universidad de carabobo maestrÍa en nutriciÓn · observó que aquellas que iniciaron el embarazo...
TRANSCRIPT
2
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ÁREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN NUTRICIÓN
COMPOSICIÓN CORPORAL MATERNA EN EL PUERPERIO INMEDIATO
Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE PROPORCIONALIDAD DEL
NEONATO EN UNA MATERNIDAD PÚBLICA DE VALENCIA, ESTADO
CARABOBO, 2007.
Autor: Angela F. Marino Y.
Tutor: PhD. María Páez V.
Valencia, Diciembre 2014
3
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ÁREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN NUTRICIÓN
COMPOSICIÓN CORPORAL MATERNA EN EL PUERPERIO INMEDIATO
Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE PROPORCIONALIDAD DEL
NEONATO EN UNA MATERNIDAD PÚBLICA DE VALENCIA, ESTADO
CARABOBO, 2007.
Autor: Dra. Angela F. Marino Y.
Trabajo de Grado presentado ante el Área
de Estudios de Postgrado de la Universidad
de Carabobo para optar al Título de
Magíster en Nutrición
Valencia, Diciembre 2014
4
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ÁREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN NUTRICIÓN
COMPOSICIÓN CORPORAL MATERNA EN EL PUERPERIO INMEDIATO
Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE PROPORCIONALIDAD DEL
NEONATO EN UNA MATERNIDAD PÚBLICA DE VALENCIA, ESTADO
CARABOBO, 2007.
Autor: Dra. Angela F. Marino Y.
Aprobado en el Área de Estudios de Postgrado de la Universidad de Carabobo por
Miembros de la Comisión Coordinadora del Programa:
________________________________ (Nombre, Apellido y Firma)
________________________________ (Nombre, Apellido y Firma)
________________________________ (Nombre, Apellido y Firma)
5
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ÁREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN NUTRICIÓN
VEREDICTO
Nosotros, Miembros del Jurado designado para la evaluación del Trabajo de Grado
titulado:
COMPOSICIÓN CORPORAL MATERNA EN EL PUERPERIO INMEDIATO
Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE PROPORCIONALIDAD DEL
NEONATO EN UNA MATERNIDAD PÚBLICA DE VALENCIA, ESTADO
CARABOBO, 2007, presentado por la Dra. Angela F. Marino Y., para optar al título
de Magister en Nutrición, estimamos que el mismo reúne los requisitos para ser
considerado como:
____________________________________________________________________
Nombre, Apellido, C.I., Firma del Jurado.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Valencia, Diciembre 2014
6
DEDICATORIA
A mi esposo Manuel y mis hijos Samantha, Manuel y Sabrina, por ser una parte
importante de todo lo que he logrado.
A mis seres queridos (padres, suegros, hermanos, cuñados, sobrinos, amigos) para
quien espero mis triunfos los consideren propios.
7
AGRADECIMIENTOS
A Dios y a la Virgen por conducirme por este camino que tanto quiero.
A la Universidad de Carabobo por mi formación profesional.
Al Instituto de Investigaciones en Nutrición (INVESNUT) de la Universidad de
Carabobo por permitirme alcanzar tan valiosa meta.
A la Maternidad “Dr. Armando Arcay Solá” por la colaboración prestada.
A la Profesora María Páez, por haber perseverado y dedicar gran parte de su valioso
tiempo para el logro de este objetivo. Gracias Amiga.
Al Profesor Gustavo Oviedo, sin cuya contribución no hubiese sido posible lograr
esta meta.
Al Profesor Armando Sánchez, por haber generado la inquietud de profundizar en los
estudios antropométricos y cuyas enseñanzas fueron muy importantes.
A la Profesora Lesbia Marteens por su asesoría oportuna y su actitud colaboradora
que permitieron la culminación de este estudio.
A todo el Personal de INVESNUT por permitirme formar parte de tan especial
familia.
8
ÍNDICE GENERAL
Pg.
Dedicatoria vi
Agradecimientos vii
Índice General viii
Índice de Tablas x
Resumen xi
Abstract xii
Introducción
CAPÍTULO I: EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
1.1. Planteamiento del Problema 1
1.2. Objetivos 8
1.2.1. General 8
1.2.2. Específicos 8
1.3. Justificación de la Investigación 9
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO REFERENCIAL
2.1. Antecedentes de la Investigación 12
2.2. Bases Teóricas 13
CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo y Diseño de la Investigación 46
3.2. Población 46
3.3. Muestra 47
3.4. Criterios de Inclusión 47
3.5. Procedimientos, Métodos e Instrumentos de Recolección de la
Información
47
3.5.1. Instrumento para la Recolección de la Información 48
9
3.5.1.1. Historia Clínica 48
3.5.2. Evaluación Antropométrica 48
3.5.2.1. Evaluación Antropométrica de la Madre 48
3.5.2.2. Evaluación Antropométrica del Neonato 52
3.5.3. Control de Calidad 54
3.5.4. Análisis Estadístico 55
CAPÍTULO IV: RESULTADOS
4.1. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 56
4.2.DISCUSIÓN 73
4.3. CONCLUSIONES 78
4.4. RECOMENDACIONES 79
BIBLIOGRAFÍA 80
ANEXOS 90
10
ÍNDICE DE TABLAS
Pg.
Tabla 1 Estadísticos descriptivos (promedios ± DS) del estado nutricional
materno pregestacional, gestacional y en el puerperio inmediato. 59
Tabla 2 Diagnóstico Nutricional de las madres por Índice de Masa
Corporal Pregestacional 60
Tabla 3 Adecuación de la Ganancia de peso de la madre durante la
gestación 61
Tabla 4 Diagnóstico Nutricional de las Madres en el Puerperio Inmediato
según Índice de Masa Corporal 62
Tabla 5 Diagnóstico Nutricional según el contenido de Área Grasa
(estimado según Siri) de la madre en el puerperio inmediato. 63
Tabla 6 Diagnóstico Nutricional según el contenido de Área Grasa
(estimado según Siri) de la madre en el puerperio inmediato. 64
Tabla 7 Diagnóstico Nutricional del Recién Nacido según el Indicador
Peso/Edad Gestacional 65
Tabla 8 Diagnóstico Nutricional del Recién Nacido según Talla/Edad
Gestacional 66
Tabla 9 Diagnóstico Nutricional del Recién Nacido según Índice Ponderal 67
Tabla 10 Correlación entre los indicadores del estado Nutricional de la
Madre en el puerperio con el Estado Nutricional del Recién
Nacido.
68
Tabla 11 Riesgo de desnutrición del RN (según Índice Ponderal) en función
de Porcentaje de grasa corporal de la madre (según SIRI) en el
puerperio.
69
Tabla 12 Riesgo de desnutrición del RN (según Peso/Edad Gestacional) en
función de Porcentaje de grasa corporal de la madre (según SIRI)
en el puerperio inmediato.
70
Tabla 13 Riesgo de desnutrición del RN (según Talla/Edad Gestacional) en
función de Porcentaje de grasa corporal de la madre (según SIRI)
en el puerperio inmediato.
71
Tabla 14 Correlación entre el estado Nutricional de la Madre antes del
embarazo y el estado nutricional en el puerperio inmediato 72
11
RESUMEN
COMPOSICIÓN CORPORAL MATERNA EN EL PUERPERIO INMEDIATO
Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE PROPORCIONALIDAD DEL
NEONATO EN UNA MATERNIDAD PÚBLICA DE VALENCIA, ESTADO
CARABOBO, 2007.
Autor: Angela F. Marino Y.
Tutor: MSc. María C, Páez V.
Valencia, Julio 2014.
Problema: Son escasas las investigaciones realizadas para valorar el estado
nutricional en el período posterior a la gestación. Objetivo: Analizar la relación entre
la composición corporal materna en el puerperio y la proporcionalidad del neonato,
en una maternidad pública de Valencia, Estado Carabobo. Año 2007. Metodología:
El estudio fue descriptivo, correlacional, transversal, de campo y exploratorio. Se
evaluaron 168 binomios madre-hijo. Las variables estudiadas fueron índice de masa
corporal (IMC) pregestacional, ganancia de peso gestacional, IMC y porcentaje de
área grasa (Siri) en el puerperio inmediato, peso y talla del neonato para la edad
gestacional e Índice Ponderal (IP). Se establecieron correlaciones entre las variables
maternas y las del recién nacido. Resultados: 21,4% de las madres iniciaron su
embarazo con déficit nutricional y 11,3% con exceso. 58,1% de las madres tuvieron
una ganancia ponderal durante el embarazo por debajo de las recomendaciones y 30%
presentó malnutrición en el puerperio, predominando el exceso (23,2%). 30,4% de las
madres tenían reservas de grasa inadecuadas, predominando el exceso (18,5%).
Según IP 22,6% de los neonatos presentó alteración, siendo los porcentajes similares
para déficit o exceso. El IP se correlacionó significativamente con el IMC en el
puerperio (r=0,168; p=0,015). Se observó que cuando la madre finaliza el embarazo
con baja reserva de grasa, su producto tiene un riesgo 5,2 veces mayor de presentar
desnutrición según IP, 6,4 según peso/edad gestacional. El IMC y el área grasa en el
puerperio se correlacionaron significativamente con el IMC pregestacional y con la
ganancia de peso durante el embarazo (p=0,000), Conclusiones: Se encontró
asociación significativa entre las bajas reservas de grasa de la madre en el puerperio
con el diagnóstico nutricional del recién nacido. El IMC en el puerperio se
correlacionó significativamente con indicadores gestacionales y pregestacionales.
Palabras clave: Puerperio, neonato, Composición corporal, IMC pregestacional,
Índice Ponderal.
12
ABSTRACT
MATERNAL BODY COMPOSITION IN PUERPERIUM IMMEDIATE AND
ITS RELATION TO THE INDEX OF PROPORCIONALITY OF NEWBORN
IN A PUBLIC MATERNITY VALENCIA, CARABOBO, 2007.
Author:Angela F. Marino Y.
Tutor:MSc. María C, Páez V.
Valencia, July 2014.
Problem: There are few investigations to assess nutritional status in the post-
pregnancy period. Objective: To analyze the relationship between maternal body
composition in postpartum and newborn in a public maternity hospital in
Valencia, Carabobo State. Year 2007 Methodology: The study was descriptive,
correlational, cross, field and exploratory. 168 mother-child pairs were assessed. The
variables studied were pre-pregnancy body mass index (BMI), gestational weight
gain, immediate postpartum BMI, percentage of fat area (Siri) postpartum, newborn
weight and size for gestational age and Ponderal Index (IP). Correlations between
maternal variables and newborn were established. Results: 21.4% of mothers
initiated their pregnancy with nutritional deficits and 11.3% excess. 58.1% of the
mothers had a weight gain during pregnancy below the recommendations and 30 %
had malnutrition postpartum, excess predominating (23.2%). 30.4 % of mothers had
inadequate fat reserves, predominantly excess (18.5%). According IP 22.6 % of
infants had altered, with similar percentages for deficiency or excess. The IP was
significantly correlated with BMI in the postpartum period (r = 0.168, p = 0.015). It
was observed that when the mother ends pregnancy with low fat reserves, your
product has a 5.2 times greater risk of malnutrition according to present IP, 6.4
according weight/gestational age. BMI and postpartum fat area were significantly
correlated with pre-pregnancy BMI and weight gain during pregnancy (p=0.000)
Conclusions: A significant association was found between low body fat mother with
postpartum nutritional diagnosis of the newborn. Postpartum BMI was significantly
correlated with gestational and pregestational indicators.
Keywords: Postpartum, neonate, body composition, pre-pregnancy BMI, Ponderal
Index.
1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN
1.1. Planteamiento del problema
El período de posparto o puerperio se inicia aproximadamente una hora
después del parto, posterior a la expulsión de la placenta e incluye las siguientes seis
semanas. Constituye una fase de transición importante para la mujer, su recién nacido
y la familia, tanto a nivel fisiológico, emocional y social; sin embargo, muchas veces
no se le da prioridad y es relegada a un segundo plano por la maternidad (Bao y cols.,
2010). El estado nutricional en esta etapa está directamente ligado a la composición
corporal y las variaciones en el mismo repercuten de manera significativa en la salud
materna, en el producto de la gestación y en la duración de la lactancia. Resulta
oportuno mencionar que entre los factores que influyen en esta etapa se encuentran el
índice de masa corporal (IMC) pregestacional y la ganancia de peso durante la
gestación.
Cabe destacar, que son escasas las investigaciones que toman como referencia
el puerperio inmediato. La mayoría valoran la relación de indicadores
antropométricos maternos pregestacionales y prenatales con los del recién nacido,
como el de Ota, y cols., (2011), realizado en 2989 mujeres gestantes, donde se
2
observó que aquellas que iniciaron el embarazo con un índice de masa
corporal bajo tenían mayor probabilidad de tener recién nacidos pequeños para la
edad gestacional, sobre todo si la ganancia de peso era inferior a 10 Kg.
Esto tiene importancia ya que en la últimas dos décadas, se ha encontrado
considerable evidencia de las asociaciones entre el crecimiento del feto y riesgo de
enfermedad metabólica en edades posteriores (Boney, Verma, Tucker y Vohr, 2005;
Whitaker, 2004; Gillman, Rifas, Berkey, Field y Colditz, 2003), lo que sustenta la
hipótesis inicialmente propuesta por Barker, Eriksson, Forseny Osmond (2002) que la
desnutrición durante el embarazo y el bajo peso al nacer incrementa el riesgo de
diabetes y enfermedad cardiovascular en la adultez, por lo que el peso al nacer se ha
utilizado como un equivalente de la nutrición en el útero; bebés que nacen pequeños
tienen restringido el acceso a los nutrientes durante el desarrollo (fenotipo
ahorrativo). En el crecimiento, los individuos que eran pequeños al nacer se asocian
a una mayor acumulación de tejido graso, en comparación con la acumulación de
tejido magro, sensibilidad reducida a la insulina y adiposidad central (Wells, 2011;
Dulloo, 2008).
