universidad de guayaquil facultad de ciencias ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/46573/1/cd...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL

PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGÍSTER EN

EMERGENCIAS MÉDICAS

TEMA

“COMPLICACIONES DE FRACTURAS EN EXTREMIDADES

INFERIORES DEL PERSONAL POLICIAL.ELABORAR

PROTOCOLO”

AUTOR

MD. TERESA ALEXANDRA URGILÉS TELLO

TUTOR

DRA. JOHANNA GABRIELA ALCÍVAR DE JÁCOME

AÑO 2016

GUAYAQUIL - ECUADOR

II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO “COMPLICACIONES DE FRACTURAS EN EXTREMIDADES INFERIORES DEL PERSONAL

POLICIAL.ELABORAR PROTOCOLO”

AUTOR: MD. TERESA URGILÉS TELLO TUTOR: DRA. JOHANNA ALCIVAR DE JÁCOME

REVISOR: DR. ANTONIO JURADO BAMBINO

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas

CARRERA: Maestría en Emergencias Médicas

FECHA DE PUBLICACIÓN: 24/Noviembre/2016 N° DE PÁGS.: 54

ÁREA TEMÁTICA: Enfermedades Traumatológicas. SALUD.

PALABRAS CLAVES: Fracturas, Pseudoartrosis, Dolor crónico

RESUMEN: En el Hospital de la Policía Nacional Guayaquil N° 2, al ser una unidad creada para atender en su mayoría a pacientes de la institución policial que realizan sus actividades laborales

en diversos procedimientos especializados y en vehículos motorizados, están expuestos a sufrir

diversos accidentes de diferente tipos y con la problemática que ello acarrea. Los objetivos

serán: Determinar las complicaciones más frecuentes en pacientes con fracturas de extremidades

inferiores; Revisar las teorías generales y sustantivas de las fractura de extremidades inferiores

y el tipo de fractura más frecuente en pacientes atendidos por el área de emergencia del Hospital

Docente de la Policía Nacional Nº2 durante el periodo Septiembre 2015 hasta Septiembre 2016.

Identificar las complicaciones que intervinieron en la aparición de las fracturas de extremidades

inferiores en pacientes atendidos por el área de emergencia del Hospital Docente de la Policía

Nacional Nº2 durante el periodo Septiembre 2015 hasta Septiembre 2016. Elabora un protocolo

de manejo al personal médico para atención de fracturas en extremidades inferiores. El estudio

se desarrollará en el área de emergencia del Hospital de la Policía Nacional, durante periodo

septiembre 2015 a septiembre 2016. El universo fue los pacientes policías en servicio activo y

pasivo y sus familiares que ingresan al área de emergencias que equivale 196, y la muestra fue

los pacientes con diagnóstico de fracturas en extremidades inferiores con 67 casos. Es una

investigación retrospectiva, descriptiva y no experimental. Nuestros resultados mantenemos

cifras similares en cuanto aparición de la pseudoartrosis en un 9% de los casos, llama

sobremanera la atención que un 37% de pacientes tiene complicación relacionado con un dolor

crónico, en cuanto las causas son los accidentes de tránsito la que poseen mayor incidencia, es

de pensar que está en relación justamente con la actividad laboral de la mayoría de los usuarios.

N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN: Nº

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF X

SI

NO

CONTACTO CON AUTOR: Md. Teresa Urgilés Tello Teléfono: 593994931161

E-mail: [email protected]

CONTACTO DE LA INSTITUCIÓN Nombre: Secretaria de la Escuela de Graduados Teléfono:2288086 Email:[email protected]

V

DEDICATORIA

A toda mi familia, en especial a mi esposo,

Andrés por su apoyo incondicional, a mis

hijos Valeria y Andrés, que por ellos y para

ellos es todo esfuerzo que realizo.

VI

AGRADECIMIENTO

A la Universidad de Guayaquil, en especial

a la Facultad de Ciencias Médicas en su

Escuela de Graduados y a todo su personal,

que mediante la organización de este

programa de maestría ha permitido la

superación académica de muchos

profesionales de la salud.

Al Hospital de la Policía Nacional Nº2 por

su apertura para poder realizar este trabajo

de investigación.

VIII

INDICE

Repositorio Nacional en Ciencias y Tecnología……..………………………………II

Certificado de Antiplagio …………………………………………………………..III

Aprobación del Tutor………………………………..……………..……………….IV

Dedicatoria………………………………………..………………………………....V

Agradecimiento...………………………………..……….…………………………VI

Declaración Expresa……………………………..………………………………...VII

Índice………………………………………………..……..………………...……VIII

Índice de Gráficos……………………………………...……..……………………..X

Índice de Tablas…………………………………………...…..…………………….X

Resumen………………………………….………..………….…………………….XI

Abstract…………………………………..…………………….…………………..XII

Introducción …………………………………………………..…………………….. 1

Delimitación del problema ……………………………………...………………….. 2

Formulación del problema ……………………………….………..… ………….......2

Justificación ………………………………………………………..…………..….... 3

Objetivo general ………………………………………………………..……..……..4

Objetivos específicos ………………………………………………………………...4

La novedad Científica ………………………………………………………………. 5

Capítulo 1 MARCO TEÓRICO …………………………………………………...6

1.1 Teorías generales ………………………………………………………………...6

1.2 Teorías sustantivas ……………………………………………………………...10

1.3 Referentes empíricos ………………………………………………………….. 13

Capítulo 2 MARCO METODOLÓGICO …………………………………….... 20

IX

2.1 Metodología …………………………………………………………………….20

2.2 Métodos Teóricos y Empíricos…………………………………………………20

2.3 Hipótesis………………………………………………………………….…….20

2.4 Universo y muestra ………………………………………………………….…20

2.5 Operacionalización de las variables………….…………………………………21

2.6 Gestión de datos………………………………………………………………...23

2.7 Criterios éticos de la investigación……………………………………………..24

Capítulo 3 RESULTADOS ……………………………………………………….25

3.1 Antecedentes de la unidad de análisis…………………………………………..25

3.2 Diagnóstico o Estudios de Campo……………………………………….….… 26

3.3 Análisis e interpretación de los resultados………………………………...……26

Capítulo 4 DISCUSIÓN…………………………………………………………...38

4.1 Contrastación empírica………………………………………………………….38

4.2 Limitaciones……………………………………………………………..….…..39

4.3 Líneas de investigación………………………………………………………....40

4.4 Aspectos relevantes……………………………………………………………..40

Capítulo 5 PROPUESTA …………………………………………………………41

Conclusiones y Recomendaciones …………………..……………………………..44

Referencias Bibliográficas….………...…………………………………………...46

Anexos …………………………………………………………………………...…50

X

INDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 SEXO………………………………………………….………………....27

Gráfico 2 GRUPOS ETARIOS………………………………….………………….28

Gráfico 3 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS………………………….29

Gráfico 4 EVOLUCION DE LAS COMPLICACIONES………………………….30

Gráfico 5 RESOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES…………………………31

Gráfico 6 TIPO DE FRACTURA…………………………………………………..32

Gráfico 7 EXPOSICIÓN DE LA FRACTURA…………………………………….33

Gráfico 8 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS………………………………34

Gráfico 9 CAUSAS DE LAS FRACTURAS………………………………………35

Gráfico 10 FACTORES DE RIESGO………………………………………………36

Gráfico 11 DIÁS DE HOSPITALIZACIÓN…………………………………….…37

INDICE DE TABLAS

Tabla 1 SEXO……………………………………………………………………….27

Tabla 2 GRUPOS ETARIOS………….……………………………………………28

Tabla 3 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS……...…………………….29

Tabla 4 EVOLUCION DE LAS COMPLICACIONES……………………………30

Tabla 5 RESOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES…………………………..31

Tabla 6 TIPO DE FRACTURA…………...……………………………………….32

Tabla 7 EXPOSICIÓN DE LA FRACTURA……...………………………………33

Tabla 8 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS………………………………..34

Tabla 9 CAUSAS DE LAS FRACTURAS…………...……………………………35

Tabla 10 FACTORES DE RIESGO………...………………………………………36

Tabla 11 DIÁS DE HOSPITALIZACIÓN……...………………………………….37

XI

TITULO: COMPLICACIONES DE FRACTURAS EN

EXTREMIDADES INFERIORES DEL PERSONAL POLICIAL.

ELABORAR PROTOCOLO.

RESUMEN

En el Hospital de la Policía Nacional Guayaquil N° 2, al ser una unidad creada para

atender en su mayoría a pacientes de la institución policial que realizan sus

actividades laborales en diversos procedimientos especializados y en vehículos

motorizados, están expuestos a sufrir diversos accidentes de diferente tipos y con la

problemática que ello acarrea. Los objetivos serán: Determinar las complicaciones

más frecuentes en pacientes con fracturas de extremidades inferiores; Revisar las

teorías generales y sustantivas de las fractura de extremidades inferiores y el tipo de

fractura más frecuente en pacientes atendidos por el área de emergencia del Hospital

Docente de la Policía Nacional Nº2 durante el periodo Septiembre 2015 hasta

Septiembre 2016. Identificar las complicaciones que intervinieron en la aparición de

las fracturas de extremidades inferiores en pacientes atendidos por el área de

emergencia del Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2 durante el periodo

Septiembre 2015 hasta Septiembre 2016. Elabora un protocolo de manejo al personal

médico para atención de fracturas en extremidades inferiores. El estudio se

desarrollará en el área de emergencia del Hospital de la Policía Nacional, durante

periodo septiembre 2015 a septiembre 2016. El universo fue los pacientes policías en

servicio activo y pasivo y sus familiares que ingresan al área de emergencias que

equivale 196, y la muestra fue los pacientes con diagnóstico de fracturas en

extremidades inferiores con 67 casos. Es una investigación retrospectiva, descriptiva

y no experimental. Nuestros resultados mantenemos cifras similares en cuanto

aparición de la pseudoartrosis en un 9% de los casos, llama sobremanera la atención

que un 37% de pacientes tiene complicación relacionado con un dolor crónico, en

cuanto las causas son los accidentes de tránsito la que poseen mayor incidencia, es

de pensar que está en relación justamente con la actividad laboral de la mayoría de

los usuarios.

