RedaktionW. Mutschler, München

Unfallchirurg 2010 · 113:210–216DOI 10.1007/s00113-009-1708-9Online publiziert: 6. Dezember 2009© Springer-Verlag 2009

M. Hakimi · P. Jungbluth · S. Gehrmann · J. Nowak · J. Windolf · M. WildKlinik für Unfall- und Handchirurgie, Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Unidirektionale vs. multidirektionale palmare winkelstabile Osteosynthese bei instabilen distalen Radiusfrakturen

Vergleichende Analyse mit der  2,4-mm-LDR- vs. 2,7-mm-Matrix-Smartlock-Platte

Originalien

Das Therapiekonzept der distalen Radius­fraktur als die häufigste Fraktur beim Menschen hat sich durch die Entwick­lung der winkelstabilen Implantate ver­ändert [14, 17, 19, 22]. Der Einsatz dorsa­ler Platten, die gerade bei den häufigen Extensionsfrakturen eine zusätzliche Stabilisierung im Sinne einer Abstüt­zung der Fraktur ermöglichen können, hat sich wegen der häufigen postopera­tiven Komplikationen wie Irritation und Ruptur der Extensorensehnen durch die Platte bzw. durch die Schrauben bis auf wenige Indikationen (z. B. isolierte dor­sale Trümmerzonen mit Gelenkbeteili­gung bei intakter palmarer Gelenkfläche) nicht durchgesetzt [8, 18]. Während die Mehrheit der Frakturen laut einer Um­frage von Schupp et al. [20] noch mit ge­schlossener Reposition und Kirschner­Draht­Osteosynthese und Gipsruhig­stellung bzw. Fixateur externe behandelt wurden [10], wird die palmare winkelsta­bile Plattenosteosynthese zunehmend als Therapie der Wahl für diese Verletzungs­art propagiert [17, 19, 22]. Als Gründe für diese Entwicklung werden die fehlende Beeinträchtigung der dorsalen Weichtei­le und die damit verbundenen Komplika­tionen, die ausreichende Bedeckung der Implantate durch die palmaren Weichtei­le sowie die Möglichkeit der stabilen sub­chondralen Verankerung der Schrauben, insbesondere bei osteoporotischem Kno­chen, angesehen, die eine Übungsstabili­

tät sowie eine frühe Mobilisation ermög­lichen [17, 19].

Auch wenn die palmaren winkel­stabilen Platten bei der Versorgung der komplexen distalen Radiusfrakturen (C3) an ihre Grenzen stoßen können, ermög­lichen sie eine sichere übungsstabile und frühfunktionelle Behandlung der C1­ und C2­Frakturen [3, 24].

Als Optimierung der bereits vorhan­denen Implantate stehen seit einiger Zeit polyaxiale, multidirektionale, winkelsta­bile Plattensysteme zur Verfügung, die eine genauere subchondrale Platzierung der Schrauben im Bereich der distalen Schraubenreihe gelenknah versprechen, aber auch eine bessere Adressierung der Einzelfragmente. In wieweit diese Neu­entwicklung zu einer Besserung der kli­nisch­radiologischen Ergebnisse im Ver­gleich zu konventionellen winkelstabilen Plattensystemen führt, war Gegenstand der von uns durchgeführten prospekti­ven Kohortenstudie, bei der 2 in unserer Klinik etablierte Plattensysteme, zum ei­nen die unidirektionale 2,4­mm­LDR­Platte (Synthes®) und zum anderen die polyaxiale 2,7­mm­Matrix­Smartlock­Platte (Stryker®) miteinander verglichen wurden. Dabei wurden lediglich instabile distale Radiusfrakturen in die Studie ein­geschlossen (C1, C2), für die anhand der Literatur eine sichere Indikation zur The­rapie mit einem palmaren winkelstabilen Implantat gegeben war [3, 24].

