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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACION Y POSTGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
“Comparación de analgesia unimodal vs multimodal para
control del dolor posquirúrgico en colecistectomía
laparoscópica en pacientes con infiltración previa de
herida quirúrgica en relación costo - beneficio, el Hospital
Metropolitano y Enrique Garcés de la ciudad de Quito,
periodo mayo a octubre del 2016”
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el
título de Especialista en Cirugía General
Autores:
Castillo León Jhon Paul
Espinosa Echeverría Cristian Guillermo
Tutor:
Dr. Mg. Es. EPHD. Milton Rigoberto Fonseca Quishpe
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Nosotros Jhon Paúl Castillo León y Cristian Guillermo Espinosa
Echeverría, en calidad de autores del trabajo de investigación:
“COMPARACIÓN DE ANALGESIA UNIMODAL VS MULTIMODAL
PARA CONTROL DEL DOLOR POSQUIRÚRGICO EN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON
INFILTRACIÓN PREVIA DE HERIDA QUIRÚRGICA EN RELACIÓN
COSTO - BENEFICIO, EL HOSPITAL METROPOLITANO Y ENRIQUE
GARCÉS DE LA CIUDAD DE QUITO, PERIODO MAYO A OCTUBRE
DEL 2016”, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso
de todos los contenidos que nos pertenecen, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad
con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la
Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitación y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art.144 de Ley Orgánica de
Educación Superior.
iii
APROBACION DEL TUTOR
DEL TRABAJO DE TITULACION
Yo, Milton Rigoberto Fonseca Quishpe , en mi calidad de tutor del trabajo
de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por los
estudiantes JHON PAÚL CASTILLO LEÓN Y CRISTIAN GUILLERMO
ESPINOSA ECHEVERRÍA; cuyo titilo es: COMPARACIÓN DE
ANALGESIA UNIMODAL VS MULTIMODAL PARA CONTROL DEL
DOLOR POSTQUIRURGICO EN COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA EN EL HOSPITAL METROPOLITANO Y ENRIQUE
GARCÉS DE LA CIUDAD DE QUITO, PERIODO MAYO A OCTUBRE
DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en Cirugía
General; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios
en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el
proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 23 días del mes de diciembre del año 2016
Dr. Milton Rigoberto Fonseca Quishpe DOCENTE - TUTOR C. C. 050107286-2
iv
Dedicatoria
A Dios, mi señor por estar vivo, con salud y poder llegar hasta aquí.
A mis padres que han sido mi ejemplo, fuente de inspiración, pilar
fundamental para seguir este camino.
A mi esposa por su apoyo incondicional y paciencia.
A mi hijo: Paul David, que es mi motivo de superación.
Jhon Castillo L.
v
Dedicatoria
Dedicado a mis padres, por los principios, por las reflexiones que me
inculcaron, y por su apoyo constante; a mis hijos que son el pilar y la
fuerza fundamental a lo largo de todo el camino que se ha recorrido; a mis
docentes y personas que de una u otra forma hicieron posible la
realización de este trabajo de investigación y la culminación de mi carrera
con el mismo; pero con mayor énfasis la dedicatoria es para Dios que me
guía constantemente durante todo el desarrollo de mi vida.
Cristian Espinosa E.
vi
Agradecimientos
A Dios por estar con nosotros en cada paso que damos, por iluminar nuestras mentes, por haber puesto en nuestro camino a aquellas personas que han sido soporte y compañía en todo el periodo de estudio Queremos agradecer a todas las personas que nos ayudaron con su aporte para la realización de esta investigación. Empezando por la Universidad Central del Ecuador, quien nos permitió formar parte de su población estudiantil y culminar nuestra carrera. A nuestro tutor: Dr. Milton Fonseca, y a nuestro asesor metodológico Lcdo. José Madero, por su dedicación, interés, tiempo y apoyo incondicional en la investigación, qué por su asesoría logramos culminarla.
Al Hospital Metropolitano y al Hospital “Enrique Garcés” de la ciudad de
Quito, en los cuales utilizamos sus instalaciones para el desarrollo de
nuestra investigación.
A todos Gracias
vii
CONTENIDO
CONTENIDO ....................................................................................... VII
RESUMEN ........................................................................................... XI
ABSTRACT...........................................................................................XII
CAPITULO I ...........................................................................................1
1. INTRODUCCION ................................................................................1
1.1. Introducción .......................................................................................... 1 1.2. Planteamiento del problema ................................................................ 3 1.3. Definición del problema ....................................................................... 5 1.4. Interrogantes de la investigación ......................................................... 6
1.5. Hipótesis y objetivos ............................................................................ 6
1.6. Justificación del estudio ...................................................................... 7
CAPITULO II ..........................................................................................8
2. MARCO REFERENCIAL ....................................................................8
2.1. Generalidades ...................................................................................... 8
2.2. Clasificación del dolor ......................................................................... 9
2.3. Fisiopatología del dolor ..................................................................... 10
2.4. Fármacos más utilizados en el control del dolor postoperatorio ....... 14
2.5. Analgésicos no opioides ................................................................... 15
2.6. Analgésicos opioides ........................................................................ 19
2.7. Factores que modifican el umbral del dolor postoperatorio ............. 22
2.8. Colecistectomía laparoscópica .......................................................... 23
2.9. Analgesia unimodal y multimodal ...................................................... 25
CAPÍTULO III .......................................................................................28
3. MARCO METODOLÓGICO .............................................................28
3.1. Diseño de la investigación ................................................................. 28
3.2. Población y muestra ........................................................................... 28
3.3. Criterios de inclusión y exclusión ....................................................... 30 3.4. Matriz de relación de variables .......................................................... 31 3.5. Matriz de operacionalización de variables......................................... 32 3.6. Técnica e instrumentación de recolección de la información ........... 33
3.7. Metodología del análisis .................................................................... 34
3.8. Consideraciones bioéticas y autorizaciones ..................................... 34
CAPÍTULO IV .......................................................................................35
4. PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS .........................35
4.1. Descripción de la población .............................................................. 35
4.2. Analgesia en colecistectomía laparoscópica .................................... 37
4.3.. Prueba estadística Chi cuadrado .................................................... 44
CAPÍTULO V ........................................................................................45
viii
5. DISCUSION DE RESULTADOS ......................................................45
CAPÍTULO VI .......................................................................................50
6. CONCLUSIONES ............................................................................50
CAPÍTULO VII ......................................................................................52
7. RECOMENDACIONES ....................................................................52
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....................................................54
ANEXOS ..............................................................................................58
Anexo A: Formulario de recolección de datos ..............................58
Anexo B: Consentimiento informado ...........................................59
Anexo C: Autorizaciónes de Hospitales .........................................60
ix
LISTA DE TABLAS
TABLA PÁG.
1. Caracteristicas de los pacientes ......................................................36
2. Comorbilidades de los pacientes .....................................................36
3. Comparación de la analgesia unimodal y multimodal a las 6 horas
postquirúrgicas ................................................................................37
4. Comparación de la analgesia unimodal y multimodal a las 12 horas
postquirúrgicas ................................................................................37
5. Comparación de la analgesia unimodal y multimodal a las 24 horas
postquirúrgicas ................................................................................38
6. Relación entre el tipo de analgesia y la edad ..................................39
7. Relación entre el tipo de analgesia y el sexo ..................................40
8. Relación entre el tipo de analgesia y las comorbilidades.................41
9. Intensidad del dolor segùn intervalos de tiempo .............................42
x
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO PÁG.
1. Fisiopatología del dolor ..................................................................13
2. Escala analgesica segun la OMS ...................................................14
3. Analgesia postoperatoria ................................................................26
4. Evolución del dolor moderado de acuerdo a la terapia administrada
........................................................................................................42
5. Evolución del dolor leve de acuerdo a la terapia administrada .......43
6. Prueba estadística de Chi-cuadrado ...............................................44
xi
TITULO: “Comparación de analgesia unimodal vs multimodal para
control del dolor posquirúrgico en colecistectomía laparoscópica en
pacientes con infiltración previa de herida quirúrgica en relación costo -
beneficio, el Hospital Metropolitano y Enrique Garcés de la ciudad de
Quito, periodo mayo a octubre del 2016”
Autores: Jhon Paul Castillo León
Cristian Guillermo Espinosa Echeverría. Tutor: Milton Rigoberto Fonseca Quishpe
RESUMEN
En las últimas décadas se han descrito diferentes terapias analgésicas en
el postoperatorio inmediato, siendo así que la terapia multimodal (más de
un analgésico) ha tomado apogeo en los últimos años al ser la terapia de
elección, dejando a la terapia Unimodal de lado. Fue un estudio de tipo
observacional, transversal y descriptivo. Hospital Metropolitano y Hospital
Enrique Garcés, se tomó en cuenta 300 pacientes a los que se les realizó
colecistectomía laparoscópica y se les aplicó la técnica infiltrativa
incisional con Bupivacaína al 0.5% y se comparó la intensidad del dolor
mediante la Escala Visual Análoga (EVA), de los pacientes que recibieron
terapia Unimodal vs los pacientes que recibieron analgesia multimodal
Podemos concluir en relación al control del dolor postquirúrgico que la
eficacia de la analgesia Unimodal y Multimodal tiene resultados similares,
sin tener diferencias estadísticamente significativas.
PALABRAS CLAVE: ANALGESIA POSTOPERATORIA / UNIMODAL /
MULTIMODAL / METAMIZOL / PARACETAMOL / COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA.
xii
TITLE: “Comparison of unimodal analgesia and multimodal for the control of postchirurgic pain in laparoscopic cholecystectomy in patients with prior infiltration of surgical wound in cost-benefit relationship, in the “Metropolitan Hospital” and “Enrique Garcés Hospital”, both hospitals in Quito. Period from May to October 2016”.
Authors: Jhon Paul Castillo León
Cristian Guillermo Espinosa Echeverría. Tutor: Milton Rigoberto Fonseca Quishpe
ABSTRACT:
In the last decades, different analgesic therapies have been described in the immediate postoperative period, whereas multimodal therapy (more than an analgesic) has taken its apogee in recent years, being the therapy of choice, leaving Unimodal therapy aside. It was an observational, transverse, and descriptive study. “Metropolitan Hospital” and “Enrique Garcés Hospital”. We took into account 300 patients who had a surgical operation called laparoscopic cholecystectomy and the incisional infiltrative technique was applied with 0.5% Bupivacaine and pain intensity was compared by the Visual Analog Scale (VAS) of patients receiving Unimodal therapy vs patients who received Multimodal analgesia. Finally, it concludes that the efficacy of Unimodal and Multimodal
analgesia has similar results in relation to post- surgical pain control
without statistically significant differences.
KEY WORDS: POSTOPERATIVE ANALGESIA / UNIMODAL /
MULTIMODAL / METAMIZOL / PARACETAMOL / LAPAROSCOPIC
CHOLECYSTECTOMY.
I CERTIFY trat the above and foregoing is a true and correct translation of
the original documennt in Spanish.
