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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA

INSERCIÓN PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS COMPLICACIONES EN

PACIENTES EMBARAZADAS DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO

CARBO ENTRE 2014-2015.

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE

FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES

NOMBRE DEL TUTOR

DR. ARMANDO SALCEDO ARANA

GUAYAQUIL-ECUADOR

AÑO

2017

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: INSERCIÓN PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS

COMPLICACIONES EN PACIENTES EMBARAZADAS

DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO

ENTRE 2014-2015.

AUTOR: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES.

REVISOR(ES)/TUTOR(ES): DR. VACA / DR.ARMANDO SALCEDO ARANA

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil.

UNIDAD/FACULTAD: Ciencias médicas

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:

GRADO OBTENIDO: Medico

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:

ÁREAS TEMÁTICAS: Salud pública.

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: Placenta previa, Placenta Acreta, Factores de Riesgo,

Complicaciones

RESUMEN/ABSTRACT: El actual documento es un trabajo investigativo caracterizado por la

recopilación de datos estadísticos concerniente a toda anomalía en la implantación placentaria del

embarazo como es el caso de la Placenta Previa, anomalía placentaria que consiste la inserción total o

parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, de tal forma que puede ocluir el orificio

cervical, cuya clínica se manifiesta a través de hemorragias vaginales secuenciales y su diagnóstico

ecográfico resulta ser más sensible y específico. Existen modalidades como la Placenta Previa

Margina cuyo borde de implantación está distanciado del orificio cervical interno por 2 cm sin

rebasarlo; también las Placentas Previas Oclusivas que pueden ser parcial o total.

En cuanto al Acretismo Placentario; otra anomalía en la inserción placentaria; en donde las

vellosidades coriales se implanta directamente en el miometro sin la existencia de decidua basal. Sus

modalidades o variedades son: la placenta ácreta que es la típica implantación directa al miometro sin

decidua basal, la íncreta en la cual sus vellosidades profundizan el miometrio y la placenta percreta,

cuya invasión miometrial llega hasta la serosa peritoneal.

El universo del presente estudio investigativo es de 775 pacientes embarazadas durante el tiempo de

estudio efectuado con diagnóstico ya sea de Placenta Previa o Acretismo Placentario, pero que solo

correspondieron con los criterios de inclusión 116 pacientes.

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0989987026

E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de

Ciencias Médicas

Teléfono: 0422390311

E-mail: http://www.ug.edu.ec

Guayaquil, ______________________

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrado DR. ARMANDO SALCEDO ARANA, tutor del trabajo de

titulación INSERCIÓN PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS

COMPLICACIONES EN PACIENTES EMBARAZADAS DEL HOSPITAL

TEODORO MALDONADO CARBO ENTRE 2014-2015, certifico que el presente

trabajo de titulación, elaborado por FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES, con

C.I. No. 0930459953, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la

obtención del título de MEDICO, en la Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y

APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

_______________________________

DR.ARMANDO SALCEDO ARANA

C.I. No. ______________

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO

EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA

OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, Freddy Leonidas Monge Paladines con C.I. No 0930459953, certifico que los

contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “INSERCIÓN

PLACENTARIA ANÓMALA Y SUS COMPLICACIONES EN PACIENTES

EMBARAZADAS DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO

ENTRE 2014-2015” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL

Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS

CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una

licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente

obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga

uso del mismo, como fuera pertinente

__________________________________________

FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES

C.I. No.0930459953

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro

Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación

superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas

politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e

institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos

de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que

pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin

embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

obra con fines académicos.



ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Freddy Monge Paladines,

ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal

Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial

para optar por el título de médico.

________________________

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

__________________________ _________________________

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

____________________________

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

I

DEDICATORIA

El presente trabajo investigativo se los dedico al más grande ser que existe en mi vida, a

Dios Todopoderoso, seguido a las personas que más amo y aprecio con profundo afecto y

cariño, a mis padres Victoria y Fredy, a mi querida y amada Emma, y por ultimo pero no

menos importante a mis amados y atesorados hermanos Andrea, Andrés y Fernando.

II

AGRADECIMIENTO

Les agradezco de todo corazón principalmente a Dios Santísimo Amo y Señor de todo lo

visible e invisible, por sus infinitas e inmerecidas muestras de amor a través de sus

poderosas bendiciones que derrama día a día en mí, desde el simple hecho de permitirme

abrir los ojos cada mañana gozando de salud y energía para vivir, hasta la inmensa dicha de

compartir tiempo hermoso y maravillo con mis padres Victoria y Fredy; pilares fuertes de

mi vida, deleite de mis días, que con su amorosa e incesante ayuda me permitieron cumplir

esta etapa importante de mi preparación académica.

También tengo que agradecer a mis hermanos, especialmente a Andrea que con su limitada,

pero importantísima ayuda en mis dificultades ha servido para moldear mi personalidad

como hermano mayor; y por último, a una bendición divina que Dios ha puesto en mi

camino, a Emma, mi compañera de internado; y si Dios mismo lo permite; mi futura

compañera de vida, que me ha ayudado en esta; y que espero no sea la última; etapa de mi

carrera profesional soportando con cariño y afecto todos mis defectos.

III




Autor: Freddy Leonidas Monge Paladines.

Tutor: Dr. Armando Salcedo Arana.

RESUMEN

El actual documento es un trabajo investigativo caracterizado por la recopilación de datos

estadísticos concerniente a toda anomalía en la implantación placentaria del embarazo

como es el caso de la Placenta Previa, anomalía placentaria que consiste la inserción total o

parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, de tal forma que puede ocluir el

orificio cervical, cuya clínica se manifiesta a través de hemorragias vaginales secuenciales

y su diagnóstico ecográfico resulta ser más sensible y específico. Existen modalidades

como la Placenta Previa Margina cuyo borde de implantación está distanciado del orificio

cervical interno por 2 cm sin rebasarlo; también las Placentas Previas Oclusivas que pueden

ser parcial o total.En cuanto al Acretismo Placentario; otra anomalía en la inserción

placentaria; en donde las vellosidades coriales se implanta directamente en el miometro sin

la existencia de decidua basal. Sus modalidades o variedades son: la placenta ácreta que es

la típica implantación directa al miometro sin decidua basal, la íncreta en la cual sus

vellosidades profundizan el miometrio y la placenta percreta, cuya invasión miometrial

llega hasta la serosa peritoneal.El universo del presente estudio investigativo es de 775

pacientes embarazadas durante el tiempo de estudio efectuado con diagnóstico ya sea de

Placenta Previa o Acretismo Placentario, pero que solo correspondieron con los criterios de

inclusión 116 pacientes.

PALABRAS CLAVE: Placenta Previa, Acretismo Placentario, Factores de Riesgo,

Complicaciones.

IV




Autor: Freddy Leonidas Monge Paladines.

Tutor: Dr. Armando Salcedo Arana

ABSTRACT

The present document is an investigative work characterized by the collection of statistical

data concerning any anomaly in the placental implantation of the pregnancy, as in the case

of Placenta Previa, a placental anomaly consisting about the total or partial insertion of the

placenta in the lower segment of the Uterus, so that is why it can occlude the cervical

orifice, which clinical manifestation is through sequential vaginal bleeding and its

ultrasound diagnosis proves to be more sensitive and specific. There are modalities as the

Placenta Previa Marginal which implantation border is distanced of the internal cervical

orifice for about 2 cm without exceeding it; and also the Previous Placentas Occlusives that

can be partial or total.In terms of Placental Acretism; Another abnormality in placental

insertion; Where the chorionic villi are implanted directly into the myometro without the

existence of a basal decidua. Its modalities or varieties are: the acreta placenta, which is the

typical implantation direct to the myometro without basal decidua, the increata placenta in

which the villi deepen the myometrium and the placenta percreta, which myometrial

invasion reaches the peritoneal serosa.The universe of the present investigative study is of

775 pregnant patients during the time of study with diagnosis of Placenta Previa or

Placental Acretism, but only 116 patients were included in the inclusion criteria.

KEY WORDS: Placenta Previa, Placental Acretism, Risk Factors, Complications.