El otro extremo, recién nacidos grandes para edad gestacional (superior a 4
Kg) también se ha asociado con un mayor IMC más tarde en la vida (Oken y Gillman,
2003), por lo que se ha planteado una variante de la hipótesis de Barker. De acuerdo
a este concepto, un alto IMC preconcepcional, o una excesiva ganancia de peso
3
durante la gestación perturba el ambiente intrauterino durante el desarrollo fetal,
produciendo cambios permanentes en el hipotálamo, células de los islotes
pancreáticos tejido adiposo y otros sistemas biológicos que regulan el peso corporal
(Wu y Suzuki, 2006). En el año 2010, Lugwid y Currie demostraron que la alta
ganancia de peso en el embarazo incrementa el peso al nacer independientemente de
los factores genéticos.
En relación a los efectos sobre las madres, muchas mujeres asocian uno o más
de sus embarazos con el desarrollo de obesidad (Soltani y Fraser, 2000) y diversas
investigaciones evidencian que el embarazo es un factor de riesgo para la retención de
peso después del parto, esta retención de peso incrementa los depósitos de grasa a
nivel central más que periférico (Althuizen,van Poppel, de Vries, Seidelly van
Mechelen, 2011), aumentando el riesgo de obesidad, diabetes y enfermedad
cardiovascular a largo plazo, con impacto sobre la salud (Krummel, Semmens,
MacBride, y Fisher, 2010). Los factores que contribuyen a estos cambios son el peso
corporal preconcepcional y el aumento de peso gestacional (Gunderson, 2009; Hatsu,
McDougald y Anderson, 2008; Linné y Rössner, 2003; Kanadis, 1998). En un estudio
estadounidense, las mujeres con aumento de peso gestacional por encima de los
límites recomendados por el Instituto de Medicina (IOM), tenían el doble de
posibilidad de retener más peso en el posparto en comparación con aquellas que
obtuvieron una ganancia dentro de las recomendaciones (Kac, Benicio, Velásquez-
Meléndez, Valente y Struchiner, 2004). Resultados similares fueron encontrados en
4
México en una investigación realizada por Zonana-Nacach y Rodríguez-Medina en
el año 2011.
Por otra parte, existen investigaciones que relacionan el estado nutricional
materno con la concentración de los componentes de la leche humana, en especial los
lípidos. Álvarez, Rossell, Cluet, Valbuena y Fuenmayor (2009) demostraron que la
concentración de grasas y proteínas, así como el valor calórico en la leche madura en
un grupo de madres desnutridas fueron menores que en el grupo control. De acuerdo
a investigaciones que se han venido realizando la malnutrición se ha relacionado con
la disminución de la producción de la leche (Elizondo, Hernández y Zamora, 2011;
Issler, Cassella, Gomez y Maidana, 2000).
En cuanto a las madres con sobrepeso u obesidad, estudios epidemiológicos
han evidenciado que la lactancia materna en éstas es de menor duración que la de
mujeres con peso normal (Amir y Donath, 2007).
Es oportuno señalar que aun cuando no existen datos sobre la relación entre la
adiposidad materna y la interacción y la alimentación de los lactantes y su posible
contribución a la obesidad infantil, en el año 2005 Rising y Lifshitz, determinaron la
relación entre el peso corporal de la madre y la composición y los patrones de
alimentación infantil y la interacción madre-hijo durante 24 horas. Encontraron
asociación entre un mayor peso corporal y el porcentaje de grasa corporal maternos
5
con un incremento en la ingesta energética de sus infantes, proporcionada
fundamentalmente por alimentación complementaria.
Después de las consideraciones anteriores, resulta evidente que se requiere
una mejor comprensión de la relación entre las alteraciones metabólicas maternas en
el embarazo y la nutrición infantil temprana para ayudar en el desarrollo de
estrategias de prevención e intervención y en la protección de la descendencia
nutricionalmente vulnerable que corre el riesgo de malnutrición en el futuro (Ley y
col., 2010).
En este orden de ideas, la evaluación nutricional en el posparto, tiene especial
relevancia debido a que permite conocer la situación nutricional de la madre, predecir
como afrontará las exigencias de la lactancia, y como éste entorno afectará al recién
nacido.
Se requieren métodos fiables para la determinación de cambios en la
composición corporal materna en las distintas etapas de la reproducción para definir
las relaciones entre la madre y el producto de la gestación. Entre los requisitos de la
técnica aplicada deben estar la accesibilidad (poder realizarse en el momento),
sencillez de manejo, reproducibilidad, no invasividad y facilidad de ser aceptadas por
el paciente como una técnica habitual de examen, que su costo pueda ser asumido por
el sistema (aparatos necesarios) y el profesional (tiempo que lleva su realización) y
por último, que exista evidencia de su utilidad para este fin. La medición de los
6
pliegues cutáneos y las ecuaciones basadas en medidas antropométricas cumplen
estos requisitos (Moreno, Gómez y Antoranz, 2001).
De acuerdo a los razonamientos que se han venido explicando, en términos
antropométricos, las mediciones reflejan el estado nutricional de la madre e
indirectamente, el crecimiento del recién nacido y, posteriormente, la cantidad y la
calidad de la leche materna (Álvarez y col., 2009).
Llama la atención la existencia de niveles de desnutrición neonatal no
detectables por los indicadores antropométricos manejados habitualmente como Peso
y Talla para Edad gestacional, lo que hace prioritario la incorporación de indicadores
de proporcionalidad (Carrillo, Pérez, Hernández y Herrera, 2010). Uno de los índices
utilizados para describir la proporcionalidad en los recién nacidos es el índice
ponderal (peso/talla3 x100), denominado también índice de Rohrer, el cual permite
distinguir a los recién nacidos clasificados como pequeños para edad gestacional
(PEG) en simétricos o asimétricos y es utilizado en nuestro medio por ser una técnica
económica y no invasiva (Sánchez, Del Real, Solano y Peña 2005).
En concordancia con todo lo mencionado, el objetivo del presente estudio fue
realizar un análisis comparativo de los resultados obtenidos de la evaluación de la
composición corporal de la madre en el puerperio inmediato y la proporcionalidad del
neonato, en una maternidad pública en Valencia, Venezuela, con la finalidad obtener
una herramienta diagnóstica que permita valorar el estado nutricional del binomio
7
madre-hijo en esta etapa, ya que según estadísticas actuales una de cada cuatro
mujeres no recibe atención de salud prenatal (UNICEF, 2008), desconociéndose el
estado nutricional al momento del parto y las consecuencias sobre el producto de la
gestación, cuya importancia fue destacada en los párrafos anteriores.
El desarrollo de esta herramienta constituye un instrumento de gran valor
para la prevención de la malnutrición de la madre y el niño. Si esta es la meta, el
período perinatal puede ser un importante foco de futuras investigaciones.
Por todo lo anteriormente planteado, en el presente trabajo se consideró
pertinente realizar las siguientes preguntas:
¿Cuál es la relación entre el Índice de proporcionalidad del neonato y la
composición corporal materna en el puerperio inmediato, en una maternidad pública
en Valencia, estado Carabobo, durante el año 2007?
¿Cuál indicador antropométrico materno en el puerperio inmediato fue el que
mejor se relacionó con el estado nutricional y el índice de proporcionalidad del
neonato?
¿Cuál es la relación entre la composición corporal materna en el puerperio
inmediato, el índice de masa corporal pregestacional y la ganancia de peso en el
embarazo?
8
1.2. Objetivos
1.2.1. Objetivo general
Analizar la relación entre la composición corporal materna en el puerperio y el
Índice Ponderal del neonato, en una maternidad pública de Valencia, estado
Carabobo. Año 2007.
1.2.2. Objetivos específicos
1. Evaluar el estado nutricional en el puerperio inmediato en mujeres que
asistieron a una maternidad pública de Valencia, estado Carabobo. Año
2007.
2. Evaluar el estado nutricional pregestacional y la ganancia de peso
gestacional.
3. Determinar el estado nutricional y el índice de proporcionalidad del
neonato.
4. Relacionar la composición corporal materna en el puerperio inmediato
con el estado nutricional y el índice de proporcionalidad del neonato.
5. Correlacionar el estado nutricional y la composición corporal materna en
el puerperio inmediato con el índice de masa corporal pregestacional y la
ganancia de peso gestacional.
9
1.4. Justificación
El proceso reproductivo (embarazo, parto, lactancia) que involucra
directamente al binomio madre-hijo, representa una etapa de gran vulnerabilidad
desde el punto de vista de la salud y nutrición e impone al organismo materno un gran
esfuerzo fisiológico. La nutrición materna inadecuada por déficit o por exceso afecta
la eficiencia reproductiva y compromete la condición de salud de la mujer y del
neonato, teniendo repercusiones sobre la misma a corto, mediano y largo plazo.
Durante el control prenatal, se evalúa el estado nutricional de la gestante y el
mismo se considera como la piedra angular que permite evitar o controlar la
morbilidad y los causales de muerte perinatal fundamentándose en la detección y
prevención oportuna de los problemas de salud, sin embargo, no tiene la cobertura
esperada.
Un embarazo no controlado impide realizar una adecuada clasificación
nutricional que permitiría una mejor identificación de los riesgos asociados tanto en
la madre como en el neonato, por lo que en los últimos años, la salud pública resalta
la necesidad de la evaluación integral del estado nutricional materno y del infante, lo
cual implica insumos y recursos humanos no disponibles en todos los niveles de
atención en salud en países en desarrollo.
10
Considerando que son pocos los programas de salud destinados a las mujeres
que se encuentran en el puerperio, resulta imperante la necesidad de diseñar, validar
métodos y/o herramientas efectivas, de bajo costo y de fácil y rápida aplicación para
la evaluación nutricional diagnóstica, con el objeto de considerar acciones tempranas
para la solución de la problemática alimentario-nutricional de esta población
vulnerable. Los indicadores antropométricos cumplen con esta finalidad.
La valoración nutricional antropométrica de la madre y el recién nacido es un
criterio ampliamente utilizado en nuestro medio con fines pronósticos y de manejo
clínico por tratarse de una técnica económica, sencilla y no invasiva, que permite
realizar con eficacia el pesquisaje de malnutrición.
La utilización del peso y la talla para la edad gestacional ha demostrado ser un
buen indicador para evaluar el estado nutricional antropométrico del neonato, sin
embargo, la clasificación del estado nutricional del recién nacido utilizando
únicamente dichos indicadores ha tenido dificultades a través del tiempo, ya que se
han evidenciado niveles de malnutrición no detectables por esos indicadores por lo
que es importante la incorporación de indicadores de proporcionalidad para mejorar
la eficacia en el diagnóstico nutricional del recién nacido y orientar su probable
etiología.
Por lo anteriormente mencionado, este estudio se enfocó en la necesidad de
realizar un análisis comparativo de los resultados que se obtuvieron de la evaluación
11
de la composición corporal materna en el puerperio y su relación con la
proporcionalidad del neonato, en una maternidad pública de Valencia, Venezuela, con
la finalidad obtener una herramienta diagnóstica que permitió valorar el estado
nutricional del binomio madre-hijo en esta etapa, dadas las implicaciones que tienen
los resultados del estudio de la composición corporal en las acciones de promoción de
la salud, tratamiento y prevención de enfermedad.
12
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO REFERENCIAL
2.1. Antecedentes de la investigación
La mayoría de las investigaciones evaluaron la composición corporal de la
madre en el embarazo, pocas en el puerperio y son escasas las investigaciones que
relacionan el estado nutricional materno y del recién nacido en el puerperio.
Hecha la observación anterior, Levario y col. (2000) establecieron la
correlación entre el índice de masa corporal pregestacional y los parámetros de la
composición corporal medidos por impedancia bioeléctrica (porcentaje de peso graso,
masa de grasa y peso magro) en 86 mujeres en el puerperio y 90 sanas no
embarazadas. Concluyeron que el IMC pregestacional es un predictor adecuado de la
composición corporal en el puerperio.
Otras investigaciones como la de Carrillo y col. (2010) evaluaron la
asociación entre el estado nutricional antropométrico materno durante el tercer
trimestre de gravidez con el estado nutricional antropométrico del neonato en 98
binomios madre-recién nacido atendidos en el Hospital Público Universitario de
Caracas y en el Hospital Privado de Clínicas Caracas, Venezuela. Concluyeron que la
13
circunferencia de brazo materna podría constituir un buen predictor del estado
nutricional del neonato y recomiendan la incorporación temprana en el monitoreo
rutinario del control prenatal.
Igualmente en Venezuela, Sánchez, Del Real, Solano, Peña, y Barón, (2006)
estudiaron la relación entre el índice de masa corporal (IMC) materno al comienzo
del embarazo y la antropometría del recién nacido, en 105 binomios madre-recién
nacidos en una Maternidad pública. Evaluaron el peso y talla en mujeres adultas que
acudieron al primer control prenatal entre las semanas 10 y 15 de gestación y su IMC
se caracterizó a través de la referencia de Atalah (bajo peso, normalidad y sobrepeso).
Los recién nacidos fueron valorados calculando su edad gestacional por el método de
Capurro y la determinación nutricional se realizó a través de una referencia
venezolana. Observaron que un 42% de madres iniciaron su embarazo con bajo peso
y un 13% de los recién nacidos eran pequeños para la edad gestacional. Se evidenció
una elevada prevalencia de déficit nutricional materno desde el inicio del embarazo,
así como una relación entre el IMC materno y la antropometría de sus recién nacidos.
2.2. Bases teóricas
Al evaluar el estado nutricional materno en el puerperio es importante
considerar que el ciclo reproductivo se inicia antes de la concepción y continúa hasta
el primer año después del parto (Rasmussen y Yaktine, 2009), por lo que es necesario
analizar cada una de estas etapas.
14
Embarazo
Se denomina embarazo al período que transcurre entre la implantación en el
útero del óvulo fecundado y el momento del parto (González y González, 2006). Es
una etapa durante la cual existe un aumento en los requerimientos nutricionales, y en
la actualidad se reconoce que es importante cubrir estos requerimientos antes de
iniciar el embarazo para poder garantizar la salud de la madre y de producto.
En relación a esto, se necesita un incremento de los requerimientos para la
formación y crecimiento de nuevos tejidos maternos y de soporte fetal (útero,
placenta, líquido amniótico), aumento de fluidos extracelulares, depósito de grasa,
mantenimiento de tejidos y crecimiento del feto (Committee on Nutritional Status
during Pregnancy and Lactation, 1990).
A medida que el embarazo progresa se va depositando proteína, grasa, agua y
minerales en el feto, placenta, líquido amniótico, glándulas mamarias, sangre y tejido
adiposo. Estos cambios en la composición corporal son indispensables para el
desarrollo fetal normal.