Firma Sello
Certified Translator
ID: 1005-07-771529
1
CAPITULO I
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Introducción
El tratamiento del dolor postoperatorio es un derecho del paciente y un deber
del médico. A pesar de los avances farmacológicos, tecnológicos y de la
difusión de protocolos analgésicos, a nivel mundial se estima que “de un 30%
a un 75% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica,
experimentan en algún momento dolor de intensidad moderada a severa”. 1
En lo que se refiere a América, los reportes de la Asociación Internacional
del Dolor (IASP) estiman que más del 80% de los pacientes operados en
Estados Unidos presentan dolor, lo cual constituye un problema importante,
teniendo en cuenta que se realizan más de 46 millones de cirugías en
pacientes hospitalizados y 53 millones de cirugías ambulatorias. 2
En México del 80% de los pacientes postquirúrgicos que experimentan
dolor agudo, el 86% de ellos estima su dolor como moderado, severo o
extremo. Más aún, el 59% de los pacientes considera al dolor postoperatorio
como su mayor preocupación de la experiencia perioperatoria. 3
La incidencia del dolor postoperatorio en el Ecuador es importante y en niños
bordea cerca del 55%, en comparación con otros países, por ejemplo
Uruguay que en estudios realizados en el Hospital “Pereira Rossell” en el
2011 se encontró una incidencia del 35.4%, otro estudio similar en Francia
según Aubrun F. et al., en el 2008, reportó que su incidencia era del 42%.4
2
Al hablar de estudios locales, tenemos que en Cuenca un estudio se
demostró que el dolor moderado en los niños de postoperatorio inmediato en
el Hospital Vicente Corral Moscoso era del 44.3%.4
El dolor es producido por una hiperestimulación de las vías nociceptivas con
gran liberación de neuropéptidos, neurotransmisores, prostaglandinas,
capaces de mantener la estimulación de nociceptores periféricos y centrales,
así como de crear contracturas musculares reflejas, círculos viciosos y
alteraciones vasomotoras simpáticas.
En la actualidad se habla mucho sobre la analgesia multimodal que ha
superado la analgesia Unimodal usada previamente, Esteve N. (1), en
relación al dolor postoperatorio manifestó:
El tratamiento del dolor multimodal no es más que la combinación de dos o más fármacos y/o métodos analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia y disminuir los efectos colaterales. El concepto de analgesia multimodal a pesar de no ser nuevo, cada día cobra más vigencia. La escalera analgésica es la mejor demostración de la utilización multimodal de los analgésicos, la cual recomienda el manejo progresivo de los diferentes tipos, con una evaluación continua del dolor.
Dado que el dolor agudo es un proceso integrado, mediado por la activación
de numerosas vías bioquímicas y anatómicas un tratamiento multimodal
típico utiliza como combinación analgésica, intervenciones tales como
anestesia local, un antinflamatorio no esteroideo, o un opioide.
Utilizando un tratamiento solo con opioides o solo antinflamatorios no
esteroideos (AINES), sería difícil obtener analgesia adecuada sin inhibir las
funciones normales (por ejemplo: función gastrointestinal) o producir otros
efectos colaterales (por ejemplo: sedación o náusea) relacionado todo con
los requerimientos elevados de la droga, por lo que actualmente se habla de
asociar 2 o más fármacos, con dosis bajas de cada uno de ellos.
3
La “analgesia preventiva” se refiere al concepto de que si se bloquean las
vías neuronales antes o durante la cirugía se puede reducir o eliminar la
hiperexcitabilidad de estas vías y la memoria del dolor durante la
recuperación. Se puede conseguir por infiltración de anestésicos locales en
la herida quirúrgica. Esta técnica mejora la analgesia postoperatoria y
disminuye los requerimientos de opioides a la vez que las náuseas y vómitos.
Schumann R. (5), en relación a la analgesia multimodal manifestó:
El dolor quirúrgico tiene tres componentes principales (lesión tisular, estimulación de nociceptores y activación de vías centrales) es lógico pensar que un tratamiento analgésico multimodal basado en intervenciones simples tecnológicamente, tal como infiltración pre-incisional con anestésicos locales, más otra infiltración al final de la cirugía, puede ser efectivo.
En cirugía laparoscópica siempre se recomienda el uso de anestésicos
locales, los más utilizados son las amidas como la Bupivacaína,
Levobupivacaína y Ropivacaína, lo cual ha sido aceptado
internacionalmente.6
Al existir esta variedad de combinaciones de analgésicos postquirúrgicos se
crea la necesidad de realizar estudios que evalúen si en la actualidad se está
sobredosificando la analgesia postoperatoria, sobretodo en cirugías
laparoscópicas, en las cuales las incisiones son de mínimo tamaño y al
infiltrar siempre la herida quirúrgica, no sería necesario el uso de dos o más
fármacos en el postquirúrgico. Se realizó una revisión exhaustiva de la
literatura pero se observó que no existe actualmente considerable literatura
que evalúe esta posible sobredosificación de analgesia.
1.2. Planteamiento del problema
En el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito anualmente cerca de 300
pacientes son colecistectomizados y en el Hospital Enrique Garcés cerca 600
4
pacientes son colecistectomizados por patología benigna (colelitiasis);
importante por su elevada prevalencia (10 al 15% de la población adulta en
occidente tiene cálculos biliares según las Clínicas Quirúrgicas de
Norteamérica); siendo la colecistectomía laparoscópica el tratamiento de
elección de los pacientes que adolecen de colelitiasis sintomática
En cuanto al dolor postoperatorio y su alivio, es considerado uno de los
pilares fundamentales para tratamiento integral de cirugía; resulta ser esta la
complicación de mayor incidencia en todos los pacientes sometidos a
cualquier procedimiento quirúrgico, el mismo que en la mayoría de los casos
es infravalorado y subtratado, pero en algunas otras ocasiones es
sobrevalorado y sobredosificado.1
En la colecistectomía laparoscópica electiva la duración de la convalecencia
postoperatoria de los pacientes depende de varios factores, entre los cuales
el dolor es uno de los más importantes, sin considerar el esquema de
analgésicos administrados; incluso 40% de los pacientes manifiesta dolor de
moderada a severa intensidad en las primeras 24 horas posteriores a esta
intervención quirúrgica, con predominio del dolor incisional, en incidencia e
intensidad, seguido del dolor referido al hombro derecho.
La analgesia multimodal es una de las técnicas utilizadas para tratar el dolor
postoperatorio que al combinar medicamentos con efectos sinérgicos y
diferentes mecanismos de acción, no sólo mejora la eficacia de las drogas
individuales sino que también disminuye sus efectos secundarios; aunque la
bibliografía médica no permite establecer conclusiones definitivas acerca del
tipo y dosis de las drogas, el momento adecuado para su administración ni
su combinación ideal.6
Un componente decisivo de la analgesia en la colecistectomía laparoscópica,
con el fin de disminuir la intensidad del dolor agudo en las heridas
quirúrgicas, es la infiltración incisional previa con anestésicos locales. Infiltrar
5
las incisiones quirúrgicas antes de la incisión con anestésico local como la
Bupivacaína, resulta ideal para suprimir la transmisión de los impulsos
nociceptivos desde el sitio del daño tisular, con un periodo de acción que
oscila entre 5 a 12 horas.7
El esquema analgésico que se utiliza en la actualidad es la terapia
Multimodal (ejemplo: opioides y AINES), pero en cirugía laparoscópica al
realizar incisiones de pequeño tamaño y realizar infiltración de rutina, se
plantea la necesidad de evaluar una posible sobreanalgesia en el
postoperatorio inmediato de la colecistectomía laparoscópica.
1.3. Definición del problema
Debemos tomar en cuenta la diferencia que existe entre cirugías
convencionales o laparotomías en las cuales si es necesario asociar 2 o
incluso 3 analgésicos para el adecuado control del dolor postquirúrgico
inmediato; y las cirugías laparoscópicas , con incisiones tan pequeñas como
de 1 cm, 0.5 cm o incluso 0.3 cm, en las cuales siempre se realiza infiltración
previa con anestésico local de rutina (en nuestro caso Bupivacaína);en este
tipo de cirugías deberíamos considerar el uso de analgesia Unimodal
(monoterapia analgésica) ya que estaríamos usando doble analgesia en
teoría (anestésico local + AINE) y al revisar la literatura existen pocos
artículos que comparen esta hipótesis. Por todo esto que creemos
conveniente investigar la eficacia analgésica postoperatoria de la terapia
Unimodal en comparación con la analgesia Multimodal en colecistectomías
laparoscópica selectivas cuyas incisiones fueron previamente infiltradas con
Bupivacaína.
6
1.4. Interrogantes de la investigación
¿Es la terapia analgésica postquirúrgica Unimodal mejor o igual que la
terapia multimodal para el control del dolor postquirúrgico en colecistectomía
laparoscópica?
¿Justifica el gasto económico la doble analgesia postquirúrgica para
colecistectomía laparoscópica tomando en cuenta que siempre se realiza
infiltración de la herida?
¿Es suficiente la terapia Unimodal en el postquirúrgico inmediato de la
colecistectomía laparoscópica siempre que se infiltre previamente la herida
con Bupivacaína?
1.5. Hipótesis y objetivos
1.5.1. Hipótesis
La analgesia Unimodal es igual o superior a la analgesia Multimodal en
pacientes que se realizan colecistectomía laparoscópica siempre y cuando
se infiltre previamente la herida quirúrgica.
1.5.2. Objetivo General
Comparar la analgesia Unimodal con infiltración previa de la herida
quirúrgica, con la analgesia Multimodal, en colecistectomías laparoscópicas
para el control del dolor postquirúrgico.
1.5.3. Objetivos Específicos
a) Determinar qué tipo de analgesia es la adecuada en colecistectomías
laparoscópica (Unimodal vs Multimodal).
7
b) Determinar la intensidad del dolor postoperatorio con analgesia
Unimodal y Multimodal.
c) Cuantificar costos de analgesia utilizados con terapia Unimodal y
Multimodal.
1.6. Justificación del estudio
La presente investigación es necesaria debido a que en la actualidad
pensamos que se evidencia una sobredosificación de analgesia en el control
de dolor postquirúrgico de cirugías laparoscópicas, específicamente
colecistectomía laparoscópica, teniendo en cuenta el pequeño tamaño de
incisión y la infiltración que se realiza de rutina para la misma.
Además es interesante discutir el costo que conlleva controlar el dolor
postquirúrgico con algesia Multimodal (doble analgésico) vs Unimodal (un
solo analgésico) para obtener resultados similares en cuanto a la intensidad
de dolor postoperatorio en el sitio de la incisión.
Asimismo el presente estudio es conveniente para los Hospitales del
Ecuador y para la Universidad Central Del Ecuador, debido a que con este
estudio intentamos reducir costos en el manejo del dolor postquirúrgico en la
colecistectomía laparoscópica, teniendo los mismos beneficios que la terapia
multimodal o beneficios comparables, sin tener el gasto económico que
representa administrar doble analgesia y, finalmente nuestro estudio servirá
como aporte de la Universidad Central del Ecuador para el manejo del dolor
postquirúrgico.
