PROGRESOPARA TODOS

UNFPA

Ministeriode Salud

Dirección Generalde Epidemiología

LIMA - PERÚ

Mayo 2013

© MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚDirección General de EpidemiologíaCalle Daniel Olaechea N° 199, Jesús María, Lima 11Teléfono: 6314500Website: www.dge.gob.pe

Revisado por:Dr. Martín Yagui Moscoso - DGE

Dr. Juan Arrasco Alegre - DGE

Dr. Walter Mendoza De Souza - UNFPA

Dr. Tomás Guevara - UNFPA

Dirección Ejecutiva de Vigilancia EpidemiológicaDr. Juan Arrasco Alegre: Director Ejecutivo de Vigilancia Epidemiológica - DGE

Dr. Cesar Bueno Cuadra: Jefe de Equipo Vigilancia en Salud Pública - DGE

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2013-06452

ISBN: 978-9972-820-94-6

Primera Edición, Mayo 2013Tiraje: 600 ejemplares Impresión: Grafica GIANLUD PRINT E.I.R.L.Jr. Cailloma N° 232 Int. 17-18 – LimaTeléfono: 4262447Email: gianlud_print@hotmail.com

El presente documento fue realizado con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas, UNFPA-Perú

Prohibida la reproducción total o parcial del documento, ya sea por cualquier medio o método sin previa autorización del Ministerio de Salud – Dirección General de Epidemiología.

La mortalidad materna en el Perú, 2002-2011/ Elaborado por Mirtha Maguiña Guzmán y Jorge Miranda Monzón. -- Lima: Ministerio de Salud, Dirección General de Epidemiología, 2013. 331 p.: ilus., tab., graf., map. 21x31 cm.

1. MORTALIDAD MATERNA 2. EPIDEMIOLOGÍA 3. METODOLOGÍA 4. CAUSA DE MUERTE 5. PERÚ

I. Mirtha Maguiña GuzmánII. Jorge Miranda MonzónIII. Perú. Ministerio de SaludIV. Dirección General de Epidemiología (Perú)

MINISTERIO DE SALUD

Sra. Midori Musme Cristina De Habich Rospigliosi

Ministra

Dr. José Carlos Del Carmen Sara

Vice Ministro

Dr. Martín Javier Alfredo Yagui Moscoso

Dirección General de Epidemiología

Director General

http://www.dge.gob.pe

La Dirección General de Epidemiología desea expresar su agradecimiento a todos los Epidemiólogos y personal que labora en las Oficinas de Epidemiología de cada DIRESA/DISA/GERESA, Red y Micro red de nuestro país, por la labor que desempeñan, el com-promiso en la generación de información, el análisis de las muertes maternas y con la información generada ha permitido realizar la presente publicación.

Todo el personal involucrado en el desarrollo del sistema de vigilancia epidemiológica de muerte materna comparten el anhelo que los resultados del presente estudio contribuya en la toma de decisiones para seguir reduciendo la muerte materna en el país.

Las fotografías presentadas en la publicación son una gentileza del Dr. Edwin Bocangel Puclla y de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA.

A gradecimiento

Presentación 9

Resumen ejecutivo 11

Introducción 13

I. Antecedentes 15 II. Marco teórico 18

III. Metodología 23

1. Calculo del subregistro de muerte materna 23

2. Aspectos metodológicos 23

3. Procedimientos 30

IV. Resultados 32

1. Evaluación del sub registro 32

2. Razón y tasa de muerte materna 38

3. Principales causas de muerte materna 55

4. Características de las condiciones de muerte 60

5. Características de la fallecida 64

6. Características de la atención y seguimiento de la gestante 71

V. Información por departamentos del país 75

VI. Conclusiones 327

VII. Limitaciones 329

VIII. Referencias bibliográficas 330

NDICEÍ

La salud materna en los últimos años ha tenido mejoras importantes y continúa siendo uno de los temas de salud pública prioritarios a nivel internacional y nacional. Nos en-contramos a pocos años de la fecha para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y algunas de sus metas aún están en proceso de ser alcanzadas. En particular para una de ellas, comprendida en el ODM 5, la mortalidad materna, producto de las complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio ocupa un lugar importante dentro de las causas que generan exceso de mortalidad femenina.

En el Perú, se cuenta con información de la ocurrencia de muertes maternas a través del sistema de información de hechos vitales (defunciones) y desde el año 2000 la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud ha institucionalizado la vigilancia epi-demiológica de muerte materna, la cual se realiza a través de la Red Nacional de Epide-miología. Este sistema de vigilancia epidemiológica proporciona información oportuna y continua a fin de orientar las intervenciones para mejorar la salud materna.

En el presente estudio se analiza las dos fuentes de información más importantes de registro de muerte materna con el que cuenta el país: el registro de hecho vitales y las bases del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica; a partir de ellas se calculan los subregistros y se estiman el número de muertes maternas que ocurrieron en el periodo de estudio a fin de conocer mejor la magnitud, tendencia de la muerte materna tanto a nivel nacional como a nivel departamental. Los resultados obtenidos son altamente consisten-tes con otros estudios publicados sobre el tema, estos resultados ayudaran a identificar y cerrar brechas para seguir en el camino a lograr el quinto ODM.

En el actual proceso de descentralización, se requiere de información a nivel regional para que los decisores de los Gobiernos Regionales prioricen, gestionen y asignen los recursos necesarios para la implementación de las intervenciones sanitarias que permitan reducir la muerte materna en cada uno de sus ámbitos.

En este marco la Dirección General de Epidemiología, con apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas-UNPA, ha preparado el presente estudio “La Mortalidad Materna en el Perú. 2002 – 2011”, con la finalidad de aportar información sobre la tendencia de la razón y la tasa de muerte materna a nivel nacional y por cada departamento, identificar las principales características de la muerte materna y algunos determinantes relacionados a ella, a fin de poder planificar, asignar recursos, implementar y evaluar políticas y progra-mas de salud materna.

Dr. Martin Yagui Moscoso

Director General

Dirección General de Epidemiología

RESENTACIÓNP

Este documento presenta los resultados del estudio sobre la mortalidad materna en el país rea-lizado con los datos del sistema de vigilancia epidemiológica de muerte materna y del registro de hechos vitales (defunciones) del Ministerio de Salud (MINSA). Se estableció como periodo de análisis la década del 2002 al 2011 y los quinquenios 2002- 2006 y 2007-2011 tanto para el análisis nacional como para cada uno de los departamentos.

Utilizando el método estadístico de captura y recaptura se estimó el sub registro de los dos sistemas utilizados, encontrándose que el sub registro para muerte materna, es mayor para el sistema de hechos vitales (51.2%), respecto al sistema de vigilancia epidemiológica (21.6%). Este sub registro es mayor en la sierra (15.6%), en la zona rural (12.9%), en los quintiles 1 y 2 de pobreza1 (24%). Los departamentos con mayor sub registro son: Amazonas, Loreto, Cajamarca y Ancash.

Se determinó que en el periodo 2002 – 2011 ocurrieron 6691 muertes maternas, con un promedio de 669 muertes al año. A través del tiempo el número de muertes maternas se ha reducido, para el año 2011 se estimó que ocurrieron 550 muertes maternas con una variabilidad entre 527 y 573, siendo el sub registro de 5.5%.

La Razón de Muerte Materna (RMM), es un indicador que mide el riesgo de morir de una mujer durante el embarazo, parto o puerperio. Para el año 2011 se estima que fue 92.7 por cien mil nacidos vivos para un intervalo de confianza del 95% que oscilaba entre 85,0 y 100.5 muertes maternas por cien mil nacidos vivos. En los diez años de observación la RMM se ha reducido en 25.6 por cien mil nacidos vivos. La tasa de muerte materna (TMM) es otro indicador que mide el riesgo de morir de una mujer en edad fértil si llegará a embarazarse, siendo estimada para el año 2011 en 6.9 por cada cien mil mujeres en edad fértil. En la década del estudio la TMM se redujo en 3.4 por cien mil mujeres en edad fértil.

La RMM durante el periodo 2002-2011 es mayor en la selva (160.5 por cien mil nacidos vivos), observándose que en el último quinquenio del estudio la RMM es mayor en la sierra. Así mismo es mayor en la zona rural (177.4) en el quintil 2 de pobreza (237.3), en los distritos de proce-dencia cuya condición es pobre (222.0), en el grupo de edad 15 – 19 años (259.4). En el país 10 departamentos han incrementado su RMM en el último quinquenio: Madre de Dios, Callao, Arequipa, La Libertad, Pasco, Lima, Lambayeque, Tumbes, Ucayali y Cajamarca. Los que man-tienen la RMM mas alta a nivel nacional son: Loreto, Amazonas, Cajamarca, Pasco y Puno.

La TMM, durante el periodo 2002 – 2011 fue de 7.2 muertes maternas por cien mil mujeres en edad fértil, siendo mayor en la sierra (15.5 muertes maternas por cien mil mujeres en edad fértil), la zona rural (17.4), quintil 2 de pobreza (23.6), pobres (22.1), en el grupo etario de 35-39 años (13.4). Los departamentos que presentan la mayor TMM son: Amazonas, Pasco, Loreto, Puno y Cajamarca.

La primera causa de muerte materna en el Perú es la hemorragia obstétrica, siendo su RMM durante el periodo 2002-2011 de 46.1 muertes maternas por cien mil nacidos vivos, en el último quinquenio del estudio la RMM es de 34.9, observándose una tendencia a la reducción. Del total de muertes maternas por hemorragia obstétrica Cajamarca ocupa el primer lugar acumulando 14.2%, seguido por Puno (10.9%), Piura (8.6%), Cusco (8.2%) y Huánuco (7.5%); siendo el departamento Huánuco el que tiene la mayor RMM por esta causa (221 por cien mil nacidos vivos). La segunda causa de muerte materna está representada por los trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio, observándose que La Libertad acumula el 11.3% del total

de muertes por esta causa. Sin embargo, Madre de Dios acumula el mayor riesgo, estimándose 1 Según se detalla en la sección de metodología, la pobreza se refiere al distrito de procedencia de la fallecida, según el mapa de pobreza elaborado por el INEI para el año 2009.

