MANEJO UPP EN UTIP

DR. JAIME CABEZAS CIRUJANO GENERAL

CONCURRENTE 3 AÑO SERVICIO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA U.B.A HTAL. DEL NIÑO DE SAN JUSTO

DEFINICION• Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido

subyacentes, producida por la acción combinada de factores intrínsecos y extrínsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presión, tracción y fricción; siendo determinante la relación presión-tiempo.

• Son lesiones en la piel y partes blandas con perdida de la continuidad de la piel, donde ya no pasa flujo sanguíneo por el tejido.

• PRESIÓN

• FRICCIÓN

• PINZAMIENTO VASCULAR(DESLIZAMIENTO)

• MACERACIÓN.

MECANISMOS QUE ALTERAN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

PRESIÓN

• La hiperemia ocurre cuando la presión es aplicada a un área durante 30 min o menos y por lo general se resuelve antes de 1hr luego de haberse liberado la presión.

• Aumento de sangre

ISQUEMIA

Se desarrolla después de 2 a 6 hrs de presión continua y pueden necesitarse 36hrs o mas para resolverse; si la presión no es liberada durante este periodo critico, los vasos sanguíneos se colapsan y trombosan.

• Disminución de la circulación de sangre

NECROSIS

• La necrosis se desarrolla después de 6 hrs de presión continua; mientras que la ulceración, en dos semanas o menos después de la necrosis; por esto el reposicionamiento es muy importante.

• Muerte de las células y los tejidos

FUERZAS DE CILLAZAMIENTO

• Son fuerzas tangenciales que se ejercen cuando una persona se sienta, o cuando la cabeza de la cama es elevada y la persona se desliza hacia el pie de la misma.

• Un estudio encontró que las fuerzas de cillazamiento del anciano sentado y de pacientes parapléjicos son tres veces mayores

FRICCIÓN

• La fricción causa ámpulas intraepidérmicas. Cuando no son cubiertas, estas lesiones resultan en erupciones superficiales.

HUMEDAD• La piel húmeda puede producir maceración (ablandamiento, pérdida

de color y aspecto arrugado) y daño epidérmico además de tener impacto sobre las fuerzas de fricción.

LOS FACTORES DE RIESGO

• Los factores de riesgo en pediatría son similares a los que tienen los adultos, pero con ciertas diferencias que caracterizan a esta población. Por supuesto, usar dispositivos terapéuticos (cetéter) y diagnósticos (oxímetro, etc) incrementa el riesgo de UPP. Algunos estudios ya refieren que más de la mitad de las UPP se producen ante la presencia de estos dispositivos. Dispositivos que pueden encontrarse en atención especializada como primaria.

• A nivel hospitalario y más específicamente en las áreas de cuidados intensivos, encontramos que estar ingresado en UCIP más de 8 días, ser menor de 3 años y tener procesos de hipotensión, son factores de riesgo evidentes. Al igual que tener un pronóstico alto de mortalidad o tener la VMI o VMNI más de 7 días también favorece su aparición.

MAGNITUD DE LAS UPP EN LA POBLACIÓN INFANTIL

• Gracias al avance de las nuevas tecnologías sanitarias adaptadas a la edad pediátrica –Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO), Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO), hemodiálisis, Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) y no invasiva (VMNI), sensores de oximetría, etc. la mortalidad provocada por ciertas enfermedades ha disminuido radicalmente.

• Por contra, el uso de esta tecnología sanitaria obliga al niño a tener un estado de inmovilidad que favorece la aparición de UPP relacionadas con la presión sobre la piel del niño. Además, el efecto negativo de la inmovilidad o la desnutrición en población infantil con diversidad funcional, con enfermedades crónicas o con enfermedades en fase terminal, provoca un riesgo aumentado de UPP, incluso en sus domicilios.

POBLACIÓN EXPUESTA:

� Niños con alteraciones neurológicas (lesiones medulares, déficits neurológicos, etc), sometidos a cirugía de larga duración. niños � �completamente sedados y relajados; o sometidos a medicamentos vasopresores, bajo técnicas especiales (circulación extracorpórea, �hipotermia, etc.) �

En general: los grandes prematuros, los niños críticamente enfermos, con daño neurológico, con déficits nutricionales, con pobre perfusión tisular u oxigenación y los expuestos a presión prolongada por dispositivos terapéuticos.

FISIOPATOLOGIA

• Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y la superficie externa

durante un período prolongado.