8
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. Generalidades:
Entre un 40% y 70% de los pacientes sujetos a un evento quirúrgico refiere
haber experimentado dolor de intensidad moderada a severa en las 24 horas
postquirúrgicas. El dolor postoperatorio es una de las entidades que sigue
presentando un gran reto en la actualidad, debido a la multitud de factores
que lo rodean, incluyendo mitos y creencias falsas.8
El dolor representa una función fisiológica; que significa la presencia de daño
o enfermedad en el cuerpo, por ello es que constituye uno de los síntomas
más prevalentes en los pacientes hospitalizados sobre todo en las áreas
quirúrgicas. El dolor es por lo tanto subjetivo y existe siempre que un
paciente diga que lo tiene; esto permite considerar que incluso en aquellas
formas de dolor en las que no hay daño tisular que las ocasione,
generalmente como consecuencia de lesiones neurológicas, los pacientes
describen el dolor como si estuviera producido por una lesión periférica.9
El control adecuado del dolor agudo postoperatorio implica una disminución
de la morbimortalidad; que influye en factores como la disminución de la
estancia hospitalaria y muy importante también en costos.10
El concepto de analgesia preventiva, fue formulado por Crile a comienzos del
siglo pasado sobre la base de observaciones clínicas, y se define como
analgesia preventiva “el tratamiento que se administra antes de la incisión
9
quirúrgica y se mantiene durante la intervención para evitar un
procesamiento sensitivo alterado que amplifica y cronifica el dolor
postoperatorio.”1
El dolor agudo postoperatorio se asocia a un aumento de la morbilidad, a una
disminución del confort del paciente y a un riesgo más elevado de desarrollar
dolor crónico; además de elevar los costos. La elección de una terapia como
método de alivio del dolor postoperatorio debe ser balanceada,
combinándose diferentes vías de administración y diferentes fármacos
analgésicos o anestésicos; y así, minimizar los efectos colaterales.
Un adecuado manejo del dolor postoperatorio ayuda a proporcionar una
mayor comodidad al paciente, darle un sentimiento de seguridad, lo que
mejora su cooperación con las indicaciones para el periodo postoperatorio y
acorta el tiempo de recuperación; por lo cual actualmente está en auge la
«analgesia balanceada o multimodal», con ventajas superiores al empleo de
una sola droga, sobre todo al existir diferentes sitios y mecanismos de
acción.10
2.2. Clasificación del dolor
Se lo puede clasificar según el tiempo de evolución:
Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de
dos semanas, como un dolor por extracción de una pieza dentaria, o de
un traumatismo. Generalmente el dolor agudo se debe a una lesión o
herida aguda bien definida.2
Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor
oncológico. El dolor crónico resulta de un proceso patológico crónico.
Tiene un inicio gradual o mal definido, prosigue sin disminuir y puede
volverse más grave. Los pacientes con dolor crónico presentan cambios
10
de personalidad debido a las alteraciones progresivas en el estilo de vida
y en la capacidad funcional.2
El dolor postoperatorio es un dolor agudo, pero a veces se prolonga durante
varias semanas, convirtiéndose en crónico, por lo cual es difícil clasificarlo
en una u otra categoría.11
2.3. Fisiopatología del dolor postoperatorio
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en
inglés) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional
desagradable con daño tisular actual o potencial y descrito en términos de
dicho daño”1.
El dolor se integra en tres niveles: el sensitivo, el cognitivo y el emotivo-
afectivo; de la integración final de estos tres componentes depende la
percepción final del dolor en nuestro paciente. Además, el dolor cuenta con
los siguientes componentes: nocicepción, percepción y sufrimiento, cada uno
de los cuales posee un substrato anatómico, fisiológico y psicológico.8
El término «nocicepción» se deriva de noci (palabra latina que denota daño o
lesión) y es usado para describir sólo la respuesta neural a los estímulos
traumáticos o nocivos. El dolor nociceptivo se produce por estimulación de
los receptores sensitivos específicos o nociceptores localizados con
densidad variable en tejidos como la piel, los músculos, las articulaciones y
las vísceras. Es precisamente la variación de la densidad de presentación de
estos receptores en los tejidos, lo que marca la diferencia sensorial.11
2.3.1. Fibras nociceptoras A-δ y las C.
Las A-δ son fibras mielínicas de conducción rápida activadas por receptores
térmicos, mecanotérmicos y mecanorreceptores de alto umbral.
11
Las fibras C se diferencian de las A-δ en que son amielínicas, de conducción
lenta y con un campo de receptividad menor. Las fibras C presentan la
mayoría de los nociceptores periféricos, y la mayoría de ellas son neuronas
polimodales, es decir, pueden reaccionar ante estímulos mecánicos, térmicos
o químicos.
A diferencia de otros receptores somatosensoriales especializados, los
nociceptores son los más abundantes en el organismo, poseen umbrales de
alta reacción (umbral alto de activación) y descarga persistente a estímulos
supraumbrales sin adaptación, y se relacionan con cambios receptivos
pequeños y terminales de fibras nerviosas aferentes pequeñas. En la cirugía
de partes blandas hay una estimulación de receptores cutáneos. En el caso
de la cirugía muscular y articular se produce además una estimulación de
receptores específicos localizados en estas estructuras y se transmite vía
nervios somáticos. La cirugía visceral (torácica abdominal y pélvica) estimula
especialmente los nociceptores C que acompañan a las fibras simpáticas y
parasimpáticas, y el dolor evocado por esta activación a menudo no tiene
ubicación precisa.
Las fibras viscerales aferentes, en gran proporción amielínicas, transcurren
hacia el interior del eje medular por los nervios vagos, poplíteos, esplácnicos
y autónomos de otros tipos. Casi el 80% de las fibras del nervio vago (X) son
sensoriales. Las fibras nerviosas autónomas están involucradas en la
medición de la sensibilidad visceral e incluso el dolor y dolor irradiado.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, es posible sintetizar lo que la
evidencia ha permitido fundamentar, la participación de los nociceptores
como pieza clave de la fisiopatología del dolor.
La facilidad de la transducción del impulso en las neuronas de primer orden
no sólo es mediada por sustancias nocivas liberadas por los tejidos dañados,
también los reflejos axonales exacerban esta reacción al liberar sustancia P
12
(neurotransmisor localizado en las vesículas sinápticas de las fibras no
mielinizadas C), que causa vasodilatación, degranulación de mastocitos y, a
la vez, esto libera histamina y serotonina y aumenta efectivamente la
recepción del campo periférico para incluir tejido adyacente no lesionado.
La generación de los estímulos nocivos es traducida por los nociceptores en
impulsos nerviosos y transmitida al sistema nervioso central por las fibras A-δ
y C. Posteriormente, la transmisión de los impulsos aferentes nociceptivos
está determinada por influencias moduladoras complejas en la médula
espinal.
Allí, en las terminales centrales de las neuronas de primer orden, intervienen
los aminoácidos excitatorios L-glutamato, aspartato y varios neuropéptidos,
incluyendo el péptido intestinal vasoactivo, la colecistocinina, el péptido
liberador de gastrina, la angiotensina II, el péptido relacionado con el gen de
la calcitonina y la señalada sustancia P. Estas moléculas, encargadas de la
génesis y transmisión de la señal sensibilizante, actúan en diferentes
receptores, pero de manera colectiva y producen resultados finales similares
por activación de la misma cascada intracelular, al activar la proteína cinasa
A (PKA) o la proteína cinasa C. Vallejos A. et al, en su artículo “Analgésicos
en el paciente hospitalizado” explica mejor la fisiopatología del dolor (Ver
gráfico 1) 11
Algunos impulsos nociceptivos pasan al asta anterior, también al asta
anterolateral para desencadenar respuestas reflejas segmentarias. Otros son
transmitidos a los centros superiores a través de los tractos espinotalámicos
y espinorreticulares, donde se producen respuestas suprasegmentarias y
corticales, que son las que definen la reacción del organismo frente a la
agresión y constituyen la base que explica los problemas postquirúrgicos
ligados a la presencia del dolor (la «reacción neuroendocrina y metabólica al
estrés»).
13
Es así que, mientras la hiperalgesia primaria se desarrolla en la periferia, el
fenómeno de «hiperalgesia secundaria» se pone de manifiesto en el sistema
nervioso central y precede la sensibilización central. La hiperalgesia
secundaria es la fuente para el establecimiento del dolor crónico
postoperatorio.
Gráfico 1: Fisiopatología del dolor .11
14
2.4. Fármacos más utilizados en el control del dolor postoperatorio
Actualmente existe una gran variedad de métodos, técnicas, fármacos y
procedimientos que podrían mejorar el control del dolor postoperatorio. La
tendencia a nivel mundial es la analgesia multimodal, pero la monoterapia
farmacológica con medicamentos analgésicos no opioides sigue siendo
utilizada frecuentemente, ya sea por falta de recursos, existencias o
presupuesto limitado. 10“No existe un analgésico ideal, pero es posible la
aproximación a la analgesia insuperable mediante la combinación de
fármacos o técnicas que actúen en diferentes niveles (transducción,
transmisión, modulación y percepción). Es la conocida analgesia
“multimodal”. Golzarri M. et al, menciona la escala analgésica propuesta por
la OMS (Ver gráfico 2). 8
La anestesia regional previa al inicio del traumatismo quirúrgico y mantenida
durante el periodo postoperatorio es efectiva para atenuar la sensibilización
periférica y central.
Gráfico 2: Escala de analgesia para el tratamiento del dolor según la Organización Mundial
de la Salud. 8
15
2.5. Analgésicos no opioides
En este grupo de analgésicos están básicamente los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) también son denominados «analgésicos leves» o
«analgésicos periféricos», aunque ya se describen mecanismos que denotan
su influencia sobre el sistema nervioso central.9
Estos fármacos comprenden un vasto grupo de moléculas que pertenecen a
diferentes estructuras químicas, pero que tienen la particularidad de poseer
ciertas acciones farmacológicas en común, entre las que destacan sus
propiedades antiinflamatoria, analgésica y antipirética; se considera también
como elemento especial su propiedad antiagregante plaquetaria.
El mecanismo de acción de estos fármacos es la inhibición periférica y
central de las ciclooxigenasas (COX), enzimas que inician la cascada de
transformación del ácido araquidónico en peróxidos cíclicos que dan lugar a
eicosanoides como las prostaglandinas, las prostaciclinas y los
tromboxanos.9
Existen dos isoenzimas, la COX-1, «constitutiva», responsable de la
agregación plaquetaria, hemostasia, protección de la mucosa gástrica, y que
aumenta en el proceso inicial inflamatorio; la COX-2, «inducida», aumenta
considerablemente en la inflamación y es fundamentalmente causante de
dolor y fiebre.
Ambas formas actúan en el ganglio de raíz dorsal y en la sustancia gris de la
médula espinal. En este caso, los fármacos inhibidores de la COX-2 (Coxib:
Celecoxib, Rofecoxib) pueden jugar un papel importante en la sensibilización
central y en el efecto antihiperalgésico al bloquear la forma constitutiva a
nivel medular y disminuir la producción central de prostaglandina E-2. Al
paracetamol se le atribuye la propiedad de bloquear a la COX-3 detectada en
la corteza cerebral.12
16
El efecto analgésico de los Inhibidores de la COX-2 es similar a la de los
AINE tradicionales; sin embargo, los inhibidores de la COX-2 causan menos
efectos adversos y afectará menos fuertemente la coagulación de la sangre.