PALABRAS CLAVE: Fracturas// Pseudoartrosis// Dolor crónico.

XII

ABSTRACT

In the Guayaquil National Police Hospital No. 2, being a unit created to attend

mostly patients of the police institution that perform their work in various specialized

procedures and motor vehicles, are exposed to various accidents of different Types

and with the problems that this entails. The objectives will be: To determine the most

frequent complications in patients with fractures of lower extremities; To review the

general and substantive theories of fractures of the lower limbs and the most frequent

type of fracture in patients treated by the emergency area of the National Police

Teaching Hospital Nº2 during the period September 2015 to September 2016.

Identify the complications that intervened in The appearance of lower extremity

fractures in patients treated by the emergency area of the National Police's Teaching

Hospital No. 2 during the period September 2015 to September 2016. It elaborates a

management protocol for medical personnel to treat fractures in the lower limbs. The

study will be carried out in the emergency area of the National Police Hospital

during the period September 2015 to September 2016. The universe was the active

and passive police patients and their families who enter the emergency area, which is

equivalent to 196, and the Patients with a diagnosis of fractures in the lower

extremities with 67 cases. It is a retrospective, descriptive and non-experimental

investigation. Our results maintain similar figures as soon as the occurrence of

pseudoarthrosis in 9% of the cases, it is extremely interesting to note that 37% of

patients have complications related to chronic pain, since the causes are traffic

accidents that have the highest Incidence, is to think that is related to the work

activity of most users.

KEYWORDS: Fractures, pseudoarthrosis, chronic pain.

1

INTRODUCCIÓN

Una fractura es la solución de continuidad del tejido óseo en cualquier hueso

del cuerpo, es consecuencia de un esfuerzo excesivo que supera la resistencia del

mismo, es decir, una sobrecarga única o múltiple y se produce en milisegundos.

(Universidad Complutense de Madrid, 2014). Los extremos fracturados generan una

lesión de las partes blandas lo que se aumenta por el proceso de implosión de la

fractura. En la actualidad se presentan tantos casos de accidentes traumáticos, la

mayor frecuencia de esos traumas se asocia a fracturas que conllevan a un riesgo de

incapacidad en el funcionamiento normal del paciente y puede llevar al fallecimiento

del mismo a corto plazo.

El manejo inicial, oportuno y la evolución del trauma son fundamentales para

la recuperación, y así evitar las complicaciones, llevándolo prontamente a su

cotidianidad sin secuelas graves. (Diez, 2013). El progresivo desarrollo social,

industrial y tecnológico ha implicado un aumento en el número y severidad de los

accidentes, convirtiendo a las fracturas en un grave problema de salud pública, esto

acompañado de la función laboral que tiene nuestros pacientes policiales en sus

actividades dentro y fuera de la institución.

Las lesiones en las extremidades ocurren con mayor frecuencia debido a

caídas (que representan entre el 50 y el 60 por ciento de las lesiones en las

extremidades inferiores y el 30 por ciento de las lesiones en las extremidades

superiores), accidentes industriales o relacionados con el trabajo (hasta un 20 por

ciento de lesiones en extremidades superiores). La mayoría de las lesiones en las

extremidades se producen como resultado del uso de maquinaria o herramientas.

(Jeremy W Cannon, 2016).

2

El siguiente estudio es realizado con un enfoque cuantitativo, se realiza un

estudio analítico transversal, en un campo no experimental, con información de tipo

retrospectiva basado en la revisión de las historias clínicas de los pacientes que

presentaron fracturas de extremidades inferiores atendidos en el área de emergencia

de la institución hospitalaria. Hay que recordar que el Hospital de la Policía por ser

una unidad de atención del personal policial que en su mayoría al ejercer su trabajo

presenta fracturas de extremidades inferiores por lo tanto representa un importante

problema de salud.

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

El problema se delimita en lo geográfico a la ciudad de Guayaquil, estudio a

realizar en el Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, durante el periodo

septiembre del 2015 hasta septiembre 2016, donde se investigará las complicaciones

que se presentan en las fracturas de las extremidades inferiores, que sucede en el

personal policial que es atendido en el área de emergencia de la institución

hospitalaria, ya que una atención medica inoportuna puede producir complicaciones

que llegan a comprometer hasta la vida del paciente, o presentarse demoras en la

obtención de una rehabilitación rápida, oportuna, eficiente y con optimización de

recursos.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cómo influye las complicaciones de las fracturas en extremidades inferiores

de los pacientes atendidos en el Hospital de la Policía Nacional Nº2 del periodo de

Septiembre 2015 a Septiembre 2016, en la re-inserción laboral?

3

JUSTIFICACIÓN

Las estadísticas sobre egresos hospitalarios indican que las fracturas

constituyen alrededor de un 5 % del total de egresos, con alrededor de 50.000 casos

registrados en el año 2015, de ellos dos tercios corresponden a individuos del sexo

masculino, otros estudios indican que el rango etario de los afectados se concentra

entre 18 a 49 años. (INEC, 2015). El estudio tiene pertinencia por cuanto, el personal

activo de la Policía Nacional del Ecuador se encuentra en edades de 18 a 49 años que

constituyen los grupos etarios, donde las fracturas tienen mayor incidencia.

Adicionalmente, por procedimiento laboral o transporte personal, un alto

porcentaje conduce automotores livianos, lo que los expone a accidentes de tránsito

que constituye una de las principales causas de fracturas en individuos jóvenes. Por

lo expuesto las instituciones que atienden emergencias de salud a este grupo de

servidores deben realizar ajustes para estar mejor preparadas y enfrentar eventos de

fracturas con mayor eficiencia y eficacia. Desde el enfoque de relevancia social, el

tiempo que un servidor policial este por baja médica, constituye un vacío de personal

que por la especialidad de la labor no puede ser atendida por personal temporal; por

tanto se requiere que el paciente sea atendido con celeridad para disminuir costos

para los involucrados.

Desde la aplicación práctica, la investigación puede aportar primeramente

con elementos de reflexión sobre el manejo médico en la atención de pacientes y

procesos existentes y sugerir cambios en el proceso y los tiempos que mejoren la

calidad del servicio tanto de la entidad analizada como de otras entidades de salud.

Particularmente en el centro hospitalario, donde se realiza a cabo este estudio de

4

investigación científica, hasta el momento no se cuenta con ningún tipo de trabajo

investigativo sobre esta problemática de salud.

El objeto de estudio son las complicaciones de las fracturas en extremidades

inferiores que se presentan en pacientes atendidos en el Hospital de la Policía

Nacional No. 2 de la ciudad de Guayaquil. Campo de acción o investigación, es la

fractura que se produce en las extremidades inferiores, esta patología al no realizarse

una atención médica adecuada y oportuna, se presentara retrasos en la rehabilitación,

por ende se produce aumentos en los costos de atención hospitalaria.

OBJETIVO GENERAL.

Determinar las complicaciones más frecuentes presentadas en las fracturas de

extremidades inferiores en pacientes atendidos por el área de emergencia del

Hospital Docente de la Policía Nacional No. 2 en el periodo Septiembre 2015 a

Septiembre 2016.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Revisar las teorías generales y sustantivas de las fractura de extremidades

inferiores y el tipo de fractura más frecuente en pacientes atendidos por el área de

emergencia del Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2 durante el periodo

Septiembre 2015 hasta Septiembre 2016.

Identificar las complicaciones que intervinieron en la aparición de las

fracturas de extremidades inferiores en pacientes atendidos por el área de emergencia

del Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2 durante el periodo Septiembre 2015

hasta Septiembre 2016.

5

Elabora un protocolo de manejo al personal médico para atención de fracturas

en extremidades inferiores en pacientes a ser atendidos por el área de emergencia del

Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2.

NOVEDAD CIENTÍFICA

Datos aportados por el INEC en estudios realizados hasta el 2015, las

fracturas a nivel país corresponde aproximadamente a 50.000 egresos hospitalarios, y

de ellos más de 35.000 corresponden a fracturas en extremidades, estando asociado a

una letalidad hospitalaria cercana a 2.5 por cada 100 egresos. Ver Anexos 1. Tabla

12. Las estadísticas y los estudios se orientan a la disminución de la mortalidad y la

morbilidad en la población, pero con menor frecuencia al análisis del procedimiento

y un enfoque del mismo en criterios de eficacia en cuanto al logro de resultados y

eficiencia que implica recursos por parte de los involucrados en el proceso que en el

caso del personal policial está vinculado con la seguridad ciudadana.

