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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
EDUARDO CARVALHO DA SILVA
MÉTODOS DE REMOÇÃO DE PINOS INTRARRADICULARES
PASSO FUNDO
2007
EDUARDO CARVALHO DA SILVA
MÉTODOS DE REMOÇÃO DE PINOS INTRARRADICULARES
Monografia apresentada à Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Dr. José Roberto Vanni
PASSO FUNDO
2007
EDUARDO CARVALHO DA SILVA
MÉTODOS DE REMOÇÃO DE PINOS INTRARRADICULARES
Monografia apresentada à Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Dr. José Roberto Vanni
Aprovada em ___/___/______. BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. José Roberto Vanni
Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann
Prof. Ms. Cristiano Magagnin
PASSO FUNDO
2007
RESUMO
Frente à necessidade de retratamento endodôntico em um dente portador de pino intrarradicular, torna-se indispensável a remoção deste, para o posterior esvaziamento do canal radicular, a reinstrumentação e a reobturação. A remoção de pinos intrarradiculares é um procedimento que exige o conhecimento das variadas modalidades e instrumentos existentes, e de suas respectivas indicações e contra-indicações, a fim de que se possa proceder da forma mais segura possível. A presente revisão de literatura, realizada através de levantamento bibliográfico, teve como objetivo o conhecimento de diferentes metodologias, assim como o relacionamento entre suas respectivas abordagens e indicações. O desenvolvimento deste trabalho permitiu concluir que muitos dentes, portadores de pino intrarradicular, têm necessidade de retratamento endodôntico, fazendo com que o conhecimento dos vários dispositivos de remoção se torne imprescindível na prática odontológica. O uso adequado de cada método, com sua técnica corretamente aplicada, ajuda o profissional a realizar um procedimento mais seguro, confortável e em menor tempo. Palavras-chave: Endodontia. Métodos. Remoção. Pinos dentários.
ABSTRACT
When endodontic retreatment is necessary in teeth with intracanal post, its post removal is essential for further cleaning, reshaping and refillment. Intracanal posts removal is a procedure that needs the knowledge of different existing techniques and its respective indications and contraindications so that it can proceed with most possible safety. The present project, made through a literature review, had as objective the acknowledgement of different kinds of methods, as well as the relationship of its respective techniques and indications. The work development allowed concluding that many teeth with intracanal posts have the necessity of endodontic retreatment, making knowledge of its methods to become essential in the daily practice. The proper use of each method with its technique correctly applied helps the professional to carry a safer, comfortable and faster procedure. Keywords: Endodontics. Methods. Removal. Dental Pins.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................... 06
2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................... 07
3 CONCLUSÃO................................................................................................ 27
REFERÊNCIAS................................................................................................ 28
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1 INTRODUÇÃO
Muitos dentes tratados endodonticamente têm recebido pinos
intrarradiculares com a finalidade de aumentar a retenção da posterior restauração
coronária.
Apesar dos elevados índices de sucesso nos tratamentos endodônticos
atuais, ainda existem casos de fracasso, principalmente em dentes portadores de
pinos intrarradiculares. Durante muito tempo, esse insucesso era tratado com
cirurgia parendodôntica ou exodontia. Porém, segundo alguns autores, a opção
inicial após o fracasso do primeiro tratamento é o retratamento endodôntico, desde
que realizado de modo criterioso (VANNI, FORNARI, ESTRELA, 2000). Outro
motivo pelo qual se indica, preferencialmente, a remoção do pino intrarradicular e
posterior retratamento endodôntico é o fato de certos pacientes possuírem
condições sistêmicas desfavoráveis que contra-indicam o tratamento cirúrgico.
A necessidade do retratamento endodôntico sugere, primeiramente, a
remoção do pino, posterior desobturação do canal radicular e sua reinstrumentação
(VANNI, FORNARI, ESTRELA, 2000). Porém, normalmente, o clínico depara-se
com situações onde a remoção do pino é extremamente difícil ou até impossível,
devido ao risco de fratura ou de perfuração do remanescente radicular (ALMEIDA,
ALVARES, 1991; ESTRELA, BIFFI, DIRCEU, 2004).
Com a finalidade de viabilizar a reinstrumentação e a reobturação, dispõe-
se de uma variedade de métodos para remover retentores intrarradiculares que,
realizados dentro da técnica, servem para auxiliar este procedimento, diminuindo
assim, o risco de fratura à estrutura dental remanescente (IMURA, ZUOLO, 1997).
Assim, o presente trabalho tem como objetivo conhecer os diferentes
métodos de remoção de pinos intrarradiculares, relacionar as diversas técnicas e
suas respectivas indicações para cada sistema removedor e, também, analisá-las
em relação à segurança, ao tempo de trabalho e conforto do paciente.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Neaverth Jr., Kahn (1968) relataram um caso de remoção de núcleo
metálico fundido, no qual foi utilizado um instrumento semelhante ao Pequeno
Gigante (Figura 1). O controle de ação que este instrumento proporciona permite
que o núcleo seja removido lentamente do canal em uma linha de direção vertical,
sem a possibilidade de fratura radicular ou perda dentária. Este aparelho possui um
par de mordentes que agarram a porção coronária do núcleo, após a redução
circunferencial com brocas, e um par de batentes que atuam no topo radicular,
promovendo a tração do núcleo pela ativação do parafuso, na parte superior do
mesmo. Após a remoção da coroa protética, a área cervical do dente deve ser
preparada para criar uma superfície plana e suportar uma placa de metal perfurada,
onde os batentes do instrumento imprimem sua força. O uso deste dispositivo
proporciona ao cirurgião-dentista o retratamento de dentes portadores de pinos
intrarradiculares, com o mínimo risco de fratura radicular.