V

INDICE

DEDICATORIA ........................................................................................................................................I

AGRADECIMIENTO ...............................................................................................................................II

RESUMEN ............................................................................................................................................III

ABSTRACT ........................................................................................................................................... IV

INTRODUCCION ....................................................................................................................................1

CAPITULO I ...........................................................................................................................................3

EL PROBLEMA .......................................................................................................................................3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................................3

1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA: ................................................................................................4

1.3 VIABILIDAD .................................................................................................................................4

1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................................5

1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................5

1.5.1 Preguntas de Investigación .................................................................................................5

1.6 OBJETIVOS ..................................................................................................................................6

1.6.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................6

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................................6

CAPITULO II ..........................................................................................................................................7

MARCO TEORICO .................................................................................................................................7

2.1 PLACENTA PREVIA ......................................................................................................................7

CONCEPTO ...................................................................................................................................7

ETIOPATOGENIA ...........................................................................................................................7

VARIEDADES .................................................................................................................................8

PLACENTA PREVIA MARGINAL .....................................................................................................9

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA PARCIAL ........................................................................................9

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL ...........................................................................................9

ANATOMÍA PATOLÓGICA .............................................................................................................9

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MATERNAS .................................................................................... 10

VI

CLÍNICA FETAL ............................................................................................................................... 12

EXPLORACIÓN FÍSICA .................................................................................................................... 12

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ..................................................................................................... 13

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ......................................................................................................... 14

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA ............................... 14

ROTURA VASA PREVIA .................................................................................................................. 14

TRATAMIENTO .............................................................................................................................. 15

PRONÓSTICO ................................................................................................................................. 17

2.2 ACRETISMO PLACENTARIO ..................................................................................................... 18

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 18

ETIOPATOGENIA ............................................................................................................................ 18

VARIEDADES ANATOMOCLÍNICAS ................................................................................................ 18

“Placenta Acreta ............................................................................................................... 19

Placenta Increta ................................................................................................................ 19

Placenta Percreta: ............................................................................................................. 19

ANATOMÍA PATOLÓGICA .............................................................................................................. 19

FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................... 19

MORBILIDAD MATERNA ................................................................................................................ 20

MORBILIDAD NEONATAL .............................................................................................................. 20

CLÍNICA .......................................................................................................................................... 20

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ..................................................................................................... 21

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ......................................................................................................... 22

TRATAMIENTO .............................................................................................................................. 22

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA ................................................................................................. 23

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ........................................................................................................ 23

HISTERECTOMIA ........................................................................................................................ 23

TRATAMIENTO CONSERVADOR ................................................................................................ 23

PRONÓSTICO ................................................................................................................................. 24

CAPITULO III ...................................................................................................................................... 25

MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................................. 25

VII

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................................ 25

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................................ 26

3.2.1 UNIVERSO......................................................................................................................... 26

3.2.2 MUESTRA ......................................................................................................................... 26

3.3 VIABILIDAD .............................................................................................................................. 26

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................................. 26

3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................................ 26

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................... 27

3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ............................................. 28

3.6 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION .................................... 29

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................ 29

La investigación fue de tipo observacional, analítica, transversal y retrospectiva ................... 29

3.8 METODOLOGIA ...................................................................................................................... 29

3.9 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................................. 30

3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................................................. 30

3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .......................................................................................... 30

3.12 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS........................................................................................... 31

3.12.1 RECURSOS HUMANOS.................................................................................................... 31

3.12.2 RECURSOS FÍSICOS ......................................................................................................... 31

3.13 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN ................................................................................... 32

3.14 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................... 32

CAPITULO IV ...................................................................................................................................... 33

RESULTADOS Y DISCUSION ............................................................................................................... 33

Tabla N° 1 .................................................................................................................................. 33

Tabla No 2 ................................................................................................................................. 34

Grafico N° 2 ............................................................................................................................... 35

Tabla N° 3 .................................................................................................................................. 36

Grafico N° 3 ............................................................................................................................... 36

Tabla N° 4 .................................................................................................................................. 38

Grafico N° 4 ............................................................................................................................... 38

VIII

Tabla N° 5 .................................................................................................................................. 39

Grafico N° 5 ............................................................................................................................... 39

Tabla N° 6 .................................................................................................................................. 40

Grafico N° 6 ............................................................................................................................... 40

Tabla N° 7 .................................................................................................................................. 41

Grafico N° 7 ............................................................................................................................... 41

Tabla N° 8 .................................................................................................................................. 42

Grafico N° 8 ............................................................................................................................... 42

Tabla N° 9 .................................................................................................................................. 44

Grafico N° 9 ............................................................................................................................... 44

Tabla N° 10 ................................................................................................................................ 45

Grafico N° 10 ............................................................................................................................. 45

CAPITULO V ....................................................................................................................................... 47

CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 47

CAPITULO VI ...................................................................................................................................... 49

RECOMENDACIONES ......................................................................................................................... 49

Bibliografía ........................................................................................................................................ 50

.....................................................................................................................................

ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................................................

ANEXO 2. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................................................

1

INTRODUCCION

La inserción placentaria o placentación es un proceso fisiológico que no está exento de

errores durante su desarrollo ya que implican varios factores taxativos en su efecto como

regulación hormonal por parte de la Hormona Gonadotropina Coriónica Humana, señales

bioquímicas dispensadas por el blastocito, migración del trofoblasto hacia las arterias

espirales, etc.

Las anomalías en la placentación son una de las principales causas de morbimortalidad

durante el embarazo y el parto. El estudio de la placenta y el cordón umbilical durante el

embarazo mediante pruebas de imagen, preferentemente ecografía, es de realización

obligatoria. Deben evaluarse su morfología, anatomía, localización, implantación, tamaño y

vascularización.

Estas dolencias perturben tanto a las pacientes como al personal médico, ya que se debe

precisar entre conservar la viabilidad fetal o la interrupción definitiva de ésta, motivado

ante los problemas hemorrágicos que perjudica la estabilidad materno-infantil. En el

presente estudio de titulación se llevó a cabo el análisis de los principales aspectos en el

ámbito materno-obstétrico, correlacionando las complicaciones de la Placenta Previa y

Acretismo Placentario.

En general el grupo etario en que se manifiestan los primeros episodios de hemorragia

transvaginal corresponde a los 29 años, la que está exenta de asociación alguna a la

mortalidad materna por la que se remite de forma espontáneamente. En algunas ocasiones

es hacedero la auscultación de soplos placentarios.

2

El sangrado genital está presente en el 80%de los casos; hemorragia con hipertonía uterina

en un 10-20% y 10% son asintomáticas, detectadas sólo por ecografía. Durante el

embarazo, la metrorragia procede comunmente del desprendimiento de una Placenta Previa

no oclusiva; en el parto, de la oclusiva, siendo en este caso el primer y único episodio, y de

gran intensidad. La primera hemorragia aparece por tercios: 1/3 antes delas 31 semanas, 1/3

entre la semana 32 y 36, y 1/3 sobre las 37 semanas. Una temprana hemorragia es

indicativa de un mal pronóstico evolutivo.

En el examen físico, la anemia materna se correlaciona con la cuantía de la metrorragia. A

la palpación, el útero presenta consistencia normal. Si existe trabajo de parto, la dinámica

es normal. El dolor, es el habitual durante las contracciones. La inserción placentaria

anómala, principalmente la Placenta Previa actúa en la cavidad uterina como un tumor

previo, por lo que las presentaciones altas son frecuentes, al igual que las presentaciones de

tronco, nalgas (30%) y las posteriores (15%). A la inversa, una presentación de vértice, con

buen apoyo en la pelvis, nos debe hacer pensar en otra causa de metrorragia. La fetocardia

es normal. El compromiso fetal depende del compromiso materno, que junto al ritmo

sinusoidal en el monitoreo fetal indicaría que el feto también ha sangrado al desprenderse la

placenta.

3

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las anomalías en la placentación son una de las principales causas de morbilidad durante el

embarazo y el parto. En cualquiera de sus presentaciones se puede asociar a hipertensión

inducida por el embarazo, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretermino,

hemorragia posparto, etc.El aumento creciente de nacimientos por vía cesárea ha

incrementado la incidencia de acretismo placentario a escala mundial. Por ello han surgido,

con resultados variables, nuevas técnicas enfocadas a disminuir la morbilidad y la

mortalidad maternas.

La incidencia de acretismo placentario aumentó significativamente durante los últimos años

debido al número creciente de nacimientos por vía cesárea, ésta varía de 1 en 533 a 1 en

2,510 nacimientos con mortalidad materna de hasta 60%.Existen diversos factores de riesgo

para el acretismo placentario: la edad materna superior a 35 años incrementa tres veces el

riesgo de acretismo placentario y el número de cesáreas previas incrementa el riesgo de

acretismo placentario casi nueve veces.El riesgo de placenta ácreta en mujeres con placenta

previa según su historia obstétrica es 1-5% sin cirugía uterina previa, una cesárea previa 11-

25%, dos cesáreas previas 35-47%, tres cesáreas previas 40% cuatro o más cesáreas 50-

67%.

En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta ácreta se incrementa con el

número de cesáreas, pero la incidencia es mucho más baja: una cesárea anterior: 0.3%, dos

cesáreas anteriores: 0,6% tres cesáreas anteriores: 2,4%.La mortalidad materna mundial es

de 530,000 casos anuales, una cuarta parte a consecuencia de hemorragias obstétricas. Se

4

estima que en el mundo mueren 140,000 mujeres por año a causa de hemorragia obstétrica,

una cada cuatro minutos.

