universidad central del ecuador … · 2.2.9.2 escala de depresión de hamilton (hamilton rating...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO
POSTGRADO DE PSIQUIATRIA
Prevalencia de Depresión y su relación con el origen de Discapacidad visual,
en personas que pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura,
Carchi y Pichincha, en el periodo 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título
de Especialista en Psiquiatría
Autora: Ruiz Benalcázar Zoila del Carmen
Tutor: Dra. Nancy Marianita Calero Bazantes
Quito, enero 2017
ii
©DERECHOS DE AUTOR
Yo, Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar, en calidad de autor del trabajo de
investigación: “PREVALENCIA DE DEPRESIÓN Y SU RELACIÓN CON
EL ORIGEN DE DISCAPACIDAD VISUAL, EN PERSONAS QUE
PERTENECEN A LA ASOCIACIÓN DE NO VIDENTES DE IMBABURA,
CARCHI Y PICHINCHA, EN EL PERIODO 2016”, autorizo a la Universidad
Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o
parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como su autora me corresponden con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
Firma
Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar
CC. Nº 1003247259
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN.
Yo, Nancy Marianita Calero Bazantes, en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación modalidad, Proyecto de Investigación, elaborado por ZOILA DEL
CARMEN RUIZ BENALCÁZAR; cuyo título es: PREVALENCIA DE
DEPRESIÓN Y SU RELACIÓN CON EL ORIGEN DE DISCAPACIDAD
VISUAL, EN PERSONAS QUE PERTENECEN A LA ASOCIACIÓN DE
NO VIDENTES DE IMBABURA, CARCHI Y PICHINCHA, EN EL
PERIODO 2016, previo a la obtención de grado de Especialista en Psiquiatría;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo
metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por
la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.
Dra. Nancy Marianita Calero Bazantes
DOCENTE-TUTOR
CC. Nº 0200541514
iv
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios por haberme regalado la vida y permitido llegar hasta
este punto, a mi madre por sus consejos y valores, a mi familia por su apoyo
incondicional y compresión, a mi novio por su constante motivación, amor y
paciencia, a ti padre que aunque no estas físicamente tu ejemplo ha sido el pilar de
superación constante en mi vida.
v
AGRADECIMIENTO
A Dios por su presencia en cada paso y logros de mi vida.
A mi madre y familia por su apoyo, cariño, por ayudarme en los momentos más
difíciles de mi vida.
A mis maestros por sus enseñanzas y orientación en situaciones complejas de esta
especialidad.
A mis compañeros por su apoyo, por permitirme compartir grandes momentos de
la vida.
Y a todas aquellas personas que forman parte de la historia de mi vida y que me
han apoyado en los duros momentos de mi vida.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DE TRABAJO DE TITULACIÓN. ..................... iii
DEDICATORIA .................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO ............................................................................................ v
ÍNDICE DE CONTENIDOS ................................................................................. vi
LISTA DE TABLAS .............................................................................................. x
LISTA DE GRÁFICOS ......................................................................................... xi
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................ xii
RESUMEN ........................................................................................................... xiii
ABSTRACT ......................................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
CAPÍTULO I ........................................................................................................... 3
1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 3
1.1 Planteamiento del problema .............................................................................. 3
1.2 Justificación...................................................................................................... 5
CAPITULO II ......................................................................................................... 7
2 MARCO REFERENCIAL ................................................................................... 7
2.1 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. ................................................. 7
2.1.1 Generalidades ......................................................................................... 7
2.1.2 Historia ................................................................................................... 8
2.1.3 Epidemiología ........................................................................................ 9
2.1.4 Diagnóstico .......................................................................................... 10
2.1.5 Clasificación de los trastornos afectivos según la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10)...................................................... 10
2.2 TRASTORNO DEPRESIVO .......................................................................... 11
2.2.1 Definición ............................................................................................. 11
2.2.2 Conceptualización. ............................................................................... 11
2.2.3 Epidemiología ...................................................................................... 12
2.2.4 Correlatos sociodemográficos. ............................................................. 16
2.2.5 Factores de Riesgo ............................................................................... 18
vii
2.2.6 Etiopatogenia........................................................................................ 24
2.2.6.1 Factores biológicos ....................................................................... 24
2.2.6.1.1 Genética. ............................................................................................ 24
2.2.6.1.2 Neurobiología. ................................................................................... 25
2.2.6.1.3 Neuroanatomía. ................................................................................. 28
2.2.6.1.4 Implicación de la Psiconeuroendocrinoinmunología. ........................ 29
2.2.6.1.5 Implicación de la Neurogénesis. ........................................................ 32
2.2.6.2 Factores psicológicos .................................................................... 33
2.2.6.3 Factores ambientales ..................................................................... 34
2.2.7 Clasificación Diagnóstica..................................................................... 35
2.2.8 Clínica y Diagnóstico .......................................................................... 36
2.2.8.1 Trastorno Depresivo Mayor .......................................................... 37
2.2.8.2 Episodio depresivo leve ................................................................ 39
2.2.8.3 Episodio depresivo moderado ....................................................... 40
2.2.8.4 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos ........................ 40
2.2.8.5 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos ....................... 41
2.2.9 Métodos de evaluación ......................................................................... 43
2.2.9.1 Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory-
BDI) .......................................................................................................... 43
2.2.9.2 Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton Rating Scale for
Depression- HRSD o HAM) ..................................................................... 43
2.2.9.3 Escala de depresión de Zung ......................................................... 44
2.2.9.4 Escala de Depresión de Montgomery (Montgomery-Asberg
Depression Rating Scale - MADRS)......................................................... 44
2.2.9.5 Cuestionario sobre la Salud del Paciente (Brief Patient Health
Questionnaire PHQ-9) ............................................................................... 44
2.2.10 Diagnóstico Diferencial ..................................................................... 47
2.2.11 Comorbilidad ..................................................................................... 49
2.2.12 Complicaciones .................................................................................. 50
2.2.13 Tratamiento ........................................................................................ 51
2.2.13.1 Tratamiento farmacológico ......................................................... 51
2.2.13.1.1 Mantenimiento y profilaxis. ............................................................. 54
2.2.13.2 Tratamiento Psicoterapéutico ...................................................... 55
viii
2.2.13.3 Terapia electroconvulsiva (TEC) ................................................ 55
2.2.14 Curso y pronóstico ............................................................................. 56
2.3 DISCAPACIDAD ........................................................................................... 58
2.3.1 Definición ............................................................................................. 58
2.3.2 Epidemiología ...................................................................................... 58
2.3.3 Conceptualización y terminología....................................................... 60
2.3.4 Tipología .............................................................................................. 61
2.4 DISCAPACDAD VISUAL ............................................................................. 64
2.4.1 Concepto .............................................................................................. 64
2.4.2 Epidemiología ...................................................................................... 64
2.4.3 Conceptualización y terminología........................................................ 66
2.4.4 Clasificación ......................................................................................... 67
2.4.5 Causas .................................................................................................. 67
2.4.6 Origen de la discapacidad visual .......................................................... 67
2.4.6.1 Congénitas ..................................................................................... 67
2.4.6.2 Adquiridas ..................................................................................... 68
2.4.7 Riesgo ................................................................................................... 69
CAPITULO III ...................................................................................................... 70
3 HIPÓTESIS ........................................................................................................ 70
3.1 Planteamiento de Hipótesis. ............................................................................ 70
3.2 Objetivos ......................................................................................................... 71
3.2.1 Objetivo General .................................................................................. 71
3.2.2 Objetivos Específicos ........................................................................... 71
3.3 Variables ......................................................................................................... 72
3.3.1 Matriz de relación de variables ............................................................ 72
3.3.2 Matriz de operacionalización de variables ........................................... 73
CAPITULO IV ...................................................................................................... 76
4 METODOLOGIA .............................................................................................. 76
4.1 Diseño de la investigación .............................................................................. 76
4.2 Población, muestra y asignación ..................................................................... 76
4.3 Criterios de inclusión ...................................................................................... 76
4.4 Criterios de exclusión ...................................................................................... 76
ix
4.5 Descripción general de los instrumentos a utilizar ......................................... 77
4.6 Validez y confiabilidad. .................................................................................. 77
4.7 Consideraciones bioéticas ............................................................................... 79
4.8 Procedimiento de recolección de datos ........................................................... 79
4.9 Procedimiento para el análisis de datos .......................................................... 80
4.10 Recursos humanos, técnicos y económicos .................................................. 81
4.10.1 Recursos Humanos ............................................................................. 81
4.10.2 Recursos Técnicos .............................................................................. 81
4.10.3 Recursos Económicos ........................................................................ 81
CAPITULO V ....................................................................................................... 82
5 RESULTADOS .................................................................................................. 82
5.1 Descripción y análisis ..................................................................................... 82
CAPITULO VI ...................................................................................................... 90
6 DISCUSIÓN ...................................................................................................... 90
CAPITULO VII .................................................................................................... 95
7 LIMITACIONES ............................................................................................... 95
CAPITULO VIII ................................................................................................... 96
8 CONCLUSIONES ............................................................................................. 96
CAPITULO IX ...................................................................................................... 98
9 RECOMENDACIONES ............................................................................... 98
CAPITULO X ..................................................................................................... 100
10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 100
CAPITULO XI .................................................................................................... 108
11 ANEXOS ....................................................................................................... 108
x
LISTA DE TABLAS
Tabla N° 1.
Distribución según lugar de residencia de las personas con discapacidad visual
que pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha,
en el periodo 2016 ................................................................................................. 82
Tabla N° 2.
Distribución según sexo de las personas con discapacidad visual que pertenecen a
la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el periodo
2016. ...................................................................................................................... 83
Tabla N° 3.
Distribución según edad de las personas con discapacidad visual que pertenecen a
la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el periodo
2016. ...................................................................................................................... 83
Tabla N°4.
Distribución según estado civil de las personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el
periodo 2016. ........................................................................................................ 84
Tabla N°5.
Depresión según edad de las personas con discapacidad visual. .......................... 86
Tabla N°6.
Depresión según comorbilidad de las personas con discapacidad visual. ............ 87
Tabla N° 7.
Depresión según lugar de residencia de las personas con discapacidad. .............. 87
Tabla N° 8.
Depresión según sexo de las personas con discapacidad visual. .......................... 88
Tabla N° 9.
Depresión según el origen de la discapacidad visual. ........................................... 88
Tabla N° 10.
Depresión según estado civil de las personas con discapacidad visual. ............... 89
xi
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1.
Distribución según el origen de la discapacidad visual de las personas que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el
periodo 2016. ........................................................................................................ 84
Gráfico N° 2.
Distribución según comorbilidad de las personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el
periodo 2016. ........................................................................................................ 85
Gráfico N° 3.
Prevalencia de Depresión (Escala PHQ-9) en las personas con discapacidad visual
que pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha,
en el periodo 2016. ................................................................................................ 86
xii
LISTA DE ANEXOS
Anexo A. Oficio de autorización para la realización de la investigación ........... 109
Anexo B. Declaración de Confidencialidad ........................................................ 111
Anexo C. Consentimiento Informado ................................................................. 114
Anexo D. Cuestionario sobre la Salud del Paciente (Escala PHQ-9) ................. 117
Anexo E. Formulario de recolección de datos. ................................................... 118
Anexo F. Matriz de recursos económicos del proceso de investigación............. 119
Anexo G. Cronograma de Actividades ............................................................... 120
Anexo H. Curriculum Vitae ................................................................................ 121
xiii
TEMA: “Prevalencia de Depresión y su relación con el origen de Discapacidad
visual, en personas que pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura,
Carchi y Pichincha, en el periodo 2016”
Autora: Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar
Tutor: Dra. Nancy Marianita Calero Bazantes
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La depresión, es un trastorno anímico frecuente,
caracterizado por la presencia de tristeza, pérdida de interés, sentimientos de
culpa, diversas son las causas y factores de riesgo que conllevan al trastorno, la
presencia de alguna comorbilidad física, como el padecimiento de discapacidad
visual, muchas veces como consecuencia de enfermedades lleva a una
disminución importante en la calidad de vida, además tienen dos veces más
posibilidad de padecer depresión en comparación con la población general. Sin
embargo existen pocos estudios que consolidan esta relación. OBJETIVO:
Determinar la prevalencia de depresión en personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el
periodo 2016. Y analizar la relación entre depresión y el origen de la
discapacidad visual sea esta congénita o adquirida. METODOLOGÍA: Es un
estudio cuantitativo de tipo observacional, con un diseño epidemiológico analítico
transversal. LUGAR Y SUJETOS: Personas que pertenecen a la Asociación de
No Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha en el periodo 2016.
RESULTADOS: Se estudiaron 160 personas con discapacidad visual, el 60% fue
de la provincia de Imbabura, hubo una proporción equitativa entre hombres y
mujeres con 55,6% y un 44,4% respectivamente, el grupo etario prevalente fue el
de adolescentes con un 45%, con el uso de la Escala PHQ-9, se encuentra un
porcentaje de 62,5% con ausencia de síntomas depresivos, mientras que el
restante el 37,5% tienen depresión en alguno de sus grados, siendo el 30,6%
depresión leve, el 5% moderada y el 1,9% severa. Se evidencia un 63% de
depresión en los sujetos con discapacidad visual de origen adquirido, en
comparación con un 17% de origen congénito, esta diferencia es significativa p
<0,000. CONCLUSIÓN: Se evidencia una prevalencia de depresión del 37,5%
en personas con discapacidad visual, siendo la depresión leve la mayormente
encontrada; además se da una clara relación entre el origen adquirido de la
discapacidad visual y la depresión.
PALABRAS CLAVE: TRASTORNO ANÍMICO/ DEPRESIÓN/
DISCAPACIDAD/ DISCAPACIDAD VISUAL/ CUESTIONARIO PHQ-9/
ESCALAS.
xiv
TITLE: “The prevalence of Depression and its relation with the origin of visual
Impairment in members of the visually impaired Association of Imbabura, Carchi
and Pichincha, in the period of 2016”
Author: Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar
Tutor: Dra. Nancy Marianita Calero Bazantes
ABSTRACT
INTRODUCTION: Depression is a common mood disorder, characterized by the
presence of sadness, lack of interest, and feeling of guilt. There are diverse causes
and risk factors that lead to this disorder, the presence of any physical
comorbidity, such as the suffering of visual impairment, the consequences of
diseases often lead to a significant decrease in quality of life, additionally they
have twice the possibility of suffering depression in contrast to the general
population. However, there are few studies that consolidate this relation.
OBJECTIVE: To determine the prevalence of depression in people with visual
impairment who belong to the visually impaired Association of Imbabura, Carchi
and Pichincha of 2016 and to analyze the relation between depression and the
origin of visual impairment, whether it’s congenital or acquired.
METHODOLOGY: this is a quantitative observational study, with an
epidemiological cross-sectional analytical design. PLACE AND SUBJECTS:
People who belong to the Visually Impaired Association of Imbabura, Carchi and
Pichincha of 2016. RESULTS: 160 people with visual impairment were studied,
60% from the province of Imbabura, there was an equitable amount between men
and women of 55.6% and 44.4% respectively. The most prevalent age group was
teenagers with a 45%, with the use of PHQ-9 Scale; we found that 62.5% had no
symptoms of depression, whereas the remaining 37.5% had depression in some
degree, in the manner that 30.6% had mild depression, 5% had moderate
depression and 1.9% had severe depression. It is evident that 63% of depression in
the subjects is due to acquired origin, in contrast to the 17% of congenital origin,
this difference is significant p <0.000. CONCLUSION: it is evident that the
prevalence of depression is 37.5% in people with visual impairment, being that
mild depression is the most commonly found. Furthermore there is a clear relation
between acquired visual impairment and depression.
KEY WORDS: MOOD DISORDER/ DEPRESSION/ DISABILITY/ VISUAL
IMPAIRMENT/ PHQ-9 QUESTIONAIRE/ SCALES.
1
INTRODUCCIÓN
La depresión es una enfermedad cada vez más nombrada y según la Organización
Mundial de la Salud afirma que para el año 2020, la depresión será la segunda
causa de incapacidad del mundo, lo que pone a este trastorno anímico y mental en
un situación bastante preocupante, no sólo porque afecta la calidad de vida de
estas personas, perturbando tanto su ámbito social, laboral e interpersonal, sino
que también, en algunos casos, puede terminar en intentos de suicidio o suicidios
consumados; además que demanda un gasto económico importante. Según
algunos estudios las personas deprimidas tienen un riesgo de suicidio 20 veces
mayor al resto de la población; por lo que una adecuada evaluación y oportuno
diagnóstico de esta patología constituiría un factor protector para el suicidio.
Múltiples son las causas y factores de riesgo para el inicio de una depresión
mayor, entre las principales, factores biológicos, psicológicos, factores socio-
ambientales, además de antecedentes adversos en las primeras etapas de la vida,
acontecimientos vitales negativos, trasmisión hereditaria, características
demográficas y comorbilidad. La presencia de alguna comorbilidad física como el
padecimiento de alguna discapacidad, también se ha relacionado con el desarrollo
de depresión.
La discapacidad es una realidad nacional presente que implica gran relevancia en
el ámbito médico y social; constituye un término que incluye déficits, limitaciones
en la actividad y restricciones en la participación. Los afectados tienen restringida
permanentemente su capacidad biológica, sicológica y asociativa para ejercer una
o más actividades esenciales de la vida diaria. Actualmente las tasas de
discapacidad están aumentando a causa del envejecimiento de la población y el
aumento de las enfermedades crónicas, tales como la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer y los trastornos de la salud mental.
2
Se plantea la investigación en un contexto profesional y social, el padecer de
depresión en comorbilidad con deficiencia visual, limita aspectos de la
cotidianeidad de cada uno de quienes son parte de esta situación.
3
CAPÍTULO I
1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
Las alteraciones en el estado de ánimo forman parte de la experiencia afectiva
humana. Con frecuencia no es sencillo discriminar entre la tristeza normal y la
tristeza patológica. La tristeza puede estar presente en determinados momentos
vitales, así como forma parte de las enfermedades médicas, sin que ello constituya
un trastorno depresivo. No obstante, la depresión clínica constituye una de las
enfermedades psiquiátricas más prevalentes, sin distinguir entre edad, raza o clase
social. La depresión mayor constituye la principal causa mundial de discapacidad,
además que contribuye de forma muy importante a la carga mundial general de
morbilidad, sin olvidar la sobrecarga que supone para los cuidadores de las
personas afectadas. Según la Organización Mundial de la Salud más de 350
millones de personas padecen de depresión y en Ecuador según un estudio
realizado en la ciudad de Quito 13,4% personas padecen de este trastorno
anímico.
La discapacidad es un tema complejo, de enormes repercusiones sociales y
económicas. Es una realidad humana, que afecta gran parte de la población a nivel
mundial. Hoy en día se la considera una cuestión de derechos humanos, de
justicia y de igualdad; estos obstáculos se pueden superar si el Estado, las
organizaciones no gubernamentales, los profesionales y las personas con
discapacidad y sus familias trabajan en forma integral.
La discapacidad visual afecta de manera sustancial la calidad de vida de los
afectados, patología que incrementa el riesgo de depresión. Más del 95 % de la
información que se recibe del medio ambiente proviene del órgano de la visión,
4
siendo un elemento importante para la vida. La pérdida de la visión constituye un
obstáculo en la calidad de vida de las personas, constituyendo en ocasiones
importantes cambios en las esferas psíquica, social y laboral de las personas
afectadas.
Las personas con discapacidad visual tienden al aislamiento social secundario a
las restricciones de movilidad (como por ejemplo dejar de caminar o manejar un
automóvil debido al miedo de caerse o estrellarse), a un distanciamiento
interpersonal y alejamiento de actividades placenteras, lo que conlleva a una
disminución importante en la calidad de vida de estas personas. Estas
repercusiones psicológicas y afectivas consiguen atenuarse considerablemente si
las personas que las padecen reciben tratamiento adecuado oportuno, posterior a
lo cual podrían integrarse socialmente y así mejorar su calidad de vida.
La asociación entre pérdida de visión y la depresión ha sido reportada. En un
estudio realizado por Crews y Cambell se encontró que las personas con
discapacidad visual tienen dos veces más posibilidad de tener depresión en
comparación con la población general. Un meta-análisis ha demostrado que la
pérdida de la visión es una de las enfermedades crónicas más comunes asociados
con la depresión en la tercera edad. En un estudio realizado por la NHANES en el
período 2005-2008, reportaron una prevalencia de depresión del 10,7% en los
adultos con deterioro de la agudeza visual.
La pérdida de la visión impide que las personas participen en una serie de
actividades consideradas importantes para la vida humana, afectando así su salud
mental en forma de depresión. Se ha informado que las tasas de depresión varían
desde el 14,3% en las personas con pérdida de visión mínima al 25% en las
personas con pérdida severa de la visión. La depresión agrava la discapacidad
reduciendo significativamente la capacidad de una persona para funcionar en la
vida diaria. Más importante aún, si no se detecta y no se trata, la depresión es un
trastorno costoso en términos de días perdidos por enfermedad, impacto en la
familia y el empleador, y riesgo de suicidio. Por lo tanto resulta primordial
encontrar maneras de detectar, tratar y prevenir la depresión entre las poblaciones
vulnerables, como las personas con discapacidad visual.
5
La relación entre depresión y discapacidad se ve modificada por otros factores
como la edad, sexo, estado civil y comorbilidades, que deberían ser analizados
dentro de los estudios a efectuarse.
1.2 Justificación
Al ser la depresión un problema considerable en la población general, sobre todo
la comorbilidad con la discapacidad aumenta su incidencia, el poder determinar la
prevalencia en cuanto a su relación, tendrá importantes implicaciones en el
manejo de estos pacientes, desde la detección y necesidad de atención médica
oportuna. Una depresión no diagnosticada ni tratada lleva, a un grado elevado de
sufrimiento, aislamiento social, deterioro en la calidad de vida, y paulatinamente a
un alto riesgo de suicido. Afectando de manera indirecta al núcleo familiar y a la
sociedad en general. Además que representa un elevado costo a nivel nacional,
por duración de hospitalización y secuelas crónicas por el intento de suicidio. Por
lo tanto el alivio de la carga conjunta que existe en las personas que padecen de
depresión y la pérdida de la visión, mejoraría la calidad de vida de los afectados y
contribuiría indirectamente a su inclusión social.
Así como también las consecuencias de daño en el globo ocular, en la vía visual o
en el cerebro provocan disminución de habilidades y destrezas relacionadas con
actividades que una persona podía realizar con anterioridad, esto tendrá,
consecuencias sociales, económicas, familiares, etc. Es importante tener siempre
en mente este esquema para entender cómo repercute el daño ocular en la persona.
El interés por el presente estudio nace a partir de una experiencia personal de
haber trabajado con personas con capacidades especiales donde pude evidenciar la
presencia de síntomas como sentimientos de inutilidad, minusvalía, pérdida de
placer por las cosas que realizan, compatibles con episodios depresivos, lo cual
dificultad su desenvolvimiento y aumenta las limitaciones en la realización de
actividades de la vida diaria, además de la afectación indirecta a sus familiares.
Muchas de las condiciones que resultan en la pérdida de visión se pueden prevenir
o retrasar; a igual que la depresión constituye una patología médica tratable que
puede identificarse también mediante cribado. Estudios poblacionales no son
6
frecuentes, son limitados o imprecisos; además de que las actitudes culturales y la
falta de buenos conocimientos sobre esta afectación contribuyen a la resistencia a
buscar ayuda oportuna y llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado; es por
ello la importancia de realizar trabajos investigativos en este campo laboral.