Patienten und Methoden

Zwischen Februar 2006 und August 2007 wurden im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie 40 Patienten mit einer distalen Radiusextensionsfraktur in die Studie eingeschlossen und mittels uni­direktionaler palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese (2,4­mm­LDR, Fa. Synthes®) bzw. multidirektionaler palmarer winkelstabiler Plattenosteo­synthese (2,7­mm­Matrix­Smartlock, Fa. Stryker®) operativ behandelt sowie nach einem Jahr klinisch und radiolo­gisch nachuntersucht.

In jede Gruppe wurden 20 Patienten eingeschlossen. Jeweils 3 Operateure hatten bereits Erfahrung mit einem der Plattensysteme. Somit wurden die Pati­enten von insgesamt 6 Operateuren be­handelt. Da diese sich in der Anwendung der beiden Plattensysteme auskannten, brauchten wir bei dieser Studie keine Ein­lernphase des Operateurs mit dem Im­plantat zu berücksichtigen.

Von den beiden Implantaten verfügten wir nur über je ein System. Daher verzich­teten wir auf eine Randomisierung der Pa­tienten im Rahmen der Studie, um ggf. an einem Tag 2 Patienten in die Studie ein­schließen und versorgen zu können.

In die Studie wurden nach der AO­Klassifikation (AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) lediglich 23 C1­ und C2­Extensionsfrakturen einge­

210 |  Der Unfallchirurg 3 · 2009

schlossen. Aus der Studie ausgeschlossen wurden:FPatienten <18 Jahre,FPatienten mit kombinierter Ver­

letzung des Handgelenks und der Handwurzelreihe,

FPatienten mit vorbestehender Einschränkung des betroffenen Handgelenks sowie

Fpolytraumatisierte Patienten.

Operation

Die Eingriffe wurden in Vollnarkose bzw. in Plexusanästhesie in pneumatischer Oberarmblutsperre durchgeführt. Als Standardzugang für die palmare Platten­osteosynthese verwendeten wir einen radiopalmaren Zugang. Nach kurzer Längsinzision wurde dabei streng radial der Sehne des M. flexor carpi radialis auf den M. pronator quadratus präpariert und dieser radialseitig längs inzidiert. Eine routinemäßige Darstellung und Spaltung des Lig. carpi transversum führten wir nicht durch.

Nachuntersuchung

Alle 40 Patienten erschienen zur Nach­untersuchung. Dabei handelte es sich um 31 Frauen und 9 Männer, wobei in der unidirektionalen Gruppe 16 Frauen und 4 Männer und in der multidirekti­onalen Gruppe 15 Frauen und 5 Männer in die Studie eingeschlossen wurden. In der unidirektionalen Gruppe war in 12 Fällen das rechte und in 8 Fällen das lin­ke Handgelenk betroffen. In der multidi­rektionalen Gruppe dagegen war in 11 Fäl­len das rechte und in 9 Fällen das linke Handgelenk verletzt. Alle Komplikatio­nen, die innerhalb dieses Zeitraums auf­traten, wurden berücksichtigt. Die Opera­tionsberichte und ­protokolle aller Studi­enpatienten wurden bzgl. Operationsdau­er und Durchleuchtungszeit analysiert.

Frakturklassifikation

Die Frakturklassifikation wurde nach der AO­Klassifikation anhand der Unfallauf­nahmen durchgeführt und intraopera­tiv durch den Operateur erneut beurteilt. Im Weiteren wurden Röntgenaufnahmen der verletzten Seite in a.p.­ und seitlichem

Zusammenfassung · Abstract

Unfallchirurg 2010 · 113:210–216 DOI 10.1007/s00113-009-1708-9© Springer-Verlag 2009

M. Hakimi · P. Jungbluth · S. Gehrmann · J. Nowak · J. Windolf · M. Wild

Unidirektionale vs. multidirektionale palmare winkelstabile Osteosynthese bei instabilen distalen Radiusfrakturen. Vergleichende Analyse mit der 2,4-mm-LDR- vs. 2,7-mm-Matrix-Smartlock-Platte