Piel Tej. adiposo

Músculo

InterrupciónCirculación local

Isquemia

Oxigeno

Nutrientes

Desechosmetabólicos

PresiónFricciónFuerza de cizalla

ProminenciaÓsea ESCARA

Necrótica

MUERTECELULAR

ULCERA POR PRESIÓN

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES:

Puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con prominencias o rebordes óseos. � Difieren de las de los adultos (debido a las características antropomórficas de los niños): cabeza (occipucio), oreja, � � �pecho y sacro (en los niños más grandes).�

ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP.

• Norton• Braden• Emina• Waterlow• Cubbin -Jackson

ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP.

ESCALA DE BRADEN

VALORACIÓN DE RIESGO Y ESTADIOS DE UPP

• En todos los casos, deberá retirarse el tejido necrótico existente, antes de determinar el estadio de la úlcera

• El GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las UPP) propone una clasificación en 4 estadios: sistema más internacional y aceptado en proceso de � �revisión permanente, y permitir la comunicación y evaluación �de dichas úlceras.

ESTADIO I

CATEGORÍA II

TRATAMIENTO

En primer lugar, según los objetivos marcados, será necesario realizar un desbridamiento cortante total de la flictena, mediante técnica aséptica (usar clorhexidina 0,5-1% ). Una vez retirado el tejido desvitalizado se procederá a la valoración del grado de exudado, signos de infección, de la localización, de su tamaño, su profundidad y del dolor, se elegirá un tipo de cura u otra. Este tipo de lesiones suelen ser superficiales y si no se interpone la presión, pueden ser curadas mediante apósitos hidrocoloides extrafinos (bajo exudado), apósitos de espuma de poliuretano de baja adhesividad (más exudativas), incluso apósitos de malla. Si tienen signos de infección es necesario valorar la aplicación de apósitos con agentes antimicrobianos. Al igual que en la categoría I, los apósitos deben ser recortados para que superen la zona lesionada por lo menos de 1 a 2 cm.

ESTADIO III

ESTADIO IIIEn esta ocasión este tipo de UPP va acompañada de tejido desvitalizado con mayor dificultad para ser desbridada. En primer lugar, será necesario retirar completamente la presión de la zona cambios posturales). la elección del método de desbridamiento es la principal decisión a tomar. Las especiales características de los niños y sobretodo los RN, hace que el profesional sanitario deba ser más conservador en su elección. Es preferible utilizar métodos como el desbridamiento autolítico, frente al resto. En el desbridamiento enzimático debe usar un producto homologado para pediatría, por lo que se reducen las opciones de elección. El resto de desbridamientos deben ser usados con precaución, con vigilancia estrecha (los riesgos pueden superar los beneficios) y por profesionales capacitados mediante formación y experiencia clínica.

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Una vez retirado el tejido desvitalizado se procederá a realizar una intervención similar que en la categoría II. Pero, ante esta categoría, la UPP será más costosa de abordar por su tamaño, profundidad, exudado y alteración de los tejidos circundantes (tejido graso o músculo). La elección del apósito se centrará en los mismos criterios de la categoría II. Siendo necesario rellenar cavidades formadas mediante otro tipo de apósitos como son los alginatos o la hidrofibra de hidrocoloide, usando como secundario un apósito de espuma por ejemplo

ESTADIO III

ESTADIO III

La frecuencia de la cura se realizará según el estado del apósito y la fase de curación. Se tendrán en cuenta métodos para facilitar la retirada atraumática del apósito (por ejemplo, vaselina o sprais comercializados). El dolor debe ser vigilado y controlado con métodos no farmacológicos (realidad virtual por ejemplo) o farmacológicos (paracetamol vía oral, por ejemplo).

ESTADIO IV

ESTADIO IV

En esta categoría ya existe exposición del hueso, que puede estar dañado. El abordaje de esta categoría será similar a la anterior. Sin embargo, y debido a sus características se ha de evitar la infección de la UPP. Para ello será necesario administrar antibioticoterapia sistémica y reducir la carga bacteriana en la lesión. Al igual que en la anterior categoría, el desbridamiento del tejido necrótico es esencial para evitar complicaciones como una infección y facilitar el comienzo de la fase anabólica.

¡¡¡ANTES DE METERNOS EN FAENA DEBEMOS TENER CLAROS VARIOS

CONCEPTOS¡¡¡

MEDIDAS DE PREVENCIÓN:

• La mayoría de las UPP pueden prevenirse. Valoración �del riesgo.

