REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

J. CACHO, ET AL

648

Recibido: 27.11.98. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 06.12.98.

Sección de Neurología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.a Departamento de Psicología Básica y Psicobiología. Universidad de Sa-lamanca. b Departamento de Estadística. Universidad de Salamanca. Sala-manca, España.

Correspondencia: Dr. Jesús Cacho Gutiérrez. Hospital Clínico Universita-rio de Salamanca. Sección de Neurología. Paseo de San Vicente 58-182.E-37007 Salamanca. E-mail: jcachog@meditex.es

1999, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Una propuesta de aplicación y puntuación del test del relojen la enfermedad de Alzheimer

J. Cacho, R. García-García a, J. Arcaya, J.L. Vicente b, N. Lantada

INTRODUCCIÓN

Desde hace años, el estudio de las funciones visuoperceptivas yvisuomotoras ha adquirido un gran interés en la valoración de lascapacidades mentales. Entre las diversas pruebas existentes parala evaluación de estas funciones, la tarea de dibujar un reloj, másconocida como test del reloj (TR), ha suscitado un notable interéspor su fácil aplicación así como por la información que podemosobtener a partir de su análisis minucioso.

Numerosos autores han utilizado el TR como prueba de valo-ración de habilidades visuoconstructivas [1-9]. Otros investigado-res lo han empleado en la evaluación de representaciones mentalessimbólicas [10,1 l]. Asimismo, en otros trabajos esta prueba se haaplicado para evaluar la praxis constructiva [12,13]. Más reciente-mente se ha utilizado en programas psicoeducativos [14] e inclusoen estudios de evaluación neuropsicológica de los efectos del tra-tamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas [15].

El hecho de que se haya aplicado el TR desde diferentes cam-pos de la clínica y de la investigación neuropsicológica segura-mente se debe a que, aunque aparentemente simple, la tarea dedibujar correctamente un reloj requiere la participación coordina-da de numerosos y distintos aspectos cognitivos que no son nece-sarios para realizar otros dibujos más simples, como por ejemploun árbol o una casa. Los errores que observamos en su ejecuciónsin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a altera-ciones o lesiones neurológicas concretas; es decir, el tipo de erro-res que comete un paciente al realizar la prueba puede variar en

A PROPOSAL FOR THE APPLICATION AND SCORING OF THE CLOCK DRAWING TESTIN ALZHEIMER’S DISEASE

Summary. Introduction. The Clock Drawing Test (CDT) has been used in recent years as a simple neuropsychological instru-ment to assess cognitive deterioration associated with dementia, even though uniform operative criteria with respect to itsapplication and scoring have not been established. Objective. To present application normatives and establish the most relevantpsychometric criteria of the CDT in a sample of healthy subjects (HS) and patients with Alzheimer’s disease (AD). Patients andmethods. 56 patients were selected of which 35 were female and 21 were male. The patients’ mean age was 72.7 with a standarddeviation of 7.64. All of whom where probable AD patients according to the NINCDS-ADRDA criteria at stage 1 CDR. The groupof HS was made up of 56 control subjects (34 female, 22 male) with a mean age of 72.14 and a standard deviation of 7.2. TheCDT was applied in both its command (COM) and copy (COP) experimental conditions. Results. The main psychometricparameters analysed in the studied series showed the following values: internal consistency (Cronbach’s alpha coefficient0.9029); cut off point CT COM 6 with 92.80, sensitivity; false negatives (FN) 7.2 with a specificity rating 93.48; false positive(FP) 6.52 with 93.16 efficacy; cut off point CT COP 8 with 73.11 sensitivity; FN 26.89 with 90.58 specificity; FP 9.42 with 82.49efficacy. Conclusion. The CDT can be used to discriminate between HS and those in the initial stages of AD in the given sampleusing the established application and scoring criteria [REV NEUROL 1999; 28: 648-55].Key words. Alzheimer’s disease. Clock drawing test. Dementia.

función de la patología que sufre, así como de la localización yextensión de sus lesiones neurológicas.

En la última década, hemos asistido a un cierto auge en laaplicación del TR para el estudio y valoración de las enfermeda-des neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la en-fermedad de Alzheimer (EA) [16-18]. De igual forma, se han idodesarrollando diversos métodos para aplicar y puntuar el TR[19-24]. Sin embargo, aún no se han propuesto unos criteriosestandarizados para su aplicación y puntuación. Todo ello hacontribuido a generar una cierta confusión acerca de la utilizaciónadecuada del test y de su interpretación, a pesar de que muchosautores que lo han aplicado coinciden en destacar el gran valor delTR como prueba de screening de demencia.

El objetivo de nuestro trabajo es presentar una normativa deaplicación y puntuación con la finalidad de comprobar la capaci-dad del TR para discriminar entre sujetos controles (SC) sin de-mencia y pacientes con EA. Asimismo, pretendemos establecerlos criterios psicométricos más relevantes del test en la muestraanalizada.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se han estudiado 56 pacientes (35 mujeres y 21 varones) con EA, con unamedia de edad de 72,7 y una DT de 7,64.

Se han considerado cuatro niveles de escolaridad, estudios mínimos (has-ta 5 años), estudios primarios (6-8 años), estudios medios (9-11) y estudiossuperiores (más de 11 años). El requisito imprescindible para pasar la pruebaera saber leer y escribir, por lo que se han excluido del grupo los pacientesanalfabetos.

Los pacientes con EA han sido seleccionados en la Sección de Neurologíadel Hospital Universitario de Salamanca. Hemos elegido aquellos pacientescon diagnóstico clínico de EA y al menos seis meses de seguimiento de laenfermedad. El diagnóstico se ha llevado a cabo considerando los criteriosde la clasificación DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) [25]y los criterios de NINCDS (National Institute of Neurological and Commu-nicative Disorders and Stroke) y ADRDA (Alzheimer’s Disease and RelatedDisorders Association) [26] para el diagnóstico de demencia tipo EA. Todoslos pacientes tenían un grado 1 (demencia leve) de acuerdo con la escala

ORIGINAL

TEST DEL RELOJ

649REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

CDR [27]. Se han aplicado las pruebas complementarias recomendadas porThe Quality Standards Subcommittee of the Americam Academy of Neuro-logy [28]: hemograma, electrolitos (incluido calcio), uremia, glucemia, crea-tinina, pruebas de función hepática, T4, TSH, vitamina B12 y serología lué-tica. Entre las pruebas recomendadas como opcionales por el dicho subco-mité hemos efectuado sistemáticamente: VSG, folato, TAC (45 pacientes),RM (11 enfermos) y SPECT cerebral.

Se han aplicado las siguientes pruebas psicométricas: Mini-Mental StateExamination (MMSE) [29] y el cuestionario de salud general de Goldberg(GHQ 28) [30] en la versión española de Muñoz et al [31], revisada por Loboet al (1981 y 1986) [32,33]. Se han excluido del estudio aquellos pacientescuya puntuación en las subescalas de depresión y de ansiedad superaban 2puntos cada una. También se ha aplicado la versión española de la subescalaCAMCOG del CAMDEX (The Cambridge Mental Disorders of the ElderlyExamination) [34] versión de Llinás et al [35] y la escala de Hachinski [36]en la cual se han excluido de la muestra los sujetos cuya puntuación es de 4o más en esta escala para reducir la posibilidad de incluir pacientes condemencia multinfarto.

Asimismo, se han excluido de la muestra todos los sujetos que presentanuna historia de enfermedad psiquiátrica, de alcoholismo, o que estén bajomedicación de antidepresivos o ansiolíticos.

El grupo SC está constituido por 56 sujetos sanos control (34 mujeres y22 varones), con una edad media de 72,14 y DT 7,2. Estos sujetos se equi-paran en edad, nivel de escolaridad, nivel socioeconómico y lugar de resi-dencia (rural, urbano) con los pacientes. Los sujetos del grupo control son29 familiares de los pacientes que les acompañaban al hospital y librementese ofrecieron para colaborar en la investigación, y 27 sujetos seleccionadosfuera del hospital que cumplían los requisitos de inclusión en la muestra.

Al igual que en el grupo de EA se han considerado cuatro niveles deescolaridad, estudios mínimos (hasta 5 años), estudios primarios (6-8 años),estudios medios (9-11) y estudios superiores (más de 11 años). Se han exclui-do del grupo los pacientes que no cumplían los requisitos indispensable desaber leer y escribir.

Los criterios de selección utilizados para el grupo SC son: MMSE: hemosconsiderado para el estudio a todos aquellos sujetos cuya puntuación essuperior a 25. Cuestionario de salud general de Goldberg versión españolade Lobo et al: seleccionamos aquellos sujetos cuya puntuación global esinferior a 3. Se han excluido de la muestra los sujetos que presentaban unahistoria de enfermedad psiquiátrica, neurológica, de alcoholismo, o queestaban sometidos a un tratamiento psicofarmacológico.

El test del reloj se ha aplicado a partir del formato inicial desarrollado enla batería Boston Parietal Lobe Battery [37] posteriormente revisado porRouleau et al [38].

Hemos seguido el siguiente protocolo de intervención a los pacientes delos diferentes grupos muestrales: en una revisión neurológica ordinaria se leshan aplicado las pruebas de seguimiento diagnóstico pertinentes. Todos lospacientes han realizado las pruebas definidas en los criterios de selecciónpreviamente descritos. Posteriormente se les ha aplicado el TR.

Para realizar las pruebas, se ha citado a los sujetos sanos del grupo controlen la misma sala hospitalaria que los grupos de pacientes.

La realización del TR se ha llevado a cabo en dos fases experimentales:test del reloj ‘a la orden’ (TRO) y test del reloj ‘a la copia’ (TRC). Todos lossujetos han completado las dos fases experimentales en el mismo orden.Después de someterlos a la exploración neurológica correspondiente, cadapaciente ha realizado el TR bajo la condición de aplicación ‘a la orden’, parapasar posteriormente a efectuar el TR ‘a la copia’.

Condición experimental del TRO

A cada sujeto se le ha presentado una hoja de papel completamente enblanco, un lapicero y una goma de borrar, y se le ha dado la siguiente instruc-ción: ‘Me gustaría que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja,colocando en él todos sus números y cuyas manecillas marquen las once ydiez. En caso de que cometa algún error, aquí tiene una goma de borrar paraque pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo límite, por lo que lepedimos que la haga con tranquilidad, prestándole toda la atención que lesea posible’.

A cada sujeto se le ha repetido la instrucción las veces que se ha conside-rado necesario para que la comprendiera. Si después de dibujar la esfera y losnúmeros faltaba alguno, se le ha preguntado si los había puesto ya todos,permitiéndole así rectificar el dibujo si tomaba conciencia de sus errores. Sino percibía que faltaban o sobraban números al formular dicha pregunta, sele ha recordado la instrucción de la pauta horaria.

Después de dibujar los números, se les ha recordado que debían ubicar lasmanecillas marcando las once y diez. Si transcurrido algún tiempo no dibu-jaban las saetas o faltaba alguna de ellas, se les ha preguntado si estabaterminado su reloj. En caso afirmativo, se les ha informado de que iban apasar a una prueba más fácil, comenzando entonces a realizarse la fase delTR ‘a la copia’. En caso contrario, se les ha concedido un plazo de tiempoadicional para completar la tarea.

Condición experimental del TRC

En esta segunda condición a cada sujeto se le ha presentado un folio enposición vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la hoja cuyoformato pueden verse en la figura.

Se ha informado a cada sujeto de que iba a realizar una prueba más fácil.Se les ha pedido que copiaran de la forma más exacta posible el dibujo delreloj que aparece en la parte superior de la hoja. También se les ha instadoa poner la máxima atención con el fin de captar todos los detalles del dibujoy poder copiarlos. Al no disponer en esta prueba de un tiempo límite, se lesha sugerido que la realizaran con tranquilidad y que emplearan la goma deborrar en caso de cometer algún error. Tras proporcionar las instrucciones acada sujeto de estudio y cerciorarnos de que las habían comprendido, leshemos permitido comenzar la tarea.

Al terminar esta prueba se ha retirado la hoja para su posterior evaluacióny puntuación. Si el reloj estaba incompleto, antes de recoger la hoja se hapreguntado si el dibujo estaba terminado. Si el sujeto advertía la existenciade algún error se le permitía rectificarlo, de lo contrario se le recogía la hoja.

Escala de puntuación para el TR

Hemos aplicado unos criterios de puntuación similares a los utilizados porSunderland et al [20], que consisten en una escala de 0 (reloj totalmenteincorrecto o inexistente) a 10 puntos (reloj totalmente correcto). Hemosestablecido unas normas de puntuación basadas en los criterios de la escalapreviamente utilizada por Rouleau et al [38], aunque con diversas modifica-ciones, que esencialmente han consistido en introducir los parámetros cua-litativos rotación inversa, alineación numérica y perseveración dentro de laescala de puntuación.

Según estos criterios, hemos establecido una puntuación máxima de 2puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los números y 4 puntos por lasmanecillas. En la tabla I presentamos más detalladamente la escala de pun-tuaciones empleada.

Hemos aplicado la misma escala de valoración cuantitativa en las doscondiciones experimentales: ‘a la orden’ y ‘a la copia’.

La puntuación de la prueba para cada sujeto (control o enfermo), en las doscondiciones experimentales (TRO y TRC), fue realizada por tres evaluado-res ‘ciegos’ respecto a cualquier dato del sujeto objeto de análisis (edad,sexo, nivel de escolaridad y diagnóstico). Los examinadores eran un médico,una enfermera y un estudiante de COU. Previamente los tres habían sido

12

6

3

2

111

10

8

7 5

4

9

Figura. Test del reloj ‘a la copia’.

REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

J. CACHO, ET AL

650

entrenados en la valoración y puntuación del test, adquiriendo una destrezasuficiente después de 10 casos evaluados con la ayuda del instructor. Obvia-mente, las puntuaciones se han estimado individualmente (no en grupo) porcada uno de los evaluadores, sin conocimiento de la puntuación dada por losotros dos observadores.

Análisis estadístico

Para la comparación de las puntuaciones medianas del TR entre los gruposSC y EA se ha utilizado el test de la U de Mann-Whitney, ya que se rechazóla homogeneidad de varianza en todos los casos. Se consideró la aproxima-ción por la normal al ser el tamaño de la muestra lo suficientemente grande.

Para conocer si existen diferencias significativas entre los tres evaluado-res hemos utilizado un análisis de la varianza de medidas repetidas, en el quese valoran las diferencias entre examinadores después de haber separado lasdiferencias entre sujetos.

Para estudiar si la puntuación del TR está influida por los parámetrosmuestrales edad, sexo y nivel de escolaridad, se ha utilizado el test de la jial cuadrado.

Se han estudiado distintos puntos de corte para encontrar el más idóneo,calculando para cada uno de ellos la sensibilidad (proporción de test positi-vos en pacientes con EA), especificidad (proporción de test negativos ensujetos sin demencia) y eficacia (porcentaje de sujetos clasificados correc-tamente). Se ha seleccionado como punto de corte óptimo el que producemayor eficacia, ya que este último criterio supone un balance entre losvalores de sensibilidad y especificidad. El resultado del test se considerapositivo si la puntuación del individuo no supera el punto de corte.

Por último, los valores predictivos positivos y negativos se han calculadoutilizando el teorema de Bayes. El cálculo se ha realizado para varios posi-bles valores de la prevalencia, que no se ha estimado a partir de los datos portratarse de un estudio retrospectivo.

RESULTADOS

Los datos demográficos de la muestra se resumen en la tabla II.No hemos observado diferencias estadísticamente significati-

vas entre los grupos SC y EA en las puntuaciones del TR debidoa la edad (p= 0,48), sexo (p= 0,24) o nivel de escolaridad (p= 0,54)en ninguna de las dos condiciones experimentales (TRO y TRC).

Tampoco se han detectado diferencias estadísticamente signi-ficativas entre los tres evaluadores, tanto en el TRO como en elTRC, como se aprecia en la tabla III.

En nuestro estudio las correlaciones entre los distintos com-ponentes del TR son altas, todas ellas significativamente distintasde 0 (p< 0,0001), con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,9029(Tabla IV).

Tabla I. Criterios de puntuación del test del reloj.

1. Esfera del reloj (máximo 2 puntos)

2 puntos: Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeñasdistorsiones por temblor

1 punto: Incompleto o con alguna distorsión significativa.Esfera muy asimétrica

0 puntos: Ausencia o dibujo totalmente distorsionado

2.Presencia y secuencia de los números (máximo 4 puntos)

4 puntos: Todos los números presentes y en el orden correcto.Sólo ‘pequeños errores’ en la localización espacial enmenos de 4 números (p. ej. colocar el número 8 en elespacio del número 9)

3,5 puntos: Cuando los ‘pequeños errores’ en la colación espacialse dan en 4 o más números

3 puntos: Todos presentes con error significativo en la localizaciónespacial (p. ej., colocar el número 3 en el espaciodel número 6)

Números con algún desorden de secuencia(menos de 4 números)

2 puntos: Omisión o adición de algún número, pero sin grandesdistorsiones en los números restantes

Números con algún desorden de secuencia(4 o más números)

Los 12 números colocados en sentido antihorario(rotación inversa)

Todos los números presentes, pero con grandistorsión espacial (números fuera del relojo dibujados en media esfera, etc.)

Presencia de los 12 números en una línea vertical,horizontal u oblicua (alineación numérica)

1 punto: Ausencia o exceso de números con gran distorsiónespacial

Alineación numérica con falta o exceso de números

Rotación inversa con falta o exceso de números

0 puntos: Ausencia o escasa representación de números(menos de 6 números dibujados)

3.Presencia y localización de las manecillas (máximo 4 puntos)

4 puntos: Las manecillas están en posición correcta y con las propor-ciones adecuadas de tamaño (la de la hora más corta)

3,5 puntos: Las manecillas en posición correcta pero ambas de igualtamaño

3 puntos: Pequeños errores en la localización de las manecillas(situar una de las agujas en el espacio destinado al númeroanterior o posterior)

Aguja de los minutos más corta que la de la hora, conpauta horaria correcta

2 puntos: Gran distorsión en la localización de las manecillas(incluso si marcan las once y diez, cuando los númerospresentan errores significativos en la localización espacial)

Cuando las manecillas no se juntan en el punto centraly marcan la hora correcta

1 punto: Cuando las manecillas no se juntan en el punto centraly marcan una hora incorrecta

Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos

0 puntos: Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo delas mismas. Efecto en forma de ‘rueda de carro’

Tabla II. Datos demográficos de los enfermos.

Sujetos Enfermedadcontrol de Alzheimer

Edad 60-70 26 23

70-80 22 27

>80 8 6

Sexo Varón 34 35

Mujer 22 21

Nivel de escolaridad Mínimos 34 (60,7%) 32 (57,2%)

Primarios 10 (17,9%) 11 (19,6%)

Medios 8 (14,3%) 9 (16,1%)

Superiores 4 (7,1%) 4 (7,1%)

TEST DEL RELOJ

651REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

La validez discriminatoria (capacidad del test para discri-minar entre enfermos y sanos) la hemos evaluado a partir deíndices como la sensibilidad, la especificidad y la eficacia.Como el test está constituido por puntuaciones numéricas,hemos seleccionado varios puntos de corte, considerando eltest como positivo si el paciente obtiene puntuaciones inferio-res o iguales al punto de corte y negativo si consigue puntua-ciones superiores.

