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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSE APOLO PINEDA”
“EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LOS
TRATAMIENTOS ENDODONTICOS”
Odont. Verónica Ramírez Sánchez
2009
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSE APOLO PINEDA”
Monografía establecida como requisito para optar por el
Título de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGIA
INTEGRAL
“EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LOS
TRATAMIENTOS ENDODONTICOS”
Odont. Verónica Ramírez Sánchez
2009
Editorial de Ciencias Odontológicas U.G.
Firma del Tutor:
ÍNDICE
Temas: pág..:
1. Introducción 1
2. Revisión literaria 3
2.1 Diagnóstico en endodoncia 3 2.2. Condiciones para llevar a cabo el diagnostico 6
2.2.1 Condiciones elementales de un buen
investigador del diagnóstico 6
2.3. Diferentes tipos de diagnostico 6
2.3.1. Según kuttler 6
2.3.2 Según grossman 7
2.3.3. Medios de diagnóstico en Endodoncia 7
2.3.4. Vitalidad pulpar 8 2.4. Descripción de métodos de diagnóstico útiles
en endodoncia 10
2.4.1. Historia dental endodóntica 10
2.4.2 Semiología del dolor 11
2.5. Métodos de diagnóstico clínico en endodoncia. 13
2.5.1. Examen visual (R) 13
2.5.2. Percusión (R) 14
2.5.2.1 Percusión auditiva (auscultación) (R) 14
2.5.3. Movilidad (R) 14
2.5.4. Palpación (R) 15
2.5.4.1. Palpación extraoral (R) 15
2.5.4.2. Palpación intraoral (R) 16
2.5.5. Pruebas térmicas (R) (V) 16
2.5.5.1 Frio (R) (V) 16
2.5.5.2. Calor (R) (V) 16
2.5.6. Pruebas eléctricas de sensibilidad
pulpar (vitalometría) (R) (V) 17
2.5.7. Prueba del corte dentinario (R) (V) 19
2.5.8. Prueba anestésica (R) 19
2.5.9. Pruebas para el diente fracturado (R) 19
2.5.10 Biopsia (R) 20
2.5.11. Citología exfoliativa del fluido del
conducto radicular (R) 20
2.5.12 Examen microbiológico del
conducto radicular (R) 21
2.5.13. Cateterismo fistular (sondeo del
trayecto fistuloso) (R) 21
2.5.14. Modelos de estudio (R) 21
2.5.15. Registro de mordida (R) 21
2.5.16 Fotografía clínica (R) 22
2.5.17 Radiografía (Roentgenografía) (R) 22
2.5.18. Colgajo exploratorio (R) 22
2.5.19. Sondeo periodontal (R) 22
2.5.20. Ultrasonido (I) 23
2.5.21. Termografía con cristales
líquidos colestéricos (I) 23 2.5.22. Termografía infrarroja (I) 23
2.5.23. Pares termoeléctricos (I) 23
2.5.24. Mediciones eléctricas (I) 24
2.5.25. Análisis electroforético del fluido
del conducto radicular (I) 24
2.5.26. Pulpohemograma o prueba de la
hem0rragia provocada (I) 24
2.5.27. Oximetría de pulso (I) 24
2.5.28 Espectrofotometría a doble longitud
de onda (dual wavelength) (I) 25
2.5.29 Flujometría mediante Láser
Doppler (I) 25
2.6. Instrumentos en radiología 26
2.7. Radiografías de diagnostico, tratamiento
final y control. 27
2.7.1. Radiografías de trabajo 27
2.8. Métodos radiográficos 28
2.9. Características de una radiografía que
afectan la imagen radiográfica 31
2.10.Uso de la radiografía en endodoncia . 34
2.11.Estructuras normales observables en las
radiografías periapicales 38
2.12. Limitaciones de la radiografía 40
2.13. Otros tipos de radiografías bucodentales 40
2.13.1 Radiografía de mordida ( bíte wing ) 40 2.13.2. Oclusal 40
2.13.3. Ortopantomografía (panorámica) 41
2.13.4. Lateral de mandíbula 41
2.13.5 Radiografía de water's 41
2.14. Características radiográficas de las
patologías pulpares 41 2.15. Artefactos radiográficos y errores en la técnica
de exposición y revelado 48
2.16. Roentgenografía digital en endodoncia 50 2.16.1 Ventajas de la radiografía digital
en endodoncia 53
2.16.2 Desventajas 54
3. Conclusiones 57
4. Recomendaciones 58
5. Anexos 60
6. Bibliografía 65
1. INTRODUCCIÓN
El éxito de los tratamientos pulpares se basa en el
diagnóstico acertado de la patología presente, lo cual
implica la recolección de una serie de signos y síntomas
que conforman el cuadro que nos permite identificar la
lesión; sin embargo, esta labor en niños no es fácil, pues su
historia clínica a menudo es confusa, especialmente en los
más pequeños, pues ellos no saben discriminar sus
sensaciones. Además, sus respuestas son vagas por las
limitaciones de su lenguaje y la falta de orientación en el
tiempo y el espacio, al cual añadimos la tendencia de
algunos padres a exagerar el cuadro de síntomas que
presenta el niño, sobre todo, en servicios públicos, ante la
ansiedad de que el paciente sea atendido.
La necesidad de preservar las piezas dentarias en los niños,
se confirma por las desalentadoras estadísticas sobre la
pérdida de éstas, sobre todo los dientes permanentes
jóvenes, en una etapa temprana. A pesar de los métodos
preventivos, la conservación de los dientes primarios y de
los permanentes cuyas pulpas han quedado expuestas o
sujetas al peligro de caries, traumatismos o la toxicidad de
materiales restauradores, sigue siendo un objetivo
fundamental de la endodoncia.
Siendo la radiografía, un registro de la estructura interna
del diente, que se obtiene al hacer pasar por el objeto un
haz de rayos X, las radiografías en el trabajo endodóntico
juegan un importante rol porque sirven como ayuda
diagnóstica de gran relevancia, pero debemos reconocer
que la radiografía no miente pero engaña, ya que tiene
ciertas limitaciones que se deben tener en consideración al
utilizarla, por lo tanto el manejo de esto debe ser siempre
con precaución.
2. REVISIÓN LITERARIA
2.1 DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA
Un tratamiento se basa en un diagnóstico correcto, la
palabra "diagnóstico" literalmente significa discernir o
reconocer una afección diferenciándola de cualquier otra.
Es el arte de distinguir o identificar una enfermedad,
fundamentada en signos y síntomas.
La pulpa dentaria es un órgano vital y sensible, compuesto
por un estroma celular de tejido conjuntivo laxo y
vascularizado. Existen diferencias anatómicas entre las
cámaras pulpares y los conductos radiculares de los dientes
primarios y los dientes permanentes:
a) La anatomía de la camara pulpar de estas denticiones es
muy parecida a la forma de las superficies de la corona.
b) En relación a sus coronas, las pulpas de los dientes
primarios son mas grandes que la de los permanentes.
c) Los cuernos pulpares mesiales de los dientes primarios
se extiende mas cerca de la superficie externa de los dientes
en comparación con los permanentes, y por tanto, mas
fácilmente quedan expuestas a la caries o por traumatismo.
d) Los conductos accesorios en el piso de la cámara pulpar
de dientes primarios conducen directamente a la furcacion
intraradicular, es comprensible entonces, que ciertas
medidas endodonticas tengan que modificarse a causa de
estas diferencias y por lo tanto la apertura de cámara en
dientes primarios será diferente que en los permanentes y
dependerá de la anatomía radicular de cada uno de ellos.
Es lógico suponer que la pulpa por ejemplo del diente
primario, siendo un tejido conjuntivo entretejido con vasos
sanguíneos y linfáticos, células y sustancia intercelular,
pase por los mismos estados patológicos del diente
permanente; sin embargo, es evidente que los efectos
sensoriales del proceso inflamatorio son mucho menos
dramático en los dientes primarios que en los permanentes
y, muchas veces, se ven niños con enfermedad pulpar
severa sin manifestaciones dolorosas del proceso.
Antes de realizar un tratamiento se debe seleccionar
cuidadosamente los hechos, en que se basará el
diagnóstico, a fin de ubicarlo dentro del cuadro de
clasificación. Para ello es necesario conocer los
antecedentes del dolor, que puede ser por problemas
periodontales, senos maxilares, senos paranasales,
articulación temporomandibular, neuralgias iatrogénicas,
entre otros. Es necesario realizar un adecuado examen
clínico y radiográfico del paciente, a fin de obtener los
signos y síntomas que conduzcan a la identificación de la
enfermedad.
La historia de la presencia del dolor o de su ausencia puede
no ser tan segura para el diagnóstico diferencial del estado
de la pulpa expuesta de un diente primario como lo es en
los permanentes. No es rara la degeneración de la pulpa
hasta el grado de la formación de abscesos sin que el
paciente manifieste dolor o molestias.
La historia de un dolor dental debe ser la primera
consideración en la selección de un diente para tratamiento
con pulpa vital. Una dolor coincidente con una comida, o
inmediatamente posterior a ella, puede no señalar una gran
inflamación pulpar.
Investigadores como Mitchell y Tarplee, demostraron en un
estudio de dientes con pulpitis dolorosa, que la severidad
del dolor y la extensión del compromiso pulpar no están
correlacionadas.