Además en el Hospital Docente de la Policía Nacional Nº2, las fracturas en

extremidades inferiores que se presentan en los pacientes atendidos en la institución,

se ha observado que existen complicaciones que influyen en la pronta rehabilitación

y reinserción laboral del personal policial, esto implica un costo alto para los

involucrados, sea este el hospital por extenderse las sesiones de atención del

individuo, para la entidad policial por tener miembros con baja médica por un tiempo

prolongado y para el individuo por la carga psicológica del proceso y la inactividad

laboral, por eso se propone este estudio de investigación científica.

6

CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

1.1 TEORÍAS GENERALES

1.1.1 Complicaciones de las fracturas

Las fracturas se asocian con una amplia variedad de posibles

complicaciones. Las complicaciones agudas se producen como resultado directo del

trauma sostenido y puede incluir daño a las estructuras vasculares, nerviosas o

tejidos blandos. Las complicaciones tardías pueden ocurrir después del tratamiento

inicial o en respuesta al tratamiento. Por lo tanto, la reevaluación a intervalos

regulares durante la etapa de recuperación es prudente en la mayoría de los

casos.(Allyson S Howe,2016).

Ciertas fracturas pueden causar hemorragia grave o predisponer a otras

complicaciones que amenazan la vida. Las fracturas de fémur que interrumpen la

arteria femoral o alguna de sus ramas son potencialmente mortales, a mayor

desplazamiento de la fractura, mayor es la pérdida potencial de sangre. Las fracturas

de cadera, especialmente en los ancianos, por tener una deambulación muy tardía

dan lugar a complicaciones potencialmente mortales, como la neumonía, enfermedad

tromboembólica, y, posiblemente, rabdomiólisis. (Barrera, 2013).

Para que la fractura se pueda recuperar, se quiere un adecuado suministro

de sangre al sitio de la lesión. Sin embargo, las fracturas pueden incluir fragmentos

de hueso que dañan las arterias adyacentes, causando hemorragia y, posiblemente, la

interrupción del suministro de sangre a la extremidad, y por ende perjudica la

cicatrización ósea. En todos los casos, los pulsos distales y proximales de cualquier

7

extremidad fracturada deben ser examinados para determinar el flujo arterial. Es

necesaria la inmovilización inmediata y un examen detallado de la extremidad,

desde el inicio, de manera que los cambios en el estado neurovascular pueden ser

reconocidos adecuadamente. (Marc E Mitchell, 2016).

Los nervios son susceptibles a daños causados por fragmentos de la

fractura, pero también pueden ser dañados durante el tratamiento de las

complicaciones de la misma, como la formación de callo óseo en exceso, también

después de la inmovilización, esto es causado por la presión excesiva de la férula o

yeso, o del estiramiento del nervio durante un posicionamiento anormal durante la

inmovilización. Con cualquier tipo de fractura de las extremidades, la función

sensorial y motora debe ser examinada en el momento de la presentación. (F.

Reguant, 2013).

El síndrome compartimental agudo es otra de las complicaciones agudas de

las fracturas, se produce por el aumento de la presión dentro de un compartimiento

muscular, debido a la hemorragia y al edema que se produce, lo que compromete la

circulación y la función de los tejidos dentro de ese espacio, las fracturas de huesos

largos son las lesiones más comúnmente asociadas, esta patología también puede ser

causada por yesos o vendajes que limita el espacio disponible para el edema de

tejidos blandos. El reconocimiento temprano del síndrome compartimental y la

fasciotomía inmediata como tratamiento son indispensables en el afán de

preservación del miembro afecto. (Andrea Stracciolini, 2016).

En el trauma ortopédico mayor, puede presentarse una de las

complicaciones que puede comprometer la vida del paciente afectado, debido a que

aumenta sustancialmente el riesgo de trombosis venosa profunda y sus secuelas

como por ejemplo, embolia pulmonar. Por lo tanto, los pacientes hospitalizados con

8

fracturas mayores deben recibir tratamiento profiláctico para prevenir el desarrollo

de la trombosis venosa profunda. Es de destacar que, incluso fracturas menores están

asociadas con un riesgo de trombosis venosa profunda. (Niikura T, 2015).

El síndrome de embolia grasa, una de las complicaciones de fracturas, de

baja frecuencia de presentación, es un diagnóstico difícil de poder realizar, está

asociada a fracturas de huesos largos cerrados de la extremidad inferior, más

comúnmente relacionados con la diáfisis femoral. El síndrome de embolia grasa se

manifiesta típicamente 24 a 72 horas después de la lesión con disnea, taquipnea, e

hipoxemia. Las anormalidades neurológicas y una erupción petequial pueden estar

presentes, puede ocurrir una dificultad respiratoria grave y la muerte. (L. Frank,

2015).

Las fracturas abiertas son aquellas que tienen comunicación directa entre

la fractura y el medio ambiente debido a la interrupción traumática de los tejidos

blandos y la piel por un fragmento óseo. Las fracturas abiertas tienen una mayor

incidencia de infección que las fracturas cerradas. Hasta un 10% de las fracturas

abiertas pueden desarrollar el síndrome compartimental agudo. El tratamiento de las

fracturas abiertas depende en cierto grado de la extensión del daño de tejidos

blandos, el grado de contaminación de la herida, y la salud subyacente del paciente.

Todas las fracturas abiertas deben de recibir el siguiente tratamiento:

Inmovilización, antibioticoterapia, profilaxis antitetánica, analgesia, lavado de herida

y desbridamiento. La irrigación de una herida abierta usando una solución salina

isotónica estéril y baja presión es un buen enfoque. Según estudios realizados, no

existe una mejoría en el resultado cuando se utilizan métodos como irrigación a

presión alta o el uso de una solución de jabón antiséptica en vez de solución salina

estéril isotónica para limpiar las fracturas abiertas. (FLOW Investigators, 2015).

9

Dentro las complicaciones NO AGUDAS, tenemos la osteomielitis, que es

una infección localizada en el hueso. Los traumatismos, incluyendo fracturas, es una

de las varias causas etiológicas. Las fracturas abiertas, el tratarlas con abundante

irrigación y estabilización de la fractura son factores importantes para reducir el

riesgo de infección. Las fracturas que se están recuperando más lento de lo esperado

o que permanecen extremadamente doloroso a pesar de inmovilización adecuada se

pueden complicar por la osteomielitis. Antibióticos intravenosos y desbridamiento

quirúrgico son los pilares de la terapia. (Jukema, 2014).

La falta de unión y consolidación viciosa (Pseudoartrosis), es una

cicatrización incompleta de una fractura en las cortezas de los fragmentos de hueso

que no vuelve a conectarse, o se cura con una deformidad (por ejemplo, angulación,

rotación, superficie de la articulación incongruente). Se presenta con dolor

persistente, hinchazón, o la inestabilidad más allá del momento en que la curación

debe haber ocurrido normalmente. Las razones más comunes para la falta de unión y

consolidación viciosa incluyen un suministro de sangre tenue en el hueso fracturado,

los comportamientos que interfieren con la cicatrización ósea (por ejemplo, fumar),

la mala fijación del hueso (es decir, el movimiento excesivo en el sitio de la

fractura), la mala aposición de fragmentos de hueso y la infección.

Las fracturas sufridas durante el trauma de alta energía, especialmente las

fracturas abiertas y las asociadas con lesiones de tejidos blandos severos, tienen un

mayor riesgo de falta de unión. Los pacientes cuyo riesgo inicial de falta de unión es

elevado debido a una enfermedad crónica, como las personas con diabetes, la

osteoporosis, la desnutrición, o neuropatía, debe ser reevaluado con frecuencia (por

lo general cada semana o cada dos semanas) durante el curso de la curación de

10

fracturas. Inmunosupresión, cáncer o una infección local también pueden perjudicar

en la curación de las fracturas. (Murray IR, 2013).

El síndrome de dolor regional complejo, también conocido como distrofia

simpática refleja, es un trastorno complejo de las extremidades que se caracteriza por

dolor localizado, hinchazón, rango limitado de movimiento, inestabilidad

vasomotora, alteraciones de la piel y en los huesos se produce desmineralización.

Las fracturas, con o sin una lesión del nervio, son un evento desencadenante común.

El reconocimiento temprano y el inicio de la terapia son importantes para el éxito del

tratamiento. Otra de las complicaciones No Aguda, es la artritis postraumática, existe

afectación articular, se produce daño al cartílago articular, lo que se traduce en una

osteoartritis prematura. (Salahadin Abdi, 2015).

1.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS

1.2.1 Sistema Óseo.

El sistema óseo es un conjunto de órganos denominados huesos, mismos que

están conformados a su vez por diversos tejidos: como son el óseo, cartilaginosos,

conectivo denso, epitelial, adiposo y nervioso, entre otros. Constituye la parte dura

del cuerpo humano y tiene múltiples roles tales como de sostén, protección,

movimientos, homeostasis de minerales, producción de células sanguíneas y

almacenamiento de triglicéridos. Siendo la parte dura del cuerpo humano es la parte

del mismo que absorbe la presión externa, de tal forma cumple su función de

protección a los órganos internos (Universidad Veracruzana, 2012).

11

1.2.2 Fracturas

Constituye la causa de malestar de salud en una alta frecuencia de los casos

de población que recurre en búsqueda de servicios de emergencia, se la define como

“una pérdida de continuidad en la sustancia del hueso, abarca todas las roturas que

van desde una fisura o fractura microscópica hasta la ruptura de una pieza de hueso

en múltiples fragmentos” (Mcrae & Esser, 2009, p. 5). Los mismos autores clasifican

las fracturas en abiertas y cerradas. En las fracturas abiertas, existe una herida en

continuidad con la fractura lo que expone al incremento de probabilidad de entrada

de microorganismos desde el exterior al foco de la fractura, lo que conlleva un riesgo

de infección, sumado a la pérdida sanguínea por hemorragia externa que agrava el

cuadro clínico.