Es importante mencionar que algunas patologías que surgen durante el
embarazo afectan la composición corporal, y los cambios extremos en la misma
pueden reflejar alguna enfermedad (Ej. el aumento de agua que ocurre en la
preeclampsia) (González y González, 2006).
15
Componentes de la ganancia de Peso Gestacional
A continuación se analizará cada uno de los componentes que influyen en el
peso de la madre durante el embarazo.
Agua corporal total
El aumento del agua corporal total se modifica durante la gestación y está
influenciada por los niveles hormonales. En estudios realizados utilizando
marcadores como deuterio se observó que en embarazos saludables el incremento es
de aproximadamente 7 a 8 litros. Tomando como referencia una ganancia de peso
gestacional de 12.5 Kg el agua corporal total al término del embarazo se distribuye de
la siguiente manera: feto 2414 g, placenta 540 g, líquido amniótico 792 g, parte del
útero sin sangre 800 g, glándulas mamarias 304 g, sangre 1267 g y líquido
extravascular 1496 g. La incidencia de edema no se relacionó con la edad materna, la
paridad o la estatura; pero las mujeres con sobrepeso presentaron mayor edema que
las mujeres con bajo peso (IOM y NCR 2009).
Masa libre de grasa
La acumulación de proteína tiene lugar principalmente en la última etapa del
embarazo. Según estudios de Hytten (1991), dicha acumulación se da principalmente
en el feto (42%), aunque también en el útero (17%), sangre (14%), placenta (10%) y
glándulas mamarias (8%) y representa aproximadamente 1 Kg.
16
En otras investigaciones realizadas en mujeres embarazadas se estimó la
deposición de proteínas basándose en la relación potasio-nitrógeno en el tejido fetal
(Butte y col, 2003; Forsum, Sadurskis y Wager, 1988; King, Calloway y Margen,
1979; Pipe y cols., 1979). Los resultados de estos estudios revelan que la deposición
de proteína es de aproximadamente 686 g, sugiriendo que los depósitos de proteínas
pueden ser menores a los estimados por Hytten.
Masa grasa
Las reservas maternas de grasa aumentan con rapidez en la primera mitad del
embarazo, y después el incremento es menor, para alcanzar entre 3 y 4 Kg de grasa al
final de la gestación. Esta cantidad de grasa proporciona alrededor de 35 mil
kilocalorías que son suficientes para ayudar al gasto energético que demanda la
lactancia (Hytten, 1991). El incremento es inversamente proporcional a la presencia
de obesidad previa al embarazo (Elizondo y col., 2011).
La determinación de la masa grasa en el embarazo es técnicamente un reto
debido a la imprecisión de las metodologías, ya sea por su pobre validez o porque no
son aplicables durante el embarazo. La medición de pliegues cutáneos no son
medidas precisas para estimar la grasa en gestantes. Los modelos bi-
compartimentales basados en el agua corporal total, densidad corporal y potasio
corporal total, no se pueden utilizar durante el embarazo debido al incremento de la
hidratación de la masa libre de grasa y su aplicación lleva a resultados erróneos en la
17
estimación de la masa grasa y la masa libre de grasa, por lo que se han elaborado
fórmulas con constantes corregidas para embarazo (Hopkinson y col., 1997).
Gran parte de la variación de la ganancia de peso durante el embarazo se
atribuye al incremento de la masa grasa y otra parte representa el incremento de agua.
Peso de la placenta
El metabolismo de la placenta interviene en la ganancia de peso gestacional
ya que la placenta funciona como un órgano endocrino, y los cambios en su función
pueden influenciar el metabolismo materno por alteraciones en la sensibilidad a la
insulina y por procesos de inflamación sistémica (IOM y NCR, 2009).
Los cambios en la homeostasis materna pueden modificar la estructura y
función de la placenta e impactar sobre la tasa de crecimiento fetal. Existe una
relación lineal entre crecimiento fetal y la masa placentaria, el peso del feto y el
crecimiento de la placenta, tanto al inicio como al término del embarazo. En fetos
normales y grandes para la edad gestacional existe un incremento en el peso
placentario en la medida en que avanza la gestación, pero en fetos pequeños para la
edad gestacional el peso placentario no muestra incrementos a partir de la semana 36
de gestación, aun cuando puede existir crecimiento fetal. Es lo que se conoce como
insuficiencia placentaria. Las causas de esta insuficiencia se han relacionado a
18
trastornos nutricionales o vasculares (hipertensión arterial, vasculopatía diabética) o
alteraciones anatómicas o a todos ellos (Elizondo y col., 2011; IOM y NCR 2009.).
También se pueden presentar diferencias en el peso de la placenta como
consecuencia del IMC pregestacional: las mujeres obesas tienden a tener placentas y
neonatos de mayor tamaño en comparación con las mujeres con normopeso (IOM y
NCR 2009).
Aproximadamente el 88% del peso placentario es agua, proteína 11% y grasa
1%. El volumen placentario, al final de la gestación, es de aproximadamente 500 g en
el embarazo único (Elizondo y col., 2011; IOM y NCR, 2009).
Feto
El crecimiento fetal normal es relativamente uniforme hasta la mitad del
segundo trimestre y al término no existe una gran variación. La edad gestacional es
un factor determinante para el crecimiento fetal; pero existen otros factores como la
edad, la estatura y el peso materno, la ganancia de peso gestacional, la etnicidad y la
paridad que influencian no solo el crecimiento sino también el patrón de crecimiento.
Los problemas médicos maternos como la hipertensión arterial, las patologías
autoinmunes y el fumar disminuyen el crecimiento fetal. La altitud puede reducir
hasta 339 g de peso al nacer (por hipoxia materna). En contraste con lo anterior, la
diabetes incrementa el crecimiento fetal y en la última década se ha observado un
19
aumento en el peso al nacer debido a la obesidad materna (Elizondo y col., 2011;
IOM y NCR 2009).
El criterio que se utiliza con más frecuencia para la clasificación de
crecimiento fetal es peso al nacer en relación a la edad gestacional (Elizondo y col.,
2011; IOM y NCR, 2009):
Pequeño para la edad gestacional: peso al nacer menor al percentil 10
para la edad gestacional.
Adecuado para la edad gestacional: peso al nacer entre el percentil 10 y el
90 para la edad gestacional.
Grande para la edad gestacional: peso al nacer por encima del percentil 90
para la edad gestacional.
Durante varias décadas, se han propuesto diversos valores de referencia para
la clasificación nutricional al nacer, existiendo tanto referencias externas (de
poblaciones extranjeras) como locales (del país o región). Su uso ha generado
controversias debido a que algunas de ellas no toman en consideración el estrato
socioeconómico o la raza, otras fueron tomadas hace varias décadas y no se adaptan a
los valores de los recién nacidos en los últimos años ocasionando algunas
inconsistencias (Sánchez y col., 2006). Entre las referencias utilizadas se encuentran
las de Lubchenco, Hansmanh, Dressler y Boyd, (1963); Williams, (1982)
20
recomendada por la OMS; Oken y Gillman, (2003) y la venezolana de Henríquez,
Arenas y Guerrero, (1997).
Para calcular la edad gestacional se puede utilizar el método clínico
neurológico de Capurro, el cual considera el desarrollo de cinco parámetros
fisiológicos y diversas puntuaciones que combinadas dan la estimación buscada
(Sánchez y col., 2006).
En relación a la composición corporal al nacimiento, el feto humano tiene 12 a
16% de grasa corporal. El tejido restante es masa magra o masa libre de grasa, que
consiste fundamentalmente en glucógeno, proteína y agua. La proteína representa
cerca del 12,8% del peso corporal total o el 15% de la masa libre de grasa; el resto es
agua (Elizondo y col., 2011).
Como el peso al nacer, la composición corporal neonatal está relacionada con
la composición corporal materna y otros factores que la influencian, como los
genéticos (los fetos masculinos presentan mayor porcentaje de masa magra y los
femeninos mayor porcentaje de masa grasa); la paridad (se asocia de forma positiva
con la adiposidad neonatal) y los problemas médicos maternos como diabetes (se ha
relacionado a un aumento del peso al nacer por incremento de la masa grasa y en el
neonato macrosómico una significativa disminución de la masa libre de grasa);
factores ambientales como el tabaquismo disminuye la masa libre de grasa (Elizondo
y col., 2011; IOM y NCR, 2009).
21
El IMC pregestacional se ha correlacionado fuertemente con la adiposidad del
feto, más que la ganancia de peso gestacional (Elizondo y col., 2011; IOM y NCR,
2009).
El crecimiento fetal en el embarazo múltiple se ha considerado muy similar al
embarazo único hasta la semana 30 de gestación, y en el tercer trimestre hay una
disminución en el crecimiento fetal individual, más evidente en trillizos que en
gemelos. Existe una tendencia a considerar los embarazos múltiples como un
“crecimiento restringido” y la corionicidad tiene influencia en el crecimiento fetal, ya
que los provenientes de gestaciones monocoriónicas (una sola placenta) pesan en
promedio 66 g menos que los de gestaciones dicorionicas (dos placentas) después de
haber realizado la corrección por edad gestacional (Elizondo y col., 2011; IOM y
NCR, 2009).
Líquido amniótico
El líquido amniótico comienza a incrementar a partir de semana ocho de
gestación, a razón de 10 ml/semana. En la semana trece aumentan a 25 ml/semana,
alcanzando su volumen máximo de 60 ml en la semana treinta y tres. Existe una
enorme variación en el volumen del líquido amniótico al final del embarazo y este
compartimiento afecta la ganancia de peso gestacional en aproximadamente 1 Kg,
siendo un importante componente de la misma (Elizondo y col., 2011).
22
La disminución del líquido amniótico se denomina oligohidramnios y puede
ocurrir como consecuencia de patología renal fetal y se ha relacionado con restricción
en el crecimiento fetal. El aumento de volumen del líquido amniótico o
polihidramnios se relaciona a anomalías estructurales fetales como atresia esofágica
congénita, anemia fetal, infecciones congénitas y diabetes gestacional (González y
González, 2006).
Se han mencionado otros factores que pueden influenciar la ganancia de peso
gestacional como los psicosociales, los culturales, y familiares pero la evidencia no es
concluyente (IOM y NCR, 2009).
Para finalizar, el principal objetivo de la evaluación nutricional durante el
embarazo es lograr una ganancia de peso adecuada y que la mujer mantenga un
estado nutricional idóneo durante y después de la gestación.
Esta evaluación deberá realizarse durante el control prenatal, el cual según la
Organización Panamericana de Salud (OPS) se define como la serie de contactos,
entrevistas o visitas programadas de la mujer grávida con integrantes del equipo de
salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada
preparación para el parto y la crianza.
Se recomienda iniciar la primera consulta de manera precoz para confirmar el
diagnóstico de embarazo, prevenir patologías o corregir las existentes. Los siguientes
23
contactos están dirigidos a controlar los cambios fisiológicos que el proceso
reproductivo imprime en la madre y para verificar que el crecimiento y desarrollo del
feto se efectúe dentro de los parámetros esperados para su etapa intrauterina. En
cuanto al número de controles, la OMS enfatiza que no importa la frecuencia sino la
calidad de los mismos: prescribir en cada visita las intervenciones probadas como
beneficiosas. Lamentablemente, una de cada cuatro mujeres no recibe atención de
salud prenatal (UNICEF, 2008).
Puerperio o posparto
El puerperio se define como el período comprendido desde el final del parto
hasta la completa regresión de los cambios locales y generales que experimenta la
mujer durante el embarazo. Tiene una duración de aproximadamente seis semanas,
pero en este tiempo no siempre se completa la regresión de todas las modificaciones
que ocurrieron previamente (González y González, 2006).
Se divide en las siguientes etapas:
Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 horas.
Puerperio mediato: abarca del segundo al décimo día.
Puerperio tardío: desde el día 11 hasta la sexta semana.
En este lapso el peso desciende rápidamente debido a la pérdida de líquido,
seguido de un descenso más lento durante los seis meses siguientes, de manera que
24
no se espera el regreso al peso preconcepcional en un tiempo menor. Los cambios
fisiológicos en el peso se dan a razón de 0,5 a 1 Kg/mes durante los primeros cuatro a
seis meses en mujeres con peso normal, y a razón de 2 Kg/mes en mujeres con
sobrepeso u obesidad. La pérdida de peso superior y de manera acelerada con dietas
hipocalóricas no se recomienda. Es importante resaltar que algunos autores señalan
que hasta un 20% de las mujeres mantienen su peso e inclusive lo ganan (Elizondo y
col., 2011).
En relación a la composición corporal, en un estudio donde se realizó
resonancia magnética a 15 mujeres antes y después del embarazo para determinar la
masa grasa se encontró que el tejido depositado después de la gestación fue
fundamentalmente subcutáneo (76%) y la distribución de grasa fue similar a la
determinada antes del embarazo: 46% en la parte baja del abdomen, 32% en la parte
alta, 16% en los muslos, 4% en brazos, 1% en tobillos, 1% en muñecas. El sitio
donde ocurrió mayor movilización de grasa durante el período postparto fue en los
muslos (Sohlström y Forsum, 1997).
En lo que respecta a los valores del pliegue cutáneo subescapular y suprailíaco
disminuyen conforme a la disminución de peso de la madre; mientras que el pliegue
tricipital no suele mostrar este mismo patrón (IOM y NCR 2009).
En promedio, a los 12 meses del posparto, aún se retiene 1 Kg, que solo podrá
disminuirse si se realizan modificaciones en la dieta y en la actividad física.
25
Retenciones mayores se asocian con un riesgo progresivo de obesidad a largo plazo.
Las mujeres que más peso retienen son aquellas que obtuvieron mayor ganancia de
peso durante la gestación. Transcurrido un año del parto, dos tercios de las mujeres
con IMC preconcepcional elevado disminuyen de peso; el otro tercio mantiene un
peso sustancialmente mayor. No existe explicación para esta variabilidad (Elizondo y
col., 2011).
La retención de peso posparto es la cantidad de peso que se obtiene al restar el
peso preconcepcional al peso en el posparto. Incluye el incremento en el tejido
mamario y la masa grasa ganada durante el embarazo (IOM y NCR 2009).