Celecoxib, Parecoxib y Etoricoxib se puede utilizar en pacientes que están en
mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales después de
procedimientos quirúrgicos acompañados por el aumento de la pérdida de
sangre.9
2.5.1. Metamizol
Las directrices actuales dedican más atención a este medicamento debido a
la variedad de informes controvertidos que dieron lugar a limitaciones en su
uso e incluso su abandono. Pero en realidad la literatura reporta que la
prevalencia de agranulocitosis es de 0,03 al 0,5% en pacientes europeos y la
incidencia de pacientes hispanos está alrededor de 0,38 casos por un millón
de habitantes/año y aún menor en anemia aplásica, por lo que en países de
latinoamérica es altamente recomendable en comparación con los AINES.13
El Metamizol ha estado disponible desde 1922 en todo el mundo. Pertenece
a los analgésicos recetados con más frecuencia (en 2009, más de 110
millones de dosis diarias fueron prescritos en Alemania) 13
Es un analgésico, antipirético agente terapéutico del grupo de los derivados
de Pirazolina se administra el agente como un "profármaco" vía oral, rectal,
intramuscular o por vía intravenosa.13
La absorción tras la administración oral es rápida y casi completa, con un
85% de biodisponibilidad y tiempo hasta la concentración plasmática máxima
de 1,2 a 2,0 h. Su efecto analgésico comienza dentro de 30 min después de
la administración intravenosa y dura aproximadamente 4 horas. En casos de
toxicidad grave / sobredosis, se puede eliminar de la sangre usando la
hemodiálisis. El mecanismo exacto de su acción es desconocido.
17
Los resultados de estudios en revelan que el mecanismo de acción de la
dipirona comprende un efecto a nivel periférico (COX), reduciendo la
actividad de nociceptores sensibles a la activación de dolor y central al actuar
sobre la sustancia gris periacueductal, activando las vías inhibitorias del
dolor. Se ha descrito que el metamizol también activa la vía óxido nítrico-
GMP (cíclico-canales de potasio) a nivel periférico. La apertura de los
canales de potasio lleva a una hiperpolarización de la neurona primaria o
nociceptor, que provoca su desensibilización. Por otro lado, existe evidencia
de que la activación de la vía óxido nítrico-GMP cíclico-canales de potasio
también interviene en la relajación del músculo liso, lo que podría explicar el
efecto antiespasmódico que se observa con el metamizol.14
La COX está involucrada en la conversión el ácido araquidónico en
prostaglandinas y tromboxano (COX-1) o en prostaglandinas y la
prostaciclina (COX-2).
En particular, el metamizol parece inhibir COX-2. Sus propiedades
antiinflamatorias son menos potentes que los AINE típicos. Por lo que el
metamizol, no puede considerarse un AINE; los efectos adversos
secundarios no permiten que se incluya en este grupo de fármacos.
En estudios controlados con placebo, metamizol reduce la intensidad del
dolor en un 50% en más del 70% de pacientes. Además, el requisito para
otra "rescate fármaco analgésico" se ha reducido de 34 a 7%. 14
El mecanismo subyacente de idiosincrásica, la agranulocitosis no ha sido
completamente aclarada, sin embargo, la condición es probable que sea
causado por autoanticuerpos drogodependientes que actúan contra los
neutrófilos circulantes o sus precursores en la médula ósea. Es característico
que la reacción se produce dentro de una o varias semanas después del
inicio del uso de Metamizol.15La relación entre el uso de derivados de
pirazolina y agranulocitosis fue descrita por primera vez en British Medical
Journal en 1952. Según el documento publicado allí, el riesgo de
agranulocitosis con amidopirina fue de 0,86%. Estudios posteriores
18
informaron mucho más baja la incidencia de agranulocitosis inducida por
metamizol. Contrariamente a los AINE, el metamizol se asocia con un bajo
riesgo de complicaciones gastrointestinales.
La dosis eficaz por vía oral es de 0,5 a 1 gramo y se administra tres veces al
día. Las dosis habituales por vía parenteral son de 0,5 a 1 gramo por vía
intravenosa; la dosis por kilo de peso es de 10-15 mg /kg/ dosis, pudiendo
llegar al máximo de 20 mg /kg/dosis. La dosis máxima diaria de 4 gramos.
Al comparar la potencia analgésica del Metamizol se menciona que 2000 mg
son equivalentes a 6-8 miligramos de morfina.
Las contraindicaciones incluyen: alergias a metamizol y / o AINE,
hipotensión arterial grave, hipovolemia o shock, porfiria intermitente aguda,
deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, edad <3 meses para
tratar la fiebre y <15 años para aliviar el dolor, y el embarazo y la lactancia.16
2.5.2. Paracetamol (Acetaminofén)
El paracetamol es el más popular antipirético y analgésico usado,
principalmente por su bajo riesgo de reacciones adversas y la probada
eficacia analgésica. Hay una serie de hipótesis con respecto al mecanismo
de acción del paracetamol que podría explicar sus propiedades analgésicas
eficacia. Según uno de ellos, el paracetamol inhibe la actividad central de
COX-2; sus posibles efectos sobre la próxima isoforma de la ciclooxigenasa,
la COX-3, están en disputa. Warner y sus colaboradores describen dos
isoenzima COX-1 y la COX 3 - como se producen predominantemente dentro
de la corteza cerebral y el corazón humano.
A diferencia de la COX-1, la COX-3 muestra la actividad de la ciclooxigenasa
para ser inhibida por paracetamol. Se cree que la COX-3 es probable que
sea codificada por el mismo gen que codifica la COX-2, pero difiere en sus
características moleculares. COX-3 sería entonces una variante de la COX-2
que es altamente susceptible a la inducida inhibición por paracetamol. El
19
Paracetamol se metaboliza principalmente en el hígado, y por lo tanto se
debe tener precaución en pacientes con enfermedad hepática, que abusan
del alcohol a largo plazo y los que tienen reservas limitadas de glutatión.17
La dosis es de 500 mg a 1 gramo cada 6-8 horas por vía oral o intravenosa,
la dosis por kilogramo de peso es de 10-15 mg /kg/dosis, pudiendo llegar a
un máximo de 4 gramos diarios.17
Al comparar la potencia analgésica del Paracetamol, se menciona que
360mg mg son equivalentes a 1 miligramo de morfina
Misiołek H. (18), en cuanto a la eficacia del paracetamol como analgésico
postoperatorio manifestó:
Que una sola dosis de paracetamol fue más efectiva para el tratamiento del dolor post-operatorio en comparación con un placebo. Además, el paracetamol es un componente útil de analgesia multimodal, que se demostró en combinaciones con diferentes opioides incluyendo la codeína, tramadol y la morfina
El paracetamol tomado en la dosis terapéutica es bien tolerado y causa leves
efectos secundarios. El costo de la administración parenteral es mucho
mayor que la de preparaciones orales.
2.6. Analgésicos opioides
Existen diferentes tipos de receptores opioides que producen una respuesta
determinada tras la estimulación por parte de los diferentes agonistas. En
general, se considera que cada grupo farmacológico se debe a la activación
de un tipo específico de receptor, y a éste se le denominó con la inicial griega
del fármaco opioide considerado como prototipo de cada familia: μ para la
familia de la morfina, κ para ketociclazocina y δ para la N-alil-normetazocina;
posteriormente se ha identificado el receptor σ, sensible a ciertos opioides, y
se ha propuesto la existencia del receptor (μ1 y μ2), desechándose el δ.
20
Los opioides agonistas actúan sobre receptores estereoespecíficos situados
a nivel pre- y postsináptico en el SNC, corteza cerebral, corteza límbica
(amígdala anterior, posterior e hipocampo), hipotálamo, tálamo medial,
cerebro medio (sustancia gris periacueductal), áreas extrapiramidales
(caudado, estriado, putamen), sustancia gelatinosa y neuronas simpáticas
preganglionares.19
Los opioides estimulan los receptores estereoespecíficos cerca o en el canal
del sodio de las membranas de las células excitables que producen una
depresión de la conducción activa del sodio. Producen además un efecto
anestésico local a nivel de las células excitables e impiden el aumento de la
conducción de las membranas al potasio y/o bloqueo de la apertura de los
canales de calcio sensibles al voltaje, lo que causa una hiperpolarización de
la membrana e impide la despolarización y, por lo tanto, la neurotrasmisión.
2.6.1. Tramadol
Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides μ, δ, ĸ con
mayor afinidad por los receptores μ. Tanto el tramadol como su metabolito
(M1), se unen a los receptores opioides. El tramadol es un análogo sintético
de la codeína, con una menor afinidad que esta hacia los receptores
opioides..
Posee propiedades adicionales al actuar a nivel presináptico, afectando la
liberación de los neurotrasmisores acetilcolina, dopamina, norepinefrina,
sustancia P, ATP glutamato y el péptido relacionado con el gen de la
calcitonina, y disminuyendo, además, la recaptación de noradrenalina por la
terminal postsináptica. Otras limitaciones de la analgesia con opioides es la
alta probabilidad de aparición de efectos secundarios, como depresión
respiratoria, náuseas o prurito, así como su incapacidad cuando se emplean
21
de manera aislada, para controlar el dolor producido durante los movimientos
después de la intervención quirúrgica. 19
La dosis del tramadol es de 50-100 miligramos, seguida de 50 ó 100 mg
cada 6-8 horas, sin sobrepasar una dosis diaria máxima de 400 mg
intravenoso. La dosis por kilo de peso es de 1-2 mg /kg/dosis, cada 8 horas.
Al comparar la potencia analgésica del Tramadol, se menciona que 100mg
mg son equivalentes a 10 miligramos de morfina
2.6.2. Antagonistas del receptor N-metil-diaspartato
La activación del receptor N-metil-diaspartato (NMDA) desempeña una
función importante en el fenómeno de la sensibilización central, por lo que se
logra prevenir e incluso revertir este fenómeno antagonizándose su efecto.
La Ketamina es un derivado del ácido hidérgico, especialmente una
acilciclohexidina relacionada con la fenciclidina y la ciclohexamina, que se ha
estudiado con la capacidad analgésica, lo cual justifica la cotidianidad de su
uso. La acción analgésica es debida a una interacción entre los receptores
de ketamina y los de opioides, fundamentalmente en el asta dorsal de la
médula espinal; por lo tanto, puede ser beneficiosa en combinación con
opioides.1 En relación con el dolor postoperatorio, la Ketamina
indudablemente juega un gran papel en la prevención de lo que se ha
llamado la activación del sistema pronociceptivo relacionado con los opioides
y la tolerancia a los opioides.
2.6.3. Anestésicos locales
Los anestésicos locales interactúan en el bloqueo del dolor al fijarse en los
canales de sodio de las raíces nerviosas en el estado inactivado, previniendo
la activación subsecuente de los canales y el gran flujo transitorio de sodio
que se asocia con la despolarización de la membrana de estas estructuras.20
22
2.7. Factores que modifican el umbral del dolor postoperatorio
2.7.1. Tipo de cirugía
El procedimiento quirúrgico es un factor predictivo de la intensidad de dolor
postoperatorio. La introducción de la laparoscopia, la toracoscopía, las
técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas o endoscópicas y la cirugía
endovascular, están modificando los requisitos analgésicos de los
procedimientos quirúrgicos. La cirugía ortopédica, la cirugía torácica y la
cirugía abdominal son los procedimientos que presentaron más dolor y así
mayores complicaciones en el postoperatorio.1
2.7.2. Técnica anestésica
La intensidad del dolor está relacionada con el manejo anestésico antes y
durante la intervención quirúrgica, un nuevo concepto se relaciona con lo que
se denomina analgesia preventiva.