La tabla V muestra los puntos de corte y los distintos valoresde sensibilidad, especificidad y eficacia obtenidos tanto para elgrupo EA como para el grupo SC.

En la condición TRO observamos que el punto de corte quemuestra una mayor eficacia (93,16) es el 6, con una sensibilidaddel 92,8% y una especificidad del 93,48%.

Por tanto, consideramos el test como positivo si el valor de lasuma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas)‘a la orden’ es menor o igual a 6, y como negativo si la suma delas puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven paradescartar la enfermedad (especialmente las puntuaciones cerca-nas al 8 y al 9).

Asimismo, en la tabla V observamos que el punto de mayoreficacia, (82,49), en la condición de aplicación ‘a la copia’ es 8,que para una sensibilidad del 73,11 produce una especificidad del90,58%. Por tanto, consideramos el test como positivo si el valorde la suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas)‘a la copia’ es menor o igual a 8, y como negativo si la suma de laspuntuaciones es superior a 8.

También en la tabla V apreciamos que el punto de corte demayor eficacia (92,61) del TRO+TRC es 15, que para una sensi-bilidad de 94,96 produce una especificidad del 90,58%.

Así pues, consideramos el test como positivo si el valor dela suma de las tres puntuaciones (esfera, números y manecillas)en las dos condiciones del test (orden y copia) es menor o iguala 15, y como negativo si la suma de las puntuaciones es supe-rior a 15.

Por último, hemos calculado el valor predictivo positivo (VPP)(probabilidad de que una persona tenga demencia cuando el testha dado positivo), y hemos observado un incremento progresivo deeste valor en la siguiente secuencia: TR ‘a la copia’ (VPP= 0,290),posteriormente TR ‘a la orden’ y ‘a la copia’ (VPP= 0,347) y, porúltimo, en el TR ‘a la orden’ (VPP= 0,428).

DISCUSIÓN

Aunque el TR es una prueba frecuentemente utilizada en muchospaíses para la evaluación del déficit cognitivo en los pacientes conEA, no existe unanimidad de criterios en torno a las instruccionesque debe recibir un paciente para realizar este test.

Numerosos investigadores cuando lo realizan no solicitan alos pacientes que sitúen las agujas del reloj en una determinadapauta horaria. No obstante, aunque puede ser de interés valorar larespuesta espontánea de un sujeto al ubicar las agujas libremente,esta forma de aplicar la prueba puede empobrecer la informaciónque obtenemos de la misma si pedimos al citado paciente que elreloj marque una hora concreta.

En este sentido, se han propuesto diferentes criterios de pautashorarias. Así, neurólogos y neuropsicólogos norteamericanossolicitan a los pacientes que coloquen las agujas marcando ‘lasocho y veinte’ [17]. Algunos autores piden a sus pacientes que elTR marque ‘las cuatro menos veinte’ [5]. Esta pauta se diferenciade ‘las ocho y veinte’ sólo en la disposición de la longitud de lasmanecillas. El problema que ello conlleva es que el paciente puedeubicar las dos agujas en el número cuatro, y no sabemos si lo hacepor una confusión lingüística (confundir la palabra ‘menos’ con‘y’) o por una heminegligencia del campo visual izquierdo.

En la actualidad, parece haberse alcanzado un cierto consensorespecto a la aplicación de la pauta horaria ‘las once y diez’, puesésta se ha ido reconociendo gradualmente como la más sensiblepara la detección de alteraciones cognitivas [37,38]. Esta pautatiene la ventaja de requerir la participación de los dos hemicamposvisuoatencionales (derecho e izquierdo) en los dos cuadrantessuperiores, es decir, en los campos temporales. Además, conllevala participación de los lóbulos frontales para planificar la coloca-ción de las manecillas. Los pacientes con lesiones en los lóbulosfrontales, o con una lesión cerebral difusa, frecuentemente pre-sentan un deterioro en el pensamiento abstracto. Consecuente-mente, cometen errores al procesar la información a un nivel másbien perceptivo que semántico [39]. Cuando se les solicita quesitúen las agujas a ‘las once y diez’, debe recordarse que el ‘diez’se refiere a los minutos, lo que implica colocar la aguja larga enel número dos. Debido a que los relojes analógicos incluyen elnúmero diez, que se encuentra además junto al dígito once, algu-

Tabla III. Medias de las puntuaciones de los tres evaluadores del TR ‘a laorden’ y ‘a la copia’.

N.º Media Desviación Errorestándar estadístico

Orden

E1 112 7,9672 1,6529 0,2116

E2 112 8,1639 1,6651 0,2132

E3 112 8,0000 1,4720 0,1885

Copia

E1 112 9,2131 0,9507 0,1217

E2 112 9,2787 0,8589 0,1100

E3 112 9,1148 0,9678 0,1239

Tabla V. Puntos de corte, sensibilidad, especificidad y eficacia del TR en lascondiciones ‘a la orden’, ‘a la copia’ y orden+copia.

Test Punto de corte Sensibilidad Especificidad Eficacia

TRO 6 92,8 93,5 93,2

TRC 8 73,1 90,6 82,5

TRO+TRC 15 94,9 90,6 92,6

TRO: test del reloj ‘a la orden’; TRC: test del reloj ‘a la copia’.

Tabla IV. Correlaciones de los ítems con la suma de los mismos en las doscondiciones de aplicación del TR (TRO y TRC).

Esfera Números Manecillas

TRO 0,710 0,932 0,902

TRC 0,643 0,946 0,885

TRO: test del reloj ‘a la orden’; TRC: test del reloj ‘a la copia’.

REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

J. CACHO, ET AL

652

nos pacientes tienden a ubicar la manecilla de los minutos en esteúltimo. Sin embargo, la utilización de la pauta horaria de ‘las ochoy veinte’, al no existir el número veinte en el reloj, implica nece-sariamente una recodificación de la información, no pudiendomedir el error con la misma precisión que cuando empleamos laposición de las ‘once y diez’. Por ello en nuestro trabajo hemosutilizado dicha pauta por considerarla la más idónea.

Como se aprecia en la tabla II, los datos demográficos de los dosgrupos estudiados (SC y EA) son equiparables en edad, sexo y niveleducacional, por lo que podemos afirmar que son clínica y estadís-ticamente comparables.

Como se ha indicado anteriormente, no hemos encontradodiferencias estadísticamente significativa entre los controles y lospacientes en cuanto a los parámetros muestrales edad, sexo o nivelde escolarización. Este hecho nos parece relevante y de gran in-terés ya que, por ejemplo, el MMSE [29], que es una de las pruebasde screening más utilizada para estudiar el deterioro cognitivoasociado a la demencia, está claramente influenciada por la edady el nivel educacional, sobre todo en los casos de demencia inci-piente [40-44]. Así, el nivel de escolaridad y la edad del sujetoproducen falsos positivos en pacientes con bajo grado de escola-ridad o muy viejos, y falsos negativos en enfermos de alto nivelcultural, siendo mayor el sesgo en estos últimos [41,45-49].

En la literatura no se ha prestado excesiva atención a la in-fluencia que la edad tiene sobre las puntuaciones del TR y laconsiguiente aparición de casos de falsos positivos y negativos.Algunos estudios como el de Freedman et al [17] han observandoun decremento global de las puntuaciones principalmente a partirde los 70 años. No obstante, en su trabajo estos autores no espe-cifican los falsos positivos o negativos que en su caso obtienen, yse limitan a señalar este ‘decremento global de las puntuacionesprincipalmente a partir de los 70 años’.

Nuestro estudio no demuestra influencia de la edad, ni en losenfermos ni en los controles, a pesar de la media elevada de nues-tros sujetos. Estos datos ratifican los previamente publicados pornuestro grupo en un estudio precedente en el cual tampoco obtu-vimos diferencias estadísticamente significativas respecto a laedad en un grupo de 58 sujetos sanos con una media de edad de71,11 años [16].

Una de las cuestiones abordadas en algunos estudios es laposible influencia del nivel de formación académica sobre la ejecu-ción del TR. Así, la habilidad de colocar las manecillas marcandouna determinada pauta horaria, en un reloj dibujado con señales enlugar de con números, parece estar relacionada con el nivel de es-colarización en sujetos jóvenes [50]. Además, la ejecución dealgunas pruebas que evalúan la habilidad de copiar figuras, y queparecen reflejar habilidades visuoespaciales, guardan relación conel nivel de escolarización. En diversos estudios [51-53] se haobservado que la ejecución del TR en adultos sanos de medianaedad se encuentra afectada por el nivel de formación académica,aunque estos autores reconocen que la muestra de sujetos partici-pantes en su estudio no es representativa de la población general.En este sentido, Marcopolus et al [54] también han detectado enun grupo de ancianos que el nivel educacional parece predecir laejecución de pruebas de evaluación cognitiva como el TR o elMMSE, aunque en este caso tampoco se explicitan los criterios deselección de la muestra como representativa de la población ‘sana’de su edad. No obstante, en un estudio muy reciente, Solomon etal [55] no han hallado un efecto del nivel de escolarización ni dela edad al aplicar el TR junto a otras pruebas de evaluación cog-nitiva a una muestra de sujetos ancianos sanos comparada con

pacientes con EA. Con población española, en un estudio pilotoque realizamos previamente tampoco encontramos un efecto delnivel de escolarización sobre la ejecución del test [16].

Respecto al sexo tampoco hemos encontrado diferencias es-tadísticamente significativas en consonancia con los hallazgosobtenidos en nuestro estudio anterior [16].

Por otra parte, la inexistencia de diferencias interobservadores(Tabla III) nos sugiere que es una prueba fácil de puntuar, inclusopor personas sin formación médica. Recuérdese que de los tresevaluadores de nuestros controles y pacientes, uno era una ATSy otro un estudiante de COU.

Por ello compartimos el criterio de Bush et al [56] de que el TRes una prueba ideal para el screening de la demencia en atenciónprimaria o geriatría.

Con respecto a las condiciones de aplicación del TR, en losúltimos años se han distinguido fundamentalmente dos formas: laprimera de ellas es la llamada condición ‘a la orden’, en la que sesolicita a los sujetos que dibujen un reloj analógico sin tener nin-gún modelo delante. La segunda es la condición ‘a la copia’,donde los sujetos deben copiar un reloj que se les presenta comomodelo. Ambas condiciones de aplicación se complementan endiferentes aspectos cognitivos, aunque difieren en algunas cues-tiones importantes.

La condición ‘a la orden’ supone una alta participación de lacapacidad lingüística, necesaria para comprender las instruccio-nes verbales. También conlleva la participación de aspectos mné-sicos, ya que el paciente debe recordar cómo es un reloj parapoderlo dibujar (memoria semántica) y, al mismo tiempo, deberecordar las instrucciones específicas del reloj que se le pide quedibuje (memoria episódica). Por tanto, esta condición parece serespecialmente sensible a alteraciones en el lóbulo temporal, debi-do al importante papel que desempeña esta región en los procesosde mediatización lingüística (lóbulo temporal izquierdo) y en lamemoria (lóbulo temporal izquierdo y derecho). Asimismo, pare-ce ser sensible a alteraciones en los lóbulos frontales, implicadosen la ejecución de la tarea [4]. Por el contrario, la ejecución del TR‘a la copia’ está más relacionada con aspectos perceptivos, siendomás sensible a alteraciones del lóbulo parietal.

Así pues, las diferencias que pueden apreciarse en la ejecucióndel TR en función de las instrucciones dadas para su realizaciónpueden ser de gran importancia. Algunos autores instruyen a lospacientes para que dibujen un reloj con la esfera, con todos susnúmeros y con las agujas en una determinada posición horaria[31]. Otros no indican la hora que deben marcar las manecillashasta que no hayan dibujado la esfera y los números, sugiriendoque el hecho de que los pacientes sepan la hora que deben marcarlas agujas antes de dibujar los números puede interferir en la eje-cución de la prueba [16]. Por ejemplo, si antes de comenzar eldibujo le decimos al paciente que el reloj debe marcar ‘las once ydiez’, podría empezar a dibujar los números a partir del once,doce, uno, dos... en vez de empezar a partir del doce, lo que podríainducirle a una errónea localización espacial.

La mayoría de los evaluadores permiten que el sujeto dibujelibremente el reloj siguiendo las pautas que se le indican. Sinembargo, ciertos autores prefieren presentar al sujeto la esfera delreloj dibujada para que él mismo sitúe los números y las maneci-llas [11]. Según ellos, si no presentamos la esfera a los pacientes,algunos de éstos podrían dibujarla demasiado grande o asimétri-ca, llegando en algunos casos a interferir en la correcta ubicaciónde los números. Freedman et al [4] aconsejan que los pacientesdibujen todo el reloj, y que sólo se les presente la esfera dibujada

TEST DEL RELOJ

653REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

a aquellos que tengan grandes dificultades para trazarla adecuada-mente (porque la dibujen muy pequeña, distorsionada, o simple-mente no la dibujen).

Los escasos estudios en los que se ha propuesto un punto decorte para discriminar sujetos con demencia de aquellos que no lapadecen, están realizados con muestras de poblaciones extranjeras,fundamentalmente norteamericanas. Por este motivo consideramosque es de gran interés comenzar a establecer unos criterios de apli-cación y corrección para muestras de pacientes en nuestro entorno.

Hemos obtenido un valor de correlación considerablementealto (coeficiente alfa de Cronbach de 0,9029), lo que nos indicaque el test ofrece una alta consistencia interna, y por tanto suponeque la sola aplicación de una parte del test ‘a la orden’ o ‘a la copia’nos dará una información relevante por sí misma para discriminarentre sujetos sanos y pacientes con demencia, aunque en estadiospoco avanzados de la enfermedad la condición ‘a la orden’ pareceser de utilidad en la clínica. Sin embargo, hemos utilizado el TRen las dos condiciones, ‘a la orden’ y ‘a la copia’, sucesivamentey en este orden para poder obtener una información adicional deaspectos cualitativos.

En la aplicación del TRO hemos obtenido un punto de cortede 6 (sobre una escala de 10 puntos). Este punto corresponde a unasensibilidad del 92,8%, es decir, el test descarta la demencia endicho porcentaje de sujetos sanos. Obtenemos, además, una espe-cificidad del 93,48%, es decir, que dicho porcentaje de sujetos condemencia poseen una puntuación inferior a 6.

Sunderland et al [20] consideraron el valor de 6 como punto decorte ideal (para una escala total de 10 puntos) en la aplicación del TR‘a la orden’. Observaron que sólo un 3,6% de sujetos sanos obteníanuna puntuación inferior a 6 frente a un 78% de pacientes con EA. Noobstante, el sistema de puntuación utilizado por estos autores es acu-mulativo; en cambio, el empleado en nuestro trabajo incluye la sumade tres puntuaciones parciales (esfera, números y manecillas), lo quepermite una mayor flexibilidad en el establecimiento de la puntuaciónglobal. Además, Sunderland et al establecieron el punto de corte deforma arbitraria, mientras que en nuestro caso hemos elegido aquelque proporciona mejores criterios psicométricos.

Watson et al [57] aplicaron el TR en la condición ‘a la orden’,pero presentando a los pacientes la esfera dibujada y sin sugerirlesninguna pauta horaria. Establecieron un sistema de evaluación de10 puntos en el que sólo analizaban la ubicación de los númerosen los cuatro cuadrantes del reloj; consideraron como punto decorte el 4, y obtuvieron una sensibilidad del 87% y una especifi-cidad del 82% para discriminar entre pacientes con demencia ysujetos sanos. No obstante, otros autores consideran que la colo-cación de las manecillas está menos condicionada por aspectoseducacionales que la ubicación espacial de los números [27,28].Además, al no tener en cuenta la colocación de las manecillas enuna determinada pauta horaria, podemos perder una informaciónvaliosa para el diagnóstico de la demencia, fundamentalmente enestadios menos avanzados de la enfermedad.

Lee et al [58] obtuvieron una sensibilidad del 67% utilizandolos mismos criterios que Sunderland et al. Dicha sensibilidadaumenta en estadios avanzados de la enfermedad. No obstante,estos autores encontraron que el TR no discriminaba fácilmenteentre sujetos sanos y pacientes con EA muy incipiente.

En nuestra muestra, para obtener una sensibilidad del cien porcien debemos considerar sólo a aquellos sujetos que obtienen unapuntuación superior a 8, mientras que una especificidad del cienpor cien se consigue seleccionando a los pacientes que obtienenuna puntuación igual o inferior a 3.

Tuokko et al [59] aplicaron la condición del test ‘a la orden’,presentando también la esfera dibujada y con la pauta horaria ‘lasonce y diez’. Establecieron una escala de 31 puntos, que previa-mente habían utilizado en otro estudio [60], y consideraron unpunto de corte de dos errores (es decir, la identificación de erroresen dos o más componentes del reloj), obteniendo una especifici-dad del 92% y una sensibilidad del 86% para discriminar entresujetos sanos y pacientes con EA.

Wolf-Klein et al [21] presentaron unos valores de sensibilidaddel 86,7% y una especificidad del 92,7% al aplicar el TR ‘a laorden’ para discriminar entre sujetos sanos y pacientes con EA.

Los diferentes valores de sensibilidad y especificidad obtenidosen los trabajos anteriores pueden deberse a una falta de homogenei-dad de las muestras y a la utilización de diferentes criterios deaplicación y evaluación de la prueba. No obstante, Brodaty et al [61]han comparado los métodos de puntuación de Shulman, Sunderlandy de Wolf-Klein y han obtenido una alta correlación entre las pun-tuaciones obtenidas y la presencia de deterioro cognitivo que pade-cen los pacientes con EA, en los tres métodos aplicados.

En el TR ‘a la copia’ hemos obtenido un punto de corte de 8sobre una escala de 10 puntos (2 puntos por encima de la condición‘a la orden’). Probablemente la obtención de un mayor punto decorte en el TRC que en el TRO puede estar relacionada con elhecho de que copiar el reloj de un modelo presentado implica unamenor participación de aspectos conceptuales relacionados con lared de procesamiento semántico, la cual presenta alteracionesincluso en estadios incipientes de la enfermedad [38].

La sensibilidad de la prueba disminuye notablemente al apli-car sólo el TRC, situándose en nuestro caso en un valor de 73,11%.De igual forma, disminuye la especificidad respecto a la condi-ción ‘a la orden’ en algo más de 3 puntos; sin embargo, obtenemosuna especificidad del cien por cien cuando la puntuación es infe-rior a 5. Parece evidenciarse que la aplicación del TRO nos ofrecemás garantías psicométricas que el TRC para los puntos de corteque hemos obtenido.