1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA:

Debido al grado de morbimortalidad materna y prenatal a nivel mundial con una incidencia

y prevalencia variable según los países o regiones identificadas, captó la atención del

Interno de Medicina autor de la presente tesis y con el afán de servir de ayuda a la

comunidad médica se enfocó en estas patologías.

Este estudio que se efectúa a través de la observación y descripción de las pacientes

ingresadas al área Tocoquirurgica por presentar alteraciones en la placentación con o sin

sintomatología gineco-obstétrica en el periodo de tiempo 2014 – 2015, estudio realizado

durante el Internado de Medicina 2016 – 2017 en el Hospital de Especialidades “Teodoro

Maldonado Carbo”. Servirá como material de referencia con la intensión de dar a conocer

al personal médico el grado de severidad de dichas patologías que puede llegar a ser si no

son identificadas y tratadas de forma oportuna.

Al identificar la etiología y factores de riesgo que desencadenen una inserción placentaria

anómala; si bien es cierto no se podrá lograr la remisión total de aquellas anomalías

obstétricas, pero si el seguimiento optimo y oportuno y posible prevención de tales

dolencias y así se podrá dar una mejor calidad reproductiva en la población.

1.3 VIABILIDAD

El presente trabajo de titulación resulta factible, pues además de disponer de la autorización

y apoyo del departamento de Docencia del Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el

5

sentido de facilitar el acceso a las historias clínicas necesarias, del apoyo y guía por parte

de la Universidad de Guayaquil en conjunto con Tutor de Tesis; dispongo del tiempo,

espacio y recursos económicos.

1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Naturaleza: Clínico-quirurgico, descriptivo y retrospectivo

Campo de investigación: Salud por Seguro Social

Área de investigación: Ginecología-Obstetricia

Problema: Inserción Placentaria anómala y sus complicaciones

Espacial: Hospital “Teodoro Maldonado Carbo”

Temporal: Periodo comprendido entre 2014 – 2015.

1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Cuáles son las complicaciones que conlleva la inserción placentaria aberrante, las causas en

que se desarrolla esta patología y la morbimortalidad en las pacientes ingresadas al área de

Tocoquirurgico del Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2014 – 2015.

1.5.1 Preguntas de Investigación

1. ¿Cuáles son las características clínicas en Inserción anómala Placentaria?

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo influyentes en la Inserción anómala Placentaria?

3. ¿Cuáles son las complicaciones de las pacientes con Inserción Placentaria anómala?

4. ¿Qué relación existe entre la edad, etiología y factores de riesgos que influyan en la

gravedad de las complicaciones de dichas patologías?

6

1.6 OBJETIVOS

1.6.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar las complicaciones y factores de riesgo más frecuentes e influyentes en

pacientes ingresadas en el área Tocoquirurgica con diagnóstico previo de Inserción

anómala Placentaria entre los 18 a 50 años de edad en el Hospital Teodoro Maldonado

Carbo entre el año 2014 - 2015.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar el número de casos diagnosticados de Placenta Previa y Acretismo

Placentario.

Reconocer la etiología y factores de riesgo que determinan o contribuyan al

desarrollo de una inserción placentaria aberrante.

Estimar complicaciones resultantes de una inserción placentaria anómala.

Determinar la mortalidad materno fetal producto de las complicaciones por

Placenta Previa y Acretismo Placentario.

7

CAPITULO II

MARCO TEORICO

Las anomalías en la placentación son una de las principales causas de morbilidad durante el

embarazo y el parto. En cualquiera de sus presentaciones se puede asociar a hipertensión

inducida por el embarazo, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretérmino,

hemorragia posparto, etc.La evaluación de la placenta y el cordón umbilical durante el

embarazo mediante pruebas de imagen, preferentemente ecografía, es de realización

obligatoria. Deben evaluarse su morfología, anatomía, localización, implantación, tamaño y

vascularización. Las anomalías más significativas de la en lo referente a la placentación son

las siguientes:

2.1 PLACENTA PREVIA

CONCEPTO

Se conoce con el nombre de placenta previa la inserción total o parcial de la placenta en el

segmento inferior del útero, de modo que puede ocluir el orificio cervical.En la clínica se

exige además que la paciente tenga hemorragia vaginal para establecer el diagnóstico de

placenta previa. En el caso de que solamente la imagen ecográfica permita realizar el

diagnostico, se habla de placenta de inserción baja.

ETIOPATOGENIA

La Etiología de la placenta previa es desconocida; existen muchas teorías, pero ninguna

prevalece sobre las demás, y se considera que su aparición es el producto es el producto de

8

anomalías tanto a nivel uterino como embrionario.Dentro de las causas originadas a nivel

embrionario estarían el enlentecimiento de la división celular embrionaria y su posterior

anidación, lo que favorece que ésta tenga lugar en el segmento uterino inferior. "Al

desarrollar placentas más grandes, la gestación múltiple tiene más probabilidades de

relacionarse con el segmento uterino inferior, y las patologías relacionadas con las

alteraciones de penetración del trofoblasto (problemas sanguíneos, de

microvascularización, etc.)”. (al, 2009)

El factor uterino en esta patología está relacionado con la falta de espacio para la correcta

implantación ortotópica en el útero (miomas, pólipos, malformaciones uterinas, etc.) o bien

por la presencia de zonas de endometrio con vascularización insuficiente e inadecuada para

la implantación (legrados repetidos, cicatrices, etc.). La edad materna y multiparidad

estarían relacionadas con este último supuesto, ya que ambas situaciones pueden provocar

insuficiencia vascular endometrial.

VARIEDADES

Las diferentes variedades de la placenta previa se distinguen por su grado de relación con el

orificio cervical interno (OCI) en condiciones basales y posición anatómica. Se considera

normal si el borde placentario está a una distancia superior a 2 cm respecto al orificio

cervical interno.La relación útero-placentaria es dinámica a lo largo del embarazo, mientras

que en el segundo trimestre la placenta ocupa la mitad de la cavidad uterina, y al final del

embarazo su superficie engloba únicamente la cuarta parte. Estas alteraciones en la relación

útero-placenta y el hecho de que el crecimiento uterino en el tercer trimestre se produzca

mayoritariamente a expensas del tercio inferior hace que, en condiciones normales, la

placenta esté lejos del orificio cervical interno. (N., 2011)

9

La clasificación de la placenta previa se realiza en condiciones basales (sin trabajo de

parto), ya que durante la fase de trabajo de parto pueden existir modificaciones de la

posición de la placenta. Existen dos mecanismos que pueden explicar este desplazamiento:

uno es la degeneración de la parte periférica de la placenta al reducirse su vascularización y

aumentar en zonas centrales para mejorar la perfusión de sangre al feto, y otro es la

distensión del segmento uterino inferior durante el trabajo de parto. (Botero)

PLACENTA PREVIA MARGINAL

El borde de implantación más bajo está a una distancia cercana al orificio cervical interno

inferior a 2 cm, pero no llega a rebasarlo.La placenta de inserción baja se considera una

variante de la normalidad.

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA PARCIAL

El borde de implantación más bajo se encuentra a nivel del orificio cervical interno, lo

ocluye, pero la mayor parte de la placenta no está en relación con el orificio cervical

interno. Esta variedad engloba al 20-30% de todas las Placenta previa.

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL

La totalidad de la placenta se encuentra ocluyendo el OCI. Esta variedad engloba el 20-

30% de todas las placentas previa.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

10

“El segmento inferior, lugar de asentamiento de la placenta, presenta una fuerte

vascularización. En virtud de la escasa reacción decidual a ese nivel, las vellosidades

invaden en ocasiones su pared, que se hace así menos elástica y más frágil” (Instituto

Clinica Ginecología, Obstetricia y Neonatología, 2013)”. (Sagbini, 2012)

La placenta con frecuencia está adelgazada y más extendida en la superficie. En ocasiones

pueden existir uno o más cotiledones aberrantes (placenta succenturiada) o presentarse en

forma de placenta bilobular, siendo uno de esos cotiledones o lóbulos los de inserción

anómala. Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa un grado mayor o

menor de placenta accreta (5-10% de los casos). La cara materna de la placenta muestra los

surcos intercotiledóneos muy poco acusados.Microscópicamente, la placenta suele ser

normal. En algunos casos se ha descrito necrosis decidual y trombosis placentaria, así como

fibrosis de la estroma e hiperplasia del epitelio de las vellosidades. (N., 2011)

El cordón umbilical suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones puede adoptar

la forma de inserción velamentosa, lo que con frecuencia va acompañado de vasa previa.