Conscientes de estas limitaciones, el odontólogo debe
distinguir entre dos tipos principales de dolor dental: el
provocado y el espontáneo. El primero se estimula por
irritantes térmicos, químicos o mecánicos y se reduce o
elimina cuando se retira el estimulo y el dolor espontáneo
es un dolor sordo y constante que puede mantener al
paciente despierto toda la noche.
2.2. CONDICIONES PARA LLEVAR A CABO EL
DIAGNOSTICO:
1. Obtención de campo visual amplio.
2. Posición horizontal del paciente.
3. Ubicación del operador.
4. Cavidad oral a la altura del corazón del operador
5. Iluminación de la zona.
6. Posición de la cabeza del paciente controlada con
movimientos del cuello.
7. Visión directa coadyuvada con visión indirecta.
2.2.1 Condiciones elementales de un buen
investigador del diagnóstico:
Conocimientos.
Interés
Intuición
Curiosidad
Paciencia
Sentido
2.3. DIFERENTES TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
2.3.1. Según kuttler
1. Parcial.
2. Integral.
3. Provisional.
4. De presunción.
5. Diferencial.
6. Urgente.
7. Inmediato o patognomónico.
8. Postoperatorio.
9. Pospuesto.
2.3.2 Según grossman
1. Diagnóstico clínico: si se logró exclusivamente a
través de los síntomas y del examen objetivo del
paciente. Incluye ciertos medios de examen como
inspección, palpación, etc...
2. Diagnóstico de laboratorio: sí fue auxiliado por
exámenes de laboratorio. Incluye biopsia, tests
bioquímicos, etc.
3. Diagnóstico diferencial: consiste en identificar una
enfermedad comparando síntomas similares de dos o
más enfermedades.
4. Diagnóstico por exclusión: consiste en reconocer una
enfermedad eliminando otras con síntomas
semejantes.
2.3.3. Medios de diagnóstico en Endodoncia
1. Anuncio del paciente.
a) Primeras impresiones.
b) Tribuna libre,
2. Interrogatorio.
3. Inspección
4. Percusión.
a) Dolor.
b) Sonoridad
5. Movilidad.
6. Exploración con instrumentos especiales.
7. Palpación.
8. Examen roentgenológíco.
9. Prueba eléctrica de sensibiIidad pulpar
10. Pruebas térmicas.
11. Prueba del corte dentinario
12. Prueba anestésica.
13. Punción exploradora.
14. Cateterismo fistular .
15. Transiluminación
16. Exámenes de laboratorio.
17. Generales .
18. Especiales.
a) Bacteriológicas.
b) antibiograma.
c) histológicos (biopsia) .
2.3.4. Vitalidad pulpar
La valoración del estado salud-enfermedad de la pulpa es
un procedimiento diagnóstico crucial en la práctica de la
odontología. Dicho estado ha sido conocido
tradicionalmente, dentro de la comunidad odontológica
como "vitalidad", término que ha sido objetado por el Dr.
José Agustín Zerón y Gutiérrez de Velasco debido a que
argumenta, correctamente, que la vitalidad también es
aportada por el ligamento periodontal.
Sin embargo, insisto, aquí tratamos con la vitalidad
"pulpar" y no "dental" que, efectivamente, sería incorrecta.
La vitalidad pulpar se refiere al estado no necrótico de la
pulpa dental, sin que necesariamente sea sinónimo de
salud.
Los métodos de rutina de vitalidad pulpar están sustentados
en la estimulación de las terminaciones nerviosas y por lo
tanto no dan información directa sobre la circulación
sanguínea dentro de la pulpa. Estos métodos incluyen los
de estimulación térmica, y la estimulación dentinaria
directa o eléctrica. Estos métodos tienen potencial para
provocar molestias o hasta dolor y resultados inadecuados,
por lo que una sola prueba, por si misma, no será suficiente
para establecer un diagnóstico exacto.
Estudios recientes han demostrado que la circulación
sanguínea es el factor que puede determinar con mayor
exactitud el estado de la vitalidad pulpar puesto que ofrece
una determinación objetiva entre la necrosis y el tejido
vital. Hasta el momento los métodos para evaluar la
circulación se encuentran entre aquellos en período de
investigación, pero es necesario conocerlos para poder
incorporarlos a la práctica cotidiana tan pronto sea posible.
El paciente debe ser instruido para responder a los métodos
de. diagnóstico mediante el levantamiento de la mano
izquierda al percibir molestia o dolor. El grado de altura así
como la velocidad con que la levanta pueden ser datos
importantes en el establecimiento del diagnóstico.
2.4. DESCRIPCIÓN DE MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO ÚTILES EN ENDODONCIA:
Para describir los métodos de diagnostico útiles en los
tratamientos endodonticos deben considerar lo siguiente:
a) Historia dental endodontica y
b) Semiología del dolor
2.4.1. Historia dental endodóntica
Se usa para determinar :
1. Tratamientos previos que pueden afectar al estado
actual de la, pulpa. Es decir, restauraciones
profundas, o una técnica de sellado pulpar
2. Historia de traumatismos o lesiones.
3. Consultas o tratamientos periodontales u
ortodóncicos realizados
4. Cualquier respuesta desfavorable que el paciente
pueda haber sufrido en tratamientos dentales
previos, es decir, alergias a drogas, medicamentos o
anestésicos .
5. El estado de radio lucidez a través de comparaciones
con radiografías previas
Tanto la historia dental como el motivo de la consulta son
informaciones subjetivas que el dentista puede obtener del
paciente. Las demás exploraciones o métodos son
informaciones objetivas que el operador investiga.
2.4.2 Semiología del dolor
El dolor como síntoma subjetivo e intransferible es el signo
de mayor valor interpretativo en endodoncia.
El interrogatorio debe ser metódico y ordenado,
especificando los factores que siguen:
Lugar: el paciente puede señalar con precisión y
exactitud el diente que dice dolerle, otras veces
manifiesta dudas entre varios y en ocasiones el
dolor lo describe en una región más o menas
amplía.
Irradiación: Otras veces pueden existir sinalgias
dentarias del mismo maxilar o del opuesto,
dentomucosas, y dentocutáneas, así como
dolores reflejos o referidos, sinusales, oculares,
auditivos y cefalalgias.
Glíck cita las siguientes posibles irradiaciones:
A. Dientes inferiores a zonas de cabeza
especificas:
o Los incisivos, caninos premolares provocan dolor
referido a la zona mentoniana.
o Los dos .primeros molares, al oído y ángulo
mandibular.
o El tercer molar, al oído v región superior.
B. Dientes superiores a zonas de la cabeza
especificas:
o Los incisivos a la región frontal.
o Los caninos y primeros premolares a las
zonas nasolabial e infraorbitaria.
o El segundo premolar, a la zona temporal y
maxilar superior.
o Segundo y tercer molar, al maxilar inferior y
ocasionalmente al oído.
C. Dientes inferiores a otros dientes:
o Los premolares a los tres molares superiores.
o Los molares al primer premolar inferior.
D. Dientes superiores a otros dientes:
o Los caninos a los premolares y molares superiores
y a los premolares inferiores.
o El segundo premolar, a los premolares inferiores
y ocasionalmente al oído.
Naturaleza (tipo)
Evolución
Aparición
Espontáneo: en reposo absoluto, despertando, durante el
sueño, en reposo relativo, apareciendo durante la
conversación o lectura
Provocado , por ingestión de alimentos o .bebidas frías o
calientes; por la penetración de aire ambiental; por
alimentos dulces o salados; presión alimentaria, por
succión de la cavidad o durante el cepillado; al establecer
contacto con el diente antagonista, por la presión lingual o
al ser golpeado con cualquier objeto; al cambiar de
posición.
Duración
Severidad
Agravantes
Calmantes
Otros síntomas
2.5. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN
ENDODONCIA.
Los métodos para determinar la vitalidad de la pulpa se
marcarán con (V). Los métodos de aplicación rutinaria en
la práctica dental están señalados con (R) y los que están a
nivel de investigación con (I)
2.5.1. EXAMEN VISUAL (R)
1. Dientes: Diferencias del color normal, cambios
de translucencias, presencia de dentina expuesta
(erosión, atrición, lesión cariosa). presencia de
materiales de obturación fracturas parciales de corona,
reparaciones prostéticas, falta de
dientes. estado general oral.
2. Encía: cambios de coloración, inflamación, cambios
estructurales (textura, firmeza, tamaño, posición, etc)
3. Otros tejidos blandos: mucosa oral, paladares duro y
suave, lengua, piso de boca.
4. Relación oclusal: estática,:en movimiento.
2.5.2. PERCUSIÓN (R)
Es el acto de golpear suavemente un diente
con un instrumento plano, tanto en incisal u oclusal como
en labial o lingual.
En la prueba de percusión se está evaluando el estado de
salud - enfermedad del ligamento periodontal.
2.5.2.1 PERCUSIÓN AUDITIVA (Auscultación) (R)
Es el uso del oído para determinar condiciones
patológicas. Puede ser usado en fracturas y enfisema donde
sonidos crepitatorios son oídos con el estetoscopio.
