UNG THÖ MAÏCH (ANGIOSARCOMA)

UNG THƯ MẠCH (ANGIOSARCOMA)

Nguyễn Thị Thời Loan

1. Thuật ngữ:

U nội mô mạch máu ác tính (malignant hemangioendothelioma)

Ung thư mạch máu (hemangiosarcoma)

Ung thư mạch bạch huyết (lymphangiosarcoma)

2. Những đặc điểm chính:

Là bệnh ung thư nội mô mạch máu ác tính.

Bệnh ít gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong các ung thư.

Không giống như các ung thư khác, ung thư này tập trung ở mạch máu da và mô mềm bề mặt da.

Vị trí thường gặp nhất là: da đầu, mặt ở người già, hiếm gặp ở trẻ em.

Bệnh còn phối hợp với bệnh phù bạch mạch mãn tính, hoặc bệnh viêm da do quang tuyến

Dạng ung thư mạch trên da thường có các tổn thương biệt hoá ở mức độ trung bình hay mức độ cao.

Khoảng 50% trường hợp bộc lộ các dấu ấn (marker) biệt hoá bạch huyết.

Tiên lượng bệnh xấu, dưới 15% bệnh nhân sống được 5 năm.

3. Lịch sử bệnh:

Thuật ngữ angiosarcoma là thuật ngữ cổ điển để chỉ ra nguồn gốc của tất cả ung thư nội mạch ác tính mức độ cao dưới góc độ sinh học, không căn cứ vào sự biệt hoá mạch máu hay bạch huyết.

Bướu nội mạch có khả năng gây ác tính mức độ thấp hoặc trung bình được gọi là u nội mô mạch máu (hemangioendothelioma), mặc dù trước đây bướu này được xem như là ung thư mạch mức độ thấp (low-grade angiosarcoma).

Chẩn đoán loại trừ với Kaposi sarcoma, là bệnh có liên quan với virus và chưa rõ ràng trong xếp loại là bênh khối u hay chỉ là sự tăng sản.

Ung thư mạch (angiosarcoma) được Caro và Stubenrauch mô tả một cách có hệ thống lần đầu tiên vào năm 1945. Ba năm sau, Stewart và Treves đã mô tả có mối liên quan giữa ung thư mạch và phù mạch bạch huyết sau phẩu thuật cắt bỏ tuyến vú. Dạng ung thư mạch vùng da đầu và mặt ở những người già là vị trí đặc trưng của bệnh được mô tả bởi Wilson-Jones vào năm 1964.

4. Dịch tễ học:

Ung thư mạch là ung thư hiếm gặp, thường xuất hiện ở người lớn tuổi. Ung thư mạch gặp ở người trẻ có nhiều khả năng tăng ung thư nội tạng hoặc liên quan với các bệnh lý khác gồm phù mạch bạch huyết bẩm sinh hoặc mãn tính, viêm da do quang tuyến mãn tính hay suy giảm miễn dịch. Ơ người già ung thư mạch vùng da đầu và mặt thường gặp ở người da trắng hơn người châu Phi và châu Á, tỷ lệ nam nữ là 2:1.

5. Sinh bệnh học:

Ung thư mạch là sự tăng sinh đơn dòng có xu hướng ác tính của các tế bào nội mô khác nhau. Cơ chế về sự liên quan giữa ung thư mạch và phù mạch bạch huyết mãn tính vẫn còn chưa rõ.

Giả thuyết cho rằng, sự thay đổi tạo u là do tích luỹ các chất sinh u trong dịch bạch huyết vẫn chưa được biết. Mạch bạch huyết là nơi chứa các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, nên có ý kiến cho rằng phù mạch bạch huyết mãn tính làm mất khả năng bảo vệ và người ta ủng hộ phương pháp ghép da ở những vùng có phù mạch bạch huyết mãn tính và thấy rằng bệnh nhân kéo dài thời gian sống hơn.

Mặc dù ung thư mạch tăng ở những vùng phù mạch bạch huyết mãn tính thường được nghĩ chúng có nguồn gốc từ mạch bạch huyết, điều này cũng không được chứng minh một cách rõ ràng.

Một nghiên cứu cho thấy biểu hiện về sự liên quan giữa nội mạch bạch huyết với kháng nguyên VEGFR-3 ở 8/16 bệnh nhân ung thư mạch (loại trừ những bệnh nhân có phù mạch bạch huyết hoặc có chiếu xạ trước đó). Nghiên cứu khác cũng đã tìm thấy VEGFR-3 dương tính ở ½ bệnh nhân ung thư màng nhện trong khi đó 4 bệnh nhân ung thư mạch dạng biểu mô đều âm tính.