Hemos analizado conjuntamente los resultados de las doscondiciones del TR y hemos obtenido un punto de corte de 15(sobre una escala de 20 puntos). Podemos observar un discretoincremento de la sensibilidad (2,1 puntos) respecto a la aplicacióndel TR sólo ‘a la orden’, aunque al mismo tiempo disminuye en 3puntos la especificidad. En este caso obtenemos una especificidaddel cien por cien cuando la puntuación es inferior a 10, y la máxi-ma sensibilidad cuando la puntuación es superior a 16. No hay, portanto, una diferencia psicométrica relevante entre la aplicacióndel TRO y de la aplicación conjunta de las dos condiciones. Noobstante justificamos la aplicación de las dos condiciones del testporque nos permite aumentar la información que obtenemos sirealizamos un minucioso análisis cualitativo de la prueba.

En resumen, de los resultados anteriores podemos deducir queel TRO presenta un valor de eficacia para su punto de corte (93,16%)superior al correspondiente al TRC (82,49%), para discriminarentre sujetos con y sin demencia. Ello, además, queda apoyado porla obtención de un mayor valor predictivo positivo en la condicióndel TRO que en la condición ‘a la copia’.

Por tanto, el TR, con los criterios de aplicación y puntuaciónutilizados, muestra una buena capacidad como instrumento neu-ropsicológico de screening para orientar la evaluación del deterio-ro cognitivo asociado a la demencia en la muestra estudiada.

Podemos concluir que el TR permite discriminar entre sujetossin deterioro cognitivo y pacientes en estadio incipiente de EA conlos criterios de aplicación y puntuación utilizados.

REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

J. CACHO, ET AL

654

1. Albert MS, Kaplan E. Organic implications of neuropsychological de-ficits in the elderly. In Poon LW, Fozard JL, Cermack LS, ArembergD, Thompson LW, eds. New directions in memory and aging. Hills-dale: Erldbaum; 1980.

2. Andrews K, Brocklehurst JC, Richads B, Laycock PJ. The prognosticvalue of picture drawing by stroke patients. Rheumatol Rehab 1980;19: 180-1.

3. Weintraub S, Mesulam MM. Mental state assessment of young andelderly adults in behavioral neurology. In Mesulam MM, ed. Princi-ples of behavioral neurology. Philadelphia: FA Davis; 1985.

4. Freedman L, Dexter LE. Visuospatial ability in cortical dementia. JClin Exp Neuropsychol 1991; 13: 677-90.

5. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological test. NewYork: Oxford University Press; 1991.

6. Di-Pellegrino G. Clock-drawing in a case of left visuospatial neglect:a deficit of disengagement? Neuropsychologia 1995; 33: 353-8.

7. Sandyk R. Reversal of visuospatial deficit on the Clock Drawing Testin Parkinson’s disease by treatment with weak electromagnetic fields.Int Neurosci 1995; 82: 255-68.

8. Uecker A, Nadel L. Spatial locations gone awry: object and spatialmemory deficits in children with fetal alcohol syndrome. Neuropsy-chologia 1996; 34: 209-23.

9. Lezak M. Neuropsychological assessment. 2 ed. New York: OxfordUniversity Press; 1983. p. 39-402, 444-7.

10. Head H. Aphasia and kindred disorders of speech. New York: Macmil-lan; 1926.

11. Van der Horst L. Constructive apraxia: psychological views on theconception of space. J Nerv Ment Dis 1934; 80: 645-50.

12. Mayer-Gross W. Some observations on apraxia. Proc Royal Soc Med1935; 28: 1203-12.

13. Luria A. Higher cortical functions in man. 2 ed. New York: Basic Books;1980.

14. Darwish D, Hagin RA. The clock drawing test: establishing normative stan-dards for use in psychoeducational assessment. Learn Dis J 1995; 6: 31-9.

15. Paganin-Hill A, Henderson VW. The effects of hormone replacementtherapy, lipoprotein cholesterol levels, and other factors on a clockdrawing task in older women. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 818-22.

16. Cacho J, García-García R, Arcaya J, Gay J, Guerrero-Peral AL, Gó-mez-Sánchez JC, et al. El test del reloj en ancianos sanos. Rev Neurol1996; 24: 1525-8.

17. Freedman M, Leach L, Kaplan E, Winocur G, Shulman KI, Delis DC.Clock drawing: a neuropsychological analysis. New York: OxfordUniversity Press; 1994.

18. Ferrucci L, Cecchi F, Guralnik JM, Giampaoli S, Lo-Noce C, SalaniB, et al. Does the clock drawing test predict cognitive decline in olderpersons independent of the mini-mental state examination? The FINEstudy group. Finland, Italy, The Netherlands Elderly. J Am GeriatrSoc 1996; 44: 1326-31.

19. Shulman K, Sheldetsky R, Silver I. The challenge of time: clock-draw-ing and cognitive function in the elderly. Intern J Geriatr Psychiatry1986; 1: 135-40.

20. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J,Newhouse PA, et al. Clock drawing in Alzheimer’s disease: a novelmeasure of dementia severity. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 725-9.

21. Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Levy AP, Brod MS. Screening for Alzhe-imer’s disease by clock drawing (40th Annual Scientific Meeting of theGerontological Society of America). J Am Geriatr Soc 1989; 37: 730-6.

22. William J, William H, Steven P. Clock drawing as a screening tool. JAm Geriatr Soc 153; 41: 576.

23. Méndez MF, Ala T, Underwood KL. Development of scoring criteriafor the clock drawing task in Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc1992; 40: 1095-9.

24. Agüera Ortiz LF. Puntuaciones del test del reloj. En Demencia. Unaaproximación práctica. Barcelona: Masson; 1998.

25. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manualof mental disorders. 4 ed. Washington DC: American Psychiatric As-sociation Press; 1994.

26. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM.Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of NINCDS-ADRDAWork Group under auspices of Department of Health and Human Servic-es Task Force on Alzheimer’s disease. Neurology 1984; 34: 939-44.

27. Hughes CP, Berg L, Danziger WL, et al A new clinical scale for thestaging of dementia. Br J Psychiatry 1982; 140: 566-72.

28. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy ofNeurology. Practice parameters for diagnosis and evaluation of de-mentia. Neurology 1994; 44: 2203-6.

29. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical

BIBLIOGRAFÍA

guide for grading the cognitive state of patients for the clinician. JPsychiatr Res 1975; 12: 189-98.

30. Goldberg DP, Hillier VF. A scaled version of the General Health Ques-tionnaire. Psychol Med 1979; 9: 139-45.

31. Muñoz PE, Vázquez JL, et al. Study of the validity of Goldberg’s 60items GHQ in its Spanish version. Soc Psychiatry 1978; 13: 99-104.

32. Lobo A, Pérez-Echeverría MJ, et al. Aportaciones para el uso en Españade la versión en escalas del GHQ. XIV Congreso de la Sociedad Españolade Psiquiatría. Valladolid, 1981. (Resumen comunicación psiquiátrica).

33. Lobo A, Pérez-Echeverría MJ, Artal J. Validity of the scaled versionof the General Health Questionnaire (GHQ-28) in Spanish population.Psychol Med 1986; 16: 135-40.

34. Roth MM, Tym E, Mountjoy CQ, Huppert FA, Hendrie H, et al. CAM-DEX: a standardized instrument for the diagnosis of mental disorderin the elderly with special reference to the early detection of dementia.Br J Psychiatry 1986; 149: 698-709.

35. Llinàs J, Vilalta J, López-Pousa S, Amiel J, Vidal C. CAMDEX Fiabi-lidad interexaminadores en la adaptación española. Neurología 1990;5: 117-20.

36. Hachinski VC, Lliff LD, Zilhka E, et al. Cerebral blood flow in de-mentia. Arch Neurol 1975; 32: 632-7.

37. Goodglass H, Kaplan E. Assessment of cognitive deficit in the brain-injuredpatients. In Gazzaniga MS, ed. Handbook of behavioral neurobiology.Vol. 2. Neuropsychology. New York: Plenum Press; 1979. p. 3-22.

38. Rouleau I, Salmon DP, Butters N, Kennedy C, McGuire K. Quantita-tive and qualitative analyses of clock drawings in Alzheimer’s andHuntington’s disease. Brain Cogn 1992; 18: 70-87.

39. Goldstein KH. The mental changes due to frontal lobe damage. J Psy-chol 1944; 17: 187-208.

40. Folstein MF, Anthony JC, Parhard I, et al. The meaning of cognitiveimpairment in the elderly. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 228-35.

41. Mattis R. Dementia Rating Scale. In Bellack R, Karasu B, eds. Geria-tric Psychiatry. New York: Gruen & Stratton; 1976.

42. Vitaliano PP, Breen AA, Albert MS, et al. Memory, attention and func-tional status in community-residing Alzheimer type dementia patientsand optimaly healthy aged individuals. J Gereontol 1984; 39: 58-64.

43. Anthony J, LeResche L, Niaz U, et al. Limits of the ‘mini-mental state’as a screening test for dementia and delirium among hospital patients.Psychol Med 1982; 12: 397-408.

44. Robins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the epide-miological catchment area study. New York: The Free Press; 1991.

45. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: acomprehensive review. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 922-35.

46. Magaziner J, Basset SS, Hebel R, et al. Predicting performance on theMini-Mental State Examination: use of age-and-education specificequations. J Am Geriatric Soc 1987; 35: 996-1000.

47. Colsher PL, Wallace RB. Epidemiological considerations in studies ofcognitive functions in the elderly: dementing and non-dementing ac-quire dysfunction. Epidemiol Rev 1991; 13: 134.

48. Brayne C, Calloway P. The association of education and socioeco-nomic status with the mini-mental state examination and the clinicaldiagnosis of dementia in elderly people. Age Ageing 1990; 19: 91-6.

49. O’Connor DW, Pollit PA, Tresure FP, Brook CPB, Reiss BB. Theinfluence of education, social class and sex on mini-mental state scores.Psychol Med 1992; 19: 771-6.

50. Borod JC, Goodglass H, Kaplan E. Normative data on the Boston di-agnostic aphasia examination, parietal lobe battery, and the Bostonnaming test. J Clin Neuropsychol 1980; 2: 209-15.

51. Murden RA, McRae TD, Kaner S, et al. Mini-Mental State Examina-tion score vary with education in blacks and whites. J Am Geriatr Soc1991; 39: 149-55.

52. Escobar JL, Burnam A, Karno M, et al. Use of the mini-mental stateexamination (MMSE) in a community population of mixed ethnicity.J Nerv Ment Dis 1986; 174: 607-14.

53. Ainslie NK, Murden RA. Effect of education on the clock-drawingdementia screen in nondemented elderly persons. J Am Geriatr Soc1993; 41: 249-52.

54. Marcopolus BA, McLain CA, Giuliano AJ. Cognitive impairment orinadequate norms: a study of healthy, rural, older adults with limitededucation. Clin Neuropsychol 1997; 11: 111-31

55. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD,et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive toAlzheimer’s disease. Arch Neurol 1998; 55: 349-55.

56. Bush C, Kozak J, Elmslie T. Screening for cognitive impairment inthe elderly. Can Fam Physician 1997; 43: 1763-8.

57. Watson YI, Arfken CL, Birge SJ. Clock completion: an objectivescreening test for dementia. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1235-40.

TEST DEL RELOJ

655REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

58. Lee H, Swanwick GR, Coen RF, Lawlor BA. Use of the clock drawingtask in the diagnosis of mild and very mild Alzheimer’s disease. IntPsychogeriatr 1996; 8: 469-76.

59. Tuokko H, Hadjistavropoulus T, Miller JA, Beattic BL. The clock test:a sensitive measure to differentiate normal elderly from those withAlzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 579-84.

UNA PROPUESTA DE APLICACIÓN Y PUNTUACIÓNDEL TEST DEL RELOJ EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Resumen. Introducción. El test del reloj (TR) se ha utilizado en losúltimos años como instrumento neuropsicológico sencillo para eva-luar el deterioro cognitivo asociado a la demencia, si bien todavíano existen criterios uniformes y operativos para su aplicación ycorrección. Objetivos. Presentar una normativa de aplicación y pun-tuación, y establecer los criterios psicométricos más relevantes delTR en una muestra de sujetos controles (SC) y pacientes con enfer-medad de Alzheimer (EA). Pacientes y métodos. Hemos seleccionadoa 56 pacientes, 35 mujeres y 21 varones, con EA probable (criteriosNINCDS-ADRDA) y estadio 1 (criterios CDR), con una media deedad de 72,7 y una DT de 7,64. El grupo SC está constituido por 56sujetos control, 34 mujeres y 22 varones, edad media de 72,14 y DT7,2. Se ha utilizado el TR en dos condiciones experimentales: TR ‘ala orden’ (TRO) y TR ‘a la copia’ (TRC). Resultados. Los principalesparámetros psicométricos analizados en la serie estudiada muestranlos siguientes valores: consistencia interna (coeficiente alfa deCronbach 0,9029), punto de corte TRO 6 con sensibilidad 92,80,falsos negativos (FN) 7,2, especificidad 93,48, falsos positivos (FP)6,52, eficacia: 93,16; punto de corte TRC 8 con sensibilidad 73,11,FN 26,89, especificidad 90,58, FP 9,42, eficacia: 82,49. Conclusio-nes. El TR permite discriminar entre sujetos sin deterioro cognitivoy pacientes en estadio incipiente de EA con los criterios de aplicacióny puntuación utilizados [REV NEUROL 1999; 28: 648-55].Palabras clave. Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Test del reloj.

UMA PROPOSTA DE APLICAÇÃO E PONTUAÇÃODO TESTE DO RELÓGIO NA DOENÇA DE ALZHEIMER

Resumo. Introdução. O teste do relógio (TR) tem sido utilizado nosúltimos anos como instrumento neuropsicológico simples para ava-liar a deterioração cognitiva associado à demência, apesar de nãoexistirem ainda critérios uniformes e operacionais para a sua apli-cação e correcção. Objectivos. Apresentar uma normativa de apli-cação e pontuação, e estabelecer os critérios psicométricos maisrelevantes do TR numa amostra de indivíduos controlos (SC) e do-entes com doença de Alzheimer (DA). Doentes e métodos. Seleccio-námos 56 doentes, 35 mulheres e 21 homens, com DA provável (cri-térios NINCDS-ADRDA) e estadio 1 (critérios CDR). Tinham idademédia de 72,7 e DT de 7,64. O grupo SC estava constituído por 56indivíduos controlo, 34 mulheres e 22 homens, idade média de 72,14e DT de 7,2. Utilizou-se o TR em duas condições experimentais: TR‘à ordem’ (TRO) e TR ‘à cópia’ (TRC). Resultados. Os principaisparâmetros psicométricos analisados na série estudada tiveram osseguintes valores: consistência interna (coeficiente alfa de Cronba-ch 0,9029), ponto de corte TRO 6 com sensibilidade 92,80, falsosnegativos (FN) 7,2, especificidade 93,48, falsos positivos (FP) 6,52,eficácia: 93,16; ponto de corte TRC: 8 com sensibilidade 73,11, FN26,89, especificidade 90,58, FP 9,42, eficácia: 82,49. Conclusões. OTR permite diferenciar indivíduos sem deterioração cognitiva edoentes em estadio incipiente de DA com os critérios de aplicação epontuação utilizados [REV NEUROL 1999; 28: 648-55].Palavras chave. Demência. Doença de Alzheimer. Teste do relógio.

60. Tuokko H, Horton A, Hadjistavropoulos T, et al. The clock test: man-ual for administration and scoring. Vancouver: University HospitalUBC Site; 1990.

61. Brodaty H, Moore CM. The clock drawing test for dementia of theAlzheimer’s type: a comparison of three scoring methods in a memorydisorders clinic. Intern J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 619-27.

1

TEST 7-MINUTOS

Test Orientación

Criterios Correcta Respuesta Puntuación

Día de la semana 1 punto x día de error (Max 3 puntos) Día del mes 1 punto x día de error (Max 15 puntos) Mes 5 puntos x mes de error (Max 30 puntos) Año 10 puntos x año de error (Max 60 puntos) Hora 1 punto x 30 min de error (Max 5 puntos)

113-

TOTAL

Test Memoria

Categoría Epígrafe Nominación Recuerdo

Inmediato

Recuerdo

Libre

Recuerdo

Facilitado

1 Herramienta Martillo

2 Edificio Iglesia

3 Electrodoméstico Televisor

4 Hortaliza Zanahoria

5 Animal Elefante

6 Mueble Silla

7 Juego de Mesa Dominó

8 Material Escolar Regla

9 Medio de Transporte Tren

10 Instrumento musical Guitarra

11 Fruta Plátano

12 Utensilio para el aseo Peine

13 Parte del cuerpo Pie

14 Prenda de Vestir Sombrero

15 Utensilio de cocina Sartén

16 Material deportivo Raqueta

Totales /16 /16

Distracción: Recuerdo Total /16

Diciembre – Noviembre – Octubre – Septiembre – Agosto – Julio – Junio – Mayo – Abril – Marzo – Febrero - Enero

Test de Fluidez Categorial

0-15 16-30 31-45 46-60

1:__________________ 1:__________________ 1:__________________ 1:__________________

2:_______________ 2:_______________ 2:_______________ 2:_______________

3:_______________ 3:_______________ 3:_______________ 3:_______________

4:_______________ 4:_______________ 4:_______________ 4:_______________

5:_______________ 5:_______________ 5:_______________ 5:_______________

6:_______________ 6:_______________ 6:_______________ 6:_______________

7:_______________ 7:_______________ 7:_______________ 7:_______________

8:_______________ 8:_______________ TOTAL:

2

Test del Reloj

1 Sólo números 1 al 12 2 Los números siguen secuencia correcta 3 Los números se sitúan en posición correcta 4 Presencia de 2 manecillas 5 La hora (11) está bien señalada 6 Los minutos (nº 2) están bien señalados 7 Las manecillas tienen proporción correcta

Puntuación total (0-7)

PUNTUACIÓN 7-MINUTOS

Orientación Memoria Fluidez Reloj Totales

Total

Z Total Z =

Total 7-M = Centil =

ADDENBROOKE’S COGNITIVE EXAMINATION – ACE-III

Versión española Versión original: Hsieh S, Schubert S, Hoon C, Mioshi E, Hodges JR. Validation of the Addenbrooke’s Cognitive Examination III in Frontotemporal Dementia and Alzheimer’s Disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2013;36:242-250 (disponible en www.neura.edu.au). Versión española: Matías-Guiu JA, Fernández de Bobadilla R, et al. Validation of the Spanish version of Addenbrooke’s Cognitive Examination III for diagnosing dementia. Neurología 2014. Doi:10.1016/j.nrl.2014.05.004 Nombre: Fecha de nacimiento: Profesión: Años de escolaridad:

Hospital: Examinador: Fecha de evaluación: Lateralidad:

ATENCIÓN ►Preguntar: Atención

[0-5]

¿En qué año estamos? __________

¿En qué mes estamos? __________

¿En qué estación del año estamos? __________

¿Qué día de la semana es hoy? __________

¿Qué día del mes es hoy? ____________

¿En qué país estamos? __________

¿En qué provincia estamos? __________

¿En qué ciudad estamos? __________

¿En qué lugar estamos? __________

¿En qué piso estamos? ____________

Atención [0-5]

ATENCIÓN ►Decir: “Voy a darle tres palabras y quiero que las repita cuando yo haya terminado: LIMÓN, TREN Y PELOTA”. Después de que las haya repetido, decirle: “Intente recordarlas porque luego se las volveré a preguntar”. Puntuar sólo el primer intento (repetir 3 veces si es necesario). Registrar el número de ensayos:

Atención [0-3]

ATENCIÓN ►Decir: “Desde el número 100, vaya restando de 7 en 7 hasta que yo le diga”. Si el sujeto comete un error, no detenerle. Considerar el número de operaciones que ha realizado correctamente (por ejemplo: 93, 84, 77, 70, 63: puntuar 4). Detener después de 5 sustracciones (93, 86, 79, 72, 65):

______ ______ ______ ______ ______

Atención [0-5]

MEMORIA ►Preguntar: “¿Qué tres palabras le pedí que repitiera y recordara?”.