Enfermedades de la articulación
temporomandibular también pueden dar sonidos
especiales. Algunos investigadores afirman que al percutir
los dientes despulpados, se oye un sonido opaco diferente
de los dientes sanos. Asimismo los dientes que involucran
el seno maxilar se supone que dan un sonido más brillante.
Los dientes anquilosados producirían también un
sonido más opaco que los que tienen un ligamento
periodontal sano. Sin embargo, el uso de la percusión
auditiva es tan subjetivo que no puede ser confiable.
2.5.3. MOVILIDAD (R)
Se utiliza para determinar el grado de fijación del diente a
su alveolo. Evalúa los tejidos de soporte del diente. La
movilidad de un diente puede tener las siguientes causas:
1. Periodontitis amical aguda.
2. Enfermedad periodontal.
3. Absceso apical agudo, o exacerbación aguda de un
proceso crónico y celulitis.
4. Fractura coronaría o radicular.
5. Lesiones óseas.
6. Traumatismo.
7. Terapia ortodoncia.
8. Hábitos linguales.
2.5.4. PALPACIÓN (R)
Es un procedimiento en el que se utiliza la presión de la
yema de los dedos para determinar la consistencia de los
tejidos y la extensión de las lesiones. Existe la palpación
intraoral y extraoral en el diagnóstico endodóncico.
2.5.4.1. PALPACIÓN EXTRAORAL (R)
1. Consistencia y extensión del crecimiento de los
nódulos linfáticos (ganglios submaxilares,
submentonianos, paratiroideos, cervicales). Los
ganglios por inflamación son normalmente suaves,
dolorosos y no fijos en el tejido subyacente, mientras
que los ganglios tumorosos son indoloros, duros y
fijos.
2. Espasmos musculares
3. Fracturas maxilares
4. Disfunción de la articulación temporomandibular
5. Dolor neurológico.
6. Sinusitis. Zonas dolorosas con palpación en el área
infraorbital o supraorbital
2.5.4.2. PALPACIÓN INTRAORAL (R)
1. Lesiones. Tamaño, firmeza relativa y adherencias
2. Sensibilidad apical.
2.5.5. PRUEBAS TÉRMICAS (R) (V)
Estas pruebas son utilizadas para detectar desviaciones del
diente sospechoso de los dientes que se utilizan para
control, ya sean colaterales o de diferente arcada. Son de
dos tipos, frío y calor.
2.5.5.1 FRÍO (R) (V)
Se aplica en forma de aire frío, hielo, cloruro de etilo,
impulsos eléctricos (Union Broach) o en nieve de dióxido
de carbono. El hielo en forma de lápiz se aplica sobre la
cara vestibular de los dientes. El cloruro de etilo se aplica
directamente o en una torunda de algodón. El aire
comprimido en contra de la superficie dentaria así como la
nieve de dióxido de carbono. Como se hace con otras
pruebas, se emplea un diente contralateral o cercano con
fines de comparación y control. Al igual que con otras
pruebas es necesario probar un diente sano contralateral.
2.5.5.2. CALOR (R) (V)
Se utiliza en forma de aire, un bruñidor caliente,
gutapercha caliente, gutapercha caliente en un bruñidor o
un probador térmico eléctrico (Parkell). El calor se aplica al
diente, primero en el borde incisivo u oclusal y luego en
otras caras. El calor excesivo debe ser evitado puesto que
puede causar daño pulpar.
2.5.6. PRUEBAS ELÉCTRICAS DE SENSIBILIDAD
PULPAR (VITALOMETRÍA) (R) (V)
Se han utilizado cuatro tipos de corriente: alta frecuencia,
baja frecuencia, farádica y galvánica. El tipo de vitalómetro
más común es el portátil transistorizado operado con
baterías.
Utilización para los aparatos que cuentan con un reóstato o
dial con graduaciones del 0 al 10:
Como se hace con otras pruebas, se emplea un
diente contralateral o cercano con fines de
comparación y control.
El diente que se va a probar debe estar aislado y
seco. La punta de la pieza de mano del
vitalómetro se humedece con pasta para
electrodos o pasta de dientes para servir de
medio de conducción y se aplica sobre la cara
labial, incisal, oclusal, palatina o lingual. La punta
del aparato no debe ser colocada sobre
restauraciones metálicas ni otras restauraciones
para que la respuesta no sea errónea.
Una vez contactado el diente, el aparato se
acciona con el dial en 0, en pulsaciones aisladas
incrementando la numeración de uno en uno
hasta que el paciente perciba un ligero dolor en
el diente. Es conveniente repetir la prueba dos o
tres veces.
Se considera que la prueba es adecuada para determinar la
vitalidad o su ausencia en dientes permanentes maduros (no
es posible distinguir entre enfermedades específicas de la
pulpa) con algunas excepciones que se explican a
continuación. Los dientes permanentes jóvenes pueden dar
respuestas erráticas.
Limitaciones de las pruebas eléctricas.
1. La pulpa puede responder diferente de acuerdo con el
estado emocional del paciente. Puede haber variación
también cuando el paciente está administrándose
sedantes, antidepresivos o analgésicos.
2. En dientes multirradiculares, pueden haber dos
conductos sin pulpa y otro con pulpa vital, lo cual
daría una respuesta positiva con el probador. En este
caso uno debería probar cada conducto colocando la
punta de trabajo sobre cada cúspide, lo cual a veces no
es fácil.
3. Los dientes con capas gruesas de dentina secundaria o
reparativa pueden bloquear los impulsos y suministrar
respuestas negativas falsas.
4. Las pulpas necróticas por licuefacción, los dientes con
lesiones periapicales y necrosis por licuefacción y los
dientes con pulpitis parciales pueden dar respuestas
positivas.
5. Inmediatamente después de un traumatismo agudo, un
diente puede no registrar respuesta eléctrica y
posteriormente cambiar a una respuesta positiva. Lo
mismo puede suceder después de un tratamiento
ortodóncico reciente. Esto se debe a un daño neuronal
sin daño vascular concomitante.
6. Los dientes inmaduros frecuentemente dan una
respuesta negativa o tardía al estímulo eléctrico.
7. Los hallazgos con los probadores eléctricos no pueden
ser comparados con diferentes aparatos. Si las baterías
están bajas las respuestas pueden ser tardías.
8. En pacientes con marcapasos, el uso de vitalómetros
puede afectar su funcionamiento.
9. El vitalómetro puede actuar como un irritante y
contribuir al desarrollo de una pulpitis, aunque esto no
ha sido totalmente comprobado.
10. Aún sin contaminación de saliva, es posible
obtener una respuesta vital sólo con estimulación del
ligamento periodontal.
2.5.7. PRUEBA DEL CORTE DENTINARIO (R) (V)
Esta prueba consiste en tallar, sin anestesia, una pequeña
cavidad en una restauración existente o en aquellos casos
que por una gran cantidad de dentina secundaria o
reparativa, otros medios diagnósticos no dan resultado. Se
utiliza también cuando la extensión de la restauración de un
diente no permite otra prueba.
2.5.8. PRUEBA ANESTÉSICA (R)
En esta prueba se inyecta un agente anestésico local en
varios sitios del maxilar. Se utiliza por ejemplo, en casos
cuando la irradiación del dolor impide al paciente localizar
el dolor en el maxilar superior o inferior.
2.5.9. PRUEBAS PARA EL DIENTE FRACTURADO
(R)
1. Prueba oclusal. Se utiliza un pequeño bolín metálico o
aplicador de madera. (Aunque este método es sugerido
por varios autores, es preferible separar los fragmentos
con la yema de los dedos de operador para no correr el
riesgo de provocar una fractura iatrogénica. N. del R.)
2. Prueba con yodo. Utilizando tintura de yodo al 10% se
pigmenta la fractura (no realizar esta prueba en dientes
donde estéticamente causamos una decoloración
iatrogénica. N del R.)
3. Transiluminación.
2.5.10 BIOPSIA (R)
Es el proceso de remover quirúrgicamente una lesión para
el estudio histopatológico de secciones de la lesión. Un
ejemplo es el uso de la biopsia de la pulpa dental para el
diagnóstico de enfermedades sistémicas, como sería la
búsqueda de gránulos de sulfatos en las fibras nerviosas
para el diagnóstico de leucodistrofia metacromática.
2.5.11. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA DEL FLUIDO
DEL CONDUCTO RADICULAR (R)
También se usa para el diagnóstico diferencial entre
quistes radícula res y granulomas. El liquido se tiñe con el
método de Papanicolau buscando células epiteliales
que serian consistentes con el diagnóstico de quiste.
Desafortunadamente esta prueba no es absoluta puesto
que existe la posibilidad de que granulomas tengan
epitelio.
2.5.12 EXAMEN MICROBIOLÓGICO DEL
CONDUCTO RADICULAR (R)
Exudado del conducto radicular, tractos fistulosos
drenando o inflamaciones fluctuantes pueden servir para
tinciones de Gram, pruebas de cultivo, antibiogramas y
frotis para microscopia de fase.
2.5.13. CATETERISMO FISTULAR (SONDEO DEL
TRAYECTO FISTULOSO) (R)
Una sonda radiopaca tal como un cono de gutapercha o de
plata se introduce a través de la apertura de la fístula hasta
encontrar cierta resistencia. Posteriormente se toma una
radiografía y el diente o la causa del trayecto fistuloso es
localizado.