Fracturas cerradas, en estos casos existe una fractura pero la piel está intacta

o con heridas muy superficiales sin relación directa con la fractura , en estos casos

no existe riesgo o con muy bajo riesgo de infección desde el exterior, la hemorragia

puede ser interna. Dentro de las causas de la fractura, el origen de la fractura parte de

un traumatismo que puede ser directo o indirecto, adicionalmente otras causas son

por fatiga, fractura espotáneas, ademas según la fuerza aplicada tenemos fracturas

por tension, compresion, flexion, torsion y cizallamiento. (Mcrae & Esser, 2009).

1.2.3 Clasificación de las fracturas según la Asociación Mundial de

Ortopedista.

Según Asociación mundial de Ortopedista las fracturas pueden ser: de la

región epifisaria/ articular, fracturas de la región metafisaria, fracturas diafisarias

dentro de ella: Simples, de trazo complejo, fracturas de varios fragmentos. Además:

12

Fracturas vertebrales, fracturas de la pelvis y del acetábulo, fracturas de trazo epífiso

(parte superior del hueso)/metafisario: a. Se puede producir una fractura a través del

hueso esponjoso, b. Si la fractura se produce en el hueso esponjoso pero también el

cartílago articular, c. Fractura de un trazo parcial de la articulación, d. Fractura

articular. (Universidad Complutense de Madrid, 2014).

Según la afectación de partes blandas: A veces se olvida que cualquier

fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y

que esto supondrá: Un mayor riesgo de infección, reducción del potencial de

consolidación ósea y modificación de las posibilidades terapéuticas. La

consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirán

para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en función de estas

lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; según exista o no

comunicación de la fractura con el exterior. Las fracturas abiertas pueden

clasificarse según su pronóstico, la más usada es la de Gustilo. Tabla 13. (Mª

Joaquina Ruiz del Pino, 2011).

1.2.4 Evolución de la fractura.

La curación de las fracturas o formación del callo óseo es un proceso

complejo que finaliza con la regeneración del tejido óseo, sin proceso de

cicatrización. Depende principalmente de factores locales: localización, magnitud de

la necrosis de tejidos, movilidad y desplazamiento del foco, alteraciones de las

vascularización, infección y estado previo del hueso. También influyen factores

generales (edad, estado del paciente, medicamentos). La reparación puede ser por

unión primaria, secundaria o membranosa. (Vrisha Madhuri, 2013).

La unión primaria es la fusión directa entre extremos, resorción y aposición

de nuevo hueso cortical directamente; no tiene fase perióstica y es excepcional en la

13

práctica clínica. Lo más habitual es la fusión secundaria, con formación de un callo

óseo, proceso en que intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y óseo (osificación

endocondral). La osificación membranosa ocurre cuando los bordes óseos no están

en contacto y prolifera un tejido de granulación que es capaz de osificar; en este caso

la reacción perióstica es escasa o inexistente. A diferencia de lo que ocurre en otros

tejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparación sólo queda hueso maduro

en lugar de la fractura. (Rai BK, 2016).

Dentro de la evolución normal de la fractura tenemos: a/ fase de impacto: La

consolidación espontánea de la fractura empieza con la formación de un hematoma

en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a

liberar factores que iniciarán y regularán todo el proceso de activación, b/ fase de

inflamación, la finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de

fractura para preparar el terreno a la consolidación, c/ fase de formación de callo

blando, d/ fase de formación de callo duro, y finalmente e / fase de remodelación,

esta última durará meses y años. (Karger C & (SoFCOT)., 2012).

1.3 REFERENTES EMPÍRICOS

1.3.1 Investigaciones relacionadas.

La importancia de la secuencia quirúrgica en el tratamiento de lesiones

menores de las extremidades con lesión vascular concomitante: meta-análisis.

(Fowler, 2015).

Este estudio tuvo como finalidad determinar si la secuencia de la

reparación quirúrgica de las lesiones en extremidades inferiores con lesión vascular

asociada, que efecto tuvo en los resultados finales. Ensayos controlados aleatorios

14

(ECA), series de casos y revisión de casos retrospectivos; fueron elegibles para su

inclusión, siempre que los participantes eran adultos con lesiones de las

extremidades inferiores (fractura femoral o tibial y / o dislocación de la rodilla) con

lesión vascular asociada que se sometieron sea a fijación de la extremidad seguido

por reparación vascular o la reparación vascular seguido de fijación de la fractura. La

fijación podría incluir la fijación externa, fijación interna y reducción con varilla

intramedular.

Se utilizó un modelo de regresión lineal de efectos mixtos para poner los

datos en común; se estimó la odds ratio agrupado (fractura / vascular) y el intervalo

de confianza del 95%. Catorce estudios se incluyeron en la revisión y 210 pacientes

fueron incluidos en el metanálisis (rango fue de tres a 43 en cada estudio); 86

pacientes tenían la reparación de fracturas en primer lugar y 124 reparación

vascular en primer lugar. Todos los estudios fueron revisiones retrospectivas o series

de casos. La reparación de fracturas primero se asoció con una tasa de amputación de

11,6% (± 14,5%) y la reparación vascular en primer lugar con una tasa del 13,1% (±

15,1%). La diferencia no fue estadísticamente significativa.

La gestión y los resultados de la Pseudoartrosis asépticas del miembro

inferior: una revisión sistemática. (Pneumaticos SG, 2014)

En este estudio se revisó los tratamientos actuales que utilizan modalidades

de mejoras biológicas y su eficacia para el tratamiento de la extremidad inferior de

huesos largos que presentaron pseudoartrosis. Dentro de los materiales y métodos, se

realizó una revisión sistemática de artículos en inglés utilizando PubMed Medline;

Ovid Medline; Embase; y la Cochrane Library, complementada con una búsqueda

manual en las bibliografías. Los resultados tenemos trece manuscritos que

cumplieron los criterios de inclusión de informes en 428 pacientes.

15

La curación en general tenía una estimación combinada del tamaño del

efecto en el 94,3%. La estimación se resume calculando el tamaño del efecto para las

tasas de infección profunda (413 pacientes) fue del 2,3%. Tres subgrupos, se crearon

sobre la base del tipo exacto de injerto utilizado en la zona de pseudoartrosis. En el

cual se concluye que es el criterio del cirujano que debe determinar la modalidad de

tratamiento más adecuado, en el uso de injertos biológicos dependiendo de la

naturaleza y características de la pseudoartrosis y el paciente.

Tratamiento quirúrgico versus tratamiento conservador para las

fracturas por estrés de alto riesgo de la pierna (corteza tibial anterior, la base

del metatarsiano navicular y quinto): una revisión sistemática. (Mallee, 2015).

En este estudio se realizaron búsquedas sistemáticas en CENTRAL,

MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro, los que fueron necesario

para para identificar los estudios prospectivos y retrospectivos pertinentes. Dos

revisores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad

metodológica. Los resultados principales fueron regreso al deporte y la tasa de

complicaciones. Dentro de los resultados: Se incluyeron 18 estudios (2 anterior de la

tibia (N = 31), 8 navicular (N = 200) y 8 quinto metatarsiano (N = 246)).

Para la fractura tibial anterior, no hay estudios sobre la cirugía inicial por lo

que fueron elegibles. El tratamiento conservador dio lugar a altas tasas de

complicaciones y pocos casos regresaron al deporte. Para fractura navicular, se

encontró una rentabilidad media ponderada de deporte, de 22 de conservadores y 16

semanas de tratamiento quirúrgico. Seis semanas de reparto en carga no se utilizan

sobre todo como tratamiento conservador. Los procedimientos quirúrgicos variaron

ampliamente.

16

Para la fractura del quinto metatarsiano, ponderada media de retorno al

deporte fue de 19 semanas para los conservadores y 14 para el tratamiento

quirúrgico. La cirugía consistió en la fijación de tornillo intramedular o cableado de

banda de tensión. Para los métodos conservadores, se informaron detalles

insuficientes. En general, existe un alto riesgo de sesgo; tamaños de las muestras

eran pequeños. Dentro de las conclusiones: el tratamiento quirúrgico o conservador

para estas fracturas por esfuerzo de alto riesgo, no hubo diferencia estadística; la

calidad de la evidencia es baja y sometidos a un alto riesgo de sesgo.

Sin embargo, hay resultados insatisfactorios de la terapia conservadora en

la tibia anterior. El papel de la cirugía inicial es desconocido en la recuperación en

actividad física. Para el navicular, la cirugía proporciona un retorno más rápido al

deporte; y cuando son tratados de forma conservadora, los trabajos de carga deben

ser evitados. Por quinto metatarsiano, la cirugía proporciona los mejores resultados.

Tratamiento de la toma de decisiones se beneficiaría enormemente de una mayor

investigación prospectiva.

