Über die pathogenese, prophylaxe und behandlung der im gefolge der lumbaipunktion auftretenden...

(Aus der K. Universiti~tsklinik fiir Nerven- und Geisteskrankheiten in l~om. Direktor: Prof. G. Mingazzini).

Uber die Pathogenese, Prophylaxe und Behandlung der im Gefolge der Lumbalpunktion auftretenden Besehwerden und

Gefahren. Von

Dr. G. lyala, Privatdozent und Oberarzt der Klinik.

(Eingegangen am 20. Mai 1925.)

In dem MaBe, als man naeh und nach die zahlreichen Vorteile er. kannte und verwirklichte, die sich aus der Untersuchung des Liquor cerebrospinalis erzielen lassen, im gleichen MaBe gewann und gewinnt die Anwendung der Lumbalpunktion fortw~hrend grSl3ere Verbreitung. Es gibt heute kaum mehr eine Klinik, ein Hospital oder einen Arzt, die sich nieht dieses Mittels bedienen, sei es, um objektive Daten yon immer mehr naehweisbarem diagnostischen Wert zu gewinnen, oder um die Gefahren eines (~berdruckes im Schs zu vermeiden oder abzu- schwachen, sei es, um in das Cavum subarachnoidale eine LSsung, ein Serum oder Gas einzufiihren. Die Feststellung der Tatsaehe, dal~ die yon vielen J~rzten in den ersten Jahren der Einffihrung dieses kleinen operativen Eingriffs gehegten Befiirchtungen iibertrieben waren, hat zur Verbreitung desselben gtinstig beigetragen; und wenn derselbe mit allen wohl bekannten Kautelen ausgefiihrt wird, so gelingt er im allgemeinen leicht und ist mit nur geringen Schmerzen und relativ geringen Gefahren verbunden.

Da andererseits jedoeh die durch die Lumbalpunktion gelegentlieh hervorgerufenen Besehwerden und schlimmen Folgezustande weder absolute Ausnahmefi~lle darstellen noch etwa vernachl~ssigt werden diirfen, so kann man im allgemeinen sagen, da$ man auf dieselben vor- bereitet sein muI~, um ihnen gegeniibertreten zu kOnnen, und um sic fiir den Patienten ertr~glieher zu machen.

Man tu t gut daran, nieht zu vergessen, da$ die Lumbalpunktion als solche, ganz abgesehen yon irgendwelchen intralumbalen Einsprit- zungen von Fliissigkeiten oder Gas, einen nicht immer durehaus harmlosen Eingriff darstellt, wenn sie auch nicht, wie manche befiirehten,

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derart gefahrlich ist,-dal~ man bei ihrer Ausffihrung jedesmal zittern mfil3te.

Die mit der Lumbalpunktion verbundenen Unzutraglichkeiten und Beschwerden sind in den meisten Fallen yon geringer Bedeutung und von kurzer Dauer; und nur ausnahmsweise und unter bestimmten Um- standen nehmen sie einen ernsten Charakter an. Ferner sind ganz sicher viele St6rungen und unangenehmen Folgen nicht der Punktion an sich zuzuschreiben, sondern vielmehr der Art und Weise, wie dieselbe yon unerfahrener Hand ausgeffihrt wurde.

Wir werden uns hier weder mit dieser noch mit jener Art yon Folge- zustanden noch auch mit den Schwierigkeiten, die sich wahrend des Eingriffes und im Zusammenhang mit diesem ergeben kSnnen, beschaf- tigen, ebensowenig endlich mit den lokalen und allgemeinen Bedingungen des Patienten. Alles dieses finder man mehr oder weniger ausfiihrlich in s~mtlichen Handbfichern und Monographien fiber Lumbalpunktion und Liquor beschrieben, wahrend andererseits alle diejenigen StSrungen und Gefahren, die trotz einer technisch durchaus korrekten Aus- ffihrung wahrend oder nach der Punktion sich einstellen k6nnen, dort kaum erwahnt oder nur ganz knapp besprochen werden.

Und gerade diese mehr oder weniger schwerwiegenden Tatsachen sind es, auf die wir die Aufmerksamkeit lenken wollen, weil wir davon fiberzeugt sind, dab ihre Bedeutung gr6$er ist als die ihnen gewOhnlich beigelegte, und weil wir ferner auch die M6glichkeiten kennen, dieselben zu vermeiden oder wenigstens ihre Bedeutung einzuschranken und sie immer seltener zu machen. Diese ~berzeugung ist die Frucht unserer, auf ein reiches klinisches Material begrfindeten Erfahrung, welch letzteres Material wir sowohl in dieser neurologisch-psychiatrischen Klinik als auch in den Krankenhausern von Rom beobachtet und an dem wir Tau- sende von Lumbalpunktionen ausgeffihrt haben, wobei wir jeweils die eventuellen krankhaften Erscheinungen, die objektiven und subjektiven Symptome und die daraus entstehenden Unzutraglichkeiten aufmerksam verfolgten.

Der Kfirze halber ffihren wir hier die klinischen Geschichten unserer Falle nicht an; wir halten es ffir mehr angezeigt, die Ergebnisse unserer Beobachtungen in ihrer Gesamtheit zu untersuchen und sie in Beziehung zu setzen zu der bis jetzt fiber dieses Argument vorliegenden wissen- schaftlichen Lehre und Kasuistik.

Eine sehr selten zu beobachtende und relativ wenig wichtige Kate- gorie yon StSrungen nach Lumbalpunktion sind die St6rungen auf dem Gebiete der Hirnnerven. Seit langem ist die Tatsache bekannt, da$ nicht nur nach der Lumbalanasthesie, sondern auch nach einer einfachen Punk- tion sich eine Parese oder vOllige Lahmung des Nervus abducens einseitig entwickeln kann (Wol/, Szmurlo, Sterling, Wilbrand und Sdinger, Merle

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und Frogd, Santonastaso). Ncuerdings sind Lghmungen und Paresen des Nervus abducens und des Oculomotorius sowie St6rungen des Acu- sticus beschrieben worden.

I)a es sich aber in einer gewissen Anzahl der letzteren F~lle um ]ue- tische Individuen handelte, so nahmen die betreffenden Verfasser an, dal~ die Lumbalpunktion bier einen latenten spezifischen Herd zum Mani/estwerden oder zum Wicderaufflammen gebracht habe, indem sie einen Locus minoris resistentiae schuf. Auf diese Weise mul~ man sich den kfirzlich yon K. Grofl und E. Stranalcy beschriebenen Fallc eines Lue- tikers erkl~ren, bei welchem nach der zu diagnostischen Zwecken gemachten Lumbalpunktion folgende Symptome auftraten: Erbrechen, heftiger Kopfschmerz, besonders im Nacken, Nystagmus, bilateraler Babinski, allgemeine Hyper~sthesie und Schmerz bei Druck auf den ersten und zweiten Ast des Trigeminus. Nach und nach ~nderte sich das Bild, um einer Periode yon katatonischen und deliranten Sym- ptomen Platz zu machen. Nach drei Monaten einer sehr intensiven spezifischen Kur trat Heilung unter Zurfickbleiben einer retrograden Amnesie ein.

Raverdino glaubte zu beobachten, dab man bei Neuritis optica lue- tischcn Ursprungs Gefahr l~uft, einen echten meningitischen Prozei~ hervorzurufen, wenn man die Lumbalpunktion ausffihrt, bevor die die Neuritis begleitenden Symptome meningealer Reizung vollst~ndig er- loschen sind. Ffir Nichtluetikcr haben die Autoren eine andere Er- kl~rung der Hirnnervenst6rungen gesucht, und sie glauben, dieselbe in der Annahme einer kleinen Blutung in dem betreffenden Nerven oder in der spinalen Wurzel desselben gefunden zu haben, wie sie Quincke bei einer Autopsie gesehen hatte.

Szmurlo behauptet, dal~ die Abducensl~hmung, die er nach Lum- balpunktion in einem Fall yon Meningitis cerebrospinalis sah, nicht durch eine Blutung in dem bctroffenen Nerv, sondern durch Blutung im Ursprungskern desselben zu erkl~ren sei. Wol/ dagegen sieht als Ursache des gleichen Phanomens eine meningeale Reizung an, die durch eine kleine lokale Blutung herbeigefiihrt worden sei. Merle und Frogd stellen angesichts einer doppelseitigen L~hmung des sechsten Hirn- nervenpaares nach Lumbalpunktion die Hypothese auf, da~ der Ausfall als ein dutch den operativen Eingriff aufgewecktes praataktisches Sym- ptom aufzufassen oder auch vasomotorischen StSrungen zuzuschreiben sei, wodurch er dann der ophthalmologischen Hemikranie vergleichbar werde. Joux endlich vermutet, unter gleichzeitiger Erw~gung der M6g- liehkeit eines luetischen Ursprungs der Lahmung, dal~ diese mit einem lange bestehenden anamischen Zustand der Kerns bzw. der Kerne des sechsten Hirnnervenpaares zusammenh~nge, hervorgerufen durch die intrakranielle Hypertension infolge der Liquorentziehung.

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Mit der Hypothese einer fadenfSrmigen Blutung oder der l~esiduen einer leichten Quetschung von Rfickenmarksnerven bzw. deren Wurzeln mfi]ten auch die ein- oder doppelseitigen Beinschmerzen yon radikul~rem Typ und yon gewisser Dauer sowie die VerzSgerung des Patellarreflexes zu erkli~ren sein, die in einigen Fi~llen yon Kahler in demjenigen Glied beobaehtet worden waren, in welehem sieh wi~hrend der Punktion ein Schmerz manifestiert hatte.

In zwei persSnlich beobaehteten F~llen von ehroniseher serSser Meningitis habe ich li~stige Wurzelsehmerzen auftreten sehen, bei dem einen nach der seehsten, im anderen Fall naeh der ffinften Lumbal- punktion, die ]eweils im vierten Intervertebralraum ausgeffihrt worden war. Wahrseheinlich muir man die Ursache dieser Besehwerden in der meningealen Narbe suehen, die sich bei jeder neuen Wunde an dem- selben Punkt des Arachnoidalduralsackes stets yon neuem bildete.

Eine viel einfachere Erklarung gibt es f fir den brennenden Schmerz an der Einstichstelle, fiber den manchmal geklagt wird; h~ufig handelt es sich um eine Hautreizung, hervorgerufen durch wiederh01te Appli- kation yon nicht ganz frischer Jodtinktur. Manehmal jedoch hat man ffir den naehtri~glich an der Einstichstelle auftretenden Schmerz keine anatomisch beweisbare Erkli~rung, und hSehstwahrscheinlich ist der Ursprung dann ein psychogener. Jedenfalls ist dieser Sehmerz s~ets yon geringer Bedeutung und fast immer von kurzer Dauer.

Nicht immer klar erscheint die Pathogenese der Verschlimmerungen einiger Symptome oder des ganzen klinischen Brides nach der Lumbal- punktion, wie es einige Autoren in Fallen yon Encephalitis (bulbi~re Form), Poliomyelitis ant. chronica, schwerer bulbarer Myasthenie und pontiner Herdlasionen beobaehtet haben. Es erheben sich auch Zweifel, ob es sich in dem yon Netter beschriebenen Fall einer Frau mit soge- nannter ambulatoriseher Encephalitis, bei der naeh Lumbalpunktion intensiver Kopfsehmerz und dann sofort eine ttemiplegie auftrat, ob es sieh hier nicht vielleicht um ein einfaches post hoe gehandelt habe. Und das gleiehe gilt yon den beiden yon Guillain und Marqu~zy, von Claude und Ala]ouanine beschriebenen Fallen multipler Sklerose, wo sieh naeh der Lumbalpunktion das Bild einer Myelitis transversa bzw. einer Myelitis acuta mit Syndrom der Paralysis ascendens einstellte. In einem anderen Fall yon multipler Sklerose (eerebellare Form) yon Etienne, L. Cornil und L. Mathieu wurde am Tage nach der Lumbal- punktion eine starke Zunahme der PyramidenstSrungen sowie das Ver- schwinden der objektiven Sensibiliti~t (Verlust der Bathy~sthesie und Stereognosie) an den oberen und unteren Gliedmal~en festgestellt, Er- scheinungen, die nach vierzehn Tagen teilweise wieder zurfiekgingen. In solchen F~llen mu~ man nun, ehe man die Lumbalpunktion ffir der- artige Versehlimmerungen und neue St(irungen verantwortlieh macht,


sich die wohlbekannten Sehwankungen des vielfaltigen klinischen Brides der multiplen Sklerose sowie die schon yon Vulpian, Babinski und neuerdings yon Sdzary und Jumenti~ angefiihrte Tatsache vor Augen halten, dal~ diese Krankheit mit dem Symptomkomplex einer akuten Myelitis enden kann. Leichter versteht man die MSglichkeit einer Verschlimme- rung der spastischen und paralytischen Symptome oder einer Beschleu- nigung des Krankheitsablaufes nach Lumbalpunktion bei der Pottschen Krankheit (Guillain und Laroche). Gleicherweise kann man, wenn man sich die Erfahrungen yon Wied, Wege]orth, Ayer und Felton sowie die Beobachtungen yon Wege]orth, Lorthan und Sonnenschein vor Augen halt, an die M6glichkeit glauben, da~ bei manchen septicamischen Kranken nach der Lumbalpunktion eine Keimaussaat auf den Meningen erfolgt.