ZusammenfassungEinleitung. Zur operativen Stabilisierung dis-taler Radiusfrakturen kommen multi-direktio-nale winkelstabile Platten als Weiterentwick-lung der unidirektionalen Plattensysteme im-mer häufiger zum Einsatz. In wieweit sie zu einer Verbesserung der Behandlungsergeb-nisse führen, ist Gegenstand dieser Studie.Patienten und Methoden. In dieser pro-spektiven Kohortenstudie wurden 40 Pati-enten mit C1- und C2-Extensionsfrakturen operativ mit uni- und multidirektionalen Platten behandelt und nach 12,3 (12–15) Monaten nachuntersucht. Die intraopera-tiven, funktionellen (Neutral-Null-Methode), radio-logischen sowie subjektiven Daten (DASH-Score, VAS) wurden ermittelt.Ergebnisse. Die intraoperative Durchleuch-tungszeit war in der unidirektionalen Gruppe um 58 s kürzer als in der multidirektionalen

Gruppe. Alle Frakturen heilten ohne Kompli-kation aus. Die radiologischen, subjektiven (DASH-Score) sowie objektiven Ergebnisse waren in beiden Gruppen gut, ein Unter-schied bestand nicht.Schlussfolgerung. Die unidirektionalen Platten eignen sich genauso gut wie die multidirektionalen zur Therapie von C1- und C2-Frakturen, wobei die Durchleuchtungszeit bei den multidirektionalen Platten länger ist.

SchlüsselwörterDistale Radiusfraktur · Unidirektionale palmare winkelstabile Platte · Multidirektionale palmare winkelstabile Platte · Indikation · Durchleuchtungsdauer

Unidirectional versus multidirectional palmar locking osteosynthesis of unstable distal radius fractures. Comparative analysis with LDR 2.4 mm versus 2.7 mm matrix-smartlock

AbstractIntroduction. Due to advances in the development of the unidirectional locking plates there is now an increased use of multi-directional palmar locking plates in the treat-ment of distal radius factures. The purpose of this study was to evaluate a possible improvement of the treatment and results.Patients and methods. This prospective cohort study investigated 40 patients with C1 and C2 Colles’ fractures who had been treated with unidirectional and multidirectional locking plates. The average time for the follow- up examinations was 12.3 months (range 12–15 months) after surgery. The intra-operative functional (neutral-zero method), radiological and subjective (DASH score, VAS) results were evaluated.

Results. The intra-operative fluoroscopy time of the unidirectional group was 58 s shorter compared to the multidirectional group. All fractures healed without any complication. The radiological, subjective (DASH score) and objective results for both groups were good and showed no differences.Conclusion. Unidirectional palmar locking plates are equally suited for the therapy of C1 and C2 fractures as multidirectional palmar locking plates but multidirectional plates require a longer fluoroscopy time.

KeywordsDistal radius fracture · Unidirectional palmar locking plate · Multidirectional palmar locking plate · Indication · Fluoroscopy time

211Der Unfallchirurg 3 · 2009  | 

Strahlengang am Unfalltag, postoperativ und zum Zeitpunkt der Nachuntersu­chung nach einem Jahr angefertigt und analysiert. Erfasst wurden der dorsopal­mare Winkel und die radiale Inklination sowie eine mögliche Radiusverkürzung. Bei konventionell­radiologisch nicht aus­schließbarer C3­Fraktur erfolgte präope­rativ die Durchführung einer CT, wobei dies in der unidirektionalen Gruppe in 3 und in der multidirektionalen Grup­pe in 4 Fällen erforderlich war. Im Rah­men der klinischen Nachuntersuchung nach einem Jahr wurde die Handgelenk­beweglichkeit (Extension, Flexion, Supi­nation und Pronation sowie Radial­ und Ulnaabduktion) nach der Neutral­Null­Methode als „range of motion“ (ROM) bestimmt. Außerdem wurden subjek­tive Beurteilungen der Patienten über ihr Schmerzausmaß (0 keine Schmerzen, 10 maximale Schmerzen) und ihre subjek­tive Zufriedenheit (0 unzufrieden, 10 sehr zufrieden) anhand der visuellen Analog­skala (VAS) ermittelt. Zur Bewertung der subjektiven Ergebnisse wurde der DASH­Score (DASH „disabilities of the arm, shoulder and hand“, 0 Punkte kei­ne Behinderung, 100 Punkte maximale Behinderung) verwendet.