Resultados de un traumatismo de heridas por arma de fuego de baja

energía en las extremidades inferiores: resultados de un protocolo estándar en

un centro de trauma urbano. (Michelle Abghari, 2015)

En este estudio se presentan resultados en el tratamiento de las heridas por

arma de fuego de baja en un centro de trauma urbano de nivel uno en pacientes

tratados con un protocolo estándar. Ciento treinta y tres pacientes que sufrieron 148

lesiones por heridas de bala fueron tratados en el centro de trauma entre el 1 de enero

de 2009 y el 1 de octubre de 2011. Se contactó a los pacientes por vía telefónica para

realizar encuestas de Evaluación de la Función Musculoesquelética Corta (SMFA),

17

dolor en una escala de 0-10 y para la determinación de cualquier evento adverso

relacionado con su trauma por arma de fuego.

Hubo 125 hombres (94,0%) y 8 mujeres (6,0%) con una edad promedio de

edad de 27,1 años (rango 15,2-56,3). La duración media de la estancia en el hospital

fue de 4,5 días (rango de 0,0-88,0). Cincuenta y un disparos con pistola (34,5%)

resultaron en fracturas de las extremidades inferiores. Veintidós pacientes (16,5%)

experimentaron una complicación relacionada con sus heridas por arma de fuego. En

un promedio de 23,5 meses (rango 8-48) de seguimiento, los pacientes informaron

puntuaciones medias de SMFA funcional y molesto de 19,6 (DE 15,9) y 10,9 (DE

15,6), lo que sugiere que estos pacientes tienen puntuaciones de función más pobres

que la población general.

Estos pacientes todavía tenían dolor relacionado con su lesión por arma de

fuego con una puntuación media de dolor de 2,16 (rango 0-8). Las lesiones de arma

de fuego en las extremidades pueden involucrar huesos, tejidos blandos y estructuras

neurovasculares. La ejecución de métodos terapéuticos apropiados en tales

situaciones es fundamental para el tratamiento de los cirujanos dado el potencial de

complicaciones. En nuestro centro de trauma de nivel uno, las víctimas de trauma

por arma de fuego eran hombres adultos jóvenes y sin seguro. Las complicaciones

incluyeron infección, síndrome compartimental y lesiones arteriales.

Fracturas del eje tibial en adultos. (Karl B Fields, 2016)

Tema de actualización al 14 de julio de 2016. El Centro Nacional de

Estadísticas de Salud cita 492.000 fracturas de tibia por año en los Estados Unidos.

Las fracturas abiertas generalmente ocurren por traumatismo de alta velocidad (por

ejemplo, colisión de automóviles). Las lesiones cerradas pueden ocurrir por caídas o

18

traumatismos relacionados con el deporte. El paciente puede volver a la actividad

completa dependiendo de la gravedad de la fractura tibial y las lesiones

concomitantes, la actividad y las características del paciente (por ejemplo, edad,

comorbilidades).

Una revisión sistemática que incluyó 16 estudios, pero sólo tres ensayos

aleatorios, reportó mayores retrasos y una menor tasa de retorno al deporte en

aquellos tratados no quirúrgicamente: el 92% de los atletas tratados quirúrgicamente

regresaron al deporte completo en comparación con sólo el 67% en la cohorte no

quirúrgica. El dolor residual en el tobillo se desarrolló en el 30 al 40% de los

pacientes, mientras que el dolor en la rodilla se desarrolló en un 20 a 30%. En una

serie retrospectiva de 223 pacientes con una media de seguimiento de 7,9 años, el

60% informó de limitaciones en su actividad y el 40% informó de dolor crónico de

rodilla, lo que conduce a una caída en la calidad de vida.

Fisioterapia para el dolor y la discapacidad en adultos con síndrome de

dolor regional complejo (SDRC) tipos I y II. (Keit M Smart, 2016).

En este estudio se determina la efectividad de las intervenciones de

fisioterapia para el tratamiento del dolor y la discapacidad asociados con los tipos I y

II de la SDRC. Se incluyeron 18 estudios randomizados controlados (739

participantes) que probaron la efectividad de una amplia gama de intervenciones

basadas en la fisioterapia. En general, hubo escasez de pruebas de alta calidad en

relación con el tratamiento de la fisioterapia para el dolor y la discapacidad en

personas con SDRC I. La mayoría de los ensayos incluidos estaban en alto riesgo de

sesgo (15 ensayos) y el resto con riesgo de sesgo "poco claro" (Tres ensayos).

19

Hay evidencia de baja a muy baja calidad que el entrenamiento de la

discriminación táctil, el bloqueo ganglionar estrellado vía ultrasonido y la terapia de

campo electromagnético pulsado en comparación con el placebo, y el drenaje

linfático manual combinado y comparado con antiinflamatorios y fisioterapia o

ejercicio no son efectivos para tratar el dolor en el corto plazo en personas con

SDRC I. La terapia con láser puede proporcionar pequeñas mejoras a corto plazo en

el dolor en comparación con la terapia de corriente interferencial en personas con

SDRC I. Evidencia de la eficacia de la fisioterapia multimodal, electroterapia y

drenaje linfático manual para el tratamiento de las personas con SDRC tipos I y II es

generalmente ausente o poco claro.

20

CAPITULO 2

MARCO METODOLOGICO

2.1 METODOLOGIA

El siguiente estudio ha sido realizado con un enfoque cuantitativo, se realiza

estudio analítico transversal, en un campo no experimental, con información de tipo

retrospectiva.

2.2 METODOS TEORICOS Y EMPIRICOS

En el presente estudio científico se realizó métodos de análisis deductivo,

basado en la revisión de las historias clínicas de los pacientes que presentaron

fracturas de extremidades inferiores atendidos en el área de emergencia de la

institución hospitalaria.

2.3 HIPOTESIS

¿Si existiera una propuesta de manejo médico para la atención de pacientes

que presentan fracturas en extremidades inferiores, disminuirá la aparición de las

complicaciones?

2.4 UNIVERSO Y MUESTRA

El universo fue comprendido en 196 pacientes y una muestra de 67 que

ingresa por el área de emergencia del Hospital de la Policía Nacional Nº2 en el

21

periodo de Septiembre 2015 hasta Septiembre 2016 con diagnósticos de fracturas en

extremidades inferiores los cuales cumplen con los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión: pacientes que presentaron fracturas de extremidades

inferiores que fueron atendidos en el área de emergencia dentro del periodo de

Septiembre 2015 hasta Septiembre 2016.

Criterios de exclusión: pacientes atendidos por área de emergencia o

consulta externa con diagnósticos de fractura de cualquier lugar del cuerpo a

excepción de lo ya establecido previamente, estén o no dentro del periodo de estudio.

2.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable

Independiente Definición

Escala de

medición Indicador Verificador

Fracturas

Interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa. (Mª Joaquina Ruiz del Pino, 2011)

Cualitativa

Dicotómica

SI

NO

HISTORIA

CLINICA

Variable

Dependiente Definición

Escala de


Complicaciones

de la fractura

Agravamiento

de una fractura.

Cualitativa

Dicotómica

SI

NO

HISTORIA

CLINICA

22

(Clinica

Universidad de

Navarra, 2015)

Cualitativa

Policotómica

-Lesión vascular.

-Lesión

nerviosa.

-Síndrome

compartimental.

-Fractura

expuesta

-Pseudoartrosis.

-Dolor regional

-Infección

HISTORIA

CLINICA

Variable

Interviniente Definición

Escala de


Edad

Tiempo que ha

vivido una

persona

(Clinica

Universidad de

Navarra, 2015)

Cuantitativa

discreta

1-20 años

21-40 años

41-65 años

Mayores de 65

años

HISTORIA

CLINICA

Sexo

Conjunto de

peculiaridades

que

caracterizan los

individuos de

una especie.

(Clinica

Universidad de

Navarra, 2015)

Cualitativa

Dicotómica

Masculino

Femenino

HISTORIA

CLINICA

Causa de

fractura

Factor que

interviene en

que se

produzca una

fractura

(Clinica

Universidad de

Navarra, 2015)

Cualitativa

Policotómica

-Accidente de

tránsito.

-Herida por

arma de fuego.

-Caídas

-Fracturas por

stress

HISTORIA

CLINICA

23

Tiempo de

hospitalización

Unidad de medida de

permanencia

del paciente en

régimen de

hospitalización,

ocupando una

cama en un

intervalo de

tiempo.

(Moreno

Domene,

Joaquín, &

Moreno Ruiz,

2010)

Cuantitativa

discreta Dias

HISTORIA

CLINICA

Factores de

Riesgo

Característica o

exposición de

un individuo

que aumente su

probabilidad de

sufrir una

enfermedad o

lesión.

(Organizacion

Mundial de la

Salud, 2016)

Cualitativa

Policotómica

-HTA

-DM II

-Tabaquismo.

-Otros

HISTORIA

CLINICA

2.6 GESTION DE DATOS

Para el análisis de los datos obtenidos de las historias clínicas de los pacientes

atendidos en el hospital en el área de emergencia, con diagnóstico de fracturas en

extremidades inferiores, se realizó a través de tablas, gráficos y herramientas de la

hoja de cálculo del programa Excel.

24

2.7 CRITERIOS ETICOS DE LA INVESTIGACION

Este trabajo de investigación cumple con las normas internacionales de ética

en investigación médica, según la Declaración de Helsinki 2013 de la Asociación

Médica Mundial, y se respeta las normas de confidencialidad necesarias en la

realización de este estudio científico. Además se cuenta con la autorización por el

departamento de docencia del Hospital de la Policía Nacional Nº2 para la ejecución

del mismo.

