uji petik 2014 dan outline laporan - pamsimas
TRANSCRIPT
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU
UJI PETIK
PROGRAM PAMSIMAS II 2014
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 0
DAFTAR ISI
A. Pendahuluan ................................................................................................................. 1 B. Maksud dan Tujuan ...................................................................................................... 1 C. Prinsip Uji Petik............................................................................................................. 1 D. Pelaku Uji Petik............................................................................................................. 2 E. Siklus Kegiatan Uji Petik .............................................................................................. 2 F. Sample Uji Petik ........................................................................................................... 3 G. Pelaksanaan Uji Petik................................................................................................... 8 H. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Petik ................................................................... 10 I. Responden ................................................................................................................. 10 J. Metode ........................................................................................................................ 11 K. Laporan Hasil Uji Petik ............................................................................................... 13
LAMPIRAN
Lampiran 1 : Contoh Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM
Lampiran 2 : Contoh Hasil temuan dan rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM
Lampiran 3 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat kab/Kota
Lampiran 4 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Provinsi
Lampiran 5 : Contoh Tabel Rekapitulasi ROMS tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji
Petik ROMS tingkat Kab/Kota
Lampiran 6 : Contoh Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC
Lampiran 7 : Contoh Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji Petik ROMS tingkat
Provinsi
Lampiran 8 : Form Uji Petik Sosialisasi tingkat Desa/Kelurahan dan verifikasi
Lampiran 9 : Form Uji Petik Pemilihan/seleksi dan verifikasi Desa/Kelurahan
Lampiran 10 : Form Uji Petik Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
Lampiran 11 : Form Uji Petik Kegiatan Pemicuan (CLTS)
Lampiran 12 : Form Uji Petik Pembentukan KKM
Lampiran 13 : Form Uji Petik Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS
Lampiran 14 : Form Uji Petik Kualitas perencanaan RKM
Lampiran 15 : Form Uji Petik Pengadaan Barang/Jasa di tingkat masyarakat
Lampiran 16 : Form Uji Petik Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi
Lampiran 17 : Form Uji Petik Hasil Pemicuan dan Promkes
Lampiran 18 : Form Uji Petik Penyelesaian Infrastruktur dan O & P
Lampiran 19 : Form Uji Petik Proses Keberlanjutan
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 1
PROSEDUR OPERASIONAL BAKU (POB)
UJI PETIK SIKLUS KEGIATAN PAMSIMAS
A. Pendahuluan
Dalam rangka pengendalian mutu kegiatan program Pamsimas, maka perlu dilakukan
pengecekan secara langsung oleh pelaku program di setiap tingkatan. Pengecekan ini
dilakukan untuk melihat proses kegiatan di setiap tahapan yang telah dan akan
berlangsung di lapangan. Kegiatan ini merupakan kegiatan rutin untuk pemantauan dan
evaluasi program Pamsimas. Kegiatan ini selanjutnya disebut sebagai Uji Petik.
Kegiatan Uji Petik ini untuk mengukur capaian substansi dan pemenuhan prasyarat
kegiatan yang telah ditetapkan dengan sample yang dipilih secara random.
B. Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan pelaksanaan uji petik adalah:
1. Mendapatkan informasi dari pelaku langsung dan masyarakat (responden) tentang
mekanisme pelaksanaan siklus kegiatan dan hasil yang dicapai.
2. Hasil uji petik digunakan sebagai referensi untuk menyusun strategi perbaikan dalam
melakukan fasilitasi tindak lanjut/perbaikan kegiatan di masa mendatang.
3. Hasil uji petik digunakan sebagai referensi replikasi tentang pengalaman baik (best
practice) dalam fasilitasi pelaksanaan setiap siklus kegiatan di masyarakat.
C. Prinsip Uji Petik
Uji petik sebagai kegiatan dalam melakukan cross check terhadap proses fasilitasi siklus
proses kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dan ditujukan mendapatkan informasi
pembanding antara data yang ada dalam SIM dengan realitas di lapangan.
Untuk mencapai tujuan pelaksanaan uji petik, diperlukan prinsip dalam melakukan uji
petik, antara lain:
Tepat Waktu,
Pelaksanaan uji petik harus disesuaikan dengan momentum tahapan siklus kegiatan
di masyarakat karena hasilnya akan langsung digunakan sebagai referensi dalam
menentukan rekomendasi penyusunan tindak lanjut.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 2
Dapat Dipercaya (Reliable),
Pelaksanaan dan hasil uji petik harus dapat dipercaya keakurasian informasi yang
diperoleh oleh pelaku uji petik dan hasilnya harus obyektif (sesuai dengan kondisi
yang ada).
D. Pelaku Uji Petik
Pelaku/pelaksana dari kegiatan uji petik adalah:
1. Di tingkat kab/kota dilakukan oleh Tim ROMS kab/kota, yaitu District Coordinator dan
Financial Management Assistant.
2. Di tingkat provinsi dilakukan oleh Tim ROMS provinsi, yaitu Provincial Coordinator,
Quality Assurance Specialist, dan Financial Management Specialist.
3. Di tingkat nasional dilakukan oleh Central Management Advisor Consultant (CMAC).
Personil yang melakukan uji petik adalah Tim Monev dan TA CMAC sesuai bidang
yang diuji petik.
E. Siklus Kegiatan Uji Petik
Siklus kegiatan uji petik dibagi dalam 3 (tiga) kelompok tahapan proses pelaksanaan
Pamsimas setiap tahunnya, yaitu:
1. Tahapan PEMILIHAN DESA/KELURAHAN
Pelaksanaan uji dilakukan pada saat usulan daftar desa/kelurahan sasaran program
Pamsimas sudah diusulkan oleh Pakem (Pokja AMPL) kab/kota kepada Pemda
Kab/Kota (Bupati/Walikota). Dalam tahapan ini, uji petik meliputi siklus kegiatan:
a) Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi,
b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan.
2. Tahapan PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan uji petik oleh ROMS Kab/Kota, ROMS Provinsi dan CMAC harus
dilaksanakan pada saat siklus sedang berjalan minimal di 50% dari jumlah desa dan
kemajuan kegiatan sudah mencapai rata-rata 50% - 80%. Dalam tahapan ini, uji petik
meliputi siklus kegiatan:
a) Identifikasi masalah dan analisis situasi,
b) Kegiatan pemicuan (CLTS),
c) Pembentukan KKM,
d) Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS,
e) Kualitas perencanaan RKM,
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 3
f) Pengadaan barang/jasa di tingkat masyarakat,
g) Infrastruktur sarana air minum dan sanitasi,
h) Hasil pemicuan dan promkes,
i) Penyelesaian infrastruktur dan operasional/pemeliharaan.
3. Tahapan KEBERLANJUTAN,
Pelaksanaan uji petik oleh pelaku di setiap tingkatan untuk tahapan keberlanjutan
disesuaikan dengan periode pengisian data SIM Modul 7.3 (Modul Keberlanjutan)
yang dilakukan per 3 (tiga) bulan. Uji petik siklus proses keberlanjutan ini dilakukan
antara periode pengisian data SIM Modul 7.3 pada bulan Juli dan September. Dalam
tahapan ini, uji petik hanya 1 ada siklus kegiatan, yaitu: Proses Keberlanjutan.
F. Sample Uji Petik
Sample yang dimaksud adalah Desa/Kelurahan sasaran lokasi uji petik yang ditentukan
secara acak (random) berdasarkan kriteria wilayah dan mempunyai jumlah tertentu sesuai
tingkat wilayah kerjanya, yaitu sebagai berikut:
1. Tahapan PEMILIHAN DESA/KELURAHAN
Jumlah sample uji petik pada tahapan ini untuk masing-masing tingkat adalah:
Tingkat Kabupaten (ROMS kab/kota) sebanyak 50% dari jumlah desa/kelurahan
dalam kab/kota wilayah kerjanya. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa
Reguler APBN dan APBD.
Tingkat Provinsi (ROMS provinsi) sebanyak 10% dari jumlah desa/kelurahan
dalam provinsi wilayah kerjanya. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa
Reguler APBN dan APBD.
Tingkat Nasional (CMAC) sebanyak 3% dari jumlah desa/kelurahan dalam wilayah
kerja secara Nasional. Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler APBN
dan APBD
Uji petik siklus kegiatan Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi harus
dilakukan pada desa yang lolos seleksi dan desa yang tidak lolos seleksi dengan
perbandingan persentase (%) 80:20 atau minimal 1 (satu) desa yang tidak lolos
seleksi. Misal, jumlah sample adalah 5 desa/kelurahan, maka uji petik harus dilakukan
di 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.
Sample uji petik Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan adalah di kab/kota
dimana dilakukan uji petik Sosialisasi tingkat desa/kelurahan dan verifikasi.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 4
Contoh uji petik pada kegiatan ini adalah sebagai berikut:
ROMS Kab/kota
ROMS Kab/Kota hanya melakukan uji petik Sosialisasi tingkat desa/kel dan
verifikasi. Jumlah lokasi uji petik (sample) sebanyak 50% dari jumlah alokasi desa
pada tahun tersebut.
Perhitungan jumlah sample harus dibulatkan ke atas, misalnya jumlah desa/kel
sasaran 9 desa, maka jumlah sample adalah 50% x 9 desa = 4,5 ~ 5 desa/kel
(pembulatan ke atas), dengan komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa
yang tidak lolos seleksi.
ROMS Provinsi
ROMS Provinsi melakukan uji petik (a) Sosialisasi tingkat desa/kel dan
verifikasi dan (b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. Jumlah
samplenya sebanyak 10%.
Misal, di ROMS Provinsi terdapat 8 kabupaten yang masing-masing kabupaten
rata-rata terdapat 12 desa/kel, maka lokasi uji petik berjumlah: 10% x 8 kabupaten
x 12 desa = 9,6 ~ 10 desa/kelurahan (dibulatkan ke atas).
Ketentuannya sebagai berikut:
CMAC
CMAC melakukan uji petik (a) Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi dan
(b) Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/kelurahan. Jumlah samplenya 3 %.