________ ________ ________

Memoria [0-3]

FLUENCIA Formal ►Decir: “A continuación voy a darle una letra del abecedario y me gustaría que dijera tantas palabras como pueda que empiecen por esa letra. Las únicas palabras que no valen son los nombres de personas y los lugares. Por ejemplo, si yo le diera la letra “C”, usted debería decir palabras como “casa, cruzar, comida” y seguir así. Pero no me podría decir palabras como Catalina o Canadá. ¿Lo ha entendido? ¿Está preparado? Tiene un minuto. Quiero que me diga todas las palabras que pueda que empiecen por la letra “P”.

Fluencia [0-7]

0-15 seg 16-30 seg 31-45 seg 46-60 seg ≥18 7

14-17 6 11-13 5 8-10 4 6-7 3 4-5 2 2-3 1 0-1 0 total correctas

Categorial: animales. ►Decir: “Ahora quiero que me diga tantos animales como pueda. Pueden empezar por cualquier letra”.

Fluencia [0-7]

0-15 seg 16-30 seg 31-45 seg 46-60 seg ≥22 7

17-21 6 14-16 5 11-13 4 9-10 3 7-8 2 5-6 1 <5 0

total correctas

MEMORIA ►Decir: “A continuación le voy a decir un nombre y una dirección. Voy a pedirle que lo repita después de mi. Vamos a repetirlo durante 3 veces para que pueda aprenderlo, y más tarde se lo volveré a preguntar”. Puntuar el tercer intento.

Memoria [0-7]

1er intento 2º intento 3er intento Carlos Vidal Calle Castillo 73 Pedraza Segovia

_____ _____ ___ _____ ___ _________  _________

_____ _____ ___ ____ ___ ________  ________

_____ _____ ___ _____ ___ _________  _________

MEMORIA ¿Quién es el Presidente del Gobierno? ¿Quién fue el primer Presidente de la democracia? ¿Quién es el Presidente de Estados Unidos? ¿Qué Presidente de Estados Unidos fue asesinado en los años 60?

Memoria [0-4]

LENGUAJE ►Colocar un lápiz y un trozo de papel en frente del sujeto. Como una prueba de práctica, pedir al sujeto “Coja el papel y luego el lápiz”. Si es incorrecto, puntuar 0 y no continuar. Si es correcto, seguir con las órdenes siguientes: -Pedir al sujeto “Coloque el papel encima del lápiz”. -Pedir al sujeto: “Coja el lápiz pero no el papel”. -Pedir al sujeto: “Deme el lápiz después de tocar el papel”. Nota: colocar el lápiz y el papel en frente del sujeto después de cada orden.

Lenguaje [0-3]

LENGUAJE ►Pedir al sujeto que escriba dos (o más) oraciones completas sobre sus últimas vacaciones/fin de semana/Navidades. Debe escribir frases completas y no utilizar abreviaturas. Puntuar 1 si el sujeto escribe dos (o más) oraciones completas sobre un tema; y otro punto si la gramática y ortografía son correctas.

Lenguaje [0-2]

LENGUAJE ►Pedir al sujeto repetir: “cucaracha”; “excentricidad”; “ininteligible”; “estadístico”. Puntuar 2 si todas son correctas; 1 si 3 son correctas; 0 si 2 o menos son correctas.

Lenguaje [0-2]

►Pedir al sujeto que repita: “No es oro todo lo que reluce”

Lenguaje [0-1]

►Pedir al sujeto que repita: “Más vale prevenir que curar”

Lenguaje [0-1]

LENGUAJE

►Pedir al sujeto que denomine los dibujos siguientes:

Lenguaje [0-12]

LENGUAJE ►Utilizando los dibujos anteriores, pedir que el sujeto: -Señale cuál se asocia a la monarquía. -Señale cuál es un reptil. -Señale cuál se encuentra en la Antártida. -Señale cuál se relaciona con la navegación.

Lenguaje [0-4]

LENGUAJE ►Pedir al sujeto que lea las siguientes palabras: (Puntuar 1 sólo si todas son correctas)

Hollywood Vedette Blues Tour

A capella

Lenguaje [0-1]

HABILIDADES VISUOESPACIALES

►Pedir al sujeto que copie este diagrama.

Visuoespacial [0-1]

►Pedir al sujeto que copie este dibujo (para puntuar, consultar el manual del test)

Visuoespacial [0-2]

►Reloj: pedir al sujeto que dibuje la esfera de un reloj con los números y las agujas marcando las cinco y diez (para puntuar, consultar el manual del test: esfera=1; números=2; agujas=2 si todas correctas)

Visuoespacial [0-5]

HABILIDADES VISUOESPACIALES

►Pedir al sujeto que cuente los puntos sin tocarlos.

Visuoespacial [0-4]

   

HABILIDADES VISUOESPACIALES

►Pedir al sujeto que identifique las letras. Visuoespacial

[0-4]

MEMORIA ►“Ahora dígame lo que recuerde sobre el nombre y la dirección que estuvimos repitiendo al principio” Carlos Vidal Calle Castillo 73 Pedraza Segovia

_________ ___________ ______ _________ _____ ____________  ____________

Memoria [0-7]

MEMORIA ►Este test debe realizarse si el sujeto ha fallado al recordar uno o más de los ítems anteriores. Si todos los ítems han sido recordados, puntuar 5 y omitir este test. Si ha sido recordado parcialmente, marcar con una cruz los ítems recordados en la columna sombreada de la derecha. Posteriormente, preguntar por los ítems no recordados diciéndole al sujeto: “De acuerdo, le daré varias posibilidades: el nombre era X, Y o Z?”, y así sucesivamente. Cada ítem correctamente reconocido suma 1 punto a los ítems recordados espontáneamente.

Memoria [0-5]

Eduardo Vidal Carlos Vidal Carlos Bernal recordado Avenida Castillo Calle Torre Calle Castillo recordado 37 73 76 recordado Torrecilla Pedraza Sepúlveda recordado Segovia Soria Ávila recordado PUNTUACIONES

PUNTUACIÓN TOTAL ACE-III /100 Atención /18 Memoria /26 Fluencia /14

Lenguaje /26 Visuoespacial /16

 

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

UK ACE-III and M-ACE Administration and Scoring Guide – 2014

The Addenbrooke’s Cognitive Examination-III (ACE-III) is a brief cognitive test that assesses five cognitive domains: attention, memory, verbal fluency, language and visuospatial abilities. The ACE-III replaces the previous Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised and was developed at Neuroscience Research Australia (NeuRA; www.neura.edu.au). The total score is 100 with higher scores indicating better cognitive functioning. Administration of the ACE-III takes, on average, 15 minutes and scoring takes about 5 minutes. The Mini-ACE (M-ACE) is a shorter version of the ACE-III, and it was developed for use in settings where administration of the full ACE-III is not practical. The total score of the M-ACE is 30, with higher scores indicating better cognitive performance. The administration of the M-ACE takes approximately 5 minutes, and scoring should not take longer than 1-2 minutes. These instructions have been designed in order to make the questions and their scoring clear for the tester. Please read them carefully before giving the test. If possible, leave the scoring until the end of the session, since the participant will not be able to check whether the tester is ticking for correct answers or crossing for wrong ones. This might avoid anxiety, which can disturb the participant’s performance on the test. To download the ACE-III and M-ACE, as well as updates on publications and language translations, please go to the following website: http://www.neura.edu.au/frontier/research ATTENTION – Orientation – score 0 to 10 M-ACE Administration: Ask the participant for the day, date, month, year, season as well as the name of the hospital (or building, or number if an address), floor (or room, or street if an address), town, county and country. Scoring: Score 1 point for each correct answer. A mistake of ± 2 days is allowed for the date (e.g., 5th when the actual date is the 7th). If the participant says “23rd of the 3rd”, then prompt for the name of the month. If the participant is at home, ask for the name of the place such as the apartment complex/retirement village and, for the floor, you might ask for the name of the room (e.g., kitchen, living room, etc). If at a single storey health setting, you could ask about a local landmark. When the season is changing (e.g., at the end of August) and the participant says, “Autumn” then ask, “could it be another season?” If the answer is “Summer”, give 1 point since the two seasons are in transition. Do not give 1 point if the answer is “Winter” or “Spring”. If participants come from another county, orientation for suburb can be scored somewhat more liberally. Seasons: Spring – March, April, May; Summer – June, July, August; Autumn – September, October, November; Winter – December, January, February. For aphasic patients: Allow patients to write down their answer, if unable to give verbal responses. Please note for M-ACE scoring, add only the day, date, month and year. Do not include Season. Score 0 to 4.

ATTENTION – Registration of 3 Items – score 0 to 3 Administration: Ask the participant to repeat and remember the three words. Speak slowly. Repeat the words if necessary but up to a maximum of 3 times only. Tell the participant that you will ask for this information later. Scoring: Score the first attempt only. Record the number of trials it takes to learn all 3 words. ATTENTION – Serial 7 Subtraction – score 0 to 5 Administration: Ask the participant to subtract 7 from 100, record the answer, and then ask the participant to keep subtracting 7 from each new number until you ask them to stop. Stop the participant after 5 subtractions. Scoring: Record responses and do not stop the participant if they make a mistake. Allow them to carry on and check subsequent answers for scoring (e.g., 92, 85, 79, 72, 65 – score = 3).

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

MEMORY – Recall of 3 Items – score 0 to 3 Administration: Ask the participant to recall the words that you asked them to repeat and remember earlier. Scoring: Record responses and score 1 point for each correct item. Do not prompt the participant for the items. VERBAL FLUENCY – Letter – score 0 to 7 Administration: Tell the participant: “I’m going to give you a letter of the alphabet and I’d like you to generate as many words as you can beginning with that letter, but not names of people or places. For example, if I give you the letter “C”, you could give me words like “cat, cry, clock” and so on. But, you can’t give me words like Catherine or Canada. Do you understand? Are you ready? You have one minute. The letter I want you to use is the letter “P”. Scoring: First, record the total number of words that the participant generates. Then, count the total number of correct words, which do not include: (1) repetitions, (2) perseverations (e.g., pay, paid, pays – score = 1), (3) intrusions (i.e., words beginning with other letters), (4) proper names (i.e., names of people or places) and (5) plurals (e.g., pot, pots – total = 2, correct = 1). Use the table provided on the ACE-III sheet to obtain the final score for this test. VERBAL FLUENCY – Animals – score 0 to 7 M-ACE Administration: Tell the participant: “Now can you name as many animals as possible. It can begin with any letter.” Scoring: Again, record the total number of animals that the participant generates. Then, count the total number of correct words, which do not include higher order categories when specific exemplars are given (e.g., “fish” followed by “salmon” and “trout” – total = 3; correct = 2). No points are given for different sex/genders are given for the same type of animal (e.g., “deer” followed by “doe, fawn, stag” scores only 1 point). All types of animals are accepted, including insects, humans, prehistoric, extinct as well as mythical creatures (e.g., unicorn). If the participant misunderstands the instructions and perseverates by naming animals beginning with “p” (e.g., panda, possum, platypus etc), then reiterate to the participant that they should name animals beginning with any letter. MEMORY – Anterograde Memory – Name and Address – score 0 to 7 M-ACE Administration: Instruct the participant: “I’m going to give you a name and address and I’d like you to repeat the name and address after me. So you have a chance to learn, we’ll be doing that 3 times. I’ll ask you the name and address later.” If the participant starts repeating along with you, ask them to wait until you give it in full. Scoring: Record responses for each trial but only responses in the third trial contributes to the ACE-III score (0-7points). MEMORY – Retrograde Memory – Famous People – score 0 to 4 Administration: Ask the participant for the name of the current Prime Minister, the woman who was Prime Minister, the president of the USA and the president of the USA who was assassinated in the 1960s. Scoring: Score 1 point each. Allow surnames (e.g., “Obama”) and ask for a surname if only the first name is given (e.g., “Maggie”). If the full name given is incorrect (e.g., “June Thatcher”), then the score would be 0. If there has been a recent change in leaders, probe for the name of the outgoing politician. LANGUAGE – Comprehension – score 0 to 3 Administration: Place a pencil and a piece of paper in front of the participant. As a practice trial, ask the participant to “pick up the pencil and then the paper”. If this is incorrectly performed, score 0 and do not continue any further. Otherwise, continue onwards with the three other commands listed on the protocol. Before beginning each trial, always place the pencil and piece of paper in front of the participant. Scoring: A score of 1 is given for each command performed correctly.

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

LANGUAGE – Sentence Writing – score 0 to 2 Administration: Ask the participant to write two sentences and suggest a few topics (e.g., recent holiday, hobbies, family or childhood) if they are unable to come up with anything to write. Importantly, if the participant writes only one sentence, prompt for a second. Scoring: Sentences must have a subject and a verb. We are looking for spelling and grammar errors. Sentences do not need to be about the same topic; they can be unrelated. If a patient can only write one sentence, despite prompting, then this will be penalized. Points

Description of Sentence

2

Two sentences with no errors in grammar or spelling. Note that sentences do not need to be centred on the one topic. E.g., “I like to go to the beach. I have three grandchildren.”

1

Two sentences with either incorrect grammar or spelling. One sentence with correct grammar and spelling. E.g., “I like to go to the beech. I also like dancing.” “I like go beach. I like dance.” I like swimming.” (The patient does not write another sentence despite prompting)

0

One sentence with incorrect grammar and/or spelling. A few words that is a phrase (e.g., “like dancing”), place (e.g., “Royal Hospital” or a person’s name. Unable to write a sentence

LANGUAGE – Single Word Repetition – score 0 to 2 Administration: Ask the participant to repeat each word after you, saying only one word at a time. Scoring: If the repetition does not sound normal (e.g., halting, laboured, slurred) then it is incorrect. Only the first attempt is scored. Score 2 if all words are correct; 1 if only 3 are correct; 0 if 2 or less are correct. LANGUAGE – Proverb Repetition – score 0 to 2 Administration: Ask the participant to repeat each proverb. Scoring: Do not accept partially correct repetitions (e.g., “all that glistens is not gold”). Score 1 point for each proverb. Note: Following the repetition of each proverb, the examiner may wish to ask the participant “What does this proverb mean?” or “How would you explain this proverb to someone who has not heard it before?” This additional measure can aid the clinician in the qualitative assessment of verbal abstract thinking.

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

LANGUAGE – Object Naming – score 0 to 12 Administration: Ask the participant to name each picture. Scoring: Correct answers are: spoon; book; penguin; anchor; camel or dromedary; barrel, keg, or tub; crown; crocodile or alligator; harp; rhinoceros or rhino; kangaroo or wallaby; piano accordion, accordion or squeeze box. Score 1 point for each item. LANGUAGE – Comprehension – score 0 to 4 Administration: Ask the participant to point to the pictures according to the statement read. Do not provide any feedback regarding the word meaning. Scoring: Score 1 point for each item. Self-corrections are allowed. LANGUAGE – Reading – score 0 or 1 Administration: Ask the participant to read the words aloud. Scoring: Score 1 point if all five words are read correctly. Record the mistakes using the phonetic alphabet, if possible. VISUOSPATIAL ABILITIES – Intersecting Infinity Loops – score 0 or 1 Administration: Ask the participant to copy the intersecting infinity loops. Scoring: A score of 1 is given if two infinity loops are drawn and overlap. Both infinity loops must come to a point/cross and do not look like circles. Score = 0

Score = 1

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

VISUOSPATIAL ABILITIES – 3D Wire Cube – score 0 to 2 Administration: Ask the participant to copy the 3-D wire cube. Scoring: The cube should have 12 lines to score 2 points, even if the proportions are not perfect. A score of 1 is given if the cube has fewer than 12 lines but a general cube shape is maintained. Score = 1

Score = 2

VISUOSPATIAL ABILITIES – Clock – score 0 to 5 M-ACE Administration: Ask the participant to draw a clock face with numbers on it. When he/she has finished, ask them to put the hands at “ten past five”. If the participant does not like their first drawing and would like to do it again, you can allow for that and score the second clock. Participants may correct their mistakes by erasing it while drawing. Scoring: The following scoring criteria are used below to give a total of 5 points. Circle

1 point maximum if it is a reasonable circle

Numbers

2 points if all numbers are included within the circle and numbers are evenly distributed. A slight rotation to the overall clock face is acceptable. 1 point if all numbers are included but the numbers are either outside of the circle or the numbers are unevenly spaced 0 points if not all numbers are included

Hands

2 points if both hands are drawn, lengths are correct and placed on correct numbers (you might ask which one is the small and big one) 1 point if both hands are drawn and placed on the correct numbers but lengths are incorrect

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

1 point if both hands are drawn but only one hand is placed on the correct number and drawn with correct length 0 points if two hands are drawn but both lengths incorrect and one number is correct 0 point if two hands are drawn but both lengths and numbers are incorrect 0 point if one hand is drawn

Score 1

Score 2

Score 2

Circle (1); not clear that all numbers are present (0); not clear where the hands are positioned

Circle (1); one hand placed on the correct number and has the correct length (1)

Circle (1); all the numbers but not placed inside the circle (1)

Score 2

Score 3

Score 3

Circle (1); all the numbers but not placed inside the circle (1); two hands with one number correct but lengths are even (0)

Circle (1); all the numbers present and proportionally distributed (a slight rotation of the whole clock face is OK) (2); one hand only (0)

Circle (1); numbers are not inside the circle and there are 2 number 10s (0); hands placed correctly and correct lengths (2)

Score 3

Score 4

Score 4

Circle (1); numbers are unevenly spaced (1); one hand placed correctly and has the correct length (1)

Circle (1); all the numbers but not proportionally distributed (1); both hands placed correctly and has the correct length (2)

Circle (1); numbers are proportionally distributed (2); one hand placed correctly and has the correct length (1)

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

Score 5 Circle (1); numbers proportionally distributed on both halves of the clock face (2); hands placed correctly (2)

PERCEPTUAL ABILITIES – Counting Dots – score 0 to 4 Administration: Ask the participant for the number of dots in each square. The participant is not allowed to point. Scoring: Score 1 point for each correct answer. Correct answers: 8, 10, 9 and 7. PERCEPTUAL ABILITIES – Identifying Letters – score 0 to 4 Administration: Ask the participant to identify the letter in each square. The participant is allowed to point. Scoring: Score 1 point for each correct answer. Correct answers: K, M, T and A. For aphasic patients: If the participant is unable to say the number of dots or letter name, allow them to write their answer. For the letter, allow them to say the correct letter sounds (e.g., “mmm”). MEMORY – Recall of Name and Address – score 0 to 7 M-ACE Administration: Say to the participant: “Now tell me what you remember of that name and address we were repeating at the beginning”. Scoring: Score 1 point for each item recalled, using the score guide provided in the test.