25

CAPITULO III

RESULTADOS

3.1 ANTECEDENTES DE LA UNIDAD DE ANÁLISIS O POBLACIÓN

En el Hospital de la Policía Nacional Guayaquil Nº2 desde su creación el 26

de Julio del 1991 ubicada en la Avenida de las Américas (Guayaquil), que presentan

cuadros clínicos de distinta gama, desde patologías clínicas hasta de relevancia

quirúrgica relacionados a su actividad laboral, y se ha decidido realizar una

investigación de tipo científico sobre las fracturas de extremidades inferiores que se

presentan en los usuarios atendidos por el servicio de emergencia y las

complicaciones que se presentan, que es un patología que hay que tener en cuenta,

sin embargo en todos los años de funcionamiento de la institución, no se ha llevado a

cabo ningún tipo de estudio de tipo científico, que nos diga la situación actual en que

nos manejamos en el hospital.

En relación a la atención médica de los pacientes que presentan cuadro de

complicaciones por fracturas de extremidades inferiores, por el momento solo se

cuenta con referencias adquiridas de la literatura y reportes internacionales. Se

realiza un estudio científico, en donde se analiza los datos de 67 pacientes con

diagnóstico de fractura en extremidades inferiores, atendidos en el hospital, y que

presentaron complicaciones de su enfermedad, este trabajo es realizado en el periodo

de tiempo comprendido entre Septiembre 2015 hasta Septiembre 2016.

26

3.2 DIAGNOSTICO O ESTUDIO DE CAMPO

El Hospital de la Policía Nacional Guayaquil No. 2, la sede está ubicada en la

parroquia Tarqui, cantón Guayaquil, provincia del Guayas. El trabajo de

investigación está realizado en el periodo comprendido entre septiembre 2015 al

septiembre 2016, se atendieron 196 pacientes con diagnóstico de fracturas, de

diversas partes de la anatomía humana, pero solo 67 pacientes ingresaron con la

patología de fracturas de extremidades inferiores.

3.3 ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS.

De un universo de 196 pacientes en servicio activo, pasivo y sus dependientes

se tomó una muestra de 67 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión

en las cuales se realizó un estudio cuantitativo, retrospectivo de carácter descriptivo

para lo cual se utilizó una ficha de recolección de datos, para luego ser tabulados y

obtener los siguientes resultados.

27

3.3.1. Distribución de los pacientes según sexo.

TABLA # 1 SEXO.

SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE

MASCULINO 50 75 %

FEMENINO 17 25%

TOTAL 67 100%

GRAFICO # 1 SEXO.

Fuente: Historias Clínicas.

Elaboración: Dra. Teresa Urgilés T.

En la tabla y grafico 1 correspondiente al sexo podemos observar que 67 pacientes

que presentaron fracturas de extremidades inferiores, en el periodo de estudio. De

estos 67 pacientes, los 17 pacientes corresponde al sexo femenino (25%) y 50 al sexo

masculino (75%). Llama la atención que la mayor parte de paciente son el sexo

masculino debido que su mayor personal, que laborar son de sexo masculino, fuera

de sus distrito realizando diferente operativo policial.

75%

25%

SEXO MASCULINO FEMENINO

MASCULINO:50

FEMENINO:17

28

3.3.2. Distribución de los pacientes según grupos etarios.

TABLA # 2 GRUPO ETARIO.

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

1-20 AÑOS 5 8%

21- 40 AÑOS 44 66%

41- 65 AÑOS 9 13%

MAYOR 65

AÑOS

9 13%

TOTAL 67 100%

GRAFICO # 2 GRUPO ETARIO.



En lo referente a la edad observamos que hay mayor frecuencia de fractura

de extremidades inferiores entre las edades de 21 años a 40 años de edad, en total de

60 % (n =44) de los pacientes atendidos, este evento se determina ya que es la edad

productiva laboral se considera en servicio activo en la ejerce su actividades.

5

44

9 9 0

10

20

30

40

50

1-20 AÑOS 21- 40 AÑOS 41- 65 AÑOS MAYOR 65 AÑOS

GRUPO ETARIO

29

3.3.3. Complicaciones más frecuentes presentado en este estudio, con

diagnóstico de las fracturas extremidades inferiores.

TABLA # 3 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE EXTREMIDADES

INFERIORES.

COMPLICACIONES DE LAS

FRACTURAS

FRECUENCIA PORCENTAJE

INFECCION 6 13%

PSEUDOARTROSIS 6 13%

L. VASCULAR 3 9%

DOLOR REGIONAL 25 57%

FRACTURA EXPUESTAS 4 9%

TOTAL 44 100%

GRAFICO # 3 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE EXTREMIDADES

INFERIORES.



Dentro de nuestra problemática de estudio es que las complicaciones más

frecuentes es dolor regional de aparición crónica se presentó en el 57% de los

casos(n=25), dando entender que por su estilo de vida laboral ejerce mayor presión

al momento de realizar su operativo policial y demás actividades.

6 6 3

25

4

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

30

3.3.4. Evolución de las complicaciones de pacientes con diagnóstico de fracturas

de extremidades inferiores.

TABLA # 4 EVOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE

EXTREMIDADES INFERIORES.

EVOLUCIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE

FAVORABLE 30 68%

NO

FAVORABLE

14 32%

TOTAL 44 100%

GRAFICO # 4 EVOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES FRACTURAS DE

EXTREMIDADES INFERIORES.



El análisis de la evolución de las complicaciones de las fracturas de

extremidades inferior, que favorable 68 % (30 pacientes) ya que existe la

intervención del personal médico inmediata según el grado de complejidad que tiene

cada paciente y no favorable es 32 % (14 pacientes), acompañado del

funcionamiento de la articulación.

30

14

44

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

FAVORABLE NO FAVORABLE TOTAL

FRECUENCIA

EVOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES.

31

3.3.5. Resolución de las complicaciones que ingresa al área de emergencia con

nuestra patología en estudio.

TABLA # 5 RESOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES.

RESOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES TIPO NUMERO DE

CASOS QUIRURGICO NO

QUIRURGICO

INFECCION 6 0 6

PSEUDOARTROSIS 6 6 0

L. VASCULAR 3 3 0

DOLOR REGIONAL 25 0 25

FRACTURAS

EXPUESTAS

4 4 0

TOTAL 44 13 31

GRAFICO # 5 RESOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES.



Analizamos que la resolución de las complicaciones depende del agresividad

de ellas, tenemos que el mayor número de casos es dolor regional que corresponde a

25 pacientes y que su tratamiento es no quirúrgico que consiste analgésico y

fisiatría, seguido de infección con 6 casos están en relación con antibiótico

confirmado con el antibiograma y lavado de herida. De menor número de caso

pseudoartrosis (6 pacientes), fracturas expuesta (4 pacientes) y lesiones vasculares (3

pacientes) que la resolución de ellas son quirúrgica.

0

50

RESOLUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES

NUMERO DE CASOS

QUIRURGICO

NO QUIRURGICO

32

3.3.6. Tipos de fracturas de extremidades inferiores.

TABLA # 6 TIPOS DE FRACTURAS.

TIPOS DE FRACTURAS FRECUENCIA PORCENTAJE

FRACTURA DE FEMUR 17 25%

FRACTURA DE RODILLA 4 6%

FRACTURA DE PIERNA Y

TOBILLO

34 51%

FRACTURA DEL PIE 12 18%

TOTAL 67 100%

GRAFICO # 6 TIPOS DE FRACTURAS.



Podemos notar el tipo de fractura más frecuente está dado por afectación de

la pierna y el tobillo en 34 ocasiones con 51% que en ocasiones manejan vehículo

sin la pericia necesario y debido al deporte, menor frecuencia son fractura de rodilla

con un 4 que corresponde al 6%.

0 10 20 30 40

FRACTURA DE FEMUR

FRACTURA DE RODILLA

FRACTURA DE PIERNA Y TOBILLO

FRACTURA DEL PIE

FRACTURA DEFEMUR

FRACTURA DERODILLA

FRACTURA DEPIERNA Y TOBILLO

FRACTURA DEL PIE

Series1 17 4 34 12

TIPOS DE FRACTURAS

33

3.3.7. Exposición de las fracturas de extremidades inferiores.

TABLA # 7 EXPOSICIÓN DE LA FRACTURAS.

EXPOSICIÓN DE

FRACTURA


CERRADA 63 94%

ABIERTA 4 6%

TOTAL 67 100%

GRAFICO # 7 EXPOSICIÓN DE LAS FRACTURAS.



Podemos observar en el gráfico y tabla 7 según la exposición de fractura se obtiene

que el 90 % de ellas son cerrada en el que el tiempo de hospitalización es más tardío

hasta conseguir espacio físico (quirófano) y materiales para realizar la intervención

quirúrgica según patología en cambio las fractura abierta con la severidad del cuadro

son intervenida inmediatamente.

94%

6%

EXPOSICIÓN DE LAS FRACTURAS

CERRADA

ABIERTA

CERRADA: 63 PACIENTES

ABIERTA: 4 PACIENTES

34

3.3.8. Tratamiento de las fracturas de extremidades inferiores.

TABLA # 8 TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO 49 73%

CONSERVADOR 18 27%

TOTAL 67 100%

GRAFICO # 8 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.



En la tabla y grafico 8 que corresponde al tratamiento de 67 pacientes que

presentaron fracturas de extremidades inferiores, se analizó que de mayor frecuencia

son de huesos grandes y de gran importancia vital para el funcionamiento en el que

su tratamiento fue quirúrgico realizándole osteosíntesis con clavo intramedulares o

tornillo, reducción, en cambio las fracturas de huesos pequeño y cerrada el

tratamiento fue conservador que corresponde a colocación de bota de yeso, reposo

absoluto y descanso médico.