Eine Verschlimmerung der klinischen Symptome hat Antoni in 2 Fallen von Riickenmarkstumor bemerkt; in einem derselben stabi- lisierte sich naeh der Lumbalpunktion ein Syndrom yon Querlasion des Riickenmarks, wie es in zwei ahnlichen Fallen von Newmarlc-Sherman und Nonne vorgekommen war. Im Fall yon Nonne erfolgte aul~erdem wenige Stunden naeh der Lumbalpunktion der Tod des Patienten. Es ist daher nicht auszusehliel~en, dal~ die Lumbalpunktion auch in Fallen yon Riickenmarkstumoren, besonders bei solchen im Cervicalsegment, tSdlich wirken kann. Unmittelbar der Lumbalpunktion und dem Ent- zug einer gewissen Liquormenge muB die yon Monteleone in 8 Fallen von Diabetes mellitus konstatierte Verschlimmerung zugeschrieben werden. Im Gegensatz zu den yon Lhermitte und Fumet in zwei Fallen und yon Roch in einem Falle gemachten Beobachtungen hat Monteleone festgestellt, dal~ naeh der Lumbalpunktion der Blutzuckergehalt ge- w6hnlich briisk in die HShe geht, dann 24--48 Stunden hoch bleibt und auch in der Folgezeit sich immer auf einem hSheren Niveau als vorher halt, wahrend die Urinmenge in vielen Fallen abnimmt, in anderen unverandert bleibt und nur ausnahmsweise zunimmt. In einigen Fallen, wo unter der Behandlung die Glykosurie versehwunden war, sah der Autor nach der Lumbalpunktion wieder Zucker und AcetonkSrper im Urin erscheinen. Die Zunahme der Glykamie und die relative Hyper- glykosurie werden yon dem Autor als die Fotgen eines durch die rasche intralumbale Dekompression auf die glykogenen Zonen ausgeiibten Reizes angesehen. Aui~erdem zeige sich in manchen Fallen eine hem- mende Einwirkung auf die Nierenfunktion in bezug auf die Urinaus- seheidung sowie eine voriibergehende Schwellenwerterh6hung der Glu- coseausseheidung.

Als grol~e Seltenheit mul~ sicherlieh die MSghchkeit eines durch die Lumbalpunktion bewirkten Aborts angesehen werden, wie er yon F~'rster bei einer Frau im zweiten Schwangersehaftsmonat beobachtet wurde. Diese Frau war jedoch, ebenso wie andere, auf die Pappenheim


verweist, luetiseh ; es entstehen daher Zweifel an dem wirklichen kausalen Zusammenhang zwischen Punktion und Feh]geburt. Ebensowenig klar erscheint der andere von FSrster berichtete Fall einer Frau, die schon seit 14 Monaten in der Menopause sich befand, und bei der die Menstruation nach der Lumbalpunktion wiederkehrte. Das Syndrom schwerer pseudo- paralytischer Myasthenie, wie es yon Mingazzini in einem Fall nach chirurgischer Lumbalan~sthesie mt Stovain beobachtet wurde, sollte man zufolge diesem Autor eher dem eingespritzten Anastheticum als der Lumbalpunktion an sich zuschreiben.

Viel h~ufiger und yon gr613erer praktischer Wichtigkeit als die bis j etzt erw~h nten Folgen der Lumbalpunktion sind nach unserer Effahrung, die tibrigens mit derjenigen der meisten Autoren fibereinstimmt, andere Symptome, und zwar subjektive und objektive, isolierte sowie in Gruppen derart angeordnete, dal~ sie das klinische Bild des sogenannten ,,Menin- gismus" darbieten. Ihre Wichtigkeit ist grSl3er oder kleiner, je naeh den F~llen, sie kSnnen sich einige Stunden naeh der Lumbalpunktion einstellen, manchmal aber aueh treten sie erst nach einigen Tagen auf. Wer eine gewisse Praxis der Lumbalpunktion hat, well3, dal3 eine gewisse Anzahl yon Kranken (10--20% der Punktierten) den Tag der Punktion leidlich gut und ohne Beschwerden zubringen, auch wenn sie aufier Bett bleiben und ihren gewShnlichen Besch~ftigungen nachgehen. Einige, die sogar eine gewisse Erleichterung ihrer Kopfschmerzen fiihlen, wollen daraus Nutzen ziehen und bleiben nicht in der ihnen vorgeschriebenen ruhigen Riickenlage; am Abend dann oder am n~chsten Morgen, oft aueh erst naeh zwei Tagen stellen sich bei diesen Patienten, nur selten aber bei denen, die die Vorsehriften befolgten, heftige Kopfsehmerzen (,,puncture headache" der amerikanischen Autoren) ein, die gradweise zunehmen und am zweiten oder dritten Tage ihren hSchsten Punkt erreichen. Manchmal ist dieser Kopfschmerz ein diffuser, oder er sitzt vorwiegend in der Stirne, manchmal wird er als ein Nagel in der Glabella empfunden oder als ein schmerzhafter Druck in den Schl~fen. Im allgemeinen ist es ein anhaltender Sehmerz, der den Patienten am Schlafen verhindert, und dieser finder nur in der unbewegliehen Rfickenlage einige Erleichterung. t)berdies ist der Kopfschmerz haufig yon l~belkeit, Breehreiz und sogar Erbreehen begleitet, die sich bei der geringsten Bewegung einstellen und verst~rken. Das Erbrechen hat meist cerebralen Charakter und besteht aus dem Regurgitieren der vorher eingenom- menen Speisen ohne ~belkeit.

Die Kopfsehmerzen k6nnen yon subjektivem oder objektivem Schwin- del begleitet sein, welcher ohne Parakusien einhergeht und h~ufig un- abh~ngig vom Erbrechen und von der Intensit~t des Kopfwehs ist. H~ufig klagen die Patienten auch fiber mehr oder weniger starke Rticken- schmerzen und Nackensteifigkeit.

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Alle die genannten Besehwerden haben die Eigenttimlichkeit, sich bei jedem Versuch des Patienten, sich im Bett aufzurichten oder auch nur den Kopf vom Kissen zu erheben, einzustellen oder zu verst~rken; in der horizontalen Lage dagegen hSren sie auf oder nehmen wenigstens ab. Objektiv kann man feststellen: Fieber (38~176 kleinen unregelm~l~igen und frequenten Puls, Wiederkehr oder Besserung der Seh- nenreflexe in den F~tllen, wo dieselben vorher fehlten, oder Verst~rkung derselben, wenn sie schon vorhanden waren, grSl]ere Promptheit der Irisreflexe oder deren Riickkehr, wenn sie vorher fehlten, mehr oder weniger Schmerz bei der Schadelperkussion oder Scb~delpression. Selten beobachtet man Dermographismus, Kernigsches Symptom und Nackensteife, die, wenn vorhanden, verh~ltnism~l~ig rasch verschwindet.

Im allgemeinen beginnt das oben beschriebene Syndrom drei oder vier Tage nach der Lumbalpunktion sich abzuschw~chen; der Kopf- schmerz, das konstanteste und unangenehmste Symptom, l~l~t naeh und wird zu einem Gefiihl yon Schwere oder Bet~ubung; Erbrechen und Ubelkeit hSren auf, ebenso verschwinden Fieber und Kreuzschmerzen. Schwindel und Mangel an Gleichgewicht dauern h~ufig l~nger an oder treten dann auf, wenn der Kranke, der im iibrigen angibt, sich ziemlich wohl zu fiihlen, versucht, sich auf die Fii{~e zu stellen. Er wird dann bleich, fiihlt sich wie betrunken oder wird ohnm~chtig und mu[~ mit tiefer gelagertem Kopf zu Bett gelegt werden. In den folgenden Tagen wiederholt sich diese Art yon orthostatischer Ohnmacht in immer geringerer Intensit~t bei jedem Versueh des Patienten, das Bett zu ver- lassen, bis sie endlich nach drei bis vier und nur ausnahmsweise nach zehn bis vierzehn Tagen g~nzlieh ausbleibt.

Der kiirzlich yon Spiller und Payne beschriebene Fall ist von be- sonderer Wichtigkeit, nicht nur wegen seines Ausnahmecharakters, sondern auch, weil er zeigt, welche schwerwiegenden Ver~nderungen im Liquor auch ohne Injektion nach einer Lumbalpunktion vorkommen k6nnen. Die Verfasser haben die Lumbalpunktion bei einem fiinfund- zwanzigj~hrigen Kranken nach zwei epileptischen Anf~llen ausgefiihrt. Der Liquor bot, auBer einer positiven Globulinreaktion keine Besonder- heiten dar. 12 Stunden nach der Punktion traten Fieber, Kernig, Nackensteifheit, Gefiihl von Schwere im Kopf ohne Kopfschmerz auf, und im Blur land sieh eine leichte Lymphocytose. Bei einer zweiten Lumbalpunktion, die 18 Stunden nach der ersten gemacht wurde, extra- hierte man eine triibe Fliissigkeit, die 2300 polynucle~re Zellen und einige Blutk6rperchen pro Kubikzentimeter enthielt. Nach 24 Stunden waren Fieber und die anderen meningitischen Symptome verschwunden. Diese letzteren Erseheinungen sollen nach Ansicht der Autoren auf kleine Blu- tungen zuriickzufiihren sein, welche durch das Absinken des lumbalen Druekes hervorgerufen werden; das aus den Gef~Ben ausgetretene Blut

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soll dann die Diapedese der polynucle/~ren Zellen bewirken. Wie dem auch sei, jedenfalls kann man die starke meningeale Reaktion in diesem Fall nicht einer vorfibergehenden Infektion zuschreiben, schon deshalb nieht, weil die mit dem zweiten Liquor angelegten Kulturen negativ waren.

Es gibt keine sicheren Kriterien, die vorauszusehen gestatten, ob in einem gegebenen Fall die Lumbalpunktion yon Beschwerden begleitet sein wird oder nicht, und noeh weniger kann man Grad und Dauer der letzteren voraussagen. Wenn man die Literatur fiber dieses Argument durchsieht, so finder man, dab die Meinungen tier Autoren hierfiber sehr verschieden sind. W~hrend einige annehmen, dab un- angenehme Folgen der Punktion immer vermeidbar sind, glauben andere an ein, trotz aller Vorsicht, ziemlich haufiges Vorkommen derselben (in 10--30%, ja sogar 50% aller Lumbalpunktionen). Sodann nehmen nicht alle an, und dies mit Recht, dab die erw~thnten Beschwer- den eher eintreten oder starker seien, je nach der grSBeren Menge des entzogenen Liquors; es ski denn, dab es sich um eine ungewOhnliehe Menge (mehr als 20 cem) oder um FMle yon Hirntumoren handelt. Nur in manehen FMlen (Tumoren) ist die grSBere oder geringere Schnellig- keit, mit der der Liquor aus der Kanfile abflieBt, yon Bedeutung. Immerhin ist es begreiflieh, dab eine mit peinlich genauer Teehnik aus- gefahrte Punktion den Patienten geringeren Gefahren aussetzt als eine ohne Sorgfalt gemachte. Ferner treten naeh unserer Erfahrung die nachteiligen Folgen mit gr6Berer Heftigkeit ein, wenn die Punktion ambula- torisch gemacht wird.