R E JECUTIVOESUMEN

15

LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011

la RMM en 174.3 por cien mil nacidos vivos y en frecuencia le sigue Amazonas y San Martin. En tercer lugar, se presentan las complicaciones no obstétricas que con mayor frecuencia se presentan en Lima, Loreto, Puno y Arequipa. Es de señalar que durante el periodo 2002 – 2011, en la zona urbana y rural la primera causa de muerte es la hemorragia obstétrica siendo mayor el riesgo en la zona rural con una RMM de 97.3 por cien mil nacidos vivos y el índice de RMM rural/urbano es de 5.1; es decir, existió 5 veces más riesgo que una mujer muera por hemorragia obstétrica en la zona rural que en la zona urbana.

Según el tipo de muerte el mayor riesgo de muerte materna se debió a causas directas con una RMM de 90.6 muertes maternas por cien mil nacidos vivos (IC 95%: 83.1 – 93). Se ha observado que el riesgo de muertes maternas por causas indirectas se ha incrementado en el último quin-quenio del estudio.

Sobre las características de la muerte materna, el momento de fallecimiento principalmente se observó durante el embarazo con una proporción de 38.7%. El lugar de ocurrencia del falleci-miento más frecuente fueron los establecimientos de salud, siendo en los hospitales o clínicas el 45.8%.

En relación a las características de la fallecida, sobre la edad de las mujeres 50% de ellas fue-ron adultas (30 a más años), en el último quinquenio del estudio se evidencia una tendencia al aumento en la proporción de muertes maternas en adolescentes (6.6%), aunque no fue signifi-cativo. El estado civil de las mujeres que fallecieron corresponde a las casadas (61.9%), pero en el último quinquenio predominó el estado civil de convivencia (46.9%). La principal ocupación es ama de casa acumulando 84.9% del total de las defunciones en todos los periodos de estudio. El principal grado de instrucción es primaria acumulando el 46.7% del total de muertes maternas.

El acceso de las mujeres que fallecieron, durante su gestación, parto y puerperio a los servicios de salud se estudia a través de la atención prenatal, visita domiciliaria, lugar de atención de par-to. Sobre la atención prenatal del total de muertes maternas el 72.2% sí recibieron atenciones prenatales, pero en los periodos de estudio no se observa variación significativa. En lo que res-pecta al seguimiento de las gestantes en la comunidad, a través de la visita domiciliaria, el 62.7% no recibió esta actividad preventiva durante el periodo de embarazo.

La información de cada departamento incluye: evaluación del sub registro, razón y tasa de muer-te materna, principales causas de muerte materna, características de la condición de la muerte, características de la fallecida.

Los problemas relacionados a la salud materna son de creciente interés en los últimos años, más aún que nos aproximamos al año 2015 en la que se evaluará el cumplimiento del quinto ODM: mejorar la salud materna. La meta es lograr una reducción de la razón de mortalidad materna en 75% en el periodo comprendido entre 1990 y el 2015.

Las muertes maternas son considerados eventos relativamente de poca frecuencia en relación a la mortalidad general, que presentan dificultades en el registro por tratarse de muertes de muje-res durante el embarazo, parto o puerperio (hasta 42 días después del parto). Es evidente que la mortalidad materna no sólo es un problema médico, sino que también está asociada a determi-nantes sociales, por lo que es necesaria su cuantificación e interpretación en el contexto social y no solo conocer la magnitud, características y circunstancias de su ocurrencia.

La información generada a nivel nacional y por cada una de los departamentos del país permitirá orientar las políticas sociales, definir las acciones en salud pública y monitorizar los resultados de las intervenciones generadas en materia de salud materna.

En el Perú, el registro de muertes maternas se realiza mediante dos sistemas, siendo uno de ellos el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, a través de la notificación inmediata (in-vestigación y búsqueda de registros) realizada obligatoriamente por todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas, Policía Nacional y privados. Esta notificación inmediata de muertes maternas está a cargo de las Oficinas de Epidemiología de las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud.

Una segunda forma de registro es a través del Sistema de Hechos Vitales (HV) que registra los certificados médicos de cada defunción ocurrida a nivel nacional, de igual manera de todas las entidades de salud sin excepción.

Por otro lado, la encuesta ENDES (Encuesta Demográfica y de Salud Familiar), aplica una me-todología que busca recuperar el número de muertes maternas a través de entrevistas a las hermanas sobrevivientes. Por razones de método, los datos obtenidos sirven para estimar en promedio lo que ocurrió siete años previos de la presentación de la encuesta. Se trata, por lo tanto, de una metodología de interés para analizar tendencias de mediano y largo plazo, y en tanto no se trata de estadísticas continuas, resulta poco informativa para tomar decisiones a nivel subnacional, además de no abordar la causalidad ni los grupos de edad más afectados.

Así, tenemos que, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica registra las muertes mater-nas clasificadas como muertes de causas directas, indirectas e incidentales; mientras que el Sis-tema de Hechos Vitales usa también la clasificación CIE 10, pero lo hace de manera específica, indicando la causa de muerte, ya sea como causa básica de muerte, causas intermedias, causas asociadas o causa final.

Ambos sistemas de información descritas, son las únicas fuentes de bases de datos nacionales exhaustivas, aunque ninguna por sí sola --y probablemente tampoco juntas-- registran en su totalidad las muertes maternas ocurridas en un periodo determinado. Esto debido a múltiples factores que no son analizados en este estudio, pero que ameritan futuras investigaciones que indaguen sobre la cobertura y calidad de atribución de causas.

Técnicas tales como el método de captura-recaptura ofrece una forma de estimar el número de defunciones no registradas y se pueden utilizar cuando son insuficientes los métodos convencio-nales; se utiliza en el presente estudio como alternativa para estimar el sub registro de muerte materna así como sus principales indicadores.

I NTRODUCCIÓN

16 17

LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Estructura del documentoEl presente documento consta de 3 partes.

Una primera, en la que se abordan los antecedentes, el marco teórico y la metodología, en la que se detalla los procedimientos empleados para la estimación del sub registro de la mortalidad materna, la razón y tasa de muerte materna e incluye la información relacionada a las principales determinantes de la muerte materna a nivel nacional.

En la segunda parte, se presentan los resultados por cada departamento, presentando informa-ción de la razón y tasa de muerte materna y las determinantes en cada ámbito.

Finalmente, en la última parte se exponen las conclusiones derivadas del estudio, limitaciones presentadas y las referencias bibliográficas.

Objetivos del estudioObjetivo General

Estimar los principales indicadores de mortalidad materna en el Perú en el periodo 2002 al 2011, a nivel nacional y de los departamentos, así como describir las principales tendencias de la muer-te materna según causas y grupos de edad.

Objetivos específicos

- Estimar el número de muertes maternas en el Perú en el periodo 2002 al 2011.

- Estimar el sub registro de mortalidad materna por departamentos en el periodo 2002 al 2011.

- Calcular la razón de muerte materna nacional, departamental, por urbanidad/ruralidad, región natural, quintil de pobreza (por procedencia) y según grupos de edad.

- Determinar las principales causas de muerte materna por periodos, 2002-2006 y 2007-2011, así como para 2002 al 2011.

- Describir los determinantes sociales y económicas en funciones a la razón y tasa de muerte materna.

- Describir los factores relacionado a la oferta de los servicios de salud; personal que atendió a la gestante, lugar de atención y de fallecimiento.

En setiembre del año 2000 durante la Cumbre del Milenio desarrollada con la presencia de 189 Jefes de Estado y de Gobierno, se establecieron ocho compromisos denominados Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para impulsar el desarrollo y luchar contra la pobreza extrema hasta el 2015. Así, la Comunidad Internacional se comprometió a través del 5 ODM a reducir la Razón de Mortalidad Materna (RMM; es decir, el número de muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos) en tres cuartas partes (75%) respecto a las cifras de 1990, siendo este una de las metas clave dentro de los ODM y para alcanzar esta meta se necesita tener conocimiento de los niveles y causas de muertes maternas.

En el año 2002 se inició el proceso de descentralización política del Perú, con la aprobación de la Ley de Bases de la Descentralización y Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales y Gobier-nos Locales (marco legal vigente); en la cual se estableció que son las instancias de gobierno de las regiones las encargadas de organizar y conducir la gestión pública regional, con auto-nomía política, económica y administrativa en asuntos de su competencia, siendo su finalidad de fomentar el desarrollo regional integral sostenible, promoviendo la inversión, así como la de garantizar el ejercicio pleno de los derechos y la igualdad de oportunidades de sus habitantes, de acuerdo con los planes y programas nacionales, regionales y locales.

En el Perú, a partir del año 2006 se transfirieron funciones del nivel central al regional en materia de salud a las regiones de salud mediante el Decreto Supremo N° 068-2006-PCM. El proceso de descentralización se realizó durante el año 2007 a todas las regiones a excepción de Lima Metropolitana. Su objetivo fue desarrollar un gobierno que responda a las necesidades de salud que no pueden ser atendidas por el gobierno central, con lo que mejoraría la eficiencia de la asignación de recursos, así como la capacidad de articular las demandas locales con el gobier-no local.

En ese sentido, cobra importancia la situación de la salud materna y la determinación de la mortalidad materna como un indicador de impacto. Aunque las cifras se han reducido en una 47% entre 1990 y 2010, a nivel mundial, al ritmo actual la mayoría de regiones en desarrollo no alcanzarán las metas marcadas por el ODM5 para el 2015. De hecho, cumplir tal compromiso, a poco más de 3 años de la fecha límite, implicaría disminuir la tasa a un ritmo del 5,5% anual. Para Latino América y el Caribe la reducción observada entre 1990 y el 2010 es de 43% (de 130 a 72 muertes maternas por cien mil nacidos vivos) y en el caso del Perú se ha reducido en 65% desde el año 1990 al 2011 con una RMM de 265 a 93 defunciones por cien mil nacidos vivos, según la última estimación realizada por la ENDES 2010.

Desde una óptica demográfica, al estudiar los hechos vitales, entre ellos la mortalidad mater-na, se considera con preferencia la determinación de los siguientes aspectos: los niveles o la frecuencia del hecho vital en la población, las diferencias de nivel o diferenciales entre distintos grupos o segmentos de población, los cambios del nivel a través del tiempo o tendencia y, en el caso de la mortalidad, se considera, además, el estudio de las causas de muerte.

La mortalidad por complicaciones en el embarazo, parto o puerperio es una de las principales causas de mortalidad femenina, y sin duda es uno de los mayores obstáculos que frenan el desarrollo en los países de rentas medias y bajas. Las estimaciones indican que entre el 70 y 90% de estas muertes relacionadas al embarazo serían evitables si todas las mujeres tuvieran acceso a servicios efectivos de salud reproductiva.

