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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
Disfunción tiroidea en pacientes ancianos hospitalizados en geriatría: prevalencia, etiología, morbi-mortalidad y seguimiento a corto y largo plazo
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA
PRESENTADA POR
Angélica Muñoz Pascual
Director
José Manuel Ribera Casado
Madrid, 2015 ©Angélica Muñoz Pascual, 2015
I
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL:
DISFUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES
ANCIANOS HOSPITALIZADOS EN GERIATRÍA:
PREVALENCIA, ETIOLOGÍA, MORBI-
MORTALIDAD Y SEGUIMIENTO A CORTO Y
LARGO PLAZO
Presentada por Angélica Muñoz Pascual para
optar al grado de
doctor por la Universidad Complutense de Madrid
Dirigida por:
José Manuel Ribera Casado
II
III
El que suscribe, Dr. D. José Manuel Ribera Casado, Catedrático Emérito de
Geriatría del Departamento de Medicina, de la Universidad Complutense de Madrid
certifica:
Que el presente trabajo para optar al título de Doctor, ha sido elaborado por
Dª Angélica Muñoz Pascual, cuyo título es “Disfunción tiroidea en pacientes ancianos
hospitalizados en Geriatría: prevalencia, etiología, morbi-mortalidad y seguimiento a
corto y largo plazo”, ha sido realizado bajo su dirección y supervisión, y reúne todos
los requisitos para su evaluación.
Madrid, a 17 de noviembre del 2014
FDO: Dr. José Manuel Ribera Casado
IV
V
“A mi gran familia, mis padres, hermanos, abuelos, tíos, primos y todos
mis amigos que han llenado y llenan mi vida de alegrías”
VI
VII
AGRADECIMIENTOS
VIII
IX
“Todo parece imposible hasta que se consigue”, esta frase me ha ido
acompañando en los últimos meses y al igual que todos los ánimos de mis familiares y
amigos más queridos, para no desistir en el empeño de finalizar este trabajo.
Quiero agradecer al Dr. Ribera, la persona que sin duda más admiro en el
mundo de la Geriatría. Sin su ayuda hubiera sido imposible presentar esta tesis,
gracias por confiar en mí, por todo el tiempo que me ha dedicado de forma
incondicional, y por su disponibilidad y cercanía.
Gracias al Dr. Iglesias, por sus grandes proyectos, por la oportunidad que me
brindó cuando llegué al Hospital de Segovia y por todo su empeño en encauzarnos en
la investigación.
Al Dr. Prado, mi jefe y mi gran maestro, por las lecciones que me da día a día,
por motivarme y escucharme en los momentos de debilidad.
A mis admirados compañeros, en especial a la Dra. Guerrero y al Dr. Heras,
símbolos de bondad, por todas sus sesiones psicológicas y estar siempre conmigo.
A todas las enfermeras de Geriatría, a las que están ahora y a las que nos han
dejado, pero que colaboraron en las extracciones y recogida de datos clínicos.
A mi secretaría y a su jefa, por facilitarme todos y cada uno de los artículos que
he necesitado para la revisión bibliográfica de esta tesis.
A todos mis amigos y compañeros que de un modo u otro me han ayudado en
los últimos años. En especial a mi segunda gran familia.
X
A mis padres, mis hermanos y mi abuela por todo el tiempo que les he robado
y les robo, desde que empecé con mi sueño de ser médico. A mi tía Esther por estar
siempre en los momentos más difíciles al pie del cañón y a mi tía Lola por darme
esperanza e ilusión.
Y a todos los pacientes y familias que han participado desinteresadamente,
haciendo posible este estudio.
XI
XII
ÍNDICE
1
ÍNDICE
ÍNDICE
2
ÍNDICE
3
ÍNDICE ..................................................................... 1
ABREVIATURAS .................................................... 11
INTRODUCCIÓN.................................................... 15
ACTUALIZACIÓN .................................................. 19
1. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA EN LOS
ANCIANOS…………………………………………………………… 21
2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y ESTRUCTURALES DE LA
GLÁNDULA TIROIDEA EN EL ANCIANO……………………….. 24
2.1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL TIROIDES RELACIONADOS CON EL
ENVEJECIMIENTO................................................................................................. 24
2.2. CAMBIOS ESTRUCTURALES DEL TIROIDES RELACIONADOS CON EL
ENVEJECIMIENTO................................................................................................. 27
3. TIPOS DE DISFUNCIÓN TIROIDEA ........................................28
3.1. HIPOTIROIDISMO FRANCO .......................................................................... 28
3.1.1. PREVALENCIA ......................................................................................... 28
3.1.2. ETIOLOGÍA .............................................................................................. 29
3.1.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA ...................................................................... 31
3.1.4. DIAGNÓSTICO......................................................................................... 33
3.1.5. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES .......................................................... 34
3.2. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO ................................................................... 37
3.2.1. PREVALENCIA ......................................................................................... 37
3.2.2. ETIOLOGÍA .............................................................................................. 37
3.2.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA ...................................................................... 38
3.2.4. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES .......................................................... 40
ÍNDICE
4
3.3. HIPERTIROIDISMO FRANCO ........................................................................ 40
3.3.1. PREVALENCIA ......................................................................................... 41
3.3.2. ETIOLOGÍA .............................................................................................. 41
3.3.3.PRESENTACIÓN CLÍNICA ....................................................................... 43
3.3.4. DIAGNÓSTICO......................................................................................... 45
3.3.5. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES .......................................................... 46
3.4. HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO ................................................................. 49
3.4.1. PREVALENCIA ......................................................................................... 49
3.4.2. ETIOLOGÍA .............................................................................................. 50
3.4.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA ...................................................................... 51
3.4.4. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES .......................................................... 51
3.5. SÍNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO................................................... 52
3.5.1. PREVALENCIA ......................................................................................... 52
3.5.2. ETIOLOGÍA .............................................................................................. 53
3.5.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA ...................................................................... 56
3.5.4. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES .......................................................... 56
4. INTERVALOS DE REFERENCIA DE LA TSH ............................58
5. ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS EN EL ANCIANO .................60
6. COMORBILIDAD ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA…………………………………………………….…. ..........62
7. MORTALIDAD ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN TIROIDEA ......66
8. CRIBAJE DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA EN LOS
ANCIANOS…………………………………………………….….. .......68
9. HISTORIA NATURAL DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
SUBCLÍNICA EN EL ANCIANO.................................................... .70
ÍNDICE
5
APORTACIÓN PERSONAL…………………………75
HIPÓTESIS DE TRABAJO ..................................................... 77
OBJETIVOS ............................................................................ 81
PACIENTES Y MÉTODOS ...................................................... 85
1. SUJETOS DE ESTUDIO ...........................................................87
2. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL ...................................89
3. DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................90
4. VARIABLES ...............................................................................93
5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ..........................................................98
6. DIFICULTADES Y LIMITACIONES ...........................................99
7. ASPECTOS ÉTICOS .............................................................. 100
8. PLAN DE TRABAJO .............................................................. 101
RESULTADOS ...................................................................... 103
1. RESULTADOS DEL ESTUDIO TRANSVERSAL ........... 105
1.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS .................................................................. 105
1.2. CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS .............................................................. 112
1.3. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA ........................................ 116
1.3.1. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA PREVIA AL
INGRESO………………………………………………………….. ........................116
1.3.2. PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA DIAGNOSTICADA
DURANTE EL INGRESO……………………………………………………….. ...118
1.3.3. PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA DIAGNOSTICADA
DURANTE EL INGRESO INCLUIDO EL SEE……………………………… .. 120
ÍNDICE
6
1.3.4. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDE TOTAL ....................... 122
1.3.5. PREVALENCIA DE LA AUTOINMUNIDAD TIROIDEA .......................... 124
1.4. ETIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA DE LA MUESTRA ............... 126
1.4.1. ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO PREVIO Y DIAGNOSTICADO AL
INGRESO……………………………………………………………… ................. 126
1.4.2. ETIOLOGÍA DEL HIPERTIROIDISMO PREVIO Y DIAGNOSTICADO AL
INGRESO.......................................................................................... .............. 127
1.5. COMORBILIDAD ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN TIROIDEAENCONTRADA
EN LA MUESTRA…...……………………….………………………………………..128
1.5.1. COMORBILIDAD TOTAL DE LA MUESTRA ......................................... 128
1.5.2. COMORBILIDAD DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA EXCLUYENDO EL
SEE…………………………………………………………….. ............................. 139
1.5.3. COMORBILIDAD DEL HIPOTIROIDISMO ............................................ 140
1.5.4. COMORBILIDAD DEL HIPERTIROIDISMO .......................................... 141
1.5.5. COMORBILIDAD DEL SEE.................................................................... 143
1.5.6. VALORACIÓN FUNCIONAL-MENTAL-SOCIAL EN LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA………………………………………………………………. ................ 146
1.5.7. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA DE LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA AL INGRESO………………………………………………. ............... 148
1.6.MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA ........................................................ 150
1.6.1. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA Y DISFUNCIÓN TIROIDEA ..... 150
1.6.2. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA Y VALORES DE LAS
HORMONAS TIROIDEAS ................................................................................ 153
1.6.3. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA DE LA MORTALIDAD .......... 156
2. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO PROSPECTIVO ..... 159
2.1.COMPORTAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA AL
MES TRAS EL ALTA HOSPITALARIA ...................................... 159
2.1.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES SEGUIDOS AL
MES……………………… ................................................................................. 159
2.1.2. CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS DE LOS PACIENTES SEGUIDOS AL
MES……………………………………………………………… .......................... 162
ÍNDICE
7
2.1.3. COMPARATIVA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS AL INGRESO Y AL
MES DEL ALTA HOSPITALARIA……………………………………….. ............. 165
2.1.4. DISTRIBUCIÓN DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA AL MES................... 170
2.1.5. EVOLUCIÓN DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA AL MES ....................... 172
2.1.6. ANÁLISIS BIVARIANTE A CORTO PLAZO ........................................... 175
2.1.6.1. ANÁLISIS BIVARIANTE DE LAS CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS A CORTO PLAZO…………………………………………. .... 175
2.1.6.2. ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS A
CORTO PLAZO………………… ........................................................... 177
2.1.7. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MÚLTIPLE AL
MES………………………………………………………………. ......................... 182
2.2. COMPORTAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA A
LOS 3, 6 Y 12 MESES TRAS EL ALTA
HOSPITALARIA…………………………………………………….184
2.2.1.COMPARACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS AL INGRESO Y LOS
3, 6 Y 12 MESES DEL ALTA HOSPITALARIA ................................................ 185
2.2.2. ANÁLISIS DEL RESTO DE PARÁMETROS ANALÍTICOS A LOS 3, 6 Y
12 MESES DEL ALTA HOSPITALARIA………………………… ....................... 191
2.2.3. DISTRIBUCIÓN DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA A LOS 3, 6 Y 12
MESES DEL ALTA HOSPITALARIA……………………………………….. ........ 194
2.2.4. EVOLUCIÓN DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA A LOS 3, 6 Y 12
MESES………………………………………………………………………………196
2.2.5. ANÁLISIS BIVARIANTE A LARGO PLAZO .......................................... 199
2.2.5.1. ANÁLISIS BIVARIANTE DE LAS CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS A LARGO PLAZO…………. ................................................ 199
2.2.5.2. ANÁLISIS BIVARIANTE DE LAS CARACTERÍSTICAS
ANALÍTICAS A LARGO PLAZO ........................................................... 201
2.2.6. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MÚLTIPLE A LARGO PLAZO.
.......................................................................................................................... 203
ÍNDICE
8
DISCUSIÓN………………………………………….205
1. DISCUSIÓN DEL ESTUDIO TRANSVERSAL ...................... 207
1.1. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA ......................................... 207
1.2. AUTOINMUNIDAD TIROIDEA ....................................................................... 210
1.3. ETIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA ................................................211
1.4. COMORBILIDAD DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA ...................................... 212
1.5. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DE LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA………………………………………………………….. ........................... 216
2. DISCUSIÓN DEL ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A CORTO
PLAZO ......................................................................................... 217
3. DISCUSIÓN DEL ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A LARGO
PLAZO ......................................................................................... 220
CONCLUSIONES................................................. 223
1. ESTUDIO TRANSVERSAL .................................................... 225
2. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO ................. 226
3. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO ................. 226
BIBLIOGRAFÍA.................................................... 229
SUMMARY…..………………………………………259
ANEXOS .............................................................. 271
ANEXO I. FICHA DE RECOGIDA DE DATOS Y DISEÑO ................ 273
ANEXO II. TESTS Y ESCALAS UTILIZADAS .................................. 281
ANEXO III. ÍNDICE DE TABLAS ....................................................... 287
ANEXO IV. ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................... 291
9
10
ABREVIATURAS
11
ABREVIATURAS
12
ABREVIATURAS
13
ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria
ACV: Accidente cerebro-vascular
Anti-TG: Antitiroglobulina
Anti-TPO : Anticuerpos antiperoxidasa
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ARA II:Antagonista de los receptores de la angiotensina II
ATT: Adenoma tiroideo tóxico
BMN: Bocio multinodular normofuncionante
BMT: Bocio multinodular tóxico
CPK: Creatinfosfoquinasa
DL: Dislipemias
DM: Diabetes Mellitus
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular
Gl: Grados de libertad
GOT: Gamma-Glutamiltranspeptidasa
HTA: Hipertensión arterial
IAM: Infarto agudo de miocardio
IC95%: Intervalo de confianza del 95%
ICC: Insuficiencia cardíaca
IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
IMC: Índice de masa corporal
LDL: Lipoproteínas de baja densidad
MM: Mini-Mental
NHANES III: National Health and Nutricion Examination Survey III
NYHA: New York Heart Association
ABREVIATURAS
14
pro-BNP: Péptido Natriurético Atrial
rT3 /rT3: T3 inversa
SEE: Síndrome del enfermo eutiroideo
T4 / T4: Tiroxina
T3 /T3: Triyodotironina
TAS: Tensión arterial sistólica
TAD: Tensión arterial diastólica
TBG: Tiroglobulina
TRH: Hormona estimulante de la TSH
TSH: Tirotropina
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
UGA: Unidad Geriátrica de Agudos
UME: Unidad de Media Estancia
INTRODUCCIÓN
15
INTRODUCCIÓN
16
INTRODUCCIÓN
17
INTRODUCCIÓN
Las mejoras sociales y sanitarias, junto con el descenso en la natalidad, han
contribuido a que estemos asistiendo a un aumento de la población anciana en los
países desarrollados, con un incremento progresivo en la esperanza de vida. En la
actualidad, en la Unión Europea los adultos de más de 60 años suponen el 21% de la
población y se estima que aumentarán al 33% en el año 2050. Esta situación tiene
como consecuencia un importante impacto social, económico y médico (Salgado et al,
2002 a).
Con la edad se producen cambios en el organismo y también en el sistema
endocrino, por lo que la disfunción tiroidea adquiere un especial interés en los
ancianos por razones epidemiológicas, fisiológicas y clínicas (Chiovato et al, 1997). Es
fundamental resaltar los siguientes puntos:
La disfunción tiroidea tiene una alta prevalencia en los ancianos.
Se puede confundir con síntomas y signos propios del proceso normal del
envejecimiento, fundamentalmente en los casos de hipofunción tiroidea.
Las manifestaciones clínicas son diferentes a las ocurridas en los jóvenes,
suelen ser más vagas, sutiles y estar enmascaradas por otras enfermedades
intercurrentes.
Es una entidad a tener siempre en cuenta cuando se realiza una valoración
geriátrica integral.
La interpretación de los test de función tiroidea en este grupo de edad en
ocasiones es complicado, por el diagnóstico diferencial que hay que realizar, no
sólo con los propios cambios del envejecimiento, también con las
enfermedades crónicas y agudas que puedan padecer y con la medicación
que consumen.
INTRODUCCIÓN
18
La alteración tiroidea puede agravar tanto síndromes geriátricos; aumento de la
fragilidad, incapacidad funcional, deterioro cognitivo, cuadros confusionales, etc
como otras enfermedades metabólicas; la diabetes mellitus (DM) y dislipemias,
enfermedades cardiovasculares; la enfermedad coronaria y la insuficiencia
cardíaca, la osteoporosis, enfermedades autoinmunes, enfermedades
neurológicas; los accidentes cerebro-vasculares y demencias, cuadros de
desnutrición etc.
La disfunción tiroidea no sólo se relaciona con la morbilidad en el anciano,
también lo hace con la mortalidad y en algunos casos incluso con el aumento
de la longevidad.
El tratamiento de la enfermedad tiroidea merece una especial atención en el
anciano porque puede mejorar la sintomatología, pero a su vez incrementar el
riesgo de complicaciones si no se realiza de manera adecuada (Díez, 1998 a;
Díez e Ibars, 2005 a).
Cualquier medida preventiva que se realice en pacientes ancianos tiene como objetivo
el retraso o reducción de la morbilidad para mantener la salud y lograr una óptima
calidad de vida. En lo que respecta a las disfunciones tiroideas, en especial al
hipotiroidismo, hoy en día se ha establecido que son trastornos que se comportan con
una importante morbilidad, su prevalencia no es despreciable, pueden detectarse en
periodo presintomático y tratarse de forma muy eficaz.
ACTUALIZACIÓN
19
ACTUALIZACIÓN
20
ACTUALIZACIÓN
21
ACTUALIZACIÓN
1. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA EN
LOS ANCIANOS
La disfunción tiroidea, en sus diferentes formas de presentación, afecta a una
considerable proporción de la población general. En nuestra población la prevalencia
de disfunción tiroidea en ancianos se sitúa entre un 4-13%, dependiendo de las
diferentes características de los sujetos estudiados. En la comunidad de Madrid los
estudios realizados sobre personas sanas entre 60 y 84 años muestran una
prevalencia de disfunción tiroidea del 8,5% (Díez et al, 2003 b), para una población
mediterránea con media de edad de 44,8 ± 15,2 años se ha visto que es del
8,9%.(Lucas et al, 2010). En otros estudios sobre ancianos sanos en Cataluña la
detección de disfunción de forma ambulatoria asciende al 13% (Sender et al, 2004).
Esta misma detección en adultos demandantes de un centro de atención primaria en
dicha comunidad fue del 4% (Casas Rodríguez et al, 1990). Cuando se trata de
pacientes ancianos institucionalizados sin enfermedad aguda, discapacidad,
enfermedades crónicas graves, ni enfermedad tiroidea conocida, la prevalencia de
disfunción tiroidea se sitúa alrededor del 6% (Ayala et al, 2001). Por último, el estudio
de prevalencia de disfunción tiroidea en la población anciana hospitalizada en nuestro
país es similar a la encontrada en la población ambulatoria y se sitúa en 4,44% para
los pacientes agudos y en la Unidad de Media Estancia en un 5,69% (Betancor et al,
2004). Aunque en algunos estudios en otros países puede llegar hasta el 17%
(Helfand y Crapo, 1990; Gupta et al, 2001).
La prevalencia del hipotiroidismo en los estudios epidemiológicos realizados en
los últimos años oscila entre el 1 y el 7% (Tunbridge et al, 1977; Sawin et al, 1985 b;
Canaris et al, 2000; Hollowell et al, 2002). Sin embargo, la prevalencia de
ACTUALIZACIÓN
22
hipotiroidismo, tanto clínico como subclínico, en ancianos en el momento del ingreso
en una residencia aumentó al 8% (Anía et al, 2000). Todos los estudios coinciden en
encontrar una mayor prevalencia de hipotiroidismo en la población femenina. Más aún,
a medida que se incrementa la edad de los sujetos estudiados, estas cifras adquieren
una mayor relevancia (Sawin et al, 1979; Campbell et al, 1981; Meyers et al, 1986;
Díez, 1998 b). Fundamentalmente si se considera también el hipotiroidismo subclínico
(Cooper, 2001), llegando a alcanzar valores de hasta el 14% (Meyers et al, 1986) o
incluso del 18,2% (Luboshitzky et al, 1996). Un estudio descriptivo de una gran cohorte
de sujetos mostró una prevalencia de elevación de TSH del 16% en varones y del 21%
en mujeres de edad superior a los 74 años (Canaris et al, 2000).
En lo que se refiere a la hiperfunción tiroidea, las cifras de prevalencia han
oscilado entre el 0,5 y el 3% en los últimos estudios realizados en grandes grupos de
población (Tunbridge et al, 1977; Mariotti et al, 1995; Hollowell et al, 2002; Díez, 2002),
llegando a variar del 1 al 5% cuando se considera el hipertiroidismo subclínico (Parle
et al , 1991; Sundbeck et al, 1991; Aghini-Lombardi et al, 1999; Hollowell et al, 2002).
También en este caso las cifras de prevalencia son superiores en las mujeres y se
incrementan en la población anciana (Tunbridge et al, 1977; Campbell et al, 1981;
Brochman et al, 1988; Bagchi et al, 1990; Parle et al, 1991; Chuang et al, 1998;
Knudsen et al, 2000).
En relación al hipertiroidismo, la prevalencia de tirotoxicosis en la población
mayor de 60 años en nuestro país fue del 6,46% (Díez et al, 2003 b). Mientras que en
la población anciana institucionalizada la prevalencia del hipertiroidismo subclínico fue
del 0,82% (Ayala et al, 2001).
Las diferencias en las frecuencias de presentación encontradas en los distintos
estudios epidemiológicos se han atribuido fundamentalmente a factores relacionados
con el sexo y edad, factores geográficos, étnicos y a diferencias en la ingesta de yodo
en la dieta de la población estudiada (Lauberg et al, 1998).
ACTUALIZACIÓN
23
La alta prevalencia de disfunción tiroidea en el anciano junto con el aumento
creciente de esta población, ha hecho que se preste una mayor atención a este
problema, creciendo el interés por conocer la incidencia, prevalencia y repercusión
sanitaria de la disfunción tiroidea en las personas mayores. Asimismo, hay que tener
presente que esta disfunción tiroidea en el anciano puede pasar desapercibida debido
a sus escasas manifestaciones o a que muchas de éstas puedan ser confundidas con
el proceso normal del envejecimiento (Gambert y Escher, 1988; Levy, 1991). Además
las pruebas bioquímicas empleadas para el diagnóstico se afectan por enfermedades
no tiroideas y por el uso de diversos medicamentos, ambos hechos frecuentes en la
población mayor (Campbell et al, 1986). Por otro lado, tanto la hipofunción como la
hiperfunción pueden llegar a ser muy graves en sí, o pueden agravar problemas
geriátricos habituales (Díez, 1998 a; Díez, 1998 b; Díez, 2002; Real y Ascaso, 2002;
Díez et al, 2003 b). Todas estas consideraciones han propiciado la recomendación por
parte de muchos autores del cribado de la disfunción tiroidea en la población anciana
(Ladenson et al, 2000; Cooper, 2001; Ayala et al, 2001).
En el siguiente estudio se plantea averiguar la prevalencia de disfunción
tiroidea en un grupo amplio de pacientes ancianos hospitalizados por cualquier motivo
y conocer el comportamiento de esta disfunción tiroidea a corto y largo plazo.
ACTUALIZACIÓN
24
2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y ESTRUCTURALES DE
LA GLÁNDULA TIROIDEA EN EL ANCIANO
2.1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL TIROIDES
RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO
Con el envejecimiento se experimentan una serie de cambios en la anatomía y
fisiología del tiroides. Se reduce la captación de yodo, síntesis y secreción de
hormonas tiroideas para compensar el descenso del metabolismo basal. Asimismo,
disminuye la degradación periférica de tiroxina (T4). También se reduce la capacidad
fijadora de las proteínas transportadoras de T4 sin experimentar cambios en la
concentración de T4 libre. La concentración sérica de triyodotironina (T3), también
disminuye de forma gradual, como ocurre en pacientes con enfermedades agudas o
crónicas no tiroideas o en aquellos que reciben determinados fármacos. Este proceso
se conoce como síndrome del enfermo eutiroideo (SEE). Parece que la reducción de
la T3 es debida a un descenso en la conversión periférica de T4 a T3. Algunos autores
han demostrado en ancianos un incremento de la síntesis de T3 inversa (rT3) junto con
el descenso de la T3, esto iría a favor de la hipótesis de una reducción de la 5'-
desyodasa. Los niveles de tirotropina (TSH) en el anciano pueden variar. La respuesta
de la TSH al estímulo exógeno con la hormona estimulante de la TSH (TRH) también
es variable en los ancianos, aunque la tendencia es un descenso en la secreción a
medida que aumenta la edad en las personas sanas (Reed Larsen y Terry, 2004), en
otros estudios se ha visto que la TSH aumenta en los ancianos (Surks et al, 2007;
Atzmon et al, 2009 a; Atzmon et al, 2009 b; Boucai y Surks, 2009) (Tabla 1).
Con el envejecimiento se incrementa la aparición de anticuerpos tanto órgano-
específicos como no-órgano específicos. Esto también ocurre con la autoinmunidad
tiroidea, produciéndose anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, (anticuerpos
ACTUALIZACIÓN
25
antimicrosomales) y contra la tiroglobulina del coloide tiroideo. Estos anticuerpos
aumentan en los ancianos, en comparación a los jóvenes, y más aún en la población
femenina. La prevalencia de autoinmunidad positiva es muy variable oscilando entre el
5 y el 40% (Pinchera et al, 1995; Sundbeck et al, 1995). Esta prevalencia es mayor en
las zonas donde existe un aporte adecuado de yodo, que en las zonas donde el aporte
es deficitario.
Parece que el aumento de los anticuerpos tiroideos en el anciano se debe a
una disminución de la función de los linfocitos T supresores y de la actividad tímica
conforme aumenta la edad (Lewis et al, 1978; Gillis et al, 1981). Otros autores
postulan que este aumento de anticuerpos, es una consecuencia de otras
enfermedades asociadas a la edad (Pinchera et al, 1995). El aumento de estos
anticuerpos explicado por cualquiera de las dos hipótesis anteriores radica en el
incremento de la posibilidad que tienen estos pacientes de desarrollar una hipofunción
tiroidea subclínica o con probabilidad de expresarse clínicamente. Parece que la
positividad de los anticuerpos es más frecuente en mujeres que en varones y en raza
blanca con respecto a la raza negra (Hollowell et al, 2002). Aunque en los últimos
estudios realizados en centenarios no se observa el incremento de anticuerpos
antitiroideos en nonagenarios (Mariotti et al, 1992).
ACTUALIZACIÓN
26
Tabla 1: Cambios fisiológicos del tiroides relacionados con el
envejecimiento (Chiovato et al, 1997)
Aclaramiento renal de yodo
↓
Aclaramiento tiroideo de yodo
↓
Producción total de T4
↓
Degradación de T4
↓
Concentración de T4 en suero
=
Concentración de globulina fijadora de tiroxina en suero
=
Concentración de T3
↓
Concentración de rT3 en suero
=
La respuesta de la TSH a la TRH
↓=↑
Variación diurna de TSH
↓
ACTUALIZACIÓN
27
2.2. CAMBIOS ESTRUCTURALES DEL TIROIDES
RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO
Estos cambios funcionales se asocian en el anciano a cambios morfológicos
en la glándula tiroidea como son un aumento del tejido conectivo y degeneración de
células epiteliales, un aumento de infiltración linfocitaria, aumento de la prevalencia de
bocio, mayor tendencia a la formación de nódulos y aumento en la incidencia de
oncogénesis (Díez, 1998 a; Boelaert, 2013). Aunque estos cambios son frecuentes en
la población anciana, no son característicos de todas las personas mayores. Lo más
importante es que no parece que a estos cambios morfológicos haya asociada una
disminución de la función tiroidea (Denham y Wills, 1980).
ACTUALIZACIÓN
28
3. TIPOS DE DISFUNCIÓN TIROIDEA
3.1. HIPOTIROIDISMO FRANCO
Es el síndrome caracterizado por una disminución de la acción de hormonas
tiroideas en sus tejidos diana.
La forma más frecuente es el hipotiroidismo primario. Por lo que analíticamente
aparece una elevación de la TSH con un descenso de la T4 libre. El hipotiroidismo
subclínico es una forma leve, se caracteriza por una TSH elevada junto con T4 libre
normal (Klee y Hay, 1997). El hipotiroidismo central es menos frecuente,
denominándose secundario si el problema está en la hipófisis o terciario si ocurre en el
hipotálamo. En estos casos tanto la TSH como la T4 libre están reducidas.
Es necesario hacer siempre una correcta interpretación de las pruebas
diagnósticas para evitar errores, por ello en ocasiones es imprescindible determinar la
T3 libre.
3.1.1. PREVALENCIA
La prevalencia del hipotiroidismo en el anciano oscila entre el 0,9% al 17,5%
dependiendo de los distintos estudios y de la población diana (Díez, 2002).
Es de 5 a 8 veces más frecuente en mujeres que en varones (Benseñor et al,
2011; Visser y Visser, 2013), en pacientes hospitalizados (Simons et al, 1990;
DeGroot y Mayor, 1992), en la raza blanca y varía según sea el aporte de yodo en la
dieta. En las zonas con yodo suficiente es del 7% para el hipotiroidismo franco y del
ACTUALIZACIÓN
29
14% para el subclínico, mientras que en las áreas deficientes desciende al 0,9% y
0,6% respectivamente (Mariotti et al, 1995; Robuschi et al, 1987).
En una Unidad de Geriátrica de Agudos en nuestro país la prevalencia fue del
0,48% (Betancor et al, 2004).
3.1.2. ETIOLOGÍA
La causa más frecuente de hipotiroidismo en el anciano es la tiroiditis
autoinmune, tanto la atrofia tiroidea primaria como la enfermedad de Hashimoto
(Benseñor et al, 2011). Se caracteriza por la pérdida de tejido tiroideo funcionante.
Histopatológicamente existe una infiltración linfocitaria del tiroides y fibrosis de la
glándula. En la mayoría de los pacientes se observa un elevado título de anticuerpos
tiroideos. Los anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) son positivos en el 90% de los
casos y los antitiroglobulina (anti-TG) en el 60% (Roberts y Ladenson, 2004).
Existen dos formas: una bociosa, la enfermedad de Hashimoto y otra atrófica,
la tiroiditis crónica atrófica, la más frecuente en el paciente anciano.
La segunda causa en frecuencia es la radiación o ablación quirúrgica total o
parcial del tiroides. La hipofunción tiroidea se instaura de forma brusca con la cirugía
total del tiroides y pudiendo aparecer de forma tardía cuando se realiza cirugía parcial.
También puede desarrollarse por radiación de la zona cervical o bien después del
tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo, siendo en este último caso la
instauración tardía de un hipotiroidismo permanente.
El hipotiroidismo secundario en los pacientes ancianos es aproximadamente
del 5% (Díez, 1998 b). El descenso de la TSH se debe fundamentalmente a tumores
del área hipofisaria o de la región paraselar.
ACTUALIZACIÓN
30
Los fármacos son otra causa frecuente de hipotiroidismo, entre ellos la
amiodarona, el litio, los antitiroideos, sulfonamidas, sulfonilureas, fenilbutazona,
agentes quimioterápicos, el interferón alfa etc (Chiovato et al, 1997; Díez, 2002;
Delemer et al, 2012).
Las enfermedades infiltrativas son causas infrecuentes, como la
hemocromatosis, amiloidosis, esclerodermia etc (Tabla 2).
Tabla 2: Etiología del hipotiroidismo
Tiroiditis autoinmune
Tiroiditis crónica atrófica
Enfermedad de Hashimoto
Hipotiroidismo postquirúrgico
Carcinoma tiroideo
Bocio multinodular
Nódulo solitario
Cirugía y radioterapia cervicales
Tratamiento del hipertiroidismo
Cirugía
Radioyodo
Fármacos antitiroideos
Hipotiroidismo secundario
Adenoma hipofisario
Tumores del área paraselar
Enfermedades infiltrativas
Metástasis
ACTUALIZACIÓN
31
Fármacos
Yodo (contrastes radiológicos, amiodarona)
Carbonato de litio
Otros: tionamidas, fenilbutazona, sulfonamidas
Tiroiditis
Subaguda
Silente
Otras causas
Deficiencia de yodo
Disgenesia tiroidea
Enfermedades infiltrativas tiroideas (hemocromatosis, amiloidosis)
Anomalías enzimáticas en la biosíntesis tiroidea
3.1.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica del hipotiroidismo en el anciano, como la mayoría de las
enfermedades que padecen estos pacientes, suele ser atípica e insidiosa. Menos de
un tercio de los ancianos presentan signos y síntomas típicos de hipofunción tiroidea
(Bahemuka y Hodkinson, 1975), por lo que esta enfermedad se debe sospechar y es
necesario su despistaje. El carácter progresivo de la enfermedad y la menor necesidad
de hormonas tiroideas en el anciano pueden influir en la sintomatología. Es habitual la
presencia de formas oligosintomáticas, inespecíficas o relacionadas con un solo
aparato, con lo que se retrasa el diagnóstico. Como ejemplo ponemos el estudio
Framingham, donde no se sospechó en ninguno de los 95 pacientes con TSH elevada,
el diagnóstico de hipotiroidismo, con la realización únicamente de la anamnesis y la
exploración básica (Sawin et al, 1985 b).
ACTUALIZACIÓN
32
Entre las principales manifestaciones clínicas del hipotiroidismo en el anciano
se distinguen:
-Inespecíficas: las más comunes, donde pueden presentar cuadros
confusionales, somnolencia, anorexia, intolerancia al frío, aquinesia, apatía, ataxia
cerebelosa, hiporreflexia, estreñimiento, sequedad de piel, disminución de peso
(presente hasta en un 13% de los enfermos hipotiroideos) y pudiendo ser todas
atribuidas al proceso del envejecimiento. El hipotiroidismo se incluye en el diagnóstico
diferencial de las “demencias reversibles”; sin embargo rara vez los pacientes con
demencia diagnosticados de hipotiroidismo al ser tratados revierten o mejoran sus
síntomas cognitivos (Mokshagundam y Barzel, 1993).
-Cardiovasculares: bradicardia, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica
entre otros. Más del 50% manifiestan disnea y alrededor del 25% dolor torácico. La
mayoría presentan cardiomegalia en la radiografía de tórax, que puede estar causada
por derrame pericárdico, hipertrofia o dilatación miocárdica. El electrocardiograma
puede mostrar frecuencia cardíaca lenta, bajo voltaje y ondas T planas o invertidas. En
la analítica la GOT y la CPK suelen estar elevadas.
-Neurológicos: la sordera, los vahídos, vértigos y acúfenos son comunes. Más
del 50% presentan parestesias y síntomas característicos del túnel del carpo, debido a
la compresión del nervio mediano por el mixedema. El resultado final del hipotiroidismo
grave no tratado puede ser el coma mixedematoso, siendo más susceptibles estos
pacientes que los jóvenes (Chiovato et al, 1997). La hiporreflexia mencionada
anteriormente, pérdida de memoria, confusión mialgias etc.
-Gastrointestinales: anorexia, estreñimiento y la pérdida de peso son
frecuentes. La ascitis, el íleo, la impactación fecal, el megacolon y las alteraciones
enzimáticas hepáticas son menos frecuentes.
-Musculoesqueléticas: debilidad muscular, dolor, rigidez, calambres
musculares, derrame articular, miotonías etc
ACTUALIZACIÓN
33
-Hematológicas: presentan anemia benigna del 32% al 84% de los pacientes
hipotiroideos, macrocitosis, anomalías en la agregación plaquetaria y el tiempo de
hemorragia prolongado (Kunitake et al, 1992; Mokshagundam y Barzel, 1993).
-Psiquiátricas: depresión y paranoia (locura mixedematosa). La demencia y
psicosis orgánicas se asocian con frecuencia al hipotiroidismo en ancianos.
-Respiratorios: congestión nasal crónica, derrame pleural, SAOS.
-Otros: hiponatremia, asociación con otros fenómenos autoinmunes
caracterizados por la presencia de anticuerpos tanto órgano-específicos como no
órgano-específicos (Salvador et al, 1989; Díez, 1997; Díez, 1998 b; García et al, 2001
a).
Algunos estudios dicen que la fatiga y la debilidad son los síntomas más
frecuentemente encontrados en los ancianos (Boelaert, 2013).
3.1.4. DIAGNÓSTICO
-Hormonas tiroideas: la sospecha de la hipofunción tiroidea en un paciente
anciano debe ir seguida de una confirmación analítica. La cuantificación sérica de TSH
es el parámetro más fiable para el diagnóstico de hipotiroidismo. La TSH elevada con
una T4 libre disminuida nos confirma el diagnóstico de hipotiroidismo primario. La T3 es
normal en aproximadamente un tercio de los pacientes y no es necesaria su
determinación en estos casos pues con frecuencia se encuentra disminuida en
relación con enfermedades no tiroideas y en ancianos normales (Díez, 1998 b). La
TSH puede estar elevada en la fase de recuperación de una enfermedad tiroidea. Una
TSH elevada sin descenso de la T4 constituye lo que se denomina hipotiroidismo
subclínico. La estimulación con TRH rara vez es necesaria desde que se utilizan los
métodos de cuantificación de TSH de alta sensibilidad.
ACTUALIZACIÓN
34
En los pacientes hospitalizados o en aquellos que consultan tras haber
padecido una enfermedad grave no tiroidea, es difícil interpretar los valores de TSH, ya
que estas situaciones provocan un aumento de los niveles séricos de TSH por
aumento de la secreción hipofisaria. Generalmente los valores de TSH no superan los
20-25 μU/ml aunque pueden encontrarse valores más elevados en pacientes con
enfermedad no tiroidea grave. Ante la sospecha de esta alteración se debe realizar un
nuevo control pasadas al menos cuatro semanas tras la recuperación de la
enfermedad. La TSH no se eleva en el hipotiroidismo por enfermedad hipofisaria o
hipotalámica. En estos casos el diagnóstico viene dado por la reducción de la
concentración de T4 libre en presencia de una concentración de TSH normal o baja
que generalmente no se incrementa tras el estímulo con TRH (Attia et al, 1999).
Hay que tener en cuenta que determinados fármacos y otro tipo de situaciones
pueden aumentar o disminuir las concentraciones séricas de TSH.
-Anticuerpos antitiroideos: la presencia de positividad de anticuerpos anti-TPO
en un paciente con hipotiroidismo primario se considera criterio diagnóstico de tiroiditis
crónica autoinmune. La ausencia de bocio es indicativa de tiroiditis crónica atrófica,
mientras que si se evidencia bocio palpable puede diagnosticarse de tiroiditis crónica
bociógena (tiroiditis de Hashimoto). La valoración del título de anticuerpos antitiroideos
tiene interés etipopatogénico y es expresión en muchos casos, de un factor de riesgo,
pero no aporta evidencia confirmatoria del diagnóstico.
3.1.5. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES
El objetivo es devolver al enfermo al estado eutiroideo. El tratamiento de
elección es la levotiroxina sódica. No se recomienda la utilización de preparados
farmacéuticos de tiroides desecado, ni de combinaciones de T4 y T3 sintéticas, debido
ACTUALIZACIÓN
35
a las grandes variaciones en las concentraciones de T3 a las que las personas
ancianas son muy sensibles.
La levotiroxina se absorbe hasta en un 80% tras su ingesta oral y se
recomienda tomarla en ayunas. Tiene una vida media de una semana y con una dosis
diaria se alcanzan concentraciones séricas de T4 bastante estables.
La dosis inicial de levotiroxina sódica dependerá de la edad, el peso y de las
enfermedades cardiovasculares que padezca el paciente (Somwaru et al, 2011). En los
ancianos los requerimientos son menores por la disminución del metabolismo de la
hormona tiroidea asociada al envejecimiento y porque la TSH precisa menos dosis
para su supresión (Visser y Visser, 2013). Se debe reducir la dosis entre un 25-50% de
la dosis correspondiente a un adulto joven. La dosis puede establecerse en torno a 0,5
μg/kg/día (Mandel et al, 1993; Chiovato et al, 1997). Con incrementos cada 4 a 6
semanas hasta que los niveles de TSH sean normales. En los ancianos que no tengan
enfermedad cardiovascular o mental quizás se pueda comenzar con dosis más
elevadas (Mitrou et al, 2011).
En los casos en los que el paciente es portador de cardiopatía isquémica el
tratamiento se inicia con dosis de 25 μg diarios o incluso con 12,5 μg, dosis más
elevadas pueden desencadenar angor, infarto de miocardio y arritmias. Porque las
hormonas tiroideas incrementan la demanda de oxígeno miocárdica. Es necesaria la
evaluación del trazado electrocardiográfico previo al inicio del tratamiento para valorar
posibles cambios (Mandel et al, 1993; Visser y Visser, 2013).
Si se mantiene la situación de hipotiroidismo, se incrementa la dosis diaria de
levotiroxina 12,5 ó 25 μg, consiguiéndose como objetivo una TSH en la mitad inferior
del rango normal. Los controles pueden hacerse cada seis o doce meses, a no ser que
se sospeche descompensación. No se ha demostrado que una corrección rápida de
TSH y T4 con dosis más elevadas de levotiroxina mejoren los síntomas del paciente
(Visser y Visser, 2013). Se debe hacer una monitorización de la TSH para ajustar el
tratamiento y no incrementar el riesgo de fibrilación auricular y de fracturas óseas en
ACTUALIZACIÓN
36
estos pacientes (Kahaly et al, 1998; Turner et al, 2011). La toma de colestiramina,
sucralfato, hidróxido de aluminio, sulfato ferroso y lovastatina disminuyen la absorción
de levotiroxina. Se puede evitar si se toman los fármacos separados por 3 - 4 horas.
Los controles de TSH se pueden hacer cada 4-8 semanas al empezar el
tratamiento o cuando se hacen cambios en la dosis de levotiroxina y cada 6-12 meses
una vez se haya llegado al estado eutiroideo (Garber et al, 2012).
La rifampicina, carbamazepina, fenitoina y sertralina aceleran el metabolismo y
provocan un aumento de la TSH en pacientes previamente bien controlados,
requiriendo un aumento de la dosis de levotiroxina (Salvador et al, 1989; Díez, 1997;
Díez, 1998 b; Baskin et al, 2002). En la tabla 3 se recogen algunas de las
recomendaciones esenciales para realizar un tratamiento sustitutivo en las personas
geriátricas.
Tabla 3: Recomendaciones para realizar el tratamiento sustitutivo del
hipotiroidismo en ancianos
Utilizar siempre levotiroxina sódica
Comenzar el tratamiento con dosis bajas: 25 μg/día o incluso menos en
pacientes con cardiopatía isquémica
Utilizar incrementos de dosis pequeñas (25 μg cada día o cada 2 días)
No realizar cambios de dosis hasta transcurrido un mínimo de 4-6 semanas
desde la última modificación
Alcanzar la dosis sustitutiva plena (TSH normal, T4 libre normal)
Evitar siempre el sobretratamiento (tirotoxicosis yatrógena)
ACTUALIZACIÓN
37
3.2. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Se define como un trastorno que aparece en individuos en teoría asintomáticos
y se caracteriza por una TSH elevada con T4 y T3 dentro del rango normal. La
elevación de TSH es discreta y generalmente no suele exceder de 20 μU/ml.
3.2.1. PREVALENCIA
Es una situación de alta prevalencia en la población anciana, especialmente en
mujeres. La prevalencia oscila entre el 1-18% (Díez, 1997; Canaris et al, 2000;
Cooper, 2001; Díez et al, 2003 b; Corrales et al, 2007). Estas variaciones se deben a
factores como las distintas definiciones analíticas del hipotiroidismo subclínico, las
diferencias de edad, la distribución poblacional y el contenido de yodo en la dieta en
las poblaciones estudiadas.
En población anciana hospitalizada en una Unidad Geriátrica de agudos en
nuestro país la prevalencia encontrada fue de 1,39% (Betancor et al, 2004).
3.2.2. ETIOLOGÍA
Las causas del hipotiroidismo subclínico son las mismas que las del
hipotiroidismo primario. Algunos autores postulan que el tabaco puede exacerbar un
hipotiroidismo subclínico. La más frecuente es la tiroiditis crónica autoinmune, seguida
del tratamiento ablativo tiroideo y del tratamiento incorrecto con levotiroxina (Galofré,
1994).
ACTUALIZACIÓN
38
En el 36-76% de los individuos mayores de 55 años con hipotiroidismo
subclínico se encuentran anticuerpos anti-TPO positivos (Parle et al, 1991; Díez e
Ibars, 2005 a; Huber et al, 2002).