Misal, jumlah desa sasaran Pamsimas 2013 adalah 1.342 desa/kelurahan (1.107
desa Reguler APBN dan 258 desa Reguler APBD), maka kewajiban lokasi uji petik
oleh CMAC adalah: 3% x 1.365 desa = 40,95 ~ 41 desa/kelurahan (dibulatkan ke
atas).
Ketentuannya sebagai berikut:
Dari 10 desa/kel yang menjadi sample uji petik tersebut tidak boleh
dilakukan hanya di 1 kab/kota, tetapi tidak harus di semua kab/kota.
Sample uji petik untuk setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel, dengan
komposisi 4 desa yang lolos seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 5
2. Tahapan PELAKSANAAN KEGIATAN
Jumlah sample uji petik pada tahapan ini sama dengan jumlah sample di Tahapan
Pemilihan Desa/Kelurahan, yaitu: sebanyak 50% di ROMS Kab/Kota), 10% (di ROMS
Provinsi), dan 3% (di CMAC). Jumlah desa yang dimaksud adalah Desa Reguler
APBN dan APBD.
Pada uji petik Tahapan Pelaksanaan Kegiatan ini, semua tingkatan mulai ROMS
kab/kota, provinsi dan CMAC harus melakukan uji petik untuk semua siklus kegiatan
(9 uji petik). Sample uji petik pada tahapan ini adalah desa yang lolos seleksi (desa
yang sudah ditetapkan sebagai desa sasaran Pamsimas).
ROMS Kab/Kota
Jumlah lokasi uji petik (sample) sebanyak 50% dari jumlah alokasi desa pada
tahun tersebut. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan
Desa/Kelurahan.
Ketentuannya sebagai berikut:
Pada siklus awal dilakukan uji petik di 50% dari total lokasi di wilayah
kab/kota tersebut,
Siklus kegiatan berikutnya dilakukan di 50% lokasi yang berbeda,
demikian seterusnya.
Untuk siklus kegiatan selanjutnya kembali lagi pada lokasi 50% awal.
CMAC melakukan uji petik di semua ROMS, tetapi tidak di semua provinsi.
Jumlah lokasi uji petik CMAC pada setiap wilayah ROMS berbeda
tergantung jumlah desa/kel di wilayah ROMS tersebut. Misal jumlah desa
pada ROMS-1 tahun 2013 sebanyak 255 desa (214 desa Reguler APBN
dan 41 desa Reguler APBD), maka jumlah sample pada ROMS tersebut
adalah: 3% x 255 = 7,65 ~ 8 desa/kel (pembulatankeatas atau kebawah,
namun secara secara nasional harus 41 desa seperti contoh diatas).
Berdasarkan contoh di atas, maka sebaran 8 sample uji petik di atas
adalah 6 desa yang lolos seleksi dan 2 desa yang tidak lolos seleksi.
Uji petik tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota. Sample uji petik pada
setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel, dengan komposisi 4 desa yang lolos
seleksi dan 1 desa yang tidak lolos seleksi.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 6
ROMS Provinsi
Jumlah sample uji petik sebanyak 10% lokasi pada setiap siklus kegiatan.
Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan.
Ketentuannya sebagai berikut:
CMAC
CMAC melakukan uji petik sebanyak 3% untuk seluruh wilayah kerja ROMS pada
setiap siklus kegiatan. Perhitungan jumlah sample sama seperti di Tahapan
Pemilihan Desa/Kelurahan.
Ketentuannya sebagai berikut:
3. Tahapan KEBERLANJUTAN
Sample uji petik untuk tahapan ini adalah desa/kelurahan pasca program, yaitu
desa/kelurahan yang telah selesai 100%, sudah melakukan serah terima dan
beroperasi minimal selama 1 (satu) tahun, yaitu setelah pengisian data SIM Modul 7.3
dari desa yang bersangkutan. Jumlah sample uji petik pada tahapan ini untuk masing-
masing tingkat adalah:
ROMS Kab/kota
Tingkat Kabupaten (ROMS kab/kota) sebanyak 2 (dua) desa/kelurahan untuk
setiap tahun pasca program. Misal, suatu kabupaten melaksanakan program
Dari 10 desa/kel yang menjadi sample uji petik pada setiap siklus kegiatan
tidak boleh dilakukan hanya di 1 kab/kota,
Sample uji petik untuk setiap kab/kota maksimal 5 desa/kel.
Pada uji petik siklus kegiatan berikutnya harus dilakukan di kab/kota yang
berbeda, sehingga diharapkan semua kab/kota akan dilakukan uji petik
oleh ROMS Provinsi, meskipun untuk siklus yang berbeda.
CMAC akan melakukan uji petik di semua ROMS, tetapi tidak di semua
provinsi.
Jumlah lokasi uji petik CMAC pada setiap wilayah ROMS berbeda
tergantung jumlah desa/kel di wilayah ROMS tersebut.
Pada uji petik siklus kegiatan berikutnya harus dilakukan di provinsi yang
berbeda, sehingga diharapkan semua provinsi akan dilakukan uji petik oleh
CMAC, meskipun untuk siklus yang berbeda.
Sebagai catatan, saat ini program Pamsimas-II mempunyai 7 ROMS yang
membawahi 32 provinsi di seluruh Indonesia.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 7
Pamsimas mulai tahun 2008, maka jumlah sample sebanyak 2 desa x 5 (2008,
2009, 2010, 2011dan 2012) = 10 desa/kel.
Lokasi uji petik ditentukan berdasarkan Data Keberlanjutan (Modul 7.3), dimana 1
(satu) sample merupakan desa/kelurahan terbaik dan 1 (satu) sample adalah
desa/kelurahan terjelek dari tiap tahun pasca program.
ROMS Provinsi
Tingkat Provinsi (ROMS provinsi) sebanyak 2 (dua) desa/kelurahan untuk setiap
kab/kota di dalam wilayah kerjanya. ROMS Provinsi harus melakukan uji petik di
sejumlah lokasi dengan perhitungan menggunakan rata-rata 2 desa/kelurahan per
kab/kota yang ada di propinsi tersebut.
Adapun pelaksanaannya tidak harus di semua kab/kota, tetapi minimal di 50%
kab/kota. Misal, di wilayah ROMS Provinsi terdapat 9 kab/kota yang sudah
mempunyai desa pasca program, maka jumlah sample uji petik sebanyak 2 desa
x 9 = 18 desa/kel dan lokasi uji petik minimal di 5 kab/kota (50% x 9 kab/kota = 4,5
~ 5 kab/kota, dibulatkan ke atas). Jadi ROMS provinsi harus melakukan uji petik
18 desa/kel di 5 kab/kota.
Sample uji petik diambil dari desa/kel yang terbaik dan terjelek berdasarkan Data
Keberlanjutan (Modul 7.3), dimana lokasi sample harus merepresentasikan
minimal 3 (tiga) tahun pelaksanaan yang berbeda (contoh: 2008, 2009 dan 2011)
di setiap kabupaten.
CMAC
Tingkat Nasional (CMAC) sebanyak 10 desa/kel untuk setiap wilayah ROMS.
CMAC harus melakukan uji petik masing-masing 10 desa/kelurahan pada setiap
wilayah ROMS. Jika terdapat 7 ROMS maka jumlah sample sebanyak 10 desa x 7
= 70 desa/kel. Dari 70 desa/kel yang menjadi sample uji petik tersebut harus
dilakukan secara merata di semua wilayah ROMS, tetapi tidak harus di seluruh
propinsi yang ada di wilayah ROMS tersebut. Lokasi sample harus
merepresentasikan minimal 3 (tiga) tahun pelaksanaan yang berbeda.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 8
Ketentuan irisan (overlaping) lokasi sample uji petik:
a) Lokasi sample untuk uji petik Tahapan Pemilihan Desa/Kelurahan dan Tahapan
Pelaksanaan Kegiatan berlaku ketentuan sebagai berikut :
Pada suatu siklus uji petik yang sama, lokasi uji petik CMAC merupakan bagian
dari lokasi uji petik ROMS Provinsi, demikian juga lokasi uji petik ROMS Provinsi
merupakan bagian dari lokasi uji petik ROMS Kab/Kota. Jadi lokasi uji petik CMAC
(3%) adalah lokasi uji petik ROMS Provinsi dan lokasi uji petik ROMS Provinsi
(10%) adalah lokasi uji petik ROMS Kab/Kota (50%).
Lokasi uji petik harus ditentukan terlebih dahulu untuk setiap tahapan siklus uji
petik. Penentuan lokasi uji petik ditetapkan oleh ROMS Provinsi dan
diinformasikan ke CMAC pada bulan Maret tahun berjalan, atau minimal setelah
penetapan Desa Sasaran Reguler (APBN), untuk di umumkan dalam website.
Penentuan lokasi ini untuk memastikan bahwa uji petik oleh setiap tingkatan
dilakukan pada lokasi yang sama (beririsan).
Penentuan oleh ROMS Provinsi karena lokasi uji petik di tingkat provinsi hanya
10% dan ROMS Provinsi bisa mengetahui daerah (lokasi) mana yang
“memungkinkan” dilakukan uji petik. Penentuan tidak dilakukan oleh ROMS
Kab/Kota karena lokasi uji petik di tingkat kab/kota 50% sehingga pasti semua
desa/kel (lokasi) akan di uji petik.
Idealnya uji petik dilakukan secara berjenjang, yaitu ROMS Kab/Kota melakukan
uji petik terlebih dahulu sebelum ROMS Provinsi, demikian juga uji petik CMAC
dilakukan setelah ROMS Provinsi melakukan uji petik.
Pada kondisi tertentu pelaksanaan uji petik tidak harus saling menunggu, bisa saja
uji petik dilakukan lebih dahulu, baik oleh ROMS Provinsi atau CMAC.
b) Lokasi sample untuk uji petik Tahapan Keberlanjutan tidak berlaku ketentuan di atas.