2.5.14. MODELOS DE ESTUDIO (R)
Cuando se utilizan en el diagnóstico endodóncico son los
fines siguientes:
1. Ayudar a la evaluación de lo estratégico y el valor
estético de un diente
2. Dar una idea de la salud periodontal.
3. Determinar si el diente en cuestión
está en oclusión traumática o normal.
2.5.15. REGISTRO DE MORDIDA (R)
Para detectar oclusión fuera de balance o interferencias
oclusales que al eliminarlas pueden coadyuvar en el
tratamiento de periodontitis apical aguda.
1. En céntrica con hoja de cera rosa calibrada.
2. En movimientos con papel de articular
2.5.16 FOTOGRAFÍA CLÍNICA (R)
Deben ser tomadas en lesiones inusuales, inflamaciones,
malformaciones, fracturas, decoloraciones, etc. antes y
después del tratamiento
2.5.17 RADIOGRAFÍA DIGITAL
(ROENTGENOGRAFÍA) (R)
Una imagen digital se origina a través de un sensor de
imagen que escoge punto por punto de una computadora y
cada punto dependiendo de la intensidad radiográfica allí
registrada coordina un grado de intensidad. Esta
correlación de grados o digitalización es la condición
previa para la preparación de la imagen en la computadora.
2.5.18. COLGAJO EXPLORATORIO (R)
En los casos en que existe duda sobre la localización de un
defecto de reabsorción o la posible presencia de fractura, el
colgajo exploratorio puede ayudar a la localización de estas
condiciones.
2.5.19. SONDEO PERIODONTAL (R)
Una sonda periodontal calibrada se coloca en todas
las caras del diente. La profundidad de las bolsas se anota
en la historia clínica. Tanto con el sondeo como con la
radiografía es posible saber sí el ápice o la furca de un
diente está involucrado con su enfermedad endodóntica.
2.5.20. ULTRASONIDO (I)
Estudios preliminares muestran que la transmisión y
reflexión del sonido de la unión amelodentinaria y de la
interfase pulpo-dentinaria varía con la vitalidad pulpar.
2.5.21. TERMOGRAFÍA CON CRISTALES
LÍQUIDOS COLESTÉRICOS (I)
Se utiliza para determinar la temperatura superficial de
los dientes como una señal de vitalidad pulpar, puesto que
teóricamente un diente con falta de aporte vascular tendrá
una temperatura menor. Según su arreglo molecular son
tres tipos de cristales líquidos: nemátícos, smécticos y
colístérícos.
El concepto de medir la temperatura para el diagnóstico de
la pulpa dental ha sido bien documentada y puede dar
información valiosa. Sin embargo, los estudios actuales
continuan en la búsqueda de algún método que detecte la
diferencia de temperatura y que pueda ser usado
rutinariamente en el consultorio dental.
2.5.22. TERMOGRAFIA INFRARROJA (I)
Se han detectado alteraciones en las temperaturas de las
estructuras corporales enfermas, mediante sofisticados
equipos de termómetros infrarrojos
2.5.23. PARES TERMOELÉCTRICOS (I)
Sirve también para medir la temperatura superficial de un
diente.
2.5.24. MEDICIONES ELÉCTRICAS (I)
El uso de mediciones en Ia impedancia eléctrica revela
información sobre el aporte sanguíneo. Otros métodos en
investigación incluyen las propiedades eléctricas de un
diente en salud y en enfermedad cuy cuyos resultados
pueden ser visibles en monitores de electrocardiogramas.
2.5.25. ANÁLISIS ELECTROFORÉTICO DEL
FLUIDO DEL CONDUCTO RADICULAR (I)
Se utiliza como prueba conjunta en el diagnóstico
diferencial entre los quistes radícula res y los granulomas.
Existe un patrón electroforétíco diferente entre los dos.
2.5.26. PULPOHEMOGRAMA O PRUEBA DE LA
HEM0RRAGIA PROVOCADA (I)
Prader propuso obtener una gota de sangre pulpar al abrir la
cámara y examinarla al microscopio; la presencia de una
neutrofilia masiva mayor de un 70% y cientos cambios
cualitativos harían aconsejar, por ejemplo ,
una pulpectomía total; por el contrarío, el predominio
de formas mononucleares, monocitos y linfocitos,
significaría una reacción favorable a practicar una
pulpotomía vital
2.5.27. OXIMETRÍA DE PULSO (I)
La oximetría de pulso es actualmente un importante
método de la monitorización no invasiva de las unidades de
cuidados intensivos porque ofrece una lectura confiable y
constante de la saturación de la hemoglobina arterial.
Contribuye para aumentar la seguridad de la anestesia
general. El oxímetro de pulso es un equipo de rutina en
quirófanos y otros ambientes de terapia intensiva y
actualmente se encuentra en investigación dental para
desarrollar sensores que puedan ser adaptados al diente y
que puedan detectar la absorbencia pulsátil.
2.5.28 ESPECTROFOTOMETRÍA A DOBLE
LONGITUD DE ONDA (dual wavelength) (I)
Este método es independiente de la circulación pulsátil. La
presencia de arteriolas más que arterias en la pulpa y su
encapsulación rígida por la dentina y esmalte hacen difícil
la detección del pulso en el espacio pulpar. Este método
valora los cambios de oxigenación en la red capilar más
que en los vasos y por tanto no depende del flujo pulsátil.
El instrumento no ha sido diseñado específicamente para
uso dental, pero puede ser desarrollado como probador
pulpar, sin embargo, los estudios van en dirección para
determinar la influencia de la circulación gingival y la
cantidad necesaria de pulpa para obtener resultados
confiables.
2.5.29 FLUJOMETRÍA mediante Láser Doppler (I)
Es un técnica electro-óptica no invasiva que permite la
determinación semicuantitativa del flujo sanguíneo pulpar.
Tiene capacidad para medir vasos muy pequeños de la
microcirculación. El equipo resulta demasiado caro para la
instalación en el consultorio dental y el sensor debe ser
mantenido sin movimiento alguno y en contacto íntimo con
la superficie dental para la lectura, pero tiene futuro sobre
todo en pacientes traumatizados cuya respuesta con
métodos que producen molestia pueden ser erráticos.
2.6. INSTRUMENTOS EN RADIOLOGÍA
Máquina productora de rayos X de cono largo: debido a
la claridad del detalle Y la mínima distorsión que resulta de
utilizar la técnica paralela de cono largo, ésta es preferible
para la exposición de radiografías diagnósticas, finales y de
control.
Máquina productora de rayos X de cono corto: debido
a la cantidad de radiografías de trabajo que se toman en el
curso de la terapéutica endodóntica, el facultativo que trata
más dientes encontrará que una máquina de cono corto, con
una cabeza pequeña y de fácil manipulación, ahorra
tiempo, energía y frustración.
Película. Se utiliza actualmente la película de Kodak
Ektaspeed que, cubierta con cristales de bromuro de plata
de mayor tamaño al que la película normal anterior
(Ultraspeed), tiene un tiempo de exposición de la mitad
Colocación de película. Debido a la presencia del dique de
hule, puede complicar la maniobra, los métodos para la
colocación de las películas de trabajo difieren un poco de
los métodos para diagnóstico, tratamiento final y control.
2.7. RADIOGRAFÍAS DE DIAGNOSTICO,
TRATAMIENTO FINAL Y CONTROL.
El objetivo de la radiografía dental es obtener las imágenes
lo más exactas posible de las estructuras dentales.
Los sostenedores de película son preferibles a la
retención digital por varias razones:
1. Existe menor posibilidad de deslizamiento de la
película y distorsión
2. Debido a los peligros de la radiación , no se exponen
los dedos del paciente repetidamente.
3. La apertura amplia de la boca necesaria para el sistema
digital puede resultar incómodo y ser causa de la
colocación inadecuada de la película.
Sí es necesario que la película sea retenida con Íos dedos ,
el empleo de rollos de algodón ayudará a obtener el
paralelismo
2.7.1 RADIOGRAFÍAS DE TRABAJO:
Es imperativo que, para la colocación de la película se
utilice una técnica en que no sea necesario retirar el arco
del dique de hule, que provoca la entrada de saliva y
contaminación. El empleo de arcos radiolúcidos de plástico
aseguran que no sea obstruido diente en la
radiografía además de sostener la película con una pinza
hemostática.
Las ventajas de sostener la película con una pinza son:
1. La colocación es más fácil cuando la apertura es
limitada por el dique de hule y el arco.
2. El paciente puede cerrar la boca ligeramente, una
ventaja importante en áreas mandibulares posteriores
donde el cierre de la boca relaja el músculo
milohioideo, permitiendo la colocación de la película
en sentido apical.
3. El mango de la pinza sirve como guía para alinear el
cono con la anulación vertical y horizontal.
4. Existe menor riesgo de distorsión causada por
demasiada presión digital que dobla la película.
5. Cualquier movimiento puede ser detectado por el
desplazamiento del mango de la pinza.
2.8. MÉTODOS RADIOGRÁFICOS:
a. Bisectriz
El centro del rayo es perpendicular a la bisectriz del
ángulo formado por el eje mayor del diente y la
película
Superiores: +30º +35º +45º
+40º
Molares Premolar Canino
Incisivo
Inferiores: -5º -10º -20º -
15º
b. Paralelo: la técnica ideal
La película se coloca paralela al eje mayor del diente.
