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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA

Y CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

TEMA:

EMBARAZO MÚLTIPLE

MONOGRAFIA PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

MÉDICO GENERAL

DIRECTOR:

Dr. CRISTIAN CORDERO

INVESTIGADOR:

LUCIA ALEJANDRA QUINTEROS PALOMEQUE

2011

CUENCA - ECUADOR

2

DEDICATORIA

A mis Padres.

Quienes con su esfuerzo, su apoyo incondicional y su gran Amor han logrado que

hoy pueda llegar aquí a las puertas de culminar mi carrera.

A mi Esposo quien con su Amor me impulsa a seguir cada día y me brinda fortaleza

ante las adversidades.

A esa pequeña personita mi Hermana que desde el Cielo me guía e ilumina mi

camino.

Y al más grande y dulce milagro de vida mi hija que la llevo en mi vientre y es por

ella que día a día me esfuerzo por ser mejor.

3

AGRADECIMIENTO

Mi reconocimiento y gratitud:

A la unidad académica de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud por

haberme recibido en sus aulas y a sus maestros por compartir sus conocimientos y

haber hecho de mi un profesional.

Al Hospital Provincial Docente Ambato, mi escuela de formación de

Internado, a sus Médicos y personal capacitado por proporcionarme su tiempo y

enseñanza indispensable para mi carrera.

A mi Director de Monografía Dr. Cristian Cordero por brindarme su ayuda

para la realización del presente trabajo.

4

INDICE

PRELIMINARES

PÁGINAS

CARÁTULA……………………………………………….…………………...…I

DEDICATORIA……………………………………………….………….……...II

AGRADECIMIENTO……………………………………………………….…..III

INDICE…………………………………………………………………….……IV

INTRODUCCION……………………………………………..…………….….IX

CONTENIDOS

CAPITULO I

GENERALIDADES

1.1.- Concepto…………….…………………………………………………….….…2

1.2.- Etiología…………………………………………………………………………3

1.2.1.- Herencia……………………………………………………………….3

5

1.2.2.- Edad madura…………………………………………………………..3

1.2.3.- Una alta paridad……………………………………………….………3

1.2.4.- La raza………………………………………………………………...3

1.2.5.- Medicamentos……………………………………………………..….4

1.2.6.- Las tecnologías de reproducción asistida……………..….…………...4

1.3.- Frecuencia……………………………………………………………….…….4

CAPITULO II

TIPOS DE EMBARAZO

2.1.-Ttipos de embarazos múltiples………………………………………………….6

2.2.- Bivitelinos………………………………………………………………………6

2.2.1.- Características de los mellizos bivitelinos…………………….…..….8

2.3.- Univitelinos………………………………………………………….…………8

2.3.1.-Características de los gemelos univitelinos……………………………8

2.4.- Tipos de embarazo univitelino………………………………………………….9

2.5.- Gemelos fusionados…………………………………………………………...12

2.5.1.- Gemelos unidos asimétricos o acardios……………………………..12

2.5.2.- Gemelos fetus in fetu……………………………………….……….13

2.5.3.- Formas disimétricas………………………………………………….13

2.6.- Trillizos………………………….…………………………………………….14

6

CAPITULO III

3.1.- Síntomas del embarazo múltiple……………………………………………….……..17

3.2.- Diagnóstico del embarazo múltiple…………………………………………...17

3.2.1.- Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo……………….…...18

3.2.2.- Ecografía……………………...……………………………………..18

3.2.3.- Maniobras de Leopold………………………………………………18

3.3.- Diagnóstico de la gestación bicorial biamniótica…….….…….…………..…..19

3.4.- Diagnóstico de la gestación monocorial biamniótica……………….….……..20

3.5.- Diagnóstico de la gestación monocorial monoamniótica……………..………20

CAPITULO IV

4.1.- Complicaciones…………………………………………………………..…...23

4.1.1.- Trabajo de parto y nacimiento prematuros……………….…….…...24

4.1.2.- Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido……………..…25

4.1.3.- Hipertensión inducida por el embarazo…………………………..…26

4.1.4.- Anemia……………………………...………………………………26

4.1.5.- Defectos congénitos…………………………………………………27

7

4.1.6.- Aborto espontáneo…………………………………………………..27

4.1.7.- Nacimiento por cesárea……………………………………………...28

4.1.8.- Hemorragia posparto………………………………………………...28

4.1.9.- Muerte fetal…………………………………………………………..28

4.1.10.- Retardo del crecimiento………………………….…….…………...29

4.2.- Efecto de la gestación múltiple sobre la madre……………………..….….…..29

CAPITULO V

5.1.- Cuidados y tratamiento………………………………………………………..31

5.2.- Nutrición………………….…………………………………………………....31

5.3.- Consultas prenatales más frecuentes………….……………………………….32

5.4.- Mayor reposo………………………………………………………………….32

5.5.- Pruebas maternas y fetales…………………………………………………….33

5.6.- Cerclaje cervical………………………………………………………………33

CAPÍTULO VI

6.- Atención del parto………………………………………………………………35

6.1.- Parto en embarazo múltiple……………………………………..…………….35

6.2.- Puerperio……………………………………………………………………...36

8

6.3.- Pronóstico……………………………………………………………………..36

6.3.1.- fetal………………………………………………………………….36

6.3.2.- Materno……………………………………………………………...37

INDICE DE GRÁFICOS

Grafico 1…………………….………………………………………………………6

Grafico 2…………………………………………………………………………….7

Grafico 3…………………………………………………………………………….9

Grafico4……………………………………………………………………………..11

Grafico 5………………………………………………………………………….…12

Grafico 6…………………………………………………………………………….14

Grafico 7…………………………………………………………………………….19

Grafico 8………………………………………………………………………….…20

Grafico 9……………………………………………………………………….……21

Grafico 10…………………………………………………………………………...26

INDICE DE TABLAS

Tabla 1………………………………………………………………………………13

9

CONCLUSIONES…………………………………………….…………………….38

ANEXOS……………………………………………………………………………39

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………57

INTRODUCCIÓN

Los embarazos múltiples siempre son motivo de atención para todo mundo.

Existen mitos alrededor de ellos por lo que es conveniente aclarar algunos hechos.

El embarazo múltiple es la presencia de más de un bebé en el vientre

materno; lo coloco dentro de las complicaciones del embarazo porque aunque ocurre

de manera natural no constituye una situación “normal” para el ser humano: el

vientre y el organismo materno están pobremente preparados para dar el cobijo

necesario a dos o más fetos simultáneamente y esto lo demuestra el aumento de las

complicaciones que se presentan con este tipo de embarazos.

De hecho, se puede considerar al embarazo múltiple como una pequeña falla

de los finos controles reproductivos en el ser humano.

10

De manera natural se puede decir que 1 de cada 100 embarazos será múltiple,

pero si tomamos en cuenta los tratamientos por infertilidad (Reproducción Asistida)

podemos ver que se presentan en alrededor de un 20% de los embarazos logrados por

medidas básicas (Inseminación artificial, Inducción de ovulación) o aún mayor si se

logran mediante técnicas avanzadas como la Fertilización In Vitro.

