T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

2006-2008 YILLARI ARASINDA Ç.Ü.T.F. ÇOCUK YOĞUN

BAKIM ÜNİTESİ’NDE AKUT RESPİRATUAR DİSTRES

SENDROMU (ARDS) TANISI İLE İZLENEN HASTALARIN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. S. Müge Sağıroğlu KESGİN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. R. Dinçer YILDIZDAŞ

ADANA-2009

I

TEŞEKKÜR Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlık eğitimim süresince eğitimime katkıda bulunan tüm hocalarıma, tezimi hazırlarken her türlü desteğini ve emeğini esirgemeyen tez danışmanım Doç. Dr. R. Dinçer Yıldızdaş’a , tezimin istatistiksel analizinde yardımlarından dolayı Öğr. Gör. Dr. Yaşar Sertdemir’e teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim süresince bana güç veren aileme, tüm zorluklara dayanmam için bana destek olan, her zaman yanımda hissettiğim sevgili eşim Engin’e teşekkür ederim…

II

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR I TABLO LİSTESİ III ŞEKİL LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ V ÖZET VII ABSTRACT VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Akut respiratuar distres sendromu 3 2.1.1. Tanım 3 2.1.2. Epidemiyoloji 5 2.1.3. Patoloji 6 2.1.3.1. Eksudatif faz 7 2.1.3.2. Proliferatif faz 8 2.1.3.3. Fibrotik faz 9 2.1.3.4. Pulmoner vasküler yeniden şekillenme 9 2.1.4. Patofizyoloji 10 2.1.4.1. Nötrofiller 10 2.1.4.2. Nötrofil adezyon molekülleri 11 2.1.4.3. Reaktif oksijen metabolitleri ve nötrofil proteazlar 13 2.1.4.4. Sitokinler 13 2.1.5. Etiyoloji 14 2.1.6. Klinik seyir 15 2.1.7. Tedavi 18 2.1.7.1. Nonfarmakolojik Tedavi 18 2.1.7.1.1. Ventilasyon Tedavisi 18 2.1.7.1.2. Permisif hiperkapni (izin verilebilir hiperkapni) 29 2.1.7.1.3. Hacim kazandırma (recruitment) manevraları 30 2.1.7.1.4. Prone pozisyonu (yüzüstü pozisyon) 32 2.1.7.1.5. Yüksek frekanslı ventilasyon 33 2.1.7.1.6. Likit ventilasyon 39 2.1.7.1.7. Ekstrakorporyal yaşam tedavisi 40 2.1.7.2. Farmakolojik Tedavi 40 2.1.7.2.1. Sürfaktan 41 2.1.7.2.2. Nitrik oksit 41 2.1.7.2.3. Kortikosteroidler 41 2.1.7.2.4. Sıvı rejimi ve hemodinamik destek tedavisi 42 2.1.7.2.5. Beslenme 43 2.1.7.2.6. ARDS’li hastalarda enfeksiyonların tedavisi 43 3. GEREÇ ve YÖNTEM 45 3.1. Tanımlamalar 46 4. BULGULAR 49 5. TARTIŞMA 59 6. SONUÇLAR 73 KAYNAKLAR 76 ÖZGEÇMİŞ 86

III

TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. ARDS tanımının kronolojik gelişimi 4 Tablo 2. ALI ve ARDS tanı kriterleri 4 Tablo 3. Akciğer hasarı skoru (AHS) 5 Tablo 4. Yaygın alveol hasarının zamanla değişen özellikleri 6 Tablo 5. ALI ve ARDS etiyolojisinde rol oynayan hastalıklar ve risk faktörleri 15 Tablo 6. ARDS‘li hastalarda diğer organ yetmezliklerinin sıklığı 15 Tablo 7. Optimal mekanik ventilasyon için hedefler 22 Tablo 8. PEEP-FiO2 çizelgesi 26 Tablo 9. ARDS gelişiminde altta yatan predispozan hastalıklar 49 Tablo 10. ARDS ‘li hastaların PaO2/FiO2 oranları, Murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2

değerleri 50 Tablo 11. ARDS’li hastaların mekanik ventilatör paremetreleri 51 Tablo 12. ARDS‘li hastaların kan gazı değerleri 51 Tablo 13. Grup I ve II’nin PaO2/FiO2, Murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2 değerleri 53 Tablo 14. Grup I ve II’nin mekanik ventilatör değerlerinin karşılaştırılması 54 Tablo 15. YFOV uygulanan hastaların PaO2/FiO2, Murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2 değerleri 55 Tablo 16. YFOV uygulanan hastaların mekanik ventilatör değerleri 56

IV

ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. ARDS‘de nötrofil ve sitokinlerin rolü 12 Şekil 2. ARDS‘li hastalarda akciğer tomografi kesitlerinde buzlu cam, konsolidasyon alanları ve gölgelerin ventralden dorsale ve apeksden kaudale doğru yoğunlaşması 18 Şekil 3. ARDS‘li hastalarda basınç-volüm eğrisi 24 Şekil 4. Havayolu basıncı ve zaman trasesinde plato basıncı ölçümü 25 Şekil 5. Akut akciğer hasarı ve ARDS tedavisinde ventilasyon akış şeması 36 Şekil 6. YFOV uygulanan pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS‘li hastaların oksijen indekslerinin karşılaştırılması 58 Şekil 7. YFOV uygulanan pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS’li hastaların mortalite oranlarının karşılaştırılması 58

V

KISALTMA LİSTESİ AaDO2 : Arteriyel oksijen gradyent farkı AHS (LIS) : Akciğer hasarı skoru, Lung Injury Score ALI : Akut akciğer hasarı APRV : Airway pressure release ventilation ARDS : Akut respiratuar distres sendromu (Akut solunum sıkıntısı sendromu)

ASB : Assisted spontaneous breath BT : Bilgisayarlı tomografi

Cl : Akciğer kompliyansı DuoPAP : İki seviyeli basınç kontrol ECMO : Ekstrakorporyal membran oksijenizasyonu ECCO2 : Ekstrakorporyal CO2 removal f : Solunum sayısı (frekans) FiO2 : İnspire edilen oksijen fraksiyonu I/E : İnspirasyon/ekspirasyon oranı

ICAM-I : İntersellüler adherans molekülü IL-I : İnterlökin-I KMV : Konvansiyonel mekanik ventilasyon KTA : Kalp tepe atımı LV : Likit ventilasyon MAP : Ortalama hava yolu basıncı MODS : Multiorgan disfonksiyonu MV : Mekanik ventilasyon NO : Nitrik oksit OI : Oksijen indeksi PaOB : Parsiyel arteriyel oklüzyon basıncı PaCO2 : Parsiyel arteriyel CO2 basıncı

PaO2 : Parsiyel arteriyel O2 basıncı PCV : Pressure controlled ventilation

PEEP : Ekspiryum sonu akciğer volümü PEEPi : İntrinsik PEEP PFC : Perflorokarbon PIP : İnspiratuar tepe basıncı PMN : Polimorfonükleer lökosit Ppl : Plato basıncı PRVC : Pressure regulated volum control PRISM II : Pediatric risk of mortality PSV : Pressure support ventilation ∆P : Ossilasyon basınç amplitüdü RM : Recruitment manevrası SaO2 : Oksijen saturasyonu SD : Standart deviasyon SIRS : Sistemik inflamatuar yanıt sendromu VILI : Ventilatör ilişkili pnömoni Vmin : Dakika volümü V/Q : Ventilasyon/perfüzyon oranı WBC : Beyaz küre sayısı YFV : Yüksek frekanslı ventilasyon YFOV : Yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon

VI

TNF-α : Tümör nekrotizan faktör-α TV : Tidal volüm

:

VII

ÖZET 2006 -2008 Yılları Arasında Ç.Ü.T.F. Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) Tanısı İle İzlenen Hastaların Değerlendirilmesi Amaç: Bu çalışmada Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’ndeki ARDS insidansını, ARDS’nin etyolojik nedenlerini, komplikasyonlarını, tedavi protokollerini, ARDS’ye bağlı gelişen multiorgan disfonksiyonu (MODS) sıklığını ve mortalite oranlarını belirlemeyi amaçladık. Gereç ve yöntemler: Bu çalışmaya 65 ARDS’li hasta alındı. Hastaların 35’inde pulmoner ARDS ve 30’unda ekstrapulmoner ARDS mevcuttu. Hastaların 33’üne konvansiyonel ventilasyon sonrasında yüksek frekanslı ossilatuar ventilasyon (YFOV) uygulandı. Bu hastalar da ayrıca pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS grubuna ayrılarak incelendi. Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri, etiyolojik faktörleri, arteriyel kan gazı değerleri, mekanik ventilasyon paremetreleri, kullanılan sedasyon, analjezi ve kas gevşeticileri, PRISM II skorları, PaO2/FiO2 oranları, Murray indeksleri, oksijen indeksleri (OI), arteriyoalveoler oksijen gradyent farkları (AaDO2), ARDS’ye bağlı gelişen komplikasyonlar, multiorgan disfonksiyonu ve mortalite oranları kaydedildi. Bulgular: Çocuk Yoğun Bakım Ünitemizdeki ARDS insidansı % 4,6, mortalite oranı % 40 ve MODS oranı % 72 bulundu. Altta yatan en önemli predispozan faktörler malignite ve travma idi. Hastaların % 54’ünde (n=35) pulmoner, % 46’sında ekstrapulmoner ARDS mevcuttu. Her iki grubun ilk PaO2/FiO2 oranları, OI değerleri, Murray indeks değerleri ve AaDO2 farkları arasında anlamlı farklılık bulunmadı (hepsi için p>0,05). Ayrıca grupların arasında MODS ve mortalite oranları benzerdi (p>0,05, p>0,05). Hastaların % 51’ine (n=33) konvansiyonel ventilasyon sonrasında YFOV uygulandı. Yüksek frekanslı ossilatuar ventilasyon sonrasında PaO2/FiO2 değerinin arttığı (p<0,05), OI değerinin ise düştüğü gözlendi (p<0,05). YFOV uygulanan hastalar pulmoner ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS gruplarına ayrıldığında, YFOV tedavisi sonrasında ekstrapulmoner grupta pulmoner gruba oranla PaO2/FiO2 oranının arttığı (p<0,05), OI’inin düştüğü (p<0,05) gözlendi. Mortalite oranı YFOV uygulanan ekstrapulmoner grupta pulmoner gruba oranla daha düşüktü (p<0,05). Sonuç: Çalışmamızda YFOV kullanımı ile ARDS’li hastaların oksijenizasyonunun iyileştiği saptandı, bu nedenle konvansiyonel mekanik ventilatörde iken oksijenizasyonu sağlanamayan hastaların YFOV’a alınabileceğini söyleyebiliriz. Ayrıca YFOV’nun ekstrapulmoner nedenli ARDS’de daha yararlı olduğu görülmektedir. Ancak YFOV’nun etkinliğini gösterebilmek için daha fazla hastanın dahil edildiği prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Akut respiratuar distres sendromu, mekanik ventilatör, pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS, yüksek frekanslı ossilatuar ventilasyon (YFOV), mortalite, çocuk

VIII

ABSTRACT

Evaluation Of Paediatric Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome

(ARDS) In Paediatric Intensive Care Unit,C.U.T.F., Between 2006-2008

Background and Aims: In this study we aimed to determine the incidence, the etiologic factors, complications, treatment protocols, frequency of multiorgan dysfunction (MODS) and mortality rate in ARDS in Paediatric Intensive Care Unit (PICU). Material and Methods: 65 patients with ARDS were included in this study. 35 of patients were suffered from pulmonary ARDS and 30 of suffered from extrapulmonary ARDS. 33 of patients were ventilated by high frequency oscillatory ventilation (HFOV) after conventional ventilation. Similarly; the patients with ARDS were classified to pulmonary and extrapulmonary ARDS groups.The demographic peculiarities and etiologic factors of ARDS, arterial blood gas values, the parameters of mechanical ventilation, sedation-analgesia and muscle relaxing agents need and the score of critical care (PRISM II), PaO2/FiO2 ratio, Murray index, oxygenation index (OI) and AaDO2

complications of ARDS, ratio of multiorgan dysfunction syndrome (MODS) and mortality rate were determined. Results: The incidence of ARDS was determined as 4.6%, MODS ratio was 72% and mortailty rate was 40% in PICU. Malignancy and trauma were the most important predispozing factors underlying ARDS. 35 of patients with ARDS suffered from pulmonary ARDS and 30 of suffered from extrapulmonary ARDS. When we compared pulmonary and extrapulmonary ARDS groups, there were no significant differences in PaO2/FiO2 ratio, OI, Murray index and AaDO2 at the time of ARDS diagnosis (for all of them, p>0.05).Also MODS and mortality ratios were similar in two groups (both, p>0.05). 33 of 65 patients with ARDS were ventilated by HFOV after conventional ventilation. After switching to HFOV, the PaO2/FiO2 ratio increased (p<0.05) and OI decreased (p<0.05). When the patients with ARDS ventilated by HFOV were classified to pulmonary and extrapulmonary groups, there was an increase in PaO2/FiO2 ratio (p<0.05) and decrease in OI (p<0.05) in extrapulmonary ARDS group. However the mortality rate was significantly lower in extrapulmonary ARDS group (p<0.05). Conclusion: We detected HFOV improves oxygenation in patients with ARDS, so we may conclude that if there is no improvement of oxygenation on convansional ventilation, HFOV can be used. In addition, HFOV seems to be more effective in patients with extrapulmonary ARDS. But more randomized controlled prospective trials are needed to identify the effectiviness of HFOV in ARDS patients. Keywords: Acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, pulmonary and extrapulmonary ARDS, high frequency oscillatory ventilation (YFOV), mortality, child.

1

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) alveolo-kapiller permeabilitenin geçirgenliğinin artmasına bağlı olarak ortaya çıkan akut akciğer hasarıdır. Ashbaugh ve ark.1 solunum yetmezliği nedeniyle takip ettikleri 272 hastanın 12’sinde fizyolojik, patolojik ve röntgen bulgularında ortak özellikler tespit etmişlerdi. Bu ortak özellikler takipne, oksijen tedavisine dirençli hipoksemi, yaygın alveoler infiltratlar, pulmoner kompliyansta azalma, pozitif basınçlı mekanik ventilasyon ihtiyacı idi. Bu çalışmanın ardından ARDS’nin etyopatogenezi, mekanizmaları ve tedavi yaklaşımlarının daha iyi anlaşılmasına yönelik birçok çalışma yapılmıştır.2-3 Güncel tanımlama 1994’de American European Consensus Conference tarafından yapılmış, ‘adult’ terimi, ‘acute’ olarak değiştirilerek ARDS ve Akut akciğer hasarı (ALI) için tanı kriterleri kabul edilmiştir.4 Bu konferansta akut başlangıç, akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon, sol kalp yetmezliği bulgularının olmaması ile birlikte PaO2/FiO2 ≤ 300 olması ALI, PaO2/FiO2 ≤ 200 olması ise ARDS olarak tanımlanmıştır. ARDS ile ilgili yapılan araştırmalar erişkin hasta populasyonunda daha çok olmakla birlikte pediyatrik populasyondaki araştırmalar giderek artmaktadır. ARDS çocuk yoğun bakım ünitelerinin önemli bir problemi olarak devam etmektedir. Son yıllarda ARDS’nin etyolojisi ve patogenezi ile ilgili bilgilerimiz artmış olsa da, ARDS’nin gerçek insidansı henüz tam olarak belirlenememiştir. Amerika’da yapılan çalışmalarda erişkin yaş grubunda yılda 3-8/100,000 arasında değişen oranlardan söz edilmektedir.5 Çocuk yaş grubu için insidans verileri henüz bilinmemektedir. ARDS direk akciğeri ilgilendiren sebeplerden (pulmoner ARDS, ARDSp) veya sistemik bir hastalığa sekonder gelişen sebeplerden (ekstrapulmoner ARDS, ARDSeksp) oluşabilmektedır. ARDS’li hastalarda altta yatan nedenler çocuk ve erişkinlerde farklılıklar

2

göstermektedir. Çocuk hastalarda ARDS sıklıkla sepsis, pnömoni, malignite, yanık ve şok sonrasında gelişmektedir. ARDS’nin tedavisindeki mekanik ventilasyon, permisif hiperkapni, yüksek frekanslı osilatuar ventilasyon, nitrik oksit ve ekstrakorporyal membran oksijenizasyonu gelişmelerine rağmen çocuk hastalardaki mortalite oranları hala yüksektir. Ülkemizde çocukluk çağı ARDS’si ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Biz bu çalışmamızda, retrospektif olarak çocuk yoğun bakım ünitemizdeki ARDS insidansını, etyolojik faktörleri, mekanik ventilasyon uygulamalarını, multiorgan disfonksiyonu ve mortalite oranlarını belirleyerek daha sonra yapılacak çalışmalara kaynak olmasını amaçladık.

3

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Akut Respiratuar Distres Sendromu 2.1.1. Tanım Alveolo-kapiller permeabilitenin geçirgenliğinin artmasına bağlı olarak ortaya çıkan

akut akciğer hasarına akut respiratuar distres sendromu (ARDS) denir. Akciğerlerin

havayolları veya dolaşım yolu ile maruz kaldığı çok çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya

çıkan akut bir klinik tablo olup farklı hastalıklara bağlı olarak ortaya çıktığı için hastalık değil

sendromdur. Klinik olarak hipoksemi, akciğer kompliansında azalma, akciğer grafisinde

diffüz bilateral infiltratlar ve mekanik ventilasyon gereği sözkonusudur. Ödem sıvısı akciğer

kapillerlerinde hidrostatik basıncın yükselmesinden çok parankim hücrelerinin hasarı

nedeniyle oluşur. Bu nedenle ARDS nonkardiyojenik pulmoner ödem olarak da

isimlendirilebilir.

Ashbaugh 1967 yılında, yapay solunum uygulanan 272 hasta üzerinde yaptıkları bir

çalışmada, bebeklerde görülen solunum sıkıntısına benzer bir tablo gösteren 12 hasta

belirlemişlerdir.1 Bu hastaların ortak özellikleri takipne, hipoksemi, solunum sistemi

kompliansının düşmesi ve çift taraflı pulmoner infiltrasyonlar olarak belirtilmiştir. Bu seride

mortalite % 58 olarak gerçekleşmiş ve ölen hastaların otopsilerinde akciğerlerin ağır olduğu,

atelektazi, intertisyel ve alveol içi ödem ve hyalen membranlar meydana geldiği görülmüştür.

Bu hasta grubunun yayınlanmasından itibaren ARDS tıp literatürüne girmiştir. Çalışmanın

ardından ARDS’ nin etyopatogenezi, mekanizmaları ve tedavi yaklaşımlarının daha iyi

anlaşılabilmesine yönelik birçok araştırma yapılmıştır.2-3 1992 yılında American Thoracic

Society ve Society of Intensive Care Medicene tarafından bir konsensus komitesi

kurulmuştur. Bu konsensus bir seri toplantı düzenleyerek ilk raporunu 1994 yılında

yayınlamıştır.4 Bu raporda akut akciğer hasarı (ALI) sol atrium veya pulmoner basınçların

yükselmesinin neden olmadığı, ancak basınç yükselmesi ile beraber görülebilecek klinik,

radyolojik ve fizytolojik bozukluklara neden olan inflamasyon ve permeabilite artışı ile

karakterize bir sendrom olarak bildirilmiştir. ARDS ise bu tablonun daha da ağır şeklidir.4

Tablo 1‘de ARDS tanımlamasının kronolojik gelişimi gösterilmiştir.4,5,7 Tablo 2‘de

ALI/ARDS tanı kriterleri belirtilmiştir. Akut akciğer hasarı ve ARDS tanımları açısından sözü

edilmesi gereken önemli bir çalışma da Murray ve ekibi tarafından 1988 yılında yayınlanan

ve o günden beri klinikte hastaların tanımlanmasında kullanılan akciğer hasarı skorudur (Lung

4

Injury Score - LIS)7. Akciğer hasarı skoru akciğer grafilerinin görünümü, hipoksinin düzeyi,

uygulanan ekspiryum sonu akciğer volümü düzeyi (PEEP) ve kompliyans değerlerini kapsar

(Tablo 3).

Tablo 1. ARDS tanımının kronolojik gelişimi

Petty ve Ashbaugh 5

1971

Ciddi nefes darlığı, takipne, oksijen tedavisine

dirençli siyanoz, azalmış akciğer kompliyansı

akciğer grafisinde diffüz alveolar infiltrasyon

Murray ve ark. 7

1988

Hafiften ciddi seviyeye kadar değişebilen direk

veya indirek akciğer hasarı, akciğer dışı organ

disfonksiyonu

Bernard ve ark. 4

1994

Akut başlangıç, akciğer grafisinde bilateral

infiltrasyon, pulmoner wedge basıncının 18

mmHg’dan düşük olması veya sol atrial

hipertansiyonun olmaması

PaO2 / FiO2 ≤300 ise ALI ,

PaO2 / FiO2 ≤200 ise ARDS

Tablo 2. ALI ve ARDS tanı kriterleri

Oksijenizasyon

Akciğer Grafisi Parsiyel Arteriyel Oksijen Basıncı (PaOB)

ALI ARDS

PaO2 / FiO2 ≤300 mmHg PaO2 / FiO2 ≤200 mmHg

Bilateral akciğer ödemi görünümü Bilateral akciğer ödemi Görünümü

<18 mm Hg <18 mm Hg

5

Tablo 3. Akciğer hasarı skoru(AHS)

Radyoloji

Puan Hipoksemi (PaO2/FiO2)

Puan

Konsolidasyon yok 0 ≥300 0 Bir kadranda konsolidasyon 1 225-299 1 İki kadranda konsolidasyon 2 175-224 2 Üç kadranda konsolidasyon 3 100-174 3 Dört kadranda konsolidasyon 4 <100 4 PEEP

Puan Kompliyans Puan

<5 cm H2O 0 >80 ml/cm H2O 0 6-8 cm H2O 1 60-79 ml/cm H2O 1 9-11 cm H2O 2 40-59 ml/cm H2O 2 12-14 cm H2O 3 20-39 ml/cm H2O 3 >15 cm H2O 4 <19 ml/cm H2O 4 AHS: toplam skor/hesaplamaya katılan parametre sayısı 0,1-2,4 : Akut akciğer hasarı (ALI) >2,5 : Ağır ARDS 2.1.2 . Epidemiyoloji ARDS’nin kesin insidansını tanımlamak oldukça zordur. 1972’de National Heart ‘ın New York’ta yaptığı bir çalışmada ARDS insidansı yılda 150,000 olarak raporlanmıştır.8 Son yapılan çalışmalarda ARDS‘nin dünya çapında görülme sıklığı 3-8/100,000 olarak bildirilmektedir.5 Prospektif yapılan bir çalışmada Washington , Kings Country çevresinde bir merkezde ALI insidansı 79/100,000, mortalite % 38,5 olarak tanımlanmıştır.9 Bu datalar baz alındığında yılda 190,000 ALI/ARDS vakalarının 75,000’i ölümle sonuçlanmaktadır. Ancak 15 yaşın altındaki hastalarda ALI –ARDS ile ilgili insidans değerleri henüz bilinmemektedir. Bu kadar az sıklıkta görülmesine rağmen genç popülasyonu tutuşu, yoğun bakım ünitelerinde yatış sürelerinin uzun olması, yapılan tüm araştırmalara rağmen mortalitenin yüksek oluşu, yoğun bakımlarda görülen en önemli sendromlardan biri olarak gündemde kalmasını sağlamaktadır. ARDS’a bağlı ölümlerin bir çoğu başlangıçtan itibaren 2-3 hafta içinde olur, daha erken

6

ölümler altta yatan primer hastalıkla ilgilidir. Tedavi edilerek yoğun bakımdan çıkarılan hastalar normal yaşantılarına dönerler. Akciğer fonksiyon testlerinin düzelmesi için 3-6 aylık bir süreye ihtiyaç vardır. Yaşayan birçok hastada akciğer fonksiyon testleri ve egzersiz toleransı hastalığın şiddeti, altta yatan sebep ve daha önceki duruma bağlı olarak düzelir.10 2.1.3. Patoloji Akut respiratuar distres sendromunda patolojik özellikler, alveolokapiller ünitede oluşan ciddi hasardan kaynaklanır. Hastalığın başlangıcında intravasküler sıvının damar dışına kaçışı belirgindir. Olay ilerledikçe ödem yerini hücresel nekroz, epitelyal hiperplazi, inflamasyon ve fibroz alır. ARDS‘de akciğerin morfolojisi yaygın alveolar hasar olarak tanımlanmaktadır. Bu hasarın histolojik bulguları birbirinin içine geçen ve ilişkili üç fazdan oluşur. i) Eksudatif fazda ödem ve hemoraji, ii) Proliferatif fazda yenilenme ve yapılanma, iii) Fibrotik fazda son dönem fibroz hakimdir. Tablo 4’de alveol hasarının zamanla değişen patolojik özellikleri belirtilmiştir. Tablo 4. Yaygın alveol hasarının zamanla değişen özellikleri

Eksudatif faz (1-7 gün)

Proliferatif faz (7-21 gün) Fibrotik faz (>21 gün)

İntertisyel ve intraalveoler ödem

İntertisyel myofibroblast reaksiyonu

Kollajenöz fibröz

Hemoraji Lümen içi organize olan fibröz

Mikrokistik balpeteği

Lökoaglütinasyon

Kronik inflamasyon Traksiyon bronşektazileri

Nekroz Tip I pnömosit Endotelyal hücreler

Parankimal nekroz Tip II pnömosit hiperplazi

Arteryel değişiklikler Mural fibröz Medyal hiperplzi

Hyalin membranlar

Obliteratif endarterit

Trombosit-fibrin trombüs Makrotrombüs

7

2.1.3.1. Eksudatif faz Eksudatif faz solunum yetersizliğinin başlamasından sonraki ilk haftayı kapsar. Bu dönemde ölen hastaların akciğerleri sert, kırmızı- mavi renkte, aşırı ağırdır. Parankimal yüzeyleri hemorajik, serttir ve kardiyojenik pulmoner ödemden farklı olarak köpüksü sıvı sızmaz. Işık mikroskopisinde tespit edilen en erken değişiklikler kapiller konjesyon, intertisyel ve alveoler ödem ve alveol içi hemorajidir. Eksudatif faza özgü histolojik özellikler, alveoler duktuslarda daha belirgin olan hiyalin membranlardır. Genelde hiyalin membranlar alveoler septumun ucuna yapışırlar ve komşu alveolün ağzını kapatırlar. Hiyalin membranlar endotelyal epitelyal bariyerde oluşan hasarı izleyerek alveoler boşluğa sızan plazma proteinleri ve hücresel debrislerden oluşurlar.11 İmmunuhistokimyasal ve immunfloresan boyamalarda immunoglobulin, fibrinojen, surfaktan ve daha az miktarda komplemanın hiyalin membranı oluşturduğu , fibronektinin membranın yüzeyini az miktarda kapladığı gösterilmiştir. Hiyalin membranların alveol kanal boyunca depolanmasının ve bu bölgede daha fazla hasar oluşmasının nedeni açık değildir, ama alveoler kanaldaki fazla miktardaki oksijenin patogenetik rolü olabileceği düşünülmektedir. Yaygın alveoler hasarın eksudatif fazında, endotelyal hücrelerin şişmesi, endotel arası bağlantılarda genişleme ve pinositik veziküllerde artış gibi endotelyal hasarın ultrastrüktürel delilleri vardır.12 Ciddi endotelyal hasar bulguları hücresel nekroz ve bozulma, kapiller bazal membranın soyulması ve intravasküler fibrin depolanmasıdır. Kapiller içi nötrofillerin fokal agregasyonu belirgindir. Alveoler septum intertisyel ödem, fibrin ve ekstravaze olan eritrositler nedeniyle genişlemiştir. Alveoler epitelyumda tip 1 hücrelerinin aşırı nekrozu ve alveoler yüzeyden dökülmesi, çıplak bazal membran oluşumuna neden olur. Tip 2 hücrelerde de hasar ve nekroz söz konusudur. Alveoler epitelyal bariyerin kaybıyla, intertisyel sıvı alveol boşluğunun içine sızar.