Algunas investigaciones evidencian que la retención de peso corporal durante
este período contribuye al desarrollo de trastornos alimentarios y de la imagen
corporal en la mujer, lo que se ha relacionado con episodios de ansiedad y/o
depresión. Estos trastornos tienen repercusiones nutricionales tanto en la madre como
en el infante (Halligan, Murray, Martins y Cooper, 2007; Kim, Moffitt, Taylor,
Pawlby y Caspi, 2005).
Por su parte, las deficiencias energéticas, sobre todo en mujeres delgadas,
producen disminución del volumen de leche materna. No ha sido sino hasta los
últimos años que se ha puesto énfasis en la influencia del estado nutricional de la
madre sobre la calidad, cantidad y composición de la leche materna (Elizondo y col.,
2011).
26
Lactancia materna
La lactancia materna es la alimentación al seno de la madre y/o con leche de
la misma. Las modificaciones para el inicio de la lactancia comienzan desde los
primeros meses del embarazo, pero la producción de leche se inicia en el período
posparto con la disminución de la concentración del estrógeno y progesterona y el
aumento de la prolactina. El “Reflejo de Expulsión de la Leche” se inicia con la
succión del recién nacido (González y González, 2006).
Si bien se ha descrito que la lactancia materna promueve la pérdida de peso y
de grasa corporal en la mujer, en la mayoría de los estudios no existen diferencias en
la retención de peso después del parto entre las mujeres que amamantan por períodos
de hasta seis meses de duración y aquellas que no lo hacen (Elizondo y col., 2011).
Sin embargo, en un estudio realizado en 1993 por Kramer se demostró una pérdida de
peso de 2 Kg más en aquellas que amamantaron por 12 meses en comparación con las
que lo hicieron por 3 meses.
Por otra parte, una baja ganancia de peso gestacional está moderadamente
asociada con dificultad para iniciar la lactancia (IOM y NCR, 2009).
Determinantes del volumen de leche producida
27
De acuerdo a estudios epidemiológicos el mayor determinante del volumen de
leche producida es la demanda por parte del lactante que está influenciada por la talla,
la edad, el estado de salud del recién nacido y la práctica de la lactancia materna
exclusiva, parcial o mínima. El aumento del consumo de alimentos por parte de la
madre con buen estado nutricional no modifica la producción de leche, pero dietas
inferiores a 1500 calorías se asocia a disminución en la producción de leche, al igual
que el consumo de alcohol, el hábito tabáquico y la presencia de estrés. Se han
realizado estudios en animales que han demostrado un incremento en la producción
de leche con el consumo de proteínas y que el consumo de líquidos en exceso no la
aumenta (Elizondo y col., 2011; Jensen, 1995).
Determinantes de la composición de leche producida
Diversas investigaciones han evidenciado que la madre es capaz de producir
leche con un adecuado contenido de macronutrientes y minerales, incluso en casos
donde su consumo se encuentra limitado o por debajo de las recomendaciones de
ingesta diaria (RDA). Este contenido es mantenido a expensas de las reservas
corporales y tejidos maternos, por lo un apropiado estado nutricional al inicio de la
lactancia es importante para prevenir el deterioro de la salud materna (Jensen, 1995).
No obstante, varios estudios han demostrado que el tipo y cantidad de ácidos
grasos si se modifican con la dieta de la madre, además de que el contenido de
vitaminas, en especial B1, B6, B12, A y D y el de selenio y de yodo suelen ser más
28
susceptibles a modificaciones y disminuir en mujeres con desnutrición o restricción o
en ambos casos (Elizondo y col., 2011).
Consumos de vitaminas superiores a los recomendados por la RDA no se
asocian a incrementos significativos en la leche materna, a excepción de B6, D,
selenio y de yodo. Hasta ahora no se cuenta con evidencia para demostrar la relación
de grandes cantidades de vitaminas y minerales en la leche materna con toxicidad
para el niño (Elizondo y col., 2011).
Se ha demostrado también que la composición de la leche materna no se
modifica cuando se realiza ejercicio físico, pero aumenta el contenido de lactato en
relación directa con la intensidad del mismo (Elizondo y col., 2011).
Recién nacido
El recién nacido es el producto de una gestación de 22 semanas o más, por
parto o cesárea, desde su separación de la madre hasta los 27 días (González y
González, 2006). Es muy importante la valoración nutricional en esta etapa ya que
permitirá la detección posnatal precoz de alteraciones nutricionales, el adecuado
manejo de los casos y la prevención de complicaciones, tanto perinatales como a
largo plazo.
29
Diversos estudios epidemiológicos muestran la relación entre la ganancia de
peso gestacional y el peso al nacer. Como se ha mencionado anteriormente, una
ganancia de peso gestacional deficiente se asocia a recién nacidos pequeños para la
edad gestacional y el incremento por encima de las recomendaciones se relaciona con
recién nacidos grandes para la edad gestacional. Si la madre tiene un IMC
pregestacional bajo aumenta el riesgo de tener un infante pequeño para la edad
gestacional (IOM, 2009 y NCR, 2009).
En relación a lo anteriormente expuesto, se han realizado investigaciones en
las últimas décadas sobre los efectos a largo plazo del bajo peso al nacer,
encontrándose asociación con el riesgo de obesidad central, resistencia a la insulina,
síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria más tarde en la vida.
Estas asociaciones están potenciadas por la rápida ganancia de peso en la niñez
(Barker, Osmond, Forsen y Eriksson, 2005; Bhargava y col., 2004).
Sin embargo, también es importante hacer notar que estudios realizados en
años recientes han evidenciado que el alto peso al nacer está asociado con obesidad y
sus consecuencias (IOM y NCR, 2009).
Un pequeño número de estudios muestran que la ganancia de peso gestacional
está asociada con la masa grasa del recién nacido, pero existe insuficiente evidencia
entre ganancia de peso en el embarazo y adiposidad en la infancia (IOM y NCR,
2009).
30
En el otro extremo, la ganancia de peso inadecuada durante el embarazo se
asocia con trastornos en el desarrollo neurológico del recién nacido (IOM y NCR,
2009).
Evaluación nutricional antropométrica
Para la evaluación del estado nutricional es fundamental que se adopten
técnicas válidas y confiables, que permitan registrar y evaluar las modificaciones para
ofrecer las recomendaciones adecuadas. Esta valoración suele realizarse
habitualmente desde una vertiente antropométrica, complementada con el análisis de
los diversos parámetros bioquímicos.
La antropometría se define como el estudio de las dimensiones del cuerpo
humano. Su utilidad en nutrición se basa en la evolución de ciertas medidas
corporales desde la etapa prenatal hasta la vida adulta y en la evidente relación que
tienen el crecimiento físico y la condición nutricional (Restrepo, 2000).
Se fundamenta en la obtención de una serie de mediciones, tanto de
dimensiones generales del cuerpo (peso y talla entre otras), como de algunos
compartimientos corporales como masa grasa y masa magra. Estas mediciones se
relacionan con otras variables como edad, sexo y permiten la construcción de
indicadores o índices que se pueden aplicar para cuantificar y clasificar las
variaciones del estado nutricional (Henríquez y Dini, 2009). El indicador es un
31
instrumento estadístico que se utiliza para medir o evaluar cuantitativamente un
fenómeno o situación (Restrepo, 2000).
Las principales ventajas para su uso es que poseen una gran sensibilidad,
especificidad y valor predictivo. Son técnicas sencillas y económicas. Se deben tomar
en cuenta los factores que pueden condicionar error diagnóstico: error de medición
(técnica inapropiada, falta de calibración de equipos, edema, etc.); tipo de indicador
seleccionado; valores de referencia utilizados para la interpretación de los
indicadores; puntos de corte empleados para definir “normalidad” (Henríquez y Dini,
2009).
Para que la antropometría sea válida y confiable, los examinadores deben ser
entrenados y estandarizados para disminuir la variación intra e interindividual. Se
considera que un sujeto está entrenado cuando la diferencia en la medición es menor
a un milímetro en relación al sujeto que lo entrena. Los equipos a utilizar deben estar
en perfectas condiciones, calibrados y se deben utilizar marcas oficialmente
aprobadas para ello (Elizondo y col., 2011).
Antropometría nutricional de la madre
Edad cronológica
32
Debe ser estimada de forma precisa, verificando de ser necesario con algún
documento.
Peso corporal
Es el indicador más usado en cada una de las edades. Los cambios reflejan el
balance de proteínas y energía. Su medición debe realizarse con una bata liviana, de
preferencia después de vaciar la vejiga y antes de tomar alimentos, el rango de
medición de la escala debe ser de 100 g para estimarse los cambios en el peso se
debe conocer el peso actual y el habitual. A partir de estos se obtiene la pérdida o la
ganancia de peso. La pérdida de peso indica balance energético negativo o exceso de
eliminación de líquidos corporales o la combinación de ambos; la ganancia se puede
relacionar con un balance energético positivo, una acumulación de líquidos o la
acumulación de ambos (Elizondo y col., 2011).
En relación a esto, la adecuada ganancia de peso gestacional es fundamental
para la madre y el producto de su embarazo. Basándose en la clasificación del IMC
preconcepcional, el IOM sugirió las siguientes recomendaciones para el incremento
de peso:
Bajo peso: de 12,5 a 18 Kg.
Normales: 11,5 a 16 Kg.
Sobrepeso: 7 - 11,5 Kg.
33
Obesidad: 5 - 9 Kg.
Con el tiempo se establecieron dudas sobre si esta ganancia de peso era la
adecuada y en el año 2006 el IOM reunió a un grupo de trabajo para considerar la
influencia del peso pregestacional sobre la salud madre y el niño. Muchos
participantes sugirieron una revisión de las guías de 1990 debido a los recientes
cambios demográficos ocurridos, incluyendo el incremento de la obesidad y la
declinación del bajo peso al nacer (Stuebe, Forman y Michels, 2009).
En cuanto a las recomendaciones de ganancia de peso gestacional para las
mujeres de talla baja (< 157 cm) el IOM recomienda tomar el límite inferior del rango
establecido (ej. si la mujer tiene sobrepeso y el rango recomendado es entre 7 y 11,5
Kg se aconsejará un aumento de 7 Kg) (Elizondo y col., 2011; IOM, 1990).
Sin embargo, Rasmussen y Yaktine, (2009), explican que el comité que
reexaminó las guías no pudo identificar pruebas suficientes para seguir apoyando a
una modificación de las directrices de la ganancia de peso para las mujeres de baja
estatura. Aunque las mujeres de baja estatura tuvieron un mayor riesgo de parto por
cesárea de emergencia, este riesgo no se modificó por ganancia de peso total. Las
mujeres de baja estatura no tienen un riesgo mayor de tener neonatos pequeños para
la edad gestacional o grandes para la edad gestacional o de mayor retención de peso
después del parto que las mujeres más altas.
34
Entre los factores asociados a una baja ganancia de peso se encuentran: bajo
nivel socioeconómico, bajo consumo de energía, uso de drogas o sustancias ilícitas,
embarazo no deseado, violencia doméstica, anorexia nerviosa, período intergenésico
corto, madre soltera sin apoyo.
Por otra parte, los factores involucrados a una ganancia de peso excesiva son
el consumo elevado de energía, el sedentarismo, la disminución de la actividad física,
las dietas ricas en carbohidratos simples o con alto índice glucémico y las dietas ricas
en grasas saturadas (Elizondo y col., 2011; OPS 1990).
Para la velocidad de ganancia de peso no existe un patrón, ya que durante el
primer trimestre el aumento es lento y gradual y no se cuenta con evidencia suficiente
para determinar una ganancia de peso adecuada durante el segundo y tercer trimestre.
Se recomienda individualizar y estar alerta en la identificación de ganancias de peso
anormales: menores a 0,5 Kg/mes en mujeres con sobrepeso u obesas, menores a 1
Kg/mes en mujeres con peso normal y ganancias superiores a 3 Kg en cualquier
mujer, especialmente si se presentan después de la vigésima semana de gestación. Es
importante descartar la presencia de edemas (IOM, 2009 y NCR, 2009).
La recomendación del IOM para la velocidad de ganancia de peso durante el
segundo y tercer trimestre del embarazo según el IMC pregestacional es la siguiente:
Bajo Peso: > 0,5 Kg/semana
35
Normales: 0,4 Kg/semana
Sobrepeso: 0,3 Kg/semana
Obesidad: establecer de manera individual
Embarazo gemelar: 0,75 Kg/semana.
Se debe tener especial consideración con grupos especiales como las
embarazadas adolescentes y las que presentan los factores de riesgo para una pobre o
excesiva ganancia de peso. También es importante considerar el origen étnico. Las
mujeres afroamericanas tienden a tener recién nacidos de menor peso que las de raza
blanca, sin importar la edad gestacional (Elizondo y col., 2011).
En una mujer con peso normal para la talla se estima una ganancia de peso
neto de 3,35 Kg que servirán para sustentar la producción de leche en la lactancia.
Este incremento será variable conforme al origen étnico y los factores ambientales
(Elizondo y col., 2011).
Talla corporal
Se mide en posición de pie con la ayuda de un tallímetro. A pesar de lo
explicado por Rasmussen y Yaktine (2009) en relación a la talla materna y la
ganancia de peso, Paredes y Calle (2011) refieren que existen estudios que
demuestran la influencia de la talla materna en la antropometría final del recién
36
nacido y la consideran un factor a tomar en consideración ya que el peso y ganancia
de peso materno es modificable mediante la intervención oportuna.
Talla edad
Es la relación existente entre la talla obtenida de un individuo y la referencia
para su misma edad y sexo. El punto de corte para normalidad es > percentil 10 y ≤
percentil 90. Se utiliza para el diagnóstico de desnutrición crónica a nivel
poblacional, pero a nivel individual orienta hacia el diagnóstico de talla baja
(Henríquez y Dini, 2009).
Índice de masa corporal
El IMC se relaciona bien con mediciones de adiposidad en todas las edades,
aunque es menos preciso en la adolescencia. No distingue entre el peso asociado con
músculo y el asociado con grasa corporal o acumulación de agua (edema). Tampoco
indica la distribución de la grasa corporal (Gibson, 2005; OMS, 1995).
Uno de los parámetros más estudiados es el IMC pregestacional, debido a la
simplicidad de su cálculo. Sirve como base para establecer metas de ganancia de peso
y monitorear los cambios en el mismo durante el embarazo (Elizondo y col., 2011;
OMS, 1995).