Figura 1. Pequeno Gigante
VANNI, FORNARI, ESTRELA, 2000
O “Post Puller” foi citado por Warren, Gutmann (1979) como um método
simplificado para a remoção de núcleo metálico fundido. Não apenas altamente
eficiente, como também de risco reduzido, comparado com outras modalidades de
tratamento (Figura 2). Dentre as vantagens deste método, citadas pelos autores,
estão: a possibilidade de retratamento não cirúrgico em dentes restaurados
insatisfatoriamente com pinos, a conservação de estrutura dental ao evitar desgaste
do núcleo com brocas e a diminuição dos riscos de fratura pela distribuição de força
igual e balanceada. De outra forma, o tamanho do aparelho é um fator que o contra-
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indica no uso em dentes posteriores, sendo a principal desvantagem deste
equipamento. A técnica é descrita da seguinte forma:
Exposição do núcleo metálico fundido e redução do diâmetro da porção
coronária do mesmo;
Aplainamento da face oclusal da raiz até que as superfícies mesial e distal
estejam no mesmo plano e perpendicular ao pino;
Acoplamento do extrator ao pino até que os batentes do mesmo estejam
em firme contato com a face radicular. A rosca é apertada para segurar os
mordentes ao pino;
Acionamento do botão serrilhado no final do instrumento para a aplicação
da força na direção apical ao longo dos batentes, enquanto os mordentes
movem-se coronalmente, deslocando o pino.
Figura 2. “Post Puller”
http://www.fmdrabat.ac.ma/wjd/N2V1/Photos/Photosoc/Fig2.jpg
A técnica Masseran, citada por Williams, Bjorndal (1983), é considerada
como um sistema que pode tornar possível o aproveitamento de um dente
estratégico, que já fora considerado perdido, pela presença de um pino
intrarradicular, fraturado no interior do canal. Dentre as vantagens desta técnica
estão sua simplicidade, a pouca geração de calor, o menor risco de fratura radicular
e de empurrar fragmentos além do ápice. A técnica consiste na utilização de
trépanos – tubos ocos com final cortante – que cabem sobre a extremidade do pino
e deslizam para baixo de sua parte externa (Figura 3). O instrumento é girado à
mão, cortando uma pequena camada de dentina ao redor do pino. O fragmento
serve como um guia na remoção de dentina ou de cimento. Após agir de 1/3 a ½ do
comprimento do pino, o trépano é substituído por outro de calibre maior, que
apreenderá o final do pino, para extraí-lo do canal radicular. Se necessário, os
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trépanos podem ser usados para estender a parte mais inferior, do pino,
promovendo uma remoção mais fácil.
Figura 3. Kit Masseran
http://www.micro-mega.com/allemand/produits/masseran/index.php
Bando et al. (1985) descreveram a confecção de um dispositivo para o
uso na remoção de núcleos metálicos fundidos, c o m o Pequeno Gigante. O
Pequeno Gigante é um sistema de mecanismo de tração que possui dois mordentes
que agarram o pino e dois batentes, os quais aplicam uma força contra a estrutura
radicular, promovendo a força extratora pelo acionamento de um parafuso presente
no topo do aparelho. Inicialmente, faz-se a remoção da coroa protética e a redução
circunferencial do núcleo, para adaptação dos mordentes. Quando a estrutura
dentária exposta nas áreas cervical, mesial e distal se encontrarem desniveladas ou
muito finas, é aconselhável pelos autores a confecção de um dispositivo
suplementar, através de uma moldagem em cera e fundição. Apesar da
necessidade de mais de uma sessão para a remoção do pino com este dispositivo,
os autores concluíram que o mesmo proporciona um método mais seguro de
remoção. Este dispositivo, que auxilia no nivelamento da estrutura radicular,
prevenindo a sua fratura, no momento de ação do aparelho, apresenta requisitos
para seu emprego:
A superfície do dispositivo deve se adaptar à superfície radicular, evitando
a aplicação da força no sentido errado;
As bordas desniveladas da superfície dental exposta devem ser
aplainadas para prevenir a fratura radicular;
A localização dos batentes do Pequeno Gigante é marcada no padrão de
cera, para uma direção mais precisa no momento da aplicação do
aparelho;
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Podem ser feitas extensões oclusais, nos dentes adjacentes, para
estabilizar o dispositivo na cavidade bucal.
Outro sistema de remoção de pinos metálicos fundidos, o Alicate Saca
Pinos, é descrito por Lopes et al. (1985) como um instrumento muito eficaz e
seguro, desde que utilizado de forma criteriosa. O mecanismo de ação deste
aparelho resume-se na apreensão dos mordentes do alicate no pino, para realizar a
tração, em conjunto com a ação dos batentes do mesmo alicate, no topo radicular,
para realizar uma força de sentido contrário à de tração sobre a raiz, com o objetivo
de não a avulsionar do alvéolo (Figura 4). Anteriormente a este procedimento de
remoção do pino, deverá ser realizada: a remoção da coroa ou do material
restaurador que possa existir sobre o núcleo; o desgaste do núcleo com brocas, nas
faces vestibular e palatal/lingual, conferindo superfícies planas, para facilitar a
apreensão dos mordentes no núcleo; e o preparo do topo radicular que deverá ter
um plano mésio-distal, rigorosamente perpendicular ao longo do eixo do pino, para
que a ação dos batentes do alicate, nesta região, seja simultânea, evitando a fratura
radicular. Os acidentes com o Alicate Saca Pinos podem ser evitados, segundo
esse autor, observando-se o mecanismo de ação do aparelho.
Figura 4. Alicate Saca Pinos
VANNI, FORNARI, ESTRELA, 2000
O uso do ultrassom foi sugerido por Krell et al. (1986), para remoção de
pinos de estoque e núcleos metálicos fundidos, fraturados no interior do canal.
Como vantagens do seu uso, os autores citaram a preservação da estrutura
dentária, evitando perfurações e posterior reparo cirúrgico, além de economia de
tempo durante as consultas de retratamento. Para os pinos que se estendem à
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câmara pulpar, a vibração da escala ultrassônica é capaz de quebrar a união do
cimento com o pino e as paredes do canal, e sua aplicação é benéfica na remoção
do cimento de fosfato de zinco, que pode estar obstruindo a câmara pulpar. Se isto
falhar, pode-se agarrar o núcleo com um hemostato e, então, aplicar uma ponta
ultrassônica diretamente nele ou no pino ativando-a durante a tração na direção
coronal.