Statistik

Zur Datenanalyse wurden die Mittelwerte und die Standardabweichungen ermittelt. Die Differenzen einzelner Parameter wur­den auf statistische Signifikanz mit dem ungepaarten Student­t­Test (SPSS für Windows 12.0, Chicago, Illinois) analy­siert. Die Signifikanz wurde für Werte mit p <0,05 angenommen.

Ergebnisse

Patienten

Die Nachuntersuchung aller Patienten (n=40) erfolgte 12,3 (12–15) Monate post­operativ. Das mittlere Alter der Patienten betrug in der unidirektionalen Gruppe 62,0 (25–95) Jahre, in der multidirektio­nalen Gruppe 59,9 (24–83) Jahre. Bei ho­mogener Gruppenverteilung war insge­samt der banale Sturz auf die Hand mit 66% die häufigste Unfallursache. In bei­den Gruppen überwog insgesamt das weibliche Geschlecht mit 78%. Dabei wa­ren 63% der Patienten zum Unfallzeit­punkt über 60 Jahre alt. Entsprechend der AO­Einteilung wurden in der uni­direktionalen Gruppe 2 C1­ und 18 C2­Frakturen und in der multidirektionalen Gruppe 3 C1­ und 17 C2­Frakturen klassi­fiziert. Die Routinekontrolluntersuchung nach 12 Wochen zeigte eine komplikati­onslose Ausheilung der Fraktur bei allen Patienten.

Die Operationsdauer war in der uni­direktionalen Gruppe mit 79,4±17,5 (135–55) min kürzer als in der multidirektio­nalen Gruppe mit 81,9±19,8 (138–51) min, jedoch nicht signifikant (p >0,05). Die intraoperative Durchleuchtungszeit war in der unidirektionalen Gruppe mit 45,8±0,47 (132–8) s im Vergleich zur mul­tidirektionalen Gruppe mit 103,9±0,48 (149–70) s signifikant kürzer (p <0,01; .Abb. 1).

Nachuntersuchung

Dorsopalmarer WinkelIm Rahmen der radiologischen Kon­trolluntersuchung nach einem Jahr erg­ab der dorsopalmare Winkel in der uni­direktionalen Gruppe im Mittel 8,1±2,1° (4,3−12,6°) und in der multidirektionalen Gruppe 8,2±2,2° (4,1−11,9°). Die radiale Inklination in der unidirektionalen Grup­pe betrug im Mittel 18,6±1,9° (16,1−22,8°) und in der multidirektionalen Gruppe 18,4±4,1° (7,5−23,8°). Die radiologischen Ergebnisse beider Gruppen zeigten keine signifikanten Unterschiede (.Abb. 2).

HandgelenkbeweglichkeitDie Handgelenkbeweglichkeit bzgl. Flexion und Extension betrug in der unidi­rektionalen Gruppe im Mittel 108,5±14,8° (80−130°) und in der multidirektionalen Gruppe 107,7±16,5° (70−130°). Bezüglich Pronation und Supination wurde für die Handgelenkbeweglichkeit in der unidi­rektionalen Gruppe ein Mittelwert von 140,4±31,1° (90−180°) und in der multi­direktionalen Gruppe von 137,6±34,4° (90−180°) ermittelt. Die Radial­ und Ulna­abduktion ergab in der unidirektionalen Gruppe im Mittel 62,5±6,5° (50−70°) und in der multidirektionalen Gruppe im Mit­tel 63,1±8,3° (45−70°). Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Hand­gelenkbeweglichkeit zwischen den beiden Gruppen (.Abb. 3).