Conocer la magnitud de la mortalidad materna, sus causas y factores asociados, es un aspecto fundamental para orientar las políticas sociales, definir las acciones en salud pública y monito-rear los progresos de las acciones para lograr una maternidad segura.

NTECEDENTESI.-A

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

La muerte o discapacidad de una mujer por causas relacionadas con la maternidad tiene un efecto devastador no sólo en ella, sino también en las condiciones y la esperanza de vida de sus hijos, por extensión en sus comunidades y los países de los que forman parte. Las muertes maternas cargan como ningún otro factor al desarrollo de las poblaciones, perpetuando el círculo de enfermedad y pobreza en los entornos en los que ocurren.

Una aproximación de medición de los riesgos que tienen las mujeres en edad fértil es la tasa de mortalidad general en mujeres y específicamente en mujeres en edad fértil. Por ello, según los registros de hechos vitales se encontró que la Tasa de Mortalidad General en mujeres en el Perú para el año 2011, fue de 4.1 muertes por cada mil mujeres.

Las principales causas de muerte en población femenina son predominantemente enfermedades crónicas degenerativas. Las infecciones respiratorias agudas siguen ocupando el primer lugar, las enfermedades cerebrovasculares ocupan el segundo lugar, le siguen las enfermedades hi-pertensivas, sepsis, enfermedades isquémicas del corazón y la diabetes mellitus.

Asimismo, aparecen a partir del sétimo lugar las enfermedades neoplásicas, entre las principa-les se presentan las neoplasias malignas del estómago, neoplasias del hígado y vías biliares, del cuello del útero y por último el de la mama.

La distribución de las causas de muerte se presenta en el gráfico N° 1:

GRÁFICO N° 1PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MUJERES

PERÚ 2011

82.6

34.1

32.1

28.7

28.1

21.0

17.9

15.2

14.5

14.4

12.7

11.5

11.2

10.0

9.9

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0

Infecciones respiratorias agudas bajas

Enfermedades cerebrovasculares

Enfermedades hipertensivas

Septicemia, excepto neonatal

Enfermedades isquémicas del corazón

Diabetes mellitus

Neoplasia maligna de estómago

Neoplasia maligna de higado y vias biliares

Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del hígado

Enfermedad pulmonar intersticial

Neoplasia maligna del cuello del útero

Neoplasia maligna de la tráquea, los bronquios y el pulmón

Lesiones de intención no determinada

Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales

Neoplasia maligna de la mama

Tasa x 100 Mil Hab.

Fuente: Sistema de hechos vitales. Defunciones Estimadas

Por otro lado, las principales causas de muerte en mujeres en edad fértil, tiene un perfil parecido a la mortalidad de la población femenina en general, siendo más vulnerable esta población a morir al presentar complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto, las enfermedades in-fecciosas y cada vez más con enfermedades no infecciosas. Sin embargo, a diferencia del perfil general, aparecen los “eventos relacionados al embarazo, parto y puerperio” dentro de las diez primeras causas de muerte, por lo que aún sigue siendo un problema de salud latente. Como muerte evitable genera muchas interrogantes respecto a los determinantes que podrían estar involucrados en el proceso de la muerte materna.

Los eventos relacionados al embarazo, parto y puerperio son considerados como muertes preve-nibles, que deben ser medidos en forma meticulosa, porque presentan sub registro y problemas en la calidad del diagnóstico, por lo que las posibilidades de abordar la mortalidad en el emba-razo, parto y puerperio utilizando otras fuentes de datos y no solo los certificados de defunción, resultan muy pertinentes.

GRÁFICO N° 2

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL.

PERÚ 2011

6.0

5.3

5.0

4.4

3.6

3.1

2.9

2.9

2.8

2.7

2.5

2.5

2.4

2.3

2.2

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

Infecciones respiratorias agudas bajas

Neoplasia maligna del cuello del útero

Enfermedades cerebrovasculares

Lesiones de intención no determinada

Neoplasia maligna de la mama

Accidentes de transporte terrestre

Neoplasia maligna de estómago

Enfermedades isquémicas del corazón

Septicemia, excepto neonatal

Tuberculosis

Eventos relacionados al embarazo, parto y puerperio

Neoplasia maligna de higado y vias biliares

Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicas del …

Enfermedad por el VIH (SIDA)

Envenenamientos por, y exposición a sustancias …

Tasa x 100 Mil Hab.

Fuente: Sistema de hechos vitales. Defunciones Estimadas

20 21

LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

La tasa de mortalidad en las mujeres es superior a la de los hombres en los países de rentas medias y bajas, especialmente durante la infancia y el período reproductivo. Es lo que el Banco Mundial denomina ‘exceso de muertes femeninas’, que se define como el número de decesos femeninos que no se hubieran producido de haber nacido o vivido esas mismas mujeres en paí-ses de ingresos altos.

No obstante, los problemas se inician al analizar la información que permita conocer estas carac-terísticas de la mortalidad materna; vale decir, los niveles, diferenciales, tendencias y causas de muerte, pues las encuestas no consignan información que posibilite el análisis de las causas de muerte y los diferenciales; en tanto que los registros continuos, brindan datos sobre las causas de muerte, lugar de ocurrencia de la muerte y edad, pero ellos están afectados por un alto sub registro.

En la actualidad se dispone de información proporcionada por las Encuestas Demográficas y de Salud Familiar (ENDES)17 y en ella se muestra información relativa a la encuesta de sobreviven-cia de hermanas, información que permite realizar estimaciones en forma directa e indirecta de la razón de mortalidad materna. En forma directa se calculaba la tasa de mortalidad materna y con el método indirecto la probabilidad de morir por causa materna durante el periodo en edad fértil. En base a estas probabilidades se calculan indicadores convencionales de la mortalidad ma-terna. El método de la sobrevivencia de hermanas permite calcular probabilidades de morir por causa materna y los indicadores son la tasa de muerte materna y la razón de muerte materna.

La mortalidad materna toma importancia por sus implicancias sociales, en especial por su rela-ción con las condiciones de vida y orfandad, mas no en términos de volumen o número de casos. Con datos de la ENDES de 1996 se estimó, en forma directa, una Razón de Muerte Materna (RMM) de 265 defunciones por cien mil nacidos vivos para el periodo 1990-1996.

Por ello, habida cuenta que estas metodologías presentan limitaciones y disponiendo de una in-formación sub-utilizada de los registros de mortalidad, consideramos pertinente aplicar el método de captura y recaptura, que se ofrece como una alternativa robusta que nos permite realizar es-timaciones indirectas insesgadas. Esto, debido a que su técnica y supuesto de independencias de las bases de datos utilizadas, garantiza mejores estimaciones que las encuestas.

2.1 ESTRUCTURA SEGÚN CAUSAS DE MUERTE MATERNA

A fin de orientar la organización de la información sobre causas de la muerte materna, la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) provee la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), actualmente en su versión Nº 10. También la Federación Internacional de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), proveen definiciones, directivas u otras orientaciones relacionadas con la atención y los estudios en este campo.

Para facilitar esta clasificación, la Organización Mundial de la Salud ha elaborado una Guía para la aplicación de la CIE – 10 a las muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE – MM. La cual se detallará para la clasificación de las causas de muerte.

ARCO EÓRICOII.-M T2.2 DEFINICIONES

Las definiciones empleadas en el estudio corresponden a la CIE 10 y a otras fuentes. Las prin-cipales son:

• Muerte materna:

La muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su ter-minación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.

La muerte de una mujer durante el proceso grávido-puerperal puede clasificarse en los siguien-tes tipos:

Muerte materna directa, indirecta e incidental o accidental (llamada también no materna).

• Muerte materna directa:

Es aquella producida como resultado de una complicación obstétrica del estado del embarazo, parto o puerperio y por intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos o una cadena de eventos que resultasen de cualquiera de los hechos mencionados.

Las muertes maternas directas, a su vez, pueden agruparse de acuerdo a las causas básicas en:

- Hemorragia Obstétrica: que incluye la hemorragia precoz del embarazo (excluyendo al emba-razo que termina en aborto) y en ella se considera a la amenaza de aborto, hemorragias pre-coces del embarazo; incluye también los trastornos de la placenta, placenta previa, despren-dimiento prematuro de la placenta, hemorragia ante parto, hemorragia pre parto con defecto de la coagulación, trabajo de parto y parto complicado por hemorragia intra parto que puede estar asociada con afibrinogenemia, coagulación intravascular diseminada, hiperfibrinolisis, hipofibrinogenemia, traumatismos obstétricos y hemorragia post parto.

- Trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio: incluye las afecciones que lleven a edema y proteinuria gestacionales, pre eclampsia, Síndrome de HELLP, eclampsia o hiper-tensión materna no especificada.

- Infección relacionada con el embarazo: en este grupo se incluye la infección de las vías ge-nitourinarias en el embarazo, sepsis puerperal, otras infecciones puerperales (infección de herida quirúrgica, infección consecutiva al parto), e infección de mama asociadas al parto.

- Embarazo que termina en aborto. La interrupción de la gestación con o sin expulsión o extrac-ción total o parcial del producto de la concepción antes de cumplir 22 semanas de gestación y/o antes de pesar 500 gramos o de medir 25 cm. de la cabeza al talón.

En esta causa básica se agrupan las complicaciones hemorrágicas, la infección o la perfora-ción de órganos en general, las complicaciones derivadas del aborto y su manejo.

En este grupo se incluye el embarazo ectópico, mola hidatiforme, aborto retenido, aborto es-pontaneo, aborto médico, intento fallido de aborto.

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

- Parto obstruido. Es aquel en el que el parto, una vez iniciado, no progresa debido a incom-patibilidad pélvico-fetal ya sea por anormalidades del producto o por anormalidades de los diámetros o arquitectura de la pelvis que condicionan “estrechez pélvica” e incompatibilidad del pasaje del feto por el canal del parto, aún de un feto de tamaño, situación, presentación, posición o variedad de posición normal.

- Otras complicaciones obstétricas: en este grupo se incluye la hiperémesis gravídica con tras-tornos metabólicos, complicaciones venosas del embarazo, traumatismo obstétrico, retención de placenta y membranas sin hemorragia, embolia obstétrica, complicaciones del puerperio no relacionadas en los grupos anteriores (dehiscencia de herida de la cesárea, hematomas de herida obstétrica miocardiopatía durante el puerperio o tiroiditis post parto).

- Complicaciones de manejo no previstas: en este grupo se incluye las complicaciones de la anestesia durante el embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio.