3.2.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Estos pacientes suelen estar asintomáticos, aunque en ellos se han observado
una gran variedad de síntomas leves e inespecíficos, algunos presentan bocio,
astenia, sequedad de piel, caída del cabello, debilidad y calambres musculares, fatiga,
intolerancia al frío, estreñimiento, disfonía, elevaciones discretas de colesterol total y
colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL), sin modificarse el resto de los
parámetros lipídicos (Canaris et al, 2000), disminución de la contractilidad miocárdica
y alteraciones de la función cognitiva. Otros efectos son la elevación de la presión
intraocular reversible, urticaria refractaria crónica y anomalías en la conducta nerviosa
(Pedreira y Robles, 2003).
Algunos autores recomiendan explorar estos síntomas, como práctica para el
testado de la disfunción tiroidea (Danese et al, 1996).
Si se encuentra una elevación aislada de TSH sérica, primero debemos
confirmar que la causa de esta elevación es una alteración de la glándula tiroidea. Nos
podemos encontrar elevaciones de TSH en pacientes con dosis subóptimas de
tiroxina, consumo de fármacos, la insuficiencia renal crónica y durante la fase de
recuperación del SEE entre otros (Díez, 2002) (Tabla 4).
ACTUALIZACIÓN
39
Tabla 4: Etiología del hipotiroidismo subclínico
Administración inadecuada de l-tiroxina
Administración con fármacos que disminuyan su absorción:
- sucralfato - preparados a base de soja
- resinas - sulfato ferroso
- hidróxido de aluminio - colestiramina
Fase de recuperación del síndrome eutiroideo enfermo
Hipotiroidismo central
Pacientes con deterioro de la función renal
Déficit de glucocorticoides
La importancia de esta entidad radica en determinar en qué medida puede
derivar en un hipotiroidismo franco y si su tratamiento puede evitar esta evolución y
disminuir el riesgo cardiovascular asociado. Según los distintos estudios, el
hipotiroidismo subclínico tiende a resolverse del 0,43 al 6% cada año y progresa a
hipotiroidismo franco del 1,5 al 11,4% por año en los estudios más recientes
(Somwaru et al, 2012) y entre el 0 y el 18% en los estudios algo más antiguos, siendo
más probable en aquellos que tienen anticuerpos antitiroideos positivos (Gordin y
Lamberg, 1981; Turnbridge et al, 1981; Parle et al, 1991; Díez, 1998 b), valores de
TSH basales superiores a 20 μU/ml, antecedente de ablación con radioyodo por
enfermedad de Graves, radioterapia externa por otras causas tumorales no
relacionadas con el tiroides o el tratamiento crónico con litio (McDermott y Ridgway,
2001). Dos publicaciones recientes apoyan la hipótesis de que el hipotiroidismo
subclínico incrementa el riesgo de enfermedad coronaria y de insuficiencia cardíaca
ACTUALIZACIÓN
40
tanto sistólica como diastólica, especialmente en aquellos con TSH superior a 10
μU/ml (Rodondi et al, 2010; Gencer et al, 2012).
En otros estudios se ha asociado con el riesgo de fractura de cadera en
varones (Lee et al, 2010) y la aparición de la enfermedad de Alzheimer en mujeres.
3.2.4. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES
Aunque éste es un tema controvertido, actualmente la mayoría de los autores
mantienen que si hay una TSH por encima de 10 μU/ml, si existe bocio, hay
anticuerpos positivos o síntomas de hipofunción tiroidea, debe iniciarse tratamiento
sustitutivo, siendo necesarias, en general, dosis inferiores a las utilizadas en el
hipotiroidismo franco y monitorizando la TSH para evitar el hipertiroidismo yatrógeno.
Parece existir beneficio en aquellos casos de insuficiencia cardíaca diastólica,
nunca debe suponer el tratamiento de estos pacientes un procedimiento rutinario,
puesto que los perjuicios superan a los beneficios (Klein, 2013).
Actualmente no se puede recomendar el tratamiento de rutina en los pacientes
con TSH entre 4,5 y 10 μU/ml, siendo la terapia alternativa a la sustitutiva, la seriación
de la TSH a los 6 y 12 meses (Corrales et al, 2007).
3.3. HIPERTIROIDISMO FRANCO
Es el conjunto de manifestaciones clínicas y bioquímicas en relación con un
aumento de exposición y respuesta de los tejidos a niveles excesivos de hormonas
tiroideas. Algunos autores diferencian entre tirotoxicosis y el hipertiroidismo,
refiriéndose con el primero a cualquier situación en que existe un aumento de
hormonas tiroideas circulantes y con el segundo a aquella en que la tirotoxicosis se
debe a la hiperproducción mantenida de hormonas tiroideas por la glándula tiroidea.
ACTUALIZACIÓN
41
3.3.1. PREVALENCIA
La prevalencia del hipertiroidismo en el anciano es muy variable y oscila entre
el 0,5% y el 6,6% (Tunbridge et al, 1977; Knudsen et al, 2000; Real y Ascaso, 2002;
Díez, 2003 b; Visser y Visser, 2013). Esta diferencia varía nuevamente en función de
la población estudiada, el área geográfica y los criterios de selección. Su prevalencia
también es mayor en las mujeres.
En población anciana hospitalizada la prevalencia de hipertiroidismo franco en
una Unidad Geriátrica de agudos de nuestro país, fue de 0,61% (Betancor et al, 2004).
3.3.2. ETIOLOGÍA
Las causas más habituales de hipertiroidismo espontáneo en el anciano son: el
bocio multinodular tóxico (BMT), la enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso) y el
adenoma tiroideo tóxico (ATT) (Díez, 2003 a). En áreas bociógenas, con ingestión
baja de yodo, la causa más frecuente del hipertiroidismo es el BMT, mientras que la
enfermedad de Graves representa la principal causa en zonas con elevado consumo
de yodo. En las tres formas el hipertiroidismo es consecuencia de un aumento en la
producción de hormonas tiroideas por el tiroides.
La enfermedad de Graves: es un proceso autoinmune caracterizado por
la presencia de anticuerpos frente al receptor de TSH, los cuales estimulan la síntesis
y secreción de hormonas tiroideas y el crecimiento de la glándula. El bocio difuso
aparece en el 90% de los enfermos. La presencia de manifestaciones extratiroideas,
como la oftalmopatía de Graves o el mixedema pretibial (dermopatía infiltrativa
localizada), junto con la presencia de anticuerpos anteriormente mencionados,
diferencian esta entidad de otros bocios que cursan con hipertiroidismo.
ACTUALIZACIÓN
42
El BMT supone la fase final de la evolución en el tiempo de un bocio
simple o de un bocio multinodular normofuncionante (BMN). No está claro cuál es el
mecanismo por el que se pasa de un bocio no tóxico a uno que sí lo es, pero se piensa
que puede estar en relación con mutaciones celulares a nivel del receptor de TSH,
liderando estas células una expansión clonal con formación de nódulos funcionales
autónomos. Se caracteriza por la presencia de al menos dos nódulos tiroideos que
funcionan de forma autónoma y que producen un exceso de hormonas tiroideas.
También puede precipitarse una situación de hipertiroidismo en un paciente con BMN
por la administración de dosis altas de yodo.
El ATT se caracteriza por la presencia de un único nódulo tiroideo con
funcionamiento autónomo con una producción suficiente de hormonas tiroideas como
para inhibir la producción de TSH dando lugar a una supresión del lóbulo tiroideo
contralateral.
La tiroiditis, ya sea aguda como subaguda, puede dar lugar a
hipertiroidismo por liberación de hormonas durante el proceso de destrucción de los
folículos tiroideos, pero esta causa es mucho menos frecuente en ancianos que en
jóvenes.
Los tumores hipofisarios productores de TSH, así como la resistencia de
la hipófisis a la hormona tiroidea, son muy raras.
El hipertiroidismo yatrógeno es otra de las causas más frecuentes en los
ancianos (Trivalle et al, 1996; Díez, 2003 a): la amiodarona, puede producir
hipertiroidismo por aumento de producción de hormona tiroidea (tirotoxicosis inducida
por amiodarona tipo I) y por destrucción de la glándula (tirotoxicosis inducida por
amiodarona tipo II) (Iglesias, 2007). Otras causas son la administración de hormonas
tiroideas en cantidad excesiva para las necesidades del anciano, especialmente en
pacientes que presentan bocios uni o multinodulares, en los que el tratamiento con
levotiroxina tiene la finalidad de frenar el crecimiento tiroideo. La ingesta subrepticia de
hormona tiroidea origina la tirotoxicosis ficticia (Díez, 1998 a; Díez, 2003 a).
ACTUALIZACIÓN
43
El interferon alfa o la interleucina 2 pueden desencadenar tanto hipotiroidismo,
como hipertiroidismo como un patrón bifásico de tiroiditis silente (Real y Ascaso,
2002).
3.3.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas típicas del hipertiroidismo (diarrea, nerviosismo,
hipersudoración, intolerancia al calor, temblor etc) pueden estar ausentes en los
ancianos. Con frecuencia el cuadro es oligosintomático (Boelaert et al, 2010) o se
presenta con síntomas sutiles o inespecíficos (Trivalle et al, 1996). La taquicardia,
fatiga y pérdida de peso, es la triada que se encontró en el estudio de Trivalle en el
32% de los ancianos con hipertiroidismo (Trivalle et al, 1996; Rotman-Pikielny et al,
2008; Boelaert et al, 2010). Puede cursar con sintomatología referida a un solo
sistema. Con frecuencia existe ausencia de bocio palpable ya que puede ser
retroesternal.
Entre las principales manifestaciones clínicas del hipertiroidismo en el anciano
se encuentran:
-Cardiovasculares: son importantes en la población anciana, el exceso
de hormona tiroidea puede provocar diversos tipos de arritmia, como la taquicardia
sinusal, la fibrilación auricular, la taquicardia supraventricular y las extrasístoles. La
fibrilación auricular es muy frecuente en pacientes ancianos con hipertiroidismo en
torno al 20-35% (Sawin et al, 1994; Trivalle et al, 1996; Boelaert et al, 2010) y tiene
hasta un 40% de riesgo de tromboembolismo pulmonar (Jayme y Landerson, 1994;
Real y Ascaso, 2002). Hay que sospecharlo en casos de fibrilación auricular resistente
al tratamiento digitálico. También puede precipitar o agravar una insuficiencia cardíaca
o una cardiopatía isquémica previa. Por lo que en todos los casos de fibrilación
auricular se debe realizar un despistaje de hiperfunción tiroidea (Trivalle et al, 1996).
ACTUALIZACIÓN
44
-Neurológicas y osteomusculares: la depresión o manía, letargia,
apatía, agitación y ansiedad, demencia y confusión pueden ser las primeras
manifestaciones clínicas del hipertiroidismo en el anciano (Visser y Visser, 2013).
El temblor fino de las manos puede ser interpretado como temblor senil o el
inicio de un Parkinson.
La miopatía proximal origina una debilidad generalizada y la reducción de masa
ósea puede ocasionar caídas y fracturas.
La atrofia y debilidad muscular son frecuentes, incluso se ha llegado a describir
el llamado hipertiroidismo apático en el anciano, que se caracteriza por apatía,
indiferencia, caquexia, con gran atrofia muscular, llegándose a confundir con un
cuadro paraneoplásico.
La osteoporosis y las fracturas osteoporóticas se ven incrementadas
fundamentalmente en mujeres ancianas (Papaleontiou y Haymart, 2012).
-Digestivas: la pérdida de apetito es la manifestación más frecuente,
ocurre en aproximadamente un 30% de los pacientes (Rotman-Pikielny et al, 2008),
con la posible pérdida de peso secundaria presente en el 60,7% (Boelaert et al, 2010;
Visser y Visser, 2013). En la población anciana no suele haber hiperdefecación sino
una mejoría del estreñimiento crónico. Otros síntomas son dolor abdominal, náuseas y
vómitos.
En los casos de la enfermedad de Graves las manifestaciones y signos
oculares no suelen aparecer o ser inapreciables, sin embargo, cuando aparecen son
más graves y con peor evolución que en la población de mediana edad (Trivalle et al,
1996; Lin et al, 2008; Boelaert et al, 2010; Papaleontiou y Haymart, 2012). Cuando la
etiología es un bocio multinodular, puede haber extensión intratorácica y aparecer
síntomas compresivos como disfagia, disnea y disfonía (Real y Ascaso, 2002).
ACTUALIZACIÓN
45
3.3.4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del hipertiroidismo en el anciano se basa en un alto índice de
sospecha y en el despistaje adecuado de la población. Se debe sospechar en todos
los pacientes con deterioro funcional, cognitivo, nutricional y psíquico que no tienen
una etiología clara o que no responden adecuadamente al tratamiento.
Determinaciones hormonales basales: el diagnóstico se establece ante la
presencia de concentraciones de T4 libre por encima del límite superior de la
normalidad, simultáneamente con concentraciones inhibidas de TSH. Esto nos permite
diferenciar dos grados:
-Una elevación manifiesta de T4 libre junto a una inhibición de TSH por
debajo del límite inferior de la normalidad constituyendo las características de la
tirotoxicosis franca.
-Una inhibición de la TSH acompañada de normalidad en las
concentraciones de T4 libre y T3 libre, lo que constituye el hipertiroidismo subclínico,
que cursa en la mayoría de los casos de forma asintomática.
En pacientes ancianos hospitalizados por enfermedad aguda pueden tener una
disminución de los niveles de TSH, sin llegar a ser un hipertiroidismo (Papaleontiou y
Haymart, 2012).
La determinación de anticuerpos anti-TPO y anti-TG no es necesaria en la
valoración inicial del hipertiroidismo. Su presencia orientará hacia el origen autoinmune
de la patología de base. A pesar de que los anticuerpos contra el receptor de la TSH
están presentes en más del 90% de los pacientes con enfermedad de Graves, no son
necesarios para el diagnóstico y su potencial utilidad quedaría restringida para
aquellos casos con dudas sobre el diagnóstico etiológico (Díez, 1998 a).
Las concentraciones plasmáticas de TSH y la respuesta al estímulo con TRH
pueden estar disminuidas, lo que dificulta el diagnóstico. La falta de reacción debe
ACTUALIZACIÓN
46
valorarse con prudencia, puede ser debida a dosis terapéuticas de aspirina, dosis
farmacológicas de corticoides o de dopamina. El hallazgo de una TSH suprimida
obliga a repetir la prueba para descartar falsos positivos. Dependiendo del tipo de
análisis utilizado para determinar la TSH, este descenso atribuible a enfermedades no
tiroideas o fármacos, será diferente. Con la utilización de ensayos más sensibles este
porcentaje desciende.
-Gammagrafía tiroidea: la captación de radioyodo está disminuida en el
anciano, lo que obliga a interpretar con cautela las pruebas gammagráficas, por la
posibilidad de falsos negativos. Queda reservada para aquellos casos con ausencia de
hallazgos clínicos orientativos respecto a la etiología.
Existen distintos patrones:
-BMT: varias áreas con diferente grado de captación del radiotrazador.
-Enfermedad de Graves: hipercaptación global.
-ATT: nódulo hipercaptante con o sin anulación del resto de la glándula.
-Hipertiroidismo por yodo: ausencia de captación.
-Tiroiditis subaguda y tiroiditis silente: ausencia o reducción de la captación del
radiotrazador.
-Tirotoxicosis yatrógena y tirotoxicosis facticia: ausencia o reducción de la
captación del radiotrazador.
3.3.5. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES
El objetivo del tratamiento de la tirotoxicosis en el anciano pretende por un
lado, aliviar los síntomas y signos de la hiperfunción tiroidea así como evitar las
complicaciones metabólicas y cardiovasculares derivadas del exceso de hormona
tiroidea y por otro lado conseguir una curación definitiva de la enfermedad de modo
que se eviten las recaídas.
ACTUALIZACIÓN
47
-Radioyodo: es el tratamiento de elección en el anciano (Rehman et al,
2005; Boelaert et al, 2010). Debe ser precedido del tratamiento con fármacos
antitiroideos, especialmente en pacientes cardiópatas, con el fin de deplecionar los
depósitos del tiroides de hormonas tiroideas y evitar así una tormenta tirotóxica
desencadenada por radioyodo. El tratamiento se inicia unos dos o tres meses antes y
se espera a alcanzar niveles de T4 próximos a la normalidad. Se suspende el
tratamiento una semana antes del radioyodo y se reintroduce una semana después a
la espera de la normalización de la función tiroidea. El fármaco de elección es el
metimazol. En los casos de bocios muy voluminosos o múltiples a menudo se
necesitan dosis muy elevadas o repetidas hasta conseguir el eutiroidismo. El efecto
del radioyodo suele completarse a los 3-12 meses después de su administración.
Como efectos indeseables encontramos la persistencia del hipertiroidismo y el
desarrollo de un hipotiroidismo transitorio o permanente.
-Fármacos antitiroideos: se usan normalmente el metimazol y el
propiltiuracilo. Pueden ser una alternativa al yodo en pacientes con enfermedad de
Graves, o en aquellos pacientes con esperanza de vida limitada o que no se adhieran
al tratamiento anterior (Allahabadia et al, 2000; Chen et al, 2009).
En pacientes ancianos se recomiendan dosis iniciales relativamente elevadas
de 30 a 40 mg de metimazol o carbimazol. Se obtiene una mejoría clínica y analítica
en las dos primeras semanas de tratamiento y suele ser más evidente a las 4 ó 6
semanas. Una vez conseguida la situación eutiroidea, el tratamiento posterior
dependerá de la etiología de la hiperfunción tiroidea.
El tratamiento debe mantenerse durante 9 a 18 meses o bien mantener una
dosis fija de antitiroideos y añadir levotiroxina a dosis suficiente como para evitar un
hipotiroidismo yatrógeno.
Debe avisarse al paciente y familiares de los efectos secundarios como prurito,
erupciones, artralgias, alteraciones hepáticas, fiebre, caída o despigmentación del
ACTUALIZACIÓN
48
cabello, náuseas y cefalea. El efecto adverso más temido es la aparición de
agranulocitosis que se da más frecuentemente en la población anciana.
-Otros fármacos: los betabloqueantes como el propanolol pueden
asociarse a los antitiroideos. El propanolol alivia los síntomas de la tirotoxicosis e
inhibe la 5’-desyodasa reduciendo de esta forma la síntesis periférica de T3. En el
anciano se deben emplear con precaución por su efecto inotrópico negativo y la
posibilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca.
El yodo inorgánico, a dosis de 5 a 10 mg al día, inhibe la secreción de
hormonas tiroideas por inhibición de la proteólisis de la tiroglobulina y por inhibición del
transporte, oxidación y organificación tiroidea del yoduro. El efecto antitiroideo dura
sólo 2 ó 3 semanas. Nunca debe administrarse como el único tratamiento. Se suele
usar para la preparación a la cirugía por su efecto reductor de la vascularización y en
el tratamiento de la crisis tirotóxica.
Los glucocorticoides a dosis altas también inhiben la síntesis extratiroidea de T3
y la secreción hormonal en pacientes con enfermedad de Graves, aunque no se
recomienda como terapia de rutina.
-Cirugía: su uso queda restringido en el anciano a pacientes con bocio
que presentan síntomas obstructivos o ante la sospecha de malignidad.
En el caso del ATT, además de la hemitiroidectomía, como tratamiento
alternativo al radioyodo, también puede emplearse la inyección intranodular
percutánea de etanol (Chiovato et al, 1997; Díez, 1998 a).
Generalmente con el eutiroidismo revierte la fibrilación auricular, pero habrá
que valorar la anticoagulación para evitar los eventos embólicos (Chiovato et al, 1997).
ACTUALIZACIÓN
49
3.4.HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Se define por el hallazgo de una concentración de TSH baja con una T4 y T3
libre dentro del rango de referencia, en ausencia de alteración hipotálamo-hipofisaria o
de patología no tiroidea. Se distinguen en la práctica clínica dos grupos: uno con
alteración ligera con TSH entre 0,45 y 0,1 μU/mL y el severo con TSH< 0,1 μU/mL
(Surks et al, 2004; Galofré, 2007; Visser y Visser, 2013).
3.4.1. PREVALENCIA
La prevalencia varía en función de los distintos estudios, oscilando entre el 1 y
el 6% de la población (Robles et al, 2003), otros hablan del 3-8% (Papaleontiou y
Haymart, 2012) dependiendo de la sensibilidad de la técnica empleada para la
determinación de la TSH. También afecta más a ancianos y especialmente a las
mujeres. En poblaciones con suficiente yodo varía de 1% al 2,5% y aumenta al 9% en
zonas deficientes de yodo (Visser y Visser, 2013). En España la prevalencia de
hipertiroidismo en pacientes ancianos hospitalizados fue del 2,01% (Betancor et al,
2004) y en residencias del 0,82% (Ayala et al, 2001).
La importancia de esta entidad radica en conocer los pacientes que van a
evolucionar hacia un hipertiroidismo franco y la trascendencia clínica de éstos si se
mantiene la situación subclínica. En un estudio de la historia natural del hipertiroidismo
subclínico en mujeres mayores de 60 años se vio que evolucionaban a hipertiroidismo
franco con una frecuencia del 1% por año (Rosario, 2010). En otros estudios se ha
visto que los pacientes ancianos con hipertiroidismo subclínico que evolucionan a
hipertiroidismo franco se encuentran entre el 1 y el 5% por año (Parle et al, 1991;
Sundbeck et al, 1991; Visser y Visser, 2013). La progresión ocurre con más frecuencia
ACTUALIZACIÓN
50
en aquellos que tienen TSH< 0,1 μU/mL, en los que presentan Enfermedad de Graves,
nódulos con autonomía funcional o bocios nodulares.
3.4.2. ETIOLOGÍA
El hipertiroidismo subclínico está causado por las mismas alteraciones que
originan el hipertiroidismo franco. La causa más frecuente en los ancianos es un
exceso de dosis de levotiroxina, produciendo un hipertiroidismo subclínico exógeno.
Unas veces será intencional (por ejemplo, supresión de la TSH en los pacientes
con cáncer de tiroides) y otras veces será por sobretratamiento.
Del 20-40% de los pacientes mayores de 65 años en tratamiento con
levotiroxina tienen TSH baja (Somwaru et al, 2009).
Los requerimientos de T4 disminuyen con la edad. Pacientes ancianos
eutiroideos pueden tener de forma transitoria descensos en la TSH, porque la
secreción de TSH sigue un patrón pulsátil dentro de un ritmo circadiano, con semivida
muy breve, de unos 15 minutos.
ACTUALIZACIÓN
51
3.4.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Las principales consecuencias del hipertiroidismo subclínico son las
alteraciones en el metabolismo óseo, en la función cardíaca e incremento de la
mortalidad. Algunos estudios han observado que los pacientes ancianos tienen más
riesgo de padecer fibrilación auricular (hasta tres veces más que las personas
eutiroideas), agravamiento del angor o insuficiencia cardíaca preexistente,
osteoporosis, disminución del tiempo de sueño, de la calidad de vida y de la cognición
que aquellos que presentan TSH normal (Real y Ascaso, 2002; Ceresini et al, 2011;
Cooper y Biondi, 2012; Collet et al, 2012).
Los agentes dopaminérgicos, antiserotoninérgicos o glucocorticoides reducen
la concentración de TSH. La aspirina o la furosemida interfieren la unión de las
hormonas tiroideas a la tiroglobulina. Todas estas situaciones se deben investigar
cuando nos encontramos con un descenso de TSH.
3.4.4. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES
El tratamiento de estos pacientes no está exento de riesgos y debe
individualizarse. Dependerá fundamentalmente de los niveles de TSH (si tienen TSH<
0,1 μU/mL), de los factores de riesgo y su etiología. En el caso de que haya síntomas,
que aunque de forma dudosa estén en relación con este proceso, se puede intentar
tratamiento con dosis bajas de antitiroideos durante unos meses y si resulta eficaz
intentar tratamiento con radioyodo (Toft, 2001).
En los casos de hipertiroidismo por levotiroxina, será necesario el ajuste de la
dosis. Estos pacientes tendrán niveles de TSH suprimidos durante al menos 6-8
semanas. En el caso del cáncer de tiroides se aconseja mantener la TSH en rango
indetectable (Galofré, 2007).
ACTUALIZACIÓN
52
La observación periódica es una buena alternativa en pacientes ancianos con
hiperfunción subclínica endógena con TSH entre 0,1 y 0,45 μU/mL. Esto nos va a
ayudar a discernir los casos que van a requerir tratamiento con seguridad, de aquellos
en los que simplemente la vigilancia es suficiente para tener bajo control el trastorno
(García et al, 2001). Habrá que considerar la terapia con calcio y bifosfonatos en
aquellos que tengan densidad mineral ósea disminuida (Cooper, 2007; Cooper y
Biondi, 2012).
3.5. SÍNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO
Se define como una TSH normal (o baja) con T4 y T3 disminuidas. Estos
patrones en ocasiones son difíciles de interpretar porque pueden suceder como
consecuencia de enfermedades no tiroideas (Boelaert, 2013).
3.5.1. PREVALENCIA
La prevalencia del SEE es elevada en los ancianos alcanzando el 32% en
pacientes críticos hospitalizados (Song et al, 1991; Chopra, 1997; Iervasi et al, 2003;
Tognini et al, 2010). Elevándose al 60-70% en pacientes ingresados en UCI
(Chopra,1997; Adler y Wartofsky, 2007; Mingote et al, 2012) y viéndose una
prevalencia en otros estudios del 65% en pacientes mayores de 60 años
hospitalizados (Simons et al, 1990).
ACTUALIZACIÓN
53
3.5.2. ETIOLOGÍA
En los pacientes graves a menudo existe una supresión en la liberación de
hormonas hipofisarias, que puede ser de carácter endógeno a causa de la ausencia de
impulsos aferentes al hipotálamo o bien empeorar con el uso de determinados
fármacos con efecto directo sobre la glándula tiroides (por ejemplo la amiodarona y el
litio), indirectamente afectando a las concentraciones de TSH (por ejemplo, los
agentes dopaminérgicos, somatostatina o los glucocorticoides que actúan inhibiendo la
TSH) (Economidou et al, 2011), fijando la tiroglobulina (TBG) (por ejemplo, la heparina)
o impidiendo la conversión de T4 a T3 (por ejemplo, el propanolol o la amiodarona)
(Mitrou et al, 2011; Kundra y Burman, 2012). Se debe hacer el diagnóstico diferencial
con el hipotiroidismo de causa central y el hipertiroidismo subclínico a través de la
clínica y los datos analíticos, puesto que el SEE es una disfunción transitoria que se
suele normalizar una vez resuelta la enfermedad de base (Boelaert, 2013).
Las alteraciones a corto o largo plazo de la nutrición afectan al metabolismo de
las hormonas tiroideas en la periferia. En las personas eutiroideas obesas o delgadas
y en estado de inanición, la T3 total y la T3 libre en el suero disminuyen por debajo de
lo normal. La concentración sérica de T4 no suele modificarse. A medida que
disminuyen las concentraciones séricas de T3 se observa un aumento recíproco de las
concentraciones de la rT3, habitualmente hasta valores el doble de lo normal, esto se
debe a un aumento de su aclaramiento. Disminuye la desyodasa tipo 1 (disminuyendo
la conversión de la T4 a T3) por inhibición renal y hepática. Por otra parte se
incrementa el aclaramiento de la desyodasa tipo 3 por el hígado y las células
inflamatorias, aumentando la rT3. Las concentraciones séricas de T3 y rT3 se
normalizan rápidamente tras la administración de pequeñas cantidades de hidratos de
carbono. Muchos autores consideran la disminución de la T3 como un mecanismo de
ACTUALIZACIÓN
54
adaptación para ahorrar energía y excretar nitrógeno (DeGroot, 2010; Economidou et
al, 2011; Farwell, 2013).
En las biopsias analizadas de los pacientes críticos minutos después de fallecer
en la UCI, se observa como en el hígado y en el músculo esquelético, existe una
reducción de la desyodasa tipo 1 y aumenta la desyodasa tipo 3 (Economidou et al,
2011).
Los cambios de la función tiroidea son continuos y las anomalías
progresivamente más graves a medida que empeora la situación clínica del paciente.
La disfunción tiroidea que se observa asociada a la enfermedad puede dividirse en
tres estadios (Reed y Terry, 2004) (Tabla 5).
Tabla 5: Estadios del SEE
T4 LIBRE T3 LIBRE rT3 TSH
Estadio 1
(leve)
Normal ↓ hasta 50% ↑ hasta el doble Normal
Estadio 2
(moderada)
Aumentada ↓ hasta 90% ↑ hasta varias
veces
Normal
Estadio 3
(grave)
Disminuida Indetectable Variable Disminuida
En el estadio 3 o grave, los pacientes están muy enfermos y puede constituir la
fase preagónica de la enfermedad, siendo en estos pacientes la mortalidad muy
elevada (Miguel Bayarri et al, 2001).
Además de los cambios en la regulación de la TSH y de las anomalías del
metabolismo hormonal periférico, los pacientes también pueden presentar anomalías
de la función tiroidea atribuibles a alteraciones de las proteínas de transporte
circulantes y, especialmente en los pacientes con sepsis, debidas a la intensa
ACTUALIZACIÓN
55
disminución de la afinidad de la TBG. La enfermedad y la cirugía disminuyen el pico
pulsátil de TSH, presumiblemente reduciendo la liberación de TRH. La neuronas
específicas de la TRH en el núcleo periventricular del hipotálamo son necesarias para
estimular la síntesis de la TSH hipofisaria y regular a su vez la síntesis de la hormonas
tiroideas (Fliers et al, 2001; Fliers et al, 2006). En las autopsias de los pacientes con
SEE también se ha observado pérdida de la expresión de los genes de la TRH (Fliers
et al, 1997).
En los pacientes gravemente enfermos se observa una reducción de las
concentraciones séricas de la TSH, durante la fase de recuperación esta hormona
estimuladora puede aumentar por encima del intervalo normal y manteniéndose esta
elevación de la concentración hasta la normalización de los niveles de la T3 y de la T4
libre. Si el aumento de la concentración de la TSH se asocia a unas concentraciones
aún bajas de T4 libre, este patrón puede prestarse a confusión, puesto que a
excepción del contexto clínico, estos pacientes cumplen los criterios diagnósticos
analíticos del hipotiroidismo primario. Por regla general durante su seguimiento se
observa una normalización de la TSH y de la T4 antes de 1 a 2 meses (Reed y Terry,
2004).
Como se ha mencionado previamente es preciso distinguir el SEE de los
pacientes con hipotiroidismo de origen central, éste último será de más difícil
diagnóstico, cuando se trata de pruebas de laboratorio rutinarias sobre pacientes
críticos hospitalizados que no tenemos constancia de que presenten patología sobre el
hipotálamo o la hipófisis (Bao et al, 2012). Por lo que tendremos que sospecharlo,
siendo el pronóstico, manejo y tratamiento diferente.
ACTUALIZACIÓN
56
3.5.3. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Estas anormalidades en los parámetros analíticos de las hormonas tiroideas,
normalmente no se expresan clínicamente y se consideran una respuesta sistémica a
la enfermedad, tanto aguda como crónica (Farwell, 2013).
3.5.4. TRATAMIENTO Y DIFICULTADES
El tratamiento es controvertido, depende de si consideramos este síndrome
como un proceso fisiológico que se desencadena en respuesta a una enfermedad, por
lo que el uso de hormonas tiroideas empeoraría la situación, lo que tendríamos que
tratar sería la enfermedad de base, o bien si lo consideramos un cambio patológico
(Economidou et al, 2011; Farwell, 2013).
En los últimos estudios los niveles de T3 bajos, parecen ser un indicador de
mal pronóstico en los pacientes hospitalizados por problemas cardíacos e ICC
(Pingitore et al, 2005; Frey et al, 2013). También se ha visto esto en los pacientes con
enfermedad renal terminal en diálisis (Horacek et al, 2012). Por eso algunos autores
sugieren que se añada la determinación de los niveles de T3 en el APACHE de las
Unidades de Cuidados Intensivos (Wang et al, 2012). Existe la disyuntiva si se
debería considerar el tratamiento con hormonas tiroideas y cuáles (Kaptein et al,
2009). Aunque la mayoría de los estudios no consideran indicada la terapia (Farwell,
2008).
En la desnutrición que se produce tras las cirugías, se ha observado que una
intervención precoz con nutrición parenteral, previene el desarrollo del SEE (Bernal,
2005).
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57
En varios consensos de EE.UU y Canadá, recomiendan usar bolos de T3,
vasopresina, metilprednisolona e insulina en los donantes cardíacos cuya fracción de
eyección sea inferior al 45% (Zaroff et al, 2002; Ladenson, 2011).
Bernal en un estudio de 20 pacientes con clase III de la NYHA, vio que los
pacientes sometidos a infusión intravenosa de T3, presentaban una disminución en la
noradrenalina, del pro-BNP y de la aldosterona con un incremento en el volumen
telediastólico del ventrículo izquierdo (Bernal, 2005).
ACTUALIZACIÓN
58
4. INTERVALOS DE REFERENCIA DE LA TSH
En la última década existe un gran debate si se deberían aplicar los intervalos
de referencia de la TSH en las personas ancianas (Surks et al, 2010).
La TSH es la hormona más sensible en ausencia de disfunción del hipotálamo
y la hipófisis. Por lo que se están intentando determinar los límites de referencia de la
TSH, especialmente el límite superior (Surks et al, 2010).
En el estudio NHANES III (National Health and Nutricion Examination Survey
III) (Hollowel et al, 2002), realizado sobre población de los EE.UU, con un análisis
detallado de TSH, T4 y anticuerpos anti-tiroideos, se pudo observar como se
incrementaba la prevalencia de la TSH por encima de 4,5 μU/mL con la edad, más de
un 15% tenían más de 70 años sin enfermedad tiroidea o factores de riesgo para
enfermedad tiroidea. El 85% de esa población tenían una T4 normal, por lo tanto
diagnosticados de hipotiroidismo subclínico.
En el 2003, la American Association of Clinical Endocrinologists recomendó una
reducción en el límite superior de la TSH a 3,0 μU/mL (Baskin et al, 2002). Otros
expertos recomendaron disminuir el límite superior a 2,5 μU/mL (Stathatos y Wartofsky,
2002; Wartofsky y Dickey, 2005). Estas recomendaciones resultaron controvertidas
(Fatourechi et al, 2003; Surks et al, 2005). Si se admitía disminuir el intervalo superior
de la TSH se multiplicarían por cuatro los pacientes que presentaran hipotiroidismo.
En los últimos estudios se ha visto como la génetica influye tanto en las
concentraciones de TSH como en las hormonas tiroideas (Peeters et al, 2003; Atzmon,
2009 b).
Como la TSH varía dependiendo del género, edad y raza (Hollowell, et al.
2002; Surks y Boucai, 2010). En una revisión reciente, se exponen posibles razones
para las variaciones sufridas en la distribución Gaussiana de la TSH, en pacientes que
no tienen enfermedad tiroidea; debidas a una variación diurna exagerada, cambios en
ACTUALIZACIÓN
59
el ritmo circadiano de la TSH debido al trabajo, al ejercicio, a dormise demasiado
tarde, a mutaciones congénitas del receptor de la TSH o a la obesidad (Surks et al,
2005). Algún estudio añade la depresión como causa del incremento de la TSH (Orth
et al, 2001).
En varios estudios se ha observado como con la edad se incrementa la media
de la TSH, reflejando en esta población anciana de forma significativa un cambio en la
distribución de la TSH y apoyando el uso de unos límites específicos para las
referencias de esta hormona en la práctica clínica (Surks et al, 2007; Atzmon et al,
2009 a; Atzmon et al, 2009 b; Boucai y Surks, 2009).
ACTUALIZACIÓN
60
5. ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS EN EL ANCIANO
Desde 1960 se conoce que con la edad se incrementan los anticuerpos,
incluyendo los antitiroideos, tanto anti-TG como anti-TPO (Hackett y Beech, 1960;
Hijmans et al, 1984). Estos hallazgos son evidentes fundamentalmente en mujeres
mayores de 60 años (Mariotti et al, 1992). No se sabe si es debido a la enfermedad
autoinmune propia del tiroides o como consecuencia de la edad sobre el sistema
inmune sin estar directamente implicada la glándula tiroidea (Mariotti et al, 1998).
Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad tiroidea autoinmune no se
incrementa con la edad, salvo la asociada al hipotiroidismo. El pico de incidencia tanto
de la enfermedad de Graves como de la enfermedad de Hashimoto se da en la tercera
y cuarta década de la vida, el mixedema primario por encima de los 60 años (Mariotti
et al, 1992).
La prevalencia encontrada en algunos estudios como por ejemplo en Polonia,
hablan de autoinmunidad positiva para anti-TPO del 17,4%, con mayor frecuencia en
mujeres y sin encontrar diferencias significativas entre la población más joven y la
anciana (Bar-Andziak et al, 2012).
En pacientes ancianos hospitalizados la prevalencia ha sido 15,3% para los
anti-TPO y de 9,2% para los anti-TG, para ambos positivos del 19,3% (Szabolcs et al,
1995).
Se ha visto como en ancianos centenarios sanos no se incrementan los
anticuerpos tiroideos (Franceschi et al, 1995), mientras que en ancianos hospitalizados
si que aumentan (Szabolcs et al, 1995). Estos datos sugieren que el fenómeno de la
autoinmunidad tiroidea no es consecuencia de la edad en sí misma, más bien de la
expresión de la edad asociada a la enfermedad (Mariotti et al, 1998).
Parece que los anticuerpos detectados en el suero de los ancianos eutiroideos
tienen diferentes epítopos en la tiroglobulina, en comparación con los anticuerpos de la
ACTUALIZACIÓN
61
enfermedad tiroidea franca (Bouanani et al, 1993). Estos hallazgos no se confirman
para los anticuerpos anti-TPO (Aizawa et al, 1989).
Es común, observar en ancianos el hipotiroidismo primario autoinmune, con
una prevalencia del 0,5 al 6% en el franco y del 10-15% para el subclínico (Mariotti et
al, 1995; Chiovato et al, 1997). Asociándose el hipotiroidismo de forma significativa
con la positividad de los anticuerpos anti-TPO, pero no con los anti-TG (Hollowell et al,
2002).
En pacientes ancianos crónicos hospitalizados no se ha encontrado relación de
la positividad de los anticuerpos antitiroideos con la severidad de la enfermedad no
tiroidea, por lo que sólo recomiendan el cribaje de la autoinmunidad en aquellos casos
que tenga alteración de la TSH (Szabolcs et al, 1995).
ACTUALIZACIÓN
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6. COMORBILIDAD ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA
Existen diversas enfermedades asociadas a la disfunción tiroidea en los
ancianos, como las cardiovasculares, deterioro cognitivo y depresión, osteoporosis y el
deterioro funcional (Aggarwal y Razvi, 2013).
Los niveles elevados de TSH se asocian con un incremento en la mortalidad
debido a enfermedad coronaria en mujeres, pero no se ha encontrado asociación entre
la disfunción tiroidea y el riesgo de hospitalización por infarto agudo de miocardio
(Asvold et al, 2012).
El hipotiroidismo subclínico puede asociarse con alteraciones cardiovasculares
si la TSH es superior a 10 μU/mL, pero sin encontrar evidencia de que la población
con TSH inferior a 10 μU/mL las sufran (Biondi et al, 2002; Hyland et al, 2013). Otros
estudios demuestran que la TSH elevada está asociada con mayor riesgo
cardiovascular independientemente de la edad o la existencia de patología vascular
previamente conocida (Völzke et al, 2007).
El hipertiroidismo subclínico está asociado con un incremento en la incidencia
de insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular y mortalidad,
fundamentalmente cuando la TSH es inferior a 0,1 μU/mL (Collet et al, 2012). Otro
estudio de pacientes ancianos con elevado riesgo cardiovascular con hipertiroidismo
subclínico persistente observa como se incrementan el número de hospitalizaciones a
consecuencia de la insuficiencia cardíaca congestiva (Nanchen et al, 2012).
Existe controversia en los distintos estudios en la asociación del hipotiroidismo
subclínico y el deterioro cognitivo en los ancianos (Cook et al, 2002).
El hipertiroidismo subclínico se asocia con una elevada incidencia de deterioro
cognitivo, pero sin evidencia de que el uso de fármacos antitiroideos sirvan para
ACTUALIZACIÓN
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mejorar la demencia (Gan y Pearce, 2012). En otro estudio en varones reclutados en
la comunidad, mayores de 70 años, se encontró que valores de T4 elevados al inicio
predecían la aparición de demencia durante una media de 5,9 años de seguimiento
(Yeap, et al, 2012).
Algunos estudios han visto asociación entre disfunción tiroidea y depresión
(Cook et al, 2002).
Pero otros observacionales no han demostrado la asociación de hipotiroidismo
subclínico con alteraciones metabólicas, deterioro cognitivo, depresión o
empeoramiento de la calidad de vida (Park et al, 2010).
Otros concluyen que los niveles elevados de TSH son significativamante más
elevados en ancianos centenarios (con edad media de 98 años), en comparación con
los casos controles (p<,001) (Atzmon et al, 2009 a). Esto quizás sea un mecanismo
adaptativo para prevenir el catabolismo en los ancianos (Van Den Beld et al, 2005;
Papaleontiou y Haymart, 2012). O debido a una predisposición génetica (Atzmon et al,
2009 a).
El hipotiroidismo subclínico está asociado con una mayor supervivencia en los
ancianos (Gussekloo et al, 2004). Mientras que el hipertiroidismo subclínico está
asociado a mayor mortalidad fundamentalmente cardiovascular (Parle et al, 2001).
Por lo que el hipotiroidismo subclínico no debería tratarse de forma rutinaria si
la TSH es inferior a 10 μU/mL y si el paciente está asintomático. En el hipertiroidismo
subclínico debería ser evaluado el riesgo cardiovascular y la comorbilidad, para tomar
la decisión de comenzar el tratamiento con antitiroideos, especialmente en aquellos
pacientes que tienen TSH inferior a 0,1 μU/mL (Aggarwal y Razvi, 2013).
Muchos estudios relacionan la disfunción tiroidea con el riesgo de fractura de
cadera especialmente en mujeres e incluso con el de la fractura vertebral, si
presentaban niveles de TSH ≤ 0,1 μU/mL (Bauer et al, 2001). Aunque en otros
estudios se ha observado que eran los hombres los que tenían más riesgo que las
mujeres de padecer fracturas de cadera (Schuit et al, 2004).
ACTUALIZACIÓN
64
Recientemente se han publicado dos estudios que ponen en relación el
hipotiroidismo subclínico con el síndrome metabólico en los ancianos (Waring et al,
2012; Heima et al, 2012).
La enfermedad tiroidea subclínica endógena se ha visto que no se relaciona
con las alteraciones físicas, función cognitiva, depresión y mortalidad en ancianos
(Jongh et al, 2011). Esto hace que no se puedan atribuir determinados síntomas a la
disfunción subclínica, cuestionando si su tratamiento tendría efectos beneficiosos.
En los últimos estudios no se ha encontrado evidencia entre la disfunción
tiroidea subclínica y que ésta produzca una reducción en la capacidad funcional de los
ancianos o disminuya las actividades básicas de la vida diaria (Virgini et al, 2013;
Formiga et al, 2013), aunque en este estudio de Virgini et al, se realizó un
seguimiento de los pacientes durante una media de 3,2 años, pero se excluían los
ancianos con MM <24/30 y en los que se detectaba un deterioro funcional. Sin
embargo otros concluyen que los ancianos con niveles bajos de TSH, pero dentro del
intervalo considerado normal, se asocian al deterioro cognitivo y la demencia (Moon et
al, 2014).
Respecto al SEE se ha relacionado con la tuberculosis, infartos de miocardio,
cirugía general, traumatológica y en operaciones con by-pass coronarios (Plikat et al,
2007).
La concentración de T3 baja, se ha visto que es un factor directamente
implicado en la evolución y mal pronóstico de los pacientes con enfermedad cardíaca
(Iervasi et al, 2003). Está asociado con peor recuperación funcional una vez dados de
alta los pacientes con infarto cerebral agudo (Alevizaki et al, 2007).
El SEE se asocia también con la enfermedad crónica, como la EPOC,
(Karadag et al, 2007).
En el caso de los pacientes con insuficiencia renal aguda, la alteración tiroidea
más frecuentemente asociada es el SEE, recuperándose a medida que mejora la
función renal (Iglesias et al, 2013 a).