VAS-DatenDie anhand der visuellen Analogska­la (VAS) erfassten Daten über Schmerz und subjektiver Zufriedenheit ergaben keine signifikanten Unterschiede zwi­

a

0

20

40

60

80

100

120

140

160

n

Min.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819200

20

40

60

80

100

120

140

160

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20n

Sek.

bUnidirektional Multidirektional Unidirektional Multidirektional

Abb. 1 8 Intraoperativ ermittelte Daten. a Operationszeit (min), b Durchleuchtungszeit (s)

212 |  Der Unfallchirurg 3 · 2009

Originalien

schen den beiden Gruppen. Fünfzehn Pa­tienten in der unidirektionalen und 14 in der multidirektionalen Gruppe waren schmerzfrei. In der multidirektionalen Gruppe klagte nur ein Patient über starke

Schmerzen, 13 Patienten in der unidirek­tionalen und 14 in der multidirektionalen Gruppe waren mit dem Behandlungser­gebnis sehr zufrieden. Lediglich nur je ein Patient in beiden Gruppen war mit dem

Gesamtbehandlungsergebnis nicht zufrie­den (.Abb. 4). Als Gründe hierfür wur­den jeweils die subjektive Funktionsbe­einträchtigung sowie die Wetterfühligkeit des betroffenen Handgelenks angegeben.

a

b

16

n

141210186420

>10°23

Unidirektional

Multidirektional

145°–10°

13

<5°44

1614121086420

Unidirektional

Multidirektional

>20°59

10°–20°1510

<10°

1

n

Abb. 2 8 Radiologische Ergebnisse. a Dorsopalmarer Winkel, b radiale Inklination

a

b

12

10

8

6

4

2

0

n

>120°97

90°–120° 45°–90°

338

10

Unidirektional

Multidirektional

12

10

8

6

4

2

0

n

Unidirektional

Multidirektional

>150° 120°–150° 90°–119°6 10

6 9

4

5

Abb. 3 8 Handgelenkbeweglichkeit („range of motion“, ROM). a Flexion/Extension, b Pronation/Supination

a

b

1614121086420

VASUnidirektional

Multidirektional

I–III14

15

6

4

IV–VI VII–X

1

nn

1614121086420

VAS

Unidirektional

Multidirektional

I–III IV–VI VI–X

1314

6

5

11Abb. 4 7 Subjektive Ergebnisse (VAS). a Schmerz,

b subjektive Zufriedenheit

213Der Unfallchirurg 3 · 2009  | 

Die Evaluierung der subjektiven Ergeb­nisse anhand des DASH­Scores lieferte in beiden Gruppen ein gutes Resultat ohne signifikanten Unterschied. Der ermit­telte Mittelwert in der unidirektionalen Gruppe betrug 10,3±3,7 (0–38) Punkte, in der multidirektionalen Gruppe 12,3±8,5 (0–46) Punkte.

KomplikationenAn postoperativen Komplikationen erga­ben sich in beiden Gruppen bei je 2 Pati­enten dorsoradiale Weichteilirritationen bei radial überstehenden Platten. Deswe­gen musste bei knöcherner Konsolidie­rung der Frakturen nach im Mittel 6 (5–8) Monaten bei 2 Patienten in jeder Gruppe eine frühzeitige Implantatentfernung vor­genommen werden (.Abb. 5). In einem Fall kam es in der multidirektionalen Gruppe bei einer 83­jährigen Patientin zu einem Längenverlust (.Abb. 6). Dieser Befund fiel im Rahmen der Nachuntersu­chung nach 12 Monaten auf, nachdem die Patientin 5 Monate nach der knöchernen Konsolidierung der Fraktur erneut auf das rechte Handgelenk gestürzt war.