37
El IMC pregestacional consiste en la relación entre el peso en Kg de la madre
antes de la concepción y la talla en metros elevada al cuadrado. En el reporte de
Nutrición durante el Embarazo publicado por IOM en 1990 se consideran cuatro
categorías:
Bajo peso < 19,8 Kg/m2
Peso normal entre 19,8 – 26,0 Kg/m2
Sobrepeso entre 26,1 – 29,0 Kg/m2
Obesidad > 29 Kg/m2.
Los criterios del IOM clasifican más mujeres con bajo peso que los estrictos
puntos de corte de la OMS, los cuales catalogan más mujeres con sobrepeso y pocas
como obesas (Rasmussen y Yaktine, 2009).
Entre los años 1999 – 2004, bien sea con los puntos de corte de IOM o de la
OMS, cerca de la mitad de las mujeres en los Estados Unidos tenían sobrepeso. El
incremento del IMC se asocia con riesgo aumentado de diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial, dislipidemias, síndrome metabólico y aumento del riesgo
cardiovascular (Rasmussen y Yaktine, 2009), así como de retención de peso posparto
y obesidad (Zonana-Nacach y Rodríguez-Medina (2011); Williams, Najaman,
Callaway (2010) y Vesco y cols., (2009).
38
Un aspecto a considerar cuando se utiliza este indicador es que la relación del
IMC y el peso corporal dependen de la edad y sexo. Las mujeres adultas mayores
tienden a tener un porcentaje relativo mayor de grasa corporal que las más jóvenes de
similar IMC. Asimismo, la OMS afirma que existen diferencias étnicas y que cada
uno de los grupos debe definir sus propios criterios (Elizondo y col., 2011;
Rasmussen y Yaktine, 2009).
Tanto el IMC pregestacional como la ganancia de peso en el embarazo afectan
el crecimiento fetal, pero son pocos los estudios que evalúan a largo plazo el rol de
estos indicadores antropométricos sobre la salud del infante.
Pliegues cutáneos
Representan una doble capa de tejido subcutáneo, incluidas una pequeña
cantidad de piel y cantidad variable de tejido adiposo. Son cuatro: pliegue de tríceps,
del bíceps, subscapular y suprailíaco. Deben ser medidos con plicómetros especiales,
como el Lange y los resultados se expresan en mm. Son indicadores de adiposidad,
pero no son una medida directa. No poseen mucha exactitud en pacientes obesos y no
estiman grasa intrabdominal (Elizondo y col., 2011; Gibson, 2005).
Los valores absolutos que se obtienen se comparan con tablas de referencia.
Un solo pliegue es un pobre indicador de la cantidad absoluta y de los cambios en la
grasa corporal total, por lo que debe tomarse como una medida cualitativa, pero no
39
cuantitativa de la cantidad y cambio de la grasa corporal total, ya que se presentan
variaciones interindividuales en la distribución de grasa, distribución de los pliegues
y en la compresibilidad con la edad (Elizondo y col., 2011; Gibson, 2005).
Sumatoria de pliegues
Se puede realizar la sumatoria de todos los pliegues ya sea mediante fórmulas
o la utilización de cuadros que traducen la sumatoria de estos pliegues en un
porcentaje de grasa corporal (Gibson, 2005; Elizondo y col., 2011).
40
Área grasa corporal
Se puede determinar utilizando la Ecuación de Siri que estima el porcentaje
de Grasa Corporal a partir de los pliegues cutáneos calculando la Densidad Corporal
(D) (Gibson, 2005):
%G = [(4,95 / D) - 4,50] × 100
Dónde:
D = Densidad Corporal
La densidad se calcula usando la fórmula señalada por Durnin y Womersley (1974):
D (g/cm3) = 1, 1549 - 0, 0678 × log (T + B + SB + SP)
Dónde:
T = pliegue tricipital (mm) SB = pliegue subescapular (mm).
B = pliegue bicipital (mm) SP= pliegue suprailíaco (mm).
Una vez obtenido el porcentaje de grasa corporal, se puede obtener la masa
magra restando el valor al 100%. Obtener el valor en kilogramos de ambos
41
componentes requiere cálculos simples a partir del peso corporal total en kilogramos
una vez que se conoce los porcentajes de ambos.
Para la clasificación nutricional de la madre los valores de referencia de
Frisancho son de utilidad ya que posee distribuciones percentilares para la
clasificación de composición corporal (Frisancho, 1981).
Antropometría nutricional del neonato
Edad gestacional
Se considera como la edad en semanas a partir del último día de la regla. La
edad gestacional debe ser valorada con precisión debido a su importancia en la
interpretación adecuada de las variables utilizadas en la clasificación nutricional del
recién nacido. Se puede estimar por el método tradicional a partir de la fecha de la
última regla referida por la mujer o por métodos clínicos como el de Capurro, el cual
debe aplicarse con estandarización previa de los evaluadores para obtener resultados
confiables, consiste en sistemas de puntajes que combinan características físicas
externas y valoración neurológica (Henríquez, 2009).
Una vez obtenida la edad gestacional el recién nacido es categorizado. La
clasificación más utilizada es la de Avery (Henríquez, 2009):
42
Pretérmino o prematuro: recién nacidos con menos de 38 semanas de edad
gestacional. En este grupo se consideran tres categorías:
1. Prematuros límite: edad gestacional entre 36 y 37 semanas.
2. Prematuros moderados: entre 31 y 35 semanas.
3. Prematuros verdaderos: aquellos con menos de 31 semanas.
A término: si la edad gestacional está comprendida entre 38 y 42 semanas.
Postérmino: recién nacidos con edad gestacional mayor a 42 semanas.
Edad biológica del recién nacido
Es la edad en semanas o meses a partir del parto, restándole las semanas que
faltaron para alcanzar la semana 40 de gestación (Henríquez, 2009).
Peso corporal
Se debe medir sin pañal y con balanzas con escalas de precisión de diez
gramos. Se debe garantizar que tanto los miembros superiores e inferiores se
encuentren dentro de la balanza (Henríquez y Dini, 2009).
En el neonato se evalúa el peso al nacer, relacionándolo con el valor de
referencia para la edad gestacional.
43
Talla corporal
En niños menores de dos años se mide con el paciente acostado y deben
intervenir dos evaluadores: una persona sostiene manteniendo la cabeza en posición
perpendicular a la superficie que se mide, adherida al tope superior del equipo; la otra
persona mantiene al niño con las rodillas y pies bien extendidos, haciendo un ángulo
de 90 grados con la superficie horizontal., perfectamente pegados al tope inferior del
equipo. Se Utiliza un estadiómetro. Siempre se relaciona con la edad y se compara
con los valores de referencia (Gibson, 2005).
Peso edad
Es la relación existente entre el peso obtenido de un sujeto a una determinada
edad y el valor de referencia para su misma edad y sexo. Se utiliza para diagnosticar
desnutrición actual en menores de 2 años. Debe ser interpretado con precaución
(puede dar falsos positivos o negativos, ej. niños con talla alta y bajo peso). En recién
nacidos se usa el indicador Peso Edad Gestacional (P-EG) interpretado aplicando
valores de referencia basados en edad gestacional (Henríquez, 2009). Los puntos de
corte son:
Adecuados para edad gestacional (AEG): recién nacidos con pesos > p10
y < percentil 90.
Pequeños para edad gestacional (PEG): recién nacidos con pesos ≤ p10.
44
Grandes para edad gestacional (GEG): ≥ percentil 90.
La clasificación basada solo en el Peso Edad (PE) ha presentado problemas a
través del tiempo por varias dificultades como características genéticas o raciales y no
todos los pequeños para edad gestacional resultan ser retardo del crecimiento
intrauterino, por lo que se deben incorporar otros indicadores como talla edad
gestacional (T-EG), CC para edad gestacional (CC-EG) conocidos como Índices de
proporcionalidad (Henríquez, 2009).
Talla edad
Es la relación existente entre la talla obtenida en un individuo determinado y
la referencia para su misma edad y sexo. El punto de corte para normalidad es > p10
y < percentil 90.
En menores de dos años se utiliza el indicador peso para la edad siempre y
cuando la talla se encuentre dentro de límites normales. (Henríquez y Dini, 2009).
Índice ponderal (IP)
Es considerado también como un indicador de proporcionalidad y por algunos
autores como indicador funcional. Es efectivo en el diagnóstico precoz de
alteraciones por déficit del estado nutricional (Henríquez, 2009).
45
Fue propuesto por Rohrer en 1960 pensando en que “si el volumen
tridimensional o gravedad específica de un cuerpo es relativamente constante a un
peso corporal similar, este será proporcional al cubo de la dimensión lineal”, es decir,
relaciona el peso y la longitud del recién nacido y estima que tan pesado es un niño
con respecto a su talla (Thompson y Vega, 2000).
Se determina utilizando la siguiente fórmula:
IP = Peso (g) x 100 / Talla (cm3)
Para el cálculo de IP se utilizan valores de referencia para sexo y edad
gestacional. En Venezuela existen distribuciones percentilares de este indicador de
proporcionalidad, de 37 a 42 semanas para cada sexo; muy útil para la detección de
alteraciones leves del estado nutricional (Henríquez, 2009).
Indicadores de composición corporal
Existen publicaciones que enfatizan la influencia de varios factores como el
peso al nacer, edad, sexo, edad gestacional y paridad materna entre otros, sobre la
composición corporal, de allí la necesidad de evaluarla. Sin embargo, hay escasez de
valores de referencia para las variables e índices que la reflejan a nivel internacional.
En el país existen valores de referencia de pliegues subcutáneos tricipital,
subescapular y suprailíaco, así como para áreas grasa y muscular del brazo para
ambos sexos y de 37 a 42 semanas de edad, pero no hay trabajos que analicen la
46
efectividad de estos indicadores en la clasificación nutricional de recién nacidos
(Henríquez y Dini, 2009).
Valores de referencia
En lo que se refiere a la evaluación nutricional del recién nacido, las
referencias de Henríquez tienen las siguientes ventajas (Henríquez, 2009):
Incorpora distribuciones percentilares de otros indicadores,
indispensables actualmente para una clasificación nutricional más
adecuada.
La exactitud del cálculo de la edad gestacional.
La toma de mediciones antropométricas por personal entrenado y
estandarizado.
Controles de calidad durante el estudio.
Debilidad: no puede ser aplicado a menores de 37 semanas.
En resumen, se puede evaluar de manera indirecta la grasa corporal total y la
masa libre de grasa al utilizar los pliegues cutáneos y determinadas circunferencias
tomadas con técnicas estandarizadas.
47
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. Tipo y diseño de la investigación
Según lo planteado por Hernández, Fernández y Baptista (2010), el trabajo de
investigación que se realizó es de tipo no experimental ya que no planteó la
manipulación de ninguna de las variables que se estudiaron. Por otra parte, fue de tipo
exploratorio, descriptivo y correlacional debido a que parte del objetivo que se
investigó no ha sido abordado en la población seleccionada objeto de estudio, se
describieron algunas de sus características y se evaluó el grado de correlación que
existió entre dos o más de las variables analizadas. Además, fue de corte transversal
en la modalidad de campo, ya que se efectuó en un momento determinado del tiempo
donde no se realizó seguimiento del comportamiento de las variables analizadas y los
datos se recogieron en forma directa de la realidad donde se presentaron. El diseño
empleado fue de campo.
3.2. Población
La población estuvo constituida por todas las mujeres atendidas en el
puerperio inmediato que acudieron a una maternidad pública de la zona sur de la
ciudad de Valencia, Venezuela, durante el año 2007 y sus recién nacidos.
48
3.3. Muestra
La muestra seleccionada fue de tipo no probabilística y quedó constituida por
168 madres que se encontraban en el puerperio inmediato y sus recién nacidos
(ambos géneros), seleccionados de la población antes mencionada, que cumplieron
con los criterios de inclusión y que aceptaron participar en el estudio.
3.4. Criterios de inclusión
Edad de la madre comprendida entre 18 y 35 años de edad.
Recién nacido producto de gestación simple de 38 a 42 semanas.
Sin patologías asociadas.
Madres sin hábito tabáquico o alcohólico.
Embarazo Controlado desde el primer trimestre.
3.5. Procedimiento, métodos e instrumentos de recolección de la información
La investigación se llevó a cabo siguiendo los principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos, según lo promulgado por la Declaración
de Helsinki (2004). Previo a la evaluación se les informó por escrito a los sujetos el
objetivo de la investigación, las evaluaciones que se llevarían a cabo y los beneficios
y riesgos a los cuales se exponían durante la participación en el estudio y se solicitó
su autorización por escrito (Anexo 1).
49
3.5.1. Instrumento para la recolección de la información
Para la recolección de la información se diseñó una historia clínica para la
madre y una para el recién nacido (Anexo 2 y 3).
3.5.1.1. Historia clínica
En la historia clínica se registraron los datos de identificación de la madre y
del recién nacido, los antecedentes y las variables clínicas y antropométricas que se
evaluaron.
3.5.2. Evaluación antropométrica.
3.5.2.1. Evaluación antropométrica de la madre.
Para realizar la evaluación antropométrica se midieron las siguientes variables
e indicadores:
Variables:
Peso pregestacional
Peso en el posparto
Talla
Pliegues cutáneos (bicipital, tricipital, subescapular, suprailíaco)
50
Indicadores
IMC pregestacional
Ganancia de peso gestacional
IMC en el puerperio inmediato
Porcentaje de Grasa corporal
Peso: se determinó el peso en el puerperio inmediato con la paciente descalza,
vistiendo ropa liviana (bata desechable), utilizando una balanza marca DETECTO
previamente calibrada. El peso pregestacional fue referido por la paciente y en caso
de que las madres no recordaran dicho peso, se utilizó el peso tomado en las primeras
12 semanas (reportado en la historia obstétrica) como peso pregestacional (Krasovec
y Anderson, 1991).
Ganancia de peso gestacional: se calculó, tomando en cuenta la última
medición del peso antes del parto para cada embarazada menos el peso pregestacional
en kilogramos. Para considerar si la ganancia de peso fue adecuada o inadecuada se
compararon los resultados obtenidos con la referencia del IOM:
Bajo peso: de 12,5 a 18 Kg.
Normales: 11,5 a 16 Kg.
Sobrepeso: 7 - 11,5 Kg.
Obesidad: 5 - 9 Kg.