Segundo o mesmo autor, a maior dificuldade ocorre quando o pino não
pode ser aprisionado. Neste caso, primeiro se tenta limpar a área ao redor do
orifício do canal, usando a vibração ultrassônica. Jateia-se o cimento e os debris
perdidos no espaço do canal para permitir uma melhor visualização do pino. Então,
tenta-se introduzir uma lima tipo K nº 15 ou 20, ao lado do pino metálico. Logo que
uma lima nº 25 possa ser introduzida de 2 a 3 mm, introduz-se a Hedstroem, do
mesmo comprimento, e dá-se ¼ de volta para envolver o dente e o pino. Coloca-se
a ponta do ultrassom na lima Hedstroem e ativa-se a vibração, mantendo as duas
em contato, enquanto se puxa na direção coronal, podendo ser necessário utilizar
uma lima maior ou tentar envolver mais o pino.
Ainda, se o pino estiver quebrado e fixado de tal maneira que uma lima
não possa ser inserida ao redor dele, os autores aconselham o uso do kit Masseran.
Utiliza-se um trépano apropriado para formar uma trincheira ao redor do pino. Ele
pode ser agarrado com um trépano pequeno ou com o tubo extrator Masseran. Se o
tubo extrator for utilizado, coloca-se a ponta ultrassônica no mesmo, ativa-se a
escala ultrassônica, e remove-se este na direção coronal. Se um trépano é usado
para envolver o pino, cumpre-se o mesmo procedimento novamente, e tenta-se
remover o trépano com a escala ultrassônica ativada.
Glick, Frank (1986) também apresentam um relato sobre o uso do
ultrassom como sistema principal ou auxiliar na remoção de um pino intrarradicular.
O uso deste dispositivo ultrassônico tem como objetivo a interrupção da integridade
do cimento pela vibração, facilitando a posterior remoção do pino, sendo muito útil
quando este for metálico fundido, principalmente nos casos em que há dificuldade
de aprisioná-lo com algum tipo de alicate, por estar fraturado no interior do canal.
Este dispositivo, quando empregado corretamente, é um excelente método na
remoção de um pino ou também como um meio auxiliar para outro sistema. Um
fator complicador nesse aparelho seria a geração de calor. Uma anestesia local
pode ser usada, mas é indispensável a refrigeração constante, através de jato
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d’água, para não lesionar o periodonto adjacente. A técnica do ultrassom é descrita
pelos autores da seguinte forma:
A vibração deve ser transferida no pino a ser removido, e o mesmo deve
estar com a face totalmente exposta, livre de cimento, amálgama e resina
composta;
Quando o pino estiver no interior do canal, deve-se criar um espaço
próximo a ele, com broca em baixa rotação, para aumentar o contato com
a ponta vibratória. Este espaço deve ser adequado, pois se a ponta
estiver muito apertada dentro do canal, pode-se não obter o efeito
desejado da vibração.
Não há tempo estipulado para este procedimento, pois alguns pinos
desalojam em pouco tempo, enquanto outros são mais resistentes. O
pino, quando desalojado, pode ser removido com um fórceps apropriado.
Bernardineli et al. (1986) lembraram a importância de uma avaliação
criteriosa do tipo e extensão de pino. Núcleos metálicos de liga de ouro são mais
fáceis de ser desgastados, do que núcleos compostos por outras ligas. Da mesma
forma, pinos pré-fabricados têm a remoção favorecida por apresentar uma linha
maior de cimento em relação aos pinos metálicos, que ocupam toda a luz do canal.
O tipo de dente em relação ao número de raízes também tem fundamental
importância na seleção do caso, pois sendo multirradicular, pode apresentar mais
de um pino que, associado à dificuldade de acesso, anatomia radicular e pouca
visibilidade, dificulta ainda mais a sua remoção.
Casos de dentes unirradiculares, com pinos pequenos ou fios de aço
reembasados ou não, em acrílico, são considerados de fácil remoção pelos mesmos
autores. Nessas situações, pode-se utilizar apenas o alicate ou a alavanca para a
sua retirada do interior do canal. Já nos casos de pinos pré-fabricados, não muito
longos, com linha de cimento visivelmente espessa, pode-se fazer a remoção por
tração, utilizando tanto o Alicate Saca Pino, como o Pequeno Gigante, desde que o
remanescente radicular apresente uma estrutura intacta e nivelada para apoio dos
batentes destes aparelhos.
Quando um núcleo metálico fundido apresentar considerável
profundidade no interior do canal radicular, e estrutura frágil com risco de fratura, ou
até mesmo falha na tentativa de remoção por método de tração, os mesmos autores
ainda aconselham a remoção do núcleo por desgaste com brocas. Este é um
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procedimento que necessita de várias tomadas radiográficas e apurada
sensibilidade táctil, pois, à medida que o desgaste vai se aprofundando, a
visibilidade vai diminuindo. Realizado com broca esférica carbide ou de Vídea, e
com diâmetro ligeiramente inferior ao do canal, exige visão direta do campo,
refrigeração ar-água, e direcionamento correto da broca, para não desgastar a
dentina. Estes mesmos procedimentos até aqui relatados, também são aplicados
nos casos de dentes multirradiculares que possuam pino único. Se o elemento
dental apresentar mais de um pino em seus canais, deve-se individualizá-los para
então proceder à remoção como pino único, facilitando o procedimento e evitando a
remoção em conjunto, o que seria muito complicado.
Em relação ao uso do Ultrassom, Machtou, Sarfati, Cohen (1989)
relataram o seu uso como um auxiliar útil na desintegração do cimento para
remoção do retentor, no uso do sistema removedor de pinos Gonon. Este dispositivo
pode ser comparado com um saca-rolha, em que a oposição entre o pino e o dente
cria força capaz para romper a cimentação. O dispositivo Gonon é um sistema
eficaz, que preserva a integridade da estrutura dental remanescente, e que pode ser
indicado para pinos metálicos fundidos, tanto em dentes anteriores, quanto
posteriores, onde geralmente a aplicação de um sistema removedor de pinos se
torna difícil, devido a distância intermaxilar, segundo os autores. O kit Gonon
também apresenta trépanos com sentido anti-horário, os quais auxiliam a remoção
de pinos rosqueados e serrilhados.