Lokasi uji petik ROMS kab/kota, ROMS provinsi, dan CMAC tidak merupakan desa/kel
yang sama, sehingga dari kegiatan uji petik keberlanjutan ini akan dapat dipantau
desa/kel pasca program yang lebih banyak.
G. Pelaksanaan Uji Petik
Pelaksanaan uji petik dilakukan sebanyak 7 kali disesuaikan dengan siklus kegiatan dan
tahapan, sebagai berikut:
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 9
Frekuensi pelaksanaan uji petik per siklus kegiatan dapat dilihat ditabel dibawah:
Tabel: Frekuensi Pelaksanaan Uji Petik
No Tahapan Siklus Kegiatan Waktu pelaksanaan Keterangan
1
Pemilihan Desa / Kelurahan
Sosialisasi tingkat desa/kel dan verifikasi
Setelah daftar desa/kel
diusulkan oleh
Pakem/Pokja AMPL
Uji Petik - 1 Pemilihan/seleksi dan verifikasi desa/
kelurahan
2
Pelaksanaan
Kegiatan
Identifikasi masalah dan analisis situasi Pada saat siklus
sedang berjalan
Kegiatan pemicuan (CLTS) Uji Petik – 2
Pembentukan KKM
Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan
BPSPAMS
Pada saat siklus
sedang berjalan Uji Petik – 3
Kualitas perencanaan RKM
Setelah T-1 Uji Petik – 4 Pengadaan barang/jasa di tingkat
masyarakat
Infrastruktur sarana air minum dan
sanitasi Setelah T-3 dan sebelum fisik 100%
Uji Petik – 5
Hasil pemicuan dan promkes
Penyelesaian infrastruktur dan
operasional/pemeliharaan
Setelah kegiatan
konstruksi selesai
(fisik 100%)
Uji Petik – 6
3 Keberlanjutan Proses keberlanjutan periode SIM Modul 7.3
Juli- September Uji Petik – 7
Kerangka waktu pelaksanaan uji petik per siklus kegiatan adalah sebagai berikut:
Diagram: Kerangka Waktu Pelaksanaan Uji Petik
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 10
H. Langkah-langkah Pelaksanaan Uji Petik
Langkah-langkah pelaksanaan uji petik adalah sebegai berikut:
a) Tetapkan desa/kelurahan yang menjadi lokasi uji petik dengan penentuan wilayah
sample berdasarkan data yang ada di aplikasi Quick Status atau Modul 7.3 (Modul
Keberlanjutan Keberlanjutan),
b) Di tingkat kab/kota, ROMS Kab/Kota melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan
sasaran uji petik. Melakukan koordinasi dengan Fasilitator Masyarakat (FM) dan
Fasilitator Keberlanjutan (FK) untuk menyiapkan uji petik desa reguler dan desa pasca
program, selanjutnya menetapkan jadwal pelaksanaannya.
c) Di tingkat provinsi, ROMS Provinsi melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan
sasaran uji petik, melakukan koordinasi dengan ROMS Kab/Kota dan menetapkan
jadwal pelaksanaanya.
d) Di tingkat nasional, CMAC melakukan penetapan lokasi desa/kelurahan sasaran uji
petik, melakukan koordinasi dengan ROMS Regional, ROMS Provinsi dan ROMS
Kab/Kota, selanjutnya menetapkan jadwal pelaksanaanya.
e) Pelaksana uji petik didampingi oleh Fasilitator (FM Regular untuk uji petik desa reguler
dan FK untuk uji petik desa pasca program).
f) Melakukan kegiatan uji petik dengan bantuan kuesioner dan menggunakan metode
yang telah ditentukan.
g) Mencatat semua temuan hasil uji petik dalam notulensi ringkas untuk selanjutnya
dikompilasi dalam bentuk tabel laporan.
h) Masukkan data hasil uji petik kedalam tabel hasil uji petik (sesuai dengan lembar
kuesioner)
i) Melakukan umpan balik (feedback) dalam bentuk rekomendasi hasil temuan untuk
ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya.
I. Responden
Responden adalah sumber informasi selama uji petik berlangsung. Yang diharapkan dari
responden adalah informasi akurat tentang proses yang telah berlangsung, sebagai
informasi pembanding.
Jumlah responden per desa/kel pada umumnya 9 (sembilan) orang, namun ada beberapa
kuesioner yang kurang dari 9 orang jika responden yang dilibatkan spesifik. Responden
pada setiap siklus uji petik seperti disampaikan dalam tabel berikut, kecuali untuk
pertanyaan-pertanyaan dengan responden spesifik (lihat lembar/kuesioner uji petik):
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 11
An
ggo
ta P
ake
m
Tim
Pe
nyu
sun
Pro
po
sal
Kad
es/
Lura
h
(ata
u P
era
ngk
at D
esa
)
Bid
an D
esa
/
Nat
ura
l Le
ade
r
Gu
ru d
an M
uri
d
Toko
h M
asya
raka
t
Re
pre
sen
tasi
Ke
lom
po
k
Pe
rem
pu
an
Re
pre
sen
tasi
War
ga M
iski
n
Fasi
litat
or
Mas
yara
kat
An
ggo
ta K
KM
/Sat
lak
An
ggo
ta P
anit
ia
Pe
nga
daa
n B
aran
g/Ja
sa
An
ggo
ta
BP
SPA
MS
1Sosialisasi tingkat desa/kel
dan verifikasi.√ √ √ √ √ √
2Pemilihan/seleksi dan
verifikasi desa/kel. √
3Identifikasi masalah dan
analisis situasi.√ √ √ √ √ √
4 Kegiatan pemicuan (CLTS). √ √ √ √ √ √
5 Pembentukan KKM. √ √ √ √ √ √
6Penyusunan PJM Proaksi-RKM
dan BPSPAMS.√ √ √ √ √ √ √ √
7 Kualitas perencanaan RKM. √ √ √ √ √ √
8Pengadaan barang/jasa di
tingkat masyarakat.√ √ √ √ √ √ √ √
9Infrastruktur sarana air minum
dan sanitasi.√ √ √ √ √ √ √ √
10 Hasil pemicuan dan promkes. √ √ √ √ √ √ √ √
11Penyelesaian infrastruktur dan
operasional/pemeliharaan.√ √ √ √ √ √ √
12 Proses keberlanjutan √ √ √ √ √ √ √ √
No Kegiatan
UNSUR RESPONDEN
J. Metode
Dalam rangka melakukan uji petik perlu didukung dengan metode yang menjelaskan
tentang bagaimana cara mendapatkan informasi yang dibutuhkan selama uji petik
berlangsung. Metode yang akan digunakan harus disesuaikan dengan kebutuhan
informasi yang akan didapat.
Beberapa metode yang direkomendasikan dalam pelaksanaan uji petik adalah sebagai
berikut:
a) Observasi
Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan pengamatan langsung terhadap
obyek/sasaran uji petik (siklus kegiatan terkait) untuk mengetahui kebenaran proses
dan keberadaan objek uji petik. Dalam metode ini difokuskan untuk melakukan cross
check tentang kebenaran dan kelengkapan terhadap hasil pelaksanaan siklus terkait.
Obyek Observasi tersebut antara lain:
Sistem (opsi) Sarana Air Minum yang terbangun.
Jamban hasil pemicuan.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 12
Materi pelatihan.
Dan lain-lain terkait dengan kuesioner uji petik.
Langkah-langkah observasi:
Siapkan data yang dibutuhkan (siklus kegiatan terkait), sumber data sesuai
dengan desa/kel wilayah sampling.
Lakukan pengamatan dengan cara melakukan kunjungan langsung pada objek
uji petik (siklus kegiatan terkait) di wilayah lokasi sasaran uji petik.
Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa
temuan selama observasi berlangsung.
Isi kuesioner yang telah dipersiapkan dari hasil observasi.
b) Wawancara Responden
Metode ini dilaksanakan dengan menemui responden atau tatap muka secara
langsung untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan dengan panduan kuesioner
yang telah disusun. Dalam proses wawancara ini perlu diperhatikan teknik komunikasi
dalam bentuk tanya jawab, tidak bersifat interogatif, tetapi sebaliknya lebih bersifat
komunikasi dua arah.
Langkah-langkah wawancara responden:
Langkah awal adalah penentuan unsur responden sebagai sumber informasi
dalam pelaksanaan uji petik.
Siapkan pertanyaan kunci berdasarkan kuesioner yang telah ditentukan
sebagai panduan dalam melaksanakan wawancara agar wawancara tidak
melebar dan tetap fokus.
Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa
temuan maupun dinamika yang muncul selama proses pelaksanaan siklus
berlangsung di masyarakat.
Isi kuesioner berdasarkan informasi yang masuk sebagai referensi dalam
memberikan jawaban kuesioner.
c) Penelitian Dokumen
Metode ini dilaksanakan dengan cara melakukan random checking data untuk
mengetahui informasi akurat tentang validitas data yang ada. Penelitian Dokumen ini
lebih berorientasi pada cross check data yang bersumberkan pada data SIM. Sumber
data yang bisa diperoleh dalam metode ini adalah: data SIM, Berita Acara (BA)
pelaksanaan kegiatan, daftar hadir pertemuan, buku RKM, dan dokumen lainnya
dalam pelaksanaan Pamsimas.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 13
Langkah-langkah penelitian dokumen:
Tentukan wilayah desa/kel sampling yang akan dilakukan uji petik.
Siapkan data yang diperlukan (per siklus kegiatan) berdasarkan wilayah
desa/kelurahan sampling sebagai referensi awal dan pemandu dalam
melakukan uji petik (sumber data SIM).
Lakukan cross check data dari sumber data SIM (yang dibawa oleh pelaksana
uji petik) dengan data yang ada (sumber data SIM untuk wilayah
desa/kelurahan sampling).
Catat dalam bentuk notulensi secara ringkas hasil dari uji petik yang berupa
temuan dari proses penelitian dokumen sesuai dengan indikator yang telah
ditentukan dalam kuesioner.
Isi kuesioner berdasarkan informasi yang diperoleh selama uji petik dengan
metode penelitian dokumen ini berlangsung.
