1. IDENTIFICACION

Año Lectivo:

Nombres y Apellidos del Alumno (a):

Cedula de Identidad: FOTO

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimienrto:

Grado/Curso:

Dirección de domicilio:

Teléfono de domicilio:

Nombre de Padre: Teléfono Celular:

Nombre de la Madre: Teléfono Celular:

Contacto en caso de emergencia:

Teléfono:

2. DATOS DEL ESTUDIANTE

Grupo Sanguineo: _______________ Peso Actual:_________________ Kgrs. Talla Actual:____________________ mts.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

Marque con una X si el estudiante ha tenido o tiene alguna de las siguientes enfermedades o si toma algún

medicamento de forma permanente:

Alergía algún medicamento: Si___ No___. Especifique:___________________________________________________

Asma Bronquial Rinitis Alergica

Convulsiones Migraña

Infección de vías urinarias Problemas cardiacos

Otras enfermedades:_________________________________________________________________________________

Medicamento: _______________________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Marque con una X los casos que se han presentado en la familia e indique el parentesco con el estudiante:

Diabetes ___________ Rinitis Alergica ___________

Migraña ___________ Problemas cardiacos ___________

Asma Bronquial ___________ Epilepticos ___________

Otras Enfermedades:__________________________________________________________________________________

5. ¿El estudiante tiene algún impedimento para realizar Educación Física? Si___ No___

Especifique y anexe a la ficha un certificado______________________________________________________________

Firma del representante.

UNIDAD EDUCATIVA JULIO MARIA MATOVELLE

FICHA MEDICA DEL ESTUDIANTE