Figura 5. Kit Gonon
http://www.dentcorp.com/Productos.html
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A técnica consiste em:
Liberar a cabeça do pino de restaurações ou coroa, e reduzi-la
circunferencialmente com brocas diamantadas em alta rotação;
Utilizar o ultrassom para desintegração do cimento;
Centralizar o trépano com auxílio de uma broca especial incluída no kit
Gonon;
Ultrapassar a parte exposta do pino no comprimento exato do mandril
correspondente;
Posicionar três anéis no topo radicular, para amortecer e espalhar as
forças na superfície da raiz, no momento da extração;
Fixar o alicate extrator no mandril e acioná-lo, apertando o botão
serrilhado.
Girolamo Neto, Matson (1990) destacam em um estudo, que a maioria
dos métodos de remoção de núcleos ou pinos intrarradiculares tem um aspecto
traumático, que pode levar à trepanação ou à fratura radicular. Neste mesmo
estudo, foi apresentado um caso clínico em que um primeiro molar inferior, portador
de pino intrarradicular, necessitava de retratamento endodôntico. Após a remoção
da coroa protética, foi encontrado um núcleo de preenchimento de resina acrílica
com um pino intrarradicular. A resina acrílica foi removida cuidadosamente,
principalmente na região de assoalho da câmara pulpar, até a exposição completa
do pino metálico. Decidiu-se então, após exame detalhado da localização deste
pino, removê-lo através do uso do ultrassom. Foi realizado um alívio na interface do
pino, próximo à entrada do conduto radicular na porção distal, evitando a
possibilidade de perfuração na região de furca. Este alívio foi posicionado
paralelamente ao longo eixo do pino, para melhor aplicação do ultrassom que, após
a ativação da sua vibração, durante o tempo mínimo necessário, teve seu
desprendimento fácil. Com tudo isso, os autores relataram que o uso do ultrassom
tem propiciado ao paciente uma técnica segura, simples e confortável.
Stamos, Gutmann (1991) relatam que, freqüentemente, a cirurgia
periapical é o tratamento escolhido frente a uma necessidade de retratamento
endodôntico, em dente portador de pino intrarradicular. Porém, este procedimento
cirúrgico normalmente não aborda os problemas relacionados ao pino, tal como
infiltrações ao redor do mesmo ou porções contaminadas no sistema do canal
radicular. Além disto, considerações anatômicas e médicas podem contra-indicar a
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cirurgia para determinados pacientes. Dessa forma, a remoção do pino e posterior
retratamento endodôntico, ou seja, o tratamento não-cirúrgico se torna uma
importante alternativa ou, até mesmo, a primeira opção para a resolução de
problemas periapicais em dentes portadores de pinos.
Os mesmos autores ainda citam vários outros métodos para remoção de
pinos intrarradiculares, entre eles a técnica Masseran, o dispositivo de ultrassom e o
próprio sistema Gonon. Mas, o foco deste estudo foi o “Post Puller”, referido pelos
autores como um instrumento seguro e eficaz na remoção de retentores
intrarradiculares, proporcionando ao clínico uma alternativa que facilita o
retratamento de um dente portador de pino. O “Post Puller” é mais indicado para
pinos metálicos fundidos intrarradiculares, na região de dentes anteriores e pré-
molares, pois devido ao seu volume, fica difícil de ser empregado na região de
molares. A principal contra-indicação deste instrumento é para pinos rosqueados e
pinos serrilhados. O mecanismo de ação foi retratado em um caso clínico, em que
os autores relatam:
Uso de anestesia local para o conforto do paciente;
Remoção prévia de coroa ou restaurações;
Preparo do núcleo com seus desgastes vestíbulo-palatino, para melhor
adaptação dos mordentes do extrator;
Preparo do topo radicular para a distribuição das forças no longo eixo
radicular diminuindo, assim, o risco de fratura;
Ativação do extrator e remoção do pino.
Gettleman et al. (1991) escreveram um artigo demonstrando casos que
foram resolvidos com o uso do “Endo Extractor”, após os métodos convencionais
terem falhado. Este sistema é muito útil para o caso de pinos metálicos pré-
fabricados ou fundidos fraturados, onde a porção mais coronária do pino se
encontra dentro do canal. É constituído de uma broca para preparar um espaço
estimado de 2 mm ao redor da obstrução, procedimento realizado com isolamento
absoluto (Figura 6). Após este preparo, o pino intrarradicular recebe um tubo
extrator oco, com uma gota de adesivo M-50, que necessita a espera de 5 minutos
para adesão ao pino, que então é removido.
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Figura 6. Sistema “Endo Extractor”
www.almore.com/.../Endo%20Extractor%20System.gif
Almeida, Álvares (1991) sugeriram duas formas para remoção de pinos
metálicos fundidos, em dentes com necessidades de retratamento endodôntico. A
primeira seria por tração mecânica, utilizando o mesmo Alicate Saca Pino descrito
por Lopes et al. (1985). Na utilização deste sistema, é lembrado que, em caso do
núcleo metálico possuir estojamento, o mesmo deve ser removido, para que os
batentes do alicate extrator tenham apoio na dentina radicular podendo, desta
forma, realizar a força contrária à de tração do alicate. Esta porção remanescente,
denominada topo radicular, deve ser preparada de forma que se apresente toda no
mesmo plano e perpendicular ao longo eixo do pino a ser removido. Encaixando o
alicate na porção coronal, sua fixação se dará pela pressão de todos os dedos da
mão, exceto o indicador, que movimentará a pequena alavanca responsável pelo
movimento de tração do pino.