8

2.1.3.2. Proliferatif Faz Yaygın alveol hasarının proliferatif fazında, akut fazda oluşan alveol içi ve intertisyel eksudanın organizasyonu söz konusudur. Tip 2 hücrelerin alveoler septum boyunca çoğalmaya başlaması ARDS‘nin klinik bulgularının başlamasından üç gün sonra olabilir ve onuncu günde fibröz belirebilir. Akciğerin genişleyemeyen, son dönem organa hızla dönüşümü ARDS‘de yaşamı kısıtlayan faktördür. Histolojik ve ultrastrüktürel olarak, epitelyal hücre yenilenmesi proliferatif fazın habercisidir, soyulmuş olan bazal membranı kaplamak için keratin içeren kuboidal hücreler alveol duvarı boyunca uzanırlar. Bu hücrelerin çoğunda stoplazmik lameller, cisimler ve yüzey mikrovillusları vardır ve immunuhistokimyasal olarak bu bölgelerde surfaktan apoproteini boyanır ki bu tip 2 hücre dönüşümünün göstergesidir. Tip 2 hücrelerde tümör nekrotizan faktör (TNF-α) saptanabilir. Alveoler duvarda fibroblast ve miyofibroblastlar , çoğalarak alveoler bazal membranın hasarlanan yerlerinden fibrinöz alveol içi eksudaya geçerler. Fibroblastlar, eksudayı hücresel granulasyon dokusuna dönüştürürler ve kollajenin depolanmasıyla yoğun fibröz doku gelişir. Fibronektin proliferatif fazda eksudatif faza göre daha belirgin olarak fibrinöz eksudayı kaplar. Fibröz gelişim ARDS‘de akciğer yeniden yapılanmasının en önemli mekanizmasıdır.13 Bu yeniden şekillenme olayı klasik pnömonide gerçekleşenle aynıdır ve akciğerlerin hasara karşı verdikleri özgün olan yanıttır. ARDS‘de fibröz yeniden şekillenmede iki ayrı morfogenetik mekanizma rol oyna- maktadır. Alveoler duvarda fibroblastlar in situ olarak kollajen depolayarak alveol septumunun genişlemesine neden olur. Diğer mekanizma ise kollaps indurasyonu alveoler boşluğun ve duvarın fibroplazisi sonucu gelişir ve pulmoner intertisyel fibrozisin birçok formunda rol oynamaktadır. Alveolokapiller birimde gerçekleşen hasar sonucu alveoler duvarlar kısmen veya tamamen kollabe olur ve organize olan fibrin ve hiperplastik epitelyum ile kaplanır. Ultrastrüktürel olarak kollaps indurasyonu kalınlaşmış piramidal,

9

alveoler duvarlarla karakterizedir. Özellikle alveol bazal membranı tutulur. Surfaktanın yapısal ve fonksiyonel bozuklukları ARDS‘de alveoler kollapsa katkıda bulunan faktördür.14 Kollaps indürasyonunun net sonucu az ve daha büyük alveoller ve genişlemiş alveoler kanallardır. Travmatik ve septik şoka bağlı ARDS gelişen hastalarda yapılan ultrastrüktürel çalışmalar akciğer yapısında ilerleyici bozulma göstermiştir.15 Akut eksudatif fazda intertisyel ödem nedeniyle intertisyel kompartımanın volümünde artış söz konusudur. Solunum yetersizliği başladıktan sonra alveoler epitelyum volüm yoğunluğunda azalma, hemen sonrasında epitelyal katta 2-3 kat artış gözlenmiştir. Tip 2 hücrelerin proliferasyon ve rejenerasyonu artar. Kapillerlerin hacmi eksudatif fazda azalır ve bu azalma proliferatif fazda devam eder. Kantitatif olarak diğer hücre populasyonları incelen- diğinde erken fazda kapiller içi granulositler artarken, proliferatif fazda intertisyel fibroblastlar artar. 2.1.3.3. Fibrotik Faz ARDS başlangıcından sonra 3-4 hafta ventilatöre bağlı yaşayan hastalarda, akciğer tamamen kollajen doku ile yeniden şekillenmiştir. Makroskopik olarak plevral yüzeyde kaldırım taşı manzarası vardır. İyileşmiş abseler ve kronik intertisyel amfizem ek bulgulardır. Periferal bronşlarda dilatasyon vardır ve bunlar viseral plevral yüzeye çok yakındır (traksiyon bronşektazileri). Mikroskopik olarak fibrotik evrede alveoler septa ve hava boşluk duvarları kalınlaşmış, nadiren hücre içeren konnektif doku ile kaplanmıştır. Hava boşlukları düzensiz olarak genişler. On dört günden uzun yaşayan hastalarda total kollajeni artar ve hastalık süresince kolajen miktarında progresif artış gözlenir. 2.1.3.4. Pulmoner Vasküler Yeniden Şekillenme ARDS’nin erken döneminde pulmoner vazokonstriksiyon, tromboembolizm ve intertisyel

10

ödem pulmoner arter basıncını arttırır. Olayın başlangıcından birkaç hafta sonra kalıcı değişiklikler gerçekleşerek mikrosirkülasyonda fibröz obliterasyon ve arteryel mikrosirkü- lasyonda artış pulmoner hipertansiyona katkıda bulunur.16 Hastaların % 95‘inde trombo- emboli en sık gözlenen vasküler lezyondur. Subakut ve kronik fazdaki belirleyici vasküler lezyon ufak musküler arterleri, ven ve lenfatikleri tutan fibrosellüler intimal proliferasyondur. Vasküler lümen fibrin, myointimal hücreler, hiperplastik endotelyal hücreler, mukopolisakkarid ve kollajen depolanması sonucu tıkanır. Geç proliferatif ve fibrotik fazda pulmoner vasküler yatak yeniden yapılanır. Arterlerde fibroz duvarlı kistler oluşur, mural fibröz kalınlaşma vardır. Düzensiz fibröz kontraksiyonlar sonucu arterlerin şekli bozulur, akerdeon benzeri görünüm oluşur. 2.1.4. Patofizyoloji ARDS‘nin kontrolsüz sistemik inflamatuar yanıtın sonucu olduğu düşünülmektedir. Çalışmalar belirli mediyatörlerin , özellikle de sitokinlerin düzeylerindeki değişikliklerin ARDS patogenezinde etkili olduğunu göstermektedir.16-17 2.1.4.1. Nötrofiller Nötrofillerin ARDS patogenezinde önemli payı olduğu belirlenmiştir. Pulmoner damarlarda polimorfonükleer nörofillerin (PMN) birikmesi ve aktivasyonu endotel hasara neden olur. Bunun sonucunda intertisyuma ve alveoler boşluğa sıvı ve plazma proteinleri sızar. ARDS’nin erken döneminde PMN’ler bronkoalveoler lavaj sıvısındaki tüm hücrelerin % 80‘ini oluşturur. Yüksek PMN sayıları sepsisli hastalarda daha sıktır ve ciddi akciğer hasarı ile bağlantılıdır. Nötrofillerin birikmesi ve aktivasyonu iki ayrı olaydır. Tetikleyen olay sonrasında saatler içinde akciğerde nötrofiller birikir. Birikme nötrofiller ile endotel, stromal hücreler ve parankimal hücreler arasında hücre içi iletişimi gerektirir ve erken salınan sitokinlerin oluşumu (TNF-α, IL-1), hücre yüzey moleküllerinin ifade edilmesi ve kemotaktik moleküllerin üretimi tarafından düzenlenir.

11

2.1.4.2. Nötrofil adezyon molekülleri Adezyon olayı basamaklar halinde gelişen bir olaydır, adezyon molekülünün endotel hücresinde ve PMN‘de ifade edilmesi ile başlar. Gevşek bağlanma evresini sıkı adezyon izler. Bu adezyon moleküllerinin vasküler endotelyal bariyerden göçü için şarttır, nötrofil yuvarlanması denen olay gerçekleşir. PMN‘lerde eksprese edilen en önemli moleküller endotel hücreleri üzerinden nötrofil yuvarlanmasını düzenleyen selektin ailesi (L-selektin, P-selektin, E-selektin) ve endotele yapışma, kemotaksis ve fagositozu düzenleyen lökosit β2- integrinlerdir (CD11/CD18). L-selektin düzeylerinin yüksek olması PMN ‘nin endotele bağlanmasını inhibe eder ve inflamatuar yanıtı baskılar. Yapılan bir çalışmada ARDS riski olan hastalar incelendiğinde L-selektin düzeyleri düşük olanlarda ARDS geliştiği belirlenmiştir.17 Lökosit integrinleri heterodimer yapıdadır ve aynı beta alt birimini paylaşan (CD18) üç alfa alt biriminden birini içerirler (CD11a, CD11b, CD11c). Akut akciğer hasarı riski olanlarda veya erken dönemde akut akciğer hasarında CD11b/CD18 artmış ekspresyonuna rastlanır. Nötrofil aktivasyonu integrin up-regulasyonun neden olur. İntegrinler endotel kaynaklı intersellüler adherans molekülü ile (ICAM-1) ilişkiye girerek endotele sıkı yapışmayı sağlarlar. ICAM-1, CD11a / CD18 ve CD11b/ CD18 için liganddır. ICAM-1, endotoksin ve sitokinlerle, IL-1, TNF-α ‘ya cevap olarak uyarılır. İntegrin /ICAM-1 kuvvetli bağlandıktan sonra PMN’ler yassılaşır, olası hasar için mikroçevre yaratırlar. Sıkı adezyon oluştuktan sonra , nötrofiller endotel hücreleri arasından geçerek vasküler alandan dışarı göçerler. Nötrofillerin mikrovasküler kompartmandan pulmoner intertisyuma geçişi önemli bir immunopatolojik olaydır, buna nötrofil aktivasyonu da eşlik eder. ARDS ‘de nötrofil ve sitokinlerin rolü Şekil-1 ‘de gösterilmiştir.17

12

AJAN İnflamatuar mediyatör salınımı Lipopolisakkarid, sitokinler (TNF-α, IL-1β, IL-8) AKUT SİSTEMİK İNFLAMATUAR YANIT NÖTROFİL SEKESTRASYONU Daha genç, az deforme olabilen az hareketli PMN ‘ler NÖTROFİL AKTİVASYONU/ADEZYONU Nötrofil adezyon moeküllerinin ekspresyonu E-P-L- selektinler ve integrinler (CD11B/CD18) Başlangıçta gevşek bağlanma (Yuvarlanma etkisi) Endotelde ICAM ekspresyonu Nötrofillerin endotele sıkı bağlanması NÖTROFİL MİGRASYONU (KEMOTAKSİ) Vasküler alandan pulmoner intertisyuma veya alveoler boşluğa IL-8 ekspreyonu NÖTROFİL AKTİVASYONU/OKSİDATİF METABOLİTLER ve PROTEOLİTİK ENZİM SALINMASI Endotelyal ve epitelyal hasar Bariyer fonksiyonu kaybı, kapiller geçirgenlik artışı, gaz değişimi bozulması ARDS Şekil 1. ARDS‘de nötrofil ve sitokinlerin rolü 17

13

2.1.4.3. Reaktif oksijen metabolitleri ve nötrofil proteazlar Nötrofillerin aktivasyonu proteaz salgılatarak ve superoksid anyonu, hidroksil iyonları ve hidrojen peroksid gibi reaktif oksijen metabolitleri üreterek mikrovasküler hasara neden olur. ARDS‘li hastaların bronkoalveolar lavaj sıvısının (BAL), yüksek oksidan aktivite ve elastaz, myoloperoksidaz ve kollajenöz gibi nötrofil enzimleri içerdiği, ayrıca bu hastaların nefes ve idrarlarında hidrojen peroksit miktarının arttığı saptanmıştır. 2.1.4.4. Sitokinler Sitokinler ARDS patogenezinde lokal ve sistemik inflamasyonu tetikleyen faktörlerin sentezini arttırarak önemli rol oynarlar. Sitokinler hücreler içi ve arası sinyalleri ileten peptidlerdir. Sitokinlerin aşırı ve kontrol dışı uyarılmaları istenmeyen etkilere yol açarak, sepsis sendromu ve akut akciğer hasarı/ARDS gibi disfonksiyonel akciğer inflamasyonunu başlatır. Genel olarak plazma sitokin ölçümlerinin ARDS gelişme riskini belirlemede yararı yoktur. ARDS’li hastaların BAL sıvısında sitokin düzeyleri serumdakinden bağımsız olarak yüksektir. Bu, sitokinlerin lokal olarak akciğer dokusunda üretildiklerini düşündürür. ARDS ‘de BAL sıvısında sitokin düzeylerinin yüksek sebat etmesi kötü prognozla ve yaşayanlarda akciğer disfonksiyonu ile ilişkili bulunmuştur.17 Sitokinlere erken yanıt, TNF-α ve IL-1β aracılığıyla, primer olarak mononükleer fagositler tarafından başlatılır. TNF-α endotoksine yanıt olarak salgılanır ve akciğerde nötrofil sekestrasyon ve degranülasyonunu uyaran IL-1β‘nın ve diğer sitokinlerin salınımını başlatır. Bu sitokinler hem endotel adezyon moleküllerinin hem de nötrofiller ve monositler için kemotaktik faktörlerin sentezini arttırırlar. ARDS hastalarının dörtte üçünün plazmasında TNF-α yüksek bulunmuştur, ancak ARDS için özgün bir belirteç değildir. ARDS‘li hastaların BAL sıvılarında da TNF-α yüksek düzeylerde bulunmuştur. Sepsisli hastalarda artmış TNF-α düzeylerinin ARDS gelişimi ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir. ARDS‘li hastaların BAL sıvısında IL-1β düzeyleri de yüksek bulunmuştur. Prognozun etkili ve güvenilir göstergesi

14

olduğu saptanmıştır. IL-8, nötrofil ve kemotaktik faktörleri aktive eder, endotel hücre kemotaksis ve anjiogenez için güçlü uyarandır. ARDS‘li hastaların IL-8 düzeylerinin pnömonili hastalardan yüksek, ARDS ve pnömonisi olanlarda ise daha yüksek olduğu gösterilmiştir.18 ARDS‘li hastaların BAL sıvısındaki IL-8 düzeyleri nötrofil konsantrasyonu ile ilişkili ancak hastalığın ağırlığı ve klinik seyri ile bağlantılı değildir. 2.1.5. Etiyoloji Akut solunum sıkıntısı sendromu direk akciğeri ilgilendiren sebeplerden (pulmoner ARDS) veya sistemik bir hastalığa sekonder (ekstrapulmoner ARDS) olarak gelişebilir. Direk hasarda intraalveolar sıvı, kan ve proteinöz materyal birikimi sonucu intrapulmoner inflamatuar yanıt oluşumuyla ilişkili alveolar epitelyal hücre hasarı ve disfonksiyonu oluşur. Sistemik veya ekstrapulmoner tetiklemede pulmoner vasküler permeabilite artışı, inflamasyon, mediyatörlerle ilişkili vasküler endotel hasarı oluşur. Pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS arasındaki PEEP yanıtı, solunum mekanikleri ve akciğer tomografi bulguları arasında klinik olarak ölçülebilen farklar olmasına rağmen ventilasyon stratejilerine yanıtta anlamlı fark bulunamamıştır.19-20 Yetişkinlerde ALI/ARDS gelişiminde birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Ancak pediatri literatüründe yapılan çalışmalar sınırlıdır.21-22 Erişkin ve çocuklarda sepsis, septik şok ve multiorgan disfonk- siyonu (MODS) varlığı ALI/ARDS gelişimiyle yakından ilişkilidir.22-23 Literatürde ARDS gelişiminde sepsis insidansı % 40’dır.24-25 Diğer risk faktörleri gastrik aspirasyon, multipl transfüzyonlar ve travmalardır.26 Gr (-) bakteri sepsisi mortalitesi yüksektir. Kaplan ve ark.’nın 86 hastayla yaptığı çalışmada 20 hastada (% 23) ARDS gelişmiş ve mortalite % 90 olarak saptanmıştır.27 Çalışmalarda etiyolojide pnömoni % 35, aspirasyon % 15, sepsis % 13, suda boğulma % 9, kardiak hastalık % 7 idi. Mortalite oranları sepsisde

15

% 31, pnömonide % 22, kardiyak hastalıkta % 39, suda boğulmada % 59 saptanmıştır.28

Tablo 5’de ALI/ARDS etyolojisinde yer alan risk faktörleri belirtilmiştir. Yapılan çalışmalar ARDS’li hastalarda multiorgan yetmezliğinin % 25 ile % 100 arasında olduğunu göstermektedir.29 Multiorgan yetmezliği olan hastalarda erken dönemde akci- ğerler ve kardiyovasküler sistem etkilenirken, geç dönemde karaciğer, barsak, sinir sistemi, koagülasyon faktörleri ve böbrek fonksiyonlarının etkilendiği gösterilmiştir.29 ARDS’li hastalarda diğer organ yetmezliklerinin sıklığı Tablo 6‘da verilmiştir.

Tablo 5. ALI ve ARDS etiyolojisinde rol oynayan hastalıklar ve risk faktörleri

Primer ARDS (Pulmoner ARDS), (Direk)

Sekonder ARDS (Ekstrapulmoner ARDS), (İndirek)

• Mide içeriği aspirasyonu • Ağır göğüs travması (Akciğer

kontüzyonu) • Ağır pnömoni • Toksik gaz inhalasyonu • Suda boğulma • Pulmoner emboli

• Sepsis • Ağır nontorasik travma • Multipl uzun kemik kırıkları • Şok • Multipl kan transfüzyonu • Akut pankreatit • İlaç intoksikasyonu • Reperfüzyon hasarı

Tablo 6. ARDS’li hastalarda diğer organ yetmezliklerinin sıklığı

Organ Yetmezliği İnsidans (%) • Böbrek • Karaciğer • Santral sinir sistemi • Kardiyovasküler • Gastrointestinal • Hematolojik

• 13-55 • 12-95 • 0-30 • 6-54 • 7-30 • 0-5

2.1.6. Klinik Seyir Akut solunum sıkıntısı sendromu akut olarak başlar. Altta yatan hastalığa ait bulgulara ilaveten tabloya ağır akciğer hasarı ve diğer organ yetmezlikleri eşlik eder. Hastalık genellikle 12-48 saatte gelişir, nadiren beş günü bulabilir. Klinik tablo yetmezlikteki organ sayısına ve

16

hastalığın şiddetine göre değişir. Derin hipoksemi, nefes darlığı, takipne, kuru öksürük ve göğüs ağrısı ile seyreden ağır solunum sıkıntısı, anksiyete ve ajitasyon klinik tabloya hakimdir. Fizik muayenede siyanoz, takipne çok belirgindir. Oskültasyonda raller duyulabilir veya olmayabilir. Bunun yanında altta yatan pankreatit, sepsis gibi hastalıklara bağlı karın ağrısı, şok, oligüri, anüri, dissemine intravasküler koagülasyon gibi bulgular saptanabilir. Laboratuar bulguları karakteristik olmayıp altta yatan hastalığa bağlıdır. Ateş ve lökositoz sıklıkla vardır. Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyonlar söz konusudur. Radyolojik olarak tabloyu akciğer ödeminden ayırt etmek zordur. Gölgeler intertisyel , alveoler veya yama tarzında olabilir. Hipoksemi radyoloji ile korele değildir. Akut solunum sıkıntısı sendromu tanımının yapılması, şiddetinin belirlenmesi, karşılaştırmalar yapılabil- mesi için birçok ARDS skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu skorlama sistemleri içinde içinde en kabul gören ve yaygın kullanılan Murray ve Matthy’nin 1988’de tarif ettikleri Lung İnjury Score (LIS)’dir6 (Tablo 3). Akut akciğer hasarı ve ARDS konusunda bilgi- sayarlı tomografi (BT) çalışmaları yalnızca hastalıkta ortaya çıkan morfolojik değişiklikleri değerlendirme imkanı vermeyip, mekanik ventilasyon tedavi modalitelerinin değerlendirilmesine de olanak tanımıştır. Yapılan klinik deneysel çalışmalar ALI/ARDS’de BT‘de çok çeşitli morfolojik paternler bulunduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu çalışmalarda akciğer grafisindeki görünümün aksine akciğer tomografi görünümlerinin homojen olmadığını ortaya koymuştur. ALI/ARDS’de morfoloji son derece non homojen olup etyolojiye göre zamanla, mekanik ventilasyonla ve hastanın pozisyonu ile değişir. Ortaya çıkan morfolojik görünümler radyolojik olarak buzlu cam görünümü, konsolidasyon ve retiküler görünümlerdir. Bu görünümler ARDS’ye spesifik olmayıp birçok hastalıkta görü- lebilir. ARDS‘de tomografi görünümleri hastalığın evresine göre değişimler gösterir.30 2.1.6.1. Erken dönem (İlk hafta) En önemli özelliği akciğerlerdeki görünümün heterojen olmasıdır.

17

Bu dönemde akciğerler BT görünümüne göre 3 ayrı kompartmana ayrılabilirler.

1-Normal veya normale yakın bölgeler: Bunlar daha çok sırtüstü yatan bir kişide ventral (bağımsız) bölgelerdir. 2-Orta akciğer bölgelerinde buzlu cam görünümü 3-Konsolidasyon: Sırtüstü yatan bir kişide dorsal (bağımlı) bölgelerde konsolidasyon.

Akciğerlerdeki dansite artışı yalnızca ventralden dorsale doğru olmayıp sefalokaudal yönde de vardır (Şekil 2). 2.1.6.2. Geç dönem (İkinci hafta ve sonrası) Bu dönemde eksudasyon fazındaki sıvının akciğerlerden reabsorbe edildiği organizasyon dönemi söz konusudur. İntertisyel bronkovasküler gölgelerde distorsiyon vardır. Subplevral büller ve kistler oluşmaya başlar. Bu görünümler enfeksiyona, abseye veya volüm barotravmaya bağlı olabilir. 2.1.6.3. Uzun süreli takip Uzun süre yaşayan ARDS‘li hastalarda bağımlı olmayan bölgelerde retiküler gölgeler ve kistik değişimlerin olduğu bildirilmiştir. Bu lezyonların mekanik ventilasyonun süresi ile korele olduğu bildirilmekte ve mekanik ventilasyona maruz kalan bölgelerde oluşması da buna bağlanmaktadır. Bağımlı bölgeler konsolide ve atelektatik olduğu için yüksek oksijen konsantrasyonu ve basınçlara maruz kalmamaktadır. Ayırıcı tanıda öncelikle sıvı yüklenmesi, kalp yetmezliği ve yaygın akciğer enfeksiyonları düşünülmelidir. Yine akut eozinofilik pnömoni, hızlı ilerleyen pulmoner intertisyel fibrosis, hipersensitivite pnömonisi, alveolar hemoraji sendromları, alveolar proteinozis, lenfanjitis karsinomatosa, lösemik infiltrasyon ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır. Sepsisin geç döneminde hastaların neredeyse % 85’inde ARDS geliştiği bildirilmiştir. Şekil 2‘de ARDS‘li hastalarda akciğer grafisi ve BT bulguları görüntülenmiştir.

18

Şekil 2. ARDS‘li hastalarda akciğer tomografi kesitlerinde buzlu cam, konsolidasyon alanları ve gölgelerin ventralden dorsale ve apeksden kaudale doğru yoğunlaşması Mortalitenin en yüksek olduğu dönem hastalığın ilk 2 haftasıdır. Hastalıkta mortalite yaş ve risk faktörlerine bağlıdır ve son yıllarda sepsis gibi altta yatan hastalıkların tedavisindeki ve ARDS‘de destek tedavisindeki gelişmeler nedeniyle mortalite % 60’lı değerlerden % 40’a inmiştir.31 2.1.7. Tedavi Yapılan tüm çalışmalara rağmen ARDS’ye neden olan patofizyolojinin tedavisi mümkün olmamaktadır. Bu nedenle tedavi semptomatik ve farmakolojik olmaktan ileri gidememektedir. Tedavi nonfarmakolojik ve farmakolojik olmak üzere ikiye ayrılır. 2.1.7.1. Nonfarmakolojik Tedavi 2.1.7.1.1. Ventilasyon Tedavisi

Akut respiratuar distres sendromu tedavisinde mekanik ventilasyon (MV) hayat

kurtarıcıdır. Akut respiratuar distres sendromu hafif formları veya ALI noninvazif ventilasyondan yararlanabilse de ağır formlarda invaziv mekanik ventilasyon şarttır.