• Muerte materna indirecta:

Denominada muerte obstétrica indirecta, son aquellas que derivan no directamente a una causa obstétrica, sino que es resultado de una enfermedad pre-existente o de una enfermedad que apareció durante el embarazo, parto o puerperio y que no fue debida a causas obstétricas direc-tas, pero que se agravó por los efectos fisiológicos propios del embarazo.

No existe una agrupación consensuada para los casos de este tipo de muerte; pero, por la fre-cuencia de determinadas patologías, podemos agruparlas en:

- Enfermedades infecciosas. Ej. Tuberculosis pulmonar o de otro órgano, neumonía-bronconeu-monía, apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, meningitis bacteriana o viral, hepatitis viral, rabia, etc.

- Enfermedades metabólicas y endocrinas: Ej. Diabetes mellitus, hipertiroidismo, etc.

- Procesos tumorales: Ej. Cáncer de algún órgano, carcinomatosis generalizada, proceso expan-sivo cerebral de naturaleza no determinada, sarcoma, otros.

- Otras patologías: Ej. Enfermedad renal crónica, epilepsia, rotura de aneurisma cerebral, púrpu-ra trombocitopénica o de otro tipo, bartonelosis aguda, malaria o paludismo, otros.

Al clasificar las muertes indirectas es aconsejable seguir la CIE 10 o alguna otra clasificación que pueda ser comparable con los reportes de otros países.

• Muerte materna incidental o accidental

Es la muerte de una mujer durante el proceso del embarazo, parto o puerperio como resultado de causas incidentales o accidentales no relacionadas con el embarazo o cualquiera de las otras patologías mencionadas como causas indirectas. Estas pueden ser: accidentes de tránsito, caí-das accidentales, accidentes de trabajo, ahogamiento, aplastamiento, asfixia, etc.

La muerte materna incidental o accidental no se considera para el cálculo de razón o tasa de muertes maternas.

2.3 CAUSAS DE MUERTE MATERNA PARA LOS EFECTOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

Para estos efectos, las causas de muertes maternas se clasifican en causas básicas, interme-dias y terminales o finales.

• Causas Básicas: Son aquellas causas directas o indirectas que dieron inicio a la secuencia de eventos que al final condujo a la muerte de la paciente.

• Causas Intermedias: Son los procesos desencadenados como consecuencia de la causa bá-sica y que en la cadena de eventos fisiopatológicos es el hecho más importante que, al no ser controlado, conduce irremediablemente a la muerte.

En las patologías causantes de hemorragia como placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta (DPP), retención de placenta o restos placentarios, etc., la causa intermedia más frecuente es la hemorragia o anemia aguda. Algunas causas básicas podrían actuar como cau-sas intermedias, ejemplo, la atonía uterina en un caso de DPP.

En las infecciones, las causas intermedias podrían ser la pelvi peritonitis, la endometritis, para-metritis o la septicemia.

En la enfermedad hipertensiva de la gestación (pre eclampsia - eclampsia) las causas interme-dias podrían ser: Accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, hemorragia subcapsular hepá-tica, desprendimiento prematuro de placenta, insuficiencia cardiaca, coagulación intravascular diseminada, etc.

En el aborto estas causas pueden ser: hemorragia aguda, endometritis, pelvi peritonitis con o sin perforación uterina y de otra víscera, etc.

En el rubro de “otras causas básicas”, dependiendo de ésta, las causas intermedias pueden ser múltiples como: anemia aguda, edema agudo pulmonar, embolia pulmonar, edema agudo pulmo-nar, bronconeumonía por aspiración, deshidratación aguda con trastorno hidroelectrolítico, etc.

• Causas terminales o finales: Son los procesos que en la cadena de eventos desencadenados por la causa básica, producen la muerte de la paciente. Excluyendo al paro cardiorrespiratorio, que no debe ser considerado como causa final, ya que es parte del proceso de toda muerte sea cual fuere la causa, las principales causas finales o terminales son: shock hipovolémico, shock séptico, shock anestésico, shock cardiogénico, coma diabético, coma hipoglicémico, hemorragia cerebral masiva, edema cerebral, insuficiencia respiratoria aguda, shock anafiláctico, etc.

Puede darse el caso que una causa básica actúe como causa intermedia: el desprendimiento prematuro de placenta idiopático (causa básica) que genera atonía uterina y hemorragia aguda, como causas intermedias (aunque la atonía uterina podría consignarse como factor asociado), son las que al final producen un shock hipovolémico (causa terminal), causante de la muerte de la paciente.

Para evitar consignar dos causas intermedias, podría analizarse fisiopatológicamente que la atonía uterina puede ser una consecuencia del DPP y que, al formar parte del cuadro patológico del DPP, podría obviarse como causa intermedia y consignarse solamente la hemorragia aguda como causa intermedia.

Cuando se está frente a dos causas aparentemente básicas, debe recurrirse a la fisiopatología para determinar cuál de ellas es la iniciadora de la cascada de hechos fisiopatológicos que con-dujeron a la muerte. Un ejemplo puede ilustrar mejor lo que decimos:

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

En un caso de pre-eclampsia severa o eclampsia, se puede producir separación de la placenta o DPP, la que a su vez puede producir atonía uterina severa y consiguientemente hemorragia más o menos grave. En este caso, la causa básica verdadera es la pre eclampsia - eclampsia y el DPP, una consecuencia que invariablemente va acompañado de algún grado de atonía uterina en el postparto. Por ello, el DPP y la atonía uterina podrían consignarse como causas asociadas ya que, en la secuencia de eventos, lo que va a llevar a la muerte será la hemorragia aguda (causa intermedia) que terminará en un shock hipovolémico como causa final o terminal.

2.4 FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD MATERNA

Son el conjunto de factores biológicos, sociales y patológicos independientes o relacionados con las causas básicas que de alguna manera contribuyen, condicionan o predisponen a la presen-tación de la causa básica.

Si bien las tablas o listados de factores de riesgo han perdido vigencia debido a que se considera que en los países del tercer mundo todas o casi todas las gestantes son de riesgo, no debe olvi-darse que hay una serie de condiciones que predisponen a la presentación de determinadas pa-tologías (causas básicas) actuando como factores de riesgo o factores asociados. Entre las prin-cipales tenemos la placenta previa, frecuente en grandes multíparas, añosas, con antecedentes de abortos, endometritis, etc. Asimismo, la atonía uterina es frecuente en partos prolongados, en corioamnionitis, en partos precipitados, en úteros fibromatosos, en casos de sobre distensión uterina como embarazo múltiple, hidramnios, feto grande, etc.

. La pre-eclampsia - eclampsia es frecuente en los extremos de la vida reproductiva, en mujeres con antecedente personal o familiar de pre eclampsia - eclampsia, en mujeres diabéticas o con enfermedad trofoblástica, enfermedad renal, hipertensión crónica, diabetes.

. El aborto inducido complicado es más frecuente en las mujeres de condición socioeconómica modesta, con muchos hijos, etc.

Partiendo del principio de multicausalidad y multifactorialidad de los problemas de salud y de lo sostenido por la OMS en su 50 aniversario (1998), al considerar la maternidad segura como una inversión vital, social, económica, una cuestión de derechos humanos y de justicia social, pode-ón vital, social, económica, una cuestión de derechos humanos y de justicia social, pode- económica, una cuestión de derechos humanos y de justicia social, pode-mos asegurar que las condiciones de vida derivadas de la situación de pobreza y marginalidad constituyen factores de riesgo o condicionantes de la mortalidad materna.

Se puede, entonces, considerar adicionalmente un gran número de condiciones sociales que, de una u otra manera, estarían asociadas o relacionadas a las causas para acelerar, condicionar, facilitar o predisponer el inicio de la cadena de eventos que al final conducen a la muerte. Entre ellos se encuentran los relacionados con la educación, salud, economía, lugar de residencia y acceso a los servicios de salud de calidad y con la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.

1. CÁLCULO DEL SUBREGISTRO DE MUERTE MATERNA

1.1 PERIODO DE ANÁLISIS

En el presente documento se analizó las bases de datos de diez años, del 2002 hasta el 2011. Las fuentes ya descritas en párrafos anteriores servirán de base para generar las ponderaciones por grupos de edad y departamentos, y se utilizarán como insumo para cálculo y corrección del sub registro de mortalidad materna.

1.2 FUENTE DE DATOS

El total de registros de muertes maternas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y el total de registros de defunciones del Sistema de Hechos Vitales ocurridos a nivel nacional desde el 01 de enero del 2002 hasta el 31 de diciembre del año 2011.

1.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE UNIDAD DE ANÁLISIS

Como es de conocimiento, el Sistema de Hechos Vitales registra todas las muertes en la pobla-ción ocurridas a nivel nacional, por lo tanto para este caso se tomará en cuenta lo siguiente:

- Todas las defunciones de sexo femenino

- Todas las defunciones con diagnostico relacionado a la gestación, parto y puerperio

- Edades comprendidas entre los 10 y 55 años de edad

1.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE UNIDAD DE ANÁLISIS

- Todas las defunciones de sexo masculino, registros de mujeres que no tengan registro de edad, sexo, nombre ni código CIE 10 de causa de muerte.

2. ASPECTOS METODOLÓGICOS

2.1 METODOLOGÍA

Para desarrollar el presente documento se ha utilizado como materiales de estudio:

- Base de datos del Sistema de Hechos Vitales (registros de defunciones) de los años 2002 al 2011, administrada por la Dirección General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud.

- Base de datos de Muerte Materna del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de los años 2002 al 2011, administrada por la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud.

ETODOLOGÍAIII.- M

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Para estimar el porcentaje de sub registro de muerte materna, primero se estimó el número total de muertes maternas en el periodo de estudio 2002-2011, para lo cual se usó métodos estadísticos que nos ayudarán a realizar dichos cálculos.

De las bases de datos y del periodo mencionado se seleccionaron las muertes relacionadas al embarazo parto y puerperio, para ello se hizo uso del Método de Captura y Recaptura, calculan-do el “Índice de Lincoln” (Nichols y Dickman, 1996).

El método de Captura y Recaptura, fue desarrollado originalmente para la estimación de regis-tros incompletos y en sus inicios fue utilizado para estimar el tamaño de una población animal cerrada. El procedimiento es que en un momento se capturan un número suficiente de animales en un área determinada, de los cuales son marcados y luego devueltos, luego después de un tiempo el proceso de captura se repite, marcando nuevamente los animales capturado e infor-mando los recapturados.

Según el método original, el número de animales en cada muestra, y el número común en am-bos, son usados para estimar el número total de la población (asumiendo que la captura y recap-tura son independientes)2.