Uma segunda forma de remoção de pino metálico fundido, sugerida pelos
referidos autores, seria por desgaste com brocas carbide em alta rotação. Para a
realização deste procedimento, a porção coronária pode ser desgastada com brocas
esféricas nº6, ou brocas cilíndricas nº560. Quando o desgaste se inicia na porção
intrarradicular, deve-se utilizar somente brocas esféricas e de menor diâmetro que o
pino. Este desgaste deve ser paulatino, com visão direta e direcionada ao centro do
metal, evitando a dentina, sendo possível o uso de tomadas radiográficas para
auxiliar na orientação do desgaste do pino. A porção final de 1 a 2 mm de metal
pode ser removida com o auxílio de uma sonda reta, aplicada entre a dentina e o
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metal, com movimentos de alavanca. Uma radiografia final é necessária para
comprovar a total remoção do pino.
Berbert et al. (1992) realizaram um estudo em que foi testada a influência
do u ltrassom na remoção por tração de núcleos metálicos fundidos. Pelos
resultados obtidos, percebeu-se que a força de tração, nos grupos onde foi utilizada
a vibração ultrassônica, foi de 30 a 35% menor que no grupo que não a utilizou.
Salientou-se, também, o uso deste sistema como um auxiliar importante na remoção
de núcleos metálicos fundidos, já que estes apresentam uma maior adaptação às
paredes do canal, e seu uso, além de evitar o risco de perfurações por brocas,
minimiza o tempo e o risco de fratura na remoção mecânica.
Com o objetivo de comparar o tempo despendido na remoção de núcleos
metálicos fundidos, Lopes et al. (1992) realizaram outro estudo. Compararam dois
sistemas: remoção mecânica, com o Alicate Saca Pinos e remoção por vibração
ultrassônica. Ficou ressaltado, no trabalho, que o objeto da pesquisa era focalizar o
tempo no ato específico de remoção, desconsiderando o tempo empregado em
outros procedimentos clínicos. Os resultados apontam o Alicate Saca Pinos como
um método extremamente rápido, comparado ao emprego do ultrassom. Isto se
deve ao fato de que a fragmentação do cimento que envolve o núcleo não é
imediata, com a vibração ultrassônica. Porém, todos os pinos utilizados foram
removidos de suas raízes, o que revela a eficiência destes aparelhos.
Retomando a técnica do uso do ultrassom já descrita, Glick, Frank (1986),
e Johnson, Leary, Boyer (1996), realizaram um estudo com a proposta de avaliar o
efeito da vibração ultrassônica na remoção de pinos de aço inoxidáveis (Parapost),
e determinar o tempo de vibração necessário para o desalojamento do pino. Os
pinos foram cimentados com fosfato de zinco e a amostra foi dividida em 4 grupos: o
primeiro não recebeu nenhuma vibração, o segundo recebeu vibração ultrassônica
durante 4 minutos, o terceiro durante 12 minutos e o último, durante 16 minutos. O
resultado demonstrou diferença na força de tração necessária na remoção do pino
entre os grupos. Os pinos que receberam vibração ultrassônica durante 16 minutos
exigiram, aproximadamente, metade da força de tração necessária para a remoção,
comparando-se aos demais grupos, indicando que a aplicação do ultrassom durante
16 minutos é um método efetivo na remoção de pinos de aço inoxidáveis (Parapost).
Imura, Zuolo (1997), descrevem a técnica do ultrassom, salientando ser
um sistema que possui excelentes vantagens, como o desgaste mínimo de estrutura
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dentária, diminuindo o risco de perfuração; aplicação possível em qualquer ponto, e
economia de tempo, podendo ser usado como meio auxiliar em outros sistemas, ou
isoladamente. A técnica descrita consiste na divisão prévia de núcleos metálicos
fundidos, nos dentes posteriores, para a sua individualização. Normalmente, o pino
mais curto desaloja facilmente com o ultrassom. No pino maior, assim como no
núcleo de dentes unirradiculares, deve ser feito um desgaste circunferencial na
porção coronária, para exposição do cimento. Este deve ser desgastado o mais
profundamente possível sem desgastar, no entanto, a dentina radicular, para
aplicação da ponta ultrassônica, com o intuito de dissolver o cimento mais
apicalmente. Após alguns minutos, faz-se a tentativa de remoção do pino com uma
pinça hemostática, com movimentos leves de tração e rotação. Se todas as
tentativas falharem, corta-se o núcleo com brocas e começa o desgaste do pino por
brocas esféricas. Os pinos pré-fabricados, principalmente os rosqueáveis, podem
ser removidos facilmente, girando-os no sentido anti-horário com o h emostato.
Porém, quando bem cimentados, esta remoção é mais difícil e o uso do ultrassom
se torna útil. Já na remoção de pinos pré-fabricados, fixados com cimento resinoso,
após o uso do ultrassom e a obtenção de espaço entre a parede do canal e o pino,
aplica-se broca de baixa rotação na extremidade mais alta do pino ou, então, se
desgasta a porção coronária deste pino com brocas LN, para que a vibração o solte
(IMURA, ZUOLO, 1997).
Um estudo experimental com 60 dentes foi realizado por Altshul et al.
(1997), para comparar a freqüência de rachaduras radiculares, após a remoção de
pinos de aço inoxidáveis, cimentados com fosfato de zinco, usando o ultrassom, ou
o sistema Gonon. Os resultados apontaram que não houve diferença significante na
incidência de rachaduras entre o grupo que utilizou o ultrassom, e o grupo que
preferiu o sistema Gonon, para a remoção do pino, mas foi significante o aumento
do tempo despendido com o uso do ultrassom, comparado ao sistema Gonon. Este
estudo também demonstrou que a vibração ultrassônica, durante a remoção do
pino, causou significantemente mais rachaduras na superfície radicular, ou na
junção amelo-cementária, comparando-se ao grupo de dentes tratados
endodonticamente e sem pino, que serviu de controle. Este é um fator que deve
aumentar o potencial para a produção de fratura vertical radicular.
