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Ultrassonografia na Gestação
Gemelar
Conrado Milani
Coutinho
Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
2 OÓCITOS
2 ESPERMATOZÓIDES
1 OÓCITO
1 ESPERMATOZÓIDE
DIZIGÓTICOS
FRATERNOS
MONOZIGÓTICOS
IDÊNTICOS
Monozigóticos
~30%
Dizigóticos
~70%
Gestações
dizigóticas
DIA 0 DIA 3 DIA 6-8 DIA 12
BLASTÔMERO MÓRULA BLASTOCISTO IMPLANTADO
Gestações
monozigóticas
Repercussões da gemelidade
Partos pré-termos espontâneos
Restrição de crescimento intrauterino (RCIU)
Anomalias congênitas
“Gestações múltiplas estão associadas comaltas taxas de quase toda potencialcomplicação gestacional, exceto partos pós-termo e macrossomia”
↑ Morbimortalidade
Spellacy WN et al. Obstet Gynecol, 1990
Repercussões da gemelidade
monocoriônica
Incidência RCIU: 10%
Síndrome da transfusão feto-fetal (STFF): 10 a 15%
Monocorionia (MC) x Dicorionia (DC) ↑ óbito fetal < 24 semanas: 14,2% x 2,6%
> 24 semanas: 4,9% x 2,8%
↓ idade gestacional e peso ao nascimento
↑ 7x risco de morte perinatal
↑ 2x anomalias congênitas
Sperling L. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007
Moise KJ, Johnson A. Am J Obstet Gynecol, 2010
GEMELIDADE
Repercussões
Idade
Gestacional
Aneuploidias
Malformações Comunicações
vasculares
Padronização da propedêutica
ecográfica
Crescimento
Procedimentos
invasivosColo uterino
Idade
Gestacional
Procedimentos
invasivos
Idade
Gestacional
Procedimentos
invasivos
Idade
Gestacional
Vitalidade
Idade
Gestacional
Idade
Gestacional
Procedimentos
invasivos
Idade
Gestacional
Procedimentos
invasivos
MONO/DIcoriônicos
MONO/DIamnióticos
NúmeroIdade
Gestacional
Número de fetos
Datar a gestação
1º trimestre: ideal
Comprimento céfalo-
nádega (CCN)
Tabelas para gestação única:
performance semelhante
Robinson
Rossavik
Von Kaisenberg
Utilizar a média dos CCN
Dias T et al. BJOG, 2010
EvidênciaII-2A
Datar a gestação
2º trimestre:
Circunferência craniana (CC)
Tabelas para gestação única:
performance semelhante
Combinação de medidas
CC, CA, CF
Utilizar biometria do maior feto
Dias T et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010
SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 2011
EvidênciaII-2C
EvidênciaIII-C
Cório e âmnio
Suspeita ou alto risco de gemelidade:
Sempre solicitar USG de 1º trimestre
Sempre descrever nº de cório e amnio:
Gestação < 10 semanas
nº de sacos gestacionais (1 cório e 1 âmnio)
nº de sacos amnióticos na cavidade coriônica
Número de vesículas vitelínicas
EvidênciaII-2A
Cório e âmnio
Gestação > 10 semanas
Número de trofoblastos
Características da membrana
interamniótica
Inserção na placenta
Espessura
Genitálias fetais
EvidênciaII-2A
Cório e âmnio
Dicorionia:
Trofoblastos distintos
ou
Massa trofoblástica aparentemente única:
sinal do “Lambda” ou “twin peak”
Período ideal: 11 a 13 semanas e 6 dias
Sensibilidade (S): 97,4%. Especificidade
(E): 100%
Sepulveda W, Sebile NJ, Nicolaides KH. Ultrasound Obstet Gynecol, 1996
PLACENTA DICORIÔNICA
ESPESSURA > 2 mm
VPP = 95%
Dicorionia
λ
Winn HN et al. Am J Obstet Gynecol, 1989
Sinal do Lambda
1º trimestre
Sinal do Lambda
2º trimestre
Membrana interamniótica
2º trimestre
Cório e âmnio
Monocorionia:
Uma cavidade amniótica
ou
Massa trofoblástica aparentemente única e membrana interamniótica com inserção placentária em “T” ≤ 14 semanas: S: 89,8%. E: 99,5%
> 14 semanas: S: 88,0%. E: 94,7%
Lee YM et al. Am J Obstet Gynecol, 2006
PLACENTA MONOCORIÔNICA
ESPESSURA ≤ 2 mm
VPP = 90%
Monocorionia
T
Winn HN et al. Am J Obstet Gynecol, 1989
Membrana interamniótica
1º trimestre
Sinal do “T”
2º trimestre
Cório e âmnio
MONOCORIÔNICA DICORIÔNICA
Genitálias fetais2º trimestre
Gestações
monoamnióticas
1% das gemelares MZ
Risco: enovelamento dos
cordões
o Sobrevivência dupla até 30-
32 semanas: 46 a 65%
o Propedêutica terciária: 92%
Diagnóstico diferencial com feto
enclausurado
SOGC Clinical Practice Guideline.