El centro del rayo es perpendicular al eje mayor del
diente y a la película
Equipo:
Colimador Rinn XCP que asegura la correcta
alineación del cono respecto a la película, aunque no
puede colocarse con el dique de hule colocado.
El aparato Rinn EEZZEE-GRIP (Snapex) es un
sostenedor sencillo y puede utilizarse en todas las
regiones pero no garantiza la colocación correcta del
cono.
Con rollos de algodón
Pinzas hemostáticas
Comparación de las técnicas paralela y
bisectriz
PARALELA PERPENDICULAR A LA
BISECTRIZ
Colocación de la
película incómoda para
el paciente
Colocación de la
película menos
incómoda
Menor distorsión Más distorsión
Mayor dificultad con el
dique de hule colocado
Más fácil con el dique
de hule colocado
Fácil de reproducir Difícil de reproducir
Se requiere un aparato
colocador de la película
No se requiere un
aparato colocador de la
película
Los cortes de cono son
raros
Los cortes de cono son
frecuentes
La apófisis zigomática
se aprecia sobre los
ápices, normalmente
La apófisis zigomática
frecuentemente se
superpone a los
dientes
c. Proyección excéntrica:
Lasala definió como ortorradial, mesiorradial y distorradial
las tres posiciones o incidencias de la angulación
horizontal aplicables en endodoncia, al conocimiento
anatómico y control de trabajo en cualquiera de los pasos
de la conductometría.
La placa ortorradial se hará con el sistema usual, con
una incidencia o angulación perpendicular.
La mesiorradial modificando de 15 a 30 grados la
angulación horizontal hacia mesial y la distorradial
modificando de 15 a 30 grados la angulación horizontal
hacia distal. En los tres casos se mantendrá la misma
angulación vertical y el cono se dirigirá al
centro geométrico del diente .
La regla de Clark, establece que el objeto más distante del
cono (Lingual o Palatino) se mueve en dirección a él, y así
se puede observar esa tercera dimensión cuando hay un
conducto superpuesto a otro; realizando una proyección
angulada desde Mesial o Distal. Así pues el objeto que se
mueve en el sentido opuesto o se aleja del cono se
encuentra situado hacia Vestibular. La regla en castellano
ILOV (igual lingual, opuesto vestibular) es un acrónimo y
nos orienta con una sola película. Si se conoce la
angulación o dirección, se podrá distinguir entre vestibular
y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u
ortorradial y otra angulada
2.9. CARACTERÍSTICAS DE UNA RADIOGRAFÍA
QUE AFECTAN LA IMAGEN RADIOGRÁFICA:
1. Densidad: es el grado de negrura en la radiografía
procesada.
Un aumento en el miliamperaje aumentará la densidad
Un aumento en el kilovoltaje aumentará la densidad
Un aumento en el tiempo de exposición aumentará la
densidad
Un aumento en la distancia fuente-película disminuirá
la densidad
Ley de la propagación de la luz: la intensidad de la luz
recibida por una superficie plana de una fuente es
inversamente proporcional al cuadrado de la distancia de la
fuente que la irradia.
Otros factores que afectan la densidad:
Grueso del sujeto
Condiciones del revelado
Tipo de película
Pantallas de intensidad
2. Contraste: es la diferencia en densidades entre las
diferentes secciones de la radiografía y puede ser alterado
principalmente por el kilovoltaje.
Una radiografía tomada a un kilovoltaje bajo tendrá
un contraste alto del sujeto, menos tonalidades
grises, diferencias más abruptas entre blanco y
negro.
Una radiografía tomada con kilovoltaje alto tendrá
contraste bajo del sujeto, más tonalidades grises,
diferencias menos abruptas entre el blanco y negro
Contraste de la película: determinado por la respuesta de la
emulsión de la película a la radiación X.
Curva de desgaste característico de una película
Densidad de la película
Proceso de revelado de la película
Contraste del sujeto: determinado por las propiedades
inherentes del sujeto radiografiado
Grosor del sujeto
Densidad del sujeto
Número atómico de los tejidos
Calidad de la radiación
3. Nitidez de la imagen: es la habilidad de producir bordes
delineados finos del objeto radiografiado. La nitidez se
aumenta controlando varios factores:
1. Manteniendo el haz de radiación pequeño
2. Manteniendo una distancia grande entre la fuente y el
objeto
3. Manteniendo una distancia corta entre la película y el
objeto
4. Dirigiendo el haz radiológico perpendicular al objeto y
a la película
5. Manteniendo paralelos al objeto y a la película
6. Manteniendo inmóviles al objeto, la película y la
fuente de radiación.
4. Factores geométricos que afectan las radiografías:
1. Magnificación: manteniendo corta la distancia
película-objeto, y larga la distancia fuente-película
2. Distorsión: manteniendo corta la distancia película-
objeto, el objeto paralelo a la película y que la
colocación del objeto coincida con el centro del haz
radiológico.
3. Penumbra: efecto gradiente de borde alrededor de la
umbra o sombra completa. Se minimiza manteniendo
corta la distancia película-objeto, el haz de radiación
angosto y grande la distancia fuente-película
4. Falta de nitidez por movimiento: se minimiza
manteniendo la película, el objeto, y el haz radiológico
sin movimiento y utilizando tiempos cortos de
exposición
5. Adumbración (absorción de falta de nitidez o
confusión): surge de la variación de absorción
radiológica en los bordes de un objeto
5. Las cuatro reglas cardinales para la formación exacta
de una imagen
La fuente de la radiación debe emitirla tan pequeña
como sea posible
La distancia entre la fuente de la radiación y el objeto
debe ser tan grande como sea posible
La distancia entre la película y el objeto a radiografiar
debe ser tan corta como sea posible
El objeto y la película deben ser tan paralelos como
sea posible
2.10. USO DE LA RADIOGRAFÍA EN
ENDODONCIA .
De acuerdo a la evolución del tratamiento:
El endodoncista debe buscar en las radiografías de
diagnóstico:
1. Estructuras normales anatómicas radiolúcidas o
radiopacas que puedan simular patologías .
2. Longitud aproximada de las raíces.
3. Radiolucideces periapicales o laterales.
4. Osteoporosis.
5. Radiopacidades.
6. Resorciones radiculares, internas y externas.
7. Nivel del hueso alveolar.
8. Profundidad de las restauraciones y presencia o
ausencia de. bases cavitarias.
9. Recubrimientos pulpares y pulpotomías .
10. Translucidez cervical.
11. Fracturas radiculares.
12. Raíces retenidas .
13. Instrumentos fracturados.
14. Anatomía radicular.
15. Hipercementosis.
16. Anatomía del conducto radicular.
17. Obturaciones previas del conducto radicular.
18. Piedras pulpares (pulpolitos)
19. Amplitud del espacio del ligamento periodontal.
20. Lámina dura.
21. Involucración de la furcación de las raíces.
22. Sondeo de las bolsas periodontales y cateterismo
fistular.
23. Cuerpos extraños
24. Fracturas maxilares .
25. Dientes retenidos.
26. Terceros molares en erupción.
27. Artefactos
El endodoncista debe buscar en las radiografías
transoperatorias (durante el tratamiento):
1. Determinar la longitud de las raíces .
2. Determinar el grado de penetración de los
instrumentos endodónticos en los conductos
radiculares.
3. Visualizar perforaciones y perforaciones
potenciales
4. Determinar el ajuste de los conos o puntas
maestras de obturación.
5. Determinar el terminado de la obturación de los
conductos radiculares
6. Determinar la localización de los conductos
radiculares.
7. Determinar los ápices radiculares, raíces
accesorias, perforaciones radiculares, proximidad
al seno maxilar y proximidad al conducto dentario
inferior.
8. Confirmar que la región periapical está libre de
material de obturación en exceso.
9. Determinar la localización aproximada bucolingual
del conducto dentario inferior, foramen
mentoniano y el seno maxilar.
El endodoncista debe poder contestar las siguientes
preguntas con las radiografías postoperatorias de
revisión periódica:
1. ¿Existen áreas radiolúcidas periapicales que no
estaban al momento de terminar la obturación
radicular?
2. ¿Las áreas radiolúcidas que tenía el paciente han
aumentado, permanecido igual o han disminuido?
3. ¿Las lesiones periodontales han disminuido en los
casos comprometidos endoperiodontalmente?
4. ¿Se han causado perforaciones por la introducción
de postes o pines (espigas intradentinarias)?
5. ¿Se ha desarrollado alguna enfermedad periodontal
nueva?
6. ¿Los márgenes de las restauraciones
postendodóncicas son satisfactorios?
7. ¿Se han desarrollado caries bajo las restauraciones?
8. ¿Se han producido fracturas radiculares?
9. ¿Las obturaciones radiculares han sido desplazadas,
especialmente las amalgamas retrógradas?
10. ¿Se han desarrollado áreas radiolúcidas alrededor de
implantes (cuando se hayan colocado)?
De acuerdo a las partes del diente:
Examen de la corona en el diagnóstico clínico
radiográfico:
1. Relación de las astas ( cuernos ) puIpares con la
obturación o la caries.
2. La presencia de esfuerzos anteriores para conservar la
pulpa, tales pulpotomía o sellado pulpar.