K. Laporan Hasil Uji Petik
Pelaksana uji petik pada setiap tingkat perlu segera melakukan tabulasi hasil dan analisa
terhadap data dan temuan untuk dilaporkan. Laporan hasil uji petik harus dibuat paling
lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan uji petik selesai.
1. Mekanisme Pelaporan
Mekanisme pelaporan uji petik dilakukan melalui berbagai tingkatan sebagai berikut:
a) ROMS Kab/Kota
Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai
dengan target lokasi, maka ROMS Kab/Kota (District Coordinator), melalui Data
Base Operator harus melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji
Petik.
ROMS Kab/Kota berdasarkan data SIM uji petik, membuat laporan diskriptif
kepada ROMS Provinsi, tembusan ke DPMU. Laporan ini dibuat terpisah dari
laporan bulanan ROMS Kab/Kota.
Laporan ROMS Kab/Kota ini berisi hasil analisis dan rekomendasi yang akan
dijadikan bahan telaah dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa
temuan selama proses uji petik berlangsung.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 14
b) ROMS Provinsi
Setelah pelaksanaan uji petik pada suatu siklus kegiatan sudah dilakukan sesuai
dengan target lokasi, maka ROMS Provinsi (Provincial Coordinator) berkoordinasi
dengan ROMS Regional (Data Management Specialist) untuk melakukan input
hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik
ROMS Provinsi berdasarkan data SIM, membuat laporan diskriptif ke ROMS
Regional (Project Manager), tembusan kepada PPMU dan CMAC. Laporan ini
dibuat terpisah dari laporan bulanan ROMS Provinsi.
Laporan uji petik ROMS Provinsi ini berisi analisis terhadap hasil uji petik dan
rekomendasinya. Analisis juga dilakukan terhadap hasil uji petik yang dilakukan
dan dilaporkan oleh ROMS Kab/Kota. Hasil analisis ini juga perlu diumpanbalikkan
ke ROMS kab/kota.
c) CMAC
Setelah selesai melakukan uji petik terhadap suatu siklus kegiatan, maka CMAC
melalui Tim SIM melakukan input hasil uji petik ke dalam aplikasi SIM Uji Petik.
CMAC menyusun hasil uji petik secara agregat dan dilakukan analisis. Analisis
dilakukan oleh masing-masing TA-CMAC terhadap hasil uji petik sesuai dengan
bidangnya. Hasil analisis uji petik setiap siklus kegiatan dijadikan bahan telaah
dalam penyusunan strategi fasilitasi lanjut dari beberapa temuan selama proses uji
petik berlangsung.
CMAC akan menindaklanjuti hasil analisis uji petik yang dikirim oleh ROMS
Provinsi dan memberikan masukan strategi fasilitasi tingkat nasional kepada
CPMU dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan program.
2. Kategori Penilaian Hasil Uji Petik
Kategori capaian terhadap hasil uji petik dibagi dalam 5 (lima) tingkatan penilaian sebagai
berikut:
No Nilai Rata-Rata
(%) Kategori Capaian
1 < 40 Sangat Kurang
2 41 – 55 Kurang
3 56 – 75 Cukup
4 76 – 90 Baik
5 91 – 100 Baik Sekali
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 15
3. Jenis dan Isi Laporan
Laporan uji petik terdiri dari atas 2 (dua) jenis, yaitu:
a) Laporan Berbasis Aplikasi SIM
Laporan berbasis aplikasi SIM memuat data dan rekapitulasi hasil uji petik untuk
setiap tingkatan. Laporan ini menjadi dasar penyusunan laporan deskriptif. Hasil uji
petik yang di input dalam aplikasi SIM uji petik meliputi:
Hasil uji petik, yaitu persentase (%) hasil rata-rata keseluruhan setiap desa yang
di uji petik, serta rata-rata untuk kab/kota, provinsi dan pusat sesuai tingkatan
pelaksaaan uji petik (lihat Lampiran 1).
Temuan uji petik, yaitu kelemahan atau permasalahan yang dijumpai pada saat
uji petik terkait dengan proses pelaksanaan suatu kegiatan (lihat Lampiran 2).
Rekomendasi, yaitu analisis yang diberikan terhadap hasil dan temuan uji petik
dan berikut temuan dan rekomendasi Laporan ini menjadi dasar penyusunan
laporan diskriptif. Data hasil uji petik pada setiap tingkat melakukan pengisian data
pada aplikasi SIM.
b) Laporan Deskriptif
Laporan Deskriptif memuat hasil analisa data dan temuan, serta rekomendasi untuk
ditindaklanjuti dalam bentuk strategi fasilitasi selanjutnya. Analisa data dan temuan
secara deskriptif bertujuan untuk mengetahui sejauh mana capaian terhadap tujuan
sesuai siklus kegiatan yang di uji petik.
Contoh minimal yang harus ada dalam struktur Laporan Diskriptif uji petik adalah
sebagai berikut:
1. Pendahuluan
1.1. Lokasi desa sasaran uji petik
1.2. Jadwal pelaksanaan uji petik
2. Analisa Hasil Uji Petik
2.1. Rekap tabel hasil uji petik
2.2. Analisa terhadap siklus kegiatan IMAS (contoh)
2.3. Analisa terhadap siklus kegiatan Pemicuan CLTS (contoh)
2.4. Analisa terhadap siklus kegiatan Pembentukan KKM (contoh)
3. Kesimpulan dan Rekomendasi
3.1. Kesimpulan
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 17
Lampiran 1 :
Contoh : Hasil Capaian/Nilai (%) Uji Petik berbasis Aplikasi SIM
ROMS
Kab/Kota
ROMS
ProvinsiCMAC
ROMS
Kab/Kota
ROMS
ProvinsiCMAC
ROMS
Kab/Kota
ROMS
ProvinsiCMAC
ROMS
Kab/Kota
ROMS
ProvinsiCMAC
ROMS
Kab/Kota
ROMS
ProvinsiCMAC
Provinsi AA
Kab/Kota AAbb
1 Desa AAbb1122
2 Desa AAbb1133
3 Desa AAbb1144
4 ….. dst
Kab/Kota AAcc
1 Desa AAcc2233
2 Desa AAcc2244
3 Desa AAcc2255
4 ….. dst
Provinsi BB
Kab/Kota BBxx
1 Desa BBxx3344
2 Desa BBxx3355
3 Desa BBxx3366
4 ….. dst
Identifikasi masalah dan
analisis situasi.Kegiatan pemicuan (CLTS). ….. dst
SIKLUS KEGIATAN UJI PETIKProvinsi
Kabupaten/Kota
Desa/Kelurahan
Pelaku Uji Petik
NoSosialisasi tingkat desa/kel
dan verifikasi.
Pemilihan/seleksi dan
verifikasi desa/kel.
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 18
Lampiran 2 :
Contoh : Hasil Temuan dan Rekomendasi Uji Petik berbasis Aplikasi SIM
Temuan/Kelemahan Rekomendasi Temuan/Kelemahan Rekomendasi Temuan/Kelemahan Rekomendasi
Provinsi AA
1 Kab/Kota AAbb
2 Kab/Kota AAcc
3 Kab/Kota AAdd
4 ….. dst
Provinsi BB
1 Kab/Kota BBxx
2 Kab/Kota Bbyy
3 Kab/Kota BBzz
4 ….. dst
No
Provinsi
Kabupaten/Kota
PELAKU UJI PETIK
ROMS tingkat Kab/Kota ROMS tingakt Provinsi CMAC
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 19
Lampiran 3 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS tingkat Kab/Kota Tabel D-1
Kab/Kota :
Provinsi :
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8)= (7)/(6) (9)1 1.1.
1.2.
Nilai rata-rata 1.2
Hasil rata-rata Kegiatan
NoJumlah
Nilai
Mengetahui
pelaksanaan capacity
building
Nama Desa/Kel
Mengetahui pemenuhan
substansi proses
pelaksanaan kegiatan
Jumlah
Indikator Nama KecamatanTujuan
(3)
Nilai rata-rata 1.1
IMAS
Siklus Kegiatan Katagori capaianRata-rata
(%)
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 20
Lampiran 4 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Provinsi Tabel P-1
Provinsi :
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)= (8)/(7) (10)1 1.1.
1.2.
No Siklus Kegiatan Tujuan Nama Desa/Kel
IMAS
Nilai rata-rata 1.2
Hasil rata-rata Kegiatan
Nama Kabupaten Katagori capaian
(3)
Mengetahui
pemenuhan substansi
proses pelaksanaan
kegiatan
Nilai rata-rata 1.1
Mengetahui
pelaksanaan capacity
building
Nama KecamatanJumlah
Indikator
Jumlah
Nilai
Rata-rata
(%)
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 21
Lampiran 5 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi ROMS Tingkat Provinsi terhadap Hasil Uji Petik ROMS Tingkat Kab/Kota Tabel P-2
Provinsi :
(1) (2) (4) (5) (6)1 1.1.
Nilai rata-rata 1.1
1.2.
Nilai rata-rata 1.2
No Siklus Kegiatan Tujuan Nama Kabupaten
Hasil rata-rata Kegiatan
Nilai Rata-rata
(%)Katagori capaian
(3)
IMAS Mengetahui
pemenuhan substansi
proses pelaksanaan
kegiatan
Mengetahui
pelaksanaan capacity
building
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 22
Lampiran 6 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi Hasil Uji Petik CMAC Tabel C-1
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)= (11)1 1.1.
1.2.