73%

27%

TRATAMIENTO

QUIRURGICO CONSERVADOR

35

3.3.9. Causas de las fracturas de extremidades inferiores.

TABLA # 9 CAUSAS DE FRACTURAS.

CAUSAS DE LAS

FRACTURAS


ACCIDENTE DE

TRÁNSITO

26 39%

FRACTURAS DE

STRESS

14 21%

CAÍDAS 24 36%

ARMA DE FUEGO 3 4%

TOTAL 67 100%

GRAFICO # 9 CAUSAS DE LAS FRACTURAS.



Podemos concluir que la causa de mayor presentación es debido a accidente de

tránsito en el 39% de ocasiones (n=26), es debido a sus operativo o falta de

experiencia al momentos de utilizar el medio de transporte vehicular o moto y un 4

% por arma de fuego que la inexperiencia al manejo durante el rastrillo al entregar

sus armas a la unidad.

39%

21%

36%

4%

CAUSAS DE LAS FRACTURAS

ACCIDENTE DE TRANSITO FRACTURAS DE STRESS

CAIDAS ARMA DE FUEGO

ACCIDENTE DE TRÁNSITO: 26

FRACTURA STRESS: 14

CAÍDAS: 24

ARMA DE FUEGO: 3

36

3.3.10. Factores de riesgo de las fracturas de extremidades inferiores.

TABLA # 10 FACTORES DE RIESGO DE FRACTURAS

FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA PORCENTAJE

HIPERTENSIÓN 11 22%

DIABETES MELLITUS 6 12%

TABAQUISMO 33 66%

TOTAL 50 100%

GRAFICO # 10 FACTORES DE RIESGO DE LAS FRACTURAS.



Se identificó a tres factores de riesgo asociado a las fracturas, en este caso el

tabaquismo fue el de mayor presentación, estuvo presente en 33 casos con un

porcentaje 66%, que puede guardar relación con las causas de las fracturas en

cambio las de menor es la diabetes mellitus con 6 pacientes y con un porcentaje de

12%.

0

10

20

30

40

HIPERTENSIONDIABETESMELLITUS TABAQUISMO

11

6

33

22% 12%

66%

FACTORES DE RIESGO

37

3.3.11. Días de hospitalización durante el ingreso.

TABLA # 11 DÍAS DE HOSPITALIZACION

DÍAS DE

HOSPITALIZACIÓN

PROMEDIO 13 DIAS

MAYOR 103 DIAS

MENOR 1 DIA

MEDIANA 10 DIAS

GRAFICO # 11 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN.



Referente a los días de hospitalización tenemos el día de mayor tiempo es 103 días

en el que se determina que es una paciente de mayor de 65 años en el que se presentó

complicaciones aguda y crónica y el de menor tiempo es de 1 día debido a la

gravedad de la fractura se realizó tratamiento conservador

13

103

1 10

PROMEDIO MAYOR MENOR MEDIANA

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

38

CAPITULO IV

DISCUSION

4.1 Contrastación empírica

En este trabajo investigativo fue el de determinar las complicaciones de

fracturas en extremidades inferiores del personal policial en el área de emergencia

del hospital de la Policía Nacional Guayaquil No. 2, en el periodo de septiembre

2015 a septiembre 2016, la muestra fueron 67 pacientes que presentaron los criterios

de inclusión de las cuales los resultados obtenidos fueron comparados con estudios

antes obtenidos, encontrando lo siguiente:

En lo referente al sexo masculino, debido a que la mayor cantidad de

personal que pertenece a la policía nacional son hombres observamos que

corresponde al 75% y el 25% son de sexo femenino, en cuanto a la edad más

frecuente de presentación, se produjo entre los rangos de edad de 21 hasta 40 años,

en 44 pacientes; efectivamente dentro la mayor población policial en servicio activo.

Cabe recalcar que uno de los factores de riesgo más frecuentes, se determinó

que es el tabaquismo, en mayor porcentaje que enfermedades de origen metabólico

como hipertensión arterial o diabetes mellitus, que es uno de los factores de riesgos

ya determinados exhaustivamente en la literatura internacional, que predispone a la

aparición de fracturas de stress, aun mas en personas que por su condición laboral

especial, deben estar sometido permanentemente a realización de trabajos físicos.

(Mallee, 2015).

Los datos obtenidos al comparar con los estudios de los datos empíricos se

concuerdan en muchos aspectos, es similar efectivamente que los casos de resolución

quirúrgica promueven una recuperación más rápida y por ende una reinserción

39

laboral precoz (Mallee, 2015), mantenemos cifras similares en cuanto aparición de la

pseudoartrosis en un 9% de los casos, (Pneumaticos, 2014). Llama sobremanera la

atención que un 37% de pacientes tiene complicación relacionado con un dolor

crónico, (Keit M Smart, 2016); en cuanto las causas son los accidentes de tránsito la

que poseen mayor incidencia, es de pensar que está en relación justamente con la

actividad laboral de la mayoría de los usuarios. (Pneumaticos, 2014).

En cuanto a las complicaciones de nuestros pacientes se presentó lesiones de

fracturas expuestas en 4 pacientes, y asociados a lesión vascular en un 9% del total

de las complicaciones, con resolución de tipo quirúrgico, lo cual es la indicación

técnica para este tipo de patologías asociadas a las fracturas, (Fowler J, 2015). En

cuanto a los tipos de fracturas, tenemos que nuestras estadísticas coinciden con las

internacionales, en que las fracturas de tibia son las más frecuentes, tenemos que el

51% (n=34) de los pacientes presentaron este tipo de fractura. (Karl B Fields, 2016).

Este último dato va en concordancia a las causas de fracturas, en que la

encabeza las producidas por accidentes de tránsito, que son traumas de alta

velocidad, en nuestro estudio se presenta en el 39% de los casos (n=26), es de

percatarse que a pesar de que nuestros pacientes usan armas de fuego dentro de rol

laboral, solo se ha presentado 3 casos de fracturas(4%) en los 67 pacientes de

estudio, debido a impactos por arma de fuego, que contrasta con estudios

internacionales, que indican tasas más elevadas. (Michelle Abghari, 2015).

4.2 Limitaciones

Dentro de las limitaciones, la principal fue el tiempo, debido a la premura

para poder realizar este estudio científico, como requisito previo para la obtención

del título de magister, no se logró poder realizar un estudio más exhaustivo de esta

40

problemática en salud, agregando limitantes en el análisis de historias clínicas las

mismas que fueron llenados sus datos por otras personas distintas al investigador,

por lo que es presumible la faltante de algunos datos que podrían haber sido de

interés de estudio.

4.3 Líneas de investigación

Mediante este trabajo de investigación científica, se da la pauta para

poder realizar en un futuro muy cercano la continuidad del estudio de esta

problemática en salud; ampliar el análisis de las posibles variables que influyen en la

aparición de las complicaciones y así puedan ser determinadas las pautas que ayuden

en la disminución de la aparición de las mismas, lo que contribuirá en una

disminución de la morbimortalidad y de las demoras en la obtención de una

rehabilitación rápida, oportuna, eficiente y con optimización de recursos.

4.4 Aspectos relevantes

Lo importante de este estudio, está en que es el primero de esta naturaleza en

ser realizado dentro Hospital de la Policía Nacional Nº2, con el afán de investigar

este fenómeno de salud que se presenta en la institución hospitalaria, además que

permite contrastar los datos que se obtienen con los de estudios de otros centros

hospitalarios a nivel mundial, y permite determinar nuestra realidad, lo que

contribuirá a la toma de decisiones en procura de mejora de los procesos de atención

médica para los pacientes que son atendidos en este hospital.

41

CAPITULO V

PROPUESTA

Mediante la investigación y el análisis de los datos de la historia clínica,

además de la referencias de especialistas en el tema, consultados en el servicio de

Hospital de la Policía Nacional Nº2, y según las directrices determinadas por otros

centros de especialidad en el área de atención de emergencia consultados a través de

base de datos, se plantea una propuesta de atención médica para pacientes que

presentan fracturas en extremidades inferiores para evitar en lo posible la aparición

de complicaciones. Ver Anexos 2.

En el análisis de nuestro trabajo, se determina que no existe un protocolo de

atención médica por lo tanto los pacientes no recibieron un tratamiento

protocolizado, sino que se realizó el manejo de acuerdo al criterio del médico que le

atendía, debe existir un protocolo para así evitar las complicaciones de la fractura y

reinserción laboral en el menor tiempo posible. En este contexto se ha decidido

elaborar un protocolo de atención médica para el beneficio y evitar el desenlace

negativo a nuestros usuarios.

El protocolo es elaborado con la finalidad de evitar las complicaciones de los

fracturas de extremidades inferiores, por lo tanto el objetivo es disminuir la morbi-

mortalidad de esta patología, la aplicación será en los pacientes policiales y sus

dependientes para salvaguardar el bienestar de los pacientes. La metodología en la

elaboración del protocolo es realizado con los resultados obtenidos de la muestra de

67 pacientes quienes cumplen con los criterios de inclusión y estos datos son

obtenidos a través de la historia clínica, que nos da la pauta para la elaboración y

mejoras en un futuro del protocolo de acuerdo con la tecnología médica disponible.