Ebensowenig besteht eine ~bereinstimmung beziiglich der Behaup- tung anderer Autoren, dab n~mlich die nachtraglichen Beschwerden h~tufiger bei Patienten vorkommen, die in sitzender Haltung punktiert wurden; tats~chlich sind die gleichen Beschwerden auch yon Autoren beklagt worden, die ihre Lumbalpunktionen nur in Seitenlage auszu- fiihren pflegen. Wit sind auf Grund unserer Erfahrungen geneigt, anzunehmen, dab die Lage des Patienten w~hrend der Punktion keinen groBen EinfluB auf das Vorhandensein oder Fehlen yon Beschwerden und sehlimmen Folgeerscheinungen hat. Eher sind nach unserer Mei- nung die Natur des GrundMdens, der Allgemeinzustand, die Konsti- tution und das Temperament des sigh der Punktion unterziehenden Kranken yon einer gewissen Wichtigkeit. So werden die Punktions- folgen yon sogenannten nervSsen, angstlichen, erregten und intoleranten Individuen viel intensiver empfunden, weniger dagegen yon ruhigen und gutwilligen Personen. Naeh allgemeiner ~bereinstimmung der Autoren ertragen ferner die Kranken mit Dementia paralytica die Lum- balpunktion, auch wenn dieselbe in Intervallen yon zwei bis drei Tagen wiederholt wird, gut und ohne irgendeine Reaktion; diese Tatsache wirkt nicht iiberraschend, wenn man die viscerale Anasthesie dieser


Kranken in Betracht zieht, welche mit Gleichmut die fiir viele so schmerz- haften Kalomeleinspritzungen sowie auch chirurgische Operationen ohne An~sthesie oder Narkose ertragen. Jene andere bei den Para- lytikern beobachtete, allgemcin bekannte Tatsache, ni~mlich ihre Tole- ranz gegeniiber der Entziehung bedeutender Liquormengen (bis zu 100 und 150 ccm in einer einzigen Punktion) k6nnte man vielleicht mit Milian mit einer cerebralen An~isthesie, vergleichbar einer testicul~ren oder trachealen Analgesie, erkl~ren. Wahrscheinlich tr~gt aber auch Iolgender Umstand dazu bei, dab bei diesen Kranken nicht nur die subarachnoidale, sondern auch die ventrikul~re Liquormenge (Hydro- cephalus intcrnus und externus) vermehrt ist. Dagegen sind die tiblen Folgeerscheinungen bei Luetikern mit pathologischem Liquorbefund, aber ohne objektive Erscheinungen yon seiten des Nervensystems, viel h~ufiger als bei liquorgesunden Luetikern. Abgesehen vom Fehlcn odor Vorhandensein yon Liquorver~nderungen gibt es F~lle von luetischem Kopfschmerz, wo die Lumbalpunktion Erleichterung verschafft, besonders wenn der Kopfschmerz mit einer Liquorvermehrung in den subarachnoidalen R~umen verbunden war.

Ziemlich gut wird die Lumbalpunktion vertragen yon Kranken mit intrakraniellem ~berdruck infolge von Chorio epcndymitis serosa oder yon Hydrocephalus internus bei geniigender Kommunikation mit den subarachnoidalen R~umen. Wenn dagegen diese Kommunikationen verstopft sind, wie es bei mechanischem Hydrocephalus durch Tumor vorkommt, wenn letztcrer den Canalis Sylvii oder den vierten Ventrikel komprimiert oder verstopft, so kann das Ablassen yon Liquor nicht nur sofortige und sp~tere Beschwerden hervorrufen, sondern auch, wie oben gesagt, sehr gef~hrlich werden.

Auch die Kranken mit anderen schweren Gehirnsch~digungen (Schi~delbruch, Meningitis, Hirnblutung usw.) ertragen im allgemeinen die Entziehung einer bescheidenen Liquormenge besser als Personen mit normalem oder beinahe normalem Nervensystem. Es scheint sogar, dab bei gleicher entzogener Liquormenge und bei Gleichheit der sonstigen Bedingungen das Fehlen von nachtri~glichen Beschwerden ein Anzeichen yon Anomalie des Cerebrospinalsystems ist, und dal~ umgekehrterweise diese Beschwerden eher bei normalen Personen oder wenigstens bei solchen mit normalem Nervensystem sich einstellen. Dies erkli~rt sich m6glicherweise durch die Tatsache, dab bei Affek- tionen des Nervensystems der Liquor vermehrt ist und sich auch leichter reproduziert als unter normalen Bedingungen. Umgekehrterweise kann man vielleicht die H~ufigkeit der iiblen Punktionsfolgen bei neurotischen und hysterischen Personen durch die anatomische Inte- gritat ihres Nervensystems erkl~ren, start sie der Neurose oder der Auto- suggestion zuzuschreiben.

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Die Chirurgen, die Gelegenheit haben, Personen mit klinisch normalem Nervensystem zu punktieren, wissen, mit welcher H~ufigkeit die erw~hnten Besehwerden auftreten, und wie sie bisweilen yon Urin- retention oder yon allerdings selten vollsti~ndiger Harnblasenli~hmung yon mehr oder minder langer Dauer begleitet sind. In allen diesen F~llen die in die subarachnoidale HShle eingespritzte Substanz verantwortlich machen zu wollen, ist durchaus nicht immer gerechtfertigt; Die Besehwerden (Kopfschmerz, Erbrechen, Schwindel, Fieber) kann man dann auch der grolten Menge des entzogenen Liquors (20--30 ccm) zuschreiben sowie den Man6vern der ,,barbotage" in allen denjenigen F~llen, in denen man sich der Technik yon Le Filliatre bedient, um die hoheAni~sthesie desRumpfes oder des Thorax zuerreichen. Indenjenigen Fi~llen dagegen, wo die abgelassene Liquormenge gering war und yon einer gleich grol3en Menge an~sthesierender LSsung ersetzt wurde, kann man die betr. St6rungen wahrscheinlich damit erkl~ren, da~ der Liquor- abflu~ aus den subarachnoidalen l~i~umen in den Epiduralraum dureh die yon der Nadel gesetzte Wunde fortdauert, besonders wenn die Nadel ziemlich dick und wenn der spinale Druck erhSht war. Damit wollen wit aber nicht bestreiten, da~ nieht auch in einigen F~llen ein unreines bzw. nicht reinlich zubereitetes oder in zu gro~en Dosen gegebenes Anaestheticum fiir die nachteiligen Folgen, speziell die lokalen (Urin- kontinenz) verantwortlich gemacht werden kann. Bevor man aber eine solche Anklage erhebt, muir man sich die Gewi[3heit verschaffen, dai~ vor der Punktion keinerlei StSrung des Nervensystems vorhanden war. Wenn man das vollst~ndige neurologisehe Examen der chirurgischen, zu punktierenden Kranken systematisch durchffihrt, so kann es vorkommen, dal3 man Pri~dispositionen oder geradzu Symptome (Augen- muskelparesen, Neuritis oder Atrophie der Nervi optici, Obererregbar- keit des Vestibulums usw.) yon vorgeschrittenen nervSsen L~sionen findet, die in keinerlei Beziehung zur chirurgischen Affektion stehen. Wenn man andererseits diese pr~texistierenden krankhaften Ersehei- nungen nicht festgestellt h~tte, so k6nnte man leicht in die Lage kommen, sie der Lumbalpunktion als solcher oder dem eingespritzten Alkaloid zuzuschreiben.

Die gr6i~te unter den mit der Lumbalpunktion verbundenen Ge- fahren ist der Tod des Patienten. Und eben die Fureht vor dieser un- gliicklichen MSglichkeit hat viele zurfickgehalten und verhindert noch immer viele, die Lumbalpunktion zu machen. Diese Furcht, die gleieh nach den ersten Arbeiten von Quincke auftauchte, versch~rfte sich dann nach Fiirbringers VerSffentlichungen dreier F~lle yon Hirntumor, in denen der Exitus 6--24 Stunden nach der Lumbalpunktion eingetreten war. J~hnliehe F~lle wurden dann yon verschiedenen Autoren mitgeteilt (Lichtenin, Lenharz, Fleischmann, KrSnig, NSl]ce, Wilms,

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Gumprecht, Maystre, Eichelborg und P/Srtner, Masing, Huber, Hennig, Mingazzini, Gayet, Gro[3, Curschmann, Marinesco, Rispal und Pu]ol usw.), und im Jahre 1915 konnte SchSnbec]c 71 solcher Falle zusammenstellen. Von diesen 71 lag in 37 Fallen Hirntumor mit versehiedenem Sitz vor, in 13 Hirnblutung, in 2 Cysticercus des Gehirns, in 1 Echinokokkus des Gro[~gehirns, in 4 Uramie, in 6 Meningitis, in 2 Einpressen des Klein- hirns in das Foramen magnum, in 1 akute Myelitis, in 1 Hirnabsceit, in 1 Raehitis und Lungenentziindung, in 1 Kompression des Cervicalmarks und in 1 Hirnani~mie und LungenSdem infolge der Chloroformnarkose.

S. Ingvar hat noch kiirzlich 3 Fi~lle beleuchtet, einen Fall yon Wasser- kopf und zwei Hirntumoren. Sehr wahrscheinlich stellen diese Fi~lle nur einen kleinen Prozentsatz (10% nach Reichmann) der seit 30 Jahren wirklich vorgekommenen dar. Aber gleichviel, wie hoch ihre absolute oder relative Zahl ist, so darf man jedenfalls doeh annehmen, dai~ der ungliiekliche Ausgang dieses kleinen operativen Eingriffs ein wirklicher Ausnahmefall ist. Au•erdem kann man auf Grund eines Studiums der Einzelheiten jedes besonderen traurigen Falles sich der Annahme hin- geben, dalt in vielen Fallen der tSdliche Ausgang nicht erfolgt ware, wenn der Operateur eine peinlich genaue Technik angewendet hatte und vor allem nicht eine so gro{~e Liquormenge entzogen hatte. In anderen Fallen diirfte es sich nicht um ein propter hoc, sondern um ein post hoe gehandelt haben, wie man aus dem Fall yon Reichmann schliei~en kann, wo ein Kranker unvermutet kurz vor der Punktion starb, sowie in jenem Fall von Eslcuchen, wo der Patient wenige Stunden nach einem ergeb- nislosen Punktionsversuch, d. h. nach einem blol~en Nadeleinstich, starb, ohne da[t aueh nur ein Tropfen Liquor abgelassen worden ware. Die Todesfalle waren hier der Punktion zugeschrieben worden, wenn diese im ersteren Fall wirklich gemacht und wenn im zweiten Fall Liquor abgelassen worden w~re. Ein ahnlich verfehltes Urteil hatten auch wir kiirzlich abgeben k0nnen in bezug auf eine in unserer Klinik liegende Kranke, die an linksseitiger Thalamuserweichung litt und bei gutem Allgemein- zustand plStzlich infolge einer schweren Hirnblutung am Nachmittag des Tages starb, an welchem die Lumbalpunktion gemacht werden sollte.

Abgesehen jedoch yon diesen Fallen gibt es sieherlieh andere, in denen man die Lumbalpunktion fiir den direkten oder zuf~lligen sehlimmen Ausgang verantwortlich machen mu~. In einigen wenigen Fallen handelte es sich um Kranke in schwerem Allgemeinzustand, und deshalb .kann man nicht mit Sicherheit sagen, in welchem Mai~e die Lumbalpunktion zur Herbeifiihrung oder Besch]eunigung des Todes beigetragen habe. Die gro[~e Mehrzahl der sieher auf die Lumbalpunktion hin erfolgten tSdlichen Ausgange betrifft Falle yon t t irntumoren und speziell solchen der hinteren Seh~delgrube. In dem Bec/csehen Falle handelte es sich um einen mobilen Cysticereus