Las membranas son espesas y rugosas en la vecindad de los cotiledones y su elasticidad es

menor. Después del parto se encontrarán desgarradas en el reborde placentario en las

placentas marginales, y en la inserción baja, a una distancia menor de 10 cm, por la zona

más próxima a aquel.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS MATERNAS

El principal síntoma de la placenta previa es la hemorragia genital; se asocia a la ausencia

de signos clínicos como el dolor o la sensación de presión en los genitales. Es la forma de

11

presentación en más del 80% de los casos, es la tercera causa de transfusión durante la

gestación, el parto y el puerperio, y es la segunda causa más frecuente de histerectomía

posparto. (J., 1993)

El origen de la hemorragia es multifactorial: por un lado, debe existir una dilatación

cervical mínima y ausencia de tapón mucoso para que disminuya la presión en el espacio

uteroplacentario y se exteriorice la sangre, y por otro lado, la distensión del segmento

inferior provoca la ruptura de capilares vasculares que drenan al espacio uteroplacentario, y

que por diferencia de presiones bajan a la parte inferior y de ahí al exterior a través de la

dilatación cervical. (González Merlo, 2013).

La metrorragia es de color rojo vivo y se produce en cantidad moderada (inferior a 500ml),

es de aparición súbita y no siempre relacionada con el esfuerzo, aunque puede relacionarse

con el coito, y suele ser recidivante.El sangrado puede ser secundario a la rotura de

membranas amnióticas; en estos casos es difícil valorar la cantidad de sangre, ya que se

expulsa diluida con el líquido. Es un sangrado más claro, en conjunto mucho más

abundante debido a que se acompaña de líquido, pero sigue siendo indoloro. (Ipek Gurol,

2011).

De manera secundaria, la paciente puede experimentar síntomas relacionados con el shock

y/o la anemia aguda, como hipotensión, taquicardia, alteraciones analíticas, palidez, etc.

La presentación clínica depende también de la variedad de placenta previa. Mientras que la

placenta previa oclusiva total y la oclusiva parcial pueden provocar sangrado en cualquier

momento del tercer trimestre, la placenta previa marginal suele causar pérdidas durante el

trabajo de parto.El trabajo de parto puede tener efectos contrario s en la situación

placentaria en el caso de la placenta previa marginal. Por un lado, la progresión de la

dilatación puede favorecer su migración distante del OCI y permitir un encajamiento

cefálico que permita un intento de parto vaginal, o bien puede evolucionar a una placenta

previa oclusiva total impidiendo la evolución correcta de un parto vaginal. (P., 2014)

12

CLÍNICA FETAL

La afectación fetal se da en los casos de hemorragias graves con compromiso del estado

general materno. El patrón de afectación suele ser grave, con la aparición de bradicardias o

desaceleraciones graves en el registro cardiotocográfico (RCTG) que condicionan una

extracción fetal inmediata.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física básica de una paciente con metrorragia indolora en el tercer trimestre

de la gestación o en trabajo de parto consiste en:

Registro básico de constantes.

Colocación de vía con perfusión preferiblemente de suero salino o suero fisiológico,

extracción de analítica básica de sangre (hemograma, coagulación, pruebas

cruzadas) en función de la cantidad de sangrado.

Maniobras de Leopold: la placenta previa suele asociarse a presentaciones anómalas

en el 20-30% de los casos. (Elisa Stivanello, 2014)

Auscultación fetal y/o RCTG: valorar ausencia de dinámica uterina y el patrón de

frecuencia cardiaca.

Especuloscopía: es una maniobra controvertida pero recomendable ante sangrados

leves o moderados para descartar un sangrado de origen cervical.

Tacto vaginal: ante una paciente diagnosticada de placenta previa que acude a la

consulta por un episodio de metrorragia, el tacto vaginal es una maniobra peligrosa

y no debe realizarse de forma sistemática.

Ante una paciente no diagnosticada de placenta previa que acude por metrorragias

indoloras, puede realizarse el tacto vaginal, pero con muchos matices. Primero, se puede

realizar un tacto a nivel de fondo de saco vaginal para valorar la longitud cervical y el

grosor del plano entre la vagina y la presentación del feto; en segundo lugar, existe la

13

posibilidad de optar por un parto vaginal en caso de variedades que evolucionen

favorablemente durante la distensión del segmento uterino inferior; y en tercer lugar, debe

ser realizado por personal cualificado y con preparación logística suficiente como para

realizar una extracción fetal urgente. (Aliana, 2010)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La prueba complementaria por excelencia para valorar las pacientes con metrorragia de

tercer trimestre o para el seguimiento de pacientes diagnosticadas de placenta previa

durante el embarazo, es la ecografía, primero por vía abdominal y luego por vía

transvaginal. El uso de la vía transvaginal debe ser cuidadoso, ya que la presión sobre los

fondos de saco vaginales puede empeorar la situación clínica de la placenta previa.

La ecografía es una técnica universal en el campo de la obstetricia, y prácticamente la

totalidad de pacientes gestantes se someten a estudios ecográficos seriados a lo largo del

embarazo. (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011).

La vía habitual de exploración durante el segundo y tercer trimestre es la vía

transabdominal. Con esta vía se diagnostican la mayor parte de las anomalías de la

placentación; para la valoración de la placenta previa se considera que tiene una tasa de

falsos positivos elevada en el segundo trimestre y una tasa de falsos negativos elevada en

caso de gestación múltiple, placentas posteriores, cesáreas previas, obesidad de la placiente

y placenta previa oclusiva total. La vía transvaginal soluciona las limitaciones relacionadas

con la vía transabdominal reduciendo significativamente los falsos positivos a término, no

necesita repleción vesical y no se altera por la dinámica uterina. Con esta vía se puede

observar toda la longitud del canal cervical y del OCI. (Elisa Stivanello, 2014)

14

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El hallazgo de lesiones concurrentes a nivel vaginal o cervical es frecuente en pacientes

embarazadas. La existencia de pólipos endocervicales, cervicitis o ectopia cervical puede

condicionar la aparición de sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo.El

diagnóstico diferencial radica en que estas lesiones provocan sangrado relacionado con la

actividad física o el coito, y además, estas lesiones suelen comenzar en edades

gestacionales más precoces. (Ann K, 2012)

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE

INSERTA

Es un diagnóstico diferencial difícil, ya que suelen coincidir en el tiempo y además en

ocasiones pueden ser similares. En el desprendimiento prematuro de placenta normalmente

inserta (DPPNI) la metrorragia puede faltar en el inicio del cuadro, después es más oscura,

coagulada y se suele acompañar de molestias abdominales y/o dinámica uterina. En la

exploración física se aprecia un útero contraído, hipertónico, denominado leñoso. (Instituto

Clinica Ginecología, Obstetricia y Neonatología, 2013)

ROTURA VASA PREVIA

Es otra causa de metrorragia de tercer trimestre, pero el diagnóstico diferencial es más

sencillo, ya que suele darse en pacientes en trabajo de p arto y se relaciona con la

amniorrexis. El compromiso fetal es inmediato y el pronóstico es m uy malo si no se actúa

rápidamente.

15

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento de una gestante con placenta previa son escasas; aun así, el

tratamiento debe ser individualizado y depende de los siguientes factores:

Edad gestacional: en caso de gestaciones pretérmino se debe realizar maduración

pulmonar con pauta de corticoides y valorar la extracción fetal únicamente cuando

el estado materno o fetal estén en situación de riesgo. La edad media de finalización

de los embarazos son las 34 semanas.

Inicio de trabajo de parto: en este caso habrá que valorar la variedad de PP de la que

se trata e indicar u n a vía de parto adecuada. En caso de amniorrexis y persistencia

del sangrado, la cesárea es el único tratamiento aceptado. (Ann K, 2012)

Estado materno y fetal: en caso de riesgo del estado materno o fetal, la extracción

por cesárea es el único tratamiento recomendado. Las complicaciones derivadas de

una hemorragia masiva suelen ser frecuentes (shock hipovolémico, coagulación

intravascular diseminada, etc.). Ante el ingreso hospitalario de una paciente con PP

es recomendable la realización de reserva de suplementos sanguíneos p ara cubrir

una eventual complicación. (Ann K, 2012)

En el caso de un eventual fallecimiento del feto, la cesárea suele ser necesaria para

no comprometer el estado materno. (Ann K, 2012)

Variedad de placenta previa: en caso de placenta previa oclusiva total, la cesárea es

obligada, en casos de placenta previa oclusiva parcial y en los casos de placenta

previa marginal se puede valorar si es posible realizar un parto vaginal en

situaciones concretas. (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011)

Valorar condiciones concurrentes: posición fetal anómala, cesárea previa, gestación

múltiple, maduración pulmonar ya realizada por otras causas, paciente añosa estéril

(Golden fetus), etc. (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011).

Actuación ante hemorragia por PP sin trabajo de parto:

16

1. Ingreso hospitalario. Constantes básicas. Valoración analítica básica, pruebas

cruzadas y reposición de pérdidas sanguíneas.

