado 3 con
15%, siendo de mayor morbilidad el Grado 4 con un 33% y el Grado 5 con un 21 %.
También la escala de Wagner nos permite englobar al pie diabético dependiendo de las
características de sus lesiones, el grado 0 se encasillaron a 6 pacientes, Grado 1 a 14
pacientes, Grado 2 a 11 pacientes, Grado 3 se incluyó 15 pacientes, Grado 4 se asociaron
33 pacientes y por último el grado 5 a 21 pacientes, lo cual nos refiere que si es mayor su
grado en la escala de Wagner mayor es la severidad del pie diabético.
DISCUSIÓN: Estos valores reflejan el porcentaje de pacientes clasificados con la escala
de Wagner en el área de cirugía vascular periférica en el año 2015 y nos encasilla cada
lesión dependiendo su grado de severidad, la escala es una herramienta muy práctica y
fácil de usar, lo comprobamos así como nos indican los textos pero no es completa ya
solo nos ayuda a delimitar el grado de profundidad, si hay infección y si hay o no
gangrena, pero tiene sus limitaciones.
6%14%
11%
15%33%
21%
MORBILIDAD DE ACUERDO A LA ESCALA DE WAGNERHOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
Area de cirugia vascular perifericaAÑO 2015
ESCALA DE WAGNER G0
ESCALA DE WAGNER G1
ESCALA DE WAGNER G2
ESCALA DE WAGNER G3
ESCALA DE WAGNER G4
ESCALA DE WAGNER G5
31
Amputación
Gráfico N° 3.- Fuente: Datos obtenidos de la Muestra
Elaboración: El Autor
ANÁLISIS: Del total de la muestra, como se evidencia en la Gráfica N°3 podemos
determinar que se realizó un 44% de los pacientes amputación del miembro inferior
afecto, mientras que el 56% tuvo buena mejoría.
DISCUSIÓN: Estos datos estadísticos concuerdan con estudios anteriores en los que se
determina que el pie diabético es la primera causa de amputaciones no traumáticas en el
Ecuador.
44%
56%
AMPUTACIONHOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
Area de cirugia vascular perifericaAÑO 2015
si
no
32
Morbilidad de Amputación de acuerdo a la escala de Wagner
Gráfico N° 4.- Fuente: Datos obtenidos de la Muestra
Elaboración: El Autor
ANÁLISIS: En la Gráfica N° 4 Nos evidencia que la morbilidad de amputación de
acuerdo a la escala de Wagner en los grado 0 y 1 todos los pacientes tuvieron buena
evolución y no se realizó ningún procedimiento quirúrgico, en cambio se realizaron
amputaciones menores en grado 2 al 10% de los pacientes y Grado3 en un 13%,
estableciéndose que los grados 4 y 5 tienen una elevada morbilidad de amputación entre
ellos el grado 4 se realizó a un 64% de los pacientes amputaciones menores y en un 3%
amputaciones mayores y el Grado 5 en un 100% se le realizó amputación mayor del
miembro afecto debido a la severidad de la lesión.
DISCUSIÓN: Este cuadro nos revela que la morbilidad de amputación de acuerdo a la
escala de Wagner establece que a mayor grado de la lesión (grado 5) más alto es
probabilidad de amputación así como determina la literatura médica y esto se debe a la
severidad de la lesión ya que si se encasilla en grados menores como 3 o 4 se realiza lo
que son amputaciones pequeñas siendo lo más conservadores posibles con vista a la
protección de la extremidad, siempre que sea posible y no exista una amenaza para la
vida.
0
5
10
15
20
25
30
35
G0 G1 G2 G3 G4 G5
AMPUTACION DE ACUERDO A LA ESCALA DE WAGNER HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
AÑO 2015
Amputación menor Amputación mayor Ninguna
33
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Al finalizar el análisis de este trabajo de investigación y en base a los resultados obtenidos
se concluye que:
1. El pie diabético representa una incidencia elevada en nuestro medio, que va
aumentando cada año considerándose un problema grave de salud.
2. La Escala de Wagner es un sistema muy útil y fácil de utilizar para determinar la
severidad de las lesiones de pie diabético aunque tiene sus limitaciones, sus
lesiones suelen ser muy compleja y tienen un inicio y evolución que interviene
muchas variables, pero esta escala nos establece la profundidad de la ulcera, el
grado de infección y el grado de gangrena, en la actualidad se conocen muchos
sistemas de clasificación de lesiones pero ninguno es complejo, pero este sistema
nos ayudaría para tener una mejor comunicación con los profesionales de salud,
teniendo un mejor enfoque terapéutico contribuyendo a disminuir sus
complicaciones.