Một số các nghiên cứu khác đã tìm thấy sự có mặt đồng thời của hai chất podoplanin và podocalyxin trong hầu hết các ung thư mạch và người ta cho rằng podoplanin là marker của mạch bạch huyết và podocalyxin là marker của tế bào nội mô mạch máu. Điều này gợi ý rằng bệnh ung thư mạch liên quan tới gen và thuật ngữ angiosarcoma là thuật ngữ được sử dụng phù hợp hơn là lymphagiosarcoma hay hemagiosarcoma. HHV-8 có liên quan chặt chẽ với sarcoma Kaposi nhưng không liên quan với ung thư mạch. Phơi nhiễm nắng cũng không phải là yếu tố nguy cơ kích hoạt bệnh.

6. Đặc điểm lâm sàng: có 4 thể lâm sàng

Thể cổ điển thứ nhất:

Dạng ung thư mạch ở da, không có phù mạch bạch huyết, gặp ở người già. Khoảng 70% các trường hợp tuổi mắc bệnh trên 40, tuổi trên 70 chiếm tỉ lệ cao nhất. Khoảng 50% trường hợp thương tổn xuất hiện ở trán và cổ.

Thương tổn điển hình là:

Ban đầu là các dát hay các đám màu thâm tím, bờ không rõ trông có vẻ lành tính xuất hiện ở giữa mặt, trán hay da đầu. Có thể thấy sưng nề hay phù mặt.

Thương tổn nặng hơn có quầng đỏ xung quanh, phát triển thành các cục nổi cao màu tím, dễ chảy máu, có thể loét ra, xuất hiện các thương tổn vệ tinh. Thương tổn có khuynh hướng lan ra nhiều vùng cơ thể thành đa trung tâm nhưng không đối xứng. Phát triển thành những mãng thâm nhiễm hay những cục tím, chắc, liên kết lại và lan toả gây phù mạch mãn tính. Đặc điểm của phù mạch là nền cứng, ấn không lõm.

Thể cổ điển thứ hai: ung thư mạch phát triển trên những vùng phù mạch bạch huyết mạn tính:

Ung thư mạch có phù mạch gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư vú và nạo vét hạch trong hội chứng Stewart-Treves. Ơ bệnh này thương tổn thường gặp là mặt trong cánh tay.

Tiên lượng xấu, bệnh nhân thường sống khoảng 9 đến 31 tháng. Sống trong vòng 5 năm từ 6-14%.

Các dạng phù mạch mãn tính phối hợp với ung thư mạch bao gồm phù mạch bẩm sinh, phù mạch do chấn thương, phù mạch tự phát và phù mạch do giun chỉ. Thời gian phù mạch mãn tính xuất hiện trước ung thư mạch từ 4 đến 27 năm. Di căn phổi là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất.

Thể thứ ba: ung thư mạch xuất hiện sau xạ trị ung thư vú

Ung thư mạch hiếm khi xuất hiện sau xạ trị ung thư ổ bụng, ung thư lồng ngực, ung thư tuyến vú hay các bệnh phụ khoa ác tính khác. Gần đây, phẩu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị điều trị ung thư vú đã làm tăng nguy cơ ung thư nhu mô vú (breast parenchyma) và mô dưới da sau xạ trị trung bình là 6 năm. Tuy nhiên tỉ lệ ung thư mạch trong số những phụ nữ được điều trị ung thư vú bảo tồn cũng chỉ thấp khoảng 0.05%.

Ung thư mạch xuất hiện sau xạ trị ung thư vú là những cục hay mãng thâm nhiễm ở gần vùng xạ trị, tiến triển lan toả đa trung tâm, di căn tại chổ, di căn hạch, di căn phổi thường gặp. Trong trường hợp này tiên lượng bệnh xấu.

Thể thứ 4: khác 3 thể trên

Ung thư mạch ở da và mô mềm được báo cáo có liên quan với bướu bao thần kinh (nerve sheath) lành tính và ác tính với bệnh mất chức năng của các cầu nối động tĩnh mạch ở những trường hợp ghép thận, với người có phơi nhiễm trong thời gian dài với những chất độc hại bên ngoài, với bệnh khô da nhiễm sắc…

7. Cận lâm sàng:

7.1. Giải phẩu bệnh:

Ung thư mạch ở da, sự biệt hoá nội mô biến đổi ở mức cao không những ở giữa khối u mà ở bên trong từng tế bào. Sự biến đổi này không chỉ thấy ở ung thư mạch đơn thuần mà còn gặp ở thể phối hợp với phù mạch bạch huyết mạn tính và bệnh viêm da mạn tính do quang tuyến.