51
Talla: Se midió colocando una cinta métrica de 1,5 m de largo en la pared, a
partir de 50 cm del nivel del piso, realizando previamente plomada. La paciente se
colocó de pie, descalza, con la cabeza en el plano de Frankfurt, pies juntos, rodillas
rectas y con los talones, glúteos y escápulas en contacto con la superficie vertical de
la pared. Los hombros relajados y los brazos colgando a los lados del cuerpo con las
palmas hacia los muslos. Se colocó un tope de madera en ángulo recto con la pared,
sobre la coronilla de la paciente en el momento de máxima inspiración y se registró la
altura hasta el milímetro más cercano (Gibson, 2005).
Pliegues cutáneos: Se determinó el pliegue bicipital, tricipital, subescapular y
suprailíaco con un calibrador de pliegues cutáneos marca Lange, siguiendo la técnica
descrita por Gibson (2005).
IMC pregestacional: Se calculó utilizando el peso pregestacional y la talla
determinada en el puerperio inmediato. Se empleó la fórmula de peso (kg)/talla (m)2
y el resultado se comparó con los valores de referencia de IOM:
Bajo peso < 19,8 Kg/m2
Peso normal entre 19,8 – 26,0 Kg/m2
Sobrepeso entre 26,1 – 29,0 Kg/m2
Obesidad > 29 Kg/m2
52
IMC en el puerperio inmediato: se calculó utilizando el peso y la talla
determinado en las primeras 24 horas del puerperio. Se empleó la fórmula de peso
(kg)/talla (m)2 y el resultado se comparó con los valores de referencia de IOM:
Bajo peso < 19,8 Kg/m2
Peso normal entre 19,8 – 26,0 Kg/m2
Sobrepeso entre 26,1 – 29,0 Kg/m2
Obesidad > 29 Kg/m2
Porcentaje de Grasa Corporal: se determinó utilizando la ecuación de Siri:
%G = [(4,95 / D) - 4,50] × 100
Dónde:
D = Densidad Corporal
La densidad se calculó usando la fórmula señalada por Durnin y Womersley:
D (g/cm3) = 1, 1549 - 0, 0678 × log (T + B + SB + SP)
Dónde:
T = pliegue tricipital (mm), SB = pliegue subescapular (mm).
B = pliegue bicipital (mm) SP= pliegue suprailíaco (mm).
53
Los resultados se compararon con las tablas de referencia de Frisancho para
el grupo etario y se utilizó el valor igual o inferior al percentil 25 como punto de corte
"Bajo", “Adecuado” valores > al percentil 25 e iguales o inferiores al percentil 75 y
valor > al percentil 75 como el punto de corte "Alto" (Frisancho, 1981).
3.5.2.2. Evaluación antropométrica del neonato
Se realizó en las primeras 24 horas del nacimiento y participaron dos
investigadores entrenados y estandarizados. Se utilizó la técnica descrita por Gibson
(2005). Se determinaron las siguientes variables e indicadores:
Variables
Edad Gestacional
Peso
Talla
Indicadores
Peso/Edad Gestacional
Talla/Edad Gestacional
Índice Ponderal
54
Edad gestacional: Se determinó por fecha de última regla (FUR) aplicando el
método de Battaglia que considera la edad gestacional tomando en cuenta la semana
más próxima (Henríquez y Dini, 2009) y la confirmó personal entrenado usando el
método clínico de Capurro en las primeras 24 horas del nacimiento. Solo se
incluyeron en el estudio los que tuvieron de 38 a 42 semanas por ambos métodos.
Peso: El peso se midió con el niño desnudo en una balanza pediátrica marca
Detecto debidamente calibrada.
Talla: Se midió en posición decúbito supino, sujetando la cabeza del niño de
modo que el vértice del cráneo quedara en contacto con la superficie de medición del
infantómetro, siguiendo la técnica descrita por Gibson.
Peso/Edad gestacional y Talla/Edad gestacional: Se construyeron los
indicadores con el peso y la talla. Los resultados se compararon con tablas de
distribuciones percentilares venezolanas, que comprenden edades de 37 a 42
semanas de gestación para cada sexo. En base al indicador Peso/edad Gestacional se
clasificó a los recién nacidos en las siguientes categorías (Henríquez, 2009):
Adecuado para edad gestacional (AEG): Peso > percentil 10 < percentil
90, de los valores de referencia de peso para cada edad gestacional.
Pequeños para edad gestacional (PEG): Peso ≤ percentil 10, de los valores
de referencia de peso para cada edad gestacional.
55
Grandes para edad gestacional (GEG): Peso ≥ percentil 90, de los valores
de referencia de peso para cada edad gestacional.
Índice ponderal: Con los datos de las variables antropométricas se construyó
el Índice ponderal (IP): (Peso g x 100 / Talla cm3) y los resultados se compararon
con tablas de distribuciones percentilares venezolanas, que comprenden edades de
37 a 42 semanas de gestación para cada sexo. Se clasificó a los recién nacidos de
acuerdo a los siguientes puntos de corte (Henríquez, 2009).
Bajo: ≤p10.
Normal: > p10 y ≤ p90.
Exceso: > p90.
3.5.3. Control de calidad
Para la recolección de los datos se utilizaron instrumentos calibrados antes de
iniciar la evaluación.
Las mediciones de los recién nacidos fueron realizadas en su totalidad por
investigadores, entrenados y estandarizados para tal fin. Además, se realizó un
control de calidad periódico, siguiendo las técnicas y procedimientos establecidos
internacionalmente, respetando el orden de las mediciones y realizando la duplicación
de las mismas.
56
3.5.4. Análisis Estadístico
Los resultados obtenidos se expresaron y tabularon en términos de media,
desviación estándar, valores mínimos y máximos. La distribución estadística de los
datos obtenidos se analizó por medio del test de Kolmogorov-Smirnov,
demostrándose que las variables no seguían una distribución normal, por lo que para
analizar las correlaciones entre variables se utilizó el coeficiente de correlación de
Spearman. El nivel de significancia usado fue de p<0,05. Las asociaciones se
realizaron utilizando Chi2 y razón de riesgo. Los datos se procesaron usando el
programa SPSS versión 17.0.
57
CAPITULO IV
RESULTADOS
4.1. Presentación y análisis de los resultados
Se estudiaron 168 binomios madre-hijo. En el momento del parto todas las
madres tenían entre 18 y 35 años de edad con una edad promedio de 24,1 años,
ninguna de ellas refirió hábitos tabáquicos o alcohólicos y todas finalizaron su
embarazo con parto eutócico, simple, a término entre la semana 38 y la semana 42 del
embarazo.
El valor promedio del IMC pregestacional fue de 22,2 kg (valor ubicado
dentro de límites normales según IOM) y el rango estaba entre 15,8 Kg/m2 y 32,5
Kg/m2. La ganancia de peso promedio estimada para el grupo total de las gestantes
fue de 10,4 Kg, con rangos entre 2,0 Kg y 25 Kg. El promedio para el IMC en el
puerperio fue de 24,1 Kg/m2
(rango normal según IOM), con valores entre 17,6 y
34,3 Kg/m2. Los valores promedio de las variables y de los indicadores
antropométricos de la madre se presentan en la Tabla 1.
Al evaluar el estado nutricional de la madre antes y durante la gestación se
observa que 21,4% de las madres iniciaron su embarazo con déficit nutricional según
el IMC y 11,3% con sobrepeso u obesidad (Tabla 2). Durante el embarazo 58,1% de
58
las mujeres tuvieron una ganancia de peso por debajo de las recomendaciones para
su IMC pregestacional y solo 7,5 % tuvo una ganancia elevada (Tabla 3).
En cuanto al diagnóstico nutricional de las madres en el puerperio inmediato
se observa que según el IMC el 30,3% presentaron malnutrición por déficit o por
exceso, predominando el exceso con 23,2% (Tabla 4). La determinación del Área
Grasa utilizando la Ecuación de Siri evidenció que el 30,4% de las madres evaluadas
tenían porcentaje de grasa inadecuado en el puerperio inmediato, encontrándose
11,9% de las madres con bajas reservas de grasa y 18,5% con reservas elevadas
(Tabla 5).
En el recién nacido el promedio de edad gestacional (calculado por FUR y
Capurro) fue de 39,2 semanas y un rango comprendido entre 38 - 42 semanas (Tabla
6). El 50,3% de los recién nacidos correspondió al género masculino y el 49,7% al
género femenino. La longitud promedio fue de 49,8 cm. El promedio de peso al nacer
fue de 3138,5 g, con un rango comprendido entre 4059,0 y 1675,0 g. El promedio del
IP correspondió a 2,5 g/cm3, valor considerado normal. (Tabla 6).
Los resultados de la evaluación nutricional de los recién nacidos reflejan que
el 17,3% presentó alteración del peso para la edad gestacional, predominando el
déficit con 13,1% (Tabla 7) y que la talla del 85,1% de los recién nacidos se
encontraba dentro de parámetros normales (Tabla 8).
59
En cuanto al diagnóstico nutricional del neonato según Índice Ponderal se
evidencia que el 22,6% presentó alteración del índice ponderal, siendo los porcentajes
entre bajo (11,9%) y alto (10,7%) similares (Tabla 9).
Al analizar las correlaciones entre el estado nutricional materno en el
puerperio inmediato y el de su recién nacido se observó que el IMC y el área grasa se
correlacionan de forma significativa con los indicadores Peso/Edad Gestacional y
Talla/Edad gestacional del neonato pero el Índice Ponderal solo mostró una
correlación significativa con el IMC (Tabla 10).
Al evaluar el riesgo de desnutrición del neonato en función del estado
nutricional de la madre en el puerperio, se observó que cuando la madre finaliza el
embarazo con una baja reserva de grasa (Área grasa menor al p25), su producto del
embarazo tiene un riesgo 5,16 veces más alto de presentar desnutrición según índice
ponderal (Tabla 11), 6,4 veces más alto de presentar desnutrición según Peso/Edad
Gestacional (Tabla 12) y 7,6 veces más alto de presentar una Talla/Edad Gestacional
por debajo de la norma (Tabla 13).
Para finalizar, al comparar indicadores nutricionales en el puerperio inmediato
con indicadores pregestacionales se encontró correlación significativa entre el IMC
en el puerperio y el IMC pregestacional (Tabla 14).
60
Tabla 1: Estadísticos descriptivos (promedios ± DS) del estado nutricional
materno pregestacional, gestacional y en el puerperio inmediato.
Variable
Estadísticos Descriptivos
Prome
dio DS Máx Min
Edad (años)
24,1
4,7
35
18
Talla materna (cm) 155,7 5.4 175 144
IMC pregestacional (Kg/m2) 22,2 3,0 32,5 15,8
Ganancia de peso gestacional (Kg) 10,4 4,4 25,0 2,0
IMC puerperio (Kg/m2) 24,1 8,0 34,3 17,6
Pliegue de tríceps en el puerperio (mm) 17,7 5,7 34,0 5,5
Pliegue de Bíceps en el puerperio (mm) 9,6 4,5 30,0 3,0
Pliegue Subescapular en el puerperio (mm) 18,0 6,5 36,0 6,5
Pliegue Suprailíaco en el puerperio (mm) 16,7 6,8 39,0 5,0
% de Masa grasa en el puerperio 29,3 4,7 41,3 17,7
DS: desviación estándar/ Min: Mínimo/ Máx: máximo
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
61
Tabla 2: Diagnóstico Nutricional de las madres por Índice de Masa Corporal
Pregestacional
Diagnóstico por IMC
pregestacional
Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Déficit ( <19,8 Kg/m2) 36 21,4
Normal (19,8 – 26Kg/m2) 113 67,3
Exceso (>26 Kg/m2) 19 11,3
Total 168 100,0
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
62
Tabla 3: Adecuación de la Ganancia de peso de la madre durante la gestación
Ganancia de peso* Frecuencia
(n)
Porcentaje
(n)
Baja 93 58,1
Adecuada 55 34,4
Elevada 12 7,5
Total 160 100,0
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
*Corregido por IMC pregestacional según lo establecido por la IOM.
63
Tabla 4: Diagnóstico Nutricional de las Madres en el Puerperio Inmediato según
Índice de Masa Corporal
Diagnóstico Nutricional Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Déficit (<19,8 Kg/m2) 12 7,1
Normal (19,8 -26 Kg/m2) 117 69,6
Exceso (> 26 Kg/m2) 39 23,2
Total 168 100,0
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
64
Tabla 5: Diagnóstico Nutricional según el contenido de Área Grasa (estimado
según Siri) de la madre en el puerperio inmediato.
Percentil Área Grasa
(Siri)
Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Bajo (≤ p25) 20 11,9
Adecuado (p25 al p75) 117 69,6
Alto (>p75) 31 18,5
Total 168 100,0
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
65
Tabla 6: Estadísticos descriptivos (promedios ± DS) de las variables
antropométricas del Recién Nacido
Variable Estadísticos Descriptivos
Promedio DS Máx Min
Edad gestacional (semanas) 39,2 1,2 42 38
Longitud (cm) 49,8 2,1 55,0 42,2
Peso al nacer (gramos) 3138,5 410.3 4059,0 1675,0
Índice Ponderal (gramos/cm3) 2,5 0,2 3,1 1,9
DS: desviación estándar/ Min: Mínimo/ Máx: máximo
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
66
Tabla 7: Diagnóstico Nutricional del Recién Nacido según el Indicador
Peso/Edad Gestacional
Peso/Edad del Recién
Nacido
Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
PEG 22 13,1
AEG 139 82,7
GEG 7 4,2
Total 168 100,0
PEG: pequeño para edad gestacional/AEG: adecuado para edad gestacional/
GEG: grande para edad gestacional.
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
67
Tabla 8: Diagnóstico Nutricional del Recién Nacido según Talla/Edad
Gestacional
Talla/Edad del Recién
Nacido
Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Déficit (< p10) 15 8,9
Normal (p10-p90) 143 85,1
Exceso (>p90) 10 6,0
Total 168 100,0
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
.
68
Tabla 9: Diagnóstico Nutricional del Recién Nacido según Índice Ponderal
Diagnóstico Nutricional
Índice Ponderal
Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Bajo (≤ p10) 20 11,9
Normal ( > p10 y ≤p90) 130 77,4
Alto (>p90) 18 10,7
Total 168 100,0
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
69
Tabla 10: Correlación entre los indicadores del estado Nutricional de la Madre
en el puerperio con el Estado Nutricional del Recién Nacido.