En la antigüedad los nacimientos múltiples eran considerados como un

evento, debido a su baja incidencia.

La gestación múltiple que se presenta en forma espontánea con mayor

frecuencia, es la gemelar doble y, en menor grado, los embarazos de tripletos o

cuadrupletos o con más producto. Sin embargo, debido a las técnicas de

reproducción asistida que se realizan a nivel mundial.

En la actualidad este tipo de embarazo se diagnostica antes del parto, con el

surgimiento del uso de medios diagnósticos como la ultrasonografía, sin embargo en

muchos de los países subdesarrollados no se diagnostican hasta el momento del

parto, lo que eleva a niveles insospechados, los riesgos tanto para la madre como

para el feto. En la actualidad, el uso y abuso de los inductores de la ovulación, y los

métodos de reproducción asistida, han incrementado las frecuencias de las

gestaciones múltiples.

11

CAPÍTULO I

GENERALIDADES

1.1.- Concepto

1.2.- Etiología

1.2.1.- Herencia

1.2.2.- Edad materna

1.2.3.- Paridad

1.2.4.- La raza

1.2.5.- Medicamentos

1.2.6.- Las tecnologías de reproducción asistida

1.3.- Frecuencia

12

CAPÍTULO I

GENERALIDADES

A lo largo de los siglos y en todas las culturas, los nacimientos múltiples han

generado temor y fascinación.

El enorme número de mitos y costumbres, ceremonias y tabúes que enmarcan el

nacimiento de gemelos en muchas sociedades simplemente se debe a la llegada

inesperada de 2 bebés cuando sólo se esperaba uno. (4)

1.1.- CONCEPTO:

Un embarazo múltiple es aquél, en el que dos o más fetos se desarrollan

simultáneamente en el útero.

La especie humana es unípara por excelencia, por eso todo embarazo múltiple debe

ser considerado como patológico.

Las complicaciones maternas son 3 a 7 veces más frecuentes en los embarazos

múltiples. Por lo general, el embarazo múltiple tiene mayor riesgo de morbilidad y

mortalidad perinatal, de tal forma que puede decirse que prácticamente todos los

riesgos del embarazo único aumentan en el múltiple, observándose que hay mayor

predisposición a anemia, toxemia gravídica, polihidramnios, abortos y partos

pretérmino. (2)

Los siguientes son algunos de los nombres incluidos en esta categoría:

Mellizos - 2 bebés

Trillizos - 3 bebés

Cuatrillizos - 4 bebés

13

Quintillizos - 5 bebés

Sextillizos - 6 bebés

Septillizos - 7 bebés

1.2.- ETIOLOGÍA:

Existen muchos factores relacionados con un embarazo múltiple. Entre los factores

naturales se puede incluir:

1.2.1.- Herencia:factores familiarestendencia que se trasmite por lado materno, la

probabilidad es de 2 a 4 veces mayor cuando existe un antecedente de embarazo

gemelar bicigótico.

1.2.2.- Edad materna: Las mujeres mayores de 30 años tienen más probabilidades

de una concepción múltiple.

Aumenta conforme lo hace la edad materna hasta los 35-39 años momento en que se

estabiliza o disminuye. (6)

En la actualidad muchas mujeres postergan la maternidad, y muchas veces el

resultado es la concepción de mellizos.

1.2.3.- Una alta paridad: El hecho de haber tenido uno o más embarazos previos, en

especial un embarazo múltiple, aumenta la probabilidad de tener un embarazo

múltiple.

Es mayor en multigestas 26/1000 que en primigestas 21/1000 incrementándose sobre

todo a partir de la cuarta gestación independientemente de la edad materna. (2)

1.2.4.- La raza: Las mujeres afroamericanas son más propensas a tener mellizos que

cualquier otra raza.

14

Las mujeres asiáticas y americanas tienen las tasas más bajas de embarazos

múltiples. (7)

Las mujeres caucásicas, en especial las que se encuentran por encima de los 35 años,

tienen la tasa más elevada de embarazos múltiples de más de dos fetos (trillizos o

más).

Otros factores que han aumentado mucho la tasa de nacimientos múltiples en los

últimos años incluyen tecnologías reproductivas, como por ejemplo:

1.2.5.- Medicamentos que estimulan la ovulación como el citrato de clomifeno es

del 6-15% y con gonadotropinas del 18-50 que facilitan la producción de óvulos que,

si son fecundados, pueden resultar en bebés múltiples. (6)

1.2.6.- Las tecnologías de reproducción asistida como la fertilización in vitro

(FIV) es del 20-30% en función del número de embriones transferidos. (6)

Estas tecnologías suelen usar medicamentos que estimulan la ovulación para la

producción de óvulos múltiples que luego de ser fecundados se emplazan

nuevamente en el útero para su desarrollo.

1.3.- Frecuencia: la incidencia normal es de 1 a 2 por cada 120 nacimientos únicos,

sin embargo, con los tratamientos inductores de la ovulación y la fertilización in

Vitro, la frecuencia aumenta.

Por ello se entiende la importancia de la nutrición adecuada, evitar drogas, alcohol y

el cigarrillo y el considerar la contaminación ambiental como una fuente importante

de toxinas, pesticidas, radiaciones y hormonas, entre otros, capaces de afectar

negativamente al feto. (2)

15

CAPÍTULO II

TIPOS DE EMBARAZO

2.1.-Ttipos de embarazos múltiples

2.2.- Bivitelinos

2.2.1.- Características de los mellizos bivitelinos:

2.3.- Univitelinos

2.3.1.-Características de los gemelos univitelinos:

2.4.- Tipos de embarazo univitelino:

2.5.- Gemelos fusionados

2.5.1.- Gemelos unidos asimétricos o acardios:

2.5.2.- Gemelos fetus in fetu:

16

2.5.3.- Formas disimétricas

2.6.- Trillizos

CAPÍTULO II

2.1.- TIPOS DE EMBARAZOS MÚLTIPLES

Hay dos tipos:

Bivitelinos: bicigotos, provienen de la fecundación de dos óvulos distintos.

Univitelinos: monocigotos, tienen su origen en un sólo óvulo. (2)

2.2.- BIVITELINOS: (GEMELOS DESIGUALES O FRATERNOS:

MELLIZOS)

Los gemelos bicigóticos se originan por la fecundación de dos óvulos por dos

espermatozoides.Es el desarrollo de dos hermanos diferentes. En las gestaciones

gemelares bicigóticas siempre existen dos embriones,dos placentas y dos cavidades

amnióticas separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos coriones. (6)

Este tipo de embarazo es tres veces más frecuente que el monocigótico.

Los óvulos pueden ser fecundados en un mismo coito o en dos coitos diferentes.

Grafico 1

Embarazo bivitelinos

17

Fuente:

www.google.com.ec

Puede ocurrir que dos óvulos sean fecundados por dos espermatozoides, en cuyo

caso los bebés serán mellizos o gemelos no iguales.