Hasil rata-rata Kegiatan
Nama
Provinsi
IMAS
Mengetahui
pelaksanaan capacity
building
Nilai rata-rata 1.2
Rata-rata
(%)Katagori capaian
(3)
Mengetahui pemenuhan
substansi proses
pelaksanaan kegiatan
Nilai rata-rata 1.1
Nama
Kecamatan
Nama
Kabupaten
Jumlah
Indikator
Jumlah
NilaiNo Siklus Kegiatan Tujuan
Nama
Desa/Kel
P O B U j i P e t i k P r o g r a m P A M S I M A S 23
Lampiran 7 :
Contoh :
Tabel Rekapitulasi CMAC terhadap Hasil Uji ROMS Tingkat Kab/Kota dan ROMS Tingkat Provinsi Tabel C-2
Rekap ROMS
tingkat
Kab/Kota
Rekap ROMS
tingkat
Provinsi
Rata-rata
(1) (2) (4) (5) (6) (7)= (5+6)/2 (8)1 1.1.
1.2.
Hasil rata-rata Kegiatan
Hasil Uji Petik (%)
Nilai rata-rata 1.1
Mengetahui
pelaksanaan capacity
building/
Nilai rata-rata 1.2
Katagori capaian
(3)
IMAS Mengetahui pemenuhan
substansi proses
pelaksanaan kegiatan
No Siklus Kegiatan Tujuan Nama Provinsi
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1.1 Apakah desa/kelurahan mendapatkan surat undangan atau pemberitahuan dari kabupaten
mengenai pelaksanaan program?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.2 Apakah kepala desa melakukan koordinasi dengan aparat desa lainnya/tokoh masyarakat dan
bidan desa sebelum sosialisasi diselenggarakan?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.3 Apakah dalam sosialisasi tingkat desa/kelurahan, diberikan penjelasan mengenai program
Pamsimas, kontribusi masyarakat, PHBS, dan peran & tanggung jawab masyarakat dalam
program?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.4 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan tentang perlunya menyusun
proposal desa dan membentuk tim proposal desa?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.5 Apakah ada peserta dari kaum rentan hadir (lansia, miskin, perempuan, difable) hadir dalam
sosialisasi tingkat desa/kel?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.6 Apakah ada aparat Kecamatan dan kabupaten hadir dalam sosialisasi tingkat desa/kel? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.7 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan kontribusi
masyarakat?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.8 Apakah dalam pertemuan minat masyarakat didiskusikan kesanggupan menghilangkan
kebiasaan BAB di sembarang tempat?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2.1 Apakah ada pihak kabupaten yang menghubungi desa untuk melakukan pengecekan terhadap
proposal desa?
Wawancara dengan Tim Penyusun
Proposal dan Perangkat Desa0 #DIV/0!
2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana jumlah pengguna sistem pelayanan air
minum yang diusulkan?
Wawancara dengan Tim Penyusun
Proposal dan Perangkat Desa0 #DIV/0!
2.3 Apakah dilakukan pengecekan terhadap rencana biaya pembangunan sarana air minum dan
sanitasi?
Wawancara dengan Tim Penyusun
Proposal dan Perangkat Desa0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Lampiran 08
2 Mengetahui kualitas
pelaksanaan verifikasi di
tingkat desa
Lembar Uji Petik
(di tingkat DESA/KELURAHAN)
No Total nilai 2)Jawaban
1)
1
% 3)Tujuan MetodeButir-butir Uji Petik
Mengetahui kualitas
pelaksanaan sosialisasi
tingkat desa/kelurahan
SOSIALISASI TINGKAT DESA/KELURAHAN DAN VERIFIKASI
Rata-rata keseluruhan
Rata-rata (1)
Rata-rata (2)
08 UP Sosialisasi Tingkat Desa-Kel dan Verifikasi.xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1.1 Apakah anggota Pakem mengetahui target jumlah desa, jumlah penerima manfaat dan nilai
BLM APBD dan APBN untuk kabupaten tersebut?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem0 #DIV/0!
1.2 Apakah ada pembahasan bersama seluruh anggota Pakem dan Pokja AMPL mengenai
data dasar/sumber data dan kriteria desa/kel sasaran sebelum memulai kegiatan
sosialisasi?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
1.3 Apakah surat undangan atau pemberitahuan mengenai sosialisasi disampaikan kepada
desa yang belum pernah menjadi lokasi Pamsimas dan tidak termasuk wilayah
pengembangan PDAM?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem 0 #DIV/0!
1.4 Apakah kriteria desa sasaran, penyusunan proposal desa, kontribusi masyarakat, jenis
kegiatan pembangunan SPAM, dan nama serta nomor kontak disampaikan kepada peserta
sosialisasi?
cek dokumen materi sosialisasi
0 #DIV/0!
1.5 Apakah dalam pelaksanaan sosialisasi dihadiri oleh instansi terkait, Pokja AMPL dan
anggota Pakem?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem0 #DIV/0!
1.6 Apakah ada bahan sosialisasi yang diberikan kepada peserta (paparan dan sejenisnya)? cek dokumen materi sosialisasi 0 #DIV/0!
1.7 Apakah ada surat atau pemberitahuan dari desa/kelurahan mengenai konfirmasi kehadiran
dalam kegiatan sosialisasi?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem0 #DIV/0!
1.8 Minimal perwakilan desa hadir (aparat desa, bidan desa dan tokoh masyarakat) pada
sosialisasi tingkat kab/kota?
Berita Acara, dan daftar hadir
pertemuan0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2.1 Apakah anggota Pakem unsur non pemerintah terlibat dalam melakukan kegiatan verifikasi
proposal desa?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem0 #DIV/0!
2.2 Apakah dilakukan pengecekan terhadap proposal desa dengan kondisi asli
desa/kelurahan?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem0 #DIV/0!
2.3 Apakah pihak kecamatan diundang dalam melakukan kegiatan verifikasi proposal desa? Wawancara dengan 5 anggota
Pakem0 #DIV/0!
2.4 Apakah pakem dalam melakukan verifikasi proposal desa, dapat melakukan diskusi dan
wawancara dengan tim penyusun proposal desa, aparat desa/kel, dan masyarakat?
Wawancara dengan 5 anggota
Pakem0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Tidak perlu diisi
Rata-rata (2)
Rata-rata keseluruhan
Rata-rata (1)
2 Mengetahui kualitas
pelaksanaan verifikasi
proposal desa oleh
Pakem
Mengetahui kualitas
pelaksanaan sosialisasi
tingkat kabupaten/kota
Lampiran 09
NoJawaban
1)
1
Butir-butir Uji Petik
Lembar Uji Petik
(di tingkat KABUPATEN)
Metode Total nilai 2)
% 3)Tujuan
PEMILIHAN/SELEKSI DAN VERIFIKASI DESA/KELURAHAN
09 UP Pemilihan-Seleksi dan Verifikasi Desa-Kel.xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah masyarakat sendiri yang melakukan rangkaian kegiatan IMAS (transect walk,
FGD, tinjauan pengelolaan pelayanan, efektifitas pengagunaan SAM dan S, hak suara
dan pilihan dalam pengambilan keputusan, pertemuan pleno hasil IMAS), dimana
fasilitator tim hanya memfasilitasi?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.2 Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perwakilan dari semua dusun/RW ikut
berpartisipasi?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.3 Apakah dalam rangkaian kegiatan IMAS, perempuan, kaum miskin, renta, dan
masyarakat adat (jika ada) ikut berpartisipasi?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.4 Apakah peta klasifikasi kesejahteraan (peta sosial) menggambarkan kenyataan di
desa/kelurahan?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.5 Apakah dalam kegiatan pleno IMAS, perwakilan dari kelompok kaya-miskin, laki-
perempuan, tua-muda, masyarakat adat (jika ada) dan semua dusun/RW ikut
berpartisipasi?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2.1 Apakah tim fasilitator mempunyai pedoman/acuan dan alat peraga/sarana berupa
tools/field book untuk pelaksanaan kegiatan IMAS? (cek dengan checklist tools untuk
setiap langkah IMAS)
Cek Modul dan Media yang
digunakan 0 #DIV/0!
2.2 Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran
fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ?
Wawancara dengan Fasilitator0 #DIV/0!
2.3 Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan
kegiatan IMAS?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
2.4 Apakah masyarakat memahami maksud dan tujuan serta keluaran yang dihasilkan dari
kegiatan IMAS ?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 5 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 5, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Tidak perlu diisi
Mengetahui pelaksanaan
capacity building IMAS
Mengetahui pemenuhan
substansi proses
pelaksanaan kegiatan
IMAS
Rata-rata keseluruhan
Lampiran 10
Rata-rata (1)
Lembar Uji Petik
Total nilai 2)Jawaban
1)
Rata-rata (2)
IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)
% 3)Tujuan No MetodeButir-butir Uji Petik
10 UP IMAS.xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah Sanitarian mempunyai Rencana Kegiatan Bulanan/Triwulan terkait pemicuan
CLTS?
Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.2 Apakah sebelum pemicuan, Sanitarian melakukan pengenalan lingkungan (keadaan
status Kesehatan, geografi, topografi dan demografi) , desa/dusun/dukuh yang akan
dipicu?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.3 Apakah Sanitarian telah melakukan persiapan dan pertemuan bersama dengan pihak
Aparat Desa dan Bidan Desa sebelum pemicuan?
Wawancara dengan aparat
desa0 #DIV/0!
1.7 Apakah ada Surat Kesanggupan Stop BABS dari desa dan sudah dilakukan rapat
tindak lanjut
Wawancara dengan aparat
desa0 0.00%
0 #DIV/0!
2 2.1 Apakah pada saat pemicuan dilakukan “pemetaan tentang perilaku BAB” di masyarakat Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
2.2 Apakah dalam pemicuan dilakukan transect-walk (jalan menelusuri dusun mengunjungi
tempat yang paling jorok/lokasi BABS) ?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
2.3 Apakah dalam pemicuan dilakukan pembelajaran partisipatif tentang alur kontaminasi
penyakit/"contamination route" ?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
2.4 Apakah dalam pemicuan diikuti semua masyarakat, baik laki-laki maupun perempuan,
miskin maupun kaya, tua maupun muda ?
Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
2.5 Apakah dalam pemicuan muncul orang yang cukup berperan dari pihak masyakat yang
mampu memberi dorongan/penggerak bagi masyarakat itu sendiri (natural leader) ?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
2.6 Apakah pemicuan dilakukan di tingkat Dusun, bukan dilakukan di tingkat desa dengan
peserta perwakilan dari masing-masing dusun ?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
2.7 Apakah pada akhir pertemuan pemicuan dibuatkan daftar perkiraan waktu
kesanggupan peserta dalam membangun jamban dari masing-masing KK ?
Cek dokumen0 #DIV/0!
2.8 Apakah ada RTL dengan kerangka waktu yang disepakati untuk mencapai 100% ODF
pada komunitas yang telah dipicu?
Cek dokumen0 #DIV/0!
2.9 Apakah ada Tim/komite yang bergerak melanjutkan Proses Pemicuan CLTS untuk
mencapai ODF?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Lampiran 11
Lembar Uji PetikKEGIATAN PEMICUAN (CLTS)
MetodeJawaban
1)
Total nilai 2)
% 3)Butir-butir Uji Petik
Rata-rata keseluruhan
Tujuan No
Mengetahui pelaksanaan
pemicuan CLTS dan
rencana tindak lanjut
Mengetahui persiapan
pemicuan CLTS
Rata-rata ( 2 )
Rata-rata ( 1 )
11 UP CLTS.xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah masyarakat dan stakeholder lainnya mengetahui mengapa diperlukan keberadaan KKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.2 Jika sudah ada KKM (lembaga sejenis) program berbasis masyarakat yang dipilih berdasarkan kriteria
jujur, adil, amanah, dll.
Apakah menggunakan lembaga tersebut ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
1.3 Apakah waktu pemilihan utusan warga baik di tingkat basis ataupun tingkat desa/kelurahan
memungkinkan kaum perempuan hadir?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.4 Apakah kriteria utusan warga tingkat dusun dan desa adalah berdasarkan nilai-nilai kemanusiaan (jujur,
adil, amanah, dll)?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.5 Apakah pemilihan calon anggota KKM bebas dari pengarahan/intervensi dari ormas atau aparat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.6 Apakah utusan warga tingkat dusun dipilih secara langsung oleh warga berdasarkan kriteria yang
disepakati?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.7 Apakah pemilihan utusan warga tingkat dusun dilakukan tanpa pencalonan (dicalonkan dulu sebelum
dipilih)?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.8 Apakah pemilihan dilakukan secara langsung, bebas, rahasia dan demokratis dengan menuliskan nama
berdasarkan kriteria nilai kemanusiaan
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
Rata-rata (1) 0 #DIV/0!
2.1 Apakah penjelasan yang diberikan fasilitator tentang prinsip dan prosedur pembentukan KKM memadai
dan jelas?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
2.2 Apakah ada pelatihan untuk KKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
2.3 Apakah fasilitator menyediakan coaching apabila KKM memerlukan penjelasan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
Rata-rata (2) 0 #DIV/0!
3.1 Apakah 20% anggota KKM adalah Perempuan Cek berita acara dan daftar hadir
pertemuan0 #DIV/0!
3.2 Apakah 30% penduduk dewasa mengikuti pemilihan tingkat basis (dusun/RW atau yang setara)? Cek berita acara dan daftar hadir
pertemuan0 #DIV/0!
3.3 Apakah 2% penduduk dewasa mengikuti pemilihan di tingkat desa? Cek berita acara dan daftar hadir
pertemuan0 #DIV/0!
3.4 Apakah dokumen Pencatatan Notaris tersedia di KKM? Cek dokumen 0 #DIV/0!
Rata-rata (3) 0 #DIV/0!
Rata-rata keseluruhan 0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Mengetahui pemenuhan
substansi proses
persiapan dan
pelaksanaan pemilihan
utusan warga tingkat
dusun dan tk
desa/kelurahan
2
Mengetahui capaian
indikator kuantitatif dan
kesesuaian dengan
informasi dari
lapangan(akurasi data
SIM)
% 3)
Lembar Uji Petik
PEMBENTUKAN KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)
MetodeButir-butir Uji Petik
Lampiran 12
Total nilai 2)No Tujuan
Mengetahui pelaksanaan
capacity building
(sosialsiasi, coaching,
training) untuk KKM
3
Jawaban 1)
12 UP Pembentukan KKM.xlsx / 12 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah penyusunan PJM Proaksi mengacu kepada hasil IMAS dan CLTS (peta sosial, target ODF, dll)? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.2 Apakah ada keterkaitan antara PJM Proaksi dengan PJM Desa/kelurahan sektor air minum, kesehatan, dan sanitasi?
(Adopsi/Integrasi/Sinkronisasi)
Cek dokumen0 #DIV/0!
1.3 Apakah pleno PJM Proaksi dihadiri oleh unsur aparat desa dan warga masyarakat dari semua dusun? Cek daftar hadir 0 #DIV/0!
1.4 Apakah peserta yang hadir pada pleno PJM Proaksi mewakili seluruh kelompok masyarakat di desa (laki-perempuan, kaya-miskin,
tua-muda, dll)?
Cek daftar hadir0 #DIV/0!
1.5 Apakah dokumen RKM disiapkan oleh satlak Pamsimas dan masyarakat dengan fasilitasi TFM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.6 Apakah KKM/ Satlak KKM melakukan koordinasi dengan pihak Puskesmas, dan Guru sekolah untuk menyusun rencana kegiatan
perubahan PHBS ?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.7 Apakah pengumpulan dana kontribusi in-cash sudah mulai dilakukan sejak proses penyusunan RKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.8 Apakah peserta dalam pertemuan pleno pembahasan dokumen RKM mewakili semua dusun, kelompok masyarakat, dan unsur
sekolah?
Cek daftar hadir0 #DIV/0!
1.9 Apakah dilakukan survey harga material untuk keperluan perhitungan RAB? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.10 Apakah RKM yang disusun telah sesuai dengan opsi yang disepakati dalam pleno ? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.11 Apakah terdapat rencana pengoperasian dan pemeliharaan yang jelas terhadap sarana yang telah dibangun? Cek RKM 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2.1 Apakah Struktur BPSPAMS sudah terbentuk dengan lengkap (minimal ada seksi teknik air minum dan seksi sanitasi/kesehatan)? Cek dokumen 0 #DIV/0!
2.2 Apakah proses pemilihan dan pembentukan BPSPAMS dilakukan secara partisipatif dan demokratis (laki-laki, perempuan, kaya,
miskin)?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
2.3 Apakah anggota pengurus BPSPAMS sudah melibatkan perempuan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
2.4 Apakah BPSPAMS yang terbentuk sudah disahkan oleh Kepala Desa/Kelurahan? Cek dokumen 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3.1 Apakah ada pedoman/acuan (katalog opsi teknis, Juknis, poster, leaflet dll) untuk melaksanakan penyusunan RKM? Cek Modul yang digunakan 0 #DIV/0!
3.2 Apakah dukungan dari ROMS Kab/kota dirasa sudah cukup dalam rangka kelancaran fasilitasi oleh TFM kepada masyarakat ? wawancara dengan TFM 0 #DIV/0!
3.3 Apakah pendampingan fasilitator dirasa sudah cukup memadai selama pelaksanaan kegiatan penyusunan RKM? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
3.4 Apakah pedoman/acuan (katalog opsi teknis, Juknis, poster, leaflet, dll) yang didstribusikan dapat memberikan gambaran jelas untuk
menyusun sebuah RKM?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
3.5 Apakah informasi tentang nomor sms pengadauan atau media pengaduan lainnya sudah tersosialisasi ke masyarakat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 5 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 5, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Tidak perlu diisi
No Butir-butir Uji Petik
Rata-rata (1)
Mengetahui persepsi
proses penyusunan PJM
Proaksi dan RKM
Mengetahui pemenuhan
substansi proses
pemilihan dan
pembentukan BPSPAMS
Rata-rata (3)
Rata-rata keseluruhan
Mengetahui pelaksanaan
capacity building/
Penyusunan RKM
3
Lampiran 13
Rata-rata (2)
Lembar Uji Petik
PENYUSUNAN PJM PROAKSI - RKM DAN BPSPAMS
% 3)Tujuan Metode Total nilai
2)Jawaban 1)
13 UP Penyusunan PJM Proaksi-RKM dan BPSPAMS.xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1.1 Apakah untuk sistem yang memerlukan pengolahan, telah disesuaikan dengan hasil pemeriksaan kualitas
air?
Cek dokumen perencanaan/RKM0 #DIV/0!
1.2 Apakah rencana penempatan sarana pengambilan air minum (HU/KU, SGL, PAH) mudah diakses oleh
masyarakat umum?
Cek dokumen perencanaan/RKM0 #DIV/0!
1.3 Apakah perencanaan Jamban Sekolah telah dilengkapi dengan sarana air minum? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!
1.4 Apakah ketinggian tempat cuci tangan sudah sesuai dengan ketinggian murid rata-rata? (± 60-80 cm)? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!
1.5 Apakah semua Sarana Air Minum yang direncanakan sudah dilengkapi perencanaan SPAL ? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!
1.6 Apakah semua Sanitasi/Jamban yang direncanakan sudah dilengkapi perencanaan SPAL dan septick
tank?
Cek dokumen perencanaan/RKM0 #DIV/0!
1.7 Apakah RAB telah sesuai dengan gambar rencana dan spesifikasi teknis yang disyaratkan serta dilengkapi
Analisa Harga Satuan?
Cek dokumen perencanaan/RKM0 #DIV/0!
1.8 Apakah jadwal pelaksanaan telah dilengkapi uraian pekerjaan, dan waktu pelaksanaan? Cek dokumen perencanaan/RKM 0 #DIV/0!
1.9 Apakah perencanaan O & M telah dilengkapi Perkiraan Perhitungan iuran sesuai dengan opsi Sarana Air
Minum?
Cek dokumen perencanaan/RKM0 #DIV/0!
1.10 Apakah kelompok miskin, perempuan, adat (jika ada), dan berkebutuhan khusus (disable) dari warga
setempat dilibatkan dalam proses perencanaan sarana air minum dan sanitasi ?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.11 Apakah dalam perencanaan sarana air minum dan sanitasi sudah memasukkan rencana pencegahan
dampak negatif terhadap lingkungan sesuai dengan kondisi dan opsi?