42

ELABORACION DEL PROTOCOLO PARA MANEJO INICIAL DE

FRACTURAS EN EXTREMIDADES INFERIORES.

Diferencial entre una fractura expuesta y fractura cerrada.

1.1.- Fractura Expuesta: COMPROMISO VASCULAR.

Control de signos vitales

Control del pulsos y coloración de extremidades inferiores

Vía central o periféricas con catéter no. 18

Vendaje compresivo.

Imágenes

Exámenes de laboratorio.

Glóbulos rojo concentrados

Analgésico

Antibiótico

Toxoide tetánica

Resolución quirúrgica inmediata con traumatología y cirugía vascular.

1.2.- Fractura Expuesta: SIN COMPROMISO VASCULAR.



Vía central o periféricas con catéter no. 18

Vendaje.

Imágenes


Glóbulos rojo concentrados

43

Analgésico

Antibiótico

Toxoide tetánica

Resolución quirúrgica inmediata con traumatología.

2.1.- Fractura Cerrada: DESPLAZADA.



Vía periféricas con cateter no. 18

Imágenes


Analgésico.

Inmovilización: férula o bota de yeso depende la gravedad de la fracturra de

extremidades inferiores.

2.2.- Fractura Cerrada: LUXOFRACTURA.



Vía periféricas con catéter no. 18

Imágenes.


Analgésico.

Reducción e Inmovilización con férula.

44

2.2.- Fractura Cerrada: NO DESPLAZADA.



Vía periféricas con catéter no. 18

Imágenes.


Analgésico.

Reducción e Inmovilización con férula.

Se concluye indicando que nuestro protocolo para manejo inicial de fracturas en

extremidades inferiores está estandarizado de acuerdo a las necesidades de nuestros

usuarios que cumplen con los criterios de inclusión acompañado con el recurso

profesional y con las infraestructuras que existentes en nuestra institución policial.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

Conclusiones.

En este estudio se concluye que en los pacientes con diagnóstico de fracturas

en extremidades inferiores que presentan complicaciones que son atendidos en el

Hospital de la Policía Nacional Nº2 dentro del periodo Septiembre 2015 a

Septiembre 2016, lo siguiente:

1. Se debe a causas más frecuentes son derivadas por su índole laboral como es

manejar vehículos motorizados, operativos que se realizan, actividades físicas

diarias.

45

2. El factor de riesgo de tabaquismo está presente entre los miembros de la

fuerza policial, lo que predispone a la aparición de complicaciones durante el

manejo médico de las fracturas de extremidades inferiores, lo que acarrea

retrasos en la rehabilitación, esto lleva a un aumento de gastos hospitalarios.

3. La complicación más frecuente que se presentó es el dolor regional crónico,

sobretodo en la fractura de pierna y tobillo, lo que produce una reinserción

laboral tardía.

4. Estas complicaciones se presentaron en la gran mayoría en personas de sexo

masculino y entre el rango de edad de 21 a 40 años de edad, que son

efectivamente el personal policial que se considera en mayor porcentaje en

servicio activo.

Recomendaciones.

Con la finalidad de evitar complicaciones de las fracturas en extremidades

inferiores y mejorar la calidad de vida de los pacientes que acuden por el área de

emergencia del Hospital de la Policía Nacional Nº2, se recomienda lo siguiente:

1. Se recomienda realizar la aplicación de la propuesta de manejo médico para

los pacientes que presenta fracturas en extremidades inferiores, con el fin de

precautelar la salud de los pacientes, para disminuir la morbimortalidad que

se puede presentar, ya que se acortaría los tiempos de rehabilitación, por

ende una optimización de recursos hospitalarios y una reinserción laboral

precoz.

2. Seguir una evaluación de este protocolo para promover una mejora constante

en los procesos de atención a los usuarios.

46

3. Instruir al personal policial en campañas educativas frecuentes sobre el efecto

dañino del tabaco, y charlas para prevención de los otros factores de riesgo

metabólicos, como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.

4. Capacitación anual sobre el uso y manejo adecuado de los vehículos de

transporte que utiliza la institución.

47

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Allyson S Howe, M. F. (20 de Abril de 2016). UpToDate. Obtenido de UpToDate:

https://www.uptodate.com/contents/general-principles-of-fracture-

management-early-and-late-complications?source=related_link

Andrea Stracciolini, M. E. (13 de Mayo de 2016). UpToDate. Obtenido de

UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/acute-compartment-

syndrome-of-the-extremities?source=see_link#H1

B Taylor Thompson, M. (13 de Septiembre de 2016). UpToDate. Obtenido de

UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-

evaluation-and-diagnosis-of-the-adult-with-suspected-acute-pulmonary-

embolism?source=related_link

Barrera LM, P. P. (23 de Marzo de 2013). Cochrane Library. Obtenido de Cochrane

Database of Systematic Reviews:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008303.pub2/full

Clinica Universidad de Navarra. (2015). Clinica Universidad de Navarra. Obtenido

de Diccionario Medico: http://www.cun.es/es_EC/diccionario-medico

Diccionario de la lengua española, 23 ava. Edicion. (20 de 10 de 2016). Real

Academia Española. Obtenido de Real Academia Española:

http://www.rae.es

Diez, M., Macias, S., Ramírez, E., Chavez, D., Soria, M., Grandaos, R., &

Ballesteros, F. (Mayo-agosto de 2013). Características epidemiológicas de

pacientes adultos atendidos por fracturas en el Instituto Nacional de

Rehabilitación. Investigación en Discapacidad, 2(2), 51-54.

F. Reguant, E. M. (2013). Fractura de cadera, antiagregantes plaquetarios y

complicaciones postoperatorias. Revista Española de Anestesiología y

Reanimación, 504-510.

FLOW Investigators, B. M. (2015). A Trial of Wound Irrigation in the Initial

Management of Open Fracture Wounds. The New England journal of

medicine, 2629-2641.

48

Fowler J, M. N. (15 de Enero de 2015). Cochrane. Obtenido de Cochrane:

http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE-

12009102768/frame.html

INEC. (2015). Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos. Recuperado el 3 de

Octubre de 2016, de Estadísticas de salud.

Jeremy W Cannon, M. F. (18 de Febrero de 2016). UpToDate. Obtenido de

UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/severe-extremity-injury-in-

the-adult-

patient?source=search_result&search=lower%20extremity%20fractures&sele

ctedTitle=3~150#H1315120070

Jukema, G. (2014). Infection in trauma patients: Advances in treatment. 24th Annual

Meeting of the European Tissue Repair Society Edinburgh United Kingdom.

(pág. A85). Edimburgo: Blackwell Publishing Inc.

Karger C, K. T., & (SoFCOT)., F. S. (2012). Treatment of posttraumatic bone

defects by the induced membrane technique. Orthopaedics & Traumatology:

Surgery & Research, 97-102.

Karl B Fields, M. (14 de Julio de 2016). UpToDate. Obtenido de UpToDate:

https://www.uptodate.com/contents/tibial-shaft-fractures-in-

adults?source=search_result&search=lower%20extremity%20fractures&sele

ctedTitle=1~150

Keit M Smart, B. M. (24 de Febrero de 2016). Cochrane. Obtenido de Cochrane:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010853.pub2/full

L. Frank, M. F. (2015). Embolia pulmonar grasa. Presentación de un caso. Revista

Argentina de Radiología, 209-213

Mª Joaquina Ruiz del Pino, S. H. (27 de Febrero de 2011). Medynet. Obtenido de

Medynet: www.medynet.com/usuarios/jraguilar/.../fractgen

Mallee, W. H. (2015). Surgical versus conservative treatment for high-risk stress

fractures of the lower leg (anterior tibial cortex, navicular and fifth metatarsal

base): a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 370-376.

Marc E Mitchell, M. J. (31 de Mayo de 2016). Up to Date. Obtenido de Up to Date.

49

Mcrae, R., & Esser, M. (2009). Tratamiento práctico de fracturas (Quinta ed.).

Barcelona, Catalunya, España: Elsevier.

Michelle Abghari, M. A. (2015). Outcomes Following Low-Energy Civilian

Gunshot Wound Trauma to the Lower Extremities: Results of a Standard

Protocol at an Urban Trauma Center. The IOWA Orthopaedic Journal, 65-69.

Moreno Domene, P., Joaquín, E. L., & Moreno Ruiz, J. A. (2010). Indicadores de

Gestión Hospitalaria. Sedisa s.XXI, 16.

Murray IR, F. C. (2013). Risk factors for nonunion after nonoperative treatment of

displaced midshaft fractures of the clavicle. The Journal of bone and joint

surgery. American volume, 1153-1158.

Niikura T, S. Y. (2015). Rate of venous thromboembolism after complex lower-limb

fracture surgery without pharmacological prophylaxis. J Orthop Surg (Hong

Kong). , 37-40.

Organizacion Mundial de la Salud. (2016). Organizacion Mundial de la Salud.

Obtenido de Organizacion Mundial de la Salud:

http://www.who.int/topics/risk_factors/es/

Pneumaticos SG, P. M. (2014). Management and outcome of diaphyseal aseptic non-

unions of the lower limb: a systematic review. The Surgeon, 166-175.

Rai BK, V. R. (2016). Spontaneous Bone Regeneration in an Open Segmental

Fracture of the Forearm with Extruded Middle Segment. Cureus, 772-774.

Rothstein, Jules, Roy, S., & Wolf

universidad de guayaquil facultad de ciencias ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/46573/1/cd...

Documents