3. Las consecuencias del pie diabético es la amputación del área afecta y en este
estudio se evidencio ya que de los pacientes atendidos en el hospital Teodoro
Maldonado Carbo el 44% se le realizo resecciones y/o amputaciones del pie.
4. La relación de la morbilidad del pie diabético con la escala de Wagner es que a
mayor severidad de la lesión mayor es el grado de amputación, en los grados
menores como 3 y 4 se realiza lo q son amputaciones menores y amputaciones
mayores en el grado 5 ya que afecta todo el pie.
34
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES:
Realizar un diagnóstico oportuno del pie diabético y clasificarlo según la escala de
Wagner para así prevenir la amputación del área afecta ya que esto genera un fuerte
impacto tanto psicológico, social y económico tanto al paciente como a sus familiares.
Ya que se han planteado en el Ecuador estrategias en la lucha contra las enfermedades
crónicas, entre ellos la diabetes Mellitus y de las personas que padecen de pie diabéticos,
hay que fortalecer las campañas de educación impulsadas por Ministerio de Salud Pública
(MSP) con la finalidad de hacer que el paciente sepa la magnitud de su enfermedad y sus
complicaciones para así hacer una prevención adecuada y seguimiento de los pacientes.
Efectuar el correcto llenado de las historias clínicas de los pacientes diabéticos para la
obtención de datos relevantes que nos ayuden en la determinación de los factores de
riesgo que influyen y a su vez registrar la evolución clínica de forma ordenada lo que nos
facilite la recopilación de los datos estadísticos.
Estimular la realización de estudios de investigación más complejos los años siguientes
con el objetivo de comparar las incidencias y que sirva de base de datos para la realización
de programas en pro de mejorar calidad de vida de los pacientes.
35
BIBLIOGRAFIA
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37
ANEXOS
FICHA
“DETERMINACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL PIE DIABETICO
MEDIANTE LA ESCALA DE WAGNER”.
OBJETIVO GENERAL:
Establecer la severidad de pie diabético mediante la utilización de la escala de Wagner
en pacientes del área de Cirugía Vascular Periférica en el Hospital Teodoro Maldonado
Carbo, año 2015.
SIGNOS Y SINTOMAS DEL PIE DIABETICO:
Neuropatías
Ausencia del dolor
Ulceras en los pies
Atrofia
Gangrena y necrosis
Amputación
ESCALA DE WAGNER:
G0: sin lesión en un pie de alto riesgo.
G1: Úlcera superficial
G2: Úlcera profunda
G3: Absceso osteomielitis
G4: Gangrena localizada.
G5: Gangrena que compromete todo el pie.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:
Ninguna
Amputación menor
Amputación mayor
38
TABLAS
TABLA N° 1
SIGNOS Y SINTOMAS DE PIE DIABETICO
PIE DIABETICO
Neuropatías Ausencia
del dolor
Ulceras
en los
pies
Atrofia Gangrena/
necrosis Amputaciones
PACIENTES 61 28 78 29 50 24
% 23% 10% 29% 11% 18% 9%
TABLA N° 2
MORBILIDAD DE ACUERDO A LA ESCALA DE WAGNER
ESCALA DE WAGNER
G0 G1 G2 G3 G4 G5
PACIENTES 6 14 11 15 33 21
% 6% 14% 11% 15% 33% 21%
39
TABLA N° 3
INCIDENCIA DE AMPUTACION
AMPUTACIÓN
SI NO
PACIENTES
44 56
%
44% 56%
TABLA N° 4
MORBILIDAD DE AMPUTACION DE ACUERDO A LA ESCALA DE
WAGNER
MORBILIDAD DE AMPUTACION ACUERDO A LA ESCLA DE WAGNER
G0 G1 G2 G3 G4 G5
PCTE % PCTE % PCTE % PCTE % PCTE % PCTE %
Amputación menor
0 0% 0 0% 1 10% 2 13% 21 64% 0 0%
Amputación mayor
0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 3% 21 100%
Ninguna 6 100% 14 100% 10 90% 13 87% 11 33% 0 5%