19

Mortalite üzerine doğrudan etki edecek bir tedavi yöntemi bulunmamış olmakla birlikte özellikle mekanik ventilasyon konusunda kaydedilen gelişmelerin mortaliteyi azalttığına inanılmaktadır. Mekanik ventilasyona başlamak için klasikleşmiş endikasyonlara bakıldığında bunların büyük bölümünün ALI/ARDS‘de görülen bozuklukları kapsadığı görülmektedir. Bu nedenle ALI/ARDS tanısı konulduğunda mekanik ventilasyon endikasyonu oluşacaktır. Bu uygulama ile amaç yeterli ve istenilen konsantrasyonda oksijen verilebilmesi, solunum işinin ve solunum kaslarının oksijen tüketiminin azaltılması, kalbe venöz dönüşün bir miktar azaltılarak akciğer ödeminin azaltılması (kalp debisi ve doku oksijenizasyonunu çok azaltmadan) atelektatik akciğer alanlarının açılması, havalanmasının sağlanması (recruitment) ve yeterli PEEP düzeyleri ile bunların ekspiryumda kapanmalarının önlenmesidir (derecruitment). Son yıllarda yapılan çalışmalar akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejilerinin hastalarda mortaliteyi belirgin düzeyde azalttığını göstermiştir. Bu çalışmaların sonuçlarına göre hastaların 4-6 ml/kg tidal volümle , nispeten yüksek PEEP değerleri ile ve plato basıncı 35 cmH2O’yu geçmeyecek şekilde mekanik ventilasyonun daha yararlı olduğu düşünül- mektedir.33-35

ARDS’li olgularda mekanik ventilasyon tedavisi zordur. Hastanın oksijenlenmesini

sağlamak için klasik ventilasyon yöntemleri yeterli olmadığı için yeni teknikler geliştirilmiştir. ARDS’de mekanik ventilasyonun amacı altta yatan neden tedavi edilene ve akciğerler iyile- şene kadar minimal komplikasyonla yeterli oksijenizasyonu sağlayarak destek tedavisi vermektir. Bu amacı gerçekleştirirken hasarı arttırmamak için iki esas noktanın göz önünde bulundurulması gerekir. Bunlardan birincisi tidal volüm ve inspiryum basınçlarının kontrol altında tutularak alveollerin aşırı gerilmesinin önlenmesi ve ekspiryumda alveollerin kollabe olmasını engellemeye yetecek kadar yüksek PEEP düzeylerinin uygulanmasıdır. Bu yaklaşıma açık akciğer ventilasyonu denilmektedir. Alveollerin aşırı gerilmesi ve

20

atelektazilere meydan vermeden sürdürülen MV sırasında uygulanan modun önemi azdır. Yine bu amacı gerçekleştirirken % 60‘ın üzerinde (FiO2<% 60) toksik konsantrasyonlarda oksijen verilmesinden kaçınılması gerekir. Hastanın iyileşme döneminde mekanik ventilasyon desteğini azaltılırken öncelikle % 40’a düşürmek daha sonra PEEP’i azaltmaya başlamak gerekir. PEEP azaltılırken arttırırken olduğu gibi yavaş yavaş azaltılmalıdır (Ortalama havayolu basıncı saatte 1-2 cmH2O azalacak şekilde). Mekanik ventilasyon komplikasyonları yüksek volümden veya yüksek basınçtan kaynaklanan pnömotoraks, bronkoalveolar fistül gibi makroskobik komplikasyonlardır. Bunlara ek olarak ARDS’li olgular üzerinde yapılan araştırmalar daha sinsi ve mikroskobik düzeyde gelişen ARDS’nin sürmesine veya de novo meydana gelmesine sebep olan yeni bir komplikasyon türünün açığa çıkmasını sağlamıştır. Biotravma adı verilen bu yeni komplikasyonun mekanik ventilatörlerden ziyade mekanik ventilatörlerin uygunsuz kullanımlarından kaynaklandığı artık bilinmektedir. Dreyfuss ve arkadaşları MV‘a bağlı gelişen ARDS’den ilk bahsedenler olmuşlardır.35 Ventilatör ile ilişkili akciğer hasarı (Ventilatör Induced /Associated Lung Injury, VILI) olarak tanımlanan bu yüksek tidal volüm (TV) ile ventile olan hastalarda daha sıklıkla meydana geldiği ve mortaliteyi yükselttiği saptandı. Yüksek tidal volüme bağlı olarak alveol ve kapiller yüzeylerinin mekanik strese maruz kalmaları sonucu yırtılmaların meydana geldiği ve beraberinde inflamatuar yanıtın geliştiği düşünüldü.36 Bu bulgu yeni ventilasyon stratejilerinin geliştirilmesinin kaçınılmaz olduğunu gösterdi. Bu çalışmanın ardından birçok araştırmacı yüksek TV ile ventile olan olgularda ve invitro çalışmalarda alveollerin gerilmesine bağlı olarak alveol endotelinin IL-8 salgıladığını37 , alveol makrofajlarının MIP-2 salgılaması sonucu lökosit infiltrasyonuna yol açtığını38 ,VILI gelişen olguların kan örneklerinde yüksek düzeyde TNF-α reseptörü olduğunu39 ve bu reseptör düzeyinin mortalite ile orantılı olduğunu yayınladı. İnflamatuar hasar gelişmiş akciğerleri tedavi etmeye çalışırken daha çok hasara yol açılabileceğinin

21

görülmesi yoğun bakım ortamında yeni sorgulamaları da beraberinde getirdi. Nitekim yeni bir Uluslararası Konsensus Konferansı ile 1999 yılında VILI tanımı benimsendi.40 Amato ve ark. 1998 yılında dört ayrı metodla ventile ettikleri ARDS olgularında farklı mortalite sonuçlarını yayınladıklarında çok önemli bir adım atıldığı fark edildi.32 Daha kapsamlı bir araştırma için ARDS net’ i oluşturan 11 kuruluş tarafından iki önemli araştırma başlatıldı. Bu çalışmalar ALVEOLI ve ARMA çalışmalarıdır. ALVEOLI araştırmasında yüksek ekspiryum sonu akciğer volümü (yüksek PEEP)- düşük FiO2 ile düşük ekspirasyon sonu akciğer volümü- yüksek FiO2 karşılaştırıldı. Bu araştırma bağımsız kurul tarafından protokoldeki metodolojik yetersizlikler nedeniyle durduruldu.41 ARMA çalışmasında ise yüksek tidal volüm (12 ml/kg) ile düşük tidal volüm (6 ml/kg) stratejileri karşılaştırıldı. ARMA çalışmasının ana analizinde düşük tidal volüm ile ventile edilen olgularda daha düşük mortalite (% 31,0 ve % 39,8) tespit edilmesi üzerine araştırma erken sonlandırıldı.42 ARMA çalışması yayınlanmadan önce benzer hipotezi denemeye yönelik üç araştırma tidal volüm farkının mortaliteyi etkilemediği yönünde sonuçlanmış olmasına rağmen43-44 ARMA çalışmasının gücünün önceki üç çalışmanın gücünden daha yüksek olması ve PaCO2 seviyesini mümkün olduğu kadar normal değerlere yakın tutmayı hedefliyor olması bu sonuçları açıklayabilir kabul edildi. En son olarak Parsons ve ark.‘nın yaptığı çalışmada düşük tidal volüm ile ventile edilen ARDS’li olgularda kan IL-6 ve IL-8 düzeylerinin hızla düştüğünün gözlemlenmesi düşük tidal volüm ile ventilasyonun gerekliliğini bir kez daha kanıtlamış oldu.45 VILI oluşmasında alveollerin gerilmesi kadar tamamen kapanıp tekrar açılmasının genel olarak kullanılan tabiri ile kollaps olduktan sonra yeniden recruit olmasının da önemli rol oynadığının tespiti üzerine46-47 akciğerlerin açık tutulması stratejisi genel kabul gördü. Önceden atelektazileri önlemek amacıyla kullanılan PEEP artık alveollerin açık tutulmasını amaçlayan stratejinin bir parçası oldu. İdeal PEEP seviyesi ise statik basınç volüm eğrisi sonucunda belirleniyordu. Bazı

22

araştırmacılar akciğerleri daha çok açmak amacıyla açma manevraları veya recruitment manevraları geliştirdi.48-49 Mümkün olduğu kadar alveolü açtıktan sonra açık tutmayı benimseyen ve ilk olarak Lachmann tarafından önerilen50 akciğerleri aç ve açık tut yaklaşımı tekrar gözden geçirilerek kullanılmaya başlandı. Tablo 7‘de optimal mekanik ventilasyon için hedefler belirlenmiştir. Tablo 7. Optimal Mekanik Ventilasyon İçin Hedefler

Optimal Ventilasyon İçin Hedefler

• Atelektatik alveollerin açılması ve açık olarak kalmasının devam ettirilmesi • Alveollerin aşırı havalanmasının ve gerilmesinin önlenmesi

• Primer ve sekonder ARDS’ nin klinikopatolojik farklılıklarının göz önüne alınması

• Plato basıncının<30-32 cmH2O olması

• FiO2≤60 olması

• Arteriyel O2 saturasyonu>88 olması

Yapılan çalışmalar ARDS’li hastalarda altta yatan zedelenmeye ilaveten mekanik ventilasyon tedavisi sırasında iki tip akciğer zedelenmesi olduğunu göstermektedir. Bunlardan birincisi mekanik ventilasyonla verilen akciğer volümünün daha çok sağlıklı bölgelere gitmeyi tercih etmesi ve buralarda aşırı havalanma ve gerilme ile volüm veya barotravma yapmasıdır. Bu bölgelerde doku inflamasyonu, ödem, hyalen membranlar oluşur. Buradan dolaşıma inflamatuar sitokinler salgılanır, bu olaya biotravma denilmektedir. İkincisi ise dorsal yani dependent bölgelerdeki atelektatik alanların her solukta tekrar tekrar açılıp kapanması ile sağlıklı ve atelektatik, düşük komplianslı akciğer alanları arasında meydana gelen zedelenme veya atelektotravmadır. İşte ARDS’li hastalarda bu sekonder zedelenmeyi önlemek için mekanik ventilasyon tedavisinin iki hedefi vardır. Bunlardan biri

23

atelektatik alanların inspiryum ve ekspiryumdaki tekrar tekrar açılıp kapanmalarını önleyecek ve bu sırada sağlıklı alveollerde aşırı gerilmelere neden olmayacak PEEP düzeyleri ayarla- maktır. İkincisi ise sağlıklı akciğer bölgelerinde aşırı gerilmeye bağlı zedelenmeyi önlemek için tidal volüm-PEEP kombinasyonunun plato basıncı 30-32 cmH2O’yu geçmeyecek şekilde iyi ayarlanmasıdır ki bu da genellikle 5-8 ml/kg tidal volüm düzeyleri ile olmaktadır. Bu mekanik ventilasyon stratejilerine günümüzde akciğeri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri denilmektedir. Bu stratejide düşük tidal volüm kadar yeterli veya yüksek düzeyde uygulanan PEEP de son derece önemlidir. Çünkü yüksek düzeyde PEEP uygulanmaksızın sadece düşük tidal volüm verildiği zaman oksijenizasyon ve mortalite düzelmemektedir. Bu şekilde mekanik ventilasyon akciğerleri korumakla beraber düşük tidal volümler yüksek PEEP uygulamalarına rağmen atelektazilere eğilimi arttırmaktadır. Özet olarak akciğeri korumayı da amaçlayan güvenli ve aynı zamanda etkili konvansiyonel mekanik ventilasyon yapılabilmesi için üç parametre arasında denge kurmak gerekmektedir. 1. Nispeten yüksek PEEP kullanılarak açılabilir akciğer ünitelerini açmak ve açık tutmak, böylece hacim kaybı ve atelektaziyi önlemek 2. Ventilasyon sırasında alveolleri açılıp kapanmasına bağlı siklik gerilimin en aza indirilmesi için uygun hızı sağlamak

3. Aşırı gerilme ve dolayısıyla volütravma / barotravma ihtimalini en aza indirgemek için mümkün olan minimal inspiratuar tepe basıncı (PİP) uygulamaktır. ARDS’li hastalarda akciğerler homojen değildir. Bazı alveoller normal iken diğerleri ödem sıvısı ile dolu veya atelektatiktir. Artık ARDS’li hastalarda 10-15 ml/kg tidal volümün zararlı olduğu çok iyi bilinmektedir. Yapılan deneysel çalışmalarda yüksek basınç ve volümlerle mekanik ventilasyon uygulandığında sağlıklı akciğerlerde de ödem ve ventilatöre bağlı akciğer hasarı geliştiği gösterilmiştir.51-53 ARDS’li hastalarda basınç volüm eğrisi sigmoid şeklindedir. Sağlıklı kişilerden farklı

24

olarak alt ve üst dönüm noktaları çok belirgin olarak ortaya çıkar (Şekil 3). Alt dönüm noktası atelektatik alveollerin açılmaya başladığı noktayı gösterir ve 8-15 cmH2O basınç düzeylerine denk gelir. Üst dönüm noktası 20-32cmH2O basınç düzeylerine denk gelir ve artık iyi havalanan alveollerin aşırı gerilmeye başladığı noktayı gösterir.

PİP/TV FAZLA

PEEP DÜŞÜK Şekil 3. ARDS’li hastalarda basınç - volüm eğrisi ARDS’li hastalarda tidal volüm ayarlanırken üst dönüm noktası dikkate alınıp verilen tidal volümle oluşan basıncın bu düzeyleri geçmemesine dikkat edilebileceği gibi plato basıncı da dikkate alınabilir, günlük pratikte inspiryumda birkaç saniye tutularak çizdirilen basınç- zaman trasesinden ölçülebilir (Şekil 4). Burada plato basıncının 30-32cmH2O’ yun üzerine çıkmamasına dikkat edilir. Ancak göğüs duvarı kompliansı düşük olan hastalarda yani abdominal distansiyonu ve asiti olan sekonder ARDS’li hastalarda artan

25

karın içi basıncının toraksa yansıması plato basıncının yüksek ölçülmesine neden olabilir. Bu hastalarda plato basıncının 40-45cmH2O gibi biraz daha yüksek düzeylere çıkmasına izin verilebilir. Bu düzeylerde havayolu basınçlarını sürdürebilmek için gerekli olan tidal volüm genellikle 6-8 ml/kg civarındadır.

Şekil 4. Havayolu basıncı ve zaman trasesinde plato basıncı ölçümü PEEP uygulanan olgularda akciğer hasarının daha az geliştiği kanıtlanmıştır. PEEP‘in oksijenizasyonu düzeltme mekanizmaları ekspiryum sonunda akciğer volümlerini arttırmak, atelektatik alveolleri açmak, atelektatik alveollerin perfüzyonunu azaltmak, V/Q oranını düzeltmek, intrapulmoner şantı azaltmaktır. PEEP ayarlanması yapılırken genellikle alt eğilme noktasının 2 cmH2O üzerinde olacak şekilde ayarlanması önerilmekle beraber pratikte bu çok mümkün olmamaktadır. Genellikle PEEP düzeyini 10 cmH2O civarında ayarlayıp havayolu basınçları <30-32 cmH2O, FiO2<%60, arterial O2 saturasyonunun >%88-95 civarında tutulması amaçları çerçevesinde 2 cmH2O arttırıp azaltmak optimal yaklaşım olacaktır. PEEP-FiO2 çizelgesinden faydalanılarak da uygun PEEP ayarlaması yapılabilmektedir. Tablo 8’de PEEP-FiO2 çizelgesi verilmiştir. PEEP değeri toplam havayolu basıncının bir parçasıdır. Maksimum basınç seviyesinin 30-32 cmH2O’yu geçmeyeceğini hedef olarak belirlediğimizden, PEEP ne kadar yüksek olursa , havayollarında akışa bağlı gelişen Pinsp orantılı olarak düşecektir. Dolayısı ile oluşan TV azalacaktır. Bu nedenle PEEP düzeyi iyi belirlenmelidir. İdeal PEEP kavramı basınç

26

volüm eğrisinin statik olarak çizimi ile ilk olarak 1997‘de ortaya atılmıştır.54 Ptotal PEEP ve Pinsp toplamıdır. Tablo 8. PEEP-FiO2 çizelgesi

FiO2

0,30 0,40 0,40 0,50 0,50 0,60 0,70 0,70

PEEP

5 6 8 8 10 10 10 12

FiO2

0,70 0,80 0,90 0,90 0,90 1,0 1,0

PEEP

14 14 14 16 18 18 20

ARDS’li hastalarda uygulanan PEEP’in farklı akciğer bölgelerinde etkisi farklı olacaktır. Sırtüstü yatan bir hastada akciğerlerin ventral bölgeleri aşırı gerilip ventilasyon azalırken orta bölgelerde kimi alveoller aşırı gerilecek ancak kapanma eğiliminde olanlar stabilize olacaklar- dır. Dorsal akciğer bölgelerinde ise atelektatik akciğerler açılacaktır. Bu etkiler fibrozisin olmadığı erken dönemde daha belirgin olarak görülür. PEEP‘in ARDS akciğerinde ortaya çıkan etkisi atelektatik akciğerleri açmaktan çok açık olan alveolleri açık tutmaya devam etmektir. Bir diğer PEEP titrasyon yaklaşımı PEEP’i basamaklı olarak 5-10-15 cmH2O düzeylerine çıkarmak ve bu sırada yapılan recruitmentı değerlendirmektir. Bu işlem sırasında dakika ventilasyonu sabit tutulurken PaCO2 cevabı oldukça yararlı bilgiler verebilir. PEEP düzeyi artıyorken PaO2 artıyor fakat PaCO2 düşüyor ise bu atelektatik alveollerin etkili bir şekilde açıldığına işaret ederken, PaO2 artıyorken PaCO2’in artması bazı bölgelerde atelektazilerin artmasına rağmen bağımlı olmayan bölgelerde aşırı havalanma gerilme olduğuna işaret eder. Bütün bu işlemler sırasında hastanın hemodinamisine dikkat etmek gerekir. Son olarak da kompliyans ölçülerek PEEP’in kompliansın en iyi olduğu noktaya göre ayarlanması denenebilir. [CL: TV / (Pplato -PEEP)]

27

Cl: Akciğer kompliansı TV: tidal volüm Pplato: plato basıncı Ancak çocuklarda hiçbir koşulda 10-12 cmH2O düzeyinden daha yüksek düzeylerde PEEP hastalara yararlı olmayacaktır ve bu düzeyin üzerine çıkılmamalıdır. ARDS’li olgularda akciğerler homojen şekilde etkilenmezler. Bazı bölgelerde konsolidasyon ve nekroz oluşabildiği gibi bazı bölgeler hiç etkilenmeden kalabilir. Bu iki durum arasında orta düzeyde etkilenen bölgeler çoğunluktadır. Gaz alışverişi de aynı oranda lezyonların ciddiyetine paralel olarak etkilenir. Konsolidasyon alanlarında alveoller, gaz alışverişindeki işlevsellikleri yitirilmiştir. Orta düzeyde etkilenmiş bölgelerde genellikle alveoller kollabe olmuş ve rekrute edilebilir durumdadırlar. Alveollerin etrafındaki parankim dokusu infiltre olduğundan havalandırılabilir akciğer volümü ciddi ölçüde azalmıştır. Bu akciğerlere klasik olarak uygulanan 10-15 ml/kg tidal volüm alveollerin aşırı gerilmesine ve hatta yırtılmasına yol açar, bu da inflamatuar sürecin en azından uzamasına neden olur. Uygun olmayan ventilasyon akciğerlerde yeni inflamatuar süreç başlatabildiği gibi mevcut inflamasyonu arttırarak uzak organ disfonksiyonuna neden olabilir.55 Araştırmalarda hastanın akciğerlerine en çok zarar veren yöntemin yüksek basınçlarda uygulanan MV olduğu ortaya çıkmıştır. Bu nedenle havayolu basıncının kontrolü esas olarak alınır. En uygun ventilasyon modları da basınç kontrollü modlardır. Erken dönem ARDS’li olgularda bazı araştırmacılar her ne kadar basınç destekli modların (Pressure Support Ventilation-PSV veya Assisted Spontaneous Breath-ASB) etkinliğini göstermiş olsalar da, sedasyon almayan ve ventilatörü tetikleyen hastaların öksürmelerinden doğabilecek ani yüksek havayolu basınçlarını günümüzde kullanılan hiçbir ventilatör kompanse edemez ve pnömotoraks gelişme riski çok yüksektir. Bu nedenle kontrollü modlar tercih edilmelidir. PCV (Pressure Control Ventilation), PRVC (Pressure Regulated Volume Control), APRV (Airway Pressure Release Ventilation), DuoPAP (İki seviyeli basınç kontrol) gibi farklı cihaz üreticileri tarafından geliştirilmiş basınç

28

kontrollü modlar mevcuttur. Bunların arasında en çok kullanılan ve deneyim açısında en çok birikim elde edinilmiş olan PCV‘dir. Bu moda mekanik ventilatör havayolları uyguladığı akışı kontrol altında tutar ve havayollarında oluşan basıncın kullanıcı tarafından belirlenmiş basınç seviyesini geçmemesini sağlar. Aynı zamanda ekspirasyon sonunda da kullanıcı tarafından belirlenmiş PEEP seviyesinin altına inmeyecek şekilde ekspiratuar valvi kontrol eder. ARDS‘de akciğer kompliansı çok düşük olduğundan ventilatör ayarları klasik ventilasyondan son derece farklı olabilir. Ventilatörün hastaya uygulandığı akış ile havayollarında oluşan toplam basıncın 30-32 cmH2O’yu geçmemesi gerekmektedir. Bu basınç seviyesinin üzerinde, sağlam alveoller aşırı gerilmiş ve yırtılma hasarı riski altındadır. Bu modda ventilatör azalan akış paterni ile hastanın inspirasyonunu yüklenir ve ekspirasyon pasif olarak gelişir. Çoğunlukla bu basınç sınırlaması ile hastaya sağlanan tidal volüm 5-8 ml/kg düzeyindedir. Eğer tidal volüm bu değerlerin üzerinde ise basınç değeri daha düşük tutulmalıdır. Genellikle yüksek PEEP ve düşük tidal volüm ile solutulan ARDS’li hastalarda PaCO2 yükselmesine bağlı olarak respiratuar asidoz gelişir. PaCO2’i düşürmenin tek yolu dakika volümü yükseltmektir (Vmin). Vmin tidal volüm (TV) ile solunum sayısının (f) çarpımına eşittir (Vmin: TV × f). TV belirlendiğine göre sadece solunum sayısı arttırılarak Vmin’de artış kaydedilebilir. Restriktif sendromlarda düşük kompliyanslı akciğerler eğer bronkospazm, bol sekresyon veya tıkaç yoksa hızlı boşalırlar. Bu hızlı ekshalasyon, solunum sayısını arttırmamızı kolaylaştırsa da dikkat edilmesi gereken husus akciğerlerin tam olarak boşalmadan ventilatör tarafından bir sonraki inspirasyonun başlatılmasıdır. Bunun sebebi ise solunum sayısı arttırıldığında her soluğun süresi ve dolayısı ile ekshalasyon süresinin de azalmasıdır. Bu durumda ekshale edilemeyen bir miktar hava akciğerlerde kalır (air trapping / hava hapsi). Her solukta akciğerlerde kalan hava miktarı giderek artar ve dinamik hiperinflasyon adı verilen ve intrinsik PEEP (PEEPi) oluşumuna neden olan durum meydana

29

gelir. Havayolu basıncı ventilatör tarafından kontrol edildiği için TV’de sürekli olarak düşüş gözlemlenir. Doğal olarak PaCO2 daha da artar. Dinamik hiperinflasyona yol açmamak için akciğerlerin tamamen boşalacakları süreyi tanımak gerekir. Akciğerler tamamen boşaldığında ekspiratuar akış sıfırlanır. Bu durum solunum monitorü olan ventilatörlerin ekranında, akış zaman grafiğinde kolayca görülebilir. Solunum sayısı arttırılırken, ekspirasyon sonunda ekspiratuar akışın sıfırlandığı kontrol edilmelidir. Optimal solunum sayısı arttırıldığında doğal olarak inspirasyon süresi de kısalmış olacak ve TV muhtemelen düşmüş olacaktır. Her ne kadar Vmin artışı sağlanmışsa da TV’deki düşüş yüzünden Vmin etkilenecektir. Basınç zaman eğrisine bakılarak siklüsün inspirasyon / ekspirasyon oranı (I/E) ayarlanabilir. Daha yavaş inspirasyon % 10-20 oranında TV’de artış sağlayabilir. Normal akciğerli hastalarda I/E oranı 1:3 ile 1:2 arasındadır. ARDS’li olgularda en baştan bu oran 1:1 olarak ayarlanabilir. Ters oranlı ventilasyon, I/E oranının (inverse ratio) inspirasyon lehine arttırılarak gerçekleştirilen solunum uygulamasına verilen isimdir. Bazı olgularda bu oran 2:1, 3:1 ve ender olarak 4:1 olabilir. Ekstrem ayarlarda solunum sayısı tekrar gözden geçirilmeli ve kısalan ekspiratuar zamanının dinamik hiperinflasyona sebep vermemesi sağlanmalıdır. 2.1.7.1.2. Permisif Hiperkapni (İzin Verilebilir Hiperkapni) ARDS’li hastalarda akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri çoğunlukla beraberinde hiperkapni problemini de getirmektedir. Düşük tidal volüm, yüksek PEEP ARDS’li hastalarda zaten artmış olan ölü boşluk solunumunu daha da arttırmakta ve hiperkapniye neden olmaktadır. Hiperkapni direk olarak vücudun karbondioksit üretimi ile ilişkili olduğu için öncelikle CO2 üretimi azaltılmaya çalışılmalıdır. Bunun için nutrisyonla verilen karbonhidratların kontrol altına alınması, aşırı kas aktivitesinin kontrol altına alınması için gerektiğinde sedasyon analjezi sağlanması, ateşin düşürülmesi bir miktar yararlı olabilir.