Al no existir estudios nacionales, ni estadísticas concretas a nivel nacional, se
considera que es un tema de gran importancia e interés porque está relacionada
con un contexto social que anima a conocer más acertadamente sobre todo las
estimaciones de la prevalencia de la depresión en relación con la discapacidad
visual, a nivel nacional. Por estos motivos, parece fundamental la investigación
planteada, con la cual se pretende profundizar en el conocimiento de esta
condición clínica frecuente y de gran impacto en la sociedad, además de adquirir y
sistematizar toda la información posible que nos permita determinar la prevalencia
de la depresión y posible aumento de su incidencia por comorbilidad conjunta en
este caso con la pérdida visual, información que es fundamental para una
detección y tratamiento oportuno de estas patologías y por ende el pronóstico de
estos pacientes. Además, de la aspiración personal como profesional de salud de
trabajar en este campo vulnerable.
A sí mismo, se considera que es factible debido a que se dispone de amplia
información teórica, factibilidad de recolección de información, orientación y
apoyo por los tutores metodológico y científico, a más de contar con el tiempo y
recursos económicos necesarios para la investigación.
Considerando lo señalado, el presente estudio se propone responder la siguiente
pregunta de investigación
¿Cuál es la prevalencia de depresión en personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de No Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el
periodo 2016?
7
CAPITULO II
2 MARCO REFERENCIAL
2.1 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.
2.1.1 Generalidades
El estado de ánimo afecta principalmente a la percepción y evaluación del ego y
del entorno. Los cambios en el estado de ánimo son producto de la experiencia
cotidiana como respuesta a varios factores. En una proporción de personas, los
estados de ánimo pueden volverse un problema para la salud mental produciendo
una psicopatología. (1)
El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Normalmente las
personas distinguen un amplio abanico de estados de ánimo y expresiones
afectivas; sienten que tienen un cierto control sobre su estado de ánimo y su
afectividad. Cuando se instaura un trastorno del ánimo se pierde esa sensación de
control experimentando un gran malestar general. Además presentan cambios en
el nivel de actividad, las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las funciones
vegetativas (como el sueño, actividad sexual, apetito y otros ritmos biológicos).
Lo que puede llevar casi siempre a un deterioro del funcionamiento interpersonal,
social y laboral. (2)
La gravedad y alta prevalencia de este grupo de trastornos le confiere un gran
interés y relevancia social. El riesgo de padecer episodios depresivos en la
población general es muy elevado, además del grado de sufrimiento que supone,
este tipo de patología constituye la primera causa de suicidio en el ser humano. El
nivel de conocimiento sobre la forma de presentación y curso de la enfermedad,
así como los aspectos etiopatogénicos y terapéuticos han avanzado
8
considerablemente en los últimos años, sin embargo, todavía existen grandes
desequilibrios en estos campos del conocimiento. (3)
2.1.2 Historia
Numerosos textos antiguos contienen descripciones que en la actualidad
conocemos como trastornos del estado de ánimo. La historia en el Viejo
Testamento del rey Saúl y la del suicidio de Ajax en “La Ilíada” de Homero
denotan que tuvieron síndromes depresivos. La depresión de Belerofonte por una
parte, y los rápidos cambios de humor de Aquiles pasando de la sobreexcitación a
la más profunda de las desesperaciones estableciendo posiblemente, la primera
descripción de un ciclador rápido, son las referencias descriptivas más antiguas
sobre enfermedades afectivas. (2) (3)
Aproximadamente en los años 400 a. C, Hipócrates padre de la medicina, junto
con sus sucesores, efectuó lúcidas descripciones del estado depresivo
aventurándose a una hipótesis “biologista”, negaba cualquier intervención divina
en la aparición de síntomas depresivos centralizando la atención, en la posible
“corrupción” del cerebro (órgano donde ya situaba las emociones), utilizó los
términos de manía y melancolía para representar a los trastornos mentales. (2)
Ya para aproximadamente en el año 150 a.C., Arataeo se acercó más al blanco:
“Los casos melancólicos tienden hacia la depresión y a la ansiedad, no obstante, si
perdura esta situación de ansiedad, entonces en la mayoría de casos se observa
alegría e hilaridad, lo cual suele finalizar en la manía”. Los términos “manía” y
“melancolía”, se originaron en la antigüedad y han ido sucesivamente tomando
significados distintos a lo largo de los siglos. (4)
Se dice que en el año 30 d.C. el médico romano Aulus Cornelius describió en su
texto titulado De medicina, el concepto de melancolía utilizando por los griegos
(melan [negra] y cholé [bilis]) como una depresión causada por la bilis negra. (2)
El término también lo utilizaron otros autores médicos, como Galeno (129-199) y
Alejandro de Tralles en el siglo VI. En el siglo XII el médico y filósofo judío
Moisés Maimónides consideró la melancolía como una entidad clínica discreta.
9
En 1686 Bonet describió una enfermedad mental que la llamó maniaco-
melancholicus. En 1854 Jules Falret llamó folié circulaire, a una entidad
patológica en la que el paciente presentaba de forma cíclica estados depresivos y
maniacos. El psiquiatra francés, Jules G. F. Baillarger, definió la folié a doublé
forme: los pacientes en una depresión profunda entraban en un estado de estupor
del que finalmente se recuperaban. En el año 1882, Karl Kahlbaum, Psiquiatra
Alemán, mediante el término ciclotimia, representó la manía y la depresión como
fases de una misma enfermedad. (2)
En 1899, Kraepelin Emil, ayudándose en diversos trabajos previos de psiquiatras
franceses y alemanes, definió una psicosis maniaco-depresiva con la mayoría de
criterios que utilizaban para diagnosticar un trastorno bipolar tipo I. Además
describió una forma de depresión que denominó melancolía involutiva y desde
entonces considerada, una entidad del trastorno de estado de ánimo de inicio
tardío, el mismo que empieza tras la menopausia en las mujeres y en los últimos
años en la edad adulta en los hombres. (2)
“La concepción según el modelo clínico-anatómico efectuada por Esquirol (1820),
la habilidad taxonómica de Billod (1856), la introducción del termino depresión
como actualmente lo entendemos, por Griesinger (1867) y las concepciones
psicologistas de Freud (1915), cristalizaron en el trabajo integrativo de Kraepelin
(1921) del que se han nutrido y siguen haciéndolo los clínicos contemporáneos”.
(3)
2.1.3 Epidemiología
La prevalencia a lo largo de la vida oscila entre el 2 y 25 %. (2)
“La prevalencia media de todos los trastornos afectivos en seis meses, es del 8%
en las mujeres y del 4% en los hombres. Las más altas corresponden a adultos
jóvenes y edad media. La incidencia en un período igual de tiempo es del 2% en
los hombres y el 4% en las mujeres. La relación mujeres/ hombres es de 2 a 1. La
depresión mayor es más frecuente que los trastornos bipolares, y en estos últimos,
no hay diferencias de presentación según el sexo”. (3)
10
La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo no varía entre los diferentes
grupos étnicos o razas, sin embargo algunos clínicos tienden a infradiagnosticar a
estos trastornos y sobrediagnostican la esquizofrenia en pacientes de grupos
culturales diferentes a los suyos. La clase social y religión, no afecta los datos
epidemiológicos de este grupo de trastornos. La edad de comienzo en la
depresión mayor está entre los 20 y los 50 años. (2) (3)
2.1.4 Diagnóstico
El diagnóstico en psiquiatría se caracteriza por la carencia en signos y pruebas de
laboratorio lo cual involucra una fiabilidad y estabilidad limitadas comparadas
con otras especialidades médicas. La importancia de la fiabilidad en el diagnóstico
es básica en clínica de cara a efectuar un tratamiento y pronóstico correctos. Pero
es importante en la investigación sobre la eficacia de fármacos, cambios
neuroquímicos o búsqueda de marcadores biológicos de los trastornos afectivos,
que permiten avanzar en el conocimiento de este grupo de enfermedades. (3)
2.1.5 Clasificación de los trastornos afectivos según la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10)
Los sistemas de clasificación principales utilizados son el DSM V (American
Psychiatric Asscociation, 2014) y el CIE 10 (World Health Organization, 1992),
en el que se recalca la importancia de disponer de criterios diagnósticos fiables y
válidos para los trastornos afectivos mayores. En el que también reflejan el
conocimiento actual sobre la distinción entre los trastornos del estado de ánimo
(ejemplo: unipolar frente al bipolar) y sus subtipos (ejemplo: típico frente al
atípico). (1)
a. Trastornos Bipolares
b. Trastorno depresivo recurrente
c. Trastornos afectivos persistentes
d. Otros trastornos afectivos
e. Trastorno afectivo no especificado (5)
11
2.2 TRASTORNO DEPRESIVO
2.2.1 Definición
“La depresión es un término con un significado que varía desde bajadas
transitorias del estado de ánimo que son características de la vida misma hasta el
síndrome clínico, de gravedad y duración importante con signos y síntomas
asociados, marcadamente distinto a la normalidad. El duelo, o la aflicción,
comparten las características del síndrome depresivo, pero suele ser menos
penetrante y de una duración más limitada”. (4)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define a la depresión como “un
trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida
de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del
sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración, puede llegar
a hacerse crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño en el
trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria.” (6)
2.2.2 Conceptualización.
Los trastornos depresivos son mayoritariamente recurrentes es decir presentan una
clara tendencia a presentar nuevos episodios después de mejorías y remisiones
espontáneas. Se da una definición operativa en torno a los fenómenos clínicos
ligados al empeoramiento o la mejoría a lo largo del curso clínico. (3)
Episodio: “es la situación en que el paciente cumple criterios para ello y se supone
el momento de máxima severidad de síntomas”. (3)
Respuesta terapéutica: “es el inicio de mejoría después de aplicar un tratamiento.
En la mayoría de ensayos clínicos se considera como tal, la reducción en un 50%
en la puntuación de una escala de severidad”. (3)
Remisión: “situación de mejoría completa de los síntomas”. (3)
Recaída: “reagudización de la sintomatología dentro del mismo episodio clínico.
Su duración puede estimarse entre 5 y 12 meses, aunque a veces en el caso de la
12
depresión recurrente el período entre un episodio y el siguiente puede pasar
desapercibido”. (3)
Recuperación: “se estima que el episodio objeto de tratamiento ha terminado y el
paciente se encuentra bien”. (3)
Recurrencia: “se denomina así a la presentación de un nuevo episodio después de
haberse producido la recuperación”. (3)
Resulta importante utilizar correctamente esta terminología tanto en el campo
clínico como de investigación. (3)
2.2.3 Epidemiología
Según la OMS más de 350 millones de personas padecen de depresión, y es
frecuente en todas las regiones del mundo. Un estudio actual respaldado por la
OMS reveló un padecimiento de alrededor del 5% de depresión. Constituye la
principal causa mundial de discapacidad y contribuye de forma muy importante a
la carga mundial general de morbilidad. En el peor de los casos puede llevar al
suicidio. (7)
Reportan también una prevalencia del 5% anual en la población general y 15 %
de por vida. El riesgo a lo largo de la vida ha variado entre el 10 y 25% para las
mujeres y entre el 5 y el 12% para los hombres. Sólo el 10% llegan a la consulta
de psiquiatría. Esta prevalencia es mayor en mujeres que en hombres relación
proporcional de 2 a 1, las tentativas de suicidio en general son más frecuentes en
mujeres, si bien el suicidio consumado lo es en varones. La depresión mayor es la
undécima causa mundial de discapacidad, sin olvidar la sobrecarga que supone
para los cuidadores de las personas afectadas. (8) (9)
“La Depresión Mayor (DM) causa severa discapacidad en el contexto
ocupacional, educativo y social, y se estima que en el año 2020 será la segunda
causa de discapacidad en la población mundial y seguirá siendo la primera en los
países industrializados”. (10)
13
La incidencia anual (número de nuevos casos) de un episodio depresivo mayor es
del 1,59 por ciento (mujeres, 1,89 por ciento, hombres, 1,10 por ciento). (11)
Existen estudios realizados que demuestran diferencias entre las tasas de
depresión entre países y culturas, en el estudio Health Organization Cross Natural
Study of Mental Disorders in Primary Care se encontró una prevalencia de
trastorno depresivo de 29,5% en Santiago Chile, del 15,9% en Groningen Países
Bajos, y del 4,1% en Shanghai China. En un estudio realizado por Weissman y
cols. encontraron una prevalencia de depresión a lo largo de la vida del 16,4% en
París Francia, del 11,6% en Christchurch Nueva Zelanda, y del 4,3% en Puerto
Rico. (1)
En un estudio realizado en adultos mayores de 60 años de un hospital de Santiago
de Chile, encontraron una prevalencia de la depresión de 22,13%, 28,12% en
mujeres y 16,41% en hombres. (12)
Según el estudio del Epidemiologic Catchment Area (ECA) realizado por el
National Institute of Mental Health (NIMH), basado en un seguimiento de más de
18.000 adultos de cinco estados de los Estados Unidos, halló que la prevalencia a
1 mes de este trastorno era del 1,6%, mientras que la prevalencia a lo largo de la
vida fue del 4,4%”. (4)
En México, la encuesta de epidemiología psiquiátrica del 2002-2003 estimó una
prevalencia del 4.5% en la población adulta y de 1.7% antes de los 18 años.
Mundialmente la prevalencia en la mujer es mayor que en el hombre, en una
proporción de 2:1. En México la prevalencia en la población adulta es de 5.8% en
mujeres y 2.5% en hombres y esta proporción se mantiene para la Depresión
Mayor (DM) con inicio temprano (2.4% en mujeres y 1.0 % en hombres. (10)
En el Ecuador, no existen datos sobre la prevalencia de depresión a nivel nacional,
sin embargo existen estudios en ciertas poblaciones seleccionadas; en un estudio
realizado a adultos mayores en una parroquia de la ciudad de Cuenca, encontraron
la prevalencia de depresión del 14,7% con una media de edad de 73,7 años; con el
66.7% de mujeres, casados en el 40%; Los factores asociados a depresión fueron
los que no poseen ocupación 1,9 veces más de los si poseen. (IC 95% 1,1-3,4), la
14
probabilidad de depresión al vivir solo fue 1,9 veces (IC 95% 1,08-3,3), más de
los que viven acompañados, diabetes 1,8 veces más que los que no poseían (IC
95% 1,06-3,1), Evento Cerebro Vascular (ECV) y neoplasias 2,4 más veces que
las que no tenían (IC 95% 1,2-5). (13)
En una publicación de un periódico nacional el Comercio en el 2012, se reporta
una prevalencia del episodio depresivo mayor del 13,4% (por 100 habitantes
adultos en 12 meses), muy por encima de la media de la región del 4,9%. Estudio
realizado por el posgrado de Psiquiatría de la Universidad Central del Ecuador,
con una muestra de 1800 habitantes de zonas urbana y rural de la ciudad de Quito.
(14)
En un paciente depresivo a lo largo de su vida el riesgo de suicidio consumado es
de un 15%, 25 veces mayor que en la población en general. Además el paciente
depresivo con frecuencia da numerosos avisos de ideación suicida, un 53% de los
suicidas habían informado el mes previo de su muerte. (15)
Cada año se suicidan más de 800.000 personas, otros estudios reportan un millón
de personas en el mundo por año, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el
grupo etario de 15 a 29 años, el 17% ocurren en personas mayores de 65 años, y el
20% en adolescentes y adultos jóvenes. Los intentos de suicidio son 10 veces más
frecuentes y la mayoría se da antes de los 35 años. El suicidio se sitúa en la
mayoría de países dentro de las 10 primeras causas de muerte, llegando a ser la
segunda o tercera causa de muerte en la adolescencia y la primera en algunos
grupos de pacientes psiquiátricos. (7) (15)
En población prepuberal la prevalencia de depresión es de 1 a 2% y en
adolescentes es de 3 a 8%. El trastorno depresivo mayor tiene la misma tasa en
niños que en niñas, mientras que en la adolescencia la tasa de prevalencia
mujeres/ varones se incrementa de 2 a 3 veces. Al respecto se han propuesto
hipótesis: incremento de estradiol y testosterona asociada al inicio de la pubertad
en niñas, mayor tasa de ansiedad en niñas y la tendencia a la rumiación,
incremento de conflictos interpersonales y mayor sensibilidad para afrontarlos.
Los niños que viven en ambientes conflictivos tienen mayores tasas de recurrencia
15
que aquellos que viven en ambientes menos conflictivos. La depresión persiste en
la adultez con tasas de recurrencia de 60 a 70%. (16)
Estudios muestran una prevalencia de depresión en adolescentes hasta del 14%, la
presentación clínica puede diferir entre niños y adultos, los niños no piden ayuda
con facilidad lo cual hace que se subestime la prevalencia. Los infantes pueden
mostrar irritabilidad en lugar de un estado de ánimo bajo, niños más pequeños
muestran cambios de apetito, además de presencia de ideas delirantes. Resulta
esencial la detección de comorbilidades como una discapacidad del aprendizaje,
trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno del
comportamiento perturbador y trastornos del ánimo. Los niños con enfermedades
crónicas como la diabetes, asma y epilepsia también tienen elevada tasa de
depresión. (1)
La prevalencia de depresión aumenta con la edad, se han reportado tasas que se
acercan al 25% en la tercera edad. Según estudios epidemiológicos realizados dan
cifras muy dispares y parece existir una «falsa» baja prevalencia en ancianos,
probablemente por problemas metodológicos, por ejemplo, a que los ancianos
expresan síntomas psiquiátricos en términos somáticos con mayor frecuencia y
tienen mayor resistencia a reconocer síntomas psiquiátricos. (1)
Las tasas de depresión para los adultos mayores que viven en la comunidad
oscilan entre el 2% y el 10% para los pacientes con depresión menor, las tasas de
depresión son más altas en los adultos mayores con enfermedades médicas
comórbidas y en ambientes médicos generales. Las poblaciones geriátricas
hospitalizadas tienen tasas de prevalencia de depresión superior al 30%, y los
pacientes con ictus, infarto de miocardio (MI) o cáncer tienen tasas superiores al
40%. (1) (17)
En el estudio EURODEP (con participación de nueve países europeos, entre los
que se encuentra España) establece una prevalencia en la población geriátrica
entre un 8,8% y un 23,6%. Existe una alta prevalencia en determinados subgrupos
de población geriátrica: los hospitalizados (11%-45%), institucionalizados (30%-
75%), los enfermos tratados ambulatoriamente tras el alta hospitalaria, los
16
pacientes discapacitados y los procedentes de estratos socioeconómico
desfavorecidos. La depresión en geriatría, a diferencia del adulto, muestra menor
grado de asociación con el sexo femenino, invirtiéndose incluso la proporción en
los muy ancianos, mayor asociación con estado civil de divorcio o separación
conyugal, nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, presencia de
acontecimientos vitales recientes adversos e inesperados y problemas de salud que
dan lugar a incapacidad (patologías neuronales, endocrinas, respiratoria, cardiaca,
tumoral, etc.). (17)
2.2.4 Correlatos sociodemográficos.
Los datos de las características sociodemográficas asociadas a la depresión mayor
en los adultos de la población general han sido respectivamente coincidentes en
varios estudios. (9)
Edad. Varios estudios han revelado que la edad media en el inicio de la depresión
se sitúa a principios de la edad adulta, con una media a los 29,9 años según
algunas investigaciones, mientras que otros apuntan a una media de 40 años, el
50% de todos los pacientes que tienen un inicio entre las edades de 20 y 50 años.
El trastorno depresivo mayor también puede comenzar en la niñez o en la vejez.
Datos epidemiológicos recientes sugieren que la incidencia de trastorno depresivo
mayor puede estar aumentando entre las personas menores de 20 años de edad.
Esto puede estar relacionado con el mayor uso de alcohol y drogas de abuso en
este grupo de edad. (9) (11)
Sexo. La depresión mayor es dos veces más frecuente en las mujeres adultas que
en los varones adultos. Mientras que algunos estudios revelan que esto se invierte
en la población infantil (los niños presentan tasas más elevadas que las niñas) y el
cambio se produce durante la adolescencia y persiste durante toda la vida adulta.
Las razones de la diferencia se supone que implican las diferencias hormonales,
los efectos del parto, diferentes factores de estrés psicosocial para las mujeres y
para los hombres, y los modelos de comportamiento de desamparo aprendido. (9)
(11)
17
Estado civil. Frecuentemente, los estudios epidemiológicos revelan que las tasas
de depresión son mayores entre los solteros y divorciados que entre las personas
casadas. El trastorno depresivo mayor ocurre más a menudo en personas sin
relaciones interpersonales cercanas o en las que están divorciadas o separadas. (9)
(11)
Raza/grupo étnico. La asociación entre raza/ grupo étnico no es clara aún.” En el
estudio NCS, Kessler y colaboradores observaron una tasa ligeramente más
elevada de depresión entre los miembros de minorías raciales”. Otros autores
corroboran que no hay diferencia de trastorno depresivo entre razas; sin embargo,
existe una tendencia a que los médicos subdiagnosticen el trastorno del estado de
ánimo y la esquizofrenia en pacientes cuyo origen racial o cultural difiere del
suyo. Los factores asociados a depresión mayor son más usuales en los grupos
minoritarios con más cargas de enfermedad y pocos recursos de atención sanitaria.
(9) (11)
Posición económica. Según los estudios epidemiológicos han dado resultados
relativamente homogéneos entre posición socioeconómica baja y aumento del
porcentaje de depresión. Aún es incierta la naturaleza de tal asociación, estudios
más actuales revelan que incluso una situación socioeconómica baja durante la
niñez se asocia a un mayor riesgo de depresión en la vida adulta. (9)
Otros estudios no han encontrado correlación entre el estatus socioeconómico y el
trastorno depresivo mayor. (11)
Residencia urbana o rural. Los datos aún son contradictorios, la depresión es más
común en las zonas rurales que en las áreas urbanas. (11)
Mientras que otros estudios datan que la depresión mayor es menos frecuente en
el ámbito rural que en el urbano. La razón de esta diferencia se desconoce, pero la
presencia de factores como la delincuencia, desempleo, drogas y los
acontecimientos vitales estresantes pueden ser los responsables. (9)
18
2.2.5 Factores de Riesgo
Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las
probabilidades de desarrollar una enfermedad o de que ocurra un evento adverso.
Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sino que se asocian con
el evento, y al tener valor predictivo, pueden usarse para la prevención. Es
improbable que un único factor pueda explicar el desarrollo de la depresión,
reducir la probabilidad de ocurrencia o que su control sea suficiente para prevenir
la depresión. (18)
Características demográficas. El sexo femenino se asocia mayoritariamente con
depresión mayor. Varias teorías han sido propuestas, considerando que las
variaciones en las exposiciones sociales y ambientales pueden desempeñar un
papel. Aún ningún estudio ha revelado una vinculación entre los cambios
hormonales y la depresión. (9)
Transmisión hereditaria. Estudios genealógicos han descubierto que los
antecedentes familiares de depresión mayor se asocian a un aumento significativo
del riesgo de desarrollar depresión, además se han asociado a una mayor
gravedad de la depresión y una edad de inicio más temprana, en comparación con
los individuos que carecen de ello. (9)
Hasta un 20-50% de los niños o adolescentes con trastornos depresivos presentan
historia familiar de depresión o de otra enfermedad mental. Los hijos de padres
con depresión presentan una probabilidad entre tres y cuatro veces mayor de
desarrollar trastornos del humor, además la psicopatología materna se considera
un predictor de depresión en el niño. Estudios realizados en gemelos indican que
los síntomas depresivos podrían explicarse en un 40-70% por la presencia de
factores genéticos. Sin embargo, el mecanismo de acción de los genes en los
diferentes niveles hasta la manifestación clínica de la depresión es todavía
desconocido. (18)
Acontecimientos adversos en las primeras etapas de la vida. Se asocian aun
mayor riesgo de depresión y gravedad, los antecedentes de traumas y los
acontecimientos vitales adversos de las primeras etapas de la infancia. Además,
19
estudios longitudinales han revelado vínculos sistemáticos entre episodios de
pérdida, especialmente de los padres por separación o muerte y aumento de
riesgo de depresión durante la vida adulta. (9)
La depresión juvenil se asocia en muchas ocasiones con la existencia de conflictos
interpersonales y de rechazo de diferentes miembros de su entorno social, lo que
incrementa los problemas de relación social, los problemas de salud en los
adolescentes, o una mala adaptación a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja,
el acoso por parte de iguales o bullying, la humillación, aquellos sin hogar, los
internos en centros de acogida, refugiados y aquellos con antecedentes de
delincuencia, especialmente los recluidos en instituciones de seguridad tienen
mayor riesgo de padecer depresión. (18)
Comorbilidad como factor de riesgo. Los estudios han revelado que el hecho de
tener antecedentes de otro trastorno mental en cualquier momento de la vida
aumenta de manera considerable el riesgo de depresión. (9)
Las personas con trastornos del estado de ánimo mayores tienen un mayor riesgo
de tener uno o más trastornos comórbidos del Eje I. Los trastornos más frecuentes
son el abuso o la dependencia del alcohol, el trastorno de pánico, el trastorno
obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de ansiedad social. Los trastornos por
consumo de sustancias comórbidas y los trastornos de ansiedad empeoran el
pronóstico de la enfermedad y aumentan notablemente el riesgo de suicidio entre
los pacientes con depresión mayor. (11)
La presencia de alguna comorbilidad física como padecimiento de alguna
discapacidad muchas veces como consecuencia de enfermedades, también se ha
relacionado con la depresión. El riesgo de depresión en ancianos con
enfermedades físicas aumenta con: comienzo reciente de una enfermedad física,
mayor gravedad de la enfermedad física, discapacidad funcional y movilidad
limitada, enfermedades múltiples (como afectaciones de los órganos de los
sentidos: hipoacusia, ceguera, etc.). (19)
En un estudio realizado por la NHANES en el período 2005-2008, reportaron una
prevalencia de la depresión del 11,3% (IC del 95%, 9,7% -13,2%) entre los
20
adultos con percepción subjetiva de pérdida de la función visual y el 4,8% (IC del
95%, 4,0% -5,7%) entre los adultos que no tienen esa percepción. La prevalencia
estimada de la depresión fue del 10,7% (IC del 95%, 8,0% -14,3%) entre los
adultos con deterioro de la agudeza visual (la agudeza visual inferior a 20/40 en
el ojo con mejor visión) en comparación con el 6,8% (IC del 95%, 5,8% -7,8%)
entre los adultos con agudeza visual normal. (20)
Una disminución en la agudeza visual resultante de una degeneración macular
relacionada con la edad (DMRE) lleva a disminución importante en la calidad de
vida de una persona, ocasionando estrés emocional, dependencia y entorpece el
funcionamiento diario. El aislamiento social secundario a las restricciones de
movilidad (como por ejemplo dejar de caminar o manejar un automóvil debido al
miedo de caerse o estrellarse) conlleva a un distanciamiento interpersonal y
alejamiento de actividades placenteras y enriquecedoras. Por lo tanto se puede
decir que la degeneración macular relacionada con la edad lleva a disminución de
la agudeza visual luego ocasiona discapacidad visual y disminución en el
funcionamiento, lo que a su vez se incrementa con las limitaciones ocasionadas
por la depresión. Se puede decir que el padecimiento de una degeneración macular
relacionada con la edad y depresión tiene dos factores sinérgicos que trabajan
conjuntamente, lo cual produce discapacidad y miseria. (21)
En un estudio realizado por Crews y Cambell se encontró que las personas con
discapacidad visual tienen dos veces más posibilidad de tener depresión en
comparación con la población general. La tasa de depresión en las personas con
degeneración macular relacionada con la edad son altas: dos estudios han
reportado alrededor del 33%. “Otro estudio evaluó el impacto de la degeneración
macular relacionada con la edad en el ámbito de la salud pública y estimó que
aquellos con agudeza visual peor de 20/200 tienen hasta 15% de probabilidad de
desarrollar depresión”. En un estudio realizado por Rovner a 51 personas con la
degeneración macular relacionada con la edad durante seis meses, encontró que la
degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) se asoció con depresión
en aproximadamente el 35% de los individuos. (21)
21
Un meta-análisis ha demostrado que la pérdida de la visión es una de las
enfermedades crónicas más comunes asociados con la depresión en la tercera
edad.
Sin embargo, para los adultos más jóvenes, la relación entre la pérdida de la visión
y la depresión no ha sido bien estudiada. Muchas de las condiciones que resultan
en la pérdida de visión se pueden prevenir o retrasar y la depresión y es una
condición tratable que puede identificarse mediante cribado. (21)
La asociación entre pérdida de visión y la depresión en adultos mayores ha sido
reportada. Las personas con pérdida de visión presentan sintomatología depresiva
hasta un 66%; esta no siempre reúne criterios de episodio depresivo mayor, o
puede remitir al poco tiempo como si se tratara de un duelo no complicado. (22)
La retinosis pigmentaria (RP) pertenece a un grupo de enfermedades
degenerativas de retina caracterizadas por una pérdida progresiva de la visión que
puede también producir ceguera. La retinosis pigmentaria parece ser un suceso
negativo en la vida de los pacientes, resultando repercusión en su estado
emocional y en su visión de sí mismos, del mundo y del futuro, pero los niveles de
depresión que presentan encontrándose mayormente leve sugieren que pueden
haberse adaptado a la enfermedad, aunque no a sus consecuencias. Se ha estimado
que la prevalencia la de depresión en afectados por retinosis pigmentaria es del
25.7 %. (23)
En un estudio en el cual caracterizaron los estados emocionales en pacientes con
retinosis pigmentaria en sus dos primeros estadios concluyen que la depresión es
el más vivenciado y el más significativo en los pacientes en estadio II, seguida de
la ansiedad, los conflictos en el área personal constituyeron los de mayor
incidencia y prevalecieron la baja autoestima y la subvaloración. (24)
En un estudio realizado para evaluar la relación entre la depresión y la calidad de
vida relacionada con la visión en pacientes con retinitis pigmentosa, encontraron
que la depresión es común en pacientes con retinitis pigmentosa y que la función
visual subjetiva y la calidad de vida relacionada con la visión se ven afectadas por
22
la gravedad de la depresión, así como por la alteración visual objetiva. La
prevalencia de depresión en el estudio fue del 25,7%. (25)
En una revisión sistemática realizada para investigar la relación entre deterioro
visual y depresión en los ancianos. La depresión se asoció con deterioro visual en
todos los estudios; sin embargo, sin la estandarización de las pruebas diagnósticas,
no pudieron realizar un metanálisis ni establecer una relación entre la
discapacidad visual y la depresión en los ancianos. (26)
En un estudio realizado para valorar la relación de depresión y mortalidad con la
discapacidad visual, encontraron que la discapacidad visual aumentó
independientemente el riesgo de depresión, aunque el efecto no parece depender
de la gravedad de la pérdida de la visión. Sin embargo, el predictor más fuerte de
la depresión durante el seguimiento fue una historia reciente de depresión (HR =
12,68, intervalo de confianza del 95% [IC] 10,64-15,10). Los hombres eran menos
propensos que las mujeres a presentar depresión durante el período de estudio
(HR = 0,65; IC del 95%: 0,55-0,77). A excepción de los muy viejos (edad> 85
años), en los que la edad está asociada con un menor riesgo de depresión (HR =
0,56, IC del 95%: 0,40-0,78), la edad no parece influir en el riesgo de depresión.
(27)
En un estudio realizado en Australia para valorar la calidad de vida en personas
con deficiencia visual severa, concluyeron que la salud emocional y la ausencia de
depresión son determinantes importantes para la calidad y el valor de la vida de
los afectados. (28)
En un estudio transversal realizado por Bolat en el 2010, con el objetivo de
investigar los niveles de depresión y ansiedad y las características de
autoconcepto de adolescentes con discapacidad visual congénita completa.
Incluyeron 40 adolescentes con discapacidad visual congénita total y 40
adolescentes con visión adecuada, encontraron que “la diferencia entre los dos
grupos no fue estadísticamente significativa tampoco en términos de puntuaciones
de depresión o en términos de puntuaciones totales; la felicidad, la apariencia
física, la popularidad, el comportamiento y las puntuaciones de subescalas de
23
ajuste de la Escala de Auto-Concepto de los Niños de Piers-Harris. Las
puntuaciones de la subescala intelectual y escolar de los adolescentes con
discapacidad visual fueron significativamente mayores que las de los controles.
Los niveles de ansiedad de los adolescentes con discapacidad visual fueron
significativamente mayores en comparación con los adolescentes con visión.
Concluyendo que los niveles de depresión y las características de autoconcepto de
los adolescentes con discapacidad visual son similares a los de los adolescentes
con visión, mientras que los niveles de ansiedad de los adolescentes con
discapacidad visual son significativamente superiores a los de los videntes”. (29)
Al ser la catarata la principal causa de ceguera reversible en todo el mundo, y
constituir una causa de discapacidad visual, el aumento de cirugía de cataratas se
da proporcional a medida que la población envejece. Una multitud de estudios han
demostrado que la cirugía de catarata es eficaz, ya que mejora el rendimiento de la
visión y la calidad de vida del sujeto. Sin embargo, según algunas investigaciones
de relación entre la cirugía de catarata y la depresión y la ansiedad han derivado
resultados contradictorios. Aunque se ha dicho que la cirugía de cataratas puede
mejorar los resultados de salud mental, ya que mejora la visión, la confianza, los
niveles de actividad y la reducción del aislamiento social, la mayoría de los
estudios han encontrado una mejora mínima. En un estudio de cohorte realizado
en Australia de los 21110 pacientes sometidos a cirugía de catarata en un ojo sólo
295 tenían contactos de salud mental para la depresión y / o ansiedad 1 año antes
(n = 158) o 1 año después (n = 137) cirugía. (30)
Según un estudio realizado para examinar prospectivamente la asociación
bidireccional de discapacidad visual y pérdida de la función visual con síntomas
depresivos en los ancianos, concluyeron que la relación entre la pérdida de la
visión y el inicio de la sintomatología depresiva difiere según la discapacidad
visual (VI) o la función visual a distancia y disminuye a través del tiempo, y una
fuerte asociación inversa entre la depresión basal y la pérdida incidental de la
función visual. (31)
Acontecimientos vitales negativos. La asociación entre acontecimiento mental
estresante y depresión sigue siendo desconocida. La hipótesis postula a una
24
interacción entre los acontecimientos vitales y la vulnerabilidad genética/familiar
a la depresión, los estilos de afrontamiento, los rasgos de la personalidad. (9)
2.2.6 Etiopatogenia
Actualmente se considera que la etiopatogenia de los trastornos depresivos es de
origen multifactorial. Se trata de una enfermedad compleja en la que se ven
implicados moduladores internos, factores genéticos, factores ambientales y
aspectos psicológicos, que eventualmente alteran la bioquímica, la
citoarquitectura y la función de áreas específicas del cerebro; el peso y la
relevancia de cada uno difieren probamente según el tipo de depresión. (10) (32)
Desde el modelo biopsicosocial, se postula que la depresión surge como una
respuesta a una interacción entre unos eventos vitales concretos con los recursos
personales y sociales de la persona. Desde este modelo se valoran los factores
implicados en la predisposición (factores emocionales, genéticos y biológicos), en
la precipitación (acontecimientos estresantes) y el mantenimiento del cuadro
depresivo. (32)
2.2.6.1 Factores biológicos
2.2.6.1.1 Genética.
Estudios epidemiológicos manifiestan que la depresión es un desorden hereditario.
Los estudios realizados de familiares, gemelos y de adopción, han demostrado el
factor hereditario como factor predisponente del trastorno depresivo. Los
familiares de primer grado presentan tres veces más probabilidades de padecer un
cuadro depresivo que la población general. (32)
Los estudios en gemelos sugieren un factor genético ya que la concordancia en
monocigotos es del 65% frente a la de los dicigotos que sólo alcanza el 14%.
Datos de un estudio de NIHM muestra alta incidencia de trastornos monopolares
entre los familiares de primer rango. (9)
25
El polimorfismo G1463A en el gen de la hTPH2 sugiere que el déficit
serotoninérgico reside en la síntesis de 5-HT, ya que el correspondiente cambio de
aminoácido resulta en la pérdida del 80% de la función enzimática. (10)
Además un polimorfismo en una región promotora del gen del transportador de
serotonina es también responsable de la enfermedad depresiva. La versión corta
de este gen, llamado alelo s (por short en inglés) ha sido asociada con una baja
eficiencia de transcripción del transportador de serotonina comparado con la
versión larga, llamado l (por long en inglés). En situaciones de considerable
estrés, las personas s/l o s/s tienen mayor predisposición a sufrir depresión que las
personas l/l1. Por lo que un determinado genotipo, sólo es capaz de predisponer a
la enfermedad pero siempre y cuando exista también el componente ambiental.
(33)
2.2.6.1.2 Neurobiología.
La hipótesis monoaminérgica: es primordial para abordar la fisiopatología de la
depresión ya que los hallazgos indican que el síndrome se origina por la menor
disponibilidad de monoaminas en el cerebro, principalmente de serotonina 5-HT y
noradrenalina. La evidencia clínica afirma que la hipótesis monoaminérgica
proviene de estudios en pacientes sometidos al protocolo de depleción del
triptófano cerebral. Son limitados los estudios sobre esta hipótesis sin embargo
todos apuntan a la misma dirección que en la depleción del triptófano, una menor
biodisponibilidad de la noradrenalina en la sinapsis, considerando que existe una
mayor expresión de la monoaminooxidasa A en el mesencéfalo lo cual estaría
incrementando la degradación enzimática de la noradrenalina. (10)
Hipótesis noradrenérgica: según Shildkraut, los cuadros depresivos serían el
resultado de un déficit central de noradrenalina. El ácido homovalínico se ha
encontrado descendido en depresiones caracteriales, especialmente las inhibidas
motoras. Además se ha interpretado algunos datos frecuentes (hipersecreción de
cortisol, disminución de la respuesta de GH a la hipoglucemia insulínica o de la
ilunidina, aumento del binding plaquetario de receptores presinápticos alpha-2-
adrenérgico, aumento de la respuesta beta-adrenérgico postsináptico) como prueba
26
de un déficit de noradrenalina central, producido por una desregulación
hipotalámica, base de algunas depresiones endógenas. (9)
Hipótesis indolamínica: Coppen propone un déficit de serotonina 5-HT. Los datos
más importantes proceden de estudios del 5-HIAA en el líquido cefalorraquídeo,
medido por o a través de pruebas con prebenecid (que bloquea la salida de 5-
HIAA fuera del líquido cefalorraquídeo). (9)
Hipótesis colinérgica: Janowsky sugiere que podría desempeñar un papel clave la
actividad colinérgica central, al descompensarse el equilibrio permanente entre
colinérgico-adrenérgico a favor de los primeros en los pacientes depresivos y a
favor de lo segundo en cuadros maníacos. (9)
Hipótesis neurotrófica: Esta hipótesis plantea que la depresión también se debe a
la atrofia neuronal producto de la menor expresión del factor de crecimiento
derivado del cerebro. Además de que el estrés crónico disregula al eje hipotálamo
hipófisis adrenal favoreciendo la exposición sostenida del tejido nervioso al
cortisol y, con ello, la inhibición de la expresión del factor de crecimiento
derivado del cerebro. Existen varios estudios en murinos y en post-morten que
apoyan esta hipótesis. (10)
Receptores y rutas de señalización alteradas.
Tiene importancia fisiopatológica el receptor 5-HT1A, un receptor que señaliza
vía la familia Gi de las proteínas G, ya que dependiendo de su densidad y
localización pre- o post-sináptica tiene un impacto diferencial en el déficit de la
transmisión serotoninérgica. (10)
Auto-receptor 5-HT1A: El polimorfismo C (-1019) G en el promotor del gen del
receptor 5-HT1A revela otro mecanismo fisiopatológico de la depresión, este
cambio de nucleótido provoca su transcripción diferencial en el SNC, pues los
portadores del alelo G tienen mayor densidad del receptor en el rafé dorsal y
mayor asociación con este trastorno. El grado de expresión del auto-receptor
depende de la composición alélica, acorde con el genotipo CC<CG<GG. El auto-
receptor 5-HT1A tiene un efecto inhibitorio en las neuronas del RD, limitando su
frecuencia de disparo a un rango de 2-4 Hz. El control sobre la tasa de disparo
27
determina que el receptor 5-HT1A controle desde el soma neuronal la liberación
de 5-HT en la corteza cerebral y el sistema límbico. En consecuencia el
polimorfismo C (-1019) G estaría provocando una menor liberación de 5-HT.
Además, los portadores del alelo G muestran una menor respuesta terapéutica a
los antidepresivos, los inhibidores de la recaptación de serotonina desensibilizan
al auto-receptor 5-HT1A por un mecanismo que implica su desacoplamiento con
la proteína G. (10)
Receptor post-sináptico 5-HT1A: Estudios revelan consistentemente una menor
densidad del receptor 5-HT1A en la CPF, el hipocampo y la amígdala. Cambio
molecular que también ocurre en la CCA tanto de pacientes que padecen de
depresión o de ansiedad, por lo que podría explicarse la comorbilidad de estas
patologías. Los receptores a la 5-HT que especialmente se expresan en la CPF son
el 5-HT1A y el 5-HT2A; el primero se localiza en el soma y las dendritas basales
de las neuronas piramidales, mientras que el segundo se ubica en la dendrita
apical. En estas neuronas el 5-HT1A estimula un eflujo de K+ a través de canales
tipo GIRK. La acción inhibitoria incluye a las neuronas de las capas II y III de la
CPF. En la depresión se da una alteración en el procesamiento de la información
intracortical e interhemisférica, así como en la retroalimentación entre la corteza y
el sistema límbico. (10)
La menor densidad del receptor 5-HT1A en la amígdala también es concordante
con la mayor actividad amigdalina de los pacientes con depleción del Trp. La
menor densidad post-sináptica del 5-HT1A no proviene de un mecanismo de
“regulación a la baja” secundario a un déficit en la liberación de 5-HT, ya que la
lesión del RD no altera su densidad en la corteza y el hipocampo. En el
hipocampo el receptor 5-HT1A estimula la proliferación por lo que su menor
densidad afectaría la neurogénesis. (10)
Receptores 5-HT2: Los subtipos de receptor 5-HT2 que se expresan mayormente
en el cerebro son el 5-HT2A y el 5-HT2C. El 5-HT2A se expresa en el sistema
límbico y la CPF, sin embargo la evidencia sobre cambio de densidad es aún
controversial, ya que se reportan tanto un aumento como una disminución, o
28
incluso sin cambio. Al receptor 5-HT2A se le relaciona más con la esquizofrenia
o con estados alterados de la conciencia como las alucinaciones. (10)
Receptores a la noradrenalina: Existe un aumento en la densidad del receptor α2-
adrenérgico en el líquido cefalorraquídeo. En el RD la densidad de este receptor
no cambia, descartando que su aumento en el líquido cefalorraquídeo sea una
respuesta compensatoria al déficit noradrenérgico. La mayor expresión del
receptor α2-adrenérgico en el líquido cefalorraquídeo estaría reduciendo la
liberación de noradrenalina en la corteza y el sistema límbico, debido a que al
ubicarse pre-sinápticamente inhibe a los canales de calcio que median la
liberación de neurotransmisores. (10)
2.2.6.1.3 Neuroanatomía.
Cambios anatómicos y metabólicos en el cerebro: De acuerdo a la sintomatología
de la depresión se sugiere la participación de distintas áreas cerebrales. Dos
importantes áreas cerebrales implicadas son: la disfunción de la corteza prefrontal
(CPF) dorsolateral estaría afectando funciones cognitivas como el razonamiento,
la planeación y la toma de decisiones. Mientras que las áreas orbitofrontal y
medial de la CPF, al participar en la regulación de la experiencia emocional,
contribuirían al componente afectivo del síndrome. (10) (11)
En cuanto a los hallazgos anatómicos funcionales más frecuentes obtenidos con
imágenes cerebrales por resonancia magnética (RM) y/o tomografía por emisión
de positrones (PET), tenemos las siguientes:
Cambios en el volumen cortical y subcortical: estudios con Resonancia
Magnética: Uno de los cambios estructurales es la reducción del hipocampo,
encontrándose una disminución promedio del 8-10%, que puede ser tanto bilateral
como sólo en uno de los hemisferios. Se ha observado una reducción significativa
únicamente en pacientes que tuvieron episodios depresivos recurrentes, o bien el
decremento se correlaciona inversamente con la duración del episodio depresivo.
Aunque estos cambios también se dan en otros trastornos mentales como en la
esquizofrenia y en el trastorno bipolar; por lo que este cambio neuroanatómico no
es exclusivo de la Depresión Mayor. (10) (11)
29
Otra área donde también se reduce la materia gris es la corteza cingulada anterior
(CCA), concretamente en la zona ventral al genu del cuerpo calloso (corteza
subgenual). La reducción es preponderante (20-40%) en pacientes con
antecedentes familiares de depresión mayor. Además existe menor volumen de
materia gris en la CPF orbital, (mismas que concuerdan con estudios post-
mortem). Es importante señalar que la corteza subgenual y la CPF orbital
procesan información de las áreas de asociación sensorial, como de la corteza
insular, generando la conducta emocional y afectiva. (10)
Cambios funcionales valorados con Tomografía por Emisión de Positrones (PET):
Se revela una menor actividad metabólica en corteza subgenual. Sin embargo,
cuando la imagen se corrige por el menor volumen, el área Cg25 revela hiper-
metabolismo en relación de los individuos control. Se cree que esta hiperactividad
contribuye a la conducta depresiva, ya que cuando a individuos sanos se les
provoca un sentimiento de profunda tristeza también aumenta la actividad de
Cg25, los fármacos antidepresivos disminuyen el hipermetabolismo de Cg25 o de
otras áreas de la CPF, la estimulación eléctrica de Cg25 revierte la sintomatología
depresiva. En la amígdala también se ve un aumento de la actividad metabólica.