Vanni, Fornari, Estrela (2000) ressaltaram a importância da determinação
de um diagnóstico clínico provável nos casos onde há a necessidade de remoção
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do retentor intrarradicular. Uma tomada radiográfica inicial, pela técnica do
paralelismo, onde possa ser visualizado o tipo e comprimento do pino a ser
removido, auxilia na seleção do método mais apropriado para a remoção deste.
Dentre os vários métodos citados pelos autores, o uso de brocas carbide tem sua
indicação destacada em casos de pinos metálicos rosqueados, pinos não-metálicos
e, principalmente, nos casos de pinos fraturados que se encontram no interior do
canal radicular. Para um desempenho seguro deste método é necessário ter visão
direta do campo operatório, usar uma broca de diâmetro menor que o do pino,
controlar corretamente a direção desta broca e manter refrigeração constante. Caso
o pino em questão seja muito longo, e possua dentes adjacentes, torna-se
necessário o uso de uma broca carbide longa de 28 mm.
Os mesmos autores citaram o ultrassom como um método bastante eficaz
na remoção de pinos com grande quantidade de cimento ao seu redor, uma vez que
seu princípio é baseado na desintegração do cimento, através de sua vibração. O
tempo despendido para tal remoção pode variar de acordo com a forma do pino
intrarradicular. Assim, pinos mais longos e cilíndricos necessitam de uma maior
aplicação da vibração, devido a sua maior retenção, o que os difere de pinos mais
curtos e cônicos. É um sistema que não apresenta contra-indicações, podendo ser
usado em qualquer dente da cavidade oral, e pode servir como auxiliar prévio na
utilização de algum método, por reduzir a força necessária de tração.
Vanni, Fornari, Estrela (2000) também citaram outro método que pode ser
utilizado sem restrições. Consiste no Aparelho Acionado por Mola, que utiliza a força
de tração para a remoção de núcleos metálicos fundidos. O corpo do aparelho é
uma haste com mola que possui diferentes níveis de graduação e, na parte superior,
apresenta uma mesa, onde é rosqueada a ponta extratora (Figura 7). A pressão,
normalmente utilizada no nível 1, varia de acordo com a situação clínica, podendo
atingir no máximo o nível 2. Seu uso é descrito da seguinte forma:
Como todos os demais métodos, faz-se necessária a remoção prévia da
coroa protética;
Em seguida, com o uso de brocas carbide, confecciona-se nas superfícies
livres da porção coronária do pino, e de acordo com o seu volume,
canaletas horizontais de 1 mm de profundidade, onde será adaptada a
ponta extratora do referido aparelho;
20
Com o aparelho graduado, deve-se adaptar a ponta extratora nas
canaletas prontas, com leve pressão digital, e orientar o aparelho no
mesmo eixo, pino e raiz;
Aciona-se, então, o gatilho, para liberar a força extratora da mola.
Figura 7. Aparelho Acionado por Mola
VANNI, FORNARI, ESTRELA, 2000
Seguindo os métodos por tração, os referidos autores ainda relataram o
uso do Alicate Saca Pinos e do Pequeno Gigante. [Ambos] Os dois aparelhos
possuem um sistema de ação semelhante, em que é conferido um desgaste prévio
na porção coronária do pino, para o alojamento adequado dos mordentes dos
aparelhos. O nivelamento da porção radicular, nas regiões proximais, é de relevante
importância para a aplicação dos batentes que promovem a força de afastamento
do pino, em relação à raiz. Estes dois sistemas também possuem limitações em
comum, que seriam os dentes com pequena distância mésio-distal, em relação aos
dentes adjacentes e dentes posteriores, devido à dificuldade de aplicação destes
aparelhos. Porém, a diferença está na forma de ativar o aparelho. O primeiro se dá
pelo fechamento manual do alicate, aprisionando a porção coronária do núcleo e,
em seguida, ativando a alavanca menor, que imprime a força extratora com o dedo
indicador; já no segundo, deve-se rosquear, primeiramente, um parafuso menor,
para apreensão dos mordentes na coroa do núcleo e, posteriormente, acionar o
parafuso maior, situado na extremidade oposta, para promover a força de tração do
pino.
O aparelho acionado pneumaticamente – Sistema Coronaflex (Kavo), é
um método que utiliza a força de tração mecânica, através da compressão do ar,
pelo acoplamento ao equipo odontológico (Figura 8). Não oferece limitações, porém
21
o custo deste é mais elevado (VANNI, FORNARI, ESTRELA, 2000). É utilizado da
seguinte forma:
Remoção prévia de coroa protética:
Confecção de sulcos profundos nas faces livres, com brocas carbide;
Caso a estrutura coronária do pino não permita tais sulcos, cria-se uma
perfuração nesta porção, no sentido vestíbulo-palatino;
Adaptação de alça de fio metálica, que acompanha o equipamento nestes
sulcos ou perfuração e, posteriormente, o aparelho;
Acionamento do botão para liberação de força de tração.
Figura 8. Aparelho Acionado Pneumaticamente (Coronaflex – Kavo)
https://decs.nhgl.med.navy.mil/DIS52/sec3.htm
O Alveolótomo, também descrito neste artigo, é um importante sistema na
remoção de pinos pré-fabricados, cuja porção radicular se apresenta cilíndrica e não
rosqueada (Figura 9). Deve-se fazer um aplainamento das faces livres do pino, com
brocas carbide, para melhor apreensão dos mordentes. Adaptado ao pino, faz-se
movimentos de ¼ de volta para esquerda e ¼ de volta para direita e, logo em
seguida, alternam-se movimentos de tração leve, no sentido horário/anti-horário, até
o completo desprendimento do pino. Em casos de interferências com coroas de
dentes vizinhos, pode-se fazer uso de instrumentos semelhantes, como a pinça
hemostática ou o alveolótomo infantil. Ressalta-se, ainda, o cuidado com
movimentos bruscos que podem ocorrer no momento da remoção do pino, podendo
haver choque do cotovelo do operador com o equipo odontológico, ou com outras
estruturas próximas.