Harry Barnes

73 Orchard Close Kingsbridge

Devon Example: 1a Harry Bond 78 Orchard Close Kingsbury ….

1 + 0 0 + 1 + 1 0 0

Score 3/7

Example: 2a Harry Barnes 73 Kingsbridge Close …. Devon

1 + 1 1 + 0 + 1 0 1

Score 5/7

Example: 3a Harry Bond 33 Kingsbury Way Kingsbridge Close Cambridge Devon

1 + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 0 1

Score 2/7

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

MEMORY – Recognition of Name and Address – score 0 to 5 Administration: This condition is given to participants if they fail to recall one or more items in the Recall condition. This task is given to allow the participant a chance to recognise items that he/she could not recall. If all of the items in the name and address are correctly recalled, this condition is not needed and the participant automatically scores 5 points. However, many participants will recall only parts of the name and address. First, tick the correctly remembered items on the shaded column (right hand side) and then tell the participant, “Let me give you some hints. Was it x, y or z?” and so on. Scoring: Every item recognised correctly scores 1 point. Add the correctly recalled and recognised item to give a total of 5 points for this condition. Example 1b (based on example 1a) Tester ticks “Orchard Close” on the right hand side shadowed column because participant had recalled that item. The tester should then ask: - Was it Jerry Barnes, Harry Barnes or Harry

Bradford? - Was it 37, 73 or 76? - Was it Oakhampton, Kingsbridge or Dartington? - Was it Devon, Dorset or Somerset?

Participant’s answers: Harry Barnes 76 Kingsbridge Dorset

1 0 1 0 + 1 (Orchard Close) Score 3/5

Example 2b (based on example 2a) Tester ticks “Harry Barnes”, “73” and “Devon” on the right hand side shadowed column because participant had recalled those items. The tester should then ask: - Was it on Orchard Place, Oak Close or Orchard

Close? - Was it Oakhampton, Kingsbridge or Dartington?

Participant’s answers: Orchard Close Kingsbridge

1 1 + 3 (Harry Barnes, 73, Devon) Score 5/5

Example 3b (based on example 3a) Tester ticks “Devon”, on the right hand side shadowed column because participant had recalled that item. The tester should then ask: - Was it Jerry Barnes, Harry Barnes or Harry

Bradford? - Was it 37, 73 or 76? - Was it Orchard Place, Oak Close or Orchard

Close? - Was it Oakhampton, Kingsbridge or Dartington?

Participant’s answers: Jerry Barnes 37 Orchard Place Oakhampton

0 0 0 0 +1 (Devon) Score 1/5

S C O R E S – Domain and Total Score of the ACE-III Scoring: Sum the items for each of the five domains (attention, memory, fluency, language and visuospatial) to give the Domain Scores for the ACE-III. The Total ACE-III score (/100) consists of the sum of the five domain scores. Sum together the shaded boxes for the Mini-ACE score (/30). Note: The Orientation score for the Mini-ACE is scored out of a maximum of 4 only; the Season item is not included. For the ACE-III, the same cut-off scores as the ACE-R of 88 and 82 out of 100 are recommended for suspicion of dementia. Similarly, cut-off scores of 25 and 21 out of 30 are recommended for the M-ACE. The cut-off that is used depends on the sensitivity and specificity required for the context in which these measures are implemented (e.g.

ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Updated 30/10/2014

clinical or research settings). See table below for details regarding the sensitivity and specificity of these cut-off scores.

Cut-off Sensitivity Specificity

ACE-III

88 1.00 0.96 82 0.93 1.00

M-ACE

25 0.85 0.87 21 0.61 1.00

2000;55;1621-1626 NeurologyB. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan and B. Pillon

The FAB: A frontal assessment battery at bedside

This information is current as of June 14, 2007

http://www.neurology.org/cgi/content/full/55/11/1621located on the World Wide Web at:

The online version of this article, along with updated information and services, is

Print ISSN: 0028-3878. Online ISSN: 1526-632X. published continuously since 1951. Copyright © 2000 by AAN Enterprises, Inc. All rights reserved. Neurology is the official journal of AAN Enterprises, Inc. A bi-monthly publication, it has been

at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007 www.neurology.orgDownloaded from

The FABA frontal assessment battery at bedsideB. Dubois, MD; A. Slachevsky, MD; I. Litvan, MD; and B. Pillon, PhD

Article abstract—Objective: To devise a short bedside cognitive and behavioral battery to assess frontal lobe functions.Methods: The designed battery consists of six subtests exploring the following: conceptualization, mental flexibility, motorprogramming, sensitivity to interference, inhibitory control, and environmental autonomy. It takes approximately 10minutes to administer. The authors studied 42 normal subjects and 121 patients with various degrees of frontal lobedysfunction (PD, n 5 24; multiple system atrophy, n 5 6; corticobasal degeneration, n 5 21; progressive supranuclearpalsy, n 5 47; frontotemporal dementia, n 5 23). Results: The Frontal Assessment Battery scores correlated with theMattis Dementia Rating Scale scores (rho 5 0.82, p , 0.01) and with the number of criteria (rho 5 0.77, p , 0.01) andperseverative errors (rho 5 0.68, p , 0.01) of the Wisconsin Card Sorting Test. These variables accounted for 79% of thevariance in a stepwise multiple regression, whereas age or Mini-Mental State Examination scores had no significantinfluence. There was good interrater reliability (k 5 0.87, p , 0.001), internal consistency (Cronbach’s coefficient alpha 50.78), and discriminant validity (89.1% of cases correctly identified in a discriminant analysis of patients and controls).Conclusion: The Frontal Assessment Battery is easy to administer at bedside and is sensitive to frontal lobe dysfunction.

NEUROLOGY 2000;55:1621–1626

Assessing frontal lobe function and thus being ableto identify a dysexecutive syndrome are helpful forthe diagnosis and prognosis of brain diseases such asfrontotemporal dementias1 and for evaluation of theseverity of brain injuries. It can also help to identifyvascular dementias2 and parkinsonian disorders,particularly progressive supranuclear palsy (PSP), inwhich the presence of frontal lobe dysfunction sup-ports the diagnosis.3 It may also be useful for differ-entiating between degenerative disorders involvingsubcortical structures and for evaluating the pro-gression of these disorders over time.4

The functions of the frontal lobes are difficult toassess clinically. There is no test that reliably identi-fies a dysexecutive syndrome.5 In practice, extensiveneuropsychological batteries are needed to assess thefrontal lobe processes.6,7 Given the modular func-tional organization of the frontal lobes,8,9 searchingfor a possible dysexecutive syndrome requires time-consuming tests exploring functions associated withdifferent frontal areas. Therefore, there is a need for abrief tool exploring different domains of executive func-tion that are impaired in several neurologic diseases.

We devised a bedside battery to assess the pres-ence and severity of a dysexecutive syndrome affect-ing both cognition and motor behavior, and toevaluate it for 1) content and concurrent validity, 2)discriminant validity, comparing normal controls

and patients with various degrees of executive dys-function, and 3) interrater reliability.

Methods. Description of the Frontal Assessment Battery(FAB). According to current theories, the frontal lobescontrol conceptualization and abstract reasoning, mentalflexibility, motor programming and executive control of ac-tion, resistance to interference, self-regulation, inhibitorycontrol, and environmental autonomy.6,10-14 Each of theseprocesses is needed for elaborating appropriate goal-directed behaviors and for adapting the subject’s responseto new or challenging situations—functions that are medi-ated by the prefrontal cortex. For that reason, the designedbattery consists of six subtests, each exploring one of theaforementioned functions related to the frontal lobes.Moreover, these subtests were chosen because the score ofeach of them significantly correlated with frontal metabo-lism, as measured in terms of the regional distribution of18-fluorodeoxyglucose in a PET study of patients withfrontal lobe damage of various etiologies.9 The processesstudied and the corresponding subtests of the FAB arepresented below. The content, instructions and scoring ofeach subtest are provided in the Appendix. The total scoresare calculated by adding the notes of the six subtests. Theoverall duration of the battery is approximately 10minutes.

1. Conceptualization: Abstract reasoning is impaired infrontal lobe lesions.11 This function is currently investi-

See also pages 1601, 1609, and 1613

From INSERM EPI 007 and Fédération de Neurologie (Drs. Dubois, Slachevsky, and Pillon), Hôpital de la Salpêtrière, Paris, France; and CognitiveNeuropharmacology Unit (Dr. Litvan), Henry M. Jackson Foundation, Bethesda, MD.Supported by INSERM. Funded by a grant from Mideplan-Chile (A.S.).Received June 12, 2000. Accepted in final form September 13, 2000.Address correspondence and reprint requests to Dr. Bruno Dubois, Fédération de Neurologie, Hôpital de la Salpêtrière, 47 Boulevard de l’Hôpital, 75651Paris cedex 13, France; e-mail: b.dubois@psl.ap-hop-paris.fr

Copyright © 2000 by AAN Enterprises, Inc. 1621 at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007 www.neurology.orgDownloaded from

gated by card-sorting tasks, proverb interpretation, orsimilarities.15 The last task is easier for bedside assess-ment and scoring. Subjects have to conceptualize thelinks between two objects from the same category (e.g.,an apple and a banana). Patients with frontal lobe dys-function may be unable to establish an abstract linkbetween the items (i.e., fruit), adhering to the concreteaspects of objects (i.e., both are yellow), or may be un-able to establish a link of similarity (i.e., one is roundbut the other is elongated).

2. Mental flexibility: Patients with frontal lobe lesions arespecifically disturbed in nonroutine situations in whichself-organized cognitive strategies have to be builtup.16,17 Literal fluency tasks are unusual, require self-organized retrieval from semantic memory, and areeasy to score. Frontal lesions, regardless of side, tend todecrease verbal fluency, with left frontal lesions result-ing in lower word production than right frontal le-sions.18 In this task, subjects need to recall as manywords as they can beginning with a given letter in a1-minute trial.

3. Motor programming: Patients with frontal lobe lesionsare also impaired in tasks requiring temporal organiza-tion, maintenance, and execution of successive ac-tions.12,13,19 In Luria’s motor series, such as “fist–palm–edge,” less severely impaired patients are unable toexecute the series in correct order, whereas the mostseverely affected are unable to learn the series. Simpli-fication of the task (two gestures instead of three) andperseveration (inappropriate repetition of the same ges-tures) may be observed.

Sensitivity to interference: Deficits in behavioral self-regulation may be observed in tasks in which verbalcommands conflict with sensory information. This oc-curs in the Stroop test, in which the subject must namethe colors of words while inhibiting the natural ten-dency to read the words. This also occurs in the case ofconflicting instructions, in which subjects must providean opposite response to the examiner’s alternating sig-nal, e.g., tapping once when the examiner taps twice.Thus, subjects should obey verbal commands and re-frain following what they see.20 Patients with a frontallobe lesion usually fail to obey the verbal command and

tend to execute echopractic movements, imitating theexaminer.14

Inhibitory control: Withholding a response may bedifficult for patients with damage to the ventral part ofthe frontal lobes.21 In tasks anticipated to elicit a false-alarm motor response, these patients are often unableto inhibit inappropriate responses.22 This difficulty incontrolling impulsiveness can be assessed with thego–no go paradigm,23 in which the subjects must inhibita response that was previously given to the same stim-ulus, e.g., not tapping when the examiner taps twice.

Environmental autonomy: Patients with frontal lobelesions are excessively dependent on environmentalcues.24 Sensory stimuli can activate patterns of re-sponses that are normally inhibited in normal controls.For example, the patient conceives the sight of a move-ment as an order to imitate (imitation behavior); thesight of an object implies the order to use it (utilizationbehavior); and the sight or sensory perception of theexaminer’s hands compels the patient to take them(prehension behavior). In some cases, the patients canelicit these behaviors even if they have been explicitlytold not to do so. These abnormal behaviors (the sponta-neous tendency to adhere to the environment) expressthe lack of inhibition normally exerted by the prefrontalcortex on the activation of patterns of behavior trig-gered by sensory stimulations.

Subjects. Subjects gave informed written consent toparticipate. Forty-two normal control subjects (mean 6SD; age, 58 6 14.4 years), without any neurologic or psy-chiatric history, were included (table). All control subjectshad a Mattis Dementia Rating Scale (DRS)25 score .136 ora Mini-Mental State Examination (MMSE)26 score .27.

To evaluate the discriminative power of the FAB, 121patients with mild (PD, n 5 24; multiple system atrophy[MSA], n 5 6), moderate (corticobasal degeneration [CBD],n 5 21), or severe (frontotemporal dementia [FTD], n 5 23;progressive supranuclear palsy [PSP], n 5 47) frontal lobedysfunction27,28 were included (see table). All patients un-derwent an extensive clinical evaluation to confirm theirdiagnosis and all met currently accepted diagnostic crite-ria. The diagnostic criteria for PD were based on the pres-

Table Study group characteristics

Population n Age, y MMSE Mattis DRS FAB

Controls 42 58.0 6 14.4a 28.9 6 0.8a 141 6 2.4a 17.3 6 0.8a

Patients 121 64.4 6 9.3a 25.5 6 4.8a 118.0 6 19.1a 10.3 6 4.7a

PD 24 59.4 6 12.9c,g 28.0 6 1.9i,j 134.0 6 15.2c,g,i 15.9 6 3.8c,g,i

MSA 6 65.0 6 10.5 25.7 6 3.9j 127.0 6 16.2e 13.5 6 4.0e,f

CBD 21 67.4 6 8.1b,c 26.4 6 3.8b 123.7 6 15.0b,c 11.0 6 3.7b,c,d

PSP 47 66.9 6 7.0g,h 26.2 6 3.7h 117.7 6 15.2g,h 8.5 6 3.4d,f,g

FTD 23 60.3 6 8.5b,h 20.7 6 6.3b,h,i 101.5 6 20.0b,e,h,i 7.7 6 4.2b,e,i

Values are presented as mean 6 SD. Significantly different at p , 0.05 for: acontrols and patients; bfrontotemporal dementia (FTD) andcorticobasal degeneration (CBD) patients; cPD and CBD patients; dprogressive supranuclear palsy (PSP) and CBD patients; eFTD andmultiple system atrophy (MSA) patients; fPSP and MSA patients; gPD and PSP patients; hFTD and PSP patients; iPD and FTD pa-tients; jPD and MSA patients.

MMSE 5 Mini-Mental State Examination; DRS 5 Dementia Rating Scale; FAB 5 Frontal Assessment Battery.

1622 NEUROLOGY 55 December (1 of 2) 2000 at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007 www.neurology.orgDownloaded from

ence of a parkinsonian syndrome with unilateral onsetcharacterized by a resting tremor or an akinetorigid syn-drome, a good response to levodopa that persisted at thetime of evaluation, and the absence of exclusion criteria(e.g., supranuclear gaze palsy).29,30 The diagnostic criteriafor MSA included the presence of an extrapyramidal syn-drome poorly responsive to levodopa, associated with anautonomic or urinary dysfunction in the absence of exclu-sion criteria.31 The diagnostic criteria for CBD included aslowly progressive asymmetric akinetorigid syndrome andone or more of the following signs of cortical involvement:ideomotor apraxia, myoclonus, cortical sensory deficit, oralien limb syndrome.32 The criteria for PSP included thepresence of a gradually progressive disorder with an age atonset of 40 years or later; a supranuclear limitation ofvertical gaze; a prominent postural instability, with fallsoccurring in the first year of symptom onset; and no evi-dence of another disease that could explain the symptoms;in the absence of exclusion criteria.33 The diagnosis of FTDwas based on a progressive onset of behavioral changesfulfilling the Lund and Manchester criteria,1 a severe dys-executive syndrome on neuropsychological evaluation, andthe absence of any other neurologic disorder sufficient toexplain the frontotemporal cortical deficit.1 The neuropsy-chological evaluation of patients consisted of the MMSE26

and Mattis DRS for all patients,25 and the Wisconsin CardSorting Test (CST)34 for 86 patients. The MMSE rangeswere 30 to 24 for patients with PD, 30 to 21 for patientswith MSA, 30 to 13 for patients with CBD, 30 to 17 forpatients with PSP, and 30 to 6 for patients with FTD.

Technical properties of the battery. Validation. Con-current validity. The validity of the FAB, i.e. how wellthe battery evaluates the existence of a frontal lobe syn-drome,35 was analyzed by correlating the FAB total scorewith the patient’s performance on 1) the Wisconsin CST, atest considered to be sensitive to executive dysfunction36; and2) the Mattis DRS, a global scale reported to be correlatedwith the degree of executive dysfunction in neurodegenera-tive diseases.4,25 For the Wisconsin CST, the number of crite-ria achieved and the number of perseverative errors wereconsidered because both have been shown to be sensitive tofrontal lobe dysfunction.34 We performed a correlational va-lidity study because there is no “gold standard” that deter-mines the existence and severity of a frontal lobe syndrome.35

Discriminant validity. We determined the ability ofthe FAB to discriminate between normal control subjectsand patients with cognitive impairment according to theMattis DRS scale. Patients without cognitive impairmentwere excluded for this analysis. Only 95 patients with aMattis DRS score below 136 were included.

The ability of the FAB to differentiate the frontal dys-function of patients with cortical and subcortical lesionswas studied by using a stepwise discriminant analysis intwo groups of patients with frontal lobe dysfunction ofdifferent origins—subcortical (47 patients with PSP) andcortical (23 patients with FTD).

Reliability. Interrater reliability was determined bycomparing the scores of two independent raters who werepresent during the administration of the FAB by one ofthem. Each rater was blind to the ratings made by theother. Interrater reliability was conducted in 17 patientsand determined by calculating the kappa value.

We studied the internal consistency of the battery, i.e.,

the extent to which the six items of the FAB reflect thesame underlying construct, by calculating the Cronbach’scoefficient of alpha.37

Results. Technical properties of the battery. Validation.Concurrent validity. A correlation was found between theFAB scores and the Mattis DRS performance in 121 pa-tients (r 5 0.82, p , 0.001). Similarly, the FAB scorescorrelated with the number of criteria (r 5 0.77, p , 0.001)and perseverative errors (rho 5 0.68, p , 0.001) achievedin the Wisconsin CST. A stepwise multiple regression wasused to evaluate the influence on the FAB performance ofthe following independent variables: age of patient, MMSEand Mattis DRS scores, and the number of criteria andperseverative errors in the Wisconsin CST. The MattisDRS score and number of criteria achieved in the Wiscon-sin CST accounted for 79% of variance in the FAB (F [2,82]5 152.9; p , 0.001; r2 5 0.79). Interestingly, age andMMSE scores had no significant influence.