En el embarazo dicigótico, los fetos se desarrollan en dos placentas y dos bolsas, por

lo que todos son bicoriales y biamnióticos. (1)

Sus rasgos físicos y sus caracteres hereditarios son distintos. No se parecen más que

dos hermanos cualesquiera y pueden ser de distinto sexo.

Dentro de este grupo de embarazos dicigóticos puede ocurrir que dos óvulos de un

mismo ciclo sean fecundados por dos espermatozoides diferentes de coitos diferentes

(superfecundación) o que dos óvulos de dos ciclos diferentes sean fecundados por

dos espermatozoides de coitos diferentes, con lo que los fetos tendrían distinta edad

(superfetación). (2)

Grafico 2.

Embarazo múltiple

18

Fuente:

www.google.com

2.2.1.- Características de los mellizos bivitelinos:

Comparten el 50% de su información genética

Sus rasgos físicos y sus caracteres hereditarios son distintos

Pueden ser de sexo diferente

Pueden presentar enfermedades genéticas diferentes

Cada uno tiene sus membranas propias: 2 cavidades amnióticas, tabique con

2 corion y 2 amnios.

La circulación de cada uno es diferente.

Este tipo de embarazo es tres veces más frecuente que el monocigótico.

2.3.- UNIVITELINOS: (GEMELOS IDÉNTICOS O MONOCIGOTOS).

Los gemelos monocigóticos resultan de la fecundación de un óvulo. El huevo se

divide en dos en una fase precoz del desarrollo las primeras 2 semanas después de la

concepción, dando lugar cada mitad a un embrión. (6)

19

La bipartición del embrión se produce acompañando a la proliferación celular, en la

que sólo está implicada la mitosis, un proceso de reparto de material hereditario que

distribuye copias idénticas de la dotación genética.

Como consecuencia, los gemelos monocigóticos comparten inicialmente, de manera

absoluta, el 100% de sus genes, aunque pequeñas variaciones genómicasconducirán a

una generalmente imperceptible diferenciación mutua.

Los gemelos monocigóticos son también llamados gemelos idénticos.

2.3.1.-Características de los gemelos univitelinos:

Son del mismo sexo

Tienen similitudes entre sí física y psíquicamente.

Sin embargo, estos niños tienen personalidades diferentes y son individuos

diferentes.

Serología idéntica.

El mismo color de pelo y de ojos. (2)

Pueden tener 1 ó 2 placentas, 1 ò 2 bolsas amnióticas según la edad

embrionaria en la que se produzca la separación. (1)

Grafico 3.

Embarazo univitelino

20

Fuente:

www.google.com

2.4.- TIPOS DE EMBARAZO UNIVITELINO:

Según el momento en que se produce la división del huevo se distinguen los

siguientes tipos de gemelos monocigóticos.

a) Bicoriónicos-biamnióticos.- La división ocurre antes de llegar al estadio de 8

células. En las primeras 72 horas después de la fecundación, en el estado de

blastómero. Existen 2 embriones, 2 placentas y dos cavidades amnióticas (igual que

los bicigóticos).

Constituye 1/3 de los gemelos monocigotos. Aproximadamente el 30% de los

gemelos. (2)

21

b) Monocorionicos-biamnióticos.- La división ocurre entre el 3 y 8 días

postfecundación, en el estadio de blastocisto.

Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos. Constituyen los 2/3 de las

gestaciones monocigotas. (6)

Es muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, origen del síndrome de

transfusión feto-fetal.

Aproximadamente el 70% de los gemelos monocigóticos son monocoriales y

biamnióticos. (2)

c) Monocoriónicas-monoamnióticas La división ocurre entre el 8 y los13 días

postfecundación.

Existen 2 embriones, 1 placenta y 1 saco amniótico. Constituye un 1-2% pero se

asocia con mortalidad próxima al 50% por la elevada incidencia de complicaciones

del cordón umbilical, anomalías congénitas, comunicaciones vasculares entre las dos

circulaciones.

Los gemelos monocoriales y monoamnióticos son poco frecuentes y sólo el 1% de

los gemelos monocigóticos tienen este tipo de placentación.

d) Siameses.- La división se produce tras la formación del eje embrionario 13-15

días postfecundación, se produce una separación incompleta de los embriones, dando

origen a los gemelos adheridos. (6)

Constituyen del 25-35% de todos los embarazos gemelares y la única variable que

influye sobre su incidencia es la edad materna, pasando de 3 por cada 1000 cuando

es inferior a 20 años, a 4,5 por cada 1000 cuando es superior a 40 años.

Su morbi-mortalidad es mayor que los bicigóticos. (6)

Grafico 4.

22

Fuente:

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Placentation-es.svg

2.5.- GEMELOS FUSIONADOS

Los gemelos unidos o siameses son una rara alteración.

Se postula que son el resultado de una división incompleta y tardía, el proceso de

división se detiene en el día 13 posfecundación, de la masa de células embrionarias

interna.

23

Se clasifican en función de la zona de unión.

El pronóstico es malo, aproximadamente el 40% nacen muertos y un 35% morirán en

las primeras 24 horas postparto, estando íntimamente relacionado con los órganos

compartidos. (6)

Al estar unidos por diferentes partes del cuerpo, se clasifican en asimétricas y

disimétricas.

2.5.1.- GEMELOS UNIDOS ASIMÉTRICOS O ACARDIOS:

En estos casos se encuentran unidos, pero un gemelo es más pequeño, no está del

todo desarrollado y depende del otro. En algunos casos puede ser un feto más

pequeño y en otros, puede conformar una masa sin vida.

El feto bien conformado se denomina autosito y el rudimentario es el parásito.

Grafico 5.

Seres dobles parasitarios

Fuente:

www.google.com

2.5.2.-GEMELOS FETUS IN FETU:

Es un caso raro de gemelos siameses.

24

Presenta un feto dentro de otro feto (un monocigótico malformado que se presenta

como un tumor). Algunas veces ese feto malformado se encuentra en la cavidad

abdominal del ser sano, el cual sólo se da cuenta en la adultez cuando comienza con

dolores abdominales.

2.5.3.- FORMAS DISIMÉTRICAS

Los nombres se originan a partir del sitio en que se produce la unión.

Nombre Sitio de unión

Prosopópagos Cara

Cefalópagos Cabeza

Toracópagos Tórax y región supraumbilical

Onfalópagos Región umbilical

Ileópagos Región infraumbilical

Craneópagos Parietales y occipitales

Pigópagos Región sacrocoxígea

Isquiópagos Región isquiática

Tabla 1.

Grafico 6.

25

Formas disimétricas

Prosopópago Cefalópago Toracópago Onfalópago

Dicépago Craneópago Pigópago

Fuente:

www.google.com.ec

Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos.

Según la región anatómica que los une, los toracópagos son los más frecuentes y

representan alrededor del 75% de los gemelos unidos. Les siguen los pigópagos,

isquiópagos y por último los craneópagos.