Cek dokumen perencanaan/RKM0 #DIV/0!
1.12 Apakah telah dilakukan perencanaan perlindungan daerah tangkapan air dengan penghijauan atau dengan
membuat sumur resapan?
Cek dokumen perencanaan/RKM0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2.1 Apakah pedoman dan juknis terkait perencanaan (termasuk safeguard) sudah ada di tingkat masyarakat? Cek dokumen 0 #DIV/0!
2.2 Apakah KKM/ Satlak sudah menjalani coaching/pelatihan administrasi, pengelolaan keuangan, pengadaan
barang dan jasa, sebelum melaksanakan realisasi dana BLM ?
Cek jadwal pelatihan dan daftar
hadir0 #DIV/0!
2.3 Apakah media sosialisasi (spanduk dan poster pencairan, pengelolaan dana BLM dan kita berbeda) sudah
dipasang di tempat strategis?
Cek ke lokasi0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Lampiran 14
Lembar Uji PetikKUALITAS PERENCANAAN RKM
No Tujuan MetodeJawaban
1)
Total nilai 2)
% 3)
Mengetahui Pemenuhan
Substansi Proses
Perencanaan Kegiatan
Dana BLM
Rata-rata (2)
Rata-rata keseluruhan
2
Rata-rata (1)
Mengetahui pelaksanaan
capacity building
(sosialisasi, coaching,
training)
14 UP Kualitas Perencanaan RKM.xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah ada Berita Acara pembentukan Tim Pengadaan ? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.2 Apakah jumlah angggota Tim pengadaan sudah memenuhi kriteria (3 atau 5 orang)? Cek dokumen0 #DIV/0!
1.3 Apakah ada perempuan di dalam Tim Pengadaan? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.4 Apakah masyarakat mengetahui adanya pembentukan Tim Pengadaan ? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2.1 Apakah Tim Pengadaan sudah memutakhirkan rencana pengadaan yang tercantum dalam
RKM dengan melakukan pengecekan harga di minimal 3 toko/pemasok?
Cek dokumen pengadaan
0 #DIV/0!
2.2 Apakah KKM dan Satlak hadir dalam rapat penentuan hasil survey harga? Cek dokumen pengadaan/daftar hadir 0 #DIV/0!
2.3 Apakah hasil survey harga ini sudah dibuatkan Berita Acara? Cek dokumen pengadaan 0 #DIV/0!
2.4 Apakah sudah dilakukan pertemuan dengan masyarakat untuk mensosialisasikan rencana
dan jadwal pengadaan barang dan jasa?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
2.5 Apakah jadwal pengadaan barang dan jasa sudah diumumkan ditempat strategis/umum
(Kantor Desa, Poskamling, Tempat Ibadah)?
Cek tempat pengumuman ditempel 0 #DIV/0!
2.6 Apakah pembukaan penawaran/penentuan pemenang dilakukan dalam rapat yang dihadiri
KKM, BPSPAMS, Satlak, Tokoh Masyarakat, Fasilitator dan/atau KorKab?
Cek dokumen pengadaan/daftar hadir
0 #DIV/0!
2.7 Apakah jumlah peserta sudah mencerminkan persaingan sehat?
(Survey harga ke ≥ 3 toko/pemasok; Pemilihan Langsung diikuti oleh ≥ 3 pemasok;
Penunjukan Langsung ada justifikasi dari KorKab)?
Cek dokumen pengadaan/cek daftar hadir.
Cek pula beberapa anggota panitia
tentang pemahaman mereka0 #DIV/0!
2.8 Apakah pemenang yang ditunjuk adalah harga terendah yang sesuai spesifikasi? Bila
untuk Penunjukan Langsung: Apakah ada negosiasi harga?
Cek dokumen pengadaan/cek daftar hadir.
Cek pula beberapa anggota panitia
tentang pemahaman mereka0 #DIV/0!
2.9 Apakah dokumen-dokumen tersimpan dengan baik di KKM?
(Hasil survey harga, undangan, kontrak ditanda tangani dan bermeterai, dsb)
Cek dokumen pengadaan0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Lampiran 15
Lembar Uji PetikPENGADAAN BARANG/JASA DI TINGKAT MASYARAKAT
No Tujuan Butir-butir Uji Petik MetodeJawaban
1)
Total nilai 2)
% 3)
Rata-rata (1)
Rata-rata (2)
Rata-rata keseluruhan
Proses pembentukan Tim
Pengadaan
Proses Pengadaan
15 UP Pengadaan Barang-Jasa di tingkat Masyarakat.xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1.1 Apakah setiap bangunan sarana air minum dan sanitasi telah dilengkapi bangunan
pelengkap (misal: saluran pipa masuk/keluar, pipa penguras, pipa peluap, pipa udara,
dan diberi penutup bagian atasnya serta dilengkapi lubang kontrol)?
Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %
dari unit yang terbangun)
0 #DIV/0!
1.2 Apakah sarana air minum dan sanitasi yang dibangun dilengapi dengan SPAL dan
septick tank?
Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %
dari unit yang terbangun)
0 #DIV/0!
1.3 Apakah kualitas sarana air minum sesuai dengan spesifikasi teknis: jenis pipa SNI,
diameter & kedalaman pipa, kualitas beton?
Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %
dari unit yang terbangun)
0 #DIV/0!
1.4 Apakah disekitar lokasi sumber air telah dilakukan pelestarian lingkungan dengan
mempertahankan penghijauan, penanaman pohon baru atau pembuatan sumur resapan?
Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %
dari unit yang terbangun)
0 #DIV/0!
1.5 Apakah sarana yang dibangun tidak menimbulkan dampak negatif lingkungan (longsor,
banjir, pencemaran, dll.)?
Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %
dari unit yang terbangun)
0 #DIV/0!
1.6 Apakah sarana pengambilan air minum (HU/KU, SGL, PAH) sudah ditempatkan dilokasi
yang mudah diakses oleh masyarakat umum (termasuk anak-anak dan masyarakat
berkebutuhan khusus/disable)?
Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %
dari unit yang terbangun)
0 #DIV/0!
1.7 Apakah BP-SPAMS telah terlibat dalam proses pelaksanaan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.8 Apakah iuran telah disosialisasikan oleh BP-SPAMS pada masyarakat? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
1.9 Apakah BP-SPAMS telah merencanakan pelaksanaan SR? Cek daftar peminatan SR 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2.1 Apakah juknis pelaksanaan sudah ada di tingkat masyarakat? Cek dokumen 0 #DIV/0!
2.2 Apakah KKM/ Satlak sudah menjalani coaching/pelatihan teknik pembangunan sarana air
minum dan sanitasi sebelum melaksanakan konstruksi sarana air minum dan sanitasi?
Cek jadwal pelatihan dan daftar hadir0 #DIV/0!
2.3 Apakah media sosialisasi (poster spesifikasi teknis) sudah dipasang di tempat strategis? Cek lokasi0 #DIV/0!
2.4 Apakah dukungan Fasilitator dalam mendampingi (bimbingan teknis dan supervisi)
pelaksanaan kegiatan konstruksi cukup memadai?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Mengetahui pelaksanaan
capacity building
(sosialisasi, coaching,
training)
1
Lampiran 16
Lembar Uji Petik
KEGIATAN INFRASTRUKTUR SARANA AIR MINUM & SANITASI
No Tujuan % 3)
2
Rata-rata (1)
Mengetahui kualitas
Proses pelaksanaan dan
sarana yang
telah/sedang dibangun
Butir-butir Uji Petik MetodeJawaban
1)
Total nilai 2)
Rata-rata (2)
Rata-rata keseluruhan
16 UP Kegiatan Infrastruktur SAM&S .xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah dilakukan pendampingan / monitoring oleh Tim/Komite bersama Sanitarian setelah pemicuan,
secara berkesinambungan untuk menuju ODF ?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.2 Apakah pemicuan CLTS sudah dilakukan di semua dusun ? Cek dokumen Monitoring Tim/Komite 0 #DIV/0!
1.3 Apakah sudah ada perkembangan jumlah pembangunan jamban keluarga setelah dilakukan pemicuan
CLTS di setiap dusun/RW
Cek lapangan
(penilaian diberikan hanya untuk dusun-dusun yang sudah
dipicu)
0 #DIV/0!
1.4 Apakah Tim/Komite secara rutin melakukan pencatatan tentang perkembangan pembangunan jamban dan
perubahan perilaku BABS dengan menggunakan peta?
Cek dokumen0 #DIV/0!
1.5 Apakah sudah ada "aturan warga" atau "aturan desa" yang memuat aturan atau sanksi terkait PHBS dan
stop BABs bagi warga setempat?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.6 Apakah sudah ada Dusun yang mencapai SBS (ODF) Cek lapangan
(penilaian diberikan hanya untuk dusun-dusun yang sudah
dipicu)
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2.1 Apakah petugas kesehatan (dokter, sanitarian, bidan) serta Kader/Tokoh Masyarakat /Tokoh Agama
melaksanakan agenda promosi/ penyuluhan kesehatan khususnya terkait STOP BABS dan CTPS kepada
masyarakat ?
Wawancara dengan responden
0 #DIV/0!
2.2 Apakah dalam kegiatan promosi/penyuluhan yang dilakukan menggunakan media/alat peraga (gambar,
poster, lembar balik, spanduk) ?
Cek lapangan0 #DIV/0!
2.3 Apakah dalam penyuluhan kesehatan menggunakan seni tradisional dan media setempat ? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
2.4 Apakah ada data yang dapat digunakan untuk memantau perubahan kebiasaan CTPS (data awal/baseline
dan data perkembangan) ?
Cek dokumen 0 #DIV/0!
2.5 Apakah ada monitoring kualitas air secara berkala dan dicatat ? Cek dokumen 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3 3.1 Apakah sarana Sanitasi yang tersedia di sekolah berfungsi dan digunakan oleh murid ? Cek lapangan 0 #DIV/0!