Discriminant validity. The FAB discriminated be-tween controls and patients after adjusting for age as acovariate (analysis of covariance: F[1,131] 5 17. 24; p ,0.001). The performance on the FAB correctly identified89.1% of the cases (Wilke’s lambda 5 0.43, F[1,135] 5176.2; p , 0.001). A stepwise discriminant analysis in pa-tients with FTD and PSP using the six FAB subscores asindependent variables showed that similarities and pre-hension behavior correctly classified 69.7% of the patients(Wilke’s lambda 5 0.865; x2 [ddl 5 2] 5 10.6; p 5 0.005).

Reliability. Two raters independently evaluating asubset of 17 patients with the FAB achieved an optimalinterrater reliability (k 5 0.87, p , 0.001). The Cronbach’scoefficient alpha between the items of the FAB of 121patients was 0.78, suggesting good internal consistency.

Discussion. In order to provide a simple tool forassessing frontal lobe function that could be appliedby any practitioner, we designed a short assessmentbattery, the FAB, based on our experience with focalfrontal lobe lesions24 and movement disorders associ-ated with striatofrontal dysfunction.4 Other toolshave already been designed to evaluate frontal lobefunction at the bedside.38-41 A brief assessment offrontal and subcortical functions was proposed forpatients with suspected subcortical pathology, butpatients with AD scored significantly lower on thisscale than those with Huntington’s disease or PD.38

The EXIT 25, an executive interview, correlates notonly with tests sensitive to frontal lobe dysfunctionbut also with the MMSE (r 5 20.85). This suggeststhat the EXIT 25 is also sensitive to functions thatare not executive.39 Another brief tool sensitive toexecutive control, the CLOX (a clock drawing test),40

has been proposed, but only investigates one domainof cognitive function: drawing. Lastly, Ettlin andKischka41 proposed the “frontal lobe score,” which is,however, not convenient for bedside assessment be-cause it includes tasks such as the Trail-MakingTest and takes up to 40 minutes to complete. TheFAB is an easy test to administer, requires less than10 minutes to complete, and is well accepted by pa-tients. The six FAB subtests explore both cognitive

December (1 of 2) 2000 NEUROLOGY 55 1623 at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007 www.neurology.orgDownloaded from

and behavioral domains under the control of thefrontal lobes, each of them having been shown to besignificantly correlated with frontal lobe metabolicactivity measured by 18-fluorodeoxyglucose usingPET scan.9 Moreover, each subtest is associated withspecific areas of the frontal lobes on the basis ofneuropsychological, electrophysiologic, and func-tional arguments: conceptualization with dorsolat-eral areas,42,43 word generation with medial areas,44,45

and inhibitory control with orbital or medial frontalareas.46,47 Therefore, performance on the six subtestsof the FAB can give a composite global score, whichevaluates the severity of the dysexecutive syndromeand may suggest a descriptive pattern of executivedysfunction in a given patient.

The FAB presents good metric properties. Thestudy demonstrated good internal consistency (Cron-bach’s alpha was 0.78),37 optimal interrater reliabil-ity (k 5 0.87), and concurrent validity. Indeed, theFAB score was strongly associated with the perfor-mance of patients on the Mattis DRS (rho 5 0.82)and Wisconsin CST (rho 5 0.77 for the number ofcriteria), both of which evaluate different cognitivefunctions under frontal lobe control. These functionsinclude initiation, conceptualization, and attentionfor the Mattis DRS scale25 and conceptualization andcognitive flexibility for the Wisconsin CST. Severalrecent studies have demonstrated that performancein the Wisconsin CST is related to functional activityin the prefrontal cortex.42,48-50 In contrast, the FABscore is correlated neither with the MMSE score, ameasure of more general cognitive function, nor withage (see the results of the stepwise multiple regres-sion). The battery also presents good discriminantvalidity, allowing differentiation to be made betweencontrol subjects and patients with frontal or subcor-ticofrontal cognitive impairment. However, the FABglobal score does not allow discrimination betweenpatients with predominantly subcortical (PSP) orcortical (FTD) dysfunction. Only two subtests dis-criminated between these patients to some extent—prehension behavior (more severely impaired inpatients with PSP) and similarities (more severelyimpaired in patients with FTD). This result is notunexpected because patients with frontal and sub-corticofrontal lesions usually present similar cogni-tive deficits and share only subtle neuropsychologicaldifferences.51-53

Some points should be stressed, however. Test–retest reliability was not assessed. The anatomic cor-relation of the different subtests of the battery wasderived from data obtained with similar tests, butnot from the subtests themselves. Finally, althoughhighly significant correlations were shown betweenthe FAB and tests sensitive to frontal lobe functions,but not between the FAB and MMSE, it would benecessary to demonstrate that patients with non–frontal lobe injuries perform at a higher level thanthat observed for patients with frontal lobe injuries,to definitively consider the FAB as a measure offrontal lobe dysfunction.

AppendixContent, instructions, and scoring of the FAB

1. Similarities (conceptualization)“In what way are they alike?”A banana and an orange (In the event of total failure: “they are

not alike” or partial failure: “both have peel,” help the patient bysaying: “both a banana and an orange are...”; but credit 0 for theitem; do not help the patient for the two following items)

A table and a chairA tulip, a rose and a daisyScore (only category responses [fruits, furniture, flowers] are

considered correct)Three correct: 3Two correct: 2One correct: 1None correct: 0

2. Lexical fluency (mental flexibility)“Say as many words as you can beginning with the letter ‘S,’

any words except surnames or proper nouns.”If the patient gives no response during the first 5 seconds, say:

“for instance, snake.” If the patient pauses 10 seconds, stimulatehim by saying: “any word beginning with the letter ‘S.’ The timeallowed is 60 seconds.

Score (word repetitions or variations [shoe, shoemaker], sur-names, or proper nouns are not counted as correct responses)

More than nine words: 3Six to nine words: 2Three to five words: 1Less than three words: 0

3. Motor series (programming)“Look carefully at what I’m doing.”The examiner, seated in front of the patient, performs alone

three times with his left hand the series of Luria “fist–edge–palm.” “Now, with your right hand do the same series, first withme, then alone.” The examiner performs the series three timeswith the patient, then says to him/her: “Now, do it on your own.”

ScorePatient performs six correct consecutive series alone: 3Patient performs at least three correct consecutive series alone: 2Patient fails alone, but performs three correct consecutive se-

ries with the examiner: 1Patient cannot perform three correct consecutive series even

with the examiner: 04. Conflicting instructions (sensitivity to interference)

“Tap twice when I tap once.”To be sure that the patient has understood the instruction, a

series of three trials is run: 1-1-1. “Tap once when I tap twice.” Tobe sure that the patient has understood the instruction, a series ofthree trials is run: 2-2-2. The examiner performs the followingseries: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

ScoreNo error: 3One or two errors: 2More than two errors: 1Patient taps like the examiner at least four consecutive times: 0

5. Go–No Go (inhibitory control)“Tap once when I tap once.”To be sure that the patient has understood the instruction, a

series of three trials is run: 1-1-1. “Do not tap when I tap twice.”To be sure that the patient has understood the instruction, aseries of three trials is run: 2-2-2. The examiner performs thefollowing series: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

ScoreNo error: 3One or two errors: 2More than two errors: 1Patient taps like the examiner at least four consecutive times: 0

6. Prehension behavior (environmental autonomy)“Do not take my hands.”The examiner is seated in front of the patient. Place the pa-

tient’s hands palm up on his/her knees. Without saying anythingor looking at the patient, the examiner brings his/her hands closeto the patient’s hands and touches the palms of both the patient’shands, to see if he/she will spontaneously take them. If the patienttakes the hands, the examiner will try again after asking him/her:“Now, do not take my hands.”

1624 NEUROLOGY 55 December (1 of 2) 2000 at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007 www.neurology.orgDownloaded from

ScorePatient does not take the examiner’s hands: 3Patient hesitates and asks what he/she has to do: 2Patient takes the hands without hesitation: 1Patient takes the examiner’s hand even after he/she has been

told not to do so: 0

References1. Brun A, Englund B, Gustafson L, et al. Clinical and neuro-

pathological criteria for frontotemporal dementia. The Lundand Manchester Groups. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:416–418.

2. Desmond D, Erkinjuntti T, Sano M, et al. The cognitive syn-drome of vascular dementia: implications for clinical. Alzhei-mer Dis Assoc Disord 1999;13:21–29.

3. Litvan I, Agid Y, Jankovic J, et al. Accuracy of clinical criteriafor the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele–Richardson–Olszewski syndrome). Neurology 1996;46:922–930.

4. Pillon B, Dubois B, Agid Y. Testing cognition may contributeto the diagnosis of movement disorders. Neurology 1996;46:329–334.

5. Phillips LH. Do “frontal tests” measure executive function?Issues of assessment and evidence from fluency tests. In: Rab-bit P, ed. Methodology of frontal and executive function. Hove:Psychology Press, 1997:191–214.

6. Stuss DT, Eskes GA, Foster JK. Experimental neuropsycho-logical studies of frontal lobe functions. In: Boller F, GrafmanJ, eds. Handbook of neuropsychology. Amsterdam, the Nether-lands: Elsevier Science BV, 1994:149–185.

7. Tranel D, Anderson S, Benton A. Development of the conceptof ‘executive function’ and its relationship to the frontal lobes.In: Boller F, Grafman J, eds. Handbook of neuropsychology.Amsterdam, the Netherlands: Elsevier Science BV, 1994:125–148.

8. Cummings JL. Frontal–subcortical circuits and human behav-ior. Arch Neurol 1993;50:873–880.

9. Sarazin M, Pillon B, Giannakopoulos P, Rancurel G, SamsonY, Dubois B. Clinicometabolic dissociation of cognitive func-tions and social behavior in frontal lobe lesions. Neurology1998;51:142–148.

10. Grafman J. Alternative frameworks for the conceptualization ofprefrontal lobe functions. In: Boller F, Grafman J, eds. Hand-book of neuropsychology: Elsevier Science BV, 1994:187–201.

11. Lhermitte F, Derouesné J, Signoret JL. Neuropsychologicalanalysis of the frontal syndrome. Rev Neurol (Paris) 1972;127:415–440.

12. Luria A. Higher cortical functions in man. New York, NY:Basic Books Inc Publishers, 1966.

13. Milner B, Petrides M. Behavioral effects of frontal-lobe lesionsin man. Trends Neurosci 1984;7:403–407.

14. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York, NY:Raven Press, 1986.

15. Lezak MD. Neuropsychological assessment. Oxford, UK: Ox-ford University Press, 1995.

16. Shallice T. From neuropsychology to mental structure. Cam-bridge, UK: Cambridge University Press, 1988.

17. Vérin M, Partiot A, Pillon B, Malapani C, Agid Y, Dubois B.Delayed response tasks and prefrontal lesions in man—evidence for self generated patterns of behaviour with poorenvironmental modulation. Neuropsychologia 1993;31:1379–1396.

18. Benton A. Differential behavior effects in frontal lobe disease.Neuropsychologia 1968;6:53–60.

19. Jason GW. Performance of manual copying tasks after focalcortical lesions. Neuropsychologia 1986;24:181–191.

20. Christensen A. Luria’s neuropsychological investigation.Copenhagen, Norway: Munksgaard, 1979.

21. Rolls ET, Hornak J, Wade D, McGrath J. Emotion-relatedlearning in patients with social and emotional changes associ-ated with frontal lobe damage. J Neurol Neurosurg Psychiatry1994;57:1518–1524.

22. Kimberg DY, D’Esposito M, Farah M. Frontal lobes: cognitiveneuropsychological aspects. In: Feinberg TE, Farah M, eds.Behavioral neurology and neuropsychology. New York, NY:McGraw–Hill, 1997:409–418.

23. Drewe EA. Go–no go learning after frontal lobe lesions inhumans. Cortex 1975;11:8–16.

24. Lhermitte F, Pillon B, Serdaru M. Human autonomy and thefrontal lobes. Part I. Imitation and utilization behavior: aneuropsychological study of 75 patients. Ann Neurol 1986;19:326–334.

25. Mattis S. Dementia Rating Scale. Odessa, FL: PsychologicalAssessment Resources Inc, 1988.

26. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state.” Apractical method for grading the cognitive state of patients forthe clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189–198.

27. Pillon B, Dubois B, Lhermitte F, Agid Y. Heterogeneity ofcognitive impairment in progressive supranuclear palsy, Par-kinson’s disease, and Alzheimer’s disease. Neurology 1986;36:1179–1185.

28. Pillon B, Blin J, Vidailhet M, et al. The neuropsychologicalpattern of corticobasal degeneration: comparison with pro-gressive supranuclear palsy and Alzheimer’s disease. Neurol-ogy 1995;45:1477–1483.

29. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. The accuracy ofclinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181–184.

30. Lang AE, Lozano A. Parkinson’s disease. First of two parts.N Engl J Med 1998;339:1044–1053.

31. Gilman S, Low PA, Quinn N, et al. Consensus statement onthe diagnosis of multiple system atrophy [see comments].J Neurol Sci 1999;163:94–98.

32. Soliveri P, Monza D, Paridi D, et al. Cognitive and magneticresonance imaging aspects of corticobasal degeneration andprogressive supranuclear palsy. Neurology 1999;53:502–507.

33. Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria forthe diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele–Richardson–Olszewski syndrome): report of the NINDS–SPSPinternational workshop. Neurology 1996;47:1–9.

34. Nelson HE. A modified card sorting test sensitive to frontallobe defects. Cortex 1976;12:313–324.

35. Mc Dowell I, Newel C. Measuring health: a guide to ratingscales and questionnaires. Oxford, UK: Oxford UniversityPress, 1996.

36. Milner B. Some effects of frontal lobectomy in man. In: War-ren JM, Akert K, eds. The frontal granular cortex and behav-ior. New York, NY: McGraw Hill, 1964:313–334.

37. Gifford DR, Cummings JL. Evaluating dementia screeningtests. Methodological standard to rate their performance.Neurology 1999;52:224–227.

38. Rothlind JC, Brandt J. A brief assessment of frontal and sub-cortical functions in dementia. J Neuropsychiatry Clin Neuro-sci 1993;5:73–77.

39. Royall DR, Mahurin RK, Gray KF. Bedside assessment ofexecutive cognitive impairment: the executive interview [seecomments]. J Am Geriatr Soc 1992;40:1221–1226.

40. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock draw-ing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:588–594.

41. Ettlin T, Kischka U. Bedside frontal lobe testing. The “frontallobe score.” In: Miller BL, Cummings JL, eds. The human frontallobes. New York, NY: The Guilford Press, 1999:233–246.

42. Nagahama Y, Fukuyama H, Yamauchi H, et al. Cerebral acti-vation during performance of a card sorting test. Brain 1996;119:1667–1675.

43. Berman KF, Ostrem JL, Randolph C, et al. Physiological acti-vation of a cortical network during performance of the Wiscon-sin Card Sorting Test: a positron emission tomography study.Neuropsychologia 1995;33:1027–1046.

44. Warburton E, Wise RJ, Price CJ, et al. Noun and verb re-trieval by normal subjects. Studies with PET. Brain 1996;119:159–179.

45. Crosson B, Sadek JR, Bobholz JA, et al. Activity in the parac-ingulate and cingulate sulci during word generation: an fMRIstudy of functional anatomy. Cereb Cortex 1999;9:307–316.

46. Rolls ET, Critchley HD, Mason R, Wakeman EA. Orbitofron-tal cortex neurons: role in olfactory and visual associationlearning. J Neurophysiol 1996;75:1970–1981.

47. Konishi S, Nakajima K, Uchida I, Kikyo H, Kameyama M,Miyashita Y. Common inhibitory mechanism in human infe-rior prefrontal cortex revealed by event-related functionalMRI. Brain 1999;122:981–991.

December (1 of 2) 2000 NEUROLOGY 55 1625 at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007 www.neurology.orgDownloaded from

48. Lombardi WJ, Andreason PJ, Sirocco KY, et al. WisconsinCard Sorting Test performance following head injury: dorso-lateral fronto-striatal circuit activity predicts perseveration.J Clin Exp Neuropsychol 1999;21:2–16.

49. Konishi S, Nakajima K, Uchida I, et al. Transient activationof inferior prefrontal cortex during cognitive set shifting. NatNeurosci 1998;1:80–84.

50. Konishi S, Kawazu M, Uchida I, Kikyo H, Asakura I, MiyashitaY. Contribution of working memory to transient activation inhuman inferior prefrontal cortex during performance of the Wis-consin Card Sorting Test. Cereb Cortex 1999;9:745–753.

51. Rogers RD, Sahakian BJ, Hodges JR, Polkey CE, Kennard C,Robbins TW. Dissociating executive mechanisms of task con-trol following frontal lobe damage and Parkinson’s disease.Brain 1998;121:815–842.

52. Owen AM. Cognitive planning in humans: neuropsychological,neuroanatomical and neuropharmacological perspectives.Prog Neurobiol 1997;53:431–450.

53. Dimitrov M, Grafman J, Soares AH, Clark K. Concept forma-tion and concept shifting in frontal lesion and Parkinson’sdisease patients assessed with the California Card SortingTest. Neuropsychology 1999;13:135–143.

Hippocampal and cortical atrophy predictdementia in subcortical ischemic

vascular diseaseG. Fein, PhD; V. Di Sclafani, MPH; J. Tanabe, MD; V. Cardenas, PhD; M.W. Weiner, MD; W.J. Jagust, MD;

B.R. Reed, PhD; D. Norman, MD; N. Schuff, PhD; L. Kusdra; T. Greenfield; and H. Chui, MD

Article abstract—Background: The cause of dementia in subcortical ischemic vascular disease (SIVD) is controversial.Objectives: To determine whether cognitive impairment in SIVD 1) correlates with measures of ischemic brain injury orbrain atrophy, and/or 2) is due to concomitant AD. Methods: Volumetric MRI of the brain was performed in 1) elderlysubjects with lacunes (L) and a spectrum of cognitive impairment—normal cognition (NC1L, n 5 32), mild cognitiveimpairment (CI1L, n 5 26), and dementia (D1L, n 5 29); 2) a comparison group with probable AD (n 5 28); and 3) acontrol group with normal cognition and no lacunes (NC). The authors examined the relationship between the severity ofcognitive impairment and 1) volume, number, and location of lacunes; 2) volume of white matter signal hyperintensities(WMSH); and 3) measures of brain atrophy (i.e., hippocampal, cortical gray matter, and CSF volumes). Results: Among thethree lacune groups, severity of cognitive impairment correlated with atrophy of the hippocampus and cortical graymatter, but not with any lacune measure. Although hippocampal atrophy was the best predictor of severity of cognitiveimpairment, there was evidence for a second, partially independent, atrophic process associated with ventricular dilation,cortical gray matter atrophy, and increase in WMSH. Eight autopsied SIVD cases showed variable severity of ischemicand neurofibrillary degeneration in the hippocampus, but no significant AD pathology in neocortex. The probable ADgroup gave evidence of only one atrophic process, reflected in the severity of hippocampal atrophy. Comparison of regionalneocortical gray matter volumes showed sparing of the primary motor and visual cortices in the probable AD group, butrelatively uniform atrophy in the D1L group. Conclusions: Dementia in SIVD, as in AD, correlates best with hippocampaland cortical atrophy, rather than any measure of lacunes. In SIVD, unlike AD, there is evidence for partial independencebetween these two atrophic processes. Hippocampal atrophy may result from a mixture of ischemic and degenerativepathologies. The cause of diffuse cortical atrophy is not known, but may be partially indexed by the severity of WMSH.