Las infiltraciones locales antes de la intervención quirúrgica, evita las
respuestas fisiopatológicas en respuesta a la lesión quirúrgica, es otro tipo
de manejo analgésico Unimodal durante el periodo operatorio, ya que
disminuye la intensidad del dolor por efectos remanentes de analgesia, por
ello reduce el uso de analgesia en el postoperatorio.
2.7.3. Dolor y edad
La falta de información en los cambios ligados al envejecimiento
relacionados con la presentación clínica de algunos síndromes dolorosos
puede conducir a diagnósticos equivocados y peligrosos.
Los ancianos tienen características farmacodinámicas diferentes a los
adultos jóvenes, menor actividad emocional frente a la lesión, con mejor
respuesta al tratamiento del dolor postoperatorio.
23
2.7.4. Dolor y género
Los mecanismos analgésicos o moduladores del dolor, relacionados con los
barorreceptores, parecen predominar en el hombre; mientras que el
mecanismo OPIOIDE endógeno se encontraría en las mujeres. Por lo tanto
se ha observado mayor tolerancia a los estímulos dolorosos en el sexo
femenino que en el masculino.21
2.7.5. Factores psicológicos
Esto se relaciona con la personalidad del paciente y su estado emocional,
aquellos con mayor estrés, angustia y ansiedad exageran la respuesta al
estímulo doloroso que aquellos que recibieron visita preoperatorio, y así
disminuyen los requerimientos analgésicos.
2.7.6. Dolor y peso
El peso puede estar relacionado con la tolerancia al dolor. Un estudio indicó
que las mujeres que están excedidas según su IMC experimentan dolor con
más rapidez e intensidad que las mujeres con IMC ideal.21
2.8. Colecistectomía laparoscópica
Alrededor del 10% al 15% de la población occidental adulta tiene cálculos
biliares. Entre el 1% y el 4% a ser sintomática cada año. Eliminación de la
vesícula biliar (colecistectomía) es el principal tratamiento para los cálculos
biliares sintomáticos. Más de medio millón de colecistectomías se realizan
por año en los EE.UU. La colecistectomía laparoscópica que una
intervención quirúrgica menor y ambulatoria poco agresiva en ella se
determinan dos tipos de dolor: uno violento debido a las manipulaciones con
la instrumentación y distensión con el gas, que es el dolor intraoperatorio, y
el postoperatorio, que es posterior al acto quirúrgico, fomentado por las
24
lesiones y producido por el estímulo ejercido sobre los receptores
periféricos.22
Las contraindicaciones absolutas son las mismas de la colecistectomía
abierta, que son la falta de tolerancia a una anestesia general y una
coagulopatía incontrolable. Las contraindicaciones relativas incluyen
colecistitis aguda, cirugía abdominal previa, embarazo, vesícula
escleroatrófica, vesícula en porcelana, coledocolitiasis no resuelta, obesidad,
sospecha de cáncer. Se ha ganado considerable experiencia con este
procedimiento, y es claro que se puede realizar la colecistectomía
laparoscópica en forma segura con mínima morbilidad y mortalidad.
Las complicaciones mayores que se pueden presentar con esta técnica
incluyen sangrado, pancreatitis, filtración del muñón del cístico y lesión de la
vía biliar común.21
Comyn y cols., describieron la patogénesis del dolor en la cirugía
laparoscópica mediante biopsias del peritoneo dos o tres días después de la
cirugía. En ellas encontraron inflamación debida a lesiones capilares
provocadas durante la distensión abdominal con el gas. En el mismo estudio
evidenciaron una relación lineal entre el grado de distensión abdominal y la
intensidad del dolor postoperatorio. El dolor en estos pacientes se justifica no
sólo por los orificios de entrada en la pared abdominal, sino también por la
inflamación peritoneal y la distensión que produce el gas remanente al final
del procedimiento. El dolor y los vómitos pueden ser motivos de retraso en el
alta hospitalaria de estos pacientes.21La cirugía laparoscópica se asocia con
menos dolor que la cirugía abierta para la extracción de la vesícula biliar,
pero el dolor postoperatorio es uno de las razones principales para el alta
hospitalaria retrasada después de la colecistectomía laparoscópica.
25
La administración de AINES puede ser una manera eficaz de disminuir el
dolor después de la colecistectomía laparoscópica. Los pacientes son más a
menudo tratados con combinaciones de analgésicos no opioides, (AINE,
inhibidores de la COX-2, gabapentinoides, infiltración anestésica local
incisional / intraperitoneal), esto puede ser utilizado con todo éxito para
proporcionar analgesia después de la colecistectomía laparoscópica, y
reducir el uso de opioides y los efectos adversos asociados con los
mismos.23
2.9. Analgesia Unimodal y Multimodal
Actualmente existe una gran variedad de métodos, técnicas, fármacos y
procedimientos que podrían mejorar el control del dolor postoperatorio. “La
tendencia a nivel mundial es la analgesia multimodal, pero la monoterapia
farmacológica con medicamentos analgésicos no opioides sigue siendo
utilizada frecuentemente en América latina, ya sea por falta de recursos,
existencias o presupuesto limitado.” 24
De los fármacos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los de más
uso. En acuerdo con la teoría, la analgesia multimodal debe administrarse a
distintos niveles, donde el estímulo doloroso se forma y se procesa (médula
espinal periférica, centros medulares). La combinación de fármacos de este
grupo se recomienda especialmente en casos de cirugía extensa, o
procedimientos con un alto riesgo de dolor crónico.
Misiołek H. (18), en relación al uso de la monoterapia manifestó:
La monoterapia es recomendada en procedimientos quirúrgicos abdominales con continuidad intacta de tracto alimentario (colecistectomía, nefrectomía, adrenalectomía), y cirugías ortopédicas, a excepción de la pelvis, tórax o reconstrucciones de articulaciones grandes; y útil en cirugías ginecológicas y procedimientos urológicos con niveles postoperatorios de intensidad del dolor EVA: 4 y con dolor postoperatorio hasta 3 días.
26
Según las Guías Europeas 2014 parar el manejo del dolor postoperatorio
(The 2014 guidelines for post-operative pain management), sugieren:
Metamizol : 10-15mg/kg/dosis , un máximo de 6 g día, cada 6-12 h,
intravenosa, y/o,
Paracetamol : 10-15 mg/kg/dosis, intravenosa, cada 6 h combinado (o
no) con ketoprofeno (2-4 mg/kg/d) en una vía intravenosa infusión
cada 12 horas o dexketoprofeno (2-3 mg/kg/d) en una infusión
intravenosa cada 8 h, y / o, Lidocaína 0,5-1 mg/ kg.18 (ver cuadro 3 )
Cuadro 3: Analgesia Postoperatoria. (The 2014 guidelines for post-operative pain management)
18
Las ventajas de la analgesia multimodal son que los diferentes fármacos
actúan por diferentes mecanismos (opioides, AINEs, y anestésicos locales),
produciendo una acción sinérgica, con menores dosis totales de analgésicos
y efectos colaterales. En cirugía es de gran valor en el manejo del dolor
agudo postoperatorio por el sinergismo existente entre opioides y Aines, o
Aines y Metamizol que en este caso se potencia su efecto analgésico sin sus
efectos adversos.
27
Hay algunas desventajas potenciales en combinación AINE y paracetamol.
Una combinación puede ser desventajosa cuando los medicamentos
individuales son específicamente adecuados a los síntomas de un paciente
(por ejemplo, cuando solamente el antipirético se requiere una acción del
paracetamol para la fiebre).La combinación de los analgésicos puede
aumentar la incidencia de efectos adversos.9
Además, las combinaciones pueden no ser adecuadas para los pacientes
con contraindicaciones para cada fármaco por separado. Por ejemplo, el
paracetamol se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedad
hepática preexistente, mientras que una historia de úlceras gastrointestinales
o insuficiencia renal impide el uso de los AINES tradicionales.
La combinación de paracetamol y los AINES de acción prolongada como
tenoxicam tiene la teórica desventaja de incompatibilidad farmacocinético
porque tenoxicam tiene una eliminación media mucho más larga que la vida
paracetamol.25
Cuando se utiliza la analgesia multimodal, los médicos deben estar
consciente del diferente perfil de efectos secundarios para cada analgésico,
medicamento o técnica utilizada, y proporcionar un apropiado monitoreo
para identificar y gestionar eventos adversa.
Los estudios mostraron que la analgesia unimodal se asoció con una
disminución del riesgo de eventos adversos en relación con la terapia
multimodal, dependiendo en parte del tipo de cirugía, de la dosis y
comorbilidades del paciente.24
28
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. Diseño de la investigación
Se trató de un estudio de tipo observacional, descriptivo, y de corte
transversal y se evaluó la eficacia de la analgesia Unimodal vs la Multimodal
más infiltración con Bupivacaína en los sujetos de estudio a quienes se les
realizó colecistectomía por vía laparoscópica en el Hospital Metropolitano y
Hospital Enrique Garcés, en el periodo mayo – octubre 2016.
Fue un estudio multicéntrico que se realizó por dos investigadores, en dos
centros hospitalarios (Hospital Metropolitano y Hospital Enrique Garcés)
3.2. Población y muestra
3.2.1. Población
El universo del presente estudio fue representado por todos los pacientes
que ingresaron por consulta externa al servicio de Cirugía General del
Hospital Metropolitano y Hospital Enrique Garcés, con patología benigna
vesicular para la realización de colecistectomía laparoscópica, en el periodo
mayo – octubre 2016, con un universo de 450 pacientes aproximadamente,
que acudieron al servicio de cirugía general, de los cuales se tomó la
muestra,
29
3.2.2. Muestra
El muestreo se calculó mediante la siguiente fórmula:
En donde:
Tamaño de la población: N: 450
Error Alfa: α: 0,05
Nivel de confianza: 1 – α: 0,95
Z de (1 – α): Z (1 – α): 1,96
Prevalencia de la enfermedad p: 0,15
Complemento de p: q: 0,85
Precisión d: 0,05
n 450 x 1,96 x 0,15 x 0,85 (0,05)
2 x (449) + 1,96 x 0,15 x 0,85
n 450 x 3,84 x 0,15 x 0,85 0,0025 x 449 + 3,84 x 0,15 x 0,85
n 220,32 1,1225 + 0,4896
n 220,32 136,71 1,61
n 137
30
Tamaño de la muestra: 137
Muestra: la muestra obtenida de la presente fórmula es de 137 pacientes,
pero como el presente estudio fue realizado por dos investigadores en dos
hospitales diferentes ( H. Metropolitano y H. Enrique Garcés), por la
existencia de diferentes esquemas de analgesia en el postquirúrgico
inmediato de estas 2 instituciones, y por lograr una mejor comparación; se
aumentó la muestra a 300 pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica, 150 pacientes en el Hospital Metropolitano y 150 pacientes en
el Hospital Enrique Garcés.