2. Realización de RCTG para valorar el estado fetal y la dinámica uterina.

3. Reposo absoluto en cama. Tocólisis intentando evitar β-adrenérgicos por aumento

del riesgo de sangrado (vasodilatación) en caso de dinámica subclínica. En este

caso, más del 50% de las pacientes presentarán remisión del sangrado. (Sociedad

Española de Ginecología y Obstetricia, 2012)

4. Si la gestación es inferior a 34 semanas, se aconseja realizar pauta de maduración

pulmonar y mantener el ingreso hospitalario. Si tras el ingreso la paciente

permanece asintomática, se puede valorar si es posible darle el alta domiciliaria (si

hay posibilidades de cuidado doméstico adecuado y avisando a la paciente de la

opción de la recidiva).

5. En gestaciones de más de 37 semanas se debe optar por finalización de la gestación

de la manera adecuada y según las indicaciones descritas con anterioridad.

La actuación ante u n a hemorragia por PP con trabajo de parto debe ser la siguiente:

1. Ingreso hospitalario. Constantes básicas. Valoración analítica básica, pruebas

cruzadas y reposición de pérdidas sanguíneas. (Ann K, 2012)

2. Realización de RCTG p ara valorar el estado fetal y la dinámica uterina.

3. Individualizar la vía de parto según las indicaciones descritas con anterioridad.

En caso de optar por la vía vaginal, el m anejo activo del parto está indicado con

amniorrexis artificial y administración de oxitocina para conseguir un encajamiento del

polo cefálico a nivel cervical y para que así pueda comprimir los cotiledones sangrantes y

facilitar el final del sangrado. En este caso se puede dejar evolucionar un parto vaginal. La

monitorización con RCTG debe ser continuada, ya que la hipoxia fetal es más frecuente en

estos casos.

Cualquier vía de parto es compleja en un caso de gestante con PP. La vía vaginal es difícil

porque necesita una monitorización continuada del estado fetal y del materno, y de la

17

persistencia de la hemorragia. La operatoria obstétrica en estas pacientes suele estar

limitada, ya que tanto con los tactos vaginales como con la microtoma de sangre de calota

fetal pueden resultar peligrosas al desplazar o comprimir los cotiledones sangrantes. La

amniorrexis también puede ser conflictiva dada la alta asociación entre PP y vasa previa y

entre PP y variedades anómalas de presentación fetal (oblicuas). (Aliana, 2010)

La cesárea también tiene sus peculiaridades, ya que al realizar la técnica clásica con la

incisión segmentaria baja es muy probable que el plan o que encontremos sea el placentario

y la extracción fetal sea dificultosa. Hay que recordar que muchas de estas pacientes tienen

asociada cirugía uterina previa o miomas uterinos, o bien son gestaciones múltiples, por lo

que la extracción fetal es dificultosa de base.

El manejo del posparto debe ser riguroso, ya que son pacientes con una alta tasa de

sangrado por varios motivos:

1. Durante el parto o la cesárea, por lo que se ha explicado con anterioridad.

2. En el posparto inmediato porque el segmento inferior tiene menor capacidad

contráctil que el cuerpo uterino.

3. El lecho miometrial de implantación se encuentra más comprometido tan to por la

PP como por las maniobras más agresivas para su extracción. (al, 2009)

PRONÓSTICO

El pronóstico de las pacientes afectadas de PP y de su descendencia depende de múltiples

factores.La prematuridad está asociada a más de la mitad de los casos, si bien no es una

prematuridad extrema, ya que la presentación más frecuente es a partir de la semana 30 de

gestación.El retraso del crecimiento intrauterino es también frecuente (aproximadamente

del 20%) en casos que llegan al término de la gestación.La cantidad de hemorragia

condiciona alteraciones en el pronóstico para la madre (shock hipovolémico) y al feto por la

extracción dificultosa transplacentaria en caso de cesárea y eventual anoxia. Las maniobras

de extracción fetal condicionan la posibilidad de traumatismos obstétricos.La recidiva del

sangrado en casos leves de PP es muy frecuente.La mortalidad perinatal en países europeos

es m uy baja (2%), pero en países en vías de desarrollo o si el episodio se produce en zonas

18

alejadas de un hospital de referencia puede ser letal tanto para la madre como para el recién

nacido. (R., 2014)

2.2 ACRETISMO PLACENTARIO

INTRODUCCIÓN

Placenta ácreta o también denominado acretismo placentario, se la define como una

anormalidad en la inserción de las vellosidades coriales en la matriz endometrial por

inexistencia de la Decidua Basal y de la banda de Nitabuch, que es una banda de fibrina que

ayuda a sostener estas estructuras. En la siguiente redacción científica médica se

denominará dicha patología ya sea como Acretísmo Placentario o simplemente como

Placenta Acreta englobando sus tres tipos de presentación: placenta ácreta, percreata o

increta. (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2012, pag.285)

ETIOPATOGENIA

Su verdadera etiología es parcialmente conocida, pero su base etiopatogénica es la

alteración en la desidualización, debido a un defecto primario del trofoblasto llevándolo a la

invasión exagerada de la matriz edometrial. Se estima que este defecto es provocado por la

laceración de dicho tejido ya sea por cirugías repetidas, por lesiones uterinas por

multiparidad o por la edad materna avanzada y que culminan en fibrosis de este estrato

hístico de la mucosa uterina. (Botero)

VARIEDADES ANATOMOCLÍNICAS

19

“Placenta Acreta: las vellosidades se insertan directamente en el miometrio por

defecto en el desarrollo de la decidua.

Placenta Increta: las vellosidades se introducen en el interior de miometrio.

Placenta Percreta: las vellosidades llegan a la serosa peritoneal o penetran en

la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos” (Pellicer. Hidalgo. Díaz. 2013,

pag.730).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La distinción fundamental entre las variedades de acretismo es la profundidad de la

invasión miometrial. Este estudio sólo es posible en casos graves de acretismo placentario

donde se puede analizar la pieza in situ. En casos leves donde el alumbramiento se puede

realizar manualmente es imposible analizar la invasión del miometrio. (S., 2013)

FACTORES DE RIESGO

Placenta previa sobre una cicatriz uterina resulta ser el principal factor de riesgo, el

cual aumenta según el número de cesáreas que haya tenido la paciente con

anterioridad.

Antecedentes de Placenta Previa

Sin cirugías previas 1 a 5%

Con una cesárea previa 11 a 25%

Con dos cesáreas previas 35 a 47%

Con tres cesáreas previas 40%

Con más de tres cesáreas previas 50 a 67%

Cicatriz uterina previa, sin placenta previa.

Con una cesárea previa 0.3%

Con dos cesáreas previas 0.6%

Con tres cesáreas previas 2.4%

20

Multiparidad

Miomas submucosos

Mayor de 35 años de edad

Habitos; tabaco, alcohol, estupefacientes

MORBILIDAD MATERNA

“Su índice de mortalidad materna ha disminuido durante las últimas décadas desde el 9.5%

de los años 60 hasta menos de 1% en la actualidad. Dentro de las principales causas de

morbimortalidad en las madres son las hemorragias transvaginales con 90%, transfusiones

sanguíneas en un 55% y otras complicaciones de politransfusión”. (S., 2013) También es

causada por roturas uterinas, infección, embolia de líquido amniótico, coagulación

intravascular diseminada, adherencias a otros tejidos como retroperitoneo, intestino,

uréteres, vejiga, retención de restos ovulares.

MORBILIDAD NEONATAL

La morbimortalidad neonatal está relacionada íntimamente con placenta previa que

conlleva a la prematuridad correspondiendo a 56 a 70%, en relación a la estadística de la

mortalidad neonatal se ha reducido al 2%.

CLÍNICA

En la mayor parte de los casos es asintomática durante el proceso de la gestación, a

excepción de que presente anomalías en la inserción placentaria. Por lo general la primera

manifestación de en el acretismo placentario es durante el alumbramiento ya que será

evidente la falta de cotiledones en un acretismo parcial o la falta de desprendimiento de la

placenta concerniente a un acretismo total. En el caso de una placenta percreta, sus

manifestaciones se relacionan al órgano que afectan ya que invade a tejidos circundantes

como es la vejiga, uréteres provocando una hemorragia vaginal.La hemorragia posparto es

21

la complicación principal a la que se asocia la placenta ácreta. Se estima que la pérdida

sanguínea es superior a los 2.000 ml en el 66% de los casos, a 5.000 ml en el 15%, a 10.000

ml en el 6,5% y a 20.000 ml en el 3% de los casos.El grado de pérdida sanguínea y las

complicaciones posteriores están relacionados con el grado de invasión placentaria, el acto

quirúrgico y los medios disponibles en el hospital (radiología intervencionista, habilidad de

los cirujanos, etc.).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El método más útil y confiable para el diagnóstico, estudio y valoración de la placenta

ácreta es la ecografía Los estudios o monitoreos ecográficos periódicos durante el embarazo

de la placenta y del cordón umbilical son de carácter obligatorio.