3. La evaluación de la cámara pulpar por la presencia de
cambios retrogresivos, incluyendo recesión,
reabsorción o cálculos pulpares.
4. La evaluación de las restauraciones.
5. La evaluación periodontal y la presencia de cálculos.
Examen de la porción cervical de la raíz y del periodonto
en el diagnóstico clínico radiográfico:
1. Examinar cuidadosamente la mitad cervical de la raíz
en su dimensión mesiodistal para determinar la
relación del o los conductos con la corona.
2. Posición de la apertura de. entrada para decidir sobre
el mejor acceso a los conductos.
3. Evaluar el estado del periodonto y presencia de
afectación de la bifurcación, calcificaciones y
reabsorción.
Examen de la porción apical de la raíz y del hueso apical en
el diagnóstico clínico radiográfico.
1. Raíces separadas .
2. La dirección g grado de la curvatura radicular .
3. La posición del conducto dentro de la raíz
4. La dimensión de la estructura de la raíz por mesial y
distal del conducto.
5. La patología radicular, como calcificaciones,
reabsorción y fractura.
6. La patología periapical incluyendo osteosclerosis,
osteítis condensante o hipercementosis.
7. Las aberraciones aparentes en el interior del conducto ,
resultantes de tratamientos previos, tales como
salientes, perforaciones y fragmentos de instrumentos.
8. La localización y el tipo de radiolucideces.
9. La localización del agujero apical, si es visible.
2.11. ESTRUCTURAS NORMALES
OBSERVABLES EN LAS RADIOGRAFÍAS
PERIAPICALES:
RADIOLÚCIDOS ( oscuros )
Maxilar :
1. Seno maxilar, cueva o antro de Highmoro.
2. Conducto palatino
3. Agujero palatino posterior
4. Fosas nasales
5. Sutura media palatina
Mandíbula:
6. Agujero mentoniano.
7. Agujero dentario inferior
8. Conducto dentario inferior.
9. Conductos interdentarios.
10. Adelgazamiento de la región posterior.
RADIOPACOS (claros)
Maxilar :
11. Apófisis coronoides de la mandíbula.
12. Proceso hamular o pterigoideo del esfenoides
13. Tuberosidad del maxilar .
14. Hueso malar o pómulo .
15. Tabique o septum nasal
16. Espina nasal anterior.
Mandíbula
17. Línea oblicua interna.
18. Línea oblicua externa
19. Apófisis o tubérculos geni.
20. Eminencia o proceso mentoniano.
21. Borde inferior.
Lesiones que no son de origen endodóncico y que deben
ser consideradas para el diagnóstico diferencial:
Queratoquiste odontogénico
Displasia fibrosa
Quiste odontogénico botrioide
Osteomielitis esclerosante focal
Quiste periodontal lateral
Displasia ósea y cementaria
Lesiones periodontales
Anormalidades varias como labio hendido
2.12. LIMITACIONES DE LA RADIOGRAFÍA
NO ES DEFINITIVO SU DIAGNOSTICO. Las
radiografías sólo ofrecen sugerencias, por lo que deberá
haber correlación con otros datos subjetivos y objetivos.
Sólo da dos dimensiones y siempre hay distorsión. Se
trata del registro de una sombra y por lo tanto sus
dimensiones pueden ser distorsionadas con facilidad.
Sólo reporta cambios de tejidos duros y no da muestras
de infección. Varios estados de enfermedad pulpar son
indistinguibles, ni las pulpas sanas ni las necróticas
proyectan una imagen, por tanto, el grado de esterilidad o
infección de tejidos blandos o duros puede ser detectado
mas que por inferencia. Sólo la evidencia bacteriológica
puede determinar esta situación.
2.13. OTROS TIPOS DE RADIOGRAFÍAS
BUCODENTALES:
2.13.1 RADIOGRAFÍA DE MORDIDA ( Bíte Wing ):
Útil en dientes posteriores para determinar la proximidad
de los cuernos pulpares a las cavidades cariosas,
preparaciones cavitarias y coronas, abrasiones, erosiones y
atriciones. Da una idea de la morfología de la cámara
pulpar .
2.13.2. OCLUSAL:
Útil en las siguientes situaciones:
1. Visualización de lesiones amplias
2. Examen de varios dientes anteriores simultáneamente
3. Examen concomitante de los dientes y las fosas
nasales o senos .
4. Determinar fracturas anteriores de la mandíbula.
5. Examen de cuerpos extraños que están fuera
del campo de la radiografía periapical.
6. Visualización del diámetro linguobucal.
7. Radiografía diagnóstica para pacientes que tienen
dificultad en la apertura de la mandíbula.
2.13.3. ORTOPANTOMOGRAFÍA (Panorámica):
Útil para determinar la amplitud de la lesión, la presencia
de sinusitis maxilar, observar lesiones o condiciones
bilaterales en cuyo caso es probable la involucración
sistémica.
2.13.4. LATERAL DE MANDÍBULA:
Útil también para determinar la amplitud de las lesiones y
ver si las estructuras óseas adyacentes están también
implicadas .
2.13.5 RADIOGRAFÍA DE WATER'S:
Útil en la detección de sinusitis.
2.14. CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DE
LAS PATOLOGÍAS PULPARES:
Lesiones inflamatorias de la pulpa:
Pulpitis focal Reversible:
Conocida anteriormente como hiperemia pulpar; es un
estado inflamatorio localizado en la cámara pulpar y es, por
lo general, una reacción de la pulpa a las toxinas
provenientes de la infección bacteriana existente en los
túbulos dentinarios.
Características Clínicas:
Los dientes afectados suelen presentar lesiones cariosas
profundas, restauraciones metálicas grandes sin una
adecuada protección o con bordes defectuosos, o
restauraciones que han desparecido de la boca, dejando la
dentina expuesta.
Características Radiográficas:
Generalmente no se aprecian alteraciones radiográficas,
aunque ocasionalmente puede observarse un ligero
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Síntomas:
El paciente puede manifestar dolor provocado por los
cambios térmicos y alimentos dulces, de aparición reciente.
La respuesta al frío o al calor que desaparece al remover el
estímulo, indica que la patología está limitada a la pulpa
coronal. La ingesta de carbohidratos que se alojan en el
diente y fermentan, producen una rápida disminución del
pH que es el causante del dolor.
Pulpitis total o Irreversible
La pulpitis irreversible es un estado inflamatorio más
avanzado donde la mayor parte de la pulpa está
involucrada. De ella se describen dos modalidades: la
aguda y la crónica. La pulpitis aguda, rara vez se presenta
en los niños, en cambio la pulpitis crónica es la forma más
frecuente como se presenta en ellos la enfermedad pulpar.
Características Clínicas:
La pulpitis crónica, se manifiesta de diversas formas,
siendo una de las más frecuentes la pulpitis crónica
hiperplásica o pólipo pulpar, que se presenta
exclusivamente en niños y adultos jóvenes. Clínicamente se
observa como un glóbulo rojo dentro de una cavidad de
caries y se debe a la proliferación del tejido pulpar
inflamado. El paciente puede manifestar en estos casos
cierta sensibilidad a la masticación, pero, por lo general, es
un estado asintomático, ya que el tejido hiperplásico
contiene pocos nervios y tiende a epitelial izarse como una
forma de defensa del mismo.
Otra forma frecuente de manifestarse la pulpitis crónica en
niños es la presencia, en un mismo diente, de un conducto
necrótico, incluso con patología periapical y el otro
conducto presenta pulpa vital inflamada.
Características Radiográficas:
Radiográficamente puede apreciarse ensanchamiento del
espacio del ligamento periodontal en las pulpitis crónicas,
especialmente en la zona de la furcación.
Síntomas:
El dolor no es una característica predominante de la
pulpitis crónica, pero el paciente puede quejarse de
episodios intermitentes de dolores sordos y moderados. Sin
embargo, una historia positiva de dolor sugiere la presencia
de patología pulpar, y si este es espontáneo, se asocia con
inflamaciones radiculares.
La respuesta a estímulos térmicos está notablemente
reducida y es debida posiblemente a la degeneración del
tejido nervioso.
Lesiones degenerativas de la pulpa
Necrobiosis:
Signos y síntomas:
Llamada también “gangrena seca” por algunos autores, es
la muerte aséptica de la pulpa y, por lo general, es la
secuela de un traumatismo.
Cínicamente se observa cambio de color del diente, pero no
hay movilidad, ni molestias a la palpación ni a la percusión,
y los tejidos blandos se ven sanos. Aunque generalmente
hay ausencia de síntomas, en ocasiones puede presentarse
una respuesta dolorosa al calor, debido a la dilatación del
contenido necrótico del conducto.
Características Radiográficas:
Radiográficamente pueden verse tanto la cámara como el
conducto radicular del diente afectado más amplios que su
homólogo y esto es debido a que se detiene el proceso de
dentinogénesis por la muerte de tejido pulpar.
Gangrena Pulpar:
Signos y síntomas:
Es la muerte pulpar seguida de invasión bacteriana: es
decir, la muerte séptica de la pulpa.
Rara vez se encuentra esta patología en su forma pura, pues
el proceso infeccioso involucra rápidamente los tejidos
periapicales, y, por lo general, cuando el paciente acude a
la consulta, los signos y síntomas se corresponden con
alteraciones de los tejidos de soporte.