30

Bunun dışında eğer ciddi oksijenizasyon problemi yoksa PEEP düzeyinin azaltılması, plato basıncı 30-32 cmH2O’yu geçmeyecek şekilde tidal volümün arttırılması, solunum sayısının oto-PEEP‘e neden olmayacak şekilde 20-30/dk arasında ayarlanması, oto-PEEP’ in ortadan kaldırılması, hipovoleminin ve pulmoner perfüzyon basıncının sıvı yüklenmesine ve akciğer ödemine neden olmayacak şekilde düzeltilmesi ve son olarak da eğer tüm bu önlemlere rağmen CO2 düşürülemiyorsa bir miktar hiperkapniye izin verilmesi yapılabilecek başlıca şeylerdir. İlk defa 1990 yılında Hickling ve arkadaşları düşük tidal volüm, basınç sınırlı ventilasyon ve permisif hiperkapniyi uygulayarak akciğer koruyucu ventilasyon modelini yayınladılar.56 Permisif hiperkapni PaCO2 <80 mmHg, pH >7.20-7.25’e kadar müsaade edilmesidir. Permisif hiperkapni kontrendikasyonları yüksek kafa içi basıncı, ciddi pulmoner hipertansiyon ve konvulziyondur. 1995’de Amato ve arkadaşları alternatif akciğer koruyucu ventilasyon modelini geliştirmişler ve bunu açık akciğer modeli olarak adlandırmışlardır.57 Açık akciğer modelinde çok kısa süreli yüksek basınç uygulayarak akciğer açılması sağlanır, hemen sonrasında volütravmadan korunma amacıyla düşük tidal volüm uygulanırken, akciğer açıklığının devam ettirilmesi için de yüksek PEEP uygulanır. 2.1.7.1.3. Hacim Kazandırma Manevraları (Rekrüitment Manevraları) Düşük volümlerle mekanik ventilasyon alveollerin kollabe olmasına ve atelektazilere neden olabileceğinden bu atelektazilerin açılması ve oluşumunun önlenmesine yönelik recruitment manevraları (RM) akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejilerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. İlk olarak 1995‘de Rothen tarafından anestezi esnasında atelektazileri açmak için geliştirilen rekruitment manevraları58 Pelosi tarafından iç çekme manevrası (sigh) ile ARDS’li olgularda denendi59 ve PaO2/FiO2 oranını arttırdığı gösterildi. Havayolları basıncının geçici olarak yükseltilmesi veya yüksek basınçta bir süre beklenmesinin de bu oranın

31

yükselmesini, yani oksijenlenmede artışı sağladığı başka araştırmacılar tarafından da kanıtlandı.60-61 Rimensberger ve Van der Kloot, recrüitment manevralarının PaO2/FiO2 oranı üzerinde etkili olabilmesi için olguların 6-7 ml/kg TV ile PEEP değerinin alt infleksiyon noktasının üzerinde ayarlandığı strateji ile ventile edilmesi gerektiğini gösterdiler.62-63 Çakar ve arkadaşları RM’nın prone pozisyonunda ve daha düşük PEEP değerlerinde supin pozisyonuna oranla daha etkili olduğunu ve bu etkinin daha uzun sürdüğünü göstermiştir.64 Recrüitment manevrası sırasında kollabe akciğer üniteleri transpulmoner basınç arttırılarak açılmaya zorlanmaktadır. ARDS ‘de atelektaziler kompresyon ve absorbsiyon atelektazileri olmak üzere iki yolla oluşmaktadır. Kompresyon atelektazileri daha çok küçük havayollarında olup alveollerde bir miktar hava olabilir ve bu atelektaziler 12-20 cmH2O gibi nispeten düşük transmural basınçlar ile açılabilir.65-66 Absorbsiyon atelektazilerinde alveollerdeki gazın tamamen kana difüzyonu ile alveollerde hiç gaz kalmaması ve total kollaps söz konusudur. Alveolleri açmak için gereken transmural basınç 30 cmH2O‘dan fazladır. Rekrüitment manevralarının oksijenizasyonu arttırma ve hacim kazandırma konusunda etkinliği gösterilmiştir; ancak akciğeri korumaya yönelik bir katkı sağlayıp sağlamadıkları açık değildir. Bu manevrayla açılan akciğer ünitelerinin açık kalabilmesi için yeteri kadar PEEP de kullanılması gerekmektedir. Hacim kazandırma manevraları daha çok erişkinlerde uygulanan bir tekniktir, pediatrik kullanımı hakkında çalışmalar henüz yetersizdir. Erişkinlerde genellikle havayolu basıncı 20- 40 sn için 35-60 cmH2O düzeyine çıkarılarak manevra gerçekleştirilir. Alternatif olarak basınç daha kısa süreler için ancak 1-3 defa/dakika arttırılır. Daha değişik yöntemler de bildirilmiştir. Bu yolla kazanılan hacmin genellikle 20 dk-4 saat arası korunabildiği görülmüştür. Aspirasyon gibi girişimler işlemin tekrarlanmasını gerekmektedir. Çoğu hasta işlemi iyi tolere etmektedir. Bununla beraber geçici hipotansiyon ve desatürasyon vakaları bildirilmiştir. Serebral perfüzyon basıncında azalma olabileceği bildirilmektedir.

32

Akut akciğer hasarı ve ARDS hastalarında hacim kazandırma manevraları çelişkili sonuçlar vermiştir, hastaların tepkisi farklılık göstermektedir, yöntemin nasıl uygulanacağı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. 2.1.7.1.4. Prone Pozisyonu –Yüzüstü Pozisyon İlk olarak 1994 yılında hastayı sırtüstü yerine yüzüstü yatırarak uygulanan solutma yöntemidir.67 Sırtüstü yatan ARDS’li hastalarda akciğerlerin özellikle altta kalan dorsal bölgeleri bir yandan üstteki ödemli akciğerlerin diğer yandan da kalbin ağırlığı altında kaldıkları için bu bölgelerde atelektazi çok fazla görülür. Bu hastalarda kalp duvarları da ödemli ve sağ kalp genişlemiş olduğu için kalbin ağırlığı da normal kişilerden % 27 daha fazladır. ARDS’li olgularla ilgili randomize kontrollü çalışmalar yayınlandı.68-69 Bu çalışmalarda prone pozisyonunda akciğerlerin dorsal bölgelerinin daha iyi havalandığını ve oksijenizasyonun düzeldiği gösterilmiştir. Sırtüstü yatan hastada göğüs duvarının ventral kısmında kompliyans oldukça iyidir. Buna bağlı olarak tidal volüm büyük bir kısmı akciğerlerin zaten iyi havalanmakta olan ventral bölgelerine yönelir. Prone pozisyonda ise göğüs duvarının ventral bölümünde kompliyans azalır ve dorsal bölgelerde kompliyans biraz daha düzelir, tidal volüm bu bölgelere yönelir. Sonuçta oksijenizasyon düzelir ve CO2 atılımı artar. Prone pozisyonunun etki mekanizması :

1- Fonksiyonel respiratuar kapasiteyi arttırması

2- Perfüzyon dağılımını değiştirmesi 3- Postural drenaj sağlaması 4- Diyaframın hareketli bölgesini değiştirmesidir

Prone pozisyonuna cevap ARDS’nin erken dönemlerinde ve sekonder ARDS’ de daha iyidir. Sekonder ARDS’de esas problem interstisiyel ödem ve atelektazidir. Primerde ise

33

esas olay konsolidasyondur ve yapılan çalışmalar primer ARDS’de prone pozisyonun cevabının iyi olmadığını göstermektedir. 2.1.7.1.5. Yüksek Frekanslı Ventilasyon Nispeten yeni bir teknik olan yüksek frekanslı ventilasyon (YFV) konvansiyonel mekanik ventilasyonda (KMV) zor olan akciğeri koruyucu stratejiler ile etkili ventilasyon arasında dengeyi kurmayı çok kolaylaştırabilir. Ağır hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda açık akciğer stratejisi uygulayarak yüksek frekanslı ventilasyon başlamanın en ideal yaklaşım olabileceği ileri sürülmektedir. Geçtiğimiz on yıl içinde yüksek frekanslı ventilasyon ile KMV‘a yanıt vermeyen solunum yetmezliğinin tedavisinde önemli ilerlemeler olmuştur. YFV’nun en önemli iki özelliği, suprafizyolojik solunum sayıları ve anatomik ölü boşluktan daha düşük tidal hacimlerdir. Bu tekniğin başlıca avantajları, daha düşük hacim ve basınç değişiklikleri, siklik gerilimin ortadan kalkması, distal havayollarında belirgin ölçüde daha düşük basınçlarda etkin gaz değişimi ve endojen sürfaktan üretiminin daha az baskılanmasıdır. YFV sırasında gaz değişiminin nasıl gerçekleştiği tam olarak bilinmemekle birlikte değişik mekanizmaların etkili olduğu düşünülmektedir. Yüksek frekanslı ventilasyon ile ilk klinik uygulama 1972 yılında konvansiyonel bir mekanik ventilatör ile 120 nefes /dakika uygulanarak yapılmıştı.70 Bundan sonraki çalışmaların çoğu değişik yüksek frekanslı ventilasyon cihazları arasındaki farkları incelemeye yönelmiş ve uygulanan ventilasyon stratejileri üzerinde fazla durulmamıştı. Ancak artık etkin ventilasyon / oksijenizasyon sağlamak ve akciğeri korumaya yönelik yüksek frekanslı ventilasyon uygulaması için akciğer hacmini arttırmaya ve sabit tutmaya yönelik stratejilerin (açık akciğer) cihazlar arası farklardan daha önemli olduğu anlaşılmıştır. Günümüzde en çok yaygınlık kazanmış olan yüksek frekanslı ossilatuvar ventilasyondur (YFOV).

34

YFOV’de bias akımı denilen devamlı taze gaz kaynağından gelen gaz ossilasyonu sağlayacak piston sistemine iletilmekte ve kompliyansı düşük bir devre ile endotakeal tüp üzerinden hasta ventile edilmektedir. Ventilatör devresinde oluşturulan yüksek amplitüdlü basınç dalga formu devre ve havayolunda ilerledikçe amplitüdü giderek zayıflar. Böylece yüksek değerlere ulaşan proksimaldeki basıncın ancak çok az bir kısmı alveollere ulaşır. Devamlı hava akımı sayesinde CO2 atılır ve alveol düzeyinde istenen havayolu basıncı oluşturulur. YFOV pistonunun hareketi ile sadece inspiryum değil ekspiryumda da aktif bir işlemdir. Pistonlar genellikle 1-60 Hz arası titreşme yeteneğinde olsa da şuanda A.B.D‘de kullanılan cihazlarda ancak 3-15 Hz (180-900/dk) titreşime izin verilmiştir. Cihazın kullandığı tidal hacim normalde ölü boşluktan az olup, 1-3 cc/kg civarındadır. KMV ile karşılaştırıldığında YFOV oksijenizasyonu sağlamak için daha yüksek ortalama havayolu basıncı gerektirir. Amaç uygun MAP oluşturarak maksimum havayolu basıncını düşürmektir. Bu sırada yeterli akciğer ekspansiyonu sağlanınca daha uygun bir basınç-hacim ilişkisi ile kompliyansın ve gaz değişiminin düzeltilmesi söz konusu olacaktır. MAP daha yüksek olsa da distal havayollarındaki basınç aslında KMV’a göre daha düşüktür. KMV’a benzer bir şekilde YFOV’da da oksijenizasyon ile akciğer hacimleri arasında doğru orantılı bir ilişki vardır. Oksijenizasyon neredeyse tamamen FiO2 ve MAP‘deki değişikliklere bağlıdır. Hacim kazanıldıkça oksijenizasyon artar. FiO2 gereksinimi azalır. FiO2 % 50 iken SaO2 % 90 sağlanınca akciğer hacmi, basınç ve gaz değişimi açısından uygun dengeler kurulmuş demektir. Ortalama hava yolu basıncı (MAP)‘nın başlıca etkisi akciğer hacmi kazanılması ve oksijenizasyon üzerinedir. MAP arttırıldıkça akciğer hacmi ve oksijenizasyon artar. Hiperinflasyon oluşursa alveoler kapillerler sıkışacağından PaO2 düşmeye başlar. YFOV sırasında ventilasyon çoğunlukla amplitüd gücüne, frekansa, inspiratuar ve

35

ekspiratuar zamanlara ve taze hava akımının miktarına bağlıdır. MAP alveolleri açıp ventilasyon – perfüzyon dengesizliğini düzelterek CO2 eliminasyonunu arttırır. Piston hareketinin artması amplitüd gücünü arttırarak tidal hacmi arttırmaktadır. Bu da dakika ventilasyon miktarını arttırarak CO2 eliminasyonunu arttıracaktır. Ancak, amplitüdü arttırdıkça barotravma ihtimalinin de artacağını göz önüne almak gerekir. Amplidüd gücünün yeterliliği klinik olarak göğüs duvarının titreşim derecesine göre belirlenir. Frekansın arttırılması toplam inspiratuar ve ekspiratuar zamanları kısaltacak ve dolayısı ile tidal hacmin azalmasına yol açacaktır. Bu nedenle frekansın arttırılması, KMV’ dekinin aksine CO2 eliminasyonun azalmasına yol açar. Azaltılması ise tam tersi etki yapar. Bias yani taze hava akımı MAP ve CO2 eliminasyonu için önemlidir. Akım miktarı Arttıkça CO2 eliminasyonunu kolaylaştırır. İnspiratuar zamanını (genellikle % 33’de sabittir) arttırmak akciğer hacminin arttırılmasını sağlayabilir. Ancak eğer ekspiryuma yeterli zaman kalmazsa hava hapsi (air trapping) ve hiperinflasyon riski artar. Yakın zamanda yapılan çalışmalar hasarlı akciğerin kapanma basıncının açılma basıncı ile aynı, hatta daha bile fazla olduğunu göstermektedir. Bu nedenle açık akciğer, yani akciğer ünitelerinin ekspiryum sonunda kapanmasını önlemeye yönelik stratejilerin KMV ile uygulanabilmesi için çok yüksek PEEP uygulanması gerekmektedir. YFOV, alveol düzeyinde oluşturduğu çok küçük maksimum-minumum basınç değişiklikleri, akciğer ünitelerini açık tutmak ve sağlam akciğer dokusunun hiperinflasyonunu önlemek suretiyle ventilasyon sağlayabildiği için özellikle ARDS tedavisi sırasında akciğerleri daha fazla hasardan koruyabilecek özelliklere sahip gibi görülmektedir. Günümüzde YFOV endikasyonları arasında başta ARDS olmak üzere, pulmoner ödem, pnömoni, sepsis, restriktif akciğer hastalıkları, yenidoğan döneminde RDS, mekonyum aspirasyon sendromu ve persistan pulmoner hipertansiyon bulunmaktadır. Hastanın YFOV’a bağlanması için en sık kullanılan kriter oksijenizasyon indexi, OI >13-15 olması ve

36

/veya yüksek ventilasyon ayarlarının gerekmesidir. Yüksek ventilatör ayarları PIP >32-35 ve PEEP >10-15 olarak kabul edilir. ( Oksijenizasyon İndexi ) (OI ) : (MAP×FiO2) / PaO2 ×100 ) Şekil 5‘de Akut akciğer hasarı ve ARDS tedavisinde ventilasyon akış şeması gösterilmiştir.

Basınç Kontrollü Konvansiyonel Ventilasyon mümkünse Ppl < 30-32 ve TV= 5-8ml/kg PEEP SaO2> %85-95 tutulurken FiO2< 50 sağlayacak kadar + Permisif hiperkapni PaCO2 ≤ 60-80, pH 7.20-7.25

≥13-15 ≤13-15 YFOV var YFOV yok

OI hala ≥13-15

Şekil 5. Akut akciğer hasarı ve ARDS tedavisinde ventilasyon akış şeması FiO2 % 50 ‘de ve saturasyonlar > 90 iken hastanın vital bulgu ve kan gazı parametreleri

Oksijenizasyon indeksi (OI) OI= MAP ×FiO2 / PaO2 × 100

YFOV

Konvansiyonel ventilasyona devam

Ters oranlı ventilasyon

Akut Akciğer Hasarı/ ARDS PaO2 / FiO2 ≤300

37

istenen düzeylere gelince MAP 6-12 saatlik aralıklarla 1-2 birim azaltılarak 15-20 cmH2O gibi bir noktaya indirilir. Bundan sonra kan gazları iyi seyrederse tekrar konvansiyonel mekanik ventilasyona dönülür. 1980’lerin sonu ve 1990’ların başında yapılan çalışmalar YFOV’nin KMV‘a yanıtsız ağır akciğer hasarı ve solunum yetmezliği olan pediatrik hastalarda güvenilir ve yararlı olabilecek bir yöntem olduğunu göstermiştir. Geleneksel olarak ağır akciğer hasarı /ARDS varlığı ve oksijenizasyon indeksinin >13-15 olması pediatrik hastalarda YFOV endikasyonu olarak kabul edilmektedir. YFOV’ nun yerini gösteren ilk çalışma 1993 yılında yayınlanmıştır.71 KMV‘ a yanıtsız solunum yetmezliği olan 7 çocuktan 6’sı YFOV tedavisi ile kurtulmuştur. 1994 yılında yapılan ilk prospektif, randomize çalışmanın sonucunda 30 gün sağkalım açısından YFOV ve KMV grupları arasında fark olmamakla birlikte YFOV grubunda kronik akciğer hastalığı geliştiren çocukların oranı belirgin olarak daha daha düşük bulunmuştur.73 2001 yılında Morietti ve ark.’nın prematür bebeklerde yaptığı prospektif çalışmada YFOV uygulanan hastalarda sürfaktan ihtiyacının iki kat azaldığı belirlenmiştir.73 2002 yılında Derdak ve ark.‘nın erişkinlerde yaptığı çokmerkezli randomize çalışmada YFOV ile konvansiyonel ventilasyon karşılaştırılmış, YFOV ‘nun konvansiyonel ventilatör kadar güvenilir ve etkili olduğu belirlenmiştir.74 Metaanaliz çalışmalarında YFOV kullanımının mortaliteyi azalttığına dair yeterli veri bulunmamaktadır. 1994, 2003 ve 2005 yıllarında yapılan çalışmalarda YFOV ile konvansiyonel ventilatör arasında mortaliteler açısından fark bulunmamıştır.72,75-76 YFOV kullanımının oksijenizasyonu iyileştirdiği yapılan çalışmalarda belirlenmiştir.72,75,77-78 Yapılan iki pediatrik çalışmada YFOV kullanımının kardiyak output’da belirgin azalmaya yol açtığı,79-80 ancak Derdak ve ark.‘nın 2002 yılında yaptığı randomize çalışmada YFOV kullanımının kardiyak output, kalp hızı, ortalama arteryel basınçlar arasında fark yaratmadığı belirlenmiştir.74 YFOV kullanımının

38

pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS üzerinde farklı etkilerde bulunduğu, ekstrapulmoner ARDS‘de daha iyi iyileşme sağladığı gözlenmiştir.81-82 Ağır obstruktif havayolu hastalığı olanlarda YFOV kontrendike kabul edilmektedir. Bu cihazların nispeten sınırlı olan ekspiratuar zamanı, kullanılan agresif akciğer hacmini arttırma stratejileri nedeni ile hava hapsi, hiperinflasyon ve barotravma riski obstruktif havayolu hastalığı olan hastalarda önemli ölçüde artmış olacaktır. Ancak restriktif ve oksijenizasyon sorunları ön planda ise ve obstruksiyon çok ağır değilse bu nispi bir kontrendikasyona dönüşür. Oksijenizasyon bozukluğu olan ekspiryum rezistansı artmış bronşiolitli hastalarda YFOV ile tedavi edilebilmektedirler. Kardiyovasküler sistem bozukluğu, şok ve pulmoner kan akımını pasif olarak karşılamaya yönelik kardiyovasküler cerrahi girişim geçirmiş olanlarda YFOV kontrendike kabul edilmektedir. Ancak şok tablosunda önyükün ve kalp debisinin arttırılması ile bu sorunların üstesinden gelindikten sonra hasta YFOV’a bağlanabilir. Yüksek frekanslı ventilasyon sırasında intratorasik basınç artışı olan hastalarda bu teknik önerilmemektedir. KMV’a yanıt vermeyen bir hastada YFOV geçme kararı çok gecikilirse YFOV hastaya yararlı olmayabilir. Aynı zamanda maksimum KMV tedavisi almakta olan hastalarda YFOV’a geçildiğinde bir anda dramatik bir düzelme olmaz, oksijenizasyonun düzelmesi saatler alabilir. YFOV oksijenizasyonu düzeltmede daha etkilidir. Oksijenizasyon sorunu olmayan hiperkarbi ile seyreden bir hastada YFOV yararlı olmayabilir. Fizyolojik olmayan bir solunum yöntemi olduğu ve spontan nefes ve hareketler hastaya zarar verebileceğinden sedasyona ek olarak her zaman kas gevşeticiler gerekmektedir. YFOV‘da ancak yüksek MAP ile stabilize edilmiş hastalar kısa süreli balon maske ile ventile etme, aspirasyon gibi nedenlerle YFOV ‘a ara vermeyi tolere etmeyebilirler (ağır desaturasyon gelişebilir). YFOV‘a ara verilmesi ile basıncın kısa süreli bile olsa düşmesi sonunda alveollerde kollaps oluşacaktır. Akciğer hacmini tekrar eski düzeyine

39

getirmek için MAP’ın bir süre daha arttırılması gerekebilir, buna rağmen saturasyonların eski düzeyine çıkması saatler alabilir. Akciğer inflasyonu ve hacminin radyolojik olarak izlenmesi gerekir. 2.1.7.1.6. Likit Ventilasyon Perflurokarbonlar (PFC) renksiz, berrak, kimyasal ve biyolojik olarak inert yapıda flor ve karbon atomlarından oluşan bileşiklerdir. Suyun iki katı özgül ağırlığa sahip ve ayrıca radyoopaktırlar. PFC çok düşük yüzey gerilimine sahiptir ve oksijen ile karbondioksiti çok iyi çözer. Düşük yüzey gerilimi ve yayılma özellikleri ile PFC’ lar surfaktan olarak da iş görebilir. Vücut tarafından bir miktar emilen PFC’lar değişikliğe uğramadan atılır. Oksijen taşıyabilen düşük yüzey gerilimli bir sıvı oldukları için ağır ARDS vakalarında kullanılmıştır.83 Likid ventilasyon (LV) parsiyel ve total olmak üzere iki teknikle yapılabilir. Parsiyel LV’da akciğerler tidal volüm kadar PFC ile doldurulur ve hasta konvansiyonel mekanik ventilatörlerle havalandırılır. Total LV’da ise akciğerler tamamen PFC ile doldurulur ve hasta özel mekanik ventilatörlerle havalandırılır.85 Yapılan iki çalışmada fizyolojik şantın azaldığı, statik akciğer kompliyansının düzeldiği gösterilmiştir.83-84 2.1.7.1.7. Ekstrakorporyal Yaşam Tedavisi İlk olarak 1972‘de Hill ve arkadaşları tarafından tarif edilmiştir.85 Amaç akciğeri istrahate alarak toparlanma süresince oksijen alımının membran oksijenizasyonu ile sağlanmasıdır. Uygulamada iki ayrı teknik söz konusudur:

1- Ekstrakorporyal membran oksijenizasyonu (ECMO): Yüksek akımlı veno-arterial bypass kullanılarak yapılan uygulamadır.

2- Ekstrakorporyal CO2 removal (ECCO2R): Düşük akımlıvenö-venöz bypass kullanarak

oksijenizasyon yanında CO2 de atılımı sağlanır.

40

Yapılan iki çalışmada ağır ARDS’de yaşama oranını % 46-66 olarak saptanmıştır86-87.

Buna karşılık ECMO uygulanarak yapılan iki prospektif, randomize çalışmada, kontrol grubuna göre klinik sonuçlarda belirgin bir fark olmadığı gözlenmiştir.88-89

2.1.7.2. Farmakolojik Tedavi

2.1.7.2.1. Sürfaktan Sürfaktan ARDS’li hastalarda miktar olarak azalmış, fonksiyonel olarak anormaldir.90 Plazma protein kaçağı ve inflamatuar mediyatörler sürfaktan fonksiyonlarını inhibe eder.94-95 Sürfaktan replasman tedavisinin amacı kollabe akciğer alanlarını açmak, kompliyansı arttırmak, intrapulmoner şantı azaltmak, morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. 725 sepsis ile ilişkili erişkin ARDS’li hastada yapılan randomize bir çalışmada, devamlı sentetik sürfaktan (Exosurf) 5 gün süreyle verildiğinde 30 günlük yaşam süresi, yoğun bakımda kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi ve fizyolojik fonksiyonlar üzerine sürfaktanın bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.91 Ciddi ARDS’li bir grup çocuk hastada yapılan çalışmada doğal sürfaktan tedavisi test edilmiş, pnömonisi olmayanlarda ve PaO2/FiO2 ≥ 65 olanlarda oksijenizasyonda artış saptanmıştır.92 448 erişkinde yapılan randomize çift kör uluslararası çalışmada rekombinant C bazlı sürfaktan günde 4 defa intratrakeal uygulanmış, bu grupta standart tedavi alan gruba oranla gaz değişiminde iyileşme gözlemlenmiştir.93 Erişkinlerde yapılan diğer çalışmalarda sürfaktanın intrapulmoner şantı ve mortaliteyi azalttığı, oksijenizasyonu arttırdığı gözlenmiştir.96-98 Perez-Benavides ve ark.’nın 7 çocukta yaptıkları çalışmada sürfaktan kullanımının pulmoner dinamik kompliyansta iyileşme yaptığı, mortaliteler arasında fark olmadığı saptanmıştır.99 Lopez-Herce ve ark.‘nın ve Möller ve ark.‘nın yaptıkları çalışmalarda da sürfaktan kullanımının oksijenizasyonu arttırdığı belirlenmiştir.100-102 Wilson ve ark.’nın 42 çocukta yaptıkları prospektif randomize bir çalışmada sürfaktan kullanımıyla oksijenizasyonun iyileştiği, mekanik ventilasyon süresinin kısaldığı, fakat mortaliteler

41

arasında fark olmadığı belirlenmiştir.101 2003 yılında Yapicioğlu ve ark.‘nın yaptıkları prospektif çalışmada da sürfaktan kullanımının oksijenizasyon üzerinde iyileştirici etkileri gözlenmiş, ventilatör desteğinin azaldığı, survivin arttığı, mortalitelerde anlamlı fark olmadığı saptanmıştır.75 Sürfaktanın yenidoğan respiratuar distres sendromu tedavisinde kullanımıyla alınan sonuçlar, ARDS’de kullanım için cesaret vermiş olsa da rutin tedavide kullanılışı tavsiye edilmez. Ancak LV veya nitrik oksit inhalasyonu gibi tedavilerle kombine edilerek fizyolojik etkisi arttırılabilir.