Los hallazgos ecográficos más frecuentes son:

Placenta previa: la placenta previa aumenta el riesgo de PA; sin embargo, sólo el

88% de los casos de PA se asocian con placenta previa.

Placenta lacunae: es el hallazgo más sensible para el diagnóstico de PA, entre el 73

y el 93% de los casos en una ecografía realizada después de las 15 semanas de

gestación. Tiene una especificidad del 78%.

Anomalías en el estudio Doppler: se puede encontrar una disrupción en el flujo

color a nivel de la base placentaria, un flujo turbulento en las zonas de placenta

lacunae.

Pérdida del espacio retroplacentario.

Disminución del grosor miometrial.

Afectación de órganos vecinos en casos graves de placenta percreta: vejiga, pared

abdominal, etc.

La resonancia Magnética se lo aplica en casos donde la ecografía da muestra de sospecha

de placenta ácreta, pero que resulta insuficientes para confirmar su diagnóstico o para

22

diferenciar la invasión de órganos cercanos en casos de placenta percreta. El problema

radica el uso de medios de contraste como el gadolinio que pueden atravesar la barrera

placentaria y afectar al feto.

Este método de diagnóstico goza de una sensibilidad de 77% a 88% y una especificidad de

96% a 100%, realmente necesaria en casos donde la placenta esté ubicada en la cara

posterior

Dentro de los hallazgos radiomagnéticos se encuentran:

Bandas intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo volumen se corresponde

con la invasión placentaria.

Señal de intensidad heterogénea en la placenta.

Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta.

Interrupción focal de la pared miometrial.

Adelgazamiento miometrial, con una anchura de menos de 1 mm en el lugar de

implantación de la placenta.

Vejiga en tienda de campaña.

Invasión de tejido placentario fuera del útero. (Sagbini, 2012)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ante una hemorragia posparto se debe hacer u n diagnóstico diferencial completo. Las

entidades con las que se relaciona el acretismo placentario se explican en el capítulo

correspondiente.

TRATAMIENTO

En los casos de acretismo placentario es muy importante el estudio prenatal con el fin de

poder planificar el nacimiento en un centro adecuado y poder disponer de todos los medios

necesarios para el manejo de las pacientes en situación de riesgo.

23

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

Las pacientes en las que se sospecha acretismo placentario deben ser derivadas a centros

hospitalarios donde puedan ser atendidas por un equipo multidisciplinar y sea posible

contar con el apoyo de urólogos, cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas

y anestesiólogos. Debe disponerse de los medios adecuados en cuanto a soporte vital, banco

de sangre, cuidados intensivos, etc.En todos los casos de acretismo placentario la

medicación uterotónica está indicada, si bien no hay consenso para la duración ni para la

dosis de esta terapia.Debe recomendarse un régimen antibiótico como profilaxis operatoria

según el protocolo de cada centro.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

HISTERECTOMIA

El tratamiento que se realiza con más frecuencia en estos casos es la histerectomia con la

placenta in situ. En los casos que se intenta u n alumbramiento manual antes de la

histerectomia, se aumenta la morbilidad de manera significativa comparado con los casos

donde se realiza la histerectomía con placenta in situ.De manera complementaria a la

cirugía radical, también pueden ser necesarios otros tratamientos, como cistectomías

parciales o técnicas hemodinámicas de embolización de las arterias ilíacas internas.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Se puede plantear esta modalidad terapéutica en casos en los que se desee preservar la

fertilidad de la paciente. La base de esta opción es dejar la placenta in situ a la espera de la

expulsión espontánea o la reabsorción progresiva. Existe otro tratamiento conservador

menos utilizado, que sería la resección parcial del miometrio afectado y la sutura posterior.

Evitar el alumbramiento es posible, pero ha de complementarse con otras terapias, como

embolizaciones de las arterias uterinas, tratamiento con metotrexato, suturas compresivas

24

del miometrio, aplicación de balón intrauterino, etc.La base de esta terapia es la ausencia de

división placentaria después de la extracción fetal y la regresión paulatina del tejido

placentario.En caso de ayudar a esta regresión con metotrexato se han notificado

expulsiones placentarias entre 5 y 13 días después de la terapia intravenosa o 18 días si el

tratamiento se administra por vía oral. En caso de no usar metotrexato, la resorción del

tejido placentario puede durar hasta 6 meses.Esta opción terapéutica también tiene

inconvenientes, ya que no se garantiza que se repita el episodio de sangrado en el momento

en que la placenta sea expulsada, ni que ésta salga de manera completa.

El estudio Doppler puede usarse para valorar la regresión de la vascularización en el tejido

placentario, así se podría pensar que la fijación de la placenta al miometrio es más laxa.

PRONÓSTICO

El pronóstico de las pacientes afectadas de acretismo placentario es malo en lo que se

refiere a conservar la fertilidad, pero en países avanzados y con un buen estudio

preoperatorio sobre la posición y la localización placentaria, la vida de la paciente no corre

peligro.

25

CAPITULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al

Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho del

río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco, por el sur con

el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná (Alcaldía de Guayaquil,

2012).

El Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo es un hospital de tercer nivel, con

subespecialidades, conformado por un edificio vertical de 120 m de longitud, de 4 pisos,

con un área de terreno de 90.812 m2, consta de cuatro pisos, la planta baja constituida por

el área administrativa, emergencias, consulta externa, área de diagnóstico por imágenes,

departamento de fisiatría, departamento de dietética, farmacia del hospital, laboratorio

general de consulta externa y unidad dehemodialisis. Representa la unidad médica de

mayor complejidad, de referencia zonal, que presta atención médica de hospitalización y

ambulatoria de tercer nivel, en cirugía, clínica y cuidado materno infantil, medicina

crítica, y auxiliares de diagnóstico y tratamiento (Hospital IESS Teodoro Maldonado

Carbo, 2013).

El Hospital IESS otorga servicios médicos de alta calidad a través del

desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el

desarrollo tecnológico dentro de las políticas de Mejoramiento continuo.Presta servicios

en todas las especialidades tanto en consulta externa como de hospitalización. Tiene como

visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS,

cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de

salud oportunos, con calidez y eficiencia (Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo,

2013)

26

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

3.2.1 UNIVERSO

El universo de estudio estuvo conformado por todas las pacientes embarazadas del

segundo, tercer trimestre, en trabajo de parto y puerperio ingresadas en el Hospital

“Teodoro Maldonado Carbo” desde el 1 de enero del 2014 a Diciembre del 2015, dando

como resultado un total de 775.

3.2.2 MUESTRA

La muestra es de tipo probabilístico cuantitativa, la cual engloba 116 pacientes con

diagnóstico de Placenta Previa y Acretismo Placentario que poseen los criterios clínicos

para ser incluidos en este estudio investigativo y que recibieron tratamiento en el Servicio

de Tocoquirurgico del Hospital “Teodoro Maldonado Carbo” en el periodo de estudio ya

indicado.

3.3 VIABILIDAD

Este trabajo de titulación fué factible porque contó con la autorización del Hospital

“Teodoro Maldonado Carbo”, el permiso correspondiente de la Universidad de Guayaquil y

apoyo y contribución académica del Dr. Armando Salcedo Arana. Además de que el autor

de éste trabajo investigativo desempeñó el rol de Interno de Medicina en la antes

mencionada casa de salud.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes gestantes en segundo trimestre de embarazo con o sin hemorragias

transvaginales con Diagnostico de Placenta Previa.

27

Pacientes gestantes en tercer trimestre de embaraza con o sin hemorragias

transvaginales y con diagnóstico de Acretismo placentario.

Pacientes en Puerperio con Diagnóstico de Placenta Previa y Acretismo Placentario.

Todas las pacientes con Diagnostico de Placenta Previa y Acretismo Placentario

dentro del periodo de estudio con Historia clínica completa.

3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes gestantes del primer trimestre de embarazo.

Pacientes atendidas fuera del periodo del presente estudio y/o con historia clínica

incompleta.

Pacientes sin seguimiento completo y adecuado del embarazo en consulta externa.

Pacientes que hayan sido transferidas a otras unidades hospitalarias.