ACTUALIZACIÓN
65
En el estudio realizado en una UCI por Plikat et al, se vio como en cuanto al
SEE, los pacientes que tenían la T3 disminuida tenían menor superviviencia y peor
pronóstico de la enfermedad (Plikat et al, 2007).
ACTUALIZACIÓN
66
7. MORTALIDAD ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA
No existen estudios concluyentes que demuestren que el hipotiroidismo
subclínico se asocie a una mayor mortalidad por cualquier causa (Imaizumi et al,
2004). Igualmente no existe una evidencia clara que demuestre que el tratamiento con
levotiroxina disminuya la mortalidad (Surks et al, 2004).
El hipertiroidismo franco y menos frecuentemente el hipertiroidismo subclínico
se asocian a cambios cardiovasculares como: elevación de la presión arterial,
intolerancia al ejercicio, aumento del riesgo de padecer fibrilación auricular e
incremento de la masa cardíaca, especialmente la hipertrofia ventricular izquierda en
el subclínico, con el consiguiente aumento de la mortalidad por esta causa (Dorr et al,
2005). Varios estudios han encontrado que los niveles bajos de TSH se asocian con un
incremento de la mortalidad cardiovascular en ancianos (Rodondi et al, 2008;
Papaleontiou y Haymart, 2012). Parle y colaboradores vieron como una sola medición
de TSH baja en personas mayores de 60 años estaba asociada con un aumento de la
mortalidad por todas las causas y en particular la mortalidad debida a enfermedades
circulatorias y cardiovasculares (Parle et al, 2001). Otros estudios sugieren que el
descenso de la TSH y el incremento de la T4 aumentan la mortalidad en pacientes
ancianos (Gussekloo et al, 2004; Singer, 2006; Gussekloo et al, 2006).
Los niveles bajos de T3 característicos del SEE son un potente predictor de
mortalidad en los pacientes con ICC (Moruzzi et al, 1996; Iervasi et al, 2003; Pingitore
et al, 2005; Frey et al, 2013) o en los pacientes tras un transplante de médula ósea
(Vexiau et al, 1993), en pacientes en hemodiálisis, con insuficiencia respiratoria aguda
(Koenig, 2008) y con infartos cerebrales agudos (Alevizaki et al, 2007).
ACTUALIZACIÓN
67
En otros estudios se ha observado también que la presencia del SEE está
asociado con un incremento en la mortalidad en pacientes críticos (Maldonado et al,
1992; Tognini et al, 2010). En un estudio realizado sobre enfermos ingresado en UCI
en España, de V. Miguel Bayarri et al, observaron como la patología isquémica aguda
presentaba menor prevalencia de SEE que el resto de las patologías y que aquellos
pacientes que desarrollaban el SEE tipo II descrito con anterioridad tenían mayor
mortalidad (Miguel Bayarri et al, 2001).
El síndrome de la T3 baja se ha confirmado como el factor pronóstico más
importante para la supervivencia a corto plazo en pacientes ancianos (Bossoni et al,
2002 a), observándose una correlación inversa de la mortalidad con los niveles de T3
(Tognini et al, 2010).
En los últimos estudios de pacientes muy ancianos se apoya que el síndrome
de T3 baja sea un factor pronóstico independiente de supervivencia a corto plazo, pero
no a largo plazo. En los pacientes ancianos eutiroideos, el aumento de los niveles de
T4 es un marcador débil de peor supervivencia a largo plazo (Alfieri et al, 2013). Se
ha visto que las alteraciones en los test de disfunción tiroidea durante la
hospitalización están asociados con la mortalidad a largo plazo en pacientes ancianos,
en particular los niveles de T3 baja que se relacionan con todas las causas de
mortalidad y las cardiovasculares (Iglesias et al, 2013 b).
En los pacientes de UCI, la T3 es el factor más potente para predecir
mortalidad, superior a la PCR y al NT-proBNP. Por lo que sus autores recomiendan
añadir los niveles de T3 al APACHE II, para predecir la mortalidad y gravedad en los
pacientes ingresados en UCI (Wang et al, 2012).
ACTUALIZACIÓN
68
8. CRIBAJE DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA EN LOS
ANCIANOS
La conveniencia de realizar un cribaje de disfunción tiroidea en los ancianos es
objeto de gran controversia. Hay autores que apoyan la determinación sistemática de
TSH a todos los ancianos, mientras que otros consideran que no está justificado
(Goldberg y Chavin, 1997; Attia et al, 1999).
En el caso de los pacientes ancianos hospitalizados Simons et al,
recomendaban en base a sus resultados el cribaje de estos pacientes, puesto que no
presentaban síntomas de enfermedad tiroidea al ingreso (Simons et al, 1990), años
más tarde Rotman-Pikielny et al, llegaban a la misma conclusión (Rotman-Pikielny et
al, 2008). Y es lo mismo que se concluía en el estudio de Trivalle, debido al curso
oligosintomático de estos pacientes (Trivalle et al, 1996). El estudio que hizo Canaris
et al, sobre población con intervalo de edad entre los 20-87 años, también sugería
que el cribaje sería efectivo, porque no existían diferencias en la prevalencia de los
síntomas que tenían los eutiroideos con respecto a los que se les diagnosticaba de
hipofunción tiroidea (Canaris et al, 2013).
Los expertos de la Asociación Americana del Tiroides recomiendan iniciar el
cribaje de disfunción tiroidea a todos las personas mayores de 35 años, realizando una
determinación de TSH cada 5 años (Ladenson et al, 2000). Otros lo recomiendan en
personas mayores especialmente en mujeres (Baskin et al, 2002).
Los siguientes puntos apoyarían el cribaje (Pedreira y Robles, 2003):
Determinar la TSH es una prueba sencilla y relativamente barata.
ACTUALIZACIÓN
69
Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo no conocido en ancianos
tienen una elevada prevalencia.
El hipotiroidismo subclínico puede progresar a hipotiroidismo franco y
asociarse con dislipemias y deterioro cognitivo.
El hipertiroidismo subclínico se asocia con una mayor incidencia de
fibrilación auricular, osteopenia y mayor mortalidad cardiovascular
(Parle et al, 1991).
Los síntomas de la disfunción tiroidea en ancianos se pueden confundir
con el envejecimiento normal.
En la población anciana sana institucionalizada un alto porcentaje de la
disfunción tiroidea pasa desapercibido sólo con la exploración clínica.
Existe un tratamiento fácil con efectos beneficiosos.
Por otra parte hay algunos autores que no recomiendan el cribaje de los
pacientes hospitalizados, puesto que si el resultado es un SEE, no se va a poder
ofrecer un tratamiento hormonal sustitutivo eficaz (Brent y Hershman, 1986), aunque
otros estudios apoyan la determinación no sólo de TSH, también de T4 y T3 porque se
ha comprobado que la T3 baja es el factor pronóstico más importante de supervivencia
en pacientes ancianos hospitalizados (Tognini et al, 2010).
ACTUALIZACIÓN
70
9. HISTORIA NATURAL DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
SUBCLÍNICA EN EL ANCIANO
En los últimos años la disfunción tiroidea subclínica en los ancianos está
originando debate. Para algunos autores existen cambios familares, géneticos,
medioambientales que modifican la TSH (Lauberg et al, 2011) y por otra parte
contamos con un intervalo de referencia de la TSH no ajustado para la población
anciana, por lo que su diagnóstico podría estar sobreestimado (Andersen et al, 2002;
Boucai et al, 2009). Con la edad pueden aumentar los niveles de TSH, unos postulan
que es debido a cambios en la glicosilación de la TSH, con una consecuente
disminución de su actividad biológica, otros dicen que es debido a una disminución en
la sensibilidad del tiroides por la TSH (Tabatabaie y Surks, 2013), que podría ser por
la influencia no sólo de la edad, también de determinados medicamentos (Surks et al,
2007).
El hipotiroidismo subclínico normalmente es reversible en muchos casos,
especialmente cuando las concentraciones de TSH son inferiores a 10 μU/mL (Díez et
al, 2005 b). Si la TSH es superior a 10 μU/mL, el sexo es femenino y existe la
presencia de anticuerpos anti-TPO se asocia el riesgo de progresar a hipotiroidismo
franco. Otros autores a la positividad de los anticuerpos anti-TPO, añaden la ingesta
elevada de yodo como factores de riesgo para desarrollar hipotiroismo franco (Li et al,
2008). La TSH superior a 2,5 μU/mL y la presencia de anticuerpos antitiroideos eran
factores de riesgo a largo plazo para desarrollar hipotiroidismo en tres estudios
longitudinales (Vanderpump et al, 1995; Li et al, 2008; Walsh et al, 2010). El intervalo
anual de progresión a enfermedad franca era de aproximadamente el 4% en mujeres
con aumento de la TSH y anticuerpos antitiroideos positivos, del 2,4% de estos sólo
ACTUALIZACIÓN
71
con TSH elevada y del 1,3% con anticuerpos tiroideos positivos (Cooper y Biondi,
2012).
Un estudio de una gran población mostró que los pacientes con hipotiroidismo
subclínico volvían a tener la TSH en rango considerado normal aproximadamente en
un 60% en un intervalo de unos 5 años y únicamente el 2,9% de la población
progresaba a hipotiroidismo con TSH superior a 10 μU/mL (Meyerovitch et al, 2007).
Otro estudio en ancianos ha encontrado que sólo en el 56% de los
hipotiroidismos subclínicos sin tratamiento persistía la elevación de la TSH después de
4 años (Somwaru et al, 2012).
En algunos estudios longitudinales se concluye que la TSH entre 2,5 y 4,0
μU/mL combinada con la positividad de los anticuerpos tiroideos aumenta el riesgo de
desarrollar hipotiroidismo a largo plazo (Walsh et al, 2010).
En otro estudio sobre mujeres con hipotiroidismo subclínico se observó que
después de un periodo de seguimiento de 9,2 años el 28% de las pacientes
desarrollaban hipotiroidismo franco, el 68% continuaban con el hipotiroidismo
subclínico y sólo el 4% se normalizaban, ninguna desarrolló hipertiroidismo. Esta
evolución a hipotiroidismo franco depende fundamentalmente de los niveles iniciales
de TSH, como se ha visto en otros estudios (Vanderpump et al, 1995), de la reserva
tiroidea (incremento de la T3 después de la administración de la TRH) y de la
positividad de los anticuerpos anti-TPO (Huber et al, 2001).
En otro estudio realizado sobre 40 pacientes con hipotiroidismo subclínico
normalizaron su TSH con una media de seguimineto de 18 meses, 25 pacientes lo
hicieron en el primer año y 27 pacientes durante el segundo año, 10 pacientes al
cuarto o quinto año, sólo cuatro pacientes disminuyeron la TSH por debajo de 2
μU/mL. La normalización no se relacionaba con la autoinmunidad tiroidea ni con otros
factores clínicos (Díez et al, 2005 b). Pero sin existir relación entre la persistencia de
hipotiroidismo subclínico con los efectos adversos cardiovasculares (Hyland et al,
2013) o la mortalidad (De Jongh et al, 2011).
ACTUALIZACIÓN
72
Estos últimos estudios cuestionan si es preciso tratar el hipotiroidismo
subclínico, puesto que puede ser debido a una elevación transitoria de la TSH, el
beneficio del tratamiento es incierto y además se puede llevar a una sobredosificación
de levotiroxina en los ancianos (Tabatabaie y Surks, 2013).
Es importante conocer si los pacientes tienen verdaderamente hipotiroidismo
subclínico, qué factores de riesgo presentan y sin son subsidiarios de recibir o no
tratamiento sustitutivo.
El descenso persistente de la TSH en el hipertiroidismo subclínico, también se
ha estudiado recientemente. En una gran cohorte de población se vio como la TSH,
volvía al rango considerado normal en el 50% de la población a los 5 años
(Meyerovitch et al, 2007). En otro estudio se ha visto como los pacientes con TSH baja
volvían a la normalidad en un 17,2% a los 2 años y en un 35,6% a los 7 años.
(Vadiveloo et al, 2011). Otros autores concluyeron que el 41% de los pacientes con
TSH baja volvían a la normalidad aproximadamente en un intervalo de 2 años
(Fortinsky et al, 2012). Ambos estudios tienen hallazgos similares, menos del 10%
progresan a hipertiroidismo franco (Tabatabaie y Surks, 2013). Estos mismos estudios
han visto en el caso del primero para población general, la asociación del
hipertiroidismo subclínico con las enfermedades cardiovasculares no letales y con la
mortalidad (Vadiveloo et al, 2011) y en el caso del segundo como en pacientes
ancianos no existía asociación con la mortalidad cardiovascular (Fortinsky et al, 2012).
En otro estudio de Reino Unido, el 11,8% de los pacientes con hipertiroidismo
subclínico endógeno progresaban a hipertiroidismo franco, pero en mayor proporción
los que tenían TSH< 0,1 μU/mL con un 20,3%, en comparación con el 6,8% para
aquellos con TSH entre 0,1 - 0,39 μU/mL (Das et al, 2012).
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APORTACIÓN PERSONAL
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APORTACIÓN PERSONAL
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HIPÓTESIS DE TRABAJO
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HIPÓTESIS DE TRABAJO
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HIPÓTESIS DE TRABAJO
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HIPÓTESIS DE TRABAJO
En el estudio transversal:
En los pacientes ancianos durante el ingreso hospitalario por
enfermedad aguda si se realiza el cribaje de función tiroidea aumentará
la detección de la disfunción tiroidea no conocida, permitiendo su
diagnóstico temprano y su tratamiento con eficacia incuestionable.
La identificación temprana de la disfunción tiroidea durante el ingreso
hospitalario nos permitirá la mejora de otros aspectos clínicos y
analíticos, que se encuentran relacionados con esta patología como
pueden ser, el perfil lipídico, la cardiopatía isquémica, fibrilación
auricular, osteoporosis, deterioro funcional y cognitivo, e incluso llegar
a predecir la gravedad y la mortalidad intrahospitalaria.
En el estudio de seguimiento:
En los pacientes ancianos con disfunción tiroidea subclínica o no
susceptible de tratamiento, el seguimiento de dicha disfunción a lo largo
de los meses nos mostrará como alcanzan el grado de eutiroidismo de
forma espontánea y la disminución de la expresión de los anticuerpos
anti-tiroideos, una vez resuelto el proceso agudo. Lo que hará
plantearnos la necesidad o no de tratamiento farmacológico en la
disfunción tiroidea asintomática.
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OBJETIVOS
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OBJETIVOS
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OBJETIVOS
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OBJETIVOS
Los objetivos principales del presente proyecto de investigación
son:
En el estudio transversal:
1. Determinar la prevalencia de disfunción tiroidea (hipotiroidismo clínico,
hipotiroidismo subclínico, hipertiroidismo franco, hipertiroidismo subclínico y
SEE) en pacientes ingresados en una Unidad Geriátrica de Agudos, por
cualquier motivo.
2. Cuantificar el título de anticuerpos antitiroideos para determinar la prevalencia
de enfermedad tiroidea autoinmune.
3. Conocer la etiología más frecuente de la disfunción tiroidea en pacientes
ingresados.
4. Demostrar la asociación de la disfunción tiroidea con los tratamientos de uso
más común en ancianos, la comorbilidad, el deterioro funcional y mental.
5. Demostrar la asociación de la disfunción tiroidea y la mortalidad
intrahospitalaria en una UGA.
En el estudio de seguimiento:
1. Valorar el comportamiento de la disfunción tiroidea asintomática diagnosticada
al ingreso a lo largo del tiempo.
2. Analizar las características clínicas, analíticas, funcionales y mentales que
predicen la normalización de la disfunción tiroidea asintomática, con el paso de
los meses.
OBJETIVOS
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Los objetivos secundarios:
En el estudio transversal:
Conocer las características clínicas y analíticas de una población geriátrica
hospitalizada en una Unidad de Agudos.
Conocer los fármacos de uso más común en ancianos hospitalizados.
Conocer la morbilidad y la mortalidad durante el ingreso hospitalario.
En el estudio de seguimiento:
1. Conocer las características clínicas y analíticas de los pacientes con disfunción
tiroidea asintomática a lo largo de los meses.
PACIENTES Y MÉTODOS
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PACIENTES Y MÉTODOS
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PACIENTES Y MÉTODOS
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PACIENTES Y MÉTODOS
1. SUJETOS DE ESTUDIO
El estudio se realizó en pacientes mayores de 65 años ingresados en el
Servicio de Geriatría del Hospital General de Segovia, bien procedentes del Servicio
de Urgencias como consecuencia de un proceso agudo intercurrente, de las Consultas
Externas del Servicio de Geriatría o por ingreso programado para estudio desde
Atención Primaria. El periodo de inclusión fue desde el 1 de mayo del 2005 al 30 de
abril del 2006, con un periodo de seguimiento a su vez de 12 meses para los pacientes
con disfunción tiroidea no tratada.
Criterios de inclusión:
Se incluyeron en el estudio transversal todos aquellos pacientes que firmaron
el consentimiento informado bien ellos mismos o sus familiares en
representación.
PACIENTES Y MÉTODOS
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Criterios de exclusión:
Todos los pacientes que no firmaron el consentimiento informado.
En el estudio transversal y longitudinal todos aquellos pacientes a los que no
se les pudo extraer la analítica completa para los test de función tiroidea (TSH,
T4 y T3), por cualquier motivo (cambio de residencia, imposibilidad de
seguimiento, mal procesamiento de la muestra, éxitus etc)
En el estudio de seguimiento aquellos pacientes que tenían normofunción
tiroidea al ingreso en la UGA o cuando iniciaban tratamiento específico para la
disfunción tiroidea.
PACIENTES Y MÉTODOS
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2. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL
Uno de los objetivos ha sido estimar la prevalencia de disfunción tiroidea en la
población anciana hospitalizada. Se puede esperar encontrar por los datos extraídos
de la literatura una prevalencia entre el 6 y 15%. En función de un hipotético punto
medio de dicha prevalencia, el tamaño calculado de la muestra fue de 420 casos, con
una confianza del 95,5% y una precisión del ± 2,75%, a los que se debería añadir
alrededor de un 10% para prevenir las posibles pérdidas de datos.
La cuantificación en cada paciente participante de las concentraciones de TSH
y hormonas tiroideas nos permitirá establecer la proporción de individuos con las cinco
formas de disfunción tiroidea contempladas. A su vez subdividir el SEE en los 6 tipos
que presentaremos a continuación. Mediante la determinación de anticuerpos
antitiroideos se pretende averiguar la proporción de pacientes con enfermedad
tiroidea autoinmune asintomática y estimar la etiología en los casos de disfunción
tiroidea. Los datos obtenidos permitirán también el cálculo de las frecuencias de
presentación de las distintas formas y grados de la disfunción tiroidea en los pacientes
divididos por grupos de edad y género. También podremos examinar las asociaciones
entre las disfunciones tiroideas y las distintas variables clínicas y analíticas recogidas
en los formularios.
PACIENTES Y MÉTODOS
90
3. DISEÑO DEL ESTUDIO
El estudio se efectuó completando un formulario por paciente que incluía datos
de naturaleza clínica y datos analíticos. Los datos clínicos, que se detallarán más
adelante, se obtuvieron a través de la revisión de la historia clínica, anamnesis y
exploración física de los pacientes.
Tras el ingreso se procedía a la extracción analítica de una muestra de sangre
venosa antecubital. La extracción se realizaba de forma simultánea a la necesaria para
la evaluación analítica del paciente a las 8:00 horas de la primera mañana laboral,
siendo inmediatamente centrifugada y refrigerada a -20ºC hasta el análisis, por un
analizador de electroemiluminiscencia (Roche). Para los propósitos de este estudio se
determinarán las concentraciones séricas de TSH, T4 libre y T3 libre. La autoinmunidad
tiroidea mediante la cuantificación de los niveles de anticuerpos antitiroideos, es decir,
anti-TPO y anti-TG.
Los pacientes que fueron diagnosticados durante el ingreso de disfunción
tiroidea y que no recibían tratamiento específico para la misma fueron seguidos
durante un año. El estudio analítico (a excepción de los anticuerpos tiroideos) se
repitió al mes, tres y seis meses tras el alta hospitalaria. A los 12 meses se repitieron
también los anticuerpos antitiroideos junto con el resto de determinaciones.
Se registraron los siguientes datos (Anexo I y II):
Datos clínicos:
Datos de identificación y demográficos (edad, sexo).
Datos de exploración física: peso, talla, tensión arterial. Clasificando el bocio
según los diferentes estudios epidemiológicos en:
Estadio 0: bocio detectable sólo por la palpación y no visible, incluso
con el cuello extendido
Estadio I: bocio palpable y visible sólo con el cuello extendido
PACIENTES Y MÉTODOS
91
Estadio II: bocio visible con el cuello en posición normal
Estadio III: bocio de gran tamaño visible a considerable distancia
Datos del ingreso: con registro del motivo principal al alta.
Otros antecedentes patológicos: se recogieron mediante anamnesis detallada
todas las enfermedades padecidas por el paciente. Se tuvieron en cuenta
especialmente, por la relación con la disfunción tiroidea, las dislipemias,
cardiopatías y las enfermedades de origen autoinmune. Se distinguió
claramente entre la existencia de disfunción tiroidea previa realización del
estudio y la disfunción tiroidea detectada durante el estudio.
Fármacos de uso crónico: se registraron los fármacos utilizados para el
tratamiento de sus enfermedades. Especialmente aquellos que podían interferir
con la síntesis, secreción, transporte o metabolismo de las hormonas tiroideas,
tales como el litio, yoduros, amiodarona, bloqueantes beta-adrenérgicos,
anticomiciales, glucocorticoides. Se interrogó por la posible administración de
preparados que contuvieran hormonas tiroideas o fármacos antitiroideos.
Valoración funcional: La situación funcional al ingreso y al alta fue evaluada
mediante el Índice de Barthel y la Escala de incapacidad física del Servicio de
Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. El Ídice de Barthel en
su versión modificada de Shah, evalúa 10 actividades básicas de la vida diaria
con una puntuación que oscila entre 0 (máxima dependencia) a 100 (máxima
independencia) y se han establecido puntos de corte intermedios que ilustran el
grado de gravedad de la dependencia de otra persona para realizar dichas
actividades (0-20: total; 20-40: severa o ayuda continua de una persona fuerte
o entrenada; 40-60: moderada o ayuda frecuente de otra persona; 60-90: leve
o ayuda ocasional de una persona, y > 90: habitualmente independiente en
domicilio) (Dorevitch et al, 1992). La escala de la Cruz Roja Física divide al
paciente en 5 grados distintos del 0 donde el paciente tiene la máxima
PACIENTES Y MÉTODOS
92
independencia al 5 que corresponde con la máxima dependencia (Salgado et
al, 2002 b).
Valoración mental: se utilizó la Escala de incapacidad psíquica del Servicio de
Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Esta escala divide al
paciente en 5 grados distintos del 0 donde se está totalmente normal al 5 que
corresponde con demencia muy evidente, con desconocimiento de los
familiares más cercanos, con vida vegetativa con o sin agresividad e
incontinencia total (Salgado et al, 2002 b).
Valoración social: se registró el lugar de residencia de los pacientes.
Datos analíticos:
Glucemia basal, creatinina, ácido úrico, proteínas totales y albúmina.
Perfil lipídico: colesterol, (HDL-colesterol, LDL-colesterol), triglicéridos.
Función tiroidea: TSH, T4 libre y T3 libre.
Autoinmunidad tiroidea: anti- TPO, anti-TG.
PACIENTES Y MÉTODOS
93
4. VARIABLES
Los datos obtenidos con las determinaciones de hormonas tiroideas y de TSH
se emplearon para clasificar a todos los participantes del estudio como eutiroideos o
bien como portadores de alguna disfunción tiroidea.
El diagnóstico de hipotiroidismo primario se considera cuando el paciente
presenta simultáneamente concentraciones de T4 libre por debajo del límite inferior de
la normalidad y concentraciones de TSH superiores al límite superior del intervalo de
referencia de esta hormona. Se consideran dos grados de hipofunción tiroidea:
hipotiroidismo franco, cuando se cumplen los dos criterios analíticos anteriores, e
hipotiroidismo subclínico, cuando el paciente presenta elevación de las
concentraciones de TSH en presencia de concentraciones normales de T4 libre.
El diagnóstico de hipertiroidismo franco queda establecido ante la presencia de
concentraciones de T4 libre o de T3 libre por encima del límite superior de la
normalidad, simultáneamente con concentraciones inhibidas de TSH. La presencia de
una concentración de TSH por debajo del límite inferior de la normalidad junto con
concentraciones normales de T4 libre y de T3 libre son diagnósticos de hipertiroidismo
subclínico.
PACIENTES Y MÉTODOS
94
La siguiente tabla 6 nos muestra las posibilidades diagnósticas finales:
Tabla 6: Posibilidades diagnósticas finales
Diagnóstico
TSH
Hormonas tiroideas
Función
tiroidea normal
Normal
Normales
Hipertiroidismo
franco
Baja
T4 libre o T3 libre elevada
Hipertiroidismo
subclínico
Baja
T4 libre y T3 normales
Hipotiroidismo
franco
Alta
T4 libre baja
Hipotiroidismo
subclínico
Alta
T4 libre normal
PACIENTES Y MÉTODOS
95
El diagnóstico de SEE se realiza cuando nos encontramos las siguientes
situaciones (Tabla 7):
Tabla 7: Posibilidades diagnósticas del SEE
TSH
T4 libre
T3 libre
Normal
Normal
Baja
Normal/baja*
Baja
Baja
Normal
Alta
Normal
*Esta situación podría corresponder a un hipotiroidismo de origen central
debiendo ser confirmado al mes del alta mediante la repetición de nuevas hormonas
tiroideas una vez controlada la situación aguda.
Los pacientes con SEE les clasificamos a su vez en 6 tipos según los niveles
de T4 y T3 libres: 4 de ellos con valores T3 baja y T4 normal o baja (tipo 1,TSH y T4
normal ; tipo 2, TSH baja y T4 normal; tipo 3, TSH y T4 bajas; y tipo 4,TSH normal y T4
baja) y 2 con T4 alta y T3 baja o normal (tipo 5, TSH y T3 normal; y tipo 6, TSH normal y
T3 baja). Quedando registrados en la siguiente tabla 8:
PACIENTES Y MÉTODOS
96
Tabla 8: Tipos de SEE
SEE
TSH
T4 libre
T3 libre
Tipo 1
Normal
Normal
Baja
Tipo 2
Baja
Normal
Baja
Tipo 3
Baja
Baja
Baja
Tipo 4
Normal
Baja
Baja
Tipo 5
Normal
Alta
Normal
Tipo 6
Normal
Alta
Baja
El hipotiroidismo secundario o central se diagnosticó cuando los niveles de T4
libre estaban bajos y cuando la TSH estaba normal o baja y asociada con lesión
hipotalámica-hipofisaria.
Según los resultados de las determinaciones de anticuerpos anti-TPO y anti-TG
los pacientes se clasificaron en grupos de autoinmunidad positiva, cuando el título de
alguno de estos anticuerpos era superior al intervalo de referencia, y autoinmunidad
negativa, cuando el título de ambos anticuerpos era normal.
Las determinaciones de hormonas tiroideas y de TSH se repitieron al mes, 3, 6
y 12 meses tras el alta hospitalaria. El resto de las exploraciones complementarias
relacionadas con el estudio de la patología tiroidea (ecografía tiroidea, anticuerpos
anti-receptor de TSH o TSI, etc) se realizaron en función de los hallazgos obtenidos
en la primera determinación y fueron encaminadas a realizar un diagnóstico etiológico
de la disfunción tiroidea.
PACIENTES Y MÉTODOS
97
Aquellos pacientes que iniciaron tratamiento para la disfunción tiroidea salieron
del estudio y tan sólo fueron seguidos durante el año previsto aquellos pacientes que
permanecieron sin tratamiento para el problema tiroideo. Obviamente los pacientes
que iniciaron el tratamiento fueron tenidos en cuenta a la hora de la evaluación
estadística y se contemplaron en el momento en el que iniciaron dicho tratamiento que
pudo ser al ingreso o en alguna de las evaluaciones realizadas tras el alta.
La cuantificación de TSH, T4 libre y T3 libre se realizó mediante un
inmunoensayo de electroquimioluminiscencia “ECLIA” en un analizador E170 (Roche
Diagnostics). La sensibilidad del ensayo para la TSH, T4 libre y T3 libre fue de 0,005
µU/ml, 0,3 pmol/l y 0,4 pmol/l, respectivamente. Los valores de referencia fueron: TSH
0,4 - 5,0 µU/ml; T4 libre 11 - 23 pmol/l; y T3 libre 3,95 - 6,8 pmol/l. El estado de
autoinmunidad tiroidea se evaluó mediante la determinación de anticuerpos anti-
peroxidasa y antitiroglobulina, mediante un ensayo inmunoabsorbente (ImmuLisa,
Immco Diagnostics, Inc, Buffalo, NY, USA). La positividad para los anticuerpos se
consideró cuando el título de anticuerpos fue de al menos 150 U/ml para los
anticuerpos antiperoxidas y de 50 U/ml para los antitiroglobulina.
PACIENTES Y MÉTODOS
98
5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos cuantitativos se han descrito como media ± desviación típica, en los
casos en que la distribución se ajustaba a una normal, y como mediana y recorrido
intercuartílico (Q1, Q3) en los casos en que no se cumplía esta condición. Los datos
cualitativos se han expresado como porcentajes o proporciones. Se han calculado
estimaciones puntuales y por intervalo de confianza del 95% para la prevalencia de
disfunción tiroidea total, así como la prevalencia de hipotiroidismo, hipertiroidismo,
SEE y enfermedad tiroidea autoinmune.
Para la comparación de medias de variables cuantitativas entre distintos grupos
de pacientes se ha empleado la prueba de la t de Student para datos no apareados en
casos de distribuciones normales y el test no paramétrico de Mann Whitney para datos
con grave desajuste sobre el modelo normal. Para la comparación de proporciones se
ha empleado la prueba de la Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher cuando ha
sido necesaria. Se ha tomado como límite para la significación estadística el valor de
p < ,05.
PACIENTES Y MÉTODOS
99
6. DIFICULTADES Y LIMITACIONES
El objetivo de este estudio fue investigar la prevalencia de disfunción tiroidea y
autoinmunidad tiroidea en una gran cohorte de pacientes ancianos hospitalizados, con
un diseño de corte transversal, y sin interferir en ningún momento con la actividad
clínica habitual en las revisiones de los pacientes. La limitación mayor fue la que se
deriva de la recolección de los datos de un gran número de sujetos, así como el
realizar un adecuado seguimiento por parte de los especialistas del Servicio de
Geriatría durante un año tras el ingreso hospitalario.
PACIENTES Y MÉTODOS
100
7. ASPECTOS ÉTICOS
Este proyecto fue presentado y aprobado por la Comisión Ética y de
Investigación del Hospital General de Segovia.
Cada uno de los pacientes y/o sus familiares (en caso de incapacidad) que
entraron a formar parte del estudio fue informado verbalmente y a través de un
documento de información al paciente. Asimismo, el paciente o sus familiares firmaron
un documento de consentimiento informado.
PACIENTES Y MÉTODOS
101
8. PLAN DE TRABAJO
El estudio de prevalencia se realizó durante un periodo de 12 meses. Durante
este tiempo se hizo el reclutamiento y el seguimiento durante otros 12 meses de los
ancianos hospitalizados de forma consecutiva, según fueron ingresando en el hospital,
se fueron cumplimentando los protocolos, realizando las extracciones sanguíneas y las
determinaciones bioquímicas (Anexo I y II).
102
RESULTADOS
103
RESULTADOS
104
RESULTADOS
105
RESULTADOS
1. RESULTADOS DEL ESTUDIO TRANSVERSAL
1.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Durante los meses de mayo de 2005 hasta abril de 2006, ambos inclusive, se
analizaron finalmente 450 pacientes ingresados en la Unidad Geriátrica de Agudos,
62% (279) mujeres y 38% (171) varones, siendo las mujeres mayoría estadísticamente
significativa con p<,001 (Chi2=25,92; 1 gl; p=,000).
La edad media de la serie completa fue de 85,53 6,57 años (IC 95%: 84,92 –
86,14) dentro de un rango de 61-101 con mediana de 86. Las mujeres con una edad
media de 86,25 6,55 años (IC 95%: 85,48 – 87,02) mayor que la edad de los
varones 84,36 6,46 años (IC95%: 83,39 – 85,34) siendo la diferencia
estadísticamente significativa con p<,05 (T=2,98; 448 gl; p=,003).
Un 65,1% (293 de 450) vivían en su propio domicilio y el restante 34,9% (157)
en residencia, siendo la diferencia significativa con p<,001 (Chi2=41,10; 1 gl; p=,000).
Entre las mujeres vivían en domicilio un 63,1% (176) y entre los varones un 68,4%
(117), esta diferencia no alcanzaba significación con p>,05 (Chi2=1,22; 1 gl; p=,249).
Respecto al resto de variables clínicas (IMC, tensión arterial sistólica y
diastólica y Barthel al ingreso) no existían diferencias significativas en cuanto al
género. En el Barthel al alta aparecían diferencias casi significativas con p>,05 pero
<,10, con mayor dependencia funcional las mujeres que los varones (Tabla 9).
RESULTADOS
106
Tabla 9: Características de la muestra. Comparación por GÉNERO
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste (Student / Mann-Whitney)
IMC (N=52) 27,24 ± 5,17 (25,81 ; 28,68)
17,14 – 44,44
Varones (N=23)
27,30 ± 6,31 (24,90 ; 29,70)
17,14 – 44,44 T=0,10 ; 50 gl ; P=,927 NS
U=314,500; P=,726
NS Mujeres (N=29)
27,17 ± 3,35 (25,72 ; 28,61)
22,84 – 35,56
TAS (N=440) 131,38 ± 27,08 (128,85 ; 133,92)
65 – 220
Varones (N=169)
130,36 ± 28,08 (126,10 ; 134,62)
80 – 220 T=0,63; 438 gl; P=,532 NS
U=21577,500; P=,306
NS Mujeres (N=271)
132,02 ± 26,46 (128,86 ; 135,19)
65 – 210
TAD (N=439) 72,65 ± 14,89 (71,26 ; 74,05)
30 – 120
Varones (N=169)
72,32 ± 14,67 (70,09 ; 74,55)
40 – 120 T=0,60; 437 gl ; P=,549 NS
U=21754,0; P=,406
NS Mujeres (N=270)
73,86 ± 15,05(71,06 ; 74,67)
30 – 118
Barthel ingreso
(N=446)
42,35 ± 39,74 (38,66 ; 46,05)
0 – 100
Varones (N=170)
43,29 ± 39,80 (37,27 ; 49,32)
0 – 100 T=0,40; 444 gl; P=,696 NS
U=22513,0; P=,466
NS Mujeres (N=276)
41,78 ± 39,77 (37,06 ; 46,49)
0 – 100
Barthel alta
(N=397)
52,58 ± 39,10 (48,72 ; 56,44)
0 – 100
Varones (N=154)
57,06 ± 38,73 (50,90 ; 63,21)
0 – 100 T=1,82 ; 395 gl ; P=,070 NS
U=16871,500; P=,096
NS Mujeres (N=243)
49,75 ± 39,16 (44,81 ; 54,70)
0 – 100
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
107
El tratamiento crónico más común eran los IECAS en un 21,8% de los
pacientes (98) siendo los porcentajes para varones y mujeres similares con p>,05. El
resto de tratamientos eran menos frecuentes con tasas menores al 10% y sin que
hubiera diferencias significativas entre géneros, con p>,05. Destacando el escaso
consumo de fármacos con acción directa sobre el tiroides (Tabla 10).
Tabla 10: Tratamiento crónico (N=450). Comparación por GÉNERO
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
LITIO Sí: 0% (0 )
No: 100% (450) --
YODURO Sí: 0% (0)
No: 100% (450) --
AMIODARONA Sí: 1,1% (5)
No: 98,9%(445)
Varones (N=171) Si: 0,6% (1) No: 99,4% (170) Chi2=0,14 ; 1 gl;
P=,711 NS Mujeres (N=279) Sí: 1,4% (4) No: 98,6%(275)
B-BLOQUEANTES Sí: 7,3% (33)
NO: 92,7% (417)
Varones (N=171) Si: 8,8% (15) No: 91,2 (156) Chi2=0,84 ; 1 gl;
P=,359 NS Mujeres (N=279) Sí: 6,5% (18) No: 93,5%(261)
IECAS Sí: 21,8% (98)
No: 78,2% (352)
Varones (N=171) Sí: 18,1% (31) No: 81,9% (140) Chi2=2,16 ; 1 gl;
P=,142 NS Mujeres (N=279) Sí: 24,0% (67) No: 76,0% (212)
ARA II Sí: 6,9% (31)
No: 93,1% (419)
Varones (N=171) Sí: 3,5% (6) No: 96,5% (165) Chi2=4,91 ; 1 gl;
P=,027 * Mujeres (N=279) Sí: 9,0% (25) No: 91,0% (254)
FENITOÍNA Sí:1,8%(8)
No:98.2% (442)
Varones (N=171) Sí:3,5%(6) No:96,5% (165) Chi2=4,73 ; 1 gl;
P=,03 * Mujeres (N=279) Sí:0,7%(2) No:99,3% (277)
GLUCOCORTICOIDES
Sí: 4,7% (21)
No: 95,3% (429)
Varones (N=171) Sí: 7,0% (12) No: 93,0% (159) Chi2=3,43 ; 1 gl;
P=,064 NS Mujeres (N=279) Sí: 3,2% (9) No: 96,8% (270)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
108
Un 55,6% de los pacientes, estaban diagnosticados de hipertensión arterial y
un 26,2% eran diabéticos. La hipertensión estaba más presente en mujeres (62%) que
en varones (45%) diferencia altamente significativa con p<,001. Las tasas de diabetes
eran similares en mujeres (28,3%) y en varones (22,8%) con p>,05. La proporción de
fumadores era tan sólo del 2,2%; 10 casos; pero 9 correspondían a varones siendo la
diferencia significativa con p<,001 (Tabla 11).
Tabla 11: Enfermedades crónicas. FRCV (N=450). Comparación por
GÉNERO
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
DIABETES Sí: 26,1% (118)
No: 73,8% (332)
Varones (N=171) Sí: 22,8% (39)No: 77,2% (132)
Chi2=1,66 ;1 gl ; P=,197
NS Mujeres (N=279) Sí: 28,3% (79)No: 71,7% (200)
HTA Sí: 55,6% (250)
No: 44,4% (94)
Varones (N=171) Sí: 45,0% (77)No: 55,0% (94) Chi
2=12,38 ; 1 gl ; P=,000**
Mujeres (N=279) Sí: 62,0% (173)No: 38,0% (106)
DISLIPEMIAS Sí:16,0%(72)
No:84,0% (378)
Varones (N=171) Sí:16,9%(29) No:83,1% (142)
Chi2=0,19; 1 gl ; P=,664
NS Mujeres (N=279) Sí: 15,4%(43) No:84,6% (236)
FUMADOR Sí: 2,2% (10)
No: 97,8% (440)
Varones (N=171) Sí: 5,3% (9) No: 94,7% (162)
Chi2=9,59 ; 1 gl ; P=,002**
Mujeres (N=279) Sí: 0,4% (1) No: 99,6% (278)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1% FRCV: Factores de riesgo cardiovascular
RESULTADOS
109
Las arritmias (tanto la fibrilación auricular como los bloqueos
auriculoventriculares sin implante de marcapaso) estaban presentes en el 34,4% de
los pacientes, con tasas semejantes entre géneros con p>,05. El 15,8% de los
pacientes habían presentado episodios de ICC, sin encontrar diferencias significativas
entre ambos géneros, al igual que ocurría con los episodios de angor (2,0%), la
proporción de pacientes con antecedente de IAM era de 7,1% afectando en mayor
porcentaje a varones que a mujeres de forma significativa con p<,01 (Tabla 12).
Tabla 12: Enfermedades crónicas cardiovasculares (N=450).
Comparación por GÉNERO
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
ARRITMIAS Sí: 34,4% (155)
No: 65,6% (295)
Varones (N=171) Sí: 32,2% (55)No:67,8% (116) Chi
2=0,64 ;1 gl ;P=,425
NS Mujeres (N=279) Sí:35,8%(100)No: 64,2% (179)
ICC Sí:15,8%(71)
No: 84,2%(379)
Varones (N=171) Sí: 12,3%(21) No: 87,7% (150) Chi
2=2,54 ; 1 gl ;P=,111
NS Mujeres (N=279) Sí:17,9% (50) No: 82,1% (229)
ANGOR Sí:2,0% (9)
No: 98% (441)
Varones (N=171) Sí:1,2% (2) No: 98,8% (169) Chi
2=0,97 ; 1 gl ; P=,32
NS Mujeres (N=279) Sí: 2,5%(7) No:97,5%(272)
IAM Sí:7,1%(32)
No:92,8%(418)
Varones (N=171) Sí: 11,1%(19) No:88,9% (152) Chi
2=6,68 ; 1 gl ; P=,010*
Mujeres (N=279) Sí:4,6% (13) No: 95,4% (266)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
110
Los motivos más frecuentes de ingreso de estos pacientes en la UGA fueron la
ICC (22,0%), como causa más común, seguida de la agrupación de infecciones
respiratorias/neumonías (15,8%), donde se observa que los varones presentaban
mayor prevalencia de forma significativa que las mujeres con p<,001. La tercera causa
más frecuente fueron los ACV (15,1%), seguidas de la patología coronaria (6,2%) y las
hemorragias digestivas tanto del tracto alto como bajo (7,3%), sin encontrar diferencias
significativas en cuanto al género, p>,05. Las reagudizaciones de los pacientes EPOC
(5,8%), fueron más frecuentes en varones (8,8%) que en mujeres (3,9%), con p<,05.
Por patología tumoral y sepsis se encontró una frecuencia del 3,8% (Tabla 13).
Tabla 13: Diagnóstico al alta (N=450). Comparación por GÉNERO
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
ICC Sí: 22,0% (99) No: 78,0% (351)
Varones (N=171) Sí: 19,3%(33) No: 80,7%(138) Chi
2=1,17 ; 1 gl ; P=,279
NS Mujeres (N=279) Sí: 23,7%(66) No: 76,3% (213)
ACV Sí:15,1%(68) No:84,9%(382)
Varones (N=171) Sí: 16,4%(28) No:83,6%(143)
Chi2=0,34 ; 1 gl ; P=,558
NS Mujeres (N=279) Sí: 14,3%(40) No: 85,7% (239)
EPOC reagudizado Sí: 5,8%(26) No: 94,2%(424)
Varones (N=171) Sí:8,8% (15) No:91,2%(156) Chi
2=4,54 ; 1 gl ; P=,033*
Mujeres (N=279) Sí:3,9%(11) No:96,1%(268)
Infección respiratoria/neumonía
Sí:15,8% (71) No:84,2%(379)
Varones (N=171) Sí: 22,8%(39) No:77,2%(132) Chi
2=10,25 ; 1 gl ; P=,001**
Mujeres (N=279) Sí:11,5% (32) No:88,5%(247)
RESULTADOS
111
Tabla 13 (continuación): Diagnóstico al alta (N=450). Comparación por
GÉNERO
IAM/Angor Sí:6,2% (28) No:93,8% (422)
Varones (N=171) Sí:6,4% (11) No: 93,6%(160) Chi
2=0,02 ; 1 gl ; P=,885
NS Mujeres (N=279) Sí:6,1% (17) No:93,9% (262)
Hemorragia digestiva Sí: 7,3%(33) No:92,7% (417)
Varones (N=171) Sí: 7,0%(12) No:93,0% (159) Chi
2=0,04 ; 1 gl ; P=,841
NS Mujeres (N=279) Sí:7,5%(21) No:92,5% (258)
Tumores Sí:3,8% (17) No:96,2%(433)
Varones (N=171) Sí:4,1% (7) No:95,9% (164) Chi
2=0,08 ; 1 gl ; P=,783
NS Mujeres (N=279) Sí:3,6% (10) No:96,4% (269)
Sepsis Sí:3,8% (17) No:96,2% (433)
Varones (N=171) Sí: 3,5%(6) No:96,5% (165) Chi
2=0,05 ; 1 gl ; P=,815
NS Mujeres (N=279) Sí:3,9% (11) No:96,1% (268)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva
ACV: Accidente cerebrovascular.