3.3. Criterios de inclusión y exclusión
3.3.1. Criterios de Inclusión
Pacientes de ambos sexos, de cualquier etnia, con edad comprendida
entre los 18 – 80 años, ASA I-III, con consentimiento informado dado
por el paciente, con uso de anestesia general, abordaje con técnica
abierta o cerrada para ingreso a cavidad abdominal, con infiltración
previa de la incisión con Bupivacaína al 0.5% (15 cc), insuflación de
CO2 con presión que varía de 10 – 15 mmHg, procedimiento
quirúrgico electivo, que dure menos de 3 horas, que acuden al servicio
de consulta externa de cirugía general del Hospital Metropolitano y
Enrique Garcés, en el periodo Mayo-Octubre 2016, con diagnóstico de
patología vesicular benigna para realizarse colecistectomía
laparoscópica programada.
3.3.2. Criterios de exclusión
Colecistectomías laparoscópicas que necesitaron conversión a
cirugía abierta.
Colecistectomías que duraron más de 3 horas.
31
Infiltración con un anestésico diferente a la Bupivacaína.
Trastornos de la coagulación o sangrado activo.
Infiltración luego de realizar la incisión.
Antecedente de pancreatitis, coledocolitiasis, colangitis.
3.3.3. Criterios de eliminación
Colecistectomías convencionales.
Otro tipo de cirugía laparoscópica.
Hipersensibilidad a anestésicos locales.
3.4. Matriz de relación de variables
3.4.1. Variables.
INDEPENDIENTES.
a. Edad
b. Sexo
c. Casa comercial del fármaco.
d. Calidad del fármaco
VARIABLE INTERVINIENTE
GRADO DE FORMACION DEL
MEDICO CIRUJANO
EFECTOS DEL
MEDICAMENTO UNIMODAL O
MULTIMODAL
VARIABLE INDEPENDIENTE
EDAD, SEXO, CANTIDAD DE
ANALGESICO INFILTRADO, TECNICA
DE INFILTRACION, TIEMPO
QUIRURGICO
VARIABLE DEPENDIENTE
INTENSIDAD DEL DOLOR
32
e. Grado de formación del médico cirujano.
f. Efectos adversos medicamentosos.
DEPENDIENTES.
a. Intensidad del dolor (EVA), interpretado como: leve,
moderado y grave.
b. Presentación del dolor, a las 6, 12, 24 horas.
3.5. Matriz de operacionalización de las variables.
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADO
R
ESCALA TÉCNICA DE
INSTRUMENTO
Costos
Precio individual
de la medicación
administrada.
Cuantitativa
Metamizol
0.52 $
Paracetamol
14.77 $
Base de datos
Tiempo
quirúrgico
Tiempo empleado
por el cirujano
desde la
infiltración hasta
el cierre de piel
Cuantitativo < de 1 h,
1 a 3 h ,
> de 3 h
Base de datos
Intensidad
del dolor
(EVA)
Analgesia
Unimodal
Grado de
percepción del
dolor
Cuantitativo
0-10
1-3: leve
4-7 :
moderado
8-10 : severo
Base de datos
Intensidad
del dolor
(EVA)
Analgesia
Multimodal
Grado de
percepción del
dolor (Unimodal o
Multimodal)
Cuantitativo
0-10
1-3: leve
4-7 :
moderado
8-10 : grave
Base de datos
33
Aparición del
dolor
Momento en el
que se manifiesta
el dolor
Cuantitativo
6, 12, 24
horas
Base de datos
3.6. Técnica e instrumentación de recolección de la información
3.6.1. Base de datos
Se procedió a registrar los datos en una hoja de recolección de datos
diseñada para tal fin, para su tabulación y análisis.
Esta hoja está dividida en cuatro partes (ANEXO A):
En la primera se describen datos: edad, sexo y comorbilidades.
En la segunda parte se registra la intensidad del dolor de acuerdo a
Escala Visual Análoga (EVA) teniendo en cuenta que se clasificó el
dolor en leve (EVA: 1-3), moderado (EVA: 4-7), y severo (EVA: 8-10);
el tiempo al que se midió el dolor fue a las 6, 12 y 24 horas
postquirúrgicas y se registró si hubo necesidad de emplear analgesia
de rescate.
En la tercera parte se registraron los fármacos empleados como
analgesia postoperatoria (Unimodal vs Multimodal).
En la cuarta parte se describió el tiempo de duración de la cirugía, y
complicaciones que pudieron presentarse.
Además se realizó una hoja para el consentimiento informado de cada
uno de los pacientes, que se adjunta al final en anexos
3.6.2. Participantes y características
Se recopiló la información de las variables a analizar de los pacientes con
diagnóstico de patología biliar benigna que acudieron a los Hospitales
Metropolitano y Enrique Garcés, en el periodo mayo- octubre 2016, para
realizarse colecistectomía laparoscópica electiva.
34
3.7. Metodología de análisis
3.7.1. Algoritmo de trabajo
Se solicitó autorización al Jefe de Enseñanza Medica, para poder realizar la
investigación, (ANEXO C). Posteriormente se realizó la investigación en el
periodo planteado con entrevista directa con el paciente por parte de los
autores, previamente se les explicó sobre la investigación y se obtuvo el
consentimiento informado (ANEXO B); y se evaluó el dolor a las 6, 12 y 24
horas postquirúrgicas, y tal información se registró en una hoja para tal fin
(ANEXO A) para posteriormente realizar la tabulación correspondiente.
Luego se realizó el procesamiento y análisis final con tablas y gráficos.
3.7.2. Validez y confiabilidad
La obtención de la información fue de forma directa por parte del paciente,
confiable y verificable con número de historia clínica en una base de datos.
3.7.3. Técnica de procedimiento y análisis de la información
Los datos del estudio fueron introducidos y analizados en el sistema Excel
2013 y en el paquete estadístico SPSS (versión 21).
3.7.4. Descripción de los datos analizados
Los datos cualitativos se expresan en tablas, gráficos, números y porcentaje;
mientras que los datos cuantitativos se expresan en medidas de tendencia
central, dispersión, distribución, posición, etc.; y se utilizó la prueba de Chi
cuadrado.
3.8. Consideraciones bioéticas y autorizaciones
El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki,
la identidad de los participantes es de absoluta reserva en la presente
investigación.
35
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
4.1. Descripción de la población
El estudio se realizó con los pacientes que acudieron a consulta externa de
cirugía general del Hospital Metropolitano y Hospital Enrique Garcés, con
patología vesicular benigna, durante los meses de mayo - octubre del 2016.
Se recolectó un total de 300 pacientes, 150 pacientes pertenecientes al
Hospital Metropolitano y 150 pacientes que acudieron al servicio de consulta
externa del Hospital Enrique Garcés. La información se obtuvo del formulario
realizado por los autores para tal fin y de las historias clínicas de los
respectivos departamentos de estadística. Los datos del estudio fueron
introducidos y analizados en el sistema Excel 2013 y en el paquete
estadístico SPSS (versión 21). Cabe recalcar que de todos los pacientes de
nuestro estudio, ninguno presentó dolor de intensidad severa (EVA: 8-10),
por lo que solamente se menciona dolor de leve y de moderada intensidad
en las siguientes tablas. Los resultados que obtuvimos de la presente
investigación son los siguientes:
4.1.1. Características de los pacientes
De los 300 pacientes colecistectomizados, el 62% fueron mujeres; y el
49.3% correspondieron al grupo de edad de 15-39 años, ver tabla 1
36
Tabla 1
Pacientes colecistectomizados, por sexo, Hospital
Metropolitano, Hospital Enrique Garcés, Mayo-Octubre 2016
Pacientes Sexo Número Porcentaje
Hombres 114 38,0
Mujeres 186 62,0
Grupos de edad
19-39 años 148 49,3
40-59 años 123 41,0
Más de 60 años 29 9,7
Total 300 100,0
Fuente: Estadísticas - Historias clínicas Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
4.1.2. Comorbilidades de los pacientes
De los 300 pacientes colecistectomizados, el 7% fueron obesos, el 6%
correspondieron a diabéticos, siendo la mayor parte de pacientes de nuestro
estudio sin comorbilidades, ver tabla 2.
Tabla 2
Pacientes colecistectomizados, por comorbilidades, Hospital Metropolitano,
Hospital Enrique Garcés, Mayo-Octubre 2016
Pacientes Comorbilidades Número Porcentaje
Diabetes 18 6,0
Insuficiencia renal 0 0
Obesidad 21 7,0
Ninguna 261 87,0
Total 300 100,0
Fuente: Estadísticas - Historias clínicas Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
37
4.2. Analgesia en colecistectomía laparoscópica (Unimodal vs
Multimodal)
4.2.1. Comparación de la analgesia Unimodal y Multimodal a las 6h
postquirúrgicas
De los 150 pacientes que recibieron analgesia Unimodal, el 72%
presentaron dolor de intensidad moderada, mientras que el 36% de los
pacientes que recibieron analgesia Multimodal el dolor se encontraba
controlado (dolor leve), ver tabla 3
Tabla 3.
4.2.2. Comparación de la analgesia Unimodal y Multimodal a las 12h
De los pacientes que recibieron analgesia Unimodal, el dolor se encontraba
controlado en el 74.7%, en comparación con el 78.7% que recibieron
analgesia Multimodal, ver tabla 4
Pacientes colecistectomizados, por evaluación del dolor , según tipo de analgesia a las 6 horas, e intensidad del dolor, Hospital
Metropolitano, Hospital Enrique Garcés, Mayo-Octubre 2016
Evaluación a las 6 horas postquirúrgicas
Intensidad de dolor
Total Dolor leve
Dolor moderado
AN
AL
GE
SIA
Multimodal
54 96 150
36,0% 64,0% 100,0%
Unimodal 42 108 150
28,0% 72,0% 100,0% Fuente: Estadísticas - Historias clínicas Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
38
Tabla 4.
Pacientes colecistectomizados, por evaluación del dolor , según tipo de analgesia a las 12 horas, e intensidad del dolor, Hospital
Metropolitano, Hospital Enrique Garcés, Mayo-Octubre 2016
Evaluación a las 12 horas postquirúrgicas
Intensidad de dolor Total
Dolor leve Dolor
moderado A
NA
LG
ES
IA
Multimodal 118 32 150
78,7% 21,3% 100,0%
Unimodal 112 38 150
74,7% 25,3% 100,0%
Fuente: Estadísticas - Historias clínicas Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
4.2.3. Comparación de la analgesia Unimodal y Multimodal a las 24h
De los pacientes que recibieron analgesia Unimodal y Multimodal, el dolor
fue controlado en el 92% y 93.3% respectivamente a las 24 horas
postquirúrgicas, ver tabla 5
Tabla 5
Pacientes colecistectomizados, por evaluación del dolor , según tipo de analgesia a las 24 horas, e intensidad del dolor, Hospital
Metropolitano, Hospital Enrique Garcés, Mayo-Octubre 2016
Evaluación a las 24 horas postquirúrgicas
Intensidad de dolor
Total Dolor leve
Dolor moderado
AN
ALG
ES
IA
Multimodal 140 10 150
93,3% 6,7% 100,0%
Unimodal 138 12 150
92,0% 8,0% 100,0%
Fuente: Estadísticas - Historias clínicas Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
39
4.2.4. Relación entre el tipo de analgesia y la edad
De los paciente que recibieron analgesia Unimodal y Multimodal, los que
presentaron mayor intensidad del dolor fueron los que recibieron terapia
Unimodal en el rango de edad de 19-39 años que corresponde al 72,3% a las
6 horas, siendo el mismo controlado en el 92.6% a las 24 horas, ver tabla 6.