Estado Nutricional Materno
Estado Nutricional del Recién Nacido
Peso Talla Índice Ponderal
r p r p R P
IMC en el Puerperio
0,255
0,000
0,196
0,002
0,168
0,015
Área Grasa (SIRI) 0,231 0,001 0,254 0,000 0,160
0,030
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación.
70
Tabla 11: Riesgo de desnutrición del RN (según Índice Ponderal) en función de
Porcentaje de grasa corporal de la madre (según SIRI) en el puerperio.
Porcentaje de grasa corporal de la madre
en el puerperio inmediato (Siri)
Diagnóstico de recién
nacido (Índice Ponderal) Total
Déficit Normal o Alto
% grasa corporal
≤p25
N 3 17 20
% 15 85 100
% grasa corporal
>p25
N 17 131 148
% 11,5 88,5 100
Total N 20 148 168
% 12,5 87,5 100
Chi-Square= 6,65 p=0,01 / Odds Ratio = 5,2 (IC 95% 1,32-20,3)
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
71
Tabla 12: Riesgo de desnutrición del RN (según Peso/Edad Gestacional) en
función de Porcentaje de grasa corporal de la madre (según SIRI) en el
puerperio inmediato.
Porcentaje de de grasa corporal de la
madre en el puerperio inmediato (Siri)
Diagnóstico de recién
nacido (Peso/Edad
Gestacional) Total
Déficit Normal o Alto
% grasa corporal
≤p25
N 8 12 20
% 40 60 100
% grasa corporal
>p25
N 14 134 148
% 9,5 90,5 100
Total N 22 146 168
% 13,7 86,3 100
Chi-Square= 14,44 p=0,000 / Odds Ratio = 6,4 (IC 95%2,23 – 18,24)
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
72
Tabla 13: Riesgo de desnutrición del RN (según Talla/Edad Gestacional) en
función de Porcentaje de grasa corporal de la madre (según SIRI) en el
puerperio inmediato.
Porcentaje de grasa corporal de la madre
en el puerperio inmediato (Siri)
Diagnóstico de recién
nacido (Talla/Edad
Gestacional) Total
Déficit Normal o Alto
% grasa corporal
≤p25
N 10 32 42
% 23,8 76,2 100
% grasa corporal
>p25
N 5 121 126
% 4 96,0 100
Total N 15 153 168
% 8,9 91,1 100
Chi-Square= 15,25 p=0,000 / Odds Ratio = 7,6 (IC 95 %2,41– 23,69)
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
73
Tabla 14: Correlación entre el estado Nutricional de la Madre antes del
embarazo y el estado nutricional en el puerperio inmediato.
Estado Nutricional Materno antes y
durante el embarazo
Estado Nutricional Materno en el
Puerperio
IMC en el puerperio Área Grasa (SIRI)
r p r P
IMC pregestacional 0,713 0,000 0,523 0,000
Fuente: Datos obtenidos de la Investigación
74
4.2. Discusión de los resultados
En la actualidad está fuera de cuestionamiento que el estado nutricional
materno afecta el desarrollo del feto, pudiendo dejar secuelas para toda la vida en el
mismo. La utilidad de la antropometría para predecir resultados en el embarazo está
ampliamente aceptada, pero son escasas las investigaciones realizadas en el posparto
inmediato. Si se toma en cuenta que menos de la mitad de las mujeres de los países en
desarrollo se controla el embarazo (Jiménez y col., 2011), se hace prioritario
incorporar indicadores que permitan realizar intervenciones durante esta etapa.
A pesar de que estudios epidemiológicos han demostrado que los riesgos,
tanto para la madre como para el producto de la gestación, se incrementan con
ganancias de peso bajas o altas, pocas intervenciones se han centrado en madres con
estos problemas en el período posparto (Hering y Oken, 2010).
En los resultados del presente trabajo se evidenció que un porcentaje
importante de madres inicia su gestación con problemas de malnutrición (32,7%),
tanto por déficit (21,4%) como por exceso (11,3%), y que 59,1% de ellas tuvieron
ganancia de peso durante el embarazo por debajo de lo esperado para su estado
nutricional. El porcentaje de desnutrición en este grupo es más alto que el encontrado
por Leal-Mateos y cols. (2008) en un estudio realizado en Costa Rica en 360
gestantes y en donde el 16,7% presentó un IMC bajo, sin embargo el porcentaje de
sobrepeso fue similar (11,2%).
75
El IMC pregestacional promedio del presente estudio (22,2 Kg/m2) utilizando
valores de referencia recomendados por IOM, fue similar (22 Kg/m2) al encontrado
por Sánchez y col. (2006), utilizando como referencia para la caracterización la de
Atalah (Bajo peso, Normalidad y Sobrepeso) en una población de 105 gestantes
evaluadas en Valencia, Venezuela, pero el porcentaje de gestantes con “bajo peso” en
esta investigación fue mucho mayor (41,9%), lo cual pudiera explicarse porque se
utilizaron diferentes criterios de clasificación. Existen diversos trabajos que
demuestran la influencia que tienen los criterios de clasificación seleccionados en el
diagnóstico nutricional antropométrico (Rached-Paoli y cols. 2005).
Por otra parte, cuando se evaluó el estado nutricional de las madres en el
puerperio inmediato se observó un porcentaje similar (30%) de malnutrición,
predominando el exceso con 23,2%. Esta contradicción pudiese justificarse por los
cambios dramáticos (aumento de la grasa visceral, producción de insulina, resistencia
a la insulina y niveles de lípidos circulantes) que ocurren en el metabolismo de la
mujer que tiene que dar cabida a la demanda de “metabolizar para dos” y favorecer al
feto en desarrollo y permitir las reservas de energía en previsión de la lactancia
(Gillman y Poston, 2012 - Stuebe y Rich- Edwards, 2009).
A pesar de estar descrito en la literatura que la ganancia de peso de la madre
durante el embarazo debe contemplar una reserva de aproximadamente 4 Kg de grasa
para poder garantizar el costo calórico de la lactancia (WHO 1995, FAO 2001) no
76
existe un criterio para el diagnóstico nutricional en el puerperio que considere los
cambios propios de la composición corporal durante este período. Por esta razón en
este trabajo se utilizó para el IMC en el puerperio inmediato los mismos puntos de
corte propuesto por el IOM para el período pregestacional. Tampoco existe un criterio
con respecto al mínimo porcentaje de área grasa corporal que debe tener la madre al
inicio de la lactancia para poder cubrir el costo calórico de la misma.
Cuando se determinó el Área Grasa en el posparto utilizando la ecuación de
Siri y utilizando como puntos de corte para normalidad >p25 y ≤p75, se evidenció
que 30,4% de las madres evaluadas tenían porcentaje de grasa inadecuado en el
puerperio inmediato, encontrándose 18,5% con reservas elevadas y 11,9% de las
madres con bajas reservas de grasa.
Lo planteado en los párrafos anteriores tiene importancia ya que estudios
observacionales sugieren que la lactancia se asocia con pérdida de peso, pero también
plantean que las mujeres con sobrepeso son menos propensas a iniciar la lactancia y
que la duración de la misma es menor (Stuebe y Rich-Edwards, 2009).
En relación al producto de la gestación, cuándo se utilizó el indicador Peso
para Edad Gestacional más de 17% de los recién nacidos evaluados presentó
malnutrición, correspondiendo el mayor porcentaje a déficit (13,1%), siendo los
resultados similares a los obtenidos por Sánchez y cols. en el año 2006 en un grupo
de recién nacidos de gestantes venezolanas de bajo estrato socioeconómico. Al
77
realizar la evaluación con Índice Ponderal el porcentaje de malnutridos fue
discretamente inferior (11,9%) al observado para Peso/edad Gestacional.
Se evidenció que cuando la madre finaliza el embarazo con baja reserva de
grasa (porcentaje de grasa según Siri menor al percentil 25) el riesgo de que su
neonato presente desnutrición se incrementa 5,2 veces según índice ponderal, 6,4
veces según Peso/Edad Gestacional y 7,6 veces según el indicador Talla/Edad
Gestacional, relacionándose de forma significativa el porcentaje de grasa corporal con
el IP, el peso y la talla para la edad gestacional.
No se encontraron investigaciones que relacionaran estos indicadores en el
puerperio con el estado nutricional del neonato, sin embargo, un estudio realizado por
Carrillo y cols. en el 2010 en Caracas, Venezuela, donde se evaluó la asociación entre
el estado nutricional antropométrico materno durante el tercer trimestre de gravidez
con el estado nutricional antropométrico del neonato, se encontró asociación
significativa del Índice Ponderal con el IMC gestacional, el área grasa y la
circunferencia de brazo materna.
El IMC de la madre en el puerperio inmediato, utilizando el punto de corte del
IOM para déficit mostró, una baja sensibilidad (28,5%) para captar los recién nacidos
verdaderamente desnutridos pero una buena especificidad (95%) para identificar los
RN que no presentan desnutrición. Esto refleja la necesidad de realizar estudios que
definan los puntos de corte y criterios diagnósticos para este grupo poblacional.
78
En cuanto a las relaciones entre el estado nutricional en el puerperio inmediato
y los parámetros pregestacionales y gestacionales, se demostró que el estado
nutricional en el puerperio inmediato y la composición corporal se correlacionaron de
forma significativa con el IMC pregestacional y la ganancia de peso durante el
embarazo, indicadores que han demostrado ser factor pronóstico importante de los
desenlaces de salud a corto y largo plazo, tanto para mujeres en edad fértil como para
su descendencia (Herring y Oken, 2010). Esta correlación le da valor a la utilización
del IMC en el puerperio.
Los resultados de la presente investigación podrían utilizarse en el diseño de
nuevos estudios en el período posparto.
79
3.3. Conclusiones
1. Se observó que un porcentaje importante de las madres evaluadas
iniciaron el embarazo con malnutrición, siendo el déficit más prevalente
que el exceso (11,2%). Adicionalmente un de ellas tuvieron una ganancia
de peso durante el embarazo por debajo de lo esperado para su estado
nutricional.
2. Según el Índice Ponderal, más del 20% de los neonatos presentaron
malnutrición, tanto por déficit como por exceso.
3. A pesar de las limitaciones para realizar el diagnóstico nutricional de la
madre en el puerperio inmediato, el IMC en este período mostró una
buena correlación con el IMC pregestacional y la ganancia ponderal de la
madre durante el embarazo. Por lo que pudiera ser un buen indicador para
programas de intervención en madres durante el periodo de lactancia.
4. Las madres que finalizaron el embarazo con baja reserva de grasa
corporal, tuvieron un riesgo de cinco a siete veces más alto de tener recién
nacidos desnutridos, que aquellas que tenían reservas de grasa adecuadas.
80
4.4. Recomendaciones
1. Se recomienda incorporar la evaluación nutricional antropométrica en el
puerperio inmediato, fundamentalmente en madres que no se controlaron
el embarazo.
2. Diseñar nuevos estudios que permitan mejorar el diagnóstico nutricional
de madres en el puerperio.
3. Desarrollar estrategias de manejo inmediato, mediato y a largo plazo en
los grupos de riesgo identificados.
81
BIBLIOGRAFÍA
Althuizen E, van Poppel M, de Vries, J, Seidell J and van Mechelen W. (2011).
Postpartum behaviour as predictor of weight change from before pregnancy to
one year postpartum. BMC Public Health; 11: 165.
Álvarez T, Rossell M, Cluet I, Valbuena E y Fuenmayor E. (2009).
Macronutrientes en leche de madres desnutridas. Arch Latinoamer Nutr. Vol. 59
Nº 2. pp. 159-165. ISSN 0004-0622.
Amir L and Donath S. (2007). A systematic review of maternal obesity and
breastfeeding intention, initiation and duration. BMC Pregnancy and Childbirth,
7:9.
Bao W, Ma A, Limei, M, Jiangiang L, Mei X, Sun G, Ouyang Y, Wu S, Yang W,
Wang N, Zhao Y, Fu J, y Liu L. (2010). Diet and lifestyle interventions in
postpartum women in China: Study design and rationale of a multicenter
randomized controlled trial. BMC Public Health, 27;10:103.
Barker D, Eriksson J, Forsen T y Osmond C. (2002). Fetal origins of adult
disease: strength of effects and biological basis. Int J Epidemioll. 31(6): 1235-
1239
Barker D, Osmond T, Forsen, E, Eriksson J. (2005). Trajectories of growth
among children who have coronary events as adults. N Eng J Med. 353(17): 1802-
1809.
82
Bhargava S., Sachdev H, Fall C, Osmond C, Lakshmy R, Barker D, Biswas S,
Ramji S, Prabhakaran D, and Reddy K. (2004). Relation of serial changes in
childhood body-mass index to impaired glucose tolerance in young adulthood. N
Eng J Med. 350(9): 865-875.
Boney Ch, Verma A, Tucker R, and Vohr B. (2005). Metabolic Syndrome in
Childhood: Association with Birth Weight, Maternal Obesity, and Gestational
Diabetes Mellitus. Pediatrics;115;e290.
Butte N, Ellis K, Wong W, Hopkinson J, OBrian E. (2003). Composition of
gestational weight gain impacts maternal fat retention and infant birth weight.
Am J Obstet Gynecol; 189:1423–32.
Carrillo S, Pérez A, Hernández R y Herrera H. (2010). Asociación entre la
antropometría materna y el producto de la gestación. Nutr Hosp. 25(5):832-837.
Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation (1990).
Nutrition During Pregnancy: Part I: Weight Gain. Part II Nutrient Supplements
(Free Executive Summary), Institute of Medicine. 480 pp.
http://www.nap.edu/catalog/141.html, con acceso el 20 de diciembre 2011.
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (2004). Principios
éticos para las investigaciones médicas en seres vivos. Asamblea Mundial, Tokio.
Dulloo A. (2008). Thrifty energy metabolism in catch-up growth trajectories to
insulin and leptin resistance. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab; 22:155–171.
83
Elizondo L., Hernández C., Zamora M. (2011). Terapia Nutricia Médica en
Ginecología y Obstetricia. Mc Graw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.
México, D.F.
FAO (2001). Human Energy Requirements. Food and Nutrition Technica Report
Series. Roma.