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
IAM: Infarto agudo de miocardio
RESULTADOS
112
1.2. CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS
Al analizar las distintas variables analíticas se observaba como las cifras
medias de glucosa en ayunas medida al ingreso eran superiores a las consideradas
dentro del intervalo de normalidad (131,24 ± 60,56 mg/dl), aunque sin existir
diferencias con respecto al género, con p>,05.
Los varones presentaban niveles significativamente menores con p<,05 en el
colesterol total, a expensas de la fracción del HDL colesterol en comparación con las
mujeres (41,15 ± 13,65 mg/dl vs 45,56 ± 16,13 mg/dl) (T= 2,53; 315 gl; P=,012). Sin
embargo no se encontraron diferencias significativas en cuanto al género con la
fracción de la LDL- Colesterol. Para el caso de los triglicéridos se encontraron
diferencias en cuanto al género, con p<,01, siendo la media superior en las mujeres en
comparación con los varones (103,04 ± 45,90 mg/dl vs 92,30 ± 41,00 mg/dl) (T= 2,40;
407 gl; P=,017) (Tabla 14).
RESULTADOS
113
Tabla 14: Características analíticas de riesgo cardiovascular (N=450).
Comparación por GÉNERO
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste (Student / Mann-Whitney)
GLUCOSA (mg/dl)(N=450)
131,24 ± 60,56 (125,63 ; 136,85)
24 – 819
Varones (N=171) 126,16 ± 51,06 (118,45 ; 133,87)
52 – 394 T= 1,40 448 gl P=,164 NS
U=21719,5 P=,111
NS Mujeres (N=279)
134,35 ± 65,60 (126,62 ; 142,08)
24 – 819
COLESTEROL TOTAL(mg/dl) (N=410)
151,87 ± 40,35 (147,95 ; 155,78)
42 – 274
Varones (N=160) 147,40 ± 39,16 (141,28 ; 153,51)
42 – 266 T= 1,80 408 gl P=,073 NS
U= 17534 P=,035 *
Mujeres (N=250) 154,72 ± 40,91 (149,63 ; 159,82)
46 – 274
HDL-Colesterol (mg/dl) (N=317)
43,78 ± 15,31 (42,09 ; 45,47)
3 – 96
Varones (N=128) 41,15 ± 13,65 (38,77 ; 43,54)
14 – 77 T= 2,53 315 gl P=,012 * U= 9985 P=,008**
Mujeres (N=189) 45,56 ± 16,13 (43,24 ; 47,87)
3 – 96
LDL-Colesterol (mg/dl) (N=317)
90,20 ± 46,09 (85,11 ; 95,29)
11 – 632
Varones (N=128) 87,44 ± 36,00 (81,14 ; 93,74)
11 – 199 T= 0,88 315 gl P=381 NS
U= 11312,5 P=,328
NS Mujeres (N=189)
92,07 ± 51,83 (84,63 ; 99,50)
11 – 632
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl)(N=409)
98,86 ± 44,32 (94,56 ; 103,17)
32 – 451
Varones(N=159) 92,30 ± 41,00 (85,87 ; 98,72)
32 – 245 T= 2,40 407 gl P=,017* U= 16502 P=,004**
Mujeres (N=250) 103,04 ± 45,90 (97,32 ; 108,74)
40 – 451
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
114
Los varones tenían valores de creatinina (1,59 ± 1,55 mg/dl) significativamente
más elevados con p<,01 (tabla 15) que las mujeres (1,25 ± 0,64 mg/dl), al igual que
ocurría con los niveles de ácido úrico con cifras de 6,89 ± 2,58 mg/dl vs 6,44 ± 2,89
mg/dl, p<,05.
Tabla 15: Características analíticas básicas (N=450). Comparación por
GÉNERO
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste (Student / Mann-Whitney)
CREATININA (mg/dl) (N=450)
1,38 ± 1,09 (1,28 ; 1,48)
0,50 – 19,00
Varones (N=171) 1,59 ± 1,55 (1,36 ; 1,83)
0,50 – 19,00 T= 3,30 448 gl P=,001** U= 17520 P=,000**
Mujeres (N=279) 1,25 ± 0,64 (1,17 ; 1,32)
0,50 – 7,20
PROTEÍNAS (g/dl)
(N=449)
6,16 ± 0,76 (6,09 ; 6,23)
3,6 - 10,1
Varones (N=170) 6,17 ± 0,76 (6,04 ; 6,27)
4,0 – 8,2 T=0,141 447 gl P=,888
NS
U= 23677,0 P=,977
NS
Mujeres (N=279) 6,17 ± 0,76 (6,07 ; 6,25)
3,6 – 10,1
ALBÚMINA (g/dl)
(N=447)
3,24± 0,56 (3,19 ; 3,29)
1,8 – 6,8
Varones (N=170) 3,26 ± 0,59 (3,23 ; 3,38)
1,8 – 4,4 T=0,744 445gl P=,458 NS
U= 23358,5 P=,888
NS
Mujeres (N=277) 3,26 ± 0,59 (3,19 ; 3,33)
1,8 – 6,8
ÁCIDO ÚRICO
(mg/dl) (N=449)
6,61 ± 2,78 (6,33 ; 6,89)
1,4 – 16,4
Varones (N=171) 6,89 ± 2,58 (6,52 ; 7,24)
1,6 – 16,1 T=1,675 447gl P=,095 NS
U= 20483 P=,014*
Mujeres (N=278) 6,44 ± 2,89 (6,13 ; 6,81)
1,4 – 16,4
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
115
Finalmente las concentraciones de T4 libre en los varones (16,38 ± 3,81 pmol/l)
tenían valores significativamente menores con p<,01 que las mujeres (17,50 ± 4,01
pmol/l). En el resto de las variables no se encontraron diferencias significativas entre
ambos géneros con p>,05 (Tabla 16).
Tabla 16: Características analíticas tiroideas (N=450). Comparación por
GÉNERO
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango Test de contraste (Student / Mann-
Whitney)
TSH (μU/ml) (N=450)
2,32 ± 3,74 (1,98 ; 2,71) 0,01 – 48,00
Varones (N=171) 2,06 ± 2,53 (1,68 ; 2,46) 0,07 – 21,41 T= 1,17 448 gl P=,243 NS
U= 22769 P=,454
NS Mujeres (N=279) 2,50 ± 4,31 (2,04 ; 3,10) 0,01 – 48,00
T4 LIBRE (pmol/l) (N=450)
17,07 ± 3,97 (16,73 ; 17,48) 2,80 – 44,00
Varones (N=171) 16,37 ± 3,81 (15,77 ; 16,94) 5,33 – 36,40 T= 2,98 448 gl P=,003** U= 19452,5 P=,001** Mujeres (N=279) 17,50 ± 4,01 (17,08 ; 18,03) 2,80 – 44,00
T3 LIBRE (pmol/l) (N=444)
3,58 ± 0,94 (3,49 ; 3,67) 1,28 – 9,10
Varones (N=170) 3,53 ± 0,92 (3,39 ; 3,67) 1,34 – 6,03 T= 0,930 442 gl P=,353 NS
U= 22587 P=,593
NS Mujeres (N=273) 3,61 ± 0,94 (3,50 ; 3,73) 1,28 – 9,10
ANTI-TPO (N=430)
12,85 ± 80,90 (6,09 ; 21,07) 0 - 1078
Varones (N=162) 11,25 ± 88,82 (1,07 ; 26,39) 0 - 1078 T= 0,536 428 gl P=,749 NS
U= 21529 P=,680
NS Mujeres (N=268) 13,82 ± 75,86 (6,24 ; 24,07) 0 – 695
ANTI-TG (N=430) 28,81 ± 244,97 (8,79 ; 57,00) 0 – 3000
Varones (N=162) 21,99 ±239,53 (0,00 ; 53,88) 0 – 3000 T= 0,450 428 gl P=,653 NS
U= 21170,5 P=131 NS Mujeres (N=268) 32,93 ±246,97 (6,98 ; 68,90) 0 – 3000
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
116
1.3. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
1.3.1. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
PREVIA AL INGRESO
La prevalencia de la disfunción tiroidea conocida previa al ingreso fue del 4,9%,
22 pacientes del total de la muestra, con un IC95%: 2,9% - 6,9%, siendo
significativamente mayor con p<,01 en mujeres (7,2%, 20 mujeres, IC95%: 4,1% -
10,2%) que en varones (1,2%, 2 varores, IC95%: 0,0% - 2,8%) (Tabla 17).
La disfunción tiroidea analizada previa excluía al SEE, puesto que eran
pacientes que se desconocía por nuestra parte la determinación de las tres hormonas
tiroideas anteriores al ingreso en la UGA.
No se encontró ningún varón de los que analizamos con hipotiroidismo
conocido.
La enfermedad tiroidea franca previamente conocida fue más frecuente que la
disfunción tiroidea subclínica 1,8% (IC95%: 0,6% - 3,0%) vs 0,7% (IC95%: 0,0% -
1,4%) para el hipotiroidismo y 2,0% (IC95%: 0,7% - 3,3%) vs 0,4% (IC95%: 0,0% -
1,1%) para el hipertiroidismo.
Tampoco encontramos ningún varón diagnosticado de hipertiroidismo
subclínico previo al ingreso (Tabla 17).
RESULTADOS
117
Tabla 17: Disfunción tiroidea previamente conocida (N=450). Comparación
por GÉNERO
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
DISF. TIROIDEA PREVIA (N=450)
4,9% (22) ( 2,9% - 6,9% )
Varones (N=171) 1,2% (2) ( 0,0% - 2,8% ) Chi2=8,20 ; 1 gl ; P=,004** Mujeres (N=279) 7,2% (20) ( 4,1% - 10,2% )
HIPOTIROIDISMO (N=450)
2,4% (11) ( 1,0% - 3,9% )
Varones (N=171) (-) ( - ) --
Mujeres (N=279) 3,9% (11) ( 1,6% - 6,2% )
Hipot. FRANCO (N=450) 1,8% (8) ( 0,6% - 3,0% )
Varones (N=171) (-) ( - ) --
Mujeres (N=279) 2,9% (8) ( 0,9% - 4,8% )
Hipot. SUBCLÍNICO (N=450)
0,7% (3) ( 0,0% - 1,4% )
Varones (N=171) (-) ( - ) --
Mujeres (N=279) 1,1% (3) ( 0,00 - 2,3% )
HIPERTIROIDISMO (N=450)
2,4% (11) ( 1,0% - 3,9% )
Varones (N=171) 1,2% (2) ( 0,0% - 2,8% ) Chi2=1,12 ; 1 gl ; P=,291 NS Mujeres (N=279) 3,2% (9) ( 1,1% - 5,3% )
Hiper. FRANCO (N=450) 2,0% (9) ( 0,7% - 3,3% )
Varones (N=171) 1,2% (2) ( 0,0% - 2,8% ) Chi2=0,41 ; 1 gl ; P=,523 NS Mujeres (N=279) 2,5% (7) ( 0,7% - 4,4% )
Hiper. SUBCLÍNICO (N=450)
0,4% (2) ( 0,0% - 1,1% )
Varones (N=171) (-) ( - ) --
Mujeres (N=279) 0,7% (2) (0,3% - 1,7%)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
DISF. TIROIDEA PREVIA: Disfunción tiroidea previa
Hipot. FRANCO: Hipotiroidismo franco
Hipot. SUBCLÍNICO: Hipotiroidismo subclínico
Hiper. FRANCO: Hipertiroidismo franco
Hiper. SUBCLÍNICO: Hipertiroidismo subclínico
RESULTADOS
118
1.3.2. PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA
DIAGNOSTICADA DURANTE EL INGRESO
La prevalencia de la disfunción tiroidea diagnosticada durante el ingreso fue del
11,7%, 53 pacientes del total de la muestra estudiada (IC95%: 8,8% - 14,8%),
excluyendo la posibilidad del SEE (Tabla 18).
Estos pacientes correspondían a aquellos que presentaban alteraciones
tiroideas que se podían clasificar dentro del hiper o el hipotiroidismo durante el
ingreso, existiendo la posibilidad de que fueran alteraciones tiroideas previas que con
tratamiento o sin él, persistieran o hubieran evolucionado a una nueva disfunción
tiroidea.
Se encontró mayor prevalencia de hipotiroidismo en la muestra con un 7,5%
(IC95%: 5,1% - 10,0%) con respecto al hipertiroidismo con un 4,2% (IC95%: 2,4% -
6,1%).
Siendo más frecuente para el caso del hipotiroidismo la disfunción subclínica
que la franca con el 6,2% (IC95%: 4,1% - 8,4%) y el 1,3% (IC95%: 0,4% - 2,4%),
respectivamente.
En el hipertiroidismo estaba más presente el franco que el subclínico, con una
prevalencia del 2,4% (IC95%:1,1% - 4,2%) y del 1,7% (IC95%: 0,7% - 3,3%),
respectivamente (Tabla 18).
Aunque en todos los casos de disfunción tiroidea la prevalencia fue superior en
las mujeres con respecto a los varones, no se encontraron diferencias significativas
con respecto al género en ninguna de las modalidades de afectación tiroidea, p>,05.
RESULTADOS
119
Tabla 18: Disfunción tiroidea diagnosticada durante el ingreso (N=450).
Comparación por GÉNERO
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
DISF. TIROIDEA DIAGNOSTICADA DURANTE EL INGRESO, excluyendo el SEE (N=450)
11,7% (53) (8,8% - 14,8%)
Varones (N=171) 9,3% (16) ( 4,9% - 13,8% ) Chi2=1,556 ; 1 gl ; P=,212NS Mujeres (N=279) 13,4% (37)( 9,3% -17,3 % )
HIPOTIROIDISMO
(N=450) 7,5% (34) (5,1% - 10,0% )
Varones (N=171) 5,8%(10) (2,3% - 9,4%) Chi2=1,151 ; 1 gl ; P=,283NS Mujeres (N=279) 8,6% (24) ( 5,3% -11,9 % )
Hipot. FRANCO (N=450) 1,3% (6) (0,3% - 2,4%)
Varones (N=171) 1,2%(2) ( 0,4%-2,8% ) Chi2=0,056 ; 1 gl ; P=,813NS Mujeres (N=279) 1,4% (4) ( 0,3% -2,8 % )
Hipot. SUBCLÍNICO (N=450)
6,2% (28) (4,0% - 8,5%)
Varones (N=171) 4,7%(8) (1,5%- 7,9%) Chi2=0,127 ; 1 gl ; P=,288NS Mujeres (N=279) 7,2% (20) ( 4,1% - 10,2% )
HIPERTIROIDISMO (N=450)
4,2% (19) (2,4% - 6,1%)
Varones (N=171) 3,5% (6) ( 0,7% - 6,3% ) Chi2=0,347 ; 1 gl ; P=,556 NS Mujeres (N=279) 4,6% (13) ( 2,1% - 7,1% )
Hiper. FRANCO (N=450) 2,4% (11) (1,0% - 3,9% )
Varones (N=171) 2,3% (4) ( 0,5% - 4,6% ) Chi2=0,056 ; 1 gl ; P=,813 NS Mujeres (N=279) 2,5% (7) ( 0,6% - 4,4% )
Hiper. SUBCLÍNICO (N=450)
1,7% (8) ( 0,7% -3,3% )
Varones (N=171) 1,2%(2) (0,5% - 2,8%) Chi2=0,584 ; 1 gl ; P=,445 NS Mujeres (N=279) 2,2% (6) (0,4% -3,9%)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
DISF. TIROIDEA PREVIA: Disfunción tiroidea previa
Hipot. FRANCO: Hipotiroidismo franco
Hipot. SUBCLÍNICO: Hipotiroidismo subclínico
Hiper. FRANCO: Hipertiroidismo franco
Hiper. SUBCLÍNICO: Hipertiroidismo subclínico
RESULTADOS
120
1.3.3. PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA
DIAGNOSTICADA DURANTE EL INGRESO INCLUIDO EL
SEE
Durante el ingreso la prevalencia de disfunción tiroidea incluyendo el SEE fue
del 74,4% (n=335, IC95%: 70,0% - 78,0%).
El SEE era el más frecuente dentro de las disfunciones tiroideas encontradas,
con una prevalencia del 62,7%, 282 pacientes del total de la muestra (IC95%: 58,2% -
67,2%).
No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los tipos con
respecto al género, p>,05.
El SEE tipo 1 fue el más habitual 53,3% (IC95%:48,7% -58,0%). El SEE tipo 2
casi alcanzó significación estadística aunque con p<,10, teniendo más presencia en
los varones que en las mujeres (7,0% vs 3,2%). No se encontró ninguna mujer con el
SEE tipo 3 (Tabla 19).
RESULTADOS
121
Tabla 19: Síndrome eutiroideo enfermo durante el ingreso (N=450).
Comparación por GÉNERO
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
DISF. TIROIDEA DIAGNOSTICADA DURANTE EL INGRESO, incluyendo el SEE (N=450)
74,4% (335)( 70,0% - 78,0% )
Varones (N=171) 73,7% (126) (67,0% - 80,0%) Chi2=0,084; 1 gl; P=,772NS Mujeres (N=279) 74,9% (209) (70,0% -80,0% )
SEE TOTAL (N=450) 62,7% (282) (58,2% -67,2% )
Varones (N=171) 64,3% (110) (57,1% - 72,6% ) Chi2=0,325; 1 gl; P=,569 NS Mujeres (N=279) 61,6% (172)( 55,9% - 67,4% )
SEE tipo 1 (N=450) 53,3% (240) (48,7% -58,0%)
Varones (N=171) 52,6% (90) (45,1%-60,2%) Chi2=0,055 ; 1 gl ; P=,815 NS Mujeres (N=279) 53,8% (150) ( 47,9% -59,7 % )
SEE tipo 2 (N=450) 4,7% (21) (2,7% - 6,6%)
Varones (N=171) 7,0% (12) (3,2% -10,9%) Chi2=3,426 ; 1 gl ; P=,064 NS Mujeres (N=279) 3,2% (9) ( 1,1% - 5,3% )
SEE tipo 3 (N=450) 0,2% (1) (0,2% - 0,7%)
Varones (N=171) 0,6% (1) (0,6% - 1,7%) --
Mujeres (N=279) (-) (-)
SEE tipo 4 (N=450) 1,5% (7) (0,4% - 2,7%)
Varones (N=171) 2,3% (4) ( 0,5% - 4,6% ) Chi2=1,106 ; 1 gl ; P=,293 NS Mujeres (N=279) 1,1% (3) (0,1% - 2,3% )
SEE tipo 5 (N=450) 1,5% (7) (0,4% - 2,7%)
Varones (N=171) 1,2% (2) ( 0,5% - 2,8% ) Chi2=0,268; 1 gl ; P=,604 NS Mujeres (N=279) 1,8% (5) ( 0,2% - 3,4% )
SEE tipo 6 (N=450) 1,3% (6) (0,3% - 2,4%)
Varones (N=171) 0,6% (1) (0,6%- 1,7%) Chi2=1,175; 1 gl ; P=,278 NS Mujeres (N=279) 1,8% (5) (0,2% - 3,4%)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
122
1.3.4. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
TOTAL
La prevalencia de disfunción tiroidea total, incluyendo la disfunción previamente
conocida y excluyendo el SEE, fue del 14,4% (IC95%: 11,2% - 17,7%) (Tabla 20).
Siendo más frecuentes las disfunciones tiroideas, de forma significativa con
p<,05, entre las mujeres que en los varones. Sin encontrarse diferencias significativas
en ninguna de las modalidades de disfunción con respecto al género, p>,05.
La disfunción tiroidea total más presente era el hipotiroidismo 8,9%, 40
pacientes del total de la muestra, (IC95%: 6,3% - 11,5%) en relación al 5,5%, 25
pacientes (IC95%: 3,4% - 7,7%) del hipertiroidismo.
Dentro del hipotiroidismo era más habitual la forma subclínica que la franca,
6% (IC95%: 3,8% - 8,2%) vs 2,9% (IC95%:1,3% - 4,4%).
En el caso del hipertiroidismo era más frecuente la disfunción franca que la
subclínica, 3,8% (IC95%: 2,0% - 5,6%) vs 1,8% (IC95%:0,5% - 3,0%) (Tabla 20).
RESULTADOS
123
Tabla 20: Disfunción tiroidea TOTAL (N=450). Comparación por GÉNERO
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
DISF. TIROIDEA TOTAL (N=450)
14,4% (65) (11,2% - 17,7%)
Varones (N=171) 9,9% (17) (5,4% -14,5%) Chi2=4,525 ; 1 gl ;
P=,033* Mujeres (N=279) 17,2% (48) (12,7% - 21,7%)
HIPOTIROIDISMO (N=450) 8,9% (40) (6,3% - 11,5%)
Varones (N=171) 5,8% (10) (2,3%-9,4%) Chi2=3,149 ; 1 gl ;
P=,076 NS Mujeres (N=279) 10,7% (30) (7,1% - 14,4%)
Hipot. FRANCO (N=450) 2,9% (13) (1,3% - 4,4% )
Varones (N=171) 1,2% (2) (0,5% - 2,8%) Chi2=2,906 ; 1 gl ;
P=,088 NS Mujeres (N=279) 3,9% (11) (1,6% - 6,2%)
Hipot. SUBCLÍNICO (N=450)
6% (27) (3,8% - 8,2%)
Varones (N=171) 4,7% (8) (1,5% - 7,9%) Chi2=0,854 ; 1 gl ;
P=,355 NS Mujeres (N=279) 6,8% (19) (3,8% - 9,8%)
HIPERTIROIDISMO
(N=450) 5,5% (25) (3,4% -7,7%)
Varones (N=171) 4,1% (7) (1,1% -7,1%) Chi2=1,124 ; 1 gl ;
P=,289 NS Mujeres (N=279) 6,4% (18) (3,5% - 9,3%)
Hiper. FRANCO (N=450) 3,8% (17) (2,0% - 5,6%)
Varones (N=171) 2,9% (5) (0,4% - 5,5%) Chi2=0,553 ; 1 gl ;
P=,457 NS Mujeres (N=279) 4,3% (12) (1,9% - 6,7%)
Hiper. SUBCLÍNICO (N=450)
1,8% (8) (0,5% - 3,0%)
Varones (N=171) 1,2% (2) (0,5%- 2,8%) Chi2=0,584 ; 1 gl ;
P=,445 NS Mujeres (N=279) 2,1% (6) (0,4% - 3,9%)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
DISF. TIROIDEA PREVIA: Disfunción tiroidea previa
Hipot. FRANCO: Hipotiroidismo franco
Hipot. SUBCLÍNICO: Hipotiroidismo subclínico
Hiper. FRANCO: Hipertiroidismo franco
Hiper. SUBCLÍNICO: Hipertiroidismo subclínico
RESULTADOS
124
1.3.5. PREVALENCIA DE LA AUTOINMUNIDAD
TIROIDEA
La autoinmunidad tiroidea se midió en 430 pacientes, el 95,5% de la muestra.
Los anticuerpos anti- TPO fueron positivos en el 4,2% y los anti-TG en el 2,8%.
La autoinmunidad tiroidea era más frecuente en el hipotiroidismo que en el
hipertiroidismo de forma significativa (p<,05).
No existía relación de la autoimnunidad con respecto al género (p>,05).
Sólo una minoría de pacientes tenía ambos anticuerpos positivos (0,7%).
La autoinmunidad tiroidea positiva se relacionaba con la presencia de
disfunción tiroidea de forma significativa con p<,001 (Chi2=21,590; 1 gl; P=,000) y
entre sus formas con el hipotiroidismo (Chi2=31,529; 1gl; P=,000) tanto franco como
subclínico, en ambas formas con p<,001 (Tabla 21).
No se encontraron diferencias significativas entre la positividad de la
autoinmunidad tiroidea con respecto a la edad de los pacientes, p>,05 (T=0,195; 429
gl; P=,846 {IC95%:2,4-2,94}; U=5069,500; P=,993). Al igual que no existían diferencias
significativas de la edad con las cifras de anticuerpos antitiroideos, p>,05 (P=,404 para
los anticuerpos anti-TPO y P=,78 para los anti-TG).
RESULTADOS
125
Tabla 21: Disfunción tiroidea y autoinmunidad tiroidea (N=431)
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
DISF. TIROIDEA DIAGNOSTICADA DURANTE EL INGRESO
74,9% (323)
(70% - 78%)
Autoinmunidad + (N=25) 100% (25) Chi2=8,874; 1 gl ; P=,003 ** Autoinmunidad - (N=406)
73,4% (298)
(69% -78%)
HIPOTIROIDISMO 7,4% (32)
(5,1% - 10,0% )
Autoinmunidad + (N=25) 36,0%(9)
(15,8% - 56,2%) Chi2=31,529; 1 gl ; P=,000 **
Autoinmunidad - (N=406) 5,7% (23)
(3,4% - 7,9%)
HIPERTIROIDISMO 3,9% (17)
(2,4% - 6,1%)
Autoinmunidad + (N=25) 4,0% (1)
(4,3% - 12,3%) Chi2=0,000 ; 1 gl ; P=,988 NS
Autoinmunidad - (N=406) 3,9% (16)
(2,0% - 5,8%)
SEE 63,5% (274)
(58,2% - 67,1%)
Autoinmunidad + (N=25) 60,0% (15)
(39,4% - 80,6%) Chi2=0,146 ; 1 gl ; P=,702 NS
Autoinmunidad - (N=406) 63,7% (259)
(59,1% -68,5%)
EUTIROIDISMO 25,0% (108)
(21,5% -29,6%)
Autoinmunidad + (N=25) (0) (-) (-)
--- Autoinmunidad - (N=406)
26,6% (108)
(22,3% -30,9%)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
126
1.4. ETIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA DE
LA MUESTRA
1.4.1. ETIOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO PREVIO Y
DIAGNOSTICADO AL INGRESO
La tiroiditis autoinmune estaba presente en 10 pacientes (25,0%) con
hipotiroidismo (tanto franco como subclínico), dos de los cuales tenían bocio. La
tiroiditis subaguda o silente fue la segunda en frecuencia, con 5 pacientes (12,5%), 1
paciente con hipotiroidismo postquirúrgico (2,5%) y otro con hipotiroidismo secundario
o central (2,5%). El 57,5% restante presentaban hipotiroidismo no autoinmune y sin
bocio, muy probablemente debido a tiroiditis crónica atrófica. No se encontraron
diferencias significativas de la etiología en relación al género, p>,05 (Tabla 22).
Tabla 22: Etiología del hipotiroidismo (N=450). Comparación por GÉNERO
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
HIPOTIROIDISMO TOTAL (N=450)
8,9% (40) (6,2% - 11,5%)
Varones (N=171) 5,8% (10) (2,3%-9,4%) Chi2=4,525 ; 1 gl ;
P=,033* Mujeres (N=279) 10,7% (30) (7,1% - 14,4%)
HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNE (N=450)
2,2% (10) (0,9% - 3,6%)
Varones (N=171) 1,2% (2) (0,5%-2,8%) Chi2=1,406 ; 1 gl ;
P=,236 NS Mujeres (N=279) 2,9% (8) ( 0,9% - 4,8% )
TIROIDITIS SUBAGUDA O SILENTE (N=450)
1,1% (5) (0,1% - 2,1%)
Varones (N=171) 1,2% (2) (0,5% - 2,8%) Chi2=0,009 ; 1 gl ;
P=,926 NS Mujeres (N=279) 1,1% (3) (0,1 % - 2,3%)
HIPOTIROIDISMO POST-QUIRÚRGICO (N=450)
0,2% (1) (0,0% - 0,7%)
Varones (N=171) (-) (-)
---- Mujeres (N=279) 0,3% (1) (0,3%-0,1%)
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO (N=450)
0,2% (1) (0,2% - 0,7%)
Varones (N=171) 0,6% (1) (0,6% - 1,7%)
---- Mujeres (N=279) (-) (-)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
127
1.4.2. ETIOLOGÍA DEL HIPERTIROIDISMO PREVIO Y
DIAGNOSTICADO AL INGRESO
En cuanto al hipertiroidismo, el bocio tóxico multinodular se encontró en 6
pacientes (24%), siendo la etiología más frecuente, la Enfermedad de Graves 4
pacientes (16%), 1 paciente con adenoma tiroideo tóxico (4%). En 14 pacientes con
hipertiroidismo (56%), no se pudo concretar la etiología. No se encontraron diferencias
significativas de la etiología del hipertiroidismo con relación al género, p>,05 (Tabla
23).
Tabla 23: Etiología del hipertiroidismo (N=450). Comparación por GÉNERO
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
HIPERTIROIDISMO TOTAL (N=450)
5,5% (25) (3,4% - 7,7%)
Varones (N=171) 4,1% (7) (1,1% - 7,1%) Chi2=1,124 ; 1 gl ; P=,289 NS Mujeres (N=279) 6,4% (18) (3,5% - 9,3%)
ENFERMEDAD DE GRAVES (N=450)
0,9% (4) (0,2% -1,8%)
Varones (N=171) 0,6% (1) (0,6 %-1,7%) Chi2=0,290 ; 1 gl ; P=,591 NS Mujeres (N=279) 1,1% (3) (0,1% -2,3%)
BMH (N=450) 1,3% (6) (0,3% -2,4%)
Varones (N=171) 1,2% (2) (0,5% -2,8%) Chi2=0,056 ; 1 gl ; P=,813 NS Mujeres (N=279) 1,4% (4) (0,3% - 2,8%)
NAH (N=450) 0,2% (1) ( 0,2% - 0,7% )
Varones (N=171) (-) (-) ----
Mujeres (N=279) 0,3% (1) (0,3%-1,0%)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
128
1.5. COMORBILIDAD ASOCIADA A LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA ENCONTRADA EN LA MUESTRA
1.5.1. COMORBILIDAD TOTAL DE LA MUESTRA
La presencia de disfunción tiroidea estaba asociada de forma positiva con la
edad de los pacientes, de manera que a mayor edad mayor probabilidad de presentar
disfunción tiroidea, p<,001 (T=4,085; 448gl; P=,000 {IC95%; 4,32 - 1,51}; U=14503,00;
P=,000) (Tabla 24) (Figura 1).
Los pacientes con disfunción tiroidea tenían mayor edad que los ancianos que
no presentaban alteraciones tiroideas (86,28 ± 6,38 años vs 83,36 ± 6,67 años,
p<,001). Existiendo una correlación negativa entre la edad y la T3 libre (r=-0,212,
p<,001) (Figura 2).
Los pacientes con disfunción tiroidea durante el ingreso tenían cifras de
glucemia basal mayores que los eutiroideos (135,43 ± 65,77 mg/dl vs 119,02 ± 39,59
mg/dl), al igual que ocurría con la creatinina donde tenían cifras más elevadas que los
normotiroideos (1,46 ± 1,23 mg/dl vs 1,14 ± 0,38 mg/dl) y con las cifras de ácido úrico
también superiores a los eutiroideos (6,80 ± 2,89 mg/dl vs 6,08 ± 2,39mg/dl), con
significación estadística, p<,01.
Se observaba relación de la disfunción tiroidea detectada durante el ingreso
con menores cifras de colesterol con respecto a los normofuncionantes (148,42 ±
41,95 mg/dl vs 161,88 ± 33,48 mg/dl) y concretamente con las cifras de LDL-
colesterol (86,93 ± 50,21 mg/dl vs 94,27 ± 30,45 mg/dl), con p<,01. Al igual que se
asociaba la disfunción con menones cifras de albúmina 3,18 ± 0,59 g/dl vs 3,41 ±
0,47g/dl de los eutiroideos, p<,01 (Tabla 24).
RESULTADOS
129
Tabla 24: Análisis de las características ANALÍTICAS, en función de la
presencia o no de disfunción tiroidea durante el ingreso
DISFUNCIÓN TIROIDEA INGRESO
(N=335)
NORMOFUNCIÓN TIROIDEA (N=115)
Variables
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Media ±D.T.
(IC 95%)
Rango
Test de contraste (Student / Mann-
Whitney)
EDAD (años)
86,28 ± 6,38
(85,71 ; 87,33)
65 – 100
83,36 ± 6,67
(81,79 ; 84,67)
62 – 95
T= 4,085 448 gl P=,000** U=14503,0 P=,000**
GLUCOSA
(mg/dl)
135,43 ± 65,77
(128,47 ; 142,67)
64 – 394
119,02± 39,59
(18,66 ; 125,60)
77 – 282
T= 3,187 448 gl P=,002** U=16133,0 P=,009**
CREATININA (mg/dl)
1,46 ± 1,23
(1,33 ; 1,61)
0,50 – 19,0
1,14 ± 0,38
(1,08 ; 1,23)
0,50 – 3,60
T= 4,183 448 gl P=,000** U=14945,0 P=,000**
COLESTEROL TOTAL(mg/dl)
148,42 ± 41,95
(144,77 ; 154,67)
42 – 273
161,88 ± 33,48
(156,82 ; 171,37)
67 – 284
T= 3,318 408 gl P=,001** U=12598,500 P=,001**
HDL-Colesterol
(mg/dl)
43,45 ± 16,08
(41,38 ; 45,59)
3 – 96
50,64 ± 57,17
(38,23 ; 63,05)
9 – 74
T= 1,137 315 gl P=,082
NS
U=8979,0 P=,262
NS
LDL-Colesterol
(mg/dl)
86,93 ± 50,21
(80,61; 93,72)
10,80 – 632
94,27 ± 30,45
(89,44 ; 111,26)
29,80 – 174,40
T= 2,639 315 gl P=,009** U=7137,0 P=,000 **
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl)
98,12 ± 46,59
(92,86 ; 103,38)
32 – 451
101,01 ± 37,09
(93,83 ; 108,19)
38 – 221
T= 0,576 407 gl P=,565
NS
U=1275,0 P=,894 NS
PROTEÍNAS
(g/dl)
6,13 ± 0,79
(6,04 ; 6,25)
3,60 – 10,10
6,26 ± 0,65
(6,17 ; 6,47)
4,10 – 7,50
T= 1,606 447 gl P=,078
NS
U=17002,50 P=,066
NS
ALBÚMINA (g/dl)
3,18 ± 0,59
(3,11 ; 3,26)
1,80 – 6,30
3,41 ± 0,47
(3,33 ; 3,55)
1,80 – 4,50
T= 3,962 445 gl P=,000** U=14040,50 P=,000**
ÁCIDO ÚRICO (mg/dl)
6,80 ± 2,89
(6,59 ; 7,31)
1,40 – 14,70
6,08 ± 2,39
(5,83 ; 6,92)
2,40 – 15,40
T= 2,630 447 gl P=,009** U=16427,50 P=,021*
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
130
Figura 1: Relación entre la edad y presentar o no disfunción tiroidea. En
el diagrama de cajas se observa como la mediana (Percentil 50, línea negra)
estaba más elevada en el caso de la disfunción, por tanto aquellos que
presentaban disfunción tiroidea diagnosticada al ingreso en la UGA, tenían
mayor edad que los que resultaron ser eutiroideos, con p<0,001.
RESULTADOS
131
Figura 2: Correlación entre la edad y las concentraciones de T3 libre. Se
observa como a medida que aumentaba la edad de los pacientes ingresados en
la UGA, disminuía la concentración de T3 libre medida durante el ingreso.
RESULTADOS
132
Cuando se analizaron los parámetros analíticos anteriormente expuestos en
función del tipo de disfunción tiroidea, se observaba que tanto el hipotiroidismo como
el hipertiroidismo no se relacionaban con ninguna de las determinaciones
mencionadas, p>,05.
Sin embargo, sí que se encontró que los pacientes con hipotiroidismo
subclínico al ingreso presentaban mayores cifras de HDL-colesterol que el resto (53,53
± 12,53 mg/dl vs 44,89 ± 33,26 mg/dl) y de proteínas (6,47 ± 0,68 g/dl vs 6,14 ± 0,76
g/dl), con p<,05 (Tabla 25).
Tabla 25: Análisis de las características ANALÍTICAS, en función de la
presencia o no de hipotiroidismo subclínico durante el ingreso
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO INGRESO (N=28)
NO HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
(N=422)
Variables
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Test de contraste
(Student / Mann-Whitney)
HDL-Colesterol
(mg/dl)
53,53 ± 12,53
(47,09 ; 49,97)
36 – 70
44,89 ±33,26
(41,11 ; 48,67)
3 – 96
T= 2,403 315 gl P=,022* U=1493,0 P=,004 **
PROTEÍNAS
(g/dl)
6,47 ± 0,68
(6,03 ; 6,77)
4,80 – 7,40
6,14 ± 0,76
(6,09 ; 6,28)
3,60 – 10,10
T= 2,394 447 gl P=,023*
U=4130,50 P=,008**
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
133
Al realizar el mismo análisis en función de la presencia o no de SEE, se
observó, que los pacientes con SEE al ingreso en la UGA tenían mayor edad que el
resto, 86,25 ± 6,27 años vs 84,33 ± 6,90 años, tenían mayor creatinina y mayores
cifras de ácido úrico con p<,01 (Tabla 26). Sin embargo, menores cifras de albúmina,
que los que no tenían SEE al ingreso por la relación existente entre la T3 y la
albúmina.
Tabla 26: Análisis de las características ANALÍTICAS, en función de la
presencia o no de SEE durante el ingreso
SEE INGRESO (N=282) NO SEE INGRESO
(N=168)
Variables
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Media ±D.T.
(IC 95%)
Rango
Test de contraste (Student / Mann-
Whitney)
EDAD (años)
86,25 ± 6,27
(85,47 ; 86,98)
61 – 99
84,33 ± 6,90
(83,31 ; 85,51)
62 – 100
T= 2,959 448 gl P=,003** U=19934,0 P=,005**
CREATININA (mg/dl)
1,49 ± 1,32
(1,33 ; 1,67)
0,50 – 19,0
1,20 ± 0,45
(1,13 ; 1,28)
0,50 – 3,60
T= 4,183 448 gl P=,000** U=14945,0 P=,000**
ALBÚMINA
(g/dl)
3,19 ± 0,58
(3,12 ; 3,25)
1,80 – 6,30
3,34 ± 0,54
(3,26 ; 3,44)
1,80 – 4,50
T= 2,892 445 gl P=,004** U=18589,0 P=,000**
ÁCIDO ÚRICO (mg/dl)
6,93 ± 2,84
(6,67 ; 7,37)
1,60 – 16,40
6,09 ± 2,60
(5,69 ; 6,51)
1,40 – 15,40
T= 3,211 447 gl P=,001** U=19260,50 P=,001**
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
134
Los resultados anteriores a excepción de la asociación con la creatinina se
obtenían cuando se realiza el análisis con el SEE tipo 1. Observándose media de edad
superior en el tipo 1 con respecto al resto de la muestra (86,33 ± 6,24 años vs 84,62 ±
6,83 años), p<,05. Valores medios de albúmina inferiores al resto (3,19 ± 0,54 g/dl vs
3,30 ± 0,60 g/dl), p<,01. Por último valores medios superiores de ácido úrico en el tipo
1 con respecto al resto (6,90 ± 2,87 mg/dl vs 6,29 ± 2,64 mg/dl), p<,05. (Tabla 27).
Tabla 27: Análisis de las características ANALÍTICAS, en función de la
presencia o no de SEE tipo 1 durante el ingreso
SEE INGRESO tipo1 (N=240)
NO SEE INGRESO tipo 1 (N=210)
Variables
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Test de contraste (Student / Mann-
Whitney)
EDAD (años)
86,33 ± 6,24
(85,58 ; 87,17)
61 – 101
84,62 ± 6,83
(83,68 ; 85,54)
62 – 100
T= 2,750 448 gl P=,006** U=21709,0 P=,011*
ALBÚMINA
(g/dl)
3,19 ± 0,54
(3,12 ; 3,26)
1,80 – 6,80
3,30 ± 0,60
(3,22 ; 3,38)
1,80 – 6,30
T= 2,042 445 gl P=,042* U=21160,0 P=,006**
ÁCIDO ÚRICO (mg/dl)
6,90 ± 2,87
(6,55 ; 7,29)
1,60 – 16,40
6,29 ± 2,64
(5,93 ; 6,65)
1,40 – 15,40
T= 2,341 447 gl P=,020* U=22023,50 P=,026*
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
135
No se encontró ninguna asociación entre la disfunción tiroidea y el sexo de los
pacientes (Chi2=0,084; 1gl; P=,772), ni con la presencia de HTA, diabetes,
hiperlipemias o patología cardio-cerebrovascular, p>,05 (Tabla 28).
Tabla 28: Comorbilidad de la disfunción tiroidea (FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES CARDIO/CEREBROVASCULARES)
(N=450)
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
HTA Sí: 55,5% (250) No: 44,5% (200)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 57,3% (192) No: 42,7% (143) Chi2=1,641 ; 1 gl ; P=,200 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 28,3% (58) No: 71,7% (57)
DIABETES Sí: 26,2% (118) No: 73,8% (332)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 26,3% (88) No: 73,3% (247) Chi2=0,001 ; 1 gl ; P=,970 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 26,1% (30) No: 73,9% (85)
DISLIPEMIAS Sí:16,0%(72) No:84,0% (378)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí:15,8%(53) No:84,2% (282) Chi2=0,031 ; 1 gl ; P=,86 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 16,5%(19) No:83,4% (96)
CARDIOPATÍA Sí: 32,8% (148) No: 67,1% (302)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 32,5% (109) No: 67,5% (226) Chi2=0,073 ; 1 gl ; P=,786 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 40,0% (39) No: 60,0% (76)
ICC Sí:15,8%(71) No: 84,2%(379)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 15,2%(52) No: 84,8% (283) Chi2=0,064 ; 1 gl ; P=,800 NS
Eutiroideos (N=115) Sí:16,5% (19) No: 83,5% (96)
ANGOR Sí:2,0% (9) No: 98% (441)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí:1,8% (6) No: 98,2% (329) Chi2=0,292 ; 1 gl ; P=,589 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 2,6%(3) No:97,4%(112)
IAM Sí:7,1%(32) No:92,8%(418)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 7,2%(24) No:92,8% (311) Chi2=0,006 ; 1 gl ; P=,940 NS
Eutiroideos (N=115) Sí:7,0% (8) No: 93,0% (107)
ARRITMIAS Sí: 34,4% (155) No: 65,6% (295)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 35,5% (119) No: 64,5% (216) Chi2=0,675 ; 1 gl ; P=,411 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 31,3% (36) No: 68,7% (79)
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Sí: 20,2% (91) No: 79,8% (359)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 18,8% (63) No: 81,2% (272) Chi2=1,630 ; 1 gl ; P=,202 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 24,3% (28) No: 75,7% (87)
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA Sí: 6,7% (30) No: 93,3% (420)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 5,7% (19) No: 94,3% (316) Chi2=2,086 ; 1 gl ; P=,149 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 9,6% (11) No: 90,4% (104)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
136
Tampoco se encontró relación entre la presencia de disfunción tiroidea con
otras patologías no vasculares, como tumorales, enfermedades autoinmunes,
digestivas, respiratorias, renales, psiquiátricas, neurológicas y osteoporosis
previamente conocidas, p>,05 (Tabla 29).
Tabla 29: Comorbilidad de la disfunción tiroidea. OTRAS PATOLOGÍAS
(N=450)
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
ENFERMEDAD TUMORAL Sí:13,1%(59) No:86,9% (391)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí13,4%(45) No:86,6% (290) Chi2=0,119 ; 1 gl ; P=,730 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 12,2%(14) No:87,8% (101)
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Sí: 1,1% (5) No:98,8% (445)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 0,9% (3) No: 99,1% (332) Chi2=0,555 ; 1 gl ; P=,456 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 1,7% (2) No: 98,3% (113)
PATOLOGÍA DIGESTIVA Sí:20,9%(94) No:79,1% (356)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí:22,7%(76) No:77,3% (259) Chi2=2,563 ; 1 gl ; P=,109 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 15,6%(18) No:84,5% (97)
PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Sí: 24,9% (112) No: 75,1% (338)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 26,6% (89) No: 73,4% (246) Chi2=1,975 ; 1 gl ; P=,160 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 20,0% (23) No: 80,0% (92)
PATOLOGÍA RENAL Sí:12,4%(56) No: 87,6%(394)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 14,0%(47) No: 86,0% (288) Chi2=3,024 ; 1 gl ; P=,082 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 7,8% (9) No: 92,2% (106)
ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA
Sí:16,7% (75) No: 83,3% (375)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí:17,3% (58) No: 82,7% (277) Chi2=0,395 ; 1 gl ; P=,530 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 14,8%(17) No:85,2%(98)
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
Sí:19,1%(86) No:80,9%(364)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 20,6%(69) No:79,4% (266) Chi2=1,872 ; 1 gl ; P=,171 NS
Eutiroideos (N=115) Sí:14,8% (17) No: 85,2% (98)
OSTEOPOROSIS Sí: 5,8% (26) No: 94,2% (424)
Disfunción tiroidea (N=335) Sí: 4,8% (16) No: 95,2% (319) Chi2=2,416 ; 1 gl ; P=,120 NS
Eutiroideos (N=115) Sí: 8,7% (10) No: 91,3% (105)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
137
Si que existía relación entre la presencia de disfunción tiroidea y el uso de
diuréticos (p<,001). No se encontró relación con el resto de los fármacos, tanto
antihipertensivos, anticomiciales, anticoagulantes, antiagregantes, amiodarona,
estatinas, glucocorticoides, ni con los antidiabéticos e insulinas (Tabla 30).