Tabla 6
Pacientes colecistectomizados, por evaluación del dolor , según tipo de analgesia y el rango de edad, Hospital Metropolitano, Hospital Enrique Garcés, Mayo-Octubre
2016
AN
AL
GE
SI
A
Edad
EVA Dolor 6 Horas EVA Dolor 12 horas EVA Dolor 24 horas
Dolor leve
Dolor moderado
Total Dolor leve
Dolor moderado
Total Dolor leve
Dolor moderado
Total
Multim
od
al
19-39 años
19 35 54 37 17 54 49 5 54
35,20% 64,80% 100,00% 68,50% 31,50% 100,00% 90,70% 9,30% 100,00%
más de 40 años
35 61 96 81 15 96 91 5 96
36,40% 63,50% 100,00% 84,30% 15,60% 100,00% 94,70% 5,30% 100,00%
Unim
odal 19-39
años
26 68 94 74 20 94 87 7 94
27,70% 72,30% 100,00% 78,70% 21,30% 100,00% 92,60% 7,40% 100,00%
más de 40 años
16 40 56 38 18 56 51 5 56
28,50% 71,50% 100,00% 67,80% 32,20% 100,00% 91,10% 8,90% 100,00%
Fuente: Estadísticas - Historias clínicas
Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
40
4.2.5. Relación entre el tipo de analgesia y el sexo
De los paciente que recibieron analgesia Unimodal y Multimodal, los que
presentaron mayor intensidad del dolor fueron del sexo femenino con terapia
Unimodal en el 79,9% a las 6 horas, siendo el mismo controlado en el 90,7%
a las 24 horas, ver tabla 7.
Tabla 7.
Pacientes colecistectomizados, por evaluación del dolor , según tipo de analgesia, sexo ,e intensidad del dolor, Hospital Metropolitano, Hospital Enrique Garcés, Mayo-
Octubre 2016
AN
AL
GE
SIA
EVA Dolor 6 horas EVA Dolor 12 horas EVA Dolor 24 horas
Dolor leve
Dolor moderado
Total Dolor leve
Dolor moderado
Total Dolor leve
Dolor moderado
Total
Multim
odal Hombres
22 28 50 46 4 50 45 5 50
44,0% 56,0% 100,0% 92,0% 8,0% 100,0% 90,0% 10,0% 100,0%
Mujeres
32 68 100 72 28 100 95 5 100
32,0% 68,0% 100,0% 72,0% 28,0% 100,0% 95,0% 5,0% 100,0%
Unim
odal Hombres
24 40 64 52 12 64 60 4 64
37,5% 62,5% 100,0% 81,3% 18,8% 100,0% 93,8% 6,3% 100,0%
Mujeres
18 68 86 60 26 86 78 8 86
20,9% 79,1% 100,0% 69,8% 30,2% 100,0% 90,7% 9,3% 100,0%
Fuente: Estadísticas - Historias clínicas Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
41
4.2.6. Relación entre el tipo de analgesia y las comorbilidades
De los pacientes que presentaron comorbilidades tanto en analgesia
Unimodal y Multimodal, se observa que el 100% de pacientes obsesos
presentaron dolor moderado a las 6 horas posquirúrgicas, pero el mismo
desciende a leve intensidad en todos los participantes, ver tabla 8.
Tabla 8.
Pacientes colecistectomizados, por evaluación del dolor , según tipo de analgesia y comorbilidades, Hospital Metropolitano, Hospital Enrique Garcés, Mayo-Octubre
2016
AN
AL
GE
SIA
Comorbilidad
EVA Dolor 6 horas EVA Dolor 12 horas EVA Dolor 24 horas
Dolor leve
Dolor moderado Total
Dolor leve
Dolor moderado Total
Dolor leve
Dolor moderado Total
Multim
od
al
Diabetes 1 5 6 6 0 6 6 0 6
16,7% 83,3% 100,0% 100,0% 0,0% 100,0% 100,0% 0,0% 100,0%
Obesidad 0 11 11 11 0 11 11 0 11
0,0% 100,0% 100,0% 100,0% 0,0% 100,0% 100,0% 0,0% 100,0%
Unim
odal
Diabetes 2 10 12 12 0 12 12 0 12
16,7% 83,3% 100,0% 100,0% 0,0% 100,0% 100,0% 0,0% 100,0%
Obesidad 0 10 10 6 4 10 10 0 10
0,0% 100,0% 100,0% 60,0% 40,0% 100,0% 100,0% 0,0% 100,0%
Fuente: Estadísticas - Historias clínicas Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
42
4.3.1. Evolución del dolor moderado de acuerdo a la terapia administrada
En la presente grafica de observa que la intensidad del dolor en las primeras
24 horas postquirúrgicas es similar, si administramos analgesia Unimodal o
Multimodal, con un margen de menos del 2% de diferencia a las 24 horas de
la cirugía, ver gráfico 4.
Gráfico 4.Evolución del dolor moderado de acuerdo a la terapia
administrada
Estadísticas - Historias clínicas
Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
64%
21,30%
6,70%
72%
25,30%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
6 HORAS (DOLORMODERADO)
12 HORAS(DOLORMODERADO)
24 HORAS(DOLORMODERADO)
MULTIMODAL
UNIMODAL
43
4.3.2. Evolución de los pacientes que tuvieron el dolor controlado (leve) de
acuerdo a la terapia administrada
En la siguiente gráfica observamos que el control del dolor en las primeras 6
horas postquirúrgicas se logró en el 28% con terapia Unimodal vs el 36% con
terapia Multimodal, pero a las 24 horas el dolor se encuentra controlado en
más del 90% de nuestros pacientes, con una diferencia de menos del 2%
entre cada modalidad analgésica, ver gráfico 5.
Gráfico 5 .Evolución de los pacientes que tuvieron el dolor leve de acuerdo
a la terapia administrada
Estadísticas - Historias clínicas
Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
36%
78,70%
93,30%
28%
74,70%
92%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
6 HORAS (DOLORLEVE)
12 HORAS(DOLORLEVE)
24 HORAS(DOLORLEVE)
MULTIMODAL
UNIMODAL
44
4.3.3. Prueba estadística de Chi-cuadrado
Al realizar el cruce de variable con prueba estadística del Chi cuadrado y al
determinar la p, se estableció que no hay diferencia estadística significativa
a las 24 horas postquirúrgicas en el control del dolor postquirúrgico al
administrar analgesia Unimodal o Multimodal (p=0.41), ver gráfico 6.
Gráfico 6.
Prueba de Chi- cuadrado para la comparación de analgesia Unimodal vs Multimodal a las 24 horas postquirúrgicas
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica (bilateral)
Sig. exacta (bilateral)
Sig. exacta (unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson ,196
a 1 ,658
Corrección por continuidad
b ,049 1 ,825
Razón de verosimilitudes ,196 1 ,658
Estadístico exacto de Fisher
,825 ,413
N de casos válidos 300
Fuente: Estadísticas - Historias clínicas
Elaboración: MD. Jhon Castillo y Cristian Espinosa
45
CAPÍTULO V
5. DISCUSION DE RESULTADOS
El dolor postoperatorio es una entidad muy frecuente en pacientes sometidos
a cirugías electivas, en muchas ocasiones infravalorado y no debidamente
tratado, incrementando la morbimortalidad. La administración de anestésicos
locales dentro de la herida quirúrgica puede controlar el dolor debido a que
inhiben los estímulos nociceptivos en el receptor periférico, en nuestro
estudio se realizó una técnica de infiltrado loco regional previo a la incisión
quirúrgica con Bupivacaína 0.5% (15 cc) como parte de una técnica
analgésica habitual.
La elección de los medicamentos mencionados fue basada en el uso clínico
diario de nuestros hospitales (monoterapia y multiterapia), y en la necesidad
de priorizar el manejo del dolor postquirúrgico. La literatura mundial reporta
que la analgesia Unimodal puede ser insuficiente y que actualmente se
apoya la utilización de pautas Multimodales; pero se han publicado varios
artículos demostrando la eficacia de la monoterapia con AINES en el
tratamiento del dolor postoperatorio moderado: metamizol, ketorolaco,
clonixinato de lisina, diclofenaco, indometacina, etc.
El Metamizol es un conocido fármaco, muy empleado para el tratamiento del
dolor postquirúrgico ya que unido a su alta potencia, tiene además escasos
efectos secundarios, ya sean gastrointestinales o renales. Por otra parte el
Paracetamol es el analgésico más utilizado a nivel mundial para el
tratamiento del dolor, y se ha relacionado con muy buenos resultados de
analgesia cuando se combina con un AINE y/o un opioide en relación a la
analgesia multimodal postquirúrgica.
46
Debido al planteamiento metodológico de nuestro estudio, éste nos permitió
conocer que efectivamente existen ventajas al administrar analgesia
Unimodal para el control del dolor postquirúrgico en comparación con
analgesia Multimodal. Es difícil comparar nuestros resultados, con los de
otros estudios, dada la heterogeneidad de los tipos de pacientes y las
diferencias metodológicas.
El en presente trabajo se estudiaron 300 pacientes con patología vesicular
benigna que acudieron al servicio de consulta externa de cirugía general de
los Hospitales Metropolitano y Hospital Enrique Garcés, para programación
de colecistectomía laparoscópica, en el periodo mayo-octubre del 2016. En lo
que a población se refiere, tenemos que en nuestra investigación predomina
el sexo femenino, y el grupo de edad con mayor frecuencia fue el de entre
19-39 años, las comorbilidades detectadas en nuestro grupo de población
fueron obesidad, seguido de diabetes mellitus, no se encontró otro tipo de
morbilidad en los sujetos estudiados.
En cuanto al sexo, nuestros resultados fueron que los pacientes que
presentaron mayor intensidad del dolor son del sexo femenino al recibir
terapia Unimodal en el 79,9% a las 6 horas postquirúrgicas. En este sentido,
Reeveset al.1, sugieren que se debe tener en cuenta la edad y la presencia
de comorbilidades para el cálculo de la analgesia, encontrando diferencias
significativas en el control del dolor entre hombres y mujeres, y evidenciaron
que al igual que en nuestro estudio las tasas más altas de dolor fue en el
sexo femenino (74%).
A pesar de los resultados controvertidos, parece ser que las mujeres tendrían
un umbral más bajo del dolor y consumirían más analgésicos en relación con
el sexo masculino. La variación del umbral del dolor en cualquier paciente
depende de factores internos como el sexo, el género, la fase del ciclo
menstrual y de variables psicológicas como la ansiedad y la depresión.
47
Al comparar los esquemas analgésicos propuestos en los diferentes
intervalos de tiempo, encontramos que a las 6 horas postquirúrgicas los
pacientes que recibieron analgesia Unimodal tuvieron ligeramente mayor
dolor (72%), en relación con los pacientes del grupo multimodal (64%),lo que
sugiere que el dolor postoperatorio tiene un mejor control con la analgesia
multimodal, este efecto se esperaba por los diferentes mecanismos de acción
de cada fármaco, y que comprensiblemente al administrar doble analgesia la
intensidad del dolor iba a estar mejor controlado, pero a partir de las 6 horas
la intensidad de dolor fue similar en ambos grupos, llegando al control del
dolor a las 24 horas con terapia Unimodal y Multimodal de 92% y 93.3%
respectivamente.