28

3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION

NOMBRE DE LA

VARIABLE INDICADORES

INSTRUMENTO

DE

RECOLECCIÓN

DE DATOS

EDAD MATERNA

- 18 a 25 años

- 26 a 39 años

- Mayor de 40 años

Historia Clínica

EDAD GESTACIONAL

- < 28 SG

- 28 a 36 SG

- > 36 SG

Historia Clínica

OCUPACION

- Ama de casa

- Oficio laboral

- Estudiante

- Profesión de tercer nivel

Historia Clínica

FACTORES DE RIESGO

- Hábitos: Alcohol, tabaco, sustancias

estupefacientes y psicotrópicas

- Mayor a 35 años de edad

- Multiparidad

- Cesáreas Previas

- Abortos

- Trastornos metabólicas: Obesidad,

Diabetes, Hipertensión arterial

- Defectos Endometriales: pólipos,

miomas

- Traumatismos abdominopelvicos

Historia Clínica

COMPLICACIONES

- Hipotonía Uterina

- Hemorragias

- Transfusiones sanguínea

- Coagulación Intravascular

Diseminada

- Histerectomías.

- Acretismo Placentario

- Infecciones

Historia Clínica

29

3.6 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION

La elaboración del presente trabajo se requirió utilizar los expedientes de los pacientes a

través del sistema operativo computacional S400 propio de dicha institución de salud.

La selección de las pacientes se ejecuta según diagnósticos basados en el código CIE-10

ingresadas al área Tocoquirurgico:

O432: Adherencia mórbida de la placenta

O438: Otros trastornos placentarios

O439: Trastornos de la placenta, no especificado

O44: Placenta previa

O440: Placenta previa con especificación de que no hubo hemorragia

O441: Placenta previa con hemorragia

O45: Desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio placentae)

O46.9: Hemorragia anteparto, no especificada

Instrumentos: Historias clínicas, sistema informático intrahospitalario AS-400.

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN

La investigación fue de tipo observacional, analítica, transversal y retrospectiva

3.8 METODOLOGIA

Se analizara la forma de presentacion de inserción placentaria anómala y sus

complicaciones en las pacientes embarazadas atendidas con ese diagnóstico en Hospital

Teodoro Maldonado Carbo.

Este trabajo descriptivo de titulación se diseñó en base a los siguientes parámetros

Según la intervención: Observacional

Según la planificación de la tomas de datos: Retrospectivo

Según el número de ocasiones que se mide la variable de estudio: Transversal

Según el número de variables analíticas: Analítico

30

3.9 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN

El presente estudio se realizó utilizando la información contenida en las historias clínicas y

registradas en la base de datos sistema AS400 de las pacientes atendidas durante el periodo

de estudio, la misma que fue tabulada en tablas y gráficos estadísticos, para cada una de las

variables en estudio, así como la combinación de las mismas, para su análisis e

interpretación.

3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

La ejecución de la presente investigación se da según a las normas rectoras de investigación

médica a nivel internacional efectuadas en la declaración de Helsinki y la nacional de

acuerdo a la resolución 1480 (2011).

No habrá manipulación ni contacto directo con pacientes.

Se respetara la confidencialidad.

Se considera un estudio sin riesgo por ser de tipo retrospectivo, observacional

indirecto.

3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

31

3.12 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

3.12.1 RECURSOS HUMANOS

- Investigador.

- Tutor de tesis.

- Revisor de tesis.

3.12.2 RECURSOS FÍSICOS

- Equipos: Computadoras.

Cronograma de actividades 2016-

2017

AGST SEPT OCT NOV DIC ENE ABR MAY

Presentación del tema del proyecto

a investigar

X

Aprobación del proyecto X X

Presentación del anteproyecto a la

universidad

X

Presentación y corrección del

anteproyecto

X

Recolección de información y

análisis estadísticos

X

Resultados X X

Presentación trabajo final de

investigación

X X

32

- Insumos para recolección y procesamiento de datos:

- formularios impresos, papel bond, esferos, carpetas, borradores, instructivos.

3.13 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN

- Formulario de recolección de datos.

- Historia clínica.

- Libreta de apuntes.

- Computadora de escritorio y laptop.

- Utilitarios de Windows: Word, Excel 2010.

-

3.14 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Estadística descriptiva: medidas de tendencia central como porcentajes.

Tabulación de datos en Excel 2010..

33

CAPITULO IV

RESULTADOS Y DISCUSION

Tabla N° 1

Grafico N° 1

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: Aquí en la Tabla 1 y Gráfico 1 se divisa la

diferencia en relación la prevalencia entre pacientes con diagnóstico de Placenta previa de

96% y con Acretismo Placentario de 4% evidenciando que es mas frecuente la Placenta

Previa son anomalía en la Inserción placentaria

Placenta Previa; 96%

Acretismo Placentario; 4%

Distribución de pacientes embarazadas con

diagnóstico de inserción placentaria anómala

Placenta Previa

Acretismo Placentario

Distribución de Pacientes Embarazadas con diagnóstico de Inserción

Placentaria Anómala

Placenta Previa 111 96%

Acretismo Placentario 5 4%

TOTAL 116 100%

Tabla 1 y Gráfico 1

Fuente: Historias clínicas del Hospital de especialidades TEODORO MALDONADO CARBO

Elaborado: FREDDY LEONIDAS MONGE PALADINES

34

Tabla No 2

Estadística de Factores de Riesgo en pacientes embarazadas con

Inserción Placentaria Anómala

Hábitos 2 2%

Mayor de 35 años 16 14%

Cesáreas Previas 31 27%

Abortos Previos 13 11%

Multíparas 30 26%

Defectos endometriales 18 15%

Trastornos Metabólicos 6 5%

Traumatismos abdomino-

pélvicos 0 0%

TOTAL 116 100%

Tabla 2



35

Grafico N° 2

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 2 y en el Gráfico 2 se visualizan los

factores de riesgo desde hábitos hasta antecedentes ginecobstéticos y truamatismos

abdominopelvicos, dando como resultado cifras altas de 27% por cesáreas previas; 26% en

pacientes multíparas, 15% en defectos endometriales ya sea por pólipos endometriales o

miomas y ningún porcentaje para truamatismo abdominopelvicos

2%

14%

27%

11%

26%

15% 5% 0%

Estadística de factores de riesgo en pacientes

embarazadas con inserción placentaria anómala

Hábitos

> 35 años

Cesáreas P.

Abortos P.

Multiparidad

D. Endometriales

T. Metabolicos

T. Abdominopelvicos

Gráfico 2



36

Tabla N° 3

Grafico N° 3

66%

10%

2%

22%

Estadística de los tipos de Placenta Previa encontradas

en pacientes del estudio

Marginal

Ob. Parcial

Ob. Total

Indeterminada

Estadística de los tipos de Placenta Previa encontradas en pacientes del

estudio

Marginal 73 66%

Obstructiva Parcial 11 10%

Obstructiva Total 2 2%

Indeterminada 25 22%

TOTAL 111 100%




37

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 3 y en el Gráfico 3 se puede reconocer

que un inmenso porcentaje corresponde a pacientes con Placenta Previa de tipo marginal,

11% de la obstructiva parcial, un 2% con obstructivo total y un 22% de diagnóstico

indefinido por lo que requerirían estudios de Resonancia Magnética

38

Tabla N° 4

Grafico N° 4

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 4 y en el Gráfico 4 podemos constatar

que un 60% no se pudo determinar qué tipo de acretismo placentario sea, pero un 40%

evidenciaba la formación de placenta ácreta. Hubiera sido de mucha ayuda haber dado

seguimiento a esas pacientes por medio de Resonancia Magnética

Acreta 40%

Indeterminada 60%

Estadística de los tipos de Acretismo Placentario

encontradas en pacientes del estudio

Acreta

Indeterminada

Estadística de los tipos de Acretismo Placentario encontradas en

pacientes del estudio

Acreta 3 60%

Increta 0 0%

Percreta 0 0%

Indeterminada 2 40%

TOTAL 5 100%




39

Tabla N° 5

Grafico N° 5

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 5 y en el Gráfico 5 se observan las estadísticas del

Perfil Laboral de las pacientes en estudio donde se puede constatar que la mayoría corresponde a amas de

casa con un 35%, seguidas de pacientes obreras con 26%, estudiantes universitarias correspondiente a 20%

terminando con pacientes con tercer nivel de educación en un 19%

Ama de Casa 35%

E. Universitaria 20%

P. tercer Nivel 19%

Obrera 26%

Estadísticas del Perfil Laboral que desempeñan

las pacientes en estudio

Ama de Casa

E. Universitaria

P. tercer Nivel

Obrera

Estadística del Perfil laboral que desempeñan las pacientes en Estudio

Ama de Casa 41 35%

Estudiante Universitaria 23 20%

Profesional de 3º Nivel 22 19%

Obrera 30 26%

TOTAL 116 100%




40

Tabla N° 6

Grafico N° 6

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 6 y en el Gráfico 6 según dicha

estadística se concluyó que la gran mayoría de pacientes con dicha patología se encuentra

entre los 26 a 39 años con un 58%, mientras que un 39 % de 18 a 25 años y un 3% en

mayores de 39 años.