Pronóstico: un 40% muere antes del parto, y un 35% en los primeros días de vida. La

sobrevida depende del tipo de unión y de las anomalías asociadas.

2.6.- TRILLIZOS: pueden ser monocigóticos, bicigóticos, o tricigóticos.

o Los trillizos tricigóticos ocurren cuando 3 espermatozoides fertilizan un

óvulo cada uno.

26

o Los trillizos bicigóticos se desarrollan a partir de la unión de gemelos

monocigóticos y un tercer individuo derivado de un cigoto aparte.

o Por último, dos divisiones cigóticas consecutivas dan como resultado un feto

desaparecido y trillizos monocigóticos.

27

CAPÍTULO III

3.1.- Síntomas del embarazo múltiple

3.2.- Diagnóstico del embarazo múltiple

3.2.1.- Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo

3.2.2.- Ecografía

3.2.3.- Maniobras de Leopold

3.3.- Diagnóstico de la gestación bicorial biamniótica

3.4.- Diagnóstico de la gestación monocorial biamniótica

3.5 Diagnóstico de la gestación monocorial monoamniótica

28

CAPÍTULO III

3.1.- SÍNTOMAS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

A continuación, se enumeran los síntomas más comunes del embarazo múltiple.

Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los

síntomas del embarazo múltiple pueden incluir:

El útero es más grande de lo esperado para las fechas del embarazo

Aumento de las náuseas matutinas

Aumento del apetito

Aumento de peso excesivo, en especial al comienzo del embarazo

Movimientos fetales en diferentes partes del abdomen al mismo tiempo. (6).

3.2.- DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Durante el embarazo y desde las etapas tempranas de éste se puede establecer un

diagnóstico presuntivo a través de la anamnesis y por el examen clínico de la

paciente que pueden aportar elementos que obliguen al médico a pensar y descartar

el embarazo múltiple. (4)

La presencia de gemelos se puede detectar desde antes de la semana 8 del embarazo

mediante ecografía.

El diagnóstico temprano es el factor más importante para mejorar el pronóstico en

embarazo múltiple.

29

Cuando se realiza el examen físico a partir de las20 semanas, encontramos un

aumento mayor de la altura uterina en relación con la edad gestacional, así como un

incremento de la circunferenciaabdominal.

El diagnóstico de fetos múltiples puede realizarse a comienzos del embarazo, en

especial si se han utilizado tecnologías reproductivas. (6)

Además del examen y la historia médica completa, el diagnóstico puede realizarse

con lo siguiente:

3.2.1.- Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo:

Los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) pueden ser bastante elevados

en los embarazos múltiples > 150.000 UI/l. (4)

3.2.2.- Ecografía:

Es el método idóneo por su inocuidad, especificidad y,sobre todo, precocidad. Sacos

gestacionales pueden identificarse claramente alrededorde la 5ª semana y embriones

alrededor de la 6ª.

La vía vaginal es la mejor opción para el diagnóstico y después será necesario

realizarlo con frecuencia hasta establecer que los embriones están bien formados y

con latidos cardiacos presentes.

Es necesario desde el inicio establecer si cada embrión viene en su propio saco, o si

los dos comparten el mismo, ya que los embarazos en donde hay un saco y dos o más

embriones son más propensos a desarrollar complicaciones.

Además nos permite evaluar la presentación, la posición y el tamaño de los fetos, el

desarrollo de su crecimiento y, por supuesto, nos beneficia en el pronóstico final. (4)

3.2.3.- Maniobras de Leopold

30

Cuando realizamos las maniobras de Leopold podemos encontrar la presencia de 2

polos cefálicos (peloteo fetal) que unido a los antecedentes, a los síntomas y signos

antes mencionados nos hacen sospechar con mayor fuerza la presencia de un

embarazo múltiple.

El diagnóstico por palpación es certero cuando notamos la presencia de 2 cabezas y 2

nalgas o cuando se palpan 2 grandes partes fetales.

Para el diagnóstico clínico, la auscultación de los tonos cardíacos de diferentes

frecuencia e intensidad contribuye al diagnóstico de embarazo múltiple. Se

recomienda la auscultación de ambos focos, y la frecuencia cardíaca debe tener una

diferencia de más de 10 latidos/min. (4)

3.3.- DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN BICORIAL BIAMNIÓTICA

Diagnóstico precoz: Importante por el mayor riesgo de las gestaciones.

El tabique de separación es ancho y se separa en la zona de contacto con el

trofoblasto dando una imagen triangular que ha dado en llamarse “signo de lambda”,

típico de las gestaciones bicoriales). (6)

Grafico 7

Gemelar bicorial biamniótica: 2 embriones (a), 2sacos vitelinos (b) y 2 corion

31

Fuente:

Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

En la unión del tabique de separación, mientras que esta unión es más fina en los

monocoriales (signo de la T). (6)

Grafico 8.

Signo de la T

Fuente:

Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

3.4.- DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL BIAMNIÓTICA

El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma extraembrionario uniéndose las

membranas; el tabique que separa las bolsas amnióticas es más fino que el de las

gestaciones biamnióticas y no existe el signo lambda. Se visualiza una sola placenta.

(6)

3.5 DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL

MONOAMNÓTICA

32

En este tipo de embarazos, en los primeros días, ecográficamente la imagen es igual

que la de un embarazo único, el diagnóstico no es posible hasta que no se ven los dos

embriones (una sola bolsa amniótica y una placenta). (6)

Grafico 9.

Gestación monocorial monoamniótica.

Fuente:

Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Cuando no es posible asegurar la presencia o ausencia de un tabique, generalmente

porque la exploración ha sido excesivamente tardía, aparecen las máximas

dificultades.

A partir de la semana 24 de embarazo, cada vez es más difícil precisar la existencia

de dos sacos.En estos casos sólo es posible etiquetar el carácter de bicigótico con

seguridad si ambos fetos son de diferente sexo. Si no es así, en algunos casos puede

ayudar el llamado signo del cordón que consiste en observar ambos funículos

formando un ovillo.

33

Este hecho hace pensar en el carácter monoamniótico y por tanto monocigótico del

gemelar. Si este signo no está presente, se debe recurrir al desarrollo comparativo de

ambos fetos (si es semejante posiblemente sean bicigóticos). (6).

CAPÍTULO IV

4.1.- Complicaciones

4.1.1.- Trabajo de parto y nacimiento prematuros

4.1.2.- Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido

4.1.3.- Hipertensión inducida por el embarazo

4.1.4.- Anemia

4.1.5.- Defectos congénitos

4.1.6.- Aborto espontáneo

4.1.7.- Nacimiento por cesárea.

4.1.8.- Hemorragia posparto

4.1.9.- Muerte fetal

4.1.10.- Retardo del crecimiento

34

4.2.- Efecto de la gestación múltiple sobre la madre

CAPÍTULO IV

4.1.- COMPLICACIONES

Los productos de embarazos múltiples tienen mayor riesgo de resultados perinatales

adversos en comparación con sus homólogos de embarazos simples, principalmente

debido a un mayor riesgo de un parto prematuro.(2).