Frisancho, A. (1981). New norms of upper limb fat and muscle areas for
assessment of nutritional status. Am. J. Clin. Nutr.34: November 1981, pp. 2540-
2545.
Forsum E, Sadurskis A, Wager J. (1988). Resting metabolic rate and body
composition of healthy Swedish women during pregnancy. Am J Clin
Nutr;47:942-7.
Gibson R (2005). Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press.
Second Edition, United States.
GillmanM, and Poston L.(2012). Maternal Obesity. First published. Cambridge
University Press, New York, USA.
Gillman M, Rifas S, Berkey C, Field A, Colditz G. (2003). Maternal gestational
diabetes, birth weight, and adolescent obesity. Pediatrics.2003;111:E221–6.
González J. y González O. (2006). Puerperio y Lactancia en: Obstetricia.
Editorial Masson S.A. Barcelona, España.
Gunderson E. (2009). Childbearing and Obesity in Women: Weight Before,
During, and After Pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. June ; 36(2): 317.
84
Halligan S, Murray L, Martins and Cooper P. (2007). Maternal depression and
psychiatric outcomes in adolescent offspring: A 13-year longitudinal study.
Journal of Affective Disorders 97;145–154.
Hatsu I, McDougald D, Anderson A. (2008). Effect of infant feeding on maternal
body composition. International Breastfeeding Journal, 3:18.
Henríquez G, Arenas O, Guerrero P. (1997). Distribuciones percentilares para
peso, talla, circunferencia cefálica, talla, circunferencia media de brazo y
longitud de pie en recién nacidos.An Venez Nutr;10(1):5-13.
Henríquez G (2009). Evaluación del Estado Nutricional. En: Nutrición en
Pediatría. Tomo I. CANIA. Caracas, Venezuela.
Hernández R, Fernández C y Baptista P. (2010). Metodología de la
Investigación. Quinta Edición. McGraw-Hill. México, D.F.
Herring S, Oken E. (2010). Ganancia de peso durante el embarazo: Su
importancia para el estado de salud materno-infantil. Ann Nestlé (Esp);68:17–
28.
Hopkinson J, Butte N, Ellis K, Wong W, Puyau M, Smith E. (1997). Body fat
estimation in late pregnancy and early postpartum: comparison of two, three, and
four component models. Am J Clin Nutr;65(2):432-8.
Hytten F. (1991). Weight gain in pregnancy.In: Hytten FE, Chamberlain G, ed.
Clinical physiology in obstetrics. Oxford: Blackwell Scientific Publications:173–
203.
85
Institute of Medicine (IOM.) (1990). Editor.Nutrition during pregnancy: part I,
weight gain: part II, nutrient supplements. Washington, D.C.: National Academy
Press.
IOM (Institute of Medicine) and NCR (National Research Council). 2009. Weight
Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The
National Academies Press.
Issler J., Cassella C., Gomez V., Maidana D. (2000). Lactancia Materna. Revista
de postgrado de la cátedra VI a Medicina. Argentina; 98: 98-102.4.
Jensen, R (1995). Miscellaneous Factors Affecting composition and volume of
human and bovine milks, in Hand Book of milk composition. Edited by Robert G.
Jensen Academic Press. San Diego, California. USA.
Kac G, Benício MH, Velásquez-Meléndez G, Valente JG, Struchiner CJ. (2004).
Breastfeeding and postpartum weight retention in a cohort of Brazilian women.
Am J Clin Nutr. Mar;79(3):487-93.
Kanadis W. (1998). Postpartum body weight change. Ginekol Pol.
Jul;69(7):5704, con acceso el 15 de Noviembre 2011.
Kim J, Moffitt T, Taylor A, Pawlby S y Caspi, A.(2005). Maternal depression
and children's antisocial behavior: nature and nurture effects. Arch. Gen.
Psychiatry 62, 173–181.
Krummel D, Semmens E, MacBride A, Fisher B. (2010). Lessons Learned from
the Mother’s Overweight Management Study in Four West Virginia WIC Offices.
J Nutr Educ Behav; 42(3 Suppl): S52–S58.
86
Levario M, Reza S, Tufiño E, Robles M, Sanin L, Amato D. (2000). Relationship
between pregestational body mass index and body composition in the immediate
puerperium. GinecolObstet Mex. Apr;68:149-53.
Ley S, O’Connor D, Retnakaran R, Hamilton J, Sermer M, Zinman B y Hanley A.
(2010). Impact of maternal metabolic abnormalities in pregnancy on human milk
and subsequent infant metabolic development: methodology and design. BMC
Public Health, 10:590.
Linné Y, Rössner S. (2003). Interrelationships between weight development and
weight retention in subsequent pregnancies: the SPAWN study. Acta Obstet
Gynecol Scand. Apr;82(4):318-25.
Lubchenco L, Hansman Ch, Dressler M y Boyd E. (1963). Intrauterine growth
as estimated from live born birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation.
Pediatrics Vol. 32 No. 5 November I.
Ludwig D, Currie J. (2010). The Relationship between Pregnancy Weight Gain
and Birth Weight: A within Family Comparison. Lancet. September 18;
376(9745): 984–990.
Moreno V, Gómez J, Antoranz M. (2001). Medición de la grasa corporal
mediante impedancia bioeléctrica, pliegues cutáneos y ecuaciones a partir de
medidas antropométricas. Análisis comparativo. Rev Esp Salud Pública; 75: 221-
236.
87
Oken E and Gillman M. (2003). Fetal origins of obesity. Obesity research 11(4):
496-506.
Organización Mundial de la Salud. (2010). Estadísticas Sanitarias de Salud.
Organización Panamericana de Salud (1990). Nutrición materna y productos del
embarazo. Editoras Katherine Krasovec y Mary Ann Anderson. Publicación
científica Nº 529.
Organización Panamericana de Salud (2007). La Desnutrición en Lactantes y
Niños Pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los Objetivos de
Desarrollo del Milenio. Washington, D.C. ISBN 978-92-75-33259-7.
Organización Panamericana de la Salud (2003). Propuesta de Indicadores
Básicos para el monitoreo de la Situación de la Salud de las Mujeres.
http://paho.org/spanish/HDP/HDW/propuesta_indicadores OPS.pdf, con acceso el
20 de mayo 2011.
Ota E, Haruna M, Dang S, Anh D, Tho L, Thanh Tam N, Thiem V, Hien Anh
N, Isozaki M, Shibuya K, Ariyoshi K, Murashima S, Moriuchig H, y Yanaih H.
(2011). Maternal body mass index and gestational weight gain and their
association with perinatal outcomes in Viet Nam. Bull World Health Organ;
89:127–136.
Paredes P, Calle A. (2011). Cómo influyen la talla materna y diversos factores en
el peso del recién nacido? Bol. Pediatr.; 51: 53-59.
Pineda E, Alvarado E. (2008). Metodología de la Investigación. Tercera Edición.
Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C.
88
Pipe N, Smith T, Halliday D, Edmonds C, Williams C, Coltart M. (1979).
Changes in fat, fat-free mass and body water in human normal pregnancy. Br J
Obstet Gynaeco;86.
Rasmussen K, Yaktine, A. (2009). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining
the Guidelines. Washington, DC: National Academy Press Editors. Institute of
Medicine (Committee to Reexamine IOM. Pregnancy Weight Guidelines, Food
and Nutrition Board and Board on Children, Youth, and Families).
Restrepo M. (2000). Estado Nutricional y Crecimiento Físico. Primera Edición.
Editorial Universidad de Antioquía.Medellín, Colombia.
Rising R and Lifshitz F. (2005). Relationship between maternal obesity and infant
feeding-interactions. Nutrition Journal, 4:17.
Sánchez A, Del Real S, Solano L, Peña E, Barón M. (2006). Índice de Masa
Corporal al comienzo del embarazo en un grupo de gestantes venezolanas de
bajo estrato socioeconómico y su relación con la antropometría de sus recién
nacidos.ALAN, jun. vol.56, no.2, p.141-145.ISSN 0004-0622.
Sánchez A, Del Real S, Solano L. Peña E. (2006). Indicadores antropométricos
tradicionales, proporcionalidad y composición corporal en recién nacidos
venezolanos de estratos socioeconómicos bajos. An Venez Nutr v.18 n.2 Caracas.
ISSN 0798-0752.
Sohlström A, Forsum E. (1997). Changes in total body fat during the human
reproductive cycle as assessed by magnetic resonance imaging, body water
89
dilution, and skinfold thickness: a comparison of methods. Am. J. Clin.
Nutr. 1997; 66(6):1315-22.
Soltani H, Fraser R. (2000). A longitudinal study of maternal anthropometric
changes in normal weight, overweight and obese women during pregnancy and
postpartum. Br J Nutr; 84(1):95-101.
Stuebe A, Forman M, Michels K. (2009).Maternal recalled gestational weight
gain, pre-pregnancy body mass index, and obesity in the daughter. Int J Obes
(Lond). July;33(7): 743–752.
Stuebe A, Rich-Edwards J. (2009). The Reset Hypothesis: Lactation and
Maternal Metabolism. Am J Perinatol January; 26(1): 81–88.
Thompson O y Vega L. (2000). Sensibilidad y especificidad del índice ponderal
de Rohrer en el diagnóstico de la desnutrición intrauterina. Rev Mex
Pediatr;67(6); 255-258.
UNICEF. (2008). Estado Mundial de la Infancia, Salud Materna y Neonatal.
División de Comunicaciones. NY, NY USA.
Universidad Pedagógica Experimental Libertador (UPEL), (2002). Manual de
Trabajos de Grado de Especialización y Maestría y Tesis Doctorales.
Reimpresión 2006. Parque del Oeste, Catia. Caracas, 1010. Apartado 2939.
Venezuela. Pg. 15.
Vesco K, Dietz M, Rizzo J, Stevens J, Perrin A, Bachman J (2009). Excessive
gestational weight gain and postpartum weight retention among obese
women.Obstet Gynecol; 114:1069-1075.
90
Wells J. (2011). The thrifty phenotype: An adaptation in growth or metabolism?
Am J Hum Biol. Jan-Feb; 23(1):65-75.
Whitaker R. (2004).Predicting preschooler obesity at birth: the role of maternal
obesity in early pregnancy.Pediatrics; 114:e29–e36
Williams J, Najaman J, Callaway L. (2010). Associations of excess weight gain
during pregnancy with long-term maternal overweight and obesity: evidence from
21 y postpartum follow-up. Am J Clin Nutr; 91:1336-1341
WHO Expert Committee on Physical Status (1995). Physical Status: The Use and
Interpretation of Anthropometry. WHO Technical Report Series No. 854.
Geneva: World Health Organization.
Williams R. (1982). Fetal growth and perinatal viability in California Obstet
Gynecol 59(5):624-632.
Wu Q, Suzuki M. (2006). Parental obesity and overweight affect the body-fat
accumulation in the offspring: the possible effect of a high-fat diet through
epigenetic inheritance. Obes Rev.; 7:201–208.
Zonana-Nacach A y Rodríguez-Medina H. (2011). Retención de peso posterior a
12 meses posparto. Salud pública Méx vol.53 no.5 Cuernavaca Sept./Oct. pp.
367-367.
91
ANEXOS
92
Fecha / / .
CONSENTIMIENTO INFORMADO (ANEXO 1)
Yo, ________________________________________ CI Nro___________________
autorizo a la Dra. Ángela Marino Yobbi, CI Nro 7053346 a realizar evaluación
nutricional antropométrica (peso, talla, pliegues cutáneos) a mi persona y a mi recién
nacido________________________________________________, como parte del
trabajo de investigación denominado: COMPOSICIÓN CORPORAL MATERNA
EN EL PUERPERIO INMEDIATO Y SU RELACIÓN CON EL ÍNDICE DE
PROPORCIONALIDAD DEL NEONATO EN UNA MATERNIDAD PÚBLICA
DE VALENCIA, ESTADO CARABOBO, 2007.
Se me explicó de forma comprensible la forma como se tomarán las mediciones y
manifiesto estar de acuerdo, así como a suministrar información sobre el peso
pregestacional y la ganancia de peso durante la gestación (tarjeta de control).
______________________________
93
Historia Clínica de la Madre (Anexo 2)
Código Fecha / /
Apellido Nombre
Edad (años) Fecha de Nacimiento
CI Nro Tlf
Nro de Gestas Nro para Nro Cesárea Nro Abortos
Evaluación Nutricional Antropométrica
Peso pregestacional (Kg) Ganancia de peso gestacional (Kg)
Peso en puerperio (Kg) Talla (cm)
PB (mm) PT (mm)
PSI (mm) PSE (mm)
CB (cm)
Indicadores Antropométricos
IMC pregestacional (Kg/m2)
o Bajo peso < 19,8 Kg/m2
o Peso normal entre 19,8 – 26,0 Kg/m2
o Sobrepeso entre 26,1 – 29,0 Kg/m2
o Obesidad > de 29,0 Kg/m2
Ganancia de peso gestacional
o Bajo peso de 12,5 – 18 Kg
o Normales 11,5 – 16 Kg
o Sobrepeso 7 – 11,5 Kg
o Obesidad 5 – 9 Kg
o Bajo peso 12,5 – 18 Kg
IMC puerperio (Kg/m2)
o Bajo peso < 19,8 Kg/m2
o Peso normal entre 19,8 – 26,0 Kg/m2
o Sobrepeso entre 26,1 – 29,0 Kg/m2
o Obesidad > de 29,0 Kg/m2
Sumatoria de pliegues (mm)
Densidad (g/cm3) = 1,1549 - 0,0678 × log(T + B + SB + SP)
%Grasa corporal
[(4,95 / D) - 4,50] × 100 Percentil
o >P15<P25 Bajo
o >P25>P75 Adecuado
o >P75<P85 Alto
o >P85 Obesidad
94
Historia Clínica del Neonato (Anexo 3)
Código Fecha / /
Apellido Nombre
CI de la madre Fecha de Nacimiento
Género Tlf
Edad Gestacional FUR
Capurro
Evaluación Nutricional Antropométrica
Peso (g) Talla (cm)
Indicadores Antropométricos
Peso Edad Gestacional
o PEG < P10
o Eutrófico P10 – P90
o GEG > P90
Talla Edad Gestacional
o Talla Baja
o Normal
o Alto
Índice Ponderal
(Peso/talla3)
o Bajo < p10
o Normal> p10 y <p90
o Alto > p90