ILUSTRACIÓN Nº 1

MODELO DE UNA SIMPLE CAPTURA Y RECAPTURA

Captura

Sí No Total

Recaptura Sí A B n = a + bNo C x̂Total m = a + c

b+ x̂ N = a + b +c + x̂

Si la captura y recaptura son independientes, entonces la probabilidad de la estimación de ser capturado en ambas ocasiones es igual al producto de las probabilidades de ser capturados en ambas ocasiones. El número de individuos perdidos “x” pueden ser estimados, usando la pre-sunción de independencia, lo que está dado por:

+

+=

Nba

Nca

Na *

)ˆ que (dado xcbaN +++=Resulta que:

Donde x̂ es el estimador de x, por lo tanto xcbaN ˆˆ +++=

2 Mastro y otros (1994).

))(() =ˆ( ba +ca +xc +b +a +a

(1)Lincoln de ....Indice ˆabcx =

Otra manera de estimar indirectamente N, es mediante la siguiente función:

Desafortunadamente, se ha observado que este estimador es sesgado y tiende a sobre estimar la población real. Para esto se han propuesto otros estimadores que tienden a ser insesgados3 si a > 7:

Una aproximación de la varianza insesgada está dada por:

De manera que para obtener los intervalos de confianza para estas estimaciones dependen del cociente a/n:

1. Si a/n < 0.10 y

• a < 50 utilizar los intervalos de confianza Poisson

• a > 50 utilizar la aproximación normal

2. Si a/n > 0.10 utilizar el intervalo de confianza binomial

A continuación se explicará la manera de obtener los intervalos de confianza mediante la aproxi-mación normal que es esencialmente un método para “muestras grandes”.

El intervalo de confianza se obtiene para la proporción R/C:

f = fracción de la población contenida en la segunda muestra ≈ a/n

1/2n = corrección por continuidad.

Para muestras grandes, la corrección de población finita (1 - f) y la corrección por continuidad son despreciables y la fórmula se simplifica:

3 Muestreo por captura y recaptura Kenneth H. Pollack

amnN =ˆ

-11

)1)(1(ˆa+

n+m+N =

)2()1())()(1)(1(ˆvar

2 a +a +an -am -n +m +

N =

nnnanaf{[ [CR 211 )/1)(/)(1 -(ˆ + +- - -

1)/1)(/(ˆ

nnana

CR +-

-

-

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Esta simple técnica es aplicada a problemas epidemiológicos de estimación del tamaño de la población4.

. En el contexto epidemiológico se necesitaría de dos fuentes de datos o listas de registros, ya sea relacionado para historias clínicas de alguna enfermedad5 o certificados de defunción6.

. La metodología relacionada puede extenderse para incluir más de una fuente de datos.

Este método estadístico es conocido por utilizar la información contenida en múltiples sis-temas de documentación independientes (como los dos mencionados previamente) para calcular una estimación del total, es conocido como Estimación de Múltiples Sistemas (EMS)7

Para hacer ese cálculo, la EMS analiza las relaciones entre los reportes de los mismos eventos que se superponen a lo largo de múltiples proyectos de recolección de información (por ejemplo A, B y C).

La superposición es el patrón que resulta del hecho de que algunas personas aparezcan re-portadas sólo en un proyecto de recolección de información (sea A, B o C), otras lo sean en los proyectos A y B, pero no en C; otros en A y C, pero no en B; otros en A, B y C; etc.

Analizando el patrón de superposiciones entre distintos proyectos (además de tomar en cuenta algunos supuestos básicos que describiremos más adelante), podemos hacer inferencias esta-dísticas acerca de cuántas personas no fueron documentadas en sistema alguno y de esta forma calcular un estimado del universo total.

El presente documento describe un procedimiento de estimación que comienza utilizando la me-todología estándar de la EMS8, pero que además recurre a las herramientas de otras técnicas estadísticas para responder a las preguntas arriba formuladas.

Un ejemplo sencillo puede apreciarse en el diagrama de Venn de la ilustración Nº 2.

ILUSTRACIÓN Nº 2 EJEMPLO DE CAPTURA Y RECAPTURA CON DOS LISTAS (BASES DE DATOS)

Lista 1 Lista 2

Capturados solo en la Lista 1

Capturados solo en la Lista 2

No capturados

No capturados

Capturados en la Lista 1 y 2

?

?

?

?

4 Bol. Epidemiol. Semanal 1997, vol. 5, n.º 25.Instituto de Salud Carlos III5 Rev Ecn Salud Pública 199X: 72.155-4576 Pérez-Ciordia I, et al. Enteritis por Salmonella en Huesca. 1996-19997 Del inglés Múltiple Systems Estimation8 Algunas partes de esta sección aparecen en Ball y Asher (2002) y Ball (2000).

Fuente: Elaboración propia

El supuesto básico utilizado para estimar el tamaño de la población con esta técnica consiste en afirmar que la razón entre el número de personas capturadas en ambas listas (lista 1 y lista 2) y el número de personas capturadas en la lista 1, es proporcional a la razón entre el número de personas capturadas en la lista 2 y del número de personas en el conjunto de la población. En este ejemplo, eso quiere decir que:

2/6 ≈ 4/N

Donde N, el número total de personas en la población, es una incógnita. El valor estimado de N es entonces tomado de la integral que más se acerca a la solución para N en su igualdad,

N̂ = 4 x 6/2 = 12

Una explicación más técnica de cómo el número de miembros no capturados de la población es estimado consiste en decir lo siguiente: Consideremos el caso de dos proyectos, P1 (una lista de “n” individuos) y P2 (una lista de “m” individuos), cuyas bases de datos tienen una superposición de tamaño “a”, en un universo total de tamaño N.

Nótese que si todos los miembros del universo tienen la misma probabilidad de aparecer en la lista 1, la probabilidad de que cualquier individuo sea reportado por P1 será:

Pr(captura en la lista 1) = n/N ………………………….(1)

En forma similar, si todos los miembros del universo tienen la misma probabilidad de aparecer en la lista 2, entonces la probabilidad de que cualquier individuo sea capturado por P2 será:

Pr(captura en la lista 2) = m/N. …………………………(2)

Si esas dos probabilidades son independientes, entonces la probabilidad de que una persona sea capturada en ambas bases de datos será:

Pr(captura en lista 1 y lista 2) = a/N …………………...(3)

Por definición, la probabilidad de un evento compuesto por dos eventos independientes es el producto de las probabilidades de (1) y (2), entonces tenemos que:

Pr(captura en lista 1 y 2) = Pr(captura en lista 1) x Pr(captura en lista 2)

Intercambiando los términos, encontramos que:

Pr(captura en lista1) = Pr (captura en lista 1 y 2) / Pr (captura en lista 2)

Lo que se reduce a:

Pr(captura en lista 1) = a/N÷m/N=a/m

Combinando la primera relación:

Pr(captura en lista 1) = n/N

con los resultados previos, nos da:

n/N = a/m

Y por lo tanto:

= mn/a N̂

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Hay muchos supuestos implícitos en esta simple solución de razones. Por ejemplo, asumimos que una lista nunca tiene a un individuo reportado dos veces y que el cruce entre las listas es preciso. En este estudio, los dos últimos supuestos fueron controlados durante el proceso de organización de los datos y la fase de cruce de listas; se hicieron pruebas de consistencia tanto durante el proceso de depuración de registros duplicados (dentro de cada lista) como a lo largo de la fase de cruce de listas (a través de las diferentes listas).

Otros supuestos inherentes al modelo de Captura y Recaptura implican que los individuos no están entrando o saliendo del universo durante el proceso de creación de las listas, dado que se trata de defunciones y que éstos han sido seleccionados de la población al azar.

Otro supuesto esbozado líneas arriba es que no hay dependencia entre las listas, en otras pala-bras, que la probabilidad de que un individuo sea capturado en la lista 2 es independiente de que ese individuo sea capturado en la lista 1. El supuesto final es la homogeneidad: los individuos que componen el universo tienen la misma probabilidad de ser capturados en cualquier lista.

Si cualquiera de estos supuestos es violado, la técnica de Captura y Recaptura no permitirá hacer un estimado adecuado del tamaño de la población.

2.2 EXHAUSTIVIDAD

El grado de Exhaustividad (Capacidad de detección de registros)9,10 se calculó a partir de las ecuaciones (1), (2) y (3), en donde:

Para la Lista 1, el grado de exhaustividad es, n/N*100

Para la Lista 2, el grado de exhaustividad es, m/N*100

Para ambas listas, el grado de exhaustividad es,

2.3 SUBREGISTRO

El sub registro es también llamado Omisión, para lo cual se calcula a través de las siguientes ecuaciones:

Para la Lista 1, el porcentaje de omisión es, (N - n)/N*100

Para la Lista 2, el porcentaje de omisión es, (N - m)/N*100

En principio, llamaremos Capturados a los registros de la base de defunciones del Sistema de Hechos Vitales (Lista 1) y a los Recapturados a los registros de Muerte Materna del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Lista 2).

Para cada año de la base de datos de defunciones del Sistema de Hechos Vitales se realizó una selección de los registros de todas las personas de sexo femenino cuyas edades estaban com-prendidas entre los 10 y 55 años de edad.

9 Pañella Noguera H, Orcau Palau A, Muñoz P. Validación del registro de enfermedades de declaración obligatoria para la enfermedad meningocócica mediante la metodología de captura-recaptura. Rev. Esp. Salud Publica. 1998 Sep - Oct;72(5):455-7. 10VALID International Ltd. Version 0.71-2006. Notes on using capture-recapture techniques to assess the sensitivity of rapid case-finding methods.uk

100*)1(

))((1 - Na+

am - an -

Para cada año de la base de datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, se realizó una selección de los registros cuyo diagnóstico corresponde a “O95, O96 y O97”, es decir muer-tes directas, indirectas e incidentales respectivamente; por una convencionalidad de codificación se asignó dichos códigos en el procesamiento y flujo de información del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

Se parearon los registros en ambas bases de datos, por apellidos, nombres, edad y procedencia, para esto se procedió de la siguiente manera:

1. En una hoja nueva del MS Excel, se copiaron todos los registros de la base de datos del sistema de hechos vitales de defunciones de acuerdo a los criterios de selección.

2. Al lado izquierdo de la hoja de MS Excel, se copiaron todos los registros de la base de datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, cuyo diagnóstico corresponde a “O95”, “O96” y “O97”.