Tabla 30: Comorbilidad de la disfunción tiroidea. FÁRMACOS DE USO
COMÚN EN ANCIANOS (N=450)
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
IECAS Sí: 21,8% (98) No: 78,2% (352)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 22,4% (75) No: 77,6% (260)
Chi2=0,287 ; 1 gl ; P=,592
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 20% (23) No: 80% (92)
ARA II Sí: 6,9% (31) No: 93,1% (419)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 7,2% (24) No: 92,8% (311)
Chi2=0,155 ; 1 gl ; P=,694
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 6,1% (7) No: 93,9% (108)
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Sí:13,1%(59) No:86,9% (391)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí:13,7%(46) No:86,3% (289) Chi
2=0,443 ; 1 gl ; P=,506
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 11,3%(13) No:88,7% (103)
B-BLOQUEANTES Sí: 7,3% (33) No: 92,7% (417)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 6,3% (21) No:93,7% (314)
Chi2=2,187 ; 1 gl ; P=,139
NS Eutiroideos (N=115) Sí:10,4% (12) No:89,6% (103)
DIURÉTICOS Sí:44,2%(199) No:55,8%(251)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 48,7%(163) No: 51,3% (172) Chi
2=10,451 ; 1 gl ; P=,001**
Eutiroideos (N=115) Sí:31,3% (36) No: 68,7% (79)
α-BLOQUEANTES Sí:1,3 (6) No: 98,7% (444)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí:1,5% (5) No: 98,5% (330)
Chi2=0,253 ; 1 gl ; P=,615
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 0,9%(1) No:99,1%(115)
AMIODARONA Sí:1,1%(5) No:98,9%(445)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 1,5%(5) No:98,5% (330)
Chi2=1,736 ; 1 gl ; P=,188
NS Eutiroideos (N=115) Sí:0,0% (0) No:100% (115)
DIGITÁLICOS Sí: 13,3% (60) No: 86,7% (390)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 12,8% (43) No: 87,2% (292)
Chi2=0,281 ; 1 gl ; P=,596
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 14,8% (17) No: 85,2% (98)
RESULTADOS
138
Tabla 30 (continuación): Comorbilidad de la disfunción tiroidea. FÁRMACOS
DE USO COMÚN EN ANCIANOS (N=450)
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste ANTICOAGULANTES ORALES
Sí: 15,1% (68) No: 84,9% (382)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 15,2% (51) No: 84,7% (284)
Chi2=0,013 ; 1 gl ; P=,909
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 14,8% (17) No: 85,2% (98)
ANTIAGREGANTES Sí: 25,3% (114)No: 74,7% (336)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 29,8% (100)No: 70,2% (235)
Chi2=0,055 ; 1 gl ; P=,815
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 12,2% (14) No: 87,8% (101)
ESTATINAS Sí: 6,9% (31) No: 93,1% (419)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 6,3% (21) No: 93,7% (314)
Chi2=0,786 ; 1 gl ; P=,375
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 8,7% (10) No: 91,3% (105)
FIBRATOS Sí: 0,7% (3) No: 99,3% (447)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 0,9% (3) No: 99,1% (332)
Chi2=1,037 ; 1 gl ; P=,309
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 0,0% (0) No: 100% (115)
PSICOTROPOS Sí: 27,5% (124) No: 72,5% (326)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 27,5% (92) No: 72,5% (243) Chi
2=0,006 ; 1 gl ; P=,940
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 27,8% (32) No: 72,2% (83)
GLUCOCORTICOIDES Sí: 4,7% (21) No: 95,3% (429)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 5,4% (18) No: 94,6% (317) Chi
2=1,471 ; 1 gl ; P=,225
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 2,6% (3) No: 97,4% (112)
FENITOÍNA Sí: 1,8% (8) No: 98,2% (442)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 1,8% (6) No: 98,2% (329) Chi
2=0,001 ; 1 gl ; P=,971
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 1,7% (2) No: 98,3% (113)
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Sí: 8,9% (40) No: 91,1% (410)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 7,8% (26) No: 92,2% (309)
Chi2=2,056 ; 1 gl ; P=,151
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 12,2% (14) No: 87,8% (101)
INSULINA Sí: 7,8% (35) No: 92,2% (415)
Disfunción tiroidea (N=335)
Sí: 8,6% (29) No: 91,4% (306)
Chi2=1,412 ; 1 gl ; P=,235
NS Eutiroideos (N=115) Sí: 5,2% (6) No: 94,8% (109)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
139
1.5.2. COMORBILIDAD DE LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA EXCLUYENDO EL SEE
Se detectó relación significativa entre la disfunción tiroidea (excluyendo el
SEE) con la amiodarona, siendo más frecuente su consumo dentro de los pacientes
con alteración tiroidea diagnosticada al ingreso que aquellos que estaban eutiroideos,
p<,05. Los fármacos antitiroideos también se consumían más en aquellos que
persistían con la disfunción tiroidea al ingreso, lo que hacía suponer que los pacientes
con tratamiento antitiroideo no alcanzaban el grado total de normofunción (p<,01),
cuando excluíamos el SEE (Tabla 31).
Tabla 31: Comorbilidad de la disfunción tiroidea excluyendo el SEE (N=450).
Datos estadísticamente significativos
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
AMIODARONA Sí:1,1% (5)
No:98,9%(445)
Disfunción tiroidea (N=53)
Sí: 3,8% (2)
No:96,2% (51) Chi2=3,876 ; 1 gl ; P=,049 * Eutiroideos más SEE
(N=397)
Sí: 0,8% (3)
No:99,2% (394)
ANTITIROIDEOS Sí: 0,7% (3)
No:99,3% (447)
Disfunción tiroidea (N=53)
Sí: 3,8% (2)
No: 96,2% (51) Chi2=8,757 ; 1 gl ; P=,003** Eutiroideos más SEE
(N=397)
Sí: 0,3% (1)
No:99,7% (396)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
140
1.5.3. COMORBILIDAD DEL HIPOTIROIDISMO
La relación entre la amiodarona y el hipotiroidismo, concretamente el
hipotiroidismo subclínico tenía una significación estadística con p<,01, siendo más
frecuente su consumo en el caso de los hipotiroideos diagnosticados al ingreso al
compararlos con el resto de los pacientes (Tabla 32).
Tabla 32: Comorbilidad del hipotiroidismo (N=450). Datos estadísticamente
significativos
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
HIPOTIROIDISMO
AMIODARONA Sí:1,1% (5)
No:98,9%(445)
HIPOTIROIDISMO (N=34)
Sí: 5,9% (2)
No:94,1% (32) Chi2=7,620 ; 1 gl ; P=,006 ** NO HIPOTIROIDEOS
(N=416)
Sí: 0,7% (3)
No: 99,3% (413)
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
AMIODARONA Sí: 0,7% (3)
No: 99,3% (447)
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO (N=28)
Sí: 7,1% (2)
No: 92,9% (26) Chi2=9,886 ; 1 gl ; P=,002** NO HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO (N=422)
Sí: 0,7% (3)
No: 99,2% (419)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
141
1.5.4. COMORBILIDAD DEL HIPERTIROIDISMO
Respecto al hipertiroidismo diagnosticado al ingreso en la UGA, cuando lo
relacionábamos con los fármacos de uso más común, encontramos que estos
pacientes estaban más anticoagulados que el resto de pacientes, con p<,05.
Consumían más fibratos, p<,05.
Si se analizaba el hipertiroidismo franco, se observaba que presentan más
arritmias, con p<,05 y estaban más anticoagulados con una significación de p<,01,
también estos pacientes se relacionaban con la insuficiencia renal crónica, con p<,05.
Los que tenían hipertiroidismo subclínico consumían más ARA II y fibratos de
forma significativa, p<,01 (Tabla 33).
RESULTADOS
142
Tabla 33: Comorbilidad del hipertiroidismo (N=450). Datos estadísticamente
significativos
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
HIPERTIROIDISMO
ANTICOAGULANTES ORALES
Sí:15,1% (68) No:84,9%(382)
HIPERTIROIDISMO (N=19)
Sí: 31,6% (6) No:68,4% (13)
Chi2=4,194 ; 1 gl ; P=,041*
NO HIPERTIROIDEOS (N=431)
Sí: 14,4% (62) No: 85,6% (369)
FIBRATOS Sí: 0,7% (3) No: 99,3% (447)
HIPERTIROIDISMO (N=19)
Sí: 5,3% (1) No: 94,7% (18)
Chi2=6,329 ; 1 gl ; P=,012*
NO HIPERTIROIDEOS (N=431)
Sí: 0,5% (2) No: 99,5% (429)
HIPERTIROIDISMO FRANCO
ARRITMIAS Sí: 34,4% (155)No: 65,5% (295)
HIPERTIROIDISMO FRANCO (N=11)
Sí: 63,6% (7) No: 36,4% (4)
Chi2=4,225 ; 1 gl ; P=,039*
NO HIPERTIROIDEOS FRANCO(N=439)
Sí: 33,7% (148) No: 66,3% (291)
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Sí: 12,4% (56) No: 87,6% (394)
HIPERTIROIDISMO FRANCO (N=11)
Sí: 36,4% (4) No: 63,6% (7)
Chi2=5,921 ; 1 gl ; P=,015*
NO HIPERTIROIDEOS FRANCO(N=439)
Sí: 11,8% (52) No: 88,2% (387)
ANTICOAGULANTES ORALES
Sí: 15,1% (68) No: 84,9% (382)
HIPERTIROIDISMO FRANCO (N=11)
Sí: 45,4% (5) No: 54,6% (6)
Chi2=5,921 ; 1 gl ; P=,004**
NO HIPERTIROIDEOS FRANCO(N=439)
Sí: 14,3% (63) No: 85,7% (376)
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
ARA II Sí: 6,9% (31) No: 93,1% (419)
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO (N=8)
Sí: 37,5% (3) No: 62,5% (5)
Chi2=11,898 ; 1 gl ; P=,001**
NO HIPERTIROIDEOS SUBCLÍNICO(N=442)
Sí: 6,3% (28) No: 93,7% (414)
FIBRATOS Sí: 0,7% (3) No: 99,3% (447)
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO (N=8)
Sí: 12,5% (1) No: 87,5% (7)
Chi2=17,222 ; 1 gl ; P=,000**
NO HIPERTIROIDEOS SUBCLÍNICO(N=442)
Sí: 0,5% (2) No: 99,5% (440)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
143
1.5.5. COMORBILIDAD DEL SEE
Al analizar el SEE diagnosticado al ingreso, podemos destacar que
presentaban menos frecuencia de osteoporosis, con p<,05, y también consumían más
diuréticos con p<,01, en concreto en el SEE tipo 1, con mayor utilización de salicilatos,
p<,05, con respecto al resto de la muestra.
En el SEE tipo 2 observamos como presentaban menos arritmias y por lo tanto
menos anticoagulación oral, p<,05, aunque con mayor consumo de glucocorticoides,
p<,01.
El SEE tipo 3 se relacionaba con la ICC y con las enfermedades neurológicas
en especial la demencia, con p<,05.
Con respecto al SEE tipo 4 se relacionaba con la presencia de tumores
malignos con p<0,1 y con la patología digestiva por cualquier causa, p<,05.
El SEE tipo 5 se asociaba con la ICC aguda, con p<,05, con mayor consumo
de diuréticos (p<,05), IECAS (p<,01) y B-bloqueantes (p<,05).
El SEE tipo 6 fue el único que se relacionó con el consumo de amiodarona con
p<,01 (Tabla 34).
RESULTADOS
144
Tabla 34: Comorbilidad del SEE (N=450). Datos estadísticamente significativos
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
SEE
OSTEOPOROSIS Sí:5,8% (26) No:94,2%(424)
SEE (N=282) Sí: 3,9% (11) No:96,1% (271) Chi
2=4,889 ; 1 gl ; P=,027*
NO SEE (N=168) Sí: 8,9% (15) No: 91,1% (153)
DIURÉTICOS Sí: 44,2% (199) No: 55,8% (251)
SEE (N=282) Sí: 50,7% (143) No: 49,3% (139) Chi
2=12,887 ; 1 gl ; P=,000**
NO SEE (N=168) Sí: 33,3% (56) No: 66,7% (112)
SEE TIPO 1
DIURÉTICOS Sí: 44,2% (199) No: 55,8% (251)
SEE TIPO 1(N=240) Sí: 48,9% (117) No: 51,1% (123) Chi
2=4,274 ; 1 gl ; P=,039*
NO SEE TIPO 1 (N=210) Sí: 38,8% (82) No: 61,2% (129)
SALICILATOS Sí: 3,8% (17) No: 96,2% (433)
SEE TIPO 1(N=240) Sí: 5,4% (13) No: 94,6% (226) Chi
2=3,871 ; 1 gl ; P=,049*
NO SEE TIPO 1 (N=210) Sí: 1,9% (4) No: 98,1% (207)
SEE TIPO 2
ARRITMIAS Sí: 34,4% (155) No: 65,6% (295)
SEE TIPO 2 (N=21) Sí: 9,5% (2) No: 90,4% (19) Chi
2=6,058 ; 1 gl ; P=,014*
NO SEE TIPO 2 (N=429) Sí: 35,7% (153) No: 64,3% (276)
ANTICOAGULANTES ORALES
Sí: 15,1% (68) No: 84,9% (382)
SEE TIPO 2 (N=21) Sí: 0,0% (0) No: 100% (21) Chi
2=3,921 ; 1 gl ; P=,048*
NO SEE TIPO 2 (N=429) Sí: 15,8% (68) No: 84,2% (361)
GLUCOCORTICOIDES Sí: 4,7% (21) No: 95,3% (429)
SEE TIPO 2 (N=21) Sí: 19,0% (4) No: 81,0% (17) Chi
2=10,240 ; 1 gl ; P=,001**
NO SEE TIPO 2 (N=429) Sí: 4,0% (17) No: 96% (412)
SEE TIPO 3
ICC Sí: 15,8% (71) No: 84,2% (379)
SEE TIPO 3 (N=1) Sí: 100% (1) No: 0% (0) Chi
2=5,350 ; 1 gl ; P=,021*
NO SEE TIPO 3 (N=449) Sí: 15,6% (70) No: 84,4% (379)
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
Sí: 19,1% (86) No: 80,9% (364)
SEE TIPO 3 (N=1) Sí: 100% (1) No: 0% (0) Chi
2=4,242 ; 1 gl ; P=,039*
NO SEE TIPO 3 (N=449) Sí: 19,1% (85) No: 80,9% (364)
ANTICOAGULANTES ORALES
Sí: 15,1% (68) No: 84,9,2% (382)
SEE TIPO 3 (N=1) Sí: 100% (1) No: 0% (0) Chi
2=5,630 ; 1 gl ; P=,018*
NO SEE TIPO 3 (N=449) Sí: 15,1% (67) No: 84,9% (382)
RESULTADOS
145
Tabla 34 (continuación): Comorbilidad del SEE (N=450). Datos estadísticamente
significativos
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste ANTIDIABÉTICOS ORALES
Sí: 8,9% (40) No: 91,1% (410)
SEE TIPO 3 (N=1) Sí: 100% (1) No: 0% (0) Chi
2=5,630 ; 1 gl ; P=,001**
NO SEE TIPO 3 (N=449) Sí: 8,7% (39) No: 81,3% (410)
SEE TIPO 4
TUMORES MALIGNOS Sí: 13,1% (59) No: 86,9% (391)
SEE TIPO 4 (N=7) Sí: 71,4% (5) No: 28,6% (2) Chi
2=21,228 ; 1 gl ; P=,000**
NO SEE TIPO 4 (N=443) Sí: 12,2% (54) No: 87,8% (389)
PATOLOGÍA DIGESTIVA Sí: 20,9% (94) No: 79,1% (356)
SEE TIPO 4 (N=7) Sí: 57,1% (4) No: 42,9% (3) Chi
2=5,655 ; 1 gl ; P=,017*
NO SEE TIPO 4 (N=443) Sí: 20,3% (90) No: 79,7% (353)
FENITOINA Sí: 1,8% (8) No: 98,2% (442)
SEE TIPO 4 (N=7) Sí: 14,3% (1) No: 85,7% (6) Chi
2=6,371 ; 1 gl ; P=,012*
NO SEE TIPO 4 (N=443) Sí: 1,6% (7) No: 98,4% (436)
SEE TIPO 5
IC AGUDA Sí: 22,0% (99) No: 78,0% (351)
SEE TIPO 5 (N=7) Sí: 57,1% (4) No: 42,9% (3) Chi
2=5,118 ; 1 gl ; P=,024*
NO SEE TIPO 5 (N=443) Sí: 21,4% (95) No: 78,5% (348)
IECAS Sí: 21,8% (98) No: 78,2% (352)
SEE TIPO 5 (N=7) Sí: 71,4% (5) No: 28,6% (2) Chi
2=10,290 ; 1 gl ; P=,001**
NO SEE TIPO 5 (N=443) Sí: 21,0% (93) No: 79,0% (350)
B-BLOQUEANTES Sí: 7,3% (33) No: 92,7% (417)
SEE TIPO 5 (N=7) Sí: 28,6% (2) No: 71,4% (5) Chi
2=4,720 ; 1 gl ; P=,030*
NO SEE TIPO 5 (N=443) Sí: 7,0% (31) No: 93,0% (412)
DIURÉTICOS Sí: 44,2% (199) No: 55,8% (251)
SEE TIPO 5 (N=7) Sí: 85,7% (6) No: 14,3% (1) Chi
2=4,963 ; 1 gl ; P=,026*
NO SEE TIPO 5 (N=443) Sí: 43,6% (193) No: 56,4% (250)
SEE TIPO 6
AMIODARONA Sí: 1,1% (5) No: 98,9% (445)
SEE TIPO 5 (N=6) Sí: 16,7% (1) No: 83,4% (5) Chi
2=13,392 ; 1 gl ; P=,000**
NO SEE TIPO 5 (N=444) Sí: 0,9% (4) No: 99,1% (440)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
146
1.5.6. VALORACIÓN FUNCIONAL-MENTAL-SOCIAL
EN LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
En cuanto a la valoración geriátrica integral de estos pacientes se puede
destacar que se encontró relación entre la disfunción tiroidea y el estado funcional del
paciente tanto al ingreso como al alta. Los pacientes con disfunción tiroidea
presentaban mayor deterioro funcional al ingreso que los eutiroideos con p<,05, al
igual que ocurría al alta, tenían mayor dependencia funcional los pacientes con
disfunción tiroidea con p<,001.
Los casos con disfunción tiroidea tenían mayor deterioro cognitivo que los
normotiroideos de forma estadísticamente significativa con p<,001. Vivían más en
residencias que los eutiroideos, con significación estadística con p<,05 (Tabla 35).
Había mayor número de pacientes con disfunción tiroidea y dependencia total al alta
en relación a los eutiroideos (32,3% versus 21,4%, p<,05).
El porcentaje de pacientes con dependencia funcional total o severa al ingreso
era más elevada en los casos con SEE que en el hipotiroidismo, hipertiroidismo o los
eutiroideos (44,6%, 38,2%, 26,3% y 33%, respectivamente, p<,05). Lo mismo ocurría
con la dependencia total o severa al alta, se observaba una mayor frecuencia en los
pacientes con SEE que en el resto de sujetos (33% versus 23,6%, p<,05),
fundamentalmente asociado al SEE tipo 1, (p<,01).
No se observó ninguna relación tanto del hipotiroidismo como del
hipertiroidismo, ni en ninguna de sus formas, con el índice de Barthel al ingreso y al
alta, ni con el estado cognitivo del paciente al ingreso, p>,05 (Tabla 35).
RESULTADOS
147
Tabla 35: Valoración funcional-mental-social de la disfunción tiroidea
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste
BARTHEL AL INGRESO
(N=446)
42,35 ± 39,70 (41,02 ; 48,27)
0 – 100 (Student / Mann-Whitney)
Disfunción tiroidea (N=331)
39,84 ± 39,2 (35,75 ; 43,66)
0 -100 T= 2,234 444 gl P=,027* U=1653,5 P=,022* Eutiroideos
(N=115)
49,56 ± 40,5 (42,21 ; 56,80)
0 – 100
BARTHEL AL ALTA (N=397)
52,53 ± 39,13 (41,02 ; 48,27)
0 – 100 (Student / Mann-Whitney)
Disfunción tiroidea (N=285)
48,19 ± 38,64 (37,23 ; 46,59)
0 – 100 T= 3,642 395 gl P=,000** U= 12373,5 P=,000** Eutiroideos
(N=112)
63,75 ± 38,17 (43,16 ; 57,77)
0 – 100
ECR MENTAL INGRESO (N=412)
1,41 ± 1,75 (1,24 ; 1,58)
0 – 5 (Student / Mann-Whitney)
Disfunción tiroidea (N=307)
1,53 ± 1,8 (1,31 ; 1,72)
0 – 5 T= 2,601 410 gl P=,015* U= 13671,0 P=,012* Eutiroideos
(N=105)
1,05 ± 1,57 (0,75 ; 1,34)
0 – 5
DOMICILIO/RESIDENCIA (N=293/157)
65,1% / 34,9%
Disfunción tiroidea (N=335)
Domicilio: N=208 (62,1%) /Residencia: N=127 (37,9%)
Chi
2=5,268 ; 1 gl ; P=,022*
Eutiroideos (N=115)
Domicilio: N=85 (73,9%) /Residencia: N=30 (26,1%)
DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL AL ALTA
Sí: 29,2% (116)
No: 70,8% (281)
Disfunción tiroidea (N=285)
Sí: 32,3% (92)
No: 67,7% (193) Chi
2=4,578 ; 1 gl ; P=,032*
Eutiroideos (N=112)
Sí: 21,4% (24)
No: 78,6% (88)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
148
1.5.7. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA DE LA
DISFUNCIÓN TIROIDEA AL INGRESO
En el análisis de regresión logística de las diferentes variables en relación a la
disfunción tiroidea durante la hospitalización, incluyendo datos clínicos (la edad, el
estado funcional al ingreso y al alta y el estado mental al ingreso) y analíticos (niveles
de glucosa, colesterol, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico y albúmina), se observó
que existía significación en los contrastes de medias con; edad, creatinina, Barthel al
alta. Sin encontrarse para el resto de parámetros significación.
Apareciendo como predictores significativos en el modelo de regresión logística
múltiple: edad (p<,01), creatinina (p<,01) y Barthel al alta (p<,01). El valor negativo del
coeficiente B y la OR<1 del Barthel al alta indican que se trata de factores de
protección, por lo tanto tenían disfunción tiroidea los de menor índice de Barthel al alta,
es decir los pacientes con peor deterioro funcional. Mientras que para la creatinina y
la edad, tenían disfución los que tenían más elevada la creatinina o más años.
El modelo era significativo con buen ajuste entre el estado real y el predicho
con una tasa de acierto total en el pronóstico del 72,50%. En la tabla 36 se muestra el
resumen del modelo.
RESULTADOS
149
Tabla 36: Modelo de regresión logística múltiple para LA DISFUNCION
TIROIDEA DURANTE EL INGRESO
Variables
Introducidas
Coeficie
nte B E.T.(B) OR
IC 95% de
OR Wald gl p-sig
EDAD 0,06 0,02 1,0
6
1,02 –
1,10 9,86 1 ,002**
CREATININA 0,86 0,38 2,3
6
1,36 –
4,12 9,23 1 ,002**
BARTHEL AL ALTA -0,01 0 0,9
9
0,98 –
0,99 10,33 1 ,001**
Variables
Excluidas Wald gl p-sig Resumen del modelo
Glucosa 3,7 1 ,055NS
Resumen del
modelo Resumen del modelo
Albúmina 2,7 1 ,100NS
Test
Ómnibus
signif.
modelo
Chi2=38,757; 5 gl;
p=,000**
Ácido úrico 0 1 ,973 NS
Test Hosmer-
Lemeshow
Chi2= 4,35; 8 gl;
p=,824 NS
Colesterol 0,01 1 ,977 NS
Ajuste R2
Nagelkerke 0,13
LDL- colesterol 0,03 1 ,865 NS
Porcentaje total
clasificación
correcta
72,50%
Barthel al ingreso 2,07 1 ,150 NS
ECRM 2,07 1 ,151 NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo a 1%
RESULTADOS
150
1.6. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA
1.6.1. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA Y
DISFUNCIÓN TIROIDEA
Durante la hospitalización fallecieron 69 pacientes (15,3%).
Se observó en el análisis estadístico como la disfunción tiroidea diagnosticada
durante el ingreso estaba asociada con la mortalidad intrahospitalaria (p<,001),
mientras que la normofunción tiroidea se asociaba estadísticamente con mayor
probabilidad de alta hospitalaria, p<,001 (Tabla 37).
Esta asociación de la disfunción tiroidea con la mortalidad estaba relacionada
con la presencia del SEE, p<,001 (Tabla 37).
El 20,2% de los pacientes con SEE fallecían durante la hospitalización vs
10,5%, 8,8% y 6,1% del hipertiroidismo, hipotiroidismo y los eutiroideos,
respectivamente.
RESULTADOS
151
Tabla 37: Mortalidad intrahospitalaria en la disfunción tiroidea
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
DISF. TIROIDEA DIAGNOSTICADA DURANTE EL INGRESO (N=450)
74,4% (335) ( 70,0% -78,0 % )
Éxitus (N=69) 89,8% (62) ( 83,0% - 97,0% ) Chi2=10,173 ; 1 gl;
P=,001** Altas (N=381) 71,6% (273) (67% - 76%)
HIPOTIROIDISMO (N=450) 7,5% (34) (5,1% - 10,0% )
Éxitus (N=69) 4,3%(3) (0,6% - 9,3%) Chi2=1,201 ; 1 gl ;
P=,273NS Altas (N=381) 8,1% (31) (5,4% - 10,9%)
Hipot. FRANCO (N=450) 1,3% (6) (0,3% - 2,4%)
Éxitus (N=69) 0%(0) ( - )
-- Altas (N=381) 1,6% (6) (0,3% - 2,8%)
Hipot. SUBCLÍNICO (N=450) 6,2% (28) (4,0% - 8,5%)
Éxitus (N=69) 4,3%(3) (0,6 %- 9,3%) Chi2=0,491 ; 1 gl ;
P=,484NS Altas (N=381) 6,6% (25) (4,1% - 9,1%)
HIPERTIROIDISMO (N=450) 4,2% (19) (2,4% - 6,1%)
Éxitus (N=69) 2,9% (2) (1,2% -7,0%) Chi2=0,353 ; 1 gl ;
P=,552 NS Altas (N=381) 4,5% (17) (2,4% - 6,5%)
Hiper. FRANCO (N=450) 2,4% (11) (1,0% - 3,9% )
Éxitus (N=69) 1,4% (1) (1,4% - 4,3%) Chi2=0,338 ; 1 gl ;
P=,561NS Altas (N=381) 2,6% (10) (1,0% - 4,2%)
Hiper. SUBCLÍNICO (N=450) 1,7% (8) ( 0,5% -3,0% )
Éxitus (N=69) 1,4%(1) (1,4% - 4,3%) Chi2=0,050 ; 1 gl ;
P=,822NS Altas (N=381) 1,8% (7) (0,5% - 3,2%)
SEE TOTAL (N=450) 62,7% (282)( 58,2% -67,1% )
Éxitus (N=69) 82,6% (57) (73,4% - 91,8%) Chi2=13,843 ; 1 gl ;
P=,000** Altas (N=381) 59,0% (225) (54,1% -64% )
EUTIROIDEOS (N=450) 25,5% (115) (21,5% -29,6% )
Éxitus (N=69) 10,1% (7) (2,8% - 17,4% ) Chi2=10,173 ; 1 gl ;
P=,000** Altas (N=381) 28,3% (108) (23,8% -32,9% )
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
DISF. TIROIDEA PREVIA: Disfunción tiroidea previa
Hipot. FRANCO: Hipotiroidismo franco
Hipot. SUBCLÍNICO: Hipotiroidismo subclínico
Hiper. FRANCO: Hipertiroidismo franco
Hiper. SUBCLÍNICO: Hipertiroidismo subclínico
RESULTADOS
152
Los porcentajes de mortalidad en cuanto al tipo de SEE eran de 20,1%, 23,8%,
100%, 28,5%, 0%, 16,7%, para los tipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6, respectivamente.
Encontrándose asociación estadísticamente significativa con respecto a la mortalidad
intrahospitalaria en el SEE tipo 1, con p<,01. En el tipo 3 fallecía el único paciente de
la muestra y en el tipo 5 ninguno (Tabla 38).
Tabla 38: Mortalidad intrahospitalaria en el SEE
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
SEE TOTAL 62,7% (282)
( 58,2% -67,1% )
Éxitus (N=69) 82,6% (57)
( 73,4% - 91,8% ) Chi2=13,843 ; 1 gl ;
P=,000** Altas (N=381)
59,0% (225)
( 54,1% -64,0 % )
SEE tipo 1 53,3% (240)
(48,7% -58,0%)
Éxitus (N=69) 69,5% (48)
(58,4%-80,7%) Chi2=8,860 ; 1 gl ;
P=,003** Altas (N=381)
50,3% (192)
( 45,3% - 55,4% )
SEE tipo 2 4,7% (21) (2,7% - 6,6%)
Éxitus (N=69) 7,2% (5) (1,0% - 13,5%) Chi2=1,219 ; 1 gl ;
P=,270 NS Altas (N=381) 4,2% (16) (2,2% - 6,2%)
SEE tipo 3 0,2% (1) (0,2% - 0,7%)
Éxitus (N=69) 1,5% (1) (1,4% - 4,3%)
-- Altas (N=381) (-) (-)
SEE tipo 4 1,5% (7) (0,4% - 2,9%)
Éxitus (N=69) 7,2% (5) (1,2% - 7,0%) Chi2=0,960 ; 1 gl ;
P=,327 NS Altas (N=381) 0,5% (2) (0,2% - 2,5%)
SEE tipo 5 1,5% (7) (0,4% - 2,7%)
Éxitus (N=69) (-) (-)
-- Altas (N=381) 1,8% (7) (0,5% - 3,2%)
SEE tipo 6 1,3% (6) (0,3% - 2,4%)
Éxitus (N=69) 1,4% (1) (1,4%- 4,3%) Chi2=0,008 ; 1 gl ;
P=,927 NS Altas (N=381) 1,3% (5) (0,2% - 2,5%)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
153
1.6.2. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA Y VALORES
DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Cuando se analizó la relación existente entre la mortalidad hospitalaria y los
distintos rangos de TSH y hormonas tiroideas, se realizó la siguiente clasificación: TSH
baja < 0,4 μU/ml, TSH normal 0,4 – 5,0 μU/ml, TSH alta > 5,0 μU/ml, T4 libre baja <11
pmol/l, T4 libre normal 11 – 23 pmol/l, T4 libre alta > 23 pmol/l, T3 libre baja < 3,95
pmol/l, T3 normal 3,95 – 6,8 pmol/l y T3 libre alta > 6,8 pmol/l.
En la muestra se observaba como los pacientes con niveles de T3 inferiores al
intervalo admitido como normal se relacionaban estadísticamente con la mortalidad
intrahospitalaria, falleciendo el 88%, con p<,001. Mientras que los pacientes con
valores de T3 dentro del intervalo considerado normal, se les daba de alta a su lugar
de residencia en un 36%, con una significación de p<,001. Para el resto de intervalos
tanto de TSH como de T4 libre no se observó relación estadísticamente significativa,
p>,05 (Tabla 39).
RESULTADOS
154
Tabla 39: Mortalidad intrahospitalaria y valores de las hormonas tiroideas
Variables PREVALENCIAS Test de contraste
TSH BAJA (N=450) SI: 9,1% (41) NO: 90,9% (409)
Éxitus (N=69) SI: 11,6%(8) NO:88,4% (61) Chi2=0,607 ; 1 gl ;
P=,436 NS Altas (N=381) SI:8,7% (33) NO:91,3% (348)
TSH NORMAL (N=450) SI: 83,3% (375)NO:16,7% (75)
Éxitus (N=69) SI: 84,0%(58) NO:16,0% (11) Chi2=0,031 ; 1 gl ;
P=,861 NS Altas (N=381) SI:83,2% (317) NO:16,8% (64)
TSH ALTA (N=450) SI: 7,6% (34) NO: 92,4% (416)
Éxitus (N=69) SI: 4,3%(3) NO:95,6% (66) Chi2=1,201 ; 1 gl ;
P=,273 NS Altas (N=381) SI:8,1% (31) NO:91,9% (350)
T4 BAJA (N=450) SI: 3,6% (16) NO: 96,4% (434)
Éxitus (N=69) SI: 5,8%(4) NO:94,2% (65) Chi2=1,194 ; 1 gl ;
P=,275 NS Altas (N=381) SI:3,1% (12) NO:96,9% (369)
T4 NORMAL (N=450) SI: 91,1% (410) NO: 8,9% (40)
Éxitus (N=69) SI: 91,3%(63) NO:8,7% (6) Chi2=0,004 ; 1 gl ;
P=,951 NS Altas (N=381) SI:91,1% (347) NO:8,9% (34)
T4 ALTA (N=450) SI: 5,3% (24) NO: 94,7% (426)
Éxitus (N=69) SI: 2,9%(2) NO:97,1% (67) Chi2=0,957 ; 1 gl ;
P=,328 NS Altas (N=381) SI:5,8% (22) NO:94,2% (359)
T3 BAJA (N=444) SI: 67,5%(300) NO:32,5% (144)
Éxitus (N=67) SI: 88,0%(59) NO:12,0% (8) Chi
2=15,121 ; 1 gl ;
P=,000 ** Altas (N=377) SI:63,9% (241) NO:36,1% (136)
T3 NORMAL (N=444) SI: 32,4% (143) NO: 67,6% (301)
Éxitus (N=67) SI: 12,0%(8) NO:88,0% (59) Chi
2=14,844 ; 1 gl ;
P=,000 ** Altas (N=377) SI:36,0% (135) NO:64,0% (242)
T3 ALTA (N=444) SI: 0,2% (1) NO: 99,8% (443)
Éxitus (N=67) SI: 0%(0) NO:100% (67) Chi2=0,178 ; 1 gl ;
P=,673 NS Altas (N=377) SI:0,3% (1) NO:99,7% (376)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
155
La mortalidad intrahospitalaria se relacionaba con los valores de T3, con p<,01
(T=5,021; 442 gl; P=,000 {IC95%; 0,33-0,76}; U=8078; P=,000), con media de T3 para
los que fallecían de 3,12 ± 0,80 pmol/l (IC95%; 2,92 - 3,31) y para los que se iban de
alta hospitalaria de 3,66 ± 0,93pmol/l (IC95%:3,57-3,76) (Figura 3).
Figura 3: Relación de los valores de T3 libre en función del fallecimiento
o no durante el ingreso. Se observa como la mediana de las concentraciones
de T3 libre era inferior en los que fallecían durante el ingreso hospitalario, con
p<,01.
RESULTADOS
156
1.6.3. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA DE LA
MORTALIDAD
En el análisis de regresión logística de las diferentes variables en relación a la
mortalidad durante la hospitalización, incluyendo datos clínicos (la edad, el sexo, el
estado funcional y mental al ingreso, la disfunción tiroidea previamente conocida,
diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y cardiopatía) y analíticos (niveles de colesterol,
ácido úrico, proteínas totales, albúmina, TSH, T4 y T3 libres), se observó que no
existía significación de la mortalidad con ninguno de los datos clínicos anteriormente
expuestos, con p>,05.
En los contrastes de medias, previos, se encontró significación para las;
proteínas, albúmina, Barthel y T3 libre. No se detectó significación estadística en el
resto de parámetros. Ahora bien, al considerar el valor de P en 1 cola sí que fueron
significativas: edad, ácido úrico y TSH.
Aparecían como predictores significativos en el modelo de regresión logística
múltiple: albúmina (p<,05) y T3 libre (p<,01). Los valores negativos de sus coeficientes
B y la OR<1 indicaban que se trataba de factores de protección, siendo buenos
predictores de las condiciones para evitar el fallecimiento durante el ingreso. El modelo
fue significativo con buen ajuste entre el estado real y el predicho con una tasa de
acierto total en el pronóstico del 85%, acertando en el pronóstico del alta hospitalaria
en 374 casos de 375. En la tabla 40 se muestra el resumen del modelo.
RESULTADOS
157
Tabla 40: Modelo de regresión logística múltiple para MORTALIDAD
Variables
Introducidas
Coeficien
te B E.T.(B) OR
IC 95% de
OR Wald gl p-sig
T3 libre -0,561 0,180 0,5
70
0,401 –
0,811 9,75 1 ,002**
Albúmina -0,643 0,273
0,5
25
0,308 –
0,897 5,66 1 ,018 *
Variables
Excluidas
Wal
d gl p-sig Resumen del modelo
TSH 3,55 1 ,060 NS
Test
Ómnibus
signif.
modelo
Chi2=28,40; 2 gl;
p=,000**
Ácido úrico 2,76 1 ,097 NS
Test Hosmer-
Lemeshow
Chi2= 6,58; 8 gl; p=,583
NS
Barthel 0,88 1 ,348 NS
Ajuste R
2
Nagelkerke 0,103
Edad 0,37 1 ,543 NS
Porcentaje total
clasificación
correcta
85%
Proteínas
0,05 1 ,822 NS
Colesterol
0,02 1 ,888 NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo a 1%
RESULTADOS
158
En el diagrama de dispersión que sigue, se puede ver como los niveles de T3
libre y de albúmina, estaban relacionados lineal y significativamente en el análisis de
regresión simple (r=,351, P=,000); de manera que a menores concentraciones de
albúmina, menores niveles de T3 libre (Figura 4).
Figura 4: Correlación entre las concentraciones de albúmina y los valores
de T3 al ingreso hospitalario. Se observa como si las concentraciones de
albúmina disminuían también lo hacían las concentraciones de T3 libre, de
forma estadísticamente significativa, p<,001.
RESULTADOS
159
2. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO PROSPECTIVO
2.1. COMPORTAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA AL MES TRAS EL ALTA HOSPITALARIA
A los pacientes de la muestra que presentaban disfución tiroidea subclínica o
bien SEE durante el ingreso se les siguió al mes del alta hospitalaria. Del total de 318
pacientes (70,1%), fallecieron 61 pacientes (18,9%) durante el ingreso hospitalario y
de los 257 pacientes que deberían haber sido estudiados, sólo pudimos realizar el
seguimiento sobre 152 pacientes.
2.1.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES
SEGUIDOS AL MES
De los 152 pacientes seguidos en consultas externas de Geriatría al mes del
alta hospitalaria, 56,6% (86) eran mujeres y 43,4% (66) fueron varones. La edad media
de la muestra fue de 85,92 6,14 años (IC 95%: 84,92 – 86,87) dentro de un rango
de 65 - 99 años, con mediana de 87. Las mujeres con una edad media de 86,63
5,93 años (IC 95%: 85,35 – 87,89) y los varones de 84,93 6,18 años (IC95%:
83,42 – 86,46), sin existir diferencias significativas entre ambas, con p>,05 (T=1,698;
150 gl; p=,092).
Respecto a las variables clínicas se observaron diferencias estadísticamente
significativas en la TAS y TAD, siendo superiores en las mujeres que en los varones
con p<,05 (Tabla 41).
No existían diferencias significativas en función del género en cuanto a la
valoración funcional, mental y el lugar de residencia, con p>,05 (Tabla 41).
RESULTADOS
160
Tabla 41: Características clínicas (N=152). Comparación por GÉNERO
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste
EDAD (N=152) 85,92 6,14 (84,92; 86,87)
65 - 99 (Student / Mann-Whitney)
Varones
(N=66)
84,93 6,18 (83,42; 86,46)
65 - 97 T=1,698; 150 gl; p=,092
NS
U=2424,00; P=,123NS Mujeres
(N=86)
86,63 5,93 (85,35; 87,89)
69 - 99
IMC (N=15) 26,22 ± 4,78 (23,64 ; 28,59) 17,14 – 35,56
Varones (N=4) 27,22 ± 4,44 (23,10 ; 31,33)
22,84 – 35,56 T=0,694 ; 16 gl ; P=,497
NS
U=33,00; P=0,618NS Mujeres
(N=11) 25,59 ± 5,08 (25,17 ; 29,00)
17,14 – 31,79
TAS (N=149) 129,93 ± 25,35 (125,75 ; 134,10) 80 – 200
Varones
(N=65)
125,13 ± 26,33 (118,49 ; 131,76) 80 – 190
T=2,333 ; 147 gl ; P=,021 * U=2084,500; P=,013 * Mujeres
(N=84)
133,67 ± 24,06 (128,35 ; 138,99) 90 – 200
TAD (N=149) 70,86 ± 13,20 (68,68 ; 73,03) 40 – 120
Varones
(N=65)
68,92 ± 13,02 (65,64 ; 72,20) 40 – 120
T=2,113 ; 147 gl ; P=,036 * U=2212,500; P=,044 * Mujeres
(N=84)
72,37 ± 13,22 (69,45 ; 75,29) 40 – 100
BARTHEL AL ALTA(N=147)
52,95 ± 38,09 (46,68 ; 59,22) 0 – 100
Varones
(N=64)
51,58 ± 38,78 (41,82 ; 61,35) 0 – 100
T=0,218; 145 gl ; P=,828 NS
U=2588,0; P=,789
NS Mujeres
(N=83)
54,01 ± 37,75 (45,66 ; 62,36) 0 – 100
ECR MENTAL
(N=146) 1,29 ± 1,65 (1,02 ; 1,56)
0 – 5
Varones
(N=63)
1,56 ± 1,80 (1,10 ; 2,01) 0 – 5
T=1,718; 144 gl ; P=,088 NS
U=2301,0; P=,181
NS Mujeres
(N=83)
1,08 ± 1,51 (0,76 ; 1,41)
0 – 5
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
161
Si se analizaban el resto de antecedentes personales, sólo se observaban
diferencias significativas con respecto a los pacientes hipertensos, siendo mayoritarias
las mujeres 68,6% con respecto al 47% de los varones, con p<,01 (Tabla 42).
Tabla 42: Características clínicas (N=152). Comparación por GÉNERO
Variables DESCRIPTIVOS Test de contraste
DIABETES Sí: 28,9% (44)
No: 71,1% (108)
Varones (N=66) Sí: 27,3% (18)
No: 72,3% (48) Chi
2=0,159 ; 1 gl ; P=,690
NS
Mujeres (N=86) Sí: 30,2% (26)
No: 69,8% (60)
HTA Sí: 59,2% (90)
No: 40,8% (62)
Varones (N=66) Sí: 47,0% (31)
No: 53% (35) Chi
2=7,237 ; 1 gl ; P=,007**
Mujeres (N=86) Sí: 68,6% (59)
No: 31,4% (27)
DISLIPEMIAS Sí:17,1%(26)
No:82,9% (126)
Varones (N=66) Sí:16,7%(11)
No:83,3% (55) Chi
2=0,016 ; 1 gl ; P=,900
NS
Mujeres (N=86) Sí: 17,4%(15)
No:82,6% (71)
DOMICILIO/
RESIDENCIA 58,5% (89) / 41,5% (63)
Varones (N=66) Domicilio: 56,0% (37)
/Residencia : 44,0%(29) Chi
2=0,299 ; 1 gl ; P=,585
NS
Mujeres (N=86) Domicilio: 60,5%(52)
/Residencia : 39,5%(34)
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
162
2.1.2. CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS DE LOS
PACIENTES SEGUIDOS AL MES
Con relación a los datos analíticos de la muestra analizada al mes (36,47 ±
0,56 días; IC95%: 36,46 - 36,48) se podía ver como los valores de colesterol eran más
elevados en las mujeres que en los varones (181,51 ± 50,63 mg/dl vs 155,59 ± 40,36
mg/dl, respectivamente), con p<,01. Estos valores dependían de la LDL-colesterol,
con cifras superiores en las mujeres (107,62 ± 33,62 mg/dl) que en los varones (90,57
± 33,15 mg/dl), con p<,01.