2.1.7.2.2. Nitrik Oksit İnhalasyon Nitrik oksit inhalasyonu selektif olarak pulmoner vazodilatasyon yaparak iyi ventile

edilen akciğer bölgelerinde şant fraksiyonunu azaltır, oksijenizasyonu arttırır, pulmoner ödemi azaltır.103-105 İnhale NO hemoglobin tarafından hemen bağlanarak inaktive olduğu için sistemik etkisi görülmez. Devamlı uygulamaya transport gibi herhangi bir nedenle ara verildiğinde hayatı tehdit eden hipoksi veya sağ kalp yetmezliği ile karşılaşılabilir.106 Yapılan altı randomize kontrollü çalışmanın Cochrane meta-analizinde,

bu tedavi yönteminin geçici olarak oksijenlenmeyi iyileştirdiği ancak mortaliteye katkıda bulunmadığı gösterilmiştir.107 Nitrik oksit tedavisi standart tedavide tavsiye edilmemektedir.

2.1.7.2.3. Kortikosteroidler Kortikosteroidler çok sayıda profibrotik ve enflamatuar mediyatörün yapımını

baskılamaktadır. ARDS’nin erken döneminde yüksek doz metilprednizolon kulanımının herhangi bir yararlı etkisi gösterilememiştir. Buna karşılık geç fazda (başlangıçtan 5-10 gün sonra) yani proliferatif fazda kullanılmasıyla sitokin aktivasyonunu inhibe eden proinflamatuar sitokinlerin yapımını arttırarak morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir.108 Meduri ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada 9 hastada ARDS‘nin 7. gününde 2 mg/kg

42

metilprednizolon tedaviye eklenmiş ve 5 gün sonrasında hastaların kliniğinde belirgin bir düzelme gözlenmiş olup 6 tanesi yaşamıştır.109 25 hastada yapılan başka bir çalışmada ARDS ‘nin 15. gününde 2 mg/kg metilprednizolon uygulanmış, bir hafta sonra %76 iyileşme sağlanmıştır.110 Ciddi ARDS‘li erişkinlerde yapılan küçük bir randomize çalışmada ARDS‘nin 7. gününden sonra verilen uzun süreli metilprednizolon tedavisinin akciğer hasarını iyileştirdiği, MODS skorları ve mortalitede azalma sağladığı belirlenmiştir.111 Ancak ARDS’de steroid tedavisinin etkinliği ve güvenililirliğini belirlemede geniş randomize çalışmaların yapılmasına gerek vardır.

2.1.7.2.4. Sıvı Rejimi-Hemodinamik Destek Tedavisi ARDS‘de sıvı rejiminde amaç kardiyak debi, kan volümü ve oksijen sunumunu optimal

seviyede tutacak en düşük pulmoner kapiller oklüzyon basıncını sağlamaktır 112 ve ekstravasküler akciğer sıvısının azaltılmasını sağlayan çalışmalarda mortalitenin anlamlı olarak düştüğü gösterilmiştir.113 Uluslararası uzlaşı konferansı raporunda zamanında sıvı resusitasyonu ve hemodinaminin normale getirilmeye çalışılması esastır.114 Başlangıçta öncelikle intravasküler volümün normale getirilmesi esastır. Bunun kristaloidlerle mi yoksa kolloidlerle mi yapılması gerektiğine dair kesin veriler yoktur. Bu tedaviler sırasında kan Hb düzeyinin 10 g/dl nin üzerinde tutulmaya çalışılması gereklidir. Santral venöz basınç 4-12 mmHg üzerinde veya pulmoner arter wedge basıncı 6-14 mmHg arasında ise bu genellikle yeterli hidrasyona işaret eder ve hala hastanın kan basıncı düşükse ortalama kan basıncını 55-65 mmHg düzeylerinde tutmak için vazopressor vermek gerekir. Bu durumda dobutamin kalp debisini arttırıcı etkilerinden dolayı dopamine göre öncelikli tercih edilmelidir. Çünkü dopamin pulmoner venlerde vazokonstriksiyona neden olarak pulmoner kapiller hidrostatik basıncı yükseltir ve akciğer ödemine zemin hazırlar. Sıvı ve vazopressor tedavisi organ perfüzyonunun klinik indeksleri olan idrar çıkımı, kan pH‘sı, baz defisiti ile takip

43

edilebileceği gibi pulmoner hipertansiyonu ve sol kalp yetmezliği olan hastalarda pulmoner arter kateteri kardiyak output ve wedge basıncı değerlendirme imkanı vererek daha yararlı olabilir. Hidralazin ve nitrik oksit gibi bazı vazodilatör maddelerin yararlı olabileceğini gösteren çalışmalar olmakla birlikte henüz ARDS’nin standart tedavisinde yerleri yoktur. Hipoproteinemi, sıvı retansiyonu ve tartı alımı ARDS kliniğine olumsuz etki etmektedir. ARDS tanısı ve serum total proteini ≤ 5,0 g/ dl olan erişkin hastalarda yapılan prospektif, randomize çift kör bir çalışmada yaklaşık 1 g/kg/gün albumin tedavisi ve idrar miktarına göre ayarlanan diüretik tedavi ile sıvı balansı, oksijenizasyon ve hemodinamik paremetrelerde iyileşme görülmüştür.115

2.1.7.2.5. Beslenme ARDS’li hastalarda genellikle enteral nutrisyon uygulaması için bir kontrendikasyon

yoksa bu yolun tercih edilmesi aksi taktirde parenteral nutrisyon verilmesi önerilmektedir. Solunum yetmezliği olan hastalara gerekli kalorinin düşük karbonhidrat yüksek yağ oranı içeren bir enteral formülle verilmesinin ventilasyon süresini kısaltabildiği bilinmektedir.116 Bununla beraber son yıllarda yapılan bazı çalışmalar immunonutrisyonun (arginin, glutamin, ribonükleotidler, omega-3 yağ asitlerinden zengin solüsyonlar) özellikle de argininden zengin solüsyonların yoğun bakım enfeksiyonlarını azalttığına işaret etmektedir.117 ARDS’li hastalarda yapılan bir diğer çalışmada balık yağı, gamalinolenik asit ve antioksidanlardan zengin bir solüsyonun bu hastalarda oksijenizasyonu düzelttiği,

mekanik ventilasyon süresini kısalttığı, diğer organ yetmezliklerini azalttığı ancak mortaliteyi etkilemediğini göstermiştir.118

2.1.7.2.6. ARDS’li hastalarda enfeksiyonların tedavisi

ARDS‘li hastalarda etiyolojiye göre tedaviye yaklaşım değişkenlik gösterir. Sekonder

44

kaynaklı ARDS olgularında başlangıçta abdominal sepsis ya da diğer nedenlere bağlı olarak gelişen enfeksiyonların tedavisi önemli iken primer ARDS olgularında nazokomiyal pnömoni tedavisi önem taşır. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde uzamış entübasyon, aspirasyon, sedatif ve paralitik ajanların kullanımı gibi nedenlere bağlı gelişebilen ventilatör ilişkili pnömoniler mortaliteyi arttıran diğer önemli faktörlerdir. Akut akciğer hasarı ve ARDS ‘nin en sık görülen geç komplikasyonu ventilatör ilişkili pnömonidir. Genellikle hastalığın 7. gününden sonra uzamış entübasyon, sık aspirasyon ve suboptimal beslenme durumları ventilatör ilişkili pnömoni gelişiminde etkili faktörlerdir.119 Mekanik ventilasyona bağlı pnömoni sıklığı % 15-60 arasında değişmektedir. Ventilatör ilişkili pnömoni etkenleri S. pneumonia, P. Aeruginosa, S. Aureus gibi mikroorganizmaların yanı sıra yoğun bakımda sıklıkla karşılaşılan diğer Gram (-) bakterilerdir. Endoskopik tanı yöntemleri ya da endotrakeal aspirat kültürlerinin tanıda öncelikli olarak kullanılması gerektiğine dair net bir görüş birliği yoktur. Bu tanı yöntemlerinin çocuklarda uygulanabilirliğinin kolay olmaması bir diğer dezavantajdır. Klinik olarak ateş, pürülan sekresyon, akciğer grafisinde yeni infiltrasyonlar ve ventilasyon/perfüzyon oranında (V/Q) kötüleşme uyarıcı olmalıdır. 8-15 günlük uygun antibiyotik tedavisi ventilatör ilişkili pnömoni tedavisinde etkindir.120 Mortalite bu hastalarda oldukça yüksek olup % 80 civarındadır.

45

3. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma protokolü Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurulu tarafından onaylandı. Bu çalışma Adana Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde yürütüldü. Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi 14 yataktan oluşmakta olup, Türkiye’nin güneyinde medikal ve cerrahi açıdan bir referans merkezidir. Retrospektif olarak yürütülen çalışmada veriler dosya taraması yapılarak elde edildi. 2006 Ocak -2008 Haziran tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde izlenen 1400 hastadan Akut respiratuar distres sendromu (ARDS) tanısı alan 65 hasta çalışmaya dahil edildi. ARDS tanısı için The American –European Consensus Conference Committee kriterleri baz alındı.4 ARDS tanı kriterleri; i) Akut başlangıç, ii) Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonlar, iii) PaO2 / FiO2 ≤ 200, iv) Sol kalp yetmezliği bulgularının olmamasıdır. Pnömoni, mide içeriği aspirasyonu, suda boğulma, ağır göğüs travması, toksik gaz inhalasyonu, pulmoner emboli gibi direk akciğer hasarı yapan hastalıklar pulmoner ARDS; ve sepsis, şok, ağır non-torasik travma, ilaç intoksikasyonu, yanık gibi hastalıklar ekstrapulmoner ARDS olarak belirlendi. Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri, etiyolojik faktörleri, arteriyel kan gazı değerleri, mekanik ventilasyon paremetreleri özellikle de tidal volüm (TV), plato basınçları (Pplato), positive end-expiratory pressure (PEEP), mean airway pressure (MAP), kullanılan sedasyon, analjezi, kas gevşetici ve yoğun bakım skorları olan PRISM II kaydedildi.YFOV uygulanan hastalarda ek olarak amplitüd, frekans, bias flow ölçümleri

46

kaydedildi. PaO2 / FiO2, murray indeksi, oksijen indeksi (OI), arteriyel oksijen gradyent farkı (AaDO2) hesaplandı. Oksijenizasyon indeksi (OI) = [FiO2 × MAP × 100/ PaO2], AaDO2 = [FiO2 × (Pbarometrik– Pbuhar )- PaCO2 / 0,8] - PaO2 formülüyle hesaplandı (barometrik basınç 760 mmHg, buhar basıncı 47 mmHg ve solunumsal oran 0,8). Hastaların ventilatörde kalma süreleri, komplikasyonlar ve mortalite oranlarına bakıldı.YFOV uygulanan tüm hastalar başlangıçta konvansiyonel ventilatör ile tedavi edildi. FiO2 >0,6, PEEP >10 cmH2O, Pplato >30-32 cmH2O olması durumunda YFOV‘a geçildi [Sensormedics 3100 A ventilatör (Sensor Medics Corporation Yorba Linda, CA)]. Konvansiyonel ventilatörde volüm ve /veya basınç kontrollü mod kullanıldı (Babylog ve/veya Evita 2, Draeger, Luebeck, Germany, Avea). 3.1. Tanımlamalar Akciğer grafisinde infiltrasyonlara ek olarak aşağıdakilerden en az birinin olması pnömoni olarak tanımlandı.

• Pulmoner gaz değişiminde bozulma, • Ateş >38ºC,

• Lökositoz (WBC >12.000 mm3) veya

• Pozitif trakeal aspirat kültürü.

Sepsis ve sistemik yanıt sendromu (SIRS) tanımlamasında 2005 Uluslararası pediatrik sepsis konsensus konferansı kriterleri kullanıldı. Aşağıdaki dört kriterden en az ikisinin birlikte olması SIRS olarak tanımlandı.121 Bu kriterlerden en az birinin ateş veya lökosit sayısında değişiklik olması kaydıyla;

• Rektal ateş >38,5 ºC veya <36 ºC olması • Taşikardi : Kalp tepe atımı (KTA) >2SD (dış uyaran, kronik ilaç kullanımı veya

ağrı uyaranı olmaksızın) veya ½ - 4 saatlik zaman diliminde KTA’da açıklanamayan

47

persistan artış olması veya;

• Bradikardi (bir yaşından küçük çocukta ): Dış vagal uyaranlar, β bloker kullanımı,

konjenital kalp hastalığı olmaksızın KTA‘nın yaşa göre <10 persentil olması veya ½ saatlik zaman diliminde KTA’da açıklanamayan persistan düşüş olması

• Solunum sayısının yaşa göre >2SD olması veya altta yatan nöromusküler hastalığa veya genel anesteziye bağlı olmaksızın akut gelişen mekanik ventilasyon ihtiyacı olması

• Lökosit sayısının yaşa göre yükselmiş veya düşmüş olması (kemoterapiye sekonder olmaksızın) veya immatür nötrofil sayısının >%10 olması SIRS ve kuvvetli olarak enfeksiyon odağının olması sepsis; sepsis ve kardiyovasküler disfonksiyon birlikteliği septik şok olarak tanımlandı.121

İki ve daha fazla organ yetmezliğinin beraber olması multiorgan disfonksiyonu (MODS) olarak tanımlandı.121

1. Kardiyovasküler Sistem Disfonksiyon Kriterleri

Bir saatte ≥40 ml/kg bolus izotonik IV sıvı verilmesine rağmen;

• Kan basıncında düşme (hipotansiyon) (yaşa göre <5 p veya yaşa göre <2SD) veya • Kan basıncını normal sınırlarda tutmak için vazoaktif ajan (dopamin>5µ/kg/dk veya

dobutamin, epinefrin, norepinefrin) kullanımına ihtiyaç duyulması veya

• Aşağıdakilerden ikisinin olması;

-Açıklanamayan metabolik asidoz: Baz açığı >5,0 mEq/L olması

-Arteriyel laktat düzeyinin normalin iki katından fazla artmış olması -Oligoüri: İdrar çıkışının saatte <0,5 ml/kg olması -Uzamış kapiller geri dolum zamanı: >5 sn -Aksiller-rektal ısı farkının >3 Cº olması

48

2. Santral Sinir Sistemi Disfonksiyon Kriterleri • GKS ≤11 veya • GKS’de ≥1-3 puan düşüş ile birlikte mental durumda akut değişiklik olması

3. Hematolojik Sistem Disfonksiyon Kriterleri

• Trombosit sayısının <80.000 mm3 veya son üç günün en yüksek trombosit değerinin %50 azalması (kronik hematolojik, onkolojik hastalar harici) veya

• Uluslararası normalize edilmiş oranın (INR) >2 olması

4. Renal Sistem Disfonksiyon Kriterleri

• Serum kreatinin değerinin yaşa göre ≥2 kat olması veya bazal kreatin seviyesinin iki katından fazla artması 5. Hepatik Sistem Disfonksiyon Kriterleri

• Total biluribin seviyesinin ≥4 mg/dl olması veya • ALT seviyesinin yaşa göre iki kat fazla olması

6. Gastrointestinal Sistem Disfonksiyon Kriterleri

• Gastrointestinal kanama (hematemez veya melena) İstatistiksel analiz: Veriler SPSS v16 paket programında analiz edilmiştir. Cinsiyet, mortalite, komplikasyon gibi kesikli değişkenlerin grup karşılaştırmaları için ki-kare testi uygulanmıştır. Yaş, PRISM, murray indeksi, oksijen indeksi, PaO2/FiO2, AaDO2, kan gazı parametreleri, konvansiyonel ve yüksek frekanslı mekanik ventilatör değerleri gibi sürekli değişkenlerin grup karşılaştırmalarında t-testi ve gerek görüldüğünde Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Bütün analizlerde p<0,05 anlamlı kabul edilmiştir.

49

4. BULGULAR Bu çalışmada 2006 Ocak ile 2008 Haziran tarihleri arasında Çocuk Yoğun Bakım Ünitesin’de takip edilen 1400 hasta incelendi. ARDS tanısı almış olan 65 hasta çalışmaya dahil edildi. Çocuk Yoğun Bakım Ünitesin’de ARDS insidansı % 4,6 olarak belirlendi. Çalışmaya alınan ARDS ‘li hastaların yaşları 3 ay ile 16 yaş arasında değişmekte idi (ortalama 56,2±55,8 ay ). ARDS’li 6 hastanın 26‘sı kız (% 40 ), 39‘u erkek (% 60) idi. ARDS gelişiminde altta yatan predispozan faktörleri olanlara bakıldığında malignite % 44 (n=18), travma % 17 (n=7), konjenital kalp hastalığı % 12 (n=5), nörolojik hastalıklar % 7 (n=3), aspirasyon % 5 (n=2), yanık % 5 (n=2), intoksikasyon % 3 (n=1), diğer nedenler % 7 (n=3) oranında idi. Tablo 9‘da ARDS gelişiminde altta yatan hastalıklar gösterilmiştir. Tablo 9. ARDS gelişiminde altta yatan predispozan faktörler

Değişken

Sayı %

Tanı Malignite Travma Kalp hastalığı Nörolojik hastalık Aspirasyon Yanık İntoksikasyon Diğer

18 7 5 3 2 2 1 3

44 17 12 7 5 5 3 7

ARDS‘li hastaların PRISM II skorları ortalama 26,8±14,8 idi. ARDS’li hastaların % 12‘sine (n=8) mekanik ventilatöre bağlanmadan önce noninvaziv mekanik ventilasyon

50

uygulanmıştı. Bu hastaların ikisi (% 25) noninvaziv mekanik ventilasyondan fayda görmüştü. Diğerleri daha sonra konvansiyonel mekanik ventilatöre bağlanmıştı. Konvansiyonel mekanik ventilatör uygulanan hastaların % 71‘inde basınç kontrollü mod, % 22‘sinde volüm kontrollü mod, %7‘sinde basınç ve volüm kontrollü mod kullanılmıştı. Hastaların mekanik ventilatörde kalma süreleri 7 saat ile 65 gün arasında (ortalama 221±293 saat ) değişmekte idi. ARDS ‘li hastaların PaO2/FiO2 oranları 70-184 (ortalama 120±28,8) idi. Murray indeksleri 2,5-3,7 (ortalama 2,94±0,26), oksijen indeksleri 9-38 (ortalama 19,7±6,44), AaDO2 215-660 (ortalama 402±108) idi. Tablo 10’da ARDS ‘li hastaların PaO2/FiO2 oranları, murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2 farkları verilmiştir. Tablo 10. ARDS ‘li hastaların PaO2/FiO2 oranları, murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2

değerleri

Değişken Ortalama ± Standart sapma(SD)

Median (min-max)

PaO2/FiO2

120±28,8 112 (70-184)

Murray indeksi

2,94±0,26

3 (2,5-3,7)

Oksijen indeksi

19,7±6,44

21 (9-38)

AaDO2

402±108

380 (215-660)

Mekanik ventilatörde takip edilen ARDS hastalarına uygulanan en yüksek Pplato 24-37 cmH2O (ortalama 32±2,6), en yüksek PEEP 5-15 cmH2O (ortalama 11±2,9), en yüksek MAP 10-34 cmH2O (ortalama 22,2±5,9) idi. Tidal volüm 3 ile 9 ml/kg arasında (ortalama 6,2 ±1,4) uygulanmıştı. Tablo 11‘de ARDS’li hastaların mekanik ventilatör parametreleri verilmiştir.

51

Tablo 11. ARDS’li hastaların mekanik ventilatör paremetreleri

Değişken

Ortalama ± SD Median(min-max)

Pplato (cmH2O)

32±2,6

32 (24-37)

PEEP (cmH2O)

11±2,9

12 (5-15)

MAP (cmH2O)

22,2±5,9

23 (10-34)

Tidal volüm (ml/kg)

6,2±1,4 6 (3-9)

ARDS’li hastaların kan gazı değerleri pH 7,1-7,5 (ortalama 7,29±0,08), PCO2 18-115 mmHg (ortalama 54±16,2), Be -15-8,8 (ortalama -3,9±5,5), HCO3 10-38 mEq/L (ortalama 18,6±7,54) idi. Tablo 12‘de ARDS‘li hastaların kan gazı değerleri verilmiştir. Tablo 12. ARDS ‘li hastaların kan gazı değerleri

Değişken

Ortalama ± SD Median(min-max)

pH

7,29±0,08 7,31 (7,1-7,5)

PCO2 (mmHg)

54±16,2 53 (18-115)

Be

-3,9±5,5

-4,0 (-15-8,8)

HCO3 (mEq/L)

18,6±7,54

17,4 (10-38)

ARDS‘li 65 hastamızın 28‘inde rekruitment manevrası uygulanmış (% 43), bu hastaların % 82’sinde (n= 23) yanıt alınmıştı. Mekanik ventilatörde izlenen hastaların % 14’üne (n=9) trakeostomi açılmıştı. Mekanik ventilatördeki hastalara sedasyon-analjezi amacıyla en sık midazolam-fentanil kombinasyonu verilmişti. YFOV’a bağlı hastalara bunlara ek olarak vekuronyum uygulanmıştı.

52

Mekanik ventilatörde takip edilen hastaların % 10’unda (n=7) barotravma gelişmişti. Multiorgan disfonksiyonu 65 hastanın 47‘sinde (% 72) gelişmişti. En çok MODS gelişen sistem renal sistem (% 46) ve hematolojik sistem (% 42) idi. GIS ve hepatolojik sistem % 38, kardiyovasküler sistem % 22 ve nörolojik sistem ise % 12 oranında etkilenmişti. Mortalite oranı % 40 olarak belirlendi (n=25). Mortalite gelişen hastaların % 75 ‘inin septik şok, % 25‘inin tedaviye dirençli hipoksemi ve MODS nedeniyle eksitus olduğu saptandı. Çalışmaya alınan 65 hastanın 35‘inde (% 54) pulmoner ARDS, 30‘unda (% 46) ekstrapulmoner ARDS mevcuttu. Hastalar pulmoner ARDS grubu (grup I), ekstrapulmoner ARDS grubu (grup II) olarak ayrıldı. Pulmoner ARDS nedenleri; pnömoni (% 94) ve aspirasyon (% 6), ekstrapulmoner ARDS nedeni sepsis (% 100) idi. Grup I ‘in yaşları 3 ay ile 15 yaş arasında (ortalama 58,5 ±57,1 ay), Grup II‘nin ise 31 ay ile 16 yaş arasında (ortalama 53,5±55) idi. Gruplar arasında yaş açısından istatistiksel açıdan fark bulunmadı (p=0,72). Grup I‘in %48 ‘i kız (n=17), %52’si erkek (n=18), Grup II‘nin %30‘u kız(n=9), %70‘i erkek (n=21) idi. Gruplar arasında cinsiyetler açısından istatistiksel açıdan fark bulunmadı (p=0,20). Grup I’de PRISM II skoru ortalama 16,37±12,5, Grup II‘de ortalama 26,7±26,6 idi. Her iki grup arasında PRISM II‘ler açısından istatistiksel açıdan fark bulunmadı (p=0,99). Grup I‘de mekanik ventilatörde kalma süresi 8 saat ile 46 gün arasında (ortalama 260±289 saat), Grup II‘de 7 saat ile 65 gün arasında (ortalama 176±297 saat) idi. Gruplar arasında mekanik ventilatörde kalma süreleri açısından istatistiksel açıdan fark bulunmadı (p=0,14). Grup I’in PaO2 / FiO2 oranı 76-180 (ortalama 120±29), Grup II‘nin PaO2 / FiO2 oranı 70- 184 (ortalama 119±28) idi. Gruplar arasında istatistiksel açıdan fark bulunmadı

53

(p=0,91). Grup I’in murray indeksi 2,5-3,7 (ortalama 2,9±0,3), Grup II’nin murray indeksi 2,5-3,3 (ortalama 2,9±0,2 ) idi. Grup I’in oksijen indeksi 9-38 (ortalama 20,8±7,5), Grup II ‘nin 10-26 (ortalama 18,5±4,9) idi. Grup I ‘in AaDO2 farkı 215-660 (ortalama 393±110), Grup II‘nin 225- 640 (ortalama 414±107) idi. Grup I ve II arasında murray indeksi (p=0,155), oksijen indeksi (p=0,17) ve AaDO2 (p=0,46) açısından anlamlı fark bulunmadı. Tablo 13‘de grup I ve II’nin PaO2/FiO2 oranları, murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2 değerleri verilmiştir. Tablo 13. Grup I ve II’nin PaO2/FiO2 oranları, murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2 değerleri

Değişken

Grup I (n=35) Ortalama±SD Median(min-max)

Grup II (n=30) Ortalama±SD Median(min-max)

p

PaO2/FiO2 120±29 110 (76-180)

119±28 113 (70-184)

0,910

Murray indeksi

2,9±0,3 3(2,5-3,7)

2,9±0,2 2,9 (2,5-3,3)

0,155

Oksijen indeksi

20,8±7,5 22 (9-38)

18,5±4,9 20 (10-26)

0,173

AaDO2

393,5±110 390 (215-660)

414±107 380 (225-640)

0,465

Grup I ve Grup II’nin Pplato basınçları (p=0,61), PEEP‘leri (p=0,23), MAP’ları (p=0,82) ve tidal volümleri arasında (p=0,83) istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı. Grup I ve II’deki hastalara uygulanan mekanik ventilatör paremetreleri Tablo 14‘de gösterilmiştir.