22
Figura 9. Alveolótomo
http://www.tbsdentmex.com.mx/04-extrac2.htm
O último método descrito neste artigo é o Aparelho Acionado por Pêndulo,
que consiste numa haste cilíndrica, com uma mesa que funciona de batente para o
pêndulo (Figura 10). A ação extratora se dá no encontro deste pêndulo com a mesa
da haste, que é controlada pela força do operador. Há necessidade de remoção
prévia da coroa protética e confecção de canaletas na porção coronária do pino,
para adaptação da haste extratora. Ao se usar o aparelho, deve-se procurar orientá-
lo no mesmo sentido do pino, em relação à raiz, diminuindo assim o risco de fratura
e o desconforto do paciente. Este aparelho também pode ser usado em qualquer
região da cavidade oral, e para diferentes tipos de pinos, sendo que aqueles mais
volumosos e longos oferecem maior resistência.
Figura 10. Aparelho Acionado por Pêndulo
VANNI, FORNARI, ESTRELA, 2000
Inagaki (2000) revelou que o principal objetivo da remoção de retentores
intrarradiculares é a viabilização do canal radicular, para posterior reinstrumentação
23
e reobturação. Dentre as técnicas existentes, o cirurgião-dentista pode escolher
aquela que utilize o menor tempo e ocasione menos desgaste na estrutura dental,
além de maior segurança durante a aplicação. O autor citou o ultrassom como um
coadjuvante na remoção de pinos intrarradiculares, pois ele proporciona, além da
capacidade de dissolução do cimento através das vibrações ultrassônicas, inúmeras
vantagens, como a aplicação em qualquer ponto da cavidade oral, perda mínima de
estrutura dentária, economia de tempo e menores riscos de acidente.
Com o objetivo de determinar se a vibração ultrassônica reduz o
somatório da força de tração, requerida para remover pinos pré-fabricados de
titânio, Bergeron et al. (2001) realizaram um estudo em que 96 caninos humanos
extraídos foram preparados e obturados com guta percha e cimento obturador,
contendo eugenol (Roth´s 801 Elite) ou cimento obturador, sem eugenol (AH26). Os
pinos foram cimentados, no canal radicular, com cimento de fosfato de zinco, ou
com cimento resinoso. Metade da amostra foi submetida à vibração ultrassônica,
durante 16 minutos, e a outra metade serviu de controle, não recebendo tal
vibração. Cada combinação foi submetida a uma força de tração, utilizando uma
máquina de teste. Os resultados demonstraram que houve diferença nas forças
necessárias para desalojar os pinos, conforme o tipo de cimento obturador utilizado.
O uso do AH26 aumentou a retenção dos pinos, comparado com o grupo obturado
com o cimento contendo eugenol. Já em relação ao tipo de agente cimentante do
pino, não houve diferença.
Ainda conforme os mesmos autores, o uso do ultrassom foi sugerido para
romper a integridade do cimento pela vibração, a fim de facilitar a remoção do pino.
Interessante observar, neste estudo, que os grupos submetidos à vibração
ultrassônica exigiram valores de força de tração mais altos do que aqueles em que a
vibração não foi usada. A combinação de um pino adaptado intimamente às paredes
do canal radicular, com uma espessura mínima de cimento, e comprimento
adequado, deve ter contribuído na resistência ao enfraquecimento do cimento, pela
vibração ultrassônica. O não uso da refrigeração durante a aplicação da vibração
ultrassônica, como foi realizado neste estudo, também pode ter permitido
significante formação de calor no pino e no cimento utilizado, o que poderia ter
afetado a força necessária para a remoção do pino intrarradicular. Os mesmos
autores ainda restringem o uso do ultrassom quando os pinos não estão bem
adaptados às paredes do canal radicular, sendo possível observar um espaço para
24
a sondagem, com limas manuais e transmissão da vibração ultrassônica. Da mesma
forma, em casos de pinos bem adaptados no interior do canal radicular, e com uma
porção coronária passível de ser agarrada por um hemostato, ou outro dispositivo,
será transmitida a vibração ultrassônica durante a execução simultânea ou
intermitente de força de tração. Entretanto, em casos em que o pino se apresente
bem adaptado às paredes do canal radicular, com comprimento e diâmetro
adequados, e acesso coronal limitado para apreensão de algum dispositivo, o efeito
da vibração ultrassônica, sozinha, pode ser insuficiente ou até abortado. Deve-se,
então, considerar outra opção de tratamento, como o dispositivo de remoção de
pinos Masseran, Gonon, ou até mesmo a cirurgia parendodôntica em certos casos.
Berbert et al. (2002) realizaram um estudo onde avaliaram a força
extratora necessária à remoção por tração, de núcleos metálicos fundidos, após o
efeito do ultrassom, isoladamente, e em associação ao desgaste na linha de
cimento, com aplicação da energia ultrassônica na porção coronária do pino, ou na
linha remanescente de cimento. Os resultados demonstraram que, qualquer uma
das manobras executadas, anteriormente à tração, favoreceu estatisticamente a
diminuição da força necessária para a remoção do pino intrarradicular. Porém, no
grupo onde foi feito o desgaste da linha de cimento, em conjunto com a aplicação da
vibração ultrassônica, na fenda formada, atingindo a camada mais profunda de
cimento, a efetividade da técnica, favorecendo a remoção, foi mais significativa que
nos outros grupos onde não se aplicou a ponta do ultrassom diretamente na linha de
cimento.
Hauman, Chandler, Purton (2003) realizaram um experimento que visava
determinar se o tipo de metal, o tipo de cimento e o uso da vibração ultrassônica
influenciam no resultado da força de tensão necessária para remover,
paralelamente, pinos metálicos pré-fabricados das raízes radiculares. O teste foi
realizado com o uso de 90 caninos humanos extraídos, sendo que 6 grupos
receberam pinos de aço inoxidável e 3 grupos receberam pinos de titânio. Apenas 3
grupos que receberam pino de aço inoxidável (cada grupo cimentado com fosfato de
zinco, ionômero de vidro e cimento resinoso) não receberam vibração ultrassônica.