Los valores de T4 libre eran mayores en las mujeres con respecto a los
varones (16,98 ± 3,14 pmol/l vs 15,90 ± 2,98 pmol/l), al igual que ocurría con las
cifras de T3 libre (3,94 ± 1,05 pmol/l vs 3,58 ± 0,97 pmol/l), con significación
estadística de p<,05. No existían diferencias estadísticamente significativas de los
valores de TSH con respecto al género, p>,05.
Para el resto de parámetros analíticos no existía relación estadísticamente
significativa con respecto al género, p>,05 (Tabla 43).
RESULTADOS
163
Tabla 43: Características analíticas (N=152). Comparación por GÉNERO
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste (Student / Mann-Whitney)
GLUCOSA
(mg/dl)(N=147)
109,92 ± 47,67 (98,87 ; 120,96)
61 – 401
Varones (N=65) 114,66 ± 63,19 (89,67 ; 139,66)
65 – 401 T= 0,462 145 gl P=,645
NS
U=2630,0 P=,891
NS Mujeres (N=82) 107,19 ± 36,45 (96,49 ; 117,89)
61 – 286
CREATININA
(mg/dl) (N=148)
1,23 ± 0,55 (1,10 ; 1,35)
0,40 – 4,20
Varones (N=65) 1,27 ± 0,43 (1,10 ; 1,43)
0,60 – 2,50 T= 1,492 146 gl P=,138
NS
U=2136,0 P=,029* Mujeres (N=83)
1,20 ± 0,61 (1,02 ; 1,38)
0,40 – 4,20
COLESTEROL TOTAL(mg/dl) (N=108)
172,05 ± 48,51 (160,81 ; 183,29)
81 – 361
Varones (N=42) 155,59 ± 40,36 (139,63 ; 171,56)
81 – 242 T= 3,280 106 gl P=,001** U= 909,0 P=,003 ** Mujeres (N=66)
181,51 ± 50,63 (166,64 ; 196,37)
82 – 361
HDL-Colesterol (mg/dl) (N=77)
48,72 ± 15,33 (45,16 ; 52,27)
11 – 101
Varones (N=27) 45,70 ± 14,66 (39,90 ; 51,50)
20 – 83 T= 1,396 75 gl P=,167
NS
U= 531,0 P=,124
NS Mujeres (N=50) 50,45 ± 15,59 (45,87 ; 55,02)
11 – 101
LDL-Colesterol (mg/dl) (N=77)
101,40 ± 36,12 (93,03 ; 109,77)
29,80 – 196,60
Varones (N=27) 90,57 ± 33,15 (77,46 ; 103,68)
29,80 – 155,40 T= 2,335 75 gl P=,023* U= 486,0 P=,044* Mujeres (N=50)
107,62 ± 33,62 (96,87 ; 118,38) 45 – 196,60
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl)(N=108)
109,49 ± 63,13 (94,86 ; 124,11)
26 – 492
Varones (N=42) 95,59 ± 40,41 (79,61 ; 11,58)
26 – 178 T= 1,648 106 gl P=,102 NS
U=1160,5 P=,155
NS Mujeres (N=66) 117,46 ± 72,27 (96,24 ; 138,69)
43 – 492
PROTEÍNAS (g/dl) (N=147)
6,52 ± 0,82 (6,38 ; 6,65) 4,4 – 8,30
Varones (N=65) 6,41 ± 0,81 (6,21 ; 6,61) 4,9 – 8,20
T= 1,258 145 gl P=,210 NS
U=2382,0 P=,269
NS Mujeres (N=82) 6,60 ± 0,84 (6,41 ; 6,79) 4,4 – 8,30
RESULTADOS
164
Tabla 43 (continuación): Características analíticas (N=152). Comparación por
GÉNERO
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste (Student / Mann-Whitney)
ALBÚMINA (g/dl) (N=143)
3,48 ± 0,62 (3,38 ; 3,58) 2,10 – 5,80
Varones (N=64) 3,39 ± 0,57 (3,25 ; 3,53) 2,10 – 4,200
T= 1,632 141 gl P=,105 NS
U=2150,50 P=,125
NS Mujeres (N=79) 3,56 ± 0,65 (3,41 ; 3,70) 2,20 – 5,80
ÁCIDO ÚRICO (mg/dl) (N=146)
6,73 ± 2,63 (6,30 ; 7,17) 1,30 – 17,30
Varones (N=64) 6,54 ± 2,40 (5,94 ; 7,14) 1,30 – 13,00
T= 0,606 144 gl P=,545 NS
U=2598,0 P=,920
NS Mujeres (N=82) 6,89 ± 2,80 (6,26 ; 7,52) 1,30 – 17,30
TSH (μU/ml) (N=152)
2,57 ± 2,19 (2,07 ; 3,08) 0,02 – 12,45
Varones (N=66) 2,61 ± 2,23 (1,73 ; 3,50)
0,36 – 12,45 T= 0,352 150 gl P=,725
NS
U= 2711,0 P=,637
NS Mujeres (N=86) 2,55 ± 2,20 (1,91 ; 3,20)
0,02 – 10,95
T4 LIBRE (pmol/l) (N=152)
16,54 ± 3,24 (15,79 ; 17,29) 8,88 – 23,35
Varones (N=66) 15,90 ± 2,98 (15,16 ; 17,67)
8,51 – 22,70 T= 2,215 150 gl P=,028* U= 2299,0 P=,045* Mujeres (N=86)
16,98 ± 3,14 (16,29 ; 17,67) 11,28 – 23,96
T3 LIBRE (pmol/l) (N=147)
3,78 ± 1,03 (3,62 ; 3,95) 1,47 – 6,88
Varones (N=65) 3,58 ± 0,97 (3,34 ; 3,82)
1,49 – 6,03 T= 2,176 145 gl P=,031* U= 2214,0 P=,079
NS Mujeres (N=82) 3,94 ± 1,05 (3,71 ; 4,17)
1,47 – 6,88
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
165
2.1.3. COMPARATIVA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
AL INGRESO Y AL MES DEL ALTA HOSPITALARIA
Cuando se comparaban los valores de TSH, T4 y T3 libre al ingreso en la UGA
y al mes del alta hospitalaria se observaba como los valores medios aumentaban al
mes con significación estadística con p<,05 para la TSH (Figura 5), la media de T4
permanecía similar al valor obtenido en la primera determinación (Figura 6) y
aumentaban al mes con p<,001 para la T3 libre (Figura 7).
La media al mes de la TSH y de la T4 libre se encontraba dentro del intervalo
de referencia considerado normal, mientras que la media de la T3 libre aunque al mes
había aumentado con respecto a la del ingreso, se encontraba por debajo del intervalo
de referencia normal.
Si se analizaba por género se observaba como la media aumentaba al mes
tanto en varones como en mujeres para la TSH y la T3 libre con significación
estadística, p<,01. Mientras que la media de T4 disminuía al mes en ambos géneros.
Cuando se comparaban los valores de las hormonas tiroideas en relación al
género, se veía que la media de T3 tanto al ingreso (Figura 8) como al mes del alta
(Figura 9) era superior en mujeres que en varones con p<,05 (T=2,453, 148 gl P=,015
para el ingreso y T=2,176, 145 gl P=,031 al mes del alta). En el caso de la T4 al mes
también se observaban medias superiores en mujeres que en varones con p<,05
(T=2,215, 150gl P=,028) (Tabla 44) (Figura 10).
RESULTADOS
166
Tabla 44: Determinaciones de hormonas tiroideas al ingreso y al mes del alta
hospitalaria (N=152)
AL INGRESO AL MES DEL ALTA ESTADÍSTICO
(Student)
TSH (μU/ml) (N=152)
2,21 ± 2,56 (1,80 ; 2,62)
0,01 – 18,59
2,57 ± 2,19 (2,07 ; 3,08)
0,02 – 12,45
T= 2,077 151 gl P=,040*
Varones (N=66)
1,91 ± 2,51 (1,29 ; 2,53)
0,07 – 18,59
2,45 ± 2,39 (1,86 ; 3,05)
0,10 – 14,00
T= 2,157 65 gl P=,035*
Mujeres (N=86)
2,45 ± 2,59 (1,89 ; 3,01)
0,01 – 18,03
2,54 ± 2,07 (2,08 ; 3,00)
0,02 – 10,00
T= 0,920 85 gl P=,360
NS
T4 LIBRE
(pmol/l) (N=152)
16,74 ± 3,78 (16,13 ; 17,35)
2,80 – 27,70
16,54 ± 3,24 (15,79 ; 17,29)
8,88 – 23,35
T= 0,730 151 gl P=,466
NS
Varones (N=66)
16,28 ± 3,72 (15,36 ; 17,20)
7,70 – 27,50
15,89 ± 2,98 (15,16 ; 16,64)
8,51 – 22,70
T= 0,720 65 gl P=,474
NS
Mujeres (N=86)
17,10 ± 3,72 (16,28 ; 17,92)
2,80 – 27,70
16,98 ± 3,14 (16,29 ; 17,67)
11,28 – 23,96
T= 0,306 85 gl P=,760
NS
T3 LIBRE
(pmol/l) (N=147)
3,34 ± 0,70 (3,22 ; 3,45)
1,54 – 6,37
3,78 ± 1,03 (3,62 ; 3,95)
1,47 – 6,88
T= 5,262 145 gl P=,000**
Varones (N=64)
3,18 ± 0,70 (3,01 ; 3,35)
1,54 – 5,34
3,58 ± 0,97 (3,34 ; 3,82)
1,49 – 6,03
T= 3,137 63 gl P=,003**
Mujeres (N=82)
3,46 ± 0,68 (3,31 ; 3,60)
2,09 – 6,37
3,94 ± 1,05 (3,71 ; 4,17)
1,47 – 6,88
T= 4,223 81 gl P=,000**
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
167
Figura 5: Relación entre los valores de TSH al ingreso y al mes del alta
hospitalaria. Se observa como la mediana era superior al mes con respecto al
ingreso, con p<,05. En ambos casos con valores extremos fuera de los
máximos.
Figura 6: Relación entre los valores de T4 libre al ingreso y al mes del alta
hospitalaria. Se observa como la mediana de ambas concentraciones era
similar.
RESULTADOS
168
Figura 7: Relación entre los valores de T3 libre al ingreso y al mes del alta
hospitalaria. Se observa como la mediana de T3 libre al mes era superior a la
T3 del ingreso, con p<,001. Con mayor dispersión de los valores para las
concentraciones de T3 al mes.
Figura 8: Comparación de los valores de T3 libre al ingreso en la UGA de
la muestra seguida al mes en función del género. Se observa como la
mediana de la T3 era superior en mujeres que en varones, con p<,05.
RESULTADOS
169
Figura 9: Comparación de los valores de T3 libre al mes del alta en
función del género. La mediana de la T3 era superior en mujeres que en
varones, con p<,05.
Figura 10: Comparación de los valores de T4 libre al mes del alta en
función del género. La mediana de la T4 era superior en mujeres que en
varones, con p<,05.
RESULTADOS
170
2.1.4. DISTRIBUCIÓN DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA AL
MES
La mayoría de los pacientes que se siguieron al mes presentaban SEE 130
pacientes (85,52%) y solamente 22 (14,47%) presentaban hipotiroidismo o
hipertiroidismo.
Al mes del alta hospitalaria, se encontraron 54 pacientes con normofunción
tiroidea (35,52%) y 78 pacientes con SEE (51,31%), con significación estadística
p<,001 (Chi2=88,282; 1 gl; P=,000), siendo más frecuente la persistencia del SEE al
mes que la normalización de la disfunción tiroidea, aunque con normalización superior
a un tercio de la muestra en un corto espacio de tiempo (Tabla 45).
Al mes la presencia de SEE tipo 1 era la más frecuente, con respecto a los
otros tipos, como se puede observar en la siguiente tabla, aunque disminuyendo su
proporción con significación estadística, p<,05, al normalizar su disfunción. Los SEE
tipos 2 y 3 también reducían sus frecuencias al mes con significación p<,001.
La proporción de los pacientes hipotiroideos disminuía al mes a expensas del
subclínico, puesto que los pacientes con hipotiroidismo franco con tratamiento no se
siguieron, con p<,001.
Las prevalencias de hipertiroideos no se modificaron al mes del alta hospitalaria
(Tabla 45).
RESULTADOS
171
Tabla 45: Distribución de la disfunción tiroidea al ingreso y al mes del alta
hospitalaria (N=152)
DISTRIBUCIÓN AL INGRESO EN
LA UGA
DISTRIBUCIÓN AL MES DEL
ALTA HOSPITALARIA
Test de contraste
EUTIROIDEOS 0 (-) (-) 35,52% (54)
(27,83%-43,22%)
--
SEE 85,52% (130)
(79,87%-91,18%)
51,31% (78) (43,28%-59,35%)
Chi2=3,914 ; 1 gl ;
P=,048*
TIPO 1 73,68% (112)
(66,60%-80,76%)
46,0% (70) (38,04%-54,07%)
Chi2=5,631 ; 1 gl ;
P=,018*
TIPO 2 5,26% (8)
(1,67%-8,85%) 2,63% (4)
(0,06%-5,21%)
Chi2=16,484 ; 1 gl ;
P=,000**
TIPO 3 0 (-) (-) 0,66% (1) (-) --
TIPO 4 2,63% (4)
(0,06%-5,21%) 1,31% (2)
(0,52%-3,15%)
Chi2=17,747 ; 1 gl ;
P=,000**
TIPO 5 1,31% (2)
(0,52%-3,15%) 0,65% (1) (-)
Chi2=0,013 ; 1 gl ;
P=,908NS
TIPO 6 2,63% (4)
(0,06%-0,52%) 0 (-) (-)
HIPOTIROIDISMO 11,18% (17)
(6,12%-16,25%) 9,87% (15)
(5,07%-14,66%)
Chi2=39,924 ; 1 gl ;
P=,000**
Hipotiroidismo franco 0 (-) (-) 0,65% (1) (-) --
Hipotiroidismo subclínico 11,18% (17)
(6,12%-16,25%) 9,21% (14)
(4,56%-13,86%)
Chi2=32,789 ; 1 gl ;
P=,000**
HIPERTIROIDISMO 3,29% (5)
(0,42%-6,16%) 3,29% (5)
(0,42%-6,16%)
Chi2=95,633 ; 1 gl ;
P=,000**
Hipertiroidismo franco 1,31% (2)
(0,52%-3,15%) 0,65% (1) (-)
Chi2=0,013 ; 1 gl ;
P=,908NS
Hipertiroidismo subclínico 1,97% (3)
(0,26%-4,21%) 2,63% (4)
(0,06%-5,24%)
Chi2=48,642 ; 1 gl ;
P=,000**
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
172
2.1.5. EVOLUCIÓN DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA AL
MES
De los 130 pacientes con SEE, normalizaron los test de función tiroidea 52
pacientes (40,0%), 71 pacientes (54,61%) persistieron con el SEE al mes del alta, 6
pacientes (4,61%) evolucionaron a hipotiroidismo subclínico y 1 paciente (0,77%) a
hipertiroidismo franco. Encontrando significación estadística en todos ellos (Tabla 46).
Tabla 46: Evolución del SEE al mes del alta hospitalaria (N=130)
SE
E a
l in
gre
so
(N
=1
30
)
PREVALENCIA AL MES
DEL ALTA HOSPITALARIA Test de contraste
EUTIROIDEOS 40,0% (52) (31,47%-
48,53%) Chi
2=7,848 ; 1 gl ;
P=,005 *
SEE 54,61% (71) (45,93%-
63,29%)
Chi2=3,914 ; 1 gl ;
P=,048 *
TIPO 1 48,46% (63) (39,76%-
57,17%)
Chi2=2,098 ; 1 gl ;
P=,148 NS
TIPO 2 3,08% (4) (0,07%-6,09%) Chi
2=0,695 ; 1 gl ;
P=,404 NS
TIPO 3 0,77% (1) (-) Chi
2=0,170 ; 1 gl ;
P=,680 NS
TIPO 4 1,54% (2) (0,61%-3,68%) Chi
2=0,343 ; 1 gl ;
P=,558 NS
TIPO 5 0,77% (1)(-) Chi
2=0,170 ; 1 gl ;
P=,680NS
TIPO 6 0 (-) (-) --
HIPOTIROIDISMO 4,61% (6) (0,96%-8,27%) Chi
2=27,865 ; 1 gl ;
P=,000**
Hipotiroidismo franco 0 (-) (-) --
Hipotiroidismo subclínico 4,61% (6) (0,96%-8,27%) Chi
2=22,680 ; 1 gl ;
P=,000**
HIPERTIROIDISMO 0,77% (1) (0,75%-2,29%) Chi
2=17,933 ; 1 gl ;
P=,000**
Hipertiroidismo franco 0,77% (1) (0,75%-2,29%) Chi
2=0,170 ; 1 gl ;
P=,680NS
Hipertiroidismo subclínico 0 (-) (-) --
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
173
De los 17 pacientes que se siguieron con hipotiroidismo subclínico, 2 (11,76%)
pacientes normalizaron sus valores de hormonas tiroideas, 6 (35,29%) pacientes
evolucionaron al SEE tipo 1 y persistieron con hipotiroidismo 9 (52,94%) pacientes (1
con hipotiroidismo franco y 8 con hipotiroidismo subclínico). Encontrando significación
estadística para la normofunción y para el hipotiroidismo (Tabla 47).
Tabla 47: Evolución del HIPOTIROIDISMO al mes del alta hospitalaria (N=17)
HIP
OT
IRO
IDIS
MO
al in
gre
so
(N
=1
7)
PREVALENCIA AL
MES DEL ALTA HOSPITALARIA
Test de contraste
EUTIROIDEOS 11,76% (2) (5,31%-
28,84%) Chi2=4,718 ; 1 gl ; P=,030 *
SEE 35,29% (6) (9,97%-
60,62%)
Chi2=1,967 ; 1 gl ; P=,161NS
TIPO 1 35,29% (6) (9,97%-
60,62%)
Chi2=0,892 ; 1 gl ; P=,345 NS
HIPOTIROIDISMO 52,94% (9) (26,49%-
79,39%)
Chi2=39,924 ; 1 gl ; P=,000**
Hipotiroidismo franco 5,88% (1) (-) Chi2=7,994 ; 1 gl ; P=,005**
Hipotiroidismo subclínico
47,06% (8) (20,61%-73,51%)
Chi2=32,789 ; 1 gl ; P=,000**
HIPERTIROIDISMO 0 (-) (-) --
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
174
De los 5 pacientes analizados al mes con hipertiroidismo, no se normalizó
ninguno, 1 (20,0%) evolucionó a SEE tipo 1 y 4 (80,0%) pacientes persistieron como
hipertiroidismo subclínico, con p<,001 (Tabla 48).
Tabla 48: Evolución del HIPERTIROIDISMO al mes del alta hospitalaria (N=5)
HIP
ER
TIR
OID
ISM
O a
l in
gre
so
(N
=5
)
PREVALENCIA AL MES DEL ALTA
HOSPITALARIA Test de contraste
EUTIROIDEOS 0 (-) (-) --
SEE 20,0% (1) (-) Chi2=2,029 ; 1 gl ; P=,154NS
TIPO 1 20,0% (1) (-) Chi2=1,412 ; 1 gl ; P=,255 NS
HIPOTIROIDISMO 0 (-) (-) --
HIPERTIROIDISMO 80,0% (4) (-) Chi2=95,633 ; 1 gl ; P=,000**
Hipertiroidismo franco 0 (-) (-) --
Hipertiroidismo subclínico
80,0% (4) (-) Chi2=119,978 ; 1 gl ; P=,000**
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
175
2.1.6. ANÁLISIS BIVARIANTE A CORTO PLAZO
2.1.6.1. ANÁLISIS BIVARIANTE DE LAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A CORTO PLAZO
Cuando comparábamos las características clínicas de los pacientes con
disfunción tiroidea que se normalizaban al mes de seguimiento (N=54) con los que
persistían con las alteraciones tiroideas (N=98), se observaba que al mes era más
frecuente la persistencia de disfunción que la normalización tiroidea, p<,001.
No existían diferencias en cuanto a la presencia de diabetes, HTA o
dislipemias en ambos grupos, p>,05.
Se veían diferencias significativas en cuanto al estado funcional, con mayor
Barthel aquellos que normalizaban su disfunción tiroidea, con p<,01 (Tabla 49).
Normalizaban sus hormonas tiroideas aquellos que tenían un mejor estado funcional
cuando se les daba de alta hospitalaria.
RESULTADOS
176
Tabla 49: Características CLÍNICAS, según la normalización o persistencia de la
disfunción tiroidea al mes
NORMOFUNCIÓN AL MES
PERSISTENCIA DISFUNCIÓN TIROIDEA AL MES
ESTADÍSTICO
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste
NÚMERO DE PACIENTES
35,50% (54) (27,83%; 43,22%)
64,50% (98) (56,78%; 72,17%)
Chi2=152 ; 1 gl ;
P=,000**
SEXO(MUJERES/VARON
ES) 59,25% (32)/ 40,74% (22) 55,10% (54) / 44,90% (44)
Chi2=0,245 ; 1 gl ;
P=,621NS
EDAD (AÑOS)
84,14 ± 5,30
(79,23 ; 89,05)
75 – 90
87,40 ± 5,00
(83,83 ; 90,97)
79 – 98
T= 0,181 150 gl P=,240
NS
U=2248,50 P=,125
NS
DIABETES 24,07%(13) (12%; 36%) 31,63%(31) (22%; 71%) Chi
2=0,967 ; 1 gl ;
P=,325 NS
HIPERTENSIÓN
62,96%(34) (50%; 76%) 57,14%(56) (47%; 67%) Chi
2=0,488 ; 1 gl ;
P=,485 NS
DISLIPEMIA 9,26%(5) (1%; 17%) 21,42%(21) (13%; 30%) Chi
2=3,636 ; 1 gl ;
P=,057 NS
IMC (Kg/m2)
27,16 ± 4,20
(23,27 ; 31,04)
21,43 – 31,79
25,48 ± 5,48
(21,56 ; 29,40)
17,14 – 35,56
T= 0,653 16 gl P=,523
NS
U=30 P=,441 NS
TAS mmHg
140,09 ± 32,03
(118,37 ; 177,63)
95 – 190
149,50 ± 21,40
(134,19 ; 164,81)
120 – 180
T= 0,101 147 gl P=,920
NS
U=2468,50 P=,830
NS
TAD mmHg
81,14 ± 22,30
(60,52 ; 101,76)
50 – 120
76,00 ± 13,70
(66,20 ; 85,80)
50 – 100
T= 0,582 141 gl P=,561
NS
U=2346,0 P=,476NS
BARTHEL
64,71 ± 36,68
(54,50 ; 74,92)
0 – 100
44,84 ± 37,67
(37,00 ; 52,88)
0 – 100
T= 3,164 145 gl P=,000 ** U=1729,50 P=,002 **
ECRM 1,02 ± 1,51 (0,60 ; 1,44)
0 – 5
1,51 ± 1,73 (1,14 ; 1,87)
0 – 5
T= 1,466 144 gl P=,145
NS
U=2160,0 P=,209
NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
177
2.1.6.2. ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS
ANALÍTICAS A CORTO PLAZO
Las cifras de proteínas y albúmina eran superiores en los pacientes que
normalizaban su disfunción tiroidea al mes, que en aquellos en los que persistía algún
tipo de alteración en los test de función tiroidea, con p<,001 (Figura 11 y 12).
Para el resto de parámetros analíticos no existían diferencias significativas
entre los eutiroideos y los que continuaban con disfunción tiroidea al mes, a excepción
de las hormonas tiroideas, como se verá a continuación.
Si que se observaba que los valores de TSH eran menores en los eutiroideos
2,12 ± 1,11 μU/ml (IC95%:1,80 - 2,44) que en los que persistía la disfunción tiroidea
2,70 ± 2,52 μU/ml (IC95%: 2,18 – 3,23), con p<,01.
Para los valores de T4 libre también se veía como eran superiores en los
pacientes eutiroideos 17,41 ± 2,83 pmol/l (IC95%:16,90 - 18,23) a los que se
encontraban con disfunción tiroidea al mes 16,02 ± 3,26 pmol/l (IC95%:15,35 -
16,70), con p<,01.
Para la T3 también era más elevada en los normotiroideos 3,68 ± 0,59 pmol/l
(IC95%:4,51 - 4,84) que en los que persistía la disfunción 3,26 ± 0,87 pmol/l (IC95%:
3,07 – 3,43), con p<,001 (Tabla 50).
RESULTADOS
178
Tabla 50: Características ANALÍTICAS, según la normalización o persistencia de
la disfunción tiroidea al mes
NORMOFUNCIÓN AL MES (N=54)
PERSISTENCIA DISFUNCIÓN TIROIDEA AL MES (N=98)
Variables
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Test de contraste (Student / Mann-
Whitney)
GLUCOSA (mg/dl)
105,70 ± 31,28
(92,17 ; 119,22)
61 – 188
113,83 ± 56,65
(97,20 ; 130,46)
65 – 401
T= 0,571 145 gl P=,569
NS
U=2343,0 P=,550
NS
CREATININA (mg/dl)
1,18 ± 0,35
(1,03 ; 1,33)
0,80 – 2,50
1,29 ± 0,64
(1,10 ; 1,48)
0,40 – 4,20
T= 1,169 146 gl P=,244
NS
U=2308,0 P=,401 NS
COLESTEROL TOTAL(mg/dl)
177,52 ± 52,30
(154,90 ; 200,14)
87 – 361
169,70 ± 47,43
(155,77 ; 183,63)
81 – 264
T= 1,580 106 gl P=,117
NS
U=1050,0 P=,109 NS
HDL-Colesterol (mg/dl)
51,13 ± 14,12
(45,02 ; 52,23)
33 – 83
47,15 ± 16,54
(42,24 ; 52,06)
11 – 101
T= 1,129 75 gl P=,263
NS
U=545,0 P=,203 NS
LDL-Colesterol (mg/dl)
104,10 ± 34,56
(89,16 ; 119,05)
31,80 – 196,60
100,35 ± 37,14
(89,44 ; 111,26) 29,80 – 174,40
T= 0,747 75 gl P=,457
NS
U=564,0 P=,286 NS
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl)
110,09 ± 89,93
(71,20 ; 148,98)
26 – 492
110,67 ± 49,23
(96,05 ; 125,29)
43 – 262
T= 0,308 106 gl P=,759
NS
U=1275,0 P=,894 NS
PROTEÍNAS (g/dl)
6,71 ± 0,79
(6,37 ; 7,05)
5 – 8,30
6,28 ± 0,78
(6,05 ; 6,52)
4,60 – 7,80
T= 4,062 145 gl P=,000** U=1556,0 P=,000**
ALBÚMINA (g/dl)
3,62 ± 0,55
(3,38 ; 3,86)
2,40 – 4,20
3,33 ± 0,57
(3,16 ; 3,50)
2,10 – 4,40
T= 4,560 141 gl P=,000** U=1351,0 P=,000**
ÁCIDO ÚRICO (mg/dl)
6,61 ± 1,98
(6,04 ; 7,18)
3,70 – 12,30
6,74 ± 2,94
(6,13 ; 7,35)
1,30 – 17,30
T= 0,399 144 gl P=,691
NS
U=2390,0 P=,967 NS
RESULTADOS
179
Tabla 50 (continuación): Características ANALÍTICAS, según la normalización o
persistencia de la disfunción tiroidea al mes
NORMOFUNCIÓN AL MES (N=54)
PERSISTENCIA DISFUNCIÓN TIROIDEA AL MES (N=98)
Variables
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Test de contraste (Student / Mann-
Whitney)
TSH (μU/ml)
2,12 ± 1,11
(1,80 ; 2,44)
0,45 – 4,99
2,70 ± 2,52
(2,18 ; 3,23)
0,02 – 14,0
T= 2,616 150 gl P=,010** U=2410,50 P=,365
NS
T4 LIBRE (pmol/l)
17,41 ± 2,83
(16,90 ; 18,23)
11,41 – 22,55
16,02 ± 3,26
(15,35 ; 16,70)
8,51 – 23,96
T= 2,864 150 gl P=,005** U=1945,0 P=,007**
T3 LIBRE (pmol/l)
3,68 ± 0,59
(4,51 ; 4,84)
3,95 – 6,51
3,26 ± 0,87
(3,07 ; 3,43)
1,47 – 6,88
T= 11,432 145 gl P=,000** U=305,50 P=,000**
ANTI-TPO
2,61± 19,19
(-2,60 ; 7,8)
0 – 141
20,86 ± 88,33
(2,97 ; 38,76)
0 – 676
T= 1,945 148 gl P=,054
NS
U=2423,0 P=,108
NS
ANTI-TG
3,11 ± 22,86
(-3,12 ;9,35)
0 – 168
50,82 ± 327,14
(-15,46 ;117,10)
0 – 3000
T= 1,423 148 gl P=,287
NS
U=2530,0 P=,435
NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
180
Figura 11: Comparación entre los valores de proteínas de los pacientes
con normofunción y con disfunción tiroidea al mes. Se observa como la
mediana de las concentraciones de proteínas era superior en los pacientes
eutiroideos que en los pacientes con persistencia de la disfunción tiroidea al
mes, con p<,001.
RESULTADOS
181
Figura 12: Comparación entre los valores de albúmina de los pacientes
con normofunción y con disfunción tiroidea al mes. Se observa como la
mediana de las concentraciones de albúmina era superior en los pacientes
eutiroideos que en los pacientes con persistencia de la disfunción tiroidea al
mes, con p<,001.
RESULTADOS
182
2.1.7. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MÚLTIPLE
AL MES
Los análisis bivariados mostraron que la normalización de la disfunción tiroidea
al mes del alta hospitalaria se relacionaba de forma significativa: con los niveles de
TSH al ingreso del paciente (T=3,067; 150 gl; P=,003), las concentraciones al mes de
albúmina (T=4,55; 141 gl; P=,000) y de proteínas (T=3,83; 145 gl; P=,000) y el índice
de Barthel al alta (T=3,14; 145 gl; P=,002). Estos predictores se introdujeron en un
modelo de regresión logística múltiple, cuyo resultado descartó al Índice de Barthel y a
las proteínas al ingreso (p>,05), confirmando como predictores significativos a los
niveles de TSH al ingreso y de albúmina al mes (p<,01). Se reajustaron los
coeficientes sólo con ambas variables y los resultados del modelo final se presentan
en la tabla 51. El valor de B negativo y OR<1 indican relación inversa, es decir se
normalizaban los pacientes con la TSH menor al ingreso, mientras que con respecto a
la albúmina normalizaban la disfunción tiroidea aquellos que tenían concentraciones
de mayor valor.
RESULTADOS
183
Tabla 51: Modelo de regresión logística múltiple para la NORMALIZACIÓN AL
MES
Variables
Introducidas
Coeficiente
B E.T.(B) OR
IC 95% de
OR Wald gl p-sig
Albúmina al
mes 1,591 0,376 4,91 2,35 – 10,26 17,88 1 ,000**
TSH (ingreso) -0,360 0,135 0,70 0,54 – 0,91 7,15 1 ,007**
Variables
Excluidas Wald gl p-sig Resumen del modelo
Barthel 0,00 1 ,959 NS
Test Ómnibus signif.
modelo
Chi2= 33,86; 2 gl;
p=,000 **
Proteínas 0,02 1 ,423 NS
Test Hosmer-
Lemeshow
Chi2= 6,99; 8 gl; p=,537
NS
Ajuste R2 Nagelkerke 0,37
Porcentaje total clasificación
correcta 73,4%
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo a 1%
Figura 13: Comparación de las concentraciones de TSH al ingreso con
respecto a la normalización o persistencia de disfunción al mes del alta.
Se observa como la mediana de las concentraciones de TSH determinadas al
ingreso en los pacientes que persistían con disfunción tiroidea era superior a
los que se normalizan al mes de seguimiento.
RESULTADOS
184
2.2. COMPORTAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN
TIROIDEA A LOS 3, 6 Y 12 MESES TRAS EL ALTA
HOSPITALARIA
De los 152 pacientes seguidos al mes del alta, 54 pacientes normalizaron su
disfunción tiroidea, de los 98 restantes, sólo fue posible recoger la analítica completa
de las hormonas tiroideas, en algún momento de los 3, 6 y 12 meses tras el alta
hospitalaria en 48 pacientes.
Se analizaron 30 (62,5%) mujeres y 18 (37,5%) varones. Con edad media para
la mujeres de 87,40 ± 6,30 años (IC95%: 85,04 - 89,75) y para los varones de 83,55
± 7,78 años (IC95%: 79,68 - 87,43), sin diferencia estadísticamente significativa, con
p>,05 (T=1,875; 46gl; P=,068).
El 60,4% (29) (IC95%:46% - 75%) de la muestra eran hipertensos, en mayor
proporción las mujeres de forma significativa, p<,01 (Chi2=5,581; 1gl; P=,018).
El 25% (12) (IC95%: 12% - 38%) eran diabéticos y el 25% (12) (IC95%: 12% -
38%) eran dislipémicos.
Tenían un índice de Barthel medio de 56,20 ± 37,84 (IC95%: 44,27 - 68,16).
Una media en la ECR mental de 1,27 ± 1,47 (IC95%: 0,81 - 1,73), con menor deterioro
cognitivo las mujeres con respecto a los varones, p<,05 (0,79 ± 1,05 vs 1,88 ± 1,78)
(T=2,223; 43gl; P=,03).
RESULTADOS
185
2.2.1. COMPARACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
AL INGRESO Y LOS 3, 6 Y 12 MESES DEL ALTA
HOSPITALARIA
Cuando se analizaba la evolución de la TSH durante los 3, 6 y 12 meses
siguientes al alta hospitalaria, aunque se observaba que la media de las
concentraciones aumentaban con el paso de los meses, no se obtenía significación
estadística, p>,05. A los 6 meses se veía como la media de TSH estaba por encima del
intervalo considerado normal (Tabla 52).
Tabla 52: Comparación de la TSH al ingreso con la TSH a los 3, 6 y 12 meses
del alta hospitalaria (N=48)
TSH INGRESO TSH 3 MESES ESTADÍSTICO
(Student)
TSH (μU/ml) (N=34)
2,91 ± 3,27 3,39 ± 2,77 T= 1,085 33 gl P=,286 NS
TSH INGRESO TSH 6 MESES
TSH (μU/ml) (N=15)
3,39 ± 4,34 6,11 ± 7,99 T= 1,244 14 gl P=,234 NS
TSH INGRESO TSH 12 MESES
TSH (μU/ml) (N=26)
3,00 ± 3,65 4,72 ± 7,63 T= 2,010 25 gl P=,055 NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
186
Figura 14: Comparación de las concentraciones de TSH al ingreso, 3, 6 y
12 meses tras el alta. Se observa como la mediana de las concentraciones de
TSH aunque aumentaba con el paso de los meses, no era estadísticamente
significativa, p>, 05.
RESULTADOS
187
Al analizar la T4 libre con el paso de los meses tras el alta hospitalaria, se
observaba que los valores medios de las concentraciones eran similares, excepto a los
3 meses donde disminuían de forma estadísticamente significativa, p<,05 (Tabla 53)
(Figura 15).
Tabla 53: Comparación de la T4 libre al ingreso con la T4 libre a los 3, 6 y 12
meses del alta hospitalaria (N=48)
T4 LIBRE INGRESO T4 LIBRE 3 MESES ESTADÍSTICO (Student)
T4 LIBRE
(pmol/l) (N=32)
17,20 ± 3,27 16,02 ± 2,93 T= 2,573 31 gl P=,015*
T4 LIBRE INGRESO T4 LIBRE 6 MESES
T4 LIBRE
(pmol/l) (N=15)
16,08 ± 3,60 16,89 ± 6,05 T= 0,518 14 gl P=,612 NS
T4 LIBRE INGRESO T4 LIBRE 12 MESES
T4 LIBRE
(pmol/l) (N=24)
16,56 ± 3,40 15,65 ± 3,00 T= 1,217 23 gl P=,236 NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
188
Figura 15: Comparación de las concentraciones de T4 libre al ingreso, 3,
6 y 12 meses tras el alta. Se observa como la mediana de las concentraciones
de T4 libre sólo disminuían de forma estadísticamente significativa a los 3
meses, con p<,05. Para el resto de los meses prácticamente no existían
diferencias. Con valores extremos al ingreso, primer mes y los 6 meses de
seguimiento.
RESULTADOS
189
Al analizar la evolución de la T3 se podía ver como a los 3 y 6 meses
aumentaban las concentraciones medias con respecto al ingreso, sólo de forma
significativa a los 3 meses, p<,01. Observándose como a los 12 meses las
concentraciones medias de T3 disminuían con respecto al ingreso, sin ser el descenso
significativo estadísticamente (Tabla 54) (Figura 16).
Tabla 54: Comparación de la T3 libre al ingreso con la T3 libre a los 3, 6 y 12
meses del alta hospitalaria (N=48)
T3 LIBRE INGRESO T3 LIBRE 3 MESES ESTADÍSTICO (Student )
T3 LIBRE (pmol/l) (N=28)
3,43 ± 0,60 3,97 ± 0,68 T= 3,084 27 gl P=,005 **
T3 LIBRE INGRESO T3 LIBRE 6 MESES
T3 LIBRE (pmol/l) (N=11)
3,43 ± 0,76 3,89 ± 0,83 T= 1,973 11 gl P=,077 NS
T3 LIBRE INGRESO T3 LIBRE 12 MESES
T3 LIBRE (pmol/l) (N=19)
3,56 ± 0,72 3,46 ± 0,93 T= 0,429 19 gl P=,673 NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
190
Figura 16: Comparación de las concentraciones de T3 libre al ingreso con
la T3 libre a los 3, 6 y 12 meses. Se observa como la mediana aumentaba a
los 3 meses situándose en el extremo superior de la caja.
RESULTADOS
191
2.2.2. ANÁLISIS DEL RESTO DE PARÁMETROS
ANALÍTICOS A LOS 3, 6 Y 12 MESES DEL ALTA
HOSPITALARIA
Al analizar el resto de los parámetros analíticos medidos a los 3 meses,
resaltaba como la media de las concentraciones de glucosa disminuían de forma
significativa con p<,05, por el contrario las concentraciones medias de colesterol
aumentaban con p<,05. El resto de parámetros como por ejemplo las proteínas o la
albúmina aunque veían incrementados sus valores a los 3 meses no lo hacían de
forma significativa, p>,05 (Tabla 55).
Tabla 55: Análisis de los parámetros analíticos al ingreso y a los 3 meses del
alta hospitalaria (N=48)
INGRESO 3 MESES ESTADÍSTICO (Student)
GLUCOSA (mg/dl)(N=31)
126,16 ± 49,83 110,87 ± 57,30 T= 2,193 30 gl P=,036 *
CREATININA (mg/dl) (N=31)
1,47 ± 0,60 1,33 ± 0,58 T= 1,268 30 gl P=,215
NS
COLESTEROL TOTAL(mg/dl) (N=21)
158,48 ± 43,62 178,71 ± 41,79 T= 2,181 20 gl P=,041*
HDL-Colesterol (mg/dl) (N=12)
39,17 ± 9,21 49,50 ± 15,80 T= 1,952 11 gl P=,077
NS
LDL-Colesterol (mg/dl) (N=12)
94,48 ± 29,77 111,12 ± 41,07 T= 1,903 11 gl P=,084
NS
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl)(N=21)
106,10 ± 46,25 91,28 ± 26,96 T= 1,253 20 gl P=,225
NS
PROTEÍNAS (mg/dl) (N=27)
6,32 ± 0,67 6,48 ± 0,79 T= 0,889 26 gl P=,382
NS
ALBÚMINA (mg/dl)(N=25)
3,42 ± 0,38 3,54 ± 0,61 T= 1,063 24 gl P=,298
NS
ÁCIDO ÚRICO (mg/dl) (N=27)
7,32 ± 2,89 6,95 ± 2,90 T= 0,637 26 gl P=,530
NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
192
Al hacer el mismo análisis a los 6 meses se observaba como las
concentraciones medias de glucemia basal también disminuían de forma significativa
con respecto al ingreso, p<,05. Los valores medios de colesterol y LDL-colesterol
aumentaban a los 6 meses de forma significativa con p>,05 y p<,01, respectivamente.
Y las concentraciones de albúmina también se incrementaban a los 6 meses, con
p<,05. Para el resto de parámetros analíticos no se observaba significación estadística
(Tabla 56).
Tabla 56: Análisis de los parámetros analíticos al ingreso y a los 6 meses del
alta hospitalaria (N=48)
INGRESO 6 MESES ESTADÍSTICO (Student)
GLUCOSA
(mg/dl)(N=14) 162,14 ± 89,96 112,78 ± 29,65
T= 2,433 13 gl P=,030 *
CREATININA (mg/dl) (N=14)
1,53 ± 0,64 1,31 ± 0,47 T= 1,724 14 gl P=,108
NS
COLESTEROL
TOTAL(mg/dl) (N=7)
136,57 ± 49,16 176,0 ± 48,10 T= 5,409 6 gl P=,002 **
HDL-Colesterol
(mg/dl) (N=6) 36,17 ± 7,93 51,83 ± 13,66
T= 2,187 5 gl P=,080
NS
LDL-Colesterol (mg/dl) (N=6)
86,60 ± 46,76 113,07 ± 44,94 T= 3,610 5 gl P=,015 *
TRIGLICÉRIDOS
(mg/dl)(N=6) 94,33 ± 20,37 108,0 ± 29,93
T= 1,554 5 gl P=,181
NS
PROTEÍNAS (mg/dl)(N=13)
6,35 ± 0,5 6,65 ± 0,76 T= 1,402 12 gl P=,186
NS
ALBÚMINA
(mg/dl) (N=12) 3,33 ± 0,36 3,67 ± 0,62
T= 2,390 11 gl P=,036 *
ÁCIDO ÚRICO (mg/dl)(N=13)
7,13 ± 2,09 6,75 ± 2,28 T= 0,637 26 gl P=,530
NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
193
Por último cuando comparábamos la evolución a los 12 meses, observábamos
también como las concentraciones de glucemia basal disminuían con respecto al
ingreso, con p<,01. Se incrementaban las concentraciones de HDL- colesterol con
p<,05. El resto de parámetros analíticos aumentaban todos, excepto la LDL- colesterol,
con respecto al ingreso, pero sin encontrar significación estadística, p>,05.
A los 12 meses como se dijo al principio del estudio, se volvió a solicitar la
autoinmunidad tiroidea, sin observarse cambios significativos en el seguimiento al año,
p>,05 (Tabla 57).
Tabla 57: Análisis de los parámetros analíticos al ingreso y a los 12 meses del alta hospitalaria (N=48)
INGRESO 12 MESES ESTADÍSTICO (Student )
GLUCOSA
(mg/dl)
(N=25)
143,56 ± 73,14 106,96 ± 30,20 T= 3,884 24 gl P=,001 **
CREATININA (mg/dl) (N=25)
1,35 ± 0,59 1,58 ± 1,40 T= 0,683 24 gl P=,501
NS
COLESTEROL TOTAL(mg/dl) (N=15)
158,53 ± 59,79 163,13 ± 39,60 T= 0,450 14 gl P=,654
NS
HDL-Colesterol
(mg/dl) (N=11) 44,00 ± 17,12 55,63 ± 16,05
T= 2,463 10 gl P=,033 *
LDL-Colesterol
(mg/dl) (N=11) 108,42 ± 52,18 95,05 ± 40,88
T= 1,534 10 gl P=,156
NS
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl)(N=14)
101,00 ± 49,65 106,64 ± 45,31 T= 0,736 13 gl P=,475
NS
PROTEÍNAS
(mg/dl) (N=18) 6,19 ± 0,84 6,53 ± 0,65
T= 1,640 17 gl P=,119
NS
ALBÚMINA
(mg/dl) (N=16) 3,33 ± 0,45 3,59 ± 0,51
T= 1,947 15 gl P=,071
NS
ÁCIDO ÚRICO
(mg/dl) (N=18) 6,62 ± 2,35 7,21 ± 2,30
T= 0,886 17 gl P=,388
NS
ANTI-TPO
(N=16) 20,06 ± 59,10 9,80 ± 39,25
T= 1,425 15 gl P=,175
NS
ANTI-TG
(N=16) 187,5 ± 750,0 150,87 ± 603,50
T= 1,00 15 gl P=,333
NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
194
2.2.3. DISTRIBUCIÓN DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA A
LOS 3, 6 Y 12 MESES DEL ALTA HOSPITALARIA
De los 48 pacientes ingresados que se siguieron en algún momento de los 3, 6
y 12 meses tras el alta hospitalaria y que no se habían normalizado al mes, se
observaba que normalizan su disfunción en mayor proporción a los tres meses con
respecto a los 6 y 12 meses. El grupo más predominante continuaba siendo el SEE,
especialmente el tipo 1, aunque a medida que pasaban los meses aumentaba la
frecuencia del hipotiroidismo, en concreto del hipotiroidismo subclínico (Tabla 58).