Những vùng biệt hoá cao là vùng có mạng lưới mạch máu nghèo nàn, mạch máu được lót bởi một hàng tế bào nội mô yếu ớt có nhân từ nhỏ đến trung bình, nhân không điển hình. Các tế bào này biểu hiện sự thâm nhiễm ở mức cao, gây tách các búi collagen ra khỏi nhóm tế bào mỡ. Những vùng biệt hoá thấp là những vùng mà tế bào nội mô có nhân hình khía rõ, hoạt động phân bào và tăng sinh mao mạch hổn loạn. Những vùng biệt hoá nghèo, thể sáng có thể không biểu hiện rõ nhưng hoạt động phân bào ở mức cao, giống như ung thư tế bào hắc tố hay ung thư biểu mô da. Hiện tượng xuất huyết và có nhiều khoang-hồ máu có thể hiện diện.

Các khối u liên quan với phù mạch bạch huyết mạn tính, mạng lưới của mạch bạch huyết thì yếu ớt, mạch bạch huyết được lót bởi các tế bào nội mô có nhân tăng sắc, phân nhánh sang mô mềm kế cạnh và được xem như là thay đổi tiền ác tính.

Ung thư mạch có biểu hiện dạng thượng bì đôi khi xuất hiện ở da, thường gặp hơn là mô mềm ở sâu, trong trường hợp này gọi là ung thư mạch dạng thượng bì “epithelioid angiosarcoma”. Ung thư mạch dạng thượng bì gồm những tế bào hình tròn lớn, có nhân ưa acid chiếm ưu thế, có nhiều hốc bào trong tế bào chất là bằng chứng biểu hiện sự biệt hoá mạch máu.

7.2. Miễn dịch và hoá mô miễn dịch:

Hầu hết các ung thư mạch (angiosarcoma) có phản ứng miễn dịch dương tính với CD31 và CD34 nhưng CD31 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn đối với tế bào nội mô.

Xét nghiệm kháng nguyên liên quan tới yếu tố VIII bằng hoá mô miễn dịch, phản ứng có độ đặc hiệu cao đối với tế bào nội mô nhưng không nhạy cho giả u mạch máu. Phản ứng âm tính hay rất yếu đối với ung thư mạch biệt hoá cao.

Cytokeratin dương tính khoảng 1/3 các trường hợp ung thư mạch dạng thượng bì. Đây là marker giúp chẩn đoán phân biệt với các dạng khó xác định của ung thư biểu mô da. Ngoài ra còn dựa vào CD31 để hổ trợ chẩn đoán phân biệt.

8. Chẩn đoán:

8.1. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

Phát hiện sớm trên lâm sàng và bằng chứng mô bệnh học giúp cho chẩn đoán và quyết định điều trị.

8.2. Chẩn đoán phân biệt:

Ung thư mạch bạch huyết lành tính: dễ nhầm với ung thư mạch biệt hoá cao, biểu hiện các tế bào yếu ớt, không điển hình, mặc dù hoạt tính sinh học là ở mức cao.

Các giả ung thư mạch khác:

U nội mô mạch dạng lưới giống Dabska

U nội mô mạch dạng thượng bì

U mạch dạng búi

Sarcoma Kaposi

9. Tiên lượng:

Tiên lượng bệnh là xấu, khoảng 15% các trường hợp sống không quá 5 năm.

10. Điều trị:

Phẫu thuật:

Cắt bỏ khối u và cắt rộng ra ngoài khối u, kể cả khi giải phẩu bệnh phần ngoài khối u không có biểu hiện bệnh lý. Các quan sát gần đây cho thấy tỉ lệ tái phát và di căn là cao, điều này được nghĩ rằng bệnh có khuynh hướng phát ở nhiều vị trí.

Hoá trị liệu:

Một số báo cáo cho thấy bệnh đáp ứng với điều trị bằng Thalidomide.

Doxorubicin- ifosfamide cho đáp ứng kém.

Paclitaxel và interferon có đáp ứng với ung thư mạch vùng mặt và da đầu.

Spieth và cộng sự báo cáo, một bệnh nhân nam 77 tuổi, ung thư mạch tái phát vùng mặt và da đầu đáp ứng ngoạn mục với điều trị bằng INF-alpha2a và 13-cis-retinoid acid.

Xạ trị làm giảm bệnh nhưng không cải thiện thời gian sống sót.

Tài liệu tham khảo:

1. Andrews’ diseases of the skin (2006), Clinical dermatology, Angiosarcoma, tenth edi, p601-603.

2. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine (2008), Angiosarcoma, seventh edi, p1172-1189.

3.Jaen L Bolognia, Joseph L Jorizzo. Ronald P Rapini (2008), Dermatology, Angiosarcoma, 2nd edi, p1788-1790.

Một số hình ảnh minh hoạ:

Bệnh nhân của khoa da liễu tháng 5 năm 2009

Hình ảnh giải phẩu bệnh