Diskussion

Die palmare winkelstabile Plattenosteo­synthese der distalen Radiusfraktur wird

allgemein als einfach anwendbares und si­cheres Therapieverfahren beschrieben [17, 19, 22]. Durch dieses Verfahren werden ei­ne anatomische Reposition der Fraktur mit regelrechten Achsen­ und Längenver­hältnissen sowie eine kongruente Gelenk­fläche, eine Retention der erzielten Ergeb­nisse und damit verbunden auch ein gutes funktionelles Ergebnis angestrebt [13]. Da­bei ist eine 4­ bis 6­wöchige Ruhigstellung des Handgelenks wie etwa bei der konser­vativen Therapie am distalen Radius nicht erforderlich [5, 15]. Selbst im Vergleich zur Behandlung mit einem Fixateur externe bzw. einer nicht winkelstabilen palmaren Plattenosteosynthese scheint dieses Ver­fahren überlegen zu sein [21].

Auch die Weiterentwicklungen der winkelstabilen palmaren Plattensysteme mit der Möglichkeit der multidirektio­nalen Schraubenplatzierung, die eine opti­male subchondrale Schraubenpositionie­rung sowie eine gezielte Adressierung der Fragmente erlauben, zeigen gute radiolo­gische, subjektive und funktionelle Ergeb­nisse [12]. Die aktuelle Studienlage weist dennoch auf Grenzen für die Anwendung der palmaren winkelstabilen Plattenosteo­synthese hin. Als sicher geeignete Indika­tion für den Einsatz der palmaren win­kelstabilen Implantate werden Frakturen der AO­Klassifikation Typ 23 A2, ­A3,

­C1 und ­C2 angegeben, die keine intraar­tikulären Trümmerzonen oder sehr kleine distale Fragmente beinhalten [3, 24].

Studiendesign

In wieweit die Entwicklung der multi­direktionalen palmaren winkelstabilen Implantate zu einer Optimierung der radio­logischen, subjektiven und funktionellen Ergebnisse im Vergleich zu den unidirek­tionalen palmaren winkelstabilen Systeme führt, war Gegenstand der von uns durch­geführten prospektiven Kohortenstudie, bei der 2 in unserer Klinik etablierte Plat­tensysteme (2,4­mm­LDR von Synthes® als unidirektionale und 2,7­mm­ Matrix­Smartlock von Stryker® als polyaxiale Platte) miteinander verglichen wurden. Zur besseren Vergleichbarkeit der Grup­pen wurden klar definierte und sicher zur Plattenosteosynthese geeignete Frak­turtypen in diese Studie eingeschlossen (23 C1­ und ­C2­Extensionsfrakturen). Beide Gruppen waren bzgl. Gruppengrö­ße und Alter vergleichbar. Um die Durch­führung der Studie bzgl. der beiden Grup­pen vergleichbar zu gestalten, wurden für jede Gruppe 3 Operateure vorgesehen, die bereits vor Beginn der Studie über ausreichende Erfahrung mit dem jewei­ligen von ihnen favorisierten Plattensys­

Abb. 5 8 a Radial abstehende Platte, b Metallentfernung nach der knöcher-nen Konsolidierung

Abb. 6 8 Korrekturverlust bei einer 83-jährigen Patientin, die nach der knö-chernen Konsolidierung erneut stürzte. a Postoperativ, b Kontrolle nach er-neutem Sturz

214 |  Der Unfallchirurg 3 · 2009

Originalien

tem verfügten. Somit konnte auf eine Ein­lernphase der Operateure mit den jewei­ligen Implantaten verzichtet werden. Da uns von den Implantaten nur je ein Sys­tem zur Verfügung stand und wir uns die Option des Einschlusses und der Versor­gung mehr als eines Patienten/Tag offen halten wollten, verzichteten auf ein Ran­domisierungsverfahren im Rahmen der Studie. Die Auswertung der intraopera­tiv ermittelten Daten ergab lediglich bzgl. der intraoperativen Durchleuchtungszeit einen Unterschied zwischen den Grup­pen. Diese war in der unidirektionalen Gruppe kürzer als in der multidirektio­nalen Gruppe.