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im vierten Ventrikel und in einem Fall yon Mingazzini um eine groBe Cyste in einem der Hinterhauptslappen. Nur in zwei Fallen der Literatur lag ein Hydrocephalus internus vor (N611ce, Ingvar) und in hOchst wenigen eine Hirnschwellung. Aber nieht einmal in allen Fallen von ttirntumor daft man den auf die Punktion folgenden Exitus mit Sicherheit dem operativen Eingriff als solehem oder der Liquorentziehung zuschreiben. Es ist in der Tat bekannt, dab nicht selten tIirntumorkranke, die keine Lumbalpunktion durchmachten, sich verschlimmertea oder beinahe pl6tzlich starben, auch wenn ihr Allgemein- zustand und der neurologische Befund dies noch keineswegs beffirehten lieBen. Ingvar erinnert gerade in bezug hierauf an einen Fall yon multiplen Kleinhirntumoren, in welchem der Tod nach einer Krise von heftigem, ungefahr 1 Stunde anhaltenden Kopfsehmerz erfolgte~ wahrend alles voraussetzen lieB, dab das Ende des Patienten noch fern sei. Wenn die Lumbalpunktion gemacht worden w~re, so h~tte man dieser die Schuld am Exitus gegeben. Jedenfalls besteht darfiber kein Zweifel, dab die cerebellaren Tumoren, die des vierten Ventrikels, des Bulbus und der Brficke die ungfinstigsten Bedingungen ffir das Ertragen einer Li- quorentziehung darbieten. Der Symptomkomplex, den alle in der Folge yon Lumbalpunktion gestorbenen Patienten aufweisen, ist ein beinahe stereotyper. Wahrend oder gleich nach der Punktion wird der Patient von Kopfschmerzen befallen, die rasch schlimmer und auBerst heftig werden. Gew5hnlich sind dieselben von Erbrechen und dem Ge- ffihl grSBten Unbehagens begleitet; zu gleicher Zeit wird der Kranke verwirrt und verf~llt in komatSsen Zustand, wahrend die Atmung ober- flachlieh und der Puls sehr unregelm~ig wird. Der Tod erfolgt durch Atemlahmung entweder wahrend des Eingriffs oder naeh wenigen Stun- den, eventuell auch einen bis zwei Tage spater. In den 17, yon Sch6nbeck gesammelten Fallen trat der Tod nach einem l~ngeren Zeitraum, d. h. in 2 Fallen naeh 7 und in einem nach 13 Tagen ein. Es ist klar, dai~ man yon solchen Fallen nur mit Schwierigkeit sieher behaupten kann, der Tod ware nicht eingetreten, wenn man die Lumbalpunktion nicht gemacht hatte. Wenn man fiir die so spat eingetretenen Todesfalle die Lumbalpunktion ansehuldigen wollte, so wiirde die GrSBe der ihr zu- geschobenen Verantwortung bedeutend waehsen, besonders in den Fallen von Hirntumoren und anderen sehweren Leiden, wenn die Punktion in einem vorgeschrittenen Krankheitsstadium ausgefiihrt wird.

Auf Grund unserer, auf Tausende von Lumbalpunktionen gestiitzten Erfahrungen, yon denen Hunderte bei Patienten mit Hirntumor ausgeftihrt wurden, sind wir zu der Ansicht gekommen, dab die Lumbal- punktion, wenn sie in einem noeh nieht allzu vorgeschrittenen Krank- heitsstadium und nach den sp~ter zu besprechenden Normen vorge- nommen wird, nur in absoluten Ausnahmef~llon unglficklich endet.


Wir hatten das Gliick, keinen einzigen tSdlichen Ausgang zu erleben, aber wir geben zu, dab ein solcher vorkommen kann, und deshalb machen wir uns die strengste Disziplin zur Pflieht, sowohl was die Fest- stellung der Zweckm~Bigkeit des Eingriffs als auch was seine Ausffihrung anbetrifft, besonders wenn wit manehmal den Verdacht einer Neoplasie der hinteren Sch~delgrube haben. Bei dieser Gelegenheit wollen wir fliichtig daran erinnern, dab in gewissen F~llen von Hirntumor die Lum- balpunktion nicht nur unsch~dlieh ist, sondern auch dem Patienten eine wirkliche, mehr oder weniger anhaltende Erleiehterung verschafft. In einigen Fi~llen haben wir sogar viele (10--12, sogar 15) Lumbalpunk- tionen, immer mit wohlt~tiger subjektiver Wirkung und manehmal sogar mit Besserung versehiedener objektiver Symptome (zumeist der Stauungspapille, in einem Fall aueh der Cerebellarsymptome) machen k6nnen. Aber man daft diese gfinstigen Wirkungen nicht als Regel hin- stellen, sondern mug sie als eventuelle m6gliche Folgen in bestimmten nicht vorauszusehenden Fi~llen betrachten.

Die Ursache des Todes ist nicht immer klar und determinierbar, auch nicht nach der Autopsie. Vor allem scheint es nicht, dab die mit der Punktion entzogene Menge des Liquors (wenigstens soweit sie nicht fibermi~Big ist) einen entseheidenden EinfluB auf die Herbeiffih- rung des Endes hat. In der Tat trat der Tod manehmal ein, trotzdem eine ganz geringe Liquormenge abgelassen worden war; so wurden der yon Fontecilla und Sepulveda besproehenen Patientin mit Hirntumor nur 4 cem entzogen, und der Tod effolgte nach 6 Stunden; im zweiten Fall von Ingvar (Gliom der linken Parieto-Oceipitalregion) entzog man kaum genfigend Liquor, um den Druek messen zu k6nnen; die Punktion wurde sogar aufgehoben, ehe der Liquor in der Manometerr6hre die gr6Bte H6he erreicht hatte. Im dritten Fall des gleichen Autors (Tumor des linken Gyrus supramarginalis) wurde die Punktion mit der gr6Bten Vorsieht ausgeftihrt und mlr 1--2 ccm Liquor abgelassen; trotzdem wurde der Patient 2 Stunden naeh der Lumbalpunktion von heftigem Kopfsehmerz und Erbrechen befallen und starb nach 46 Stunden. Die Autopsie ergab gi~nzlichen Liquormangel in den subarachnoidalen Ri~umen und Hyperi~mie der Gehirnh~ute.

Andererseits fehlt es nicht an Fi~llen von Hirntumor, wo die Ent- nahme auch von 8 oder 12 ccm Liquor ohne die geringsten Beschwerden vertragen wurde.

Wie oben angedeutet, wird im allgemeinen der Exitus yon den Auto- ren als die Folge einer Einpressung oder Einkeilung des Bulbus und des Kleinhirns in das Foramen magnum erkli~rt, hervorgerufen dureh eine StSrung des hydrostatischen Gleichgewichts zwischen dem Druck in den Seh~delhShlen und dem in den subarachnoidalen Spinalr~umen. In der Tat sah man in einigen F/~llen bei der Autopsie eine Einkeilung

Z. f. d. g. Neur. u. Psych. X C V I I I . 12

178 G. Ayala: Ober die Pathogenese~ Prophylaxe und Behandlung der im

der cerebellaren Tonsillen und des Bulbus in das obenerwahnte Foramen, dessen Rand den eigenen Abdruck in Form einer tiefen halbkreisf6rmigen Rinne auf der ventralen Flache der cerebellaren Hemisph~ren zurfick- gelassen hatte. Jedoch ist dieser Befund nicht konstant, und man hat in vielen Fallen vergeblich nach einem Anzeichen der Bulbuskompres- sion infolge Lumbalpunktion gesucht. Andererseits kann man die ge- nannte Rinne auf der ventralen Kleinhirnflache auch bei der Autopsie yon Personen finden, die keine Lumbalpunktion durchgemacht haben, oder die viele Monate nach derselben gestorben sind, wig z. B. in einem yon mir beschriebenen Fall yon cerebellarem Tumor.

In anderen Fallen land der Exitus seine Erklarung in Blutungen innerhalb des gef~l~reichen ttirntumors oder in der Verschlimmerung einer kurz vorher erfolgten Hirnblutung oder auch in dGr Brfichigkeit der Gef~I3e bei Patienten mit Ur~mie oder epidemischGr Meningitis, bei denen sich, wie Pon/ilc hervorgehoben hat, ausgedehnte Piah~mor- rhagien (Blutungen ex vacuo) infolge des rapiden Absinkens des spinalen Druckes gebildet batten. In einem schon erw~hnten, yon Nonne be- richteten Fall yon Halsmarktumor (Myxom) mul3te man sich den t6dlichen Ausgang so erklaren, dal3 infolge der Lumbalpunktion in dem gefal~reichen Tumor eine Blutung erfolgt war, die durch Fernwirkung die benachbarten bulbaren Zentren geschadigt hatte.

Reichmann sieht als Todesursache eines nach der Punktion verschiedenen Patienten dig starke meningeale Hyperamie an, die sich bei der Autopsie wenige Stunden nach dem Ableben land, und die er dem negativen Druck im subarachnoidalen Cavum zuschrieb. Welter unten werden wir auf den Wert dieser meningealen Hyperamie als Ursache yon Beschwerden und Todesfallen nach der Punktion zurfickkommen; schon jetzt jedoch mfissen wir darauf aufmerksam machen, dal3 sowohl die einen wie die anderen mit Sicherheit auch durch andere kausale Faktoren bestimmt werden, dig oft kaum abschatzbar und schwer zu erklaren sind.,

Von gleicher Wichtigkeit ffir die Prophylaxe und Behandlung der Beschwerden und Fahrlichkeiten nach der Lumbalpunktion wie das, Studium der unmittelbaren Todesursache ist dig Untersuchung und Er- forschung des pathogenetischen Mechanismus, der die funktionellen und anatomisch-pathologischen StOrungen, die den fatalen Ausgang herbei- fiihrten, zum Ablauf bringt.

Wenn es in einigen Fallen auf Grund des anatomisch-pathologischen Befundes leicht zu verstehen ist, dal~ ein reichlicher und rascher Liquor- entzug durch Entleerung des Cavums subarachnoidale schwere St6rungen w~ihrend oder sofort nach der Punktion hervorrufen kann, so kann man andererseits nicht das gleiche yon der Pathogenese jener Beschwerden behaupten, die, wie schon erw~hnt, nach einem gewissen Zeitraum, womSglich nach 1 oder 2 symptomlos verlaufenen Tagen auftreten.


Anatomisch-pathologische Tatsaehen fehlen uns hier vollst~ndig, und die wenigen experimentellen Daten sind nicht ganz zu verwerten, es bleibt daher nichts anderes fibrig, als sich der Ergebnisse der Liquorunter- suchung und des fibrigen klinisehen Befundes zu bedienen. Wenn man die Verschiedenheit und den wechselnden Grad der in] Gefolge der Lumbalpunktion auftretenden Beschwerden und Gefahren in Erw~gung zieht, so ist man a priori zu der Annahme geneigt, dab ihre Pathogenese keine einheitliehe sein diirfte. So kann man annehmen, da~ sie entweder durch die Dekompression infolge der Liquorentziehung oder dureh die Uberproduktion von Liquor oder endlich durch kongestive Erseheinun- gen infolge der Senkung des eerebrospinalen Druckes (Pagniez) verur- saeht seien. Es leuchtet jedoeh ein, da~, wenn die Dekompression auch das Auftreten einiger Symptome (Kopfschmerz, Erbrechen) wahrend oder unmittelbar nach der Punktion erkl~ren kann, sie jedoch ffir tin sp~tes Auftreten derselben als Ursache nieht mehr in Betracht kommen kann. Tatsachlich k6nnte man nicht verstehen, wie und warum die Wirkung einer vorwiegend mechanisehen Ursache eine relativ so lange Latenzzeit haben kann, um so mehr, als die best~ndige Liquorproduk- tion in den ttirnventrikeln schnell jene kleine entzogene Liquormenge (1/15 oder 1/20 der ganzen Flfissigkeitsmenge) ersetzen mul3. Man ist daher gezwungen, das Mitwirken anderer Umst~nde anzunehmen, welche die unmittelbaren Wirkungen der Nadeleinffihrung in den Canalis terminalis und der Entziehung einer relativ geringen Liquormenge kom- plizieren und fiberlagern.