NEUROLOGY 2000;55:1626–1635

Subcortical ischemic vascular disease (SIVD) is char-acterized by lacunar infarcts and deep white matterchanges. The proportion of vascular dementia (VaD)attributed to SIVD ranges from 36 to 50%, withhigher rates noted among African Americans1 andAsian Americans2 than whites.3,4 A few studies re-

port risk of dementia to be higher among subjectswith lacunar infarcts versus other subtypes ofstroke,4 and among patients with AD with concomi-tant lacunar versus large-artery infarcts.5 Thus,SIVD is an important subtype of VaD either alone orin combination with AD.

From Neurobehavioral Research, Inc. (Dr. Fein and V. Di Sclafani); Psychiatry Research (Dr. Cardenas) and Magnetic Resonance Unit (Drs. Tanabe, Weiner,and Schuff, and L. Kusdra and T. Greenfield), Department of Veterans Affairs Medical Center; the Departments of Radiology (Drs. Tanabe, Cardenas,Weiner, Norman, and Schuff) and Psychiatry (Dr. Weiner), University of California, San Francisco; the Center for Functional Imaging (Dr. Jagust), LawrenceBerkeley Laboratory, the Department of Neurology (Drs. Jagust and Reed), University of California, Davis; and the Department of Neurology (Dr. Chui),University of Southern California, Los Angeles.Supported by the National Institutes of Health (P01-AG12435, P50-AG10129, R01-AG10897), the State of California Department of Health ServicesAlzheimer Program, a National Research Service Award (DA-05683-02), and a Career Scientist Award (G.F.) from the Department of Veterans Affairs.Received August 5, 1999. Accepted in final form October 2, 2000.Address correspondence and reprint requests to Dr. Helena Chui, Geriatric Neurobehavior and Alzheimer Center, 800 Annex West, 7601 East ImperialHighway, Downey, CA 90242; e-mail: chui@hsc.usc.edu

1626 Copyright © 2000 by AAN Enterprises, Inc. at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007 www.neurology.orgDownloaded from

2000;55;1621-1626 NeurologyB. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan and B. Pillon

The FAB: A frontal assessment battery at bedside

This information is current as of June 14, 2007

& ServicesUpdated Information

http://www.neurology.org/cgi/content/full/55/11/1621including high-resolution figures, can be found at:

Permissions & Licensing

http://www.neurology.org/misc/Permissions.shtmlor in its entirety can be found online at: Information about reproducing this article in parts (figures, tables)

Reprints http://www.neurology.org/misc/reprints.shtml

Information about ordering reprints can be found online:

at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007 www.neurology.orgDownloaded from

FRONTAL ASSESSMENT BATERY (FAB)

SEMEJANZAS (Conceptualización)

¿Qué tienen en común...

a) Plátano y naranja? Frutas 1

b) Mesa y silla? Muebles 1

c) Tulipán y rosa? Flores 1

Total =

FLUIDEZ VERBAL (Flexibilidad mental)

Diga todas las palabras que se le ocurran que empiecen por la letra

S, excepto nombres propios. Para ello, le daré un minuto de tiempo

(si el paciente no responde en los primeros 5”, debe proporcionársele

un ejemplo: sandalia; si no da respuesta transcurridos 10”, se le

estimulará recordándole las instrucciones de la tarea).

> 9 palabras 3

6-9 palabras 2

3-5 palabras 1

< 3 palabras 0

Total =

SERIES MOTORAS (Programación motora)

Mire lo que voy a hacer (el examinador ejecuta la serie motora de

Luria tres veces con su mano izquierda). Ahora quiero que lo haga

usted con su mano derecha, primero conmigo y luego solo (las tres

primeras series se realizan con el paciente y después se deja que lo

haga él solo).

6 series solo 3

3 series solo 2

3 series rep. 1

0 series 0

Total =

INSTRUCCIONES EN CONFLICTO (Sensibilidad a la interferencia)

Dé dos golpes en la mesa cuando yo dé uno (se realizan tres ensayos

de prueba 1-1-1) y dé un golpe cuando yo dé dos (se realizan tres

ensayos de prueba 2-2-2).

1-1-2-1-2-2-2-1-1-2

0 errores 3

1-2 errores 2

> 2 errores 1

Imita > 4 veces 0

Total =

GO – NO GO (Inhibición de respuestas)

Dé un golpe cuando yo dé uno (se realizan tres ensayos de prueba 1-

1-1) y no dé ningún golpe cuando yo dé dos (se realizan tres ensayos

de prueba 2-2-2).

1-1-2-1-2-2-2-1-1-2

0 errores 3

1-2 errores 2

> 2 errores 1

Imita > 4 veces 0

Total =

CONDUCTA DE PRENSIÓN (Autonomía ambiental)

No coja mis manos (colocar las manos del paciente encima de la

mesa con las palmas hacia arriba y, sin decirle nada al paciente, se

aproximan nuestras manos a las del paciente y tocan sus palmas para

ver la respuesta espontánea del paciente; en caso de que agarre las

manos, se le repite la instrucción y se repite la prueba).

No agarra 3

Duda y/o pregunta 2

Agarra sin dudas 1

Agarra por 2ª vez 0

Total =

TOTAL FAB =

FAB: EVALUACIÓN DE FUNCIONES FRONTALES

605REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608

Recibido: 17.07.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 02.01.03.a Consulta de Neuropsicología. Clínica Sierra. Guadarrama. b Servicio de Neuro-logía. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clínico San Carlos. c Áreade Clínica y Formación. Asociación Parkinson Madrid. Madrid, España.

Correspondencia: Dr. Alfredo Rodríguez del Álamo. Apartado de Correos 64.E-28460 Los Molinos (Madrid). E-mail: alfredodelalamo@navegalia.com

2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA

FAB: A PRELIMINAR SPANISH APPLICATION OF THE FRONTAL ASSESSMENTBATTERY TO 11 GROUPS OF PATIENTS.

Summary. Introduction. We consider in this paper the applicability of the FAB in Spain, a battery at bedside devised to assessfrontal lobe function and able to identify a dysexecutive syndrome, which takes few minutes to administer, and useful forneuropsychological diagnosis in diseases involving frontal lobe dysfunctions. Patients and methods. We study dual applicationof FAB and Folstein’s MMSE to 195 subjects belonging to 11 subgroups (controls, neurodegenerative disorders and psychiatricconditions), and they were related to: cortical/subcortical normality, cortical/subcortical cognitive impairment, or cortical/subcortical dementia. Statistics: mean, standard deviation, U-test (p< 0.05) and Pearson’s correlation index. Conclusions.Data suggest FAB reflects in Spanish environment the reality of frontosubcortical deterioration in studied groups. FAB andMMSE showed a variable grade of positive lineal correlation in different diseases. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8]Key words. Assessment. Cognitive impairment. Dementia. Frontal lobes. Neuropsychology. Subcortical.

INTRODUCCIÓN

Son múltiples las patologías, neurológicas y de diversa naturale-za, que pueden afectar a las funciones del lóbulo frontal [1,2]:ictus, traumatismos craneoencefálicos, neoplasias, viriasis, abla-ciones quirúrgicas, enfermedades neurodegenerativas y ciertossubtipos de patologías psiquiátricas. Las alteraciones que puedensurgir tras una lesión del lóbulo frontal son muy variadas [3]:cognitivas (con especial mención del síndrome disejecutivo),emocionales, némicas, motoras, de personalidad y de conducta.Tal pluralidad de síntomas encuentra su fundamento en las múl-tiples funciones integrativas superiores que cumple este lóbulo yen la complejidad de sus asociaciones con otras zonas cerebralescorticales y subcorticales.

Los síntomas dependientes de alteraciones lobulares no es-tán representadas únicamente en las demencias de patrón corti-cal (el prototipo sería la enfermedad de Alzheimer), ya que se hademostrado que los signos de frontalidad están bien representa-dos en las demencias de patrón subcortical [4], cuyo prototipobien puede ser la enfermedad de Parkinson. En la tabla I se com-paran sintéticamente ambos tipos de demencia [5] cuyos sínto-mas diferirían en teoría, aunque la práctica clínica muestra confrecuencia cuadros mixtos y de transición. Para el primer tipo detrastornos de las funciones cognitivas hay test breves y bateríasextensas adecuadamente ideados para la práctica clínica diaria ycon buenos baremos, con puntos de corte que sugieren la presen-cia de normalidad, deterioro cognitivo o una franca demencia[6]. Sin embargo, en las demencias subcorticales (con mas pro-piedad, frontosubcorticales), son más escasas las pruebas neu-ropsicológicas específicas con puntos de corte precisos, y rara-mente se encuentran sistematizadas en baterías con adecuadosestudios normativos de fiabilidad y validez para estas enferme-

FAB: aplicación preliminar española de la batería neuropsicológicade evaluación de funciones frontales a 11 grupos de pacientes

A. Rodríguez-del Álamo a,c, M.J. Catalán-Alonso b, L. Carrasco-Marín c

dades [7-9]. Por lo tanto, uno de los objetivos de la neuropsico-logía actual es lograr una evaluación precisa y operativa de losdéficit cognitivos propios de los trastornos frontosubcorticales,pues es decisiva para la valoración de diferentes enfermedadesneurodegenerativas [10] con implicación frontal –como paráli-sis supranuclear progresiva, degeneración nigroestriada, atrofiaolivopontocerebelosa, enfermedad de Parkinson, corea de Hun-tington y degeneraciones frontotemporales– y, asimismo, paraenfermedades encuadradas dentro de la psiquiatría pero cada vezcon mayor trasfondo neurológico –como trastorno obsesivocom-pulsivo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, cier-tos trastornos esquizofrénicos, algunas psicopatías o trastornosdisociales de personalidad, etc.– [2].

Esta investigación ha tenido dos objetivos:– Realización de un estudio preliminar en una subpoblación

española del uso del test neuropsicológico FAB (del inglés,frontal assessment battery), que evalúa las funciones de loslóbulos frontales y. en especial. el síndrome ejecutivo. Notratamos de desarrollar en el presente trabajo la adaptación, elbaremo, la fiabilidad y la validez de esta batería, sino realizarun muestreo previo del funcionamiento de dicho instrumentoen un grupo amplio de sujetos con diferentes patologías neu-rológicas y neuropsiquiátricas y sin ellas.

– Comparar los resultados alcanzados en el FAB y en el MMSE(minimental state examination) dentro de las diferentes enti-dades clínicas, sometiendo a estos grupos de estudio a laevaluación del deterioro cognitivo o la demencia (diferen-ciando tipo cortical y frontosubcortical) a través de ambaspruebas, que presentan una rápida aplicación, fácil entrena-miento, ausencia de aparatos sofisticados y corrección sinmucho margen de subjetividad.

PACIENTES Y MÉTODOSDescripción de los instrumentos

Dos son los tests utilizados en el estudio:– FAB. Según indican Dubois et al [11], consiste en una exploración de las

funciones propias de los lóbulos frontales a través de seis subtest: semejan-zas (formación de conceptos), fluidez verbal (flexibilidad mental), seriesmotoras (programación), interferencia (realización de instrucciones con-flictivas), control (inhibición de respuestas) y autonomía (independencia

ORIGINAL

REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608

A. RODRÍGUEZ-DEL ÁLAMO, ET AL

606

del medio exterior). Cada subtest se valora de 0 a 3 puntos y, por lo tanto,la puntuación máxima es de 18 puntos. El punto de corte para el déficitfrontosubcortical lo localizamos en 16-15, y el punto de corte para lademencia frontosubcortical, en 13-12.

– MMSE de Folstein [12]. Es útil para la exploración de las funciones cog-nitivas involucradas y relevantes en el deterioro mental propio de las de-mencias tipo Alzheimer.

Población de estudio

Se han aplicado ambas pruebas a un total de 195 sujetos que pertenecen a 11grupos nosológicos: adultos control (CTR), ancianos sin franco deteriorocognitivo o demencia (ANC), enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad deParkinson idiopática (EP), atrofias multisistémicas, sobre todo degeneraciónnigroestriada (AMS), parálisis supranuclear progresiva (PSP), enfermedadde cuerpos de Lewy difusos (CLD), corea de Huntington (EH), trastornoobsesivocompulsivo (TOC), trastorno por ansiedad (ANS) y depresión mayor(DEP). Los sujetos provienen de varias fuentes de reclutamiento: residencias,clínicas privadas, centros de salud, hospitales y asociaciones de enfermos,principalmente de la Comunidad de Madrid y el País Vasco, aunque no deforma exclusiva.

Se controló el sexo de la población para que resultase afín a la poblaciónreflejada en los estudios epidemiológicos en neurología. La proporción gene-ral de varones y mujeres resultó ser de 55:45, excepto para los enfermos deAlzheimer y los ancianos no deteriorados, en los que la proporción se invierte.

No se controló la edad, excepto para excluir casos atípicos; por ejemplo, nose incluyó caso alguno de enfermedad de Parkinson juvenil, porque no seenmarca dentro de las características comunes de esta enfermedad. En gene-ral, los enfermos tendían a encontrarse en la fase medias o media-avanzadade su mal; están poco representados los pacientes iniciales (recién diagnos-ticados) y los muy graves o terminales. Tampoco se controló la variable denivel socioeconómico y educativo, excepto para excluir a analfabetos y per-sonas de muy bajo nivel cultural, ya que se conoce la dificultad de discriminarpsicométricamente los sujetos demenciados en estos dos subgrupos poblacio-nales. Por razones prácticas, no se consideraron candidatos quienes presen-taban notoria afasia o mutismo. No se incluyó paciente alguno con síntomasyatrogénicos inducidos por la medicación (ya fuesen de la serie psicótica o dela confusional) tres meses antes de la toma de los tests.

Tabla III. Significación de las comparaciones de las puntuaciones del FABobtenidas por cada grupo, según la prueba U de Mann-Whitney, para p< 0,05.

ANC EA EP AMS PSP CLD EH TOC ANS DEP

CTR 5,0 a 5,6 a 4,3 a 5,3 a 4,8 a 5,0 a 5,2 a 5,1 a 2,4 a 4,8 a

ANC 5,7 a 1,6 5,3 a 4,8 a 5,1 a 5,4 a 4,1 a 2,8 a 3,1 a

EA 5,1 a 3,9 a 2,9 a 1,0 2,3 a 3,1 a 5,2 a 0,8

EP 4,7 a 4,6 a 4,9 a 5,1 a 2,7 a 3,0 a 2,6 a

AMS 3,8 a 4,1 a 2,8 a 2,8 a 4,9 a 0,9

PSP 1,8 1,9 4,2 a 4,5 a 2,2 a

CLD 2,7 a 4,3 a 4,7 a 3,0 a

EH 4,1 a 4,9 a 1,3

TOC 4,5 a 0,9

ANS 3,8 a

a Significación con p< 0,05.

Tabla I. Comparación entre tópicos de las demencias corticales y fronto-subcorticales. Elaboración propia, basado en Aguera-Ortiz (1999) [23].

Cortical Subcortical

Enfermedad Alzheimer Parkinson

Deterioro Más homogéneo No proporcionado

Empeora noche Sí No

Memoria Olvidos, amnesia Difícil acceso

Orientación Desorientación Orientado

Conocimiento Agnosia Bradipsiquia

Ejecución Apraxia Disejecución

Lenguaje Afasia Normal

Habla Normal inicial Disartria

Cálculo Errores Lentificado

Cogniciones Deterioradas Pobre uso

Síntomas psicóticos Por enfermedad Por medicación

Afecto Normal-ansioso Depresivo

Personalidad Normal-inapropiado Apática

Postura Normal Inclinada

Marcha Normal Alterada

Movimientos Normales Lentos

Coordinación Normal inicial Afectada precoz

Córtex Afectado Afectación variable

Ganglios basales Poco afectados Afectados

Neurotransmisor Acetilcolina Dopamina, GABA

Mortal a medio plazo Sí No

Test rápido MMSE FAB

Tabla II. Resultados de las medias (X), desviaciones típicas (DT) y númerode sujetos (N) de los 11 grupos en el FAB y en el MMSE.

FAB MMSEX DT X DT

N

CTR 17,6 0,51 29,3 0,72 21

ANC 16,1 1,05 25,3 1,06 26

EA 11,2 1,91 15,4 1,41 20

EP 15,4 1,59 28,4 1,05 22

AMS 12,0 1,55 26,8 1,42 16

PSP 9,0 1,18 22,0 0,89 11

CLD 7,9 1,85 16,9 1,80 13

EH 10,0 2,01 26,6 1,05 15

TOC 13,7 1,54 27,7 1,63 14

ANS 16,9 0,96 28,2 1,23 17

DEP 12,1 4,03 23,8 2,33 20

CTR: adultos control; ANC: ancianos no deteriorados; EA: enfermedad de Alzhei-mer; EP: enfermedad de Parkinson; AMS: atrofias multisistémicas; PSP: parálisissupranuclear progresiva; EH: corea de Huntington; CLD: cuerpos de Lewy difu-sos; TOC: trastorno obsesivocompulsivo; ANS: trastorno por ansiedad; DEP:depresión.

FAB: EVALUACIÓN DE FUNCIONES FRONTALES

607REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608

Análisis de datos

Los datos en bruto (puntuación de cada sujeto en cada subtest y puntuacióntotal de cada sujeto en cada uno de los test FAB y MMSE) se procesaron enla Escuela Superior de Ingenieros de Telecomunicaciones de Madrid. Decada protocolo se obtuvieron cuatro estadísticos o contrastes, los cuales seanalizan en este trabajo: la media (X) de cada uno de los 11 grupos en sendostest (FAB y MMSE), así como su desviación típica (DT). Se compararonpara el FAB los 11 grupos entre sí para una significación de p< 0,05, segúnlas pruebas U de Mann-Whitney, y finalmente se analizó la correlación delas puntuaciones obtenidas en el FAB y el MMSE en cada grupo según laprueba R de Pearson.