En efecto, una vez establecida la infección en la pupa, ésta
avanza hacia la zona periapical, produciendo una serie de
reacciones titulares.
Características Radiográficas:
Es típico que no se observen imágenes radiolúcidas
periapicales del proceso patológico, pues éstas sólo se
aprecian cuando la relación es relativamente crónica.
Absceso Dento-Alveolar Agudo:
Signos y síntomas:
Se puede apreciar edema extra e intra-oral, movilidad
dentaria marcada y extrusión dentaria; hay sensibilidad a la
palpación y a la percusión.
La tumefacción o edema se debe a que el exudado sigue la
vía de menor resistencia y con frecuencia pasa por los
conductos accesorios del piso cameral, pues este es el más
poroso que en los molares vitales. La movilidad es el
resultado del exudado inflamatorio en los tejidos de sostén.
Características radiográficas:
Es típico que no se observen imágenes radiolúcidas
periapicales del proceso patológico, pues éstas sólo se
aprecian cuando la relación es relativamente crónica.
Lesiones Periapicales
Absceso Dento-Alveolar Crónico:
Signos y Síntomas:
El paciente puede presentar cambio de color en el diente,
presencia de edema intraoral o de fístulas y puede haber
movilidad dentaria.
Los procesos crónicas por lo general son asintomáticos,
pero hay antecedentes de dolor espontáneo y puede haber
molestias a la percusión. También puede provocarse una
respuesta dolorosa cuando se palpa en el área de los ápices
radiculares de los dientes afectados.
Características Radiográficas:
Radiográficamente se observan imágenes radiolúcidas
periapicales, especialmente en el área de la furcación, con
pérdida más o menos extensa de tejido óseo.
Absceso Dento-alveolar Cronico Reagudizado:
Signos y Síntomas:
Los procesos crónicos pueden reagudizarse presentando
características clínicas de un proceso agudo, con edema
extraoral, movilidad marcada y extrusión dentaria.
Los abscesos dento-alveolares agudos y reagudizados se
acompañan de una historia de dolor espontáneo, agudo y
constante, sobre todo antes de la aparición del edema.
Este estado suele acompañarse de malestar general, fiebre y
anorexia.
Características Radiográficas:
Radiográficamente presentan las características del proceso
crónico, con ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal y radiolucidez por pérdida del tejido óseo de
soporte.
2.15. ARTEFACTOS RADIOGRÁFICOS Y
ERRORES EN LA TÉCNICA DE EXPOSICIÓN Y
REVELADO:
APARIENCIA EN
LA
RADIOGRAFÍA
CAUSA MÁS
PROBABLE
Imagen borrosa El paciente o la
película se movió
Acortamiento de
los dientes
Demasiado grande la
angulación vertical
Elongación de los
dientes
Demasiado pequeña
la angulación vertical
Cortes de cono
Posición equivocada
de la película o del
cono del aparato
Líneas negras en
las esquinas
Se doblaron las
esquinas de la película
Líneas blancas en
la película
Se escribió sobre el
paquete radiográfico
Faltan los ápices
radiculares
Posición equivocada
de la película o del
cono
Puntos gris oscuro
sobre la película
Contaminación de
humedad
Doble imagen Doble exposición
Películas
granulosas
El revelador está
demasiado caliente
Películas brumosas Se filtró luz externa al
revelar
Apariencia
cuadriculada
Se colocó la placa en
la boca al revés
Demasiado oscura Sobreexposición o
sobrerevelado
Demasiado clara Infraexposición o
infrarevelada
Manchas amarillen,
tas o cafés
Errores en fijación o
lavado
Mancas negras en
la película
Manchas por
revelador
Manchas blancas
en la película Manchas por fijador
Rayaduras en la
placa
Manejo descuidado al
revelar
Oscuridad en la
zona de los cuellos
de los dientes
Adumbración
La imagen se va
desapareciendo
con el tiempo
Errores en el revelado
o fijado
2.16. ROENTGENOGRAFÍA DIGITAL EN
ENDODONCIA (RADIOVISIOGRAFÍA)
La radiografía digital ha estado presente en la odontología
por más de una década y ha mejorado significativamente
durante este lapso. Sin embargo, la mayoría de los
dentistas, aún en países desarrollados, no hay abandonado
la radiografía convencional y muchos cuestionan la
necesidad para el cambio.
Durante la década pasada la radiología digital fue
introducida en la práctica odontológica. A mediados de los
90 la baja resolución de estos sistemas limitó en gran
medida su aplicación en odontología. Sin embargo al final
de la década los avances tecnológicos supusieron una
drástica mejora en las posibilidades diagnósticas de estos
sistemas de radiología digital. Hoy en día estos avances
incluyen la simplificación tanto de los aparatos como de los
programas informáticos a los que van asociados, una rápida
obtención de la imagen radiográfica, grandes prestaciones
en el tratamiento de dichas imágenes y, en definitiva,
mayores comodidades tanto para el dentista como para el
paciente. De este modo la aceptación de la radiología
digital ha ido creciendo en el mundo de la odontología y
cada año son más los profesionales que deciden incorporar
esta tecnología en sus clínicas.
La radiovisiografía se caracteriza por ser un sistema de
diagnóstico mediante imágenes digitalizadas que utiliza un
sensor especial en lugar de la película convencional
sensible a los rayos X. El sistema consta de los siguientes
elementos:
1. Generador de rayos X. Se trata de un aparato
convencional de rayos X, adaptado al sistema
poniéndole el tiempo necesario.
2. Captador de radiación. Pequeños sensores que se
colocan intraoralmente de la misma manera que se
haría con la placa radiográfica. Este elemento se
recubre de un dedal de latex desechable para evitar
infecciones cruzadas. Aunque los sensores más
comunes son conectados al sistema con un cable
existen los inalámbricos.
3. Unidad de producción de imágenes y monitor.
4. Impresora
Una imagen digital se origina a través de un sensor de
imagen que escoge punto por punto de una computadora y
cada punto dependiendo de la intensidad radiográfica allí
registrada coordina un grado de intensidad. Esta
correlación de grados o digitalización es la condición
previa para la preparación de la imagen en la computadora.
En sistemas para radiografías dentales intraorales se
distinguen las radiografías directas e indirectas:
1. En la grabación directa, una cámara semiconductora
transforma en la boca del paciente la distribución de
rayos X en una señal electrónica que se introduce en la
computadora a través de un cable y se visualiza sobre
un monitor de manera inmediata. La radiovisiografía
(RVG) y Flash Dent son un ejemplo como también
sistemas como como el Sens-A-Ray ( Regam Medical
Systems AB, Sundsvall, Sweden) y Vixa ( Visualix,
Med Cam, Vido Dental Products, New Image).
2. La imagen es capturada de forma analógica en una
placa de fósforo fotoestimulable y convertida en
digital tras su procesado o escaneado.
2.16.1 VENTAJAS DE LA RADIOGRAFÍA DIGITAL
EN ENDODONCIA:
1. Observación inmediata de imágenes radiográficas.
Con las técnicas radiográficas convencionales, el
tiempo para poder interpretar la imagen
radiográfica hace que el dentista deba cambiar
de guantes o hacer otra actividad mientras la
radiografía es revelada, fijada, lavada y secada.
Al regresar con el paciente, el dentista debe lavar
sus manos colocar nuevos guantes y reorientar
su tratamiento clínico.
La inmediatez para observar la imagen
radiográfica es una ventaja clínica importante en
muchos procedimientos dentales. Es
especialmente importante en endodoncia, cirugía
de implantes, evaluación de ajustes protésicos,
colocación de postes intrarradiculares, cirugía
maxilofacial, educación del paciente y muchas
otras situaciones.
2. Posibilidad de mejorar las imágenes radiográficas.
La radiografía digital permite al dentista cambiar
el contraste (hacerlo más oscuro o claro),
aumentar el tamaño, colocar porciones de color
para subrayar o sobreponer textos o imágenes.
Facilitan la detección de patologías y permiten la
educación y aclaración con el paciente. Aunque
esta ventaja mejora la interpretación, ha facilitado
el fraude con imágenes manipuladas con
computadora, por lo que no tienen valor jurídico.
3. Archivo efectivo de radiografías.
Encontrar radiografías en una base de datos
computarizada es fácil debido a la naturaleza
altamente organizada de los sistemas
informáticos. Si los expedientes se vuelven
voluminosos por múltiples radiografías y hojas de
registro, es sorprendente lo pequeño que
resultan los archivos digitalizados. Es mucho
más fácil extraviar una radiografía periapical que
un archivo del que también se pueden sacar
copias y respaldos.
4. Soluciones reveladoras y aparatos para el revelado.
Una de los trabajos dentales menos controlados es el
mantenimiento y cambio oportuno de las soluciones
reveladoras y fijadoras y en el caso de aparatos
automáticos de revelado esto es todavía más crítico
puesto que funcionan con tiempos exactos. Además,
problemas con malos olores y manchas en la ropa
con las soluciones reveladoras también son
frecuentes. Con la radiografía digital, todos esos
problemas son totalmente eliminados.
5. Comunicación con otros profesionistas.
Actualmente una de las ventajas de la radiografía
digital es la posibilidad de mandar imágenes
radiográficas rápidamente, por correo electrónico o
incorporándolas a páginas web.