Os demais grupos a receberam durante 16 minutos, e foram cimentados com os 3
tipos de cimentos porém, o mesmo tipo de cimento foi utilizado num grupo que
continha pino de aço inoxidável, e em outro, que continha pino de titânio. Como
resultado, nenhuma diferença foi identificada entre os valores de força de tração
25
necessária na remoção dos pinos de aço inoxidável e nos pinos de titânio, após a
aplicação do ultrassom. Da mesma forma, o tipo de cimento não foi um fator
significante para a retenção do pino.
Gessi et al. (2003) avaliaram o tempo necessário à remoção de 3 tipos de
pinos de fibra (Carbono, Quartzo, Vidro), com 2 diferentes métodos de remoção
(uso do Kit de brocas RTD, para remoção de pinos de fibra, ou uso de brocas
diamantada e largo). Do ponto de vista clínico, as médias de tempo necessárias à
remoção dos pinos de fibra pareceram satisfatoriamente curtas, apesar do seu tipo
e do Kit de brocas usadas serem diferentes. Como resultado, o tempo necessário
para a remoção foi menor nos 3 grupos, com o uso de brocas diamantada e largo.
Entre os tipos de pinos, o de fibra de carbono foi o que consumiu menor tempo para
a remoção, em relação aos outros 2 tipos. Os autores ainda sugeriram mais testes
com outros tipos de brocas na remoção de pinos de fibra.
Garrido et al. (2004), em um estudo a respeito da vibração ultrassônica na
remoção de núcleos metálico fundidos, observaram que a presença ou ausência de
refrigeração interfere na eficiência da vibração do ultrassom, de acordo com o tipo
de cimento utilizado para sua fixação. Nos grupos cimentados com cimento
resinoso, a ausência de refrigeração, durante a aplicação do ultrassom, reduziu em
71% a força de tração necessária para a remoção do retentor; ao contrário, nos
grupos cimentados com fosfato de zinco, a aplicação do ultrassom, com
refrigeração, apresentou os melhores resultados na diminuição da força de tração
necessária para deslocamento do pino do interior do canal.
O surgimento dos diversos tipos de sistemas removedores de pinos
intrarradiculares, segundo Estrela, Biffi, Dirceu (2004), deve-se à alta prevalência do
insucesso endodôntico em dentes portadores de pinos. Uma correta avaliação sobre
o tipo de pino e de cimento utilizado é auxiliar importante no planejamento,
diminuindo, dessa forma, o risco de acidentes no ato operatório da remoção do
retentor intrarradicular. Nos casos de pinos curtos e cônicos, como os pré-
fabricados, a utilização do ultrassom, por aproximadamente 5 minutos, distribuídos
um minuto em cada face, muitas vezes é suficiente para o total desprendimento
deste retentor do interior do canal. Previamente à aplicação da vibração
ultrassônica, remove-se a coroa protética. Associado a esse procedimento, com
broca de aço carbide cilíndrica, desgasta-se circunferencialmente o núcleo, com a
finalidade de diminuir seu diâmetro para uma possível visualização da linha de
26
cimento na entrada do canal, facilitando a remoção do pino. Já em situações de
pinos longos e cilíndricos, a aplicação do ultrassom, por um período maior de tempo
(5 a 10 minutos), se torna necessária, alternando-o com a utilização da broca
carbide e uma técnica de tracionamento.
O desgaste por brocas carbide tem sido empregado, segundo os mesmos
autores, em casos de pinos metálicos rosqueados e pinos não-metálicos, como os
de fibra de carbono. Trata-se de um método que exige um apurado exame
radiográfico (radiografias orto, mésio e distorradial), análise da inclinação do dente
no arco, em conjunto com a inclinação correta da broca, em uso lento, direcionada
ao centro do pino, e com refrigeração constante, além de apresentar diâmetro
inferior ao do pino. O acompanhamento de tomadas radiográficas torna-se
importante auxiliar neste procedimento, para verificar o direcionamento do desgaste
e evitar, assim, uma perfuração radicular. Caso o dente, com o pino a ser removido,
possua elementos adjacentes, faz-se necessário a utilização de uma broca carbide
longa (28 mm).
O tema proposto no estudo de Lindemann et al. (2005) foi a determinação
da efetividade e eficiência das várias técnicas de remoção de pinos de fibra, já que
muitos clínicos têm encontrado dificuldades para executá-la, de forma completa, em
pinos intrarradiculares. Realizado sob condições estandardizadas, 4 tipos de pinos
intrarradiculares, sendo 3 pinos de fibras e 1 de aço inoxidável, para controle, foram
cimentados em 4 grupos de 20 pré-molares inferiores cada. Dez pinos de cada
grupo foram removidos com seu respectivo kit de remoção e os outros dez com
brocas diamantadas e ultrassom. Os resultados deste estudo demonstraram, em
todos os grupos, que a remoção de pinos intrarradiculares foi mais eficiente com
seus respectivos kits. Porém, apesar de levar mais tempo para efetuá-la, o uso do
ultrassom e de brocas diamantadas retiraram de forma mais completa o cimento e
as fibras do interior do canal radicular. Foi sugerido então, pelos autores, que uma
melhor performance poderia ser obtida se os pinos de fibra fossem removidos com
seu kit de remoção e subseqüente instrumentação ultrassônica.
27
3 CONCLUSÃO
A partir da presente revisão de literatura, pode-se concluir que:
É comum a necessidade de remoção do retentor intrarradicular em dentes
tratados endodonticamente;
O conhecimento dos vários métodos e instrumentos de remoção de pinos
intrarradiculares se torna necessário para definir o sistema mais indicado,
em cada uma das diferentes situações clínicas encontradas pelo cirurgião
dentista, diminuindo assim os riscos referentes a tal procedimento;
O ultrassom é o aparelho mais utilizado e permite um procedimento
seguro e conservador, seja como sistema principal ou associado a outro
método.
28
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