(10)
2.2.6.1.4 Implicación de la Psiconeuroendocrinoinmunología.
La Psiconeuroendocrinoinmunología implica la interacción del comportamiento
con los sistemas nervioso, endocrino e inmune. Existe una interacción de manera
bidireccional ejerciendo gran influencia en la salud y susceptibilidad a
enfermedades. Las enfermedades físicas pueden desencadenar cambios
psicológicos y viceversa. Actualmente es muy aceptado que muchos de los
cambios psicológicos y de comportamiento asociados con infecciones se deben a
las citoquinas proinflamatorias producidas por la activación de células del sistema
inmune tanto por infecciones como por estrés. (33)
Dentro de los factores endócrinos implicados en la aparición de la depresión
tenemos: la alteración de la hipersecreción de cortisol, la disminución de la
hormona tiroidea nocturna, alteración de la secreción de la hormona del
30
crecimiento (hallándose disminuida), hiperplasia hipofisaria y suprarrenal, así
como alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. (32)
Eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA): Los glucocorticoides (principalmente
cortisol) son hormonas esteroides involucradas en numerosos procesos
fisiológicos, tanto en el cerebro como en el resto del organismo. “Su secreción
esta mediada por el eje hipotálamo pituitario adrenal (HPA), que es estimulado
por acción del estrés a través de la hormona liberadora de corticotropina (CRF) en
neuronas parvocelulares del núcleo paraventricular (PVN) del hipotálamo. CRF
induce que la glándula pituitaria libere corticotropina a la sangre, que a la vez
induce en la glándula adrenal la liberación de glucocorticoides”. Los niveles de
glucocorticoides están regulados por un mecanismo de retroalimentación
inhibitoria, mediada por receptores de glucocorticoides tanto en el PVN como en
la pituitaria. (33)
Es importante recalcar que la respuesta al estrés es beneficiosa desde el punto de
vista que protege al individuo del daño y que la adaptación al mismo es una
respuesta que debe aprenderse, mismo que es esencial para futuras circunstancias
hostiles. El inconveniente surge cuando el entorno de estrés se vuelve repetitivo y
sostenido, dando una inadaptación con posterior aparición de cambios patológicos
por consecuencia de los altos niveles de cortisol, alteraciones en el sistema
inmune y alteraciones psicológicas. Los trastornos mentales como estados
psicóticos, ansiedad y depresión, podrían darse por este cambio en la actividad del
eje HPA. (33)
La acción de CRF está mediada por los receptores CRFR1 y CRFR. La activación
del receptor tipo 1 en el PVN es responsable de la respuesta de huida o lucha, y en
los corticotropos de la liberación de ACTH. El receptor de tipo 2 sería el
responsable de la respuesta adaptativa y recuperación en un entorno de estrés.
CRF también puede activar al locus coeruleus, activando de esta manera al
sistema simpático central que forma parte del sistema de respuesta al estrés agudo.
Respuesta que es sensible al feedback negativo: el aumento agudo de cortisol
activa un tipo de receptores de cortisol (los mineralocorticoides, MR) en la
pituitaria e hipotálamo, disminuyendo la liberación de ACTH y consecuentemente
31
de cortisol. En sujetos que padecen depresión los receptores de cortisol (los
glucocorticoides GR) en el cerebro están alterados a igual que en situaciones de
estrés crónico. Existen estudios que avalan la vinculación entre los
glucocorticoides GR y depresión, se plantea que la función de GR está
disminuida en pacientes con depresión mayor. Se cree que los GR y MR podrían
estar mediando tanto los cambios de comportamiento y emocionales cómo así
también las anormalidades en el feedback negativo en desórdenes depresivos.
Investigaciones recientes apuntan que la actividad del receptor, es decir su
habilidad de unirse al ligando y translocar al núcleo, más que el número de
receptores, sería el factor participante en trastornos afectivos. (33)
Una hiperactividad del eje HPA o mal funcionamiento de la sensibilidad del
feedback, son las alteraciones neurobiológicas más importantes en la depresión
mayor. Además los sujetos depresivos tienen concentraciones altas de las
hormonas del eje HPA y exhiben respuesta exagerada de cortisol frente a la
hormona adrenocorticotrópica (ACTH). (33)
Citoquinas en el sistema nervioso central: Se conoce que en una infección
periférica o una inflamación llevan a la activación de macrófagos y de las células
endoteliales con un aumento resultante de las citoquinas circulantes en el
organismo. Es importante conocer que las citoquinas tienen gran influencia en
procesos del cerebro como actividad endocrina, sueño, comportamiento y
neurodegeneración. Estudios in vitro han señalado que las células de la glía,
astrocitos y microglía, expresan receptores para IL1, IL6 y TNFα; estos receptores
también se encuentran en neuronas del hipocampo, hipotálamo y organum
vasculosum de la lamina terminalis (OVLT). IL1 y IL6 causan la liberación del
factor de liberación de CRF en el hipotálamo y en la pituitaria, la liberación de la
hormona adrenocorticotrófica; lo cual da evidencia de que en el cerebro hay
receptores para las dos citoquinas. Las citoquinas son moléculas grandes e
hidrofílicas que no pueden atravesar la barrera hematoencefálica. La interleuquina
1 (IL1) circulante puede actuar en neuronas del organum vasculosum de la lamina
terminalis (OVLT) que contienen COX-2 (ciclooxigenasa 2) induciendo la
secreción local de prostaglandinas, en el cerebro. (33)
32
En estados de estrés crónico se produce hipersecreción de glucocorticoides lo que
induce la activación de macrófagos tanto a nivel periférico como central, esto
lleva a un aumento en los mediadores pro inflamatorios, primordialmente de IL1b.
El estrés activa tanto al eje HPA como al sistema nervioso simpático, por lo cual
afecta también al sistema inmune. La respuesta del sistema inmune al estrés está
dada por un conjunto de señales que involucra catecolaminas, glucocorticoides,
endorfinas y otros neuropéptidos. Los cambios que suceden en el cerebro y en el
sistema endocrino inevitablemente producen cambios en las funciones inmunes, al
igual que el sistema inmune es capaz de modular funciones de neurotransmisión
central y endocrinas. Estas citoquinas proinflamatorias perturban las funciones
monoaminérgicas centrales y activan el eje HPA, IL1, IL6 y TNF alfa; además
incrementan los cambios inflamatorios en el cerebro estimulando COX-2 para que
produzca prostaglandina E2 que es capaz de modular la liberación de monoaminas
en el cerebro. El estrés involucra estímulos que perturban el estado físico del
organismo dando una respuesta general y somática conocida como síndrome de
adaptación general. Tanto el sistema inmune y el endocrino están alterados en un
trastorno depresivo; sin embargo, no se conoce aún el mecanismo que regula, o
desregula, estos sistemas. (33)
2.2.6.1.5 Implicación de la Neurogénesis.
La implicación de la neurogénesis en trastornos del ánimo como la depresión, se
basa principalmente en estudios sobre el efecto del estrés y los tratamientos
antidepresivos. Por ejemplo en un tratamiento con antidepresivos de 2 a 3
semanas se ha encontrado que aumenta la proliferación y la neurogénesis en
hipocampo. Según algunos estudios se ha hipotetizado que la depresión puede
aparecer como consecuencia de una falla en la plasticidad sináptica en el SNC,
misma que puede ser revertida por factores neurotróficos provocados por el
tratamiento con antidepresivos, induciendo finalmente un aumento de la
neurogénesis. El estrés crónico produce atrofia en el hipocampo, mismo que
puede ser revertido por la acción de los antidepresivos. Según la evidencia de
algunos estudios indican que existe una reducción del volumen hipocampal que se
correlaciona con la duración de la enfermedad depresiva, lo cual llevaría a pensar
33
que esta disminución podría ser causada por la depresión. Sin embargo, aún no se
ha llegado a un consenso en cuanto a la relación entre el volumen hipocampal y
este tipo de enfermedades. La inhibición de la neurogénesis no sería la principal
causa de la enfermedad depresiva, pero sí estaría altamente implicada en el
proceso de reversión por antidepresivos. (33)
2.2.6.2 Factores psicológicos
Múltiples orientaciones psicológicas han identificado modelos y factores que
revelan la aparición y mantenimiento de un cuadro depresivo. El entorno
psicosocial y los eventos que tuvieron lugar durante la infancia del paciente
resultan fundamentales en la evaluación de un paciente depresivo. (32)
Teorías cognitivas: relacionada con distorsiones cognitivas en personas propensas
a la depresión (por mediación de esquemas depresógenos, moldes cognitivos que
originarían percepciones alteradas de datos por experiencias tempranas del
sujeto). (8)
Desde el modelo cognitivo de Beck, la depresión se caracteriza por un
procesamiento negativamente distorsionado de la realidad, en lo cual está presente
una visión negativa del yo, del mundo y del futuro, denominada tríada cognitiva.
(32)
Teorías conductuales: por mecanismos de indefensión aprendida; presencia de
varios acontecimientos externos adversos. Algunos factores causales internos
conllevarían la pérdida de autoestima. (8)
Teorías psicodinámicas: ante la vivencia de una pérdida, real o imaginaria, el yo
claudica ante la misma (clásico aforismo de que “la sombra del objeto cae sobre el
yo”). Al existir afectos ambivalentes de amor-odio, la ira se dirigiría hacia el
propio individuo, en relación a este objeto introyectado. (8)
Factores de personalidad: ningún rasgo o tipo de personalidad por si solo
predispone a una persona a la depresión; todos los seres humanos, cualquiera que
sea su patrón de personalidad, pueden deprimirse bajo circunstancias apropiadas.
Las personas con ciertos trastornos de la personalidad obsesiva compulsiva,
34
histriónico y borderline pueden estar en mayor riesgo de depresión, de recaídas,
que las personas con trastorno de personalidad antisocial o paranoide. Estos
últimos pueden utilizar la proyección y otros mecanismos de defensa exterior para
protegerse de su rabia interior. (8) (11) (32)
2.2.6.3 Factores ambientales
Una observación clínica de larga data es que los eventos estresantes de la vida con
más frecuencia preceden a los episodios depresivos, una teoría propuesta para
explicar esta asociación es que el estrés que acompaña al primer episodio resulta
en cambios duraderos en la biología del cerebro. Estos cambios duraderos pueden
alterar los estados funcionales de varios neurotransmisores y sistemas de
señalización intraneuronal, cambios que pueden incluso incluir la pérdida de
neuronas y una reducción excesiva en los contactos sinápticos. Como resultado,
una persona tiene un alto riesgo de sufrir episodios posteriores, incluso sin un
factor de estrés externo. (11)
Los datos más convincentes indican que el evento de la vida más frecuentemente
asociado con el desarrollo de la depresión es la pérdida de un padre antes de los
11 años. El estrés ambiental más a menudo asociado con el inicio de un episodio
de depresión es la pérdida de un cónyuge. Otro factor de riesgo es el desempleo;
las personas sin trabajo son tres veces más propensas a reportar síntomas de un
episodio de depresión mayor que aquellas que están empleadas. (11)
Los principales factores estresantes y psicosociales que aumentan el riesgo y
pueden precipitar la depresión son:
Abuso (físico, psíquico, sexual, abandono) en la infancia. En prepúberes el
ambiente es más importante que la genética.
Dolor crónico o enfermedad médica.
Estresantes psicosociales (viudedad, divorcio, soledad, duelo,
acontecimientos vitales negativos, escasez de recursos socioeconómicos,
situación laboral).
35
Los fármacos o sustancias de abuso también incrementan el riesgo de
depresión: reserpina, betabloqueantes, corticosteroides, cocaína,
anfetaminas, sedantes y alcohol. (32)
2.2.7 Clasificación Diagnóstica
Para el diagnóstico se dispone de criterios consensuados que se acopian en la
décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 (World
Health Organization, 1992) y en la quinta edición de la Clasificación de la
American Psychiatric Association 2014 DSM-V (Diagnostic and Statistical
Manual of mental disorders), los síntomas deben estar presentes durante, al
menos, 2 semanas y la gravedad de los episodios se fundamenta en el número,
tipo e intensidad de los síntomas y en el grado de deterioro funcional. (5)
“Según el DSM V (Clasificación de Trastorno Depresivo), y su respectiva
codificación.
a. Trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo. 296.99.
CIE 10 (F34.8).
b. Trastorno de depresión mayor
Episodio único
Leve 296.21 CIE 10 (F32.0).
Moderado 296.22 CIE 10 (F32.1).
Grave 296.23 CIE 10 (F32.2).
Con características psicóticas 296.24 CIE 10 (F32.3).
En remisión parcial 296.25 CIE 10 (F32.4).
En remisión total 296.26 CIE 10 (F32.5)
No especificado 296.20 CIE 10 (F32.9)
Episodio recurrente
Leve 296.31 CIE 10 (F33.0).
36
Moderado 296.32 CIE 10 (F33.1).
Grave 296.33 CIE 10 (F33.2).
Con características psicóticas 296.34 CIE 10 (F33.3).
En remisión parcial 296.35 CIE 10 (F33.41).
En remisión total 296.36 CIE 10 (F33.42).
No especificado 296.30 CIE 10 (F33.9).
c. Trastorno depresivo persistente (distimia) 300.4 CIE 10 (F34.1).
d. Trastorno disfórico premenstrual 625.4 CIE 10 (N94.3).
e. Trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos
f. Trastorno depresivo debido a otra afección médica 293.83 (___.__).
Con características depresivas (F06.31).
Con episodio de tipo de depresión mayor (F06.32).
Con características mixtas (F06.34).
g. Otro trastorno depresivo especificado 311 CIE 10 (F32.8).
h. Trastorno depresivo no especificado 311 CIE 10 (F32.9)”. (34)
2.2.8 Clínica y Diagnóstico
La depresión se manifiesta en un espectro de síntomas y de severidad y sus
manifestaciones clínicas son heterogéneas. Puede abarcar diferentes formas
clínicas o subtipos depresivos concretos. Esta heterogeneidad clínica y también
etiopatogénica supone una controversia al propio diagnóstico, ya que diferentes
autores plantean la existencia de diferentes enfermedades contenidas bajo el
mismo diagnóstico. Es primordial realizar una exhaustiva exploración general del
estado mental de la persona, valorando las funciones cognoscitivas, el humor, la
afectividad y los sentimientos, el pensamiento, la sensoropercepción, la conducta
y los síntomas somáticos. (32)
El poder contar con la información y cooperación de terceros resulta útil para el
enfoque diagnóstico y terapéutico (mecanismos de defensa del paciente, aspectos
culturales, conciencia del trastorno). La exploración no debe convertirse en un
37
interrogatorio sino que en el propio discurso y contacto del paciente se encontrará
sintomatología que nos orientará a un diagnóstico. Después se podrán realizar las
preguntas cerradas (dirigidas) necesarias para afinar ciertos aspectos
psicopatológicos que no hayan quedado suficientemente claros. (8)
Las características clínicas de la depresión abarcan cuatro grandes categorías:
a. Estado de ánimo (afecto): triste, melancólico, infeliz, hundido, vacío,
preocupado, irritable.
b. Cognición: pérdida de interés, dificultades en la concentración, baja
autoestima, pensamientos negativos, indecisión, ideas suicidas, ideas de
muerte, ideas de negación, ideas de ruina, ideas de culpa, alucinaciones,
delirio, alteraciones anmésicas y del rendimiento en general
c. Conducta: retraso o agitación psicomotriz, llantos, abstinencia social,
dependencia, suicidio.
d. Somático (físico): trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), fatiga,
aumento o disminución del apetito, pérdida o aumento de peso, dolor,
molestias gastrointestinales, disminución de la líbido, Inhibición motora
que puede llegar al estupor. (2) (3)
Criterios clínicos según el DSM V de:
2.2.8.1 Trastorno Depresivo Mayor
A. “Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2)
pérdida de interés o de placer.
Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección
médica.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza)
38
o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En
niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la
información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o
aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso
para el aumento de peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de
otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar
enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar
decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la
observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para
llevarlo a cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de
otra afección médica.
Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor.
39
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco”. (34)
Especificar si:
Con ansiedad: “La ansiedad se define como la presencia de dos o más de los
síntomas siguientes durante la mayoría de los días de un episodio de depresión
mayor o trastorno depresivo persistente (distimia):
1. Se siente nervioso o tenso.
2. Se siente inhabitualmente inquieto.
3. Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.
4. Miedo a que pueda suceder algo terrible.
5. El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.
Especificar la gravedad actual: Leve: Dos síntomas. Moderado: Tres síntomas.
Moderado-grave: Cuatro o cinco síntomas. Grave: Cuatro o cinco síntomas y con
agitación motora. (34)
Según el CIE 10, criterios de acuerdo a la gravedad del trastorno depresivo.
2.2.8.2 Episodio depresivo leve
A. “Deben cumplirse los criterios generales de episodio depresivo.
B. Presencia de, por lo menos dos de los tres síntomas siguientes:
1. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el
individuo, presente la mayor parte del día y casi cada día, apenas
influido por las circunstancias externas y persistentes durante al
menos dos semanas.
40
2. Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que
normalmente eran placenteras.
3. Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad
C. Además, debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista para
que la suma total sea al menos de cuatro:
1. Pérdida de la confianza o disminución de la autoestima.
2. Sentimientos no razonables de autoreproche o de culpa excesiva e
inapropiada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta
suicida.
4. Quejas o pruebas de disminución en la capacidad de pensar o concentrarse,
tales como indecisión o vacilación.
5. Cambio en la actividad psicomotriz, con agitación o enlentecimiento (tanto
subjetiva como objetiva).
6. Cualquier tipo de alteración del sueño.
7. Cambio en el apetito (aumento o disminución) con el correspondiente
cambio de peso”. (5)
2.2.8.3 Episodio depresivo moderado
A. “Deben cumplirse los criterios generales de episodio depresivo.
B. Presencia de, por lo menos dos de los tres síntomas descritos en el criterio
B del episodio depresivo leve (descrito anteriormente).
C. Presencia de síntomas adicionales del criterio C del episodio depresivo
leve (descrito anteriormente), para sumar al menos seis síntomas”. (5)
2.2.8.4 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
“Episodio depresivo en el que varios de los síntomas descritos anteriormente son
marcados y afectan al paciente; son típicas la pérdida de autoestima y las ideas de
autodesprecio o culpa. También son comunes las ideas o actos suicidas y suelen
estar presentes unos cuantos síntomas somáticos”.
A. “Deben cumplirse los criterios generales de episodio depresivo.
41
B. Presencia de los tres síntomas descritos en el criterio B del episodio
depresivo leve (descrito anteriormente).
C. Presencia de síntomas adicionales del criterio C del episodio depresivo
leve (descrito anteriormente), hasta un total de al menos ocho.
D. Ausencia de alucinaciones, ideas delirantes o estupor depresivo”. (5)
2.2.8.5 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
“Un episodio de depresión tal como se describe en el episodio grave, pero con la
presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o
estupor suficientemente graves que imposibilitan las actividades sociales
ordinarias. La vida del paciente puede estar en peligro por riesgo de suicidio,
deshidratación o inanición. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden o no
ser congruentes con el estado de ánimo”.
A. “Deben cumplirse los criterios generales de episodio depresivo.
B. Deben cumplirse los criterios de episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos, a excepción del criterio D.
C. No se cumplen los criterios de esquizofrenia ni de trastorno
esquizoafectivo.
D. Presencia de cualquiera de los siguientes:
1. Ideas delirantes o alucinaciones, diferentes a las descritas como
típicas de la esquizofrenia. Los ejemplos más comunes son las de
contenido depresivo, de culpa, hipocondríaco, nihilístico,
autoreferencial o persecutorio.
2. Estupor depresivo. (5)
“Puede especificarse un quinto carácter para especificar si los síntomas psicóticos
son o no congruentes con el estado de ánimo:
Con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo (por ejemplo, ideas
delirantes de culpa, inutilidad, de enfermedad corporal o de desastre inminente, o
alucinaciones auditivas de burla o condenatorias).
42
Con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo (por ejemplo,
ideas delirantes de persecución o autorreferenciales o alucinaciones sin un
contenido afectivo)”. (5)
Para el diagnóstico de depresión en niños, deberán emplearse técnicas verbales y
no verbales, ya que existen limitaciones cognitivas, dificultades para reconocer
varios síntomas o para verbalizar sus ideas y pensamientos, por lo que resulta
necesaria la información aportada por los padres y el entorno escolar. Las
manifestaciones sintomáticas están marcadas por la edad del niño, y pueden
agruparse según su desarrollo evolutivo: (35)
Menores de 7 años: la ansiedad constituye el síntoma más usual, además
presentan irritabilidad, rabietas, llanto inmotivado, quejas somáticas, pérdida de
interés por los juegos habituales, cansancio o aumento de la actividad motora,
abulia, retraso ponderal o psicomotor y dificultad en el desarrollo emocional. (35)
De 7 años a la edad puberal: se agrupa a los síntomas en 3 esferas: a) esfera
afectiva y conductual: irritabilidad, agresividad, agitación o inhibición
psicomotriz, astenia, apatía, tristeza, aburrimiento, culpabilidad y en ocasiones
ideas recurrentes de muerte; b) esfera cognitiva y actividad escolar: baja
autoestima, disminución del rendimiento escolar y concentración, fobia escolar,
trastornos de conducta en el colegio y en la relación con sus pares y c) esfera
somática: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfínteres, trastorno
del sueño (insomnio o hipersomnia), disminución o aumento del apetito. (35) (16)
En adolescentes (de los 10 a 19 años): dentro de los síntomas más relevantes:
conductas negativas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad,
inquietud, agresividad, aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado,
retraimiento social, tristeza, anhedonia, autorreproches, autoimagen deteriorada,
disminución de la autoestima, pensamientos relativos al suicidio. (35) (16)
En la población anciana: se dan manifestaciones clínicas atípicas (sobre todo de
tipo somáticas) que enmascaran el diagnóstico, es fundamental valorar si existe
deterioro cognitivo, puede correlacionarse con la pérdida del cónyuge,
43
enfermedad médica concurrente, aislamiento social, jubilación, independencia.
(35)
2.2.9 Métodos de evaluación
Existen varias escalas auto y heteroaplicadas que valoran los síntomas presentes
con el objetivo de orientar el diagnóstico. Se debe considerar una serie de
caracteres en la elección de una adecuada escala, incluyendo su exactitud
diagnóstica en la población que se examina y la viabilidad de su administración.
Los factores que afectan la viabilidad incluyen el número de preguntas,
puntuación y facilidad de interpretación y el nivel de lectura requerido. (36)
El instrumento de evaluación que se elegirá, dependerá fundamentalmente del
objetivo de ella. (37)
Entre las más empleadas tenemos:
2.2.9.1 Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory- BDI)
Es el test más empleado en la detección de síntomas depresivos y la
cuantificación de su gravedad en adultos y adolescentes, El Beck Depression
Inventory II (BDI-II) (adaptada al castellano por Sanz et al.) es la versión más
reciente, consta de 21 ítems, en cuanto a su fiabilidad tiene un coeficiente alfa de
0,89. Presenta un buen coeficiente de correlación convergente con otras medidas
de autoinforme y de heteroevaluación de la depresión cuya mediana es (0,68).