Trotz der Bemiihungen versehiedener Autoren, mSglichst genau den Entstehungsmechanismus der fiblen Folgeerscheinungen nach Lumbalpunktion anzugeben, kann man nicht sagen, daI~ ihre Bemfihun- gen sehr erfolgreich gewesen waren. Die Ansichten fiber diese Probleme gehen welt auseinander. Wahrend Lewandowslcy die betreffenden Be- schwerden yon einer zu langsamen Wiedererzeugung des verlorenen Liquors abhangig macht, sind dieselben im Gegenteil fiir Neu und Her- mann die Wirkung einer zu schnellen und fibermai3igen Wiederbildung dieses gleichen Liquors. Walter glaubt an einen reflektorisehen Ur- sprung; er denkt sie durch Reize verursacht, die yon den Narben aus- gehen, welche sich nach der Nadelwunde in der Dura mater spinalis gebildet haben. Man versteht jedoch nicht, wieso eine so rasehe und inten- sive Narbenbildung stattfinden kann, die so sehwere Phanomene zu erzeugen fi~hig ware, um so mehr, als einige klinische Tatsachen, wie wir in kurzem sehen werden, gerade das Gegenteil beweisen, namlich dab sieh die Wunde in der harten Gehirnhaut nieht so leieht schliei~t und wahrend mehrerer Tage (nach Bungart nicht weniger als 10-- 12 Tage) offen bleibt. Und tatsachlich beobachtet man nicht selten und nicht nur unmittelbar naeh dem Herausziehen der Nadel, sondern auch einige Stunden

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180 G. Ayala: ~ber die Pathogenese~ Prophylaxe und Behandlung der im

sparer das Austreten von Liquor aus der kleinen Hautwunde und das Entstehen einer mehr oder weniger lang andauernden 5dematOsen Infiltration im umgebenden Unterhautzellgewebe. Dies beweist, dal3 sich die Wunde des Duralsaekes nieht sofort schliel3t und so Liquor in die oberflachlichen Gewebe absickern l~I~t. Eben, um dieser Art yon Drainage vorzubeugen, haben Sicard seit 1902 und dann Frenkel, Chau- vet, Raymond und viele andere angeraten, nach der Lumbalpunktion den Kopf des Patienten tiefer als das Becken zu lagern. Der lJbertritt von Liquor aus der Cysterna terminalis in die umgebenden Gewebe wird auch yon amerikanisehen Autoren (Weed, Wege]orth, Ayer und .Felton) zugegeben, um das Auftreten yon Meningitis nach Lumbalpunktion an septic~misehen Tieren zu erkl~ren, welch letztere sie zum Studium der experimentellen Meningitisformen verwenden. Die Entzfindung der Meningen ist nach ihrer Ansicht durch venSse Stauung verursacht sowie durch die nach der Liquorentnahme erfolgte Abnahme des Blut- stromes im Gehirn; der Liquor passiere nun die Durawunde und infil: triere die benachbarten Gewebe. DaI3 eine solche Infiltration stattfindet, sehlie•en die genannten Autoren aueh daraus, dal~ sic bei der Autopsie eine reichliehe Menge von KohlenkSrnern in den Halsgeweben solcher Tiere fanden, denen sie eine Aufschwemmung yon Kienru~ in den subarachnoidalen Raum (suboceipitale Punktion) eingespritzt hatten. Ge- wii~ bieten die geringe Elastizit~t und die Gefi~l~armut der Dura, der hohe Druck, dem dieselbe in einigen pathologischen FMlen ausgesetzt ist, sowie das UnvermSgen des Liquors, zu gerinnen, gtinstige Bedin- gungen daf/ir, dal3 die yon der Punktionsnadel hinterlassene Wunde eine gewisse Zeit often bleiben kann. Einen Beweis dieser M5glichkeit liefert Ingvar, der, nachdem er 450 ccm einer gefi~rbten Fliissigkeit langsam in die Hirnventrikel von vier Leiehen einlaufen liel~, eine ansehnliehe Menge der FarblSsung in dem epiduralen Raum derjenigen zwei Leichen land, bei denen er auch die Lumbalpunktion gemacht hatte, keine Spur yon Farbe dagegen bei den beiden anderen, deren Meningen int~kt waren. Sieherlich kann man gegen diese Ergebnisse einwenden, dab die Versuchsbedingungen am Kadaver nicht dieselben sind wie intra vitam, wo Narbenprozesse mSglieh sind und ein positiver Druek auch im epiduralen Venenplexus besteht. Aber dieser Einwand verliert viel yon seinem Wert insofern, als die erwi~hnten Versuche mit den Ergebnissen iibereinstimmen, die der gleiche Autor an Leiehen von kurz vor ihrem Tode noch punktierten Patienten gewann. Er stellte in der Tat fest, dal3 man bei Patienten mit normalem spinalen Druck, die nach der Punktion im Bett gelegen hatten, 2 oder mehrere Tage nach dem Eingriff keine Spur von Liquordrainage land; in einem Fall von tuberkulSser Meningitis dagegen, wo drei Lu.mbalpunktionen, und zwar 8, 5 und 1 Tag vor dem Tode gemaeht worden waren, und wo man eine Hypertension


festgestellt hatte, land man bei der Autopsie den caudalen Teil des periduralen Raumes mit einer gelblichen Fliissigkeit ausgeftillt, ahnlich dem xantochromen Liquor. Ingvar halt deshalb die M0glichkeit fiir bewiesen, daft nach der Lumbalpunktion und unter bestimmten Umstanden Liquor in die den Araehnoidal-Duralsack umgebenden Gewebe fibertrete. Diese Tatsache ist auch von Thomas, Fgrster, Gennerich und Baruch, Antoni, Wege]orth und Lathan zugegeben worden, welche deshalb auf der Not- wendigkeit, mSglichst feine Nadeln zu verwenden, bestehen.

Nach diesen Ansichten hatten die Beschwerden nach Lumbal- punktion die gleiche Genese wie der heftige Kopfschmerz, der regel- ma~ig auftritt, wenn man die endolumbale Salvarsankur nach Gennerich durchfiihrt und dabei so lange Liquor entleert, bis spontan keiner mehr abflieBt; dieser Kopfschmerz verschwindet nach und nach mit dem Zuriieldliel~en des salvarsanisierten Liquors in den Subaraehnoidalraum. Mit anderen Worten, es ware der Kopfschmerz nach Lumbalpunktion eine Folge der Entleerung des genannten Lymphraumes. Es bliebe jedoch zu erklaren, warum dieses so qualvolle Symptom sich nicht auch in vielen Fallen zeigt, in denen ein langer bestehendes (~dem in der Lendengegend deutlich anzeigt, dal~ die Liquordrainage dureh die Dural- wande fortdauert. Ebenso ware noch aufzuklaren, warum man den sogenannten Meningismus der Punktierten nieht naeh den operativen Eingriffen an Gehirn und Riickenmark wahrnimmt, wo groi~e Liquor- mengen bis zur vollstandigen Entleerung der subarachnoidalen Raume wahrend der Operationen oder nachher verlorengehen. Sicher sind die hydrodynamischen Verhaltnisse der cerebrospinalen H6hlen bei diesen Operationen viel komplizierter als die bei der Lumbalpunktion vorliegenden. Es genfigt, daran zu erinnern, dal~ die Schadeloperation eine Knochenliicke hinterlal~t, die wie ein Ventil funktioniert, durch welches der Luftdruck auf den intrakraniellen Druck einwirken kann.

Andererseits ist die yon Hosemann beobachtete Tatsache beachtens- wert, dab er namlich in den von ihm gemachten Lumbalpunktionen eine gewisse Zeit nach der Lumbalanasthesie Liquor yon niedrigem Druck oder gar keinen erzielte. Seiner Ansicht nach hangt dies mit der Fort- dauer des Liquorabflusses nach der ersten Punktion zusammen; nach Bungart dagegen erklart es sich mit der Bildung von Adhasionen und lokalen Synechien der durch schlechte Anasthesiepraparate gereizten Meningen.

Der Hypothese der Liquordrainage kann man eine an Schadelope- rierten gemachte Beobachtung entgegenstellen, dal~ ni~mlich bei Lumbal- punktionen die der KnochenSffnung entsprechende Zone zuerst einsinkt, dann aber raseh wieder ihr altes Niveau erreieht; dies lal~t darauf schlie- hen, daI~ der entzogene Liquor sich rasch wieder ersetzt. Im iibrigen mul~ man bedenken, da{~ die mechanischen Verhaltnisse im Gehirn


eines Kranken mit Sch~delknochendefekt nach Gew61bebruch nieht mit denen eines Gehirns zu vergleichen sind, das einen Tumor oder Ab- sceB oder einen Ventrikelhydrops beherbergt. In den letzterw~hnten KrankheitsfMlen fehlt nicht nur das Ventil, das die Entlastung wenigstens eines Teiles des intrakraniellen Uberdruekes gestattet, sondern, was wichtiger ist, es bestehen Hindernisse und Verlegungen der ventrikulo-subarachnoidalen Verbindungswege. Man versteht so leicht, daB, wenn die Liquordrainage durch die Wunde der Cysterna terminalis fortdauert, sich nach Entleerung dieser letzteren auch die Cysterna magna und dann auch die anderen Zisternen der Basis entleeren werden, weil sie keinen neuen, in den Hirnventrikeln gebildeten Liquor empfangen k6nnen. Dies hat zur Folge einerseits das Auftreten einer Hypertension der Ventrikel und demzufolge ein Andr~ngen der genannten Hirnmasse gegen das GewSlbe und die Schi~delbasis unter Kompression der Duralsinus und des ganzen subarachnoidalen Kanalsystems; andererseits eine Abnahme des hydrostatischen Drucks bis zur Aufhebung desselben im Cavum subarachnoidale. Diese St6rung des Gleichge- wichtes zwischen intra- und extraventrikuli~rem Druck ist die g/instigste Bedingung daftir, dab Kleinhirn und Hirnstamm, einerseits vom ventri- kuli~ren (~berdruck naeh unten gepreBt, andererseits nicht mehr ge- schfitzt vonder subarachnoidalen F1/issigkeitsschieht (Cysterna magna, Cysterna peribulbaris), nach unten gedri~ngt werden und in das Foramen magnum eindringen, wo der Druck gering ist; und letzterer vermindert sich allm~hlich immer mehr, entsprechend der Drainage des Cavum subarachnoidale spinale. Den Beweis hierfiir liefert der vorher erw~hnte Fall von Reichmann sowie der neuere yon Ingvar (3. Fall), in welchem, wie gesagt, der Tod 46 Stunden naeh der Entziehung yon nur 3 ccm Liquor eintritt, und wo man bei der Autopsie vollsti~ndigen Liquor- mangel in allen subarachnoidalen Ri~umen sowie eine starke Hyper~mie der Leptomeningen vorfand. Gerade dieser letzte Befund benimmt uns den Zweifel daran, dab das Fehlen des Liquors die Folge eines intra vitam erfolgten Vorganges und nicht das Resultat einer kadaverSsen Resorption ist. DaB dies zutrifft, best~tigen die Erfahrungen yon Osi- po//, der die gleiche Hyperi~mie der Meningen sowie der Hirn- und Rficken- marksmasse vorfand, nachdem er bei I-Iunden die ganze subarachnoidale Flfissigkeit abgelassen hatte. Dal~ in gewissen F~llen eine Liquordrai- nage nach Lumbalpunktion auch beim Menschen leicht eintreten kann, ist leicht verst~ndlich, wenn man bedenkt, daB, wenn die Wand des spinalen Duralsackes einem erhOhten Innendruck (gleichviel welcher Art) ausgesetzt ist, diese gegen die innere Wand der vertikalen HShle gedri~ngt wird und so das schlaffe Bindegewebe und den periduralen Venenplexus komprimiert. Da nun so das Gleichgewicht zwischen dem intraarach- noidalen Druck und jenem i~ugeren des genannten Venenplexus ver-


lorengeht, wird die Ausbauchung der Cysterna terminalis erleichtert und SchlieBen sowie Vernarbung der Nadelwunde verhindert, durch welch letztere nun einc grSBere oder kleinere Liquormenge, je nach dem einzelnen Fall, abflieBen kann. Zugunsten dieser Auffassung sprechen auch die Untersuchungen yon Strecker, welcher naeh endolumbalcn In- jektionen yon Phenolsulfophtalein das Schicksal der FarblSsung bei durch die Kanfile verschlossenem sowie bei offenem Stichloeh verfolgte und im letzteren Fall eine frfihere und intensivere F~rbung des Urins sowie geringeren Farbstoffgehalt des Liquors feststellen konnte. Strecker schlieBt aus diesem vermehrtcn Abfliei~en yon Farbstoff aus dem Lumbal- sack auf die MSglichkeit einer Liquordrainage; da man aber aus diesen Versuchen nichts fiber die Quantitht der eventuellen Liquorverluste infolge der Drainage erfahre, so dfirfe man nicht ohne weiteres die schlimmen Nachwirkungen yon Lumbalpunktion und Lumbalan~sthesie der Stichlochdrainage zur Last legen.