54

Tablo 14. Grup I ve II’nin mekanik ventilatör paremetrelerinin karşılaştırılması

Değişken Grup I (n=35) Ortalama±SD

Grup II (n=30) Ortalama±SD

p

Pplato (cmH2O)

32±2,9

32±2,4 0,631

PEEP (cmH2O)

10,9±3

11,7±2,7

0,232

MAP (cmH2O)

21,3±6,7

23,2±4,7

0,829

Tidal volüm (ml/kg)

6,2±1,3

6,1±1,4

0,830

Grup I’in pH değerleri 7,12-7,61 (ortalama 7,30±0,09), Grup II’nin 7,12-7,52 (ortalama 7,29± 0,08) idi. Gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0,64). Grup I’in PCO2’ı 27-88 mmHg (ortalama 53,3± 14,5), Grup II’nin 18-115 mmHg (ortalama 55,1±18,3) idi. Gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0,651). Grup I’in HCO3’ı 10-38 mEq/L (ortalama 19,5±8,4), Grup II’nin HCO3’ı 8-33,5 mEq/L (ortalama 17,5±6,3) idi. Gruplar arasında HCO3 değerleri açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,292). Grup I’in % 45’ine (n=16), Grup II’nin % 40’ına (n=12) recruitment manevraları yapıldı. Grup I’de recruitment manevrası yapılan hastaların % 75’inde, Grup II’de % 90’ında yanıt alındı. Her iki grup arasında recruitment manevralarına alınan yanıtlar açısından fark bulunmadı (p=0,446). MODS gelişimi Grup I’de % 68 oranında , Grup II’de % 76 oranında idi. Her iki grup arasında MODS gelişimi açısından istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0,58). Grup I’in mortalite oranı % 57, Grup II’nin mortalite oranı % 43 idi. İki grup arasında mortalite oranları açısından istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p=0,45). ARDS ‘li hastaların % 51 ‘ine (n=33) konvansiyonel mekanik ventilasyon

55

sonrasında YFOV uygulanmıştı. YFOV uygulanan hastaların yaşları 3 ay ile 12 yaş arasında (ortalama 40±38,5 ay) idi. Hastaların % 45’i kız (n=15), % 55 ‘i erkek (n= 18) idi. Altta yatan hastalıklar malignite % 33 (n=6), travma % 27 (n=5), konjenital kalp hastalığı % 22 (n=4), nörolojik hastalık % 6 (n=1), yanık % 6 (n=1) diğer hastalıklar % 6 (n=1) oranında idi. YFOV uygulanan hastaların PRISM II skorları ortalama 24,8±4,1 idi. Hastaların venti- latörde kalma süreleri 14 ile 120 saat arasında (ortalama 53±52 saat) idi. YFOV uygulanan hastaların konvansiyonel ventilatörde iken PaO2/FiO2 oranı 80-110 (ortalama 92±34), YFOV’a bağlandıktan sonra PaO2/FiO2 oranı 70-160 (ortalama 109±24) idi. Konvansiyonel ventilatör ile YFOV’de iken hesaplanan PaO2/FiO2 oranları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulundu (p<0,05). Hastaların konvansiyonel ventilatörde iken oksijen indeksleri 23-38 (ortalama 28,13±5,6), YFOV’a bağlandıktan sonra hesaplanan oksijen indeksleri 9-38 (ortalama 22,9±5,16) idi. Konvansiyonel ventilatör ile YFOV’de iken hesaplanan oksijen indeksleri karşılaş- tırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulundu (p<0,05). Tablo 15‘de YFOV uygulanan hastaların PaO2/FiO2 oranları, murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2 farkları belirtilmiştir. Tablo 15. YFOV uygulanan hastaların PaO2/FiO2 oranları, murray indeksleri, oksijen indeksleri ve AaDO2 değerleri

Değişken Ortalama ± Standart sapma(SD)

Median (min-max)

PaO2/FiO2

109±24 105 (80-160)

Murray indeksi

2,9±0,19

3 (2,6-3,4)

Oksijen indeksi

22,9±5,16

22 (9-38)

AaDO2

402±108

318 (215-490)

56

YFOV uygulanan hastaların ventilatör değerleri MAP 20-34 cmH2O (ortalama 27±3,2), amplitüd 38-74 cmH2O (ortalama 54±8,9), frekans 5-12 Hz (ortalama 8,7±2,4), bias flow 20-40 L/dk (ortalama 32,6±4,36) idi. YFOV uygulanan hastaların ventilatör değerleri Tablo 16’da verilmiştir. Tablo 16. YFOV uygulanan hastaların ventilatör değerleri

Değişken

Ortalama±SD Median (min-max)

MAP (cmH2O)

27±3,2 27 ( 20-34)

Amplitüd (cmH2O) 54±8,9

52 (38-74)

Frekans (Hz) 8,7±2,4

8,0 ( 5-12 )

Bias flow (L/dk)

32,6±4,36

20 (30-40)

YFOV uygulanan hastaların % 12’sinde (n=4) barotravma gelişmişti. YFOV uygulanan hastaların % 88’inde (n=29) MODS geliştiği saptandı. MODS’un en sık görüldüğü sistemler renal sistem (% 52) ve hematolojik sistem (% 52), ikinci sıklıkta ise hepatolojik sistem (% 48) idi. YFOV uygulanan hastalarda mortalite oranı % 39 (n=13) idi. YFOV uygulanan hastalar pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS gruplarına ayrıldı. Hastaların % 46’sında pulmoner ARDS (Grup A), % 54’ünde ekstrapulmoner ARDS (Grup B) mevcuttu. Grup A’nın yaş ortalaması 33,6±33,1 ay, Grup B’nin yaş ortalaması 45±42 ay idi. Her iki grup arasında yaşlar açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,421). Grup A’nın % 60 ‘ı kız (n=9), % 40 ‘ı erkek (n=6), Grup B’nin % 34‘ü kız (n=6), % 66 ‘sı erkek (n=12) idi. Her iki grup arasında cinsiyetler açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,17).

57

Grup A’nın PRISM II skoru ortalama 25±3,7, Grup B’nin PRISM II skoru ortalama 23,7±3,7 idi. Her iki grup arasında PRISM II skorları açısından fark bulunmadı (p=0,126). Grup A ve B’nin arasında altta yatan hastalıklar açısından fark bulunmadı (p=0,132). Grup A’nın PaO2 / FiO2 oranı 80-120 (ortalama 94±21), Grup B‘nin PaO2 / FiO2 oranı 90-160 (ortalama 128±25) idi. Gruplar arasında PaO2 / FiO2 oranları açısından anlamlı fark bulundu (p=0,04). Grup A’nın murray indeksi 2,6-3,4 (ortalama 3±0,18), Grup B’nin murray indeksi 2,6-3,2 (ortalama 2,8±0,17 ) idi. İki grup arasında murray indeksleri açısından anlamlı fark bulundu (p=0,02). Grup A’nın oksijen indeksi 9-38 (ortalama 25±6,6), Grup B’nin 14-26 (ortalama 21,1±2,5) idi. Gruplar arasında oksijen indeksleri açısından anlamlı fark bulundu (p=0,005). Şekil 6’da grupların oksijen indekslerinin karşılaştırılması verilmiştir. Grup A’nın mortalite oranı % 66 , Grup B’nin mortalite oranı ise % 16,7 olarak saptandı. İki grup arasında mortaliteler açısından anlamlı fark bulundu (p=0,005). Şekil 7’de YFOV uygulanan pulmoner ve ekstrapulmoner hastaların mortalite oranları belirtilmiştir.

58

EkstrapulmonerPulmoner

Oksijen indeksi

40

30

20

10

0

hfov: 1,00

Şekil 6. YFOV uygulanan pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS ‘li hastaların oksijen indekslerinin karşılaştırılması

33,3

66,7

83,3

16,7

0

20

40

60

80

100

Pulmoner Ekstrapulmoner

Sag Ölü

Şekil 7. YFOV uygulanan hastalarda pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS’li hastaların mortalite oranlarının karşılaştırılması

59

5. TARTIŞMA Alveolo-kapiller permeabilitenin geçirgenliğinin artmasına bağlı olarak ortaya çıkan akut akciğer hasarı akut respiratuar distres sendromu (ARDS ) olarak tanımlanır. İlk olarak 1967 yılında Asbaugh ve ark. tarafından ARDS‘nin tanımlanması yapılmış olup1, daha sonra ARDS‘nin etyopatogenezi, mekanizmaları ve tedavi yaklaşımlarına yönelik birçok araştırma yapılmıştır.2-3 1994 yılında American Thoracic Society ve Society of Intensive Care Medicene tarafından ARDS tanı kriterleri belirlenmiştir. Bu kriterler akut başlangıç olması, akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon olması, PaO2/FiO2 ≤200 olması ve sol kalp yetmezlik bulgularının olmamasıdır. Akut akciğer hasarı ve akut solunum sıkıntısı sendromu yoğun bakım ünitelerinde morbidite ve mortaliteye neden olan önemli hastalıklardır. Bu nedenle ARDS‘nin etyolojik nedenlerini, görülme sıklığını, mortalite oranlarını, tedavi protokollerini belirlemek ve bilmek önemlidir. ARDS ile ilgili yapılan çalışmalar erişkin hasta populasyonunda daha çok olmakla birlikte pediatrik populasyondaki araştırmalar giderek artmaktadır. Dünya’da birçok ülkede ARDS epidemiyolojisi, etyolojik nedenleri, mortalite sıklığı, tedavi rejimleriyle ilgili birçok araştırma yapılmış olup, ülkemizde bu tip araştırmalar sınırlı sayıdadır. Özellikle de çocuk hastalardaki ARDS konusunda hemen hemen hiç yayınlanmış bir veri yoktur. İşte bizim bu çalışmamızda çocuk yoğun bakım ünitemizdeki ARDS sıklığı, mekanik ventilasyon uygulamaları, mortalite ve multiorgan disfonksiyonu oranları değerlendiril- miştir. Her ne kadar ARDS etyolojisi ve patogenezi ile ilgili bilgilerimiz artmış olsa da, ARDS‘nin kesin insidansı henüz tam olarak belirlenememiştir. 1976’da Amerika ‘da National Heart konferansında, Amerika‘da ARDS insidansı yılda 75/100,000 olarak raporlanmıştır.122 Bu ilk çalışmadan itibaren yapılan çalışmalarda ARDS insidansları 1,5 ile 78/100,000 oranında saptanmıştır.9,123-131 1983-1985 yılları arasında Villar ve ark123,

60

ARDS insidansını 1,5-3,5/100,000, 1988‘de Webster ve ark124 İngiltere’de insidansı benzer şekilde 4,5/100,000 oranında belirlemişlerdi. 1990‘da Amerika’da Thomson ve ark.’nın125 yaptığı çalışmada ARDS insidansı 4,8-8,3/100,000 olarak saptanmıştı. Son yıllarda yapılan çalışmalarda ise insidansın daha yüksek oranda olduğu görülmektedir.9,123,131 Direk çocuk populasyonunu ilgilendiren bir oran literatürde şu ana kadar yayınlanmamıştır. Ülkemizde ise hem erişkin hem çocuk hastalarda ARDS’nin genel insidansı konusunda hiç veri ve çalışma bulunmamaktadır. Yoğun Bakım ünitelerinde izlenen hastalarda ise ARDS insidansları % 0,7 ile % 4,2 arasında değişmektedir.132-137 Almanya ‘da yoğun bakım ünitesinde 3 ay süreyle izlenen 92 hastanın 12 ‘sinde (% 1,3) ARDS geliştiği gözlenmişti.136 Erickson ve ark.137 Yeni Zelanda ve Amerika’da yaptıkları prospektif çalışmada, yoğun bakım ünitesinde izlenen hastalarda ARDS insidansını % 1,9 bulmuşlardı. Randolph ve ark.’nın 138 Kuzey Amerika‘da 9 pediatrik yoğun bakım ünitesinde yaptıkları çalışmada insidans % 7,6 idi. Estensorro ve ark.139 yoğun bakımda izlenen hastalarda ARDS insidansını % 8, Roupie ve ark.140 % 7, Esteban ve ark. yaptıkları geniş çok merkezli bir çalışmada 141 ARDS insidansını % 9 oranında belirlemişlerdi. Çin‘de 2008 yılında Wen-Liang Yu ve ark. tarafından 25 pediatrik yoğun bakım ünitesinde yapılan çok merkezli çalışmada insidans % 1,4 olarak bulunmuştu.142 Bizim kendi çocuk yoğun bakım ünitemizdeki ARDS insidansını % 4,6 olarak saptadık ve bu oran literatürde yayınlanan oranlara benzerdi. ARDS direk akciğeri ilgilendiren sebeplerden (ARDSp) veya sistemik bir hastalığa sekonder gelişen sebeplerden (ARDSeksp) oluşabilir. ARDS’de direk hasarlanmada alveoler epitelyal hücre hasarı ve disfonksiyonu var iken, ekstrapulmoner hasarlanmada ise vasküler endotel hasarı vardır. ARDS‘li hastalarda altta yatan nedenler çocuk ve erişkin hastalarda farklılıklar göstermektedir. Erişkin

61

hastalarda altta yatan sebepler sırasıyla sepsis, pnömoni, travma, mide içeriği aspirasyonu43,143-145 iken, çocuklarda ana nedenler sırasıyla pnömoni, sepsis, intoksikasyon ve asfiksidir.28,136,146-148 Arroliga ve ark.’nın erişkinlerde yaptıkları bir çalışmada, ARDS’nin % 76’sını direk hasarlanma, % 18’ini sepsis ve % 6’sını da diğerlerinin oluşturduğu indirek hasarlanma olarak saptamışlardır.131 Estensorro ve ark ise 139 217 kişilik hasta populasyonunda sepsisin ARDS etiyolojisinde daha yüksek oranda rol oynadığını göstermişlerdi. Flori ve ark.28 hem çocuk hem erişkinleri içeren çalışmalarında pnömoni, sepsis ve aspirasyonu en sık neden olarak saptamışlardır. Genel olarak süt çocukları ve çocukluk döneminde en sık nedenler sepsis ve pnömoni idi.28 Bizim çalışmamız da bu sonuçlarla benzer idi. ARDS’li hastalarda seçilecek mod konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır. Esteban ve ark. İspanya’da yaptıkları çok merkezli bir çalışmada volüm kontrollü mod kullanılan ARDS’li hastalarda daha fazla organ yetmezliği ve bu organ yetmezliği ile ilişkili daha fazla ölüm saptamışlardı.149 Ancak bu organ yetmezliğinin volüm kontrollü mod ile ilişkili olmadığını bildirmişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda iki mod arasında fark olmadığını bildirmişlerdi. Kallet ve ark. ise yaptıkları çalışmada basınç kontrollü modun volüm kontrollü moda göre solunum işini daha da azalttığını görmüşlerdi.150 Ancak Thompson ve ark.’nın yaptıkları çok merkezli çalışmada her iki modun da kullanılabileceği önerilmişti.151 Bu konuda randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Çocuklarda genel olarak ister akciğer kaynaklı olsun ister olmasın en sık basınç kontrollü mod kullanılmaktadır. Bizim çalışmamızda en sık tercih edilen mod basınç kontrollü mod idi. Birçok ARDS’li hastada mekanik ventilasyonun toleransını kolaylaştırmak ve oksijen tüketimini azaltmak için sıklıkla sedasyon ve analjeziye ihtiyaç duyulmaktadır.152-153 Swinamer ve ark. 7 kritik hastada yaptıkları çalışmada morfinin dinlenme halindeki ve

62

total enerji ihtiyacını % 6 dolayında azalttığını görmüşlerdi.153 ARDS’li çocuk hastalarda sedasyon ve analjezi olarak sıklıkla benzodiazepin ve opioid türevlerini (fentanil ve morfin) tercih edilmektedir.154 Bizim çalışmamızda da en sık olarak midazolam ve fentanil ikilisi kullanılmıştır. Eskiden sıklıkla kas gevşeticiler kullanılırken günümüzde uzamış kas güçsüzlüğü, toksik etkileri nedeniyle kas gevşeticiler kullanılmamaktadır.155 Günümüzde yüksek doz sedasyona rağmen hala tüple boğuşan hastalarda kas gevşeticiler kullanılabilmektedir.156 Bizim çalışmamızda rutin olarak YFOV uygulanan hastalara kas gevşetici uygulanmıştı. En sık kullanılan ajan ise vekuronyum idi. ARDS tedavisinde mekanik ventilasyon tedavinin en önemli ve hayat kurtarıcı basamağını oluşturmaktadır. ARDS’nin hafif formlarında noninvaziv mekanik ventilasyon denenebilmektedir. Ancak ağır formlarında direk olarak invaziv uygulama seçilmektedir. Ferrer ve ark. hipoksik solunum yetmezliği olan çocuklarda yaptıkları çalışmada noninvaziv mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki endotrakeal entübasyon oranını % 25 , yüksek akımlı oksijen verilen grupta ise endotrakeal entübasyon oranını % 52 olarak saptamışlardı.157 Padman ve ark. hipoksik solunum yetmezliği olan 34 çocukta noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamışlardı. Hastaların sadece % 8’inde entübasyon ihtiyacı duymuşlardı.158 Ancak bu her iki çalışmadaki hastaların sadece bir kısmı ARDS tanısı almıştı. Agarwall ve ark.’nın yaptıkları bir metaanalizde, noninvaziv mekanik ventilasyonun ARDS’nin standart tedavisine eklenecek bir uygulama olmadığını bildirmişlerdi. (159) Ancak bu metaanalizin en büyük sıkıntısı oldukça heterojen çalışmalar içermesi idi. Antonelli ve ark. İtalya’da yaptıkları çok merkezli bir çalışmada, erken dönem yani ağır olmayan ARDS’de noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamasının entübasyon riskini % 54 dolayında azalttığı ve mortaliteyi de düşürdüğünü göstermişlerdi.160 Bu son iki çalışma

63

erişkinlerde yapılmış idi. Çocuklarda karşılaştırmalı yapılmış böyle bir çalışma yok idi. Biz çalışmamızda ARDS’li hastaların ancak %12’sine noninvaziv mekanik ventilasyon uyguladık, uyguladığımız hastaların %75’inde invazif mekanik ventilasyona geçildi. Mekanik ventilasyonun uygunsuz kullanımına bağlı olarak ventilatör ile ilişkili akciğer hasarı (VILI, biotravma) gelişebilmektedir. Alveoler overdistansiyon ve siklik atelektazi ventilatör ilişkili akciğer hasarlanmasının başlıca nedenleridir. Dreyfuss ve ark. mekanik ventilasyona bağlı gelişen ARDS’den ilk bahsedenler olmuştur.35 Gillette ve ark. 2001 yılında yaptıkları çalışmada yüksek TV kullanımına bağlı olarak alveol kapillerlerinde yırtılmanın meydana geldiğini ve beraberinde inflamatuar yanıtın geliştiğini düşündüler.36 Tschuperlin ve ark. yaptıkları ‘invitro’ çalışmada yüksek TV kullanımına bağlı olarak alveol endotelinde IL-8 salgılandığını saptamışlardır.37 Quinn ve ark. ise yüksek TV kullanımının alveol makrofajlarının MIP-2 salgılaması sonucu lökosit infiltrasyonuna yol açtığını38 belirlemişlerdir. Parsons ve ark. VILI gelişen olguların kan örneklerinde yüksek düzeyde TNF-α reseptörü olduğunu ve bu reseptör düzeyinin mortalite ile orantılı olduğunu yayınladılar.39 Hager ve ark. da yaptıkları çalışmada yüksek tidal volüm kullanıldığında inflamatuar sitokinlerin düzeylerinde belirgin artış olduğunu göstermişlerdir.162 Amato ve ark. 1998’de yaptıkları çalışmada 53 hastaya açık akciğer stratejisi uygulamış, iki grup arasında 28 günlük mortaliteler arasında fark olduğunu, açık akciğer stratejisi yapılan grupta mortalitenin daha düşük olduğunu saptamışlardı.32 Yine 103 hastada yapılan çok merkezli bir çalışmada açık akciğer ventilasyonu uygulanan hastalarda mortalite oranının daha düşük, ventilatörden ayrı kalınan gün sayısının daha fazla olduğu belirlenmişti.124 Bizim çalışmamızda da düşük TV ve yüksek PEEP uygulaması

yapılarak VILI önlenmeye çalışılmıştır. Düşük tidal volüm kullanımı ile alveoler overdistansiyon önlenerek ventilatör ile ilişkili akciğer hasarı önlenmiş olur. Çok

64

merkezli olarak yapılan ARMA çalışmasında 861 ARDS’li hastada yüksek TV (12 ml/kg) ile düşük TV (6 ml/kg) karşılaştırıldı.42 ARDS’li hastalarda düşük tidal volüm uygulanan grupta mortalite oranı diğer gruba göre daha düşük bulundu (% 31-% 40). Düşük tidal volüm uygulanan grupta ventilatörden ayrı kalınan gün sayısı diğer gruba göre daha fazla (12-10 gün) idi. 2004 yılında 1200 hastada yapılan bir metaanaliz çalışmasında yine düşük TV kullanımının 28 günlük mortaliteyi belirgin olarak azalttığı saptanmıştı.162

Bizim kendi çalışmamızda da hastalarımıza düşük tidal volüm (6 ml/kg) uygulaması yapıldı. Uyguladığımız TV literatürdekine benzerdi. Yüksek PEEP kullanımı açık akciğer stratejilerinden biridir. Yüksek PEEP uygulaması ile kollaps olan akciğerlerin açıldığı yapılan çalışmalarla belirlenmiştir.18-20 Aynı şekilde yüksek PEEP uygulaması ile oksijenizasyon artmaktadır. ARDS Network’un çok merkezli ALVEOLI çalışmasında, yüksek PEEP ile düşük PEEP uygulanan hasta grupları karşılaştırıldı41, mortaliteler arasında fark bulunmadı. Yine aynı çalışmada hasta grupları arasında ventilatörden ayrı kalınan gün sayısı ve nonpulmoner organ yetmezliği olan gün sayısı açısından fark bulunmadı. Başka bir çok merkezli çalışmada düşük TV uygulanan 768 hastada yüksek PEEP- düşük PEEP grupları oluşturuldu.163 Bu hasta grupları arasında mortaliteler açısından fark bulunmadı. Kanada’da yapılan Critical Care çalışmasında tek başına düşük TV uygulaması ile düşük TV-yüksek PEEP uygulaması karşılaştırıldı. Benzer şekilde mortaliteler açısından fark bulunmadı.164 Villar ve ark ise yaptıkları çalışmada alt eğilme noktasının üzerinde PEEP kullanımı ve düşük TV kullanımı ile mortalitenin azaldığını belirlemişlerdi.165 Grasso ve ark.’nın çalışmalarında yüksek ve düşük PEEP uygulanan hasta grupları karşılaştırılmış, yüksek PEEP uygulanan grupta oksijenizasyonun arttığı belirlenmişti.166 Bizim çalışmamızda da ARDS’li hastalara yüksek PEEP uygulaması yapılarak akciğeri koruyucu ventilasyon yapılmıştır.

65

Akciğer koruyucu ventilasyon stratejilerinden biri de 30-32 cmH2O’yu geçmeyecek şekilde Pplato basıncı uygulanmasıdır. Bu basınç seviyesinin üzerinde, sağlam alveoller aşırı gerilmiş ve yırtılma hasarı altındadır. Stewart ve ark.’nın çalışmasında düşük tidal volüm, yüksek PEEP ve 35 cm H2O’yu geçmeyecek şekilde Pplato uygulanarak yapılan akciğer koruyucu mekanik ventilasyon stratejilerinin mortaliteyi belirgin şekilde azalttığı gösterilmiştir.33 Çalışmamızda da benzer şekilde 30-32 cmH2O ’yu geçmeyecek şekilde Pplato basıncı kullanılarak akciğer koruyucu ventilasyon uygulanmıştır. ARDS’li hastalarda akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri çoğunlukla beraberinde hiperkapni problemini de getirmektedir. Düşük tidal volüm ve yüksek PEEP ARDS’li hastalarda zaten artmış olan ölü boşluk solunumunu daha da arttırmakta ve hiperkapniye neden olmaktadır. Ciddi oksijenizasyon problemi yoksa PEEP düzeyinin azaltılması, plato basıncı 30-32 cmH2O‘yu geçmeyecek şekilde tidal volümün arttırılması, solunum sayısının oto-PEEP’e neden olmayacak şekilde ayarlanması, oto-PEEP’in ortadan kaldırılması, hipovoleminin ve pulmoner perfüzyon basıncının sıvı yüklenmesine ve akciğer ödemine neden olmayacak şekilde düzeltilmesi ve son olarak da eğer tüm bu önlemlere rağmen CO2 düşürülemiyorsa bir miktar hiperkapniye izin verilmesi yapılabilecek başlıca şeylerden biridir. İlk defa 1990 yılında Hickling ve ark. düşük tidal volüm, basınç sınırlı ventilasyon ve permisif hiperkapniyi uygulayarak akciğer koruyucu ventilasyon modelini yayınladılar.56 Permisif hiperkapni PaCO2< 80 mmHg, pH>7,20- 7,25‘e kadar müsaade edilmesidir. Biz de çalışmamızda ARDS’li hastalarda permisif hiperkapniye izin verdik. Düşük volümlerle mekanik ventilasyon alveollerin kollabe olmasına ve atelektazilere neden olabileceğinden bu atelektazilerin açılması ve oluşumunun önlenmesine yönelik yapılan recruitment manevraları akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejilerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Recruitment manevraları sırasında

66

kollabe akciğer üniteleri transpulmoner basınç arttırılarak açılmaya zorlanmaktadır. İlk olarak Rothen tarafından 58, daha sonra da Pelosi tarafından59 ARDS‘li olgularda recruitment manevraları denenmiştir. Bu çalışmalarda recruitment manevraları uygulanan olgularda PaO2/FiO2 oranının arttığı gösterilmiştir. Foti60 ve Lapinsky’nin48 yaptıkları çalışmalarda havayolu basıncının geçici olarak arttırılarak, yüksek basınçta bir süre beklemenin oksijenlenmeyi arttıracağı kanıtlanmıştır. Rimensberger ve Van Der Kloot, recruitment manevralarının oksijenizasyon üzerine etkili olabilmesi için olguların 6-7 ml/kg TV ile alt infleksiyon noktasının üzerinde ayarlanan PEEP stratejisi ile ventile edilmesi gerektiğini göstermişlerdi.72,74 Barbas ve ark.’nın yaptıkları prospektif bir çalışmada 18-20 cmH2O’ya kadar verilen yüksek PEEP ile yapılan recruitment manevralarının oksijenizasyonda faydalı olduğu bulunmuştu.167 Biz de kendi çalışmamızda recruitment manevraları uygulanan ARDS’li hasta oranının % 43 olduğunu, bunların % 82’sinde recruitment manevralarına yanıt alındığını yani oksijenizasyonun düzeldiğini saptadık. Çalışmamızda recruitment manevralarının yanıtı bakımından ARDSp ve ARDSeksp arasında fark bulamadık. Li ve ark. yaptıkları çalışmada ARDSeksp grubun recruitment manevralarına daha iyi yanıt verdiğini görmüşlerdi.168 Fakat Thille ve ark. ise daha fazla hasta içeren çalışmalarında her iki grup arasında bir fark saptayamamışlardı.169 . Prone pozisyonu hastayı yüzüstü yatırarak uygulanan solutma yöntemidir. İlk olarak 1994 yılında Turner ve ark. tarafından uygulanmıştır.67 ARDS’li olgularda prone pozisyonu ile ilgili yapılan randomize çalışmalarda prone pozisyonunun akciğerlerin dorsal bölgelerini havalandırdığını ve oksijenizasyonu arttırdığı gösterilmiştir.69-70 Abraugh ve ark.’nın yaptıkları bir metaanalizde, ARDS’li hastalarda prone uygulamasının PaO2/FiO2 oranında artış yapmasına rağmen mortaliteyi azaltmadığı bildirilmişti.170 Curley ve ark.’nın çocuklarda yaptıkları randomize kontrollü bir çalışmada, prone pozisyonunun çocukluk çağı ARDS’sinde mortalite ve ventilatöre bağlı kalınmayan süreyi etkilemediği

67

bildirilmektedir.171 Biz kendi çalışmamızda ARDS’li hastalara prone pozisyonu uygulamadık. Sürfaktan ARDS’li hastalarda miktar olarak azalmış, fonksiyonel olarak anormaldir.90 Sürfaktan replasman tedavisinin amacı kollabe akciğer alanlarını açmak, kompliyansı arttırmak, intrapulmoner şantı azaltmak, morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. 725 sepsis ile ilişkili ARDS’li erişkin hastada yapılan randomize çalışmada, 5 gün süreyle devamlı sentetik sürfaktan verildiğinde 30 günlük yaşam süresi, yoğun bakımda kalış süresi, mekanik ventilasyon süresi ve fizyolojik fonksiyonlar üzerine sürfaktanın bir etkisi olmadığı gösterilmiştir.91 ARDS’li çocuklarda Möller ve ark.’nın yaptıkları çalışmada sürfaktan tedavisi ile oksijenizasyonda artış olduğu saptanmıştır.92 448 erişkinde yapılan randomize çift kör uluslararası bir çalışmada günde 4 defa intratrakeal rekombinant C bazlı sürfaktan uygulanmış, günde 4 defa sürfaktan alan grupta standart tedaviye oranla gaz değişiminde iyileşme olduğu gözlemlenmiştir.93 Erişkinlerde yapılan diğer çalışmalarda sürfaktanın intrapulmoner şantı ve mortaliteyi azalttığı, oksijenizasyonu iyileştirdiği gözlenmişti.96-98 Perez-Benavides ve ark. 7 çocukta yaptıkları çalışmada sürfaktan kullanımının pulmoner dinamik kompliyansta iyileşme yaptığı, mortaliteler arasında fark olmadığını saptamışlardı.99 Lopez-Herce ve ark. ‘nın ve Möller ve ark. ‘nın yaptıkları çalışmalarda da surfaktan kullanımının oksijenizasyonu iyileştirdiği belirlenmişti.100,102 Wilson ve ark. 42 çocukta yaptıkları prospektif randomize bir çalışmada sürfaktan kullanımının oksijenizasyonu iyileştirdiğini , mekanik ventilasyon süresini kısalttığını, fakat mortaliteler arasında fark olmadığını göstermişlerdi.101 2003 yılında Yapicioğlu ve ark.‘nın yaptıkları prospektif çalışmada da sürfaktan kullanımının oksijenizasyon üzerinde iyileştirici etkileri gözlenmiş, ventilatör desteğinin azaldığı, ancak mortalitelerde anlamlı fark olmadığı saptanmıştı.75 Bizim kendi çalışmamızda hidrokarbon aspirasyonuna

68

sekonder ARDS gelişen on yedi aylık bir hastamıza intratrakeal olarak surfaktan tedavisi uyguladık, diğer ARDS hastalarımıza sürfaktan tedavisini uygulamadık.