3. Se ordenaron independientemente ambas bases en forma ascendente utilizando las varia-bles apellidos y nombres.

4. Se realizó la búsqueda por apellidos y nombres de cada uno de los registros del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en la base del sistema nacional de defunciones, sin importar cual fuese el diagnóstico en la base nacional.

5. Se asignó la categoría “coincide” a los registros ubicados simultáneamente en la base de hechos vitales y la de vigilancia epidemiológica y la categoría “Falta en Base Nacional” a los registros no ubicados en la base de hechos vitales”.

6. Se seleccionó de la base de hechos vitales todos los registros donde al menos una causa de muerte esté relacionada al embarazo, parto o puerperio y se le asignó con el código 1.

7. Los registros encontrados en la base de hechos vitales y no ubicados en la base de datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, se les asignó la categoría “Falta en Base Epi”.

8. Asimismo, se asignó la categoría “2” en una nueva columna en aquellos registros que coin-cidían con los apellidos y nombres en ambas bases y tenían otro diagnóstico no obstétrico en la base de datos del sistema de hechos vitales.

Cada registro fue identificado con una numeración correlativa, la numeración correspondía tanto a la base del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica como la base Hechos Vitales.

En base a los registros con categorías “Coincide”, “Falta en Base Epi”, “Falta en base Nacional”, “Otros Diagnósticos” y “2”, se construyó una tabla dinámica para desarrollar reportes y calcular los porcentajes propuestos para la estimación del número de muertes maternas.

2.4 CÁLCULOS DESARROLLADOS

• Sub registro de Mortalidad Materna con diagnóstico obstétrico.

• Sub registro de Mortalidad Materna con otros diagnósticos.

• Sub registro de Mortalidad Materna en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

• Sub registro de Mortalidad Materna en el Sistema de Hechos Vitales

• Razón de Muerte Materna por cien mil nacidos vivos

• Tasa de Muerte Materna por cien mil mujeres en edad fértil

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Se utilizaron las siguientes variables para cruce de cálculos adicionales.

Variables demográficas

• Departamento, región natural, urbanidad/ruralidad

Variable socioeconómica, referido al distrito de procedencia de la fallecida.

• Estrato de pobreza según mapa de pobreza, realizado por el INEI 2009.

3. PROCEDIMIENTOS

En esta parte del documento se presenta la estimación de la mortalidad materna y las tendencias en dos periodos en el Perú, así como las diferencias más notorias en el territorio nacional des-agregadas por departamento, grupos de edad, región natural, urbanización/ruralidad y pobreza (según procedencia).

Se analizaron dos periodos (quinquenios) de mortalidad, 2002-2006 y 2007-2011 en relación al periodo general 2002-2011.

Se aplicó el método de captura y recaptura, y a partir de estas estimaciones se calcularon razo-nes y tasas, proceso que generó una base de datos para los cálculos globales de los indicadores de mortalidad materna, tales como la Razón de Muerte Materna (RMM) y la Tasa de Muerte Materna (TMM).

Para conocer la distribución departamental, se utilizó la información proveniente de la Dirección General de Epidemiología y del sistema de hechos vitales (defunciones) que registran en conjun-to aproximadamente el 90% de las muertes estimadas para todo el país.

3.1 ESTRUCTURA DE LA MORTALIDAD MATERNA POR CAUSAS DE MUERTE

El estudio de la estructura de la muerte materna por causas, así como el estudio de los factores asociados o variables intermedias, se llevó a cabo a partir de la Ficha de Investigación Epidemio-lógica de Muerte Materna (FIEMM) de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, con información de los años 2002 al 2011.

Cabe señalar que la estructura de las variables ha cambiado en los últimos 7 años, por lo que solo se analizarán las variables que se han mantenido íntegros en toda la serie de registros. Asimismo, es importante mencionar que el total de registros de la Ficha de Investigación Epide-miológica de Muerte Materna (FIEMM) corresponde aproximadamente al 60% del total muertes notificadas, por lo que se tuvo que aplicar métodos de Muestreo Estratificado por Conglomera-dos para generar las probabilidades de representatividad de la FIEMM con respecto al total de muertes estimadas en el presente estudio. Esta aproximación limitará el estudio en relación a la posibilidad de generar estimaciones por debajo del nivel departamental.

La Ficha de Investigación Epidemiológica de Muerte Materna (FIEMM) utilizada para todo el pe-riodo cuenta con tres secciones:

• La primera sección corresponde a datos de filiación de la fallecida y su pareja, así como lugar y momento del fallecimiento y la historia obstétrica (antecedentes, embarazo actual, datos del parto o aborto, puerperio y recién nacido).

• La segunda sección, denominada “Autopsia Verbal”, se aplica solo en los casos de muerte ocurrida fuera de un establecimiento de salud. Se indaga la forma en que terminó el embarazo, el lugar y persona que atendió el parto o aborto, criterios para el probable diagnóstico de la causa básica de muerte, opinión sobre la probable causa de muerte y una pregunta sobre si se le hizo o no necropsia.

• La tercera sección, denominada “Autopsia Social”, se aplica en todos los casos. Indaga sobre datos de la vivienda y una serie de preguntas relacionadas con las tres demoras plateadas por Thaddeus y Maine. Incluye también la identificación del profesional que registró los datos en la ficha.

La información de las FIEMM se trabajó con el programa SPSS versión 20.

Con la finalidad de procesar técnica y metodológicamente la información de la FIEMM y asegurar la calidad de los datos, el trabajo se dividió en siete etapas:

1) Revisión de las FIEMM y pre diseño de la base de datos en MS Excel.2) Análisis de la consistencia interna de la FIEMM con la base de notificación del Sistema Nacio-

nal de Vigilancia Epidemiológica y el sistema de hechos vitales.3) Elaboración de la tabla de codificación.4) Diseño de la base de datos.5) Evaluación y ajustes de la base de datos según las variables y estructura al año 2011.6) Ingreso de datos.7) Cálculo de los pesos correspondientes para cada grupo de edad de la mujer por departa-

mentos y por años. Este cálculo se basó en total estimado de las muertes, asumiendo el sub registro y estimando las probabilidades.

Se estudiaron 60 ítems cerrados. Para determinar la estructura de las causas de muerte se uti-lizaron las definiciones y recomendaciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Revisión 10 y la Guía del CIE 10 muerte materna.

Finalmente la base de datos de la FIEMM fue tratada como una muestra, asumiendo selección aleatoria por conglomerados, de esta forma se calcularon las probabilidades de selección para realizar los cálculos de estimación.

3.2 ANÁLISIS EXPLICATIVO DE LA MORTALIDAD MATERNA A TRAVÉS DE LOS

Para el análisis explicativo de la mortalidad materna a través de las variables intermedias o fac-tores asociados, se utilizó la información de las FIEMM.

Se realizaron cruces de variables bidimensionales y multidimensionales para luego ser evalua-das con la distribución Chi-cuadrado, y se usó el análisis factorial de correspondencias múltiples para determinar las relaciones entre los factores asociados a la mortalidad materna. El procedi-miento se realizó con el software SPSS versión 20.0.

FACTORES ASOCIADOS

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

1. EVALUACIÓN DEL SUBREGISTRO DE MUERTE MATERNAPara evaluar el subregistro de mortalidad materna por departamentos fue necesario tomar toda la cohorte de año–registros, debido a que el número de muertes maternas estimadas para cada año es insuficiente para validar las estimaciones a través de la metodología de captura y recaptura.

TABLA N° 1SUBREGISTRO DE MORTALIDAD MATERNA SEGÚN ÁMBITO. PERÚ 2002-2011

Bases de Datos

Ámbito Total VEMM + HV Vigilancia Epidemiológica (VEMM) Hechos Vitales (HV)

IC. 95% IC. 95% IC. 95%

% Lim Inf Lim Sup % Lim Inf Lim Sup %Lim Inf

Lim Sup

Perú 11.1 10.8 11.4 21.6 21.1 22.2 51.2 49.5 53.0

Región Natural

Costa 8.9 8.4 9.3 21.3 20.1 22.4 41.6 39.0 44.2 Sierra 15.6 14.7 16.5 22.9 21.6 24.2 68.1 62.0 74.3

Selva 10.5 10.1 10.9 21.5 20.7 22.3 48.8 46.6 51.1

Zona

Rural 12.9 12.4 13.3 21.8 21.0 22.6 59.1 56.1 62.1

Urbana 8.9 8.5 9.2 21.5 20.6 22.4 41.3 39.4 43.3

Estrato de pobreza

Quintil 5 (menos pobre) 8.6 8.1 9.1 21.8 20.4 23.2 39.4 36.6 42.3

Quintil 4 10.3 9.7 10.9 23.2 21.7 24.7 44.5 41.1 47.8

Quintil 3 11.3 10.7 11.8 21.2 20.1 22.4 52.9 49.1 56.7

Quintil 2 12.7 12.0 13.4 22.6 21.3 24.0 56.1 51.7 60.5 Quintil 1 (más pobre) 11.3 10.7 12.0 18.6 17.4 19.7 61.0 55.5 66.4

No pobre 9.4 9.1 9.8 22.5 21.5 23.5 42.0 39.8 44.2

Pobre 11.8 11.5 12.2 21.0 20.3 21.7 56.4 53.8 58.9

Grupos de edad

50 0.0 0.0 0.0 79.1 27.4 130.7 0.0 0.0 0.0

Fuente: Elaboración propia

ESULTADOSIV.- R Utilizando la unión de las bases de datos de defunciones del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Muerte Materna (VEMM) y el Sistema de Hechos Vitales (HV), el sub registro de mortalidad materna en el Perú se estima en 11.1%, que resulta 10.5% menos que la base de datos del VEMM y 40.1% menos que la base de HV.

La región natural con mayor subregistro es la sierra, que acumula el 15.6%, seguido de la selva con 10.5% y la Costa con 8.9%. Observando el subregistro en cada sistema de base de datos (VEMM y HV) la sierra sigue teniendo el mayor subregistro que el resto de regiones naturales.

La zona rural tiene el mayor subregistro de mortalidad, 12.9%; mientras que en la zona urbana alcanza el 8.9%. El mismo orden mantienen de manera independiente los registros de la VEMM y de HV pero con mayor magnitud los registros de HV.

Por otro lado, cuando analizamos el subregistro por pobreza, observamos que los estratos po-bre y muy pobre tienen el mayor porcentaje, 11.3% y 12.7% respectivamente. Esta relación es más notoria en los registros de HV, donde se observa que a mayor pobreza, mayor subregistro de mortalidad materna. Para la información de pobreza se consideró la asignación de mayor o menor riqueza del distrito de la cual procede la mujer que falleció durante el embarazo, parto puerperio.