Aber die Verkettungen der verschiedenen pathogenetischen Fak- toren beschr~nkten sich nicht auf diesen rein mechanischen Vorgang. Es wird tats~chlich von manchen angenommen, dab sich der Liquor sehr schnell erneuert (sechs- bis siebenmal am Tage) und dab unter bestimmten Umst~nden das Doppelte und Dreifache der normalen Menge produziert wird. Um also die Beschwerden nach Lumbalpunktion zu erkl~ren, mfiBte man annehmen, dab die dadureh verlorene Liquormenge grSBer sei als die normal produzierte, oder auch, dab die endolumbale Hypertension die Liquorproduktion im Gehirn herabsetze. Diese letzte Hypothese kann man leicht ausscheiden, wenn man bedenkt, dab bei Sch~delbasisbrfichen und bei Rhinorrhoea der andauernde oder perio- dische Verlust sehr betr~chtlicher Liquormengen (bis zu 1 oder 21 t~g- lich) ohne Beschwerden und Gefahren von den Patienten ertragen wird. Ja, man beobachtet sogar bei manchen Kranken mit periodischer Rhinor- rhoea, dab sie sich erleiehtert und vom Kopfsehmerz befreit ffihlen, wenn der NasenfluB wicder eintritt. Alle diese Umst~nde ffihren uns also zu der Annahme, dab in einer gewissen Anzahl yon F~llen die durch die Lumbalpunktion entzogene Liquormenge sich nicht nur sofort wieder ersctzt, sondern sogar in reichlicherer Menge erzeugt wird, wie es mehrere Untersuchungen yon Neu, Herrmann und Walter beweisen. Wenn sieh nun die Wunde des duralen Sackes nicht gleich schlieBt, so kSnnen zwei F~lle eintreten: wenn die Liquordrainage sehr geringffigig ist, so wird die ~berproduktion des ventrikul~ren Liquors mit dem entspre- chender ErhShung des intrakraniellen Druekes und versp~tetem Auf- treten yon Kopfschmerz vorherrschen, welch letzterer sich durch eine druckherabsetzende Behandlung (Einffihrung von hypertoniseher Salz- 15sung) bessert. Wenn dagegen die Drainage eine reichliche ist, oder wenn die ventrikulo-subarachnoidalen Verbindungswege nicht voll-

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kommen durchgangig sind, dann wird die Entleerung der subarachnoidalen Basiszisternen mit den oben beschriebenen mechanischen Ein- wirkungen auf Bulbus und Kleinhirn erfolgen. Dies bedeutet, dab der Kopfsehmerz und das ganze Bild des sogenannten Meningismus der Punktierten nur in sehr schweren Fallen dem Kopfsehmerz zu vergleichen ist, der bei der endolumbalen Paralysebehandlung nach Gennerich durch die ausgiebige Liquorentziehung hervorgerufen wird, wahrend man jene Beschwerden in leichten Fallen als die Wirkung einer intrakraniellen Druckerh6hung ansehen muB, die auf reflektorischem Wege yon dem Durchsickern des Liquors in die periduralen Raume erzeugt wird. So erklart as sich, warum man bei einer zweiten, kurz nach der ersten gemachten Punktion in sehr schweren Fallen, wie in jenen jiingst yon Ja- cob~ius und Frumerie ver6ffentlichten, gar keinen Druck vorfand und kaum Liquor erhielt, wahrend in einigen unserer Falle yon einfachem Punktionskopfschmerz der Druck bei der zweiten Lumbalpunktion wenig verandert (vermehrt) gefunden wurde und man zur augenschein- lichen Erleichterung des Patienten Liquormengen, die denen der ersten Punktion nicht naehstanden, ablassen konnte. Natiirlich ist as in diesen Fallen n6tig, um die Bildung eines anderen Drainageweges zu vermeiden, dab der Patient einige Tage unbeweglich und mit tiefer gelagertem Kopf liegenbleibt. Die zweite Lumbalpunktion wiirde in diesen Fallen den durch die erste Punktion geschaffenen Cireulus vitiosus durchbrechen, der yon der Liquordrainage, der spinalen Hypertension, der daraus folgenden ~berproduktion yon Ventrikelfliissigkeit, dem grSBeren An- drangen an die Durawunde, dem vermehrten LiquorausfluB aus dieser usw. gebildet wird. Wie und warum diese Art sekundarer Chorioi- dorrhoea nach der Drainage sieh einstellt, wissen wir nicht. Sicher jedoch beweisen die Versuehe an Tieren, daB man yon der Fistel des Cavum subarachnoidale eine grol]e Liquormenge erhalten kann, geradso wie man sie unter den vorgenannten klinischen Bedingungen bei Schadel- basisbriichen und bei Rhinorrhoea erhalt.

Man k6nnte gegen diese Attffassung einwenden, dab die Lumbal- punktion in bestimmten Fallen yon cerebraler Hypertension (ser6se Meningitis, cerebrales 0dem usw.) den Kopfschmerz und die anderen gleichartigen Symptome vermindert. Die Erklarung jedoch dieses seheinbaren Widerspruchs liegt in der Tatsaehe, daB in den Fallen, wo die Punktion wohlt~tig wirkt, die Liquormenge in den Hirnventrikeln vermehrt ist und die Verbindungswege zwischen diesen letztcren und den Basiszisternen vollstandig gangbar sind. Die geringe, mit dcr Lum- balpunktion entzogene Liquormenge sowie jene, die eventuell noch nachher aus der Nadelwunde austreten k6nnte, wird daher leicht ersetzt. In denjenigen Fallen dagegen, wo, wie bei Hirntumoren oder bei luetischer Basflarmeningitis, die Liquormenge nicht oder nur wenig

Gefolge der Lumbalpunktion auftretenden Beschwerdea und Gefahren. 185

vermehrt ist und die obengenannten Kommunikationen wenig oder gar nicht gangbar sind, wird die Lumbalpunktion dem Patienten nicht nur keine Erleiehterung, sondern sogar manchmal Beschwerden und Gefah- ren bringen. Bei Personen mit normalem Nervensystem sind, wie schon gesagt, die Punktionsbeschwerden relativ h~ufig, sehon deshalb, weil diese sich nieht an die ~rztliehen Vorschriften der strengen Bettruhe mit Tieflagerung des Kopfes halten und so das Eintreten der Liquor- drainage und der daraus folgenden Chorioidorrhoea begiinstigen, die sieh tibrigens in wenigen Tagen vollst~ndig beheben l ~ t .

Zusammenfassend k6nnen wir sagen, da~ die mit der Lumbal- punktion verbundenen Beschwerden, die w~hrend derselben oder unmittelbar nachher auftreten, einer Gleichgewiehtsst6rung in der Liquor- mechanik zugeschrieben werden mtissen, einer StSrung, die um so nach- teiliger sein wird, je mehr die Faktoren geseh~digt sind, welehe nor- malerweise dynamische und statisehe Liquormeehanik bestimmen. Die Beschwerden jedoch, die eine gewisse Zeit naeh der Punktion auftreten, sollte man als eine Wirkung der Drainage des Araehnoidalduralsackes und der ihr folgenden Dekompensation zwisehen Produktion und Elimi- nierung des Liquors auffassen. Dal~ dies sich so verh~lt, zeigen die oben erw~hnten F~lle yon Jacob~ius und Frumerie. Bei ihren beiden in sehr schwerem Krankheitszustand (der eine fast praagonal) befindlichen Patienten land man bei der zweiten Punktion keinen Druek und nur sp~rliche Liquormengen; in dem Mal~e, als man die physiologische L6sung in das Cavum subarachnoidale einfiihrte, nahm man die Besserung des Allgemeinzustandes wahr, und am Sehlu] der Einspritzungen waren BewuBtlosigkeit, Arhythmie und die anderen alarmierenden Symptome versehwunden. Andererseits ist die Liquordrainage naeh der Punktion dureh die Tatsache bewiesen, das Kopfsehmerz, Erbreehen und Sehwin- del nur ausnahmsweise auftreten, wenn die Patienten nach der Punk- tion mit hochgelagertem Becken zu Bert bleiben, und dal~ aufgetretene Besehwerden sofort vollstandig verschwinden, sobald der Kranke in die supine Lage mit tief gelagertem Kopf zuriickkehrt. Die Tatsache, dab nervSse, aufgeregte Personen sowie Hysterische und Neuropathen im allgemeinen mehr unter den besagten Besehwerden zu leiden haben als andere, hangt nieht mit der diesen Personen eigenen gr6l~eren Sensibilitat, sondern mit dem Umstand zusammen, dal~ sie, dank ihrem Temperament, naeh der Punktion nieht ruhig in der vorgeschriebenen Lage bleiben. Diese Annahme wird yon Eichelberg und P/6rtner bestatigt, die versichern, iible Folgeerseheinungen naeh Punk- tion nur bei solchen Kranken gesehen zu haben, die entweder gar nicht oder zu kurze Zeit in der entsprechenden Lage verharrten. Umge- kehrterweise tragt die Unbewegliehkeit, zu der die an Meningitis und anderen sehweren Krankheiten Leidenden gezwungen sind, sicher dazu

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bei, dab die Punktionsbeschwerden bei ihnen seltener bzw. weniger intensiv sind.

Der bisher dargelegte pathogenetische Mechanismus wird, so viele experimentelle und klinische Faktoren auch zu seinen Gunsten sprechen, trotzdem nicht von allen Autoren anerkannt.

Einige halten sich noch an die Annahme yon Quincke, die sich auf eine schon yon Nissl beobaehtete und kiirzlieh yon SchSn/eld best~tigte Tatsache stiitzt, dab n~mlieh bei manchen Kranken der bei der ersten Punktion durchaus normale Liquor bei Wiederholung der Lumbalpunk- tion reiehlich Albumin und Lymphocyten aufweist. Diese Tatsache nun hat einige zu der Annahme veranlaBt, dab infolge der Wunde des Arachnoidalduralsaekes einen lokale entziindliche Ver~nderung der Me- ningen eintrete. Pappenheim, der sich kiirzlich mit dieser Ansicht ausein- andersetzte, meint, dab man in F/~llen, wo solche grobe Liquorver~nderungen nieht gefunden werden, deshalb noch nieht aussehlief~en k6nne, dab doch andere, mit den gebr~uchlichenUntersuchungsmethoden nicht nach- weisbare pathologische Liquorver~nderungen vorliegen, Konzentrations- i~nderungen des Liquors, die zu osmotischen StOrungen an den Zellen und damit zu den in Frage stehenden Beschwerden fiihren. Die gfinstige Wirkung der Zufuhr yon KoehsalzlSsung und Pilocarpin wiirde, nach Pappenheim, start die Drainagetheorie zu stiitzen, viel eher mit der An- nahme der osmotischen Zellst6rungen fibereinstimmen, wenn man sich ni~mlieh vorstellt, dab nicht die Liquorzunahme infolge der eingeffihrten Kochsalzl6sung, sondern die Wiederherstellung der normalen Liquor- konzentration die Besserung der Erscheinungen herbeifiihrt. Die be- sondere Neigung maneher Kranker (Neuropathen, liquorkranke Friih- luetiker) zu diesen Beschwerden muB man naeh Pappenheim mit der Annahme einer besonderen Reizbarkeit der Meningen oder einer besonderen Empfindhchkeit dieser Patienten gegen meningeale Li~sionen erkl~ren. So hat Pappenheim bemerkt, dal~ man verh~ltnismi~Big h~u- fig bei Krankheitsprozessen der Ohren, bei denen es ja oft zu einer Fernwirkung (rdaetion s distance) auf die nichtinfizierten Meningen kommt, Liquorveri~nderungen vorfindet, selbst wenn in einer vorher- gehenden Punktion der Liquor normale Beschaffenheit gezeigt hatte. Uns scheint es jedoch, als ob man in solchen Fi~llen unm6glich sagen k6nne, die Liquorver~nderungen seien hier tats~chlieh eine Folge der ersten Punktion und nicht vielmehr eine Folge des Ohrprozesses. Des- gleichen erscheint uns die Behauptung Pappenheims nicht ganz gerechtfertigt, dab ni~mlich die yon verschiedenen Autoren neuerdings beobachtete Frequenzzunahme der Beschwerden naeh Lumbalpunktion yon der Tatsaehe abhi~nge, dab durch die gr6Bere Verbreitung der Lumbal- punktion viele technischen VorsichtsmaBregeln bei ihrer Ausfiihrung vernaehl~ssigt wiirden; vor allem zeige sich dies im Gebrauch wenig