Además, la muerte fetal intrauterina de uno de los gemelos en un embarazo

monocoriónico puede estar asociada con un riesgo mayor del 20% de que el gemelo

sobreviviente desarrolle una encefalomalacia multiquística.

Los embarazos monocoriónicos tienen aproximadamente un 15% de riesgo de

desarrollo del síndrome de transfusión gemelo a gemelo, que puede estar asociado

con la mortalidad y la morbilidad perinatal, a pesar del tratamiento.

El nacimiento de gemelos suele adelantarse, produciéndose en la semana 37. El

motivo principal es la falta de espacio en la cavidad uterina, lo que provoca que los

bebés tengan un peso menor al nacer.

35

Los embarazos múltiples son emocionantes y suelen ser un acontecimiento feliz para

muchas parejas. Sin embargo, en un embarazo múltiple existe mayor riesgo de

complicaciones.

Entre las complicaciones más frecuentes se incluyen las siguientes:

Las complicaciones del embarazo gemelar son: nacimientos prematuros

40%,hipertensión, anemia, que aparece en 35 a 40 % de los casos; el aborto que

ocurre en 27 %; la placenta previa que ocurre en 7 % de ellos; y el aborto o muerte

de 1 de los 2 fetos en 5 % de los casos. (4)

4.1.1.- Trabajo de parto y nacimiento prematuros:

Aproximadamente el 50% de los mellizos y casi todos los nacimientos múltiples de

más de dos fetos en un 80% son pretérmino es decir nacidos antes de las 37 semanas.

(3)

Cuanto mayor es el número de fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de

nacimiento prematuro. Los bebés prematuros nacen antes de que sus cuerpos y

sistemas de órganos hayan madurado por completo.

Estos bebés suelen ser pequeños, tienen un peso bajo al nacer (menos de 2500

gramos), y pueden necesitar asistencia para respirar, comer, combatir las infecciones

y mantener la temperatura corporal.

La duración del embarazo se acorta a medida que aumenta elnúmero de fetos

(aproximadamente≥15 días por feto).

Así pues podemos considerar en días por término medio la duración de la gestación

en semanas:

Feto único 39-40

36

Gemelos 35-37

Trillizos 33

Cuatrillizos 29

Pérdidas espontáneas antes de la viabilidad fetal se estiman en:

Gemelos 10%

Triples 18%

Cuádruples 25%

Quíntuples 50%

El trabajo de parto pretérmino se presenta con mucha frecuencia, y se debe a:

a) Sobredistensión uterina, que aumenta la irritabilidad de las fibras

miometriales y desencadena las contracciones.

b) Polihidramnios, que aparece hasta en un 15% de los casos, siendo más

frecuente en gemelos monocigotos.

c) Rotura prematura de membranas. Es más frecuente que ocurra, y a la vez,

estimula la mayor frecuencia de partos pretérmino. (5)

4.1.2.- Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido:

Se desarrolla en los embarazos gemelares monocoriales, se produce cuando existe

una conexión entre los vasos sanguíneos de los dos bebés en su placenta compartida

y hace que uno de los bebés reciba demasiado flujo sanguíneo y el otro muy poco,

hecho que lleva a que uno de los dos, tenga un crecimiento mucho menor que el otro

y en casos raros puede ser fatal para el más pequeño. (3)

Las transfusiones pueden ser tanto veno-venosas como arterio-arteriales pero son las

arterio-venosas las que llevan a las manifestaciones de síndrome de transfusión feto-

fetal.

37

Su incidencia es en casi el 15% de los mellizos que comparten la placenta. Hasta

hace poco, los casos más severos terminaban con la pérdida de ambos bebés. (3)

Estudios recientes, sin embargo, sugieren que el uso de amniocentesis para eliminar

el exceso de líquido amniótico puede salvar alrededor del 60% de los bebés

afectados, disminuye la presión intraamniótica y como consecuencia de aquello la

presión que se ejerce sobre los vasos umbilicales y de la superficie placentaria

favoreciendo así el flujo al feto donante.(3)

El uso de cirugía con láser para sellar la conexión entre los vasos sanguíneos puede

salvar una proporción similar de bebés. La ventaja de la cirugía con láser es que se

necesita un solo tratamiento, mientras que la amniocentesis generalmente se debe

repetir más de una vez. (3)

Grafico 10.

Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido

Fuente:

www.google.com.ec

38

4.1.3.- Hipertensión inducida por el embarazo:

Las mujeres con fetos múltiples son tres veces más propensas a desarrollar presión

alta debido al embarazo. Este trastorno suele desarrollarse más precozmente y es más

severo que en los embarazos de un solo bebé.

La frecuencia de esta complicación es del 10-15 % en las bicoriales y del 40- 50% en

las monocoriales.

También puede aumentar la probabilidad de desprendimiento temprano de placenta

(6)

4.1.4.- Anemia:

La anemia es dos veces más frecuente en los embarazos múltiples que en los simples.

Es recomendable administrar suplementos de hierro y folatos, por incrementarse los

requerimientos fetales. (6)

4.1.5.- Defectos congénitos:

La incidencia de malformaciones mayores en los neonatos de gestación gemelar es

de cerca del 2% y de malformaciones menores del 4%.

Se considera que las malformaciones concordantes (ambos fetos presentan una

malformación idéntica por ser de causa genética) tiene una frecuencia similar a la

que se observa en la gestación simple, como el labio leporino, paladar hendido,

polidactilia, mientras que aquellas debidas a un factor ambiental, cuando sólo se

afecta un feto (discordantes) tienen una frecuencia mayor en los gemelos, incluidos

los defectos del tubo neural como la espina bífida, gastrointestinales y defectos

cardíacos. (6)

39

4.1.6.- Aborto espontáneo:

La probabilidad de que la gestación finalice en un aborto es mayor en los embarazos

gemelares que en los simples.

Alrededor del 40-50 % de los embarazos gemelares diagnosticados antes de la

semana 8 se trasforman posteriormente en gestaciones de un solo feto. La

reabsorción silente, sin manifestaciones clínicas, de uno de los gemelos se llama

gemelo evanescente (vanishing twin) siendo la norma que tal hecho ocurra cuando la

muerte del embrión sucede antes de la 8ª semana de gestación. (6)

El aborto de un saco gestacional en el embarazo precoz, con mantenimiento del otro,

es con frecuencia, asintomático, aunque puede ser responsable de algunos casos de

hemorragia genital. No se han observado secuelas adversas para el embrión

superviviente, ni complicaciones maternas.