18 - 25 años 39%

26 - 39 años 58%

Mayor de 39 años 3%

Distribución Etaria de las Pacientes con Placenta Previa

18 - 25 años

26 - 39 años

Mayor de 39 años

Distribución Etaria de las pacientes con Placenta Previa

18 – 25 años 44 39%

26 – 39 años 64 58%


TOTAL 111 100%




41

Tabla N° 7

Grafico N° 7

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 7 y en el Gráfico 7 se puede analizar que

el 60% corresponde al rango de edad que va entre los 26 a 39 años de edad con relación al

acretismo placentario seguido de forma igualitaria de un 20% para los 2 grupos etarios

restantes.

18 - 25 años 20%

26 - 39 años 60%

Mayor de 39 años 20%

DISTRIBUCIÓN ETARIA DE LAS PACIENTES CON ACRETISMO PLACENTARIO

18 - 25 años

26 - 39 años

Mayor de 39 años

Distribución Etaria de las pacientes con Acretismo Placentario

18 – 25 años 1 20%

26 – 39 años 3 60%


TOTAL 5 100%




42

Tabla N° 8

Grafico N° 8

Estadística según la Semana de Gestación en Pacientes con Placenta

Previa

< 28 Semanas de

Gestación 82 74%

28 a 36 Semanas de

Gestación 28 25%

> 36 Semanas de

Gestación 1 1%

TOTAL 111 100%

< 28 SG 74%

28 a 36 SG 25%

> 36 SG 1%

Estadística según la semana de gestación en

pacientes con Placenta Previa

< 28 SG

28 a 36 SG

> 36 SG

43

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 8 y en el Gráfico 8 se observa el

dominio en relación al momento de diagnóstico según la edad gestacional de menos de 28

semanas de gestación con 74% de frecuencia, 25% entre los 28 a 36 semanas de gestación y

1% mayores de 36 semanas de gestación

44

Tabla N° 9

Grafico N° 9

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 9 y en el Gráfico 9 se observa un 80%

de diagnóstico de acretismo placentario a una edad gestacional menor de 28 semanas de

gestación, seguido de un 20% entre las 28 a 36 semanas de gestación y ninguna paciente en

una edad gestacional mayor de 36 semanas.

< 28 SG 80%

28 a 36 SG 20%

> 36 SG 0%

Estadística según la semana de gestación en

pacientes con acretismo placentario

< 28 SG

28 a 36 SG

> 36 SG

Estadística según la Semana de Gestación en Pacientes con Acretismo

Placentario

< 28 Semanas de

Gestación 4 80%

28 a 36 Semanas de

Gestación 1 20%

> 36 Semanas de

Gestación 0 0%

TOTAL 5 100%




45

Tabla N° 10

Grafico N° 10

H. Uterina 42%

H. Posparto 37%

Histerectomia 3%

Infecciones 7%

Transfusiones 3%

Sin Complicaciones 8%

Distribución de complicaciones durante el

puererio en pacientes con insercion placentaria

anomala

H. Uterina

H. Posparto

Histerectomia

Transfusiones

Sin Complicaciones

Estadística de las Complicaciones en la fase de puerperio en Pacientes

con Inserción Placentaria Anómala

Hipotonía Uterina 49 42%

Hemorragias Posparto 43 37%

Histerectomías 4 3%

Infecciones 8 7%

Transfusiones Sanguínea 3 3%

Sin Complicaciones 9 8%

TOTAL 116 100%




46

ANALISIS E INTERPRETACIÓN: En la Tabla 10 y en el Gráfico 10 se puede observar

la distribución de las distintas complicaciones de la inserción placentaria anómala,

resultando como dominante las pacientes que concluyeron con hipotonía uterina con un

42%, seguida de 37% para Hemorragia Posparto, y un número 8% de pacientes sin

complicaciones

47

CAPITULO V

CONCLUSIONES

Como se había explicado al inicio de este trabajo investigativo, que su objetivo es la

recopilación estadística de información con respecto a los principales tipos de anomalías de

la inserción placentaria partiendo de las historias clínicas de las pacientes embarazadas que

cumplían con los criterios de inclusión y según las variables propuestas se formularon las

tablas y gráficos porcentuales.

Se logró hacer una relación de los factores de riesgos más influyentes para que se propicie

dicha anomalía y las complicaciones más representativas; por esto sugiero que los

resultados obtenidos de este trabajo de titulación sean repartido hacia estudiantes de

cualquier carrera relacionada con la medicina específicamente con la Gineco-obstetricia.

Luego de analizar e interpretar los resultados del estudio realizado sobre Inserción

Placentaria Anómala y sus complicaciones en pacientes embarazadas en el Hospital

Teodoro Maldonado Carbo se concluye que de los 116 pacientes tomados de muestra el

96%, es decir 111 tuvieron Placenta Previa, mientras que el 4% restante, 5 pacientes,

tuvieron Acretismo Placentario.

De los factores de riesgo los más preponderantes son las cesáreas previas con un 27% de

pacientes y la multiparidad con un 26%, seguidos de defectos endometriales con 18% y

16% en pacientes mayores de 35 años de edad.

En lo que respecta a las complicaciones se determinó que las cifras mas elevadas

corresponden la hipotonía uterina con un 49% y un 43% en hemorragias posparto, seguidas

de un 8% de pacientes que cursaron sin complicaciones.

48

De acuerdo al tipo de Placenta Previa se determinó que un 66% fue Placenta Marginal, 10%

obstructiva parcial, 2% obstructiva total, y un 22% indeterminada, con respecto al

Acretismo Placentario se obtuvo resultados de 60% de tipo acreta, y un 40% indeterminada

por falta de más estudios imagenológicos

49

CAPITULO VI

RECOMENDACIONES

Conocer a ciencia cierta los antecedentes y factores de riesgo que predisponen a la

inserción placentaria anómala nos ayudaría a controlar y en algunos otros casos evitar

complicaciones severas e irreversibles.

Una correcta y acertada valoración ecográfica dentro de las semanas donde se suele

diagnosticar la Placenta Previa o el Acretismo Placentario nos permite manejar y vigilar de

manera óptima a las pacientes embarazadas y salvaguardar el transcurso de su periodo

gestante.

El manejo al momento de la terminación de la gestación es vital tanto para la madre y el

producto vivo, se debe precisar el procedimiento adecuado con la finalidad de disminuir las

complicaciones de la Placenta Previa y Acretismo placentario.

Se estima que este documento sea usado como base para efectuar investigaciones médicas

más minuciosas y extensas para así tener de forma más clara y específica como influyen los

factores de riesgo y complicaciones en la morbimortalidad materno infantil que es

condicionada por las alteraciones placentarias ya nombradas.

50

Bibliografía

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776).

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Nov de 2015, de http://www.guayaquil.gov.ec/guayaquil/la-ciudad/geografía

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Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management. 27.

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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. (2012). Acretismo Placentario. Elsevier,

14.

53

ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS



ESCUELA DE MEDICINA

SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HOSPITAL REGIONAL IESS

TEODORO MALDONADO CARBO

I. DATOS FILIACIÓN.

Numero HC:......................................... Nombres: ......................................................

Edad:....................... años Fecha de nacimiento:……………………....

Fecha de Atencion :……………………………….

II. ANTECEDENTES MATERNOS

Escolaridad

- Primaria ( )

- Secundaria ( )

- Superior ( )

Ocupación

- Ama de casa ( )

- Obrera ( )

- Estudiante Universitaria ( )

- Profesional 3er nivel ( )

Hábitos

- Si ( )

54

- No ( )

III. Controles Ecográficos

Edad gestacional

Peso feto…………

Talla feto…………

IV. Tipo de Inserción Placentaria Anómala

- Placenta Previa ( )

- Acretismo Placentario ( )

Tipo de placenta previa

- Marginal ( )

- Oclusiva Total ( )

- Oclusiva Parcial ( )

Tipo de Acretismo Placentario

- Acreta ( )

- Percreta ( )’

- Incretaa ( )

V. FACTORES DE RIESGO

Maternos

- Cesarea Previa ( )

- Aborto Previo ( )

- Multíparas ( )

- Defectos endometriales ( )

- Trastornos metabólicos ( )

- Trauma abdomopelvico ( )

VI. COMPLICACIONES

55

Hipotonía uterina ( )

Hemorragia posparto ( )

Histerectomía ( )

Infecciones ( )

Transfusiones sanguíneas ( )

Ninguna……………………….

56

ANEXO 2. BASE DE DATOS

N° NOMBRES Y APELLIDOS HC EDAD

SEM GEST

INSTRUCCION MATERNA

OCUPACION MATERNA

N` EMBARAZO

ANTECEDENTES MATERNOS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

57

N° COMPLICACIONES TIPO DE PLACENTA

PREVIA TIPO DE ACRETISMO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

58

BIBLIOGRAFÍA

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PRESERVING TREATMENT MODALITIES: A SYSTEMATIC REVIEW, 2-10.

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