(35) (18)
2.2.9.2 Escala de Depresión de Hamilton (Hamilton Rating Scale for
Depression- HRSD o HAM)
Es una escala heteroaplicada con hasta 24 ítems que evalúa la intensidad o
gravedad de la depresión, frecuentemente empleada para monitorizar la evolución
de los síntomas depresivos en la práctica y en investigación. Evalúa preguntas
sobre sentimientos de culpa, pensamientos de suicidio, hábitos de sueño y otros
síntomas de depresión. La fiabilidad se encuentra entre 0,65 y 0,90. En cuanto a la
44
validez, la correlación entre la HRSD y los instrumentos administrados por un
clínico y un evaluador varían entre 0,8 y 0,9. (11) (35) (18)
2.2.9.3 Escala de depresión de Zung
Escala autoaplicada formada por 20 ítems, puntuando con una escala tipo Likert
de 4 puntos, los índices de fiabilidad son buenos (índices de 0,70-0,80 en la
fiabilidad dos mitades, índice a de Cronbach entre 0,79 y 0,92). En cuanto a los
índices de correlación con otras escalas (HRSD, BDI) y con el juicio clínico
global oscilan entre 0,50 y 0,80, con una sensibilidad (85%) y especificidad (75%)
en la detección de casos en población clínica o general. (35) (18)
2.2.9.4 Escala de Depresión de Montgomery (Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale - MADRS)
Es una escala heteroaplicada o autoaplicada con 10 ítems que evalúan la gravedad
de los síntomas depresivos en la última semana o los tres últimos días. Fue
planteada para valorar los efectos del tratamiento, definiendo la respuesta al
tratamiento igual que la HRDS. La fiabilidad interevaluadores de esta escala es de
0,97 entre psiquiatras y médicos de familia. (35) (18)
Existen cuestionarios cortos que van entre 2 a 10 preguntas funcionan muy bien
para detección de trastorno depresivo, entre estos tenemos el PHQ-9, el PHQ-2, el
Inventario de Depresión de Beck para Atención Primaria y el WHO-5. (36)
2.2.9.5 Cuestionario sobre la Salud del Paciente (Brief Patient Health
Questionnaire PHQ-9)
Es la versión autoaplicada del módulo de depresión del PRIME-MD (Primary
Care Evaluation of Mental Disorders Procedure). La versión en español consta de
9 ítems que evalúan la presencia de síntomas depresivos (correspondientes a los
criterios DSM-IV) presentes en las últimas 2 semanas. Cada ítem tiene un índice
de severidad correspondiente a: 0 = “nunca”, 1 = “algunos días”, 2 = “más de la
mitad de los días” y 3 = “casi todos los días”, con un rango de puntuación entre 0
a 27. La validez y fiabilidad de la PHQ-9, tiene sensibilidad de un 92% y
especificidad de 89% en la detección de pacientes depresivos, un coeficiente Alfa
45
de Cronbach de 0,835, lo que indica un instrumento fiable que efectúa mediciones
estables y consistentes. (38)
Esta escala tiene un valor predictivo positivo de 45 por ciento, una calificación
inferior a 10 en el PHQ-9 produce un valor predictivo negativo del 99 por ciento.
(36)
En un estudio encontraron que el PHQ-9 demostró una fuerte correlación con una
medida bien establecida de depresión, usando un corte de ≥13, buena sensibilidad
(0,83) y especificidad (0,72). Esta primera validación integral del PHQ-9 en una
gran muestra psiquiátrica apoyó su uso para valorar la severidad de depresión
como la respuesta a un tratamiento. También se desempeñó bien como un
cribador para detectar un episodio depresivo actual utilizando un límite superior
de lo previamente recomendado para las muestras de atención primaria. (39)
El diagnóstico de depresión mayor se sugiere cuando 5 de los 9 síntomas han
estado presentes “más de la mitad de los días” en las últimas dos semanas y uno
de los síntomas está relacionado con el estado de ánimo o anhedonia. El ítem de
ideación suicida se considera positivo para el diagnóstico independientemente de
su duración Además añade una pregunta adicional para profundizar en el grado de
interferencia de los síntomas en la vida diaria. (35)
Son los dos ítems referidos al estado de ánimo y anhedonia del PHQ-9 (durante el
pasado mes: ¿se ha sentido desanimado/a, deprimido/a o sin esperanza? y ¿ha
tenido poco interés o ha disfrutado poco haciendo cosas). La respuesta es
dicotómica (sí/no) y tiene un punto de corte de 1. Recomendada para la
identificación de la depresión en pacientes con factores de riesgo. (35)
Según los puntajes obtenidos en la escala, se obtiene la siguiente clasificación:
Síndrome depresivo mayor (SDM): presencia de 5 o más de los 9 síntomas
depresivos con un índice de severidad de “más de la mitad de los días (≥2), y que
uno de los síntomas sea ánimo depresivo o anhedonia. Se considera depresión
leve con puntuación de 10-14, depresión moderada entre 15-19 y depresión
severa ≥20 puntos. (38)
46
Con menos de 10 puntos se considera ausencia o síntomas depresivos mínimos,
produce un valor predictivo negativo del 99 por ciento.
Se puede subclasificar en:
Otro síndrome depresivo (OSD): presencia de dos, tres o cuatro síntomas
depresivos por “más de la mitad de los días” (≥ 2), y que uno de los síntomas sea
ánimo depresivo o anhedonia.
Síntomas depresivos positivos (SD+): presencia de al menos uno o dos de los
síntomas depresivos, pero no alcanza a completar los criterios anteriores. (38)
Síntomas depresivos negativos (SD-): no presenta ningún criterio diagnóstico
“más de la mitad de los días” (valores < 2). (38)
Resultados de estudios de validación de este cuestionario apoyan la validez de la
escala de depresión de PHQ, que parece ser una herramienta útil para reconocer
no sólo la depresión mayor sino también el trastorno depresivo sub-umbral en la
población general. (40)
Kendel et. al. Valoraron dos escalas de cribado para el screening de depresión
concluyeron que la forma abreviada del PHQ-9 parece ser un instrumento
económico y válido para la Screening de la depresión, que indica la misma
construcción latente que es capturada por seis ítems de la HADS-D. (41)
Ganguly et. al. estudiaron una población adolescentes hindúes, el PHQ-9 resultó
ser una herramienta de detección psicométricamente sólida para uso de pediatras
en un entorno de atención primaria en la India. Debido a que es un cuestionario
corto, sencillo y fácil de administrar, el PHQ-9 tiene un tremendo potencial para
ayudar a abordar el creciente problema de la depresión entre los adolescentes de
los países en desarrollo. Con una puntuación mayor de 10 tiene una sensibilidad
para la depresión mayor del 88%, una especificidad del 88% y una razón de
verosimilitud positiva de 7. Antes de hacer un diagnóstico clínico de un trastorno
depresivo, se espera que el clínico descarte las causas físicas de la depresión, el
duelo normal y la historia de un episodio maníaco. (42)
47
Los resultados de un estudio sugieren que cuando se aplica en la población
general de edad avanzada el PHQ-9 debe interpretarse en términos de un
algoritmo diagnóstico para las decisiones clasificatorias en el diagnóstico
probable basado en DSM-IV de la depresión más que como una escala
dimensional. (43)
El PHQ-9 también se ha utilizado para evaluar la depresión entre las personas con
discapacidad visual según reporte de otros estudios. Dados los antecedentes
mencionados, es importante destacar que es un instrumento que no sólo permite
realizar la pesquisa de pacientes con trastorno depresivo sino también definir la
severidad de dicho cuadro y el seguimiento del tratamiento. (38)
En un estudio de validación del PHQ-9 en personas con discapacidad visual del
Sur de India, encontraron que el desempeño del PHQ-9 modificado es igual al del
original, aunque en un contexto cultural diferente (población india con
discapacidad visual). Reveló que el instrumento tiene propiedades psicométricas
aceptables: unidimensionalidad, buena fiabilidad, orientación satisfactoria y una
buena función en la escala de grados, constituye un breve instrumento para
evaluar la depresión que se puede administrar con relativa facilidad en un formato
de entrevista por personal capacitado a pacientes con discapacidades visuales
durante las consultas de rehabilitación de baja visión. (44)
Durante un tratamiento una disminución ≥ 50 por ciento se considera típicamente
como una respuesta clínica significativa. (45)
También se ha reportado su eficacia en niños y adolescentes entre 13-18 años.
(18)
2.2.10 Diagnóstico Diferencial
Los síntomas del trastorno depresivo no son patognomónicos, por lo que el
diagnóstico diferencial debe orientarse a verificar si la etiología es idiopática o
secundaria a otra patología médica, dentro de las principales enfermedades
médicas tenemos: alteraciones del SNC: Enfermedad de Parkinson, esclerosis
múltiple, enfermedad de Wilson, enfermedad de Alzheimer estadio precoz,
48
accidente vascular cerebral, tumores, síndrome post-contusión y hematoma
subdural, hidrocefalia normotensiva, enfermedad de Huntington, demencia
relacionada con sida, neurosífilis. Disfunción endócrina, hipotiroidismo,
enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison, diabetes. Enfermedades del
colágeno como el Lupus eritematoso sistémico. Miocardiopatías, anemias de
distinta etiología, síndrome carcinoide, fibromialgia, carcinoma cabeza de
páncreas, mononucleosis infecciosa. Los cuadros depresivos asociados a
enfermedad médica regularmente aparecen durante el primer mes desde la
aparición de la enfermedad. (32)
Los cambios interictales asociados con la epilepsia del lóbulo temporal pueden
imitar un trastorno depresivo, especialmente si el foco epiléptico está en el lado
derecho. La depresión es una característica común de las enfermedades
cerebrovasculares, particularmente en los 2 años después del episodio. La
depresión es más común en lesiones cerebrales anteriores que en lesiones
cerebrales posteriores, los tumores de las regiones diencefálicas y temporales
están particularmente asociados a síntomas del trastorno depresivo. (11)
Con otras patologías de origen psíquico: Trastorno bipolar: es importante explorar
por cuadros maniacos o hipomaniacos entre episodios depresivos. Distimia:
intensidad menor y duración de más de dos años. Pseudodemencia/Demencia en
personas mayores: implica un trastorno cognitivo progresivo, en cuadros
demenciales el paciente suele negar, minimizar o tratar de ocultar los déficits,
frente al predominio de quejas cognitivas del depresivo. Puede existir una
variación diurna en los problemas cognitivos, que no se observa en las demencias
primarias. Los pacientes deprimidos con dificultades cognitivas a menudo no
tratan de responder preguntas, mientras que los pacientes con demencia pueden
confabular, durante una entrevista, a veces los pacientes deprimidos pueden ser
entrenados y estimulados a recordar, una habilidad que los pacientes con
demencia carecen. Trastorno adaptativo: la clínica depresiva es de menor
intensidad, no tiene entidad de trastorno depresivo mayor y está asociada a la
existencia de factores estresantes. Trastornos obsesivos: la diferencia se encuentra
en la aparición de las ideas obsesivas en edades más tardías, el carácter episódico
49
de las mismas y su desaparición cuando mejora el cuadro afectivo. Trastornos de
personalidad: presencia de rasgos de carácter. Trastorno esquizoafectivo y
esquizofrenia: la ideación delirante y las alucinaciones pueden aparecer en
ausencia de un cuadro afectivo. Trastorno de ansiedad: tal vez es más difícil ya
que existe trastorno depresivo con marcada ansiedad, un resultado anormal en la
prueba de supresión de dexametasona, la presencia de latencia REM reducida en
un electroencefalograma de sueño (EEG) y un resultado negativo en la prueba de
infusión de lactato apoyan un diagnóstico de trastorno depresivo mayor en casos
particularmente ambiguos. (8) (11) (32)
Reacciones vivenciales normales como por ejemplo, el duelo: la afectación
afectiva es congruente con la circunstancia que la causa. (32)
Con el consumo de drogas (alcohol, alucinógenos, estimulantes, inhalantes,
opiáceos). Dentro de los fármacos que más frecuentemente pueden provocar o
desencadenar síntomas depresivos son la amantadina, antihipertensivos,
antipsicóticos, antirretrovirales, citostáticos, corticoides, estrógenos, interferón,
opiáceos, propanolol, reserpina. Intoxicaciones por plomo, quinina, mercurio,
monóxido de carbono, bismuto. (32) (35)
Es primordial efectuar una historia clínica completa, exploración física y
exámenes de laboratorio que incluyan biometría hemática, perfil bioquímico,
perfil endocrinológico (prueba de supresión de Dexametasona, TRH, T4 y TSH) o
de neuroimagen (resonancia magnética cerebral) podrían estar indicados si se
sospecha una implicación hormonal o cerebral, respectivamente. (32) (35)
2.2.11 Comorbilidad
Las personas que padecen de trastorno depresivo tienen mayor riesgo de presentar
trastornos mentales asociados, los más frecuentes el abuso de sustancias, el
trastorno de angustia, el trastorno obsesivo compulsivo y la ansiedad social. El
abuso de sustancias es más frecuente en hombres, mientras que la ansiedad es más
frecuente en mujeres. Estas comorbilidades empeoran el pronóstico y aumentan
notablemente el riesgo de suicidio. (11) (32)
50
2.2.12 Complicaciones
Se ha descrito que la depresión puede empeorar la salud general de las personas,
además que aumenta el deterioro cognitivo en la población geriátrica. Empeora o
retrasa la recuperación de enfermedades comórbidas, se asocia con mayor
mortalidad global, mortalidad es mayor en hombres que en mujeres y más
frecuente en la vejez. Existe un deterioro del funcionamiento psicosocial mismo
que tiene una relación directa con la gravedad de los síntomas. Se da una
disminución del rendimiento físico, socio-laboral y familiar, lo que conlleva a una
baja calidad de vida, real percibida. Los cuadros graves pueden resultar altamente
incapacitantes, e incluso comprometer severamente el autocuidado. Una vez
empezada la enfermedad depresiva, el 20% del tiempo de la vida del paciente está
ocupado por episodios depresivos. (32)
La depresión puede considerarse un factor de riesgo para el abuso de sustancias, o
bien constituir la causa del mismo, es alta la comorbilidad de esta patología dual,
puede existir aumento del abuso de alcohol, además la depresión mayor predice
un pronóstico y un resultado del tratamiento pobres entre los pacientes
dependientes a sustancias. La principal complicación, por su gravedad, sería el
suicidio que bien llega a ser consumado o queda como tentativas suicidas. Desde
el punto de vista estadístico, puede decirse que la tasa de intento de suicidio
aumenta exponencialmente a partir de los 65 años, y que es de dos a tres veces
más frecuente en varones. Las tentativas suicidas son más frecuentes en la
población joven y en mujeres (3:1). El suicidio es un importante problema de
salud pública, en gran medida prevenible. Se ha descrito, a través de autopsias
psicológicas, que hasta el 90% de las víctimas de suicidio tenían un trastorno
psiquiátrico y que, en un 60% de los suicidios consumados, existía un trastorno
del humor. En un persona con trastorno depresivo resulta primordial evaluar el
riesgo de suicidio tomando en cuenta los siguientes factores: presencia de intentos
de suicidio previos, trastornos mentales comórbidos, abuso de sustancias,
presencia de desesperanza, ansiedad, agitación e ideación suicida, enfermedad
física, cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio, factores
sociales y antecedentes de suicidio en el entorno. (32)
51
2.2.13 Tratamiento
El objetivo del tratamiento en el trastorno depresivo es buscar la remisión
completa de los síntomas, el mantenimiento de esta remisión completa, disminuir
el riesgo de recaídas y recurrencias, minimizar el riesgo de suicidio y restablecer
el funcionamiento socio-laboral. (32) (46)
2.2.13.1 Tratamiento farmacológico
Los fármacos antidepresivos son la primera elección terapéutica, el uso de
farmacoterapia específica aproximadamente duplica las probabilidades de que un
paciente deprimido se recupere en 1 mes. Todos los antidepresivos actualmente
disponibles pueden tomar hasta 3 a 4 semanas para ejercer efectos terapéuticos
significativos, aunque pueden comenzar a mostrar sus efectos antes. (11)
En teoría la mejor forma de elegir un tratamiento sería la evidencia,
desafortunadamente existe pocas evidencias de superioridad de una opción sobre
otra y mucha controversia sobre los metaanálisis que comparan los antidepresivos
entre sí. Los pacientes que reciben un tratamiento con antidepresivos a menudo
experimentan una mejoría en sus síntomas, y cuando esta mejoría llega a reducir
los síntomas en un 50% o más recibe el nombre de respuesta. (46)
Existen varios grupos de antidepresivos, entre los cuales se encuentran los
antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la
recaptación/agonistas parciales de serotonina (SNRIs), los inhibidores de la
recaptación de serotonina/norepinefrina (SNRIs), inhibidores de la recaptación de
norepinefrina-dopamina (NDRIs), inhibidores selectivos de la recaptación de
norepinefrina (NRIs) los antidepresivos acción duales, agomelatina. (8) (11) (46)
Los antidepresivos actúan sobre la neurotransmisión monoaminérgica, existe un
bloqueo de uno o más de los transportadores de serotonina, norepinefrina y/o
dopamina. Esta acción farmacológica sobre los transportadores de monoaminas es
consistente con la hipótesis de la monoamina en la depresión la cual afirma que
las monoaminas están de alguna forma agotadas, y cuando son de alguna forma
52
estimuladas con antidepresivos remite este trastorno. La elevación aguda de los
niveles sinápticos de neurotransmisor puede llevar a una regulación a la baja y
desensibilización de los receptores postsinápticos a lo largo del tiempo. (46)
Actualmente existe una nueva hipótesis para explicar los efectos de los
antidepresivos que es la neuroplasticidad neuronal. Esta hipótesis propone que los
cambios que esas drogas producen sobre diversos sistemas, entre ellos el sistema
nervioso, el inmune y el endocrino, son capaces de inducir cambios
neuroadaptativos en el cerebro. “La neuroplasticidad ha sido definida como la
habilidad del cerebro para reorganizarse a sí mismo y formar nuevas conexiones
neuronales a lo largo de la vida”. Se plantea que el mecanismo por el cual los
antidepresivos logran sus efectos es mediante la neuroplasticidad. (33)
Para el empleo correcto de este grupo de fármacos, debe tenerse en cuenta
aspectos básicos y fundamentales para el éxito de la terapia como son los
conocimientos del médico, la familia y el propio paciente sobre la enfermedad
depresiva. (3)
Información: Tanto al paciente como a su familia o entorno, se les debe informar
claramente de los síntomas que presenta, y que constituyen una enfermedad. “La
tendencia general debe ser desculpabilizar al paciente e indicarle que la mejoría es
la regla y no la excepción”. Esto resulta primordial para el cumplimiento
terapéutico y para evitar intentos de cambio de tratamiento o terapeuta. Además el
médico, debe dar buenas perspectivas de mejoría, los efectos secundarios, la
posibilidad de aparición de “síndrome de discontinuación” con la retirada brusca
del antidepresivo y de la importancia de seguir tomando el tratamiento a pesar de
que los síntomas hayan remitido. (3)
La eficacia: de un tratamiento con antidepresivos utilizados en monoterapia es de
65% de remisiones. El inicio de la mejoría terapéutica, ocasionalmente se produce
antes de la tercera semana de tratamiento, algunos autores han mencionado una
mayor rapidez de la acción terapéutica para los ISRS (inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina), pero esta afirmación no es sustentada con datos
controlados. La duración del tratamiento antidepresivo una vez producida la
53
mejoría, no debe ser inferior a 9-12 meses con la misma dosis que el paciente ha
requerido para remitir después de un primer episodio. La presencia de un segundo
episodio posterior a un tratamiento correcto, en un período de 3 años, implica una
mayor duración del siguiente (alrededor de 2-3 años). La presencia de un tercer
episodio en cinco años, involucraría, un tratamiento indefinido. (3)
Utilización de una dosis adecuada: De los grupos de antidepresivos, en cuanto a
los (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), tienen buena
tolerancia y menos efectos adversos que los de otro grupo, además que durante los
últimos 10 años, según diversos estudios controlados han constituido una mejora
en la calidad de vida de los pacientes que los toman constatándose. (3)
Si existen antecedentes de buena respuesta a un antidepresivo
determinado, se debe elegir el mismo. Con antecedentes de respuesta
insuficiente a un determinado antidepresivo, hay que comprobar siempre
que este se utilizó en las dosis adecuadas y durante un periodo de tiempo
correcto.
Se debe iniciar con dosis progresivas, hasta alcanzar dosis terapéuticas
entre los 7 y 10 días. Si a las 3-4 semanas no se produce una mejoría
clara, se debe alcanzar la dosis máxima. Debe mantener el tratamiento 12-
24 meses en el caso de un primer episodio.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no están recomendados
como primera elección, debido a su perfil de efectos secundarios,
interacciones farmacológicas y a la restricción alimentaria (dieta sin
alimentos ricos en tiramina).
Indicadores de mala respuesta: depresión atípica, caracterial, personalidad
premórbida neurótica, histérica o hipocondríaca, conflicto ambiental
permanente, efectos secundarios intensos, ansiedad del terapeuta. (32)
En casos de no respuesta tras 6-8 semanas de tratamiento, se debe revisar el
diagnóstico y el tratamiento, valorando el cumplimiento y la dosis. En caso de que
se produzca resistencia hay varias opciones:
Combinación: añadir al antidepresivo otro de perfil bioquímico distinto.
54
Adición: añadir otra sustancia que no sea propiamente un antidepresivo:
litio (dosis entre 400-800 mg/día, para alcanza litemias entre 0,3-0,6
mEq/l), antipsicóticos (evidencia con olanzapina, quetiapina y aripiprazol),
metilfenidato, hormonas tiroideas: añadir T3 (25-50 mcg/día) o T4 (50-
150 mcg/día).