3.2 Apakah Sanitarian atau petugas Puskesmas lainnya (dokter, bidan, perawat) pernah melakukan promosi
kesehatan di sekolah ?
Wawancara dengan guru dan murid 0 #DIV/0!
3.3 Apakah Guru mempunyai bahan/materi atau referensi untuk kegiatan promosi/penyuluhan kesehatan di
sekolah?
Cek dokumen0 #DIV/0!
3.4 Apakah ada poster/leaflet/slogan terkait kesehatan dan sanitasi yang dipasang di lingkungan sekolah ? Cek lapangan0 #DIV/0!
3.5 Apakah di sekolah ada agenda/jadwal tentang menjaga kesehatan lingkungan sekolah bagi siswa, seperti
merawat dan membersihkan sarana (siapa, mengerjakan apa, kapan, dll) ?
Wawancara dengan guru dan murid 0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Rata-rata keseluruhan
Rata-rata ( 3 )
Rata-rata ( 2 )
Untuk mengetahui
kegiatan promosi
kesehatan masyarakat
Lampiran 17
Lembar Uji PetikKEGIATAN HASIL PEMICUAN DAN PROMOSI KESEHATAN
No Tujuan Butir-butir Uji Petik Metode % 3)Jawaban
1)
Total nilai 2)
Rata-rata ( 1 )
Mengetahui hasil
pemicuan dan rencana
untuk mencapai ODF
Mengetahui pelaksanaan
promosi kesehatan dan
layanan HS di sekolah
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah disekeliling bangunan sarana air minum dan sanitasi bebas dari genangan air? Cek ke lokasi/lapangan (bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 %
dari unit yang terbangun)0 #DIV/0!
1.2 Apakah kualitas konstruksi sarana air minum terbangun sesuai dengan spesifikasi teknis
(penyambungan pipa, kedalaman penanaman pipa, tidak ada kebocoran, dll)
Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang
terbangun)
0 #DIV/0!
1.3 Apakah kualitas air minum yang diditribusikan tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna? Cek ke lokasi/lapangan dg pengamatan 0 #DIV/0!
1.4 Apakah debit air yang didistribusikan mencukupi (debit yang didistribusikan sesuai dengan
kebutuhan)?
Wawancara dengan responden0 #DIV/0!
1.5 Apakah sarana air minum dan sanitasi yang dibangun dapat berfungsi baik? Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang
terbangun)
0 #DIV/0!
1.6 Apakah sarana air minum dan sanitasi dapat dimanfaatkan? Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling 50 % dari unit yang
terbangun)
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2 2.1 Apakah telah dilakukan uji fungsi sarana oleh KKM, Fasilitator Teknis dan KorKab, serta
disaksikan oleh DPMU?
Cek berita acara uji fungsi0 #DIV/0!
2.2 Apakah sudah ada Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), termasuk laporan
realisasi fisik dan biaya proyek, as-built drawing, laporan pertanggungjawaban dana?
Cek dokumen LP2K0 #DIV/0!
2.3 Apakah sudah dilakukan serah terima kegiatan Pamsimas dari KKM kepada BPSPAMS untuk
pengelolaan?
Cek berita acara serah terima kegiatan0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
3 3.1 Apakah pelatihan O & M untuk BPSPAMS yang difasilitasi oleh ROMS sudah dilaksanakan? Wawancara dengan responden 0 #DIV/0!
3.2 Apakah ada dokumen pedoman/panduan teknis yang menjadi panduan BPSPAMS untuk
pengelolaan sarana air minum dan sanitasi ?
Cek dokumen0 #DIV/0!
3.3 Apakah BPSPAMS sudah memiliki AD/ART? Cek dokumen 0 #DIV/0!
3.4 Apakah BPSPAMS sudah memiliki administrasi pengelolaan keuangan (pembukuan)? Cek dokumen 0 #DIV/0!
3.5 Apakah ada mekanisme pemeliharaan dan pengoperasian sarana air minum dan sanitasi? Cek dokumen 0 #DIV/0!
3.6 Apakah mekanisme iuran yang sudah disepakati telah dilaksanakan secara rutin? Cek administrasi pembukuan 0 #DIV/0!
3.7 Apakah besaran iuran yang ditetapkan sudah mencukupi untuk biaya pengoperasian dan
pemeliharaan sarana?
Cek administrasi pembukuan0 #DIV/0!
3.8 Apakah ada rencana pengembangan sarana dalam rangka pelayanan maksimal, termasuk
peningkatan pelayanan menjadi SR?
Cek dokumen0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Lampiran 18
Lembar Uji Petik
PENYELESAIAN KEGIATAN INFRASTRUKTUR DAN OPERASI & PEMELIHARAAN
No Tujuan Butir-butir Uji Petik MetodeJawaban
1) Total nilai 2) %
3)
Mengetahui
penyelesaian
pelaksanaan kegiatan
fisik sarana
Mengetahui pemenuhan
substansi proses
pelaksanaan kegiatan
O&P
Rata-rata (3)
Rata-rata keseluruhan
Rata-rata (3)
Rata-rata (3)
Mengetahui kualitas fisik
sarana yang telah
dibangun
18 UP Penyelesaian Infrastruktur dan O&P.xlsx 1/1
Lokasi Uji Petik Tanggal Uji Petik : ………………………………..
- Provinsi : …………………………………………… Pelaksana Uji Petik : CMAC/ROMS Provinsi/ROMS Kab-Kota 4)
- Kota/Kabupaten : …………………………………………… Nama : ………………………………..
- Desa/Kelurahan : …………………………………………… Jabatan : ………………………………..
A B C D E F G H I
1 1.1 Apakah kualitas sarana air minum masih berfungsi dan digunakan dengan baik? Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling
50 % dari unit yang terbangun)
0 #DIV/0!
1.2 Apakah sarana sanitasi berfungsi dan digunakan dengan baik? Cek ke lokasi/lapangan
(bila yang dibangun lebih dari 1 unit, minimal sampling
50 % dari unit yang terbangun)
0 #DIV/0!
1.3 Apakah ada peningkatan kualitas pelayanan air minum?
(misal: komunal menjadi SR)
Cek dokumen0 #DIV/0!
1.4 Apakah ada peningkatan kualitas akses sanitasi?
(misal jamban sehat semi permanen menjadi jamban sehat permanen)
Cek dokumen0 #DIV/0!
1.5 Apakah perilaku SBS masih dipertahankan (tidak ada masyarakat kembali ke kebiasaan BABS)? Wawancara responden 0 #DIV/0!
1.6 Apakah kegiatan promosi kesehatan dan sanitasi kepada masyarakat dan sekolah masih dilakukan (dapat
dilakukan oleh: BPSPAMS, Kader Kesehatan/Bidan Desa, Puskesmas/Sanitarian, Dinas Kesehatan atau
lainnya)?
Wawancara responden0 #DIV/0!
1.7 Apakah diterapkan mekanisme iuran untuk sarana air minum secara rutin? Cek dokumen 0 #DIV/0!
1.8 Apakah hasil iuran dapat memenuhi kebutuhan operasional dan pemeliharaan sarana? cek dokumen 0 #DIV/0!
1.9 Apakah ada pelaporan rutin kepada masyarakat mengenai pengelolaan keuangan? cek dokumen 0 #DIV/0!
1.10 Apakah dilakukan pengecekan terhadap fisik sarana, operasi dan pemeliharaan secara rutin oleh
BPSPAMS?
cek dokumen0 #DIV/0!
1.11 Apakah dilakukan pengecekan kualitas air secara rutin oleh BPSPAMS? cek dokumen 0 #DIV/0!
1.12 Apakah BPSPAMS melakukan pendataan capaian air minum dan sanitasi secara rutin (termasuk target
SBS)?
cek dokumen0 #DIV/0!
1.13 Apakah BPSPAMS merealisasikan rencana kerja di bidang air minum dan sanitasi (termasuk target SBS)? cek dokumen 0 #DIV/0!
1.14 Apakah ada upaya pengembangan pelayanan air minum dan sanitasi melalui kemitraan (misal dengan
swasta atau pemda)?
wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau
Pemdes/kel)0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
2.1 Apakah ada pelatihan penguatan/tambahan yang diberikan kepada BPSPAMS untuk memperkuat kapasitas? wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau
Pemdes/kel)0 #DIV/0!
2.2 Apakah ada dukungan/bimbingan teknis dari dinas terkait (misal: PU, PMD, Kesehatan, PDAM)? wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau
Pemdes/kel)0 #DIV/0!
2.3 Apakah ada dukungan/bimbingan teknis dari asosiasi BPSPAMS kabupaten/kota? wawancara dengan responden (BPSPAMS dan/atau
Pemdes/kel)0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
CATATAN PENTING LAINNYA HASIL UJI PETIK
Keterangan :
1) Kolom jawaban diisi dengan nilai 0 atau 1; Nilai Jawaban 'Ya' = 1, Nilai Jawaban 'Tidak' = 0 ……………………………………, tgl ……………….. 201 …
2) Total nilai = jumlah dari nilai jawaban Penguji petik,
3) Nilai jawaban dibandingkan dengan maksimum nilai jawaban (jika seluruh pertanyaan dijawab "YA") x 100%
Total nilai pertanyaan dengan metode wawancara ini adalah sesuai dengan jumlah responden.
Jika responden 9 orang dan semua jawaban "YA maka nilainya 9, dst
4) Coret yang tidak perlu (……………………………………….)
Mengetahui pemenuhan
substansi proses
pelaksanaan kegiatan
Keberlajutan
Tujuan Metode
Lampiran 19
Jawaban 1)
No
Lembar Uji Petik TAHAP KEBERLANJUTAN
% 3)
Total nilai 2)Butir-butir Uji Petik
Rata-rata (2)
Rata-rata (1)
2
Rata-rata keseluruhan
Mengetahui pelaksanaan
capacity building pada
tahapan Keberlanjutan
19 UP Keberlanjutan.xlsx 1/1