J Obstet Gynaecol Can, 2011
EvidênciaII-2
Gestações
monoamnióticas
Discordância biométrica
Utilizar tabelas biométricas de
gestações únicas
EvidênciaIII
Discordância biométrica
Diferença de CCN > 10% em gestações MC
↑ Síndrome de transfusão feto-fetal
↑ Discordância dos pesos ao nascimento (20%)
↑ morbimortalidade perinatal
Diferença de PFE > 20%
Diferença de CA > 20 mm
PFE de um dos fetos < P10
Discordância de volume amniótico associada
Taj J, Grobman WA. Am J Obstet Gynecol, 2007
Lewi L et al. Am J Obstet Gynecol, 2008
SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can, 2011
EvidênciaII-2
Complicações das gestações
monocoriônicas
~100% DAS MONOCORIÔNICAS TEM
ANASTOMOSES(NÚMERO, TAMANHO E DIREÇÃO VARIÁVEIS)
75% ARTÉRIO-ARTERIAIS
50% ARTÉRIO-VENOSAS
50% VENO-VENOSAS
1 VASO MUITAS CONEXÕES
PLACA
CORIAL
Placenta única
COMUNICAÇÕES VASCULARES
HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS
Placenta única
COMUNICAÇÕES VASCULARES
HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS
Placenta únicaPlacenta únicaPlacenta únicaPlacenta única
Placenta únicaANEMIA
RCIU/PIG
OLIGOAMNIO
HIPOVOLEMIA
HEMOCONCENTRAÇÃO
BEXIGA VAZIA
POLICITÊMICO
GIG
POLIHIDRAMNIO
HIPERVOLEMIA
HEMODILUIÇÃO
BEXIGA CHEIA
HIDROPISIA
DESBALANÇO
HEMODINÂMICO
ENTRE OS FETOS
Síndrome de transfusão feto-fetal
10 a 15%
dos
gemelares
MC
70 a 100%
de
mortalidade
Diagnóstico da síndrome de
transfusão feto-fetal
Massa placentária única
Fetos do mesmo sexo
Sequência oligodrâmnio / polidrâmnio
≤2 cm / ≥8 cm
Critérios de gravidade:
Discordâncias entre as imagens vesicais e pesos
fetais
Comprometimento hemodinâmico ou cardíaco
Gêmeo “ENCLAUSURADO” (Stuck twin)
Síndrome de transfusão feto-fetal
Classificação
Estágio I: sequência oligo-polidrâmnio
Estágio II: bexiga do doador invisível e
doppler normal
Estágio III: anormalidades ao doppler
Estágio IV: hidropisia fetal de um feto
Estágio V: morte de 1 feto
Quintero et al. J Perinatol, 1999
GRAVIDADE
Predição da STFF no 1º trimestre
Em gestações monocoriônicas,
discordância de:
CCN > 10%
Volume amniótico associadamente
TN > 20%
17% com STFF
6% sem STFF
Alteração do ducto venosoSebile NJ et al. Hum Reprod, 2000
Matias A et al. J Matern Fetal Neonatal Med, 2005
RecomendaçãoC
Sequência TRAP (Feto acárdico)
Incidência: 1/35.000 gestações
Anastomose artério-arterial
Gêmeos conjugados
Prevalência: 1/50.000 a 100.000 nascidos vivos
Diagnóstico: USG de 1º trimestre e morfológico
1. Toracópagos 2. Onfalópagos
3. Piópagos 4. Isquiópagos
5. Craniópagos 6. Parápagos
7. Cefalópagos 8. Raquípagos
25 anos HC-FMRP-USP
1982 a 2007
14 pares:
1/22.284 nascidos vivos
1/90 pares de gêmeos nascidos vivos
10: Óbito no mesmo
dia do nascimento
3: Óbito após alguns
meses do nascimento
1: Sobreviveram à
separação
Gêmeos conjugados
Berezowski AT et al. Rev Bras Ginecol Obstet, 2010