El riesgo de pérdida de embarazo aumenta también en los demás trimestres. (6)

4.1.7.- Nacimiento por cesárea:

Las posiciones fetales anormales aumentan las probabilidades de un nacimiento por

cesárea por ejemplo:

o Si el primer feto se halla en presentación cefálica y el segundo en situación

transversa.

o Si los dos fetos se hallan en presentación pelviana.

o Si el primer feto se encuentra en presentación pelviana y el segundo en

cefálica.

o Si el primer gemelo se halla en presentación pelviana y el segundo en

situación transversa. (1)

4.1.8.- Hemorragia posparto:

40

Durante el alumbramiento, el sangrado suele ser más importante que en el embarazo

único puesto que el campo de inserción placentaria es más amplio y el útero se

contrae mal por la sobredistensión que sufrió. (2)

4.1.9.- Muerte fetal (>10 semanas):

La muerte intrauterina está aumentada. Cuando uno de los dos fallece el feto

sobreviviente tiene más riesgo de morir que si hubiese estado solo desde el principio.

Con placentas diferentes la mortalidad puede llegar al 14%; si los bebés tienen una

sola placenta la mortalidad aumenta al 26% y si comparten también el mismo saco

amniótico la mortalidad de al menos 1 bebé puede oscilar alrededor del 50%.

Después de la semana 20 se asocia a parto prematuro, y mayor riesgo de mortalidad

perinatal del gemelo sobreviviente. Existe además el riesgo de complicaciones

neurológicas como microcefalia y encefalomalacia multiquística. (3)

4.1.10.- Retardo del crecimiento:

Si las condiciones placentarias y de la nutrición del útero materno no son adecuadas

uno o ambos bebés pueden no crecer adecuadamente y manifestar signos de

sufrimiento fetal crónico, el riesgo de bajo peso es del 20% con placentas separadas

(bicorial) y del 30% cuando es una sola placenta (monocorial). En líneas generales

los gemelos son menos pesados que los bebés de embarazos simples y aparte de eso,

un hermanito puede ser bastante más pequeño que el otro (Crecimiento discordante).

4.2.- EFECTO DE LA GESTAClÓN MÚLTIPLE SOBRE LA MADRE:

41

Fisiopatológicamente el embarazo múltiple representa una cuádruple sobrecarga

materna:

-Sobrecarga mecánica: Por el exceso de peso producto de su particular gestación.

o Varices

o Dificultad respiratoria

o Lumbalgias

-Sobrecarga hemodinámica: Ya no sólo por el enorme shunt arterio-venoso que

representan las placentas sino además por una mayor retención hídrica.

o Edemas

-Sobrecarga metabólica: La mayor superficie placentaria, conlleva un mayor

funcionalismo endocrino-metabólico de la misma.

o Pirosis

o Hiperémesis

-Sobrecarga psíquica, que radica lógicamente en las propias características de este

tipo de embarazo. (2)

CAPÍTULO V

5.1.- Cuidados y tratamiento

5.2.- Nutrición

42

5.3.- Consultas prenatales más frecuentes

5.4.- Reposo

5.5.- Pruebas maternas y fetales

5.6.- Cerclaje cervical

CAPÍTULO V

5.1.- CUIDADOS Y TRATAMIENTO

43

Ante un embarazo múltiple (sean gemelos, mellizos o trillizos) la mujer debe

extremar los cuidados, ya que aumenta el riesgo de complicaciones.

Puede sufrir un mayor número de las molestias típicas del embarazo como la acidez

de estómago, el estreñimiento, varices, etc.

El control de un embarazo múltiple será determinado por el médico basándose en:

La edad de la madre, su estado general de salud y su historia médica

La cantidad de fetos

La tolerancia de la embarazada a ciertos medicamentos, procedimientos o

terapias

Sus expectativas para la evolución del embarazo

5.2.- Nutrición:

A las mujeres con peso normal que esperan mellizos se les aconseja aumentar de 15 a

20 kilos. Las mujeres que esperan trillizos probablemente deberían aumentar de 22 a

27 kilos.

Debe incluir un aporte nutricional adecuado aproximadamente 300 kcal más que en

la gestación única por cada gemelo adicional. (7)

El aumento debe ser durante las primeras 20 a 24 semanas de embarazo es

particularmente importante para las mujeres con embarazos múltiples.

Un buen aumento de peso al principio del embarazo puede resultar particularmente

importante en el caso de gestaciones múltiples dado que estos embarazos suelen ser

más cortos que los de un solo bebé. Ayuda al desarrollo de la placenta, posiblemente

mejorando su capacidad para pasar los nutrientes a los bebés.

Tomar vitaminas prenatales, que deben contener por lo menos 30 miligramos de

hierro. La anemia por deficiencia de hierro es común en el caso de gestaciones

múltiples y puede aumentar el riesgo de parto prematuro. (2).

44

5.3.- Consultas prenatales más frecuentes:

Las mujeres que esperan varios bebés generalmente necesitan realizar una visita a su

obstetra con mayor regularidad que las mujeres que esperan un solo bebé para ayudar

a prevenir, detectar y tratar las complicaciones que se desarrollan con mayor

frecuencia en una gestación múltiple.

Se debe realizar una evaluación ecográfica del crecimiento fetal cada 3 o 4 semanas,

una evaluación del bienestar fetal e ingreso hospitalario precoz en caso de amenaza

de parto prematuro. (7)

5.4.- Mayor reposo:

Los embarazos múltiples de más de dos fetos suelen demandar reposo en cama a

partir de la mitad del segundo trimestre. Incluso si una mujer embarazada que espera

mellizos no presenta ningún síntoma de parto prematuro, su médico puede

recomendarle que reduzca sus actividades diarias entre la 20ª y la 30ª semana de

embarazo. Es posible que deba reducir sus actividades incluso antes, y descansar

varias veces por día si espera más de dos bebés.

Es posible que el médico recomiende reposo absoluto en el hospital y posiblemente,

un tratamiento con medicamentos que ayuden a postergar el trabajo de parto.

Si el especialista estima que no logrará postergar el trabajo de parto y si es probable

que los bebés nazcan antes de la 34ª semana de gestación, posiblemente recomiende

que la mujer embarazada se someta a un tratamiento con medicamentos denominados

corticoesteroides.

Estos medicamentos ayudan a acelerar el desarrollo pulmonar del feto y reducen la

probabilidad y la gravedad de los trastornos respiratorios u otros problemas que

podrían presentarse durante el período inmediatamente posterior al nacimiento.

45

5.5.- Pruebas maternas y fetales:

Control regular de la presión arterial de la mujer embarazada para determinar la

presencia de preeclampsia.

Exploraciones por ultrasonido regulares a partir de la semana 23 para controlar el

ritmo de crecimiento de cada feto, y también para determinar si existen diferencias

de crecimiento entre ellos.

Pruebas que verifiquen el bienestar del feto como el perfil biofísico fetal, los test

estresantes están relativamente contraindicados por la posibilidad de desencadenar un

parto prematuro. (7)

5.6.- Cerclaje cervical:

El cerclaje (un procedimiento utilizado para suturar el orificio cervical) se utiliza

para aquellas mujeres con un cuello uterino incompetente.

Es un trastorno en el cual el cuello es físicamente débil y no puede mantenerse

cerrado durante el embarazo. Algunas mujeres con embarazos múltiples de más de

dos fetos pueden necesitar cerclaje a comienzos del embarazo.