Als Grund dafür kann die größere An­zahl der Schrauben, die in der multidi­rektionalen Gruppe gelenknah positio­niert wird, angesehen werden. In der uni­direktionalen Gruppe wurden im Durch­schnitt 4 Schrauben und in der multidi­rektionalen Gruppe im Durchschnitt 6 Schrauben gelenknah platziert.

Schraubenplatzierung

Die Möglichkeit einer zusätzlichen Schrau­benbesetzung über eine zweite Reihe am distalen Ende der multidirektionalen Plat­te führt zur zusätzlichen Unterstützung der zentralen Gelenkfläche, kombiniert mit einer optimalen subchondralen Plat­zierung der Schrauben, obgleich eine Ver­längerung der Operationszeit in Kauf ge­nommen wird. Durch die Möglichkeit der gelenknahen Schraubenbesetzung multi­direktional über 2 Reihen können C1­ und C2­Frakturen mit einem schmalen dista­len Fragment sehr gut stabilisiert werden, ohne dass dabei die Platte wegen des vor­gegebenen unidirektionalen Schrauben­winkels zu weit nach distal positioniert werden muss und zu einer möglichen Ir­ritation der Beugesehnen führt.

Ebenso lassen sich die ulnaren sowie radialen Fragmente optimal adressieren [12]. Diese Möglichkeit einer optimierten Schraubenplatzierung infolge der Multi­direktionalität ist eine weitere Erklärung für die längere Durchleuchtungszeit, da die optimale subchondrale Platzierung der Schrauben in der distalen Reihe un­ter Durchleuchtung im seitlichen Strah­lengang erfolgte. Eine weitere Erklärung ist zudem die größere Anzahl an Schrau­

ben, die bei der multidirektionalen Plat­te unter Durchleuchtung positioniert wer­den. Unabhängig von den intraoperativen Optionen, die die beiden Implantatsyste­me ermöglichen, zeigen die ermittelten Daten bei der radiologischen, subjektiven sowie funktionellen Untersuchung der Pa­tienten nach einem Jahr in beiden Grup­pen gute bis sehr gute Ergebnisse ohne Unterschiede. Die in der aktuellen Litera­tur beschriebenen Komplikationen nach der palmaren winkelstabilen Plattenoste­osynthese konnten wir in unserer Studie nicht beobachten [1, 2, 6, 24]. Es zeigten sich lediglich bei je 2 Patienten in beiden Gruppen radial überstehende Platten, die wegen der Weichteilirritation nach knö­cherner Konsolidierung der Frakturen entfernt werden mussten.

Osteoporose

Die distale Radiusfraktur zeigt typischer­weise 2 altersabhängige Häufigkeitsgipfel. Zum einen während der Kindheit und im Jugendalter beim noch wachsenden Ske­lett infolge der vermehrten Aktivität in dieser Lebensspanne bei gleichzeitig be­stehender höherer Vulnerabilität der dis­talen Radiusepiphyse gegenüber Stau­chungs­ und Scherkräften sowie im hö­heren Alter infolge einer Gangunsicher­heit und zunehmender Osteoporose unter Bevorzugung des weiblichen Geschlechts nach der Menopause [4, 11, 16]. Typische radiologische Zeichen der begleitenden Osteoporose bei distaler Radiusfraktur sind die dorsale Trümmerzone, die dor­sale knöcherne Defektzone nach Reposi­tion der distalen Radiusfraktur sowie ein Überwiegen von intraartikulären Frak­turen nach banalen Stürzen. Auch in un­serer Serie betrug das Durchschnittsalter in der unidirektionalen Gruppe 62,0 (25–95) Jahre und in der multidirektionalen Gruppe 59,9 (24–83) Jahre. Zudem über­wogen Frauen über 60 Jahre mit 63%, und als Unfallursache waren mit 66% banale Stürze am häufigsten. Bis auf 5 Fälle (C1­Frakturen) wiesen alle anderen Patienten eine Fraktur mit einer dorsalen Trümmer­zone (C2­Frakturen) auf.