Sustitución: cambiar de antidepresivo por otro de distinto perfil
bioquímico. (32)
En cuanto a la indicación y uso de los antidepresivos en niños y adolescentes, en
el año 2000 The Royal College of Paedriatrics and Child Health del Reino Unido
recomendaba la utilización de fármacos antidepresivos únicamente cuando no
hubiese otra alternativa y su indicación estuviese suficientemente justificada. En
el 2003, el Committee on Safety of Medicines (CSM) desaconsejó el uso del
citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina en el
tratamiento de la depresión en menores de 18 años, y, con respecto a la fluoxetina
es considerado único fármaco autorizado y eficaz (hasta 40 mg al día durante 7-12
semanas) en pacientes entre los 7 y los 18 años. Tener precaución ya que puede
darse una posible asociación entre el uso de antidepresivos y el aumento de
conducta o ideación autolítica. (18)
2.2.13.1.1 Mantenimiento y profilaxis.
El tratamiento se debe mantener al menos 12 meses (preferiblemente 24),
manteniendo la misma dosis de medicación, y la retirada de la medicación debe
hacerse de manera progresiva en 1 a 2 semanas, dependiendo de la semivida del
compuesto particular, para evitar síntomas de discontinuación. (32)
El tratamiento profiláctico con antidepresivos es eficaz para reducir el número y la
gravedad de las recurrencias. Un estudio concluyó que cuando los episodios están
a menos de 2 años y medio, el tratamiento profiláctico durante 5 años
probablemente esté indicado. Otro factor que sugiere tratamiento profiláctico es la
gravedad de episodios depresivos previos, los episodios que han implicado
ideación suicida significativa o deterioro del funcionamiento psicosocial. Sólo los
55
pacientes con depresiones recurrentes o crónicas son candidatos para el
tratamiento de mantenimiento. (11)
2.2.13.2 Tratamiento Psicoterapéutico
Una parte fundamental en el tratamiento del trastorno depresivo es el abordaje
psicoterapéutico. Existen varios estudios que han demostrado su eficacia para
reducir los síntomas depresivos, la elección de la intervención debe realizarse en
función de la duración, gravedad y el curso del episodio depresivo, la respuesta a
tratamientos previos, la adherencia al tratamiento y la preferencia del paciente,
además una vez obtenida la mejoría es primordial su mantenimiento para la
prevención de recaídas, prevenir la progresión de los episodios depresivos y
mejorar la sintomatología somática asociada. (18) (32)
De los estudios realizados las de mayor evidencia científica estarían la terapia
cognitivo-conductual y la interpersonal, que han mostrado eficacia en las
depresiones leves y moderadas, y en combinación con antidepresivos en las
depresiones graves. En general, las terapias conductistas se centrarían en el
aprendizaje de sentido de control y manejo del entorno mediante el uso de
reforzamiento positivo; las terapias cognitivas en la reformulación de distorsiones
cognitivas; en la terapia interpersonal la focalización en problemática
interpersonal actual en relación a relaciones disfuncionales tempranas; mientras
que las terapias de orientación psicoanalítica irían hacia la comprensión del
síntoma y sus motivaciones inconscientes. (8)
2.2.13.3 Terapia electroconvulsiva (TEC)
La terapia electroconvulsiva es un tratamiento biológico que consiste en inducir
una convulsión tonicoclónica generalizada. La técnica se realiza de forma
controlada y mediante la administración de un estímulo eléctrico superior al
umbral convulsivo. La decisión de recomendar el uso de la TEC se deriva de un
análisis del riesgo/beneficio para cada paciente, en el que se considera el
diagnóstico y la gravedad de la enfermedad, la historia clínica, la rapidez de
acción y la eficacia prevista para la TEC, los riesgos médicos y los efectos
adversos previstos, y la probable rapidez de acción, eficacia y seguridad de los
56
tratamientos alternativos. Tiene una efectividad potencial en plazo más corto que
los antidepresivos. Indicada en depresiones graves o resistentes, altamente
inhibidas con riesgo alto de suicidio, antecedente de buena respuesta,
contraindicación para uso de fármacos, debe considerarse una opción en pacientes
gestantes. Precaución si existen lesiones intracraneales ocupantes de espacio,
alteraciones cardiovasculares recientes, tratamiento con IMAO o litio, por su
riesgo para la anestesia general. Es más efectiva una TEC bilateral. Se debe
evaluar el riesgo de efectos secundarios cognitivos, que en teoría remiten a los
seis meses. (8) (32)
Respecto a otros tratamientos planteados, su efectividad en general es más
inconsistente y está en proceso de investigación. Incluyen la deprivación de
sueño, la fotoestimulación, la estimulación magnética transcraneal, la
estimulación cerebral profunda, otros remedios químicos como la hierba de San
Juan o el triptófano. El ejercicio físico también es recomendable en todo paciente
con depresión. (8)
2.2.14 Curso y pronóstico
El curso de las depresiones puede definirse como los signos y síntomas que,
durante toda la vida, siguen a la primera manifestación del trastorno. En este
sentido, el estudio del curso incluye múltiples aspectos que abarcan desde la edad
de inicio, la evolución del cuadro y la posibilidad de suicidio hasta el desarrollo
de alteraciones permanentes. (32)
El trastorno depresivo mayor no es un trastorno benigno, tiende a cronificarse, y
los pacientes tienden a la recaída. Los pacientes que han sido hospitalizados por
un primer episodio de trastorno depresivo mayor tienen alrededor de un 50 por
ciento de posibilidades de recuperación en el primer año, el porcentaje de
pacientes que se recuperan después de una hospitalización repetida disminuye con
el tiempo transcurrido. Alrededor del 25 por ciento de los pacientes experimentan
una recurrencia de trastorno depresivo mayor en los primeros 6 meses después del
alta hospitalaria, alrededor de 30 a 50 por ciento en los siguientes 2 años, y
alrededor de 50 a 75 por ciento en 5 años. La incidencia de recaída es inferior a
57
estas cifras en pacientes que continúan con tratamiento psicofarmacológico
profiláctico y en pacientes que sólo han tenido uno o dos episodios depresivos.
Generalmente, a medida que un paciente experimenta cada vez más episodios
depresivos, el tiempo entre los episodios disminuye y la gravedad de cada
episodio aumenta. (11)
En cuanto a los indicadores pronósticos: son buenos indicadores pronósticos los
episodios leves, la ausencia de síntomas psicóticos, una corta estancia
hospitalaria, ausencia de un trastorno psiquiátrico comórbido y de un trastorno de
la personalidad, no más de una hospitalización y aparición en edad avanzada. Los
indicadores psicosociales de un buen curso incluyen una historia de sólidas
amistades durante la adolescencia, un funcionamiento familiar estable y un buen
funcionamiento social durante los 5 años anteriores a la enfermedad. La
posibilidad de un mal pronóstico se incrementa por la coexistencia de trastorno
distímico, abuso de alcohol y otras sustancias, síntomas de trastorno de ansiedad y
antecedentes de más de un episodio depresivo previo. Los hombres son más
propensos que las mujeres a experimentar un curso con discapacidad crónica. (11)
58
2.3 DISCAPACIDAD
2.3.1 Definición
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), discapacidad “es un término
general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las
restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una
estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para
ejecutar acciones o tareas, y las restricciones de la participación son problemas
para participar en situaciones vitales.” (47)
La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y de la
salud (C.I.F) define “La discapacidad como el resultado de una compleja relación
entre la condición de salud de una persona y sus factores personales, y los factores
externos que representan las circunstancias en las que vive esa persona”. (48)
La Ley Orgánica de Discapacidades del Ecuador define “persona con
discapacidad a toda aquella que, como consecuencia de una o más deficiencias
físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa que la
hubiera originado, ve restringida permanentemente su capacidad biológica,
sicológica y asociativa para ejercer una o más actividades esenciales de la vida
diaria, en la proporción que establezca el Reglamento”. (49)
2.3.2 Epidemiología
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de mil millones de
personas, es decir el 15% de la población mundial, padece alguna forma de
discapacidad. Entre 110 millones (2,2%) tienen dificultades muy significativas de
funcionamiento. (47)
La Carga Mundial de Morbilidad cifra en 190 millones (3,8%), las personas con
“discapacidad grave” (el equivalente a la discapacidad asociada a afecciones
como la tetraplejía, depresión grave o ceguera). (50)
Según la Carga Mundial de Morbilidad la discapacidad infantil (de 0-14años),
tiene una estimación de 95 millones de niños (5,1%), de los cuales 13 millones
(0,7%) tienen “discapacidad grave”. (50)
59
Las tasas de discapacidad están aumentando a causa del envejecimiento de la
población y el aumento de las enfermedades crónicas tales como la diabetes, las
enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los trastornos de la salud mental. Se
estima que las enfermedades crónicas representan el 66,5% de todos los años
vividos con discapacidad en los países con ingresos bajos y medianos. (47) (50)
Existe mayor prevalencia de discapacidad en los países de ingresos bajos que en
los países de ingresos más elevados. Las personas en el quintil más pobre, las
mujeres y los ancianos también presentan una mayor prevalencia de la
discapacidad. Mientras que las personas con pocos ingresos, sin trabajo o con
poca formación académica tienen mayor riesgo de discapacidad. (50)
Según los censos efectuados en algunos países, la prevalencia de la discapacidad
en América Latina y el Caribe es de 12%. (51).
A nivel nacional según los resultados del INEC censo 2010, encontró un 5,64%
con discapacidad, lo que significa 816.156 personas. Es decir 6 de cada 100
personas o 1 de cada 18 presentan esta condición. (51)
En el 2010, el estudio bio-psicosocial clínico genético denominado “Misión
Solidaria Manuela Espejo”, implementado por la Vicepresidencia de la República,
determinó que 294.803 personas con discapacidad se encuentran en situación
crítica. (50)
Del total de las personas con discapacidad el 7.2x1000 habitantes presenta
retardo mental, un 2.37x1000 habitantes parálisis y amputaciones, un 1.29x1000
habitantes ceguera, un 0.82x1000 habitantes sordera y un 0.41x1000 habitantes
enfermedades psiquiátricas. Es decir 103.767 personas presentan dificultades para
aprender a niveles esperados y funcionar normalmente en la vida cotidiana,
343.714 personas presentan discapacidad físico motora, 186.117 personas
presentan discapacidad visual, 118.812 personas presentan discapacidad auditiva,
59.211 personas presentan discapacidad mental. (51)
60
En cuanto a su distribución por provincias, es mayor en las provincia del Guayas
(25,21%), Pichincha (14,55%) y Manabí (10,88%). En la provincia del Carchi
1,27%, Imbabura 2,78% de personas con discapacidad. (51)
La prevalencia de discapacidad según área urbana- rural, en las zonas urbanas se
concentran el 60%, es decir 492.910 personas con discapacidad y en las zonas
rurales el 40%, es decir 323.246 personas con discapacidad. (51)
En cuanto a la prevalencia de discapacidad por sexo, es mayor en hombres
6,08%, es decir 436.074 personas con discapacidad, que en las mujeres 5,2% o
380.082 personas con discapacidad. Lo que significa que 1 de cada 16 hombres y
1 de cada 19 mujeres tiene discapacidad. (51)
Porcentaje de discapacidad según grupos de edad, de 0-4 años el 3,24%, de 5 a 14
años 11,62%, 15 a 29 años 16,04%, de 30 a 64 años 41,86%, >65 años 27,23% de
personas con discapacidad. Es decir, existe mayor porcentaje de discapacidad en
adultos mayores. (51)
2.3.3 Conceptualización y terminología
Capacidad: “es un constructo que indica, como calificador, el máximo nivel
posible de funcionamiento que puede alcanzar una persona en un momento dado,
en alguno de los dominios incluidos en Actividad y Participación. La capacidad se
mide en un contexto/entorno uniforme o normalizado, y por ello, refleja describir
las características de este contexto/entorno uniforme o la habilidad del individuo
ajustada en función del ambiente. Se puede utilizar el componente Factores
Ambientales para normalizado”. (48)
Funcionamiento: “es un término genérico que incluye funciones corporales,
estructuras corporales, actividades y participación. Indica los aspectos positivos
de la interacción entre un individuo (con una “condición de salud”) y sus factores
contextuales (factores ambientales y personales)”. (48)
Deficiencias: “son problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como
una desviación significativa o una pérdida”. (48)
61
Actividad: “Funcionamiento es un término genérico que incluye funciones
corporales, estructuras corporales, actividades y participación. Indica los aspectos
positivos de la interacción entre un individuo (con una “condición de salud”) y sus
factores contextuales (factores ambientales y personales).” (48)
Participación: “es la implicación de la persona en una situación vital. Representa
la perspectiva de la sociedad respecto al funcionamiento.” (48)
Limitaciones en la Actividad: “son las dificultades que un individuo puede tener
para realizar actividades. Una “limitación en la actividad” abarca desde una
desviación leve hasta una grave actividad, comparándola con la manera, extensión
o intensidad en términos de cantidad o calidad, en la realización de la en que se
espera que la realizaría una persona sin esa condición de salud.” (48)
Restricciones en la Participación: “son los problemas que puede experimentar un
individuo para implicarse en situaciones vitales. La presencia de una restricción
en la participación viene determinada por la comparación de la participación de
esa persona con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa
cultura o sociedad.” (48)
Minusvalía: “situación desventajosa para un individuo (a consecuencia de una
deficiencia o discapacidad) que limita o impide el desempeño de un rol normal
para ese individuo (dependiendo de la edad, sexo y factores culturales).” (52)
2.3.4 Tipología
La tipología reconocida por el Sistema Único de Calificación de Discapacidad en
el Ecuador corresponde a:
• Discapacidad física
• Discapacidad visual
• Discapacidad auditiva
• Discapacidad del lenguaje
• Discapacidad intelectual
62
• Discapacidad psicológica. (50)
Según el documento “Desarrollo Social Inclusivo”, elaborado por la
Vicepresidencia de la República y el CONADIS (2007), la discapacidad guarda
estrecha relación con los siguientes factores:
Ambiente: En este sentido la discapacidad es un producto que resulta de la
interacción entre las condiciones individuales y las limitaciones del entorno. (50)
Ciclo de vida: Cualquier persona puede llegar a tener una discapacidad, misma
que puede darse en el nacimiento o a lo largo de la vida por secuelas de
enfermedades o accidentes. A medida que aumenta la edad, es mayor el riesgo, el
envejecimiento con deterioro del estado de salud, conlleva en muchos casos, a
situaciones de dependencia. (50)
Pobreza: Es una causa de la discapacidad que genera impacto sobre las
deficiencias con las que puede nacer una persona, las mismas que agravadas y
sumadas a pésimas condiciones de salud terminan en discapacidad. Las personas
con discapacidad comúnmente tienen gastos adicionales cuando realizan las
mismas tareas de los demás (por ejemplo, movilizarse por medio de sillas de
ruedas, usar aparatos protésicos, tomar medicamentos, seguir tratamientos, etc.).
(50)
Violencia: La violencia urbana es una de las grandes generadoras de discapacidad
en la sociedad moderna. Asaltos a mano armada, disparos perdidos, conflictos
policiales, violencia en el tránsito, entre otras causas, lesionan y dejan secuelas
físicas, sensoriales o mentales permanentes, especialmente entre jóvenes en edad
productiva. La violencia armada por conflictos y guerra genera un porcentaje
importante de personas con discapacidad. Además las personas con discapacidad
son víctimas de violencia familiar y social. (50)
Accidentes: Los accidentes de tránsito, laborales y domésticos son una de las
causas más frecuentes de la discapacidad, que provocan grandes pérdidas
económicas y dolor humano. (50)
63
Condiciones de salud: Las condiciones negativas de salud son la primera causa de
discapacidad, sobre todo en los países en vías de desarrollo. Son factores
importantes, la falta de control del embarazo, las condiciones negativas e
insalubres en las que se producen los partos, la falta de atención perinatal, la falta
de atención y las condiciones graves de desnutrición durante la niñez provocan
discapacidad. En el país, una gran cantidad de niños y niñas menores de 5 años
sufren desnutrición. (50)
64
2.4 DISCAPACDAD VISUAL
2.4.1 Concepto
Es la pérdida total o parcial del sentido de la vista. Afecta directamente la
percepción de imágenes en forma total o parcial, por lo que se considera una
discapacidad cuando los individuos tienen una disminución en mayor o menor
grado de la agudeza visual y una reducción significativa del campo visual. (53)
Se refiere a personas que presentan ceguera y baja visión. Personas con un alto
grado de pérdida de visión, que causa dificultad en la movilidad y la orientación.
Este tipo de discapacidad, requiere de apoyos tecnológicos como el Sistema Jaws
(lector de pantalla), así como la identificación de espacios mediante señalética en
braille. (54)
2.4.2 Epidemiología
Según la Organización Mundial de la Salud en el mundo hay aproximadamente
285 millones de personas con discapacidad visual, de las cuales 39 millones
presentan ceguera total y 246 millones presentan baja visión. El 82% de las
personas que padecen ceguera tienen 50 años o más. Cerca de un 90 % de la
carga mundial de discapacidad visual se concentra en los países en desarrollo. Se
estima que para el 2020 habrá unos 76 millones de ciegos. (55)
La prevalencia de discapacidad visual en niños menores de 16 años se encuentra
10-22 / 10000 en los países desarrollados, mientras que la tasa es de 30-40 / 10000
en los países en desarrollo. (29)
Actualmente se estima que el número de niños con discapacidad visual ha
aumentado a 19 millones, del cual 12 millones la padecen debido a errores de
refracción, fácilmente diagnosticables y corregibles. Un 1,4 millones de menores
de 15 años sufren ceguera irreversible. (56) (57)
El glaucoma congénito es también una causa importante de ceguera en la infancia,
constituyendo el 5% de los casos de ceguera. (58)
En Ecuador según los resultados del INEC censo 2010, 1.29 x 1000 habitantes
padecen de ceguera, es decir 186.117 personas presentan discapacidad visual. (51)
65
En términos mundiales, los errores de refracción no corregidos constituyen la
causa más importante de discapacidad visual, pero en los países de ingresos
medios y bajos, las cataratas siguen siendo la principal causa de ceguera. El 80%
del total mundial de casos de discapacidad visual se pueden evitar o curar. (55)
Se estima que la prevalencia de personas con defectos de refracción es de
aproximadamente 200 a 250 millones a nivel mundial. Se calcula que de los 153
millones de afectados por defectos refractivos para visión lejana, 8 millones están
ciegos y 145 millones tienen un impedimento significativo. En países como
Colombia, Brasil y México el defecto más común es la hipermetropía, aunque la
miopía consituye la segunda causa de ceguera en algunos países. (53)
Las personas que tienen entre 65 y 75 años tienen una tasa del 4 al 5% de
problemas visuales. Pasado los 75 años las cifras llegan al 20% aproximadamente.
Las opacidades del cristalino suponen la primera causa de ceguera reversible,
mientras que la degeneración macular asociada a la edad constituye la primera
causa de ceguera irreversible en el mundo civilizado. (17)
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE), es una enfermedad
crónica perteneciente a las distrofias retinianas, que es la causa más común de
ceguera total, con prevalencia proporcional al aumento de la edad, entre 0,7 y
1,4% en personas de 65 a 75 años, entre 11 y 18,5% en mayores de 85 años.
Otras causas de ceguera en el mundo son la retinopatía diabética y el glaucoma.
(59) (60)
Se estima que el 8,7% de la población mundial tiene degeneración macular
relacionada con la edad, en Estados Unidos ha afectado a 11 millones de personas
y en Canadá a 1,5 millones. Se espera que este número se duplique a 22 millones,
lo que no sólo crea una gran carga económica para un país sino que también tiene
consecuencias catastróficas en la vida de los pacientes. (61)
La Organización Mundial de la Salud calcula que 3 millones de personas en el
mundo sufren discapacidad visual severa, debida solamente a afecciones
maculares, constituyendo así una causa importante de discapacidad visual a nivel
66
mundial. En Estados Unidos se estima que aproximadamente 1,75 millones de
personas tienen alguna enfermedad macular. (62)
La retinosis pigmentaria pertenece a un grupo de enfermedades degenerativas de
retina caracterizadas por una pérdida progresiva de la visión que puede también
producir ceguera. (23)
El costo global de la discapacidad visual debido a todas las causas, en los Estados
Unidos, es de $ 3 billones para 733 millones de personas que viven con baja
visión y ceguera, de los cuales $ 255 millones se debe a degeneración macular
relacionada con la edad. Genera un considerable porcentaje de carga económica
en un país, ya que provoca pérdida de productividad debido a la incapacidad de la
persona para funcionar independientemente debido a su baja visión. Esto también
lleva a las personas a ganar un 38% menos que una persona sin discapacidad, con
tasas de empleo mucho más bajos en comparación con los de la población general
no afectados. (61)
2.4.3 Conceptualización y terminología
Ceguera: Existe una pérdida total de la visión y para condiciones en que los
individuos tengan que confiar, predominantemente, en la sustitución de sus
habilidades visuales. La persona tiene una agudeza visual menor de 0.05 (3/60,
1.3 logMAR), o una pérdida del campo visual menor de 10 grados en el mejor ojo
con la mejor corrección posible. (52).
Baja visión: “una persona con baja visión es aquella con una agudeza visual (AV)
de 0,3 (6⁄18) hasta percepción de luz (PL) en su mejor ojo con corrección óptica
y/o tratamiento médico o quirúrgico y/o un campo visual igual o menor de 20
grados; pero que utiliza o potencialmente es capaz de utilizar la visión para
planear y/o ejecutar una tarea”. (63)
Visión funcional: Describe la habilidad de la persona en el uso de su visión
durante la realización de actividades de la vida diaria (AVD). Estas actividades
pueden ser descritas sólo cualitativamente. Cuando la pérdida de visión se define
como las capacidades del individuo respecto a las Actividades de la Vida Diaria
67
(ADL). La Visión Funcional, por lo tanto, se aplica al individuo y no al sistema
visual. (52)
Pérdida de Visión: un término que incluye tanto la pérdida total de visión
(ceguera) y la pérdida parcial de visión (baja visión), definidas tanto en base a
deficiencia visual como por una pérdida de visión funcional. (52)
2.4.4 Clasificación
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, actualización y
revisión de 2006), la función visual se subdivide en cuatro niveles:
visión normal
discapacidad visual moderada
discapacidad visual grave
ceguera.
La discapacidad visual moderada y la discapacidad visual grave se reagrupan
comúnmente bajo el término “baja visión” la baja visión y la ceguera representan
conjuntamente el total de casos de discapacidad visual. (55)
2.4.5 Causas
Las principales causas de discapacidad visual son:
a) errores de refracción (miopía, hipermetropía o astigmatismo) no
corregidos: 43%.
b) cataratas no operadas: 33%.
c) glaucoma: 2%. (55)
2.4.6 Origen de la discapacidad visual
2.4.6.1 Congénitas
Existe un inadecuado desarrollo de los órganos visuales. Consecuencia de que la
madre padeció rubéola, sarampión o sífilis durante el embarazo. Por ejemplo
Glaucoma congénito. (52)
68
El glaucoma congénito primario (GCP) se caracteriza por el desarrollo anormal
del ángulo, produciendo aumento de la presión intraocular, daño en el nervio
óptico y pérdida de visión de manera permanente. (58)
Entre las principales: Anoftalmia (carencia del globo ocular), atrofia del nervio
óptico (degeneración nerviosa), cataratas congénitas (cristalino opaco),
microftalmia (escaso desarrollo del globo ocular), rubéola (infección vírica afecta
todo el ojo), toxoplasmosis (infección vírica afecta retina/mácula). (64)
También es importante nombrar dentro de este origen las de carácter hereditario:
Albinismo (carencia de pigmento), aniridia (ausencia o atrofia del iris), atrofia del
nervio óptico (degeneración nerviosa), cataratas congénitas (cristalino opaco),
coloboma (deformaciones del ojo), miopía degenerativa (pérdida de agudeza
visual), queratocono (córnea en forma de cono), retinitis Pigmentaria (pérdida
pigmentaria de la retina). (64)
2.4.6.2 Adquiridas
Aquella que se surge a partir de una enfermedad, accidentes o traumatismos que
provoca disminución severa de la visión. Las principales enfermedades
representan riesgo significativo de afectar la visión son la diabetes, tuberculosis,
escarlatina, viruela, difteria, meningitis, hipertensión arterial, embolia. Además el
envejecimiento también es parte de estas causas. (65) (66)
Entre las principales: Avitaminosis (insuficiencia de vitaminas), cataratas
traumáticas (cristalino opaco), desprendimiento de retina (lesión retinal), diabetes
(dificultad para metabolizar la glucosa), éstasis papilar (estrangulamiento del
nervio óptico), fibroplasia retrolental (afecciones en retina), glaucoma adulto
(lesiones por presión ocular), hidrocefalia (acumulación de líquido en el encéfalo),
infecciones diversas del sistema circulatorio y traumatismos en el lóbulo occipital.
(64)
Puede originarse en diferentes edades y mostrar una evolución distinta, de acuerdo
con la edad de aparición. Alguien que nace con una discapacidad visual debe
construir su mundo por medio de imágenes fragmentadas (si tiene una visión
69
disminuida) y de información que reciba del resto de los sentidos. En cambio, un
adulto que adquiere una discapacidad visual debe adaptarse a una condición
diferente de un mundo que ya construyó a partir de la visión. (67)
2.4.7 Riesgo
Se estima que un 90% de la carga mundial de discapacidad visual se concentra en
los países de ingresos bajos. (55)
Personas de 50 años o más: Alrededor de un 65% de las personas con
discapacidad visual son mayores de 50 años, si bien este grupo de edad apenas
representa un 20% de la población mundial, cada vez aumenta la esperanza de
vida lo que conlleva a aumento de adultos mayores, por lo tanto más personas
estarán en riesgo de sufrir discapacidad visual por enfermedades oculares crónicas
y envejecimiento. (55)
Menores de 15 años: Unos 1,4 millones de menores de 15 años sufren ceguera
irreversible y necesitan intervenciones de rehabilitación visual para su pleno
desarrollo psicológico y personal. (55)
La pérdida de la visión simboliza una dificultad en la calidad de vida de las
personas, determinando en ocasiones cambios importantes en las esferas psíquica,
social y laboral de quien la padece. La ceguera y la baja visión producen
profundas consecuencias humanas y socioeconómicas en todas las sociedades.