CAPÍTULO VI

46

Atención del Parto

6.1.- Parto en embarazo múltiple

6.2.- Puerperio

6.3.- Pronóstico

6.3.1.- fetal

6.3.2.- Materno

CAPÍTULO VI

47

ATENCIÓN DEL PARTO

Dependerá de:

o Numero de fetos

o Presentación fetal

o Edad gestacional

o Peso estimado de cada feto

o Capacitación del médico

o Recursos hospitalarios (3)

6.1.- PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE

En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en situación

longitudinal con el primer feto en posición cefálica y el segundo en cefálica o

pelviana y no existen otras complicaciones, se puede permitir un parto. (1)

Si el primer feto se encuentra en posición cefálica, pero el segundo no, el primer feto

puede nacer por vía vaginal, y luego el segundo feto es sometido a versión interna o

nace en posición podálica (de nalgas). (2)

Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del

cordón umbilical. Puede ser necesario un nacimiento por cesárea de emergencia para

el segundo feto.

El parto puede realizarse en una sala de operaciones debido a los mayores riesgos de

complicaciones durante el nacimiento y la necesidad de cesárea. (1)

6.2.- PUERPERIO

48

1. Después del parto se recomienda el uso de ergonovina en infusión continua,

durante 2 ó 4 horas, por la alta incidencia de atonías.

2. Vigilancia de la altura y el tono uterino, el sangrado genital y la evacuación

vesical.

3. Durante las primeras horas después del parto, la paciente permanecerá bajo

observación especial por personal calificado.

4. Valoración estricta de las cifras hematológicas, así como de la temperatura y el

pulso, por el mayor riesgo de infección puerperal.

5. Extremar todos los cuidados del puerperio. (4)

6.3.- PRONÓSTICO:

6.3.1.- Fetal: La mortalidad perinatal está claramente aumentada, sobre todo antes de

la semana 24, y es además proporcional al número de fetos debiéndose

fundamentalmente a:

-Prematuridad: Factor clave, siendo la dificultad respiratoria su elemento

fundamental.

-Transfusión feto-fetal.

-Malformaciones.

- Prolapsos de cordón.

- Presentaciones patológicas.

- Desprendimiento de placenta. (2)

La mortalidad es particularmente elevada en el segundo gemelo respecto al primero

(aproximadamente 193/1000 vs. 93/1000).

La mortalidad entre gemelos discordantes es mayor que entre los concordantes. (2)

49

6.3.2.- Materno: La morbimortalidad materna se encuentra más elevada sobre todo

por:

-Preeclampsia.

-Hemorragias postparto. (2)

50

CONCLUSIÓN

Por medio de este trabajo he podido investigar y aprender sobre los diferentes tipos

de embarazos múltiples: los gemelos, mellizos y siameses, llegando a distinguir

completamente las diferencias entre estos, que al ser nombrados por primera vez no

pareciera que fuesen muy diferentes.

Los gemelos monocigóticos o univitelinos todavía no se sabe con certeza por qué se

forman, pero son un aporte a la ciencia ya que gracias a ellos los científicos han

podido descubrir rasgos de la herencia como que dos gemelos criados separados

tengan más similitudes y afinidades que dos mellizos criados juntos.

Los gemelos bicigóticoso bivitelinos, concluimos que éste es el caso de embarazo

múltiple que tienen menores complicaciones, aún así, la mayoría de los bebés son

prematuros. Además, a pesar de vivir juntos la gestación, éstos no son idénticos e

incluso podrían parecer simples hermanos.

Por último los gemelos unidos o siameses que el proceso de desarrollo de ellos

ocurre por un error en la división de las células de los embriones monocigóticos y

que este no es un defecto hereditario, sino que es un error en la gametogénesis.

51

ANEXOS

52

ANEXOS

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO

UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y

CIENCIAS DE LA SALUD

FACULTAD DE MEDICINA

DISEÑO DE MONOGRAFÍA

I.- DATOS INFORMATIVOS:

1.- Tema:

Embarazo Múltiple

2.- Director:

Dr. Cristian Cordero Jaramillo

53

3.- Investigador:

Sra. Lucia Quinteros Palomeque

4.- MÉTODOS:

Método Científico

5.- TÉCNICAS:

Técnica de lectura científica

Técnica documentada

6.-FUNDAMENTOS LEGALES:

Mediante el cumplimiento de los requisitos legales que la Facultad exige

como es haber aprobado los 5 años de estudio, externado y un año de

internado, tal como establece el reglamento universitario, estoy apta para

presentar el diseño de mi monografía cuyo tema es “Embarazo Múltiple”

el mismo que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo, .previa

obtención del Título de Médico.

54

II.- JUSTIFICACIÓN:

Se ha considerado este tema como trabajo monográfico por las siguientes razones:

- Por lo importante que es tener un conocimiento claro y conciso del concepto,

y etiología deun embarazo múltiple como se produce y como se clasifica de

acuerdo al día en el que se produce la división celular.

- La frecuencia y tipo de embarazo puede variar, pero puede ocurrir en

cualquier mujer en edad fértil sin importar raza, estado económico o situación

geográfica, por lo que es importante tomar decisiones apropiadas para el

momento del parto, valorando el estado de los productos y su madre.

- No hay que olvidar el cuadro y la clínica que es de suma importancia para un

buen y claro diagnóstico, y su evolución que serían claves para realizar un

manejo acertado en nuestra vida profesional.

- En la actualidad se trata de dar a las madres un correcto cuidado prenatal con

el propósito de evitar riesgos y complicaciones, y poder promover un estilo

de vida saludables para los recién nacidos.

55

III.- OBJETIVOS:

1.- Objetivo General:

EMBARAZO MÚLTIPLE

Mediante la realización del presente trabajo se pretende dar a conocer

signos y síntomas que se presentan en un Embarazo Múltiple con el fin de

establecer un diagnóstico temprano y evitar complicaciones que se

podrían presentar durante el parto y postparto.

2.- Objetivos Específicos:

CAPÍTULO I

GENERALIDADES

Conocer definiciones y causas por las que se podría presentar un

embarazo múltiple, mediante la investigación de diversos conceptos con

la finalidad de mantener alerta a mujeres en edad fértil que presenten

antecedentes.

56

CAPÍTULO II

TIPOS DE EMBARAZOS MÚLTIPLE

Clasificar los distintos tipos de embarazos mediante el número de

productos presentes en el mismo, para incrementar medidas de

precaucióndurante todo el embarazo.

CAPÍTULO III

SÍNTOMAS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Identificar signos y síntomas para llegar a un diagnóstico temprano

mediante el uso de la clínica presente y técnicas ecográficas.

CAPÍTULO IVCOMPLICACIONES

Establecer complicaciones más frecuentes mediante definiciones de las

mismas con la finalidad de evitar riesgos para la madre y el producto.

CAPÍTULO V

CUIDADOS Y TRATAMIENTO

Fomentar medidas y cuidados para evitar un trabajo de parto pretérmino,

mediante el incremento de las mismas durante toda la gestación.