RESULTADOS
195
Tabla 58: Distribución de la disfunción tiroidea al ingreso, a los 3, 6 y 12 meses
del alta hospitalaria (N=48)
DISTRIBUCIÓN AL
INGRESO EN LA UGA
DISTRIBUCIÓN A LOS 3
MESES
Test de contraste
DISTRIBUCIÓN A LOS 6
MESES
Test de contraste
DISTRIBUCIÓN A LOS 12 MESES
Test de contraste
EUTIROIDEOS
0 (-) (-)
33,33% (11)
(16,36%-50,31%)
--- 7,14% (1) (-) ---
20,83% (5)
(3,32%-38,35%)
---
SEE
77,11% (37)
(64,75%-89,42%)
42,42% (20)
(24,63%-60,22%)
Chi2=0,
001 ; 1 gl ; P=,979
N
S
42,86% (6) (13,21%-72,51%)
Chi2=2,8
64 ; 1 gl ; P=,091
NS
50,0% (12)
(28,43%-71,57%)
Chi2=3,55
6 ; 1 gl ; P=,059
NS
TIPO 1
77,11% (37)
(64,75%-89,42%)
42,42% (20)
(24,63%-60,22%)
Chi2=0,0
01 ; 1 gl ; P=,979
N
S
42,86% (6) (13,21%-72,51%)
Chi2=2,8
64 ; 1 gl ; P=,091
NS
50,0% (12)
(28,43%-71,57%
Chi2=3,55
6 ; 1 gl ; P=,059
NS
TIPO 2-6
0 (-) (-) 0 (-) (-) --- 0 (-) (-) --- 0 (-) (-) ---
HIPOTIROIDISMO
18,75% (9)
(7,30%-30,20%)
21,21% (6)
(5,07%-14,66%)
Chi2=3,
636 ; 1 gl ; P=,057
N
S
35,71% (5) (7,00%-64,42%)
Chi2=0,2
07 ; 1 gl ; P=,649
NS
25,0% (6)
(6,32%-43,68%
Chi2=1,60
0 ; 1 gl ; P=,206
NS
Hipotiroidismo franco
0 (-) (-) 3,03% (1)
(-) --- 7,14% (1) (-) ---
4,17% (1)
(-) ---
Hipotiroidismo
subclínico
18,75% (9)
(7,30%-30,20%)
18,18% (6)
(4,29%-32,07%)
Chi2=4,9
91 ; 1 gl ; P=,025*
28,57% (4) (15,0%-55,64%)
Chi2=0,5
25 ; 1 gl ; P=,469
NS
20,83% (5)
(3,32%-38,35%)
Chi2=0,05
1 ; 1 gl ; P=,822
NS
HIPERTIROIDISMO
4,17% (2) (1,70%-6,30%)
3,03% (1) (-)
Chi2=33
,00 ; 1 gl ; P=,000**
14,28% (2) (6,68%-32,25%)
Chi2=6,
462 ; 1 gl ; P=,011*
4,17% (1)
(-)
Chi2=11,4
78 ; 1 gl ; P=,001**
Hipertiroidismo franco
2,08% (1) (-)
0 (-) (-) --- 7,14% (1)
(-)
Chi2=0,0
83 ; 1 gl ; P=,773
N
S
0 (-) (-)
----
Hipertiroidismo
subclínico
2,08% (1) (-)
3,03% (1) (-)
Chi2=33,
00 ; 1 gl ; P=,000**
7,14% (1)
(-) ---
4,17% (1)
(-)
Chi2=0,04
5 ; 1 gl ; P=,831
NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
196
2.2.4. EVOLUCIÓN DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA A LOS
3, 6 Y 12 MESES
Con respecto al SEE al ingreso y los 3 meses: 11 (42,30%) de los pacientes
seguidos se normalizaban, siendo estadísticamente significativa, p<,05 (Chi2=4,442; 1
gl; P=,035), 11 (42,30%) persistían como SEE tipo 1 (Chi2=0,001; 1 gl; P=,979) y 4
(15,38%) evolucionaban a hipotiroidismo (3 subclínico y 1 franco) (Chi2=2,491; 1 gl;
P=,115).
El SEE al ingreso y a los 6 meses: 1 (9,01%) paciente se normalizaba
(Chi2=0,294; 1 gl; P=,588), 6 pacientes (54,54%) persistían como SEE tipo 1
(Chi2=2,864; 1 gl; P=,091) y 4 (36,36%) evolucionaban a hipotiroidismo (3 subclínico y
1 franco) (Chi2=0,009; 1 gl; P=,923).
La evolución del SEE al ingreso y respecto a los 12 meses: 3 (16,67%)
pacientes se normalizaban (Chi2=0,757; 1 gl; P=,384), 11 (61,11%) persistían como
SEE tipo 1(Chi2=3,556; 1 gl; P=,059) y 4 (22,22%) evolucionaban a hipotiroidismo
subclínico (Chi2=0,296; 1 gl; P=,586).
La evolución del hipotiroidismo al ingreso con respecto a los 3 meses: 3 (50%)
pacientes evolucionaban a SEE (Chi2=0,172; 1 gl; P=,678) y 3 (50%) persistían como
hipotiroidismo subclínico, siendo significativo con p<,05 (Chi2=4,991; 1 gl; P=,025).
El hipotiroidismo al ingreso cuando se seguía a los 6 meses se observaba: 1
(50%) paciente persistía como hipotiroidismo subclínico (Chi2=0,525; 1 gl; P=,469) y
otro (50%) se convertía en hipertiroideo franco, con significación estadística, p<,05
(Chi2=6,462; 1 gl; P=,011).
Al realizar el seguimiento del hipotiroidismo al ingreso y a los 12 meses: 2
(50%) se normalizaban (Chi2=2,476; 1 gl; P=,116) y 2 (50%) persistían como
hipotiroidismo (1 franco y 1 subclínico) (Chi2=1,600; 1 gl; P=,206).
RESULTADOS
197
Por último cuando analizábamos el comportamiento del hipertiroidismo al
ingreso y a los 3 meses el paciente que se siguió persistió como hipertiroidismo
subclínico (Chi2=33,000; 1 gl; P=,000).
Cuando seguimos a los 6 meses al hipertiroideo franco pasó a ser hipertiroideo
subclínico (Chi2=14,000; 1 gl; P=,000).
A los 12 meses 1 hipertiroideo cambió a SEE y el otro persistió como
hipertiroidismo subclínico (Chi2=11,478; 1 gl; P=,001).
Al realizar el estudio de la TSH a lo largo de los meses en aquellos pacientes
que presentaban hipotiroidismo subclínico nos encontrábamos con las siguientes
medias, TSH al ingreso de 8,86 ± 5,42 μU/ml (IC95%: 4,69 - 13,03), TSH al mes 7,25
± 2,28 μU/ml (IC95%: 5,34 - 9,15), TSH a los 3 meses 7,63 ± 1,80 μU/ml (IC95%:
5,74 - 9,52), TSH a los 6 meses 8,82 ± 2,53 μU/ml (IC95%: 4,80 - 12,85) y TSH a los
12 meses 7,69 ± 1,41 μU/ml (IC95%: 5,93 - 9,44), representadas en la siguiente
figura 17.
RESULTADOS
198
Figura 17: Comparación de las concentraciones de TSH en el
hipotiroidismo subclínico a lo largo de los meses. Observamos que la
mediana de los pacientes con hipotiroidismo subclínico no superaba los 10
μU/ml a lo largo del seguimiento. Observando como la TSH menor se
encontraba al ingreso, incrementándose al mes, 3 y 6 meses, para volver a
disminuir a los 12 meses.
RESULTADOS
199
2.2.5. ANÁLISIS BIVARIANTE A LARGO PLAZO
2.2.5.1. ANÁLISIS BIVARIANTE DE LAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A LARGO PLAZO
Al realizar el análisis bivariado de las diferentes características clínicas de los
pacientes con los que se normalizan a los 3, 6 ó 12 meses, no se observó significación
estadística ni con los hipertensos, ni los hipercolesterolémicos, ni con los diabéticos, ni
con los que habían ingresado por episodio de sepsis, ni de ACV ni de IAM, p>,05.
Se observó significación estadística en relación a la edad (T=1,978; 46 gl;
P=,056; U=167,500 P=,038) con media de edad para los que normalizaban sus
hormonas tiroideas de 83,35 ± 6,62 años (IC95%:79,95 - 86,76) y para los que
continuaban con la disfunción tiroidea durante el seguimiento de 87,38 ± 7,00 años
(IC95%: 84,51 - 90,44), con p<,05.
En el caso de la asociación entre la normalización durante el seguimiento y el
estado cognitivo del paciente, no se observaba relación estadística significativa
(T=1,257; 43 gl; P=,215). Si lo relacionábamos con el estado funcional del paciente,
los que normalizaban sus hormonas tiroideas a largo plazo tenían una media del
índice de Barthel de 69,70 ± 34,57 (IC95%: 51,93 - 87,48) y los que persistían con la
disfunción tiroidea de 48,52 ± 37,67 (IC95%: 33,62 - 63,42) (T=1,912; 42 gl; P=,064;
U=151,0 P=,057), casi con significación estadística con p<,10 aunque p>,05 (Tabla
59).
RESULTADOS
200
Tabla 59: Características CLÍNICAS, según la normalización o persistencia de la
disfunción tiroidea a los 3, 6 ó 12 meses (N=48)
NORMOFUNCIÓN PERSISTENCIA DISFUNCIÓN TIROIDEA
Variables Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Media ± D.T. (IC 95%) Rango
Test de contraste
NÚMERO DE PACIENTES
35,40% (17) (21,38%; 43,22%)
64,60% (31) (50,55%; 78,62%)
Chi2=48 ; 1 gl ;
P=,000**
SEXO(MUJERES/VARONES)
70,59%(12)/29,41%(5) 58,06%(18)/41,94%(13) Chi
2=0,735 ; 1 gl ;
P=,391NS
EDAD (AÑOS)
83,35 ± 6,62
(79,95 ; 86,76)
69 – 93
87,38 ± 7,00
(84,51 ; 90,44)
65 – 99
T= 1,978; 46 gl; P=,056
NS
U=167,500 P=,038*
DIABETES 23,53%(4) (1%; 46%) 25,81%(8) (9%; 42%) Chi
2=0,030 ; 1 gl ;
P=,862 NS
HIPERTENSIÓN 58,82%(10) (33%; 85%) 61,29%(19) (43%; 79%) Chi
2=0,028 ; 1 gl ;
P=,867 NS
DISLIPEMIA 29,41%(5) (3%; 38%) 67,74%(21) (12%; 46%) Chi
2=0,759; 1 gl ;
P=,384 NS
BARTHEL
69,70 ± 34,57
(51,93 ; 87,48)
0 – 100
44,52 ± 37,67
(33,62 ; 63,42)
0 – 100
T= 1,912; 42 gl; P=,064
NS
U=151 P=,057
NS
ECRM
0,80 ± 1,01
(0,24 ; 1,36)
0 – 5
1,37 ± 1,59
(0,77 ; 1,96)
0 – 5
T= 1,257 ; 43 gl ; P=,215
NS
U=187,0 P=,327
NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
201
2.2.5.2. ANÁLISIS BIVARIANTE DE LAS
CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS A LARGO PLAZO
Cuando se analizaron las variables analíticas que intervenían en la
normalización de las disfunción tiroidea a largo plazo o la persistencia de la misma,
encontramos como datos significativos fundamentalmente las concentraciones previas
de T4 libre al mes del ingreso hospitalario siendo éstas superiores en los que se
normalizaban que en los que mantenían una disfunción tiroidea con los meses (17,88
± 3,06 pmol/l (IC95%: 15,50 - 18,65) vs 15,13 ± 3,34 pmol/l (IC95%: 14,24 – 16,02),
con p<,05.
Los valores encontrados en los pacientes que se normalizaban a largo plazo se
relacionaban con significación estadística con concentraciones de TSH a los 3 meses
más bajas 2,41 ± 1,26 μU/ml (IC95%: 1,65 – 3,17) que los que persistían con
disfunción tiroidea 3,14 ± 2,96 μU/ml (IC95%: 1,50 – 3,53), p<,05 y con
concentraciones más elevadas de T4 (17,50 ± 1,35 pmol/l (IC95%: 16,69 – 18,32) vs
15,51 ± 3,31 pmol/l (IC95%: 13,68 - 17,35), normofunción y disfunción
respectivamente), con p<,01 y de T3 libre a los 3 meses (4,30 ± 0,72 pmol/l (IC95%:
3,86 – 4,74) vs (3,68 ± 0,52 pmol/l (IC95%: 3,40 – 3,97), respectivamente), p<,05.
Se observaba como las concentraciones de T3 libre a los 12 meses eran
superiores en los eutiroideos a los que persistían con disfunción tiroidea 4,12 ± 0,02
pmol/l (IC95%: 3,93 – 4,31) vs 3,38 ± 0,95 pmol/l (IC95%: 2,89 – 3,87), pero sin
comprobarse la significación por el estadístico de Mann-Whitney (Tabla 60).
No se encontró relación estadísticamente significativa para ninguna de las
concentraciones de TSH, T4 libre y T3 libre al ingreso ni a los 6 meses de
seguimiento, p>,05.
RESULTADOS
202
Tabla 60: Características ANALÍTICAS, según la normalización o persistencia de la disfunción tiroidea a los 3, 6 ó 12 meses
NORMOFUNCIÓN PERSISTENCIA
DISFUNCIÓN TIROIDEA
ESTADÍSTICO (Student / Mann-
Whitney)
Variables
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Media ± D.T.
(IC 95%)
Rango
Test de contraste
ALBÚMINA AL MES(g/dl)
3,67 ± 0,51
(3,48 ; 4,01)
2,70 – 4,40
3,43 ± 0,50
(3,24 ; 3,62)
2,60 – 4,30
T= 2,014 44 gl P=,052
NS
U=162,500 P=,055
NS
TSH AL MES
(μU/ml)
2,78 ± 1,93
(1,79 ; 3,77)
0,06 – 7,18
3,39 ± 3,14
(2,20 ; 4,59)
0,25 – 14,0
T= 0,825 150 gl P=,414
NS
U=250,0 P=,771
NS
T4 LIBRE AL MES(pmol/l)
17,88 ± 3,06
(15,50 ; 18,65)
13,40 – 22,96
15,13 ± 3,34
(14,24 ; 16,02)
11,28 – 21,22
T= 2,246 46 gl P=,033* U=164,500 P=,033*
T3 LIBRE AL MES (pmol/l)
3,50 ±0,77
(3,12 ; 3,90)
2,45 – 5,47
3,32 ± 0,55
(3,11 ; 3,53)
1,92 – 4,27
T= 0,494 46 gl P=,624
NS
U=260 P=,940
NS
TSH A LOS 3 MESES (μU/ml)
2,41 ± 1,26
(1,65 ; 3,17)
0,59 – 5,16
3,14 ± 2,96
(1,50 ; 3,53)
1,92 – 4,27
T= 2,110 32gl P=,045*
U=117,0 P=,421
NS
T4 LIBRE A LOS 3 MESES
(pmol/l)
17,50 ± 1,35
(16,69 ; 18,32)
14,75 – 19,15
15,51 ±3,31
(13,68 ; 17,35)
11,55 – 23,74
T= 2,961 30 gl P=,007** U=51,0 P=,005**
T3 LIBRE A LOS 3 MESES
(pmol/l)
4,30 ± 0,72
(3,86 ; 4,74)
3,19 – 5,59
3,68 ± 0,52
(3,40 ; 3,97)
2,65 – 4,37
T= 2,557 26 gl P=,018* U=47 P=,020*
TSH A LOS 12 MESES
(μU/ml)
2,78 ± 0,56
(2,23 ; 7,80)
2,39 – 3,28
5,07 ± 9,29
(0,29 ; 9,85)
0,14 – 40,11
T= 0,548 24 gl P=,589
NS
U=50,0 P=,871
NS
T4 LIBRE A LOS 12 MESES (pmol/l)
17,37 ± 0,05
(16,93 ; 17,82)
17,34 – 17,41
15,21 ± 3,12
(13,60 ; 16,82)
5,76 – 20,36
T= 1,589 22 gl P=,126
NS
U=15,0 P=,053
NS
T3 LIBRE A LOS 12 MESES
(pmol/l)
4,12 ±0,02
(3,93 ; 4,31)
4,11 – 4,14
3,38 ± 0,95
(2,89 ; 3,87)
1,52 – 4,98
T= 11,432 17 gl P=,005** U=8 P=,232
NS
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%
RESULTADOS
203
2.2.6. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA MÚLTIPLE
A LARGO PLAZO
En el análisis bivariado, la normofunción a largo plazo se asociaba
significativamente con: T4 libre al mes (T=2,25; 46 gl; P=,018), TSH a los 3 meses
(T=2,11; 32 gl; P=,045) y T4 libre a los 3 meses (T=2,58; 30 gl; P=,015). Introducidas
todas ellas en un análisis de regresión logística multivariante, se encontró que
solamente la T4 libre al mes mantenía la significación (p<,05). Reajustado el modelo
solo con este predictor, los coeficientes resultantes se muestran en la tabla 61 (Figura
18).
Tabla 61: Modelo de regresión logística múltiple para la NORMALIZACIÓN A
LARGO PLAZO
Variables
Introducidas
Coeficiente
B E.T.(B) OR
IC 95% de
OR Wald gl p-sig
T4 libre (al mes) 0,29 0,133 1,33 1,03 – 1,73 4,66 1 ,031*
Variables
Excluidas Wald gl p-sig Resumen del modelo
T4 libre (3
meses) 3,00 1 ,083
NS
Test Ómnibus
signif. modelo Chi
2= 5,66; 1 gl; p=,017**
TSH (3 meses) 1,17 1 ,279 NS
Test Hosmer-
Lemeshow Chi
2= 7,51; 8 gl; p=,483
NS
Ajuste R2 Nagelkerke 0,15
Porcentaje total
clasificación correcta 68,8%
NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo a 1%
RESULTADOS
204
Figura 18: Comparación entre los valores de T4 libre al mes y la
normalización a largo plazo. Se observa como la mediana de las
concentraciones de T4 libre al mes era superior en el caso de los que se
normalizan a largo plazo, p<,05.
DISCUSIÓN
205
DISCUSIÓN
206
DISCUSIÓN
207
DISCUSIÓN
1. DISCUSIÓN DEL ESTUDIO TRANSVERSAL
1.1. PREVALENCIA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
Nuestros resultados muestran que la prevalencia de disfunción tiroidea
previamente conocida en la población anciana que requería hospitalización era
relativamente baja, en torno al 5%. La prevalencia de hipertiroidismo e hipotiroidismo
conocido fue similar, y la proporción de pacientes con disfunción subclínica previa fue
muy baja. En nuestro cribaje de disfución tiroidea al ingreso hospitalario mostró
alteraciones en las pruebas tiroideas en aproximadamente el 75% de nuestros
pacientes, similar al publicado en otros estudios (Simons et al, 1990). Esta elevada
prevalencia de disfunción tiroidea, posiblemente se deba al hecho de que nuestra
población de estudio fueron pacientes hospitalizados e ingresados por proceso agudo.
En un estudio realizado en España en ancianos mayores de 75 años ingresados en
UCI, se observó una prevalencia de SEE del 67,3% de los pacientes (Miguel Bayarri et
al, 2001). Otro estudio publicado recientemente por Tognini et al, (2010) excluyendo a
los pacientes que requerían cuidados intensivos, de los 301 pacientes ancianos
hospitalizados encontraron una prevalencia de SEE del 31,9%, inferior a la encontrada
en la nuestra. En el estudio de Kaplan et al, (1982) se analizaron 98 pacientes agudos
encontrando una prevalencia del 42% de SEE con T3 baja. Sin embargo existen otros
estudios en pacientes ancianos hospitalizados como el de Bossoni et al, (2002a) que
estudiaron a 282 pacientes de 79 ± 7,38 años ingresados en una Unidad de Geriatría
donde se observó únicamente una prevalencia de T3 baja del 8%. Posiblemente
debidas estas diferencias a la patología aguda de nuestra muestra, sin poder descartar
alteraciones intrínsecas a las determinaciones analíticas, realizadas posiblemente con
distintos aparatos de medida.
DISCUSIÓN
208
El SEE y en especial el que cursa con T3 baja únicamente, fue el más común,
en nuestra muestra.
Después de excluir el SEE, el porcentaje de disfunción tiroidea fue del 14,4%,
con más frecuencia para el hipotiroidismo que para el hipertiroidismo. Aunque se
observó mayor porcentaje de enfermedad subclínica en el hipotiroidismo, ésto no se
vio para el hipertiroidismo.
La prevalencia de disfunción encontrada en nuestro estudio fue similar a la
publicada en otros estudios de población anciana en nuestro país, con intervalos que
iban del 4 al 13% (Casas Rodríguez et al, 1990; Ayala et al, 2001; Díez et al, 2003 b;
Sender Palacios et al, 2004; Betancor et al, 2004). Aunque generalmente la
prevalencia de disfunción tiroidea en ancianos hospitalizados e institucionalizados es
más elevada que en la población general (Livingston et al, 1987; Simons et al, 1990;
Bagchi et al, 1990; Díez, 2002). Éstos hallazgos no han sido confirmados en nuestra
población ni en nuestra área, por ejemplo en el estudio de Betancor et al, realizado en
ancianos hospitalizaods en una UGA de Madrid, la prevalencia obtenida fue del 4,44%
(Betancor et al, 2004). La prevalencia total de disfunción tiroidea en adultos mayores
de 60 años sin enfermedad tiroidea previamente conocida de una comunidad urbana
fue del 8,5% (Díez et al, 2003 b). Y la encontrada en ancianos en centros de Atención
Primaria tenía un intervalo del 4% al 13%, en el estudio de Sender Palacios et al,
(2004) y de Casas Rodríguez et al, (1990). En sujetos institucionalizados en
residencias, sin enfermedad aguda, discapacidad, enfermedad crónica severa o
enfermedad tiroidea conocida, la prevalencia de disfunción tiroidea fue del 6% (Ayala
et al, 2001). En nuestra área, la prevalencia de disfunción tiroidea en población
anciana hospitalizada sin disfunción tiroidea previa conocida fue muy similar al
encontrado en la población geriátrica ambulatoria (4,44% y 3,23%, respectivamente)
(Betancor et al, 2004). Tenemos que señalar que la prevalencia de disfunción
tiroidea encontrada en la población española es inferior a la observada en la población
americana. En el estudio de Colorado se encontraron valores elevados de TSH en el
DISCUSIÓN
209
16% de los varones y en el 21% de las mujeres (Canaris et al, 2000). Esta diferencia
con respecto a España se puede deber a factores genéticos, edad, raza, a las
diferentes formas de medir la TSH y al consumo de yodo en la dieta (Atzmon et al,
2009 a; Klein, 2013). Un estudio alemán publicado recientemente argumenta que se
deberían de modificar los intervalos de referencia de los test de disfunción tiroidea en
función de si el área es deficiente en yodo, puesto que las referencias admitidas son
para zonas con suficiente yodo (Völzke et al, 2005).
En nuestro estudio hemos encontrado que la prevalencia del hipertiroidismo era
aproximadamente la mitad a la del hipotiroidismo, con porcentajes similares tanto para
el franco como para el subclínico. En el estudio de Laurberg et al, (1998), que comparó
a la población anciana de un área rica en yodo con otra deficitaria de este mineral,
observó que en el área con suficiente yodo el hipotiroidismo era más frecuente que el
hipertiroidismo, mientras que en la zona deficitaria ocurría lo contrario.
Aunque en nuestro trabajo no estaba contemplado dentro del protocolo la
determinación de yodo en orina, de los que se obtuvo, se observó que las yodurias se
encontraban dentro del intervalo considerado normal. En otros estudios como el
realizado en Grecia, se observa que a pesar de ser una zona con suficiente aporte de
yodo en la dieta, es más prevalente en ancianos el hipertiroidismo que el
hipotiroidismo (Legakis et al, 2013), al contrario de lo encontrado en nuestra población
objeto de estudio.
DISCUSIÓN
210
1.2. AUTOINMUNIDAD TIROIDEA
Los anticuerpos tiroideos positivos son más elevados en las mujeres y con
tendencia a ser más altos a medida que avanza la edad, sin embargo se ha descrito
en algunos estudios un descenso en la prevalencia de la autoinunidad tiroidea a partir
de los 70 años (Mariotti et al, 1992). En un estudio reciente realizado en Polonia no se
ha observado relación de la edad con la autoinmunidad tiroidea (Bar-Andziak et al,
2012). Nuestro estudio apoya estas dos publicaciones al no encontrase diferencias de
la positividad de los anticuerpos en relación a la edad ni con las cifras de los mismos.
En una serie de 249 pacientes hospitalizados, los pacientes geriátricos crónicos
tenían anticuerpos positivos anti-TPO de 15,3% y anti-TG de 9,2% (Szabolcs et al,
1995). En nuestro estudio estas prevalencias eran relativamente bajas, de 4,2% para
los anti-TPO y 2,8% para la anti-TG y estaban asociadas al hipotiroidismo con mayor
frecuencia. Esta prevalencia relativamente baja podría ser el reflejo de la edad
avanzada de nuestra muestra y de la normal o baja ingesta de yodo en nuestra
población. Aunque a partir de 1983 se publicó el Real Decreto 1424/1983 (BOE núm
130/193) que aprobaba la reglamentación técnico-sanitaria para la obtención,
circulación y venta de sal yodada en España, como su consumo es voluntario es
esencial realizar campañas de prevención. En el último informe de la OMS del año
2007 España aparece como país con una óptima nutrición de yodo (Vila, 2008).
Existen estudios como el de Lucas et al, realizado en Cataluña donde concluyen que
nos encontramos en una región con suficiente aporte de yodo en la dieta (Lucas et al,
2010). Por lo que podemos aceptar la posibilidad de que existe una predisposición
genética, que junto con otros factores extrínsecos, como puede ser la dieta, inducen
el desarrollo de la enfermedades tiroideas autoinmunes (Tomer y Davies, 2003).
DISCUSIÓN
211
1.3. ETIOLOGÍA DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
La tiroiditis autoinmune es la causa más frecuente de alteración tiroidea en la
población anciana (Díez, 2002). En nuestros pacientes la primera causa de disfunción
tiroidea era posiblemente la tiroiditis crónica atrófica, siendo la segunda causa la
anterior etiología mencionada. Es posible que un número considerable de pacientes
pertenecieran al grupo de la tiroiditis autoinmune y no hayan sido detectados los
anticuerpos en el momento del diagnóstico (Sawin et al, 1985 a).
El bocio tóxico multinodular se considera la causa más frecuente de
hipertiroidismo en los ancianos, como ocurre en otros estudios españoles (Díez, 2003
a), al contrario de los pacientes jóvenes que la causa más frecuente es la enfermedad
de Graves (Trivalle et al,1996), aunque en este último en ancianos la enfermedad de
Graves superaba al BTM. En nuestros pacientes sólo se encontró en
aproximadamente un 25% la afección por hipertiroidismo.
En nuestra muestra tenemos que destacar los escasos fármacos que
consumían los pacientes con acción directa sobre las hormonas tiroideas, y por tanto
que pudieran contribuir al diagnóstico de disfunción tiroidea producida de forma
farmacológica.
La etiología de la disfunción tiroidea no se pudo determinar con certeza, porque
muchos de ellos fallecieron sin que se les pudieran realizar las pruebas
complementarias pertinentes para su diagnóstico.
DISCUSIÓN
212
1.4. COMORBILIDAD DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA
Existen varios factores que pueden influir en las concentraciones de TSH y en
las hormonas tiroideas en los ancianos. Se observa un descenso en la concentración
de T3 debido a una reducción de la actividad de la desyodasa. La T4 normalmente no
cambia, mientras que las concentraciones de TSH se pueden encontrar normales,
altas o bajas (Díez, 1998 b). La enfermedad aguda y crónica quizás se acompaña de
cambios en los test de disfunción tiroidea. La alteración más frecuente es la
disminución de T3, siendo el descenso de T4 infrecuente (Van Den Beld et al, 2005),
aunque la disminución tanto de la T4 y de la T3 en el SEE se asocia con un
incremento en la mortalidad (Zargar et al, 2004). Muchos fármacos intervienen en la
síntesis y liberación de la TSH y también en la biosíntesis, transporte y metabolismo de
las hormonas tiroideas.
Varios autores han investigado la relación que existe entre la disfunción tiroidea
y la comorbilidad en los ancianos (Simons et al, 1990; Bossoni et al, 2002 b;
Gussekloo et al, 2004; Somwaru et al, 2011; Virgini et al, 2014). Algunos estudios
sugieren que el descenso de TSH y el incremento de T4 están asociados con mayor
mortalidad. Por el contrario niveles de TSH ligeramente elevados (Gussekloo et al,
2004) o una reducción de T4 pueden llegar a ser beneficiosos para aumentar la
supervivencia en ancianos de forma ambulatoria (Van den Beld et al, 2005). Aunque
en otro estudio realizado recientemente sobre pacientes ancianos hospitalizados se ha
observado que niveles de T4 libre bajos y TSH alta están asociados con peor
pronóstico intrahospitalario y con un aumento de la morbimortalidad (Mingote et al,
2012).
Se ha publicado la correlación de niveles bajos de T3 con enfermedad severa
en pacientes ancianos hospitalizados (Simons et al, 1990). También se ha visto una
correlación negativa entre la T3 y la edad en estos pacientes. En un estudio reciente
DISCUSIÓN
213
de 282 ancianos hospitalizados se ha podido ver como los niveles bajos de T3 se
asociaban fuertemente con un mal pronóstico nutricional, con bajas puntuaciones en el
Mini-Mental y con mayor riesgo de institucionalización y de fallecimiento durante el
ingreso (Bossoni et al, 2002 a). Otros autores han encontrado relación entre el
síndrome de T3 baja y deterioro de la función cognitiva en ancianos varones de forma
ambulatoria, aunque sin existir asociación con un mayor riesgo de fallecer a los cuatro
años con respecto a los eutiroideos (Van den Beld et al, 2005). En el estudio de Alfieri
et al, (2013), se confirma como el síndrome de T3 baja se asocía con un peor
pronóstico a corto plazo de morbimortalidad en pacientes muy ancianos
hospitalizados, severamente enfermos, pero no confirma la mortalidad a largo plazo,
como se concluye en el estudio realizado por nosotros a largo plazo con estos mismos
pacientes (Iglesias et al, 2013 b).
No hemos encontrado relación entre la disfunción tiroidea y la comorbilidad o
las enfermedades severas concomitantes. Cuando realizamos el análisis por tipos de
disfunción tiroidea sí que encontramos relación del hipertiroidismo con las arritmias
cardíacas (Parle et al, 2001; Cappola et al, 2006; Collet et al, 2012), y por tanto con la
anticoagulación como se observa en otros estudios. También se observó relación del
hipertiroidismo con la insuficiencia renal crónica. Y del SEE en especial el tipo1,
detectado durante la enfermedad aguda con valores medios de creatinina más
elevados, apoyando así otros estudios donde se ve como la insuficiencia renal aguda
fundamentalmente se relaciona con el SEE (Iglesias et al, 2013 a). Se encontró una
relación negativa entre la T3 y la edad posiblemente por la disminución de la actividad
de la T3 asociada al proceso del envejecimiento.
El porcentaje de pacientes con SEE hallado en nuestro estudio fue muy alto
entorno al 60%, pero similar al encontrado en otros estudios (66%) de pacientes
ancianos hospitalizados (Simons et al, 1990), aunque en otros como el de Tognini et
al, (2010) tiene prevalencia del 31,9%, inferior al obtenido en nuestra población, con
una muestra de similares características. El SEE también está asociado con un peor
DISCUSIÓN
214
pronóstico. Los pacientes con dependencia más severa tanto al ingreso como al alta,
con mayor deterioro cognitivo y los que más vivían en residencias se asociaban a la
disfunción tiroidea. Siendo más frecuente la dependencia total en el SEE que en los
diagnosticados de hiper o hipotiroidismo. Sin encontrar relación del deterioro cognitivo
o funcional ni con el hipertiroidismo ni con el hipotiroidismo.
Dando muestra del conflicto que existe en los ancianos cuando se analizan los
diferentes resultados publicados, algunos como el de Cook et al, (2002), observaron
que los pacientes con hipotiroidismo subclínico tenían peor recuerdo verbal y menos
puntuaciones en el MM, otros relacionan el aumento de la TSH con la depresión, pero
no con el deterioro cognitivo (Manciet et al, 1995). Recientemente se ha publicado una
revisión de la asociacion entre el hipertiroidismo subclínico con la demencia (Gan y
Pearce, 2012) y de los niveles basales de TSH bajos, pero dentro del intervalo
considerado normal y el deterioro cognitivo (Moon et al, 2014). Existen otros estudios
que no asocian la pérdida de ABVD con el hipotiroidismo subclínico (Park et al, 2010),
en el estudio de Leiden tampoco se observó relación entre la disfuncion tiroidea y la
incapacidad física de los pacientes mayores de 85 años (Gussekloo et al, 2006). Se ha
visto como en ancianos se relaciona el síndrome confusional y la afectación cognitiva
durante el postoperatorio de cirugías mayores con el SEE, probablemente debido al
descenso en la conversión de T4 a T3 por las drogas utilizadas durante la anestesia
(Mafrica et al, 2008).
En nuestro análisis la disfunción se asociaba con niveles elevados de glucosa
basal en sangre, de creatinina y ácido úrico y de cifras de albúmina y colesterol
disminuidas. Todo lo anteriormente expuesto puede ser consecuencia de la respuesta
inflamatoria que se produce ante una enfermedad aguda, haciendo que se acelere la
gluconeogénesis hepática, el catabolismo y la lipolisis, posiblemente las causantes de
estas alteraciones (Iglesias et al, 2011).
Los predictores para presentar disfunción tiroidea durante el ingreso en
nuestro estudio fueron: la edad, la creatinina y el índice de Barthel con el que los
DISCUSIÓN
215
pacientes eran dados de alta. Siendo la creatinina y la edad predictores positivos de
disfunción tiroidea, a mayores cifras de creatinina y mayor edad de los pacientes de la
muestra mayor posibilidad de presentar disfunción tiroidea durante el ingreso.
Encontrando el índice de Barthel al alta como predictor negativo, a menor índice
mayor posibilidad de presentar disfunción tiroidea, por lo tanto a mayor deterioro
funcional del paciente mayor posibilidad de disfunción tiroidea.
DISCUSIÓN
216
1.5. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DE LA
DISFUNCIÓN TIROIDEA
Nuestros resultados mostraron la relación entre la disfunción tiroidea y la
mortalidad durante el ingreso. Algunos estudios sugieren que el descenso de TSH y el
incremento de T4 se asocian con mayor mortalidad en pacientes ancianos (Parle et al,
2001; Gussekloo et al, 2006; Waring et al, 2012). No se ha observado relación
significativa con ninguno de los intervalos de TSH ni de T4 en este estudio.
El porcentaje de pacientes que murieron con SEE durante la hospitalización fue
casi seis veces superior que en los eutiroideos, asociándose fundamentalmente a la
mortalidad el SEE tipo 1. Por lo tanto nuestros resultados al igual que otros como el
estudio de Iervasi et al, (2003) y Tognini et al, (2010), confirman que la T3 baja es un
predictor negativo de supervivencia a corto plazo. Y se podría plantear la inclusión de
las determinaciones de T3 en las herramientas utilizadas para calcular el pronóstico de
superviviencia o de gravedad a corto plazo en los pacientes geriátricos hospitalizados,
al igual que se plantean en otros lugares como la UCI (Plikat et al, 2007; Wang et al,
2012).
La albúmina es un factor predictivo de mortalidad en los ancianos (Volpato et
al, 2001; Walter et al, 2001; Pilotto et al, 2008; Levine et al, 2007). Nuestro estudio
confirma la predicción de muerte durante la hospitalización en pacientes con
enfermedad aguda y la relación existente entre la albúmina y la T3 (Iglesias et al,
2009).
Los dos parámetros anteriores eran el mejor predictor independiente de
mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes.
DISCUSIÓN
217
2. DISCUSIÓN DEL ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A
CORTO PLAZO
En el seguimiento al mes de los pacientes que presentaban disfunción tiroidea
al ingreso, mostró que la normalización de las hormonas tiroideas era un evento
frecuente a corto plazo. El número de pacientes que se normalizaban era de
aproximadamente el 35%, principalmente debido a la corrección del SEE. Las
concentraciones medias de TSH y T4 aumentaban de forma significativa después del
alta hospitalaria, aunque la media de la T3 se situaba en el límite inferior del rango
considerado normal. Los niveles de TSH al ingreso, las concentraciones de albúmina
al mes, eran las únicas variables relacionadas con la normalización al mes del alta
hospitalaria, según el modelo de regresión múltiple.
Los test de función de hormonas tiroideas normalmente se ven alterados en el
seno de las enfermedades agudas, principalmente las concentraciones de T3 baja, en
ausencia de enfermedad del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, con concentraciones
normales de TSH y T4 (Docter et al, 1993; Koening, 2008). Como se dijo en el estudio
transversal existe una correlación negativa entre la T3 y la edad de los pacientes
ingresados por enfermedad aguda. Las cifras bajas tanto de T3 como de albúmina, se
correlacionaban también de forma negativa con la superviviencia durante el ingreso,
por lo que ambos parámetros eran los predictores más importantes de mortalidad en
nuestros pacientes durante la hospitalización.
Al mes del alta los pacientes que principalmente fueron seguidos y por lo tanto
habían sobrevivido eran en su mayoría SEE diagnosticados al ingreso (~85%), lo que
sugiere que la presencia de concentraciones de T3 baja durante la hospitalización no
necesariamente determinan un peor pronóstico de supervivencia al alta hospitalaria,
como concluye el estudio de Alfieri et al, (2013), donde se observó que las
concentraciones de T3 al ingreso no eran predictores de mal pronóstico a largo plazo.
DISCUSIÓN
218
En nuestros pacientes del análisis de seguimiento al mes, las concentraciones
medias de T4 y TSH al ingreso hospitalario se situaban dentro del intervalo
considerado normal. A su vez encontrábamos concentraciones de T3 más altas en las
mujeres que en los varones tanto al ingreso en la UGA como al alta de forma
significativa. Esto se observa en otros estudios que publican un descenso en los
niveles serológicos de T3 en los hombres eutiroideos y un incremento de la T3 en las
mujeres eutiroideas conforme avanza la edad (Seck et al, 1998). La T3 se
incrementaba en ambos sexos al mes del alta hospitalaria. La TSH y la T4 suelen ser
normales en el SEE, aunque pueden existir casos de TSH baja y casos de T4 baja o
normal en los distintos subtipos de SEE, con enfermedad aguda severa. De hecho en
algunas ocasiones se pueden ver elevaciones transitorias de TSH sobre el rango de
referencia hasta con niveles normales de T3 y T4 (Docter et al, 1993; Adler y
Wartofsky, 2007; Koening, 2008).
Éste es uno de los primeros estudios que analiza la evolución espontánea de
la disfunción tiroidea en ancianos hospitalizados en un corto espacio de tiempo tras el
alta. En pacientes adultos, los niveles de TSH y T4 se incrementan después del alta
hospitalaria.
La normalización de la T3 no ocurría en todos nuestro pacientes, lo que sugiere
que 1 mes quizás sea un espacio demasiado corto para que ver como los ancianos
recuperan la normalidad de las hormonas tiroideas tras una enfermedad aguda severa.
Posiblemente la edad, la comorbilidad y la afectación a nivel funcional
asociada, contribuyan a que no se normalice la T3 en estos pacientes.
Nuestros resultados muestran como la mayoría de los que se normalizaban al
mes eran pacientes que tenían SEE al ingreso en la UGA, aproximadamente se
normalizaban el 40%, el hipotiroidismo se normalizaba en un 11,7% y los hipertiroideos
no se normalizaban ninguno. Esto se debe normalmente, a que los pacientes ancianos
con enfermedad aguda presentan bajos niveles circulantes de T3 y un incremento en
la rT3. Cuando la enfermedad se alarga en el tiempo o es severa, la secreción pulsátil
DISCUSIÓN
219
de TSH y los niveles de T4 circulantes también bajan. Haciendo que en el SEE existan
cambios a nivel periférico y central del eje tiroideo (Mebis et al, 2006). Por lo que se ha
visto que una deficiencia de TRH contribuye a que exista una TSH inapropiadamente
“normal” o baja en pacientes con SEE, posiblemente al activarse citoquinas
inflamatorias que actúan sobre el hipotálamo (Koening, 2008). En nuestro estudio se
ve como los pacientes durante el ingreso por enfermedad severa tenían niveles
“normales” de TSH en el rango inferior, al igual que la T3 y que ambas se
incrementaban al mes. Probablemente porque desaparece el efecto inflamatorio sobre
estas hormonas al mejorar la enfermedad que les hizo ingresar, también porque al
aumentar la TSH se incrementan las concentraciones de T3 y otro de los factores que
contribuye a la normalización al mes es el incremento de los valores basales de
albúmina, al recuperarse el estado de malnutrición y catabolismo elevado al que están
sometidos los pacientes al ingreso.
Este estudio queda limitado porque tras el alta hospitalaria al mes no se
revisaron las medicinas ni la comorbilidad asociada, no se recogió la mortalidad
posterior al ingreso, ni tampoco se determinaron las concentraciones de rT3 al repetir
la analítica.
DISCUSIÓN
220
3. DISCUSIÓN DEL ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A
LARGO PLAZO
En el seguimiento a largo plazo de los pacientes que persistían con alteración
de los test de función tiroidea tras el mes del alta hospitalaria, continuamos viendo
como la disfunción que más se normalizaba era el SEE llegando aproximadamente a
un 42% a los 3 meses, aunque se observa como aumentaba el hipotiroidismo
subclínico en una proporción considerable a lo largo de los meses de seguimiento.
Esto probablemente se deba a que como hemos dicho anteriormente con el paso del
tiempo y la resolución del proceso agudo se ven incrementadas las concentraciones
de TSH, no sólo como consecuencia de la edad, sino porque el eje hipotálamo-
hipófisis-tiroides se recupera tras el proceso agudo y la T3 vuelve a valores normales
(Warner y Beckett, 2010). Muchos autores han publicado como los pacientes con
enfermedad aguda y SEE tienen la media de las concentraciones de TSH disminuidas
y una mayor tasa de supresión de la misma, por lo que tras la fase aguda ocurre un
incremento transitorio de TSH. Esta elevación de TSH sugiere que los pacientes con
SEE se encontraban en un estado de hipotiroidismo a nivel del organismo, durante el
cual la capacidad de la hipófisis para responder estaba inhibida (DeGroot, 2010). No
todos los pacientes con SEE responden igual al estímulo de la TRH sobre la hipófisis
(Vierhapper et al, 1982; Faber et al, 1987). Las neuronas específicas de la TRH
situadas en el núcleo periventricular del hipotálamo se requieren para estimular la
síntesis de TSH por la hipófisis y regular la síntesis de hormonas periféricas (Fliers et
al, 2001; Fliers et al, 2006). Pero se ha visto la pérdida de expresión de estos genes
en las autopsias de los afectos por el SEE (Fliers et al, 1997).
En el estudio de Zargar et al, (2004) donde se siguieron a los pacientes
ancianos hospitalizados a las tres semanas del alta y a los 6 meses, se observó como
DISCUSIÓN
221
un gran número persistían con la disfunción tras el seguimiento. En nuestro estudio
era al mes y a los 3 meses donde observábamos las mayores frecuencias de
normalización de los SEE.