(62)
Debido a la necesidad de estimular la vista de las personas con baja visión, es
importante detectar a tiempo los problemas visuales y actuar de manera oportuna
para fomentar el uso de la visión aunado a los otros sentidos, en la construcción
del conocimiento. (67)
70
CAPITULO III
3 HIPÓTESIS
3.1 Planteamiento de Hipótesis.
La prevalencia de depresión en personas con discapacidad visual es alta y tiene
relación con su origen congénito o adquirido; en las personas con discapacidad
visual de origen adquirido la prevalencia de depresión es mayor, probablemente
porque requieren una nueva adaptación a la sociedad, autoacepación, sienten
rechazo social, tienen dificultades para la inclusión social, además que el proceso
de duelo puede terminar en duelos patológicos generadores de trastornos
depresivos.
71
3.2 Objetivos
3.2.1 Objetivo General
Determinar la prevalencia de depresión en personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el
periodo 2016. Con la finalidad de contribuir a su prevención, diagnóstico y
tratamiento oportuno.
3.2.2 Objetivos Específicos
Analizar la relación entre depresión y el origen de la discapacidad visual
sea esta congénita o adquirida.
Fundamentar teóricamente la importancia de valorar la depresión en
personas con discapacidad visual.
Caracterizar a las personas con discapacidad visual.
Clasificar los niveles de depresión, en leve, moderada y severa.
72
3.3 Variables
3.3.1 Matriz de relación de variables
Variable
independiente:
Origen de la
discapacidad visual
Variable
dependiente:
Depresión
Variable moderadora:
Estado civil, comorbilidad.
Variable control
Edad, sexo, lugar de
residencia
73
3.3.2 Matriz de operacionalización de variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSION INDICADOR ESCALA
Depresión
Es un trastorno
mental
frecuente, que
se caracteriza
por la presencia
de tristeza,
pérdida de
interés o placer,
sentimientos de
culpa o falta de
autoestima,
trastornos del
sueño o del
apetito,
sensación de
cansancio y
falta de
concentración
puede llegar a
hacerse crónica
o recurrente.
Estado de
ánimo.
Cuestionario
sobre la salud
del paciente
(Escala PHQ-
9)
<10=
Ausencia o
síntomas
depresivos
mínimos
10-14=
Depresión
leve
15-19=
Depresión
moderada
≥20=
Depresión
severa
Origen de la
discapacidad
visual
Discapacidad
visual: Es la
pérdida total o
parcial del
sentido de la
vista.
Congénita: Inadecuado
desarrollo de
los órganos
visuales, como
consecuencia
de que la madre
padeció alguna
enfermedad
como rubéola,
sarampión o
sífilis durante
el embarazo.
Adquirida: aquella que se
surge a partir
Defectos de la
visión.
Origen
Carnet de
CONADIS.
Información
del
investigado:
Congénita
Adquirida
Si
No
Si
No
74
de una
enfermedad,
accidentes o
traumatismos
que provoca
disminución
severa de la
visión.
Edad
Es el tiempo
en años que ha
transcurrido
desde el
nacimiento de
un ser vivo
hasta la
actualidad.
Edad en años
cumplidos
Años
cumplidos
Grupos
etarios:
10-19 años
adolescentes
20-40años
Edad adulta
temprana
41-64 años
Edad adulta
intermedia
≥ 65 años
Adulto
mayor
Sexo
Condición
genofenotípica
de un
individuo.
Condición
fenotípica
Percepción
del
investigado
Hombre
Mujer
Estado civil
Condición de
una persona
según el
registro civil en
función de si
tiene o no
pareja y su
situación legal
respecto a esto.
Condición del
registro civil
Cédula de
ciudadanía.
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión-Libre
Comorbilidad
La presencia de
uno o más
patologías
además de la
enfermedad o
trastorno
primario.
Entidad
patológica
subyacente
Percepción
del paciente
en relación a:
Patología
física
si
no
si
75
Patología
mental
no
Lugar de
residencia
Son todas las
personas que
habitan la
vivienda la
mayor parte del
tiempo en
forma
permanente,
por un período
de seis meses o
más.
Residencia
habitual
Provincia
Imbabura
Carchi
Pichincha
76
CAPITULO IV
4 METODOLOGIA
4.1 Diseño de la investigación
Este es un estudio cuantitativo de tipo observacional, para lo cual se requiere un
diseño epidemiológico analítico transversal.
4.2 Población, muestra y asignación
El universo de estudio lo conforman las personas que pertenecen a la Asociación
de No Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha en el periodo 2016.
La población de estudio está conformada por las 160 personas que pertenecen a la
Asociación de No Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha en el periodo 2016,
y que cumplan todos los criterios de inclusión y exclusión.
4.3 Criterios de inclusión
Personas con edad mayor a 10 años, que acepten participar en el estudio,
en menores de edad padres y/o representantes que autoricen y firmen el
consentimiento informado.
Personas que pertenezcan a la Asociación de no Videntes de Imbabura,
Carchi y Pichincha, en el periodo 2016.
4.4 Criterios de exclusión
Personas que libremente no acepten participar en el estudio.
Personas que estén en tratamiento psicofarmacológico.
77
4.5 Descripción general de los instrumentos a utilizar
Para evaluar depresión se utiliza el Cuestionario sobre la Salud del Paciente
(Patient Health Questionnaire) Escala PHQ-9, la versión en español de la escala
de depresión PHQ-9, consta de 9 ítems que evalúan la presencia de síntomas
depresivos (correspondientes a los criterios DSM-V) presentes en las últimas 2
semanas. Cada ítem tiene un índice de severidad correspondiente a: 0 = “nunca”,
1 = “algunos días”, 2 = “más de la mitad de los días” y 3 = “casi todos los días”.
Según los puntajes obtenidos en la escala, se consigue la siguiente clasificación:
Síndrome depresivo mayor (SDM): presencia de 5 o más de los 9 síntomas
depresivos con un índice de severidad de “más de la mitad de los días (≥2), y que
uno de los síntomas sea ánimo depresivo o anhedonia. Se considera depresión
leve con puntuación de 10 a 14, depresión moderada entre 15-19 y depresión
severa mayor de 20 puntos.
Con menos de 10 puntos se considera ausencia o síntomas depresivos mínimos.
Que también se puede agrupar en:
Otro síndrome depresivo (OSD): presencia de dos, tres o cuatro síntomas
depresivos por “más de la mitad de los días” (≥ 2), y que uno de los síntomas sea
ánimo depresivo o anhedonia.
Síntomas depresivos positivos (SD+): presencia de al menos uno o dos de los
síntomas depresivos, pero no alcanza a completar los criterios anteriores.
Síntomas depresivos negativos (SD-): no presenta ningún criterio diagnóstico
“más de la mitad de los días” (valores < 2).
4.6 Validez y confiabilidad.
El Cuestionario de Salud del Paciente de 9 ítems (escala PHQ-9) se utilizó para
medir la depresión en el estudio NHANES. (38)
El PHQ 9, es ampliamente utilizado tanto en entornos clínicos y de investigación,
además de ser utilizada en atención primaria de Salud.
78
Resultados de estudios de validación de este cuestionario apoyan la validez de la
escala de depresión de PHQ 9, resultando ser una herramienta útil, tanto para
detección de depresión, severidad del cuadro, y seguimiento de la respuesta a un
tratamiento psicofarmacológico.
La validez y fiabilidad de la PHQ 9 para determinar gravedad del diagnóstico y el
grado de depresión han sido ampliamente documentadas. Sensibilidad de un 92%
y especificidad de 89% en la detección de pacientes depresivos, con un coeficiente
Alfa de Cronbach de 0,835, resultando ser un instrumento fiable que efectúa
mediciones estables y consistentes.
En un estudio de validación del PHQ-9 en personas con discapacidad visual del
Sur de India, encontraron que el PHQ-9 modificado es igual al del original, reveló
que el instrumento tiene propiedades psicométricas aceptables:
unidimensionalidad, buena fiabilidad, orientación satisfactoria y una buena
función en la escala de grados, constituye un breve instrumento para evaluar la
depresión que se puede administrar con relativa facilidad en un formato de
entrevista por personal capacitado a pacientes con discapacidad visual.
Este instrumento psicométrico también se ha validado y usado en adolescentes,
resultando ser una herramienta de detección psicométricamente sólida para uso a
nivel pediátrico, con una puntuación mayor de 10, tiene una sensibilidad para la
depresión mayor del 88%, una especificidad del 88%. Debido a que es un
cuestionario corto, sencillo y fácil de administrar, el PHQ-9 tiene un tremendo
potencial para ayudar a abordar el creciente problema de la depresión entre los
adolescentes de los países en desarrollo.
El PHQ-9 demuestra tener una fuerte correlación con una medida bien establecida
de depresión, al usar un puntaje de corte mayor a 13 para depresión, tiene una
buena sensibilidad (0,83) y especificidad (0,72).
En conclusión, debido a su fácil administración, buena aceptación y su potencia
para detectar trastorno depresivo, además de su brevedad y mínimos
requerimientos operativos, el PHQ-9 resulta una herramienta psicométrica de
primera línea tanto para screnning, severidad del trastorno depresivo, y valoración
79
de respuesta a un tratamiento psicofarmacológico, en atención primaria y
comunitaria y entornos de salud mental.
4.7 Consideraciones bioéticas
Al ser un estudio con diseño de tipo observacional se solicitó los permisos
correspondientes a las tres Asociaciones de no videntes, y el consentimiento
informado de cada participante. Como es parte de la población menores de 18
años de edad se firma un consentimiento informado tanto de los representantes
como de los personas en estudio. Esta investigación cumple los parámetros de la
Declaración de Helsinki, modificada en Edimburgo en el año 2000, cumpliendo
los parámetros dentro de la declaración y sabiendo que “El propósito principal de
la investigación médica en seres humanos es comprender las causas, evolución y
efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas
y terapéuticas. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la
salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y
la confidencialidad de la información personal de las personas que participan en
investigación”.
La regulación ética y legal del consentimiento informado en la investigación es de
primordial importancia, además el desarrollo a la autonomía del paciente es
respetado ante todo y resulta imprescindible que la persona otorgue con libertad
su consentimiento informado siempre, antes de que pueda ser incluido en el
estudio.
El estudio se llevará a efecto teniendo en cuenta siempre los derechos de cada uno
de los participantes en la investigación, dentro de los más estrictos parámetros
éticos por lo cual todos los sujetos del estudio conocerán de antemano en que
estarán participando, para ello como constancia cada una de las personas deberá
firmar un consentimiento informado cuyo modelo estará adjunto en anexos.
4.8 Procedimiento de recolección de datos
Realización del protocolo de trabajo de titulación, mismo que fue revisado por el
tutor metodológico y científico, se procedió a la solicitud de los respectivos
80
permisos a las tres Asociaciones de no Videntes de las provincias de Imbabura,
Carchi y Pichincha Una vez aprobado el protocolo por comité de Bioética y resto
de autoridades, de la Facultad de Ciencias Médicas, se procedió a contactar a los
representantes de cada asociación para fijar fechas y aplicar el cuestionario PHQ-
9.
Tras una breve y acertada explicación a los investigados y/o también sus
representantes, se procede a la firma y/o huella del consentimiento informado, se
realizó la recolección de datos de la investigación, por medio de los instrumentos
descritos anteriormente, con el llenado respectivo de los mismos por parte del
investigador, debido a la condición visual que dificulta la auto aplicación del
mismo, con esto se evita datos insuficientes, confusos o cualquier error que
comprometiera los datos en la propuesta de investigación.
Recolección y registro de la información en la base de datos de Excel 10 y SPSS
versión 18.0.
4.9 Procedimiento para el análisis de datos
Para realizar el análisis estadístico de los datos se utilizará una computadora
portátil marca Acer de 15 pulgadas con sistema operativo Intel Core i3 y el
programa Excel 10 para la creación de la base de datos y para la aplicación de las
pruebas estadísticas el programa SPPS versión 18.0 versión q dispone el Instituto
Superior de Investigación y Posgrado. Se describe las variables numéricas y
categóricas según su naturaleza, especificando las frecuencias y la media
aritmética.
Las variables dependientes cualitativas se describirán mediante porcentajes con
su respectivo intervalo de confianza 95%, en caso de requerirse se utilizarán
pasteles o barras. Para el análisis se utilizará Chi2. Se permite un nivel de
significancia del 5% (p < 0,05).
81
4.10 Recursos humanos, técnicos y económicos
4.10.1 Recursos Humanos
El investigador, población en estudio (160 sujetos a estudiar). El tutor científico
Dra. Nancy Calero y el Dr. Rubén Páez fueron los encargados de la revisión y
asesoramiento teórico y estadístico respectivamente de la investigación.
4.10.2 Recursos Técnicos
En este estudio el investigador trabajará con aplicación del cuestionario PHQ-9.
Para lo cual se desplaza a las tres provincias en estudio.
4.10.3 Recursos Económicos
Para poder llevar a cabo este proyecto se ha calculado el presupuesto de
aproximadamente 736.80 dólares americanos, hay que recalcar que el estudio es
autofinanciado (se desglosan los gastos en anexos).
82
CAPITULO V
5 RESULTADOS
5.1 Descripción y análisis
En el presente estudio de investigación participan 160 sujetos con discapacidad
visual pertenecientes a las tres Asociaciones de no Videntes.
Tabla N° 1.
Distribución según lugar de residencia de las personas con discapacidad
visual que pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y
Pichincha, en el periodo 2016
Lugar de residencia Frecuencia Porcentaje (%)
Imbabura 96 60,0
Carchi 37 23,1
Pichincha 27 16,9
Total 160 100,0
Fuente: tabla de recolección de datos
El estudio se desarrolló en las tres provincias, de los cuales la mayor
concentración con un porcentaje del 60% está la provincia de Imbabura, el 23,1%
en la provincia del Carchi y un menor porcentaje en Pichincha el 16,9%.
83
Tabla N° 2.
Distribución según sexo de las personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha,
en el periodo 2016.
Sexo Frecuencia Porcentaje (%)
Hombre 89 55,6
Mujer 71 44,4
Total 160 100,0
Fuente: tabla de recolección de datos
En la presente tabla se muestra la distribución por sexo, corresponde un 55,6% al
sexo masculino y un 44,4% de sexo femenino. Es decir un porcentaje equiparable
entre ambos sexos. (Tabla N° 2).
Tabla N° 3.
Distribución según edad de las personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha,
en el periodo 2016.
Edad Frecuencia Porcentaje (%)
10 a 19 años 72 45,0
20 a 40 años 51 31,9
41 a 64 años 33 20,6
Mayores a 65 años 4 2,5
Total 160 100,0
Fuente: tabla de recolección de datos
En esta investigación se valora grupos etarios, de los cuales el mayor porcentaje
45% está entre 10 a 19 años, le siguen los de 20 a 40 años en un 31,9%, los de 40
a 64 años en un 20,6% y por último un mínimo porcentaje 2,5%, mayores a 65
años. (Tabla N° 3).
84
Tabla N°4.
Distribución según estado civil de las personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha,
en el periodo 2016.
Estado Civil Frecuencia Porcentaje (%)
Soltero 116 72,5
Casado 24 15,0
Divorciado 11 6,9
Viudo 3 1,9
Unión libre 6 3,8
Total 160 100,0
Fuente: tabla de recolección de datos
Se observa que el mayor porcentaje están solteros 72,5%, un 15% casados, el
6,9% son divorciados, el 3,8% unión libre y 1,9% están viudos. (Tabla N°4)
Gráfico N° 1.
Distribución según el origen de la discapacidad visual de las personas que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha,
en el periodo 2016.
Fuente: tabla de recolección de datos
55%
45% Congénito
Adquirido
85
Punto importante de la investigación es el origen de la discapacidad visual, se
obtiene un porcentaje más o menos similar entre los individuos con discapacidad
visual cuya causa era adquirida o congénita, con porcentajes de 45% y 55%
respectivamente. (Gráfico N° 1)
Gráfico N° 2.
Distribución según comorbilidad de las personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha,
en el periodo 2016.
Fuente: tabla de recolección de datos
En este estudio una mayoría de personas con discapacidad visual no tiene
comorbilidad de ningún tipo un 91%, mientras que un 8% tiene otra patología
física y apenas el 1% tiene alguna patología comórbida de tipo mental. (Gráfico
N° 2)
1%
8%
91%
Patología mental
Patología física
Ninguna
86
Gráfico N° 3.
Prevalencia de Depresión (Escala PHQ-9) en las personas con discapacidad
visual que pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y
Pichincha, en el periodo 2016.
Fuente: tabla de recolección de datos
De la población en estudio, con el uso de la Escala PHQ-9, se encuentra un
porcentaje de 62,5% de personas con discapacidad visual que tienen ausencia o
síntomas depresivos mínimos, mientras que el restante 37,5% de los sujetos
tienen depresión en alguno de sus grados, siendo el 30,6% depresión leve, 5% una
depresión moderada y el 1,9% una depresión severa. (Gráfico N° 3)
Tabla N°5.
Depresión según edad de las personas con discapacidad visual.
Edad Depresión
Total % No % Si %
10 a 19 años 54 75% 18 25% 72 100%
20 a 40 años 34 67% 17 33% 51 100%
41 a 64 años 11 33% 22 67% 33 100%
Mayores a 65 años 1 25% 3 75% 4 100%
Total 100 63% 60 37% 160 100%
Chi Cuadrado: 19,556; p: 0,0002
62,5%
30,6%
5% 1,9%
0
20
40
60
80
100
120
Ausencia o síntomasdepresivos mínimos
Depresión leve Depresión moderada Depresión severa
Fre
cue
nci
a
87
Existe un porcentaje superior de depresión en los adultos mayores a 65 años con
un porcentaje del 75%, le sigue las personas de edad adulta intermedia entre 41 a
64 años con un 67%, en comparación con los grupos menores a 40 años de edad,
siendo esto estadísticamente significativo con una p<0,05. La edad constituye una
variable que afecta el estado anímico de una persona con discapacidad visual, a
mayor edad mayor padecimiento de depresión. (Tabla N° 5)
Tabla N°6.
Depresión según comorbilidad de las personas con discapacidad visual.
Comorbilidad Depresión
Total % No % Si %
Patología mental 1 100% 0 0% 1 100%
Patología física 7 54% 6 46% 13 100%
Ninguna 92 63% 54 37% 146 100%
Total 100 63% 60 37% 160 100%
Chi Cuadrado: 1,032; p: 0,576
Se observa un sólo individuo con diagnóstico de otra patología mental, mismo que
no presenta depresión en nuestra evaluación, lo cual pone en un 100% este caso
único, por lo que no se podría establecer relevancia en la significancia estadística
p>0,05. (Tabla N° 6)
Tabla N° 7.
Depresión según lugar de residencia de las personas con discapacidad.
Procedencia Depresión
Total % No % Si %
Imbabura 57 59% 39 41% 96 100%
Carchi 21 57% 16 43% 37 100%
Pichincha 22 81% 5 19% 27 100%
Total 100 63% 60 37% 160 100%
Chi Cuadrado: 5,071; p: 0,079
88
Se obtiene una comparación porcentual en la provincia de Imbabura y el Carchi
con 41 y 43% respectivamente, y menor presencia de depresión en la provincial
del Pichincha un 19%, pero dicha diferencia no muestra una significancia
estadísticamente adecuada p>0,05. (Tabla N°7)
Tabla N° 8.
Depresión según sexo de las personas con discapacidad visual.
Sexo Depresión
Total % No % Si %
Hombre 55 62% 34 38% 89 100%
Mujer 45 63% 26 37% 71 100%
Total 100 63% 60 37% 160 100%
Con corrección de Fisher: Chi Cuadrado 0,42; p 0,871
No se muestra diferencia porcentual en relación al sexo y la presencia o no de
depresión, con un 38 y 37% respectivamente para hombres y mujeres, resultando
p>0,05. (Tabla N° 8)
Tabla N° 9.
Depresión según el origen de la discapacidad visual.
Origen de
Discapacidad
Depresión Total %
No % Si %
Congénito 73 83% 15 17% 88 100%
Adquirido 27 38% 45 63% 72 100%
Total 100 63% 60 37% 160 100%
Con corrección de Fisher: Chi Cuadrado: 34,909; p: 0,000
Se evidencia un 63% de presencia de depresión en los sujetos con discapacidad
visual de origen adquirido, en comparación con un 17% de depresión en las
personas con discapacidad de origen congénito, diferencia que muestra
estadísticamente significancia con una p<0,05. Con lo que se comprueba la
hipótesis. (Tabla N° 9)
89
Tabla N° 10.
Depresión según estado civil de las personas con discapacidad visual.
Estado Civil Depresión
Total % No % Si %
Soltero 84 72% 32 28% 116 100%
Casado 11 46% 13 54% 24 100%
Divorciado 1 9% 10 91% 11 100%
Viudo 1 33% 2 67% 3 100%
Unión Libre 3 50% 3 50% 6 100%
Total 100 63% 60 37% 160 100%
Chi Cuadrado: 22,586; p: 0,0001
Existe una mayor prevalencia de depresión en sujetos que estaban divorciados
91%, viudos 67%, casados 54% y en unión libre 50%, en contraste con el 28% de
presencia de depresión en personas solteras, diferencias porcentuales que son
significativas estadísticamente con una p<0,05. Se aprecia que estar sin una pareja
afecta el estado anímico de los mismos. (Tabla N°10)
90
CAPITULO VI
6 DISCUSIÓN
Siendo la depresión la principal causa mundial de discapacidad y constituyendo
uno de los trastornos mentales más prevalentes en nuestro medio, y teniendo en
cuenta que la misma tiene varias situaciones que la podrían activar, reagudizar o
complicar, vemos que los limitantes físicos o discapacidades son un factor que
incide en lo dicho, aumentando el riesgo de depresión desde 2 veces más que en la
población general. (7) (9) (21)
La mayoría de datos estadísticos de depresión, describen una prevalencia del 5%
anual en la población general y 15 % de por vida (8) (9) Mientras que en
población prepuberal la prevalencia es de 1 a 2% y en adolescentes es de 3 a 8%.
(16), estudios reportan que la prevalencia de depresión aumenta con la edad hasta
el 25% en la tercera edad (1), Abellán Van Kan en su estudio obtiene hasta un
10% en población adulta mayor que viven en la comunidad y poblaciones
geriátricas hospitalizadas una tasa superior al 30%, y en los adultos con ictus,
infarto de miocardio o cáncer tienen tasas de depresión superiores al 40%. (17)
En tanto que la presencia de alguna comorbilidad física como padecimiento de
alguna discapacidad muchas veces como consecuencia de enfermedades, también
se ha relacionado con la depresión. El riesgo de depresión con enfermedades
físicas aumenta con: comienzo reciente de una enfermedad física, mayor gravedad
de la enfermedad física, discapacidad funcional y movilidad limitada,
enfermedades múltiples (como afectaciones de los órganos de los sentidos:
hipoacusia, ceguera, etc.). (19)
91
En este estudio se encuentra una prevalencia de depresión del 37,5% en personas
con discapacidad visual.