• Considerar a todos los potenciales, como pacientes de �riesgo. Elegir y utilizar una escala de valoración de �riesgo (EVRUPP) que se adapte a las necesidades de los pacientes pediátricos. �

• Cuidados específicos Cuidados generales: Nutrición, � � �Patología sistémica asociada: alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas.

1. Ambiente seco2. Usa tópicos (ANTISÉPTICOS,ANTIMICROBI NOS U OTROS)3. Usa apósitos pasivos4. Frecuencia diaria o varias veces al día.

CURA TRADICIONAL:

1. Lecho de la herida aislado2. Exudado en contacto con la misma3. Apósitos oclusivos o semioclusivos (INTERACTIVOS)4. Ambiente húmedo adecuado:

Retiene humedad y por lo tanto oxigenoAmbiente fisiológicoAcelera la cicatrizaciónMenos infeccionesMenor coste.

CURA HUMEDA (CAH)

DEBRIDAMIENTO

• Conjunto de mecanismos,(fisiológicos o externos) dirigidos a la retirada de tejidos necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y /o cuerpos extraños asociados, es decir todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la lesión.

DESBRIDAMIENTO TIPOS

QUIRURGICO• Eliminación total tejido

desvitalizado• Mejora el aporte

sanguíneo• Coste elevado, poco

selectivo• En quirófano por cirujano• Ulceras profundas,

gruesas, muy exudativas , celulitis y sepsis.

CORTANTE• Retirada selectiva de

tejido desvitalizado• Enfermería a pie de

cama• Asepsia • Exudado

abundante,tejido seco desvitalizado, necrótico.

• Varias sesiones.

ENZIMÁTICO• Aplicación local de

enzimas exógenas y proteolíticas

• Sinergía con endógenas• Degradan

fibrina,colágeno desnaturalizado y elastina.

• Más usada la colagenasa.

• Humedad, proteger piel perilesional, no povidona.

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO

APOSITOS CURA HUMEDA

+• APOSITOS CURA HUMEDA• HIDROGELES

+• HIDRATACIÓN• FIBRINOLISIS • ENZIMAS ENDÓGENAS

+

• GRADO ÓPTIMO DE HUMEDAD• ACCIÓN MACRÓFAGOS• ENZIMAS PROTEOLÍTICAS

AUTODIGESTIÓN

AMBIENTE FISIOLÓGICO

OBJETIVO

EXUDATIVA 1.Hemostática 2.Inflamatoría

PROLIFERATIVA

MADURACIÓN

EPITELIZACIÓN

ETAPAS DE CICATRIZACIÓN DE LAS LESIONES

BIBLIOGRAFÍACañón Abuchar, Hilda María. Guía de intervención en enfermería basada en la evidencia científica, No. 11, Acofaen, 1996.Curley, M. A.; Razmus, I. S. “Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale”, Nursing Research, 52 (1): 22-23, Jan.- Feb. 2003.Durán Echeverri, Elsa. Actualizaciones en enfermería, 2 (4): 29-37, diciembre 1999.Guía para la presentación de un proyecto de investigación científica, www.colciencias.gov.co.Luengas, Ángela. Guía de manejo para prevenir úlceras por presión, www.abcmedicus.com/articulo/id/332/pagina/1/guia_manejo_enfermeria. html.Meehan, M.; O'Hara, L.; Morrison, Y. M. “Report on the prevalence of skin ulcers in a home health agency population”, Advances in Wound Care: The Journal for Prevention and Healing, 12 (9): 459-67, Nov.-Dec. 1999.Ayello, E. A.; Braden, B. “Clinical management extra: pressure ulcers. How and why to do pressure ulcer risk assessment”, Advances in Skin & Wound Care, 15 (3, part 1): 125-33, May-Jun. 2002.Miranda-Miranda, Juan José. Gestión de proyectos, identificación, formulación, evaluación, Bogotá, D.C., Editorial Guadalupe LTA., 1997, pp. 5- 42.Ruiz, Juan Gabriel. Investigación clínica: epidemiología clínica aplicada, Centro Editorial Javeriana, 2001, pp. 17-21.Beaglehole, R.; Bonita, R.; Kellstrom, T. Epidemiología básica, Organización Panamericana de la Salud, 1999.