El que persista aproximadamente el 23% de la muestra seguida a los 12 meses
con SEE, posiblemente sea debido a la asociación de este síndrome con la patología
crónica (Zargar et al, 2004), por la pérdida mantenida de expresión de las neuronas
hipotalámicas específicas de la secreción de TRH por condiciones subóptimas de
alimentación (Morley, 2012) o por el bajo o normal aporte de yodo en la dieta.
A lo largo del seguimiento sólo 4 pacientes desarrollaron enfermedad tiroidea
franca, dentro de éstos un paciente hipotiroideo pasó a ser hipertiroideo. En el estudio
de Parle et al, (1991) realizado en el Reino Unido sobre pacientes con TSH elevada
seguidos a un año, recomiendan su seguimiento por el riesgo de progresión a
disfuncion tiroidea franca, al igual que otros autores como Vanderpump et al, (1995),
tras realizar el seguimiento de la disfunción tiroidea a 20 años, Díez et al, (2005b),
concluyen con la misma recomendación tras su análisis del hipotiroidismo subclínico y
seguimiento entre los 12 y 72 meses.
No se observaron en nuestro estudio cambios en la autoinmunidad tiroidea,
aunque partiamos en el estudio transversal al ingreso de una prevalencia baja.
Posiblemente la autoinmunidad tiroidea no sólo se deba a la edad por sí misma, más
bien sea la expresión de la edad asociada a la enfermedad, como concluye el artículo
de Mariotti et al, (1998), ya que se conoce como los anticuerpos antitiroideos
aumentan en los pacientes ancianos hospitalizados (Szabolcs et al, 1995).
Los valores de glucosa basal en sangre en nuestro estudio disminuían con
respecto al ingreso con el paso de los meses, igual que se observaba en el análisis al
mes, con aumento del colesterol, de la HDL y de la LDL y de las proteínas,
marcadores de recuperación de la malnutrición a la que suelen estar sometidos los
pacientes por el hecho de estar ingresados y por la enfermedad aguda.
DISCUSIÓN
222
En el 21% de la muestra se detectó hipotiroidismo subclínico en algún
momento, al analizar los valores de TSH observamos como la mediana y la media en
todos los casos se encontraba por debajo de 10 μU/ml. Esto nos hace reflexionar,
puesto que son pacientes ambulantes sin sintomatología, que no estaban recibiendo
tratamiento específico para su disfunción tiroidea, ni se les iniciaban suplementos de
hormona tiroidea. Realmente no podemos saber si estamos ante una disfunción
tiroidea o porque presenten una TSH por encima del rango considerado normal, tanto
para ancianos como para jóvenes, podamos estar ante el caso de un sobrediagnóstico
del hipotiroidismo subclínico, o como hemos dicho anteriormente porque estemos
viendo la fase de recuperación del SEE. Boucai y Surks (2009), insisten en la
necesidad de ajustar los límites de referencia de la TSH tanto por raza como por edad,
para minimizar el diagnóstico de los pacientes con disfunción tiroidea.
Los pacientes que más se normalizaban a largo plazo, como en el estudio de
seguimiento al mes, eran aquellos más jóvenes, en este caso obteniéndose
significación estadística, los que tenían un mejor índice de Barthel, es decir menor
deterioro funcional y los que tenían media de T4 libre al mes más elevada. Esta última
determinación encontrándose como el único factor de normalización a largo plazo.
Esto se puede explicar porque la mayoría de los pacientes seguidos presentaban SEE
y precisaban de un aumento de la conversión de T4 a T3 para su normalización.
CONCLUSIONES
223
CONCLUSIONES
224
CONCLUSIONES
225
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES GENERALES:
El interés de determinar las hormonas tiroideas al ingreso hospitalario para
la detección de alteraciones ocultas clínicas o subclínicas con posibilidad de
actuar sobre ellas
La importancia del seguimiento de la disfunción tiroidea no susceptible de
tratamiento tras el alta hospitalaria
CONCLUSIONES ESPECÍFICAS:
1. ESTUDIO TRANSVERSAL
Tres cuartas partes de los pacientes ingresados en nuestra Unidad Geriátrica
de Agudos presentaban disfunción tiroidea, a expensas fundamentalmente del
SEE y en concreto del tipo 1
La prevalencia total de disfunción tiroidea tras excluir el SEE fue de 14,4%
La forma más frecuente de disfunción tiroidea fue el hipotiroidismo subclínico
con un 7,5%, seguido del hipertiroidismo franco, el hipotiroidismo franco y por
último el hipertiroidismo subclínico
La autoinmunidad tiroidea era baja y más frecuentemente observada en los
pacientes hipotiroideos
La disfunción tiroidea está asociada con la edad, con la creatinina, con el
deterioro funcional al alta y con la mortalidad
Valores bajos de T3, encontrados en casi dos tercios de los pacientes, es un
potente predictor de mortalidad en los pacientes ancianos hospitalizados, al
igual que lo es el descenso de álbumina
CONCLUSIONES
226
2. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO
Aproximadamente el 35% de los pacientes ancianos hospitalizados por
enfermedad aguda normalizan su función tiroidea al mes del alta
La normalización es a expensas del SEE
Los niveles de TSH al ingreso se correlacionan de forma negativa con la
normalización de la disfunción tiroidea al mes del alta
Los niveles de albúmina al mes se correlacionan de forma positiva con la
normalización de la disfunción tiroidea al mes del alta
3. ESTUDIO DE SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Aproximadamente el 40% de los pacientes con SEE al ingreso normalizan su
función tiroidea a los 3 meses del alta hospitalaria
Normalizan más su función tiroidea a lo largo del tiempo aquellos que tienen
menor edad
La media de T4 libre elevada al mes del alta hospitalaria es el único factor que
predice la normalización a largo plazo de la muestra
227
228
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258
SUMMARY
259
SUMMARY
260
SUMMARY
261
INTRODUCTION
Thyroid dysfunction affects a significant portion of the general population
(Canaris et al, 2000; Hollowell et al, 2002). Epidemiological studies performed in the
last years have shown that the prevalence of hypothyroidism ranges between 1 and 7%
(Tunbridge et al, 1977; Sawin et al, 1985b; Canaris et al, 2000; Hollowell et al, 2002).
Most studies have also found a higher prevalence of hypothyroidism in women,
increasing with age. Prevalence of hyperthyroidism has been found to range 0,5-3,0%
(Tunbridge et al, 1977; Mariotti et al, 1995; Hollowell et al, 2002; Díez, 2002). This
prevalence is higher than 5% when considering the subclinical hyperthyroidism (Aghini-
Lombardi et al, 1999). Also in this case the prevalence is more elevated in women and
increases in elderly population (Knudsen et al, 1999; Chuang et al, 1998).
Thyroid disorders in the elderly are associated with significant morbidity if they
are not treated (Rehman et al, 2005). Several studies have related thyroid status with
morbidity and mortality in old age (Bossoni et al, 2002 b; Bossoni et al, 2002 a;
Gussekloo et al, 2004). An abnormally low levels of thyrotropin (TSH), low levels of free
thriiodothyronine (FT3) or elevated levels of free thyroxine (FT4) were associated with
increased mortality rate; and, on the contrary, a higher TSH level was associated with a
lower mortality (Gussekloo et al, 2006; Gusseklo et al, 2004).
Natural evolution of thyroid dysfunction associated to hospitalization in aged
patients who survive after discharge for acute illness is not known.
We performed a cross-sectional descriptive study in a large cohort of elderly
patients admitted to our hospital for an acute disease. The aim has been to assess the
prevalence (previously known and unknown) and the aetiology of thyroid dysfunction in
this population, as well as to study the relationship between the presence of thyroid
dysfunction and mortality during hospitalization in these patients. The other aim has
been to assess the short and long term spontaneous evolution of alterations in thyroid
function tests after discharge in aged hospitalized patients and establish whether there
is any clinical or analytical parameter that could be related to the normalization of
thyroid function in these patients.
SUMMARY
262
OBJETIVES
To determine the prevalence of thyroid dysfunction, autoimmunity and etiology in
patients admitted in Geriatric unit
To demonstrate the association of thyroid dysfunction with morbidity and mortality
To assess the thyroid dysfunction at admission, the short and long term
PATIENTS AND METHODS
Patients
A descriptive, observational, cross-sectional study including all patients older than 65
years that were hospitalized during 2005 was carried out. After that a prospective study
including all patients with alterations in thyroid function tests without any specific
treatment ensured was carried out to follow-up 1, 3, 6, 12 months after discharge. All
admitted patients in our geriatric unit were included in the study regardless of the cause
of hospitalization. A detailed clinical history, review of the previous case record, and
complete physical examination were performed in every patient. Functional status at
entry and at discharge was evaluated by using the modified version of Barthel index.
This index evaluates 10 basic activities of everyday life with a score that ranges from 0
(maximal dependence) to 100 (maximal independence). Mental status was evaluated
by using the Scale of Cruz Roja Mental, with a score from 0 (normal cognitive function)
to 5 (severe cognitive impairment). All deaths during hospitalization were registered.
This study was approved by our local ethical committee and informed consent was
signed by subjects prior to participation in the study.
Assessment of thyroid function
Thyroid dysfunction was assessed by measuring serum concentrations of thyrotropin
(TSH), free thyroxine (FT4), and free thriiodothyronine (FT3). Thyroid autoimmune
status was evaluated through thyroid peroxidase (TPO) and thyroglobulin (Tg)
antibodies (Ab) quantification. Patients were classified according to the type and
severity of thyroid dysfunction in clinical hyperthyroidism, subclinical hyperthyroidism,
clinical hypothyroidism, subclinical hypothyroidism, and euthyroid sick syndrome
SUMMARY
263
(ESS). We evaluated the total prevalence of thyroid dysfunction (previously known and
newly diagnosed) and that detected by this study (newly diagnosed).
Hormone assays
TSH, FT4, and FT3 serum concentrations were measured in all patients. Fasting
samples of venous blood were obtained from an antecubital vein between 08:30 and
09:00 hours. Blood samples were centrifuged immediately and the serum was stored at
–20º C until assayed. Serum TSH, FT4, and FT3 were measured by an
electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) by using an E170 analyzer (Roche
Diagnostics). The sensitivity of the TSH, FT4 and FT3 assays was 0,005 µU/ml, 0,3
pmol/l, and 0,4 pmol/l, respectively. Values of reference were: TSH 0,4-5,0 µU/ml; FT4
11-23 pmol/l, and FT3 3,9-6,8 pmol/l. Thyroid autoimmune status was studied by the
measurement of serum levels of TPOAb and TGAb using an enzyme linked
immunosorbent assay (ImmuLisa, Immco Diagnostics). Positivity for TPOAb and TGAb
was considered when the title of these autoantibodies was at least 150 U/mL and 50
U/mL, respectively.
Criteria for diagnosis
Overt hypothyroidism was diagnosed when patients showed simultaneously low serum
concentrations of FT4 and high TSH levels. Subclinical hypothyroidism was considered
in the presence of high TSH levels with normal FT4. Overt hyperthyroidism was
diagnosed when patients showed high FT4 and/or FT3 levels with suppressed TSH
serum concentrations (<0.4 µU/ml). Subclinical hyperthyroidism was diagnosed in the
presence of low TSH levels with normal FT4 and FT3 levels. ESS patients were
classified in 6 types according to their FT4 and FT3 values: 4 of them with low FT3 and
low or normal FT4 levels (type 1, normal TSH and FT4; type 2, low TSH and normal
FT4; type 3, low TSH and low FT4; and type 4, normal TSH and low T4) and 2 with
high FT4, and low or normal FT3 (type 5, normal TSH and FT3; and type 6, normal
TSH and low FT3). Secondary or central hypothyroidism was diagnosed when low FT4
levels and low or normal-low TSH levels were associated with a hypothalamic-
hypophyseal lesion. The aetiology of hypothyroidism and hyperthyroidism in every
patient was determined taking into account the clinical, analytical, and morphological
data at the time of diagnosis.
SUMMARY
264
Statistical analysis
For quantitative variables, results are expressed as mean ± SD for normally distributed
data, and as median (range) for nonparametric data. Adjustment to normal distribution
was tested by the Kolmogorov test. Categorical variables are described as
percentages. For comparisons of means between two groups of subjects the Student t-
test was used for normally distributed data, and the Mann-Whitney test was employed
for nonparametric data. For ratio comparisons the chi-square test was used.
Correlations between quantitative variables were assessed using Pearson’s correlation
analysis. Models of logistic regression analysis were used to assess thyroid
dysfunction and mortality during hospitalization and normalization of thyroid function
after discharge as a function of several quantitative and qualitative variables.
Differences were considered significant when p<,05.
RESULTS
Clinical features and analytical data
A group of 450 patients [279 women (62%), mean age ± SD 86,25 ± 6,55 years, and
171 men (38%), 84,36 ± 6,46 years] admitted to our geriatric unit from May 2005 to
April 2006 were studied. 26,1% of them were diabetic and 55,6% were hypertensive.
The percentage of smokers was minimal (2,2%). The prevalence of hypertension
(p<,001) and smoking (p<,01) was higher in men than in women (table 11). In this
population women were older (p<,05) than men. Male patients showed higher levels of
serum creatinine concentrations (p<,001) (table 15) and lower levels of HDL cholesterol
(p<,05), triglycerides (p<,01) (table 14), and FT4 (p<,01) (table 16) than females.
Prevalence of thyroid dysfunction
Twenty two patients (4,9%, 20 women) showed previously known thyroid dysfunction
(table 17). Known overt thyroid dysfunction was more prevalent than known subclinical
thyroid dysfunction (1,8% vs 0,7% in hypothyroidism and 2,0% vs 0,4% in
hyperthyroidism). Thyroid dysfunction was clearly more frequent in females than in
males (7,2% vs 1,2%, p<,01). We did not find any male patient with known
hypothyroidism (table 17).
SUMMARY
265
The total prevalence of thyroid dysfunction, including the ESS, was 74,4% (n=335).
ESS was the type of thyroid dysfunction more frequently observed (n=282, 62,7%). Of
those, type 1 ESS was the most common (n= 240, 85,1%) followed by type 2 (n=21,
7,4%), type 3 (n=1, 0,4%), type 4 (n=7, 2,5%), type 5 (n=7, 2,5%), type 6 (n=6, 2,1%)
(table 19). After excluding patients with ESS, 65 patients (14,4%) showed thyroid
dysfunction (table 20). Subclinical thyroid dysfunction was more frequently seen than
overt thyroid dysfunction only in hypothyroidism (6% vs 2,9% in thyroid hypofunction
and 3,8% vs 1,8% in thyroid hyperfunction). The prevalence of thyroid dysfunction was
higher between women than men (17,2% vs 9,9%, p<,05).
Thyroid autoimmunity
Thyroid autoimmunity was measured in 431 patients (95,8%). TPOAb and TGAb were
positive in 4,2% and 2,8% of patients, respectively. Thyroid autoimmunity was more
frequently observed in hypo- than hyperthyroid patients (p<,001). No significant
differences in autoimmunity according to sex were found. Only a minority of the
patients (0,7%) were positive for both autoantibodies (table 21).
Aetiology of thyroid dysfunction
Autoimmune thyroiditis was the aetiology of hypothyroidism (subclinical and overt) in 10
patients (25,0%). Eight out of 10 patients showed no goitre, whereas 2 patients
exhibited the goitrous form of autoimmune thyroiditis. Silent thyroiditis was the
aetiology in 5 patients (12,5%), 1 patient showed post thyroidectomy hypothyroidism
and 1 patient showed central hypothyroidism (2,5%). 57,5% of the patients showed a
nonautoimmune hypothyroidism, without goitre, probably due to a chronic atrophic
thyroiditis (table 22). Toxic multinodular goitre (n=6, 24%) was the most common
aetiology in patients with hyperthyroidism, followed by Graves’ disease (n=4, 16%) and
1 patient with toxic thyroid adenoma (n=1, 4%). In 14 hyperthyroid patients (56%) the
aetiology could not be determined (table 23).
Thyroid dysfunction and associated diseases
The presence of thyroid dysfunction was positively associated with the age of the
patients (T=4,085; 448gl [CI 95%; 4,32-1,51], p<,001) (figure 1). Patients with thyroid
SUMMARY
266
dysfunction were significantly older than subjects without thyroid dysfunction (86,3 ±
6,4 yr vs 83,4 ± 6,7 yr, p<,001) and a negative correlation between age and FT3
(r= -0,212, p<,001) was found (figure 2). However, we could not find any association
between thyroid dysfunction and the presence of hypertension, diabetes,
hyperlipidemia, and vascular, tumoral, and autoimmune disease. There was a
relationship between the presence of thyroid dysfunction (mainly ESS) and the use of
diuretics (p<,001), hypothyrodism and use of amiodarone (p<,01), hyperthyroidism and
use of anticoagulants (p<,05).
There was a relationship between thyroid dysfunction and the seriousness of the illness
assessed by Barthel index at admission (p<,05) and at discharge (p<,001), and
cognitive impairment (p<,001). A higher number of patients with total or high
dependency at discharge was observed in the group with thyroid dysfunction compared
with euthyroid group (p<,05). The percentage of patients with total or high dependency
at discharge was significantly more elevated in ESS patients than in hypothyroid,
hyperthyroid, and euthyroid groups (44,6%, 38,2%, 26,3%, and 33%, respectively,
p<,05). Patients with thyroid dysfunction lived more in nursing homes (p<,05) (table
35).
A logistic regression analysis was performed to study the influence of several
covariates with the presence of thyroid dysfunction during hospitalization. The model
included clinical (age, sex, Barthel index at admission and discharge and cognitive
state at admission) and analytical (serum levels of glucose, cholesterol, creatinine, uric
acid, total proteins, albumin) data. This model showed that age, serum levels of
creatinine and Barthel index at admission, were independent predictors of thyroid
dysfunction during hospitalization in our population (table 36).
Thyroid dysfunction and mortality
Sixty nine patients (15,3%) dead during hospitalization. Thyroid dysfunction was
associated to mortality during hospital stay (p<,001). This association was essentially
related to the presence of ESS (p<,001). In fact, 20,2% of the ESS patients dead
during hospitalisation versus 10,5%, 8,8%, and 6,1% of the hyperthyroid, hypothyroid,
and euthyroid patients, respectively. Percentages of fatal outcomes in ESS type 1, 2, 3,
SUMMARY
267
4, 5 and 6 were 20,1%, 23,8%, 100%, 28,5%,0% and 16,7%, respectively. There was a
significant relationship between mortality and the type 1 of ESS (p<,01) (table 38).
Patients who died showed lower values of FT3 than patients who survived to hospital
discharge (figure 3).
A logistic regression analysis was performed to study the influence of several
covariates on fatal outcome during hospitalization. The model included clinical (age,
sex, Barthel index at admission, cognitive state, previously known thyroid dysfunction,
diabetes, hypertension, hyperlipidemia, and cardiopathy) and analytical (serum levels
of cholesterol, uric acid, total proteins, albumin, TSH, FT4 and FT3) data. This model
showed that serum levels of FT3 and albumin, were independent predictors of mortality
in our population (table 40). Serum levels of FT3 and albumin were significantly related
in simple regression analysis (r=,351, P<,001) (figure 4).
Thyroid function tests at admission 1 month after discharge
One month after discharge both serum TSH [2,21 µU/ml (1,80-2,62) vs 2,57 µU/ml
(2,07-3,08), p<,05], FT3 [3,34 pmol/l (3,22-3,45) vs 3,78 pmol/l (3,62-3,95), p<,001]
concentrations increased significantly in the whole sample of elderly patients, whereas
FT4 values remained unchanged [16,74 pmol/l (16,13-17,35) vs 16,54 pmol/l (15,79-
17,29), p>,05] (table 44). FT4 levels did not change in men or women, FT3 rose both in
men and women, whereas TSH increased significantly only in men.
Thyroid dysfunction at admission and 1 month after discharge
Most patients initially assessed showed ESS (n=130, 85,52%), only 22 patients
showed hyperthyroidism or hypothyroidism (n=22, 14,48%). One month after
discharge, there were 54 subjects (35,52%) with normal thyroid function and 78
(51,31%) with the ESS (p<,001) (table 45).
SUMMARY
268
Spontaneous recovery of thyroid function tests
Of the 130 ESS patients, 52 (40%) normalized their thyroid function, 6 (4,61%)
developed subclinical hypothyroidism and 1 (0,77%) patient developed overt
hyperthyroidism (table 46). Of the 17 patients initially diagnosed subclinical
hypothyroidism, 9 (52,94%) remained with subclinical hypothyroidism, 6 (35,29%)
developed ESS, 2 (11,76%) normalized their thyroid function and only 1 patient
(5,88%) developed overt hypothyroidism (table 47). Of the 5 hyperthyroid patients, 1
developed ESS and 4 remained with diagnosis of subclinical thyroid hyperfunction.
We compared patients who normalized their thyroid function (n=54) with those who did
not (n=98), significantly higher Barthel index was found in the group of patients who
normalized their thyroid dysfunction (p<,01).
Logistic regression analysis showed that serum levels of TSH at admission and levels
albumin 1 month after discharge were significantly related to normalization of thyroid
function 1 month after discharge. Patients with lower values of TSH (at admission) and
more elevated albumin (1 month) had higher probability of normalizing their thyroid
function 1 month after discharge.
Thyroid function tests at admission 3, 6 and 12 months after discharge
Increase in mean TSH concentrations over the months was observed, but no
significant p>,05. FT4 levels did not change, except at 3 months after discharge, which
decreased significantly (p<,05). FT3 concentrations increase over the months, but only
significant at 3 months after discharge, p<,01.
Thyroid dysfunction at admission and 3, 6 and 12 months after discharge
48 patients with the following diagnoses at admission were analyzed: 37 (77,11%)
patients with ESS (type 1), 9 (18,75%) with subclinical hypothyroidism, 1 (2,08%) with
overt hyperthyroidism and 1 (2,08%) with subclinical hyperthyroidism. The ESS
patients normalized their thyroid function at a higher rate (table 58).
SUMMARY
269
Logistic regression analysis showed that serum levels of FT4 at 1 month after
discharge was the only variable significantly related to normalization of thyroid function
in the long term after discharge. Patients with FT4 (at 1 month) had higher probability
of normalizing their thyroid function to follow up after discharge.
CONCLUSIONS
In conclusion, about three quarters of patients admitted to our geriatric unit
exhibited thyroid dysfunction, mainly the ESS (low T3 syndrome). The total prevalence
of thyroid dysfunction, after excluding ESS, was 14,4%. The commonest form of thyroid
dysfunction was subclinical hypothyroidism (7,5%), followed by overt hyperthyroidism,
overt hypothyroidism, and subclinical hyperthyroidism. Thyroid autoimmunity was
uncommon and more frequently seen in hypothyroid patients. Thyroid dysfunction was
associated with the age of patients and mortality. The reductions of FT3 values and of
albumin, found in about two thirds of the patients, were powerful predictors for mortality
during hospitalization in elderly patients. About 35% of aged patients hospitalized for
acute illness spontaneously normalized their thyroid function test 1 month after
discharge, mainly at the expense of ESS group. Serum TSH levels at admission seem
to be the only variable negatively related to the short-term normalization of thyroid
function whereas albumin levels after 1 month discharge was the only variable
positively related it. About 40% patients with ESS at admission normalized their thyroid
function test 3 months after discharge. The people who normalized the thyroid function
long-term were younger. Serum FT4 levels after 1 month seem to be the only variable
positively related to the long-term normalization of thyroid function.
270
ANEXOS
271
ANEXOS
272
ANEXOS
273
ANEXO I. FICHA DE RECOGIDA DE DATOS Y DISEÑO Identificación
Nombre y apellidos (iniciales): Número de historia:
varón mujer Número de paciente:
Sexo
Edad (años): Fecha de la extracción:
domicilio residencia
Lugar residencia
No Sí
Exploración Peso (kg) TAS (mmHg) Bocio
Talla (cm) TAD (mmHg) grado bocio: OB, I, II, III
Indice de Barthel............al ingreso:........ al alta:....... No Sí
Escala de la Cruz Roja Mental …..al ingreso:……al alta:…..
Disfunción tiroidea conocida antes de realizar este estudio
En caso afirmativo: Diagnóstico: Hipertiroidismo franco
Hipertiroidismo subclínico
Hipotiroidismo franco
Hipotiroidismo subclínico
Tiempo de evolución (años):
Tratamiento actual:
Negativa Positiva
Autoinmunidad inicial del paciente:
Datos del ingreso
Diagnóstico principal al alta:
ANEXOS
274
Otras enfermedades
Hipertensión arterial Patología digestiva
Diabetes mellitus Patología respiratoria
Hiperlipemia Enfermedad psiquiátrica
Cardiopatía IC/Angor/IAM Enfermedad neurológica
Arritmias Osteoporosis
Enfermedad cerebrovascular AIT/ACV Fumador
Tumores malignos Bebedor
Especificar: Enfermedad vascular periférica
Enfermedades autoinmunes - isquemia arterial/trombosis venosa
Especificar:
Fármacos de uso crónico
(señalar el que proceda)
IECAs Salicilatos
Ara II Psicotropos
Antagonistas del calcio Litio
Beta-bloqueantes Estrógenos
Diuréticos Andrógenos
Alfa-bloqueantes Glucocorticoides
Amiodarona Difenilhidantoína
Digitálicos Fenobarbital
Anticoagulantes orales Yoduro
Estatinas Antiagregantes
Fibratos Antidiabéticos orales
Insulina Antitiroideos
Levotiroxina Otros
ANEXOS
275
Datos analíticos
Valor Unidades Valor Unidades
Glucosa TSH
Colesterol T4 libre
HDL-
colesterol
T3 libre
LDL-
colesterol
Triglicéridos Anti-peroxidasa
Creatinina Anti-
tiroglobulina
Diagnóstico final
Función tiroidea Autoinmunidad
Normal Positiva
Hipertiroidismo franco Negativa
Hipertiroidismo subclínico
Hipotiroidismo franco
Hipotiroidismo subclínico
Síndrome eutiroideo enfermo
Exploraciones complementarias (sólo en los casos en que sean necesarias)
Normal bocio difuso BM nódulo tiroideo solitario
Ecografía tiroidea
ANEXOS
276
Normal bocio difuso BM nódulo tiroideo autónomo
Gammagrafía tiroidea
Normal elevado
TSI
Normal adenoma hipofisario silla turca vacía otras
Resonancia cerebral
Diagnóstico etiológico
Hipertiroidismo Hiportiroidismo
Enf. Graves Autoinmune
Bocio multinodular hiperfuncionante Postquirúrgico
Nódulo autónomo hiperfuncionante Postradioyodo
Tir. Subaguda Postradioterapia
Tir. Silente Tiroiditis subaguda o silente
Tirotoxicosis yatrógena Hipotiroidismo sercundario
Tirotoxicosis facticia Exceso de yodo
Tirotoxicosis inducida por yodo Etiología no filiada
TSH-oma Otra etiología
Etiología no filiada
Otra etiología
ANEXOS
277
Si No
Entra en estudio longitudinal
Motivo
- Inicia tto
- Exitus
- Cambio de residencia
- Otros
Hoja de seguimiento
1er mes tras el alta: fecha:
Tratamiento actual:
Datos analíticos
Valor Unidades Valor Unidades
Glucosa TSH
Colesterol T4 libre
HDL-
colesterol
T3 libre
LDL-
colesterol
Triglicéridos
Creatinina
ANEXOS
278
3er mes: fecha:
Tratamiento actual: Abandono: si no Motivo:
Datos analíticos
Valor Unidades Valor Unidades
Glucosa TSH
Colesterol T4 libre
HDL-
colesterol
T3 libre
LDL-
colesterol
Triglicéridos
Creatinina
6º mes: fecha:
Tratamiento actual: Abandono: si no Motivo:
Datos analíticos
Valor Unidades Valor Unidades
Glucosa TSH
Colesterol T4 libre
HDL-
colesterol
T3 libre
LDL-
colesterol
Triglicéridos
Creatinina
ANEXOS
279
12º mes: fecha:
Tratamiento actual: Abandono: si no Motivo:
Datos analíticos
Valor Unidades Valor Unidades
Glucosa TSH
Colesterol T4 libre
HDL-colesterol T3 libre
LDL-colesterol
Triglicéridos Anti-peroxidasa
Creatinina Anti-
tiroglobulina
ANEXOS
280
DISEÑO
Ingreso 1er
mes 3er
mes 6º mes 12º mes
tras el alta tras el alta tras el alta tras el alta
A+B A A A A+B
Analítica (A)= TSH, T4 libre y T3 libre; Analítica (B)=anti-TPO y anti TG
Posibilidades diagnósticas:
α. Normofunción tiroidea…………………………………..no entra en el estudio longitudinal
β.Disfunción tiroidea……………………………………….entra en el estudio longitudinal sólo si sigue sin tratamiento para la disfunción tiroidea. Una vez inicie
tratamiento para la disfunción tiroidea el paciente saldrá del estudio longitudinal
1. hipotiroidismo franco
a. iniciar tratamiento hormonal sustitutivo: 25 µg/día L-T4 x 1 mes, con incrementos de 25 µg/día cada mes (sale del estudio)
2. hipotiroidismo subclínico a. iniciar tratamiento hormonal sustitutivo: 25 µg/día L-T4 x 1 mes, con incrementos de 25 µg/día cada mes sólo si TSH >10 µU/ml, en ese momento saldría del
estudio
3. hipertiroidismo franco a. pedir ecografía tiroidea, gammagrafía tiroidea y TSI
b. iniciar tratamiento con antitiroideos en caso de enfermedad de Graves, bocio multinodular hiperfuncionante y adenoma tiroideo tóxico y remitir a
Endocrinología
4. hipertiroidismo subclínico a. pedir ecografía tiroidea, gammagrafía tiroidea y TSI
b. iniciar tratamiento con antitiroideos en caso de enfermedad de Graves, bocio multinodular hiperfuncionante y adenoma tiroideo tóxico en caso de TSH < 0,1
µUI/ml, saliendo del estudio. Si la TSH se encuentra entre 0,1-0,4 µU/ml realizar seguimiento.
c. planterase tratamiento definitivo del hipertiroidismo según el caso (osteoporosis, arritmias, etc)
5. síndrome del enfermo eutiroideo a. observación clínica con repetición de estudio completo al mes del alta y en caso de persistencia ponerse en contacto con Endocrinología
ANEXOS
281
ANEXO II. TESTS Y ESCALAS UTILIZADAS
ÍNDICE DE BARTHEL (ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA)
ALIMENTACIÓN
10 Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario; come en un tiempo
razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar condiemntos, extender la mantequilla,
etc., por sí solo.
5 Ayuda. Para cortar, extender la mantequilla etc.
0 Dependiente. Necesita ser alimentado.
LAVADO
5 Independiente. Se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona
presente
0 Dependiente.
VESTIDO
10 Independiente. Se viste, se desnuda y ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero
o corsé, si lo precisa
5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo
razonable
0 Dependiente
ASEO PERSONAL
10 Independiente. Se lava cara, manos y dientes. Se afeita y maneja el enchufe si usa
máquina eléctrica
0 Dependiente
DEPOSICIÓN
10 Contiente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesitas enemas o supositorios se
arregla sólo
5 Incontinencia ocasional. Episodios ocasionales o necesita ayuda para usar enemas o
supositorios
0 Incontinente
ANEXOS
282
ÍNDICE DE BARTHEL (continuación) (ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA)
MICCIÓN
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector,
atiende solo a su cuidado
5 Incontinencia ocasional. Episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o
colector
0 Incontinente
USO DEL RETRETE
10 Independiente. Usa el retrete o cuña. Se sientea, se levanta solo o con barras. Se limpia
y se pone la ropa solo
5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o ponerse y quitarse la
ropa
0 Dependiente
TRASLADO SILLÓN-CAMA
15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace
independientemente
10 Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión
5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado
0 Dependiente
DEAMBULACIÓN
15 Independiente. Camina al menos 50 m independiente o con ayudas (bastón, andador,
etc )
10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 m, pero necesita ayuda o supervisión
5 Independiente silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 m
0 Dependiente
ANEXOS
283
ÍNDICE DE BARTHEL (continuación) (ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA)
ESCALERAS
10 Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisión, aunque use barandilla o
instrumentos de apoyo
5 Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras
0 Dependiente
0-20: dependencia total; 20-40: dependencia severa o ayuda continua de una persona fuerte o
entrenada; 40-60: dependencia moderada o ayuda frecuente de otra persona; 60-90: dependencia
leve o ayuda ocasional de una persona, y > 90: habitualmente independiente en domicilio
Evalua las actividades básicas de la vida diaria, necesarias para la
independencia y el autocuidado, su deterioro implica la necesidad de otra
persona. Permite evaluar situaciones de ayuda intermedia. La versión original:
Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: Barthel Index. Md State J 1965;
14:61-65.
ESCALA DE INCAPACIDAD FÍSICA DEL SERVICIO DE GERIATRÍA DEL
HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA DE MADRID
GRADOS DE INCAPACIDAD FÍSICA
0 Se vale totalmente por sí mismo. Anda con normalidad.
1 Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna
dificultad. Continente total.
2 Tiene alguna dificultad en los actos diarios, por lo que, en ocasiones, necesita
ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar. Contiente total o rara
incontinencia.
3 Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente,
ayudado al menos por una persona. Incontinente ocasional.
4 Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema
dificultad (2 personas). Incontinencia habitual.
5 Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Necesidad de cuidados
continuos de enfermería.
Tomado de la versión de Salgado A, Guillén F, Ruipérez I. Demografía del
envejecimiento. Valoración funcional. Manual de Geriatría. 3ª edición. Barcelona.
Editorial Masson 2002; 3-15: 237-247
ANEXOS
284
ESCALA DE INCAPACIDAD MENTAL DEL SERVICIO DE GERIATRÍA DEL
HOSPITAL CENTRAL DE LA CRUZ ROJA DE MADRID
GRADOS DE INCAPACIDAD FÍSICA
0 Totalmente normal.
1 Ligeros trastornos de desorientación en el tiempo. Mantiene
correctamente una conversación.
2 Desorientación en el tiempo. La conversación es posible, pero no
perfecta. Conoce bien a las personas, aunque a veces olvide alguna
cosa. Trastornos de carácter. Incontiencia ocasional.
3 Desorientación. Imposible mantener una conversación lógica, confunde
las personas. Claros trastornos del humor. Frecuente incontiencia.
4 Desorientación. Claras alteraciones mentales. Incontinencia habitual o
total.
5 Demencia muy evidente, con desconocimiento de las personas, etc.
Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia total.
Tomado de la versión de Salgado A, Guillén F, Ruipérez I. Demografía del
envejecimiento. Valoración mental. Manual de Geriatría. 3ª edición. Barcelona.
Editorial Masson 2002: 3-15 : 247-256
285
286
ANEXOS
287
ANEXO III. ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Cambios fisiológicos del tiroides relacionados con el envejecimiento
(Chiovato et al, 1997)..................................................................................................... 26
Tabla 2: Etiología del hipotiroidismo .......................................................................... 30
Tabla 3: Recomendaciones para realizar el tratamiento sustitutivo del
hipotiroidismo en ancianos.......................................................................................... 36
Tabla 4: Etiología del hipotiroidismo subclínico ....................................................... 39
Tabla 5: Estadios del SEE ............................................................................................. 54
Tabla 6: Posibilidades diagnósticas finales ............................................................... 94
Tabla 7: Posibilidades diagnósticas del SEE ............................................................. 95
Tabla 8: Tipos de SEE ................................................................................................... 96
Tabla 9: Características de la muestra. Comparación por GÉNERO .................... 106
Tabla 10: Tratamiento crónico (N=450). Comparación por GÉNERO .................... 107
Tabla 11: Enfermedades crónicas. FRCV (N=450). Comparación por GÉNERO .. 108
Tabla 12: Enfermedades crónicas cardiovasculares (N=450). Comparación por
GÉNERO ....................................................................................................................... 109
Tabla 13: Diagnóstico al alta (N=450). Comparación por GÉNERO ....................... 110
Tabla 14: Características analíticas de riesgo cardiovascular (N=450).
Comparación por GÉNERO ........................................................................................ 113
Tabla 15: Características analíticas básicas (N=450). Comparación por GÉNERO
....................................................................................................................................... 114
Tabla 16: Características analíticas tiroideas (N=450). Comparación por GÉNERO
....................................................................................................................................... 115
Tabla 17: Disfunción tiroidea previamente conocida (N=450). Comparación por
GÉNERO ....................................................................................................................... 117
Tabla 18: Disfunción tiroidea diagnosticada durante el ingreso (N=450).
Comparación por GÉNERO ........................................................................................ 119
Tabla 19: Síndrome eutiroideo enfermo durante el ingreso (N=450). Comparación
por GÉNERO ................................................................................................................ 121
Tabla 20: Disfunción tiroidea TOTAL (N=450). Comparación por GÉNERO ......... 123
ANEXOS
288
Tabla 21: Disfunción tiroidea y autoinmunidad tiroidea (N=431) ......................... 125
Tabla 22: Etiología del hipotiroidismo (N=450). Comparación por GÉNERO ....... 126
Tabla 23: Etiología del hipertiroidismo (N=450). Comparación por GÉNERO...... 127
Tabla 24: Análisis de las características ANALÍTICAS, en función de la presencia
o no de disfunción tiroidea durante el ingreso ........................................................ 129
Tabla 25: Análisis de las características ANALÍTICAS, en función de la presencia
o no de hipotiroidismo subclínico durante el ingreso ............................................ 132
Tabla 26: Análisis de las características ANALÍTICAS, en función de la presencia
o no de SEE durante el ingreso ................................................................................. 133
Tabla 27: Análisis de las características ANALÍTICAS, en función de la presencia
o no de SEE tipo 1 durante el ingreso ...................................................................... 134
Tabla 28: Comorbilidad de la disfunción tiroidea (FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDADES CARDIO/CEREBROVASCULARES)
(N=450) .......................................................................................................................... 135
Tabla 29: Comorbilidad de la disfunción tiroidea. OTRAS PATOLOGÍAS (N=450)
....................................................................................................................................... 136
Tabla 30: Comorbilidad de la disfunción tiroidea. FÁRMACOS DE USO COMÚN
EN ANCIANOS (N=450) ............................................................................................... 137
Tabla 31: Comorbilidad de la disfunción tiroidea excluyendo el SEE (N=450).
Datos estadísticamente significativos ...................................................................... 139
Tabla 32: Comorbilidad del hipotiroidismo (N=450). Datos estadísticamente
significativos ................................................................................................................ 140
Tabla 33: Comorbilidad del hipertiroidismo (N=450). Datos estadísticamente
significativos ................................................................................................................ 142
Tabla 34: Comorbilidad del SEE (N=450). Datos estadísticamente significativos
....................................................................................................................................... 144
Tabla 35: Valoración funcional-mental-social de la disfunción tiroidea .............. 147
Tabla 36: Modelo de regresión logística múltiple para LA DISFUNCION TIROIDEA
DURANTE EL INGRESO .............................................................................................. 149
Tabla 37: Mortalidad intrahospitalaria en la disfunción tiroidea .......................... 151
Tabla 38: Mortalidad intrahospitalaria en el SEE ..................................................... 152
Tabla 39: Mortalidad intrahospitalaria y valores de las hormonas tiroideas ....... 154
ANEXOS
289
Tabla 40: Modelo de regresión logística múltiple para MORTALIDAD ................. 157
Tabla 41: Características clínicas (N=152). Comparación por GÉNERO .............. 160
Tabla 42: Características clínicas (N=152). Comparación por GÉNERO .............. 161
Tabla 43: Características analíticas (N=152). Comparación por GÉNERO ........... 163
Tabla 44: Determinaciones de hormonas tiroideas al ingreso y al mes del alta
hospitalaria (N=152) .................................................................................................... 166
Tabla 45: Distribución de la disfunción tiroidea al ingreso y al mes del alta
hospitalaria (N=152) .................................................................................................... 171
Tabla 46: Evolución del SEE al mes del alta hospitalaria (N=130)......................... 172
Tabla 47: Evolución del HIPOTIROIDISMO al mes del alta hospitalaria (N=17) ... 173
Tabla 48: Evolución del HIPERTIROIDISMO al mes del alta hospitalaria (N=5) ... 174
Tabla 49: Características CLÍNICAS, según la normalización o persistencia de la
disfunción tiroidea al mes .......................................................................................... 176
Tabla 50: Características ANALÍTICAS, según la normalización o persistencia de
la disfunción tiroidea al mes ...................................................................................... 178
Tabla 51: Modelo de regresión logística múltiple para la NORMALIZACIÓN AL
MES ............................................................................................................................... 183
Tabla 52: Comparación de la TSH al ingreso con la TSH a los 3, 6 y 12 meses del
alta hospitalaria (N=48) ............................................................................................... 185
Tabla 53: Comparación de la T4 libre al ingreso con la T4 libre a los 3, 6 y 12
meses del alta hospitalaria (N=48) ............................................................................ 187
Tabla 54: Comparación de la T3 libre al ingreso con la T3 libre a los 3, 6 y 12
meses del alta hospitalaria (N=48) ............................................................................ 189
Tabla 55: Análisis de los parámetros analíticos al ingreso y a los 3 meses del
alta hospitalaria (N=48) ............................................................................................... 191
Tabla 56: Análisis de los parámetros analíticos al ingreso y a los 6 meses del
alta hospitalaria (N=48) ............................................................................................... 192
Tabla 57: Análisis de los parámetros analíticos al ingreso y a los 12 meses del
alta hospitalaria (N=48) ............................................................................................... 193
Tabla 58: Distribución de la disfunción tiroidea al ingreso, a los 3, 6 y 12 meses
del alta hospitalaria (N=48) ......................................................................................... 195
ANEXOS
290
Tabla 59: Características CLÍNICAS, según la normalización o persistencia de la
disfunción tiroidea a los 3, 6 ó 12 meses (N=48) ..................................................... 200
Tabla 60: Características ANALÍTICAS, según la normalización o persistencia de
la disfunción tiroidea a los 3, 6 ó 12 meses ............................................................. 202
Tabla 61: Modelo de regresión logística múltiple para la NORMALIZACIÓN A
LARGO PLAZO............................................................................................................. 203
ANEXOS
291
ANEXO IV. ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Relación entre la edad y presentar o no disfunción tiroidea................ 130
Figura 2: Correlación entre la edad y las concentraciones de T3 libre. .............. 131
Figura 3: Relación de los valores de T3 libre en función del fallecimiento o no
durante el ingreso. ...................................................................................................... 155
Figura 4: Correlación entre las concentraciones de albúmina y los valores de T3
al ingreso hospitalario. ............................................................................................... 158
Figura 5: Relación entre los valores de TSH al ingreso y al mes del alta
hospitalaria. .................................................................................................................. 167
Figura 6: Relación entre los valores de T4 libre al ingreso y al mes del alta
hospitalaria. .................................................................................................................. 167
Figura 7: Relación entre los valores de T3 libre al ingreso y al mes del alta
hospitalaria. .................................................................................................................. 168
Figura 8: Comparación de los valores de T3 libre al ingreso en la UGA de la
muestra seguida al mes en función del género.. .................................................... 168
Figura 9: Comparación de los valores de T3 libre al mes del alta en función del
género. .......................................................................................................................... 169
Figura 10: Comparación de los valores de T4 libre al mes del alta en función del
género.. ......................................................................................................................... 169
Figura 11: Comparación entre los valores de proteínas de los pacientes con
normofunción y con disfunción tiroidea al mes. ..................................................... 180
Figura 12: Comparación entre los valores de albúmina de los pacientes con
normofunción y con disfunción tiroidea al mes. ..................................................... 181
Figura 13: Comparación de las concentraciones de TSH al ingreso con respecto
a la normalización o persistencia de disfunción al mes del alta. .......................... 183
Figura 14: Comparación de las concentraciones de TSH al ingreso, 3, 6 y 12
meses tras el alta.. ....................................................................................................... 186
Figura 15: Comparación de las concentraciones de T4 libre al ingreso, 3, 6 y 12
meses tras el alta. ........................................................................................................ 188
Figura 16: Comparación de las concentraciones de T3 libre al ingreso con la T3
libre a los 3, 6 y 12 meses. ......................................................................................... 190
ANEXOS
292
Figura 17: Comparación de las concentraciones de TSH en el hipotiroidismo
subclínico a lo largo de los meses.. .......................................................................... 198
Figura 18: Comparación entre los valores de T4 libre al mes y la normalización a
largo plazo. ................................................................................................................... 204
293