guter Nadeln und in der gegen frfiher viel h~ufigeren ambulatorischen Vornahme des Eingriffes. Alle diese Umsti~nde wfirden die lokalisierte Entzfindung der Meningen sowie die osmotischen ZellstSrungen, bzw. die Konzentrationsveri~nderungen des Liquors begfinstigen. Man kann hiergegen einwenden, dal~, wenn heute die Lumbalpunktion auch hi,u- tiger als friiher ambulatoriseh gemacht wird, dies noch nicht bedeutet, daft sie mit geringerer Sorgfalt ausgefiihrt werde. Andrerseits wfirde man -- angenommen die Ursache der fiblen Folgeerseheinungen nach Lumbalpunktion sei das Auftreten einer entziindlichen Reaktion an den Meningen -- nicht verstehen, warum diese Erseheinungen, wie oben gesagt, himfiger bei denjenigen sich zeigen, die sieh nicht an die Vorsehrift des Ausruhens in horizontaler Lage halten, und warum sie vollsti~ndig aufhSren, sobald die Patienten in diese Lage zurfickkehren. Dies spricht doch deutlich ffir den mechanischen Ursprung dieser Besehwerden. Immerhin kann man die MSglichkeit nieht absolut ausschhei~en, dab in bestimmten Fi~llen, im Ansehluf~ an eine nicht peinlich genau ausge- ffihrte Punktion eine meningeale Reaktion eintritt, die dann jene (loka- lisierten) Sehmerzen in der Lendengegend erkl~ren kSnnte, fiber die einige Patienten auch noeh mehrere Tage naeh dem Eingriff klagen. Aber die anderen Beschwerden, und besonders Kopfschmerz, postbulb~re Ph~nomene und endlich das schwere, dem Tode vorausgehende klinische Bild linden eine viel wahrscheinlichere Erkl~rung in der Annahme einer hydrodynamischen Dekompensation, die ihren Ausgangspunkt in der yon der Punktionsnadel often gelassenen Wunde hat und in der dureh die letztere erfolgte Liquordrainage in die epiduralen R~ume und in die anderen umgebenden Gewebe hinein. Wenn man diesen Mechanismus anerkennt, dann erkl~rt sich es auch, warum viele Chirurgen heute mehr als je das Auftreten yon Kopfschmerz und Erbrechen beobaehten, weil sie die Lumbalan~sthesie am sitzenden Patienten durchffihren und denselben, um die Diffussion des Anaestheticums gegen den Seh~del hin zu verhindern, in dieser Stellung lassen, ohne zu bedenken, dab sie auf diese Weise das Sehliel3en der Duralwunde ersehweren und das Zu- rfickfliei3en wenigstens eines Teiles der eingespritzten Fliissigkeit aus der subaraehnoidalen HOhle erleiehtern. Dieses Zurfickfliel~en muB man jedesmal, wenn man die endolumbale Behandlung durehffihrt, in Be- traeht ziehen, um so die Illusion zu vermeiden, da$ die gesamte Dosis der eingespritzten LSsung zum Kontakt mit Meningen und hinteren Wurzeln gelangt.

Aus unseren obigen Ausffihrungen fiber die Pathogenese der im Ge- folge der Lumbalpunktion auftretenden Beschwerden und ernstlichen Ge- fahren ist es leicht ersiehtlich, wie man vorzugehen hat, um jene zu ver- hiiten und sie eventuell zu behandeln, wenn sie einmal aufgetreten sind.

188 G. Ayala: ~ber die Pathogenese~ Prophylaxe und Behandluag der im

Die Prophylaxe im allgemeinen besteht augenscheinlich in der ge- nauen Durchfiihrung der wohlbekannten Operationstechnik der Lum- balpunktion, auf die hier n~her einzugehen sich erfibrigt. Immerhin halten wir es nicht ffir unzweckmi~l~ig, an folgende Richtlinien zu erinnern:

a) Vor Ausffihrung der Lumbalpunktion orientiere man sich genau fiber die verschiedenen gut bekannten Punkte; man vermeidet auf diese Weise erfolglose Einstichversuche, bevor man der Nadel die richtige, zum Eindringen in die Cysterna terminalis geeignete Richtung gibt.

b) Man ffihre die Lumbalpunktion niemals in solchen F~llen am- bulatorisch aus, wo auch nur ein Verdacht auf Hirntumor vorliegt; in allen anderen F~llen muB man, wenn es nicht mSglich ist, die Pat ienten einige Tage im Krankenhaus zu halten, ihnen genaue Verhaltungsma/3- regeln geben.

c) Man muI3 stets den Allgemeinzustand des Patienten sowie das Krankheitsstadium in Erw~gung ziehen und darf die Punktion nicht machen, wenn Anzeichen yon Hyposystolie oder Bulb~rsymptome vorhanden sind, ebensowenig, wenn Verdacht auf das Vorliegen einer Cyste des vierten Ventrikels besteht.

d) In F/~llen yon Hirntumor (bei gutem Allgemeinzustand) beobachte man noeh mehr als sonst die gebr~uehlichen Vorschriften und Vorsiehts- mal3regeln und nehme die Punktion in Seitenlage vorZ).

e) Man bediene sich sehr feiner und wenn m6glieh neuer Nadeln und lasse den Liquor mit i~uBerster Langsamkeit abflieBen~).

f) Unter keinen Umsti~nden daft der Liquor mit der Spritze aspiriert werden.

g) Man kontrolliere mit einem Manometer den Druck und lasse ihn nicht unter 60% des Anfangsdruckes, keinesfalls aber unter die normale DruckhShe (12--16 cm H20 im Liegen, 25--35 im Sitzen) herunter- gehen.

h) Wenn der Initialdruek normal war und durch die Liquorentzie- hung zu stark erniedrigt wurde, mul~ man einige ccm steriler physiologiseher L6sung in das Cavum subarachnoidale einspritzen.

i) Sobald der Kranke fiber das Auftreten bzw. Schlimmerwerden yon Kopfschmerzen klagt oder ohnm/ichtig wird, unterbreehe man so-

l) Man hat noch nicht geniigend Anhaltspunkte flit die Annahme, dal3 die suboccipitale Punktion aul3er ihren sonstigen Vorziigen auch den aufweist, auch bei Hirntumoren weniger gef~hrlich und yon geringeren Beschwerden gefolgt zu sein, wie mir aus meiner Erfahrung wahrscheinlich scheint.

3) Diesem Zweck entspricht sehr gut die yon N. Antoni (Allm~nna Svenska L~karetidningen 6. Juni 1923) angegebene doppelte Kaniile, welche den Nach- tell der allzugrol3en Biegsamkeit der sehr dtinnen Nadeln vermeidet und auflerdem den Vorteil hat, nur eine ganz geringftigige Meningealwunde zu setzen. Antoni nennt diese seine Methode die ,,capillare Lumbalpunktion".


fort die Punktion und lege den Patienten ausgestreckt auf das Bert mit tiefer gelagertem Kopf (den unteren Teil des Bettes erhOhen, Kissen fortnehmen usw.).

k) Man lasse den Patienten 1 bis 2 Stunden in Bauchlage und dann 2 his 3 Tage in Rfickenlage, immer mit tiefer gelagertem KopfZ); in F~llen yon Hirntumor daft der Kranke unter gar keinen Umsti~nden aufstehen und mu• alle Erregungen, intellektuelle Besch~ftigungen sowie briiske Bewegungen vermeiden.

Als Pr~ventivmal~regel ist in F~llen yon Hypertension die Ein- fiihrung einer hypertonischen SalzlSsung (per os oder intravenSs) emp- fohlen worden; es ist dies Verfahren durch die Erfahrungen von Weed und McKibben (1914) gerechtfertigt, welche konstatierten, dab der Liquordruck durch intravenSse Einspritzung von SalzlSsungen verschie- dener Konzentration betri~chtlich ver~ndert und durch hypertonische LSsung erniedrigt werden kann. Diese experimentelle Tatsaehe ist beim Menschen yon Cushing, Faley, Putmann u.a. best~tigt worden. Die beiden letzteren haben aul~erdem beobachtet, da~ der Lumbaldruck auch dureh die reetale Zufuhr der gleichen hypertonischen LSsung ver- ~ndert werden kann. Nach den genannten amerikanischen Autoren hat diese Verabreichung vor operativen Eingriffen am Schadel gute Dienste gcleistet, indem sie den intrakraniellen Druck herabsetzte und so die Exploration des Operationsfeldes erleichterte. Logischerweise kSnnte man also die nachteiligen Folgen der Lumbalpunktion in F~llen von Hypertension vermeiden, indem man per os, rectal oder intravenSs eine hypertonische LSsung einffihrt. Da jedoch die Wirkung dieser vor- beugenden Mal~regel nur ungefi~hr 2 Stunden dauert, wi~hrend sieh die Wunde im Duralsack l~ngere Zeit nicht schliel3t, so ist es zweifelhaft, ob man auf diese Weise die Liquordrainage verhindern kann, wenn man die anderen, oben besprochenen Vorsichtsma~regeln vernachl~ssigt. Die Behandlung der Beschwerden nach der Lumbalpunktion ist nattir- lieh verschieden je nach der Sehwere der Erscheinungen und naeh ihrer Pathogenese. Kopfschmerz, Erbrechen und das vollsti~ndige Bild des sogenannten Meningismus der Punktierten, welche einige Stunden oder aueh 2 Tage nach der Lumbalpunktion auftreten, erfordern als erste Be- dingung, dal3 der Kranke in horizontaler Lage mit tiefer gelagertem Kopf das Bett hiitet. Im allgemeinen genfigt die Befolgung dieser Vorsehrift, um alle krankhaften Erscheinungen zu beseitigen, die jedoch sofort wiederkehren, sobald der Kranke versucht, aufzustehen und umherzu- gehen. Daraus folgt die Notwendigkeit, ihn in der genannten Lage zu belassen, bis sich keinerlei St6rung mehr zeigt, auch wenn er im Bert

1) Ich glaube nicht, dal3 es unbedingt n6tig ist, den Patienten, wie Milian anr~t, nach der Lumbalpunktion 1/~ Stunde lang in Knie-Brustlage und dann fiir 24 Stunden in Bauchlage zu halten.

190 G. Ayala: ~ber die Pathogenese, Prophylaxe uad Behandlung der im

aufsitzt oder dasselbe verl~Bt. Im allgemeinen geniigen 4 bis 5 Tage, um dies zu erreichen; immerhin haben wir F~lle gesehen, wo 10 bis 12 Tage und mehr nach der Punktion Besehwerden auftraten oder zurtiekkehrten, die beim ersten Aufstehversuch des Patienten nieht vorhanden waren.

Einige Autoren haben Piloearpineinspritzungen angeraten, um die Sekretion der Chorioid~lplexus herabzusetzen; aber die Wirkung dieses Medikaments ist, auch naeh unserer Erfahrung, recht zweifelhaff und sicher nicht anhaltend. Selten nur mul~ man zum Morphium oder zu anderen Opiumderivaten greifen, um die Patienten ruhig zu halten; ja manehes Mal verursachen diese Mittel als solche schon Erbrechen und veranlassen dadurch die Kranken, sieh zu bewegen. Milian r~t die Ver- abreiehung yon Extr. Thebaicum (1/2 g) und Jodkalium (2 g) an. Man kann Heroin und andere Beruhigungsmittel der Atmungswege denjenigen Patienten geben, die an hartn~ekigem Husten leiden, und bei denen sieh mit jedem Hustenstol~ infolge der plStzlichen Liquordruck- ~nderung der Kopfschmerz verschlimmert. In unserer neurologisch- psyehiatrisehen Klinik in Rom pflegen wir zur Beruhigung des Kopf- webs der natiirlich horizontal gelagerten Kranken die iiblichen anti- neuralgisehen Mittel (Pyramidon, Aspirin, Phenaeetin, Coffein usw.) zu geben, wobei wir eine wesentliche Besserung erzielen. Man legt gewShn- lich auch einen Eisbeutel auf den Kopf, aber die tats~chliche Wirksam- keit dieses Mittels ist nicht sicher nachweisbar. Rationeller als die bisher erw~hnten Mittel w~ren solche, die unmittelbar die pathogenetischen Ursaehen der im Gefolge yon Lumbalpunktionen auftretenden Be- schwerden angreifen, und die sich auf die moderne Kenntnis jener Fak- toren stiitzen, welche den cerebrospinalen Liquordruck zu ver~ndern imstande sind; im speziellen kommen hier die schon erw~hnten Erfah- rungen yon Weed und McKibben in Frage. Diese Autoren haben, wie bekannt, gezeigt, da~ Injektionen yon hypotonischer Fliissigkeit (destilliertes Wasser) den Spinaldruck erh6hen, w~hrend hypertonische LSsungen ihn erniedrigen. Um daher die der anhaltenden Liquor- drainage folgende Hypotension des Liquors zu bek~mpfen und die damit zusammenh~ngenden Beschwerden zu behandeln, hat man intravenSse Injektionen yon 30--40 ecru destilliertes Wasser vorgeschlagen und ausgefiihrt. Unter anderen gibt Hamant an, mit denselben gute Erfolge in F~llen von Kopfschmerz naeh Lumbalan~sthesie erzielf zu haben. An- dere dagegen riihmen die giinstige therapeutisehe Wirkung einer reich- lichen (500 cem und mehr) intravenSsen Einspritzung yon physiologiseher LSsung (Baar, Pribram, Hosemann). Pagniez dagegen fal3t die MSglich- keit ins Auge, die gleichen Heilerfolge mittels subeutaner Injektionen yon Hypophysin zu erzielen, welch letzteres, nach den Arbeiten yon Cushing und Weed, die Eigenschaft h~tte, durch Druckerh6hung in den Chorioidalgef~Ben die Liquorproduktion rasch zu erhShen. Neuer-


dings hat Danis daran gedacht, den subarachnoidalen Unterdruck zu korrigieren und den LiquorabfluB aus der offenen Wunde des Meningeal- sackes zum Stillstand zu bringen, indem er epidurale Injektionen yon 80--100 ccm physiologischer L6sung machte, denen er 25 ccm einer halbprozentigen Novocainl6sung vorausschickte. Die guten, in 10 F~llen schwerer Kopfschmerzcn nach Lumbalan~sthesie erzieltcn Erfolge dicser vollkommen harmlosen Einspritzungen sind nach dicsem Autor der Tatsache zu verdankcn, dab die eingespritzte F1/issigkeit den Duralsack komprimiert und den in dcr Cysterna terminalis vcrblicbenen Liquor nach oben gegen das Gehirn zu dri~ngt. Epi- und intraduraler Druck setzen sich nun ins Gleichgewicht, und daher hSrt das Abtr6pfeln des Liquors in dem einen und dem anderen Sinne auf, w~hrend die Dura- fasern sich einander wieder n~hern und die Vernarbung der kleinen Wunde erleichtert wird.