Cuando agrupamos los estratos pobre y no pobre, es más notoria la diferencia del subregistro, el estrato pobre acumula el 11.8%, a diferencia del grupo no pobre que alcanza el 9.4%, la misma distribución se observa en los registros de HV.

Otro aporte importante de este estudio es el cálculo del subregistro por grupos de edad, obser-vando que las edades extremas del periodo de fertilidad poseen el mayor porcentaje de subre-gistro de mortalidad materna, 26.9% en mujeres menores de 15 años de edad y 26.3% entre los 45 y 49 años de edad. Asimismo, se observa que conforme la edad se incrementa el subregistro disminuye, pero a la edad de 30 años nuevamente se incrementa. Los grupos de edad entre 20 y 29 años de edad poseen el menor subregistro.

Existe una brecha por analizar respecto al subregistro de mortalidad materna, observándose que la omisión del registro es mayor en la sierra, la zona rural, en las mujeres que proceden de distri-tos pobres y en las edades extremas del periodo fértil de la mujer. En tal sentido, sería importante generar un estudio para determinar los factores que conllevan al sub registro.

Este análisis en los sistemas de bases de defunciones VEMM y HV, sirve también para magni-ficar el problema desde varios puntos de vista: primero, que no es suficiente una sola vigilancia de la mortalidad materna; y que el trabajo interinstitucional debe estar orientado al rescate del registro en todas las fuentes que acumulen certificados de defunción. Por ejemplo, los que están bajo custodia del Ministerio Público.

A continuación en la tabla N° 2, se presentan los subregistros por departamentos analizado para los dos sistemas de base de datos de defunciones: VEMM y HV.

A nivel nacional al evaluar el subregistro mortalidad materna tanto en la base de hechos vitales como en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en todo el periodo de análisis, encon-tramos diferencias importantes en la omisión del registro de muerte materna. Según el método de captura y recaptura, el sistema de hechos vitales tiene un sub registro de 51.2% (IC 95%: 49.5% - 53.0%), mientras que el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica tiene el 21.6% (IC 95%: 21.1% - 22.2%).

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

TABLA N° 2

SUBREGISTRO DE MORTALIDAD MATERNA POR DEPARTAMENTOS.

PERÚ 2002-2011

Bases de Datos

Departamento Total VEMM + HV Vigilancia Epidemiológica (VEMM) Hechos Vitales (HV)

IC. 95% IC. 95% IC. 95%

% Lim Inf Lim Sup % Lim InfLim Sup % Lim Inf

Lim Sup

PERU 11.1 10.8 11.4 21.6 21.1 22.2 51.2 49.5 53.0AMAZONAS 31.2 26.6 35.9 40.3 33.9 46.7 77.5 57.4 97.6

ANCASH 15.6 13.6 17.6 23.8 20.5 27.0 65.4 52.1 78.7

APURIMAC 10.6 8.5 12.7 19.5 15.5 23.5 54.9 39.8 69.9

AREQUIPA 3.5 3.0 4.1 11.3 9.4 13.3 31.9 25.5 38.3

AYACUCHO 15.2 13.0 17.4 25.3 21.4 29.2 59.9 47.3 72.5

CAJAMARCA 15.9 14.6 17.2 24.7 22.6 26.8 64.3 56.3 72.3

CALLAO 11.0 8.6 13.4 24.2 18.5 29.9 45.1 32.6 57.5

CUSCO 12.4 11.1 13.6 26.3 23.4 29.1 47.0 41.0 53.0

HUANCAVELICA 6.1 5.3 6.9 16.5 14.2 18.9 37.0 30.9 43.0

HUANUCO 9.5 8.4 10.6 20.8 18.2 23.4 45.7 38.9 52.6

ICA 4.9 3.7 6.2 19.7 14.2 25.2 24.6 17.5 31.7

JUNIN 9.8 8.7 10.9 22.1 19.5 24.7 44.3 38.1 50.4

LA LIBERTAD 9.3 8.4 10.2 16.7 15.0 18.3 55.7 48.2 63.2

LAMBAYEQUE 8.8 7.6 10.1 21.7 18.5 24.9 41.2 34.2 48.1

LIMA 12.3 11.4 13.3 25.5 23.4 27.7 48.3 43.4 53.2

LORETO 23.5 21.0 26.0 27.4 24.4 30.4 85.7 64.4 107.1MADRE DE DIOS 10.7 6.5 14.9 17.9 10.6 25.2 60.7 24.8 96.6

MOQUEGUA 4.3 2.5 6.2 17.4 9.6 25.2 17.4 9.6 25.2

PASCO 15.0 12.0 18.1 30.1 23.5 36.7 50.4 37.2 63.7

PIURA 10.1 9.1 11.1 19.1 17.2 21.0 53.0 46.0 60.0

PUNO 5.3 4.9 5.7 19.7 17.9 21.5 26.7 24.2 29.1

SAN MARTIN 7.0 6.1 8.0 11.5 9.9 13.0 62.1 49.0 75.2

TACNA 0.0 0.0 0.0 12.9 8.0 17.8 6.5 4.1 8.8

TUMBES 6.5 4.1 8.8 19.4 11.8 26.9 29.0 16.9 41.2UCAYALI 7.8 6.6 9.1 20.5 17.0 24.0 38.6 31.1 46.0

Fuente: Elaboración propia

Analizando el subregistro de la base de hechos vitales entre departamentos, Loreto alcanza el 85.7% (IC 95%: 64.4% - 107.1%) seguido de Amazonas con 77.5% (IC 95%: 57.4% - 97.6%). Por otro lado, el departamento con menor subregistro es Tacna con 6.5% (IC 95%: 4.1% - 8.8%).

Cuando analizamos la base del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, encontramos que Amazonas tiene un subregistro del 40.3% (IC 95%: 33.9% - 46.7%), al que siguen Pasco y Loreto con subregistros del 30.1% (IC 95%: 23.5% - 36.7%) y 27.4% (IC 95%: 24.4% - 30.4%), respectivamente. Por otro lado, se observa que San Martin y Arequipa tienen los subregistros menores entre el resto de departamentos, 11.5% y 11.3%, respectivamente.

Al unir la base de datos de VEMM y la base de HV, observamos que el subregistro de mortalidad materna se reduce de manera significativa a 11.1% (IC 95%: 10.8%-11.4%). Con la aplicación de la metodología de Captura y Recaptura constatamos que Tacna tiene 0.0% de subregistro, mientras que otros departamentos con bajos subregistros fueron Arequipa (3.5%), Moquegua (4.3%), Ica (4.9%), Puno (5.3%) y Tumbes (6.5%). A su vez también, observamos que Amazonas (31.2%), Loreto (23.5%), Cajamarca (15.9%), Ancash (15.6%) y Ayacucho (15.2%) son las que presentan el mayor sub registro.

El porcentaje de exhaustividad en ambas bases fue de 88.9%, siendo más exhaustivo el Sistema de VEMM en un 78.4% y un 48.8% el Sistema de HV (defunciones). Por ello, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica sigue siendo el mejor medio para recolectar la mayor cantidad de registros de muertes maternas.

En el mapa N° 1, se observa la distribución del subregistro por cada uno de los sistemas durante los años 2002 al 2011 según el porcentaje calculado en cada departamento, se presenta a través de un gráfico de barras, así como la determinación de los departamentos que presentan sub registro utilizando el método de captura y recaptura.

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

MAPA N° 1

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DEL SUBREGISTRO DE MUERTE MATERNA POR DEPARTAMENTOS.

Fuente: Elaboración propia

VEMM: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Muerte Materna; HV: Sistema de Hechos Vitales (defuncio-nes).

Los gráficos de barras en cada departamento representan el porcentaje de subregistro del VEMM y HV.

PERÚ 2002-2011

SUB REGISTRO POR TIPO DE MUERTE MATERNA

La muerte puede ocurrir durante el embarazo, el parto o puerperio; las causas tienen una rela-ción consistente con el momento de la muerte.

En el sistema de vigilancia epidemiológica de muerte materna, encontramos tres formas de ca-tegorizar y operativizar la muerte materna, definiéndola como muerte materna directa, indirecta e incidental.

En este capítulo abordaremos al análisis de la muerte materna según tipo, agrupando los diag-nósticos según la definición operacional de la vigilancia epidemiológica.

Es así que en el Perú, las muertes maternas directas (obstétricas), tienen un subregistro global de 12.8%, y discriminando el análisis por sistema de registros, encontramos que el sistema VEMM acumula el 23.4% y el sistema de HV, 54.7%.

Por su parte, las muertes maternas indirectas (obstétricas no relacionadas), poseen un subre-gistro global de 4.9%, seguido de 11.3% para el sistema VEMM y 43.9% para el sistema de HV.

Las muertes incidentales (no obstétricas) proporcionan un subregistro global de 3.7%, de mane-ra independiente el sistema VEMM 7.4% y el sistema HV 48.1%.

El subregistro de muerte materna según tipo de muerte se detalla en la tabla N° 3.

TABLA N° 3

SUBREGISTRO DE MUERTE MATERNA SEGÚN TIPO DE MUERTE.

PERÚ 2002-2011

Bases de Datos

Ámbito Total VEMM + HV Vigilancia Epidemiológica (VEMM) Hechos Vitales (HV)

IC. 95% IC. 95% IC. 95%

% Lim Inf Lim Sup %Lim Inf Lim Sup %

Lim Inf

Lim Sup

Tipo de muerte Directa 12.8 12.2 13.3 23.4 22.3 24.4 54.7 51.6 57.8

Indirecta 4.9 4.5 5.4 11.3 10.2 12.3 43.9 38.8 49.0

Incidental 3.7 3.0 4.4 7.4 6.0 8.9 48.1 35.5 60.8

Fuente: Elaboración propia

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

2. RAZÓN Y TASA DE MUERTE MATERNA2.1 ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE MUERTES MATERNAS

Con la estimación del subregistro de mortalidad materna, se determinó que el número de muer-tes maternas en el Perú en todo el periodo 2002-2011 fue de 6691 muertes, con un promedio de 669 muertes al año.

En el Perú para el año 2011, se estimaron 550 muertes maternas, con una variabilidad que oscila entre 527 y 573 (tabla N° 4).