Auch wenn im Rahmen dieser Stu­die keine DEXA­Messung erfolgte, ist daher von einem großen Anteil osteo­porotisch bedingter distaler Radiusfrak­

turen auszugehen. Gerade bei der osteo­porotisch bedingten distalen Radiusfrak­tur mit begleitender dorsaler Trümmer­zone versprechen winkelstabile palmare Plattensysteme bessere Ergebnisse, da sie das Repositionsergebnis auch ohne dorsa­le knöcherne Abstützung halten können und eine höhere Stabilität aufweisen [7, 9]. Ob langfristig oder nach Materialentfer­nung der winkelstabilen palmaren Plat­te das ursprüngliche Repositionsergebnis gehalten werden kann, ist genauso un­klar wie die Frage, ob es im Rahmen der Frakturheilung zu einer adäquaten knö­chernen Auffüllung der Trümmerzone kommt. Zur Klärung dieser Frage sollten weitere Langzeituntersuchungen erfolgen. Auf jeden Fall sollte bei älteren Patienten nach distaler Radiusfraktur aus prophy­laktischen Gründen im weiteren Verlauf das Vorliegen einer therapiebedürftigen Osteoporose untersucht und ggf. eine ent­sprechende Therapie eingeleitet werden.

Vergleichbarkeit der Ergebnisse

Die Einschlusskriterien hinsichtlich der Frakturklassifikation sowie die identische Gruppenstruktur und Gruppengröße er­möglichen eine objektive Vergleichbarkeit der ermittelten Ergebnisse, wobei die sta­tistische Aussagekraft aufgrund der nied­rigen Fallzahl als kritisch zu bewerten ist. Trotz der geringen Fallzahl in unserer Studie zeigt der Vergleich mit der aktu­ellen Literatur, dass Untersuchungen mit größeren Patientenkollektiven entweder mit retrospektivem Studiendesign oder mit dem Einschluss einer Vielzahl von Frakturtypen einhergehen, was die Aussa­gekraft und Vergleichbarkeit der dort er­mittelten Ergebnisse erschwert [10, 21, 23]. Außerdem werden in keiner der Studien die Ergebnisse der multidirektionalen pal­maren winkelstabilen Plattensysteme im Vergleich zu den unidirektionalen palma­ren winkelstabilen Plattensystemen unter­sucht.

Fazit für die Praxis

Sowohl die uni- als auch die multidirekti-onalen palmaren winkelstabilen Platten-osteosynthesen ermöglichen bei distalen Radiusfrakturen vom Typ C1 und C2 gu-te funktionelle und radiologische Ergeb-

nisse nach einem Jahr. Bei solchen Frak-turen trugen die multidirektionalen pal-maren winkelstabilen Plattensysteme als Weiterentwicklung der unidirektionalen Plattensysteme in unserer, allerdings kleinen Serie zu keiner Optimierung der klinischen und radiologischen Ergeb-nisse bei. Lediglich die intraoperative Durchleuchtungszeit beim Einsatz der multidirektionalen palmaren winkelsta-bilen Plattensysteme ist länger.In wieweit die multidirektionale palma-re winkelstabile Plattenosteosynthese bei der Therapie der distalen Radiusfrak-turen vom Typ C3 von Vorteil sein kann, muss im Rahmen weiterer Studien unter Berücksichtigung dieses Frakturtyps  belegt werden.

KorrespondenzadresseDr. P. JungbluthKlinik für Unfall- und Handchirurgie, Heinrich-Heine-Universität DüsseldorfMoorenstr. 5, 40225 Düsseldorfpascal.jungbluth@med.uni-duesseldorf.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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216 |  Der Unfallchirurg 3 · 2009

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