1: Sobreviveram à
separação
1: Óbito após alguns
meses do nascimento
2007 a 2011
1: Interrupção da
gestação (judicial)
Rastreamento para anomalias
cromossômicas
Risco geral de aneuploidias em gestações gemelares: 0,6%
Cálculo de risco
Monocoriônica: gestação específico
Dicoriônica: feto específico
Metodologia habitual
USG morfológico de 1º trimestre
β-HCG e PAPP-A: MoM ajustados
Avaliação de anomalias
congênitas maiores
Incidência na gemelidade: ↑ 1,2 a 2x
Principalmente monocoriônicas: ↑ 2 a 3x Principais: cardíacas - 68%
Malformações específicas MF de linha média: conjugados
2árias às comunicações vasculares
Deformidades por compressão
USG morfológico de 1º trimestre TN anormal
Ducto venoso alterado
Avaliação de anomalias
congênitas maiores
2º trimestre
Ecografia morfológicacom avaliação cardíaca Repetição desnecessária
Considerar ecocardiografia fetal
Clínica especializada em gemelares Taxa de detecção de 88%
Edwards MS et al. Ultrasound Obstet Ginecol, 1995
EvidênciaII-2B
Considerar procedimentos
invasivos
Indicação:
Rastreamento positivo para cromossomopatias
Anomalias estruturais maiores
Biopsia de vilosidades coriônicas (BVC)
Risco de abortamento em gemelares
Após BVC: 2 a 11%
Espontâneo: 6%
Mosaicismo por amostragem de 2 trofoblastos
Considerar procedimentos
invasivos
Amniocentese
Avaliação
individual das
cavidades
Melhor método
Cordocentese
Comprimento cervical
Comprimento cervical
15% de todos os partos
pré-termos
↓ comprimento (25 mm)
↑ risco
Recomendações:
Via transvaginal
Dados insuficientes
Sem intervenção útilTo MS et al. Am J Obstet Gynecol, 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
< 5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-3536-40 >40
%
Colo uterino entre 22-24 semanas (mm)
<34 wks
<30 wks
n=1.163
EvidênciaII-2A
Avaliação da vitalidade fetal
Avaliação volumétrica do líquido amniótico Maior bolsa vertical
Perfil Biofísico Fetal (PBF)
Perfil hemodinâmico fetal: Indicação semelhante às gestações
únicas
Artéria umbilical
Artéria cerebral média
Ducto venoso
Veia umbilical
Avaliação da vitalidade fetal
Nomura et al. Rev Bras Ginecol Obstet, 2009
Seguimento ultrassonográfico
Ecografia 1º trimestre 11 a 13 sem 6 dias
Morfológico estrutural 20 a 22 sem
Dicoriônica mensal após a 24ª sem
Monocoriônica quinzenal após a 16ª sem
2/2 sem: líquido amniótico
4/4 sem: biometria
>28 sem: vitalidade
Monoamniótica >28 sem: vitalidade próxima
Considerar internação
Seguimento pré-natal
Considerações finais
“There is NO diagnosis of twins. There are only MONOCHORIONICtwins or DICHORIONIC twins. This diagnosis should be written in capital red letters across the top of the patient’s chart.”
“The diagnosis of “twins” is no longer acceptable.”
Moise KJ, Johnson A. Am J Obstet Gynecol, 2010
Kypros Nicolaides
Muito Obrigado!