Se observa una tendencia a disminuir el número de muertes maternas cada año, debido posi-blemente a muchos factores como pudieron ser: el fortalecimiento de los servicios de salud, la garantía de atención de la mujer gestante a través del aseguramiento, la mejora en la asignación presupuestal para las atenciones como es la puesta en marcha del programa presupuestal ma-terno neonatal, el trabajo conjunto con la comunidad a través de intervenciones comunitarias de promoción de la salud. Sin embargo, está pendiente realizar las evaluaciones de intervenciones que hicieron posible la reducción de la muerte materna. El año con el mayor número de muertes maternas fue en el 2003, en el que se estimó 766 defunciones (IC al 95% 730 - 802).

Por otro lado, el porcentaje de subregistro para el año 2011 se estima en 5.5%, siendo los años con mayor subregistro 2002, 2003 y 2006.

TABLA N° 4

ESTIMACIÓN DEL NÚMERO DE MUERTES MATERNAS.

PERÚ 2002-2011

Año

Muertes Maternas Estimadas

Intervalo de confianza al 95% Subregistro

N° Lim. Inf. Lim. Sup. %2002 734 696 772 15.9

2003 766 730 802 14.9

2004 746 725 767 7.1

2005 703 684 722 6.5

2006 706 669 742 12.9

2007 676 644 708 12.0

2008 656 630 682 6.9

2009 580 558 602 4.1

2010 574 548 600 5.4

2011 550 527 573 5.5

Fuente: Elaboración propia

2.2. RAZÓN Y TASA DE MUERTE MATERNA EN EL PERÚ

La Razón de Muerte Materna (RMM) es formulada como el cociente entre el número de muertes maternas en un determinado año y el número de nacidos vivos en el mismo año, expresado por cien mil nacidos vivos. La RMM representa el riesgo obstétrico asociado con cada embarazo.

En el Perú, la RMM para el año 2011 se estimó en 92.7 por cien mil nacidos vivos (IC95%, 85.0 – 100.5). Según la ENDES 2011, se estimó en 93 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos para los 7 años anteriores de la encuesta.

Así mismo, la Tasa de Muerte Materna (TMM) para el mismo periodo se estima en 6.9 por cada cien mil mujeres en edad fértil (IC 95%: 6.3 – 7.5). La ENDES 2011 estimó para el periodo 2004-2010 en 7.6 muertes maternas por cada cien mil mujeres en edad fértil con la misma dificultad que el valor estimado de la razón de muerte materna.

A continuación se presenta los Indicadores de razón y tasa de muerte materna por cada año desde 2002 al 2011.

TABLA N° 5

RAZÓN Y TASA DE MORTALIDAD MATERNA POR AÑOS.

PERÚ 2002-2011

Año

Razón Muerte Materna x

100 Mil N.V.

Intervalo de confianza al 95%

Tasa de Muerte

Materna x 100 Mil

MEF

Intervalo de Confianza al 95%

Razón Lim. Inf. Lim. Sup. Tasa Lim. Inf. Lim. Sup.

2002 118.3 109.7 126.8 10.5 9.7 11.2

2003 123.8 115.0 132.5 10.8 10.0 11.5

2004 120.8 112.1 129.5 10.3 9.6 11.0

2005 114.1 105.7 122.5 9.6 8.9 10.3

2006 114.9 106.4 123.4 9.5 8.8 10.2

2007 110.5 102.2 118.8 8.9 8.3 9.6

2008 107.9 99.6 116.2 8.6 7.9 9.2

2009 96.1 88.3 104.0 7.5 6.9 8.1

2010 95.9 88.1 103.8 7.3 6.7 7.9

2011 92.7 85.0 100.5 6.9 6.3 7.5

Fuente: Elaboración propia

Leyenda: N.V.: Nacidos Vivos; MEF: Mujeres en edad Fértil (15-49 años de edad)

En diez años existe una reducción de la razón y de la tasa de muerte materna, la RMM se redujo en 25.6 muertes por cada cien mil nacidos vivos, y en los últimos cinco años en 17.8 muertes por cada cien mil nacidos vivos. Por otro lado, lado la tasa de muerte materna en diez años se redujo en 3.4 muertes maternas por cada cien mil mujeres en edad fértil (MEF) y en los últimos cinco años en 2.0 muertes maternas por cada cien mil MEF.

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LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

2.3 RAZÓN Y TASA DE MUERTE MATERNA POR PERIODOS Y DEPARTAMENTOS

2.3.1 RAZÓN DE MUERTE MATERNA EN EL PERÚ POR PERIODOS

Para el análisis se consideraron los periodos del 2002-2006 y del 2007-2011 y todo el periodo 2002-2011, con el fin de comparar las tendencias de estos indicadores.

En el Perú para el periodo 2002-2011 la RMM fue de 111.9 por cada cien mil nacidos vivos, indicador que osciló entre 109.2 y 114.6 por cada cien mil nacidos vivos.

Comparando los periodos 2002-2006 y 2007-2011, observamos que la RMM ha disminuido significativamente, de 125.1 a 105.7 por cada cien mil nacidos vivos respectivamente.

Según región natural, para el periodo 2002-2011, la selva tiene mayor RMM que costa y sierra, se estima en 160.5 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, aunque comparando los periodos 2002-2006 y 2007-2011 se observa un descenso importante en esta región. Por otro lado en la sierra la RMM para el periodo 2002-2011 se estima en 145.2 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos (IC95%, 121.8 - 168.5). Este valor, comparado entre los periodos de estudios, presente un incremento significativo para el periodo 2007-2011, superior al promedio de la década.

La costa por su parte ha presentado históricamente una RMM inferior al resto de regiones natu-rales, se estima para el periodo 2002-2011 una RMM de 57.9 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos (IC 95%: 49.1 - 66.6).

En Lima Metropolitana se estima para todo el periodo de análisis 2002-2011 una RMM de 47.5 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, siendo que para el periodo 2002-2006, se estimó en 44.4 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, teniendo un incremento para el periodo 2007-2011 de 50.6 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, un incremento significativo comparando ambos periodos.

El resto de Lima presentó cifras con una tendencia al descenso, por su parte la RMM para todo el periodo se estimó en 78.9 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos

Las estimaciones de la razón de muerte materna se presentan en la tabla N° 6:

TABLA N° 6

RAZÓN DE MUERTE MATERNA SEGÚN ÁMBITO Y PERIODOS.

PERÚ 2002-2011

Periodo de análisis Periodo 2002-2011 Periodo 2002-2006 Periodo 2007-2011Ámbito Razón

x 100 Mil N.V.

IC. 95% Razón x 100

Mil N.V.

IC. 95% Razón x 100

Mil N.V.

IC. 95%

Lim Inf Lim SupLim Inf

Lim Sup

Lim Inf

Lim Sup

Perú 111.9 109.2 114.6 125.1 121.1 129.1 105.7 101.9 109.4

Región Natural Costa 57.9 49.1 66.6 59.5 50.6 68.5 56.4 47.8 65.0 Sierra 145.2 121.8 168.5 138.7 116.7 160.6 152.6 127.6 177.5 Selva 160.5 143.7 177.3 183.0 165.2 200.7 137.5 121.8 153.1

Región Lima

Lima Metropolitana 47.5 44.0 51.0 44.4 39.6 49.3 50.6 45.5 55.7Resto de Lima 78.9 64.6 93.2 84.6 62.8 106.3 75.3 56.2 94.3

Zona

Rural 177.4 159.4 195.4 192.1 173.7 210.6 161.5 144.1 179.0 Urbana 73.4 65.0 81.8 76.9 68.3 85.4 70.0 61.8 78.2

Estrato de pobreza11

Quintil 5 (menos pobre) 36.8 34.7 38.9 17.6 15.6 19.6 58.5 54.7 62.4

Quintil 4 126.3 119.2 133.4 154.2 142.2 166.2 104.0 95.4 112.6 Quintil 3 215.8 205.2 226.4 284.6 267.5 301.7 145.5 133.1 157.9 Quintil 2 237.3 225.0 249.5 299.2 280.1 318.2 169.3 154.3 184.3 Quintil 1 (más pobre) 213.3 201.4 225.2 241.7 223.3 260.1 188.1 172.6 203.6Condición de pobreza

No pobre 57.2 54.9 59.5 43.9 41.0 46.7 70.7 67.1 74.4 Pobre 222.0 215.4 228.7 277.5 267.0 288.0 166.2 158.0 174.4

Grupos de edad

50 122.5 85.9 159.1 175.9 112.9 238.8 72.0 32.9 111.2

Fuente: Elaboración propia Leyenda N.V.: Nacidos Vivos

11 Esta pobreza se refiere al distrito de procedencia de la mujer fallecida.

44 45

LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU 2002 - 2011MINISTERIO DE SALUD | DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Según zona habitada, las muertes maternas ocurridas en todo el periodo de análisis la zona rural representó una RMM de 177.4 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos (IC 95%: 159.4 - 195.4).

Comparando el periodo 2007-2011 versus 2002-2006, observamos un descenso significativo de 192.1 a 161.5 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos.

Entre los quintiles de pobreza de procedencia de las fallecidas, observamos que el quintil menos pobre (quintil 5) ha presentado un incremento en la RMM entre los periodos 2002-2006 y 2007-2011, 17.6 a 58.5 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, para el periodo 2002-2011 este valor se estimó en 36.8 por cada cien mil nacidos vivos, con una variación que va desde 34.7 a 38.9 por cada cien mil nacidos vivos.

Por otro lado, el quintil más pobre (quintil 1) tuvo en el periodo 2007-2011 un descenso impor-tante en la RMM, de 241.7 a 188.1, siendo la estimación de la RMM para todo el periodo de 213.3 (IC 95%: 201.4 - 225.2).

Se estimó que la RMM para los distritos considerados como pobres fue de 222.0 muertes ma-ternas por cada cien mil nacidos vivos.

Para el periodo 2002 – 2011, la RMM en los distritos pobres fue 3.9 veces más que en los dis-tritos no pobres. La RMM ha disminuido de 6 a 2 veces cuando se compara distritos pobres y no pobres entre los periodos de análisis.

Para la condición de pobreza, se ha considerado como pobre a los distritos de los quintiles 1, 2 y 3, y como no pobre a los distritos de los quintiles 4 y 5.

El grupo de edad con mayor RMM se encuentra entre los 15 a 19 años de edad y se estima para el periodo 2002-2011 una RMM de 259.4 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos (IC 95% 242.1 - 276.8), en segundo lugar se encuentra las que tuvieron entre 30 a 34 años de edad, estimándose una RMM de 142.5 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos. En relación a la edad se observa una tendencia al descenso en todos los grupos etario