En el estudio NHANES en el período 2005-2008, reporta una prevalencia de
depresión y deterioro de la agudeza visual del 10,7%. (20) Dos estudios han
reportado alrededor del 33% de la tasa de depresión en personas con degeneración
macular relacionada con la edad. (21) Un individuo con degeneración macular
relacionada con la edad y depresión tiene dos factores sinérgicos que trabajan
conjuntamente, lo cual produce discapacidad y miseria. Crews y Cambell
describen que aquellos con agudeza visual peor de 20/200 tienen hasta 15% de
probabilidad de desarrollar depresión. (21) Rojo y Cirera describen que las
personas con pérdida de visión presentan sintomatología depresiva hasta un 66%;
esta no siempre reúne criterios de episodio depresivo mayor, o puede remitir al
poco tiempo como si se tratara de un duelo no complicado. (22) Se ha estimado
que la prevalencia de depresión en afectados por retinosis pigmentaria es del 25.7
%, misma que causa ceguera por lo tanto discapacidad visual. (23)
En cuanto a la edad, teniendo en cuenta que el presente estudio solo muestra
resultados de las personas que pertenecen a la Asociación de no Videntes de
Imbabura, Carchi y Pichincha, se ve un porcentaje mayor de la población
estudiada de edades jóvenes de entre 10 a 40 años un 77% del total, y un 33% en
mayores de 41 años, se observa un porcentaje superior de depresión en los
adultos con edad mayor a 41 años, exactamente un 67% en adultos de edad
intermedia y un 75% en adultos mayores; resultados similares se obtienen en
estudios internacionales que demuestran que la mayor proporción de depresión y
déficit visual se da en las edades más adultas ya que con la misma es más
probable que se adquiera patologías oftalmológicas y además del aumento de
enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, diabetes, que al ser mal
controladas derivan también en patologías oculares. (17) (31) Maura V et al. En
una revisión sistemática realizada para investigar la relación entre deterioro visual
y depresión en los ancianos, asociaron la depresión con deterioro visual en todos
los estudios. (26) Estudios epidemiológicos realizados dan cifras muy dispares y
parece existir una «falsa» baja prevalencia en ancianos, probablemente por
92
problemas metodológicos, por ejemplo, a que los ancianos expresan síntomas
psiquiátricos en términos somáticos con mayor frecuencia y tienen mayor
resistencia a reconocer síntomas psiquiátricos. (1)
Varios estudios han expuesto que la edad media en el inicio de la depresión se
sitúa a principios de la edad adulta, con una media a los 29,9 años, mientras que
otros apuntan a una media de 40 años, sin embargo el 50% de todos los pacientes
tienen un inicio entre las edades de 20 y 50 años. (11) En la literatura se reporta
que los adolescentes con problemas visuales tienen más problemas en la vida
social en comparación con sus compañeros videntes. El período de adolescencia
de las personas con discapacidad visual presenta diferencias significativas con
respecto a los adolescentes con visión. Los adolescentes con discapacidad visual
tienen menos amigos y son menos propensos a participar en actividades sociales
que sus pares videntes, los adolescentes pueden pasar por un período depresivo
como resultado de problemas experimentados en la vida social con sus amigos y
en las relaciones emocionales y sexuales con el sexo opuesto. (29) En este
estudio se obtiene una prevalencia de depresión del 25%, en adolescentes (edad
comprendida entre 10 a 19 años).
El déficit visual en el anciano no solo afecta la esfera psico-emocional, sino
también la posibilidad de realizar las actividades instrumentales de la vida diaria,
la visión constituye uno de los sentidos más importantes del ser humano, al
prescindir de ella, el anciano pierde gran parte del vínculo con el mundo,
originando grandes dificultades para realizar las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria, lo que demuestra la importancia de conocer su
estado de salud ocular. (59)
En relación con el sexo aunque en varios estudios se presenta un riesgo mayor en
las mujeres de ceguera y déficit visual, e inclusive la Organización Mundial de la
Salud lo coloca como un factor de riesgo, el presente estudio nos muestra un
porcentaje similar entre hombres y mujeres 38% y 37% respectivamente. (12) En
un estudio realizado por Baguer et al. Aunque encontró discreta asociación del
sexo femenino con la degeneración macular relacionada con la edad, sobre todo
después de los 65 años, se plantea que no existen diferencias en el riesgo de
93
enfermar. (59) Además el sexo femenino se asocia mayoritariamente con de-
presión mayor, existen varias teorías propuestas, considerando que las variaciones
en las exposiciones sociales y ambientales pueden desempeñar un papel,
igualmente coexistiría una vinculación entre los cambios hormonales y la
depresión. (9)
En cuanto a la comorbilidad total encontrada en el presente estudio es de un 9%
ya sea de patología física o mental, misma que según varios estudios puede llegar
a ser de hasta un 82% (20), datos que se encuentran con una variabilidad notable,
posiblemente ya que el padecimiento de enfermedades crónicas como la
hipertensión arterial y diabetes están bien controladas. Con frecuencia se
considera que la depresión es una consecuencia inevitable de las enfermedades,
esta comorbilidad incrementa el riesgo de discapacidad y de muerte. (21)
Los resultados muestran que la depresión leve tuvo mayor porcentaje 30,6%, la
moderada un 5% y la severa un 1,9%; estos datos se relacionan con algunos
estudios donde la depresión leve fue del 24,4%, la moderada un 9,3% y la severa
un 2,3%, y así lo muestran más estudios donde la presencia de depresión esta
alrededor del 35% (29). La discapacidad visual constituye un suceso negativo en
la vida de los afectados que, indiscutiblemente, tiene alguna repercusión en su
estado emocional y en su visión de sí mismos, del mundo y del futuro, pero los
niveles de depresión que presentan en su mayoría depresión leve sugieren que
pueden haberse adaptado a la enfermedad, aunque no a sus consecuencias. De
acuerdo con el estudio de Nemshick et al. (1986), el periodo de mayor crisis o
estrés se produce durante o inmediatamente después del diagnóstico. (23) Lo que
podría explicar nuestros resultados, ya que los participantes habían sido
diagnosticados, al menos dos años antes. Mientras que el malestar psicológico de
las personas con discapacidad visual, que se convierte en las puntuaciones más
altas de depresión, podría estar relacionado con el temor a perder el control sobre
su condición visual, ver reducida su autonomía funcional o su sentido de
autoeficacia.
En relación al estado civil en personas con discapacidad visual y depresión, ésta
se manifestó con mayor prevalencia en divorciados con un 91%, y en viudos con
94
67%, en concordancia con la literatura, en donde el trastorno depresivo mayor
ocurre más a menudo en personas sin relaciones interpersonales cercanas o en las
que están divorciadas o separadas. (11) Caso contrario surge con los casados y en
unión libre mientras los estudios epidemiológicos apuntan a tasas menores de
depresión entre las personas casadas.(9) en esta investigación reflejan un 54% y
50% respectivamente. Posiblemente se deba al nivel de funcionalidad que tengan
las personas con discapacidad visual, que en su mayoría es limitada.
Por último el presente estudio muestra una relación estadística significativa
p<0,05 de las personas con discapacidad visual de origen adquirido con la
presencia de depresión, mismo que es mayor en comparación con el de origen
congénito lo cual se puede observar en estudios similares donde las patologías
adquiridas generan un mayor diagnóstico de patología depresiva, posiblemente
por la experiencia traumática y mayor adaptación social. En un estudio realizado
por Bolat, en el 2011, encontró que los adolescentes con discapacidad visual
congénita completa no tuvieron una experiencia de pérdida de visión, en
contraposición a individuos con discapacidad visual adquirida. (29)
95
CAPITULO VII
7 LIMITACIONES
Se puede afirmar que el estudio aporta datos que pueden ser interesantes para la
intervención psicológica con esta población, no obstante, tiene varias
limitaciones:
Una de las limitantes es que al ser personas vulnerables y generalmente de
bajos recursos económicos, fue difícil su traslado al lugar de concentración
(cede de la Asociación de no videntes), ya que necesitan primordialmente
trasladarse con un acompañante.
La mayoría de participantes desconocía que patología oftalmológica
exacta padecían, por lo que no se pudo trabajar con esos datos.
Cabe señalar que el tamaño de la muestra es reducido, lo que supone una
limitación en la generalización de los resultados. Además se realizó la
entrevista por una ocasión y el tiempo transcurrido de la pérdida visual era
diferente en los investigados lo que impide averiguar si la depresión era
mayor tras el diagnóstico oftalmológico inmediato.
Aunque no se ha diagnosticado la depresión utilizando los criterios
convencionales, sino un cuestionario de salud, cabe puntualizar que ha
sido confirmado como un efectivo método de cribado de depresión.
96
CAPITULO VIII
8 CONCLUSIONES
Se estudiaron 160 personas con discapacidad visual pertenecientes a la
Asociación de no videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el periodo
del 2016, de los cuales hubo una proporción equitativa entre hombres y
mujeres con 55,6% y un 44,4% respectivamente.
De la población estudiada el 37,5% mostraron sintomatología depresiva
considerable, siendo el 30,6% leve, el 5% moderada y el 1,9% severa.
Datos que reflejan una mayor prevalencia de depresión grado leve.
El presente estudio determina una clara relación entre el origen adquirido
de la discapacidad visual y la depresión con un 63% de depresión en
relación con el 17% de los que tenían discapacidad de origen congénito
(p<0,05).
Se puede afirmar que el estudio aporta datos interesantes para la
intervención psicológica de esta población vulnerable.
El cuestionario PHQ-9 es una alternativa útil para cribado de depresión en
atención primaria, comunitaria y servicios de salud mental, debido a su
brevedad, la evaluación de cada criterio diagnóstico, la facilidad de
administración, puntuación e interpretación. Además que sirve para definir
la severidad de dicho cuadro y el seguimiento del tratamiento.
Por la condición visual de los investigados, se empleó de forma
heteroaplicada el cuestionario PHQ-9 con relativa facilidad en un formato
de entrevista por la investigadora, mismo que evitó de esa manera erróneas
interpretaciones y falsos datos.
Es una realidad nacional la pobreza, el aumento de los índices de
violencia, de los accidentes de tránsito, laborales y domésticos,
97
acrecentamiento del envejecimiento, además de las perecederas
condiciones de salud, que guardan una estrecha relación para el
padecimiento de discapacidad, misma que al ser adquirida conlleva a
mayor riesgo de padecer depresión.
98
CAPITULO IX
9 RECOMENDACIONES
Tras exponer los resultados del presente trabajo de investigación, se podría
proponer las siguientes recomendaciones para futuras líneas investigativas y
planes de acción a favor del grupo estudiado:
Realizar un estudio a mayor escala para establecer relación entre depresión
y el origen adquirido de la discapacidad visual.
Tanto los oftalmólogos como los profesionales encargados de la salud
visual deben rutinariamente tamizar a sus pacientes, y remitir a las
personas que han sido diagnosticadas de ceguera o baja visión, al servicio
de salud mental para una valoración y/o posible detección de trastorno
anímico.
Establecer puentes efectivos entre psiquiatría y oftalmología para
desarrollar programas que favorezcan a los pacientes y que permitan una
comunicación que promueva el manejo integral de ellos.
Dar seguimiento y apoyo psicológico adecuado a los afectados y
familiares, mismo que podría tener un impacto importante en el bienestar y
calidad de vida de los afectados.
Es importante el diagnóstico y tratamiento oportuno y eficaz de trastornos
depresivos en la población con discapacidad visual, ya que esta entidad
nosológica presenta una importante prevalencia y además la misma podría
complicar la evolución y el tratamiento de la patología de base.
La creación de programas de asistencia psicológica en esta población es
primordial para un adecuado manejo integral.
99
Escoger el universo de manera más homogénea posiblemente para no
alterar los resultados.
Dado que es alta la prevalencia de depresión en adultos mayores con
discapacidad visual, se debería también contar con la especialidad de
Psicogerontología, como parte del equipo multidisciplinario además de
psiquiatra y psicólogo, para así dar una buena atención integral.
100
CAPITULO X
10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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108
CAPITULO XI
11 ANEXOS
109
Anexo A. Oficio de autorización para la realización de la investigación
110
111
Anexo B. Declaración de Confidencialidad
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADOS (ISIP)
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
TEMA DE LA INVESTIGACIÓN:
“PREVALENCIA DE DEPRESIÓN Y SU RELACIÓN CON EL ORIGEN DE
DISCAPACIDAD VISUAL, EN PERSONAS QUE PERTENECEN A LA
ASOCIACIÓN DE NO VIDENTES DE IMBABURA, CARCHI Y PICHINCHA,
EN EL PERIODO 2016”
AUTORA:
Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar
DESCRIPCIÓN:
La investigación que se va a realizar implica el estudio de la depresión mismo que
constituye un problema considerable en la población general, sobre todo que la
comorbilidad con la discapacidad aumenta su incidencia, el poder determinar la
prevalencia en cuanto a su relación, tendrá importantes implicaciones en el
manejo de estas personas, desde la detección y necesidad de atención médica. Por
lo tanto el alivio de la carga conjunta que existe en las personas que padecen de
depresión y pérdida de la visión, mejoraría la calidad de vida de los afectados y
contribuiría indirectamente a su inclusión social. Investigación que se ejecutará
sobre la aplicación de un cuestionario sobre la Salud del Paciente (Escala PHQ-9)
realizada a los investigados.
112
El objetivo es determinar la prevalencia de depresión en personas con
discapacidad visual que pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura,
Carchi y Pichincha, en el periodo 2016. Con la finalidad contribuir a su
prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno.
Fundamentar teóricamente la importancia de valorar la depresión en personas con
discapacidad visual.
Analizar la relación entre depresión y el origen de la discapacidad visual sea esta
congénito o adquirido.
Caracterizar a las personas con discapacidad visual.
Clasificar los niveles de depresión, en leve, moderada y severa.Establecer los
niveles de depresión, en leve, moderado y severo.
Beneficios y riesgos de la investigación:
La investigación a realizarse aportará una estadística que puede ser empleada por
las instituciones gubernamentales para aplicar medidas y ayudar a estas personas
vulnerables de la sociedad.
No implica ningún riesgo para la salud ni física ni mental de los participantes.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con
absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación
serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a
estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación
de la Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los
investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico.
DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD
Yo, Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar, portadora de la Cédula de Identidad
número 1003247259 declaro, que la información proporcionada anteriormente
113
sobre esta investigación es fidedigna; y que, utilizare los datos e información que
recolectaré para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la
investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la
descripción de confidencialidad antes anotada en este documento.
Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,
información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con
cualquier otra finalidad que no se a la estrictamente académica y sin el
consentimiento informado del o los pacientes.
En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo, la autora de la
investigación:
Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar 1003247259
Nombre del investigador Cédula Identidad Firma
114
Anexo C. Consentimiento Informado
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADOS (ISIP)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes
participarán como voluntarios. Si acepta participar en esta investigación se le
solicitará información concerniente a sus datos de filiación, se le pedirá que
conteste la encuesta.
TEMA: “PREVALENCIA DE DEPRESIÓN Y SU RELACIÓN CON EL
ORIGEN DE DISCAPACIDAD VISUAL, EN PERSONAS QUE
PERTENECEN A LA ASOCIACIÓN DE NO VIDENTES DE IMBABURA,
CARCHI Y PICHINCHA, EN EL PERIODO 2016”
Breve descripción de la investigación:
La investigación que se va a realizar implica el estudio de la depresión mismo que
constituye un problema considerable en la población general, sobre todo que la
comorbilidad con la discapacidad aumenta su incidencia, el poder determinar la
prevalencia en cuanto a su relación, tendrá importantes implicaciones en el
manejo de estas personas, desde la detección y necesidad de atención médica. Por
lo tanto el alivio de la carga conjunta que existe en las personas que padecen de
depresión y pérdida de la visión, mejoraría la calidad de vida de los afectados y
contribuiría indirectamente a su inclusión social. Investigación que se ejecutará
sobre la aplicación de un cuestionario sobre la Salud del Paciente (Escala PHQ-9)
realizada a los investigados.
115
Objetivos de la investigación:
Determinar la prevalencia de depresión en personas con discapacidad visual que
pertenecen a la Asociación de no Videntes de Imbabura, Carchi y Pichincha, en el
periodo 2016. Con la finalidad contribuir a su prevención, diagnóstico y
tratamiento oportuno.
Fundamentar teóricamente la importancia de valorar la depresión en
personas con discapacidad visual.
Analizar la relación entre depresión y el origen de la discapacidad visual
sea esta congénita o adquirida.
Caracterizar a las personas con discapacidad visual.
Clasificar los niveles de depresión, en leve, moderada y severa.
Riesgos y beneficios:
Debe especificarse que, la participación del informante, NO represente ni conlleva
ningún tipo de riesgo, ya sea actual o futuro derivado de la investigación.
Confidencialidad:
Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta
confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán
utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos
tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la
Universidad Central del Ecuador.
Derechos:
Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente estudio,
entiéndase que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho de
abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del mismo sin ningún tipo
de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no contestar alguna pregunta en
particular, si así, lo considera.
116
Yo,_____________________, portador de la Cédula de Identidad No.
______________ he recibido la información necesaria sobre la presente
investigación o estudio, y acepto participar voluntariamente en la ejecución de la
misma.
El investigador la Dra. Carmen Ruiz, me ha brindado información suficiente en
relación al estudio y me ha permitido efectuar preguntas sobre el mismo,
entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi participación es
voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin necesidad de dar
explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos.
También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta
investigación serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por
tanto, mi consentimiento para utilizar la información necesaria para la
investigación de la que se me ha instruido y para que sea utilizada exclusivamente
en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en parte a otro
investigador, grupo o centro distinto del responsable de la misma.
Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo
los compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello firmo este
consentimiento informado que de forma voluntaria MANIFIESTO MI DESEO
DE PARTICIPAR EN EL PRESENTE ESTUDIO DE INVESTIGACION hasta
que decida lo contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de
mis derechos.
__________________ _________________ __________________
Nombre del paciente Cédula Identidad Firma
He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he explicado
los riesgos y beneficios que deriven del mismo.
Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar 1003247259
Nombre del investigador Cédula Identidad Firma
117
Anexo D. Cuestionario sobre la Salud del Paciente (Escala PHQ-9)
Nunca Varios
días
Más de la
mitad de
los días
Casi
todos
los días
1. Tener poco interés o placer por
hacer las cosas.
2. Sentirse desanimado,
deprimido, o sin esperanza.
3. Tiene problemas para dormirse
o mantenerse dormido, o de
dormir demasiado.
4. Sentirse cansado o tener poca
energía.
5. Tener poco apetito, o comer en
exceso.
6. Sentir falta de amor propio, o
que sea un fracaso, o que se
decepcionará a sí mismo o su
familia.
7. Tener dificultad para
concentrase en cosas tales
como: leer el periódico, o
mirar la televisión.
8. Se mueve o habla tan
lentamente que otra gente se
podrá dar cuenta, o de lo
contrario, está tan agitado o
inquieto que se mueve mucho
más de lo acostumbrado.
9. Se le han ocurrido
pensamientos de que sería
mejor estar muerto o de que
se haría daño de alguna
manera.
118
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
Postgrado de Psiquiatría
Anexo E. Formulario de recolección de datos.
Fecha: ………
Edad:……….
Sexo: Hombre…… Mujer ……
Estado civil:
Soltero….…. Casado……. Divorciado……..
Viudo… …. Unión libre…………
Lugar de residencia:
Imbabura…………….Carchi……………..Pichincha………
Origen de discapacidad visual:
Congénito: SI NO
Si la respuesta es afirmativa qué enfermedad……........
Adquirido: SI NO
Si la respuesta es afirmativa qué enfermedad o consecuencia de………
Comorbilidad:
Patología mental: SI NO
Si la respuesta es afirmativa cual…….
Patología física: SI NO
Si la respuesta es afirmativa cual…….
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Anexo F. Matriz de recursos económicos del proceso de investigación.
Recursos Humanos Cantidad Costo
Unitario
Costo total en $
US dólares
Tutor científico 1 - -
Asesor metodológico 1 - -
Investigador 1 - -
Recursos Técnicos
Internet 500 horas 0.60 300.00
Movilización (global) 1 350.00 350.00
Servicio Telefónico 60min 0.15 9.00
Recursos Materiales e
insumos
Copias 940 0.02 18.80
Impresiones 200 0.05 10.00
CD 4 1.00 4.00
Memory Flash 1 10.00 10.00
Esferos 5 0.50 2.50
Almohadilla Dactilar 1 1.00 1.00
Tinta para sello 1 1.50 1.50
Encuadernación 3 10.00 30.00
TOTAL 736.80
120
Anexo G. Cronograma de Actividades
Activ
ida
d
En
ero a
Marzo
2016
Ab
ril 2016
Mayo 2
016
Ju
nio
2016
Ju
lio 2
016
Agosto
2016
Sep
tiemb
re
2016
Octu
bre 2
016
Noviem
bre
2016
Diciem
bre
2016
En
ero 2
017
Feb
rero 2
017
Elaboración
de protocolo
X
Presentación
del Protocolo
X
Evaluación y
aceptación
del protocolo
X
Revisión y
tutoría
científico
metodológica
.
X X X X X X X X X
Recolección
de datos
X X X
Procesamient
o y análisis
de los datos
X
Elaboración
del trabajo de
titulación
X
Entrega del
trabajo de
titulación
X
121
Anexo H. Curriculum Vitae
DATOS PERSONALES:
Zoila del Carmen Ruiz Benalcázar, nacida el 9 de Septiembre de 1985, en la
parroquia de Pataquí, cantón Otavalo, provincia de Imbabura, con cédula de
ciudadanía 1003247259, estado civil soltera, dirección domiciliaria actual la
ciudad de Otavalo, Calle María Angélica Hidrovo y Av. Luis Enrique Cisneros.
Teléfono: 062928641/ 0984567223. Email: [email protected]
INSTRUCCIÓN FORMAL:
Nivel de
Instrucción
Nombre de la
Institución
Educativa
Titulo Obtenido/
Especialización
Fecha del Título
Primaria Escuela Fiscal
“Manuel
Álvarez”.
Primaria 1990-1997
Secundaria Instituto Técnico
Superior
“República del
Ecuador”
Colegio Técnico
Piloto Popular “31
de Octubre”.
Químico
Biológicas
Ciencias Sociales
1997-2003
2003
Título profesional
(Tercer nivel)
Universidad
Central del
Ecuador
Médico 2003-2010
Cuarto nivel Universidad
Central del
Ecuador. Instituto
Superior de
Posgrado
Psiquiatra 2014-2016
TRAYECTORIA LABORAL:
Fechas de trabajo Institución
o Empresa
Denominación
del puesto
Sector
(público
/
privado)
DESDE HASTA Nro.
Meses/años
Septiembre
2009
Agosto
2010
1 año Hospital
Eugenio
Espejo
Interno en
Medicina
Público
Diciembre
2010
Noviembre
2011
1 año Hospital
Asdrúbal
de la Torre
Médico Rural Público
122
Diciembre
2011
Mayo
2013
1 año 6
meses
Vicepresi-
dencia de la
República
del
Ecuador
Coordinadora
del Proyecto de
Detección
Temprana y
Escolar de
Discapacidades
Auditivas y
Visual de la
Zonal 1
Público
Junio 2013 Enero
2014
8 meses Hospital
del Seguro
IESS-Ibarra
Médico
Residente de
Neonatología y
Pediatría
Público
Enero
2014
Diciembre
2016
3 años Rotación
en distintos
hospitales
de Quito.
HEE,
HPAS,
HEG,
HBO,
SOLCA,
HDGC,
CAASL.
Posgradista
Psiquiatría
Público
Ruiz Benalcázar Zoila del Carmen
Nombre firma