6. Menor radiación.
La reducción de radiación con los sistemas digitales
puede ser hasta de un 70 o 80% por lo que permite
múltiples exposiciones que podrían preocupar por la
exposición a radiación en radiografías
convencionales tanto para el paciente como para el
dentista.
2.16.2 DESVENTAJAS:
1. Costo de los aparatos.
En el momento actual, el costo de los aparatos para
la radiografía digital o Radiovisiografía es todavía
muy alto. Para el dentista recién egresado puede ser
un costo imposible de solventar y para el dentista
consolidado puede ser un gasto difícil de amortizar.
Cada profesional debe valorar su situación particular
y decidir en cuanto al costo-beneficio de esta
tecnología. Seguramente, los aparatos irán bajando
su precio paulatinamente y su adquisición será más
fácil.
2. Costo de convertir los registros previos a formato
digital.
El costo de contratar ayuda para escanear y convertir
las radiografías tradicionales al formato digital no es
una tarea sencilla. Tiempo y dinero abundantes
pueden ser invertidos en la transformación, por lo que
debe ser hecho paulatinamente.
3. Dificultad para aprender a usar los aparatos.
Una vez instalados los programas de computación
que acompañan el equipo de radiografía digital, los
miembros del equipo del consultorio dental deben
aprender a utilizarlos. Los miembros del equipo con
conocimientos de computación aprenden
rápidamente, pero cada vez que se incorpora un
nuevo miembro es necesario entrenarlo en la técnica.
4. Cables conectados a los sensores.
Los sensores tipo CCD (del inglés Charge-Coupled
Device, "dispositivo de cargas (eléctricas)
interconectadas") pueden ser con cables o
inalámbricos. Con cable o inalámbricos, el sensor
permite la observación inmediata de la imagen en un
monitor o computadora. Sin embargo, el dentista
tiene que tolerar el cable que es un estorbo más
dentro de la boca del paciente. No es difícil pero
requiere un período de entrenamiento. Los sensores
indirectos a base de fósforo no requieren cables pero
la imagen no es inmediata.
5. Grosor y rigidez de los sensores.
Los sensores varían en su grosor, desde 3 hasta más
de 5 mm. Los sensores con cables o inalámbricos no
tienen diferencia en cuanto a grosor. La rigidez puede
lastimar al paciente por lo que se pueden adaptar
bordes suaves a los sensores (Edge-Ease, Strong
Products, Corona, Calif.)
6. Fragilidad de los sensores.
El costo de un sensor o de sus cables es muy
considerable por lo que es necesario cuidarlos en su
manipulación.
7. No tiene valor jurídico
La normatividad mexicana actual exige tener los
radiografías de los pacientes en su expediente para
cualquier aclaración. El hecho de que las radiografías
digitales pueden ser manipuladas en la computadora
las hace inválidas en un proceso jurídico.
8. Control de infecciones
Utilizar repetidamente un sensor en diferentes pacientes
exige que éstos deben ser envueltos en fundas plásticas
para evitar la contaminación cruzada
3. CONCLUSIONES
Las radiografías en el trabajo endodóntico juegan un
importante rol porque sirven como un sistema de ayuda
diagnóstica de gran relevancia, pero debemos reconocer
que la radiografía no miente pero engaña, ya que tiene
ciertas limitaciones que se deben tener en consideración al
utilizarla, siendo el principal problema de las radiografías
es su carácter bidimensional.
Los efectos biológicos de los rayosX derivan de su
condición ionizante, lo que hace que puedan eliminar
electrones o romper enlaces moleculares en la materia viva.
Esto produce: Efectos somáticos, Efectos genéticos.
Ambos efectos pueden ser: Estocásticos o aleatorios y No
estocásticos.
El éxito de los tratamientos pulpares se basa en el
diagnóstico acertado de la patología, por lo tanto es
importante conocer las diferentes patologías y sus
características radiográficas.
Las utilización de una buena técnica radiográfica nos
permitirá llegar a un buen diagnostico para el tratamiento
endodontico, así como también un adecuado revelado.
4. RECOMENDACIONES
Mantener distancia de la fuente de radiación, recordemos
que la intensidad de la radiación disminuye en razón
inversa al cuadrado de la distancia, así, si la distancia
aumenta al doble, la radiación disminuye a un cuarto, por
lo que la cantidad de radiación por unidad de área es menor
(por lo divergente del rayo). Con la distancia aumenta, eso
sí, el campo irradiado.
Utilizar el blindaje, como una barrera entre la fuente de
radiación y el operador. Existen 2 tipos:
Biombos plomados, son los más usados
Delantales plomados: con un cuello que haga de
protector tiroideo, por ser esta glándula muy
radiosensible.
El operador jamás debe interponerse en el trayecto del haz
primario. Este es el problema del uso de pantallas
fluoroscópicas.
Para lograr la protección del paciente utilizar
principalmente un delantal plomado, que tiene como
función cubrir zonas que no necesitan ser irradiadas para el
examen. Esto es muy estricto en pacientes con sospecha de
embarazo, por lo que siempre se debe preguntar a las
mujeres en edad fértil sobre esta condición (se recomienda
no tomar radiografías a mujeres con menos de 3 meses de
embarazo, salvo en caso de urgencia y con uso de blindaje).
Podemos también recomendar utilizar Pantallas plomadas,
que son herraduras que se colocan a la altura del cuello,
evitando que la radiación pase a la zona torácica.
5. ANEXOS Principios de la proyección
Tomado del libro de Pitt Ford Endodoncia en la práctica clinica. Cuarta Edición
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 1999.
Bite Wing - Técnica de Aleta Mordida
Tomado del libro de Pitt Ford Endodoncia en la práctica clinica. Cuarta Edición
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 1999.
Bisectriz del ángulo.
A
B
C
D
FOTO N0. 1
FOTO N0. 2
Escorzo.
Elongación
Tomado del libro de Pitt Ford Endodoncia en la práctica clinica. Cuarta Edición
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 1999.
FOTO N0. 4
FOTO N0. 6
FOTO N0. 7
FOTO N0. 5
FOTO N0. 3
Bisectriz del ángulo Tomado del libro de Pitt Ford Endodoncia en la práctica clinica. Cuarta Edición
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 1999.
Técnica de Paralelismo.
Tomado del libro de Pitt Ford Endodoncia en la práctica clinica. Cuarta Edición
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 1999.
FOTO N0. 8
FOTO N0. 9
FOTO N0. 10
FOTO N0. 11
Técnica de deslizamiento
Tomado del libro de Pitt Ford Endodoncia en la práctica clinica. Cuarta Edición
Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 1999.
FOTO N0. 12
FOTO N0. 13 FOTO N0. 14
FOTO N0. 15
FOTO N0. 16
FOTO N0. 17
La radiovisiografía (RVG) tomada de Walton, Richard. ENDODONCIA.
PRINCIPIOS Y PRACTICA CLINICA. Ed. Interamericana. Mc. Graw – Hill.
México 1990. pp. 57–74
Imagen capturada de forma analógica en una placa de fósforo fotoestimulable y
convertida en digital tras su procesado o escaneado. Tomada de Walton,
Richard. ENDODONCIA. PRINCIPIOS Y PRACTICA CLINICA. Ed.
Interamericana. Mc. Graw – Hill. México 1990. pp. 57–74
6. BIBLIOGRAFÍA
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España 2001 pp. 82-91
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1994. pp. 14–41
3. Frank, Alfred L. ENDODONCIA CLÍNICA Y
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FOTO N0. 18
FOTO N0. 19
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11th.ed. Lea & Febiger Editor. Philadelphia. 1988.
194 pp.
5. Hargreaves, Kenneth M & Goodis, Harold E.
SELTZER AND BENDER’S DENTAL PULP.
Quintessence Books. Chicago. 2002
6. Harty, F. J. ENDODONCIA EN LA PRACTICA
CLINICA. 2da. Ed. Manual moderno, México, D.F,
1984. pp. 8–25
7. Ingle, John I. ENDODONCIA. 5a ed. McGraw Hill
- Interamericana. México D.F. 2004. 981 pp
8. Kuttler, Yury. FUNDAMENTOS DE ENDO-
METAENDODONCIA PRACTICA. 2a ed. Ed.
Méndez Oteo. México D.F. 1980. 254 pp.
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Editores. Barcelona. 1979. pp. 624.
10. Leonardo, Mario Roberto ENDODONCIA.
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS
RADICULARES. Ed. Médica Panamericana.
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11. Mondragón, Jaime D. ENDODONCIA. Ed.
Interamericana McGraw – Hill. México, D.F.
1995. pp. 15 – 26
12. Morse. Donald R. CLINICAL
ENDODONTOLOGY. Charles C. Thomas
Publisher. Springfield. 1974.
13. Pitt, Ford ENDODONCIA EN LA PRÁCTICA
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Interamericana. 1999.
14. Shoji, Yoshiro. SYSTEMATIC
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15. Walton, Richard. ENDODONCIA. PRINCIPIOS Y
PRACTICA CLINICA. Ed. Interamericana. Mc.
Graw – Hill. México 1990. pp. 57–74
16. Weine, Franklin. TERAPEUTICA
ENDODONTICA. 2ª ed. Alvat. Barcelona, España
1991. pp. 27–47.