CAPÍTULO VI

ATENCIÓN DEL PARTO

57

Determinar el tipo de parto que se podría presentar evaluando la

condición de los productos y la madre para evitar complicaciones durante

el parto.

IV.- RECURSOS:

1.-Institucionales:

1.1.- Biblioteca personal

1.2.- Universidad Católica de Cuenca

1.3.- Hospital Provincial Docente Ambato

2.- Humanos:

- Dr. Cristian Cordero Jaramillo Catedrático de la Universidad Católica de

Cuenca Unidad Académica de Medicina, Enfermería y Ciencias de la

Salud.

3.- Materiales:

- Material de escritorio

- Equipo de computo

4.- Técnicos:

- Internet

58

5.- Económico:

- Autofinanciado

V.- ESTRUCTURA:

1.- Introducción:

La respectiva introducción se elaborará luego de haber culminado la investigación.

2.- Cuerpo del contenido:

EMBARAZO MÚLTIPLE

CAPÍTULO I

GENERALIDADES

1.1.- Concepto

1.2.- Etiología

59

1.2.1.- Herencia

1.2.2.- Edad materna

1.2.3.- Paridad

1.2.4.- La raza

1.2.5.- Medicamentos

1.2.6.- Las tecnologías de reproducción asistida

1.3.- Frecuencia

CAPÍTULO II

TIPOS DE EMBARAZO

2.1.-Ttipos de embarazos múltiples

2.2.- Bivitelinos

2.2.1.- Características de los mellizos bivitelinos:

2.3.- Univitelinos

2.3.1.-Características de los gemelos univitelinos:

2.4.- Tipos de embarazo univitelino:

2.5.- Gemelos fusionados

2.5.1.- Gemelos unidos asimétricos o acardios:

60

2.5.2.- Gemelos fetus in fetu:

2.5.3.- Formas disimétricas

2.6.- Trillizos

CAPÍTULO III

3.1.- SÍNTOMAS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

3.2.- Diagnóstico del embarazo múltiple

3.2.1.- Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo

3.2.2.- Ecografía

3.2.3.- Maniobras de Leopold

3.3.- Diagnóstico de la gestación bicorial biamniótica

3.4.- Diagnóstico de la gestación monocorial biamniótica

3.5 Diagnóstico de la gestación monocorial monoamniótica

CAPÍTULO IV

4.1.- COMPLICACIONES

4.1.1.- Trabajo de parto y nacimiento prematuros

4.1.2.- Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido

4.1.3.- Hipertensión inducida por el embarazo

61

4.1.4.- Anemia

4.1.5.- Defectos congénitos

4.1.6.- Aborto espontáneo

4.1.7.- Nacimiento por cesárea.

4.1.8.- Hemorragia posparto

4.1.9.- Muerte fetal

4.1.10.- Retardo del crecimiento

4.2.- Efecto de la gestación múltiple sobre la madre

CAPÍTULO V

5.1.- CUIDADOS Y TRATAMIENTO

5.2.- Nutrición

5.3.- Consultas prenatales más frecuentes

5.4.- Reposo

5.5.- Pruebas maternas y fetales

5.6.- Cerclaje cervical

62

CAPÍTULO VI

ATENCIÓN DEL PARTO

6.1.- Parto en embarazo múltiple

6.2.- Puerperio

6.3.- Pronóstico

6.3.1.- fetal

6.3.2.- Materno

3.- Conclusiones:

La respectiva conclusión se elaborará luego de haber culminado la investigación.

4.- Bibliografía:

TEXTOS:

1) Ginecología y Obstetricia manual 6ª edición, Página 48.

2) HOPKINSJohns Ginecología y obstetricia, Gestación múltiple página 115.

63

3) Libro de obstetricia, departamento de obstetricia y ginecología Hospital

Clínico Universidad de Chile 2005 capítulo 32

4) Normas en obstetricia 2008, embarazo múltiple página 137.

5) RIGOL Ginecología y obstetricia, capítulo 17

6) SCHWACZ- Sala- Duverges, Obstetricia, Embarazo múltiple páginas 172 –

205

7) SEGO Fundamentos de Obstetricia Embarazo y parto gemelar capítulo 49

INTERNET

1) www.google.com

Dr. Cristian Cordero J. Sra. Lucia Quinteros P

__________________ ____________________

DIRECTOR INVESTIGADOR

ANEXOS

CAPITULO II

Grafico II-1

- Mientras están en la cavidad uterina, los fetos pueden mantenerse en.

64

Dos placentas y dos

bolsas Una placenta y dos bolsas Una placenta y una bolsa

Fuente:

Modificado de Hamilton WJ et al. Human embriology. Heffer& Sons, Cambridge,

1962

Grafico II-2

Formación de gemelos y mellizos

65

Fuente:

Modificado de Hamilton WJ et al. Human embriology. Heffer& Sons, Cambridge,

1962

Grafico II-3

Siames asimétrico: Gemelo parásito o Fetus in fetus

66

Fuente:

http://diazrisco.wordpress.com/2010/05/19/siameses/

Grafico II-4

gemelos fetus in fetus

Fuente:

http://enfermedades-poco-comunes.blogspot.com

Grafico II-5

67

gemelos fetus in fetus

Fuente:

http://enfermedades-poco-comunes.blogspot.com

CAPITULO III

Grafico III-1

Gemelos bicoriales biamnióticos. Signo lambda precoz.

Fuente:

Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

68

Grafico III-2

Membranas

Fuente:

Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

Grafico III-3

Gestación monocorial monoamniótica. No hay membrana de separación. Una única

placenta inserta en la cara posterior del útero

Fuente:

69

Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

ANEXOS

TABLAS

CAPITULO II

La formación de la placenta en los monocigóticos dependerá del momento en que

ocurre la división después de la fertilización.

Tiempo y tipo de placentación Placentas, bolsas y frecuencia

División a las a las 48 hs.

Placentación bicorial-biamniótica

2 placentas y 2 bolsas

Frecuencia 30%.

División a los 3-8 días

Placentación monocorial-biamniótica

1 placenta y 2 bolsas

Frecuencia del 68%

División a los 9-12 días

Placentación monocorial-

monoamniótica

1 placenta y 1 bolsa

Frecuencia 1%

División después de los 13 días

Placentación monocorial-

monoamniótica

Siameses 1 placenta y una bolsa

1/600 embarazos

Tabla 1.

70

BIBLIOGRAFÍA

TEXTOS:

1) Ginecología y Obstetricia manual 6ª edición, Página 48.

2) HOPKINS Johns Ginecología y obstetricia, Gestación múltiple página 115.

3) Libro de obstetricia, departamento de obstetricia y ginecología Hospital

Clínico Universidad de Chile 2005 capítulo 32

4) Normas en obstetricia 2008, embarazo múltiple página 137.

5) RIGOL Ginecología y obstetricia, capítulo 17

6) SCHWACZ- Sala- Duverges, Obstetricia, Embarazo múltiple páginas 172 -

205

7) SEGO Fundamentos de Obstetricia Embarazo y parto gemelar capítulo 49

INTERNET

1) www.google.com

71