RESULTADOS

La tabla II muestra las medias y las desviaciones típicas de los grupos obte-nidas en el FAB y el MMSE. Respecto al FAB, las puntuaciones medias quese hallan dentro de la normalidad son las de los grupos control (X= 17,6),ancianos no deteriorados (X= 16,1) y pacientes con cuadro de ansiedad (X=16,9). Las puntuaciones dentro de déficit cognitivo que revelan esta pruebase encuentran en los enfermos de Parkinson (X= 15,4), pacientes con atrofiasmultisistémicas (X= 12,0), pacientes obsesivocompulsivos graves (X= 13,7)y pacientes con depresión (X= 12,1). Las puntuaciones dentro de la demenciade patrón frontal son las de los enfermos de Alzheimer (X= 11,2), parálisissupranuclear progresiva (X= 9,0), enfermedad de cuerpos de Lewy difusos(X= 7,9) y enfermos de Huntington (X= 10,0). Respecto al MMSE, las pun-tuaciones medias dentro de la normalidad son las de los gruposcontrol (X= 29,3), enfermos de Parkinson (X= 28,4), atrofias multisistémicas(X= 26,8), enfermos de Huntington (X= 26,6), pacientes obsesivocompulsi-vos (X= 27,7) y pacientes ansiosos (X= 28,2). Las puntuaciones dentro de estetipo de déficit cognitivo son las de los ancianos no deteriorados (X= 25,3), lospacientes con parálisis supranuclear progresiva (X= 22,0) y enfermos condepresión mayor (X= 23,8). Las puntuaciones dentro de la demencia corticalson las de enfermos de Alzheimer (X= 15,4) y enfermos con cuerpos de Lewydifusos (X= 16,9).

Al estudiar las diferencias estadísticamente significativas de las puntua-ciones medias obtenidas por los 11 grupos en la batería FAB, las pruebas Ucon p< 0,05 realizadas alcanzan casi todas la significación, como indica latabla III, al ser mayores que el valor 1,96 o menores que el valor –1,96.Únicamente no alcanzan tal significación (sus medias son estadísticamenteiguales) el grupo de ancianos comparado con el grupo de enfermos de Parkin-son (ANC/EP= 1,6), el grupo de enfermos de Alzheimer con el de enfermosde cuerpos de Lewy difusos (EA/CLD= 1,0) y con el de pacientes con depre-

Tabla IV. Índice de correlación R de Pearson entre las puntuaciones decada grupo obtenidas en el FAB y el MMSE.

Valor R

CTR 0,866

ANC 0,908

EA 0,653

EP 0,817

AMS 0,483

PSP 0,108

CLD 0,148

EH 0,786

TOC 0,026

ANS 0,062

DEP –0,282

Total 0,559

Tabla V. Nivel de afectación cognitiva de los 11 grupos.

Cortical Frontosubcortical

CTR Normal Normal

ANC Déficit Déficit

EA Demencia amplia Demencia

EP Normal Déficit

AMS Normal bajo Déficit amplio

PSP Déficit Demencia

CLD Demencia Demencia

EH Normal bajo Demencia

TOC Normal Déficit

ANS Normal Normal

DEP Déficit leve Déficit amplio

sión (EA/DEP= 0,8), los pacientes de atrofias multisistémicas con los pacien-tes deprimidos (EA/DEP= 0,9), el grupo de enfermos de parálisis supranu-clear progresiva con los pacientes de cuerpos de Lewy difusos (PSP/CLD=1,8) y con el de enfermos de Huntington (PSP/EH= 1,90), los pacientes concorea de Huntington con el grupo de pacientes con depresión (EH/DEP= 1,3)y, finalmente, el grupo de pacientes obsesivocompulsivos con el de pacientescon depresión (TOC/DEP= 0,9).

Las correlaciones R de Pearson obtenidas entre las puntuaciones de lostests FAB y MMSE de los sujetos de cada grupo fueron las siguientes (tablaIV): grupo control, 0,77; ancianos, 0,91; enfermedad de Alzheimer, 0,65;enfermedad de Parkinson, 0,92; atrofias multisistémicas, 0,48; parálisis su-pranuclear progresiva, 0,11; enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, 0,15;corea de Huntington, 0,89; obsesivocompulsivos, 0,03; ansiosos, 0,06, ydeprimidos, –0.03; total, 0,56.

DISCUSIÓN

Las puntuaciones obtenidas en el FAB y el MMSE parecen co-rresponderse en un grado notable con el tipo (cortical y frontosub-cortical) y gravedad del déficit previsto en los 11 grupos estudia-dos, según los conocimientos actuales que la neuropsicologíaposee de dichas patologías [13]. Una síntesis del grado de afec-tación cognitiva que muestran los 11 grupos de estudio segúnnuestros resultados aparece en la tabla V. Por ejemplo, los enfer-mos de parálisis supranuclear progresiva y los enfermos de coreade Huntington obtienen peor puntuación en el FAB que en elMMSE con la indicación de demencia subcortical [14-16], laenfermedad de Parkinson idiopática obtiene unos resultados queindican ligera afectación frontal sin demencia [17,18], la enfer-medad de cuerpos de Lewy obtiene tan bajos resultados en unocomo en otro test (demencia mixta) [19], los ancianos no deterio-rados obtienen puntuaciones bajas pero sin atravesar el límiteinferior crítico en sendas pruebas (deterioro benigno cognitivosin llegar a demencia), los pacientes obsesivocompulsivos gravesparecen denotar déficit cognitivo frontal, y ninguno de los pa-cientes con trastorno por ansiedad ni los adultos controles obtie-nen puntuaciones patológicas en el FAB ni en el MMSE. Estaserie de hechos constituye un dato a favor de la validez de criteriodel FAB [20]. Los resultados atípicos obtenidos por el grupo dedepresión mayor exigirían un detallado análisis que excede elmarco del presente trabajo.

REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608

A. RODRÍGUEZ-DEL ÁLAMO, ET AL

608

En este estudio, aparece una correlación global lineal mo-derada positiva entre el FAB y el MMSE, por lo que no se lespuede considerar totalmente independientes –lo cual constitu-ye la tónica en las pruebas neuropsicológicas [21,22]–. Dichacorrelación es alta en los sujetos normales (controles y ancia-nos) y en una enfermedad neurológica (enfermedad de Parkin-son). Casi todas las enfermedades neurológicas muestran unacorrelación media (corea de Huntington, enfermedad de Al-zheimer, atrofias multisistémicas) o baja (enfermedad de cuer-pos de Lewy difusos, parálisis supranuclear progresiva). Laspatologías psiquiátricas ofrecen nulas correlaciones entre am-bos test (pacientes obsesivocompulsivos, pacientes ansiosos).Dado el escaso número de pacientes de cada grupo, la interpre-tación no es fácil ni segura.

En conclusión, el FAB parece cubrir buena parte de los requi-sitos para convertirse en un aceptable complemento del MMSE enla tarea de evaluar a los pacientes neurológicos con posible afecta-ción neuropsicológica en alguno de los dos grandes patrones dedemencia: cortical y frontosubcortical. Ambas pruebas son de rá-pido aprendizaje y aplicación (menos de 10 minutos para el clínicoexperimentado), no necesitan voluminosos o complejos comple-mentos para la evaluación, son de fácil corrección, con puntos decorte suficientemente bien establecidos, útiles para colaborar en eldiagnóstico de normalidad, déficit o demencia, y no suelen provo-car rechazo en los probandos. Los resultados de la aplicación con-junta del FAB y del MMSE en 11 subgrupos de sujetos normales,neurológicos y psiquiátricos parecen representar suficientementela realidad neuropsicológica y clínica de tales grupos.

BIBLIOGRAFÍA

FAB: APLICACIÓN PRELIMINAR ESPAÑOLA DE LA BATERÍANEUROPSICOLÓGICA DE EVALUACIÓN DE FUNCIONESFRONTALES A 11 GRUPOS DE PACIENTES

Resumen. Introducción. En este trabajo se realiza, por primera vez, unavaloración preliminar sobre el funcionamiento en el ámbito español dela FAB (frontal assessment battery), una batería desarrollada para eva-luar las funciones del lóbulo frontal e identificar, en especial, el síndromedisejecutivo. Lleva pocos minutos pasar dicha prueba, útil para el diag-nóstico neuropsicológico de las patologías que conllevan trastornos dellóbulo frontal. Pacientes y métodos. Se estudiaron los resultados, tantodel FAB como del MMSE de Folstein, de 195 sujetos, pertenecientes a 11grupos (controles, enfermedades neurodegenerativas y patologías psi-quiátricas), y se clasificaron en las siguientes categorías: normalidadcortical/subcortical, deterioro cognitivo de tipo cortical/subcortical odemencia cortical/subcortical. Estadísticos usados: media, desviacióntípica, prueba U (p< 0,05), e índice R de correlación de Pearson. Con-clusiones. Los resultados del FAB en esta aplicación española represen-tan, suficientemente, la realidad neuropsicológica y clínica de la afecta-ción frontosubcortical de tales grupos. El FAB y el MMSE mostraron unacorrelación lineal variable y positiva entre sus puntuaciones, en funciónde las diferentes enfermedades. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8]Palabras clave. Déficit cognitivo. Demencia. Evaluación. Lóbulosfrontales. Neuropsicología. Subcortical.

FAB: APLICAÇAO PRELIMINAR ESPANHOLA DA BATERIANEUROPSICOLOGICA DA EVALUAÇAO DAS FUNCIOÊSFRONTAIS EM 11 GRUPOS DA DOENTES

Resumo. Introduçao. En este trabalho se faz por primeira vez umavaloraçao preliminar sobre a funcionalidade no ambito espanhol deFAB (frontal assessment battery), uma bateria desarrolhada paraevaluar as funcioês do lobulo frontalto e endentificar en especial ossindrome disexecutivo. Leva poucos minutos facer desta prova, es utilpara o diagnostico en aquelas patologias que conlevan alteraçoesfrontais. Doentes e metodos. Se estudaron os resultados de fazer FABtanto como o MMSE de Folstein a 195 utentes probandos, pertecena 11 grupos (contros, doenças neurodegenerativas e patologias psi-quiatricas), e se clasificasao nas categorias da normalidade cortical/subcortical, deterioração cognitiva da tipo cortical/subcortical oudemença cortical/subcortical. Estadisticas: meia, desviaçao, provaU (p< 0,05) e correlaçao R de Pearson. Conclusâo. Os resultados daFAB en esta aplicaçao espanhola representan suficiente-mente arealidade neuropsicologica e clinica da afectaçao frontosubcorticalde tais grupos. O FAB e o MMSE mostraram uma correlaçao liniaevariable e positiva entre as suas puntuacioês, en funçao das diferen-tes doenças. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8]Palavras chave. Deficit cognitivo. Demença. Evaluaçao. Lobulosfrontais. Neuropsicología. Subcortical.

1. Damasio AR, Anderson SW. Frontal lobes. In Heilman KM, Valen-stein E, eds. Clinical neuropsychology. 3 ed. New York: Oxford Uni-versity Press; 1993. p. 81-94.

2. Perea MV, Ladera V, Echeandía C. Síndromes frontales. In Perea MV,Ladera V, Echeandía C, eds. Neuropsicología. Salamanca: Amarú; 1998.p. 323-31.

3. Barroso J, Junqué C. El lóbulo frontal y sus disfunciones. In Barroso J,Junqué C, eds. Neuropsicología. Madrid: Síntesis; 1999. p. 349-99.

4. Cummings JL. Subcortical dementia. New York: Oxford UniversityPress; 1990.

5. Paulsen JS, Butters N, Sadek BS, Johnson BS, Salmon DP, SwerdlowNR, et al. Distinct cognitive profiles of cortical and subcortical demen-tia in advanced illness. Neurology 1995; 45: 951-6.

6. Welsh KA, Butters N, Hughes JP, Mohs RC, Heyman RC. Detectionand staging of dementia in Alzheimer’s disease: use of the neuropsy-chological measures. Arch Neurol 1992; 49: 449-52.

7. Cummings JL. New tests for dementia. Neurology 2000; 55: 1601-2.8. Ettlin T, Kischka U. Bedside frontal lobe testing. The ‘frontal lobe score’.

In Miller BL, Cummings JL, eds. The human frontal lobes. New York:The Guilford Press; 1999. p. 233-46.

9. Royall DR, Mahurin RK, Gray KF. Bedside assessment of executivecognitive impairment: the executive interview. J Am Geriatr Soc 1992;40: 1221-6.

10. Mathuranath PS, Nestor PJ, Berrios GE, Rakowicz W, Hodges JR. Abrief cognitive test battery to differentiate Alzheimer’s disease and fron-totemporal dementia. Neurology 2000; 55: 1613-20.

11. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. The FAB: a frontal assess-ment battery at bedside. Neurology 2000; 55: 1621-6.

12. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental Scale, a practicalmethod for grading the cognitive state of patients for the clinician. JPsychiatr Res 1975; 12: 189-98.

13. Sociedad Española de Neurología. Guías en demencias. Barcelona:Masson; 2000.

14. Litvan I. Progressive supranuclear palsy revised. Acta Neurol Scand1998; 98: 73-84.

15. Robbins TW, James M, Owen AM. Cognitive deficits in PSP, PD, andMSA in tests sensitive to frontal lobe dysfunction. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1994; 17: 459-71.

16. Gómez-Tortosa E, Del Barrio A, García-Ruiz PJ, Sánchez-PenauteR, Benítez J, Barroso A, et al. Severity of cognitive impairment injuvenile and late onset Huntington’s disease. Arch Neurol 1998; 55:835-43.

17. Rodríguez del Álamo A. Síndromes deficitarios cognitivos y demen-ciales en enfermos de Parkinson. Federación Española de Parkinson2001; 8: 19-24.

18. Errea JM, Ara JR. Deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson:factores de riesgo asociados. Rev Neurol 1999; 28: 439-43.

19. Perry RH, Mckeith I. Dementia with Lewy bodies. New York: CambridgeUniversity Press; 1996.

20. Rothlind JC, Brandt J. A brief assessment of frontal and subcorticalfunctions in dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993; 5: 73-7.

21. Levin HS. Clinical neuropsychological testing. Arch Neurol 1994; 51:854-9.

22. Hughes CP, Berg L, Danzinger WL, Cohen LA, Martin RL. Clinicalscales for the staging of dementia. Br J Psychiatr 1998; 140: 566-72.

23. Aguera-Ortiz LF. Demencia. Barcelona: Masson; 1999. p. 23.

Frontal assessment battery_SVUH_MedEl_tool 1/2

Frontal Assessment Battery

Purpose The FAB is a brief tool that can be used at the bedside or in a clinic setting to assist in discriminating between dementias with a frontal dysexecutive phenotype and Dementia of Alzheimer‟s Type (DAT). The FAB has validity in distinguishing Fronto-temporal type dementia from DAT in mildly demented patients (MMSE > 24). Total score is from a maximum of 18, higher scores indicating better performance. 1. Similarities (conceptualization) “In what way are they alike?”

A banana and an orange (In the event of total failure: “they are not alike” or partial failure: “both have peel,” help the patient by saying: “both a banana and an orange are fruit”; but credit 0 for the item; do not help the patient for the two following items)

A table and a chair A tulip, a rose and a daisy

Score (only category responses [fruits, furniture, flowers] are considered correct) Three correct: 3 Two correct: 2 One correct: 1 None correct: 0 2. Lexical fluency (mental flexibility) “Say as many words as you can beginning with the letter „S,‟ any words except surnames or proper nouns.” If the patient gives no response during the first 5 seconds, say: “for instance, snake.” If the patient pauses 10 seconds, stimulate him by saying: “any word beginning with the letter „S.‟ The time allowed is 60 seconds.

Score (word repetitions or variations [shoe, shoemaker], surnames, or proper nouns are not counted as correct responses) > 9 words: 3 6 -9 words: 2 3 -5 words: 1 < 3 words: 0 3. Motor series “Luria” test (programming) “Look carefully at what I‟m doing.” The examiner, seated in front of the patient, performs alone three times with his left hand the series of “fist–edge–palm.” “Now, with your right hand do the same series, first with me, then alone.” The examiner performs the series three times with the patient, then says to him/her: “Now, do it on your own.” Score

Patient performs six correct consecutive series alone: 3 Patient performs at least three correct consecutive series alone: 2 Patient fails alone, but performs three correct consecutive series with the examiner: 1 Patient cannot perform three correct consecutive series even with the examiner: 0

4. Conflicting instructions (sensitivity to interference) “Tap twice when I tap once.” To ensure that the patient has understood the instruction, a series of 3 trials is run: 1-1-1.

Frontal assessment battery_SVUH_MedEl_tool 1/2

“Tap once when I tap twice.” To ensure that the patient has understood the instruction, a series of 3 trials is run: 2-2-2. The examiner then performs the following series: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Score No errors: 3 1 -2 errors: 2 > 2 errors: 1

Patient taps like the examiner at least four consecutive times: 0 5. Go–No Go (inhibitory control) “Tap once when I tap once.” To ensure that the patient has understood the instruction, a series of 3 trials is run: 1-1-1. “Do not tap when I tap twice.” To ensure that the patient has understood the instruction, a series of 3 trials is run: 2-2-2. The examiner then performs the following series: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Score No errors: 3 1 -2 errors: 2 > 2 errors: 1

Patient taps like the examiner at least four consecutive times: 0 6. Prehension behaviour (environmental autonomy) “Do not take my hands.” The examiner is seated in front of the patient. Place the patient‟s hands palm up on his knees. Without saying anything or looking at the patient, the examiner brings his own hands close to the patient‟s hands and touches the palms of both the patient‟s hands, to see if he will spontaneously take them. If the patient takes the examiner‟s hands, try again after asking the patient: “Now, do not take my hands.” Score

Patient does not take the examiner‟s hands: 3 Patient hesitates and asks what he/she has to do: 2

Patient takes the hands without hesitation: 1 Patient takes the examiner‟s hand even after he/she has been told not to do so: 0

Interpreting results A cut off score of 12 on the FAB has a sensitivity of 77% and specificity of 87% in differentiating between frontal dysexecutive type dementias and DAT ReferenceS Dubois, B. ; Litvan, I.; The FAB: A frontal assessment battery at bedside. Neurology. 55(11): 1621-1626, 2000. Slachevsky, A; Dubois, B. Frontal Assessment Battery and Differential Diagnosis of Frontotemporal Dementia and Alzheimer Disease. Archives of Neurology. 61(7): 1104-1107, 2004.

HERMANA LIRIO

CABRA CÉNTIMO

OTROS TEST DE CRIBADO DE ACCESO LIBRE

Test de las fotos (Fototest)

http://www.fototest.es/

Eurotest

http://www.eurotest.es/

Montreal Conitive Assesment (MoCA)

http://www.mocatest.org/

Test de Alteración de Memoria (T@M)

http://www.hipocampo.org/TAM.pdf

PUNTOS DE CORTE

MoCA

Puntuación menor de 26 = Demencia

Puntuación igual o superior a 26 = Normal

T@M

Puntuación menor de 31 = Demencia

Puntuación entre 31 y menor de 37 = Deterioro Cognitivo Leve

Puntuación mayor o igual a 37 = Normal

TESTS DE LAS FOTOS (Fototest)

Puntuación en todos los casos menor o igual a 23 = Demencia

Puntuación entre 20-30 = Indeterminado

o Si mayor de 60 años puntuación menor a 27 =Sospecha de demencia

o Si menor de 60 años puntuación menor 31 = Sospecha de demencia

Puntuación en todos los casos mayor o igual a 31 = Normal

EUROTEST

Puntuación menor o igual a 19 = Demencia

Puntuación entre 20-24 = Indeterminado

Puntuación mayor o igual a 25 = Normal