La eficacia de nuestro estudio con terapia Unimodal (Metamizol),a las 6
horas, es del 28%con dolor controlado, datos que contrastan con los
presentados por Hearn L. et al que el 50% de los pacientes tenían alivio en el
dolor postquirúrgico a las 6 horas postquirúrgicas al recibir 500mg de
Dipirona en comparación con placebo. Cabe recalcar que en nuestro estudio
a las 24 horas postquirúrgicas el 92% de pacientes tenían el dolor
controlado.
Al analizar otros estudios de la literatura mundial, Pernia et al., compararon
la analgesia en el postquirúrgico de colecistectomías convencionales e
histerectomías; y encontraron que al comparar AINES (Propacetamol vs
Metamizol), la eficacia de la analgesia era similar y no se apreciaran
diferencias estadísticamente significativas, hallazgo similar al que
presentamos en la actual investigación.
Otro estudio realizado por Cliff K. et al., con 1909 pacientes; comparó la
eficacia de utilizar Paracetamol más cualquier AINE, vs sólo Paracetamol o
sólo AINE, los resultados fueron que la terapia Multimodal es más eficaz que
el Paracetamol o AINE solo en el 85%(Multimodal) y el 64%(Unimodal). Esto
48
difiere de los resultados de nuestro estudio: 93.3%(Multimodal) y
92%(Unimodal) a las 24 horas, con conclusiones diferentes a las nuestras.
Golzarri et al., realizaron una comparación similar en la analgesia
postquirúrgica entre el Ketorolaco vs Paracetamol en cirugías abdominales, y
reportaron que la intensidad del dolor no tuvo diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos, concluyendo que la monoterapia es realmente
efectiva (como propone la presente investigación), y que el paracetamol tiene
igual eficacia analgésica que el ketorolaco para el tratamiento del dolor
postoperatorio.
Aunque las guías 2014 de Anestesiología y Terapia Intensiva para el manejo
postoperatorio del dolor recomiendan el uso de analgesia Multimodal;
nuestro estudio promueve el uso de la analgesia Unimodal en casos
seleccionados, lo cual difiere también de lo reportado en la literatura por
Rosa J. et al., que manifestó que “La analgesia Unimodal es insuficiente
(Ketorolaco), por lo que se recomiendan actualmente las terapias
multimodales (Ketorolaco + Paracetamol o Ketorolaco + Metamizol), en las
que se combinan diferentes vías de administración y diferentes fármacos
analgésicos o anestésicos,” pero al culminar nuestro trabajo, encontramos
que la analgesia Unimodal si puede ser suficiente.
En una revisión realizada por la revista Cochrane, se evaluó la eficacia
clínica del Metamizol por vía intravenosa en las cirugías abdominales, y
reportó que es superior a otros medicamentos como 100 miligramos de
petidina, 30 miligramos de ketorolaco o 10 miligramos de morfina. Igualmente
al administrar dosis orales de 500 miligramos o 1 gramo de metamizol fueron
superiores a 400miligramos de ibuprofeno, 600 miligramos de aspirina y 1
gramo de paracetamol, demostrando así que la Dipirona o Metamizol es una
analgésico suficiente para controlar el dolor en cirugía abdominales,
conclusión similar a la que hemos llegado con nuestra investigación. En la
49
misma revisión de la revista Cochrane se concluyó que 3 gramos de
metamizol administrados en las 24 horas postquirúrgicas, disminuye el dolor
y asimismo disminuye el uso de analgesia de rescate (opioides) en un 20%
para cirugía ortopédica menor, y 67% para cirugía laparoscópica, estos datos
difieren con nuestro estudio ya que nosotros obtuvimos un control del dolor a
las 24 horas postquirúrgicas del 92%.
En otro estudio, reportado en la base de datos de Cochrane, Barden et al.,
compararon una única dosis de Paracetamol versus placebo para el dolor
postoperatorio, y demostraron que el 50% de los pacientes persistían con
dolor a las 6 horas postquirúrgicas, datos que discrepan con nuestro estudio
en el que encontramos que el 72 % presentaban dolor de intensidad
moderada a las 6 horas con terapia Unimodal.
Finalmente podemos mencionar que la terapia analgésica óptima en el
posquirúrgico inmediato es la Multimodal, pero las guías del manejo del dolor
postoperatorio del 2014 de Anestesiología y Terapia Intensiva, manifiestan
que la colecistectomía laparoscópica es considerada como cirugía
ambulatoria, por lo tanto su manejo puede realizarse con monoterapia, como
en nuestra investigación.
50
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES
Al terminar el presente trabajo, podemos concluir en relación al control
del dolor postquirúrgico en los pacientes que fueron sometidos a
colecistectomía por cirugía electiva, con previa infiltración del sitio
quirúrgico; que la eficacia de la analgesia Unimodal y Multimodal tienen
resultados similares, sin tener diferencias estadísticamente significativas.
Al evaluar el dolor postoperatorio en este tipo de cirugías, se pudo
determinar que la intensidad del dolor se mantuvo entre leve y moderado
tanto con analgesia Unimodal como Multimodal, y ningún paciente
presento dolor de intensidad severa (EVA: 8-10).
Cabe recalcar que el dolor a las primeras 6 horas del postoperatorio, tuvo
un mejor control la analgesia Multimodal (Metamizol + Paracetamol), pero
a partir de las 6 horas el control del dolor postoperatorio fue similar en los
dos tipos de analgesia, es decir no hubo diferencia estadísticamente
significativa.
En lo referente a comorbilidades, concluimos que todos los pacientes que
presentaban obesidad tenían un dolor moderado (EVA: 4-6) en las
primeras 6 horas postquirúrgicas, independientemente del tipo de
analgesia que se administró, por lo que deberían recibir un esquema
individualizado estos pacientes.
51
Al analizar las variables, según el sexo, pudimos determinar que la mayor
intensidad de dolor se presentó en el grupo femenino que recibió terapia
Unimodal a las 6 horas postquirúrgicas, pero el sexo masculino presenta
mayor persistencia del dolor a las 24 horas, incluso con terapia
multimodal.
En relación al costo beneficio para el manejo del dolor postquirúrgico,
debemos tener en cuenta el precio de cada una de las terapias: terapia
Unimodal, Metamizol (0.52 $ cada dosis), con un costo diario de 1.56 $;
terapia Multimodal (Paracetamol + Metamizol) el precio es de 15.29 $
cada dosis, con costo diario de 45.87 $. La diferencia entre ambas
terapias es de 14.77 $ dólares por dosis, y al realizar nuestra
investigación en un periodo de 24 horas, tenemos un ahorro diario con
terapia Unimodal de 44.31 $, para obtener resultados similares de control
analgésico a las 24 horas postquirúrgicas, sin existir diferencia
estadísticamente significativa en el presente estudio, pero
indudablemente existe diferencia económica significativa a las 24 horas
postquirúrgicas , ya que la con terapia Multimodal, con precio total fue de
6.880,5 $ diarios, con terapia Unimodal con precio total fue de 234 $
diarios; y al calcular la diferencia tenemos un ahorro total de 6.646,5 $ al
usar la terapia Unimodal, que es lo que sugiere el presente estudio.
52
CAPÍTULO VII
7. RECOMENDACIONES
Al culminar nuestro estudio podemos recomendar que se puede
administrar terapia Unimodal o terapia Multimodal para el manejo del
dolor postquirúrgico en colecistectomía laparoscópica, pero cabe
recalcar que la terapia Multimodal tuvo ligera ventaja en las primeras 6
horas postoperatorias, aunque no fue considerable la diferencia, por
lo que sugerimos que la 1ra dosis de analgesia postquirúrgica sea
multimodal y las siguientes dosis se podría manejar con un solo
fármaco.
Recomendamos que luego de las 6 horas del postquirúrgico de una
colecistectomía laparoscópica programada, se puede administrar
Monoterapia analgésica, específicamente en nuestro caso con
Metamizol, ya que presenta similar control del dolor con terapia
Multimodal, pero si existe diferencia económica como nuestro estudio
lo demuestra.
Se recomienda administrar la analgesia en dosis por de kilo de peso a
pacientes con sobrepeso u obesidad, ya que las dosis estándares no
control correctamente la analgesia en este tipo de pacientes.
Recomendamos realizar un manejo individualizado de cada uno de
nuestros pacientes al controlar la analgesia postquirúrgica, ya que
diferentes pacientes reaccionan de distinta manera al dolor, y algunos
53
tienen el umbral del dolor más alto que otros, sin que influya el tipo de
cirugía en ello.
Nuestra recomendación final es que en hospitales donde no exista un
nivel socioeconómico alto, se puede manejar la analgesia
postoperatoria de colecistectomías laparoscópicas electivas con
analgesia Unimodal (Metamizol), siempre y cuando se haya realizado
infiltración previa de la herida quirúrgica, ya que existe una clara
ventaja en lo que a costos se refiere, y la intensidad del dolor a las 6
horas es comparable a la terapia Multimodal, sin existir diferencia
estadísticamente significativa como lo demuestra la presente
investigación.
54
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58
ANEXOS
FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
1ERA PARTE:
o Edad :
o Sexo:
o Comorbilidades: ninguna: DM: IR: IMC<35:
2DA PARTE:
o Intensidad del dolor de acuerdo a Escala Visual Análoga (EVA):
1-3: leve
4-7:moderado
8-10 severo
o Tiempo que se medirá el dolor :
6 horas :
12 horas :
24 horas :
o Necesidad de emplear analgesia de rescate:
Si : No:
3RA PARTE:
o Fármacos empleados como analgesia postoperatoria
o Unimodal:
o Multimodal:
4TA PARTE:
o Tiempo de la cirugía: menor 3 horas: más de 3 horas :
o Complicaciones :
ANEXO A
59
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _________________________________________________,
doy mi consentimiento para que esta información mía / personal,
relacionada con el tema de investigación: COMPARACIÓN DE
ANALGESIA UNIMODAL VS MULTIMODAL PARA CONTROL
DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO EN COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON INFILTRACIÓN PREVIA
DE LA HERIDA QUIRÚRGICA EN RELACIÓN COSTO-
BENEFICIO, EN EL HOSPITAL METROPOLITANO Y ENRIQUE
GARCÉS DE LA CIUDAD DE QUITO, PERIODO MAYO A
OCTUBRE DEL 2016
Para que sea publicado como tema de tesis para obtener el título
de cirujano general. He visto y leído el material que se presentará
en la investigación y declaro lo siguiente:
La información se publicará sin incluir mi nombre, y los
doctores harán todos los esfuerzos por resguardar mi
anonimato.
La información podrá publicarse en la revista médica de la
Universidad Central del Ecuador, que es una publicación
abierta. La revista está destinada a médicos y profesionales
de la salud,
Puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento
antes de la publicación, pero una vez que la información
haya sido consignada para publicación (“en imprenta”) ya no
será posible revocar el consentimiento.
Atentamente
___________________________________
ANEXO B