Alle diese Mittel, welche Quantit~t und Druck des Liquors erh6hen, sind natfirlich kontraindiziert, sobald die Beschwerden nach Lumbal- punktion Folgen einer Uberproduktion und tines Uberdruckes des Li- quors sind. Logischerweise ist in solchen F~llen die Zufuhr hypertonischer Salzl6sungen angezeigt, welche nach den Erfahrungen von Ma~agas auch die Wirkung h~tten, die Resorption des in den Hirnventrikeln an- gesammelten Liquors nach experimentellem VerschluB des Aquaeduetus Sylvii hervorzurufen. Es ist daher gerechtfertigt, wenn man die in Frage stehenden Beschwerden, besonders wenn dieselben durch die vermut- liche Existenz eines Hindernisses in den AbfluBwegen der Hirnventrikel kompliziert sind, mittels einer rectal oder endoven6s applizierten hypertonischen Salzl6sung zu bessern suchtl). Es ist sogar ratsam, diese Mittel systematisch jedesmal dann anzuwenden, wenn die Patienten anfangen, fiber Kopfschmerzen zu klagen. Jedoch darf man nicht vergessen, dab die druckvermindernde Wirkung von kurzcr Dauer ist, und dab es andererseits nicht mSglich ist, die intraven6se Einspritzung oder den rectalen Einlauf alle 3--4 Stunden zu wiederholcn. In einfacherer

1) Die am besten zur Herabsetzung des cerebrospinalen Drucks geeignete hypertonische SalzlSsung ist nach den Erfahrungen yon Foley und Morris eine solche mit der Konzentration yon 15%. Nun haben aber intraven0se Injektionen einer solchen L6sung, abgesehen davon, dab sie die Venen verh~rten und undurch- g/~ngig machen, auch den Nachteil, dab sie toxisch wirken (Weed und Hughson, Salomon, Thompson und P/ei//er). Tats~chlich wird fast unmittelbar nach der Einspritzung die Atmung miihsam, das Gesicht ,des Patienten r6tet sich, und er fiihlt Trockenheit im Hals sowie 1/istige Kopfschmerzen, die ungef/~hr 30 Min. dauern. Mit intraven6sen Kochsalzeinspritzungen yon niedrigerer Konzentration habe ich gar keine l~esultate gesehen, und die orale Zufuhr yon KochsalzlSsungen oder die yon Frazier und Foy vorgeschlagenen Magnesiasulfatl6sungen (45 g in 235 Wasser) haben andere Nachteile fiir den Kranken. Wenn ich daher hypertonische Salzl6sungen (Kochsalz oder Magnesiasulfat) anwenden will, bediene ich reich der rectalen Zufuhr.

192 G. Ayala: l~ber die Pathogenese~ Prophylaxe und Behandlung der im

Weise kann man den spinalen Uberdruck herabsetzen, indem man dem Kranken eine sehr konzentrierte (60-80 proz.)ZuckerlSsung verabreichen l~Bt, entweder in kleinen, jede Viertelstunde gegebenen Dosen oder auf zweimal, mit einer Stunde Pause. Hamant berichtet, auf diese Weise in 3 F~llen eine rapide Besserung der nach der Lumbalan~sthesie aufgetretenen unangenehmen Folgeerscheinungen erreicht zu haben; des- gleichen stellt Pagniez in zwei F~llen das rasche Versehwinden yon Kopfschmerzen naeh Lumbalpunktion fest.

Angeregt durch die Versuchsergebnisse yon Lo Monaco fiber die Wir- kung subcutaner GlucoselSsungen auf Exsudate und Transsudate habe ich einige F~lle yon serSser Meningitis (cephalalgische Form) mit ring- lichen Einspritzungen yon 10 ecm einer 60prozentigen Glucosel6sung behandelt und damit Besserung der Kopfschmerzen sowie der retinalen und papilli~ren 0deme erzielt. Kfirzlich habe ich die gleiche Behandlung versueht, um gegen die qus Beschwerden nach der Lumbalpunk- tion (Kopfschmerz, Ubelkeit, Parakusien) anzugehen, und kann sagen, dab ich ermutigende Erfolge damit erzielt habe. Sicherlieh haben diese Einspritzungen vor den hypertonischen SalzlSsungen den Vorzug vor- aus, dal~ sie absolut keine Nachteile und Schmerzen mit sich bringen und aueh mbhrere Male am gleichen Tage wiederholt werden kSnnen.

Energischer und rascher mu{~ die Behandlung jener Beschwerden sein, die w~hrend oder unmittelbar nach der Lumbalpunktion auftreten und sich rasch versehlimmern, bis sie in wenigen Stunden alarmierend werden und ein rasches Ende ankiinden. Unter diesen Umst~nden ge- niigt weder die horizontale Lage und die Tieflagerung des Kopfes noch die Zufuhr yon Medikamenten und yon hypo- bzw. hypertonischen LO- sungen. Wenn man yon der Erw~gung ausgeht, da$ das schwere klinische Bild mit der Entleerung des subarachnoidalen Raumes zusammenh~ngt, so kann man zweckm/~l~ig und sehr zum Vorteil des Patienten zu der intralumbalen Einspritzung einer gewissen Menge physiologiseher LSsung greifen, wie sie Lazzarus und Curschmann schon seit einiger Zeit empfiehlt. Wahrscheinlich wirkt diese Beh~/ndlungsmethode insofern giinstig ein, als sie das Gleichgewicht des intraspinalen Druekes wieder- herstellt und vonneuem eine schfitzende Flfissigkeitsschicht an der Sch~del. basis und besonders um den Hirnstamm herum bildet. Diese endolumbalen Einspritzungen werden in der gewOhnlichen Weise ausgeffihrt, wobei der Patient Horizontal- oder noch besser Seitenlage mit tiefer gelagertem Kopf einnimmt, wKhrend man die LSsung mit grOl~ter Langsamkeit ein- spritzt. Die einzuspritzende Quantit~t wechselt je naeh der Fi~llen {30--40, sogar bis 90 ecm), mul~ jedoeh immer genfigend grol3 sein, um den Druck auf die NormalhOhe (mit dem Manometer gemessen) zurfiek- zubringen. Sehr beweiskr~ftig wirken hier die beiden schon erw~hnten F/~lle yon Jacobdius und Frumerie; die beiden Patienten befanden sich


wenige Stunden nach der Lumbalpunktion in einem sehr ernsten Zu- stand, und der endolumbale Druck wurde in der zweiten, 2 Tage sp~ter erfolgten Punktion gleich Null befunden. Bei dom ersten Patienten stieg der Druck, wi~hrend man die SalzlSsung einfiihrte, yon 0,5 cm H20 allmi~hlich bis auf 25 cm; und der Blutdruck stieg yon 80 auf 120 mm, nachdem 90 ccm physiologische LSsung eingefiihrt worden waren. Der Allgemeinzustand des Kranken besserte sich umgehend, er erlangte das Bewul~tsein wieder und antwortete schon w~hrend der Einspritzung relativ prompt auf Fragen. Man liei3 ihn mit tiefer gelagertem Kopf im Bett bleiben, und nach wenigen Tagen konnte er das Hospital ver- lassen. Bei dem zweiten Patienten, dessen Zustand jedoch nicht so schwer war wie der des vorigen, f6rderte die zweite Lumbalpunktion keinen Liquor zutage, selbst nicht mit Hilfe der Jugulariskompression. Nach der Injektion yon 35 ccm physiologischer LSsung verschwand der Kopfschmerz, der Druck wurde wieder normal, die Atmungsschwan- kungen kehrten zurfick, und das Queclcenstedtsche Ph~nomen wurde negativ. Jacobdus und Frumerie geben daher ihrer Uberzeugung Aus- druck, dal~ die endolumbale Behandlung hier sicher das Leben des einen Kranken rettete und den anderen heilte, und sic sind fiberzeugt davon, dal~ nach der zweiten Lumbalpunktion eine Liquordrainage durch die zweite Wunde nicht mehr stattfand, well beide Patienten gewissenhaft die vorgeschriebene Lage einhielten.

Sicherlich hat man in solch schweren FMlen nicht immer gleich glfick- liche Erfolgel); jedenfalls abet daft man nicht kostbare Zeit mit sym- ptomatischen und Palliativmal~nahmen verlieren. Eine zweite Lumbal- punktion kann man immer versuchen, und wenn der Druck niedrig oder

1) Ein yon Sahlgreen mitgeteilter Fall beweist, dal3 es nicht immer gelingt, die ernsten Folgen der Liquordrainage nach Lumbalpunktion mittels endolum- baler Inkjetionen zu beseitigen. Der Autor spritzte in einem Fall yon Kleinhirn- tumor, nm gegen die am 3. Tag aufgetretenen Beschwerden (~belkeit, Kopfweh, Aphonie, Dysphagie) anzngehen, physiologische LOsung endolnmbal ein, nnd zwar am 4. Tag 10 ccm, am 6. Tag 30 ccm; beide Male erschien der endolumbale Druck wieder, wahrend die Beschwerden, das erstemal ganz, das zweitemal zum grSBten Tell zuriickgingen, um aber in der Nacht des 6. Tages verst~rkt zurtick- zukehren, worauf der Exitus effolgte. Bei der Autopsie land man auf der Ober- fli~che yon Kleinhirn und Medulla obl. den beim Einpressen derselben in das Foramen magnum hinterlassenen Randabdruck des letzteren vor. Auch in einem Fall von mir war der therapeutische Erfolg nicht sehr gl~nzend und nicht definitiv. Es handelte sich nm einen Kranken mit Gliom der Stirnlappen und des Balkenknies. Der Allgemeinzutand war schon vorher ein ernster, und nach der Entnahme yon nut 5 ccm Liquor (Druck 95 H~O) verschlimmerte er sich noch, und es trat Koma ein. In einer 2. Lumbalpunktion land ich fast keinen Druck mehr und erhielt nur wenige Liquortropfen. Ich spritzte 18 ccm physiologischer L6snng ein, und am gleichen Tage besserte sich der Zustand, das Bewul3tsein kehrte zuriick; nach einigen Tagen starb der Kranke jedoch pl6tz- lich, wahrscheinlich infolge einer Blutung in den Tumor.

Z. f. d. g. Near. u. Psych. XCVIIL 13

194 G. Ayala: Uber die Pathogenese~ Prophylaxe und Behandlung der im

g le ich N u l l i s t u n d k e i n L i q u o r abfliel~t, mul~ m a n e ine p h y s i o l o g i s c h e

L S s u n g in de r o b e n a n g e z e i g t e n We i se e in sp r i t zen . E s i s t w o h l u n n S t i g ,

zu e rw~hnen , dal~ m a n g l e i chze i t i g d ie b e k a n n t e n Ma l~nahmen zu r H e -

b u n g de r Herz t i~ t igke i t n i c h t v e r n a c h l ~ s s i g e n dar f .

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Über die pathogenese, prophylaxe und behandlung der im gefolge der lumbaipunktion auftretenden...

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