Nitrik oksit inhalasyonu selektif olarak pulmoner vazodilatasyon yaparak iyi ventile edilen akciğer bölgelerinde şant fraksiyonunu azaltır, oksijenizasyonu arttırır, pulmoner ödemi azaltır.103-105 Yapılan altı randomize kontrollü çalışmanın Cochrane metaanalizinde, bu tedavi yönteminin geçici olarak oksijenlenmeyi iyileştirdiği ancak mortaliteye katkıda bulunmadığı gösterilmişti.107 NO sadece kurtarıcı bir tedavi olarak ARDS’de önerilmektedir. Biz kendi çalışmamızda hiçbir hastaya NO uygulamadık. ARDS ‘li hastalarda gelişen organ yetmezliklerinin mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir. Flori ve ark. çalışmalarında nonpulmoner organ disfonksiyonu olmasının mortalite açısından önemli bir risk faktörü olduğunu saptamışlardı.28 Genel olarak ARDS’li hastalarda MODS oranı % 25-100 arasında değişmektedir.29 Bizim çalışmamızda MODS gelişme oranı % 72 bulunmuştu. Literatürdeki oranlara benzerdi. Uusaro ve ark.’nın çalışmalarında ARDS’li hastalarda en sık etkilenen organların renal sistem ve hepatolojik sistem olduğu belirlenmişti.29 Bizim çalışmamızda en sık etkilenen organlar renal ve hematolojik sistem idi. Bununla beraber Flori ve ark.28 ARDSeksp olanlarda MODS gelişimini ARDSp’e göre daha fazla bulmuş iken bizim çalışmamızda her iki grupta benzerdi. ARDS ‘li hastalarda mortalite oranlarıyla ilgili yapılan birçok çalışma mevcuttur. Bu çalışmalarda ARDS ‘li hastalarda mortalite oranları % 22 ile % 71 arasında değişmektedir. 9,32,42,127,130-131,139-140,172-178. Pediatri literatüründe yapılan çalışmalarda 28,146,179-180 erişkin hastalara oranla mortalitenin daha düşük olduğu belirlenmiştir. Bunun yanında pediatrik ve erişkin hastalarda mortalite oranlarının benzer olduğu çalışmalar da mevcuttur17,142,181. Flori ve ark.28 tarafından 328 pediatrik hastada yapılan çalışmada mortalite oranı % 22 bulunmuştu. Bu çalışmada hastaların ARDS başlangıcındaki hipoksemi derecesi ile uzamış

69

ventilasyon zamanı ve mortalite riski arasında bir ilişki saptanmıştır. Çin‘de 4 yıl arayla gerçekleştirilen iki pediatrik çalışmada 142,181 mortalite oranları % 50 ve % 61 bulunmuştu. Erickson ve ark.136 Yeni Zelanda ve Avustralya’da ARDS’li hastalardaki mortalite oranını % 38 olarak belirlemişlerdir. Bunun yanında Kanada‘da 2000-2004 yılları arasında Waleed ve ark.’nın 180 164 pediatrik hastada yaptıkları retrospektif çalışmada mortalite oranı daha düşük bulunmuştu (% 22). Staptleton ve ark182 1981 ve 1996’da iki çalışma yapmışlar, 1996‘da yapılan çalışmada mortalite oranında düşüş olduğunu gözlemişlerdi (% 68-% 29). Klinik çalışmalarda ALI/ARDS’e bağlı mortalite oranlarının % 19-60 arasında olduğu183-187, klinik epidemiyolojik çalışmalarda ise mortalitenin daha düşük oranda (<%30) olduğu görülmektedir.28,145-146 Bizim çalışmamızda ise yoğun bakımda izlenen ARDS’li hastalardaki mortalite oranı % 40 bulunmuştur, yapılan klinik çalışmalardaki mortalite oranlarıyla benzerdir. Bizde mortaliteyi etkileyen faktörlerden biri de altta yatan hastalığı malignite olan çocukların tamamına yakınının tedaviye refrakter vakalar olmasıydı. ARDS’li hastalarda mortalite ile ilgili yapılan çalışmalardaki mortalite oranlarındaki farklılıkların nedenlerini şu şekilde özetleyebiliriz; çalışmalardaki hastaların ARDS‘lerinin farklı ciddiyette olması, mortalite tanımlamalarının farklı olması (hastanede, yoğun bakımdaki mortalite oranları veya 28 günlük mortalite oranları vs), farklı ventilatör stratejilerinin kullanılması, sosyal, kültürel ve ekonomik alt yapının farklı olmasıdır. Bazı yapılan çalışmalarda, ARDSp ile ARDSeksp vakalarında mortalite farklı saptanmış olsa da bunun aksine olan çalışmalar da mevcuttur.24,142,172,177 Ancak Agarwall ve ark. 34 çalışmayı içeren bir metaanalizde 2330 hasta içeren ARDSp ile 1981 hasta içeren ARDSeksp arasında bir fark bulamamışlardı.159 Biz de kendi çalışmamızda YFOV uygulanan grup dışında mortalite oranları arasında fark bulamadık. Nispeten yeni bir teknik olan YFOV; konvansiyonel mekanik ventilasyonda uygulanması bazı zorluklar içeren akciğeri koruyucu stratejiler ile etkili ventilasyon

70

arasındaki dengeyi kurmayı kolaylaştırabilir. Ağır hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda açık akciğer stratejisi uygulayarak YFOV başlamanın en ideal yaklaşım olabileceği ileri sürülmektedir. YFOV‘nun en önemli iki özelliği suprafizyolojik solunum sayıları ve anatomik ölü boşluktan daha düşük tidal hacim verilebilmesidir. Bu tekniğin başlıca avantajları, daha düşük hacim ve basınç değişiklikleri, siklik gerilimin ortadan kalkması, distal havayollarında belirgin ölçüde daha düşük basınçlarda etkin gaz değişimi ve endojen sürfaktan üretiminin daha az baskılanmasıdır. YFOV alveol düzeyinde oluşturduğu çok küçük maksimum- minimum basınç değişiklikleri ile akciğer ünitelerini açık tutmak ve sağlam akciğer dokusunun hiperinflasyonunu önlemek suretiyle ventilasyonu sağlayabildiği için ARDS’li hastalarda önerilmektedir.188 Çocuk Yoğun Bakım ünitelerinde YFOV endikasyonu için en sık kullanılan kriterler OI’nin >13-15 ve/veya yüksek ventilasyon ayarlarıdır. Genel olarak kabul edilen yüksek mekanik ventilatör ayarları Pplato basıncının>32-35 cmH2O ve PEEP ‘in 10-15 cmH2O olmasıdır. Biz de kendi çalışmamızda FiO2>0,6, PEEP>10cmH2O ve Pplato>30-32 cmH2O olmasına rağmen oksijenizasyonu düzelmeyen hastalarda YFOV uyguladık. Tüm YFOV başlanan hastalarda FiO2 1,0, ossilatör frekansı 5-12 Hz (hastanın kilosu ve yaşına göre), inspiryum zamanı % 33 ve bias akımı 20-30 L/dk olarak ayarlandı. MAP değeri son mekanik ventilatördeki MAP’in 2-5 cmH2O üzeri olacak şekilde seçildi. İlk ossilasyon amplitüd basıncı (∆P) hastanın göğüs duvarını yeterli olarak titreştiren değer olacak şekilde uygulandı. YFOV uygulanan hastalarımızda da permisif hiperkapni stratejisi uygulandı. Hastalarımızın en yüksek ∆P ve en düşük frekansa rağmen PCO2 yüksek olursa endotrakeal tüpten kaçak olacak şekilde ya ufak bir tüp kullanıldı ya da kaflı bir tüp ise kafı şişirilmedi. YFOV uygulanan hastalarda da hedef oksijen saturasyonu 88-95 ve FiO2≤60 olması hedeflendi. Bu hedeflerin altındaki hipoksemide MAP her 10-20 dakikada bir maksimum 35-

71

40 cmH2O olana kadar 2-4 cmH2O arttırıldı. YFOV’nin ARDS’de yerini gösteren ilk çalışma 1993 yılında yayınlanmıştı.71 Bollen ve arkadaşları da çalışmalarında YFOV kullanımının oksijenizasyonu iyileştirdiğini belirtmişlerdi.76 Ben Jaballah ve Arnold da yaptıkları çalış- malarında çocuk hastalarda YFOV ‘nun oksijenizasyonu belirgin şekilde iyileştirdiğini saptamışlardır.71-72,77-78 Biz de kendi çalışmamızda, YFOV uygulanan hastalarda konvansiyonel mekanik ventilasyona göre anlamlı olarak oksijenizasyonun düzeldiğini gördük. Yapılan metaanaliz çalışmalarında, çocuk ve erişkinlerde YFOV kullanımının mortaliteyi azalttığına dair yeterli kanıt bulunamamıştır.77 Çocuk populasyonunda yapılan sadece bir randomize çalışmada YFOV kullanımının mortaliteyi azaltmadığı görülmüştü.72 Bu çalışmada YFOV uygulanan hastalarda 30 günün sonunda daha az oksijen ihtiyacı olduğunu saptamışlardı. Bizim çalışmamızda YFOV uygulanan hastalarda mortalite oranını % 38 bulduk. Ne yazıkki bizim çalışmamız randomize kontrollü bir çalışma olmadığından YFOV’nin mortaliteyi azalttığı önerisini yapamıyoruz. YFOV uygulanan hastalarımızda en önemli mortalite nedeni septik şok idi. Ben Jaballah ve ark. ve Arnold ve ark.’nın yaptıkları çalışmalarda da en önemli mortalite nedeni septik şok idi.77-78 YFOV uygulanan hastalarda zaman zaman barotravma görülebilmektedir. Arnold ve ark. çalışmalarında barotravma riskini % 25 saptamışlar iken72; Ben Jaballah ve ark. hiçbir hastalarında barotravmaya rastlamamışlardı.78 Bizim kendi çalışmamızda % 12 oranında barotravma saptandı. Yapılan deneysel çalışmalarda, ARDSp’nin akciğerlerde daha fazla hasarlanmaya neden olduğu görülmüştür. ARDSp’li hastalarda, pulmoner epitelyum ve intraalveolar bölge hasarlanmıştır, aynı zamanda tip I ve II hücreler parçalanmıştır. ARDSeksp’li hastalarda ise esas olarak pulmoner epitel hücreleri hasarlanır.

72

Bunu takiben inflamatuar mediyatörler aktive olur. Bu durumda endotel bariyerin geçirgenliğinin artmasına ve intertisyel ödemin gelişmesine yol açar. Tip I ve II hücreleri ise intaktdır.79-80 ARDSp’li hastalarda akciğer kompliyansı ARDSeksp’li hastalara oranla daha zayıftır. Gattioni ve ark.81 ARDSP ve ARDSeksp‘li hastalarda respiratuar mekaniklerin farklı olduğunu göstermişlerdir. Yine bu çalışmada, ARDS’de ARDSp ve ARDSeksp’li hastaların pulmoner ve göğüs duvarı elastikiyetlerinin de farklı olduğunu vurgulamışlardı. Pachl ve ark.’nın erişkinlerde yaptıkları çalışmada82 ,YFOV uygulamasının ARDSp ve ARDSeksp’li hastalarda farklı etki gösterdiğini, ARDSeksp’li hastaların akciğerlerini daha iyi recruite ettiğini göstermişlerdi. Biz kendi çalışmamızda, YFOV uygulamasının ARDSeksp grubunda ARDSp grubuna göre daha iyi oksijenizasyon sağladığını saptadık. Aynı zamanda ARDSeksp’li hastalarımızda mortalite ARDSp’ye göre daha düşük idi. Arnold ve ark.’nın yaptıkları çok merkezli bir çalışmanın sonuçları da bizim çalışmamızın sonuçlarına benzerdi.189 Sonuç olarak, ARDS hala çocuk yoğun bakım ünitelerinin önemli bir mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Mekanik ventilasyon tedavinin en önemli basamağını oluşturmaktadır. Mekanik ventilasyon uygulamaları sırasında temel hedef akciğer koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri olmalıdır. Çalışmamız randomize bir çalışma olmamasına rağmen, YFOV‘nun ARDS’li hastalarda oksijenizasyonu iyileştirdiğini saptadık. Bu nedenle konvansiyonel mekanik ventilasyona rağmen oksijenizasyonu düzelmeyen hastalarda YFOV uygulanabileceğini düşünüyoruz. Ancak YFOV uygulamasının etkinliğini gösterebilmek için daha fazla hastanın dahil edildiği prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

73

6. SONUÇLAR 1. 2006 Ocak-2008 Haziran tarihleri arasında Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenmiş olan 1400 hasta retrospektif olarak incelendi ve bu hastalardan 65’i (% 4,6) ARDS tanısı aldı. 2. Hastaların yaşları 3 ay ile 16 yaş arasında (ortalama 56,2±55,8 ay) idi. Hastaların 26 ‘sı kız (% 40), 39’u erkek (% 60) idi. 3. ARDS gelişiminde altta yatan predispozan faktörler en sık malignite (% 44) ve travma (% 17) idi. 4. Hastaların % 12‘sine (n=8) mekanik ventilasyon öncesi noninvaziv mekanik ventilas- yon uygulandı. Bu hastaların % 25’i (n=2) noninvaziv mekanik ventilasyondan fayda gördü. 5. ARDS ‘li hastaların PaO2/FiO2 oranı 70-184 (ortalama 120±28,8), murray indeksi

2,5-3,7 (ortalama 2,94±0,26), oksijen indeksi 9-38 (ortalama 19,7±6,44), AaDO2 215-660

(ortalama 402 ±108) idi.

6. Hastaların mekanik ventilasyon paremetreleri; Pplato 24-37 cmH2O (ortalama

32±2,6), PEEP 5-15 cmH2O (ortalama 11±2,9), MAP 10-34 cmH2O (ortalama 22,2±5,9),

tidal volüm 3-9 ml/kg (ortalama 6,2±1,4) idi.

7. Hastaların % 43’üne (n=28) recruitment manevrası uygulandı. Bunların % 82’sinde (n=23) yanıt alındı. 8. Mekanik ventilasyon ile takip edilen hastaların % 10’unda (n=7) barotravma gelişti. 9. Hastaların % 72’sinde (n=47) MODS gelişti. En çok etkilenen sistemler renal sistem (% 46) ve hematolojik sistem (% 42) idi. 10. Mortalite oranı % 40 (n=25) idi. 11. Hastaların % 75’i septik şok, % 25’i tedaviye dirençli hipoksemi ve MODS nedeniyle kaybedildi.

74

12. ARDS ‘li hastaların ventilatörde kalma süreleri 7 saat-65 gün (ortalama 221±293 saat)

idi.

13. ARDS ‘li hastalar pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS gruplarına ayrıldı. Hastaların

% 54’ünde (n=35) pulmoner ARDS (Grup I), % 46‘sında (n=30) ekstrapulmoner ARDS

(Grup II) mevcut idi.

14. Pulmoner ile ekstrapulmoner ARDS’li hasta grupları arasında yaş (p=0,72) ve

cinsiyet (p=0,20) yönünden anlamlı fark bulunmadı.

15. Pulmoner ile ekstrapulmoner ARDS’li hasta grupları arasında mekanik

ventilatörde kalma süreleri açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,14)

16. Pulmoner ile ekstrapulmoner ARDS’li hasta grupları arasında PaO2/FiO2 oranı

(p=0,91), murray indeksi (p=0,15), oksijen indeksi (p=0,17) ve AaDO2 (p=0,46)

açısından anlamlı fark bulunmadı.

17. Pulmoner ile ekstrapulmoner ARDS‘li hasta grupları arasında MODS gelişimi

açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,58).

18. Pulmoner ile ekstrapulmoner ARDS‘li hasta grupları arasında mortalite oranları

açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,45).

19. ARDS‘li hastaların % 51’ine konvansiyonel mekanik ventilasyon sonrasında YFOV

uygulandı. YFOV uygulanan hastaların yaşları 3 ay-12 yaş (ortalama 40±3,5 ay) idi.

Hastaların % 45’i kız, % 55 ‘i erkek idi.

20. YFOV uygulanan hastaların konvansiyonel ventilatörde iken PaO2/FiO2 oranı 70-110

(ortalama 92±34), YFOV ‘a bağlandıktan sonra ise 80-160 (ortalama 109±24) idi. YFOV ‘a

bağlanmadan önceki ve sonraki PaO2/FiO2 oranları arasında istatistiksel açıdan anlamlı

fark bulundu (p<0,01). YFOV‘a bağlanmadan önceki oksijen indeksleri 23-38

(ortalama 28,13±5,6), bağlandıktan sonraki ise 9-38 (ortalama 22,9±5,16) idi. İstatistiksel

açıdan anlamlı fark bulundu (p<0,01).

75

21. YFOV uygulanan hastaların % 12’sinde (n=4) barotravma gelişmişti.

22. YFOV ile tedavi edilen hastaların ventilatörde kalma süreleri 14-120 saat (ortalama

53±52 saat) idi.

23. YFOV uygulanan hastaların % 46‘sında pulmoner ARDS, % 54‘ünde ekstrapulmoner

ARDS mevcuttu.

24. YFOV ile tedavi edilen hastalarda pulmoner ile ekstrapulmoner grup arasında cinsiyetler

(p=0,17) ve yaşlar (p=0,42) açısından anlamlı fark bulunmadı.

25. YFOV ile tedavi edilen hastalarda pulmoner ile ekstrapulmoner grup arasında

PaO2/FiO2 oranları (p=0,04), oksijen indeksleri (p<0,01) ve murray indeksleri (p=0,02)

açısından anlamlı fark bulundu.

26. YFOV ile tedavi edilen hastalarda pulmoner ile ekstrapulmoner grup arasında mortalite

oranları açısından anlamlı fark bulundu (p<0,01).

76

KAYNAKLAR

1. Asbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;2:319-23.

2. Wiener-Kronish JD, Albertine KH, Matthay MA. Differential responses of the endothelial and epithelial barrier of the lung in sheep to Escherichia coli endotoxin. J Clin Invest 1991;88:864-75.

3. Bachofen A, Weibel ER. Alterations of the gas exchange apparatus in adults respiratory insufficiency associated with septisemia. Am Rev. Respir Dis 1977;16:589-615

4. Bernard G, Artigas A, Carlet J, Dreyfuss D, Gattioni L. The American- European Consensus Conference on ARDS; definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J

Respir Crit Care Med 1994;149:818-24.

5. Artigas A, Bernard GR, Carlet J. The American- European Consensus Conference on ARDS, Part 2. Am J Respir Care Med 1998;157:1332-47.

6. Petty TL, Asbaugh DG. The adult respiratory distresss syndrome: Clinical features, factors influencing prognosis and principles of management. Chest 1971;60:233-9.

7. Murray JF, Matthay MA, Luce JM. An expanded definition of ARDS. Am Rev Respir Dis 1988;138:720-3.

8. National Heart Lung Institute; Task force report on problems, research approaches, needs. NIH

Publication No. 73-432. Washington , DC: National Heart Institute;1972:165-180.

9. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP. Incidence and outcomes of acute lung injury. N EngJ Med 2005; 353;16:1685-1693.

10. Robert C McIntyre, Edward JP, Denis DB. Thirty years of clinical trials acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000;28:3314-31.

11. Pugin J, Verghese G, Widmer M-C, Matthay MA. The alveoler space is the site of intense inflammatory and profibrotic reactions in the early phase of acute respiratory distress syndrome. Crit Care

Med 1999;27:304-312.

12. Tomashefski JF. Pulmonary pathology of acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med 2000; 21: 435- 66.

13. Ingbar DH. Mechanisms of repair and remodeling following acute lung injury, Clin Chest Med 2000; 21: 589-616.

14. Grene KE, Wright JR, Steinberg KP. Serial changes in surfactant- associated proteins in lung and serum before and after onset of ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(6):1843-50.

15. Fein AM, Calalang-Colucci MG. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2000; 16: 289-317.

16. Parsons PE. Mediators and mechanism of acute lung injury. Clin Chest Med 2000; 21: 467-76.

17. Martin TR. Lung cytokines and ARDS. Chest 1999;116( Suppl 1): 25-85.

18. Amato MB, Barcons M, Mancebo J, Mateo J, Oliver A. Evolution of leukotriene B4, peptide leukotrienes, and Interleukin-8 plasma concentrations in patient at risk of acute respiratory distress syndrome; mortality prognostic study. Crit Care Med 2000;28:57-62.

19. Pelosi P, Goldner M, Mckibben A, Adams A. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure.:an experimental study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(1):122-130.

20. Eisner MD, Thompson T, Hudson LD, Luce JM, Hayden D. Efficiacy of low tidal volume ventilation in patients with different clinical risk factors for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(2):231-236.

21. Paret G, Ziv T, Barzilai A, Ben-Abraham R, Vardi A, Manisterski Y. Ventilation index and outcome in children with acute respiratory distress syndrome. Pediatr Pulmonol 1998;26(2):125-128.

77

22. Davis SL, Furman DP, Costarino A. Adult respiratory distress syndrome in children: Associated disease, clinical course, and predictors of death. J Pediatr 1993;123(1):35-45.

23. Fein AM, Lippmann M, Holtzman H, Eliraz A, Goldberg SK. The risk factors, incidence, and prognosis of ARDS following septisemia. Chest 1983;83(1):40-42.

24. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, Maunder RJ. Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(2 pt 1): 293-301.

25. Ware LB, Mathay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 2000; 342(18):1334-1349.

26. Pepe PE, Potkin RT, Reus DH, Hudson LD, Carrico CJ. Clinical predictors of the adult respiratory distress syndrome. Am J Surg 1982;144(1):124-130.

27. Kaplan RL, Sahn SA, Petty TL. Incidence and outcome of the respiratory distress syndrome in gram-negative sepsis. Arch Intern Med 1979;139(8):867-869.

28. Flori HR, Glidden DV, Rutherford GW, Matthay MA. Pediatric acute lung injury. Prospective evaluation of risk factors associated with mortality. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(9):995-1001.

29. Uusaro A, Russell JA. Multiple system organ failure. In Russell JA, Walley KR (Eds) Acute respiratory

distress syndrome. A comprehensive clinical approach. Newyork Cambridge University Pres, 1999:304-333.

30. Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, Goodman LR. What has computed tomography taught about the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1701-1711.

31. Steinberg KD, Hudson LD. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. The clinical syndrome. Clin Chest Med 2000; 21(3): 401-417.

32. Amato MB, Barbas CS, Medieros DM, Magaldi RB, Schettino GP. Effect of a protective- ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1998; 338(6): 347-54.

33. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinski SE and the pressure and volume limited ventilation group. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotravma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1998; 338(6):355-61.

34. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Eng J

Med 1998; 338-355.

35. Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive pressure hyperventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 880-4.

36. Gillette MA, Hess DR. Ventilator-induced lung injury and the evalution of lung-protective strategies in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Care Med 2001;46: 130-148.

37. Tschuperlin DJ, Oswari J, Margulies AS. Deformation induced injury of alveolar epithelial cells. Effect of frequency, duration and amplitude. Am J Respir Crit Care Med 2000;162 (2 ptl): 357-62.

38. Quinn DA, Moufarre; RK, Voloklov A, Hales CA. Interactions of lung stretch, hyperoxia and MIP-2 production in ventilator induced lung injury. J Appl Physiol 2002; 93: 517-25.

39. Parsons PE, Matthay MA, Ware LB, et al; National Heart, Lung, Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network. Elevated plasma levels of soluble TNF receptors are associated with morbidity and mortality in patients with acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol

Physiol 2005; 288: 426-31.

40. American Thoracic Society. International consensus conferences in intensive care medicine: ventilator associated lung injury in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 2118-24.

41. The National Heart, Lung and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end- expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 2004; 351:327-36.

42. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Eng J

Med 2000; 342: 1301-8.

78

43. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotravma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1998; 338: 355-61.

44. Brower RG, Shanholtz CB, Fesler HE. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit

Care Med 1999;27:1661-8.

45. Parsons PE, Eisner MD, Thompson BT. NHLBI Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network. Lower tidal volume and plasma cytokine markers of inflamation in patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005;33: 1-6.

46. Ranier VM, Eissa NT, Corbeil C. Effects of positive end expiratory pressure on alveolar recruitment and gas exchange in patients with the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1991;144( 3 pt 1);544-51.

47. Farias LL, Faffe DS, Xisto DG. Positive end- expiratory pressure prevents lung mechanical stres caused by recruitment/ derecruitment. J Appl Physiol 2005; 98:53-61.

48. Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S. Safety and efficiacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999;25(11): 1297-1301.

49. Povoa P, Almeida E, Fernandes A. Evaluation of a recruitment maneuver with positive inspiratory pressure and high PEEP in patients with severe ARDS. Acta Anaesthesiol Scand 2004;4: 287-92.

50. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 1992;18:319-21.

51. Tsuno K, Prato P, Kolobow T. Acute lung injury from mechanical ventilation at moderately high airway pressures. J Appl Physiol 1990;69:956-961.

52. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilation-induced lung injury. Lessons from experimental studies. Am J

Respir Crit Care Med 1998; 157:294-323.

53. Ranieri VM, Suter PM, Tortrella C, Tullio RD, Dayer JM, Brienza A, Bruno F, Slutky AS. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282:54-61.

54. Dambrosio M, Roupie E, Mollet JJ, Tullio RD, Dayer JM. Effects of positive end-expiratory pressure and different tidal volumes on alveolar recruitment and hyperinflation. Anesthesiology. 1997;87: 495-503.

55. Verbrugge SJ, Sorm V, Veen A. Lung overinflation without positive end expiratory pressure promotes bacteremia after experimental Klebsiella pneumoniae inoculation. Intensive Care Med 1998; 24:172-7.

56. Hickling KG, Hewnderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1990; 16: 372-7.

57. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM. Beneficial effects of the open lung approach with low distending pressure in acute respiratory distress syndrome. A prospective randomized study on mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1835-46.

58. Rothen TN, Sporre B, Engberg G. Reexpansion of atelectasis during general anesthesia may have a prolonged effect. Acta Anaesthesial Scand 1995;39: 118-25.

59. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N. Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care

Med 1999; 159: 872-80.

60. Foti G, Cereda M, Sparacino M. Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated ARDS patients. Intensive Care Med 2000 ; 26 (5): 491-2.

61. Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S. Safety and efficicacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure . Intensive Care Med 1999; 25: 1297-1301.

62. Rimensberger PC, Pristine G, Muller BM. Lung recruitment during small tidal volume ventilation allows minimal positive end-expiratory pressure without augmenting lung injury. Crit Care Med 1999; 27: 1940-5.

63. Van der Kloot TE, Blanch L, Youngblood AM. Recruitment maneuvers in three experimental models of acute lung injury. Effect of lung volume and gas exchange. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1485-94.

79

64. Cakar N, Vander Kloot TE, Youngblood AM. Oxygenation response to a recruitment maneuver during supine and prone positions in an oleic acid-induced lung injury model. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1949-56.

65. Marini JJ, Amato MB. Lung recruitment during ARDS. In Marini JJ, Evans Tw (Eds). Update in

intensive care and emergency medicine. Berlin: Springer-Verlog 1998; 236-257.

66. Sottiaux T. Lung recruitment and stabilization in ARDS. In Vincent JL(Eds). Year book of Intensive Care

and Emergency Medicine. Berlin: Spinger- Verlag 2001; 418-434.

67. Turner JS, Smith G, Theunissen D. Prone position for ventilation in patients with severe adult respiratory distress syndrome. S Afr Med J. 1994; Nov; 84(11 Suppl): 803-6.

68. Pelosi P, Brazzi L, Gattioni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2002;20: 1017-28.

69. Guerin C, Gaillard S, Lemasson S. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: A randomized controlled trial. JAMA 2004;292(19):2379-87.

70. Heijman K, Heijman L, Jon zon A, Sedh G, Widman B. High frequency positive pressure ventilation during anaesthesia and routine surgery in man. Acta Anaesthesiol Scand.1972;16(3): 176-87.

71. Arnold JH, Truog RD, Thompson JE. High frequency oscillatory ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 1993; 21:272-278.

72. Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO. Prospective, randomized comparison of high frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care

Med 1994; 22: 1530-1539.

73. Moriette G, Paris-Lado J, Walti H. Prospective randomized multicenter comparison of high-frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation in preterm infants of less than 30 weeks with respiratory distress syndrome. Pediatrics 2001;107:363-372.

74. Derdak S, Mehta Stewart TE. High frequency oscillatory distress syndrome in adults: A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:801-808.

75. Yapicioglu H, Yildizdas D, Bayram I. The use of surfactant in children with acute respiratory distress syndrome: Efficicacy in terms of oxygenation, ventilation and mortality. Pulm Pharm Ther 2003;16:327-333.

76. Bollen C, Van Well GT, Sherry T. High frequency oscillatory ventilation compared with conventional mechanical in adult respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. Crit Care Med 2005 ; 9: 430-439.

77. Ben Jaballah N, Mnif K, Bouzivi A. High frequency oscillatory ventilation in paediatric patients with acute respiratory distress syndrome-early use rescue. Eur J Pediatr 2005; 164: 17-21.

78. Ben Jaballah N, Khaldi A, Mnif K. High frequency oscillatory ventilation in paediatric patients with acute respiratory failure. Ped Crit Care Med 2006; 7:362-367.

79. Laubscher B, Van Mell G, Fawer CL. Haemodynamic changes during high frequency oscillation for respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;74:172-176.

80. Sima B, Fritz M, Fink C. Conventional ventilation versus high frequency oscillation: hemodynamic effects in newborn babies. Crit Care Med 2000:28:227-231.

81. Gattioni L,Pelosi P, Suter PM. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:3-11.

82. Pachl J, Roubik K, Waldauf P. Normocapnic high frequency oscillatory ventilation affects differently extrapulmonary and pulmonary forms of acute respiratory distress syndrome in adults. Physiol Res 2006; 55: 15-24.

83. Fuhrman B, Pazcan P, De Francis M. Perfluorocarbon-associated gas exchange. Crit Care Med 1991; 19:712-22.

84. Hirschl R, Pranikoff T, Wise C. Initial experience with partial liquid ventilation in acute respiratory distress syndrome. JAMA 1996: 275:383-9.

80

85. Hill JD, O’ Brien TG, Murrray JJ. Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure(shock lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung. N Eng J Med 1972; 286:629-34.

86. Anderson HD, Steimic C, Shapiro M. Extracorporeal life support for adult cardio-respiratory failure. Surgery 1993; 114:161-72.

87. Zwischenberger JB, Conrad SA, Alpard SK. Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2 removal for severe respiratory failure. Ann Thorac Surg 1999; 68: 181-7.

88. Zapol WM, Snider MT, Hill JD. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979;242: 2193-6.

89. Morria AH, Wallare CJ, Menlove RL. Randomized clinical trial of pressure controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit

Care Med 1994; 149; 295-305.

90. Hallman M, Spragg R, Harell JH. Evidence of lung surfactant abnormality in respiratory failure. Study of bronchoalveolar lavage phospholipids, surface activity and plasma myoinositol. J Clin Invest 1982;70: 673-683.

91. Anzueto A, Boughman RD, Guntupalli KK. Forth Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group: Aerosolized surfactant in adults with sepsis- induced acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1996; 334;1417-1421.

92. Möller JC, Schaible T, Roll C. ; and the Surfactant ARDS Study Group. Treatment with bovine surfactant in severe acute resoiratory distress syndrome in children: a randomized multicenter study. Intensive Care Med 2003; 29: 437-446.

93. Spragg RG, Lewis JF, Walmrath. Effect of recombinant protein C based surfactant on the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 2004; 351(9);884-892.

94. Günther A, Ruppert C, Schmidt R, Markart P, Grimminger F. Surfactant alteration and replacement in acute respiratory disress syndrome. Respir Res 2001;2:353-64.

95. Möller DC. Surfactant treatment for acute respiratory distress syndrome (infantil ARDS). In: Waver RR, editor. Surfactant therapy: basic principles, diagnosis, therapy. Georg Thiema Verlag: Stutgardt; 1998:133-45.

96. Richman PS, Spragg RG, Robertson B, Merritt TA, Curstedt T. The adult respiratory distress syndrome: First trials with surfactant replacement. Eur Respir J Suppl 1989;3: 109-11.

97. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, Gadek JE. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1309-15.

98. Spragg RG, Gilliard N, Richman P, Smith RM, Hite RD, Pappert D. Acute effects of a single dose of pocine surfactant on patients with the adult respiratoy distress syndrome. Chest 1994;105:195-202.

99. Perez-Benavides F, Riff E, Franks C. Adult respiratory distress syndrome and artificial surfactant replacement in the pediatric patient. Pediatr Emerg Care 1995;11:153-5.

100. Lopez-Herce J, de Lucas N, Bustinza A, Moral R. Surfactant treatment for acute respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 1999; 80:248-52.

101. Wilson DF, Zaritsky A, Bauman LA, Dockery K. Instillation of calf lung surfactant extract (calfactant) is benefical in pediatric acute hypoxemic respiratory failure. Members of the mid-Atlantic pediatric critical care network. Crit Care Med 1999; 27: 188-95.

102. Möller JC, Schaible T, Schiffman JH, Bindl L. Treatment with bovine surfactant in severe acute respiratory distress syndrome in children : A randomized multicenter study. Intensive Care Med 2003; 29: 437-46.

103. Ogura H, Cioffi WG, Offner PJ. Effect of inhaled NO on pulmonary function following sepsis in a swin model. Surgery 1994; 116:313-21.

104. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome . N Eng

J Med 1993;328:399-405.

81

105. Pison V, Lopez FA, Heidelmeyer CF. Inhaled nitric oxide reverses hypoxic pulmonary vasoconstriction without impairing gas exchange. J Appl Physiol 1993;74: 1287-1292.

106. Lavoie A, Hall JB, Olson DM. Life-threatening effects of discontinuing inhaled nitric oxide in severe

respiratory failure. Am J Respir Care Med 1996;153:1985-7.

107. Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute respiratory failure in children and adults: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;97:988-99.

108. Hooper RG, Kearl RA. Established ARDS treated with a sustained course of adrenocortical steroids.

Chest 1990;97:138-43.

109. Meduri GU, Belenchia JM, Estes RJ. Fibroproliferative phase of ARDS. Clinical findings and effects of corticosteroids. Chest 1991; 100:943-952.

110. Meduri GU, Headley S, Tolley E. Plasma and BAL cytokine response to corticosteroid rescue treatment

in late ARDS. Chest 1995;108:1315-1325.

111. Meduri GU, Headley AS, Golden E. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory disress syndrome. JAMA 1998;280:15165.

112. Shoemaker WC, Apel PL, Waxmann K. Clinical trial of survivors’ cardiorespiratory patterns as

therapeutic goals in critically ill postoperative patients. Crit Care Med 1982;10:398-403.

113. Davey–Quinn A, Gedney A, Whiteley M. Extravascular lung water and acute respiratory distress syndrome-oxygenation and outcome. Anaesth Intensive Care 1999;27:357-62.

114. Third European Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Tissue hypoxia: How to detect, how

to correct, how to prevent. American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1573-1578.

115. Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30:2175-2182.

116. Al-Saddy NM, Blackmore CM, Bennett ED. High fat, low carbonhydrate, enteral feding lowers. PaCO2

and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med 1989; 15:290-295.

117. Pacht ER, Demichele SJ, Nelson JL. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, alph-linolenic acid,

and antioxidants reduces alveolar inflamatory mediators and protein influx in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2003;31:491-500.

118. Gadek J, DeMichele S, Karlstad M. Effect of enteral feding with eicosapentaenoik acid, gamma-

linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1999;27:1409-1420.

119. Combes A, Figlioni C, Trouillet JL. Incidence and outcome of polymicrobial ventilator-associated

pneumonia. Chest 2002;121:1618-1623.

120. Chastre J, Wolff M, Fagon J; for the PneumA Trial Group. Comparison of 8 and 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial. JAMA 2003; 290;2588-2598.

121. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International consensus conference on pediatric sepsis.

International pediatric consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Ped Crit Care Med 2005;6:2-8.

122. Conference report: mechanism of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1977;115(6):1071-1078.

123. Villar J, Slutsky AS. The incidence of the adult respiaratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis

1989;140(3):814-6.

82

124. Webster NR, Cohen AT, Nunn JF. Adult respiratory distress syndrome .How many cases in the UK?

Anaesthesia 1988;43(11):923-6.

125. Thomsen GE, Morris AH. Incidence of the adult respiratory distress syndrome in the state of Utah. Am J

Respir Crit Care Med 1995;152(3): 967-71

126. Lewandowski K, Metz J, Deutschmann C. Incidence, severity, and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(4):1121-1125.

127. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M. Incidence and mortality after acute respiratory distress syndrome

in Sweeden, Denmark, and Iceland. The ARF Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(6):1849-61.

128. Arroliga AC, Ghamra ZW, Perez Trepichio A. Incidence of ARDS in an adult population of North-

east Ohio. Chest 2002;121(6):1972-6.

129. Goss CH, Brower RG, Hudson LD. Incidence of acute lung injury in the United States. Crit Care Med

2003;31(6):1607-11.

130. Hughes M, MacKirdy FN, Ross J. Acute respiratory distress syndrome; an audit of incidence and outcome in Scottish intensive care units. Anaesthesia 2003;58(9):838-45.

131. Bertsen AD, Edibam C, Hunt T. Incidence and mortality of acute respiratory distress syndrome in three

Australian States. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(4):443-8.

132. Kühl PG, Apel R, Lasch P, Moller J, Bindl L. Ergebnisse einer Umfrage in deutschen Kinderklinken und gemeinsame Empfehlugen der ‘Arbeitsgemeinscahf ARDS im Kindesalter’ zur Beatmungstherapie. Monatschr Kindrheilkd 1996;144:1110-1116.

133. Costil J, Cloup M, Leclerc F, Devictor. Acute Respiratory distress syndrome (ARDS) in children:

Multicenter collaborative study of French group of pediatric intensive care. Pediatr Pulmonol Suppl 1995;11: 106-107.

134. Goh AY, Chan PW, Lum LC, Roziah M. Incidence of acute respiratory distress syndrome: a

comparison of two definitions. Arch Dis Child 1998;79: 256-259.

135. Norrashidah AW, Azizi BH, Zulfiqar MA. Acute respiratory distress syndrome in a paediatric intensive care unit. Med J Malaysia 1999; 54: 225-229.

136. Bindl L, Dresbach K, Lentze MJ. Incidence of acute respiratory distress syndrome in German children

and adolescents: A population-based study. Crit Care Med 2005; 33: 209-212.

137. Erickson S, Schibler A, Numa A, Nuthall G, Yung M; on behalf of the Paediatric Study Group; Australian and New Zealand Intensive Care Society. Acute lung injury in pediatric intensive care in Australia and New Zeland-a prospective multicenter, observational study. Pediatr Crit Care Med 2007;8: 317-323.

138. Randolph A, Meert K, O’Neil M, Hanson J, Luckett P. Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis

Investigators Network. The Feasibility of Conducting Clinical Trials in Infants and Children with Acute Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 1334-1340.

139. Estenssoro E, Dubin A, Laffaire E. Incidence, clinical course, and outcome in 217 patients with acute

respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2002;30:245-2456.

140. Roupie E, Lepage E, Wysocki M. Prevelance, etiologies and outcome of the acute respiratory distress syndrome among hypoxemic ventilated patients. Intensive Care Med 1999;25: 920-929.

141. Esteban A, Anzueto A, Frutos F. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical

ventilation: A 28-day international study. JAMA 2002;287: 345-355.

83

142. Yu WL, Lu ZJ, Shi LP, Kwang FW. The epidemiology of acute respiratory distress syndrome in

pediatric intensive care units in China. Intensive Care Med 2009;35(1):136-43.

143. Lu Y, Song Z, Zhou X, Huang S, Yang X, Bai C, Sun B, Spragg R; Shangai ARDS Study Group A 12 month clinical survey of acute respiratory distress syndrome in Shangai intensive care units. Intensive

Care Med 2004;30: 2197-2203.

144. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delcaux C. Multicenter Trial Group on tidal volume reduction in ARDS Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med 1998;342: 1301-1306.

145. Ferguson ND, Kacmarek RM, Chiche JD. Screening of ARDS patients using standardized ventilator

settings: Intensive Care Med 2004;30: 1111-1116.

146. Trachsel, McCrindle BW, Nakagawa S, Bohn D. Oxygenation index predicts outcome in children with acute hypoxemic respiratory failure. Am J Res Crit Care Med 2005;172: 206-211.

147. Dahlem P, Van Aalderen WM, Hamaker ME. Incidence and short-term outcome of acute lung injury

in mechanically ventilated children. Eur Respir J 2003;22: 980-985.

148. Bindl L, Buderus S, Dahlem P, Demirakca S, Goldner M, Huth R, Kohl M, Krause M. Gender-based differences in children with sepsis and ARDS: the Espnic ARDS Database Group. Intensive Care

Med 2003;29:1770-1773.

149. Esteban A, Alia I, Gordo F, de Pablo R, Suarez J, Gonzalez G, Blanco J. Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. Fort Spanish Lung Failure Colloborative Group. Chest 2000;117(6):1690-6.

150. Kallet RH, Campbell AR, Alonso JA, Morabito DJ, Mackersie RL. The effects of pressure control

versus volume control assisted ventilation on patient work of breathing in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Respir Care 2000; 45(9): 1085-1096.

151. Thompson BT, Hayden D, Matthay MA, Brower R, Parsons PE. Clinicians’ approaches to mechanical

ventilation in acute lung injury and ARDS. Chest 2001 120(5):1622-7.

152. Hansen-Flasschen,J. Improving patient tolerance of mechanical ventilation: Challenges ahead. Crit Care

Clin 1994;10:659-664.

153. Swinamer DL, Phang PT, Jones RL. Effect of routine administration of analgesia on energy expenditure in critically ill patients. Chest 1988;93(1):4-10.

154. Stoltzfus DP. Advantages and disadvantages of combining sedative agents. Crit Care Clin

1995;11(4):903-12.

155. Watling SM, Dasta JF. Prolonged paralysis in intensive care unit patients after the use of neuromuscular blocking agents: A review of the literature. Crit Care Med 1994;22:884.

156. Artigas A, Bernard GR, Carlet J. The American-European consensus conference on ARDS, part 2.

Ventilatory, Pharmacologic, Supportive therapy, study design strategies, and issues related to recovery and remodely. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1332.

157. Ferrer M, Esquinas A, Leon M.Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a

randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1438-44.

158. Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Noninvasive ventilation via bilevel positive airway pressure support in pediatric practice. Crit Care Med 1998;26:169-173.

159. Agarwall R, Srinivas R, Nath A, Jindal S. Is the mortality higher in the pulmonary vs the

extrapulmonary ARDS. Chest 2008;133(6):1463-73.

84

160. Antonelli M, Conti G, Esquinos A, Martini L. A multiple-center survey on the use in clinical practice

of noninvasive ventilation as a first line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care

Med 2007;35(1):18-25.

161. Hager DN, Krishnan JA, Hayden DL. Tidal volume reduction in patients with acute lung injury when plateu pressures are not high.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1241-45.

162. Petrucci N, Lacovelli W. Ventilation with lower tidal volumes versus traditional tidal volumes in adults

for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2): CD003844.

163. Mercat A, Richard JC, Vielle B. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung

injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial JAMA 2008;299:646.

164. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial JAMA 2008;299:637-645.

165. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez V, Aquirre-Jaime R. A high positive end- expiratory pressure,

low tidal volume strategy improves outcome in persistent acute respiratory disress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006;34(5): 1311-18.

166. Grasso S, Fareli V, Cafarelli A, Anaclerio R, Amabile M. Effects of high versus low positive end-

expiratory pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(9): 1002-8.

167. Barbas CS, de Matos GF, Pincelli MP, Da Rosa Borges. Mechanical ventilation in acute respiratory

failure: recruitment and high positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care 2005; 11(1): 18-28.

168. Li M, Zhang Z, Li SM, Shi ZX, Xu JY, Zu F. Comparative study on recruitment maneuvers in acute

respiratory distress syndrome with pulmonary and extrapulmonary origin. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji

JiuYİxUE 2006;18(6):355-358.

169. Thille AW, Richard JC, Yagsiare SM, Rarrieri VM, Brochard L. Alveolar recruitment in pulmonary and extrapulmonary acute respiratory disress syndrome: comparison using pressure volume curve or static compliance: Anesthesiology 2007;106(2):212-7.

170. Abraugh F, Ouines-Beshes L, Elatrans S, Brochard L. The effect of prone positioning in acute

respiratory distress syndrome on acute lung injury: A metaanalysis. Areas of uncertain and recommedationsbs for research. Intensive Care Med 2008;34(6):1002-11.

171. Curley MA, Hibberd DL, Fireman CD. Effects of prone positioning on clinical outcomes in children

with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294(2):229-37.

172. Fowler AA, Hamman RF, Good JT. Adult respiratory distress syndrome: risk with common predispositions. Ann Intern Me 1983;98: 593-7.

173. Baumann WR, Jung RC, Koss M. Incidence and mortality of adult respiratory distress syndrome: a

prospective analysisi from a large metropolitian hospital. Crit Care Med 1986;14(1): 1-4.

174. Hickling KG, Wals J, Henderson S. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care

Med 1994;22(10): 1568-78.

175. Doyle RL, Szaflarski N, Modin GW. Identification of patients with acute lung injury. Predictors of mortality. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(1):1818-24.

85

176. Zilberger MD, Epstein SK. Acute lung injury in the medical ICU: comorbid conditions, age, etiology, and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(4):1159-64.

177. Suntharalingam G, Regan K, Keogh B. Influence of direct and indirect etiology on acute outcome and

6-month functional recovery in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001;29(3):562-6.

178. Abel SJ, Finney SJ, Brett SJ. Reduced mortality in association with the acute respiratory distress syndrome(ARDS). Thorax 1998;53(4):292-4.

179. Harel Y, Niranjan V, Evans BJ. The current practice patterns of mechanical ventilation for respiratory

failure in pediatric patients. Heart Lung 1998;27:238-244.

180. Waleed HA, Ram NS, Douglas DF, Jamie AS. Have changes in ventilation practice improved outcome in children with acute lung injury? Pediatr Crit Care Med 2007; 8:4,324-330.

181. Farias JA, Frutos F, Esteban A. What is the daily practice of mechanical ventilation in pediatric

intensive care units? A multicenter study. Intensive Care Med 2004;30: 918-925.

182. Stapleton RD, Wang BM, Hudson LD. Causes and timing of death in patients with ARDS. Chest 2005;128(2):525-32.

183. Wilson DF, Thomas NJ, Mcarkovitz BP, Bauman LA; The Pediatric Acute Lung Injury and sepsis

Investigators Network. Effect of exogenous surfactant in pediatric acute lung injury: a randomized clinical trial. JAMA 2004; 293:470-476.

184. Moller JC, Schaible T, Roll C, Schiffmann JH; The surfactant ARDS Study Group. Treatment with

bovine surfactant in severe acute respiratory distress syndrome in children: a randomized multicenter study. Intensive Care Med 2003;29: 437-446.

185. Ream RS, Hauver JF, Lynch RE, Kountzman B, Gale GB, Mink RB. Low dose inhaled nitric oxide

improves the oxygenation and ventilation of infants and children with acute hypoxemic respiratory disress syndrome. Crit Care Med 1999; 29: 989-996.

186. Dobyns EL, Cornfield DN, Anas NG, Fortenberry JD, Tasker RC, Lynch A, Liu P. Multicenter

randomized controlled trial of the effects of inhaled nitric oxide therapy on gas Exchange in children with acute hypoxemic respiratory failure. J Pediatr 1999; 134: 406-412.

187. Dobyns EL, Anas NG, Fortenberry JD. Interactive effects of high-frequency oscillatory ventilation and

inhaled nitric oxide in acute hypoxemic respiratory failure in pediatrics. Crit Care Med 30: 2425-2429.

188. Köroğlu T. Yüksek Frekanslı Ventilasyon. Çocuk Yoğun Bakım Esaslar ve Uygulamalar 1. Baskı, İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2008:331-341.

189. Arnold JH, Anas NG, Luckett P. High frequency oscillatory ventilation in pediatric respiratory failure. A multicenter experience. Crit Care Med 2000; 28:3913-19.

86

ÖZGEÇMİŞ Adı Soyadı : S. Müge Sağıroğlu KESGİN Doğum Tarihi ve Yeri : 1980/ KİLİS Medeni Hali : Evli Adres : Güzelyalı mah. 81192 sok. Namık Sivlim Apt. No: 3/18 Seyhan/ ADANA Telefon : 2323514 Fax : E-Mail : drsagiroglu@hotmail.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Varsa Mezuniyet Derecesi : Görev Yerleri : Dernek Üyelikleri : Alınan Burslar : Yabancı Dil (ler) : İngilizce Diğer Hususlar :